FACULDADE DE III DD RIDII MINI THESE DO * p r ■* 1 jjr. /|ntonio jj-rcirc dr jj|attos |jarrrtto J i %J •/* %. Tvp. -ie J. /). de Oliveira — Riu do Ouvidor n 141 18 83 DISSERTAÇÃO SECÇÃO DE SCIENCIAS CIRÚRGICAS CADEIRA DE CLINICA OPIITHALMOLOGICA CONJDNCTIVITE P0RDLENTA DO RECEM-NASCIDO PROPOSIÇÕES SECÇÃO DE SCIENCIAS ACCESSORIAS CADEIRA DE OHIMICA ORQAMCA Atropina SECÇÃO DE SCIENCIAS CIRÚRGICAS CADEIRA DE OBSTETRÍCIA Hemorrhagias puerperaes SECÇÃO DE SCIENCIAS MEDICAS CADEIRA DE PATHOLOGIA MEDICA Hypoemia intertropical Mlil APRESENTADA A’ FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO em 29 de Setembro de 1883 £ P£i £££^ em 18 de Dezembro do mesmo atino PELO $r. |it|»|| Frcirt; |§ l||||g Bllifil \/ Chefe de clinica do Serviço de moléstias dos ouvidos, garganta e fossas nasaes na Policlínica Geral do Rio do Janeiro. NATURAL DE SERGIPE Pilho legitimo do Dr. Antonio Freire de Mattos Barretto E DE D. Antonia Eugenia de Mattos Barretto. &£€* BE &&REÍRO Tyi>* de «/. JD. de Oliveira = IZua do Ouvidor, 111, 1883 FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO DIRECTOR Conselheiro Dr. Vicente Cândido Figueira de Saboia. VICE-DIRECTOR Conselheiro Dr. Antonio Corrôa de Souza Costa. SECRETARIO Dr. Carlos Ferreira de Souza Fernandes. Drs. : LENTES CATHERRÁTICOS João Martins Teixeira Physica medica. Conselheiro Manoel Maria de MoraeseValle. Chimica medica e mineralogia, João Joaquim Pizarru Botanica medica e zoologia. José Pereira Guimarães Anatomia descriptiva. Cons elheiro Barão de Maceió Histologia theorica e pratica. Domingos José Freire Júnior Chimica organica e biologica. João Baptista Kossuth Vinelli Physiologiatheorica e experimental. João José da Silva Pathologia geral. Cypriano de Souza Freitas Anatomia e physiologia pathologicas. João Damaseeno Peçanha da Silva Pathologia medica. Pedro AÍFonso de Carvalho Franco Pathologia cirúrgica. Conselheiro Albino Rodrigues de Alvarenga Matéria medica e therapeutica, especial- mente brasileira. Luiz da Cunha Feijó Júnior Obstetrícia. Cláudio Velho da Motta Maia Anatomia topographica, medicina ope- ratória experimental, apparelhos e pe- quena cirurgia. Conselheiro A. C. de Souza Costa Hygiene e historia da medicina. Conselheiro Ezequiel Corrôa dos Santos.... Pnarmacologia e arte de formular. Agostinho José de Souza Lima,. Medicina legal e toxicologia.' /"'I II T - -1TT-* III TT \ V ' Conselheiro João Vicente Torres Homem. Domingos de Almeida Martins Costa Clinica medica de adultos. Cons. Vicente Cândido Figueira de Saboia. João da Costa Lima e Castro Hilário Soares de Gouvèa Clinica ophthalmologica. Erico Marinho da Gama Coelho Clinica obstétrica e gynecologrca. Cândido Barata Bibeiro Clinica medica e cirúrgica de crianças, João Pizarro Gabizo Clinica de moléstias cutaneas o syphil- ticas. João Carlos Teixeira Brandão Clinica psychiatrica. LENTES SUBSTITUTOS SERVINDO DE ADJUNTOS Augusto Ferreira dos Santos Chi mica medica e mineralogia. Antouio Caetano de Almeida Anatomia topographica, medicina opera- tona experimental, apparelhos e pe- quena cirurgia. Oscar Adolpho de Bulhões Ribeiro Anatomia descriptiva. Nuno Ferreira de Andrade liygiene e historia da medicina. José Benicio de Abreu Matéria medica e therapeutica especial- mente brasileira. ADJUNTOS José Maria Teixeira .. Physica medica. Francisco Ribeiro de Mendonça '.. Botanica medica e zoologia. Histologia theorica e pratica. Arthur Fernandes Campos da Paz Chiraica organica e biologica. Pliysiologia theorica e experimental. Luiz Ribeiro de Souza Fontes Anatomia e physiologia pathologicas. Pharmacologia e arte de formular. Henrique Ladisláu de Souza Lupes Medicina legal e toxicologia. Clinica cirúrgica de adultos. Francisco de Castro Eduardo Augusto de Menezes.... Bernardo Alves Pereira Carlos Rodrigues de Vasconcellos, Clinica medica de adultos. Ernesto de Freitas Crissiuma..... Francisco de Paula Valladares... Pedro Severiano de Magalhaes... Domingos de Góes e Vascunceilos. Clinica cirúrgica de adultos. Pedro Paulo de Carvalho Clinica obstétrica e gynecologica. José Joaquim Pereira de Souza Clinica medica e cirúrgica de crianças. Luiz da Costi Chaves de Faria Clinica de moléstias cutaneas e syphili- ticas. . Carlos Amazonio Ferreira Penna Clinica ophthalmologica. Clinica psychiatrica. N. B.— A Faculdade não approva nem reprova as opiniões euiittidas nas ttiese que lhe são apresentadas. Typ. e lith.de J. D. de Oliveira — Rua do Ouvidor n. Hl, flil# Queridos Pais! cousas ha que o coração humano as sente, porém que a palavra, ou as não interpreta, ou não ha phrases para lhes dar uma formula! Yós sabeis quanto vos devo, conheceis este coração que formastes, pois bem é quanto me basta para que seja feliz. A gratidão, amizade, respeito e consideração que vos consagro; meu coração as comprehende, porém as minhas toscas phrases não as sabem formular, e cousas tão sagradas não se materialisão. Agora que hei terminado tão longa quão espinhosa tarefa, agora depois de ter affrontado tantas decepções, agora finalmente que me acho alistado nas filei- ras da nobre profissão que encetei; permitti que vos offereça este mesquinho e mal sazonado fructo colhido atravez de tantas difíiculdades, não para que o considereis como remuneração dos iilimítados benefícios que de vós hei recebido, não, mas sirva elle ao menos de signal de profundo respeito e eterna gratidão de que vos é devedor, vosso filho obediente Antonio. 31* trawfjst jA Exma. £ra. JoHiura (lc j|i'iicxc.'j j jarrctto A MEUS (RMÃOS 0 sangue e a educação sempre por tal modo nos identificarão, que este dia, o maior de minha vida, não pode deixar de encontrar um écho de jubilo em vossas almas; mão é muito. pois. que tenhais aqui um lugar, quando o tendes de ha muito em meu coração. A MEU BOM TIO O ILLM. SR. José Vieira Barretto. EA MINHA EXTREMOSA TIA A EXMA. SR A. D. Rosa Sophia de Menezes Barretto E’ bem agradavel para mim a satisfação de poder expressar-vos quanto minha alina e profundamente grata ás repetidas provas de amizade e interesse que de vós liei recebido ! Dedicando vos a minha these cumpro um doce voto do meu cora- ção, testemunhar-vos a minha amizade e o reconhecimento de uma grande parte da minha felicidade. AOS MEUS PRIMOS E COMPANHEIROS DE INFÂNCIA Dr. Francisco Muniz Barretto Dr. Antonio Coelho Barretto. N’este meu coração sempre estareis Etn quanto a alma estiver com elle unida. AO MEU BOM AMIGO O Illm. Sr. Dr. Tobias Rabello Leite E A SUA EXMA. FAMÍLIA Sincera expressão de cordial ainizade e reconhecimento aos seus obséquios. A MEUS TIOS OS ILLMOS. SRS. Capitão Antonio Coelho Barretto. José Sotero do Prado E AS SUAS EXMAS. FAMÍLIAS Exígua, porém sincera expressão de minha verdadeira amizade. A MINHA MADRINHA A EXMA. SR A. D. Marianna Joaquina de Menezes Barretto. Muita estima e dedicação. A MEUS PRIMOS E ESPECIAES AMIGOS Francisco Lucino do Prado. Dr. Albano do Prado Pimentel. Francisco Correia Dantas. Dr. João Gomes Barretto. Dr. Antonio Seraphim de Almeida Vieira. Manoel Cardoso Barretto. José Sotero Barretto. Antonio Coelho Barretto Sobrinho. O tributo que offereço é pouco, seio-o, Mas, tomae-o... vem cTalma, é nobre. AOS MEUS PARENTES E BONS AMIGOS O EXM. SR. Barão de Maiom. E OS ILLMS. SRS. Dr. Manoel José de Menezes Prado. Dr. Felix José de Menezes Serra. Cordial amizade AOS ILLMS. SRS. Dr. Francisco Manoel Paraizo Cavalcanti. Dr. Américo Alves Guimarães. Dr. Francisco de Salles Gomes. Libanio de Souza Britto. Thomaz Narcizo Ferreira. Capitão João Ribeiro Sanches. E AS SUAS EXMAS. FAMÍLIAS Fraco, mas verdadeiro testemunho de minha constanto amizade. Aos meus companheiros de republica e excellentes amigos Drs. Antonio Neves da Rocha. João Leite de Oliva. Sylvio Deolindo Fróes. Antonio Correia Dantas. Mon coer abonde en sentiments Mais moD esprit ne peut les rendre! I AOS MEUS ILUSTRADOS MESTRES E BONS AMIGOS Dr. João Florencio Gomes. Dr. Benicio de Abreu. Conego Dr. João Nepomuceno Rocha. Signal de cordial amizade e profundo reconhecimeuto ÀOS MEUS DISTlNCTOS E ESTIMÁVEIS COLLEGAS Dr. Luiz Joaquim da Costa Leite. Dr. José Wellington Cabral de Mello. Dr. Miguel José Rodrigues Pereira Júnior. Dr. João Soares Palmeira. Dr. Rozendo Cezar Teixeira. Dr. Julio Flavio Accioli de Menezes. Dr. Antonio Leocadio da Rocha. Dr. João Salles Nunes. Lembrança do bollo tempo que juntos passamos. AOS COLLEGAS doutorandos Felicidade. A’S PESSOAS QUE ME ESTIMÃO Retribuição de amizade. A’ illustrada congregação da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro Homenagem ao talento, tributo ao saber. AOS COI.l.F.GAS DE ACADEMIA. Ijm saudosa adeus. Da veniam scriptis, quorum non gloria nobis Causa, stíd utihtas odiciuuique íuit. (Ovídio). CiJICMI PURULENTA Dl Kffl-fflfll Bwmmmm Ophthalmia purulenta do recem-nascido, blepharo-blenorrhéa, ophthalmo-blennorrhéa, blennophthalmia, taes são as denomina- ções que tem sido dadas á affecção que escolhemos para assumpto de nossa dissertação. ©SFIKIÇlO S JBESTORtCO Póde se, de uma maneira geral, definira conjunctivite purulen- ta, uma moléstia da conjunctiva caracterisada pela formação de um liquido purulento, em maior ou menor quantidade, na super- fície desta mucosa. Guersant define a conjunctivite purulenta do recem-nascido, uma inflammação especifica da conjunctiva oculo-palpebral, que se observa nas crianças, no momenso em que ellas chegao ao mundo, ou alguns dias depois do seu nascimento. A historia d'esta afíecçao, desconhecida para os authores da antiguidade, remonta ao anno 1646 ; sendo Rivière, de Montpel- lier, o primeiro author francez que d’ella se occupou. Um pouco mais tarde, em 1690, a Academia des curieux de Ia nature, e, em 1793, Dreyssig d’Erfut, emuma memória intitu- lada — Dissertado de ophtalmia recens natonvn — estudárao igualmente esta moléstia. 4 No século XVIII, Guelmaz e o abbade Demonceaux occuparao- se ainda do mesmo assumpto. Mas é preciso chegar ao século XIX, para encontrar-se uma historia quasi completa da affecção que estudamos. Billard, em seu Tratado das moléstias dos recem-nascidos e das crianças de peito, não olvidou este capitulo importante da pathologia da infancia ; bem como Mackensie em sua importante obra sobre as moléstias dos olhos, na qual publicou uma estatís- tica verdadeiramente seria, destinada a esclarecer um dos pontos mais debatidos da etiologia d’esta affecção. Dequevauvilliers e Chassaignac publicárão, um nos Archivos de medicina, o outro nos Annaes de oculistica, o resultado de suas numerosas observações. Finalmente, nestes últimos annos, trabalhos importantíssimos tem apparecido sobre este mesmo assumpto. Dentre estes, citaremos as obr.as de Galezowski, Abadie, Wec- ker, etc., etc. 5 1 PATS0«BRi* O estudo da etiologia da ophthalmia purulenta do recem-nas- cido é dos mais difficeis e dos mais interessantes. Ella não está ainda bem conhecida ; ou, pelo menos, um grande numero de seus pontos rcstao ainda por ser elucidados. Tem se invocado uma muhidão de causas para explicar o des- envolvimento d'esta moléstia. Entre ellas ha um certo numero a que se tem dado importân- cia exagerada, emquanto que outras tem sido algum tanto esque- cidas. Reunindo neste capitulo todas as causas indicadas pelos diver- sos authores que consultamos, nos esforçaremos por precisar, tanto quanto nos fôr possivel, o valor que é preciso attribuir-lhes. Dividiremos estas causas em tres classes : Ia classe.—Causas provenientes da criança. 2" classe.—Causas provenientes da mãi. 3a classe.—Causas hygienicas. Causas provenientes da criança. — Estas causas, ás quaes muitos observadores ligão diminuta importância, nos parecem ter menos influencia sobre a producção da moléstia do que sobre sua marcha e sua intensidade. Não se póde negar que todo recem-nascido, em virtude de sua fraqueza natural, deve estar predisposto a recebera impressão das influencias nocivas que se agitão em torno de si, em um meio em que elle apparece bruscamente e pela primeira vez. Esta predis- posição não poderá deixar de ser augmentada, si á fraqueza inhe- rente ao recem-nascido vier ajuntar-se a fraqueza congénita. 6 O que dizer igualmente da actividade maior de todas as fun- cções á entrada da vida, do pouco exercício da maior parte d’ellas, do desenvolvimento do systema capillar maior na criança do que no adulto ? Não se póde ahi ver um terreno favoravel á acção de todas as influencias nocivas? Enfim, uma outra causa, assignalada por alguns authores, é a descamação epithelial da mucosa conjunctival que se vê sobrevir nos dias que se seguem ao nascimento (do terceiro ao sexto), em companhia de muitos outros accidentes, taes como : descamação do epithelium epidérmico, secreção lactea e muitas vezes ictericia. Esta descamação se acompanha de uma secreção limpida a principio, depois turva e de um ligeiro gráo de irritação da con- junctiva (Chrétien). Si acontece sobrevir um resfriamento, uma pancada de ar (Guersant) : uma luz muito viva (Gueniot) ; si a criança se achar em um meio insalubre, em uma maternidade, esta descamação póde tornar-se o ponto de partida de uma ophtalmia purulenta. Gueniot tem mais confiança n’esta descamação epithelial, como causa de ophthalmia, do que na contaminação directa da criança, abrindo os olhos no momento em que ella atravessa a vagina, pelos líquidos, pelos humores da mãi. Causas provenientes da mãi.