Die URANOPLASTIK mittelst Ablösung des mucös-periostalen Gaumeniiberzuges. Von Dr. B. I,ANGENBECK, Geh. Vfedicinalrirth und Professor der Chirurgie, Director des chirurgisch - ophthalmologisehen Klinikums der Universität Berlin etc. etc. Mit 5 lithographirten Tafeln. Berlin, 1861. Verlag von August Hirschwald, Unter den Linden No. 68. (:lus dem Archiv lür klinische Chirurgie, Bd. II., besonders aligedrucklJ Uranoplastik — Uranoplastice — ist die auf den Grund- sätzen der organischen Plastik unternommene Operation, durch welche ein Verschluss der Defecte und Spalten im harten Gau- men erreicht wird. Der Name Staphyloplastik darf für diese Operation nicht verwandt werden, weil derselbe von Dieffen- bach für den Ersatz des Gaumensegels aus benachbarten Schleim- hautgebieten bereits gebraucht worden ist (J. F. Dieffenbaeh, die operative Chirurgie, Leipz. 1845, 8. Bd. I. S. 454). Die Alten ge- brauchten , nach dem Zeugniss des Rufus Ephesius (d. part. corp human, p. 28), oupccvoq, coelum, um rö xjTtspavu) rfjq yAoJcnrr]- nspicpspgq zu bezeichnen. Galen gebraucht statt dessen ovpavi'q u-xoq. Dieser Name scheint in die holländische Sprache übertra- gen zu sein, indem der harte Gaumen het Verhemelte des Monds heisst. 5to«pt_At], Weintraube wurde dagegen von den Alten bald für Anschwellung der Uvula, bald für die Bezeichnung der Uvula selbst gebraucht (Ruf. Eph. 1. c. p. 50). Es scheint demnach pas- send, die Vereinigung des gespaltenen weichen Gaumens Staphy- lorrhaphia, Gaumennaht, die Wiederherstellung des zerstörten Gaumensegels Staphyloplastice, die Neubildung des harten Gau- mens und den Verschluss von Defecten desselben Uranoplastice zu nennen. In so weit durch unsere Methode die Neubildung eines knöchernen Gaumengewölbes erreicht wird, könnte man dieselbe Uranosteoplastik nennen. 4 Nachdem C. F. v. Graefe im Jahre 1816*) zuerst den küh- nen, erfolgreichen Versuch gemacht hatte, das gespaltene Gau- mensegel durch die blutige Naht zu vereinigen, und Ph. J. Roux in Paris seit dem Jahre 1819 diese Operation in die französische Chirurgie eingeführt hatte, war derselben ein bleibender Platz in der operativen Chirurgie gesichert. Das häufige Misslingen dieser subtilsten aller Operationen musste jedoch die Veranlas- sung sein, dass die Zahl der Chirurgen, welche sie übten und förderten, nur eine verhältnissmässig kleine blieb. Dazu kam noch die Unmöglichkeit, die manchmal gleichzeitig vorhandene Spalte des harten Gaumens durch organischen Verschluss zu be- seitigen, und die Nothwendigkeit der Gaumenobturatoren mit allen ihren widrigen Qualen, selbst wenn die Gaumennaht von dem glücklichsten Erfolg gekrönt gewesen war. Es darf also nicht *) Die erste Nachricht von denVersuchen Graefe’s zur Staphylorrha- phie finden wir in einer freilich etwas mangelhaft wiedergegebenen Mitthei- uug, welche derselbe am 27. December 1816 in der medicinisch-chirurgi- schen Gesellschaft zu Berlin gemacht hatte (Hufeland u. Ilarless, Journ. d. pract. Heilkunde, Bd. 44. 1. Stück Jan. 1817, S. 11(1). Es heisst daselbst: „Herr Graefe sprach von den Spaltungen des weichen Gaumens. Er hatte mehrmals vergebliche Versuche gemacht, das Uebel zu heilen, bis er end- lich in einem Falle, wo die Spaltung äusserst beträchtlich war und bis an den Knochen ging, die Idee fasste, sie durch Heften und künstlich erregte Entzündung zu vereinigen. Er erfand hierzu eigene Nadeln und Nadelhalter und bewerkstelligte dadurch die Sutur, welche in Verbindung des Bestrei- chens mit Acidum muriaticum und Tinct. Cantharidum (welcher letzteren er zur Erregung des plastischen Processes den Vorzug giebt) eine so vollkom- mene Heilung bewirkte, dass die Person nachher vollkommen gut schlucken und deutlich sprechen konnte.“ Hieraus geht also unzweifelhaft hervor, dass v. Graefe die Staphylorrhaphie bereits im Jahre 1816 mit glücklichem Erfolge gemacht hatte. Im Jahre 1817 wurde diese Opera- tion ebenfalls in Berlin vom Regimentsarzt Ebel an einem sechsjährigen Mädchen ausgeführt, ohne jedoch Heilung zu erreichen (v. Graefe u. v. Walther, Journ. d. Chirurgie Bd. 6, S. 80). Um die Zeit, als die erste Nachricht von der durch Roux verrichteten Staphylorrhaphie im Constitu- tionei vom 22. October 1819 Nr. 296. erschien, hatte v. Graefe bereits 5 Staphylorrhaphien, und darunter 2 mit glücklichem Erfolge, gemacht (v. Graefe, Journ. Bd. 2. S. 50, 53 Anmrkg.). Ph. J. Roux, welcher 1819 in Paris die erste Staphylorrhaphie machte, sagt (Quarante annees de 5 wundern, dass es von der frühesten Kindheit dieser Operation an bis auf die neueste Zeit Chirurgen gab und giebt, welche dieser genialen Operation v. Graefe’s die Aufnahme in den Kreis ihrer Operationen versagten. „Die Staphylorrhaphie“, so hörten wir mehrfach äussern, „ist nützlicher für den Chirurgen als für den Patienten, denn die Sprache wird durch dieselbe nicht verbes- sert, und der Gebrauch der Gaumenobturatoren in den schweren Fällen nicht entbehrlich.“ Derartige Urtheile, deren Richtigkeit freilich nur in Bezug auf den Schlusssatz zugegeben werden kann, waren der weiteren Ausbildung dieser Operation gewiss in hohem Maasse hinderlich. Dennoch fehlte es nicht an sinnreichen Versuchen, auch die Spalten des harten Gaumens durch organischen Ersatz zu ver- Pratique Chirurg. T. I. p. 233.): „Ma premiere Staphjdorrhaphie est de 1819: une premiere tentative du meme genre avait ete faite, sans succes toute- fois, trois ans auparavant, en 1816, par M. Graefe de Berlin." Diese, wie so eben gezeigt, unrichtige Angabe, dass die von v. Graefe 1816 gemachte Operation misslungen sei, ist von unseren Collegen jenseits des Rheins aus- gebeutet worden, um zu beweisen, dass die Staphylorrhaphie eine franzö- sische Erfindung sei, und mancher deutsche College, erröthend bei dem Ge- danken, dass ein Deutscher etwas erfunden haben soll, hat dieses nachge- schrieben. Velpe au (Medecine operatoire, Paris 1839, T. III. pag. 572) hat nun gefunden, dass die erste Staphylorrhaphie bereits im Jahre 1764 von einem französischen Zahnarzte, Le Monnier, gemacht wurde: „Dans ses Memoires sur differents objets de Medecine, publies en 1764, Robert dit en effet: „Un enfant avait le palais fendu depuis le voile jusqu’aux dents incisives. Mr. le Monnier, tres habile dentiste, essaya avec succes de reunir les deux bords de la fente, fit d’abord plusieurs points de suture, pour les tenir rapproehes, et les refraichit ensuite avec l’instrument tranchant. II survint une inflammation, qui se termina par suppuration et fut sui- vie de la reunion de deux levres de la plaie artificielle (!). L’enfant se trouva parfaitement gueri." Herr Velpeau fügt dann hinzu: „Cette Opera- tion est donc, ä tous egards, une decouverte entierement fran<;aise. “ Die Memoiren von Robert sind mir nicht zur Hand gewesen. Man weiss aber in der That nicht, ob man den Muth des Herrn Velpeau oder die Höflich- keit der deutschen Collegen mehr bewundern soll, welche, beglückt, ein neues Citat anführen zu können, den Prioritätsstreit über die Erfindung der Staphylorrhaphie nunmehr als geschlichtet ansehenl 6 schliessen, und diese lassen sich in zwei Hauptmethoden zusam- menfassen. 1. Uranoplastik mittelst Verwendung der abgelösten Schleimhaut des harten Gaumens. Die bis auf die neuste Zeit mit mehr oder weniger günsti- gem Erfolg gemachten Versuche, Defecte des harten Gaumens mittelst der abgelösten Schleimhaut desselben zu verschliessen, können auf 2 etwas verschiedene Verfahren zurückgeführt werden, a) Umdrehung und Vereinigung der abgelösten Schleimhaut der Defectränder. Diese von W. Krim er (pract. Arzt in Aachen) im Jahre 1824 ausgeführte Operation ist, wie ich glaube, der erste Ver- such, der überhaupt gemacht worden ist, Defecte des harten Gaumens durch organischen Ersatz zu verschliessen. Krimer (v. Graefe und v. Walther, Journ. d. Chirurgie und Augen- heilkunde Bd. 10. 