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THES1 
DE 
PIO DUFFLES 
RIO DE JANEIRO 
Papelaria Mendes - Typ., Rua do Ouvidor, 38 
1805 FICIU.I»! »E MEDICINA DO RIO II! JANEIRO 
apresentada á Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro 
EM 30 DE AG0S70 DE 1905 
PARA SER DEFENDIDA POR 
PIO DUFFLES 
NATURAL ©i MINAS GÊRAiS 
AFIM DE OBTER 0 GRAO DE DOUTOR EAJ MEDICINA 
DISSERTAÇÃO 
Cadeira de Operações e Apparelhos 
DA URETERECTOMIA 
BREVE ESTUDO CUIfUCO 
PROPOSIÇÕES 
Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de 
sciencias medicas e cirúrgicas 
RIO DE JANEIRO 
Papelaria Mendes - Typ., Ouvidor, 38 
XSOB FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO 
DIRECTOB-Dr Luiz da Cunha Feijó Júnior. 
VICE-DIRECTOR- 
SECRETARIO-Dr. Eugênio do Espirito Santo Menezes. 
LENTES 
Drs.: 
Tiburcio Valeriano Pecegueiro do 
Amaral Chimica Medica. 
João Joaquim Pizarro Historia natural medica. 
Ernesto de Freitas Crissiuma Anatomia descripti a. 
Eduardo Chapot Prévost Histologia. 
Physiologia. 
Antonio Maria Teixeira Matéria medica, pharmacologia e arte 
de formular. 
Rodolpho Galvão Bacteriologia. 
Pedro Severiano de Magalhães Pathologia cirúrgica. 
Augusto Brant Paes Leme Anatomia medico-cirurgica. 
Domingos de Goes e Vasconcellos .. Operações e anparelhos 
Antonio Augusto de Azevedo Sodré.. Pathologia medica. 
Cypriano de Souza Freitas Anatomia e physiologia pathologicas. 
Henrique Ladisláo de Souza Lopes... Therapeutica. 
Luiz da Cunha Feijó Júnior Obstetricia. 
Ernesto do Nascimento Silva Medicina legal e toxicologia. 
Benjamin Antonio da Rocha Faria.. Hygiene. 
João da Costa Lima e Castro Clinica cirúrgica-2? cadeira. 
Luiz da Costa Chaves Faria Clinica dermatológica e syphiligra- 
phica. 
Miguel de Oliveira Couto Clinica propedêutica. 
Marcos Bezerra Cavalcanti Clinica cirúrgica-1? cadeira. 
Erico Marinho da Gama Coelho.... Clinica obstétrica e gynecologica. 
Clinica ophtahnologica. 
José Benicio de Abreu Clinica medica-2a cadeira. 
João Carlos Teixeira Brandão Clinica psychiatrica e de moléstias 
nervosas. 
Cândido Barata Ribeiro Clinica pediatiica. 
Nuno de Andrade.. . Clinica medica-1? cadeira. 
João Martins Teixeira > 
Antonio Rodrigues Lima $ 
Era disponibilidade. 
DRS.: 
Luiz Antonio da Silva Santos 1? Secção. 
Antonio Dias de Barros 2? » 
Oscar Frederico de Souza 3? » 
4? » 
Francisco de Paula Valladares 5a » 
Pedro de Almeida Magalhães 6a » 
Antonio Teixeira do Nascimento Bit- 
tencourt 7 a » 
Augusto de Souza Brandão ... 8? » 
Francisco Simões Corrêa 9? » 
José Antonio de Abreu Fialho 10? » 
11? » 
Mareio Filaphiano Nery 12? » 
SUBSTITUTOS 
N. B -A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas 
nas theses que lhe são apresentadas. PREFACIO 
screvendo as linhas que se vão ler só tive 
em mira satisfazer a exigencia regulamentar, 
bem cruel, é verdade, pois, de facto, nada ha 
de tão difficil em nosso tirocinio académico como 
o desempenho do artigo do regulamento desta 
Faculdade que exige de nós, a troco do titulo, a apre- 
sentação da these, 
E' preciso contessar entretanto, e com muita sin- 
ceridade, que mais nos dedicamos ao conhecimento do 
assumpto que á elaboração ou confecção do trabalho 
inaugural. Não nos incommodam as vozes da critica, e 
para terminar devemos lembrar aos Mestres o que La 
Bruyère dizia: «a obrigação de escrever perdoa o que 
se escreve». CAPITULO I 
Escolhendo para ponto de dissertação o estudo 
da Ureterectomia, devemos antes de mais nada avisar 
que não foi nosso intento apresentar trabalho original. 
Assumpto novo em cirurgia, pois a primeira Ureter- 
ectomia foi praticada em 1892, pouco existe ainda de 
escripto a respeito, sendo talvez o unico mérito deste 
trabalho o de representar tudo ou quasi tudo que po- 
demos colligir em diversos autores por nós consul- 
tados. 
A operação da Ureterectomia consiste na resecção 
do ureter e pode ser primitiva ou secundaria, parcial 
ou total. A Ureterectomia é primitiva quando prati- 
cada no decurso de uma nephrectomia, secundaria 
quando praticada posteriormente. E' parcial quando 
sómente se retira parte do ureter, e total quando é re- 
tirado todo o ureter. , 
Anatomia do ureter 
Dá-se o nome de ui eter ao conducto excretor da 
urina que vae do rim á parede posterior da bexiga. 
Este conducto comprehende, a principio, diversos ca- 
naliculos, curtos, cylind ricos e membranosos, chama- 
dos cálices, que recebem a urina quando esta se escoa 
das papillas. Estes canaliculos, ao cabo de um pequeno 
trajecto, se reúnem uns aos outros e por fim formam 2 
tres canaes principaes : um delles, superior, dirige-se 
para baixo e para dentro e recebe a urina da parte 
superior do rim; outro, medio, o menor de todos, se- 
gue horizontalmente e recolhe a urina de duas papil- 
las que correspondem á parte média do hilo do rim, 
emfim, o ultimo canaliculo, inferior e o maior de todos, 
dirige-se para cima e recebe a urina da parte inferior 
do orgão. Estes tres canaliculos, reunindo-se, formam 
um sacco membranoso chamado bassinete. Este é acha- 
tado de diante para traz, tem a fórma afunilada e cor- 
responde á parte côncava do rim. O bassinete, na sua 
parte mais estreitada, que é inferior, toma o nome de 
ureter e sua altura é em média de 2 a 3 centímetros, 
sendo sua largura maxima de 1 a 2 centímetros. O 
bassinete acha-se situado immediatamente atraz da 
artéria renal e forma o plano mais posterior do pedi- 
culo do rim. Do lado direito a ultima porção do duo- 
deno o separa do peritoneo e do lado esquerdo é o 
colon transverso que o separa desta serosa. Para traz 
o bassinete acha-se situado sobre o musculo psoas por 
intermédio da lamina posterior da capsula adiposa. E' 
na extremidade inferior do bassinete que tem seu in- 
icio o ureter, o qual, segundo os autores, tem para com- 
primento de 24 a 32 centímetros, sendo o direito um 
pouco menor que o esquerdo devido ao abaixamento 
do rim direito recalcado pelo fígado. 
O ureter tem a fórma tubular e o aspecto de um 
cordão achatado de diante para traz, sendo seu calibre 
muito irregular, flexuoso, e contendo diversas dilata- 
ções e porções estreitadas. 3 
O calibre do ureter é de 8 a 10 millimetros nos 
logares mais dilatados e de 2 a 3 millimetros nos pon- 
tos mais estreitos. A sua extraordinária dilatabilidade 
é tal que póde ás vezes adquirir o calibre do intestino 
delgado. 
A direcção dos ureteres é de cima para baixo e 
de fóra para dentro. Os ureteres, cruzando a sym- 
physe sacro-iliaca, desenham uma linha curva, com a 
concavidade para cima e para dentro, e atravessam a 
parede da bexiga abrindo-a no angulo lateral corre- 
spondente do triângulo de Lieutaud. Em sua origem 
os ureteres medem entre si uma distancia de 10 a 12 
centímetros, a qual é só de 3 a 4 centímetros nos ori- 
fícios vesicaes. Segundo a opinião de Glantenay, pode- 
mos dividir o ureter em 3 porções : lombar, iliaca e 
pelviana, sendo, porém, a iliaca a mais accessivel á 
apalpação e também mais importante, á vista dos or- 
gãos com os quaes se acha em relação. A porção lom- 
bar do ureter vae do bassinete ao estreito superior e 
mede cerca de 12 centímetros de extensão, sendo, po- 
rém, um pouco menor do lado direito. Tourneur dá o 
seguinte processo para se achar o ponto correspon- 
dente á extremidade superior do ureter lombar: tire- 
se uma linha ao longo do bordo superior da ultima 
costella e outra vertical, parallela á linha mediana 
e passando ao nivel da união do terço interno com os 
dois terços externos da arcada crural. A extremidade 
superior da porção lombar está situada 6 centímetros 
abaixo do ponto em que esta ultima linha corta a pri- 
meira. E' o chamado ponto de Tourneur, 4 
Segundo a opinião deste autor, uma agulha in- 
troduzida horizontalmente neste ponto tocará a ori- 
gem do ureter. Para se encontrar o ponto correspon- 
dente á extremidade inferior do ureter, temos o 
processo de Halle : tire-se uma linha horizontal pas- 
sando pelas duas espinhas iliacas antero-superiores e 
outra linha vertical partindo da espinha do pubis. O 
ponto determinado pelo cruzamento destas duas linhas 
indica a situação da extremidade inferior do ureter. 
Vamos agora estudar as tres porções em que dividimos 
o ureter. 
I-Porção lombar 
Esta porção do ureter acha-se situada sobre o 
musculo psoas cruzando-o em diagonal e sendo delle 
separada por uma ligeira camada do tecido cellulo- 
adiposo, que forra a parte posterior do rim e se con- 
tinua até a origem dos vasos iliacos. Este tecido cel- 
lulo-adiposo forma uma especie de faseia própria sob- 
peritoneal que envolve o ureter, mas na realidade 
adherindo pouco a elle. Segundo Poncet, o peritoneo 
adhere ao ureter, devendo-se por esse motivo ter todo 
o cuidado para o separar desta serosa no decurso das 
ureterectomias, 
Mais adiante, o ureter está em relação com as 
alças do intestino delgado do qual é separado pelo 
peritoneo. A' direita, e mais para baixo, perto do es- 
treito superior, elle se acha em relação com a ampolla 
coecal e colon ascendente que está para fora, e para a 
esquerda com a curvatura superior do S ilíaco. Elle 5 
contrahe relações mais intimas com as artérias e veias 
espermaticas (no homem)e utero-ovarianas(na mulher), 
as quaes nascem directamente da aorta entre as arté- 
rias renal e mesenterica inferior, ao nivel do bassinete, 
e também com os vasos mesentericos que nascem da 
aorta. Os vasos espermaticos cruzam o ureter passando 
adiante do mesmo e com a direcção obliqua, de cima 
para baixo e de dentro para fóra. 
O ponto onde se dá este cruzamento fica situado 
um pouco acima da cristã ilíaca, pouco mais ou menos 
ao nivel da metade do trajecto abdominal do ureter. 
A' esquerda, e para diante, passam a veia e a artéria 
mesentericas inferiores. 
