FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO THESE DO Dr. Camillo ía Silva Leite Fonseca 1 8 8 Y fflSSERTAÇî CADEIRA DE CLINICA MEDICA E CIRÚRGICA DE CRIANÇAS Da febre na criança Seu valor, diagnostico e prognostico MWfiSIÇftS Tres sobre cada uma das cadeiras da Faculdade. THESE APRESENTADA FACULDADE de MEDICINA do RIO de JANEIRO Em 12 de Setembro de 1887 E perante ella sustentada em 29 de Dezembro de 1887 (SENDO APPROVADA COM DISTINCQÃO) PELO d)t. Sumilfo du Situa £eite fonseca Ex-interno (por concursol da enfermaria de clinica medica e cirúrgica de crianças, ex membro da commissão de cirurgia do Grémio dos Internos dos Hospitaes da Còrte, ex-interno da Casa de Saude de S. Sebastião NATURAL da PROVÍNCIA do RIO de JANEIRO FILHO LEGITIMO DE SrancHco pereira ba gonêeca E ÍRoêa Waria ba ^onêeca RIO DE JANEIRO Typographia, lithographia e encadernação a vapor Laemmert & C. 71 Rua dos Inválidos 71 1887 FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO DIRECTOR. - Conselheiro Dr Barão de Saboia. VICE-DIRECTOR. - Conselheiro Dr. Barão de S. Salvador de Campos SECRETARIO. - Db. Carlos Ferreira de Souza Fernandes LENTES CATHEDRATICOS D RS: João Martins Teixeira Physica medica. Augusto Ferreira dos Santos Chimica mineral medica e mineralogia. João Joaquim Pizarro ........ Botanica e zoologia medicas. José Pereira Guimarães Anatomia descriptiva. Antonio Caetano de Almeida Histologia theorica e pratica. Domingos José Freire. Chimica organica e biologica. João Baptista Kossulh Vinelli Physiologia theorica e experimental. José Benicio de Abreu ... .... Pathologia geral. Cypriano de Souza Freitas (Examinador) . . Anatomia e physiologia palhologicas. João Damasceno Peçanha da Silva Pathologia medica. Pedro Affonso de Carvalho Franco .... Pathologia cirurgica. Conselheiro Barão de '3. Salvador de Campos . Matéria medica e iherapeutica especialmente brazileira. Luiz da Cunha Feijó Jumor Obs etricia Viscondo da Motta Maia Anatomia cirurgica, medicina operatória e appare lhos Conselheiro Nuno Ferreira de Andrade . . . Hygiene e historia da medicina. José Maria Teixeira (Examinador) Pharmacologia e arte de formular. Agostinho José de Souza Lima (Presidente) . . Medicina legal e loxicologia. Conselheiro Barão de Torres Homem . . l omingos de Almeida Martins Costa. Clinica medica de adultos. Conselheiro Barão de Saboia João da Costa Lima e Castio Clinica cirúrgica de adultos. Hylario Soares de Gouvêa . Clinica ophtalmologica. Erico Marinho da Gama Coe ho Clinica obstétrica e gynecologica. Cândido Barata Bibeiro . Clinica medica e cirúrgica de crianças. João Pizarro Gabizo Clinica de moléstias cutaneas e syphiliticas. João Carlos Teixeira Brandão Clinica psychiatrica. LENTE SUBSTITUTO SERVINDO DE ADJUNTO Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro Anatomia descriptiva. ADJUNTOS Physica medica. Chimica mineral medica e mineralogia. Francisco Ribeiro de Mendonça Bolanica e zoologia medicas. Genuino Marques Mancebo . . .... Histologia theorica e pratica. Arthur Fernandes Campos da Paz . ... Chimica organica e biológica. João Paulo de Carvalho Physiologia theorica e experimental. Luiz Ribeiro de Souza Fontes . . ... . Anatomia e physiologia palhologicas. . . Anatomia cirúrgica, medicina operatória e appa relhos. Matéria medica e therapeutica especialmente brazileira. Pharmai ologia e arte de formular. Henrique Ladislau de Souza Lopes. . . Medicina legal e loxicologia. Benjamim Autonio da Rocha Faria Hygiene e historia da medicina. Francisco de Castro. . Eduardo Augusto de Menezes Bernardo Alves Pereira Carlos Kodrig es de Vasconcellos Clinica medica de adultos. Ernesto de Freitas Crissiuma Francisco de Paula Valladares Pedro Severiano de Magalhães Domingos de Góes e Vasconcellos Clinica cirúrgica de adubos. Anguslo Brandão. . Clinica obstétrica e gynecologica. Clinica med ca e cirúrgica de crianças. Luiz da Costa Chaves Faria Clinica de moléstias cutaneas e syphiliticas Joaquim Xavier Pereira da Cunha Clinica ophlalmoiogica. Domingos Jacy Monteiro Júnior Clinica psychiatrica. N.B. A Faculdade não approvaneiu reprova asopiniões emittidasnasThesesque llii são apresentadas. Tppographia UntvTtal ,Laemmerí & C., r. do» Invalido» 71. A' sagrada memória de minha mãi D. ROSA MARIA DA FONSECA Lá da etherea mansão lançai vossas bênçãos para o filho que agora começa a trilhar a esca- brosa senda da vida pratica. A' veneranda memória de minha tia e madrinha D. MARIA CANDIDA DA SILVA ESPÍNDOLA Eterna gratidão e immorredouras saudades A' memória de meu tio e protector Manoel Furtado da Silva Leite Saudades e gratidão A' memória de meu idolatrado irmão Francisco Saudades A' MEMÓRIA DE MINHA TIA (/a .^owiectí e meus tios c/a '-CÉeitc, J^^tanciáca c/a, ^jítíua J^ty&nJ-eca. ^30,0- ^/íal^o-ia f/e A' memória de meu parente e amigo LL1Z JOSÉ l»A SILVJL LOPES A' MEMÓRIA OE MEUS AVÓS A memória de meus parentes A' memória de meu prezado amigo e collega José Joaquim Monteiro Lemos Uma sentida lagrima A meu idolatrado pai J^RANCISCO pEREIRA DA J^ONSECA Acceitaio mesquinho fructode meus trabalhos académicos como emblema do entranhado amor que vos dedico e da veneração que vos consagro. Lançai-me vossas bênçãos para que com felicidade encete o exercício de minha espinhosa profissão. A meu tio Francisco da Silva Leite E A meu tio e padrinho Amaro da Silva Leite c suas Exmas. famílias Aos vossos cuidados e sacrifícios devo o que sou hoje; se algum dia louros cingirem a minha fronte, não serão meus, mas sim vossos. Acceitai este insignificante trabalho como prova da grande estima e ve- neração que vos consagro, que são imperecíveis como eterna serà a minha gratidão. A MEU IRMÃO Engenheiro civil Joaquim da Silva Leite Fonseca Dedicando-te a minha these signi- fico quão sincera e entranhada é a amisade em que te tenho. A' MINHA TIA g, jfnmcm Ira Silta Mopts e seus filhos A MINHAS TIAS Guedes & onstançcb dos tantos e seus dignos esposos ^r. § mi lio Quedos Jldtfonso $osé dos dantes. A meu tio e amigo Engenheiro civil Manoel Barbosa de Oliveira A meu parente e amigo EXM. SR. VISCONDE DE S. MANUEL E SUA EXMA. FAMÍLIA A meu parente e amigo dedicado SR. HENRIQUE BLUNT e sua Exma. famiiia A MEUS PRIMOS A' Exma. Sra. D. Julia Adelaide Barbosa da Cunha Sincera amizade e eterno reconhecimento A meus dedicados amigos Dr. Julio Barbosa da Cunha. Dr. Francisco Barbosa da Cunha. Um amistoso amplexo Aos Illms. Srs. Drs. Antonio Luiz Barbosa da Cunha. Paulo Barbosa da Cunha. Lourenço Barbosa da Cunha. Júlio de Moiira. Carmo Netto e suas Exmas. famílias Ao Illm. Sr. Sabino Antomo de Lemos E SUA EXMA. FAMÍLIA Áo meu muito particular amigo Dr. FELI8BERTO DE MENEZES E SUA EXMA. FAMÍLIA Dedico-vos meu insignificante tra- balho como prova da mais sincera amizade. Aos Illms. Srs. COMMENDADOR JOAQUIM DA COSTA RAMALHO ORTIGÃO. Joaquim José de Cerqueira. Significativa prova de amizade e gratidão. Aos Illms. Srs. Antonio Manoel Ramalho Ortigão. Antonio da Silva Rocha. E SUAS EXMAS. FAMÍLIAS AOS ILLMS. SRS. Barão de Guararema. Josué Senador Correta de Mello. Carlos de Vassimon. A meus illustrados mestres SRS. Conselheiro Dr. Nuno de Andrade. Dr. Cândido Barata Ribeiro. Dr. Francisco de Castro. Dr. Domingos de Góes e Vasconcellos. A meus collegas doutorandos e em particular os Srs. Francisco de Salles Marques José Luiz Sayào Lobato de Bulhões Carvalho. Antonio Alves de Mesquita Júnior. Alfredo Rodrigues Ferreira. A MEUS AMIGOS V FACCLDADE HE MEDICINA 110 RIO HE JANEIRO AOS DOUTORANDOS DE 1888 Da, febre na criança, seu valer diagncstico e prognostico Escolhendo para ponto de nossa dissertação a febre na criança seu valor diagnostico e prognostico prevíamos ter de arcar com grandes difficuldades, quer devidas á falta de estudos especiaes sobre esse ponto, tanto no estrangeiro como entre nós, quer á necessidade de colligir numerosas observações, donde nos fosse possível extrahir alguma cousa de aproveitável. Não é certamente pretenção nossa escrever trabalho original, para isso nos faltão completamente habilitações e engenho ; os dados que conseguimos obter, na sua maior parte fornecidos pela Enfermaria de Clinica de crianças da Faculdade, não foram nem bastante numerosos que nos permittissem nada concluir de positivo, nem completos, pois que muitas moléstias febris da infancia deixaram de occorrer nos dous annos em que observámos. Desejando nos limitar apenas ao que vimos, nos estenderemos em alguns pontos, tirando as illações na medida de nossos acanhados attri- butos de observador ; em outros onde nada conseguimos obter apenas nos mais importantes diremos algumas palavras, seguindo os investiga- dores estrangeiros. Nos traçados que apresentarmos colhidos na Enfermaria de Clinica são todos de temperaturas rectaes ; sendo axillares nos que pudemos observar no Hospital de Nossa Senhora da Saude em casos de sarampão e variola. Attendendo á falta de relação, geralmente observada, e sobre que estão de accordo todos os observadores, entre o pulso, a respira- ção e a temperatura, de que fallaremos na primeira parte deste tra- balho, á irregularidade e inconstância daquelles dous symptomas, e demais considerando a elevação da temperatura como o unico facto constante, infallivel e verdadeiramente caracteristico da febre, 1 87-E 2 deixaremos de lado os dados fornecidos pelo estudo do pulso e dos movimentos respiratórios, nos occupando tão sómente do grão de calor, sem por isso nos julgarmos incorrer na censura de incompleto. Para procedermos com methodo na exposição de nosso ponto, pen- samos dever, antes de entrar propriamente na matéria da dissertação, fazer breves considerações, a modo de introducção, sobre a ther- mometria clinica, dizendo incompletas phrases sobre o thermometro, suas differentes modificações, citando especialmente o thermo-chrono- grapho do Dr. Silveira; tratando então dos processos de investiga- ção da temperatura rectal e axillar, para depois de fallarmos ligeira- mente sobre as temperaturas physiologica e hypo-physiologica, dis- cutirmos as definições de febre, apresentando-a que melhor nos satisfaz. A dissertação propriamente será dividida em duas partes: na primeira nos occuparemos da febre em geral, e na segunda do seu valor, diagnostico e prognostico nas moléstias da infancia; tratando nesta ultima em primeiro logar da marcha da temperatura nos diffe- rentes estados morbidos infantis, para dahi deduzirmos o que de valor se offerecer para o diagnostico e prognostico; rematando emfim o nosso trabalho com algumas considerações sobre a medicação anti- thermica. INTRODUCÇÃO Remontando aos tempos primitivos da medicina, jà Hippocrates ligava grande importância ao augmento do calor do corpo nas moléstias. Elle e seus successores serviram-se do meio de que dispunham a simples applicação da mão, que na verdade serve para verificação da elevação thermica ; e ainda no grão de frequência do pulso procu- raram encontrar elementos para o conhecimento da febre; meios defeituosos, porque a temperatura da mão do observador, variando segundo condições intrinsecas physiologicas e pathologicas, e outras extrinsecas devidas ás condições thermicas do meio ambiente, dão logar a erros de apreciação mais ou menos consideráveis. Quanto ao pulso, se ordinariamente observa-se uma certa relação entre seu grão de frequência e a elevação da temperatura, no entanto as suas indi- cações não bastam para, com certeza, aflirmar-se a existência ou não da febre; pois que observa-se com um gráo de temperatura elevado o pulso nas proximidades ou mesmo abaixo da normal, e vice-versa o pulso muito accelerado com temperatura baixa ; assim é que entre muitos outros factos, citaremos o de uma criança de 3 annos de idade affectada de variola hemorrhagica em que o pulso batia 138 vezes por minuto,quando a temperatura estava a 37,°8 na axilla e 37,°9 no recto? e um outro menino de 10 annos, victima de uma stomatite ulcerosa apresentava 111 pulsações com a temperatura de 38,°9. Com a descoberta do thermometro e de sua applicação ao estudo da temperatura pathologica achou-se o medico munido de um novo meio que, pela constância e fixidez de suas indicações, veio fornecer dados seguros e positivos para aquilatar do verdadeiro grão de au- gmento do calor nos estados morbidos. Este precioso instrumento cuja descoberta, por uns attribuida a Galilêo, por outros á Drebbel ou a Sanctorius no fim do século XVI ou principio do XVII, veio, entre as mãos dos médicos modernos, dar um novo impulso à pyretologia, determinando a marcha do pro- cesso febril nas diversas pyrexias. 4 Foi Boerhave o primeiro q le, tirando do olvido immerecido em qne cahira a util descoberta de Sanctorius, mostrou ao mundo scien- tifico os immensos bmeficios que delle deviam provir para o estudo da febre. Van Swieten e De Haen, continuidores de Boerhave, escreveram importantes obras sobre su is pesquizas na temperatura physiologica e pathologica do homem. A elles seguiram-se numerosos observadores, entre os quaes citaremos, na França: Lavoisier, Dulong, Despretz, Becquerel, Breschet, Chomel, Andral, Piorry, Charcot, etc. ; na In- glaterra: James Currie, Crowfort, Dalton, Davy e outros; na Alle- manhã: Reuss, Zimmerman, Liebig, Helmoltz, Wunderlich; a este? tão illustrados quão sábios observadores devemos juntar os não menos illustres nomes de nossos patrícios Costa Alvarenga, professor em Lisboa e entre nós os dos notáveis mestres Barão de Torres Homem e Dr. Martins Costa. Desde Sanctorius até os nossos dias, numerosas têm sido as modi- ficações por que têm passado este util instrumento. Boerhave e seus discípulos serviam-se de um thermometro ba- seado na dilataçãj do mercúrio vivo dentro de um tubo de vidro capillar, graduado sobre a escala Fahrenheit, ainda hoje a mais uti- lisada na Allemanha. De então para cá as principaes modificações consistiram na fórma do instrumento, de modo a melhor adaptar-se a differentes partes do corpo, e, quanto á escala, sendo hoje de uso quasi geral a centígrada ou de Celsius, a mais commoda e racional, e que permitte observar décimos e mesmo centésimos de gráo fazendo as im conhecer as mais leves modificações do calor. Uma outra modificação n^o menos util e preciosa é o quebramento da columna formando um index que, conservando-se estacionado mesmo depois da retracção d i columna mercurial, permitte observar a temperatura f ra do logar de applicaçã >. Wa ferdiu con truio um thermometroque denominou de nmtasta- tico, com o qual póde-se observar aré um millesimo de gráo,o que por ser desnecessário torna-o di pensavel, além da sua diílicil applicação. Com o fim de conhecer as differenças de temperaturas entre as partes internas e externas, Becquerel construio um thermometro mo Lificado depois por Dutrochet, baseado nas correntes termo-ele- ctricas ; tal thermometro muito util em physiologia, onde presta rele- vantes serviços, torna-se de difflcil applicação na pratica medica, pois exige a introducção nos tecidos das suas duas agulhas, o que é bas- tante incommodo para o paciente, sendo de impossível tolerância na criança. 5 0 thermometro commum, ao lado de suas inimensas vantagens e dos relevantes serviços que tem prestado ao estudo da marcha do processo febril, offerece inconvenientes, taes como : a presença do observador todas as vezes em que é applicado, roubando-lhe tempo, trazendo um certo incommodo ao paciente pelo longo tempo de sua applícação, e, só registrando as temperaturas maximas, torna impos- sível o estudo minucioso da marcha do processo febril. Taes inconvenientes esperamos serem completamente removidos com o apparecimento do novo instrumento termo-chronographico, devido ao nosso distincto patrício, ornamento da classe medica, o Sr. Dr. Francisco da Silveira; ainda nos bancos da academia,o auctor pensava na possibilidade de conseguir obter as temperaturas do corpo humano durante t;das as horas do dia e da noite sem a fastidiosa ne- cessidade de applicações reiteradas do thermometro, obtendo assim a marcha detalhada, com as menores modificações do calor, quer no estado hygido, quer no pathologico. Este desideratum cremos ter sido conseguido pelo infatigável trabalhador. Infelizmente ainda não vimos o instrumento, que actualmente ainda está em construcção,razão por que limitamo-nos a transcrever a copia da descripção com que obsequiou-nos o Sr. Dr. Silveira, a quem publicamente rendemos homenagem agradecendo-o inceramente. Eis o seu teor: Descripção do thermo-chronographo-Silveira. -« O thermo chronographo consta de duas partes : uma que dá as oscillações da temperatura, e outra que registra essas mesmas oscil- lações. A primeira consta de uma espiral feita sob os mesmos prin- cípios da espiral Breguet (prata, ouro e platina) fixa pela extremidade central á caixa do apparelho, e pela extremidade peripherica articulada com uma alavanca movei em cuja extremidade livre tem um lapis registrador. A segunda parte consta de um appa- relho de relojoaria que move um papel quadriculado em um certo tempo. Este papel é dividido segundo a largura em vinte partes correspondentes aos gráos thermicos, e segundo o comprimento em tantas partes quantas forem as horas para as quaes houver corda. O lapis da alavanca apoia-se sobre este papel, e deixa sobre elle os traços que representam os movimentos da espiral sob a acção das oscillacões thermicas. Para se comprehender o funccionamento do apparelho nada mais simples: admittamos que o machinismo de relojoaria tenha corda para 10 horas, e o papel será dividido em dez partes segundo o comprimento. Cada uma destas partes, pois, gastará 6 uma hora passando debaixo da pontji do lapis; se cada uma delias fôr dividida em 60 partes, cada uma delias passará em um minuto. Considere-se agora o thermometro applicado ; emquanto a tempera- tura não fizer dilatar a espiral, o lapis deixará uma linha recta que virá cortando perpendicularmente as divisões que representam as horas e minutos, e será parallela ás outras que representam os gràos (de 25° a 45°); desde que a espiral dilatar-se ou contrahir-se, o lapis deixará um traço sobre o papel quadriculado que cortará obliqua- mente todas as mais divisões até attingir o gráo que representará o equilibrio movei de temperatura entre a espiral e o meio thermico. Permanecerá ahi emquanto não houver oscillação de temperatura, e deixará uma recta analoga á primeira, que exprimirá o tempo que a temperatura se manteve fixa; desde que haja outra oscillação, outra obliqua em sentido inverso da precedente indicará o tempo que ella gastou e o gráo que attingio, e assim durante as dez horas de tracção que o machinismo de relojoaria exerce sobre o papel. A leitura faz-se muito facilmente, eoapparelho permitte também apre- ciar-se o gráo thermico logo depois de sua applicação. Por esta fórma vê-se que, pela inspecção da primeira recta, que figuramos, póde-se com precisão saber-se quando a espiral começou a soffrer a influencia da temperatura, sendo bastante contar o numero de di- visões que ella cortou perpendicularmente para ter-se as horas e minutos. Suppondo que a oscillação seja ascendente, pela inspecção da obliqua podemos saber quanto tempo a temperatura gastou su- bindo até attingir o seu maior gráo. « Pela inspecção da segunda recta podemos saber quanto tempo a temperatura manteve-se em seu acmé, e pela outra obliqua podemos saber o tempo que ella gastou para attingir a cifra physio- logica. Por aqui vê-se, pois, que póde-se apreciar facilmente todas as modalidades thermicas em clinica susceptiveis de se externarem por um thermometro, havendo sómente um retardamento representado pelo tempo que gasta o apparelho a pôr-se em equilibrio movei de temperatura. O apparelho é pequeno e todo de metal. Tem 106 milli- metros de comprimento sobre 60 de largura e 10 de espessura. Elle póde ser applicado nas axillas e em muitas outras regiões, e é man- tido. por meios especiaes que dispensam a intervenção voluntária do doente. Comeste instrumento póde-se .apreciar por um tempo inde- terminado a temperatura de um doente, sendo bastante para isso substituir-se in loco o papel servido, dar-se corda e mudal-o de uma axilla para outra, no caso de incommodar o doente. Apparelho solido, perfeitamente portátil, sensivel theoricamente a 1/10 de gráo 7 centígrado, dando temperaturas externas de 25 ou 45gráos, presta-se perfeitamente para os usos clínicos, sobrepujando também os outros em gastar menos tempo em pôr-se em equilíbrio movei, porque è feito de finas placas de metal e não de vidro, cujo coefflciente de con- ductibilidade é muito menor. « Quanto aos usos clínicos deste apparelho julgo serem immensos. Poder-se-ha com elle encetar estudos sóbre as temperaturas locaes das differentes phlegmasias, quer visceraes, quer cutaneas ou outras, comparando-as com temperaturas centraes; as temperaturas cra- neanas sob o ponto de vista da pathologia nervosa e psychiatrica ; a temperatura central na mania aguda e delirio ; a temperatura em pediatria; e nos gatteuoc, etc., etc. « São essas as vantagens do apparelho, sem me referir ás que elle offerece sobre os outros actuaes na acquísição de elementos thermo- semeiologicos para a clinica. » ♦ ♦ A importância da applicação do thermometro, as enormes van- tagens que delia resulta para a pratica, tanto em relação ao dia- gnostico, com) ao prognostico e au tratamento das moléstias é incon- testável ; assim quantas vezes só pelo conhecimento do grão thermico apresentado pelo doente, pela observação do traçado fornecido pela marcha da temperatura chega o medico a estabelecer um diagnos- tico certo, removendo duvidas que sem o auxilio do thermometro lhe serião difflcilmente resolvidas só pelos outros meios de observa- ção? Assim, diante de um doente apresentando o quadro symptomatico da febre typhoide em logar paludoso como o Rio de Janeiro, o clinico vacillaría entre uma febre typhoidéa genuina, e a febre remittente paludosa typhoidéa, se a elevação exagerada da temperatura nos primeiros dias não viesse dar cunho de certeza ao diagnostico da se- gunda enfermidade, modificando assim o prognostico e determinando a medicação especifica. Como este muitos outros exemplos poderíamos citar e não o fa- zemos para não nos tornarmos muito extenso. Se na clinica civil tantas vantagens tiramos do thermometro, o que diremos na hospitalar onde tantas vezes o doente nenhum dado nos fornece quanto a commemorativos geraes e à marcha anterior da moléstia ? ♦ * * Para a observação da temperatura geral tem-se escolhido diffe- rentes pontos para a applicação do thermometro, taes como : a bocca, 8 a vagina, uma dobra feita na pelle, a virilha, a axilla, o recto, etc. ; porém a pratica hoje só se utilisa do recto e sobretudo da axilla. Severa critica tem soffrido a thermometria rectal da parte dos thermo-pathologistas modernos, como : Wunderlich, Roger, Saint Germain, Jaccoud, Costa Alvarenga e outros ; os quaes estando de accòrdo em ser a temperatura rectal a mais próxima da geral, no en- tanto Wunderlich e Roger taxam esta pratica de indecente, afflrmando o primeiro que a applicação do thermometro no recto, sendo muitas vezes repetida é capaz de determinar evacuações alvinas; e Saint Germain cita o facto de ter extrahido um fragmento de thermometro do anus de uma criança da clinica do professor Archambault, facto que servio de base a um dos candidatos em um concurso feito este anno em nossa Faculdade de Medicina, para reprovar a thermome- tria rectal. Acreditamos porém que taes factos não bastam para fazer aban- donar esse processo de investigação thermica. Com effeito, se deves- semos regeitar os meios de que lançam mão a medicina e a cirurgia, só porque deram logar a alguns desastres, ás vezes fataes (o que fe- lizmente não foi ocaso de Saint Germain) nos veri amos certamente baldos de recursos preciosos. Todos sabem quantos accidentes têm-se dado na pratica das injecções hypodermicas, taes como : fractura da agulha, penetração do ar nas veias, perfuração da artéria, etc.; no entanto esse pre- cioso meio de introducção rapida de medicamentos na economia, longe de ser abandonado, tende ao contrario a ser generalisado cada vez mais. O facto de ter acontecido a fractura de um instrumento du- rante uma operação, dando logar a desastres mesmo fataes, não.é razão bastante para que o cirurgião repilla tal instrumento da pra- tica ; porque tem-se dado casos de envenenamentos com certas sub- stancias medicamentosas, como o arsénico, sulphato de quinina, opi- áceos, mercuriaes, etc., o medico não abandona tão uteis substancias. Taes factos, que nem sempre attestam impericia de quem faz as applicações, são devidas a circumstancias especiaes, taes como uma imprudência ou descuido do doente, a uma anomalia, etc. Quanto ás evacuações alvinas que Wunderlich attribue a appli- cações rectaes do thermometro, cremos não se darem, tendo-se o cuidado de untar o reservatório thermometrico com uma substancia graxa não irritante, e demais taes applicações tanto na clínica civil como mesmo na hospitalar, não necessitam ser feitas mais de 2 a 9 3 vezes por dia ; estamos tanto mais convencidos, quanto durante dous annos (1885 a 1886) em que observamos na enfermaria de Cli- nica Medica e Cirúrgica de Crianças, onde as temperaturas fôram sempre rectaes, nunca tivemos occasião de verificar taes factos. Em relação à moral a applicação do thermometro no recto é tão indecente como a dos clysteres e a exploração das vias genito- urinarias; tanto mais que o professor Charcot serve-se desse meio nos velhos, sem consideral-o indecente. O professor Jaccoud diz não empregar a thermometria rectal por encontrar difficuldades em sua applicação, sem definir quaes sejam ; julgamos que se refere aos preconceitos sociaes, com o que infelizmente somos forçados a concordar; pois estando convencido da maior precisão da temperatura rectal, por ser a mais próxima da geral, vemos-nos obrigados anão empregal-a, temendo ser re- pellido; razões estas que nos levaram era nossas observações ther- mometricas fóra da enfermaria de clinica a empregar a axiliar, to- mando as maiores precauções, e só usando da rectal quando sérias duvidas nos appareciam em relação á axiliar. Escreve o professor Parrot: « Le thermomètre doit être placé dans 1'aisselle ou dans le rectum. « C'est à tort que quelques médecins eprouvent une certaine repugnance pour ce dernier mode d'exploration, disant qu'il est peu convenable pour le médecin et le malade. « La facilité et la rapidité d'èxécution, la sureté des resultats obtenus, le rendent bien superi°ur au prémier. • « C'est lui que j'emploie toujours à 1'hôpital et souvent aussi dans la practique de la ville. La détermination dela temperature de l'aisselle exige un temps quatre fois plus long. « Comme cette region est peu profonde chez lo noveau-né, il faut maintenir au moins durant cinq minutes le membre supérieur ap- pliqué contre le thorax et cela avec une certaine force, ce qui pro- voque presque toujours, de la part de 1'enfant, des cris et une grande agitation, tandis que 1'introduction du thermomètre dans le rectum, surtout lorsqu'il y a de ladiarrhée, amène d'ordinaire un soulagement momentané. »(1) Costa Alvarenga declara: « E' pena que não possam servir géralmente de guia na clinica (1) Parrot, L'Athrepsie, 1887, pag. 39. 2 87-E 10 pela difficuldade, e, sobretudo, repugnância dos doentes para intro- ducção do thermometro no anus. » (1) O illustrado professor Dr. Cândido Barata, desde que se en- carregou da enfermaria de clinica de crianças, servio-se da thermo- metria rectal como processo unico para as pesquizas da temperatura mórbida. Em Outubro de 1885, tomando nós posse do cargo de interno da referida enfermaria, começámos a observar os magnificos resultados, obtidos com esse processo; um anno depois, em Outubro de 1886, querendo o distincto professor confrontar os resultados obtidos com os dous processos, rectal e axillar, ordenou que se tomasse tambeni por esse ultimo; tivemos entãooccasião de observar os traçados co- lhidos com os dois processos, quer em doentes differentes, quer em um mesmo doente, servindo esse confronto para nos convencer das vantagens da thermometria rectal. Assim é que, comparando-os, vê-se que os obtidos pelo processo rectal são mais regulares,approximando-se mais dos traçados classic js' cuidadosamente colhidos pelos grandes experimentadores; confron- tando dous traçados obtidos em um mesmo doente com os dous pro- cessos, observa-se entre elles differenças que se não devião dar, pois são fornecidos pelo mesmo organismo ; um delles, pois, dá informações falsas; porém, qual ? evidentemente o axillar, pois que, exige certas precauções, que podem, mórmente em crianças, falhar sem que o observador o perceba; cuidados que são 'desnecessários no processo rectal, pois que, por mais irrequieto que seja o doente, o reservatório acha-se sempre em um meio de temperatura constante. Uma outra objecção á thermometria rectal basea-se no incom- modo para o doente pela demora do instrumento no recto; tal argu- mento, já de si fraco, é perfeitamente destruído se se tem o cuidado de seguir o preceito de Thomas, que aconselha aquecer o thermo- metro a 1 ou 2 gráos acima da temperatura prevista ; obtendo-se deste modo resultados perfeitamente sufficientes, como confessa o proprio Wunderlich no fim de 15 segundos ou em meio minuto. Consideram ainda como contra-indicação a este processo o estado de reacção e de agitação. Para responder nada melhor temos a fazer do que traduzir as próprias expressões de Wunderlich, o maior apologista do processo axillar: (1) Costa Alvarenga, Thermometria clinica. 11 « A mensuração thermica no recto dà resultados mais promptos e em geral mais seguros que a das cavidades axillar e buccal. E', sobre- tudo, nos recem-nascidos, nos individuos chegados ao ultimo grão de marasmo, nos doentes turbulentos e agitados ou então nos que estão mergulhados em um estado de collapsus ou que têm sido muito tempo expostos ao frio exterior, em que se deve examinar a tempe- ratura rectal. » (1) Um outro processo de pesquiza da temperatura de que falia West e posto em pratica pela primeira vez por Levier, é o da applicação do thermometro na dobra da virilha. O Sr. professor Dr. Barata diz ter delle se servido com vantagens ; sem contestarmos o seu valor, no entanto julgamos não ser superior ao axillar quanto â precisão dos resultados, sendo mais incommodo que este, não só para o doente que é obrigado a conservar a coxa em flexão sobre a bacia durante 10 a 15 minutos, tempo indispensável para obter a maxima thermica; como para o observador obrigado a manter a côxa do doente em flexão. Apezar de considerarmos a temperatura rectal como a mais con- stante e segura, tivemos de abandonal-a, seguindo o processo axillar, tomando então as precauções necessárias neste genero de pesquizas para bom exito dos resultados; vejamos quaes são : Wunderlich aconselha enxugar cuidadosamente a axilla, ap- plicar o reservatório do thermometro no fundo da cavidade axillar e fechal-a, collocando o braço em adducção completa e em repouso sobre o thorax, esperando então que a columna mercurial torne-se estacionaria ; o tempo necessário para a fixidez da columna de mer- cúrio ê de 10 a 15 minutos, aos quaes, como diz Wunderlich, devemos addicionar mai s 5 minutos para obter-se resultados seguros ; para remover este inconveniente do tempo, o citado professor aconselha conservar a axilla fechada durante algum tempo antes da applicâção do thermometro, aquecer o reservatório deste, quer attritando-o com a mão ou na chamma de uma vela até 1 a 2 grãos acima da tempe- ratura prevista nos thermometros de columna movei, ou até que delia se approxime, sem exceder nos instrumentos a maxima. Para que a exploração dê bom resultado é necessário estar a cavidade axillar bem enxuta, estamos de accôrdo; para abreviar a duração da pesquiza, Wunderlich aconselha manter a axilla fe- chada para armazenar calor, não acreditamos necessária tal pre- caução, pois além da perda de tempo, quando para a applicação do * Wunderlich, De la temperature dans les maladies. 