C^cf^V <£ FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO 2 TOS DO DR. MATHEUS CHAVES DE SP 52 r THESE í 1 ■). SECÇÃO MEDICA PRIMEIRO PONTO Do diagnostico das moléstias do fígado e seu tratamento PROPOSIÇÕES SEGUNDO PONTO Secção accessoria. — Infanticidio TERCEIRO PONTO Secção cirnrgica. — Dos kystos da mama QUARTO PONTO Secção medica, — Eos casamentos consangnineos em relação á hygiene THESE SUSTENTADA PEEAKTE A FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO 1875 EM 22 DE DEZEMBRO D POR ||HtI|íUíi girara k Ipallulífi Doutor em Medicina pela mesma Faculdade NATURAL DE MJNAS GERAES Filho legitimo de FLORENTINO JOSÉ DE MAGALHÃES 'e 'A- RIO DE JANEIRO TYPOGRAPUIA UNIVERSAL DE E. & H. LAEMMERT 71, Rua dos Inválidos, 71 1875 i »ie no mo \% DIRECTOH Conselheiro Dr. Visconde dr S,vnta Izabel. VICE-DIRECTOR Conselheiro Dr. BarIo de Theresopolis. SECRETARIO Da. Carlos Ferreira de Souza Fernandes. EENTES CATBEDHATICOS Doutores > PIIIMEIUO *!V\« F I. do Canto e Mello Castro Mascarenhas.(la cadeira). Physica em geral, e particularmente em suas appli- caçoes á Medicina. Manoel Maria de Moraes eValIe. . . . (2« » ). Chimica e Mineralogia. (3a » ). Anatomia descnptiva. SEGUIVDO AOTO Joaquim Monteiro Caminhoá . . . .(Ia cadeirai. Botânica e Zoologia. Domingos José Freire Júnior . . . .(2* » ). Chimica orgânica. Francisco Pinheiro Guimarães . . . .(-5a » ). Physiologia. ......(4a » ). Anatomia descriptiva. TERCEIRO ANIMO Francisco Pinheiro Guimarães . . . . '1" cadeira). Physioiogia. Cons. Antônio Teixeira da Rocha . . ,';2* » ). Anatomia geral e pathologica. Francisco de Menezes Dias da Cruz . . .(3a » ). Pathologia geral. Vicente Cândida Figueira de Saboia. . .(4» » ). Clinica interna (o" e 6" anno). QUARTO A1M1MO Antônio Ferreira França......(Ia cadeira). Pathologia externa. João Damasceno Peçanha da Silva . . .{Ia » ). Pathologia interna. Luiz da Cunha Feijó Júnior.....(3a » )• Partos, moléstias de mulheres pe]adas e paridas e de recém-nascidos. Vicente Cândido Figueira de Saboia. . .(4a » ). Clinica externa (3o e 4o anno). QUINTO A!\'NO Joãi Damasceno Peçanha da Silva . . .(Ia cadeira). Pathologia interna. Francisco Praxedes de Andrade Pertence.(2a » ). Anatomia topographica, medicina opera'on;i e appurelhos. Albino Rodrigues de Alvarenga . . . .(3a » ). Matéria medica e therapeutica. João Vicente Torres-Homem . . . .(4a » ). Clinica interna. SEXTO A\\(t Antônio Corrêa de Souza Costa (Presidente) .(Ia cadeira). Hygiene e historia da Medicina. Barão de Theresopolis.......(2a » ). Medicma legal. Ezequiel Corrêa dos Santos.....(.'ia » ). Pharmacia. João Vicente Torres-Homem (Examin.) .(4a » ). Clinica interna. L.ENTES SUBSTITUTOS Agostinho José de Souza Lima (Exam.) Benjamin Franklin Ramiz Galvão . João Joaquim Pizarro..... João Martins Teixeira..... Augusto Ferreira dos Santos . Luiz Pientzenauer...... Cláudio Velho da Moita Maia. . . José Pereira Guimarães..... Pedro Affonso de Carvalho Franco. Antônio Caetano de Almeida José Joaquim da Silva..... João José da Silva ...... João Bapiista Kossuth Vinelli . /V.tí. A Faculdade nã ) approva ueiii reprova as opiniões emittidas nas Theses que lhe são apresentadas. I > Secção de Sciencias Accessorias. Secção de Sciencias Cirúrgicas. Secção de Sciencias Médicas. 8078 74 5145 ^ A SAGRADA MEMÓRIA DE MEU PAI Meu Deus! permitti que eu perturbe o silencio da morada dos mortos, e de joelhos junto ao túmulo de meu adorado pai desfolhe sobre elle esta coroa tecida de lagrimas e saudades. Meu Pai! lá da mansão celeste onde habitais, lançai um olhar sobre a terra e abençoai ao vosso filho para que elle continue a seguir o caminho da honra e da probidade. Á SAUDOSA MEMÓRIA DE Minha querida tia e madrinha A EXMa. SRA. D. BARBARA GENEROSA DE MELLO Tributo de veneração e saudade eterna. 4 lil UOIEII DE lll<:i!i» A\ÚM. Á MEMÓRIA DE MEUS TIOS E TIAS Á MEMÓRIA DE MEUS PARENTES JL MEMÓRIA DE MEUS AMIGOS Á MINHA IDOLATRADA MÃI Eis-me alfim chegado ao termo de minhas lides acadêmicas! O viajov, que toca á meta de sua longa e afanosa peregrinação, ergue aras ao anjo tutelar que o protegeu em seus labores e apresenta-lhe a offerenda de suas primicias. A vós, pois, que tendes sido o meu anjo protector, e que com uma bondade incomparavel me tendes prodigalisado a solicitude da mais extre- mosa das mais, offereço também esta These, mingoado fructo de minhas lucubrações scientificas. Neste dia tao solemne de minha vida eu sinto o mais grato desvane- cimento, em recordar-me de que tudo quanto sou a vós o devo. A vós, pois, minha idolatrada Mãi, o reconhecimento indelével, a gra- tidão eterna e o mais profundo e santo amor do vosso filho Matheus. Ã8S MEiS IBEKÍBQS «MÜS E AS MINHAS QUERIDAS IRMANS Amor fraternal. AOS MEUS PRESADOS CUNHADOS E ÁS MINHAS PRESADAS CUNHADAS . Amizade fraternal. AOS MEUS SOBRINHOS Puro affecto e estima. AO MEU PARTICULAR AMIGO O IILM. SR. DIO&O COELHO UETTO E A SUA EXMma. FAMÍLIA Muita estima, respeito e consideração. 3LJ • Á EXMA, SRA. * f€li€A wm -■^mmm~^~ A MEU TIO E PADRIMO o Illm. Sr. TENENTE CORONEL 1I.TOL JOSÉ CARDOSO DE MELLO AOS MEUS TIOS E ÁS MINHAS TIAS AOS MEUS PARENTES E ESPECIALMENTE AOS SRS. SEVERINO CHAVES DE MIRANDA E THOMÉ DE ANDRADE VILLELA AOS MEUS GOLLEGAS DO SEXTO A!0 E ESPECIALMENTE AO SR. DR. ALFREDO AUGUSTO VIEIRA BARCELLOS AOS AMIGOS DE MINHA FAMÍLIA AOS MEUS MESTRES E PARTICULARMENTE AOS ILLMS. SRS. DR. ANTÔNIO FELICIO DOS SANTOS DR. JOÃO JOSÉ DA SILVA DR. JOÃO VICENTE TORRES-HOMEM Homenagem ao talento, á illustração e ao saber. AOS DOUTORANDOS DE 1876 Felicidades. DISSERTAÇÃO PRIMEIRO PONTO Do diagnostico das moléstias do fígado e seu tratamento Duo sunt proeeipui medicinai cardines: ratio et observatio; observatio tainen est filum ad quod dirigi debent omnia medieorum ratiocinia. Baglivi. Tà 1 INTRODUCÇÃO Experimentum fallaxjudicium difficile. (Hippocrates). Os symptomas, disse Galeno, acompanhão as moléstias como a sombra acompanha o corpo. As affecções do fígado, porém, têm um cortejo de symptomas que são, muitas vezes, infiéis, e que, infelizmente, estão longe de nos conduzir sempre á certeza absoluta. A semeiologia das moléstias do fígado é ainda hoje tão confusa, como o era outr'ora a semeiologia das moléstias do pulmão antes de Laemiec. Com effeito, entre as affecções que, as mais das vezes, embaração o clinico, podem-se collocar em um dos primeiros lugares as affecções do fígado. Quantas vezes médicos eminentes parão indecisos diante de casos pathologicos que, pela autópsia, se revelão com a maior clareza! E, entretanto, como não ser assim? Situado nos confins da cavidade abdominal, separado da caixa thoracica pelo diaphragma, contorneado pelo estômago, pelo intestino, pelo peritoneo, pancreas e pelos rins, apresentando um volume variável, conforme a idade, o sexo, o temperamento e a hygiene de cada indivíduo, atravessado por um apparelho vascular riquíssimo, entre- laçado pelas anasthomoses quasi infinitas do grande sympathico com outros nervos, o fígado na o pode deixar de apresentar phenomenos complicados e casos pathalogicos de interpretação muito obscura. K pois, condição muito importante para o diagnostico das moléstias do fígado bem conhecer-se o volume e a forma deste órgão, e as anoma- lias que elle, mesmo em estado physiologico, pode experimentar, seja em seu volume, seja em sua fôrma e seja, finalmente, em suas relações. Assim, a respiração exerce manifesta influencia sobre o volume do fígado. Durante uma respiração activa, quando se faz grandes inspirações aceelera-se a circulação da veia cava inferior, e conseguintemente a cias veias supra-hepaticas; neste caso, o volume do fígado pode dimi- nuir de um a dous centímetros no sentido vertical. Quando, ao contrario, se retém a respiração, o sangue accumula-se nessas veias, e o fígado augmenta então de volume. O fígado pode também ser a sede de uma congestão passiva em certas lesões valvulares do coração, e conseguintemente augmenta de volume. Nessas mesmas lesões cardíacas, porém, as veias centraes do fígado podem ser bastante desenvolvidas para atrophiarem, por compressão, as cellulas hepaticas que as cercão, tornando assim o fígado atro- phiado. O fígado pode também apresentar anomalias congenitaes; assim elle pode ser achatado, arredondado, quadrado, etc. A deformação do thorax pode trazer como conseqüência modi- ficações na fôrma do fígado. Nas mulheres, que usão fortes espartilhos, observa-se muitas vezes o fígado que os autores francezes chamão cordê. Algumas vezes pôde também acontecer que as relações habituaes da glândula hepatica já não existão; assim a face convexa do ficado pôde se dirigir para diante, fazendo suppôr que elle se acha hyper- trophiado, essa mesma face pôde, ao contrario, se dirigir para traz, ficando a face anterior do orgào em relação só com o abdômen, fazendo suppôr então em uma atrophia. No estado de vacuidade do estômago, o lobo esquerdo do fígado inclina-se para baixo; no estado de plenitude, porém, este lobo dirige-se para cima . A existência de gazes no estômago, nos intestinos, a ascite podem também alterar as relações do fígado; outras vezes, os intestinos - 5 - cheios de gazes, sem fazer mudar ; s relações do órgão, podem entretanto simular uma atrophía, si as circunvoluções sonoras vêm-se pôr em relação com a face anterior e inferior, e impedem a per- cussão completa. O derramamento em um dos lados do peitof a pericardite com abundância de serosidade podem occasionar o deslocamento do fígado. A prenhez, os kystos do ovario podem recalcal-o para cima. Todas estas circumstancias tornão evidente a importância que tem o conhecimento dessas diversas anomalias para se evitar os erros a que ellas nos poderiâo induzir. PRIMEIRA PARTE Os symptomas das moléstias do fígado (que vamos agora estudar), quando tomados separadamente, não têm senão um valor muito relativo, nenhum é pathognomonico; quando, porém, se os encontra todos reunidos, póde-se chegar, em muitas affecções, a um diagnostico provável. Ora, se considerarmos de um modo geral os differentes symptomas das moléstias do fígado, vemos que elles consistem em: Signaes funccionaes. Signaes physicos. Nada é, entretanto, menos constante do que a variedade dos as- pectos sob os quaes elles se apresentão, e do que a maneira por que se grupão entre si. Expol-os detalhadamente uns após outros, iudicar com cuidado st physionomia especial sob que elles podem se apresentar em cada uma das moléstias que os engendrão, fazer delles a synthese para cada uma affecção e indagar se o conjuncto desses signaes nos pôde conduzir ás mais das vezes a um diagnostico certo ; tal é o ine- thodo que nos pareceu preferível a seguir para estudal-os. Os signaes funccionaes consistem em : Io, dor, 2o, perturbações digestivas; 3o, perturbações da circulação; 4", perturbações da respiração; 5o, perturbações da secreção ; 6o, perturbações da innervação; 7o ictericia ; 8o, cachexia. Os signaes physicos são : Io, modificação no volume, na fôrma, na situação do fígado ; 2°, phenomenos de vizinhança. — 8 - Dor. — A dor é ora fixa, ora movei, algumas vezes surda e obtusa, outras vezes aguda e lancinante; e é acompanhada de um sentimento de oppressão: sufocatio fortis tenet, na phrase de Hippocrates. Algumas vezes ella é continua, outras intermittente ; pôde ser espontânea ou apparecer pela pressão. Em alguns casos manifes- ta-se desde o principio, em outros não apparece senão mais tarde. Ella não se localisa, e por isso tem-se-a confundido algumas vezes com a pleurodyna, e a pneumonia. Andral cita um caso de cancro do fígado em um indivíduo que nada sentia na região hepatica, porém experimentava uma dor que se estendia dos dous lados do peito para os braços e para as mãos. Entretanto, alguns autores têm querido fazer — da dôr — que tem sua seda na espadua direita, um signal pathognomonico do cancro do fígado. Annesley diz que, quando o lobo direito e o bordo posterior estão affectados, a dôr é muitas vezes fixa ao nível do angulo inferior do omoplata. Outros autores têm dado como signal das moléstias do fígado a dôr que se estende do epigastro á região cardíaca; a clinica, porém, não liga a estes signaes senão um valor muito secundário. Com quanto nem sempre seja fácil, é todavia preciso não con- fundir a dôr causada pelas affecções do fígado com a dôr causada pelas affecções dos órgãos vizinhos, taes como a peritonite parcial, as adherencias antigas, a phlegmasia aguda ou chronica do pyloro, o cancro da pequena curvatura, a inflammação da pleura, do diaphragma, etc. Pôde também acontecer que a dôr não exista ; assim na cirrhose observa-se muitas vezes que não ha nem dôr espontânea, e nem provocada pela pressão. Tem-se também assignalado uma dôr que apparece á noite com sensação de peso hepatico, coincidindo com dores osteocopas e calefrios, como symptoma de hepatite syphilitica. Nestes casos, porém, os antecedentes do doente nos fornecerão dados muito mais seguros sobre a natureza da moléstia. Tratando da dôr, não deixaremos em silencio a que tem pa- recido tão característica, que chama-se por isso eólica hepatica. Esta dôr manifesta-se no hypocondrio direito, e faz-se sentir irregular- mente por crises mais ou menos violentas. Perturbações digestivas.