X ^jA .^AA^^Y^ ^ Faculdade de Medicina do Rio de Juieiro & THESE < DISSERTAÇÃO Secção medica — CADEIRA DE HYGIEKE HYGIENE DA PRIMEIRA INFÂNCIA ie^iesoifosiçjõies Secção Sccessoria — CADEIRA DE PHARMACOLOGIA E AR1E DE FORMULAR DO ÓPIO Secção cirúrgica — CADEIRA DE PATHOLOGIA EXTERNA Ü3$ i^iij^iiiiii® Secção medica — CADEIRA DE MATÉRIA MEDICA E THERAPEÜTICA vias de absokpção dos medicamentos APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO em 30 de Setembro e perante ella sustentada a 18 de Dezembro de 1882 PELO l&ttlft Natural de Goyaz OBTENDO APPROVAÇÃO PLENA M RIO DE T.A.2>TEHS,0 Typographia de José Neves Pinto — Rua da Quitanda n. 145 1882 FACULDADE DE IEDIC1M DO RIO DE JANEIRO DIRECTOR Conselheiro Dr. Vicente Cândido Figueira de Saboia VICE-DIRECTOR Conselheiro Dr. Antônio Corrêa de SouzaCosta SECRETARIO Dr. Carlos Ferreira de Souza Fernandes lentes cathedraticos Drs.: Cons. F. J. do C. e Mello Castro Mascarenhas. Physica medica. Consellieiro Manoel Maria de Moraes e Valle. Chiniica medica e niineralogia. João Joaquim Pizarro......................... Botânica medica e zoologia. José Pereira Guimarães....................... Anatomia descnptiva. Conselheiro Barão de Maceió.................. Histologia theonca e pratica e ana- tomia pathologica. Domingos José Freire Júnior................. Chimica orgânica e biológica. João Baptista Kossuth Vinelli................ Phisiologia theonca e experimental. João José da Silva............................ Pathologia geral. João Damasceno Pecanha da Silva............ Pathologia medica. Pedro Affonso de Carvalho Franco.......... Pathologia cirúrgica. Conselheiro Albino Rodrigues de Alvarenga. Matéria medica e therapeutica, espe- cialmente brasileira. Luiz da Cunha Feijó Júnior................ Obstetrícia. Cláudio Velho da Motta Maia............. Anatomia topographica, medicina operatoria experimental, appare- lhos e pequena cirurgia. Conselheiro Antônio Corrêa de Souza Costa. Hygiene e historia da medicina. Conselheiro Ezequiel Corrêa dos Santos___ Pharmacologia e arte de formular. Agostinho José de Souza Lima.............. Medicina legal e toxicologia. Conselheiro João Vicente Torres Homem.. Clinica medica. Cons. Vicente Cândido Figueira de Saboia. Clinica cirúrgica. LENTES SUBSTITUTOS Drs.: João Martins Teixeira.......................) Augusto Ferreira dos Santos................> Secção de sciencias accessorias. Antônio Caetano de Almeida................) Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro..........>Secção de sciencias cirúrgicas. João da Costa Lima e Castro...............) Nuno Ferreira de Andrade..................) José Benicio de Abreu.....................> Secção de sciencias médicas. LENTES INTERINOS Drs.: Cypriano de Souza Freitas.................. Anatomia e physiologia pathologicas. Daniel Oliveira Barros de Almeida......... Clinica obstetricae gynecologica. Pedro Affonso de Carvalho Franco......... Clinica cirúrgica- Nuno Ferreira de Andrade.................. Clinica psychiatrica- Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro.......... Clinica de moléstias cutâneas e syphi- liticas. Hilário Soares de Oouvêa.................... Clinica ophtalmologica. João Paulo de Carvalho..................... Clinica medica. N. B. — A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe sao apresentadas. A MEUS PAES A' MEMÓRIA DE MEU AVÔ O Major Firmino de Toledo (Parboza A' MEMÓRIA DE MEUS PRESADOS PRIMOS E PADRINHOS VISCONDE E CONDESSA DO RIO NOVO Do meu nunca esquecido amigo (Damazo José de Miranda Carvalho & meus pareutes e amidos Lembrança. &os meus eotfegas Saudades. A meus m Conselheiro (Pardo de Maceió. (Dr. José (Pereira Guimarães, ^Dr. João (Paptista Kossut Vinelli. (Pr. J\íuno Ferreira de Andrade. (Dr. João (Paulo de Carvalho. Profundo acatamento e perpetua gratidão. 16 Aos meus particulares amigos os Drs.: Benjamim A. da Rocha Faria. Henrique Carlos da Rocha Lima. A' vossa illustração, aos vossos esclarecidos e assiduos cuidados devo mais de uma vez a saúde e talvez a vida; á vossa nunca desmentida bene- volência e amizade, prudentes conselhos que mais de uma vez me foram de grande utilidade durante a minha vida acadêmica; permitti que vos dê aqui um publico testemunho do muito que vos devo e da minha ami- zade e dedicação sem limites. Ao lllm. Snr. Commendador Manoel Dias da Cruz e sua Exma. Esposa Em vossa casa encontrei, quando mais d'elles pre- cizava, os cuidados, a affeição de minha Família ausente, a par de uma bondade rara e nunca desmentida. Dividas taes nunca se pagão. Aos meus bons amigos e collegas Dr. João Frederico Abbott. Dr. Francisco Betim Paes Leme. Dr. João Paes Leme de Monlevade. Dr. Joaquim Xavier Pereira da Cunha. Drs. Francisco, José e Manoel Telles Barreto de Menezes e suas Exmas. Famílias. 4Tiff> %r&, jr^i *if% ^r yfè A $l A No homem succedem-se as idades lentamente e as modifi- cações que imprimem no organismo, se effectuão grada ti vãmente, sem transição brusca; começão, ora mais cedo, ora mais tarde, completando-se mais vagarosamente em uns, com menor lentidão em outros. De um paiz a outro, de um a outro clima, mesmo no próprio paiz de indivíduo a indivíduo, essas differentes trans- formações varião em seu apparecimento e duração. É esta uma primeira difficuldade opposta ao acordo entre os hygienistas quanto á divisão das idades; demais, sendo esta divisão toda convencional e destinada unicamente a facilitar o estudo, pôde cada um modifical-a a seu gosto e d'ahi a razão do grande numero de opiniões apresentadas a esse respeito. Tendo de dissertar sobre — Hygiene da Primeira Infância—, e sendo este assumpto, sobre muito importante, bastante vasto, cumpre-nos determinar antes de tudo o que entendemos por primeira infância, para podermos deixar de parte tudo o que não estiver positivamente, contido no enunciado do nosso ponto. Adoptamos a divisão proposta pelo professor Becquerel, mo- dificando-a todavia quanto á epoclia do nascimento, que não consideramos idade e sim uma epocha da primeira infância. Assim, no trabalho que agora encetamos consideraremos esta idade desde o dia do nascimento até 18 mezes ou 2 annos, epocha em que se completa a serie dos vinte primeiros dentes. É intuitiva a importância e palpitante o interesse que desperta o assumpto que nos vae occupar. — 6 — Quem percorrer com alguma attenção os trabalhos demo- graphicos dos differentes paizes da Europa e os, infelizmente muito imperfeitos, do Brasil e outros paizes da America, não poderá furtar-se á mais dolorosa emoção ao vêr a mortalidade desproporcional que peza sobre as crianças nos primeiros annos, ceifando milhares de vidas, opprimindo seres innocentes e inermes e privando o paiz de grande numero de cidadãos. A. questão da grande mortalidade das crianças occupa seriamente a attenção em quasi todos os paizes da Europa; entre nós porém, apenas o muito illustrado clinico o Exm. Snr. Barão de Lavradio, que por alguns annos com a maior profi- ciência presidio a Junta Central de Hygiene Publica, tem-se occupado com o assumpto relativamente ao movimento da popu- lação e mortalidade no município neutro. E para lastimar que tantos homens eminentes e illustrados do nosso paiz não se tenhão igualmente applicado em aperfeiçoar esses estudos de- mographicos, dtindo-lhes a minuciosidade e precisão de que carecem. Para esse fim, como entende Broca, seria imprescendivel uma estatística exacta dos vivos e do numero de mortos que fornecerem, com especificação das causas, idade precisa, profissão, circumscripção sanitária, grau de abastança ou miséria, etc. Nem de outro modo comprehendemos que possa tornar-se útil uma estatística com o fim de diminuir a assustadora mor- talidade das crianças, maxime em nosso paiz, onde proporcio- nalmente ella é maior do que em qualquer outro da Europa. Janssens, sobre um total de 1,020,289 indivíduos mortos na Bélgica durante o decennio de 1850 a 1860, acha para as creanças até 12 mezes a cifra de 212,945, mais de 20 % (20,87) da mortalidade geral j Bertillon organisou um quadro que é ainda de maior elo- qüência : vê-se ali que em 1,000 crianças, do nascimento a 1 anno de idade, sem distincção de sexo, morrem: na França 205 (1857—1866); na Bélgica 189,10 (1857—1860); na Inglaterra 178,50 (1857—1866); na Suécia 157,30: de sorte que uma criança ao nascer, tem tantas probabilidades de morrer no — 7 — decurso do primeira anno, quantas tem um velho de 80 até aos 85 annos! É no primeiro mez da vida que a mortalidade attinge ao máximo. Depois do primeiro anno diminue consideravelmente, mantendo-se dos 10 aos 40 annos entre os limites de 5 e 10 por 1,000; ahi começa novamente a crescer, vindo a ser para os 4 paizes: Idades Trança Bélgica Inglaterra Suécia Do 75 a 80 I 127,60 I 115,50 M 13g 30 \\ }24,30 80 a 85 | 209,80 | 176,60 | \ ld8'dU S I 185,70 Os trabalhos de Bertillon, Monot, Brochard, Bergaron, Marjolin, etc, mostraram além d'isso que em certas regiões da França essa mortalidade se eleva á assustadora proporção de 90%!! Por outro lado, o mesmo Bertillon provou que a mortalidade infantil na Hespanha, Prússia, Itália, Áustria, Suissa, Rússia e Baviera é ainda maior do que a media na França. Ninguém por certo poderá olhar tão terríveis estatísticas, sem se sentir profundamente commovido e sinceramente con- vencido da necessidade urgente de modificar e melhorar as condições que presidem a um tão triste estado de couzas. Basta isso para mostrar a importância da questão e quanto é digno de estudo o assumpto de que nos occupamos. Essa importância cresce consideravelmente para nós, si attendermos ás condições especiaes do Brasil, onde as poucas estatísticas de que temos conhecimento, quasi todas colligid^s á custa de grande paciência e muito trabalho pelo Exin. Snr. Barão de Lavradio, dão um dizimo mortuario não menos acabru- nhador: com efeito, a estatística mortuaria das dez freguezias da cidade do Rio Janeiro, desde o 1.° de Julho de 1858 até o ultimo de Julho de 1859, colhida pela repartição funerária e transcripta pelo Dr. Antônio Ferreira Pinto, é a seguinte: Total dos fallecimentos..... 9^623 a saber: _ 8 —■ Livres.......... 6,613 Escravos......... 3,010 Por idades — (excluindo os escravos que não a trazião especificada). Até 3 mezes........ 898 » 7 »......• • 173 » 11 »........ 157 » 17 »........ 226 » 23 »........ 173 Até o termo da 1.* infância Em outras idades . . . » idade ignorada. . Total...... 6,613 D'aqui resulta, ainda mesmo considerando todos os de idade ignorada como fora da primeira infância, uma mortalidade de 26,1% da mortalidade geral. Muito mais indicativos são os quadros organisados pelo Exm. Snr. Barão do Lavradio, nos quaes se encontra o seguinte: — No quinquennio de 1868 a 1872 nasceram nas parochias urbanas d'este município 31,443 crianças, das quaes falleceram no decurso do primeiro anno 6,489, o que representa 206 por 1,000, numero equivalente ao da França (205), que, entre os quatro paizes do quadro de Bertillon, é o que fornece estatistica mais desfavorável. Essa desvantagem conserva-se ainda até aos 4 annos, pois do nascimento até essa idade perdemos no quinquennio que nos serve de exemplo, 332 crianças por 1,000, sendo que a França, segundo o quadro citado que nos ssrve de norma, perde no mesmo período de vida 324,45; a Bélgica 315,20; a Inglaterra 206,60 e a Suécia 268. Si a este numero ajuntarmos o dos nascidos mortos (2,102) teremos a lamentar no quinquennio 12,540 vidas ou, termo médio, 2,508 annualmente, só no municipio neutro. 1,627 4,839 147 — 9 — Si examinarmos o quatriennio seguinte de 1873 a 1876, encontraremos : Em Nascimentos N, mortos M. de dias demezes dei a4annos de4a7annos Total 1873 1874 ■1875 1876 6,517,5 6,909,5 7,474 7,509 578 5ii7 645 552 777 640 790 885 975 834 902 663 1,361 999 1,150 679 365 158 179 162 4,056 3,198 3,666 2,941 28,410 2,342 3,092 3,374 4,189 864 13,861 Analysando este quadro infere-se que a mortalidade no primeiro anno da vida esteve para os nascimentos durante o quatriennio na proporção de 227,5 para 1,000 e nos quatro primeiros annos na razão de 375 para 1,000, sem contar os nascidos mortos, que elevarião a mortalidade até 1 anno a 286,4 por 1,000 e até 4 annos a 422,6 por 1,000 nascimentos! De sorte que mais de um terço dos que nascem, morrem até 4 annos. Isto prova que, não só a mortalidade é superior á dos paizes da Europa acima mencionados, como também parece tender a augmentar; e tal resultado é tanto mais para admirar, quanto não existem entre nós em tão alto grau certas condições des- favoráveis, que em taes paizes se encontrão, como sejão a miséria e a extrema condensação da população. Lastimamos que a natureza do nosso trabalho e o enunciado do nosso ponto não nos permittão entrar em mais longas con- siderações a este respeito, posto que estejamos convencido de que é nos trabalhos demographicos organisados com a maior pricisão e com a conveniente minuciosidade, que devem ser pro- curadas as causas da mortalidade, e portanto os meios de dimi- nuil-a. Lucrarião com isso, o paiz augmentando a sua população, o que nas condições do Brasil seria augmentar sua riqueza, e a sciencia dando aos seus princípios maior força e escudando-os com argumentos inteiramente irrespondíveis — os factos e os algarismos.— Ao Brasil, mais do que a qualquer outro paiz. importa conservar os seus filhos. A sua vastidão immensa em contraste com a exiguidade relativa de sua população, é ao nosso vêr — 10 — uma das principaes causas, senão a única, da lentidão com que caminha na senda da prosperidade e do progresso. As inexgotaveis riquezas de suas lavras e minas jazem impro- ductivas e inexploradas, a incansável liberdade do seu solo pede braços que a dirijão; a industria está em embryão e a lavoura quasi na infância ameaça succumbir á crise que atravessa pela falta de braços que substituão o elemento escravo, que em tão boa hora se extingue. Não seremos nós por certo quem proteste contra os louvá- veis esforços com que se tem procurado dirigir para aqui uma corrente continua de immigração; entretanto, não podemos deixar de manifestar o desejo de que parte das avultadas quantias e aturada solicitude que para isso se empregão, sejão dirigidas no sentido de diminuir essa outra corrente continua de emigração que a morte mantém e que nos rouba grande numero de vidas annualmente. Vulgarisar os conhecimentos scientificos indispensáveis á bôa hygiene das crianças; estudar quaes as principaes causas da mortalidade e procurar eliminal-as; regularisar e sujeitar á mais severa e esclarecida vigilância o serviço de locação de amas de leite; reformar as casas de expostos; instituir mater- nidades; prestar ás mais indigentes os recursos indispensáveis para proverem á própria subsistência e á dos filhos, emquanto o seu estado de saúde o exigir; taes são, a nosso vêr, medidas que terão como resultados a diminuição sensível da mortalidade com que a primeira infância peza nas nossas estatísticas, e o augmento do movimento crescente da população do Estado. Ha milhares de cidadãos a conservar para o progresso material e intellectual do paiz; mais do que isso, milhares de filhos habi- tuados desde o berço ás condições do clima e do trabalho do nosso Brasil e animados pelo patriotismo que, sobre estimulo forte de progresso, é garantia quasi certa de estabilidade. E taes condições, do maior valor, não nos podem trazer os immigrados de nenhum paiz. Não só áquelles que nas altas posições sociaes dirigem os destinos da pátria, não só aos homens da sciencia, mas a — 11 — todos aquelles que forem estimulados por sentimentos generosos, importa contribuir na medida de suas forças para tão nobre DESIDERATUM. E o que tivemos em vista fazer nos estreitos limites de nossas forças, quando emprehendemos este insignificante trabalho, cujo plano será o seguinte. Xa primeira parte estudaremos a hygiene geral das crianças em sua primeira infância, e na se- gunda nos occuparemos da hereditariedade mórbida e dos meios hygienicos a oppor-se-lhe. HIGIENE DA PRIMEIRA INFÂNCIA Como atraz expuzemos, chamamos — Primeira Infância — o período da vida que se estende desde o momento do nasci- mento, até á erupção dos vinte primeiros dentes, isto é, até 18 mezes ou 2 annos. A hygiene infantil começa na vida intra-uterina e é cos- tume nos tratados especiaes dedicar-se alguns capítulos á hygiene das mulheres durante o período de gestação. Nada diremos a esse respeito attendendo ao caracter especial da nossa dissertação; julgamos, porém, não dever omittir os cuidados a prestar á criança logo depois do nascimento, e delles faremos o nosso primeiro capitulo. h f ràlâfc a prestar aos reeomlnaseídoa A criança logo ao nascer acha-se por esse mesmo facto em condições totalmente especiaes. Nenhum período da vida é tão critico como a transição do feto á criança. Até então contida no utero, em um meio de temperatura uni- forme e constante, protegida contra as violências exteriores por uma camada de liquido, acha-se logo ao nascer transportada a um meio cuja temperatura inferior "a impressiona por si só: demais está agora exposta ás variações de temperatura, humi- dade e electricidade do ar, assim como á acção dos corpos que elle tiver em suspensão e tudo isso pôde produzir grande numero de moléstias, as quaes, entretanto, poderão ser evitadas por uma bem entendida hygiene. A pelle, como outros órgãos, entra era actividade, e, posto que nos primeiros dias da vida seja muito insignificante a transpiração cias crianças, as suas secre- ções pelo contacto do ar podem alterar-se e a irritarão, si a isso não se oppuzer o mais cuidadoso aceio. Os pulmões até então inactivos e retrahidos, entrão em actividade, achando-se ao mesmo tempo em contacto com o ar, que os pôde irritar, assim como á mucosa bronchica, quer pelos corpos que contiver em suspensão, quer pelas suas varia- ções thermicas, hygrometricas ou electricas. O estabelecimento da respiração traz á circulação profun- das modificações: a circulação placentaria desapperece: o sangue, haurido pelo pulmão, passa em maior quantidade pela artéria pulmonar, deixando de passar pelo canal arterial, que se oblitera — 16 — ordinariamente com muita rapidez; esta mesma aspiração exer- cida pelo pulmão, diminuindo a pressão no ventriculo direito, facilita a passagem do sangue da auricula correspondente, dando em resultado a obliteração do buraco de Botai, e portanto á separação completa da grande e da pequena circulações, da circulação arterial e da venoza. Não recebendo mais directamente do sangue materno os materiaes para sua manutenção e seu desenvolvimento, tem o organismo de prover á própria subsistência: entrão para isso em actividade novos órgãos, cuja delicadeza exige que se dirija com prudência o seu funccionamento: o tubo gastro-intestinal e seus annexos. Os rins teem nos primeiros dias um augmento de trabalho: a energia das trocas orgânicas dá em resultado a producção de uratos abundantes, e, absorvendo a criança nos primeiros dias muito pequena porção de líquidos, a parte eliminada pelos rins não é sufficiente para dissolver aquelles sáes, que se depo- sitão nos tubos uriniferos, formando o infarctus urico dos recém-nascidos, que se encontra muitas vezes nos pannos que recebem as urinas, sob a fôrma de um pó vermelho vivo. A par de toda essa revolução physiologica, que vivamente impressiona o organismo do recém-nascido, elle tem de luttar contra a acção do frio, á qual é extremamente sensível. A hematose é ainda muito fraca e elle precisa para viver, de um calor continuo, que até certo ponto substitua o da in- cubação uterina. Em todos os paizes a estatística demonstra a influencia altamente nociva do frio sobre os recém-nascidos, e de facto a mortalidade eleva-se consideravelmente nos mezes frios do anno, e nos mesmos mezes, nos paizes de latitude mais elevada. Mesmo na estação . quente das regiões meridionaes, em que as affecções intestinaes graves são muito freqüentes e mortíferas, a mortalidade infantil é menor do que na estação fria d'essas mesmas regiões. Bertillon em 1,000 óbitos annuaes de 0 a 1 mez de idade — 17 — registra 390 nos quatro mezes mais frios do anno e 290 para os mezes mais quentes. Marmisse, de Bordeaux, na mesma proporção e idade, consigna 445,6 nos quatro mezes frios e 428,8 nos quatro mezes quentes do anno. Maher em 1,200 óbitos de recém-nascidos na cidade de Rochefort dá: nos mezes de Dezembro, Janeiro e Fevereiro 505 e para o mez de Julho (verão) apenas 39. O frio determina a morte dos recém-nascidos por dous modos differentes: por uma verdadeira asphyxia devida á con- tractura e rigidez dos músculos respiratórios ; ou então produzindo moléstias especiaes que no começo da vida são quasi sempre mortaes. Em igualdade de condições, tanto mais sujeitas estão as crianças aos effeitos do frio, quanto mais débeis e mais próxi- mas da epocha do nascimento estiverem. Entre as moléstias Á frigore dos recém-nascidos sobresa- hem: a bronchite, quer media, quer capillar de extrema gra- vidade ; o coryza que, embora sem importância própria, perturba e ás vezes impede a sucção. Mais grave do que estas affecções catarrhaes é o sclerema ou endurecimento do tecido cellular. N'esta moléstia as crian- ças apresentão uma algidez progressiva, a respiração e a circu- lação enfraquecem-se e ellas succumbem do quarto ao quinto dia. O tétano, que entre nós ceifa tão grande numero de crianças na primeira semana da vida, é incontestavelmente uma das conseqüências possiveis das grandes mudanças de temperatura. Segundo querem muitos auctores, a ictericia dos recém- nascidos é devida também á influencia do frio; para outros porém é ella devida a um espessamento da bile, que não pôde chegar ao duodeno e stagna na vesicula e nos canaes biliares; ou então é produzida pela obliteração possível do canal chole- doco. Qualquer d'estas opiniões nos parece acceitavel e pen- samos que o assumpto requer ainda estudo e observação, porquanto — 18 — casos ha em que o frio não pôde ser absolutamente invocado como causa da moléstia. O trabalho-de eliminação e cicatrisação que se produz no cordão, constitue ainda mais um perigo, si não for dirigido com a delicadeza e cautellas convenientes. A ferida umbilical, que parece insignificante, não o é para o recém-nascido, onde proporcionalmente é tão importante como uma solução de continuidade de 7 a 8 centímetros em um adulto. N'estas condições de superfície que suppura, está sujeita a todos os miasmas, contágios e complicações, taes como: phle- bites, abcessos, erysipelas e mortificação. Entre estas, a erysipela é a mais freqüente e é de ordi- nário fatal, quer se termine por gangrena, quer por infecção do organismo. Estes accidentes, de extrema freqüência nos hospitaes e maternidades, são raros entre nós, onde a população não procura esses estabelecimentos. O trabalho inflammatorio que produz a eliminação do cordão, pôde algumas vezes propagar-se