%srr FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO TIEIESIE DISSERTAÇÃO CADEIRA DE OBSTETRÍCIA PROPOSIÇÕES Três sobre cada uma das cadeiras da Faculdade THESE APRESENTADA A íDade i mmm do rio dí j Em 20 de Agosto de 1886 E PERANTE ELLA SUSTENTADA em 29 de Dezembro do mesmo anno PELO $r. (Urnstiano ioufart liffefa Natural de Minas-Geraes (Lavras) FILHO LEGITIMO DO Dr. Joaquim Bueno Goulart Brum E DE D. Severina Villela de Andrade Goulart. -oOOO^OCXXS»------- J ^ \ RIO DE JANEIRO Typographia, lithographia e encadernação a vapor LAEMMERT & C. 71 RUA DOS INVÁLIDOS 71 1886 94 5145 8715 7818 DIRECTOR.—Consei.hejbo Da. Babão de Saboia. VICE- DIRECIOR- Conselheiro Db. Albino Rodbigues de Alvabenga. SECRETARIO.-Db. Cablos Febbeiba de Souza Febnandes XENTES CATHERRATICOS Oslllms. Srs. Drs.: João Martins Teixeira........Physica Medica. Augusto Ferreira dos Santos......Chimica medica e mmeralog. João Joaquim Pizarro........Botânica medica e zoologia. José Pereira Guimarães (Examinador). . . . Anatomia descnptiva. Antônio Cae ano de Almeida......Histologia theorica e pratica. Domingos José Freire........Chimica orgânica e biológica. João Baptista Kossuth Vinelli......Phisiologia theonca e experimental. João José da Silva.........Pathologia geral. Cypriano de Souza Freitas.......Anatomia e physiologia patnologicas. João Damasceno Peçanha da Silva .... Pathologia medica. Pedro Affonso de Carvalho Franco .... Pathologia cirúrgica. Conselheiro Albino Rodrigues de Alvarenga. . Matéria medica e lherap. especialmente brsz. Luiz da Cunha Feijó Júnior (Presid.) . . . Obstetrícia. Barão de Moita Maia........Anatomia topographica, medicina operatona experimental, apparelhos e peq. cirurgia. Nuno de Andrade.........Hygiene e historia da medicina. José Maria Teixeira.........Pharmacologia e arte de formular. Agostinho José de Souza Lima......Medicina legal e toxicologia. Conselheiro João Vicente Torres Homem . . -\ Ciinica medica de adultos. Domingos de Almeida M. Costa......J Conselheiro Barão d. Saboia......} Clinica cirúrgica de adultos. João da Costi Lima e C; stro......' ° Hilário Soares de Goiivêa (Examinador). . . . Clinica ophtalmologica. Erico Marinho da Gama Coelho (Examinador) . Clinica obsielrica e gynecologica. Cândido B.irala Hibeiru........Clinica medica e cirúrgica de crianças. João Pizarro Gabizo.........Clinica de moléstias cutâneas e syphililica». João Carlos T. ixeira Brandão......Clinica psychiatrica. LENTES SUBSTITUTOS SERVINDO de ADJUNTOS Os lllms. Srs. Drs. ...............Anatomia topographica, medicina operaloria experimental, apparelhos e pequena ci- rurgia. Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro.....Anatomia descriptiva. José Benicio de Abreu (Examinador) . . . Matéria medica e therap.especialmente braz.» ADJUNTOS Oslllms. Srs. Drs.: ..............Physica medica. ..............Chimica medica e mincralogia. Francisco Bibeiro de Mendonça.....Botânica medica e zoologia. .......... .... Histologia theorica e pratica. Arthur Fernandes Campos da Paz.....Chimica orgânica ehiologica. João Paulo de Carvalho.......Physiologia theorica e experimental. Luiz Bibeiro de Souza Fonles.....Anatomia e physiologia pathologicas. ..............Pharmacologia e arte de formular. Henrique Ladislau de Souza Lopes. . '. . Medicina legal e loxicologia. Benjamim Anlonio da Rocha Faria .... Hygiene e historia da medicina. Francisco de Castro.........\ Eduardo Augusto de Menezes......(ri: • j- j j i. Bernardo Alves Pereira........| Clinica medica de adultos. Carlos Rodrigues de Vasconcellos. . Ernesto de Freitas Crissiuma. . . Francisco de Paula Valladares. ... Pedro Severiano de Magalhães......fG1,nica ™urgM de adultos. Domingos de Góes e Vasconcellos. . ............Clínica obstetrica e gynecologica. José Joaquim Pereira de Souza. . . . • . Clinica medica e cirúrgica de crianças. Luiz da Costa Chaves Faria.......Clinica de moléstias cutâneas e syphililicas Joaquim Xavier Pereira da Cunha .... Clinica ophlhalmologica. Domingos Jacy Monteiro Júnior.....Clinica psychiatrica. N.B.-A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emiuidas nas theses que lhesão apresentadas. } 94 A MEMÓRIA DE Meus Venerandos e Prezadissimos Pais O Illm. Sr. Dr. Joaquim Bueno Goulart Brum A Exma. Sra. D. Severina Villela de Andrade Goulart Angustiado pela dòr pungente que a sorte de- parou-me, eis-me, Pais queridos, postado a beira do vosso sagrado túmulo, onde pranteio a minha cruel desventura, trazendo apenas esta pequena fracção do meu illimitado dever para offerecer á vossa memória para sempre saudosa! Pais virtuosos, guiai da mançào celeste os passos do vosso filho que ainda chora amargamente a vossa falta e que ora vos pede a santa benção, indefinivel consolo neste momento de cruel agonia! Á MEMÓRIA DE Meus queridos Irmãos, Avós, (Padrinhos e Madrinhas Saudades. A MEU QUERIDO IRMÃO E PROTECTOR O Illm, Ir, José Goulart Villela Bueno Prestes a soffrer os horrores da minha humilde orphandade, tive em teus braços um poderoso arrimó, que conferio-me o logar que hoje occupo perante a sociedade. Em ti pulsa um coração generoso que nunca emmudeceu ás sup- plicas do infeliz!... recebe, portanto, este pequeno trabalho, ex- pressão singela de acerbos soffrimentos, como leve tributo de eterna gratidão! Não és para mim um amigo leal somente... és a imagem sublime dos meus venerandos pais, esculpida com esmero pela mão de Deus! Possa eu, um dia, manifestar-te a grata impressão que deixaste em meu coração de orphão... realizarei o meu ideal! Tributário de immensa gratidão, mas pequeno para retribuir-te tão grande e sagrado dever, eu espero do Omnipotente a justa recom- pensa que merece o teu portentoso acto de suprema caridade. As Exmas. Sras.: D. Maria do Carmo Goulart D. Joanna Baptista Goulart de Miranda D. Libania Goulart da Silva Penna D. Rita de Cássia Goulart. A MIWS QWIEIPSOS SRMlOS Os Illms. Srs. Dr. Antônio Goulart Villela Dr. Cornelio Goulart Villela Bueno Octavio Goulart Villela AMOR de IRMÃO. -A. MEUS CXJDSTí3:A.IDOS Os Illms. Srs. Eduardo Goulart de Miranda Gustavo José da Silva Penna E AMIZADE. & mm msMM ®mm s vmmm O Revm. Sr. Vigário José Bento Ferreira de Mesquita E AOS DOUTORANDOS MINEIROS DE 1886 SINCERA AMIZADE. E AOS DOUTORANDOS DE 1886 RECORDAÇÃO. DISSERTAÇÃO Apresentação te espia, Micaçoes desta apresentação Une these............................. II faut du temps, des soins et ce penible ouvrage Jamais d'un étudiant ne fut Vapprentissage. Boileau. 1 1886—C Pdnttf& g&ftt Conhecida desde a mais alta antigüidade, a apresentação de espadoa figura nas classificações antigas e modernas como a mais prejudicial á mulher e ao nascituro, cuja vida é* ainda hoje sacrificada em beneficio da mãi, quando a arte se esgota. e não conta mais um só recurso para evitar uma mutilação, em cuja pratica está a salvação de uma das vidas compromet tidas e o cumprimento de um dever duramente imposto pela con- sciência de cada um. Se o conhecimento da apresentação de vértice deve prece- der á qualquer intervenção do pratico, é absolutamente contra indicada, sob pena de cruel responsabilidade, a pratica de varia s operações obstetricas quando suspeita-se apenas que se trata de uma apresentação de espadua, que torna-se irremediável por uma intervenção imprudente. E' infinitamente preferivel deixar a natureza operar motu próprio a praticar uma simples operação sem verdadeiro conhe- cimento de causa. Não somente o parto é uma funcção physiologica, como também, em caso de duvida, a regra a seguir é dictada em ter- mos precisos pela divisa do ho mem sensato : in dúbio obstine. E' de summa importância o conhecimento da apresenta ção de espadoa ou de tronco, que tem logar todas as vezes que o plano lateral do feto ê a primeira parte que occupa o estreito superior da bacia. Outr'ora, somente as apresentações erão _ 4 — conhecidas ; as posições, ou as relações que certos pontos da parte apresentada guardam com outros pontos convencionaes do estreito abdominal, foram estudadas porSolayrès (deEenhac) e por Baudelocque, cuja classificação, caracterizada pela com- plexidade, ainda hoje é a base das classificações modernas. Foi este o grande passo na sciencia, o mais primoroso e soberano que deveria immortalizar os dous beneméritos dascien- cia, Solayrès e Baudelocque. Depois da classificação de Baudelocque, appareceram as de Capuron, Gardien, Dugès, Maygrier, Flamand, etc, que apezar de complexas, são ainda consultadas na época actual. Um dos mais celebres personagens na historia das apre- sentações, a quem cabe a gloria de as ter reduzido e submet- tido á uma classificação simples, é sem duvida a infatigavel parteira, Mme. Lachapelle, que, notando que as partes prin- cipaes do feto que occupavam o estreito superior eram a extre- midade cephalica em flexão ou em extensão, a extremidade pelviana com os membros abdominaes em extensão ou em flexão e finalmente o tronco do feto que se apresentava por um dos planos lateraes, reduzira o numero das apresentações, então admittidos. Dividindo em apresentações francas e em variedades, que em nada modificam a apresentação principal, a classificação de Mme. Lachapelle é acceita por muitos parteiros illustres. Nsegel simplifica as classificações antes adoptadas, conside- rando como apresentações distinctas as das extremidades cephalica, pelviana e a apresentação do tronco. Por si se impõe a imperiosa necessidade de simplificar as classificações das apresentações e posições: o parteiro deverá tel-as, no momento urgente de prestar os cuidados da sua profissão, presentes ao espirito. Sem prévio conhecimento da apresentação, o parteiro se — 5 — exporia a erros imperdoáveis, pela pratica das mais simples operações que, mal effectuadas, intempestivas ou tardias, dariam motivo a que a posteridade o apontasse. Se é necessário conhecer as relações que, em boa apre- sentação, tem o feto com o estreito superior, maxime quando se trata da apresentação de tronco, cuja terminação favorável mais vezes depende do auxilio prestado pela arte. E' essen- cial conhecer a apresentação de tronco e a respectiva posição, antes que ellas seimponham, caso em que os recursos prestados pela arte são muitas vezes improficuos. Se a apresentação de tronco passar despercebida, as membranas romper-se-hão, o feto será insinuado na excavação, tornando a versão, operação que muitas vezes dá bons resultados quando praticada a tempo, mui diíficil e ás vezes impossivel. Para que o pratico veja saneeionado pela arte o seu pro- ceder, não deverá recuar perante as diíficuldades que o exame delicado e cheio de responsabilidades muitas vezes se lhe offerece. E' mui séria a posição do parteiro, principalmente quando se reflecte que duas vidas lhe são confiadas, e que ambas, em um só momento, podem ser gravemente compro- mettidas. Apresentação.—Grande é a divergência, ainda exis- tente entre os autores, sobre a denominação que dever-se-ha conservar ás apresentações de espadoas e posições respectivas. Mme. Lachapelle, notando que a espadoa é a parte mais saliente e que, na apresentação do plano lateral, oecupa ordi- nariamente o centro do estreito superior, denominou apresen- tação de espadoa; denominação hoje admittida por grande numero de autores. Alguns autores têm designado sob o nome de apresen- — 6 — tação transversa, a apresentação de espadoa. Esta denomi- nação não é unanimemente acceita, visto quaos dous pólos do feto não se acham nas extremidades de. uma linha directa- mente transversal. ; O feto, em apresentação de tronco, é oblíquo de cima para baixo, de modo que uma das extremidades occupa a fossa iliaca de um lado e a outra corresponde ao lado opposto, e é situada acima da fossa iliaca deste lado. A apresentação de espadoa é ainda hoje conhecida sob o nome de apresentação do plano lateral por muitos autores, que distinguem um plano lateral direito, outro esquerdo; não conservam, porém, em suas classificações as .apresentações de abdômen, dorso, etc, admittidas pelos autores antigos. São regulares as apresentações de tronco quando o plano lateral do feto corresponde ao centro do estreito abdominal, irregulares quando o plano lateral apresentado é mais ou menos inclinado. No numero das apresentações irregulares se inserem as antigas apresentações de abdômen, dorso, parte anterior do thorax, etc, que não são mais acceitas nas classificações mo- dernas, porque não constituem apresentações distinctas : são variedades da apresentação de espadoa. Outr'ora denominava-se apresentação da mão, quando esta pendia do canal pel viano; mas esta denominação cahira em merecido desuso porque apenas indica a apresentação da espadoa, ordinariamente. Antigamente a queda da mão do feto era considerada um accidente que requeria um tratamento especial, actual- mente, porém, este epiphenomeno que facilita o diagnostico, em nada influe sobre as operações que a apresentação de es- padoa exige, somente indica que o trabalho do parto já co- meçara e que a terminação favorável é quasi impossivel, se — 7 — uma versão em tal caso, não tiver mais indicação, o que não é raro. Antes da queda da mão patentear a apresentação da es- padoa, o parteiro deverá substituir esta apresentação por outra, ainda que o feto esteja morto; porque não é só este que soffre durante a evolução espontânea e que as vezes deverá ser mutilado; também a parturiente depois de longos soffri- mentos implora com desespero um pequeno repouso que as vezes só a morte lhe concede. Posição. — Quando o tronco do feto apresenta-se em primeiro logar, a cabeça do feto é collocada em um dos lados da grande bacia; dahi vem as denominações de posições ce- phalo-iliacas direita ou esquerda, conforme o lado da bacia occupado pela extremidade cephalica do ovoide fetal. Segundo a classificação de Noegele et Grenser, a pri- meira posição de espadoa é indicada pelo dorso do feto vol- tado para a parede anterior do utero e a segunda quando o dorso é voltado para o sacro da mulher. Em primeira posição da espadoa direita ou esquerda, a extremidade cephalica do ovoide fetal occupa a fossa iliaca esquerda da mulher, e a segunda posição de qualquer das duas espadoas tem logar quando a cabeça fetal estiver ao lado direito da mulher. Jacquemier, tomando no feto o acromion para ponto de reparo, denominou posição acromion-iliaca direita ou esquerda em vez de cephalo-iliaca direita ou es- querda . Na primeira posição da espadoa direita ou esquerda, o acromion e a cabeça do feto occupam o lado esquerdo do utero; na segunda posição de qualquer das espadoas, o acro- mion e a extremidade cephalica do feto occupam o lado di- reito do utero. As variedades das posições nas apresentações — 8 — de espadoas não têm importância : não influem sobre as ope- rações requeridas pelas apresentações de espadoa. A divergên- cia que se nota nas classificações das posições é justificada pelas condições differentes em que pratica-se a versão pelviana. Quando o feto apresenta-se de espadoa, a cabeça pôde estar mais ou menos próxima da região pubiana da bacia; mas pouco importa isso, o tempo urge, porque não se deve esperar uma terminação feliz pela evolução espontânea, que é além de grave muito problemática. Causas.