1827 S. 625) operirte ein achtzehnjähriges Mädchen, welches mit „Wolfsrachen“ (Spaltung des harten und weichen Gaumens), jedoch ohne gleichzeitige Spaltung der Ober- lippe geboren war. Die Spalte im harten Gaumen ging bis dicht an den Alveolarfortsatz und betrug in ihrer grössten Breite bei- nahe einen Zoll. K. machte zu beiden Seiten, vier Linien vom Rande der Knochenspalte entfernt, durch die weichen Theile bis auf die Knochenhaut zwei Längenschnitte, die nach vorn in einem stumpfen Winkel zusammenliefen, nach hinten an den noch vor- handenen Andeutungen des weichen Gaumens (?) endigten, trennte sodann von diesen Schnitten aus nach dem Gaumenrande zu die weichen Theile ab, so dass dadurch zwei keilförmige Lappen ent- standen, deren Basis nach hinten lag. Nachdem die ziem- lich beträchtliche Blutung durch Gurgeln mit Alaunauflösung gestillt, wurden die Hautlappen nach einwärts gestülpt, so dass die Gaumentläche derselben zur Nasenhöhlenfläche wurde. Beide Ränder der Lappen passten ziemlich genau aneinander. Jetzt 7 wurde die Gaumennaht auf die gewöhnliche Weise mittelst des von K. angegebenen Nadelhalters und der v. Graefe’sehen Schrauben geeinigt. Es waren vier Nähte nothwendig, um die ganze (?) Spalte an zwei Zoll lang zu schliessen. In den ersten Tagen nach der Operation war die Geschwulst des Gaumens so bedeutend, dass drei Fäden gelockert werden mussten. Nach dem vierten Tage wurden sie aber wieder fester angezogen. Am zehnten Tage fand K. die neugebildete Gaumendecke mit einem zarten Häutchen bedeckt, und da die Yereinigung der Lappen- ränder innig zu sein schien, so wurde die vorderste, und an jedem folgenden Tage eine weitere Ligatur herausgenommen. Die Gaumendecke war jetzt vollständig geschlossen und geheilt. Beim Trinken kam, wenn Patient sich nicht etwas nach rückwärts bog oder es hastig that, etwas Flüssigkeit durch die Nase zurück.“ Die Kranke wurde nun entlassen; über ihr weiteres Befinden hatte K. nach drei Jahren noch keine Kunde erhalten. Dieser Fall, der als Heilung einer Spaltung des harten Gaumens in einigen chirurgischen Werken aufgeführt wird, ist zu unvollständig geschildert, um nicht Zweifel zuzulassen. K. hat nicht angegeben, ob nur die Spalte im harten Gaumen oder gleich- zeitig auch das gespaltene Gaumensegel vereinigt wurde, wozu aber vier Nähte gewiss nicht ausgereicht haben würden. Endlich wird die angeblich gelungene Heilung der „ganzen Spalte“ da- durch zweifelhaft, dass beim Trinken Flüssigkeit durch die Nase zurückkam. Ich habe in früheren Jahren das Krimer’sche Verfahren in zwei Fällen von totaler Spaltung des harten und weichen Gau- mens, jedoch ohne allen Erfolg versucht. Es gelang mir nicht, die Gaumenschleimhaut im Bereich der vorderen beiden Drittheile der Knochenspalte so weit abzulösen, dass die entstandenen Lap- pen umgedreht und durch Suturen vereinigt werden konnten. Nur im Bereich des hinteren Drittheils gelang dieses; aber auch hier schnitten die Suturen sehr bald durch, weil Gangraen oder Verjauchung der Ränder eingetreten war. Nicht glücklicher scheinen die Versuche der französischen 8 Chirurgen gewesen zu sein. Nelaton und Blandin modifizirten das Krimersche Verfahren dahin, dass sie den Knochenspalt mit Lappen des Gaumensegels zu verschliessen suchten, welche, aus der vorderen Hälfte (Mundfläche) des Gaumensegels entnommen, umgedreht und mittelst einer Art Zapfennaht in dem Defect zu- rückgehalten wurden (Jobert, Traite de Chirurgie plastique, T. 1. Paris 1849. p. 396). b) Ablösung und seitliche Verschiebung der Gaumen- Schleimhaut. Nachdem das Gelingen der Staphylorrhaphie durch die ent- spannenden seitlichen Einschnitte Dieffenbach’s mehr gesichert erschien, lag es nahe, diese Einschnitte durch die Schleimhaut des harten Gaumens weiter zu führen, dieselbe abzulösen und durch die Naht in der Mittellinie über dem Knochenspalt zu ver- einigen. Derartige Operationen sind von Dieffenbach, Roux u. A., in der neusten Zeit besonders von William Fergusson, Pollock und Field gemacht worden. Dieffenbach (Chir. Erfahrungen über die Wiederherstellung zerstörter Theile. 3. u. 4. Abtheilung. Berlin 1834. 8. S. 127—295) beschreibt sein Operationsverfahren §. 60, S. 168 folgendermassen: „Man macht zu beiden Seiten der Gaumenspalte zwei bis drei Linien von ihrem Rande entfernt, einen Einschnitt durch die Gaumenhaut bis auf den Knochen. Diese länglichen Hautstreifen werden mit einem kleinen Schabeisen oder dem platten Ende eines kleinen Scalpellstiels, vom Knochenrande gänzlich abgeschoben und in die Spalte hineingedrängt. Darauf lege ich einen oder mehrere feine Bleidrähte durch die der Spalte zugekehrten Ränder die- ser Hautstreifen an und drehe die Enden etwas zusammen. Dann schneidet man die Drähte ab und bringt die kurzen Rän- der (?) durch Abschaben noch mehr vom Knochen ab, und durch- schneidet zuletzt noch den hinteren Gaumenüberzug. Die Seiten- spalten werden mit Charpie ausgefüllt, wenn die Bleidrähte her- ausgeeitert sind.“ Die Schilderung mancher der von D. operirten Fälle ist häutig so unklar, dass es zweifelhaft bleiben muss, was eigentlich zum Verschluss (1er Knochenspalte unternommen wurde. So sagt er S. 222: „Ich machte nun den kleinen Rest des oberen unvereinigten Theils des weichen und den Anfang des harten Gaumens wund, legte zwei Bleinähte an (durch die Ränder des Gaumensegels?), durchschnitt dann die Weichtheile auf dem Kno- chen, schabte diesen ab und schob ihn (?) in die Spalte hinein. Darauf trennte ich diese nochmals, zugleich ihre hintere Wand durchbohrend (?). Jetzt konnte ich die Wundränder nur durch Zusammendrehen der Drähte mit einander in Berührung bringen. Die Heilung gelang eine Strecke von einigen Linien.“ Man könnte nach dieser Schilderung glauben, dass D. die Knochenränder der Gaumenspalte abgesprengt habe, wenn nicht §. 144 S. 223 be- stimmt angegeben würde, dass die Operation in Ablösung der Gaumenschleimhaut bestanden habe. In seinem später erschie- nenen Werk (Operative Chirurgie Bd. 1. Leipzig 1845. 8. S. 445) empfiehlt D. in schweren Fällen die Uranoplastik der Staphylor- raphie vorauszuschicken, und dieselbe mittelst Absprengung der Ränder des knöchernen Gaumens auszuführen, die dann zurück- gebliebene Oeffnung mittelst öfters zu wiederholender Ablösung der Schleimhaut zu verschliessen. Diese letztere Operation em- pfiehlt D. sodann auch zum Verschluss der erworbenen Defeete im harten Gaumen (Operat. Chirurg. Bd. 1. S. 449). Unter den sechs Fällen von gleichzeitiger Spaltung des weichen und harten Gaumens, in denen Dieffenbach die Staphylorrhaphie und Urano- plastik versuchte (Chirurg. Erfahrung. S. 198—242), missglückte die Heilung in einem Falle (dem Ilten S. 112) ganz, indem das Gaumensegel brandig wurde. In den fünf übrigen Fällen gelang die Staphylorrhaphie vollständig, während der Spalt im harten Gau- men viermal mehr oder minder erheblich verkleinert, einmal aber vollständig verschlossen wurde (Fall 8. S. 198). Die Schilderung ist leider gerade in dem einen geheilten und einem anderen sehr erheblich gebesserten (Fall 13. S. 218, es blieben schliesslich drei Löcher im harten Gaumen zurück) so mangelhaft, dass aus ihr die Ausführung der Operation nicht sicher entnommen werden kann. Die von Dieffenbach operirten Fälle waren übrigens 10 alle nur theilweise Spaltungen des harten Gaumens, und er- streckten sich, mit alleiniger Ausnahme des 8ten Falles (S. 198), über die hintere Halite nicht hinaus. In dem geheilten und den gebesserten Fällen waren mehre Operationen erforderlich, um das erlangte Resultat zu erzielen. Bei erworbenen Oeffnungen im harten Gaumen hatDieffen- bacli, wie es scheint, niemals die oben erwähnte Operation aus- geführt, sondern durch lange Zeit unterhaltene Eiterung der durch Aetzen mit Canthariden-Tinctur wundgemachten Defectränder die Heilung zu erreichen gesucht. Das allgemeine Urtheil Dieffenbach’s über die Heilbarkeit der Spalten im harten Gaumen lautet demnach auch sehr un- günstig: „wenn bei Spaltung des Gaumensegels gleichzeitig eine Spalte im harten Gaumen vorhanden ist, so muss der Erfolg der Operation als höchst zweifelhaft, als blosser Heilversuch betrach- tet werden“ (a. a. 0. S. 197). Auf diesem Standpunkte befand sich Dieffenbach noch kurz vor seinem im Jahre 1847, viel zu früh für die Wissenschaft erfolgten Tode (vgl. Deutsche Kli- nik 1861. Nr. 24. S. 232), indem er bei Gelegenheit eines Fall’s von totaler Spaltung des harten und weichen Gaumens sich brieflich gegen mich dahin aussprach, dass theilweise Ver- einigung des Gaumensegels überhaupt alles sei, was in solchen Fällen erreicht werden könne. In welche Zeit die Versuche von Pli. J. Roux fallen, ist nicht mit Sicherheit auszumitteln. Roux, der wohl unter allen Chirurgen die grösste Anzahl von Staphylorrhaphien ausgeführt hat, berichtet (Memoire sur la Staphylorrhapie, Paris 1825, Deutsch von Dieffenbach Berlin 1826. S. 51), dass ihm eine Vereinigung der knöchernen Gaumenspalte bis zum Januar 1825 niemals gelungen sei. In dem ersten Bande seiner Quarante Annees de pratique chirurgicale, Paris 1854. 