12 thermometro tem o doente de abrir e enxugar a axilla, o calor ar- mazenado naturalmente perde-se e voltamos às condições primitivas. O aquecimento do reservatório thermometrico na agua quente ou na véla daria quasi sempre em resultado a fractura do instru- mento, sobretudo nos modernos, em que a liaste é de pequenas di- mensões, pela ascensão brusca do mercúrio. Preferimos o attrito com os dedos sobre o reservatório, que dâ em resultado a subida gradual e rapida da columa até á normal ou acima, conforme o caso exige; quando ha suppressão de transpi- ração ou por outra qualquer causa a axilla estando sêcca, introdu- zimos immediatamente o thermometro, e então fazendo rapidas ro- tações com o instrumento, o attrito desenvolvendo calor, a columna sóbe ao grão desejado com brevidade. A posição do braço em completa adducção e repousando sobre o thorax acarreta o inconveniente de obrigar ao decubitus dorsal e como diz Wunderlich : « com effeito, parece que, em certos doentes muito sensiveis, o mercúrio depois de ter ficado estacionário, pôde ainda soffrer uma ligeira elevação, em virtude da posição incom- moda e continuada do braço, e talvez também por causa da con- tracção prolongada dos musculos ; ora, essa elevação é, pois, inde- pendente da própria moléstia » (b; além de que, sendo introduzido pela parte anterior fica ás vistas do doente4, e sabemos que nas pessoas impressionáveis e sobretudo nas crianças, a simples pre- sença do thermometro basta para tornal-as inquietas e afflictas. Fazendo o doente deitar-se em decubitus lateral, em posição sem duvida mais commoda, salvo casos excepcionaes, conservando o braço pendido sobre a parte anterior do thorax, e seguindo o conselho de Fonsagrives, que manda introduzir o thermometro pela parte posterior do tronco, teremos removido os inconvenientes apontados. Um outro processo de que temo-nos servido em crinças de tenra idade, consiste em fazêl-a debruçar sobre o hombro da pessoa que lhe é mais conhecida, applicar o instrumento pelas costas, sendo o braço mantido pela própria pessoa que carrega o doentinho ; podendo assim distrahil-a passeiando pelo aposento durante o tempo neces- sário para a ascensão da columna mercurial ; offerecendo ainda a vantagem de depois de obtida a temperatura poder-se applicaro ou- vido e contar as respirações sem mudar o paciente de posição. Resumindo o que precede, diremos que para bom exito da pes- quiza deve-se: collocar o doente em decubitus lateral, do modo que (*) Wunderlich-Loco citato. 13 lhe fôr mais conveniente, enxugar-se com cuidado a axilla onde se pretende applicar o thermometro, cujo reservatório foi attritado previamente até que a columna attinja mais ou menos a temperatura physiologica se se trata de temperatura hyper-physiologica; col- locar o instrumento na axilla pela parte posterior, fazer pender o braço sobre o thorax de modo que, estando fechada a axilla, as pa- redes delia estejam em contacto immediato com as do reservatório thermometrico; no fim de 2 a 3 minutos, tendo-se servido de ther- mometro de columna movei, inspecciona-se o gráo obtido ; se se trata do de maxima ,póde-se tiral-o e observar fóra do logar da applicação. Estes últimos instrumentos são os mais commodos; devemos observar que no commercio existem alguns cujo index é tão grande, que depois de retirado o instrumento o mercúrio que o constitue, soffrendo contracção, o nivel superior desce de alguns décimos de grào, o que prejudica á exactidão da experiencia. Antes de entrarmos no estudo da febre na criança, digamos algumas palavras sobre a temperatura physiologica e hypo-physio- logica na infancia. Roger em seus estudos sobre a temperatura in- fantil, dividio as crianças, em que observou, em tres grupos a saber : Io, crianças ao nascer ; 2o, crianças de 1 a 7 dias; 3o, as de idade mais adiantada. Nas do primeiro grupo, o auctor dà como temperatura média normal 37°,05, descendo mesmo a 35°,25, para depois subir a partir do segundo dia; no segundo grupo, Roger observando em 33 crianças, achou para média 37°,8; a minima temperatura observada nesses individuos foi de 36c,0 e a maxima de 39°,0, as quaes apenas encontrou uma vez; sobre a ultima accrescenta o auctor: «Estaultima pareceu-me extraordinária por sua elevação ; porém repeti o exame em dias differentes e ella apresentou-se do mesmo modo. A criança era então forte e sem phenomeno algum de moléstia » (1); no terceiro grupo, Roger encontrou em 25 crianças a minima de 36°,75, a media de 37°,21 e a maxima de 37°,75 ; subdividindo esse grupo em dous, o primeiro constituído pelas crianças até 6 annos, e o segundo pelas de mais de 6 annos, elle achou como média para as primeiras 37°, 11 e para as segundas 37°,31. Observando ainda os movimentos respiratórios por minuto o illustre pratico encontrou os seguintes algarismos : no primeiro (1)-Roger.- Recherches cliniques sur les ^aladies de Venfance. 14 grupo o minimo de 22, o máximo de 68 e a média de 44 ; no segundo grupo o minimo de 24, o máximo de 86 e a média de 39 ; e no terceiro o minimo de 20, o máximo de 44 e a média de 30. Fazendo as mesmas observações em relação ao numero das pulsações por minuto, Roger achou no primeiro grupo a minima de 65, a maxima de 132 e a média de 108; no segundo, a minima de 70, a maxima de 140 e a média de 102; no terceiro, a minima de 64, a maxima de 120 e a média de 90. Resumiremos no seguinte quadro o resultado das observações de Roger no segundo e terceiro grupo, que são os que mais nos inte- ressão. Respirações por minuto maxima 86 média 39 minima 24 Crianças de mais de 7 dias (em numero de 25) Respirações por minuto maxima 44 média 30 minima 20 Crianças de 1 a 7 dias (em numero de 33) Pulsações por minuto maxima 110 média 102 minima 70 Pulsações por minuto maxima 120 média 90 minima 64 maxima 39° (uma vez) média 37°,8 ' maxima 37°,75 média 37®,21 minima 36°,75 Temperaturas Temperaturas minima 36® (uma vez) Barensprung encontrou a média axillar da 37°,55 em crianças logo depois do nascimento, o que concorda com os resultados de Roger (37°,05); e Schafer achou pelo processo rectal a média de 37*,80 antes de cortar-se o cordão umbilical. Querendo comprovar os resultados obtidos no estrangeiro com observações próprias, dirigimo-nos neste intuito ao illustrado lente desta Faculdade e medico da Casa dos Expostos o Sr. Dr. Kossuth Vinelli, pedindo-lhe nos guiasse nesses estudos; o distincto professor com a maior franqueza e cavalheirismo, nos declarou que esse tra- balho seria baldado, pois longe de encontrarmos crianças sadias pró- prias para tal genero de pesquizas, nos acharíamos diante de entes depauperados e esgotados pelo desprezo materno e em péssimas con- dições, taes como as do estabelecimento, sendo logo entregues a amas, para depois voltarem em estado improprio para serem obser- vadas. Em outros estabelecimentos acharíamos só crianças acima de 7 annos, quando deviamos observar em todas as idades. 15 Baldo completamente de dados, resolvemos estudar a tempera- tura-normal nos traçados thermographicos da enfermaria de clinica de crianças do Hospital da Misericórdia. Certamente se nos objectará que taes traçados não podem absolutamente servir, pois são de meninos doentes, depauperados por moléstias anteriores, convales- centes e vivendo influenciados pelas condições nosocomiaes, e por ser só em meninos; mas, como observou Roger, 0 sexo não influe sobre a temperatura. Quem frequenta a Enfermaria de Clinica de Crianças e observa 0 estado geral lisongeiro que os meninos apresentam depois de termi- nadas as moléstias que os acommetteram, a robustez mesmo que adquirem, e nas moléstias chronicas apyreticas 0 estado animador, depois de entrados para a enfermaria, verá que os resultados obtidos com 0 estudo da temperatura nos casos em que houve apyrexia ou depois de terminada a moléstia, se não conduz a resultados convin- centes, como os de Roger e outros, são ao menos bem satisfactorios. Dividimos em dous grupos os traçados colhidos, a saber : tem- peraturas obtidas pelo processo rectal em numero de 2,974, e tempe- raturas fornecidas pela exploração axillar em numero de 2,342. No quadro seguinte resumimos os resultados a que chegámos, collocando as temperaturas pelo gráo de sua frequência : Resultado de 5,316 temperaturas em crianças de differentes idades. Rectaes 37°, 5 - 551 vezes 37°,7 - 433 » 37°, 8 - 357 » 37",6 - 343 » 37",3 - 282 » 3704 _ 233 » 38°,0 - 225 » 37..2 - 169 » 37»,9 - 150 » 37°,0 - 138 » 370,1 - 60 » 36°,8 - 14 » 36',9 - 12 » 36° ,7 - 7 » 2,974 Axillares 37%2 - 433 vezes 37°, 3 - 391 » 37°, 1 - 340 » 37°,4 - 310 » 37°,0 - 243 » 37°,5 - 196 » 37°, 6 - 114 » 37°,7 - 95 » 38°, 0 - 87 » 37°,8 - 63 » 37",9 - 49 » 36°,7 - 8 » 36°,9 - 8 » 36%8 - 5 » 2,342 Como se vê as temperaturas de 37°,5 no recto e 37°,2 na axilla fôrão as que mais vezes se mostraram, o que concorda com a média de Roger que é de 37°,21 na axilla e Barensprung que fixa em 16 37°,63 nas crianças de 10 dias até á puberdade; a differença nas mais frequentes entre as obtidas pelos dous processos foi apenas de 3 décimos de gráo. Devemos notar que o algarismo de 38°,0 mostrava-se em nossas observações no começo, duração ou terminação de um estado pyretico e raras vezes em outras condições, e por isso o consideramos pa- thologico. As horas das pesquizas foram das 8 às 9 da manhã e das 5 ás 6 da tarde. A média normal da temperatura axillar na infancia pôde pois ser estabelecida em 37°, 2, variando porém de alguns décimos sob a influencia de diversas causas, sem comtudo ahi fixar-se por mais de 2 horas. Suppômos poder fixar sem exhorbitar a maxima physiologica em 38°,0 e a minima em 36°,5; sendo nas experiencias do Dr. Costa Alvarenga no adulto, de 36°,31 a minima de madru- gada, e 38°,3 a maxima depois de exercicio muscular. O limite minimo da temperatura physiologica é o máximo da hypo-physiologica ou algida, cujo extremo inferior ainda não está definiiivamente estabelecido. Como se póde vêr pelas observações de todos os autores é nas crianças que se tem observado as tempe- raturas mais baixas, principalmente no sclerema dos recem-nascidos onde o Dr. Henoch achou a de 28°,5 que desceu a 22°,0 no fim da moléstia. Roger na mesma moléstia também encontrou a de 22°,0, á qual a criança resistio 19 horas ; e Parrot observou em um recem- nascido a de 21°,8, fallecendo a criança no mesmo dia ; e, segundo diz Roger, o professor Parrot, tomando simultaneamente as tempe- raturas axillares e rectaes, achou algumas vezes essas ultimas menores. São certamente essas as temperaturas mais baixas qne se têm observado em individuos da especie humana, pois nem mesmo nas experiencias de Currie, introduzindo o paciente em banhos a 5o e 6o, o thermometro desceu abaixo de 29°,0, e que não puderam ser resistidas além de 35 minutos; ao passo que na observação de Parrot, a criança resistio a de 21°,8 durante horas, e no caso de Roger a de 22°,0 foi supportada no espaço de 19 horas. No adulto a minima observada no recto de um cholerico por Lorain foi de 32°, 0. Nas observações de Roger curaram apenas as crianças cuja temperatura não foi abaixo de 32, °5. Por nosso lado a mais baixa temperatura que nos foi dado obser- var, foi a de 32°,0 em um menino de 6 annos afléctado de cachexia 17 paludosa e no dia da morte, mantendo-se das 8 da manhã â 1 hora da tarde, quando succumbio. Em um outro, criança de 7 an- nos, victima de uma nephrite parcnchymatosa de origem palustre, o thermometro na manhã do dia da morte marcou 33°,5. Em uma terceira criança de 4 annos e com uma cachexia palustre, a tem- peratura desceu na vespera da terminação fatal a 34°,4. Em uma outra de 10 annos, com phymatose pulmonar incipiente e entero- mesenterite tuberculosa, a temperatura na ante-vespera da morte desceu a 34°,1, para depois subir e cahir por occasião do desenlace fatal a 34°,2. E em uma ultima de 18 mezes, affectada de athrepsia, em que duas vezes desceu a 34°,5. Ao lado dessas minimas tem-se observado grãos elevados ; assim é que Roger em uma criança de 10 annos, victima de meningite- espinal e cerebro-espinhal, encontrou uma hora antes da morte 42®,5; e Prevost, de Génova, observou a de 43°,75 em uma menina de 12 annos, affectada de tétano. A mais alta temperatura por nós observada foi de 41°,3 em um menino de 13 annos, victima de febre remittente palustre. Roger, comparando a maxima thermica encontrada no adulto e na criança, diz : « o máximo encontrado (uma só vez) por Andral, foi de 42°0 em um caso de morvo agudo. Também se poderia pôr em duvida os algarismos extraordinários indicados por Currie, Ozanam e Prevost em um caso de tétano (44°,0; se não tivessem sido demonstrados, também nesta mesma moléstia, pouco tempo antes da morte, por Ferbert (mais de 43°,0); por Leyden (44°,4) no recto ; e por Wun- derlich (45°,3). Hirtzmbservou igualmente esta maxima (44°,0), em uma febre terçã simples. » (1) Não deviamos fallar em um caso observado pelo Dr. Teale, que o communicou á Sociedade Clinica de Londres, em 1875, em que o thermometro marcou 45°,5, che- gando depois a 50°,6; assim como não citamos o de Hutinel, onde desceu a 19°,0 ; porque sendo uma unica vez registrados fazem crer em um engano de observação. ♦ * * Muitas têm sido as definições de febre apresentadas pelos auctores, numerosas discussões têm tido logar sobre este ponto, dando occasião a estudos minuciosos sobre os symptomas da febre, resultando de tudo apenas que a elevação da temperatura é o caracteristico essencial da febre, pois como jà dizia Galeno : Calor proeter naturam. (1) Roger, Loco citato. 3 87-E 18 • Seria fastidioso enumerarmos todas as definições apparecidas, nos limitando a citar apenas as de Costa Alvarenga e Jaccoud. O primeiro define a febre um estado pathologico caracterisado pela elevação da temperatura acima do máximo physiologico. Tal definição pecca por dous lados ; assim, elevação da tempe- ratura} as observações sobre o calor orgânico, dizem respeito á temperatura geral e a local, cada qual póde independente do doente soffrer um augmento durável e no entanto não se dirá que um indi- víduo tem febre, senão quando houver accrescimo da temperatura geral. O auctor, na verdade, prevê essa objecção quando diz: « Poderia alguém lembrar-se de objectar que a temperatura de uma parte peripherica inflammada póde elevar-se muito, exceder mesmo á temperatura geral, que se mantém nos limites normaes, e, comtudo não se dirà que o indivíduo tem febre. A objecção, porém, não colhe, reflectindo-se que quando se diz temperatura physiologica, entende-se sempre a temperatura geral ou interna. » Nós, porém, entendemos que quando se trata de um estado normal toda a temperatura é physiologica, não se devendo entender por tal sómente a interna ou geral ; e attendendo a que uma das condições essenciaes de uma boa definição, sendo a precisão rigorosa dos termos, pensamos que a introducção da palavra geral, não fazendo-a muito mais longa, tornal-a-hia muito mais clara e precisa. Diz ainda o Dr. Costa Alvarenga em sua definição : elevação da temperatura acima do máximo physiologico ; ora, o proprio auctor, fallando das experiencias de Davy sobre a temperatura em indivíduos antes e depois de andar,declara que em um momento dado a temperatura nas urinas, que é geral eleva se a 38°,3; se se estabelecesse o máximo physiologico em 38®,3 ou mesmo em 38°,0, o medico achando-se diante de pessoas com temperatura de 38°,0, commetteria o grave erro de não encontrar febre, quando é sabido que em certos estados pyre- ticos a temperatura pouco vai além. E demais o.proprio Dr. Costa Alvarenga diz que 38°,0 na axilla indica um começo de febre. Jaccoud (1) definio a febre : um estado pathologico constituído pelo augmento das combustões e da temperatura organica ; mais adiante fazendo considerações sobre a constância da elevação da temperatura e inconstância dos outros symtomas na febre, diz poder a definição ser invertida nos seguintes termos : (1) Jaccoud, Pathologie interne. 19 « Todo o indivíduo cuja temperatura soffre um crescimento du- rável tem febre. » D'onde a verdadeira definição será : a febre é um estado patho- logico constituído por um crescimento durável da temperatura orgâ- nica. Com razão o eminente professor accrescenta o termo durável, pois que como nas experiencias de Davy a temperatura póde attingir 38°,3 sem ser pathologica, não sendo então durável, pois, desce desde que cessão as causas que determinaram a sua elevação. A definição de Jaccoud nos parece mais acceitavel que a de Costa Alvarenga ; comtudo não especificando a temperatura geral, nós ad- mittindo-a modificaremos enunciando-a do seguinte modo : A febre ê um estado pathologico constituído pelo crescimento du- rável da temperatura geral. PRIUEIRA PARTE Da febre na criança Apezar de ser a elevação da temperatura o caracteristico essen- cial da febre, qualquer que seja a idade em que ella se apresente, comtudo os seus symptomas nem sempre se apresentam com a mesma modalidade. Na criança, quando se estabelece a febre, observão-se os seguintes phenomenos : abatimento, tristeza, somnolencia, agitação, somno leve e interrompido ao menor ruido, bocca quente, face rubra, geralmente acceleração do pulso, frequência da respiração, etc. Até aqui os phenomenos de reacção não differem entre a criança e o adulto, porém certas particularidades pertencem sómente á infân- cia, assim como: impressionabilidade exagerada manifestada pelo choro sem causa apreciável, agitação, convulsões, que substitue o delirio no adulto, sêde exagerada, abandonando a criança o seio logo depois de tomal-o; e se já crescidas só se repousão por momentos quando se lhes dá agua; ausência de calefrios, principalmente na primeira infancia, fraca sudação no fim dos accessos intermittentes, lingua muito ligeiramente saburrosa. Nas moléstias francamente agudas a febre não se mantém sempre no mesmo gráo, não offerece um typo francamente continuo, sendo interrompida por diversos paroxismos durante o dia; geralmente esses paroxismos são mais raros no começo das affecções agudas do que na duração destas. Nas moléstias chronicas a febre apresenta uma differença impor- tante a assignalar, assim é que passa do typo continuo com paroxismos ao typo intermittente e irregular quanto a hora desses, typo que muito difficilmente se encontra mesmo nas affecções de origem palustre. Todo este cortejo de phenomenos, que se apresentam na quasi to- talidade dos casos,póde comtudo deixar de manifostar-se em alguns,na verdade excepcionaes, sendo só constante a elevação da temperatura. 21 PHYSIOLOGIA PATHOLOGICA DA FEBRE Fazer a physiologia pathologica de uma alteração mórbida é procurar conhecer quaes as condições de sua apparição e maneira de evoluir, bem como as modificações que produz sobre a economia animal. Sendo a elevação da temperatura o caracter essencial da febre, tentemos nesta parte do nosso trabalho procurar estudar resumida- mente a influencia que ella exerce sobre as principaes funcções orgâ- nicas, deixando para depois tratarmos das condições da producção da febre, expondo as differentes theorias que têm apparecido, pro- curando entre ellas a que melhor nos satisfaz. Innervação.- Muitas e variadas são as modificações que a febre imprime nas funcções nervosas. No adulto uma das mais apparatosas é o calefrio, na criança, porém tal symptoma raramente é observado nas de idade mais avançada, e quasi nunca ou mesmo nunca nas da primeira infancia; entre outras observa-se abatimento, dôres musculares, hyperesthesia cutanea, photophobia, cephaléa, agitação, somno interrompido, ver- tigens. Se a febre torna-se mais intensa ou persistente, os phenomenos tornam-se mais accentuados e caracterisão-se por symptomas de excitação ou depressão ; entre os primeiros, o delirio mui frequente nas mulheres e nos homens impressionáveis, é ao contrario raro nas crianças; gritos, agitação mais exagerada, sobresalto dos tendões e convulsões, que frequentes na infancia substituem o delirio do adulto. Nas fôrmas adynamicas nota-se : prostração, apathia, carphologia e estado sub-comatoso. Nos casos mais graves, quando a intensidade ou duração da febre exagera-se, accentua-se o estado comatoso e apparecem phenomenos paralyticos taes como : incontinência de urinas e de matérias fecaes, etc. Àlám destes symptomas a elevação da temperatura também actua sobre a innervação vaso-motora, dando logar ao apparecimento de petechias, echymoses, hemorrhagias capillares, etc. A.s alterações anatomo-pathologicas produzidas pela febre sobre o systema nervoso não têm sido pesquisadas; no adulto, porém, os Srs. Ranke e Funk assignalaram uma alteração dos nervos caracterisada pela reacção acida; Harless diz ter encontrado um entumecimento da 22 bainha medullar. Hoffmann encontrou um gráo mais ou menos adian- tado de edema cerebral com echymoses do corpo striado, accumulo de pigmento nas camadas corticaes, etc. Estes estudos, porém, ainda não foram sane -ionados pelos outros observadores. Hespiraçsio.- Sob a influencia da elevação da temperatura o rythmo respiratório oflerece notáveis alterações; ordinariamente accelera-se, em alguns casos, porém, tem-se observado diminuição da frequência; alterações tanto mais notáveis quanto devem ser attri- buidas a duas causas, taes como : o phenomeno da hematose, isto é, necessidade da oxygenação do sangue carregado de gaz carbonico, e a exacerbação ou depressão do systema nervoso, produzidas não só pela elevação da temperatura como também pela acção directa do gaz carbonico sobre o bulbo. Estas modificações do systema nervoso nos explicam os pheno- menos da irregularidade do rythmo respiratório, irregularidade esta muito mais manifesta nas crianças, onde a impressionabilidade ner- vosa é exagerada. O pequeno numero de casos que tivemos occâsião de observar em crianças affectadas de variola e sarampão, recolhidas ao Hos- pício de Nossa Senhora da Saude, nos demonstraram notável discor- dância entre a elevação thermica e o rythmo respiratório. E'assim que em uma criança, victima de variola confluente no periôdo de erupção, apresentava 42 movimentos respiratórios com a tempera- tura de 37°,5 e apenas 24 com a de 37°,7. Neste mesmo doente com 38°,7 observamos em um dia 36 respirações e no dia seguinte com a mesma temperatura apenas 21. Em uma outra, com variola discreta em differentes periodos ob- servámos 24 respiraçõos com as temperaturas de 37°,2, 38°, 38',8, 39° e 39°,2. Neste mesmo doente com a temperatura de 37°,7 contámos 33 respirações e apenas 23 com 40°,3. Em um terceiro doente de variola hemorrhagica no periodo de suppuração, no qual com 37°,8 na axilla e 37°,9 no recto, contámos 60 movimentos respiratórios, quando dous dias antes com 39°,7 na axilla apenas observámos 48. Podíamos apresentar ainda maior numero de exemplos, porém tememos nos tornar fastidioso. Propositalmente escolhemos para este estudo, dentre 25 observa- ções, aquellas em que não houve complicação para o lado do appa- relho respiratório, tornando assim patente unicamente a falta de 23 relação entre a elevação da temperatura e o rythmo respiratório sem intervenção de elemento estranho. Depois do que fica dito, concordamos plenamente com a opinião de abalisados observadores, taes como : Roger, Wunderlich, Peter, Costa Alvarenga, etc., que aflirmam não haver parallelismo entre o grão da febre e a frequência respiratória ; não podendo acceitar a for- mula de Smoler e outros observadores que querem encontrar relação constante entre a acceleração da respiração e a elevação da tempe- ratura . Circulação.- Sendo a elevação da temperatura um exci- tante da fibra muscular e do systema nervoso deve-se admittir a sua influencia sobre as contracções cardiacas, quer actuando directa- mente sobre o musculo, quer modificando a innervação; com efleito observa-se ordinariamente a acceleração do pulso e por conseguinte a dos movimentos cardíacos na febre ; dizemos ordinariamente por- que em alguns casos por nós observados, sorprehendeu-nos a di- minuição considerável da frequência do pulso, com temperaturas bas- tante elevadas, bem como a falta de relação entre elle e o grão thermico. Assim é que observámos : VARÍOLA, CRIANÇA DE 12 ANNOS varíola hemorrhagica, criança DE 7 ANNOS Pulsações temperaturas 87 ' 39°,2 90 38°,7 90 39% 2 93 40°; 1 96 38°, 1 99 39°,5 93 38% 1 Pulsações temperaturas 120 38°,0 126 37°,6 e 38°,0 132 39°,4 138 38°,4 144 38°,4 150 37°,8- -38°,0-39°, 7-39°, 8 Procurou-se estabelecer uma relação entre a frequência do pulso e a elevação de temperatura; assimé que Liebermeister e Lorain orga- nisaram quadros,onde o pulso seguia gradativamente a elevação ther- mica; entretanto resulta das pesquizas feitas pela maioria dos obser vadores subsequentes, que não é possivel estabelecer no adulto e na criança parallelo entre um phenomeno e outro. Por nossa vez também verificámos a notável discordância entre a- elevação de temperatura e a frequência do pulso, como se pôde vêr pelos quadros precedentes. 24 I*roductos de combustão.-urina.-Sob a influencia da febre as urinas apresentam alterações physicas e chimicas notá- veis no periodo de augmento e de acmé as quaes desapparecem na de fervescencia, as«im é que se tornam mais vermelhas, escassas densas e sedimentosas,e chimicamente caracterisam-se de ordinário pela eleva- ção da proporção da uréa, pela quantidade das matérias extractivas, e pelo apparecimento de albumina e de indigose nas fôrmas graves, sobretudo de manifestações abdominaes. Dentre todos estes princípios é o estudo da uréa o objecto de maior numero de investigações. Até pouco tempo admittia-se o augmento da uréa de um modo quasi proporcional com a hyperthermia. Experiências de Murchison, Moss, Traube, Hirtz, Brattler, Unruh e outros estabelecem de um modo positivo o augmento da uréa na febre. Murchison asseverou que a quantidade de uréa era tanto mais considerável, quanto mais ele- vada era a temperatura ; e Brattler pretendeu que se podia calcular a quantidade de uréa pelo gráo da temperatura, assim, por exemplo, a de 40° corresponde a eliminação de 40 grs., 7 de uréa, porém, observa- ções ulteriores vieram mostrar que esta relação està longe de ser a regra geral nas moléstias febris, pois verificou-se não ser excepcional vêr nessas a diminuição da uréa á normal e mesmo abaixo. Segundo Charvot a uréa eliminada por um febricitante em 24 horas seria diminuída e algumas vezes reduzida a algarismos míni- mos; tal opinião, porém, reunio poucos adherentes e hoje tendo-se em conta o estado do febricitante sujeito â dieta e condições de vida diíferentes da do indivíduo no estado de saúde, chegou-se ao accordo de que é difflcil estabelecer relação entre a temperatura e a excressão de uréa. De nossas observações colhidas na enfermaria de clinica medica e cirúrgica de crianças do Hospital da Misericórdia pudemos tirar o seguinte quadro : Temperaturas Urèa Densidade da urina Gramtnas 41°,0 5,44 1,022 40-,0 7,261 1,010 40°,0 7,686 1,012 39°,8 5,044 1,018 39°,6 5,044 1,016 39°,4 5,044 1,020 39°,0 7,566 1,014 38°, 7 5,152 1,010 38°,4 7,261 38°,4 4,522 1,000 37°, 1 3,891 1,010 37*, 1 5,783 1,010 25 Exhalação pulmonar .-Diversos observadores procuraram conhecer o grão das combustões na febre pela quantidade de gaz car- bónico exhalado. Assim è que Leyden observou que o augmento do gaz carbonico no ar expirado pelos febricitantes podia attingir 5 %. Este mesmo observador e Fraenkel em suas experiencías sobre cães, onde provocavam febre, observaram sempre o augmento do gaz carbonico. Silujanoff também verificou em animaes o augmento na pro- ducção do gaz carbonico. Werthein nega estes resultados, affirmando que no estado febril a quantidade de acido carbonico eliminado pelo homem estâ sensivel- mente abaixo da normal. Senator em longa discussão com Pflúger sobre as experiencias de Colasanti, que achou augmento do gaz carbonico, considera estes resultados como inacceitaveis ; porém as pesquisas de Liebermeister, que procurou estudar o augmento do gaz carbonico durante o curso de um accesso intermittente, vem julgar a questão, mostrando clara- mente que a producção deste gaz durante os accessos é sempre mais considerável que durante a apyrexia ; assim parece incontestável o augmento da exhalação carbónica durante o processo febril, e, como diz Dujardin-Beaumetz, este augmento só se mostra no começo da hyperthermia, não parecendo-se prolongar durante toda a elevação da temperatura. Terminaremos com o Dr. Du Gastei dizendo : se bem que a maior parte dos auctores estejam de accordo quanto ao augmento de gaz carbonico durante a febre, no entanto não se póde estabelecer relação entre a quantidade exhalada e a elevação thermica. Composição do sangue.-As pesquizas sobre as modifi- cações do sangue por influencia da febre poucos resultados deram. Picard assignalou o augmento da uréa no sangue, e em alguns casos em que esta diminue vio apparecer productos de combustão mais adiantada, taes como : leucina, tyrosina, etc. Chalvet também insistio sobre o accumulo das matérias extra- ctivas no sangue. Magendie e Claude Bernard notaram a diminuição da quantidade d'agua, o que é contestado por Bartels, Naunyn, Botkin, Leyden que admittem o seu augmento. Mathieu e Maljean em suas experiencias sobre o sangue de febricitantes verificaram uma diminuição considerável da capacidade 4 87-E 26 respiratória, diminuição fôra de proporção com a destruição globular, pois já é accentuada quando esta é apenas notada. Também estes auctores acreditam que devemos referir a dimi- nuição da capacidade respiratória á menor afiinidade dos globulos para o oxygeno e não a hypo-globulia. Legerot admitte que nas moléstias febris a hemo-globina perde a propriedade de fixar o oxygeno durante a hematose. Mathieu e Urbain chegaram á conclusão de que a proporção de gaz carbonico e oxygeno no sangue diminue com a elevação da tem- peratura. Brouardel em seus estudos sobre a variola e escarlatina observou que a proporção de gaz carbonico diminuia de mais de um terço, emquanto que a do oxygeno não se modificava e a de azoto augmen- tava. As modificações histológicas dos elementos globulares ainda têm menos importância. Assim as hematias foram encontradas pequenas, irregulares, granulosas. Segundo Braidvood e Manassein a diminuição do volume seria devida á elevação da temperatura; porém Kelsch e Laptschinsky acharam depois de accessos intermittentes globulos mais volumosos do que no estado normal. De tudo quanto deixámos dito vê-se quão insufficientes são os dados que taes estudos nos podem fornecer quanto ás combustões na febre. Evaporação cutanea.-Desde Galeno se attribuia a febre á retensão do calor na economia e Schenck, medico do XVI século, dizia que a febre era « a constipação da pelle. » Traube basêa todo o mecanismo da febre na contracção das arteriolas da pelle. Segundo elle a causa pyretogenica actua sobre o apparelho nervoso vaso-motor, provocando a contracção das arte- riolas da pelle, dahi diminuição do sangue nos capillares, diminuição do resfriamento por irradiação peripherica, depressão das secreções da pelle e das mucosas que tornam-se por isso seccas, e por conse- guinte diminuição da evaporação. Senator diz que nos animaes em que se provoca a febre, póde-se observar o espasmo dos vasos da orelha e Wegscheidez pôde observar uma anemia e um certo gráo de resfriamento das extremidades que elle attribue á retracção dos vasos. Wassileudsky, em seus estudos sobre a respiração na febre, chegou a estes resultados: 27 l.° As perdas insensíveis e sobretudo as de agua experimentam sua diminuição no começo da febre, sobretudo durante o calefrio; 2.°O augmento se faz com a diminuição da temperatura ; 3.° As perdas attingem o máximo na crise ; 4.° No acmé ellas são intermediárias entre as do começo da elevação da temperatura e as do decrescimento ; 5.° Durante a ascensão até o começo do decrescimento a quanti- dade das perdas insensíveis e da agua são menores que no estado normal; 6.° A quantidade das perdas é inversamente proporcional ao estado hygrometrico do ar. Neumann, porém, contesta, tendo observado que a elevação das perdas insensíveis e a da temperatura podem andar parallelamente. Leyden declara que a evaporação cutanea augmenta em propor- ção com a elevação da temperatura, parecendo-lhe, porém, ser sempre superior à normal. Frey não acredita que se possa estabelecer um parallelismo entre as perdas insensíveis e a temperatura; elle combate os resultados de Leyden referindo duas observações onde essas perdas abaixaram no momento em que o thermometro subia. Diante de tão contradictorias quão abalisadas opiniões, e não sendo tão exclusivista como Pudzinowitsck, que pensa não ser pos- sível estabelecer uma regra para a perspiração cutanea durante a febre, no entanto julgamos difficil tirar uma conclusão rigorosa em matéria tão delicada. Calorimetria.