THESE DO ®r. José Dieirn JiWcondes 1U0 DE JANEIRO 187» THESE DISSERTAÇÃO Secção de sciencias cirúrgicas—Cadeira de medicina operatória TRANSFUSÃO DO SANGUE PROPOSIÇOES Secção de sciencias accessorias—Cadeira de pharmacia DAS QUINAS Secção de sciencias cirúrgicas—Cadeira de medicina operatória LITIIOTRICIA Secção de sciencias medic as—Cadeira de pathologia interna BERI-IÍERI THESE APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DO 1110 DE JANEIRO Em 27 de Setembro de 18?9 E SUSTENTADA PERANTE A FACULDADE DA BAHIA EM 30 DE DEZEMBRO DO MESMO ANNO por T53icii*rt QTíapconbes Doutor em Medicina pela mesma Faculdade Natural de S. Paulo (Pindamonhangaba) Filho legitimo do Barão de Taubaté e da Baroneza de Taubatd òe Janeiro TYPOGRAPHIA UNIVERSAL DE E. & H. LAEMMERT 71, Rua dos Inválidos, 71 1879 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA OIRECTOR O Exm. Sr. Conselheiro Dr. Antonio Januario de Faria VICE-OIRECTOR O Illm. Sr. Dr. Francisco Rodrigues da Silva LENTES PROPRIETÁRIOS Primeiro anno Os lllms. Srs. Drs. José Alves de Mello Physica em geral, e particularmente em suasapplicaçòtí» á medicina. Virgílio Climaco Damasio Chimica mineral e mineralogia. Auguslo Gonçalves Martins Anatomia descriptiva. Segundo anno Antonio de Cerqueira Pinto Chimica organica. Jeronymo Sodié Pereira I hysiologia. Pedro Ribeiro de Araújo Botamca e zoologia. Augusto Gonçalves Martins ; . . . Repetição de anatomia descriptiva. Terceiro anno Conselheiro Elias José Pedrosa Anatomia geral e pathologica Egas Carlos Moniz Sodié de Aragão Pathologia geral. Jeronymo Sodró Pereira Continuação de physiologia. Quarto anuo Domingos Carlos da Silva Pathologia externa. Demetrio Cyriaco Tourinho Pathologia interna. Barão de llapoan Partos, moléstias de mulheres peja- das e de meninos recem-nascidos. Quinto anno Demetrio Cyriaco Tourinho Continuação de pathologia interna. Luiz Alvares dos Santos Matéria medica e ilierapeulica. José Antonio de Freitas Anaiomia tupographica, medicina operatória e appareihos. Sexto anuo Rozendo Aprigio Pereira Guimarães Pharmacia. Francisco Rodrigues da Silva Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas llygiene. José Affonso Paraizo de Moura Clinica externa, do 3o e 4o anno. Ramiro Affonso Monteiro Clinica interna, do 5» e t>° anno. Romualdo Antonio de Seixas José Olympio de Azevedo Manoel Victorino Pereira LENTES SUBSTITUTOS Secção accessoria. Antonio Pacifico Pereira Alexandre Affonso de Carvalho José Pedro de Souza Braga Secção cirúrgica. Claudemiro A. de Moraes Caídas Manoel Joaquim Saraiva José Luiz de Almeida Couto Secção medica. SECRETARIO O Sr. Dr. Cincinnato Pinto da Silva OFFICIAL I»A SECRETARIA O Sr. Ur. Thomaz de Aquino Gaspar A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas lheses que lhe são apresentadas. A MEU IRMÃO E MINHAS IRMÃS I IHSi CUIHtM t mm CiJIllBM A MEUS AMIGOS DISSERTAÇÃO DISSERTAÇÃO TRANSFUSÃO DO SANGUE Recourir à la transfusion dans toutes les hé- morragies qui menacent la vie est un devoir ; y manquer serait plus q’une faute. (Oré.) A transfusão do sangue è uma operação que consiste em fazer passar o sangue dos vasos de um indivíduo para os de um outro. A transfusão é immediata quando o sangue passa directa- mente dos vasos de um indivíduo para os de um outro sem pôr-se em contacto com o ar exterior ; é mediata quando o sangue que deve ser injectado permanece por algum tempo fóra do vaso donde foi extrahido, e se acha em contacto com o ar exterior. O fim da transfusão é remediar uma alteração na quanti- dade ou na qualidade do sangue de um individuo. HISTORICO O historico da transfusão do sangue póde ser dividido em tres periodos bem distinctos : o primeiro se estende desde a antiguidade até 1668, época em que uma sentença do tribuna do Châtelet prohibio a pratica desta operação sem licença prévia de um medico da faculdade de Pariz ; o segundo vai de 1668 até 1818 ; o terceiro, ou periodo verdadeiramente scientifico, começa em 1818, e vai até nossos dias. primeiro período.—A idéa da transfusão do sangue é bas- tante antiga; é assim que vemos, por exemplo, nas metamor- phoses de Ovidio, as filhas de Pellias pedindo a Medea que désse a seu pai a sua mocidade. Quid nunc dubitatis inertes ? Stringite, ait, gládios, veterem haurite cruorem, Ut repleam vacuas juvenili sanguine venas. (metam. , liv. VII.) A idéa da transfusão do sangue apparece ainda em muitos outros livros antigos. 0 primeiro facto de transfusão é mencionado por Simondi. Achando-se o papa Innocencio VIII nos últimos lampejos de vida, depois de esgotados todos os meios possiveis afim de lhe ser prolongada a existência, um medico judeu propôz a transfusão do sangue, a qual foi então praticada tres vezes, e custou a vida de outros tantos jovens, sem que, no entanto 6 o resultado deixasse de ser nullo, pois que o papa morreu a 25 de Abril de 1492. Em 1615 Lilavins descreve em poucas palavras a trans- fusão do sangue, e mais tarde J. Colle falia nessa operafão como meio ele remoçar os velhos. Foi depois da descoberta da circulação em 1628, por Gui- lherme Harvay, que, tratando-se de fazer injecções nos vasos sanguineos, aíim de serem melhor estudados, nasceu a idéa de injectar-se os medicamentos nas veias com fim therapeutico, depois do que não tardou a pensar-se na transfusão. A Inglaterra, a França e a Allemanha têm querido tomar a si o primeiro ensaio ; mas o certo é que a Ricardo Lower cabe a gloria de primeiro a ter praticado em um cão. Diversos expe- rimentadores seguirão o mesmo caminho de Lower, como King, Coxe e outros. Denys, medico pela faculdade de Montpellier. depois de di- versas experiencias feitas em animaes, resolveu praticar a transfusão do sangue no homem, o que teve logar a 15 de Ju- nho de 1667, em que foi ella pela primeira vez praticada. Um joven de 16 annos, tendo sido atacado de uma febre grave que durou dous mezes, período durante o qual foi san- grado vinte vezes, achava-se em um triste estado de prostra- ção ; pelo que Denys, ajudado por Emmeretz, depois de tirar tres onças de sangue deste joven, injectou nove onças de san- gue de cordeiro, depois do que o doente restabeleceu-se com- pletamente. Animado por este tão brilhante resultado, praticou Denys segunda transfusão, porém em um liomem que, gozando saude, só se sujeitou a ella mediante uma remuneração, e o resultado foi bom. 0 seu exemplo foi imitado na Inglaterra, onde Lower e King fizerão a transfusão em um louco, Arthur Coga, que, entre- tanto, não ficou curado, apezar de ter corrido bem a operação. Na Italia, Riva e Manfredi a praticárão também no liomem. Denys teve dous revezes, que servirão de armas para seus adversários, dos quaes o primeiro no Barão Bond, e o segundo em um maníaco Mauroy, em quem a operação foi praticada duas vezes com successo ; mas algum tempo depois, prepa- rando-se para nova operação, Mauroy morreu em convulsões, sem que a operação fosse feita. Os inimigos de Denys attribuirão a morte á operação; po- rém Denys, suspeitando que Mauroy fora envenenado, levou a questão ao tribunal do Cliâtelet. o qual lavrou uma sen- tença, proliibindo a pratica da transfusão sem approvação prévia de um medico da faculdade de Paris. Os adversários da transfusão, entre os quaes se contavão La Martinière, Lamy e Perrault, travárão numerosas discussões com os partidários da mesma, sendo certo entretanto que, apesar dos suecessos que já existião, foi a transfusão abando- nada durante um tempo bastante longo. segundo peeiodo.—Depois de ter occupado a attenção de muitos sábios, caliio a transfusão no esquecimento, e é assim que durante este longo periodo não se vê senão de tempos a tempos alguns escriptos, que provão que ella não se achava completamente esquecida. Logo depois da sentença do Cliâtelet, Ricardo Lower, em sua obra sobre o coração, consagra algumas palavras á transfusão. Merklin, em uma obra publicada em 1679, apresenta ar- gumentos, tirados dos livros sagrados, contra a transfusão, e deste anuo em diante poucos são os factos a mencionar. Em Dantzick, Schmidt ensaiou a transfusão. 