8., dessen Druck noch nicht ganz vollendet war, als Roux’s Tod erfolgte, sagt derselbe S. 254—57, dass Löcher im harten Gaumen nur durch Einpflanzung abgelöster Schleimhautlappen geschlossen werden können. Die Schleimhaut des harten Gaumens könne mit einem 11 Scalpellstiel vom Knochen abgelöst werden, und zwar um so leichter, je jünger das Individuum sei. Die zu beiden Seiten der Gaumenspalte abgelösten Schleimhautlappen blieben mit dem Gaumensegel in Verbindung, wurden nach vorn aber abgetrennt, über den Spalt gegen einander geschoben und durch eine Sutur, deren Faden er durch die Nasenhöhle herausführte, vereinigt. Roux verrichtete nach dieser Methode fünfmal die Uranoplastik, und zwar viermal bei durch Syphilis entstandenen Perforationen des harten Gaumens, von denen 3 geheilt wurden. Leider wird nur einer dieser Fälle genauer beschrieben, die anderen nur erwähnt, Grösse und Lage der Gaumendefecte aber gar nicht angegeben (Roux a. a. 0. S. 256 — 263). Bei angeborener Spaltung des harten Gaumens operirte Roux nur einmal, nach- dem die Gaumennaht zuvor gelungen war. Die Heilung dieses ebenfalls nicht weiter beschriebenen, aber wahrscheinlich nur kleinen Defectes des harten Gaumens — Roux sagt nur: „il s’agissait d’une fente ovalaire de la voute palatine“ — gelang nicht, indem einer der abgelösten Schleimhautlappen brandig wurde (Roux a. a. 0. S. 360). An einem anderen Orte (S. 349) sagt Roux: „La Staphylorrhapie perdrait une partie de ses avan- tages si cette communication de la bouche avec les narines ne devait jamais etre interceptee. Heureusement, on a pour tous les cas, presque sans exception, la ressource de ces moyens pro- thetiques connus sous le nom d’obturateurs: et, ce qui est mieux encore, on peut avoir recours ä la palatoplastie, laquelle, toute- fois, n’est applicable que lorsque l’ouverture de la voute palatine a peu d’etendue.“ Es ist also unzweifelhaft, dass Roux, während er 112 Kranke mit Spaltung des Gaumensegels operirte, unter denen 51 gleich- zeitig mit Spaltung des harten Gaumens behaftet waren (a. a. 0. S. 362), die Uranoplastik bei angeborener Spaltung des harten Gaumens nur einmal, und zwar mit unglücklichem Erfolg ver- richtete. Hält man damit die glücklichen Erfolge zusammen, welche die Operation erworbener Gaumendefecte lieferte — Roux heilte, wie angeführt, von 4 Operirten 3 — so muss man sich wundern, dass die operative Heilung dieser so häufig ver- kommenden Zerstörungen, in Frankreich überall nicht öfter ver- sucht worden ist, und man darf wohl behaupten, dass die Ura- noplastik in Frankreich sich auf dem von Roux verlassenen Standpunkt noch gegenwärtig befindet (vgl. Nelaton, Elemens de pathologie chirurgicale T. II. p. 768). Die neuere französische Literatur weist nämlich nur fünf derartige Operationen auf, deren Erfolg jedoch zum Theil unbe- kannt geblieben ist. Yelpeau versuchte nämlich (Jobert, Chi- rurgie plastique T. I. Paris 1849. p. 397) den Verschluss einer Oeffnung im harten Gaumen, welche nach Verwundung durch Pistolenschuss bei einem jungen Manne zurückgeblieben war, in- dem er die Gaumenschleimhaut vor und hinter dem Defect in Form kleiner dreieckiger Lappen ablöste und durch eine Sutur vereinigte. Baizeau heilte eine alte Perforation des harten Gaumens mittelst Ablösung und seitlicher Verschiebung der Gaumenschleim- haut, nicht aber, wie er glaubt, durch ein neues Verfahren, (Gazette des Höpitaux 1858. Nr. 68, 69. p. 271 —274) und stellte den geheilten Fall in der Societe de Chirurgie vor. Ein 30 Jahre alter Militair hatte sich im Jahre 1852 durcli Fall auf ein Holzstück eine Perforation des harten Gaumens bis in die Nasenhöhle hinein, zugezogen. Die Benarbung der Wunde war rasch erfolgt, gegen die zurückgebliebene Perforation des harten Gaumens jedoch nichts unternommen worden. Diese befand sich im Niveau der Nahtverbindung der horizontalen Platten der Ossa palatina mit den Gaumenfortsätzen des Oberkiefers, war von rundlicher Form, 8 Millim. im Durchmesser, und mit glatten, dünnen, gegen die Nasenhöhle eingestülpten Narben - Rändern umgeben. Die Stimme war dumpf und näselnd, Nasenschleim drang durch die Oeffnung in den Mund, das Genossene häutig aus dem Munde in die Nasenhöhle über. B. schnitt am 10 April 1858 zunächst die Ränder der Oeffnung in Form einer 24 Millim. im Längen-, 11 Millim. im Querdurchmesser haltenden Ellipse aus, machte sodann, 15 Millim. nach aussen von beiden Seiten 13 dieser Ellipse, parallel mit dem Alveolarfortsatz verlaufende, eben so lange, gerade Einschnitte, und lösre die zu beiden Seiten der Oeffnung umschriebenen Schleimhautlappen mittelst des kleinen, auf der Fläche gebogenen Messers von Roux und einer langen Hakenpinzette vom Gaumen ab. Die beiden vollkommen beweglich gewordenen Schleimhaut- lappen wurden durch 2 Suturen, durchgeführt nach dem von A. Berard (und Fergusson) geübten Verfahren bei der Staphylor- rhaphie, vereinigt, die Suturen mittelst den von Galli angege- benen Bleiringen geschlossen, und so eine vollständige Vereini- gung in der Mittellinie erreicht. Die Nähte wurden nach Ablauf von 48 Stunden entfernt, wo die Wundränder gut zusammen- lagen. Am 4. Tage bildete sich jedoch im Bereich der vorderen Sutur eine Oeffnung, welche den Durchmesser von 2 Millim. er- reichte. Drei Cauterisationen mit feinem Glüheisen, in Abstän- den von 8 Tagen gemacht, führten die vollständige Heilung herbei. B. führt an, dass er nur zwei ähnliche Heilungen von Gau- menperforationen kenne, und zwar einen von Blandin, und einen von Botrel operirten Fall, welche aufzuhnden mir nicht gelungen ist. Die oben erwähnten, von Roux geheilten Fälle kannte B. also nicht. Endlich erwähnt Verneuil (Gazette des Hopit. 1859. Nr. 3. Soc. de Chirurgie, p. 11) einen Fall von Uranoplastik, ohne den- selben jedoch näher zu beschreiben. Die bei dieser Gelegenheit gemachten Bemerkungen von Larrey deuten darauf hin, dass die Operation misslungen war, und dass man bis auf die neueste Zeit in Frankreich die Gaumenobturatoren für die einzige Hülfe gegen Spaltungen des harten Gaumens hält. In America, wo J. C. Warren in Boston im Jahre 1824 die Staphylorrhaphie eingeführt hatte (American Journ. of Med. Sciences Vol. III. p. 1. 1828. — H. Smith, System of operative Surgery. Vol. I p. 79. Philadelphia 1856.) ohne dass er von v. Graefe’s und Roux's Operationen Kenntniss erhalten hatte (!), sind die ersten Versuche der Uranoplastik von J. Mason War- ren in Boston gemacht worden (New England quarterly Journal 14 of Med. and Surgery No. IV. p. 358. Boston 1843). Auffallen- der Weise wird der unzweifelhaft weit früheren Operationen Dieffenbach’s keine Erwähnung gethan, sondern diese Opera- tion geradezu als amerikanische Entdeckung angesehen. Warren löste die Schleimhaut des Palatum durum mit einem langen auf der Fläche gebogenen, zweischneidigen Messer ab. Je weiter sich die Ablösung dem hinteren Rande des Os palatinum nähert, um so mehr muss man sich hüten, die Schleimhaut mit dem Mes- ser nicht zu perforiren. Sodann werden die Spaltränder wund gemacht und die Suturen angelegt. Die Angaben Warren’s über seine Erfolge sind so unbe- stimmt, dass ein sicheres Urtheil über dieselben nicht gebildet werden kann, doch scheint es, dass ihm der theilweise Verschluss der Spalte im harten Gaumen in neuerer Zeit in zwei Fällen gelang. (American Journ of med. Sciences Vol. XXV. p. 95. 