—São : a Inicorrhea; a vaginite, a syphilis, as difficuldades do parto, a puerper alidade. Comecemos pela leucorrhéa e pela vaginite. A influencia destas duas moléstias sobre a producção da oph- thalmia purulenta tem sido muito contestada. Ha grandes nomes contra ; ha também grandes nomes a favor. Velpeau, Vidal de Cassis, a regeitao sob pretexto de que a criança vem ao mundo com os olhos fechados. Marjolin a contesta igualmente. Sichel a considera excepcional. Gosselin não encontrou traços de ophthamia em numerosas crianças nascidas de mãis aflectadas de vaginite. Sabemos bem que a criança nasce com os olhos fechados, mas isto impede o liquido do corrimento (quando existe), de se accu- 7 mular no angulo interno do olho, e no sulco interpalpebral, espe- rando o momento, muito favoravel á inoculaçáo, em que a criança abre os olhos pela primeira vez ? Vejamos agora os authores que são partidários da influencia dos corrimentos leucorrheicos e blennorrhagicos. Para Breyer, a ophthalmia se declara sempre que a mãi é leu- corrheica e que a cabeça do feto fica, durante muito tempo, in- sinuada. O Dr. Dahlin, medico do lazareto real de Stockholmo, affirma que a maioria dos casos de ophthalmia do recme-nascido provem de blennorrhéa vaginal. A estatística do Dr. Lederschold (de Stockholmo) ensina que a ophthalmia mostrou-se em um sétimo dos casos em que a mãi apresenta um corrimento ; ellaaffectou sómente um decimo oitavo das crianças cujas mãis erão isemptas de corrimento. Para Galezowski também, a verdadeira causa da ophthalmia reside na inoculação de secreções da madre ou da vagina (vagi- nite, leucorrhéa), no momento da passagem da criança atravez dos orgãos sexuaes da mãi. Sperino cita em seu appoio muitas observações detalhadas. Berne e Rollet (de Lion) são da mesma opinião. Admittem igualmente estas causas : Scarpa, Kennedy, S. Laughier, Guersant e Mackensie, que fornece os numeros seguin- tes : 20 crianças sobre 137 ; provindo de mulheres, tendo corri- mento, tiverão a ophthalmia purulenta. 10 crianças sobre 181, provindo de mulheres, não tendo cor- rimento, tiverão a mesma moléstia. Finalmente, para terminar o estudo d’estas duas causas (leu- corrhéa e vaginite), diremos que Chassaignac considera estes cor- rimentos como uma causa muito provável de ophthalmia, em vir- tude da facilidade com que as crianças abrem as palpebras ao contacto dos corpos estranhos. Em face de opiniões tão contrarias, representadas por simi- lhantes authoridades, é-nos muito difficil precisar a influencia que estas duas moléstias exercem na producção da ophthalmia puru- lenta do recem-nascido. 8 Todavia, não partilhando as opiniões de Breyer e Sichel, que julgamos exageradas, consideramos estas duas moléstias (vaginite e leucorrhéa) como as causas mais activas e mais frequentes da ophthalmia purulenta do recem-nascido. Syphilis.—Querem alguns authores que a syphilis exerça uma influencia activa na etiologia da ophthalmia purulenta. Duplay ahi vê um abuso d’esta tendencia que se tem de attribuir á syphilis todos os accidentes que sobrevêm nos syphiliticos. Que uma criança affectada de syphilis constitucional contrahia uma ophthalmia purulenta, nada mais facil de comprehender, pois que se acha submettida ás influencias communs, e além disso a intoxicação syphilitica a tem collocado em más condições para reagir. Mas ahi pára a influencia diathesica. As d'\ffi.culdades do parto podem obrar, facilitando a inocula- ção dos líquidos vaginaes, assim como as manobras a que o par- teiro é obrigado a lançar mão para terminar o parto. Puerperalidade .—O estado puerperal é para alguns authores uma causa muito poderosa de ophthalmia purulenta. Trousseau e Lorain, os primeiros que a assignalarão, notarão, muitas vezes nos serviços de parto, que existia uma solidariedade intima entre as affecçóes puerperaes que reinavão nas salas e o desenvolvimen- to das erysipelas, a suppuração do cordão umbelical, a icterícia e a ophthalmia purulenta. Causas hygienicas.—Estas causas são numerosas e muito po- derosas. Póde se dizer, de uma maneira geral, que toda infracçao á hygiene póde tornar-se o ponto de partida de uma ophthalmia purulenta. Entre estas causas, occupa primeiro lugar o frio húmido. E’ com etfeito, durante o inverno e a primavera, as duas esta- ções do anno mais notáveis pelas alternativas de frio e de humi- dade, ou de frio húmido, que tem se notado a explosão de ver- dadeiras epidemias de ophthalmia purulenta. Dequevauvillièrs observou a maior frequência d’esta moléstia durante os trimestres mais húmidos do anno. 9 Elle recolheu 347 casos de ophthalmia durante o inverno, e na primavera 345 ; emquanto que para os dous outros trimestres, a proporção baixou de 3o6 a 282. Elle notou, além d’isso, que as crianças expostas ás correntes de ar, como aquellas cujos berços se achavão collocados perto das janellas, erão muito mais vezes affectadas de ophthalmia do que as outras. Si á influencia athmospherica ajuntarmos todas as condições que se encontra entre as populações pobres : má alimentação, habitações insalubres, falta de aceio, insuficiência das vestes, etc, não haverá motivo para surpreza quando dissermos que esta mo- léstia ataca de preferencia as classes pouco previlegiadas. A ophthalmia purulenta é muito frequente nos serviços de maternidade. Pelas estatísticas feitas em Stockholmo, e publica- das na obra de Mackensie, a proporção das crianças contaminadas attinge quasi o decimo dos nascimentos. As maternidades são pois fócos de epidemias de ophthalmia purulenta, pois que, mesmo em tempo normal, as condições hygienicas ahi são relativamente muito desfavoráveis. São ainda causas hygienicas : A exposição prolongada á uma lw{ muito viva, quer natural, quer artificial. Admittida por Sonenmayer, Scarpa, Vidal de Casis e Macken- sie, esta causa é regeitada por Dequevauvilliers, sob pretexto de que as crianças tem sempre os olhos fechados. Para nós, cremos que esta causa, reunida a outras, póde ter alguma influencia, em um momento dado. O contacto das substancias irritantes, taes como : pós volá- teis, fumaça de tabaco, vapores irritantes, emanações animaes, calor excessivo do fogão, dos cueiros, etc. A impressão brusca do frio sobre a conjunctiva. Exemplos : as lavagens com sabão, com aguardente, como se faz ainda em alguns paizes. As variações bruscas de temperatura, quer no quarto, quer no exterior; as correntes de ar, a pancada de ar. Finalmente, uma ultima e poderosa causa é o contagio ; este exerce uma influencia incontestável e incontestada : os exemplos de crianças affectadas de ophthalmia purulenta, que tem passado 10 a moléstia á suas amas de leite, á suas mãis, aos médicos, são infelizmente muito numerosos e muito frequentes. Dequevauvilliers vio crianças, que tinhão os olhos sãos, con- trahirem a moléstia por se terem deitado em leitos, onde tinhão estado ophthalmicos. O contagio se faz por via immediata ou mediata. Elle é immediato, quando a secreção da mucosa doente é applicada sobre uma conjunctiva sã, pelos dedos, pelas toalhas, pelas esponjas, pelos vasos d’agua, servindo para muitas pessoas lavarem os seus rostos. O contagio mediato se opera pela acção do ar contaminado pelas emanações de individuos affectados de ophthalmia puru- lenta. As analyses do ar feitas por Chalvet, no hospital de S. Luiz, mostrarão que a athmosphera d’aquellas salas continhão uma multidão de fragmentos epitheliaes, globulos purulentos, vegetações microscópicas, etc. Segundo Warlomont, a athmosphera carregada por volatilisa- cão do principio do contagio obra com uma intensidade propor- cional á quantidade dos germens microscopicos tidos em suspen- são. Para este mesmo author, as condições favoráveis a esta impregnação do ar, são o accumulode individuos, uma ventilação defeituosa e a elevação thermica das salas. Mas para que estes germens contagiosos em suspensão no ar produzão seus effeitos, diz elle, é preciso que as conjunctivas que elles inffectão apresen- tem um terreno favoravel. E’ preciso que ellas sejão a séde de uma hyperemia. Qual é a natureza do principio contagioso ? As pesquizas scientificas não estão ainda bastante adiantadas para permittirem responder satisfactoriamente a esta questão. Todavia podemos, desde já, quasi que áffirmar que o principio activo do contagio é representado por um organismo inferior —o micrococcus, encontrado por Sattler e Hirschberg no fluxo puru- lento da conjunctiva dos recem-nascidos, assim como no liquido vaginal antes e depois do parto. O gráo do perigo do contagio depende, segundo Warlomont, da agudeza da moléstia e da qualidade do producto da secreção. Para este mesmo author a energia virulenta repousa sobre a fres- 11 cura do puz, e depende do numero e do gráo de actividade dos elementos figurados (microbios?) que entrão em sua'composição. A ophthalmia purulenta do recem-nascidos é, pois, de natureza parasitaria. Vê-se, em summa, que as causas da ophthalmia purulenta do recem-nascido são numerosas, de tal sorte numerosas, que ás mais das vezes, é muito difficil, senão impossível, assignalar-lhe uma causa unica ; ella depende quasi sempre de um conjuncto de circumstancias, e, para nós, diremos que depois da inoculação pelos liquidos leucorrheicos e blennorrhagicos, depois da epidemia e do contagio, sempre imminente quando ha ajuntamento, as causas mais activas são : o frio húmido, a falta de cuidado, a falta de aceiò. 12 !¥»Ff©SE;i,g A apparição dos primeiros symptomas tem lugar em uma época mais menos affastada do parto : algumas vezes ao 2o dia, ás mais das vezes do 3o ao 5o (noventa e oito sobre cem, segundo Galezowski). Ordinariamente, os dous olhos são affectados, quer ao mesmo tempo, quer um depois do outro, e quando ha apenas um só olho doente, é âs mais das vezes o direito. Qualquer que seja a causa que a tenha produzido, nós consi- deraremos na ophthalmia purulenta do recem-nascido duas fôr- mas : Uma fôrma ligeira e uma fôrma grave. Fôrma ligeira.—Nesta fórma, a inflammação limita-se á con- junctiva das palpebras e dos fundos do sacco ; a conjunctiva bul- bar fica intacta; apenas apresenta algumas vezes um maior numero de vasos visiveis a olho nú. Vamos descrevel-a rapidamente para nos esteuder mais sobre a fórma grave, muito mais importante em conhecer-se. Os cara- cteres d’esta fórma são : Uma vermelhidão cor de tijolo da conjunctiva, que secreta uma matéria, a principio limpida, depois turva, e immediatamente depois esbranquiçada, cremosa, muitas vezes colorida de amarello quando ha ao mesmo tempo icterícia. Um corrimento muco-purulento mais ou menos abundante ; ao mesmo tempo, ha uma ligeira tumefacção da palpebra superior. Esta affecção é pouco grave emquanto se limita a conjunctiva palpebral, mas ella póde invad.r a conjunctiva bulbar : em simi- lhante caso, graves complicações podendo sobrevir, devemos nos mostrar muito reservados sobre o prognostico. 13 Fôrma grave.—N’esta fórma a inflammação invade toda a conjunctiva oculo-palpebral; ella tem por caracter ameaçar rapi- damente a cornea, e algumas vezes todo o globo do olho. Ella sobrevem, como a fórma ligeira, do terceiro ao quinto dia depois do nascimento ; algumas vezes ao segundo, e raras vezes mais tarde. Póde-se, sob o ponto de vista de sua evolução symptomatica, dividir esta ophthalmia em tres periodos : o primeiro periodo é caracterizado pelo desenvolvimento dos accidentes inflammato- rios ; o segundo, pela abundancia da suppuração ; o terceiro, por uma aggravação geral dos symptomas já existentes, e por altera- ções graves da cornea e dos meios profundos do olho. Primeiro período.—Em alguns casos, é quasi impossivel sepa- rar este periodo do segundo, por ser muito curto. A moléstia começa, como a ophthalmia catarrhal, pela hype- remia da conjunctiva palpebral e da caruncula lacrymal ; os olhos são fechados e as palpebras colladas por pequenas crostas seccas, accumuladas na base dos cilios (Denonvilliers, Gosselin e Guér- sant) ; a palpebra superior é ligeiramente inchada ; ella apresenta, em sua superfície cutanea e perto do bordo livre, uma vermelhi- dão linear, que se estende de um angulo ao outro, e que Billard considera caracteristica. Os bordos livres apresentão-se um pouco tumefeitos, principalmente ao nivel dos ângulos internos. As palpebras se deixão facilmente separar, e, virando-as, vê-se a conjudctiva palpebral coberta, no começo, de estrias avermelha- das, perpendiculares ao bordo livre das palpebras (hyperemia). Immediatamente depois estas estrias são substituidas por um rubor, que, no fim d’este periodo, torna-se uniforme e mascara completamente as glandulas de Meibomius, assim como a cartila- gem tarsa. Ao mesmo tempo, a mucosa tumefaz-se e as papillas começao a fazer saliência em sua superfície. Ordinariamente não se nota cousa alguma para o lado do globo ocular, a não ser uma vascularisação um pouco mais considerável da conjunctiva. 