8 Nucli, em 1714, fazendo a historia desta operação, diz que ella deve trazer vantagens nos individuos que tiverem soffrido grandes liemorrhagias. Miguel Rosa, na Italia, fez numerosas experiencias em ani- maes ; Roussell, em 1792, praticou a transfusão em um indi- viduo atacado de liydrophobia, que foi curado ; Darwin, medico de Londres, em 1796 aconselha a transfusão nos in- dividuos atacados de febre pútrida e de squirrho do esophago. Quasi que desapparecèra a transfusão da pratica medica, e, considerando-se que nem sempre as experiencias em animaes derão bom resultado, que as operações feitas no homem não só não derão sempre resultados bem positivos, como também forão algumas vezes seguidas de morte, teremos a explicação deste longo abandono, para o qual os numerosos escriptos dos antitransfusores e a sentença da Châtelet muito concorrerão. terceiro período. — Acliava-se a operação da transfusão quasi abandonada, quando Blundell, em 1818, chamado para prestar soccorro a uma mulher, que havia soffrido uma grande hemorrhagia uterina, vio baldados os seus esforços, e a mulher morrer no fim de duas horas. Este caso, que bastante o im- pressionou, ajudado talvez pelos escriptos de Hufeland, De Groefe, de Christius de Boer, que pouco antes haviâo appare- cido, levou Blundell a fazer numerosas e variadas experiencias em animaes. O resultado destas experiencias foi convencer-se elle de que a operação da transfusão podia ser feita no liomem, o que teve logar em 1819. Esta primeira operação foi praticada em um individuo que soffria de um cancro do pyloro, o qual veio a morrer no fim de tres dias ; donde concluio Blundell que devia ser reser- vada a operação sómente para os casos de liemorrhagias, 9 A segunda operação, que teve bom resultado, foi praticada em um caso de hemorrhagia uterina, depois da qual teve ainda Blundell occasião de pratica-la mais duas vezes, em uma das quaes houve ainda successo. Começão então a apparecer numerosos trabalhos sobre a transfusão, e Milne-Edwards, em 1823, diz que a transfusão do sangue deve ser um precioso soccorro no tratamento das hemorrhagias graves. No entretanto, apezar dos successos que já contava a trans- fusão, appareceu Prevost e Dumas que a condemnárão, di- zendo que ella deve ser abandonada por absurda e perigosa, emquanto não estivermos mais adiantados no conhecimento completo do principio activo do sangue. Em 1830 Dieffenbach publica uma memória, em que diz que a transfusão, como meio tkerapeutico, parece ser indicada nos casos de morte imminente, devida a hemorrhagias, e que só se deve empregar o sangue venoso humano. Bischoff, em 1838, aconselha a desfibrinação afim de obter-se bom resultado da operação. Nélaton, em 1850, obteve um suçcesso, seguindo-se outros, que tiverão logar nas mãos de Marmonier (pai), Devay Desgranges. Comprehendeu-se então que esta operação devia entrar na pratica medica, e de 1860 em diante trabalhos importantes têm apparecido, como os de Oró, Moncoq, Jullien, Nicolas, Belina, e muitos outros, que têm contribuido para que esta operação tome o seu verdadeiro logar na therapeutica cirúrgica. Ultimamente tem sido a transfusão lembrada entre nós, ainda que só praticada uma vez pelo Sr. Dr. Felicio dos Santos, na Casa de Saúde de S. Sebastião. Tratava se de uma doente, que, acommettida de beri-beri, acliava-se em estado gravissimo; a operação foi feita com todas as regras, servindo-se o distincto clinico de cincoenta grammas de sangue fornecido pelo marido. A doente falleceu cinco minutos depois de praticada a operação, e, na opinião do operador, não em consequência da operação, mas sim do seu estado desesperado. O Sr. Dr. Remedios Monteiro, em um folheto, e o Sr. Dr. João Paulo, em um capitulo de sua tliese inaugural, tratão desta operação, que servio ainda de assumpto para a excellente tliese inaugural do Sr. Dr. Leonides Peixoto. Um distincto clinico desta cidade, o Sr. Dr. José Lourenço, comprehendendo as grandes vantagens da transfusão, e que- rendo pôr em pratica este meio curativo, tem feito algumas experiencias em animaes, das quaes uma com resultado bri- lhante. Foi feita esta experiencia em um cão leproso, no qual, depois de se ter praticado uma sangria, a ponto de torna-lo exangue, injectou-se umas sessenta grammas de sangue desíibrinado, e o cão, não só continuou a viver, mas também curou-se da lepra. Esta experiencia tem grande importância, por causa da qua- lidade do sangue.injectado, que foi de gallinha, isto é, de um animal de especie e até de classe diversa, vindo pois este facto em auxilio daquelles que çidmittem a transfusão animal. PAKTE PHYSIOLOGICA Para a transfusão devemos só nos servir do sangue humano ? Ninguém hoje poderá negar, de bôa fé, as vantagens da transfusão de sangue como meio therapeutico, principalmente nos casos de anemias graves, produzidas por grandes hemor- rhagias. O grande numero de experiencias e de factos clinicos fallão bem alto, para não deixar duvida a este respeito. Reconhecidas as vantagens da transfusão, e admittida a sua indicação, trata-se de saber de que sangue faremos uso: do sangue do homem, ou do de um animal? A ultima palavra sobre este ponto tão importante da pratica da transfusão ainda não foi proferida, porquanto, se alguns admittem como praticá- vel a transfusão com o sangue*de animaes de especie diversa, outros a negão em absoluto. Os primeiros transfusores fizerão uso, para as suas trans- fusões no homem, do sangue de certos animaes, como sejão o carneiro, o vitello e outros. Mais tarde, porém, foi esta pratica abandonada, e quasi que só se fazia uso do sangue do homem, quando o Dr. Frantz Gesellius, de S. Petersburgo, depois de numerosas experiencias em animaes de especies di- versas, concluio que a transfusão com o sangue de animal é applicavel ao homem. Logo depois do apparecimento dos trabalhos de Gesellius apparece Hasse confirmando as suas investigações; mas, não se contentahdo com a pratica da transfusão em animaes, ambos a praticárão no homem com o sangue de carneiro e vitello; os resultados de taes transfusões, se não fôrão sempre satisfac- torios, vierão ao menos provar a inocuidade das injecções do sangue animal no homem. Hoje este methodo conta nume- rosos adeptos, principalmente na Italia. Outros physiologistas, em differentes épocas, no entanto, submettêrão a questão á experiencia, apparecendo então os trabalhos de Ponfick, Worm Muller e Panum, que condemnão a transfusão feita com sangue de animaes. • O < A transfusão feita nestes últimos tempos, diz Panum, com o sangue de ovelha e outros animaes, já ensaiada, abandonada e condemnada ha mais dedous séculos, é sempre uma operação inútil e perigosa. É inútil, porque nunca póde prestar os ser- viços que se devem exigir da transfusão, os globulos dos ani- maes não podendo persistir na circulação do homem, porém dissolvendo-se mais ou menos depressa no plasma. Demais, esta operação é perigosa, porque o plasma do sangue dos animaes póde dissolver uma boa parte dos globulos do ho- mem, e porque os productos da dissolução dos globulos ver- melhos do animal ou do homem, podem produzir, não só uma secreção das matérias albuminoides e da hemoglobulina com a urina, como também hemorrliagias capillares, e mais uma affecção séria dos rins, que póde occasionar uma suppressão mais ou menos completa da secreção da uréa. Ainda conti- nuando, diz que, felizmente para os doentes, a quantidade de sangue transfundida tem, na maior parte dos casos, sido muito menor do que se tem avaliado. » Vemos, pois, que, se de um lado numerosos clinicos, princi- palmente italianos, poem em pratica a transfusão animal, de outro lado os physiologistas a condemnão. Se as experiencias em animaesde especies diversas nas mãos 13 de Panum, Ponfick, Worm Muller e outros, fôrão seguidas sempre de mau resultado, outro tanto não se deu com outros experimentadores, e é assim que vemos Brown Sequard rea- nimando um cão, que viveu por muito tempo com sangue de pombo. Oré, usando de sangue de cão, chegou a reanimar um pato, que viveu mais de tres mezes; em sua opinião a differença de resultado é devida ao processo operatorio, que para dar bom exito exige que o sangue chegue ás veias do animal que o re- cebe tal qual se acha nas daquelle que o fornece, isto é, per- feitamente liquido, o que se consegue, segundo o seu modo de pensar, por meio da transfusão iminediata. Já referimos no historico o facto de um cão leproso ser curado por meio da transfusão com sangue de gallinha. Nos animaes da mesma classe, porém de especie diversa, os resultados obtidos por Oré, Gesellius e Glénard fôrão ainda bem diversos dos alcançados por Panum, Ponfick e outros ; a hematúria e hemorrhagias capillares quasi sempre faltárão, ou, se apparecião, pouco tempo duravão, sobrevivendo as mais das vezes os animaes. Oré, respondendo ás objecções de Panum, diz que a he- matúria, as hemorrhagias e a alteração que se póde encontrar nos rins depende, não da natureza, porém, da quantidade do sangue injectado; que, se essa quantidade injectada fôr propor- cional ao pesò do animal, taes phenomenos não se produzirão. Assim, aconselhão os práticos, tanto italianos, como allemães, que se faça a injecção de poucas grammas de sangue, repe- tindo-se a operação tantas vezes quantas forem necessárias para obter-se o effeito desejado. 