produzindo a phlebite das veias umbilicaes e até da veia porta, aonde estas vão ter; outras vezes a inflammação affecta o peritoneo, determinando a morte por peritonite. Com estas considerações temos desenvolvido as proposições que exarámos no começo d'este capitulo sobre a crise que atravessa a criança, quando, deixando a vida intra-uterina, começa a ter uma existência independente. Cabe-nos agora expender os cuidados que nos deve merecer o recém-nascido e os meios que devemos empregar para garan- til-o contra todos os inconvenientes que apontamos. Tomemol-o ao nascer. Os primeiros cuidados são geralmente prestados pelo parteiro, porém não nos julgamos por isso dispensados de dizer sobre elles algumas palavras. Recebido o producto da gestação, si o cordão estiver enro- lado em torno do pescoço ou do tronco, deve-se desembaraçai-o e depois é a criança collocada de lado sobre o leito, entre as — 19 — pernas da parturiente e com a face na direcção opposta á vulva, afim de pôr-lhe ao abrigo dos líquidos vindos do utero a bocca e as narinas. Estas cavidades serão então examinadas e desembaraçadas das mucosidades e liquido que contiverem. Procede-se então á secção do cordão, que deve ser feita a cinco ou seis centímetros pouco mais ou menos de distancia da pelle do ventre. Tem-se discutido para saber si convém ligar o cordão antes de seccional-o e bem assim si convém intervir logo ou esperar que a circulação se interrompa. Não achamos que haja vantagem em seccionar o cordão entre duas ligaduras, como aconselhão alguns; basta para isso ser algumas vezes preciso deixar sahir algum sangue, como acontece. No caso de prenhez simples não ha necessidade de ligar o cordão na extremidade placentaria para evitar hemorrhagias; todavia pensão muitos auctores, entre' os quaes o professor Dubois, que é conveniente essa precaução porque a placenta conservando-se replecta de sangue, descolla-se com mais facilidade. Além d'isto é incontestável que a suppressão d'essa ligadura poderia, em alguns casos de prenhez dupla com communicação das placentas ou mesmo com uma placenta única, dar lugar á morte do segundo feto. Quanto á epocha em que deve ser feita esta secção, póde-se demoral-a sem inconveniente até a cessação dos batimentos dos vasos: o Dr. Boudin demonstrou mesmo, depois de numerosas observações clinicas e experimentaes, que a ligadura immediata do cordão priva o feto de cerca de 92 grammas de sangue, e Pinard aconselha que nunca se pratique a ligadura senão quando a veia umbilical estiver vasia de sangue; Lacassagne é do mesmo parecer. Como, porém, a interrupção da circulação feto-placentaria pôde faser-se esperar, collocando a mulher em uma posição incommoda e desagradável, costuma-se com toda a razão separar a criança logo que nasce: entretanto, si esta vier fraca e anêmica será talvez conveniente esperar. — 20 — Assim pois, collocado o recém-nascido na posição que acima descrevemos e verificado o seu estado de saúde, passar- se-ha no cordão uma ligadura 10 a 12 centímetros distante do ventre, e proceder-se-ha á secção do cordão, a qual será feita abaixo da ligadura, com uma tesoura ou outro qualquer instrumento bem cortante. Apertando a extremidade fetal do cordão com o pollegar e indicador da mão direita, sustentando as nádegas com os outros dedos e passando a mão esquerda sob a nuca e os hombros da creança, transportar-se-ha esta para um leito, mesa ou regaço de qualquer pessoa para isso de ante-mão preparada. Póde-se então examinal-a com socego, deixar sangrar o cordão si isso for necessário, verificar si não ha na sua baze alguma alça intestinal, e no caso affirmativo reduzil-a antes de passar a ligadura. Esta será feita com um fio de torçal ou cordão não muito fino, a 3 ou 4 dedos do abdômen; o essencial é que não fique o fio tão para a extremidade que possa escapar, nem tão perto da pelle que comprehenda o rebordo cutâneo, que acompanha o cordão.—A constricção exercida deve ser suffi- ciente para obliterar os vasos sem cortal-os. Quando o cordão fôr muito espesso e infiltrado, os vasos ficarão mal comprimidos e, desde que aquelle comece a diminuir de espessura pelo escoamento ou evaporação dos líquidos, estes poderão dar lugar a uma hemorrhagia. Para evitar isso, assim como a putrefacção da lympha e suas conseqüências (máu cheiro e irritação das partes visinhas), convém espremer o cordão fazendo-o escorregar entre os dedos e mesmo praticar puncções com a ponta de uma lanceta na membrana, tendo o cuidado de não ferir os vasos. Si se receiar que táes meios sejão ainda insuffi- cientes, póde-se dobrar a extremidade ligada, e com as pontas do mesmo fio, comprehender novamente o cordão em uma segunda ligadura. Feito isto, passa-se a desembaraçar o corpo da criança da matéria sebacea de que se acha revestido, assim como do sangue e outras impurezas que a elle possão ter adherido por accasião do parto. A primeira difficilmente se desprende si não se tiver a cau- — 21 — tella de dissolvel-a em óleo, cold-cream ou melhor ainda gemmas d'ovos, que além d'isso a tornão miscivel á água; limpando-a então com uma esponja fina, fios ou um panno velho e macio, será ella submettida a um banho morno, cuja temperatura não deverá ser inferior á do corpo nem também muito superior. Enxuga-se com uma toalha aquecida e, depois de examinar si as vias naturáes estão perfeitas, passa-se a vestil-a. Si algumas parcellas da substancia sebácea resistirem a estes meios, não convém insistir em tiral-as a todo custo; esses esforços terião como resultado irritar e talvez mesmo escoriar a pelle da creança, sem necessidade, visto como essa substancia sécca com promptidão e se desprende espontaneamente. Resta applicar ao umbigo um curativo que o fixe e abrigue de qualquer violência. Costuma-se envolvel-o em uma compressa simples fendida até ao meio, ficando o cordão voltado sobre o lado esquerdo e superior do ventre, repousando sobre a parte não fendida da compressa e com as duas partes resultantes da divisão crusadas por cima. Uma outra compressa inteira, macia e quadrada é applicada por cima da primeira; uma attadura de 3 ou 4 dedos de largura e de comprimento sufficiente para fazer duas vezes a volta do corpo, fixa este pequeno apparelho: póde-se, antes de applical-o, envolver o cordão com fios; porém nada menos racional e conveniente do que certas applicações que a pratica ignorante e grosseira tem adoptado, como sejão as do fumo, rape ou outras substancias irritantes, a de óleo ou azeite fortemente aquecido, de óleo de copahyba, etc. A ponta da atadura deve ser cosida e não pregada com alfinetes: estes devem ser completamente banidos de qualquer peça de vestuário ou panno de uso das creanças e o apparelho deve ser mudado todos os dias com as cautellas convenientes. Antes de applicar o pequeno apparelho que acabamos de descrever, convém começar a vestir a creança agasalhando-lhe a cabeça, os braços e o peito; em seguida completa-se o vestuário : este varia conforme os paizes e os meios de fortuna dos pães. O uso da França, que importámos e é mais geralmente — 22 — seguido entre nós, consiste em 3 bonets, um de lã, um de algodão e um de mousseline; uma camisa de linho ou mousse- line aberta na parte anterior, o coeiro, uma cinta larga que prende este por baixo dos braços, e um panno dobrado trian- gularmente e destinado a receber as urinas e as dejecções: entre nós usa-se geralmente de uma só touca; porem muitas vezes vestem ainda uma veste ou camisola por sobre as outras peças. Achamos preferível o uso inglez por dispensar o coeiro, que é muitas vezes occasião de compressão dos órgãos thoraxicos, embaraçando-lhes o desenvolvimento, e que além disso prende a criança difficultando-lhe os movimentos dos membros abdominaes, de que carece e com que tanto se compraz. Já Platão o disse em suas Leis —livro II: «Desde o momento em que a criança se torna senhora de seus movimentos, ella os multiplica. Não é a qualidade que procura, mas a quantidade, e tudo a induz a isso». Não podemos deixar de citar textualmente as enérgicas expressões com que Jean Jacques Rousseau se exprime na sua Emilia, a respeito dos coeiros: « lis crient du mal que vous leur faites; ainsi garrottés vous crieriez plus fort qu'eux. De peur que les corps ne se déforment par des mouvements libres, ou se hate de les déformer en les mettant en presse!. . . Leurs premières voix, dites vous des enfants, sont des pleurs! Je le crois bien! vous les contrariez dès leur naissance; les premiers soins qu'ils reçoivent de vous sont des chaines; les premiers traitements qu'ils éprouvent sont des tourments! N'ayant rien de libre que Ia voix, comment ne s'en serviraient-ils pas pour se plaindre! » Felizmente não é costume entre nós fixar o coeira senão por duas ou 3 voltas de atadura abaixo das axillas e não até aos pés, como ainda é uso em alguns logares da Europa. Entendemos que, com uma touca e duas vestes amplas e bem longas, a inferior de panno fino e macio, a superior de lã mais ou menos fina, conforme a estação, juntando-se a isto os sapatinhos de lã tão conhecidos de nossas mais de família, e o panno próprio para receber as dejecções, está qualquer criança perfeitamente vestida e agazalhada em nosso clima, — 23 — principalmente si as vestes forem fechadas até o pescoço e com mangas. O linho tem para as crianças o inconveniente de resfriar-se com muita promptidão. As vestes usadas entre nós teem ainda o inconveniente de obrigar a voltar a criança em diversas direcções mais de uma vez, imprimindo-lhe abalos que a incommodão e podem ser pre- judiciaes. Um medico italiano o Sr. Duce Sante (sugli inconvexiexti delle fascie), tendo em vista evitar ás crianças os abalos por occasião de vestil-as. deixar-lhes livres os movimentos dos membros, impedindo todavia que se descubrão, e ainda evitar a compressão dos órgãos thoraxicos e abdominaes, propoz um vestuário, que na verdade nos parece digno de ser ao menos experimentado. Consiste elle em uma rede de fio de canhamo, seda, ou outra qualquer matéria, com a fôrma rectangular, contando 60 centímetros de comprimento sobre 45 de largura: as malhas, quadradas, terão 3 centímetro de lado.— A um dos ângulos da rede está prezo um cordão ou fita de 90 centímetros de comprimento. Veste-se a criança com uma camisa de linho ou algodão e sobre esta, se a estação é fria, um collete de couro inglez (parece-nos que a lã será pelo menos tão boa ). Estas duas peças são abertas posteriormente e fechão-se por meio de fitas. Em seguida estende-se a rede longitudinalmente ficando o angulo que tem o cordão ou fita para cima, e sobre ella dous pannos de linho ou um de lã e outro de linho, conforme á estação. Feito isto, deita-se a criança sobre os pannos, cruzão-se estes por cima, passando pelas axillas para deixar livres os braços; faz-se depois o mesmo com a rede e fecha-se esta, pas- sando o cordão de cima para baixo nas malhas de um e outro lado alternativamente até por baixo dos pés. Qualquer que seja o vestuário, deve reunir as condições seguintes: ser amplo e agazalhar uniformemente; nunca se porá a lã em contacto com a pelle e renovar-se-ha immediata- mente qualquer peça que se molhe. O mais minucioso aceio é de rigor. — 24 — Duas a trez horas geralmente depois de nascida, a criança expelle o meconium ; quando este se demora muito costuma-se facilitar a sua expulsão, dando algumas colheres pequenas de óleo de amêndoas doces ou de xarope de chicória simples ou composto; todavia, a natureza previdente e sabia apresenta no primeiro leite da mãi (colostrum) um meio perfeitamente apto para solicitar as contracções dos intestinos, sem irrital-os: assim, quando esta tiver de amamentar, bastará apresentar a criança ao seio logo que tenha repousado das fadigas e dores do parto. H§ lltoeatap No ponto que escolhemos para objecto de nossa dissertação, nenhum assumpto excede em importância para a prosperidade orgânica da criança ao que refere-se á sua alimentação: nos desvios d'esta reside a grande maioria de moléstias infantis e estriba-se quasi exclusivamente o máo desenvolvimento actual e consecutivo da sua economia. Ao hygienista compete estudar criteriosamente os preceitos de uma boa alimentação, afim de evitar os erros freqüentes e prejuízos inveterados, que originão as mais funestas conseqüências de que somos todos os dias testemunhas, e que fornecem os elementos que pela maior parte compõem as desastrosas esta- tísticas da mortalidade infantil em todos os paizes do mundo. Com effeito, resulta dos dados colhidos por Meynne nos recenseamentos officiaes belgas de 1851 a 1855, que falleceram n'esse período, victimas de affecções gastro-intestinaes 10,223 inviduos, sendo: de 0 a 1 anno de 1 á 5 annos depois de 5 annos 4.767 | 1,891 ! 3,565 Estes algarismos estão deaccordo com a estatística organi- sada por Kuborn em 1874 ( Relat. do Congresso de Hygiene de Bruxellas ), na qual 7,219 indivíduos mortos de enterite ou diarrhéa, dividem-se do seguinte modo: — 26 — De O a 1 anno....... 3,982 De 1 a 7 annos....... 1,513 Depois de 7 annos...... 1,724 7,219 Entre nós não são menos freqüentes nem menos fataes, na primeira infância, as moléstias do apparelho digestivo, como se pôde verificar pelo estudo dos quadros organisados pelo Exm. Snr. Barão de Lavradio. D'elles extrahiremos apenas os seguintes algarismos, que se referem ao quatriennio de 1873—1876, e que representão o numero absoluto de mortes: MnlootiQP Numero de mortes Numero de mortes fníol MUiüúLldò deOalanno de la4 annos lüldl Fraqueza congênita.....1,019 5 1,024 Tétano.........1,045 1,045 Convulsões........ 704 516 1,220 Moléstias do tubo digestivo . . 974 748 1,722 Moléstias das vias respiratórias . 832 758 1,590 Taes são as moléstias que maior numero de victimas nos arrebataram n'este período, e entre ellas vê-se que ás do tubo gastro-intestinal cabe a mais importante cifra. Quer physiologica, quer pathologicamente a nutrição é o facto dominante da evolução orgânica da criança; o movimento de composição é enérgico, sobrepuja em muito ao de decomposi- ção; o corpo exige augmento rápido de peso e volume e só pôde encontrar os materiaes para isso na alimentação conveniente em quantidade e qualidade. O leite, esse alimento essencialmente completo, é o único que convém á criança nos seus primeiros mezes de vida, e aqui nos cabe protestar em nome da humanidade e da sciencia contra o habito que se vae introduzindo em nossas famílias, de alimentar com outras substancias os recém-nascidos. Durante o primeiro anno, a nutrição da criança deve ser feita com um meio liquido adaptado á força digestiva do seu — 27 — estômago, que possa conservar um grau de calor uniforme e em relação com a temperatura do corpo, e que seja capaz de satisfazer a necessidade immensa de recomposição molecular e de assimilação que exige essa joven economia insaciável de cres- cimento, na phrase de Vierordt. Embora Korovin affirme que os recém-nascidos secretão já pequenas quantidades de saliva, é só no começo da erupção dentaria que esta secreçao se patentêa com evidencia e que se torna apta a operar a transformação do amido em assucar; este preceito physiologico condemna o uso dos mingáus, sopas e outros feculentos como funestos á boa nutrição infantil nas pri- meiras epochas da vida. Quanto ao trabalho de digestão estomacal nas crianças, deve- mos considerar para uma boa nutrição a capacidade do órgão e a quantidade de sueco gástrico secretado. Segundo Fleischmam, notável especialista allemão, o estô- mago do recém-nascido é capaz de conter: Na l.a semana . » 2.a » » 4.a » No 2.° mez . . » fim do 1.° anno 46 centímetros cúbicos 72 » » 80 » » 140 » » 400 » » Isto prova que, para que a nutrição se effectue bem, é pre- ciso que as crianças vão ingerindo o leite em quantidades pro- porcionaes á sua capacidade gástrica, deixando sempre entre uma refeição e outra o tempo necessário para que se complete a digestão da primeira, e não accumular-se quantidades enormes como fazem certas mais, que deixão o mamelão na bocea da criança horas e horas ou que lhes dão de cada vez tanto leite, que as fazem expelil-o pela regurgitação do estômago, como quotidianamente vemos e censuramos. Além d'isso já Schill demonstrou em varias experiências que, todas as vezes que o estômago, mesmo dos adultos mais vigorosos, ficava excessivamente repleto, suspendia-se a secreçao 28 — do sueco gástrico, e conseguintemente a digestão, produzindo-se phenomenos graves e mesmo mortaes para o lado do cérebro; tanto mais quanto nas crianças os actos reflexos são de extrema freqüência e intensidade. O sueco gástrico secretado no estômago infantil, embora o numero de glândulas mucosas seja maior do que o das de pepsina, é já ácido mesmo no recém-nascido, e, segundo Zveifel, sendo ligeiramente acidulado é capaz de uma peptonisação completa. A acção do sueco gástrico sobre o leite consiste na coagu- lação da caseina, que, com a gordura, separa-se completamente do soro; logo após ella transforma-se em uma peptona facilmente absorvivel, cuja digestão começa no estômago e effectua-se pela maior parte no intestino delgado, em quanto que o soro absorve-se todo no estômago, onde se deu a separação. (Vierordt). Quanto ao pancreas só depois do primeiro mez de vida é que começa a secretar e a actuar sobre a albumina e as gor- duras. (Korovin). A acção da bile na primeira infância não está ainda bem descriminada. Dissemos, e, com o que deixamos exposto provámos, que a única alimentação cenveniente ás crianças nos primeiros mezes da vida consiste no aleitamento, cujo estudo vamos encetar. O leite de mulher é o que mais convém e d'este o da pró- pria mãi; nem sempre, porém, é isto possível ou commodo e vemos frequentamente recorrer-se a outros meios de aleitamento, o que, para clareza de exposição, nos obriga n'este estudo a dividir o aleitamento em natural e artificial, aquelle em materno e mercenário e este em lácteo e mixto. § I Aleitamento natural Aleitamento materno:—Satisfeita a sua primeira necessi- dade, respirando, não tarda o recém-nascido a sentir uma outra á qual corresponde um instineto, que se traduE logo por actos complexos e executados, entretanto, com a maior precisão e uniformidade — é o instineto de mamar. — 29 -- A' necessidade de alimento e protecção na criança corres- pondem na mãi os seios com a sua secreçao própria e um outro instineto que se encontra em todos os animaes e que é uma das mais fortes garantias de conservação para a espécie — é o amor materno — que já se revela nos irracionaes por uma ternura tão solicita e uma dedicação tão tocante, e que na espécie humana é ainda realçado e nobilitado pelo sentimento moral. O fim para que a natureza deu á mulher os seios revela-se claramente pela intima connexão que elles teem com os órgãos da reproducção. De facto, é na puberdade, quando estes se tornão aptos a preencher as suas funeções, que os primeiros tomão o volume e o arredondado que tanto embelezão as formas femeninas. Ainda mais, a impregnação do óvulo exerce sobre elles uma influencia que ninguém ignora, trasendo-lhes, quer externa, quer interna- mente, notáveis modificações que acompanhão pari passu a evolução do embryão, e que se reproduzem em cada nova prenhez, dando como resultado final a secreçao láctea. Assim, emquanto o órgão interno, a placenta, fornece ao feto os materiaes neces- sários ao seu desenvolvimento, os seios preparão-lhe o alimento de que vae em breve carecer quando a sua circulação se separar da da mulher, quando fôr um ser distineto com vida própria. Esse alimento é completo, próprio a satisfazer todas as neces- sidades do novo organismo, a fome e a sede; perfeitamente adequado á força digestiva dos seus órgãos; o único que lhe convém perfeitamente e que não pôde ser substituído sem des- vantagem. Deste modo, a natureza sabia e previdente garante a exis- tência da criança, e nenhuma mãi deve sem motivos muito sérios recusar a seu filho o que ella lhe destinou e que é, por assim dizer, propriedade d'este. São tão dignas de lastima aquellas que por motivo pode- roso se vêm privadas de aleitar, quão dignas de censura as que por um requinte incomprehensivel de vaidade, pelo receio de se verem privadas dos prazeres do mundo, ou por mal enten- didas conveniências sociaes, deixão de cumprir esse sagrado dever. — 30 — « Mater est qu.e lactavit, non qu^ genuit, disse Phedro, e um conhecido poeta francez, Moisy, confirma:— « Par tout á haute voix la nature le dit, La mère vêritable est celle qui nourrit. » O leite de uma mulher sã e bem constituída compõe-se em 1,000 partes de: Segundo Becquerel e Vernois Segundo Simon Agua....... 889,8 883,6 Assucar...... 43,64 48,2 Coseina...... 39,24 34,3 Manteiga...... 26,66 25,3 Saes........ 1,38 2,3 Matérias fixas e sólidas. 