FACULDADE I MEDICINA E1 PHARMACIA DO 1 DE JANEIRO THESE DO DR. RUGGERO NESI Cirurgião dos Hospitaes de Roma CAPITAL FEDERAL 1897 THESE Faculdade de Medicina e de Pharmacia do Rio de Janeiro DISSERTAÇÃO CADEIRA DE CLÍNICA CIRÚRGICA A kaíoliii 8 os processos italianos da cura radical da km inguinal PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras da Faculdade APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO EM 11 DE JANEIRO DE 1897 PARA SER SUSTENTADA PELO 3)z QRízgqe zo êZeoi Formado pela Universidade de Roma Afira de poder exercer a sua profissão na Republica dos Estados-Unidos do Brazil. RIO DE JANEIRO Typ. do Jornal do Commercio, de Rodrigues A C. 69-61 — Rua do Ouvidor — 69-61 1H97 FACULDADE Dl 1K11 DE IWMCU DO ■ DE Hl 110 DIRECTOR—Dr. Albino Rodrigues de Alvarenga. Y1CE-D1RECTOR — Dr. Francisco de Castro. SECRETARIO—Dr. Antonio de Mello Muniz Maia. LENTES CATHEDRATICOS Das. : João Martins Teixeira .. Pliysica medica. Augusto Ferreira dos Santos Clumica inorgânica medica. João Joaquim Pizarro Botanica e zoologia medicas. Ernesto de Freitas Crissiuma Anatomia descripliva. Eduardo Chapot Prevost Histologia theorica e pratica. Arllmr Fernandes Campos da Paz . Chimica organica e biologica. João Paulo de Carvalho Physiologia theorica e experimental. Antonio Maria Teixeira Matéria medica, Pharmacologia e arte .* » Domingos de Góes e Yasconcellos e Francisío de Paula Yalladares. 7. » Bernardo Alves Pereira. 8. » Augusto de Souza Brandão. 9. » Francisco Simões Corrêa. 10 * » Joaquim Xavier Pereira da Cunha. 11 * » Luiz da Costa Chaves Faria. 12. * » Mareio Filapliiano Nery. N B — A Faculdade nõo approva nem reprova as opiniões eiuittidas nas theses que lhe silo apresentadas CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA DISSERTAÇÃO A herniotomia e os processos italianos da cura radical da hérnia inguinal A íierniotomia e os processos italianos de cura radical da hérnia inguinal HERNIOTOMIA A’ descripção dos processos italianos de cura radical da hérnia inguinal quiz permittir a descripção da herniotomia, que foi o primeiro passo para esse novo methodo de uma cirurgia definitiva das hérnias. A herniotomia era usada nas hérnias estranguladas, quando o taxis mesmo tentado sob a acção do chlorophormio de nada servira. Apraz-me descrevel-o ; e como os primeiros tempos d’esta operação são mais ou menos iguaes áquelles dos processos italianos, proponho-me illustrar, para a termos presente, um pouco da historia d’esta tão importante ope- ração. Porque não se disse que a operação radical não deve ou não póde ser applicada também a certas hérnias es- tranguladas das quaes bom será que se lembre alguma cousa das mais relevantes a respeito d’ella. Descreverei o typo unico d’estas operações para todas as diversas especies de hérnias, reservando-me para dizer depois algumas pala- vras ácerca da herniotomia inguinal particularmente. Technica da operação. Primeiro tempo. Desnudação do sacco herniario. A antisepsia em qualquer caso deve ser rigorosíssima. 8 Raspa-se o cabello, lava-se a parte com agua quente e sabão, desinfecta-se com solução de sublimado a 1 %, depois de ter feito uma maior limpeza com ether e álcool. E’ escusado dizer que o mesmo rigor de antisepsia deve ser usado da parte do operador e dos assistentes com os instrumentos e tudo o mais que tem referencia com a ope- ração. Depois d’isto passa-se a fazer a incisão na cutis. E’ absolutamente indifferente o modo de praticar a incisão cutanea. Quem tem pratica e possue bons bistoris, fal-o com a mão livre, esticando a pelle entre os dedos. Ha maior se- gurança de não cahir muito a fundo, se cortar uma dobra cutanea do exterior para o interior entre os dedos do ope- rador e do assistente. Aliás é necessária a precaução sómente nos casos excepcionaes de tegumentos muito subtis, ou na hypothese de adherencias de cicatrizes. Estas ultimas foram observadas algumas vezes como effeito de processos inflammatorios (pressão da funda) ou depois de operações, e então é mais facil reconhecel-as. Sempre é melhor não fazer grandes talhos no principio e especialmente nos grandes tumores não se deve ultrapassar os seus limites. A direcção da incisão deve corresponder áquella do eixo longitudinal do tumor e a extremidade superior passa sómente de perto de um centí- metro á porta herniaria. Ha alguns que quanto á extensão da incisão regulam- se pelo modo seguinte: Se o tumor fôr pequeno, alcançam-se os seus limites extremos, excedendo-os de algum centímetros para tornar mais facil o acto operatorio, e em casos espe- ciaes far-se-ha uma incisão mais ampla também afim de conhecer bem tudo quanto constitue a complexidade do tumor herniario. Se porém a hérnia for volumosa é inútil pro- longar muito a incisão, pois a laxidão dos tecidos, já dila- tados, deixa que a hérnia se possa destacar bem dos tecidos circumstantes, com todo o seo sacco e então as manobras ficam limitadas ao collo. Por todo o comprimento e direcção do talho cutâneo são divididas também as partes mais profundas. Em principio a faixa sub-cutanea se reconhece porque desloca-se com a cutis ; portanto não ha muito que preoccu- par-se com ella. Em todo o caso, por precaução, é bom proceder disse- cando, isto é, o operador talha o connectivo entre a sua pinça e aquella do assistente que levantam o tecido, e isto se faz por estrados até sobre o sacco, de maneira que fique livre em toda a sua extensão a hérnia contida no sacco. Alguns cortam a faixa sobre a sonda estriada, depois de terem aberto n’ella um furo levantando uma dobra com a pinça. Debaixo da faixa sub-cutanea acha-se um sacco que en- volve o sacco herniario mais resistente, composto de fibras connectivaes multiplamente entrançadas no canal inguinal, constituídas também por fibras musculares. As condições anormaes depressão e de tracção em que acham-se os diver- sos estrados anatómicos impellidos para diante actuam agora sobre o estrado connectival do sacco, de modo que não é mais possível uma divisão nos folhetos physiologicos os quaes se confundem um com o outro. A’s vezes são hypertrophicos ou também atrophicos. E’ porém importante destinguil-os e destacal-os quanto é possível um por um, afim de não os confundir com o verdadeiro sacco, para abrir o qual precisa-se redobrar as precauções e a attenção, porquanto, depois de ter com a sonda estriada levantado e dividido muitos estrados, 10 julga-se ter chegado ao sacco, quando ao contrario ainda está longe. Ordinariamente estes estrados têm uma apparencia fibrosa e são mais resistentes e menos tensos que o Cooper denominou estes estrados fundidos justamente faixa própria. Observou-os a primeira vez na hérnia crural. Linhart depois estendeu esta denominação ás hérnias ingui- naes, bem como a todas as hérnias abdominaes.— O sacco herniario está unido á faixa própria por connectivo de fibras longitudinaes differentes. Em muitos casos, porém, falta uma reunião connectival dos dois saccos. Talhada a faixa própria o sacco herniario reconhece-se por apresentar-se como uma membrana desigual que pode-se levantar em dobras, discre- tamente lisa na superfície fornecida de vasos—(Konig). A con- fusão póde evitar-se também não esquecendo que os estrados que estão sobre o sacco têm uma apparencia fibrosa e são mais resistentes que o proprio sacco. Se o estrangulamento tivera suaséde nestes estrados, como acontece algumas vezes, tira-se cortando estes, e então para quem queira satisfazer- se com isto, aherniotomia está concluída, pois a hérnia torna- se reductivel e pode-se em seguida applicar perfeitamente uma funda. O sacco, nesta hypothese, ficaria no canal in- guinal. Se o estrangulamento tiver sua séde no collo do sacco, pode-seperfeitamente cortal-o deixando intacto o resto. Sen- te-se o annel estrangulador e cortam-se entre duas pinças as bridas connectivaes que o formam. Muitos cortam adi- ante do estrangulamento e na abertura praticada passam uma tenta estriada, para servir de guia ao bistori. Estes modos de completar a operação em complexo se chamam «herniotomia externa», porque considera-se como não aberto o peritoneo que constitue o sacco. 