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DO
DR. ANTOMO AUGUSTO MALHEIROS

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APRESENTADA
A FACULDADE DE MEDICIM DO RIO DE JANEIRO
E PERANTE ELLA SUSTENTADA EM 6 DE DEZEMBRO DE 1858
    Jloiitoiuo Joitau^to JdtocobetiGo

NATURAL DA CIDADE DE CAMPINAS (PROVÍNCIA DE S. PAULO)
FILHO LEGITIMO DE
    ANTÔNIO PINTO CARDOSO MALHEIRO
K l)OlfTOK EM JIIESHCIUjA PELA MESMA FACULDADE
       RIO  DE  JANEIRO
TYPOGRAPHIA UNIVERSAL DF, LAEMMKRT
     (3{ B — Rua DOS  INVÁLIDOS — 61 B
858 
/  „1
V
4 
  FACULDADE  DE   MEDITO  DO  RIO  DE   JANEIRO.

        DfREGTOR—O Sr.  Conselheiro  Dr. José Martins da Cruz Jobim.
              VICE-DIRECTOR— O Sr. Dr. José Bento  da  Rosa.
                         LENTES  PROPRIETÁRIOS.
           Os Srs. Doutores:           1.» Anno.
['rancisco  de Paula Cândido......  Physica em geral,  e particularmente em
                                          suas applicações  á Medicina.
Joaquim Vicente Torres Homem......   Chimica e Mincralogia.
José Ribeiro de Souza Fontes......Anatomia descriptiva.
                                   2.° Anno.
Francisco Gabriel da Rocha Freire,£^«to.   Botânica e Zoologia.
Francisco Bonifácio d'Abreu......Chimica orgânica.
Lourenço d'Assis Pereira da Cunha, Exam.   Physiologia.
José Ribeiro de Souza Fontes......   Anatomia descriptiva.
                                  3.° Anno.
Lourenço d'Assis Pereira da Cunha.  .  .   .   Physiologia.
F. Praxedes d'Andrade Pertence ....   Anatomia geral e pathologica.
Antônio Felix Martins.........   Pathologia geral.
                                   4." Ano.
Antônio Ferreira França........   Pathologia externa.
Antônio Gabriel de Paula Fonseca ....   Pathologia interna.
 Luiz da Cunha Feijó.........   Partos, moléstias de mulheres pejadas
                                           e paridas  e de meninos recém-nascidos.
                                   5.° Anno.
Antônio Gabriel de Paula Fonseca. . .  .   Pathologia interna.
 Cândido Borges Monteiro......Anatomia topographica, medicina opera-
                                           toria e apparelhos.
João José  de Caryalho........Matéria medica e therapeutica.
                                   6.° Anno.
 Thomaz Gomes dos  Santos.......   Hygiene e historia de medicina.
Francisco  Ferreira d'Abreü.......   Medicina legal.
Manoel Maria de Moraes e Valle.  .  . .   Pharmacia.

 M. F. Pereira de Carvalho, Presidente.  .   Clinica externa do 3.°  e U.*
Manoel de Valladão Pimentel......   Clinica do  5.° e 6.°
Luiz da Cunha  Feijó.........Clinica de partos.
                            LENTES  SUBSTITUTOS.
 Francisco de Menezes Dias da Cruz.  .  . .  [ gecc5o Medica>
 Antônio Ferreira Pinto  ........  I
 José Maria Chaves...........j Secç3o Cirurgica.

 Ezequiel  Corrêa dos  Santos......)
 Francisco  José  do  Canto e Mello Castro> Secção de  Sciencias Accessorias.
   Mascarenhas , Eccam.........1
                                OPPOSITORES.
 José Joaquim da Silva  . . ..........| Secç5o Medica>

 Lucas Ant.° de Oliveira Catta-Preta . .  . . í Seccão Cirurgica.
 Antônio Teixeira da Rocha ....•••..)
 João Joaquim de Gouvêa............J Secção de g^ncias Accessorias.

                 SECRETARIO—Dr.  José Maria Lopes da  Costa.
AT. B. A Faculdade não approva nerareproya as opiniões emittidasnas Theses que lhe são apresenta-las 
 
AO MEU RESPEITÁVEL E PREZADO PAI
O ILLTJSTRISSIMO SENHOR
ANTÔNIO  PINTO  CARDOSO  MALHEIIíO




                       E




       Á MINHA CARA  E PREZADA MÃI





              A ILLUSTEISSIMA SENHORA










          Pequeno tributo de veneração e amor filial.
AOS MEUS QUERIDOS 11MIÃO* E lllllA V*





          Ingênua expressão de fraternal estima.
AO ILLUSTRISSIMO  SENHOR
ANTÔNIO LOPES RODRIGUES
CAVALLEIRO DA ORDEM DE CHRISTO
Exígua, mas verdadeira prova de estima, respeito e gratidão.
AOS  MEUS COLLEGAS  E VERDADEIROS AMIGOS





           OIYerece e Dedica





                                 ©  autor.
27 
 
*wt«ja>R«e>««®K<H5>íi^a^««s)«®e>í*í<aiiW{®s>H<ss>K<a«»{<a«>íí®s>ít<Bs»í<a
SCIENCIAS  ACCESSORIAS
DOS EXTRACTOS  E  DA  SUA PREPARAÇÃO
PROPOSIÇÕES
xtracto é o residuo pela evaporação  de uma solução, na qual
se acha dissolvida uma substancia vegetal ou animal.
II
  O fim do extracto é obter em um pequeno volume os princí-
pios medicamentosos das plantas ou dos animaes, sem lhes fazer
experimentar alguma mudança em sua natureza.
III
Os extractos sâo fornecidos pelas substancias vegetaes ou animaes.
rv
  As substancias que constituem os  extractos são a gomma, o assucar, as
gommas-resinas, as matérias corantes, o tanino, os óleos fixos, a fecula, os
ácidos o saes orgânicos (acetatos, malatos, etc), e o extractivo.
27 
*)
                                   V

   Os extractos não podem ser classificados segundo sua natureza chimica,
não so por ser muito complexa, corno por ser pouco conhecida.

                                  VI

   Na preparação dos extractos ha  a considerar:  Io  a preparação  de uma
solução que conlenlia os princípios que devem constituir os extractos e a
sublracção do vehiculo.

                                  VII

   Os extraclos  são preparados ou  pelo banho-maria, o  qual  consiste era
evaporar  ;i  dissolução em  um apparelho próprio pelo vapor da água,  ou
pela acção immediala  do fogo. ou pela estufa, ou ainda pelo vácuo, ou final-
mente a corrente de ar.

                                 VIII

   Os extractos das plantas  succulentas são preparados  ou  pelo methodo
de Ilenry ou de Storck, se a parte acliva é  uma  substancia  extractiva.  ou
pelaclariücação como nas plantas narcotico-acres.

                                 IX

   Os extractos obtidos  pela água podem ser ou pela maceração, ou pela
infusão, ou pela decocção.

                                  X

  Para  preparar um extracto pelo álcool é preciso primeiramente reduzir a
planta a pó e depois trata-la pela lixiviação. maceração ou digestão. 
3
                                  XI

  Nas  planlas  que tiverem  princípios  solúveis no álcool  e  princípios
solúveis na água deve-se empregar o álcool aquoso.

                                  XII

   Os extractos podem ter  a consistência  molle. pilular  ou secca.

                                  XIII

   Os  extractos  devem ser conservados em vasos  fechados  para  não
 attrahirem  a humidade, afim de não serem alterados.
-ii 
 
'^^^s^g^s^^^^^^fS^^^siSi^^^^*
SCIENCIAS  CIRÚRGICAS
QUAES OS MEIOS PELOS QUAES SE PODE RECONHECER
        OS VÍCIOS DE CONFORMAÇÃO DA BACIA?
PROPOSIÇÕES
\&^P^\' s SIGNÂES Pel°s quaes podemos reconhecer os vicios de confor-
     ^w!  mação da bacia, dividem-se em racionaes e sensíveis.

                            II
      A narração fornecida pelos parentes de uma parturiente a
  i{ respeito da vida da sua primeira infância fornecerá dados para
  ,  o conhecimento da existência ou não existência de vicios de
•Mj/y  conformação da bacia.
III
  A inspecção da columna vertebral, das extremidades pelvianas e da
própria bacia fornece dados bastante valiosos para o diagnostico de vicio
de conformação da bacia.
IV
  Os signaes racionaes não são tão valiosos que forcem o parteiro a basear
nelles o seu diagnostico.
      27 
6
                                 V


  A  perturbação de funccionalidade dos membros pelvianos, poderia em
certas circumstancias orientar o parteiro em seu diagnostico de vicio  de
conformação da bacia.

                                 VI


  Os signaes sensíveis são fornecidos pela pelvimetria, tanto externa como
interna.

                                 VII


  A  arte fornece um grande numero de instrumentos, pelos quaes pôde-se
mais approximadamente chegar ao diagnostico de um vicio de conformação
da bacia; são os pelvimetros.

                                 VIII


  Os pelvimetros mais conhecidos  são  o compasso de espessura de Baude-
locque,  o pelvimetro de Goutouly, o mesmo modificado  porBoivin,  o  de
Stein, o de Wellenbergh, o de Dubois e o de  Van-Huevel, professor  de
Bruxellas.

                                 IX


  Os pelvimetros de Van-Huevel são os preferíveis, sendo o ultimo apre-
sentado aquelle  que offerece mais vantagens pela  facilidade  em  sua
applicação.
        27 
                                  7

                                 X

  Para a pelvimetria externa podemos dizer que, em regra geral, a inspecção
e o compasso de espessura de Baudelocque são preferíveis.


                                 XI

  Para a pelvimetria interna a mão do parteiro é o melhor instrumento.


                                 XII

   Com o  dedo indicador póde-se medir bem  o diâmetro antero-posterior,
 porém não com tanta facilidade os outros diâmetros.


                                 XIII

   Velpeau empregava  o dedo indicador e o médio, isto porém na occasião
 do parto.





                      -------  i— Q O P mm--------■
27 
 
SCIENCIAS  MÉDICAS
            DA HEMOPTYSE , SUAS CAUSAS ,

SIGNAES,  DIAGNOSTICO,  PROGNOSTICO E  TRATAMENTO.
PROPOSIÇÕES
hemoptyse é uma hemorrhagia dos pulmõesrque tem por carac-
ter |a expectoração de uma  quantidade variável de sangue.
II
  Esta hemorrhagia  ou  se faz por exhalaçlo do sangue na
mucosa pulmonar, ou éjo^resultado  da ruptura dos vasos do
pulmão ou da aorta peitoral
III
  A hemoptyse manifesta-se inesperadamente, ou é precedida de pheno-
menos premonitores.
IV
  Os phenomenos precursores da hemoptyse são commummente, mal-estar
£eral, rubor dos pomulos, engorgitamento das veias do pescoço, pulso vivo,
      27                                            2 
cheio e algumas vezes duro. outras vezes contrahido e pequeno, frio de
extremidades, horripilações que alternão com sentimento de fogachos, um
sentimento de tensão e peso no peito, dores nesta parte acompanhadas ou
não  de palpitações,  tosse secca,  um gosto salgado ou adocicado, ou mesmo
um gosto de sangue.


       .....              -V                 ........

   O accesso de hemoptyse  é  de ordinário caracterisado pelos seguintes
symptomas : face pallida a principio e ao depois rubra nos pomulos, resfria-
mento, sobretudo das extremidades, pulso,ordinariamente pequeno,  fraco
e sumido; se a hemorrhagia é  abundante, oppressão, dyspnéa,  picadas,
peso ou ardor na trachéa artéria  e nas primeiras ramificações bronchicas.
tosse acompanhada da expectoração de uma quantidade variável de sangue
ordinariamente espumoso  Q e rubro.  A percussão do apparel^H) respira-
tório,  st'  nenhuma  moléstia complica a1 hemoptyse,  nada sJp  anormal
fornece:  a escuta-faz perceber-durante ainse expiração o sterlwr sibillante
e principalmente o  mucoso,  cujas bolhas commummente ma|§hgrossas do
que os da bronchite. são mais notáveis quasi sempre nas primeifas divisões
bronchicas.


 ..•  .,:        .•                 ' VI.

   A oppressão  que sentem os hemoploicos, cwterh puribus, é  proporcio-
nada á extensão do foco hemorrhagico, e á quantidade de  sjM»gue que
existe  nos bronchios. Quando  uma grande  quantidade  peneira -brusca-
mente, como não? pôde  ser immediatamenle exp«etorada em  totalidade,
determina uma suffocação eme pôde ser rapidamente mortal ; é ainda neste
caso que o sangue sahe  em  golfadas,  e titilando  a abertura  do pharynge
provoca o vomito.
■■(*) Òinsanguinerii spnmosum expuuht, nisexpuímone talis rejeclis fit. (Hip.Sect. V, Aph. XIII.)
     27 
11
                                 VII

  Se bem que em alguns casos seja mui difficil  o diagnostico differencial
entre  a hemoptyse, a hematemese, epístaxis e a stomathorrhagia. não é
ette todavia impossível.

                                 VIII

  Moléstia ordinariamente symptomatica, a hemoptyse pôde algumas vezes
ser essencial, segundo pensão alguns autores, o que outros contestão.

                                  IX

  -Por sua fôrma pôde  a hemoptyse ser activa  ou passiva, succedanea,
 critica, e segundo alguns, constitucional.


                                  X

   As hemoptyses symptomaticas apparecem  nas affecções pulmonares,  e
 sobretudo nos tuberculos destes órgãos, nas affecções do coração,  aorta, e,
 segundo muitos autores, em algumas moléstias abdominaes.

                                  XI

   Não é indifferente  para  o prognostico que a hemoptyse seja essencial ou
 symptomatica.