0 que nos diz a observação clinica ? Oré apresenta uma estatística de cento e cincoenta e quatro casos de transfusão com sangue de diversos animaes, havendo sessenta e quatro curas, vinte melhoras, quarenta e tres estados estacionários, um caso duvidoso, e vinte e seis mortes. A questão, pois, não se acha resolvida, visto como os phy- siologistas a condemnão, ao passo que os clinicos, baseados nos factos de sua observação, a admittem. A transfusão animal apresenta algumas vantagens, por- quanto o animal acha-se sempre prompto, o seu 'sangue é inesgotável, e por outro lado não prejudicaremos um indivíduo são, em quem a sangria poderá talvez ser prejudicial. Demais, se em certos casos encontramos um individuo, que generosamente ceda parte do seu sangue para salvar uma vida, cujo perigo é imminente, o mesmo dar-se-ha acaso quando tivermos de fazer transfusões repetidas ? Dando sempre preferencia ao sangue humano para a trans- fusão, não podemos comtudo rejeitar de um modo absoluto a transfusão animal; assim, nos casos em que não se puder fazer uso do sangue humano, ou por falta absoluta de quem se preste a fornece-lo, ou porque haja necessidade de transfusões re- petidas, ou, ainda, por ser necessário grande quantidade desse liquido, de certo que não poremos em duvida o servimo-nos do de um animal, como o vitello ou o carneiro. Dos dons sangues, venoso e arterial, qual o que se deve dar preferencia para a transfusão ? # Os primeiros cirurgiões que no homem praticárão a trans- fusão servirão-se para tal fim do sangue arterial de um animal; no que terião razão, se, como Bicliat, pensassem elles que o sangue arterial é o unico proprio para entreter a vida. 0 sangue vermelho dá aos tecidos a faculdade de acção, o poder; o sangue negro engendra a acção, isto é, põe em acto 15 esse poder. Os effeitos estimulantes deste ultimo são devidos ao acido carbonico, porquanto é sob a influencia deste acido que as fibras musculares do coração entrão em contracção (Brow-Sequard). Como se vê, os dous sangues são necessários á manutenção da vida, pois que, se um é o poder, o outro é a acção, e quando injectamos sangue em um indivíduo queremos sem duvida que elle seja, não só vivificador, mas também excitador. Os dous sangues, venoso e arterial, tendo sido indistincta- mente empregados para chamar á vida animaes exangues, e tendo ambos aliás apresentado resultados idênticos, porque razão dá-se preferencia entretanto ao sangue venoso ? Os perigos da arteriotomia, comparados com os da plilebo- tomia, por si sós bastarião para justificar a escolha do sangue venoso; entretanto uma tal preferencia ainda outros motivos tem, porquanto, em um caso de syncope, em que ha parada mais ou menos completa da circulação, o sangue venoso não será o mais proprio para despertar o doente ? De certo, pois que é elle que, em virtude do acido carbonico que contém, possue a propriedade de estimular as contracções cardíacas. Em um indivíduo exangue, sendo a hematose aniquilada, não é permittido pensar-se ainda que o sangue venoso, impellído pelo coração direito, seja o mais proprio para despertar a funcçao respiratória ? Além de tudo, elle só trabalha como sangue venoso nos primeiros instantes da operação, porque, desde que chegue aos pulmões sob a influencia do ar, torna-se arterial. Talvez não seja indifferente injectar-se nos canaes de sangue negro o fluido arterial. O excitante natural das veias, das ca- vidades do coração direito, é o sangue venoso, negro, car- bónico, e não o sangue vermelho, arterial, oxigenado (Jullien). Com facilidade encontraremos sangue venoso, visto como não faltará, por certo, um amigo, parente, ou mesmo um indi- viduo qualquer que, para salvar uma vida em perigo, não se preste a dar o seu sangue, desde que saiba que a phlebotomia é uma operação sem perigo, que a quantidade de sangue pre- cisa é pequena, e, ernfim, que sua saude não será compromettida. Outro tanto não podemos dizer do sangue arterial, que será sempre difficil de obter, salvo o caso em que se queira pôr em pratica a transfusão animal. 0 sangue deve ser injectado in totum, ou depois de ter sido privado da sua fibrina. Os antigos servião-se do sangue in toturn para as suas trans- fusões, visto como para elles a fibrina era a parte a mais im- portante, a essencialmente activa, e, na opinião de Hunter, seu elemento regenerador por excellencia. As experiencias de Bischoff, Prevost e Dumas, tendo de- monstrado que o serum, só ou oxigenado, injectado em um animal exangue, o faz perecer em convulsões, ao passo que sendo a injecção feita com o sangue desfibrinado o animal se restabelece, é legitima a conclusão de que a parte vital do sangue reside no seu elemento anatomico fundamental, o glo. bulo vermelho. Em suas numerosas experiencias, deu Bischoff, como causa do mau resultado de algumas delias, um principio toxico que dizia elle existir na fibrina do sangue, e, sendo, pois, a fibrina um principio inútil, e algumas vezes mesmo prejudicial, deu elle sempre o conselho de desfibrinar o sangue para obter-se bom resultado da operação. Mais tarde, Wirchow, fazendo vêr qne os accidentes em- bolicos erão devidos a coalhos fibrinosos, proporcionou aos physiologistas a explicação dos accidentes attribuidos por Bis- choíf á acção toxica da fibrina. Panum, chamando a attenção para este facto e para a dif- ficuldade que havia em praticar-se a transfusão com o sangue in totum, por causa da rapidez com que este liquido se coagula então, foi um daquelles que aconselhárão o emprego do sangue desfibrinado. O processo da desfibrinação, que aliás é bastante simples, é por Belina assim descripto : Recebido o sangue em um vaso, agita-se-o com um bastão de vidro, em fórma de espiral, ou na impossibilidade de obter-se um desta natureza, com um de ma- deira ou de barbatana, nunca se devendo, entretanto, empre- gar mais de uma vez um mesmo bastão que for feito de uma destas duas ultimas substancias. Quanto á duração, cinco ou seis minutos bastão para a desfibrinação perfeita de uma quan- tidade de sangue que varie entre duzentas a trezentas gram- mas. Para filtrar usa-se de um tecido de lã fina, perfeitamente limpa, o qual dobra-se em duas partes, e molha-se em agua quente antes de filtrar o sangue. Muitos são os práticos que se têm servido do sangue desfibrinado para as suas transfusões, as quaes, no entanto, nem sempre têm sido seguidas de successo. Uma das grandes difficuldades da transfusão, dizem os def- fensores da desfibrinação, é a rapidez com que o sangue se coagula, resultando dahi, ou impossibilidade de praticar a trans- fusão, ou o grande perigo de introduzir-se um coalho na cir- culação. A desfibrinação, privando o sangue de uma parte que não é essencial, tem as vantagens de arterialisa-lo, de fazer desapparecer o perigo da introducção de um coalho na cir- culação, em summa de se poder praticar a operação com vagar, evitando por conseguinte o perigo da parada do coração em diástole pelo facto da enorme onda de sangue que entã preenche suas cavidades. Mas serão reaes estas vantagens ? O grande perigo da coagulação do sangue, na actualidade não tem razão de ser, á vista dos progressos da hematho- logia. Demais, os aperfeiçoados apparelhos de que hoje dis- pomos facilitão bastante a pratica da operação que nos oc~ cupa, para que se possa termina-la antes que o sangue co- mece a se coagular. o Quanto á fibrina, ella tem sua importância; o seu pajael não é tão secundário como querem os desfibrinadores. Magendie dizia que o sangue desfibrinado difficultava a circulação capil- lar e favorecia as hemorrliagias interticiaes, e que demais a mesma substancia que, solidificando-se quando aclia-se fóra dos vasos, no entanto, é liquida no seu interior, a fibrina, dá ao sangue a maravilhosa viscosidade necessária para percorrer os capillares os mais finos. Para Cl. Bernard ainda a fibrina tem sua importância, visto como é ella que, mantendo os globulos uniformemente suspensos, facilita a passagem do sangue na rede capillar. Poiseuille, sendo da mesma opinião, diz que, sem a fibrina, a vida dos animaes seria muitas vezes compromettida, porquanto o curso do sangue nos capillares é retardado á medida que se empobrece em fibrina. Emfim a fibrina plasma ê, para Frantz Glénard, a parte vi- vificante por excellencia, a reserva dos globulos vermelhos. A operação da desfibrinação altera os globulos (Béliier Devay e Desgranges). Se assim é, claro está que esses globu- los alterados não poderão exercer a acção desejada. A arterialisação do sangue, que dizem effectuar-se durante a desfibrinação, não tem logar ; ella só é possível nos pulmões (Gesellius). Nos cães, em que Bellina fez suas experiencias, forão encontrados os pulmões crivados de infarctus, o que prova por conseguinte a existência do perigo que justamente querem evitar os sectários da desfibrinação, isto é, a intro- ducção de pequenos coalhos na torrente circulatória. O processo da desfibrinação póde dar logar a que o sangue se carregue de germens que tão numerosos existem na atmo- sphera, ou na superfície dos corpos com os quaes é posto em contacto, germens estes que, levados á massa do sangue, muito provavelmente não deixaráõ de exercer influencia sobre a pro- ducção de futuras moléstias. Ha casos, como nas hemorrhagias puerperaes, em que a transfusão devendo ser feita sem perda de tempo, o metliodo da desfibrinação não deve ser o preferido, não só