14 Taes são, pouco mais ou menos, os phenomenos que se ob- serva durante o primeiro periodo da moléstia, quando é dado ao medico assistil-o. Agora, ha ardor, comichão, como o querem muitos authores ? Não ousamos affirmal-o ; visto como as informações, que temos tomado de algumas mãis, são inteiramente negativas. O liquido secretado n'este periodo é pouco abundante; limpido a principio, pois que é apenas constituido por lagrimas, torna-se em seguida mucoso e para o fim contem já globulos de pús, que dão á secre- ção uma côr citrina sobre a qual insistia muito Desmarres. Segundo período.—Este segundo período que se confunde tão frequentemente com o primeiro, é sobretudo caracterizado pela abundancia da suppuração. A tumefacção das palpebras, principalmente das superiores, tem augmentado ; é notavelmente mais pronunciada do que no periodo precedente ; o bordo livre da palpebra superior invade já algum tanto a palpebra inferior, que elle excede. As palpebras são vermelhas, quentes, sensiveis ; as dobras cutaneas tem desappa- recido ; não se vê mais o sulco oculo-palpebral; os cilios são colla- dos por uma secreção amarellada, que, seccando ao ar, fórma crostas em sua base. Estas crostas se distinguem das da blepha- rite ciliar em que ellas não começão a agglutinar os cilios senão á i ou 2 millim., pouco mais ou menos, do bordo livre das palpebras, emquanto que na blepharite é na base, mesmo em contacto com o bordo livre, que as crostas se fórmão. Na blepharite, as crostas são molles e gordurosas ; aqui ellas são seccas e quebradiças. Quando se affasta as palpebras, que são muito mais adherentes do que no primeiro periodo, escapa-se um liquido variavel. Vimos que elle era amarello citrino e ligeiramente purulento, mas é raro encontrar-se este liquido só ; elle é quasi sempre mascarado por uma mistura de lagrimas e de secreção mucoso-purulenta. A conjunctiva palpebral é encarnada-carmesim ; suas papillas são mais ou menos salientes ; a conjunctiva dos fundos de sacco oculo-palpebraes é vermelha-carregada e seu tecido sub-jacente infiltrado, A hyperemia torna-se cada vez mais considerável sobre 15 a mucosa ocular, a secreção abundante e francamente puru- lenta. O pús se accumula nos ângulos internos ; as conjunctivas san- grao facilmente. O exame do olho começa a tornar-se já doloroso ; o orbicular se contrahe energicamente, e a criança grita. Para examinar as corneas, é preciso recorrer-se aos aífastadores, que fazem sangrar ainda mais. A medida que a moléstia progride, as palpebras tornão-se cada vez mais difficeis de luxarem-se, pois que o edema palpebral augmenta. Muitas vezes ellas tem uma tendencia pronunciada a virarem-se para fóra, mostrando assim uma parte da conjunctiva palpebral (tendencia ao ectropion). A mucosa conjunctival se hypertrophia e se espessa em conse- quência de uma especie de infiltração plastica no seu tecido (Gue- niot), de tal sorte que ella adquire o duplo e mesmo o triplo de seu volume ordinário. Ha n’este periodo da molesta dores vivas e lancinantes, que são antes o resultado de uma nevralgia concumi- tante do quinto par do que da própria ophthalmia. Terceiro período —Este periodo, como já vimos, é caracteri- sado por uma aggravaçao geral dos symptomas já existentes, e por alterações graves para o lado da cornea e dos meios profundos do olho. Quando se levanta a faxa que cobre os olhos, descobre-se um edema palpebral considerável; a palpebra superior, vermelha, reluzente, recobre em parte a palpebra inferior ; o sulco oculo- palpebral tem desapparecido em consequência da tumefacção. O adossamento das palpebras permitte a secreção de pús, mais abundante, accumular-se entre o globo ocular e a face profunda da conjunctiva, o que vem ainda augmentar o aspecto edematoso da região ocular. Esta secreção opaca, bem ligada, se reune no grande angulo do olho, e d’ahi se espalha em abundancia pela face, cuja pelle se irrita e se excoria. Os cilios, continuamente banha- dos pelo pús, apresentão-se completamente agglutinados, os da palpebra superior com os da palpebra inferior. Quando se affasta as palpebras, um jacto de liquido purulento se escapa algumas vezes tão bruscamente que póde saltar até nos olhos do cirurgião. E’ preciso, pois, estar prevenido contra este accidente de que muitas pessoas tem sido victimas. E’ muito diffi- 16 cil virar a palpebra superior por causa da tumefação de que ella é séde ; também é preciso renunciar ás mais das vezes ver a con- junctiva dos fundos de sacco, a do superior principalmente. E’ quasi sempre facil luxar a palpebra inferior, pois que o cedema ahi é geralmcnte menos pronunciado. Quando, depois de muitas irrigações de agua fria, tem-se expellido o pús e as lagrimas accumuladas na especie de sacco que formão as conjunctivas, vê-se a mucosa palpebral espessada, avermelhada, impolada, fungosa e sangrando facilmente ; algumas vezes uma membrana, especie de pellicula esbranquiçada, assemelhando-se a uma folha de arvore cujas nervuras, formando um tecido muito cerrado, tém sós sido conservadas, as cobre. Esta pseudo-membrana, constituida pela matéria fibrinosa, se destaca sob a influencia de um simples jacto de agua morna, feito com uma pequena seringa de vidro e impel- lindo-o muito moderadamente. Ella não tem nem a espessura, nem a adherencia da falsa mem- brana que caracterisa a ophthalmia diphtherica, que é extrema- mente rara (Gueniot, Giraldès). Durante este tempo, a conjunctiva ocular é affectada e seu te- cido sub-jacente infiltrado ; forma-se um chemosis, e quando por meio dos afastadores se procura vêr a coruea (exame sempre doloroso, mas necessário), divisa-se esta membrana como que engastada em um bordelete circular que invade um pouco seu con- torno. A marcha deste chemosis é muito importante conhecer-se, pois que sua presença e seu gráo de intensidade constituem, muito mais do que a própria secreção purulenta, o perigo da ophthalmia. Quasi sempre considerável, o chemosis principia pela porção da conjunctiva bulbar situada á direita e á esquerda da cornea, sobre o plano transversal do olh o : d’ahi elle invade o fundo de sacco inferior e depois a parte superior da conjunctiva bulbar. Estes differentes grãos do chemosis dependem, segundo Duplay, da pressão maior ou menor que oppÕem ao intumecimento da con- junctiva occular as palpebras superior e inferior. Quasi sempre, quando se vê uma tumefacção enorme das palpebras e uma sup- puração proporcional a esta tumefação, o chemosis é já completo, e a infiltração ameaça mais ou menos immediatamente a nutrição da cornea, Isto nos leva directamente a fallar das complicações 17 que podem sobrevir para o lado da cornea e das outras membra- nas do olho ; mas antes de incetar o estudo d’essa questão, trata- remos das difficuldades que encontra o practico para entregar-se a um exame serio do olho no recem-nascido. Aqui não temos que receiar a resistência desesperada e sempre penosa da criança que tem já uma certa idade, mas temos que lutar contra difficuldades creadas pela própria moléstia, e algumas vezes por uma má disposição das palpebras. Estas difficuldades são : a tumefacção enorme das palpebras ; o desenvolvimento exagerado da conjunctiva que tem duplicado, triplicado de volume, e forma uma grande quantidade de pregas ; o reviramento das cartilagens tarsas para dentro; o espasmo do musculo orbicular ; o sangue que se extravasa á menor pressão sobre a conjunctiva e vem, apezar das irrigações de agua morna, mascarar a cornea com o pús que tem ficado confiado nos fundos de sacco oculo-palpebraes; emfim, os movimentos do globo do olho que a criança jámais mantém immovel; todas estas causas fazem com qne muitas vezes o pratico, apezar de sua boa vontade, não possa fazer um exame satisfactorio e completo. Si á estes obstáculos vier ajuntar-se uma estreiteza congénita da fenda palpebral, tornar-se-ha completamente impossível virar a palpebra superior ou separal-a de uma maneira sufficiente para julgar-se do estado da cornea. O pratico deve, pois, esperar en- contrar em muitos casos numerosas e reaes difficuldades ; e isto justamente no momento decisivo da moléstia, aquelle em que o chemosis ameaça a cornea. Com effeito, si se deixar o bordelete pericorneano desenvolver- se sem obstáculo, as complicações as mais graves poderáõ sobre- vir para o lado do olho. (Sabe se com effeito das communicações vasculares que existem entre o systema vascular conjunctival e o systema choroidiano.) Complicações. — Elias começão pela cornea e, d’ahi, podem invadir as outras partes do olho, a iris, a choroide. Outr’ora erão ellas attribuidas á suppuraçao ; hoje todos os authores partilhão a opinião de Sichel que, desde i85y, affirmava que o pús não exercia influencia alguma sobre a cornea. 18 E’ pois no terceiro periodo da moléstia que a cornea principia a se alterar ; tem se notado que esta alteração começa sempre pelo lado em que o chemosis é mais considerável. O chemosis é bàstante raro no recem-nascido, mas quando elle existe, isto in- dica, para Giraldès, que ha, além de uma ameaça directa para a nutrição da cornea, ameaça produzida pelo estrangulamento, uma hyperemia considerável da sclerotica, e mesmo, uma irrido cho- roidite, cuja consequência seria a producção das thromboses e a necrobiose do tecido corneano. Finalmente, o recem-nascido resiste melhor do que a criança de mais idade e do que o adulto ao intumecimento da conjunctiva ocular, porque n’elle a capsula de Tenon, a sclerotica e a mucosa são tão frouxamente unidas que o estrangulamento dos vasos nu- tritivos da cornea não se póde fazer senão lentamente, comparati- vamente á criança de mais idade e ao adulto, nos quaes póde pro- duzir-se em vinte e quatro horas. Entretanto com o chemosis seroso tem-se visto a cornea do recem-nascidó ser destruída em dous ou tres dias. Como quer que seja, uma vez a cornea doente, as lesões mar- chão rapidamente, e póde-se observar desde o simples despoli- mento da membrana anterior do olho até a perda completa da visão. Com effeito, no fim de alguns dias a cornea perde seu as- pecto polido e reluzente; torna-se embaciada e opalina. Logo depois ella reveste-se de uma côr cinzenta. Tudo póde se limi- tar a este edema intersticial e a transparência volta rapidamente quando, por uma intervenção directa, tem-se podido fazer cessar cedo o estrangulamento. Senão as lesões se accentúão ; e então o que se passa ? Ou a cornea torna-se a séde de uma infiltração de matéria plastica, que lhe faz perder sua transparência, e ella torna-se branca, terminação frequente no recem-nascido, tractado com cuidados pouco racionaes ; ou então produz-se na membrana transparente um trabalho suppurativo ou ulcerativo que póde acarretar, como consequência, o amollecimento da cornea e os accidentes que elle comporta : producção de staphylomas, si a membrana resiste ao augmento da pressão intra-ocular ; destrui- ção da cornea e perfuração do globo do olho. A intlammação suppurativa do tecido corneano consiste em uma infiltração 19 amarellada, purulenta, diffusa ou localisada que se faz entre as laminas da cornea. Quando ella affecta a fôrma diffusa, a infiltração pôde se apre- sentar sob a fôrma de um derramamento annular peripherico, correspondendo á existência de um chemosis bastante pronun- ciado. O centro da cornea é a principio transparente; torna-se em seguida opaco, e a inflammação invade em poucos dias toda a extensão da membrana. As laminas superficiaes, separadas das camadas profundas por uma grande quantidade de pús, destacão- se, eliminão-se, e d’isto resulta uma perda de substancia conside- rável ; as camadas profundas, impellidas para adiante pela pressão intra-ocular, rompem-se e sobrevêm vastas perfurações, algumas vezes seguidas da sahida do crystallino e de uma parte do corpo vitreo, o que acarreta a atrophia completa do globo do olho. A ruptura do olho não se acompanha sempre de accidentes tão graves ; o globo pôde ser conservado, mas forma-se um staphy- loma considerável que compromette gravemente a visão. Isto tem lugar quando o trabalho suppurativo occupa tanto a parte media quanto as camadas externas e internas da cornea ; ha uma mor- tificação em massa do tecido, que algumas vezes arrasta a queda, de uma só vez, de toda a parte da cornea comprehendida no annel opaco, antes mesmo de ser completa a infiltração. O mes- mo não se dá quando a inflammação suppurativa é