J. J. DE MORAES SARMENTO DA CYSTOSCOPIA THE SE INAUGURAL CAPITAL FEDERAL 1H»> THESE DISSERTAÇÃO PRIMEIRA CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA DA CYSTOSCOPIA PROPOSIÇOES Tres sobre cada uma das cadeiras da Faculdade APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO EM 30 DE OUTUBRO DE 1896 E PERANTE A MESMA SUSTENTADA Em 14 cie Janeiro cie 1897 (APPRO VA DA PLENA MENTE) £k. Joáé Joaquim de UÍioímá Satmenio PELO NATURAL DO ESTADO DE PERNAMBUCO cPilHo legitimo do Tl. £-ueiauo de JjíotaeA Saimento e de T. Jiíatía £aiea de £tíor-ae& Saimento Typ. do Jornal do Commercio, de Rodrigues ác C. 69-61 — Rua do Ouvidok — 59-Gl RIO DE JANEIRO MM m ■M l Dl Mlffl 118«M ItlBl) DIRECTOR—Dr. Albino Rodrigues de Alvarenga. Y1CE-DIRECTOR—Dr. Francisco de Castro. SECRETARIO—Dr. Antonio de Mello Muniz Maia. LENTES CATHEDRATICOS Drs. : João Martins Teixeira Physica medica. Augusto Ferreira dos Santos Chnnica inorgânica medica. João Joaquim Pizarro Botanica e zoologia meilicas. Ernesto de Freitas Crissiuma Anatomia descriptiva. Eduardo Chapot Prevost Histologia tlieoriea e pratica. Artlmr Fernandes Campos da Paz Chimica organica e biologica. João Paulo de Carvalho Physiologia theorica e experimental. Antonio Maria Teixeira Matéria medica, Pharmacologia e arte de for mular. Pedro Severiano de Magalhães Pathologia cirúrgica. Henrique Ladisláu de Souza Lopes Chimica analytica e toxicologica. Augusto Brant Paes Leme Anatomia medico-cirurgica. Marcos Bezerra Cavalcanti Operações e apparelhos. Antonio Augusto de Azevedo Sodré Pathologia medica. Cypriano d- Souza Freitas Anatomia e physiologia pathologieas. Albino Rodrigues de Alvarenga Therapeutica. Luiz da Cunha Feijó Júnior Obstetrícia. Agostinho José de Souza Lima., Medicina legal. Benjamin Antonio da Rocha Faria Hygiene e Mesologia. Antonio Rodrigues Lima Pathologia geral. João da Costa Lima e Castro Clinica cirúrgica—2® cadeira. João Pizarro Gabizo Clinica dermatológica e syphiligraphica. Francisco de Castro Clinica propedeutie i. Os Adolplio de Bulhões Ribeiro Clinica cirúrgica—1® cadeira. Erico Marinho da Gama Coelho Clinica obstétrica e gynecologica. Ililario Soares de Gouvêa Clinica ophthalmologica. José Renicio de Abreu Clinica medica—2a cadeira. João Carlos Teixeira Brandão Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas. Cândido Barata R.bdro Clinica pediátrica. Nuno de Andrade Clinica medica—Ia cadeira. LENTES SUBSTITUTOS Drs .: 1 * secção Tiburcio Valeriano Pecegueiro do Amaral. 2 * » Oscar Frederico de Souza. 3. » Genuino Marques Mancebo e Luiz Antonio da Silva Santos. 4. ■ Philogonio Lopes Utinguassú e Luiz Ribeiro de Souza Fontes. 5. » Ernesto do Nascimento Silva. l> * » Domingos de Góes e Vasconcellos e Francisco de Paula Yalladares. 7. » Bernardo Alves Pereira. 8. » Augusto de Souza Brandão. 11.® » Francisco Simões Corrêa. 10. » Joaquim Xavier Pereira da Cunha. 11. » Luiz da Costa Chaves Faria. 12. » Mareio Filaphiano Nery. N. B — A Faculdade nílo approva nem reprova as opinióes eiuittidas nas theses que lhe s5o apresentadas DISSER TAÇ AO CAPITULO I Historico. ENDOSCOPIA—LUZ EXTERNA, LUZ INTERNA. URETHROSCOPIA—CORPOS EXTRANHOS, GRANULAÇÕES, ETC. Desormeaux, como ííelaton e muitos outros cliuicos, que haviam pensado em examinar as cavidades internas por meio da visão dire- cta, idealisou um instrumento, o endoscopio, 1853, conhecido e de- scripto pelos clássicos, que deram a esse apparelho o nome de seu author. Este apparelho se compõe de um fóco luminoso collocado no cen- tro da curvatura de um espelho reflector concavo que obriga os raios lumiuosos a atravessarem uma lente que os faz convergir sobre outro espelho, porém plano e collocado em inclinação do 45? Este ultimo espelho que por sua vez reflecte em angulo recto os raios luminosos no interior de uma sonda, é perfurado no seu centro e por este orifí- cio o operador poderá observar. A extremidade desta sonda termina om bico de clarineta e para facilidade de sua introducção é munida de uma peça rombuda de ma- deira, que é retirada do interior da sonda, depois desta ser introdu- zida na urethra. Apparelho este, como se vê pela summaria descripção, de luz ex- terna, em que o reflector de uma lampada de petroleo faz passar os raios luminosos por dentro de um tubo, ôco, quer no exame da ure- thra, quer no da bexiga, apreciando-se pela extremidade do dito tubo previamente introduzido, a parede da mucosa, então illuminada. A insufficiencia do campo illumiuado por tal instrumento e a fraqueza do poder illumiuativo então empregado fizerão com que, por incapacidade de realizar seu objectivo, fosse abandonado na pratica, como succedeu aos apparelhos de Bozzini, de Francfort, 1805, de John Fischer, 1824, e de Ségalas, 1827. 8 Miot e Fonsagrives tentaram vêr no interior das cavidades por meio da transparência dos tecidos, ora collocando a fonte luminosa no estomago, ora tornando-os transparentes por meio de correntes faradicas para que lhes fosse possivel apreciar as lesões das mucosas atravéz dos tegumentos; baldados esforços, como distinguiriam elles os tecidos sãos dos anormaes ? Calcados no processo de Desormeaux, embora com modificações de valia, são conhecidos hoje muitos apparelhos modernos, entre os quaes procuramos destacar os de Griinfeld, Leiter, Casper, Weinberg, e os de Nitze, Fenwick, Whitehead e Boisseau du Rocher. A fonte luminosa, mais que o campo visual de observação forne- cido pelo apparelho, obriga nos a dividir a endoscopia em duas gran- des variedades—na primeira, a fonte luminosa achando-se indepen dente do instrumento propriamente dito, são os seus raios que pela reflexão vão illuminar as superfícies a examinar;—na segunda, a fonte luminosa se acha na extremidade vesical do instrumento e illu- mina diiectamente as cavidades. Estes apparelhos têm utilidade para o interior das cavidades vesi- caes que precisão ser dilatadas por uma substancia que permitta obter- se um meio transparente—são os cystoscopios usuaes e que fornecem ao clinico grandes recursos. Os outros instrumentos de luz reflectida,—os urethroscopios, são mais empregados nos exames do canal urethral. Quer n’uma, quer n’outra variedade, hoje em dia, graças a pro- cessos modernos, o fóco luminoso, muito mais intenso, é fornecido por elementos electricos, o que eliminou um dos defeitos do antigo instrumental,—a fraqueza da luz; quanto ao outro defeito,—campo restricto á observação, os apparelhos modernos, nas suas especiali- sações—cystoscopios,—urethroscopios, modificou profundamente os conceitos feitos na praticagem do apparelho de Desormeaux. Foi Griinfeld que modificou o abandonado instrumento de De- sormeaux, separando o tubo endoscopico da fonte luminosa, que elle substituio pelo espelho frontal. Hoje são usados pela pratica os photophoros, espelhos froutaes no genero dos de Ciar, modificado pelo fabricante Collin no sentido de melhor adaptação á cabeça do operador. Os apparelhos de Leiter, Casper e outros, são quasi idênticos aos de Griinfeld, suas differen- ciações consistem nos dispositivos da fonte luminosa e na applicação pratica de theorias opticas. Todos os apparelhos deste genero consistem nhima parte inva- riável, o tubo rectilineo, ou em angulo, que apresentão na sua extre- midade ou ao uivei de sua curvatura, um orifício livre ou fechado por uma placa de vidro,—e n’outra parte extremamente variavel, a pro- ductora da luz. O panélectroscopio de Leiter se adapta ao endoseopio vulgar e o operador observa, auxiliado por um systema de projeeções luminosas refleetidas por um espelho, a mucosa á explorar. No endoseopio de Authal e no urethroscopio de Aubry o fóco luminoso também é exte- rior embora fixo ao corpo dos apparelhos. O electroscopio de Casper, também com um engenhoso apparelho optico, neste ponto superior aos precedentes, é comtudo a elles in- ferior para a applicação do tratamento topico. O endoseopio urethro-cystico ãe Janet, que mais seapproxima aotypo dos cystoscopios modernos é um apparelho composto de dous endos- copios de Griinfeld embainhados um ao outro. Verdadeiro instru- mento composto que reune ás vantagens de fóco luminoso separado de Griinfel o systema em que se associam n’um mesmo apparelho, o tubo perfurado e o tubo fechado por um vidro. Gruufeld fez ainda construir um apparelho especial para o exame da parede anterior da bexiga, na mulher, que ao objecto do nosso trabalho tem mais valor que o seu endoseopio comiuum. Este novo instrumento de Griinfeld consiste, como o outro, em um tubo, cuja parede anterior, porém, tem uma larga abertura coberta por um vidro e em cujo interior um espelho com inclinação de 45? reflete as imagens no sentido do eixo do mesmo tubo. O meatoscopio de Weir que deixa ver com vantagens a fossa navi- cular e as regiões vizinhas ao meato; ainda o urethroscopio d’Auspitz com disposições idênticas ao speculum de Ricord, assim como o de Smith. Os endoscopios de Weinberg são fabricados com borracha endu- recida. Emfim um novo apparelho do Dr Boisseau du Roclier, pareceu-nos o melhor para a exploração da cavidade urethral. Fechado n’uma de suas extremidades por um reflector concavo com orifício no seu centro para passagem do raio visual; a illumi- nação se faz por meio de duas lampadas incandescentes de modelo especial, semi-lunares, e fixas de modo a fornecerem um máximo de illuminação circumdante ao centro por onde passa o raio visual. 10 A projecção assim obtida fornece duas zonas concêntricas de illuminação, das quaes, uma, a central, só aproveitada, é toda cons- tituida de raios parallelos que evitam reflexões das paredes das sondas endoscopicas, sendo a mucosa uretliral examinada sem que a luz produza modificação na coloração da mesma mucosa. Outra vantagem deste apparelho é dispensar a mi.se au point que demandam aquelles (quasi todos os cutros) em que lia combinação de espelhos e lentes para dirigirem os raios luminosos. A projecção no apparelho de Boisseau du Roelier, sendo toda de raios parallelos o observador poderá examinar com muito mais presteza. A applicação pratica destes apparelhos ó a mesma para todos : — o tubo endoscopico é introduzido pela manobra do catheterismo rectilineo, si for reeto, ou pelo processo ordinário si fôr de extre midade curvada. Applica-se em seguida a abertura revestida pelo vidro, janella do instrumento, sobre as differentes partes da mucosa, dirigiudo-se os raios luminosõs para a extremidade vesical do tubo ou sonda endoscopica; para bem se examinar ó necessário que a janella toque a mucosa ou delia fique o mais proximo possível. Si á janella se acollarem resíduos que difficultem o exame, poder- se-ha atrital-a ligeiramente de encontro a parede da bexiga ou da urethra para retiral-os. Assim se poderá applicando a janella sobre uma parte affbetada ou sobre um corpo extranlio examinar convenientemeute. E’ de boa pratica lavara bexiga previamente. Si fôr feito uso do instrumento de janella aberta, é preciso, de- pois de retirar o mandarim, qúe lhe facilitou a entrada, enxugar a superfície da bexiga com pequenos tampons de algodão prezos a longas pinças, ou a delgadas hastes de madeira. Apoz a introducção do instrumento 11a bexiga procura-se attingir o baixo-fundo por um movimento apropriado, examinando-se então o aspecto uniforme da mucosa cm todas as direcções, com a maxima attenção, pois as differenciações dessa uniformidade são de grande importância para o diagnostico. Si notar-se um ponto cuja coloração contrasta com a do resto da mucosa, acccntua-se o exame attento e poder se-ha notar o relevo e outros aspectos de um tumor que nem sempre poderá ser obser- vado no todo com os endoscopios, — urethroscopios propriamente ditos, que, como já dissemos offerecem pequeno campo á obser- 11 vação. Nas investigações de polypos ou granulações da uretlira é necessário dar-se ao instrumento uma tal colloeação que seja pos- sível, ao mesmo tempo, ver parte do neoplasma e parte da mucosa, deslocando-se successivamente o instrumento se observará toda a extensão do tumor e pela combinação das imagens se conhecerá de sua fórma e volume. E? de boa pratica conhecer o local do neoplasma em relação aos orifícios dos ureterios. Para vel os Griinfeld aconselha que se intro- duza o instrumento até á extremidade vesical da uretlira que fornece imagens franjadas, irregulares; introduzindo um pouco mais, se observa como imagem central, uma superfície amarellada, circum- dada por um matiz roseo; a superfície amarellada é fornecida pela uriua, a rosea pela uretlira ; logo que desappareee a côr rosea o instrumento está propriamente na cavidade vesical. Nesta occasião leva se o endoscopio 2 a 3 centímetros avante, inclinando-o lateral- mente ao mesino tempo em um angulo de 30° a 35J e levantando-se a porção ocular para a sympliyse. Observando-se taes regras, por Griinfeld recommendadas, cahir-se-lia