11 Segundo tempo. Abertura do sacco. Antes de passar a este tempo da operação, é preciso reconhecer o sacco, sem que fique duvida alguma. E’ bom insistir sobre este ponto, pois o mesmo Konig diz que é bastante sómente chamar á memória as condições anatomo-pathologicas para comprehender que nas estradificações pathologicas do sacco herniario por neo- formações inflammatorias, póde-se ficar em duvida se está ou não ainda á vista uma parte da faixa própria. E por outro lado, o sacco herniario, pela restricção vasal dentro a porta herniaria, ás vezes tem uma cor tão extranhamente violacea que muito facilmente recorda o intestino. Este, se não estiver tão estendido que possa ser agarrado, sente-se mais espesso e resistente, pois além da serosa sente-se a mucosa e a túnica muscular. Não falíamos no caso em que a forma da alça pode tirar-nos toda a duvida.—Outro critério para reconhecer o sacco é aquelle do sóro que contem e que transparece atra- vez de suas paredes. Mais: o pedunculo do sacco prolonga- se na porta herniaria e além disto póde-se levantar uma dobra delle entre os dedos, fazendo deslizar estas duas super- fícies uma sobre a outra, sentindo-se a sensação caracterisca das duas paredes internas, serosas e lisas do sacco. — Busch, antes de praticar a incisão do sacco, aconselha, com razão, que seja disseccado préviamente dos tecidos circumstantes, ficando dest’arte muito facilitada a manobra d’esta dissecção e alem d’isto melhor se percebem as relações dos tecidos com a porta herniaria. Finalmente, feito isto, e firmemente per- suadido que aquillo que temos adeante é realmente o sacco, manda-se levantar uma dobra entre duas pinças e corta-se a parede do sacco. Chega-se então sobre um espaço oco, do qual corre um liquido seroso, e ás vezes sóro-hemorragico; 12 mui raras vezes é sebaceo, especialmente se o intestino não soffeu alguma alteração notável.—A presença d’esta cavi- dade dá-nos a certeza mathematica de que estamos no sacco. E’ bom lembrar aqui que póde dar-se o caso que haja um ponto da hérnia sem sacco (hérnias do cégo, etc). Feliz- mente estes casos não são frequentes pela posição lateral d’esta porção de intestino não coberta de peritoneo; mas quando houver, deve-se ter o cuidado de não abrir o intes- tino, julgando abrir o sacco. As adherencias, que se podem achar entre o sacco e o seu conteúdo, destacam-se com uma sonda, ou melhor, com o dedo, quando ellas são recentes. As adherencias antigas, que quasi nunca são totaes, se tiverem uma certa extensão e não se destacarem com a thesoura, é melhor deixal-as adhe- rentes ao intestino. A pequena incisão feita no sacco amplifica-se. In- introduz-se o dedo da mão esquerda até alcançar a abertura herniaria, afastando com o mesmo qualquer obstáculo que se possa achar em caminho e fazendo-se uma idéa clara deve achar-se o annel estrangulador. Applica-se sobre o dedo a lamina chata do bisturi, ou melhor de um herniotomo que se leva até ao annel estrangulador. Imprime-se ao instrumento um movimento de um quarto de giro sobre o seu eixo longi- tudinal e com o mesmo dedo, que servia de guia, preme-se sobre o dorso do bisturi debaixo para cima e corta-se, ficando sempre as vísceras protegidas pela parte dorsal do dedo. E’ preferível, em lugar de um talho de certa grandeza, praticar múltiplos talhos, como aconselha Vidal e isto para não lesar os vasos proximos. Quando não é possível introduzir o dedo no annel estrangulador com a face palmar em alto, tenta-se conse- 13 guil-o introduzindo a parte dorsal, a unhado dedo e com este o bisturi, reservando-se virar o dedo, quando, pelo alarga- mento que se vae operando, os movimentos começam a ser mais livres. Antigamente,quando era impossível introduzir o dedo,os cirurgiões serviam-se da tenta e sobre ella empurravam um bisturi embolado. Isto porém não é methodo para se aconse- lhar pelas rupturas do intestino que se têm verificado,e Heister não poude mesmo evitai-as com assuas sondas adrede construí- das. E’por isto que os melhores cirurgiões executam em via de regra a incisão do ponto estrangulado do exterior para o inte- rior entre duas pinças de gancho. O estrangulamento é ven- cido quando póde-se penetrar com um dedo. — Antes de passar ao terceiro momento d’esta operação direi que os bis- turis que servem para alargar o estrangulamento são cha- mados herniotomos. Julgo inútil dar a descripção d’elles. Terceiro tempo. Tratamento antiseptico e reducção do con- teúdo herniario. Depois de ter praticado o alargamento do annel que estrangulava a hérnia, extrahe-se com muita cautela o conteúdo da hérnia e se fôr um intestino esvasia-se por com- pressão leve e prudente do conteúdo e examina-se em quaes condições se acha, applicando especialmente a nossa attenção ao ponto que directamente se acha estrangulado e portanto mais sujeito a uma maior alteração. Vê-se entretanto se foi definitivamente combatida a causa do estrangulamento, e se isto não se tiver conseguido ainda, introduz-se um dpdo na cavidade abdominal, observando se no sacco ha mais em alto algum estrangulamento, se ha hérnia transversal do sacco, se ha torsão do mesmo sacco, etc. Quando se encontrarem estas complicações, eliminam-se do modo mais opportuno. Nos casos ordinários, quando o conteúdo herniario é normal, 14 ou antes, se verificou uma simples stase da compressão, reduzem-se sem mais as partes herniadas com manobras apropriadas. As cousas, porém, não se passam sempre assim, pois as partes herniadas ás vezes já estão gangrenadas. Konig faz esta manobra, digamos de inspecção, antes de dilatar a porta herniaria. Diz elle : «Antes de operar o alargamento, examina-se attentamente o conteúdo do sacco e constata-se se já não existem symptomas de necrose no corpo do sacco ou no collo. O annel de necrose na parte estrangulante é o mais difficil de ser demonstrado e quando se supponha que exista, devem-se omittir manejos excessivo sobre a alça, como a sua extração». Com todo o respeito devido ao illustre cli- nico, eu diria que nunca seja seguido o seu conselho peri- gosissimo. Proceda-se primeiro ao alargamento do ponto estrangulado, como temos descripto acima, e se o ponto do intestino correspondente ao pequeno collo não estiver ne- crosado, tanto melhor; no entanto não nos collocamos no caso de fazermos supposições que sendo erradas e determi- nando-nos acertas manobras, poderiam dar-nos a ruptura do intestino no ponto necrosado, visto que o alargamento deve sempre fazer-se, porque é o scopoda operação. Portanto observaremos as condições do conteúdo her- niario depois de praticado o alargamento do annel estran- gulador. Assim podemos achar o omento que se apresenta como uma massa informe de tecido endurecido fibroso com poucos tepes adiposos, espalhados entre os entremeios connectivaes. N’estes casos corta-se sem mais nada, depois de ter ligado ou suturado, ultrapassando de alguns millimetros os tecidos sãos. Konig,a respeito do omento, pronuncia-se deste modo:. 15 «O omento agudamente doente deve incondicionalmente ficar no sacco.» Elle sustenta esta sua asserção demonstrando os perigos que resultariam para o doente rechassando-lhe este omento no abdómen. Ninguém pode negar esta verdade; mas asportando-o não se faz cousa melhor do que deixal-o no sacco para aguar- dar que a infecção se propague directamente ao omento do sacco que está no abdómen ou que a infecção extenda-se do sacco ao peritoneo ? Asporta-se, quanto a nós, o omento lesado, tendo grande cuidado que o coto que deixamos seja são e apezar d’isto desinfectado. Nem tão pouco deixaremos o coto adeante da porta da hérnia, como queria Konig, pois elle proprio não desconhece a facil reproducção da hérnia, que nós não desejamos. O omento, se é são, asporta-se também quando é muito grande; bem como se está sómente affectado de hypertrophia fibrosa ou lipomatosa que póde occasionar proccessos inflammatorios. Por causa do seu vo- lume a ablação é sempre para se aconselhar, porque oc- cupando muito espaço augmenta com as outras vísceras a pressão sobre as paredes abdominaes, que já têm dado não bôa prova de sua resistência. A questão é muito mais complexa ou antes complicada pelas opiniões diversas dos auctores, quando se trata de uma alça intestinal, alterada, inflammada ou gangrenada. Começamos por observar que muitas vezes um intestino, que a principio parece destinado a ser asportado, se se esperar algum momento depois de alargado o estrangulamento e se o conservar coberto com um chumaço ensopado em agua bem quente, devidamente esterilisada, o intestino, que apre- sentava uma cor violacea, vermelho escura, passa a uma cor vermelha clara, e mais do que inflammado apparece um 16 pouco congestionado, edematoso.