                                  XII

    Tendo-se de fazer o prognostico da hemoptyse deve-se em geral attender,
 além de outras cousas,  á  sua intensidade, á constituição do indivíduo e  á
 natureza das causas que a produzirão.
         27 
15
                                XIII


  Ella è ordinariamente menos perigosa por si mesma  do que pelas affec-
ções que sòe preceder  ou acompanhar. Neste  ultimo caso o seu prognos-
tico está subordinado ao da moléstia que a acompanha.  Ipsa quidem
sanguinis excrectio per se, diz Alexandre de Tralles, dum modo non immo-
deratam vacuationeminducit, vitam non adimereconsuevit, sed pessimorum
mprborum langorum magna ex parte causa reditur (Alexandre de Tralles,
üb. VII, cap. I).


                                XIV

  Se a  hemoptyse se  renova em épocas approxímadas,  se a febre que  a
acompanha degenera em febre lenta, e uma  expectoração purulenta sub
stitue  os escarros de sangue, é isto um máo signal.  À  sanguinis sputis,
puris sputum, malum (Hip., sect. VII, aph. XV).
27 
t±à^immimt
SCIENCIAS   CIRÚRGICAS
t^f^m—-r »
HEM0STAS1A  CIRÚRGICA
          emostasia  é a arte de suspender o curso do sangue nos vasos
         ^que o contêm, ou  a  applicação de meios próprios a reprimir
         i uma hemorrhagia. Estes meios são internos ou externos; destes
         |Ultimoséque nos compete tratar.
            Antes porém de  entrarmos  no seu estudo, perpassemos
         [rapidamente sobre as theorias de alguns autores acerca do
         ^mecanismo em virtude do qual tem podido ser effectuada a
         i suspensão  da hemorrhagia,  independentemente dos soccor-
          ros da  arte.
            A  secção completa de  uma artéria, operada perpendicu-
          larmente a seu grande eixo, dá lugar a que o sangue se lance
          para  o exterior rápida e incessantemente, constituindo  o que
          se chama uma hemorrhagia arterial, caracterisada por uma
côr  vermelha rutilante do sangue, pela sua sabida em  jactos que corres-
pondem  a cada  contracção das paredes  da artéria:  hemorrhagia que é
tanto  mais  funesta em suas  conseqüências quanto  maior  é o calibre da
artéria que  a fornece. Com effeito, se a artéria  é volumosa,  e a solução
de continuidade das partes molles circumvizinhas offerece por suas dimen-
sões uma  sahida tranca para o exterior do  sangue que surge com mais
ou menos  impetuosidade  da  extremidade  do  vaso dividido, sem  que  se
lhe  opponha uma barreira elficaz, a. morte  prompta é a  conseqüência
inevitável: se porém a solução  de continuidade  das partes  molles cor-
respondente á parte  do vaso  seccionada  fòr promptamente reunida pela
coaptação de seus bordos, a morte não sobre vem senão mais tarde: algu-
       27 
                                 14
mas vezes o estado syncopal em que o paciente pôde eahir  em  virtude
da perda  de uma certa  quantidade de sangue  é capaz de  determinar
uma  suspensão  detiuitiva da. hemorrhagia; outras vezes esta se repro-
duz com intervallos, terminando  ordinariamente pela morte.
  A  hemorrhagia  proveniente da secção de uma artéria de  um calibre
mediano não inspira  tão sérios  receios pelas  suas conseqüências, ainda
mesmo  quando  não se  lhe  oppõe algum  meio  repressivo;  mesmo  no
homem  este aecidenle não  tem sido algumas vezes seguido de conseqüên-
cias íataes. O mecanismo por meio do qual a hemorrhagia tem podido
ser suspensa neste caso tem-se  prestado a diversas explicações e theorias
que se  encontra o nos autores.
  Da apreciação e do conhecimento  mais  ou menos  exacto qu£ os cirur-
giões  têm adquirido pelo estudo  dos  meios  empregados pela natureza
para remediar um aecidenle  tão funesto em  suas conseqüências, como
é a hemorrhagia,  tem  resultado o emprego de diversos meios- artificiaes,
cuja  efficacia e importância são recommendados  pelos cirurgiões, segundo
o modo  de ver de cada um. J. L. Petit attribuia a suspensão da hemorrhagia
á formação  de  um coagulo, do qual uma porção circumdava  a extremi-
dade  do vaso aberto, á qual elle  chamava tampa,  e outra porção oceu-
pava a  cavidade  da artéria;  a  esta  elle designava  pelo  nome  de rolha.
Assim Petit  fazia representar um grande papel  na suspensão da hemorrha-
gia, ao coagulo e  á lyinpha plástica,  que adheria fortemente aos lábios do
vaso; é  esta uma substancia que, dizia  elle, se derrama entre os lábios
de uma ferida,  e os reúne  em quatro  ou  cinco horas.
  Morand (1736),  sem pretender negar a importância  que Petit ligava
á presença  do coagulo, dirigio suas vistas para  os  phenomenos que se
operavão nas paredes da artéria dividida. Segundo elle, a artéria dividida
se enruga, por  assim  dizer,  tendendo  a insinuar-se no interior dos teci-
dos adjacentes,  e se estreita  pela dupla contracção de suas fibras longi-
tudinaes, e de suas fibras circulares. Deste modo o diâmetro do vaso, sendo
reduzido, estas duas modificações que experimenta a artéria concorrem com
o coagulo para  a suspensão da hemorrhagia.
  O  asserto  de   Morand é admissível e mesmo verdadeiro,  menos quanto
á acção  que dava ás fibras longitudinaes, que não está provado existir em
todas as artérias.
       27 
                                  15
  Mais tarde  Sharp (1739), voltando ás idéas de Morand, ligou uma gran-
de importância á retraccão da artéria.
  Tinbão-se pois reunido  três elementos  importantes do  mecanismo  da
obliteração da  artéria: a coagularão do  sangue,  a constricção e a retrac-
cão longitudinal  do  vaso.
  Pouteau (1760) refutou completamente as doutrinas de Petit, de Morand,
e  de Sharp,  avançando  que  o  coagulo  não podia ser considerado como
o principal obstáculo á hemorrhagia, pois que elle  é pequeno e mesmo
nullo em casos em  que a artéria ê obliterada em uma grande extensão.
Elle contestou também o etTeito da retraccão da  artéria, sustentando que
ella estava longe de ser constante: referindo casos em que tinha  visto as
artérias eavernosas por occasiao da amputação do  penis,  assim  como a
radial e a cubital por occasião da amputação do  punho,   salientes na
superfície da ferida.
   Para Pouteau as  verdadeiras  causas  da suspensão da  hemorrhagia
srio a tumefacção e induração  das parles que circumdão a artéria, que
reduzem-lhe  a cavidade comprimindo-a.
   Gook,  Kirkland, Wite,  John Bell atacarão também vivamente a opinião
de J. L. Petit. Aos olhos de Kirkland o coagulo em  si em  nada concorre
 para a suppressão da hemorrhagia, porque quando a effusão de sangue  é
interrompida por uma compressão  exercida durante  algum tempo sobre as
partes lateraes de um coto, as paredes do vaso são immediamente applica-
das uma á outra na  extensão  de uma  pollegada, pouco  mais ou menos:
 a partir do lugar em  que a artéria foi dividida.  Elle cita o caso de uma
 amputação  de  coxa  praticada  em  um  cavallo,  em que cinco artérias
 lançarão  sangue em abundância, e em que a hemorrhagia  foi todavia sus-
 pensa  definitivamente pela compressão do coto exercida com o auxilio dos
 dedos.  Morto o cavallo,  a dissecção da coxa mostrou  que não havia coá-
 gulos nas artérias,  mas  estas se  achavão contrahidas.
    Wite não  encontrou coagulo na artéria brachial  de  uma mulher  que
 havia succumbido  oilo dias depois da amputação do braço.
    Kirkland e  Wite, não só não concedem nmaacção favorável ao coagulo,
 como até o  considerão prejudicial.
    Com etTeito, diz Kirkland, o coagulo,  não adherindo ao  vaso, se a ferida
 suppura, elle  poderá  ser eliminado,  e a hemorrhagia reapparecerá.
    John Bell contesta a retraccão  da  artéria e o coagulo  interior; recusa
        27 
                                  16
 também  aceitar a asserção  de Pouteau, que o tecido cellular injectado de
 sangue,  comprimindo  o vaso, põe termo á hemorrhagia,
    Jones, que  na Inglaterra procedeu a experiências mui  preciosas e mul-
 tiplicadas,  experiências que  mais tarde  forão repetidas em França por
 Béclard, Jones, dizemos, demonstrou que as theorias e doutrinas de seus
 antecessores peccavão por exclusivismo.
    Estes dous  autores chegarão a  reconhecer  como  elementos do meca-
 nismo da suspensão da  hemorrhagia  o sangue,  as paredes do vaso, a
 bainha própria, o tecido cellular ambiente, uma certa moderação no movi-
 mento circulatório,  e finalmente a secreção  da  lympha plástica. Elles
 estabelecerão  ainda differenças entre  os obstáculos oppostos á hemorrha-
 gia,  distinguirão os que  erão  temporários e os que  erão definitivos.
 Assim,  emquanto a  maior  parte  das theorias sobre  o mecanismo da
 suppressão da hemorrhagia a referião a uma  causa particular,  Jones se
 encarrega de  provar  que esse deüderatum só se consegue  mediante o
 concurso de muitas operações successivas, taes como a retraccão e contrac-
 ção da artéria, a formação de um coagulo em suas aberturas, a inflammação
 e a consolidação  de suas extremidades, pelo  derramamento de lympha
 coagulavel no  interior de  seu canal, entre suas membranas,  e no tecido
 cellular circumvizinho.
   Eis a doutrina professada por Jones.
   A secção completa de uma  artéria operada transversalmente  dá lugar
 immediala e quasi simultaneamente aos phenomenos seguintes: —  Um
 escorrimento  impetuoso de sangue, uma retraccão  brusca e  evidente  da
 artéria no interior de  sua bainha cellular,  e uma  ligeira contracção  de
 suas extremidades. O  sangue  derrama-se no tecido cellular entre a artéria
 e  a sua bainha, e passando através do canal desta bainha, que se formou
 á  custa da  retraccão da  artéria, elle corre  abundantemente para o exte-
 rior, ou extravasa-se no tecido cellular circumvizinho, em proporção da
 abertura dilatada  ou  restricta  da ferida externa. Por effeito da retraccão
 da artéria produzem-se desigualdades na superfície interna de sua bainha..
 em virtude  da dilaceração ou  arrancamento  do tecido  cellular  que unia
 a artéria á sua bainha,
 .  Essas desigualdades  oppondo de  algum  modo um obstáculo  ao livre
corrimento do sangue, contribuo para a formação do coagulo  na abertura
da artéria. O coagulo então  se forma  pelo sangue que,  passando con-
27 
                                 17
ti nuamente atravéz do novo canal da bainha arterial, adhere e se coagula
•gradualmente  em sua superfície interna  até que  elle a encha, partindo
da circumferencia para o centro. Assim organisado na abertura da artéria
e no  interior  de  sua bainha cellular, o coagulo é uma barreira efíicaz
que se  oppõe á effusão de sangue. Á abertura  da artéria, deixando  de
ser por muito tempo permeável, e nenhum vaso( collateral achando -se
na vizinhança, o sangue fica em  repouso  em seu  canal,  coagula-se, e
forma em geral um  coagulo de fôrma conica, que todavia não enche toda
a cavidade da artéria, e que  não adhere a suas paredes senão por uma
pequena porção da  circumferencia  de  sua base, que se acha voltada para
a extremidade do vaso.  Ao mesmo tempo a extremidade dividida da ar-
téria se inflam ma ,  e os vasos lymphaticos dão sabida a uma lympha que
é retida pelo coagulo externo. Esta lympha, occupando a extremidade  da
artéria, acha-se entre o  coagulo externo e  interno; algumas vezes ella
se mistura com elles ou lhes adhere, e  fica fortemente unida a  toda a
circumferencia da membrana  interna do vaso.
   A suppressão permanente da hemorrhagia depende principalmente deste
coagulo lymphatico; mas emquanto elle  se  forma no interior,  a extre-
midade da artéria é  por outro lado fortificada pela  contracção  gradual
que ella experimenta, assim como por um derramamento de lympha que
se opera entre suas membranas, e no tecido cellular circumvizinho,  re-
sultando dahi um  espessamento destas partes, e uma tal  incorporação,
que tornava impossível distingui-las.  O canal  da artéria é não  só  obli-
terado, mas ainda sua extremidade é completamente encoberta,  e  con-
fundida com as partes adjacentes.
   Nas feridas  por arrancamento dá-se  a dilaceração das túnicas em pontos
differentes, devido isto á maior ou menor  elasticidade dos tecidos.  Pelo
que então se  observa, parece que a  hemorrhagia ê suspensa por meios
diversos dos  que concorrem para a suppressão  delia  em uma  artéria
cortada, ou dividida.
   E'  sabido que  a  effusão de sangue por  uma artéria lacerada, é, em
geral, senão nulla,  muito menos  considerável do que por  uma artéria
dividida transversalmente;  esta circumstancia  depende provavelmente de
que o vaso  lacerado, sendo  arrancado em  uma  certa extensão  de suas
connexões immediatas,  o sangue  é retido  no  calibre da artéria, devido
isto ao  intortilhamento da sua  túnica cellular,  de modo que o  coagulo
       27                                                   6 
                                 18
externo que constitue uma forte barreira contra a hemorrhagia, é prompta-
mente formado. Entretanto,  o  Dr.  Jones achou que quando uma  artéria
era despedaçada .  a  retraccão de  suas extremidades não era maior  do que
quando ella era didivida por um instrumento cortante ;  mas elle observou
ao mesmo tempo que a bainha do vaso era injectada em maior extensão,
e que  o  coagulo  externo se formava com mais  presteza.
  Em  conclusão, segundo  as experiências  do  Dr. Jones, parece que a
eonstricção e a retraccão da artéria. assim  como a formação do coagulo
sangüíneo na  abertura de suas extremidades divididas,  são os primeiros
agentes que suspendem a hemorrhagia.
  A  inflammação e o derramamento de lympha plástica que effectuão a
obliteração permanente do canal.  são as conseqüências naturaes das lesões
operadas nas  membranas rio vaso.
   ODr. Kock,  de Munich , pretendeu mais  tarde, nada menos do que
fazer baquear todas as idéas recebidas. Elle assim se exprime : * O sangue
pôde por  si mesmo escolher o caminho que deve percorrer; não ha pois
nada  de admirável  que  por uma  força e uma  acção  particulares, elle
possa evitar sahir pelo  orifício  aberto do vaso. »  Affirma-se que  o pai
deste  cirurgião não tinha ligado nenhum  vaso nas amputações que pra-
ticou  no espaço de mais de vinte annos; e o mesmo  Dr.  Kock observou
que as artérias ligadas. ou  não ligadas permanecião inteiramente abertas,
e as mais  das vezes vazias até  ao nível da secção. O Dr.  Nathan Smilh
avança que,  se o sangue cessa  de sahir de  uma  artéria  dividida trans-
versalmente, é porque elle tem  cessado de  ser attrahido pelos capillares,
o que acontece particularmente nas amputações, e após a  secção do  cordão
umbilical. Por outro lado.  a porção  da  artéria comprehendida entre  a
secção e a primeira collateral superior,  vindo a perder sua acção, fica
immovel, emquantoa parte acliva da artéria se  alonga, o que determina  a
formação de uma prega e impede o escorrimento sangüíneo de continuar.
  A  hypothese do movimento  espontâneo do sangue  é  inteiramente gra-
tuita,  e  como  tal não pôde  ser admittida;  assim também a idéa que
Nathan emitte  a  respeito  da falta  de acção  de uma porção da  artéria
no sentido de seu grande eixo. Não se pôde comtudo deixar inteiramente
de admittir que o sangue não seja movido, em certos casos, por outras
influencias que não a visatergo. e  que essas influencias não concorrão
para a suppressão de hemorrhagias.
        27 
                                 19
  Das  experiências feitas muitas vezes por Kaltenbrunner,  resulta que,
cortando-se transversalmente uma das artérias mesentericas de um animal
de sangue  frio, vê-se depois que o escorri mento de  sangue tem cessado,
que a  parte  da artéria comprehendida eu Ire  a primeira collateral  e  a
ferida ,  não é mais percorrida  pelo sangue. A  passagem seguinte, é tão
notável  pelo  fado  que encerra,  como pela originalidade das expressões:
vSingulare nobis ad  angulum resecti spernens, in ramum anastomo-
ticum defleclitur, occurril spectaculum :  uam globuli ad  angulum  appulsi
quasi vórtice  corripiuntur.  ut  lumen  trunci hians evitantes. in  ramum
redeant minus obvium. lnterdum globulus e vórtice ovasus in truncum
vacuum  inlruditur, sed  cito quasi crimine accusatus,  reditum quaerens
a vórtice iterum  abripitur. >
  Um  grande numero de  factos, diz Bérard, observados sobre o homem,
provão  que as cousas  podem  se passar  nelle,  como nos animaes, nos
casos de secção transversal  de suas artérias. Mr. Velpeau colheu cincoenta
e seis  observações de  feridas  artcriaes. nas  quaes a hemorrhagia não teve
lugar, ou suspendeu-se espontaneamente; ora, tirando  dessas observa-
ções as que  se referem  ao arrancamento. ás feridas por arma de fogo,
ou  ás  amputações praticadas nos casos de sphacelo, resta ainda um bom
numero de divisões completas por instrumentos cortantes, que não  forão
seguidas de hemorrhagia, ou nas quaes  a effusão de sangue foi suspensa
espontaneamente.
  O homem  é todavia  muito  mais exposto do que os animaes a morrer
por effeilo de  uma hemorrhagia,  se  o vaso  cortado  é volumoso.  Esta
differença  depende mui  provavelmente  da menor  plasticidade  de seu
sangue,  e  lambem da organisação, e  propriedades  de  suas artérias.
  Acontece algumas vezes que  uma artéria é  dividida nos Ires  quartos
de  sua  circumferencia; nesse  caso  a  retraccão  é bastante  pronunciada,
e as  extremidades do vaso lomão a fôrma de uma  embocadura  de cla-
rineta,  e seu calibre  é diminuído em proporção; querem  alguns que a
cura seja muito mais fácil do que quando a divisão não excede á metade
 da  circumferencia do vaso, se a bainha da artéria não for arrebatada.
 A ulceração, destruindo o  ultimo quarto da artéria  que  havia sido res-
peitado pelo instrumento cortante,  reduz o caso ao de uma secção trans-
versal  completa. Se urna artéria de irande capacidade soffrer uma secção
 que interesse unicamente a metade de sua circumferencia, os lábios  da
        27 
so.
 solução de continuidade do  vaso  tendem a afastar-se consideravelmente,
 o  sangue sahe  impetuosamente, e seu escorrimento se prolonga  mais do
 que em  qualquer outra circumstancia. Ou  a  hemorrhagia continua até a
 morte, que então é muito prompta, ou esta hemorrhagia é interrompida
 por syncopes,  e  reapparece  logo que a circulação se reanima ; neste caso
 a  morte  faz-se  esperar mais tempo. Quando, por uma rara excepção,  a
 cura tem lugar sob a influencia de uma longa syncope, e  da coagulação
 do sangue na bainha do vaso, a matéria coagulavel  obstrue o canal da
 artéria, que então se oblitera definitivamente. Sendo a divisão transversal
 limitada  á quarta parte da circumferencia do vaso, os bordos da pequena
 solução de,continuidade affectão   a fôrma arredondada,  o  sangue se
 coagula  na  bainha, e uma  matéria coagulavel é secretada, que oblitera  a
 abertura  vascular, e ahi se organisa.
   E' a J. L.  Petit que cabe  a honra de haver  descoberto  aqui o ver-
 dadeiro mecanismo da suspensão da  hemorrhagia.
   Elle tinha reconhecido que o tecido cellular circumvizinho retinha o
 sangue em torno do vaso. Jones não fez mais do que reproduzir a mesma
 cousa  em termos mais precisos, dizendo que o parallelismo não se dando
 entre a abertura do vaso e a da bainha, o  sangue parava e se coagulava
 nesta ultima.
   Em  uma ferida longitudinal os labiôs da ferida arterial não se afastão sen-
 sivelmente ; o sangue que surge da solução de continuidade, corre em menor
 abundância: a matéria coagulavel secretada não tarda a formar ao nível  da
 ferida  um pequeno corpo tuberculoso, que desapparece pouco a pouco.
 Tem-se podido  fender muitas  vezes um mesmo vaso  do mesmo modo,
 e injecta-lo mais tarde sem  inconveniente.  A  puncção ou picada  de uma
 artéria dá lugar a um escorrimento de sangue que é logo moderado pela
 resistência que  offerece  á sua sahida  a parte do liquido que se derrama
 na  bainha do vaso. O sangue é depois reabsorvido,  um pequeno tumor
persiste por  algum tempo ao nivel da picada, e  desapparece mais tarde,
conservando a artéria o seu  calibre. E' o que se passa nos animaes,  se-
gundo  observações de alguns autores, e  até  um  certo ponto  póde-se
admittir  que  em  um  grande numero  de  casos as cousas se passem  do
mesmo modo no  homem. Todavia no homem, simples picadas  não têm
sido isentas de  hemorrhagias consecutivas. Guthrie  vio duas vezes a  ar-
       27 
                                 21
teria crural, ferida pelo teoaçulum í se ulcerar  mais tarde, e  fornecer
uma hemorrhagia  abundante,
  O que constitue os caracteres e o perigo dos ferimentos das artérias.
não é  tanto o trabalho  mórbido que se passa nas paredes do vaso, tra-
balho sem muita importância,  e que não interessa de perto á saúde geral,
mas é a sahida  do  sangue atravéz  das  vias  circulatórias;  è a perda  deste
liquido  nutritivo e  regenerador; são os  accidentes que  resultão  de sua
presença em alguns pontos  em  que elle se accumula.
  Já bastante  numerosos  são os meios de  que dispõe a cirurgia para
oppôr uma barreira ás hemorrhagías,  prevenindo  e evitando  assim as
fataes conseqüências que  dellas resultão.  Estes  meios são: a compressão,
os refrigerantes, os absorventes, os stypticos,  os  scaroticos  e  cauterio
actual,  a ligadura,  a torsão, a perplicação, o sedenho,  a acupunctura.
electro-punctura, e outros. Trataremos por  sua  vez de  cada um desses
agentes hemostaticos.