na verdadeira região do tri- gono vesical, e pela observação deste local, diz elle, bastam pequenos movimentos, para serem apreciados os orifícios dos ureterios. Como vimos, Griinfeld, (e também outros) trabalhou cuidadosa- mente, com minúcia mesmo, nas pesquizas em que empregou o seu instrumento. Vão suas investigações até á bexiga ; elle acha desne- cessário o instrumento mais novo, o cystoscopio ; seu endoscopio lhe é suffíciente. Nesta especie, porém, poucos terão sua praticagem de longos annos especialisada e é esta a principal fonte de sua tei- mosia. Tal é o numero (le cirurgiões que têm seus uomes ligados a appa- relhos da variedade que tratamos acima, que não precisamos enca- recer as vantagens ou antes a necessidade de suas applicações. No nosso entender, porém,estas necessidades limitão-se anatomi- camente. Os apparelhos de luz externa, para as explorações da ca- vidade urethral; os de luz interna, parte primordial do nosso trabalho, para a investigação nas cavidades vesicaes. Está demonstrado que, graças aos apparelhos de luz externa, os urethroscopios, pôde se ver a porção prostatica da uretlira, o vera- montanum, etc ; a elles deve-se o conhecimento dos plienomenos 12 principaes da blenorrliagia clironica em que observou-se na urethra posterior a congestão e espessamento mais ou menos extenso da mu- cosa, coberta de exudatos, estado granuloso, urethrite papilar, de Tar- nowky ; do espessamento granuloso de Auspitz ; dos elementos ama. rellados semelhantes ao trachono, (Griinfeld); variados depositos de epithelios ; producções filiformes, em pincel, em cornue, semelhantes a eondylomas, e outras excresceneias (Vayda, Griinfeld, Rosenthal, e outros). A urethroscopia, que somos forçados a assignalar, de passagem, no nosso trabalho, (como a pliase inicial da cystoscopia, de onde esta se originou) poz em evidencia, com rara amplidão, a pathogenia das complicações importantes da blenorrhagia, dos estreitamentos em particular, e indicou para a prophylaxia e tratamento desta ultima complicação patliologiea, elementos de um valor incontestado. Em relação aos corpos extranhos pode-se asseverar que também são ex- traordinários os serviços por ella prestados. Tratemos agora syntheticamente no seu valor historico da se- gunda variedade, os endoscopios de luz interna, — dos cystos- copios. Não foram de todo improfícuas as pesquizas de Bozziui, Fisher, Ségalas, Desormeaux e outros. No campo da sciencia germinou a semente por elles deixada, graças ás applicações da electricidade, por processos modernos que, desconhecidos n’aquella epocha, tiveram nos nossos dias a sancção da applicação medico-cirurgica. A’ applicação, pois, da luz electrica, em apparelhos tão deli- cados, que só o progresso industrial dos últimos annos conseguio ma- nufacturar, deve-se a resolução do problema, cuja solução os clinicos do começo do século tentaram resolver. Jâ são variados, hoje em dia, os apparelhos modernos de luz di- recta—os cystoscopios. O primeiro d’estes instrumentos, cujo conhecimento tornou vul- garisado o processo a empregar, foi o do Dr. Nitze, de Vienua, embora Dittel pretenda ter sido o primeiro que vio um néoplasma no inte- rior de uma cavidade vesical não aberta. Discussões verdadeiramente bysautinas deram-se a respeito deste ponto ; não nos demoraremos neste particular, pois das pesquizas feitas nos poucos autores que encontrámos á consulta, para melhor confecção do presente trabalho, nos ficou a convicção de que effecti- 13 vamente foi Nitze, 1877—1879, quem deu a verdadeira fórma e sub- stancia scientifica aos eystoscopios modernos e ao seu apparelho se assemelhão os demais. Como a questão—luz—teve parte importante nos argumentos das discussões, julgamos ter averiguado que Nitze, no primeiro instru- mento, fez uso do fio de platina iucandescido e que o emprego da ver- dadeira lampada incandescente (Edison) foi realizado por Boisseau du Rocher, 1884—1886, no seu apparelho. A substancia scientifica dos cystoscospios, apparelhos modernos, é devida ao emprego da electricidade que permitte a introducção do fóco luminoso no interior da bexiga e á applicação pratica de theorias opticas que permittem augmentar e approximar o campo visual su- jeito ao exame. Depois desta verdadeira conquista de Nitze, apparecerain modi- ficações diversas de seu apparelho, algumas insignificantes, outras de grande monta. Assim é que hoje são conhecidos os instrumentos de Leiter, Fen- wick, Whitehead, Boisseau du Rocher, o do proprio Nitze, modificado por Brenuer, e ainda os fabricados ultimamente por Collin e Chardin. Tomaremos dois typos destes instrumentos para fazer em synthese a descripção e commentarios das applicações scientificas nelles pra- ticadas o que constituirá o II capitulo do presente trabalho. CAPITULO II APPARELHOS DE NITZE E DE BOISSEAU DU ROCIIER. DESCRIPÇÃO, MODELOS E ESCOLHA. PILHAS, FONTES DE LUZ. O cystoscopio é formado por uma grossa sonda, cuja extremidade vesical termina em angulo obtuso. Nesta extremidade, que com- porta a janella do instrumento, acha-se collocado um prisma no ver- tice do angulo ; este prisma recebendo os raios que emanam da bexiga illuminada pelo fóco electrico, também collocado nesta por- ção do apparelho, os envia pelo interior da sonda até uma lente adaptada á sua extremidade livre e pela qual observa o operador. Ha modelos em que o prisma recebe os raios luminosos pela con - vexidade da extremidade angulada da sonda, outros em que os recebe 14 pela concavidade ou partes lateraes da mesma. Estas differentes disposições permittem examinar a bexiga em todas as partes de sua superfície interna. CYSTOSCOPIOS DE NITZE A figura n. 1 representa o modelo do apparelho de Nitze, que é commummente empregado na exploração visual da bexiga. Este cystoseopio, o de mais emprego pratico, e a que Nitze deu a conhecer pelo n. 1, se compõe de um tubo metallico com a fórma generalisada de uma sonda de extremidade em angulo. O comprimento do instrumento é de 29 centimetros e seu calibre corresponde ao n. 23 da escala franceza. Na extremidade vesical da sonda está fixa a lam- pada incandescente minuscula de Edison, (fig. 1. L.) envolvida pelo metal da própria sonda, neste modelo, apresentando uma abertura, do lado da concavidade, para passagem da luz destinada a illuminar a bexiga. Esta extremidade que comporta a lampada electrica, (fig. 1, FF G.) se prende por meio de rosca no resto da parte angulada do instrumento e a corrente electrica destinada a accender a lampada passa por um fio con- ductor (L e, L e) que percorre a parede interna do in. strumento; o outro conductor, de retorno da corrente electrica, é representado pela própria parede metalica do apparelho. A lampada é accesa pondo-se o cys- toscopio em communicação com uma pilha electrica ou um accumulador ; para este fim existem no cystoseopio dous auneis (H) com os quaes articula- se, por simples pressão, uma pinça es- pecial que por sua vez está em commu- ni cação com a fonte de electricidade. Esta pinça tem a vantagem de per mittir que o instrumento possa girar em torno de seu propiio eixo sem haver embaraço na passagem da corrente electrica ; ella traz, além disto, um interruptor (J). Fig. n. 1—Cystoscopio explorador de Nitze. (Leiter-fabricante) 15 Ao nivel da união da porção recta com a parte angulada do ins- trumento (.P.) está collocado um prisma que refiecte em angulo recto a imagem dos objectos; esta imagem assim refiectida no interior do tubo é augmentada por um systema de lentes fixas a um oculo es- pecial (figura .1. Tf.), que é adaptado ao interior da sonda metá- lica (.K.) Também são conhecidos os modelos II e III de Nitze. O n. I é o mais empregado, pois permitte vêr quasitodaa bexiga, excepto uma pequena região do fundo, que se explorará com o mo- delo n. II e o proprio orifício do collo que só é bem examinado com o apparelho, modelo n. III. Uo modelo n. II a abertura está collocada quasi no angulo e assim como a lampada, para o lado da convexidade na extremidade vesical do apparelho ; no modelo n. III o prisma está ao lado da lam- pada electrica e na concavidade da extremidade angulada. Muito semelhante ao eystoscopio de Xitze é o do fabricante Lei- ter, de Yienna, com as differenças desvantajosas de ser muito curto o seu instrumento e de ter Leiter auginentado as dimensões da pequena porção em angulo. Leiter, porém, teve a feliz idéa de fixar a lampada electrica em seu apparelho por um tal processo, que facil e promptamente póde ser substituída em caso de accidentes, o que não se dá com o appa- relho de Nitze. Um outro apparelho mais íecente de Nitze-Leiter, reunio as vantagens dos dous descriptos. Fenwick modificou o eystoscopio de Leiter, adoptando também n’outro modelo uma pinça aualoga á do eystoscopio operador de Uitze, de que nos occupareinos opportunamente. MEGALOSCOPIO DE BOISSEAU DU ROCHER O instrumento, fig. 2, é constituído por duas partes distinctas e completamente separáveis uma da outra: 1») Uma sonda em angulo (ilf. F.,) trazendo em sua extremidade vesical uma lanterna que contém a lampada electrica. 2‘)Um systema optico, movei e especial. (O. O’.) A sonda, fig. n. 2, como dissemos, termina em angulo, de 133°, como as geralmente empregadas em outros fins, isto é, feito sobre um diâmetro de 13 centímetros. A parte anterior na qual a lanterna (F.F.) do instrumento, fe- chada por um vidro, se prende por meio de rosca á parte inferior para que permitta fixar a lampada incandescente nos seus fios de contacto com a pilha. Esta é a lanterna (F.F.J) do instrumento. Logo abaixo aclia-se a abertura ellipti - ca, (B.) praticada no vertice mesmo da an- gulatura do apparelho, para passagem da parte optica; fazendo assim o systema opti- co saliência meio liquido depois da intro- ducção da sonda, (M. B. F.) na bexiga. No resto de sua extensão a sonda é recta e tem 25 centimetros de comprimento. Na extremidade opposta está fixo um disco de substancia isolante, a ebonita, na qual se vêem os contactos para os fios da pilha ele- ctrica que alimenta a incandescência da lampada. Sobre o mesmo disco se vê um botão, cujo fim é indicar ao operador para que lado se acha a porção em angulo do in- strumento, quando mergulhado na bexiga. Na face inferior da parte recta da son- da correm dous tubos parallelos, calibra- dos interiormente sobre o n. 6 da clicir- rière. Estes tubos se abrem abaixo da ja- nella, (B) do instrumento, por traz da parte optica; na extremidade opposta elles termi- não em torneiras em um certo modelo; um mandarim, para cada um delles, os fecha, para facilitar a passagem do instrumento pela mucosa urethral. Estes pequenos tubos têm dous fins, servem como conductores irara catlieteres dos ureterios, também para facilitar a extracção de corpos estranhos e mórmente para a lavagem da bexiga, n’ella mantendo uma irrigação continua e rapida, entretendo assim a limpidez do meio transparente. Emfim um mandarim, (M) que introduzido pelo interior da sonda fecha o orifício, a janella, (B) do instrumento; elle completa o vertice da angulatura do instrumento, para assim facilitar sua iutroducção. Fig. n. 2—Megaloscopio de Boisseau du Rocher 17 Uma vez introduzido o instrumento, re- tira-se o mandarim,(M) que é substituido pela parte optica movei, (O) A objectiva passando pelo orifício, (J3) ficará no meio do liquido. N’um outro modelo, Boisseau du Rocber deu o calibre 21, da escala franceza, a toda a sonda; collocou na parte côncava a luz, próxima ao vertice do angulo; na porção recta, a janella, diminuindo o calibre dos tubos destinados á irrigação continua. Parte optica. E’ constituido o systema optico por duas partes, soldadas uma â outra; uma de peque- no calibre, que se adapta ao interior da sonda, em substituição ao mandarim,(M), e na extre- midade da qual está fixa a objectiva; a outra ruais calibrosa tem a fórma commum dos oculos de alcance. Esta luneta, no primitivo modelo, trazia a ocular movei que permittia obter augmen- tos diversos; no ultimo modelo, porém, as oculares são fixas de modo a evitar a mise au point. Brenner fez a mais importante modifi- cação applicada aos cystoscopios, e que con- sistio na juncção de um pequeno tubo á porção recta da sonda: por este canal que termina na concavidade (ou convexidade con- forme o modelo) do instrumento, se poderá, ou fazer a irrigação da bexiga, durante o exame, como adoptaram para seus instru- mentos os demais autores, ou fazer explora- ções nos ureterios, introduzindo atravez do dito tubo um delgado e longo catbeter. O cystoscopio de Leiter com o tubo de Brenner é um bom instrumento, pouco pratico porém, por causa de seu calibre, o que também se dá com o de Whitealiead. Além disso a Fig. n. 3—Cystoscopio cathe- terisador de Brenner 18 irrigação se fazendo pela parte convexa do instrumento não póde ella limpar o prisma optico senão nos modelos em que este prisma se aclia na parte posterior; ora, estes cystoscopios sobre convexidade não são os de mais emprego pratico, embora muito uteis em certos casos. Outro inconveniente do instrumento de Leiter consiste na estrei- teza do campo visual, devido ao comprimento demasiado na parte an- gulada do instrumento que comporta a lampada electrica. Modelo explorador. a CHARDIM Modelo irrigador e catheterisador. C.CHARD1N Luneta C. CHARDIM MODELOS DO FABRICANTE CHARDIN O cystoscopio irrigador de Nitze, modelo em que empregou o processo irrigatorio de Brenner, de facil manejo e possuindo campo de observação mais vasto, tem também seus inconvenientes ; o pri- meiro, é a estreiteza dos pequenos orifícios que servem á lavagem do prisma, que facilmente se obstroem, obrigando o operador a servir-se do tubo de descarga para fazer sahir e entrar o liquido, o que não é commodo e faz perder tempo inutilmente. 