pelo incon- veniente de requerer mais tempo, como também pelo de privar o sangue de sua fibrina, porquanto, segundo alguns autores, uma das causas destas liemorrliagias é a sua fluidez, sendo ne- cessário por conseguinte que se lhe dê maior plasticidade. O sangue desfibrinado parece não ter no mesmo grau, que o sangue completo, a propriedade vivificadora, tanto que acon- selhão os adeptos da desfibrinação que se injecte maior quan- tidade de liquido sanguineo do que a prescripta pelos seus contrários. As estatísticas deverião ter grande valor para resolver esta questão; mas, no entretanto, Julien lhes não dá grande importân- cia, porque, diz elle, a sinceridade não costuma sempre pre- sidir a sua formação. Oré apresenta a seguinte: Em duzentas e cincoenta trans- fusões, cento e setenta e quatro fôrão feitas com sangue com- pleto, dando noventa e cinco curas e setenta e nove insucessos; setenta e seis com sangue desfibrinado, dando cincoenta e tres insucessos e vinte e quatro curas. Se dermos valora esta 20 estatística, a vantagem está do lado da transfusão com o sangue in totum. Á vista do exposto, não é a fibrina um principio inútil e in- differente ; e, se não ha razão alguma que se opponha á sua conservação, segue-se que devemos sempre preferir o sangue com todos os seus elementos. Modo de acção e effeitos produzidos pelo sangue na transfusão Tendo nós dito atraz que a acção vital do sangue reside no seu elemento anatomico fundamental, o globulo vermelho, nos resta agora dizer qual o modo pelo qual actua o sangue na transfusão. Julgou-se por algum tempo que os globulos, introduzidos em grande numero pela transfusão nos vasos de um individuo, alii permanecião e vinbão assim substituir os que uma hemor- ragia abundante, ou uma anemia profunda tinha feito desappa- recer; porém Worm Muller, demostrando que esses globulos, introduzidos no apparelho circulatório, desapparecem no fim de pouco tempo, segue-se que não é por sua permanência prolon- gada e definitiva no organismo que os globulos estranhos des- pertão e entretem a actividade funccional. O sangue actua como excitante estimulando por contacto a fibra muscular do coração e as paredes arteriaes, o que acha-se demonstrado experimentalmente, porquanto Schiff mostrou que o coração de uma rã, extraindo do peito do animal, cessa de bater desde que é exangue ; porém logo que se introduz sangue na auricula, os batimentos recomeção. Brown-Séquard, injectando sangue no braço de um suppli- ciado já attingido de rigidez cadavérica, fez reapparecer a con- tractibilidade muscular. Quando se liga a aorta ventral de um cão, as propriedades vitaes desapparecem logo nos membros posteriores e a rigidez cadavérica ahi se manifesta; porém desde que se tire o obstáculo que se oppõe â passagem do sangue, vê-se a vida apparecer de novo nas partes que parecião mortas, as quaes recuperão a sua sensibilidade e movimento. Brown-Séquard fez a seguinte interessante experiencia: in- jectando sangue arterial, elle fez reviver a cabeça de um animal recentemente decapitado, a qual recobrou, sob a in- fluencia do sangue, a animação de seus traços; movimentos musculares se produzirão, e parecião dirigidos pela vontade. Esta experiencia durou um quarto de hora. Desde que cessou a injecção, a morte reappareceu, e vio-se produzir a reunião dos phenomenos observados durante a agonia; a pupilla se re- trahio para dilatar-se e o ultimo esforço da vida foi uma supre- ma convulsão dos musculos da face. O sangue na transfusão tem um effeito immediato, aetua, directamente sobre o coração e as paredes arteriaes, sem que haja necessidade da acção intermediária do cerebro ou da me- dulla alongada. Nos casos de hemorrhagias graves, em que as funcções vi- taes achão-se prestes a se extinguirem, o sangue injectado es- timula momentaneamente o organismo, dando tempo a que este, ajudado pelos reconstituintes, possa reparar prompta- mente as suas perdas. A acção do sangue na transfusão é, pois, passageira, e * assim como pela tracheotomia nos propomos a suspender um perigo imminente, que é a asphyxia por falta de ar, — pela transfusão procuramos obedecer a uma indicação não menos positiva e urgente, que é a syncope por falta de sangue ; a primeira, pelo accesso do ar nas cellulas pulmonares, permitte que a hematose se effectue, o que traz uma mudança rapida ; — a segunda, pelo contacto do sangue com a parede interna do coração, reanima a funeção organica prestes a se extinguir, donde resulta uma mudança immediata no aspecto exterior do doente. Porém nos dous casos fica o estado geral do individuo, que deve continuar a ser combatido pelos meios apropriados. » Nos casos de escorbuto, chlorose e anemias rebeldes, como actuará o sangue? A reacção geral, que sempre se observa, será sufficiente para explicar os casos de cura obtidos nestas mo- léstias ? Nestes casos talvez que o sangue injectado, reani- mando o systema nervoso, e por elle o systema digestivo e absorvente, e mesmo os orgãos hematopoieticos, dê ao sangue as qualidades exigidas para continuar o movimento vital. O sangue actua ainda na transfusão como modificador local, podendo neste caso ser considerado como um verdadeiro he- mostatico; assim é que tem-se visto hemorrhagias rebeldes, depois de resistirem a todos os meios, cessarem logo depois da transfusão; aqui parece que o collapso, no qual se acha mergulhado o individuo, esgotado pela hemorrhagia, impede os vasos de se contrahirem; porém sob a influencia do sangue injectado, sua contractilidade reapparece e põe termo á he- morrhagia. A operação da transfusão feita com sangue humano e com todas as regras termina-se sem perturbação para o doente. Moncoq, referindo-se aos casos de metrorrhagía, diz o se- guinte : « o aspecto da doente modifica-se logo, ás vezes im- mediatamente, outras vezes no fim de alguns minutos; elle parece resuscitar, ora sem ter consciência do que se passou, ora accusando uma leve sensação de calor, prolongando-se ao longo do trajecto dos vasos, na direcção do coração. O pulso torna-se perceptivel, mais forte e regular ; o coração ganha força, e dobra de energia; a respiração é mais desembaraçada e mais profunda ; o calor volta á peripheria e uma coloração rosea tinge as mucosas dos orifícios. Os olhos se abrem, a 23 perturbação da vista desapparece, a intelligencia desperta e ad- quire pouco a pouco clareza e precisão, a sensibilidade se res- tabelece, e, cousa muito notável, se a hemorrhagia ainda con- tinuava um pouco, «ella pára e não se reproduz.» Quando para a transfusão no homem se emprega o sa/ngue de um animal de especie diversa, podem apparecer alguns symptomas assustadores. Assim o doente apresenta-se muito agitado e com dispnéa, que póde ir até á asphyxia. O tegu- mento externo torna-se vermelho, as conjunctivas injectadas e um suor frio apparece em todo o corpo,aboca apresenta-se aberta, os olhos espantados e as pupilas dilatadas. Accessos violentos de tosse e abundantes escarros sanguineos vêm alli- via-lo, a respiração alternadamente precipitada e entrecortada acaba regularisando-se, e um profundo estado comatoso põe fim a esta scena. PARTE OPERATÓRIA Methodos operatorios Como Roussel, dividiremos a transfusão em transfusão de sangue venoso e de sangue arterial 11a veia, e transfusão de sangue venoso e de sangue arterial na artéria; isto quer se trate da transfusão de homem para homem, quer do animal para o homem. A transfusão veno-venosa é a que se tem mais vezes posto em pratica, pelas vantagens que apresenta, visto como a aber- tura de uma veia é quasi sem perigo, tanto para aquelle que fornece o sangue, como para o que recebe. A transfusão me- diata é a que tem ti lo logar neste caso. Parinaud faz vêr que uma ligadura applicada ao antebraço combinada com contracções musculares, dá logar ao augmento da tenção venosa de uma maneira tal, que, a julgar-se pela al- tura do jacto no momento em que se fere a veia, esta tenção differe pouco da do systema arterial ; ora, o doente que neces- sita da transfusão apresentando pelo contrario uma tenção venosa muito limitada, segue-se que, pondo-se em communi- cação os dous vasos, o sangue deve passar com facilidade de um para outro; tal é o metliodo proposto por Parinaud, e por elle posto em pratica uma vez. transfusão veno-arterial.—Hueter preconisa a trans- fusão veno-arterial fazendo sobresahir as suas vantagens ; no entretanto, a difficuldade na execução desta operação e os perigos da secção e ligadura de uma artéria têm concorrido para que seu methodo seja abandonado. transfusão arterio venosa.