—O professor Cazeaux divide as causas da apre- sentação de tronco em predisponentes e em determinantes ; estas ultimas não são mais do que accidentes infelizes tendo logar durante o estado delicado da gestação. As causas pre- disponentes residem :—ora no utero, ora no feto e annexos, as vezes na bacia viciada, ou ainda na reunião destas condições. Os annexos do feto não são estranhos a apresentação de tronco, dadas certas condições como sejão : a inserção viciosa da placenta, a hydropisia do amnios. A fôrma globular, que adquire o utero na hydropisia do amnios, faculta ao feto grande mobilidade, podendo este deslocar-se de bôa apresentação e vir apresentar-se de tronco ; apresentação esta que poderá ser conservada até a época do trabalho. São mui freqüentes as apresentações de espadoa quando o parto se effectua prematu- ramente, por causa, certamente, da mobilidade de que goza o feto, ainda pequeno, no utero desenvolvido. Neste caso, como no precedente, o feto pôde deslocar-se, e, no momento do tra- balho começar, é apresentado o plano lateral do tronco, que persistirá, se outra causa não substituir esta apresentação pelas apresentações das extremidades cephalica ou podalica. Predispõem á apresentação do tronco ao moléstias do feto: aascite, espinha bifida, hydrocephalia, — 9 — Nahydrocephalia, o mecanismo da transformação de uma posição qualquer de vértice em apresentação de espadoa é o seguinte : a cabeça fetal mui volumosa, não podendo accom- modar-se no estreito superior da bacia, desliza-se para uma das fossas iliacas; ao mesmo tempo a extremidade pelviana do feto desce no utero, do lado opposto á cabeça, e a espadoa ou o plano lateral do feto occupa o estreito, constituindo a apre- sentação de tronco. Por idêntico mecanismo, a apresentação de vértice é substituida pela apresentação de espadoa, quando ha obliqüidade uterina. A extremidade cephalica, recebendo a impulsão da força, em direcção obliqua, em vez de insinuar-se, eleva-se á uma das fossas iliacas ; ao mesmo tempo a região pelviana desce no lado opposto. Quando o estreito superior é retrahido, a cabeça do feto, não podendo insinuar-se, de modo semelhante ao precedente chega a occupar um dos lados do utero, e o tronco chega ao estreito. Uma condição, cuja influencia, na apres entação de tronco, parece incontestável, é o vicio de conformação uterina consistindo no augmento do diâmetro transverso do utero. Segundo a lei de accommodação, o grande diâmetro do ovoide fetal corresponderá ao diâmetro do utero ; conseguintemente, se a fôrma do utero permittir, ao feto a accommodação em apresentação de tronco, esta permanecerá até a época do parto, se a versão espontânea ou artificial não substituil-a por outra apresentação. Além de Wigand, o augmento do utero no diâmetro transverso fora observado por Baer, Hergott e por Polailon, que refere um caso em que o utero era bilobado. As apresentações successivas de espadoa, como observara Joulin e outros autores, talvez indiquem um vicio de conformação uterina, que parece ser uma causa determinante e não predisponente. São ainda 0 1886—C - 10 — enumerados como causa predisponente, os tumores uterinos, cuja influencia sobre a apresentação do feto é incontestável, caso seja o tumor volumoso. As causas determinantes da apresentação de tronco não têm tido interpretação satisfactoria. Durante a gestação, o organismo materno torna-se mui sensivel ás impressões moraes como: oterror, uma comoção violenta, que podem momenta- neamente ser causa da apresentação do tronco. De ordem mecâ- nica, são acceitas por alguns autores as seguintes causas que determinam a apresentação do tronco: as viagens excessivas, os passeios immoderados, os movimentos inesperados e bruscos por occasião de uma queda, etc. Ainda reina grande diver- gência, entre os autores, sobre as causas da apresenta- ção do tronco; o que motivou de Churchilla seguinte phrase: « I think ali the explanation as yet ofíered are insufíicient). Freqüência. — A freqüência da apresentação do tronco, infelizmente um pouco maior do que a da apresentação da face, é demonstrada por muitas estatísticas de observadores conscienciosos. Depaul, em 16,233 apresentações, contara 189 apresen- tações de espadoa ; Merriman só contara uma, em 255 apre- sentações ; P. Dubois contara em 2,200 apresentações, 13 apre- sentações de espadoa, Pinard, em 100,000 apresentações, notara a de espadoa 806 vezes. Quando o parto effectua-se prematuramente, o numero da apresentação do tronco attinge á proporção de 1:31; também se nota o augmento de freqüência quando o feto está morto ou quando a placenta é prévia. Em 21 apresentações, uma será do tronco se a placenta achar-se inserida no collo uterino. A prenhez múltipla faz crescer o numero das apresentações — li- do tronco á proporção de uma sobre 49, segundo as estatisticas de Ramsbotham, Collin, etc. E* extraordinária a freqüência da apresentação do tronco quando a bacia é estreita : uma apresentação do tronco para sete apresentações. Segundo Ncegelle, Grenser, Lachapelle, as' posições do tronco dorsò-anteriores são mais freqüentes do que as posições dorso-posteriores, sendo a primeira da espadoa direita a mais freqüente das posições de espadoa. As estatisticas de Depaul não estão de accôrdo com as de Mme. Lachapelle: é mais freqüente a apresentação da espadoa direita do que a da espadoa esquerda; porém é mais freqüente a segunda posição da espadoa direita do que a primeira da mesma espadoa. — 12 — DIAGNOSTICO Apalpação.— Mercúrio Scipio em 1601, utilizava-se da apalpação, e depois, Roederer, Smellie, Baudelocque, Wigand, Schimidh, Hool e Velpeau utilizaram-se deste meio, que é um dos mais importantes para o diagnostico da apresentação de espadoa. Durante a prenhez, quando o feto apresenta-se em pri- meira posição da espadoa direita ou em segunda da espadoa esquerda, o dorso é voltado para diante, constituindo uma linha dirigida de cima para baixo e de um para outro lado do abdômen da parturiente. Examinando com os dedos applicados sobre a parede abdominal da mulher, em decubito dorsal, distingue-se a linha constituida pelo dorso ou pelo lado do tronco; a ex- tremidade cephalica sob fôrma de um tumor duro occupando a fossa iliaca, a depressão da nuca fetal ou a depressão que existe entre a cabeça e a espadoa; a extremidade pelviana occupando o lado opposto á cabeça, em relação com as ultimas costellas. Em primeira posição da espadoa esquerda, em segunda da es- padoa direita, o dorso do feto, sendo voltado para a parede posterior do utero, não será observado pela apalpação; distin- gue-se, entretanto, os tumores formados pelas extremidades polares do ovoide fetal, e como no caso precedente, a apalpação revela a vacuidade da pequena bacia, se procede este exame durante a prenhez. Pinard attribue grande importância ao hallottment — 13 — abdominal, nas apresentações de espadoa, porque só a cabeça do feto pôde dar essa sensação, accusando, portanto, o logar por ella occupado. Durante o trabalho.— A linha de união entre as ex- tremidades fetaes, obliquamente dirigida de cima para baixo e de um para outro lado do utero, torna-se quasi vertical durante o trabalho do parto; e a pequena bacia, examinada por essa occasiâo, contém o tronco do feto mais ou menos insinuado. Antes da ruptura do bolso de águas, é a apalpação o melhor meio de diagnostico, porque o tocar, nestas condições, pouco auxilia; a auscultação nem sempre esclarece, e tem o parteiro urgente necessidade de conhecer a apresentação e a posição respectiva. E' á apalpação que sè deve recorrer em primeiro logar, como o meio mais commodo para a parturiente, e que, nas apresentações de espadoa, antes de começar o trabalho, mais vezes esclarece o parteiro, que pôde então firmar o diag- nostico e operar incontinente. Escuta.— A escuta dos ruídos do coração fetal, que ora presta innumeros serviços, fora a observação de Mayor (de Lausanne), cirurgião em Gênova, a quem cabe a gloria da descoberta. Depois da observação de Mayor em 1818, Laennec, Lejumeau (de Kergaradec), que ignoravam a desco- berta de Mayor,estudaram este assumpto,a que ligaram grande e merecida importância. Estando a parturiente em decubito dorsal, com o abdômen coberto por uma toalha, o parteiro, armado ou não de um stethoscopo, reconhecerá o foco dos ruídos cardíacos, situado na linha mediana ou pouco distante desta e ao nivel da cicatriz umbilical da mulher ou no hypo- gastrio. Segundo Depaul, que minuciosamente estudara este assumpto, o foco dos ruidos do coração fetal acha-se abaixo da — 14 — cicatriz umbilical, quando o dorso do feto é anterior, e propa- gam-se os ruidos em sentido transversal. Tarnier contesta a primeira proposição de Depaul, porque, durante a pre- nhez, o foco dos ruidos é situado acima ou ao nivel da cicatriz umbilical da mulher ; e durante o trabalho do parto os ruidos se propagam em linha vertical, de modo que a escuta não basta para o diagnostico da apresentação do tronco, Segundo o Dr. Rodrigues dos Santos, os ruidos, na primeira e segunda posição da espadoa direita, são percebidos na linha mediana do abdômen da parturiente, e ao lado desta linha quando o feto está em apresentação de espadoa esquerda. Varias condições diflicultam o exame dos ruidos cardíacos do feto: a interposição de algumas alças intestinaes ao utero e ao ouvido do observador, a hydropisia do amnios, etc. E' excep- cional a ausência dos ruidos cardiacos quando a prenhez está adiantada, (Depaul). Guiado pelos ruidos do coração fetal, o parteiro é muitas vezes autorizado a proceder á operações mui serias, com o fim de salvar o feto, assim como em ausência das pulsações cardia- cas do feto, em certos casos o parteiro não hesita em seccional-o. Tocar.— Este exame sério, ordinariamente eífectuado pelo parteiro, é de grande utilidade, porque muitas vezes revela a apresentação e a posição do feto. Quando o tronco é a parte do feto apresentada, a exploração por meio do dedo index, ordinariamente não attinge-a, se as membranas do ovo conservão sua integridade. Quando o trabalho do parto tem começado, estando rom pidas as membranas, o exame torna-se mais útil, porque o dedo do pratico toca diversos pontos da espadoa, do lado do thorax, do braço, etc, resultando deste exame o diagnostico irrecusável da apresentação de espadoa. — 15 — Pela exploração, eífectuada por meio do dedo, o parteiro percebe superfícies resistentes e depressões que lhes são paral- lelas: são as costellas e os espaços intercostaes, que são assim percebidos quando a parede thor.acica occupa o centro do estreito superior. Um tumor volumoso em que distingue-se um outro menor e saliente, é constituído pelo vértice da espadoa; sendo o pequeno tumor formado pelo acromion. O concavo axillar, a clavicula, a espinha do omoplata, o angulo inferior do escapular, taes são outros pontos que o parteiro examinará com a exigida attenção, para conhecer a apresentação de espadoa. Não é bastante saber que o feto apresenta-se de espadoa ; é também necessário diagnosticar aposição cujo conhecimento deve preceder á intervenção do pratico, para a terminação feliz da operação. Se o vértice da cavidade axillar estiver voltado para o lado esquerdo do utero, a extremidade cephalica também estará a esquerda, portanto, dignostica-ee primeira posição da espadoa direita ou esquerda. Quando o vértice da cavidade axillar estiver voltado para o lado direito do utero, a posição, em que se acha o feto, é a segunda da espadoa direita ou esquerda. O omoplata do feto indica a relação do dorso fetal com o utero: se o omoplata está em relação com a parede anterior do utero, o dorso fetal também guarda a mesma relação ; se o omoplata é voltado para o sacro da mulher, a posição do feto, é dorso posterior. Quando a mão do feto acha-se no exterior, para conhece-la é bastante que ella seja posta com a face pal- mar voltada para diante e para cima, porque o dedo pollegar será voltado para a direita da mulher, se a mão é a direita, e para a esquerda, no caso contrario. Depois de distinguir a — 16 — mão do feto, resta ainda saber se a cabeça está á direita ou á esquerda da mulher, para o pratico diagnosticar a posição. Um meio fácil de conhecer a mão do feto é o seguinte: o parteiro tendo a própria mão em attitude de apertar a mão do feto, como se o comprimentasse, verá que as mãos corresponder-se-hãò, se a mão do feto é a direita ; não se corresponderão, no caso contrario, isto é, mão direita do parteiro e esquerda do feto. Quando o cotovelo, é accessivel ao dedo do pratico que o explora, é reconhecido pelas saliências ósseas : condylo, epi- condylo e olecrana. O logar occupado pelo cabeça fetal é indi- cado pelo cotovelo, cuja direcção lhe é opposta ; as relações do dorso fetal, são indicadas pelo antebraço, que está em relação com o plano anterior do feto. Por simples inspecção ás vezes póde-se distinguir qual é das mãos do feto a que apparece no exterior, e conhecer ao mesmo tempo a posição do dorso fetal. A face dorsal da mão do feto é voltada para o lado occupado pela cabeça, e o dedo minimo para o plano dorsal do feto. Confir- mado o diagnostico de uma apresentação de espadoa e da respectiva posição, o parteiro deverá intervir, sem perda de tempo; uma demora de alguns minutos apenas, pôde tornar-se mui prejudicial ás duas vidas que lhe são confiadas, e o pratico não deve confiar aos esforços da natureza, senão em caso mui especial, um parto duvidoso e até excepcional como o do caso vertente. — 17 — PROGNOSTICO Quando o tronco do feto é a primeira parte que occupa o estreito superior, o prognostico é tão grave que o parteiro, solicito no cumprimento do seu dever, não hesita, um só mo- mento, em intervir com os recursos que a arte lhe faculta. Não é bastante saber que se deve intervir ; é também necessário saber precisar o momento dessa intervenção. A evolução expontânea é rarissima, e espõe o feto á morte, ordinariamente, e a parturiente aos perigos desse longo e penoso trabalho, ás vezes interminável. Além das dores physicas, outras de ordem superior, que serão certamente mais violentas, apparecem quando a mulher, pelo extincto de conservação que lhe é próprio, con- sente na mutilação do filho, para a salvação da própria vida. Algumas vezes, a criança vive depois da evolução expon- tânea, como