MÉMOIRE 
SUR U A 
PATIIOGËNIE DE STRABISME MÉMOIRE 
SUR LA 
milita ni muni 
PAR 
LE PROFESSEUR DONDERS 
Traduit de l’allemand 
PAR LE DOCTEUR A. VAN BIERVLIET. 
EXTRAIT DES ANNALES D’OCULISTIQUE 
BRUXELLES 
TYPOGRAPHIE DE Ve J. VAN BÜGGENHOUDT, 
Rue de l’Orangerie, 22. 
1863 MÉMOIRE 
SLR LA 
PATHOGÉNIE DU STRABISME 
Le strabisme est une déviation des yeux, par suite de 
laquelle les deux taches jaunes reçoivent simultanément l’im- 
pression d’objets différents. Les lignes visuelles ne s’entre- 
croisent pas au point que l’on désire voir; une des deux 
seulement, celle de l’œil non dévié, est dirigée vers ce point. 
Cette déviation n’altère pas seulement la physionomie, par 
le manque de symétrie des parties de la face qui contribuent 
le plus à son expression, mais elle trouble la vue, au moins 
pour l’un des yeux, et le strabique est, en tout cas, privé des 
avantages de la vision binoculaire. 
Le strabisme ne constitue pas par lui-même un état patho- 
logique défini; il n’est qu’un symptôme, ainsi qu’il résulte de 
la définition que nous en avons donnée, symptôme qui peut 
se rapporter à des affections de nature très variée, et que peu- 
vent accompagner d’autres signes pathologiques très différents 
entre eux selon les cas. Celui qui entreprendra de rédiger un 
manuel d’ophthalmologîe et de traiter systématiquement de 
toutes les affections oculaires, aura en plusieurs endroits à 
s’occuper du strabisme, comme suite plus ou moins constante 
de l’une ou de l’autre maladie. Le strabisme se présentera à 
plusieurs reprises comme partie intégrante d’une anomalie 
composée, uni à la cause qui l’a déterminé et à tous les 
troubles fonctionnels qui sont résultés de celle-ci, mais on ne 
saurait en faire une maladie spéciale. Ce n’est qu’en séméio- 
tique qu’on peut s’occuper du strabisme d’une manière gé- 
nérale. Bien que cette proposition soit admise depuis longtemps 
comme exacte, on n’y est pas resté fidèle. Ouvrons un ma- 
nuel d’ophthalmologie : un chapitre y est consacré au stra- 
bisme ; on y traite de tout ce qui se rapporte aux déviations 
des yeux; ailleurs on se contente de les mentionner en passant. 
Même quand il s’agit de l’étiologie, on réunit les différentes 
formes du strabisme, quoiqu’elles ne se ressemblent aucune- 
ment au fond. Dans les monographies, il n’en est quelque- 
fois pas mieux. Faut-il donc s’étonner que la pathogénie du 
strabisme soit encore si obscure ? Il est dans la nature de 
l’homme d’attribuer à chaque phénomène une cause exté- 
rieure et d’admettre comme telle la première venue. La 
pathologie, elle-même, n’a pas entièrement échappé à ce fal- 
acieux entraînement : en ce qui concerne le strabisme, on en 
a souvent cherché la cause dans des circonstances fortuites, 
en se rapportant au dire des mères ou des nourrices, et l’on 
a méconnu la véritable origine du mal qui résidait dans la 
forme de l’œil. 
Il y a quelques années, nous avons appris à connaître une 
anomalie de la réfraction, l’hypermétropie, dans laquelle le 
foyer de l’œil au repos est situé au delà de la rétine. Après 
m’être bien rendu compte des degrés légers de cette anomalie, 
qui peuvent se maintenir à l’état latent, j’ai bientôt acquis 
la conviction que c’est d’elle que dépendent l’asthénopie et le 
strabisme convergent, dont l’origine était jusqu’à ce jour 
restée problématique. 
J’ai traité longuement ailleurs de l’hypermétropie comme 
cause de l’asthénopie (1). J’ai admis alors que l’insuffisance 
des muscles droits internes, signalée par de Graefe (2), pouvait 
déterminer des phénomènes pathologiques ayant une grande 
6 
(1) Amétropie en hare gcvolgcn. UIredit, 1860, p. 50; Archiv fiir Oplith., (. VI, 
lrc partie, p. 78. Annales (TOculistique, t. XLVI11, p. 274. 
(2) De Graefe. Du strabisme el des opérations qu'il réclame, traduit de l’alle- 
mand, par le docteur A. Van Diervliel. Bruxelles, 1862, p. 115. — M. de Graefe a 
traité la question de l’asthénopie ex professo, dans Archiv fiir Ophth., t. VIII, 
21' partie, p. 514. 7 
analogie avec ceux de l’asthénopie suite d’hypermétropie, 
mais j’ai ajouté que les cas de ce genre sont relativement très 
rares; nous verrons, en étudiant les causes du strabisme diver- 
gent, qu’ils coïncident le plus souvent avec un certain degré 
de myopie ÎM. j’ai faitobserver aussi que, plus l’étendue del’ac- 
commodalion I : A eslgrande, plus l’hypermétropie II peut être 
forte sans causer d’asthénopie, et que d’autre part celle-ci se 
montre d’autant plus tard que l’hypermétropieest moins pronon- 
cée. Je puis ajouter maintenant que l’âge auquel commence l’as- 
thénopie correspond à peu près au dénominateur de la fraction 
qui exprime le degré de l’hypermétropie. Enfin, j’ai faitremar- 
quer, que l’affaiblissement de l’accommodation,qu’elle dépende 
de causes générales ou locales, favorise le développement de 
l’asthénopie; j’ai rapporté entre autres des observations de 
paralysie de l’accommodation, d'origine diphlhérilique, et 
qui avait déterminé des symptômes qu’on ne pouvait dis- 
tinguer à première vue de l’asthénopie par hypermétropie (1). 
Je n’ai jusqu’ici traité qu’incidemment de l’hypermétropie 
comme cause du strabisme convergent (2) : néanmoins, il y 
a déjà longtemps que j’ai publié en diverses occasions les ré- 
sultats de mes observations relativement à cet objet. Certes, 
je n’avais pas perdu le sujet de vue, mais je désirais l’appro- 
fondir et rechercher en général quelles sont les anomalies de 
l’œil auxquelles les différentes formes du strabisme se rap- 
portent. Il m’a semblé que des recherches de cette nature 
pourraient servir à élucider la palhogénie du strabisme. Elles 
sont exposées d’une manière générale dans les pages qui 
vont suivre et où j’ai cru devoir faire abstraction des cas 
particuliers. C’est à la méthode statistique qu’il convenait 
d’avoir recours. J’ai donc déterminé pour un grand nombre 
de strabiques, et pour les deux yeux, tout ce qui m’a 
paru être une cause ou un effet de la déviation des lignes 
(1) Tijdschrifl voor Geneeskunde, 1860, t. VI, p. 667. Archiv für die Hollünd. 
Beihage zur Natur-und Heilkunde, von Donders und Berlin, t. II, p. 453. 
(2) Archiv für Ophth., t. VI, p. 92. Annales d'Oculistique, t. XLVJII, p. 275. optiques, ou être de nature à jeter quelque jour sur le dé- 
veloppement de ces affections. J’ai tenu note du sexe, de 
l’âge, des occupations habituelles; l’état de la réfraction a été 
exactement constaté pour chaque œil en particulier, de même 
que l’étendue de l’accommodation, le degré d’acuité de la vue, 
l’étendue des mouvements, dans leurs rapports avec l’angle, 
variable ou constant de la déviation. A ces renseignements, 
j’en ai ajouté d’autres, concernant, le modede développementet 
l’époque à laquelle remontait la déviation, l’influence de 
l’hérédité, les diverses complications et les troubles fonction- 
nels (diminution de l’étendue du champ visuel, diplopie, etc.), 
qui l’accompagnaient. J'ai été très bien secondé dans ces re- 
cherches par plusieurs de mes élèves, entre autres par le 
docteur Haffmans, et j’ai pu réunir deux cent quatre-vingts 
cas. Il est vrai que, pour un bon nombre d’entre eux, on n’a 
pas déterminé tous les points indiqués plus haut, et que quel- 
ques-uns laissent même à désirer sous le rapport de l’exacti- 
tude de quelques données. Ceci n’étonnera pas ceux qui savent 
par expérience combien il est long et difficile d’examiner les 
yeux sous le rapport de leurs fonctions, chez des enfants et 
chez des adultes dont l’intelligence est peu développée. Toute- 
fois, les faits que nous avons rassemblés n’en permettent pas 
moins de résoudre d’une manière satisfaisante un grand 
nombre de questions qui se rapportent au strabisme. Pour 
le moment, je tiens à m’occuper spécialement de la pathogénie 
de cette affection et à examiner en particulier l’influence 
qu’ont sur elle les divers états de la refraction des 
yeux. 
D’après le sens de la déviation, il faut distinguer deux 
formes principales de strabisme : le strabisme convergent et 
le strabisme divergent. Les conclusions auxquelles nous ont 
conduit nos recherches se résument dans les deux proposi- 
tions suivantes : 
8 
1) Le strabisme convergent résulte le plus souvent de 
C hypermétropie ; 9 
2) Le strabisme divergent est le 'plus souvent une suite de 
la myopie. 
I 
DU STRABISME APPARENT. 
Lorsque deux yeux non strabiques regardent fixement un 
objet placé à une distance infinie, les lignes visuelles — 
celles qui passent à travers la tache jaune et le centre op- 
tique — sont parallèles. Si elles ne le sont pas, il existe un 
véritable strabisme. Quand elles le sont, il peut exister néan- 
moins un strabisme, apparent. En effet, nous jugeons de 
l’existence du strabisme d’après la direction des axes des cor- 
nées dans la vision à différentes distances. Or, si l’axe de la 
cornée n’est pas en rapport normal avec la ligne visuelle, il 
semble qu’il y ait strabisme, bien que les lignes visuelles ne 
soient nullement déviées. Ce strabisme faux ou apparent 
joue un rôle très important dans le développement du stra- 
bisme réel, et c’est de lui que nous devons nous occuper en 
premier lieu. 
Pour des yeux normaux, lorsque les lignes visuelles sont 
parallèles dans la vision à grande distance, les axes des 
cornées semblent avoir une direction identique, c’est-à-dire, 
parallèle. C’est une erreur. Les lignes visuelles coupent la 
cornée en dedans de son axe, du côté du nez ; par consé- 
quent, lorsque les lignes visuelles sont parallèles, les axes des 
cornées divergent. De plus, ils ne sont pas situés tous deux 
dans un même plan horizontal; mais, dans ce sens-là, la dif- 
férence est minime, et nous pouvons la négliger comme étant 
sans importance pour nos recherches. 
Si nous admettons le système dioptrique de l’œil comme 
centré, ainsi qu’il l’est à peu près, en règle générale, alors 
la ligne visuelle et l’axe de la cornée s’entre-croisent au centre 
optique de l’œil; nous désignons par a l’angle sous lequel ils 
se coupent : il est situé en dedans de l’axe de la cornée. C’est 
Senff qui a découvert le léger écart qui existe entre l’axe de la cornée el la ligne visuelle.Helmhollza trouvé sur troisyeux pour 
l’angle a les valeurs suivantes : 4° 19r, 6° 43', et 7°33'. Knapp a 
obtenu sensiblement les mêmes résultats. Je les ai constatés à 
mon tour, au moyen de deux méthodes différentes : d’abord 
parla méthode employée par Knapp, et qu’il avait empruntée, 
je crois, à Helmhollz : elle consiste à déterminer le rayon de 
courbure pour l’endroit qui correspond à la ligne visuelle et 
pour un certain nombre de degrés en dedans el en dehors de 
celle-ci (1). Une autre méthode a été mise en usage par le 
docteur Doijer el par moi (2). Elle présuppose, ce qui est 
justifié du reste par les résultats obtenus par llelmholtz , par 
Knapp et par moi, que l’axe de la cornée coupe exactement 
le centre de cette membrane. On trouve l’angle a en détermi- 
nant la valeur de l’angle formé par la ligne visuelle et l’axe 
de l’ophthalmomèlre, lorsqu’une lumière, placée dans le pro- 
longement de cet axe, se réfléchit au centre de la cornée. 
L’image réfléchie correspond au centre de la cornée, quand 
ses images doubles louchent de chaque côté le bord de 
l’image double de la cornée qui leur est opposée. Sur plus de 
cinquante yeux à peu près emmétropes, on a constaté que la 
ligne visuelle coupait toujours la cornée en dedans de l’axe 
de celle-ci. Des observations exactes, laites sur quinze yeux 
emmétropes, ont donné pour a une valeur maximum de 7° et 
une valeur minimum de 3° 5, la moyenne étant de 3°, 082. 
11 résulte de là que, dans la vision à grande distance, les axes 
des cornées chez les emmétropes divergent de 2 X 3 = 10°. 
Cependant ces axes nous semblent parallèles, ils ne 
paraissent divergents que lorsque l’écartement devient plus 
grand ; et lorsqu’ils se rapprochent du parallélisme, nous 
croyons qu’il existe un strabisme convergent. Le premier cas 
se rapporte à l’hypermétropie, le second à la myopie. 
Déjà dans mes recherches faites suivant la première mé- 
(1) Verslagen en mcdedeelingen des koninklijke Akademic von Wclcnschappen, 
t. XI, p. 159. 
(2) Verslagen en mcdedeelingen des koninklijke Akademie voix Wclcnschappen, 
t. XIV, I8ü2. thode, j’avais été frappé de voir que, dans certains cas de 
myopie très-prononcée, le maximum de courbure de la 
cornée coïncidait à peu près avec la ligne visuelle, la valeur 
de l’angle a devenant très petite. En examinant dix-neuf yeux 
myopes par la seconde méthode, nous avons trouvé pour a 
5° 1/4- à — 1° 1 /2, valeur moyenne un peu moins de 2°. Pour 
cinq de ces yeux, la valeur de a était négative, cet angle se 
trouvant situé en dehors de l’axe de la cornée. En général, 
la valeur de a diminuait en raison du degré de la myopie. Pour 
les yeux hypermétropes, uous remarquâmes précisément l’in- 
verse .-pour seize yeux, la valeur de a fut trouvée de 6° à 9°, 
valeur moyenne 7°, 5. Un point digne de remarque et qui dé- 
montre combien ces relations sont constantes, c’est que la 
valeur maximum de a dans la myopie, est dépassée par la 
valeur minimum de cet angle dans l’hypermétropie. En cal- 
culant le rayon de courbure de la cornée, à l’endroit qui cor- 
respond à la ligne visuelle et à 10° en dehors, on trouve dans 
la myopie une valeur plus petite à l’endroit de la ligne vi- 
suelle; dans l’hypermétropie, on trouve une valeur plus petite 
en dehors de la ligne visuelle, sur la région temporale. 
De Graefe s’était déjà aperçu qu’il n’est pas rare que la 
myopie s’accompagne d’un strabisme convergent apparent(l). 
