* SERÁ COMPATÍVEL COM A VIDA A LIGADURA DA ARTÉRIA AORTA ABDOMINAL IRES QUARTOS DE POLEGADA ACIMA DE SU\ R1FÜRCAÇÃ0? Apresentada a' Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro e sustentada em 13 de Dezembro de 1844 POR CONSTANTWO JOSÉ DA SILVA FRAMM, Filho legitimo de Constantino José da Silva, natural da muito Heróica Villa de S. José do Norte (Província de S. Pedro do Sm; DOUTOR EM MEDICINA PELA MESMA FACULDADE. ^ ,: s. W^ ' '&' Cette question est grave, délicatD: je n'}' touche qu'en tremblant. Miseris suecurrere disec. V.í.. RIO DE JANEIRO TYPOGRAPHIA UNIVERSAL DE LAEMMERT Rua do Lavradio N.° 53 • FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO. ■ i—p»<><^"M f DIRECTOR INTERINO. O Sr. Dr. JOSÉ MARTINS da CRUZ JOBIM. LENTES PROPRIETÁRIOS. Qs Sas. Doutores: 4.° Ahno. F. dk P. CÂNDIDO....... .. „..... Physica Medica. , Botânica Medica, e princípios elementares _ . , _ . J aeccao das aciencias acccssonas. F. G. da ROCHA FREIRE, Exam. suppl. i i. B. da ROSA................) a . .. .. I Seccao Medica. A. F. MARTINS...............> D. M. de A. AMERICANO , Examinador. . \ a . n { Seccao Cirur^ica-. . , L. da C. FEIJO'................i SECRETARIO. Dr. LUIZ CARLOS da FONSECA. iV. B. Em virtude de uma resolução sua, a Faculdade não approva, nem reprova as' ophyões emittidas nas Theses, as qúaes devem ser consideradas como próprias de seus anthores. 'f^. AOS MA\ES DE MEU EXTREMOSO PAI (f* £r. Constantino 3osé im fíihm, Testemunho da mais \i\a saudade, e recordações de seus desvelos. X Bva. £D. ÍDorotijca Jttaria ira Bittw, MIMA MUITO ESTIMADA E CARINHOSA «Al, Tributo de amor filial. Á MEMÓRIA i>e meit sixcero e verdadeiro amigo

Do da .mais pungente dor! iS.f.ò.íf AOS DISTI1TOS PROFESSORES DA ESCOLA DE MEDICIM DO RIO DE JANEIRO E COM SUMMA ESPECIALIDADE AOS Ill."°' Srs. Drs. (íaniniro IBorgcs Jílontetro, %ost iíltturtcio Umes Clareia, €mj iòa Cimlja jfetjo, Bomxnps Jllarmrjo ire Ifytxzòo Çümzvitano, Exigua prova de devotação ao mérito, signal de respeito, estima e gratidão. AO MEU VERDADEIRO E PREDILECTO AMIGO © St. fvanúsco %ost íro €cmto (íastro Jttascarntljas, Enlace de pura sjmpathia. Quão forte és , Amizade, quando escoras No mérito; e a phalange das virtudes Pões em campo contra'ásperos reveze* Dé arrojada fortuna!,... Filinto Elisio. e.. %. s. &. N Tio Jll.mo Sr. mãú?ím&& otim»^ ^a»wfcs A vós e só a vós devo ter altingido o que tanto almejava; recebei pois, Senhor, este meu diminuto trabalho, jâ que minhas expressões não podem exprimir os sentimentos de «ralidáo e estima, que dominão meu coração!.... . Semper honor, nòmenque tuum laudesque manebant. Vibc. lll.mo 0r. E>r. ftòolfo íttonoíl tJtctorxo ira Costa fyntbo c o M.mo 0r. 5Dr. Ceslte. Sincero testemunho damizade. e. $. s. 9. O imperioso dever que nos impõem as leis, que regem as escolas de Medicina no solo Brasileiro, de fazer e sustentar uma —These — para obter o gráo de Doutor em Medicina, é que nos collocou na arena de escriptor. Sempre entregues á leitura de livros de estéreis descripções scien- tificas, e isento d'esse fluido eslylo, que allicia e lisongêa os ouvidos ao leitor; receioso de não poder satisfazer a benevolência d'aquelles que nos honrarem, dedicando uma fracção de seu precioso tempo em ler palavras dictadas por tão exigua capacidade, são motivos assaz potentes para captar a indulgência de nossos sábios Juizes.— « Será compatível com a vida a ligadura da artéria aorta abdominal « três quartos de polegada acima de sua bifurcação?» Eis o problema que escolhemos. Nãoé, Senhores, a ousadia nem a vaidade cjJfcuerei ostentar conhecimentos, que não possuímos, mormente emQuestão tão melindrosa, quem rege nossos passos; mas uma força invencível nos domina e subjuga, a do amor pátrio. É este amor que nos dirige, quando vemos que alguém, que, em seu .paiz jazeria em profunda nullidade, aportando á nossas plagas, é immediatamente .coberto com o véo da hospitalidade, e protegido pela nossa Índole e systema locupleta-se em nosso ameno clima; e de mais sendo-lhe francas quasi todas as nossas garantias, consegue o que anhela de nosso áureo e fértil solo, e repleto, volta para de lá na forja das inversões apparecer melamorphoseado em viajante, e retribuir-nos com impropérios!! Oxalá que tivéssemos de apontar só um! Outros — x — ainda de eminente audácia mesmo entre nós querem desfigurar nossas intenções, tendo a louca pretenção de dar-nos lições daquillo que ignorão. Sirva-nos de exemplo o que aconteceo a um dos nossos dignos operadores, quando consciencioso praticou a ligadura da ar-' teria aorta abdominal, ao qual o dente da maledicencia, da calumnia e da inveja pretendeu trincar seu inabalável credito; porém, ficando immediatamente desmascarado e desarmado abandonou o campo, penetrado de sua completa derrota; isso acontece aos simples, que mal informados de nossos conhecimentos cirúrgicos, dizem-nos, que ligada a artéria em questão o resultado é a morte, porque não ha tempo de se formarem as anastomoses!! Fizemos logo tenção de tomar sobre nossos hombros tão grande empresa; não porque possamos dar solução capaz de abalar e reduzir á crença taes espí- ritos; mas para despertar outras pennas, que empunhadas por mãos hábeis, possão dar a luz, de que carece a um tão insigne problema: com pouco nos contentamos por ora; por isso com ufania dizemos, que o quarto facto de uma tal