circumscripta. Um verdadeiro abcesso forma-se em um ponto determinado da çornea Eis então o que se passa no ponto que deve ser sua séde : a camada epithelial perde seu brilho, seu polido habituaes ; fica embaciada, rugosa. No fim de pouco tempo apparece um ponto esbranquiçado cercado de uma aureola cinzenta ; este ponto torna-se rapidamente amarello; o abcesso é constituído. Seus contornos são geralmente regulares ; podem se formar também muitos pequenos abcessos no mesmo lugar. Ordinariamente, elles occupão as camadas superficiaes, mas algumas vezes começão pelas laminas profundas. Seu conteúdo consiste em um magma purulento bastante espesso, composto de cellulas lymphaticas e de destroços de substancia intercellular desorganisada (Abadie). O abcesso constituído, vejamos o que se passa. Elle pôde reabsorver-se e o tecido corneanno recupera gra- dualmente sua transparência, conservando uma opacidade que 20 raramente desapparecc ; ou então abre-se, quer para o exterior, depois de ter destruído as laminas superficiaes da cornea e dei- xado uma ulceração mais ou menos extensa e mais ou menos pro- funda, que póde tornar-se perfurante ; quer para o interior, isto é, na camada anterior, produzindo um hypopyon ou derrama- mento de pús no humor aquoso. Quando a suppuração é abun- dante e as camadas visinhas da cornea são amollecidas, ellas se deixão facilmente descollar pelo pús que, sob a influencia da gra- vidade, tende á accumular-se sobre as partes periphericas, onde elle fôrma uma collecção a que se tem dado o nome de onyx, por causa de sua semelhança com a lunula da unha. Quando o abcesso profundo abre-se na camara anterior, é muito raro a per- furação não se completar. O que constitue a gravidade dos abcessos da cornea, é que ha sempre destruição dos corpúsculos e da substancia intercellular, de tal sorte que, mesmo nos casos mais favoráveis, ficão constantemente opacidades (leucomas) que compromettem a visão. O trabalho ulcerativo póde ser primitivo ou consecutivo. Acabamos de vêl-o succeder ao trabalho suppurativo e conti- nuar sua obra de destruição ; elle póde succeder igualmente á uma vesícula, á uma pustula, que se tem rompido, deixando uma perda de substancia. Outras vezes, elle produz-se só (provavel- mente em consequência da perturbação trazida pelo chemosis á nutricção da cornea, esta se necrosa por placas e seu tecido cahe), e dá nascimento a uma alteração latente que póde ser seguida de uma ruptura mais ou menos extensa da cornea, sem que esta te- nha perdido sua transparência. Isto se dá, porém, excepcional- mente. Ordinariamente, forma-se um sulco ulceroso para a porção peripherica da cornea, sulco perfeitamente visivel quando se exa- mina com attenção esta parte, e cujo crescimento em profundi- dade arrasta uma perfuração extensa da cornea. Os trabalhos ulcerativo e suppurativo são complicações extre- mamente graves, quando têm tendencia a occupar a maior parte da membrana anterior do olho. Elles dão lugar á lesões que, por sua extensão, são susceptiveis de acarretar a evacuação mais ou menos completa do olho. E’, com effeito, o que acontece, quer espontaneamente, quer quando o practico produz a sua ruptura. No momento em que elle procura virar as palpebras ou simples- 21 mente separal-as, o olho abre-se subitamente, produzindo um pe- queno ruido caracteristico, e uma onda de liquido claro jorra para fóra. A mudança de pressão que se produz no momento d'esta ruptura é de tal modo considerável, a ruptura de tal modo busca, que não sómente a iris é projectada para adiante, mas ainda o crystallino se luxa, o corpo vitreo se desloca e faz sahida para o exterior,a retina descolla-se e o olho esvasia-se mais ou menos completamente ; d’ahi a atrophia ou tisica do globo do olho. Mas, ás mais das vezes, no recem-nascido, as lesões da cornea são menos extensas. Elias consistem em ulcerações que snccedem, quer abcessos superficiaes e limitados da membrana transparente, quer á quéda de escharas, quer emfim a kératite phlyctenular. Esta ultima é caracterizada por pequenas papulas vesículas, si- tuadas sobre a peripheria da cornea. Rompendo-se, ellas deixão apóz si uma pequena ulceração arredondada. Quando esta não é muito profunda, a cornea readquire promptamente seu aspecto polido, e apenas resta uma ligeira nuvem. Entretanto a ulceração, como as precedentes, póde tornar-se perfurante. Então ella excava-se pouco a pouco, seus bordos são talhados a pique ; este trabalho se acompanha de photophobia, de lacrymejamento, muitas vezes de cephalalgia sub orbitaria e mesmo de dores tensivas, repetindo por accessos, dores devidas ao augmento da pressão intra-ocular, sob a infl uencia de uma ir- ritação peripherica do quinto par. A ulceração, continuando sua marcha, destróe as camadas da cornea umas apóz outras, e quando apenas ficão algumas laminas de tecido, estas, incapazes de fazer equilíbrio á pressão intra- ocular, rompem-se ; algumas vezes entretanto, o fundo da ulcera é fórte bastante para resistir, deixa-se deprimir, e a membrana de Descemet vem fazer hérnia entre as ca madas da cornea , é o ke- ratocele. Quando uma perfuração pouco extensa tem lugar em conse- quência de uma ulceração da cornea, vê-se ordinariamente (a menos que se tenha tido cuidado de pôr atropina), a iris, arras- tada com o humor aquoso, que se escapa pela abertura, vir fazer hérnia, quer por um de seus bordos, quer por sua face anterior, entre os lábios da perfuração ; descobre-se em similhante caso, 22 na superfície da cornea, um pequeno tumor que se assemelha a uma cabeça de mosca. Uma vez herniada, a iris contrahe rapida- mente adherencia com os bordos da ulceração. Estas adherencias tem como consequência apressar a cicatrisaçao do fundo da ulcera, que favorece igualmente a diminuição súbita da pressão intra-ocu- lar,e a cura tem lugar,a menos que a atropina não tenha despeda- çado as adherencias com um leucoma e uma synechia anterior {pupilla deformada). Nos casos felizes, a visão se restabelece assaz rapidamente, mas o encravamento da iris, tornando-se causa de irritações con- tinuas dos nervos ciliares, predispõe q doente á producção de um novo staphyloma e o colloca sob a acção de um glaucoma ulterior. Outras vezes, a visão se acha anniquilada pelo deposito de falsas membranas na pupilla ou na superfície da capsula do crystallino (Duplay). Estas ulcerações mais ou menos extensas que succedem, quer á abcessos circumscriptos, quer a phlyctenas, quer á necrose parcial do tecido corneano, são infinitamente mais frequentes do que as grandes perfurações periphericas, de que falíamos no começo. Elias tem além d’isto uma vantagem : poderem se curar sem perfuração. Com effeito, logo que ha parada da necrose do tecido corneano, a infiltração amarellada que cerca a ulcera diminue; ella torna-se cinzenta. Immediatamente depois, vasos muito finos, partidos dos tecidos conjunctival e sub-conjunctival, cami- nhão entre as laminas da cornea, até a ulceração, e examinando a de quando em vez, á luz obliqua, vê-se que os bordos se achatão e que o fundo da ulcera diminue de profundidade. Si a ulceração é profunda e não muito extensa, a reparação póde dar-se sem que fique mancha na cornea ; o mesmo póde ter lugar quando a ulcera é extensa e superficial. Quando ha perfurução, a regene- ração começa pelos bordos da cornea; ella faz-se rapidamente graças á diminuição súbita da pressão intra-ocular e á melhora que ella acarreta. Nas perfurações consecutivas á ulcerações um pouco extensas, é preciso que a reparação se fassa de um modo ainda mais rápido, mórmente si não houver hérnia da iris, para que a ulcera possa resistir á pressão intra ocular. 23 (Sabe-se, com effeito, que o humor aquoso reproduz-se rapi» damente). De sorte que, si aquillo não tiver lugar, uma nova perfuração se faz, e assim seguidamente, até que o fundo da ulcera seja bastante resistente. Após muitas perfurações, en_ contra-se sempre uma opacidade da cornea. Finalmente, em casos, felizmente, muito raros nos recem-nascidos, a inflamma- ção da conjunctiva póde se extender, assim como já o dissemos» á todas as membranas profundas, e dar logar a uma ophthalmite, isto é, á uma moléstia que acarreta a perda completa e defi- nitiva da visão, com ameaça de ophthalmia sympathica do lado do outro olho. Depois de termos fallado, algum tanto extensamente talvez, das lesões graves da cornea, resta-nos assignalar algumas outras de menos importância ; taes são : os derramamentos intersticiaes que pódem se produzir no tecido da cornea ; derramamentos que se traduzem por opacidades mais ou menos rebeldes, e as peque- nas opacidades esbranquiçadas que se nota algumas vezes no meio de uma porção transparente. Elias são devidas a derramamentos interlaminares, que são susceptiveis de se reabsorverem. Não nos falta mais, para terminar o estudo das complicações do que assignalar uma variedade particular de ulcerações a que Wecker deu o nome de ulcerações em faceias. Esta ulceração se encontra frequentemente no curso da oph- thalmia purulenta. Ella começa por uma simples descamação do epithelium corneano, e occupa ordinariamente o centro da cor- nea que fica perfeitamente transparente, de tal sorte que, para divisal-o, é preciso recorrer-se á luz obliqua, ou, pelo menos, olhar a cornea muito obliquamente. O epithelium uma vez cahido não se reproduz ; a ulceração perfura a membrana elastica ante- rior e attaca successivamente as camadas da cornea. Ella ganha assim insensivelmente em extensão e profundidade, e, quando tem attingido quasi a metade da espessura da cornea, seu fundo torna- se opaco, cinzento. N’este momento a ulceração é perfeitamen- te visivel. Tudo pode se limitar a isto, isto é, a regeneração pode se fazer sem perfuração. Então os frocos provenientes da necrose do tecido corneano, e que davam aos bordos e ao fundo da ulcera uma coloração amarellada, desapparecem para dar lugar a uma infiltração cinzenta ; vasos partidos do eontorno da corneg 24 adiantão-se até a ulceração, uma camada epithelial a recobre, e o tecido regenerador se forma (Wecker). Quando a reparação nao se faz, a ulceração continua a au- gmentar em profundidade, e logo que a perfuração torna-se immi- nente, o tecido necrosado desapparece para dar logar a uma trans- parência completa. Durante este tempo, as camadas profundas da cornea, que não estão ainda mortificadas, cedendo á pressão intra- ocular, occupão o espaço deixado livre pela perda de substancia, em uma palavra, forma-se um keratocele que visto a transparên- cia do tecido, pode passar desapercebido, e a criança continua a ver claramente. N'este caso, a regeneração pode ainda ter lugar, com a condicçao, todavia, de que a ulceração seja pequena ; por- que se ella for extensa, uma ruptnra seguida da evacuação mais ou menos completa do olho será quasi inevitável. Em todo caso, o menos que pode acontecer, não havendo perfuração, é a cura com um pequeno staphyloma central e pellucido. SSTA®© 6B3âA£. Existem symptomas geraes ? E’ difficil responder a esta questão, quando se trata de recem- nascidos. Entretanto Sichel admitte a existência de symptomas geraes : febre, vomitos, diarrhéa e algumas vezes convulsões. Para Desmarres, estes symptomas annunciarião antes a perfura- ção imminente da cornéa. Elles não são sempre tão graves como o parece admittir Sichel ; habitualmente, limitão-se á algumas perturbações digestivas acompanhadas de um pouco de agitação e de insomnia. O Dr. Gueniot diz ter visto sobrevir no curso da moléstia muguet, stomatite aphosa e diarrhéa : isto de preferen- cia nos recem-nascidos que não tinhão amas de leite. Este estado do tubo digestivo, prolongado, reduz as crianças a um estado de marasmo que não é sem influencia talvez sobre o amollecimento da cornéa (Billard). 25 N’estas circumstancias a perfuração, em lupar de produzir-se uma vez sobre dez, tem lugar cinco vezes sobre nove (Girardes). Póde-se dizer que ás mais das vezes o estado geral da criança se mantém bom, si elle o era antes, e que os symptomas apresentão uma grande variabilidade. A dôr, quando ella existe no eomeço, cessa com a apparição da secreção purulenta. Acontece o mesmo com a elevação da temperatura local, e Wecker admitte que 'o estado febril e o embaraço gástrico se encontrão apenas nos individuos nervosos! BiPBl&çlô B TSEKSHAÇlô As condicções particulares nas quaes se ackão collocadas as crianças tem evidentemente uma influencia enorme sobre a mar- cha, a duração e a terminação da moléstia. Nas crianças ricas e bem cuidadas, a ophthalmia é rara. Assaz benigna quando sobrevém, ella cura-se mais rapida- mente, e de ordinário sem complicação da cornea. Nas crianças pobres, a opthalmia marcha geralmente mais depressa, por encontrar, de alguma sorte, um terreno favoravel ao seu desenvolvimento. Isto se comprehende facilmente, uma criança menos bem cuidada deve offerecer naturalmente uma resistência menor ás influencias mórbidas. E’ assim que a moléstia tem uma tendencia pronunciada a invadir a conjunctiva ocular, depois a cornea, que póde ser amea* çada em dous ou trez dias. A agglomeração de indivíduos, as epidemias de febres puer- peraes, de ophthalmias, devem ainda predispor estas crianças á esta fórma rapida da moléstia. Tem-se notado igualmente que as ophthalmias são de mais difficil cura no inverno do que no verão. E’ extremamente difficil, senão impossível, assegurar uma duração precisa á cada um dos períodos da ophthalmia purulenta, bem eomo á sua duração total. 