19 Outro inconveniente é o de ser fixa a lampada electrica, de modo a obrigar, ás vezes, o operador a suspender uma sessão exploradora para fazer concertar o instrumento, cuja lampada estragou-se. O cystoscopio Nitze-Leiter em parte melhorou estes incon- venientes. O megaloseopio de Boisseau du Roclier, ultimo modelo, é o que preferimos. Seu mérito principal é fornecer um campo visual, quasi de tamanho natural, e permittir, uma vez introduzido, a lavagem rapida e franca da bexiga ; além destas vantagens em gráo muito superior à dos outros instrumeutos, o megaloseopio, como o denominou seu autor, realiza uma abundante e continua renovação do liquido. Não deixa também de ter certo valor a certeza que tem o ope- rador de levar a parte optica do apparelho ao interior da bexiga, sem que substancias gordurosas de qualquer especie venham alterar a limpidez da lente objectiva, o que quasi sempre se dá na introducção dos outros cystoscopios. Incontestavelmente 11a parte optica do megaloseopio existe uma grande vantagem sobre os outros. Não temos a intenção de dar a descripção detalhada do systema optico dos cystoscopios de luz interna. Comtudo julgamos de utili- dade mostrar qual a extensão da mucosa que é realmente vista pelo observador. Seja uma superfície es- pherica, fig. 4, de um dia- metro de 6 centimetros ; esta superfície representa a bexiga. O traçado optico do cystoscopio cuja obje- ctiva está collocada na concavidade e munida de um prisma de refraeção, nos dará a construcção re- presentada pelos raios R” Rque são os raios—limites do cone ve- sical. Elle nos mostrg, que o cone é medido por um angulo de 120°, cuja base é igual em superfí- cie pouco mais ou menos aos dous terços da mucosa vesical. Fig. n. 4. 20 Tal é, na realidade, a su- perfície da mucosa observada, sendo a objectiva mantida no collo da bexiga. Por outro lado, o traçado do instrumento cuja objectiva, munida de um prisma de refle- xão total, collocado sobre o lado, dará os raios LE,LE’, que limitam um cone de 100°, o que permittiria vêr de uma só vez, como indica a figura, a metade da bexiga. Todavia essa proposição só é rigorosamente exacta na be- xiga da mulher, onde ha toda a facilidade para mover o ins- trumento e por conseguinte, afastar a objectiva da parede vesieal que fôr examinada. Este facto, porém, é de importância secundaria, pois que a objectiva da outra parte optica, ou antes, as disposições opticas da ocular suppre aquella em condições sufíicientemente amplas. Uma outra construcção geométrica, fig. õ, ideialisada pelo proprio Boisseau du Ro- cher, esclarece ainda mais este ponto, que foi tão controver- tido no velho mundo. Seja L uma lente repre- sentando a objectiva ; seja L B alinha recta que mede a distan- cia da lente á parede vesieal; essa distancia é supposta de 6 centímetros. Si traçarmos os Fig. n. 5 21 cones visíveis, cones de 100° e 120°, acharemos que as superfícies planas visíveis E F, G H medem n’um 15 centímetros, no outro 22 centímetros. A intersecção dos raios extermos dos cones visíveis se fará em <7, D, E, F, o que permittirâ vêr, como diz Boisseau du Rocher, mais de dous terços da parede vesical ; com effeito, a su- perfície total da mucosa, supposta regular e figurada por um circulo feito com um diâmetro de 6 centímetros, será de 18 centímetros, e a superfície visivel n’estas condições, mantida a objectiva ao uivei do collo da bexiga, será de 12 centímetros approximados. Portanto, o traçado geométrico nos mostra que a base do cone optico visivel em linha recta é de 22 centímetros. Para fazer a de- scripçâo mais clara possível, a bexiga, isto é, a cavidade vesical, foi representada por uma linha curva. Ora, na realidade trata se da base de um cone e não de uma linha. Si, portanto, fôr dividida a su- perfície da base deste cone em centímetros quadrados, será encon- trada uma superfície calculada mathematicamente, visivel pois, e igual a 100 e 150 centímetros quadrados; pelo que somos forçados á seguinte conclusão pratica : para termos um campo visual sufficientemente amplo em alguma cavidade interna, é de absoluta necessidade um systema optico que realize este objectivo. Na realidade, as imagens fornecidas pelo cystoscopio de Boisseau du Rocher são muito mais amplas, e, portanto, melhor será feito o exame. Neste ponto ainda não foram seriamente refutadas as asserções feitas por Boisseau du Rocher na academia de sciencias da França. Albarran e Nitze procuraram, em seus trabalhos, fazer crêr que questões de mathematica, embora applicadas á optica, tenham na pratica resultados diversos dos enunciados pela theoria respectiva. Terminada a questão optica tratemos ainda dos cystoscopios. Não é também sem valor para o clinico, o facto de só poderem ser esterilisados os diversos cystoscopios com soluções de acido phenico ou de sublimado, o que não se dá com o megaloscopio de Boisseau du Rocher que supporta na estufa a temperatura de 150° graças a um cimento especial empregado na juncção das peças. O calibre do primitivo megaloscopio que era de 29, isto é passava em attricto pela escala de Charrière, porém, como a sonda era oval o calibre real não era tão pronunciado, foi reduzido, no ultimo modelo. O comprimento do instrumento funccionando, supposto demasiado por alguns críticos, não é motivo para renunciar a sua preferencia, pois um augmento de 3 a 4 centímetros na parte optica de um apparelho 22 para exame da bexiga, não vemos em que possa trazer-lhe desvanta- gem. Não procuramos sustentar que em absoluto já a ultima palavra fosse pronunciada em relação aos cystoscopios; acreditamos mesmo estarmos em verdadeiro inicio de suas applicaçÕes, que, com uma pratica continua e generalisada venha ainda este instrumental soffrer alterações beneficas. Isso, porém, não será motivo para, dentre os apparelhos existen- tes, não escolhermos um, que nos pareça possuir a maior somma de aptidões a aproveitar na pratica. Por que não preferirmos o instrumento de Boisseau du Rocher, si elle não tem os inconvenientes apontados nos outros cystoscopios e póde pela sua disposição optica offerecer áinspecção imagens de dia- metro superior á dos outros, sem contar a certeza de não levarmos á bexiga algum germen infeccioso ! Para o funccionamento do cystoscopio é necessária a producção de luz pela electricidade. Nitze, n’um de seus primitivos instrumentos, 1879, produzia essa luz, fazendo passar uma corrente electrica continua por um fio de pla- tina, que. encandeseido por traz de um grosso vidro de crystal, como dissemos no capitulo I, fornecia a luz para o exame cysfoscopico. Só mais tarde, em fins de 1880, uma patente de invenção foi dada nos Estados Unidos da America do Norte ao grande Edison, para seu processo de aproveitar certa fibra vegetal nas lampadas ele- ctricas incandescentes de minusculo tamanho, a tal fibra vegetal, de bambú carbonisado, offerecia maior resistência á passagem da cor- rente electrica que os materiaes até então empregados. Desta epoclia data a applicação pratica das pequenas lampadas electricas em di- versos apparelhos scientificos. Boisseau du Roclier foi o primeiro a applical-a á cystoscopia, no que foi seguido por outros. A lampada electrica, de luz incandescente só differe das geralmente conhecidas, pelo tamanho. Para seu funccionamento ou antes para que a lampada possa ac- cender é necessário que ella esteja em contacto com uma fonte de electricidade. Esta fonte é geralmente constituida por uma bateria de 23 elementos electricos de correntes continuas e constantes. A fig. 6 re- presenta uma bateria manufacturada pelo fabricante Chardin, de Paris, e que tem dado excellentes resultados no seu uso entre nós. Fig. n. 6 Como se vê, é uma pilha de circulação, com ascensão do liquido pela pressão do ar. A intensidade luminosa que demanda o exame cystoscopico é rela- tivamente considerável, principalmente quando não é possivel obter- se o meio liquido inteiramente transparente. Assim pois, a intensidade da luz dependerá sempre da lampada incandescente e da pilha, bate- ria ou accumulador electrico. A pequena lampada incandescente confeccionada para 12 volts e 5 a 8 décimos de ampère é um dos melhores specimens desde que o fio vegetal tenha certo desenvolvimento. E’ ao tamanho do fio vegetal, a incaudeseer pela passagem da corrente electrica, que é devida a bôa luz da lampada acima citada. Para bem funccionar a lampada é necessário o bom funcciona- mento da fonte da electricidade que deve ter duração e constância sufficiente. A pilha, fig. 6, está n’estas condições, pois nunca trahiu nos di- versos exames a que tivemos occasiáo de assistir. 24 A grande vantagem dos accumuladores consiste na ausência de munipulações e na propriedade, que lhe é inlierente, de estar sempre preparado para um trabalho dado, uma vez carregado de electricidade. Entre nós, é dispendioso o seu uso, pois é difficil a armazenagem da electricidade, que demanda vigilância do reostato para não serem queimados os accumuladores. CAPITULO III CAPACIDADE DA BEXIGA. ANESTHESIA. MEIO TRANSPARENTE. No emprego dos cystoscopios é preciso de antemão sabermos que a exploração só será effectuada se a urethra permitir a entrada de uma sonda que corresponda ao n. 23 da escala Charrière e que a bexiga tolere e comporte no seu interior, pelo menos, 60 grammas de liquido. Para a boa exploração é de necessidade que o meio vesical liquido seja transparente. E’ de grande importância a quantidade de liquido que comporta a bexiga durante a exploração, si essa quanti- dade foi menor de 60 grammas deverá o exame ser praticado com presteza, afim de evitar que o liquido aquecido pela lampada não venlia a irritar a bexiga por tal forma que o paciente não possa supportar o exame. No emprego do megaloscopio de Boisseau du Roclier, e com o qual a renovação do liquido é abundante, este incon- veniente não é tão notado. Si a bexiga supportar maior quantidade do meio transparente, de modo a ficarem suas paredes mui distendidas, sua parede anterior se afastará tanto mais da objectiva, quanto maior fôr a quantidade de liquido introduzido e isso não deixa de ter inconvenientes. Nitze, aconselha a introducção de 3 50 grammas de liquido e que o operador se habitue a examinar as bexigas igualmente distendidas. E’ isto um bom conselho e bastante pratico, pois nas investi- gações das diversas partes da bexiga e principalmente dos orificios dos ureterios, os exames são mais fáceis desde que haja o habito de fazel-os em condições idênticas de uma distensão determinada. Com os últimos modelos dos cystoscopios, quasi todos irrigadores, se poderá com facilidade augmentar ou diminuir o volume do meio 25 transparente, si o permitir a bexiga. A quantidade de liquido a intro- duzir na cavidade vesical antes do exame cystoscopico não póde em absoluto ser precisada, porquanto depende da capacidade e da tole- rância deste orgão ; essa quantidade porém deve ser tal que permita o contacto optico. O contacto optico corresponde á vista da parede vesical ou de uma affecção, em suas dimensões normaes. Si approximarmos a objectiva da affecção, esta apparecerâ com dimensões maiores das que possue realmente ; si, pelo contrario, afastarmos a obje- ctiva, a affecção fornecerá uma imagem menor. Os trabalhos do professor Friscli, de Vienna, demonstram que o contacto optico corresponde a uma distancia de cerca de 28 millimetros, ou melhor ainda, para que se possa apreciar uma affecção com suas dimensões normaes, reaes, é preciso collocar ajanella do instrumento a uma distancia de 28 millimetros da dita affecção. O schema do professor Firsch, fig. 7. é destinado a mostrar o volume aparente de uma neoplasia em relação á posição do cystos- copio. A linha curva representa as differentes posições do cystoscopio em relação ao tumor, supposto collocado succesivamente nos numeros 1,2, 3 e 4. A escala horisontal graduada em millimetros mostra a distancia do cystoscopio. Distancia em millim. 