1853; Henry Smith, System of operative Surgery. Bd. 2. Yol. I. Philadelphia 1858. p. 411.) W. Fergusson in London, welcher die Staphylorrhaphie in England zuerst gemacht, und sich durch Angabe der Durchschnei- dung der Muskeln des Gaumensegels ein bleibendes Verdienst um diese Operation erworben hat (W. Fergusson, Medic. Chi- rurgie. Transactions Lond. 1843. Vol. 28.), machte bis zum Jahre 1846 verschiedene Versuche, Defecte des harten Gaumens zu verschliessen. Dieselben waren jedoch erfolglos, und er em- pfiehlt die zurückbleibenden Oeffnungen im harten Gaumen durch Obturatoren zu schliessen. (Fergusson, System of practical surgery Ed. 2. Lond. 1846. p. 533.) Auch die späteren Ver- suche scheinen nicht glücklicher gewesen zu sein (System of practical surgery Ed. 3. p. 613), denn Field (Lon- don Medical Times 1856. Aug. p. 190) giebt, indem er einen von ihm geheilten Fall von durch Syphilis erworbener Perfo- ration des harten Gaumens — die Oeffnung liess den fünften Finger durch — mittheilt, an, dass Fergusson die Spalten im harten Gaumen stets ohne Erfolg operirt habe, und citirt die Behauptung von Erichsen aus dessen Science and Art of Sur- 15 gery: „This Operation has not, I believe, been hitherto suecess- ful in this country.“ Ebenso sagt G. Pollock (Observ. on con- genital Deficieney of the Palate, Medico-chir. Transactions 1856. Vol. 39. p. 71) von dieser Operation: „the few attempts that have been made in this country to remedy the defect by Opera- tion, and the want of Success that has generally accompanied those attempts“, stellt aber (Observ. on congenital deficieney of the palate etc. in London Med. Times 1856. Febr. S. 120) die über- raschende Behauptung auf, dass mit wenigen Ausnahmen alle Spaltungen des harten Gaumens auf operativem Wege gebessert (relieved) werden können, und dass die Aussicht auf Erfolg um so sicherer, je grösser die Deformität sei (!?)• Die Oberfläche der zum Verschluss verwendbaren weichen Theile sei um so grösser, je ausgedehnter die Spaltung, während gegentheils bei kleinen Gaumenspalten die Kurven der Wölbung des harten Gaumens dem Normalzustand um so mehr sich annäherten und die Schwierigkeiten der Operation dadurch vermehrt würden. Wir halten es nicht für erforderlich, auf diese etwas paradoxen An- sichten hier näher einzugehen. Im Uebrigen unterscheidet sich Pollock’s Operationsverfahren von dem Dieffenbach’s, Roux’s und Fergusson’s im Wesentlichen nicht, abgesehen davon, dass er den M. levator palatini von vorn nach hinten sammt dem Gaumensegel durchschneidet. Auch empfiehlt P. zuerst den Ver- schluss des harten Gaumens zu versuchen, weil dadurch der Spalt im Gaumensegel erheblich verkleinert werde, aber nicht zu viel auf einmal vereinigen zu wollen, weil die Ernährung der abge- lösten Schleimhaut um so mehr gefährdet werde, je ausgedehnter die Ablösung sei. Ausbleiben der Vereinigung dürfe nicht ent- muthigen, im Gegentheil würden die Theile dicker und derber in Folge der Entzündung. Endlich giebt er den gewiss nicht empfehlenswerthen Rath, durch die Seiteneinschnitte eine dicke Seidenligatur zu führen und dadurch die Lappen der abzulösen- den Gaumenschleimhaut gegen einander zu drängen. Die von Pollock gebrauchten Instrumente sind ein breites Messer mit sehr kurzer, rechtwinkelig gestellter Klinge und convexer Schneide, 16 und ein zweites, ebenso geformtes Messer mit gerader Schneide. Die Klinge des letzteren ist durch eine im Stiel angebrachte Vor- richtung beweglich, und in 'verschiedenen Winkel stellbar (Med. Chirurg. Transact. Vol. 39. 1856. Abbildung). Mit diesen Messern wird die Gaumenschleimhaut langsam abgeschnitten und abge- schabt. Die Nähte werden mit gewöhnlichen gebogenen Nadeln mittelst eines Nadelhalters durchgeführt. P. theilt 3 von ihm und Avery operirte Fälle mit. In dem ersten — 24 Jahre alter Mann — reichte der Spalt im harten Gaumen bis zu den Ossa intermaxillaria. Beide Spaltränder waren senkrecht gestellt. P. schloss durch die erste Operation einen Theil des harten Gaumens, durch die zweite, 3 Monate später gemachte Operation wurde das Gaumensegel vereinigt. Es blieb eine reichlich erbsengrosse Oeff- nung im hinteren Ende des harten Gaumens, die P. absichtlich zurückgelassen hatte, um nicht durch zu ausgedehnte Ablösung der Schleimhaut bei einer und derselben Operation die Gefahr der Gangraen herbeizuführen. Eine spätere Operation zum Ver- schluss dieser Oeflnung wurde, wie es scheint, nicht gemacht. Der zweite S. 79 mitgetheilte Fall, von dem verstorbenen Avery operirt, betraf einen 48jährigen Mann, welcher mit Spaltung des harten und weichen Gaumens geboren war. Ersterer war bis dicht hinter den Schneidezähnen gespalten. Nachdem das Gau- mensegel durch eine erste Operation grösstentheils vereinigt wor- den, schloss A. die Spalte im harten Gaumen, deren Heilung in der grössten Ausdehnung gelang. Die zurückgebliebene Oeffnung wurde auch durch eine dritte Operation nicht geschlossen, son- dern es blieb ein Spalt, durch welchen das Myrthenblatt einer Sonde hindurchgeführt werden konnte. Ob die Hoffnung P’s, dass diese Oeffnung durch Anwendung des Galvanokauter’s dem- nächst geschlossen werden möge, in Erfüllung gegangen ist, las- sen wir dahin gestellt sein. P. erwähnt sodann noch eines Mo- dells von dem mit dem Veluin palatinum grösstentheils gespaltenen harten Gaumen eines jungen Mannes, welches er in der Sitzung der Gesellschaft vorgezeigt, um „another instance of successful closure“ zu demonstriren. Es ist nicht klar, ob „successful closure“ 17 den erlangten totalen Verschluss der Gaumenspalte bedeuten soll. Dieser Zweifel wird eben so wenig aufgeklärt durch das in der Lond. med. Times, Jan. 1856. p. 120 mitgetheilte Protocoll der Sitzung, wo geheilter Fälle überall nicht Erwähnung geschehen ist. Es muss demnach zweifelhaft bleiben, ob die vollständige Heilung einer Spaltung des harten Gaumens durch Pollock er- reicht worden ist, um so mehr, als die oben angeführten Anga- ben Field's sieben Monate später niedergeschrieben wurden, und es nicht anzunehmen ist, dass Field mit den Operationen Pollock’s ganz unbekannt geblieben sein sollte. Haynes Walton (Lancet 1857. Vol. II. p. 168) operirte in St. Mary’s Hosp. bei einem 15jähr. Knaben mit einer Spalte, die von der Mitte des harten Gaumens anfangend, durch den weichen Gaumen hindurchging, an der Uvula aber noch eine schmale Ver- bindung besass, zunächst nach Fergusson’s Verfahren die Spalte des weichen Gaumens mit Schonung der Brücke an der Uvula. Nach erfolgter Heilung wurde vierzehn Tage später auch die Spalte im Rachen und der noch übrige Theil des Gaumensegels vereinigt. Operation unverständlich, wörtlich so geschildert: „Viel Zeit und Sorgfalt war erforderlich, die zahlreichen Mem- branen rund herum von dem Gaumenbogen abzulösen, ohne den- selben unnöthig zu verletzen, und gleichzeitig nicht mehr abzu- lösen als durchaus nothwendig war(!). Die Vereinigung war eine vollkommene (?). Der Patient verliess das Hospital schon etwas in seiner Sprache gebessert.“ Ich wage es nicht, diesen Fall zu den geheilten zu zählen. Bowmann (Brit. med. Journ. 1859, Schmidt’s Jahr- bücher 1860. Bd. 105. S. 15) verrichtete die Operation in einem Fall von Spaltung des harten und weichen Gaumens. Die Hei- lung erfolgte bis auf eine Oeffnung im harten Gaumen, welche durch einen Obterator geschlossen wurde. B. erwähnt der von seinen Landsleuten erreichten Erfolge nicht, und es ist sehr zu beklagen, dass die englischen Chirurgen, die am ehesten in der Lage wären, die in England gemachten Operationen zu controli- 18 ren, dieselben ganz ignoriren. So sagt auch Sy me (Principles of Surgery. Ed. 4. London 1856. p. 460): „Split palate does not admit of any remedy for the division of the hard part, except the closure of the communication between the nose and mouth bv a piece of Silver, enamel or other substance.