  Refrigerante*.— Os tópicos refrigerantes obrão  sobre as superfícies he-
morrhagicas, determinando  a contracção das extremidades  vasculares,
ao mesmo tempo que pela subtracção de uma parte do calorico produzem.
um effeito anti-phlogistico; effeito  muito salutar, e  que concorre pode-
rosamente para a  suppressão das hemorrhagias  activas  dos vasos capil-
lares. Os refrigerantes de  uso mais geral são  o ar,  á acção  do qual se
expõem as partes, e a água mais ou  menos  fria,  que se applica,  se-
gundo as necessidades: em aspersões,  projectando-a, ou fazendo-a  cahir
dividida em fôrma  de chuva; derramando-a em  abundância: em lavagens
por meio de uma esponja, ou  de  um  panno  embebido  delia,  deixando
em contacto com as partes  sangrentas compressas  molhadas; emprega-
se também o gelo reduzido  a fragmentos, e contido em uma bexiga, que
se applica e retira-se alternativamente durante alguns minutos,  afim de
evitar  a congelação  das partes que  não deixaria  de  determinar um frio
continuo; emfim,  póde-se fazer uso das injecções,  introduzindo a água
por meio de uma seringa,  em alguns conductos, ou em algumas cavidades.
Os  refrigerantes offerecem  muitas  vantagens,  quando  empregados com
discrição  nas hemorrhagias   capillares: seu  uso não  tem importância nas
hemorrhagias  dos  grossos vasos.
   jibsorventet— Os fios  brutos,  a  esponja,  differentes  pós de que  se*
         27 
                                 22
envolve os fios, applicados ás superfícies sangrentas, suspendem muitas
vezes a hemorrhagia, embebendo-se de  sangue, e adaplando-se ás mesmas
superfícies  sob  a fôrma de coagulo  solido.  se  todavia a  hemorrhagia não
é muito abundante, Este meio é ordinariamente combinado com a com-
pressão. Estes corpos  apresentão o inconveniente  de  irritar os  tecidos
por seu contado,  e por isso se faz em geral  pouco uso delles.

  Stypticos.— Deuominão-se assim as substancias  que  por seu  contado
condensão  os tecidos  vivos, favorecendo a coagulação do sangue  que es-
corre. Póde-se até  um certo ponto compara-los aos refrigerantes.  Ledran
diz,  em seu  tratado das operações, que um fragmento de vitriolo ou de
alumen.  applicado sobre a extremidade do vaso cortado, e conveniente-
mente  mantido, basta para suspender  a hemorrhagia que segue  a am-
putação. Heister preferia  a applicação do vitriolo á ligadura na amputação
do ante-braço.  As  soluções de saes, lendo por base o ferro, e  todos os
ácidos  mineraes,  têm sido também  recommendados como  stypticos' ou
adstringentes. Os antigos se servião  delles  em  grande escala,  mas hoje
esses agentes têm cabido no esquecimento  quasi completamente; e com
razão , porque  possuímos hoje melhores meios a oppôr ás hemorrhagias.

   Escaroticos. — A potassa,  differentes  ácidos mineraes  concentrados, e
o nitrato de prata  derretido, o chlorurelo de antimonio ou de zinco, etc,
entrão  nesta categoria. Elles differesn dos stypticos  por um gráo de acção
mais elevado ; elles produzem uma escara,, entretanto que os stypticos não
desorganisão  os tecidos.  Esta escara fecha mecanicamente  os vasos, e
concorre com o coagulo para fazer parar a hemorrhagia.  Segundo a escola
italiana, todas estas substancias que se  applicão como remédios  mecâni-
cos, exercem ao mesmo tempo um effeito dynamico. ou constitucional, que
depende de sua absorpção.  Segundo  (Uacomini. as  applicações  de nitrato
de prata suspendem certas hemorrhagias activas, menos pela escara muito
fraca que ellas produzem, do que pela hyposthenia que ellas oceasionão nos
vasos da região.

