8818 DISSERTAÇÃO CADEIRA DE CLINICA INTERNA Do Diagnostico das moléstias do fígado e seu tratamento. SECÇÃO DAS SCIENCIAS ACCESSORIAS Aborto criminoso. SECÇÃO DAS SCIENCIAS CIRÚRGICAS Hemorrhagias puerperaes. SECÇÃO DAS SCIENCIAS MÉDICAS Das grandes epidemias pestilenciaes e das regras e preceitos hygienicos que se devem observar no intuito de obstar o seu desenvolvimento ou propagação. APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO NO DIA. 14r DE SETEMBRO DE 1875 E PERANTE ELLA SUSTENTADA E approvada com üistincção no fia 14 de DezemUro do mesmo anuo POR Doutor em ^VIedicina pela mesma J^acul-dade natural do rio de janeiro/ E filho legitimo de/ ■flaneiAm r^néonio de $'ieMa.) (onmuma E RIO DE JANEIRO TYPOGRAPHiA UNIVERSAL DE E. et, H. LÂEMMERT 71, Rua dos Inválidos, 71 1875 HULMl de mm 1)1) RIO Dl RIRECTOR Conselheiro Dr. Visconde di; Santa Izabel. VItEIMBECTOH Conselheiro Dr. Barão de Theresopolis. SECRETARIO Dr. Carlos Ferreira de Souza Fernandes. L.ETWES CATHERKATICOSI Doutores > PRIMEIRO ANNO F. J. do Canto e Mello Castro Mascarenhas.(la cadeira). Physica em geral, e particularmente em suas appli- cações á Medicina, Manoel Maria de Moraes e Valle Presidente(2a » ). Chimica e Mineralogm. Conselheiro José Ribeiro de Souza Fontes. (3a » ). Anatomia descriptiva. SEGUIDO ANNO Joaquim Monteiro Caminhoá . . . .(Ia cadeira). Bolanica e Zoologia. Domingos José Freire Júnior . . . .(2a » j. Chimica orgânica. Francisco Pinheiro Guimarães . . . .(3a » ). Physiologia. ' Conselheiro José Ribeiro de Souza Fontes. (4a » ). Anatomia descriptiva. TERCEIRO avivo Francisco Pinheiro Guimarães . . . . (lu cadeira). Physiologia. Conselheiro Antônio Teixeira da Rocha . ;2a » ). Anatomia geral e pathologica, Francisco de Menezes Dias da Cruz. . .(3a » ). Pathologia geral. Vicente Cândido Figueira de Sab ia . 4(4a » ). Cínica externa. QUARTO ANNO Antônio Ferreira França......(Ia cadeira). Pathologia externa. João Damasceno Peçanha da Silva ^Exami- nador)..........(21 » ). Pathologia interna. Luiz da Cunha Feijó Júnior.....(3a » ). Partos, moléstias de mulheres pejadas e parida- e do recém-nascidos. Vicente Cândido Figueira de Saboia . . (4a » ). Clinica externa (3o e 4o anno). QUINTO ANNO João Damasceno Peçanha da Silva . . .(1* cadeira). Pathologia interna. Francisco Praxedes de Andrade Pertence. (Examinador)........(2a » ) Anatomia topographica, medicina operatori apparelhos. Albino Rodrigues de Alvarenga . . . . (3a » ). Matéria medica e therapeutica. João Vicente Torres Homem.....(4a » ). Clinica interna (5° e 6° anno). SEXTO ANNO Antônio Corrêa de Souza Costa.....(Ia cadeira). Hygiene e historia da Medicina. Barão de Theresopolis.......(2a » ). Medicina legal. Ezequiel Corrêa dos Santos.....(3a » ). Pharmacia. João Vicente TorresHomem. . . . .(4a » ). Clinica interna. LEXTES SURSTITUTOS Agostinho José de Souza Lima.......i BenjaminFranklin Ramiz Galvão......f João Joaquim Pizarro.........; Secção Io Sciencias Accessorias. João Martins Teixeira.........I Augusto Ferreira dos Santos.......' Luiz Pientzenauer..........J Cláudio Velho da Moita Maia......./ José Pereira (iuitnarães.........^Secção e Sciencias Cirúrgicas. Pedro Aflonso de Carvalho Franco,......( Antônio Caetano de Almeida (Examinador) , . . 1 José Joaquim da Silva.........] João José da Silva........../ João Baptista Kossuth Vinelli (Examinador). . .\ Secção de Sciencias Médicas. N.B, A Faculdade nã > approva nem reprova as opiniões eraittidas nas Theses que lhe «Io apresentadas. 94 DE MEUS PARENTES E AMIGOS Meu Pai. Sou medico. . . Eis-me chegado ao fim que almejava e que era o voto mais ardente de vosso coração. 0 lugar que hoje conquisto nas fileiras da sociedade ê o fructo dos vossos conselhos amigos, da vossa constância e abnegação. O que sou, á vós e somente á vós o devo. Quizera neste momento patentear o sentimento intimo que me domina. . . a palavra escripta, ê pallida como o papel que a recebe ; porém, se folheardes as paginas do livro de meu coração, ahi vereis gravadas em caracteres vivissimos as palavras : amor filial, obediência, dedicação e gratidão eterna. Recebei, pois, este livro, mesquinho fructo de minhas vigilias como a expressão dos sentimentos que inspirão o vosso filho -^■*^j&$fiM&^rr~-~- A SEGLNDA ESPOSA Dl 110 PAI A MEUS IRMÃOS A. MEUS CUNHADOS ■% Wf IPVT «t "O ã> '"& pljiii'» a Á MEUS AMIGOS ^^. sa sa ■ia» ss cs c&> £&» ££» ia cs- ^^. es Á MEUS EXJUUNADOHES -^—^--ÍT^fíptomatologia Os kystos hydaticos alveolares são tumores caracterisados pela existência de uma substancia dura, repleta de pequenos alveolos, no seio dos quaes se nota uma matéria gelatiniforme. Foi por causa desta substancia gelatiniforme, constituida por membranas hydaticas do- bradas sobre si mesmo, que os antigos confundirão estes tumores com o cancro colloide, até que Virchow designou o verdadeiro lugar que elles devião occupar no quadro nosologico, estabelecendo as differenças que existem entre as duas affecções. Etiologia.-— Esta moléstia tem sido observada no período médio da vida; nem o clima, nem a profissão e constituição do individuo parecem exercer influencia alguma sobre o seu desenvolvimento ; contrariamente ao que se dá nos kystos simples, é o sexo masculino aquelle que é mais vezes aífectado. A causa única dos kystos hydaticos alveolares é a penetração dos embryões da tcenia echinococcus no parenchyma hepatico. Os autores não estão ainda de accôrdo sobre a razão pela qual estes embryões, em lugar de irem constituir um ou dous kystos somentet vão-se dis- seminar nos alveolos do figado, dando origem aos kystos multilocu- lares. Segundo Virchow a sede principal das vesiculas parasitárias reside nos vasos lymphaticos, segundo Leuckart nos vasos sangüíneos, — 64 — segundo Friedreich nos canaes biliares e na opinião de Heschel nos ascini do figado. Esta divergência entre observadores de tanto conceito, provêm de que cada uma das vias supra-indicadas pôde ser ponto de partida da disseminação das vesiculas hydaticas. Symptomatologia.