4 &JctM*!> / SECRETARIO O Sr. Dr. Cincinnato Pinto da Silva OFFICIAL DA SECRETARIA O Sr. Dr. Thomaz de Aquino Gaspar A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe são apresentadas. DISSERTAÇÃO 39 1 DISSERTAÇÃO TRANSFUSÃO DO SANGUE Recourir à Ia transfusion dans toutes les hé- morragies qui menacent Ia vie est un devoir ; y manquer serait plus q'une faute. (Oré.) A transfusão do sangue ê uma operação que consiste em fazer passar o sangue dos vasos de um indivíduo para os de um outro. A transfusão é* immediata quando o sangue passa directa- mente dos vasos de um indivíduo para os de um outro sem pôr-se em contacto com o ar exterior; é mediata quando o sangue que deve ser injectado permanece por algum tempo fora do vaso donde foi extrahido, e se acha em contacto com o ar exterior. O fim da transfusão é remediar uma alteração na quanti- dade ou na qualidade do sangue de um indivíduo. • HISTÓRICO O histórico da transfusão do sangue pôde ser dividido em três períodos bem distinctcs : o primeiro se estende desde a antigüidade até 1668, época em que uma sentença do tribuna do Châtelet prohibio a pratica desta operação sem licença prévia de um medico da faculdade de Pariz ; o segundo vai de 1668 até 1818 ; o terceiro, ou período verdadeiramente scientifico, começa em 1818, e vai até nossos dias. primeiro período. — A idéa da transfusão do sangue é bas- tante antiga; é assim que vemos, por exemplo, nas metamor- phoses de Ovidio, as filhas de Pellias pedindo a Medea que desse a seu pai a sua mocidade. .........Quid nunc dubitatis inertes ? Stringite, ait, gladios, veterem haurite cruorem, Ut repleam vácuas juvenili sanguine venas. (metam. , liv. VII.) A idéa da transfusão do sangue apparece ainda em muitos outros livros antigos. O primeiro facto de transfusão é mencionado por Simondi. Achando-se o papa Innocencio VIII nos últimos lampejos de vida, depois de esgotados todos os meios possíveis afim de lhe ser prolongada a existência, um medico judeu propôz a transfusão do sangue, a qual foi então praticada três vezes, e custou a vida de outros tantos jovens, sem que, no entanto - 6 - o resultado deixasse de ser nullo, pois que o papa morreu a 25 de Abril de 1492. Em 1615 Lilavins descreve em poucas palavras a trans- fusão do sangue, e mais tarde J. Colle falia nessa operação como meio de remoçar os velhos. Foi depois da descoberta da circulação em 1628, por Gui- lherme Harvay, que, tratando-se de fazer injecções nos vasos sangüíneos, afim de serem melhor estudados, nasceu a idéa de injectar-se os medicamentos nas veias com fim therapeutico, depois do que não tardou a pensar-se na transfusão. A Inglaterra, a França e a Allemanha têm querido tomar a si o primeiro ensaio; mas o certo é que a Ricardo Lower cabe a gloria de primeiro a ter praticado em um cão. Diversos expe- rimentadores seguirão o mesmo caminho de Lower, como King, Coxe e outros. Denys, medico pela faculdade de Montpellier, depois de di- versas experiências feitas em animaes, resolveu praticar a transfusão do sangue no homem, o que teve logar a 15 de Ju- nho de 1667, em que foi ei Ia pela primeira vez praticada. Um joven de 16 annos, tendo sido atacado de uma febre grave que durou dous mezes, periodo durante o qual foi san- grado vinte vezes, achava-se em um triste estado de prostra- ção ; pelo que Denys, ajnd<>do por Emmeretz, depois de tirar três onças de sangue deste joven, injectou nove onças de san- gue de cordeiro, depois do que o doente restabeleceu-se com- pletamente. Animado por este tão brilhante resultado, praticou Denys segunda transfusão, porém em um homem que, gozando saúde, só se sujeitou a ella mediante uma remuneração, e o resultado foi bom. O seu exemplo foi imitado na Inglaterra, onde Lower e King fizerão a transfusão em um louco, Arthur Coga, que, entre- tanto, não ficou curado, apezar de ter corrido bem a operação. Na Itália, Riva e Manfredi a praticarão também no homem. Denys teve dous revezes, que servirão de armas para seus adversários, dos quaes o primeiro no Barão Bond, e o segundo em um maníaco Mauroy, em quem a operação foi praticada duas vezes com successo ; mas algum tempo depois, prepa- rando-se para nova operação, Mauroy morreu em convulsões, sem que a operação fosse feita. Os inimigos de Denys attribuirão a morte á operação; po- rém Denys, suspeitando que Mauroy íôra envenenado, levou a questão ao tribunal do Châtelet. o qual lavrou uma sen- tença, prohibindo a pratica da transfusão sem approvação prévia de um medico da faculdade de Paris. Os adversários da transfusão, entre os quaes se contavão .La Martinière, Lamy e Perrault, travarão numerosas discussões com os partidários da mesma, sendo certo entretanto que, apesar dos successos que já existião, foi a transfusão abando- nada durante um tempo bastante longo. segundo período.—-Depois de ter occupado a attenção de muitos sábios, cahio a transfusão no esquecimento, e é assim que durante este longo período não se vê senão de tempos a tempos alguns escriptos, que provão que ella não se achava completamente esquecida. Logo depois da sentença do Châtelet, Ricardo Lower, em sua obra sobre o coração, consagra algumas palavras á transfusão. Merklin, em uma obra publicada em 1679, apresenta ar- gumentos, tirados dos livros sagrados, contra a transfusão, e deste anno em diante poucos í^ão os factos a mencionar, Em Dantzick, Schmidt ensaiou a transfusão. — 8 — Nuch, em 1714, fazendo a historia desta operação, diz que ella deve trazer vantagens nos indivíduos que tiverem soffrido grandes hemorrhagias. Miguel Rosa, na Itália, fez numerosas experiências em ani- maes ; Roussell, em 1792, praticou a transfusão' em um indi- víduo atacado de hydrophobia, que foi curado ; Darwin, medico de Londres, em 1796 aconselha a transfusão nos in- divíduos • atacados de febre pútrida e de squirrho do esophago. Quasi que desapparecêra a transfusão da pratica medica, e, considerando-se que nem sempre as experiências em animaes derão bom resultado, que as operações feitas no homem não só não derão sempre resultados bem positivos, como também forão algumas vezes seguidas de morte, teremos a explicação deste longo abandono, para o qual os numerosos escriptos dos antitransfusores e a sentença do Châtelet muito concorrerão. terceiro período. — Achava-se a operação da transfusão quasi abandonada, quando Blundell,, em 1818, chamado para prestar soccorro a uma mulher, que havia soffrido uma grande hemorrhagia uterina, vio baldados os seus esforços, e a mullier morrer no fim de duas horas. Este caso, que bastante o im- pressionou, ajudado talvez pelos escriptos de Hufeland, De Grcefe, de Cliristius de Bôer, que pouco antes havião appare- cido, levou Blundell a fazer numerosas e variadas experiências em animaes. O resultado destas experiências foi convencer-se elle de que a operação da transfusão podia ser feita no homem, o que teve logar em 1819. Esta primeira operação foi praticada em um indivíduo que soffria de um cancro do pyloro, o qual veio a morrer no fim de três dias ; donde concluio Blundell que devia ser reser- vada a operação somente para os casos de hemorrhagias. — 9 — A segunda operação, que teve bom resultado, foi praticada em um caso de hemorrhagia uterina, depois da qual teve ainda Blundell occasião de pratica-la mais duas vezes, em uma das quaes houve ainda successo. Começão então a apparecer numerosos trabalhos sobre a transfusão, e Milne-Edwards, em 1823, diz que a transfusão do sangue deve ser um precioso soccorro no tratamento das hemorrhagias graves. No entretanto, apezar dos successos que já contava a trans- fusão, appareceu Prevost e Dumas que a condemnárão, di- zendo que ella deve ser abandonada por absurda e perigosa, emquanto não estivermos mais adiantados no conhecimento completo do principio activo do sangue. Em 1830 Diefíenbach publica uma memória, em que diz que a transfusão, como meio therapeutico, parece ser indicada nos casos de morte imminente, devida a hemorrhagias, e que só se deve empregar o sangue venoso humano. Bischoff, em 1838, aconselha a desfibrinação afim de obter-se bom resultado da operação. Nélaton, em 1850, obteve um successo, seguindo-se outros, que tiverão logar nas mãos de Marmonier (pai), Devay Desgranges. Comprehendeu-se então que esta operação devia entrar na pratica medica, e de 1860 em diante trabalhos importantes têm apparecido, como os de Oré, Moncoq, Jullien, Nicolas, Belina, e muitos outros, que têm contribuído para que esta operação tome o seu verdadeiro logar na therapeutica cirúrgica. Ultimamente tem sido a transfusão lembrada entre nós, ainda que só praticada uma vez pelo Sr. Dr. Felicio dos Santos, na Casa de Saúde de S. Sebastião. Tratava se de uma doente, que, acommettida de beri-beri, achava-se em estado gravissimo; a operação foi feita com todas as regras, servindo-se o distincto clinico de cincoenta grammas de sangue fornecido pelo marido. 