prova a seguinte estatística de Velpeau: sobre 137 crianças, 125 morreram ; portanto 12 crianças salva- ram-se. A evolução expontânea é menos grave, caso reunão-se as condições ' seguintes: bacia ampla, contracções uterinas enérgicas, feto pequeno. A evolução expontâneaé mui difficil, quando o feto é volumoso, ou ainda, quando o utero não favo- rece a expulsão do feto, com a energia que o caso exige. Depois de começado o trabalho do parto, a procidencia do braço fetal é freqüente, e facilita o diagnostico, mas é grave o prognostico, o 1886—G — 18 — porque a procidencia do braço indica a insinuação da espadoa, que é ás vezes irremediável. A apresentação de espadoa indica uma operação a effec- tuar, qualquer que seja a posição do feto e o estado deste, de saúde ou de morte. O prognostico torna-se mui favorável á mulher e á criança quando, naturalmente, á apresentação de espadoa é substituida pelas apresentações do vértice ou da região pelviana. É ainda grave o prognostico, quando um dos fetos, no caso de prenhez múltipla, apresenta-se de espadoa ; é claro que as manobras neste caso são mui perigosas. VERSÃO ESPONTÂNEA A natureza auxilia muitas vezes á mulher e ao nascituro postos em perigo por uma apresentação viciosa : é a versão es- pontânea, que consiste na substituição de uma apresentação de espadoa pelas apresentações das extremidades cephalica ou pelviana do feto. Operada a versão espontânea, os perigos são ordinariamente conjurados ; porque o parto effectua-se como se nada houvesse durante a luta emprehendida para operar a versão. Ordinariamente a versão espontânea tem logar quando o trabalho está em começo; porque as contracções uterinas podem deslocar o feto, elevando uma das suas extremidades pela parede lateral do utero : ao mesmo tempo, a outra extre- midade fetal vem occupar o estreito. Depois da ruptura das membranas, a mobilidade do feto é menor, porém, as contrac- ções uterinas são mais fortes, de modo que, ás vezes, a espadoa não é insinuada, mas repellida do estreito, que finalmente será occupado por outra parte do feto. Segundo alguns autores, a causa da versão espontânea — 19 — reside nas contracções regulares do utero, nos movimentos do feto auxiliado pelo liquido amniotico, e na fôrma do utero. O professor Cazeaux admitte que as contracções irregula- res do utero possam produzir a versão espontânea, cuja expli- cação por elle apresentada é a seguinte : • Si l'on suppose, en effet, que le fcetus étant piacé en position cephalo-iliaque gaúche de 1'épaule droite, le côté gaúche de Ia matrice se con- tracte seul, le côté droit restant inerte, on compréndra facile- ment que tout Tefiort expulseur, s'exerçant alors sur Ia tête, aura pour résultat de 1'abaisser vers le centre du détroit supe- rieur.» Segundo o Barão de Saboia e illustres operadores, não são as contracções irregulares, mas sim a direcção dos movi- mentos excito-motores effectuados pelo feto, a fôrma do utero, que determinam a apresentação, ora pelviana, ora cephalica, por meio da versão espontânea. Eis o que se lê no livro do illustre professor Saboia1: «Les contractions partielles ou irrégulières de 1'uterus con- courrent seulement à séparer le liquide amniotique du corps foetal, mais dans aucun cas elles ne déterminent 1'abaissement et 1'engagement de 1'une des extrémités du fcetus, sauf quand elles s'exercent sur 1'ovoide entier represente par le produit de Ia conception. Si celui-ci était soumis à cette contraction partielle de Ia matrice, il serait, nous le croyons, plus natu- relle qu'il cherchât un point de Ia paroi de ceforgane dia- métralement opposé à celui sur lequelle agit Ia contraction, plutôt que le centre du canal pelvien, oü il ne peut y avoir rien qui le retienne. » São raccionaes e satisfactorias as explicações de Wigand e de Cazeaux, relativas á versão espontânea. Geneuil2 refere i V. Saboia, pag. 317. » W. S. Playfair, pag. 43á (Traité tüéorique et pratique de 1'art des accouche- ments. traduit par le Doucter Vermeil. — 20 — uma observação de versão espontânea operada pela contracçao parcial do utero. Busch, Kuhn, etc, observam a versão espo- tanea; também o professor Saboia a observara em 1868, quando prestara cuidados á uma parturiente que já tinha dado a luz á uma criança, contendo ainda no utero outra, em pri- meira posição de espadoa direita. Antes de ser effectuada a versão artificial, a apresentação da espadoa foi substituída pela apresentação do vértice, e o parto terminou favoravelmente. Depois da procidencia do braço do feto, a versão espon- tânea ainda pôde effectuar-se, salvando a mulher e o feto que estariam, talvez irremediavelmente votados á morte próxima. EVOLUÇÃO ESPONTÂNEA O parto natural pelo tronco, evolução espontânea pel- viana, é um facto mui raramente observado, não só pelas dif- ficuldades que encontra o feto em sua passagem atravez do estreito como pela intervenção do pratico ou da natureza, mu- dando a apresentação. A evolução espontânea cephalica não é admittida por muitos autores que vêm neste caso um aborto e não um parto a termo. Muitos autores descrevem em quatro tempos o mecanis- mo da evolução espontânea : diminuição de partes, insinuação, rotação e desprendimento do tronco. Torna-se mui compará- vel ao mecanismo do parto pelas extremidades cephalica e pel- viana o mecanismo da evolução espontânea effectuada em seis tempos, como a descreve Tarnier. A evolução espontânea é effectuada em seis tempos, clas- sificados pela ordem numérica ou pelos movimentos a que o feto é submettido em primeiro tempo ou diminuição de partes — 21 — segundo tempo ou insinuação, terceiro tempo ou rotação, quarto tempo ou desprendimento do tronco, quinto tempo ou rotação da cabeça, sexto tempo ou expulsão da cabeça. As relações das partes fetaes entre si, antes da ruptura das membranas não têm nada de particular; mas as relações do feto com o utero são mui differentes das que são notadas nas outras apresentações. As relações que o feto guarda com o utero, em primeira posição da espadoa direita ou esquerda são as seguintes: a extremidade cephalica occupa a fossa iliaca da mulher, do lado esquerdo,a região pelviana do feto é collocada á direita do utero em um plano mais elevado, e uma das espadoas occupa o estreito superior da bacia. O dorso do feto estará voltado para diante, e o plano anterior, em relação com a parede pos- terior do utero quando o estreito abdominal fôr occupado pelo plano lateral direito do feto, em cephalo-iliaca esquerda. Em segunda posição da espadoa direita ou da esquerda, a cabeça do feto é collocada na fossa iliaca direita da mulher; a região pelviana á esquerda da linha mediana, em relação com as ultimas costellas da mulher. Se a espadoa esquerda occupa o estreito, estando a cabeça do feto á direita da mulher, o dorso do feto é voltado para a parede anterior do utero; o plano esternal do feto, em relação com a parede uterina pos- terior ; e o plano lateral direito do feto é voltado para cima. Em primeira posição da espadoa esquerda e em segunda da espadoa direita, o dorso do feto está em relação com a parede uterina posterior e o plano esternal com a parede uterina ante- rior ; mas a extremidade cephalica estará á esquerda da linha mediana da mulher, se o estreito é occupado pela espadoa esquerda do feto ; se é a espadoa direita que occupa o estreito, a cabeça do feto estará em relação com a fossa iliaca direita da mulher. — 22 — Durante o primeiro tempo, o plano lateral do feto que está voltado para cima, soffre uma inflexão, e o ovoide fetal tende a insinuar na escavação a espadoa apresentada; mas o grande eixo fetal não podendo ser contido nos diâmetros do estreito, a insinuação fica incompleta. A cabeça fetal, por um movimento de rotação, approxima-se do pubís; o lado inferior do pescoço fetal, applicado na parede anterior da bacia, per- mitte a projecção da espadoa inferior na arcada pubiana, onde ella se fixa, e a extremidade pelviana do feto, approximada do sacro da mulher, pela rotação effectuada no terceiro tempo, desliza-se pela concavidade deste osso, eéexpellida, repellindo fortemente para diante o perineo da parturiente. Apparece successivamente para diante da commissura anterior do perineo: a parte lateral superior do peito, a região lombar lateral, a região glutea do mesmo lado, a coxa, etc. Depois da expulsão do tronco, a cabeça do feto e o braço superior são expellidos, depois de ter aquella soffrido um movi- mento de rotação que a approxima do pubís, onde o occiput é fixado. Durante a expulsão da cabeça, apparecem successiva. mente para diante da commissura anterior do perineo : o mento, a face, a fronte, a fontanella anterior, etc. Os dous últimos tempos do mecanismo do parto pelo tronco são effectuados rapidamente; porque a cabeça do feto, encontrando o perineo, ha pouco destendido, desce facilmente no canal pelviano. As contracções uterinas, causa efficiente do parto, repellem fortemente o ovoide fetal para a escavação ; mas, antes passam os seguintes phenomenos physiologicos: o collo dilata-se pouco a pouco e deixa passar as membranas do ovo, que, segundo Stein, Ducudrai, etc., formam um bolso de águas cylindrico ou elliptico; as mucosidades (glaires) augmentam-se. O feto ainda protegido pelo liquido amniotico, nada soffre; — 23 — a parturiente, porém, é atormentada por dores que se renovam a cada instante; tendo o pulso freqüente, â face ardente, o corpo coberto de suor, ç em anxiedade extrema, implora a morte para allivio dos seus intermináveis soffrimentos. Primeira posição da espadoa direita Primeiro tempo.—Diminuição da parte apresentada. —Durante o primeiro tempo, as contracções uterinas produ- zem a inflexão lateral do grande diâmetro do feto, de modo que a região pelviana do feto, que antes estava ao lado direito da mulher, approxima-se da linha mediana. Dobrado o feto pelo plano lateral esquerdo, que, no caso vertente, é o plano su- perior, o segundo tempo começa. Segundo tempo. —Insinuação . — As extremidades do ovoide fetal, applicadas aos lados da bacia, não são repellidas para a escavação; e, durante este tempo, só a espadoa direita é insinuada profundamente; mas a insinuação fica incom- pleta, porque o diâmetro do feto que tende a insinuar-se, é maior do que o diâmetro correspondente da bacia. O pescoço do feto, applicado por seu lado direito á parede lateral esquerda da bacia, não mede a altura desta, que é de 0,m095 ; portanto, a espadoa direita, não podendo exceder o extreito inferior, somente será insinuada tanto quanto o com- primento do pescoço fetal o permittir. Terceiro tempo. — Rotação . — A extremidade cepha- lica do feto, collocada na fossa iliaca esquerda da bacia, repellida pelas contracções uterinas, não é insinuada na exca- vação, por causa da resistência que a fossa iliaca lhe oppõe, e também porque a cabeça repellida com a extremidade pelviana — 24 — do feto, evidentemente não pôde ser insinuada ao mesmo tempo que esta,mas a cabeça do feto approxima-se da symphyse pubiana, por um movimento de rotação da esquerda para a di- reita, e a insinuação da espadoa direita completa-se. O movi- mento de rotação,que faz approximar a cabeça do feto da região pubiana da bacia, leva também a extremidade pelviana do feto á symphyse sacro-iliaca direita da mulher. Depois do movimenio de rotação, que trás a cabeça fetal para o púbis, o pescoço podendo medir a altura da symphyse, a espadoa direita faz saliência nas partes molles, e a insinuação completa-se, ao mesmo tempo que a quarta phase do meca- nismo do parto começa. Quarto tempo. —Desprendimento do tronco. — A re- gião pelviana do feto, repellida fortemente pelas contracções uterinas, se desliza, pelo lado direito, na concavidade do sacro, deprimindo e repellindo o perineo para diante; logo apparecem para diante da commissura anterior do perineo as seguintes partes fetaes, que se succedem: a parte lateral direita e superior do thorax, a parte inferior do mesmo lado, a região lateral di- reita dos lombos, a região glutea direita, a coxa direita e, final- mente, o tronco é expulso. Quinto tempo.— Rotação da cabeça.— Depois da expulsão do tronco fetal, a cabeça soffre um movimento de ro- tação, de modo que a nuca do feto é applicada finalmente na symphysis pubiana, onde toma um ponto de apoio em torno do qual gyra a cabeça, passando a face pela parede posterior do canal pelviano. Sexto tempo. —Expulsão da cabeça . —Como no parto pelo pelvis, durante a expulsão da cabeça, a face fetal desliza- se pela parede posterior do canal pelviano, apparecendo — 25 — successivatnente para diante da commissura anterior do pe rineo: o mento, a face, a fronte e a fontanella anterior. Depois da expulsão do tronco, o braço esquerdo do feto, ficando no utero, ao lado da cabeça, é finalmente expulso com esta pelas contracções uterinas. Segunda posição da espadoa direita Em segunda posição da espadoa direita, o feto tem o dorso voltado para a parede uterina posterior, a cabeça na fossa iliaca direita, a região pelviana acima da fossa iliaca esquerda da mulher e a espadoa direita ou o plano lateral direito voltado para o estreito abdominal. O plano lateral esquerdo soffre uma imflexão, pelas contracções uterinas, e a espadoa direita tende a insinuar-se durante o primeiro tempo. Segundo tempo. — Insinuação . — A flexão que soffre o feto exagera-se, e a espadoa direita é insinuada em parte, não completando esta insinuação, porque o pescoço do feto não mede a altura da parede lateral direita da pequena bacia. Terceiro tempo.—Rotação.— O feto, a principio col- locado mais ou menos na direcção do diâmetro transverso, dirige, no terceiro tempo, a extremidade cephalica para diante até que ella occupe a parte superior do ramo horizontal do púbis; e a região pelviana é, por esse movimento de rotação, approximada do sacro da parturiente. A parte lateral direita do pescoço fetal medindo a altura da symphyse pubiana, a es- padoa insinua-se completamente, e o braço direito do feto ap- parece no exterior, ordinariamente. Quarto tempo.— Desprendimento do tronco. — A ex. tremídade pelviana do feto desliza-se, por seu lado direito, na 4 1886—C — 26 — concavidade do sacro, depois na parede posterior do canal pelviano, que é fortemente distendido, e apparece no exterior. Depois da parede lateral direita do thorax, das partes lateraes direitas da região lombar, da coxa direita, que apparecem suc- cessivamente, o pelvis desprende-se. Quinto tempo.— Rotação da cabeça.— Pelo movi- mento de rotação da cabeça, que constitue o quinto tempo, o occiput será applicádo contra a symphysis do púbis em torno da qual gyra a cabeça do feto, no sexto tempo. Sexto tempo.— Expulsão da cabeça.