—Esta praxe muito segui- da nos hospitaes e na Clinica cirúrgica em Roma, parece-me digna de ser aconselhada nas hérnias estranguladas. Mas quando o intestino tiver perdido o endotelio liso de sua superfície, quando mostrar uma flacidez particular e ainda mais quando mostrar o collapso negro-esverdeado, grisalho pardacento, o intestino não poderá mais rehaver-se. Geral- mente se diz que o intestino gangrenado toma a cor de folha secca. Em algumas circumstancias particulares não se está bem certo de que o intestino esteja ou não gangrenado ; então é para aconselhar-se que se recorra á manobra re- commendada desde muito tempo por Palasciano. Elle partia do conceito de que o intestino não resistia ao envaginamento produzido pelo dedo; e, pois, determinava esta manobra no intestino suspeito de cima para baixo e de baixo para cima. Se elle se romper, é signal que não é mais vital e é preciso cortal-o. Este methodo é adoptado ainda hoje, ainda que alguns queiram culpal-o por sujar o dedo e in- fectar o campo operatorio, quando o intestino não resiste á manobra. Mas o dedo póde ser desinfectado ulteriormente e o campo operatorio póde ficar isento de infecção, tomando precauções preventivamente. E depois, se o intestino se romper, está gangrenado, e neste caso não é sempre necessário abril-o, quer para uma resecção e successiva sutura, quer para praticar um anus contra-natura ? Acertada a gangrena por todos os meios, nasce aqui espontaneamente a questão: E’ preciso resecar a parte gan- grenada e em seguida coser os cotos entre si? ou deixa-se a alça intestinal fóra do abdómen, determinando assim um anus contra-natura? Respondendo, não levamos em conta a diíficul- 17 dade apresentada por Konig ácerca do comprimento da porção de intestinos a esportar conciliável com a vida. Resecca-se tanto intestino quanto está gangrenado; porquanto, conforme o mesmo refere, Keherlé, em um caso operado por restricção, cortou metros 2,05 de intestino e no nosso caso é raríssimo senão difficil que tenha-se a determinar uma demo- lição tão grave. Se, pois, W. Bauen propende a acreditar que uma sua operada tenha fallecido pela falta de 137 centímetros de intestino tenue por elle asportado, nós não lhe faremos a injuria de suppôr que tenha havido alguma outra causa talvez mais verdadeira da morte da sua operada. Trabalhos experimentaes têm demonstrado que não se podem asportar pedaços muito longos de intestino, porém, raras vezes, como já disse, chega-se a estes termos temíveis nas alças herniadas e gangrenadas. Para concluir, direi que, propendo para a resecção do intestino, e, em via de regra, sempre ultrapassando de alguns millimetros os limites do tecido do sacco, por sutura conse- cutiva e reposição no abdómen da víscera herniada, seguindo as normas hodiernas da asepsia e da antisepsia. Far-se-ha excepção a esta regra quando o doente ameaça não poder sustentar o schok abdominal que determina uma operação tão grave e que requer tempo para ser expletada. Em taes casos, sou da opinião d’aquelles operadores que depois de 24 horas, rehavendo-se o doente, praticam a resecção. Pelo mesmo modo convém regular-se quando no dia precedente não se tenha podido fazer a resecção, ou porque foi julgado pouco favoravel a uma operação tão importante o ambiente exterior, ou porque não estivesse prompto tudo quanto era necessário á operação e uma opportuna assistência. Então passa-se uma alça de linha no mesenterio em proximidade da 18 inserção e em correspondência com o intestino doente. Fixa-se a linha ou na abertura da hérnia ou sobre o sacco. Entretanto, depois de 24 horas, a gangrena teve tempo de delimitar-se melhor, de modo que a resecção cae com maior segurança nos pontos sãos, sem afastar-se muito da parte lesada, de modo a não achar-se em terreno apto, tendo cessado os factos simplesmente congestivos em proximidade da gangrena. Quando porém por perfuração gangrenosa muito extensa do intestino, já succedeu um fleugmão séptico das partes molles, a nossa attenção limita-se á incisão dos envolucros fleugmonosos, á limpeza do campo operatorio, a procurar uma sahida livre ás fezes. N’estes casos é preciso desistir de qualquer acto operatorio sobre a parte da hérnia, diz Konig. Quando, por algumas das razões apontadas ou por casos especialíssimos, o cirurgião julga recorrer á formação de um anus preternatural, também porque não ha assistência sufhciente para uma resecção intestinal, por exemplo no cam- po ou em casa de gente pobre, quaes são as regras a seguir? Reune-se o intestino com pontos de sutura á cutis e ao con- netivo em proximidade dos limites cutâneos. N’esta ultima hypothese, segundo Verneuil, menos facilmente deve ficar uma fistula. Segundo Konig, pódem-se suturar os dous cabos intes- tinaes, o afferente e o efferente de modo a poder-se também esperar uma cura espontânea. Em todo o caso, em segundo tempo, sempre se faz a cura cirúrgica do anus preternatural. Premittidas estas observações, passemos a descrever o modo de reducção das vísceras herniadas na cavidade abdo- minal e a ligadura e extirpação do sacco. Nas hérnias estranguladas simplesmente sem nenhuma complicação, estas duas manobras constituem por si só o ter- 19 ceiro momento operatorio. E’ um momento muito delicado e ás vezes difficil, quando as vísceras herniadas não podem conter-se reduzidas, e o sacco tenha contrahido fortes adhe- rencias com as parte visinhas.—Já dissemos que com razão Busch aconselha que esta dissecção seja praticada a sacco integro, porque pode-se praticar melhor estando as paredes tensas pelas vísceras e liquido que elle contem, ao paso que depois da abertura, as paredes muito subtis retrahem-se pela elasticidade e mal se destinguem dos tecidos circumstantes. Em todo o caso disecção deve praticar-se com todas as cautelas possíveis para não produzir damnos ao cordão espermatico e ao testículo, quando se trata de hérnias inguinaes, que são as mais frequentes.— Passa-se em seguida á reducção das vis- ceras herniadas com as manobras apropriadas do taxis, man- tendo em seu logar as vísceras que tendem a sahir fóra, ou por meio de um dedo de um assistente ou por meio de um tampão montado sobre um Klemmer. Acabado o isolamento substitue-se o Klemmer com o tampão por um Klemmer recto ou curvo, conforme a necessidade, que agarra o sacco o mais alto que é possível, onde deve cahir a ligadura ou melhor a sutura. Esta pode ser feita por vários modos, feitio de bolso para fumo, levando o sacco em redor dos pontos vários e consecutivos, ou bem passa-se com a agulha uma linha dobrada atravez do sacco, corta-se a alça e ficam dous fios que são atados um de um lado, outro de outro. E’ escusado dizer que é preciso prestar muita attenção passando a agulha, afim de que não sejam lesadas as alças intestinaes que ficam immediatamente atraz do klemmer. Depois de acabada a sutura do sacco atraz do klemmer, cor- ta-se com um golpe de thesoura toda a parte que está adiante do mesmo klemmer, não costumando-se mais, hoje, deixar em seu lugar o sacco, elemento de reproducção da hérnia. 20 Quarto tempo. Drenagem e synthesis.