—As perturbações digestivas pode- rião ser consecutivas a uma moléstia do fígado, da mesma maneira que uma phlegmasia do apparelho digestivo poderia accarretar uma affecção do órgão hepatico, conforme refere Andral em suas clinicas. Nós, porém, nos inclinamos a crer que as perturbações da digestão são geralmente causadas pelas affecções do fígado. Observa-se dyspepsia simples, flatulenta ou nidorosa, prisão de ventre ou diarrhéa, seja biliosa, seja dysinterica, é a regra. Todos os phenomenos da digestão, a endosmose, a chegada fácil da bile ao duodeno, tudo é muitas vezes pervertido em gráos muito diversos. Quando a bile é completamente embaraçada em seu curso, deve produzir perturbações tanto mais notáveis, quanto é certo que ella não é simplesmente um producto excrementicio, porém tam- bém um auxiliar da digestão. A lingua apresenta-se geralmente coberta de um inducto ama- rellado. Observa-se hematemeses, melena como na hepatite diffusa aguda. Devemos também fazer menção dos vômitos. Morgagne refere a historia de um individuo que morreu, tendo sido muito sujeito a vômitos, ligados á presença de um tumor no hypocondrio direito. Praticando-se a autópsia, encontrou-se na vesicula biliar cálculos de differentes fôrmas; o fígado estava extre- mamente volumoso e cheio de steatomas. A hepatite, os abcessos, a degenerescencia e os cálculos hepaticos, podem, seja sympathica, seja mecanicamente comprimindo o esto- mago, trazer vômitos. Devemos ter muito em vista não confundil-os com os vômitos assás característicos das moléstias do estômago. Perturbações da circulação.—Podemos dividir as perturbações da circulação em perturbações sympathicas, quando a circulação ge- ral é modificada, e em perturbações mecânicas, quando o fígado affectado comprime a veia porta e embaraça sua circulação, etc a) Perturbações sympathicas.— Todas as affecções do fígado, ex- cepto a hepatite aguda, podem existir sem febre. Entretanto pôde acontecer ás vezes, que os batimentos da radial sejão freqüentes sem que todavia a applicação do thermometro nos indique augmento de temperatura. 73 a - 10 — Muito freqüentemente a febre de fôrma intermittentè acompanha as moléstias da glândula hepatica, como succede na hepatite, sobre- tudo no momento da apparição dos abscessos. Quando a bile começa a espalhar-se no sangue, manifestão-se phenomenos bastante notá- veis. Assim, na hepatite diffusa ou ictericia grave, no momento em que apparece a amarellidão, o pulso torna-se mais raro, tendo sido os prodromos acompanhados de febre. Porém, no momento em que apparecem os phenomenos nervosos ou um novo ataque inflammatorio, o pulso torna-se mais freqüente e depois irregular. A queda do pulso cm certos casos em que ha ictericia, poder-se-hia talvez explicar pela influencia da bile sobre o nervo grande sympa- thico, ou sobre o cérebro. b) Perturbações mecânicas. — Quando a circulação intra-hepa- tica é embaraçada, estabelece-se uma circulação collateral e com- pensadora, pela qual o sangue reflue á torrente circulatória. Si a stase venosa permanece em estado chronico, observão-se freqüentemente hemorrhoidas, o intestino neste caso é sede de hemorrhagias ; eeste embaraço da circulação venosa é acompanhado de hydropisias, que em geral se desenvolvem primeiramente no abdômen, e só depois de algum tempo manifestão-se nos membros inferiores. Esta circumstancia e a observação dos phenomenos concomitantes far-nos-hào distinguir a ascite symptomatica de uma affecção do fíga- do da ascite symptomatica das lesões cardíacas, do mal de Bright, da peritonite, e da ascite essencial. Perturbações da respiração.— Facilmente se explicão certas perturbações da respiração, assim comprehende-se, que a ascite, re- calcando o diaphragma para cima, a dôr, a pontada do lado hepatico, paralysando a acção deste músculo, causa á respiração um embaraço mais ou menos considerável. Entretanto, porque na ictericia grave, por exemplo, nota-se tão fre- qüentemente essa dyspnéa intermittentè, sobre cuja natureza, a explo- ração thoracica nenhum dado positivo nos fornece ? Em certos casos, em que se observa respiração difíicil, não poder- se-ha admittir que os nervos que presidem á hematose e ao jogo physiologico do diaphragma, experimentão a influencia perniciosa das lesões do fígado? - 11 Casos ha com ictericia symptomatica que, ao mesmo tempo em que os batimentos do coração cahem, pôde-se notar que a respiração torna-se menos freqüente. Na hepatite aguda acompanhada de dôr, a respiração é muito com- mummente entrecortada, freqüente, e algumas vezes acompanhada de uma tosse que Hippocrates definio: « Tussis árida, sicca, molesta quidum, sed rara. * Perturbações da secreçao. — A bile, deixando de seguir seu trajecto natural e espalhando-se no organismo, acarreta sensiveis per- turbações nas diversas secreções. Depois do fígado e o sangue, são as exsudações serosas que mais depressa apresentão o colorido icterico, depois as secreções. sobre- tudo a dos rins e a da pelle. A ourina é geralmente mais rara e sobre- carregada de pigmento biliar, e algumas vezes de albumina; ella adquire côr, apresentando-se amarella açafroada ou cinzenta esver- deada. Para se descobrir a matéria corante da bile na ourina, serve-se do ácido azotico, que muda a côr escura em côr verde, azul, violacea, vermelha, passando esta ultima côr definitivamente a um amarello sujo. Na ictericia com febre, a ourina deixa depositar sedimentos de uratos de uma côr avermelhada, semelhante á côr de tijolo. Na cirrhose, o exame das ourinas, diz Becquerel, deve dar um signal pathognomonico. Elias apresentão uma côr amarella alaran- jada muito carregada, tornão-se muito densas, fortemente ácidas e sobrecarregadas de uma quantidade considerável de urato de ammonia, que se precipita pelo resfriamento e pela addição de uma pequena quantidade de ácido nitrico. Observa-se ao mesmo tempo um augmento na quantidade normal da uréa. Na hepatite diffusa, a analyse das ourinas nos revelará também quantidades consideráveis de leucina e de tyrosina, e demais, a desapparição progressiva da uréa, de phosphatos calcareos, pheno- menos que, como observa Frerichs, não se inostrão senão nesta affecção. Entretanto não parece averiguado, como diz este illustre professor, que a uréa diminua desde o principio da moléstia. O professor Bouchard, em casos observados cuidadosamente por elle, diz que no começo da moléstia a uréa augmentava em proporções — 12 — notáveis, para depois diminuir progressivamente. Nesta affecção, a ourina dá um precipitado verde amarellado pelo resfriamento, e muitas vezes contem albumina. A não ser o suor, encerra pigmento biliar, os outros órgãos da secreção só eliminão uma quantidade muito variá- vel e insignificante da matéria corante da bile. A respeito da presença no suor dos principios corantes da bile, refere o Dr. Cheyne (*), de Dublin, a seguinte interessante obser- vação : «Uma mulher, á qual sobre viera uma verdadeira ictericia em ausên- cia completa de qualquer outro incommodo, que a obrigasse a consul- tar a um medico, fel-o pouco depois impressionada pela côr amarella que tomavão suas roupas. Reconheci, diz o citado medico, o principio corante da bile na côr amarella, que tomava um lenço branco com que a paciente enxugava o suor da face.» A bile, porém, desviada do seu trajecto natural, já não pôde dar aos excreta a côr qne lhes é própria : assim as matérias fecaes apresentão uma côr pallida, desde a côr de cinza ou de argilla até uma côr quasi normal. Segundo esta variedade de coloridos, é possivel apreciar-se o gráo de retenção da bile; assim, na cirrhose, o tecido conjunctivo, comprimindo os canaes biliares, os oblitera e pouca bile deixa passar; neste caso, as matérias fecaes conservão até o fim da moléstia a cor cinzenta; o mesmo acontece com o cancro ou outros tumores que comprimem alguma das grossas ramificações do órgão. No catarrho dos canaes choledoco e hepatico, as matérias fecaes são geralmente mais pallidas, porém depressa retomão sua côr natu- ral. Mencionamos aqui, sem lhe dar nenhum credito, a salivação critiea de Portal, no inflammação do fígado. Perturbações da innervaçao.—Stokes acredita que a côr ama- rella de todos os objectos, é uni signal de perturbações da innervaçao. O prurido observado nos casos de ictericia seria também um symptoma de anomalias da innervaçao. Como perturbação da sensibilidade geral encontraremos: o lan- guor e uma grande fraqueza, um humor sombrio e melancólico com cephalalgia, vertigens, etc. E entretanto raro encontrar esses symptomas nas affecções chro- nieas do fígado. No periodo toxemico, porém, da hepatite diífusa (.) Dublin Hospital reports, t. III, pag. 269. - l:i (ictericia grave), encontrão-se phenomenos nervosos perfeitamente accentuados, taes como: delírio mais ou menos violento, convulsões, tremores nas extremidades, dilatação da pupilla, etc. Entretanto, quando coexistem as affecções typhicas, não se podem referir essas perturbações nervosas á affecção hepatica. No caso, porém, de se tratar exclusivamente da moléstia hepatica, acreditamos poder admittir que os elementos da bile, depois de terem sido mais ou menos alterados, transmittem ao sangue propriedades tóxicas, e produzem, no systema nervoso, a multidão dos phenomenos que se encontrão nos casos dos envenenamentos agudos e chro- nicos. Ictericia— A ictericia é um symptoma importante das moléstias do fígado; porém, sua existência, a não ser nos casos de obliteração completa dos canaes choledoco ou hepatico, nem sempre é constante. A ictericia pôde apresentar-se repentinamente, ou invade pouco a pouco o tegumento cutâneo, começando ordinariamente pelas sclero- ticas e angulo interno dos olhos, e passando em seguida ás commis- suras labiaes, ás azas do nariz, ás têmporas, ás unhas, ás mãos, ao antibraço, ao pescoço, ao peito e finalmente aos membros infe- riores. A matéria corante da bile pôde ser também encontrada nas fezes e nas ourinas; estas são em geral menos abundantes, espessas, ama- relladas; e tratadas pelo ácido azotico dão um precipitado verde. Com taes caracteres, não nos parece difficil distinguir a verdadeira côr icterica da côr própria de certas affecções, taes como : a intoxica- ção saturnina, a cachexia cancerosa, a chlorose, a cachexia paludosa, as affecções visceraes chronicas, etc, casos estes,em que quasi nunca existe a ictericia sclerotical, nem as ourinas têm os caracteres próprios da verdadeira ictericia; ao que accrescentaremos os signaes das refe- ridas moléstias para o esclarecimento do diagnostico. A ictericia é muito mais freqüente nas moléstias das vias biliares, do que nas moléstias do parenchyma hepatico, é rara na cirrhose, e freqüente nas affecções que produzem a compressão das cellulas hepa- ticas por productos de nova formação, como o cancro, os acephalo- cystos, etc. A ictericia pôde também ser consecutiva a moléstias de órgãos vizinhos da glândula hepatica; assim, podemos abserval-a em casos de cancro no pyloro, tumores do estômago, peritonite super- hepatica, pleuriz diaphragmatico e pneumonia direita, o que ainda - u - sè explica pela compressão, que sobre o fígado exercem estes órgãos anormalmente avolumados. Perturbações da nutrição.—As differentes affecções do fígado acarretão um depauperamento mais ou menos considerável, mais ou menos rápido, e algumas de entre ellas acarretão inevitavelmente a morte. Nem outra podia ser a conseqüência das graves e numerosas per- turbações que soffrem as diversas funcções da economia, principal- mente a digestão. Taes são os phenomenos que se observão em muitos casos de affecção do fígado. Pela descripção perfunctoria, que delles acabamos de fazer, sem difíiculdade comprehenderemos a sua importância no diagnostico das moléstias de que nos occupamos. SIGNAES PHYSICOS Modificações de volume do fígado. — As moléstias do fígado podem fazer augmentar ou diminuir o seu volume, do mesmo modo que em certos casos, este órgão conserva suas dimensões normaes. As modificações do volume, podem ser uniformes sobre todos os lados da glândula hepatica ; assim ella é uniformemente augmentada na hypertrophia, uniformemente diminuida na cirrhose; ou então um só lobo pôde ser augmentado, como no cancro. Para aquilatarmos o volume normal do fígado, servimo-nos da per- cussão, e tomando três linhas: axillar, mamellonar, sternal, como ponto de juncção, achamos que, na média da vida, a linha axillar tem cerca de oito centimetros, a linha mamellonar nove, e a linha sternal seis. O augmento de volume do fígado, se é considerável, póde-se revelar pela simples inspecção; entretanto as mais das vezes não podemos bem limital-o senão pela apalpação e percussão. Este ultimo meio de exploração nos fornece, além disso, um signal que se tem considerado como pathognomonico dos kystos hydaticos : o frêmito hydatico. Ora a apalpação nos revela a existência de um tumor de superfície lisa, uniforme, ora a glândula hepatica apresenta em toda sua extensão - 1.", - desigualdades, elevações, etc; outras vezes ainda, apresenta-se de- primida, como cavada em fôrma de tigela, sobre diversos pontos. Estes dous últimos caracteres, quasi que pertencendo só á degene- rescencia cancerosa, tem um valor diagnostico muito importante : « Qu'on vienne à trouver une dépression là ou l'on avait préala- blement constate 1'existence d'une bosselure, et l'on peut être assuré, diz o professor Andral, qu'une masse cancéreuse a subi un ramollisse- ment considérable. » Poder-se-hia confundir um tumor de fígado com um tumor do estômago. Entretanto dissipa-se a possibilidade de engano, se con- siderarmos que o tumor do estômago é mais movei do que o do fígado; e demais, as perturbações digestivas e a analyse dos vômitos nos darão completo esclarecimento. Quando os intestinos cheios de gazes, ou uma ascite se collocão diante do fígado, não podemos verificar seus limites reaes, senão quando se tiver dado sahida ao liquido da ascite, e quando evacuações naturaes ou provocadas tiverem feito cessar a distensão intestinal. Pôde acontecer, como refere Andral, que um tumor enkystado, desenvolvido entre o rim e o fígado, communique a este ultimo órgão um movimento de balanço, em virtude do qual o