26 Muitas vezes ella começa com os signaes de uma conjunctivite catarrhal, e tres ou quatro dias depois a suppuração mostra-se. Outras vezes a purulencia parece estabelecer-se de improviso, tanto o periodo de hyperemia que o precede é curto. Finalmente as alternativas de melhora e de peiora que se manifestão no curso da moléstia não permittem fixar, com precisão, uma duração á cada um dos outros períodos. Entretanto póde-se fixar uma duração approximativa e dizer que a ophthalmia purulenta ligeira, e trata- da desde o começo, póde curar-se de quatro a seis dias ; a oph- thalmia purulenta grave de trez a seis semanas. Alguns ophthalmologistas têm notado que é pouco mais ou menos do sétimo ao decimo segundo dia que produz-se o chema- sis, e que a cornea torna se doente. Terminação. — A ophthalmia purulenta póde terminar pela cura completa, pela cura com alteração do globo ocular, e, final- mente, póde passar ao estado chronico. Logo que a moléstia entra na via da resolução, vê-se a tume- facção das palpebras diminuir, a conjunctiva ocular readquirir pouco a pouco seu aspecto normal, depois successivamente as outras partes. Sómente os ângulos internos e externos conservam por mais tempo um certo gráo de rubor inflammatorio; um pouco de pús ahi accumula-se todas as manhãs, depois todo traço de inflammação acaba por desapparecer. Em um bom numero de casos, a conjunctiva tem uma tendencia pronunciada a se cobrir de granulações, e cura-se muito lentamente. Quando a ophthalmia vae passar ao estado ehronico, o des- apparecimento dos symptomas tem lugar ainda mais lentamente. A conjunctiva palpebral fica vermelha, desigual e só com o tempo é que torna-se rosea-pallida ; ella conserva por muito tempo um certo gráo de hypertrophia ; encontra-se n’ella saliências forma- das, umas por papilllas hypertrophiadas, outras por verdadeiras granulações arredondadas, sobre a naturesa das quaes muito se tem discutido. As granulações são geralmente limitadas á con- junctiva palpebral e á conjunctiva dos fundos de sacco ; ellas constituem uma causa continua de irritação para a cornea, e rc- clamão um tratamento muito longo. Entretanto tem-se notado bue mesmo nos scrophulosos, em que a moléstia tem por assim 27 dizer tendencia a eternisar-se, quando a ophthalmia é tratada pelas eauterisaçoes, acaba-se por triumphar das granulações, e isto em muito menos tempo do que se o julga geralmente. O que pro- va que o tramento da ophthalmia pelas eauterisaçoes é efficaz, não sómente contra a moléstia em si mesma, mas ainda contra a ten- dencia que possue a conjunctiva em se cobrir de granulações. Falíamos bastante extensameníe, no capitulo precedente, das alterações da cornea e de suas consequências, para nos ser permit- tido indicar apenas aqui: o estado no qual pode se achar a membrana transparente, no momento em que a conjunctiva volta ao seu estado normal. Póde haver : i° cura com opacidade da cornea, isto é, leucoma, albugo, nuvem, segundo o gráo de opa- cidade ; 2o cura com opacidade corneana e synechia anterior, si houver hérnia, depois adherencia da iris. São estas as terminações mais frequentes da ophthalmia pu- rulenta do recem-nascido. 9S*€HKOSYS€0 Elle apresenta grandes difficuldades no começo. Póde-se mesmo dizer que é impossível antes da secreção puru» lenta mostrar-se, em virtude da grande similhança que existe entre a ophthalmia purulenta começante e a conjunctivite catarrhal. A tumefaçao sempre muito pronunciada, algumas vezes enor- me, das palpebras, a vermelhidão erysipelatosa da pelle, a secre- ção rapida e continua do puz na superfieie da conjunctiva, as lesões precoces e profundas da cornea, a presença na palpebra superior de uma linha avermelhada, assignalada por Billard, estendendo-se de um angulo do olho ao outro, taes são os cara- cteres proprios que distinguem a conjunctivite purulenta da eon- junctivite catarrhal. Desmarres considera também como caracte- ristico da ophthalmia purulenta a presença de um liquido de uma coloração de ambar, que apresenta-se antes do apparecimento do pús ; mas elle póde passar completamente desapercebido. 28 Ha uma forma de conjunctivite granulosa aguda, acompanha- da, desde o começo,de uma suppuração abundante, que se poderia mais facilmente confundir com a conjunctivite purulenta; mas, virando as palpebras, se observará o estado tomentoso da mu- cosa, a presença de granulações em sua superfície, e o erro será desde então evitado. Ella não accarretará finalmente grande prejuízo para o doente, pois que o tratamento é quasi idêntico nos dous casos. Não se póde igualmente confundir a ophthalmia purulenta com a ophthalmia diphtherica. N’esta a palpebra é destendida, rigida, dura ao tocar e luxa-se dificilmente ; produz-se imme- diatamente um corrimento pardo-escuro, e, examinando a conjun- ctiva, se a vê recoberta de uma falsa membrana muito adherente á mucosa, o que a distingue da camada de pús concreto da ophthal- mia purulenta. Além d’isso, a ophthalmia diphtherica é extrema- mente rara nas crianças. Gosselin e Le Fort negavão sua existência ha alguns annos. Chassaignac, ao contrario, a considera frequente pois que, sobre 146 casos, elle teve 106 ophthalmias com falsas membranas. Wecker nunca a encontrou no recem-nascido. Giraldés não obser- vou um só caso durante quatro annos sobre centenas de crianças recem-nascidas levadas ao hospital, mas elle a admitte e a julga muito rara. Guéniot diz ter observado um certo numero de casos em 1876. Deve-se, pois, admittir a existência d’esta ophthalmia, reconhecendo que é impossível confundil-a com a ophthalmia purulenta. O phlegmão das palpebras só tem de commum com a ophthal- mia purulenta a vermelhidão e tumefacção da pelle. Salvo um chemosis mais ou menos intenso, a conjunctiva e a cornea ficão intactas, a suppuração é quasi nulla ; o erro só seria, pois, possível no começo. 29 Si a ophthalmia purulenta ligeira cura-se quasi sempre sem complicações corneanas, outro tanto nãs se poderá dizer da fórma grave. Na ophthalmia purulenta grave o prognostico deverá sempr ser reservado, pois que, sabe-se, ella póde ter consequências ter- ríveis, impossíveis de prever-se. E’ preciso ser prudente, mesmo nas fôrmas que á primeira vista parecem dever ser benignas; porque, quem poderá respon- der pela docilidade de uma criança ? Quem nos dirá que, apezar de uma vigilância activa, ella não esfregará os seus olhos? imprudência que acarretará, talvez’ a fórma grave da moléstia. A ophthalmia purulenta é, pois, sempre uma moléstia grave, grave por si mesma, pois que ella é susceptivel de comprometter a visão ; grave porque ella é essencialmente coetagiosa, e por que se transmitte de um indivíduo á outro com uma facilidade extrema. Entretanto, não se póde negar que o prognostico perde muito de sua gravidade, desde que se sabe tratar convenientemente a moléstia. Quanto mais o doente é tratado perto do começo, tanto mais ha probabilidades de ver-se sua cornea escapar aos perigos que a ameação. A ophthalmia purulenta torna-se muito mais terrível quando affecta crianças definhadas, mal cuidadas, expostas, em uma pa- lavra, á todas as causas que já assignalamos precedentemente ' todavia estas mesmas crianças podem ainda curar-se, si o trata- mento ao qual se as submette é convenientemente dirigido. Infelizmente passa-se algumas vezes um tempo muito longo, duas, tres semanas, sem que os pais pensem em fazer examinar os olhos de seus filhos; n’este caso não é raro encontrar-se ne’lles a destruição muitas vezes completa das corneas, a fundi- ção purulenta dos dous olhos. O importante é examinar bem 30 os olhos dos doentes; porém, nem sempre é possível avaliar dr um modo perfeitamente exacto o gráo de intensidade da ophthal- mia, e então o prognostico póde tornar-se muito grave. E’ facil no começo examinar as conjunctivas palpebraes e oculares ; mas em uma época mais adiantada, não acontece mais o mesmo : as crianças prestão-se mal ás explorações, e a tume- facção da mucosa pode ser tal que, entreabrindo-se as palpebras, fassa saliência para fóra dos bordos palpebraes, e occulte inteira" mente ao observador a face conjunctival da cornea. Em similhante circumstancias, é preciso absolutamente recor- rer-se aos affastadores, pois que a tumefacção palpebral tem che" gado ao seu máximo, a da conjunctiva ocular está imminente, e desde então os accidentes proximos do lado da cornea podem ser conjurados com o auxilio de uma exploração attenciosa. Emquanto a conjuctiva palpebral é a unica invadida, o perigo não é imminente. Também as crianças que tem as palpebras, a superior sobretudo, vermelhas, reluzentes, tumefeitas, têm pro* babidade de curaretn-se bem de sua ophthalmia; ao contrario, o descoramento, o aspecto pallido, devem tornar o prognostico muito reservado. Por apresentar a cornea uma opacidade mais ou menos pro- nunciada, não se deverá encarar o prognostico como muito desfa- vorável ; dever-se-ha, n’este caso, tomar em grande consideração o gráo de consistência da cornea, que se obterá tocando-a ligeira- mente com o dedo. Si apezar de sua opacidade, ella resiste, si ella não encurva se para adiante, o prognostico não é grave ; si é o contrario que tem lugar, elle torna-se então extremamente serio, e se deverá temer a destruição da cornea, a hérnia da iris, a sahida do crystallino. Porém, a ophthalmia tem marchado rapidamente, e a cornea apresenta em um ponto uma ulceração bastante profunda, ou ainda n'este nivel a perfuração é completa: isto não é ainda necessariamente de um máo prognostico. Com effeito, o humor aquoso escoa-se pela perfuração, a pressão intra-ocular diminue ; a ulceração póde cicatrizar-se e a criança cura-se com uma opa- cidade variavel da cornea, sem outro accidente para o lado do globo ocular. 31 As opacidades da cornea são menos perigosas nas crianças do que nos adultos; com effeito a reabsorpção de todos estes pro- ductos faz se rapidamente nas crianças. O prognostico deve ser reservado, quando o centro da cornea tem sido perfurado, pois que fica então uma mancha central indelevel (cataracta pyramidal). TR&TAMEWSB O tratamento da ophthalmia purulenta do recem-nascido con- stitue a parte mais interessante e também melhor conhecida d’esta affecçao. Nós o divideremos em prophylactico e curativo. Tratamento prophylactico — Sabemos já que a ophthalmia purulenta é essencialmente contagiosa, inoculavel, ás mais das vezes epidemica, que ella se propaga, graças á estas propriedades, com uma deplorável facilidade, consenguintemente, a primeira precaução a tomar, d’esde que a criança é affectada moléstia, deve ser isolal-a. O isolamento é, pois, a base do tratamento prophylactico. Ao mesmo tempo se fará pôr de lado os objectos que servem para o tratamento do pequeno doente, taes como : pannos, espon- jas, fios, etc., etc.; afim de que estes objectos não sejão utilisados por outros doentes. Tratamento curativo. — Deve ser local e geral. Tratamento local. — Este tratamento varia, segundo que existe ou não complicações corneanas, pois que a purulencia nada é ao lado dos accidentes que podem-se manifestar para o lado da membrana transparente do olho. D’onde a necessidade de examinar muitas vezes a cornea. 