4.5 7.5 10,0 16,5 28,0 33,0 51,0 70,0 3-8 2-7 2-2 1-5 1-0 0-9 0-6 0-0 Augmento Fig. n. 7 0 numero 1 representa o volume normal da neoplasia. Vê-se, e a oscala anuexa ao schema auxilia, que a proporção que approxima-se 26 ou affasta-se a objectiva do cystoscopio a imagem augmenta ou diminue respectivameute. O sckema nos mostra que a uma distancia dada, o objecto appa- rece exactamente com suas proporções reaes ; por exemplo, que a 28 millimetros é elle visto no seu tamanho natural. Mas, como saber a que distancia se acha a objectiva do instrumento uma vez este intro- duzido na bexiga ? E’ a diíhculdade ainda não resolvida. Na pratica, o melhor meio de achar o ponto preciso em que o tumor se nos afigure em suas dimensões reaes, é o de approximarmos ou aífastarmos alter- nativamente o instrumento do ponto examinado, de modo a acharmos uma distancia a partir da qual a imagem será augmentada pela apro- ximação e diminuida pelo afastamento da janella, da objectiva. Este será o ponto que corresponde á distancia optica mais favoravel á observação, será o contacto optico. Certo inconveniente é atribuido ao prisma que reflecte a imagem, que é vista invertida. Não devemos esquecer que ao approximar o apparelho do ponto a examinar, mais este foge em sentido inverso no campo visual; quanto mais aífastarmos o instrumento mais elle parece fugir em sentido opposto; por exemplo, os orifícios dos urete- rios parecem dirigidos para traz e para dentro; si houver um tumor assestado na frente desses orificios-reparos, parecerá pelo cystoscopio estar situado posteriormente. Dissemos acima que é possivel, com os cystoscopios irrigadores, augmentar ou diminuir a quantidade de liquido no interior da be- xica, si esta o permittir. Com effeito, lia casos em que o orgão não supporta o liquido, mesmo em quantidade insignificante. Nestes casos trata-se previamenie da bexiga, procurando dimi- nuir, quanto possivel, sua irritabilidade, commummente devida ás cystites, produzidas pelos neoplasmas ou corpos extranlios, embora seja retardado o exame. Si, apezar dos meios empregados para de- belar a irritabilidade da bexiga, não fôr conseguida alguma vau - tagem, empregar-se-lia a cocaina para diminuir essa excitabi- lidade. Nitze pratica systematicameute a injecção previa de cocaina aos seus exames, introduzindo na bexiga e na urethra 50 centimetros cúbicos de uma solução de cocaina a 2 °[0, fazendo uso de uma sonda commum. Deixa, Nitze, permanecer esta solução cinco mi- nutos na bexiga e ao retirar a sonda vai deixando ficar um pouco de liquido na uretbra posterior e na anterior, introduzindo em seguida 150 grammas de uma solução phenicada a 1/2 °/0. Fenwick, como Nitze, também é um adepto da cocainisação, previa-syste- matica. Elle diz :—não deve haver apprehensão no emprego da cocaina— e entende que não ha meio transparente tão perfeito ou mais ade- quado ao exame que a própria urina clara e sã, isto é, exempta de sangue, muco ou puz, o que não é raro nos casos de hematúrias intermitentes. O doente procurará reter a urina antes do exame de modo a obter-se 40 a 80 grammas de meio liquido transparente natural, ao qual Fenwick accrescentaG grammas de uma solução de cocaina a 20 °[0; esta solução diffunde-se no meio, amortece a sen- sibilidade e permite um exame mais demorado. Ha porém lesões de tal natureza, sem contar com os casos de verdadeira idyosyncrasia, em que a absorpção rapida da cocaina póde produzir phenomenos de intoxicação do paciente. Isso nos induz não só a dispensar o seu emprego, quando não exigido pela força das circumstancias, como também a empregar sómente soluções em que o principio activo não seja superior a 5nj0. Si, apezar da cocainisação, a intolerância da bexiga não consentir na exploração, poderemos ensaiar, si o exame fôr imprescindivel as injecções sub-cutaneas de morphina e mesmo a ehloroformisação, porém sem certeza de obtermos resultados destes dous últimos preparados, pois muitas vezes elles ainda mais excitam a bexiga. Comtudo Fenwick aconselha a anesthesia geral: a) quando ha caso de tuberculose ou de extrema sensibilidade na urethra poste- rior; b) quando é necessário expôr algum caso particular a nume- rosos observadores ; c) ou para que se possa com todo vagar fazer o prognostico de uma excrescencia descoberta, de modo a determinar o expediente operatorio para removel-a. Dissemos que a limpidez do meio transparente na cystoscopia é questão de importância. Na realidade, essa transparência do meio, na cystoscopia, para solução de questões de diagnostico, é, em absoluto, tão necessá- ria, quanto, na astronomia para apreciação visual dos astros, con- cernente a esta sciencia. 28 Pelo exame da urina após as micções se poderá saber, nos casos mais frequentes de hematúrias, o momento propicio para a inves- tigação vesical, escolhendo-se o periodo inter-hematurico para appli- car o cystoscopio. Lava-se, então, a bexiga; para esse fim emprega se geralmente uma solução de boricada a4°f0. Burckardt faz uso da solução de sulfato de sodio a3°i0. Nitze da solução plienieada a lj2 °{0. Quando, apezar da lavagem, está suja a bexiga e sobretudo quando sangra, o exame cystoscopico é mais moroso, porém não im- possível, salvo se a hematúria fôr extraordinariamente abundante. Embora assim, Nitze observa que nestes casos seus exames, sempre foram bastantes satisfactorios para firmar o diagnostico. Estabelecendo como regra geral que n’uma bexiga doente não se deve fazer fortes pressões, a lavagem previa deve ser feita com pru- dência e com o cuidado dc terminal-a logo que o liquido que servio a esse fim, retire-se transparente da cavidade. E’ de boa pratica só deixar na bexiga a quantidade de liquido strictamente precisa para distender a mucosa diante do campo visual do apparelho, sem comtudo haver pressão demasiada. Pode-se examinar bexigas hemorrliagicas,dizem Boisseau du Ro- cher, Nitze, Albarram, Fenwick e outros; com effeito, com os cysto- copios irrigadores o liquido contido na bexiga é constantemente renovado, pela irrigação continua, de modo que se poderá examinar com alguma claresa, mesmo se na cavidade existirem coágulos san- guíneos que serão deslocados pela corrente liquida. Boisseau du Rocher entende mesmo, com certa razão, que é de importância capital, proceder-se ao exame cystocopico nos casos dessas hemorrhagias, conhecendo-se por esse methodo si ella é devida aos rins ou á própria bexiga. Nos doentes de tal cathegoria, diz elle, é importante sobre o ponto de vista do diagnostico, fazer o exame durante o processo hemorrhagico,—poder-se-ha perceber, de visu, si o sangue extravasa pela mucosa ou pelo orificio do ureterio. N’estes exames, julgamos que as conclusões para diagnostico, serão todas feitas por inducção. Não cremos que durante uma fórte hemorrhagia se possa apreciar de visu a sabida do sangue, quer pelos ureterios, quer pela extrava- são n’algum ponto da parede vesical; a própria corrente liquida contribuirá para a mistura desse sangue no meio liquido, e para sua 29 não coagulação na superfície hemorrhagica, impedindo assim que nesse local seja feita uma certa hemostasia, o que poderia dar-se. Nos casos de volumosos neoplasmas, são mais difiicultadas as con- dições para o bom exame:—quantidade suflfíciente de liquido injectado e meio transparente. Criticos ha que asseveram só ser possivel o exame cystoscopico nos casos de neoplasmas de pequeno volume, porém, na clinica do profes- sor Guyon,|no hospital Necker, em Paris, já foi examinado pela cystos- copiaum enorme neoplasmaque enchia qnasi toda a cavidade vesical. Nitze cita o exame feito em diversos tumores do tamanho do punho de um adulto. E’ claro que haverá casos em que as dimensões e a fôrma de cer- tas neoplasias não permitam o exame cystoscopico, que n’estes casos aliás é desnecessário, pois os symptomas clínicos que fornecem, dis- pensam outra intervenção. Quando a fórma de um tumor intersticial acompanhar a fórma da curvatura e a concavidade interna da bexiga em certa extensão é clara a difficuldade em apreciar-se de visxi o neoplasma. No emprego dos cystoscopios é mister não perder de vista as precauções concernentes á antisepsia e ao bom funccionamento do apparelho. Como já tivemos occasião de dizer, a asepsia do instrumento de Boisseau du Rocher é facil de obter-se, fazendo-o passar pela estufa antes de applical-o. O mesmo não succedia com os outros instrumentos, que, como medida antiseptica, não tão effícaz, só podiam ser sujeitos durante algumas horas á acção de uma solução phenicada mais ou menos concentrada. E’ provável que hoje em dia os fabricantes tenham seguido os processos modernos 11a construcção dos instrumentos e que seus in- strumentos possam portanto, prestarem-se á acção benefica da estufa. CAPITULO IV TECHNICA. CUIDADOS. ACCIDENTES. CONTRA-INDICAÇÕES. Devemos começar pela lavagem da urethra e depois da bexiga fazendo uso de uma sonda molle ou melhor ainda do irrigador, até qne o liquido se retire perfeitamente claro. 30 Si empregarmos o cystoscopio de Boisseau du Rocher não haverá necessidade de instrumentos auxilliares para a lavagem prévia. Em seguida injecta-se 11a cavidade vesical de 150 a 180 grammas de liquido. Nitze recommenda que atravez de algodão aseptico, se introduza também 11a bexiga um pouco de ar esterilisado. Este ar introduzido formará um bôlha, que sobrenadando no liquido, estacio- nará sempre 11a parte superior da cavidade vesical distendida—será um ponto de raparo para o observador. Est; processo é desprezado por muitos que o julgam como secundário. Si o paciente tiver hematúria, com coágulos, procurar-se-ha extrahil-os com uma sonda inetallica de largas aberturas ou mesmo com a sonda de lithotricia. Si houver irritabilidade da bexiga, injecta-se no seu interior 20 grammas de uma solução de cocaína a 3 % esperando-se uns cinco minutos para encetar-se o exame. Havendo contra indicação no emprego da cocaina, far-se-hauma injecção sub-cutanea de morphina 10 minutos antes da investigação eystoscopica. Na sonda com que fôr procedida a lavagem, assim como no cys- toscopio, não deverá ser empregada a vaselina como lubrificante; será sempre preferível a glycerina que dissolve-se no liquido da irri- gação continua e com elle se retirará; no entanto que a vaselina ou outras substancias gordurosas empregadas, não só pela sua passagem pela uretlira irá adherir ao vidro da lampada e da objectiva, embara- çando-lhes a transparência, como na própria cavidade vesical difft- cultará o bom exame. Autes da introducção do instrumento deita-se 0 doente atravessa- do na cama, com as coxas em flexão sobre a bacia, e a cabeça ligeira- mente levantada por um travesseiro. Será sempre preferível collocar 0 doente sobre uma meza alta, fazendo uso dos crescentes para sustentar os joelhos. Durante a introducção do cystoscopio, ter-se-lia 0 cuidado de não perder de vista o botão indicador, ponto de reparo fixo na extremi- dade ocular do instrumento, e que indica a posição da concavidade ou convexidade da extremidade vesical do apparelho ; a introducção será feita com cuidado para não provocar liomorragia, e se procurará com a outra mão no perineo, guiar e facilitar a passagem do catheter 11a porção membranosa e durante sua travessia pela próstata. Fianqueado o collo da bexiga, avança-se com 0 cystoscopio até 31 sentir-se que a sua extremidade em angulo acha-se livre de contactos com a mucosa, só então cuida-se de estabelecer a correute electa para producção de luz. Esta precaução é necessária para evitar que a parede vesical de encontro á lampada e â lente objectiva, venlia impossibilitar a visão ou ser mesmo causticada a mucosa. Também este é o momento de iniciar-se a irrigação continua, e o exame visual dos differentes pontos da bexiga, tendo-se o cuidado de apagar a lampada de vez em quando para que ella não queime. Antes de retirar o instrumento, deve-se apagar a lampada, dei xal-a esfriar um pouco e verificar a posição do cystostopio pela sua mira, seu ponto de reparo externo. Si o liquido turva-se durante o exame e que a visão vai tornando- se cada vez menos distincta, torna-se preciso apagar a lampada e irrigar a bexiga até que o liquido retire se claro; accende-se nova- meute a lampada e continua-se com uma irrigação menos abundante. Assim também deve se proceder quando algum fragmento de tumor, ou coagulo sanguíneo, ou íuucu vesical, perturbar a boa explo- ração. A irrigação traz-nos também a vantagem de bem podermos examinar as villosidades dos tumores, assim como os corpos extra- nhos, que íluctuarem no meio liquido, nos permitindo, pois, umjuizo aproximado da consistencta do tumor e sobretudo fornecendo dados sobre os pediculos doestes. Sóe acontecer que o paciente, durante o exame da bexiga e devido ao accumulo