Mais abaixo, alguns ramos da artéria mesenterica 
inferior passam adiante do ureter, em sentido trans- 
versal. E' este um logar para onde deve sempre con- 
vergir a attenção do cirurgião não só nas ureterecto- 
mias como em qualquer intervenção nesta região. Para 
a direita, o ureter sómente na parte média do seu 
trajecto lombar se acha em relação com alguns vasos, 
espermaticos e colicos, que o cruzam. Para traz encon- 
tramos a artéria iliaca primitiva, situada entre o psoas 
e o ureter, mais abaixo a bifurcação da iliaca primitiva 
a origem da iliaca externa e, emfim, dois filetes ner- 
vosos : os nervos inguinaes externo e interno, que 
nascem do plexo lombar e seguem ao lado do ureter, 
um internamente, outro externamente. Para dentro o 
ureter é acompanhado: o direito, pela veia cava inferior, 
o esquerdo, pela aorta que delle dista apenas dois cen- 
tímetros, devido á sua posição mediana. No bordo in- 6 
terno também se encontram os ganglios lombares do 
sympathico e do plexo lombo-aortico. Para fora, o 
ureter corresponde á extremidade inferior do rim 
correspondente; mais abaixo e um pouco distante, aos 
colons, descendente e ascendente. 
II-Porção iliaca 
Dá-se este nome á porção cio ureter que atravessa 
o estreito superior ao nivel cia articulação sacro-iliaca, 
sendo ao mesmo tempo a que mais approximada está 
da parede abdominal. 
As relações do ureter com os vasos ilíacos variam 
muito não só quanto aos indivíduos como também 
segundo os diversos autores que se occuparam deste 
assumpto. Fort é de opinião que o ureter cruza os vasos 
iliacos externos, Cruveilhier ajunta a esses vasos os va- 
sos ilíacos primitivos; Testut, porém, é de opinião que 
o ureter cruza os vasos iliacos primitivos e segue o 
bordo anterior dos vasos hypogastricos. Segundo a 
opinão de Luschka, o ureter esquerdo passa por cima 
da iliaca primitiva, um centímetro antes de sua bifur- 
cação, e o ureter direito passa por cima da artéria 
iliaca externa um centímetro após a bifurcação da iliaca 
primitiva. Para traz, o ureter caminha no bordo interno 
do psoas e entra em relação com o tronco lombo-sacro, 
o nervo obturador, a artéria ileo-lombar e um ganglio 
lymphatico. Para dentro, o ureter passa a dois centime- 
tros do promontorio e, do mesmo modo que na região 
lombar, a veia cava inferior o separa da columna 7 
vertebral. Para fora, éo ureter seguido pelos vasos es- 
permaticos (no homem) e utero-ovarianos (na mulher). 
Para diante, é encontrada a folha posterior do 
peritoneo, a qual varia em suas relações conforme se 
tratar do ureter direito ou esquerdo. 
A' esquerda, o folheto posterior, dobrando-se sobre 
si, constitue o meso do colon ileo-pelviano, cruzando ao 
mesmo tempo o ureter e os vasos iliacos. Este meso, 
deprimindo-se e formando a chamada fosseta sigmoide, 
fica collocado para diante do ureter. O orifício da 
fosseta, voltado para baixo, fica para dentro do ureter 
e algumas vezes mesmo junto a este conducto. O ure- 
ter, nesta região, fica encoberto pelas artérias que 
passam nesta fosseta : a origem da hemorrhoidaria 
superior e artéria sigmoide direita, isto, bem en- 
tendido, quanto ao ureter direito. Para o esquerdo, a 
artéria sigmoide esquerda o acompanha até chegar á 
fosseta sigmoide, onde se separam um do outro. Para 
o lado direito, encontra-se o peritoneo, mas sem formar 
fosseta e para diante os vasos mesentericos. Quando, 
porém, o ccecum se dilata, o ureter fica para traz, ahi 
encontrando muitas vezes o appendice. 
IlI - Porção pelvianá 
Esta porção do ureter mede geralmente de 11 a 
13 centímetros e pode ser dividida em dois segmentos, 
o parietal fixo e o visceral movei entre os orgãos pel- 
vianos. 8 
Naturalmente, conforme se trate do homem ou 
da mulher, o seu trajecto varia num e noutro caso. 
No homem, ao chegar á excavação pelviana, o ureter 
se dirige para baixo até chegar á grande chanfradura 
sciatica. Dahi, e curvando-se para diante e para dentro, 
ganha a face inferior da bexiga e perde-se nas paredes 
desse orgão. Tomando esta direcção, o ureter descreve 
urna curva de concavidade para cima, para dentro e 
para diante, podendo-se dividil-o em duas porções : 
uma descendente, outra transversal. 
A porção descendente ou parietal ficasituadajunto 
á parede lateral da excavação e acompanha a artéria 
iliaca interna. Para traz da artéria, encontram-se a 
veia hypogastrica e o nervo lombo-sacro. Para diante, 
o ureter fica encoberto pelo peritoneo parietal em toda 
sua extensão menos na parte mais inferior em que o 
vemos caminhar ao lado do musculo suspensor do 
anus e o bordo superior do musculo pyramidal. E' 
neste ponto que começa a porção transversal, também 
chamada visceral por se achar em contacto com as 
visceras da região. 
Deixando o pyramidal, o ureter se dirige obli- 
quamente para diante e para dentro. 
Esta porção visceral segue a face posterior da 
aponevrose umbilico-prevesical, cruza para traz o 
canal deferente e a artéria deferencial e chega ao 
fundo da bexiga, pouco abaixo da vesícula seminal cor- 
respondente. Na mulher, a porção descendente ou pa- 
rietal segue a artéria iliaca interna, tendo para diante 
o peritoneo parietal, e caminha junto á fosseta ova- 9 
riana, entrando em contacto com o ovário e a trompa. 
Mais em baixo e um pouco obliquamente o ureter atra- 
vessa a fosseta já citada e une-se ao ligamento largo ; 
ahi começa então a sua porção transversal. Ao 
entrar no ligamento largo, o ureter encontra a artéria 
uterina e a acompanha até chegar a 15 ou 20 millime- 
tros do collo uterino, onde então muda de direcção, 
segue obliquamente pela parede vaginal anterior em 
direcção á bexiga, onde, depois de curto trajecto, o 
ureter desapparece na sua face posterior, a 10 ou 15 
millimetros da linha mediana e a 2 ou 3 centímetros do 
orifício externo do collo do utero- 
IV-Porção intra-vesical 
O ureter penetra na bexiga a 2 ou 3 centímetros 
do collo do utero e quasi 6 centímetros atraz da espi - 
nha do pubis. Para chegar até a cavidade vesical, o 
ureter atravessa a túnica fibrosa, depois a musculosa e 
chega á túnica mucosa da bexiga depois de um 
trajecto de cerca de 2 centímetros. Os ureteres, em seu 
trajecto intra-vesical, convergem um para o outro até 
chegarem ao nível dos meatos ureteraes que se acham 
a 2 centímetros um do outro. O orifício vesical do 
ureter apresenta diversas fôrmas, sendo em geral 
pouco visivel e situado sobre uma pequena elevação, 
na qual existe uma dobra formada pelas mucosas vesi- 
cal e ureteral, dobra essa que constitue a chamada 
valvula ureteral, destinada a impedir o refluxo da urina, 
da bexiga para o ureter. Os orifícios vesicaes do ure- 10 
ter estão situados cada um na extremidade da base do 
triângulo de Lieutaud. As distancias que separam os 
orificios ureteraes um do outro variam conforme a 
maior ou menor capacidade da bexiga. Na mu- 
lher, os orificios inferiores do ureter correspondem 
mais ou menos ao meio da parede anterior da vagina 
e, no homem, correspondem ás vesículas seminaes, 
perto da base da próstata. Devemos notar que, si a 
bexiga estiver distendida, os meatos ureteraes afastam- 
se, não só um do outro como também do orifício vesi- 
cal da urethra, facto importante a notar quando se 
pratica o catheterismo dos ureteres. 
Histologia e physiologia do ureter, seus 
vasos, seus nervos 
Histologia-O ureter possue tres túnicas que 
são: a túnica externa ouconjunctiva, a média ou mus- 
culosa e a interna ou mucosa. 
I. A túnica conjunctiva é a continuação da mem- 
brana fibrosa que envolve o rim e compõe-se de duas 
qualidades de fibras: umas são elasticas e outras con- 
junctivas. 
Na extremidade inferior do ureter esta túnica se 
confunde com o tecido cellular frouxo que envolve a 
bexiga e do qual partem as fibras que a unem ao peri- 
toneo. 
II. A túnica musculosa é bastante espessa e re- 
presenta quasi a metade da espessura da parede do 11 
ureter. Esta túnica compõe-se de fibras lisas dispostas 
em dois planos : o plano profundo, formado de fibras 
longitudinaes e o plano superficial, formado de fibras 
lisas circulares. 
III. A túnica mucosa, a mais interna, é de cor cin- 
zenta, lisa e delgada. Esta túnica é a continuação do 
epithelio que forra os canaes collectores do rim, e em 
baixo se continúa com a mucosa vesical. 
No interior do conducto esta túnica forma algu- 
mas dobras que talvez exerçam alguma funcção na 
producção dos cálculos do ureter. 
Segundo Hamburger, existem na mucosa ureteral 
glandulas pouco numerosas e que vão do bassinete á 
parte superior do ureter. 
Vasos-As artérias destinadas ao ureter são as 
seguintes: a artéria renal, para os cálices e o bassi- 
nete ; as espermaticas ou utero-ovarianas, para a por- 
ção abdominal e para a porção pelviana os ramos da 
hypogastrica. Quanto ás veias do ureter, vão todas ter 
á veia renal, para a parte superior; as da porção abdo- 
minal, ás veias espermaticas ou utero-ovarianas e as 
da porção pelviana vão ou á veia iliaca primitiva ou á 
veia iliaca interna. 
Quanto aos nervos, provêm do plexo esperma- 
tico para a porção abdominal e do plexo hypogastrico 
para a porção pelviana. Estes nervos formam um plexo 
alongado que acompanha as artérias e está situado 
na túnica musculosa. 12 
Physiologia do ureter 
O papel physiologico do ureter é conduzir a urina 
do rim á bexiga. Devido á acção da gravidade, a 
urina desce facilmente até a bexiga ; póde-se dizer, 
entretanto, que os movimentos peristalticos muito 
auxiliam a progressão da urina quando os urete- 
res se acham obstruídos por calculo, estreitamento, etc. 
Liaudet emittiu a opinião de que os movimentos 
dos intestinos, do diaphragma e respiratórios tam- 
bém concorrem para a progressão da urina nos ure- 
teres. CAPITULO II 
Exploração dos ureteres 
Existem dois meios de exploração dos ureteres, 
que são : a apalpação e o catheterismo. 