— Evaga e obscura a symptomatologia desta moléstia; a principio os doentes accusão uma sensação de oppressão no hypocondrio direito e no epigastro; mais tarde dores pungitivas e lancinantes, continuas ou paroxysticas, vêm substituir aquella sensação obtusa. Muitas vezes antes do apparecimento das dores, uma suífusão icterica, que depois toma o caracter de verdadeira ictericia, se apodera das scleroticas e torna-se cada vez mais accentuada. Notão-se certas perturbações digestivas taes como a dyspepsia, anorexia, constipação e raras vezes diarrhéa; as ourinas carregão-se de elementos biliares e a infliltração invade os membros inferiores. Quando a moléstia attinge ao seu apogêo, as dores se incrementão, irradião-se para o rachis e se exasperâo pela pressão ; estas dores estão debaixo da dependência ou de uma peritonite adhesiva ou da suppuração dos tumores centraes. O ventre se abaúla e o figado augmenta de volume, chegando muitas vezes o seu lobulo esquerdo a attingir o baço ; ás vezes se pôde observar pela apalpação bosseluras de uma dureza considerável; não ha frêmito hydatico nem fluctuação, que só é observada quando ha suppuração e collecção purulenta. O baço augmenta de volume, o que é importante, porque este phenomeno foi verificado 11 vezes em 13 casos. A ictericia sobrevem na metade dos casos, e quando existe, ella apparece desde o começo e por fim communica á pelle uma coloração pardacenta; quando ella falta, a pelle é pálida, anêmica e cachetica. As funcções digestivas se ai terão profundamente, apparecem náuseas e vômitos, ha constipação e por fim diarrhéa que se torna obstinada; algumas vezes nota-se ascite, infiltração dos membros - 65 — inferiores e anasarca; hemorrhagias múltiplas se manifestão por epistaxis, por purpura, hematemese e enterorrhagia. Estes symptomas reconhecem por causa quer um estado dyscrasico do sangue, quer a compressão da veia porta e da veia cava inferior. A moléstia é completamente apyretica, até que se declara a sup- puração ; alguns doentes apresentão dyspnéa e oppressão, que são devidas á compressão do pulmão pelo figado augmentado de volume, pela ascite e fraqueza geral. A ourina torna-se icterica e contém algumas vezes albumina, que resulta da degenerescencia amyloide dos rins. A terminação da moléstia é sempre fatal e a morte é o resultado da fraqueza geral ou de alguma complicação. Diagnostico O diagnostico dos kystos alveolares é sempre difficil, e, para poder ser formulado, é necessário que o medico leve em linha de conta os symptomas por mais insignificantes que pareção ser, que elles sejão combinados e anulysados, afim de se poder tirar conclusões racionaes. Estes symptomas são: o augmento de volume do figado com dureza mais ou menos considerável, as bosseluras que se notão em sua super- fície, as dores que se despertão pela pressão, o tumor do baço, a ascite e ictericia, as perturbações digestivas e a longa duração dos accidentes. Por sua ictericia os kystos alveolares poderião se confundir com a ictericia catarrhal chronica; todavia nos kystos a ictericia apparece lenta e progressivamente, torna-se muito pronunciada e tenaz, de sorte que medicação alguma é capaz de combatêl-a, ao passo que na inflammação das biliares o doente nos refere que a ictericia sobreveio rapidamente e nos fornece antecedentes de eólica hepatica; por fim o exame directo do figado e a existência de outros phenomenos dissi- paráõ todas as duvidas. 14 9 — 66 — Outra moléstia que apresenta grande semelhança com aquella de que nos occupamos, é o carcinoma hepatico; neste, porém, a ictericia e o tumor do baço são mais raros, as bosseluras mais fáceis de serem verificadas e as perturbações digestivas mais pronunciadas; além disso vale de muito a duração das duas moléstias que no cancro quasi nunca excede a 6 mezes, ao passo que nos kystos ella pôde ser de 6 mezes ali annos. Na degenerescencia amyloide, que poderia dar occasião a alguma duvida, ascite e ictericia são mais raras, e o figado volumoso oíferece uma superficie dura, resistente elisa; a moléstia é acompanhada de albuminuria e precedida de longas suppurações, phenomenos estes que não se encontrão no kysto alveolar. Quando o kysto alveolar é acompanhado de ascite, ainda se pôde confundir com a scirrhose; porém nesta existem quasi sempre antece- dentes alcoólicos, não ha ictericia, as perturbações digestivas são mais pronunciadas e o figado diminue de volume e se occulta debaixo das falsas costellas. A existência de antecedentes syphiliticos afastará qualquer duvida que exista entre o kysto alveolar e a hepatite syphilitica, que, por causa das deformações que ella produz sobre a superficie do figado, poderia dar lugar a grave erro. O diagnostico diíferencial entre o kysto alveolar e o simples é fácil; o segundo attinge a grandes proporções, tem uma marcha muito lenta, desperta pequena reacção, fôrma um tumor liso e fluctuante, e raras vezes apresenta ictericia e ascite, o que não se dá com o primeiro e em casos de duvida resta a puncção exploradora, que dissipará toda a duvida. O kysto multilocular é uma moléstia incurável e a morte é a sua terminação infallivel, a ponto de não