  Cauterio actual. — A cauterisação dos vasos por meio  do  ferro incan-
decente é  um dos processos mais  antigamente  usados. Os cirurgiões
cauterisavão  as partes ao mesmo tempo que dividião;  elles amputavão
ífS membros  com  facas, cujas lâminas havião  sido previamente aque-
       27 
                                 23
cidas até o vermelho, afim de que toda a ferida, sendo immedíatamente
reduzida a escara, não  pudesse  ter lugar o escorrimento de sangue; mas
os práticos os mais sábios não as empregavão senão depois que as opera-
ções se achavão terminadas.
  O cauterio deve ser aquecido até a temperatura branca, convindo  applí-
ca-lo no momento  em  que se levanta  o chumaço de  fios com que  se
deverá  dessecar as partes. Muitas vezes não basta uma primeira applicação,
é necessário uma segunda e mesmo uma terceira. Se a artéria é  volumosa
é prudente manter a escara por um apparelho compressivo que se opponha
ao esforço pelo qual o sangue  tende a destaca-la. Esta precaução não será
desprezada senão quando se trata de muito pequenos vasos. A cauterisação
è impotente  quando é  opposta  a  hemorrhagias fornecidas por grossos
vasos.
   Os casos  em que se  deve  emprega-la são os em que nem a  ligadura,
nem a  compressão lateral são praticaveis. Assim cauterisa-se as artérias do
freio do penis ou da lingua; deve-se ainda applicar o cauterio actual quando
ao mesmo tempo (pie se trata de suspender uma hemorrhagia, propõe-se
operar a destruição dos tumores fungosos, cancerosos,  erectis, quando se
opera sobre partes em que  o systema capillar sangüíneo é muito abundante,
e donde o sangue escorre de todos os pontos da superfície da ferida, espraian-
do-se: taes são os casos  de operações praticadas sobre os  tecidos erectis do
penis,  dos grandes lábios, sobre a lingua, etc.
   Lm  preceito que se deve sempre observar, quando se emprega a caute-
risação, é que é melhor desorganisar os tecidos além do que é necessário,
do que ficar áquem. Se a hemorrhagia  não é suspensa de modo que não se
dè a reincidência, é mais  ilifficil combatê-la quando ella  apparece do que
na primeira vez, porque  então  as extremidades dos vasos estando destruídas
achão-se mais profundamente  occultas no meio das carnes inflammadas.
Experiências de MM.  Amussat e Bouchacourt demonstrarão que, no caso
de  cauterisação, não  só as duas membranas externas  das artérias, mas
ainda  a  membrana interna se  retrahião, e  impedião  assim,  formando
uma verdadeira  rolha,  a continuação da hemorrhagia.

   Perplicacão. — A perplicação  é um processo hemostatico de origem
allemãa : elle consiste em  isolar a artéria cortada na extensão de algumas
linhas, depois pratica-se uma  pequena incisão longitudinal  em uma das
        27 
                                 24
paredes do vaso, sustentando-o por meio de uma pinça applicada ao seu
orifício.
  Então  se introduz  pela  pequena  abertura  lateral as extremidades de
uma pequena pinça curva, a qual tomando  a  extremidade da artéria,
fa-la passar atravéz da  fenda  praticada lateralmente sobre o vaso,  cuja
extremidade  se acha assim voltada sobre si mesma, e como que estran-
gulada.  A vantagem que o seu autor o Dr. Stirling, attribue a este processo
é fazer parar o escorrimento  de sangue sem produzir  a mortificação da
extremidade da artéria, permittindo assim operar-se a reunião immediata da
ferida.  Comquanto á primeira vista, a perplicação pareça de  uma execução
fácil, e de um effeito satisfadorio,  comtudo na  pratica offerece sérias diffi-
culdades,  e exige uni  certo tempo durante o qual se poderia preencher a
indicação  por outros meios não menos seguros.
  Concebe-se muito bem a difficuldade de praticar uma abertura na parede
da artéria que podesse  ser  exadamente occupada pela sua extremidade,
de maneira a não permittir  a sabida do sangue.  O valor deste processo é
susceptível de contestação.

  Sedenho.—Este processo é proposto por Jammeson: consiste em atravessar
a artéria com uma tira de pelle de gamo de i ou 6 millimetros de  largura;
o autor assegura que este meio traz constantemente a obliteração  do vaso.
Corta-se as duas extremidades do sedenho e fecha-se a ferida.  O Dr. Jam-
meson  atravessou a carótida de um carneiro com uma  agulha de sutura,
introduzindo uma tira de pelle  de gamo; fez o mesmo na artéria  carótida
de um cão, determinando uma  arterite limitada, e obliteradora com espes-
samento das  paredes.   Worms  e  Amussat,  que repetirão  a  operação,
obtiverão bom resultado. A  importância do sedenho parece não estar ainda
sanccionada pela pratica.
  A inversão da artéria é um outro meio que se tem inventado, e  cujo uso
se attribue a  Mr. Koch,  de  Munich. Revirando-se ou dobrando-se a extre-
midade da artéria dividida, crea-se um obstáculo á circulação. Não  obstante
ter-se podido pôr em pratica este processo com algumas vantagens, o seu
uso não tem sido recommendado pelos operadores.

  Mastigões.—-Tem-se aconselhado para suspender a circulação a compres-
são forte das artérias em um ou em muitos pontos de sua extensão por meio
       27 
                                 25
de pinças dentadas,  a ponto de  romper as túnicas internas. Os resultados
das experiências têm protestado contra a efficacia deste meio.
   Arrancamento. — Alguns cirurgiões têm podido se lembrar de arrancar
as artérias, isoladas, para  suspender a hemorrhagia,  seduzidos pela sua
ausência que  ordinariamente  se  observa nos casos  de arrancamento dos
membros :  é um meio bárbaro  que a sãa razão condemna.
   A acupunctura é um  processo hemostatico que pertence aMr. Velpeau.
Pratica-se a acupunctura por meio da introducção de alfinetes nas artérias,
atravessando-as, quer depois de  as haver descoberto, quer  interessando
os tecidos.  Depois de quatro dias de permanência destes corpos estra-
nhos no  interior do vaso,  tem-se  observado a formação  de um coa-
gulo  sobre  os  pontos  picados.  Mr.  Velpeau,  que fez estas  experiências
sobre cães,  estabeleceu  que para uma artéria da grossura de uma  penna
de escrever, bastava um alfinete; seria necessário empregar dous ou três
para um vaso  de calibre duplo;  para os grossos troncos quatro ou cinco.
O mesmo autor aconselha que se colloque os alfinetes  em zig-zag, guardando
a distancia  de quatro a seis linhas entre si para que o effeito seja mais
seguro. Para alguns cirurgiões a acupunctura é  não  só insufficiente, como
também poderia dar lugar  a hemorrhagias e  aneurismas.
   O fado observado por Guthrie  de hemorrhagia abundante  consecutiva-
mente à picada da artéria  com a ponta do tenaculo  justifica  até um certo
ponto os receios de alguns cirurgiões.  Mr.  Amussat, cujas  experiências
tendião a provar a insufficiencia ou antes a  inefficacia dos alfinetes, refere
que um aneurisma  teve lugar consecutivamente a  uma experiência feita
 com o fim de conhecer  o valor deste meio.
   Electro-punctura.-^ meio  foi empregado por Pravaz com o  intuito
 de determinar acoagulação do sangue em um tumor aneurismatico. Elle
 introduzia uma agulha  fazendo ao depois passar sobre ella uma corrente
 electrica.
   A compressão é  o primeiro meio que se apresenta para suspender  a
 effusão  de sangue. Por meio delia suspende-se a  circulação nas artérias
 pela approximação  das paredes em maior  ou  menor extensão deseutra-
 jecto   Velpeau  distingue a compressão em  quatro  espécies: directa,
 indirecta,  provisória e permanente.  Directa quando  os meios compressi-
 vos são applicados  directamente sobre a ferida; indirecta quando os meios
       27 
                                  56
compressivos são exercidos a alguma distancia do  ponto lesado,  acima
ou  abaixo  da ferida,  segundo o exige a disposição das artérias; compres-
são provisória a que se exerce temporariamente até a applicação do meio
ao qual se confia um resultado definitivo; esta espécie de compressão, quan-
do  possível,  é constantemente indicada  nos  casos  de ferimentos arte-
riaes;  e  finalmente a compressão  é permanente quando se tem em vista
por meio delia obter a obliteração da artéria, e a cura definitiva.  A divisão
que mais geralmente  se admitte da  compressão, e  que nós adoptamos,
è a em mediata e immediata, segundo que se actua sobre os vasos por inter-
médio  das partes molles. ou directamente sobre elles. A compressão me-
diata  se  exerce sobre  toda  a  extensão, ou sobre um ponto somente  do
trajecto de uma artéria, A  compressão immediata pôde ser exercida sobre
o orifício dos vasos, ou perpendicularmente a seu grande eixo: no primeiro
caso é chamada directa, no segundo indirecta.
  Para  que   se possa  exercei  a  compressão sobre o  trajecto  de u  a
artéria é necessário que se dêm  circumstancias anatômicas,  que nem
sempre se  encontrão;  ha pois artérias que, em razão de  sua topographia
e relações  de connexão com órgãos importantes, não  se prestão á compres-
são sem que se dê grave compromettimenlo da saúde  geral, ou pelo menos
da  integridade das funcções  da parte que  se  acha  submettida  á  sua
acção.
  Assim, para que um vaso possa ser comprimido  com vantagem, é  neces-
sário  que  se  ache collocado sobre  um ponto de  apoio solido,  que seja
situado próximo á superfície do corpo e corresponda  a um osso ao qual se
possa approxima-lo facilmente.
  Se nas proximidades da  artéria não se encontrasse  senão partes molles
é evidente que ellas deverião ser fortemente comprimidas para que a hemor-
rhagia  cessasse; neste  caso a compressão teria um effeito funesto. Algumas
vezes todavia não se pôde deixar de fazer uso da compressão, e não ha osso
que possa servir de ponto de'apoio; então a arte pôde supprir essa falta, esta-
belecendo duas pyramides de fios oppostos por seus ápices, entre os quaes
o vaso se  acha comprimido.

  Da .compressão mediata sobre toda  a extensão do  vaso. — Este gênero
de  compressão, que se applica especialmente sobre os membros thoracicos
e abdominaes, se exerce por meio  de compressas graduadas applicadas
        27 
                                 27
sobre todo  o  trajecto da artéria; estas compressas são mantidas por meio
de ataduras circulares enroladas em espiral, a partir das extremidades digi-
taes  do  membro até a origem  do vaso;  sem esta precaução dar-se-hia a
intumescencia oedematosa das partes situadas. abaixo- do lugar aonde come-
çasse a compressão.
   Thedeo  applicava compressas longas sobre  o trajecto da artéria, afim
de moderar e suspender o curso do sangue,  e as mantinha por meio de-
voltas de uma atadura circular,  que  comprimia moderadamente, humeder
cendo depois o apparelho com um liquido adstringente.
   Gangha,  na compressão do braço, começava por comprimir os dedos;
 a mão  e o anfe-braeo, até o nível da ferida,  sobre  a  qual applicava um"
 tampão  feito  do  pannos embcbidos de uma mistura liquida de substancias
 adstringentes, collocando  depois algumas compressas,  que elle  mantinha
 com algumas  voltas de uma atadura, com a qual elle fixava sobre o trajecto:
 da  arbvia um cylindro  de  madeira envolvido de pannos, este apparelho
 era em seguida ligeiramente molhado por um liquido adstringente. A com-
 pressão de que  tratamos  exige certas condições, quando empregada, para
 que surta o desejado effeito; e pois e necessário que ella seja regular, igual
 e uniforme;  deve-se levantar o apparelho e reapplica-lo  com freqüência,.
 se  elle  afirouxa.  ou se, em virtude de sua constricção, elle causa muitas
 dores aos doentes.

    Compressão mediata sobre um ponto do trajecto arterial. — Faz-se um
  uso ínuiio freqüente da compressão mediata limitada a um  ponto do tra-
  jecto arterial, para prevenir  a perda <je  sangue durante  as operações
  cirúrgicas, para  suspender  uma  hemorrhagia declarada, para moderar
  a circulação  nos  vasos feridos ou guarnccidos de  uma  ligadura: emfim
  para dar ao  cirurgião o tempo de applicar meios que  devão obrar  de uma
  maneira  definitiva.
     Tem-se lambem  empregado  este  gênero de compressão, com bom resul-
  tado,  sobre  os aneurismas, o  com o intuito  -!e ampliar os ramos colla-
  teraes  de  uma.  artéria  principal antes de proceder a- ligadura delia.
     Este gênero de compresso pôde ser exercido por diversos modos:  ouse
  emprega simples ataduras, ou se  lança mão de certos meios  mecânicos-
  como sejão o garrote, o torniquete, os compressores de Dupuytren, a pel-
          '27 
                                  28
 lota, ou finalmente se  serve mesmo dos dedos,  que têm sido  chamados
 compressores sensíveis.
   D'entre os meios mecânicos o meio mais simples e quiçá o mais prompto
 de que  se  pôde lançar mão de momento, afim de exercer a compressão
 Hmiiada em um caso de  hemorrhagia,  é  uma atadura compressiva que
 se applica sobre a  parte  correspondente á lesão,  auxiliada por algumas
 compressas  graduadas, uma moeda  ou algum   outro corpo  resistente,
 que se deve ter o cuidado de não applicar immedíatamente sobre a ferida,
 mas sim previamente envolvê-lo em pannos destinados  a evitar o con-
 tado rude do  corpo que se empregar sobre a superfície onde tem lugar a
 hemorrhagia.
   Este meio  pôde  aproveitar em  muitos casos obrando como um meio
 curativo; em outros casos elle  presta  muita utilidade emquanto não  se
 empregão meios  mais efficazes.