fígado, empurrado do hypochondrio direito e fortemente inclinado de cima para baixo, da direita para a esquerda e de trás para diante, apresente, durante a vida, uma saliência considerável no hypocondrio esquerdo. Não devemos só attender aos tumores do estômago, do baço, do peritonio perihepatico, do epiploon, porque pôde também acon- tecer que órgãos situados, em estado normal, longe do fígado, sejão a sede de tumores que occupão os hypochondrios e podem de tal sorte se impor como tumores hepaticos que não nos admira que o erro se tenha dado, como o refere o professor Frerichs em suas numerosas observações. Além da apalpação e da percussão, tem-se proposto, nos casos de derramamento considerável, o movimento, como devendo nos fornecer preciosas indicações para o diagnostico das moléstias do fígado. Poder-se-hia, dizem alguns autores, reconhecer, com o auxilio deste meio a fôrma, os limites e a consistência dos differentes tumores. Assim as elevações, as irregularidades se revelarião pela sensação transmittida pelo liquido intermediário. Este meio, porém, não nos pôde merecer confiança, visto que — !6 os pretendidos signaes fornecidos pelo movimento, sobre nos pare- cerem infiéis, exigem uma sensibilidade táctil, que é dada a algumas organisações privilegiadas. Phenomenos de vizinhança. — Em muitas affecções do fígado podemos verificar também o augmento de volume do baço. Podemos igualmente observar um cancro do estômago consecu- tivo a um cancro do .fígado. Assignalamos ainda o caso em que um tumor do fígado pôde comprimir o estômago e acarretar vômitos. Limitamo-nos a estes poucos phenomenos ; não addicionando outros muitos, com receio de sermos prolixos e tomar assim o diagnostico mais obscuro. SEGUNDA rARTK Nesta, segunda, parte de nossa dissertação, vamos vêr como, eom a svinptomathologia, muitas vezes incompleta e infiel, que aeaba.mos de passar em revista, e soceorrendo-nos de todas as rircumstan cias commemorativas referentes ao doente, poderemos reconhecer que o fígado se acha doente, e igualmente como poderemos, em mui- tos casos, estabelecer o diagnostico differencial entre as suas diver- sas affecções, dando em seguida a cada entidade mórbida o sen respectivo tratamento. Tratando das moléstias do fígado, não dissimulamos a grande difficuldade que encontramos em bem classificai-as ; e, pois, sem nos lazer carga de criticar as diversas classificações apresentadas ua sciencia a este respeito, admittimos. com a autoridade do profes- sor Andral, a divisão das moléstias do fígado em três classes : na primeira incluimos as moléstias que se traduzem exteriormente por tumores apreciáveis aos nossos meios de investigação, taes sào : a congestão, a hypertrophia, a hepatite (aguda e chronica), os absces- sos, os cancros, os kystos hydaticos e serosos, o fígado syphilitico, a steatose, a degenerescencia amyloide, o fígado pigmentado, e o emphy- *ema do fígado. Na segunda classe comprehendemos as moléstias que não acarre- tão sensivel modificação no volume da glândula hepatica, taes sào : a. hepatalgia e a ictericia essencial. A terceira classe, finalmente, abrange as moléstias que se tradu- zem por diminuição do volume do órgão; taes são: a cirrhose , a i et cri <-ia grave, e a atrophia chronica do fígado. 1'RIMEIRA CLASSE congestão A riquissima vascularisação do ligado, e sua própria importância physiologica, como órgão que primeiro elabora os líquidos absorvidos na superfície da niucosa intestinal, são outras tantas condições qtu- multo favoice^ni a hyp' umia, deste órgão. (3 A congestão da glândula hepatica é uma arfecçào nimiameutc commum nos climas quentes, como o nosso, onde o abuso dos excitantes ingesta, taes como as bebidas alcoólicas, os diversos condimentos, o café muito forte, etc, tomão em verdadeira hyperemia pathologica o affluxo sanguineo que normalmente recebe o fígado. Na ordem natural, tem-se visto também um abalo violento deter- minar quasi que instantaneamente a ictericia e turgencia hepatica, que neste caso se pôde explicar pela paralysia dos nervos vaso- motores. Têm ainda subida importância na etiologia da congestão hepatica certos estados pathologicos que perturbão a circulação da glândula, taes como: as dysenterias dos paizes quentes, as dyspepsias, as le- sões cardíacas e pulmonares, o impaludismo, a stenose orgânica ou por impressão das veias cavas e hepaticas, a viciação do sangue como no escorbuto, e finalmente as contusões sobre a região hepatica. .V congestão do fígado distingue-se da hepatite pelo caracter da dôr que é menos viva; a sensação experimentada no hypocondrio é com- parada a um peso, a uma sensação de plenitude. As irradiações dolorosas para a espadua e para o epigastro, são muito mais raras, e muito menos sensíveis quando existem . Além disso pode-se distinguir o estado febril da congestão do es- tado febril da hepatite e dos abscessos; na congestão a febre é inter- mittentè, emquanto que na hepatite ella é remittente. E nem se diga que neste caso não se pôde distinguir estes acciden- les intermittentes da verdadeira febre intermittentè, porquanto na con- gestão do fígado a febre pôde reapparecer em epochas indetermina- das, mesmo muitas vezes durante as vinte e quatro horas. A congestão chronica do fígado póde-se confundir com a hyper- hophia do mesmo órgão ; e a não ser a duração e a etiologia da mo lestia, que poderáõ dar-nos algum esclarecimento, o diagnostico é muitas vezes impossível. Tratamento A congestão aguda do fígado cede geralmente ao emprego dos pur- gativos e á applicaçâo de sauguesugas ao ânus; o professor Ererkhs preconisa lambem a polpa de tamarindos unida ao cremor de tartaro. li) - Convém não supprimir immediatamente a diarrhéa, quando ella se produz espontaneamente, porquanto muitas vezes é esse meio sutfi- ciente para descongestionar o fígado. O Sr. professor Torres-Homem tem empregado com muito proveito, na enfermaria de clinica medica, os ealomelanos, que por sua acção choleagoga reúne a bile no duo- deno, de onde é expellida pela administração subsequente de duas onças de óleo de ricino, com espaço suffíciente da ingestão da ultima dose dos ealomelanos. Concomitantemente com este tratamento interno, emprega-se ex- ternamente as pomadas de belladona, de iodureto de potássio, ci- cuta, etc. Si falharem estes meios, empregaremos as sanguesugas ou ventosas escarificadas sobre a região hepatica, as embrocações com tintura de iodo, e finalmente os vesicatorios. O professor Grisolle observa que o uso de purgativos enérgicos e de reiterados revulsivos sobre a pelle, pôde produzir um effeito con- trario ao que se pretende. Este mesmo illustre pratico diz que, na congestão chronica do fí- gado, nenhum meio de tratamento excede á acção das duchas frias^ As águas mineraes de Carlsbad, assim como também algumas das nossas águas mineraes da provincia de Minas-Geraes, podem ser usa- das com muito proveito nas congestões chronicas do fígado, que não dependerem de lesões cardíacas, caso em que a experiência tem mos- trado que o uso de taes águas é prejudicial. Cumpre ainda observar que o tratamento das congestões chronicas do fígado deve ser subordinado á influencia das causas, maremmatica, cardíaca, alcoólica, etc. HYPERTROPHIA Entende-se por hypertrophia do fígado o augmento de volume das cellulas glandulares, e a exagerada proliferação destas mesmas cellulas. Não podemos precisar exactamente as causas da hypertrophia do fígado ; entretanto é fora de duvida que as congestões chronicas do órgão hepatico favorecem notavelmente esse estado pathologico, e debaixo deste ponto de vista, os elimab quentes, a habitação cm lugares pantanosos, a diathese eserophulosa muito concorrem para a producçào da hypertrophia da glândula hepatica. Tem-se observado também esta alteração em diversos outros es- tados mórbidos, taes como a diabetes, a leucemia, e em cortas alterações que inutilisào parte da glândula. A marcha da hypertrophia é lenta ; durante longo e indetermi- nado tempo pôde nào provocar nenhuma alteração de funcção. Nfa> ha ascite, nem ictericia nem dôr, apenas existe uma sensação vaga. como que de plenitude, no hypocondrio direito. A percussão e a apalpação nos revelão o fígado augmentado de volume e sua superfície mostra-se lisa e resistente. O diagnostico da hypertrophia que não excede de certos limites é difficillimo até mesmo na autópsia. As congestões activas distingnem-se da hypertrophia pela ictericia. alguma dôr, e mais que tudo isso. pelo seu desappa- cimento mais ou menos rápido ; pelo que diz respeito ás congestões passivas, o diagnostico deduzido pelos svmptomas é impossível, so- mente a maior freqüência das congestões, e sobretudo a, existência de um embaraço circulatório nos podem aut.orisar maior numero de presumpções a favor das congestões. Tratamento Tem-se empregado contra a hypertrophia. do ligado as emissões sangüíneas, os purgativos repelidos, os mereiiriaes internamenle e em fricções, as pomadas iodadas, os alcalinos internamente e em uanhos, os exutorÍQS profundos : tudo isso, porém, sem nenhum resul- tado profícuo. Entretanto apezar destes insuecessos os autores iv- commendão ainda a experiência dos purgativos e o uso das águas ai calmas naturaes internamente, em banhos e em duchas. A res- peito dos processos hydrotherapicos, e sobretudo os duchas frias. diz o professor UrisolIo : ,/Y// ?"//■, sons teu/1 inf/nrucct se rísondre des nthint,(jsc<>>ts<'* í")ioi■/i/cs d/i jt/ie dat/mt de plxs/eitrs u.irnées. et dír/ts h-.<i'ii/t>la/t i-.icl'n ,■<■ I /dn' iT n///'■ en-//i/e./'/ siniplc. — n ~ IV\S HEPATITES Dá-se o nome de hepatite á mllammação do fígado. Ella. se divide em hepatite paionchimatosa diífusa, hopaliic paren- chimatosa eircumseripta ou verdadeira e hepatite intortioiai (cirrhn.se). Entende-se por hepatite p irenchimatosa circumscripta a inflam mação que oecupa porções limitadas do parenchyma glandular. Denomina-se hepatite parenchymalosa diífusa a inflammação aguda generaÜsada sobre toda glândula. Chama-se hepatite interstieial a inflammação chronica do ligado. que tem por sede o tecido inter e intra-lobular, U professor Jaccoiid, em seu dkcionario de medicina, divide ainda as hepatites em agudas e chronicas; as agudas se subdividem em^ circumscripta ordinariamente terminada pela suppuraeão e em diffusa seguida de amollecimento e atrophía do órgão. A forma chronica subdivide-se em chronica simples e eirrhotiea. Nos domínios da theoria, esta divisão é sem duvida uma das mais perfeitas ; collocando-nos, porém, na esphera puramente clinica e eingindo-nos ao methodo que adoptámos na confecção do presente trabalho, vamos primeiramente nos occupar da hepatite aguda e no estado chronico, reservando-nos para, em lugar opportuno, tratar da cirrhose e da ictericia grave. As reiteradas congestões do fígado, o traumatismo da região hepa- tica, as phlegmasias dos órgãos vizinhos, o abuso das bebidas alcoó- licas e dos alimentos muito condimentados e excitantes, a temperatura elevada e variável dos climas tropicaes, a dysenteria, como expressão de impaludismo, e a própria influencia maremmatica são outras tantas circumstancias que devem figurar no quadro etiologico das hepatites. Todos os autores estão de accôrdo em reconhecer a inconstância dos symptomas da hepatite ; casos ha com effeito em que esta moléstia escapa absolutamente aos espíritos mais sagazes e experimentados, e só a autópsia pôde revelar a natureza da. entidade mórbida, út HEPATITE AGUDA Em geral esta moléstia começa por um accesso intermittentè. acompanhado de dôr no hypocondrio direito, irradiando-se para a articulação scapulo-humeral, onde as vezes A mais intensa do que a própria dôr do hypocondrio; outras vezes a dôr assesta-se nos lombos. ou propaga-se para a região abdominal. Alguns autores aprovei tão esta diversidade de sede a favor de um abscesso da face convexa, concava ou dos bordos, e de sua maior ou menor intensidade a favor do diagnostico de um abscesso superficial ou profundo. A febre torna-se continua e o pulso cheio, duro e freqüente; a lingua cobre-se de um inducto saburroso e amarellado; ha a.norexia. sede, náuseas, vômitos e evacuações biliosas. Annesley pretende, que a proeminencia das papillas rubras por entre a saburra da lingua, coustitue um signal precioso de hepatite incipiente; as observações hodiernas, porém, iu\o confirmão tal opinião. A percussão e a apalpação revelão o augmento de volume da glândula, ora para cima, ora para baixo, e mais freqüentemente para ambos os lados. Ha dyspnéa que ás vezes diffículta o diagnostico, fazendo suppôr alguma affecção dos órgãos thoraxicos; o doente procura diminuir as inspirações, que augmentão a intensidade da dôr pelo abaixamento do diaphragma; quando o abscesso da face convexa já se acha for- mado, o pulmão direito é comprimido e então apparece a tosse hepatica. A ictericia e a ascite são rarissimas, porque quasi nunca a phleg- masia invade grande extensão do parenchyma hepatico. Quando a febre e a dôr diminuem gradualmente e as perturba- ções gástricas se dissipão, a hepatite resolve-se : e esta resolução, para alguns autores, é acompanhada de epistaxis, suores profusos e diarrhéa biliosa, phenomenos estes, que constituem verdadeiras crises de prognostico favorável. Entretanto é bem rara a terminação da hepatite aguda pela re- solução ; mais freqüentemente ella termina pela suppuraeão ou passa ao estado chronico. __ oa _ Este estado é acompanhado de pezo e tensão do hypocondrio direito, a respiração desperta uma dôr surda, acompanhada de tosse sêcca ; em certos momentos sobrevem uma verdadeira pontada; a ictericia apparece de tempos a tempos ou persiste constantemente, porém em gráo muito insignificante ; ha pallidez e