39 2 — 10 — A doente falleceu cinco minutos depois de praticada a operação, e, na opinião do operador, não em conseqüência da operação, mas sim do seu estado desesperado. O Sr. Dr. Remédios Monteiro, em um folheto, e o Sr. Dr. João Paulo, em um capitulo de sua these inaugural, tratão desta operação, que servio ainda de assumpto para a excellente these inaugural do Sr. Dr. Leonides Peixoto. Um distincto clinico desta cidade, o Sr. Dr. José Lourenço, comprehendendo as grandes vantagens da transfusão, e que- rendo pôr em pratica este meio curativo, tem feito algumas experiências em animaes, das quaes uma com resultado bri- lhante. Foi feita esta experiência em um cão leproso, no qual, depois de se ter praticado uma sangria, a ponto de torna-lo exangue, injectou-se umas sessenta grammas de sangue desfibrinado, e o cão, não só continuou a viver, mas também curou-se da lepra. Esta experiência tem grande importância, por causa da qua- lidade do sangue injectado, que foi de gallinha, isto é, de um animal de espécie e até de classe diversa, vindo pois este facto em auxilio daquelles que admittem a transfusão animal. PARTE PHYSIOLOGICA Para a transfusão devemos so" nos serrir do 'sangue humano ? Ninguém hoje poderá negar, de bôa fé, as vantagens da transfusão de sangue como meio therapeutico, principalmente nos casos de anemias graves, produzidas por grandes hemor- rhagias. O grande numero de experiências e de factos clínicos fallão bem alto, para não deixar duvida a este respeito. Reconhecidas as vantagens da transfusão, e admittida a sua indicação, trata-se de saber de que sangue faremos uso: do sangue do homem, ou do de um animal ? A ultima palavra sobre este ponto tão importante da pratica da transfusão ainda não foi proferida, porquanto, se alguns admittem comopratica- vel a transfusão com o sangue de animaes de espécie diversa, outros a negão em absoluto. Os primeiros transfusores fizerão uso, para as suas trans- fusões no homem, do sangue de certos animaes, como sejão o carneiro, o vitello e outros. Mais tarde, porém, foi esta pratica abandonada, e quasi que só se fazia uso do sangue do homem, quando o Dr. Frantz Gesellius, de S. Petersburgo, depois de numerosas experiências em animaes de espécies di- versas, concluio que a transfusão com o sangue de animal é applicavel ao homem. Logo depois do apparecimento dos trabalhas de Gesellius apparece Hasse confirmando as suas investigações; mas, não - 12 — se contentando com a pratica da transfusão em animaes, ambos a praticarão no homem com o sangue de carneiro e vitello; os resultados de taes transfusões, se não fôrão sempre satisfac- torios, vierão ao menos provar a inocuidade das injecções do sangue animal no homem. Hoje este methodo conta nume- rosos adeptos, principalmente na Itália. Outros physiologistas, em dífferentes épocas, no entanto, submettêrão a questão á experiência, apparecendo então os trabalhos de Ponfick, Worm Muller e Panum, que condemnão a transfusão feita com sangue de animaes. « A transfusão feita nestes últimos tempos, diz Panum, com o sangue de ovelha e outros animaes, já ensaiada, abandonada e condemnadaha mais de dous séculos, é sempre uma operação inútil e perigosa. É inútil, porque nunca pôde prestar os ser- viços que se devem exigir da transfusão, os glóbulos dos ani- maes não podendo persistir na circulação do homem, porém dissolvendo-se mais ou menos depressa no plasma. Demais, esta operação é perigosa, porque o plasma do sangue dos animaes pôde dissolver uma bôa parte dos glóbulos do ho- mem, e porque os productos da dissolução dos glóbulos ver- melhos do animal ou do homem podem produzir, não só uma secreção das matérias albuminoides e da hemoglobulina com a urina, como também hemorrhagias capillares, e mais uma affecção séria dos rins, que pôde occasionar uma suppressão mais ou menos completa da secreção da uréa. Ainda conti- nuando, diz que, felizmente para os doentes, a quantidade de sangue transfundida tem, na maior parte dos casos, sido muito menor do que se tem avaliado. » Vemos, pois, que, se de um lado numerosos clínicos, princi- palmente italianos, põem em pratica a transfusão animal, de outro lado os physiologistas a condemnão. Se as experiências em animaes de espécies diversas nas mãos - 13 - de Panum, Ponfick, Worm Muller e outros, fôrão seguidas sempre de mau resultado, outro tanto não se deu com outros experimentadores, e é assim que vemos Brown Sequard rea- nímando um cão, que viveu por muito tempo com sangue de pombo. Oré, usando de sangue de cão, chegou a reanímar um pato, que viveu mais de três mezes; em sua opinião a differença de resultado é devida ao processo operatorio, que para dar bom êxito exige que o sangue chegue ás veias do animal que" o re- cebe tal qual se acha nas daquelle que o fornece, isto é, per- feitamente liquido, o que se consegue, segundo o seu modo de pensar, por meio da transfusão immediata. Já referimos no histórico o facto de um cão leproso ser curado por meio da transfusão com sangue de gallinha. Nos animaes da mesma classe, porém de espécie diversa, os resultados obtidos por Oré, Gesellius e Glénard fôrão ainda bem diversos dos alcançados por Panum, Ponfick e outros ; a hematuria e hemorrhagias capillares quasi sempre faltarão, ou, se apparecião, pouco tempo dura vão, sobrevivendo as mais das vezes os animaes. Oré, respondendo ás objecções de Panum, diz que a he- maturia, as hemorrhagias e a alteração que se pôde encontrar nos rins depende, não da natureza, porém, da quantidade do sangue injectado; que, se essa quantidade injectada for propor- cional ao peso do animal, taes phenomenos não se produziráõ. Assim, aconselhão os práticos, tanto italianos, como allemães, que se faça a injecção de poucas grammas de sangue, repe- tindo-se a operação tantas vezes quantas forem necessárias para obter-se o effeito desejado. O que nos diz a observação clinica ? Oré apresenta uma estatística de cento e cincoenta e quatro casos de transfusão com sangue de diversos animaes, havendo sessenta e quatro — 14 — curas, vinte melhoras, quarenta e três estados estacionarios, um caso duvidoso, e vinte e seis mortes. A questão, pois, não se acha resolvida, visto como os phy- siologistas a condemnão, ao passo que os clinicos, baseados nos factos de sua observação, a admittem. A transfusão animal apresenta algumas vantagens, por- quanto o animal acha-se sempre prompto, o seu sangue é inesgotável, e por outro lado não prejudicaremos um indivíduo são, em quem a sangria poderá talvez ser prejudicial. Demais, se em certos casos encontramos um indivíduo, que generosamente ceda parte do seu sangue para salvar uma vida, cujo perigo é imminente, o mesmo dar-se-ha acaso quando tivermos de fazer transfusões repetidas ? Dando sempre preferencia ao sangue humano para a trans- fusão, não podemos comtudo rejeitar de um modo absoluto a transfusão animal; assim, nos casos em que não se puder fazer uso do sangue humano, ou por falta absoluta de quem se preste a fornece-lo, ou porque haja necessidade de transfusões re- petidas, ou, ainda, por ser necessário grande quantidade desse liquido, de certo que não poremos em duvida o servimo-nos do de um animal, como o vitello ou o carneiro. Dos dons sangues, venoso e arterial, qual o que se deve dar preferencia para a transfusão ? Os primeiros cirurgiões que no homem praticarão a trans- fusão servirão-se para tal fim do sangue arterial de um animal; no que terião razão, se, como Bichat, pensassem elles que o sangue arterial é o único próprio para entreter a vida. O sangue vermelho dá aos tecidos a faculdade de acção, o poder; o sangue negro engendra a acção, isto é, põe em acto — 15 - esse poder. Os effeitos estimulantes deste ultimo são devidos ao ácido carbônico, porquanto é sob a influencia deste ácido que as fibras musculares do coração entrão em contracção (Brow-Sequard). Como se vê, os dous sangues são necessários á manutenção da vida, pois que, se uni é o poder, o outro é a acção, e quando injectamos sangue em ura individuo queremos sem duvida que elle seja, não só vivificador, mas também excitador. Os dous sangues, venoso e arterial, tendo sido indistincta- mente empregados para chamar á vida animaes exangues, e tendo ambos aliás apresentado resultados idênticos, porque razão dá-se preferencia entretanto ao sangue venoso ? Os perigos da arteriotomia, comparados