soffrer excepções. O tratamento é symptomatico e palliativo; sustentar as forças por meio dos tônicos, combater os phenomenos locaes pelos meios ade- quados, tal é o proceder do medico. - 67 — CAPITULO X Hypertrophia do figado Etiologia e symptomatologia Na verdadeira accepção da palavra, dá-se o nome de hypertro- phia do figado ao augmento de volume deste órgão, occasionado pela multiplicação ou desenvolvimento anormal das cellulas hepa- ticas. Etiologia. — São muito confusas as causas que determinão a hypertrophia, entretanto são apontadas como fazendo um papel importante as congestões repetidas, a diabete saccharina, a leuco- cythemia, a infecção paludosa, a miséria e a habitação nos climas quentes e nos lugares humidos. Nos climas quentes o figado é naturalmente hypertrophiado, porque elle é obrigado a trabalhar mais, em virtude da exageração de suas funcções. Symptomatologia. — A hypertrophia é uma moléstia de marcha excessivamente lenta, não despertando durante a vida a attenção nem do medico nem do paciente, principalmente si ella se con- serva em certos limites. Os-symptomas são os seguintes: augmento de volume revelado pela percussão e apalpação e uma sensação de plenitude no hypo- condrio direito ; certa diminuição progressiva das forças e algum emmagrecimento; pequena diminuição de appetite, phenomenos dys- pepticos e de tempos a tempos diarrhéa; não ha ictericia, nem dôr e nem febre, a menos que não sobrevenha alguma complicação. Segundo a opinião de Grisolle, póde-se em alguns casos observar hemorrhagias por diversas vias. - 68 - Diagnostico Desde que o figado se acha augmentado de volume, cumpre saber qual a moléstia que origina esse augmento anormal. Com eífeito diversas aífecções, taes como a hypertrophia, a scirrhose hyper- trophica, o cancro, a congestão, a degenerescencia amyloide apresen- tão esta propriedade. Agora convém diíferençar os casos em que aquelle augmento de volume depende pura e simplesmente de uma hypertrophia ou de qualquer daquellas lesões. Quando, porém, tratamos da hyper- trophia, nós vimos que os seus symptomas são muito vagos, que a sua marcha é excessivamente lenta e que é pequena a reacção exercida por sua presença sobre a economia ; ora, isto não se dá nem com a scirrhose que apresenta ascite e grande degradação da nutrição, nem com o cancro, cuja marcha é rápida, cuja cachexia é prompta e além d'isso a superficie do figado apresenta elevações e depressões. A degenerescencia amyloide é uma moléstia que succede a longas suppurações, á tuberculose, á infecção syphilitica e além d'isso apre- senta um bom symptoma, que é a albuminuria. Sobre a congestão, quer aguda, quer chronica, não voltaremos mais, porque já tratámos suíficientemente do diagnostico diíferencial entre ella e a hypertrophia. Tratamento Quando a hypertrophia reconhecer por causa a diabete, a leuco- cythemia, as febres intermittentes, etc, deve-se instituir primeira- mente o tratamento de cada uma destas entidades mórbidas, para depois recorrermos á medicação especial com ella. Segundo o testemunho do professor Grisolle, nunca lhe deu - 69 — resultado algum o emprego das emissões sangüíneas, dos purgativos repetidos, dos mercuriaes externa e internamente, das pomadas iodadas, das águas alcalinas, os exutorios, etc, etc. Entretanto, apezar d'isso, elle ainda aconselha o uso dos purga- tivos e das águas alcalinas interna e externamente debaixo da fôrma de banhos e duchas, apontando de preferencia as águas de Carlsbad; também aconselha, como um meio de incontestável van- tagem como revulsivo e reconstituinte, a hydrotherapia debaixo da fôrma de duchas frias. CAPITULO XI Inflammação das vias biliares. Ictericia catarrhal Etiologia e symptomatologia Um trabalho phlogosico invade muitas vezes os canaes, que são destinados á circulação da bile, bem como o seu reservatório; o nome de angiocholite serve para indicar a inflammação dos canaes, ao passo que o de cholecystite é reservado para designar a inflammação da vesicula biliar. Este trabalho inflammatorio pôde ser catarrhal ou fibrinoso; a pri- meira fôrma é mais freqüente que a segunda, que acompanha as moléstias graves e é ordinariamente consecutiva. Etiologia . —O catarrho das vias biliares reconhece por causa, os resfriamentos e as modificações metereologicas, o abuso das bebidas alcoólicas e de uma alimentação copiosa e de difficil digestão; outras vezes é elle consecutivo a uma gastro-enterite, propagande-se pelo duodenum ao canal choledoco, á penetração de corpos estranhos, como os cálculos biliares, os ascarides lombricoides. — 70 - Symptomatologia.—O primeiro symptoma, que marca o principio da ictericia catarrhal, é uma dôr que tem sua sede na região epy- gastrica e se exaspera pela pressão, pelos esforços de tosse, a ins- piração e o decubito lateral direito; ao mesmo tempo um grupo de symptomas pertencentes ao embaraço gástrico se põe em campo. Este grupo de symptomas é constituido por um pequeno appa- relho febril, acompanhado de freqüência de pulso, máo estar geral, lingua amarga e coberta de uma saburra amarella, inappetencia, náuseas, vômitos, diarrhéa ou constipação. No fim de alguns dias apparece a ictericia, que é um symptoma constante e o resultado da reabsorpção da bile estagnada nos canaes excretores pela exsudação catarrhal. A ictericia começa pelas scleroticas e mucosa sublingual e depois invade a face, o thorax e as virilhas ; as ourinas se enchem de pigmento biliar. Quando sobrevem a ictericia, o pulso diminue de freqüência, o que é devido á acção moderadora dos ácidos biliares sobre o coração, de