eimnagrecimento dos doentes, uni pouco de infiltração serosa nos malleolos, diarrhéa ou dyscnteiia alternando com constipaçâo e dejecções descoradas. Sem fallar das grandes eólicas hepaticas, que apparecem sob a influencia de cálculos e de corpos estranhos das vias biliares, o apparelho biliar pôde ser atacado de cholecystite e então a região hepatica pôde ser sede de dores surdas, que são acompanhadas de embaraço gástrico e mal estar geral: são pequenas eólicas hepa- 11 cas. Neste caso a ictericia, o mal estar geral sem febre, a sede de uma dôr lixa ao nível da vesicula, a benignidade dos symptomas nos indicarão o gênero da affecção. Entretanto devemos reconhecer, que os signaes que se baseào prin- cipalmente sobre a natureza da dôr e sobre as perturbações digestivas ou expiratorias não nos fornecem um gráo satisfactorio de certeza ; mas, si os contornos do fígado tiverem experimentado modificações que nos possáo ser reveladas pela apalpação , poderemos então chegar a um diagnostico mais preciso. A pneumonia e a pleurisia poderáõ algumas vezes simular uma hepatite e como tal se nos imporem ; nestas phlegmasias, porém. o ponto doloroso acha-se collocado mais acima e os phenomenos stethoscopicos têm neste caso um valor considerável. Pôde ainda sueceder que uma hepatite seja latente e desconfie cida, e que um abscesso, aberto na caixa thoraxica, determine uma pneumonia ou uma pleuresia. Em taes condições, porém, todo o interesse do medico deve se dirigir para essas duas affecções sem já fazer cabedal da hepatite, Si houver vomito de pús, não poderemos differençar a vomica pleuritica da vomica jecoral senão pelo aspecto ennegrecido e cheiro ammoniacal desta ultima. Além disso poder-se-ha observar pequenas partículas da substan- cia hepatica e a presença de uma certa quantidade de bile, ora isolada em pequenas gottas, ora misturada com o pus. i - _M Tratamento Quando a hepatite se apresentar francamente em sua fôrma, aguda cm indivíduos robustos, podemos empregar com energia a, medi cação expoliativa, principa'mente quando a moléstia procede Puncções capillares seguidas de injeeções. — Este methodo, que consiste em evacuar o kisto cm totalidade ou em parte, e em in- jectar em seguida líquidos que se suppõe capazes de matar os vermes vesiculares, tem sido empregado ha muito tempo. Davaine refere dons casos em que Aran o pôz em pratica. _ .47 - Xa primeira observação, depois de dez puncções successivas, que linhão trazido a purulencía, elle hijectou no kysto uma mistura de tintura de iodo e de iodureto de potássio . Três mezes depois o doente se considerava curado. Na segunda ob- servação, foi depois da primeira puncção que a mesma injecçáo foi feita, um mez mais tarde, não restava mais do (pie um pouco de dor e uma ligeira saliência do hypocondrio. Phenomenos de iodismo forão observados nestes dous casos. En- tretanto, cumpre notar que estas duas observações estão longe de ser concludentes, porquanto os doentes não forão revistos muito tempo depois da sua partida, e sabe-se que os kystos do fígado se re- produzem mui freqüentemente, não somente depois da puncção sim- ples, como também depois das puncções praticadas com o trocate de maior calibre, ainda mesmo que sejão seguidas de injecções modifi cadoras ou irritantes. Richard obteve um caso de cura por meio da puncção capillar se- guida de injecções de álcool. < > tumor se reproduzio varias vezes, todavia o doente foi considerado curado três mezes depois de sua es- tada no hospital. TRATAMENTO 1'ELA ELECTR1C1DADE Este methodo teve origem na Islândia. Introduz-se no tumor, e bastante perto uma da outra, duas agulhas douradas, as quaes depois de terem penetrado no liquido, se deverão tocar por suas extremidades. As cabeças das agulhas são postas em relação com o pólo negativo de uma pilha de Daniell, por exemplo. O pólo positivo terminado por uma esponja molhada é collocada sobre a parede abdominal, depois deixa-se passar a corrente durante meia hora pouco mais ou menos. Quasi sempre, depois de uma primeira operação, o tumor dimi- n ue consideravelmente. Outras vezes, pelo contrario, a retracção ç muito lenta. Depois do emprego da electrolise, ha apenas ligeira reacção febril e dores mais ou menos vivas. Alguns dias depois os doentes podem-se levantar. A experiência ulterior nos mostrará si os resultados são sempre tão satisfactorios como os de que até o presente temos noticia. - 48 - Processo oi-; Trousseau.—Durante o curso do anuo de 1X62, Trousseau applicou ao tratamento dos kystos hydaticos do fígado um novo processo para produzir adherencias entre o tumor e as paredes do ventre : a acupunctura múltipla. Este methodo consiste em introduzir atravez da pelle, previamente coberta por uma pequena roda de panno, de couro ou mesmo de borracha, destinada a protegel-a, trinta ou quarenta agulhas. Em torno de cada uma destas hastes metallicas, unia pequena inflammação tem lugar, como a que se manifesta em redor da sonda de demora ou da canula no processo com o trocate. Alguns dias depois da implantação destes corpos estranhos, as adherencias parciaes se reúnem e se pôde sem perigo praticar no espaço por elles circumscripto uma incisão bastante larga. A acupunctura múltipla nos parece offerecer certas vantagens : a inflammação que a acompanha é sempre circumscripta ao espaço cm que é feita, além de que as adherencias podem ser obtidas muito rapidamente. DAS 1IMC1SOES IncisÕes simples. — Era somente quando o tumor levantando for- temente os tegmnentos ameaçava abrir-se para o exterior, em con- seqüência de um erro de diagnostico, que se praticava a incisão simples. Em muitos casos a cura tem lugar ; porém, deve-se admittir então que adherencias se tenháo estabelecido entra o kysto e as partes vizinhas. Por esse modo ficava-sc livre de um accidente terrível, o derra- mamento do liquido ou das matérias do sacco na pleura ou no peritoneo. Ordinariamente esta operação tem sido praticada com um bisturí. Vejamos agora o que em sua these inaugural, em 1842, dizia Pajot: — 49 - « As observações dos kystos hydaticos do fígado, aberto com um instrumento cortante, não animão muito esta pratica, pois que sobre sete casos que reuni, nos quaes este processo foi praticado, a morte teve lugar sete vezes mais ou menos promptamente. » Incisão em dous tempos : processo Bégin. — É com o fim de prevenir a penetração do liquido ou das matérias contidas no kysto hydatico no peritoneo, que foi proposta a incisão em dous tempos. Bégin tinha ha muito tempo proposto e praticado este methodo para os abscessos do fígado. Incisa-se, primeiro que tudo, camada por camada a pelle, o tecido cellular e os músculos; depois, quando se chega á apo- nevrose introduz-se uma sonda canulada por baixo, e se a fende em sua extensão ; divide-se, pois, ao mesmo tempo a camada serosa, que forra sua face interna. A cavidade peritoneal se acha assim aberta e o kysto revestido pela folheta visceral apparece no fundo da ferida, que se enche com fios, afim de favorecer a adhesão das paredes do tumor com os bordos da abertura. Ao cabo de dous ou três dias o resultado é obtido, e abre-se o sacco por meio de um grosso trocate, ou melhor com um bisturí. Graves modificou este processo. Elle também propôz a incisão das paredes, camada por camada, porém, recommendou expressamente que o cirurgião pare logo que chegue ao fascia transversalis. Operando deste modo ha muito menos perigo. Este methodo tem sido empregado com successo por pouco» ci- rurgiões . CÁUSTICOS Methodo de récamier.—Modificações feitas por Demarquay.— Este methodo tem por fim fazer adherir as paredes do kysto ás do abdômen, produzindo uma inflammação localisada das duas folhetas peritoneaes. Chega-se a este resultado por meio dos cáusticos, que, destruindo pouco a pouco os tecidos, dão lugar á formação de escharas. Uma parte da parede abdominal sendo destruída e eliminada em conse- qüência de uma ou de varias cauterisações, applica-se no fundo da ferida uma nova camada de cáusticos. As partes circum vizinhas e a serosa se inflammão; dahi derramamento de uma certa quantidade de lympha plástica na face interna do peritoneo-parietal. As duas super- fícies deste ultimo se agglutinão, e obtem-se deste modo, a obliteração da cavidade, o que permitte chegar ao kysto sem atravessa-la. Cabe a Réeamier a honra de ter sido o primeiro que tentou es- tabelecer adherencias por este methodo. Elle empregava para este fim a potassa cáustica, mas comquanto em certos casos, elle con- fiasse a este único meio a abertura do tumor, em outros, afim de andar mais depressa, punecionava atravez da eschara, quer com um trocate, quer com um bisturi. Este cirurgião fazia, além disso, segundo a indicação do momento, lavagens com soluções de chlorureto de cal, etc. O processo de Réeamier tem sido modificado. Hoje é quasi sempre á pasta de Vienna que se recorre para destruir em toda a sua espes sura as camadas da parede abdominal. As vezes depois de uma primeira applicação desta matéria se sub- stitue pela pasta de Canquoin. Esta ultima actua mais rapidamente, e se pôde até certo ponto cal- cular a sua acção. Tem-se feito ao methodo de Réeamier quatro objecções prinoipaes. Tem-se dito : 1 .° Que ella obra lentamente. 2 . ° Que tem uma acção difficil de ser limitada. 3. ° Que pode determinar uma peritonite. 4.° Que nem sempre produz adherencias. Graças ás mudanças que este processo tem soffrido, as duas primeiras censuras não têm hoje razão de ser„ Quando se empregava a potassa cáustica,cuja acção é muito incerta estas objecções tinhão algum valor ; graças á pasta de Vienna e á pasta de Canquoin, a eschara é bem circumscripta. São precisas ás vezes seis ou sete cauterisações para chegar-se até o tumor. Quanto ao perigo de causar uma peritonite, esta censura não tem sido até hoje justificada por facto algum. - 51 - Tem-se dito também que os cáusticos não produzião sempre as adherencias que se desejava o. Dolbeau, em sua these inaugural, refere um facto que tende a provar que uma adhesão provavelmente incompleta pôde trazer graves inconvenientes. Demarquay, desejoso antes que tudo de collocar o paciente ao abrigo dos accidentes funestos que podem se apresentar du- rante o curso da applicação deste processo, procurou tomar esta^ precauções, que passaremos em breve a examinar. Este cirurgião não emprega a puncção exploradora senão nos casos em que ella se torna para o diagnostico de uma necessidade absoluta, e então a pratica com um trocate capillar, tendo o cuidado de esvasiar o kysto completamente ou em sua maior parte. Passando em seguida á applicação do cauterio, traçou as regras seguintes : 1.° Não deve ter menos de seis a sete centímetros em seu maior diâmetro. 2. ° Não se deve repetir a applicação do cáustico senão de dous em dous dias ou de três em três dias, devendo ter-se o cuidado de destacar a eschara precedente. 3.° Ter cuidado, quando se chega ás camadas profundas, de deixar sempre um circulo de dous a três centímetros das partes mortificadas. 4.° Nunca abrir o kysto com instrumento cortante. Segundo Demarquay, o methodo das puncções com o trocate, e o próprio methodo de Réeamier, peccão por um ponto importante : a dimensão da abertura feita no kysto. Em sua these inaugural, Paul refere cinco observações de doentes perfeitamente curados por este processo. Ao lado destes casos felizes, encontrão-se alguns factos cujo re- sultado é desfavorável. DAS INJECÇÕES Injecções empregadas xos tumores hydaticos do fígado. — As injecções têm por fim: oppôr-se á fermentação pútrida das matérias que não podem sahir, e modificar as paredes do kvsto. — 52 — Alguns cirurgiões contentarão-se em injectar água no tumor afim de retirar o pús e pedaços de membranas. Outras vezes, tem-se empregado o álcool, a tintura de iodo, a bile, os adstringentes, taes como o sulphato de zinco e o tannino; os desinfectantes, como o ácido phenico, o permanganato de potassa, etc. Todos estes líquidos têm tido bons resultados. Foi Boinet o primeiro que applicou as injecções iodadas á cura dos kystos hv- daticos do fígado. Este meio deu-lhe bons resultados. Todavia, estas injecções, forçoso é confessar, não são sempre inoffensiveis, e produzem quando absorvidas, phenomenos de iodis- mo, senão muito perigosos, pelo menos muito desagradáveis e que obrigão o cirurgião a suspender o seu emprego. Davaine apresenta oito casos em que, a injecção foi praticada como meio principal de tratamento. Entre estes oito casos, quatro vezes a cura pôde ser attribuida ao tratamento por meio das injecções iodadas. Acreditamos que as injecções iodadas estão longe de ser tão perigosas como têm parecido a alguns autores. Em appoio da nossa opinião citaremos um único facto. Vidal de Cassis (#) refere a observação de um doente accommettido de echinococo do fígado. Depois de ter extraindo inteiro o sacco hydatico, elle praticou por diversas vezes injecções de tinctura de iodo no tecido mesmo da glândula. Não houve a menor reacção, e teve lugar a cura completa. De- marquay obteve muito bons resultados do emprego de injecções de eucalyptus e de permanganato de potassa. O chloral também tem sido empregado em injecções. Mathieu, segundo as indicações de Robert, construio uma seringa de duplo effeito para evacuar o contendo do kysto e injectar em seguida na cavidade um liquido modificador. Este instrumento permitte evitar a penetração do ar nas cavidades sobre as quaes se actua, e pôde assim prestar bons serviços. (•) 4 — j'insiste sur ce point, que Taltération du sang provient dun organc, qui conime pourle leucémie est encore Ia rate.» O professor Frerichs pensa que a melanemia produz-se pela de- mora do sangue em certos órgãos, maxime nos alveolos do baço, porém sob