110,92 110,10 Seu peso especifico é em média de 1,032. O leite de uma mulher, fresco, é branco azulado ou branco, de sabor um pouco assucarado e de reacção alcalina; torna-se, porém, acido quando ha moléstia da mulher ou quando o leite fica muito tempo em repouso. — Azedando-se, a caseina separa-se sob a fôrma de pequenos grumos. Durante a prenhez e no começo do aleitamento o leite modifica sua composição chimica e aspecto physico: é mais amarellado, mais rico em partes sólidas, principalmente em saes e gordura; o microscópio revela então corpusculos do colostro. Este colostro tem na epocha em que existe no leite vantagens para a criança por ser pur- gativo e assim facilitar a expulsão do meconio. Fora destas condições ainda o leite da mulher pôde soffrer alterações de quantidade e qualidade; assim é que sob a influencia de affecções moraes ( medo, inquietação, dores, cólera, etc. ) pôde elle tor- nar-se mais fluido, mais pobre em assucar e occasionar na criança vômitos, diarrhea e mesmo convulsões. A quantidade de assucar diminue á proporção que o leite torna-se mais antigo. Na epocha menstrual, nas mulheres que são menstruadas — 31 — durante o aleitamento, a quantidade de leite diminue e aug- mentão as partes sólidas, o que pôde produzir na criança per- turbações de digestão, de ordinário, sem gravidade. Si a mulher concebe durante o aleitamento da-se igualmente diminuição de secreçao e o leite encerra de novo corpuscülos de colostro, o que fal-o tornar-se purgativo e nocivo. A copula moderada não influe na constituição do leite. Apesar da melhor vontade algumas mais ha que não podem aleitar seus filhos, quer seja isto devido a pequenez excessiva das mamas, quer a moléstias nas mesmas ou nos mamelões que muitas vezes são, maxime no primeiro parto, pequenos, chatos, deprimidos, retrahidos, ulcerados, fendidos, sangrentos e em extremo dolorosos. Raras vezes é a criança a causa de impossibilitar o alei- tamento ; pôde, entretanto, sel-o por moléstias com que nascem, como lábio leporino, atelectasia pulmonar, etc. Mesmo tendo mamas bem desenvolvidas, deve a mulher deixar de aleitar quando fôr victima de certas affecções, como a tuber- culose, escrophulose, rheumatismo gottoso, epilepsia, etc. Nas pyrexias de duração curta ou moléstias ligeiras a mulher pôde continuar sem interrupção o aleitamento, salvo sendo muito elevada a hyperthermia, que faz muitas vezes desapparecer a secreçao. Estas considerações que deixamos exaradas devem merecer do medico e hygienista todo o valor para garantir uma bôa nutrição á criança, o que é a baze de sua prosperidade physica. Como deve a mulher exercer o aleitamento ? Já vimos atraz a capacidade do estômago nos diversos mezes de vida infantil e por isso achamos que se deve evitar o accumulo excessivo de leite no estômago da criança, para o que se guardará sempre um intervallo de duas horas aproximadamente para offerecer-lhe a mama e proporcionar-se-lhe a quantidade de leite, de cada vez, a robustez, idade e desenvolvimento do menino. Os intervallos durante a noite devem ser o dobro dos diurnos, para amamentar. Após as emoções moraes diversas que podem soffrer as — 32 — crianças, não convém aleital-as e sim procurar primeiramente tranquilisal-as para que a digestão possa se effectuar sem abalos. Obedecendo a todos estes preceitos a mãi verá seu filho nedio, interessante, desenvolver-se sempre risonho, enchendo-lhe o coração de venturas e o lar de alegrias. Aleitamento Mercenário : — Quando a mãi, por algumas das rasões que expuzemos no capitulo precedente, fica impos- sibilitada de aleitar seu filho, deve o medico, no interesse d'este, aconselhar o aleitamento mercenário, cujo agente é a ama de leite, typo que merece ser bem estudado e que é um grande factor da mortalidade assustadora que entre nós destróe a infância. A escolha da ama é assumpto de todo o interesse e da maior responsabilidade para o medico. Em algumas capitães da Europa tem-se organisado congres- sos com o fim de regular o exercício do aleitamento merce- nário e entre todas, Pariz, como sempre, destingue-se pela sua lei que, cercando a criança dada a criar por ama, de toda a vigilância, tem muito contribuído para diminuir a mortalidade anteriormente observada. Além dessa lei formão-se constante- mente sociedades protectoras da infância que auxilião a corpo- ração official com a maior dedicação. Entre nós, felizmente, raras vezes a ama é incumbida de criar o menino em sua casa, e então, estando na casa paterna, a vigilância dos pães exerce-se continuadamente e obsta muitos abusos que entretanto, ainda se dão em larga escala nas casas onde as mais confião de mais nas amas. No Brasil, onde perdura ainda com todos os seus horrores e vicios a escravidão, e sendo d'esta que sahem na grande maioria as amas, o interesse, a solicitude e a vigilância dos pães e do medico devem ser completos para que a criança possa apresentar condições lisongeiras de saúde. E realmente para lastimar que a nossa policia sanitária seja tão mesquinha, e que assumptos que affectão interesses vitaes do paiz sejão entregues á mercê da mais sórdida especulação dos alugadores, quer particulares, quer públicos, que pela ganância de um magnífico aluguel praticão os mais revoltantes attentados. o o — oo — Na escolha de uma ama, só em ultimo recurso devemos aceitar uma escrava ou de origem africana; de facto, o sangue d'esta espécie está por tal fôrma alterado pelo vicio boubatico, syphilitico, etc, que nunca podemos julgar-nos preservados d'essa infecção, além dos hábitos de perversão moral e perversidade tão incutidos nos escravos. Não ha o amor de mãi, não ha o affecto, o carinho, o desvelo que é para as crianças sua maior protecção; longe d'isso, ha quasi sempre o arrebatamento, a impaciência, a cólera, os parasitas do cabello, o acarus da sarna, etc. Sempre que fôr possível, deve-se preferir uma ama livre, mulher de princípios religiosos e moraes, de alguma instrucção, de caracter meigo e carinhoso. Physicamente — uma boa ama deve ter de vinte a trinta annos de idade; ser completamente sã de corpo; não estar sob a influencia de nenhuma moléstia contagiosa; ter seios de tamanho regular, firmes e elásticos, não muito duros; o mamel- lão, que deve achar-se isempto de qualquer fenda ou ulceração. deve ser de dimensões medianas. O mais rigoroso exame é indispensável no pescoço, dentes, côr da pelle, gengivas e conjunctivas, gânglios lymphaticos e órgãos genitaes, além da escuta dos pulmões e coração, e do conhecimento exacto de suas condições anteriores de saúde. Para ama deve preferir-se, em igualdade de condições, a mulher que habita fora dos grandes centros populosos. É imprescindível examinar-se a quantidade e a qualidade do leite, e o melhor meio de fazel-o é exigir que se nos mostre o filho da ama para vermos seu desenvolvimento e sua idade.— Esta prova excede a qualquer outra physico-chimica que se possa tentar no leite.— Este não deve ser muito antigo ; devendo approximar-se o mais possível da idade da criança ou excedel-a de um a dois mezes. Examinado ao lactoscopio de Donné deve marcar ao menos 20, o que corresponde approximativamente a 23 grammas de man- teiga por litro: convém que a sua densidade não se afaste muito de 1035. O microscópio revela glóbulos numerosos, de — 34 — tamanho uniforme e isemptos de corpos granulosos. Applicando ao leite o processo de Malassez e Hayem para a contagem dos glóbulos do sangue, Bouchut achou em 158 amas que o numero dos glóbulos lácteos variava entre 200,000 e 500,000 por centí- metro cúbico. A observância de todas estas circumstancias pôde, até certo ponto, tranquillisar os pães e o medico sobre a saúde futura do infante, por cujo bem estar elles têm a maior responsabilidade, e tornar o aleitamento mercenário de toda a vantagem. § II Aleitamento artificial Dá-se este nome ao modo de alimentação das crianças em que o leite da mulher é substituído pelo de um animal: divi- dil-o-liemos em mediato e immediato. No primeiro a criança recebe o alimento por meio de uma colher, copo, ou faz a sucção em vasos apropriados (mamadeiras) ; no segundo ella o retira directamente das mamas do animal. Tendo-se por qualquer circumstancia de recorrer ao aleita- mento artificial, não é indifferente a escolha do instrumento de que se lança mão para effectual-o. As mamadeiras são superiores a quaesquer outros meios e, entre ellas, devem ser preferidas aquellas de que a criança retira o leite por sucção. Por este modo conserva esta o instineto de mamar, resultando d'ahi a vantagem de, sendo preciso, poder voltar ao aleitamento natural. O aleitamento artificial, em cujo desenvolvimento vamos entrar, deve ser considerado, na grande maioria dos casos, como um triste recurso de que só por dura necessidade se deve lançar mão, ao menos para as crianças até um mez de idade. Casos ha, porém, em que a mãi não pôde ou não deve aleitar e em que também é impossível obter-se uma ama con- veniente, tornando-se assim imprescindível este recurso. O aleitamento artificial, entre nós, faz-se com leite fresco de vacca, cabra ou ovelha; com leite condensado ou conservado, farinha láctea, etc, vindos do estrangeiro. Para se tornar profícuo, — 35 — este modo de alimentação infantil exige a mais escrupulosa consciência e as precauções mais minuciosas afim de approxi- mal-o o mais possível ao aleitamento natural. No methodo de aleitamento de que nos occupamos, o leite puro de um quadrúpede é o que pôde melhor convir, e mais que todos o da vacca, cuja alimentação é conhecida e sã, e que é um animal que por toda a parte se encontra com a maior faci- lidade. O leite de outros animaes, como a égua, jumenta, cabra, ovelha, pôde igualmente convir e mesmo alguns d'estes approximão-se muito mais pela composição ao da mulher; todavia, a freqüência maior daquelle o faz sempre preferir a qual- quer dos outros. Em ultima analyse o leite de vacca possue os mesmos elementos do da mulher; a differença consiste na proporção d'esses elementos, o que faz com que o primeiro, tendo mais caseina, seja de mais difficil digestão para estômagos deli- cados. Acresce que a alimentação diversa das vaccas, seu estado sanitário, que de um momento para outro pôde alterar-se, fazem com que o leite não conserve uma proporção igual e quotidiana em seus elementos constitutivos, o que traz em constante desequilíbrio as funcções digestivas da criança. Entre nós principalmente, que as vaccas estão encer- radas em estabulos escurissimos, sem espaço sufficiente para mover-se, sem ar bastante para a hematose, alimentando-se de substancias alteradas, putrefactas e falsificadas, o leite for- necido á população é repulsivo aos adultos e fatal ás crianças. Ainda bem que a Junta Central de Hygiene Publica tem agora esses estabulos em vigilância constante, afim de retirar do consumo todo o leite secretado por animal doente. E, para avaliar-se o immenso alcance d'esta medida na hygiene geral e especial das crianças, basta consignar que a primeira visita sanitária a todos os estabulos da corte, fez retirar 132 vaccas tuberculosas, muitas moribundas e que, entretanto, fornecião a secreçao de suas glândulas mamarias como leite á população! Todas estas desvantagens do leite de vacca se encontrão no dos outros animaes citados e por esse motivo, sendo aquelle muito mais fácil de obter, não ha razão plausível para se preferir os outros. Vejamos, porem, os meios de melhoral-o, de tornal-o de algum modo análogo ao leite da mulher: Sendo mais acido do que este, deve-se addicionar-lhe uma pequena quantidade de um alcalino ( 2 %), como o bi-carbonato de soda, a água de cal, o carbonato de potassa, etc. ; sua fraca proporção em assucar exige o accrescimo de um pouco de assucar de leite, de preferencia ao de canna, por ser de solubilidade fácil e rico em saes phosphaticos ( Brücke. ) Azedando-se facilmente o leite de vacca, coagula-se a caseina em flocos duros muito nocivos á digestão das crianças; para evitar esse effeito, é conveniente mistural-o a soluções mucilaginosas; além d'isso, sendo de toda a vantagem enfra- quecer a caseina e proporcional-a á quantidade de manteiga, como no leite da mulher, é preciso sempre diluir em água o de vacca; esta proporção da água vae diminuindo na rasão directa do crescimento e idade da criança. O leite deve ser administrado morno em mamadeiras simples e de vidro, tendo um bico de cautchouch, ou melhor de marfim amollecido, adaptado a uma extremidade afilada e que facilite a retirada do bico todas as vezes que a criança acabe de aleitar-se. As mamadeiras complicadas com longos tubos de vidro não convém, porque torna-se impossível limpal-as bem, e qualquer porção de leite deposto altera-se e perturba consideravelmente a nutrição da criança, dando origem aos diversos parasitas que vão assentar-se na cavidade buccal e d'ahi estendem-se ao pharynge. O asseio nas mamadeiras deve ser absoluto, e as lavagens repetidas todas as vezes que tiverem servido, nunca se guar- dando o resto do leite que a criança deixar. E esta rápida alterabilidade do leite de vacca a razão da descoberta e introducção na alimentação infantil do leite con- densado e da farinha láctea, sobre os quaes diremos algumas palavras. O leite condensado é hoje fonte de renda de algumas com- panhias europeas e americanas e alguns médicos o preferem no — 37 — aleitamento artificial ao leite puro de vacca ou de qualquer outro animal, e consideram-no como um succedaneo do leite da mulher. As experiências modernas, porém, de Daly, Fleischmann e Jacobei oppoem-se a essa opinião e demonstrão que justamente o excesso de assucar contido no leite condensado é nocivo ás crianças, por destruir a proporção dos hydratos de carbono relativamente ás substancias plásticas, observando-se segundo os diversos graus de condensação accidentes variados no appa- relho digestivo. Entende Fleischmann que o leite condensado em forte pro- porção nutre, mas não pôde ser supportado, e no inverso da condensação é supportado, mas não nutre. Quanto á farinha láctea consiste essencialmente em farinha de trigo e leite ; segundo Barrai ( Steiner ), fervendo-a com trez partes d'agua obtem-se para 1,000 partes, 4,87 de princípios hemoplasticos e 3,7 de saes nutritivos, tornando-se assim um composto análogo ao leite de mulher. Dá-se ás crianças misturando uma eolher das de sopa da farinha com dez colheres d'agua e fazendo-a ferver; obtem-se uma solução láctea de bom gosto e aspecto agradável, que as crianças depois do 4.° mez de idade supportão bem. Além d'essas espécies de leite condensado, ha ainda a mistura cremosa de Biedert que consiste em uma associação de creme doce e fervido (não coalhado) com quantidade tríplice d'agua, á qual junta-se assucar de leite na proporção de 5 grammas para um oitavo de litro da mistura. Por este processo fica a mistura composta de 1 % de caseina (isto é, a quantidade que o estômago da criança pôde digerir), 2,4% de manteiga e 3,6 de assucar. No aleitamento artificial, além dos meios expostos, ha ainda alimentos em que entra o leite de vacca, e outros isemptos d'este, que, por sua força digestiva e nutriente, são por alguns auctores aconselhados como de vantagem na nutrição infantil, nos casos em que houver carência absoluta de leite, ou, quando este fôr em quantidade insufficiente, como auxiliares. Assim é a sopa de liebig para crianças, producto perfei- — 38 — tamente combinado, para tornar-se um succedaneo do leite da mulher, relativamente á proporção bem definida em que se achão as substancias plásticas e as thermogenicas. Eis a formula original de Liebig: 1.° 20 grammas de cevada contusa recentemente. 40 » de carbonato de potassa purificado. 2.° 20 » de farinha de trigo superior. 200 » de leite de vacca fresco. Ferve-se primeiramente a mistura n. 2, que é levada após 3 minutos ao banho-maria de 60.°; ajunta-se á mistura n. 1 e mantem-se o contacto durante 20 minutos, ferve-se de novo ambas, agitando constantemente, e côa-se, dando-se á criança sempre preparado na occasião, para evitar a alteração que soffreria pelo contacto prolongado com o ar. Ordinariamente, dizem auctores da Allemanha, onde o invento de Liebig tem muita aceitação, esta mistura é muito bem supportada pelas crianças, de digestão fácil, de gosto agradável e de grande auxilio sempre que fôr preciso recorrer-se á alimentação artificial. Os outros meios d'esta alimentação isemptos de leite, são:—a farinha nutritiva de proteína de Hartenstein, composta de farinha de lentilhas e de outros grãos de cereaes bem pulverisados; o chá de carne, muito usado na Inglaterra e que consiste na maceração da carne em água, que após algum tempo é levada á ebulição em banho-maria; espreme-se então os fragmentos de carne e o caldo que escorre é passado no tamiz e misturado a caldo commum ou leite e offerecido á criança. O café do fruto do carvalho, o de sementes de cacau, o de Loschner, a cerveja de leite ou Koumys, e segundo Steiner, a própria cerveja vulgar fervida e mistu- rada com assucar, constituem ainda em alguns paizes recursos de aleitamento artificial, ou melhor, de alimentação infantil asso- ciados a leite de animal ou ao próprio leite natural, quando insufficiente ou mesmo isolados de qualquer outro agente alimentar. O aleitamento artificial, como qualquer outro, exige inter- — 39 — vallos regulares de tempo em sua administração e deve ser sempre encetado pelo uso do leite misturado a água ou alguma decocção mucilaginosa. A' proporção que a criança augmenta em idade e vigor, a quantidade de liquido misturado vae diminuindo, até que o leite é dado puro. Só então deve associar-se o uso das substancias que acima expusemos e que, podem servir de auxiliares, constituindo a alimentação mixta, mas nunca devem tornar-se o alimento único da primeira infância. A temperatura em que são administrados esses alimentos, deve approximar-se o mais possível da do leite natural, e a confecção alimentar será feita na occasião de ser dada á criança, para evitar qual- quer principio de fermentação, que pôde ser nocivo á regulari- dade funccional do apparelho gastro-intestinal. Si, apesar do mais escrupuloso cuidado, houver symptomas de intolerância para o aleitamento artificial, á custa mesmo dos maiores sacri- fícios, devemos prescrever immediatamente o aleitamento natural. Aleitamento artificial immediato :—E' aquelle em que a criança suga o leite directamente das tetas de um animal doméstico : é á cabra que ordinariamente se recorre em taes casos. As dimensões e a fôrma de suas tetas, ás quaes a bocca da criança se adapta facilmente, a abundância e qualidade do leite, a facilidade com que se habitua a amamentar e o apego carinhoso de que é susceptível, justificão essa preferencia. Acresce a isto que a sua alimentação é mais fácil e menos dispendioso o seu custeio. Este modo de alimentação exige as mesmas cautellas que o aleitamento por uma ama extranha, e também certas precauções no começo, para evitar que a criança soffra as conseqüências da impaciência do animal, até que este se habitue a vir por si, mesmo offerecer-lhe o leite, para o que deve ella achar-se em um berço pouco elevado. O Dr. Boudard, de Gannat, que fez estudos minuciosos a este respeito, aconselha que se espere, para apresentar a criança á cabra, que esta tenha as tetas bem repletas e que aquella tenha fome; declara o mesmo auctor que n'estes casos nunca o animal se mostra rebelde. — 40 — A escolha do animal merece certa attenção: as melhores cabras são as brancas sem chifres, por serem mais dóceis e supportarem melhor a estabulação; o seu leite é abundante e sem cheiro, approximando-se mais pela composição ao da mulher. Tanto quanto possível, o animal deverá ter não menos de 3 annos, nem mais de 8: a lactação nas cabras primiparas é menos abundante e cessa mais cedo. Convirá, mais do que qualquer outro, o animal que já tiver aleitado alguma criança. Por meio da alimentação se pôde facilmente modificar e, por assim dizer, graduar a força nutritiva do leite d'estes animaes. Assim, os vegetaes verdes e as cenouras tornão-lhes o leite mais soroso; o milho, aveia, alfafa o fazem mais rico e nutritivo. O animal exige também, emquanto aleita, alguns cuidados: deve achar-se sempre limpo, gosar de algumas horas de liber- dade ; convém que se lhe evitem os maus tratos ; e temor, a fadiga, que podem ser causa de alterações do leite nocivas á criança. Este modo de aleitamento não é usado, mesmo no interior de nossas províncias, senão excepcionalmente, ao menos quanto ás do Rio de Janeiro e Minas, e por isso faltão-nos elementos seguros para aprecial-o. Os auctores estrangeiros absteem-se pela maior parte de emittir juizo a seu respeito pela mesma razão; todavia, nos parece digno de attenção e mais estudo, e acha- mos-lhe, a certos respeitos, algumas vantagens sobre o aleita- mento mediato. C. Husson julga que se pôde colher por este meio excellentes resultados. Completaremos o estudo da alimentação infantil com al- gumas considerações sobre as diversas espécies de aleitamento. Quando tratámos do aleitamento natural tivemos occasião de mostrar quanto é preferível a qualquer outro meio de alimen- tação ; soccorrendo-nos agora das estatísticas, provaremos quanto é prejudicial ao infante o artificial. Não se pôde entretanto contestar que, em alguns casos, elle offereça resultados vanta- josos, para isso, porém, tem de ser dirigido com o mais minucioso cuidado e a mais esclarecida solicitude, além de auxiliado por outras condições de uma boa hygiene. O Dr. Beaugrand, dirigindo suas investigações sobre as — 41 — crianças até 1 anno de idade, mortas de enterite no 10.°districto de Paris —de 1860 a 1866, — encontrou: 1,380 15279 Mortas de enterite...... Modo de aleitamento especificado . Entre estas ultimas: Aleitamento natural.......498 » pela mamadeira .... 586 Creadas ao seio depois com a mamadeira. 108 Desmamadas prematuramente ... 87 Si attendermos a que o mesmo auctor declara que a mama- deira não era muito uzada no lug^r e que, por conseguinte, o numero de crianças assim alimentadas era forçosamente menor que o das aleitadas naturalmente, maior se tornará a differença. O numero de mortes acha-se repartido por idades, e o quadro assim organisado confirma o que acima dissemos quanto ao 1.° mez: De 0 a 15 dias. De 15 dias a 1 mez. De 1 a 3 mezes. De 3 mezes a 1 anno. Alimentadas ao seio.....107 » com a mamadeira .... 205 « ao seio e depois á mamadeira. 11 Seio só.........96 Mamadeira só.......158 Seio, depois mamadeira .... 23 Seio só.........99 Mamadeira só.......92 Seio, depois mamadeira .... 22 Desmamadas prematuramente . . 5 Seio só.........196 Mamadeira só.......131 Seio, depois mamadeira .... 52 Desmamadas prematuramente . . 82 323 277 218 461 Com estes resultados está perfeitamente de accôrdo a esta- tística organisada ao mesmo tempo (1860—1864) e no mesmo districto, pelo Dr. Brochard. — 42 — Sobre 1.981 mortas de 0 a 1 anno de idade, foi discrimi- nado o modo de alimentação em 943 casos, assim repartidos: Seio só..........359 | Mamadeira só.......441 | <^3 Seio e mamadeira......78 | Desmamação prematura .... 65 | e, separando-se as idades: | Seio só.........75 De 0 a 15 dias. | Mamadeira só.......159 I Seio e mamadeira...... 8 242 De 15 dias a 1 mez. Seio só.........68 | Mamadeira só...... 122 | 207 Seio e mamadeira......17 1 De 1 a 3 mezes. Seio só...... Mamadeira só ... . Seio e mamadeira. Desmamação prematura. 73 67 12 5 157 | Seio só.........143 De 3 mezes a | Mamadeira só.......93 1 anno. I Seio e mamadeira......41 Desmamação prematura 60 337 Vê-se, pois, que é principalmente no primeiro mez que a desvantagem do aleitamento artificial se accentúa. O Dr. Josat em suas observações comparativas sobre os effeitos dos diversos modos de alimentação infantil, colheu os seguintes dados para a circumscripção de G-renelle e de Vaugirard (Paris.): 191 mortos: mamadeira 139, seio 52. O Dr. Dumont de Caên observou em 9,641 crianças o seguinte: — 43 — Alimentadas com a mamadeira 3204 — mortas 986 » ao seio .... 