operação, durando o enfermo onze dias, dezoito horas e meia e dez minutos, pertence a um paiz, cujos Cirurgiões, quiçá operadores, são, no geral, encarados como sepul- tados na mais supina ignorância!... (•*) Omittimos outras conside- rações por nos ter tornado já prolixos: voltemos ao ponto principal, e para mais ordem e clareza, o dividiremos em três partes: a pri- meira constará da descripção anatômica da artéria aorta, e das que por suas anastomoses restabelecem a circulação aos membros pel- vianos^quando se tenha interceptado esta no lugar indicado; a segurfl|F constará de proposições, que devem ser provadas, e das quaes depende a solução do nosso problema; a terceira, emfím , do Manual operatorio, e de uma estampa de porta-fio do 111.m8 Sr. Dr. Borges. (*) Segundo o Sr. Dr. Fonrnier, Dict. de* Sciencet Med., *s\. Çirnrg. SERÁ COMPATÍVEL COM A VIDA LIGADURA DA ARTÉRIA AORTA ARDOMINAL IRES QUARTOS DE POLEGADAS ACIMA DE SÜA BIFÜRCAÇÍO? £maiS2im&> spí^otu A aorta (aorta, owotà, segundo o radical grego, significa vaso) parece que pela palavra áoprai, Hippocrates queria designar os bronchios ou canal aerio. Aristóteles pelas palavras 4x1^0?™, denomina aorta, vaso que recebeu de Praxagoras o nome d'artéria, e que tem sido conservado até o presente. A aorta é uma das duas artérias, que saem do coração; é o tronco cora- mum das artérias, que se ramificão e se distribuem em todas as partes do corpo, o qual nasce da parte superior e direita do ventriculo esquerdo do coração, e que por isso denomina-se aortico. Seu modo de connexão neste lugar com a substancia do coração, não tem »ido sempre bem descripto; eis em que consiste: o contorno da abertura aortica do ventriculo é guarnecido de uma espécie de anel tendinoso , que separa as fibras carnosas do coração do tecido próprio da artéria; a mem- brana media d'este vaso fôrma ao nivel das válvulas sygmoides três festões orlados de um cordão ligamentoso, fixados por seu cume ao anel tendinoso do coração, e separados do resto de sua extensão por intervallos triangulares mui notáveis, cheios de porções fibrosas continuas a este anel; a membrana interna da artéria é a continuação da que reveste o interior do ventriculo; a membrana externa se estende até o coração, onde se confunde com o — 12 — tecido tendinoso, sobre que se fixão as linguetas da túnica media, e com as porções fibrosas intermediárias a estas; porções que parecem ser formadas em parte por ella, encostando-se á membrana interna. Resulta d'esta dispo- sição, que as fibras da aorta hão se continuão com as do coração: porém são fixadas solidamente a um tecido fibroso, que lhes é commum, e á sub- stancia d'esta víscera; a membrana cellulosa se comporta da mesma maneira emquanto a interna é commum ao coração e á artéria. Porém não é possível crer-se que esta túnica commum seja o único meio de união de uma e outra: a adherencia é, ao contrario, intima pela resis- tência que oíferece o anel aponevrotico, que recebe de um lado as fibras do ventriculo, e do outro as da aorta. A origem d'aquella é occultada em parte pela substancia do coração, que remonta em torno d'ella á uma certa distancia; porém as fibras musculares não parecem de nenhuma sorte inse- rirem-se na superfície da artéria; são-lhes simplesmente contíguas. Logo depois de sua origem, a artéria aorta' se dirige para a parte superior e direita, e um pouco para diante até ao nível da terceira ou quarta vertebra dorsal, na extensão de uma pollegada para mais ou menos, depois curva-se da direita para a esquerda, e de diante para traz, passa obliquamente adiante da columna vertebral, curva-se de novo, de cima para baixo, sobre o lado esquerdo d'esta columna, ao longo da qual depois desce verticalmente até abaixo do peito, lugar em que sahe d'esta cavidade atravessando com a veia azygas e o canal thoracico , pela abertura aponevrotica, que apresenta o afastamento dos pilares do diaphragma; chega ao abdômen, fica unida á co- lumna vertebral, aproximando-se mais da linha media, a que corresponde exactamente adiante da quarta ou quinta vertebra lombar; onde termina para dar nascimento ás duas artérias iliacas primitivas, que se separão era angulo agudo. Muitos anatômicos a dividem em ascendente e descendente; esta divisão, admittida por Vesale, é viciosa, e própria da Zootomia; em muitos animaes, com effeito, esta artéria pouco depois de sua origem divide-se em dois ramos, um destinado á cabeça, pescoço, e aos membros superiores, e o outro ao resto do corpo. Vesale designa pelo nome de aorta ascendente no homem os ramos cephalicos e brachiaes; depois outros derão este nome á porção da artéria comprehendida entre sua origem e sua curvatura. Crü- veilhier divide a aorta em três partes: l.a, a crossa (*) da aorta; 2.a, a aorta tboracica; 3."., a aorta abdominal: estas duas ultimas divisões são designadas (*) Os limites da crossa não são bem lerminautcs relativamente ao limite superior. Muitos autores separarão da crossa a primeira curvatura da artéria. O limite inferior é marcado pelo nascimento da sub-clavia esquerda segundo alguns; pelo bronchio esquerdo segundo outros; emfim , o maior numero pela articulação da quarta com a quinta vertebra dorsal. — 13 — collectivamente com o nome da aorta descendente. Entende-se por crossa da ao^ta , aquella porção comprehendida entre a origem d'esta artéria no ven- triculo esquerdo e o ponto em que ella é cortada perpendicularmente pelo bronchio do mesmo lado: sua direcção é oblíqua de diante para traz e da direita para a esquerda. As relações d'estas differentes porções não são as mesmas: 1.