sorte que, quando não ha febre, o pulso cahe abaixo da média normal, e, no caso contrario, elle diminue de 20 a 30 pulsações, e é por isso que, segundo Jaccoud, um pulso de freqüência normal em um icterico deve ser considerado febril. A febre é continua, sem calefrios nem suores e quando estes appare- cem, é um indicio da suppuração da vesicula ; quando o abcesso se fôrma, elle tende a abrir-se para fora ou para o peritoneo, trazendo uma peritonite mortal. O exame directo do figado nos revela pela percussão augmento em sua obscuridade ; pela apalpação não temos muitas vezes occasião de observar, abaixo do rebordo costal e junto ao músculo recto, a presença de um tumor fluctuante e pyriforme, constituido pela visi- cula biliar distendida. As fezes se descorão e tomão pouco a pouco o aspecto argiloso; — 71 - alguns individuos sentem pruridos incommodos que trazem in- somnia. Depois do apparecimento da ictericia, nota-se uma sedação de todos os symptomas que accompanhão a moléstia e a cura tem lugar, restando somente a ictericia que persiste por dous ou três septenarios, e em alguns casos pôde durar mesmo um ou dous mezes. Quando o catarrlio biliar está ligado á existência de cálculos, elle é precedido por accessos de eólica hepatica e o seu apparecimento é intermittente ; nestes casos a sua duração está debaixo da influencia da moléstia calculosa e a sua marcha é indetermi- nada. Estes são os casos mais communs ; em out ros, porém, os sympto- mas são tão pouco notáveis, que a moléstia pôde passar desaper- cebida. Diagnostico A ictericia catarrhal quando se apresenta perfeitamente caracteri- sada em um individuo moço, de constituição robusta e isenta de phenomenos geraes graves, não é difficil de ser reconhecida; quando ella reconhece por causa a existência de cálculos biliares, a duvida não tem razão de ser, porque ella é sempre precedida ou acom- panhada de eólicas hepaticas. A scirrhose, o carcinoma e outras lesões chronicas do figado, sendo algumas vezes acompanhados de ictericia, poderião fazer originar alguma duvida a um observador inexperiente ; porém, todas aquellas lesões são apyreticas, têm uma marcha lenta e além d'isso são mani- festadas por um grupo de symptomas, que não se encontrao na ictericia catarrhal. A congestão aguda febril, acompanhada de ictericia, é causa de erro de diagnostico, muitas vezes impossível de ser evitado ; porém, na - 72 — congestão a ictericia é um phenomeno secundário e é muito pouco intensa. A confusão com a hepatite circuinscripta não terá lugar, porque esta apresenta grande reacção sobre a economia e os seus phenome- nos locaes são mais pronunciados. A atrophia amarella aguda, em seu primeiro período, confunde-se de tal maneira com a ictericia catarrhal, que o diagnostico fica por muito tempo duvidoso, e é somente quando apparecem os phenomenos ataxico-adinamicos que caracterisão a primeira, que elle se esclarece. As febres biliosas serão separadas pelo typo da febre que é remit- tente e pelos calefrios repetidos. A ictericia catarrhal simples será diíferençada daquella que é de origem calculosa pela ausência de precedentes de eólica hepatica. Tratamento A ictericia catarrhal, que reconhece por causa o catarrho gastro- intestinal, é debellada pelo mesmo tratamento que este ; aquella que está debaixo da influencia da presença de cálculos somente desappa- rece com estes. Si a ictericia catarrhal é essencial, o tratamento é variado; assim quando ha um estado saburral das primeiras vias, nós podemos lançar mão d'um vomitivo ou purgativo, que actuão mechanicamenle sobre o figado; no caso contrario serão aconselhados o repouso, a dieta, as bebidas acidulas, os laxativos, como o óleo de ricino, o cremor de tartaro; si houver diarrhéa recorrer-se-ha aos pós de Dower na dose de 40 a 60 centigrammas diariamente. Uma alimen- tação branda, composta de vegetaes e carnes magras, com prohibição absoluta de gorduras, e o uso de bebidas desobstruentes, como o cozimento de herva-tostão, de grama, etc, completarão o trata- mento . Quando, depois de combatida a enfermidade, se notão certos - 73 — phenomenos que indicão preguiça do apparelho digestivo, este será estimulado por meio dos tônicos amargos, representados pela genciana, quassia, noz-vomica, etc, etc; si houver constipação de ventre, a infusão laxativa de rhuibarbo é justamente aconselhada. Si a moléstia passa ao estado chronico, é á medicação alcalina que devemos recorrer, e os doentes serão enviados ás águas mineraes de Carlsbad, Vichy, Ems e Marienbad, tendo o medico o cuidado de instituir um regimen severo, com exclusão absoluta das substancias gordurosas e excitantes, e de corrigir sempre a constipação de ventre. CAPITULO XII Cálculos biliares Etiologia e symptomatologia As concreções calculosas das vias biliares, vagamente indicadas nos livros antigos, fôrão melhor observadas pela primeira vez por Kentman, em 1565; depois ellas forao successivamente estudadas por Vesalo, Fallopio, Fernel e outros, e na metade do século xvm, Mor- gagni nos descreveu o estado da sciencia a este respeito. Posterior- mente, diversos autores de nomeada esclarecerão esta questão, uns quanto á sua parte chimica e outros quanto á sua therapeutica. Etiologia.— Os cálculos biliares constituem uma aífecção própria da idade adulta e da velhice; todavia elles têm sido observados em individuos de tenra idade e até em recém-nascidos (Portal). Todos os individuos que são obrigados a levar uma vida seden- tária estão mais predispostos que os outros a contrahir a moléstia, porque a falta de exercício, enfraquecendo a circulação da bile, favorece por este modo a precipitação de certos elementos que entrão em sua composição. 