6407 — » 698 O Dr. Perron apresenta estatística ainda mais contristadora. Sobre 143 crianças alimentadas artificialmente — 132 mortas Sobre 152 » « naturalmente — 27 » O Dr. Créquy diz : (Gazeta dos Hospitaes de 14 de Outubro de 1869) que entre 299 crianças nascidas de 1867—1868 e por elle observadas, forão criadas ao seio 235, fornecendo no decurso dos 3 primeiros mezes 25 mortos, isto é, 10%: de 64 alimen- tadas por meio da mamadeira, falleceram no mesmo período 33, isto é, 51 %. E principalmente quando não ha o devido cuidado, e sobre- tudo quando faltão outros elementos de uma bôa hygiene, que a alimencação artificial, se pôde tornar verdadeiramente calamitosa. O Dr. Levieux, de Bordeaux, refere que em 1763 tendo algumas pessoas reconhecido as vantagens do aleitamento arti- ficial, estabeleceram em Rouen, uma casa de expostos, em que todos serião nutridos por meio da mamadeira. De 15 de Setembro de 1763 a 15 de Março de 1765 recebe- rão ali 132 crianças: n'esta ultima data havia sobreviventes 5!! Não multiplicaremos os exemplos; todos os auctores estão de accordo sobre esse facto, que aliás é confirmado pela obser- vação quotidiana de todos os clínicos. Nem de outro modo poderá ser, attentas as condições especiaes do apparelho gastro-intes- tinal nos primeiros mezes da vida infantil. E não se deixem as mães seduzir pela grande variedade de meios que, além da natureza, lhes offerece a industria para a alimentação de seus filhos. O aleitamento artificial, qualquer que seja o meio para isso empregado, expõe as crianças a tantos perigos e exige, para ser bem succedido, tantas condições, tantos cuidados, que em tliese não podemos deixar de condemnal-o e o consideramos, não como um methodo de alimentação infantil, mas como um recurso, que só por necessidade se deverá aceitar. — 44 — Em conclusão : o aleitamento materno sempre que for possível e, na falta d'este, o mercenário feito por uma boa ama e sob a immediata e assídua vigilância dos pães, são em nossa opinião os meios mais convenientes para assegurar a boa nutrição e a prosperidade orgânica dos frágeis seres que terão de substi- tuir-nos na vida. Na impossibilidade de utilisar algum d'estes meios e só n'esse caso, aconselharemos o aleitamento artificial que, dirigido com intelligente e assídua dedicação e auxiliado pelas outras con- dições de boa hygiene dá ainda bons resultados, sobre tudo para as crianças robustas ou depois de algum tempo de aleitamento natural. Propositalmente deixamos de entrar em desenvolvimentos acerca do aleitamento por amas que levam comsigo as crianças ; e assim procedemos, por duas razões, a saber: que esse recurso só como rarissima excepção é usado entre nós, e que, á vista dos resultados que apresenta nos paizes em que vigora, entendemos que deve ser proscripto em absoluto e o condemnamos sem res- tricções. De facto as estatísticas de Bertillon, Monot, Brochard e outros mostraram que de Paris são annualmente enviadas para ser aleitadas nas províncias 20,000 crianças, das quaes succumbem no decurso do primeiro anno 15,000, isto é 75 por 100 !! Reflicta-se ainda no estado em que são restituidas as outras e sobretudo nos casos de substituição, alguns dos quaes já têm subido aos tribunaes, e estamos convencido de que ninguém hesitará em partilhar a este respeito o nosso modo de pensar. Terminaremos o estudo d'esta parte da hygiene infantil di- zendo algumas palavras sobre as moléstias próprias do aleita- mento e sobre a pesagem methodica das crianças. — 45 — § III Moléstias do aleitamento e peso comparativo das crianças Pelo apparelho digestivo morre o infante na grande maioria das vezes, o que é justificado pela brusca actividade que têm de desenvolver órgãos, até então, na vida uterina, condemnados a inércia quasi absoluta. Na observação de todos os clínicos, no resultado de todas as estatísticas a freqüência das moléstias gastro-intestinaes é reco- nhecida como superior á de quaesquer outras, maxime no primeiro anno de vida. Assim é que na mortalidade geral das crianças 20 por 100 suc- cumbem á affecções desse apparelho de 0 a 1 anno de idade; e si considerarmos que a natureza e desvios da alimentação são a causa principal e quasi única dessas moléstias, mais nos compenetraremos da rigorosa hygiene que deve presidir ao aleitamento. A dyspepsia, vômitos, constipação de ventre, flatulencia, acidez gástrica e diarrhéa constituem os primeiros accidentes no aleitamento e que vão lentamente tornando cacheticas as crianças ate cahirem nesse estado chamado por Parrot athrepsia, em que o marasmo não tarda a faze-las succumbirem. Quando não se produz a athrepsia pura, outras affecções tão mortíferas se revelam e pro- duzem o mesmo resultado fatal, como a tuberculose mesenterica, o cholera infantil, as gastro enterites agudas fulminantes, as en- tero-colites dysentericas e todas as estomatites parasitárias, molés- tias cuja condição etiologica preponderante, na primeira infância, reside no aleitamento. Muito resumidamente fazemos algumas considerações sobre estas moléstias, para melhor sobresahirem os cuidados hygienicos que reclamam. Mesmo no aleitamento natural, si este é insufficiente em qua- lidade ou quantidade, a dyspepsia infantil se patentêa: a criança recusa mamar, ha flatulencia na parte superior do abdômen, eru- ctações freqüentes, vômitos e constipação de ventre alternando com diarrhéa, impaciência, gritos e emmagrecimento progressivo. — 46 — Neste estado dyspeptico em que os órgãos ainda não soffrerain alteração de substancia, sobresahem pela freqüência a flatulencia, a constipação de ventre e os vômitos; ordinariamente o leite muito forte em seus princípios constitutivos é a causa desses accidentes que, por isso, são muito mais intensos no aleitamento artificial. Na acidez gástrica, verdadeira dyspepsia, commum ás crianças mal nutridas por um aleitamento mixto, os vômitos, e as fezes são por tal fôrma ácidos que formão effervescencia quando postos em contacto com substancias calcareas; além disso é este estado das vias gastro intestinaes acompanhado de eólicas, soluços e ás vezes de tosse secca fre<|uente e fatigante, outras vezes de aphtas cujo desenvolvimento é também produzido pelo abuso do assucar. A alcalinisação do leite de que faz uso a criança e a pros- cripção absoluta de alimentos estranhos ao aleitamento, bastão quasi sempre para combater este accidente. Nas moléstias do aleitamento, é tal o valor da diarrhéa que vulgarmente julga-se e com razão da boa ou má qualidade delle por este symptoma. De facto, a enterite, de que a diarrhéa éa expressão mais sen- sível, é ordinariamente durante a primeira infância causada pelo mau regimen alimentar. Ch. West em 2129 casos da moléstia verificou 20 por 100 entre 6 e 12 mezes e 26 % entre 12 e 18 mezes da mortalidade nos 15 primeiros annos da vida. Ha nesta moléstia e dependentes das mesmas causas varias gradações na gravidade e rebeldia; é por essa razão que os trata- dos especiaes de moléstias infantis dividem-n'a em diarrhéa por indigestão, dyspeptica, por enterite e entero-colite ou dysenterica, por enterite aguda ou cholera infantil. Na dyspeptica ha fragmentos de caseina não digerida de mistura com muco e serosidade. Na enterite é mucosa, abundante, gelatinosa, de cheiro pu- trefacto, de reacção ora alcalina ora ácida, expellida sem difi- culdade. Na entero-colite é muco-purulenta, hyalina, inodora no começo, misturada a sangue e expellida com extrema difficuldade, freqüentes vezes com pequenas porções á custi de grandes te- nesmos e dores no ânus. O cholera infantil é caracterisado por vômitos e evacuações muito abundantes, compostas de água e epithelio intestinal; as fezes, sempre muito fluidas, são descoradas, de cheiro ammoniacal ou pútrido, de reacção alcalina, isemptas de desenvolvimento de gazes e acompanhadas dos phenomenos geraes da mais profunda adynamia. Hoje que as investigações unanimes de todos os clínicos têm demonstrado que o processo tuberculoso é sempre a expressão de uma má nutrição e da miséria orgânica, comprehende-se a freqüência da mesenterite tuberculosa nas crianças, maxime nus casas de expostos, creches e nas classes pouco favorecidas, onde, a par d i privação de um bom aleitamento, ha carência abso- luta dos princípios rudimentares de hygiene nas habitações, hábitos, vestes, etc. Na ausência de todas estas moléstias que vimos de consignar, deve chamar-nos a attenção sobre o seu aleitamento todas as vezes em que o simples emmagrecimento da criança fôr continuo e progressivo; qualquer interrupção na progressão crescente do peso infantil é grave e as causas devem ser immediatamente investi- gadas. Aqui revela-se com toda a evidencia a immensa vantagem da pesagem nas crianças. De facto este processo é o único que satisfaz a todas as exigências para bem aquilatar-se da nutrição conveniente que tem um infante, principalmente os sugeitos ao aleitamento artificial. O peso inicial de uma criança sã é em media de 3200 a 3500 grammas; este peso, entretanto, soffre modificações dependentes do sexo, da idade das mais e do numero de filhos anteriores, etc Immediatamente após o parto da-se uma diminuição de peso. que se mantém por alguns dias, e, cousa notável, si o aleitamento é natural, após três dias a criança começa a ganhar quotidiana- mente em peso, ao pisso que no aleitamento mercenário ou arti- ficial a diminuição prolonga-se ainda por seis a oito dias. (AVas- serkind). — 48 — A questão de saber quando a criança recupera seu peso normal é ainda debatida por auctores que se teem occupado do as- sumpto ; a maioria opina por não ter ainda o recém-nascido re- adquirido seu peso normal no fim do sétimo dia. O desenvolvimento de uma criança deve ser considerado, ge- ralmente, como favorável sempre que ella não tiver soffrido do segundo ao terceiro dia da vida uma perda de peso de mais de 222 grammas, exceptuando-se os casos de accidentes mórbidos sobrevindos ao recém-nascido, que alterem a sua nutrição como ictericia, sclerema, ophthalmia purulenta, hemorrhagias do cordão etc. Para apreciação exacta do methodo da pesagem quotidiana das crianças em sua primeira infância transcrevemos aqui os quadros de Bouchaud e de Fleischmann, unanimemente aceitos como base de calculo por todos os auctores. BOUCHAUD Peso inicial—3.250 grammas MEZES FLEISCHMANN Peso inicial—3.500 grammas CRESCIMENTO i PESO TOTAL MEZES CRESCIMENTO PESO TOTAL I 25 II 23 III 22 IV 20 V 18 VI 17 VII 15 VIII 13 IX 12 X 10 XI 8 XII 6 mensal grammas 750 4.000 700 4.700 650 5.350 600 5.850 550 6.500 500 7.000 450 7450 400 7.840 350 8.200 300 8 500 250 8.750 200 8.950 I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII potidiano mensal 35 32 28 • 22 1.050 960 840 660 18 14 12 10 10 9 540 420 360 300 800 270 240 180 grammas 4.55o 5.500 6.350 7.000 7.550 7.970 8.330 8.630 8.930 9.200 9.450 9.600 D'este quadro infere-se que para Bouchaud o peso do corpo duplica no fim do 5o mez e triplica ao terminar o primeiro anno; para Fleischmann antes de terminar o 5o mez já o peso augmenta do duplo e no fim do primeiro anno ainda não triplicou. — 49 — Seja como fòr, estes dois quadros que muito se approximão servem de base de comparação para toda pesagem infantil, as pequenas differenças de algumas grammas não têm significação desde que a oscillação se mantiver nos limites exactos ou approximativos dos quadros citados. Convém, como muito bem pondera Steiner, nunca esquecer que, se o systema de alimentação influe poderosamente no peso sommatico, as moléstias intercurrentes febris, mesmo ligeiras, o diminuem, e moléstias ha que no espaço de algumas horas roubão uma quantidade enorme de peso, como os catarros in- testinaes e o cholera infantil. Tendo em consideração estes accidentes que saltão aos olhos, o peso comparativo das crianças, estabelecido no principio hebdo- madariamente e mais tarde todos os mezes, constitue em hygiene infantil o melhor meio de apreciar a nutrição e aquilatar devida- mente a prosperidade orgânica das crianças. § IV Da desmamação Na vida infantil é o período em que se opera a desmamação um dos mais críticos. A criança vae ser privada do seio eisto, sobre ser assumpto para ella do maior desgosto, lhe traz muitas vezes accidentes gastro-intestinaes. Como em tudo quanto lhe diz respeito, a mais escrupulosa attenção deve presidir a esta transição, tanto mais grave quanto mais fraco for o infante, quer por moléstias anteriores quer por hereditariedade mórbida. Um principio absoluto domina: é nunca desmamar-se brus- camente uma criança, seja qual for o seu estado de robustez apparente. Longe disso, em epocha mais ou menos remota deve-se ir pre- parando cautelosamente o apparelho digestivo para supportar, sem protesto enérgico, sem reacção mórbida, a substituição no seu re- gimen alimentar. Já Hippocratis escrevera : « Supporta-se bem o alimento e a bebida mesmo não sendo de boa qualidade estando-se a ellas habi- — 50 — tuado, ao passo que tolera-se peior os alimentos a que não se es- tiver acostumado, embora seja de melhor qualidade. » No assumpto a questão mais importante é a epocha em que se deve operar a desmamação; infelizmente, em razão das condições especiaes em que se podem achar a criança, a mãi ou a ama e os meios em que vivem, não nos é possível fixar de um modo absoluto a epocha precisa da desmamação. Si a saúde e robustez da criança são lisongeiras regula-se a desmamação pela dentição e prefere-se o período que precede a erupção dos dentes caninos que é sempre longo e que tem logar dos 12 aos 18 mezes. Quando a criança é fraca, lymphatica e acha-se sob a influen- cia de hereditariedade mórbida deve-se conservar o aleitamento natural por tempo mais longo e esperar que ella vá por si própria procurando alimentar-se por outros meios para não soffrer com a falta do seio. Mutatis mutandis, as mesmas considerações applicão-se á mãi ou ama, que prolongão mais ou menos o aleitamento conforme suas condições de saúde, nutrição, constituição, etc. A adaptação á qual todos estamos sujeitos relativamente ao meio em que vivemos, tem aqui toda força e por isso somos muitas vezes forçados a aconselhar a desmamação prematura porque assim o exigem as condições precárias dos pães que precisam de ir procurar fora de casa os meios de subsistência, tendo assim os filhos de su- jeitarem-se á alimentação mixta, por estarem por longas horas pri- vados do seio. Geralmente, porém, fora de circumstancias especiaes deve-se preparar a criança com alguma antecedência para a epocha da desmamação. Nos primeiros cinco a seis mezes cia vida o alimento exclusivo deve consistir no leite, segundo os preceitos precedentemente esta- belecidos—á mãi ou a ama basta á criança. D'ahi por diante começa o uso prudente das sopas ligeiras compostas de substancias amylaceas dissolvidas ou cosidas em leite, dá-se a preferencia de ordinário ás farinhas de cereaes e a fecula da batata ingleza. — 51 — Para não fatigar ou irritar o estômago, no começo ha apenas uma refeição diária, o numero dellas vai progressivamente au- gmentando e simultaneamente o aleitamento diminue de freqüência. Xão havendo protesto do estômago infantil com estas manobras, enceta-se o uso das sopas gordurosas com caldo de carne de vacca ou gallinha e preparadas com tapioca; ao mesmo tempo começa a erupção dentaria, ha o prurido gengival e então é da maior conve- niência dar-se ás crianças bifes feitos com carne fresca na grelha e que têm a dupla vantagem de attritar as gengivas, mitigar o prurido e fornecer o soro da carne que é deglutida, facilmente di- gerida e de grande nutrição. Hoje que os progressos da pharmacia criaram as peptonas, devem ellas entrar na alimentação infantil de mistura com os caldos e sopas logo que cessa o aleitamento natural. E' durante a desmamação que torna-se sobremodo útil o uso do leite de vacca, que sempre é o mais completo e o mais innocente de todos os alimentos nesta epocha como em qualquer outra. Quando se varia o alimento, éde rigor observar o modo como o estômago o recebe e verificar si ha vômitos, eructações, ancie- dade após a ingestão, para adia-lo para outra epocha em que possa ser melhor aceito e mais efficaz. Chegado a este ponto, está apta a criança a tolerar qualquer alimento simples e continua a desen- volver-se robusta e alegre até terminar a sua primeira infância, em que, tendo completado a dentição, pôde seguir os preceitos hy- gienicos geraes á alimentação da espécie humana neste período da vida. Si as considerações expostas, não foram seguidas com todo o critério, diversas moléstias podem apparecer pondo em perigo a vida do infante e forçarem a recomeçar o aleitamento natural. Essas moléstias são as produzidas pela má alimentação, isto é, a enterite e mesenterite tuberculosa sobre as quaes já falíamos e o rachitismo. J. L. Petit fazia da desmamação prematura a causa principal do rachitismo; mais tarde J. Guerin e Trousseau aceitaram esta idéa e a desenvolveram. De facto éna idade em que cessa o aleita- mento que o rachitismo se desenvolve mais vezes; Tripier em 346 casos viu a moléstia apparecer no curso do segundo anno. O desgosto que experimentão algumas crianças por verem-se privadas do seio é tal que produz-lhes' o maior abatimento moral, tristeza, inappetencia absoluta e em alguns casos até convulsões. E' com o fim de evitar todos estes accidentes moraes e as moléstias, que no principio deste capitulo consignamos a desmamação lenta e gradual como a mais efficaz e rejeitamos in limine a brusca e im- raediata, como querem alguns auctores. § V Do somno, do vestuário, dos banhos e loções Nos primeiros dias da vida dormir e- alimentar-se constituem as principaes funcções do recemnascido ; em toda a sua primeira infância a criança dorme mais do que vela e este estado tem sua hygiene que convém exercer com o mais solicito cuidado. O uso de tornar commum ao infante o leito materno ou o da ama está com razão condemnado e o berço tornou-se nas famílias, além de indispensável, um objecto quasi de veneração, tanto pelas venturas que recorda, como pelas dores que desperta no coração dos pães. Os povos mais antigos da humanidade já o adoptavão e até nossos dias o uso dos berços atravessou os séculos e todas as gerações. Comprehende-se intuitivamente quanto tenhão variado de fôrma ; desde o romano principesco, dourado, alcatifado, ornado dos mais ricos lavores e coberto de sumptuosas cortinas de purpura até o humilde caixão de pinho ou cesta de vimes suspensa ao tecto por cordas grosseiras na choupana do pobre, ha innumeras gradações, feitios e inventos tendentes a garantir-lhes a extracção no movimento sempre crescente e novo das industrias e do com- mercio. Para satisfazer a todos os requisitos hygienicos um berço, não importa a fôrma, qualidade de madeira ou riqueza, deve ser amplo e guarnecido de um trançado que impeça a criança de contundir-se e decahirao chão, quando ao despertar executa movimentos incon- scientes e quando dormindo volta-se no leito. Os berços todo fechados impregnão-se do producto das de- jecções e urina e são altamente inconvenientes. Estes leitos, como tudo quanto refere-se ao inf mte, devem permittir o mais rigoroso asseio e ser locionados freqüentemente, afim de evitar-se a demora de excreções, sobremodo prejudicial. O colchão sobre que repousa a criança deve ser macio sem ser depressivel, e facilmente portátil para poder ser entretido na mais completa limpeza. Entre nós o uso do cortinado é de rigor, para evitar as picadas dos mosquitos e outros insectos, que progressivamente vão augmen- ta ndo nos domicílios e que tanto affligem e molestão a criança ador- mecida, quando não a impedem de dormir. Estes cortinados devem ser sempre feitos de um tecido leve, bem aberto, que não possa absolutamente crear obstáculo á livre circulação do ar em seu interior; as cobertas do leito serão propor- cionaes á estação e deverão garantir á criança o grau de calor con- veniente. Os berços devem ser suspensos a uma certa altura do solo, e moveis para permittir uma ligeira oscillação, quando se quizer imprimil-a. Este movimento oscillatorio, que alguns hygienistas aceitão e outros condemnão, nos parece indifferente quando bem moderados, tendo a vantagem de facilitar á criança o somno e de fazer reatál-o, quando interrompido. O berço vulgar de fabricação franceza, formado de um leito de madeira com guarnições lateraes de palha entrançada, suspenso e movei, munido da respectiva cúpula para o cortinado, satisfaz a todos os requisitos hygienicos que vimos de consignar, e é geral- mente adoptado por todas as famílias entre nós. De todas as iuncções do organismo não ha talvez outra que, como o somno, obedeça tanto ao habito, razão de mais para bem dirigil-o na criança desde o começo. A attitude é de valor no somno infantil: o decubito dorsal tem, nas primeiras semanas da vida, o inconveniente de immobilisar a parte posterior do thorax e facilitar a hypostase asphyxica; para evital-a deve-se varias vezes voltar as crianças para o decubito lateral alternativo. A regurgitação do leite — 54 — constitue um novo perigo no decubito dorsal, pela asphyxia que pôde determinar penetrando no larynge, como se tem observado. Xas crianças affectadas de rachitismo, em que os ossos craneanos são de fraca consistência, um decubito constante e prolongado torna-se a causa de depressão no osso que soffre a pressão. Merece a mais enérgica censura o costume que teem algumas mais ou amas, de adormecer deixando na bocca do infante o mamelão; na Suécia Rosenstein calculava em setecentas as cri- anças mortas annualmente, suffocadas por este processo. Ao despertar procura logo o infante a luz e isto obriga-nos a aconselhar que na collocação do berço se evite a obliqüidade luminosa, causa de muitos strabismos. Sempre que fôr possível, deve a criança adormecer no berço, para que o somno não seja a todo o momento interrompido com a exigência de vir para o regaço materno. A quantidade de somno segue a progressão inversa á da idade. Nos primeiros dias da vida é uma necessidade physio- logica o torpor em que estão os recém-nascidos, que apenas despertão para mamar. Gradativamente os intervallos de vigília augmentão, sem que entretanto lhes seja sensível a differença entre o dia e a noite, facto que começa a accentuar-se na criança depois do sexto mez de idade. É então que a hygiene intervém e cria o habito que deve regular o tempo de somno no resto da pri- meira infância. Procura-se então não aleital-a durante grande parte da noite, para que o somno seja mais longo, e facilita-se-lhe durante o dia um a dois momentos para dormir. Com o desenvolvimento da i lale vêem a curiosidade e a attenção aos objectos que a cercão: a criança distrahe-se du- rante o dia, de modo a ir guardando-se para a noite o somno, que assim fica regularísado e que pôde seguir-se indifferentemente a qualquer refeição, porquanto a digestão infantil opera-se sempre com o mesmo vigor, quer esteja a criança desperta, quer adormecida. — 55 — Em quanto dormem, devem respirar a atmosphera mais pura possível e completamente isempta de impregnações domes- ticas, como pós de quaesquer substancias, fumo do tabaco, perfumes quer de extractos, quer de flores ou fructos, medica- mentos ou secreções. E' de toda a vantagem habituar-se a criança a adormecer no meio do movimento e rumor ordinários da casa; em oppo- sição nunca se deve despertal-a em sobresalto e sim deixal-a espontaneamente acordar. Ordinariamente tranquillo, profundo e reparador, o somno infantil pôde ser bruscamente interrompido, assombrando o in- fante, que desperta aterrado e gritando como se fosse perseguido por horrorosa visão; este accidente denominado pelos médicos inglezes night-terror, é freqüente nas crianças nervosas, lym- phaticas, impressionáveis ou mesmo doentes; convém investigar- lhe a causa e combatel-a sob pena de vel-o alterar considera- velmente a saúde da criança. Nas indigestões e imminencias