FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO 
THESE 
APRESENTADA Á 
Faouldade de ÍDedieina do l^io de Janeiro 
EM 2 DE SETEMBRO DE 1903 
PARA SER DEFENDIDA FOR 
^zanc^co (9/íom S^auzzczo de (Sézeu 
Natural do Estado do Rio 
Afim de obter o grão de Doutor em Medicina 
DISSERTAÇÃO 
Ia CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA 
GANGRENA GAZOSA 
(Estudo clinico) 
PROPOSIÇÕES 
Tres sobre cada uma das cadeiras de Seiencias Medicas e Cirúrgicas 
Rio de Janeiro 
Typ. do Jornal do Commercio de Rodrigues & C. 
1903 FACULDADE DE MEDICINA DO EIO DE JANEIEO 
THESE 
APRESENTADA Á 
Faculdade de: ÍDedioina do Gj© de Janeiro 
EM 2 DE SETEMBRO DE 1903 
PARA SER DEFENDIDA POR 
^anc^co ©tâom de (S^zeu 
Natural do Estado do Rio 
Afim de obter o grão de Doutor em Medicina 
DISSERTAÇÃO 
Ia CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA 
Gr A NGRENA GAZOSA 
(Estudo clinico) 
PROPOSIÇOES 
ITes sobre cada uma das cadeiras de Sciencias Medicas e Cirúrgicas 
Rio de Janeiro 
Typ. do Jornal do Commercio de Rodrigues & C. 
1903 Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro 
DIRECTOR-Dr. Luiz da Cunha Feijó Júnior. 
VIOE-DIRECTOR- 
SECRETARIO-Dr. Eugênio do Espirito-Santo de Menezes 
LENTES 
Das. : 
Augusto Ferreira dos Santos Chimica medica. 
João Joaquim Pizarro Historia natural medica. 
Ernesto de Freitas Crissiuma Anatomia descriptiva. 
Eduardo Chapot Prévost Histologia. 
João Paulo de Carvalho Physiologia. 
Antonio Maria Teixeira Matéria medica, pliarmacologica e arfí ut foi- 
mular. 
Roúolpho Galvão Bacteriologia. 
Pedro Severiano de Magalhães Pathologia cirúrgica. 
Augusto Brant Paes Leme Anatomia medico-cirurgica. 
Domingos de Góes e Vasconcellos Operações e apparelhos. 
Antonio Augusto de Azevedo Sodré Pathologia medica. 
Cypriano de Souza Freitas Anatomia e physiologia pal hologica-. 
Henrique Ladisláo de Souza Lopes Therapeutica. 
Luiz da Cunha Feijó Júnior Obstetrícia. 
Ernesto do Nascimento Silva, Medicina legal e toxicologica 
Benjamin Antonio da Rocha Faria Hygiene. 
João da Costa Lima e Castro Clinica cirúrgica-2a cadeira. 
João Pizarro Gabizo Clinica dermatológica e syphiligraphica. 
Miguel de Oliveira Couto Clinica propedêutica. 
Marcos Bezerra Cavalcanti Clinica cirúrgica-Ia cadeira. 
Erico Marinho da Gama Coelho Clinica obstétrica e gynecologica. 
Joaquim Xavier Pereira da Cunha Clinica ophthalmologica. 
José Benicio de Abreu. .. Clinica medica-2" cadeira. 
João Carlos Teixeira Brandão Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas 
Cândido Barata Ribeiro Clinica pediátrica. 
Nuno de Andrade Clinica medica-Ia cadeira 
João Martins Teixeira., | 
Antonio Rodrigues Lima ) Em disponibilidade. 
Tiburcio Valeriano Pecegueiro do Amaral. \ 
Das.: 
Luiz Antonio da Silva Santos I " *ecção. 
Antonio Dias de Barros .a » 
Oscar Frederico de Souza 3.8 » 
4 a » 
Francisco de Paula Valladares. ò." » 
Pedro de Almeida Magalhães h " » 
Antonio Teixeira do N. Bittencourt 7.8 » 
Augusto de Souza Brandão 8." » 
Francisco Simões Corrêa 9 a » 
José Antonio de Abreu Fialho 10." » 
Luiz da Costa Chaves Faria 11a » 
Mareio Filaphiano Nery 12.« » 
SUBSTITUTOS 
N. B - A Faculdade não approva nem rep-ova as opiniões emittidas nas theses que IFe são 
apresentadas. INTRODUCÇAO 
O modesto trabalho com que nos atiramos á liça, ensaio 
singelo de ave implume, para a conquista do gráo que con- 
stitue a meta das nossas aspirações, não é de certo o fructo de 
experimentação pessoal ; será a concatenação methodica e 
resumida de alheios estudos, verificados em pequena parte 
pela nossa observação e que synthetisamos despretenciosa- 
mente nas ligeiras paginas que se vão seguir. 
Antes, porém, de o fazermos seja-nos permittido justificar 
a preferencia que entendemos dever dar ao ponto sobre que 
dissertaremos. Não é, como se poderia suppôr uma idéa nas- 
cida do acaso, nem a taboa de salvação de marinheiro de pri- 
meira viagem que se agarrasse avidamente a tão frágil apoio 
atirado em momento de naufragio. 
N'esta escolha obedecemos a um critério que, se não era 
o melhor, era comtudo o unico que se continha na medida das 
nossas forças e recursos. 
Durante dois annos tivemos a felicidade de prestar nossos 
serviços, como interno, na cadeira de clínica cirúrgica de 
que é titular o illustrado Mestre, o Sr. Dr. Marcos Cavalcanti. 
Ahi, no labutar quotidiano da clinica hospitalar, se nos 
deparou a occasião de observar muito de perto um caso typico 
de gangrena gazosa. 4 
Interessou-nos bastante seu quadro clinico, e tal impres- 
são nos deixou sua evolução, que d'ella quizemos fazer o ob- 
jecto de nossa dissertação inaugural. 
Procurando realizar nossa concepção com o melhor das 
nossas forças, não tivemos motivos de arrependimentos, nem 
de lamentações, porque a observação pessoal poupou-nos 
bastantes desalentos, reduziu notavelmente nossas viofilias. 
Não é que nos arreceiassemos do trabalho ! 
Em outro meio, que, como o nosso não fosse juncado de 
vicissitudes e de escolhos para o neophyto, onde dispuzessemos 
facilmente de material e laboratorios, outro seria nosso esmero, 
mais proveitoso nosso emprehendimento . 
O methodo experimental que tanto valor nos merece por 
sua excellencia em matéria de medicina, daria a nossa these o 
unico apreço que pudesse ter, mas as difficuldades com que 
costuma assoberbar os mais ousados, cêdo nos afastou deste 
commettimento. 
Ninguém veja neste tentamen, fatuidade ridícula de mérito 
scientifico, e muito menos presumpções balofas de apuro 
litterario,senão o reverente cumprimento de um dever imposto 
por força de lei. 
N'este esforço não nos bafejaram as fallazes illusões tão 
frequentes e nocivas em nossa idade. Jamais esperamos de 
nossa intelligencia mais do que ella nos podia dar. 
Eis porque não trepidamos em buscar no remanso do 
gabinete o rumo que devia guiar nossos passos vacillantes 
para a raia que marca o extremo de nosso tirocínio escolar e o 
inicio da cruzada sacrosanta a que nos propuzemos. 5 
A gangrena gazosa é uma moléstia inoculavel, especifica 
e contagiosa, desenvolvendo-se de preferencia nos espaços 
conjunctivos, pela proliferação diffusa de um vibrião anaerobio, 
e essencialmente caracterisada pelo apparecimento súbito e 
espontâneo de gazes fétidos e por uma notável rapidez de 
evolução. 
Em suas linhas mais geraes e sem descer a minudencias, 
esta definição se presta aos fins a que se propõe, mas como 
geralmente acontece, nem sempre é facil o arranjo, em uma 
formula concisa e breve, da caracterisação exacta da cousa de- 
finida. 
Legitimas razões nos assistem considerando a gangrena 
gazosa uma moléstia autonoma ; o epitheto de accidente in- 
fectuoso de feridas que lhe conferem os auctores, não nos pode 
satisfazer, porque sua descripção nos parece sufficientemente 
garantidora de um logar á parte no quadro nosographico. 
Accidente. infectuoso de feridas será o schock traumático, 
será o delirio, será a hemorrhagia secundaria, mas nunca uma 
moléstia que, como o tétano e a septicemia gangrenosa, tem 
sua historia clinica nimiamente documentada. 
Acceitando-a como mera complicação de ferimentos fun- 
dada reluctancia nos constrange diante de tantas observações 
em que uma contusão simples é o terreno em que germina tão 
ruinoso mal. 
Ha entre ferimentos e gangrena gazosa, uma relação 
apenas de causa a effeito; a gangrena aproveita o campo pre 
parado pelo traumatismo, para nelle lançar as bases do edifício 6 
pathologico, sede e origem da immediata decadência or- 
gânica. 
Porque uma endocardite infectuosa é quasi sempre 
consecutiva a um rheumatismo articular agudo,não nos aucto- 
risa este facto á conclusão de que o primeiro seja um accidente 
do segundo. 
Infringimos, porventura, as leis da biologia suppondo que 
um vibrião dotado de movimentos amiboides possa atravessar 
os epithelios dos apparelhos digestivo ou pulmonar para 
chegar ao tecido conjunctivo ? 
Neste caso, onde a ferida, porta de entrada, origem do 
accidente ? 
Pensar de modo diverso é evidentemente se afastar, por 
uma generalisação descabida, da verdade consignada nos 
annaes da sciencia. 
E', pois, uma affecção independente que vamos de- 
screver . 
Para a sua designação, bem extensa é a lista das denomi- 
nações que têm sido alternativamente propostas e aban- 
donadas. 
A predominância de um symptoma de varias nuances, 
uma interpretação pathogenica, uma theoria nova, um detalhe 
clinico eram o critério bastante seguro, por onde pautavam os 
observadores suas razões para esta multiplicidade de nomes, 
que bem justificados embaraços creava ao estudo, pelas confu- 
sões a que se prestava. 
Foi preciso que a critica justiceira e conscienciosa viesse 7 
eliminar methodicamente toda a longa série proposta, para re- 
duzir aos seus justos limites esta nomenclatura. 
A historia da gangrena gazosa, fundamentada em bases 
seguras, tem apresentado atravéz dos annos a seguinte syno- 
nimia, que registramos a titulo de curiosidade scientifica : 
septicemia gangrenosa com emphysema, edema agudo purulento, 
panphleigmão, erysipela brônzea, gangrena fulminante, gazosa, 
instantanea, invasora, galopante, pneumo-hemia pútrida, typho 
dos membros, intoxicação cirúrgica, septicemia aguda de fórma 
gangrenosa, emphysema traumático, etc. 
Dizer que nenhuma destas expressões está ao abrigo de 
arguição é deixar antevêr em nossas palavras uma insinuação 
a novas contribuições. Nós não o faremos, porém, pois 
fallece-nos a auctoridade. 
O professor Roger em seu recente trabalho ^Les maladies 
infectieusesv adduz argumentos irrespondiveis que derrocam 
por completo a melhor denominação, a mais universalmente 
acceita para a moléstia que constitue o assumpto de nossa 
dissertação. Referimo-nos á de septicemia gangrenosa. 
« A septicemia gangrenosa, diz elle, deve ser repellida 
do grupo das verdadeiras septicemias». 
Para o auctor, a expressão generica de septicemia, não 
era como pretendia Piorry, unicamente designativa de qual- 
quer alteração do sangue por matérias sépticas ou pútridas ; 
era mais:-neste processo morbido, o agente pathogenico. 
invadia o organismo inteiro, evolvendo, comtudo, sem sus- 
citar lesões especiaes. 8 
Ora, isto não é precisamente a imagem da moléstia 
por que é responsável o vibrião de Pasteur. 
E' facto julgado em matéria de experimentação, que a 
gangrena gazosa, como o tétano, conserva seu germen locali- 
sado no ponto de introducção, ao envez de o disseminar por 
toda a massa vehiculante. 
Immovel no logar da inoculação, o vibrião secreta seus 
productos solúveis, que acham então, pela via sempre franca 
dos lymphaticos, um accesso facil á intoxicação total da 
economia. 
Será, pois, uma toxi-infecção, uma bacterio toxemia como 
a denomina o notável professor de Paris, mas não é uma 
septicemia. 
Tão convincente nos parece este raciocínio que volunta- 
riamente o acolhemos neste capitulo. 
Somos assim levados a considerar infiéis as expressões : 
septicemia gangrenosa aguda, indicada por Morand, septicemia 
aguda de fórma gangre'nosa, preconisada por Terrillon, e 
septicemia gazosa tantas vezes encontrada nos compêndios de 
cirurgia. 
Não é mais feliz a designação de emphysema traumático, 
imaginada por Malgaigne,porque pode dar logar a lamentáveis 
confusões com o emphysema benigno, simples infiltração de 
ar atmospherico no tecido cellular. 
Velpeau chamando-a de erysipela brônzea, referia-se á cor 
que os tegumentos do membro affectado tomam, mas esque- 
cia-se da desvantagem que adviria da approximação de infec- 
ções tão graves á erysipela relativamente complacente que 
gera o streptoccocus de Fehleisen. 
O panphleigmão, de Fischer, indica a intensidade do 9 
processo destruidor, mas não esclarece nenhuma theoria patho- 
genica, nem especifica nenhum symptoma importante 
Bem se vê, que nenhuma se furta á critica séria e do- 
cumentada dos factos, mas a designação de gangrena gazosa, 
sendo também passível de argumentação, nos parece a mais 
consentânea com a razão. 
Delia usaremos mais frequentemente no correr do nosso 
trabalho. 
Competia-nos para terminar este capitulo esboçar o 
plano que julgamos dever adoptar na exposição da these. 
Sendo como é um estudo clinico, bem facil se torna a 
nossa tarefa. 
Em poucos capítulos nós discorreremos sobre a etiologia, 
pathogenia, anatomia pathologica, symptomatologia, marcha e 
terminação, diagnostico, prognostico, tratamento e termina- 
remos apresentando a observação a que nos vimos referindo. ETIOLOGIA 
São de duas ordens os factores que devem ser estudados 
na etiologia da gangrena gazosa :-um factor determinante, 
condição essencial e necessária á geração mórbida, e factores 
adjuvantes que facilitam e auxiliam a acção do germen mor- 
bigeno, ou predispõem o organismo á invasão pathologica . 
A causa principal e indispensável sem a qual no estado 
actual da sciencia não comprehenderiamos a moléstia é a 
inoculação e consequente multiplicação de um bacillo especifico no 
tecido conjunctivo. 
Se é verdade que, ás vezes, esta causa tem necessidade de 
outras accessorias para que sua acção seja efficaz, não é menos 
certo que outras vezes,nada se póde invocar que justifique esta 
cumplicidade etiologica. 
O virus responsável é o vibrião séptico de Pasteur que nós, 
com o Professor Roger, preferimos chamar de bacillo da gan- 
grena gazosa, para evitar o erro tantas vezes commettido de se 
chamar septicemia a moléstia que elle produz. 
Este bacillo foi sempre encontrado nas criteriosas pes- 
quizas emprehendidas em Lyon por Chauveau e Arloing, pes- 
quizas estas cujos resultados foram communicados á Academia 
de Medicina de Paris, em uma luminosa memória lida por Bou- 
ley em sessão de 6 de Maio de 1884. 
O facto não foi, porém, sempre admittido assim, e ainda 
em 1893 os trabalhos allemães de Wicklein e Fraenkel tentam 11 
destruir a verdade attestada por tão respeitáveis e acatados 
testemunhos. 
Wicklein em tres casos de gangrena gazosa, e Fraenkel 
em quatro, acharam microbios semelhantes, mas que não eram 
precisamente o isolado e cultivado por Chauveau e Arloing. 
Suas conclusões parece-nos ainda insufficientes para de- 
mover a crença, universalmente acceita, da origem vibrioniana 
da gangrena gazosa. 
Posterior aos estudos allemães appareceu em 1894 a 
these de Joseph Ardillaux-«Contribution à 1'étude clinique 
de la septicémie aigue gazeuse»-que grande contigente de 
apoio vem trazer ainda aos trabalhos dos dois sábios médicos 
lyonezes. 
Comprehende-se que antes da éra marcada por Pasteur, 
Bottini, Davaine e Terrillon, isto é, antes da engenhosa con- 
cepção do microbio, o problema desta etiologia vogasse no 
mar das hypotheses, á mercê da phantasia mais ou menos ju- 
diciosa de cada um. 
Não cabe nos limites de um estudo clinico a critica dos 
estados por que tem passado esta questão. Seria fazer um ca- 
pitulo de historico, o que absolutamente não se contém em 
nossas intenções. 
Não é, porém, destituída de motivo, ligeira digressão a 
respeito do agente da gangrena gazosa. 
O seu bacillo foi descoberto em 18õõ pelo eminente sabio 
que lhe deu o nome. A exemplo do bacillo de Nicolaier, é na 
terra dos jardins, nas ruas, nas vasas das aguas que elle tem 
habitat normal. 
Por seu caracter anaerobio se comprehende a razão pela 
qual só as inoculações profundas são positivas, o ar impedindo 12 
seu desenvolvimento em feridas rasas e superficiaes, bem ven- 
tiladas como queimaduras ou ulceras 
Os animaes de laboratorio apresentam-llie desigual re- 
ceptividade. 
A cobaya, o rato branco e o coelho devem occupar a pri- 
meira linha entre outros, sendo de se notar que o boi se mostra 
absolutamente refractario. 