— Acabada a ope- ração com todas as cautellas antisepticas passa-se á sutura dos estrados anatómicos que foram dividindo-se durante a operação. Antigamente costumava-se, em via de regra, col- locar na linha de sutura, por baixo da pelle, ou em furos praticados especialmente na pelle para este fim, um ou dous tubos de drenagem. Hoje empregam-se quando a operação foi muito longa, ou por qualquer outro motivo pelo qual se possa receiar sup- puração. Verdadeiramente fazendo a sutura em estrados e tendo-se a consciência segura de ter empregado umaantise- psia escrupulosa, não se deixam vãos para a introducção da drenagem, nem possibilidade de suppuração, que reclamaria o uso d’esta cautela. Depois de feita a sutura faz-se uma bem larga medicação antiseptica. HERNIOTOMIA INGUINAL N’este capitulo, é minha intenção recordar brevemente aquellas noções geraes que é bom ter presentes operando n’esta região, para não ser obrigado a repetil-as na descripção dos methodos especiaes italianos de cura radical que irei em seguida descrevendo. Assim poderei, sem outras distracções, applicar a attenção sobre a parte que cada processo tem de caracteristico. Não repetirei, pois, aqui, os diversos mo- mentos operatorios, tendo-os já descripto na herniotomia em geral; mas direi alguma cousa ácerca do que tem de especial a operação supra declarada. Para a incisão do pequeno collo na hérnia inguinal es- trangulada é importante conhecer a relação do mesmo collo 21 com a artéria epigastrica, porque esta podia ser lesada no acto do alargamento. A artéria epigastrica rodeia a parte inferior do orifício superior ou peritoneal do canal inguinal, de modo que o alargamentc operado em baixo e para dentro na hérnia ingui- nal não sómente offenderia o cordão espermatico mas também a artéria epigastrica. Esta dirige-se em seguida obliquamente em alto e para dentro na direcção do umbigo e assim acha-se collocada entre as duas pequenas fossas, a externa e a media. Assim,na hérnia obliqua externa nós alarga- remos ao exterior e na interna no interior. Hoje aconselha-se sem mais de alargar em alto. Tillaux, emquanto fazjustamente observar que póde-se magoar d’este modo a artéria epigastrica, especialmente tratando-se de uma hérnia directa, pois, com effeito, elle diz em razão da sua curva normal descreve em redor da hérnia uma semicircumferencia (a meu ver não é senão um arco de circulo de grande raio) e approxima-se muito á parte superior do collo do sacco, aconselha de cortar na direcção de uma linha exactamente vertical, isto é, parallela á linha alba. Eu porém proporia cortar em alto, neste caso, tendendo porém um pouco na direcção do umbigo, pois na direcção d’este ponto esta a grande cur- vatura que apresenta a artéria epigastrica, a que eu chama- ria melhor de inclinação. Em todo o caso será bom não fazer um alargamento muito amplo com o bisturi e determinar com o dedo a dilatação que se quer. Devemos além d’isto notar o facto especial das hérnias inguinaes que muitas vezes não têm sacco proprio, mas acham-se na vaginal commum. Estas hérnias são assim chamadas congénitas. O peritoneo acompanha o testiculo na sua descida do abdomem para os escrotos e forma-lhe a 22 túnica vaginal. Esta ordinariamente fecha-se em proximidade do orifício superior do canal: ha dous casos, porém, nos quaes fica pervio, de modo que a cavidade peritoneal e cavidade vaginal estão em communicação. As vísceras abdominaes, n’este caso, penetram na cavidade vaginal sem terem adiante de si o peritoneo. E’ bom ter presente este caso especial para não ir em procura do sacco que não ha. Não deve-se aspor- tar, pois, toda a vaginal julgando-a sacco e deixar desprovido d’ella o testículo. Asportaremos sómente uma boa porção, deixando, quanta necessária para formar novamente em suas dimensões normaes a vaginal com uma sutura regular. Da mesma maneira resecca-se parte do escroto depois de ter operado hérnias muito grandes. O isolamento do sacco n’estas hérnias é delicado pelas lesões que podem produzir-se com prejuízos do cordão espermatico. Acabada a operação, ás vezes, o testículo tende a subir de novo em alto. Para segural-o, fixa-se á parte inferior do escroto com um ponto de sutura passado atravez da sua bainha. Finalmente é bom advertir que quando se faz a sutura dos estrados divididos, deve-se ter o cuidado de não apertar demais os elementos do cordão. OPERAÇÃO RADICAL DA HÉRNIA INGUINAL Apezar da opinião autorizada do Bergamann, de não ser possível encontrar methodo de cura radical da hérnia ingui- nal, que abolutamente nos garanta contra a repetição da enfermidade, eu não duvidei em intitular assim o meu tra- balho, por sentir-me a isto autorizado pelas estatísticas das operações feitas pelos novos processos que vou descrever. Nem me preoccupava muito o facto de pretender-se na França e na Inglaterra que seja abolido o qualificativo « ra- dical », desde que sómente 13 recahidas se deram em 332 casos de Bassini e Postempski. Qualquer especie de operações está expostaa insuccessos, e a da hérnia não póde ficar isenta d’elles. Depois dos tra- tamentos paliativos do taxis e da antiga herniotomia, bem pode o novo curativo, em homenagem da moderna cirurgia, dizer-se radical. A ninguém é permittido desconhecera importância d’esta operação, quando considere os incommodos que semelhante moléstia póde causar e os perigos aos quaes deixa expostos os indivíduos que a padecem. Os movimentos mais ordinários da vida podem provocar um estrangulamento da hérnia, que póde matar o indivíduo, no meio das mais atrozes dores. A 24 tosse, o espirro, um esforço muscular qualquer pódem deter- minar o estrangulamento. E de nada vale objectarque tal não se dá nos pessoas que usam de uma funda bem applicada; porquanto além de não ser a funda um dos mais bellos orna- mentos a usar, nem todos têm a prudência de a manterem permanentemente, de nunca a tirarem nem mesmo por alguns momentos. E’ nessa occasião que mais facilmente se dão os estrangulamentos. Além d’isto, com a funda não são possíveis trabalhos musculares muito fortes, e o indivíduo que faz uso d’ella acha-se moralmente deprimido e abatido, por não poder dispor de toda a energia de que seria capaz sem o incommodo da hérnia. Simplesmente o perigo de um estrangulamento seria bastante a autorizar a intervenção cirúrgica do facultativo ao qual se recorre, desde que, graças a antisepsia em tantas centenas de operados, Bassini e Postempski, bem como muitos outros, não contam caso algum fatal. Na Italia insinuou-se na consciência de todos a necessidade da operação radical da hérnia e os doentes aos centos correm aos hospitaes cirúr- gicos para se sujeitarem a esta benefica operação. Nas pu- blicas repartições, não são admittidos indivíduos herniosos, aconselhando-se-lhes que se apresentem, depois de operados, a tal ponto é considerada radical esta operação. Os operàdos das hérnias são admittidos nas fileiras do exercito. Tive occasião de operar no Hospital de S. Spirito, em Roma, um indivíduo affectado de hérnia inguinal. Tratava-se precisamente de um conductor da Tramwai (bonds), o qual na visita medica mensal tinha sido declarado inhabil por hérnia inguinal direita e por consequência suspenso do em- prego. 25 Recorrera áquelle Hospital para deixar-se operar. Nessa occasião eu estava de dia como cirurgião de guarda. Constatei a lesão accusada e dei-lhe entrada no hospital. Dous dias depois, em 3 de Setembro de 1895, operei-o pelo methodo de Postempski (2? modificação), tendo como assis- tente o meu egregio substituto, cirurgião Dr. Pasca, sendo o doente chlorophormisado pelo Dr. Saladini, cirurgião adjunto. O curativo, após a operação, seguiu normalmente sem mani- festação febril. No 7? dia foram retirados os pontos da sutura, tendo obtido uma cura por primeira intensão, e no 10? dia o indivíduo teve alta completamente curado. Tive occasião de tornar a ver mais vezes o meu operado, o qual recuperára o emprego de conductorde Tramwai, graças á operação a que se sujeitára. Os operários que, por motivo de sua profissão, estão sujeitos a grandes esforços musculares, tornam-se de todo impotentes para qualquer movimento quando sentem a im- pressão da viscera que tende a descer aos escrotos e vêm- se obrigados a deixar immediatamente o trabalho. Isto eu ouvi contar muitas vezes áquelles que são af- fectados desta moléstia. Se este acto operatorio póde ser dispensado por quem é proprietário ou que vive na cidade e póde ter todos os confortos, não se póde dizer o mesmo com relação áquelles que habitam no campo, longe dos re- cursos cirúrgicos e que pela sua profissão estão expostos a exercícios musculares muito laboriosos. Para estes, um es- trangulamento da hérnia é morte certa : só a operação ra- dical póde garantir-lhes a vida. Poucos cirurgiões ha hoje que sejam infensos a esta benefica operação. Alguns operadores, por terem notado 26 depois da operação a reproducção da hérnia no outro lado, sem que primeiro tivesse apparecido nenhum systema ou disposição, não querem empregal-a. Como porém sempre as excepções não destroem a regra, assim para mim esta ob- servação de casos mui raros tem a importância grandíssima de demonstrar quão radical é esta operação. Não fallo das hérnias muito desenvolvidas e antigas. Seria muito pretender e esperar-se grande resultado da operação em semelhante caso. Já é difficil reduzir as vísceras, que nestes casos, muito bem póde dizer-se com a expressão de Pott, perderam o direito de domicilio. Sómente nestes casos não é indicada a operação. Con- seguindo-se a reducção, resultam distúrbios reflexos per- sistentes emquanto não se restabeleça o antigo estado das cousas. DESCRIPÇÃO DE VÁRIOS METHODOS OPERATORIOS ITALIANOS Descrevel-os-hei em ordem chronologica.