de moléstias, o somno é agitado, interrompido e acompanhado de movimentos bruscos nos membros. Tem tal importância na hygiene infantil o somno regular e benéfico, que estas perturbações revestem em clinica um grande alcance semeiologico, como phenomeno prodromico de moléstia. Vestuário:—Já dissemos a este respeito algumas palavras quando tratamos dos cuidados a prestar aos recém-nascidos: agora acrescentaremos que as vestes das crianças devem ser bastante amplas para deixar-lhes livre os movimentos e o desen- volvimento dos órgãos. As substancias ordinariamente empregadas para esse fim são : a lã, o algodão e o linho. A lã, como menos conductora do calor, preserva maise convém principalmente aos recém-nascidos e ás crianças fracas e doentias : ás outras só se permittirá o seu uso durante o inverno. Entre nós o costume de agasalhar as crianças mais do que o exigem as condições climatericas do paiz lhes é nocivo. () algodão, sendo mais fresco do que a lã, tem sobre o linho — 56 — a vantagem de ser menos hygroscopico e menos conductor. Assim, alguns dias depois do nascimento, se a criança é robusta e a estação nãoé muito fria, póde-se substituir o coeiro de flanella por outro de algodão. Depois da queda do cordão, convém applicar sobre o umbigo uma pequena compressa dobrada que será mantida por algumas voltas de atadura, moderadamente apertada. Tem isso por fim abrigar a cicatriz do attrito das roupas e evitar, quiçá, alguma hérnia. Lembraremos ainda o que já dissemos em outro capitulo quanto ao perigo do uso de alfinetes no vestuário das crianças, as quaes podem ferir, chegando mesmo a occasionar graves pertur- bações. No fim de um a dois mezes póde-se dispensar o coeiro, con- servando porém os pannos próprios para receberem as dejecções e vestindo a criança com vestes amplas e longas que podem variar conforme a fortuna dos pães, a moda, etc, comtanto que a preservem do frio e não lhe embaracem os movimentos. Uma cousa que merece alguma attenção, é a fita ou cordão da touca, que deve ser collocado sempre de modo que não possa comprimir o pescoço se por acaso aquella se deslocar, como acon- tece e temos visto mais de uma vez. Quando a criança começa a ensaiar-se para andar, quando começa a engatinhar, as camisolas, por compridas, lh'o embara- ção, expondo-as a quedas: costumão algumas mais levantal-a por meio de um nó, em detrimento do asseio, elegância e agasalho dos filhos; seria mais conveniente substituir a camisola por calças amplas, com corpinho, abertas posteriormente. No ,'vestuario, como em tudo mais, a observância do mais minucioso asseio, além de ser condição indispensável para a sã hygiene na infância, como em qualquer outra idade, dispõe a criança a adquirir hábitos, que fazem parte importante da edu- cação moral. Loções, banhos e cuidados de asseio : — O que deixamos dito no paragrapho precedente, mostra quanto são importantes os cuidados de que nos vamos occupar. — 57 — A pelle das crianças, pela sua delicadeza, que em algumas regiões é levada ao extremo, torna-se muito impressionável e sujeita a excoriações e erupções diversas, cuja prophylaxia deve merecer-nos todo o cuidado. ()s productos de perspiração cutânea impõem a necessidade de banhos geraes freqüentes ; as dejecções exigem lavagens parciaes ainda mais freqüentes sob pena de, por seu contacto prolongado, irritarem e inflammarem o tegumento externo dando logar a eczemas e outras affecções de pelle incommodas e prejudiciaes á saúde e prosperidade] infantis. Nas occasiões de substituir os pannos que recebem as ex- creções, torna-se indispensável lavar com uma esponja embebida em água morna as partes que estiverão em contacto com elles, enxugando-as depois cuidadosamente e pulverisando-as com pó de bismutho, lycopodio, amido, etc Os banhos geraes devem ser considerados em sua freqüência, duração e temperatura. No nosso clima, um banho quotidiano é de rigor; esta pra- tica é a seguida por todas as famílias e muito salutar á criança. Prefere-se para esse fim a hora mais quente do dia e procu- ra-se garantir o infante de qualquer resfriamento. Outr'ora mergulhava-se os recém-nascidos em água fria, para, segundo pensavão, fortificai-os e tornal-os indifferentes ás mu- danças bruscas de temperatura: este costume, sobre ser ab- surdo, era perigoso e cruel. A alta temperatura nos banhos é muito prejudicial e não deve exceder a 38 gráos. E' facto de observação, entre outros accidentes, a freqüência do tétano após os banhos muito quentes. Steiner observou uma criança com 14 dias de idade, na qual declarou-se o tétano depois de um banho quente, vindo ella a succumbir três dias mais tarde. O mesmo auctor cita o facto observado por Keber, d'Elbing, de uma parteira que, no espaço de dous annos, em 380 partos perdeu 99 crianças de tétano, devido á excessiva temperatura da água em que as banhava. — 58 — Deve haver proporção entre a temperatura da água e a tia estação reinante. No começo os banhos devem ter 25° a 30° de calor, que progressiva e lentamente irá diminuindo e assim se irá prepa- rando na criança a tolerância para loções e banhos frios depois do sexto mez de idade. Qualquer que seja a temperatura da água, o banho não deve ser prolongado por mais de dez minutos. Póde-se associ- ar-lhe o uso de sabão fino, com o fim de garantir melhor asseio á superfície da pelle. E' preconceito vulgar que as crostas de substancia sebacea endurecida, que se formão no couro cabelludo das crianças devem ser respeitadas e que convém esperar que se destaquem espon- taneamente: não ha absolutamente motivo plausível para tal procedimento e nada auctorisa a recusar á cabeça os cuidados hygienicos indispensáveis ás outras partes do corpo. Convém retirar essa substancia e para esse fim o processo mais suave consiste em loções oleosas, que impregnão a crosta, amollecem-n'a e facilitão a extracção, que se opera por um ligeiro attrito com uma escova ou com os dentes de um pente. E' intuitivo que a extracção brutal d'estas crostas produziria, alem da dor do arrancamento dos cabellos, forte irritação do couro cabelludo, podendo occasionar escoriações, erysipelas e mesmo abcessos. A brutalidade porem é fácil de evitar e nunca poderia justificar a ausência de cuidados, tão necessários á super- fície craneana como a qualquer outra região do tegumento externo. § VI Da aeração. passeios, exercidos e movimentos A todos os hygienistas merece o maior cuidado a aeração, como garantia de salubridade á espécie humana: tratando-se de crianças, ella adquire dobrada importância. E' facto inconcusso a grande mortalidade das crianças que povoão as nossas estalagens e cortiços, bem como é expres- sivo o facies cachetico que em geral as distingue. — 59 — Como o pássaro e como as flores, a criança é insaciável de ar e de luz, e as atmospheras confinadas, como aquelles, estio- lão-lhe a vida, quando a não destroem. A pequenez mesmo de sua estatura, obrigando-a a respirar nas camadas mais inferiores da atmosphera, onde tendem a accumular-se o ar respirado, as poeiras de toda a espécie, os miasmas etc, contribue grandemente para tornal-a mais impres- sionável a essas alterações do meio respira vel: a maior actividade da absorpção, e das trocas intersticiaes, bem como a sua menor capacidade orgânica, são condições que actuão ainda no mesmo sentido. O próprio tétano, que faz entre nós tantas victimas e que vimos no capitulo precedente ser determinado pela temperatura excessiva dos banhos, é também um effeito d'essas atmospheras confinadas, segundo observações de clínicos notáveis. Logo depois de nascida, deve a criança habitar um aposento espaçoso, bem arejado e cuja temperatura se conserve constante e um pouco elevada nos primeiros dias; este praso será augmen- tado sempre que o recém-nascido for fraco ou fructo de parto prematuro. O berço em que tem de residir, será collocado de modo a não soffrer a acção directadaluz nos primeiros dias. para evitar-se o desenvolvimento de phenomenos inflammatorios para o appa- relho ocular. Decorrida, porém, a primeira semana, enceta-se a aeração trazendo o infante para o exterior e fazendo-o progres- sivamente ir supportando a acção mais intensa da luz. Estes ensaios consomem o primeiro mez e desde então está a criança apta a supportar a aeração plena, em boas condições atmosphericas, e a auferir dos passeios prolongados em pleno ar todo o beneficio. O próprio somno do dia, é de grande vantagem que tenha logar em ar pleno e á sombra, No verão e nas horas de intensidade solar os passeios quotidianos nos logares ensombrados por abundante vegetação tornam-se proveitosos pelo desprendi- mento abundante de oxygeno, que ahi se opera. As crianças são muito sensíveis ás mudanças rápidas de temperatura, que entre nós infelizmente tanto alteram o clima; — 60 — é pois de rigor não expol-as e evitar os passeios nessas condições atmosphericas. A falta de exposição ao sol, do qual tanto se arreceião as nossas mães de família, longe de resultados benéficos, só produz conseqüências funestas ; o exagero comtudo é prejudicial e a in- solação imprudente pôde ser mesmo fatal. A hygiene está no meio destes extremos. O braço materno ou de uma ama de confiança deve ser a con- ducção da criança ao passeio emquanto não fôr capaz de andar. Julgamos prejudiciaes á boa hygiene, no primeiro anno, os carrinhos mais ou menos luxuosos, mas que tem todos o grande inconveniente, nesta idade, de viciar as attitudes da criança, cujos músculos e articulações não podem offerecer ainda a resis- tência necessária para conservar a posição conveniente e sup- portar os abalos do movimento do carro. A permanência da criança no interior do carrinho garante á ama toda a liberdade de distracção, do que pôde resultar áquella qualquer accidente, além da pressão que a correia, que a mantêm sentada, exerce quer sobre os órgãos abdominaes quer na base do thorax. Desde o fim da primeira quinzena, a criança executa deitada movimentos vivos com os membros inferiores e superiores; parece que a falta do andar é compensada por estes movimentos, que sempre traduzem bem estar infantil e tanta satisfação causão ás mães. Aos seis mezes de idade o infante assenta-se e ao terminar o primeiro anno pôde conservar o equilíbrio de pé e andar. O inter- vallo destes extremos é preenchido pelo engatinhar, movimento ora arrastado, ora executado com mãos e pés, e com o auxilio do qual a criança faz exercício e vence as distancias. do interior de nossas casas. Estes movimentos nunca serão perturbados, antes sempre auxiliados e sob constante vigilância, para evitar as quedas e accidentes que tantas vezes inutilisão as mais robustas crianças, lançando o desespero em suas famílias. Da constituição mais ou menos forte depende a energia do — 61 — exercício e dos movimentos infantis; ordinariamente, não ha vantagem em procurar antecipal-os, quer sustentando a criança por meio de suas vestes, quer auxiliando-a com instrumentos ad hoc; é mais prudente esperar os primeiros ensaios espontâneos da natureza, e então, uma vez manifestados, dirigil-os e corrigil-os. Em igualdade de circumstancias, tanto mais benéfico será o exercício, quanto menos tolhido fôr e quanto mais a elle associar- mos a acção do ar livre e puro. E' no campo que mais vezes se encontra a criança no seu typo perfeito: forte, alegre, rosada e travessa. Este é o beneficio da aeração e do exercício. § VII Da dentição Na evolução da primeira infância, é a epocha da dentição cheia de apprehensões e quasi de terror para a família da criança. Apezar dos esforços quotidianos feitos pelos médicos intelli- gentes, ainda está profundamente arraigada no animo de nossa população a supposta extrema gravidade do phenomeno eruptivo, r este receio contribue muitas vezes para que a hygiene seja pos- tergada e substituída por expedientes pueris e mesmo perigosos. Entretanto, o desenvolvimento dos dentes começa na vida intra-uterina, entre o quinquagesimo e o sexagesimo dia da pre- nhez ; trinta dias mais tarde os germens de toda a serie dentaria da primeira infância estão formados. Desde então até a epocha do nascimento e depois delle, patentêa-se uma pasmosa actividade formadora tanto nos dentes como nos maxillares, a tal ponto que em uma criança de nove mezes os dentes de leite e os definitivos ulteriores existem já formados e apenas separados um dos outros. No momento eruptivo, o dente não caminha, não se desloca, mas estende-se cresce, aloníra-se e perfura a gengiva. O phe- nomeno é indolente para a criança e effectua-se pela reabsorpção nas partes molles (tecido do folliculo dentário, tecido areolar gengival e camada epithelial da mucosa da bocca) Steiner e Fleischmann. A primeira dentição pôde ser regular ou irregular, no pri- — K-2 — meiro caso os dentes apparecem por grupos, que uns aos outros se vão succedendo. Abrem a scena os incisivos medianos inferiores, que con- somem em sahir 5 a 10 dias; após estes mostrão-se os incisivos medianos superiores, os lateraes superiores e os lateraes inferiores. A primeira erupção tem logar ordinariamente de 8 a 10 mezes de idade. Terminada a sabida dos incisivos, ha uma p uísa de 60 a 90 dias, para irromperem os primeiros pequenos mollares succes- siva ou simultaneamente dos doze aos quatorze mezes. Entre estes e os incisivos lateraes apparecem, aos dezoito mezes, os caninos. A dentição de leite completa-se aos dois annos com a erupção dos segundos pequenos mollares, a qual marca o limite da pri- meira infância. Esta ordem de successão mais commum, soffre muitas modi- ficações sem sahir dos limites da regularidade. E' commum os caninos precederem aos mollares ou algum destes aos incisivos, sem que por isso a erupção deixe de effectuar-se no tempo ordinário e sem alteração da saúde do infante. Si a dentição é irregular, pode ser : prematura, retardada ou perturbada por anomalias dependentes de affecções açudas, que actuem sobre todo o organismo. Na dentição prematura, ou a erupção se fiz nos primeiros mezes da vida, ou a criança já nasce com alguns dentes, como aconteceu a Luiz XIV, Mazarino e outros. Nestas condições esses dentes devem ser respeitados, porque só serão snbstituidos por occasião da 2o dentição, e o facto desta evolução tão precoce encontra explicação nas considerações morphologicas que acima fizemos. Na dentição retardada ou demorada ha sempre uma razão de vicio constitucional, como o rachitismo a escrophulose, a syphilis, etc. Fleischmann, que estudou particularmente esta questão, considera a herança da carie dentaria, o rachi- tismo, a pneumonia chronica adquirida nos primeiros mezes e a syphilis constitucional como os principaes agentes da demora da erupção dentaria e da carie prematura, que destróe os dentes logo ao nascerem. — 63 — A terceira cathegoria de dentição irregular provém das mo- le>tias agudas e particularmente dos exanthemas que, na opinião de alguns auctores, appressão, e na de outros demoram a erupção. O trabalho da dentição, sem ter a gravidade que lhe attri- buem as pessoas alheias á sciencia, colloca todavia a criança em condicções que, a nosso ver, se podem comparar ás da mulher por occasião do estabelecimento e da cessação do fiuxo catamenial: sem constituir por si só um estado mórbido, antes perfeitamente compatível com a mais florescente saúde, dispõe entretanto o indivíduo a soffrer a acção das diversas causas morbigenicas e exige certos cuidados, que não convém todavia exagerar. Este trabalho orgânico completa-se as mais das vezes silen- ciosamente, accompanhando-se de signaes puramente locaes e tão insignificantes, que só a sollicitude materna os descobre e acom- panha; algumas vezes, porem, esses symptomas locaes se accentuão e cereão-se de phenomenos geraes. Localmente, quando a extremidade do dente rompe, pôde dar-se uma inflammação mais ou menos considerável na gengiva, a qual fica pallida no ponto que tem de ser occuppado pelo dente; ella torna-se tensa, rubra, muito sensível; apparece silivação e a mucosa da bocca cobre-se de aphtas. Há febre, insomnia, agitação e inapetencia. As cores d'este quadro podem ainda carregar-se: os accidentes inílanimatorios do burlete gengival diffundem-se, tornão-se phleg- monosas e estendem-se ao periosteo dos maxillares e ás partes molles da bocca; ha formação de abcessos e escharas gangrenosas; a periostite alveolar causa a queda dos dentes, denudados pelo pus, e a febre própria d'este estado torna-se ataxica ou ataxo- adynamica. X'estes terríveis accidentes, felizmente rarissimos, faz-se indispensável a intervenção do clinico: não nos compete entrar em minuciosidides a respeito do tratamento a empregar; apenas indicaremos, como medida urgente, a incisão das gengivas, para facilitar a sabida dos dentes, e isso o mais sedo possível, assim como a dilata cão dos abcessos que se hajão formado. Os accidentes geraes. que podem acompanhar este período — 64 — da vida infantil, são de natureza reflexa e dependente, unicamente da marcha dos phenomenos locaes. Consistem elles em um estado cie excitação nervosa acompanhado de insomnia, sobre-saltos, sede e algumas vezes convulsões. As indigestões e irritações gastro-intestinaes não são raras n'esta quadra e nos parece que o prurido gengival não lhes é estranho, pois que convida a criança a mamar mais do que talvez precise. Accresce que muitas vezes as convulsões são injustamente lançadas á conta da dentição, quando dependem de perturbações gastro-intestinaes, vermes, etc, etc. Estes epiphenomenos dentários são de ordinário sem gravi- dade e cedem ao trat.imento convenientemente instituído. Elles podem em grande parte ser evitados por uma sã hygiene, baseada entre outras cousas, no principio de não alterar os hábitos da criança:—consueta longo tempore, etiamsi deteriora sint, in- SUETIS MINUS MOLESTA ESSE SOLENT—HIppOC. aph. Consignemos pois o principio de que a dentição é um facto perfeitamente physiologico, e não perturbemos a marcha natural do desenvolvimento infantil, só porque este estado predispõe a algumas affecções mórbidas. A grande maioria das crianças completa a primeira dentição sem nunca ter apresentado o mais ligeiro incommodo em sua saúde. E' freqüente ver-se algumas, cujos dentes carião rapida- mente, o que é nocivo á mastigação dos alimentos e á regulari- dade da digestão. Com exclusão dos casos de herança e outros que atraz apontámos, a hygiene pôde prevenil-a e, mesmo n'estes últimos casos, retardal-a. E' altamente conveniente que a criança, logo que esteja em estado de o fazer, friccione com escovas próprias, os dentes todos os dias: em quanto ellas não o fizerem, prestar-lhes-hão esse cuidado as mães ou amas, substituindo, se preciso fôr a escova pelo dedo envolvido em um pouco de panno. O uso de fructos ácidos, de bebidas quentes alternando com outras frias, a mastigação demorada de substancias muito assucaradas são causas que favorecem a carie dentaria e que devem ser proscriptas tanto quanto possível. — 65 — E' sempre na contiguidáde dos dentes que começa o processo destruidor; para evital-o convém obstar a que ahi se accumulem fragmentos de substancias alimentares, que fermentão e tornão- se prejucliciaes. O melhor meio a empregar para isso é passar nos intervallos um fio destorcido de seda frouxa, que extrahe esses fragmentos, pondo o esmalte ao abrigo de sua acção des- truidora. Com estes cuidados, consegue-se de ordinário conservar os dentes de leite até a segunda dentição e garante-se á criança uma boa trituração dos alimentos, a qual por sua vez é indis- pensável á boa digestão. Por outro lado evitão-se em grande parte essas eternas dores de dentes, que tanto incommodão á maioria das crianças e. affligem aos pães. § VIII Da ilegitimidade A sciencia e a civiiisação protestão igualmente contra a illegitimidade. Em hygiene infantil sobresahe a importância do assumpto e, pondo de parte todas as considerações de ordem social, basta a mortalidade que produz nas crianças, para merecer-nos este estudo a maior attenção. Mesmo as que resistem ás condições innatas de fragili- dade, conservão em sua adolescência o cunho do máo desen- volvimento, que não foi auxiliado sob o influxo dos desvellos da família, além da perversão moral precoce que caracterisa a população dos as}rlos. Sob qualquer ponto de vista a illegitimidade é desastrosa. Ante a impossibilidade absoluta de extinguil-a, cabe á so- ciedade e á sciencia attenuar em seus effeitos e com esse fim crea- ram-se os asylos, maternidades e instituições de beneficência, por cujas condições hygienicas temos de velar, sob pena de ficar illudido, sinão invertido, o fim humanitário e caridoso sob cujos auspícios nascerão. Com o stigma da desgraça marca a illegitimidade o pro- ducto da concepção, e o faz, não como vicio primitivo religioso — 66 — ou social, mas sim como resultado da miséria em que ordina- riamente vivem os auctores e os fructos de uniões illicitas. E' de facto nas ultimas camadas sociaes, cercadas por um ambiente de ignorância e immoralidade, que maior numero de vezes são encontradas essas infelizes crianças; e é para notar-se que as estatísticas revelam em taes classes uma mor- talidade infantil muito superior á das classes mais ricas e moralisadas. Assim, segundo Devillièrs (Acad. de med. de Paris; ses- são de 19 de Outubro de 1869), falleceram em Lion de 1867 a 1868: Filhos de jornaleiros, de famílias pobres e mães solteiras............ 26,90 % De empregados, artífices do Estado e chefes de officinas............ 19,94 % De agricultores, lavradores abastados e gente do campo dos arredores da cidade. ... 9,73 % De maior eloqüência é o quadro de Ducpétiaux para a cidade de Bruxellas: 1.° — Criados e jornaleiros : 1 nascido morto sobre 123 in- divíduos e, abaixo de 5 annos, 54 mortos sobre 100 mortes geraes. 2.° — Artistas industriaes, commerciantes: 1 nascido morto em 260 indivíduos e, abaixo de 5 annos, 57 mortes em 100 geraes. 3.° — Profissões não especificadas: 1 nascido morto para 400 indivíduos : abaixo de 5 annos, 43 mortes em 100 geraes. 4.° — Profissões liberaes: 1 nascido morto em 600 indi- víduos: abaixo de 5 annos, 33 mortes em 100 geraes. 5.