I-A apalpação 
Como já foi dito anteriormente, a unica parte do 
ureter susceptivel de ser sentida pela apalpação é a 
porção abdominal, da qual já foi indicada a maneira de 
de achar as duas extremidades. Estas duas extremi- 
dades, reunidas por uma linha ligeiramente curva, de 
concavidade voltada para fora, indicam a projecção 
da porção abdominal na parede do ventre. Fazendo-se 
a apalpação, seguindo a direcção desta linha curva e 
em indivíduos não muito nutridos, de paredes abdo- 
minaes flexíveis, facil será sentir o ureter. Sabemos 
também que o ureter, ao entrar na bacia, repousa sobre 
a cristã iliaca, ponto esse em que elle está muito su- 
perficial e é mais accessivel, Desde que seja sentido 
neste ponto, pode ser seguido até o rim. Para a pra- 
tica methodica da apalpação do ureteres, o professor 
Guyon recommenda o seguinte processo: deve-se 
collocar o doente em decúbito dorsal, a cabeça ligei- 
ramente mais alta que o resto do corpo, as pernas fle- 
xionadas sobre as coxas, e fazel-o respirar da maneira 
mais ampla possível para se obter o relaxamento dos 14 
musculos abdominaes. Contornando-se então com a 
mão o bordo externo do musculo grande recto, é possí- 
vel sentir-se o ureter sobre a cristã iliaca ao entrar na 
bacia. Quanto ao ureter pelviano, inacessível pela 
apalpação abdominal, deve-se praticar o exame vagi- 
nal e rectal, na mulher, e rectal no homem. Hallé de- 
monstrou que, no homem, e depois de distendida a 
bexiga, é possível com o toque rectal sentir-se a ulti- 
ma porção do ureter pelviano, o qual faz saliência na 
parede da bexiga, ao nivel das vesículas seminaes. 
Na mulher, o canal vaginal é o caminho mais utilizado 
para exame do ureter, pois já sabemos que este con- 
ducto segue em relação immediata com o fundo de 
sacco antero-lateral e em direcção ao ligamento largo. 
Desta forma é possível sentir-se, diz Songer, até 10 
centímetros do ureter. Na mulher estando gravida, é 
ainda com maior facilidade que se sente o ureter, o 
que se explica, pois, além da hypertrophia physiologica 
deste canal, temos um plano resistente constituído 
pela cabeça do feto e sobre o qual o ureter se adapta. 
O methodo da apalpação deixa de dar os resulta- 
dos esperados nas pessoas gordas, e neste caso utiliza-se 
com a maior vantagem o catheterismo dos ureteres, 
cujo processo vamos descrever. 
II -Catheterismo dos ureteres 
Cystoscospia-E' muito recente ainda a historia 
do catheterismo, pois esse processo tem talvez uns 30 
annos e ainda hoje se discutem as vantagens desse me- 
thodo de exploração. As discussões havidas no ulti- 15 
mo Congresso de Cirurgia de Paris provam o inter- 
esse do assumpto, Foi Simon quem praticou pela 
primeira vez este modo de exploração dos ureteres, 
mas seus instrumentos eram tão primitivos que neces- 
sário era introduzir um dedo na bexiga para guiar a 
sonda, e, assim se procedendo, o catheterismo só podia 
ser praticado na mulher e depois de dilatação prévia 
do canal da urethra. Paulick supprimiu a dilatação da 
urethra ; elle introduzia uma sonda no ureter, servin- 
do-se, para esse fim, como pontos de reparo, de certas 
dobras da mucosa vaginal. Comprehende-se o esforço 
e habilidade a empregar por parte do cirurgião que 
se animasse a um catheterismo dessa ordem. 
Hoje em dia, depois da descoberta dos cysto- 
scospios, dos quaes é typo o de Albarran, o mais sim- 
ples e o mais commodo, póde-se dizer que o cathete- 
rismo é de pratica corrente nos principaes hospitaes. 
Com o auxilio deste precioso instrumento nos é pos- 
sível conhecer da maneira mais precisa o estado do 
rim, do ureter, etc. 
O catheterismo feito por mãos exercitadas, com 
todos os cuidados que a pratica indica, com instru- 
mentos perfeitamente asepticos e depois de bem lava- 
das a urethra e a bexiga, é de incontestável utilidade. 
Para provar sua efficacia, bastam os casos citados por 
Kelly, Mayer e outros, que puderam por esse meio 
diagnosticar a existência de um calculo e de um estrei- 
tamento na parte média do ureter. O catheterismo dos 
ureteres é,pois,um auxiliar preciosopara o diagnostico e 
está destinado a prestar á cirurgia os maiores serviços. CAPITULO III 
Indicações da ureterectomia 
São bastante communs as affecções primitivas dos 
ureteres e as que a elle se propagam, vindo do rim, da 
bexiga e mesmo dos orgãos visinhos. 
Estas affecções exigem, na maior parte das vezes, 
cura radical, a qual só pode ser feita por meio da 
ureterectomia. Vamos, pois, passar ao estudo das af- 
fecções do ureter do bassinete, que exigem prom- 
pta intervenção. 
I-Uretero-pyelites 
Dá-se este nome ás infecções do ureter, quasi 
sempre consecutivas ás affecções do rim, da bexiga ou 
de algum orgão visinho. 
Pathogenia e bacteriologia-A inflammação do 
ureter e do bassinete, como toda inflammação, é o 
resultado da infecção deste canal pelos microbios como 
o bacterium coli communis, o bacillus pyogenes, o gono- 
coccus de Neisser. Estes micro-organismos podem in- 
ficionar o ureter e o bassinete, da seguinte forma: 
Io) pela via ascendente, no caso de uma moléstia 
da bexiga, os microbios, atravessando o meato urete- 
ral, sobem pelo ureter, si bem que seja difficil acceitar 
essa interpretação. Hallé é de opinião que, desde que 17 
exista excesso de tensão na bexiga devido á estase da 
urina, esta, no fim de algum tempo, força a valvula ure- 
teral e reflue no ureter; 
2°) a infecção pode se fazer por effracção no in- 
terstício dos tecidos nos casos de infecção de algum 
orgão da visinhança; 
3C) póde ainda se fazer a infecção do ureter por 
intermédio dos germens vehiculados pelos vasos ; 
neste caso, os microbios se colonizam e inficionam o 
bassinete ou ureter-são as chamadas infecções me- 
tastaticas ; 
(E' talvez esta a melhor explicação para as urete- 
rites a frigore de Rosenstein, de Lecorché, etc.') 
4o) os microbios provêm do rim, mais ou menos 
inficionado. 
Etiologia-Podemos dividir as uretero-pyelites 
em primitivas e secundarias. 
As uretero-pyelites primitivas são muito raras, 
e como causas occasionaes podemos considerar: 
o frio, favorecendo a acção dos micro-organismos 
pathogenicos, um traumatismo, ou ainda a presença 
de um corpo estranho, um calculo, um coalho san- 
guíneo, etc., os quaes, pela irritação continua quepro- 
duzem, determinam uma ureterite ou uma pyelite. 
As uretero-pyelites secundarias podem ser 
divididas em duas categorias: ascendentes, quando a 
infecção provém da bexiga ou de algum orgão 
visinho e descendentes quando a infecção vem do 
lado do rim. 18 
a) As pyelo-ureterites descendentes, tendo por 
causa a suppuração do rim, são muito raras, e dão-se 
mais frequentemente no decurso de uma tuberculose 
ou de um carcinoma renal. 
b) As pyelo-ureterites ascendentes, essas sim, 
são muito mais frequentes e têm como causa as diffe- 
rentes moléstias da urethra e da bexiga, as cystites, 
principalmente as chronicas, generalizadas, dolorosas 
e muitas vezes de origem blennorrhagica. A hyper- 
trophia do musculo vesical, nos casos de cálculos ve- 
sicaes, preserva o ureter da infecção, dando-se o mesmo 
facto nos estreitamentos de urethra, visto estar asse- 
gurado o esvasiamento da bexiga. Já não se dá o mes- 
mo nos casos de hypertrophia da próstata, pois aqui 
existe a estase da urina na bexiga, e sua conse- 
quente alteração permitte a facil infecção do ureter. 
Tuffier é de opinião que a esclerose do orifício urete- 
ral permitte o accesso de germens pathogenicos ao 
ureter. 
As pyelo-ureterites de origem genital, são en- 
contradas quasi exclusivamente na mulher, o que se 
explica facilmente conhecendo-se as connexões intimas 
do ureter com o ligamento largo, o collo do utero, o 
fundo do sacco vaginal e com os vasos vaginaes. Por 
ahi vemos que todas as affecções desses orgãos citados 
podem promover a ureterite. 
Le Dentu é de opinião que as rectites, adeni- 
tes e abcessos frios peri-ureteraes podem também oc- 
casionar as ureterites. 19 
A natomiapathologica-As lesões anatomo-patho- 
logicas da uretero-pyelite differem conforme se trata 
da fórma aguda ou da chronica. 
a) Fórma aguda-Quasi sempre nestes casos as 
lesões do ureter passam despercebidas por coinci- 
direm com lesões graves do rim ou da bexiga. 
A mucosa, nestes casos muito mais vascularizada, 
torna-se rubra, e seu aspecto é ulcerativo, ao envez 
de sua coloração branca e aspecto liso quando não 
existe trabalho algum phlegmasico. A camada sub- 
mucosa infiltra-se, torna-se túrgida e, augmentando 
de volume, fornece á apalpação a sensação de um cor- 
dão duro. Na cavidade ou luz do canal encontra-se 
quasi sempre muco, de mistura com pús e algum sangue. 
A mucosa, tumefacta, determina estenoses em 
differentes pontos, o que dá em resultado, impedido o 
livre escoamento da urina, a alteração destà e conse- 
quente augmento das lesões da mucosa. Devido 
ao trabalho inflammatorio, o tecido cellular peri-ure- 
teral reage e augmenta as adherencias deste canal 
com os orgãos visinhos- As vezes, este trabalho in- 
flammatorio sendo muito intenso, dá-se a formação de 
flegmmões peri-uretericos. 
b') Fórma chronica - Nestes casos augmenta 
o calibre do ureter, tomando este ás vezes o 
volume do intestino delgado (Tuffier). Além da dila- 
tação, o ureter augmenta em comprimento, torna-se 
sinuoso, moniliforme, com estrangulamentos, entre os 
quaes se notam dilatações. Calcando sobre o ureter, 20 
as dilatações esvasiam o seu conteúdo na cavidade 
central do canal, formando este conteúdo um liquido 
de cor escura, mistura de pús e de sangue. A túnica 
musculosa, ao nivel dos estrangulamentos, fica hyper- 
trophiada; a mucosa torna-se espessa, desapparece o 
seu epithelio, substituído por manchas escuras. Os va- 
sos tornam-se sinuosos e dilatados, apresentando ec- 
chymoses nos pontos de maior distensão do canal. 
Nota-se quasi sempre que não existem adherencias do 
ureter aos orgãos visinhos, nem mesmo ao peritoneo, 
talvez por não haver peri-ureterite nestes casos. 
Pyelo-ureterite ckronica sem dilatação do zcreter 
-E' bem diverso, nestes casos, o aspecto do ure- 
ter, o qual apresenta-se fibroso, quasi recto, com o 
aspecto de um cordão espesso, endurecido e situado 
no meio de abundante tecido fibro-adiposo, inflam- 
mado e esclerosado. A parede do ureter fica adelga- 
çada, o que é devido ao espessamento da túnica ex- 
terna e, a adherencias com o tecido cellular que o cir- 
cunda. A luz do canal as vezes apresenta-se estreitada 
em diversos logares, obliterando mesmo o calibre do 
ureter. Os bassinetes soffrem as mesmas alterações, 
e em sua cavidade se encontra muco, pus, sangue e 
urina alterada. 