com os da phlebo- tomia, por si sós bastariâo para justificara escolha do sangue venoso; entretanto uma tal preferencia ainda outros motivos tem, porquanto, em um caso de syncope, em que ha parada mais ou menos completa da circulação, o sangue venoso não será o mais próprio para despertar o doente ? De certo, pois que é elle que, em virtude do ácido carbônico que contém, possue a propriedade de estimular as contracções cardiacas. Em um individuo exangue, sendo a hematose aniquilada, não é permittido pensar-se ainda que o sangue venoso, impellído pelo coração direito, seja o mais próprio para despertar a funcção respiratória? Além de tudo, elle só trabalha como sangue venoso nos primeiros instantes da operação, porque, desde que chegue aos pulmões sob a influencia do ar, torna-se arterial. Talvez não seja indifferente injectar-se nos canaes de sangue negro o fluido arterial. O excitante natural das veias, das ca- vidades do coração direito, é o sangue venoso, negro, car- bônico, enão o sangue vermelho, arterial, oxigenado (Jullien). Com facilidade encontraremos sangue venoso, visto como — 16 — não faltará, por certo, um amigo, parente, ou mesmo um indi- viduo qualquer que, para salvar uma vida em perigo, não se preste a dar o seu sangue, desde que saiba que a phlebotomia é uma operação sem perigo, que a quantidade de sangue pre- cisa é pequena, e, emfini, que sua saúde não será compromettida. Outro tanto não podemos dizer do sangue arterial, que será sempre difíicil de obter, salvo o caso em que se queira pôr em pratica a transfusão animal. 0 sangue deve ser injectado in totum, ou depois de ter sido privado da sua fibrina. Os antigos servião-se do sangue in totum para as suas trans- fusões, visto como para elles a fibrina era a parte a, mais im- portante, a essencialmente activa, e, na opinião de Hunter, seu elemento regenerador por excellencia. As experiências de Bischoff, Prevost e Dumas, tendo de- monstrado que o serum, só ou oxigenado, injectado em um animal exangue, o faz perecer em convulsões, ao passo que sendo a injecção feita com o sangue desfibrinado o animal se restabelece, é legitima a conclusão de que a parte vital do sangue reside no seu elemento anatômico fundamental, o glo. bulo vermelho. Em suas numerosas experiências, deu Bischoff, como causa do mau resultado de algumas dellas, um principio tóxico que dizia elle existir na fibrina do sangue, e, sendo, pois, a fibrina um principio inútil, e algumas vezes mesmo prejudicial, deu elle sempre o conselho de desfibrinar o sangue para obter-se bom resultado da operação. Mais tarde, Wirchow, fazendo ver que os accidentes em- bòlicos erão devidos a coalhos fibrinosos, proporcionou aos - 17 — physiologistas a explicação dos accidentes attribuidos por Bis- choff á acção tóxica da fibrina. Panum, chamando a attenção para este facto e para a dif- ficuldade que havia em praticar-se a transfusão com o sangue in totum, por causa da rapidez com que este liquido se coagula então, foi um daquelles que aconselharão o emprego do sangue desfibrinado. O processo da desfibrinação, que aliás é bastante simples, é por Belina assim descripto : Recebido o sangue em um vaso, agita-se-o com um bastão de vidro, em fôrma de espiral, ou na impossibilidade de obter-se um desta natureza, com um de ma- deira ou de barbatana, nunca se devendo, entretanto, empre- gar mais de uma vez um mesmo bastão que for feito de uma destas duas ultimas substancias. Quanto á duração, cinco ou seis minutos bastão para a desfibrinação perfeita de uma quan- tidade de sangue que varie entre duzentas a trezentas grani- mas. Para filtrar usa-se de um tecido de lã fina, perfeitamente limpa, o qual dobra-se em duas partes, e molha-se em água quente antes de filtrar o sangue. Muitos são os práticos que se têm servido do sangue desfibrinado para as suas transfusões, as quaes, no entanto, nem sempre têm sido seguidas de successo. Uma das grandes difíiculdades da transfusão, dizem os def- fensores da desfibrinação, é a rapidez com que o sangue se coagula, resultando dahi, ou impossibilidade de praticar a trans- fusão, ou o grande perigo de introduzir-se um coalho na cir- culação. A desfibrinação, privando o sangue de uma parte que não é essencial, tem as vantagens de arterialisa-lo, de fazer desapparecer o perigo da introducção de um coalho na cir- culação, em snmma de se poder praticar a operação com vagar, evitando por conseguinte o perigo da parada do coração 39 3 — 18 — em diastole pelo facto da enorme onda de sangue que entã preenche suas cavidades. Mas serão reaes estas vantagens ? O grande perigo da coagulação do sangue, na actualidade não tem razão de ser, á vista dos progressos da hematho- logia. Demais, os aperfeiçoados apparelhos de que hoje dis- pomos facilitão bastante a pratica da operação que nos oc- cupa, para que se possa termina-la antes que o sangue co- mece a se coagular. Quanto á fibrina, ella tem sua importância; o seu papel não é tão secundário como querem os desfibrinadores. Magendie dizia que o sangue desfibrinado difficültava a circulação capil- lar e favorecia as hemorrhagias interticiaes, e que demais a mesma substancia que, solidificando-se quando acha-se fora dos vasos, no entanto, é liquida no seu interior, a fibrina, dá ao sangue a maravilhosa viscosidade necessária para percorrer os capillares os mais finos. Para Cl. Bernard ainda a fibrina tem sua importância, visto como é ella que, mantendo os glóbulos uniformemente suspensos, facilita a passagem do sangue na rede capillar. Poiseuille, sendo da mesma opinião, diz que, sem a fibrina, a vida dos animaes seria muitas vezes compromettida, porquanto o curso do sangue ncs capillares é retardado á medida que se empobrece em fibrina. Emfim a fibrina plasma é, para Frantz Glénard, a parte vi- vificante por excellencia, a reserva dos glóbulos vermelhos. A operação da desfibrinação altera os glóbulos (Béhier Devay e Desgranges). Se assim é, claro está que esses glóbu- los alterados não poderão exercer a acção desejada. A arterialisação do sangue, que dizem effectuar-se durante a desfibrinação, não tem logar ; ella só é possivel nos pulmões (Gesellius). Nos cães, em que Bellina fez suas experiências, - 19 — forão encontrados os pulmões crivados de infarctus, o que prova por conseguinte a existência do perigo que justamente querem evitar os sectários da desfibrinação, isto é, a intro- ducção de pequenos coalhos na torrente circulatória. O processo da desfibrinação pôde dar logar a que o sangue se carregue de germens que tão numerosos existem na atmo- sphera, ou na superfície dos corpos com os quaes é posto em contacto, germens estes que, levados á massa do sangue, muito provavelmente não deixaráõ de exercer influencia sobre a pro- ducçao de futuras moléstias. Ha casos, como nas hemorrhagias puerperaes, em que a transfusão devendo ser feita sem perda de tempo, o methodo da desfibrinação não deve ser o preferido, não só pelo incon- veniente de requerer mais tempo, como também pelo de privar o sangue de sua fibrina, porquanto, segundo alguns autores, uma das causas destas hemorrhagias é a sua fluidez, sendo ne- cessário por conseguinte que se lhe dê maior plasticidade. O sangue desfibrinado parece não ter no mesmo grau, que o sangue completo, a propriedade vivificadora, tanto que acon- selhão os adeptos da desfibrinação que se injecte maior quan- tidade de liquido sanguineo do que a prescripta pelos seus contrários. As estatísticas deverião ter grande valor para resolver esta questão; mas, no entretanto, Julien lhes não dá grande importân- cia, porque, diz elle, a sinceridade não costuma sempre pre- sidir a sua formação. Oré apresenta a seguinte: Em duzentas e cincoenta trans- fusões, cento e setenta e quatro fôrão feitas com sangue com- pleto, dando noventa e cinco curas e setenta e nove insucessos; setenta e seis com sangue desfibrinado, dando cincoenta e três insucessos e vinte e quatro curas. Se dermos valor a esta — 20 — estatística, a vantagem está do lado da transfusão com o sangue in totum. Á vista do exposto, não é a fibrina um principio inútil e in- differente ; e, se não ha razão alguma que se opponha á sua conservação, segue-se que devemos sempre preferir o sangue com todos os seus elementos. Modo de acção e effeitos produzidos pelo sangue na transfusão Tendo nós dito atraz que a acção vital do sangue reside no seu elemento anatômico fundamental, o glóbulo vermelho, nos resta agora dizer qual o modo pelo qual actua o sangue na transfusão. Julgou-se por algum tempo que os glóbulos, introduzidos em grande numero pela transfusão nos vasos de um indivíduo, ahi permanecião