de liquido nessa cavidade virtual, sinta desejos de micção de ordem tal que seja o operador forçado a interromper o exame. Diante de tal conjectura, devemos aconselhar calma ao paciente, apagar a lampada electrica, deixar sahir algum liquido, sem substi- tuil-o por outra porção, afim de acalmar o tenesmo vesical e ser-nos possivel continuar o exame. Ha casos, raros, quando ha paciência de ambas as partes, em que o exame deve ser adiado. A bôa exploração da cavidade vesical depende, como todas as explorações scientificas, do bom methodo. Não procuramos negar que qualquer pessoa poderá olhar e vêr com o cystoscopio, logo ao primeiro exame, um tumor da bexiga; seja isso dito para os caso3 favoráveis. Não é esse, porém, um motivo, para que não se tenha procurado dar um certo methodo para o uso 32 do cystoscopio; do mesmo modo que se appreude a manejar o oplital- moscopio e o laringoscopio. Nitze, na sua obra, trata com muita clareza do bom methodo para manejar com vantagem o cystoscopio. Sentimos não termos recebido o cliché de Nitze que tão bem esclarece este ponto. Com o cystoscopio commum, (modelo 1) de Nitze, que abrange maior campo visual que os modelos II e III, e que deixa vêr maior porção da cavidade vesical, collocu-se o apparelho em cinco posições diversas e em cada posição executa-se um movimento determinado. Na primeira posição, a lanterna do instrumento está voltada para baixo e elle é levado liorisontal e directamente do collo ao fundo da bexiga, iuclinando-o ligeirameute á direita e á esquerda por meio de pequenos movimentos de rotação; esta manobra permite vêr todo o trigono e o baixo fundo da bexiga. Si o baixo fundo fôr muito pronunciado, como se dá com os pros- taticos, é preciso para um melhor exame levantar a parte ocular de modo a abaixar a lanterna do instrumento. Esta primeira posição é a que geralmente permitte descobrir o maior numero de neoplasmas. Nas outras quatro posições a lanterna do cystoscopio acha-se voltada para cima. N’estas posições a lanterna aclia-se então ao nivel do colo e ao instrumento se dará as quatro posições, a começar pelas duas ccntraes, que deixarão vêr a cavidade vesical em quatro segmentos ou melhor, em quatro tempos. Estas quatro ultimas posi- ções do cystoscopio serão obtidas de tal modo que do começo ao fim do movimento explorador a parte occular do instrumento descreverá um arco de circulo o estando o penis a principio levantado permitta que a lanterna colloque-se pela sua face convexa ante a parede pos- terior da bexiga e depois puchando-se um pouco o apparelho, a pro- porção que se o abaixa, terá a lanterna do cystoscopio, no interior da bexiga, percorrido de traz para diante toda a cavidade da esphera vesical. O cystoscopio commum com o prisma collocado da extremidade da parte recta do instrumento, deixa sempre mais ou menos inexplo- rada a parte central do collo. O cystoscopio de Nitze, modelo n. III, de prisma collocado na parte curta do instrumento, permitte, ao contrario, a boa exploração do collo, pois chega mesmo a fornecer a imagem da haste do proprio cystoscopio introduzido. O cystoscopio, modelo n. II com a objectiva collocada na con- 33 vexidade,permitte vêr-se em frente, n’uma direcção recta, o fundo da bexiga, na região opposta ao collo, que o modelo n. I não deixa apre- ciar com facilidade. No megaloscopio de Boisseau du Rocher, corrospondente ao modelo n. II de Nitze, diante das lentes que constituem a objectiva, está collocado um prisma de refracção que tem mais ou menos o papel de um prisma de reflexão total, que existe no outro modelo, com a differença notável de não inverter as imagens. Como bem diz Albarran, as manobras acima descriptas parecem complicadas pela leitura, não o são, porém, na pratica que permitte mesmo a dispensa dos modelos III e III. E’ de necessidade sabermos em que occasião a lanterna do ins- trumento se acha ao nivel do collo e quando ella chega ao fundo da parede vesical. Quando, depois de introduzido o cystoscopio, se traz pouco a pouco a laterna para o collo, percebemos uma imagem em forma de um crescente de côr vermelha escura que invadindo de mais a mais o campo visual, termina por obseurecel-o inteiramente ; esta imagem é fornecida pela mucosa do collo. Quando, ao contrario, se leva a lanterna do apparellio para o fundo da bexiga (até deprimil-a, o que sente-se e evita se) nota-se o campo visual, que apresentava se claro, tornar-se roseo, esta mudança de colloração indica que a parede ve- sical forma uma dobra e que a mucosa passa, como se fôra um véu, pela base do prisma. Nos exames da bexiga normal, como nos das affectadas, ha ne- cessidade do explorador se orientar ; para isso torna-se preciso re- conhecer a posição dos orifícios dos ureterios, que são incontesta- velmente o melhor ponto de reparo interno, principalmente para a determinação da séde dos neoplasmas. Com effeito, é notável a pre- sença dessas ueoformações na visinhança desses orifícios, e,portanto, quão importante na pratica a contestação desse local. Na procura dos orifícios dos ureterios, para mais facilidade, pode-se empregar o cystoscopio de lanterna sobre a convexidade (correspondente ao modelo n. II de Nitze), embora o cystoscopio com- muin (modelo I) seja sufficiente Dara os práticos. Introduzido o cystoscopio, trata-se de collocal-o ao nivel do collo; só então procura-se leval-o a uma profundidade de 2 a 3 centímetros, dando-se um movimento rotatorio de modo a fazel-o descrever um quarto de circulo. Investiga-se então, dirigiudo a objectiva ligeira- 34 mente, ora á direita, ora á esquerda, approximando-o ou afastando-o da parede vesical, ou mergulhando o mais ou menos, chegar-se-ha assim, em regra geral, a descobrir os orifícios dos ureterios. Em alguns individuos de bexigas irregulares, estas manobras nem sempre são sufficientes, tornando-se ás vezes necessário abaixar ou levantar a parte ocular do instrumento para conseguir a desco- berta dos alludidos orifícios. Certa quantidade de liquido a maior ou mesmo a menor póde fazer, em certos casos, com que o operador perca algum tempo. Si não fôr encontrado o ureterio que se procura, trata-se de descobrir o outro, para depois voltar ao primeiro, no ponto symetrico da bexiga. Como para qualquer operação, é necessário na cystoseopia me- thodo e paciência, pois ás vezes succede que uma gotta de urina, ao sahir de um dos ureterios, venha indicar a posição do orifício correspondente. Sendo necessário, poderá mesmo um ajudante comprimir um ure- terio atravéz a parede abdominal e então notar-se-ha em certo lugar da mucosa explorada um ponto amarellado,que pouco a pouco se desfaz, por assim dizer, na massa liquida ; um exame attento deste local fará descobrir o orifício procurado. Descoberto o local dos ureterios, se procurará a lesão, por trás dessa região, no baixo-fundo, e na parte anterior ao nivel do trigono, até que a imagem de um crescente de côr vermelha-escura nos in- dique estarmos sobre o collo. Devemos não confundir este crescente formado pelo collo, ás vezes de fórma irregular, com um neoplasma ; a simples prevenção evitará um engano. Após uma paciente e methodica exploração da parede posterior, procede-se ao exame das paredes lateraes e em seguida da parede anterior, dirigindo sempre de diante para trás os movimentos com o cystoscopio. Quando apezar da transparência do meio liquido não se vê bem a mucosa deve-se retirar um pouco de liquido, pois a quantidade é demasiada e afastando a parede vesical do fóco objectivo não pode ser fornecida boa imagem pela ocular ; aqui cabem as considerações de Firsch sobre o contacto optico. Depois uma exploração bem feita, com o cystoscopio commum quasi sempre é descoberta a causa do mal que nos induzio ao exame, 35 pois só restarão as duas pequenas porções da parede vesical que possão ter ficado inaccessiveis a este modelo e que são—a pequena parte do collo que forma o conductor do orificio e—outra pequena porção do fundo da bexiga. Sendo necessárias estas explorações com mi- núcia, poder-se-ha empregar os modelos II e III de Nitze ou os cor- respondentes de Boisseau du Bocber. Recentemente Nitze-Brenner (fig. n. 8) e Collinconstruiram cystoscopios de imagem re- flectida, cuja extremidade photophora é de dimensõesminimas,quepermitte, comesteappa- rellio, examinar quasi toda a cavidade vesical. Com o cystoscopio de janella no vertice da angulatura pode-se com facilidade examinar a face posterior da bexiga, é mesmo o melhor instrumento para o exame da base deste orgão ; é o preferido para o catlieterismo dos ureterios. Como os tumores, em geral, têm sua séde na base do orgam, certos operadores consideram este ultimo cystoscopio de janella no vertice da angulatura, sem prisma, como o instrumento idéal sobre o ponto de vista de suas investiga- ções. Isto não deixa de ter certa razão, mas não é motivo para que se despreze tão facil- mente a inspecção de toda a cavidade vesical, e desde que se tenha de introduzir na bexiga um destes instrumentos, melhor será fazer uso do que oífereça maior campo á observação, isto é, um cystoscopio de prisma sobre a con- cavidade. Na cystoscopia, o interpretrar verdadeiro do campo visual que observa-se é um dos prin- cipaes cuidados, O conhecimento exacto da bexiga normal é o ponto de partida indispensável para bem apreciar as alterações da mucosa. A côr da mucosa normal é pallida no meuino, tanto mais pallida quanto mais intensa fôr a luz da lampada ; no adulto é de côr acinzen- Fig. n. 8 — Cystoscopio Nitze—Brenner tada ; no velho, rosea, sua superfieie é lisa, especialmente na região do trigono, onde lem-se observado os vasos ; nos moços as artérias se apresentam formando arborisações (pie sobem partindo do collo ; nos velhos distingue-se melhor o systema nervoso. As columnas musculares (bexiga de columnas) apresentam-se claras, nitidas, formando saliências, entre as quaes, se notam depressões múltiplas, tanto mais obscurecidas quanto mais profundas se acharem. A ausência de columnas coucumitantes caracterisa certos diverticulos únicos de larga entrada, que Nitze considera congénitos. O collo da bexiga normal, as dobras da mucosa, o lobulo medio da próstata, os orifícios dos ureterios, como veremos, merecem attenção especial do investigador. As illusões visuaes na cystoscopia electrica são inteiramento evitadas por uma pratica continua, que garante ao cirurgião um certo gráo de precisão no diagnostico visual e no prognostico, mormente no diffícultoso exame das bexigas escuras, assim denominadas por Fenwick. Depois de algum tempo de pratica paciente, serão evitadas as ciladas—apparencias enganadoras—que a mucosa vesical apresenta tanto no estado normal como no de moléstias, e a que os cystosco- pistas inexperientes serão facil e frequentemente enganados, illudidos pelas taes apparencias duvidosas que a mucosa pode assumir nas varias cystites. Taes illusões poderão tental-o a intervir, na crença de haver uma lesão, quando tal condição mórbida não existe, o que seria então em prejuizo proprio e do doente. As condições que mais podem acarretar illusões grupam-se em duas ordens— A) illusões fornecidas pela bexiga sã e B) illusões for- necidas pela bexiga doente. A.) Illusões 11a bexiga sã. Cone dos ureterios. A primeira cilada normal que devemos evitar é a imagem da extremidade vesical dos ureterios, que é fornecida pelo cystoscopio com a fôrma de um ligeiro prolapso ou protuberância do orifício do ureterio, como que guarnecido de lábios ; em condições normaes, poderá mesmo ser visto com a fôrma de um cone de apparencia gelatinosa e mais ou menos achatado. Assemelhar-se-ha mesmo aos pequenos tumores sesseis ; esta semelhança enganadora é ainda ampliada pelo poder de augmentação do prisma. A causa dessa apparencia será provavelmente devida a adhe- rencia da mucosa ao trigono, com desprendimento nas outras partes. Quando a mucosa apenas está parcialmente desprendida, fica on- 37 dulada, como que sobre-posta em lugares determinados, taes como nos orifícios dos ureterios. Também poderá dar-se um ligeiro, porém permanente prolapso, da mucosa própria do ureterio, na bexiga (condição frequente de pyelite ou pedra renal), caso em que o ureterio é observado em con- tracções energicas, presumidamente por influencia do estimulo anormal promovido por alguma ulceração ou corpo extranbo nesse conducto, ou mesmo no rim. Para reconhecer o cone-ureterio o investigador deve observar se a sua posição corresponde ao angulo postero-externo do trigono ; se esse cone é ligeiramente achatado, deprimido e com um pequeno orifício do qual jacta, com intervallos, um fluido mais ou menos côr de estanho e sobretudo que o apice com frequência avança e recua, rythmicamente. Bugas. A membrana mucosa da bexiga, sã, quando recolhida sobre si mesma pelas túnicas musculares contrahidas, fórma dobras (apparencia de cordões entrelaçados), que muitas vezes são vistas de perfil e que apparecem então, como si fossem series de papilomas. Inclinando-se o prisma de modo a vêl-as de frente cessará o engano. Quando essas dobras estão inflammadas ou en- tumecidas a sua apparencia torna-se ainda mais enganadora. Depositos sobre as paredes. Poderá acontecer que, não sendo la- vada a bexiga, fiado o operador na limpidez da urina do doente, o cystoscopio deixe vêr um meio liquido mais ou menos transparente, porém nublado pelos phosphatos e uratos. Nestes casos nota-se a su- perfície da mucosa por tal fórma polvilhada de taes depositos e na agua fluctuando myriades de corpúsculos arredondados, que ha illusão e crença de que a mucosa tem placas desseminadas de inflam- mação. Este estado da mucosa também occorre, ás vezes, na tuber- culose da bexiga. Um dos depositos que mais contribue para as apparencias enga- nosas é o sangue. Uma delgada camada de sangue renal ou um de- posito de sangue alterado mudará completamente a apparencia de uma mucosa sã, illudindo o observador e incutindo-lhe a crença de que trata-se de uma antiga cystite com congestão da mesma mucosa. Mucus. As esterias e novellos de mucus em uma bexiga sã são facilmente reconhecidos, porém quando ha cystite ou quando o mucus está misturado com urina ou pós phosphaticos, ou quando adaptam-se 38 á uma excreseencia, pedra ou ulcera, o tamanho apparente dessas affecções é consideravelmente augmentado. B ) Falsas illusões na bexiga affectada. Rugas. Não é raro observar-se nas cystites hemorrhagicas ou nas cystites agudas, certos grupos localisados parecendo rugas pur- púreas ou de côr vermelha-escura, que, sendo vistas de perfil, parecem assemelhar-se com as villosidades papilomatosas. Esta condição illusoria desapparece desde que seja collocado o prisma em posição differente e continuado o exame com certa pre- venção da parte do investigador. Camadas polyedricas e rectangulares. Em vez da mucosa apresentar os grupos de linhas parallelas com- muus, não é raro tomar outras fôrmas, menos facilmente reconhe- cíveis. A’ proporção que ella torna-se flacida e de apparencia ge- latinosa em certas fôrmas de cystites chronicas, n’outras ella apre- senta entumecimentos em projecção, na bexiga semi-distendida. E’ claro que essas apparencias illusorias serão variadíssimas, porém as mais communs são as camadas polyedricas e rectan- gulares. O flácido e quasi transparente tecido n’estas formulas, são, por assim dizer, comprimidos entre as dobras denominadas da mucosa e é atirado para diante como se fosse globusoses ou corpos polypoides semelhantes a mixiomatas das crianças. Esta condição é sobretudo notada na parede posterior da cavidade vesical. Estas projecções podem estar reunidas e em taes extensões e fôrmas differentes que se pareçam com um papo ou bolo de polypos gelatinosos. Excrescências phosphaticas, incrustadas; assemelham-se, ás vezes, ás pedras ; o toque com o proprio instrumento decidirá a questão. Hemorrhagias sub-mucosas. São de ordinário observadas nas cystites hemorrhagicas, em algumas fôrmas de tuberculose e nos casos raros de purpura e syphilis. Formam elevações ovaes alon- gadas ou arredondadas de um aspecto gelatinoso vermelho escuro, muito semelhante a epitheliomas. A circumstancia das primeiras é, no entretanto marcada de manchas hemorrhagicas, e linhas colo- ridas, ficando o resto da superfície mais ou menos nas mesmas con- dições, porém menos pronunciadas. Tuberculose. De todas as mudanças pathologicas da mucosa é a que mais precisa ainda de estudos e muita pratica em cystoscopia, 39 ou porque poucas opportunidades convenientes possam dar-se de es- tudos de tuberculose vesical, ou porque são raros os casos dessa affecção. Geralmente a interferencia do cystoscopio nesses casos é fortemente auxiliada pelos outros symptomas, para assim ser seguro o diagnostico de tuberculose. Assim, na presença de tubérculos em formação nos testiculos uo seus annexos, na próstata com co existente irritabilidade da bexiga, dor durante a micção, urinas sanguinolentas semeadas de deposidos, aconselha Fenwick, é preferivel não empregar a cystoscopia que po- deria acarretar lesões para o lado dos rins. Nos casos dessas affecções e em todos os gráos de seu perigo ou nos differentes estádios de sua progressão para a suppuração, offe- recem-seapparencias que se confundem com as reconhecidas como ca- racteristicas de muitas das moléstias para as quaes se emprega o exame cystoseopieo e será assim com mais facilidade que se possam dar enganos de diagnostico. Estas projecções cristadas da mucosa entumecida, que não só parecem fibromas papilares de apparencia deprimida, como, ás vezes, co-existem com estas excrescencias protuberantes, tornam, ás vezes o exame extremameute diflficil. Feuwick também chama a attenção para certos filamentos curtos e enuovellados com apparencia de te- cido necrotico e de ulcerações. Lóbulo meãio ãa próstata. Deve parecer supérfluo mencionar que o lobulo médio da próstata forma ás vezes,uma massa projectada mais ou menos baixa, com o aspecto de uma excrescencia maligna, sahindo da próstata atravéz dos tecidos trigonicos, porém Fenwick entende que não ha maior difficuldade em cystoscopia do que dis- tinguir, nestes casos, os caracteres malignos dos benignos. Esse author lembra que os carcinomas da próstata irrompem atravéz do trigono pelo centro ou mais pela base, ao passo que a ex- crescencia intra-vesical de uma próstata fibro-myomatosa apparece na entrada da bexiga. Também terá grande valor o historico e sym- ptomas outros do caso. Ha casos em que fôrmas compactas de carcinoma prostatico, cujos symptomas são ás vezes semelhantes aos das excrescencias ve- sicaes, impedem a introducção do cystoscopio sem grande violência, apezar da anesthesia. 40 A sêde exacfca da affecção deve sempre ser precisada; para evitar enganos é necessária uma boa orientação na bexiga. Reconhe- cida a situação do eollo, o que é facil, procura-se a dos orifícios dos ureterios. Na posse desses pontos de reparo, o problema para deter- minação da séde da affecção só demandará alguma attenção da parte do observador. O volume dos tumores não é muito facil de ser precisado pelo cystoscopio. Comprehende-se a diflfículdade desta apreciação, quando sabemos que ella depende do contacto optico, que por sua vez está sujeito á capacidade da bexiga e quantidade do liquido introduzido para o exame. A apreciação da fôrma e configuração da affecção e também suas relações com a parede vesical, seu caracter pediculado, sessil ou infiltrado é de grande importância. Os pequenos tumores, villosos de pediculo tenue, são fáceis a reconhecer, suas extremidades livres, franjadas, nadando no liquido, mostram os detalhes de sua estruc- tura, sobretudo quando agitados pela irrigação continua. A espessura dos neoplasmas sesseis é dififícil de determinar pelo cystoscopio ; Fenwick aconselha a distensão da bexiga pelo liquido, que obriga o tumor a achatar-se ; retirado o liquido o tumor voltará a espessura própria, e pela apreciação comparada, se ajuizará. A multiplicidade dos tumores da bexiga é frequente, pelo que, encontrado algum, o observador não deve por isso suspender o exame, mas sim continual-o para vêr se alguns mais serão descobertos, o que é commum. A natureza histológica da affecção também é um dos caracteres importantes ; a cystoscopia n’este ponto, porém, em geral, não vai além das probalidades. Os estados infiammatorios caracterisam-se pelo rubôr, pelo entu- mecimento epelo exudatos. O rubor é variavel, insignificante em uns casos, intenso em outros elle é acompanhado algumas vezes de hemorrhagia, que pelo cystos- copio póde ser vista produzindo-se gotta á gotta. O entumecimento lembra certas bexigas de columnas ; o rubôr, porém, e mais que elle, a fôrma especial das saliências nas bexigas de columnas não permittirá que se estabeleça a confusão. Os exudatos apresentam-se adhereutes ás paredes, ou fluctuando no liquido, que então turva-se mais ou menos. 41 Nos estados inflamatórios agudos o exame é sempre muito dolo- roso e, portanto, difflcultoso; chega-se, porém, a verificar que o rubôr é o que mais impõe-se á vista do observador. Nos estados chronicos, pelo contrario, são os entumecimentos e os exudatos os symptomas que dominam sobre os outros. A cystite blenorrha- gica chronica assignala- se pela existência de placas vermelhas, em relevo, facilmente iso- láveis, entre as quaes a mucosa apresenta-se normal. A tuberculose é ainda pouco conhecida. Em estado adiantado, a dôr difficulta extra- ordinariamente o exa- me ; em periodo pouco avançado o diagnostico é difficil e demanda muita pratica do obser- vador. Nitze, entre- tanto, assim como Fen- wick, julgão ter encon- trado alterações preco- ces muito notáveis; a mucosa, quasi toda nor- mal, apresenta grupos de pepuenos elementos arredondados de côr vermelha carregada, e separados um dos ou- tros por pequenos es- paços. Fig. n. 9 — Cavidade vesical illuminada pelo megaloscopio de B. du Rocher 42 Pedras e corpos extranhos. A extracção desses corpos impõe-se quando não se tem tornado centros de concreções muito volumosas de modo a obstarem sua passagem atravéz da urethra. Para este fim especial existem vários instrumentos. Os casos de varices da bexiga, embora raros como lesão isolada. Nesta affecção o exame cystoscopico é tanto mais preciso quanto sabemos que a clinica coinmum não nos poderá conduzir a um dia- gnostico preciso. Certos casos de hematúrias de origem renal, ou mesmo de saliida do pús pelo ureterio, sem presença de sangue, tem-se observado pelo cystoscopio, o que é de grande alcance. Serão accidentes, como jâ vimos, a temperatura elevada do meio liquido, trazida pela lampada e provocando no doente a dôr, a irri- tação, ainflammação, a distensão forçada da bexiga, produzidas du- rante o exame, não fallando mesmo de uma verdadeira cauterisação da bexiga, a que só se arriscaria um imprudente. As hemorrhagias provocadas nas bexigas doentes também po- derão ser consideradas como accidentes. Nas contra-indicações apparece em primeiro lugar a falta de ca- libre suffieiente da urethra, ou mesmo a presença de um estreita- mento do canal ou do meato quo não permitta a passagem do cys- toscopio ou o desvio do canal prostatico ; a falta de capacidade da bexiga para comportar o liquido necessário á distensão conveniente ao bom exame da mucosa e refrigério do meio ; a não transparência deste meio, apezar da irrigação continua e a grande irritabilidade da bexiga quando o doente não se prestar a anestbesia completa. CAPITULO V. VALOR SEMEIOTICO E THERAPEUTICO.—OBSERVAÇÕES. Embora a cystoscopia não pretenda resolver todos os problemas da clinica, ella, de alguns annos para cá, trouxe, sem duvida, elemen- tos de grande alcance sob o ponto de vista do diagnostico, e trium* pba verdadeiramente quando se trata do diagnostico precoce dos 43 tumores, isto é, no momento em que os orgãos visinlios e os rins ainda não foram seriamente invadidos pelo mal, podendo, por conseguinte, a intervenção cirúrgica ser coroada de exito. Se é verdade que dados positivos podem ser fornecidos pela pal- pação digital, segundo o metliodo de Tompson e outros, nem por isso estaremos garantidos da confusão, que póde dar-se, para a differencia- ção, quando menos, entre os coágulos sanguineos eos tumores molles da bexiga. A cystoscopia, dispensando a opeiação da talha, para os casos de confirmação de diagnostico, e não offerecendo perigos de especie alguma, a ella é, portanto, superior nestes casos, sobre o ponto de vista dos resultados e vantagens a obterem os doentes, pelo que deve sempre ser empregada em tempo opportuno e não deixada para ultimo recurso. As opiniões dos criticos são variadas em relação ao valor da cys- toscopia. Na Allemanha, com o impulso de Nitze, a cystoscopia generalisou-se e não lia, por assim dizer, affecção da bexiga em que o emprego do cystoscopio seja dispensado. Na Áustria e na Italia também é muito empregada, assim como 11a Inglaterra, hoje em dia, graças aos esforços de Fenwick. Na França e nos Estados-Unidos da America do Norte a cysto- copia não foi tida com indiífereuça desde 0 seu inicio e é empregada fraucamente hoje em dia por todos os especialistas em vias-urinarias. Em Paris, no Hotel Dieu e no Hospital Necker a cystoscopia é geralmente empregada nas affecções vesicaes, como meio de diagnos- tico, a par dos outros meios semeio ticos. Entre nós, 0 hospital da Misericórdia desta capital, que ó a melhor escola pratica do paiz, não po3sue um unico modelo de cystoscopio ! Na clinica civil do Dr. Monat, foi que tivemos occasião de reco- nhecer a efíicacia da cystoscopia. Ao distincto cirurgião enviamos d7aqui os nossos agradecimentos sinceros pelo modo attencioso com que franqueou-nos o seu