— A face do feto percorre a parede posterior do canal pelviano, que é mais longa do que a parede anterior e apparece primeiramente ; depois vêm a fontanella anterior, a posterior e, finalmente, o occiput que era applicádo contra a symphyse pubiana. O dorso fetal, na segunda posição da espadoa direita, conserva-se em relação com a parede posterior de todo o canal, comprehendendo a cavidade uterina; depois da rotação da cabeça, no quinto tempo, elle torna-se anterior. O mesmo se nota nas outras posições de espadoa e em todas as posições de nádegas ; esteja o dorso em relação com a parede posterior ou não, no sexto tempo, elle estará em relação com a parede anterior do canal pelviano, se o parto fôr natural. E' esta uma lei geral que rege o parto natural, observada por Cazeaux, que a enunciou do seguinte modo : « Quel que soit le rapport primitif du plan postérieur du foetus, il vient en définitif se mettre en rapport avec les parties antérieures du bassin ». Primeira posição da espadoa esperda O mecanismo do parto, quando o feto está em primeira posição da espadoa esquerda, é inteiramente idêntico ao meca- — 27 — hismo já descripto na primeira posição da espadoa direita ; as relações do feto com o utero são differentes: na primeira posição da espadoa esquerda, esta occupa o estreito, o dorso do feto está em relação com a parede uterina posterior, e o plano lateral direito é voltado para cima. A extremidade pelviana occupa o lado direito do utero e a cabeça do feto a fossa ilica esquerda, nas duas apresentações de espadoa : direita ou esquerda, em primeira posição. Segunda posição da espadoa esperda A extremidade cephalica do ovoide fetal estando ao lado direito do utero, a rotação, no terceiro tempo effectua-se para a esquerda da mulher, e a cabeça chega ao ramo horizontal do púbis ; a espadoa esquerda fixa-se ; a extremidade pelviana, que se approximára do sacro, desce na escavação, e é final- mente expellida. O quinto e sexto tempo effectuam-se do mesmo modo que os correspondentes, na segunda posição da espadoa direita. O feto raramente sobrevive ás pressões a que é sub- mettido durante a evolução espontânea, como, evidentemente, o prova a seguinte estatística apresentada por Denman : em 30 evoluções espontâneas, contara 3 fetos que sobreviveram ; eram todos pequenos. E' condição mui favorável ao parto a pequenez do feto, assim como a amplitude da bacia, a energia das contracções uterinas, etc. Duração da evolução espontânea.— É longa a dura- ção da evolução espontânea; pôde ser de horas a dias, moti- vando graves accidentes : a atonia do utero, que é muitas vezes seguida de hemorrhagia; a ruptura desse órgão, que é um accidente gravíssimo ; além de outros accidentes, que appa- — 28 — recém durante o trabalho, ainda dependentes da longa duração desse parto difficil e ás vezes interminável. A duração total da evolução espontânea não pôde ser determinada com precisão; nem á tal observação, parteiro algum sacrificará a sua reputação. Póde-se, porém, affirmar que a duração total da evolução está sob a dependência do volume do feto e da bacia da parturiente, da energia das contracções uterinas e, final- mente, da maior ou menor resistência do perineo. Na these de A. Pinard, destaca-se, entre os meios empre- gados para favorecer a evolução espontânea, o processo de Peu* descripto por este ultimo autor na observação seguinte: t Voici encore une des plus belles occasions que j ai eues de pratiquer ma méthode, mais avec des circonstances qui rnéri- tent un long détail. En 1656, je me transportai à La Chapelle, village près Paris, pour soulager Ia femme d'un tourneur chargé de sept enfants. L'état pitoyable oú elle était réduite, parle mauvais traitement qu'on lui avait fait subir depuis huit jours de travail, donnait Ia compassion à tous ceux qui Ia voyaient souffrir. Jai eu une vraie douleur et je remarquai d'ailleurs en elle une cer- taine constance si extraordinaire, qu'elle fit redoubler Tenvie que j'avais de Ia tirer de ce mauvais pas. Les deux bras de 1'enfant pendaient entre les cuisses dela mère,les épaulesavan- cées, presque découvertes et fortement engagées, le cou sorti en partie. L'orifice interne de Ia matrice était tuméfié et ten- dait h Ia pourriture, 1'enfant li vide et presque corrompu. Tout cela me fit juger que quoiqu'il se fút peut- être pre- sente le dos le premier, les mains et les bras en arrière toutefois ces parties n'avaient pu sortir si avant, ni être maltraitées au point que je les trouvai, sans une extreme violence. Les choses en cette situation, il me parut que je devais * Peu. La pratique des accouhements, livre H, pag. 406, an. 1664. — 29 — chercher le moyen de tirer 1'enfant dans Ia posture oü il venait, et sans le retourner, car les partues n'étaient plus en état d'être repoussées. Mais, comme je voulais éviter d'en arracher aucune, et que d'ailleurs étant corrompues, elles n'auraient pu résisterau moindre effort, je crus ne m'y pouvoir pas attacher. Aussi je pris un moyen plus sür qui rendit même 1'operation plus facile et moins longue. Ce fut d'introduire ma main à côté du corps de 1'enfant au-dessous de 1'aisselle, entre lui et 1'orifice interne de Ia matrice ; puis de 1'autre main, par le côté opposé, je pous- sai le crochet mousse fenêtré dans lequel je passai un lac de longueur suffisant, dont l'un des bouts pendait au dehors ; et des doigts de Ia première main, que je fis avancer par dessus Ia poitrine de 1'enfant, ayant atteint 1'autre bout de mon lacs, je le degageai du crochet, le conduisis sur Ia poitrine en forme de ceinture, le retirai avec ma main au dehors ; je joignis les deux bouts ensemble, que je fis tenir et tirer de droite ligne à mon gré par un serviteur, pendant que je conduisis Ia sortie de ce petit cadavre, en lui faisant plier aussi Pépine, et le tirant parles fesses comme j'ai dit des autres. Je délivrai ensuitela mère d'une arrière-faix desseché par Ia longue durée d'un si pe- nible travail et tellement adhérentet altere que jenepus le tirer que par portion età diverses reprises. Elle recouvra sasantéen peu de jours, aídée des remèdes convenables, selon les diffé- rents degrés de Ia crise c'est-à-dire d'embrocations, injections, potions, etc, dont j'ai parle d'ailleurs.» 30 — tguada parte INDICAÇÕES E' mais eloqüente do que um discurso a seguinte phrase de Levret « L'excellence de Fart de 1'accoucheur consiste à sauver deux individus à Ia fois » Quando o feto vive, sendo possivel a sua salvação, o dever do pratico é cooperar para a salvação dos dous indivíduos; se, porém, as operações que ordinaria- mente salvam o feto e a parturiente não podem ser effectuadas, o parteiro ver-se-ha na dura necessidade de recorrer á secção cesariana afim de salvar os dous indivíduos. Pela embryotomia, pode-se salvar a mulher; mas á ella recorre o pratico, somente em caso extremo; visto que esta operação consiste em uma mutilação, e precisa ser mui justifi- cável. Felizmente as indicações desta operação são actualmente bem determinadas eacceitas em todo o mundo civilizado. Questões importantíssimas são ás vezes suscitadas quando se trata da apresentação de espadoa: ora a versão por manobras externas, ora a versão por manobras internas, será effectuada. Se o parteiro não pôde mais esperar resultados destas operações, se não restar-lhe outro meio senão a mutilação do feto ou a pra- tica da hysterotomia, e não querendo, nestes casos, ser único juiz de tão grave causa, temendo ser apontado pela posteridade, indaga primeiramente da vontade da família e da parturiente se esta ainda pôde deliberar, antes dessas operações cuja gravi- — 31 — dade exige a intervenção de alguns collegas, que auxiliem-no durante a operação, precisamente indicada. O parto prematuro artificial, sendo a bacia viciada, tem indicação ; visto que o parto a termo, mesmo depois da versão, pôde motivar graves conseqüências, que poderiam ser evitadas. Quando o parto prematuro é indicado, o parteiro, antes de o provocar, effectuará a versão se se trata da apresentação de espadoa, o que não é raro, por ser o vicio de conformação da bacia uma predisposição ás apresentações de espadoa. O tratamento seguido durante a evolução espontânea consiste era favorecer as contracções uterinas ; diminuir pelos meios apropriados a violência das manifestações nervosas, a que a parturiente é sujeita quando o trabalho do parto prolon- ga-se além de certos limites. Versão por manobras externas Praticada, no Japão, pelos Kangawas, por bárbaros processos, conhecida no Arábia, fora a versão por manobras externas aconselhada por Hippocrates, Mercúrio Scipio ; Roesslein em 1513, Jacob Ruef em 1554, também aconselha- vam-na, e Wigand apresentou ás Academias de Pariz e de Berlim uma memória sobre este assumpto, que fora ignorada por Hubert de Louvain, que em 1843 apresentara uma me- mória sobre a versão por manobras externas. Mattei augmentou o numero de indicações desta operação aconselhada por Velpeau, Lecorché Colombe, Stoltz e Nivert, a qual figura, por sua importância, no numero das operações obstetricas; é unanimemente acceita pelos parteiros modernos, em cujas obras é descripta com merecida attenção. Alguns dias antes do trabalho, a versão por manobras — 32 — externas, cujo fim é fazer chegar á área do estreito superior, a extremidade cephalica ou pelviana do feto, tem sido prati- cada por muitos parteiros, que fixão a nova apresentação por uma cinta. Pinard, que diz: « La version par manoeuvres externes, doit être pratiquée pendant Ia grossesse, dans tous lescas oú, après huit móis de gestation, Ia tête occupe une des fosses ilíaques, oule segment superieurde 1'utérus », apresentou uma cinta que tem sido applicada por diverso s práticos : Tarnier Ribemont, Chantreuil, Charpentier, etc. A cinta eutocica de Pinard, applicada por espaço de muitos dias, determina insuportáveis incommodos, devidos á irritação da pelle, anxiedade; incommoda ainda por ser preciso desata-la para se proceder ao exame por meio da apalpação. A albuminuria, observada pela compressão exercida pela cinta eutocica, é transitória, e não occasiona eclampsia, como alguns autores suspeitavam. Muitos parteiros modernos preferem effectuar a versão por esse meio, durante o trabalho do parto, fixando a nova apresentação, dada ao feto, pela ruptura das membranas. Se o trabalho já tem começado, estando o collo dilatavel, muitos parteiros operão a versão podalica por manobras internas, ainda que a versão cephalica ou pelviana possa ser effectuada por meio das manobras externas. . Quando, durante o trabalho do parto, apparece algum accidente, como a hemorrhagia, não ha escolha entre as duas operações: a versão podalica por manobras internas será effe- ctuada, sem perda de tempo. Durante o trabalho, Ed. Martin pratica a versão por ma- nobras externas applicando uma das mãos acima da região correspondente á extremidade fetal que deve ser baixada; com — 33 — a outra applicada abaixo da região que occupa a outra extré^ midade fetal, exerce forte pressão, continuando esta operação até que as contracções uterinas tornem-se fortes. Quando os intervallos das contracções são longos o parteiro pôde retirar as mãose tornar applical-as para novas pressões. Nivert exerce pressões sobre a extremidade cephalica somente. Evidentemente o processo de Ed. Martin deverá ser preferido ao de Nivert. Geralmente, a posição dada á mulher, durante a pratica desta operação, é o decubito lateral esquerdo; sendo, porém, a regra adoptada por alguns a seguinte : a mulher deverá deitar-se sobre o lado onde se acha a extremidade fetal que tem de descer ao orifício uterino. Antes de proceder á versão, o pratico firmará o diagnostico da apresentação, recorrendo aos meios que lhe são facultados pela arte. Innumeros parteiros praticam a versão cephalica ou pel- viana por manobras externas, exercendo pressões e fricções combinadas nas extremidades polares do feto, tendendo a elevar uma e a baixar a outra que occupará o estreito. Tratando-se da versão por manobras externas, quando o feto apresenta-se de tronco, em primeira posição da espadoa direita, o pratico, ao lado direito do leito, exerce, com a mão direita applicada sobre o ponto correspondente á cabeça do feto, pressões tendentes a baixal-a ; com a mão esquerda appli- cada sobre a região correspondente á outra extremidade fetal, por meio de pressões e fricções, tende a levar da direita para a esquerda da mulher a região pelviana, elevando ao mesmo tempo até ao fundo do utero esta extremidade fetal. Quando o feto apresenta-se em primeira posição da espadoa esquerda, as manobras não differem das precedente- mente descriptas. Quando o feto se acha em segunda posição da espadoa direita ou esquerda, tem a estremidade cephalica ao lado direito «S 1886—C — 34 — - da parturiente, onde as pressões devem ser exercidas: acima da extremidade cephalica, se se trata da versão cephalica ; abaixo, no caso da versão pelviana. Em ambos os casos, dever-se-ha fazer pressões sobre o lado opposto e em sentido inverso para favorecer a elevação da região pelviana ou a descida desta ao estreito abdominal. Estas manobras, sendo perigosas quando a prenhez é múltipla, devem ser contra-indicadas. A integridade das membranas do ovo é uma condição mui importante e quasi indispensável á versão por manobras externas : goza o feto de mobilidade no utero, podendo ser mudado de sua apresentação, emquanto é protegido pelo liquido amniotico. Depois que o bolso das águas se rompe, o liquido escoa-se, o utero contrahe-se fortemente, a posição do feto é fixada de modo que as manobras externas e, ás vezes, as internas tornam-se impraticáveis. Restando ainda no utero quantidade sufficiente de liquido para permittir mobilidade ao feto, alguns parteiros praticam a versão por manobras externas. Mas esta pratica é mui justamente condemnada pela maioria dos práticos, que recorrem logo á versão podalica por manobras internas, ainda praticavel; e não expõem a partu- riente á manobras infructiferas, que, aggravando o seu estado, votam ao feto a morte certa. Tratando-se da apresen- tação do tronco, a ruptura das membranas é indicação formal da versão podalica por manobras internas ; exceptua-se o caso em que esta operação é inexequiv ei. Versão bipolar A versão bipolar, versão por manob ras mixtas ou versão de Broxton Hicks, tem sido praticada por vários operadores: Simpson, Esterle, Robert-Lée, Nasgele, Grenser, etc. — 35 — A versão bipolar é praticavel, segundo alguns autores, antes e depois da ruptura das membranas do ovo; é mui pro- veitosa nas apresentações inclinadas do vértice e de nádegas, sendo porém, pouco útil quando o feto se apresenta de espadoa, e mui prejudicial quando o liquido amniotico tem-se escoado e que se trata da apresentação do tronco. Estando a parturiente