e vinhão assim substituir os que uma hemor- ragia abundante, ou uma anemia profunda tinha feito desappa- recer; porém Worm Muller, demostrando que esses glóbulos, introduzidos no apparelho circulatório, desapparecem no fim de pouco tempo, segue-se que não é por sua permanência prolon- gada e definitiva no organismo que os glóbulos estranhos des- pertão e entretem a actividade funccional. O sangue actua como excitante estimulando por contacto a fibra muscular do coração e as paredes arteriaes, o que acha-se demonstrado experimentalmente, porquanto Schiff mostrou que o coração de uma rã, extraindo do peito do animal, cessa de bater desde que é exangue ; porém logo que se introduz sangue na auricula, os batimentos recomeção. Brown-Séquard, injectando sangue no braço de um suppli- ciado já attingido de rigidez cadaverica, fez reapparecer a con- tractibilidade muscular. Quando se liga a aorta ventral de um - 21 - cão, as propriedades vitaes desapparecem logo nos membros posteriores e a rigidez cadaverica ahi se manifesta; porém desde que se tire o obstáculo que se oppõe á passagem do sangue, vê-se a vida apparecer de novo nas partes que parecião mortas, as quaes recuperão a sua sensibilidade e movimento. Brown-Séquard fez a seguinte interessante experiência: in- jectando sangue arterial, elle fez reviver a cabeça de um animal recentemente decapitado, a qual recobrou, sob a in- fluencia do sangue, a animação de seus traços; movimentos musculares se produzirão, e parecião dirigidos pela vontade. Esta experiência durou um quarto de hora. Desde que cessou a injecção, a morte reappareceu, e vio-se produzir a reunião dos phenomenos observados durante a agonia; a pupilla se re- trahio para dilatar-se e o ultimo esforço da vida foi uma supre- ma convulsão dos músculos da face. O sangue na transfusão tem um effeito immediato, actua, directamente sobre o coração e as paredes arteriaes, sem que haja necessidade da acção intermediária do cérebro ou da me- dulla alongada. Nos casos de hemorrhagias graves, em* que as funcções vi- taes achão-se prestes a se extinguirem, o sangue injectado es- timula momentaneamente o organismo, dando tempo a que este, ajudado pelos reconstituintes, possa reparar prompta- mente as suas perdas. A acção do sangue na transfusão é, pois, passageira, e t assim como pela tracheotomia nos propomos a suspender um perigo imminente, que é a asphyxia por falta de ar, — pela transfusão procuramos obedecer a uma indicação não menos positiva e urgente, que é a syncope por falta de sangue ; a primeira, pelo accesso do ar nas cellulas pulmonares, permitte que a hematose se effectue, o que traz uma mudança rápida ; — a segunda, pelo contacto do sangue com a parede interna do — 22 — coração, reanima a funcção orgânica prestes a se extinguir. donde resulta uma mudança immediata no aspecto exterior do doente. Porém nos dous casos fica o estado geral do individuo, que deve continuar a ser combatido pelos meios apropriados. • Nos casos de escorbuto, chlorose e anemias rebeldes, como actuará o sangue? A reacção geral, que sempre se observa, será suíficiente para explicar os casos de cura obtidos nestas mo- léstias ? Nestes casos talvez que o sangue injectado, reani- mando o systema nervoso, e por elle o systema digestivo e absorvente, e mesmo os órgãos hematopoieticos, dê ao sangue as qualidades exigidas para continuar o movimento vital. O sangue actua ainda na transfusão como modificador local, podendo neste caso ser considerado como um verdadeiro he- mostatico; assim é que tem-se visto hemorrhagias rebeldes, depois de resistirem a todos os meios, cessarem logo depois da transfusão; aqui parece que o collapso, no qual se acha mergulhado o individuo, esgotado pela hemorrhagia, impede os vasos de se contrahirem; porém sob a influencia do sangue injectado, sua contractilidade reapparece e põe termo á he- morrhagia. A operação da transfusão feita com sangue humano e com todas as regras termina-se sem perturbação para o doente. Moncoq, referindo-se aos casos de metrorrhagia, diz o se- guinte : c o aspecto da doente modifica-se logo, ás vezes im- mediatamente, outras vezes no fim de alguns minutos; elle parece resuscitar, ora sem ter consciência do que se passou, ora accusando uma leve sensação de calor, prolongando-se ao longo do trajecto dos vasos, na direcção do coração. O pulso torna-se perceptivel, mais forte e regular ; o coração ganha força, e dobra de energia; a respiração é mais desembaraçada e mais profunda ; o calor volta á peripheria e uma coloração rosea tinge as mucosas dos orifícios. Os olhos se abrem, a — 23 — perturbação da vista desapparece, a intelligencia desperta e ad- quire pouco a pouco clareza e precisão, a sensibilidade se res- tabelece, e, cousa muito notável, se a hemorrhagia ainda con- tinuava um pouco, t ella pára e não se reproduz.» Quando para a transfusão no homem se emprega o sangue de um animal de espécie diversa, podem apparecer alguns symptomas assustadores. Assim o doente apresenta-se muito agitado e com dispnéa, que pôde ir até á asphyxia. O tegu- mento externo torna-se vermelho, as conjunctivas injectadas e um suor frio apparece em todo o corpo, a boca apresenta-se aberta, os olhos espantados e as pupilas dilatadas. Accessos violentos de tosse e abundantes escarros sangüíneos vêm alli- via-lo, a respiração alternadamente precipitada e entrecortada acaba regularisando-se, e um profundo estado comatoso põe fim a esta scena. PAETÊ OPEEATOEIA Methodos operatorios Como Roussel, dividiremos a transfusão em transfusão de sangue venoso e de sangue arterial na veia, e transfusão de sangue venoso e de sangue arterial na artéria; isto quer se trate da transfusão de homem para homem, quer do animal para o homem. A transfusão veno-vexosa é a que se tem mais vezes posto em pratica, pelas vantagens que apresenta, visto como a aber- tura de uma veia é quasi sem perigo, tanto para aquelle que fornece o sangue, como para o que recebe. A transfusão me- diata é a que tem ti Io logar neste caso. Parinaud faz vêr que uma ligadura applicada ao antebraço combinada com contracções musculares, dá logar ao augmento da tenção venosa de uma maneira tal, que, a julgar-se pela al- tura do jacto no momento em que se fere a veia, esta tenção differe pouco da do systema arterial ; ora, o doente que neces- sita da transfusão apresentando pelo contrario uma tenção venosa muito limitada, segue-se que, pondo-se em communi- cação os dous vasos, o sangue deve passar com facilidade de um para outro; tal é o methodo proposto por Parinaud, e por elle posto em pratica uma vez. transfusão veno-arterial.—Hueter preconisa a trans- fusão veno-arterial fazendo sobresahir as suas vantagens ; no entretanto, a diíficuldade na execução desta operação e os 39 4 - 26 — perigos da secção e ligadura de uma artéria têm concorrido para que seu methodo seja abandonado. transfusão arterio-venosa.—Querendo simplificar o ma- nual operatório, propõe Heyfelder a transfusão arterio- venosa, methodo este que consiste em fazer communicar a artéria ra- dial ou tibial posterior de um homem são, por meio de um tubo, com o orifício da veia do doente. Este methodo, que aliás é muito simples, já Heyfelder teve occasião de praticar por duas vezes, contando outros tantos successos ; mas os perigos a que se acha então sujeito o trans- fundente fazem repelli-lo, excepto, entretanto, quando se trata da transfusão de sangue animal. Hasse apresentou um processo, que foi modificado por Ge- sellius da maneira seguinte : Escolhe-se um animal novo e forte, o qual é fixado solidamente de modo a se conservar im- movel; descobre-se a sua carótida, a qual é posta em commu- nicação, por meio de um tubo de seis centimetros de compri- mento, com uma das veias superficiaes do braço do doente, veia que se terá cortado transversalmente, e que se apresentará aberta por meio de duas pinças á introducção da canula. Este methodo é muito seguido pelos médicos italianos, que com elle contão um bom numero de successos. Frantz Glénard foi levado, pelos seus estudos sobre a coa- gulação do sangue, e pela diíficuldade do transporte do animal para junto do leito do enfermo, a propor um novo processo para a transfusão do sangue do animal ao homem. E o seguinte: Derriba-se o animal pela secção do bulbo, e immediatamente por meio de uma longa incisão de vinte a trinta centimetros descobre-se a jugular, que se trata de isolar do melhor modo possivel com os dedos e depois de ligadas as collateraes e a jugular na parte inferior da incisão; esta ultima veia se en- tumece rapidamente, e não resta mais do que praticar-se uma ligadura