Este facto é de valor como caracter differencial com a 
bacteridia carbunculosa, que,respeitando o organismo humano, 
tem, ao contrario, um terreno eminentemente propicio no bo- 
vino. 
A fórma por que se revela ao exame microscopico é con- 
stante a parte variações no comprimento que varia de 3 a 65 , 
conforme sua localisação no tecido cellular ou no liquido das 
serosas. São filamentos rectos ou flexuosos,não accuminados, 
tendo em suas extremidades alguns cilios vibrateis, permit- 
tindo os movimentos amiboides que o microbio apresenta em 
uma atmosphera inerte. 
Uma temperatura média de 37° assegura-lhe um meio 
optimo, onde facilmente elle se multiplica, mas a excursão 
thermometrica compatível com a vida dessa bactéria é bem 
extensa. 
As toxinas, estudadas por Chamberland e Roux, se 
mostraram pouco toxicas, sendo necessárias doses massiças 
para produzir accidentes ; mas as experiencias de Besson, 
injectando impunemente em animaes grande quantidade de 
esporos de vibrião, despojados cuidadosamente de suas toxinas, 
parecem de ordem a dar outro valor áquelles estudos. 
No capitulo da pathogenia veremos que papel repre- 
sentam no caso estes venenos, tão benignos nas mãos dos 
citados observadores. 13 
As causas predisponentes, que vamos agora passar em 
revista, serão consideradas, segundo é praxe, em causas que 
dizem respeito ao meio, á ferida e ao ferido. 
Meto-O meio não merece toda a importância que lhe 
concedem os auctores, porque hoje, a asepsia e antisepsia 
mudaram muito as condições de inoculação mesologica. 
Não ha mais hospitaes infeccionados, onde a imagem da 
morte pairava como um ferrete de maldição ; as salas de 
cirurgia bem ventiladas e illuminadas obedecem já em sua 
construcção a princípios hygienicos ; emfirn o curativo anti- 
septico, ta) como é praticado, crêa para a ferida um meio iso- 
lado, protector, e filtrante onde não penetram as influencias 
nosocomiaes. 
A accumulação de feridos, só póde ser causa adjuvante 
de infecção nos hospitaes de sangue, onde, a par desta accumu- 
lação levada ao máximo, a cirurgia nem sempre póde ser 
praticada como seria para se desejar ; mas essas condições 
especialíssimas não explicam as epidemias de que falam 
Salleron, Forgue e outros. 
A etiologia em tal caso é complicada, e o contagio, facil 
como é, dá razão bastante ás imprudências, inevitáveis talvez, 
dp pessoal de serviço , mas que apparecem como origem pa- 
tente e comprovada de epidemias tão graves ! 
A influencia incontestável, mas reduzida, do estado da 
atmosphera, que tanto preoccupava Salleron, rege-se poríeis 
que dizem respeito, não á gangrena gazosa em particular, mas 
á generalidade das infecções. As variações de pressão, de 
humidade, de temperatura, de luminosidade, pela sua dupla 
acção sobre a virulência das bactérias e sobre a receptividade 
do terreno, têm, sem duvida, o direito de rubrica neste ca- 
pitulo. 14 
A isso se limita esta influencia. 
As insinuações de que os ventos são geradores da mo- 
léstia, transportando seus germens á distancia, conscienciosa- 
mente podem ser desprezadas, attendendo-se a que esses 
germens estão na atmosphera em estado de diluição tal, que 
difflcilmente se concebe a idéa. 
Todas estas causas são, como dissemos, excepcionaes. 
Na immensa maioria das vezes, os casos são esporádicos, e 
inutilmente buscaríamos na historia do doente, outras razões 
que não fossem « les hasards de l'ensemencement septiqiie » na 
phrase expressiva de Emile Forgue. 
Ferida-Os caracteres physicos da ferida, sua sede, a 
maior ou menor violência do traumatismo que a gerou, repre- 
sentam circumstancias que permittem ou não a inoculação, 
mas a existência da ferida não é indispensável á conta- 
minação. 
Varias são as observações, perfeitamente bem documen- 
tadas, onde não ha solução de continuidade, porta de entrada 
apparente da infecção. 
Salleron, cujos estudos são modelos ainda hoje, affirma 
categoricamente que a gangrena gazosa nunca sobrevem 
espontaneamente; um traumatismo é sempre a condição dé 
desenvolvimento, pelo menos estabelecendo um locus minoris 
vesistencice. 
Nada se póde articular contra esta proposição, que, pelo 
contrario, tem sido attestada e confirmada pelos factos. 
As feridas profundas, de bordas anfractuosas, de fórma 
mais ou menos cónica, pouco accessiveis ao ar, são as que 
mais facilmente se prestam á invasão do bacillo, que, por ser 
anaerobio, acha naquellas condições um meio isolado das 15 
influencias cósmicas, perfeitamente adequado ás suas func- 
ções. 
Vivendo o germen na poeira das ruas e na terra dos 
<5 
jardins, bem se comprehende porque, as feridas que estiveram 
em contacto com estes elementos têm as maiores probabili- 
dades de contaminação. 
Os grandes traumatismos podem ainda ser complicados 
de gangrena gazosa, quando, além das condições já estabele- 
cidas, por uma circumstancia muito especial, ao foco não 
chega bastante sangue arterialisado, toxico poderoso para o 
vibrião pelo oxygenio que vehicula. 
A despeito de auctorisadas asserções, nós negamos que 
a séde do traumatismo possa ter o valor que se lhe quer 
attribuir. Se muitas vezes a abertura da articulação tibio- 
tarsica se acompanha de septicemia gangrenosa, é que ella 
crêa um conjuncto de requisitos tal, que só por si explica a 
virulência dos venenos. As fracturas complicadas arcam 
também com as responsabilidades desta primazia, mas, porque 
quasi sempre as extremidades ósseas se põem em contacto 
directo com a terra no momento do accidente, ou porque as 
regiões em que estas fracturas se dão são ricas em tecido 
cellular, ou ainda porque os líquidos antisepticos raramente 
conseguem penetrar nos recônditos das feridas em busca do 
germen morbigeno. 
Demasiadamente absolutas são as vistas do medico 
inglez Wyatt, indicando a secção traumatica do nervo sciatico 
como factor etiologico exclusivo. Ninguém se lembrará de 
dizer que semelhante lesão é a causa do apparecimento da 
gangrena gazosa, em um braço por exemplo ! 
Forgue, animado pelo desejo de tudo descortinar num 
labyrintho de hypotheses mais ou menos curiosas, fez neste 16 
sentido estudos experimentaes e os resultados a que chegou, 
são de ordem a contrapor formal desmentido á doutrina de 
Wyatt. 
Temos, pois, o direito de rotular de - méras coinci- 
dências - os casos referidos por Baudens e Larue, de - 
pretenso - o apoio que dizem trazer áquella doutrina. 
Ferido - A questão de terreno e de receptividade, fa- 
zendo do organismo humano um meio de cultura propicio á 
multiplicação vibrioniana, pede novos estudos. 
Os estados constitucionaes não exercem influencia pre- 
disponente directa em relação á gangrena gazosa. Seria inte- 
ressante verificar se não são as diatheses que explicam os casos 
de gangrena sem ferida. 
Póde-se pensar que as alterações dyscrasicas que ellas 
trazem, modificam profundamente a essencia dos epithelios, 
tornando-os inaptos ás funeções de barreira protectora da 
mechanica animal. 
Um estado de inferioridade organica, como a cachexia, a 
fadiga, ás vezes consegue retardar a constituição da camada 
granulosa isolante; crêa-se desta forma mais uma causa predis- 
ponente para a economia, já por si incapaz de se defender 
das intemperies pathologicas. 
O alcoolismo em todas as suas modalidades clinicas, que 
num clima como o nosso tantas devastações provoca, devia 
ter influencia bem pronunciada na manifestação dos accidentes 
infectuosos das feridas; no caso especial de que tratamos, a 
demonstração da culpabilidade etiologica das taras alcoólicas, 
ficou patente, pelos trabalhos de Terrillon e observações de 
Trifaud. 
A intoxicação alcoolica, sobretudo na forma chronica, 
mais pelas lesões vasculares que produz, do que pela alteração 17 
da crase sanguínea, demora a cicatrização das feridas, torna-as 
pallidas, sem tendencia a granulação, aptas portanto a receber 
com vantagem a visita do vibrião de Pasteur. 
Pensando-se ainda que a glandula hepatica, quasi sempre 
degenerada, em lastimável estado de apoucamento funccional, 
não consegue mais neutralisar as toxinas ou depurar o sangue, 
póde-se bem calcular a que perigo se acham expostos os al- 
coolicos traumatisados. 
As outras propathias accusadas pelos escriptores, como 
a albuminúria, a diabetes, a phosphaturia, a obesidade, impri- 
mem um cunho particular de gravidade á evolução da gangrena 
gazosa que nellas se enxertar, mas nenhum effeito causal têm 
sobre a geração mórbida. 
A idade e o sexo dos indivíduos não exercem influencia 
apreciável; a gangrena se manifestará mais vezes na idade e no 
sexo em que os traumatismos forem mais frequentes. 
Aqui, como em toda a pathologia, a idiosyncrasia merece 
attenção; cada indivíduo é uma unidade, reagindo diversamente 
aos ataques das causas externas. PATHOGENIA 
A clinica exercida no leito do doente nem sempre se sa- 
tisfaz com a enumeração methodica das causas da moléstia ; 
o mechanismo pelo qual ellas agem, produzindo a affecção, 
tem necessidade de ser elucidado , para que o pratico 
possa instituir therapeutica proveitosa. E' imbuido do co- 
nhecimento deste processo intimo, que elle empunha racio- 
nalmente o bisturi, para alijar do corpo o membro que se 
tornou o laboratorio de venenos. 
O empyrismo só acha logar onde existe a ignorância. 
A formula pathogenica que resume este mechanismo na 
gangrena gazosa pode ser assim estabelecida : inoculação de 
uma ferida operatória ou traumatica por uma bactéria especifica 
e intoxicação geral do organismo pelas toxinas e pelas ptomainas 
que nascem da desorganisação dos tecidos. 
Com esta proposição poderiamos fechar o capitulo, se in- 
condicional fosse sua acceitação no mundo scientifico, mas os 
factos que nella se contém são interpretados de modos diversos 
e faz-se mister uma discussão bem explanada, uma analyse 
detida,um raciocinio seguro, emfim,que sanccione tal asserção. 
A primeira parte não nos demorará ; é o que lemos em 
todos os livros e o que está perfeitamente bem demonstrado 
desde as descripções de Nepveu em 1870, as inoculações ex- 19 
perimentaes de Bottini em 1871, até á consagração dos mais 
recentes estudos. 
Outro tanto não podemos dizer da 2? parte; a contro- 
vérsia tem mantido a pathogenia em tal obscuridade, que 
os proprios auctores, que mais proficientemente delia se 
occupam, não occultam seu embaraço, e terminam sempre 
aconselhando a este respeito, a mais prudente reserva . 
Acceitamos os conselhos dos mestres ; confessamos que 
não é sem certa hesitação que entraremos em tão ingrato tra- 
balho . 
Vejamos como as cousas se passam : o vibrião séptico 
de Pasteur que habita normalmente o meio terreo, passa para 
a ferida que accidentalmente esteve em contacto com esse 
meio. A ferida apresenta-lhe óptimas disposições physicas 
para a multiplicação : é anfractuosa, profunda, tem muito te- 
cido cellular; as cellulas dos bordos, desorganisadas e mortifi- 
cadas pela violência do trauma, secretam um liquido sanioso 
que se torna um campo de cultura ideal ; dispondo de movi- 
mentos brownianos o microbio caminha no tecido conjun- 
ctivo para se abrigar da acção maléfica do oxygenio da 
atmosphera; segrega productos solúveis e diffusiveis, eminen- 
temente toxicos que ganham facilmente a rêde lymphatica ; o 
proprio líquido sanioso se absorve ; emfim a marcha dos acon- 
tecimentos prepara o scenario para a grande revolução que se 
vae operar. 
O sangue, alterado profundamente em sua constituição, 
tendo seu coefficiente vital muito apoucado, tornar-se-a 
inapto á funcção de nutrição dos tecidos ; na região trauma 
tisada surgirá a primeira placa de gangrena verdadeiramente 
toxica, ahi, porque as cellulas menos se podem defender, 
porque os tecidos soffrem em sua vitalidade ; o edema não se 20 
fará esperar, porque o systema nervoso vaso-dilatador está 
irritado ; a dyspnéa em pouco aterrorisará a victima, porque o 
sangue se faz improprio á hematose pulmonar ; a febre appa- 
recerá, porque os centros thermicos serão solicitados pelas 
toxinas ; o emphysema insuflará a pelle, porque as matérias 
albuminoides não se furtarão a decomposições rapidas ; emfim 
tudo revelará uma decadência profunda na machina humana, a 
braços com um envenenamento dos mais sérios. 
Toda esta scena mórbida tem uma causa immediata que 
assume as responsabilidades dos accidentes gravíssimos rapi- 
damente esboçados-E' a intoxicação pelas toxinas e pelas pto- 
mainas. 
A corrente de opinião mais moderna converge para esta 
demonstração, relegando para um segundo plano, as antigas 
theorias, admittidas ainda hoje por eruditos cirurgiões, de 
invasão do organismo inteiro pela própria bactéria. 
Lemos em um livro de H. Roger ilntroduction à l' étude 
de la médecine» o seguinte periodo que se refere ao germen da 
gangrena gazosa : a Ce microbe comme celui du tétanos reste 
cantonné à son point d'introduction et agit par les toxines 
auxquelles il donne naissance» . Estas palavras exprimem de 
modo cabal nossas idéas. 
Affirmar que o bacillo penetra na circulação e vai originar 
accidentes, já pelas thromboses capillares, já pela formação 
de novos fócos, é uma proposição gratuita que encontramos 
em toda a parte e que tentaremos desfazer com os argumentos 
que nos occorrerem. 
l.° Realmente, como póde ser assim se todos affirmam 
que o microbio, sendo anaerobio, não póde viver em um meio 
rico em oxygenio como é o sangue ? 21 
E demais,os proprios auctores não declaram, em flagrante 
contradição com suas opiniões pathogenicas que o agente da 
gangrena gazosa «só invade o systema circulatório no fim da 
moléstia ou depois da morte» ? (Ardillaux, these de Paris, 
de 1894). 
2.° E' noção banal em matéria de experimentação que as 
inoculações endovenosas não são seguidas de phenomenos 
pathologicos ; os pacientes apenas podem apresentar ligeira 
reacção febril promptamente debellada. Porque ? 
Porque não é no interior das veias e das artérias que o 
bacillo estabelece sua tenda de combate á existência do animal. 
Levado até á massa vehiculante em porção sufficiente e sem 
esforços, se verdadeira fosse a doutrina que combatemos, que 
melhores condições poderia encontrar aquelle bacillo para 
exteriorisar sua virulência ? 
3.° O sangue retirado de um vaso com as devidas pre- 
cauções, antes da disseminação das toxinas póde ser inoculado 
impunemente em outros animaes. E', como se vê, um argu- 
mento em favor da localisação do vibrião. 
4.° Se o systema circulatório fosse contaminado, muito 
mais frequentemente do que acontece, nós encontraríamos 
placas secundarias de gangrena disseminadas por toda a parte 
onde pudesse attingir o liquido nutritivo. 
A gangrena se limita ao membro, sede do traumatismo, 
porque ahi se constituiu um logar de menor resistência, onde 
as relações das cellulas com os elementos nervosos foram des- 
truídas pela violência, onde as radiculas vasculares foram dila- 
ceradas, onde o sangue negro e diffluente não satisfaz devida- 
mente as trocas intersticiaes. 
A obstrucção capillar pelas bactérias, que com justifi - 
cada reluctancia apenas chegamos a comprehender, constitue 22 
como muitas outras, uma hypothese, mas cuja realização se 
nos afigura um mytho. 
Chegamos agora a uma questão de máximo interesse e 
de sério valor na pathogenia, de cujo problema é a chave: 
- o gráo de poder toxico dos productos solúveis. 
Os primeiros observadores que se empenharam na veri- 
ficação destes estudos, evidentemente se achavam em condi- 
ções inferiores de experimentação ; póde-se assim compre - 
hender a divergência inconcussa que reina sobre o assumpto . 
Pasteur, filtrando líquidos virulentos, tornou-os inactivos; 
Roux e Chamberland só conseguiram inoculações positivas 
injectando em cobayas a enorme cifra de 40 centímetros 
cúbicos de serosidade filtrada em porcellana. 
Parece convincente a conclusão, segundo estes experi- 
mentadores, de que as toxinas são pouco mais ou menos 
innocuas. Tal não é verdade. 
Podemos objectar que não estão em circumstancias idên- 
ticas as experiencias in vitro, bastante contigentes, e aquellas 
em que intervem o elemento vivo. Demais Besson verificou 
que no sexto dia da moléstia é que as toxinas têm maior poder 
pathogenico ; ora, com certeza, aquelles experimentadores não 
levaram em consideração esta observação. 
Proseguindo esses estudos, Gamaleia chegou a descobrir 
que nas filtrações a parte mais activa das toxinas não era 
aproveitada, porque era justamente a que ficava retida no 
corpo do germen. 
Os cadaveres bacterianos só cediam o veneno pelos pro- 
gressos da maceração prolongada em que se achavam no 
liquido alcalino da ferida. Pois bem, nada nos impede de ver 
nestes productos residuaes retidos os elementos da futura 
pathogenese. 23 
A despeito mesmo do desconhecimento destes estudos, 
já Besson tinha conseguido um liquido de ma^or virulência que 
o de Roux e Chamberland . 