   Do  garrote. — Attribue-se a Morei, cirurgião  francez,  a iniciativa no
 uso  do  garrote,  em  1674,  substituindo-o  ás  ataduras  circulares  que
 os antigos empregavão. Este meio compressivo,  primitivamente de mui
 extrema  simplicidade, tem sido successivamenle aperfeiçoado por diversos
 cirurgiões,  e hoje  se compõe de uma pequena pellota que deve ser collo-
 cada sobre o  plano correspondente ao trajecto da artéria que  se intenta
 comprimir; sobre a face livre dessa pellota nota-se um annel atravéz do qual
 passa uma facha de panno ; do lado  opposto, e no ponto correspondente
 ao que occupa a pellota applica-se uma compressa, sobre a qual a facha
 é atada e em seguida torcida por meio de um pequeno cylindro de madeira
 ou de metal.
   No  decurso de uma  operação cirurgica, como a amputação  de um
 dos membros thoracicos ou abdominaes, em que se tem empregado este
 apparelho, confia-se  a um ajudante o cuidado de augmentar ou de diminuir
 a  constricção, ou se mantém o  apparelho por meio de um cordão que se
 ata ordinariamente  ao  cylindro, conservando-o em  uma  posição  fixa.
   O garrote  é seguramente um meio de compressão  cuja maneira  de
obrar  offerece algumas garantias pela sua segurança, e é de uma construc-
ção fácil; mas a sua applicação é sujeita a inconvenientes tão graves, que
o seu  uso hoje é quasi geralmente condemnado.  A  maneira  de obrar
       27 
                                 29
 do garrote é a mesma  que a  de uma atadura  circular,  cujos  pontos
 todos  apertão  igualmente a superfície da parte sobre a qual é applicada;
 todavia  a pellota que  assenta  sobre  a artéria principal faz com que  a
 pressão seja mais forte nesse ponto do que em qualquer outro, não obstante
 a pressão que soffrem os outros  pontos ser bastante  para entorpecer  a
 sensibilidade  do membro.
   Os principaes  inconvenientes do garrote são: exigir  um grande espaço
 para a sua applicação, o que  impede de se servir delle em pontos próxi-
 mos á  união dos membros com o tronco ; oppôr-se á retraccão dos músculos,
 quando  applicado  perto do lugar onde se quer amputar:  emfim exigir,
 quando  as artérias  se  achão  situadas  profundamente,  uma pressão  tão
 orte,  que  a pelle,  o  tecido  cellular  e os  músculos são algumas vezes
 contusos  com  violência,
   Tem-se adoptado o uso do  garrote quando se trata de um indivíduo
 de extrema susceptibilidade,  quando  se propõe evitar a mais  pequena
 perda  de sangue;  emfim,  quando a  applicação  puder ser feita acima
 do membro  que se quer operar,  na  coxa ou  no  braço,  para as  opera-
 ções  que devem ser praticadas na  perna  ou no pé,  no  antebraço ou
 na mão.
   O torniquete é um  instrumento, cuja concepção se deve a J. L. Petit; sua
 creaçaoteve por fim evitar os inconvenientes graves do garrote. Compõe-se
 de duas pellotas dispostas verticalmente uma sobre  outra.  A superior é
 applicada sobre o trajecto da artéria, a inferior  sobre o ponto opposto  do
 membro.
   Estas duas pellotas são cercadas  por um cadarço de lãa, cujas extremi-
 dades,  reunindo-se em um ponto, completão o circulo.  Este cadarço, pas-
 sando por baixo da pellota inferior,  é levado sobre um lado de uma placa de
 metal, que é situada acima da pellota superior, passando por esta o cadarço
 é  levado para o outro lado da placa de metal, que então é  atravessada de
 alto abaixo. Em uma das extremidades do cadarço existe umafivella ou um
 annel,  atravéz do qual passa a outra extremidade e que o fixa. Ha, emfim,
 para completar este apparelho, um parafuso que atravessando a placa de
 metal,  vai pôr-se em contacto com a pellota superior; por meio deste para-
fuso póde-se approximar ou separar á vontade as  duas pellotas, as quaes
 comprimem o membro nos pontos a que ellas correspondem. Depois de se
 haver verificado a situação, a direcção e a profundidade da artéria, applica-
      27 
                                 30
ss este instrumento de compressão de modo que a pellota a que corresponder'
o parafuso  fique  collocada sobre  o  plano  por onde trajecta  a  artéria,
tendo-se  o  cuidado  de mantê-la immovel com uma mão, entretanto com
a outra circumda-se o membro com o cadarço, cuja extremidade se introduz*
na fivella que termina a extremidade opposta.
  O membro que é a principio  moderadamente comprimido por meio da
fiVella, soffre uma compressão maior nos pontos correspondentes ás pellotas
á proporção que  se torce o parafuso até chegar a um ponto em  que o
curso do  sangue é  inteiramente  interrompido na artéria, o  que se veri-
fica tacteando  o  tronco que se comprime,  ou alguma de  suas divisões
abaixo do  lugar comprimido. O  torniquete  de Petit apresenta vantagens
sobre o garrote;  elle pôde ser applicado e retirado com facilidade; não
exerce uma pressão tal que faça suspender o curso dó sangue em mais
de  dous  pontos;  elle permitte sobretudo a circulação venosa continuar,
e também  a retraccão  dos músculos.
  Todavia  se o torniquete não comprime tão fortemente  como o garrote os
pontos intermediários ás  duas  pellotas,  não é inteiramente isento deste
inconveniente, que  é tanto maior, quanto se tem de prolongar sua acção,
sendo além disso de fácil deslocação.
  O uso  do torniquete é  geralmente reservado para o- casos em que o
cirurgião, tendo de  praticar a amputação de um membro, se acha privado
de ajudantes intelligentes,  aos  quaes elle  possa confiar  o cuidado de
comprimir a artéria; assim, no campo de balalha, aonde um grande numero
de mortes,  segundo  alguns autores, é devido a perdas sangüíneas, o tor-
niquete é de um grande recurso.
  Entretanto ha cirurgiões que,  em circomstancias mais  favoráveis, não
confiando na habilidade  e perícia de seus ajudantes, empregão o torni-
quete, encarregando a  um  destes a missão  de seguir a immobilidade do
apparelho,  que se pôde deslocar durante  os movimentos do doente, ou
por qualquer outra  causa. E'este ajudante que, dirigindo  a  compressão,
deve  augmenta-la ou diminui-la,  segundo as necessidades  do operador.
Terminada  a operação, o apparelho compressivo não  deve ser retirado
bruscamente, e antes que  todos os vasos se achem obliterados.
  O compressor de Dupuytren, aliás de muita simplicidade, ò de todos
os meios mecânicos de que temos tratado, o que  reúne  maior numero
de condições apropriadas ao fim para que elle tem sido destinado nas ope-
      27 
                                .31
rações  cirúrgicas, impedindo a perjda de sangue, sem comtudo apresentar
os inconvenientes do garrote e do torniquete.  Este instrumento é com-
posto de duas lâminas de aço superpostas, tendo dous dedos de largura,
curvas sobre o chato, e  articuladas  em seu meio de modo a apresentar
á  vontade  um circulo maior ou menor. Em uma de suas extremidades
livres existe uma pellota oblonga, susceptível de movimento a favor de
um parafuso depressão,  que se assemelha em parte ao do torniquete, e
p.odendo-se dobrar  em angulo mais ou menos agudo sobre a haste metal-
lica com que ella se articula,  a  outra extremidade apresenta uma pequena
almofada que deve servir de ponto de apoio.
   A applicação do compressor de Dupuytren é de grande facilidade. Depois
de se collocar sobre o trajecto da  artéria a pellota movei, applica-se a
pequena almofada do lado opposto; mantendo-se as partes que  se intenta
comprimir, e o compressor na  mais completa immobilidade,  faz-se gyrar
o parafuso e opera-se a compressão.
   A pellota è um meio que  tem sido muitas vezes empregado durante as
amputações, quando se trata de suspender momentaneamente o curso do
sangue em uma artéria; ella è mantida fixamente pela mão de um ajudante
sobre o trajecto arterial.  Este meio de compressão, que é justamente aban-
donado, tem a única vantagem  de poder ser confiado a' mãos ignorantes,
desde que o operador  o tem convenientemente disposto sobre o vaso; se
a pellota se desloca, é necessário que o cirurgião a reapplique, e este incon-
veniente ,  além de outros, não  compensa  a  vantagem única de que ella
 goza.
   De todos os meios de compressão,  de que havemos tratado até agora,
 seguramente  o melhor e o mais simples são os dedos adestrados  de um
 ajudante intelligente,  que aliás  deve  s:r  de  um sangue-frio  e firmeza
 imperturbáveis. Exercida desta maneira,  a compressão reúne muitas van-
 tagens; o curso do sangue  não é interrompido senão no vaso que convém
 comprimir; quaesquer que sejão  os movimentos do doente os dedos podem
 seguir  a artéria em suas oscillações • os tegumentos e o tecido cellular que
 a cobrem não são contusos, o que acontece em maior ou menor escala quando
 se emprega o garrote, o torniquete ou mesmo o compressor de Dupuytren :
 emfim,  se se  torna necessário para o operador,  o ajudante levanta ligeira-
 mente os dedos dando  lugar por momentos  á effusão de sangue, de  modo
 que o operador possa reconhecer mais facilmente a situação  dos vasos:
      27 
                                 32
vantagem esta de  que não gozão os meios  mecânicos,  senão em pequena
escala.
  Para este gênero de compressão,  póde-se servir do pollegar ou dos outros
dedos; antes de applica-los, é necessário  determinar a situação exada da
artéria, reconhecer o plano que ella occupa e a direcção que affeda; deve-se
também tomar em consideração a disposição mais ou menos inclinada da
superfície  resistente, sobre a qual a artéria está collocada,  superfície  que
deve  servir  de ponto de  apoio á  compressão,  afim  de exercer o esforço
perpendicularmente a esta superfície. Se se faz uso do pollegar, applica-se
a extremidade de sua face  palmar transversalmente sobre a artéria; se são
os outros dedos que se empregão, convém obseivar os preceitos  seguintes:
deve-se collocar as extremidades dos dedos em uma mesma linha, e leva-
los assim perpendicularmente sobre o grande eixo da artéria, de maneira a
comprimi-la moderadamente tanto  quanto  seja sufficiente para interromper
a circulação;  entretanto  o  pollegar, collocado  sobre o ponto opposto  do
membro ou sobre alguma saliência vizinha, serve de ponto de apoio. Quando
ha  necessidade de  prolongar a compressão por algum tempo,  os dedos
cansão, e como que se entorpecem; para remediar este  inconveniente,
colloca-se  sobre os  dedos compressores  os da  mão que  é livre; por  essa
potência auxiliar, os primeiros resistem por mais tempo  aos effeitos de
uma compressão aturada,
  Indicaremos de passagem algumas  artérias que se achão  ao alcance
desta compressão; para a  cabeça póde-se comprimir  a  artéria temporal
acima da apophyse zygomatica; a  facial sobre a face anterior do masseter.
E' uma pretenção exagerada a dos cirurgiões  que sustentão que se pôde
exercer a compressão mediata das artérias carótidas. No  membro superior
pôde-se comprimir a artéria sub-clavia sobre a primeira costella com o  pol-
legar ou uma compressa que se  leva atraz da clavicula, um  pouco para
fora dos músculos scalenos.
  A compressão da artéria  axillar não se pôde exercer senão ao nivel da
cabeça do humerus ; a artéria humeral pôde ser comprimida sob o bordo
interno do músculo liceps.  O meio do braço ê  o  ponto em que mais  fácil
se torna a sua compressão.  A radial sobre o  ponto em  que se explora o
pulso e a cubital para fora  do tendão do cubital anterior também são de
fácil compressão. Para o membro  inferior, as  artérias illiacas primitiva e
externa difficilmente são comprimidas; a artéria femoral é facilmente com-
       27 
                                 33
primida perpendicularmente sobre o ramo horizontal do púbis, no ponto
que corresponde á imminencia ileo-pectinea, etc.
  São susceptíveis  de serem comprimidas entre os dedos pollegar e indi-
cador as artérias da orelha externa, a das azas do  nariz, as da lingua, as
das bochechas e dos lábios, do penis no homem, dos grandes e dos pequenos
lábios na mulher.

  Da compressão immediata exercida sobre o orificio do vaso aberto.—No
decurso de uma operação cirurgica, que deve durar mais ou menos tempo,
divide-se muitas veze$ artérias de um pequeno volume, mas cujo jacto de
sangue pôde perturbar a marcha da operação. Então um ajudante colloca o
dedo sobre a boca  do vaso aberto, e esta compressão é algumas vezes suffi^
ciente para que a hemorrhagia não se reproduza, tendo o vaso experimentado
uma retraccão e contracção sobre si mesmo.
  Diremos aqui de passagem que se esta artéria  fôr de um certo volume,
dever-se-ha liga-la  antes de proseguir na operação; mas se os vasos que
fornecem a hemorrhagia forem  de um volume tal, que se possa contar  com
um effeito salutar por meio de  uma compressão momentânea, então  não
convém prolongar  a operação pela ligadura dos vasos.  Acontece algumas
vezes que  depois de uma compressão mais  ou menos  prolongada sobre as
bocas arteriaes,  o operador não pôde mais acha-las quando quer ligar as
artérias;  ellas se retrahem nas carnes  e não fornecem mais sangue. A
suspensão da hemorrhagia então apparentemente definitiva, não^deve tran
quillisar o cirurgião ; pois muitas vezes acontece que a hemorrhagia reap-
parece um pouco mais tarde, e obriga o cirurgião, se  já tiver applicado
o apparelho curativo, a levanta-lo.
  Para fugir a este inconveniente, deve-se demorar o curativo, e favorecer
a reacção circulatória que faz ver, desde que ella se rehabilita, os vasos que
se achassem em condições de produzir hemorrhagias. Tratando-se de exercer
a compressão immediala sobre o orifício dos vasos emprega-se algumas
vezes  um  corpo  intermediário  á polpa do dedo e o orifício do vaso, é uma
pequena esphera de marfim , uma bola de fios, uma bola de cera, etc.,, que
também se procura manter por meio de ataduras e apparelhos conveniente-
mente  dispostos. Se a hemorrhagia  provêm de uma artéria alojada em um
osso,  taes como são as artérias nutritivas  dos  ossos dos  membros  nas
      27                                                  5 
                                  34
  amputações,  ou os ramos da artéria alveolar na extracção de ura dente, é
  de toda a conveniência oppõr-lhe uma pequena bola de cera molle.