em sua parte superior, para poder tirar o segmento de que se precisa. É assim possivel, em 3 ou 4 minutos (a celeridade operato- ria é indispensável, para que o animal possa ainda ser sangrado), obter-se um segmento contendo duzentas a trezentas grammas de sangue, que se pôde trazer na algibeira, envolvido em um papel, com a certeza de encontrar-se sangue fluido, mesmo de- pois de 6 a 8 horas. Depois da sangria na prega do cotovello, prévia ou não, segundo a indicação, introduz-se na ferida venosa a extremi- dade obtusa de uma pequena canula, cuja extremidade opposta deve ser cortada em bico de clarineta acerado; depois, quando o sangue do doente, de que se pôde sacrificar algumas gottas para lubrificar (cathétériser) as paredes internas da canula, apparece em sua extremidade livre, introduz-se esta no men- cionado segmento sem se desloca-la; tira-se então a ligadura do braço, e uma compressão gradual do segmento esvasiará pouco a pouco seu conteúdo no systema vascular do doente. A quantidade de sangue a transfundir pôde variar, conforme a indicação, e, havendo necessidade, addicciona-se um segundo segmento ao primeiro, fazendo-se atravessar pela canula duas paredes ao mesmo tempo, podendo-se deste modo injectar im- punemente quatro a seis onças de sangue, ou uma quantidade tríplice depois de sangria prévia. Póde-se arterialisar este sangue, fazendo-se passar pelo segmento uma corrente de oxigeno. Diz Glénard que o sangue assim conservado fluido não se acha alterado, visto como pelo exame microscópico se encontra os glóbulos vermelhos intactos, _ 28 — Taes são, diz Jullien, os novos meios postos á nossa dispo- sição por M. Glénard; a experiência não tendo sido ainda tentada no homem, somos forçados, para julga-los, a esperar os resultados ; porém desde já é permittido augurar favora- velmente um methodo, cuja generalisação será um beneficio para a pratica. transfusão arterio-arterial.—Este methodo foi aconse- lhado por Kuster, e por elle praticado duas vezes; mas o incon- veniente da secção e ligadura da artéria, principalmente em um individuo debilitado, o tem posto em abandono. Manual operatorio A transfusão, como já dissemos, divide-se em immediata ou directa e mediata ou indirecta. Vamos tratar primeiramente dos apparelhos destinados á primeira destas espécies de transfusão, para depois então tratarmos dos que se destinão á segunda. Apparclhos para a transfusão immediata De todos, o mais simples é o tubo de borracha, que tem em cada extremidade uma canula. Parinaud, como já dissemos, servio-se deste apparelho em um caso que teve de praticar a transfusão; o manual é o seguinte : prepara-se o braço do trans- fundente como para uma sangria, introduz-se umtrocater, tanto em sua veia, como na do doente, e desde que o sangue se mostra no orifício de cada uma das canulas dos trocateres, une-se os dous orifícios por um tubo tão curto quanto possivel, come- çando pelo lado donde parte a corrente, afim de que um pri- meiro jacto de cangue expilla o ar encerrado no tubo. O apparelho de que se serve Oré em suas experiências com- põe-se de uma bolsa de borracha de fôrma oval e de paredes — 29 — resistentes, á qual se unem dous tubos destinados, um, a ser introduzido na veia do individuo que dá o sangue, o outro, na veia do doente. No logar da união de cada tubo com a bolsa ha uma válvula, que abre-se em sentido inverso, isto é, uma de dentro para fora, outra de fora para dentro. Uma simples pres- são sobre a bolsa é bastante para restabelecer o vácuo no apparelho, e desde que se achão em communicação os vasos, comprimindo-se e relaxando-se alternadamente a bolsa, de modo a simular a systole e a diastole do coração, o sangue to- ma, conforme o manejo das válvulas, a direcção desejada. O apparelho reconhecido como melhor é o de Roussell, que é universalmente adoptado na Allemanhae Rússia; sua descripçâo não pôde dar idéa exacta do seu mechanismo sem que se o tenha visto, ou ao menos o seu desenho; elle é de construcção complicada para o fabricante, porém de uso fácil para o medico. Apparellios para a transfusão niediata A seringa é o mais simples dos apparelhos para a transfusão mediata ; por sua fôrma cylindrica ella tem paredes menos extensas que um outro vaso da mesma capacidade ; por sua profundidade o sangue nella contido põe-se em contacto com o ar numa superfície pouco extensa, e, desde queé collocado o pistão, o sangue acha-se perfeitamente isolado do ar. O liquido a transfundir-se deve ser recolhido directamente na seringa, que, por seu pequeno volume, pôde com facilidade ser envolvida em compressas frias. Estas circumstancias, diífi- cultando a coagulação da fibrina, facilitão o manejo operatorio. Em caso urgente, pois, não havendo um apparelho especial, a seringa, instrumento que ordinariamente temos á mão, pôde prestar grandes serviços; Marmonier, Devay e Desgranges a ella recorrerão em caso extremo, com feliz successo. — 30 — O apparelho que tem tido maior aceitação na pratica é o de Collin; compõe-se de uma cuba, um corpo de bomba, uma câmara de distribuição, um tubo e um trocater. A cuba tem a capacidade de tresentas grammas de sangue mais ou menos, tem a fôrma de um funil alargado, de paredes reentrantes e arredondadas, mede dez e meio centimetros de profundidade e quinze de largura no seu maior diâmetro. E de nickel, e descansa sobre a câmara de distribuição. O corpo de bomba é um tubo de vidro de oito centimetros de extensão, munido em suas duas extremidades de duas peças metallicas, que garantem a sua solidez, sem se acharem em contacto com o sangue. O pistão é construido de modo a apre- sentar ao liquido sanguineo uma superfície lisa e perfeitamente regular. O sangue é aspirado da cuba na bomba, e compellido da bomba para o tubo sem soffrer o contacto de nenhuma válvula. A experiência demonstrou que toda a válvula, multiplicando as superfícies de contacto, e apresentando ao sangue bordos e arestas, tem por effeito produzir acoagulação do sangue. O fim da câmara de distribuição é tornar necessariamente impossivel esta causa de coagulação. E constituida n'um espaço cylindrico, situado na continuação do eixo da cuba, e communicando por três aberturas iguaes com a cuba, a bomba e o tubo de trans- fusão; contém uma esphera regular, de borracha endurecida, ou de aluminium, mas ouça, cuja densidade foi calculada e reconhecida para ser inferior á densidade do sangue. Esta esphera fluctua no sangue da câmara. No momento da aspiração do pistão o sangue descendo no corpo da bomba a desloca, mas recupera logo a sua posição primitiva, de sorte que, durante a impulsão, ella impede que o sangue reflua para o funil; este não tem, portanto, senão que seguir o caminho do tubo de transfusão. - 31 - Este mechanismo offerece uma vantagem muito mais seria do que a da sua simplicidade, qual a de tornar impossível mesmo que se queira a propulsão do ar na veia. Visto que a bola não desempenha o papel de válvula, senão com a condição de fluctuar, comprehende-se que, desde que o funil, e por conseqüência a câmara de distribuição, que consti- tue-lhe o fundo, estiverem vasios, a bola cahirá por si mesma na parte inferior, e se applicará autom aticamente sobre o orifí- cio do tubo transfusor. A bomba poderá aspirar o ar, mas o expellirá pela única sabida livre, a abertura do funil. A esphera que impede o refluxo do sangue para o funil, emquanto o apparelho está cheio, impede o refluxo do ar nas veias quando vasio. Este resultado obtem-se utilisando uma força mais con- stante do que a das válvulas, uma força invariável—a gravidade. Da parte inferior da câmara de distribuição sahe um tubo, em cuja extremidade livre ha uma agulha ouça, destinada a adaptar- se perfeitamente á canula de um trocater fino, que acompanha o apparelho, e que serve para punccionar a veia do doente. O Dr. Felicio dos Santos servio- se deste apparelho na casa de saúde de S. Sebastião para a única operação de transfusão que se fez entre nós. Um outro apparelho, que tem sido usado, é o de Moncoq, o qual compõe-se na parte média de um cylindro de vidro, con- tendo um pistão, que por seus movimentos alternativos de su- bida e descida dá logar á systole e a diastole deste ventriculo artificial. Na parte inferior do cylindro achão-se dous orifícios communicando-se, um delles com o tubo que tem de levar o sangue ao doente, o outro com um funil de crystal destinado a receber o sangue, havendo em cada um delles uma válvula bastante sensivel, que se abre em sentido inverso, para dar di- recção ao liquido. Oré apresentou recentemente um apparelho, que tem de. — 32 — original o possuir uma rede metallica muito