14 10 — 74 — Nesta classe se contão os individuos do sexo feminino, os homens de letras (Tissot), e aquelles que estão retidos nas prisões por longo espaço de tempo (Scemmering). Todas as causas que enfraquecem a circulação da bile, como o catarrho das vias biliares e outras moléstias do figado, a penetração de corpos estranhos no reservatório biliar, são outras tantas condi- ções que concorrem para o desenvolvimento da affecção. Os cálculos biliares occupão ordinariamente a vesicula biliar e os grandes canaes cystico, hepatico e choledoco; raras vezes elles têm sua sede nos canaliculos intra-hepaticos e nestes casos elles attingem á diminutas proporções. Caracteres physico-chimicos.— O volume dos cálculos varia desde o tamanho de um grão de areia até o de um ovo de gallinha; a sua su- perficie é lisa ou desigual, a sua fôrma, a principio espherica, se mo- difica depois com o seu crescimento, e torna-se polyedrica, tetraedrica ou octaedrica com ângulos mais ou menos regulares, quando as pedras se formão em grande quantidade; a côr varia infinitamente, porém ella é ordinariamente pardacenta ou amarello-esverdeada; a densidade especifica é muito fraca, sendo os cálculos facilmente esmagados entre os dedos e reduzidos á poeira pela menor pressão. Os cálculos são simples e compostos ; estes últimos apresentão ordinariamente um núcleo, uma camada mé dia e outra externa; o núcleo é, na grande maioria dos casos, constituido por pigmento biliar unido á cal por meio de muco ; em outros casos elle é formado por cholesterina ou cholato de cal, por um coalho sangüíneo ou um corpo estranho. A camada média é formada por crystaes de cholesterina e apresenta o aspecto estríado ; a camada externa é constituída por sáes calcareos sós ou unidos á matéria corante. A maior parte dos cálculos é composta de cholesterina unida á matéria corante, outras vezes em lugar da cholesterina encontra-se a matéria corante unida ao muco biliar concreto; também tem-se - 75 — encontrado, fazendo parte da composição chimica dos cálculos, pequenas quantidades de phosphatos e carbonatos calcareos ou magne- síanos, bem como o oxydo de ferro. Symptomatologia. — Os cálculos biliares podem existir por muito tempo na economia, não sendo trahidos por phenomeno algum que denuncie a sua presença ; outras vezes apresentão symptomas próprios das febres intermittentes e são tomados por tal (Frerichs.) Estes factos se dão, quando os cálculos são pequenos e em sua emigração podem atravessar impunemente os canaes que servem para a circulação da bile ; todavia elles formão apenas excepções, porque ordinariamente os cálculos apresentão symptomas que podem aífectar uma marcha aguda ou chronica. Quando os cálculos, em sua emigração, se engasgão em qualquer dos conductos biliares, elles irritão e despedação as paredes desses conductos e determinão a explosão de uma dôr viva e lancinante, que tem sua sede no hypocondrio direito e epygastro e dahi se irradia para o ventre, o rachis, a espadua correspondente e algumas vezes mesmo para o pescoço. Durante estas dores atrozes, os doentes arrancão gritos afflictivos, rolão no leito ou pelo chão e inclinão o tronco fortemente para diante. No meio desses accessos dolorosos, os doentes cahem em um abatimento profundo, a anxiedade é extrema, a respiração offegante as extremidades se esfrião e um suor abundante banha o tegumento externo, os individuos nervosos apresentão delirio e convulsões e muitas vezes cahem em syncope; ha náuseas freqüentes e vômitos de matérias aquosas ou mesmo biliosas contidas no estômago ; pôde sobrevir diarrhéa, porém ordinariamente nota-se constipação de ventre. E notável que no meio destes phenomenos assustado res que pa- recem querer arrebatar o paciente, o pulso se conserve ca lmo e a temperatura normal; todavia o professor Frerichs observou accessos de eólica hepatica precedidos e seguidos de febre, com elevação da — 76 — columna thermometrica a 40,5 de gráo, com pulso freqüente, pequeno e concentrado, em relação á intensidade da dôr ; segundo Grisolle a febre, que sobrevem no curso de uma eólica hepatica, indica uma complicação phlegmasica. Além da dôr, existe a ictericia que, apezar de inconstante, é um dos principaes symptomas da moléstia; ella apparece no fim de algum tempo e pôde limitar-se ás conjunetivas e á face, porém é ordinaria- mente geral e tanto mais accentuada quanto maior é o embaraço do canal choledoco. A eólica hepatica faz explosão algumas horas depois da refeição no momento em que a chegada do chymo provoca a evacuação do conteúdo da vesicula no duodenum, e é raro que a morte seja a sua terminação, apezar delia ter sido observada duas vezes por Portal; ordinariamente a eólica cessa pouco a pouco ou bruscamente, quando o calculo volta ao seu lugar ou entra em uma via mais larga. Em alguns casos muitas horas ou dias se passão, antes que o cal- culo procure um caminho mais largo; então a eólica persiste com exacerbações e remissões, que muitas vezes apresentão uma ver- dadeira periodicidade. Diversas circumstancias podem-se dar depois do apparecimento da eólica: ou os cálculos cahem no duodenum e são arrastados com as matérias fecaes, ou nos casos mais graves, determinão phenomenos de ocelusão intestinal, 011 uma inflammação perfurante do caecum e seu appendice. Algumas vezes o calculo fica encravado no canal cystico, as eólicas se acalmão, a vesicula attinge a proporções consideráveis e torna-se hydropica, e outras vezes elle se