a influencia de modificações desconhecidas, impressas pela febre palustre ; então os granulos vão depositar-se nos capillares da veia-porta, penetrando algumas vezes os lobulos até á veia central, e passando para os outros órgãos. Este illustre professor acredita ainda que as perturbações verificadas são determinadas pelo embaraço mecânico do pigmento; J. Simon impugna esta explicação por demais fácil, e appella para o tempo, esperando dos progressos da sciencia a demonstração deste facto, que lhe parece antes ligado á força vital. A pigmentação é uma affecção geral que accarreta graves pertur- bações, ora para o cérebro, ora para os rins, ora para o tubo gastro-intestinal e glândulas annexas, especialmente para o figado. Oi granulos de pigmento, depositando-se nas ramificações da veia-porta e da artéria hepatica, ou penetrando nas cellulas, alterão a bile e einbaração a circulação porta acarretando vômitos mucosos ou sanguineos, diarrhéa ou dysenteria de fôrma intermittentè, ascite, cm alguns casos considerável, e mais raramente dôr. A. pigmentação é quasi sempre acompanhada de perturbações da audição e da visão ; ha cephalalgia, convulsões, delirio, paralysia. A albuminuria é também um symptoma muito commum, menos freqüentemente ha hematuria e anuria ; a ourina, examinada ao mi croscopio, apresenta granulos de pigmento. A côr cinzenta ou parda de que se reveste a pelle é denominada melano-dermica por Woillez. O diagnostico da affecção melanemica é estabelecida principalmente pelo exame directo do sangue por meio do microscópio, e pelo carac- ter da febre, que ao principio é intermittentè, quotidiana ou dupla terça, e depois remittente ou continua. Tratamento Sendo a intoxicação palustre a causa da pigmentação, devemos em- pregar com energia a medicação anti-periodica, representada especifi- camente pela quinina, que prescreveremos em doses consideráveis, - 65 — não só na occasião dos accessos, como também depois delles e por longo tempo. J. Simon insiste vivamente sobre este ponto, ligando importância muito medíocre ao estado local do figado. O professor Frerichs, pelo contrario, pensa que se deve primeiro .-«ustar o fluxo intestinal, produzido pelo eatarrhogastro-intestiual, para depois combater-se os accessos fehris: para elle, a hvperhemiado fígado e do baço cede á quinina, como a febre; entretanto, si não houver reso- lução, prescreveremos os preparados ferruginosos, como o clilorato de ammonea e ferro, o lactato c ocitrato de ferro, etc, e no caso do fígado se conservar augmentado de volume, devemos indicar o uso do rhuibarbo, do aloes e dos saes neutros, como estimulantes da cir- culação do órgão. Contra a albuminuria, a hematuriae outras hemorrhagias que acom- panhão os accessos febris, prescreveremos igualmente os sáes de qui- nina; quando estes accidentes persistirem depois da febre, aconselha- remos a quina e outros adstringentes. A anemia e o enfraquecimento do organismo reclamáo o emprego dos tônicos amargos e reconstituintes. O resultado do tratamento depende do estado de lesào dos diversos órfãos: assim se o fígado, os rins e os iutestinos não estiverem pro- OI i 1 1 fundamente alterados, podemos esperar completo suecesso ; na liypu- these contraria, os nossos esforços serião quasi sempre baldados. SEGUNDA CLASSE HEPATALCIA Este nome significa a nevralgia essencial do fígado. Alguns autora não acreditão na nevralgia do plexus hepatico, e nensão mesmo que a dôr hepatica é sempre oceasionada pela irritação de um calculo; entretanto Andral observou diversos indivíduos que - 66 - soffrião de eólicas hepaticas, sem que o menor vestígio de cálculos se manifestasse em suas evacuações, e em algums casos a autópsia pra- ticada por aquelle distineto observador, não revelou a existência do calculo na vesicula biliar, nem dilatação dos canaes biliares que cer- tificasse a passagem antiga de cálculos. Si é certo, diz Grisolle, que os nervos do estômago e dos intes- tinos podem ser sede de nevralgias essenciaes; por que razão o mes- mo não acontecerá ao figado, cujos nervos têm a mesma origem que os primeiros? Por conseguinte rejeitar a hepatalgia, é fazer uma excepção que nenhum motivo pôde justificar. A ingestão de substancias acres determina, segundo alguns auto- res, a hepatalgia; as mais das vezes a dôr é muito intensa, a ponto de arrancar gritos ao paciente, porém logo cessa, seguindo-se uma ligeira ictericia. A pouca duração da dôr e da ictericia consecutiva, bem como a falta de repetição, e principalmente a ausência completa de cálculos nas evacuações, taes são os únicos signaes difterenciaes entre esta, dôr e a verdadeira eólica hepatica. Os indivíduos hystericos e nevro-pathicos são sujeitos á nevralgia hepatica. Pôde acontecer que a hepatalgia succeda a nevralgias de outros órgãos, do mesmo modo por que pôde desapparecer completa- mente para ser subtituida por outra nevralgia ; é este um caracter duplamente importante como signal diagnostico, e também mais uma prova de sua essencialidade. O diagnostico é estabelecido por exclusão. Tratamento 0 tratamento consiste em fricções laudanisadas, no emprego das poções opiadas, repouso, anti-periodicos, narcóticos , anti-spasmodi- cos, etc, em uma palavra, no emprego dos meios aconselhados para todas as nevralgias. — 67 — ICTERICIA ESSENCIAL E depois de uma viva emoção moral que se manifesta esta fôrma de ictericia. A côr icterica, começando pelas azas do nariz e pelas conjunc tivas, invade rapidamente todo o tegumento cutâneo. Pressão epigastrica, dyspnéa e anxiedade são os primeiros e or- dinariamente os únicos symptomas que se manifestão, tendo lugar a cura poucas horas depois; em alguns casos notão-se vômitos, anorexia, constipação de ventre, ourinas muito abundantes e des- coradas. Em casos excepcionaes pôde acontecer que phenomenos graves concomitantes, determinem a morte do doente. Será, pois, sempre fácil estabelecer o diagnostico se se tratar de um individuo ao qual, depois de uma violenta emoção moral, so- brevier rapidamente a ictericia, sem dôr aguda, sem tumefacção do figado e sem febre. Tratamento Constituem o melhor meio de tratamento da ictericia essencial : os diaphoreticos, os diuretícos vegetaes, os banhos mornos, as limo- nadas de limão, os purgativos brandos, etc. ^ 68 - CIRRHOSE DO FICADO (*) Hepatite intersticial — Sclerose atrophica—Induração granulosa O invólucro fibroso do figado e o tecido raro que, formando a continuação da cápsula de Glisson. acompanhão os vasos hepati- eos e percorrem o parenchyma do figado, são a sede da moléstia conhecida, sob a denominação de hepatite intersticial. Nesta fôrma inflammatoria não ha nem exsudato livre, nem sup- puraeão ou abscesso no figado; pelo contrario, o processo inflam- matorio consiste em uma, proliferação que dá lugar a uma forma- maeão de elementos de tecidos novos. A proporção que augmenta no figado o terido conjunctivo, o parenchyma propriamente dito desapparece cada vez mais. Nos períodos ulteriores desta moléstia, o tecido novamente for- mado, torna-se a sede de uma retraceão cieatricial, sendo por effeilo uma constricção e uma destruição parcial do parenchyma hepatico • os vasos e as vias biliares se obstruem muitas vezes em uma grande extensão, e uma grande parte das cellulas hepaticas se atrophía e desapparece. liara, na infância, esta affecção é muito freqüente em outras idades, e mais commum no sexo masculino. O agente irritante que provoca a hepatite intersticial na maior parte dos casos é o álcool. Frerichs calcula que dos affectados setenla porcento forão grandes bebedores. Os médicos inglezes designão o figado granulado simplesmente pelo nome de figado dos bêbados {gindrinher^s liver). O alcoolismo é, pois, uma causa incontestável da hepatite ntersti- cial, e sobre a qual todos os autores estão de perfeito accordo. ^endo o álcool um agente extremamente irritante, tanto mais quanto menos diluído estiver, gozando alem de tudo da propriedade (*) Esta aftecç.ào é hoje conhecida pelo nome de hepatite intersticial, denominação e?ta que deve ser preferida a todas as outras, porque ella explica perfeitamente a natureza e a evolução da moléstia. — 69 de ser absorvido em substancia, immediatamente após a deglu- tição, pelas veias do estômago, e sendo estes vasos tributá- rios da veia-porta, entrando na corrente sangüínea do systema porta, vai depois banhar extensamente o apparelho hemato-chylo- poyetico determinando ipso facto uma, irritação mais ou menos intensa a qual é seguida de congestão. Entretanto o abuso das bebidas alcoólicas não é a única causa da hepatite intersticial. A intoxicação palustre é uma outra cansa não menos importante, e isto explica-se facilmente pela tendência especial que tem o miasma paludoso em manifestar a, sua acção mórbida no órgão hepatico, produzindo congestões mais ou menos freqüentes e per- sistentes. A syphilis é também uma causa que pôde determinar esta affec- ção, em razão da grande predileceão do virus syphilitico para e^te órgão, conhecida, desde epochas remotas. Ha, uma ordem de causas cuja, acção é differentemente interpretada pelos autores, queremos fallar das affecções cardíacas e pulmonar, Assim Trousseau dá como ponto de partida desta affecção uma hyperemia habitual do figado, quer activa quer passiva, podendo assim ser o resultado das moléstias do coração, do emphvsema pulmonar etc. originando-se congestões habitua es do figado. Este autor adopta e sustenta esta opinião, explicando-a engenhosamente, tomando por bases verdades puras. Frerichs, porém, não crê que as affecções cardíacas possão ser causa da affecção de que nos occupamos, mas sim um outro estado mórbido, que ordinariamente coincide ou resulta de hyperemias con- secutivas ás lesões do coração e do pulmão. Este autor procura distinguir anatomicamente este e ta.do mór- bido da hepatite intersticial ; porém, finalmente elle apresenta a formação dispersa do tecido conjunctivo e cabe deste modo na condição essencial desta affecção. Nieme\7er diz ter observado um caso de hepatite intersticial, o qual teve por causa um desenvolvimento de cálculos biliares, que procuravão uma irritação do parenchyma intersticial. As outras causas ainda não estão bem conhecidas. O começo da moléstia escapa ordinariamente ao observador e só quando ella attinge a. um certo gráo de desenvolvimento, pode- mos observar os seguintes symptomas : ligeira sensação dolorosa — 70 ~ ou nenhuma no hypocondrio, diminuição do volume do figado, tumefacção do baço, perturbações gástricas: anorexia,náuseas, vômi- tos, tympanismo, constipação de ventre e raramente diarrhéa. O doente em pouco tempo cabe no marasmo, a pelle torna-se ama- rello-terrea, secca e rugosa ; as veias subcutaneas abdominaes são sinuosas e dilatadas, e a ascite, que se vai formando lentamente, toma em pouco tempo proporções consideráveis, embaraçando con- sideravelmente a respiração. Á ascite segue-se ordinariamente a infil- tração dos membros inferiores, que então contrastão com a emaciação crescente dos membros superiores e da face. Segundo Graves, hemor- rhagias gastro-intestinaes sobrevêm algumas vezes, e o doente, cujo aspecto trahia as profundas perturbações, por que havia passado a nutrição, morre exhausto de forças. Mui raramente o doente morre no meio dos accidentes de uma verdadeira acholia: ictericia, ephelides, delírio convulsões e coma. Taes são os symptomas que em geral soem acompanhar a affec- ção hepatica de que tratamos. Dentre elles os mais importantes para o diagnostico são: as per- turbações persistentes da digestão, a ascite, a tumefacção de baço e a atrophía do figado, o descoramento das matérias fecaes, a coloração anormal das ourinas, por sua vez muito carregadas de uratos, que se depositão pelo repouso, e finalmente a denominada cachexia cir- rhotica. Se é verdade que os cirrhoticos trazem geralmente um facies es- pecial, um habitus corporis que muito facilita o diagnostico, não o é menos que, por circumstancias inteiramente diversas, esse dado auxi- liar nos poderá faltar, o que concorrerá certamente para até certo ponto obscurecer a natureza da espécie nozologica que nos occupa. Esta difficuldade, porém, subirá de ponto, se apenas observarmos os períodos destacados desta affecção. O diagnostico differencial entre a hepatite-intersticial e a sclerose simples só é possível quando pela apalpação podemos sentir as modificações particulares de estructura e consistência do figado, que caracterisão aquella primeira affecção. Nos casos contrários ( e são estes em numero muito superior), o diagnostico é impossível; isto. porém, em nada altera o prognostico e a therapeutica. A hepatite intersticial hypertrophica poderia também confundir-se com a hypertrophia ou a congestão chronica do figado; mas nos casos — 71 - da primeira, as perturbações gástricas são mais intensas, o figado é mais duro, a emaciação mais rápida e a ascite mais freqüente. A pylephlebite adhesiva offerece com a cirrhose muitos pontos de contacto; assim se observa também muito commummenle ascite, augmento de volume do baço, hemorrhagias intestinaes, etc; porém acontece que, quando a pylephlebite sobrevem depois de lesões intesti- naes, a cirrhose é em maior numero de vezes precedida de abusos rei- terados de bebidas alcoólicas; e ainda aquella segue de ordinário uma marcha muito mais rápida, e é acompanhada de ictericia persistente, o q ue prova que a glândula continua a secretar bile. A peritonite chronica impossibilitando algumas vezes o exame do figado, poderia simular uma cirrhose; mas na primeira a apalpação do ventre desperta alguma dôr, e revela-nos uma dureza e resistência das paredes abdominaes, a ponto de poder-se verificar a presença dos intestinos, que tem