°, em principio, a aorta é coberta adiante e á esquerda pela artéria pulmonar, que crusa sua direcção; a auricula direita e a veia cava superior occupa seu lado direito; atraz d'ella se achão a auricula esquerda e o ramo direito da artéria pulmonar: esta primeira porção é contida no interior do pericardio, e revestida pela folha serosa d'este sacco membranoso: 2.°, a crossa da aorta tem adiante de si o tecido cellular do mediastino, que a separa do sternon e do thymus, quando existe; atraz descança sobre a tra- chea-arteria, um pouco por cima da origem dos bronchios, depois sobre a terceira e quarta vertebra; sua concavidade é voltada para baixo , abraça o bronchio esquerdo e o ramo esquerdo da artéria pulmonar, que passão depois para diante d'ella; em sua terminação, sua convexidade se aproxima mais ou menos do bordo superior do sternon; 3.°, em sua porção descen- dente , a aorta tem no peito o bronchio esquerdo, o sacco do pericardio, e depois embaixo o esophago, sobre seu lado anterior; a parte anterior e esquerda do corpo das vertebras sobre a posterior; o esophago e o canal thoracico, a veia azygos á sua direita, á sua esquerda a pleura e o pulmão d'este lado. No abdômen, o estômago, o pancreas, o duodeno, a veia renal esquerda, o intestino delgado, e o mesenterio adiante; os pilares do diaphragma; a parte anterior do corpo das vertebras atraz; á direita a veia cava inferior; á esquerda o peritoneo, que vai formar a folha esquerda do mesenterio, consti- tuem as relações d'esta artéria. Considerada independentemente dos órgãos que a cercão, a aorta differe nas diversas partes de sua extensão. Mui próximo de sua origem apresenta três pequenas dilatacões, que correspondem ás três válvulas sygmoides, sendo Vasalva o primeiro que as descreveu; estas são os pequenos seios da âorta; mais longe , na crossa, se nota uma dilatação semelhante , collocada na convexidade d'esta curvatura, tão extensas como as primeiras; é o grande seio aortico. Estas dilatacões são mais notáveis nos velhos, attribuídas ao esforço do sangue, maior no ponto em que ella existe, na crossa particu- larmente. Por baixo da crossa o calibre é mais ou menos contraindo; experimenta poucas variações nas porções descendentes thoracicas, porém diminue sen- sivelmente na porção abdominal. A espessura da aorta, muito menor, em geral, que os seus ramos, é mais fraca em sua origem do que em sua crossa, i — 14 — maior na convexidade que na concavidade; segundo Haller é o contrario. A espessura das paredes diminuem depois por gráos na aorta descendente, que não parece perder de sua resistência na mesma proporção; Wintringham achou que esta resistência era maior na sua parte inferior, que na próxima ao coração. A structura da aorta assemelha-se á das outras artérias; entretanto a aorta é de todas as artérias aquella cuja membrana externa é a menos pronunciada e a menos resistente. Esta membrana é tanto menos forte, quanto mais próxima estiver de sua origem. É fortificada no coração pró- xima á origem pela folha fibrosa do pericardio, que a acompanha até uma certa distancia, e se perde'n'ella; quanto á sua bainha cellulosa, nenhuma existe precizamente onde o pericardio abraça; ainda que pouco pronunciada em torno da crossa, desvia-se mais ou menos no mediastino posterior, sobre a porção descendente thoracica, sobretudo no abdômen, onde um tecido adiposo abundante enche muitas vezes suas areolas. A aorta é o tronco commum de todos os ramos e raminhos fornecidos pela arvore arterial. D'ella partem todas as artérias do corpo humano, que as dividiremos em artérias terminaes e collateraes. As arteriaes terminaes abdominaes são a sacra media e as iliacas primitivas: sendo as collateraes mui numerosas, consideraremos, 1.°, aquellas que nascem de sua porção pericardia; 2.°, as de sua curvatura ■, estas são o tronco brachio-cephalico, artéria carótida primitiva esquerda, e sub-clavia esquerda: estas são também terminaes; 3.°, as de sua porção thoracica, que se podem distinguir em artérias parietaes; estas são as intercostaes; em visceraes, e são as bronchias, esophagianas, e mediastinas; li.0, as que nascem de sua porção abdominal podem-se distinguir em artérias parietaes e visceraes; as primeiras são as lombares e as diaphragmaticas; as segundas as artérias celiacas, mesenterica superior e inferior, scapsulares, renaes e espermaticas. De todas estas artérias só descreveremos minuciosamente as seguintes : mammaria , ou thoracica interna; intercostaes superior e inferiores; lombares; frenicas inferiores; epigastrica; circumflexa iliaca. HAMMARIA OU THORACICA INTERNA. Esta artéria nasce da sub-clavia, ao nivel da thyroidiana inferior, por detraz da scapular superior; as únicas variedades de origem provém do tronco brachio-cephalico, crossa da aorta, ou tronco commum com a thy- roidiana inferior. Logo depois de sua origem toma uma direcção vertical — 15 — para baixo, por detraz da extremidade interna da clavicula, penetra no tho- rax, cruza obliquamente a cartilagem da primeira costella, e dobra-se um pouco para diante, afim de costear a primeira peça do sternon, pur baixo da qual toma a direcção