° — Proprietários, capitalistas: 1 nascido morto sobre 2,785 indivíduos: abaixo de 5 annos 6 mortes em 100 geraes. Esse parallelismo entre a marcha da illegitimidade e a da mortalidade infantil se reproduz ainda de um a outro paiz, como demonstraremos dentro em pouco. Além do augmento da mortalidade infantil, traz a illegi- timidade como conseqüências, o da morti-natalidade, o aban- — 67 — dono de grande numero de crianças, a freqüência dos infanticidios. sem contar a dos abortos criminosos, que é intuitiva, mas que escapa á apreciação numérica das estatísticas. Não é, pois, sem razão que, pelo seu estudo comparativo, se julga do gráo de adiantamento moral dos povos. E' curioso observar a este respeito a differença entre as raças latina e germânica: em verdade, emquanto a média da illegiti- midade em toda a Europa latina é de 6,11 em 100 nascimentos geraes, a dos povos germânicos é de 15 %. Destas médias muito se affastão os algarismos extremos e entre todos os paizes da Europa distinguem-se, a Rússia pela rari- dade e a Áustria pela freqüência realmente extraordinária dos fructos illegítimos. Segundo Bertillon, ha neste paiz, em 1,000 nascimentos: em Vienna 500 illegítimos; em Praga, cap. da Bo- hemia 505; em Lemberg, cap. da Gallecia 563 ; em Linz, cap. da Alta-Austria 633; em Gratz, cap. da Styria 646; em Klagenfurt, cap. da Carinthia 658; mas em Olmutz, na Mora via, os filhos legítimos são raras e felizes excepções, porquanto estão na proporção de 298 para 702 illegítimos ! ! Examinemos agora a influencia que exerce a freqüência rela- tiva das uniões illicitas sobre a mortalidade infantil nos differentes paizes. E' intuitivo que na Áustria deve esta ser também muito considerável, e de facto eleva-se, só no primeiro mez da vida, a 142 por 1,000 nascidos vivos. Na Baviera os nascimentos illegítimos estão para os legítimos na proporção de 30 para 100; a mortalidade infantil é também considerável, visto que em 100,000 nascimentos annuaes regis- trão-se 60,000 mortes antes de 1 anno. No Grão-Ducado de Bade a illegitimidede contribue com 60 em 1,000 nascimentos geraes, a mortalidade é no primeiro anno da vida de 324 por 1,000. A estes paizes podemos oppor a : Bélgica com 74 nascimentos illegítimos em 1,000 geraes e uma mortalidade no primeiro anno de vida, de 189 por 1,000; a França com 74,1 (1859—72) em 1,000 e a mortalidade de 204 por 1,000 crianças daquella idade. — 68 — As estatísticas destes dous paizes ainda nos offerecem noções interessantes relativamente ao assumpto que nos occupa, e apre- sentão a este respeito certa minuciosidade,que permitte medir, por assim dizer com exactidão, a influencia da illegitimidade já sobre a morti-natalidade, já sobre a neo-mortalidade. Estudemol-a sobre o primeiro ponto de vista. Na Bélgica, o estudo de um longo período (1841 a 1874) per- mitte tirar as seguintas conclusões : durante esse período 1,000 nascimentos legítimos forneceram (média) 43,2 nascidos-mortos, ao passo que o mesmo numero de nascimentos illegítimos era frus- trado 65,3 vezes pela morti-natalidade. Na França ainda mais se accentúa a differença (1853—1870), porquanto 1,000 nascimentos legítimos fornecem, termo médio, 40,38 nascidos-mortos, ao passo que o mesmo numero de nasci- mentos illegítimos fornecem 76,1 nascidos-mortos. « Cest lá un fait grave, exclama Bertillon, si l'on songe que les naissances illegitimes empruntent une notable propor tion de mort-nés à 1'infanticide, precoces victimes que 1'on dissimule sous cet euphémisme.» E na verdade, segundo Tardieu, o numero dos recém-nas- cidos a termo depositados na morgue de 1837—1851 foi de 315 ; foram autopsiados 222 e verificaram-se 169 infanticidios. Durante os 15 annos seguintes (1852—1866) o numero dos depostos elevou- se a 929 ; autópsias 791; infanticidios verificados 566 ! ! E cumpre observar que escapão ás investigações da sciencia, como á acção da justiça, muitos infanticidios por inanição e falta de cuidados. Além destes, não são menos freqüentes os abortos, provocados já pelas condições em que vive a mulher, já pela cri- minosa intenção de occultar uma falta commettendo um crime. Ainda mais, a mulher solteira que concebe, tem a receiar, além da deshonra, o augmento de despezas ao qual nem sempre poderá occorrer. Nas uniões legitimas ha o trabalho de dous; aqui o de um só, e este, além de ser o menos productivo, em breve será embaraçado e trahido pele approximação do parto. Abandonada pelo cúmplice do seu erro, repellida por todos, lutando com as diffieuldades materiaes da subsistência e no estado de exaltação mental e nervosa que muitas vezes acompanha a gra- videz, não é para admirar que procure a mulher o refugio mais prompto que se lhe depara—o suicídio—: assim, de 1861 a 1865 inclusivamente, sobre 978 suicídios femininos, 87 foram attri- buidos a prenhez em solteiras: além destes, 208 foram registra- dos como occasionados por amores contrariados, o que, segundo Tardieu, autorisa a suppor muitas vezes um começo de gestação seguido de abandono. Aqui se revela a utilidade das casas de maternidade, que, offe- recendo a essas infelizes um abrigo, garantindo-lhes a subsistência bem como os cuidados scientificos de que carecem, evitão muitos abortos, suicídios e salvão a vida a avultado numero de crianças. Tal é a influencia da illegitimidade sobre a morti-natalidade e tal o meio mais eficaz a se lhe oppor: estudemol-a agora em suas relações com a neo-mortalidade. E' ainda á Bélgica e á França que pediremos os dados de que precisamos e que as estatísticas do nosso paiz infelizmente não nos podem ministrar. Quanto á primeira, diremos com Kuborn (Relat. cit.) que 1000 mortes de crianças antes de 1 anno dividem-se em 877 ligitimas e 123 illigitimas; mas, sabendo-se que ha n'esse paiz 13,4 nascimentos ligitimos para 1 illegitimo, é fácil calcular a differença que existe entre o dizimo mortuario das duas cathe- gorias de crianças. Alem d'esse augmento da taxa da mortalidade, commum a todos os paizes, revelam as estatísticas da França (Lagneau) que, ao contrario do que se dá com os filhos legítimos a mor- talidade dos illegítimos é maior na segunda semana da vida, do que na primeira, sendo a differença (1854): ! legítimos.-. Al seniaua 26 mortos ; 2'.' semana 17,8 illegitinios...l;.' ,, 50,1 , , ; 2a ,, 51,2 e ainda no período de 1857 a 1865: ! legítimos........V) semana 25,15; 2'.' semana 19,58 illegitimos......1? , , 45,34; 2.' ,, 50,66 As estatísticas de Bertillon são ainda mais minuciosas a este respeito e d'ellas resulta que, representando por 100 a — 70 — mortalidadde dos filhos legítimos na primeira semana da vida, a dos illegítimos será 193 nas cidades e 215 no campo. Na semana seguinte esta proporção eleva-se a 289 nas primeiras e 309 no segundo. Nas semanas seguintes a differença diminue nas cidades, porem no campo continua a accentuar-se para só se moderar na segunda metade do primeiro anno, em que, ainda assim, a mortalidade dos illegítimos e triplo: 316 para 100. Esta desigualdade entre o campo e as cidades não se nota em outros paizes e nos parece devida ao habito, muito freqüente na França, de confiar esses filhos a amas mercenárias longe dos pães, habito que já tivemos occasião de condemnar em outro capitulo. O Dr. Ely extrairia da Estatística geral da França e do Compte rendu sur le recrutement de l'armee (1818 a 1868) dados que provão que a influencia da illegitimidade se estende alem das primeiras idades. Resulta d'esses dados que, em 1000 filhos legítimos, 668 chegão á idade da conscripção, ao passo que em igual numero de illegítimos, somente 257 chegão a essa idade. Não foi pois sem razão que Montesquieu disse que as uniões illicitas pouco contribuem para a propagação da espécie. A miséria e as privações, a ignorância e o vicio são os princípios factores de tão tristes resultados. A todos estes lamentáveis inconvenientes vem ainda ajuntar- seo abandono das crianças, que perecerião por certo, se não encon- trassem na caridade publica ou particular um triste substitutivo dos cuidados maternos. A sociedade não pôde assitir impassível a este espetáculo; deve protecção a esses pobres seres e, no próprio interesse, como por humanidade, tem procurado modificar esse estado de cousas. Hoje na Europa as corporações protectoras da infância multiplicão-se e associão-se aos generosos sentimentos dos gover- nos, para se esforçarem em criar refúgios e recursos para essa classe de infelizes crianças. Para corresponder a esse programa philantropico e benefi- — 71 — cente nasceram as creches e as casas de expostos, sobre as quaes faremos algumas considerações. A primeira creche foi fundada por Marbeau em 1844, com o fim de receber durante o dia as crianças cujas mães são obri- gadas a trabalhar fora de caz i, possibilitando e facilitando assim o aleitamento materno. Em vez de serem confiadas a uma pessoa extranha, ali- mentadas artificialmente, são as crianças amamentadas por suas mães e encontrão durante o dia cuidados intelligentes e vigilância assídua. A creche recebe as crianças pela manhã á hora em que começão os trabalhos diários e as restitue á tarde, quando aquelle termina. A' hora em que o entrega, uma ou duas vezes no decurso do dia e á hora em que vem buscal-o a mãe dá o seio ao filho ; no intervallo, este recebe na creche a alimentação supplementar, os cuidados hygienicos e de asseio que lhe forem necessários. A alimentação nas creches é porpocional á idade das cri- anças e sujeita, como tudo, á direcção esclarecida de um medico, que deve visitar diariamente o estabelecimento e examinal-as afim de determinar os cuidados especiaes que algumas possão exigir, assim como impedir que sejão admittidas, ou pelo menos fazer separar completamente das outras, as que soffrerem de qualquer moléstia contagiosa. As refeições, o somno, o exercício devem ser dirigidos com a mais completa regularidade e a aera- ção conveniente; será observada em tudo a mais escrupulosa hygiene. Sob essas condições a crlohe torna-se uma instituição da mais alta importância e utilidade. Não podemos fazer melhor do que, na sua apreciação, ceder a palavra ao Dr. Vernier, membro do conselho de salubridade, relator de uma commissão encarregada pelo governo francez de estudar esses estabelecimentos. « A commissão una você reconheceo como principio a uti- lidade das creches. Em todo governo, em toda sociedade bem organisada, a solicitude da auctoridade deve entender-se — 72 — homem em todas as idades; ella deve sobretudo ir ao encontro de todas as misérias, de todas as necessidades. « Esta missão, força é confessal-o, não tinha sido sempre cum- prida em toda a extensão que abrange. « O pensamento engenhoso e caritativo que presidiu á creação dos asylos e das escolas e cuja execução a autoridade successivá- mente permittiu, prohibiu e protegeu, gerou agora a instituição das creches e estas, vindo em auxilio ás mães pobres e laboriosas, preencheram uma lacuna conhecida por todos e corresponderam a uma necessidade sentida por todos os corações. « O pensamento unanime da commissão, que o bom senso e a razão bastarião para inspirar-lhe, tira grande valor das circum stancias em que se manifestou. Foi depois da visita a todas as creches e sob a impressão viva e recente do que cada iim acabava de observar, que a commissão consagrou com o seu voto a utilidade incontestável destes estabelecimentos. » Casas de expostos. — Instituição verdadeiramente christã, concepção da mais desinteressada e santa caridade, têm por fim as casas de expostos ou rodas recolher e educar as crianças illegi- timas e, poupando ás mães a vergonha, a humilhação, o desespero, evitar grande numero de abortos e infanticidios. Como os povos e as sociedades, têm as instituições humanas sua historia, fecunda sempre em ensinamentos. A experiência associada á observação e á interpretação im- parcial e esclarecida dos resultados é a base mais segura sobre que podem repousar os princípios da sciencia ; e a historia não é senão a experiência do passado a servir para a direcção do pre- sente. E' pois na historia das rodas que procuraremos ver se ellas correspondem em seus resultados á grandeza moral do pensamento que presidiu á sua creação. Esta historia a França nol-a offerece com certa minuciosi- dade: ahi a seguiremos. As rodas de expostos datão, nesse paiz, da lei de 20 de Junho de 1793. D'ahi em diante é curioso o.estudo comparativo da influ- — 73 — encia das rodas, que se multiplicavão, sobre o abandono de cri- anças. Em 1719 o numero desses infelizes era de 55,700 e elevou-se suceessivamente : Em 1815............... a ................ 84,500 » 1818............... a ................ 97,900 » 1825............... a ................ 111,400 » 1831............... a ................ 127,600 » 1833............... a ................ 131,008 Ainda mais: em Mayence até 1811 não havia mais que 2 a 3 crianças abandonadas por anno. Creou-se ahi uma roda, e o nu- mero elevou-se logo a 150: em 1815 supprime-se a roda e esse numero baixa de novo a 2 ou 3. Assim, os resultados que o raciocínio nos aponta à priori, a experiência os confirma: as rodas, garantindo o segredo, bannindo o receio, esse freio poderoso dos fracos e dos maus, favorece e multiplica singularmente o abandono de crianças. E para provar que tal resultado não é devido á roda em si, mas ao segredo, vem ainda em nosso auxilio a experiência. Assim, em 1838 esteve a roda em Paris por alguns mezes sob a vigilância da policia e só foram lançadas nesse anno 41 crianças: em 1839 foi novamente abandonada e o numero de expostos subiu a 294, elevando-se ainda em 1844 a 698. No departamento do Norte, onde existião 5 rodas, eram annualmente nellas abandonadas 700 crianças. As autoridades lan- çaram sobre ellas suas vistas de 1840 a 1843, e o numero de crianças recebidas em 1845 foi de 11. Porém, perguntamos, será esse augmento no numero de cri- anças expostas proporcional e consecutivo á diminuição dos infan- ticidios ? Não, porquanto Terme e Montfalcon provaram com o argu- mento poderoso dos algarismos, que em um grupo de departa- mentos da França onde abundavão as rodas, o numero de infan- ticidios foi maior do que em outro grupo igual em que ellas não existião. — 74 — Assim, a differença na cifra das crianças abandonadas não é compensada pelo numero das que escapão ao infanticidio, e só se explica pelo augmento considerável das uniões illegitimas, conse- cutivo á tranquillidade em que se acha a devassidão ou a fraqueza, quanto ás suas conseqüências futuras. O facto, já em si lastimável, é ainda aggravado por um abuso auctorisado pelo segredo das rodas—o abandono de filhos legí- timos, que não é menos triste nem menos criminoso do qne o in- fanticidio e que constítúe um verdadeiro assassinato moral, tanto mais odioso, quanto aqui se exerce sobre um ser incapaz de reagir e por aquelles mesmos que lhe devem todo o affecto e protecção. Não é sem fundamento que avançamos esta proposição, por- quanto, posto que as nossas estatísticas não nos ministrem dados a esse respeito, encontramol-os nas da França e é bem de crer que o mesmo se dê entre nós. De facto, em Rouen, sobre 258 crianças reclamadas no espaço de 6 annos, havia 122 legitimas. Em Dieppe, em 536 reclamações, 318 referião-se a filhos legítimos. Não é pois sem razão que um conhecido economista inglez, lord Brougham chamava ás rodas « a melhor machina de desmo- ralisação que se podia inventar». A França resolveu esta questão supprimindo as rodas, que estão substituídas por asylos (hospices). Realmente, a existência de um estabelecimento onde a horas mortas, sem a menor vigilância ou responsabilidade, pôde quem quer que seja lançar uma criança, seja qual fôr o motivo que a isso o induza, sejão quaes forem os laços que o liguem a essa cri- ança, longe de beneficiar á infância, pôde causar-lhe muitas vezes grande mal, correspondendo assim de modo inteiramente negativo ao generoso intento que presidiu á sua creação. Infelizmente perdura entre nós essa instituição com todos os seus inconvenientes. S^OTM 9!AMÍ DA HERED1TARIEDADE MÓRBIDA Hoje que a civilisação diffunde-se pelas mais remotas regiões, hoje que a intelligencia humana ostenta-se exhuberante de poder pela audácia de suas concepções realisadas, hoje que os preconceitos feudaes se extinguirão e que os povos, as raças e os homens se misturão em grandiosos tentamens, sobresahe immensa e generosa a missão do hygienista que, enxergando no recém-nascido o es- tigma da hereditariedade mórbida procura apagal-o e transformar um ente votado á miséria orgânica em elemento útil na espécie a que pertence. Facere mundum de immundo conceptum seminè, invertendo a significação que lhe deu Job, é o objectivo de nossos esforços, tanto mais grandiosos, quanto em nosso paiz, tão vasto e tão despovoado, a raça já se amesquinha, se estiola e forma phy- sicamente um contraste manifesto com a seiva pujante de nossas arvores com o esplendor do nosso ceu e com a riquesa do noso solo. E' no berço que devemos estudar esta prophilaxia das moléstias de família, que sugão o vigor de gerações inteiras, haurindo-lhes a força physica e moral. A predisposição é a imminencia mórbida e conseguintemente do pleno domínio da hygiene, que, bem obdecida, torna-se effica- cissima ; e sua proficuidade, immensa na criança que nasce pura, como vimos na primeira parte d'este trabalho, torna-se providen- — 78 — ciai, quando applicada em corrigir e modificar os gemens mórbidos que affectão a que nasce victima da hereditariedade, de im- mundum conceptum seminè. Herdão os filhos não só as moléstias, como também os desvios orgânicos dos pães. A transmissão por herança, quer directa, quer indirecta, de retorno ou por influencia, se exerce com toda a evidencia para um grupo de moléstias. Desde Hipocratis que a hereditariedade é aceita por todos os médicos até o século décimo oitavo, em que Louis, passando ao ex- tremo opposto, recusou-a a todas as moléstias, no que foi seguido por Browne. Hoje todos considerão um facto inconcusso a transmissão de moléstias de pais a filhos. A herança mórbida, do mesmo modo que aphysiologica, não affecta necessariamente a todos os filhos, por quanto o estado de robustez e saúde perfeita de um dos cônju- ges pode modifical-a; mas a transmissão é sempre continua não so para a predisposição, como para a própria moléstia. Moléstias ha, como a syphilis, que podem ser herdadas pela criança ou affectal-a por infecção no período uterino, ser innatas, Na evolução humana, a hereditariedade é um phenomeno fora de discussão, tanto para as moléstias, como para os vicios do or- ganismo, particularidades physiologicas e physicas e anomalias de certas partes do corpo. No cruzamento das diversas raças animaes e na cultura • das plantas evidencia-se o mesmo facto e as industrias auferem d'elle os melhores resultados. A criança herda tanto as moléstias constitucionaes e diathe- sicas como as mentaes e nervosas. A herença mórbida só existe quando o descendente tem affec- ção semelhante á do ascendente no fundo diathesico ; e a moléstia do ascendente, mesmo no período inicial, pode ser transmittida; seja como fôr, ella transmitte-se com seus caracteres precisos, ou torna-se uma espécie hybrida, resultante de duas moléstias dos ascendentes. O infante ora herda apenas a predisposição, ora a moléstia constituída. Nas vesanias tem-se observado o facto de algumas — 79 — gerações apresentarem apenas alguns phenomenos de excitação cerebral que, transmittida, retempera-se e vae tornar-se a moléstia typo com a maior intensidade. Nos typos mórbidos específicos a hereditariedade é illimitada e permanente, nos individuaes é tranzitoria; comprovão a trans- missão permanente dos primeiros a propagação das espécies naturaes e sua reproducção com as mesmas fôrmas e attributos; o caracter transitório dos últimos resulta de diversas forças que os destroem gradativamente em algumas gerações, (Aug. Voisin). Alguns typos individuaes, diz o mesmo autor, podem ainda desapparecer sob a influencia de alterações no meio que os cerca, do ar e da luz. Em Londres, hoje como outr'ora a escrophula e phtysica persistem e se transmittem, ao passo que o rachitismo, em rasão da melhor distribuição de luz e sol nas ruas, tem decrescido consideravel- mente. Em sua apparição,as moléstias hereditárias varião de epocha: A syphilis, muito precoce, contrasta com a tuberculose, geralmente, tardia. O rachitismo e outras manifestações escrophulcs is appa- recem quasi sempre desde a primeira infância, as affecções mentaes e nervosas são do domínio da puberdade,assim como o rheumatismo e diathese urica. A herança mórbida revela-se muitas vezes por caracteres ex- teriores, que imprimem no indivíduo o cunho da moléstia que lhe foi transmittida. Quando visivelmente se patenteão as moléstias hereditárias, nem sempre os phenomenos que apresentão são sufficientemente claros para distinguil-as das moléstias adquiridas; quasi sempre porém o estudo attento da ascendência revela-lhes o caracter. O tratamento preventivo, do domínio da hygiene, deve sempre comprehender os cuidados hygienicos applicaveis ao indivíduo affe- ctado pela hereditariedade e as medidas que lhe devemos aconselhar para evitar a transmissão da moléstia aos descendentes. A importância do assumpto é proporcional á sua vastidão ; nos estreitos limites d'esta these, sem a menor pretenção, resumiremos esta segunda parte tanto quanto fizemos á primeira, já por nos faltarem os recursos, como porque nos é escasso o tempo. — 80 — Deixando de parte as heranças mórbidas virtuaes na primeira iufancia, occupar-nos-hemos das mais freqüentes, mais sensíveis e que maior damno lhe causam e são ao mesmo tempo mais passíveis dos preceitos hygienicos. Em successivos paragraphos estudaremos as hereditariedades ESCROPHULOSA, TUBERCULOSA, HERPETICA, RHEÜMATICA, HYSTERO- EPILEPTICA, e SYPHILITICA. § I Hereditariedade escrophulosa Damo-lhes o primeiro logar por ser a mais commum e a causa mais próxima das moléstias constitucionaes na infância. E' de observação universal a transmissão hereditária da es- crophula, e o seu contagio na espécie humana só por esse meio se dá. Um só dos cônjuges basta para transmittir a moléstia, e entre nós, maxime nas cidades, as crianças n'essas condições, ge- ralmente chamadas linphaticas, constituem a grande maioria das que vão formar na puberdade esse assustador e lastimável contin- gente de phtysica, que annualmente, mais do que as mais mortí- feras epidemias, avulta no obituario d'este município. Entretanto não é só por transmissão directa dos pães que a escrophula se patentêa: a senilidade de um dos cônjuges e a con- sangüinidade matrimonial são igualmente factores importantes. A consangüinidade tem constituído entre os hygienistas objecto de estudo acurado e, embora haja divergências, parece estabelecida a inconveniência de taes uniões sob vários pontos de vista. Arthur Mittchell affirma que entre a população insular do Norte da Escos- sia, a quem o isolamento força aos casamentos con sangüíneos, a escrophula é sobremodo freqüente. Factos como este e innumeras estatísticas existem com igual força demonstrativa. A boa saúde dos cônjuges, seu vigor e mocidade attenuão os resultados, mas não destroem a affirmativa que exarámos, como o demonstrão as estatísticas. Querem ainda alguns auctores que o alcoolismo dos ascen- dentes gere a escrophula nos filhos; não acreditamos que o faça — 81 — directamente, mas é obvio que a degeneração orgânica que elle determina na economia, contribue para esse resultado. Em con- dições análogas obrão todas as outras causas de depressão vital, e assim podemos resolver a questão das pretendidas metamor- phoses diathesicas por herança. A excepção aceita-se para a tuberculose, que nos filhos, ao nascer e durante a infância, fôrma a escrophulose; mas estas duas diatheses estão de tal modo unidas e identificadas como expressão ambas de miséria orgânica, que a transformação morphologica é natural: e a escrophulose dos filhos, quando devida á herança da tuberculose dos pães, vai na puberdade tornar-se a moléstia primitiva. Ambas vivem no mesmo terreno, ambas nutrem-se dos mesmos elementos, co-irmãs unidas pelo lymphatismo, são igual- mente nocivas, uma á vivacidade infantil, outra a ambição do adulto. Lymphatismo, escrophula e tuberculose são os três gráos da depressão vital e que progressivamente, si a hygiene não intervém, extinguem a vida. Em suas manifestações, a escrophula revela-se sob a fôrma torpida e erectica ; na primeira ha fôrmas physicas grossas, pesadas, polysarcia, reviramento dos lábios, pallidez tegumentar, enfraquecimento physico e diminuição da actividade mental; na segunda ha fôrmas delgadas e graciosas, delicadeza e ac- centuação dos traços physiognomicos, olhos grandes, de escle- rotica azulada, cilios longos, pelle branca semi-transparente, músculos delgados e fracos e grande excitabilidade mental. Localmente, a escrophula patentêa-se gânglios lymphaticos, NA PELLE, NAS MUCOSAS, NOS OSSOS E NAS ARTICULAÇÕES. Em 1,192 casos examinados por Steiner, a freqüência de cada uma destas manifestações, foi a seguinte: Nos gânglios l^vmphaticos..... 