contraindo sólidas adherencias; o contrario se nota nas outras ascites symptomaticas; nestas os intestinos fluctuão no seio do liquido. O diagnostico differencial entre a sclerose hepatica e outras molés- tias do mesmo órgão, acompanhadas de hypertrophia taes como: o carcinoma, os echinococos, e a infiltração colloide, diz Frerichs, é geralmente fácil, porquanto a ascite e os outros phenomenos da stase não se revelão ; e mesmo porque na cirrhose, o augmento de volume é quasi sempre passageiro e dá-se no começo da moléstia; porém é fora de duvida que os echinococos multiloculares possão produzir icte- ricia e derrame peritoneal seroso, ou sero-sanguinolento; e então o diagnostico repousará, segundo o professor Jaccoud, no seguinte facto: o de poder-se apreciar no lobo direito do figado o tumor multilocular formado pelo kysto, além do augmento geral do órgão. Na cirrhose que reconhece por causa a syphilis, as retracções cicatriciaes determi- não no figado a formação de grossas tuberosidades, que tornaráõ fá- cil a sua confusão com o carcinoma. Uma degeneresceneia amyloide, que se desenvolve na glândula hepatica, baço e rins, determinando rapidamente o estado cachetico, viria ainda completar a analogia entre as duas affecções; porém o carcinoma apresenta symptomas que lhe são próprios e não poderia de modo algum confundir-se com a cirrhose. O exame do coração nas moléstias deste órgão e o das ourinas no mal de Bright, não permittiráõ considerar a ascite como um sympto- ma destes estados mórbidos, além de que nas primeiras a ascite é precedida da infiltração dos membros inferiores, e no segundo vem em primeiro lugar o edema das palpebras. A cirrhose, em sua ultima phase, apresenta symptomas tao carac- terísticos, que não pôde deixar duvidas no espirito de quem o ob- servar, acerca do diagnostico. Tratamento 0 tratamento da hepatite intersticial varia conforme a affecção percorn o seu primeiro periodo ou o segundo. Em geral é muito raro, que se possa 1 econheoel-a em começo ; porém quando isto for possível, o tratamento deverá ser aquelle que ordinariamente é em- pregado nos casos de hyperemia activa do figado ; procurando-se, sempre que fôr possível, evitar a causa que lhe deu origem. Assim, a completa abolição das bebidas espirituosas, será o pri- meiro passo -a dar, nos indivíduos em que ella reconhece como eausa o abuso do álcool. Os revulsivos cutâneos, a applicação de sanguesugas no ânus, e a administração de purgativos salinos internamente podem ser de al- guma utilidade neste periodo; raramente porém se consegue fazer parar a marcha progressiva da affecção. Quanto ao segundo periodo. quando já o tecido conjunetivo começa a se retrahir. então é im- possível pôr-se um paradeiro á sua evolução. Em taes circumstancias o tratamento é claro, deve ser puramente symptomatico, tendo-se sempre o cuidado de sustentar as forças do doente com o auxilio de tônicos e de uma alimentação reparadora, de accôrdo com o estado das vias digestivas. Quando ha ascite e esta é complicada de constipação de ventre, o;-; drásticos e os hydragogos devem ser administrados, porém com muita moderação. Si houver diarrhéa, esta deverá ser combatida convenientemente, por quanto ella constitue uma fonte de enfra- quecimento . As complicações como pneumonia, pleuriz, peritonite, edema pul- monar, serão tratadas pelos meios que lhes são apropriados. E de extrema necessidade a conservação, no máximo da secreçào ourinaria. - 73 - Todas as vezes que o derrame ascitico fôr tão considerável que produza grandes perturbações á funeção da respiração, pratica se a paracentése ; porém só nestas circunstancias é que a puncção é real- mente indicada, por quanto é sabido que, uma vez extrahido o liquido, este tende immediatamente a reproduzir-se em virtude da falta de pressão na cavidade do peritoneo. ICTERICIA GRAVE Ictericia grave, maligna, hepatite parenchymatosa diífusa, (Ozanam); ictericia typhoide, (Lebert); Ictericia hemorrhagica (Monneret); Atro- phía amarella aguda (Rokitansky e Frerichs). Todas estas denominações designâo um estado phlegmasico ge- neralisado sobre toda a glândula, onde o exsudato inflammatorio oecupa mesmo o interior das cellulas hepaticas, que, enormemente distendidas, acabão afinal por se destruírem; Frerichs, porém, observa demais que a exsudação não se limita só ás cellulas, estende-se também á peripheria dos lobulos, donde a compressão das radiculas biliares, dando em resultado a ictericia prematura. Diversas theorias têm sido apresentadas na sciencia para explicar a gênese da ictericia grave. Rokitansky .attribuia a atrophía á colliquação biliar das cellulas. Para elle, os elementos da bile for- mados em abundância no systema da veia-porta, e chegados ao figado, sobrecarregarião o seu apparelho vascular ; de onde fazia elle provir o collapso, a colliquação dos elementos secretores da glândula. Ora, o que se sabe de physiologia actualmente é bastante para nos induzir a não admittir aquella doutrina, porquanto os elementos da bile não se achão formados no sangue da veia-porta, é. ao contrario, da actividade funccional da glândula hepatica que elles resultão. Mais tarde Henoch attribuio a destruição das cellulas a uma poly- cholia. cujas conseqüências successivas serião a êxtase biliar, a 73 1U - 74 — compressão dos vasos sangüíneos, e finalmente, a atrophía. Nada, entretanto, desde o começo da moléstia, indica aquella hypersecreçao de bile invocada por Henoch. Dusk ainda appella para uma extas^ hiliar com suas conseqüências, estase que seria produzida pela paralysia dos canaliculos biliares ; esta explicação, porém, não pas.-a de uma hypothese muito pouco fundada. Budd considerou a atrophia como a expressão de uma moléstia in íecciosa, invocando a acção de um veneno, que actuaria mais par- ticularmente sobre o parenchyma hepatico. Finalmente, foi Bright quem primeiro reconheceu a natureza inflammatoria da ictericia grave, restando ainda provar se este estado do figado é primitivo ou consecutivo a alguma infecção geral. O professor Frerichs, com quanto reconheça que a atrophia amarella aguda e hepatite paren chymatosa diífusa são termos equivalentes, comtudo descreve em separado com a primeira denominação a hepatite em seu periodo de atrophia, conservando a segunda para os casos em que o órgão fica augmentado de volume. Guiando-nos pela opinião do próprio Frerichs, e pela descripção da moléstia feita por J. Simon, consideramos a atrophia aguda < om o gráo mais adiantado da mesma lesão do figado. A etiologia da ictericia grave não se acha ainda bem determinada, entretanto a sciencia registra factos observados cuidadosamente, que nos autorisão a dizer que a moléstia affecta mais freqüentemente os indivíduos do sexo feminino do que os do sexo masculino ; durante a gravidez mais do que no estado opposto. As epochas da gravidez, em (pie ella mais vezes pôde apparecer, são do 3U ao 6o mez, quando ainda o producto da fecundação não é bastante desenvolvido para exercer compressão sobre o figado. A idade de 20 a 30 annos é aquella em que mais freqüentemente se observa. No numero das influencias morbitícas, que contribuem para o desenvolvimento da affecção, Freirichs, baseando-se em factos ob- servados por Morgagni e Vercelloni, cita as affecções da alma, os excessos venereos, a syphilis, o abuso dos alcoólicos e do mercúrio. os miasmas de foco fixo, o typho e as alterações análogas da com- posição do sangue. A ictericia grave apresenta um periodo inicial quasi sempre obs- curo. - 75 - De ordinário se observa um periodo prodromico, cuja duração e freqüência são muito variáveis. Frerichs o encontrou em metade dos casos por elle observados, e estabelece-lhe uma duração de 3 a 5 dias. Cephalalgia, inappetencia, náuseas, vômitos, certa pressão com sen- sação de plenitude na região epigastrica, reacção febril, mais ou me- nos intensa: symptomas, emfim, de uma gastro-duodenite, taes são i quelles que constituem os prodromos propriamente ditos da hepatite diífusa. Mais tarde, no fim de cinco ou mais dias, aos symptomas acima descriptos, vem reunir-se a ictericia muito pouco intensa a principio. para, tomar grandes proporções, quando se apresentarem os sympto- üia.s graves, sobretudo para o lado dos centros nervosos. Durante o tempo em que a ictericia se conserva com caracter benigno, só os phenomenos gástricos podem ser observados, e o tempo que decorre entre o apparecimento da ictericia com seu caracter de benignidade e o desenvolvimento dos symptomas graves, é muito variável, podendo oscillar entre algumas horas e alguns dias. Ha durante o periodo icterico um retardamento na freqüência das pul- sações ; e só quando este é seguido de febre, a freqüência do pulso é apenas observada ; porquanto os elementos da bile contidos no sangue exercem uma acção retardadora sobre o systema nervoso cardíaco. Segundo Frerichs, a ictericia começa quasi sempre pela metade su- perior do corpo, occupando successivamente a face, o pescoço, e poucas vezes os membros inferiores, onde costuma ser muito pouco intensa. Os vômitos, freqüentemente observados neste periodo, são mucosos, de uma côr cinzenta ou biliosos. Ha constipação de ventre, que torna-se afinal rebelde. As ourinas são excretadas em mui pequena quantidade e são de côr vermelha escura. Quando esta moléstia affecta a marcha super-aguda, não ha ma- nifestação daquelle periodo prodromico de que falíamos, e com a côr icterica dos tegumentos apparecem os symptomas de gastro-duo- denite : uma dôr assestada ordinariamente na região epigastrica, al- gumas vezes no hypochondrio direito, ou mesmo sobre toda a região do fio-ado, desde então se patentêa, dôr esta que differe muito daquella que se observa na hepatite circumscripta ella é tensiva, ou com caracter de pressão extensa sobre toda a glândula. A percussão e a pressão determinão uma sensação dolorosa mesmo durante o estado comatoso, porquanto os doentes contrahem os músculos da face todas as vezes que ellas são praticadas. O figado toma muitas vezes grandes proporções neste periodo ; to- davia as paredes abdominaes não se mostrão distendidas, enem mesmo plenitude no hypochondrio direito se observa. O terceiro periodo, chamado toxemico, por Jaccoud, caraoferisa-se por accidentes, que resultão da snppressão das funcções do figado. O calor do corpo, que havia momentaneamente baixado durante o periodo icterico, eleva-se de novo, podendo marcar o thermometro a temperatura de 40°. C. O numero das pulsações, que por sua vez havia descido a 60 e 65, sobe de novo a 90 e 100. A marcha do calor é todavia variável: ha uma remissão matutina. em que o thermometro pôde marcar 80° e 90°, e uma exacerbação ves- pertina de 110°, 120° ou 130°. F. O pulso é pequeno e irregular; a ictericia torna-se progressiva- mente muito intensa, e já algumas manchas roxas (cyanicas) podem ser observadas em differentes pontos da pelle. A lingua e os dentes, sêccos, durante toda a moléstia, apresentão-se cobertos de uma espessa camada de fuligem denegrida. Por defi- ciência de hematose hepatica, o sangue se acha alterado por pre- diletos mal elaborados e por substancias excrementicias; assim viciado, elle irrita como substancia tóxica o systema nervoso central, e ilessa excitação anormal resultão delírios e convulsões, que durão de ordinário pouco tempo para dar lugar ao coma, que é de quando em ij uando interrompido por sobresaltos dos tmdões, ou por alguns gemidos automáticos. Precedem geralmente ao delir;o uma cepha- lalgia intensa, tristeza e agitação; elle é, demais, quasi sempre furioso e acompanhado de differentes convulsões, e Frerichs menciona mesmo o trismus e os espasmos tetanicos, como observados neste periodo. Outras vezes, o sangue assim viciado, produz instantaneamente a abolição do poder reaccionario das cellulas nervosas, e o coma se apresenta sem ter sido precedido daquelles primeiros symptomas ner- vosos ; é a nevrolysia de que falia Jaccoud. Já a percussão demonstra uma diminuição da obscuridade hepatica, e um augmento, em compensação, do baço . A região hepatica é dolorosa, á pressão mesmo durante o coma, como já tivemos occasião de dizer. - 77 - Os movimentos respiratórios apresentão alguma anormalidade, que não poderíamos de modo algum deixar de mencionar; a respiração é estertorosa ou suspirosa, a inspiração é curta, a expiração rápida, com caracter de raspa. Não ha ordinariamente obliteração material que possa pôr obstá- culo á respiração. A diminuição da glândula chega a ponto de determinar a ausência da obscuridade própria, ausência que se manifesta a principio na região epigastrica, e ao mesmo tempo se pronuncia mais o augmento da região splenica. Em três casos pôde, porém, faltar este ultimo phenomeno, que fornece incontestavelmente grande luz para o diagnostico: Io, as adherencias antigas entre o diaphragma e a glândula; 2o, o espessamento de sua membrana própria; 3o, finalmente, hemorrhagias, que se fazem na superficie da mueosa estomacal e dos intestinos. São, pois, estes os casos que podem permittír para a glândula esplenica a conservação do seu volume. Aos phenomenos determinados pela acholia, se ajuntão as hemor- rhagias, que se dão para os differentes órgãos; hemorrhagias* que podem ser muito naturalmente divididas em duas ordens, como muito bem faz Jaccoud. Assim, temos as hemorrhagias propriamente dita.