—Querendo si i plificar o ma- nual operatorio, propõe Heyfelder a transfusão arterio-venosa, methodo este que consiste em fazer communicar a artéria ra- dial ou tibial posterior de um homem são, por meio de um tubo, com o orifício da veia do doente. Este methodo, que aliás è muito simples, já Heyfelder teve occasião de praticar por duas vezes, contando outros tantos successos ; mas os perigos a que se acha entào sujeito o trans- fundente fazem repelli-lo, excepto, entretanto, quando se trata da transfusão de sangue animal. Hasse apresentou um processo, que foi modificado por Ge- sellius da maneira seguinte : Escolhe-se um animal novo e forte, o qual é fixado solidamente de modo a se conservar im- movel; descobre-se a sua carotida, a qual é posta em commu- nicação, por meio de um tubo de seis centímetros de compri- mento, com uma das veias superficiaes do braço do doente, veia que se terá cortado transversalmente, e que se apresentará aberta por meio de duas pinças á introducção da canula. Este methodo é muito seguido pelos médicos italianos, que com elle contão um bom numero de successos. Frantz Glénard foi levado, pelos seus estudos sobre a coa- gulação do sangue, e pela difficuldade do transporte do animal para junto do leito do enfermo, a propor um novo processo r para a transfusão do sangue do animal ao homem. Eo seguinte: Derriba-se o animal pela secção do bulbo, e immediatamente por meio de uma longa incisão de vinte a trinta centímetros descobre-se a jugular, que se trata de isolar do melhor modo possivel com os dedos e depois de ligadas as collateraes e a jugular na parte inferior da incisão; esta ultima veia se en- tumece rapidamente, e não resta mais do que praticar-se uma ligadura em sua parte superior, para poder tirar o segmento de que se precisa. E assim possivel, em 3 ou 4 minutos (a celeridade operató- ria é indispensável, para que o animal possa ainda ser sangrado), obter-se um segmento contendo duzentas a trezentas grammas de*sangue, que se póde trazer na algibeira, envolvido em um papel, com a certeza de encontrar-se sangue fluido, mesmo de- pois de 6 a 8 horas. Depois da sangria na prega do cotovello, prévia ou não, segundo a indicação, introduz-se na feiicfa venosa a extremi- dade obtusa de uma pequena canula, cuja extremidade opposta deve ser cortada em bico de clarineta acerado; depois, quando o sangue do doente, de que se póde sacrificar algumas gottas para lubrificar (cathétêriser) as paredes internas da canula, apparece em sua extremidade livre, introduz-se esta no men- cionado segmento sem se desloca-la; tira-se então a ligadura do braço, e uma compressão gradual do segmento esvasiará pouco a pouco seu conteúdo no systema vascular do doente. A quantidade de sangue a transfundir póde variar, conforme a indicação, e, havendo necessidade, addicciona-se um segundo segmento ao primeiro, fazendo-se atravessar pela canula duas paredes ao mesmo tempo, podendo-se deste modo injectar im- punemente quatro a seis onças de sangue, ou urna quantidade triplice depois de sangria prévia. Póde-se arterialisar este s mgue, fazendo-se passar pelo segmento uma corrente de oxigeno. Diz Glénard que o sangue assim conservado fluido não se acha alterado, visto como pelo exame microscopico se encontra os globulos vermelhos intactos. Taes são, diz Jullien, os novos meios postos á nossa dispo- sição por M. Glénard; a experiencia não tendo sido ainda tentada no homem, somos forçados, para julga-los, a esperar os resultados ; porém desde já é permittido augurar favora- velmente um methodo, cuja generalisação será um beneficio para a pratica. traksfusão arterio-arterial.—Este methodo foi aconse- lhadopor Kuster, e por elle praticado duas vezes; mas o incon- veniente da secção e ligadura da artéria, principalmente em um indivíduo debilitado, o tem posto em abandono. Manual operatorio A transfusão, como já dissemos, divide-se em immediata ou directa e mediata ou indirecta. Vamos tratar primeiramente dos apparelhos destinados á primeira destas especies de transfusão, para depois então tratarmos dos que se destinão á segunda. Apparellioa para a transfusão immcdiata De todos, o mais simples é o tubo de borracha, que tem em cada extremidade uma canula. Parinaud, como já dissemos, servio-se deste apparelho em um caso que teve de praticar a transfusão; o manual é o seguinte : prepara-se o braço do trans- fundente como para uma sangria, introduz-se umtrocater, tanto em sua veia, como na do doente, e desde que o sangue se mostra no orifício de cada uma das canulas dos trocateres, une-se os dous orifícios por um tubo tào curto quanto possível, come- çando pelo lado donde parte a corrente, afim de que um pri- meiro jacto de sangue expilla o ar encerrado no tubo. 0 apparelho de que se serve Oré em suas experiencias com- põe-se de uma bolsa de borracha de fórnut oval e de paredes resistentes, á qual se unem dous tubos destinados, um, a ser introduzido na veia do indivíduo que dá o sangue, o outro, na veia do doente. No logar da uniào de cada tubo com a bolsa ha uma valvula, que abre-se em sentido inverso, isto ó, uma de dentro para fóra, outra de fórapara dentro. Uma simples pres- são sobre a bolsa é bastante para restabelecer o vacuo no apparelho, e desde que se achão em communicação os vasos, comprimindo-se e relaxando-se alternadamente a bolsa, de modo a simular a systole e a diástole do coração, o sangue to- ma, conforme o manejo das valvulas, a direcção desejada. O apparelho reconhecido como melhor é o de Roussell, que é universalmente adoptado na Allemanliae Rússia; sua descripção não póde dar idéa exacta do seu mechanismo sem que se o tenha visto, ou ao menos o seu desenho; elle é de construcção complicada para o fabricante, poróm de uso facil para o medico. Apparelbos para a transfusão mediata A seringa é o mais simples dos apparelhos para a transfusão mediata; por sua fórma cylindrica ella tem paredes menos extensas que um outro vaso da mesma capacidade ; por sua profundidade o sangue n'ella contido põe-se em contacto com o ar numa superficie pouco extensa, e, desde queé collocado o pistão, o sangue acha-se perfeitamente isolado do ar. O liquido a transfundir-se deve ser recolhido directamente na seringa, que, por seu pequeno volume, póde com facilidade ser envolvida em compressas frias. Estas circumstancias, diffi- cultando a coagulação dafibrina, facilitão o manejo operatorio. Em caso urgente, pois, não havendo um apparelho especial, a seringa, instrumento que ordinariamente temos á mão, póde prestar grandes serviços; Marmonier, Devay e Desgranges a ella recorrêrão em caso extremo, com feliz successo. 30 O apparelho que tem tido maior aceitação na pratica é o de Collin; compõe-se de uma cuba, um corpo de bomba, uma camara de distribuição, um tubo e um trocater. A cuba tem a capacidade de tresentas grammas de sangue mais ou menos, tem a fórma de um funil alargado, de paredes reentrantes e arredondadas, mede dez e meio centímetros de f profundidade e quinze de largura no seu maior diâmetro. E de nickel, e descansa sobre a camara de distribuição. O corpo de bomba é um tubo de vidro de oito centímetros de extensão, munido em suas duas extremidades de duas peças metallicas, que garantem a sua solidez, sem se acharem em contacto com o sangue. O pistão é construído de modo a apre- sentar ao liquido sanguineo uma superfície lisa e perfeitamente regular. O sangue é aspirado da cuba na bomba, e compellido da bomba para o tubo sem soffrer o contacto de nenhuma valvula. A experiencia demonstrou que toda a valvula, multiplicando as superfícies de contacto, e apresentando ao sangue bordos e arestas, tem por eífeito produzir a coagulação do sangue. O fim da camara de distribuição é tornar necessariamente impossível esta causa de coagulação. E constituída n’um espaço cylindrico, situado na continuação do eixo da cuba, e communicando por tres aberturas iguaes com a cuba, a bomba e o tubo de trans- fusão; contém uma esphera regular, de borracha endurecida, ou de aluminium, mas ouca, cuja densidade foi calculada e reconhecida para ser inferior á densidade do sangue. Esta esphera fluctua no sangue dacamara. No momento da aspiração do pistão o sangue descendo no corpo da bomba a desloca, mas recupera logo a sua posição primitiva, de sorte que, durante a impulsão, ella impede que o sangue reflua para o funil; este não tem, portanto, senão que seguir o caminho do tubo de transfusão. Este mechanismo offerece uma vantagem muito mais seria do que a da sua simplicidade, qual a de tornar impossível mesmo que se queira a propulsão do ar na veia. Visto que a bola não desempenha o papel de valvula, senão com a condição de fluctuar, comprehende-se que, desde que o funil, e por consequência a camara de distribuição, que consti- tue-lhe o fundo, estiverem vasios, a bola caliirá por si mesma na parte inferior, e se applicará autom aticamente sobre o orifí- cio do tubo transfusor. A bomba poderá aspirar o ar, mas o expellirá pela unica saliida livre, a abertura do funil. A esphera que impede o refluxo do sangue para o funil, emquanto o apparelho está cheio, impede o refluxo do ar nas veias quando vasio. Este resultado obtem-se utilisando uma força mais con- stante do que a das valvulas, uma força invariável—a gravidade. Da parte inferior da