—Os proces- sos mais conhecidos e apreciados na Italia são os de Bas- sini e de Postempski, que opportunamente descreverei com maiores detalhes; muito succintamente fallarei dos outros pelo que offerecem de especial e de caracteristico. Processo de Morisani:—O Dr. Morisani publicou em 1884 na Revista internazionali di Medicina e Chirurgia a descripção de seu processo, que é uma modificação do de Czerny. Morisani tende a dar maiores garantias do methodo supra indicado e da cura radical das hérnias, depois do estrangu- lamento, e descreve tres casos operados por elle. Dissecciona delingentemente o collo do sacco dos tecidos circumstantes 27 e muito profundamente em direcção do abdómen, quanto pos- sível até alcançar o orifício interno do canal ; em seguida faz uma incisão no sacco ao nivel do contorno exterior da hérnia. Immediatamente procede á rutura unica da abertura externa herniaria e do collo do sacco com introflexão das margens livres do collo na direcção do abdómen. Finalmente sutura dos tegumentos communs. E’ escusado dizer que este methodo de Morisani como o de Czerny, não offerece ne- nhuma garantia contra a reincidência. E’ um methodo morto logo ao nascer. Czerny sómente se preoccupa na sua operação com restringir o annel externo, approximando os pilares com os pontos de sutura, não se preoccupando nem com o canal, nem com o annel peritoneal, nem com o sacco, a respeito do qual não dá regra nenhuma para tratal-o. A’s vezes reduz a hérnia e sómente ata o sacco ao seu collo, ou o elimina ; outras vezes faz nelle uma incisão e lava-o, amputandò-o ou não, sem sutural-o. Processo de Moreschr. — Este processo também ficou como simples recordação histórica nos annaes da cirurgia italiana. E’ uma modificação daquelle de Wood. O autor procura oppôr uma barreira á reproducção da hérnia, servindo-se do sacco, ao passo que Wood servia-se da faixa que reveste o musculo grande obliquo. Dis- seca o. sacco, depois ata ou sutura o pequeno collo que é forçado com a dita faixa. Retira o sacco por baixo da ata- dura e rechaça a mutilação juntamente com a faixa além do annel peritoneal, em cujos contornos é suturado. Depois faz a sutura das paredes do canal inguinal, comprehendendo nella a faixa que está no interior. Elle empregou este me- thodo em dous casos de hérnia estrangulada. 28 Processo Bassini: — O professor Bassini, relatava em 1887, como primeira communicação preventiva ao Congresso dos Cirurgiões, em Génova, ó seu methodo de operar radical- mente a hérnia inguinal executado em 40 casos. No anno seguinte, em uma segunda communicação, (Nápoles), relatava sobre 100 casos e em 1889 publicava o seu methodo opera- torio baseado sobre 262 operações. Eis a sua descripção: 1? tempo. Faz-se uma incisão na pelle e no tecido subcu- tâneo approxidamente um centímetro acima do ligamento de Poupart, a partir debaixo do annel inguinal externo até á parte superior do annel peritoneal. Descobre-se assim a apo- nevrose do grande obliquo com os seus dous pilares, os ele- mentos do cordão, e, se houver, a porção mais baixa da hérnia# 2? tempo. Corta-se a aponevrose do grande obliquo do annel externo até além do annel peritoneal, de modo que tem-se duas bordas, uma superior, outra inferior, que se des- collam um pouco. A primeira deve ser descollada dos múscu- los subjacentes pelo comprimento de cerca de um centímetro; a segunda até a arqueadura crural. Isola-se com muita paci- ência o sacco, com instrumentos obtusos, dos elementos do cordão até ao orifício profundo hernioso. Acabado este acto, reduz-se a hérnia, se fôr possível, sem abrir o sacco. Abre-se o sacco se houver adherencias, e destacam-se estas com muita precaução. Se a hérnia fôr constituída por simples omento, corta-se; este entretanto depois de reduzidas as vísceras her- niosas, enrola-se o sacco e ata-se simplesmente, no ponto mais alto possível, cortando-se com um golpe de thesoura, a parte do sacco que está aquem da atadura. Se porém a hérnia tiver sido bastante grande, não nos satisfaremos com a simples atadura, mas passaremos a suturar a bocca do sacco para nos certificarmos de seu perfeito fechamento. 29 3? tempo. Desviam-se o cordão e o testículo, já isolados, de um lado e de outro, sobre a parede abdominal, ou ainda melhor, um assistente segura o cordão suspenso por uma alça de garça. Assim tem-se livre a cavidade do canal onde repousa o cordão. A borda superior da aponevrose do grande obliquo, se não estiver sufficientemente isolada, destaca-se dos tecidos circumstantes. Por baixo d’esta borda, formada pela apone- vrose do grande obliquo, isola-se em um unico estrado o pequeno obliquo, o transversal e a faixa transversal ou de Cooper, por toda a incisão da primeira incisão. Reune-se depois com sutura com pontos destacados este ultimo tríplice estrado, em toda a extensão da incisão, á atadura de Poupart, desde o pubis até contra o cordão, deixando ao alto e no exterior um espaço sufficiente á passagem do cordão. 4? tempo. Torna-se a collocar em sua posição normal o funiculo e o testículo e faz-se por cima a sutura da aponevrose do grande obliquo e sempre em toda a extensão da incisão deixando sómente aberto em baixo um pequeno espaço para a passagem do cordão espermatico. Quer o espaço de que acima falíamos, quer este, devem ser bastante amplos para não comprimirem os elementos do cordão. Por ultimo sutura-se a pelle e o tecido sub-cutaneo. Collocar-se-ha sob a cutis um pequeno tubo para dreno, se se duvida de obter uma primeira intenção, quando a hérnia fôr muito volumosa e antiga e por- tanto muito laboriosa a dissecção do sacco. —Processo Postempski.—(Ia modificação ao methodo de Bassini). Postempski, pensando que as vísceras podem her- niar-se novamente pelo canal reconstruído por Bassini, como vimos, propoz uma modificação, quasi com o fim de destruir completamente o canal inguinal. Todos os tempos da operação são semelhantes áquelles 30 do methodo Bassini, a não ser que a sutura do tríplice estrado muscular aponevrotico, constituidopela faixa de Cooper e dos musculos transverso e pequeno obliquo do abdómen na borda posterior da atadura de Poupart, é feita mixtamente áapone- vrose do grande obliquo; e sobre este quadruplice - estrado musculo-aponevrotico, Postempski colloca o cordão esperma- tico, que é coberto pela pelle, a qual é suturada em ultimo lugar. Elle diz, e talvez com razão, que é quasi inútil pensar em reforçar as paredes do canal; porquanto, depois que uma viscera foi introduzida no annel peritoneal, cedo ou tarde se abrirá caminho na direcção do annel inguinal externo. Na sua operação elle concentra toda a sua attenção em reforçar aquelle primeiro annel, que na verdade, nas condições normaes na direcção da sua parte interna, não é constituído senão unicamente da faixa transversal. Com efifeito, Hyrtl na Instituição de anatomia do homem diz : A parede posterior do canal inguinal comporta-se ao inverso do anterior, pois ao nivel do orifício externo é constituída pelo pequeno obliquo, pelo transverso e pela faixa transversal, e na proximidade do orificio interno é representada exclusivamente pela dita faixa. 