En effet, la déviation peut être très marquée, ainsi qu’il 
résulte de ce que nous avons dit plus haut : la divergence 
de 40°, propre aux yeux emmétropes, peut être remplacée 
par une convergence de 3° et même de ainsi que je l’ai 
observé récemment. Pour les hypermétropes aussi, la dévia- 
tion est assez prononcée pour être remarquée du premier 
coup d’œil; une divergence de 16° à 18° ne saurait être 
confondue avec le parallélisme. Ces variations dans la direc- 
tion des axes des cornées sont très importantes au point de 
vue de la physionomie des myopes et des hypermétropes. 
En ce qui concerne la myopie, l’explication ne présente pas 
(1) Archiv für Ophth., t. I, lre partie, p. 110. de difficulté. La direction de la ligne visuelle est déterminée 
par deux points par lesquels elle passe : la tache jaune et le 
centre optique k. A mesure que la myopie augmente, le 
centre optique s’éloigne de la rétine, et quand même la dis- 
tance entre la tache jaune et l’axe allongé de la cornée reste- 
rait la même, l’angle entre la ligne visuelle et l’axe de la 
cornée diminuerait à cause de l’éloignement du centre op- 
tique. Ceci n’entre cependant guère en première ligne. Il y a 
un facteur plus important qui intervient; ce qui le prouve, 
c’est que la valeur de l’angle non-seulement diminue, mais 
peut même devenir négative. Ce facteur, c’est l’allongement 
plus ou moins considérable de la moitié externe des mem- 
branes de la région postérieure du globe, par suite du déve- 
loppement d’un staphylôme postérieur. Il en résulte que le 
nerf optique s’éloigne beaucoup plus de l’axe de la cornée en 
dedans, et qu’il en est de même pour la tache jaune, bien que 
celle-ci s’écarte davantage du nerf optique, et que l’atrophie 
de la choroïde commence ordinairement près du bord du nerf 
optique qui est tourné vers la macula lutea. L’allongement pro- 
gressifdu segment externe porte la tache jaune de plus en plus 
vers le point auquel correspond l’axe de la cornée, qu’elle peut 
même dépasser, de sorte que la valeur de « devient négative. 
Quant à l’œil hypermétrope, la valeur plus grande de a 
dépend en premier lieu de la diminution de la distance entre 
le centre optique de l’œil et la rétine ; mais il faut en cher- 
cher aussi la cause dans un déplacement congénital, en dehors, 
de la tache jaune. C’est à l’embryogénie qu’il appartient 
exclusivement d’élucider ce dernier point. Tout semble dé- 
montrer qu’il faut considérer l’œil hypermétrope comme un 
organe incomplètement développé; cela résulte aussi bien de 
sa structure que de la manière imparfaite dont s’exécutent 
souvent ses fonctions. 
Je crois que le strabisme que J. Müller avait désigné sous 
le nom de strabisme incongru (1), et dont on avait contesté 
'1) Zur vergleichcnde Physiologien des Gesichlissinnes. Leipzig, 1826, p. 250. un peu trop légèrement l’existence, n’est autre chose que le 
strabisme apparent, dont je viens de donner la description. 
Il est vrai que Millier n’a pas connu les relations qui existent 
entre cette déviation et les anomalies de la réfraction, et qu’il 
ne l’a pas rapportée explicitement à un changement déposition 
de la tache jaune. Cependant, quelle autre affection aurait-il 
pu avoir en vue en s’exprimant ainsi : « Au surplus, cette 
espèce de strabisme ri est pas rare, mais en général la dévia- 
tion est peu marquée, au point qu’elle passe presque inaper- 
çue , le regard fixe pour chaque œil étant certain et la vue 
également bonne des deux yeux. » Il ajoute que les muscles 
de l’œil sont restés parfaitement sains. Puis, la définition 
que donne Millier s’applique très bien à notre strabisme 
apparent. « Ce strabisme, dit-il, est congénilal (ce qui est 
certainement exact au moins pour le strabisme divergent ap- 
parent des hypermétropes) et incurable; il provient d’une 
différence dans la position des points identiques de la rétine 
des deux yeux, de sorte que ceux-ci, quoique parfaitement 
semblables subjectivement, sont situés dans des méridiens 
différents; que, par exemple, le point central de l’une des 
rétines n’a pas son point identique au centre de l’autre œil, 
mais à une certaine distance de ce centre. » Il est moins 
dans le vrai, eu ce qui concerne les myopes, lorsqu’il ajoute: 
« La même différence existe pour toutes les parties iden- 
tiques des deux yeux. » A voir la figure jointe à ce travail, 
on pourrait en conclure que, pour Müller, la ligne visuelle 
(son axe optique) et l’axe de la cornée (son axe de l’œil) ne 
s’écarteraient l’une de l’autre que pour l’un des yeux seule- 
ment. 
De Graefe a décrit un cas très marqué de cette espèce 
sous le titre d’incongruence apparente de la rétine par dépla- 
cement de l’entrée du nerf optique (1) ; la tache jaune en 
même temps que le nerf optique étaient fortement déjetés en 
dedans à l’un des yeux. Il compare ce cas à un autre d’in- 
(1) Archiv fur Ophth., (. I, Ire partie, p. 435. congruence vraie de la rétine, dans lequel la tache jauue se 
serait trouvée du côté nasal de la papille optique à l’un des 
yeux (1). Je ne cacherai pas que ce dernier cas est resté 
problématique pour moi (2). En ce qui regarde l’imper- 
fection de la puissance visuelle des parties de la rétine 
attribuées à la fixation d’un objet, il serait facile de trouver 
une autre explication, et de Graefe y a lui-même songé. Aussi, 
puisque je 11e puis admettre comme démontrée l’existence 
d’autres formes d’incongruence de la rétine que de celle que 
j’ai décrite sous le nom de « strabisme apparent », je dois 
m’associer volontiers à de Graefe, quand il dit : « Je ne 
rattacherais pas ces cas à une incongruence des rétines, 
mais à un développement asymétrique des deux moitiés du 
bulbe optique. » 
L’hypothèse de la Hire (3), déjà combattue par Jurin et 
par Butfon, mais reprise de nos jours par Pickford (4), à 
savoir que le strabisme convergent dépend ordinairement de 
l’incongruence des rétines, ne mérite plus d’être discutée, 
après les recherches de de Graefe sur la vision des stra- 
biques (5). 
(1) Archiv für Ophlh., t. I, Jre partie, p. 105. 
(2) Je n’ai pas été convaincu non plus par les cas rapportés par le docteur Alfred 
Graefe dans un excellent travail, Analyse clinique des altérations de la mobilité de 
l'œil, Berlin, 1858, p. 228 et suiv. J'ai vu que Arlt (Maladies des yeux, t. III, p. 320) 
doute aussi de l’existence du strabisme par incongruence. 
(3) Priestley, Histoire de l'optique, traduite par Klügel. Leipzig, 1775, p. 408. 
(4) Archiv für Physiolog. Heilkunde, 1842, p. 500. 
(5) Les importantes recherches de de Graefe sur les changements dans la projec- 
tion des axes optiques dans le strabisme, ont donné lieu à de nombreux travaux 
sur la vision binoculaire, dans lesquels on a attaqué la théorie de Millier relative 
aux points identiques. Ce qui a été mentionné plus haut présente de si nombreux 
points de contact avec la doctrine des points identiques, que je ne puis m'empêcher 
d’exposer brièvement mon opinion sur ce sujet. 
11 faut distinguer, en fait de projection, la projection du champ visuel et la pro- 
jection d'un point dans le champ visuel (voyez Hollàndische Beilrâge z. d. anatom. 
und physiol. Wissenschaflen, 1848, t. 1, p. 105 et sq.). La projection du champ 
visuel dépend de notre jugement sur la position de l’œil et sur la direction de la 
ligne visuelle ; l’endroit du champ visuel qui répond à la projection d’un point déter- 
miné, est donné par l’endroit de la rétine occupé par l'image de ce point. 
Chez les myopes, l'image rétinienne d’un objet vu sous le même angle que par un 
emmétrope, est plus grande, à cause de la distance plus grande entre le centre 
optique et la rétine. Mais celle-ci, d’un autre côté, présente une plus large surface II 
DU STRABISME CONVERGENT. 
L’expérience nous a appris que le strabisme convergent 
est accompagné d’hypermétropie dans la plupart des cas : 
sur cent soixante cas examinés par nous, on a constaté cent 
trente-trois fois l’hypermétropie de l’œil non dévié. Il y avait 
de la myopie dans neuf cas ; cinq fois elle était très pro- 
noncée, au point que le globe oculaire, fortement distendu et 
peu mobile, était forcément dirigé en dedans. Nous avons 
constaté treize fois une inégalité de réfraction des deux yeux. 
Cinq fois la déviation reconnaissait une inflammation pour 
cause première ; cinq fois au moins il y avait eu d’abord 
paralysie. Trois fois la déviation était compliqué de cata- 
racte congénitale, deux fois de nystagme. On voit que,parmi 
toutescescauscs,c’est l’hypermétropie qui l’emporte; elleinter- 
à cause de la distension qu’elle a subie. Si ces deux facteurs se compensaient exacte- 
ment, les images réliniennes projetées conserveraient leurs dimensions, mais à 
cause de la distension inégale du pôle postérieur du globe de l’œil dans la myopie 
très avancée, la projection d’un objet vu directement devrait être plus petite que 
pour un œil emmétrope. Cependant, quand on regarde un objet, on évalue exacte- 
ment ses dimensions et l’on indique aisément ses limites avec le doigt. De même, 
si l’on dirige alternativement les lignes visuelles vers les limites de l’objet, le chan- 
gement qui s’est fait dans le rapport entre la contraction musculaire exigée et les 
dimensions projetées de l’objet, ne se décèle pas par un déplacement apparent de 
celui-ci. En effet, nous observons un déplacement de cette espèce quand nous regar- 
dons alternativement plusieurs objets à travers des lunettes concaves en ne faisant 
mouvoir que la tète ; si ce déplacement apparent n’existe pas,lorsque ce sont les yeux 
eux-mêmes qui se meuvent, il faut l’attribuer à ce que la direction dans laquelle 
nous voyons obliquement un objet à travers des verres concaves ou convexes, com- 
pense la perturbation des relations entre les grandeurs projetées et les mouvements 
exigés. 
Il résulte de ce qui a été dit ci-dessus que, par suite du déplacement partiel des 
éléments de la rétine par extension de celle-ci, un point de cette membrane peut 
être projeté au dehors dans une direction autre que sa direction primitive. Or, si 
cette direction peut changer pour un seul et même élément rétinien, de manière à 
ce que celui-ci, tout en changeant de place, conserve ses relations avec d’autres 
moyens de perception, il est raisonnable d’admettre que la direction en question 
n’était pas absolument congénitale, mais qu’elle s’était développée en même temps 
que d’autres moyens d'observation. 
De même qu’un simple point, la projection du champ visuel tout entier peut être 
modifiée dans des étals anormaux de l’œil. Quand les muscles se trouvent dans 
un certain état d’équilibre, un objet, vu directement, est projeté directement au 
devant de l’œil. Si l’équilibre est rompu, dans le cas de paralysie, par exemple, vienl dans soixante et dix-sept cas sur cent. Je crois que, si l’on 
pouvait examiner tous les cas, sans distinction, de strabisme 
convergent existant pour une population déterminée, l’in- 
fluence de l’hypermétropie paraîtrait encore plus grande. Il 
est relativement rare que le chirurgien ait l’occasion d’observer 
des cas de strabisme convergent simple, et ce sont précisément 
ceux-là qui ont pour cause unique l’hypermétropie. Mais 
quand il existe une inflammation, une paralysie, ou toute 
autre cause de strabisme, les malades s’empressent de ré- 
clamer les soins de l’art, et c’est ainsi qu’on rencontre en 
somme le plus souvent les cas exceptionnels. Puis, nous 
avons fait entrer en ligne de compte des cas que l’on ne 
classe pas ordinairement sousJa dénomination de strabisme 
convergent, comme par exemple des cas assez récents de 
paralysie du muscle abducteur, de myopie très prononcée 
avec immobilité presque complète du bulbe, etc. Finalement, 
ou de section d’un des muscles interne ou externe, et que nous le croyions con- 
servé, nous continuons à projeter ce qui est vu directement droit devant nous, bien 
qu’en réalité l’objet soit placé latéralement : la projection du champ visuel 
est fausse. Il en résulte, par rapport à l’autre œil, l’apparition d’images dou- 
bles; celles-ci sont directes si l’œil est dévié en dedans, elles sont croisées s il 
est dévié en dehors. Si l’on emploie l’œil dévié alternativement, ce qui a lieu 
surtout quand la déviation est en dehors, il apprend le plus souvent à s’orienter 
peu à peu, il distingue les impressions qu’il reçoit de celles de l’autre œil, 
il projette correctement et il permet de reconnaître qu’il existe une grande 
différence dans la situation des deux objets dont l’image correspond à la tache 
jaune de l’un et de l’autre œil. Les deux taches jaunes ne sont plus projetées 
dans l’espace vers des points identiques. Dans ce cas, en employant des lunettes 
prismatiques faibles, qui ne corrigent que très peu le strabisme, ou même sans 
lunettes, il existera des images doubles directes pour un objet dont l’image se for- 
mera sur la rétine des deux yeux en dehors de la tache jaune. Un cas très-inté- 
ressant rapporté par le docteur Alfred Graefe (ouvrage cité, p. 236), prouve que la 
même chose peut survenir apres une ténotomie avec effet incomplet. — L’inverse peut 
se manifester à la suite d’une déviation congénitale ou ancienne de l'un des yeux 
en dedans. 
Ceci démontre qu'à la suite d'une position anormale des lignes visuelles, chaque 
œil peut apprendre à projeter son champ visuel séparément et correctement ; d'où il suit 
que la coïncidence des projections de l’un et de l'autre champ visuel, au lieu d'être 
congénitale, peut être acquise, en cherchant, en premier lieu à obtenir les images des 
mêmes objets pour les deux taches jaunes, — les parties de la rétine où la perception 
est la plus nette. D'autres points de la membrame nerveuse projettent alors leurs 
images de manière à les superposer et deviennent ainsi également des points iden- 
tiques ; mais comme celte identité n’est pas basée sur une disposition anatomique 
quelconque, les points identiques peuvent cesser de l’être. les cas ordinaires ont été bien plus négligés que les cas 
extraordinaires, dont la pathogénie paraissait encore obscure. 
Je n’hésite donc pas à déclarer que ce n’est qu’exception- 
nellement qu’on rencontre un strabisme convergent sans 
hypermétropie. 
En général, ce ne sont pas les degrés les plus élevés de 
l’hypermétropie qui déterminent le strabisme convergent. 