em posição conveniente, o parteiro comprime com uma das mãos, com o fim de elevar ao fundo do utero,, a parte mais elevada do feto, e, com um ou dous dedos da outra mão introduzidos no collo uterino, imprime movi- mentos ao feto para fazer chegar á área do estreito superior a extremidade fetal que estiver mais próxima.Depois de effectuada a versão, o parteiro fixa a posição pela ruptura das membranas, se estas eram intactas, caso favorável a operação, pela mobi- lidade do feto e pouca urgência da versão. A versão podalica é preferivel, quando praticada por manobras internas, tendo resultados mais seguros, quer seja effectuada antes ou depois da ruptura das membranas. Antes do escoamento do liquido amniotico, a versão bipolar pôde ser substituída pela versão por manobras externas. Versão cephalica por manobras internas Outr'ora praticada durante os séculos que separam Hip- pocrates de A. Pare, hoje, porém, quasi completamente aban- donada, por não apresentar vantagem alguma, pôde ser substituída muitas vezes pela versão podalica por manobras internas. Justine Siegmundin e Busch praticavam-na introduzindo a mão contraria ao lado onde estava a cabeça do feto, tomavam este pela parte posterior do pescoço e traziam a cabeça até ao estreito, onde era fixada pela ruptura previamente effectuada — 36 — um pouco acima do collo uterino, no logar onde se achava a cabeça fetal. M.me Louise Bourgeois, tendo deitado a parturiente de modo que a cabeça occupasse um plano menos elevado do que o plano onde se achavam os pés, com a mão apprehendia o pescoço, a cabeça ou as espadoas, e produzia no feto um mo- vimento que levava o occiput para diante. Deventer e Flamant operavam com uma das mãos sobre o tronco fetal e com a outra no exterior comprimiam a extremidade cephalica para baixal-a ao estreito. Quando o feto morre no utero materno, assim como na maioria dos casos de apresentação do tronco, a versão podalica é ordinariamente preferida á versão cephalica por manobras internas. Quando se trata da apresentação do tronco, em vez da versão cephalica por manobras internas, dever-se-ha praticar a versão podalica, porque o tempo urge, e pôde ser perdido,praticando-se a versão cephalica, com grandes prejuízos para a mulher que soffre e para o feto, cuja vida é muitas vezes exposta aos perigos da evolução espontânea, ou fatalmente extincta pelos extremos recursos da arte. Versão podalica por manobras internas A versão podalica por manobras internas occupa um logar importantíssimo entre as operações obstetricas : é um dos re- cursos que nunca fica esquecido, nos casos extremos, quando ha urgente necessidade de terminar o parto. A única esperança de salvação, quasi a extinguir-se, reapparece com a pratica dessa operação, que muitas vezes supplanta os perigos já immi- nentes, compensando assim o trabalho do operador e as dores da parturiente, nesses momentos supremoã em que a vida parece sustada por alguns instantes. — 37 — A versão pelviana por manobras internas fora primeira- mente indicada por Paul d'Egine e JEtius; também indicada por Celso quando o feto era morto. Em 1512, Arnaldo de Villanova, e em 1502, Benevieni, conheceram esta operação, mais tarde estudada por A. Pare, que descreveu o manual operatorio, seguindo-se depois os tra- balhos de Guillemeau. Praticada por Loranus, Louise Bourgeois em 1609, por Franco, que faz novas indicações e modifica o manual opera- torio de A. Pare, por Mauriceau em 1668, por Delamotte em 1721 e por muitos práticos da actualidade á qual recorrem ás vezes de preferencia ao forceps. Flamant, partidário da versão cephalica por manobras internas, apresenta o seu processo á pratica dessa operação, restringindo o numero das indicações da versão pelviana, como também o fizera Gardien. Os trabalhos de Ambroise Pare não foram abandonados durante os séculos que já têm passado : bases dos trabalhos de Guillemeau e de seus illustres successores na sciencia, im- mortalisaram o nome do illustre parteiro do século xvi. A versão pelviana, uma das mais brilhantes conquistas para a sciencia, pôde ser praticada quando concorrem certas condições que são indispensáveis ao bom resultado; porém, quando taes condições são desprezadas a versão pelviana em vez de ser uma operação conservadora, torna-se extraordina- riamente mortífera. Diz Schroeder que a versão dá melhores resultados quando é effectuada cedo, embora a passagem da mão seja ou não permittida. A introduc ção forçada da mão expõe á dilaceração do collo uterino e á terminação ordinária do parto forçado, que é extremamente grave. O parto forçado é conhecido pelos au- tores modernos como um recurso extremo, posto em pratica depois de se conhecer a insufficiencia dos outros meios que — 38 — poderiam ser empregados. O parteiro ver-se-ha na necessidade de praticar a versão, exercendo força para dilatar o collo, quando se tratar de sustar uma hemorrhagia grave que já tenha abusado de todos os meios empregados, e não restando outra esperança para a salvação das vidas compromettidas. Quando a eclampsia aggrava-se de modo que não cede a tratamento algum, por mais racional que seja, estando a par- turiente quasi infallivelmente votada á morte próxima, appa- rece outra autorização que o parteiro obedece para a intro- ducção forçada da mão; caso em que trata-se da salvação do feto com exclusão da parturiente. Não é somente a mulher a victima desta operação ; o feto é exposto a morrer estrangulado pelo collo uterino easphy- xiado pela compressão do cordão umbilical, finalmente a ex- tensão da cabeça durante a expulsão, exige ás vezes a secção do feto. A dilatabilidade do collo, ou a dilatação deste previa- mente effectuada pela natureza ou pela mão do pratico, se o collo é dilatavel, é condição capital que deve preceder á pra- tica da versão pelviana ou cephalica por manobras internas. A primeira parte da proposição de Schroeder encerra uma verdade innegavel e milita o accôrdo da maioria dos par- teiros; é necessário, porém, que o collo seja dilatavel ou dila- tado para que a versão pelviana por manobras internas seja indicada. A primeira indicação da apresentação de tronco é a versão por manobras internas ou externas; exigem estas ope- rações algumas condições que são necessárias ao bom resul- tado, como : a mobilidade do feto e a passagem possivel deste nos estreitos da bacia e no canal pelviano. Não é indicada a versão quando a bacia em suas dimensões medir apenas 0ra,065, porque além de inútil será prejudicial: inútil, porque a expulsão da cabeça fetal, pelas contracções é impossível- — 39 — prejudicial, porque as manobras da versão concorrem para aggravação do estado da parturiente. A versão pelviana por manobras internas é indicada pelo professor Cazeaux na bacia oblíqua ovalar de Neegele, assim como nas bacias cujo diâ- metro antero-posterior é menor do que o normal e faz sobre este ultimo ponto a seguinte observação : « Lorsque Ia saillie trop prononcée de 1'angle sacro-vertébral est Ia cause du rétrécis- sement, il arrive assez souvent, comme nous 1'avons déjá dit, que,en même temps que Ia base du sacrum est portée en avant, elle est un peu dejetée de côté, de manière à rétrécir un des côtés du bassin baucoup plus que 1'autre. II est évident qu'alors il faudrait en operant 1'evolution du foetus et tirant sur 1'extremité pelvienne, chercher à retourner le plan postérieur du foetus vers le côté largement conforme, afin qu'au moment ou Ia tête se présenterait au détroit supérieur, elle offrit sa grosse extremité occipitale au côté non rétréci.» O resultado da versão pelviana é duvidoso nas bacias, cujo diâmetro sacro-pubiano mede apenas 0m07 ; mas tenta-se a versão, se o feto apresenta-se de espadoa, antes de se recorrer á embryotomia. Depois da ruptura das membranas do ovo, outro obstá- culo á operação apparece : a espadoa insinua-se mais ou me- nos, tornando mui difücil a sua repulsão para o interior do utero. Com razão, alguns práticos, temendo esse resultado fre- qüente da ruptura das membranas, praticam aversão pelviana por manobras internas de preferencia á versão por manobras externas. Durante esta operação, o bolso das águas rompendo-se algumas vezes, deixa escoar grande parte do liquido amniotico: phenomeno seguido da insinuação, mais ou menos profunda, da espadoa. Pouco tempo depois da ruptura das membranas a versão — 40 — é indicada, se o feto é ainda movei; tornando, porem, esta operação muito grave quando a espadoa é insinuada. Quando aretracção uterina é muito forte e não cede a tra- tamento algum, é preferivel deixar o parto confiado á natureza se o feto ainda viver, a operar com violência. Se a vida do feto é seriamente compromettida, trata-se da salvação da parturiente e para esse fim torna-se necessária a mutilação do feto. An- tes, porém, de abandonar o parto aos esforços da natureza, e muito antes de recorrer aos instrumentos mutiladores, deve-se tentar a versão. Osiander praticara a versão depois da insinuação da es- padoa, guiando-se por esta lei, que rege a pratica dos partei- ros hábeis : non vi sed arte. A retracção do corpo do utero, que constitue uma das maiores difíiculdades L versão, é combatida pelos banhos mor- nos prolongados, pelos clysteres laudanisados e pela sangria, que segundo alguns., deve ser sufiiciente para produzir a syn- cope. O professor Cazeaux diz : «Je me suis bien trouvé dans ces cas d'introduire les deux mains, l'une aprés 1'autre, á plu- sieurs reprises et, de leur, faire executer des efforts trés-modérés pour pénétrer profondément dans 1'utérus. La fibre utérine finit quelquefois par se fatiguer, et le relâchement qui suit permet d'atteindre les pieds. Quando a retracção do utero não permitte o evolução artificial, de modo que o dorso fetal seja finalmente voltado para diante, alguns parteiros, receiando a torção do pescoço do feto, que pôde ser a consequeneia, não imprimem durante a evolução, o movimento que traria o dorso fetal ao arco ante- rior da bacia. A inserção da placenta sobre o collo é um obstáculo serio á introducção da mão que tem de fazer a versão, visto que o descollamento, que é necessário ser effectuado, e — 41 — seguido de hemorrhagia grave, podendo ser fatal á partu- riente e ao feto. Difficil e as vezes impossível é a introducção da mão, para praticar a versão podalica; os polypos do collo uterino, o thrombo e outros tumores, que podem assestar no canal pelviano, além dos septos deste canal, exigem ás vezeg uma operação, antes de se proceder ao primeiro tempo da versão pelviana. A agglutinação da orifício externo do collo, além de rara pôde ser destruída pelo dedo do parteiro; o mesmo não acontece com a obliteração completa, que não dispensa a intervenção dos instrumentos cortantes. A regidez mecânica cede aos banhos prolongados e mornos, ás incisões praticadas aos lados do collo e finalmente, á sangria, em caso de necessidade. A' rigidez espasmodica do orifício externo, ou á contracçao espasmodica do utero no ponto correspondente ao orifício interno, oppõe-se os banhos mornos, os clysteres de laudano, as incisões múltiplas e pequenas aos lados do collo, e, em caso de necessidade, podem ser praticadas sobre o lábio anterior e posterior. Tendo menos de 0m,01 de extensão, estas incisões produzem mui notável resultado e dispensam muitas vezes a sangria. Alguns parteiros empregam o extracto de belladona, para applicação directa sobre o collo, que combate ás vezes o espasmo; mas essa pratica é perigosa porque o extrato de belladona é mui tóxico, e nem sempre tem composição fixa ; podendo, em certos casos, envenenar, e em outros, ser comple- tamente inútil. Sobre a applicação do extracto de belladona nos espasmos do collo uterino, o professor Cazeaux faz a seguinte obser- vação : «Labelladone, tant vantée par quelques accoucheurs est regardée par quelques outres comme un medicament sans efíica- cité. Cette divergence d'opinion me parait tenir a ce que l'on a confondu Ia simple rigiditê et Ia rétraction spasmodique. Sans 6 1886—C — 42 - action dans le premier cas, elle me parait três vantageuse dans le second.» Durante a expulsão do feto que soffrera a versão pel- viana por manobras internas, um obstáculo se apresenta : os braços fetaes deslocados da posição primitiva, se deslizam pelo plano lateral do thorax, depois pelo dorso e, finalmente chegam á parte posterior do pescoço ; ou subindo pelo lado da face, a principio, descem depois até ao occiput e á nuca, onde persistem. Ordinariamente é o braço sub-pubiano que toma uma dessas posições viciosas. Para desprender o braço de tal posição, é necessário fazer, por meio do dedo index applicádo na articulação do cotovelo, leves tracções, de modo que o braço do feto volte á posição primitiva, passando pelo caminho seguido para tomar a posição viciosa. Quando o braço eleva-se pelo plano lateral do thorax, pelo dorso, para attingir á nuca, o angulo inferior do omoplata approxima-se da linha mediana ; quando o braço desce á nuca, o angulo inferior do omoplata afasta-se da linha mediana. O volume das espadoas difficulta a expulsão do feto ; mas imprimindo-se a este um movimento de vai-vém em linha oblíqua que ligaria a região da anca da mulher á região occupada pelo ligamento sacro-sciatico do lado opposto, as espadoas são insinuadas, e a expulsão do feto completa-se, quando não apparece outra complicação como a extensão da cabeça ou a brevidade do cordão umbilical. Depois de diagnosticada a apresentação e a posição, o parteiro faz a mulher sciente da necessidade da operação. O decubito lateral, posição usada na Inglaterra, é útil à operação, quando o dorso fetal é voltado para a região lombar da partu- riente ; porque a mão do operador mais facilmente alcança aos pés do feto. Em França e no Brazil, a posição preferida, para a pratica da versão podalica, é o decubito dorsal; ficando o - 43 — dorso mais elevado do que a bacia, e os membros abdoniinaes afastados da linha mediana e em flexão. Os pés repousam em duas cadeiras, onde são mantidos por dous ajudantes. A bacia da parturiente é fixada por um ajudante, que a torna im movei prendendo-a pelas cristas iliacas. Se a mulher é primipara, a indicação do chloroformio, segundo Charpentier, é absoluta. Um ajudante intelligente, ou melhor, um parteiro, deve effectuar a anesthesia verdadeira; porque não parece útil a anesthesia que recebera o nome de anesthesia à Ia reine, que é usada na Inglaterra; mas que, segundo Depaul, não anesthesia, mas illude. Muitos parteiros, para própria commodidade, recommendam que a parturiente occupe um plano mais elevado do que o do leito ordinário; mas é molestar a parturiente, que já soffre dores violentas, para satisfazer a exigência, quasi supérflua do parteiro. E' melhor augmentar o leito da