“ Während dieser ausgezeichnete Chirurg also jeden opera- tiven Versuch verwirft, ist es unzweifelhaft, dass die Defecte des harten Gaumens seit reichlich zehn Jahren in London Gegenstand der operativen Behandlung gewesen sind, und dass vor Allen WT. Fergusson sich derselben mit Vorliebe hingegeben hat. Die englischen Zeitschriften der letzten Jahre enthalten jedoch, so viel zu meiner Kenntniss gelangt, gar nichts über die Erfolge seiner Operationen, und die neueste Ausgabe seines System of praetical Surgery ist mir leider nicht zur Hand. Doch weisS ich durch mündliche Mittheilung englischer und deutscher Collegen, dass Fergusson selbst grosse Spalten des harten Gaumens operirt, die Schleimhaut desselben in grosser Ausdehnung ablöst, und sich dazu ganz ähnlicher Messer bedient, als sie von Pollock (Me- dico-chirurg. Transact. 1856. Vol. 39) abgebildet sind. Auch hat man mich versichert, dass F. den vollständigen Verschluss kleiner Gaumenspalten erreicht habe. Bei meiner letzten Anwesenheit in London im Herbst 1860 hatte ich das Unglück, Fergusson nicht anzutreffen, und konnte also durch ihn selbst keine Aus- kunft über seine Erfolge erhalten. Ich selbst habe in den letzten Jahren in zwei Fällen, wo neben dem Gaumensegel die horizontalen Platten der Gaumen- beine gespalten waren, den Defect durch Ablösung der Gaumen- schleimhaut verschlossen, und in einem Falle den vollständigen Verschluss erreicht. In dem zweiten Fall blieb eine haarfeine, kaum sichtbare Oeffnung zurück, deren Verschluss durch lange fortgesetztes Betupfen mit Höllenstein, Tinct. cantharidum, und selbst nach zweimaliger Anwendung des Ferr. candens jedoch nicht erreicht wurde. An den Verschluss grösserer Gaumen- spalten habe ich mich, nach den misslungenen Versuchen früherer Jahre, nicht mehr gewagt. 19 Wenn es also feststeht, dass in einer Reihe von Fällen durch gleich bewunderungswürdige Ausdauer der Chirurgen wie des Kranken, ein Verschluss kleinerer Gaumendefecte mittelst Ab- lösung und Vereinigung der Schleimhaut des harten Gaumens er- reicht wurde, so ist doch die Anzahl derselben eine so geringe, dass man es dem Operateur nicht verargen kann, wenn er schliess- lich vor weiteren Versuchen zurück schreckt. Abgesehen selbst von den erheblichen technischen Schwierigkeiten, sind die ana- tomischen Verhältnisse des harten Gaumens dem Gelingen dieser Operationsmethode in hohem Maasse hinderlich. Der Schleimhaut- überzug des harten Gaumens ist mit dem Periost sehr innig ver- wachsen und daher über die Knochenfläche fest und unbeweglich ausgespannt. Zahlreiche Rauhigkeiten und kammartige Vor- sprünge des Knochens, besonders im Bereich der processus pa- latini des Oberkiefers, machen ein exactes Ablösen, Abschälen, ja selbst Abschaben der Schleimhaut mit Schabeisen oder Scal- pellstiel ausserordentlich schwierig, und es sind dabei stellen- weise Perforationen der brüchigen Schleimhaut mit Sicherheit nicht zu vermeiden. Die Schleimhaut wird um so dünner und brüchi- ger, und ist mit der Beinhaut um so inniger verschmolzen, je näher sie dem Zahnfleisch rückt, und es würde hier die Ablösung lebensfähiger Lappen in der That eine Unmöglichkeit sein. Ein anderes Hinderniss liegt in der Vertheilung der Blutgefässe. Das immerhin reiche Capillargefässnetz der Gaumenschleimhaut erhält seine Zufuhr nur aus Gefässen, welche im Knochen und im Pe- riost verlaufen. Die Capillaranastomosen sind aber nicht aus- reichend, um die Circulation in grossen abgelösten Schleimhaut- partien zu unterhalten, und diese gehen daher sehr leicht durch Gangraen oder Verjauchung zu Grunde. Mit Recht empfiehlt deshalb Pollock nur kleine Schleimhautlappen bei jeder Ope- ration abzulösen. Man kann daher wohl behaupten, dass nur der hintere, weniger fest angeheftete und dickere Theil der Gau- menschleimhaut, besonders im Bereich der horizontalen Platten der Ossa palatina, mit einiger Sicherheit zu plastischen Zwecken verwendet werden kann. 20 2. Verschluss der Defecte im harten Gaumen durch Knochensubstanz. Bereits im Jahre 1826 machte Dieffenbach den Vorschlag, Spalten des harten Gaumens durch Knochensubstanz zu verschlies- sen (Pli. J. Roux, Mem. sur la Staphylorrhaphie. Paris 1825. a. d. Franz, übersetzt v. Dieffenbach. Berlin 1826. S. 55 An- merkung). Der harte Gaumen sollte zu beiden Seiten der Spalte eingesägt, die so beweglich gemachten Knochenränder durch Drath zusammengezogen und die entstandenen Defecte mit Char- pie ausgefüllt werden. Diese Idee ist, wie es scheint, von Dief- fenbach niemals ausgeführt worden; denn noch im Jahre 1834 schreibt er (Chirurg. Erfahrg. 3. u. 4. Abthlg. Berlin 1834. S. 255): „Manche meiner Versuche, auf operativem Wege breite Spalten im knöchernen Gaumen mit der Gaumenhaut zu schliessen, sind mir misslungen. Vielleicht aber wäre es möglich, durch eine Operation an den Gaumenknochen selbst diese und folglich auch die Ränder des Velums, einander zu nähern. Man müsste die Ossa palatina, nachdem man den weichen Gaumenüberzug ein- fach durchschnitten, von ihrem hinteren Rande längs dem Pro- cessus alveolaris mit der Hey ne’sehen Kettensäge in einer ge- bogenen Linie bis vorn nahe an die Spalte durchsägen, und hierauf die blutig gemachten inneren Spaltränder durch einen Gold- oder Bleidrath zusammenziehen.“ Im Jahre 1845 beschreibt Dieffen- bach (Die operative Chirugie. 1. Bd. Leipzig 1845. 8. S. 445) diese Operation in anderer Weise: „Bei sehr breiten Spalten des harten Gaumens, wobei nur ein Rudiment (?) vom weichen Gau- men vorhanden ist, kann die Vereinigung durch vorläufige Ver- kleinerung oder Schliessung der Gaumenknochenspalte bewirkt werden. Man durchbohrt den Rand eines jeden Gaumenknochen mit einem dreieckigen, geraden starken Pfriemen und führt durch die Oeffnungen einen dicken, weichen Silberdraht hindurch, des- sen Enden man zusammendreht. Hierauf durchschneidet man die Schleimhaut an der Grenze der Verbindung der Gaumenknochen 21 mit dem Processus alveolaris, setzt einen dünnen, flach eoncaven Meissei auf den Knochen und stemmt ihn auf beiden Seiten durch. Jetzt setzt man das Zusammendrehen des Drathes fort, und bringt die Ränder der Knochenspalte theilweise oder ganz an einander. Ersteres ist gewöhnlich nur ausführbar“. Nach dieser Schilderung und besonders nach der nachfolgenden Beschreibung des unmittelbaren Erfolges dieser Operation, sollte man glauben, dass Dieffenbach dieselbe wirklich ausgeführt habe. Dem scheint aber nicht so zu sein. Denn die noch lebenden Assisten- ten Dieffenbach’s erinnern sich keiner Operation dieser Art, und Dieffenbach selbst schrieb mir noch im Sommer 1847, wenige Monate vor seinem Tode, in Betreff einer jungen Dame aus Holstein, welche mit totaler linksseitiger Spaltung des har- ten Gaumens behaftet, von ihm mittelst der Staphylorrhaphie operirt worden, und bei der eine 4 “ breite Vereinigung des un- teren Endes des Gaumensegels erreicht war: „das ist überhaupt alles, was sich in so schweren Fällen erreichen lässt, und es ist nun doch die Anwendung eines Obturator möglich geworden“. Wahrscheinlich ist es, dass Dieffenbach diese beabsichtigte Ab- sprengung der Knochenränder nur auf die bei Gaumensegelspalte vorkommende Spaltung der horizontalen Platten der Ossa pala- tina bezog, denn er spricht nur von Durchsägung dieser, dass er sie aber niemals ausführte und bei der Ablösung der Gaumen- schleimhaut stehen blieb. Wäre Dieffenbach bei weiter nach vorne sich ausdehnenden Spalten des harten Gaumens wirklich an die Ausführung dieser Operation gegangen, so würde er ge- funden haben, dass dieselbe in der Mehrzahl der Fälle unausführ- bar ist. Denn da der harte Gaumen in der Mehrzahl der Fälle an der einen (gewöhnlich an der linken) Seite des Vomer ge- spalten, und dieser Knochen mit dem rechtsseitigen Spaltrande verschmolzen ist, so würde die Absprengung des letzteren nur mit völliger Zertrümmerung des Vomer erreicht werden können. Wirklich ausführbar würde der Dieffenbach5 sehe Operations- plan nur in den viel seltener vorkommenden Fällen sein, wo die 22 