L’hypermétropie est souvent latente, surtout chez des indi- 
vidus jeunes ; elle est neutralisée involontairement par un 
effort d’accommodation, et elle ne se révèle que par l’effet des 
mydriatiques. J’avais déjà avancé antérieurement que le 
strabisme convergent dépendait en règle générale de l’hyper- 
métropie, et j’avais communiqué mes résultats de vive voix à 
beaucoup de mes collègues (1). Ces résultats ont engagé 
MM. Pagenstecher et Saemisch à porter leur attention sur le 
même sujet(2);or, ils ont observé que, sur soixante-deux cas 
de strabisme concomitant convergent, l’hypermétropie n’a été 
constatée que vingt-neuf fois. J’accepte volontiers ce résultat. 
En effet, ils n’ont constaté que les cas d’hypermétropie ma- 
nifeste, et nullement ceux d’hypermétropie latente ; ils sont 
persuadés eux-mêmes qu’ils n’ont pas reconnu les cas d’hyper- 
métropie d’un faible dégré, et que des degré, plus avancés n’ont 
pas été estimés à leur juste valeur. Les communications de 
ces deux ophlhalmologues me semblent donc venir confirmer 
ce que j’avais avancé, puisque moi-mème je n’ai pu constater 
directement une hypermétropie manifeste que sur 60 p. c. 
des cas observés. 
Le plus souvent l’hypermétropie équivalait à 1/30—1/10, 
rarement 1/7 ou davantage. Dans la plupart des cas où l’hy- 
permétropie était manifeste, on n’a pas déterminé l’hyper- 
métropie absolue; cependant il est aisé de comprendre que 
le degré de celle-ci était assez élevé, surtout chez les individus 
(1) Ametropie en hare gevolgen. Utrecht, 1862, p. 45. Archiv fur Ophth., t. VI, 
l>-e partie, p. 92. 
(2) Clinique de l'Institut ophlhalmique de Wiesbaden. 1er cah. 1861 jeunes. Pour une hypermétropie manifeste égale à 1/30, 
l’hypermétropie absolue ne saurait être estimée au dessous 
de 1/15. Dans tous les cas où l'on a déterminé l’hypermétropie 
absolue, l’hypermétropie manifeste n’existant pas, on a rare- 
ment obtenu un chiffre moindre que 1/15. 
Puisque le strabisme convergent coïncide généralement avec 
l’hypermétropie, on ne saurait se figurer autre chose sinon que 
l’hypermétropie est la cause de ce strabisme. Elle est l'ano- 
malie primitive, dont il faut chercher la cause dans l’organi- 
tion de l’œil, et elle est en premier lieu propre à celui-ci. Le 
strabisme est un état secondaire qui ne se manifeste que quel- 
ques années après la naissance. Dans la première période, 
au début de ce qu’on appelle le strabisme périodique, il est 
aisé de s’assurer qu’il existe déjà un certain degré d’hypermé- 
tropie; cette affection précède donc incontestablement le stra- 
bisme. Ajoutons encore que le strabisme commençant dis- 
paraît dès que l’on corrige l’hypermétropie par l'emploi de 
verres convexes. Nous en concluons nécessairement que l’hy- 
permétropie peut donner naissance au strabisme. Il ne s’agit 
que d’examiner comment elle le fait. La réponse à cette ques- 
tion est toute prête. 
Pour bien voir, l’hypermétrope doit faire de grands efforts 
d’accommodation. (1 en est ainsi pour toutes les distances; 
même pour la vision des objets éloignés, il doit chercher à 
vaincre l’hypermétropie en forçant l’accommodation, et à 
mesure que les objets se rapprochent, il doit ajouter à l’effort 
primitif les mouvements d’accommodation qu’exécuterait un 
emmétrope. La vision à courte distance réclame donc des efforts 
énergiques. Or, il existe un certaine corrélation entre l’ac- 
commodation et la convergence des lignes visuelles. Plus les 
yeux convergent, plus les mouvements d’accommodation peu- 
vent devenir énergiques. Les efforts d’accommodation doivent 
amener, par conséquent, un certain degré de convergence des 
yeux. Cette tendance existe toujours chez les hypermétropes; 
pour un emmétrope, il est aisé de s’en convaincre en plaçant au-devant de ses yeux des verres concaves , ce qui le rend 
momentanément hypermétrope. Il s’aperçoit très bien à 
chaque fois qu’il cherche à voir distinctement, que, par suite 
de la trop grande convergence des lignes visuelles, il y a ten- 
dance à la diplopie, et il ne tarde pas à devoir choisir entre 
une vision confuse des objets elle strabisme. Ce conflit existe 
probablement pour tous les hypermétropes, sans qu’ils en 
aient conscience. 
L’hypermétropie est une anomalie très commune. Je suis 
persuadé qu’elle est beaucoup plus fréquente encore que la 
myopie. Il s’ensuit que si, en règle générale, le strabisme con- 
vergent est une suite de l’hypermétropie, l’hypermétropie existe 
souvent aussi sans qu’il y ait strabisme; on peut même dire 
que le strabisme ne se manifeste que pour un nombre relative- 
ment petit de cas d’hypermétropie. Ceci ne doit nullement 
étonner. En général, le besoin de voir un objet simple avec 
les deux yeux se fait sentir énergiquement. La direction à 
donner aux lignes visuelles est, par conséquent, bien déter- 
minée. J’ai pu m’en convaincre, il y a bien des années, en 
faisant des expériences sur les effets des verres prismati- 
ques (1). Si l’on place au-devant de l’un des yeux un verre 
prismatique faible, l’angle réfringent tourné en dedans, les ob- 
jets apparaissent immédiatement doubles; involontairement on 
fait converger les yeux, ce qui fait disparaître les doubles 
images. Lorsqu’on enlève les verres après quelques instants, 
la diplopie réparait momentanément, mais les images ne tar- 
dent pas à se confondre en une seule par suite de la diminu- 
tion de la convergence des yeux : ce mouvement se fait avec 
une spontanéité telle, qu’on ne s’en aperçoit même pas. Celte 
aversion pour les images doubles, ou, pour mieux dire, cette 
tendance instinctive à la vision binoculaire, préserve du stra- 
bisme la plupart des hypermétropes. Ils préfèrent voir moins 
nettement et moins facilement les objets que de recevoir une 
(1) Nederlandscli lancet., 2e série, t. III, p. 233. La Haye, 1843. image différente sur la tache jaune de chacune des rétines. 
Ceci explique pourquoi le strabisme n’est pas général chez 
les hypermétropes. Mais si l’on couvre l’un des yeux, tous 
deux restant ouverts, on ne tarde pas à voir la ligne visuelle 
dévier en dedans dans la plupart des cas. Il en est de même 
lorsqu’un emmétrope place au-devant de ses yeux des verres 
concaves. 
Une question qui se présente naturellement ici, c’est celle 
de savoir quelles sont les circonstances qui déterminent le 
strabisme chez les hypermétropes. Elles sont de deux es- 
pèces : a) celles qui diminuent la valeur de la vision bino- 
culaire , b) celles qui favorisent la convergence des lignes vi- 
suelles. 
A la première catégorie appartiennent : 
I. Une différence congénitale dans la puissance visuelle ou 
la réfraction des deux yeux. La vision est souvent impar- 
faite chez les hypermétropes, soit pour un œil, soit pour tous 
les deux. Cela résulte en partie de l’astigmatisme, en partie 
d’un vice encore inconnu de la rétine. Si un seul œil est af- 
fecté, l’image moins distincte qui lui est propre ne gênera pas 
autant,encas d’une plus grande convergence des lignes visuelles. 
Il en sera de même si l’hypermétropie est plus avancée à l’œil 
dévié, et que l’image est, par conséquent, moins nette. Dans 
ces deux cas, le strabisme se développera plus facilement. 
Mais la tendance à loucher sera deux fois aussi grande si l’un 
des yeux est atteint à la fois d’hypermétropie avancée et de 
diminution de la puissance visuelle, ainsi qu’il arrive très sou- 
vent. Si l’œil est dévié depuis longtemps, le strabisme a pro- 
duit un affaiblissement secondaire de la puissance visuelle, 
sur lequel nous reviendrons plus loin. Mais, dans ces cas 
encore, on peut souvent constater, au moyen de l’ophthal- 
moscope, que l’hypérmétropie y existe à un plus hautdégré. 
II. Les taches de la cornée. On a souvent observé que, 
dans le strabisme, l’œil dévié, ou même les deux yeux, 
présentent des opacités ou des taches de la cornée. Récem- ment encore MM. Pagensteeher et Saemisch ontattirél’attention 
sur la fréquence des taches de la cornée dans le strabisme. 11 
ne me paraît pas cependant qu’elles puissent déterminer 
par elles-mêmes la déviation des yeux. Bien que l’image 
qui appartient à l’un de ceux-ci, soit moins distincte, l’expé- 
rience apprend que les sujets préfèrent la vision binoculaire, 
et l’on ne comprend pas trop pourquoi l’œil tendrait à dévier, 
uniquement pour recevoir sur la tache jaune une image ab- 
solument dissemblable, au lieu d’une image moins distincte, 
il est vrai, mais semblable. Ruete a tranché dans ce sens, 
en s’appuyant sur des motifs très fondés, la controverse entre 
Beer et J. Müller (1). Mais autre chose est de savoir si, 
dans le cas d'hypermétropie, les taches de la cornée ne favo- 
risent pas l’apparition du strabisme, si la netteté moindre de 
l’image ne rend pas la diplopie moins gênante et ne diminue 
pas cette aversion instinctive pour les images doubles qui doit 
préserver du strabisme. Je suis très porté à y trouver 
l’explication du fait que, chez les hypermétropes qui sont slra- 
biques, les taches de la cornée sont beaucoup plus fréquentes 
que chez ceux qui ne le sont pas. Il est vrai qu’il pourrait 
exister entre ces taches et le strabisme une autre connexion 
encore, déjà indiquée par Ruete (1) : l’inflammation, cause 
des taches de la cornée, peut s’être étendue en dessous de la 
conjonctive jusqu’aux muscles de l’œil ou à leur gaine, et y avoir 
déterminé une contracture d’abord spasmodique et plus tard 
organique du tissu musculaire. J’ai moi-même signalé ailleurs 
des faits de ce genre. Ils doivent être cependant relativement 
rares, et n’ont qu’une importance très restreinte, quand il 
s’agit d’expliquer la fréquence des taches de la cornée chez 
les hypermétropes atteints de strabisme. 
La seconde catégorie des causes propres à favoriser la dé- 
viation des yeux chez les hypermétropes, comprend, comme 
(1) Lehrbuch der Ophlh., t. If, p. 520. Brunswick, 1854. 
(2) Ibid., p. 537. nous l’avons fait observer, celles qui facilitent la convergence 
des lignes visuelles. Sous ce rapport il faut mention- 
ner : 
I. Des particularités de forme ou d'innervation des muscles 
qui font que l'œil se meut plus facilement en dedans. Il 
n’est pas rare d’observer une insuffisance congénitale des 
muscles droits internes. Or, il est évident que l’inverse 
peut exister aussi; en effet, chez beaucoup d’individus, les 
yeux convergent sans grands efforts jusqu’à 3, 2 et même 
1,5 pouce au-devant de l’œil. Il est évident que la forme et 
la situation du bulbe déterminent aussi en partie les degrés 
de convergence possible. 
Tandis que l’insuffisance des mouvements en dedans em- 
pêche le développement du strabisme convergent, une légère 
augmentation de la mobilité dans cette direction augmente 
la tendance au strabisme. Beaucoup d’individus peuvent le 
produire volontairement à un haut degré ; pour d’autres, c’est 
une chose impossible ou très difficile. Quand on dit que ce 
strabisme volontaire, provoqué par esprit d’imitation ou par 
plaisanterie, a fini par amener quelquefois une déviation per- 
manente de l’œil, on avance des faits que je puis accepter, à 
condition toutefois que l’on m’accorde qu’il existait en même 
temps un certain degré d’hypermétropie. Au surplus, je n’ai 
pu me convaincre pleinement que l’hérédité joue un certain 
rôle dans le développement du strabisme. Cependant, il faut 
bien comprendre ma pensée : l’hypermétropie est une des 
affections pour lesquelles l’influence de l’hérédité se fait le 
plus sentir ; il est rare, lorsqu’un des parents est hyper- 
métrope, de ne pas retrouver la mêmeaffeetion chez quelques- 
uns des enfants. Mais, que l’hypermétropie chez les parents 
soit compliquée ou non de strabisme, cela n’a guère d’action 
sur le développement de la même anomalie chez les enfants 
affectés d’hypermétropie. Si dans une famille il existe un cas 
de strabisme convergent, on peut en conclure presque à coup 
sûr que plusieurs membres de la même famille sont affectés d’hypermétropie ; mais il est rare que, dans une même famille, 
la plupart des hypermétropes soient strabiques. 
2. Des rapports particuliers entre la ligne visuelle et l’axe 
de la cornée. Nous avons vu plus haut qu’en général, chez les 
hypermétropes, il faut une divergence plus forte des axes des 
cornées pour donner aux lignes visuelles une direction pa- 
rallèle. De là chez beaucoup d'hypermétropes un strabisme 
divergent apparent. D’un autre côté, nous savons que la plu- 
part des yeux divergent difficilement : un prisme assez faible, 
placé devant l'œil, l’angle réfringent en dehors, détermine l’ap- 
parition dédoublés images, qu’il est le plus souvent impossible 
d’éviter en faisant diverger les lignes visuelles. Ainsi, lors- 
qu’il s’agit de vaincre la diplopie, on ne réussit même pas 
toujours à faire diverger des yeux de quelques degrés. Il faut 
donc admettre que, dans les cas où la vision simple réclame 
unedivergence plus grande quedccoutume des axes optiques, 
il peut arriver souvent que les yeux ne divergent pas assez. Il 
en résulte évidemment que, dans la vision à petite distance, 
les yeux convergent aisément trop. Les causes dont nous 
avons traité sub 1, favorisent la convergence d’une ma- 
nière absolue; les rapports qui existent chez les hypermé- 
tropes entre les lignes visuelles et les axes des cornées ont re- 
lativement une action identique. Si, dans la vision à grande 
distance, la divergence des axes des cornées reste souvent 
trop faible, sous l’influence de l’hypermétropie la conver- 
gence des yeux sera souvent trop forte dans la vision 
des objets rapprochés. Elle devient ainsi la cause du stra- 
bisme. J’ai souvent observé en effet que, chez des strabiques 
auxquels on avait pratiqué la ténotomie, il fallait une 
forte divergence des axes des cornées pour obtenir le pa- 
rallélisme des lignes visuelles. Souvent les yeux paraissent 
parfaitement bien dirigés, et cependant on observe, quand 
on fait regarder un point éloigné alternativement de l’un et 
de l’autre œil, que l’œil ouvert exécute un petit mouvement 
de déplacement en dehors pour regarder fixement l’objet en question. Quelquefois ce symptôme est tellement apparent 
que, dans la vision binoculaire à grande distance, les axes 
des cornées divergent au point d’allcrer désagréablement la 
physionomie. Ceci m’a tout naturellement amené à soupçonner 
que, de même qu’en général la grande valeur de l’angle a, 
dans l’hypermétropie, semble favoriser le développement du 
strabisme, de même un écart excessif entre l’axe de la cornée 
et la ligne visuelle devait singulièrement y prédisposer. Pour 
vérifier ces conjectures, on a mesuré l’angle a sur un certain 
nombre de cas de strabisme convergent. Ces mesures ont été 
faites pour la plupart, d’après la méthode que j'ai indiquée 
plus haut, par mon assistant, M. Hamer, avec l’exactitude 
qui lui est propre. Le tableau n° 1 contient le résultat de ces 
recherches. 