Em uma primeira serie de experiencias, Besson modi- 
ficando e aperfeiçoando os processos de extracção de toxinas, 
conseguiu um liquido de que bastavam um ou dous centí- 
metros cúbicos para matar o animal, quasi sempre a cobaya, 
a victima de escolha nos laboratorios. Em uma segunda serie, 
elle mostrava a innocuidade dos esporos do vibrião, injectados 
em grande quantidade, mas despojados escrupulosamente de 
seus resíduos. 
São de valor bem expressivo estas experiencias; ellas 
contêm dois factos antagonistas, cujas conclusões decidem 
das allegações da nossa formula pathogenica: l.° A existência 
de esporos de vibrião sem toxinas, no sangue, não implica o 
apparecimento da gangrena gazosa. 2.° A injecção de 1 ou 
2 centímetros cúbicos de toxinas sem microbios mata o animal 
no meio dos symptomas daquella moléstia. 
Cumpre accrescentar que esta pathogenia não é exclu- 
siva da moléstia de que tratamos. Os microbios do tétano, do 
cholera, da variola se comportam do mesmo modo na geração 
das infecções de que são causadores. 
Até aqui consideramos a aptidão que tem o bacillo da 
gangrena gazosa de se desenvolver, desde que for introduzido 
ao abrigo do ar, no tecido cellular de um animal e accusamos 
as toxinas como únicas responsáveis pelos accidentes de into- 
xicação de que se resente o organismo consequentemente. 
Eis em summa a opinião que pudemos difficilmente. 
deduzir do labyrintho inextricável em que nos encon- 
tramos . 
A ultima palavra não está ainda dada. Em uma épocha 24 
em que a technica bacteriológica muito tem caminhado,não nos 
surprehen lerá o desmoronamento total de doutrinas, ainda 
mesmo que repousem apparentemente sobre os mais solidos 
alicerces. Demais o espirito de systema passou com o século 
que o viu nascer. 
Estudos que trazem o cunho da actualidade tendem a 
admittir uma theoria eclectica, onde representa a associação 
microbiana papel dos mais salientes, e em que se nega ao 
bacillo, o poder de vencer por si só a resistência offerecida 
pelo exercito dos leucocytos. Pen^o e o proprio Besson 
pensam que sem a intervenção do Bacillus prodigiosus ou do 
Proteus vulgaris, os esporos de qualquer especie pathogenica 
são incapazes de proliferação. 
E', como se vê, uma doutrina ousada, que mencionamos 
sem intenção de discutil-a, por falta absoluta de elementos 
para o fazermos. 
O processo pathogenico que expuzemos não dá conta de 
todos os casos de gangrena gazosa, e esta confissão nos punge. 
E' bem de ver que se afastam essencialmente de sua 
alçada, os factos referidos de gangrena consecutiva a contu- 
sões, sem porta de entrada apparente para a contaminação. 
Como explicar ? 
E' preciso acreditar, seja embora com reluctancia, que 
o vibrião sob a fórmade esporos possa atravessar os epithelios 
digestivo ou respiratório (e isto é possivel, pois que tem cilios 
vibrateis) vehicular como saprophyta pela torrente circulatória 
e se localisar afinal no ponto para onde foi chamado pelas 
condições creadas pela contusão, mas agora com o caracter 
pathogenico. 
Não menos verosímil parece a possibilidade de pene- 
tração atravéz do epithelio cutâneo até o foco traumático, ou 25 
que o microbio, existindo normalmente na saliva ou no intes- 
tino, se torne pathogenico por motivos que escapam á nossa 
apreciação. 
Tudo isto é, porém, estável e hypothetico, carecendo de 
novas contribuições a elucidação de tão intrincado problema 
pathologico. ANATOMIA PATHOLOGICA 
O quadro anatomo-pathologico, que delinea nos tecidos e 
nos orgãos o vibrião séptico de Pasteur, é dos mais caracte- 
risticos, e apresenta uma feição tão especial que não encontra 
similar em toda a nosographia. 
A verificação desta originalidade não é facil ; a decom- 
posição cadavérica rapidamente crescente desnatura comple- 
tamente as lesões próprias do processo gangrenoso, mascara, 
por assim dizer, a obra do vibrião, de modo que na autopsia, as 
alterações attestadas tanto podem ser funcção do germen, como 
de facto, pertencerem á putrefacção. E este exame cadavérico 
immediato, não podendo ser praticado nos paizes civilisados, é 
bem de vêr a que lamentáveis erros pode chegar o medico 
que se dér a estes estudos. 
As descripções necropsicas traçadas com mão de mestre 
por Salleron, que em circumstancias muito especiaes ponde 
realizar tres autopsias logo depois da morte, têm, por este 
motivo, grande valor. São os caracteres macroscopicos estu- 
dados por aquelle cirurgião francez que nós resumiremos na 
exposição deste capitulo, porque ninguém com mais profici- 
ência do que elle, soube tirar partido das Condições vantajosas 
que lhe proporcionou o acaso. 
A autopsia revela apenas dous factos interessantes : 
a decomposição rapida do corpo e um estado de dififluencia 27 
extrema do sangue, que, sob a fórma de serosidade averme- 
lhada, embebe todos os tecidos. (Terrillon). 
Com effeito, apenas succumbe o doente, o emphysema, 
já bastante notável no fim da moléstia, se generalisa prom- 
ptamente, concorrendo bastante, com o edema, para o aspecto 
horripilante que apresenta o cadaver. 
Os gazes, marchando sem barreira pelos espaços conjun- 
ctivos, se disseminam por toda a parte, e onde quer que haja 
tecido cellular frouxo, ahi assumem proporções enormes che- 
gando a triplicar o volume da região. 
Assim a pelle do escroto e do ventre se distende extra- 
ordinariamente e torna-se tympanica, o pescoço se desen- 
volve tanto, que se continua sem linha de demarcação apre- 
ciável com a face e com o thorax, o rosto torna-se disforme, 
repellente, immenso, deixando sahir pelas narinas e pela bocca, 
grande quantidade de serosidade onde borbulham bolhas ga- 
zosas, emfim, o todo assemelha-se, segundo feliz comparação, 
a um odre cheio de ar. 
A analyse dos gazes foi feita, e demonstrou ser uma 
mistura inflammavel de hydrogenio livre, de ar atmospherico 
e de carburetos de hydrogenio. 
O edema é mais pronunciado no membro ou na região, 
séde da ferida infeccionada. O liquido que o compõe é espu- 
moso, de côr avermelhada, contém albumina; aloja-se de pre- 
ferencia no tecido frouxo e abundante que constitue a bainha 
cellulosa das veias, infiltra os interstícios das fibras mus- 
culares, banha as cavidades serosas, existe em qualquer 
ponto, emfim, em que a fraca densidade dos tecidos lhe per- 
mitte uma facil derivação. 
A forma da ferida varia conforme o instrumento que a 
determinou, podendo desenvolver-se a gangrena gazosa por 28 
traumatismos os mais diversos. Havendo solução de con- 
tinuidade dos tegumentos, os bordos são lívidos e macerados, 
a superfície de secção é banhada por uma camada de sangue 
pútrido e de liquido edematoso, onde o microscopio revela 
milhares de microbios ; de aspecto francamente diphteroide, 
a ferida deixa surdir, pela mais leve pressão em suas proximi- 
dades, algumas gottas de liquido arejado ; nenhum vistigio 
de botões carnosos ; o cheiro que se desprende é dos mais 
desagradaveis. 
Passemos rapidamente em revista as alterações dos 
tecidos, e depois veremos que lesões pathologicas determina 
nos orgãos visceraes, a intoxicação geral da economia. 
A pelle esfolia-se facilmente, apresenta-se tensa e lisa, 
luzidia em certos pontos, de cor brônzea em outros ; a epi- 
derme se levanta aqui e alli para formar phlycthenas cheias de 
serosidade bastante rica em germens. 
Nas partes declives onde o sangue se accumula formam- 
se hypostases ; embebendo o derma pela face profunda elle 
forma as manchas ecchymoticas que a transparência da epi- 
dermedeixa perceber. Os trajectos venosos, tão bem desenha- 
dos em rêdes violaceas, principalmente nas proximidades do 
matismo, esmaecem gradativamente afastando-se e apagam-se 
pouco a pouco algumas horas depois da rnorte, deixando em 
seu logar cordões esbranquiçados, duros e resistentes. 
Não ha, porém, alteração estructural da peile senão que 
seus elementos são simplesmente dissociados pelos gazes e 
líquidos. 
O tecido cellular sub-cutaneo, arcabouço preferido pela 
serosidade do edema, apresenta-se todo infiltrado ; na visi- 
nhança da ferida elle tem, como caracteristico, uma coloração 
amarella especial, bem diversa da cor esverdeada e negar 29 
com que se mostra em outros pontos. Uma incisão praticada 
neste tecido deixa ver a enorme quantidade de liquido que 
contém em suas malhas, e onde Terrillon demonstrou, pelo 
microscopio, a presença de elementos figurados vários, como 
sejam: globulos purulentos granulosos \ grandes elementos con- 
tendo vários núcleos e granulações gordurosas bastante seme- 
lhantes aos corpúsculos de Glugge\ pro duetos de decomposição da 
gordura e globulos vermelhos mais ou menos alterados. 
Todos os auctores estão de accôrdo em admittir que ahi 
não ha pús colleccionado, nem se encontram nunca abcessos 
metastaticos em caso de gangrena gazosa, tendo evoluido sem 
a intervenção dos pyogenos associados ao vibrião. 
Em outros termos : o vibrião séptico de Pasteur não 
tem funeção pyogena ; quando se manifesta suppuração 
podemos com segurança accusar uma dessas múltiplas as- 
sociações microbianas, tão frequentes á luz dos estudos mo- 
dernos. 
Os musculos são mais volumosos e não se retraem ao 
corte, como o fazem em estado physiologico. 
Microscopicamente, o elemento nobre do tecido mus- 
cular mantém sua estructura anatómica intacta. As fibrillas 
musculares, ainda por effeito da infiltração da serosidade, se 
dissociam sem desorganisação histológica, dando ao todo um 
aspecto microscopico particular. 
« O tecido muscular é pallido e descorado como carne 
lavada e macerada » escreve Salleron, mas esta alteração não 
será como acredita Trifaud, o resultado da decomposição 
cadavérica ? Parece realmente que assim é. No caso que 
observamos, em que não havia decomposição, pois, foi caso de 
cura, os musculos seccionados na operação da desarticulação 
da espadua nos pareceram vermelhos rutilantes e engorgitados 30 
de sangue muito longe de apresentarem o aspecto que achou 
Salleron. 
As aponevroses offerecem resistência sufficiente ao ata- 
que destruidor do bacillo da gangrena gazosa. Sua textura 
normal, de feixes conjunctivos entrelaçados e de fibras elás- 
ticas, explica este detalhe. 
O tecido osseo quando revestido de seu periosteo, ne- 
nhum vestigio de necrose apresenta, mas desde que haja uma 
solução de continuidade neste, o emphysema o descolla em 
grande extensão, formando verdadeiros saccos gazosos, ca- 
pazes de prejudicar grandemente a nutrição do osso. Salleron, 
em muitos casos dos queclle observou em cotos de amputados, 
notou uma congestão viva e mesmo uma destruição da me- 
dulla ossea. 
Fréry refere que o periosteo perto do ponto lesado, ainda 
mesmo que não tenha solução de continuidade é infiltrado e 
descollado por espaços. Um pique praticado nos pontos em 
que está levantado deixa sahir gazes, e no mesmo instante 
volta a adquirir suas relações immediatas sobre o osso. 
Para o lado do systema vascular apenas se tem notado a 
infiltração da túnica cellulosa dos vasos, que se deixam assim 
despedaçar muito facilmente. As ligaduras frequentemente se 
destacam. As veias profundas se apresentam deprimidas, va- 
sias de sangue, mas cheias de bolhas gazosas. 
A existência dos gazes no interior dos vasos, verificada 
por Maisonneuve e Parise, fez crear a estes observadores a 
doutrina pathogenica das embolias gazosas. Estava resolvido 
o problema, se pudessem provar que os gazes se formam em 
vida do doente, mas não é assim. Desde Trifaud está demons- 
trado que o phenomeno é devido á decomposição rapida do 31 
sangue post-mortem, do que não é licito duvidar, porque está 
perfeitamente de accôrdo com a lógica dos factos. 
O sangue do cadaver, sempre negro e diffluente, alte- 
rado profundamente, perdeu seu oxygenio, tornando-se por 
isso um meio facilmente habitavel pelo vibrião. E' este sangue 
assim desnaturado em seu aspecto physico, em sua composição 
chimica, e em suas propriedades, que impregna todo o orga- 
nismo sob a fórma da serosidade a que nos temos referido por 
varias vezes. 
Osglobulos vermelhos ainda são numerosos e abundantes 
e contém segundo Davaine e Nepveu : 1? crystaes aciculares; 
2.° corpúsculos reunidos em grupo; 3? fibrina striada irregu- 
larmente; 4.° granulações moleculares; 5? bactérias. 
Estes estudos não foram repetidos, talvez porque exijam 
subtilezas de technica, só ao alcance dos especialistas. 
Taes são em suas linhas geraes as lesões que se encon- 
tram nos tecidos do cadaver de indivíduo fallecido de gangrena 
gazosa; mas não é tudo: os orgãos contidos nas grandes cavi- 
dades também soffrem, e são as alterações reveladoras deste 
soffrimento que nós vamos descrever succintamente, utilisando- 
nos ainda dos resultados adquiridos por Salleron. 
Este quadro é tanto mais pronunciado,quanto mais tempo 
teve o germen para sua faina devastadora, e quanto mais in- 
tenso foi o processo. 
O coração foi encontrado nas autopsias, molle e flácido, 
contendo em suas cavidades direitas, além do sangue com os 
caracteres já descriptos, grande numero de coalhos cruoricos. 
As cavidades esquerdas na immensa maioria dos casos estavam 
vasias. 
Parise em uma autopsia, demonstrou com precisão o 
desenvolvimento de gazes pútridos intra-cardíacos. «Uoreil- 32 
lette droite renfermait des gaz sans en être distendue : je 
remplis d'eau le pericarde, et je piquai 1'oreillette; il en sortit 
une grande quantité de gaz.» Mas, a mesma objecção que 
Trifaud fez sobre este desenvolvimento intra-vitam no interior 
das veias, pode ser aqui reeditado. 
Os pulmões, examinados pela face posterior, se revelam 
engorgitados, com uma hypostase bastante considerável ; pela 
face anterior, além do emphysema crepitante, são hype- 
remiados, semeiados aqui e alli de nódulos de infarctus, de 
dimensões e de numeros variaveis. Outras vezes, princi- 
palmente quando é o membro superior a sede da gangrena, o 
pulmão do mesmo lado é molle, friável, adherente por meio 
de falsas membranas á folha pleural, com signaes evidentes 
de um processo phlegmasico. A pleura, despolida, contém 
derrame sero-sanguinolento em maior ou menor quantidade. 
A massa encephalica, a não ser um pouco de edema na 
base, e congestão para as veias superficiaes, nada mais de 
particular apresenta. 
O fígado e o baço, também hyperemiados e crepitantes, 
offerecem os signaes da degeneração granulosa que Wirchow 
estudou nas intoxicações sépticas. 
Accrescentemos que o estomago, quasi sempre vasio 
participa da congestão das demais vísceras ; que as túnicas 
epitheliaes que revestem o intestino são infiltradas de gazes; 
que as serosas, sobretudo operitoneo, contém uma certa quan- 
tidade de liquido citrino, abundante de bacillos ; que os rins, 
túrgidos, são marchetados de ecchymoses e de focos apoplé- 
ticos, e temos completado o esboço deste vasto quadro, onde, 
ao lado da originalidade tão flagrante, somos forçados a reco- 
nhecer que differença o separa das lesões das verdadeiras 
septicemias. 33 
De quanto dissemos linhas acima, parece-nos incontes- 
tável que apenas as modificações locaes exprimem de modo 
inequívoco a gangrena gazosa. O emphysema generalisado 
e o edema abundantíssimo, são caracteres que não se prestam 
a erro; á sua simples inspecção qualquer cirurgião póde 
affirmar as alterações anatómicas que vai encontrar na 
autopsia. 
As perturbações,quer na textura dos orgãos, quer em seu 
funccionamento, resultam de uma intoxicação grave da eco- 
nomia, mas multiplicadas como são, e de variadas nuances, 
não bastam mesmo a um exame attencioso para se firmar o 
diagnostico de gangrena gazosa. SYMPTOMATOLOGIA 
Como toda a moléstia, a septicemia gangrenosa se ca- 
racterisa clinicamente por um certo conjuncto de symptomas, 
mas o typo descriptivo que lhe corresponde está sujeito a 
variações, segundo o modo pelo qual os symptomas se reúnem, 
sua maior ou menor intensidade, e a inconstância com que se 
apresentam. Uma coexistência pathologica pode também 
disfarçar sua physionomia clinica, pela addição de novos 
signaes aos proprios do mal, ou transviando-lhes a marcha 
evolutiva. 
Pensando ainda que cunho particular pode imprimir ao 
quadro symptomatologico as diatheses quando, porventura, 
existirem, bem podemos julgar da estabilidade que preside ao 
seu desenrolamento ! 
Dahi se infere desde logo que a creação de modalidades 
clinicas se impõe, não que haja neste desmembramento qual- 
quer utilidade pratica, mas pelos menos para facilitar a tarefa 
do escriptor. Os marcos divisórios nem sempre tendo a niti- 
dez precisa, vemos frequentemente estas fôrmas tão intima- 
mente entrelaçadas, que não é obra facil sua separação. 