engasta no canal choledoco com per- sistência da ictericia ; em qualquer desses casos a sua presença pôde determinar uma inflammação com peritonite mortal, a gangrena do canal, ou uma communicação fistulosa com o exterior, o estô- mago, os intestinos, o reservatório ourinario e os vasos do systema porta. — 77 - Quando enchem a vesicula biliar. os caculoâ podem irritar as suas paredes e determinar uma cholecystite acompanhada muitas vezes de phenomenos graves e de tumor da vesicula, perceptível á apalpação e fornecendo um ruido especial, que J. L. Petit comparou ao ruido produzido pelas nozes em um sacco. Em lugar de apresentar-se francamente aguda, a moléstia pôde aífectar desde o seu começo umamareha chronica, e então os doentes accusão a sensação de uma dôr surda, obtusa no hypocondrio direito, o ventre é habitualmente duro e tympanico, a constipação constante, as matérias fecaes descoradas, as digestões laboriosas, o appetite nullo, e o tegumento externo subicterico ; o indivíduo emmagrece, torna-se hypocondriaco e o seu caracter irascivel. A exploração directa do hypocondrio direito deixa perceber um tumor saliente formado pela vesicula, e quando o ruido de nozes em sacco torna-se evidente, o diagnostico se esclarece. Neste estado deplorável largos annos podem-se passar, e, por fim, o depauperamento se fazendo em grande escala, os doentes cahem n'um estado cachetico, e succumbem apresentando muitas vezes hemorrha- gias de origem passiva. Diagnostico Quando a eólica hepatica se apresenta á observação com todos os symptomas que acabamos de descrever,o seu diagnostico não é difficil, principalmente si o exame das fezes revelar a existência de concreçoes calculosas; todavia algumas moléstias, que apresentão a dôr como symptoma importante, têm sido causas de graves erros, taes são: a gastralgia, a eólica nephretica, a hepatite, a duodenite, a peritonite, o ileus e a hepatalgia. Na gastralgia as perturbações digestivas são mais pronunciadas, as dores têm lugar immediatamente depois da refeição, e se assestão antes no epygastro que no hypocondrio; além disso a apalpação nos 78 - revelará dureza na região occupada pela vesicula e algumas vezes podemos sentir o tumor formado por ella. Na eólica nephretica, além das mudanças operadas na excreção e secreção das ourinas, as dores oecupão lugar differente e irridião-se para os órgãos sexuaes e membros inferiores, sem ictericia e nem perturbações intestinaes. A hepatite e a duodenite são acompanhadas de febre e não apre- sentão aquella vivacidade e instantaneidade das dores, que são próprias da eólica hepatica. Na peritonite do hypocondrio direito, além dos outros symptomas, a dôr é menos viva e mais superficial, se exaspera pela pressão e é acompanhada de febre. No ileus a constipação do ventre é tenacissima e os vômitos a prin- cipio aquosos tornão-se por fim extercoraes. A hepatalgia, além de ser rarissima, não apresenta ictericia e anda sempre acompanhada de outras nevralgias, como a facial, a inter- costal, etc, etc.; si a ictericia sobrevem no curso duma nevralgia do figado, o diagnostico torna-se impossível, excepto quando o exame das matérias fecaes demonstrar a presença de cálculos. A aífecção calculosa de marcha chronica é muitas vezes confundida com lesões orgânicas do figad o; todavia o estudo minucioso dos com- memorativos, a exploração local e o exame das fezes esclareceráõ o diagnostico. Tratando dos abcessos do figado nós fizemos vêr que elles se podem confundir com a clilatação da vesicula biliar; porém a vesicula biliar dilatada fôrma um tumor pyriforme, abaixo do rebordo costal; o que serve para distinguil-a de um abcesso, que é sempre precedido de hepatite ou dysenteria e fôrma um tumor largo. As concreções calculosas nem sempre têm sua origem nas vias biliares, podendo também se formar nos intestinos, por isso convém saber quando as concreções pertencem ás vias biliares ou aos intes- tinos; os cálculos intestinaes, porém, são mais volumosos, formados — 79 — de phosphato de magnesia ou de cal ou de um phosphato ammoniaco- magnesiano, e tem por núcleo um corpo estranho, como caroço de fructa, fragmento de osso, etc, etc. Segundo Vicq d'Azir, os cálculos biliares cristallisão em agulhas ou em raios, e as concreções intestinaes em lâminas concentricas ; os cálculos biliares queimão produzindo chamma, e os intestinaes, ex- postos ao fogo, ennegrecem, crepitão, mas não ardem. Tratamento No tratamento da eólica hepatica, as vistas do medico devem dirigir-se a dous fins: Io, combater a eólica e todas as perturba- ções provocadas pela passagem dos cálculos; 2o, favorecer a sua expulsão e impedir novas formações. A primeira indicação é combater a violência das dores e para isso são aconselhados os calmantes e narcóticos, taes como a mor- phina e outras preparações de ópio em doses moderadas, e o ex- tracto de belladona ; o doente será mergulhado em um banho morno prolongado, cataplasmas emollientes serão applicadas á região hepa- thica, bem como as bexigas de gelo, aconselhadas por Bricheteau. Quando as dores são violentíssimas e o caso torna-se urgente, não devemos trepidar em mergulhar o doente em um somno anesthe- sico: assim o aconselhão Grisolle e Frerichs, e Trousseau conse- guiu dominar accessos de eólica hepatica, que começavão, pelas inhalações de chloroformio. Si existem tendências para a synocope, recorreremos aos exci- tantes ; as convulsões reflexas serão combatidas pelos mesmos meios e pelo chloroformio. Nos individuos plethoricos, que apresentão pulso cheio e tendência á congestões, devemos lançar mão