delicada na origem do tubo que tem de conduzir o sangue para o vaso do doente. Esta rede tem por fim impedir a introducção na torrente circulatória dos corpos estranhos que porventura possa conter o sangue. Oré, em sua pratica, já teve occasião de louvar-se desta modificação introduzida no seu apparelho. Muito numerosa é a collecção dos apparelhos inventados para esta operação ; por isso seria difíicil e mesmo não haveria vantagem em tratar de cada um delles detalhadamente, sendo certo, além de tudo, que muitos se achão completamente aban- donados. Limitei-me, pois, não a fazer delles uma descripção completa, mas a dar apenas idéa dos mais modernos, ultima- mente empregados nesta operação. Modo operatorio A escolha do individuo que fornece o sangue deve recahir em um homem são, robusto, e, se for possivel, que tenha um temperamento sanguineo, porque então não só podemos contar com um sangue bastante rico em glóbulos, e por conseqüên- cia muito apto para restituir o movimento ao systema orgâ- nico, como também a perda será reparada com mais facili- dade. Deve-se evitar tomar o sangue de individuos que sofrão de diatheses de qualquer natureza que sejão ; no entretanto, se em caso urgente só se dispuzer de um destes individuos não devemos hesitar, e, desde que tivermos prati cado a opera- ção reclamada, trataremos de modificar a qualidade do sangue injectado. O do homem deve ser preferido ao da mulher, porque é mais rico, e, em geral, os individuos do sexo mas- culino supportão com mais facilidade uma sangria. - 33 — Geralmente se escolhe as veias da prega do braço, visto como são ellas realmente as mais commodas para esta opera- ção, e deve-se regeitar como perigosas as do pescoço e das axillas, que, achando-se entre bainhas aponevroticas que as conservão abertas, facilítão a introducção do ar. A operação é feita da seguinte maneira, segundo acon- selha Moncoq. Suppomos empregar-se o apparelho de Collin, como o mais usado. O doente é deitado horizontalmente em decubito dorsal, ficando com o corpo approximado do bordo direito do leito, e com a cabeça collocada no mesmo plano do corpo. Uma pequena mesa deve se achar perto do leito e ser de altura tal, que o braço do doente repouse sobre ella horizontalmente. Um ajudante será encarregado de manter esse braço e o tro- cater destinado a receber a canula que deve conduzir o san- gue para a veia do doente. O individuo que dá o sangue deve se achar assentado ao lado esquerdo do operador, com o braço mantido por um ajudante. O operador escolhe uma posição commoda, de- fronte do doente, que elle observa emquanto prepara a ope- ração. Feito isto, liga-se os braços dos dous individuos, como para uma sangria ordinária; o operador puncciona a veia do doente, introduz o trocater até dous centimentros, e o entrega ao ajudante. Este tempo da operação pôde ser bastante difíicil, atten- dendo-se ao estado anêmico do doente, mas entretanto existe sempre uma linha azulado que indica a direcção da veia. Pratica-se a sangria no individuo pletorico; o ajudante não deve deixar sahir de cada vez senão dez a quinze grammas de sangue ; o operador aspira o sangue até a metade do corpo de bomba, e impelie-o bruscamente para expellir o ar do ap- parelho. 39 5 _ :\\ __ Desde que este não contém mais ar, substitue-se o manda- rim do trocater pela canula do tubo, e sendo logo retirada a ligadura do braço do individuo anêmico começa, pelo movi- mento dado ao pistão pelo operador, a penetrar o sangue na veia do doente. E este o tempo mais delicado da operação, porquanto, de- vendo o sangue penetrar lentamente, a pressa compromette o seu resultado, e para que este seja vantajoso, deve-se pro- curar então imitar a marcha natural do sangue, quando no estado normal, em pequena onda, e por um movimento re- gular volta ao coração, que enfraquecido não poderia sup< portar um grande choque. O operador deve-se achar garantido com o apparelho de Collin, porque o corpo de bomba contém apenas dez grammas de sangue, e elle dispõe de 3 minutos, no fim dos quaes a coagulação começa. O ajudante, que mantém a canula, deve advertir ao operador das alterações do pulso e das modifica- ções que venhão a apresentar os movimentos respiratórios. Não é necessário, para restituir a vida a um individuo, vic- tima de uma hemorrhagia, dar uma quantidade de sangue igual a que elle perdeu. i Une hemorrhagie n'est mortelle qu'autant que Ia quantité de sang perdu dépasse une certaine limite ; tant que 1'hemor- rhagie se maintient en deçà de cettelimitte, Ia quantité de sang contenue dans les vaisseaux, quoique três diminué, suffit à entretenir Ia vie, et Ia masse du sang se reconstitue peu àpeu quand Ia source de Vliemorrliagie est tarie. En injectant donc dans les vaisseaux d'un individu épuisé par une hemorrhagie une certaine proportion de sang, on le place dans lesconditions oú il se trouverait s'il n'avait pas perdu Ia proportion de sang qu'on vient delui restituer. Le temps et une alimentation con yenablement dirigée feront le reste (Béchard). * - 35 - A quantidade de sangue que se deve injectar, variando para cada caso especial, conforme as circumstancias em que se acha collocado o doente, não pôde de modo algum ser determinada com precisão; por isso apenas diremos que ella tem regulado a média de sessenta a duzentas grammas de uma só vez. A ocidentes e complicações, meios de eyitar coagulação do sangue.—O sangue desde que sahe dos vasos acaba sempre por se coagular com mais ou menos pres- teza, conforme certas circumstancias, resultando deste facto ou impossibilidade de praticar-se a transfusão, ou o perigo de introduzir-se na torrente circulatória pequenos coalhos, que irão constituir embolias múltiplas e de conseqüências fataes. Prevenir, ou ao menos retardar esta coagulação, é o que se tem em vista, para se contar com mais probalidades de successo. Por muito tempo pensou-se que o abaixamento da tempe- ratura apressava a coagulação do sangue, e para prevenir-se este resfriamento recebia-se o sangue em vasos, ou em seringas esquentadas. « É um primeiro exemplo dos erros práticos entretidos por falsas noções sobre a coagulação do sangue (Malgaigne). » Pelo calor se apressa a coagulação do sangue; pelo frio se a retarda. E o que numerosas experiências têm deixado fora de duvida. Scudamore observou que o sangue submettido a uma temperatura de 48°, 9 c. coagulou-se em menos de 3 mi- nutos, e que, submettido a uma temperatura de 4o, 44 c, acha- va-se perfeitamente liquido no fim de 20 minutos. Davy conservou por mais de uma hora, em estado de fluidez perfeita, o sangue submettido á temperatura de 0o c. O sangue submettido a uma baixa temperatura não parece, - 36 - observado ao microscópio, offerecer deformação dos glóbulos, e, se a experiência nos mostra que os animaes supportão bem este sangue assim resfriado (Nicolas, Oré),segue-se que, ao con- trario dos primeiros transfusores, devemos receber o sangue em apparelhos envolvidos em compressas frias ou collocados em misturas refrigerantes. Este mesmo cuidado é dispensável, porquanto o sangue na temperatura ambiente gasta 4 a 5 minutos para se coagular, tempo que é suffíciente para que a operação se effectue. Tem-se proposto, com o fim de retardar a coagulação do sangue, a addição de substancias que possuão esta propriedade; taes substancias, diz Jullien, podem diminuir a plasticidade do sangue e augmentar a tendência ás hemorrhagias. Regeitamos, pois, de uma maneira absoluta, estas manobras anti-physio- logicas. introducção do ar nas veias.