32 Na ophthalmia purulenta ligeira o tratamento deve ser simples. A’s mais das vezes a moléstia cede ás lavagens frequentemente repetidas. Não insistiremos, pois, sobre esta fórma benigna da ophthalmia, e vamos passar ao tratamento da ophthalmia puru- lenta grave. Durante todo o primeiro periodo da moléstia, os authores aconselhão, segundo os casos, os refrigerantes, as emissões san- guíneas, o desbridamento da commissura externa, e alguns modi- ficadores do estado geral do doente. Os refrigerantes applicados, sob diversas fôrmas, têm, sem duvida, algumas vantagens. O frio exerce uma acção sedativa sobre as palpebras conges- tionadas, contém o desenvolvimento dos accidentes e diminue notavelmente as dôres muitas vezes intoleráveis que assignalão o começo da ophthalmia purulenta. Mas elle não impede definiti- vamente a secreção de pús e o desenvolvimento ulterior da con- junctiva. Só, elle não pôde, pois, bastar para o tratamento ; cedo ou tarde torna-se necessário associar-lhe a acção dos cáusticos. Finalmente emprega-se o frio sob differentes fôrmas : a irrigação continua, as bexigas cheias de fragmentos de gelo pizado, as compressas embebidas na agua gelada e muitas vezes renovadas. As compressas são geralmente preferidas ; ellas produzem uma refrigeração mais extensa e mais continua. As emissões sanguí- neas geraes quasi que estão desprezadas. Quasi sempre se applica á fonte sanguesugas e ventosas escarificadas. Wecker, Meyer, Abadie, notão que estas emissões sanguíneas são antes uma con- cessão á opinião do que uma practica justificada pela experiencia. Ellas apenas acalmão momentaneamente as dôres e não diminuem a tumefacção da conjunctiva. Si julgarmos util uma tal derivação sanguínea, convém muito mais obtel-a na superfície da conjunc- tiva com o auxilio de algumas escarificações. A acção é assim muito mais directa sobre os tecidos conges- tionados. Estas escarificações são indicadas desde logo, quando a mucosa é séde cie uma congestão e de um edema consideráveis, quando ella está distendida, violacea, exhuberante, como tem lu- gar muitas vezes. Em casos analogos de conjunctivite grave de marcha rapida, o desbridamento da commissura externa dá tam- bém bons resultados. Graefe aconselha esta pequena operação. Ella consiste em 33 dividir com o bisturi, seguindo o prolongamento da fenda palpe- bral, e em uma extensão de um centímetro e meio pouco mais ou menos, a pelle e o musculo orbicular. A mucosa do fundo de sacco externa deve ser respeitada. Escôa-se uma certa quantidade de sangue pela ferida e obtém-se assim um effeito derivativo bem pronunciado ; por outro lado, a secção do orbicular relacha as palpebras, que cessão de comprimir dolorosamente o globo ocu- lar. Si o estado geral do pequeno doente o comporta, póde-se prescrever um purgativo brando (o calomelanos). Cáusticos e cauterisação.- Os antiphlogisticos, os refrigeran- tes cuja acção nós acabamos de estudar, e que convém durante o primeiro período, são insuficientes para prevenir as complicações corneanas, e para estancar a secreção purulenta ; desde que começa o segundo periodo, a cauterisação da conjunctiva torna-se inteira- mente indispensável. Si os authores não são unanimes sobre a es- colha do cáustico, sobre seu modo de emprego e sobre a acção que elle produz, todos são unanimes em reconhecer a necessidade de uma modificação séria da conjunctiva inflammada. O nitrato de prata é geralmente preferido. Se o considera com razão como o modificador por excellencia da mucosa conjunctival. O sulfato de cobre, o sub-acetato de chumbo liquido, de um frequente uso no tratamento da conjunctivite granulosa, estão longe de apresen- tar as mesmas vantagens contra a conjunctivite purulenta. O ni- trato de prata produz facilmente uma escara, que entretanto póde ficar inteiramente superficial e não interessar senão a ca- mada epithelial: resultado que não se obtém tão seguramente com os outros cáusticos. Ora, nós veremos que papel importante se attribue hoje, no mecanismo da cura, á esta escara e á fluxão vascular que preside á sua eliminação. O nitrato de prata é empregado em solução mais ou menos concentrada, ou no estado solido. Afim de ter uma escala de cáusticos solidos, correspondendo aos diversos gráos de collyrios, Desmarres imaginou os lapis mi- tigados, em que o nitrato de prata é associado ao nitrato de po- tassa em proporções variaveis. Tanto a solução de nitrato de prata como o lapis mitigado podem ser empregados no tratamento da ophthalmia purulenta, 34 comtanto que se tomem certas precauções, que indicaremos mais adiante. O lapis puro é rarame nte indicado: A maior parte dos autho- res, Wecker, Abadie,Meyer,Follin,aconselhão não manejal-o senão com prudência. Sobre um tecido delicado como o da conjunctiva, sua acção é muito profunda, e podem-se muito facilmente produ- zir escharas que excedem a camada epithelial, e que mais tarde darão lugar a cicatrizes com todas as suas consequências nocivas. Entretanto, si a secreção é muito abundante, a turgescência da mucosa considerável, si saliências papillares túrgidas enchem os fundos de sacco, o lapis puro dá bons resultados. E’ que, com ef- feito, para modificar vantajosamente um similhante estado da conjunctiva, é preciso produzir uma forte excitaçãa dos vasos, seguida, durante a eliminação da escara, de uma transsudação se- rosa abundante. Em que momento é preciso praticar a cauterisação ? A purulencia não se estabelece, como já vimos, de improviso ; ella é precedida de um periodo mais ou menos longo, segundo a agudeza da moléstia e durante o qual observa-se sómente os symptomas seguintes : hyperemia mais ou menos viva da con- junctiva; turgescência, aspecto liso e distendido da mucosa palpe- bral, desenvolvimento das saliências papillares no fundo de sacco, secreção serosa, liquida ou sero-mucosa, edema progressivamente excedente das palpebras. A cauterisação convém n’este periodo ? Muitos authores não o pensão. O diagnostico póde ser ainda incerto : póde dar-se que se tenha de tratar de um catarrho con- junctival muito intenso, ou de uma ophthalmia diphtherica, no qual caso a cauterisação seria muito mais prejuducial do que util. Finalmente, os methodos abortivos são geralmente comdemna- dos ; não se póde esperar parar bruscamente o começo de uma inflammação virulenta: é preciso deixar estabelecer-se o estado purulento. O Dr. Abadie combatte, até um certo ponto, estas opiniões. Sem duvida é preciso estar seguro sobre a natureza da coniunctivite que se vae tratar ; mas, desde que o diagnostico é suflicientemente estabelecido, e elle o póde ser antes que a secre- ção seja francamente purulenta, não ha mais vantagem, e ao con- trario graves inconvenientes, em retardar a cauterisação da con- 35 junctiva. Os exemplos não são raros de ophthalmias purulentas de mareha muito rapida, nos quaes algumas horas bastárão para compromettcr muito seriamente a vitalidade da cornea. Assim pois, esperar que o diagnostico seja certo, e n’este mo- mento practicar sem mais demora a primeira cauterisação, tal é, de um modo geral, a regra que se póde seguir. Processo operatorio.—Descrevamos agora o processo opera- torio a pôr-se em uso para practicar a cauterisação da conjunctiva. Este processo comprehende tres tempos : 1. Reviramento das palpebras ; 2. Applicação do cáustico sobre as superfícies doentes ; 3. Retirada do excesso do cáustico com uma solução de chlorureto de sodio, depois com a agua pura. Virar as palpebras não é sempre cousa facil. Encontra-se sé- rios obstáculos : a tensão, a rigidez da conjunctiva violentamente inflammada, o edema algumas vezes considerável dos tecidos, as dôres violentas que provocão as tentativas infructiferas, e a con- tractura do orbicular. Entretanto com um pouco de paciência e de habilidade chega-se quasi sempre á um resultado satisfactorio. E1 preciso começar pela pal pebra superior, muito mais difficil de virar do que a palpebra inferior. Deve-se limpar com cuidado a face cutanea da palpebra, assim como as regiões visinhas afim de que os tecidos não escorreguem debaixo do dedo. Um aju- dante cinge a extremidade de seu index com um panno bem secco, prompto a fixar a palpebra virada que lhe vai confiar o operador. Este, assentado e tendo a cabeça do pequeno doente entre os seus joelhos, começa por agarrar com uma das mãos, a direita ou a esquerda, segundo o lado, entre o pollegar e o index, o rebordo palpebral; depois elle distende a palpebra, puxando-a para baixo e para diante, como para destacal-a do globo ocular. A mão, fi- cada livre, toma uma haste rigida qualquer, um estylete por exemplo, tido horisontalmente, e o applica no sulco orbito-palpe- bral. E’preciso então executar dous movimentos simultâneos e combinados : deprimir o bordo adherente da palpebra com o es- tylete sempre horisontal, como para fazer penetrar entre o globo e a própria palpebra, virar a palpebra imprimindo-lhe um movi- mento de rotação em torno do eixo horisontal que representa o 36 éstylete. Esta manobra deve ser executada com uma certa ener- gia e sem hesitação, si quizermos ser bem succedidos rapida- mente e não fatigar o doente com tentativas infructiferas. Este tempo da operação, que consiste em virar as palpebras, é, com effeito, muito doloroso. Entretanto não esqueçamos que o estado da cornea nos é ainda imperfeitameute conhecido ; podemos ter de tratar de uma cornea já doente, ameaçada de uma necrose mais ou menos extensa : d’ahi a necessidade de proceder com prudência e evitar deprimir muito fortemente o globo ocular. A resistência da cornea acha-se enfraquecida ; ella póde ceder sob uma pressão muito energica : a operação teria assim produzido uma perfuração grave da cornea. O reviramento da palpebra deve ser tão completo quanto possível, e o fundo de sacco superior da conjunctiva sufficientemente descoberto para que seja facil attingir com o cáustico todas as dobras da mucosa. A palpebra virada é confiada ao ajudante, que a mantém soli- damente fixada, comprimindo o rebordo palpebral contra o plano resistente que apresenta a região superei liaria. Então é facil apre- ciar exactamente o estado da mesma conjunctiva : ella apresen- ta-se extensamente descoberta aos olhos do operador, e vê-se as- sim sobre quaes regiões deve de preferencia dirigir-se a acção do cáustico. Quanto á cauterisação em si, nada é mais simples. A face interna da conjunctiva palpebral assim posta á nú, passa-se sobre a sua superfície, uma ou mais vezes, um pincel embebido em uma solução de nitrato de prata. Segundo a inten- sidade da conjunctivite, é bom empregar soluções diíferentes. Nas fôrmas ligeiras, em que a phlegmasia limita-se ás palpebras, uma solução de i gramma de nitrato de prata para 100 grammas d’agua basta : para as fôrmas mais graves, convém empregar a solução ao 20° e mesmo ao io°. Pôde-se igualmente practicar a cauterisação da conjunctiva com os lapis mitigados. Estes lapis são em numero de cinco, e são designados pelos numeros de or- dem de i a 5. O primeiro contém partes iguaes de nitrato de po- tassa e de nitrato de prata ; o quinto uma parte sómente de nitrato de prata para cinco de nitrato de potassa. Os lapis ns. 1,2 e 3 são os mais empregados : o primeiro no começo do tratamento, quando é necessário obrar depressa e com energia, os outros no 37 período de melhora que segue ás primeiras cauterisaçÕes, quandô não resta mais do que susteutar o feliz effeito que se acaba de obter. Deve-se passar o lapis mitigado sobre a conjunctiva ligei- mente, sem muito apoiar e sem muito prolongar o contacto, afim de não produzir-se uma escára muito profunda, que exceda a ca- mada epithelial e deixe em seguida uma cicatriz. Começa-se a cauterisar pela conjunctiva palpebral, depois se adianta para o fundo de sacco : é então que é preciso evitar com cuidado tocar na conjunctiva bulbar, cuja cauterisação é inútil e póde, ao con- trario, ser perigosa para o futuro. Si a conjunctiva está coberta de uma camada de matéria purulenta, si o pús enche os fundos de sacco, é necessário tirar antecipadamente todos estes productos de secreção e pôr bem á n ú a superfície da mucosa. As concre- ções que recobrem a conjunctiva compromettem a acção do cáus- tico, os líquidos morbidos dissolvem uma certa quantidade e pre- judicao conseguintemente a localisação exacta que se procura ob- ter. Terminada a operação, toda a superfície cauterisada cobre-se de uma delgada pellicula, esbranquiçada, superficial, escára que não deve interessar senão acamada epithelial. N’este momento um pincel molle e flexível, imbebido na solução de chlorureto de sodio (io grams. de chi. de sodio para 3o grams. d’agua) é extensa- mente passado sobre esta superfície, de modo a neutralisar exac- tamente o excesso do cáustico. O Dr. Moura Brazil ajunta á esta solução algumas gottas de uma solução de acido carbolico (3o centigr. de acido carbolico para 3o grams. d’agua), como anti- septico. Termina-se com lavagens de agua pura, practicadas do mesmo modo. Sobre a palpebra inferior a operação apresenta menos difliculdades. Tomando todas as precauções precedente- mente indicadas, basta applicar o dedo sobre a face cutanea, ar- rastal-a directamente para baixo e comprimir o bordo ciliar sobre o rebordo orbitario. Si o pequeno doente olha para cima, o des- cobrimento do fundo de sacco inferior é ainda muito mais com- pleto. A acção do cáustico deve attingir todos os pontos primiti- vamente affectados e respeitar a conjunctiva bulbar cuja infiltração é sempre consecutiva á inflammação das outras partes da conjunc- tiva, e desapparece espontaneamente desde que o estado da mu- cosa dos fundos de sacco e das palpebras é sufficientemente mo- dificado. E’ preciso tocar sobretudo a mucosa palpebral e os 38 fnndos de sacco cuidadosamente e em toda sua extensão. Muitas vezes não se obtém o resultado desejado ; a secreção purulenta continúa, e a conjunctivite prosegue sua evolução progressiva, pois