das emissões sangüíneas, quer pelo auxilio da phlebotomia, quer pela applicação de 12 a 20 sanguesugas - 80 — á região hepatica ; a phlebotomia produz em muitos casos a resolução rápida do espasmo dos canaes biliares e a cessação do ataque. Os antigos empregavão durante os accessos os purgativos enérgicos e os vomitivos sobretudo ; porém, si o emprego desses meios violentos favorece a progressão dos cálculos pelos canaes, todavia elle deve ser banido da pratica, porque expõe á ruptura dos canaes e a graves inflammações. Durante os accessos os vômitos serão combatidos pelo gelo interna- mente e pelas águas gazosas; depois de terminado o paroxysmo, são aconselhados os purgativos brandos, como o óleo de ricino e a infusão de sene composta, afim de facilitar a expulsão dos cálculos che- gados aos intestinos. Durante o intervallo dos accessos, o medico deve preencher a segunda parte do tratamento, isto é, provocar a destruição dos cál- culos já existentes e impedir a formação de novos. De todos os medicamentos que os nossos antepassados nos legarão, aquelle que de maior fama gozou, é a mistura de Durande, que é composta de 3 partes de ether sulphurico e 2 de essência de the- rebentina; o doente fazia uso contínuo desta mistura na dose de 1 a 4 grammas, em um xarope mucilaginoso, até tomar 500 grammas. Segundo a opinião de Jaccoud, esta medicação tem dado alguns resultados, porém, tem o grave inconveniente de perturbar as func- ções digestivas por causa da therebentina ; foi por esta razão que Scemmering substituio a therebentina pela gemma de ovo e Duparc- que pelo óleo de ricino. Segundo Thenard esta medicação somente aproveita pela acção íintispasmodica do ether, que não vale a da morphina; quanto á acção dissolvente, Grisolle amrma que, si é verdade que os cálculos são dissolvidos em uni tubo de experiência contendo aquella mis- tura, todavia existe grande differença entre esta operação grosseira e aquella que se passa no organismo ; além d'isso, si é verdade que - 81 - a terebenthina se elimina pela bile, o que não está bem provado, isso não é motivo sufficiente para sustentar-se â priori a utilidade da medicação. Hoje a medicação que goza de mais credito e aquella que os auto- res modernos são unanimes em aconselhar, é a medicação alcalina. Qual a razão clinica desta medicação ? Alguns autores e com elles Grisolle, acreditão que os alcalinos augmentão a secreção bilar e fluidificão a bile ; Grisolle não acredita na acção dissolvente dos alcalinos sobre a cholesterina, mas que elles atacão o muco, e a matéria corante e a cholesterina sendo isoladas se desaggregão. Para preencher-se esta medicação, são aconselhadas as águas alcalinas de Carlsbad, Vichy, Ems e Marienbad; as duas primeiras são as mais enérgicas, as de Ems são preferidas para os individuos muito excitaveis e enfraquecidos e as de Marienbad para os plethoricos e aquelles que são predispostos ás congestões. Quando os doentes não poderem fazer uso das águas alcalinas em suas fontes naturaes, devemos recorrer ás soluções de subcarbonato de soda, ou, segundo o conselho de Bouchardat, dos alcalinos unidos a ácidos vegetaes, taes como os ácidos acetico e citrico. Em lugar dos ácidos vegetaes, Frerichs prefere araiz do rhuibarbo, o aloes etc, etc, que não são tão prejudiciaes á nutrição. A par deste tratamento devemos sujeitar o doente a um regimen hygienico constituido por alimentação branda, composta de fructos, legumes, carnes magras, com abstenção completa das substancias gordurosas; os doentes farão uso dos alcalinos durante a refeição e tomaráõ de vez em quando um banho de águas alcalinas; a activi- dade e o exercicio coadjuvaráõ este tratamento. Quando a vesicula estiver repleta de cálculos e bile e houver receio de ruptura por excesso de distensão, devemos recorrer aos meios cirúrgicos. PROPOSIÇÕES lOSÜOtÀS 4€€liS#mt4! CADEIRA DE MEDICINA LEGAL Criminoso. Dá-se o nnnif dp a.V>rtr» a expnlsão yi'-lpn1a r prematura do pcodiirtA riift iv.ivppOMO. 1.1 O ^[-,,-tyto p natural oyi prov,«-ãH<., III O aborto será criminoso, quando é provocado, com fins illicitos, com ou sem assentimento da mulher. IV O diagnostico differencial entre o aborto criminoso e o natural é muitas vezes difficil. 21 — 84 — V Todo o individuo, homem ou mulher, que, por meio de medi- camentos chamados abortivos ou por manobras directas, com ou sem assentimento da mulher, tentar provocar a expulsão do feto é, pela lei, considerado réo de crime de aborto. VI Os médicos, parteiros ou pharmaceuticos, que forem reconhecidos complices de um crime de aborto, são castigados pelas leis brasi- leiras (Cod. Pen. art. 200) com penas dobradas. VII Nos casos de vicio de conformação da bacia, o aborto, provocado cirurgicamente desde os primeiros tempos da prenhez com o fim de sacrificar o producto da concepção para salvar a mulher, não pôde ser considerado criminoso. VIII Nos casos de vicio de conformação de bacia e viabilidade do feto, também não será criminoso o aborto que se provoca com o fim de produzir um parto prematuro. IX É do 2o ao 6o mez do período da gestação, que são mais fre- qüentes os casos de aborto criminoso. X Os meios empregados para a provocação do aborto são directos ou indirectos. XI Os meios directos são aquelles que produzem melhor resultado e consistem na dilatação do collo do utero e perfuração das mem- branas do ovo, 85 — XII A injecção de duchas d'agua morna, preconisada por Hinrichs no aborto cirúrgico, tem sido também empregada com fins illicitos. XIII Os meios indirectos consistem no emprego de medicamentos abortivos e irritantes