Uma divisão baseada na violência do processo infectuoso, 
sobre ser de facil diagnostico, allia ainda a propriedade de for- 
mular o juizo prognostico de modo seguro. Assim a idéa de 
Campenon, admittindo as fôrmas attenuadas e graves, é das 
mais felizes, e não cremos que outra melhor se lhe opponha. 35 
Entretanto, este plano não será utilisado neste trabalho, 
porque sua adopção importaria em repetições continuadas 
num e outro paragraphos, repetições estas que sempre se 
tornam enfadonhas para quem as lê. 
Fica desde já estabelecido, que a descripção symptoma- 
tologica cuja exposição vamos fazer é uma média clinica,dedu- 
zida das observações estudadas até hoje, não nos podendo 
surprehender as variações que por acaso se mostrem quando 
tivermos que prestar cuidados a algum ferido victima desta 
affecção. 
O principio da moléstia,deduzido em média de 123 obser- 
vações, foi calculado entre o primeiro e o terceiro dia depois 
do traumatismo, antes da formação dos botões neoplasicos que 
constituem, como já dissemos, uma barreira á inoculação. 
Creada esta camada protectora, só uma exploração desastrada 
do cirurgião pode fazer surgir a gangrena gazosa ; neste caso 
o inicio varia muito. 
A installação pode mesmo ser mais rapida, como prova 
uma observação da clinica civil do professor Marcos Cava- 
lcanti. Uma creança cahe de uma arvore, fracturando o ante- 
braço, cujos ossos ficam desde logo á mostra. Vinte e quatro 
horas depois a gangrena invadia já todo o membro tho- 
raxico até á espadua, e poucas horas depois o doentinho 
fallece no meio de symptomas gravíssimos de septicemia 
gangrenosa. 
Também ha casos bem averiguados de inoculação retar- 
dada até o oitavo e mesmo decimo dia do traumatismo, 
sem que se possa explicar bem tão longa incubação. 
Prodromos -Todos os auctores falam de signaes que, 
surprehendidos em seu inicio pelo cirurgião, poderiam fazer 
prevêr a inoculação das feridas pelo virus de Pasteur. 36 
Salleron estuda longamente este período prodromico em 
um quadro, accusado justamente,de ser excessivamente drama- 
tisado ; Morand chama particularmente a attenção para a 
dyspnéa premonitória ; Mollière nota as alterações do fácies; 
Terrillon estuda as modificações locaes da ferida. 
Entretanto, não ha phenomeno precursor capaz de adver- 
tir seguramente o cirurgião do perigo imminente. Não ha 
duvida, que os feridos apresentam,ás vezes, signaes bem assus- 
tadores, mas sua insconstancia, sua banalidade, tanto podem 
predizer a próxima invasão da gangrena, como denunciar 
um estado geral grave qualquer. 
O shock traumático que se caracterisa de modo tão in- 
quietador contém todos os signaes accusados de precursores. 
Como distinguil-os ? Como saber se o organismo está apenas 
debaixo da influencia do shock prolongado ou se a commoção 
geral que apresenta é mcnsageira do tétano ou de qualquer 
outra complicação ? 
Comprehende-se a importância que adviria deste diagnos- 
tico precoce, sob o ponto de vista therapeutico, porque a inter- 
venção cirúrgica teria tempo de evitar o perigo da invasão 
das toxinas, poupando, fosse embora com o sacrifício de um 
membro, a vida do doente. 
Tenham ou não tenham valor diagnostico estes signaes 
premonitorios, o certo é que elles existem ; não nos julgamos 
auctorisado pois, a deixal-os em silencio. 
O ferido, depois do traumatismo ou da operação, perma- 
nece triste, abatido e moralmente deprimido; o rosto encovado, 
pallido, terroso, com o olhar fixo e embaciado denota um es- 
tado de soffrimento indefinível. 
Suores frios e abundantes porejam de todo o corpo ; 37 
ligeira reacção febril; pulso frequente e duro; dores surdas na 
ferida que arrancam do doente queixas continuas. 
A' noite, os suores augmentam, surge a sêde imperiosa » 
inappetencia completa, e sobretudo uma insomnia das mais 
pronunciadas. Quando consegue adormecer o ferido sente-se 
mal, sonha, conserva-se emfim,em um estado de delirio mais ou 
menos prolongado. 
Outras vezes o aspecto é outro ; sobrevem uma crise vio- 
lenta, com olhar brilhante e loquacidade interminável, necessi- 
tando, ás vezes, o emprego da camisola de força para conter o 
ferido. 
Para o lado da ferida o espirito mais arguto nada póde 
distinguir de especial neste primeiro periodo, onde, como já 
dissemos, ainda não se póde formular diagnose calcada em 
base sustentável. 
Eis em poucas palavras a imagem que symbolisa o periodo 
prodromico, tal qual a pinta Salleron. 
Mais tarde começou-se a observar a dyspnéa que pre- 
cede ordinariamente de 2 ou 3 horas a apparição dos primeiros 
symptomas locaes. 
Branda, sem incommodar demasiadamente o doente, a 
dyspnéa é antes uma anciedade respiratória profunda, que per- 
turba apenas o rythmo normal da respiração. Esta, torna-se 
curta e accelerada ; a caixa thoraxica expande-se um pouco 
mais ; as azas do nariz se dilatam a cada inspiração. 
E', como se vê, sem importância este signal, entre" 
tanto, elle só por si, permittiu a D. Mollière diagnosticar pre- 
cocemente a gangrena gazosa em uma mulher operada do seio, 
cuja ferida, em estado perfeitamente normal, nada revelava 
capaz de predizer aquella complicação. Além disto ella é de 
curta duração e muitas vezes passa despercebida ao cirurgião. 38 
Não constitue também motivo serio de receio um estado 
de arythmia cardíaca sobre que insiste Morand. 
O pulso tomado na radial é rápido e irregular. A aus- 
cultação cardíaca confirma o exame do pulso. O coração, em 
estado de inferioridade funccional, trabalha mal alternando um 
certo numero de choques fortes com pulsações fracas e irre- 
gulares. 
Estas perturbações circulatórias são de uma contingência 
extraordinária, e de valor bastante precário. Ninguém susten- 
tará que ellas possam levar á imaginação de quem quer que 
seja, qualquer indicio, qualquer suspeita de infecção, mesmo 
sendo acompanhadas de factos mais positivos. 
Foi ainda Morand quem descreveu as perturbações psy- 
chicas premonitórias, já entrevistas pelo espirito observador de 
Salleron, mas de modo vago e inexpressivo. A' noite, o doente 
não consegue dormir, ou então o seu somno muito agitado £ 
interrompido a cada momento por pesadelos horríveis de que 
constantemente a imagem da morte é personagem. O centro da 
linguagem é solicitado vivamente, porém, as palavras incohe- 
rentes e embaraçadas não exprimem o pensamento do doente; 
não é raro uma crise de lagrimas acompanhada sempre de phra- 
ses entrecortadas por soluços e pela dyspnéa que o atormenta 
cada vez mais. 
Este preludio symptomatico tem a vantagem inestimável de 
chamar a attenção do medico,e pôl-o de sobre-aviso para imme- 
diata intervenção,no caso de declaração da moléstia. Elle póde 
ser util quando bem observado, mas é raro que isto se dê. 
Ou os soccorros médicos chegam tarde,quando ja está im- 
plantado solidamente no organismo o germen da moléstia, ou 
então os phenomenos precursores são interpretados diver- 
samente . 39 
E não cabe censura ao cirurgião, porque a confusão é 
facil; aquelle que pensa ser apenas o schock traumático pro- 
longado, o delirio traumático dos alcoolicos, ou mesmo um 
estado de commoção grave, pode passar pelo dissabor de ver 
evoluir ásua vista,a mais terrível das complicações das feridas, 
e elle só se apercebe disto, quando a sciencia já não dispõe de 
recursos para debellar o mal. 
Symptomas locaes-Os principaes, os únicos que ex- 
primem a moléstia de modo cabal, e que fornecem quadros 
clínicos diversos, conforme seu modo de associação,são quatro: 
dor, edema, emphysema e gangrena. São, póde-se dizer, os 
symptomas cardeaes da gangrena gazosa. 
A dor é extensiva e súbita. De repente, depois de um 
período de calma, o ferido sente uma dor forte e constrictiva, 
na região traumatisada. Elle dá um grito e procura instinctiva- 
mente arrancar o apparelho de curativo, que elle acha muito 
apertado, e a que attribue a dor. 
A's vezes desapparece esta para não mais voltar, outras 
vezes,mais raras,volta por accessos repetidos que muito incom- 
modam o doente, tornando-o irascível e impertinente. 
Num caso e noutro, quando o trabalho de gangrena se 
extendeu e tomou toda a região, o symptoma desapparece. A 
sua apparição revela o ponto de transição constante entre o 
periodo prodromico e o periodo franco da moléstia. E' por elle 
que começa a scena mórbida, abrindo campo á manifestação 
dos demais signaes que o seguem muito de perto. 
A observação seguinte de Salleron, que transcrevemos 
na lingua original, vae como um exemplo dos mais interessan- 
tes :-«Le nommé Gouzouski, prisonnier russe, d' une forte et 
bonne consti tution, blessé le 16 aoút d' une coup de baile qui 
fractura comminutivement 1'articulation du genou, arrivé à 40 
1'hôpital le21, fut ampute de la cuisse á son quart inférieur. 
Le 27 et le 28, état setisfaisant. Le 29, comme le blessé 
accuse de 1' appétit je porte ses aliments au quart qu'il 
mange matin et soir. 
Vers 6 heures du soir, il éprouve presque subitement un 
trouble particulier avec douleur et tension extreme du moignon, 
pousse un cri, et se découvre rapidement pour enlever l' appareil. 
(O gripho é nosso) Comme je me trouvais à la porte de la ba- 
raque ou était couché ce malade j' arrive aussitôt et j' enlève 
moi-même le pansement qui déjá comprimait les tissus. 
Distension immédiate et progressivement croissante des 
téguments ; á huit heures, toute la fesse était distendue et 
noire; à dix heures gonflement énorme de la cuisse, de la 
fesse, du scrotum, de la hanche, de la paroi abdominale aux 
fausses cotes. Mort à deux heures du matin». 
Depois da dor apparece o edema. Não tem razão Terrillon 
pretendendo fazer deste, o symptoma primeiro da affecção. 
Seu desenvolvimento é rápido, e juntamente com o emphy- 
sema distende a pelle extraordinariamente. 
A infiltração penetra todos os tecidos, mas sua séde de 
preferencia é o tecido cellular,onde se espalha em camadas, e 
em quantidade tão abundante que difficilmente o tegumento 
cutâneo se deixa deprimir sob a pressão do dedo . 
Sua marcha invasora não tem barreiras; alcança prom- 
ptamente a raiz do membro e vae até ao tronco. 
Esta infiltração edematosa é formada, como já dissemos 
em outro capitulo, por uma serosidade sanguinolenta e ino- 
culavel, excessivamente rica em vibriões, e que tem sua origem 
na transudação continua da própria crase sanguínea alterada, 
atravéz dos capillares. A zona de edema se extende, como 
dissemos, até á raiz do membro, donde póde passar ao tronco, 41 
mas ahi para. Não são frequentes os casos em que ainda se 
nota alguma infiltração além do membro ferido. 
O emphysema é constituído por gazes resultantes da 
decomposição das matérias albuminoides, e sua formação é 
tão rapida e tão abundante como a do edema. Os fluidos 
gazosos, caminhando nos espaços conjunctivos, também con- 
correm para esticar a pelle e augmentar o volume da região. 
Clinicamente se póde tomar conhecimento deste sym- 
ptoma, exercendo uma ligeira pressão digital na região, per- 
cutindo levemente, ou ainda auscultando com o auxilio de um 
stethoscopio. 
No primeiro caso, ouve-se uma crepitação muito fina sob 
a pelle ; no segundo, ouve se um som tympanico comparável 
ao que se obtem percutindo as bochechas, quando entumes- 
cidas pelo ar sob pressão. 
O ouvido armado percebe uma especie de effervescencia 
na intimidade dos tecidos, devido ao desprendimento de 
bolhas gazosas, atravéz da massa liquida que embebe o tecido 
cellular. 
O accumulo de gazes se faz com mais facilidade nos 
pontos em que o tecido conjunctivo fôr menos denso, como 
na axilla, no concavo poplitêo, no escroto. 
A sede da ferida sendo um membro, o emphysema sobe 
muito rapidamente. 
Salleron, tendo se conservado 20 minutos perto de um 
ferido, poude apreciar nesse curto tempo, a distensão gazosa 
subir até á raiz do membro. 
Mas nem sempre a marcha é esta ; são innumeros os 
exemplos citados, em que a infiltração emphysematosa se 
circumscreveu. E' também o que acontece quando a ferida 
está localisada no tronco ; n'este caso tudo se póde limitar á 42 
formação de pequenas placas emphysematosas dispersas pelos 
arredores. 
E' a este symptoma e por sua constância que a moléstia 
que descrevemos deve o nome de gazosa. 
K gangrena é o ultimo symptoma local de que nos falta 
tratar. 
Um caracter importantíssimo e que registraremos antes 
de tudo, é que o processo gangrenoso sobe sempre, segundo o 
eixo do membro, signal seguro para o diagnostico differencial 
com as demais gangrenas, que quasi sempre descem. 
A gangrena apparece por placas, que,augmentando pouco 
a pouco se reúnem em maiores, chegando até a invadir todo o 
membro, caso a morte dê tempo ao processo de assumir estas 
proporções. 
A cor de que se matisa a região,nem sempre é a mesma. 
E' a cor própria da gangrena, addicionada á cor da serosidade 
que infiltra o derme, e que a epiderme transparente deixa 
apparecer. 
Tem sido comparada pelos auctores á cor do bronze 
florentinO) á cor de folha secca, cor de bistre. 
No indivíduo que observamos a coloração dos tegu- 
mentos era negra, mas nada podemos concluir deste facto 
senão que, tratando-se de um homem de cor, a pigmentação 
natural da pelle disfarçaria a cor própria da gangrena. 
Examinando de perto a ferida que serviu de fonte de 
inoculação vamos encontrar modificações muito apreciáveis. 
Primeiramente um corrimento continuo de serosidade 
fétida, avermelhada, e misturada de bolhas gazosas. O tom 
roseo da ferida, indicio de sua boa natureza, desapparece, 
substituída por uma coloração violacea e pallida. Os ossos, 
quando estão á mostra, são desnudados de periosteo e brancos. 43 
Surgem phlycthenas, em pequeno numero a principio, que 
augmentam de extensão pouco a pouco confluindo umas para 
as outras. 
Estas phlycthenas também contêm serosidade inoculavel, 
e que deve ser a preferida nos laboratorios, porque a do tecido 
cellular é misturada a productos de decomposição dos tecidos, 
que não deixariam de perturbar os resultados verdadeiros da 
experimentação. 
Também pertence ao numero dossymptomas locaes, pois, 
é sómente nas regiões invadidas que se mostra, a insensibili- 
dade. Com o auxilio de um alfinete podem-se fazer experiên- 
cias, e ellas têm sido feitas, revelando um gráo de anesthesia 
bem pronunciado. 
Mesmo as amputações, sendo praticadas em tecidos já 
atacados em sua vitalidade, são quasi sempre sem dor. 
Nossa observação é um documento valioso para a confir- 
mação deste tão singular caracter. 
Lembrando a dor lancinante que indica o inicio da ino- 
culação séptica, mais nos impressiona a insensibilidade que 
agora registramos. 
Morand acredita que estas modificações decorrem de 
determinadas impressões nos centros nervosos pelas toxinas, e 
esta opinião nós a subscrevemos. Outros auctores, parece-nos 
que menos felizes, suppoem que a insensibilidade é o facto da 
destruição local das extremidades nervosas pelo processo 
gangrenoso, idéa esta insustentável sob qualquer ponto de 
vista. 
A temperatura peripherica do membro é baixa, desde que 
se declarou a infecção, e este abaixamento pode ir até 8o ou 
10° em relação ao membro opposto, segundo observações de 
Trifaud. 44 
Symptomas geraes -Se os locaes são constantes e patho- 
gnomonicos, os geraes, menos caracteristicos, não deixam de 
ter importância, sobretudo sob o ponto de vista prognostico, 
porque elles indicam o estalão por que se mede o envenena- 
mento que avassala o organismo. 
Em sua maioria são a continuação dos signaes que 
marcam o periodo prodromico. Parallelamente aos symptomas 
locaes, elles passam, sem interrupção de um periodo a outro, 
accentuando-se cad i vez mais e se reunindo a outros que são 
peculiares exclusivamente a esta segunda phase. 
Já descrevemos as perturbações psychicas do principio, 
as angustias, a anciedade respiratória e mesmo as alterações 
do fácies ; pois bem, tudo isto se mantém. 
Os traços pliysionomicos se decompõem, tornando o 
rosto mais comprido e pallido ; o olhar toma um tom esmae- 
cido, sem expressão, assemelhando-se ao olh ir de um ebrio ; 
os globos oculares penetram profundamente nas orbitas e se 
cercam de uma aureola escura, que foi comparada com a orla 
negra dos cholericos. 
Apparece um calafrio intenso, porém de curta duração, 
indicando, como a dor premonitória, o inicio da infecção. Não 
obstante, este calafrio não faz subir muito o thermometro. 
A febre da gangrena gazosa é um assumpto que tem se 
prestado a muita divergência e aos esforços emprehendidos 
no sentido de fixar-lhe uma lei, não tem correspondido nenhum 
resultado positivo, e sobre que não descancem duvidas. 