- Liebermeister e Kernig applicando no ho- mem os processos physicos da calorimetria, chegaram, por experi - encias precisas, a demonstrar que o febricitante emitte mais calor que o homem são. Hattwich por experiencras idênticas também chegou aos mesmos resultados. Winternitz, porém, não póde acceitar as conclusões de Lieber- meister, pois que os resultados obtidos seriam differentes tomando-se a temperatura na axilla ou no recto; sendo a axillar muito instável e variavel sob a menor excitação cutanea para se poder delia tirar conclusões como o fez Liebermeister. Seja como fôr, as experiencias de Liebermeister bastam para es- tabelecer a producção exagerada e o disperdicio facil do calor durante a febre, tanto mais quanto a observação clinica não deixa em duvida o augmento da perda de calor pelo organismo doente. 28 0 que deixamos dito sobre os productos de combustão na febre, salvo a uréa, sobre cujo estudo na criança foi-nos dado fazer algumas observações, tudo o mais diz respeito ao adulto, pois que muito á nosso pezar nada encontrámos nos autores, especialmente em relação â criança; por outro lado taes estudos requerendo grande copia de conhecimentos technicos e de tempo disponivel, não nos foi de todo possivel fazer quaesquer experiencias sobre matéria tão difflcil. THEORIAS PYRETOGENICAS Depois de termos passado em revista mui perfunctoriamente as principaes modificações que o processo febril imprime sobre o orga- nismo, procuremos nesta parte do nosso trabalho entrar em ligeiras considerações sobre a questão, certamente a mais interessante, porém infelizmente a mais sobrecarregada de duvidas e ainda envolvida em densas trevas que oxalá sejam dissipadas em tempo breve. Com effeito a influencia das causas pyretogenicas sobre a eco- nomia determinando a exageração dos phenomenos physico-chimicos que têm como resultado ultimo a producção do calor febril, tem dado logar a differentes theorias, que todas peccam por não explicarem de um modo cabal a pyrogenese. Considerando englobadamente todas estas theorias podemos reunil-asem quatro grupos principaes, tornando assim mais clara a exposição da questão. Assim em um primeiro grupo estão as theorias que negam o augmento das combustões, procurando explicar o pro- cesso febril pelas modificações na rêde capillar ( Traube, Hueter). Em um segundo grupo estão aquellas que, admittindo o augmento das combustões, attribuem a principal influencia ás perturbações vaso-motoras (Senator, Marey). Em um terceiro estão aquellas onde o augmento das combustões é o facto capital, quer sob a influencia de certas partes do systema nervoso, quer por modificações dos vaso-motores. Emfim, um quarto constituído pelas theorias humoraes. Theoria <le Traube.-As causas pyretogenicas actuando sobre o systema vaso-motor provoca a contracção dos mais finos ramos arteriaes, determinando por conseguinte uma diminuição conside- rável da quantidade de sangue nos capillares e portanto uma di- minuição do resfriamento por irradiação na superfície do corpo e 29 também a parada das secreções, seccura da pelle e das mucosas e diminuição da evaporação. Não tendo em conta elementos, hoje perfeitamente adquiridos pela sciencia, como o augmento da uréa e do acido carbonico, sendo insufliciente para explicar a febre em certas moléstias como o rheu- matismo, as febres eruptivas, febre amarella, nasquaes a hyperhemia dos tegumentos e a producção de suores estão em contradicção com os factos em que se basêa, não podendo explicar a producção de uréa e a elevação de temperatura precedendo o calefrio, e demais es- tando em contradicção com as experiencias colorimetricas de Leyden e Liebermeister, não podemos de modo algum acceitar tal theoria. Theoria de Hueter.-Baseando-se nas experiencias de Al- bert e nas próprias sobre embolias em um certo numero de arte- riolas em districtos vasculares limitados, o autor concluio que na febre um certo numero de vasos da pelle e dos pulmões se obliterando, havia deste modo diminuição do affluxo do sangue e por conseguinte enfraquecimento da irradiação e da evaporação, accumulo de calor e elevação da temperatura. As mesmas razões que nos levaram a não acceitar a theoria de Traube pleiteam também contra esta. Theoria de Senator.-Discípulo de Traube, Senator tam- bém acredita como principal factor na producção da febre as modifi- cações na circulação peripherica e nas perdas de calorico, porém admitte o augmento das combustões devidas a um desdobramento dos albuminoides em matérias graxas e azotadas ; as primeiras são a causa das degenerescencias graxas nas affecções febris e as segundas dão origem á uréa, que, como sabemos, é augmentada nas febres, ne- gando absolutamente o augmento do gaz carbonico. Baseando-se na theoria de Traube, que jà vimos ser inadmis- sível e demais segundo o autor, havendo no febricitante relativamente mais matéria graxa que no estado hygido, e negando o augmento da exhalação carbónica, cuja realidade está hoje provada, também não podemos concordar com sua theoria. Theoria de Marey -Assim como Senator, Marey admitte também o augmento das combustões, que elle colloca em segundo plano, attribuindo a febre antes a um nivelamento da temperatura dos differentes pontos da economia, do que a um aquecimento abso- luto : para elle no começo da febre ha um estreitamento dos capil- lares da peripheria, activando a circulação dos orgãos centraes e 30 augmentando-lhes o calor; à contracção succede a dilatação affluindo por conseguinte á peripheria o sangue que vem aquecido das partes centraes, trazendo assim o calor á superfície e nivelando a tempe- ratura. Esta theoria, não explicando sufflcientemente a elevação da tem- peratura que precede o calefrio e collocando em um primeiro plano o nivelamento da temperatura e a diminuição das perdas, que segu- ramente têm um papel secundário e não podem explicar as elevações consideráveis do calor nos grandes processos febris, também não nos parece acceitavel. Theoria de Liebermeister.-No febricitante não é a ele- vação da temperatura que constitue a essencia da febre, porém uma regulação do calor orgânico em grão ac ima do normal; o que se- para o febricitante do individuo são é que ha uma transposição do gráo da regulação do calor; assim emquanto um individuo são mantém a sua temperatura em torno de 37°, o febricitante a mantém em torno de 38°, 39° ou 40°, conforme a intensidade da febre pelos mesmos processos que no estado de saude; assim è que, no estado normal, quando se produz um abaixamento ou elevação artificial da temperatura, ella tende de novo a voltar ao grâo primitivo, do mesmo modo no febricitante, quando se subtrahe violentamente uma certa quantidade de calor, abandonando-se-o a si mesmo, a temperatura de novo tende a elevar-se. A que, pois, é devida essa transposição 2 E' o que o proprio auctor não poderia explicar sem admittir a existência de um systema excito-calorico ou moderador, cuja pertur- bação não consiste na suppressão de sua acção, pois que a regu- lação existe sempre, porém em uma simples modificação de seu func- cionalismo. Baseando-se em dados hypotheticos essa theoria não nos satisfaz apezar de ser muito engenhosa. Theoria de Claude Bernard. -Claude Bernard estu- dando a accão physiologica do grande symphatico vio que indepen- dente de sua acção vaso-motora esse nervo exerce uma influencia thermica; a sua excitação produzindo um effeito frigorifico, e a secção ou paralysia um effeito calorifico, tornando-se assim o appa- relho moderador das combustões chimicas da economia; assim, pois, ^odas as vezes que a acção do systema symphatico diminue ou 31 enfraquece, as combustões se exageram. Para o autora febre não seria mais do que a resultante da paralysia do grande symphatico. A. existência, porém, de nervos caloríficos e frigoríficos não es- tando plenamente demonstrada a theoria do sabio physiologista pecca pela base. Theoria deTcheschichin.- De acccôrdo com Wachsmuth o autor considera a febre como resultado da paralysia do centro moderador da thermogenese, que elle colloca na protuberância an- nular. Mas a existência desse centro, não estando provada, ipso facto a theoria soffre contestação. Theoria de Weber. - Weber e Heidenhain admittem além da paralysia do centro moderador das combustões uma exci- tação do centro vaso-motor que depois também se paresia, con- tinuando porém sempre menos paralysado que o moderador. As mesmas razões que pleiteam contra a theoria de Tcheschichin também infirmam a desses observadores. Theoria de Vulpian. - Vulpian explica a febre por modifi- cações dos nervos vaso-motores, devidas querá irritação directa destes nervos, quer por intermédio do bulbo e da medulla, quer por acção reflexa. Entretanto o autor reconhece que em muitos casos o ponto de partida dessas perturbações existe na alteração do sangue. Theoria humoral. - Em opposição ás theorias nervosas Bilroth, na Allemanha, e em França Verneuil, Gosselin, etc., em longa discussão no seio da Academia de Medicina de Paris, susten- taram, depois dos seus estudos sobre a febre traumatica, a influen- cia da presença no sangue de substancias sépticas sobre o appare- cimento da febre. Com effeito o apparecimento da febre nos operados, nas mu- lheres depois do parto, parece provar a existência no sangue de matérias sépticas, tanto mais que, o asseio da solução de continuidade e a acção dos curativos anti-septicos são muitas vezes suflicientes para impedir o apparecimento ou debellar o processo febril. A alteração do sangue será mesmo devida á uma substancia especial, á sepsina, como quer Verneuil, ou a uma modificação da fibrina ou de qualquer outro elemento do sangue, ou à presença de 32 microbios, o que o tratamento de Lister vem até certo modo corro- borar? Como actuam as substancias pyretogenicas na exageração das combustões, se directamente ou se por intermédio do systema nervoso ? São questões a que se não pôde dar uma resposta cabal. Comtudo se fôssemos obrigados a abraçar qualquer dessas theorias escolhe- ríamos de preferencia a humoral por ser a que melhor nos satisfaz o espirito. MARCHA E TYPOS DA FEBRE O estado da temperatura durante todo o processo febril apresenta um modo de evolução geral que constitue a marcha da febre. Nella notam-se differentes períodos, os quaes Wunderlick reune em tres grupos: l.° Períodos que precedem á crise; 2.° Períodos nos casos de decrescimento ; 3.° Períodos nos casos de morte. Entre os primeiros temos : o periodo inicial ou pyrogenetico que em certas fôrmas mórbidas attinge com grande rapidez ao máximo ; em outras só o faz no fim de alguus dias ; após este segue-se o pe- riodo de completo desenvolvimento, de fastígio ou de acmé, que pelos gràos das temperaturas, a duração e as modalidades que offerece dão-nos importantes dados na apreciação da gravidade e intensidade da moléstia, e constitue pelo modo de sua evolução os differentes typos, e o estádio amphibolo que segundo Wunderlick raras vezes falta nos casos sérios. O periodo pyrogenetico póde processar-se de dous modos : ora a ascensão é brusca attingindo o máximo em horas ou em um a dous dias ; ora a ascensão se faz gradualmente chegando ao máximo no fim de tres a seis dias e por oscillações, o que Jaccoud chama augmento por oscillações ascendentes. No periodo de fastígio ou acmé, Jaccoud admitte tres fôrmas : Ia, fastígio de maximas (à sòmmets) em que o algarismo mais ele- vado é attingido só uma, duas ou no máximo tres vezes; é o caso dos accessos intermittentes, febre ephemera, etc.; 2a, fôrma oscil- lante, em que o máximo thermico observa-se durante dias conse- cutivos, constituindo a representação graphica uma linha quebrada cujos ápices situados em uma linha horizontal differem entre si 33 por fracções de gráo. Essa fôrma, que pertence ás moléstias graves, foi também chamada de oscillações estacionarias. Esse mesmo ob- servador admitte duas variedades : a de oscillações ascendentes, em que a temperatura vespertina é sempre mais elevada que a matutina, de modo que os maxima figuram uma linha ascendente; e das oscil- lações descendentes em que as remissões matinaes se fazem em gráo inferior às do dia anterior, de modo que os pontos maxima con- stituem uma linha descendente. 0 caracter dessa fôrma que a dis- tingue da do fastígio remittente é a fixidez da oscillação thermica, cuja amplitude é muito pouco considerável. Emfim o fastígio remittente em que as oscillações quotidianas são amplas e irregulares. O periodo amphibolo, que sobrevem ordinariamente nas moléstias graves, se interpõe entre o fastígio terminal e caracterisa-se pela ir- regularidade. O periodo de perturbação critica, o sladium decrementi de Wun- derlich, que falta em muitos casos de terminação favoravel, é ca- racterisado por abaixamentos da temperatura que não são seguidos de elevações, porém, que caminham com morosidade, mostrando se ora em logar das exacerbações vespertinas, ora de manhã, ora nas duas occasiões ao mesmo tempo, não sendo raro descer mesmo abaixo de 36°, complicando-se então de phenomenos de collapsos. O periodo de defervescencia, em que a temperatura volta á normal, faz-se de dous modos distinctos, assim : Io, a defervescencia é rapida; effectua-se de 12 a 36 horas, é a crise; ora faz-se lenta- mente ou de um modo continuo, ou de um modo remittente com algumas exarcebações vespertinas. O periodo epicritico e o da convalescença em que a temperatura se torna normal, porém, persiste movei e instável, algumas vezes em um gráo abaixo ou pouco acima da média physiologica. Nas terminações fataes Wunderlich distingue o periodo pro- agonico em que a temperatura se eleva, ou abaixa-se, ou conserva-se estacionaria apresentando muitas irregularidades. O periodo agonico em que a temperatura, ora não offerece mu- dança apreciável,ora cahe consideravelmente indo abaixo da normal, ora eleva-se á um gráo que nunca attingira durante o curso da moléstia. Emfim no momento da morte a temperatura abaixa-se ordina- riamente, ou então eleva-se até o ultimo momento e algumas vezes continua durante algum tempo depois da morte. Considerando a febre sob o ponto de vista da marcha, da duração 5 87-E 34 e successão dos phenomenos thermicos Wunderlich estabelece os cinco typos seguintes: l.° O accesso de curta duração, a febricula e a febre ephemera, etc., caracterisadas pela terminação rapida, podendo attingir imme- diatamente o máximo, durando pouco tempo, para terminar com a mesma rapidez, ou elevando-se moderadamente para voltar no fim de pouco tempo ao ponto de partida, ou ainda subir progressiva- mente de modo à attingir o máximo em 2 a 5 dias, terminando-se por defervescencia rapida. 2.°-Febres essencialmente continuas, em que a temperatura no fastígio conserva-se estacionaria, offerecendo oscillações quotidianas, que raras vezes chegam a um grão, sendo quasi sempre só de meio grão. O fastígio dura poucos dias e a defervescencia é relativamente prompta. 3.°-Febres essencial mente remittentes offerecendo consideráveis differenças quotidianas de um, dous e mais gráos, e a defervescencia fazendo-se, seguindo o typo remittente ou por lysis. 4.°-Typos intermittentes e de recahidas, que têm como caracter accessos isolados pouco prolongados, com intervallos apyreticos. Nas fôrmas intermittentes os paroxysmos são curtos, a tempe- ratura eleva-se muito e a apyrexia é igualmente curta, variando entre algumas horas e alguns dias, havendo alternancia mais ou menos regular entre os paroxysmos e os períodos apyreticos. Nas fôrmas de recahida a temperatura é mais variavel, bem como a duração do accesso ; a apyrexia é mais longa e os accessos repetem-se poucas vezes. 5.0-Pyrexias de fôrma chronica ou febre hetica em que o pro- cesso febril apresenta longa duração, ora seguidamente com o typo intermittente ou remittente, ora com interrupções mais ou menos longas. Jaccoud admitte quatro typos : sub-continuo, o remittente, o intermittente e o periodico que se caracterisa pela volta dos aces- sos com intervallos sensivelmente iguaes. 0 Dr. Costa Alvarenga admitte os typos: continuo, remittente e intermittente. Em nossas observações, nos numerosos traçados thermographicos que tivemos occasião de compulsar na enfermaria de Clinica Me- dica e Cirúrgica de Crianças, verificámos a existência de grande nu- mero de typos remittentes que acreditámos ser a fôrma mais fre- quente ; depois deste foram os typos intermittente e o irregular 35 os que maior numero de vezes appareceram, quasi sempre nas af- fecções cirúrgicas complicadas do impaludismo ; o typo periodico de Jaccoud ou de recahida de Wunderlich foi-nos dado observar poucas vezes em todos os registros thermographicos de 1885-1886 e parte do anno de 1887. Quanto ao typo continuo ou melhor sub-continuo, na expressão de Jaccoud, ainda mais raro nos pareceu. O que mais nos impressionou no estudo de todos estes traçados foi a grande irregularidade na marcha da febre, alternancia de typos em uma mesma moléstia e pouca frequência de certos typos muito communs no adulto, taes como o intermittente e o sub- continuo . A grande frequência do typo remittente vem em apoio do que jà dissemos em outra parte deste trabalho, sobre a irregularidade da marcha da febre na criança; e demais tivemos occasião de ob- servar ascensões bruscas mais frequentes do que a gradual e a por oscillações ascendentes ; estas, porém, mais vezes que a gradual. Notámos também a pouca estabilidade da temperatura no seu fas- tigio , pois que quasi sempre ás elevações consideráveis, bruscas ou lentas succedem depressões immediatas muito irregulares, sendo mais communs as poroscillações descendentes. Em alguns casos a defervescencia fez-se brusca ou gradativa - mente a algarismos muito abaixo da minima normal, chegando mesmo a 34° e alguns décimos, para de novo voltar à temperatura normal. SEGffll PARTE Valor da febre no diagnostico e prognostico das moléstias infantis Desejando proceder com methodo ao estudo desta parte do nosso ponto, certamente a mais importante e espinhosa, diversos processos poderíamos adoptar ; julgamos mais conveniente, para maior clareza na exposição, estudar primeiro a marcha da temperatura, o seu modo de evolução, a influencia por ella exercida sobre a maior ou menor gravidade dos symptomas morbidos nas diversas affecções febris da infancia. Deste estudo procuraremos dados que possam guiar-nos no diagnostico e prognostico de cada moléstia. Pelo que fica dito vê-se que dividiremos esta parte em tres capí- tulos, estudando em um primeiro a marcha do processo febril; em um segundo o valor diagnostico ; e em um terceiro o valor prognos- tico, fornecidos pela febre; emfim, acrescentaremos um quarto capi- tulo no qual faremos breves considerações sobre a medicação anti- thermica na infancia. Marcha <la febre nas moléstias da infancia : - Dentre todas as moléstias febris na infancia a que menos gravidade apresenta, e que desapparece mesmo sem intervenção medica, é a denominada pelos autores febre ephemera ou febricula de Wunder- lich; a qual apparecendo muitas vezes sem causa apreciável, não sendo possível ligai-a á nenhuma alteração organica, caracterisa-se por uma elevação brusca da temperatura, podendo attingir a 38°,40° e mesmo mais, seguindo-se a defervescencia no fim de 12 a 36 horas. Roger apresenta as tres seguintes observações : 1.* Observação Dias Respirações Pulso Temperaturas l.° 36 124 40°,50 2.° 40 128 38°,25 3.° 32 120 37°,75 {Criança de 3 annos) 37 2.* Observação (Criança de 12 aunos) 1.» 28 102 38»,50 2.° 26 100 37°,25 3.a Observação (Menina de 14 annos} 1.» 120 38° 2.° 108 37°,40 3.» 100 37°,20 Diz elle que a febre ephemera é geralmente caracterisada por uma elevação simultânea e exactamente proporcional dos dous ele- mentos febris, calor e velocidade do pulso. Attentando nas duas primeiras observações causou-nos estra- nheza aquella asseveração do illustrado pratico francez ; assim é que na primeira com a temperatura de 37°,75 o doente apresentava 120 pulsações ; 128 com a de 38°25 e apenas 124 com de 40"50, quando pela regra devia ser muito mais de 128. Na segunda observação haviam 100 pulsações com 37°,25 e com 38°,50, isto é, mais Io,25 apenas 102 pulsações ou mais 2, o que con- stitue differença insignificante. Pelo que acabamos de dizer não podemos acceitar a « simultânea e exacta proporcionalidade entre os dous elementos febris, calor e velocidade do pulso » como escreve o notável observador francez. Nos diversos casos que temos observado encontrámos geralmente a ausência dos symptomas geraes que acompanham a elevação da temperatura ; e muitas vezes obrigávamos as crianças a interromper os seus divertimentos e repousarem-se durante o estado febril; des- pertando a nossa attenção sómente um rubor anormal da face e o brilho exagerado dos olhos, marcando nesses casos muitas vezes o thermometro uma temperatura de 40°, e voltando o doente no fim de algumas horas ao estado apyretico. Febres eruptivas,-Moléstias muito frequentes na infancia, onde tão grande numero de vidas ceifam, as tres grandes febres eruptivas apresentam-se entre nós com um grão de frequência diffe- rente do que se observa na Europa; assim è que a escarlatina, frequente na Europa, é felizmente rara em nosso clima; nunca nos 38 foi dado observar una caso quer na enfermaria de moléstias de crianças durante os annos de 1885 a 1887, quer fóra do Hospital; e apezar de ter syndicado com insistência não conseguimos saber da existência de caso algum em criança, razão por que sobre ella apenas diremos poucas palavras, limitando-nos ao que escrevem os autores, A variola, quer pela sua frequência, quer peia extrema gravidade de que tantas vezes se reveste, dando logar á epidemias mortiferas como a que actualmente atravessamos, occupa naturalmente o pri- meiro logar entre as suas congeneres. Depois delia o sarampão é muito frequente entre nós atacan do de preferencia a criança ; sem revestir a gravidade da variola, no en- tanto torna-se muitas vezes séria quer pelas complicações, quer por suas consequências. Passemos, pois,em revista,attendendo á gravidade e á frequência entre nós, a variola, o sarampão,a escarlatina e a erysipela. Variola A marcha da temperatura na variola segue de accôrdo com os differentes periodos da moléstia, de tal modo que em um caso regular pelo traçado termographico póde-se distinguir e limitar perfeitamente as diversas phases do exanthema. No começo da moléstia a temperatura apresenta-se em gráo ele- vado, oscillando em torno de 40° seja qual fôr a intensidade do mal, ahi mantendo-se de um a dous dias para começar a decrescer de um modo mais ou menos rápido com o apparecimento da erupção, con- servando-se em torno da normal, salvo alguma exacerbação devida a uma nova camada de papulas, para de novo por occasião da suppura- ção elevar-se a um gráo mais ou menos alto, indo mesmo além do da invasão em alguns casos, geralmente fataes, para cahir durante a secca; tal é a marcha da temperatura nos casos typicos; no varioloide, porém, a febre de suppuração falta ou é muito fraca e de pouca duração. Roger em nove casos encontrou o máximo de 41°, o mninimo de 37°,50e a média de 38°,75. Examinando os traçados tirados das observações por nós tomadas no Hospicio de Nossa Senhora da Saude, onde muito nos auxliou o Sr. Dr. Carmo Netto, a quem cordialmente agradecemos, vê-se que no periodo de invasão a temperatura eleva-se bruscamente às proximi- dades de 40°, ahi mantendo-se dous a tres dias com ligeiras remissões 39 pela manhã apresentando um typo subcontinuo, fazendo-se a defer- vescencia rapidamente, coincidindo com o apparecimento da erupção; neste periodo ella se mantém em torno da normal; muitas vezes ob- serva-se a coincidência de uma nova camada papulosa com a suppura- ção e mesmo sécca de erupções anteriores, nessas condições sendo parcial a suppuração, a febre secundaria determina elevações peque- nas com typo remittente. No periodo de suppuração de novo a tempe- ratura eleva-se a um gráo proximo do da invasão, indo algumas vezes além; nesses casos quasi sempre ha alguma complicação grave que deve chamar a attenção do medico. Na febre secundaria a ascenção thermica, que se faz à medida que a suppuração caminha, segue ordi- nariamente uma marcha de oscillações ascendentes, para depois apre- sentar um typo sub-continuo e emfim terminar por oscillações des- cendentes. Neste periodo, como é sabido, se dão os accidentes mais ou menos graves,taes como a pneumonia,broncho-pneumonias, alterações nervosas, etc ; o typo da febre se altera sendo substituído pelo da mo- léstia intercurrente, prolongando-se o estado pyretico durante toda a complicação. Emfim na sécca volta de novo a normal, salvo algum accidente. Qando porém a variola confluente ou coherente segue uma marcha typica, isto é, sem complicação e termina-se pela morte, e sendo esta geralmente devida à septicemia, a temperatura segue o typo inter- mittente quotidiano proprio da pyohemia, e o pulso, assim como as respirações, tornam-se muito irregulares por causa das modificações do systema nervoso. OBSERVAÇÃO I (própria) vabioloide. Antonio Eustaquio de Moura, pardo, livre, brazileiro, natural de Santos, morador à ladeira de FelippeNery n. 5, de 12 annos de idade, constituição robusta, entrou para o Hospicio de Nossa Senhora da Saude em 27 de Março de 1887. Não fornece commemorativosgeraes. Commemor ativos individuaes. - O doente entrou no dia 27 acommettido de sarampão ; durante a convalescença sobreveiu-lhe uma broncho-pneumomia, em cujo periodo de resolução appareceu-lhe um varioloide no dia 13 de Abril. Estado actual. - 0 doente apresentou forte cephalalgia frontal, sensação de calor intenso, rubor da face, rachialgia ; o tegumento externo offerecia ainda uma ligeira descamação do sarampão ; emba- raço gástrico com constipação, grande agitação, não se mantendo 40 em decubitus fixo; zunido nos ouvidos, língua saburrosa e ligeiros stertores mucosos devidos aos restos da broncho-pneumonia. Temperatura 39°,8, respirações 27, pulso cheio, depressivel, lento e ondulante, com 93 pulsações. A' tarde notamos anorexia, lingua bôa, tonteiras, dor aguda nas regiões mastoidéas, diminuição da cephalalgia e rachialgia, tosse secca e rara, stertores sonoros e crepitantes, temperatura 3S°,4, respirações 30, pulso a 108. Dia 14 (manhã) menor intensidade dos symptomas, temperatura 37°,8, respirações 30, pulso a 96. Tarde: notam-se algumas manchas avermelhadas, muito dis- seminadas na face; o estado geral nada apresenta de notável; tem- peratura 37°, 1, respirações 24, pulso a 84. .Dia 15 (manhã): não ha alteração, salvo erupção ligeiramente papulosa ; temperatura 37°, 1, respirações 33, pulso a 75. Tarde: mesmo estado, temperatura 37*,2, respirações 39, pulso a 78. Dia 16 (manhã); lingua saburrosa, constipação, dôres vagas no ventre, apparelho respiratório normal, temperatura 36°,9, respira- ções 27, pulso a 84. Tarde: apparecem algumas vesículas, desapparecem as dores do ventre, lingua menos saburrosa, temperatura 37°, 1, respirações 30, pulso a 78. Dia 17 (manhã) lingua muito saburrosa, constipação de ventre, os outros apparelhos normaes, temperatura 37°,5, respirações 33, pulso a 78. Tarde: mesmo estado, temperatura 37°,4, respirações 39, pulso a 75. Dia 18 (manhã): durante a noite teve calefrios, apresenta o fígado ligeiramente augmentado de volume; apparelhos respiratório e circnlatorio normaes; as vesículas tornam-se ligeiramente amarel- ladas ; temperatura 37°,8, respirações 33, pulso a 93. Tarde: o doente sente arrepios de frio, dôres no baço e fígado que acham-se congestos, pelle quente e secca, lingua saburrosa, con- tinua a constipação ; não tem cephalalgia, temperatura 38°,7 respira- ções 42, pulso cheio e forte a 102. Dia 19 (manhã): apresenta dôres nas articulações dos joelhos, sendo mais intensas no lado esquerdo, splenalgia considerável, fígado e baço muito congestos, teve uma evacuação normal; as vesículas encheram-se de pús, temperatura 38°,3, respirações 42, pulso cheio e forte a 111. 41 Tarde: maior agitação, os symptomas augmentam de intensi- dade, temperatura 39°,6, respirações 45, pulso a 114. Dia 20 (manhã): lingua muito saburrosa com os bordos averme- lhados e secca, physionomia abatida, somno agitado durante a noite precedente, dores intensas no baço e figado que continuam augmen- tados de volume, tem diarrhéa e anorexia ; apparelhos respiratório e circulatório normaes; temperatura 39°,3, respirações 30, pulso a 141. Tarde: leves melhoras, temperatura 38°, respirações 27, pulso a 114. Dia 21 (manhã): as dores do baço e figado apenas manifestam-se pela pressão; desappareceram todos os outros symptomas; começa a sécca, temperatura 37°, respirações 30, pulso a 90. Tarde: accentuam-se as melhoras, ligeira congestão splenica, temperatura 38°,1, respirações 33, pulso a 111. Dia 22 (manhã): começa a quéda de algumas escharas, tempe- ratura 37°,1, respirações 27, pulso a 84. Dia 23 (manhã): convalescença, temperatura 37°, respirações 30, pulso a 90. Para o traçado veja-se o quadro n. 1. OBSERVAÇÃO II [própria). Variola confluente, septicemia Azariasde Almeida, branco, livre, brazileiro, natural de Campo- Grande, morador â rua da America, 12 annos de idade, entrou a 27 de Abril de 1887 para o Hospício de Nossa Senhora da Saúde. Não fornece commemorativos. Estado actual.-Dia 27 à tarde: grande agitação, decubitus indifferente, perturbação das faculdades intellectuaes, manifestada por palavras incoherentes, cephalalgia frontal e rachialgia intensas mão estar, tonteiras e fraqueza geral; tremores sem queixar-se de frio. Habito externo : não apresenta signal de vaccina ; hyperemia da pelle, face vultuosa, conjunctivas injectadas. Não tem cicatrizes de moléstias anteriores e nem erupção al- guma. 6 87-E 42 Apparelho digestivo.- Sente a bôcca quente e secca, lábios re* seccados e com sulcos longitudinaes, lingua sêcca com saburra espessa e ligeiramente escura no centro. Não tem stomatite; o fundo da garganta é rubro e tumefacto, havendo dôr na deglutição, não se nota porém nenhuma solução de continuidade ; vomitos acompanhados de nauseas, ventre tympanico, doloroso e constipado ; fígado e baço engurgitados e dolorosos, sendo que a dôr do fígado manifesta-se espontaneamente e com maior in- tensidade que a do baço, a qual só apparece com a pressão. Os apparelhos respiratório e circulatório só apresentam de anor- mal o exagero de suas funcções. O apparelho renal nada apresenta de notável a não ser a côr carregada da urina que é muito quente e sem albumina. Temperatura 40°, 5, respirações arquejantes em numero de 31, pulso cheio, duro e ondulante a 135. Dia 28 (manhã): vomitos mais raros, menor agitação; tudo o mais no mesmo estado. T. 39°, 9, R. 32, P. 130. Tarde: desappareceram os vomitos ; o doente sente muito calor e ainda está agitado ; abrandaram-se as dôres geraes e locaes, per- sistindo, porém, com certa intensidade a do fígado; mesmo estado da lingua, ligeira pigmentação avermelhada do fundo da garganta em que permanece a dôr; manchas avermelhadas na fronte e no pescoço, a face torna-se tumefacta. T. 40°, 1, R. 38, P. cheio e duro a 140. Dia 29 (manhã): as manchas estendem-se também para o peito e membros. Continua o mesmo estado do dia precedente, T. 38°, 5, R. 38, P. 102. Tarde : a erupção torna-se confluente e em fórma de papulas ; é porém discreta no tronco e -membros inferiores. Desappareceram as perturbações nervosas, e as dôres vagas. Persistem as dôres locaes e o engurgitamento, menos intenso, das visceras. A face apresenta o aspecto espherico; as palpebras approximam-se pelo seu estado de tu- mefacção. O doente alimenta-se melhor e não tem tanta sêde. T. 38°, 2, R. 36, P. 108. Dia 30 (manhã): o doente delirou á noite e diz que quando fecha os olhos parece vêr grande quantidade de pessoas diante de si; não distingue bem as côres ; continúa o delirio, as papulas são mais ele- vadas, a lingua no mesmo estado; dôr junto as apophyses mastoydes e na região hepatica por ligeira pressão; figado congesto, nota-se al- gumas vesiculas. T. 37°, 6, P. 105, cheio e tenso, R. 24. 