vertical, parallela ao bordo d'este osso, até ao nivel da sexta costella, onde se divide em dois raminhos, um interno, outro externo, e outros collateraes; estes podem ser considerados em posteriores, anteriores e em externos. Os ramos posteriores são as artérias thymicas ou mediastinas anteriores e a diaphragmatica superior; esta ultima artéria, que nasce mais abaixo das precedentes, é extremamente delgada, abraça-se ao nervo frenico, achando-se como elle situada entre o pericardio e a folha correspondente do mediastino, e ganha o diaphragma, no qual se distribue afastando-se. Os ramos externos são os intercostaes anteriores: seu numero está em relação com os espaços intercostaes, e algumas vezes excede o numero d'estes espaços: seu calibre, pouco considerável para os dois primeiros espaços, augmenta ou diminue segundo o comprimento d'estes espaços. Cruveilhier diz ter visto o tronco commum destinado ao terceiro espaço tão volumoso, que lhe parecia a bifurcação da mammaria. Em geral ha dois ramos para cada espaço: um, que costea o bordo inferior da costella, que está por cima; o outro, o bordo superior da que está por baixo, nas- cendo estes dois ramos ora isoladamente da mammaria, ora por um tronco commum. Sua origem tem lugar por cima do nivel do espaço a que são destinadas, percorrem um trajecto oblíquo por detraz das cartilagens costaes. Finalmente as intercostaes anteriores se anastomosão por arcada com as artérias intercostaes aorticas ou posteriores, de sorte que ha algumas vezes impossibilidade de determinar o limite respectivo d'estas ditas ordens de vasos. Era alguns indivíduos ellas constituem uma arcada de communicação de um calibre uniforme, estendida entre a mammaria interna e a aorta thoracica. Os ramos anteriores são superficiaes, em numero igual ao dos espaços intercostaes, nascem da parte anterior da mammaria interna, dirigem-se directamente detraz para diante, atravessando o espaço intercostal corres- pondente , e se dividem em raminhos cutâneos, musculares e mammarios. O ramo terminal interno é o mais pequeno; segue o trajecto primitivo da artéria, colloca-se por detraz do músculo sterno-pubiano, penetra em sua bainha, e se divide em um grande numero de raminhos; uns se perdem neste músculo anaslomosando-se com as divisões capillares da artéria epi- gastrica, outros sahem da bainha do músculo recto pelas aberturas particu- lares, e vem-se distribuir nos músculos largos ao abdômen e tegumentos. Antes de abandonar a cartilagem da septima costella, o ramo terminal for- nece dentro um pequeno raminho, que vai dos lados do appendice xiphoideo, — 16 — e vem-se anastomosar por arcada adiante d'este appendice com um similhante do lado opposto. A anastomose com a epigastrica, assignalada desde a mais alta antigüidade, servia para os antigos explicarem as uniões physiologicas tão intimas, que unem os órgãos genitaes ás glândulas mammarias. O ramo terminal externo é, debaixo do ponto de vista de sua distribuição , a continuação da mammaria interna; dirige-se para baixo e para fora por detraz das cartilagens da septima até a decima-primeira costella, que cruza obliquamente, e se termina ao nivel do ultimo espaço intercostal. Em seu trajecto, dá fora os ramos intercostaes anteriores aos espaços correspondentes, sendo duas por cada um espaço, e algumas vezes uma só; se subdivide immediatamente. Estas intercostaes vão diminuindo gradualmente de volume, como os espaços de comprimento, e comportando-se da mesma maneira que as intercostaes anteriores fornecidas pelo tronco commum da mammaria. Este ramo similhante ao interno, atravessa as inserções costaes do diaphragma, deixa um grande numero de raminhos na espessura d'este músculo. ARTÉRIA INTERCOSTAL SUPERIOR. Esta artéria é destinada aos dois ou três primeiros espaços intercostaes, e algumas vezes somente ao primeiro; apresenta variedades de calibre em relação com a extensão de sua distribuição. Nasce atraz e por baixo da subclavia ao nivel da cervical profunda, e algumas vezes de um tronco commum com esta ultima. Desce flexuosa adiante do colo da primeira, depois da segunda costella , por fora do primeiro gânglio nervoso dorsal, e termina-se no se- gundo espaço, á maneira de uma intercostal aortica; algumas vezes se anas- tomosa com a primeira das intercostaes aorticas. A intercostal superior fornece por cada espaço: 1.° um ramo dorso-spinhal, 2.° um ramo intercostal propriamente dito. ARTÉRIAS INTERCOSTAES AORTICAS, OU INFERIORES. Estas artérias assim denominadas para.se distinguirem da intercostal su- perior, ramo da subclavia, e das intercostaes anteriores fornecidas pela mam- maria interna, são em geral em numero de oito a nove; posto que haja onze espaços intercostaes, os dois ou três primeiros recebem ramos da sub- — 17 — •*> clavia; esta variedade depende: 1.° do numero dos espaços intercostaes, que recebem os ramos da subclavia; 2.° do numero das artérias intercostaes, que nascem por um tronco commum, da parte posterior da aorta, em ângulos variáveis. Ordinariamente os superiores nascem em angulo obtuso, para ir ganhar os espaços collocados por cima. As seguintes nascem em angulo menos obtuso, algumas vezes em angulo recto, e mesmo em angulo agudo. N'este ultimo caso, penetrão para cima immediatamente para ganhar o espaço intercostal destinado. O calibre das intercostaes direitas é o mesmo que o das esquerdas, ha- vendo pouca differença entre as superiores e as inferiores. Em razão da posição da aorta á esquerda, as intercostaes direitas tem mais comprimento que as esquerdas. Logo que chegão ao espaço intercostal, cada artéria divide-se immediata- mente em dois ramos, um anterior, e outro posterior. 