Symptomas-E' bem difficil, sinão impossível, 
diagnosticar a uretero-pyelite em seu inicio, pois quasi 
sempre os seus symptomas se confundem com os de 
uma cystite ou de alguma pyelo-nephrite. A fórma 
aguda confunde-se com a nephrite aguda suppurada, 21 
morrendo o doente a mór parte das vezes. Na fórma 
chronica, observam-se symptomas funccionaes, phy- 
sicos e phenomenos passageiros: 
a) Symptomas funccionaes: São tres estes sym- 
ptomas : a dor, a pyuria e a polyuria. A dor, expon- 
tânea, accentúa-se pela pressão, com os movimentos 
do doente, com o toque rectal ou vaginal. E' mais no- 
tável no flanco, na virilha, bexiga, irradiando-se para 
o pubis, a coxa, ou fazendo uma especie de disposição 
em faixa ou em cinta, e póde augmentar com a fadiga, 
um resfriamento, o catheterismo, etc. Quando se calca 
a parede abdominal, a dor torna-se intensa e é sentida 
em todo o trajecto do ureter. A pyuria é um sympto- 
ma constante e caracteristico. As urinas tornam-se 
purulentas, espessas, amarelladas e sanguinolentas, 
contendo maior quantidade de pús que nas cystites. 
A urina, posta em um vaso, separa-se em duas cama- 
das : uma fica no fundo do vaso formando deposito pu- 
rulento e escuro, outra parte forma uma camada que 
sobrenada no liquido com aspecto opalescente e turvo. 
Hallé é de opinião que no começo da moléstia a urina 
conserva sua reacção normal. A's vezes a quantidade 
de pús é diminuta; nestes casos existindo a retenção, 
produz-se a pyonephrose, que se caracteriza pela for- 
mação de um tumor e aggravação dos phenomenos 
geraes. 
O tumor, está visto, tem por sede a região do rim, 
acima ou abaixo do nivel deste orgão. O exame das 
urinas, nestas condições, revela a presença de leucocy- 
tos alterados, de phosphatos e de cellulas do bassinete 22 
e do ureter. A polyuria turva, é, segundo Guyon, um 
phenomeno que sempre acompanha a pyuria. 
b) Signaes physicos. - Estes signaes são os que 
podem ser percebidos explorando-se os bassinetes e o 
ureter. Praticando a apalpação seguindo uma linha 
que una os pontos de Tourneur e Hallé, é facil sentir 
o ureter inflammado, duro, dando ao tacto a sensação 
de um cordão espesso, de superfície muito irregular, e 
sente-se isto melhor no ponto em que o ureter cruza o 
estreito superior. Quanto ao ureter pelviano, só deverá 
ser examinado com o toque, rectal ou vaginal. 
O bassinete, distendido e formando tumor, po- 
derá ser sentido pela apalpação bi-manual, como a 
pratica e recommenda o professor Guyon. 
c} Phenomenos geraes-Estes phenomenos são 
geralmente mais accentuados nas ureterites que sobre- 
vêm no decurso ou após uma moléstia geral, 
como a febre typhoide, por exemplo. Quasi sempre, 
nestes casos, é notada a perda progressiva das forças, 
emmagrecimento, febre de 39o a 40o, á noite, com de- 
fervescencia pela manhã; a língua fica saburrosa e 
secca, avermelhada nos bordos. A pelle fica secca, o 
doente perde o appetite, sendo as digestões muito 
difficeis. Existe constipação de ventre e, nos casos em 
que ha retenção da urina, o doente apresenta accessos 
de febre urinosa, accessos estes que recrudescem, ás 
vezes, após um catheterismo, em seguida a um res- 
friado, etc. 
Marcha e duração-A marcha da uretero-pyelite 
e das mais variaveis e depende muitas vezes da causa 23 
que a produziu. Geralmente, as uretero-pyelites agu- 
das matam o doente em muito pouco tempo, mas, nos 
casos em que só um ureter for affectado, a cura pode 
se fazer, dando-se então a transformação fibrosa do 
canal e mesmo do rim. 
Diagnostico-O diagnostico é facil desde que exis- 
tam os tres symptomas: dor, pyuria e polyuria; entre- 
tanto, a cystite póde ás vezes trazer certa confusão. E' 
comtudo facil reconhecer o engano, porque no caso 
de cystite a urina é turva, é verdade, porém, deixando- 
se depositar, a urina torna-se limpida, e além desse 
facto temos a dor, que se faz mais sensível na occa- 
sião da micção e também a sensibilidade da bexiga 
quando sujeita a pressão. O diagnostico apresenta as 
maiores difficuldades quando faltam estes symptomas 
que acabámos de descrever e analysar. A cystoscopia 
é um meio precioso para se conhecer si uma cystite 
invadiu o ureter ou não. 
Tratamento- Quanto ao tratamento, no caso de 
uma uretero-pyelite aguda deve ser simplesmente me- 
dico. Ez dever procurar-se restabelecer a eliminação da 
urina, seja debridando as estenoses seja por intermédio 
da sonda. Será prohibido ao doente o uso de certos ali- 
mentos ou de bebidas excitantes. O emprego do salol 
com o biborato de sodio, o sandalo, os benzoatos, princi- 
palmente, devem ser utilizados, colhendo-se quasi sem- 
pre as melhores vantagens com o uso dessas substan- 
cias. A cystite deverá ser debellada, para isso sendo 
utilizadas as grandes lavagens da bexiga, feitas com 
as soluções antisepticas commummente empregadas 24 
para esse fim, como sejam as de nitrato de prata, de 
acido borico, de protargol, etc. O regimen a estatuir é 
o lácteo, combinado com o uso das aguas mineraes, de 
Lambary, Caxambú, etc., pois não só augmentam 
a diurese, como também ajudam a dissolução de certos 
saes na urina. 
Albarran tem colhido os melhores resultados pra- 
ticando o catheterismo do ureter seguido de lavagem 
simples do canal e do bassinete ou, ás vezes, seguido 
de uma injecção feita com solução de nitrato de prata. 
Tratando-se, porém, da uretero-pyelite chronica com 
dilatação do canal, a ureterectomia deve ser a opera- 
ção de escolha, ou ainda quando, no curso de uma 
intervenção qualquer no rim, nós encontrarmos o ure- 
ter affectado. Até hoje os resultados colhidos com a 
ureterectomia têm sido os mais animadores. 
II-Tuberculose do ureter 
A tuberculose do ureter, seja primitiva, ò que é 
muito difficil de se encontrar, seja secundaria, conse- 
quente a uma tuberculose do rim, bexiga ou orgão vi- 
sinho, póde-se apresentar sob dois aspectos princi- 
paes: ureterite com dilatação e ureterite obliterante. 
No primeiro caso, a parede do ureter fica espessa, o 
canal se dilata irregularmente apresentando a mucosa 
diversas ulcerações, de fundo amarellado. No caso de 
ureterite obliterante, embora o ureter augmente de 
volume, o seu aspecto é o de um cordão solido, o seu 
calibre torna-se mais estreito e revestido de tecido 
tuberculoso diffuso. Nestes casos, é de absoluta neces- 25 
sidade o recurso da ureterectomia, por ser este o unico 
meio aó nosso alcance para curar o indivíduo, segundo 
as abalizadas opiniões de Meyer, Modlynsk e outros 
notáveis cirurgiões. 
111-U reterhydrose 
E' este o nome que se dá á affecção causada pela 
dilatação do ureter nos casos em que um obstáculo 
qualquer, situado neste canal, impeça o livre curso da 
urina até a bexiga. Este obstáculo póde ser devido a 
tumor, calculo, etc. 
Symptomas.-A symptomatologia é a mesma 
dos casos de hydronephrose, com a differença, porém, 
de que nos casos de ureterhydrose o tumor formado 
pelo ureter dilatado, em vez de occupar sómente a re- 
gião do hypochondrio, invade rapidamente a fossa 
iliaca. Notam-se phenomenos de compressão, como 
sejam a dyspnéa, vomites e até signaes de uremia, si a 
retenção de urina for muito considerável. 
Diagnostico-A fluctuação franca é um symptoma 
de valor para a differenciação com a pyonephrose, 
mais difficil, entretanto, é o diagnostico entre um kysto 
do ovário e a ureterhydrose, pois já têm sido observa- 
das nestes casos a inflammação, a suppuração e mesmo 
a peritonite. Liaudet cita em sua these, como caracte- 
rizando a ureterhydrose, a presença de cellulas 
pavimentosas no liquido retirado por meio de puncção 
exploradora. 26 
Tratamento-O tratamento é naturalmente indi- 
cado pela remoção do calculo ou outro qualquer ob- 
stáculo impedindo a urina de seguir seu curso normal. 
Nos casos em que o obstáculo seja produzido por um 
calculo, póde-se praticar a sua extirpação, com a 
maior facilidade. Nos casos, porém, em que o obstá- 
culo seja produzido por um tumor do ureter, uma ure- 
terite, então a operação indicada será a ureterectomia, 
operação salvadora desde que seja praticada em 
tempo. 
IV-Fistulas do ureter 
Conforme, a causa productora, podemos admíttir 
quatro variedades: congénitas, traumaticas,expontâneas 
ou pathologicas e puerperaes. Tratando-se da primeira 
variedade, temos diversas modalidades de fistulas; 
assim é que as fistulas congénitas podem se abrir na 
vagina, no intestino, na vesícula seminal, etc. Na se- 
gunda variedade temos as que são consecutivas ás 
contusões, rupturas do ureter, ferimentos, etc., deven- 
do-se também admittir a possibilidade da formação de 
uma fistula operatória nos casos de hysterectomia, 
ovariotomia, etc.; algumas vezes, como no caso de 
Le Dentu, o cirurgião é obrigado á fazer uma fistula 
no ureter acima ou abaixo do ponto compromettido 
ou comprimido. 
A terceira variedade de fistulas do ureter é a cha- 
mada de fistulas expontâneas ou pathologicas, as quaes 
se formam quasi sempre nos casos de tuberculose, cal- 
culo, epithelioma do ureter, ou ainda quando a com- 27 
pressão produzida por algum orgão visinho ou tumor 
que se forme na visinhança, como um carcinoma do 
utero, um flegmão do utero, etc., provoque a ruptura 
do ureter devida a alguma ulceração. Quanto á ultima 
variedade de fistulas, as chamadas fistulas puerperaes, 
são quasi sempre situadas á esquerda, devido á po- 
sição mais commum do feto no utero, e explicam-se 
também pela compressão exercida pelo utero sobre o 
ureter. 
A natomia pathologica-Quasi sempre, nos ca- 
sos em que o ureter soffre alguma solução de conti- 
nuidade, dá-se a formação de um abcesso urinoso, o 
qual, abrindo-se, vae constituir o trajecto da fistula. 
As fistulas do ureter podem se abrir em diversas re- 
giões, lombar, inguinal, abdominal, etc.; são as chama- 
das externas, podendo-se observar também a abertura 
do canal fistuloso no utero, intestino e vagina. E' evi- 
dente que, nestes casos, a fistula toma o nome da região 
em que se vae abrir. Quanto á abertura do canal fis- 
tuloso, apresenta-se este quasi sempre tortuoso, com 
diverticulos, bridas, emfim, inçado de obstáculos que 
muito contribuem para que se dê a estagnação da 
urina e sua consequente alteração. O orifício interno 
póde-se apresentar de duas maneiras differentes : si o 
ureter foi seccionado inteiramente, é claro que a urina 
sairá pelo ponto onde se acha o orifício superior do 
ureter, porém si a secção do canal se fizer no sentido 
longitudinal ou si o ureter não foi seccionado inteira- 
mente, a urina continuará a correr, parte pelo condu- 
cto normal e parte pelo ponto seccionado. 28 
Symptomatologia-Consiste naturalmente na sa- 
hida permanente e continua da urina. Tuffier diz que, 
nos casos em que a fistula é alta, a eliminação da urina 
faz-se continuamente, o mesmo não se dando nos casos 
em que a fistula esteja situada no terço inferior do ure- 
ter. O diagnostico apresenta algumas difficuldades nos 
casos em que o trajecto fistuloso tem sua abertura na 
vagina ou no utero, por ser nestes casos de facil con- 
fusão com as fistulas vesico-vaginaes ou vesico-uteri- 
nas. Esta duvida será sanada si fizermos alguma in- 
jecção colorida na bexiga. No caso em que a fistula 
seja vesical, naturalmente o liquido injectado escoar-se- 
ha pelo trajecto fistuloso. 