Vemos ainda hoje quem affirme que o elemento febril não 
faz parte do quadro symptomatologico da gangrena gazosa, 
que, pelo contrario, é uma moléstia essencialmente apyretica 
ou ando pura. Os casos febris, segundo esta opinião, tem 
sempre explicação numa associação mórbida, de que fazem 45 
parte quasi sempre os microbios pyogenos, e por cuja conta 
corre a hyperthermia. 
Se tem por si esta theoria, o testemunho de scientistas da 
estatura de Terrillon e D. Mollière, a theoria contraria é sub- 
scripta pelos vultos não menos eruditos de Verneuil e M. 
Perrin. 
Temos, pois, duas affirmações profunda mente incom- 
patíveis ! Onde estará a verdade ? Não é facil responder ! 
E não se diga que tem sido descurado este ponto de 
pathologia ; a clinica e a experimentação, de mãos dadas, pro- 
curam incessantemente a solução desta questão controversa, 
e parece-nos que longe ainda vem o momento da elucidação 
completa de tão magno assumpto. 
Como muito bem obtempera Trifaud em sua memória 
sobre a gangrena gazosa fulminante, em um affecção de marcha 
e evolução tão rapidas, o thermometro deve ser consultado 
muitas vezes por dia, para que os pontos de reparo sejam suf- 
ficientes, não só para se conhecer da temperatura como para 
determinar sua marcha. E como esta indagação thermometrica 
é esquecida ás mais das vezes, continuam a reinar trevas 
e desaccôrdo, onde devêra já existir luz e harmonia. 
Mas a confusão ainda vae além ! Frery não affirma que a 
hypothermia é que é a regra ? 
Nós não temos auctoridade nem bases que nos levem a 
censurar esta ou aquella doutrina, entretanto, theoricamente 
pensamos, que havendo emissão constante de toxinas e de 
productos de decomposição, e estes venenos circulando por 
toda a parte, parece-nos razoavel, que os centros thermicos 
não fujam á sua influencia e respondam á solicitação feita. 
A febre será a regra e a apyrexia a excepção ; mas em 
clinica, é impossível a creação de um cyclo constante, de um 46 
traçado fixo de temperatura que sirva para a caracterisação da 
moléstia. 
Varias circumstancias podem alterar ainda esta regra. 
Os estados constitucionaes podem elevar a temperatura 
a 41° e 42°, assim como podem fazel-a baixar a 36° e 35? 
E' muito conhecida a influencia deprimente do álcool 
sobre o calor animal; não será, pois, de extranhar que nos 
alcoolicos a gangrena gazosa attinja o apogeu sem febre. 
Nada mais podemos accrescentar, porque, como diz 
Forgue, este é um capitulo para cuja redacçâo, os materiaes 
estão ainda esparsos e incompletos. 
O orgão cardíaco também é influenciado pela infecção, e 
em pleno periodo de estado, suas contracções tornam-se pre- 
cipites e desordenadas, accusando em seguida um pulso 
depressivel e filiforme em que predomina sobretudo o caracter 
arythmico. 
O numero de pulsações por minuto é sempre augmen- 
tado, e está quasi sempre em relativo accôrdo com a tempe- 
ratura. 
No caso que observamos este numero attingiu a cifra de 
150 pulsações. 
As bulhas cardíacas são abafadas, sem outra alteração, 
quer em seu rythmo, quer em sua tonalidade. 
As perturbações respiratórias são exactamente as que 
já deixamos exaradas no primeiro periodo. Sobre ellas não vol- 
taremos, porque nada mais teremos que registrar, a não ser 
um augmento de inspirações na unidade de tempo, augmento 
que marcha sempre em perfeita harmonia com as contracções 
cardiacas. 
O apparelho digestivo fornece também signaes, sem im- 47 
portancia, mas que têm sido assignalados por todos os obser- 
vadores. 
Uma inappetencia absoluta e uma sede ardente, uma 
língua secca e saburrosa e um ventre flácido são de uma fre- 
quência extraordinária e sobre os quaes ninguém protesta. 
Outro tanto não acontece com os symptomas de Salleron, 
que encontrou vomitos biliosos e escuros seguidos de soluços, 
e com os observados por Morand, que refere casos de dejec- 
ções diarrheicas fétidas e involuntárias. Estes são contestados 
pela maioria dos auctores e a nossa observação não confirma 
também as vistas dos citados cirurgiões. 
Também o systema nervoso funcciona irregularmente, e 
para não insistir mais sobre os symptomas indicados no pe- 
ríodo de prodromos e que persistem em seus effeitos até á ter- 
minação pela morte ou pela cura, frisemos ainda uma vez a 
analgesia,corre parelhas com os progressos da intoxicação, 
a manutenção da intelligencia lúcida e de uma indifferença 
notável do doente por tudo que o cerca. 
Em resumo, a dor premonitória, o edema, o emphysema, 
a gangrena e a coloração da pelle, são symptomas patho- 
gnomicos sobre os quaes não podem haver duvidas; a febre é 
constantejos demais symptomas muito auxiliam o diagnostico, 
mas nenhum delles é indispensável senão para a enunciação da 
formula prognostica DIAGNOSTICO E PROGNOSTICO 
Quando a moléstia está em seu periodo de estado ; 
quando não ha sobrepostos symptomas de outra qualquer 
affecção associada ; quando a marcha se desenrola rapida- 
mente; quando se acha um traumatismo como ponto inicial, 
o diagnostico salta aos olhos e está ao alcance do primeiro 
chegado. 
A confusão não é mesmo comprehensivel nos casos 
puros e typicos, e estes são os mais frequentes hoje, porque, 
a antisepsia que se pratica correntemente em nossos meios 
nosocomiaes põe os feridos ao abrigo das perigosas asso- 
ciações, terror e presagio dos mais pavorosos para os cirur- 
giões que floresceram antes do invento de Lister. 
Com o progresso da sciencia as complicações das feridas 
foram banidas dos serviços de cirurgia, e quando não, o 
medico já tem a vantagem de ter a combater o tétano typo, 
a erysipela caracteristica, a gangrena gazosa pura, a coberto 
dos embates traiçoeiros de hordas microbianas múltiplas que 
tanta difficuldade vinham trazer á rotina therapeutica, pelo 
atrazo que levavam ao diagnostico. 
Entretanto, o diagnostico da gangrena gazosa tem neces- 
sidade de ser obtido com bastante antecedencia, mesmo no 
periodo de prodromos, no momento preciso em que o operador 
possa arrancar com uma mutilação, de modo infallivel, o mal 
que empolga o organismo. 49 
Diagnosticar a possibilidade de próxima installação da 
infecção, é meio caminho andado na cura do doente. 
Qualquer hesitação na enunciação deste pronunciamento 
pode ser das mais graves consequências para o ferido, e das 
mais duras provações para o medico, debaixo de cuja respon- 
sabilidade está, e cuja consciência soffrerá certamente impla- 
cáveis repelões. 
E como fazer ? Ninguém dirá que é facil esta distincção 
com a precedencia reclamada! O exame bacterioscopico, 
sem duvida, viria trazer preciosas luzes á solução do problema, 
mas ninguém tem o direito de appellar para elle, porque a 
technica exige tempo, e a vida do doente não pode estar á 
mercê desta demora. 
E' também irrisorio contar-se com a marcha da tempe- 
ratura, preconisada por alguns auctores como bom signal 
precoce, para sobre ella firmar diagnostico. Além de carecer 
de importância, este signal pede, como aprova bacteriológica, 
tempo, que absolutamente não se pode conceder, em se tra- 
tando de moléstia de marcha tão rapida. 
Temos, pois, que procurar outros recursos de semiótica 
cirúrgica, que nos levem a bom caminho, e um critério de 
peso, que passa quasi sempre despercebido, mas que, bem 
observado, é de valor inestimável, é a ausência absoluta de sup- 
puração. 
O vibrião séptico de Pasteur não tem funcção pyogena, 
e, a não ser que os staphyloccocus e streptoccocus a elle se 
venham reunir secundariamente, a moléstia evolve ao termo 
sem suppuração. Assim uma ferida donde surde liquido 
seroso, arejado, mas sem pús, deve imprimir a quem a observa 
suspeitas bem justificadas. 
Entrada a moléstia em pleno periodo de estado, o dia- 50 
gnostico se impõe, e quem uma vez viu a septicemia gan- 
grenosa jámais se esquece do cunho especial de seu quadro 
symptomatico. 
Se estivermos em um meio epidemico ou n'um hospital 
de sangue, onde os casos se repitam com frequência, o apuro 
não tem necessidade de ser levado muito longe, e a moléstia 
será logo capitulada em sua designação própria. 
Mas nem sempre as cousas se passam com esta nitidez, 
e por vezes surgem embaraços insanáveis que obscurecem 
bastante a diagnose, reclamando da parte do cirurgião, tino 
sensato e raciocínio penetrante para discernir em meio de 
factos variados, a verdade ineluctavel. 
Ha na pathologia experimental uma epizootia gravís- 
sima-o carbúnculo symptomatico-, que não sendo trans- 
missível ao homem, tem, comtudo, com a gangrena gazosa 
humana, semelhanças das mais flagrantes. Não perderemos 
tempo estabelecendo o diagnostico differencial entre estas 
duas moléstias, o que, aliás, sendo difficil, bastante interesse 
offereceria. 
Procuraremos desde já firmar certos dados por meio dos 
quaes, a septicemia gangrenosa se destaca de modo evidente 
das demais affecções que com ella têm pontos de contacto. 
A gangrena que acompanha os grandes traumatismos, 
dependente da destruição dos tecidos, pela violência, tem 
analogias symptomaticas manifestas que importa distinguir. 
E', por exemplo, um indivíduo que soffreu uma fractura 
complicada da perna, com exposição dos fragmentos osseos ; 
algumas horas depois sente dores violentas seguidas de anes- 
thesia, ao tempo em que apparece uma tumefacção edematosa, 
o membro toma uma coloração ecchymotica e se cobre de 
phlycthenas avermelhadas, podendo mesmo se mostrar um 51 
certo gráo de emphysema sub-cutaneo. Junte-se a este quadro 
local, perturbações geraes como sejam a adynamia profunda, 
pulso pequeno e rápido, rosto pallido e abatido, morte em col- 
lapso ou accidentalmente por uma hemorrhagia secundaria. 
Eis aqui a difficuldade ! Será gangrena gazosa ou simples 
gangrena traumatica ? Devemos amputar immediatamente ou 
esperar a delimitação do processo ? 
Raciocinemos ! A gangrena gazosa não tem necessidade 
de grandes traumatismos para se manifestar ; qualquer solução 
de continuidade das partes molles, mesmo pequena,póde ser o 
ponto de inoculação ; ha sempre um periodo de incubação 
nunca menor de 24 horas ; os tecidos dos arredores das feridas 
apresentam reacções que demonstram á saciedade que não 
cessaram de viver completamente ; e, ponto capital, o processo 
gangrenoso, partindo da ferida, sobe procurando a raiz do 
membro. 
Insistimos sobre este facto, porque elle é realmente de 
muito valor no diagnostico differencial com as demais especies 
de gangrena, onde o processo desce sempre para a peripheria 
do membro. 
Conhecedores destes detalhes de observação estamos 
aptos a dignosticar no exemplo escolhido, uma^^r^zz trau- 
matica por infecção secundaria. 
Um apparelho de curativo muito apertado, ás vezes, 
determina escharas, nos pontos em que os ossos ficaram mais 
expostos á constricção ; mas o diagnostico differencial se faz 
com relativa facilidade principalmente tendo-se em vista os 
dados precedentes. 
As feridas situadas nas proximidades dos pulmões e que 
interessaram também esta viscera, podem se prestar a enganos 52 
momentâneos por causa do emphysema traumático de que se 
acompanham. Além de ser uma simples infiltração de ar 
atmospherico proveniente das vesiculas pulmonares rom- 
pidas, nas malhas do tecido cellular, não têm gravidade al- 
guma e nem apresentam reacção geral. 
A erysipela phlegmonosa, pela tumefacção, pelo rubor es- 
curo da pelle extendendo-se até á raiz do membro, pelas placas 
gangrenosas, pelos gazes infectos e pelos retalhos mortificados 
póde deixar o diagnostico indeciso sinão prestarmos attenção á 
marcha rapida da septicemia gangrenosa, á orla da placa da 
erysipela, e ao processo inflammatorio que não existe na gan- 
grena. 
O phleigmão diffuso em casos muito especiaes póde se 
prestar a confusões, mas tem caracteres que permittem uma 
distincção segura, taes como sejam : a dor continua e tenaz ; 
o rubor intenso e disseminado ; o calor local ; a febre alta e 
sem remissões; o delirio, que quasi nunca falta, principalmente 
se o apice da curva thermica fôr muito elevado ; a dor exag- 
gerada ao tacto. 
Debaixo do nome phleigmão bronzeo descreveu-se uma 
complicação própria dos diabéticos e dos alcoolistas, porta- 
dores de uma lesão traumatica, e cujo esboço lembra um typo 
descriptivo bem approximado do cortejo symptomatico da gan- 
grena gazosa. 
Emile Forgue dá deste phleigmão uma descripção que mais 
vale transcrever que deformar : «Peu de temps après le trauma 
agitation, loquacité extrême, rêvasseries. Le membro contus 
ou la région blessée se tuméfient ; la peau se teinte d'uneco- 
loration brun rougeâtre, qui rapelle assez exactement celle que 
donne au tégument une solution argentique faible. Le pro- 
nostic est fâcheux: le délire et les troubles généraux s'accen- 53 
tuent mais la fièvre est généralement nulle.Le malade est pres- 
que fatalement enleve. » 
Não se pode negar que ha pontos de contacto bem ín- 
timos, mas a distincção clinica, indispensável ao tratamento, 
se faz, exigindo mais ou menos pericia conforme os casos. 
Com effeito, ha no phleigmão um principio de suppura- 
ção, ou antes de inflammação purulenta do tecido cellular que 
absolutamente não se encontra na gangrena ; segundo descri- 
pção necropsica do phleigmão, a pelle é descolada em grandes 
extensões por sobre o tecido conjunctivo, e não se dissocia em 
seus elementos, permittindo a intromissão entre a epiderme 
e o derme de liquido seroso para formar as phlycthenas como 
na septicemia. 
A marcha rapida desta não condiz com a physionomia 
clinica daquelle, que póde necessitar para a sua evolução, 
segundo é observação, de 15 a 20 dias. 
Ha além disto um recurso de semiótica que não deve ser 
esquecido nos casos em que o diagnostico tem motivos de se 
manter em certa reserva : é o exame das urinas. 
Elle póde revelar no caso de phleigmão um estado con- 
stitucional preexistente nestes feridos diathesicos. Nestes é 
que Verneuil diz que ha uma alteração do sangue compatível 
com a vida, mas que imprime ao organismo as proporções 
de um envenenamento agudo, debaixo da influencia do menor 
traumatismo. 
Vem de molde estudar alguns elementos utilisaveis na 
distincção que devemos fazer entre gangrena gazosa de um 
lado, e a myosite super-aguda de Hayem, e a myosite infe- 
ctuosa de Nicaise de outro. 
Modernamente se tem reconhecido que a analogia sym- 
ptomatica procede, e que o embaraço é perfeitamente jus- 54 
tificavel. E' então necessário lembrar que a myosite se inicia 
expontaneamente, elevando a temperatura do membro ata- 
cado a alto gráo, que a marcha é lenta, o edema pequeno, 
o emphysema raro, e sobretudo abundante a suppuração 
muscular, que, como já vimos não entra no grupo sympto- 
matico da gangrena gazosa. 
Muitas outras moléstias têm occupado a attenção dos au- 
ctores, ainda sob o ponto de vista do diagnostico differencial, 
mas seria longo e fastidioso proseguirmos nessa analyse, bem 
pouco profícua aliás. 
A simples leitura attenta dos signaes estudados no capitulo 
da symptomatologia nos isenta de mais delongas, affirmando 
que,para as necessidades da clinica, um tino observador e pers- 
picaz é a mais segura garantia de successo, já permittindo 
facil diagnostico no momento opportuno, já levando a porto 
seguro a therapeutica salvadora. 
De uma maneira geral, podemos affirmar que o julga- 
mento prognostico é dos mais severos, chegando mesmo a me- 
recer da parte de cirurgiões competentes o anathema inappe- 
lavel de incurabilidade absoluta. 
E', porém, uma opinião demasiadamente pessimista com 
a qual não fazemos coro. 
A porcentagem da mortalidade está fixada, segundo esta- 
tísticas de toda a fé, em 95 °/o, numero este que os auctores 
ainda reputam pequeno, attendendo aos casos de morte que 
só raramente vêm á luz e aos casos em que o diagnostico não 
ficou patente e indiscutível. 
O que, porém, acceitamos como verdade solida é que sem 
intervenção, a morte é a regra absoluta, proposição esta, am- 55 
parada por factos consubstanciados, e não mareados até hoje 
pela sombra de uma excepção. 
A these de Ardillaux traz duas observações em que não 
houve operação : duas mortes. Em idênticas condições estão 
tres casos de Trifaud, um de Forgue, um de Mollière, um de 
Terrillon e o caso do professor Marcos Cavalcanti citado em 
outro logar. 
A terminação fatal foi sempre o desfecho destes casos, e a 
lógica positiva destes numeros é uma advertência de que a 
expectação é um processo therapeutico perigoso e que deve 
ser terminantemente repudiado. 
Varias circumstancias podem imprimir ao prognostico di- 
recções diversas, e estas nuances dizem respeito áfórma clinica 
da gangrena gazosa, á sua evolução, ás diatheses, á sede, e até 
á própria marcha da temperatura. 