972 vezes Na pelle. ......... 684 » Nas mucosas e órgãos dos sentidos. 622 » Nos ossos......... 588 » Nas articulações....... 312 » — 82 — Estes phenomenos de localisação accentuada dão-se já com toda a evidencia na primeira infância em umas crianças, em outras apenas se observa lymphatismo exagerado, vindo a es- crophula manifesta no decurso da segunda infância. O impetigo, o ecthyma, o eczema, o intertrigo, o forunculo, as ophtalmias, otites, blepharites chronicas, rachitismo, etc, que tanto mo- lestam as crianças, são escrophuloses primitivas que denuncião sua constituição e que despertão a attenção do hygienista. A pelle infantil é sempre o campo de predilecção das dia- theses, e seu exame attento é de rigor para sorprehendermos as primeiras manifestações, o que é do maior interesse e al- cance hygienicos. O aleitamento das crianças sob a influencia da hereditariedade mórbida é a questão mais importante que lhes está affecta e só permittiremos o materno quando a mãe fôr sangüínea, robusta, moça, sã e isenta de lymphatismo; fora destas condições escolheremos uma ama excellente para con- fiar-lhe o aleitamento, cujo beneficio será completado por todos os cuidados hygienicos geraes applicaveis a este período da vida e que expendemos na primeira parte desta these. Leroy quer que se exija a desmamação precoce das crianças escrophulosas; parece-nos, entretanto, carecer de fundamento uma tal asser- ção, e, si reconhecemos tantos inconvenientes na alimentação mixta ou artificial mesmo em infantes vigorosos, como acei- tal-a extemporaneamente nos que se achão sob o stygma da es- crophula? O aleitamento deve ser prolongado até a erupção de todos os dentes de leite e a desmamação lenta e preperada com o maior critério. Substituir na criança o temperamento é o fim da hygiene, os exercícios aeropathicos em athmosphera bem oxygenada, no campo ou nas praias marítimas e a hydrotherapia, logo que o permittir a idade, são, cercados de todos os preceitos da hygiene geral, os meios de conseguir-se esse resultado. A hydrotherapia é, na phrase do distincto hygienista Fleury — a arte de fazer adquirir um temperamento sangüíneo ao lym- phatico e ao escrophuloso. Considerando, accrescenta o mesmo — 83 — auctor, quanto importa na hygiene infantil modificar o tempera- mento lymphatico e quão insufficientes, incertos e inefficazes, além de difficeis de applicar, são quaesquer outros meios ten- dentes a conseguir esse desideratum, torna-se notável o valor das duchas frias e o poder que teem de operar essa transfor- mação em tempo relativamente limitado. A pratica da hydrotherapia infantil requer certas minu- dencias e exige modificações na dos adultos. E' de fácil intuição a impossibilidade de applicar duchas em criaças durante sua primeira infância, mas a hydrothera- pia por isso não deixa de ser empregada, produzindo os melhores resultados. Logo que a criança engatinhe, isto é aos 10 mezes, começa-se a fazer loções frias na temperatura de 15 a 20°; estas loções devem ser rápidas, um tanto rudes e seguidas de fricções na pelle com uma esponja secca ou flanella. A's loções progressivamente mais frias, seguem-se as immersões, um pouco mais activas. Crianças ha que desde seis mezes de idade preferem a água fria á tepida, attestando na robustez e vivacidade que apresentão, o beneficio que d'ella auferem. O habito gradual e prudente leva-as a supportarem mesmo duchas brandas e algumas encontrão na applicação hygienica mo- tivo de prazer. E' contudo na água salgada que a criança encontra maior vantagem para modificar seu temperamento. Na impossibilidade de poder soffrer contacto das duchas fortes nos primeiros mezes da vida, acha ella na acção estimulante e re- paradora da água do mar a tonificação que requer seu organismo. E' fácil, de facto, banhar no mar a criança que já habituou-se a supportar a temperatura normal da água. Estes banhos, que gra- dualmente irão augmentando de duração, serão seguidos como os domésticos de fricções suaves na pelle e devem ser coadjuvados pela moradia a beira-mar, cuja atmosphera oxygenada e excitante é sobremodo tônica. Estes recursos hydrotherapicos, que na segunda infância po- dem ser applicados em toda a intensidade, redusidos embora na — 84 — primeira aos que acabamos de consignar, produzem sempre um estimulo geral no organismo, superior a todos os outros. Em circumstancias análogas achão-se as águas sulfurosas em banhos e loções, bem como as sodo-chloruretadas. Muitas vezes as condições individuaes urgem e mesmo nos primeiros mezes da vida temos de procurar meios enérgicos de acção, como os que vimos de aconselhar; e o facto de que esses meios não podem ser applicados em toda a sua latitude na primeira infância, não é rasão para que os despresemos e guardemos unicamente para a segunda, onde a idade da criança os auxilia com o movimento, exercício, gymnastica, etc Em face do escrophulismo primitivo no começo da vida, não podemos encruzar os braços e na mais completa inércia assistir a esse esboço mórbido, que a herança engendrou e cujas cores não tardarão a accentuar-se na miséria constitucional da criança. § II Hereditariedade tuberculosa Destruir o lymphatismo, modificar a escrophulose é poupar muitas victimas á phtisica pulmonar. As relações nosologicas entre a escrophula e a tuberculose são das mais intimas : Meynne na Bélgica, Jaccoud na França e todos os clínicos em todos os paizes attestão a marcha parallela da escrophula e do tuberculo. Nas zonas onde a phtisica ostenta a maior freqüência grassão em maior numero as ophtalmias lymphaticas, otites, corysas e derma- toses e avultão os nascidos mortos, as constituições fracas, os ra- chiticos, os surdos-mudos etc. A observação quotidiana demonstra a força de hereditarie- dade que tem a tuberculose. Em seu ultimo livro sobre phtisica pulmonar, Jaccoud, quando trata da prophylaxia da moléstia, con- sidera â fôrma hereditária como a mais grave e estabelece que o mero facto da hereditariedade é sufficiente para obrigar o medico a estabelecer o tratamento preventivo hygienico em um individno, seja qual fôr o seu estado de apparente robustez. A observação confirma a verdade da asserção de Jaccoud, que, applicada á primeira infância com o fim de velar por sua hygiene, assume a força de um dever que seria crime omittir. — 85 — Em todas as idades o tuberculo herdado se desenvolve, mas a localisacão pulmonar é muito mais freqüente na puberdade. Em um feto cuja mãe succumbira á phtisica durante a prenhez, Charrin encontrou tuberculos nas vísceras abdominaes. Na herança tuberculosa o estado geral da criança revela a moléstia, que começa ordinariamente nas meningeas e no pe- ritoneo. As condições de herança são análogas ás que presidem á da escrophula e tanto mais graves, quanto maior numero de elementos contribuem em uma mesma família. Nas crianças sob esta influ- encia hereditária, a má hygiene privada e a habitação nas grandes cidades facilitam a explosão da moléstia. Em Londres, diz Ch. West que a décima parte do obituario infantil é produzida pela meningite tuberculosa, e Steiner, em 4,292 casos de moléstias cerebraes na infância, observou-a 224 vezes. A prophylaxia desta moléstia, que se declara quasi sempre na segunda infância, começa na primeira e é análoga á da escrophula. Ambas exigem, além da hygiene geral, todos os meios e recursos de tonificação e boa nu- trição capazes de operar a transformação do temperamento. O aleitamento, todas as diarrhéas, a desmamação e o peso compara- tivo das crianças devem estar constantemente sob a mais solicita e esclarecida vigilância. § III Hereditariedade herpetica Nem todos os pathologistas aceitão a hereditariedade desta affecção; alguns dermatologistas, principalmente francezes, não admittem a existência do herpetismo como diathese que possa ser transmittida de pães a filhos. A natureza deste trabalho não com- porta a analyse dos argumentos prò e contra tal asserção. Das investigações que fizemos, nasceu-nos a convicção de que o herpetismo é uma diathese que pôde ser e é freqüentemente transferida por herança. A recusar essa qualidade, como explicar o facto de um grande numero de crianças, filhas de herpeticos, nas quaes em apparencia da melhor saúde qualquer contacto de exerções demo- — 86 — radas com a pelle produz eczemas, impetigo e outras erupções, ao passo que n'outras onde os cuidados de asseio são muito limitados e todas as circumstancias favoráveis, a pelle conserva- se isenta de qualquer affecção ? Repugna ao nosso espirito aceitar as generalisações mórbidas exageradas, mas é força confessar que as localisações precisas em moléstias cutâneas, ainda deixão muito a desejar. Não podemos, além disso, conciliar a idéa de localisação, que esses auctores como Hebra querem, com o tratamento que prescrevem, onde a par de um meio tópico, nunca dispensão os recursos geraes de tonificação e os reparadores da crise sangüínea. Além disso, sem manifestação cutânea ha moléstias internas como a asthma, ne- vralgias e entre estas a enxaqueca, que são muitas vezes consi- deradas e medicadas como expressão diathesica do herpetismo. Em opposição a Hebra pensão Basin, Hardy e Guérault, que teem observado a transmissão hereditária do herpetismo. Algumas de suas manifestações, como o darthro e a lepra tuberculosa, são fatalmente transmissíveis na quasi totalidade dos casos. Estas ligeiras considerações justificam nossa opinião quanto á existência da diathese e sua hereditariedade; accrescentaremos que na primeira infância não ha ordinariamente urgência de in- tervenção e, embora a hygiene comece logo a actuar, os cuidados mais enérgicos podem ser adiados para a segunda. Casos ha entretanto, em que as manifestações exigem toda a attenção, e os banhos freqüentes, simples ou medicinaes, as loções, o asseio rigoroso, a alimentação por aleitamento puro e aeração em climas convenientes, devem ser empregados desde as primeiras epochas da vida. § IV Hereditariedade rheumatica O rheumatismo em qualquer de suas fôrmas é de todas as mo- léstias transmissíveis a que menor numero de vezes affecta as crianças, maxime em sua primeira infância. Mais do que a rheu- matica, a diathese gottosa que a elle se approxima transmitte-se por herança. — 87 — Guéneau de Mussy, que combate a existência da diathese rheumatica, explica a hereditariedade do rheumatismo, para elle apparente, pela transmissão de pães a filhos de uma sensibilidade frigorífica especial, que torna estes mais impressionáveis ás vicis- situdes thermicas. Hoje, que a observação tem demonstrado a natureza rheuma- tica da choréa infantil, a transmissão da moléstia é aceita por quasi todos os pathologistas. Ch. West, em 93 observações de choréa, viu precedel-a 35 vezes o rheumatismo; o mesmo facto observou G. Sée 61 vezes sobre 109 casos. Em grande numero destes havia hereditariedade manifesta da moléstia, que produziu os accidentes choreicos. Affirma Roger que crianças ha que, mesmo sem precedência de phenomenos rheumaticos, apresentam a choréa como único acci- dente que revela a transmissão herdada. Maior relação de causalidade ostenta ainda o rheumatismo para as moléstias cardíacas, e estas todos sabem quanto são her- dadas de pães a filhos. Em nossa opinião, tanto vale herdar directamente a mo- léstia em seu typo completo como em um de seus effeitos; e a criança que recebe por transmissão de ascendentes a choréa isolada ou a lesão valvular, herda tanto o rheumatismo dos mesmos como si este fôr o primeiro a manifestar-se seguido ou não daquellas. Nas manifestações destes accidentes infantis, que mesmo na primeira infância algumas vezes se desenvolvem, devemos sempre indagar attentamente das condições rheumaticas dos ascendentes e, revelada a hereditariedade, procurar destruir na criança essa susceptibilidade exagerada ao frio expondo-a criteriosamente aos exercícios aeropathicos em diversos estados atmosphericos. Con- currentemente são úteis os banhos sulfurosos naturaes ou artificiaes em temperatura gradualmente decrescente. A diathese gottosa é muitas vezes revelada na primeira in- fância por infarctos únicos, mas nunca pelo ataque puro e bem ca- racterisado da moléstia nos adultos. Seja como fôr, o regimen dessas crianças deve ser determinado logo que se desmamarem, — 88 — de accôrdo com os princípios estabelecidos pela observação. Ch. West quer que as eólicas freqüentes da infância sejão um indicio da hereditariedade, que convém verificar para estabelecer desde logo o regimen pouco animalisado, o exercício, os cuidados da pelle e o uso dos alcalinos. § V Hereditariedade hystero-epileptica Tissot, Raulin Cheyne, Gintrac e Georget, citados por Aug. Voisin, admittem a transmissibilidade por herança da hysteria. Briquet após grandes investigações affirma que nas hystericas 25 por 100 apresentam ascendência nervosa ou com affecções en- cephalicas, e quando a moléstia patenteava-se antes da puberdade, a hereditariedade era de 28 por 100. Alguns auctores repellem a idéa da hysteria precoce e querem que seja sempre uma manifestação da puberdade; o facto não é real, e Bernutz, em uma estatística laboriosamente organisada, demonstra a existência da moléstia 71 vezes em 820 casos na se- gunda infância. Na primeira a affecção não tem sido demons- trada, mas desde que estabelecemos sua grande intensidade de transmissão, devemos procurar sorprehendel-a quer no facies quer na susceptibilidade infantis. Accresce que a hysteria é um verdadeiro Protheu, suas ca- prichosas manifestações não obedecem a typo mórbido algum e não nos deve repugnar aceitar a hypothese de referir os acci- dentes convulsivos freqüentes em certas crianças descendentes de mães nervosas, á herança que começa a revelar-se. Em muitas, quando a ascendência é hysterica, nota-se já desde o berço um facies especial, que faz presumir os phenomenos futuros. De formas geralmente graciosas, são estas crianças lym- phaticas, facilmente assustadas, impressionáveis a qualquer ruido e de caracter sobremodo volúvel. Na primeira infância não se offerece occasião de estabele- cer-se o tratamento e educação preventivos da hysteria, póde-se entretanto desde um anno de idade praticar a hydrotherapia, exercícios aeropathicos, estimulação orgânica e derivar toda a -— 89 — actividade nervosa em proveito dos músculos, excitando os in- fantes ao movimento e deixando em repouso seu svstema nervoso e faculdades intellectuaes, que de modo nenhum devem ser postas prematuramente em exercício. Muito mais fatal do que a hysterica é a hereditariedade epiléptica, que desde a primeira infância revela-se com toda a evidencia quer sob a fôrma de convulsões, quer sob a de accessos bem caracterisados. O poder de transmissão mórbida dos ascendentes é tal que como demonstrou Brovn-Séquard em experiências nos animaes^ até a epilepsia produzida experimentalmente reproduzia-se nos descendentes. Aug. Voisin affirma que em 17 famílias de epilépticos por elle observadas, nasceram 35 filhos dos quaes 16 foram epilépticos ou morreram de convulsões na primeira infância; nestas famílias só um dos cônjuges era doente, sendo a transmissão effectuada 11 vezes pelo lado materno e 5 pelo paterno. Já dissemos que a epilepsia affecta a primeira infância e o comprovaremos com a estatística de Ch. West sobre a freqüência proporcional da moléstia nos diversos períodos da infância, isto é, de 0 a 12 annos. Em 83 crianças epilépticas : 8 vezes de o a 6 mezes 11 vezes entre 6 a 12 mezes 15 vezes entre 12 a 24 mezes 10 vezes entre 2 a 3 annos 5 vezes entre 3 a 4 annos 6 vezes entre 4 a 5 annos 22 vezes entre 5 a 10 annos 6 vezes entre 10 a 12 annos Na prímeira infância, quando não ha o ataque bem caracte- risado, ha freqüentemente a fôrma eclamptica, que coincide com o período dentário ou com affecções verminosas ou gastro-intes- tinaes. — 90 — Em um casal cujo marido era epiléptico e a mulher nevro- pathica houve 8 filhos, dos quaes succumbirain a convulsões 7 e um tornou-se epiléptico. Uma mulher doente, observada pelo mesmo autor, teve só dous filhos, os quaes succumbirain ambos a convulsões nos pri- meiros mezes de vida. Moreau, Herpin e Foville julgão que na população geral da terra ha 2 epilépticos por 1,000 habitantes! Bouchet e Casauvielh referem que, em 58 crianças sob a influencia hereditária, 37 morreram de convulsões, 7 torna- ram-se epilépticas e unicamente 14 ficaram isentas da mo- léstia. Segundo a observação de vários auctores, o germen da epilepsia se traduz nas crianças por cólera, gritos freqüentes, extrema mobilidade, somno muito leve, interrompido e acompa- nhado de sobresaltos e de ranger de dentes; a face é pallida e as veias frontaes muito salientes. A intelligencia desenvol- ve-se precocemente, a memória de momento é fácil e a phisio- gnomia traz o cunho da tristeza e melancolia; são extremamente tímidas. A herança epiléptica requer os mais assiduos cuidados em suas victimas desde os primeiros mezes da vida: das conside- rações expostas deduz-se a sua hygiene particular. A coinci- dência muito freqüente das convulsões com a evolução dentaria exige a maior vigilância n'este período; a incisão gengival seria talvez meio efficaz de evital-as, facilitando n'essas crianças a sahida do doente e subtrahindo-as a esse estado prolongado de excitação nervosa e de imminencia eclamptica. Os vermes, todas as perturbações funccionaes do apparelho gastro-intestinal, o aleitamento e a alimentação devem estar sob constaute vigilância, para evitar a opportunidade da inci- tação epiléptica. Proscreva-se d'estes infantes todas as emoções, medo e sustos, a que são muito sensíveis. Estes cuidados hygienicos teem o maior alcance pratico, porquanto a incurabilidade da epilepsia no adulto está na razão — 91 — directa do numero de ataques da infância, como o demonstrou Herpin, e portanto, evitar desde o berço todas as eventuali- dades mórbidas da affecção, nos parece de rigor e apresenta dupla importância, já quanto ao presente, já quanto á intensidade futura da moléstia. § VI Hereditariedade syphilitica A syphilis na primeira infância pôde ser herdada, innata ou adquirida. A importância d'este assumpto em hygiene infantil é tal que n'este paragrapho, trataremos englobadamente de todas as fôrmas e não exclusivamente da transmittida pelos ascen- dentes. A syphilis constitucional infantil por influencia hereditária seminal, ovular ou semino-ovular, isto é, quer dependa do pai, quer da mãi, quer de ambos, é sempre mais grave do que qualquer outra das fôrmas e, além da influencia considerável que exerce sobre a criança, é causa de grande numero de abortos. Sem ser fatal, a transmissibilidade é todavia muito intensa, e opera-se quando ambos os cônjuges estão infeccionados, ou quando a infecção limita-se a um, e Trousseau affirma que mesmo a syphilis contrahida pela mãi durante a prenhez actua sobre o filho. E' principio de observação que o período secundário é mais perigoso para os descendentes do que o terciario, e, em igual- dade de condições, a syphilis materna deve transmittir-se com mais intensidade, porquanto o óvulo, além de impregnado, tem de haurir para seu desenvolvimento e nutrição no órgão em que se implanta, elementos contaminados pelo virus fatal. A infecção seminal é a mais freqüente e, ora a criança durante a vida intra-uterina contamina a mãi, ora esta con- serva-se livre de contagio. Ao nascer, raras vezes revela o infante indícios da dis- crasia que herdou ; ao contrario apresenta ordinariamente nutrição normal e saúde apparente; mas alguns dias depois (2 a 6 se- — 92 — manas ordinariamente), começam a manifestar-se os primeiros symptomas d'esse triste legado e são em breve seguidos de accidentes confirmados muito característicos, consistindo em siphylides, pemphigus, coryza, otorrhéa, lesões visceraes, prin- cipalmente do fígado, ulcerações significativas pelo aspecto pu- trilaginoso que revestem nas partes molles do corpo e alterações e nevroses ósseas. A criança emmagrece rapidamente, tem náuseas ou diarrhéa, difinha, a pelle toma uma côr amarellada e ella succumbe mais vezes á cachexia do que á intensidade dos phenomenos locaes. Desde a prenhez começa a hygiene a preoccupar-se com a saúde da criança. Reconhecida na mulher grávida a existência da syphilis constitucional, corre ao medico o dever de procurar attenuar a transmissão ao filho e impedir-lhe a morte. Para esse fim institue-se o tratamento da mãi pelos meios convenientes: a este tratamento, baseado na administração do mercúrio, oppõem-se alguns hygienistas e justificão seu modo de pensar, dizendo que o mercúrio é abortivo, como o é a sy- philis, e assim se favorece o que se procura evitar. Este receio parece-nos exagerado, porque só uma intoxica- ção hydrargyrica pôde matar o feto e fazer a mãi abortar; mas entre a dose tóxica e a therapeutica, ha uma grande diffe- rença de acção e, se quizermos ser muito tímidos, resta-nos no caso vertente o recurso de moderar mesmo as doses therapeuticas, o que em um medicamento tão activo produz ainda resultados, senão completos, ao menos benéficos. Urge estabelecer a prophylaxia para a futura criança e não devemos conservar-nos indifferentes. Aceito o tratamento, deve elle ser instituído desde logo, e não reservado para os últimos mezes da gestação. Nas differentes vias de absorpção encontraremos os recursos para a administração do medicamento, quando o estômago em virtude dos phenomenos sympathicos do utero não puder sup- portal-o. Quer pela pelle