—É um dos mais terríveis accidentes que se podem dar durante a operação da transfusão. O ar pôde ser introduzido com o sangue, se não se tiver tido o cuidado de fazer o vácuo completo na seringa, ou no transfusor de que se ten^a de fazer uso, e pôde ainda penetrar por si mesmo, pelo único facto da abertura da veia. O ar penetrando nas veias distende as cavidades direitas do coração, e interrompe a circulação pulmonar, circumstancias que, para Nysten e Amussat, são as únicas causas da morte. A penetração do ar traz necessariamente a morte ? Parece que não, se fôr em pequena quantidade, e é assim que Nysten e Oré injectárão trinta, quarenta, cincoenta e sessenta e cinco centimetros cúbicos de ar, em cães de médio talhe, sem que a morte tivesse logar; dizem elles que é permittido suppôr-se que esta tolerância, que existe nos cães, deve com maior razão existir no homem; ora, os instrumentos de que se serve hoje — 37 — para a transfusão offerecem grande aperfeiçoamento, para não deixar penetrar nas veias ar em quantidade que não possa ser supportado impunemente ; neste caso os accidentes obser- vados serão apenas convulsões passageiras. Oré pensa que o ar tem uma acção sedativa sobre a fibra muscular do coração, determinando a paralysia mais ou menos completa do ventriculo direito. Se isto é exacto, diz elle, oppondo-se um estimulo enérgico, local, ou geral, póde-se impe- dir as conseqüências funestas que determina a presença deste gaz ; o que obtem-se por meio da electricidade, collocando um dos conductores na boca do animal e o outro em uma ferida feita na parede thoraxica. * Esta maneira de proceder deter- mina uma dilatação das paredes thoraxicas que acarreta a dila- tação dos pulmões. Ora, se a inspiração basta para attrahir ao coração o ar atmospherico, por uma abertura feita em uma das veias profundas do pescoço ou da axilla, é racional admit- tir-se que a dilatação forçada das paredes, e, por conseguinte, dos pulmões, pela acção das correntes, permitta a estes órgãos desembaraçar o coração de uma parte do ar que elle encerra, trabalhando á maneira de uma bomba aspiradora.» Sendo, como já disse, um dos mais terríveis accidentes a en- trada do ar nas veias, não deve, comtudo, ser este o escolho da pratica da transfusão, porque não só com cuidado podemos evita-lo, mas também dado que seja temos o remédio, a appli- cação da electricidade. A phlebite é uma complicação que pôde apparecer algumas vezes, mas que não tem grande importância, pois que é igual á que se produz depois de uma sangria; um tratamento con- veniente faz desapparecer facilmente a inflammação. Podem-se manifestar ainda alguns symptomas desagradáveis, como vômitos, convulsões, tremores e cephalalgia, que dissi- pão-se dentro de pouco tempo. THERAPEUTICA Indicações e contra-indicações A transfusão foi considerada no seu começo como fonte de força e de renovação orgânica, porquanto pretendia-se modi- ficar o moral de um individuo furioso, injectando-lhe sangue de cordeiro; tornar corajoso um homem pusilânime, injectan- do-lhe sangue de leão; restituir a um velho o seu antigo vigor, injectando-lhe sangue de um joven robusto; emfim, preten- dia-se tudo curar tfallando-se em mudar de sangue como de camisa.» Felizmente hoje, com a experiência clinica e a applicação aperfeiçoada das recentes conquistas da physiologia, podemos dizer os casos em que a transfusão deve apresentar vantagens incontestáveis, e aquelles nos quaes esta operação pôde ser pra- ticada com probabilidades de successo. Nas hemorrhagias puerperaes a transfusão apresenta indi- cação formal. De facto, em presença de uma mulher joven e robusta, que até este momento gozava de uma saúde flores- cente, mas que agora, em virtude de uma hemorrhagia abun- dante, se apresenta pallida, com os lábios descorados, apre- sentando emfim, com todo o seu horror, as convulsões carac- terísticas da morte por hemorrhagia, o que fazermos, de- pois de esgotados todos os meios de que a sciencia dispõe, quando sabemos que nestas circumstancias a causa única da morte é a falta de uma quantidade sufficiente de glóbulos vermelhos do sangue para entreter a vida ? - 4ü - A indicação da transfusão no tratamento das hemorrhagias puerperaes é indiscutível, sendo certo aliás que se aclião de acordo quasi todos os clinicos modernos, e dos quaes, para não mencionarmos muitos, nos basta citar Oré, que a seu respeito do seguinte modo se exprime : » II n'est plus permi à un accoucher, à un chirurgien, de laisser mourir une femme de métrorrhagie, sans avoir en re- cours à Ia transfusion ? • J'ajoute, pour que mapensée soit complete, que cerecours, au lieu d'être aussi tardif qu'il l'a été jusqu'à ce jour, doit do- miner le traitement des hémorrhagies utérines. Loin d'attendre, comme on l'a presque toujours fait, que lamalade soit entiè- rement epuisée, qu'elle soit condamnée à une mort certaine ; au lieu de continuer 1'emploi de ces moyens dont Ia routine a consacré Finutilité, mais dont Ia routine aussi et le príncipe des usages empêcherit de faire bonne et prompte justice, on devra recourrir à Ia transfusion dès qu'il será demontré que Ia perte de sang ne s'arrête pas, et qu'en Ia laissant continuer on arri- vera infailliblement à une terminaison fatale. « Oré apresenta em seu trabalho cento e dezesete observações de hemorrhagias puerperaes em que fôrão obtidas setenta e sete successos e quarenta insuecessos. Dos quarenta insuc- cessos subtrahindo-se dez, em que a morte sobreveio em conse- qüência de complicações estranhas á transfusão, temos o nu- mero de trinta insuecessos em cento e dezesete casos, o que quer dizer que a vida foi conservada em três quartas partes dos casos, resultado por certo muito brilhante. A transfusão é perfeitamente indicada nos casos de hemor- rhagias traumáticas, quer o traumatismo seja accidental, quer seja produzido por manobras cirúrgicas; assim, em um individuo são, que tenha experimentado uma grande perda de sangue, cujo coração cessa de bater por falta do seu estimulante — 41 - essencial—o sangue,—todos os estimulantes possíveis, os sina- pismos, a electricidade, o calorico, etc, são empregados em vão, nada podendo substituir o sangue que falta ; se em taes circumstancias praticarmos a transfusão com presteza, será por certo o individuo salvo. Antes das grandes operações, quando, por exemplo, em um individuo que já tenha perdido muito sangue, uma amputação for indicada, se a perda de sangue que se possa dar durante a operação for tal que acarrete a morte do individuo, a transfusão deve preceder a operação. Quando existem tumores, que, não ligando-se á existência de uma diathese, dão logar a hemorrhagias, que põe e m risco a vida do individuo, é ainda a transfusão perfeitamente indicada. As hemorrhagias intestinaes da febre typhoide, principal- mente quando apparecem tardiamente, as hematemeses symp- tomaticas de ulcera do estômago eas hemorrhagias dos hemo- philos indicão do mesmo modo a transfusão, que, na opinião de Roussell, é também um meio heróico para salvar os doentes affectados de escorbuto. Para terminar as indicações nos casos de hemorrhagias, re- petiremos o que diz Grisolle : « Lorsque des hémorrhagies se prolongentlongtemps, ou bien lorsque tout à coup ellesdevien- nent três abondantes et que les individus n'ont plus dansleur vaisseaux Ia quantité de sang nécessaire pour entretenir Ia vie, lorsque Ia syncope se prolonge et que les malades sont sur le point d'expirer, on ne doit pas hésiter à pratiquer Ia trans- fusion. * Nos casos de que vou agora me occupar, a transfusão deve ser feita repetidas vezes e sempre mediante o emprego de pe- quenas quantidades de sangue. Nas anemias que apparecem sem causa apreciável, quando 39 6 — 42 — todos os meios therapeuticos têm sido applicados sem resultado, deve-se recorrer á transfusão. Na chlorose esta operação tem sido applicada e com alguma vantagem ; quando o tratamento com o ferro, o magnesio, os tônicos, não têm dado resultado, nestes casos a injecção de um bom sangue na arvore circulatória pôde ser considerada como uma inoculação de germens sangüíneos novos, muito úteis para fornecer uma reproducção mais physiologica (Polli). Na anemia produzida por longa suppuração não haverá vantagem em praticar a transfusão, pois que a causa da ane- mia, continuando a existir, fará desapparecer o effeito favorável que a transfusão possa trazer. Na maior parte das cachexias, se a transfusão não traz a cura, pôde retardar o termo fatal, e é assim que a cachexia pa- lustre modifica-se e mesmo cura-se pela transfusão, « a diges- tão fazendo-se melhor, a crase sangüínea aperfeiçoando-se, os pigmentos desapparecendo do sangue e a cura apresentando-se gradualmente. » Na tuberculose tem sido a transfusão applicada com vanta- gem como meio paliativo ; nem se poderia esperar outra cousa, porque tem ella sido applicada quando já os doentes se acha vão no terceiro período da moléstia, apezar do que, no entretanto, têm ellés apresentado melhoras, ainda que momentâneas. Nos envenenamentos, em geral, a transfusão pôde apresen- tar bom resultado, desde que seja combinada com a sangria. O oxydo de carbono, substituindo o oxigeno dos glóbulos ver- melhos, torna o sangue incapaz de preencher as funcções res- piratórias, donde a conclusão de que, nos casos de envenena- mento pelo oxydo de carbono, a transfusão, com a sangria prévia, dará excellentes resultados, porque substitue-se por glóbulos frescos. os que são acommettidós de paralysia pelo oxydo de carbono. « Não é somente pela substituição de uma — 43 — quantidac]e physiologica, porém por uma acção de alguma sorte medicamentosa, que actua a transfusão com sangria pré- via nos casos de intoxicação pelo oxydo de carbono. » Martin