    Da  compressão immediata exercida perpendicularmente a seu grande
  eixo.—Para effectuar-se esta espécie de compressão, toma-se entre os dedos
  pollegar e indicador a extremidade da artéria que se retira  do interior das
  carnes, onde por ventura  se  ache mergulhada, com  um tenaculo ou com
  uma pinça de dissecção. Modernamente  tem-se inventado alguns instru-
  mentos,  os quaes tem por  íim,  comprimindo por  si só directamente a
  extremidade  arterial entre dous planos resistentes, substituir  (e que de
  íacto substituem vantajosamente) o emprego dos dedos:  taes são as peque-
  ninas pinças de ramos cruzados, as serras-finas de Vidal (de Cassis.)
    Estas pinças prestão sem duvida grande utilidade ao operador que se
  acha desacompanhado  de ajudantes devidamente  habilitados. Toma-se a
  boca da artéria  com estas pinças, que ficão suspensas na superfície  da
  ferida  até que se as substitua por uma ligadura,  Desault comprehendia a
  artéria entre  dous pequenos planos de madeira,  que elle apertava por
  meio de um fio. Percy havia imaeinado  uma  pinça de aço.  cujas extre-
  midades  terminaes achatadas  podião comprimir a artéria  á vontade por
 meio de um botão corrediço. Deschamps  e outros,  havião proposto outros
 instrumentos de nomes diversos,  mas de acção idêntica.
   Os antigos  cirurgiões, não possuindo senão  idéas muito  vagas sobre a
 circulação do sangue, ignorando todo o partido que  se pôde tirar do estran-
 gulamento do vaso, não tinhão de alguma sorte senão a compressão,  os
 cauterios  ou os adstringentes que  elles applicavão  sobre  a  ferida para
 remediar ás hemorrhagias arteriaes; mas  depois que a. ligadura tornou-se
 bem conhecida, e desde que os cirurgiões reconhecerão a impossibilidade
 de suspender uma hemorrhagia traumática sem obliterar a artéria que a
 fornece, a compressão principalmente sobre a ferida tem sido inteiramente
 proscripta da pratica.  Estes  meios são hoje reservados para os  casos em
 que a ligadura não é possível.

   Da ligadura.—A ligadura de uma artéria é uma operação que consiste
 em passar em torno do  vaso um  fio, por meio  do qual  se  o  estrangula,
 de maneira  a  interceptar  o curso do sangue em seu interior (Bérard  e'
Deuonvilliers).  Tem-se também consagrado este nome ao fio  de  que se
      27 
                                 35
serve  nesta  operação.  Applica-se a ligadura quer na  continuidade dos
tecidos, quer  na superfície d'uma ferida.
  Distingue-se a ligadura em  mediata.  immediata, temporária, perma-
nente, etc. Encarada  debaixo  de outros pontos de vista, a ligadura poda
ser estudada em relação á sua  natureza,  á sua forma, a seu volume
aos seus meios de applicação.  finalmente aos phenomenos que ella deter-
mina, e que precedem a sua queda.
  Chama-se ligadura  mediata a que abraça ao mesmo tempo que a artéria
uma porção mais ou  menos considerável de partes circumvizinhas.  Esta
espécie de ligadura pode-se executar com  pinças ordinárias, com o te-
naeulo, ou melhor com agulhas de sutura. Com as pinças : tomão-se entre
seus ramos uma  porção maior ou  menor dos tecidos  (pie circumdão o
ponto  da  ferida donde escorre o sangue, e liga-se as partes sem mesmo
procurar reconhecê-las.  Com  o tenaculo: atravessa-se as paredes  do  vaso
a algumas linhas de  seu orificio, e apontado instrumento sendo tirada
para fora, comprehende em  seu trajecto uma pequena quantidade de te-
cidos ; passa-se  então a ligadura a traz da curvai ura do tenaculo.  A agulha
de  sutura, que  pôde, segundo Hunter,  ser  empregada em quasi todos os
casos, merece  a  preferencia   aos  outros meios. Eis  como se  procede :
Depois que o  cirurgião tem  reconhecido o  lugar que o  vaso occupa,  fa.
zendo repousar a convexidade da agulha sobre o dedo indicador que serve
de  ponto  de apoio a seu fundo, introduz-se a ponta nas carnes a algumas
linhas de  distancia dos lados   da artéria,  e dirige-a de tal modo que.
descrevendo um semi-circulo,  e conservando sempre a mesma distancia,
ella venha sahir no ponto opposto da circumferencia  da artéria,  onde  se
retira  a agulha,  para a introduzir de novo. e continuarem um segundo
tempo o circulo  que  ella deve descrever.  O volume mais  ou menos con-
siderável  das  partes  comprehendidas pela agulha, será proporcionado  ao
volume da  artéria. Reunindo  as duas  extremidades do fio, o operador
toma o vaso e os tecidos que o cercão, emquanto  um  ajudante  procede á
constricção  das partes.
  Não è fácil  determinar o gráo de constricção que convém; mas a liga-
dura  deve ser tanto mais apertada, quanto o  volume das partes compre.
hendidas  na aza é mais  considerável. A força que é necessário empregar
quando estas  partes são volumosas, operaria a secção completa da artéria
tomada so.
          27 
                                  36
   A ligadura mediata é geralmente condemnada, sobretudo quando ella
 Gomprehende os nervos de envolta com a artéria.  As  partes  molles que  a
 cercão são promptamente cortadas pela aza do fio, e a artéria cessa desde
 logo de ser convenientemente  apertada. O estrangulamento dos nervos por
 sua parte  podem  dar lugar a accidentes,  taes  como dores vivas,  con-
 vulsões, paralysia, etc; se  as  veias são comprehendidas,  resulta o em-
 baraço  na circulação, podendo  além disso manifestar-se uma  phlebite.
 Ha todavia cirurgiões que ainda  a têm reservado para casos excepcionaes.
 J. Hunter, que é  do  numero  daquelles que  pensão  que  a  ligadura me-
 diata não deve ser completamente rejeitada, é de opinião que os spasmos
 e as convulsões que se observão algumas vezes apôs  as  operações, e que
 se tem attribuido á constricção do nervo que teria sido comprehendido na
 ligadura da  artéria,  são devidos a outras  causas;  pois  que elle tinha
 observado  que estes  accidentes não se  manifestavão  senão em certas
 constituições, e que os doentes em  geral, se curavão em maior  numero,
 sem nenhum symptoma fatal, após a ligadura, do que  pelo emprego de
 qualquer outro meio. Este cirurgião ligou algumas vezes os nervos  con-
 jundamente  com a artéria, principalmente com a artéria radial, nas am-
 putações do  ante-braço, não vendo  resultar  dahi  nada de fatal. Cir-
 cumstancias ha em que se ê forçado a praticar  a ligadura mediata :  tal é
 por exemplo o caso em que as paredes da artéria se achão  quasi ossificadas.
  Em pessoas de  idade  avançada ,  em  que as artérias  têm  perdido sua
 elasticidade,  ella é necessária,  diz Hunter,  nos casos  de  inflammação
 e diversas  alterações  das paredes da artéria e das parles  vizinhas.  Em-
 fim , as artérias soffrem  ás vezes  uma retraccão tão considerável, que se
 as perde de vista na espessura das carnes; outras vezes o sangue sahe com
 tal força da profundidade de uma' ferida,  e não  se vê  o vaso que lhe dá
 sahida,  ou ha um  tal derramamento sangüíneo no tecido cellular  , que se
 não distingue nenhuma parte orgânica. Todos estes casos exigem que se
 abrace mais do que menos partes circumvizinhas, para que se fique certo
 de não  haver deixado escapar a artéria.

  Da ligadura immediata. — Chama-se  immediata a  ligadura  que não
 abraça senão a artéria só, E'  a  que se  segue geralmente com mais ou
menos vigor.  Para as  artérias de grande  calibre, costuma-se a  recom-
 mendar o  isolamento mais perfeito possível, para que a acção do fio seja 
                                 37
mais profícua;  outro  tanto não se diz  a  respeito das artérias de pequeno
calibre: todavia, não sendo muito  difficil o seu isolamento completo »
aconselha-se não prescindir delle de uma  maneira absoluta. Pretende-se
mesmo que seja mais fácil (e è verdade)  ligar um vaso, segundo os prin-
cípios do isolamento, do que abstracção feita de sses princípios; pois que»
tomando-se cuidadosamente a artéria  com uma pinça no interior de sua
bainha, ella cede, e deixa-se mais facilmente arrastar para  fora  e ligar,
do que se se a tomasse em massa,  de envolta com as partes molles cir-
cumvizinhas.
  O apparelho  instrumental para esta operação é de grande simplicidade;
elle  se compõe de  uma pinça chamada  de ligadura, ou de um tenaculo,
e de fios de diversas naturezas e  de volumes variáveis, que são destinados
a abraçar e restringir os vasos.
  As pinças que se empregarem, devem ser de dimensõesproporcionaes
ao calibre  do vaso  que se intenta ligar; assim  a  pinça, que em virtude
da sua grossura será empregada com vantagem na ligadura de uma grande
artéria,  não o será  para uma pequena. O tenaculo de que fazem grande
uso  os cirurgiões inglezes, presta melhores  serviços, applicado  aos pe-
quenos  vasos,  do que ás grandes artérias.

  Ligadura de  espera.— Dava-se  este  nome á ligadura que se collocava
no trajecto dos  vasos, mas sem aperta-la;  empregavão-se um ou muitos
fios, que  devião ser  apertados,  segundo as  necessidades,  em casos de
hemorrhagia proveniente da quedada  primeira  ligadura; era, pois, um
meio precaucional posto em reserva ,  para  quando a hemorrhagia se ma-
nifestasse ,  que depois foi reputado prejudicial,  como fez ver Dupuytren
entre outros. Alguns, accusando  os effeitos  nocivos destas ligaduras, attri-
buião-lhes  a inflammação  e ulceração da  artéria  pelo  simples  contado
sobre muitos pontos, dando  por  fim   lugar ao accidente que se  queria
combater.
  Hunter  e Desault,  collocavão   estas ligaduras em  diversos pontos do
trajecto arterial, submettião a mais  inferior a uma constricção completa,
entretanto  que  as outras erão de menos a menos apertadas do lado do
coração.   Procedendo assim  estes cirurgiões, tinhão em vistas diminuir
gradualmente a chegada  do sangue ao  ponto estrangulado,  e  annullar
sua impulsão,   dividindo-a.
       27 
                                 38
  Ligadura  temporária.—Tem-se empregado  esta ligadura no  intuito dè
obter a obliteração da artéria, conservando-a applicada sobre o vaso durante
algum tempo, um dia, ou  algumas horas somente, como fazia Travers.
Servia-se delia outr'ora  para prevenir a hemorrhagia  nas grandes ampu-
tações;  collocava-se um  fio em  torno dos troncos vasculares, apertando-os
de modo a  suspender o curso do sangue;  terminada  a operação, re-
tirava-se a ligadura,  Esta  espécie  de ligadura, em virtude de seus máos
resultados observados pelos  cirurgiões, parece ter cahido em quasi com-
pleto  esquecimento.
 . Ligadura  graduada.—A ligadura  graduada consiste em apertar seu fio
um pouco cada dia , de maneira  a não interceptar completamente a cor-
rente sangüínea senão no fim de alguns dias. Esta ligadura, como as duas
ultimas  de que havemos fallado, é  de um uso quasi  nullo; por isso li-
mitamo-nos a indica-la.
  Dupla ligadura  com secção  da artéria no  intervallo. — Tendo sempre
em vistas prevenir a hemorrhagia, alguns  cirurgiões conceberão a idéa
de  ligar a artéria  sobre dous pontos, em  uma mesma ferida, na distancia
de  uma a duas pollegadas, e  dividi-la depois  no meio do espaço  com-
prehendido entre as duas ligaduras. Este methodo , indicado pelos antigos,
e renovado  por Abernethy,  e  depois por  Maunoir, tem  sido geralmente
abandonado.
   Ligadura permanente.— Ella consiste em deixar o fio em contacto com
a artéria, até que elle  se destaque espontaneamente.  A ligadura perma-
nente deve  pois dividir a artéria, gangrena-la, e não  cahir senão na época
do  destacamento da pequena  escara. Esta espécie de ligadura é talvez a
única geralmente  seguida.