A forma clinica tem importância capital no ponto de vista 
em que nos collocamos, eseja qual fora classificação adoptada 
o juizo não pode ser o mesmo, desde que o critério que inspi- 
rou esta classificação descance justamente sobre o caracter 
prognostico. A idéa de Campenon admittindo as formas atte- 
nuadas e graves está debaixo desta rubrica, e a definição destas 
formas é a própria enunciação do futuro que pertence a cada 
uma isoladamente. 
Podemos mesmo dizer que a unica vantagem de valor que 
possue a divisão de Campenon é estabelecer ao lado da gra- 
vidade mais frequente da gangrena gazosa, casos especiaes em 
que a benignidade é a qualidade que lhe caracterisa o cortejo 
symptomatico. 
A moléstia de marcha rapida, cuja evolução se completou 
em poucas horas, passando rapidamente pelas phases interme- 
diárias, comporta prognostico muito mais serio do que a gan- 56 
grenaque caminha lentamente, deixando tempo a economia de 
estabelecer recursos de combate á disseminação do vírus. 
Assim quando os germens se demoram na ferida como 
que em estado apathico, sem multiplicação rapida, e sem se- 
gregação abundante de toxinas, muito se póde esperar porque 
também o cirurgião chega a tempo de parar os progressos da 
invasão, interrompendo bruscamente, por uma amputação, as 
vias de communicação do fóco com os centros. 
Os estados constitucionaes preexistentes predizem uma 
gravidade desesperadôra, como se nos diathesicos a gangrena 
gazosa quizesse dizer signal precursor da morte. 
Verneuil estudou muito bem esta influencia e, parece, se- 
gundo sua opinião, que as alterações dyscrasicas cream no or- 
ganismo um estado de inferioridade organica, de mediocridade 
funccional, de modo que os germens neste meio particular- 
mente favoravel se multiplicam e se generalisam com extranha 
facilidade, taxando o prognostico das affecções enxertadas com 
um cunho singularmente cauteloso. Quando mesmo se consiga 
paralysar a gangrena gazosa, não é ainda invejável a condição 
do diathesico, porque a infecção creou um estimulo para a dys- 
crasia, augmentando-lhe as devastações, e activando-lhe o 
desenlace. 
Forgue refere duas observações de Tédenat, antithese 
completa de quanto dissemos, porquanto registram duas curas 
em indivíduos reconhecidamente glycosuricos . 
O critério histologico e a prova da inoculação experi- 
mental sanccionaram o diagnostico de gangrena gazosa, que 
completando sua evolução com manifestações infectuosas 
muito attenuadas, terminou em breve pela cura radical. 
A explicação deste facto verídico, pois que a nossa leal- 
dade scientifica nos obriga a acceital-o como tal, nos escapa, 57 
e nem nos é fornecida por aquelle escriptor; comtudo elle não 
basta para destruir a theoria de Verneuil que tem sido verifi- 
cada por quantos a estudaram. 
A séde da gangrena gazosa exerce influencia poderosa 
sobre o seu prognostico, e a este respeito se póde formular a 
seguinte lei : quanto mais próxima do tronco mais grave. 
As observações em sua immensa maioria reflectem o 
facto, e por isto é que nos pés e nas mãos o processo gangre- 
noso se acompanha de um conjuncto de symptomas de uma 
complacente benignidade, terminando raramente por um des- 
fecho funesto. 
Não será por que o caminho a percorrer pela infecção 
sendo maior, o operador tem tempo de agir de modo efficaz, 
operando em tecidos ainda sãos ? 
Seja como fôr, a regra não é absoluta, e para proval-o, 
está ahi o caso de Salleron, em que uma insignificante con- 
tusão dos artelhos foi a origem de uma gangrena gazosa, com 
um poder de diffusão das toxinas tão violento que poucas 
horas viveu o ferido . 
Não acreditamos que a marcha da temperatura forneça 
indicações utilisaveis sobre o prognostico. 
Escrevem os auctores que quando a curva thermica accusa 
uma temperatura de 40°, ou uma hypothermia brusca a 36? a 
terminação é fatal. 
A nossa observação pessoal é um desmentido formal da 
primeira parte desta proposição, mas quanto á hypothermia 
parece razoavel que assim seja, pois que ella indica um estado 
de depressão profunda do organismo, sempre de péssimo 
agouro em affecções que, como a gangrena gazosa,precisam de 
todo o auxilio que a natureza possa fornecer para secundar os 
esforços da sciencia. MARCHA E TERMINAÇÃO 
Um dos caracteres mais interessantes que, por sua regu- 
laridade e intuição mais desperta a attenção, e a cuja frequên- 
cia deve a gangrena gazosa os nomes de fulminante, invasora 
e galopante, é, sem duvida, a rapidez de sua marcha. 
Inoculada a ferida, segue-se um certo periodo que corres- 
ponde á incubação. Desde, porém, que surge o primeiro 
signal, o processo se desenvolve com incrível presteza, subindo 
sempre para a raiz do membro, sem paradas, nem demoras. 
O edema e o emphysema, que são os symptomas mais 
apparentes, invadem todos os tecidos do corpo, não respei- 
tando siquer as barreiras ofíerecidas pela resistência das apo- 
nevroses. 
Mòrand cita uma observação em que a gangrena subiu 
do meio da perna até á raiz da coxa no tempo de 8 a 10 
minutos empregado no trabalho de anesthesia para amputação 
do membro. 
Esta evolução fulminante, que constitue a regra, ás vezes 
soffre excepção, e difficilmente se podem achar os motivos 
destas surprezas da clinica. 
Os casos esporádicos são, segundo observação, de ter- 
minação menos apressada, porque elles derivam de um virus 
attenuado. 
Quando, em um meio epidemico, ou em condições noso- 
comiaes propicias, a moléstia acha facilidade de disseminação, 
os casos vão se tornando mais fulminantes, porque o germen 
morbido transmittido de um organismo a outro se concentra 59 
em seus effeitos infectuosos e determina gangrenas de inten- 
sidade mórbida multiplicada, e de marcha galopante. 
Parece que a virulência do vibrião é exaltada por estas 
passagens repetidas. 
Outras circumstancias influem de modo directo sobre a 
marcha da gangrena gazosa, e entre ellas a coexistência 
mórbida deve occupar logar saliente. Assim Larey viu, 
durante a campanha do Egypto, a febre amarella apressar 
extraordinariamente os progressos da moléstia, matando os 
feridos no prazo de seis horas. 
Pelo contrario, já se observou a substituição de uma 
septicemia chronica á gangrena gazosa, e de modo a retardar- 
lhe bastante a habitual evolução. 
Sobre este facto todos os livros referem uma observação 
verificada e sanccionada pela autopsia ; entretanto, nem todos 
crêm na possibilidade de uma cura espontânea, e aconselham, 
não sem razão, uma prudente reserva, até que novas obser- 
vações venham confirmar positivamente o facto. 
Duração - A duração da gangrena gazosa está em 
relação immediata e directa com a marcha. Quanto mais 
rapida fôr esta, tanto menor é aquella, e isto está perfeita- 
mente de accôrdo com a razão. 
Salleron dos 65 casos que observou na Criméa deduziu 
uma média de 25 a 30 horas de duração. Trifaud de 123 
casos, prolongou um pouco mais este prazo, e achou que a 
terminação só tinha logar da 36? a 50? hora depois da mani- 
festação clinica do primeiro signal. 
Esta divergência dos dois observadores tem explicação . 
Salleron observou os seus casos em um hospital de sangue 
completamente infeccionado, e, como já vimos, nestes meios, 
os germens das moléstias, exaltados em seus effeitos patho- 60 
genicos, produzem infecções cada vez mais graves e, portanto, 
de marcha mais prompta. Trifaud, muito pelo contrario, com- 
municando quasi que exclusivamente casos esporádicos, devia, 
com effeito, notar uma duração mais espaçada, porque então o 
vibrião não tinha occasião de multiplicar seu poder morbigeno. 
O ferido, habitando meios hygienicos, em óptimas con- 
dições, dispondo de boa dóse de resistência individual, por- 
tador de forte constituição, póde contrahir uma gangrena ga- 
zosa mortal, mas sempre de marcha lenta e de duração longa. 
Não vamos, porém, até admittir como alguns observa- 
dores, casos de gangrena gazosa se prolongando até sete dias 
(Velpeau) e até 21 dias (Nepveu). 
Terminação-A maior parte das vezes a morte é a termi- 
nação desta infecção. 
E' este um facto verificado e professado por todos os au- 
ctores, e que não soffre discussão. Não é, como pensava Sal- 
leron, «constantemente» mortal, «sem excepção» funesta. 
Hoje, a intervenção sendo opportuna, tem-se occasião de 
constatar bastantes casos de cura, sem que, todavia, nenhuma 
condição individual faça prever esta ou aquella terminação. 
A substituição de outra moléstia á gangrena gazosa, é, 
como já vimos,uma hypothese que pede novas demonstrações. 
De dois modos póde succumbir o doente : ou cahe em 
lenta agonia, em que um estado de collapso precede á morte 
verdadeira, ou fallece de repente, por uma parada súbita do 
coração e da respiração. 
A syncope não é, entretanto, o processo mais frequente. 
A convalescença é demorada, mais pela cicatrização da 
ferida operatória, do que pelo processo gangrenoso, que no 
caso de cura, no fim de quatro ou cinco dias desapparece. TRATAMENTO 
A noção que se infere da leitura attenta das memórias 
escriptas e das estatísticas publicadas,é que o tratamento da 
gangrena gazosa não póde senão fornecer resultados aleatórios 
e problemáticos, muito longe de offerecer a segurança que era 
de se desejar no estado actual da cirurgia. Dispondo este ramo 
das sciencias medicas,de recursos therapeuticos de tanto apuro 
e precisão, mais se fazem notar a escassez e incerteza destes 
recursos, sempre que a elles fazemos appello, na emergencia de 
tão severa moléstia. 
Comtudo ella é curável, -e a cura tem mesmo sido obtida 
muitas vezes-, mas ninguém tem o direito de affirmar de boa 
fé a curabilidade deste ou daquelle caso, porque não ha dados 
clínicos seguros em que se estribe a asserção. 
O cirurgião póde, quando muito, ter presumpções sobre 
o futuro de seu doente, mas estas mesmas são falliveis, pois 
que o campo é o mais propicio ás surprezas clinicas. 
Quando, por exemplo,a gangrena gazosa se implanta sor- 
rateiramente,invadindo com muita lentidão as regiões vizinhas, 
e revelando tardiamente, por um cortejo symptomatico lento e 
benigno, uma insignificante intoxicação geral do organismo, 
ha motivos de esperança bem justificados, de proventos thera- 
peuticos bem lisonjeiros. Mas, quando a marcha da infecção 
se precipita, quando graves signaes, como o coma e a hypo- 
thermia, traduzindo um estado de morte imminente, precedem 62 
os symptomas locaes, quando o edema e o emphysema sobem 
muito, o caso é capitulado de desesperador e a operação será 
tentada apenas para desencargo de consciência do medico 
Prevenir a moléstia seria o ideal, impedirdhe a evolução, 
um progresso ; cural-a, mesmo a preço de uma mutilação, 
ainda uma vantagem; mas aqui, como de resto em toda a cli- 
nica, não ha moléstias, ha doentes, de modo que o successo 
therapeutico depende de circumstancias variadas attinentes a 
condições individuaes, á intensidade de infecção séptica, ao 
poder septicogenico dos germens morbidos. 
Os auctores, que deste assumpto se occupam, fazem delle 
uma questão complexa, que nem a pratica, nem a observação 
justificam; dahi a diversidade de tratamentos preconisados.que 
só apresentaram triumphos, aliás bem mesquinhos, aos seus 
proprios inventores. 
Um preceito corrente á luz da cirurgia hodierna, convin- 
cente á custa de tantas provas, ratificado por outros tantos 
exemplos, é que, sem operação a moléstia é inevitavelmente 
mortal. Em torno deste principio elementar se dispõe toda a 
therapeutica razoavel e proveitosa, e é imbuido destas idéas 
intervencionistas à outrance que abordaremos esta questão. 
Dividimol-a para maior facilidade de exposição em duas 
partes : - na primeira, desenvolveremos as regras e os meios 
de que dispõe a sciencia para a cura da infecção quando fran- 
camente declarada ; na segunda, apresentaremos diversas 
medidas prophylaticas, tendentes a evitar a evolução do virus 
séptico, sempre que, por quaesquer motivos, apparecerem 
suspeitas plausíveis de installação vibrioniana. 
Tratamento curativo-A historia deste capitulo é longa 
e interessante, toda assignalada de episodios e de tradições 
valiosos. Oriundos das necessidades imperiosas em que se 63 
acharam notáveis cirurgiões antigos, ou nascidos da phantasia 
mais ou menos imaginosa de cada um, delles se colhem, entre- 
tanto, ensinamentos ponderosos sob o ponto de vista pratico, 
e que bem preciosa luz projectam no caminho a seguir no 
tratamento moderno. 
Parece que esta divergência de processos de tratamento 
nasceu de um erro essencial : - o de se chamar gangrena 
gazosa a moléstias varias, que não apresentavam nem 
a gravidade, nem a marcha habitual da septicemia gan- 
grenosa. 
Os preceitos recommendados antigamente, de meias me- 
didas operatórias e de tratamentos médicos, só deram as mais 
funestas consequências. Assim M. Perrin, acreditando nas pro- 
priedades antisepticas do álcool concentrado, aconselhava-o 
em irrigações e injecções continuas ; ou então misturando-o a 
partes iguaes d'agua, banhava demoradamente as regiões 
gangrenadas, com a mistura. 
Conhecendo-se hoje o fraco poder germicida do álcool, é 
bem de ver que seria bastante discutível a efficacia do trata- 
mento de M. Perrin. 
Depois era o acido phenico o recurso extremo, e em torno 
das partes gangrenadas eram injectadas soluções de titulos 
variados de acido phenico, na ingénua supposição de que o 
processo pathologico era cerceado em sua marcha ameaçadora. 
Ao mesmo tempo administrava-se internamente uma poção da 
mesma substancia. 
Todos estes recursos passaram por absoluta inacção, e 
começaram então a apparecer processos mais radicaes e de 
successos mais expeditos,que se aperfeiçoaram com os proprios 
conhecimentos da moléstia, até attingirem o gráo de relativa 64 
efficacia que hoje se obtem correntemente nos serviços hos- 
pitalares. 
Sendo uma affecção de evolução tão rapida, se depre- 
hende desde logo que a contemporisação não tem justi- 
ficativa; o diagnostico deve ser o primeiro tempo da operação, 
sejaella qual fôr, pois que um minuto de demora é um passo 
mais que o doente avança para o tumulo. 
Maisonneuve, a proposito de um caso de gangrena gazosa 
grave, chegando ao leito do doente e reconhecendo que não 
havia outra esperança de salvação, senão uma amputação 
urgente, seccionou no proprio leito os tecidos, emquanto o. 
interno ia buscar a serra, e antes mesmo dos cuidados pre- 
liminares de antisepsia e asepsia. O ferido curou-se ! 
Por este exemplo se vê o alcance de uma decisão prompta 
e o efleito de uma resolução energica. Elle deve ser imitado, 
porque, como muito bem diz Forgue, mais vale uma acção 
therapeutica incerta do que uma inacção operatória absoluta. 
Durante muito tempo, o recurso therapeutico empregado, 
eram as escharificações largas e profundas, as vastas incisões, 
que tinham a vantagem de determinar a exoneração dos 
líquidos septicogenicos accumulados debaixo dos tecidos,e dos 
gazes retidos nas areolas cellulares, considerados como emi- 
nentemente perigosos. 
Algumas vezes o successo foi completo e a cura radical, 
mas hoje este tratamento é reservado exclusivamente para os 
casos em que a gangrena se assesta no tronco, onde não se 
pode empregar therapeutica mais decisiva. 
Então elle é capaz de prestar reaes serviços . 
Fazem-se debridamentos largos e extensos sobre o fóco, 
excisa-se a bisturi todo o tecido esphacelado, toca-se detida- 
mente toda a superfície sangrenta com a lamina do thermocau- 65 
terio, cuja irradiação calorífica é de effeito bem salutar em 
relação ao vibrião séptico de Pasteur. A exemplo de Verneuil 
podem-se fazer diversas puncções igneas nas regiões vizinhas. 
Lavagens antisepticas repetidas e demoradas com soluções 
quentes de formol, sublimado, ou permanganato de potássio 
completam a therapeutica em tal caso. 
Escusado é dizer que a energia do tratamento deve estar 
em relação directa com a gravidade da infecção. 
Quando o processo infectuoso não fôr muito violento, ou 
quando uma tara diathesica não vem ensombrar o prognostico, 
estes meios são sufficientes, e devem inspirar ao cirurgião 
esperanças justificadas, mas é raro que isto aconteça, e a maior 
parte das vezes, a morte é a terminação habitual destes casos. 
A gangrena gazosa tem origem na continuidade de um 
dos membros; qual deve ser o tratamento ? 
A amputação e a desarticulação são as indicações opera- 
tórias que mais fazem pesar a porcentagem das curas, porque, 
seu valor curativo é legitimo e racional. 
Amputar longe, e amputar depressa - eis a lei. 
Uma ferida recebe a cultura accidental do germen ; elle 
ahi acha condições propicias ao seu rápido desenvolvimento, 
multiplica-se, segrega toxinas que vão em breve prazo enve- 
nenar o liquido sanguíneo ; a ferida é o fóco infectante, donde 
parte gradativamente a moléstia, até que desordenando-se 
as funcções vitaes do organismo o estado geral do ferido se 
aggrava. 