2? Modificação por Postempski ao methodo de Bassini. Postempski, depois de ter feito a primeira modificação ao processo de Bassini, que acabámos de descrever, pensou que o peritoneo não tinha pequena parte na reproducção das hérnias, e portanto resolveu-se a não deixar livre o pedunculo do sacco na cavidade abdominavel, mas a fixal-o com pontos de sutura á parede do abdómen. Para isto elle faz incisão na pelle um pouco mais acima do annel peritoneal; emquanto á aponevrose do grande obliquo a incide até ao nivel d’esse annel. 31 Procedendo em tudo mais conforme temos dito prece- dentemente, depois de ter dissecado o sacco e suturada a mutilação, fixa esta no alto, servindo-se do mesmo fio com que executou a sutura. Servindo-se do index da mão esquerda por guia, leva a agulha atraz da parede abdominal até 3 ou 4 ce‘ntimetros acima do angulo superior da incisão. Atravessa todos os estrados que se acham desde a faixa de Cooper até á aponevrose do grande obliquo. Assim faz com ambas as extremidades do fio com o qual suturou o sacco, ligando estas duas extremidades entre si sobre a apronevrose do grande obliquo. Desta arte o pedunculo do sacco fica solidamente fixado contra a parede abdominal, offerecendo ao peritoneo um obstáculo poderoso na hypothese de tentarem as vísceras fazer hérnia outra vez atravez do annel peritoneal. Evidentemente este methodo ofiferece muitas garantias contra a reproducção da hérnia, se também levarmos em conta o fechamento completo do canal inguinal pela sutura e pelo tecido conjunctivo de neoformação que logo seproduz. Processo de Míignai—Este operador, cirurgião primário dos Hospitaes de Roma, modificou o processo Bassini de modo muito engenhoso e seguindo um caminho diametral- mente opposto aquelle seguido por Postempski. Este levava o cordãozinho espermatico sobre, quadruplice estrado musculo aponevrotico ; elle, ao contrario, deixa-o em contacto com a gordura properitoneal, cobrindo-o com este quadruplice estrado. Postempski depois de executada a sua operação, não deixa mais vestígios algum do canal inguinal e do annel inguinal externo. Mugnai, pelo contrario, destroe o canal inguinal demolindo a parede posterior e reforçando grande- mente a anterior; dos dous anneis fica só o externo. O cordão 32 deixado no tecido conjunctivo properitoneal, fal-o sahir um pouco mais para fóra do annel externo, fazendo incisão na aponevrose do grande obliquo. Elle diz: a Neste ponto está quasi abolida a pressão endoabdominal, portanto evita-se com grande probabilidade uma reincidência, que seria dada por uma hérnia directa, aliás muito mais rara do que uma obliqua » —Verdadeiramente, depois da destruição por elle produzida do canal, não creio que se possa fallar mais em hérnias directas e obliquas. Todavia é certo que este methodo é tão bom quanto o de Postempski, senão melhor ; não encontrou porém da parte dos cirurgiões o favor que encontrou o methodo de Postempski; nem, que eu saiba, se contam operadores que o tenham executado. Processo de Parona — Também Parona não fez outra cousa senão modificar o processo Bassini. Elle não modifica a maneira de suturar os diversos estrados, como nos dois úl- timos processos descriptos, mas applica a sua attenção sobre o uso que se deve fazer do pequeno collo, com o qual pensa, direi quasi, fechar o annel peritonial. Eis como elle proprio nol-o descreve: (c Ligo muito em alto o sacco, eliminando a sua parte anterior, tendo cuidado de deixar adiante da ligadura um centimetro de pedunculo, ou pouco mais.— Accommodo o cordão na formação do sulco pelo laço, de modo que rodeio quasi completamente o pe- queno collo. Com agulha recurva munida de um fio de catgut, mediante uma sutura continua, fixo as bordas do pe- queno collo aos estrados mais profundos do orificio interno/ d’esta arte faço tomar ao cordão uma posição espiral em redor do pequeno collo e deixo-o como emmoldurado entre as duas paginas do peritoneo parietal com abertura de en- trada para o interior e em baixo e abertura de sahida para fóra, no alto. Este methodo ainda que muito conceituoso, parece-me entretanto supérfluo. A modificação feita ao methodo de Bassini é de tão pouca importância, quasi na mesma pro- porção da que qualquer operador faz ao methodo que adoptar, sem presumir com isto ter inventado um processo novo. Processo de Bottini. — Apezar do mais elevado res- peito que professo ao illustre clinico de Bolonha, não creio este processo digno de ser muito aconselhado, e sómente o descrevo por deferencia ao nome que traz e para completar a historia d’esta operação, conforme se desenvolveu na Italia. Todo o processo é igual ao precedente até ao momento da sutura, que o autor pratica pelo modo seguinte : Emprega um fio que em cada extremidade tem uma agulha de Hage- dorn. Uma destas, que elle chama superior, passa-se na borda superior da incisão do interior para o exterior, de modo que apanhe não só a margem livre dos muculos pequeno obliquo e transverso, mas também a aponevrose do grande obliquo. Depois de ter feito isto, passa a agulha inferior na borda inferior da incisão atravez da espessura do ligamento de Poupart. Tiram-se as agulhas e tomando as extremi- dades do fio, levanta-se a alça de catgut e com a ponta do dedo indicador empenhada no orificio interno do canal, veri- fica-se o gráo de fechamento feito pela alça segurada em nó. Emprega as mesmas precauções se fôr preciso applicar um segundo e terceiro nó, esticando sempre a alça em alto, apertando também neste caso de modo que se feche bem o canal sem apertar demais o cordãozinho espermatico. Acabado este periodo, o autor ordinariamente faz des- pertar o doente e convida-o a tossir, cotejando sempre com a ponta do dedo indicador a resistência do fechamento prati- cado e no caso de reconhecer este defeituoso ou mesmo du- 34 vidoso, acrescenta-se um outro ponto de sutura nodosa, proce- dendo nesta hypothese do exterior para o interior. Ora, pergunto, onde está a novidade d’este processo? Em que differe do de Bassini? Ha o inconveniente de des- pertar-se o doente durante a operação, para de novo ador- mecel-o, se quizer poupar-lhe a dor da sutura da pelle. Vê-se que o proprio autor não tem confiança no seu methodo e pro- cura obter do proprio doente a certeza de que a hérnia não se reproduz durante a operação. E se a experiencia demonstrar que o fechamento é defeituoso, faz bem em passar novos pontos de sutura do exterior para o interior, sem poder prever quaes lesões vae produzir com a agulha sobre o cordãozinho espermatico ? Semelhante modificação, longe de melhorar o methodo de Bassini, falseia-o. Estes são os methodos do curativo radical da hérnia apresentados por illustres cirurgiões italianos. Ha alguns outros que não vale a pena descrever, com o de Ferrari e de G. Del Greco. Se me tiver escapado algum, não ha nisto grande prejuízo, porque aquelles que descrevi são os mais conhecidos e têm verdadeira importância. Entre todos, o de Bassini goza a melhor fama. Este me- thodo é muito seguido na Italia, conhecido na Allemanha, onde os vários jornaes locaes o divulgaram descrevendo-o, e pela communicação feita ao congresso dos cirurgiões allemães, por Escher, que operou .30 indivíduos pelo methodo de Bas- sini. Na França também tem seus paladinos, como o de- monstra quanto foi dito por Berger na sessão de 13 de Junho de 1891 na Sociedade de Cirurgia de Paris, sustentando que a reconstrucção de uma parede abdominal solida como se obtem pela operação de Bassini, merece grande consideração. Respondendo a Berger, Lucas Championière, não podendo 35 desconhecer a bondade do methodo de Bassini, diz que o mé- rito da operação consiste no ligamento muito alto do cotio do sacco, o que elle desde muito tempo tinha recommendado. Deixando de parte a questão inútil da prioridade, vemos que ambos estes cirurgiões francezes se encontram partindo de pontos oppostos no conceito