horizontalen Platten der Ossa palatina zu beiden Seiten des frei- liegenden Vomer defect sind. Es scheint demnach Wutz er in Bonn der erste gewesen zu sein, welcher die Dieffenbach’sehe Methode, und zwar mit glücklichem Erfolg, ausführte. Wutzer operirte im Jahre 1834 einen 20jähr. jungen Mann, welcher mit Spaltung des Gaumen- segels und der horizontalen Platte des Gaumenbeins geboren war, nach der im Jahre 1826 von Dieffenbach angegebenen Me- thode, indem er nach vorheriger Anfrischung der Spaltränder, und Anlegung von fünf Seidenfäden durch das Gaumensegel, mit einem spitzen Scalpell zwei Schnitte durch die Weichtheile der unteren Fläche des harten Gaumens, parallel mit der Spalte, einen jeden 2"' vom Knochenrande der Spalte der Gaumenbeine entfernt, bis auf den Knochen führte und in der Richtung dieser Schnitte die horizontalen Platten der Gaumenbeine mit einer feinen Säge von hinten nach vorne durchsägte. Es waren somit zu beiden Seiten der Knochenspalte 2'" breite, mit Weichtheilen bedeckte Knochen- brücken gewonnen, welche mittelst herumgeführter Fadenbänd- chen gegen einander gedrängt und in unmittelbare Berührung gebracht wurden. Dabei brachen die schmalen Knochenbrücken an ihren vorderen Enden ein. Die Heilung per primam intentio- nem erfolgte nicht, und es wurde eine Nachoperation und länge- res Aetzen nothwendig. (Lamberz, de palato duro et molli tisso ejusque operatione Diss. inaug. Bonnae 1864 c. tab. — Wutzer, Heilung der angeborenen Spalte des weichen und harten Gau- mens durch Operation. Deutsche Klinik 1850. No. 24. Bd. II. S. 260.) Leider sind die Verhältnisse der Gaumenknochenspalte in diesem Fall nicht näher bezeichnet, und namentlich nicht an- gegeben ob die horizontale Platte der Ossa palatina zu beiden Seiten des Vomer gespalten war, oder nicht. Die Dieffenb ach‘sehe Methode ist von mir zweimal, im Jahre 1849 und 1856 bei zwei Kranken ausgeführt worden, bei denen nach Heilung der Gaumensegelspalte der im Bereich der Gaumenbeine zu beiden Seiten des Vomer bestehende Defect zu- rückgeblieben war. In dem ersten Fall durchsägte ich die hori- 23 zontalen Platten der Ossa palatina mit meiner Stichsäge, in dem zweiten durehschnitt ich diese Knochen mit dem Bühring’sehen Messer. Die auf diese Weise gewonnenen, höchstens 3'" breiten Knochenbrücken wurden in dem ersten Fall durch einen., mittelst einer krummen Nadel herumgeführten und zusammen gedrehten Bleidrath, in dem zweiten durch Holzkeile, welche in die Knochen- wunden eingelegt wurden, und da diese bald herauslielen, durch Charpie in gegenseitiger Annäherung erhalten. Im Laufe der entstandenen Eiterung füllten sich die Knochenwunden in beiden Fällen mit üppigen Granulationen aus, aber es löste sich auch die Verbindung der schmalen Knochenbrücken mit dem Gaumen- segel, und der Defect erschien, nach vollendeter Heilung der Wunde, grösser als er zuvor gewesen war. Diese unglücklichen Erfolge, sowie der Umstand, dass die Dieffenbach’sehe Me- thode bei einseitiger Spaltung des harten Gaumens ebensowenig wie bei den weiter nach vorn gehenden Spaltungen desselben ausführbar ist, musste mich von weiteren Versuchen abschrecken. J. Bühring (die organische Schliessung des durchbrochenen harten Gaumens vermittelst Knochensubstanz, in v. Walter’s und v. Ammon's Journal d. Chirurgie und Augenheilkunde Bd. 9, Hft. 3) hat die von Dieffenbach angegebene Methode auf die durch Caries oder Necrose entstandenen Defecte des harten Gau- mens übertragen, angeborene Gaumenspalten jedoch, soweit es bekannt geworden, niemals operirt. Der erste von Bühring operirte Fall betraf einen Mann von 36 Jahren, bei dem in Folge von syphilitischer Necrose eine Oeffnung, so gross, dass der fünfte Finger durchgeführt werden konnte, in der Mittellinie des Gaumengewölbes etwa 3'" weit nach vorn von der Nahtverbin- dung der Gaumenfortsätze des Oberkiefers mit den horizontalen Platten der Gaumenbeine, entstanden war. B. durehschnitt mit einem starken, zweischneidigen, schnabelartig auf der Schneide gebogenen Messer, ungefähr 4 Linien von den beiden Seiten- rändern des Gaumendefects entfernt, Schleimhaut und Knochen- substanz des Gaumengewölbes mit einem kräftigen Stosse bis in den Nasenraum hinein. Die beiden entstandenen Wundspalten 24 wurden nach vorn und hinten so verlängert, dass sie über den Durchmesser des Gaumendefects um ein Bedeutendes hinaus- gingen und etwa die Länge von i\ Zoll betrugen. Die auf diese Weise zu beiden Seiten des Defects entstandenen, etwa 4 Linien breiten mit Schleimhaut bedeckten Knochenbrücken wurden mit einem spatelförmigen Instrument so lange gegen einander ge- drängt, bis sich die vorher wundgemachten Ränder des Gaumen- defects innig berührten, wobei eine deutlich hörbare Infraction der Knochensubstanz erfolgte. Durch die entstandenen Seiten - Öffnungen wurde mit einer stark gebogenen Ligaturnadel ein star- kes gewachstes Band um die Knochenbrücken herumgeführt und auf der Mitte des Gaumens zusammengeknüpft. Die weit klaf- fenden Seitenfenster wurden offen gelassen, am folgenden Tage aber, nachdem die Ligatur herausgenommen worden, mit Charpie ausgefüllt. Eine Vereinigung der zusammengedrängten Defect- ränder erfolgte jedoch nicht, und das früher kreisrunde Loch war in eine feine Linienbreite Fissur verwandelt, als der Kranke aus der Behandlung entlassen wurde. Die zweite Operation verrichtete Bühring (Beitrag zum or- ganischen Wiederersatz der Defeete des harten Gaumens vermit- telst Knochensubstanz, Deutsche Klinik 1850. No. 43. S. 473) bei einem zehnjährigen Mädchen, welches in Folge von syphiliti- scher Necrose eine silbergroschengrosse, ovale Perforation des harten Gaumens dicht hinter dem Alveolarfortsatz im Bereich der Schneidezähne behalten hatte. Er setzte sein spitzes Meissel- messer zu beiden Seiten des Defects, hart an dem Alveolarfort- satz des Oberkiefers, auf das Palatum durum auf und trieb es mit einem kräftigen Hammerschlag durch den Knochen bis in die Nasenhöhle hinein. Durch die entstandenen Knochenspalten wurde mit einer stark gekrümmten Nadel ein Fadenbändchen um die Knochenbrücken herumgeführt, diese letzteren mit einer Zahn- zange gefasst und gegen einander gedrängt, und endlich das Fadenbändchen zusammengeschürzt. Die weit klaffenden Knochen- spalten zu beiden Seiten des geschlossenen Defects wurden mit Charpie ausgefüllt. Eine vollständige Heilung wurde auch in die- 25 sein Fall nicht erreicht, und das Kind nach nochmaliger Wieder- holung der Operation und längerer Cauterisation mit Höllenstein, mit einem „kleinen kaum sichtbaren Defect dicht hinter den Schneidezähnen“, entlassen. Weitere Operationen dieser Art sind von dem im Jahre 1855 leider verstorbenen Bü bring nicht bekannt geworden, und auch sein letzter über einen verwandten Gegenstand veröffentlichter Aufsatz (Beitrag zur Staphyloplastik, Posner’s Allgem. Med. Central-Ztg. 1853. S. 345) liefert nicht den Beweis, dass solche später von ihm gemacht worden sind. Eine Verkleinerung der Gaumenspalte erreichte Middeldorpf durch diese Operations- methode (G. Joseph, Bericht über die Chirurg, augenärztliche Poliklinik zu Breslau vom November 1854 — October 1856, in Günsberg’s Zeitschrift f. Klin. Medizin, Jahrg. 8. S. 105, mit- getheilt in Schmidt’s Jahrb. Bd. 95. 