camara de distribuição salie um tubo, em cuja extremidade livre ha uma agulha ouca, destinada a adaptar- se perfeitamente á canula de um trocater fino, que acompanha o apparelho, e que serve para punccionar a veia do doente. O Dr. Felicio dos Santos servio se deste apparelho na casa de saude de S. Sebastião para a unica operação de transfusão que se fez entre nós. Um outro apparelho, que tem sido usado, é o de Moncoq, o qual compõe-se na parte média de um cylindro de vidro, con- tendo um pistão, que por seus movimentos alternativos de su- bida e descida dá logar á systole e a diástole deste ventriculo artificial. Na parte inferior do cylindro achao-se dous orifícios communicando-se, um delles com o tubo que tem de levar o sangue ao doente, o outro com um funil de crystal destinado a receber o sangue, havendo em cada um delles uma valvula bastante sensivel, que se abre em sentido inverso, para dar di- recção ao liquido. Oré apresentou recentemente um apparelho, que tem de 32 original o possuir uma rede metallica muito delicada na origem do tubo que tem de conduzir o sangue para o vaso do doente. Esta rede tem por fim impedir a introducção na torrente circulatória dos corpos estranhos que porventura possa conter o sangue. Oré, em sua pratica, já teve occasião de louvar-se desta modificação introduzida no seu apparelho. Muito numerosa é a collecção dos apparelhos inventados para esta operação ; por isso seria diíficil e mesmo não haveria vantagem em tratar de cada um delles detalhadamente, sendo certo, alóm de tudo, que muitos se achão completamente aban- donados. Limitei-me, pois, não a fazer delles uma descripção completa, mas a dar apenas idèa dos mais modernos, ultima- mente empregados nesta operação. Modo operatorio A escolha do indivíduo que fornece o sangue deve recahir em um homem são, robusto, e, se for possível, que tenha um temperamento sanguíneo, porque então não só podemos contar com um sangue bastante rico em globulos, e por consequên- cia muito apto para restituir o movimento ao systema orgâ- nico, como também a perda será reparada com mais facili- dade. Deve-se evitar tomar o sangue de indivíduos que sofrão de diatheses de qualquer natureza que sejão ; no entretanto, se em caso urgente só se dispuzer de um destes não devemos hesitar, e, desde que tivermos praticado a opera- ção reclamada, trataremos de modificar a qualidade do sangue injectado. O do homem deve ser preferido ao da mulher, porque é mais rico, e, em geral, os indivíduos do sexo mas- culino supportão com mais facilidade uma sangria. Geralmente se escolhe as veias da prega do braço, visto como são ellas realmente as mais commodas para esta opera- ção, e deve-se regeitar como perigosas as do pescoço e das axillas, que, achando-se entre bainhas aponevroticas que as conservão abertas, facilítão a introducção do ar. A operação é feita da seguinte maneira, segundo acon- selha Moncoq. Suppomos empregar-se o apparelho de Collin, como o mais usado. O doente ê deitado horizontalmente em decúbito dorsal, ficando com o corpo approximado do bordo direito do leito, e com a cabeça collocada no mesmo plano do corpo. Uma pequena mesa deve se achar perto do leito e ser de altura tal, que o braço do doente repouse sobre ella horizontalmente. Um ajudante será encarregado de manter esse braço e o tro- cater destinado a receber a canula que deve conduzir o san- gue para a veia do doente. O individuo que dá o sangue deve se achar assentado ao lado esquerdo do operador, com o braço mantido por um ajudante. O operador escolhe uma posição commoda, de- fronte do doente, que elle observa emquanto prepara a ope- ração. Feito isto, liga-se os braços dos dous indivíduos, como para uma sangria ordinaria; o operador puncciona a veia do doente, introduz o trocater até dous centimentros, e o entrega ao ajudante. Este tempo da operação póde ser bastante difficil, atten- dendo-se ao estado anémico do doente, mas entretanto existe sempre lima linha azulado que indica a direcção da veia. Pratica-se a sangria no individuo pletorico; o ajudante não deve deixar sahir de cada vez senão dez a quinze grammas de sangue ; o operador aspira o sangue até a metade do corpo de bomba, e impelle-o bruscamente para expellir o ar do ap- parelho. Desde que este não- contém mais ar, substitue-se o manda- rim do trocater pela canula do tubo, e sendo logo retirada a ligadura do braço do individuo anémico começa, pelo movi- mento dado ao pistão pelo operador, a penetrar o sangue na veia do doente. E este o tempo mais delicado da operação, porquanto, de- vendo o sangue penetrar lentamente, a pressa compromette o seu resultado, e para que este seja vantajoso, deve-se pro- curar então imitar a marcha natural do sangue, quando no estado normal, em pequena onda, e por um movimento re- gular volta ao coração, que enfraquecido não poderia sup- portar um grande choque. O operador deve-se achar garantido com o apparelho de Collin, porque o corpo de bomba contém apenas dez grammas de sangue, e elle dispõe de 3 minutos, no fim dos quaes a coagulação começa. O ajudante, que mantém a canula, deve advertir ao operador das alterações do pulso e das modifica- ções que venlião a apresentar os movimentos respiratórios. Não é necessário, para restituir a vida a um individuo, vic- tima de uma hemorrliagia, dar uma quantidade de sangue igual a que elle perdeu. t Une hémorrliagie nest mortelle qu’autant que la quantité de sang perdu dépasse une certame limite ; tant que 1’hémor- rhagie se maintient en deçà de cette limitte, la quantité de sang contenue dans les vaisseaux, quoique très diminué, suffit à entretenir la vie, et la masse du sang se reconstitue peu àpeu quand la source de 1’hemorrhagie est tarie. En injectant donc dans les vaisseaux d'un individu épuisé par une hémorrliagie une certaine proportion de sang, on le place dans les conditions oú il se trouverait s’il n’avait pas perdu la proportion de sang qu’on vient delui restituer. Le temps et une alimentation con- venablement dirigée feront le reste (Béchardh » A quantidade de sangue que se deve injectar, variando para cada caso especial, conforme as circumstancias em que se acha collocado o doente, não póde de modo algum ser determinada com precisão; por isso apenas diremos que ella tem regulado a módia de sessenta a duzentas giammas de uma só vez. Accidentes e complicações, meios de evitar coagulação do sangue.—O sangue desde que salie dos vasos acaba sempre por se coagular com mai« ou menos pres- teza, conforme certas circumstancias, resultando deste facto ou impossibilidade de praticar-se a transfusão, ou o perigo de introduzir-se na torrente circulatória pequenos coalhos, que irão constituir embolias múltiplas e de consequências fataes. Prevenir, ou ao menos retardar esta coagulação, é o que se tem em vista, para se contar com mais probalidades de successo. Por muito tempo pensou-se que o abaixamento da tempe- ratura apressava a coagulação do sangue, e para prevenir-se este resfriamento recebia-se o sangue em vasos, ou em seringas esquentadas. « E um primeiro exemplo dos erros práticos entretidos por falsas noções sobre a coagulação do sangue (Malgaigne). » Pelo calor se apressa a coagulação do sangue; pelo frio se a retarda. E o que numerosas experiencias têm deixado fóra de duvida. Scudamore observou que o sangue submettido a uma temperatura de 48°, 9 c. coagulou-se em menos de 3 mi- nutos, e que, submettido a uma temperatura de 4o, 44 c., aclia- va-se perfeitamente liquido no fim de 20 minutos. Davy conservou por mais de uma hora, em estado de fluidez perfeita, o sangue submettido á temperatura de 0o c. 0 sangue submettido a uma baixa temperatura não parece, observado ao microscopio, offerecer deformação dos globulos, e, se a experiencia nos mostra que os animaes supportão bem este sangue assim resfriado (Nicolas, Oré),segue-se que, ao con- trario dos primeiros transfusores, devemos receber o sangue em apparelhos envolvidos em compressas frias ou collocados em misturas refrigerantes. Este mesmo cuidado é dispensável, porquanto o sangue na temperatura ambiente gasta 4 a 5 minutos para se coagular, tempo que é sufiiciente para que a operação se effectue. Tem-se proposto, com o fim de retardar a coagulação do sangue, a addição de substancias que possuão esta propriedade; taes substancias, diz Jullien, podem diminuir a plasticidade do sangue e augmentar a tendencia ás hemorrhagias. Regeitamos, pois, de uma maneira absoluta, estas manobras anti-physio- logicas. intkoducção do Aii nas veias.