Qual é a indicação capital e lógica ? 
Isolar o fóco ! Assim os accidentes geraes serão conju- 
rados a tempo de evitar que as toxinas se disseminem em 
quantidade maior. 66 
E como podemos exercer categoricamente este afasta- 
mento salutar? Amputando ! 
Eis ahi, segundo nosso modo de pensar, a indicação 
formal e precisa, porque estamos convencidos de que, com a 
operação o doente poderá viver, sem ella, porém, é que nunca 
se salvará. 
Será talvez uma proposição demasiado absoluta, e bem 
sabemos quanto o absolutismo tem feito mal á medicina, mas 
este espirito de systema que nos inspira é fundamentado na 
observação e na clinica. 
Se ainda não appareceu uma cura sem intervenção cirúr- 
gica, isto é, espontânea, estamos plenamente auctorisados a 
concluir como o fizemos. 
Uma unica contra-indicação racional se nos apresenta : 
o estado agonico do ferido. 
Seria uma amarga irrisão ir perturbar a agonia do doente, 
para apressar-lhe o desenlace ! 
Os auctores, declarando-se partidários convictos desta 
intervenção, deixam, no emtanto, entrever duvidas, para as 
quaes não achamos justificativa. 
Trifaud escreve que a abstenção operatória será plena- 
mente justificada . . . « quando a temperatura excedeu 41°, ou 
então quando cahiu bruscamente abaixo da normal, e que ha 
ausência completa dos phenomenos reaccionaes. . . » e. . . 
« quando o ponto inoculado está situado na raiz dos membros > 
sobretudo das coxas », e, entretanto, é o mesmo Trifaud quem 
accusa e confessa tres resultados felizes em circumstancias 
idênticas á desta ultima hypothese. 
Ainda se apresenta como contra-indicação de amputação 
o facto do apparecimento de placas secundarias de gangrena, 
disseminadas, como outros tantos fócos accessorios, por diffe- 67 
rentes regiões do corpo, porque, dizem, o microbio já está 
espalhado, e a intervenção é tardia. 
E' esta urna objecção de peso, sem duvida, mas ainda neste 
caso parece-nos razoavel a eliminação da séde, porque, segun- 
do a theoria pathogenica que admittimos, o microbio fica loca- 
lisado no ponto de introducção, correndo as placas secundarias 
de esphacelo, por conta da insufficiencia do sangue á nutrição 
das cellulas que se desorganisam e morrem nos pontos de 
menor resistência. 
A faca do operador experimenta serio embaraço, quando 
se trata de um indivíduo diathesico, portador de uma dyscra- 
siai ou de uma propathia visceral. 
Nestes casos a hesitação tem opportunidade, porque se 
sabe quanto são graves as operações naquelles indivíduos, 
mas, pensando-se que sem operação a moléstia é fatal, a irre- 
solução e os escrúpulos demasiados devem dar logar a uma 
energia talvez utilíssima, a uma decisão talvez salvadora. 
Não é seria a objecção de Forgue, oppondo-se á operação 
em um meio hospitalar infeccionado ; basta redobrar de cui- 
dados de asepsia e antisepsia, e, por precaução, isolar o ferido. 
Podemos agora formular alguns ligeiros preceitos sobre 
o modo por que deve ser praticada a amputação, na continui- 
dade ou na contiguidade dos membros. 
Sempre que o operador chegar atempo de poder ampu- 
tar acima da zona emphysematosa e edematosa, deve fazel-o 
para maior segurança e maior probabilidade de successo ; 
quando, porém, todo o membro já está invadido, não ha incon- 
veniente em amputar em pleno tecido morbido, supprindo 
por cuidados posteriores, a demora do tratamento. 
Se o cirurgião, operando em zona que elle suppõe sã, 
encontra os musculos lividos e não se contrahindo ao corte, e 68 
que, em vez de sangue, elle vê correr serosidade, deve aban- 
donar este ponto e amputar mais para cima, se fôr possível. 
O processo operatorio da amputação, circular ou de re- 
talhos, não nos deve occupar, senão para notar que o methodo 
que apresentar secções mais nitidas, e sem anfractuosidades, 
deve ser o preferido, porque elle permitte a facil e efficaz des- 
infecção de todos os recantos da ferida operatória, desinfecção 
esta do mais subido valor, para se evitar a propagação da in- 
fecção ao coto. 
Uma questão que apparece e que merece ser discutida é 
o thema controverso da sutura post-operatoria. 
Devem-se reunir os bordos da ferida ? Deve-se deixal-a 
aberta ? 
Ambos os campos dispõem de argumentos ponderosos 
em seu favor, dos quaes destacaremos como mais importantes 
os dois seguintes :-Cumpre reunir a ferida, porque uma cica- 
trização por segunda intenção, não só é demorada, como 
dispõe o coto para infecções secundarias sempre graves ; não 
se deve suturar, porque assim fazendo, crêa-se um fóco ao 
abrigo do ar, e, portanto, em excellentes condições de exequi- 
bilidade ao desenvolvimento do microbio anaerobio. 
A este respeito achamos perfeitamente lógica a pratica 
que lemos na these de Ardillaux (Pariz, 1894), e que se re- 
sume no seguinte : deixar a ferida aberta, e sobre ella applicar 
um curativo antiseptico, velal-a attentamente durante 48 
horas, e se no fim deste tempo, nada se mostrar de anormal, 
tentar a reunião primitiva das bordas da ferida, avivadas no 
momento se fôr necessário. 
Campenon usou este processo com vantagem em sua 
clinica. Em uma das vezes em que elle tinha suturado a ferida 
logo depois da operação, uma hyperthermia fel-o temer o 69 
proseguimento dainfecção, pelo que elle fez immediatamente a 
ablação dos pontos. Pois bem, como os accidentes tivessem 
cessado completamente, no dia seguinte elle tornou- a fechar a 
ferida, e teve a felicidade de ver a reunião se fazer por primeira 
intenção. 
Uma outra questão que se aventa frequentemente é a da 
anesthesia, e são ainda hoje desaccórdes as opiniões sobre o 
assumpto. 
Como a gangrena gazosa traz em seu séquito sympto- 
matico uma analgesia quasi absoluta, e quando o estado geral 
do ferido fôr muito grave, a anesthesia geral póde ser dis- 
pensada sem inconveniente, não só porque evita os perigos 
immediatos d'ella, accrescidos agora por um estado pronun- 
ciado de estupor, como também porque se poupa ao doente as 
depressões tão profundas que o chloroíormio imprime. 
Vimos no principio deste capitulo,que nenhuma vantagem 
se tira no emprego dos meios médicos, para o tratamento da 
gangrena gazosa, desde que estes meios fossem usados como 
recurso unico; mas depois da operação, são agentes de primeira 
ordem, porque concorrem para fornecer forças a economia, tão 
depauperada pelos progressos da moléstia. 
São de inestimável vantagem, as grandes injecções de 
serum artificial, os tonicos, os estimulantes diffusiveis, a injec- 
ção hypodermicade oleo camphorado nos casos de adynamia 
profunda, as poções alcoólicas, emfim, muitos outros recursos, 
que só as indicações de momento podem determinar com 
precisão. 
Tratamento preventivo-Não ha propriamente um 
tratamento preventivo da gangrena gazosa ; são regras come- 
zinhas de prophylaxia antiseptica geral,que todos usam conti- 70 
nuadamente, tratando de uma ferida qualquer, ainda mesmo 
independente de qualquer suspeita de infecção. 
Algumas circumstancias são de ordem a pôr o cirurgião 
de sobre-aviso, e é então que elle deve mutiplicar de cuidados 
e precauções com o fim de evitar a manifestação do mal. 
Quando se apresentar uma fractura complicada, com o 
fóco sujo de terra, de bordas anfractuosas e irregulares, ou 
uma ferida acompanhada da abertura de uma articulação, deve 
se ver neste conjuncto, condições eminentemente favoráveis 
ao desenvolvimento séptico, e, é preciso insistir nas desinfec- 
ções attenta e detidamente praticadas, e de preferencia com 
substancias que o laboratorio tiver revelado serem de grande 
effeito antiseptico em relação ao vibrião de Pasteur. 
Estão nestes casos as soluções quentes de permanganato 
de potássio, de nitrato de prata e de formol. 
Theoricamente se pode pensar, que as substancias que 
cedem oxygenio em estado nascente, pelo facto de serem os 
germens anaeróbios, seriam optimos meios de combate á sua 
virulência, mas a pratica não sancciona estas idéas, e a agua 
oxygenada que mereceu já certo favor,jaz abandonada hoje,por 
sua inefficacia. Nas mãos experimentadas de Chauveau e Ar- 
loing esta inacção da agua oxygenada ficou demonstrada de 
modo patente. 
Emile Forgue, em sua these de aggregação, procurou des- 
lindar escrupulosamente, muitas questões de experimentação 
e uma das que lhe mereceram especial estudo, é esta dos anti- 
vibrionianos, 
Segundo suas conclusões, elle concede menção espe- 
cial ao acido sulphydrico nascente, ao permanganato de 
potássio, aos vapores bromicos, ao eucalyptol, ao nitrato de 71 
prata, e reclama com insistência um dos primeiros logares no 
quadro dos anti-septicos para o iodoformio. 
A prophylaxia acaba quando começa a moléstia-é este 
um preceito de hygiene que tem sua razão de ser; mas se é 
verdadeiro em relação ao indivíduo doente, não o é tomando- 
se na devida conta as demais pessoas que tiveram relações com 
o indivíduo foco. 
Devem-se ainda usar certos cuidados, como o isolamento 
do doente, a desinfecção rigorosa de todos os utensílios que 
serviram, medidas tendentes a evitar a propagação do vírus ás 
pessoas indemnes. 
A immunisação pelos sôros attenuados, está destinada a 
um futuro brilhante no tratamento curativo e preventivo da 
gangrena gazosa; e não é uma utopia esta esperança, agora, 
que a serumtherapia começa a firmar de modo cabal,a magna- 
nimidade dos seus processos.  
|| NUMEROS II 
LESÃO CIRÚRGICA 
SÉDE 
TRATAMENTO 
TERMINAÇÃO 
AUCTOR 
1 
Ferimento por arma d? fogo.... 
ante-braço.. . 
desarticulaçã • 
pessoal. 
M. Cavalcanti. 
A . Hygino. 
Eduardo Moreira. 
E. Forgne. 
P. Mercier. 
P. Mercier. 
P. Mercier. 
P. Mercier. 
J. Ardillaux. 
J. Ardillaux. 
J. Ardillaux. 
J. Ardillaux. 
Potherat 
Trifaud. 
Trifaud. 
Gosxelin. 
B!un. 
Morand. 
Morand. 
Perrin. 
'I rifaud. 
Fréry. 
Forgue. 
Salleron. 
Tédenat. 
Tédenat. 
Salb ron. 
M Mière. 
Hueter. 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
-13 
14 
15 
16 
17 
18 
19 
20 
21 
22 
23 
24 
25 
26 
27 
28 
29 
30 
Fractura exposta 
anbe-braço 
cura 
morte 
ALcesso urinoso 
perna. 
perineo .. 
amputação. 
cura. 
morte 
morte 
cura, 
cura. 
Fractura comminutiva 
ante braço 
incisões 
Fractura e abertura da urtic. t. tarsica 
Contosio. 
p^rna 
perna e artic. do pé 
cotovello 
amputação 
amputação 
...... 
Fractura complicada 
perna 
cura. 
morte 
cura.. 
Fractura e esmagan ento 
Fract ira complicada 
perna 
perna. 
amputação 
Fractura complicada 
Fractura complicada.. 
pern» 
pe n । 
amputação 
amputação 
uuia 
morte 
morte...... 
moite...... 
Fractura sub-cutanea ... 
joelho 
perna 
amput ição 
Esmagamento e fractura 
côxa 
lu ui oe 
moríe 
morte 
morte 
Luxação e fractura 
Fr.ctura complicada 
perna 
malleolo 
perna.. 
amputação 
incisões 
Fractura complicada 
Fractura complicada 
perna 
côxa.... 
amputação. . 
desarticulação. 
cura. 
cura.. 
morte 
Ferida c ntusa 
Fractura complicada 
côxa 
C» LU |1 UUaÇcLU . 
cura 
Fractura comminutiva 
joelho 
morie 
morte 
morte 
morte 
cura.. 
morte 
morte 
Escoriaçã'- 
Contusão . 
Fracturi comminutiva 
joelho 
perna 
perna 
pé 
amputação 
incisáo 
incis o 
Extirpação de polypo 
utero 
am putaç<ro .......... 
Ferida contusa 
região inguinal 
• • ~ 
cura ....... 
■ 7 '■ - 
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c 
S 
M 
S 
P 
z 
31 
32 
33 
34 
35 
36 
37 
38 
39 
40 
41 
42 
43 
44 
45 
46 
47 
48 
49 
50 
5'. 
52 
53 
54 
LESÃO CIRÚRGICA 
SÉDE 
TRATAMENTO 
TERMINAÇÃO 
AUCTOR 
Feriu 
Fracl 
Feri 
Tumc 
Esms 
Tumc 
Fract 
Fiacl 
Fract 
Ferie 
Kystc 
Ferín 
Fract 
Fract 
Esma 
Fract 
Fract 
Feriei 
!• sms 
Feriu 
Ferie 
Ostei 
Fract 
Frac 
coxa 
2° e 
cotov 
seio. 
incisfi 
ampu 
LO 
cura 
Humbert. 
Trifaud. 
Terrilon. 
Morand. 
Salleron. 
Vincent. 
Trifaud. 
Robert. 
Trifaud. 
Fréry. 
Poncet. 
1 rifaud. 
Robert. 
Deguise. 
Maisonneuve. 
Bottini. 
Bottini. 
Le Dentu. 
Hueter. 
Trifaud. 
Trifaud. 
Trifaud. 
Nepveu. 
Nepveu. 
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tação 
morte 
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morte 
morte 
morte 
morte 
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cura. 
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cura 
cura 
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ante- 
perna 
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cura 
tação 
morte 
morte 
morte 
te caseosa••••••••• • • •. 
ura complicada•••••••».•••••• • ••••»» • ••••••• ••• 
taçao. •••«••••• 
ura e abertura da articulação do pé 
olos e articulação t. tarsica 
amputação 
Nestes 54 casos ha 30 mortes e 24 curas que dão a porcentagem de 55.6 % de mortalidade, e 44,4 °/0 de curas. Em i casos. nao houve trata- 
mento • em todos elles a terminação foi a morte. 32 vezes a gangrena se assestou no membro inferior ; 18 vezis no membro superior; 4 vezes em 
outras regiões No membro inferior: 22 mortes e 10 curas. No membro superior : 5 mortes e 13 curas. Das 24 curas, 20 foram determinadas pela 
amnutacão ou desarticulação ; apenas 4 pelos demais processos. 29 vezes foi uma fractura o ponto inicial da infecção. Conclusões : Ia A morte e mais 
freauente 2.a Sem tratamento cirúrgico a morte é certa.- 3." E' mais commum no membro inferior.- 4.a Muito mais grave no membro inferior.- 
5 0 A amputação deve ser o tratamento preferido.- 6.a A fractura predispõe mais que qualquer outra lesão ao apparecimento da infecção. 
QUADRO SYNTHETICO DE OBSERVAÇÕES Observação pessoal 
DESARTICULAÇÃO DA ESPADUA CURA 
J. R., brazileiro, de 39 annos de idade, pardo, trabalhador 
rural, natural do Estado de S. Paulo, residente na Barra do 
Pirahy (Estado do Rio), entrou para a 17^ enfermaria do Hos- 
pital da Santa Casa da Misericórdia a 21 de Setembro de 1902. 
Nesta enfermaria, onde exercíamos as funcções de in- 
terno, elle foi occuparo leito n. 17. 
De constituição physica solida, alto de estatura, de mús- 
culos bem desenvolvidos, J. R. deixava bem percebera saude 
que o destino lhe reservou, não obstante a zona insalubre de 
onde era procedente. 
Sobre seus precedentes morbidos, apenas accusa a visita 
do sarampo e da variola em sua mocidade ; nega precedentes 
syphiliticos, não apresentando mesmo no corpo, os stygmas 
por que se retracta habitualmente aquella infecção ; não ha 
diatheses; era dado ao uso do álcool, sem ser, tolavia, um 
vicioso. 
Nada se infere de proveitoso de seus antecedentes here- 
ditários. Seus pais, já fallecidos, eram pessoas de saude, tem 
irmãos e irmãs, tios e tias, todos isentos de qualquer mo- 
léstia chronica ou diathesica. 
O accidente que o trouxe ao serviço de cirurgia foi o 
disparo casual de sua própria arma, emquanto caçava. 75 
A carga de chumbo foi se alojar na face anterior e bordo 
externo do ante-braço direito, determinando uma dor tão 
forte, que, cahindo, tocou o sólo com o braço ferido. Teve 
ainda forças para se levantar e procurar sua choupana, onde, 
elle mesmo quiz pensar seu ferimento, por processos os mais 
extravagantes. 
No dia saguinte, tendo passado mal a noite, resolveu 
procurar um facultativo na cidade da Barra do Pirahy, o 
qual, depois de lhe ministrar ligeiros curativos, o enviou para 
a Santa Casa. 
Deu entrada neste pio estabelecimento na noite de 21 
de Setembro, sendo examinado pelo interno e momentos 
depois pelo professor Marcos Cavalcanti, na visita da manhã 
de 22 de Setembro. 