Tableau I. 
| Individus. 
Sexe. 
05 
te 
< 
Déviation. 
OEil. 
Réfraction. 
11m | II 
oc 
S. 
Observationsj 
1 
m. 
23 
Sir. c. Od. 
Od. 
1/10? 
1/8 
5°.8 
0.2 
Os. 
1/28 
? 
6°. 5 
0.67 
2 
m. 
13 
Str. c. Os. 
Od. 
1/12 
? 
6“ 
1 
Os. 
1/12 
? 
7» 
0.28 
5 
f. 
23 
Str. c. Od. 
Od. 
? 
? 
6°.7o 
0.1 
Os. 
1/40 
? 
6».5 
0.83 
4 
m. 
16 
Sir. c. Od. 
Od. 
? 
? 
? 
0.01 
Ne fixe pas les 
objets. 
Os. 
in H. 1/28 
in H. 1/12 
7“ 
0.43 
in V. 1/50 
in V. 1/24 
5 
f. 
23 
Sir. c. Od. 
Od. 
in H ? 
in H. 1/24? 
8- 
0.2 
As? 
in V? 
in V. 1/40? 
Os. 
1/20? 
in 11. 1/11 
7» 
0.3 
As = 1/33 
in V. 1/16 
6 
m. 
12 
Str. e. ait. 
Od. 
? 
in H. 1/16 
7».3 
1.4 
As = 1 [16 
? 
in V. 1/18 
Os. 
? 
in H. 1/10 
8° 
0.23 
As = 1/20 
? 
in V. 1/20 
7 
ni. 
19 
Str c. ait. 
Od. 
I/Î2 
1/6 
8°. 5 
0.66 
Os. 
1/16 
? 
7» 
1 
8 
m. 
22 
Str. c. Os. 
Od. 
1/11 
1/6 
9° 
1 
Str. disparait 
par dilatation 
pupill. Od. 
Os. 
1/10 
? 
7».3 
0.41 
9 
r. 
18 
Str. c. Od. 
Od. 
1/20? 
? 
? 
0.023 
Ne fixe pasles 
objets. 
Os. 
1/24 
? 
9» 
0.4 
10 
f. 
16 
Str. c. ait. 
Od. 
1/18 
? 
10». 1 
1 
Os. 
1/16 
? 
9° 
1 
Hm signifie : hypermétropie manifeste. 
H » hypermétropie totale, après la dilatation de la pupille. a signifie : l'angle entre la ligne visuelle et Taxe de la cornée. 
S » la finesse de la vue. 
Sir. c. Od. » strabismus convergens oculi dextri. 
Str. c. Os. » strabismus convergens oculi sinistri. 
Str. c. ait. » strabismus convergens alternans. 
As » Astigmatisme. 
in H. >’ dans le méridien du minimum de courbure (horizontal, en règle 
générale). 
in V. » dans le méridien du maximum de courbure (vertical, en règle 
générale). 
» non déterminé ou indéterminable. 
Dans l’observation n° 8, il existait un strabisme permanent 
qui, chose étonnante, disparaissait quand on dilatait la pu- 
pille de l’œil droit : l’œil gauche affectait dans ce cas une 
position correcte, sans qu’il y eût déviation du droit., 
Ce tableau démontre une fois de plus, ce qui a été prouvé 
plus haut, que l’angle a a généralement à peu près la même 
valeur pour les deux yeux chez le même individu. Aussi 
avons-nous admis pour l’œil droit n° k et n° 9, la même valeur 
que pour l’œil gauche, l'estimation à droite étant impos- 
sible, vu l’absence de fixation. Nous avons trouvé pour 
valeur moyenne a = 7°,63. Elle ne dépasse que légèrement 
la moyenne 7°,3 que nous avons trouvée précédemment chez 
les hypermétropes non strabiques. Toutefois nous devons 
faire observer que, pour mieux faire ressortir l’influence de 
l’hypermétropie sur la position du centre de rotation du globe, 
on avait choisi alors des cas d’hypermétropie très prononcée, 
pour lesquels la valeur de a est plus grande. Pour obtenir de 
meilleurs termes de comparaison, nous avons donc jugé né- 
cessaire de déterminer la valeur de l’angle a pour quelques 
cas d’hypermétropie d’un degré équivalant à peu près à l’hy- 
permétropie compliquée de strabisme. Les résultats de ces 
recherches sont contenus dans le tableau suivant. Tableau II. 
Individus. 
Sexe. 
Age. 
OEil. 
1 
II m 
léfraction 
II j II? 
a 
S 
Observations. 
1 
m. 
19 
Od. 
1/26 
? 
1/14 
4».3 
0.83 
As? 
Os. 
1/28 
1/13 
1/16 
3°.6 
0.83 
As? 
2 
f. 
30 
Od. 
1/12 
? 
1/13 
3» 
? 
Os. 
1/12 
? 
4(l3 
5© 
? 
3 
m. 
55 
Od. 
1/12 
? 
1 12 
3» 
? 
Os. 
1/12 
? 
1 12 
5° 
? 
4 
m. 
60 
Od. 
1/28 
? 
1 60 
3°. 73 
i 
Os. 
1/26 
? 
1/30 
5».3 
0.93 
5 
f. 
21 
Od. 
1/56 
? 
1/12 
6°.23 
1 
Os. 
1/36 
? 
1/12 
5». 9 
1 
6 
m. 
9 
Od. 
1/12 
? 
16 
6®. 3 
? 
Os. 
1/12 
? 
16 
6" 
? 
7 
m. 
14 
Od. 
1/16 
1/6 
1 /6 
7° 
0.4 
As. 
Os. 
1/20 
1/6 
1/6 
6° 
0.52 
As. 
8 
m. 
62 
Od. 
1/6 
? 
1/7 
7" 
0.23 
Os. 
1/6 
? 
1/7 
7° 
0.23 
9 
f. 
15 
Od. 
1/24 
? 
1/7 
8°. 3 
1 
Os. 
1/20 
? 
1/6 
8°.73 
1 
10 
m. 
36 
Od. 
1/24 
? 
1/11 
8°. 8 
1 
Os. 
1/24 
? 
1/11 
9".2 
1 
II 
m. 
21 
Od. 
1/10 
? 
1/6 
9» 
0.9 
Os. 
1/10 
? 
1/6 
9" 
0.9 
l.a colonne H ? donne rhypermélropie totale, telle qu’elle a été évaluée pour Fee 
individus jeunes. 
Nous remarquons d’abord que, chez les hypermétropes non 
strabiques, la valeur moyenne de a est de 6°,56, plus petite 
par conséquent de 1°,07 que chez les strabiques. Ensuite, 
nous constatons que le degré de l’hypermétropie a une cer- 
taine influence sur la valeur de cet angle a. C’est ce qu’on 
voit déjà en comparant la valeur moyenne de a = 7°,5 pour 
les degrés élevés d’hypermétropie. Mais ceci devient encore 
plus évident quand on examine le tableau II, où les individus 
sont classés d’après la valeur de a et où Fon donne à la co- 
lonne H? le degré présumé de l’hypermétropie totale pour 
Page de quatorze ans ; on voit du premier coup d’œil qu’elle 
suit à peu près la croissance de la valeur angulaire a. Pour 
l’évalution de H? je me suis servi de la valeur de Hm, en 
tenant compte de l’âge des sujets, et quelquefois de H ; les 
chiffres donnés ne peuvent différer que très peu des valeurs 
réelles. 
Il en résulte donc que, pour divers cas d’hypermétropie d’un même degré, la valeur plus grande de l’angle a prédis- 
pose au strabisme convergent. Cette conclusion a pour moi 
une importance d’autant plus grande, qu’elle démontre en 
thèse générale que l’angle a, déjà plus grand pour tous les 
hypermétropes, ne saurait être négligé quand il s’agit des 
rapports qui existent entre l’hypermétropie et le strabisme 
convergent. 
Dans l’hypermétropie très élevée, on remarque rarement 
la déviation des yeux. Ceci ne doit pas étonner. Le pou- 
voir d’accommodation est impuissant à produire la formation 
d’images nettes, même avec une convergence anormale des 
yeux, et les sujets s’exercent plutôt à se rendre compte des 
objets à l’aide d’images imparfaites, qu’à corriger ces images 
par la convergence forcée des lignes visuelles. Nous avons 
déjà vu antérieurement que le strabisme est surtout fréquent 
dans les cas d’hypermétropie de moyenne intensité. Ceux-ci 
appartiennent à l’hypermétropie relative : l’œil peut être ac- 
commodé pour des rayons parallèles et même divergents, et 
il conserve cette aecommodaiion pendant un certain temps, 
à condition toutefois que les lignes visuelles convergent 
en un point plus rapproché que celui d’où partent les rayons 
de lumière. La valeur minimum de H, pour laquelle se dé- 
veloppe du strabisme, dépend incontestablement en partie de 
la valeur angulaire a et de l’étendue de l’accommodation ; 
plus celle-ci est petite et plus la valeur de a augmente, moins 
il faudra que l’hypermétropie soit avancée pour produire un 
strabisme convergent. La diminution ou la disparition de la 
puissance d’accommodation ne déterminent pas plus le stra- 
bisme par elles-mêmes, que ne le fait la diminution graduelle 
de l’étendue de l’accommodation, résultant des progrès de 
l’àge. 
Quant aux causes extérieures, on a souvent indiqué l'ac- 
tion de regarder de près des objets situés obliquement par 
rapport à l’œil, par exemple, une petite plume attachée au 
bonnet, la flamme d’une bougie, un jouet, etc. Il résulte de ce que j’ai dit au début de ce mémoire, que je n’attache que 
peu d’importance à ces causes. Au moins, je suis convaincu 
qu’un œil emmétrope ne se déviera pas sous leur action ; mais 
il se peut qu’elles ne soient pas tout à fait sans influence sur 
des yeux hypermétropes. Dans ce cas, la fixation d’objets rap- 
prochés et placés latéralement pourrait favoriser le dévelop- 
pement du strabisme. Le point fixé ne peut être vu que d’un 
seul œil, la saillie du nez le masquant pour l’autre œil ; l'ob- 
jet n’étant vu que par l’un des yeux, l’autre est privé du 
point de repère qui doit guider ses mouvements, et rien ne 
s’oppose à ce que l’hypermétrope, pour mieux voir, fasse 
converger trop fortement ses veux. On ne saurait nier que les 
muscles droits ne puissent acquérir ainsi une certaine pré- 
pondérance, qui prépare le développement ultérieur du stra- 
bisme. 
J’ai déjà fait remarquer que le strabisme varie de nature et 
de forme d’après ses causes, et d’après la nature de l'affection 
d’où il résulte et avec laquelle il forme un ensemble patho- 
logique. Ceci s’applique en tous points au strabisme, suite 
d’hypermétropie. Comme il constitue la forme la plus ordi- 
naire, le type du strabisme convergent, il est assez naturel 
que ce qui a été dit de ce strabisme en général s’applique 
exactement au strabisme convergent par hypermétropie. 
Qu’on me permette d'esquisser rapidement les caractères de 
celui-ci. Je serai obligé de redire beaucoup de choses con- 
nues, mais j’aurai ainsi une excellente occasion d’ajouter 
quelques remarques touchant la nature, les symptômes et la 
pathogénie de cette affection. 
On voit le strabisme convergent, suite d’hypermétropie, se 
développer ordinairement vers la cinquième année, probable- 
ment parce que c’est à cet âge que les enfants commencent à 
chercher à distinguer nettement les objets; l’accommodation 
est assez étendue alors pour que l’hypermétropie soitaisément 
corrigée par une convergence plus forte des yeux. Les récits que l’on entend souvent de l’apparition du strabisme peu 
après la naissance, à la suite de convulsions ou d’autres ma- 
ladies, ne méritent en général aucune croyance. La déviation 
peut survenir exceptionnellement après la septième et même 
à la dix-huitième année, sans qu’il existe de causes détermi- 
nantes appréciables. Elle est d’abord passagère, subordonnée 
à l’action de regarder fixement, c’est-à-dire à un effort pour 
voir plus distinctement: quelquefois elle ne survient que dans 
la vision à petite distance; elle disparaît quand on cesse de 
regarder fixement ou que l’on ferme les yeux. L’on a alors le 
prétendu strabisme intermittent, qui a été décrit par plusieurs 
auteurs comme un stade particulier. Pendant toute sa durée, 
même lorsque la déviation ne survienlqu a seize ou à dix-huit 
ans, on n’entend jamais les sujets se plaindre de diplopie. 
Ceci s’explique, d’après moi, parce que la déviation n’existe 
que lorsqu’on fait des efforts pour voir nettement un objet 
déterminé. L’attention alors est concentrée sur cet objet; 
l’une des deux lignes visuelles reste fixée sur lui. La seconde 
image de cet objet est située, pour l’œil dévié, en dehors de 
la tache jaune; elle doit donc paraître peu distincte et n’at- 
tirer que faiblement l'attention comparativement à l’image 
vue directement de l’autre œil ; en même temps, la tachejaune 
elle-même reçoit dans l’œil dévié l’image d’un objet tout 
différent, dont on ne s’occupe pas, et dont on fait aisément 
abstraction. Celte forme de strabisme soi-disant périodique 
peut durer très longtemps et persister même dans la vision 
à petite distance. 
Stoeber (1) et Arlt (2) ont décrit chacun un cas remar- 
quable de ce genre, mais dont la cause leur est nécessaire- 
ment restée inconnue. Le cas rapporté par Arlt est fort ins- 
tructif, parce que le strabisme était produit volontairement 
pour éviter l’asthénopie qui survenait dans la vision binocu- 
laire à petite distance. J’ai observé récemment un cas ana- 
(1) Annales d’Oculistique, 1835, t. XXXIII, p. 177. 
(2) Die Krankheilen des Auges, t. III, p. 512. logue chez une petite fille de onze ans, affectée de Hm 1/16 
à droite, Hm 1/10 à gauche. Des lunettes 1/14 faisaient dis- 
paraître la déviation. Les sujets perdent quelquefois dans la 
suite la faculté de loucher. La convergence constitue une 
forme particulière du mouvement, que la volonté ne réussit 
quelquefois pas à trouver, bien que le mécanisme n'éprouve 
aucun obstacle. Tous ceux qui, en dirigeant un œil en dehors, 
peuvent amener le second très près de l'angle palpébral 
interne, ne sont pas pour cela capables de faire converger for- 
tement les yeux. Très souvent même cela leur est tout à fait 
impossible. C’est ce que j’ai surtout remarquéchez des myopes 
atteints de strabisme divergent très léger, qui ne faisaient plus 
usagedepuis quelque tempsdelavisionbinoculaire. Jesuiscon- 
vaincu qu’en s’y essayant de nouveau ils la recouvreraient, 
mais ils n’en retireraient aucun bénéfice (V. Strabisme diver- 
gent). En général, il est difficile de se servir de certains 
muscles que l’on n’a pas l’habitude de faire agir dans un but 
déterminé, cependant on y arrive après des tentatives ré- 
pétées. C’est ainsi que je puis faire se contracter isolément 
avec énergie le muscle frontal, l’occipital et divers muscles 
du pavillon de l’oreille. J’ai vu le professeur Horner, de Zurich, 
contracter le muscle qui porte son nom, et je suis parvenu à 
en faireautant après deux jours de tentatives, d’abord inutiles. 