43 Tarde : a erupção torna-se quasi que completamente vesiculosa; continua o mesmo estado geral e local, desappareceu o delirio. T. 38% 0, R. 30, P. 96. Dia 1 de Maio (manhã): lingua ligeiramente saburrosa, continua a dôr na garganta, erupção completamente vesiculosa. T. 37°, 6, R. 27, P. 102. Tarde: dôr de garganta intensa, nota-se nesta uma erupção de vesiculas confluentes; o mesmo se observa nos membros inferiores, com tal abundancia que impossibilita o doente demover com os dedos; continua a dôr das regiões hepatica e mastoydéas. T. 38°, 6, R. 33, P. 120. Dia 2 (manhã): começa a suppuração ; nos membros inferiores as pustulas são mais ou menos escuras, apresentando o caracter he- morrhagico ; na garganta são em tão grande numero, que pro- duzem aphasia ; lingua avermelhada com o epithelio eriçado ; grande prostração, delirio, perturbações da visão e indifferença ao que o cerca, constipação rebelde, anorexia, stertores mucosos, tosse que o doente reprime para evitar as dôres de garganta ; tumefacção da lace, agitação e dôres nos hypochondrios. T. 3'°,6, R. 24, P. 96. Tarde: mesmo estado. T. 38°,7, R. 37, P. 125. Dia 3 (manhã): completa-se a suppuração das pustulas, tão abun- dantes e desenvolvidas, que formam differentes reservatórios, pro- vocando dôres e grande agitação ; torna-se ainda mais intensa a dôr da garganta ; desapparecem as perturbações nervosas ; volta-lhe a tosse, sendo normal o apparelho respiratório; continua a constipação* T. 37°,8, R. 24, P. Ml. Tarde: maior intensidade dos symptomas; obturação das narinas pela tumefacção da mucosa e depositos de mucosidades seccas. T. 39°, R. 24, P. 136. Dia 4 (manhã) : estado geral melhor, diminue a dôr da gar- ganta, lingua com saburra espessa, escura e retalhada com appa- rencia de grumos purulentos viscosos; começa a sécca na face ; tu- mefacção dos membros inferiores, muita sêde e tosse rebelde, per- manecem as dôres e o engurgitamento do figado e baço ; apparelho respiratório normal. T. 38°,8, R. 27, P. 120. Tarde : movimentos convulsivos taes que o doente., atira-se fóra do leito por varias vezes, seguidos de profunda prostração ; lingua sêcca e escura no centro, sulcada transversalmente; obnubilação intellectual. T. 40°,7, R. 39, P. 150. Dia 5 (manhã): estado geral mais animado, o doente não se recorda do que se passou na vespera ; as epidermes das mãos e dos 44 pés, por completa fusão das pustulas, constituem enormes reser- vatórios purulentos ; tremores convulsivos attribuidos pelo doente a intenso frio ; lingua menos saburrosa, muita sede, dôres vagas nos hypochondrios, ligeira congestão de baço e fígado ; o doente teve uma evacuação ; começa a sécca no peito. T. 38°,3, R. 24, P. 120. Tarde : grande prostração ; nauseas improfícuas; continuam os outros phenomenos. T. 39°,7, R..27, P. 126. Dia 6 (manhã): grande agitação, tremores convulsivos, delirio, gemidos constantes; exhala o doente fétido repugnante ; mesmos phenomenos para o lado do apparelho digestivo com constipação ; inspirações prolongadas, expirações entrecortadas como se .tiritasse de frio T. 38% R. 18, P. 108. Tarde : o estado geral parece muito melhor ; o doente falia e de- glute sem muita difflculdade, raciocina melhor, porém continuão os tremores convulsivos; lingua secca e muito escura na parte cen- tral ; sente calor intenso ; desappareceu a tumefacção do tegumento externo a ponto de parecer emmagrecido; senta-se facilmente no leito, tem muita sêde e continua a constipação e a exhalar máo cheiro ; evacuou-se o pús das mãos. T. 40%4, R. 27, P. 144. Dia 7 (manhã) : continuão os tremores com maior intensidade, sobretudo nos membros inferiores; dasappareceu a tumefacção da face, de modo a deixar vêr os globulos oculares no fundo das cavi- dades orbitarias; grande hyperemia das conjunctivas ; lingua no mesmo estado. T. 38%4, R. 27% P. 96°. Tarde : cephalalgia intensa, vertigens, dôr de garganta rebelde, perturbação da visão, delirio ruidoso, fraqueza extrema. T. 38°,8, R, 33, P. fraco e filiforme a 105. Dia 8 (manhã) : permanece no mesmo estado, continua a sécca com destacamento de grandes escharas. T. 38%5, R. 29, P. 102. Tarde : incrementão-se os symptomas, sendo notáveis o delirio, e a agitação. T. 39%3, R. 35, P. 113. Dia 9 (manhã); não ha alteração nos phenomenos morbidos. T. 39°8, R. 27, P. cheio e tenso a 144. Tarde : permanece o delirio, ligeira diminuição dos tremores convulsivos. T. 40%3, R. 29. P. 138. Dia 10 (manhã) : ataxo-adynamia; difflculdade na percepção do pulso e dos batimentos cardíacos, quer pela apalpação, quer pela auscultação. T. 39%8, R. 33 (muito irregulares). Tarde: tremores diminuídos; melhor percepção do pulso que é 45 fraco, filiforme e intermittente, dando 162 batimentos por minuto T. 41°. R, 51. Agonia. Falleceu ás 11 da noite. Veja-se o traçado thermographico no quadro n. 2. OBSERVAÇÃO III (própria) Varíola confluente hemorrhagica Polydonio, pardo, livre, brazileiro, 4 annos, exposto, achava-se na convalescença de uma pneumonia palustre, na enfermaria dos Anjos, como se pôde ver na respectiva observação, quando sobre- veiu-lhe, na manhã de 23 de Abril de 1887, forte cephalalgia frontal, rachialgia intensa, grande hyperemia do tegumento externo que apresentava um calor ardente, congestão occular e muita agitação ; respiração e pulso accelerados, marcando o thermometro na axilla 40*. Reconhecida a invasão de uma moléstia eruptiva, foi immediata- mente removido para o hospital de Nossa Senhora da Saude. Tarde: ligeira tumefacção da face; grande agitação e delirio ; prurido e maior intensidade do rubor do tegumento externo ; lingua saburrosa ; menos intensidade dos outros symptomas; baço, figado, apparelhos respiratório e circulatório normaes. Anorexia completa, ausência de evacuações. Pulso cheio e duro a 120, R. 42, T. 38°, 2. Tomou um vomitorio de ipecacuanha. Dia 24 (manhã): durante a noite foram excessivos a agitação e o delirio, de modo a atirar-se o doente fóra do leito varias vezes. Pela manhã achava-se mais calmo; erupção papulosa confluente de côr arroxeada no pescoço e na face, que estava mais tumefacta ; mais disseminada no tronco e membros superiores, e rara nos abdominaes; persistem os outros symptomas. Ligeira tosse com raros stertores mucosos. T. 37°,6. R. 36. P., cheio e duro a 126. Medicação diaphoretica. Tarde: erupção mais extensa no tronco e membros. Persistem os outros symptomas. T. 37°,8. Dia 25 (manhã): delirio durante a noite. Nota-se grande prostração,lingua muita saburrosa, grande tume- facção da face, cephalalgia, otalgia, dôr pela pressão sobre o figado e baço, que acham-se um pouco engurgitados. A erupção de papulosa tornou-se vesiculosa, porém com o mesmo caracter hemorrhagico. T. 38% 2 R. 42, P. 126. 46 Continua a medicação. Tarde: entre as vesículas nota-se que uma ou outra transfor- ma-se em pustulas, entre as quaes algumas são ligeiramente escuras; grande agitação e delirio, permanecendo também os outros sympto- mas. T. 39°, 1, R. 36, P., cheio e duro a 132. Dia 26 (manhã): completa-se a suppuração com caracter hemor- rágico bem patente; rosto tumefacto, lingua avermelhada, baço e fígado menos engurgitados e sem dôr, persistem o delirio e a sêde ; apparelho respiratório normal. T. 38°, 2 R. 39., P. cheio e forte a 150. Tomou uma poção calmante e uma hemostatica com perchlorureto de ferro. Tarde : ás 4 horas teve um vomito com strias de sangue escuro ; durante o dia teve sempre nauseas improfícuas; ligeira tosse com eliminação de catarrho. T. 38°, R. 42, P., fraco e pequeno a 150. Dia 27 (manhã): vomitou ás 6 e ãs 9 horas da manhã,sendo o vomito constituído por sangue rutilante, maisou menos abundante de mistura com mucosidades gastricas, nauseas constantes o que torna o doente bastante agitado, sendo obrigado a conservar-se assentado no leito; o delirio, que durante a noite foi intenso, quasi desapparece. T. 38°,6, R. 36, P. 138. Continua a medicação. Tarde: mesmo estado, T. 38°, 2 R. 32, P. 136. Dia 28 (manhã): o doente delirou á noite, rompeu muitas pus- tulas da face; continuam as nauseas, porém, sem vomitos, diminue a tumefacção da face, continúa o estado da lingua e do apparelho res- piratório. T. 38°,6, R. 60, P., cheio e tenso a 144. Continúa a medicação. Tarde: grande agitação, exacerbação do delirio, lingua saburrosa e sêcca, nauseas, olhos fundos e face cadavérica; tem-se feito a secca das pustulas rompidas pelo doente, havendo formação de escharas negras; o doente pede agua com insistência, porém, não a bebe e diz constantemente que quer vomitar. T. 39a,7, R. 54, P., cheio e duro a 150°. Dia 29 (manhã): continúa o mesmo estado; o doente tem retirado as escharas produzidas pela sécca das pustulas, de modo a formar grandes chagas por onde transuda constantemente pequena quanti- dade de liquido sanguinolento. Regeita toda a medicação ou alimento pelo vomito, que apezar das nauseas só apparece com a ingestão de qualquer substancia, mesmo a agua. 47 A voz é rouca e muitíssimo fraca. T. 39°,8 R. 51, P. fraco pe- queno a 150. Toma a poção tónica de Jacoud e continúa com a he- mostatica. Tarde: adynamia profunda, pronunciando palavras incoherentes quando se o desperta; respiração sibilante. Os lençóes do leito têm grandes manchas de sangue transudado pelas chagas. T. 39°, 4., R. 66, P. 132. Dia 30 (manhã): T. 38°, 4, R. 60. Não se consegue contar os ba- timentos cardíacos, bem como perceber o pulso radial. O doente cujo estado era nesta occasião de moribundo, falleceu antes da visita da tarde. O traçado da temperatura deste doente vê-se no quadro n. 3. OBSERVAÇÃO IV [própria] Varíola confluente. Impaludismo Benedicto, preto, livre, brazileiro, 10 annos ; entrou para o Hos- pital de N. S. da Saúde com variola confluente, noperiodo de erupção; começámos a seguir a marcha da moléstia no dia 31 de Março de 1887. Não fornece commemorativos. Dia 31 de Março (manhã): cephalalgia frontal, dores no ventre, língua saburrosa, erupção papulosa confluente na face e membros, discreta no tronco; delirio brando á noite. T. 37°, 8, R. 39, P. 132. Medicação diaphoretica e calmante. Dia 1 de Abril: continúa afazer-se a erupção; persistem os outros symptomas. T. 37°, R. 30, P. 90. Continúa a medicação. Dia 2: as papulas transformão-se em vesículas; o doente sente-se muito abatido e tem tosse rara com ligeiros stertores mucosos no pulmão direito; o mais acha-se no mesmo estado. T. 38°,1, R. 27, P. 123. Continua a medicação. Dia 4: notão-se algumas pustulas ; diz o doente que nada sente; agitação e persistência do delirio. T. 38,° 4, R. 36, P. 120. Suspende-se a medicação diaphoretica; continua a calmante e mais infusão de camomilla phenicada. Dia 5: exacerba-se a agitação e persiste o delirio, sómente á noite; a suppuração é completa; baço e figado augmentados de volume 48 e dolorosos; nota-se a erupção do fundo da garganta que difficulta a deglutição. T. 38°, 4, R. 21, P. 126. Continua a medicação. Dia 7 : rompem-se algumas pustulas da face ; desappareceram o delirio e a agitação; lingua bôa, baço e figado quasi normaes. A' tarde começa a secca que se faz regularmente. T. 37°,8. R. 33, P. 102. Continua só a infusão de camomilla. Nos dias 8, 9 e 10 nada occorreu de notável. Dia 11: pela manhã a descamação seguia sua marcha normal, apenas existiam raras pustulas no tronco; o apparelho respiratório era normal a lingua apresentava uma ligeira saburra esbranquiçada na base; e pelo exame dos hypochondrios o doente sentia, apezar do estado de prostração em que se achava, uma ligeira dôr sobre o íigado que, bem como o baço, conservavão seus limites normaes. T. 37°, 5, R. 27, P. 90. Continua a medicação. Dia 12: fômos informado de que na tarde precedente o doente teve febre.Grande prostração, cephalalgia intensa, dôr espontânea nos hypochondrios que exagerava-se por ligeira pressão sobre o baço e o figado, os quaes achavam-se excessivamente congestos; lingua es- branquiçada, intolerância gastrica. T. 39°, 5, R. 30, P. 112. Receitou-se um purgativo de calomelanos eoleo de ricino e mais Ogr. 50 de sulfato de quinina, para tomar no começo da deferves- cencia. Tarde: completamente desapparecidos os phenomenos agudos observados pela manhã, existindo apenas um ligeiro engurgitamento das duas visceras abdominaes; vomitou a refeição da tarde. T. 37°, 8, R. 28, P. 102. Dia 13 (manhã): baço, figado e apparelhos circulatório e res- piratório normaes; lingua um pouco saburrosa, ligeira dôr na re- gião epigastrica que se exacerba pelos vomitos produzidos pela ingestão de qualquer substancia; grande prostração, descamação furfuracea. T. 36% 7, R. 30, P. 75. Receita-se: poção tónica de Jaccoud. Tarde: cephalalgia frontal intensa, dores agudas nos hypo- chondrios impossibilitando qualquer exame do baço e figado, dôres porém que só se manifestam pela applicação da mão sobre essas re- giões, por mais de leve que se o faça; lingua saburrosa, adynamia profunda, só se despertando com as dôres provocadas pelo exame. T. 40°, 7, R. 44, P. quasi imperceptivel a 126. 49 Dia 14 (manhã): intolerância gastrica, permanência do estado adynamico, as dôres são menos intensas permittindo notar um au- gmento considerável do baço com alguma congestão do fígado, cuja consistência era normal; continua o mesmo estado da lingua. T 35°,7, R. 24, P. fraco e retrocedente a 75. Poção de Jaccoud e 1 grm. de sulfato de quinina em dous papeis. Tarde : o doente apenas vomitou a primeira dóse do sulfato de quinina. Estado geral melhor, lingua limpa, dôres menos intensas, muita somnolencia. T. 36°,9, R. 36, P., fraco a 120. Dia 15 (manhã): lingua saburrosa, grande prostração, congestão de baço e fígado e persistência das dôres. T. 38°,3, R. 36, P. 114. Con- tinua a medicação. Tarde : desappareceram as dôres, continuando o mais no mesmo estado. T. 37°,6, R. 27, P. 114. Dia 16 (manhã): tremores em todo o corpo, sem referir sensação de frio, cephalalgia frontal, delirou durante a noite; tudo o mais no mesmo estado. T. 37°,7, R, 27, P. fraco a 102. Tarde : adynamia profunda, grande congestão de fígado e baço, tremores exagerados e constantes, sem referir sensação de frio ou dôr; muita sêde, lingua ligeiramente saburrosa. T. 40°,8, R. 42, P., cheio e duro a 135. Dia 17 (manhã): intolerância gastrica, lingua saburrosa, baço e fígado diminuidos de volume, adynamia. T. 37°, R. 27, P., filiforme e fraco a 93. Continua a medicação. Tarde : não tem cephalalgia, porém, ao tocar-se as regiões mas- toideas sente dôr aguda, o mesmo se dá com o baço e fígado, que acham-se excessivamente congestos, lingua ligeiramente saburrosa no centro, vermelha nos bordos e húmida; muita sêde, intolerância gastrica exagerada, vomitando mesmo a agua ; refere ter sentido muito frio, tendo muito calor na occasião do exame; pelle secca, extremidades frias. Apparelhos circulatório e respiratório normaes. T. 40°,7, R. 42, P., fraco e filiforme a 132. Dia 18 (manhã): grande prostração, desappareceram as dôres, fígado e baço menos volumosos, sendo aquelle ainda um pouco dolo- roso pela pressão. T. 37*,3, R. 30, P. cheio e duro a 111. Medicação purgativa com calomelanos e oleo de ricino; con- tinua com sulfato de quinino, na dóse de 2 grammas por dia; con- tinua a poção de Jaccoud. Tarde.- Reapparecem os symptomas da tarde precedente,porém, com menor itensidade, maior tolerância para os medicamentos. T. 39°,4, R. 48., P, fraco e depressivel a 138, 7 ' 87-£ 50 Dia 19 (manhã) continua o estado do prostração exagerada, sendo porém menos intensos os symptomas da vespera. T. 38°, R. 30. P. 108. Tarde.- Exacerbação de todos os symptomas, apezarde ter con- tinuado a medicação pelo sulfato de quinina e a poção tónica, reap- parece a cephalalgia frontal. T. 40°,l,R. 27, P. fraco e filiforme a 120. Dia 20 (manhã):-grande diminuição na intensidade de todos os symptomas, desapparecendo mesmo os vomitos e a cephalalgia ; o doente alimenta-se melhor. T, 37°,2, R. 42, P. 99. Continua a medi- cação. Tarde. - Estado geral melhor, permanecendo apenas muita fra- queza e ligeiro engurgitamento do baço ; o figado tem o seu volume normal, porém está ainda um pouco (loloroso pela pressão. T. 37°,2, R. 33, P. 108. Continuou neste estado com a temperatura sempre normal até o dia 23 em que elevou-se a 38°,0 á tarde; no dia 25 era de 38°,8 pela manhã, 39°,4 á tarde, remittindo a 39',0 na manhã de 26 para subir á tarde a 39°,5 para de então, por oscillações descendentes, cahirno dia 29 à normal, onde permaneceu até o dia 9 de Maio em cuja tarde elevou-se a 39°,0 cahindo à normal no dia seguinte de manhã para não mais elevar-se, entrando o doente em convalescença que tornou- se muito longa por causa do grande depauperamento. Saranpão-^ A mais benigna e frequente das febres eruptivas quasi que exclusivamente própria da criança, o sarampão apre- senta em sua evolução um augmento do calor que precede e acom- panha o exanthema até o completo desenvolvimento. Roger diz ter verificado no sarampão elevação da temperatura menor que na varíola e escarlatina, salvo complicações ; o máximo thermico por elle observado em dezoito casos foi de 40°,0 e o minimo de 37°,75 sendo a média de 38°,47. Na invasão a temperatura eleva-se a um gráo inferior ao da varíola, ordinariamente de 38°,5 a 39°,5 depois experimenta uma li- geira remissão podendo-se manter neste estado por dous ou tres dias, para de novo elevar-se a um grào maior que o da temperatura inicial, coincidindo com o apparecimento da erupção como observa Wun- derlich. Uma vez esta feita a temperatura desce á normal para ahi man- ter-se durante todo o periodo da sécca. 51 Ha casos, porém, em que a moléstia é tão benigna que a elevação thermica torna-se muito insignificante e de pouca duração; e isto dá-se geralmente nos casos abortados. Em outros, ao contrario, quando o exanthema é muito intenso ou tarda a apparecer a temperatura mantem-se em gráo elevado e mesmo exagerado indo a 40°,0oumais; nestes casos devemos estar de sobre- aviso na invasão provável de uma moléstia intercurrente grave para o lado das vias respiratórias, principalmente a broncho-pneumonia ; quando tal acontece o typo da febre altera-se sendo substituído pelo da moléstia intercurrente. OBSERVAÇÃO I {própria} Sarampão Avelino José Vianna, pardo, livre, brazileiro, natural de Ita- guahy, morador à rua de S. Pedro n. 317, 12 annos de idade, entrou para o Hospital de Nossa Senhora da Saúde no dia 11 de Abril de 1887. Na convalescença do varioloide de que estava em tratamento tomou um banho tépido e logo depois sentio-se febril, com mào estar, tonteiras, ecephalalgia frontal; á tarde do mesmo dia (25 de Abril) tinha a face vultuosa, congestão ocular, tosse e dôr com constricção da garganta, temperatura 38°,7 respirações 33, pulso cheio e duro a 120. Dia 26 (manhã): mesmo estado. T. 38°,4. R, 27 P. 102. Tarde: a tosse e a dôr são menos intensas, erupção franca e generalisada de sarampão. T. 39°,0, R. 30, P. 102. Dia 27 (manhã): a erupção é pallida, lingua saburrosa, conti- nuam a dôr e a constricção da garganta. T. 37°,3, R. 30, P. 96. Tarde: mesmo estado, começa a sécca. T. 37°,5, R. 30, P. 94. Dia 28 (manhã): pouca tosse, lingua boa, desapparecem a dôr e a constricção da garganta, começa, a descamação, o doente entra em convalescença. T. 37°,0, R. 30, P. 84. A temperatura continuou normal até o dia em que teve alta curado. Fez uso da medicação diaphoretica na evolução da moléstia e da poção de Jaccoud durante a convalescença. [Vide o quadro n.4). 52 OBSERVAÇÃO II (própria) Sarampão e ligeira congestão pulmonar Emygdio Bento de Sampaio, preto, livre, brazileiro, 8 annos de idade, natural do Rio de Janeiro, morador à rua do Barão de S. Felix entrou para o Hospital de Nossa Senhora da -Saúde no dia 27 de Março de 1887. O doente não fornece commemorativos geraes dignos de im- portância, diz sómente que no dia 27 de Março foi accommettido de intensa cephalalgia frontal, rachialgia, máo estar, coryza, espirros, constricção e dôr da garganta, lacrimejamento e muita febre. Dia 29 (manhã): persistem os mesmos symptomas, e mais: pru- rido nas narinas, hyperemia do tegumento externo, ligeiro ponti- lhado vermelho da garganti, lingua saburrosa, face ligeiramente aspera, photophobia e congestão ocular. Apparelhos normaes. T. 39°,9, R. 33, P. 120. Tarde: diminue a intensidade dos symptomas e apparece uma erupção insignificante no mento, na fronte e nas partes lateraes do pescoço. T. 39°,2, R. 27, P. 111. Dia 30 (manhã): permanecem, porém, com muito menos inten- sidade, o coryza, a dôr de garganta e a congestão ocular ; o doente sente-se bem disposto, ligeira erupção no peito, começa a empallide- cer a das outras partes do corpo. T. 38'',2, R. 25, P. 102. Tarde: empallidece toda a erupção, fazendo-se a sécca da do mento, desapparecem todos os symptomas precedentes. T. 38°,5; R. 28, P. 112. Dia31 (manhã): sécca geral com descamação furfuracea. T. 37°,8, R. 22, P. 98. Tarde: mesmo estado. T. 37°,9. R. 19. P. 108. Dia 1 de xXbríl (manhã : continua a descamação. T. 37°,5, R. 24. P. 97. Tarde: pequeno fóco congestivo na base do pulmão direito. T. 39',0. R. 28, P. 126. Dia 2 (manhã): mesmo estado. T. 40°,0, R. 30. P. 108. Tarde: ligeira diminuição do fóco congestivo. T. 39°,5. R. 33, P. 115. Dia 3 (manhã): o fóco congestivo tende a desapparecer. T. 38°,3. R. 25, P. 102. 53 Tarde : mesmo estado. T. 38°,7, R. 20, P. 111. Dia 4 (manhã): desapparecimento completo do fóco congestivo. T. 37".2, R. 22, P. 95. Tarde : T. 37°,5, R. 19, P. 97. O doente entrou em convalescença, conservando-se a sua tem- peratura sempre normal até o completo restabelecimento. O traçado graphico da temperatura neste doente está no quadro n. 5. Escarlatina ; - Moléstia excessivamente rara entre nós a escarlatina como as outras pyrexias exanthematicas começa por um grão thermico elevado. Ordinariamente nos casos de média inten sidade o calor febril logo no primeiro dia vai ás proximidades de 39^0 para subir nas 12 até 24 horas seguintes a 39°,8 40°,0 e mesmo mais, ahi man- tendo-se durante os dous ou tres primeiros dias até â erupção franca, fazendo-se então a defervescencia que póde ser rapida até à normal ou entrecortada por leves exacerbações vespertinas ou se- gundo o typo das oscillações descendentes. Nos casos benignos a temperatura não é tão elevada, mantem-se entre 38° e39°, sendo de pouca duração e fazendo-se a defervescencia mais ou menos do mesmo modo que no caso precedente. Nos casos graves a temperatura no primeiro dia oumais commum- mente no segundo mantem-se em grão elevado, marcando 40*,5 41' e mesmo mais; as maiores destas temperaturas observadas São as de Currie que encontrou 42° e mesmo 43. Algumas vezes a temperatura mantem-se em torno de 40° durante vários dias seguidos, casos esses que terminam-se quasi sempre pela morte. Durante a convalescença a temperatura volta à normal, salvo ser perturbada por complicações que nesses casos vêm junctar um novo cyclo thermico ao da moléstia em via de cura, ou então nota-se uma nova elevação devida á uma nova "erupção. Nos casos fataes se a morte sobrevem no periodo da erupção a temperatura póde attingir a gráos muito elevados ou cahir muito durante a agonia, quando isto acontece as variações da temperatura dependem da causa que produz o resultado funesto; às vezes imme- diatamente antes da morte a temperatura attinge alturas extraor- dinárias como em uma das observações de Wunderlich na qual chegou a 43°,5. 54 Erysipela. - Como nas febres eruptivas a temperatura da invasão na erysipela é elevada, tendo sido mais alta a primeira em dous dos tres casos por nós observados ; continua alta até completar- se a erupção para então remittir; e, como as erupções são successivas as remissões não se tornam completas por serem interrompidas por novas ascensões, dando assim ao traçado um typo remittente, salvo nos casos leves onde apenas ha uma camada eruptiva cahindo a tem- peratura â normal no dia immediato. Roger accrescenta que além do augmento do calor geral ha na erysipela uma notável elevação da temperatura local e estabelece como lei constante que as temperaturas locaes exaltadas nunca se elevam bastante para exceder o calor central, o que tivemos occasião de verificar no doente da observação n. 3. Em apoio do que dissemos vamos analysar os traçados dos tres casos seguintes, observados na Enfermaria dos Anjos. I.-Manoel Gonçalves, 6 annos, entrado a 12 de Março de 1885 com elephantiasis dos Árabes; sobreveio-lhe uma gangrena par- cial nos membros inferiores, e a 13 de Dezembro appareceu-lhe erysi- pela ; neste dia pela manhã a temperatura que na vespera era normal apresentou-se a 40°,6; á tarde desceu a 39°,5 no dia seguinte de manhã a 38° e â tarde a 37°,8; no dia 15 de manhã era de 37°,4 subindo á tarde a 37°,7 ea 16 de manhã 38°,1 fallecendo o doente neste dia. Como se vê, na invasão a temperatura foi bruscamente elevada para cahir á normal com o apparecimento da placa erysipelatosa. II.-Antonio Gonçalves Gomes, 14 annos, entrado a 28 de Julho de 1885 com um abcesso profundo na perna direita, o qual foi dilatado; a 13 de Setembro foi accommettido de erysipela, a temperatura que na vespera era de 37° ,5 subio bruscamente a 39°,8 remittindo á tarde a 38°,5 para no dia seguinte (14) elevar-se a 39°,4 de manhã, descendo à tarde a 39°,0; a 15 o thermometro marcou de manhã 40°,2 e á tarde 39°,2; a 16 teve de manhã 40°,1 cahindo á tarde a 38°,6 ; no dia seguinte oscillou entre 38°,3 e 38°,6; a 18 entre 38°,8 e 39°,2; a 19 desceu a 38°,8, e a 20 cahio de manhã a 37°,9 apresentando á tarde uma elevação à 38°,3 que na manhã de 21 attingio a 39',4, cahindo à tarde a 38°,2 para tornar-se normal a partir do dia 22. Como se nota, a temperatura durante toda a moléstia manteve-se àcima da normal, apresentando um typo verdadeiramente remittente com oscillações que foram de 0°,l á 2°,3; as exarcebações que foram 55 diurnas e em geral matutinas attingiram a gràos elevados, sendo de notar que a da invasão (39°,8) foi nesse caso menos elevada que a dos terceiro e quarto dias (40,2 40°, 1) que coincidiram com o appareci- mento de novas placas erysipelatosas. III.-Horacio de Castro Pessoa; 13 annos, entrado a 28 de Abril de 1885, era um menino rachitico, sypliilitico e affectado de genu- valgum duplo, soffreu a operação da osteotomia na perna esquerda em Junho do mesmo anno, mais tarde appareceram-lhe escharas em varias partes do corpo. A 20 de Novembro sobreveio-lhe uma violenta erysipela perniciosa na perna operada, acompanhada de phenomenos ataxo-adynamicos. Analysemos o traçado thermographico: a temperatura que na manhã de 20 era de 38° subio á tarde a 41°; a 21 desceu a 40°,4, de manhã e 40°, 1 á tarde; a 22 elevou-se de manhã a 40°,7 descendo á tarde a 38°,8; a 23 subio de manhã a 39°,9 cahindo á tarde a 39°,2 ; na manhã de 24 elevou-se á 40°,2 remittindo á tarde a 38,°7, para subir na manhã de 25 a40°,0, cahindo ã tarde a 39°,7 e na manhã de 26 a 38°,0 tornando-se deste então normal. Neste caso a temperatua conservou-se sempre muito elevada, sendo a ininima de 38°,7 e a maxima de 41°,0; as remissões que foram diarias e em geral vespertinas oscillaram de 0o,3 a Io,9 apresentando o traçado um typo verdadeiramente remittente. As temperaturas locaes do membro erysipelatoso que podemos colher foram no dia 22 de manhã de 38°,8 no niveldo fóco operatorio, 39°,4 na articulação tibio-tarsiana e 39°,2 no dorso do tornozello; a 24 foram 39°,0 no tornozello, 39°,6 abaixo do joelho, 38°,4 no nivel do fóco operatorio ; no dia 25 foram 36°,4 no tornozello, 38°,2 abaixo do joelho e 38°,9 no nivel do fóco operatorio, o qual estava situado no terço superior da côxa. {Videquadron. 6). Impaludismo.- Dentre as moléstias do quatro nosologico, as produzidas pelo impaludismo são as mais frequentes no Rio de Janeiro. Actuando sobre oorganismo indifferentemente em qualquer idade, o miasma paludoso manifesta-se ora por alterações geraes agudas ou chronicas, mais ou menos graves, ora localisando-se neste ou naquelle orgão sendo geralmente de difficil cura. Durante os annos de 1885 e 1886, em que seguindo attentamente a clinica de moléstias de crianças, a cargo do Dr. C. Barata, tivemos 56 occasião de observar numerosos casos de impaludismo,apresentando-se sob variadas fôrmas. Baseando-nos sómente nos casos observados, procuraremos obter sobre a marcha da febre os dados que podermos colher dos traçados thermographicos;começando pelas fôrmas agudas, para depois passarmos ás chronicas e por ultimo tratarmos das loca- lisadas. Febres intermittentes. - Se bem que seja esta manifes- tação a mais frequente do impaludismo no adulto, no entanto durante o anno de 1885 na enfermaria de clinica apenas tivemos occasião de observal-aem 5 crianças e apenas um caso em 1886, facto que bastante nos impressionou e cuja explicação só podemos achar ou porque tal fórma, por sua benignidade, é facilmente curada em domicilio, ou por- que seja realmente rara na criança, ou porque nesta a chronicidade se estabeleça rapidamente. Nos cinco casos observados a elevação thermica nos paroxysmos foi geralmente pouco notável, oscillando o thermometro entre 38° e 39° e nas proximidades de38°,5; raras vezes chegou a 39°,excedendo-o apenas em um doente, no qual chegou uma vez a 39°,9 e outra a 40°,2. Em geral as exacerbações deram-se á tarde, outras vezes íize- ram-se pela manhã, sendo de notar que os dons grandes accessos de que falíamos tiveram logar pela manhã. O typo mais vezes observado foi o quotidiano, depois o terção, e por fim o quartão, typos esses que alternaram sem ordem, sempre em um mesmo doente, salvo em um onde foi unicamente quotidiano e em outro em que foi só terção. O que nós observamos é corroborado pelo Dr. Bohn, que em 165 cacos notou a mesma ordem na frequência dos typos. Monteuuis em sua excellente monographia sobre a febre na criança, publicada em 1886, afflrma que a temperatura nos accessos intermittentes rara- mente excede de 39°, o que confirma o que acabamos de dizer. Roger em quatro observações encontrou no estádio de calor a temperatura de 39° duas vezes, de 40°,2 uma vez e em outro 41°; e Hirtz observou em uma febre terçã simples a elevada tempe- ratura de 44°, sendo certamente estes últimos casos excepcio- naes. No caso observado em 1886, os accessos intermittentes apresen- taram um typo muito irregular, pois que sendo os dous primeiros ter- çãos, o immediato foi quartão, seguindo-se a elle tres quotidianos ; como nos outros, o máximo paroxistico oscillou entre 38° e 39°, sendo 57 o mais elevado de 38°,7 ; e também as exacerbações foram vesper- tinas, salvo uma voz em que foi matutina. * Febre remittente simples. - Desta manifestação aguda do impaludismo observámos onze casos no decorrer do anno de 1886. O typo da febre nem sempre foi perfeitamente remittente, sendo em alguns antes pseudo-continuo ; nelles a temperatura que poucas vezes foi acima de 39" apresentou remissões matutinas de alguns décimos de gráo ou de um grào e mesmo mais. Só em tres casos observámos mais de 40°, sendo em um 40°,3, em outro 40°,9 o em um terceiro 41°,3; neste ultimo, Manoel Alves, menino de 14 annos, entrado em 9 de Maio de 1886, no qual nos dous primeiros dias a temperatura foi subindo de 39°,6 a 39°,8 cahio no terceiro dia a 37°,6 elevando-se á tarde a 39° qne continuou na manhã seguinte para elevar-se á tarde deste dia (quarto) a 41°,3 cahindo bruscamente na manhã do quinto dia a 37°,2 e á tarde a 37° continuando desde então sempre normal. Dentre todos os casos apenas em um observámos o typo perfei- tamente remittente, pois que a temperatura conservando-se acima de 38°, as oscillações foram superiores de um gráo attingindo uma vez a 3 gráos. (Vide quadro n. 7). / Febre remittente typlioidéa. - Desta especie mórbida tivemos occasião de observar quatro casos, em que o traçado ther- mico apresentou oscillações irregulares, ora de alguns décimos de gráo, ora de 1 e mesmo 2 gráos ; ordinariamente o máximo das exacerbações foi àcima de 39° nas proximidades de 46°, attingindo uma vez 41°; as exacerbações foram ordinariamente vespertinas ; dando-se algumas vezes pela manhã. Dentre estes casos destacamos dous, que por serem isentos de qualquer influencia estranha tornam- se mais notáveis. I. - Vicente Jorge, menino de 14 annos de idade, entrado a 13 de Janeiro de 1886 para a Enfermaria de Crianças, com a tempera- tura matutina de 39°,9, a qual elevou-se na tarde deste dia a 41° para na manhã do dia seguinte descer a 39° e à tarde a 37°,3; apresen- tando de novo bruscas ascensões a 40°,3 na manhã seguinte, para che- gar à tarde a 40°,5 ; no quarto dia de manhã apresentou uma leve remissão a 40°,2, que continuou á tarde descendo a 39°,9 para de novo subir na manhã do quinto dia a 40°,3 fallecendo o doente com esta temperatura. 