   Natureza e fôrma da ligadura. — Até Jones e  Scarpa, empregava-se
para  a  ligadura das artérias, fios redondos de  canhamo ou de  linho,
para  as pequenas artérias, e  para os grossos troncos servia-se de  muitos
fios encerados,  reunidos  entre si, de maneira a formar  uma fita.
   Scarpa aconselhava uma fita larga, acreditando que era inútil, e  mesmo
perigosa, a ruptura das túnicas  internas da artéria;  pretendia por meio
da applicação e simples  contacto das  paredes  da túnica mais interna , fa-
vorecendo  a adherencia entre ellas,  obliterar o  canal  da  artéria.  Como
        27 
                                 39
faz  observar Mr.  Vidal,  o processo  de Scarpa devia ser fallivel em seus
resultados.  Uma ligadura muito larga  não apertaria convenientemente a
artéria, se relaxaria,  e produziria ulceração antes que a artéria se achasse
obliterada.
  Scarpa applicava, entre a artéria e  a ligadura, um pequeno cylindro
feito com um panno  encerado, com o fim de operar o achatamento da
artéria,  e  abandonando esta ligadura, que parece  antes uma verdadeira
compressão,  á sua queda espontânea;  ella devia necessariamente pela
ulceração dividir a artéria, e  conseguintemente occasionar a separação da
parte mortificada por ella. Não havia  pois aqui reunião, por primeira in-
tenção, como pretendia Scarpa. Este cirurgião  modificou mais tarde a sua
pratica.  Tendo sempre  em  vista a reunião immediata, elle cortava a aza
da ligadura  no fim de três dias, afim  de prevenir a divisão da artéria;
 mas a experiência mostrou que esta pratica não era mais feliz do  que a
 primeira,  e  por isso ella tem sido  rejeitada.
   Jones havia  pensado mui  diversamente: elle  opinou pelas ligaduras
 feitas  com fio muito fino e  resistente.  Tendo procedido  a muitas expe-
 riências sobre os animaes,  elle se convenceu que  bastava uma  ligeira
 constricção para romper as túnicas interna e media;  que  esta ruptura
 dava lugar a um derramamento de lympha plástica no  interior  e  no ex-
 terior da artéria, derramamento produzido pelos vasa  vasorum,  que fe_
 chava o vaso,  se organisava   e constituía a verdadeira  obliteração. Este
 cirurgião erigio  em principio  que devia-se servir para a ligadura de um
 fio muito  fino, e muito resistente, não sendo  necessário  apertar assaz
 fortemente para produzir a ruptura  em questão;  elle confiava tanto neste
 mecanismo,  que pensava que uma vez produzida  a ruptura das túnicas
 interna e media, podia-se retirar inteiramente o fio ,  pois que,  operando-
 se consecutivamente o  derramamento de  lympha  plástica,  que collada
 ás paredes internas  do vaso  devia  ir gradualmente  occupando a sua
 cavidade, até  oblitera-lo completamente.  Dahí  a  origem  das ligaduras
 temporárias.
    Alguns cirurgiões,  com  o  fim de remover  todo  o obstáculo á reunião
 immediata das feridas  nas operações, tinhão proposto para  ligar os vasos
 o  uso de fios compostos de substancias animaes,  contando com sua ab~
 sorpção na  economia :  assim, o Dr.  Jameson,  queria que se servisse de
 tiras de pello de gamo, e que se as  abandonasse á reabsorpção no fundo
         27 
                                 40
da ferida.  Outros tinhão proposto com o  mesmo fim,  um cordão  muito
fino de seda ou de intestino de gato, cortando  uma  das pontas  muito
proximamente ao  nó.  Todavia  a experiência longa, e a observação mais
aturada, não tem correspondido á expectativa desses cirurgiões. Dupuytren
observou que os fios  de seda, de  intestinos, e outras  matérias, erão tão
inevitavelmente eliminados, como  os fios de  canhamo  e  de linho.  Tem
também sido  lembrados para a ligadura  fios metallicos,  a  que  se tem
justamente renunciado. Estes fios  não só são mais difficeis de manejar,
como não offerecem superioridade  alguma, em seus effeitos sobre os fios
de  outra  natureza.
  Quanto  á natureza do fio a empregar nas ligaduras, julgamos que devem
merecer a preferencia os  fios de linha ordinária, convenientemente en-
cerados , afim de  adquirirem  e conservarem a flexibilidade e resistência
indispensáveis para seu fácil  manejo, tanto  mais quanto  são de um al-
cance  mais commum. Quanto á fôrma:  alguns cirurgiões têm aconse-
lhado o uso das ligaduras chatas,  com o fim de evitar a secção  muito
prompta do vaso.  Outros recommendão o emprego das ligaduras redondas,
como as mais próprias para operar  com mais segurança a  ruptura das
túnicas media e interna da artéria;  e são as  que devem  ser preferidas,
 sendo a sua  grossura proporcional ao calibre do  vaso.
  «  Para  que a obliteração do vaso possa se effectuar, é de summa neces-
sidade, é  mesmo  essencial que a  divisão das túnicas se  tenha operado
com muita regularidade; e tanto isto  é assim, que o Dr. Jones considera
como próprias a determinar  as hemorrhagias  consecutivas as ligaduras
applicadas um pouco obliquamenfe. Ora,  esta regularidade na divisão das
túnicas não se observa quando se applica uma  ligadura chata, o que
necessariamente aconteceria se, como pensava Dupuytren, a  constricção
lhe  desse  uma  fôrma arredondada; porém bem differentemente eu tenho
observado, e  o  Sr. Dr. Pereira de Carvalho, que ella conservando a fôrma
primitiva no  ponto opposto ao nó, toma  a fôrma cylindrica  no que cor-
responde a elle, de modo  que em  meia circumferencia do vaso ou não
são  divididas as túnicas, ou  o são irregularmente, e em um tempo em
que a cellulosa se  deve romper ao  nivel,  por  isso a intensidade de acção
è differente em um e outro ponto. Além  do que fica dito,  acontece nos
casos mesmo  em  que a adhesão das paredes  da artéria se tem já esta-
belecido, que a ligadura  aplanada  que abraça  a porção  da  túnica cel-
      27 
                                   41
Inlosa, que envolve  as partes  novamente adherentes,  depois  de ter pro-
duzido a  ulceração  desta túnica, vai  obrar immediatamente sobre esta
adherencia, e dahi o apparecimento de hemorrhagias consecutivas, tanto
mais diuiceis de remediar, quanto mais vezes tem apparecido. Estas razões
são mais que sufficienles para nos fazer rejeitar esta  fôrma de ligadura,
e muito mais  o cylindro de Scarpa,  que vai ajuntar ao corpo estranho
já existente, um outro de maior calibre. Forçoso é, portanto, que prefi-
ramos com  a maior  parte dos práticos inglezes, com  Lisfranc e outros
muitos operadores francezes, a ligadura redonda (*).  »