que certas partes doentes e algumas dobras da mucosa dos fundos de sacco têm escapado á acção do cáustico, continuão a secretar um pús virulento e inoculão de novo, no momento da quéda da escára, as partes visinhas modificadas por uma primeira cauterisação. E’ um circulo vicioso de que não se póde sahir senão obtendo uma modificação de toda a extensão da superficie doente* Modo de acção do cáustico. — A cauterisação modifica muito vantajosamente o estado purulento : eis aqui um resultado de todo incontestável. Depois de Graefe, os ophthalmalogistas têm procurado a interpretação theorica d’este facto. Para uns, a maior parts dos cirurgiões francezes, não ha aqui senão uma applicação do methodo substituitivo ; á uma inflam- mação especifica virulenta, contagiosa, sem tendencia á cura es- pontânea, substitue-se, pela acção do cáustico, uma inflammação franca com tendencia á cura rapida. Outros invocão de preferen- cia a acção destruitiva que exerce sobre o elemento virulento o nitrato de prata. Um meio de resolver a questão seria indagar si, depois de uma ou de muitas cauterisaçÕes, a conjunctiva cessa de secretar um pús, um liqu ido contagioso. Menos preoccupados com virulen" cia e especificidade, Graefe, Wecker e outros ligão uma impor- tância capital ao estudo dos phenomenos consecutivos á cauteri- sação. Que se observe o que se passa na superficie de uma con- junctiva sã, que se acaba de tocar com um cáustico, o nitrato de prata por exemplo. Uma escára produz-se em todos os pontos que têm soffrido o contacto do cáustico. Esta escára é um corpo estranho : ella deve ser eliminada ; além d’isto, é preciso tomar em conta a excitação vascular directamentr determinada pelo cáustico. Em uma extensão variavel, em torno da escára e sobre a própria escára, a mucosa apresenta uma hyperemia logo consi- derável, os tecidos sub-mucosos infiltrão-se de serosidade, o edema estende-se aos tecidos sub-cutaneos ; as secreções exage- rão-se, tornão-se logo sero-mucosas e mesmo purulentas ; toda a região apresenta uma notável elevação de temperatura ; as dores 39 são muitas vivas. O conjuncto cTestes phenomenos constitue um verdadeiro período de reacção ; elle dura tanto tempo quanto a eliminação da escára, vinte e quatro horas na média. Terminada a eliminação, todo este trabalho inílammatorio pára e dá lugar á um trabalho de reparação : a sec reção purulenta esgota-se, a tur- gescência dos tecidos enfraquece, e o epithelium regenera-se nos pontos que occupava a escára. Observa-se phenomenos analogos sobre uma conjunctiva affectada de infiammação purulenta : após a cauterisação, exasperação da hyperemia, das secreções purulen- tas e da dôr, verdadeiro periodo de reacção ; depois periodo de reparação, esgota mento das secreções, regeneração do epithelium. Durante este periodo de reparação, a dôr perde muito de sua agudeza, ella é surda, supportavel; a tumefacçao das palpebras e o edema da c onjunctiva bulbar diminuem, a affecção marcha evi- dentemente para a cura. Mas é raro uma só cauterisação dar um resultado definitivo ; ás mais das vezes, após este periodo de re- paração, a secreção puruleuta estabelece-se de novo, as dôres re- apparecem, e, si não se practica uma nova cauterisação em tempo opportuno, a conjunctivite purulenta, um momento melhorada, retoma a intensidade que ella tinha antes da primeira cauterisa- ção. D’estas observações resulta, pois, que a cauterisação obra efficazmente contra o estado purulento da conjunctiva, excitando os vasos, e deter minando a formação de uma escára ; os pheno- menos que acompanhão e seguem a eliminação d’esta escára, transsudação serosa abundante, acceleração da circulação con- junctival, depois abatimento dos tecidos, cessação das dôres du- rante a reproducção da camada epjthelial, taes são os processos pelos quaes a cauterisação põe fim á purulencia e produz a cura. Refrigerantes. — A prcducção da escára é immediatamente seguida, nós acabamos de ver, de um periodo de reacção. Esta reacção torna-se perigosa si excede um certo limite. Por exemplo, o chimosis póde tomar taes proporções em con- sequência da exageração do edema sub-mucoso que as complica- ções corneanas, até alli sómente imminentes, tornão-se inevitá- veis. E’ então que intervém utilmente o emprego dos refrigerantes. A feliz influencia do frio é conhecida desde muito tempo no trata- mento das inflammaçÕes agudas em geral, e sobtetudo, depois de Chassaignac, no tratamento da ophthalmia purulenta. Mas o frio 40 só, nós já o vimos, é incapaz ás mais das vezes de estancar a se- creção pnrulenta; elle modera os phenomenos do primeiro pe- riodo, tumefacção, hyperemia, dôr : elle não impede a inflamma- ção de proseguir sua marcha. Póde-se dizer, o maisutil progresso realisado no tratamento da ophthalmia purulenta consiste no em- prego combinado, methodico, dos cáusticos e dos refrigerantes, do nitrato de prata e do gelo. De tal modo que, em sua recente obra, o Dr. Abadie poude escrever estas palavras : « Toute con- jonctivite purulente convenablement soignée dès le début, alors qiCil ri existe pas encore de lésions cornéennes, guérira rapidement et sans laisser de traces. » Como convém empregar o frio ? Chassaignac applica-o do seguinte modo : A criança é deitada sobre um leito guarnecido de oleado; um ajudante fixa a cabeça, um outro abre as palpebras. A agua fria com o auxilio de um canudo de borracha, desce de um re- servatório collocado á alguns metros de altura. A extremidade livre do canudo é munida de um tubo metallico com torneira que permitte moderar a força do jacto. O cirurgião segura esta extremidade do canudo e dirige a cor- rente de agua fria sobre a conjunctiva, evitando a cornea e to- cando a mucosa obliquamente para evitar produzir ahi alguma contuzão. E’, como se vê, uma verda deira ducha ocular o pro- cesso de Chassaignac. Ella dura de cinco a quinze minutos: repe- te-se-a cinco, seis e dez vezes por dia, mais vezes mesmo, segundo a intensidade dos phenomenos inflammatorios e a abundancia da secreção purulenta. Este processo de Chassaignac, preenche- ria sem duvida o fim desejado, mas elle é de uma installação difficil, e o menor deslocamento do tubo ou da cabeça do pequeno doente basta para subtrahir o olho á irrigação. Os fragmentos de gelo, contidos em bexigas e applicados sobre o olho, devem ser de todo regeitados. Este apparelho é pesado, penoso, e não produz uma refri- geração sufficiente. O melhor meio de empregar o frio é o se- guinte : Ao pé do doente colloca-se uma bacia de mãos cheia d'agua, que fragmentos de gelo mantêm em uma muito baixa temperaturá, compressas simples ou duplas, da largura da mão, são imbebidas n’esta agua, e depois applicadas sobre o olho 41 doente : ellas recobrem igualmente as regiões visinhas. Estas compressas aquecem-se rapidamente e devem ser frequentemente renovadas, de dous em dous minutos pouco mais ou menos. A re_ frigeração, começada logo depois da cauterização, deve ser conti- nuada durante todo o tempo que existe symptomas de reacção, 4 a 5 horas geralmente. Não é preciso occultar que ha ás vezes algum inconveniente em prolongar além da medida esta refrige- ração, por exemplo nos casos de infiltração purulenta muito ex- tensa da cornea. N’estas condições a experiencia tem demons- trado (Wecker) que o frio prolongado além de duas ou tres horas após cada cauterização póde accelerar a necrose do tecido cor- neano. As compressas geladas, cuja acção extende-se também ás re_ giões visinhas do olho, têm sido accusadas de produzir ne_ vralgias rebeldes do trigemio (Follin). Mas estes factos são muito raros e não poderião fazer-nos renunciar a um meio tão efficaz de applicar o frio. Como quer que seja, o effeito pr oduzido é muitas vezes maravilhoso. O frio modera a reacção, mas não a para, o mesmo se dá com os phenomenos que a acompanhão, uteis á cura : exageração das secreções, transsudação serosa, eli_ minação da escára. Si, de quando em vez, se entreabre as pálpe- bras, vê-se escorrer uma certa quantidade de um liquido sero-pu- rulento, no qual nadão flocos esbranquiçados de muco-pús e fragmentos de escára em via de eliminação. D’ahi a necessidade de limpar o olho frequentemente, fazendo correr um filete d’agua fria entre as palpebras e varrendo com um pequeno pincel todos estes productos irritantes, e conservar assim um aceio rigoroso na superfície da conjunctiva. Lavigens.—Para alguns cirurgiões, as lavagens, methodica- mente praticadas, constituem quasi todo o tratamento da ophthal- mia purulenta. Chassaignac empregava a agua fria sob duas fôrmas : a ducha e a irrigação continua. Já discrevemos o seu ap- parelho no capitulo precedente, Gosselin pratica as injecções de agua alcoolisada com o auxilio de uma pequena seringa de vidro. Uma pessoa entreabre as palpebras, a outra impelle a injecção em todas as dobras da mucosa. Estas injecções são repe- tidas de duas em duas horas no começo; mais tarde sómente dc 42 Ires em tres ou de quatro em quatro horas. Nos intervallos, appli- ca-se sobre o olho as compressas de agua fria ou agua alcoolisada. Nós consideramos aqui as lavagens, não como tratamento exclu- sivo, mas sómente com o titulo de meros coadjuvantes úteis, após a cauterisaçao e a applicação do frio. Além d estas injecçÓes de agua alcoolisada, outras tem sido aconselhadas. Assim, Fl. Cunier serve-se para alimpar as pál- pebras da solução de sublimado laudanisado ; Bowmann em- prega com successo as injecçÕes de pedra-hume ; Socquet as in- jecçÓes iodo-tannicas. Além d’estas injecçÓes, póde se empregar outros processos; póde-se por exemplo, expremendo uma esponja, fazer correr entre as palpebras um filete de agua morna ou fria, ou ainda, lavar os olhos com leite tépido. As compressas de agua gelada, além da acção refrigerante que possuem, servem também para alimpar o olho, comtanto que sejão frequentemente reno- vadas ; a medida que os productos de secreção e os destroços da escára se insinuão entre as palpebras, a agua que escorre das compressas as arrasta de um modo continuo. Não esqueçamas tão poucc a lavagem de pincel : as palpebras sendo entreabertas, varre-se com a ponta d’este pincel o pús, as mucosidades que se accumuião sobre a conjunctiva. De uma maneira geral, é preciso repetir muitas vezes estas lavagens e estas limpezas, sobretudo no começo, então quando as secreções são espessas e abundantes. Algumas vezes destroços de pús dessecado accumulão-se sobre as palpebras, agglutinão os cilios e embaração as lavagens e o exame do olho. Previne-se facilmente este inconveniente tendo cuidado de manter as palpebras constantemente untadas de um corpo gorduroso : oleo de amêndoas doces, cold-cream, etc. • Em que momento deve-se praticar uma nova cauterisação ? O estudo dos phenomenos consecutivos á acção do cáustico, que exposemos precedentemente, segundo Graefe e Wecker} fornece a esta questão uma resposta sufficiente. Estes pheno- menos succedem-se na ordem seguinte : reacção vascular mais ou menos violenta segundo a energia do cáustico empregado durante a eliminação da escára, sedação, collapso dos tecidos turgescentes durante a regeneração do epithelium, emfim volta dos accidentes primitivos. E’ evidente que, durante os dous primeiros períodos pma nova intervenção não é de modo algum indicada. 43 E’ inútil e pode mesmo ser nocivo augmentar air.da a reacçcão, como também pertubar o trabalho de regeneração do epithelium. E’ pois sómente no momento em que vão reapparecer os acci- dentes iniciaes que convém practicar uma nova cauterisação. A regeneração do epithelium termina-se ordinariamente no fim de 24 a 36 horas. Assim, para serem realmente uteis, as cauterisa- ções consecutivas devem ser practicadas em tempo opportuno. Nos achamos collocados entre dous escolhos igualmente funestos : cauterisar muito cedo ou muito tarde. Muito cedo, a primeira cauterisação não póde produzir seu effeito therapeutico,e a reacção vascular póde então tomar proporções inquietadoras ; muito tarde, os accidentes têm reapparecido ; nos achamos inteiramente nas mesmas condições que no começo, e a primeira applicação do cáustico fica pelo menos inútil. O numero das cauterisações não póde, pois, ser determinado : varia naturalmente segundo a intensidade e a naturaza que affecta a moléstia. Cada nova caute- risação deve ser seguida de uma applicação de compresas geladas, cuja duração será propocionada a reacção produzida. Mais tarde, quando a secreção purulenta estancar e quando a conjunctivite reduzir-se ás proporções de um catarrho conjunctival, se poderá substituir as soluções de nirrato de prata a 2/100 pelas soluções ao 100o, ao 200o e mesmo ao 3oo°. Tratamento das complicações.