parturiente em altura, por meio de colchões dobrados pela parte média do compri- mento, a transportar a mulher para cima de uma commoda, como querem alguns práticos. Uma questão de grande importância, na pratica da versão pelviana por manobras internas, é a escolha da mão que deverá ser introduzida no utero, para effectuar a versão. Os inglezes utilizão-se da mão esquerda, os francezes da mão do mesmo nome da espadoa apresentada e outros da mão do mesmo nome do logar occupado pela cabeça fetal. Vários parteiros operam com a mão direita, por ser esta ordinariamente mais ágil. Escolhida a mão e untada, assim como o ante-braço, de óleo de amêndoas ou de qualquer sub stancia graxa, o parteiro, reunindo os dedos, de modo que fiquem collocados para diante do dedo médio, estando todos em extensão, introduz a mão, exercendo movimentos de torsão para um e outro lado até penetrar no canal pelviano. Se o — 44 — collo não está dilatado, sendo, porém, dilatavel, effectua a dilatação, com muita delicadeza. Sendo a versão pelviana por manobras internas indicada antes da ruptura das membranas, suggere uma questão de summa importância, relativa ao ponto das membranas onde estas deverão ser perfuradas. A' primeira vista, a ruptura das membranas em um ponto elevado, não permittindo o escoamento da totalidade do liquido amniotico, parece preferível; visto que é condição mui favorável á versão a mobilidade do feto, que no caso vertente é conservada. Tem, portanto, a desvantagem de necessitar a introducção da mão entre o utero e as membranas, onde a mão encontrará, talvez, a plancenta; esta pôde ser descollada pelas tracções exer- cidas sobre os pés do feto e communicadas ás membranas. E', neste caso, uma hemorrhagia, produzida pela mão do par- teiro, que complica a situação já desfavorável, por ser indicada a versão, operação que não é sempre innocente ; além disso, notando-se que é o pratico, a quem a parturiente confia a sua vida e a do próprio filho, causador do accidente, a perfuração das membranas do ovo acima do nivel do collo uterino perde muito de sua importância, ainda que tenha sido adoptada por hábeis parteiros, figurando entre elle Smellie, Peu, Deleurye, Bôer, etc. A perfuração das membranas do ovo ao nivel do collo uterino não motiva fastidiosas conseqüências; a evacua- ção da totalidade do liquido amniotico é obstada pela mão e depois pelo ante-braço do parteiro; o descollamento da plan- centa, se se produzir, não é o parteiro quem o motiva, porque só faz tracções sobre os pés do feto, sem arrastar as mem- branas, salvo o caso em que o cordão umbilical é, ou tem-se tornado curto pela formação de circulares em torno de uma parte fetal, etc. E' esta a pratica de illustres parteiros estrangeiros e nacionaes. — 45 — Segundo Bôer, Naege e Grenser, poder-se-hia effectuar a versão podalica por manobras internas sem a prévia ruptura das membranas. O perigo do descollamento da placenta torna-se, prova- velmente, o facto denominante na versão, como o deverá ser no caso de perfuração das membranas acima do collo. E' uma operação difficil, que não está ainda definitivamente acceita. Schroeder reconhece que a aprehensão dos pés do feto será mui difficil, por serem as membranas, atravez das quaes dever- se-ha tomal-os, mui escorregadias; além disso, as membranas deverão ser mui resistentes para que não se rompam durante a operação. Segundo Charpentier, a versão podalica por mano- bras internas, sem previa ruptura, fora excepcionalmente praticada por Bôer, Naegele e Grenser. A introducção da mão, que constitue o primeiro tempo da versão, deve ser effectuada durante o intervallo das contracções uterinas ; em casos graves, o pratico espera a contracçao do utero diminuir de intensidade para começar a operação. O se- gundo tempo da versão pelviana, ou evolução do feto é effe- ctuado durante o intervallo das contracções uterinas ; tornan- do-se mui perigosa a operação quando são abandonados estes preceitos. Somente a extracção do feto, que constitue o terceiro tempo de alguns autores, será effectuada durante as contracções do utero. E' regra não praticar a extracção do feto durante o inter- vallo das dores ; porque expõe á extensão da cabeça fetal, o que as vezes exige uma operação sangrenta. Penetrando no utero, a mão repelle a espadoa para o lado da cabeça, sem empregar violência, dirigindo-se depois á procura dos pés do feto, cujo logar por elles occupado deve ser previamente conhecido pela pratica. Muitos parteiros dirigem a mão, logo que esta chega ao — 46 — utero, á symphyse sacro-iliaca, acima da qual acham-se os pés do feto, nas apresentações de espadoa, estando o dorso voltado para diante. Prendendo os pés do feto entre os dedos pollegar, applicádo no molléolo externo, o index entre os molléolos internos e os outros dedos applicados na região malleolar da outra perna, fazem tracções moderadas em direcção ao estreito, e, ao mesmo tempo, a mão, que fixava o utero, atravez da parede abdominal, é levada da fossa iliaca ao fundo do utero, para favorecer a elevação da cabeça Esta phase da operação, durante a qual â apresentação primitiva é substituída pela apresentação pelviana, constitue a evolução do feto ou o segundo tempo da versão pelviana. Três são os caminhos que a mão do parteiro seguirá a procura dos pés do feto: o caminho clássico, que é percorrido quando a mão desliza-se sobre o plano lateral ou posterior do feto; o caminho directo, que é percorrido quando a mão diri- rige-se directamente ao logar occupado pelos pés; finalmente, pelo caminho adoptado por Dubois, a mão do parteiro, em su- pinação, percorre a parede posterior do utero até ao fundo, curva-se na articulação do punho e dirigindo-se para diante encontra os pés do feto. Este ultimo caminho, que a mão percorre á procura dos pés, é muito útil, quando o dorso do feto está voltado para diante, também o é o caminho directo, quando o parteiro conhece bem o logar occupado pelos pés do feto. Não é sempre possivel achar os dous pés do feto, e neste caso a evolução será effectuada pelas tracções exercidas sobre um dos pés. Sempre que for possivel, dever-se-ha dar prefe- rencia ao pé anterior ou pubiano, dispensando assim a torsão que se deve effectuar para fazer uma posição de pelvis dorso- anterior. Os autores divergem na apreciação da versão effectuada pelas tracções exercidas sobre os dous pés, ora sobre o pé — 47 — anterior, ora sobre o pé posterior. Finalmente, alguns preferem actuar sobre o joelho fetal. Foi Portal quem primeiro observou que era possivel effectuar-se a versão por tracções em um dos pés do feto, e muitos parteiros, como Schroeder, Hoffmann, etc. preferem fazer a evolução do feto exercendo tracções sobre um dos pés, porque, segundo estes práticos, a versão é mais rápi- da, menos dolorosa e menos perigosa. As tracções sobre o pé anterior, mais baixo ou mais pró- ximo, dão melhores resultados, segundo Depaul, Tarnier, Ki- lian, Ncegele, etc, porém Joerg, Holl e outros exercem tracções sobre o pé mais afastado ou superior. Quando o pratico opera a versão, por meio de tracções sobre o pé anterior do feto, não teme a parada deste acima do púbis, o que acontece quando a versão é operada por meio do pé posterior. Além disso, a versão effectuada por tracções sobre o pé posterior, pôde ser complicada pelo cruzamento dos dous membros abdominaes, motivando difficuldades. Charpentier aconselha a versão por meio do pé superior, quando o dorso fetal está para diante, sendo indifferente, no outro caso a apre- hensão do pé anterior ou do pé posterior. Finalmente, diz Pajot que o melhor é o pé que se pôde ter mais solidamente. Barnes, Simpson, Thomas Leide, preferem tomar o joelho do feto, por meio do qual effectuam a evolução, do mesmo modo que na evolução por meio de um dos pés do feto. E' aconselhado por Gueniot, nos casos difficeis, o processo que fora utilisado pelo professor Cazeaux, consistindo em effectuar a evolução do feto por meio do dedo index introdu- zido no recto, e fazendo tracções para approximar a região pel- viana do feto do estreito superior.Eis o que escreve o professor Cazeaux: a La main doite ne put jamais parvenir jusqu'aux pieds, mais elle arriva jusque sur le siége. L'indicateur, courbé en — 48 - crochet, fut alors introduit dans 1'anus, les outres doigts em- brassèrent fortement les fesses, et pendant que cette main tirait fortement sur le siége, quelques doigts de 1'autre main repoussaient en haut et à droite le côté du foetus déjà forte- ment engagé dans 1'excavation. Enagissant ainsi pendant cinq ou six minutes, nous fumes assez heureux pour amener l'ex- trêmité pelvienne dans 1'excavation, et terminer le travail heu- reusement pour Ia mère.» E' com extrema delicadeza que a mão introduzida na cavidade do utero move-se á procura dos pés do feto, porque não só a introducção, mas também a evolução devem ser effec- tuadas durante o intervallo das dores; além disso, as contrac- ções uterinas alteram a sensibilidade táctil da mão do operador, tornando impossível o reconhecimento das partes fetaes. Se a mão acha-se na cavidade uterina quando sobrevém uma contrac- çao, sendo inútil e perigosa a continuação da operação, deverá parar e esperar que a contracçao cesse para depois proseguir. Muitos parteiros quando encontram o membro posterior, fazem trações até que este chegue ao estre ito applicando-lhe um laço acima dos malleolos que é levado, já preparado, nas extremidades dos dedos. Seguindo, depois a mão pelo bordo interno deste membro, chega a aprehender o outro membro que será baixado até ao estreito. A applicação do laço que serve apenas para manter o membro e para a dupla manobra pôde ser effectuada por meio das pinças de polypo e por rneio de instrumentos inventados para esse fim por Wan-Huevel, Lembert. A applicação do laço torna-se difficil quando este é humedecido pelo liquido amniotico ; por isso alguns práticos recommendam o emprego dos laços difficilmente permeáveis. Não é indifferente applicar o laço por meio de um nó qualquer. Com razão muitos práticos aconselham o nó corrente que é menos nocivo ao feto. - 40 - Opera-se o segundo tempo da versão ou evolução do feto por dous processos que Weiseige denomina gr and tour etpetit tour. Consiste o primeiro em fazer sobre ós pés do feto tracçõ es que produzam a flexão da parede abdominal trazendo os pés ao estreito, ao mesmo tempo que a mão exterior do pratico leva a extremidade cephalica do feto de um para outro lado do utero e depois para o fundo deste órgão. No segundo processo, a mão do pratico leva directamente a cabeça do feto para o fundo uterino, e a mão que apprehende os pés do feto, fazendo trac- ções para o estreito, produz uma inflexão lateral do feto. Na evolução, o feto descreve um arco vertical de conca- vidade inferior, soffrendo ao mesmo tempo um movimento de rotação em torno do grande eixo, de sorte que o dorso é final- mente posto em relação com o arco anterior da bacia da par- turiente. Quando a evolução do feto é effectuada por meio do pé anterior, o movimento de rotação é produzido sem que o o operador coopere para isso, mas é necessário produzir a torsão do feto se o operador pratica a evolução actuando sobre o membro posterior. E' bastante agir mais energicamente sobre o membro subpubiano para effectuar-se a torsão quando se opera sobre os dous membros fetaes. Nos casos em que é necessário praticar a evolução du- rante a contracçao uterina, o movimento de rotação que trará o dorso do feto para diante podendo ser fatal, muitos parteiros actuam somente por tracções. Se a apresentação primitiva per- siste ainda quando os membros do feto chegam ao estreito, é preciso a repellir para dar passagem aos membros abdominaes do feto; e é nisto que consiste a dupla manobra empregada, pela primeira vez, por Justine Siegmundin, que então empre- gava uma haste particular para repellir a parte fetal que ainda occupava o estreito e obstava a passagem dos membros abdo- minaes do feto. 7 1886- C -ÒO - Actualmente pratica-se a dupla manobra servindo-se de um laço applicádo, por um nó corrente, acima dos maleolos, sobre o qual se exerce leve tracção, repellindo com a outra mão a parte fetal que occupa o estreito. Com a que fez a evolução se repelle a espadoa,quando esta occupa o estreito, por meio da face palmar e do dedo pollegar (Nsegele et Grenser). A expul- são do feto depois da evolução, é confiada á natureza : só em caso de necessidade o parteiro, depois de envolta as partes fetaes em um panno macio, fará tracções leves, por meio das mãos applicadas na continuidade dos membros e em pontos tanto mais próximos do tronco fetal quanto possivel. O parteiro, durante a expulsão do feto, examina o cordão umbilical, que as vezes fôrma circulares em torno do pescoço ou de um membro fetal, tornando-se curto ; caso em que rompe-se, ou, se resiste, estrangula a parte fetal comprehendida entre as circulares, ou ainda, descola a placenta : estes accidentes são evidentemente graves. A's vezes, o cordão umbilical é realmente curto, podendo romper-se, ou descollar a placenta; é pois, neces- sário que o parteiro previna estes accidentes, assim como a asphyxia do feto determinada pela compressão do cordão. Quando á contracçao uterina é fraca e insufficiente para expellir as partes fetaes que se acham ainda na cavidade uterina, o pratico, por leves tracções sobre as partes fetaes que estão no exterior, auxilia a expulsão; mas não a effectua sem o con- curso da força uterina senão em casos mui especiaes. Depois da versão, os braços do feto descem juntamente com a cabeça até á excavação e necessitam de uma operação, para o seu desprendimento. Depois de elevar o tronco do feto para diante, o parteiro com o dedo pollegar da mão que servio-lhe para effectuar a versão, applicádo sobre a parte interna e posterior do braço posterior do feto, com os dedos médio e index applicados sobre a parte externa e anterior do — 51 — braço, attingindo ao ante-braço, obriga-os a passar ao lado da cabeça, face e thorax. Finalmente o braço será collocado ao lado do tronco e parallelamente a este. Para se desprender o braço anterior, as manobras são idênticas ás precedentes ; accrescentando, porém, que a mão opposta á que desprendeu o braço posterior desprenderá o anterior; o tronco fetal repousa sobre o ante-braço do parteiro, que o leva para baixo. Póde-se desprender o braço anterior do feto, repellindo o tronco fetal para o interior da bacia, e depois communicando ao tronco fetal um movimento de tracção e de torção. A extensão da cabeça fetal é conseqüência ordinária de manobras imprudentemente praticadas durante a expulsão do feto, e também da evolução do feto mal effectuada. Se o occiput está em relação com o púbis, para pôr a