1857. S. "213). Bei einem 18jährigen jungen Mann war die Operation der Hasenscharte schon in frühester Kindheit vollzogen worden, doch zeigte die Narbe eine tiefe, auf dem Boden der rechten Nasenhöhle in den Gaumenspalt übergehende Einziehung. Die Gaumenspalte er- streckte sich rechts durch das ganze Dach der Mundhöhle vom Alveolarfortsatz bis zu dem in zwei ungleiche (?) Hälften ge- teilten Zäpfchen, war vorn 1 Ctm., am Zäpfchen '2\ Ctm. breit und etwas über Ctm. lang. Sprache zuweilen ganz unver- ständlich. Bei der Operation wurden zuerst die Spaltränder des weichen Gaumens wund gemacht, sodann, um der voraussichtlich sehr bedeutenden Spannung vorzubeugen, beiderseits ein \ Zoll langer, halbmondförmiger Einschnitt in den Ueberzug des harten Gaumens und den Anfangstheil des weichen gemacht, der Kno- chenmeissel eingesetzt und jederseits ein Theil des Proc. palatinus vom Oberkieler losgemeisselt. Es wurden drei Knopfhefte ange- legt (durch das Gaumensegel), in die seitlichen Spalten (des har- ten Gaumens) kleine Schwämmchen gestopft. Die Blutung war nur bei der Losmeisselung nicht unbedeutend. Am 4ten Tage wurden zwei Nähte, am 5 teil Tage die letzte Naht entfernt. Die 26 Vereinigung war bis auf die Uvula und einen kleinen Theil des Segels sehr gut gelungen. In der nächsten Zeit nahm auch der noch übrige Spalt im harten Gaumen an Länge und Breite ab, die Sprache war erheblich deutlicher geworden, besonders als man in die zurückgebliebene Oelfnung des harten Gaumens einen Obturator eingelegt hatte. Ein nach dieser Methode im Jahre 1856 von Dr. Löwen- hardt (Deutsche Klinik 1857. S. 137) gemachter Operations- versuch misslang. Die Form und Ausdehnung der Spaltung des harten Gaumens wird nicht angegeben. L. wählte das gewiss nicht empfehlenswerthe Verfahren, beide Processus palatini in der Nähe der Alveolarfortsätze mit einem mittelstarken Trokart zu durchbohren und von hier aus mit Meissei und Hammer bis zum weichen Gaumen hin zu trennen. Mittelst einer in die Kno- chenspalten eingeführten Kornzange wurden die Knochenbrücken gegen einander gebrochen. Nachdem das Gaumensegel durch Nähte vereinigt worden, widersetzte sich der sehr erschöpfte Patient, ein 30jähriger Mann, der Fortsetzung der Operation. Die Heilung des Gaumensegels gelang; der Spalt im harten Gaumen wurde durch einen Obturator geschlossen. Im Anschluss an diese Operationen muss ich der Knochen- naht Erwähnung tliun, welche C. 0. Weber in Bonn zur Ver- einigung einer Spalte des harten Gaumens, wahrscheinlich aber nur zur Vereinigung eines Spaltes im Alveolarfortsatz, in Anwen- dung gebracht hat (Vortrag in der Niederrhein. Gesellschaft für Natur- und Heilkunde 4. August 1859; Posner, Med. Central- Zeitg. 1859. 73. Stck. S. 583). Die Mittheilung des Falls ist so unvollständig, dass die Verhältnisse dieser, an einem 6 Wochen alten Kinde operirten Spaltung des Gaumens (Alveolarfortsatz?) nicht mit Sicherheit beurtheilt werden können. Wahrscheinlich ist dieser Fall derselbe, welcher sich in C. 0. Weber’s Chirurg. Erfahrungen und Untersuchungen. Berlin 1859. S. 430 mitgetlieilt findet. Aber auch diese Mittheilung ist mir nicht ganz verständ- lich gewesen, weshalb ich sie wörtlich wiedergebe. Die sechs 27 Wochen alte Susanne T. war mit rechtsseitiger Spalte der Ober- lippe geboren. Die Lippenspalte setzte sich durch das rechte Nasenloch in den Zahnfortsatz des Oberkiefers, und in den hori- zontalen Theil des Gaumens (Processus palatinus des Oberkiefers?) fort, erreichte aber nicht das Gaumenbein selbst und den wei- chen Gaumen. Das Os incisivum der rechten Seite war also mit dem der linken verwachsen (?) und die Spalte reichte gerade so weit, wie das Zwischenkieferbein in den Gaumen hinein. Die Spaltränder standen vorn 4 Linien von einander, auch ragte der Zwischenkiefer nach vorn einige Linien mehr vor als der Ober- kiefer. WT. trug die Ränder der Knochenspalte mit einem star- ken convexen Scalpell ab, führte mittelst einer halbkreisförmig gebogenen, mit Trokartspitze versehenen, starken Nadel, zunächst am hinteren Ende, dann weiter nach vorn zwei Silberdräthe durch den Knochen hindurch, und drehte dieselben, während der linke Kiefer so stark wie möglich nach rechts hinüber gedrängt wurde, zusammen. So liess sich die Spalte sehr gut schliessen. Vorn durch den Zahnfortsatz legte er noch eine Sutur mit einem Sei- denfaden. Sodann wurde die Lippenspalte vereinigt. Die Hasen- scharte heilte prima intentione, ebenso trat am Gaumen keine Eiterung ein. Am fünften Tage wurden die locker gewordenen Silberdräthe entfernt. Das Resultat liess nichts zu wünschen übrig, und nur am Zahnfortsatz war ein kleiner Einkniff ge- blieben. “ Ich würde glauben, dass hier nur eine Spaltung des Alveo- larfortsatzes an der rechten Seite der mit dem linken Processus alveolaris vereinigten Zwischenkieferknochen bestanden habe, wenn nicht zwei Silberdräthe durch die Gaumenspalte gelegt wären, und nicht angegeben würde, dass die Spalte sich in den horizontalen Theil (?) des Gaumens fortgesetzt habe. Auf der anderen Seite liegt ein Widerspruch in der Angabe, dass die Spalte gerade so weit, wie das Zwischenkieferbein in den Gau- men hineingereicht habe. Wie dem auch sei, so kann die Indi- cation zur Anlegung der Knochennath bei einem solchen Fall nicht zugegeben werden, weil die Erfahrung zeigt, dass die bei Lippenspalten so häutig vorkommende Spalte im Alveolarfortsatz des Oberkiefers sich in kurzer Zeit (wenn auch mit Hinterlas- sung eines Einkniffes) von selbst vollständig schliesst, wenn die Vereinigung der Lippenspalte frühzeitig gelungen war. Ausserdem hat die Knochennath am Alveolarfortsatz Uebel- stände, welche sicher zu vermeiden ich nicht für möglich halte. Bereits im Jahre 1845 habe ich nämlich den Versuch gemacht, die in einem Fall von doppelseitiger Lippen- und Gaumenspalte vollständig isolirt stehenden Zwischenkieferknochen bei einem 3 Monate alten Knaben, nach vorheriger Durchschneidung der Cartilago triangularis, in den Defect hineinzudrängen und durch die Knochennath mit den Spalträndern des Alveolarfortsatzes des Oberkiefers zu vereinigen, sodann die Lippenspalten zu schliessen. Die beiden Ränder der Zwischenkieferknochen und des Alveolar- fortsatzes wurden mit einem Schusterpfriemen durchbohrt, an jeder Seite ein Bleidrath hindurch geführt, und die Enden der- selben an der Mundhöhlenseite zusammengedreht. Die Heilung der Lippenspalten gelang vollständig und auch die Zwischenkie- ferknochen blieben in ihrer Lage, und wuchsen später, mit Hin- terlassung unbedeutender Einkniffe, mit dem Alveolarfortsatz des Oberkiefers zusammen. Nachdem aber die Bleidräthe, nach voll- endeter Heilung der Lippenspalten, am sechsten Tage entfernt worden, eiterten die kleinen Knochenwunden, erweiterten sich allmälig und stiessen schliesslieh drei Zähnchen aus. Es waren also drei Zahnsäcke von den Bleidräthen durchbohrt worden, eine Verletzung, die wohl als unvermeidlich angesehen werden darf. Ich habe diese Operation deshalb nicht wiederholt, neuer- dings aber, wie ich bei anderer Gelegenheit zeigen werde, die isolirt stehenden Zwischenkieferknochen beim Wolfsrachen dadurch mit dem Oberkiefer vereinigt, dass ich Periost und Schleimhaut der Spaltränder in Form von Lappen ablöste, welche durch Su- turen vereinigt, die zurückgedrängten Zwischenkieferbeine sicher tixirten. Der Verschluss des harten Gaumens mittelst Knochensub- stanz ist endlich noch von Gray im Royal Free Hosp. nach 29 einer Methode versucht worden, welche der Osteoplastik beige- zählt werden muss. Gray verwendete den vorspringenden Theil des Alveolarfortsatzes und das Septum narium zum Verschluss der Gaumenspalte. Leider ist die Operation in ihren einzelnen Phasen nicht genau genug geschildert, und nicht angegeben, in wie weit der Verschluss der Gaumenspalte durch sie erreicht wurde. G. F. Lane (Lond. medical Gazette. New Series. Vol. 13. 