Eis o que então observamos : 
Pela inspecção pudemos notar muitos orifícios por onde 
penetraram grãos de chumbo grosso, e outros por onde sahiram 
alguns desses grãos, tendo a maior parte permanecido na in- 
timidade dos tecidos. 
Delles surdia liquido sanioso escuro e abundante que em 
poucos instantes inundou um pedaço de gaze hydrophila que 
cobria as feridas. O ante-braço e o braço apresentavam-se de 
cor mais escura, predominando em certos pontos uma colo- 
ração negra nos tegumentos. O augmento de volume que 
chegava a duplicar o diâmetro do membro extendia-se até á 
espadua. 
Pela apalpação colhemos dados mais seguros. Apenas to- 
cámos com as extremidades digitaes o membro, fez-se ouvir 
uma crepitação gazosa das mais caracteristicas, perceptivel 
mesmo a distancia. Procurando determinar o limite da zona de 76 
emphysema tivemos que levar nossos dedos até á região pei- 
toral direita, onde ainda se ouvia o fino crepitar gazoso. 
A pressão digital determinou uma depressão da pelle, 
denunciando nitidamente que o edema fazia com o emphysema, 
obra de conjuncto na distensão cutanea. Comprimindo nas 
proximidades dos ferimentos, vimos sahir pelos orifícios um 
liquido escuro avermelhado e misturado de bolhas gazosas. 
Percutimos levemente estas zonas invadidas, obtendo um som 
tympanico claro, nítido, revelando a presença dos gazes no 
tecido cellular sub-cutaneo. 
O doente estava offegante, com a respiração curta e 
superficial, de rosto encovado,olhos aprofundados nas orbitas, 
sem expressão, amortecidos,circumdados por um circulo arro- 
xeado, e coberto de suores frios abundantíssimos . 
Não tinha febre. Respondia mal ás perguntas que se lhe 
fazia; calma relativa. 
Contou-nos a muito custo que no momento não soffria 
dores, mas que na noite que passara, tinha-as sentido fortís- 
simas, cruciantes, nos pontos feridos, irradiando-se prompta- 
mente pelo braço, ao tempo em que todo o membro augmen- 
tava de volume. 
Depois a dor cedeu, vindo-lhe uma somnolencia, um 
entorpecimento geral, que ainda permanecia no momento do 
exame. 
O professor Marcos Cavalcanti, em prelecção aos seus 
discípulos, diagnosticou á vista do exposto: ferimento por 
arma de fogo complicado de gangrena gazosa. Achou indicação 
para a immediata desarticulação da espadua, mas confessou 
que não depositava confiança no exito da operação, e que 
apenas a faria, por desencargo de consciência, 77 
Parecia realmente tardia a intervenção, tão adiantado ia 
o processo. 
Preparamos rapidamente o instrumental e a mesa de ope- 
rações, e um quarto de hora depois, fazia o Dr. Marcos Caval- 
canti a primeira incisão, preferindo o processo ovalar com 
fenda externa. 
A operação foi terminada em poucos minutos, e no seu 
decurso tivemos occasião de verificar dois factos importantes, 
que convém registrar: Io, uma insensibilidade quasi até á 
anesthesia, da região invadida, pois, tendo o auxiliar encar- 
regado da chloroformisação suspenso a anesthesia devido ao 
estado geral grave do doente, este não manifestou nenhuma 
sensação dolorosa durante todo o final da operação; 2o, o des- 
envolvimento muscular do paciente, e consequentemente dos 
vasos que o alimentava. 
Vimos pequenos ramos musculares jorrarem sangue como 
se fossem grandes artérias, e a secção da circumflexa posterior 
deu um jacto tão forte, que fez acreditar aos circumstantes que 
era a própria artéria sub-clavea a ferida. 
O cirurgião poude afinal,com a devida calma,completar a 
hemostase das boccas sangrentas que se multiplicavam indefi- 
nidamente. De accôrdo com os preceitos professados, e com 
os conhecimentos da biologia do germen da gangrena gazosa, 
o retalho não foi suturado, já para permittir melhor a des- 
infecção, já para que o ar atmospheríco, penetrando até á 
superfície sangrenta, impedisse o progredir do vibrião séptico. 
A ferida operatória foi coberta com um curativo simples. 
A perda de sangue foi grande, por isto o doente, ao ser 
transportado para o leito, achava-se muito abatido, e o pulso 
lento e fraco indicava um estado de enfraquecimento ex- 
tremo do systema circulatório. 78 
O interno procurou remediar este mal, com uma injecção 
de 500 c.c. de serum artificial, e, para combatera adynamia, 
fez-se outra injecção hypodermica de oleo camphorado. 
A' noite o doente teve sub-delirio, e na manhã do dia se- 
guinte (23), o thermometro marcava 38°, 1, as pulsações, mais 
cheias e rapidas, elevavam-se a 110 e os movimentos inspira- 
torios eram em numero de 20 por minuto. O emphysema da 
região peitoral estava estacionário. Fizemos o primeiro cura- 
tivo, empregando a solução concentrada de permanganato de 
potássio, e depois de formol a 2 1/2 por 1.000. 
A' tarde, a hyperthermia subiu a 40° centigr., o pulso a 
120, e a respiração a 25. O doente estava agitado, mas não 
accusava dor. 
Dia 24-O doente passou a noite nas condições da ves- 
pera. Temp.-38° ; pulso -100 ; respiração-20. Renovando 
o curativo verificamos que havia franca suppuração, não só na 
ferida,como também vastos fócos formados na região peitoral, 
acima da aponevrose clavi-peitoral. O abdómen tenso e empas 
tado, com prisão de ventre, pelo que lhe prescrevemos um 
purgativo salino brando, e a poção tónica de Jaccoud para 
tomar ás colheres de sopa. A dieta lactea até então mantida, 
foi substituída por uma alimentação mais substancial. 
Dia 25-O estado geral não teve modificação apreciável. 
Foi ainda renovado o curativo. 
Dia 26--Temperatura--37°,5, pulso e respiração nor- 
maes; o emphysema do peito foi completamente substituído 
por fócos purulentos, não só no lado da espadua desarticulada 
como na espadua opposta. Estes abcessos foram ambos aber- 
tos, desinfectados convenientemente e drenados em seguida. 
Dia 27-^0 assistente de clinica julgou necessário o esta- 
belecimento de contra aberturas para franquear a sahida ao 79 
pús. Estado geral bom, calma, repouso e certo gráo de 
appetite. 
A suppuração retardou a cicatrização da ferida,mas afinal, 
teve de ceder á insistência dos curativos diários feitos com 
o máximo zelo, o aspecto do doente melhorou muito, e impa- 
ciente, elle solicitava continuamente sua alta, até o dia em que 
foi concedida. Já não havia mais perigo para o doente e lenta- 
mente se completava, sem incidente, a cicatrização por granu- 
lação, de tão vasta perda de substancia. PROPOSIÇÕES PROPOSIÇOES 
Historia natal medica 
i 
A familia das Rubiaceas fornece á medicina productos 
pharmaceuticos de inestimável valia. 
II 
E' da casca do genero cinchona, principalmente, que se 
extrahe a quinina no estado de combinação. 
III 
Estas plantas crescem admiravelmente na America e no 
valle dos Andes, entre 1.200 a 3.0001? acima do nivel do 
mar. 
Ohimica medica 
i 
O formol é um liquido incolor, de densidade superior á 
da agua e de cheiro irritante. 
II 
A solução do commercio, concentrada a 40 °/o, se pre» 
para pelaoxydação de vapores de álcool methylico,debaixo da 
influencia de um fio de platina incandescente. 
III 
Antjseptico poderoso, e sem acção toxica, seu emprego é 
hoje dos mais vulgares na pratica cirúrgica. 84 
Anatomia descriptiva 
i 
O esophago, situado no mediastino posterior, é um con- 
ducto intermediário ao pharynge e ao estomago. 
II 
Em seu calibre, elle experimenta tres estrangulamentos : 
um em sua origem, outro sete centímetros abaixo e o terceiro 
em sua terminação. 
III 
Situado, em seu inicio, na linha mediana, este tubo soffre 
depois ligeiro desvio, inclinando-se de cima para baixo e da 
direita para a esquerda, noção indispensável sob o ponto de 
vista do catheterismo. 
Histologia 
I 
O tecido muscular é formado pela reunião de fibrillas 
delgadas, flexíveis e compostas chimicamente de myrosina e 
syntonina. 
II 
Cada fibrilla,considerada isoladamente,offerece de espaço 
a espaço discos espessos, separados uns dos outros por discos 
delgados e zonas claras. 
III 
E' aos discos espessos que os musculos devem sua con- 
tractilidade ; é aos discos delgados e aos espaços que 
devem sua elasticidade. 85 
Physiologia 
i 
Todo o orgão, em estado de actividade prolongada, tem 
um espaço de repouso funccional. 
II 
Para o coração, a phase de repouso é representada pela 
diástole ventricular. 
III 
E' n'este tempo da revolução cardíaca, que elle se ali- 
menta e se regenera das perdas adquiridas no trabalho vital 
que preside. 
Bacteriologia 
i 
E' movei o vibrião séptico de Pasteur, porém sua mobili- 
dade, sendo o germen anaerobio, só se manifesta no centro 
da preparação, onde não penetra o ar atmospherico. 
II 
Os bacillos locomovem-se, alternando movimentos de 
inflexão e de alongamento, de rotação em helice para um 
lado e outro e ondulações semelhantes ás das serpentes. 
III 
Estes movimentos se fazem graças a cilios vibrateis, que 
diversos methodos de colorisação permittem demonstrarem 
ambas as extremidades do vibrião. 86 
Matéria medica, pharmacologia e arte de formular 
i 
A substancia activa de uma formula é o agente thera- 
peutico por cuja acção o medico procura preencher as 
indicações dictadas pelo diagnostico. 
II 
Quando, por qualquer motivo, ella não puder ser admi- 
nistrada será substituída por outra que apresente semelhança 
de acção. 
III 
Substancia activa ou succedaneo, deve ser mencionado 
na prescripção, com a maxima clareza e nitidez. 
Anatomia e pliysiologia pathologicas 
i 
A steatose é essencialmente caracterisada por uma trans- 
formação gordurosa da substancia azotada dos elementos ana- 
tómicos . 
II 
Não deve ser confundida com a obesidade cellular ou in- 
filtração gordurosa. 
III 
Na steatose ha transformação de uma matéria existente, 
ha obesidade ha juncção de uma matéria nova. 87 
Pathologia medica 
i 
A escarlatina é uma pyrexia contagiosa, caracterisada 
por um exanthema vermelho-escarlate generalizado e termi- 
nando por uma descamação em largas placas. 
II 
A erupção começa a se mostrar do 2o para o 3o dia,e tem 
em seu inicio nos membros, uma notável predilecção para as 
faces de flexão. 
III 
A descamação começa pelo nono dia da moléstia e faz-se 
por placas, apresentando maior espessura nos bordos. 
Pathologia cirúrgica 
i 
A cura espontânea da gangrena gazosa é um mytho. 
II 
O tratamento consiste em uma operação cirúrgica, o mais 
rapidamente possivel. 
III 
A amputação e a desarticulação são os processos thera= 
peuticos que mais resultados têm dado. 88 
Operações e apparelhos 
i 
A amputação pode ser praticada por vários methodos 
operatorios. 
II 
A escolha do processo depende de circumstancias va- 
riadas e de indicações especiaes, a que o operador deve 
attender. 
III 
A indicação principal na gangrena gazosa é amputar pelo 
methodo que apresentar secções mais nitidas, para evitar a 
formação de-anfractuosidades que possam servir de obstáculo 
á desinfecção. 
Therapeutica 
i 
No tratamento da gastralgia, a applicação de correntes 
continuas presta, ás vezes, ao medico inestimáveis serviços. 
II 
Para este resultado, o polo positivo deve descansar sobre 
a região que corresponde ás ultimas vertebras cervicaes, e o 
polo negativo sobre o concavo epigastrico, um pouco abaixo 
do ponto doloroso. 
III 
A corrente deverá ser de 20 ou 30 elementos, podendo-se 
renovar as sessões todos os dias, durante 6 ou 8 minutos. 89 
Anatomia medico-cirurgica 
i 
No estado normal, dois grupos de forças são capazes de 
fazer variar a forma do thorax : a pressão atmospherica que 
actua de dentro para fora e a elasticidade própria do pulmão. 
II 
Ha alteração pathologica, sempre que não se puder filiar 
áquellas duas forças, a mudança em sua conformação normal. 
III 
O exercicio demasiado de um dos membros superiores 
póde alterar physiologicamente a symetria thoraxica, pelo facto 
do desegual desenvolvimento muscular. 
Hygíene 
i 
A vaccinação contra a variola é um recurso prophylatico 
de aggressão, de prodigiosa efficacia. 
II 
A immunidade que ella confere não é nem absoluta, nem 
definitiva. 
III 
Seu efíeito perdura pelo espaço de sete annos, devendo ser 
este prazo encurtado, no caso de epidemia. 90 
Medicina legal e- toxicologia 
i 
O codigo penal não obriga os médicos a tratar doentes, 
ainda mesmo em perigo de vida. 
II 
Desde, porém,que o tratamento fôr começado, não assiste 
mais ao medico o direito de abandonar o doente sem motivos 
plausíveis. 
III 
Se o fizer, elle torna-se responsável pelos accidentes 
graves que, por acaso, resultem deste abandono. 
Clinica dermatológica e shyphiligraphica 
i 
E' difficil determinar com precisão as causas da syphi- 
lose ossea. 
II 
Ella é muito mais frequente, e se apresenta mais grave 
nos indivíduos lymphaticos e de constituição escrofulosa. 
III 
Além da escrófula, o rheumatismo e a gotta devem ser 
vistos como causas geraes bem manifestas. 91 
Clinica ophtlialmologica 
i 
A ophtalmia blennorragica póde apparecyr em qualquer 
idade. 
II 
Mais frequente no recem-nascido, desenvolve-se ordina- 
riamente 2 ou 3 dias depois do nascimento. 
III 
Quasi sempre nasce de uma leucorrhéa contendo go- 
noccocus. 
Clinica propedêutica 
i 
A perquisição do estado dos reflexos musculares ou ten- 
dinosos nas affecções da apparelho nervoso esclarece sobre- 
modo o pratico no caminho a seguir para o diagnostico e 
interpretação. 
II 
Um esforço voluntário energico do paciente póde rara- 
mente, é verdade, contrariar o movimento reflectido no neu- 
ronio. 
III 
A' parte ligeiras modificações physiologicas geradas 
pelo repouso, fadiga, estes reflexos podem ser augmentados, 
diminuídos ou abolidos 92 
Clinica pediátrica 
i 
tf 
A coqueluche é uma moléstia especifica das vias 
respiratórias e muito particularmente frequente na creanças. 
II 
O germen microbiano que a determina não poude ainda 
ser isolado no estado actual da sciencia. 
III 
Apezar da apparencia assustadora dos accessos de tosse 
que caracterisam a moléstia, e desde que esta esteja isenta 
de complicações, sua marcha é habitualmente benigna. 
Clinica cirúrgica 
2a Cadeira 
I 
E' de grande vantagem em cirurgia obstar por qualquer 
meio á retenção do pús na intimidade dos tecidos. 
II 
Póde-se prevenir este facto pelo processo da drenagem 
post operatória. 
III 
p Os drenos de borracha bem espessos e perfurados late- 
ralmente satisfazem plenamente as necessidades da clinica. 93 
Clinica medica 
2? Cadeira 
I 
O tabes, moléstia própria do adulto, é mais frequente no 
homem do que na mulher. 
II 
As estatísticas de Fournier provam á evidencia que a 
syphilis é a sua causa quasi obrigatória. 
III 
Desde que não haja contra-indicações,o tratamento espe- 
cifico deve ser sempre tentado . 
Clinica cirúrgica 
Ia Cadeira 
I 
O diagnostico de ferimento por arma de fogo penetrante 
do abdómen não implica forçosamente a laparotomia im- 
mediata. 
II 
Duas condições principaes indicam esta operação : a lesão 
do intestino suspeitada e a hemorrhagia interna . 
III 
A' parte estas circumstancias especiaes a expectação 
armada deve constituir o critério seguro do cirurgião 94 
Clinica medica 
(Ia Cadeira) 
I 
A cephaléa dos neurasthenicos consiste em uma sensação 
incommoda de peso e constricção em toda a cabeça . 
II 
Raramente ella se limita ao occiput. 
III 
Pela sua persistência ella torna' impossível qualquer 
esforço de trabalho intellectual. 
Obstetrícia 
i 
E' por um abuso de linguagem que se diz que dores e con- 
tracções no trabalho de parto são perfeitamente equivalentes. 
II 
A contracção é uma condição essencial e necessária á 
expulsão do producto da concepção. 
III 
A dor é um facto accidental e secundário que póde faltar 
completamente. 95 
Clinica obstétrica e gynecologica 
i 
Tres signaes importantes fazem desconfiar a existência 
de uma infecção puerperal: calafrios, hyperthermia e dor. 
II 
Estes signaes observados isoladamente devem fazer 
pensar em outras affecções. 
III 
O tratamento das infecções puerperaes consiste em lava- 
gens antisepticas e tonicos. 
Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas 
i 
O exgottamento nervoso requer para seu tratamento um 
repouso prolongado. 
II 
Ao repouso physico deve-se accrescentar o repouso 
intellectual. 
III 
O doente cercado de sua família fica ainda sujeito ás 
causas que favoreceram o exgottamento nervoso, donde a 
natural indicação do isolamento. 96 
Visto - Secretaria da Faculdade de Medicina do Rio 
de Janeiro, 2 de Setembro de 1903. 
Dr. Brito e Silva, 
Sub-Secretario.