cabeça fetal em flexão, eleva-se o occiput, por meio dos dedos index e médio de uma das mãos, e baixa-se ao mesmo tempo o mento, por meio de tracções exercidas pelo dedo index intro- duzido na bocca fetal ou applicádo juntamente com o dedo médio nas fossas caninas do feto. F/ o feto apoiado sobre o braço do parteiro durante estas manobras, que constituem o processo francez ou de Mau- riceau. Não obtendo resultado pelas manobras de Mauriceau, o pratico pôde tentar, antes de recorrer ao forceps, produzir a flexão da cabeça, por meio da mão introduzida pela parede posterior do canal pelviano, cuja face palmar aprehende a face fetal e o vertic e. Recorre-se ás manobras de Praga, quando a cabeça é mui elevada, estando o occiput em relação com o púbis. Por meio de dous dedos, applicadas em gancho sobre as espadoas, baixa-se estas e leva-as para traz, tendo-se previamente abatido - 52 — o tronco fetal para o perineo da parturiente. Depois da descida da cabeça, eleva-se o tronco para diante por tracções successivas, abatendo as espadoas por meio dos dedos, já applicados desde o começo da operação, que finalmente concorrrem, pela tracção que exercem, á terminação desta manobra. Kiwisch, quando o utero é inerte, applica a mão que exercerá pressão sobre este órgão, atravez da parede abdominal. As manobras de Praga não podem ser praticadas, se a cabeça do feto conservar-se elevada; caso em que o forceps tem appli- cação . Quando o occiput está em relação com o sacro da mulher é muitas vezes necessário augmentar a extensão da cabeça ou a flexão desta, para ser expulsa ; e, nos casos menos felizes, recorre-se ás manobras de Mme Lachapelle,que são inexequiveis, segundo os inglezes. Consistem estas manobras em mudar a cabeça da posição occipito-posterior em occipito-anterior, por um movimento de rotação exercido pela mão, cuja face palmar, applicada sobre o occiput, passa da supinação á pronação, por um movimento rápido. Era, outr'ora, a procidencia do braço fetal considerada como séria complicação, que devia ser promptamente removida- hoje, porém, é considerado este epiphenomeno como valioso signal da apresentação do tronco, indicando também um prognostico grave, se o trabalho começara ha muito tempo ; porque é de suppôr que a espadoa tenha sido mais ou menos insinuada. À' reducção do braço, inútil e perigosa, aconselhada por Mauriceau em 1668, oppuzeram-se Deventer em 1701, Portal em 1685, Lamotte em 1721, Puzos, Smellie, etc, Previne-se a complicação, que era antigamente exposta pela reducção do braço, applicando no punho do feto um laço, que mantém esse órgão ao lado do tronco fetal. Se outr'ora — 53 - reduzia-se o braço do feto, por meio de manobras ou da appli- cação de gelo na mão do feto, ainda hoje, as parteiras impro- visadas pretendem, á força brutal, extrahir o feto ouzada e deshumanamente ; destruindo assim a esperança de salvação que porventura restaria. E' certo que as tracções exercidas sobre o braço auxiliam a evolução espontânea, trabalho natural, mas de extrema gravidade, que deverá, sempre que for possi- vel, ser evitado. Primeira posição da espadoa direita e da esquerda.— Introduz-se a mão do mesmo nome da espadoa apresentada, em supinação, por leves movimentos de torsão ; attingindo ao collo e ás membranas, a mão opera, por meio dos dedos, a dilatação do collo, se este é dilatavel e não ainda dilatado ; perfura, com o dedo index, as membranas, se são ainda intactas; repelle moderadamente a espadoa que occupa o estreito para a fossa iliaca esquerda, e costeando o dorso, as nádegas, chega aos pés do feto, que são apprehendidos depois de passar a mão da supinação á pronação, o que é necessário, se se trata da primeira posição da espadoa esquerda ; bastando, na pri- meira posição da espadoa direita, levar a mão directamente á symphyse sacro-iliaca direita, acima da qual estão os pés, que, em qualquer posição de espadoa, são arrastados directamente para o estreito e canal pelviano, produzindo-se a inflexão lateral e inferior do tronco fetal. Quando a mão não pôde prehender os dous pés, faz a evolução com um só delles, de preferencia com o pé anterior ; é também possivel effectuar a evolução por tracções exercidas sobre o joelho do feto. Durante a evolução, a mão exterior, que fixava o utero, desliza-se e exerce compressão, da fossa iliaca esquerda ao fundo do utero, para levar á essa ultima parte a extremidade cephalica do feto, - 54 - Segunda posição da espadoa direita e da esquerda. — Chegada ao estreito, como precedentemente, a mão do nome da espadoa apresentada repelle esta para a fossa iliaca direita e vai á procura dos pés acima da symphysis sacro-iliaca esquerda, se o dorso está voltado para a parede uterina ante- rior ; costea o dorso do feto, contornêa as nádegas e toma os pés, tratando-se de outro caso figurado. A mão contraria á espadoa apresentada desliza-se da fossa iliaca direita para o fundo uterino, exercendo, atravez da parede abdominal, uma pressão, que favorece a elevação da cabeça para o fundo do utero. Depois de prevenidos os accidentes que o cordão umbi- lical pôde motivar, como o descollamento prematuro da placenta a estrangulação do feto, o parteiro, prevenindo a ruptura do cordão e abatendo os braços do feto, confia o resto do trabalho á natureza ; com o que muitas vezes previne um outro acci- dente, a extensão da cabeça. Em caso urgente, o parteiro fará tracções, para apressar a expulsão do feto, auxiliando apenas a contracçao do utero; e quando este é inerte e não se con- trahe apezar de irritado, havendo necessidade de terminar promptamente o parto, o pratico é autorizado a effectual-o. A expulsão do feto, que, para alguns autores, constitue o terceiro tempo da versão, sendo effectuada pelos recursos da natureza, e, somente em certos casos, pelo parteiro, não faz realmente parte da versão podalica: operação esta única e exclusivamente effectuada pelo homem da arte. Quando os esforços da natureza são insuficientes para expeliir o feto, a expulsão será operada pelo parteiro e pela natureza, que ainda coopera para a terminação do parto. E' puramente artificial a expulsão se o parteiro não espera mais o auxilio da força que o utero imprime ao feto, e se intervém por si só, como manda a arte. Constituindo uma phase distincta da versão somente nos / — 55 - casos extremos, a expulsão do feto não deverá ser effectuada pelo parteiro senão com muita reserva; havendo nisto grande utilidade, visto que o parteiro, abstendo-se de intervir, para terminar o parto sem motivo justificado, sabendo que a expulsão se effectua naturalmente, só opera quando é preciso, e não originam-se de uma intervenção desnecessária e imprudente graves conseqüências que o parteiro teria de pagar amarga- mente. EIVIBRYOTOIVIIA Se o feto apresenta-se de tronco, sendo a versão imprati- cável, não resta ao pratico senão a esperança de ver terminar o parto pela evolução espontânea ; mas, esta além de rara e mui penosa, somente algumas vezes salva a parturiente e quasi nunca o feto. Se a expulsão do feto é possivel, se este é vivo ou viave!, a regra é esperar ; se porém, os soffrimentos da mu- lher exigem a terminação do trabalho, como o único meio de salvação da parturiente, o pratico dos tempos modernos não hesita em mutilar o feto ; opera, se é preciso, no feto morto, viável ou vivo ; devendo porém, nos dous últimos casos, ser a indicação rigorosamente determinada : outro meio não pro- duziria resultados mais satisfactorios, ou seriam estes tão du- vidosos que não deveriam ser esperados pelo parteiro, que vê assim justificada a embryotomia. Conhecida de remotos tempos, hoje adoptada pela maioria dos práticos, a embryotomia, fatal para o nascituro, mais vezes salva a parturiente. Sendo a versão impraticável, ainda que seja a bacia de conformação regular e de capacidade sufficiente para a passagem do feto depois da versão, se este é morto, a embryotomia é indicada. Nas bacias estreitas, medindo de 0m,05 a 0m,9, muitos práticos indicam a embryotomia, cujo - 56 - resultado é mui favorável quando o estreitamento é superior a 0ra,065; mas ainda é praticavel a operação nas bacias de 0m,027, segundo Pajot. A mortalidade cresce a medida que a bacia diminue em seus diâmetros ; e a 0m,05 a indicação da opera- ção cesariana é absoluta, isto é, não importa ser o feto vivo, viável ou morto. Comprehende-se sob o nome genérico de embryotomia a craneotomia, a cephalatripsia, a embryotomia propriamente dita ou secção do feto : degollação, rachiotomia, etc. Pelo processo de Roberto Lée, classificado ao lado do processo de Khler, no methodo que consiste na versão forçada, o parteiro, depois de praticada a brachiotomia e a perfuração do thorax, implanta um gancho na bacia ou na parte inferior do rachis, por meio do qual faz tracções, para extrahir o feto. Consiste o processo de Veit na prévia evisceração do tho- rax e do abdomem, fazendo depois tracções sobre as nádegas e braços, ao mesmo tempo. Além do processo de Veit, os de Michaelis, de Afneck e Macdonald estão encluidos no methodo que tem porfim o resultado definitivo a evolução forçada. Em um terceiro methodo são grupados os processos de secção da haste fetal. Pelo processo de Pajot, secciona-se o pescoço do feto ou o tronco, por meio de um fio de linho ou de seda, que é posto em movimento por tracções rápidas e alternativas, comprehen- dendo em sua alça a parte do feto a seccionar. Effectua-se a introducção do fio, qne leva na extremidade uma pequena bala, por meio de uma sonda semelhante á de Belloc, como acon- selha Tarnier, ou pelo gancho do forceps apropriado a esse fim. As partes maternas são protegidas por um especulo de páo ordinário durante as tracções alternativas exercidas sobre as extremidades do fio. 0 processo de Braun, que consiste em seccionar o feto — 57 — por meio de um gancho, não é geralmente adoptado, expõe a parturiente á contusões e á uma operação de longa du- ração . Dubois aconselha a secção do pescoço por meio de uma thesoura curva em sua face, guiada pela mão esquerda do pra- tico até ao pescoço do feto, que é baixado e fixo por um gancho confiado a um ajudante. Depois de introduzida, a thesoura será aberta e começa a secção que deverá ser effectuada pouco a pouco até á terminação da operação. Opera-se a extracção do tronco por tracções sobre o braço; e a cabeça por meio do dedo index introduzido na bocca, por intermédio do forceps, ou do cephalotribo, depois de fixada previamente por meio de um gancho, é extrahida. Para effectuar a secção do feto são ainda empregados os embryotomos de Jacquemier, de Tarnier, de P. Tho- mas, etc. Depois de operada a versão pelviana, o feto está ainda sujeito aos perigos da extensão da cabeça; não sendo sempre conjurado este accidente grave pelas manobras mais favoráveis, tem logar a indicação do forceps, que é um instrumento con- servador, e finalmente, a do embryotomo, do cephalotribo, quando se tem em mira a salvação da parturiente, com exclusão do feto. Se, depois da versão, o feto deve ser ás vezes muti- lado em beneficio da parturiente, em casos urgentes e mui bem determinados, a embryotomia precede áquella operação. Neste caso está a amputação da espadoa, ás vezes mui justifi- E' evidente que a reputação do parteiro decahe coma pratica da embryotomia, se elle não apoial-a no consenso de collegas profissionaes, e se não tiver prévio consentimento da parturiente, ou da família desta, antes de recorrer aos instru- mentos'mutiladores. isso-c - 58 — OPERAÇÃO CESARIANA Indicada no Talmud, effectuada post mortem, segundo a lei de Numa, á qual deveram a vida Scipião o Africano, Man- lius, Agrippa e outros que se destacam na Historia, a secção cesariana,cuja origem obscura, ou recebera o nome do primeiro dos Césares que fora tirado do ventre materno por meio desta operação, ou seu nome originara-se da própria operação: coeso mcetris utero. Parece incontestável que data de 1500 a primeira opera- ção praticada na mulher viva, por um leigo, Jacques Nufer, sendo feliz o resultado, que, provavelmento, não deveria ser esperado nessa época. Apparecera em 1581 uma monographia de Rousset que tornara a operação cesariana, pelo enthusi- asmo que motivara, tão simples que era praticada ás vezes, em França, sem indicação rigorosa. A. Pare, Guilhemeau, Dionis, Mauriceau, etc., com- batiam-na; mas era defendida por Simon, Levret etc, Entrara em parallelo, no século passado, com a symphisiotomia, que hoje é quasi abandonada, ao passo que a secção cesariana é finalmente acceita pelos autores modernos. Segundo Nsegele e Grenser, as indicações desta operação são absolutas ou relativas : absolutas, quando o feto só poderá ser extraindo pela secção cesariana ; relativas, no caso con- trario. Nas bacias retrahidas que medem apenas 0m,04, a passa- gem do feto sendo impossível, a indicação da operação cesa- riana é absoluta, para a maioria dos práticos ; porém, Pajot effectua ainda a embryotomia se a bacia tem 0ra,025 no seu menor diâmetro. Quando a embryotomia é praticada, o intento do operador é salvar a parturiente; mas esta operação, que é faltai para o feto, torna-se tão mortifera como a secção — 59 — cesariana se. a bacia da mulher é mui estreita ; deve-se, pois, neste caso, preferir a operação cesariana, que tem por fim salvar o feto e a parturiente. Nem sempre a secção cesariana tem o duplo fim de salvar as vidas compromettidas ; é ás vezes effectuada para salvar a mulher, quando o fetoé morto, assim como, evidentemente, a operaçãopost mortem&ò salvará o feto. Depois de immobilisada a mulher em decubito dorsal e de convenientemente chloroformisada, o operador fará uma incisão na linha mediana do abdômen, comprehendida entre a cicatriz umbilical e o púbis, sem, comtudo, attingir a esses dous pontos; e podendo, quando se tornar necessário augmen- tar o campo operatorio, prolongando a incisão para cima, passando ao lado esquerdo da cicatriz umbilical. Depois de seccionada a parede abdominal, camada por camada, perfura o peritoneo; guiando um bisturi abotoado com o dedo index secciona-o, communica ao utero um movi- mento de torsão da direita da mulher para a esquerda, de modo que a face anterior deste órgão, deslocado durante a gestação, fique voltada para diante. E' o utero seccionado pouco a pouco, e as membranas, depois de punccionadas, serão seccionadas como fora o peritoneo. Extrahe-se o feto pela cabeça, se é possivel, e no caso contrario, pelos pés; communi- cando, por meio de torsão, mais solidez ás membranas, estas serão extrahidas com a placenta pela ferida abdominal. Final- mente o operador, depois de limpa a cavidade abdominal, procede á sutura da parede abdominal. Muitos operadores deixam aberta a parte inferior da secção abdominal para o escoamento