em fricções, quer pelas injecções hy- — 93 — podermicas. o medicamento é absorvido e levado á torrente circulatória com a maior intensidade e evidencia. A criança ao nascer pôde ser syphilitica por transmissão hereditária dos ascendentes, ou por contagio produzido pela inoculação da syphilis materna na passagem pelo canal vulvo- vaginal ; esta syphilis é innata, mas não herdada, nasce com a criança, mas não lhe foi transmittida ab ovò e é menos grave do que esta. Este modo de transmissão é raro e alguns auctores repellem-n'o até como impossível, attentas a quantidade dos líquidos que banhão o infante ao nascer e a qualidade do endueto sebaceo que o reveste. A hypothese, sem ser vulgar, é entretanto possível e tem sido observada: as erosões na pelle, produzidas pelas manobras obstetricas, são as vias de inocula- ção virulenta. Como deve ser feito o aleitamento da criança syphilitica? Tal é uma das mais importantes e complicadas questões que tem o medico de resolver sobre o assumpto que nos oecupa e á qual não hesitamos em responder: «pela própria mãi sempre que o seu estado geral o permittir e o seu leite for suffi- ciente. » Se a mãi está também infeccionada, deve amamentar e o fará com tanto maior vantagem, quanto o tratamento a que tem de sujeitar-se beneficia também á criança. Se ao contrario a mãi escapou á intoxicação virulenta, o que é raro, nada tem a receiar de seu filho, que, segundo a lei estabelecida por Colles e aceita por quasi todos os clínicos, não lhe transmittirá a moléstia. Se a mãi acha-se impossibilitada de aleitar por fraqueza, falta de secereção ou outro qualquer motivo, não ha que he- sitar e, a menos que se tenha a fortuna de encontrar uma boa ama syphilitica, a criança está fatalmente condemnada ao aleitamento artificial: em caso nenhum se deve recorrer a uma outra mulher sã. A dignidade e a consciência professionaes não podem sanc- cionar esse abuso criminoso: a infecção da ama pela criança é quasi inevitável e seria um crime facilital-a. — 94 — O Dr. Blondeau, na Gazeta 'dos Hospitaes (1866), assim se exprime: « L'allaitement, en affet, offre les conditions de toutes les plus favorables á Ia contagion de Ia vérole. En toute autre occasion le contact infectant n'est jamais aussi fré- quemment repété, aussi longuement prolongé, qu'il Fest ici entre Ia bouche d'un nourisson affecté d'accidents susceptibles de s'inoculer, et le mamelon de Ia nourisse, que 1'état d'éré- thisme dans lequel il entre par le fait de Ia succion exercée sur lui, rend émminemment apte à 1'absorption des humeurs virulentes. » E Fournier, em suas primorosas lições professadas sobre o assumpto, exclama: « Sans Ia moindre hésitation, sans le momdre retard, le médecin doit empêcher que cette nourisse saine continue un instant de plus à donner le sein à cet enfant syphilitique. » Fazemos nossas estas idéas, e realmente em nenhuma conside- ração achamos fundamento para sacrificar-se a saúde e robustez de uma mulher aos interesses de uma criança estranha. Bem sabemos que, pelo facto mesmo da syphilis, a criança é fraca e que n'estas o aleitamento artificial é quasi sempre fatal; ainda assim não nos assiste o direito de, para tentar salvar um ente contaminado, infeccionar uma pessoa sã: antes accrescenta - remos que a simples presumpção de herança no filho, baseada na existência da moléstia entre os pães, deve inspirar-nos a mesma reserva, pelo menos até 4 mezes, prazo quasi fatal para a manifes- tação da syphilis infantil herdada. Observações de vários auctores mostrão quão graves conse- qüências pode ter a infecção syphilitica de uma ama. Uma criança de pae syphilitico é confiada a uma ama que era sã: dá-se o contagio d'esta, que por sua vez o transmitte ao marido; este pouco tempo depois perde um dos olhos por uma irite especifica. (Delore, de Lion). Um homem syphilitico casa-se e infecciona a mulher, que tem um filho syphilitico, ao qual se dá uma ama; esta soffre a inocula.ção pela amamentação, transmitte-a ao marido e perde ella um dos olhos: seus dous filhos, nascidos depois, succumbem ambos a pheno- menos de syphilis constitucional herdada (Founier). — 95 — ^ Estes factos abundão na sciencia e dispensão-nos de commen- ttnos: em caso nenhum e sob qualquer pretexto que seja, o medico se constituirá responsável por elles. Votada a criança a estas tristes contingências e impossibilita- da a mãe de amamental-a, resta-lhe, alem do aleitamento artificial, o recurso a alguma ama já em posse da moléstia. E em verdade algumas ha entre estas que conservão um estado geral satisfactorio e nas quaes a moléstia apresenta-se benigna, conservando-se a sec- creção láctea regular e abundante. Aqui teremos de combater com toda a energia a repugnância dos pães, ordinariamente egoístas quando se trata da saúde de seus filhos. E' intuitivo que nunca será acceita uma ama syphilitica com accidentes graves em plena evolução. Feliz ou infelizmente as amas nas condições que acabamos de expor não são encontradas com facilidade, e é ao aleitamento arti- ficial que se terá de recorrer ordinariamente. E' especialmente n'estes casos que conviria diffundir o uso das cabras, que atraz expendemos quando nos occupámos do aleita- mento artificial immediato. Si o eleitamento do infante syphilitico por ama isenta da mo- léstia deve ser prohibido, a mais severa vigilância e extremo cuidado devem ser empregados para que a ama syphilitica não aleite a criança sã, facto que é a causa da syphilis adquirida na pri- meira infância. Em conclusão, quando ha motivo para suspeitar-se da criança, a mãi, se pôde fazel-o, deve aleital-a ao menos durante os quatro primeiros mezes, e no caso contrario, recorrer ao aleitamento arti- ficial. Se decorrido esse espaço de tempo o filho não tiver apresen- tado accidente algum, pode estar isento da impregnação virulenta. Diday em 158 casos viu o apparecimento effectuar-se dentro d'esse praso 146 vezes). Quando o aleitamento artificial inspirar receios á vista da fra- queza infantil, pode-se lançar mão de uma ama em estado de syphilis benigna. Alem da syphilis adquirida por contagio da ann doente á criança, ha a inoculada pela vaccina : d'esta trataremos no capitulo seguinte em que temos de occupar-nos com esse agente prophylactico. II E' de boa hygiene vaccinar a criança durante sua primeira, infância. Antigamente esses pobres entesinhos, quando eráo vi- ctimas da varíola, como freqüentemente acontecia, estavão de ordinário perdidos e constituião um verdadeiro pânico em fa- mílias inteiras, que ião em muito pouco tempo desapparecendo. Hoje ainda os hygienistas discutem a vantagem da vaccinação, e no anno próximo passado e correr do actual, alguns médicos francezes têm-se declarado em forte opposição contra essa ino- culação, que segundo affirmão é o verdadeiro agente de contagio entre pontos diversos e de indivíduo a indivíduo. Outros pelo contrario a preconisão altamente e mesmo exigem as revaccinações de sete em sete annos—tal é a confiança que depositão n'esse meio preservativo. Parece-nos que a razão está do lado dos últimos e coni- nosco pensa a grande maioria de auctores. Ai da humanidade si a lympha vaccinica não existisse inoculada! Teríamos a repetição constante d'essas grandes epidemias mortíferas e repulsivas que destruíram em outras epochas popu- lações inteiras e lauçavão o terror por todos os paizes do mundo. Foi Jenner o benemérito introductor da vaccinação em 1798; apezar da grande opposição no começo, proseguiu em vulgarizar a sua descoberta e conseguiu o seu desideratum rapidamente na Inglaterra, em Hanover, Allemanha e França. A historia ensina que antes de Jenner outros tinhão co- nhecido e praticado a vaccina; a elle, porém, pertence toda a gloria, pela luta que sustentou e de que sahiu triumphante. — 98 — Hoje em todas as capitães civilisadas ha corporações, insti- tutos, onde a população vai procurar a lympha preservadora. e segue-se um código regimental com o fim de diffundir o be- neficio por todos. E' nos limites da infância que a criança deve soffrer a vaccinação; de ordinário dos dois mezes por diante. Ha grande vantagem em vaccinar-se aos dois mezes ou mesmo um mez antes, si a criança é muito robusta e si ha na occasião alguma epidemia de varíola, não só para preser- val-a desde então de contrahir o exanthema, como porque n'essa idade não ha ainda perfeição nos movimentos tactís, o que impede que as pústulas sejão dilaceradas. E' essa idade também a adoptada por todos os auctores, como a mais própria para a inoculação. Póde-se de um modo geral affirmar que, sen:1o boa a lympha, a inoculação produz-se sempre com os seus caracteres próprios ; no entretanto vê-se quotidianamente crianças que, para terem vaccinas regulares, precisão ser operadas quatro, cinco, seis e mais vezes. Será questão de immunidade, ou depende de outras causas? Opinamos de preferencia para a ultima hypothese, e na quali- dade da lympha nos parece residir a razão única do insuccesso. No começo da descoberta, toda a lympha sairia da moléstia que affectava a vacca; mais tarde sendo preciso diffúndil-a muito, tor- nou-se preciso inoculal-a de braço a braço na espécie humana e observou-se que o facto assim era regular e profícuo, pelo que elle generalisou-se em todos os paizes. Algum tempo depois inocularam lympha humana em vacca e de vacca a vacca para voltar ao homem. Este ultimo processo é inerte. Quando se deu o conhecimento da acção vaccinal, as pústulas existião nas mamas das vaccas como uma moléstia de que são a expressão; esta moléstia transmittida ao homem reproduzio-se com iguaes caracteres e preservou-o da varíola. Mas as pustuhs que a inoculação da lympha humana produz na vacca, já não são a moléstia primitiva com sua força preserva- dora, e sim uma degeneracão que perde a acção especial da moléstia — 99 — espontânea e que produz no homem vaccinas inertes, inúteis e trai- doras. E d'esta cathegoria é a maior parte de lympha que nos vem do estrangeiro. Isso não admira porque, mesmo entre nós. um veterinário e um medico, francezes, tentaram tal cultura de vaccina de vitella a vitella, para ter sempre prompta grande quantidade de lympha, que elles bem sabião ser inerte, mas que a população na ignorância ia aceitando e remunerando bem! Hoje a vaccinação é praticada com o melhor resultado de indi- víduo a indivíduo na mesma occasião e de braço a braço, e em qualquer epocha, por meio de lympha conservada em tubos capilla- res hermeticamente fechados e que são abertos na occasião de servir. O melhor processo é o de braço a braço. No aspecto, desemvolvimento e marcha da pústula, reconhe- ce-se a qualidade da vaccina. Nada diremos sobre a insignificante operação da vaccinação e vamos acompanhar o resultado da inoculação. . Nos trez primeiros dias existe apenas vestígio da picada sof- frida pela criança; no .quarto dia começa esse signal a augmentar e a tornar-se um pouco rubro e duro—é a papula, que logo se trans- forma em vesicila, achata-se no dia seguinte e fica deprimida no centro no sexto dia. No dia immediato apparece a aureola inflam- matoria peri-vesicular, começa a suppuração, que só se effectua no nono dia, em que a pústula muda de côr e começa o pus n'ella contido a seccar do centro para a peripheria, deixando alguns dias depois uma cicatriz irregular, de um branco sujo, que com o tempo torna-se branco puro. Toda esta evolução local é acompanhada geralmente, do septimo dia ou nono, de phenomenos geraes febris mais ou menos intensos, segundo a susceptibilidade idiosyncrasia individuaes. . O processo que acabamos de descrever rapidamente, é o que tem logar na boa vaccina, e na analogia que apresenta com a evolução da varíola, mostra a sua força preservadora. E assim é. porquanto toda a pústula que termina a sua marcha — ioo — em seis a sete dias, que não apresenta nem depressão central, nem burlete peripherico e que, uma vez ferida, vasa de um só jacto e logo se abate, é uma vaccina falsa, inútil e inerte (Jaccoud). Do mesmo modo a pústula que, apesar de longa suppuração, não deixar após a eliminação purulenta, cicatriz nas condições que expuzemos, é improficua. Sem entrar em considerações de outra ordem, que se referem á vaccina propriamente, por não comportar esse estudo a natureza do nosso ponto, terminaremos este ligeiro esboço, insistindo pela necessidade da vaccinação nas crianças, como medida altamente hygienica, e proclamando a necessidade de diffundir por todo o nosso paiz, tão vasto, esse agente da preservação variolica, que, embora não seja de efficacia absoluta, é de immensas vantagens, maximè no interior, onde a varíola devasta povoações inteiras. Essa efficacia, porem, avulta e é quasi absoluta nas crianças durante seus primeiros mezes de vida, onde a vaccina obra com toda a energia preservadora, mesmo no meio das mais mortíferas epidemias. A propaganda activa da vaccina tornou-se uma necessidade hygienica e como tal é exercida em todos os paizes civilisados. A criança deve ser vaccinada o mais cedo possível, e a co-existencia de uma epidemia ou o .trabalho de evolução dentaria não consti- tue impossibilidade de innoculação da lympha preservadora. Esta deve merecer do medico o maior cuidado para não dar logar á innoculação. Esta questão é da maior importância e, embora Cullerier e Ricord tenhão querido demonstrar que a transmissão por esse meio não se dava, o facto está sufficientemente provado e é aceito por todos os hygienistas. Desde 1824 observou-se em Paris a syphilis transmittir-se pela vaccina 40 vezes em 46 crianças inoculadas, e, das que soffreram o contagio, algumas infeccionaram as amas e 19 suc- cumbirain. Em 1841, em Cremona, 64 crianças contrahiram pela vacci- nação com lympha syphilitica a inoculação da moléstia; em 1861 Lecoq, Trosseau e Chassaignac observão factos análogos, e em 1866 Roger e Depaul virão os mesmos resultados. — 101 — De todas estas considerações infere-se a possibilidade da transmissão virulenta pela vaccina e o extremo cuidado a que fica obrigado o medico, quando tem de escolher lympha, devendo recusar sempre aquella cuja procedência lhe fôr desconhecida. E além de attender á qualidade da vaccina, será da maior conveniência lavar-se a lanceta que innocula, logo que tiver servido, porquanto, desprezados estes cuidados, ella tão bem como a lympha pôde transmittir a syphilis á criança vaccinada. Si á vaccinação presidirem esta attenção e solicitude impres- cindíveis, ella produzirá como o tem feito, os mais benéficos re- sultados na prophylaxia da varíola, maximè durante a primeira infância, onde a moléstia sóe ser da maior gravidade e geralmente mortal. PROPOSIÇÕES 1a secção sciencias accessorias Cadeira de pharmacologia e arte de formular i O ópio é o producto da evaporação do sueco leitoso ex- trahido das cápsulas do papaver somniferüm, da família das papaveraceas. 11 Três são as principaes espécies de ópio que se eneontrão no commercio : o de Smyrna, o de Constantinopla e o do Egypto, que se distinguem por seus caracteres physicos. III O valor das espécies de ópio depende da quantidade de morphina que contêm. IV A morphina, a codeina, a narcotina e a narceina são os alcalóides principaes do ópio. V A reducção do acido iodico em contacto com a morphina é um bom meio de reconhecel-a. VI A solubilidade da codeina no ether, a não reiucção do acido iodico e a ausência de coloração azul ao contacto das soluções dos per-saes de ferro, são meios de distinguil-a da morphina. — 106 — Vil A narceina contrahe com o iodo uma combinação de côr azul que é destruída pela addicção de água fervendo ou de uma solução alcalina. VIII A narcotina é solucei nos óleos fixos e em alguns voláteis. O accido iodico e os per-saes de ferro não têm acção sobre ella. O acido azotico, mesmo a frio, dá logar ao desprendimento de abundantes vapores rutilantes e á producção de uma subs- tancia resinoide vermelha. IX A producção de um deposito roseo pela addicção de uma solução de sulfo-cyanureto de potássio, serve para distinguir a narcotina dos outros alcalóides. X O ópio presta-se a muitas preparações pharmaceuticas. XI O extracto aquoso é a fôrma mais usada e o typo ao qual devem ser referidas todas as outras preparações. XII Esse extracto, para ser bem preparado, deve conter 20 % de morphina XIII A morphina combina-se com os ácidos formando saes de- finidos. XIV A morphina é poucas vezes empregada no estado de pu- reza : dos seus saes os mais freqüentemente empregados são: o chlorhydrato, o sulfato e o acetato. 2a secção cirúrgica Cadeira de pathologia cirúrgica DO STRABÍSMO :e=>:e£o:f>osiço:es i Chama-se strabísmo a um desvio das linhas visuaes, em conseqüência do qual as duas manchas amarellas recebem ima- gens de objectos differentes. II Pôde ser elle devido: Io á paralysia de um ou mais mús- culos, dando se o desvio em sentido contrario (strabismo pa- ralytico); 2o á preponderância de um músculo sem paralysia do outro (strabismo propriamente dito), III Pôde dar-se em todos os sentidos, sendo mais communs o strabismo interno ou convergente e o externo ou divergente, e mais raras as direcções diagonaes (strabismo composto). IV E' periódico ou permanente, concomittante ou alternante e ainda apparente. V Xa etiologia do strabismo propriamente dito, as anomalias de refracção representa o o principal papel. — 108 — VI Em geral a myopia produz o strabismo divergente e a hy- permetropia o convergente; o contrario observa-se no strabismo apparente. VII Theoricamente todo strabismo deve trazer diplopia; isto porém só existe no strabismo paralytico. VIII O perímetro de Landolt e o exame da diplopia são pre- ciosos recursos para o diagnostico do strabismo paralytico. IX O desvio secundário é também factor importante no diagnos- tico differencial das duas espécies de strabismo; o desvio primitivo é sempre menor que o secundário no strabismo paralytico e igual a este no propriamente dito. X No diagnostico devemos ter em grande conta o gráo de desvio, medindo-o com os strabometros de Laurence, Ed. Meyer, etc. XI A amblyopia do olho desviado é muitas vezes conseqüência do strabismo. XII Xas simples paresias, o emprego methodico dos prismas, alem das vantagens da visão binocular, concorre grandemente para que não se torne permanente o strabismo paralytico. XIII O tratamento orthophthalmico só pode dar resultados nos casos de strabismo periódico ou recente. — 109 — XIV Fora d?essas circumstancias, faz-se precisa a intervenção cirúr- gica, sendo vários os processos de strabotomia. XV Só nos casos de desvio até três ou quatro gráos é sufnciente uma tenotomia; sempre que o gráo for maior, haverá necessidade de uma dupla operação. XVI Nem sempre a simples tenotomia corrige perfeitamente o des- vio e ha diversos processos tendentes a augmentar ou diminuir o seu effeito. XVII A strabotomia, uma das mais inoffensivas operações cirúrgicas, quando praticada em tempo restitue ao olho strabico sua força vi- sual e garante a visão binocular; mais tarde só poderá ter um effeito cosmético. 3A SECCCÃO SCIENCIAS MÉDICAS Cadeira de matéria medica e therapeutica VIAS DE ABSORPÇÃO DOS MEDICAMENTOS I Nnmerosas são as vias de absorpção dos medicamentos, e o seu conhecimento exacto é de summa importância para o clinica. II O estado liquido ou a possibilidade de liquefacção, é condição que muito favorece a absorpção. III Experiências de Donders, Koeliker, Mensonidès e outros, pro- vão a possibilidade da absorpção de substancias no estado solido. IV E' pelas mucosas que mais commummente se dá a absorpção dos medicamentos. Entre ellas a mais freqüentemente utilisada é a do tubo gastro intestinal. V A mucosa das vias respiratórias é dotada de grande força ab- sorvente para as substancias líquidas e gazeiformes (Gohier, Collin, Claud Bernard) e constitue muitas vezes um recurso precioso. VI Sobre esta propriedade se basea o niethodo das inhalações. VII As injecções medicamentosas no interior da trachéa, são absor- vidas com rapidez admirável e, posto que não possão ser conside- — 112 — radas como um methodo geral de applicação. offerccem ao clinico mais um meio a tentar em casos excepcionaes. VIII As serosas são dotadas também de poder absorvente enérgico, porem a sua irritabilidade e a gravidade de que soem n'ellas revestir- se as Ínflammações, oppôem-se a que possão ser utílisadas, salvo casos rarissimos. IX A introducção directa do medicamento na torrente circula- tória é o recurso mais prompto de que pôde o clinico lançar mão; exige entretanto a máxima circumspecção pelos accidentes gravís- simos a que pôde dar logar. X A escolha de um vaso affastado do coração é preceito que se deve ter sempre presente ao espirito. XI O tecido cellular sub-cutaneo offerece ao pratico um meio prompto, fácil e elegante para a introduçcão de grande numero de medicamentos na economia. Constitue isso o methodo hypo- dermico ou de Wood, ou a hypodermasia. XII A introducção de medicamentos atravez da pelle despida de epiderme constitue o methodo endermico, entodermico ou diader- mico. Posto que o derma desnudado seja capaz de absorver, com bastante energia, este methodo é pouco empregado por causa dos soffrimentos que traz ao doente. XIII A pelle intacta é dotada de fraco poder absorvente para as substancias dissolvidas nos corpos graxos : a absorpção dos sólidos e líquidos de outra natureza é infinitesimal ou talvez nulla. — 113 — XIV Experiências de Gubler, Chatin, Chaussier, tornão incontes- tável o poder absorvente da pelle intacra para as substancias gazosas. XV Ainda outras vias de absorpção podem accidentalmente offe- recer-se ao clinico, taes são : as feridas, fistulas, etc. HIPPOCRATIS APH0RI8MI I Pueris áutem plurimi morbi judicantur, alii intra dies qua- draginta, nonnulli intra septem menses, quidam intra annos septem, alii ipsis ad pubertatem accedentibus; qui vero pueri permanserint, neque circà pubertatem soluti fuerint, aut foemi- nis quúm menses eruperint, iis consenescere consueverint. (sect. iii. aph. 28.) II Secundüm aetates autem haec eveniunt, parvis et nuper natis pueris serpentia oris ulcera, vomitiones, tusses, vigilise, pavores, umbilici inflammationes, aurium humiditates. (sect. III. aph. 24.) III Ad. dentiendi vero tempus accedentibus, gingivarum pru- ritus, febres, convulsiones, alvi profluvia, maxímè quúm caninos edunt dentes, et iis proesertim pueris qui crassissimi sunt, et qui alvo sunt dura. (sect. iii. aph. 25.) IV Puer podagra non laborat ante veneris usum. (sect. vi. aph. 30.) V Ubi cibus proeter naturam plus ingestus est, morbum facit, ostendit et sanatio. (sect. ii. aph. 17.) VI Senes facillimè jejunium ferunt, deinde qui constanti sunt aetate; minimè adolescentes : ex omnibus vero proecipuè pueri, proesertim illi qui inter ipsos sunt vividiores. (sect. i. aph. 13.) Esta these está conforme os estatutos. Rio de Janeiro, 8 de Outubro de 1882. Dr. Caetano de Almeida. Dr. Ferreira dos Santos. Dr. Benicio de Abreu.