0 ramo anterior ou intercostal, mais volumoso que o posterior, pôde ser considerado corno seguimento da artéria continuando seu trajecto: collocada no meio do espaço intercostal entre a pleura e o músculo intercostal interno correspondente. depois entre os músculos intercostaes externo e interno, ganha o bordo in- ferior da costella que está em cima, e se aloja na goteira praticada do lado interno d'este bordo; chegando no terço anterior do espaço intercostal, onde se torna excessivamente delgado, abandona a goteira para se collocar de novo no meio d'este espaço, e se termina em anastomose: 1.° com as intercostaes da mammaria, assim como se vê com as artérias intercostaes. superiores; 2.° com a epigastrica, a diaphragmatica, as lombares e a cir- cumflexa illiaca, para as intercostaes inferiores. Em seu trajecto, o ramo intercostal está em relação com as veias e nervos intercostaes correspondentes. As intercostaes inferiores, a partir da quinta, depois de abandonarem os espaços intercostaes, vão perder-se na espessura dos músculos grande e pequeno obliquo do abdômen. O ramo intercostal fornece numerosos rami- nhos aos músculos intercostaes, áscostellas, ao tecido cellular sub-pleural, aos músculos que revestem o thora^, á glândula mammaria, e mesmo aos tegumentos: um raminho pequeno, porém constante, separa-se em angulo agudo da artéria, no momento em que se introduz entre os músculos inter- costaes, ganha o bordo superior da costella que está por baixo, e se perde no peritoneo e músculos, segundo um trajecto maior ou menor. Ramo pos- terior ou dorso-spinhal: dirige-se directamente para a parte posterior entre as apophyses transversaes das vertebras, por dentro do ligamento transverso- oostal superior, e se divide immediatamente em dois raminhos; 1.° raminho spinhal, que penetra no boraco de conjuncção, e se divide em dois rami- 5 — 18 — nhos mais pequenos, um vertebral destinado ao corpo das vertebras; um medullar para amedulla, e seus invólucros; .2.° o raminho dorsal mais vo- lumoso, segue o trajecto primitivo, e se encaminha por detraz, entre os músculos transversario spinhoso, e longo dorsal, enviando ramificações entre o longo dorsal e sacro-lombar, e vai-se perder nos músculos e pelle. ARTÉRIAS LOMRARES. Estas artérias nascem em angulo recto na parte posterior da aorta abdor minai. Raras vezes as direitas nascem por um tronco commum com as esquerdas. Dirigem-se transversalmente para a goteira do corpo das vertebras, o chegadas ao nivel da base das apophyses transversas, dividem-se em dois caminhos: um posterior, ou dorso-spinhal; outro anterior, ou abdominal. O ramo posterior tem muita analogia com o das intercostaes; divide-se em dois raminhos: 1.° um espinhal, que penetra pelo buraco de conjuneção no canal rachidiano, e se subdivide em ramo vertebral destinado ao corpo da vertebra, e em medullar destinado á medulla, e seus invólucros: 2.° um dorsal, que se termina nos músculos, e tegumentos da região lombar. Ramo abdominal semelhante ao das intercostaes : está situada entre o quadrado dos lombos e a folha media da aponevrose do transverso, e se espalha na espessura dos músculos abdominaes. O ramo anterior da primeira lombar costêa o bordo inferior da duodecima costella, dirigindo-se obliquamente para baixo e para diante, e divide-se em dois raminhos: um, que segue o trajecto primitivo; outro se dobra para baixo até a crista iliaca. Os ramos anteriores do segundo e terceiro pares lombares são em geral pequenos: não é raro vêr-se faltar o terceiro: o ramo anterior da quarta artéria lombar costêa a crista iliaca, e fornece raminhos aos músculos abdo- minaes, iliaco e gluteos, transverso, pequeno obliquo, termina sobre a crista iliaca por anastomose com a quarta artéria lombar. Finalmente em seu trnjecto dá raminhos ascendentes, que vão á espessura das paredes abdomi- naes e a pelle, e raminhos descendentes que se perdem na fossa iliaca para se anaslomosarem com os ramos iliacos da artéria obturadora. ARTÉRIAS DIAPIIRAGMATICAS INFERIORES. Esius artérias são ramos da. mammaria interna, vem freqüentemente do Ironco celiaco, que muitos anatômicos, e entre estes Meckel, as descreverão — 19 — como ramo d'este tronco. São duas, uma á direita, outra á esquerda, nas- cem da aorta immediatamente por baixo do centro aponevrotico do dia- phragma, ora ao lado uma da outra*, ora por um trdnco commum. Algumas vezes provém do tronco celiaco, ou da coronaria estomatica, da renal, dâ primeira lombar: em alguns indivíduos tem-se encontrado três ou quatro. Cada uma das diaphragmaticas se elevão para cima, e para fora adiante do pilar diaphragmatico correspondente; dá alguns raminhos a este pilar, fornece outro à cápsula supra-renal, e divide-se em dois ramos, um interno, outro externo. 