e em violências exteriores. XIV As substancias abortivas e irritantes escolhidas de perferencia são : a sabina, o tartaro emetico, o centeio espigado, e os purgativos drásticos. XV As violências exteriores consistem em pancadas e pressões sobre a parede abdominal e no emprego da esponja preparada. XVI Os despedaçamentos e perfuração do utero, a metro-peritonite, a metrorrhagia e a infecção purulenta são muitas vezes as conse- qüências de um aborto criminoso. XVII A retenção da placenta depois do aborto é uma gravissima complicação. PEOPOSIÇÕES SCISTC1AS l!lfl«áS CADEIRA DE PARTOS Hemorrhaffias puerperaes. i Dá-se o nome de hemorrhagia puerperal a todo o accidente hemorrhagico que pôde ter lugar quer durante a prenhez, quer durante ou depois do trabalho do parto. II As hemorrhagias puerperaes são internas, externas ou mixtas. III A hemorrhagia interna é mais grave do que a externa, porquê ella pôde arrebatar a doente antes que o pratico possa aperce- ber-se do perigo. IV Quando está organizada a placenta, a dupla circulação de que ella é a sede, o desenvolvimento tão considerável do apparelho vascular do utero, e a estructura particular dos vasos utero-pla- centarios, favorecem singularmente a producção dos accidentes hemorrhagicos. - 8S — V Os exercidos violentos, as quedas sobre os pés, as pancadas contra a região abdominal, os grandes esforços, são muitas vezes causas determinantes de hemorrhagias puerperaes. VI A insersao viciosa da placenta, a ruptura do cordão ou dos vasos umbilicaes são também causas freqüentes de hemorrhagias puerperaes. vn A hemorrhagia é um dos accidentes que mais vezes complicão o delivramento. VIII A inércia do utero é incontestavelmente a causa mais freqüente das hemorrhagias que complicão o delivramento. IX Diversas causas, umas predisponentes e outras determinantes, favorecem o apparecimento da inércia do utero. X Alguns phenomenos geraes e locaes annuncião o apparecimento das hemorrhagias. XI Nos casos de hemorrhagia abundante os calefrios violentos, a dyspnéa sempre crescente, as convulsões, as syncopes prolongadas, as dores continuas e violentas dos rins annuncião particularmente um perigo imminente e muitas vezes mesmo a morte. XII A hemorrhagia por inércia do utero requer um tratamento preser- vativo e curativo. - 89 - XIII O tratamento curativo das hemorrhagias por inércia tende sem- pre a um fim, despertar as contracções uterinas. XIV De todos os meios aconselhados para despertar as contracções uterinas, o mais seguro e fácil consiste em excitar directamente o corpo e o collo do utero. XV O emprego das substancias estimulantes e adstringentes não é isento de perigo. XVI Nos casos de hemorrhagias rebeldes têm sido aconselhados o tamponamento, a approximação das paredes uterinas pela compressão immediata, a compressão da aorta, o centeio espigado, o opio e a transfusão do sangue. PROPOSIÇÕES aiSH€IA8 XS8I€À CADEIRA DE HYGIENE Das pés epidemias pestilenciaes e das regras e preceitos Irônicos p flevem olservar no intuito te olstar o sen desenvolvimento on propagação. i As moléstias epidêmicas pestilenciaes são devidas á influencia do tempo sobre o globo. II O litoral pantanoso das regiões equinoxiaes é um foco constante de febre amarella. III Pântanos sem calor e influencia maritima não produzem febre amarella. IV A theoriadolllm. Sr. Dr. Torres Homem, relativamente ao miasma da febre amarella, é a que melhor satisfaz o espirito. - 92 - V Os lugares baixos e humidos são preferidos pelo cholera. VI Os factos, aqui no Brasil, provão a predilecção do cholera pelos lugares pantanosos. VII O cholera faz maiores estragos na classe pobre. VIII As agglomerações têm grande influencia sobre o apparecimento do cholera. IX Pântano, calor, humidade e putrefacção de matérias orgânicas, parecem ser as causas da peste. X O terror é fatal por occasião das grandes epidemias. XI As moléstias epidêmicas pestilenciaes não são contagiosas. XII Como corollario segue-se que as quarentenas e lazaretos são inúteis. XIII A cidade do Rio de Janeiro está nas melhores condições para soffrer insultos das moléstias pestilenciaes. XIV No Rio de Janeiro, assim como em todo o Brasil, a força vegetativa contraria muito a malignidade dos elementos productores das grandes epidemias. — 93 — VX Os esgotos desta cidade, com os defeitos que têm, são um foco de epidemias pestilenciaes. XVI A falta d'agua, os cortiços e os hospitaes collocados no centro da cidade devem ser considerados como causas das epidemias que aqui têm apparecido. XVII Os pântanos que circumdão a nossa cidade, as ruas estreitas e mal ventiladas, o estado de deleixo das praias publicas são outras tantas causas de epidemias. HIPPOCEATIS APHOEISII I Vita brevis, ars longa, occasio prceceps, experiência fallax, judicium difficile. (Sect. Ia, Aphor. 1). II Extremis morbis, exquisitè extrema remedia optima. (Sect. Ia, Aphor. 6). III Quibus biliosai sunt dejectiones ha? oborta surditate cessant, et quibus adest surditas, his ex ortis biliosis dejectionibus finitur. (Sect. 4a, Aphor. 28). IV Quibus cancri occulti oriuntur, eos não curare prcestat. Curati namque citò pereunt, non curati vero diutius perdurant. (Sect. 6a, Aphor. 38). V Si lingua derepentè incontinens, aut aliqua copiosis pars siderata evadat, id atram bilem indicant. (Sect. 7a, Aphor. 40), VI Quibus jecur aqua plenum in omentum emperit, iis venter aqua impletur et moriuntur. (Sect. 7a, Aphor. 55). Esta these está conforme os Estatutos. — Rio, 15 de Setembro de 1875. Dr. Caetano de Almeida. Dr. João Damasceno Peçanha da Silva. Dr. Kossuth Vinelli.