8 87 -E . 58 II.-Alfredo de Freitas, criança de 7 annos, entrado para a mesma enfermaria em 10 de Abril de 1886 com a temperatura ves- pertina de 39°,1 que no dia seguinte desceu pela manhã a 38",5 e á tarde a 38°,2; na manhã do terceiro dia a 38° elevando-se á tarde a 38°, 5 para de novo cahir no quarto dia a 38°, 3 de manhã e 38°, 1 à tarde ; então subio na manhã do quinto dia a 38°, 8 e à tarde a 39°, 7 para apresentar na manhã do sexto dia uma grande remissão a 37°, 5 e á tarde uma ainda maior exacerbação a 39°, 9; no sétimo dia cahio de manhã a 38°, 2 elevando-se a tarde a 38°, 5; no oitavo dia apre- sentou uma remissão matutina a 37°, 7 e leve exacerbação vespertina a 37°, 9 que continuou para chegar na manhã do nono dia a 39% 2 descendo à tarde a 38°, 1 e na manhã do decimo dia a 38°; a tarde elevou-se de novo a 38°, 7, cahindo no undécimo dia a 38°, 5 de manhã e 38°, 3 de tarde, succumbindo a criança na manhã seguinte. Nestas observações o que mais impressionou foi a irregularidade das oscillações, ora muito grandes, ora muito pequenas, e a elevada temperatura nos primeiros dias da moléstia, que como veremos de- pois tem grande importância para o diagnostico differencial com a genuina febre typhoide. Febres perniciosas. - As fôrmas perniciosas do impalu- dismo que tão insólitas mostram-se em suas manifestações, difflcul- tando enormemente o diagnostico e ceifando grande numero de vidas, zombando tantas vezes dos esforços da therapeutica, são tão variadas que diíficilmente póde-se delias fazer uma classificação. Não pretendendo passal-as todas em revista, apenas faremos algumas observações relativamente á marcha da temperatura dos casos que occorreram na enfermaria; assim de onze casos appare- cidos apresentaram-se nove formas que passamos a estudar. TetanicaAntonio Gomes dos Reis, com 13 annos, entrou para o Hospital em 23 de Outubro de 1886 com a temperatura ves- pertina de 39' que no segundo dia de manhã subio a 39°, 3 e á tarde a 40°, 5; no terceiro dia pela manhã apresentou uma leve remissão a 39°, 9 para à tarde subir a 40°, 9 ; no quarto dia o thermometro mar- cou pela manhã 40°, e à tarde 41°, para no quinto dia de manhã descer a 40', 8. fallecendo o doente com esta temperatura. (Vide o quadro n. 8), Atavie A - Alberto, 8 annos, recolhido ao Hospital a 2b de No- venjbro de 1885, accommettido de accessos intermittentes francos, 59 que cederam á medicação quinica; quando parecia tèr entrado em convalescença foi subitamente victima de um accesso pernicioso de fôrma ataxica, no qual a temperatura que de manhã era de 38°, 4 ele- vou-se á tarde com o paroxysmo a 39°, 5 para cahir no dia seguinte a 37°, 6 tendo sido o accesso jugulado pela energica medicação empre- gada, constituida por sulfato de quinina internamente e chlorhydrato de quinina em injecções hypodermicas. Comatosa.- Também desta apenas tivemos um caso; tra- tava-se de Joaquim, menino de 8 annos, entrado a 21 de Setembro de 1885 com a temperatura vespertina de 40°, na manhã do dia seguinte cahio a 37°, 5 elevando-se a tarde a 38% 8 succumbindo o doente à noite. Este menino teve dous accessos, o segundo apezar de ter tempe- ratura muito menos elevada foi o que determinou a morte, se bem que seja de suppôr que a temperatura subisse muito mais até á hora do fallecimento. Cerebro espinhal.-Dessa fôrma também observámos um caso, de uma criança de nome José Maria, com 13 annos, entrada á 10 de Outubro de 1886, com a temperatura vespertina de 38°,5 que attingio na manhã seguinte a 39°,2, vindo o doente a succumbir á 1 hora da tarde deste dia. A taxo adynamica.-Virgílio Correia, 8 annos, entrou no dia 21 de Agosto de 1885, com phenomenos ataxo-adynamicos e a ele- vada temperatura de 41°, a qual conservou-se até as 2 horas da tarde em que falleceuo doente, infelizmente nada fornecendo para o nosso estudo. Pneumonica. -Domingos Peçanha dos Santos, 12 annos, entrado para o Hospital a 3 de Maio de 1886, affectado de uma cache- xia paludosa adiantada, permanecendo até o dia 20 e apresentando nesse intervallo leves accessos intermittentes; apezar da medicação a que estava subroettido, na manhã de 20 a temperatura, que era de 37°,5, subio á tarde a 38°,5 apresentando o doente phenomenos pneu- monicos; na manhã seguinte a temperatura conservou-se a 38°,5 para â tarde subir a 39°,8 cahindo no dia seguinte de manbã a 38°,7; fallecendo o doente no qual foi diagnosticado pelo eminente professor da cadeira um accesso pernicioso de fôrma pneumonica. Asphyxica ou asthmatica.-Pedro, 9 annos, entrou para o Hospital a 7 de Outubro de 1885, apresentando neste dia um 60 accesso febril a 38°,3 à tarde acompanhado de grande dyspnéa; melhorou no segundo dia, para no terceiro (9) apresentar um outro paroxysmo a 38°, acompanhado também de forte dyspnéa. Apezar da medicação especifica, os accessos intermittentes repetiram-se nos dias 11, 12, 13 e 18 deste mez sendo as temperaturas paroxysticas a 38° salvo o ultimo que foi de 39° e acompanhado de uma ligeira dyspnéa. No dia 7 (Novembro) a temperatura que pela manhã elevou-se a 38°,7 chegou á tarde a 39°,7 com orthopnéa cyanóse, asphyxia immi- nente, que cederam ás injecções de ether e de bromhydrato de qui- nina. Nos quatro dias immediatos continuou o doente dyspneico, cahindo a temperatura no dia 8 a 38°,5 no dia 9 a 38°,2 de manhã e 37°,7 â tarde ; no dia 10 manteve-se a 37°,7 e no dia 11 de manhã a 38°, à tarde 37°,6; durante o resto do mez não teve accesso. A 1 de Dezembro, porém, foi accommettido de um novo paroxys- mo com os mesmos caracteres dos anteriores, sendo a temperatura de 39°,3 que subio no dia seguinte a 39°,4, porém, sem phenomenos asphy- xicos; no dia 5, novo accesso asphyxico, com a temperatura de 38,5 e^no dia 7, terceiro accesso, também asphyxico, com a temperatura de 37°,6. Em Janeiro de 1886 o doente foi accommettido de leves accessos dyspneicos com temperaturas de 38°,7, 38°,8 e 39°,3, accessos separa- dos por intervallos apyreticos de 1, 2 a 5 dias. Em Fevereiro os accessos tornaram-se mais espaçados, apenas teve a 8 com 38°,3, a 20 com 38°,4 e a 22 com 38°,8 acompanhados todos^de ligeira dyspnéa. Até 5 de Março o doente conservou-se apyretico, parecendo res- tabelecer-se promptamente; no dia 5, estando a temperatura então a 37°,5 de tarde, foi a criança subitamente accommettida de fortíssima orthopnéa e cyanose, succumbindo asphyxiada em poucos momentos. Este caso torna-se muito interessante pela grande duração de cinco mezes, pelo numero de accessos muito irregulares quanto à apparição e ao grão de elevação thermica geralmente acompanhada de phenomenos asphyxicos, vindo finalmente o doente a ser victima de um ultimo, em que a temperatura era normal. Hemorrhagica.-Observámos dous casos dessa fôrma perni- ciosa : I. Epistaxis:-Isidro José Coelho, 7 annos de idade, entrado para o Hospital a 7 de Dezembro de 1886 com bronchite e tubérculos pulmonares, foi accommettdo na madrugada de 19 de uma abundante 61 epistaxis que zombou de todos os meios hemostaticos, o doente tinha congestão de baço e figado. Diagnosticando-se um accesso pernicioso e submettida a criança á medicação especifica, as perdas hemorrhagicas desappareceram, para ser de novo no dia 25 accommettida de outra epistaxis, que foi pouco abundante. A temperatura foi no dia do primeiro accesso de 38° de manhã, cahindoá tarde a 37°,5 para no dia seguinte de manhã subir a 38° e cahirá tarde a 37°,6 conservando-se então normal mesmo no dia do segundo accesso em que foi de 37°,5. II. Hemoptoica.-Pedro Barboza, 14 annos, entrado a 12 de Outubro de 1885, affectado decachexia paludosa. Depois de longo tratamento, quando parecia a moléstia ter cedido por ter voltado a temperatura á normal durante mais de um mez, foi accommettido de um forte accesso paludico no dia 22 de Janeiro de 1886, elevando-se a temperatura de manhã a 39°,8; apezar da medicação especifica e anti-thermica empregada, a temperatura à tarde apenas desceu a 38°,2; no dia seguinte de manhã estava a 38° elevando-se de novo á tarde a 40°, sobrevindo uma violenta hemoptises ás 6 horas, que continuou, apezar das injeccões de chlo- rhydrato de quinina e das de ergotina, até ás 8 X horas da noite em que o doente falleceu. Ardente. - Dessa fórma observámos dous casos ; em um tra- tava-se de um menino de 12 annos, de nome José Pereira Ramos, entrado na manhã de 1 de Julho de 1885 com a alta temperatura de 40° e phenomenos graves e insolitos, que só podiam ser explica- dos por um accesso pernicioso, o qual foi diagnosticado attendendo- se o estado da lingua e a congestão do figado e baço, sendo brilhan- temente confirmado pela therapeutica, pois mediante o emprego dos saes de quinina em altas dóses, o doente melhorou consideravelmente, cahindo a temperatura à tarde a 38",3 e no dia seguinte de manhã a 38*, conservando-se dahi por diante normal até o dia 10 do mesmo mez, em que teve alta perfeitamente curado. O outro caso observado foi em uma criança de 7 annos, de nome Cantidio dos Remedios, que entrou para a enfermaria no dia 3 de Janeiro de 1885, o qual depois de apresentar diversos accessos inter- mittentes de typos variados, foi no dia 22 accommettido de um per- nicioso de fórma ardente, em que a temperatura que era de 37°,8 na tarde da vespera, subio bruscamente na manhã do dia22a41", 62 cahindo à tarde sob a influencia da medicação a 39°,8 fallecendo o doente á noite. Cachexia.-Envenenamento chronico pelo miasma palustre, a cachexia apresenta-se mui frequentemente na infancia, sendo de todas as fôrmas do impaludismo a que mais vezes observámos, pois na enfermaria de clinica tivemos occasião de vêr durante 2 annos 38 casos, que não foram os únicos, pois que outros apparece- ram, dos quaes não nos foi possivel obter dados. Moléstia essencial- mente chronica, processou-se nos doentes observados em um lapso de tempo bastante dilatado, pois foi de um a seis mezes; a marcha da temperatura nesses differentes casos offereceu muitas irregularidades, conservando-se nas proximidades da normal ou mesmo abaixo e indo algumas vezes a grãos mais um menos elevados ; digamos do me- lhor modo que pudermos o que conseguimos extrahir de um estudo synthetico dos traçados thermographicos, em numero de 90, corres- pondendo cada um a um mez de moléstia. O que impressiona á primeira vista é a conservação da linha thermica entre 37° e 38" entrecortada por accessos reunidos em pe- quenos grupos, ou isolados; ordinariamente e depois de um certo numero de accessos a temperatura cahe por pequenas oscillações descendentes até à normal, não poucas vezes descendo mesmo abaixo, conservando-se ahi alguns dias, para então por pequenas oscillações ascendentes subir acima da normal constituindo um novo grupo de accessos, para de novo cahir e assim successivamente, dando ao as- pecto geral do traçado a configuração de uma linha sinuosa que em alguns casos se torna muito saliente, sendo em outros apenas notada. Em geral observámos nos primeiros dias de entrada gráos ele- vados, 39u - 39°,õ e mesmo 40° para depois cahir a temperatura á normal, o que nos faz crer que os doentes procuram o hospital quando se acham sob a influencia de accessos mais ou menos in_ tensos. Os accessos que entrecortam a marcha normal da linha ther- mica são na mór parte dos casos quotidianos, raras vezes terçãos e ainda menos vezes quartãos; os primeiros são ordinariamente pouco elevados entre 38° e 38°,Õ algumas vezes vão além; é de observar que os accessos isolados, isto é, aquelles que apparecem uma só vez durante uma longa apyrexia, são bastante elevados de 39° a 40°, se bem que alguns attinjam apenas 38°,5 ou alguns décimos mais. Os accessos terçãos apresentam em geral um gráo mais elevadoque os quotidianos, oscillando nas proximidades de 39°, entre 38°,5 e 40°. 63 Os quartãos, ainda mais raros, apresentam também gráos eleva- dos em torno de 39°,5. Estes diversos typos de paroxysmos alternam de um modo irre- gular ; em quasi todos os doentes observaram-se accessos quotidianos misturados com outros terçãos, apenas em um, entrado a 30 de Março de 1886 e que sahio curado a 16 de Junho, observámos só o typo terção, sendo de notar que apresentou no fim da moléstia dous accessos de typo quartão, para depois de 21 dias apresentar um ultimo isolado a 39°,5 dando-se então a cura. Commummente quando a moléstia se termina pela cura observa- se um accesso ultimo isolado, geralmente mais elevado que os prece- dentes: (39°-39°,5-40°-40°,1), depois do qual, por defervescença brusca, a temperatura cahe á normal, confirmando-se a cura. Em um menino, Alfredo, de 11 annos, entrado a 1 de Abril de 1885, em vez deste accesso isolado terminal, observámos durante 10 dias, de 16 a 25 de Junho, uma febre remittente, em que a tempera- tura manteve-se entre 38' e 39°,6 com remissões vespertinas, salvo duas matutinas, para depois, por defervescença "gradual, descer á normal, entrando o doente em franca convalescença. Nas terminações fataes observámos sempre a morte coincidindo com temperaturas baixas, sendo em um caso de 37°,3, em outro de 34°,5, em um terceiro a 34°, 4 e em um ultimo de 32°. Dentre os casos por nós observados, tres tornão-se mais dignos de menção especial pelo caracter insolito que nelles apresentou a linha thermica. I.-Alfredo, 11 annos, entrado a 15 de Fevereiro de 1886, apre- sentou nos dias 21 a 24 deste mez quatro accessos quotidianos, em que o máximo thermico chegou a 39°,6-40o-38°,5 e 38°,7 para dahi até 14 de Maio nada apresentar de notável; a partir, porém, desse dia até 3 de Junho apresentou uma febre de typo francamente remittente, com oscillações variando de 4 décimos de gráo a 2o, man- tendo-se a temperatura acima de 38°, indo muitas vezes além de 39° e uma vez attingindo a 40°. De 4 a 11 de Junho manteve-se entre 37° e 37°,7; a 12 teve um paroxismo no qual o thermometro marcou 39',5, cahindo nos dias 13 e 14 a 37°; de 15 a 19 apresentou de novo o typo remittente franco; de 20 a 22 manteve-se entre 36°,8 e 37°,7; a 23 teve á tarde um accesso a 39°, 1 descendo a temperatura no dia se- guinte de manhã a 36° para conservar-se abaixo da normal até 26, apresentando neste e noimmediato dous accessos leves, para depois do dia 28 manter-se entre 36°,5 e 37°,5 até o dia 9 de Julho, em que 64 apresentou pela manhã 36°,4 e á tarde 35°,5, succumbindo o doente com a temperatura hypo-physiologica de 34°,5 II.-Cleto, criança de 6 annos, entrou para a enfermaria a 3 de Março de 1886, apresentando neste dia enos dous seguintes tres paro- xysmos a 38°,7 e 38°,4; de 6 a 14 a temperatura desceu abaixo da média physiologica, oscillando entre 36°,5 e 37°,5, de 15 a 19, a febre apresentou-se francamente remittente indo no máximo a 39°,4 ; a partir do dia 20 em que apresentava pela manhã 37°, ella foi descendo de modo a apresentar 36°,3 na manhã de 21, subindo à tarde a 37°,5 e descendo no dia 22 pela manhã a 35°, para elevar-se à tarde 37°,3 ena manhã do dia seguinte a 38°,1; na tarde desse dia era de 37°,9 para cahir na manhã de 24 a 36°,2 subindo à tarde a 39°; no dia seguinte de manhã estava a 37°, conservando-se ahi até o dia 31 em que subio â tarde a 38",2; na manhã de 1 de Abril apresentava 36",4 e â tarde 37°, na manhã de 2 era de 38° para cahir no dia seguinte (3) a 35°,9 subindo à tarde a 37°,2; na manhã de 5 estava a 35°,3 subindo á tarde a 36°,3; na manhã de 6 era de 36°,8 e ã tarde de 38°; no dia 7 apre- sentou uma remissão a 36°, 1, chegando no outro dia a 35° e no imme- diato (9) ir a 38°, para oscillar então em 10, He 12 entre 35°,8 e 37°; a 13 manteve-se entre 35°,7 e 36"; a 14 oscillou entre 35°,5 e 35",7 ; a 15 desceu a 33°,9 subindo á tarde a 35°,5 ; a 16 manteve-se em 35",5 para no dia 17 cahir a 32°, temperatura com que manteve-se o doente das 8 horas da manha até 1 hora da tarde, quando sobreveio a morte. III.- José, menino de 4 annos, entrou a 5 de Junho de 1886 com a temperatura vespertina de 37°, 4; no dia 6 de manhã desceu â 35°, 4 subindo á tarde a 37°, õ; a 7 tinha de manhã 37°, 8 e á tarde 37°, 6 ; na manhã de 8 tinha 36*, 8 e à tarde 37°, 8; no dia 9 de manhã subio a 38°, e à tarde a 39° para na manhã de 10 ir a 39°, 2, descendo bruscamente ã tarde a 38° e na manhã de 11a 35°, 8 ; subindo a tarde desse dia a 35°, 3 que conservou no dia seguinte demanhã elevando-se á tarde a 37°; a 13 manteve-se em 36°, 7 cahindo a 14 pela manhã a 35°, 5 para elevar-se de novo á tarde a 36°, 7 vindo a fallecer no dia seguinte (15) com a baixa temperatura de 34°, 4. TVeplirite paludosa.- A cachexia paludosa além das mo- dificações geraes produz alterações organicas mais ou menos notáveis, taes como a congestão chronica do fígado ebaço, que são constantes, e outras cuja frequência varia como a cyrrhose hepatica, nephrites pneumonias, etc. 65 Os casos do nephrite paludica por nós observados em 1885 foram em numero de sete, sendo em todos a marcha muito longa, variando de alguns mezes a tres annos. Nos traçados graphicos, obtidos nestes doentes, observámos al- gumas vezes altas temperaturas de typo variado, porém sempre li- gadas a moléstias agudas intercurrrentes; na mór parte, salvo essas elevações agudas, observa-se na linha thermica grande semelhança com a da cachexia, isto é, a linha normal interrompida por paro- xysmos de typo variado e elevação pequena, raramente além de 38°, 5 de modo que a nephrite por si não apresenta exacerbações, o que em nada nos surprehende, pois na verdade as nephrites chronicas são apyreticas, e se nellas fallàmos, o fizemos incidentemente como loca- lisação bastante interessante do impaludismo. Myosites palustres.-Entre as affecções locaes produ- zidas pelo impaludismo, a myosite occupa na infancia um logar proe- minente, tendo tido nós occasião de observal-a por diversas vezes na Enfermaria de Clinica Medica e Cirúrgica de Crianças. , Moléstia essencialmente febril, a myosite palustre determina uma elevação da temperatura que oscilla em torno de 38°, raramente attingindo 39°; apresenta no decorrer de sua marcha uma febre de typo geralmente subcontinuo, entrecortado de exacerbações que pódem mesmo chegar a 40° e que correm por conta quer de accessos intermittentes francos, quer devidos a formações algumas vezes súbitas de fócos purulentos. D'entre as observações que colhemos no correr do anno de 1886 tornaram-se mais dignas de attenção as seguintes, cujos traçados thermographicos procuraremos perfunctoriamente analysar : I.- Octavio, criança de 4 annos, entrado em 4 de Fevereiro, apresentou, salvo uma exacerbação no dia seguinte a 39°, 3, uma febre de typo subcontinuo com leves exacerbações vespertinas, que no máximo fôrão de 7 décimos de grão acima da temperatura da manhã. Neste doente, que permaneceu no Hospital até 27 de Março, a linha thermica apenas cinco vezes foi acima de 38°, 5 sendo uma vez a 39°, 7 e outra a 39°, 2; estes paroxysmos apresentaram intervallos de um a tres dias, notando-se porém entre o penúltimo e o ultimo o longo espaço de quatorze dias, para depois cahir á normal, entrando o doente em franca convalescença. Observando o traçado graphico de todo o precesso febril neste doente, vê-se que a temperatura conservou um typo pseudo-continuo durante os quatorze primeiros dias, apresentando no decimo quinto 9 87-E 66 dia um accesso seguido de outros de typos ora quartão, ora terção, para no fim da moléstia sobrevirem tres accessos de typo quotidiano, accessos que coincidindo com a resoluçlo do processo inflammatorio, demonstrão a influencia do elemento palustre que então dominou francamente a scena mórbida. II.- Pedro, 12 annos, entrado á tarde de 12 de Agosto com a temperatura de 39°,Io; esta cahio a partir do dia seguinte a37°,8 ele- vando-se â tarde a 38°,6, permanecendo a partir deste dia entre 37° e 38°,3 até o dia 27 de Setembro, em que tornou-se normal. Se bem que o typo geral seja subcontinuo, com tudo observa-se no traçado exacerbações que, nunca attingindo a grão elevado, apre- sentaram entre si intervallos de 1 a 3 dias, por conseguinte com os typos quotidiano, terção e quartão, accessos que, como no caso prece- dente, mostraram-se dep is do vigésimo dia da entrada do doente, daudo logar as mesmas observações. III.- Francisco, 5 1/2 annos, entrou a 19 de Abril com a tempe- ratura vespertina de 38°, oscillando entre este grão e o de 37°,5 até 22; a partir do quinto dia, em que elevou-se a 38°,5 até o nono dia, apre-, sentou quatro accessos leves de typo quotidiano, para depois oscillar em torno de 37°,5 até o dia 8 de Maio em que teve um accesso franco, no qual a temperatura elevou-se a 40',2 cahindo no dia seguinte a 38°3, pela manhã e 37°,5 á tarde, para chegar no dia immediato (10) a 37°,1 de manhã havendo pois uma deffervescença por lysis; nos dias 10, 11, 12 e 13 teve quatro accessos intermittentes quotidianos, de exacer- bações vespertinas, nos quaes as temperaturas foram de 38°,8 - 39", 1 - 39° e 39°,5 sendo as minimas matutinas de 37°, 1 - 37° - 37,°8 e 37°,3 ; tornou-se normal a partir do dia 14. Neste doente como no precedente nota-se o predominio do impa- ludismo, coincidindo com a resolução franca da myosite. IV. -Marcos Romão,ll annos,entrado a 18 de Janeiro de 1886 com vários abscessos localisados, um na região lombar e os outros, em nu- mero de tres, em diversos pontos dos membros inferiores ; fígado e baço congestos e endurecidos; conservou-se febril até 19 de Abril, apresentando a temperatura em sua marcha ora o typo remittente, ora o intermittente; de 18 a 24 de Janeiro apresentou accessos quotidianos sendo o maior de 39°,3 e o menor de 38',2; esteve apyretico nos dias 2õ e 26, para apresentar um accesso a 38°,7 no dia 27; de 29 a 4 de Fe- vereiro o typo da febre tornou-se remittente com exacerbações ves- pertinas, sendo a mais elevada de 40°, 1 (no dia 30) e a mais baixa de 38°,3 (no dia 1 de Fevereiro); a partir de 6 até 27, a marcha da linha 67 thermica apresentou-se francamente remittente, indo abaixo de 38° apenas tres vezes, nas manhãs de 11 e de 12 e na tarde de 14'; as mais altas temperaturas foram de 40° nos dias 8e 21; de 40°, 1 no dia 15 e 40°,2 nos dias 23 e 24; os paroxysmos de ordinário foram nas proximi- dades de 39°,5 sendo os menos elevados de 38°,9 e todos vespertinos. De 28 a 5 de Março a temperatura manteve-se abaixo de 38'; de 6 a 13 apresentou de novo o typo remittente, sempre acima de 38°, salvo no dia 12 em que teve de manhã 37°,6; o mais elevado paroxysmo foi de 39°,6 e o minimo foi o de 38a,4; apyretico nos dias 14 e 15 apre- sentou de novo o typo remittente até 23, com as maximas de 39°,5 e 39°,6 e a minima de 38°; então o typo da febre modificou-se, tornando- se intermittente quotidiano ; os accessos succederam-se até o dia 9 de Abril, sendo o paroxysmo menos elevado de 38° e o mais alto o de 39°,8; os mais frequentes foram nas proximidades de 39°. Apyretico no dia 10, apresentou um pequeno accesso a 38°,2 na tarde de 11 ; cahio então á normal, salvo tres pequenos accessos quotidianos nas tardes de 17, 18 e 19 com a maxima de 38°, 1 e 38°,7; tornou-se normal até 9 de Maio, apresentando então um accesso isolado a 38°,3 e mais dous últimos em 18 e 19 de Junho com as temperaturas maximas de 38°,2 e 39°,3 obtendo o doente alta curado a 30 deste mez. Neste caso a marcha da temperatura apresentou nos primeiros tempos um typo francamente remittente, com alguns dias apyreticos intercalados; depois modificou-se passando ao typo intermittente quo- tidiano até á cura, salvo pequenos accessos isolados. E'de notar que as abundantes suppurações de que foi victima o doente concorreram com grande contigente para as modificações do typo thermico, durante o mez de Fevereiro ; dominando a scena mór- bida o impaludismo, como factor quasi isolado, nos mezes de Março e Abril. Pneumonia palustre - A phlegmasia pulmonar de origem paludica, se bem que rara, apresenta-se ao pratico algumas vezes entre nós, difilcultando o diagnostico e por conseguinte a cura. Tivemos occasião de observar dous casos. I.- Antonio, 7 annos, entrou para o Hospital em 1882, victima de accessos intermittentes palustres e depois de ser considerado curado foi recolhido entre os asylados da Santa Casa. A' 8 de Abril de 1885 apresentou-se pela manhã com a elevada temperatura de 40°,4 com symptomas sub e objectivos, que fizeram diagnosticar uma pneumonia lobar, cujo fundo especifico tendo sido reconhecido, foi o doente submettido à medicação apropriada. 68 A' tarde o thermometro marcou 40°; no dia 9 de manhã também 40°, descendo á tarde a 39°,2; no dia 10 a temperatura elevou-se de manhã a 40°,5 cahindo à tarde a 38°,8; no dia 11 desceu de manhã a 38°,5 elevando-se â tarde a 39°; a 12 de manhã estava a 38°,4; a 13 de manhã era de 39°,8 e à tarde de 40°,3; a 14 de manhã desceu a 37°,8 subindo á tarde a 39°,2; no dia 15 e na manhã de 16 conservou-se a 37°,5 subindo á tarde deste ultimo dia a 38°,4 para cahir na manhã seguinte a 38°; a 18 estava de manhã a 37°,8 subindo á tarde a 39°,3 ; no dia. seguinte manteve-se a 39°.para á20 de manhã elevar-se a 39°,2 cahindo á tarde a 37°,8; a partir deste dia a temperatura elevou-se na tarde de 22 a 38°; na de 23 a 38°,3; na de 24 a 38°2; e na de 25 a 38°, 1 ; sendo as matutinas normaes e entrando o doente a 26 em franca con- valescença. {Vide o quadro n. 9). II.- Polydonio, pardo, livre, brazileiro, dos expostos, com 4 annos de idade, entrou para o hospital a 15 de Fevereiro de 1887, occu- pando o leito n. 3 Ida Enfermaria dos Anjos. Não ha commemorativos geraes nem individuaes. Estado adual.- Está doente ha cinco dias, tendo tido febre con- stante, grande abatimento evomitos esverdinhados. E' uma criança emagrecida, bem desenvolvida para a idade, sem vicios de conformação, tendo esparsas pelo corpo cicatrizes arredon- dadas e dispostas irregularmente. Guarda o decubitus dorsal, movimentos lentos, face estúpida e indifferente, olhos fechados ; não se consegue fazel-o fallar ; quando se lhe examina o ventre, o doente reage com movimentos tardios e um leve tremor dos membros superiores, acompanhando os gestos de reacção por uma contracção physionomica, que denuncia mais tedio do que dôr. A peile dos membros superiores, tronco e face, apresenta um rubor escarlatiniforme diffuso; rubor que desapparece à pressão do dedo, sendo substituído por uma mancha branca amarella la, que de novo volta á cor vermelha logo que cessa a pressão, Está somnolento; a respiração é curta e accelerada; não é possível conserval-o de pé, nem sentado, mesmo sendo sustentado. Pulso pequeno e frequente. Temperatura a 39°,6. Exame.- A língua, ligeiramente tremula, é larga, aspera com tendencia á seccura, rubra nos bordos e na ponta, coberta de saburra amarellada do meio para a base. Ventre flácido, ligeiramente doloroso e tympanico; borborygmos 69 intestinaes, gargarejo na fossa illiaca direita, hypochondrios normaes, figado normal, splenalgia sem augmento do volume do baço. Coração normal, rythmo accelerado, batimentos um pouco pro- fundos. Pulmão esquerdo:- respiração exagerada e aspera, sem ster- tores. Pulmão direito:- fóco de endurecimento no nivel da parte média do bordo do omoplata, onde se nota ausência do murmurio vesicular, com respiração soprosa, principalmente na expiração, ausência de crepitação, tanto quanto é possível afflrmar, pois não se consegue obter inspirações largas nem fazêl-o chorar ou tossir. A irmã refere ausência de tosse. Diagnostico. - Impaludismo. Fóco congestivo no pulmão direito. Ataxo-adynamia. Tratamento. - Infusão de ipecacuanha 300 grammas. Ipeca- cuanha em pó 2 grammas. 1/2 cálice de quarto em quarto de hora. Salycilato de sodio 2 grammas. Agua 200 grammas. Uma colhér de sôpa de 2 em 2 horas. Sulphato de quinina, 50 centigrs. Para tomar de uma vez quando houver remissão da febre. Visita da tarde. O mesmo estado, vomitou e tomou o sulphato de quinino ao meio dia ; fez uso da poção ; vomitos billiosos ; tem- peratura 37°, 7. Dia 15.- Estado geral: quasi o mesmo da vespera ; acorda porém com mais promptidão ; póde sustentar-se sentado e imita os movi- mentos respiratórios que diante delle se faz; abandonado, adormece com facilidade ; respiração accelerada ; face menos estúpida. Persiste a cor rubra da pelle. Pulso pequeno e fraco a 136 ; respiração, 48; temperatura, 38°,6. Ventre.- dôr splenalgica menos viva; fígado normal, não ha gargarejos nem borborigmos; lingua rosea, húmida e larga, com uma leve camada de saburra amarellada. Pulmão direito.-Persiste o fóco de respiração soprosa, que tomou um leve tom de sôpro tubario ; nas largas inspirações ouve-se crepitação fina em um fóco muito limitado, seguida immediatamente de subcrepitação ; todos esses stertores passam-se em uma zona limi- tada no terço médio do pulmão direito. 70 Pulmão esquerdo.-na parte média foco de sopro tubario, ao nivel do angulo inferior do omoplata ; dahi para baixo em toda a extensão do pulmão ha subcrepitação e stertores húmidos,semelhando o typo da crepitação de retorno; no terço superior de ambos os pul- mões, como na base do direito, ha respiração aspera e exagerada. Tosse rara. Tratamento.- Continua o salycilato e mais sulphato de quinino. Não foi visitado à tarde. Dia 16.- Mesmo estado geral; a adynamia agrava-se; o doente está adormecido. Pulso fraco e pequeno a 120; respirações, 52. Na parte média do pulmão ha um fóco congestivo, caracterisado por sopro tubario na expiração ; respiração aspera em todo o pulmão esquerdo ; ausência de crepitação em ambos. Prescripção.- Vinho quinado 300grams. Uma colhér de sopa de 3 em 3 horas. Sulphato de quinino 80 centigrammas. Temperatura a tarde 38°,0. Dia 17.- Continua o mesmo estado de adynamia e somnolencia ; ha indifferença para tudo o que o cerca; desappareceu a cor ver- melha da pelle. Ventre indolente, salvo á apalpação profunda, que desperta certo grão de dôr, expressa por uma contracção da face fígado e baço normaes ; splenalgia menos notável. No pulmão direito a respiração é aspera, com o fóco de sopro tubario hontem observado. No esquerdo a respiração é aspera com expiração soprosa e pro- longada no terço superior, principalraente no apice; subcrepitação esparsa nos dous terços inferiores. Pulso a 108 ; respiração 44; temperatura 38°, 1. Prescripção.- Suspenda o salycilato de sodio. Infusão concentrada de quina. 300 grammas. Extracto de quina 1 » Xarope de cascas de laranjas 30 » Um cálice de 2 em 2 horas. Sulphato de quinino 50 centigr. Temperatura a tarde 39°, 3. Dia 18.- Adynamia crescente, membros em resolução, voz muito fraca, palavra lenta e difflcil; lingua limpa, rubra e aspera; ventre molle e indolente. 71 No pulmão direito lia um núcleo endurecido no nivel do angulo inferior do omoplata, com respiração soprosa, ausência do murmurio vesicular; deitado sobre o lado esquerdo o doente tosse frequente- mente; tosse levemente graxa. No pulmão esquerdo ouve-se crepitação sêcca, esparsa e rara na face antero-lateral. Pulso a 105 : respiração 56 ; temperatura 37°, 5. Poção de Jaccoud.- Sulphato de quinino 1 gram. em 2 papeis. Suspenda o mais. Dia 19.- O mesmo estad > da vespera; adynamia ainda mais no- tável. Diarrhéa constituída por evacuações amarelladas. Lingua limpa e húmida. Apparelho respiratório como hontem ; respirações muito fracas e superficiaes. Pulsações 120; respirações 50. Dia 20.- Notão-se melhoras: o doente mantem-se sentado no leito ; ventre como antes ; a splenalgia quasi que tem completamente desapparecido ; continúa a diarrhéa. Ouve-se crepitação sêcca e sub- crepitação em todo o pulmão direito ; fócos esparsos de crepitação do mesmo typo no esquerdo. Pulso à 126 ; respirações 48. A mesma medicação. Dias 21 e 22.- A prostração é mais notável; o doente està con- stantemente dormindo. No pulmão direito ouve-se expiração soprosa na parte superior, e subcrepitação em todo o terço médio. No esquerdo, ao nivel da parte média junto ao angulo in- ferior do omoplata ha ruido de attrito grosso ; subcrepitação muito confluente em todj o resto do pulmão ; respiração aspera no terço superior. Pulso a 120; respirações 48. Dia 23.