Existem, porém, outras variedades de fistulas do 
ureter cujo diagnostico offerece as maiores difficul- 
dades ; queremos fallar das fistulas que se vão abrir no 
intestino ou em outras partes do conducto digestivo. 
Em alguns casos a administração do salicylato de sodio 
ou do azul de methyleno muito facilita o dia- 
gnostico. 
Nos casos de que tratamos, é a urina mais ou 
menos clara, sem albumina, e menos densa que a 
eliminada na occasião da micção, variando também, 
de um momento para outro, a quantidade elimi- 
nada. 
Marcha e duração-As fistulas do ureter, quando 
incompletas, podem ás vezes curar-se expontanea- 
mente, já não succedendo o mesmo quando as fistulas 
são completas. Na realidade, nestes casos, apezar de 
compatíveis com a vida do indivíduo, as fistulas do 29 
ureter persistem, até que a intervenção cirúrgica cor- 
rija o trajecto vicioso e anormal da urina. E' muito 
commum observar-se esta persistência nos casos em 
que o canal fistuloso é longo, anfractuoso, nestas condi- 
ções existindo infecção de todo o canal produzida pela 
estagnação da urina. A infecção se dá mais commum- 
mente nos casos de fistulas uretero-intestinaes ou ure- 
tero-vaginaes, reclamando nestas condições a inter- 
venção cirúrgica para por a salvo a vida do doente. 
Tratamento-E' sem duvida alguma a ureterecto- 
mia o meio unico a empregar. Nos casos, porém, em 
que estivermos em presença de uma fistula traumatica, 
deixando esta escoar um liquido claro e limpido, é 
evidente que o cirurgião deverá tentar restabelecer o 
curso normal da urina, unindo para isso os bordos da 
ferida. Nos casos, porém, em que estivermos diante de 
uma fistula pathologica, ou seja simplesmente in- 
flammatoria ou neoplasica, a intervenção se impõe. 
Até poucos annos atraz, nos casos acima citados, 
o unico meio curativo então utilizado consistia na ex- 
tirpação do rim, orgão cuja importância todos nós 
conhecemos e que muitas vezes se achava em estado 
de plena integridade physiologica. Antes de recorrer 
ao emprego da ureterectomia,deve o cirurgião tentar a 
união das extremidades do ureter, isso nos casos de 
fistula traumatica. Desde que não seja possivel recor- 
rer a esse meio, ainda existe o da anastomose do ure- 
ter com o seu congenere, ou na bexiga, mesmo na ure- 
thra, e ainda no intestino, apezar dos perigos que 
podem advir com as possíveis infecções secundarias. 30 
Nos casos em que absolutamente não se nutra espe- 
rança deexito no resultado dos meios citados, então sim, 
poder-se-ha usar de outros processos. Tuffier acon- 
selha a nephrotomia e inais tarde então a pratica da 
nephrectomia secundaria. Este methodo de Tuffier já 
lhe tem valido successos admiráveis, mesmo em casos 
de pyonephroses. 
Quando a fistula tem por causa um neoplasma 
primitivo do ureter ou mesmo propagando-se do rim 
a este canal, quando tem por origem uma pyelo-ne- 
phrite, ou uma ureterite tuberculosa ou calculosa, de- 
vemos então recorrer á pratica da ureterectomia, total 
ou parcial, bem entendido, depois de tentarmos a ne- 
phrotomia. 
V-Tumores do bassinete e do ureter 
A historia dos tumores malignos ou benignos do 
ureter é, póde-se dizer, muito recente. Até pouco tem- 
po só era acceita a opinião dos tumores que provinham 
de algum dos orgãos visinhos, os quaes se propaga- 
vam secundariamente ao ureter. Nestes casos, é bem 
de ver, a lesão dos ureteres apparecia como complica- 
ção, acreditando-se então como perigosa a intervenção 
cirúrgica, muitas vezes julgada impossível. Até hoje os 
tumores têm sido classificados em malignos e beni- 
gnos, classificação esta que admittimos para facilitar o 
estudo do assumpto. 
Tumores malignos-Foi Rayero primeiro a des- 
crever um caso de tumor maligno, um carcinoma do 
bassinete. Outros vieram depois, cada qual citando 31 
casos os mais interessantes, sendo, porém, os mais 
importantes os casos descriptos por Hartmann, 
Tuffier, Albarran, Spilmann, etc. 
Todos estes autores provaram, com o exame his- 
tologico das peças retiradas, a existência de tumores 
primitivos do bassinete e do ureter. 
Quanto á etiologia dos neoplamas epitheliaes, 
existe até hoje a maior incerteza. Alguns autores jul- 
gam a edade como factor principal; entretanto já foi 
observado um caso de tumor maligno do ureter em um 
individuo de 32 annos de idade. Outros julgam factor 
da maior importância a lithiase renal, a existência de 
um calculo no bassinete ou no ureter e, segundo as 
observações de Albarran, em 32 casos de ureterectomia 
por elle praticadas e reclamadas pela existência de 
tumores malignos, elle encontrou oito cálculos como 
núcleo dos tumores. Tuffier aventou a idéa, aliás muito 
engenhosa, da inflammação chronica, simples ou cal- 
culosa, podendo provocar na mucosa urinaria lesões 
de transformação epithelial. O epithelio normal do 
ureter ou do bassinete se transforma em epithelio pa- 
vimentoso estratificado: é a leucoplasia urinaria, sendo 
esta então o núcleo de desenvolvimento de um neo- 
plasma, de epithelio pavimentoso lobulado,constituindo 
o cancroide. 
A natomia macroscópica - K lesão pode começar 
pelo bassinete, invadir o rim ou o ureter, ou se loca- 
lizar sómente no ureter. Os carcinomas do bassinete 
apresentam nodosidades infiltrando a parede e mais 
ou menos salientes na cavidade que ellas circum- 32 
screvem. Estas nodosidades são de cor avermelhada e 
dão ao tacto a sensação de um tumor duro. O ureter 
quando invadido dá a sensação de um cordão volu- 
moso, endurecido e com as paredes infiltradas pela 
massa neoplasica. A propagação do neoplasma aos 
orgãos visinhos é muito commum. O calibre do ureter 
soffre certa reducção, donde um impecilho ao livre 
curso da urina, trazendo este como consequência a 
dilatação ou a distensão do cálice com formação de 
hydronephrose, hematonephrose e mesmo de pyo- 
nephrose. 
Histologia, pathologica - Quasi todas as obser- 
vações publicadas são concordes em affirmar que o 
carcinoma se apresenta com a fórma de nodosidades 
infiltradas e incluídas nas paredes do ureter, estando 
estas paredes substituídas por tecido de nova formação 
e com vegetações. As cellulas que formam estas vege- 
tações, as que occupam os vacuolos ou suas paredes, 
são todas cellulas de epithelioma cylindrico, dispostas 
em diversas camadas e possuindo núcleos alongados e 
muito coloridos. E' muito difficil saber si o neoplasma 
teve inicio no ureter ou no bassinete; o que com cer- 
teza se póde affirmar é que o epithelioma é dos canaes 
excretores. 
Symptomas-Percorrendo diversas observações 
que pudemos folhear, notámos que sempre existiam os 
symptomas seguintes : a dor o tumor e a hematúria. 
A dor é quasi sempre uma dor surda, adquirindo 
ás vezes o caracter das cólicas nephriticas, mas em 
todo o caso não valendo por um signal pathognomo- 33 
nico. Com effeito, a dor póde ter origem em alguma 
pyelite concomitante, devida a compressão, ahydrone- 
phrose (pela distensão nestes casos). 
Em 8 casos sobre 25, foi o tumor o primeiro sym- 
ptoma a ser observado e, como todos os tumores do 
abdómen prestam-se até hoje aos mais disparatados 
diagnósticos, não devemos dar a este symptoma valor 
sinão relativo. 
Hektoem tomou por um osteosarcoma do osso 
iliaco um carcinoma do bassinete e do ureter. 
Quanto ao ultimo symptoma, a hematúria, esse 
sim, adquire maior valor, mas quando não se apresenta 
isolado, pois é sabido de todos que a hematonephrose 
póde existir independente de neoplasma do apparelho 
urinário. Um dos signaes dessa hematúria é a sua ex- 
pontaneidade: apparece e desapparece sem haver 
razão apreciável. O exame histologico da urina é que 
adquire verdadeira importância, desde que revele a 
presença de elementos cellulares provenientes da des- 
camação epithelial dos neoplasmas. 
Foi pela presença de cellulas alongadas em uma 
urina sanguinolenta que Albarran diagnosticou um 
tumor do bassinete. Quanto á presença de albumina 
na urina, é elemento desprezivel. Quando o volume 
do tumor chega a certo ponto, podem existir phe- 
nomenos de compressão, como sejam : edema do 
membro inferior correspondente ao lado do tumor 
(caso de Hektoem), hydrocele por compressão da veia 
espermatica (caso de Spilmann). 34 
Os symptomas de cachexia, como sejam emma- 
greci mento, perda das forças, edema dos membros in- 
feriores etc., vêm descriptos em algumas observações. 
Com o exame cystoscospico é possível diagnosticar-se 
directamente a presença de um tumor na bexiga, e foi 
dessa fórma que o professor Albarran descobriu, num 
doente operado pelo professor Le Dentu, um pequeno 
tumor situado ao nível do orifício ureteral direito. O 
doente, neste caso de Le Dentu, havia sido operado 
de uma hydronephrose. 
O catheterismo ureteral, este sim, é um meio ao 
nosso alcance que permitte quasi sempre o diagnostico 
dos tumores do ureter. Com effeito, auxiliados pela 
sonda,podemos saber si o ureter está ou não estreitado 
por causa do desenvolvimento de algum neoplasma, e 
ao mesmo tempo podemos esvasiar a hydronephrose 
ou alguma retenção sanguinolenta consecutiva. 
Diagnostico-Como acabámos de ver, não existe 
symptoma algum que seja pathognomonico dos tumores 
do bassinete ou do ureter. Para Albarran, póde-se 
fazer o diagnostico de neoplasma do ureter nos se- 
guintes casos : quando, com a presença de um tumor 
renal, se constata a existência de uma hydronephrose 
ou de uma hematonephrose. Póde-se conhecer a 
existência de retenção renal quando a diminuição 
de volume do tumor acompanha a evacuação do li- 
quido retido, ou ainda quando o catheterismo ureteral 
permitte recolher o liquido no bassinete. 
Quanto á hematonephrose, adquire maior valor 
quando o exame microscopico da urina revela os ele- 35 
mentos cellulares proprios aos neoplasmas. Finalmente, 
quando o exame cystoscopico revela na bexiga as 
massas papillares sahindo do orifício ureteral, o dia- 
gnostico se impõe, pois está constatado de visu o tumor. 