0 ramo interno se dirige directamente para diante, divide-se em muitos raminhos, e se anostomosão por arcada com o. do lado opposto, em torno do orifício esophagiano, por detraz da aponevrose central do diaphragma. O ramo externo, mais volumoso e mais flexuoso que o precedente, se dirige obliquamente para fora, situado entre o peritoneo e o diaphragma, divide-se em um grande numero de raminhos, que se elevão até as inserções d'este músculo, onde se anastomosa com as intercostaes e a mammaria in- terna. Finalmente a diaphragmalica inferior direita envia alguns raminhos á espessura do ligamento coronario do fígado. A inferior esquerda envia um raminho ao esophago. Este raminho penetra pelo orifício esophagiano do diaphragma, e se une aos ramos esophagianos fornecidos pelo coronario estomatico e pela aorta. ARTÉRIA EPIGASTRICA. Nasce dentro, algumas vezes adiante da iliaca externa, duas ou três linhas por cima da arcada femural. Esta origem varia, algumas vezes tem lugar meia, uma e duas pollegadas por cima da arcada crural. Hewelbach e outros dizem ter visto nascer da obturadora. .Cruveilhier diz ter visto freqüentemente tirar sua origem da cpigastrica, por um tronco commum com a obturadora, a ponto de que muitos anatômicos pensarão, que a obturadora vinha, ora da epigastrica, ora da hipogastrica. Esta artéria dirige-se transversalmente para dentro, e chegando por baixo do cordão espermatico no homem, ou ligamento redondo na mulher, se dobra de baixo para cima, para se tornar ascendente, descrevendo uma espécie de asa. Depois dirige-se obliquamente para cima e dentro, e toca o bordo externo, depois á face posterior do músculo direito para se tornar vertical ascendente; chega-se ao nivel do umbigo, introduz-se na espessura do músculo recto, em que se perde por anastomose com a mammaria interna. ' — 20 — Depois de sua origem, ou antes do nivel de sua asa, fornece algumas vezes a circumflexa interna. Dá primeiro um rarmnho testicular, que se perde nos invólucros; segundo, um raminho que cruza a parte interna da arcada femural, e vai-se anasto- mosar com o ramo homologo do lado opposto, por detraz da symphise; terceiro, um raminho que corta perpendicularmente o ramo horisontal do púbis, por detraz do qual está collocado, e vai-se anastomosar com a obtu- radora, no momento em que esta artéria vai penetrar no canal infra-pubianno. Quando a artéria obturadora vem da epigastrica, é este raminho que a con- stitue. Em sua parte oblíqua e vertical dá numerosos raminhos ascendentes internos e externos, que atravessão çom muita obliqüidade o músculo recto do abdômen, em que se distribue em parte, perforando depois a parede anterior da bainha; os internos ao lado da linha branca, os externos ao nivel do bordo externo da bainha, e vem-se distribuir na pelle. Estes raminhos se anastomosão com a mammaria interna e as artérias lombares. ARTÉRIA CIRCUMFLEXA ILIACA. Nasce da parte externa da iliaca externa, ora ao nivel da epigastrica, ora um pouco abaixo d'ella. Algumas vezes nasce da parte superior da artéria crural: ordinariamente é impar. Segue uma direcção obliqua para cima e para fora, por detraz da arcada femural, contra a qual está mantida por uma lamina aponevrotica, que a separa do peritoneo. Ao nivel da espinha iliaca anterior e superior divide-se em dois ramos: i.% ascendente ou abdo- minal, que se dirige de baixo para cima na espessura das paredes abdominaes, entre o transverso e o pequeno obliquo, parallelamente á epigastrica, e s<2 perde anastomosando-se com as intercostaes inferiores e as lombares; 2.° o outro circumflexo, propriamente dito, continuação da artéria, cruza a crista iliaca infra-aponevrotica, ou antes contida entre as duas lâminas aponevroticas no espaço celluloso, que as separa. — 21 — B&«3rS?^& ^&SOTS* ii i.i.|i <&< i> Poderá o operador perante o leito de dôr commovido e compungido pelos gemidos da humanidade sofFredôra, que reputando-se evidentemente prestes a baixar ao túmulo não disposta a perder a existência, que tanto presa, em altas vozes clamando que a soccorrão, porque resignada e sobranceira a tudo se submetterá, comtanto que lhe salvem, e defendão essa mesma existência, objecto mais caro de seus dezejos e sollicitudes; poderá elle por ventura dirigir o seu bistori contra o corpo humano, obra a mais primorosa da natureza, sem uma convicção de sanar seus males, ou prolongar seus dias? Não, de tal arte não procederá elle, poisque a todos os respeitos deve sempre ter presente o seguinte principio da Cirurgia Franceza: « Quelle que soit Ia necessite d'une grande opération, il faut ne Ia pratiquer que quand une gué- rison complete et durable doit en être Ia conséquence. » Tendo pois por égide este axioma, qual será o operador, digno d'este nome, que menospresando os dictames de sua consciência, e o amor do próximo, só pelo vão anhelo de se ver glorificado, porque uma ou duas horas, ires ou quatro paginas da historia deveráõ mencionar seu nome, mal bara- teará os dias de seus similhantes? D'isto não nos podemos capacitar; tal é a idéa sublime que fazemos de um operador! Ousarião por ventura A. Cooper, James e Murray levar pela primeira vez o fio á artéria gigante do corpo hu- mano , se bem que por um processo defeituoso, e inçado de inconvenientes; 6 — 22 — conceberia o Sr. Dr. Feijó o seu processo, na verdade engenhoso, com que aplainou e desempeçou a estrada, por onde mais tarde um gênio cirúrgico brasileiro chegaria a resolver o grande problema; finalmente realisaria o Sr. Dr. Borges este desideratum da sciencia no homem vivo, enriquecendo-o também de sua parte de mais um instrumento com que se torna mais