- Menor prostração ; os symptomas locaes são os mesmos ; a tosse mais frequente é ainda rara. Lingua rosea e limpa ; ventre flácido, indolente; ganglios vo- lumosos ; figado e baço normaes, não ha splenalgia ; desappareceu a diarrhéa. Pulso a 126; respirações 48 ; temperatura 37°, 5. Prescreve-se : Infusão concentrada de quina 200 grammas. lodureto de potássio 60 centigr. Xarope de cascas de laranjas amargas 30 grammas. A's colhéres de 2 em 2 horas. Idem. Vaselina 30 grammas. Tinctura de iodo 2 grammas. Para fricções no ventre. Temperatura a tarde 38°, 2. 72 Dia 24.- Pulmão esquerdo, inspiração aspera e expiração so- prosa ; ruido de attrito ao nivel do angulo inferior do omoplata ; cre- pitação secca de bolhas grossas. Pulmão direito.- Sopro tubario fraco no apice ; subcrepitação até o terço médio. Apezar do abatimento o doente está melhor; tem vomitos quando ingere os medicamentos. Pulso fraco e pequeno a 120 ; respirações 50 ; temperatura 37°; à tarde 37°, 4. As urinas são limpidas e amarellas, não offerccem traços de al- bumina, reacção acida. Dia 25.- O estado geral melhorou. Os sopros são menos accen- tuados; a subcrepitação é maís confluente, principalmente no pulmão esquerdo, onde o stertor invadio o apice, tomando um certo gráo de humidade. Pulso a 108 ; respirações 48 ; temperatura 37°, 6. Dia 7 de Março. - Nada de notável occorreu desde o dia 25 do passado : o doente tem melhorado gradualmente ; alimenta-se melhor, desappareceram os vomitos e a diarrhéa. No apparelho respiratório as melhoras são consideráveis ; o ruido de attrito desappareceu ; tanto no terço superior do pulmão direito, como do esquerdo e principalmente no direito notão-se ainda ster- tores sêccos, constituidos por subcrepitação disseminada. A respiração é fraca em ambos os pulmões. O estado geral é bom, entrando o doente em convalescença. Febre typhoide Moléstia excessivamente commum nos paizes frios, onde apparece sob a fôrma epidemica e mesmo endemica, produzindo grande numero de victiinas, é felizmente muitissimo rara entre nós onde geralmente se mostra com um typo differente do que se observa na Europa ; entre nós, regra geral, a marcha da temperatura é muito irregular; ás vezes o calor febril quasi desapparece durante 24 horas, sem causa apreciável; outras vezes a differença entre a temperatura da manhã e a da tarde é de um grão, ou mesmo mais, ou apenas é de dons ou tres décimos, independente de complicação ou de influencia medi- catriz ; tal é a opinião do eminente professor de clinica medica de adultos o illustrado Sr. Barão de Torres Homem. Se na criança o mesmo se dâ, ignoramos, visto não termos tido occasião de observar um só caso e nem mesmo conseguimos obter 73 observações alheias, em que o estudo da marcha da temperatura nos pudesse auxiliar. Convencido de que na criança, como no adulto, as mesmas con- dições actuando, e de mais, sendo aquella mais impressionavel às in- fluencias cósmicas e sendo facto adquirido que maiores são geral- mente as irregularidades da marcha da febre na infancia, acredi- tamos que entre nós a febre typhoide nas primeiras idades deve soffrer as mesmas, e talvez maiores irregularidades, como se dà no adulto; por isso não citaremos as conclusões de auctores estrangeiros, sobre- tudo as de Roger, feitas especiahnente em crianças, limitando-nos apenas ao que fica dito. I?el>re amarella Esta terrível pyrexia, que infelizmente parece ter adquirido entre nós o direito de cidade, ataca, como é sabido, de preferencia os indi- víduos não aclimatados ; são os estrangeiros e as crianças as victimas predilectas do terrível mal; parece que estas ultimas achão-se em condições de receptividade analogas às dos indivíduos não acli- mados. Não nos tendo sido dado observar crianças affectadas de febre amarella dizemos, baseado nas informações que nos fôrão ministradas por distinctos práticos, e entre elles o illustre professor de clinica de crianças, que no mal de Syão a marcha da temperatura é analoga na criança e no adulto. Assim a ascenção thermica sendo brusca e elevada attingindo 40° até mesmo 41° na invasão da moléstia, ahi se conservando durante horas ou dias, cahindo então às proximidades da normal ou mesmo abaixo, para não mais elevar-se, ou subir pouco, ou ter nova as- cenção que nunca attinge à do periodo de invasão. Os clínicos do Rio de Janeiro estão de accôrdo em admittir os 3 typos estabelecidos pelo professor Martins Costa e o Dr. Julio Mario, a saber: I.- Typo continuo rápido ; II.- Typo continuo lento ; III.- Typo quebrado. Nas crianças é de notar que, por occasião da defervescença, a temperatura raramente chega á normal, ficando nas proximidades de 38°; e parece-nos que no periodo de invasão a temperatura não deve manter-se durante muitas horas em grào elevado, em organismos 10 87-E 74 como os da criança, e em uma moléstia essencialmente adynamica como a febre amarella. Febre hectlca A febre hectica ou de consumpção, quer ligada à tuberculose pulmonar, quer devida a processos suppurativos cirúrgicos, apre- sentou-se frequentemente na enfermaria dos Anjos, dando-nos ensejo a observar diversos traçados que procuraremos resumidamente estudar. Dentre os numerosos casos de tuberculose pulmonar, occorridos em 1885 e 1886, destacamos os seis seguintes que nos parecem dignos de attenção : I.- Ernestino de Seixas, 11 annos, entrado a 13 de Março de 1886 com o mal de Pott e tuberculose concomitante, permaneceu até 26 de Abril em que foi retirado da enfermaria. Neste doente a temperatura conservou-se acima de 38° com um typo remittente franco, oscillando entre 38° e 39°, 5 com grandes irre- gularidades, indo apenas duas vezes acima deste ultimo algarismo, sendo a 39°, 9 no dia 6 de Abril e 39°, 6 no dia 7, conservando-se d'esse dia em diante entre 38° e 39°, 1 até o dia da retirada. II.- Alfredo, filho de Galdino, 13 annos, entrado a 9 de No- vembro de 1886, com tuberculose miliar aguda, apresentou até o dia da morte (12 de Dezembro) o typo ordinariamente remittente, oscil- lando a linha thormica entre 38° e 40°, 2 descendo poucas vezes abaixo daquella ; raras vezes a temperatura paroxystica foi além de 39°, 5 sendo em geral nas proximidades de 39°; apenas duas vezes foi além de 40°, nos dias 6 e 7 de Dezembro em cujas tardes attingio a 40°, 1 e 40°,2; as remissões, que de ordinário se deram pela manhã, oscil- laram entre alguns décimos e 2o, 2. III.- Francisco, 10 annos, tuberculose aguda dupla, entrado a 29 de Julho de 1885, apresentou durante toda a moléstia um cyclo febril de typo perfeitamente remittente, conservando-se a temperatura sem- pre acima de 38°, 5 salvo a 28 á tarde em que desceu a 38°, 3. A ma- xima observada foi de 40°, 5 que mostrou-se cinco vezes. As oscillaçoes, salvo a da vespera da morte, que foi de 2o, 7, variaram de 0o, 1 a Io, 9 e fôrão quotidianas ; as remissões fôrão geralmente matutinas. A 5 de Setembro a temperatura, que de manhã era de 40°, 5 cahio â tarde a 37°, 8 fallecendo o doente na madrugada de 6. IV.- Aftbnso Henriques Guimarães, 14 annos, entrado a 1 de Abril de 1885, affectado de coxalgia, apresentou sempre temperaturas 75 em torno da normal até que manifestaram-se symptomas de tuber- culose em Abril de 1886; dahi em diante a marcha da temperatura apresentou grandes irregularidades, oscillando ora abaixo da normal, ora em torno desta, ora acima, havendo assim períodos thermicos re- mittentes e intermittentes, intercalados de dias de apyrexia. As maximas da temperatura fôrão de 40°, 1 e 40°, 2; oscillando os paroxysmos, que em geral foram vespertinos, entre 38°, 5 e 39°, 5 A maior remissão observada foi de 2o, 6 vindo o doente a fallecer a 28 de Setembro com a temperatura de 37°, 9. V.- Joaquim Muniz, 14 annos, entrado a 7 de Janeiro de 1885 com tuberculose pulmonar dupla, apresentou de notável que durante os dous primeiros mezes, a temperatura quando não era normal oscil- lava em torno de 38°, 5 chegando apenas tres vezes a 39°. Em Março, porém, tomou um novo caracter, apresentando o typo remittente a partir do dia 9 até 19, oscillando entre 38° e 39°, 9, grão esse a que apenas chegou duas vezes ; a partir de 20 tornou-se francamente in- termittente com grandes oscillações, sendo mesmo de 3o, 3 ; a tempe- ratura minima foi de 36°, 1 e a maxima de 40°; em Abril tornou-se de novo remittente até o dia 16, para de novo apresentar o typo in- termittente quotidiano, com grandes oscillações, sendo a maior remis- são de 2°, 6, typo que continuou em Maio, apresentando então a maior remissão de 3°, 4 e a maior exacerbação de 3°, 6 subindo nessa occa- sião a temperatura de 36°, 6 a 40°, 2; na vespera da morte (14 de Maio) era de manhã 36°, 8 elevando-se â tarde a 39°, 6 vindo a fal- lecer o dôente ás 6 horas da manhã do dia seguinte. {Vide o quadro n. 10). VI.- Angelo, 4 annos, entrado a 14 de Janeiro de 1885 com tu- bérculos em segundo e terceiro períodos ; apresentou um cyclo ther- mico de typo remittente até 19, sendo a minima 38°, 1 e a maxima 40°, a que só attingio uma vez, oscillando nas proximidades de 39°; as maiores exacerbações bem como as remissões fôrão de Io, 8 ; a 20 des- cju a 37° para subir na tarde de 21 a 38°, 5 ; a 22 de manhã desceu á 35°, 5 elevando-se á tarde a 37°, 2 para cahir na manhã seguinte a 34°, 7, subindo á tarde a 38°, 3 ; desceu então abaixo da normal até o dia 28, no qual de 33°, 6 pela manhã, subio á tarde a 39° 6; cahindo a 29 pela manhã a 35°, 7 para elevar-se â tarde a 40°, 2 ; na manhã seguinte cahio a 35° 5 subindo â tarde a 38°, 2, para elevar-se ainda e fallecer o doente no dia 2 de Fevereiro. [Vide quadro n. 14). 76 A estes casos juntaremos mais um fornecido por um doente affe- ctado de osteo-myelite em periodo de consumpção. VIL- João Alonso, 11 annos, entrado a 17 de Maio de 1885 com osteo-myelite chronica da perna direita; conservou a temperatura normal, com algumas exacerbações mais ou menos elevadas, devidas a traumatismos cirúrgicos, taes como curativos, raspagens, etc. Permaneceu no hospital até Abril de 1886, apresentando-se então em extremo gráo de marasmo, sobrevindo-lhe nos últimos dias a febre hectica; a temperatura, que se conservara até 15 de Abril normal, offereceu então leves exacerbações a 38°, 5 e uma vez a 39° na tarde de 22 ; a partir de 29 a temperatura que à tarde era de 38°, 3 desceu na manhã de 30 a 37°, 3 para subir ã tarde a 38°, 5 elevando- se na manhã de 1 Maio a 40°, para cahir na tarde deste dia a 39°, 5 ; a descenção brusca continuou no dia seguinte chegando a linha thermica de manhã a 36°, 7 e à tarde a 34°, 4 descendo assim em 24 horas de 5o, 1; na tarde do dia 2 subio a 35°, 2 ; na manhã de 3 a 35°, 4 e ã tarde a 36° fallecendo o menino na manhã do dia im- mediato. Rheuniatisino agudo O rheumatismo articular agudo começa, em geral na criança, por temperaturas elevadas, tal é a opinião de Cadet de Gassicourt, ao contrario de Picot e d'Espine, que dizem não exceder a tempera- tura muitas vezes de 38° e raramente chegar a 39°. Os dons casos por nós observados concordam plenamente com a opinião do eminente professor Cadet de Gassicourt: I.-Salomão, 10 annos, entrou a 24 de Novembro de 1885 com rheumatismo poly-articular agudo, principalmente nas articulações tibio tarsianas. O cyclo thermico foi o seguinte : na tarde do dia da entrada 40", 2, no dia seguinte manteve-se a 39°, 5 ; no terceiro dia (26) de manhã 39°, 5 e á tarde 38°, 8 ; no dia 27 foi de manhã 38°, 3 à tarde 38°, que conservou no dia seguinte de manhã, descendo á tarde a 37°, 7; tor- nou-se normal até 3 de Dezembro em que subio á tarde a 38°, 2 indo no dia seguinte a 38°, 4 pela manhã e á tarde 38°, 2 : no dia 5 foi 38°,6 de manbã e 37°, 7 á tarde, para conservar-se abaixo de 38° até o dia 10, em que elevou-se à tarde a 38°, 2 e na manhã de 11 a 38°, 3 ; de 12 a 17 oscillou entre 37°, 7 e 38°, 2 ; a 18 subio de manhã a 38°, 6 para 77 descer à tarde a 38°, 2 ; dahi por diante até 27 manteve-se entre 37°, 5 e 38% 2 retirando-se o doente no dia 28. (Vide o traçado n. 11). II.- Antonio Alberto de Olival, 14 annos, entrou para a Enfer- maria dos Anjos a 10 de Novembro de 1886, affectado de rheumatismo articular sub agudo. Nesse doente a temperatura do dia da entrada que de manhã era de 38°, 5 elevou-se à tarde a 39°, 2, mantendo-se a 11 em 38°, 2 para cahir a 12 de manhã a 37°, 6 e à tarde a 37°; manteve-se então normal obtendo alta o doente a 8 de Dezembro. Nos dons casos observados a temperatura nos dias de entrada foi elevada, assim é que na fórma sub-aguda era de 39", 2 e de 40°, 2 na fórma aguda; sob influencia da medicação cahio ás proximidades de 38° para não mais subir até á cura, o que concorda com as observa- ções de Cadet de Gassicourt. Moléstias febris do apparelho digestivo Stomatites.- Roger, estudando a temperatura nas stomatites, observou ser a febre pouco intensa, assignalando para maxima 38°, 7 e para minima 37°, 5 dando a media de 38°. No muguet este observador notou a temperatura pouco acima da normal; Parrot porém observou-a sempre abaixo; esta divergência explica-se facilmente, attendendo ás condicções differentes em que se acharam os dons observadores; estudou Parrot a temperatura do muguet em doentes de athrepsia, moléstia em que a temperatura tende sempre a permanecer abaixo da normal. Nós nos casos que observámos estamos de perfeito accôrdo com o Sr. Roger. Anginas,- O processo febril nas anginas não especificas apre- senta uma certa regularidade; assim é que eleva-se nos primeiros dias, attingindo a 39° e chegando raramente a 40°; nos casos leves fica de ordinário abaixo de 39°; no decurso apresenta oscillações, chegando ás vezes á normal nos casos leves, pois que nos graves approxima-se mais do typo sub-continuo, fazendo-se a deffervescencia ora por lysis ora por crysis. Nas fôrmas diphtericas a marcha da temperatura ainda é mai irregular, pois sendo a moléstia algumas vezes quasi apyretica, outras 78 vezes sóbe mais ou menos não excedendo de ordinário a 39°, e apre- sentando então o typo remittente com oscillações em geral de um grão, podendo elevar-se na terminação mesmo a 40°. Citaremos um caso de angina catarrhal, em um menino de 12annos. Luiz de Azevedo, entrado para a enfermaria de clinica a 7 de Julho de 1885; neste doente a temperatura, que no dia da entrada manteve-se a 38°, subio na tarde de 8 a 40° de 37°, 9 que era pela manhã; para cahir a 9 de manhã a 39°, elevando-se á tarde a 39°, 3 e remittindo no dia seguinte a 38°, em que inanteve-se à tarde deste dia: na manhã de 11 a 38°, õ e a tarde a 39°; a 12 de manhã cahio a 38° que conservou á tarde, para tornar-se normal a partir do dia im- mediato. Embaraço gástrico.- Esta moléstia é' geralmente na cri- ança acompanhada de reacção febril de intensidade variavel, dando occasião a considerar-se dous grupos : No primeiro a febre inicial attinge bruscamente a grãos elevados de 39° a 40 ou mesmo mais, cahindo sob a influencia da medicação á normal desde o segundo dia, para nesse dia ou no immediato apre- sentar uma leve exacerbação de alguns décimos de grão, tornando-se depois physiologica. No segundo a temperatura no começo fica abaixo de 39°, em torno de 38°, 5, cahindo no segundo dia á normal, tendo então leves exacer- bações vespertinas que duram nunca menos de dous dias. Este é o resultado do estudo de quatro observações no primeiro grupo e cinco no segundo. No catarrho gastro-hepatico e no gastro-hepato-duodenal a tem- peratura nos casos que observámos pouco elevou-se, mantendo-se du- rante alguns dias em torno de 38° até 38,5; e no gastro-enterico foi mais elevada no começo, attingindo mesmo 39°, para cahir à normal no fim de poucos dias sob a influencia therapeutica; e no choleriforme conservou-se abaixo de38°, descendo mesmo a 37 e menos. Em um caso de gastro-enterite sub-aguda a temperatura no dia da entrada era de 38°, subindo à tarde a 38° 6 e na manhã do dia se- guinte a 38°, 8 para á tarde descer á normal. Eiitero-colite. - Nos casos agudos a linha thermica per- manece durante toda a moléstia acima de 38°, oscillando entre este gráo e 39°, que raramente excede ; assim como pôde descpr á normal, sem ahi permanecer, com um typo antes sub-continuo. Nas fôrmas sub-agudas a temperatura ainda é mais baixa, raras vezes excedendo de 38°, 5 e oscillando em torno de 38°. 79 Emfim nas formas chronicas conserva-se geralmente normal, podendo apresentar interrupções agudas, em que de ordinário não excede de 38°, 5. Entero mcsenteí*ite tuberculosa,- Pompeu, 2 annos, entrado a 25 de Agosto de 1885. A temperatura conservou-se abaixo de 38° até 8 de Setembro, no qual chegou a 38°, 2 e no dia seguinte a 38°, 4 ; a 11 elevou-se de 37°, 1 de manhã a 39°, 2 de tarde, cahindo no dia seguinte a 37°, 9 para subir à tarde a 39°, 4 ; a 13 manteve-se a 38°; a 14 subio a 38°, 5 para cahir na manhã de 15 a 37°, 2 subindo bruscamente á tarde a 39°, 7; cahindo rapidamente na manhã de 16 a 36°, 7 ; a 17 elevou-se à tarde a 39°, 3; a 22 apresentou uma nova exacerbação a 39°, 5 que repetio- se no dia seguinte à tarde a 38°, 7 ; e no dia 25 foi de 38°, 8 conser- vando-se normal a partir de 26 até 7 de Outubro, em que elevou-se de 37°, 2 pela manhã a 39°, 4 à tarde, cahindo no dia seguinte a 38°, para oscillar então entre 37" e 38°, 4 até 16; nesse dia subio de 37°, 5 de manhã a 37°, 8 de tarde ; a 17 manteve-se a 37°, subindo na manhã de 18 a 37°, 8, temperatura com que fallecen o doente nesse dia. Este traçado assemelha-se ao da febre hectica, sem comtudo apre- sentar as grandes oscillações observadas nesses casos, nem terminar em grãos baixos como sóe acontecer na hecticidade. reritonite aguda.- Não tendo tido nós occasião de ob- servar nenhum caso desta terrível moléstia, felizmente rara, occorrido na Enfermaria dos Anjos, nos limitaremos a acceitar os resultados das observações de Roger. A maxima observada foi notada sempre no primeiro dia da moléstia, sendo de 39° e mesmo 40°, 50 ; persistindo este accrescimo do calor de 5 a 10 dias, e oscillando o thermometro entre 38° e 39° em um caso, e entre 39" e 40°, 50 em outro. As maximas fôrão de 39", 25 e 40", 50 tirando o observador de suas pesquizas a média de 39", 55. MOLÉSTIAS FEBRIS DO APPARELHO RESPIRATÓRIO Laryngítes.- Não podemos observar caso algum de laryngite simples, porém Roger, que apenas cita uma observação, encontrou temperatura pouco elevada oscillando entre 38° e 38", 75 tendo che- gado apenas uma vez a 40". No croup resulta das observações de Cadet de Gassicourt e Roger Que a febre é pouco intensa,havendo em alguns casos mesmo apyrexia; 80 e estando as ascensões, que se observa na maior parte dos tra- çados, em relação com as frequentes complicações, como as do appa- relho pulmonar. Broncliites.- Roger em 12observações chega à conclusão de que na bronchite aguda sem complicação a temperatura é pouco elevada, tendo subido uma vez a 39° e outra a 38°, 25 e estabelece a média de 37°, 75. Cadet de Gassicourt também observou a temperatura em torno de 38° podendo ser mesmo normal, e só se elevando excepcio- nalmente acima de 39° sem nunca attingir 40°. Na bronchite capillar, porém, ao passo que Roger considera a tem- peratura indo pouco além de 38°, Cadet de Gassicourt encontrou em quatro casos, únicos observados, grãos elevados acima de 40°; qual dos dous tem razão, não o podemos dizer baseado em observação própria. Em cinco casos de bronchite simples, que vimos na enfermaria de clinica, os traçados de quatro estão de perfeito accôrdo com os citados auctores, sendo o grào mais elevado 38°, 1 ; em um ultimo, Mariano, menino de 10 annos, a temperatura que nos seis primeiros dias os- cillou em torno de 38°, subio bruscamente no sétimo a 39°, 2 para cahir por oscillações descendentes, durante quatro dias, até á normal. Rroneho-pneumonin.- Cadet de Gassicourt, estudando a marcha da temperatura na broncho-pneumonia, chegou aos resul- tados que resumidamente vamos expôr; o auctDr estuda nas tres fôrmas seguintes: Fôrma disseminada super aguda. - Nessa fôrma a temperatura mantem-se em torno de 38° ou 39°, em relação com a inflammação dos grossos e médios bronchios, ou mesmo de alguns pequenos bronchios, apresentando bruscas ascensões acima de 40°, devidas a congestões activas, para depois descer durante alguns dias, e de novo subir nas proximidades da morte, ou continuar a deffervescencia até a cura. Fôrma disseminada aguda.-Nessa fôrma a temperatura, como na precedente, oscilla entre 38° e 39° e mais perto deste ultimo grào, ou eleva-se por oscillações ascendentes, sendo a sua regularidade inter- rompida por bruscas ascensões em relação com congestões. Em outros casos ha nos primeiros dias da moléstia uma congestão intensa, ele- vando-se bruscamente a temperatura, para ahi manter-se algum tempo e na resolução da hyperhemia cahir bruscamente, simulando a defervescencia da pneumonia franca, elevando-se de novo sob a in- fluencia da broncho-pneumonia. 81 Esta marcha foi, pelo professor Cadet, encontrada sómente tres vezes e coincidio sempre com tuberculose. Fórma pseudo-lobar aguda.-A temperatura nesses casos se mantém entre 39° e 40°, muitas vezes a 40°, e mesmo acima, sendo interrompida por bruscas ascensões ligadas á hyperhemia, ou con- serva-se acima ou em torno de 40° sob a influencia de uma bronchite capillar. Do que precede se vê que na broncho-pneumonia a temperatura mantem-se elevada com oscillações maisou menos consideráveis, como as da febre hectica, sendo a terminação pela morte, geralmente em temperaturas elevadas e a pela cura por defervescencia gradual. Roger também faz ver as oscillações irregulares e algumas vezes muito amplas do traçado thermico na moléstia de que nos occupamos. Nós observámos tres casos cujos traçados vamos analysar : L-Olympio, 2 annos, entrou em 23 de Abril de 1885 para a en- fermaria de clinica, com broncho-pneumonia dupla generalisada; as temperaturas nos seis primeiros dias oscillou entre 37*,8 e 38°,5; a 29 e 30; (sétimo e oitavo dias da moléstia), manteve-se abaixo de 38°, entre 37°,5 e 37°,9; nos dias 1, 2 e 3 de Maio oscillou entre 37° e 38° para subir bruscamente na tarde de 4 a 40°,3 em que manteve-se até á tarde de 5; na manhã de 6 desceu a 39°,6 elevando-se á tarde a 40°,2 ; a 7 permaneceu em 39°,3 subindo na manhã de 8 a 40°; a 9 esteve de manhã a 38°,5, elevando-se à tarde a 39°,5, para cahir na manhã de 11a 37,°5 e subir á tarde a 37°,8, gráo este que manteve-se na manhã de 12, subindo á tarde a 38°; nessa temperatura conservou-se até 13 de manhã ascendendo á tarde a 38°,8 ; a 14 a temperatura ma- tutina foi de 37,°4, elevando-se à tarde a 38°,2; na manhã de 15 con- tinuou a elevar-se, chegando a 38°,6eá tarde a 39°,5, fallecendo então o doente. O traçado thermographico deste doente está em perfeita har- monia com o da primeira fórma de Cadet de Gassicourt, assim é que nos onze primeiros dias manteve-se entre 37° e 38°,5 mais perto de 38° elevando-se bruscamente no duodécimo a 40°,3 para manter-se acima de 40°, chegar ainda uma vez a 40°, para depois cahir chegando no decimo nono dia a 37°,5 ; apresentar ainda uma pequena elevação no dia 21 para, a partir da vespera da morte elevar-se continuada- mente de 37°,4 a 39°,5 temperatura em que se deu a morte. II.-Antonio da Cruz, 7 annos, entrado a 3 de Agosto de 1885 com eczema do prepucio e phymosis, foi accommettido a 16 de Dezembro de uma bronchite generalisada com fócos de broncho-pneumonia do terço superior do pulmão esquerdo. 11 87-E 82 Nos seis primeiros dias a temperatura manteve-se em torno de 38°,5 entre 38°,2 e 39°; no sétimo dia (22) elevou-se bruscamente á tarde a 40°,5 cahindo na manhã de 23 a 39° e subindo â tarde a 40°,3; a 24 oscillou entre 38°,6 e 39° ; a 25 entre 38°, e 39°,8; a 26 desceu de manhã a 38°,7 para elevar-se à tarde a 39°,2 ; na manhã seguinte a 39°,5 e á tarde a 39°,7; cahindo a 29 de manhã a 39°4 e à tarde a 38,1 ; na manhã de 30 subio a 39°; manteve-se em 38° no dia 31; no dia immediato (1 de Janeiro de 1886) a temperatura manteve-se entre 39°,7 e 40°; à 2 entre 39°,7 e 39°,9, para cahir na manhã de 3 a 39°,4, á tarde a 39° e na manhã de 4 a 39°,5 ; à tarde desse dia o thermo- metro marcou 38°,6 e a 5 de manhã 37°,6 ; sendo á tarde 39°,5; a 6 subio de 39°,6 a 40°, para oscillar no dia 7 entre 38°,2 e 38°,7 em que manteve-se no dia 8 ; no dia immediato desceu a 39°, 1 de manhã e a 37°,3 de tarde; elevou-se na manbã de 10 a 39°,2 descendo á tarde a 38°, para subir no dia 11 de manhã a 35°,5 e á tarde a 40°,6 fallecendo então o doente. Este traçado assemelha-se ao precedente, apresentando maiores oscillações, indo a gràos mais elevados e descendo algumas vezes à normal, para terminar-se com a elevada temperatura de 40°,6. III.-Antonio Eustaquio de Moura, 12 annos, entrado a 30 de Março de 1887 para o Hospicio de N. S. da Saúde aífectado de sa- rampão; e quando jà tinha entrado em convalescença apresentou-se na manhã de 4 de Abril com a temperatura axillar de 39°,5 e sym- ptomas de broncho-pneumonia dupla ; na tarde desse dia a tempera- tura desceu a 38°,5 para elevar-se na manhã seguinte a 39°,2 e ã tarde a 39°,4; a 6 desceu de manhã a 39°,2 e á tarde a 38°,5; no dia 7 manteve-se entre 39°,5 e 39°, 1 ; e entre 39°,1 e 39°.7 no dia 8 ; no dia 9 cahio de manhã a 39°5 e à tarde a 38°,5; a 10 e 11 oscillou entre 38°,7 e 39°; no dia 12 elevou-se de manhã a 39°,2 e à tarde a 39°,5 ; no dia immediato marcou 40°,1; temperatura esta ligada à invasão da variola discreta. {Vide observação n. 1 de variola). No traçado desse doente a temperatura oscillou entre 38°,5 e 39°,7, em torno de 39° sem apresentar bruscas exacerbações, devido á falta de congestões, o que o torna distincto dos precedentes. {Vide quadro n. 1). Congestão pulmonar.-A fluxão pulmonar se apresenta ora primitiva, idiopathica, ora na evolução das moléstias do appa- relho respiratório. Cadet de Gassicourt em 21 observações de congestão simples, 83 encontrou bruscas ascensões thermicas a 40° e mais, indo tres vezes a 41° e só em tres casos ficando abaixo de 40°, sendo nestes últimos o minimo da temperatura de invasão 39°,4. Segundo este eminente observador,na congestão pulmonar a tem- peratura é sempre muito elevada, o que constitue a regra na criança. Os caracteres da marcha consistem na elevação súbita da tem- peratura na invasão, na pouca duração dessa elevação, que é de 12 horas a tres dias, com pequenas oscillações de décimos de grão, e na queda também brusca da temperatura a normal, elevando-se de novo, também subitamente, se sobrevêm novas congestões. Pneumonia - A marcha da temperatura na pneumonia é, na opinião de todos os auctores, caracteristica, servindo o traçado só por si para estabelecer o diagnostico. Cadet de Gassicourt e Roger, que especialmente estudaram-na na criança, estão de accôrdo quanto á regularidade da linha thermica. Na invasão a temperatura sóbe bruscamente a grãos elevados, or- dinariamente 40° pouco mais ou menos, ahi mantendo-se durante a evolução da moléstia, com pequenas oscillações, para depois de um periodo que varia entre 5 e 13 dias, cahir com a resolução ; a defer- vescença faz-se, como observa Cadet de Gassicourt, de tres modos, assim : ou cahe bruscamente á normal em poucas horas, ou a quédaé mais lenta, fazendo-se em 1, 2 ou 3 dias ; ou a linha thermica em sua descida é bruscamente elevada por conta de fluxões pulmonares, que assim demoram a quéda definitiva. De 7 casos que observámos na enfermaria de clinica, 4 estavam em periodo de resolução, e só em 3 conseguimos acompanhar toda a evo- lução da moléstia. Nos 4 primeiros a resolução foi lenta em 2, cahindo a temperatura em um destes de 39°, 5 a 37°, 5 em 48 horas ; em outro o thermometro marcou temperaturas successivamente descendentes de 39° a 37°, 3 em 36 horas; no terceiro a temperat ira, que no dia da entrada de manhã era de 39°, 5 cahio bruscamente á tarde a 37°, 7, continuando normal; no quarto emfim a temperatura foi cahindo gradualmente de 40°, 5 a 37°, 2 em 4 dias, sendo a linha da descida interrompida por 3 bruscas ascensões, que attingiram 40°, 2, 39° e 38°, 8. Os 3 outros em que observámos toda a evolução da moléstia, vamos apresental-os mais detalhadamente. I.- Manoel Pereira, 11 annos, entrado a 7 de Março de 1885 para tratar-se de uma pharyngite ulcerosa chronica ; foi acommettido de pneumonia lobar franca a 26 de Março de 1886. 84 Eis a marcha da temperatura : na manhã de 26 tinha 40°, 5 des- cendo à tarde a 39°, 2; e'evan lo-se na manhã de 27 a 39°, 7 para cahir a tarde a 38°; subindo bruscamente a 39°,6 na manhã e 40° na tarde de 28 ; dahi cahio, chegando a 38°, 5 na manhã e 38° na tarde de 30 ; a 31 esteve de manhã a 39°, 1 descendo ã tarde a 38° e 37° na manhã de 1 de Abril, para tornar-se então normal. [Vídeo quadro n. 13). II.-Luiz Antonio da Costa, 10 annos, entrado a 30 de Março de 1887, com variola confluente para o hospicio de N. S. da Saude, foi no começo do periodo de suppuraçãoaccommettido de uma pneumonia dupla, que elevou a temperatura, a qual na tarde da vespera era de 38° a 40°,5 de manhã e 40°,7 na tarde do dia da invasão ; no dia se- guinte houve uma remissão pela manhã a 39°, elevando-se de novo á tarde a 40°,4; no dia 4 oscillou entre 40°,I e 40°3; a 5 entre 39°,6 e 40°, 1; no dia 6 entre 39°,9 e 40°; no dia 7 (sexto da moléstia) esteve entre 40°,3 e 40°,5 ; a 8 desceu de manhã a 39°,5 para subir á tarde a 40°; descendo na manhã de 9 a 39°,3 elevando-se á tarde a 41°, tempe- ratura com que morreu o doente. Neste doente o traçado thermico marca perfeitamente os 3 pe- riodos da moléstia, assim é que no primeiro dia, com a fluxão inicial manteve-se acima de 40°,5 ; havendo no segundo dia uma remissão a 39° para a partir da tarde desse dia, manter-se em torno de 40°, susten- tada pelo processo phlegmasico o que constitue o segundo periodo; no sétimo dia começou o periodo de resolução, sendo a linha thermica em sua descida interrompida por duas hyperemias que elevaram a temperatura, a primeira a 40° e a segunda que foi mortal a 41°. O ultimo caso apresentou taes irregularidades na marcha da tem- peratura, que julgamos melhor apresentar a observação desenvolvida, tendo sido redigida pelo Sr. Dr. Barata. IIL-Carlos Pascere, branco, brazileiro, 6 annos, entrado para a enfermaria de clinica medica e cirúrgica de crianças, a 31 de Março de 1885. Commemorativos geraes.-Sempre gozou saude, não se lembrando de ter tido moléstia grave. Estava brincando na tarde de 31 de Março na Copacabana, quando foi sorprehendido por uma carroça que, lan- çando-o por terra, passou-lhe sobre a côxa direita, produzindo-lhe a lesão que o fez recolher-se ao hospital na noite desse dia. Estado actual.-Resumiremos, por não ter relação com a mo- léstia de que nos occupamos, a qual sobreveio mais tarde, apenas 85 dizendo ser um menino forte e bem constituido, com desenvolvimento proporcion il á idade; não apresenta manchas ou cicatrizes, nem tem vicios de conformação ; mas tem uma hydarthrose do joelho direito. Diagnostico. - Fractura comminutiva da coxa direita na dia- physe femural um pouco abaixo da união do terço superior com o médio. Entero-colite. Pneumonia. Gengivite. Prognostico: - Favoravel. Marcha e tratamento. - O processo cirúrgico caminhou regular- mente para a cura. Do dia 4 de Abril ao dia 9 o doente foi accommettido de uma entero-colite, de que restabeleceu-se. Dia 20.- O doente apresenta-se com a face corada,olhar vivo, lá- bios rubros,lingua ligeirameute saburrosa; ventre tympanico, pastoso e doloroso, diarrhéa biliosa ; a respiração é frequente e curta, não ha tosse; retumbancia dos batimentos cardiacos; pulso frequente e duro. Temperatura 38°,5. Prescripção.- Ipecacuanha em pó, 3 grammas. Divida em 3 pa- peis ; para tomar 1 papel de 5 em 5 minutos. Salycilato de sodio, 6 grammas. Agua, 200 grammas. Para tomar âs colhéres de 2 em 2 horas, depois do effeito vomitivo. Visita da tarde.- O mesmo estado. Temperatura .38°,3. Dia 21: O mesmo estado ; o doente não vomitou, continua a diarrhéa com os mesmos caracteres; o estado saburral da lingua é mais pronunciado, tendendo à seccura ; a temperatura elevou-se a 39°,8. Prescripção.- Repete-se a mesma mèdicação. Visita da tarde : O mesmo estado. Temperatura 39°,4. Dia 22.- O mesmo estado de hontem, aggravado pela maior fre- quência da diarrhéa ; a lingua está muito rubra, coberta de saburra amarella, aspera e sêcca ; o ventre muito tympanico e pastoso, sem dor á apalpação. A respiração é curta e frequente ; retumbancia dos batimentos cardiacos; o pulso com os mesmos caracteres. Uma ou outra vez ha tosse sêcca e isolada, produzida pela contracção brusca do diaphragma ; a auscultação descobre no pulmão direito, na parte média do lobo superior, mui profundamente ouvido e em uma área extremamente limitada,um ligeiro ruido de sopro.Temperatura 40°,0. Visita da tarde. -O mesmo estado. Temperatura 38°,5. 