Beaucoup d’individus ne peuvent pas faire converger leurs yeux, 
sans s’être proposé comme but la vision binoculaire d’un 
objet rapproché; cependant à force d’exercice ils finissent par 
pouvoir le faire. La tension des muscles pendant la conver- 
gence diffère évidemment de celle qu’exige la direction d’un 
œil en dedans, l’autre étant dirigé en dehors. Nous aurons à 
revenir sur ce sujet. 
Le plus souvent le strabisme finit par devenir permanent. 
La règle est que c’est un seul œil, et toujours le même, qui 
se dévie (strabisme simple); il en était déjà ainsi quand le 
strabisme était encore périodique. Si le strabisme est alter- 
nant dans l’hypermétropie, il y a le plus souvent encore d’au- très causes en jeu. Le strabisme est ordinairement conco- 
mitant; les mouvements sont libres; les excursions sont 
normales, avec prédominance toutefois des mouvements en 
dedans, diminution des mouvements en dehors sur les deux 
yeux, bien qu’il y en ait un qui soit constamment dévié, 
l’autre gardant invariablement une direction correcte. Il faut 
donc admettre le raccourcissement des deux muscles droits 
internes. Ce raccourcissement, de dynamique qu’il était 
d’abord, devient organique dans le strabisme permanent; il 
résulte d’une action musculaire exagérée, accompagnée du 
relâchement des muscles antagonistes; il n’y a pas d’alté- 
ration pathologique des tissus. Les deux muscles droits 
internes se raccourcissent, parce que les sujets prennent l’ha- 
bitude de porter les objets du côté de l'œil dévié, de sorte que 
le droit interne de l’autre œil est sollicité à se contracter avec 
plus d’énergie. Celte position de l’objet est la plus favorable 
pour combattre l’hypermétropie de l’œil non dévié. Lorsque 
le strabisme est devenu définitif, la fixation d’un objet déter- 
mine toujours une contraction plus énergique des deux droits 
internes, ce qui agrandit l’angle du strabisme. Cet effet est 
moins grand pour les déviations très-prononcées, puisque 
l’augmentation de la tension musculaire ne saurait produire 
alors qu’un mouvement peu étendu; après une ténotomie pra- 
tiquée pour des cas de ce genre, l’augmentation du degré de 
convergence dans l’acte de regarder fixement redevient très 
apparente. Ce phénomène consécutif à la ténotomie est très 
remarquable sous un double point de vue. Il s’agit en premier 
lieu d’adultes, qui déclarent sentir la convergence et s’aper- 
cevoir qu’ils la déterminent volontairement pour mieux voir. 
Il n’existe pas de meilleure preuve que l’hypermétropie déter- 
mine réellement le strabisme. Les choses se passent alors à 
peu près de même qu’à la première période du strabisme, 
avec la différence que la déviation peut être observée et 
appréciée par le sujet lui-même; et comme à la première pé- 
riode, on peut neutraliser l’influence de l’hypermétropie (le strabisme) en neutralisant l’hypermétropie elle-même par 
l’emploi de lunettes appropriées. L’indication pratique de 
faire porter dans les cas de ce genre, pour travailler, des 
verres convexes après la ténotomie, constitue un second motif 
d’attacher de l’importance au symptôme en question. — Dans 
le strabisme simple, la netteté de la vision s’affaiblit de plus 
en plus pour l'œil dévié. Au commencement, quand on place 
la main au-devant de l’œil qui regardait fixement l’objet, l’œil 
dévié se reporte vers celui-ci : il peut se faire même qu’il reste 
quelque temps en place lorsqu’on ôte la main ; toutefois il ne 
tarde pas à céder le champ à son congénère, au bout d’un 
temps plus ou moins long, ou après le premier clignement des 
paupières. La finesse de la vue à cette époque a déjà diminué 
pour l’œil dévié, mais elle reste assez bonne pendant un certain 
temps : elle peut même s’améliorer par l’exercice;le plus sou- 
vent elle s’améliore immédiatement après la ténotomie. Cepen- 
dant au bout de quelque temps, quand on couvre l’œil sain, 
l’autre ne se dirige plus vers l’objet; il le dépasse en dedans, 
et l’image de l’objet correspond à la région interne de la ré- 
tine. S’il en est ainsi, on peut en conclure que la netteté de 
la vision a considérablement diminué pour l’œil dévié, aussi 
bien dans la direction de la ligne visuelle que pour le champ 
visuel commun aux deux yeux; tandis que la vision indirecte 
n’a pas subi d’altération pour la région interne de la rétine, 
pour autant qu’elle a son champ visuel particulier, et qu’elle 
fait reconnaître des objets qui ne se dépeignent pas sur la 
rétine de l’autre œil. C’est encore de Graefe qui, le premier, 
a exactement analysé cette suppression de la sensation phy- 
siologique par abstraction psychique. Ce phénomène est vrai- 
ment très remarquable. Il est connu que nous pouvons aug- 
menter la finesse des organes des sens par une attention plus 
grande. Ce qui précède montre qu’un nerf peut perdre rapi- 
dement de sa sensibilité quand nous cherchons à faire abs- 
traction des impressions qu’il est chargé de transmettre à 
l’encéphale. Bien qu’il n’existe dans ce cas aucune altération organique appréciable de la rétine, ni l’exercice, ni la téno- 
tomie ne peuvent amener une amélioration de quelque im- 
portance. 
Avait-on cherché antérieurement dans l’hypermétropie 
l’origine du strabisme? Il est permis de répondre négative- 
ment à cette question, et il était presque impossible qu’il en 
fût autrement. Il n’y a que quelques années que l’on connaît 
l’hypermétropie ; ses formes latentes ou en grande partie 
latentes avaient constamment passé inaperçues, jusqu’au 
jour où j’en découvris l’existence et où je commençai à entre- 
voir leurs relations avec le strabisme. Sans aucun doute, mes 
recherches ont été facilitées par les découvertes faites par 
ceux qui m’avaient précédé, et qu’ils avaient consignées dans 
leurs ouvrages. Sans parler d’observations isolées qui, depuis 
que l’hypermétropie est connue, en ont démontré clairement 
l’intervention dans le strabisme (1), je dois mentionner en 
première ligne les recherches sur le strabisme du professeur 
Bôhm de Berlin (2), où il est dit clairement que des strabiques 
peuvent distinguer certains caractères à une plus grande 
distance avec l’aide de verres convexes qu’à l’œil nu. Celte 
observation offre une importance réelle; elle aurait conduit 
son auteur à la découverte de l’hypermétropie et notamment 
de l’hypermétropie compliquée de strabisme, si Bôhm avait 
connu à fond la dioplrique et qu’il eût compris et interprété 
exactement les faits qu’il avait observés. Mais, au lieu de songer 
à une anomalie de la réfraction, à un déplacement du foyer 
de l’œil derrière la rétine, Bôhm a eu recours à une com- 
binaison problématique de presbyopie physique et de myopie 
fonctionnelle. Et encore il était bien loin de chercher dans ces 
circonstances la cause du strabisme. Dans ses recherches sur 
(1) V. de Haas, Geschiedkundig onderzaek omirent hypermétropie en hare gevol- 
gen, 1862, p. 61. 
(2) Boum, das Schielen. Berlin, 1845. Je puis suivre ici presque textuellement de 
Haas, qui a emprunté cette partie de sa dissertation à mes leçons, ainsi qu’il a soin 
de le dire lui-même. l’origine et les causes des déviations, il tombe dans les mêmes 
erreurs que tous ses devanciers. Comme eux il étudie, non 
pas une forme déterminée de strabisme comme un véritable 
ensemble pathologique, mais le strabisme en général, con- 
sidéré comme un symptôme. Comme eux il cherche les causes 
des formes les plus diverses, amalgamées pêle-mêle. On pou- 
vait prévoir que ce n’était pas en procédant ainsi qu’on péné- 
trerait les mystères de la pathogénie du strabisme. Mais il y 
a plus : en traitant du développement du strabisme qui a sa 
source dans l'œil même (page 5), et de l'étiologie de ce stra- 
bisme (page 16), Bôhm considère l'état de l’œil dévié comme 
le point capital. Il parle de myopie d'un œil, l’autre étant 
parfaitement normal, d’asthénopie, de faiblesse de la vision 
d'un œil, et pour lui c’est toujours cet œil qui se dévie. Il voit 
dans cet acte une tendance à exclure cet œil de la vision, et 
nullement un effort pour rendre plus nettes les images qui se 
dépeignent sur la rétine de l'autre œil. Ce que nous avons 
admis plus haut comme une des causes qui affaiblissent la 
tendance instinctive à la vision binoculaire, est pour lui la 
cause principale du strabisme. Bôhm n’a donc pas mieux saisi 
que les autres le mode de développement du strabisme con- 
vergent. 
Il s’en est fallu de peu que de Graefe ne reconnût plus lard 
que ce strabisme résulte de l’hypermétropie (1). Mais il ne 
s’occupait pas ex professo, dans son travail, de la pathogénie du 
strabisme. Il s’excuse même lorsqu’en passant il effleure ce 
sujet. Le peu qu’il en dit nous fournit pourtant d’utiles indi- 
cations, et si ses recherches sur ce point devaient rester sté- 
riles en grande partie, c’est parce qu’il ne lui était pas venu 
à l’esprit de faire entrer l’hypermétropie en ligne de compte. 
De Graefe admet comme connu que le strabisme permanent 
est souvent précédé de strabisme intercurrent ou périodique, 
qu’il en est même presque toujours ainsi. Il fait observer plus 
loin que tous les cas de strabisme intercurrent ne se trans- 
(1) Archiv für Ophth., t. III, tre partie, p. 277. forment pas en strabisme permanent. Sous le rapport de la 
médecine opératoire, les cas de ce genre devaient donner lieu 
à des considérations spéciales; c’est pour ce motif que de 
Graefe en parle. Mais évidemment il a senti que les symp- 
tômes propres à ces cas présentaient une grande importance 
pour la palhogénie, car c’est au point de vue de la pathogénie 
qu’il examine les trois catégories dans lesquelles il les a 
rangés. 
Première catégorie. — Elle comprend des malades chez 
lesquels il n’existe pas de déviation appréciable à l’état de 
repos, mais où elle survient quand ils regardent fixement un 
objet, qu’il soit éloigné ou rapproché de l’œil. De Graefe 
pense que l’œil dévié pouvait être cause d’un trouble de la 
vision binoculaire, et que c’est pour cela que l’image qui y cor- 
respond est écartée. « Lorsque la déviation se manifeste seu- 
» leinent dans certaines conditions, notamment quand on 
» cherche à bien saisir les images de la rétine, il faut sup- 
» poser l’existence de quelque intermédiaire actif entre la 
» vision et les mouvements musculaires (de Graefe). » Et plus 
loin, nous lisons : « Lorsqu’il n’existe pas de trouble de la 
» vue, par suite de la duplicité des images rétiniennes, ce 
» sont les conditions de l’accommodation qui se présentent 
» d’abord (1). » 
Relativement aux mots cités en premier lieu, de Graefe fait 
observer que l’œil dévie dès qu’on cherche à regarder fixe- 
ment, quelle que soit la distance des objets, et même lors- 
qu’on place la main au-devant de cet œil ; et comme il n’a 
pas songé à l’hypermétropie pour rendre compte du phéno- 
mène,il se voit réduit à cette explication peut-être un peu vague : 
« Tout acte qui a pour but la perception exacte des objets, 
« reporte sur le muscle altéré l’excitation qui détermine 
« une contraction anormale (2). » 
(1) De Graefe, Du strabisme et des opérations qu'il réclame, traduit de l’alle- 
mand, par le docteur Van Biervliet. Bruxelles, 1862, p. 91. 
(2) De Graefe. Ouv. cité., p. 92 de la traduction française. 2e catégorie. — Elle renferme les cas où les axes optiques 
ont une direction normale jusqu’à une certaine distance (huit 
pouces, un pied, quatre pieds), au delà de laquelle apparaît 
une déviation manifeste. La plupart des sujets sont myopes. 
5e catégorie. — Elle renferme les cas dont l’auteur dit : 
« que la convergence pathologique ne survient que dans 
l'accommodation pour des objets rapprochés. » Ce symptôme 
est tout aussi apparent quand on place la main au-devant de 
l’œil strabique. « Il doit donc dépendre, dit de Grade, de 
l’accommodation, probablement de l’augmentation de la résis- 
tance des muscles qui résulte de l’augmentation de la réfrac- 
tion des yeux. La tension plus forte des muscles éveille dans 
le muscle altéré la tendance vague à se contracter anorma- 
lement, qui y existe toujours à l’état latent (1). » Plus loin, 
l’auteur signale ces cas singuliers dans lesquels il existe 
du strabisme convergent pour la vision à grande et à petite 
distance, strabisme qui disparaît dans la vision à distance 
moyenne. 11 les explique en partie par l’existence d’une 
myopie, mais il arrive aussi, dit-il, que les sujets sont 
hyperpresbyopes (hypermétropes) ou presbyopes; quelque- 
fois, il semble qu’il existe de la myopie in distans, etc. Il ré- 
sume ses considérations dans les termes suivantes : « Il existe 
déjà pour toutes les distances visuelles, en rapport avec la 
tendance naturelle des muscles à la tension, un faible degré 
de convergence pathologique des lignes visuelles. Lorsque la 
réfringence de l’œil est augmentée, soit parce que l’objet se 
rapproche, soit par l’interposition d’une verre concave, il en 
résulte une contraction exagérée. Pour des distances visuelles 
moyennes ou petites, coïncidant avec de bonnes dimensions 
des images rétiniennes, la tendance à se contracter, qui affecte 
momentanément ces muscles, est combattue instinctivement 
pour qu’il ne survienne pas de diplopie. Ceci n’est plus pos- 
sible quand la distance augmente et que les images diminuent ; 
de là, production d’images doubles qui sont écartées les unes 
1) L c., p. 95. des autres par une contraction musculaire anormale (1). » 
Alfred Graefe, étudiant un cas de strabisme intermittent, 
qu’il appelle moins exactement strabisme spastique, se de- 
mande « si ce sont les conditions dans lesquelles se trouve 
l’accommodation qui déterminent la déviation de l’œil 
droit (2). » Il répond à cette question en ces termes : 
« Certes, il n’en est pas ainsi, car au commencement de ce 
chapitre il a été dit expressément que la déviation survenait 
sans exception dès que le sujet fixait un objet, à quelque dis- 
tance que ce fût; que, par conséquent, l’accommodation n’in- 
tervenait nullement pour produire le strabisme. » 
En s’exprimant ainsi, il est clair que l’auteur n’a pas songé 
à l’hypermétropie, qui exigeait un effort d’accommodation 
même pour la vision à grande distance. — On voit par tout ce 
«fui précède qu’il ne manquait pas dans la littérature oph- 
talmologique d’indications pour rattacher le strabisme con- 
vergent à l’hypermétropie, du moment où l’on eut conçu 
l’existence de celle-ci à des degrés peu avancés. 