de reconhecer a excellencia do methodo de Bassini, pelos dois préstimos salientados por elles, e que lhe dão uma importância superior a todos os outros. Aquillo que ouso affirmar acha-se confirmado pela estatística, que quando é a expressão numérica de factos seriamente verificados, impõe-se solemnemente como os proprios factos, e não é, como diz Championière, a expressão do que o expositor quer que ella diga. A mortalidade e o exito feliz decidem da bondade de um methodo curativo cirúrgico e a isto só as estatísticas podem responder-nos. Tomo emprestados do Dr. Dandolo os dados seguintes: Mortalidade'. Leisrink, sobre 194 operações registra uma mortalidade, em consequência da operação, de 10,8 por cento. Anderegg sobre 56 operações, 3,6 por cento. Itaidentaller, da clinica de Belleoth, sobre 51 operações registra uma mortalidade de 6,25 por cento. Aqui deve-se notar que a estatística se refere a 136 operações de 1877 a 1889. Buli 3 casos sobre 134 casos. Wolter sobre 50 operados, 2 porcento. Bassini em 262 hérnias inguinaes, sobre 216 pessoas, nenhum obito. Escher registra sobre 52 operações pelo methodo Bas- sini, dois obitos que elle demonstra imputáveis ao acto opera- torio em si. 36 Svensson e Erdman, nenhum obito sobre 116 casos. Recahidas: Leisrink dá a cifra de 20 e 1/9 porcento. Anderegg, 39 por cento. Haidenthaller, 32 por cento. Buli 36 por cento approximadamente, isto é, em media de tres grupos de methodos differentes que elle toma em considera- ção. Wolter 25,9 %. Bassini, em 262 operados teve 7 recahi- das sobre 5 pessoas. Escher sobre 30 casos, com o methodo Bassini, 3 recahidas. Os casos de Bassini e de Escher foram todos diligentemente observados. — Svensson e Erdmam 21 % sobre 48 operados. Postempski sobre 170 casos, 6 recahidas, quasi 3 1/2% Bassini: operações 262, recahidas 7. Escher : operações (methodo Bassini) 30, reca- hidas 3. Postempski: operações 170, recahidas 6. Operações 462. Recahidas 16, isto é. quasi 3 1/2 %. Facilmente se comprehende que esta cifra por um certo numero de casos observados pouco tempo depois da ope- ração póde soffrer modificações, mas a differença entre o re- sultado dos 2 methodos italianos, e o dos outros methodos é enorme ; além d’isto a observação feita póde-se repetir para todas as cifras supra expressas, por se referirem todas ellas a operações praticadas em época não muito remota. E’ bom observar que as estatísticas de Leisrink e de Anderegg, etc.; são deduzidas de operações na maior parte executadas pelos methodos de Czerny e Macewen, que vão pelo maior. A esta- tística, portanto, dada por Championière, das operações feitas pelo seu processo, offerecem os mesmos resultados que as do methodo Bassini e de Postempski. Masque calculo serio se póde fazer sobre elles, desde que faz applicar aos seus doentes, depois de operados, uma funda especial? A parte cías recahidas, não póde mais ser confrontada com aquelles referidos por nós, sem receio de erro. São estas as minhas apreciações sobre os methodos expostos, apreciações que não teem a presumpção de indis- cutíveis. Em todo caso, se os methodos de Bassini e de Postem- pski não são superiores aos outros, mesmos aos mais empre- gados fóra da Italia, sempre são dignos de serem conhecidos. PROPOSIÇÕES PROPOSIÇOES Cadeira de Physica Medica i Não ha phenomeno sem matéria. II Não ha phenomeno que não seja a expressão visivel das forças residentes na matéria. III As forças por si não sãoperceptiveis; mas são precisa- mente a causa do phenomeno. Chimica inorgânica medica i Affinidade chimica chama-se aquella força, pela qual os átomos dos corpos chimicamente differentes se reúnem em uma combinação chimica. II Conforme esta força é maior ou menor, nós distinguimos affinidades chimicas fortes ou fracas. III A força da affinidade chimica mede-se pela quantidade do calor que se desenvolve durante a combinação chimica. 42 Botanica e Zoologia i O castoreo é o conteúdo secco de especiaes orgãos de secreção, em fórma de uma bolsa, do castor (macho e femea)* II Este conteúdo da bolsa do castor deve ser considerado como o smegma do prepucio. (Weller). III As bolsas do Castoreum canadense offic, têm geralmente a fórma de um ovo ou de uma pera, são quasi sempre mais ou menos achatadas, têm um comprimento de 7 a 10 cent. Anatomia descriptiva i Todas as glandulas salivares são construídas sobre o typo das glandulas em forma de cacho. II O conducto escretor principal divide-se repetidamente até ás menores ramificações, cujas estremidades abrem-se em bexiginhas ou bagos agglomerados em fórma de cacho e revestidos de uma rede de capillares sanguíneos. N’esses bagos opera-se a secreção da saliva. III Cada bago compõe-se de muitas bexiginhas seminaes adherentes aos últimos ramos escretores. 43 Histologia tiieoriea e pratica i Os capillares menores têm parede tão delicada e trans- parente que não sepódevel-a senão no animal vivo quando o vaso está cheio de sangue. II E’ necessária muita pratica nos trabalhos microscopicos para observar os capillares vasios. III A presença de pequenos corpos alongados e arredonda- dos (núcleos), espalhados naparede e sobre ella, que é trans- parente, é um dado histologico que pode ser estudado. Chimica organica e biologica i O sangue do homem vivo tem sempre reacção alcalina pela presença do phosphato de soda. II A reacção supra obtem-se mediante o papel tournesol. III Liebreich para tornar evidente a reacção, aconselha colo- rir com uma solução de tournesol uma chapa de alabastro, gesso ou argilla, sobre a qual se faz cahir uma gota de san- gue para examinal-a, lavando-se logo em seguida com uma forte corrente de agua. 44 Physiologia theoretíca e experimental i As formas vivas da terra estão continuamente sujeitas a uma troca especial de matéria. II Todos os seres têm a faculdade de apropriar-se das substancias do ambiente e de elaboral-as de modo que repre- sentem as suas partes integraes por um tempo maisou menos longo, depois do qual serão novamente cedidas. III A cadeia d’estes phenomenos chama-se trocada matéria que se compõe dos seguintes actos: absorpção, assimilavão, consumo e excreção. Phirmacologia e arte de formulai i Na escolha dos pharmacos deve-se procurar principal- mente a simplicidade, procurando corresponder quanto pos- sível ás indicações casuaes e dietéticas, que devem guiar-nos no curativo. II Nunca se deve prescrever remedios demasiado energicos sem necessidade. III Quando é necessário reforçar a acção principal do reme- dio com outras substancias, ou modifical-a, é preciso attender a que não venham a ser alteradas as propriedades physicas e chimicas da substancia principal. 45 Pathologia cirúrgica i A cutis do dorso, rica em glandulas sebaceas, é disposta á formação de pequenos carbúnculos. I I Na parte superior do dorso e nas nadegas frequente- mente apparecem anthrazes. III Uma insurgencia frequente de anthrazes deve despertar a idéa de uma diabetes. Clinica analytica e toxicologica i Na intoxicação aguda pela morphina e pelo chlorophor- mio algumas vezes encontra-se assucar nas urinas (Levisten) e nunca falha na intoxicação pelo oxydo de carbonio (Jaksch). II As soluções de assucar possuem poder reductivo sobre as soluções alcalinas de vários metaes. III Sobre esta propriedade baseiam-se as reacções de Troun- ner (solução alcalina de sulphato de cobre) de Ihling, etc. com as quaes se descobre o assucar nas urinas. 