-.. isto é, aquellas que são devidas á ruptura de vasos, como acontece para a q li elles que são dependentes do systema da veia-porta: taes são as gastrorrhagias, as enteroirhagias, que achão a sua explicação na ruptura dos vasos por que têm lugar, já pela maior pressão exercida sobiv suas paredes, já porque estas ultimas se achão frágeis, em virtude de uma nutrição inconveniente; e as pseudo-bemorrhagias, resultantes da transudação de uma serosidade tinta de vermelho pela hematina do sangue. Deste modo, os vômitos, que erão a principio mucosos ou biliosos são agora constituidos por um liquido denegrido —matérias sub-obscuras de Morgagni—as evacuações tomão uma cor escura, semelhante á do alcatrão, ou então são sêccas e argillosas. O pulso torna-se neste momento filiforme e intermittentè, marcando 140 e 150 pulsações, quando começa a paralysia cerebral. Observa-se ainda hemorrhagias para as diversas regiões do corpo; as epistaxis s.,o muito freqüentemente observadas nesta affecção, e são ordina- riamente as primeiras que se apresentão em campo; as metrorrhagias - 78 - não são menos freqüentes, chegando a ponto de determinarem o aborto em circumstancias muito especiaes. E mais raro observar-se petechias e ecchymoses, e as hemor- rhagias renaes só são excepcionalmente observadas. Muitas outras fazem-se no parenchyma de differentes órgãos, o que só podem ser observadas pela autópsia; destas já nós fizemos menção, quando tratámos da anatomia pathologica. Muito de propósito havíamos deixado de fallar nas propriedades physicas e chimicas da ourina, porquanto sobre ellas queríamos fazer algumas considerações. Ellas são ácidas, de uma côr ver- melha, escura, o seu peso especifico é de 1012 a, 1024 em relação ao peso d'agua. O desapparecimento progressivo de uréa e phos phatos calcareos, o apparecimento de quantidades consideráveis de leucina, tyrosina e matérias extractivas particulares, são phenomenos, que acompanhão bem de perto a affecção que nos occupa. A leu- cina toma nascimento no organismo já á custa, da albumiua, j* por meio de reacções de alcools derivados do assuca.r, ella pôde ser normalmente encontrada no baço e pancreas, e mesmo o figado a ( ontem, porém em mui pequena quantidade. Tão somente a tyrosina não é alli encontrada ; porém o que não está menos provado é, que estes corpos são muitas vezes o resultado de metamorphoses regulares das substancias proteicas existentes na economia. Portanto, é a sua abundância e não exis- tência, que constitue um dos symptomas mais importantes da affecção, Agora, esta exageração deve ser attribuida a uma perturbação na*s reacções chimicas dos tecidos, sem que todavia se trate de uma mudança radical nas metamorphoses das substancias azotadas plás- ticas. Schützenberger diz que elles são muito provavelmente produzidos por uma oxydação differente daquella que produz auréa. Assim no estado physiologico, este ultimo corpo deve sobrepujar ao primeiro e vice-versa. Schützenberger considera pois a leucina e a tyrosina como o resultado de uma parada nos phenomenos chimicos do organismo, antes que como o de uma mudança completa de evo- lução. O que convém sabei- é que no figado doente, sobretudo, estes productos se mostrão em grande quantidade, e, que podendo existir no sangue, dahi passão ás ourinas, onde serão encontrados por differentes processos. Pelo descanço das urinas fórma-se um precipitado de côr verde amarellada, que, segundo Frerichs, constituo um caracter clinico importante para o diagnostico. Após a excitaçâo nervosa,, vem <- collapso do systema nervoso ; assim, o delirio cede o seu lugar sue cessivãmente á somnolencia, á perda do conhecimento, e por fim ao coma. As pupillas são normaes ou dilatadas, muito poucas vezes estreitadas. A duração deste ultimo periodo ainda é muito variável e difficil de ser marcada. A hepatite parenchymatosa diífusa pôde ser confundida com certas affecções, taes como : o typho complicado de ictericia, as febres biliosas, a pyohemia, c differentes estados mórbidos locaes acompanhados de icteria e delirio; de sorte que o diagnostico nem sempre será fácil. Jaccoud faz vêr, que no primeiro periodo o diagnostico não pôde ir além de uma presumpção, baseada sobre o estado constitucional e os antecedentes do doente ; e considera de algum alcance a in somnia rebelde, e a elevação de temperatura. Quando á ictericia se reúnem hemorrhagias diversas, cephalalgia intensa, delirio, etc, etc, e não existem, afora o figado, perturbações locaes ou geraes que possão explical-as, se poderá então acreditar que se trata da hepatite diífusa. A affecção typhoide se distinguira por sua marcha, pela roseola, e o catarrho bronchico, a diarrhéa, o gargarejo na fossa iliaca direita, e o caracter variável do delirio. Quanto á febre amarella, esta é acompanhada desde o principio de injecção dos tegumentos, rubor dos olhos e lacrimejamento, o que não se dá no principio da ictericia ; na febre amarella, as hemor- rhagias manifestão-se mais cedo, são mais numerosas, mais variadas, e ha em particular o vomito negro, que não existe nos casos de ictericia grave. No segundo periodo da febre amarella, observa-se geralmente integridade das faculdades intellectuaes, ao passo que na ictericia grave o delirio ordinariamente é substituído pelo coma. Ajunte sr a isto a constituição epidêmica, e temos bases para um diagnostico seguro. As febres biliosas se distinguem da hepatite pelo typo remittente mais ou menos franco, e calefrios repetidos. No periodo tóxico, a hepatite differe da febre biliosa pelos phenomenos nervosos, as heinorrhagias, a diminuição do figado, e o descoramento das matérias evacuadas. S(i — Quanto á meningite, pneumonia e peritonite, seguidas de ictericia e de delirio, ellas são, segundo Frerichs, facilmente reconhecidas com o auxilio de uni exame local minucioso. A diminuição de volume do figado e augmento do baço constituem invariavelmente um symptoma pathognomonico da affecção de que tratamos. Frerichs dá o mesmo valor diagnostico que a estes, ao estado da ourina, á formação de sedimento de tyrosina, etc O uso improficuo do sulphato de quinina na hepatite diffusa servirá, até certo ponto, como meio distinetivo entre ella e a febre biliosa. Tratamento O tratamento da hepatite parenchymatosa diífusa ainda não está formulado sobre bases bem sólidas ; porquanto a gravidade da affecção, permittindo muito poucas vezes a justificação do methodo de trata- mento seguido, tem-se opposto á resolução desta importantíssima questão. Os médicos inglezes aconselhão o tratamento pelos purgativos e vomitivos. Sem duvida que esta medicação não pôde deixar de exercer uma acção notável sobre o figado ; porém, será ella sempre preferível ? E o que não podemos responder de um modo afnrmativo. Na Allemanha, Frerichs propõe um tratamento baseado, diz elle, nos princípios geraes e analogia que apresentão certos estados con- gêneres. Assim, para aquelle clinico notável, o primeiro periodo da moléstia deverá ser combatido pelo mesmo tratamento que reclama a ictericia catarrhal simples ; e faz elle ver em seguida que não é esta a occasião mais opportuna para o emprego de uma therapeutica activa. E, pois, dever-se-ha tratar de combater a hyperhemia e a. cxsudação diífusa; e só mais tarde, quando a atrophia se declara, aconselha elle que se lance mão de purgativos enérgicos, taes como o aloes, coloquintidas, etc, etc. E somente, quando existem no figado dores violentas, que elle recommenda o emprego de ventosas; sanguesugas, affusões frias, etc, loco dolenti; contra os vômitos: o gelo, extracto de noz-vomica, etc, tomados internamente; contra os phenomenos graves, como delírios — 81 — e hemorrhogias, os ácidos mineraes, o gelo, os adstringentes, como alumen, ácido tannico, etc Logo que a depressão nas funcções dos centros nervosos exagera-se, elle recorre aos excitantes, e administra o ether, o almiscar, a camphora, etc, e, ao terminar, faz vêr que não se deve ter grande confiança em sua acção benéfica. ATROPHIA CHRONICA Este estado é produzido por alteração da textura da glândula he- patica em conseqüência de compressões externas, como a do esparti- lho, e internas como os tumores do próprio órgão e as de outros órgãos vizinhos, nos quaes existe alguma lesão, como na stenose do colon descendente, com dilatação do transverso e do descendente. Nestes casos a atrophia é quasi sempre parcial e não tem importân- cia clinica. O professor Frerichs refere diversas observações de indivíduos nos quaes, apresentando-se quasi sempre o cortejo symptomatico da scle- rose hepatica, a autópsia só revela uma simples atrophia chronica. Quando a atrophia chronica abrange todo órgão, podemos attribuil-a a alguma das causas seguintes: á compressão exercida sobre o pa- renchyma hepatico pela cápsula de Glisson inflammada até ás finas ramificações vasculares ; ao estreitamento das artérias que determina a atrophia por destruição das cellulas e falta de sangue arterial; á obli- teração da veia-porta, que alguns autores considerão como causa de sclerose, só pelo simples motivo de algumas vezes coincidirem estas duas affecções, sem entretanto explicarem o modus-agendi dessa cau sa; finalmente á obliteração dos capillares hepaticos por massas pig- mentosas. O apparelho symptomatico da atrophia chronica só differe do da sclerose hepatica pela atrophia progressiva desde o começo; existem as mesmas perturbações dos outros órgãos e os mesmos phenomenos locaes, com excepçâo somente do augmento de volume do figado no 73 n — 82 — primeiro periodo da sclerose e das granulações próprias desta, quando verificadas pela apalpação. Em certas condições, é quasi impossível lançarmos o diagnostico; entretanto, o conhecimento completo das causas desde o começo da moléstia, ou a rara felicidade de verificarmos as granulações na cirrhose são outras tantas circumstancias que devem influir na nossa decisão entre a atrophia chronica simples ou a cirrhotica. Tratamento A atrophia chronica do figado, acarretando sempre as mesmas con- seqüências da sclerose hepatica, não demanda um tratamento espe- cial ; consideramos perfeitamente applicayel aqui o que já ficou dito quando nos occupámos do tratamento da sclerose hepatica. CONCLUSÃO Apenas deixando os bancos acadêmicos, o nosso cabedal de expe- riência e observação é ainda muito limitado; portanto, escolhendo para objecto de nossa these inaugural tão grave assumpto, não po- díamos ter a pretensão de apresentar e discutir amplamente todas as dificuldades que o medico pôde encontrar em face das moléstias do figado. Um clinico experimentado poderia escrever muitos volumes para tratar conscienciosamente de uma questão tão difiicil, e, ainda assim, não lograria dar-nos indicações precisamente exactas sobre esta parte da pathologia, tão erriçada de diíficuldades. Si o comportasse a natureza do presente trabalho, ter-nos-hia sido fácil citar innumeras observações e adduzir numerosos factos para mostrar quão freqüente pôde ser o engano no diagnostico das mo- léstias do figado. - 83 — Uma das nossas primeiras preoccupações, escrevendo estas paginas, foi procurar mostrar que, para termos menos probabilidade de errar, é necessário bem conhecermos as relações pathologicas que podem contrahir as visceras abdominaes, e reconhecermos igualmente bem as anomalias que podem existir nas relações, na fôrma e no volume do figado, e as modificações que este órgão pôde experimentar, mes- mo em seus actos physiologicos. Fazer autópsias para verificar os resultados fornecidos pela cli- nica, eis o meio que nos parece melhor conduzir ao diagnostico diffe- rencial das moléstias do figado. A pathologia, em face de questões tão graves, é uma sciencia que bem interpretada fará sempre brilhar o observador intelligente e ex- perimentado, e prestará relevantissimos serviços á humanidade. Ja- mais, porém, será uma sciencia cujos differentes problemas possão ser resolvidos com a certeza dita mathematica. Synopse dos príncipes ripes tias moléstias hepaticas, piio se apresentam liei caracterisata Congestão Apirexia, ictericia mais ou menos desenvolvida, pezo ou mesmo dôr no hypocondrio direito, e augmento de volume do figado. A apre- ciação das causas decidirá de sua fôrma aguda ou chronica. Hepatite suppurada Febre, ausência de ictericia, dôr exagerada do hypocondrio, irra- diando-se á articulação scapulo-humeral direita, augmento de volume do figado, mudança do typo continuo da febre para typo intermit- tentè, e apparecimento de frios. Hepatite parenchymatosa diífusa Febre, ictericia bem caracterisada desde o principio, dôr na região hepatica, diminuição de volume do figado e phenomenos ataxo- adynamicos. Cirrhose Ausência de febre, de ictericia e de dôr, magresa da face e dos membros, ascite que não é precidida de edema para parte alguma, diminuição da área hepatica, desenvolvimento de redes vasculares pelo abdômen, precedentes de alcoolismo e existência de uma lesão cardíaca ou pulmonar. Hepatite syphilitica Ausência de febre, ictericia ligeira, sensação de plenitude no hypocondrio direito, e durante a noite apparecimento de dôr emba- raçando o decubito lateral direito, existência passada ou presente de phenomenos syphiliticos para outros órgãos — pelle, pharynge, etc., e rugosidades na superficie do figado. Steatose Ausência de ictericia, de febre, sensação de plenitude no hypo- condrio direito, existência de um corpo molle e liso abaixo do rebordo costal direito, antecedentes de alcoolismo, e manipulação do phos- phoro. - 86 — Cancro Ausência de febre, dôr lancinante, vômitos aquosos e biliosos, côr de palha, conjunctivas scleroticaes antes descoradas que amarel- la das, augmento de volume do figado, presença de um corpo semeiado de depressões e elevações abaixo do rebordo costal direito, existência presente ou passada de cancros em outros órgãos, e pequeno derrame ascitico. Degeneresceneia amyloide Figado liso e crescido, augmento do baço, albuminuria, apyrexia. ausência de ictericia, de ascite, e existência de uma ulceração syphi- litica, necrose, carie, etc Figado pigmentado Augmento de volume do figado, do baço, albuminuria, diarrhéa, apparecimento de placas amarello-acinzentadas, mais ou menos car- regadas no habito externo durante o curso de certas febres intermit- tentes, e presença de pigmento no sangue. Kystos hydaticos Tumor indolente na região hepatica, fluctuação, ausência de ictericia, de febre, presença de anneis de tsenia nas evacuações, e ás vezes frêmito hydatico (caracteri stico.) Hypertrophia Augmento uniforme e lento do figado, ausência de todas as pertur- bações próprias ao estado mórbido deste órgão, e procedentes de febres intermittentes e de gastronomia. Hepatalgia Dôr violenta e brusca, quasi sempre depois das refeições, ligeira ictericia desapparecendo logo, apyrexia, nenhuma alteração local, e concomitância de outras nevralgias. Colica hepatica Dores violentas, também começando quasi sempre depois das refei- ções, porém mais duradouras, ictericia intensa e ás mais das vezes intermittentè, apyrexia, dilatação da vesicula, e presença de cálculos biliares nas fezes. Ictericia essencial, spasmodica Côr icterica logo depois de um abalo moral, e ligeiro movimento febril. PROPOSIÇÕES SECÇÃO ACCESSOfilA SI6UND0 PONTO INFANTICIDIO (cadeira de medicina legal) I Dá-se o nome de infanticidio ao crime de matar a alguém recemnascido ou nascente. 