7ratamento-Nos casos em que o tumor seja an- 
tigo, e o doente esteja em franca cachexia, o prognos- 
tico fatal se impõe, porque nada pode fazer o ci- 
rurgião. 
Fazendo-se, porém, o diagnostico precoce, quando 
o tumor ainda não se tenha generalizado, a urgência 
da intervenção se impõe. Esta varia conforme os casos. 
Tratando-se de um carcinoma primitivo do bassinete, 
o cirurgião não pode se limitar só ao neoplasma, dei- 
xando o rim; é preciso também extirpar este orgão, o 
que se consegue fazendo a nephrectomia simples. Si, 
porém, houver generalização para o ureter, é então 
indispensável praticar-se também a ureterectomia. 
Esta ultima intervenção abrangerá naturalmente 
parte ou a totalidade do ureter. conforme as condições 
do neoplasma. E' de regra praticar-se o catheterismo 
retrogrado do ureter, e foi dessa maneira que Albarran, 
operando um caso de tumor da parte superior do canal, 
pôde descobrir outro tumor na extremidade vesical do 
ureter. 
Para terminarmos : o diagnostico deverá ser pre- 
coce e a intervenção com a maior urgência, antes que o 
doente esteja enfraquecido e para evitar que se dê a 
generalização do neoplasma. 
Nos casos dos tumores que são tidos como be- 
nignos, os mais communs dos quaes são os polypos, 36 
papillomas, etc., a intervenção é idêntica á que se pra- 
tica nos casos de tumores malignos, e que tem sua 
razão de ser, visto serem também idênticas as lesões. 
VI-Estreitamento do ureter 
Até a data presente é muito pouco conhecida a 
historia dos estreitamentos do ureter; o que se sabe é 
que o estreitamento deste canal é a causa, ás vezes, 
de desordens ureteraes e mesmo chega a produzir 
graves affecções do rim, certas hydronephroses, por 
exemplo. A operação da ureterectomia é o tratamento 
racional para estes casos. CAPITULO IV 
Da intervenção 
Sendo a ureterectomia uma operação praticada 
de 1892 para cá, existe, comtudo, um numero bas- 
tante elevado de observações, das quaes retirámos o 
que julgámos sufficiente para, da melhor fórma, descre- 
ver a technica operatória. Para maior facilidade na 
explanação do assumpto, dividimos este capitulo da 
fórma seguinte: 
I-Caminho a seguir durante a ureterectomia. 
II-Linha de incisão. 
III - Descripção da operação. 
IV-Accidentes da operação. 
I-Caminho que se deve seguir na ure- 
terectomia 
Os ureteres, como já foi explicado, acham-se 
situados para traz do folheto posterior do peritoneo e 
acompanham a direcção da columna vertebral. Exis- 
tem dois meios para encontral-os : o transperitoneal 
e o extra-peritoneal. Segundo a maioria dos autores, 
deve ser abandonada, e de facto já o está, a via trans- 
peritoneal. Este abandono explica-se por muitos mo- 
tivos, dentre os quaes devemos salientar os perigos da 
infecção do peritoneo, Abrindo-se largamente o peri- 
toneo o perigo é imminente e, com effeito, basta ás 38 
vezes derramar-se na serosa uma quantidade mínima 
de pús para que o resultado da operação seja funesto. 
E' verdade que no curso de uma operação pela via ex- 
tra-peritoneal a serosa póde ser lesada, mas nestes 
casos a incisão do peritoneo é sempre tão pequena que 
podemos considerar nullo o perigo de uma infecção. 
Accidentes desta natureza já se deram nas mãos de 
Hartmann, Kelly, Morris,mas uma pequena sutura com 
catgut ou seda muito fina bastou para prevenir a in- 
fecção. 
A via extra-peritoneal foi recommendada ha muito 
tempo como a melhor a seguir nos casos de extirpação 
de cálculos do ureter, isso desde Thomas Smith e Gi- 
gon em 1854. De então para cá os autores se têm ser- 
vido quasi que exclusivamente desse methodo, pois 
seguindo-se a via extra-peritoneal póde-se fazer a ex- 
ploração mais completa do rim, que póde ser incisado 
sem perigo. E' o methodo de escolha, o que põe a cavi- 
dade peritoneal ao abrigo de qualquer infecção. As vias 
extra-peritoneaes para se descobrir o ureter pelviano 
são as seguintes : a via abdominal, a via sacra, a via 
intra-vesical, a via perineal e a via rectal, podendo-se 
fazer na mulher pela via vaginal. 
Nos casos em que se procura achar o ureter pela 
via sacra as difficuldades são enormes; não só se torna- 
se necessário resecar ás vezes o coccyx como também 
é preciso retirar uma parte do sacro. O ureter deve 
ser procurado junto ao recto, atraz do peritoneo, mas 
quasi sempre é difficil encontral-o, pois os dedos do 39 
cirurgião perdem-se no tecido cellulo-gorduroso que 
existe em grande quantidade na pequena bacia. 
A via intra-vesicalnem devia ser mencionada, pois 
serve de caminho para a infecção da base da bexiga. 
Quanto ás viasperineale rectal, os inconvenientes 
ainda são maiores: é difficilimo o accesso ao ureter e 
as infecções são certas. 
Na mulher existe uma importante via de accesso 
para o ureter, é a chamada via vaginal. 
II-Linha de incisão 
Depois de descriptos os differentes meios usados 
para attingir o ureter, vamos agora descrever onde e 
como se deve fazer a incisão Operatória. 
Todos os autores variam na descripção da linha 
operatória, vendo-se, em todo caso, que a maior 
preoccupação de todos elles é a de attingir o ureter 
pelo caminho mais curto e que evite quanto possível o 
descollamento do peritoneo. 
A linha de incisão transversal cruza, é verdade, o 
trajecto do ureter, mas o espaço para se operar é 
muito restricto, tanto que só permitte libertar o ureter 
de suas adherencias em mui pequena extensão. A li- 
nha vertical, partindo da ultima costella e terminando 
no bordo superior da cristã iliaca, não permitte inter- 
venção no ureter pelviano. 
Reynier, o primeiro a fazer a ureterectomia, reti- 
rou o ureter em diversas vezes. Da primeira, com uma 
incisão lombar, elle extrahiu o rim com alguns centi- 40 
metros do ureter abdominal. Da segunda vez e com 
a mesma incisão elle retirou o que ficára do ureter 
lombar e parte do ureter pelviano. Na terceira vez, 
para extrahir o resto do ureter pelviano, começou a 
incisão ao nivel do orificio externo do canal inguinal 
prolongando-a parallelamente á cristã iliaca. 
Poncet começava a incisão num ponto situado a 
um centímetro abaixo da ultima costella, a tres cen- 
tímetros para diante e para fóra da massa lombo-sacra, 
e seguia até a parte média da arcada crural, paralle- 
lamente a ella, e passando a um centímetro para den- 
tro e para cima da espinha iliaca superior. 
Tuffier incisa sobre uma linha, bisectriz do an- 
gulo que forma a massa lombo-sacra com a 12a costella 
e que vae á parte superior da cristã iliaca e de lá até 
a parte superior do canal inguinal. 
Le Dentu e Albarran incisam numa linha que 
vae do bordo externo da massa lombo-sacra, ao nivel 
da 12a costella, até o bordo externo do musculo recto- 
abdominal. 
Hartmann, em seu tratado de medicina operató- 
ria ultimamente publicado, diz: a incisão por nós usada 
é obliqua, ligeiramente curva e começa ao nivel da 
12a costella, no angulo que faz esta costella com o 
bordo externo da massa lombo-sacra, desce obliqua- 
mente para baixo e para fóra e dahi, curvando-se para 
diante, segue parallelamente e a um centímetro da 
cristã iliaca. Como se vê, a linha de incisão usada por 
Hartmann é, com pequena differença, a empregada 
por Tuffier. 41 
Poderíamos ainda citar diversos autores mas, 
para não prolongar a nossa dissertação, vamos agora 
descrever a linha de incisão que nos parece mais facil 
para attingír o ureter. 
E' nossa opinião que esta linha deve começar a 
um centímetro para baixo da ultima costella e a dois 
centímetros para fóra da massa lombo-sacra, seguir 
para baixo até um centímetro acima da espinha iliaca 
anterior e, curvando-se para diante, deve terminar 
junto ao bordo externo do musculo recto, passando 
parallelamente e a um centímetro do ligamento de 
Poupart. 
Naturalmente, em caso de ureterectomia parcial, 
a linha de incisão deverá corresponder sómente á parte 
do ureter que se quizer extrahir. 
111-Descripção da operação 
Antes de começar qualquer operação devem ser 
tomados todos os cuidados de asepsia e antisepsia, 
cuidados esses que não serão descriptos neste traba- 
lho para não o tornar mais fastidioso. 
Escolhida a linha de incisão, que é variavel como 
já foi dito no capitulo anterior, deve-se collocar o 
doente em decúbito latero-abdominal, posição esta 
mais conveniente para as intervenções, sejam no rim 
ou no ureter, e também póde-se dizer que a unica ad- 
mittida pela maioria dos cirurgiões. A região sobre a 
qual vae o cirurgião agir deve ser raspada e lavada, 
devendo-se também fazer a lavagem da bexiga e da 
vagina com as soluções antisepticas usuaes. 42 
E' inútil descrever as regras de antisepsia que 
devem ser empregadas; bastará saber-se que delias 
depende quasi que o successo da operação. E' de re- 
gra collocar-se um calço no flanco do lado opposto 
para tornar mais saliente a região em que se vae operar. 
O operador deverá ter pelo menos tres ajudantes, um no 
chloroformio, outro para afastar os bordos da incisão 
e enxugar o campo operatorio e outro, emfim, para 
lhe dar os instrumentos. Deve-se também collo- 
car os ferros proximos da mão do cirurgião. 
Os ferros necessários para a operação da ureterecto- 
mia são os seguintes: dois bisturis, um recto, outro 
abotoado, uma pinça de dissecção, uma tentacanula, 
tesouras, recta e curva, pinças de Péan e de Kocher em 
quantidade necessária para acudir a alguma emer- 
gencia, agulhas de Reverdin, recta e curva, seda, cat- 
gut e crina de Florença. 
Vamos agora acompanhar a operação nos diffe- 
rentes tempos, conforme os dividiu Liaudet e que são: 
Io tempo-incisão da pelle e tecidos subjacentes. 
2o tempo-procura do ureter. 
3o tempo-isolamento e ablação do iireter. 
4'tempo-toilette da ferida operatória, suturas, 
drenagem, curativo occlusivo. 
Io tempo-Incisão da pelle e dos tecidos molles.- 
Depois de anesthesiado o doente e lavada a região, o 
cirurgião, operando no lado direito, por exemplo, col- 
loca-se desse lado e com o bisturi recto faz a incisão 
da pelle começando num ponto situado junto ao bordo 
externo da massa lombo-sacra, a tres ou quatro dedos 43 
da linha mediana e abaixo da ultima costella, dahi a 
incisão segue para baixo em direcção á espinha iliaca 
anterior e superior até chegar a um centímetro desta 
espinha. Deste ponto segue parallelamente ao liga- 
mento de Fallopio até terminar no musculo grande 
recto, tomando-se então os cuidados necessários para 
não serem lesados os elementos do cordão. Depois de 
incisados a pelle, o tecido cellulo-adiposo subcutâneo 
e o faseia superficialis, encontra-se uma camada muito 
delgada de tecido adiposo que cobre o musculo grande 
obliquo. 