dos líquidos, outros fecham a ferida completamente. Barnes pensa que aobturação completa da ferida é questão importantíssima como se conclue da seguinte phrase: «The important point is to close the wound completly.» — 60 — Durante a operação um ajudante comprimirá com as mãos as paredes lateraes do ventre, para impedir o escoamento de liquido na cavidade do peritoneo. E' necessário descollar a placenta, se esta acha-se inserida na parede anterior do utero, antes da extracção do feto, pois que não convém seccional-a. E' preciso operar com muita cautela para não comprehender uma alça intestinal ou a bexiga na secção e também depois de extrahido o feto e os annexos deste, examinar se o intestino faz hérnia no utero, passando pela secção deste órgão. Os au- tores dividem a operação nos quatro tempos seguintes : Io tempo ou secção abdominal; 2o tempo ou secção do utero e membranas e extracção do feto; no 3o tempo, são extrahidas as membranas e a placenta; o 4o tempo consta da reunião da fe- rida e curativos. Dopois de operada a parturiente será submettida ao tra- tamento antisyphilitico enérgico e ao antiseptico. Por qualquer processo que se pratique esta operação, todos os instrumentos utilizados deverão ser previamente des- infectados, assim como o aposento da nulher deverá ser obje- cto de Irygiene rigorosa. E' a hysterotomia ou secção cesa- riana, uma operação gravíssima, cujo resultado depende do es- tado da mulher e do feto, além das condições em que esta operação é effectuada. AMPUTAÇÃO UTERO-OVARIANA Além dos diversos processos de hysterotomia, que diffe- rem, ora na secção ora na sutura abdominal e uterina, é actualmente conhecida a amputação utero-ovariana queé con- siderada como uma modificação da secção cesariana. Storer em 1868, effectuára a amputação utero-ovariana — 61 - accidentalmente; foi porém o professor de Pavia quem em 1876, fizera entrar no numero das mais importantes operações a amputação utero-ovariana por elle effectuada em uma mu- lher rachitica, cujo resultado dera a operação o valor mereci- do; e pôde ser esta considerada como um grande passo para a sciencia. Os cuidados reclamados por esta operação são mui idên- ticos aos cuidados exigidos pela secção cesariana. O operador,- depois de seccionar as paredes anteriores do abdômen e do utero do mesmo modo que na secção cesariana, extrahe o feto e perfura o collo uterino por meio de um troca- ter; passa pelo orifício da canula dous fios metallicos que são depois cerrados : finalmente seccionará o collo acima dos pontos metallicos. Pelo processo de Tarnier e Lucas Championnière, o ope- rador atravessa o collo por dous fios de aço que se cruzam, e cerra um outro acima destes e depois faz sahir o pediculo pela ferida abdominal, onde será fixado pelos fios de aço já atra- vessados no collo. Müller, depois de ligar o collo uterino, faz sahir o utero e opera no exterior. Incontestavelmente este processo não leva vantagem alguma aos processos precedentemente de- scriptos. Alguns autores effectuam a amputação utero-ovariana de preferencia á secção cesariana, porque as estatisticas tem de- monstrado que a mortalidade é de 53,66°/0; em quanto que as estatisticas da operação cesariana revelam a mortalidade de 54°/0. São duas operações graves, cujo fim único é a salvação de duas vidas em extremo perigo ; mas a preferencia concedida a amputação utero-ovariana por alguns autores, não recebeu ainda a sancção da sciencia. — 62 — OPERAÇÃO CESARIANA POST-MORTEM O parteiro que presencia os últimos momentos de vid da parturiente deverá saber, por meio do exame, se o feto ainda vive, para tratar da salvação deste, a qual é possivel ainda depois da morte da parturiente. A secção post-mortem, effectuada do mesmo modo e com igual cuidado ao prestado durante a operação cesariana, de verá ser posta em pratica se o feto ainda vive e se pôde sahir mais facilmente e sem perigo por essa via accidental do que por meio do forceps ou da versão. E inútil a operação quando o pratico tem pleno conheci- mento da morte do feto. E' raro que a vida do feto se prolon- gue e exceda a 30 minutos ; mas em alguns casos o feto con- tinuou vivendo durante horas depois do ultimo suspiro da parturiente. Quando o estado da mulher aggrava-se de tal modo que a morte é imminente, e que o feto ainda vive e necessita de prompto soccorro, a contemporisação, inútil á mulher, pôde ser mui prejudicial ou fatal para o feto, cuja vida o pratico intenta salvar. Quando a morte da mulher é apparente, o utero não obsta á versão podalica ; pôde esta operação as vezes ser effectuada com resultado favorável ao feto e á parturiente. Em vez da secção post-mortem, aconselha Thévenot o parto pelas vias naturaes, porque é mais fácil a operação e mais prompta a salvar o feto e ás vezes a mulher, cuja morte é apparente e não real. Diz Thévenot que a operação cesariana post-mortem que já pertence a outra idade, deve desapparecer dos nossos costumes. Quando a secção cesariana fôr a ope- ração reclamada, só ella ou a amputação utero-ovariana deverá — 63 — ser effectuada. Post-mortem, o forceps tem applicação, e a versão pelviana poderá ser effectuada, conforme o caso; as vezes, porém, a secção cesariana é a única operação que poderá salvar o feto; não ficará esquecida, portanto, a secção post- mortem, ainda que a amputação utero-ovariana venha em completa substituição da hysterotomia : no cadáver de uma mulher, a amputação utero-ovariana não será mais útil do que a secção cesariana post-mortem. J886—C ,-07 — CADEIEA DE PHYSICA MEDICA Ponto VII Estudo especial sobre os thermòmetros clínicos I Por meio do thermometro, determina-se o gráo da tem- peratura local e geral do organismo humano. n Os thermometros de Jaccoud, de Potain e o de Wal- ferdin são mui úteis á clinica. HI Applicádo no concavo axillar ou no recto, o thermometro accusa a temperatura geral. CADEIEA DE CHIMICA MEDICA E MINERALOGIA Ponto IV Anaylse chimica das emanações do solo e dos esgotos I A analyse chimica das emanações do solo e dos esgotos revela a existência de diversas substancias. H Os gazes emanados do solo são causa da insalubridade de muitas localidades. m As emanações dos esgotos são nocivas, porque contêm, entre outros, o gaz bydrogeno sulphuretado. — 68 — CADEIEA DE CHIMICA OEGANICA E BIOLÓGICA Ponto IV Pereirina e seus saes I A pereirina é um alcalóide da planta brazileira (Geissos- permum Vellosii, Freire allemão) descoberto e estudado por illustres médicos brazileiros. n Os saes de pereirina são empregados como tônicos e antifebris. m O chlorydrato de pereirina é um sal solúvel e empregado, com bom resultado, nas affecções palustres rebelde. CADEIEA DE BOTÂNICA E ZOOLOGIA MÉDICAS Ponto IV Estudo geral dos vegetaes parasitários do homem, e dos damnos pe podem elles produzir I Os parasitas vegetaes atacam a pelle, a mucosa; outros circulam no sangue. II Estes últimos occasionam moléstias ordinariamente graves. m Os parasitas vegetaes do homem são aerobios e anaero- bios ; não existem no organismo são. — 69 — CADEIEA DE ANATOMIA DESCEIPTIVA Ponto IV Órgão central da circulação I O órgão central da circulação é situado no mediastino anterior. II Consta de quatro cavidades que se communicam, duas á duas, pelos orifícios auriculo-ventriculares. IU E' um órgão muscular, cujos movimentos rythmicos são necessários á circulação regular do sangue. CADEIRA DE HISTOLOGIA THEOEICA E PEAT1CA Ponto II Das differentesphasesmorphologicas por pe passam as cellulas I Além do crescimento, as cellulas metamorphoseam-se e dão origem á cellulas novas. II As cellulas embryonarias, de esphericas, ovaes, etc, passam, pelo crescimento, á ordem de fibro-cellulas. III De uma cellula primitiva, por divisão, brotamento, provém ççllulas semelhantes á geratriz. — 70 — CADEIRA DE PHYSIOLOGIA THEORICA E EXPERIMENTAL Ponto IV Da irritabilidade muscular I A irritabilidade muscular é a propriedade que tem o músculo de reagir quando é excitado. II E' esta propriedade independente do systema nervoso. III O agente physiologico da contracçao muscular é o sys- tema nervoso. CADEIRA DE ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHQLOGICAS Ponto I Moléstias infectuosas I As moléstias infectuosas podem ser contagiosas. II Constituem epidemias, endemias, e apparecem ás vezes sob fôrma esporádica. III O foco de infecção é o solo, o organismo animal affectado e os vegetaes em decomposição. - 71 — CADEIRA DE PATHOLOGIA GERAL Ponto VI Paralysias I A paralysiá é a diminuição ou abolição da sensibilidade ou da motilidade; recebendo no primeiro caso,— o nome de anes- thesia. n A paralysiá é de origem central ou peripherica. III A paralysiá pôde ser reflexa, essencial, geral ou parcial. CADEIRA DE PATHOLOGIA MEDICA Ponto X Asthma I • A asthma ê uma nevrose essencial e as vezes sym- topmatica. II Os accessos mui repetidos produzem emphysema pul- m onar. m Não é sempre curavel a asthma essencial; sendo, porém, esperada ordinariamente a cura da asthma symptomatica. 12 CADEIEA DE PATHOLOGIA CIEUEGICA Ponto VI Dos tumores em geral I A clinica designa sob o nome de tumores, o augmento anormal de volume de qualquer parte do corpo humano; sendo, porém, os tumores propriamente ditos neoplasmas com ten- dência a augmento ou a persistência. II Sob o ponto de vista do prognostico, são divididos em tumores: de prognostico variável, benignos e malignos. III Os neoplasmas de má natureza infectam o organismo e ulceram-se logo. CADEIEA DE MATEEIA MEDICA E THERAPEUTICA, ESPECIALMENTE BEAZILEPRA Ponto VI Papayna, sua acção physiologica e therapeutica I Existe a papayna no leite do mamão (Carica Papaya). II Physiologicamente, actua como a pepsina em presença dos albuminoídes. ni Pôde ser empregada para combater varias moléstias do tubo gastro-intestinal. — 73 — CADEIEA DE PHARMACOLOGIA E AETE DE FORMULAR Ponto IX Das tinturas e alcoolaturas: suas applicações em medicina I As tinturas e alcoolaturas são soluções alcoólicas de subs- tancias medicamentosas. II Alcoolatura é a solução alcoólica dos princípios existentes nos vegetaes ainda recentes. III As alcoolaturas, tinturas alcoólicas e ethereas são usadas internamente, e são applicadas topicamente, muitas vezes. CADEIRA DE HYGIENE PUBLICA E PRIVADA E HISTORIA DA MEDICINA Ponto V Estudo histórico da febre amarella no Brazil I Apparecêra a febre amarella no Brazil, pela primeira vez em 1686, por occasião da chegada de um navio procedente deS.Thomé. II Em 1849, a febre amarella reappareceu no Brazil, com a chegada do brigue «Brazil,» procedente deNova-Orleans. III Não é portanto,a febre amarella originaria do Brazil, onde reinou epidemicamente; é quasi endêmica, na época actual. ~ ~~~ 1886—c — 74 — CADEIRA DE ANATOMIA CIRÚRGICA, MEDICINA OPERATORIA E APPARELHOS Ponto IV Da talha hypogastrica Talha hypogastrica é a operação que se effectua no hypo- gastrio, para a extraeção dos cálculos vesicaes. / II Não é geralmente preferida a talha perineal, parecendo, comtudo, menos grave. * III São, actualmente, muitos os processos seguidos na pratica da talha hypogastrica. CADEIRA DE OBSTETRÍCIA IPonto III Delivramento I O delivramento é a expulsão da placenta e das mem- branas do ovo. feto. II Effectua-se naturalmente pouco depois da expulsão do III Em alguns casos,o delivramento artificial é uma operação difficil e perigosa. — 75 — CADEIRA DE MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA Ponto VI Das provas da vida em matéria de infanticidio I Pelo exame dos órgãos profundos, póde-se reconhecer que o feto viveu depois da expulsão do ventre materno. II O aspecto exterior do cadáver ás vezes basta para evi- denciar o infanticidio. III Póde-se ás vezes determinar o tempo durante o qual a criança respirara o ar atmospherico. PRIMEIRA CADEIRA DE CLINICA MEDICA Ponto VII Dainfluenciape exercem as moléstias do coração sobre o figado e reciprocamente as deste órgão sobre o centro circulatório I O figado resente-se da influencia prejudicial que sobre elle exerce a circulação irregular, conseqüência immediata das lesões valvulares. n As moléstias do figado que produzem ictericia, influem sobre o coração diminuindo o numero das pulsações. III A pulsação hepathica é um symptoma da insufficiencia da válvula tricuspide. — 76 — SEGUNDA CADEIRA DE CLINICA MEDICA Ponto I Estudo clinico das manifestações larvadas da intoxicação palustre I As manifestações larvadas da intoxicação palustre con- sistem em ataques hystericos, choreicos e em nevralgias, etc. II E' mais freqüente a nevralgia super-orbitaria do que as outras manifestações larvadas. III A periodicidade e a anamnese são elementos indispen- sáveis ao diagnostico, cuja certeza ás vezes não se adquire senão depois do emprego dos antiperiodicos. PRIMEIRA CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA DE ADULTO Ponto VI Estudo comparativo dos methodos de tratamento dos aneurismas cirúrgicos ou externos I « São pouco usados actualmente os methodos directos no tratamento dos aneurismos externos. II São diariamente effectuadas pelos cirurgiões modernos as ligaduras das artérias entre o tumor aneurismaticoe o coração, ora entre o tumor e os capillares. III A compressão indirecta digital ou instrumental conta maior numero de successos, quando é incompleta de modo que permitia a passagem do sangue no ponto em que o vaso arterial é comprimido. SEGUNDA CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA DE ADULTOS Ponto 1 Estudo clinico da influencia que exercem os estados consti- íucionaes sobre os traumatismos I Nos indivíduos de constituição fraca, ingenita ou adqui- rida, os traumatismos, ainda que leves, podem ameaçar a vida. II A cura das lesões traumáticas é difficil e ás vezes im- possível, se o indivíduo é affectado de uma diathese. m Além da sede, as lesões traumáticas são influenciadas pelo estado constitucional do indivíduo e pela extensão. HIPPOCRATIS APHORISMI i Uterum gerentibus medicamenta purgantia sunt exhi- benda, si tumor impetu fertur ad excretionem, quarto mense et ad septimum usque his tamen minus. In minoribus autem et grandiorem foeti subtimide sege- rere oportet. (Sectio IV. Aph. 1.) II Mulierem utero gerentem morbo quopiam acuto corripi lethale. (Sectio V. Aph. 30.) III Mulieri utero gerenti si alvus multum profluat abortionis periculum est. (Sectio V. Aph. 34.) IV Mulieri uteri strangulatu vexatse aut difficultate partus laboranti sternutatio succedens bona est. (Sectio V, Aph. 35.) V Mulieribus quibus ad mammas sanguis in tumorem colligitur, furor significatur. (Sectio V. Aph. 40.) VI Quibus os uteri durum est, iis connivere os uteri necesse est. (Sectio V. Aph. 51.) Esta these está conforme os estatutos. Rio, 1 de Setembro de 1886. Dr. Brandão. Dr. Crissiuma. Dr. Francisco de Castro. :k^'rr M