  Applicação da ligadura immediata em  uma artéria completamente dim
vidida.— Distinguiremos com  Sanson três tempos nesta  operação: o pri-
meiro consiste em tomar a artéria ; o segundo em isola-la mais ou menos ;
e o terceiro, emfim, em ligar a extremidade dividida.  O  apparelho in-
strumental para essa operação , é de grande simplicidade;  elle se compõe
de pinças chamadas de ligadura,  ou de tenaculos e fios encerados. Se  o
operador se serve  de pinças,  e tem de ligar artérias de  differentes ca.
libres, convém que elle se muna de pinças de diversas grossuras em relação
com o volume  das artérias. Na ligadura das pequenas artérias o emprego
do tenaculo é mais  conveniente. Depois de limpa a ferida,  o operador
guiado pelos seus conhecimentos anatômicos, procura as artérias nos lu-
gares que  ellas devem occupar. Se elle não as descobre com  facilidade,
faz  suspender por momentos  a compressão; então  um  jacto  de  sangue
vermelho  indica-lhe o ponto em que se  acha o vaso  que tem de ser ligado.
O operador toma depois a artéria,  ou introduzindo um dos ramos da pinça
em sua cavidade, ou tom ando-a por  seus lados oppostos, puxa-a para
fora  do  nivel da ferida na distancia de  algumas linhas.
  2.° Antes de lançar a ligadura em torno do vaso, é necessário isola-lo
das partes vizinhas,  sobretudo das veias, e dos cordões nervosos; a  li-
gadura das  veias as exporia á  inflammação, e a dos nervos, além de que
ella causaria vivas dores, poderia ainda dar lugar a  accidentes nervosos
mais ou menos graves. Em geral,  quanto menos partes molles e estranhas
á artéria forem comprehendidas na ligadura, tanto menos  probabilidade
de inflammação e  de suppuração; por  isso, depois de haver tomado  a
'*} These de concurso do Ex"* Sr. Dr. Cândido Borges Monteiro.
      27
/ 
                                 42
artéria.  e de se a ter puxado para fora, deve-se fazer recuar com os ramos da
pinça, ou com  os dedos pollegar e indicador, as  parles em contacto im-
mediato com o vaso. Deve-se todavia, prescindir deste isolamento completo
nos vasos de um pequeno volume, e mesmo nas grossas artérias, se alguma
alteração de suas paredes fizer receiar uma queda muito prompta da ligadura.
   3o  tempo.—Depois de  isolado o  vaso.  um ajudante toma por sua parle
media a ligadura  destinada a  estrangular  o vaso. e a leva sobre o lado
da artéria opposto a seus olhos, puxando para  si as  extremidades, ma-
nobrando  em torno da, mão do operador e da pinça, sem  locar nem em
uma, nem em outra,  dá á  ligadura uma volta simples,  e aperta  a aza
do  fio tanto quanto julgue sufficienle para operar a  secção das túnicas
internas da artéria. Este primeiro nó  deve ser  mediocremenle apertado,
sobre elle  dá-se um segundo nó, que  devo ser  mais apertado,  afim de
assegurar   a  solidez da  ligadura;  emfim.  corta-se uma das  pontas da
ligadura ao nivel  do nó, afim de  diminuir o volume do corpo estranho
que deve em geral produzir uma suppuração da ferida mais ou menos longa.
   Passaremos agora a indicar rapidamente o processo a seguir na ligadura
de uma artéria inteira.  Os instrumentos  necessários são:  bisluris  rectos
e  cortantes sobre  sua  convexidade,  bisturis rectos  de botão,  pinças de
dissecção, tesouras de  pontas  rombas curvas o rectas. sondas canneladas
flexíveis,  styleles agulhados. ligaduras, esponjas finas, etc, Para se des-
cobrir a artéria que se quer ligar,  é necessário  primeiro  procurar deter-
minar a direcção do vaso,  tanto pelos conhecimentos  anatômicos  que
o cirurgião possue, como pelas pulsações arleriaes. Convém estar prevenido
contra as  anomalias, que não são  comtudo muito  freqüentes. Todavia  o
vaso  pôde se achar deslocado por  um tumor existente em sua vizinhança.
A contracção dos  músculos,  em relação immediata com  a artéria,  fará
melhor  ver. e melhor  sentir seus  interstícios. Não  se deve ligar uma ar-
téria  em um ponto em que ella estiver inllammada ,  e  a ligadura deverá
ser collocada, tanto quanto  possível, abaixo  dos ramos collateraes,  e
assaz longe delles: por isso  que,  segundo as experiências, a vizinhança
de uma collateral  pôde impedir a formação do coagulo,  que seguramente
exerce  não pequena influencia sobre a oblileração do vaso.  Sendo  con-
venientemente  distendida a pelle,  com  o  bisturi convexo, disposto em
terceira posição,  se fará  uma  incisão  na direcção  do trajecto  da artéria.
incisão  que deverá ser tanto  maior,  quanto mais profundamente situada
        27 
                                43
se achara  artéria. Esta primeira incisão deverá  interessar a  pelle,  e o
tecido cellular. Dividir-se-ha depois, por meio de uma sonda cannelada , a
aponevrose geral de envoltório,  e se  afastará  os músculos para procurar
o grupo  vasculo-nervoso,  composto da artéria cercada por uma  bainha
commum com suas veias e seus  nervos satellites.  Depois  de haver levan-
tado esta membrana commum por meio de  pinças de dissecar, divide-se-a
com precaução.  Então tomando-se a  sonda cannelada como  uma penna
de  escrever, serve-se delia  para isolar a artéria  á direita e á esquerda,
depois do que,  se procura desprendê-la e  levanta-la, fazendo  passar por
baixo a sonda.  Devem haver aqui duas  precauções:  não  descobrir a  ar-
téria em uma grande extensão, e introduzir a sonda entre a  artéria e
seu órgão  safellite  o mais importante , afim  de não se expor  a ferir
este ultimo  com a ponta  da sonda.  Uma vez a artéria descoberta e  le-
vanlada sobre a sonda,  passa-se por baixo  a  ligadura  com um  stylete
agulhado  munido   de um  fio.  O lll"10 Sr.  Dr. M.  F.  serve-se de  um  lio
dobrado. Quando  a artéria se acha muito  profundamente situada, é  de
joda conveniência o uso da sonda de Deschamps ou da agulha de Cooper.
EmSim, restringe-se  a artéria por um primeiro nó, como na  ligadura da
artéria dividida. Se  o vaso  é profundo,  dever-se-ha  introduzir a extre-
midade dos dous  dedos  indicadores no fundo da ferida,  acompanhando
o fio  de modo a evitar que a artéria experimente grandes  tracções: dá-se
depois  um  segundo nó, e corta-se  uma das pontas  do  fio,  entretanto
que se  colloca o outro no  angulo mais  dedive  da ferida.
  Os primeiros  effeilos  da  ligadura  applicada em uma artéria são:
—  a approximação  intima de  suas paredes  internas no ponto  corres-
pondente  á aza do  fio; a  ruptura das túnicas média e  interna, se o fio
tem sido convenientemente apertado; a artéria apresenta então na parte
ligada a configuração  de  dous   cones, cujos ápices se correspondem,  e o
maior  volume que  então  ella   apresenta  para o lado das bases  desses
cones se oppõe que o fio seja impellido pela impulsão do sangue; as  túnicas
divididas da artéria voltão-se para cima.  do  lado do coração, de modo
a, formar uma válvula incompleta.
  A  inflammação  produzida nas paredes  da artéria produz entre suas
membranas  um  derramamento de lympha plástica que a espessa; sobre-
vem ainda  um  derramamento   igual  nas partes  circumvizinhas.  e que,
adherindo  exteriormente ao vaso, lhe empresta  ainda, uma nova força.
       27 
                                 u
A ligadura causa a mortificação desta  porção da membrana externa que
está em contacto  immediato com ella. No  fim  de algum tempo a escara
se destaca  por ulceração,  resultando dahi  a queda da ligadura. A adhe-
rencia  recente da  extremidade  do vaso  não poderia por si só  oppôr
uma barreira forte contra a impulsão  do sangue,  sobretudo nas grandes
artérias se uma porção do vaso,  comprehendida  entre a  ligadura e  a
primeira  collateral,  enchendo-se  de coagulo,  não  offerecesse  grande
resistência aos esforços do sangue.
  O coagulo não tem  todavia senão um effeito temporário, por isso que
elle è em grande parte absorvido, e a  porção do vaso comprehendida entre
a ligadura e os ramos collateraes  mais vizinhos  se  contrahe e trans-
forma-se por fim  em um simples cordão ligamentoso.
  Da torsão. — A torsão é uma operação que  consiste em imprimir em
uma artéria um certo numero de  voltas  sobre  seu eixo, de  maneira a
suspender  definitivamente o curso  do sangue em  seu  interior; ou (como
diz Vidal  de Cassis) é  uma espécie  de compressão em espiraes. Tem-se
proposto este  methodo de obliteração  da artéria,  não só para as artérias
divididas, mas ainda  para as artérias  em que se  não dá solução de con-
tinuidade,  e  que se achão ao alcance desta operação.
  Se a torsão,  apezar de tudo quanto  têm  dito seus importantes defensores
em favor de seus bons effeitos, é em geral pouco empregada  sobre os vasos
divididos, muito  menos o é quanto á sua applicação nos vasos cuja conti-
nuidade não tem sido  lesada.
  As razões pelas quaes se dá  este facto  devem  seguramente ter  muito
peso nos espíritos illustrados dos operadores (e esses são em grande nume-
ro), que em sua pratica se recusão a empregar a torsão de  preferencia á
ligadura, deixando assim de corresponder ao enthusiasmo com que ella tem
sido proclamada por  outros operadores  não menos  illustrados;  essas
razões,  dizemos,  não podem ter seu fundamento em um simples capricho,
como querem  alguns autores, ou, como querem outros,  na indifferença dos
cirurgiões que, recuando diante de suas difficuldades praticas,  não se dão
ao  trabalho de estudar essa operação,  e exercitar-se nella.
  O conhecimento da torsão remonta  ao tempo de Galeno; entre os seu<
mais notáveis adeptos aponta-se  Ámussat, Velpeau, Thierry, Fricke, e outros,
a quem se  deve a creação  de alguns processos  para a sua applicação.
  Segundo  o processo de Mr.  Amussat,  para se  praticar' a  torsão,
       27
4 
                                 45
emprega-se quatro pinças, das quaes duas ordinárias; uma terceira que elle
chama de baguettes; é uma pinça cujos ramos se terminão em cylíndros
bem lisos,  alongados,  apresentando  de diâmetro meia  linha; a quarta.
emfim,  ou pinça de torsão,  é munida de um pequeno mecanismo, muito
simples,  o  qual permitte que a pinça se conserve fechada quando a arté-
ria se  acha comprehendida  entre os seus ramos. Na face  interna e na
parte média de um  dos ramos  desta ultima pinça existe uma  pequena
haste,  que se  pôde fazer  correr por meio  de um botão, disposto sobre a
face opposta   desse ramo.  Na  face  interna do outro ramo existe um
annel em que se introduz a referida haste, e que serve para fixa-la, conser-
vando a pinça fechada.
   Com uma pinça ordinária  collocada  na  mão direita, toma-se a extremi-
dade da artéria, reunindo os seus bordos; com a segunda pinça despren-
de-se o vaso de suas  conncxões com as partes circumvizinhas, fazendo-o
exceder  de cinco  a seis  linhas á superfície  da  ferida. Feito isto, depois
que o vaso está bem isolado, a primeira pinça é substituída pela de torsão,
com a qual se toma a artéria longitudinalmente em sua extremidade; sendo
a  artéria assim mantida pela  mão  direita,  com  a esquerda pega-se a
pinça de  baguettes, com a qual torna-se transversalmente o vaso ao nivel da
ferida, comprime-se esta  pinça  tanto quanto seja sufficiente  para quebrai-
as túnicas interna e media; com essa mesma pinça, faz-se recuar no interior
do vaso as túnicas internas divididas, até ao nivel  da sua divisão, em segui-
da, mantendo-se esta  pinça com uma certa  força,  como  que servindo
de ponto de apoio,  imprime-se com a de torsão um  movimento de rotação
sobre o grande eixo da artéria, de tal sorte que a torsão não excede o ponto
oecupado pela pinça à baguettes. Feito isto, retira-se a  pinça // baguettes, e
introduz-seno interior das carnes a extremidade  da artéria,
  Mr.  Fricke,   de  Hamburgo, adopta  um   processo  mais  simples, mas
também menos seguro; elle torce a artéria  um  certo  numero de vezes,
depois de a ter  isolado,  mas  sem limitar uma porção delia, como faz Mr.
Amussat. Fricke serve-se de duas pinças ordinárias,  das quaes uma, segura
pela mão esqu Tda, fixa a extremidade da artéria  no sentido de seu grande
eixo, que elle isola, fazendo recuar os tecidos por meio de uma outra pinça,
confiada  á  mão direita; então,  apertando  fortemente entre  os  dedos  a
primeira  pinça,  de maneira  que cila não escape nem se afaste do eixo
longitudinal do vaso. imprime-se-lhe  um certo numero de voltas, até que
tenha lugar a ruptura  das túnicas média e  interna.
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y 
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  Para  as grossas artérias,  taes como  a crural, a  brachial,  etc,  este
cirurgião  aconselha que se dê  oito ou nove voltas para  que a operação
seja  efficaz. Entretanto, para as  pequenas artérias,  em razão de  seu
pequeno volume, elle acha sufficiente cinco ou seis torsões.
  Quando, em razão de sua profundidade,  só se pôde distinguir o orifício
do vaso aberto guiado  pelo  ponto  d'onde surge o  sangue,  Mr.  Fricke
recommenda  que  se tome a  artéria conjunctamente  com as  partes  cir-
cumvizinhas.  Segundo a sua experiência,  esta  torsão  é  mais dolorosa,
porém mais segura.
  A  torsão segundo  o  processo de Mr.  Fricke tem  o inconveniente, de-
monstrado pelas experiências  de Amussat, de prolongar-se a grande exten-
são  da  artéria, produzindo  tracções e despedaçamento do tecido cellular
e dos cordões  nervosos que a cercão.
  Mr. Thierry applica a torsão  na continuidade de  uma artéria, servin-
do-se da  agulha  de Deschamps, cuja  extremidade terminal obtusa é vol-
tada em   angulo  redo; com esta agulha Thierry  levanta  a artéria,
fazendo executar tantos movimentos de  torsão,  sempre no  mesmo senti-
do,  quantos  exige o calibre  da artéria. Por este processo  Thierry torce
a artéria  um certo numero  de vezes  sem a isolar completamente,  sem  a
limitar  entre as duas pinças, e sem  ir  até á ruptura das  túnicas.  Este
gênero  de torsão  não  consta que  tenha sido experimentado  no homem,
e como fazem  observar Marjolin  e Bérard, ha graves razões para se não
ensaia-lo.
   O processo de  Mr. Amussat,  sendo  o  mais  complicado, è  todavia  o
que  offerece mais garantias  em seus  resultados, e por isso o  que deve
ser  preferido com as modificações do Sr.  Dr.  Cândido Borges, que  não
effectua o recuamento das túnicas divididas, contando que elle se effectue
á proporção  que  a túnica cellulosa é torcida, e do Sr. Pereira de Carvalho,
que  se propõe  isolar a artéria de  suas  connexões sem  comtudo fazê-la
exceder muito o nivel da ferida.
   O processo de  Mr. Velpeau assemelha-se muito ao de Mr. Amussat; elle
serve-se de uma  pinça  de corrediça qualquer,  ou mesmo de uma pinça
ordinária de ligadura.  Depois de haver  tomado  transversalmente o vaso
por  sua extremidade, o isola  dos  tecidos circuinvizinhos; feito  isto, com
uma outra pinça destinada a lixar a artéria, ou com o pollegar e o  indicador
da mão esquerda,  abraça a artéria a uma certa distancia no fundo da ferida.
entretanto com a outra  mão  opera  a  torsão do vaso sobre seu eixo impri-
Y 
                                 47
mindo-lhe de três a oito voltas. Velpeau parece não ligar grande importância
ao isolamento completo da artéria.
  A torsão  operada sobre  o cadáver  dá em resultado os  phenomenos
seguintes: — A membrana cellulosa da artéria torcida  representa um cone
voltado  em  espiraes, cuja base  é  constiluida pela extremidade da artéria;
esta se acha perfeitamente obliterada, as membranas interna e media achão-
se divididas irregularmente  acima do ponto comprehendido pelas  pinças,
desligadas da cellulosa e voltadas sobre si mesmas no interior do vaso for-
mando um fundo de sacco.
   Segundo Mr. Amussat, as cousas passão-se  do mesmo modo quando se
opera sobre  tecidos  vivos. As experiências feitas  por este cirurgião sobre os
animaes mostrarão que se podia isolar a extremidade da  artéria torcida,
aperta-la entre os  dedos, produzir tracções, emfim, procurar destorcê-la
sem se conseguir.
   Segundo  as suas observações, immediatamente depois  da operação a
extremidade da artéria torcida  é chocada pelas  pulsações da columna de
sangue, á qual a cellulosa torcida offerece um obstáculo quasi impossivel a
vencer;  logo, como após a ligadura, forma-se um coagulo,  este adhere por
sua base ao ponto em que as túnicas interna e  media são  despedaçadas e
separadas da cellulosa, e suas adherencias  são tanto mais fortes, quanto o
descollamento  das túnicas internas é mais extenso.
   Todas estas partes unidas entre si obliterão o vaso, que mais tarde expe-
rimenta as mesmas  modificações que se seguem á ligadura, ao mesmo tempo
se desenvolve em torno da  cellulosa uma inflammação com secreção de
lympha plástica, que se aglutina aos tecidos vizinhos,  e augmenta assim a
 sua resistência,
   A  respeito do destino que  leva a  extremidade da artéria torcida os
cirurgiões  não estão de accordo.  Mr. Amussat inclina-se a  crer que ella se
mortifica ou que é absorvida,  Schroeder crê que ella se  transforma em
tecido fibroso.
   Longe  de darmos a preferencia exclusiva  á  torsão  ou  á  ligadura, nós
consideramos estes dous meios  hemostaticos como suecedaneos um do
outro. Póde-se dizer que, em geral,  sempre que se poder ligar um vaso,
 também se poderá torcê-lo. Quanto á segurança no modo de obrar de cada
 um destes meios, não ha superioridade muito notável de um sobre outro. Com
 effeito, se se tem visto em alguns casos apparecer a hemorrhagia em uma
 artéria ligada,  igual accidente  tem podido ser observado  em uma artéria
é 
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torcida, e, segundo Bérard e Denonvilliers, debaixo deste ponto de vista a
torção é inferior á ligadura.
  E' verdade que muitas experiências se têm feito sobre cadáveres humanos
e de animaes, sobre animaes vivos mesmo, e essas experiências têm sido
coroadas  dos melhores resultados; mas, observaremos com Mr. Vidalde
Cassis, o impulso  do liquido impellido  pela  seringa poderá  ser compa-
rado ao impulso incessante do  coração ?  Se dessas operações sobre  o
cadáver se pôde tirar alguma inducção favorável á pratica da torsão no vivo,
ella não será menos favorável  á ligadura.  Debaixo  do ponto de  vista da
execução, a ligadura é incontestavelmente de muito mais simplicidade  do
que a torsão,  segundo o processo de Amussat,  que é o mais seguro, com
as modificações dos Srs. Drs. Cândido Borges e  Pereira de Carvalho.
  A torsão  todavia será mais um recurso que conte aquelle que se tiver
dado  ao trabalho de adcxtrar-se  nesta operação. A ausência de um corpo
estranho que se opporia á reunião da ferida por primeira intenção é a prin-
cipal  vantagem que se attribue  á  torsão. Mas desde que se tem  podido
observar casos em que tal reunião não se tem operado, como dizem Bérard
e Denonvilliers, esta vantagem desapparece.  Velpeau aponta fados tirados
da pratica de Amussat, Thierry, Fricke, Dieffcmbak, Bust e outros,  em que
esta reunião tem falhado. Segundo sua própria confissão, Velpeau não tem
sido mais feliz.
  Quando as hemorrhagias venosas, que se manifestão em certas operações
não cessão espontaneamente no fim de um certo tempo,  é de toda a impor-
tância que o operador attente para ellas, empregando os recursos  da arte.
Os meios que se applicão  cm geral nos  casos de hemorrhagias arteriaes,
podem servir nos casos de hemorrhagias venosas.
  Quando o vaso não é de grande importância,  não ha inconveniente em
ligar-se  de modo a interceptar completamente o curso do  sangue em  sua
cavidade. No caso, porém, que o vaso  dividido  é um grande tronco venoso,
accrescendo  não haver muitas veias  collateraes para restabelecer  o curso
do sangue, então o operador, quando a fôrma da ferida o permittir, deve-se
limitar a estreitar o calibre  do  vaso, de modo  a não  intercepta-lo  comple-
tamente.  Basta  muitas vezes fazer  o doente respirar largamente para que
a hemorrhagia cesse. 
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  A forti pulsu in ulceribus, sanguinis eruptio, malum. (Sed. VII, aph. 21.

                               II

  Somnus, vigília, utraque  modum excedentia» morbus, (Sect. II, aph. 3.°)

                              III

  Solvere apoplexiam, vehementem quidem, impossibile, debilem vero, non
facile. (Sed. fí, aph. -42.)
                               rv

  Quae medicamenta non sanant,  ea ferfum sanat. Quse ferrum non sanat,
ea ignis sanat. Quse vero ignis non sanat, ea insanabüia existimare oportet.
(Sect. VIII, aph. 6o.)
  Mutationes anni temporum maximè pariunt morbos, et in ipsís tempo-
ribüs magna3 mutationes,  tum frigoris, tum caloris, et coetera, pro ratione,
eodemmodo. (Sect. II, aph. Io.)

                               VI

  Qui sangüinem spümosum expuunt, hiã ex pulmone talis rejectío fit,
(Sect. V, aph. 13.)
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Rio de Janeiro. Typ. Universal de LAEMMERT, rua dos Inválidos, 61 B.
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