—É um dos mais terríveis accidentes que se podem dar durante a operação da transfusão. O arpóde ser introduzido com o sangue, se não se tiver tido o cuidado de fazer o vacuo completo na seringa,#ou no transfusor de que se ten' a de fazer uso, e pode ainda penetrar por si mesmo, pelo unico facto da abertura da veia. O ar penetrando nas veias distende as cavidades direitas do coração, e interrompe a circulação pulmonar, circumstancias que, para Nysten e Amussat, são as únicas causas da morte. A penetração do ar traz necessariamente a morte ? Parece qne não, se fôr em pequena quantidade, e é assim que Nysten e Oré inj,ectárão trinta, quarenta, cincoenta e sessenta e cinco centímetros cúbicos de ar, em cães de médio talhe, sem que a morte tivesse logar; dizem elles que é permittido suppôr-se que esta tolerância, que existe nos cães, deve com maior razão existir no homem; ora, os instrumentos de que se serve hoje para a transfusão offerecem grande aperfeiçoamento, para não deixar penetrar nas veias ar em quantidade que não possa ser supportado impunemente ; neste caso os accidentes obser- vados serão apenas convulsões passageiras. Oré pensa que o ar tem uma acção sedativa sobre a fibra muscular do coração, determinando a paralysia mais ou menos completa do ventrículo direito. Se isto é exacto, diz elle, oppondo-se um estimulo energico, local, ou geral, póde-se impe- dir as consequências funestas que determina a presença deste gaz ; o que obtem-se por meio da electricidade, collocando um dos conductores na boca do animal e o outro em uma ferida feita na parede thoraxica. « Esta maneira de proceder deter- mina uma dilatação das paredes thoraxicas que acarreta a dila- tação dos pulmões. Ora, se a inspiração basta para attrahir ao coração o ar atmospherico, por uma abertura feita em uma das veias profundas do pescoço ou da axilla, é racional admit- tir-se que a dilatação forçada das paredes, e, por conseguinte, dos pulmões, pela acção das correntes, permitta a estes orgãos desembaraçar o coração de uma parte do ar que elle encerra, trabalhando á maneira de uma bomba aspiradora.» Sendo, como já disse, um dos mais terríveis accidentes a en- trada do ar nas veias, não deve, comtudo, ser este o escolho da pratica da transfusão, porque não só com cuidado podemos evita-lo, mas também dado que seja temos o remedio, a appli- cação da electricidade. A phlebite é uma complicação que póde apparecer algumas vezes, mas que não tem grande importância, pois que é igual á que se produz depois de uma sangria; um tratamento con- veniente faz desapparecer facilmente a inflammação. Podem-se manifestar ainda alguns symptomas desagradaveis, como vomitos, convulsões, tremores e ceplialalgia, que dissi- pão-se dentro de pouco tempo. THEMPEUTICA Indicações e contra-indicações A transfusão foi considerada no seu começo como fonte de força e de renovação organica, porquanto pretendia-se modi- ficar o moral de um indivíduo furioso, injectando-lhe sangue de cordeiro; tornar corajoso um homem pusilânime, injectan- do-lhe sangue de leão; restituir a um velho o seu antigo vigor, injectando-lhe sangue de um joven robusto; emfim, preten- dia-se tudo curar «fallando-se em mudar de sangue como de camisa.» Felizmente hoje, com a experiencia clinica e a applicação aperfeiçoada das recentes conquistas da physiologia, podemos dizer os casos em que a transfusão deve apresentar vantagens incontestáveis, e aquelles nosquaes esta operação póde ser pra- ticada com probabilidades de successo. Nas hemorrhagias puerperaes a transfusão apresenta indi- cação formal. De facto, em presença de uma mulher joven e robusta, que até este momento gozava de uma saude flores- cente, mas que agora, em virtude de uma hemorrliagia abun- dante, se apresenta pallida, com os lábios descorados, apre- sentando emfim, com todo o seu horror, as convulsões carac- teristicas da morte por hemorrliagia, o que fazermos, de- pois de esgotados todos os meios de que a sciencia dispõe, quando sabemos que nestas cireumstancias a causa unica da morte é a falta de uma quantidade sufficiente de globulos vermelhos do sangue para entreter a vida ? A indicação da transfusão no tratamento das hemorrhagias puerperaes é indiscutível, sendo certo aliás que se aclião de acordo quasi todos os clínicos modernos, e dos quaes, para não mencionarmos muitos, nos basta citar Oré, que seu respeito do seguinte modo se exprime : « II n’est plus permi à un accoucher, à un chirurgien, de laisser mourir une femme de métrorrhagie, sans avoir en re- cours à la transfusion ? «J’ajoute, pour que mapensée soit complète, que cerecours, au lieu d’être aussi tardif qu’il l’a été jusqu’à ce jour, doit do- minerle traitement des hémorrhagies utérines. Loin d'attendre, comme on Ta presque toujours fait, que lamalade soit entiè- rement epuisõe, qu’elle soit condamnée à une mort certaine ; au lieu de continuer 1’emploi de ces moyens dont la routine a consacré Finutilitá, mais dont la routine aussi et le principe des usages empêclient de faire bonne et prompte justice, on devra recourrir à la transfusion dès qu’il será demontré que la perte de sang ne s’arrête pas, et qu’en la laissant continuer on arri- vera infailliblement à une terminaison fatale. * Oré apresenta em seu trabalho cento e dezesete observações de hemorrhagias puerperaes em que fôrão obtidas setenta e sete successos e quarenta insuccessos. Dos quarenta insuc- cessos subtrahindo-se dez, em que a morte sobreveio em conse- quência de complicações estranhas á transfusão, temos o nu- mero de trinta insuccessos em cento e dezesete casos, o que quer dizer que a vida foi conservada em tres quartas partes dos casos, resultado por certo muito brilhante. A transfusão é perfeitamente indicada nos casos de liemor- rliagias traumaticas, quer o traumatismo seja accidental, quer seja produzido por manobras cirúrgicas; assim, em um indivíduo são, que tenha experimentado uma grande perda de sangue, cujo coração cessa de bater por falta do seu estimulante 41 essencial—o sangue,—todos os estimulantes possíveis, os sina- pismos, a electricidade, o calorico, etc., são empregados em vão, nada podendo substituir o sangue que falta ; se em taes circumstancias praticarmos a transfusão com presteza, será por certo o individuo salvo. Antes das grandes operações, quando, por exemplo, em um individuo que já tenha perdido muito sangue, uma amputação for indicada, se aperda de sangue que se possa dar durante a operação for tal que acarrete a morte do individuo, a transfusão deve preceder a operação. Quando existem tumores, que, não ligando-se á existência de uma diatliese, dão logar a hemorrhagias, que põe e m risco a vida do individuo, é ainda a transfusão perfeitamente indicada. As hemorrhagias intestinaes da febre typboide, principal- mente quando apparecem tardiamente, as hematemeses symp- tomaticas de ulcera do estomago eas hemorrhagias dos hemo- philos indicão do mesmo modo a transfusão, que, na opinião de Roussell, é também um meio heroico para salvar os doentes affectados de escorbuto. Para terminar as indicações nos casos de hemorrhagias, re- petiremos o que diz Grisolle : « Lorsque des hémorrliagies se prolongent longtemps, ou bien lorsque tout à coup elles devien- nent très abondantes et que les individus n’ont plus dansleur vaisseaux la quantité de sang nécessaire pour entretenir la vie, lorsque la syncope se prolonge et que les malades sont sur le point d’expirer, on ne doit pas hésiter à pratiquer la trans- iu sion. > Nos casos de que vou agora me oceupar, a transfusão deve ser feita repetidas vezes e sempre mediante o emprego de pe- quenas quantidades de sangue. Nas anemias que apparecem sem causa apreciável, quando todos os meios therapeuticos tem sido applicados sem resultado, deve-se recorrer á transfusão. Na chlorose esta operação tem sido applicada e com alguma vantagem ; quando o tratamento com o ferro, o magnésio, os tonicos, não têm dado resultado, nestes casos a injecção de um bom sangue na arvore circulatória póde ser considerada como uma inoculação de germens sanguíneos novos, muito uteispara fornecer uma reproducção mais pliysiologica (Polli). Na anemia produzida por longa suppuração não haverá vantagem em praticar a transfusão, pois que a causa da ane- mia, continuando a existir, fará desappareeer o eífeit.o favoravel que a transfusão possa trazer. Na maior parte das cacliexias, se a transfusão não traz a cura, póde retardar o termo fatal, e é assim que a cachexia pa- lustre modifiea-se e mesmo cura-se pela transfusão, « a diges- tão fazendo-se melhor, a crase sanguinea aperfeiçoando-se, os pigmentos desapparecendo do sangue e a cura apresentando-se gradualmente. » Na tuberculose tem sido a transfusão applicada com vanta- gem como meio paliativo ; nem se poderia esperar outra cousa, porque tem ella sido applicada quando já os doentes se acliavão no terceiro periodo da moléstia, apezar do que, no entretanto, têm elles apresentado melhoras, ainda que momentâneas. Nos envenenamentos, em geral, a transfusão póde apresen- tar bom resultado, desde que seja combinada com a sangria. 