III. 
Le strabisme divergent dépend, en règle générale, de la myo- 
pie. Au début de mes recherches statistiques, il ne me restait 
plus de doute sur les relations qui existent entre l’hypermé- 
tropie et le strabisme convergent, mais j’étais loin de soup- 
çonner qu’il en existât de presque aussi étroites entre le stra- 
bisme divergent et la myopie. Il a fallu des investigations 
systématiques pour mettre ce fait en lumière. 
La nature des relations n’est pas la même toutefois dans 
les deux cas. Si l’hypermétropie détermine le strabisme con- 
vergent, c’est parce que l’anomalie de la réfraction exige de 
plus grands efforts d’accommodation. Lorsqu’il survient un 
DU STRABISME DIVERGENT. 
(1) L. c., p. 97. 
(2) A. Graefe, Klinische Analyse der Motililatsslôrungen des Auges. Berlin, 1858, 
p. 222. strabisme divergent à la suite de la myopie, l’anomalie de la 
réfraction n’est pas entièrement hors de cause en tant qu’ano- 
malie de la réfraction, mais la cause capitale de la déviation 
réside dans la distension et le changement de forme du bulbe 
oculaire. Aussi ne survient-il jamais de strabisme lorsque la 
myopie résulte exceptionnellement de l’aplatissement de la 
cornée. Depuis qu’Arlt (1) a démontré, par des recherches 
anatomiques, que la myopie dépend ordinairement de l’ex- 
tension des membranes du segment postérieur du globe 
et de l’allongement de l’axe optique, ce fait important est 
généralement admis comme exact. Tous les diamètres du 
bulbe augmentent dans la myopie, mais spécialement celui 
qui répond à l’axe optique. Il s’ensuit que le bulbe tend 
à prendre la forme d’un ellipsoïde dont le grand axe est 
l’axe optique. Si des diamètres trop grands diminuent, en 
général, la mobilité, il en est surtout ainsi pour l’ellipsoïde, 
qui oppose une plus grande résistance dans la rotation au- 
tour de son petit axe à l’intérieur d’une cavité de même 
forme, ce qui exige un changement de forme. Le centre de 
rotation ne s’éloigne pas seulement du pôle antérieur, mais 
encore du pôle postérieur de l’œil. 
Du reste, sa position n’est pas trop défavorable. Les re- 
cherches que j’ai faites, conjointement avec le docteur 
Doyer, établissent que le centre de rotation est situé der- 
rière le milieu de l’axe optique, de sorte que la partie de 
cet axe située au-devant du centre de rotation, est à celle 
qui est derrière lui dans le rapport de 15 à 11. (Voir le 
tableau ci-joint). 
(1) L. c., t. III, p. 237. Tableau des moyennes obtenues par l'examen de 
19 yeux emmétropes. 
i9 yeux myopes. M = 1 : 16 jusqu’à M = 1 : 2,25. 
12 yeux hypermétropes. H = 1 : 16 jusqu’à H = 1 : 5,75. 
Longueur 
moyenne 
île l'axe 
optique. 
SITUATION DU CENTRE DE ROTATION. 
Angle a, 
entre Taxe 
de la cornée 
et la 
ligne visuelle. 
Derrière 
la cornée. 
Au-devant 
de la face 
postérieure 
de la 
sclérotique 
— 
Rapport o/o 
Derrière 
le milieu 
de Taxe 
optique. 
Millimèt. 
Millimètres. 
Millimèt. 
E 
23,53 
13,54 
: 9,99 
= 57,32 : 42,18 
1.77 
5»,082 
M 
25,55 
14,52 
: 11,03 
= 56,85 : 43,17 
1.75 
2° 
H 
22,10 
13,22 
: 8,88 
= 59,8 :40,2 
2.17 
7»,55 
Le même rapport à peu près existe pour l’axe optique 
allongé des myopes : le centre de rotation est, par con- 
séquent, éloigné davantage du pôle postérieur de l’œil; 
pour les mêmes degrés de rotation, les excursions sont 
plus étendues et les mouvements nécessairement gênés. La 
gêne serait plus grande si la distension plus forte de la 
partie extérieure du segment postérieur de l’œil n’avait pas 
pour effet de reporter plus en dedans la papille optique, ce 
qui l’éloigne moins du centre de rotation. Une autre circon- 
stance qui peut contribuer à diminuer la mobilité du globe, 
c’est la distance augmentée entre le centre de rotation et les 
insertions musculaires, attendu que l’arc de rotation, corres- 
pondant à un certain raccourcissement du muscle, est en 
raison inverse de ladite distance. 
En somme, abstraction faite de toutes autres circon- 
stances, l’allongement de l’axe de l’œil suffit par lui-même 
pour expliquer la diminution des mouvements du globe ocu- 
laire. Ceci concerne aussi bien le mouvement en dedans que 
le mouvement en dehors. Chez les myopes, c’est une chose 
tellement générale, que sur dix-neuf yeux nous en avons trouvé 
neuf qui ne pouvaient pas exécuter de mouvements assez 
étendus pour que notre méthode de déterminer le centre de rotation, qui exige des excursions en dedans et en dehors 
de 28° seulement, leur fût applicable sans modifications. 
La diminution de l’étendue des mouvements en dehors n’a 
pas d’autre effet que de restreindre les excursions latérales 
des yeux pour la vision binoculaire à distance ; de sorte 
que le sujet est forcé de tourner la tète, ce qui résulte déjà, 
au reste, de l’habitude de porter des lunettes. Mais l’insuffi- 
sance des mouvements en dedans entraîne des suites plus 
graves, dont nous devons nous occuper successivement, et qui 
finissent par amener, comme nous le verrons, le strabisme 
divergent absolu. 
Nous admettons qu’il y a insuffisance de mouvements en 
dedans, lorsque les lignes visuelles ne peuvent pas se croiser 
à une distance de 2-5 pouces, c’est-à-dire, en formant un 
angle d’environ 51°. Dans la myopie très avancée, cette in- 
suffisance existe presque toujours. Elle reconnaît une double 
cause. En premier lieu, la mobilité a diminué réellement par 
suite de l’allongement et du changement de forme du globe; 
en ce sens l’insuffisance doit être considérée comme absolue. 
Ensuite, à cause de la petitesse de l’angle a, les axes des cor- 
nées doivent converger plus fortement que ceux des yeux em- 
métropes, pour faire s’entre-croiser les lignes visuelles à la 
distance de 2,5 pouces. On comprend donc que les mouve- 
ments eu dedans doivent diminuer au moins d’une manière 
relative. 
L’insuffisance dont il est question ici détermine quelque- 
fois la fatigue de la vue, lorsque la nature du travail exige la 
convergence longtemps prolongée des yeux (asthénopie mus- 
culaire). 
J’ai rencontré des cas où la vision commençait par être 
binoculaire, mais lorsque la vue se fatiguait, l’un des yeux 
se déviait et le travail redevenait plus facile; pour d’autres, 
cette déviation se faisait sentir d’une façon pénible et don- 
nait lieu à des plaintes. Ceci se rencontre dans les cas de 
myopie relativement peu intenses et pour lesquels il faut admettre, par conséquent, outre la résistance des yeux au 
mouvement, une certaine faiblesse des muscles (insuffisance 
des mouvements et insuffisance réelle des muscles droits in- 
ternes). J’ai constaté que cette disposition est héréditaire 
pour des cas de myopie d’un degré moyen. Cette déviation, 
qui se produit quand on fait des efforts soutenus pour la vi- 
sion binoculaire, est déjà le premier dégré du strabisme diver- 
gent relatif. Les lignes visuelles s’enlre-croisent correctement 
pour de grandes distances; dans les travaux qui se font à 
petite distance, on n’emploie qu’un seul œil. 
Le strabisme divergent relatif est considéré ici comme la 
suite et en quelque sorte comme un développement ultérieur 
de l’insuffisance des mouvements en dedans. Ceci est exact 
jusqu’à un certain point. Si nous cherchons à bien nous 
rendre compte de ce strabisme, nous découvrons qu’il est 
inséparable de la myopie avancée, et qu’il existerait dans les 
cas de ce genre, quand même la mobilité du globe n’aurait 
souffert aucune atteinte. Le strabisme divergent relatif appa- 
raît nécessairement, dès que l’obligation où se trouve le sujet 
de rapprocher fortement les objets pour bien les voir, exclut 
la vision binoculaire. Il est donc là, quand la convergence 
n’est aucunement altérée, aussitôt que le point le plus éloi- 
gné de la vision distincte est situé plus près de l’œil que le 
point qui correspond au plus haut degré de convergence. En 
ce sens, quand la myopie dépasse 1 : 2-5, il existe néces- 
sairement un strabisme divergent relatif. L’un des yeux est 
dévié en dehors, chaque fois que l’on voit distinctement sans 
lunettes (sauf dans le cas de strabisme convergent). 
Il résulte de ce qui précède, que le strabisme divergent rela- 
tif peut dépendre d’une insuffisance bien prononcée des mus- 
cles droits internes, sans qu’il y ait myopie, et qu’il peut pro- 
venir aussi de la myopie avancée, sans qu’il y ait insuffisance 
musculaire. C’est quand il est produit à la fois par l’insuffi- 
sance musculaire et la myopie réunies, d’un degré moyen 
l’une et l’autre, qu’il mérite surtout d’attirer notre attention. La myopie doit être alors le point de départ de nos inves- 
tigations. Si elle manque, l’insuffisance ne conduit qu’à 
l’asthénopie musculaire, rarement au strabisme divergent. 
Si la myopie existe, plusieurs circonstances concourent 
au développement du strabisme divergent, au moins du stra- 
bisme divergent relatif ; et c’est par celui-ci que l’astbénopie 
musculaire est prévenue (1). L’explication en est très simple, 
nous l’avons déjà donnée en ce qui concerne l’insuffisance : 
la myopie exige une convergence plus forte des lignes visuelles 
puisqu’on rapproche davantage les objets, et c’est précisé- 
ment chez les myopes que la convergence des yeux est plus 
difficile à cause du changement de la forme du bulbe, et de la 
valeur plus petite de l’angle a entre la ligne visuelle et l'axe 
de la cornée. Ceci explique pourquoi le strabisme divergent 
relatif survient principalement chez les myopes. Ajoutons à 
cela que le besoin de la vision binoculaire et l’aversion naturelle 
pour la diplopie se font beaucoup moins sentir dans ces cas. 
En fait, c’est le plus souvent un objet de petite dimension 
que le myope cherche à voir distinctement; il le rapproche de 
l’œil avec lequel il veut levoir, l’autre étant dirigé sur des ob- 
jets éloignés dont les images diffuses gênent peu la vision. Or, 
une fois qu’on aura vu d’un seul œil, il y aura d’autant moins 
de tendance par la suite à la convergence, qu’elle aurait pour 
effet de diminuer la distance à laquelle un objet est encore vu 
distinctement, et qu’il faudrait ainsi le rapprocher davantage 
des yeux. C’est surtout quand la convergence est devenue 
difficile que les efforts d’accommodation, qui lui sont asso- 
ciés, deviennent fatigants. 
Dans la myopie progressive, on est souvent témoin de la 
lutte qui s’établit entre la vision binoculaire et le strabisme 
(1) Nous lisons dans le dernier travail de de Graefe : « J’ai fait observer plus 
*> haut que la myopie intervient dans le développement de l’asthénopie musculaire 
» sans être d’une importance prépondérante sous ce rapport. Il en serait ainsi, si 
•> dans la myopie très avancée la période de Vasthénopie ne menait pas bien plus 
» rapidement au strabisme divergent que chez les hypermétropes et les emmétropes. » 
— De l'Asthénopie musculaire, Archiv fur Ophth., t. VIII, 2e partie, p. 543. divergent; mais la fatigue qui en résulte ne larde pas à don- 
ner gain de cause à la déviation. Ainsi, par exemple, quand 
le sujet lit, la vision est binoculaire au commencement; au 
bout de quelque temps, l’un des yeux se dévie involontaire- 
ment, et sans qu’on en ait conscience; il semble que l’un des 
feuillets du livre glisse par-dessus l’autre. On peut constater 
sous ce rapport bon nombre de transitions. Si l’on rapproche 
graduellement l’objet, la convergence atteint à peu près son 
maximum; plus elle est élevée et plus rapidement se dévie 
l’un des yeux, quand on maintient l’objet à la même dis- 
tance. Il se dévie instantanément quand on place l’objet en 
deçà du point qui correspond au maximum de convergence. 
Il en est de même si l’on place la main au-devant de l’un des 
yeux, quand ils convergent fortement. En retirant la main, 
la déviation n’en persiste pas moins. De même, quand on rap- 
proche l’objet des yeux, l’un d’eux étant caché par la main, 
mais ouvert, la convergence est rarement suffisante; il faut, 
pour qu’elle existe, que l’effort, fait d’abord pour regarder 
des deux yeux un objet plus éloigné, soit soutenu pendant 
qu'il s’approche de l’œil. Elle manque même dans ces condi- 
tions lorsque le strabisme relatif divergent est devenu tout à 
fait stable. Comme transition à ce dernier état, on observe 
qu’elle fait défaut quand la vue est fatiguée, et qu’elle reparaît 
après quelque temps de repos. 
Entre le strabisme divergent périodique et le strabisme 
permanent, se place un autre état pathologique important 
sous le rapport pratique, et que j’ai signalé à l’attention des 
ophthalmologues dans un autre travail (1). Voici en quoi il 
consiste : il existe une certaine tendance à la convergence, 
qui se révèle quand on rapproche les objets ; mais, avant que 
l’on atteigne la distance de la vision distincte, ou du moins 
peu de temps après qu’on y arrive, l’un des yeux dévie déjà. 
En employant des lunettes concaves qui reportent le point 
de la vision binoculaire distincte à huit, dix ou douze pouces, 
(1) Archiv für Uphth., t. VII, Ire partie, p. 83. le sujet regarde des deux yeux. On entend souvent alors les 
malades se plaindre de fatigue de la vue, et un examen attentif 
permet de reconnaître que cette fatigue ne résulte pas des efforts 
d'accommodation, mais de la convergence, bien quelle ne soit 
pas très forte. C’est par conséquent l’asthénopie musculaire 
qui est en jeu, et pour rendre possible la vision binoculaire, 
il faut combiner Faction des verres concaves avec celle des 
prismes. Ces cas démontrent mieux que tous les autres que la 
cause première du strabisme divergent relatif réside unique- 
ment dans la difficulté de tourner l’œil en dedans ; la tendance 
à employer simultanément les deux rétines dans la vision bi- 
noculaire, peut n’avoir subi aucune altération. Ce n’est que 
dans le strabisme divergent absolu que cette tendance peut 
disparaître, ainsi que nous le verrons par la suite. 