46 Anatomia medico-cirurgica e comparada i As pequenas fossas inguinaes são chamadas externas- media e interna. ) II Estão collocadas em uma linha quasi horizontal, comtudo a pequena fossa media acha-se levemente em posição mais inferior do que as outras duas. III As pequenas fossas não são igualmente manifestas em todos os indivíduos, circumstancia esta que depende da maior ou menor saliência que sobre a parede abdominal fazem a artéria epigastrica, o cordão das artérias umbilicaes e o uraco. Operações e apparelhos I A ligadura das artérias é praticada com o fim de in- terromper a corrente sanguínea do coração ou de um ponto do tubo vasal ferido ou alterado (aneurismas). II A’s vezes no curativo dos aneurismas a ligadura cen- tral deve ser preferida á ligadura peripherica (methodo de Brasdor.) III Faz-se a ligadura também por outras razões, maxime para o fim prophilatico, se uma grande operação envolver a lesão de um grande vaso. 47 Pathologia medica li As rupturas do coração não provenientes de trauma- tismo, sem razão são chamadas expontâneas. II O coração não póde romper-se sem a condição de apresentar uma alteração de suas forças musculares (mio- cardite, abscesso, degeneração adiposa). III A ruptura verifica-se a miudo no coração esquerdo; é muitas vezes longitudinal e de varia grandeza. Anatomia e physioiogia pathologica I Na trichinose as notas anatómicas são pouco caracte- risticas, feita abstracção das lesões musculares. II No intestino delgado encontram-se os signaes do ca- tarrho ás vezes um pouco hemorrágico. III Nos musculos, da quinta semana em deante, acham-se as trichinas em fórma de pequenas estrias brancas já vi- síveis a olho nú. ■ - 48 Matéria medica e therapeutica I A naphtalina é um dos productos da distillação secca das substancias organicas pertencentes á série dos idio- carburos (C 10 H 8) II Foi encontrada a primeira vez por Garden (1820). III A nephtalina goza de propriedades antisepticas e des- infectantes. Obstetrícia i A ruptura do utero é rara, mas sempre é devida á distenção excessiva. II Em vários casos é provocada pelo que os antigos cha- mavam rheumatismo uterino e que nós chamamos inflam- mação parenchimatosa circumscripta ou diffusa. III O symptoma pathognomonico desta lesão é o desap- parecimento da parte fetal que se apresentava. Medicina legal i O estado de virgindade torna-se a miudo questão seria da medicina legal. II No estado de virgindade a mucosa da vagina na di- recção do orifício interno deste canal forma uma valvula se- milunar de fórma differente, chamada hymen. III Depois da destruição desta membrana ficam os resí- duos franjados da mesma, os quaes são denominados carun- culas multiformes. Hygiene e mesologia i A prophilaxia das pneumoconioses, constitue um vasto capitulo da hygiene profissional. II Os operários devem ser instruídos dos perigos a que se expõem. III Estes perigos devem ser diminuídos quanto possível, mediante uma sufificiente ventilação dos logares de traba- lho, com a limpeza, e modificando, quanto seja preciso, a technica. 50 Pathologia geral e historia da medicina i O symptoma cardinal da febre é a elevação da tempe- ratura do corpo. II A temperatura diz-se febril quando passa o máximo nor- mal de 37, 5o na cavidade axillar. III Também este gráo de temperatura já deve ser consi- derado como anormal, quando fòr observado em certas horas como nas da manhã (Guttmann). Clinica cirúrgica 2a. cadeira i A communicação do intestino com o mundo exterior atravez de um sacco hernioso ou das paredes abdominaes chama-se fistula intestinal. II Atravez da fistula intestinal passa ao exterior sómente parte do conteúdo intestinal. III Se todo o conteúdo do intestino passa ao exterior atravez d’esta abertura, a fistula toma o nome de anus contra natura. 51 Clinica dermathologica e syphiligraphici I Chama-se elephantiasis o engrandecimento adquirido J.e partes determinadas do corpo. II Este augmento é devido em substancia a uma introducção edematica dos tecidos e a um augmento de elementos con- nectivaes. III Em algum raro caso contribue essencialmente ao au- gmento de volume a dilatação dos vasos lymphaticos. Clinica propedêutica i Os phenomenos da actividade cardíaca que se desunem pela auscultação no estado normal, chamam-se tonos. II O primeiro tono é exactamente isochrono com a systole dos ventrículos (tono systolico);o 2o cáe no principio da diás- tole (tono diastolico). III Entre o primeiro e o segundo tono existe uma pausa (pausa cardíaca). 52 Clinica cirúrgica: 1“cadeira i Na luxação eliaca o que impressiona á primeira vista é uma forte rotação interna da perna. II Além dhsto o arto é adducto e a flexão póde ser de vario gráo; geralmente não e muito pronunciada. III Tem-se encurtamento real do arto que se reconhece com a determinação da posição do trocanthère em relação á linha de Roser-Mélaton. Clinica obstétrica e gynecologica i A amputação do collo do utero é determinada por i , . , varias causas e entre outras talvez a mais commum e a me- trite chronica com augmento de desenvolvimento do corpo do utero. II Executando esta operação é preciso empregar todas as precauções, afim de que não se tenha de verificar em conse- quência d’ella o estreitamento do orifício uterino. III Os processos que se adoptarem devem tender a este fim. 53 Clinica ophtalmoiogica i Pterigio chama-se um engrossamento daconjunctiva (em fórma triangular). « II Geralmente o pterigio apresenta um certo numero de vasos que convergem para o vertice do dito triângulo. III Ordinariamente o pterigio não causa distúrbio aos doentes. Clinica medica: 2a. cadeira i Os aneurismas da aorta abdominal têm sua séde prin- cipal na tripode de Haller. II Em muitos casos se podem sentir atravez os tegumentos abdominaes em forma de tumor latejante, sobre os quaes ouve-se um tono systolico ou um rumor de sopro. III Os possíveis symptomas de compressão são muito va- riados : podem participar d’elles o estomago, os intestinos, o fígado (icterícia). 54 Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas i A immensa tendencia de todos os caracteres morpholo- gicos para se transmittirem atravez das gerações, reflecte- se e confirma-se na extraordinária tenacidade com a qual se transmittem e se herdam também os caracteres funccionaes, os caracteres psycopathicos. II Existe pois uma connexão causal e não uma relação de simples coincidência entre estas duas especies de transmissões hereditárias, a saber entre a morphologica e a psycologica. III Portanto, quando o typo humano mostra-se alterado an- tropologicamente, também a psyche deve ser ou congenita- mente disforme ou predisposta a especiaes alterações mor- bosas. Clinica pediátrica i No curativo dos catarrhos intestinaes das crianças o ca- lomelanos conquistou a maior fama. II Merece ser empregado especialmente nos casos recentes em forma de papelinhos de 0,005 a 0,01 por dóse. III Se a diarrhéa continuar por muito tempo podem-se em- pregar os opiáceos, porém com grande circumspecção. 55 Clinica medica: 2.a cadeira I Como causa do typho abdominal é admittida hoje uma infecção do organismo por meio de um virus morboso, espe- cifico, organizado. II Com as recentes pesquizas bacteriológicas este virus tem sido também indicado com a maxima probabilidade. III Nos intestinos, nas glandulas mesentericas, no baço, no figado e nos rins dos individuos fallecidos de typho tem-se achado uma fórma de bacillos tão especifica que não se acha em outra nenhuma moléstia. HIPPOCRÂTIS APHORISMI I Cum morbi summa est vehementia, tunc vel temussimo victu necesse est. II Sudor copiosus, calidus aut frigidus semper fluens, fri- gidus maiorem, calidus minorem morbum significai. III Quibus in urina arenosae sunt subsidentiae, iis vesica calculo laborat. IV Ex copioso sanguinis fluxu convulsio aut singultus con- tingens malum denuntiat. V Mulieri, menstruis deficientibus, sanguis ex naribus profluens bonum est. VI Ad extremos morbos, extrema remedia exquisite óptima. Visto.—Secretaria da Faculdade de Medicina e de Pharmacia do Rio de Janeiro, 11 de Janeiro de 1897. O Secretario, Dr. Antonio de Mello Muniz Maia. BIBLIOGRAPHIA Rizzoli—Collezione delle memorie chirurgiche. , Mobisani—Sulla cura radicale delFernia. Riv. intern. de medic. e ch. 1884—85. G. Del Greco—Cura radicale delFernia seiolta, con un nuovo processo. A. Moreschi—Contributo alia cura radicale delFernie—Rac. med. 1887. E. Bassini—Nuovo método operativo per la cura delFernia inguinale. Padova, 1887. Postempski—Archivio ed atti delle società Italiana de Chir. 1889—90. Mugnai—Nuovo processo per la cura radicale delFernia inguinale. Rif. med. 1891. F. Parona—Delia cura radicale delFernia inguinale—Gaz. med. lona. 1891. P. Ferrari—Cura radicale delFernia inguinale. E. Bottini—Di un nuovo processo delia cura radicale delle ernie. Ri- forma medica 1891.