1851. p. 961. Case III.) schildert diesen Fäll, wie folgt. Die 21 Jahre alte Mary Bryan war mit Spaltung des weichen und harten Gaumens, so wie des Alveolarfortsatzes und der Oberlippe geboren. Die mit dem Alveolarfortsatz der rechten Oberkiefer- hälfte verschmolzenen Zwischenkieferknochen sprangen beträcht- lich vor. Nachdem Gray einige Monate zuvor den Lippenspalt operirt hatte, wurde die Kranke am 8. October 1851 in das Ho- spital aufgenommen, um zunächst den Verschluss des harten Gaumens zu versuchen. Der Gaumenspalt befand sich links von der Mittellinie des palatum durum, und das Septum narium war unten mit dem rechtsseitigen Spaltrande verschmolzen. Der vor- springende Theil des Alveolarfortsatzes der rechten Kieferhälfte (ursprüngliche Ossa intermaxillaria) wurde von der Gaumenseite (Inside) her theilweise durchsägt, fracturirt und nach hinten ge- drängt. Die auf diese Weise in Annäherung gebrachten Zähne der Spaltränder wurden mit Silberdrath zusammengebunden. Drei Wochen später wurde das Septum narium mit einer im Winkel gebogenen Knochenzange oben eingeschnitten (was severed above), und mit einem krummen Haken durch den Spalt dergestalt nach abwärts gedrängt, dass es mit dem linksseitigen Spaltrande des palatum durum in Berührung kam, und hier durch eine starke Nath befestigt werden konnte. Der Fall verlief bis zum 29. No- vember 1851, von welchem diese Schilderung datirt ist, gut, und es wurde beabsichtigt, das Gaumensegel zu vereinigen, sobald die Vereinigung - der Knochentheile hinreichend fest geworden sein würde. Leider erfahren wir nicht, wie bei der Zurückdrängung des Alveolarfortsatz-Vorsprunges das knorpelige Septum behan- 30 delt, ob es eingeschnitten, oder mit dem verdrängten Alveolar- fortsatz nach links und hinten verzogen wurde, und ebensowTenig, welche dauernde Veränderung in dem Spalt des harten Gaumens durch das resecirte und herabgezogene Septum osseum entstan- den war. Zusammenstellung der bis jetzt bekannt, gewordenen Heilungen von Spaltungen und Defecten des harten Gaumens auf operativem Wege. No. Operateur. Angeborene Spaltungen. Erworbene Defecte. Erfolge. 1. W. Kriraer, (v. Gräfe und v. Walther’s Journ. d, Chir. Bd. 10. 1827. S. 625). des weichen u. hart. Gaumens bis dicht an den Alveolar- fortsatz ohne Lippenspalt, bei 18jährig. Mädchen. Vollständige Heilung durch eine Ope- ration (?). 2. J. F. Dief- fenbach (Chirurg. Er- fahrungen. Berlin 1834. 3.U.4. Abthlg. S. 198). Zolllange Spaltung des hart. Gaumens mit Spaltung des Gaumen- segels bei 23jähr.Manne. Vollständige Heilung durch 5 Operatio- nen (?). 3. Wutz er (Lamberz de palato duro et molli fisso. Diss. inaugur. Bonnae 1834). der horizonta- len Platten d. Ossa palatina und des Gau- mensegels bei 20jähr.Manne. Vollständige Heilung durch eine Nach- operation und wie- derholte Aetzun- gen. 4.-6. P. J. Roux (Quarante an- nees de pra- tique cliirurg. Paris 1854. S. 256-63). Drei nicht ge- nauer beschriebene Defecte durch syphilit. Nec rose d. palat. dur. Vollständige Heilg. 31 No. Operateur. Angeborene Spaltungen. Erworbene Defecte. Erfolge. 7.-8. Blandin und B o t r e 1. Nach Angabe v. Baizeau (a. a. 0.) 9. Field (Lond. medic. Times and Ga- zette. 1856. Aug. p. 190). Oeffnung i. d. Mitted. harten Gaumens v. d. Umfange des 5ten Fingers, durch Necro- rosis syphilit. V ollständige Heilung durch 4 Operatio- nen. 10. Bai zeau (Gazette des Höpit. 1858. p. 271). 8 Millim. im Durchmesser haltender De- fect im harten Gaumen nach Verwundung bei 30jähr. Mi- litair. Vollständige Heilung durch 1 Operation und 3 Cauterisa- tionen mit Glüh- eisen. Rechnet man also die beiden von Krim er und Dieffen- bach operirten Fälle, als wegen Ungenauigkeit der Schilderung noch immer etwas zweifelhafte, von den Heilungen ab, den einen von mir auf S. 220 erwähnten aber hinzu, so würden überall nur zwei sicher constatirte vollständige Heilungen von angebore- ner Spaltung des harten Gaumens, und zwar nur von Spaltungen der pars horizontalis oss. palatin. vorliegen, während die Heilung von sieben erworbenen Defecten des harten Gaumens vollständig gelungen ist. Der Vollständigkeit wegen muss ich hier noch der Urano- plastik aus der.Gesichtshaut, und der Behandlung der Gau- mendefecte mit Cauterien Erwähnung thun. Beide Operations- methoden sind unter den Methoden der Uranoplastik nicht mit aufgeführt, weil ich ihnen nur einen historischen Werth zugeste- hen kann. Die Uranoplastik aus der Gesichtshaut ist, nach Büh- 32 ring’s Angabe (v. Walter’s und v. Ammon’s Journ. Bd. IX. Heft 3.) einmal von Blasius versucht worden. Gaumen und Nase scheinen gleichzeitig zerstört gewesen zu sein, und Bla- sius suchte den Defect des ersteren dadurch zu schliessen, dass er einen Stirnhautlappen an einem schmalen Hautstreifen durch die zerstörte Nase gegen den Defect des harten Gaumens hinleitete. In ähnlicher Weise hat Regnoli in Pisa den Vor- schlag gemacht (Osservaz. Chirurg, raccolte nella clinica del Dot- tore G. Regnoli. Pisa. 1836. p. 92; Schmidt’s Jahrb. Bd. 29. S. 366) einen durch Resection des palatum osseum entstandenen Defect dadurch zu ersetzen, dass ein aus der Oberlippe durch zwei Hautschnitte herausgetrenntes Hautstück, welches seinen Zu- sammenhang mit dem Septum narium behalten sollte, nach hinten in die Mundhöhle hinein zurückgeschlagen, und durch Nähte mit den angefrischten Rändern des Gaumendefects vereinigt würde. Abgesehen von den am Ende wohl zu überwindenden tech- nischen Schwierigkeiten, kann ich beide Operationsmethoden nicht als empfehlenswerth ansehen. Der sehr langstielige Hautlappen aus der Stirn oder dem Septum würde zwischen Nasenhöhle und Mundhöhle in dem Defect ausgespannt, durch die Einwirkung der doppelten Luftströmung gewiss eher vertrocknen, bevor die Ver- einigung der noch dazu sehr heterogen organisirten Wund- ränder zu Stande kommen könnte. Was endlich die von vielen Chirurgen empfohlene Anwen- dung der Cauterien zur Heilung von Gaumendefecten anbetritft, so ist davon gerade so viel zu erwarten, als von der ebenfalls gerühmten Cauterisation der Blasenscheidenfisteln. Die Geduld des Patienten reisst gewöhnlich früher als die des Chirurgen, und der letztere glaubt an die Heilung, wenn der Patient nicht wie- der kommt. Die sich immer wieder erneuernde Empfehlung der verschiedenartigsten Cauterien bis auf den Galvanocauter zeigt eben nur, wie traurig es bisher mit der Operation der Gaumen- spalte bestellt war. Dass frische, durch Verletzungen oder Ulceration entstandene Perforationen des harten Gaumens sich oft in überraschender 33 Weise während der Heilung verkleinern, ja ausnahmsweise ganz schliessen können, ist bekannt. Dagegen dürfte es schwer fallen, einen wenn auch noch so kleinen congenitalen Defect, oder alte Perforation des harten Gaumens durch irgend ein, wenn auch noch so lange angewandtes Cauterium zu heilen. Ein Hervor- schiessen von Granulationen aus den Defecträndern ist nicht zu erreichen, und eine Einwirkung der Narbencontraction auf das so fest angeheftete Involucrum palati duri ist nicÄ denkbar. Wer wiederholt erfahren hat, wie schwer, ja oft unmöglich es ist, kleine, nach der Staphylorrhaphie zurückgebliebene Oeffnungen im Gaumensegel zum Verschluss zu bringen, und die Unmöglichkeit erkannt hat, die nach gelungener Staphylorrhaphie zurückbleiben- den Defecte der pars horizontalis oss. palatini durch Monate lang fortgesetzte Cauterisation zu schliessen, wird auf die ange- führten Heilungen nicht grosses Gewicht legen können. Die von Dieffenbach (Chirurg. Erfahr. S. '234) mitgetheilten Fälle sind so ungenau erzählt, dass man sie kaum als Beweise für die Wir- kung der Cauterien heranziehen darf. Zeis, dem es gelang, eine etwa erbsengrosse Perforation des Gaumensegels durch Syphilis, durch Wundmachen der Ränder und Acupunctur zu heilen, ur- theilt über die Wirkung der Cauterien nicht minder ungünstig (v. Graefe und v. WTalter’s Journ. Bd. 25. Heft 3.). Anatomische Verhältnisse des harten Gaumens. Das knöcherne Gaumengewölbe wird beim erwachsenen Men- schen von vier Knochen gebildet, und zwar nach hinten von den horizontalen Platten der Ossa palatina, nach vorn von den Processus palatini beider Oberkieferhälften, welche sich in die Processus alveolares dieser Knochen mit einer verschiedenartig starken Abdachung fortsetzen. In der Mittellinie sind beide Ober- kieferhälften durch die Sutura palatina verbunden, und diese setzt sich nach hinten zwischen den horizontalen Platten der Gaumen- beine fort, um in der Spina nasalis posterior zu endigen. Vorn, 34 an der Uebergangsstelle der Processus palatini in den Processus alveolaris läuft diese Naht in das Forumen incisivum aus, durch welches am Skelet Mund- und Nasenhöhle vorn mit einander communiciren. Eine die Sutura palatina reehtwinkelich kreuzende Naht vereinigt den hinteren Bänd der beiden Processus palatini des Oberkiefers mit den horizontalen Platten beider Ossa pala- tina. Der Processus alveolaris entsteht zu beiden Seiten durch die Vereinigung