simples e mais fácil o accesso ao vaso; se não estivessem todos puros de consciência e intimamente convictos da necessidade e utilidade da ligadura da aorta? Não por certo. Ao contrario, em harmonia com os dictames de suas consciências dormitão em plena paz, sem que os reproches descompassados de zoilos ignóbeis os abalem de suas sólidas convicções; e isto tanto mais quanto a anatomia e a physiologia de mãos dadas lhes tem suíficientemente provado a compatibilidade da vida, ou mesmo o restabelecimento da saúde, com a ligadura do vaso de que se trata. A vista pois do que havemos expendido, nenhum campo é mais vasto, nenhum ponto é mais digno de prender as atten- ções do mundo medico do que a resolução de similhante problema, a que talvez hajao de estar ligadas tantas vidas como meio da sua salvação. Mas teremos nós forças suíficientes para dilucidar de um modo que nada deixe a dezejar, um ponto, que talvez seja o mais ousado e o mais attrevido, a que tenha chegado a pôr em pratica a concepção humana? Por certo que não; que tão néscios nem loucos somos nós que nos deixemos embalar por vaidade, ou dominar por orgulho, de que pelos únicos recursos de nossa intelligencia cheguemos a bem desempenhar nosso propósito. Porém acober- tados com o nobre exemplo que nos derão os nomes que ha pouco enun- ciámos , chegámo-nos a persuadir que, quando não podessemos satisfazer de todo, porque nossa intelligencia assim se não preste satisfactoriamente, ao menos teríamos feito um serviço á cirurgia brasileira em aguardar que pennas mais hábeis e mais amestradas que não a nossa, colhão completamente o irueto da semente que apenas lançamos á terra, lançando-lhe um brado de despertar. No cumprir de nossa promessa resolveremos as seguintes questões: 1.* Ligada a artéria aorta abdominal no ponto determinado, quaes as artérias que por suas anastomoses restabelecem a circulação nos membros pelvianos? 2.a Estas artérias prestar-se-hão a uma dilatação capaz de levar o fluido nutritivo á ametade inferior do corpo? 3.a Haverá retrocesso do fluido circu- latório para o coração e pulmões? Z|.a A peritonites será inherente a esta operação, e caso appareça ella, será por ventura mortal? 5.a Esta operação deverá ser praticada logo que nos chegue ao conhecimento de que ha um 'umor aneurismatico nas iliacas primitivas, interna e externa, de tal sorte situado e desenvolvido, que se opponha á ligadura d'estas artérias pelos seus respectivos processos, ou limitar-se-ha o cirurgião somente a contemporisar ? — 23 — PRIMEIRA QUESTÃO. Ligada a artéria aorta abdominal no ponto determinado, quaes as artérias. que por suas anastomoses restabelecem a circulação nos membros pelvianos ? O conhecimento que temos da arteriologia, adquirido não só pelas lições e direcção do nosso digno preceptor o Sr. Dr. José Maurício Nunes Garcia, pois que comHippocrates dizemos:—Notre esprit est comme une terre, et les leçons des maitres sont comme Ia semence qu'on y jette; — e auxiliados pelos insignes trabalhos de Cruvelhier, Bourgeri e Boismont, e mais ainda pelas repetidas e aturadas dissecções a que nos demos, pôde autorisar-nos a resolver esta questão satisfactoriamente. Com eífeito as artérias que se prestão a anastomosarem-se são: as epigas- tricas, as iliacas anteriores ou circumflexas do ilium, as mammarias internas , as intercostaes e lombares: as primeiras recebem sangue, que lhe trazem as mammarias (recebendo estas também das diaphragmaticas inferiores), as intercostaes e as lombares: as segundas, das intercostaes e das lombares : afim de colloca-lo na hypogastrica , e esta transmitti-lo aos membros, os quàes também a seu turno obtém maior quantidade, que dimana das anastomoses da ileo-lombar com as lombares. Sabatier diz, que não se deve perder de vista o soccorro que se pôde obter das anastomoses dos ramos do tronco celiaco com o da mesenterica superior, assim como as das mesentericas entre si, com os ramos nascidos da iliaca anterior. Quem poderá negar que com estes canaes não possa o órgão central da circulação servir-se d'elles para preencher sua funcção ? Só deixando-se fascinar por simples apparencias que nada provão, poderá dizer que ha intrepidez e ousadia em querer obstruir-se uma fonte considerável de nutrição; porém quem assim só considera tem em attenção tão somente o calibre da artéria, fechando os ouvidos às palavras dictadas pelo celebre professor Burdach, que diz: « Se a artéria aorta é a mais volumosa , também possue a mais considerável de todas as anastomoses. » Lemos pois mostrado exuberantemente quaes são as anastomoses por onde percorre o sangue afim de chegar aos membros inferiores; e que, reconhe- cidas taes vias de communicação, é repugnante o admittir-se impossibilidade material. Ainda mais que a anatomia e a physiologia nos provão de uma maneira concludente, é sanccionado pelos factos pathologicos observados por Raemer, Buris, Otto , Graham, Slenzel, Monro, M. A. Meckel, Piorry, Sche- ringer, Legrand, Andral, Jourdan, Morgagni, Dell'Ame, Herry, Laennec, — 24 — Bright,Reynaud e outros a respeito de estreitamentos, obliterações, concreções sólidas, e finalmente massas stéatomatoses originadas em diversos pontos da artéria aorta. Logo pois taes factos provão que a natureza previdente destinou taes anastomoses como supplemento da artéria aorta, quando impossibilitada do funccionar. Deus