86 Prescripção.- Repita a mesma poção com salycilato de sodio. Dia 23.Persistem os mesmos symptomas anteriormente observados, o ponto hepatisado do pulmão émais pronunciado, conservando porém as mesmas dimensões. Apezar do estado geral, o doente conserva livre todos o movi- mentos, que faz com promtidão e agilidade, tendo intactas as facul- dades intellectuaes. Os symptomas para o lado do appareho digestivo são mais pronunciados; a lingua é sêcca, rubra e coberta de uma es- pessa saburra amarella; os dentes seccos e amarellados ; as ventas ligeiramente fuliginosas. Temperatura 40°,5. Levanta-se o apparelho do membro inferior direito, estando a fra- ctura consolidada. Prescripção.-Ipecacuanha em pó - 3 grams. Divida em 3 pa- peis para tomar de 5 em 5 minutos. Salycilato de sodio - 6 grams. Agua - 200 grams. Para tomar ás colheres de 2 em 2 horas. Visitada tarde.-O mesmo estado. Temp. 38°,5. Dia 24. - O mesmo estado geral. O doente não vomitou ; abun- dante diarrhéa biliosa e fétida; tympanismo exagerado do ventre, que é insensível. O ponto hepatisado do pulmão ganhou em superfície e em espessura, caracterisando-se por um ruído tubario de reso- nancia metallica, ouvido em toda a parte superior do pulmão direito, zona em que a percussão é completamente obscura. A tosse mais fre- quente é secca e de timbre metallico, sem expectoração. Temp. 40°0. Prescripção. - Infusão concentrada de ipecacuanha -120 grams. Laudano de Sydenham- 6 gottas. Alcoolatura de aconito- 12 gottas. Xarope de flores de larangeiras - 30 grams. A's colheres de 2 em 2 horas. Sulfato de quinina - 1 gram. Em 2 papeis; para tomar um na hora da visita e outro dahi a 3 horas. Visita da tarde. - O mesmo estado. Temp. 39°,1. Dia 25. - O mesmo estado geral e local. O doente que havia con- servado a pelle rubra e quente, rubor que desapparecia á pressão, para depois desta cessada voltar de novo, apresenta agora em vez do rubor uma pallidez marmórea, notando-se em toda a pelle uma des- camação furpuracea, que dá à mão uma sensação de lixa. Passou mal a noite, dormio pouco, somnos curtos e agitados. Continua a mesma medicação e prescreve-se mais : Agua - 100 grams. Sulfato de quinina -1 gram. Acido sulphurico - q. b. Para tomar uma colhér de sopa de 2 em 2 alternando com a poção de ipe- cacuanha. 87 Temp. de manhã 40°,6 ; à tarde não foi visitado. Dia 26. - O mesmo estado geral. Sopro tubario muito intenso ; fóco de crepitação fina ao nivel do angulo superior do omoplata; tosse secca sem expectoração, curta e vibrante, respiração curta e frequente. Persistem os phenomenos gastro-intestinaes. Temp. pela manhã 40°,5. PrescripçÃo. - Pós de Dower - 30 centigrs. Sulfato de quinina - 1 gram. Poção gommosa - 100 grams. Xarope de tolú - 30 grams. A's colhéres de sopa de 2 em 2 horas. Suspende-se a poção de ipeca- cuanha. Dia 27 : - O mesmo estado. Os phenomenos sthetoscopicos persis- tem como anteriormente, bem como os symptomas gastro-intestinaes, salvo ligeira diminuição na diarrhéa. Temperatura de manhã 38°,2. Visita da tarde.-O mesmo estado observado de manhã. Tempe- ratura 40°,3. Dia S8 .-O mesmo estado geral. A tosse conserva 0 mesmo cará- cter, não ha expectoração; os fócos de crepitação fina têm-se tornado mais numerosos e formam como um limite no centro do qual se ouve 0 sopro tubario, com a mesma resonancia metallica. Temperatura 40°,4. Suspende-se a medicação anterior e prescreve-se: Chlorydrato de pilocarpina-12 milligrs., sulfato de quinina-1 gram. agua-100 grams. xarope de quina-30 grams. Para tomarás colhéres de sopa de 2 em 2 horas. Visita da tarde.-O mesmo estado. Temperatnra 38°,7. Dia 29.-O mesmo estado geral e local. Na superfície em que se ouve 0 sopro tubario ha fócos em que elletem um caracter extrema - mente metallico e uma retumbancia exagerada. Os symptomas gastro-intestinaes continuam como antes. O doente começa a abater-se e nota-se certa difficuldade nos movimentos. Tem- peratura 40°,3. Visita dá tarde.-O mesmo estado. Temperatura40°,4 Suspende-se a medicação e prescreve-se: Infusão de ipecacuanha-150 grams. chlorydrato de pilocarpina -25 milligrs. xarope de diacodio-30 grams. Para tomar ás colhéres de sopa de 2 em 2 horas. Dia 30.-O mesmo estado geral e local. Temperatura 40°,3. A mesma medicação. Visita da tarde.-O mesmo estado. Temperatura 40°,4. Dia 1 de Maio.-Algumas melhoras no estado geral, sendo prin- cipalmente representadas pela temperatura que de manhã cahio a 88 37°,6. Ventre menos tympanico; o figado excede de tres dedos o re- bordo costal, guardando normaes os limites superiores ; no hypochon- drio esquerdo sente-se, ao nivel do rebordo costal, o bordo do baço. A lingua ainda rubra e afilada está menos húmida e a camada de sa- burra é menos espessa. O sôpro tubario tem ainda os mesmos caracteres, notando-se pontos em que principia a resolução do processo inflammatorio, caracterisada pela crepitação de retorno que se ouve esparsa e entre- meada de outros de crepitação fina. Prescripção .-A mesma medicação do dia anterior. Visita da tarde .-O mesmo estado observado pela manhã. Tem- peratura 40°,4. Dia 2.-O estado geral modifica-se ligeiramente. A lingua é mais húmida, os pontos de crepitação são como hontem limitados, o sôpro tubario ouve-se na mesma extensão ecom os mesmos caracteres. Temperatura 37°,6. Prescripção.-A mesma medicação da vespera e mais : Sulfato de quinina 1 gram. Para tomar de uma só vez ao meio dia. Um vesicatório sobre o ponto pneumonico. Visita da tarde.- O mesmo estado. Temp. 39°,5. Dia 3.-O doente está melhor ; a lingua menos saburrosa ; o tym- panismo ditninuio ; o ventre está flácido e indolente ; o figado e baço augmentados de volume ; a diarrhéa modificou-se. A resolução da pneumonia ganhou em extensão ; são mais nume- rosos os focos de crepitação de retorno ; em alguns o ruido é constituido por bolhas mucosas desenvolvidas; entremeião esses fócos de crepia- ção núcleos de sopro tubario, áspero, de resonancia metallica. O vesicatório determinou larga vesicação. Temp. 38°,3. Prescripção. - Infusão concentrada de quina - 200 grams. Extracto de quina - 1 gram. Cognac.- lõ grams. Xarope de quina - 30 grams. A's colheres de 2 em 2 horas. Suspenda a poção de pilocarpina e continue o uso do sulfato de quinina. O doente não foi visitado á tarde. Do dia 4 em diante o estado do doente continúa gradativamente a modificar-se. 89 A despeito da melhora-progressiva do estado geral, a resolução da pneumonia se faz lentamente , a crepitação torna-se gradualmente mais húmida, constituída por bolhas mucosas largas; no entanto o sopro tubario persiste por fócos sempre com o mesmo caracter de aspereza e resonancia metallica. Apezar da pregressão no trabalho de resolução pneumonica a tosse, como sempre, é pouco frequente e pouco mucosa ; os escarros são raros, amarellados e constituídos por mucosidade glutinosa. A lentidão no trabalho da resolução determina a applicação de um novo vesicatório no dia 12 de Maio, o qual produzio pouco effeito deter- minando pequenas vesículas. A 25 renova-se a applicação do emplastro vesicante, que produ- zio uma vesicula considerável. O sopro tubario tem perdido o seu caracter metallico, é menos áspero, porém mais diffuso. A tosse con- serva os mesmos caracteres. A medicação geral modificou-se com a marcha da moléstia. Sus- pendeu-se o sulphato de quinina no dia 5 de Maio, e a 18 prescre- veu-se : lodureto de potássio - 8 grams. Xarope de cascos de laran- jas - 200 grams. Para tomar 2 colheres de sopa por dia. A temperatura do dia 4 em diante até o dia 28 desceu, apresen- tando ligeiras oscillações que nunca subiram além de 38°,4. A 2 o sopro tubario tinha de todo desapparecido sendo substituído por uma respiração aspera com fraqueza do murmurio vesicular. Apezar da medicação tónica e da bôa alimentação, o estado geral do doente não se reconstitue com promptidão, não engorda, não tem disposição a levantar-se do leito, nem brincar. Dia 29.-O mesmo estado geral. Aspereza da respiração nos dous ápices dos pulmões, estendendo-se no direito a todo o lobo su- perior ; murmurio vesicular fraco; dissiminados na parte superior desse pulmão alguns fócos de crepitação de pequenas bolhas; pouca tosse de caracter pouco graxo; expectoração rara ; sub-obscuridade. Accusa violenta odontalgia. Temperatura 38°,2. Continua a mesma medicação. Visita da tarde O mesmo estado. Temperatura 39°,4. Dia 30.-Progride a resolução da pneumonia; os fócos de cre- pitação de retorno augmentam-se e tornam-se mais húmidos; o sopro tubario tem desapparecido quasi completamente ; respiração aspera. Fluxão para a face do lado direito ; gengivite aguda dependente de uma periostite alveolar. Temperatura 38u,8. 12 87-E 90 A' tarde o mesmo estado. Temp* 39°5. Continua a mesma medi- cação. Dia 31.-O estado pulmonar continua a melhorar; a fluxão da face continua a augmentar e forma-se um abscesso. Temp. 38°,3. Prescripção. -Cozimento de malvas e dormideiras 500 grams. Chlorato de potassa 2 grams. Laudano de Sydenham 1 gram. Para gargarejos. Visita da tarde.-O mesmo estado. Temp. 39",5; Dia 1 de Junho.-A vesicação cicatrizou perfeitamente. A pneu- monia está completamente resolvida, notando-se apenas um pouco de dureza da respiração ; e disseminadas, muito raramente ouvidas, algumas bolhas de crepitação grossa. Temp. 38°,5. A partir desse dia o estado pulmonar foi voltando gradativamente ao normal; continuando apenas a gengivite, cujo abscesso foi dilatado no dia 3. No dia 6 obteve o doente alta a pedido. Pleuresia.-Na inflammação aguda da pleura a temperatura não se apresenta tão elevada como na pneumonia, oscillando em torno de 39°, ou mesmo 38°, e elevando-se algumas vezes a 40°. Roger em suas observações encontrou na pleuresia simples o máximo de 40°, tirando a média de 39° e afflrma o augmento da tem- peratura ser considerável no começo da moléstia para logo depois cahir. Cadet de Gassicourt, porém, chama a attenção para as longas oscillações e elevação relativamente moderada da temperatura, e observa que em alguns casos ha bruscas ascensões acima de 40°, que elle attribue a hyperhemias. Na pleuresia purulenta o mesmo auctor mostra que o facto de elevar-se a temperatura a 39°,5 ou 40° não constitue caracter bastante, como quer Ziemssen, para affirmarse apurulencia, pois observou tem peraturas elevadas em pleuresias simples; do mesmo modo as longas oscillações com os caracteres de febre hectica também não pôde servir para o diagnostico differencial. Roger faz vêr que na pleuro-pneumonia o gráo da temperatura é mais elevado que na pleuresia, pois que nessa o máximo sendo de 40°, íoi nos casos de pleuro-pneumonia por elle observados, de 40°, 25 e mesmo 40°, 4. Infelizmente a falta de observações próprias nos impede de nada mais acrescentar. Apparelho circulatório.- Não nos tendo sido possivel nada obter quanto á marcha da temperatura nas phlegmasias agudas 91 do centro circulatório em doentes da enfermaria de clinica ou fòra, nos limitaremos a dizer em poucas palavras o resultado das observa- ções dos auctores estrangeiros. Roger apresenta tres casos de pericardite aguda e endo-peri- cardite, nos quaes a temperatura oscillou nas proximidades de 38° attingindo no máximo 38°, 6; o auctor faz observar que na ter- minação de um rheumatismo articular a persistência da febre ou a sua elevação a Io ou 2o acima da normal, pois uma vez observou 39°, 2, indica a manifestação de uma complicação aguda para o lado do coração. Cadet de Gassicourt também apresenta traçados em que a tempera- tura foi pouco além de 38°, em casos de pericardite e endocardite rheumaticas. Concluimos dahi na pouca elevação da temperatura nas inflam- mações agudas do centro circulatório. Systenia nervoso.- Roger, estudando os traçados ther- micos em mais de 150 casos de meningites simples ou tuberculosas, conclue que na meningite os resultados obtidos são inconstantes, notando-se as maiores variações nos differentes indivíduos e no mesmo doente ; ora a existência de um ligeiro augmento do calôr, ora as mais consideráveis elevações, pois o máximo thermico pelo auctor obser- vado de 42°, 20 foi nessa moléstia; ora a temperatura abaixo da normal, verificando o minimo de 35°, 0. Na maioria dos casos, Roger notou oscillar a temperatura entre 39°, 50 e 38°, 50; verificando que o augmento do calôr se faz de ordi- nário para o fim da moléstia, e havendo âs vezes bruscas ascensões que nada explica. Moreau observou o máximo de42°, 20 e o minimo de 35°, 20. Em quatro casos de encephalite, congestão cerebral e amolleci- mento medullar, apresentados pelo Sr. Roger, houve sempre me- díocre elevação da temperatura, sendo as maximas verificadas de 39°, 50, 39°, 0 38°, 50 e 38, 0 ; mas é de notar que em dous onde a tem- peratura foi mais elevada a autopsia revelou uma pneumonia em pri- meiro gráo. A média das maximas foi de 38°, 75 e no curso das moléstias de 37°,46. Cadet de Gassicourt, analysando os traçados thermographicos na meningite tuberculosa, observou que, abstrahindo a temperatura final, o thermometro nunca se eleva sensivelmente acima de 39°,0 oscillando em geral entre 38° e 39°, ou mesmo em torno de 38°. Em 92 relação á temperatura final, o auctor faz notar que ella é ora elevada, ora diminuída, ora estacionaria, em 60 casos por elle obser- vados verificou em 36 a elevação final, em 12 a temperatura desceu abaixo do grào em que estava antes da morte, indo mesmo abaixo da da normal; e nos últimos 12 a linha thermica conservou-se esta- cionaria. Quando ha elevação a temperatura pôde attingir : 41o-41",5-42°, -e 42°,3 ; ou então é menos alta chegando a 40°,4-39°,8 e 39°,3. Emfim, Cadet observou casos, nos quaes houve na terminação pela morte, bruscas defervescenças, descendo a linha thermica mesmo á normal ou abaixo ; em resumo, o auctor conclue dizendo que o valor clinico da thermometria na meningite tuberculosa, se bem que mereça attenção, é no entanto muito limitado. Em dous casos de meningite turberculosa da hase occorridas na enfermaria de clinica, e que tivemos occasião de observar, em um a temperatura conservou-se abaixo de 38°, fallecendo o doente com 37°,5; e em outro também manteve-se abaixo de 38°, grào a que at- tingio apenas tres vezes, indo duas vezes além, a 38°,3 e 38°,1 e mor- rendo a criança com 36°,9. Descroizille chama a attenção para a grande elevação da tem- peratura nas meningites simples, assim é que elle estabelece a de 40°,5 como norma da invasão. ; 1 AFFECÇÕES CIRÚRGICAS No estudo das affecções febris do dominio, da cirurgia,que vamos encetar, procurando analysar a marcha da temperatura nos numerosos casos que conseguimos observar, dividiremos, para proceder com methodo, em duas cathegorias ; de um lado reuniremos os processos phlegmasicos primitivos ; e de outro lado os casos em que a febre foi provocada por lesões traumaticas, quer accidentaes quer operatórias, h Poder-se-hia objectar-nos que não tratamos, em um terceiro grupo, da febre septicemica; se tal não o fazemos agora é porque disso já nos occupàmos no paragrapho da febre hectica, pois que a sep- ticemia, se bem que muitas vezes seja devida a lesões cirúrgicas, uma vez constituída torna-se moléstia geral, verdadeira febre de consumpção que, como tal, encontra cabido em logar na hecti- cidade. 93 INFLAMMAÇÕES l^yniphatites.-Os quatro casos de lymphatite que obser- vámos dão logar á estabelecer duas divisões: em leves e graves. Em um caso de lymphatite leve, que terminou pela resolução a temperatura oscillou entre 37°,5 e 38°,2 nas proximidades de 38°, sendo pois a elevação da temperatura insignificante. Nos outros tres casos, em que a moléstia terminou por suppuração, a temperatura conservou-se mais elevada, sempre acima de 38°, entre este grão e 39°,5 oscillando ora em torno de 38°,5 ora de 39°. Em todos elles nota-se, depois de um certo numero de dias, ele- vações bruscas que em um caso attingio a 39°,7, em outro a 40°,2 ; se- guindo-se defervescenças matutinas de alguns décimos a Io e mesmo 2°, dando ao traçado o caracter de hecticidade, e que coincidiram com a suppuração; uma vez esta feita a temperatura torna-se normal; notámos ainda que a temperatura inicial foi sempre elevada, 39° em um caso, 39°,5 em outro 39°,8 no terceiro, Assim, pois, nestes tres traçados destaca-se o periodo inflamma- torio em que a temperatura apresenta-se com o typo sub-continuo, e o periodo de suppuração em que se notam oscillações irregulares, dando á linha thermica um typo, também irregular, aproximando-se mais do intermittente quotidiano. E' o que pudemos colher da analyse detalhada de quatro ob- servações, numero insignificante para que nada possamos afflrmar de positivo. Inllainmaçao <las bolsas serosas. -Em dons casos de inflammação das bolsas serosas em uma phlegmasia que assestou-se no joelho, entrando o doente já em suppuração, a temperatura era na tarde da entrada de 39°, 1, cahindo na manhã seguinte a 37°,7, subindo à tarde a 38°,3, para a partir do terceiro dia tornar-se normal. No segundo, no qual o processo phlegmasico teve logar na arti- culação coxo-femural terminando-se por suppuração, a febre que durou 19 dias apresentou-se acima de 38° com um tyj o remittente; nos quatro primeiros dias oscillou entre 38°,4 e 40°,2 ; no quinto dia manteve-se a 37°,9 para nos 7 dias seguintes oscillar entre 38° e 40°,2, seguindo-se dous dias apyreticos; depois houve quatro dias febris em que a linha thermica oscillou entre 38° e 40°,3, tornando-se então normal. Assim pois,houve tres períodos febris separados por um e dous dias apyreticos; as oscillações que, por sua amplitude e irregularidade. 94 nos fazem crêr terem sido determinadas por suppuraçoes, juntando-se a sua acção á da phlegmasia. Coxalgia.- Dos seis casos de coxalgia cujos traçados conse- guimos obter, em cinco a temperatura conservou-se normal durante a longa evolução da moléstia, salvo algumas raras exacerbações a gráos mais ou menos elevados,e em relação com accidentes passageiros intercalados no decurso da moléstia. O quinto caso diferio dos precedentes nisto que a temperatura oscillou entre 37°,5 e 38°,5 eem torno de 38°,com exacerbações sempre vespertinas e pequenas oscillações no máximo de Io; mais tarde o ca- rácter da linha thermographica modificou-se completamete apresen- tando o typo da hecticidade em relação com a tuberculose pulmonar que dominou então francamente a scena até o dia do fallecimento. Arthrite.- Observámos um caso dearthrite do cotovelo, con- sequência de traumatismo, em um menino de 10 annos de nome Ro- mualdo dos Santos, entrado para a enfermaria a 30 de Abril de 1885, com periostite chronica do tibia direito. A 5 de Setembro sobreveio a arthrite no cotovelo direito, acom- panhada de periostite hemorrhagica do humerus; a temperatura man- teve-se elevada até a terminação fatal, subindo acima de 40° diversas vezes. No dia 5 oscillou entre 39°,3 e 39°,4; na tarde de 6 cahio a 38°,5 elevando-se na de 7 a 39°,6; no dia 8 conservou-se a 39°,2; o 9 oscillou entre 38°,7 e 39°,7 descendo na manhã de 11 a 38°,3 para elevar-se à tarde a 38°,9; na manhã de 12 era de 38°, subindo bruscamente á tarde a 40",7; no dia 13 esteve entre 39°,2 e 39°,4 para na manhã de 14 descera 37°,8 subindo á tarde a 38",5; a 15 desceu a 38°,2 e a 16 de tarde a 37°,8; o mesmo na tarde de 17, elevando-se na manbã de 18 a 39",4 e á tarde 40°; na manhã de 19 a 40",6 cahindo á tarde a 39°,para subir no dia 20 de manhã a 39°,5;â tarde a 40" e na manhã de 21 a 41°,1 fallecendo o doente na tarde do mesmo dia. Nesse traçado a temperatura manteve-se em geral acima de 38",5 apenas tres vezes foi abaixo de 38", indo tres vezes acima de 40" (40°,7 -40°,6- 41",1); notando-se ainda oscillações muito irregulares que fôrão de um decimo e 2",7 sendo as exacerbações ordinariamente vespertinas e fallecendo o doente com a temperatura hyperpyretica de 41",1. O typo, se bem que muito irregular, approximou-se mais do remittente. 95 Periostite.- De quatro casos de periostite que nos foi dado observar na Enfermaria dos Anjos, em tres o processo morbido foi chronico, tendo entrado os doentes depois do periodo de suppuração. Nestes doentes a temperatura pouco elevou-se, mantendo-se ordi- nariamente nas proximidades de 38", entre 37",5 e 38°,5 e conservan- do-se mesmo algumas vezs normal. Os traçados são diversas vezes interrompidos por bruscas ascen- sões, indo a 39° e mesmo além; uma vez a 39°,6 e duas a 39°,4 exa- cerbações que não iam além de um dia, coincidindo com suppurações curativos, etc. O quarto caso em que a periostite do tibia direito, sobrevinda no correr de uma osteo-myelite do tibia esquerdo, foi aguda, sorpre- hendeu-nos pela ausência completa da febre; sendo que a temperatura, apezar de rectal, nunca chegou a 38°, a maxima observada foi de 37°,9 facto que tanto mais nos extranhou, quanto quasi todos os auctores citam temperaturas elevadas na periostite aguda. Osteo-myelite.-Em tres traçados de osteo-myelite chronica obtidos na entermaria de clinica e terminados pela cura, observá- mos que a temperatura manteve-se em torno de 38°, elevando-se mesmo a 38°,5, 39°, 39°,5 indo uma vez a 40°e outra a 40°,7com oscilla- ções quotidianas que derão à febre o typo intermittente. A partir do começo do periodo de reconstituição do osso a temperatura tornou-se normal conservando-se abaixo de 38° a que poucas vezes attingio. Em em quarto caso também de osteo-myelite chronica, terminado pela morte, o traçado manteve se de ordinário abaixo de 38°, apre- sentando ás vezes exacerbações que fôrão a 38°,5; uma vez a 39°,2 e tres vezes a 39°,6; nos últimos 22 dias o traçado apresentou maiores irregularidades, com oscillações mais consideráveis elevando-se rapi- damente tres dias antes da morte a 40°, para cahir na vespera a 34°,4 fallecendo o doente com 36°, como se póde vêr da observação n. 7 de febre hectica. rrauniatisnios, - Em cinco casos de fractúra simples a temperatura apenas manteve-se acima da normal nos dous ou tres primeiros dias, attingindo no máximo a 38®,5. De cinco casos de fractúra exposta em tres não houve augmento do calor ; no quarto a temperatura conservou-se febril durante dous dias, indo no primeiro dia a 39°,3 e no segundo a 38°,5; no ultimo doente houve tres dias de febre, elevando-se a temperatura a 38°,5, 38°,7 e 38°,6. Nos casos de fracturas expostas com esmagamento dos tecidos molles a temperatura conservou-se ainda mais elevada o 96 durante inais tempo ; assim é que em dous casos a temperatura per- maneceu alta, em um durante quatro dias, em outro durante cinco, oscillando no primeiro entre 38" e 39° e no segundo entre 38° e 39°,4 para depois cahir á normal. Em um terceiro caso a temperatura no dia da entrada de ma- nhã era de 39°, subindo á tarde a 40°,4 para descer no dia seguinte de manhã a 3)°,2 fallecendo o doente de exgotamento nervoso. Faremos notar que em alguns casos de grandes traumatismos taes como fracturas, amputações, ressecção do maxillar superior etc. occorridos na enfermaria de crianças, a febre não se manifestou, o que nos faz excluil-a como elemento constante nas affecções cirúr- gicas. Valor diagnostico da febre nas moléstias da infancia A importância do estabelecimento de um diagnostico preciso torna-se tanto mais saliente, quanto é este feito mais proximo da invasão da moléstia, não só em relação à therapeutica como ao pro- gnostico. Seguramente a consideração de um só symptoma não póde servir ao pratico de guia certo para o conhecimento da moléstia, mas sim é pelo conjuncto dos differentes phenomenos morbidos, que o medico pode melhor elucidar a natureza do mal. Os dados fornecidos pela febre não podem por si só bastar para dar cunho de certeza à diagnose, e dentre elles, como temos á dito, sendo a elevação da temperatura o que mais confiança nos merece, no entanto, isoladamente, não é bastante para fazer fixar um juizo certo; fornecendo apenas probabilidades cujo valor não raras vezes ê inestimável. Vejamos que dados podemos colher da thermometria na invasão das moléstias pyreticas da infancia. O gráo que attinge a temperatura no periodo de invasão variando nas differentes moléstias, ora mais, ora menos elevado, chegando bruscamente a alturas consideráveis ou o fazendo em lapso de tempo mais demorado, nos permitte reunir as affecções febris da infancia em duas cathegorias : aquellas em que a temperatura no primeiro dia eleva-se acima de 39° e aquellas em que fica aquem ; as primeiras ainda podem ser separadas segundo a temperatura chega logo a 40° e mais, e as em que mais raramente attinjam esse grão. Longe de nós a idéa de estabelecer regras absolutas, visto que numerosas são as excepções por ellas soffridas; apenas queremos es- tabelecer uma norma de proceder em um estudo tão diflicil, quão fal- livel, como esse que emprehendemos,baseado em tão resumidos dados. A febre ephemera, as febres eruptivas,certas perniciosas, a febre remittente typhoidea, a febre amarella, o rheumatismo articular 13 87-E 98 agudo, a meningite simples, o catarrho gástrico, a peritonite, a con- gestão pulmonar, pneumonia e arthrites fórmão o primeiro grupo. • Em todas estas moléstias logo no primeiro dia a temperatura eleva-se bruscamente de ordinário além de 39°. Dentre ellas algumas, como a febre ephemera, o sarampão, a re- mittente typhoidéa, o catharro gástrico e as arthrites, geralmente a temperatura não vai além de 40°; nas outras ao contrario é commum observar-se logo no primeiro dia ascensões acima desse grão. Entretanto muitas são as excepções apresentadas por esta regra, pois que não é raro observar-se uma variola, uma febre amarella, uma pneumonia, com temperatura inicial inferior a 40° assim como também vemos febres ephemeras, sarampão e catharro gástrico, com temperaturas superiores a 40°; o facto, pois, de verificar-se na invasão de uma febre eruptiva uma temperatura superior a 40°, não é razão bastante para excluir-se o diagnostico de um sarampão ou estabe lecer o de uma variola, ou de uma escarlatina grave ; assim como também não poderemos affirmar a existência de um simples catharro gástrico, pondo de lado a possibilidade de uma febre amarella pelo simples facto de marcar o thermometro apenas 39° ou mesmo 39°, 5. Mas,se do grão da temperatura não nos é dado firmar diagnostico certo, no entanto as probabilidades para tal ou qual moléstia nos póde, ao lado de outros symptomas, fazer chegar mais ou menos rapidamente ao nosso desideratum, havendo casos em que o thermo- metro vem resolver sérias difflculdades, clareando brilhantemente o diagnostico. No segundo grupo reunimos aquellas moléstias, em que no pri- meiro dia a temperatura fica aquem de 39°, taes como : a febre ty- phoide, as febres intermittentes e remittentes paludosas, as anginas, bronchites, broncho-pneumonias, meningites tuberculosas e lympha- tites. Çomo nos outros apenas falíamos, attendendo à grande maioria dos casos, pois não é raro observar-se um primeiro accesso inter- mittente ou a invasão da febre remittente com temperatura superior a 39°; o mesmo dá-se com as anginas, lymphatites e meningites tu- berculosas, onde, como nessa ultima, grandes são as irregularidades; porém é na broncho-pneumonia que mais excepções verificamos, pois é sabido que ella é muitas vezes precedida de congestões pulmo- nares que se caracterisam por grandes e bruscas elevações ther- micas. Do que acabamos de dizer resulta que na invasão a temperatura se bem qne sirva até certo ponto para separar um certo numero de 99 moléstias de outras, no entanto sendo mais oi' menos igual em diversos estados morbidos, só pela marcha uiterior é que poderemos encontrar differenças e caracteres que as distinguam. Assim nas moléstias do primeiro grupo onde a temperatura inicial é de ordinário superior a 39°, vejamos quaes os caracteres forne- cidos pela marcha e que sirvam de guia no conhecimento da na- tureza do mal: é de notar que apenas fallaremos dos casos em que a marcha da temperatura é mais ou menos typica. Não fallando da febre ephemera, cuja evolução não excedendo a 36 horas é muito curta para apresentar marcha apreciável; come- cemos pelas febres eruptivas. Na variola, qualquer que seja a fórma ou a intensidade, a tem- peratura cahe bruscamente com a erupução à normal, para depois de novo elevar-se lentamente com asuppuração; distinguindo-se do sarampão onde a linha thermica mantem-se elevada durante mais tempo, cahindo gradualmente á medida que se faz a erupção para não mais elevar-se, se bem que em alguns casos antes da deferves- cença haja uma nova ascensão superior á inicial, o que torna o traçado ainda mais caracteristico. Na escarlatina a temperatura no periodo de invasão é de or- dinário mais elevada que no sarampão, e mesmo que na va- riola; nos casos graves onde a temperatura pôde ira 41° e mais, para ahi manter-se, com ligeiras oscillações, durante alguns dias, terminando-se com a erupção franca pela defervescença quepóde ser rapida â normal, ou com pequenas oscillações descendentes. Na erysipela, porém, a linha thermica ou cahe nos casos leves, á normal no fim de um a dous dias, ou, com o apparecimento de novas camadas successivas, apresenta oscillações que dão ao traçado um typo remittente. Nas febres perniciosas, grandes são as irregularidades apresenta- das pela temperatura, ora o accesso é apyretico, ora a sua tempera- tura é pouco elevada, ora no accesso mortal o gráo thermico ê menos elevado que nos precedentes, ora ao contrario a temperatura vai-se elevando á medida que novos accessos apparecem, ou emfim logo no primeiro accesso a temperatura é excessiva ; factos que infelizmente tornam as indicações thermometricas de nenhum valor, nada se po- dendo inferir que possa esclarecer o diagnostico. Na febre remittente typhoidéa além da elevação inicial, que serve de carecter distinctivo no diagnostico com a genuina febre typhoide, ha ainda oscillações irregulares, ora com caracter subcon- tinuo, ora com remissões consideráveis, segundo o predominio do 100 elemento typhico ou do palustre ; mantendo-se era geral a temperatura bastante elevada, o que a distingue da remittente simples, onde o é menos alta e cujas oscillações apresentão maior regularidade., Na febre amarella a temperatura, que até no fim de algumas horas ou mesmo dous dias, se mantém em gráo bastante elevado, cahe bruscamente sem comtudo chegar á normal, na criança, conservan- do-se em torno de 38°, marcha que a distingue das outras moléstias com que poderia confundir-se no periodo inicial. No rheumatismo polyarticular agudo a temperatura que nos pri- meiros dias mantem-se elevada, cahe depois gradualmente para oscil- lar em torno de 38*; caracteres estes que distinguem a arthrite rheumatica da inflammatoria simples, onde a temperatura, além de conservar-se muito mais elevada, em torno de 39° ou 40°, apresenta oscillações e typo muito irregulares. Quanto ás meningites nada podemos afflrmar baseado em obser- vação própria ; limitando-nos a dizer com Descroizille que nesta mo- léstia a temperatura é muito elevada, indo a40°e mesmo mais. O catarrho gástrico, onde a confusão com outras moléstias se póde dar no primeiro dia, a quéda permanente da temperatura no dia immediato levanta todas as difficuldades. Na peritonite, segundo Roger, a febre é elevada, porém mantem-se assim durante 5 a 10dias. Na congestão pulmonar a elevação brusca da temperatura é se- guida de defervescenças, que podem ser interrompidas por novas ascensões em relação com outras hyperemias, o que a distingue da pneumonia, onde a marcha é typica e que já por nós foi descripta. Sendo de notar-se que na pneumonia palustre a temperatura que no começo é igual á da pneumonia simples apresenta depois oscilla- ções semelhantes á da febre remittente paludosa. Terminadas as moléstias do primeiro grupo passemos às do se- gundo começando pelas febres intermittentes palustres, cujos tra- çados são por si caracteristicos, não dando logar à confusão. Nas remittentes palustres simples a permanência da linha ther- mica acima de 38°, a regularidade e a extensão de suas oscillações, e a elevação relativamente pouco exagerada são caracteres que a dis- tinguem da remittente typhoidéa, como já atraz dissemos. Na febre typhoide a regularidade do traçado, que começando por temperatura pouco elevada e subindo por pequenas oscillações ascendentes até o periodo de estado, onde conserva-se estacionaria em torno de 40°, para terminar-se por oscillações descendentes, torna- se perfeitamente caracteristica. 