11 A respeito da accepção mais ou menos lata, que se deve dar á palavra recém-nascido, nem a legislação do nosso paiz é expli- cita, nem são accordes as autoridades scientificas. III Sendo certo que em nenhum signal anatômico ou physiologico se achão a constância e invariabilidade necessárias para precisar-se a epocha, em que o recém-nascido deixa de o ser, é todavia iune- gavel que pelo menos uma convenção racional se faz necessária para evitar confusões e facilitar a boa administração da justiça. attento que terão sempre os criminosos de passar por culpados de infanticidio, cujas penas são em nossa legislação criminal mui inferiores ás do crime de homicídio. IV O infanticidio dá-se por omissão ou por commissào. O primeiro tem lugar quando voluntariamente deixão de sei prestados ao recém-nascido ou nascente os cuidados de que elle carece para viver : o segundo quando o recém-nascido é victima de uma violência exterior. 73 12 90 — V A quatro classes se podem referir as causas de morte do infante. a quem intencionalmente se não prestarão os cuidados precisos c são : a asphixia, accidentes hemorrhagicos, temperaturas elevadas ou baixas, e inanição. VI A falta de conveniente posição da cabeça da criança, para que a não asphixiem os líquidos que correm dos órgãos genitaes da mulher na occasião do parto ; a falta de remoção das mucosidades, que existem de ordinário na bocca da mesma criança ; o consen- timento de quaesquer pannos ou vestes, que applicados sobre o rosto delia a inhibem de respirar livremente ; emfim, a omissão intencional dos meios excitantes ou inhaladores próprios para remo- ver a chamada — asphixia dos recemnascidos, — são circum- stancias capazes de constituir um verdadeiro infanticidio por omissão. VII Embora, com alguns factos se prove que a ligadura do cordão umbilical da criança pôde ser omittida sem que a morte delia in- fallivelmente se dê, não é menos verdade que, produzindo essa omissão um grande numero de casos hemorrhagicos fataes, deverá ter-se por suspeito o indivíduo de quem ella procedeu. VIII Por mais suspeita que deva parecer ao medico forense a falta de ligadura do cordão umbilical da criança, não será lógico dedu- zir delia que a morte do recém-nascido se deu infallivelmente por heinorrhagia, assim como da simples presença da mesma ligadura, illogico fora concluir que essa hemorrhagia não se deu. IX O estado de completa vacuidade dos vasos e do centro circula- tório, a pallidez do tegumento externo, dos músculos e das vísce- ras do pequeno cadáver, como signaes constantes de que o ~ 91 - recemnascido pereceu por hemorrhagia —, não tem a infallibilidade que pretenderão alguns autores attribuir- lhes ; todavia, quando o estado exangue e o estabelecimento incompleto da circulação pulmonar não acharem explicação plausível em quaesquer desordens de outro gênero, deverá o perito concluir com probabilidade de acerto que a morte se deu por hemorrhagia umbilical. X Provado que o recém-nascido succumba por ter sido exposto a temperaturas baixas ou elevadas, capazes de o fazer perecer, con- stituirá este abandono um verdadeiro infanticidio por omissão, XI Dá-se infanticidio por omissão nos casos em que, tendo sido dei- xado o recém-nascido em completa abstinência por mais de vinte e quatro horas, segue-se a este facto a morte. XII. O recém nascido que, exposto sem abrigo, suecumbir preza da voracidade dos animaes é considerado victima do infanticidio por (/missão. XIII Ainda que até certo ponto pareça razoável a circumstancia at- tenuante, que na mãi da criança sacrificada nosso Código Criminal reconhece (attento o estado de exaltação moral e quasi alheação de intelligencia, em que de força se acha collocada a mulher que luta com sua deshonra futura) é todavia leve e demais branda a penalidade de um a três annos, que o art. 198 dispõe á mãi infanticida , XIV É ordinariamente contra o craneo que são dirigidas as pancadas, intencionalmente dadas pela mão criminosa. — 92 - XV Aos diversos modos de asphixia, e particularmente á suftbcaeão, são referidos muitos casos de infanticidio, XVI Algumas vezes mais mais desnaturadas. depois de terem morto seu filho, procurão destruir os vestígios de sua existência, consumindo pelo fogo o pequeno cadáver ; e si o perito descobre os seus restos, ellas allegão que a criança tinha nascido morta. Si o facto é recente, as porções do cadáver achadas apresentão. em alguns casos, phlyctenas, indícios da acção do fogo sobre o corpo vivo; si os pulmões ainda não forão consumidos, pôde-se ainda lançar mão da prova hvdrostatica. XVII E difficil determinar clara e positivamente qual é a côr caracterís- tica do pulmão que não respirou e a do que respirou. XVIIT Segundo Casper, a côr dos pulmões de uma criança nascida morta é vermelho escuro, côr do figado, e os bordos parecem, por um effeito de luz, de um vermelho mais claro. Porém algumas vezes os pulmões apresentão st.rias roseas, ou manchas diffusas que simulão perfeita- mente os pulmões de uma criança que nasceu viva. XIX As observações de Schmidt, de Dévergie e de Casper, demonstrai que o peso dos pulmões de crianças que respirarão não está para o de crianças nascidas mortas na proporção indicada por Ploucquet 1:35 ou 2:70. XX Dá-se o nome de docímacia pulmonar ao conjundo de provas ás quaes se submettem os pulmões de um recem-nacido com o fim 'de saber si elle respirou, e por conseguinte si viveu ou si nasceu morto. SECÇÃO CIRÚRGICA TERCEIRO PONTO DOS KYSTOS DA MAMA (cadeira de pathologia externa) í Os kystos que mais freqüentemente se desenvolvem na mama são os kystos hydaticos, os sero-sanguineos, os serosos e os sero- mucosos. II Os kystos da mama são uniloculares ou multiloculares. Segundo alguns cirurgiões, estes últimos são mais freqüentes do que os primeiros. III Os kystos hydaticos são os únicos cujo desenvolvimento se opera ordinariamente com certa rapidez. IV Quanto mais superficiaes são os kystos, mais fácil torna-se o seu diagnostico. V Os sero-mucosos são aquelles cujo diagnostico é mais difncil, em conseqüência da considerável espessura do sacco, — 94, - VI Os sero-sanguineos se reconhece por suas bossas, por massas globu- losas elásticas, fluctuantes, algumas vezes como que fungosas e pelo pequeno desenvolvimento a que attingem estes tumores. VII Os sero-mucosos não apresentão bossas; têm algumas vezes a fôrma e a consistência dos tumores fibrosos. VTII E ainda hoje muito obscura a etiologia dos kystos hydaticos. Em geral estas producções pathologicas se manifestão em indivíduos lymphaticos, que habitão lugares baixos e humidos. IX Quanto aos serosos, maxime os sero-sanguineos, ordinariamente pôde-se achar nos commemoratívos, circumstancias que indicão que sangue tem sido extravasado na mama em conseqüência de uma pancada. X Os kystos serosos da mama têm sido observados indifferen temente em mulheres de todas as idades e constituições. XI Os kystos serosos da mama offerecem variedades que devem influir sobre a natureza da operação. XII O tratamento dos kystos sangüíneos da mama deve ser conside- rado : Io, relativamente ao ponto de vista geral; 2 o, em relação aos tópicos; 3o, em relação aos meios cirúrgicos, — 95 xm Si o tumor é pequeno e recente póde-se fazel-o desapparecer col- locando-se' a mulher em outras condições sociaes. Uma alimentação reparadora, os ferruginosos são ainda indicados se ha ehlorose ou anemia. XIV A applicação de algumas sanguesugas, quer na vulva quer abaixo da mama não deve ser desprezada nos casos de amenhorrea ou de plethora. XV Compressas imbebidas em uma solução de chlorydrato de ammo- nea na água, no vinho, ou no vinagre, e cataplasmas são igual- mente indicadas. XVI A injecção tanto para os kystos sanguineos, como para os serosos deve ser preferida quando os kystos forem volumosos, únicos e o diagnostico tiver sido claramente estabelecido. XVIÍ Porém como as precedentes, estas condições faltão ordinariamente» XVIII Os kystos sero-mucosos são algumas vezes devidos a ampoulas dos canaes galactophoros. XIX Nem todos os kystos cedem ao tratamento interno ou por meio dos tópicos. XX A incisão, as injecções irritantes, o sedenho ou um outro corpo estranho deixado no interior do sacco, e finalmente a extirpação, taes são os meios que geralmente são aconselhados nos kystos da mama. SECÇÃO MEDICA QUARTO PONTO DOS CASAMENTOS CONSANGUINEOS EM RELAÇÃO A HYGIENE (cadeira de hygiene) I Casamentos consanguineos são as allianças contrahidas entre dous indivíduos ligados por parentesco. II São considerados parentes todos os indivíduos nascidos do mesmo tronco até o quarto gráo canonico. III O quarto gráo canonico é estabelecido pela experimentação como limite do parentesco dos seres. IV A condemnação unanime dos casamentos consanguineos por parte de todos os legisladores e fundadores de religiões, deve merecer a attenção do hygienista. V A opinião de eminentes observadores ha muito tempo se pronuncia sobre os máos resultados das uniões con sangüíneas. 73 13 - 98 - VI A observação demonstra terminantemente os perigos dessas uniões. VII As estatísticas confirmao a observação, mostrando que o numero de surdos-mudos, idiotas e mal conformados é, nos indivíduos produ- ctos dessas uniões, muito superior aos dos casamentos cruzados. VIII Segundo a opinião quasi uuanime dos agrônomos, o processo consanguineo dá péssimos resultados nos animaes domésticos. IX Certos animaes obtidos por esse processo, e considerados pela escola consanguinista como typos de perfeição, não podem, para o observador imparcial, servir de modelo á procreação do homem. X Não se tem podido explicar o modo por que a consangüinidade produz moléstias. XI Comparada, porém, com as outras causas de doenças, a consangüi- nidade se impõe com força ao espirito do hygienista. XII As exigências sociaes podem algumas vezes justificar as uniões consanguineas. XIII O hygienista, porém, só em circumstancias muito excepcionaes pôde consentir nessas allianças. 99 XIV As leis canonicas, relativas aos casamentos entre parentes, são perfeitamente racionaes sob o ponto de vista da hygiene. XV Em razão das moléstias e defeitos transmissíveis por hereditarie- dade tão communs nos animaes, as uniões cruzadas são de grande vantagem. XVI A consangüinidade eleva a hereditariedade ao mais alto gráo de influencia, assegurando no producto a repetição das qualidades e vicios dos ascendentes. XVII As relações anatomo-physiologicas entre o producto da concepção e a mãi, sendo mais intimas e demoradas, tornão a consangüini- dade uterina proporcionalmente mais influente e grave do que a paterna,. XVIII Os effeitos da consangüinidade são mais sensíveis no homem do que nos outros animaes : nestes as affecções communs á espécie humana e á espécie domestica transmittem-se menos pela consan- güinidade, por causa da escolha dos pares reproductores e pelo afastamento dos productos doentes e viciosos. XIX As uniões consanguineas são tanto mais inconvenientes, quanto mais repetidas na mesma serie. Essa progressão de funestos resultados pôde ser mesmo geo- métrica . — 100 - Muitas fainilias illustres que se têm amesquinhado de todo, pa- rece terem sido principalmente victimas desse abuso de consangüini- dade. XX Resultando da consangüinidade a degradação biológica, são illusorias as esperanças de fixar nas familias por aquelle processo as qualidades physicas, moraes e intellectuaes dos antepassados. Portanto : certas vantagens dynasticas dos casamentos consanguineos, não compensão os seus inconvenientes sociaes. HIPPOCRATIS APHORISMI I Vita brevis, ars longa, occasio praeceps, experientia fallax, judicium difficile. Oportet autem non modo se ipsum exhibere, quas decent, facientem, sed etiam aegrum, et presentes et quae exteriora sunt. (Sec I, aph. Io). II Quibus jecur aqua plenum in omentum eruperit, eis venter impletur et moriuntur. (Sec VII, aph. 55). III Morbo regio laborantibus, jecur durum fieri, malum. (Sec. VI, aph. 42). IV Ex jecoris inflammatione singultus, malum. (Sec. VII, aph. 17). V Ad extremos morbos, extrema remedia exquisitè optima. (Sec. I, aph. 6). VI Qua3 medicamenta non sanant, ea ferrum sanat; quae ferrum non sanat, ea ignis sanat; quas vero ignis non sanat, ea insanabilia existimare opportet. (Sec. III, aph. rt). -»&X—t!»t—»=3 — Esta these está conforme os Estatutos. — Rio, 15 de Outubro de 1875. Dr. Caetano de Almeida. Dr. João Damasceno Peçanha da Silva. Dr. Kossuth Vinelli.