0 oxy do de carbono, substituindo o oxigeno dos globulos ver- melhos, torna o sangue incapaz de preencher as funcções res- piratórias, donde a conclusão de que, nos casos de envenena- mento pelo oxy do de carbono, a transfusão, com a sangria prévia, dará excellentes resultados, porque substitue-se por globulos frescos os que são acommettidos de paralysia pelo oxydo de carbono. « Não é sómente pela substituição de uma quantidade physiologica, porém por uma acção de alguma sorte medicamentosa, que actua a transfusão com sangria pré- via nos casos de intoxicação pelo oxydo de carbono. » Martin e Badt, Sommerbrodt e Hueter contão successos nestes casos. No envenenamento pelo phosphoro já foi a transfusão empregada uma vez por Jurgenson, com bom resultado. Para os envenenamentos produzidos pelo gaz da illuminação e pelo hydrogeno sulphurado, recommendão Eulemburg e Landois a transfusão. Cokle, Branton e Fayrer mandão que a ella se recorra nos casos de envenenamento pela mordedura das serpentes. Nas affecções parasitarias do sangue a transfusão, será indi- cada ? « Pour nous, diz Jullien, en 1’absence des faits expéri- mentaux autorisant un jugement súr, si nous essayons de pré- voir, la transfusion du sang ne nous apparaít dans son role antiparasiticide comme un moyen precieux, mais uniquement palliatif. Qu’elle soit animaleou qu’elle dépendedhme végétation, la vie du parasite qui nait et se développe dans le sang ne sau- rait recevoir une rude atteinte d’une injection du sang nou- veau ; ne paraítra-t-il pas même à quelques-uns vraisemblable de croire que, renovant un milieu près d’être épuisé, se liquide pretera à la genèse du parasite une activité nouvelle ? » Na infecção rabica já foi a transfusão applicada duas vezes (não fallando no caso de Roussell, no qual se póde pôr em du- vida se tratava-se ou não da verdadeira raiva), a primeira, pelo Dr. Riva, sem resultado; a segunda, por Dieffenbach, que conseguio uma melhora notável depois da primeira injecção. Esta melhora, ainda que passageira, deve animar os práticos a recorrer á transfusão com sangria prévia, porquanto sabe-se que até hoje a cura da hydrophobia ainda não foi obtida no homem. 44 Não é de hoje o tratamento da alienação mental pela trans- fusão, visto como Denys a praticou em um louco que tinha delirio furioso. Nesse tempo servia-se do sangue de vitello, porque, dizia-se que, sendo este animal tranquillo e manso, podia-se temperar com seu sangue um cerebro furioso. Aetna!mente 6 a transfusão indicada em certos casos de alienação mental. A anemia representando, segundo os alie- nistas modernos, papel importante na etiologia da alienação, é de suppôr-se que, sendo modificada este estado anémico, se obtenha algum resultado. Os médicos alienistas italianos têm praticado a transfusão com o sangue animal (cordeiro princi- palmente), e alguns resultados têm sido obtidos. Terminando o estudo das indicações e contra-indicações da transfusão, repetiremos o que diz Marmonier :«Je crois qu’il faut restreindre beaucoup le nombre de ces indications ; il est impossible de les préciser, car chaque médecin devra agir selon les circonstances particulières dans lesquelles il se trouvera placé; il se guidera d’aprês les operations qui ont déjà été pratiquées, d’aprés les experiences qui ont étê faites, et il s’en rapportera surtout à son jugement propre et à son discernement.» PROPOS1Ç0ES SECÇÃO DE SCIENCIAS ACCESSORIAS CADEIRA DE PHARMACIA DAS QUINAS i Chamão-se quinas a cascas de um certo numero de plantas, que pertencem ao genero cinchona, da familia das rubiaceas. ii O numero de especies de cinchona é bastante considerável, no entretanto o Codex só admitte tres, que d evem existir nas pharmacias,e são: a quina cinzenta—Huanuco; a quina ama- relia—Calisaya; e a quina vermelha — verrugoza. IU Uma mesma arvore póde produzir estas tres especies de quinas, conforme são extraliidas do caule, dos ramos, ou dos ramúsculos. IV Apresenta cada uma delias caracteres especiaes, que as fazem distinguir umas das outras. y As cascas de quina devem sua actividade aos seus princípios activos, cujos principaeá são : quinina e cinchonina. VI Estes princípios não se aclião igualmente distribuídos em todas as quinas; assim, na cinzenta predomina a cinchonina ; na amarella a quinina; e na vermelha estes principios parecem existir em proporções iguaes. VII Não se póde contestar a propriedade febrífuga destas cascas, reconhecida desde 1688. VIII Como medicamento especifico nas affecções paludosas ainda não achou um succedaneo. IX De todos os sáes o sulphato é o mais geralmente empregado. X O sulphato póde ser dado em pó, em pilulas ou em dissolução. XI O melhor modo de administração do sulphato de quinina é em solução. XII As quinas cedem seus princípios activos aos dissolventes pharmaceuticos ordinários. XIII As infusões, os pós, xaropes e vinhos constituem as prepa- rações pharmaceuticas. SECÇÃO DE SCIENCIAS CIRÚRGICAS CADEIRA DE MEDICINA OPERATÓRIA LITHOTRICIA I Lithotricia é a operação que tem em vista fragmentar um calculo vesical por meio de instrumentos introduzidos pelo canal da uretra. II A concepção desta operação é de data muito remota; a sua pratica, entretanto, não vai além de Civiale, que a empregou com successo pela primeira vez em 1824. III Os instrumentos hoje empregados em lithotricia guardão a fórma curva ideada por Jacobson e o aspecto de duas colhéres imaginado por Heurteloup. IV Todos elles compoem-se de dous ramos : macho e femea; o primeiro recebido em um sulco longitudinal do segundo, no qual escorrega por doce fricção, de modo que, quando fechado, o instrumento é perfeitamente liso. 50 V Todos constão de tres partes: o punho, que encerra o me- canismo especial do movimento dos ramos ; o corpo, que apresenta em sua parte inferior ou externa uma escala, que gradua o afastamento das colhéres; e o bico ou colhéres, que fórma angulo obtuso com o corpo, e é destinado a apprehensão e esmagamento da concreção. VI É nesta ultima porção que se assestão as modificações que estabelecem a divisão entre os lithotridores e lithoclastas. VII Os lithoclastas apresentão as colhéres armadas de dentes e fenestras, e são destinados a quebrar os cálculos duros ; os lithotridores propriamente ditos têm as colhéres chatas e massiças, e são reservados para o esmagamento de concreções menos rebeldes. VIII Introducção do instrumento, tacteação da cavidade, appre- hensão e esmagamento do calculo, retirada do instrumento, eis os tempos da operação. IX Antes de se decidir a operar, o cirurgião buscará preparar o doente, attendendo, quer a seu estado geral, quer ao estado local do apparelho genito-urinario. X Tudo será feito com a maior presteza possível, empregando-se em cada sessão 3 a 5 minutos no máximo. XI No Brazil, principalmente no Rio de Janeiro, a lithotricia encontra menos indicações do que a talha. XII A esta ultima se recorrerá todas as vezes que, existindo o calculo, a lithotricia fôr contra-indicada. SECÇÃO DE SCIENCIAS MEDICAS CADEIRA DE PATHOLOGIA INTERNA BERI-BERI I O beri-beri é uma moléstia infecciosa, própria das zonas tro- picaes, apyretica, caracterisada essencialmente, ora por para- lysias graduaes e ascendentes, ora por bydropisias mais ou menos extensas, ora por uns e outros symptomas, dependentes de uma perturbação funccional da innervação espinhal e vaso- motora. II Varias são as causas assignaladas pelos autores como po- dendo predispôr o beri-beri, não se sabendo qual seja positiva- mente a sua causa determinante. III Hydropisia e paralysia, sós ou unidas, taes são os symp- tomas mais salientes do beri-beri. IV É baseado nelles que foi o beri-beri dividido em tres fôrmas; hydropica, paralytica e mixta. V A ordem de gravidade ascendente destas fôrmas é : para- lytica, edematosa e mixta; sendo a ultima também a mais commum. VI O prognostico quasi sempre ê grave. VII O diagnostico não é difíicil de estabelecer-se quando a mo- léstia apresenta-se francamente. VIII A sua marcha é variavel ; ordinariamente é continua, pro- gressiva e lenta. IX A sua duração varia de horas a annos. X As recahidas não são raras, e a fórma póde ser a mesma ou outra qualquer. XI O tratamento que melhores resultados tem dado é o hy- gienico. XII A opinião mais geralmente admittida ê a que considera o beri-beri umatoxicoemia. HIPPOCRATIS APHORISMI I Vita brevis, ars longa, ocasio prceceps, experimentum fallax, judicium difficile. (Sect. I, Aph. 1.) II Sanguine multo effuso, convulsio aut singultus superveniens, malum. (Sect. V, Aph. 3.) III In fluore muliebri si convulsio accedat et animi defectio, malum. (Sect. V, Aph. 46.) IV Vulneri convulsio superveniens, lethale. (Sect. V, Aph. 2.) V Ad extremos morbos, extrema remedia exquisitè óptima. (Sect. I, Aph. V.) VI Omnia secundum rationem faciendr, si non succedant se. cundumrationem, non est transeundum adaliud, manente in eo, quod a principiis visum. . (Sect. I, Aph. 52.) 56 Esta these está conforme os estatutos.—Faculdade de Me- dicina do Rio de Janeiro, em 29 de Setembro de 1879. Dr. Motta Maia. Dr. Caetano de Almeida. Dr. Kossuth Vinelli. Typographia Universal de E. & H. Laemmert, rua dos Inválidos 71.