rico e luxuoso instrumental assim como pelo auxilio de sua pericia para de perto sabermos 0 que era a cystos- copia. Das indagações a que procedemos, resultou-nos a convicção de que nos Estados da União ella não é usada como deveria ser. 44 E’ incontestável que a cystoscopia trouxe para o diagnostico dos tumores verdadeiro recurso scientifico; graças a ella são descobertos alguns de cuja existência nem mesmo se cogitava; por meio delia é firmado de um modo preciso o diagnostico duvidoso de um neoplasma, ou ainda, quando o diagnostico estabelecido pela analyse clinica trouxer duvidas, ella virá completal-o e precisal-o de um modo cathe- gorico; a cystoscopia permitte ao cirurgião o exame de visu da af- fecção. Qualquer que seja o gráo de perfeição attingido pela clinica, con- cebe-se quanto é desejável um meio de reconhecer a affecção desde seu inicio, desde que se traduz por syinptomas funccionaes. Nitze conseguio adaptar certo dispositivo ao seu apparelho, com o fim de photographar o interior da bexiga. A cystophotographia poderá servir n’um curso académico para demonstrações praticas a numeroso auditorio, destinadas á elucida- ção de alguns casos raros, conservando-lhes as imagens ; ou, na cli- nica, para facultar-nos a apreciação das differentes phases de um processo pathologico, podendo assim, praticando-a com intervallos, fazer um juizo exacto da marcha da affecção. A utilidade dos cystoscopios, pois, não precisa de maiores de- monstrações. Seu emprego é, sem contestação, o melhor, o mais seguro meio para precisar o diagnostico de qualquer affecção da bexiga, quer tra- duza-se por uma alteração qualquer de suas paredes internas quer lhes seja estranha. Por si só este instrumento póde supprir á observação clinica e á exploração pliysica, o que não quer dizer que a analyse dos sympto- mos e outros meios devam ser desprezados para o estabelecimento do diagnostico. O valor das observações cystoscopicas é quasi absoluto, quando essas são positivas. No emtanto, como já vimos, devemos prestar attenção ás causas de erro, que dão as apparencias enganadoras. E’ possivel que uma neoplasia possa escapar ao exame cystoscopico perfeitamente feito, como também se poderão tomar por uma neoplasia as vegeta- ções de uma cystite ou as formações fungo-vasculares. Firsch observou nas vizinhanças do collo da bexiga, fungosidades do ta. manho de uma noz. O cystoscopio achando-se muito perto do ponto examinado, as 45 proporções deste são consideravelmente augmentadas; cabe aqui lembrar as considerações sobre o contacto optico, pois Griinfeld mes- mo, cuja pericia neste particular é de geral notoriedade, e cujos pro- cessos de investigação são os de luz externa, confessou nos seus tra- balhos as decepções que a principio experimentou. O valor, pois, da cystoscopia poderá ser assim resumido: A cystoscopia é indispensável. 1? Todas as vezes que os symptomas urinários deixam hesitante o diagnostico entre lesão renal e uma lesão vesical. Por meio delia se poderá verificar a integridade da bexiga ou uma hemorrhagia pelo ureterio, o que desviará a hypothese da affecção vesical. Observando-se os caracteres da urina, e notando-se a frequência e a duração de cada jacto ureteral, sabe-se se o outro rim é capaz de substituir o que estiver affectado. Por conseguinte, as incisões exploradoras tornam-se inúteis, os prognosticos e as indicações da nephrectomia serão incontestavel- mente precisadas com rigor. OBSERVAÇÃO (resumida).—D. J. L. da C. 66 annos, apresentava pollakiuria e urinas turvas, que deixavam depositar uma camada espessa de pús, occupando um terço de copo. Apesar da pollakiuria havia ausência de dor vesical, por vezes, porém o doente accusava tenesmos. Feita a asepsia da bexiga o Dr. Monat procedeu ao exame cystocopico encontrando a bexiga sã : pelo orifício, porém, de ureterio direito via-se sahir pús. 0 exame do rim não fornecia dado positivo; conservou o Dr. Monat o doente em observação durante dois mezes sob o uso de salel conseguindo muito pouco resultado. Seis mezes depois o Dr. Sá Ferreira chamou em conferencia o Dr. Monat, que verificou então uma pyone - phrose franca. Feita a nephrectomia e verificado o estado do rim foi preciso extirpa-lo com um segmento de ureterio. 0 doente restabeleceu-se. 2.° Quando o rim não for a causa, e os symptomas não perniit- tirem nos pronunciarmos cathegoricamente em favor da neoplasia ve- sical. Procuraremos descobrir de visu o neoplasma, não sendo possivel diagnosticar de outro modo. OSERVAÇÃO (resumida).—Em 1891 o Dr.Monat foi chamado para prestar serviços a um velho Eupposto prostatico, fazendeiro em Mar de Hespanha. Apresentava então o doente symptomas de cystite. Referindo o filho do doente, o Dr. C... que diversas he- morrhagias silenciosas tinham tido lugar em épocas differentes, foi feito o exame cys- toscopico, verificando-se então a presença de um pequeno papilloma pediculisado no baixo fundo da bexiga, que a talha permittio extirpar, e que até hoje não se repro- duzio apezar da idade avançada do doente, corrigindo-se de todo os symptomas de cytite. 46 3.° Quando, uma vez que o diagnostico não fôr confirmado ante- riormente em favor de outra affecção da bexiga, o tratamento appli- cado não produzir a cura ou a melhora esperadas. A cystoscopia é util: l.° Quando o diagnostico feito ó quasi certo, a par da evolução dos symptomas funccionaes e pela comprova de um tumor palpavel á exploração bi-manual. N’estes casos, a cystoscopia offerece dados preciosos, permittindo- nos estabelecer, não o diagnostico já feito, porém as regras a seguir para a intervenção. Uma das grandes vantagens do cystoscopio, n’estes casos, é ensinar-nos de modo preciso a séde exaqta do tumor, seu volume, sua configui ação, suas relações com a parede vesical, emfim a existência ou não de outros neoplasmas vizinhos ou distantes. Um exame bem feito poderá trazer a descoberta de tumores apenas volumosos, do tamanho de uma pequena lentilha. OBSERVAÇÃO (resumida).—Um doente A... sofíria de um estreitamento muito antigo; apezar de praticar muito methodicamente a sondagem com todas as regras de asepcia, começou o doente a ter micções frequentes e dolorosas. Havia dous annos que este doente consultara especiastas por causa da cystite quando veio consultar ao Dr. Schreiner em 1893. Este medico fez-lhe dez instillações de nitrato de prata e lavagens da bexiga com acido borico, sem resultado. Este tratamento já tinha sido empregado por cinco clínicos também sem resultado. Apresentado o doente ao Dr. Monat foi feito o exame cystoscopico verificando-se na bexiga a presença de uma sonda conductora coberta em parte de concreções calca- reas. Foi então que o doente referio que operado em 1885 pelo Dr. Bustamant Sá comprara uma beniqué que empregara com uma conductora ; que algumas vezes não dispondo de conductoras se sondava sem ella, servindo-se porém, de beniqué: que uma vez, havia muitos mezes retirando a sonda da uretra, ficara na duvida se tinha ou não empregado a conductora, quando vio saliir a sonda metallica ; que só nos tres meees depois disso é que começaram os symptomas de cystite por isso não ligara um facto ao outro. Retirada a conductora da bexiga, depois da fragmentação da camada calcarea o doente restabeleceo-se em poucos dias. 2. A utilidade do cystoscopio é ainda maior quando os sympto- mas funccionacs sendo typicos, os outros meios de exploração physi- ca são infructiferos para a declaração da existência de um tumor ou affecção de outra natureza; ou 3. Quando inversameute o tumor é perceptivel, no emtanto que a evolução clinica dos symptomas funccionaes não é completa nem ca- racteristica. 47 OBSERVAÇÃO (resumida).—Consultado em 1890 por um doente, de 30 annos maia ou menos, o qual queixava-se de fortes dores vesicaes do lado direito, o Dr. Monat não conseguio obter pela apalpação um só symptoma que denunciasse lesão vesical, entre- tanto sujeitando-o ao exame cystoscopico verificou que pelo orificio do ureterio direito surgiam gottas intermittentes de um liquido sanguinolento que se misturava á solução bórica que dilatava a bexiga; em segundo exame não se vio mais liquido sanguíneo, porém com aspecto franco de pús. O exame directo de rins continuava a ser negativo. Este doente tinha nos dous pulmões um sopro áspero que fazia crer n’uma tuberculose. Algumas vezes depois deste exame foi o Dr. Monat de novo chamado e encontrou o rim volumoso e doloroso : a urina era jumenteust. Resolveo o Dr. Monat praticar a neplirectomia; mas, dias depois foi o doente operado por outro cirurgião que apenas desbridou a capsula renal : posteriormente foi feita uma punção do rim que deu lugar a sabida de bastante pús ; formou-se então uma fistula. No fim de dous mezes foi de novo chamado o Dr. Monat que praticou então a nephrectomia com os Drs. Mourão e Sehreiner. Já em convalescença morreo o doente de uma pneumonia. A utilidade da eystoscopia uesta cathegoria de factos não é tão importante para o diagnostico como para a intervenção e particular- mente para a escolha da operação preliminar. OBSERVAÇÃO (resumida).—Consultado por C. S. de 21 annos de idade e que accusava micções frequentes e dolorosas o Dr. Monat encontrou pelo exame cystoscopico duas placa-i pequenas, ulceradas, no baixo fundo da bexiga e grande arbo risação da mucosa. Os pulmões deste doente eram sãos, assim como os cordões espermaticos, os tes- tículos, a próstata e as vesículas seminaes. Durante dous mezes apezar da medicação tónica, geral, calmante e antiseptica local, o estado do doente aggravou-se porque as micções eram cada vez mais frequentes e dolorosas. A bexiga que a principio conservara quarenta a cincoenta grammas não conservava mais de vinte a vinte e cinco. O exame microscopico da urina tendo revelado a presença de bacillos foi resolvida a operação da talha hypogastrica que o Dr. Monat praticou em Julho de 1893 ; aberta a bexiga foram descobertas duas ulceras; uma ao nivel do collo, outra na aboboda da bexiga; todas ellas foram raspadas e tratadas pelo galvano cautério. Só dous mezes depois da operação resolveo-se o Dr. Monat a retirar o dreno hypogastrico, cicatrisando em poucos dias a fistula, sem que se manifestassem mais symptomas de cystite. Entretanto o doente examinado tres annos depois apresentava uma caverna n’um dos pulmões e núcleos apparentemente tuberculosos não vesículas seminaes e n’um do3 epididymos. E’ o unico instrumento que nos permitte vêr a sóde exacta do tumor e, por conseguinte, nos indica a processo de tallia que convém â sua extirpação. 48 OBSERVAÇÃO (resumida) . — Professor Lima e Castro. O doente éra accom- mettido todas as semanas de forte urethrorrhagia, dores do liypogastro ; as urinas oontinham relativamente pouca proporção de muco. Vários diagnósticos foram feitos por diversos clínicos ; o de pedra, logo rejeitado pelo cathetherismo explorador da bexiga ; o de cystite chronica e o de uma neoplasia da bexiga. O professor Lima e Castro, procedeu ao exame cystoscopico, reconhecendo que com effeito se tratava de uma cystite, acompanhada, porém, de fungosidade e não de um neoplasma. O exame cystocopico estava de accordo com os precedentes do enfermo que a 10 annos antes soffrera de uma blenorrhagia persistente. Lavagens da bexiga com uma solução de nitrato de prata a ~~~ foram instituídas como base de trata* mento, lavagens estas que se tornaram mais concentradas pela diminuição da agua. Desfarte no fim de 3 mezes estava o doente completamente restabelecido. Por meio do cystoscopio se tem em mira dous fins ; um perfei- tamente realizável, como dissemos, isto é, vêr a affecção; o outro, inteiramente aleatorio, isto é, eliminar essa affecção. A questão de sabermos até que ponto a cystocopia. que é um grande recurso para o diagnostico, poderá ser usada sob o ponto de vista do tratamento, por meio dos cystoscopios operadores de Nitze, Fenwick, e B. du Roclier, ainda não nos parece resolvida. No cystocopio operador de Nitze, que só differe de seu cystosco- pio commum, pelo menor calibre, haste mais longa, e parte optica, cuja ocular é movei e pode ser retirada, um tubo cylindrico acha-se adaptado sobre a haste do instrumento e apresenta na sua extremi- dade vesical uma disposição especial para cada especie de interven- ção ; na extremidade opposta está o mechanismo destinado a fazer funccionar a parte operante do apparelho. Este instrumento no seu conjuncto passa pelo n. 23 da escala franceza. Quando o instrumento acha-se na bexiga, são vistas distinctamente as hastes das pinças de modo a ser regulado o movimento destas, accionando-se mais ou menos a alavanca do mechanismo. Por esta ligeira descripção vemos que na extremidade vesical do cystoscopio evoluem as differentes pinças cortantes, destinadas á destruição ou ao arrancamento dos polypos vesicaes. Nada mais