Incisa-se a aponevrose do transverso e do pe- 
queno obliquo que também devem ser divididos, so- 
bre a tentacanula, por precaução, pois a face profunda 
desses mesmos musculos adhere ao peritoneo, do 
qual se acham apenas separados pelo faseia trans- 
versalis. Neste ponto da operação encontram-se 
algumas arteriolas que podem ser torcidas e que são 
ramúsculos da artéria sub-cutanea abdominal. 
Eis-nos chegados ao peritoneo. Levantando com 
cuidado essa serosa, póde-se reconhecer o tecido gor- 
duroso que cobre o rim, pela presença dos nervos 
abdomino-genitaes que atravessam obliquamente a 
região. 
2o tempo-Procura do ureter.- E' este o tempo 
ás vezes mais difficil e trabalhoso da operação, pois, 
como já foi dito acima, o ureter adhere intimamente ao 
peritoneo (face posterior do folheto posterior'. Glan- 
tenay, em seu excellente trabalho, descreveu os me- 44 
thodos usados por differentes autores e dos quaes só 
descrevemos os que nos parecem ser de maior valia. 
Deve-se descollar o peritoneo insinuando-se a 
mão em baixo do labio direito da incisão (caso a ope- 
ração seja do lado direito.) Por esse processo, separa-se 
o peritoneo da parede lombar, ao mesmo tempo que a 
mão segue em direcção á columna vertebral. 
E' necessário ter o cuidado de terminar esse tempo 
ao chegar ao musculo psoas, diante do qual é preciso 
procurar o ureter. Como se vê, por esse meio podemos 
ser induzidos em erro, pois podemos descollar ao 
mesmo tempo a serosa com os vasos e nervos que cru- 
zam ou cercam o ureter. Póde-se também, ao chegar 
ao musculo psoas, sentir a cristã iliaca e procurar, com 
o dedo indicador seguindo esta cristã, alcançar o 
ureter. E' necessário, como Liaudet o recommenda, 
ter a face palmar do dedo explorador voltada para o 
peritoneo para se poder sentir o ureter. Le Dentu 
aconselha praticar o descollamento do peritoneo até o 
ponto em que os vasos espermaticos ou utero-ovarianos 
cruzam o ureter ; é preciso, porém, notar que o ponto 
onde se faz este cruzamento varia muito. 
Trekaki é de opinião que se descolle o peritoneo 
até sentir o musculo psoas e as apophyses transversas 
das vertebras subjacentes ; desde que se encontrem 
estes orgãos, também será achado o ureter, parallela- 
mente e a tres centimetros da columna vertebral, sob a 
forma de um cordão achatado. Este methodo tem o 
seguinte inconveniente : desde que se descolle o peri- 45 
toneo, o ureter pode acompanhar essa serosa e além 
do mais é perigoso pois, si operarmos á direita, po- 
demos lesar a veia cava inferior e também descollar o 
ureter mais do que fôr necessário, 
O emerito professor Guyon recommenda, o que 
também faz Hartmann em seu livro ultimamente pu- 
blicado, o seguinte meio para a descoberta do ureter : 
procura-se a parte inferior do rim, como ponto de re- 
paro, e dahi facilmente se attingirá o ureter, pois, desde 
que se descubra a parte posterior do rim, e desnudada 
a sua extremidade inferior, o ureter será encontrado 
no bordo interno dessa mesma extremidade inferior. 
No caso, porém, de uma perinephrite esclerosa bas- 
tante adeantada, o ureter só poderá ser descoberto 
depois de retirado todo ó tecido fibroso que envolve o 
rim. Descoberto este orgão, e retirado para fóra, o 
ureter se mostrará ao olhar do operador, desde que se 
faça gyrar o rim sob o seu pediculo. Por esse processo 
nada encobre o ureter: para dentro ficam os vasos es- 
permaticos e, desde que se o separe das veias que su- 
periormente o cercam,será relativamente facil descobrir 
o ureter. Esse processo do professor Guyon facilita 
não só a exploração da face posterior do bassinete 
como também o exame do rim. 
Nos casos em que a ureterectomia seja secundaria 
a uma nephrectomia, é sempre de bom aviso a pratica 
do catheterismo do ureter, visto não mais existir o im- 
portante ponto de reparo que é o rim. Póde-se também 
fazer o que Hartmann numa ureterectomia fez, isto 
é, uma incisão lombar pela qual elle libertou a extre- 46 
midade superior do ureter. Introduzindo depois por 
essa extremidade uma vela conductora e fazendo a 
incisão abdominal, foi possível a esse professor desco- 
brir o restante do ureter sem lesar vaso algum e, o que 
é mais ainda, sem correr o perigo de confundir o 
ureter com outro vaso qualquer. 
Para se encontrar o ureter pelviano, tanto no ho- 
mem como na mulher, é aconselhada a via abdominal 
por ser essa a que maior espaço dá ao cirurgião. 
Quanto aos processos usados para a procura do 
ureter pelas vias rectal, perineal ou sacra, quasi não 
valeria a pena cital-os, pois todos os autores, dentre os 
quaes Le Dentu. Legueu, Hartmann e outros, são 
unanimes em repudiai os pelas innumeras difficuldades 
que apresentam em sua execução. 
3° tempo-Isolamento e ablação do ureter. - Uma 
vez descoberto o ureter, seja em sua extremidade supe- 
rior por exemplo, deve-se começar por affastar, o mais 
que for possível, os lábios da ferida operatória, depois 
do que começa-se a destruir as adherencias do ureter 
com os outros orgãos visinhos, vasos principalmente. 
E' necessário que este tempo da operação seja 
feito com o maior cuidado para evitar a ruptura do 
ureter doente, facto este que já se deu nas mãos de 
Kelly, e também para não ferir os vasos espermaticos 
ou utero-ovarianos. A' medida que se vae chegando 
perto da bexiga é também necessário toda a cautela 
para não ser lesada a artéria espermatica. Na bacia, 
dever-se-ha levantar o colon e o S ilíaco, encontrando-se 47 
ahi o ureter em relação com os vasos ilíacos primitivos, 
externos, com o canal deferente no homem,e na mulher, 
além dos mesmos vasos, temos de evitar o ovário, o li- 
gamento largo, a artéria uterina e as veias vaginaes. 
E' preciso também ter cuidado com as vesículas semi- 
naes que são encontradas em relação com a extremi- 
dade inferior do ureter. 
Depois de isolado o ureter doente, deve-se pro- 
ceder da seguinte forma : o campo operatorio deverá 
ser isolado com compressas asepticas e sustentadas por 
meio de pinças ; feito isto, deve-se pinçar o ureter, no 
ponto em que vae ser seccionado, com duas pinças dei- 
xando entre si um centímetro de intervallo. Poncet 
aconselha forrar com gaze aseptica o logar onde se vae 
seccionar o ureter, e isso com o intuito de evitar que o 
pús deste canal inficione a ferida operatória. 
Feita a resecção do ureter, deve-se sempre passar 
um fio de ligadura na sua extremidade inferior, junto 
á bexiga, isso embora muitos autores achem inútil esta 
precaução em vista da retracção quasi immediata deste 
canal produzir a sua completa obliteração. Nos casos 
em que a ureterectomia é parcial, podemos, conforme 
os casos, praticar a anastomose da parte restante com 
o intestino, com o outro ureter, á bexiga e mesmo 
unilo á vagina, como já o fez Pawlick e com brilhante 
resultado. 
Ultimamente, Boari, em seu tratado de clinica ci- 
rúrgica, aconselha o uso de um pequeno botão de sua 
invenção e que serve para se fazer a anastomose do 
ureter. 48 
Este botão compõe-se de um tubo terminado por 
uma pequena placa arredondada sobre a qual se póde 
applicar um disco movei, mantido na outra extre- 
midade por uma pequena mola. Um pequeno orifício 
situado n'uma das extremidades do botão per- 
mitte manter os dous discos unidos um ao outro. Para 
se applicar o botão, é preciso primeiro manter unidos 
os dous discos, o que se consegue forçando-se a mola e 
introduzindo um estylete no pequeno orifício do tubo. 
Depois de unidos os dous discos, introduz-se a outra 
extremidade do tubo no ureter que se vae anastomo- 
sar, fíxando-o ahi com uma ligadura de seda. 
Feito isto, deve-se circumscrever, no orgão em 
que se vae anastomosar o ureter e com um fio de seda 
e agulha fina, uma certa quantidade de tecido, um 
pouco maior que os discos do botão. Na area de tecido 
assim delimitada, faz-se uma incisão pela qual se intro- 
duzem os discos unidos, depois aperta-se o fio de seda, 
approximando assim os bordos da incisão, e finalmente 
retira-se do orifício do tubo o estylete ahi collocado. 
No momento em que se retira o estylete, a mola 
actua sobre o disco movei, obrigando-o a dirigir-se 
para a extremidade onde se acha ligado o ureter. O 
effeito é por assim dizer idêntico ao obtido na entero- 
anastomose com o botão de Murphy. 
4o tempo- Toilette da ferida, drenagem, suturas, 
curativo.-Depois de praticada a ureterectomia, é pre- 
ciso proceder-se á toilette da ferida, cuidado esse que 
se torna mais necessário ainda quando a intervenção é 
reclamada por uma fístula do ureter. E' preciso, por- 49 
tanto, lavar todos os cantos da ferida operatória, seja 
com uma solução antisepticas, ou melhor ainda, como 
o recommenda Elliot, com a solução physiologica 
commum, porém aquecida a 44o e bem esterilizada. 
A drenagem é de rigor, pois, operando-se um orgão 
inficionado, embora todos os cuidados antisepticos 
tenham sido postos em pratica,é possível haver infecção. 
Ainda mais, a drenagem é de necessidade absoluta 
quando o ureter apresenta trajecto fistuloso ou quando 
o peritoneo tenha sido aberto. Poncet recommenda 
que, em logar da drenagem com tubo, se faça 
o tamponamento de toda a cavidade operatória, com 
gaze iodoformada ou, melhor ainda, com gaze esterili- 
zada. Esta ultima pratica tem sido muito usada e é a 
que aconselham Elliote Hartmann. A suturada ferida 
deve ser feita da mesma forma usada nas intervenções 
na parede abdominal; os musculos serão suturados 
com catgut e a pelle com crina de Florença. 
Kelly e outros cirurgiões preferem o fio de prata 
para a sutura dos musculos e o catgut para a da 
pelle. 
Nos casos em que se tenha incisado o canal in- 
guinal, este deverá ser reconstituído, camada por 
camada, como bem o recomenda Reynier. 
Depois de terminada a sutura da pelle, esta de- 
verá ser coberta com um curativo aseptico commum. 