e Badt, Sommerbrodt e Hueter contão successos nestes casos. No envenenamento pelo phosphoro já foi a transfusão empregada uma vez por Jurgenson, com bom resultado. Para os envenenamentos produzidos pelo gaz da illuminação e pelo hydrogeno sulphurado, recommendão Eulemburg e Landois a transfusão. Cokle, Branton e Fayrer mandão que a ella se recorra nos casos de envenenamento pela mordedura das serpentes. Nas affecções parasitárias do sangue a transfusão será indi- cada ? « Pour nous, diz Jullien, en Pabsence des faits expéri- mentaux autorisant un jugement sür, si nous essayons de pré- voir, Ia transfusion du sang ne nous apparaít dans son role antiparasiticide comme un moyen precieux, mais uniquement palliatif. Qu'elle soit animale ou qu'elle depende d'unevégétation, Ia vie du parasite qui naít et se développe dans le sang ne sau- rait recevoir une rude atteinte d'une injection du sang nou- veau ; ne paraítra-t-il pas même à quelques-uns vraisemblable de croire que, renovant un milieu près d'être épuisé, se liquide pretera à Ia genèse du parasite une activité nouvelle ? » Na infecção rabica já foi a transfusão applicada duas vezes (não fallando no caso de Roussell, no qual se pôde pôr em du- vida se tratava-se ou não da verdadeira raiva), a primeira, pelo Dr. Riva, sem resultado; a segunda, por Dieffenbach, que conseguio uma melhora notável depois da primeira injecção. Esta melhora, ainda que passageira, deve animar os práticos a recorrer á transfusão com sangria prévia, porquanto sabe-se que até hoje a cura da hydrophobia ainda não foi obtida no homem. — 44 - Não é de hoje o tratamento da alienação mental pela trans- fusão, visto como Denys a piaticou em um louco que tinha delírio furioso. Nesse tempo servia-se do sangue de vitello, porque, dizia-se que, sendo este animal tranquillo e manso, podia-se temperar com seu sangue um cérebro furioso. Actualmente é a transfusão indicada em certos casos de alienação mental. A anemia representando, segundo os alie- nistas modernos, papel importante na etiologia da alienação, é de suppôr-se que, sendo modificada este estado anêmico, se obtenha algum resultado. Os médicos alienistas italianos têm praticado a transfusão com o sangue animal (cordeiro princi- palmente), e alguns resultados têm sido obtidos. Terminando o estudo das indicações e contra-indicações da transfusão, repetiremos o que diz Marmonier :«Je crois qu'il faut restreindre beaucoup le nombre de ces indications ; il est impossible de les préciser, car chaque médecin devra agir selon les circonstances particulières dans lesquelles il se trouvera placé; il se guidera d'aprés les operations qui ont déjà été pratiquées, d'aprés les experiences qui ont été faites, et il s'en rapportera surtout à son jugement propre et à son discernement.» PROPOSIÇÕES SECÇÃO DE SCIENCIAS ACCESSORIAS CADEIRA DE PHARMACIA DAS QUINAS I Chamão-se quinas a cascas de um certo numero de plantas, que pertencem ao gênero cinchona, da família das rubiaceas. II O numero de espécies de cínchona é bastante considerável, no entretanto o Codex só admitte três, que devem existir nas pharmacias, e são : a quina cinzenta—Huanuco ; a quina ama- rella—Calisaya; e a quina vermelha — verrugoza. III Uma mesma arvore pôde produzir estas três espécies de quinas, conforme são extrahidas do caule, dos ramos, ou dos ramusculos. IV Apresenta cada uma dellas caracteres especiaes, que as fazem distinguir umas das outras. V As cascas de quina devem sua actividade aos seus princípios activos, cujos principae3 são: quinina e cinchonina. — 48 — VI Estes princípios não se achão igualmente distribuidos em todas as quinas; assim, na cinzenta predomina a cinchonina ; na amarella a quinína; e na vermelha estes princípios parecem existir em proporções iguaes. VII Não se pôde contestar a propriedade febrifuga destas cascas, reconhecida desde 1688. VIII Como medicamento especifico nas affecções paludosas ainda não achou um succedaneo. IX De todos os sáes o sulphato é o mais geralmente empregado. X O sulphato pôde ser dado em pó, em pilulas ou em dissolução. XI * O melhor modo de administração do sulphato de quinina é em solução. XII As quinas cedem seus principios activos aos dissolventes pharmaceuticos ordinários. XIII As infusões, os pós, xaropes e vinhos constituem as prepa- rações pharmaceuticas. SECÇÃO DE SCIENCIAS CIRÚRGICAS CADEIRA DE MEDICINA OPERATORIA UTHOTRICIA I Lithotricia é a operação que tem em vista fragmentar um calculo vesical por meio de instrumentos introduzidos pelo canal da uretra. II A concepção desta operação é de data muito remota; a sua pratica, entretanto, não vai além de Civiale, que a empregou com successo pela primeira vez em 1824. III Os instrumentos hoje empregados em lithotricia guardão a fôrma curva ideada por Jacobson e o aspecto de duas colhéres imaginado por Heurteloup. IV Todos elles compoem-se de dous ramos : macho e fêmea; o primeiro recebido em um sulco longitudinal do segundo, no qual escorrega por doce fricção, de modo que, quando fechado, o instrumento é perfeitamente liso. 39 1 - 50 - V Todos constão de três partes: o punho, que encerra o me- canismo especial do movimento dos ramos ; o corpo, que J^resenta em sua parte inferior ou externa uma escala, que gradua o afastamento das colhéres; e o bico ou colhéres, que fôrma angulo obtuso com o corpo, e é destinado a apprehensão e esmagamento da concreção. VI É nesta ultima porção que se assestão as modificações que estabelecem a divisão entre os lithotridores e lithoclastas. vn Os lithoclastas apresentão as colhéres armadas de dentes e fenestras, e são destinados a quebrar os cálculos duros ; os lithotridores propriamente ditos têm as colhéres chatas e massiças, e são reservados para o esmagamento de concreções menos rebeldes. VIII Introducção do instrumento, tacteação da cavidade, appre- hensão e esmagamento do calculo, retirada do instrumento, eis os tempos da operação. IX Antes de se decidir a operar, o cirurgião buscará preparar o doente, attendendo, quer a seu estado geral, quer ao estado local do apparelho genito-urinario. — 51 — X Tudo será feito com a maior presteza possível, empregando-se em cada sessão 3 a 5 minutos no máximo. XI No Brazil, principalmente no Rio de Janeiro, a lithotricia encontra menos indicações do que a talha. XII A esta ultima se recorrerá todas as vezes que, existindo o calculo, a lithotricia fôr contra-indicada. SECÇÃO DE SCIENCIAS MÉDICAS CADEIRA DE PATH0L0GIA INTERNA BERI-BERI I O beri-beri é uma moléstia infecciosa, própria das zonas tro- picaes, apyretica, caracterisada essencialmente, ora por para- lysias graduaes e ascendentes, ora por hydropisias mais ou menos extensas, ora por uns e outros symptomas, dependentes de uma perturbação funccional da innervação espinhal e vaso- motora. II Varias são as causas assignaladas pelos autores como po- dendo predispor o beri-beri, não se sabendo qual seja positiva- mente a sua causa determinante. ni Hydropisia e paralysia, sós ou unidas, taes são os symp- tomas mais salientes do beri-beri. IV É baseado nelles que foi o beri-beri dividido em três fôrmas: hydropica; paralytica e mixta. - 54 - V A ordem de gravidade ascendente destas fôrmas é: para- lytica, edematosa e mixta; sendo a ultima também a mais commum. VI O prognostico quasi sempre é grave. vn O diagnostico não é difíicil de estabelecer-se quando a mo- léstia apresenta-se francamente. VIII A sua marcha é variável; ordinariamente é continua, pro- gressiva e lenta. IX A sua duração varia de horas a annos. X As recahidas não são raras, e a fôrma pôde ser a mesma ou outra qualquer. XI O tratamento que melhores resultados tem dado é o hy- gienico. XII A opinião mais geralmente admittida é a que considera o beri-beri umatoxicoemia. HIPPOCRATIS APHORISMI I Vita brevis, ars longa, ocasio prseceps, experimentum fallax, judicium difficile. (Sect. I, Aph. 1.) n Sanguine multo effuso, convulsio aut singultus superveniens, malum. (Sect. V, Aph. 3.) III In fluore muliebri si convulsio accedat et animi defectio, malum. (Sect. V, Aph. 46.) IV Vulneri convulsio superveniens, lethale. (Sect. V, Aph. 2.) V Ad extremos morbos, extrema remedia exquisitè optima. (Sect. I, Aph. V.) VI Omnia secundum rationem faciendi, si non succedant se. cundumrationem, non est transeundum adaliud, manente in eo, quod a principiis visum. (Sect. I, Aph. 52.) �334 - 56 - Esta these está conforme os estatutos.—Faculdade de Me- dicina do Rio de Janeiro, em 29 de Setembro de 1879. Dr. Motta Maia. Dr. Caetano de Almeida. Dr. Kossuth Vinelli. Typographia Universal de E. & H. Laemmkrt, rua dos Inválidos 71. - ->(^( VaX^T '•<*"