—Quando a ophthalmia puru- lenta se complica de affecção da cornea, é preciso continuar, náo obstante, as cauterisações, pois que a purulencia em si mesma favorece a extensão da moléstia da cornea. E’ preciso sómente, após as cauterisações, neutralisar cuidado- samente pela agua salgada, lavar muitas vezes a superfície caute- risada, facilitar por meio de escarificações a prompta eliminação da escara, e tirar esta ultima logo que fôr destacada. Si existe um fórte chimosis, as escarificações devem ser feitas largamente. Esta pequena operação se pratica facilmente com um bisturi convexo ordinário ou melhor ainda com o escarificador de Desmarres. As palpebras são viradas, e o operador obra sobre as partes mais vi- vamente congestionadas. Elle pratica pequenas incisões parallelas sobre a conjunctiva bulbar e sobre os fuudos de sacco. Todas estas incisões devem ser superficiaes e não interessar senão o 44 Corpo papillar da conjunctiva. Haveria sérios inconvenientes ettt as fazer mais profundas : provocar-se-hia assim a formação de cicatrizes mais on menos extensas, o que é preciso sempre evitar, e, por ourto lado, em uma cauterisaçao ulterior, a acção do cáus- tico poderia attingir as camadas mais profundas da conjunctiva e mesmo os tecidos sub-mucosos. As escarificações dão um melhor resultado quando são prati- cadas alguns instantes depois da cauterisaçao, durante a elimi- nação da escara, em pleno periodo de reacção. Quando a cornea apenas apresenta um ligeiro despolimento e não existe erozao superficial, o melhor topico é a instillação, duas ou tres vezes por dia, de um collyrio de sulfato de atropina (2 a 5 centigrammas para 10 grammas d’agua). Além da acção adstringente que exerce a atropina sobre os pequenos vasos, ella acalma as dores, e sobretudo, fazendo dilatar a pupilla, oppÕe-se ao estabelecimento de adherencias e de synéchias;muito cummuns após a ophthalmia purulenta íDuplay). Si ha tendencia á producçao de um abcesso corneano, o que se reconhece pela apparição de uma zona ou de um núcleo de in- filtração amarellada, superficial, o melhor é praticar a paracen- tesis do abcesso e simultaneamente da camara anterior. D’este modo diminue-se a pressão intra-ocular, o que permite a cicatri- sação mais facil da ulcera corneana. A puncção se pratica com um instrumento especial, denominado agulha de paracentesis. E’ preciso ter cuidado em regular o corrimento do humor aquoso, mantendo o instrumento na ferida durante um certo tempo, de modo que a iris e algumas vezes mesmo o crystallino não sejão bruscamente projectados para a ferida corneanna. Esta ferida se fecha bastante rapidamente, e por detraz restabelece-se a tensão na camara anterior. E’ preciso também abril-a de novo, todos os dias, afim de evacuar o humor aquoso, até que a ulceração esteja em via de reparação manifesta. Comprehende-se facilmente as vantagens que apresenta a perfuração artificial sobre a perfuração espontânea : esta não es- tabelece-se ás mais das vezes senão depois de um amollecimento muito extenso da cornea ; ella produz-se brusca e inesperada- mente ; a iris e mesmo o crystallino impellidos para adiante vêm fazer hérnia atravéz da perda da substancia : d’ahi lesões muito 45 Compromettedoras para o futuro : leucoma cicatricial muito ex- tenso, impedindo completamente a passagem dos raios luminosos, encravamento da iris,cyclite, luxaçao do crystallino, cataracta, etc* A paracentesis praticada em tempo opportuno preserva o doente de todos os perigos. Quando a perfuração da cornea tem já tido lugar, e obser- va-se a presença da iris na ferida, é preciso tentar, por um emprego energico da pilocarpina e da atropina, reconduzil-a a sua posição normal. A applicação alternativa d’estes dous medica- camentos tem dado algumas vezes bons resultados (Meyer), mais muitas vezes o prolapso é muito considerável para que se possa ter confiança no successo do meio indicado. Si elle excede o da cornea, deve-se tentar reduzil-o, até que seja demonstrado que é irreductivel. Serve-se de um pequeno colchete rombo, cons" *ruido para este uso, e comparável a um colchete de strabismo moderadamente curvado. O iris reduzido, instilla-se frequentemente collyrio de atropina de modo a prevenir a reproducção da hérnia irianna. Sia re- ducção é impossível, e a saliência bas ta nte volumosa, o melhor e excisal-a completamente rente á ulceração corneanna. As pinças e as tesouras de iridectomia convêm muito bem para esta operação* O crystallino pode deslocar-se,ou mesmo insinuar-se na perfuração corneana. Em todos estes casos a sua extracção é indicada. Si a perfuração é insufficiente para lhe dar passagem, é facil alargal-a com a faca de Graefe. E a pratica que aconselhão a maior parte dos ophthalmologistas. Si o corpo vitreo, após a extracção do crystallino, faz hérnia n a ferida corneana, faz-se escorrer algumas gottas, praticando a puncção da membrana hyaloidiana. Esta maneira de obrar facilita a formação da cicatriz. Previne-se assim a perda completa do olho, e procura-se mesmo a possibilidade de restituir mais tarde ao doente uma parte, algumas vezes bastante notável, de sua visão pela operação da pupilla artificial. A faxa compressiva é em geral muito util no tratamento das das aífecções ulcerosas da cornea. Sustenta a face anterior d’esta membrana e modera assim muito vantajosamente os effeitos da pressão intra-ocular que ella supporta sobre sua face posterior- 46 ínfelizmente esta faxa não é de uma applicação facil no curso da ophthalmia purulenta. As lavagens da conjunctiva, sempre uteis no tratamento da ophthalmia purulenta, são indispensáveis quando existem lesões cornearias. A conjunctivite purulenta, tratada de uma maneira insufficiente ou abandonada a si mesma, passa algumas vezes, como já vimos, ao estado chronico. A turgescência dos tecidos, o edema, che- mosis, as dôres, desapparecem ; mas resta um espessamento da mucosa, vegetações papillares muito desenvolvidas nos fundos de sacco. Contra este estado chronico da conjunctiva, os cáusticos são ainda indicados, não só o nitrato de prata, como também o sul- fato de cobre e o acetato de chumbo. Este ultimo produz muitas vezes excellentes resultados; elle reprime rapidamente o bourgeonnement das granulaçães papillares. Finalmente, os autores aconselhão mudar de vez em quando o o cáustico empregado, á acção do qual a conjunctivo acaba por habituar-se. CADEIRA DE CHIMCA ORFANICA &YB0PÍK& I A atropina (C34H23Az06) foi descoberta em i83o por Mein, e mais tarde estudada por Gerger e Hesse. n ». A atropina é o principal alcaloide da belladona. m Ella existe em todas as partes da planta, mas em mais fórte proporção nas folhas, nos fructos e nos grãos do que na raiz. • IV A atropina é uma substancia cristallina, sem cor, sem odôr, de sabor amargo e acre. v Ella funde-se a 90o e volatilisa-se a 140,° decompondo-se em grande parte. VI E’ muito solúvel no álcool, dissolve-se em 35 partes de ether frio, 6 partes de ether fervendo, 200 partes de agua fria e 54 partes de agua fervendo. VII Ao contacto da agua e do ether na temperatura ordinaria, a atropina torna-se incristallisavel. VIII Tratada pelos agentes oxydantes, ella dá acido benzoico e hydrureto de benzoylo. 50 IX Aquecida com a agua de baryta a 180o, ella se desdobra em uma nova base, denominada tropina, C8H15Az015, e em um acido tropico C9H10O3. x Obtem-se a atropina tratando as folhas de belladona sucessi- vamente pelo tanino, pela potassa e pelo ether. XI O sulfato de atropina, muito empregado em medecina para produzir a dilatação da pupilla, mostra-se sob a fórma de agulhas muito delgadas, insolúveis no ether, muito solúveis no álcool e no ether. XII Prepara-se o sulfato de atropina, ajuntando uma solução de io partes de atropina,no ether puro secco, á uma mistura de uma parte de acido sulfurico e io partes dc álcool. XIII A atropina é um veneno violento, mesmo em dóses muito fracas. CADEIRA DE OBSTETRÍCIA BB1C0RR9&&X&8 RTORPlRJcBS I Hemorrhagias puerperaes são todos as accidentes hemorrha- gicos de que as mulheres pódem ser affectadas, antes, durante ou depois do parto, ligados ou não ao feto e aos seus annexos, e re- conhecendo por causa a exageração das modificações que a prenhez imprime á circulação geral. li As hemorrhagias puerperaes pódem ser externas, internas ou mixtas. iu As suas causas são de tres ordens : predisponentes, determi- nantes e especiaes. IV As predisponentes são . o estado de prenhez ; os tempera- mentos muito distinctos, como os temperamentos sanguíneos, nervosos e lymphaticos ; a mudança de clima ; os excessos de prazeres do amor ; a fadiga, a frequência dos bailes, dos especta- culos, das reuniões numerosas, em que a temperatura é elevada e o ar impuro, etc., etc. v As determinantes são : a perdurabilidade das causas predispo- nentes, as emoções deprimentes ou expansivas e as commoçÕes brandas ou energicas. vi As especiaes são : a inserção viciosa da placenta, a ruptura do cordão umbelical ou de seus vasos, e a retracção brusca do útero. 52 VII As hemorrhagias puerperaes externas diagnosticão se facil- mente, porém, para o diagnostico da interna e mixta, é preciso attender aos phenomenos geraes, e proceder entretanto á explo- ração externa ou interna. VIII O prognostico das hemorrhagias puerperaes, que geralmente é gravíssimo, varia segundo a fórma da hemorrhagia, segundo a epoca de sua manifestação e segundo a sua intensidade. IX O prognostico será tanto mais grave quando as hemorrhagias forem internas, mixtas, quando se manifestarem no 70 ou 8o mez da prenhez ou, finalmente, quando dependerem de uma inserção viciosa da placenta. x O tratamento, que póde ser prophylatico ou curativo, depende do emprego de meios geraes ou especiaes, segundo que influem certas circumstancias. XI Os meios geraes no tratamento das hemorrhagias puerperaes consistem principalmente na posição conveniente da mulher no leite, no uso da sangria geral si o estado da mulher 0 indica, na applicação de adstringentes e revulsivos. XII Entre os meios especiaes é notável o tampão, que apezar de alguns inconvenientes, quando convenientemente applicado e não demorado, é um recurso muitas vezes indispensável. CADEIRA DE PATHOLOGIA MEDICA fiETPOBffilA íKYl&Tf&QPíCM. I A hypoémia intertropical, também denominada malacia dos negros, cachexia africana, mal d’estomac, mal de coeur, oppilação, anemia intestinal, etc., é uma moléstia própria dos climas quentes e húmidos. II O maior numero de indivíduos affectados de hypoémia per- tence a profissão agrícola. iii Algus autores attribuem esta moléstia á presença de vermes denominados ankylostomos duodenaes. IV Estes hermintos, tendo sido observados em outros estados morbidos que nem sempre nos cadaveres de hypoémicos, não podem ser considerados a causa determinante da hypoémia. v As suas principaes causas são : o ar quente e húmido, o máo regimem alimentar, a inconstância da temperatura ambiente e todos as condições debilitantes do organismo. vi Alguns authores attribuião grande influencia á geophagia como causa determinante da hypoémia ; hoje, porém, todos estão ac- cordes em considerar esta perversão do appetite como uma das manifestações symptomaticas da moléstia. VII A hypoémia não respeita idade, raça, sexo, desde que suas causas actúão com permanência solre o organismo. 54 VIII As principaes lesões encontradas nos cadaveres dos hypoémicos são dependentes do estado dyscrasico do sangue. IX O começo da hypoémia é sempre lefito e insidioso. x Os seus principaes symptomas são : dyspnéa, perversão do appetite, constipação, meteorismo abdominal, gastralgia, hydro- pisias em diversos orgãos, descoramento da pelle e das mucosas, ruidos de sôpro cardio-vasculares, vertigens, palpitações, tristeza, aversão ao trabalho e um descoroçoamento moral e physico. XI O seu diagnostico é algumas vezes difficil. XII As desordens especiaes observadas para o lado do tubo diges- tivo, distinguem a hypoémia das outras moléstias hydropigenicas e das diversas anemias. XIII O facto da hypoémia ser frequentemente accompanhada de hydropsias, a falta de engorgitamento do fígado e do baço e a inefficacia do sulfato de q uinina differenção esta molesúa da ca- chexia paludosa. xiv O seu prognostico é ordinariamente grave. xv O tratamento hygienico é indispensável. XVI Os ferruginosos representão um papel importantíssimo no tra- tamento da hypoémia intertropical. Uppoamfe I Vita brevis, ars longa, occasio prceceps, experientia|fallax judi- cium difficile. Sect. I. Aph. 1. II Ophthalmia laboratem ab alvi profluvio corripi, bonum. Sect. IV. Aph. 17. III Oculorum dolores exhibita meri potione et copiosce aquoe ca- lentis balneo venoe fetione curato. Sect. VII. Aph. 46. IV Mulieri, menstruis deficientibus, e naribus sanguinem Ôuere, bonum. Sect. V. Aph. 33. V Mulieri sanguinem evomenti, menstruis erumpentibus, so- luntio fit. Sect. V. Aph. 32. VI Acutorum morborum non omnino certoe sunt proedictiones, neque salutis, neque mortis. Sect. II. Aph. 12. Esta these está conforme os Estatitos. Rio de Janeiro, 3 de Outubro de 1883.