Nos casos em que a extirpação do ureter tenha 
sido praticada pela via vaginal, deve-se fazsr o tampo- 
namento com gaze iodoformada. 50 
IV-Accidentes da intervenção 
Embora a ureterectomia seja uma operação 
bastante difficil e muito delicada, podemo dizer 
que os accidentes observados no decurso das pri- 
meiras operações foram devidos mais á falta de 
cuidado do que á habilidade dos cirurgiões. E' 
assim que Barker seccionou o colon, Braunn abriu 
a aorta e o proprio Bilroth abriu também a veia 
cava inferior. Outro accidente que pode sobrevir é 
a ruptura do ureter resultante de uma tracção 
exagerada, e esse facto desagradavel já se deu 
nas mãos de Kelly, o qual, nesta emergencia, reuniu 
com fios de sutura as duas extremidades seccionadas, 
tendo antes pinçado o ureter para evitar que a ferida 
operatória soffresse alguma infecção ao contacto do 
liquido que se escoava desse conducto. Nos casos de 
grande descollamento do peritoneo, é muitas vezes 
considerável o choque operatorio e deve-se temer um 
máo resultado, o que infelizmente já succedeu em uma 
ureterectomia praticada por Gerster. A's vezes produz- 
se uma ligeira suppuração, devido talvez aos fios de 
sutura do ureter, mas cessando logo em seguida á 
queda desses mesmos fios. No caso, porém, em que 
os symptomas que decorrem da suppuração se tornam 
alarmantes, indicando alteração séria no estado ge- 
ral do operado, é dever do cirurgião levantar o 
apparelho e ás vezes retirar os fios de sutura afim de 
encontrar as causas da infecção. Le Dentu e Har- 51 
tmann observaram um pouco de oligúria em doentes 
que soffreram a ureterectomia, mas esse phenomeno 
cessou em poucos dias. 
Quanto ás desordens nervosas ás vezes observa- 
das, devem ser consideradas como phenomenos de 
origem reflexa. E' assim que Ollier observou que estas 
desordens nervosas consistiam em sensação de calor, 
ora na face, ora no pé; ás vezes formavam-se zonas de 
hyperesthesia ou de anesthesia porém sempre do 
lado do ureter reseccado. 
De todos os phenomenos observados após a ope- 
ração, certamente o da diminuição da urina é õ que 
mais chama a attenção. Esta anuria não é de 
admirar, pois é um pheno meno reflexo e também 
uma consequência do choque operatorio. Este facto 
da diminuição da urina excretada tem sido obser- 
vado maior numero de vezes nos casos de nephro- 
ureterectomia. Basta citar isso para dar a expli- 
cação do phenomeno, E' evidente que, retiran- 
do-se um dos rins, o que fica não poderá, de um 
momento para outro supprir as funcções do rim que 
foi extrahido E' necessário que a adaptação funccio- 
nal se faça pela hypertrophia compensadora do rim 
que fica. E' assim que tudo entra em ordem desde que 
o rim attinja um certo gráo de hypertrophia e de 
hyperplasia dos canaliculos urinários, o que geral- 
mente se observa no prazo de quatro mezes mais 
ou menos. 52 
Findo esse prazo, o rim attinge a um volume 
duplo do normal. 
Para finalizar o assumpto, devemos declarar 
que de todas as observações que conhecemos, em nu- 
mero assás elevado, os resultados da ureterectomia 
são os mais animadores, obtendo-se um computo de 
88 % de curas, o que é magnifico, sendo essa porcen- 
tagem uma das mais elevadas na cirurgia contempo- 
rânea. PROPOSIÇOES 
Chi mica medica 
I 
O acido borico foi descoberto em 1702 por 
Homberg. 
II 
A solução mais empregada é na proporção de 
4 °/0 do sal diluido n'agua 
III 
Esta solução, depois de esterilizada e filtrada, é 
usada não só em lavagens da bexiga, como também é 
o meio liquido usado para o catheterismo cystoscopico 
dos ureteres. 
Historia natural medica 
I 
Quasi todos os vegetaes contém acido oxalico ou 
seus saes. 
II 
Dos vegetaes, os que mais oxalatos contêm são os 
que pertencem á grande família das leguminosas. 
III 
Por esse motivo estes vegetaes devem ser excluí- 
dos da alimentação dos indivíduos sujeitos a cálculos 
dos ureteres ou do bassinete. 
Anatomia descriptiva 
I 
O ureter é o canal que serve para a conducção da 
urina do bassinete á bexiga. 
II 
O ureter tem a fórma de um tubo membranoso, 
achatado de diante para trás e seu calibre é muito 
variavel. 54 
III 
O ureter em todo seu trajecto só mantém com a 
serosa peritoneal relações de simples juxta posição. 
Histologia 
I 
O ureter compõe-se essencialmente de tres túnicas, 
que são de fóra para dentro : uma túnica conjunctiva, 
uma túnica musculosa e uma túnica mucosa. 
II 
Seu revestimento epithelial é constituído por um 
epithelio pavimentoso estratificado. 
III 
A túnica musculosa do ureter é composta de fibras 
lisas dispostas em dous planos : um circular, superficial, 
e outro longitudinal, profundo. 
Physiologia 
I 
O papel physiologico do ureter é o de levar a 
urina do rim até a bexiga. 
II 
Desde que o ureter soffra alguma obstrucção, a 
economia inteira se resente. 
III 
Um dos accidentes mais observados em casos de 
obstrucção do ureter é a atrophia do rim. 
Bacteriologia 
I 
O bacillo da tuberculose foi descoberto por 
Koch. 
II 
Este bacillo exerce papel saliente em certas affe- 
cções do ureter. 
III 
A tuberculose do ureter póde provir de algum 
orgão visinho. 55 
Matéria medica, pharmacologia e arte 
de formular 
1 
O opio é extrahido do Papaver somniferum. 
II 
Os alcaloides do opio são em grande numero e 
possuem propriedades as mais diversas. 
III 
Destas propriedades, a mais notável é a anti-spas- 
modica exercida pela morphina. 
Clinica propedêutica 
I 
Dentre os processos mais usados para se fazer o 
diagnostico das affecções do ureter, salienta-se o ca- 
theterismo cystoscopico como o melhor. 
II 
Existem diversas especies de cystoscopios, sendo 
o mais simples o de Albarran. 
III 
O catheterismo dos ureteres deve ser feito depois 
de tomadas as precauções necessárias para assegurar 
não só a asepsia do apparelho como também a da ure- 
thra e da bexiga. 
Clinica dermatológica e syphiligraphica 
I 
A syphilis pode atacar não só o rim como o bas- 
sinete e o ureter. 
II 
A syphilis do ureter pode produzir a estenose 
deste canal. 
III 
Produzindo a estenose do conducto, é muito facil 
dar-se a distensão do ureter, produzindo-se então a 
ureter-hydrose. 56 
Anatomia e physiologia pathologicas 
I 
Dos tumores malignos do ureter o mais commum 
é o de origem epithelial. 
II 
No caso de epithelioma do ureter as paredes deste 
canal são substituídas por tecido de nova formação. 
Este tecido é composto de cellulas de epithelio cylin- 
drico. 
III 
Os symptomas predominantes nos casos de tumor 
do ureter são os seguintes : a dor, o tumor e a hema- 
túria. 
Pathologia medica 
I 
O ureter póde ser a séde de infecções agudas e 
muito graves. 
II 
Das affecções agudas a mais grave é a uretero- 
pyelite. 
III 
A uretero-pyelite aguda póde ser causada por 
uma cystite. 
Pathologia cirúrgica 
I 
As fistulas do ureter dividem-se em quatro classes: 
congénitas, traumaticas, pathologicas e puerperaes. 
II 
Das fistulas pathologicas a mais grave é a origi- 
nada pelos tumores malignos. 
III 
O tratamento unico a empregar é a uretere- 
ctomia. 57 
Clinica Cirnrgicsi (2a cadeira) 
I 
A hematúria é um symptoma muitas vezes obser- 
vado nas affecções do ureter. 
II 
Dentre as affecções que mais vezes produzem a 
hematúria destaca-se o carcinoma do ureter. 
III 
Nestes casos o exame cytologico da urina revela 
a presença de cellulas de epithelioma cylindrico. 
Clinica optitalinologica 
I 
A blepharite pode ser aguda ou chronica. 
II 
A blepharite aguda acompanha quasi sempre as 
diversas variedades de conjunctivites. 
III 
A blepharite chronica é muito commum nos indi- 
víduos arthriticos. 
Operações e apparelhos 
I 
O catheterismo cystoscopico dos ureteres faz-se 
com mais facilidade na mulher que no homem. 
II 
Este catheterismo dos ureteres é indicado em 
todas as affecções do bassinete e do ureter. 
III 
Para esse fim o apparelho de mais facil manejo é 
o cystoscopio de Albarran. 
Anatomia medico-cirur^ica 
I 
O ureter tem uma direcção geral de cima para 
baixo até encontrar o angulo de bifurcação da artéria 
iliaca primitiva. 58 
II 
O ureter está separado da porção mais interna do 
psoas pelo faseia iliaco e algum tecido cellulo- 
adiposo. 
III 
O ureter póde ser comprimido no ponto em que 
elle atravessa o estreito superior ao nivel da articula- 
ção sacro-iliaca, 
Therapeutica 
I 
Nas uretero-pyelites agudas o tratamento é me- 
ramente expectante. 
II 
Os alcaloides do opio têm muita applicação nestes 
casos. 
III 
Dos alcaloides do opio, a morphina é o mais em- 
pregado. 
Clinica cirúrgica (Ia cadeira) 
I 
A ureterectomia consiste na extirpação do ureter. 
II 
Ella póde ser total ou parcial. 
III 
Antes de ser praticada a ureterectomia, deverá ser 
feito o catheterismo dos ureteres. 
Clinica medica (2a cadeira) 
I 
A uremia é a manifestação clinica da insufficiencia 
de eliminação dos princípios toxicos da urina. 
II 
A uremia é causada ás vezes pela estenose do 
ureter. 59 
III 
O exame da permeabilidade renal nada revelará 
nestes casos. 
Clinica pediátrica 
I 
A incontinência de urinas é mais commum nas 
crianças. 
II 
Apresenta-se a maior parte das vezes sob a forma 
de enurese nocturna. 
III 
E' mais frequente nas crianças fracas e nervosas. 
Obstetrícia 
I 
Dá-se a prenhez extra uterina quando o ovulo se 
desenvolve fóra do utero. 
II 
A evolução fetal pode dar-se também na cavidade 
abdominal. 
III 
Esta ultima fórma é muito rara. 
Hygiene 
I 
A notificação compulsória das moléstias transmis- 
síveis é uma das bases da defesa prophylatica. 
II 
O regimen da notificação compulsória obriga a 
adopção de certos recursos auxiliares. 
III 
Estes recursos são o isolamento e a desinfecção. 
ftledicinst legal e toxicologica 
I 
A epilepsia é a affecção que mais tem sido simu- 
lada para fins criminosos. 60 
II 
Existem, signaes que facilitam o conhecimento da 
simulação. 
III 
Estes signaes são : a immobilidade das pupillas, a 
insensibilidade da pelle e o dicrotismo do pulso'. 
Clinica obstétrica e gynecológica 
I 
A eclampsia é uma das complicações da prenhez. 
II 
Ella põe a mulher em perigo de morte immi- 
nente. 
III 
A sangria é meio soberano para combatel-a 
Clinica medica (Ia cadeira) 
I 
Em todas as moléstias é de rigor o exame das 
urinas. 
II 
Este exame deve ser qualitativo e quantitativo. 
III 
O exame cytologico da urina é de necessidade em 
todos os casos em que ha suspeita de um tumor do 
ureter ou do bassinete. 
Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas 
I 
A epilepsia está se tornando frequente no Brazil, 
II 
Existem muitos meios para tratar tão grave af- 
fecção. 
III 
Destes, o mais usado é o que tem por base o em- 
prego do bromureto de potássio.