Nous avons vu plus haut que, dans la myopie progressive, 
la vision binoculaire tend vainement à se maintenir pour de 
petites distances. Cependant on rencontre des exceptions 
sous ce rapport. D’après de Graefe, « une myopie relative- 
ment normale entraîne la synergie énergique des muscles 
droits internes. » (1) Il va même jusqu’à croire qu’il faut 
admettre un état pathologique spécial, lorsque la contractilité 
des muscles droits internes n’augmente pas en proportion 
directe et régulière de la réfraction plus grande de l’œil 
(myopie progressive). Il arrive que, dans des cas de myopie 
très avancée, soit à cause d’une disposition plus favorable du 
globe de l’œil allongé, soit par une prépondérance naturelle 
ou acquise des muscles droits internes, les lignes visuelles 
se croisent correctement dans la vision à petite distance et 
gardent cette position sans de trop grands efforts. Ceci s'ef- 
fectue le plus souvent aux dépens de la mobilité en dehors. Elle 
diminue toujours dans ces cas, quelquefois au point que dans 
la vision à grande distance les lignes visuelles ne peuvent plus 
être amenées en position parallèle; il existe alors un stra- 
bisme relatif convergent. Ce que nous venons de dire est 
(I) Arcliiv für Ophlh., t. III, lre partie, p. 309. applicable aux cas mentionnés plus haut. Cependant il peut se 
faire que la convergence soit insuffisante, et l’on observe alors 
une combinaison singulière de strabisme relatif divergent 
dans la vision à petite distance et de strabisme relatif con- 
vergent dans la vision à grande distance, tandis que, pour 
les distances moyennes, la vision binoculaire est assez bien 
conservée. Ceci nous rappelle les cas de myopie combinée 
avec la presbyopie. Mais tous ces cas sont exceptionnels, ainsi 
que je l’ai déjà fait observer. La règle est que la mobilité des 
yeux en dedans n’est pas proportionnelle au développement 
de la myopie, et que la tendance au strabisme relatif diver- 
gent ne larde pas à se montrer. Je me suis convaincu par 
mes recherches que, dans la myopie, quand on part du pa- 
rallélisme des lignes visuelles, la mobilité en dedans ne 
tarde pas à diminuer (1), tandis qu’en dehors elle ne subit 
pas d’altération; au contraire, au moyen de verres prisma- 
tiques, on peut faire diverger les yeux plus fortement que 
chez des personnes non myopes. Il semblerait que la conver- 
gence serait plus facile chez les myopes, puisque chez eux, 
d’après mes recherches sur la latitude relative de l’accommo- 
dation, certains degrés de convergence sont possibles sans 
qu’il y ait pour ainsi dire d’elîort d’accommodation. Mais cela 
ne constitue pas une preuve réelle. Ces faits nous apprennent 
seulement que, par l’exercice, les mouvements d’accommo- 
dation peuvent s’isoler jusqu’à un certain point des mouve- 
ments de convergence qui leur sont associés, et que la 
synergie ne reparaît que pour des mouvements plus intenses. 
Le strabisme divergent absolu est caractérisé par la diver- 
gence des lignes visuelles dans la vision à grande distance. 
La divergence reste quelquefois la même dans la vision de 
(1) De nouvelles recherches se font encore à ce sujet : la mobilité des yeux, le 
maximum de la convergence, les effets produits par les verres prismatiques, etc., 
dans leurs rapports avec l’axe de la cornée et la ligne visuelle, ainsi que la détermi- 
nation du centre de rotation pour des yeux dont la réfraction diffère, sont soumis 
à des investigations nouvelles par un de nos élèves, M. Schuerman, candidat en 
médecine. près ; d’autres fois elle diminue ou fait place à une conver- 
gence insuffisante des yeux. La vision binoculaire est tou- 
jours abolie. Pourtant j’ai quelquefois observé que la diver- 
gence qui existait pour des objets très éloignés, était rem- 
placée par l’entre-croisement correct des lignes visuelles pour 
une distance de quelques pieds ou de quelques pouces, mais 
qu’il était impossible de maintenir. Ces faits sont dignes 
d’attention. Ils s’expliqueraient peut-être par le motif que 
la vision binoculaire a beaucoup plus d’importance pour l’ap- 
préciation des objets rapprochés que pour ceux qui sont éloi- 
gnés.— Au commencement, le strabisme divergent est géné- 
ralement peu marqué et ses progrès sont lents. Quelquefois 
il persiste pendant toute la vie à un degré moyen. 11 m’a 
semblé que les degrés les plus élevés reconnaissaient sou- 
vent une autre origine qu’une simple myopie. 
Le plus souvent ce n’est que le strabisme absolu que l'on 
désigne sous le nom de strabisme. Dans celte acception il est 
plus rare que le strabisme convergent. Or, comme il faut tenir 
compte, ainsi que pour le strabisme convergent, d’un cer- 
tain nombre de cas où la déviation dépend d’une affection 
primitive des muscles (paralysie, inflammation, contracture, 
anomalies congénitales compliquées, etc., puis un œil aveugle 
se dévie souvent en dehors) la myopie ne peut pas être telle- 
ment prépondérante entre les causes du strabisme divergent, 
que l’hypermétropie entre celles du strabisme convergent : 
toutefois on la rencontre pour les deux tiers à peu près des 
cas de strabisme divergent absolu. Mais si l’on ajoute à ces 
cas ceux de strabisme relatif, le strabisme divergent se ren- 
contre aussi souvent que le strabisme convergent, si pas 
plus, et les causes extraordinaires (affections des muscles, 
cécité, etc.), perdent de leur importance: pour le strabisme 
relatif, la myopie existe au moins pour les 90/100 des cas. 
— On a souvent fait observer que, tandis que le strabisme 
convergent se montre surtout dans l’enfance, le strabisme 
divergent ne se développe ordinairement que plus tard. Cette observation est exacte : les faits sont en rapport avec l’origine 
du strabisme divergent, la myopie progressive. 
Bien qu’en règle générale le strabisme divergent absolu 
provienne du strabisme relatif, il ne s’ensuit pas qu’il suc- 
cède toujours à celui-ci : Il semble plutôt que ce soit l’excep- 
tion; ceci s’explique par ce qui précède. Il en est de même 
sous le rapport des causes déterminantes que pour le stra- 
bisme convergent. De même que le plus grand nombre des 
hypermétropes ne devienent pas strabiques, de même il se 
rencontrera sans doute beaucoup de myopes atteints de stra- 
bisme divergent relatif, sans que celui-ci détermine jamais 
de strabisme absolu. Il faut donc se demander, comme pour 
le strabisme convergent, quelles sont les causes secondaires 
qui font naître le strabisme vrai ou divergent absolu. 
INous pourrons peut-être renverser la question, en exa- 
minant d’abord pourquoi en général le strabisme relatif 
prédispose au strabisme absolu. Les résultats de cet examen 
peuvent être formulés de la manière suivante : 
Le strabisme divergent relatif détermine la formation 
d’images différentes sur les deux taches jaunes, au moins 
dans la vision à petile distance. Le besoin de faire concorder 
les impressions sensorielles, la tendance à la vision binocu- 
laire simple, doit s’affaiblir par suite de celte circonstance. Une 
déviation commençante, survenant quand on cherche à faire 
converger les yeux, atteint immédiatement un degré assez 
élevé, parce qu’on cède tout simplement à la pression mus- 
culaire, peut-être même parce qu’on cherche, involontaire- 
ment, à éloigner davantage l’une de l’autre les images dou- 
bles, ou, enfin, pour éviter les efforts d’accommodation 
associés à la convergence laborieuse des yeux, et pour éloi- 
gner, de la sorte, de l’œil le point le plus éloigné de la vision 
distincte. Si, par exemple, par suite de la perte de la vue 
d’un côté, les muscles droits internes ne sont plus sollicités 
à agir dans l’intérêt de la vision binoculaire à petite distance, 
ils ne tardent pas à perdre de leur énergie, et le strabisme divergent est la conséquence ordinaire de cet état de choses. 
Or, le strabisme divergent relatif conduit à la même inertie 
musculaire et détermine le même affaiblissement. C’est ainsi 
que deux facteurs importants combinent leur action : une ré- 
pugnance moindre pour les images doubles et la diminution 
de l’énergie des muscles droits internes. Il ne faut donc pas 
s’étonner que l’action de ceux-ci finisse par devenir insuffi- 
sante pour la vision à grande distance. Ceci doit survenir 
encore plus tôt chez un myope, chez lequel l’angle a est rela- 
tivement très petit et où, par conséquent, la vision à grande 
distance exige une divergence moindre des axes des cornées 
que chez un emmétrope. Une fois l’action des muscles droits 
internes affaiblie, les efforts que l’on devra faire pour vaincre 
la divergence, auront pour effet de rapprocher le point de la 
vision distincte et de rendre par conséquent plus diffuses en- 
core les images des objets éloignés; instinctivement on finira 
par ne plus chercher à produire ces mouvements. Voilà sans 
aucun doute l’explication complète du mode de développe- 
ment du strabisme divergent absolu. Si je ne me trompe, 
nous devons maintenant renverser la question posée plus 
haut, ainsi que je l’avais présumé. Nous ne nous demande- 
rons plus quelles sont les causes secondaires qui font suc- 
céder le strabisme absolu au strabisme relatif, mais bien 
pourquoi le strabisme relatif n’amène pas constamment le 
strabisme absolu. 
D’abord, je ferai remarquer que le strabisme divergent ab- 
solu est très fréquent dans la myopie avancée, beaucoup plus 
qu’on ne le pense. Il passe inaperçu quand il est peu déve- 
loppé, parce que, malgré la divergence des lignes visuelles, 
les axes des cornées ne montrent pas de divergence appré- 
ciable; elle l’est souvent moins, en effet, que chez les hyper- 
métropes non strabiques.Ce n’est qu’en couvrant l’œil qui est 
dirigé normalement que l’on s’aperçoit que la ligne visuelle 
de l’autre était déviée en dehors. Maintenant, je répète ma question : Pourquoi le strabisme divergent relatif n’est-il 
pas toujours suivi de strabisme absolu? 
La cause en est en partie dans la tendance à conserver la 
vision binoculaire. Elle ne disparaît pas complètement, bien 
que le besoin de recevoir des impressions identiques sur les 
deux taches jaunes et sur les points symétriques des rétines, 
soit devenu moins impérieux par suite du strabisme divergent 
relatif. Celte tendance seule empêche quelquefois la déviation. 
Chez beaucoup de personnes, l’un des yeux se porte en dehors 
quand on le couvre de la main, mais il reprend sa position 
quand on retire celle-ci. Là où la dévia'ion manque, il suffît 
de placer au-devant de l’œil un verre prismatique faible, 
l’angle réfracteur dirigé vers le nez, pour se convaincre de la 
tendance à la vision binoculaire : on voit immédiatement se 
produire une convergence compensatrice de l’action du prisme. 
Ce n’est que dans des cas de myopie très avancée, lorsqu’un 
objet même fortement dessiné ne donne plus d’image suffisam- 
ment distincte, que la convergence manque dans l’expérience 
du prisme. Ce qui précède démontre que la netteté de la 
vision n’est pas une condition indispensable pour que l’on 
cherche à conserver la vision binoculaire. 
D’autre part, nous devons chercher la cause de l’absence 
du strabisme absolu dans la diminution de la mobilité des 
yeux. La rotation du bulbe oculaire ellipsoïde agrandi n’est 
pas devenue difficile seulement en dedans, mais quelquefois 
aussi en dehors. La difficulté de se mouvoir peut aller si loin, 
qu’un strabisme relatif convergent dans la vision à grande 
distance, peut alterner avec un strabisme relatif divergent 
dans la vision de près, ainsi que nous l’avons dit plus haut. 
Si la gêne des mouvements n’atteint pas ce degré élevé, elle 
peut néanmoins empêcher une déviation trop forte du globe 
en dehors, surtout quand la tendance à la vision binoculaire 
agit dans le même sens. 
Ainsi nous voyons, comme pour le strabisme convergent, 
plusieurs forces actives contre lesquelles d’autres viennent réagir, et il est vraiment difficile de dire dans quelles condi- 
tions les premières l’emporteront sur les autres. Au moins 
l’expérience ne nous a pas appris directement à les connaître. 
Cependant, il n’y a pas de doute qu’on doive tenir compte : 
i) des conditions qui facilitent le mouvement en dehors; 6) de 
celles qui enlèvent à la vision binoculaire sa valeur. Parmi 
les premières, nous plaçons une prépondérance congénitale des 
muscles droits externes, un déplacement des lignes visuelles 
plus grand qu’on ne l’observe ordinairement dans la myopie 
(la valeur de l’angle a devenant très petite ou même négative), 
enfin une forme de l’œil plus favorable au mouvement en de- 
hors et la situation à fleur de tête de l’organe. On peut compter 
au nombre des secondes la diminution de la netteté de la vue 
pour un œil et surtout l’inégalité de la réfraction des deux yeux. 
Ce dernier facteur exerce une grande influence. Si la différence 
est forte, que l’un des yeux soit très myope et que l’autre le 
soit à peine ou soit emmétrope, il est de règle que l’œil myope 
dévie en dehors dans la vision à grande distance. Les cas de 
ce genre constituent une variété particulière du strabisme 
divergent, qui mérite d’être soigneusement étudiée et décrite. 
Quelquefois alors, surtout au commencement, le strabisme est 
inconstant et ne se révèle que par suite de la fatigue ou de 
certains états de l’esprit ; d’autres fois, la volonté peut le faire 
disparaître, quoiqu’il soit très prononcé : il en est surtout 
ainsi pour la vision à petite distance, mais pour quelques 
instants seulement; il en résulte de la fatigue, et la vue n’en 
retire aucun bénéfice. Il n’est pas rare non plus qu’on emploie 
un œil pour voir de loin et l’autre pour voir de près. Le plus 
souvent chaque œil projette correctement et juge exactement 
de la position et de la grandeur des objets, bien que le sujet 
prétende que le même objet, vu alternativement des deux yeux, 
paraît plus grand pour l’un que pour l’autre. La projection 
et le jugement se font donc séparément pour chaque œil. Il 
y aurait encore bien des choses à dire et surtout à examiner à 
ce sujet. Quant à la pathogénie, qui doit seule nous occuper ici, il est facile de comprendre, en premier lieu, que la vision 
binoculaire n’a que peu d’importance pour les cas de ce genre; 
que secondement, dans la vision à grande distance, les images 
doubles des objets habituels sont à peine remarquées, et qu’on 
fait aisément abstraction de celle de l’œil myope, quand la 
myopie est très prononcée; que troisièmement, la diminution 
de la mobilité n’affecte alors qu’un seul œil, et qu’un strabisme 
divergent relatif ne doit rencontrer que peu d’obstacles à son 
développement; enfin, qu’aussilôt qu’il faudra un certain 
effort de la part des muscles droits internes pour empêcher 
la divergence des lignes visuelles, on aura la tendance à y 
renoncer, puisqu’un œil faiblement myope ou emmétrope, 
qui voit distinctement les objets à une distance assez grande, 
perd en partie cette faculté, par les mouvements d’accommo- 
dation associés au mouvement de convergence des globes 
oculaires. 