101 Na angina simples a temperatura que eleva-se nos primeiros dias attingindo a 39° e 40°, distingue-se da diphterica onde a tempera- tura é menos elevada, não excedendo de ordinário a 39°,e sendo mesmo algumas vezes apyretica ; a ascensão brusca a grãos elevados da temperatura na escarlatina e a permanência nesse grão é caracter bastante para separar a angina escarlatinosa da inflammatoria simples. Na bronchite simples a temperatura em geral é pouco elevada oscillando em torno de 38°, o que a distingue das outras affecções pulmonares e principalmente da fórma capillar onde a temperatura, como observa Cadet de Gassicourt, attinge grãos elevados, 40° e mais. Na broncho-pneumonia a temperatura é de ordinário mais ele- vada que na bronchite simples, e apresenta de mais ascensões mais ou menos altas, devidas a hyperemias concomitantes. Na pleuresia a temperatura não apresenta caracter distinctivo, oscillando entre 38° e 40°, mas é, como observa Roger, inferior à da pleuro-pneumonia, cujo máximo por elle observado foi de 40°,4 ; e na fórma purulenta a grande elevação thermica, bem como as longas oscillações, com caracteres de hecticidade não servem, como nota Cadet de Gassicourt, de base segura para o diagnostico differencial. As irregularidades na marcha da temperatura da meningite tubecu- losa tornam mui limitado o valor das indicações thermometricas ; tal é a opinião de Cadet de Gassicourt, que vai de encontro à de Roger, que estabelece como regra uma depressão thermica entre duas ele- vações, a inicial e a terminal ; o que se fosse sempre exacto tornaria mui simples o diagnostico da meningite tuberculosa. Nas lymphatites a temperatura, que nos casos leves é pouco acima da normal, nos graves é mais elevada, apresentando oscillações mais ou menos longas com caracter septicemico em relação com a suppuração. O traçado apresenta duas partes, sendo a primeira re- gular devida á phlogose, e a segunda hectica devida ao processo suppurativo. Além destas affecções, resulta dos estudos anteriormente feitos que na cachexia paludosa, moléstia essencialmente chronica, em que a temperatura em geral mantem-se em torno de 38°, com accessos iso- lados ou reunidos mais ou menos fortes, conservando-se a linha ther- mica ora acima, ora abaixo de 38°, o que distingue o seu traçado do da hypohemia intertropical; assim os traçados de quatro casos dessa ultima moléstia occorridos na enfermaria apresentam mais re- gularidade, caminhando a temperatura em torno de 37°,5 ou 38°, com ascensões raras e mui pouco elevadas. 102 Na myosite palustre a linha thermica que conserva-se nas proxi- midades de 38° é entrecortada por exacerbações attingindo grãos elevados, 39°, 40° e mais, sobretudo no fim da moléstia, oscillações ligadas ora ao processo suppurativo, ora devidas ao impaludismo, o que dá ao traçado um grande valor diagnostico. Na febre hectica ou febre de consumpção, grandes são as irregu- laridades da linha thermica, que ora conserva-se em grãos elevados durante dias, ora cahe abaixo da normal, vindo manter-se em grãos infimos; porém, o que torna verdadeiramente caracteristico o seu traçado são as grandes oscillações cahindo a temperatura, durante dias seguidos, de grãos hyperpyreticos á gàos hypophysiologicos, facto que á primeira vista póde fazer confundil-o com o da intermittente quotidiana palustre ; mas a duvida desapparece, attendendo-se a que na hectica as remissões chegam a grãos muito abaixo da normal, ao passo que na intermittente palustre, nosintervallos apyreticos, a tem- peratura mantem-se pouco abaixo de 38°. Nas affecções cirúrgicas inflammatorias durante o processo phle- gmasico a temperatura mantem-se pouco elevada, salvo em casos excepcionaes,taes como phlegmões, esmagamentos consideráveis, etc.; e é só no periodo de suppuração, que se observa mais irregularidades devidas a oscillações em relação com a pyogenia; ese se faz a absorpção purulenta sobrevem a septicemia com os seus caracteres já de- scri ptos. Tudo quanto fica dito o é em relação aos casos typicos, mas quão numerosas são as excepções e quão grandes são as differenças entre os traçados de uma mesma moléstia ? O que se dà com a temperatura é o mesmo que se observa na medicina em geral ; uma mesma moléstia apresenta-se em indivíduos differentes com physionomias diversas, o que faz dizer não existirem moléstias, mas sim doentes ; se tal não fôsse, quasi que pela simples inspecção dos traçados thermographicos, poder-se-hia estabelecer o diagnostico. Mas, além das differenças observadas na marcha da temperatura em doentes aífectados da mesma moléstia, ainda acrescem as com- plicações e affecções intercurrentes cuja frequência é tal, que quasi se póde dizer que não ha moléstia de certa gravidade que não seja in- fluenciada por outra; ora, comprehende-se que a temperatura de uma juntando-se á da outra dão ao traçado modificações,que alteram o typo da principal apresentando caracteres diversos conforme a natureza da intercurrente. Attendendo-se a estas considerações poder-se-hia dizer que os dados fornecidos pela thermometria são de diminuto valor; tal, porém, 103 não acontece visto que, se muitas vezes só nos auxiliando do ther- mometro nada de positivo podemos afflrmar ; casos ha no entanto onde só pela marcha da temperatura póde-se estabelecer o diagnostico ; e outras em que a duvida imperando no espirito do medico é na indica- ção thermometrica que elle vai encontrar a solução do problema dia- gnostico, affirmando a existência desta ou daquella moléstia. Os dados da thermometria clinica, se em alguns casos são de um valor limitado, em outros ao contrario são muito importantes, e sempre concorrem como elemento de grande utilidade para o esclare- cimento do diagnostico. Valor prognostico da febre nas moléstias da infancia 0 valor da febre na prognose das moléstias infantis faz-se sentir quer no gráo da elevação thermica, quer na duração do processo febril, quer ainda nas anomalias da marcha, fazendo temer complica- ções ou terminações funestas. A grande elevação da temperatura pelas modificações que im- prime ao organismo em geral e sobretudo ao systema nervoso, apre- senta summa gravidade determinando não raras vezes desenlaces rápidos efataes. A permanência demasiada da febre, pelas alterações que provoca na economia, concorrendo poderosamente para o depauperamento dos pequenos doentes, nesses sobretudo porque recusam a alimentação sufficientemente reparadora, de modo que o enfraquecimento geral diminue as probabilidades do successo, abatendo nelles a resistência ás causas destruidoras ? As anomalias, as irregularidades da marcha naspyrexias são con- dições que indicando ou moléstias intercurrentes cuja gravidade vem se juntar à da primitiva, ou evoluções graves no decurso da aífecção, são factos que devem muito impressionar o pratico, pondo-o de sobreaviso com a eminencia do perigo. Procuremos agora proceder a um exame mais detalhado, parti- cularisando melhor os factos. Nas febres eruptivas póde-se dizer de um modo geral que as gran- des elevações iniciaes estão em relação com a maior gravidade da moléstia; é o que se observa no sarampão, na escarlatina e na erysi- pela ; na variola porém a elevação inicial não nos parece ter influ- encia sobre a gravidade ulterior da moléstia, pois observa-se altas temperaturas quer em um simples varioloide, quer na forma coherente ou hemorrhagica; no sarampão a elevação da temperatura e sua per- manência a 40° ou mais indica gravidade do mal, pelo retardamento da erupção, ou pela eminencia de uma complicação provável, de or- dinário para o lado das vias respiratórias; e na escarlatina, no primeiro ou no segundo dia, uma grande ascensão thermica ás 105 proximidades de 41° é indicio de malignidade da moléstia ; bem como a permanência da temperatura em torno de 40° durante vários dias, indica quasi sempre terminação fatal. Em qualquer dessas pyrexias, uma ascensão brusca da linha thermica modificando o traçado normal é sempre devida á uma moléstia intercurrente ; e na variola as longas oscillaçõesno periododesuppura- ção, são devidas á reabsorpção; purulenta com alterações graves para o lado do systema nervoso, fazendo prever um desenlace funesto. Como nas outras febres eruptivas na erysipela também a elevação da temperatura e a sua permanência em gráos altos são factos que devem despertar a attenção do medico, indicando gravidade ou per- niciosidade do mal. Nas fôrmas agudas do impaludismo as elevações consideráveis da temperatura, que já por si indicam perniciosidade, tornam-se mais graves quando, resistindo á medicação especifica, mantém-se em gráos altos ; quando as febres intermittentes simples mostram-se re- beldes a um tratamento racional devemos temer o apparecimento de um accesso pernicioso, ou a passagem do envenenamento palustre ao estado chronico. Nas fôrmas perniciosas as elevações exageradas são quasi sempre signal certo de morte. Às elevações consideráveis da temperatura na invasão da febre amarella nada em geral indicão de um modo absoluto, salvo quando vae a 41° ou além ; a permanência da temperatura em gráos elevados é um signal desfavorável, fazendo temer o apparecimento dos phe- nomenos graves do terceiro periodo. Na febre hectica o facto da consumpção indica por si sô a extrema gravidade do mal não fornecendo o thermometro nenhum signal prognostico especial, que já não resulte do simples diagnostico da mo- léstia, cuja terminação, como é sabido, é de ordinário fatal. Na marcha do rheumatismo articular agudo uma elevação da linha thermica está em relação com alguma phlegmasia de ordinário para o lado do centro circulatório ; o mesmo acontece quando na ter- minação da moléstia a febre persiste, ou quando já havendo apyrexia a temperatura se eleva de Io a 2o acima da normal. No decorrer do rheumatismo a ascensão da temperatura a 40" e mais, faz temer a localisação da diathese rheumatica para o lado dos centros nervosos. Na bronchite simples, onde a temperatura é pouco elevada, uma ascensão da linha thermica rapida ou demorada, indicando quer uma hyperhemia, quer a invasão da bronchite capillar, é facto que 14 £7-E 106 aggravando sobre modo o prognostico, deve despertar a attenção do medico. Na broncho-pneumonia a longa persistência da febre em grão elevado é signal pouco lisongeiro. Na pneumonia lobar franca os gràos elevados da temperatura nada indicam, pois segundo resulta das estatisticas da Cadet de Gassi- court, Rilliez, Barthez, Picot e d'Espine e outros, esta moléstia é de ordinário benigna na infancia, sendo a mortalidade de menos de 1 %; sendo que a mortalidade das de menos de 2 annos deve, segundo Cadet de Gassicourt, ser attribuida à broncho-pneumonia. Na meningite tuberculosa nada mais podemos dizer além do que jà falíamos em relação ao diagnostico, isto é, que as indicações forne- cidas pelo thermometro são de valor mui limitado; quanto ao pro- gnostico, apenas se póde concluir do proprio desenlace fatal, quando alinha thermica tende a subir ; signal, porém, que é muito fallivel, visto que não é raro o doente morrer com a temperatura estacionaria, ou em gráo inferior ao que tinha até então. Nas lesões cirúrgicas os mais terriveis accidentes febris são certa- mente aerysipellae a septicemia, de cujo valor prognostico fornecido pelos dados thermicos já atraz nos occupàmos. Do que fica exposto resulta que as indicações fornecidas pela thermometria no prognostico das moléstias infantis,se bem que tenham subido valor em certos casos, em outros pela sua fallibilidade torna-as menos dignas deattenção. O valor da febre no prognostico das moléstias das crianças offerece pois menos importância que em relação ao diagnostico. Não é, porém isto razão para que o desprezemos , ao contrario, quando por si só não baste, alliado aos outros symptomas, deve prender a attenção do pratico, pois fornece dados mui valiosos. Medicação anti-thermica Os perigos da febre resultando do exagero das combustões e por conseguinte do depauperamento rápido do organismo, e sobretudo das alterações nervosas, é da maior necessidade para o clinico lançar mão de meios com que possa, abatendo a temperatura, conjurar a eminencia de terriveis consequências. Numerosos são os recursos de que dispõe a therapeutica; uns actuam directamente sobre o augmento do calor, procurando subtra- hir o excesso de calorias produzidas pelo elemento pyretogenico, taes são os meios hydrotherapicos ; outros actuam directamente sobre o sangue ou sobre o systema nervoso ; dentre estes, as emissões san- guineas hoje abandonadas, occuparam outr'ora importante logar na medicação antiphlogistica e antipyretica. O tartaro emetico, pelos perigos que apresenta, deve ser comple- tamente proscripto da medicação antithermica infantil. A digitalis possue na realidade propriedades antipyreticas em- pregada em doses fracas de 5 a 10 centigrammas na criança ; porém seus effeitos vomitivos e a acção especial sobre o centro cardiaco tornam perigosa a sua administração. A veratrina tendo acção rapida, porém passageira, sobre a tem- peratura, além das propriedades eminentemente toxicas, éde difficil dosagem sobretudo na criança. A aconitina, que também possue propriedades anti-thermicas, ainda é mais perigosa, pois que para obter-se effeito sobre a tempe- ratura é necessário empregal-a em doses elevadas. O acido phenico, que é um poderoso antithermico, actuando sobre os centros nervosos e sobre os globulos sanguíneos, o que o torna pe- rigoso, o fazem repellir da therapeutica, pois que destruindo ashema- tias traz como resultado grande depauperamento e por conseguinte longa convalescença nos casos de cura. O acido salycilico e o salycilato de sodio occupam certamente o primeiro logar entre os antithermicos antigos; e pensamos mesmo que o salycilato de sodio, que vimos empregar em grande escala 108 durante o anno de 1886 na enfermaria de moléstias de crianças» seja superiora antipyrina,que occupa o primeiro logarentre os modernos; dizemos isso baseado não só na multiplicidade de suas acções, como também na rapidez com que determina o abaixamento da tempera- tura, que permanece assim diminuida por muito mais tempo do que com os novos anti-thermicos. O salycilato de sodio além de anti-thermico, é anti-phlogistico e anti-septico, de modo que o seu emprego torna-se superior ao da anti- pyrina, principal mente nas moléstias infecciosas, taes como, febre amarella, variola, etc. Vimol-o empregar na enfermaria de clinica innumeras vezes e sempre com magníficos resultados ; seria fastidioso enumerar mesmo os mais importantes, nos limitando a citar os seguintes exemplos : Em uma criança de 4 annos aflTectada de bronco-pneumonia, com uma poção contendo 2 grammas de salycilato de sodio em 200 gram- mas de agua e tendo às 7 horas da noite a temperatura de 39°,7 tomou uma primeira colher de sopa da poção; 15 minutos depois marcava o thermometro 39°,õ ; continuou a medicação até à meia noite e pela manhã a temperatura era de 37°, 7 mantendo-se normal até á tarde ; então elevou-se de novo ás6 horas a 38",7; tomou uma colher da poção e observámos o seguinte : Horas Temperatura Pulso Respirações 6 38%7 138 42 7 38°, 1 129 42 8 37°,6 132 30 No dia seguinte pela manhã a temperatura era de 37°,2 para não mais elevar-se. Dujardin-Beaumetz aconselha empregar esta medicação em dóses elevadas até 7 grammas, e nós vimos empregal-a na dóse de 4 gram- mas em crianças de mais de 6 annos. Convém notar que nunca tivemos occasião de observar o effeito adynamico, de que tanto faliam os auctores, o que nos faz acreditar na inocuidade do medicamento até a dóse de 4a 5 grammas. Dentre os novos anti-thermicos occupa certamente o primeiro logar a antipyrina. A resorcina por sua excessiva acção toxica e a kayrina por actuar sobre o sangue, diminuindo-lhe a capacidade respiratória e destruindo a hemoglobina, devem ser proscriptas da therapeutica A thallina é certamente o mais poderoso dos anti-thermicos; mas 109 por sua grande actividade devemos ter grande prudência em seu em- prego. Steffen, na dóse de 5 a 12 centigrammas,obteve abaixamento de 2o, 3o e mesmo 4° na febre typhoide e nas affecções pulmonares, como a broncho-pneumonia e a phtysica chronica ; sendo menos satisfa- ctorios os resultados obtidos na escarlatina, sarampão e dipbteria. Um novo antipyretico, quanto à applicação therapeutica, pois que é uma substancia jà conhecida, a antifebrina parece destinada á occupar importante logar na medicação anti-thermica ; pois segundo as experiencias de Kussmaul, as suas propriedades estão para as da antipyrina como 4 para 1 ; em dóses de 0,25 gr. a 1,50 gr. no adulto determina o abaixamento da temperatura no fim de uma hora ; po- dendo-se administral-a sem inconveniente em dóses relativamente ele- vadas. Widonitz de Vienna no corrente anno de 1887 empregou a anti- febrina em 54 crianças affectadas de escarlatina, sarampão,erysipela, pneumonia, broncho-pneumonia, pleuro-pneumonia, bronchite, tuber- culose, amygdalite, gastrite e enterite ; observando sempre um abai- xamento de temperatura que começa 10 minutos e no máximo vinte minutos depois da administração, sendo de notar que a rapidez com que a temperatura se abaixa depende menos da dóse do medica- mento ingerido, do que da individualidade do doente e da natureza da moléstia. Ainda mais, o auctor verificou em todos os casos grande me- lhora no estado geral das crianças. O medicamento foi administrado sob a fórma de pó e em dóses de 10 centigrammas em crianças de 2 a 3 annos ; nas mais idosas nas de 20 a 30 centigrammas, e excepcionalmente nas de 50 a 60 centigrammas; a quantidade total de antifebrina administrada nas 24 horas elevou-se até 2 grammas. Em alguns casos de pneumonia croupal o auctor vio appare- cerem, em consequência da administração do medicamento, suores profusos, com coloração azulada da face e das extremidades digitaes. A' frente dos novos antithermicos acha-se actualmente a anti- pyrina. As dóses devem estar em relação com a idade do doente e o seu estado geral; póde-se administrar 50 centigrammas, 1 a 2 grammas nas 24 horas. Além do abaixamento da temperatura, torna o doente mais calmo, fazendo cessar os accidentes nervosos. Os suores abundantes que se observam em alguns casos, e a tendencia à adynamia são accidentes que devemos temer, exigindo-nos minu- ciosas dosagens de tão importante medicamento. Monteuuis, estudando minuciosamente a acção dos novos anti- thermicos na therapeutica infantil, tira as seguintes conclusões : 110 1.* Ao passo que os antipyreticos antigos se prestavam mal á therapeutica infantil, os novos muito melhor se adaptam ao trata- mento do estado febril na criança e correspondem ás indicações par- ticulares que fornece a febre nas primeiras idades. 2.a Os perigos e os accidentes que se attribuem aos novos agentes são às mais das vezes imputáveis ao modo de administração ; 3.a Pela rapidez e regularidade de sua acção, por sua inocui- dade, são chamados a prestar na medicina infantil os mais preciosos serviços ; 4.a São indicados de um modo geral na febre na criança: a) Quer contra a sua continuidade, que é um perigo pelas lesões que podem produzir ; b) Quer contra a intensidade do movimento febril que torna-se um perigo; c) Quer por sua acção sedativa ; 5.* Os phenomenos annexos que caracterisam o estado febril (mão estar, insomnia, pulso, respiração, etc.) são acalmados; 6.a No caso de excitação febril os antipyreticos novos trazem na criança o bem estar e o somno de um modo seguro, mais inoffensivo e mais durável que as preparações chamadas calmantes. Com estes titulos parecem indicados sempre que um estado febril ligado à uma afifecção mesmo benigna produz máo estar, agitação e insomnia; 7.a As convulsões, o coma, o delírio de origem febril cedem ao tratamento antipyretico melhor do que a qualquer outro trata- mento ; 8,a A acção dos antipyreticos sobre a evolução das moléstias in- fantis, parece tornar as complicações menos frequentes e abreviar a duração da convalescença; 9.a Os antipyreticos devem de um modo geral dar-se em dóses activas e repetidas; 10.a Hoje que possuimos um certo numero de agentes tendo a mesma acção, devemos procurar, como diz Desplats, se cada um delles tem indicações especiaes e se é preciso, segundo a moléstia, dar pre- ferencia a um ou outro. Não tendo nós estudos especiaes sobre tão importante assumpto, nenhuma apreciação podemos fazer sobre as conclusões de Monteuuis, desejando no entanto que sejam confirmados pela pratica. Terminando aqui a exposição do nosso ponto, fizemol-o do me- lhor modo que nos fci possivel; certamente numerosas incorrecções 111 e mui grandes lacunas nella se encontrará; nem era de esperar menos de quem pela primeira vez se abalança em um trabalho scien- tifico; pedimos venia ao leitor em offerecer-lhe tão mal sazonado fructo de engenho tão precariamente cultivado ; e esperamos mere- cer-lhe indulgências. PROPOSIÇÕES PROPOSIÇÕES PHYSICA MEDICA Da subordinação do organismo às leis da therrtio-dynamica I No organismo animal ha perfeito accôrdo entre o calor e o tra- balho mecânico. II No organismo em movimento o numero das calorias desappare- cidas está em relação com o trabalho util produzido. III O aquecimento do musculo durante a contracção é muito menor quando se levanta um peso, do que quando a contracção se faz sem carga. CHIMICA MEDICA E MINERALOGIA Do arsénico e seus compostos I O arsénico é um metalloide tri e penta-atomico, que se apresenta sob a fôrma de crystaes rhomboedricos, de brilho metallico ; pro- jectado sobre brazas emitte vapores brancos dotados de um cheiro alliaceo caracteristico. II O arsénico combina-se com o oxygeneo, hydrogeneo, enxofre, metaes etc.; dando logar a co opostos toxicos. 116 0 acido arsenioso e o arseniato de sodio são os compostos de ar- senico mais empregados em medicina, quer nas dermatoses, quer como reconstituinte, quer como succedaneo dos saes de quina nas affecções paludosas. CHIMICA ORGANICA E BIOLOGICA Kaírina e seus usos I A kaírina, descoberta porFi<cher, é um derivado da quinoleina; chimicamente é o methylureto de ox.yquinoleina. II O chlorydrato de kairina é um pó crystallino, amarello-palha, solúvel n'agua ; a sua solução é amarga e desagradavel. III A kairina é uma substancia antithermica; actuando directamente sobre o sangue, destruindo a hemoglobina e diminuindo-lhe a capaci- dade respiratória, deve ser proscripta da therapeutica. BOTANICA E ZOOLOGIA MEDICAS Estudo dos vermes intestinaes mais communs nas crianças I As ascarides lombricoides, as tenias e as oxyuras vermiculares são os vermes intestinaes mais frequentes na infancia. II As ascarides desenvolvem-se de ordinário no intestino delgado ; as oxyuras no grosso intestino e sobretudo no recto. III As tenias, comprehendendo a tenia propriamente dita e o bo- thriocephalo, desconhecidas no recem nascido, são raras na primeira infancia e ao contrario frequentes na segunda. • III 117 ANATOMIA DESCRIPTIVA Apparelho respiratório I 0 apparelho respiratório consta de um orgão essencial, o pulmão; e de um systema de conductos, comprehendendo o larynge, a trachéa e os bronchios. II O larynge é um tubo fibro-cartilaginoso, que se continúa inferior- mente com a trachéa ; esta é formada por uma serie de anneis cartilagi- nosos, incompletos na parte posterior; inferiormente côntinua-se com os bronchios principaes, que por sua vez dividem-se e subdividem-se até as mais delgadas ramificações. III Os pulmões situados no thorax, acima do diaphragma estão em relação pela face externa com a parede costal, e pela interna com o coração e os grossos vasos. HISTOLOGIA THEORICA E PRATICA Serviços prestados pela histologia à pratica da medicina e da cirurgia I Os estudos histologicos, elucidando grande numero de questões de anatomia e physiologia pathologicas, têm muito concorrido para o conhecimento da natureza de grande numero de moléstias. II A analyse histológica dos líquidos da economia é de grande vantagem no diagnostico de muitas affecções. III No diagnostico dos tumores, o exame histologico é muitas vezes o unico meio preciso. 118 PHYSIOLOGIA THEORICA E EXPERIMENTAL Dos nervos vaso-dilatadores I Os nervos vaso-dilatadores, determinando augmento de calibre das arteriolas, provocam a hyperemia da parte. II Os nervos vaso-dilatadores dependem do systema sympathico, se bem que alguns, como a corda do tympano, sejam de origem cerebro- medullar. III A acção vaso-dilatadora é quasi sempre de origem reflexa. ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICA Paludismo I As alterações do figado e do baço são as mais constantes no im- paludismo. II Nos rins a melanemia e a degenerescencia amyloide são as alte- rações mais observadas. III A anemia cerebral, a pigmentação escura da substancia branca, e a melanemia pulmonar são em geral encontradas nos envenenamentos chronicos. PATHOLOGIA GERAL Da febre I A elevação durável da temperatura acima do máximo physiologico é o caracter essencial da febre. 119 II As modificações nervosas produzidas pela febre são as que mais attenção reclamam do pratico. III As elevações exageradas da temperatura febril trazem de ordinário a morte. PATHOLOGIA MEDICA Rachitismo I O rachitismo é uma affecção constitucional própria do tecido osseo. II Moléstia própria da infancia é raramente congenital; não parece ser heriditaria,se bem que os filhos de alcoolicos, syphiliticos e escro- phulosos estejam particularmente aptos a contrahil-a. III As más condições hygienicas e a nutrição insufficiente ou incom- pleta são as causas melhor conhecidas. PATHOLOGIA CIRÚRGICA Das septicemias cirúrgicas I As septicemias cirúrgicas resultam da introducção na circulação de germens ou principios nocivos. II A marcha da temperatura na septicemia caracterisa-se por suas longas oscillações. III O tratamento anti-septico easuppressão das soluções de continui- dade aos fócos de infecção são os meios de impedir a manifestação da septicemia. 120 MATÉRIA MEDICA E THERAPEUTICA ESPCIALMENTE BRAZILEIRA Medicação anti-thermica I Abaixar a temperatura, evitando os perigos de hyper-thermia, tal è o fim da medicação anti-thermica. II O acido salycilico e o salycilato de sodio são os melhores agentes da medicação anti-thermica antiga. III Entre os anti-thermicos, ultimamente descobertos, a antipyrina occupa o primeiro logar. PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR Estudo chimico-pharmacologico das convolvulaceas medicinaes I A familia das convolvulaceas fornece átherapeutica diversas plan- tas, de que as mais importantes são a jalapa e a escamonéa. II Ajalapina e a convolvulina, extrahidas da raiz da jalapa, são duas substancias resinosas do grupo chimico das glucosides. III A escamonéa é uma gomma-resina leve, porosa e friável, extra- hida da convulvulus escamonea. HYGIENE E HISTORIA DA MEDICINA Prophylaxia da tuberculose I A prophylaxia da tuberculose encontra nos meios hygienicos os seus mais valiosos recursos. 121 II A habitação em logares elevados, a suppressão da humidade, e uma alimentação reparadora, rica de princípios azotados e de facil di- gestão são preciosos meios no tratamento prophylatico da tuberculose. / 111 A gymnastica, convenientemente dirigida, é um poderoso auxi- liar na prophylaxia da tuberculose. ANATOMIA CIRÚRGICA, MEDICINA OPERATÓRIA E APPARELH08 Talha hypogastrica I A talha hypogastrica deve ser praticada, estando a bexiga dilatada. II A talha hypogastrica deve ser de preferencia escolhida nos caso# de cálculos volumosos. III A incisão possível do perineo e as infiltrações urinarias são os dons grandes perigos da talha hypogastrica. OBSTETRÍCIA Moléstias da placenta 1 A obliteração das villosidades placentarias influe sobre o des- envolvimento do féto, determinando-lhe mesmo a morte se invade mais da metade do orgão. II A influencia da apoplexia placentaria sobre o féto varia com a época da prenhez, o numero e a extensão dos derrames e a repetição destes. 111 . Quando a hemorrhagia placentaria é limitada não se revela ao pratico por nenhum symptoiua que desperte a attenção. u ' ' ' 87-1 122 MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA Da asphyxia, seus meios e signaes I A asphyxia resulta da suspensão dos phenomenas da hema- tose. II A submersão, a suspensão, a estrangulação, a suffocação e respiração de gazes mephiticos são as causas da asphyxia. III A formação de echymoses numerosas e de pequenas dimensões na face, nas conjunctivas, no pescoço e no peito são signaes mais con- stantes na estrangulação. PRIMEIRA CADEIRA DE CLINICA MEDICA DE ADULTOS Das condições pathogenicas, diagnostico e tratamento da pneumonia I O resfriamento é uma das mais frequentes causas da pneumonia. II A pneumonia é a unica moléstia inflamatória do apparelho res- piratório, onde a temperatura nos dons primeiros dias eleva-se a 40u ou mais. III No tratamento tu pneumonia a medicação tónica é sempre indicada. SEGUNDA CADEIRA DE CLINICA MEDICA DE ADULTOS Estudo clinico das perturbações funccionaes do coração I As lesões oro-valvulares, perturbando as lesões cardíacas, modi- tiçam as condições da dymania circulatória. 123 II Nas lesões aorticas a morte súbita é um accidente frequente. 111 As alterações do rythmo cardíaco é um dos principaes sympto- mas nas nevroses do coração. PRIMEIRA CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA DE ADULTOS Do anus anormal, suas condições pathogenicas e tratamento cirúrgico 1 O anus anormal é toda communicação do intestino com o e :te- rior, directa ou indirectamente. II O anus anormal pôde ser congénita!, artificial ou accidental. III O tratamento cirúrgico do anus anormal consiste em restabe- lecera communicação entre as duas extremidades do intestino, e em obliterar o orifício primitivo. SEGUNDA CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA DE ADULTOS Estudo clinico dos traumatismos da columna vertebral e da medulla I A commoção, a contusão e a compressão da medulla são com- plicações frequentes das fracturas da columna vertebral. II As fracturas da columna vertebral são raras vezes completas ; de ordinário são incompletas ou isoladas em uma das partes da vertebra. III As luxações da columna vertebral são tanto mais graves, quanto se assestam em pontos mais superiores. 124 CLINICA MEDICA E CIRÚRGICA DE CRIANÇAS Formas clinicas das nephrites nas crianças etiologia diagnostico 6 tratamento I Na criança quasi que se observa unicamente a fôrma parenchy- matosa da nephrite chronica ; a intersticial é muitíssimo rara. II O impaludismo occupa logar proeminente na etiologia da ne- phrite na infancia. III A dieta lactea deve ser sempre estabelecida no tratamento da nephrite. HIPPOCRATIS APHORISMI I In febribus acutis convulsiones et circa viscera dolores vehe- mentes, malum. (Sect. IV, Aph. LXVI). II Quando,in febre non intermittente, difflcultas spirandi et deliriam contingent, lethale. (Sect. IV, Aph. L). III In febribus non intermittentibus, si partes extremas sunt frigidae internae vero urantur, et siti vexentur, lethale est. (Sect. IV, Aph. XLVIII.) IV Ubi somnum delirium sedat, bonum. (Sect. II, Aph, H). V In acutis afectioníbus quae cum febre sunt,luctuosae respirationes, mala. (Sect. VI, Aph. LIV). VI Et qua corporis parte calor inest aut frigus, ibi morbus est. (Sect. IV, Aph. I). Estathese está conforme os estatutos. Rio de Janeiro, 4 de Setembro de 1887. Dr. José Maria Teixeira. Dr. Domingos de Góes e Vasconcellos Dr. Bernardo Alves Pereira. y ° / Abril 81 Ân£°Eustocqiuo de Moura. ( Uronca pneumonia Varíola discreta) i^rO Q e.Maio 81 Azantu de Almeida - f Varíola coherente.) IVo 3 Abnl 87 Pokdomo í Varuln hemorray.) A°4 Abril 87 Avdino ( Sanunpão/ ■' Eniydto R Sampado Mn r co-Abril (Sarampa^-l'cn^ pulmini .) 1 ^Miuo 8 5 •^oa'cl ' ^um'z Ttiberctd. puLmimpu- - C oresumpção) N 6 , nr HordClO (Erysipelcc ) Novembro 85 -^o q az Andre de St'Annco (8enuçt MalO O O paludosa J & Ant" Gonves dos Reis OuLub.86 (ternece tet.aru.coc) N° 9 Antoiuo ( Pneumonicc paLu^tre) A brd 8 d N0 l4^ A - l Jaivcwo 85 -Angebo ( Tubercuboje Febre de corLsump^õio -F oc 2 deFov.°) Vo 7 3 M^RrtAra. - ( riuunionba ) Março 36 N°ll , . - A alo meco Sovaabro 85 E^heurn art. ayudo ) Leopoldo I Lntero- colite ) Janeiro 86 ■■ ■ ■ ■■■ ■■■■■■■ ।