facil, segundo Nitze, do que prender as excrescencias malignas, que adherem ás paredes vesicaes, com os ramos cortantes da pinça e extirpal-as por meio de algumas tracções energicas com a alavanca e movimentos apropriados de todo o apparelho. Nitze julga que seu processo é sobretudo indicado para operar 49 as reincidências neoplasicas da bexiga, cauterisando energicamente em seguida a superfície de implantação ; com o eystocopio operador se descobrem desde logo as neoformações que poderão, acto continuo, ser extirpadas. O instrumento operador de Fenwick é idêntico ao de Nitze. Boisseau du Rocher, por seu lado, procurou utilisar silmutanea- mente a alça galvanica e a electrolyse positiva no apparelho, que idéalisou para operar os tumores pediculados. Por tal processo B. du Rocher pretende que a destruição ele- ctrolytica dos tecidos se faz em superfície bastante para que as rein- cidências sejam evitadas. Antlial, Fenwick e outros acreditam que o cystoscopio operador só é applicavel aos pequenos tumores e polypos, fazendo proeminên- cia na mucosa vesical e á extirpação de fragamentos distinados ao exame histologieo. Para os casos de extirpação curativa dos tumores malignos, os processos até hoje empregados nos parecem insufficientes, elles não evitam a larga intervenção necessária nos casos dessas neoplasias, afim de evitar suas repetições, e não será, por certo, ao menos por emquanto, que se conseguirá este desideratum com um cystoscopio operador. A cystoscopia, pois, é um precioso meio de diagnostico, e será, segundo Albarran, Fenwick, Nitze e outros, de uma grande utilidade para o tratamento de diversas affecções vesicaes; para os neoplasmas, porém, o cystoscopio será um instrumento de diagnostico, nunca de tratamento, que com o seo emprego sempre seria paliativo. Para bem comprehender-se o mechanismo e manejo de um instrumento, qualquer que elle seja, para fazer-se idéa de suas vantagens e inconvenientes, o melhor é fazer a experiencia por si proprio, como fiz. PROPOSIÇÕES PROPOSIÇOES Physica I Dá-se o nome de electrolyse á decomposição de um corpo pela electricidade. II Ella tem sido empregada com successo no tratamento dos aneu- rismas, de certos tumores e dos estreitamentos orgânicos da urethra. III O polo negativo é de maior força electrolytica do que o positivo. Chimica inorgânica I O mercúrio é um metal e tem sido classificado na familia dos di- atomicos. II O mercúrio e seus compostos têm um largo emprego em me- dicina. III O bi-chlorureto é um precioso anti-sceptico. Botanica e zoologia I A evolução ontogenetica, ou evolução formadora do individuo, não é mais do que uma recapitulação rapida e suinmaria da evoluçãophy- logenetica ou evolução da especie. II Nos primeiros tempos do desenvolvimento do embryão humano a analogia é perfeita com os embryões dos mamaes mais proximos. III Só mais tarde é que a distincção é notável, quando se vão accen- tuando os caracteres proprios da especie. 54 Anatomia descriptiva I O coração humano se inicia no embryão por um espessameuto fu- siforme da folheta fibro-intestinal na parede abdominal do intestino encephalico. II O tubérculo fusiforme, rudimento do coração, esvasiando-se con- stitue mais tarde uma simples vcsicula, que se transpõe em estado de liberdade para a cavidade cardiaca. III Situado no lado inferior da cabeça, adiante do pharynge nos pri- mórdios de sua formação, o coração humano recua mais tarde de modo a vir collocar-se no thorax, entre os dous pulmões. Histologia I As influencias cósmicas, principalmente— o calor e a luz —ainda que de modo menos pronunciado que nos vegetaes, fazem se sentir na coloração dos animaès. II A coloração do pigmento é relativamente maior ou menor, se- gundo a intensidade de luz ou de calor que actua sobre o individuo. III A influencia da coloração nas diversas raças humanas, não póde ser indicada contra a unidade da especie, visto como é um ac- cidente meramente physico e ligado a condições íuesologicas es- peciaes. Chimica organica e biologia I A cocaina é um principio activo do Erytliroxilon Coca, pequeno arbusto da America Meridional. II E’ um alcaloide crystalisavel, cuja formula ó, segundo Niemann, C h H 21 A 7 O 4. III E’ um bom anesfchesico local, quando applicado sobre as superfí- cies mucosas e serosas, ou em injecção hypodermica. 55 Physiologia I O somno é um periodo de reparação organica e de repouso ce- rebral. II Diversas theorias existem para explicar o meckanismo do somno: a da congestão, a da anemia, a do esgotamento da sensibilidade ce. rebral o a theoria chimica da intoxicação periódica de Obersteiner é Preyer. III Esta ultima ainda que iucompleta, é a raais comprehensivel. . Matéria medica, Piiarmacologia e arte de formular I A electricidade é um agente theraupeutico de grande valor. II Emprega-se sob as fôrmas: estatica ou fraukliuisação edynamica; e esta sob a fôrma de correntes faradicas e galvauieas. III O polo positivo de uma bateria galvauica tem propriedades anal- gésicas, coagulantes e antisepticas. Pathologia cirúrgica I As infecções urinarias ascendentes exigem, em geral, a interven- ção de um factor extraulio ao organismo. lí A gravidade da intervenção cirúrgica nas moléstias das vias urinarias depende tanto da possibilidade de infecção como da suscep- tibilidade que podem ter as vias urinarias superiores aos reflexos. III A gravidade nas lesões urinarias depende, na maioria dos casos da insuffieiencia renal. 56 Chimica analytica e toxicologica I A applicaç&o da chimica á clinica é uma conquista moderna de grande alcance pratico. II Moléstias ha em que o exame chimico é indispensável para o bom diagnostico. III O exame chimico é grandemente vantajoso em quasi todos os estados morbidos. Anatomia medico-cirurgica I A dura mater craneaua é uma membrana fibrosa que constitue para a massa encephalica um orgão de contenção e protecção impor- tante. II Tem uma face interna e outra externa. III Na sua espessura caminham grandes veias, que denominam-se sinus ou seios da dura mater. Operações e apparelhos I A anesthesia cirúrgica foi unia das maiores descobertas deste século. II E’ geral ou local. III Na anesthesia geral tem preferencia entre nós o chloroformio. A cocaina é o anestkesico local preferido. 57 Pathologia medica I A virulência e o parasitismo constituem duas ordens de pheno menos differentes. II A trickinose é uma moléstia parasitaria. III O carbúnculo é uma moléstia virulenta. Anatomia e Piiysiologia pathologicas I A polakyuria na cystite é antes devida aos reflexos do que á im- possibilidade em que está a bexiga de conter a urina. II Para provar que a polakyuria é de origem reflexa, basta citar que feita a suppressão pkysiologica da bexiga, cessa o polyuria. III Póde-se affirmar que é de origem renal a pyuria, quando a massa total da urina conserva-se turva. Therapeutica 1 O bi-chlorureto de mercúrio seria o antiseptico preferido pelos uristas si não determinasse dôres tão intensas na bexiga e uaurethra. II O nitrato de prata é um dos melhores antisepticos para as vias urinarias. III Na pratica ordinaria, o acido borico e o chlorureto de sodio são os dois agentes que mais efíicazineute conservam a asepsia da bexiga e da urethra. 58 Obstetrícia I Apresentação — designa em obstetricia qual a parte do feto que primeiro se mostra no estreito superior. Posição — significa as relações que guarda a parte que se apre. senta com os differentes pontos do mesmo estreito superior. II Quaesquer que sejam a apresentação e a posição, o mechanismo do parto é um só. III Este opera-se em seis tempos: adaptação, insinuação, rotação da apresentação, desprendimento, rotação da 2“ parte fetal e expulsão. Medicina legal I Na embriaguez desapparece o livre arbitrio, achando-se a razão abatida e os sentidos perturbados; não deve haver responsabilidade. II No alcoolismo chronico o delinquente deve ser também irrespon- sável. III A embriaguez é uma circumstaucia aggravante quando o individuo tenha propositalmente abusado do álcool. Hygiene I Na atmosphera existem poeiras orgauicas de origem vegetal e ani. mal, as quaes se dividem em animadas e inanimadas. II As bactérias constituem as poeiras animadas. III Os miccro-organismos e principalmente os vibriões representam um papel importante nos plienomenos da putrefacção. 59 Pathologia geral I A analyse qualitativa e quantitativa da urina é um importante signal de diagnostico em muitas moléstias. II A albuminúria, a phosphaturia, a oxaluria e a glycosuria por si só podem facilitar o diagnostico de certas affecções. III Os reactivos mais empregados na analyse das urinas são o acido azotico, o calor, o acido chlorydrico, o acido acético e o reactivo de Fehling. Clinica cirúrgica (A) I Os curativos antisepticos revolucionaram a cirurgia. II Hoje, graças á antisepsia, quasi não ha orgão que não possa soffrer a intervenção cirúrgica. III A rigorosa antisepsia deve applicar-se ao operador e ao meio operatorio. Clinica dermatológica e syphiligraphica I As manifestações syphiliticas surgem no organismo em tres periodos distinctos. IL As manifestações do terceiro periodo ou terciárias não são constantes e affectam todos os tecidos da economia. III A syphilis é a uuica moléstia infecciosa que não requer re- ceptibilidade mórbida. 60 Clinica propedêutica I A respiração amphorica, sôpro amphorico ou metallico é um ruido estridente, de timbre metallico, que substitue completamente em todos os casos, o murmurio vesicular. II Produz-se sempre que existe no interior do tliorax uma vasta cavidade cheia de ar, seja uma grande exeavação pulmonar, seja um derrame ou collecção aeriforme na cavidade pleural. III A respiração amphorica é um signal de grande valor no diagnos- tico da tuberculose pulmonar e quasi pathognomonico no pneu- mothorax. Clincia cirúrgica (B) I Um dos melhores anesthesicos locaes é o frio. II Segundo a maior parte dos therapeutistas, o ether e o clilo- roformio, empregados como anesthesicos locaes, actuam pelo frio que produzem sobre as regiões. III A cirurgia foi grandemente enriquecida com a cocaina, anes- thesico local de grande valor. Clinica obstétrica e gynecologica I As fistulas vesico-vaginaes do colo ou das vizinliaças das aber- turas dos ureterios são as de ruais difíicil cicatrização. II Na anaplastia da fistula vesico- vaginal os fios devem ser intro- duzidos obliquamente para não cortarem a mucosa vesical. III A sutura metallica deve ser sempre preferida nas anasplastias vesico-vaginaes. 61 Clinica ophtalmologica I A manifestação da retinite importa 11’uin prognostico grave nas nephrites. II O tratamento da retinite Brigthica consiste no iodureto de potássio e nos drásticos. III O regimen lácteo e as fricções seccas da pelle auxiliam o tratamento pelo iodureto de potássio. Clinica Medica (A) I A albumina é um symptoma eonstaute do mal de Bright. II A albumina que apparece no curso de uma febre amarella é devida a uma discrasia sanguinea. III Os reactivos mais commummente empregados para o reconheci- mento da albumina são o acido azotico e o calor. Clinica psychíatrica e de moléstias nervosas I A herança é o factor etiologico mais importante na producção das nevroses. II Estas se caracterisam : Io por perturbações interessando espe- cialmente ás funcções nervosas ; 2o por ausência de lesão anatómica. (Axemfeld). III As mulheres, em razão de seu temperamento e constituição, são grandemente predispostas ás nevroses. 62 Clinica pediátrica I As moléstias do apparelho digestivo são as rnais frequentes entre nós. II A’ alimentação viciosa, na qualidade e na quantidade, á in- cúria e á pouca energia do apparelho digestivo infantil são devidas taes moléstias. III De todas, a melhor caracterisada é a atlirepsia de Parrot. Clinica medica (B) I A neurasthenia ou moléstia de Beard, está hoje perfeitamente caracterisada. II Manifesta-se por symptomas que afíectam todos os apparelhos do organismo. m A frankliuisação é um dos melhores meios para debelal-a HIPPOCRATIS APHORISMI I Quae medicamenta non sanat, ea ferrum sanat ; quíe ferrum non sanat, ea ignis sanat; qusee vero ignis non sanat, ea insanabilia existimare opportet. (Sect. VIII. apli. VI) i r Ad extremos morbos, extrema remedia exqnisite óptima. (Sect. I. apli. VI) III Renum et vesicíee in senibos segre curantur. (Sect, VI. aph. VI) I V Qni sponte sanguinem cum urina effundut, [iis in seuibus venu- lam ruptam esse significat. (Sect. IV. aph. LXXVII) V Quibus in urina arenoste suut subsidientise iis vesica calculo laborat. (Sect. IV. aph. LXXVIII) VI Si quis sanguinem et grumos cum urina fundat etstranguria habeat dolorque in ventrom et interfemiueum insidat quíe ad vesicam attinet laborant. (Sect, VI. aph. LXXIX) Visto: Secretaria da Faculdade de Medicina e de Pharmacia do Rio de Janeiro, em 30 de Outubro de 1896. De. Eugênio de Menezes Sub-secretario.