On sait que Buffon a, le premier, cherché la cause détermi- 
nante du strabisme dans une différence entre les deux 
yeux (1). Il l’a définie d’une manière assez vague par les 
termes suivants : « Une inégalité de force dans les yeux. » 
Sans doute il voulait indiquer une différence dans la réfrac- 
tion; mais évidemment dans ses recherches sur le strabisme, 
il confond plus d’une fois cette différence avec celle de la net- 
teté de la vue. Il essaie de démontrer que des impressions 
inégales d’un même objet sur des points correspondants de 
deux rétines, sont plus gênantes que les images d’objets tout à 
fait différents, et c'est pour ce motif que l’un des yeux se dé- 
vierait instinctivement. Buffon n’a songé pour ainsi dire qu’au 
strabisme convergent ; et, vers la fin de son mémoire, il parle 
d’autres cas où un œil était employé pour voir de loin et 
l’autre pour voir de près, et où celui qui restait inoccupé dé- 
viait soit en dedans, soit en dehors. Du reste, Buffon suppose 
(1) Sur la cause du strabisme ou des yeux louches. Mémoires de VAcadémie, 1743. 
— Histoire naturelle. Supplément, IV, p. 416 Paris, 1777. qu aussi loin cjue le champ d’accommodation est commun 
aux deux yeux, quand même les limites ne sont pas les mêmes 
pour chacun d’eux, ils peuvent recevoir tous deux une image 
nette d’un même objet, que par conséquent les efforts d’ac- 
commodation se font isolément et d’une manière indépen- 
dante pour chaque œil. Et il base en grande partie ses démons- 
trations sur celte opinion erronée. 
J. Müller, tout eu admettant le fait, n’est pas satisfait de 
l’explication donnée par Buffon (1). Il en propose une autre, 
très remarquable sous ce rapport qu’il fait intervenir comme 
cause une perturbation des relations qui doivent exister 
entre la convergence et l’accommodation des yeux. Nous ne 
trouvons pas dans l’ouvrage de Müller la distinction faite 
entre la presbyopie et l’hypermétropie; il ne dit pas non 
plus si c’est le strabisme convergent ou divergent qu’il s’agit 
d’expliquer; il n’était donc pas possible d’envisager claire- 
ment la question de celle manière. Mais nous trouvons 
mentionnée une expérience qui consiste à déterminer le stra- 
bisme convergent, en plaçant au-devant de l’un des yeux un 
verre concave et en faisant regarder fixement un objet, expé- 
rience qui donne l’explication de ces cas exceptionnels de 
strabisme convergent dans lesquels l’œil dirigé correctement 
est hypermétrope, tandis que l’œil dévié est moins hyper- 
métrope, emmétrope même, mais primitivement amblyopique. 
Si Müller avait placé des verres concaves au-devant des deux 
yeux, il ne lui aurait pas échappé qu’il en résulte facilement 
une déviation en dedans, et peut-être que, avec son coup-d'œil 
pénétrant, il eût reconnu à la fois l’hypermétropie et ses rap- 
ports avec le strabisme. 
L’inégalité des deux yeux, sous le rapport de la finesse de 
la vue ou de la réfraction, comme cause du strabisme, a été, 
du reste, exagérée par les uns (2), trop rabaissée par les 
(1) Vergleiehende physiologie des Ges., p. 228. 
(2) Comparez Bôhm DasSchielen, I. c. ; Arlt, die Krankheiten des Auges, t. III 
p. 308 et sq. Prague, 1836. autres (1). Je pense avoir démontré que cette inégalité n’est 
pas la cause immédiate du strabisme, mais qu’elle peut être 
cause que, sous l’influence de certaines conditions qui se 
rapportent à l’œil non dévié, le strabisme se développe. 
La connexion qui existe entre la myopie binoculaire et le 
strabisme divergent n’a pas non plus passé inaperçue autre- 
fois. J. Müller décrit même un strabisme des myopes (stra- 
bismus myopum) (2). 
« On sait, dit-il, en commençant l’explication du mode 
de développement de ce strabisme, que les myopes se servent 
d’un seul œil pour regarder les objets rapprochés, tandis 
que l’autre, myope aussi, est dévié et dirigé vers des objets 
éloignés qu’il ne voit pas ou qu’il voit confusément. » Ceci 
répond à la forme que nous avons appelée strabisme divergent 
relatif. Elle avait déjà été décrite par Buffon, qui en était lui- 
même atteint. En ce qui le concerne, il explique la déviation, 
en partie par la différence des images perçues par les deux 
yeux, mais en général il en place la cause dans la conver- 
gence inusitée des yeux exigée chez les myopes : « La vue est 
fatiguée et moins distincte, dit-il, qu’en regardant d’un seul 
œil. » Millier indique le même motif, mais il signale en outre 
que la réfraction augmente par la convergence des yeux. 
Cependant, pour expliquer comment plus tard l’axe optique 
reste plus ou moins dévié d’une manière permanente de la 
direction normale, il ne mentionne que l’abandon dans lequel 
est laissé l’un des yeux par suite de la déviation, et il ne 
dit pas que la déviation se fait constamment en dehors. — 
Ruete parle aussi de la connexion entre la myopie et le stra- 
bisme (3). Nous avons vu que, tandis qu’en général la myopie 
progressive très avancée entraîne un strabisme divergent 
relatif, avec tendance au strabisme divergent absolu, il peut se 
faire exceptionnellement que la convergence persiste dans la 
(1) Comparez Ruete. Lehrbuch des Ophthalmologie, t. Il, p. 524. 
(2) L. C. p. 237. 
(3) L. C. t. I, p. 226. vision à petite distance, mais aux dépens du parallélisme des 
lignes visuelles dans la vision éloignée. Ces cas exceptionnels 
où le strabisme convergent — relativement convergent, si 
l’on veut—complique la myopie progressive, ont élé reconnus 
par Ruete, mais il n’a pas trouvé que ce qui est est la règle 
générale. Il n’est pas même parvenu à se convaincre de la 
réalité du strabisme divergent relatif, sans doule parce qu’il 
l’a cherché dans des ras de myopie peu avancée, où il manque 
ordinairement. 
Somme toute, on n’a pas lieu d’être très satisfait lorsqu’on 
parcourt la littérature si riche du strabisme, sous le rapport 
de l’étiologie. Le strabisme divergent surtout a été complè- 
tement négligé pendant longtemps. On ne trouve pas de dis- 
tinction des causes d’après les diverses formes, et chaque fois 
qu’il est question de l’étiologie du strabisme en général, il est 
clair qu’on n’a songé qu’au strabisme convergent. Aussi n’ai-je 
à mentionner d’autres travaux que ceux de de Graefe, relati- 
vement à l’insuffisance des muscles droits internes, dans les 
modifications nombreuses de laquelle il faut chercher en 
partie l’origine du strabisme divergent, et où de Graefe l’a 
certainement cherchée. Voici ce que nous lisons dans son 
dernier travail (I) : « On peut définir, en général, l’insuffi- 
» sance comme un strabisme divergent dynamique, dont le 
» degré varie avec la distance des objets, et que la tendance 
» à voir les objets simples peut faire disparaître momenta- 
» nément. « 
Nous n’avons donc qu’à nous rappeler que celte tendance 
s’affaiblit de plus en plus chez les myopes, pour voir, en 
quelque sorte, le strabisme divergent absolu se développer 
nécessairement comme effet de la myopie. 
Ainsi, notre travail se résume en deux propositions dont 
l’antithèse est digne de remarque : 
Vhypermétropie détermine une asthénopie accommodative, 
qui est combattue activement par le strabisme convergent. 
(1) Arrhiv f. Ophth. t. VIII, 2e pté La myopie conduit à l'asthènopie musculaire, qui est 
évitée d'une manière passive par le strabisme divergent. 
M. Giraud-Teulon ne connaissait encore, de mes idées sur 
la pathogénie du strabisme, que le compte rendu delà com- 
munication que j’en avais faite au Congrès d’ophthalmologie 
de Paris (1), lorsquil a pensé devoir soulever quelques doutes 
sur le mécanisme de la production du strabisme convergent, 
tel qu’il croyait l’y avoir vu exposé. Dans un chapitre de ses 
Leçons sur le strabisme et la diplopie (Paris, 1865), que les 
Annales d'Oculistique ont reproduit, il a tenté de démontrer 
que c’est l’insuffisance des muscles droits externes, qui, dans 
les cas d’hypermétropie, détermine cette sorte de strabisme. 
Pour faire comprendre le mécanisme que j’adopte, il cite 
les mots suivants : « Lors du regard indifférent vers les 
» objets éloignés, quand il ne fait aucun effort, l’hypermé- 
•> trope présenterait, à une observation attentive, un état de 
»> strasbisme apparent divergent. Mais voilà qu’il veut accom- 
» moder pour y voir plus distinctement : comme l’accommo- 
» dation reçoit un puissant secours de l’acte synergique de 
>* la convergence, l’hypermétrope, chez lequel le pouvoir 
» accommodatif est plus ou moins en déficit, peut venir en 
» aide à cette action défectueuse au moyen de la conver- 
» gence. 
» Mais la convergence, en changeant la ligne visuelle, 
» amène des images doubles à la suite, et nous avons hor- 
» reur des images doubles ! Il y a donc combat entre le besoin 
» d’avoir des images nettes et la nécessité, non moins impé- 
» rieuse, de voir simple. Le plus souvent on sacrifie l’accom- 
» modation, quelquefois on sacrifie la vision simple binoeu- 
» laire. C'est ce qui arrive, par exemple, quand les yeux 
» sont très inégaux en qualité. Dans ces cas là, on sacrifie 
» sans hésitation l’image la moins nette. Alors la convergence 
(I) Compte-rendu du Congrès d'ophllialmologie de Paris, 1863, p. 148. » est, sans crainte, appelée au secours de l'accommodation 
» en défaut; il se produit un strabisme convergent. » 
Il a malheureusement échappé à cet honorable confrère 
que j’admettais encore «deux ordres de conditions auxiliaires 
» qui,dans des cas d’hypermétropie, contribuent à engendrer 
» cette affection. La première, dis-je, est une certaine faci- 
» lité native trop grande à converger, disposition que l’on 
» doit rattacher à Vinsuffisance d'action du muscle droit 
» externe. La seconde a rapport à des causes externes. » 
( Compte-rendu, p. 151). 
Or, si le mémoire qu’on vient de lire et dont, grâce 
à l’obligeance du docteur Van Biervliet, les Annales d'Ocu- 
listique ont donné la traduction dans ce numéro, avait 
paru en français (1), avant la publication de ces Leçons, 
M. Giraud-Teulon aurait pu mieux encore se convaincre, 
que je suis bien loin de négliger la tendance primitive 
des muscles. Il y aurait trouvé, démontré d’une manière 
exacte, que cette tendance doit favoriser, en général, le 
développement du strabisme chez les hypermétropes, à cause 
de la divergence relativement grande des axes optiques qui 
correspondent à la direction pareille des lignes visuelles. Il 
y aurait vu encore que je rapporte à deux titres les circon- 
stances qui favorisent le développement du strabisme chez les 
hypermétropes : la différence des yeux et la tendance des 
muscles, soit absolue, soit relative. Mon estimable ami a tort, 
me semble-t-il, de négliger le premier et de tout attribuer au 
second. Mais il va plus loin encore. Ce qui pour moi n’est 
qu’une circonstance qui favorise, est pour lui la cause vraie, 
principale ou unique. Cette cause ne serait pas, d’après lui, 
l’hypermétropie elle-même et la difficulté d’une accommodation 
proportionnée aux convergences, mais bien l’insuffisance des 
muscles droits externes qui accompagne souvent l’hypermé- 
tropie. 
(1) Il a été publié en Hollandais dans les Verslagen en mededeelingen van de Ko- 
ninklyke Akademie van Wetenschappen. Novembre 186"2,et en allemand dansl'Archiv 
fur Ophthalmologie, B. IX, Abth. 1. M. Giraud-Teulon nous cite l’expérience suivante, qu’il a 
souvent répétée : « Nous avons armé l’un cle nos yeux d’un 
» verre concave, relativement fort (— —), l’autre œil étant 
» garni d’un verre convexe du même numéro, nous rendant 
» ainsi hypermétrope d’un côté et non moins myope de 
» l’autre ; fixant alors nos regards vers un objet éloigné, nul 
» effort n’a jamais réussi à dissocier les deux images, pour 
» obscures et inégales qu’elles fussent. Le besoin d’une 
» sensation unique, au moyen de deux images, est bien trop 
» impérieux pour permettre un telle dissociation d’images 
» déjà fusionnées. » Si, au lieu de mettre le verre concave 
devant un œil, l’expérimentateur en avait muni les deux 
yeux; et si , au lieu de faire l’expérience lui-même, il 
l’avait fait faire par des sujets très jeunes, disposant d’une 
grande latitude d’accommodation, et ayant encore la flexibilité 
d’organisation propre au jeune âge, ceux-ci lui auraient dit 
qu’ils éprouvaient une grande tendance à voir des images 
doubles; et quelques-uns auraient ajouté, qu’ils se trouvaient 
assez disposés à sacrifier la vision binoculaire, pour voir 
mieux les objets qu’ils désiraient examiner. Du reste, le 
mode de développement du strabisme convergent, qui, dans 
le principe, ne se montre qu’au moment de la fixation des ob- 
jets rapprochés, et surtout ce qui arrive après la ténotomie, 
à savoir au commencement, un strabisme volontaire tendant 
à vaincre l'hypermétropie (Compte-rendu, p. 152), ne laisse 
aucun doute sur le rôle direct de l’hypermétropie dans la produc- 
tion du strabisme convergent. Quant à la seconde expérience 
de M. Giraud-Teulon, qui consiste à placer devant un des 
yeux un prisme à sommet externe, elle ne prouve que ce 
qui a été consigné dans notre premier travail sur les verres 
prismatiques (1), c’est-à-dire que nous ne sommes pas en état 
de faire diverger, d’une manière notable, les lignes visuelles. 
Lesobservations du savant ophtbalmologue de Paris ne sont 
donc pas de nature à modifier les idées que j’ai émises sur 
(1) Nederlandsch Lancet. la production du strabisme convergent. Je dois néanmoins lui 
savoirgré de me les avoir adressées, puisqu’il m’a ainsi fourni 
l’occasion de le remercier de la façon gracieuse dont il me les a 
présentées et de faire ressortir, avec plus de clarté, ce point 
très essentiel de la pathogénie du strabisme.