et notara nihil faciunt frustra (*). JSe assim não fosse, os individuos em quem se observara© taes factos deverião logo succumbir: porém o contrario se nota, que viverão e viverão por muito tempo: factos estes que attestão o restabelecimento da circulação: restabelecimento que facil- mente se opera em quasi todas as partes do corpo, e de que bem claro e positivamente falia Velpeau, quando diz: « Le corps de lhomme riètant, en réalité, quun vaste réscau, moins que jamais il nest permis à personne de craindre d'arrêter le cours des fluides (jui le parcourent, en oblitérant un de ses points. A. Cooper e Beclard, Velpeau, Pinei Grand-Champs e nós temos ligado a aorta de cães e gatos sem que esses animaes morressem: ora para que isso acon- tecesse seria necessário existirem anastomoses , que dessem passagem ao sangue indispensável á conservação da vida: phenomeno este que verificámos nos animaes em que ligámos a artéria aorta, pois que apresentando-se nas pri- meiras quatro horas os membros inferiores frios e sem acção, tornarão-se depois quentes, e os animaes andarão. A que seria pois devido o restabele- cimento da temperatura? Sem duvida ao restabelecimento da circulação. No operado do Sr. Dr. Borges, comquanto duas horas depois da operação ambas ks femoraes se tornassem duras e tensas, e o membro inferior entorpecido, todavia apresentou depois uma temperatura mais elevada. O de Cooper apre- sentava o membro correspondente ao tumor frio e entorpecido, emquanto que o do lado opposto conservava sua temperatura. Donde emanaria a fonte de calorico depois de ligado o tronco arterial? Certamente do sangue dado pelas anastomoses:, com estas provas quem ousará sem detrimento de seus conhecimentos, dizer que, ligada a artéria aorta, morre o individuo, porque o sangue não pôde ir aos membros inferiores, e que então a morte é sua conseqüência infallivel? SEGUNDA QUESTÃO. Essas artérias prestar-se-hão a uma dilatação capaz de levar o fluido nu- tritivo à ametade inferior do corpo? De intima convicção julgamos que, satisfeita a primeira questão, satisfeita {*) Àdagio popular. — 25 — unhamos a segunda, pois d'ella é uma conseqüência necessária. Para que não digão, que nos eximimos , com o fim de subtrahir-nos a alguma objecção : de mui alto e bom som dizemos, que se essas anastomoses deixão passar ou levão sangue em pequena quantidade, como está provado, segue-se que pela cessação de um tronco principal, a mesma columna de liquido, tendo d- reagir sobre esses collateraes, irá dilatando-os pouco a pouco a ponto de que essa dilatação franqueie livre passagem a sufíiciente quantidade de sangue, que nutra os membros: phenomeno este que bellamente se explica não só pela elasticidade das artérias, como também pela força de impulsão do co- ração, que ninguém nega: logo tem-se cabalmente respondido pela aflirmativa. Corroboramos a nossa asserção com o que diz Cruveilhier, de haver visto os três ramos anteriores (dos três primeiros espaços) da artéria mammaria interna, que se vão distribuir na glândula mammaria, apresentarem, sobre- tudo o segundo, o calibre da artéria radial, nas mulheres recentemente paridas, e n'aquellas que amamentão. Boismont também nos diz, quando falia da artéria epigastrica, que convém muito não lesar os seus raminhos na ope- ração da paracenthese; pois que em alguns individuos são mui volumosos, e podem por essa razão determinar hemorrhagias abundantíssimas. Roemer (*), professor de anatomia em Vienna, em um caso de obliteração completa da^ artéria aorta, diz ter visto na autópsia, que as intercostaes que nascião por baixo do ponto obliterado tinhão o calibre de um quarto de polegada. Logo a vista do que havemos expendido conjunetamente com estes factos, prevado está, que ellas se prestão a uma dilatação sufíiciente. Uma objecção nos apre- sentão os antagonistas da ligadura da aorta , quando são forçados a admittir a existência das anastomoses; e a que não podem deixar deter em pequena linha de conta. Dizem elles, que as artérias que as formão, não tem tempo de se dilatarem afim de permittir a passagem do liquido capaz de nutrir os membros, e por isso devem ellcs necessariamente cahir em gangrena: sendo de .notar que essas dilatacões que apresentão os factos de anatomia patholo- gica , esses pouca importância tem; porque diminuindo ou obliterando-se o canal arterial lentamente, se hão ellas dilatadas da mesma fôrma, empre- gando a natureza nesse trabalho muito tempo, o que é para nós um mysterio. Certamente teríamos de encarar com toda a nossa attenção a força de tal objecção se não fosse apresentada por quem já tem retrocedido alguns passos , e que com este pequeno esforço pertende retoma-los; sem se lembrarem que nós animados pela justiça da causa que sustentamos iremos bate-los em retirada. Concedamos de bom grado que não possamos conhecer o tempo (*) Arcliiv. de Med. (. 96, \. 11. — 26 — que a natureza emprega; porém d'ahi póde-se tirar alguma illação favorável ? Não; de pouca importância nos é que a dilatação se faça repentinamente, uma vez que d'ella não precisamos, porque os membros recebem sangue sufíiciente para entretenimento da vida. Depois de passados dias então começa a vir maior quantidade de sangue favorecido pela dilatação; o qual chega em oceasião que deve obstar o defi- nhamento da parte; o que se prova com os doentes do Sr. Dr. Borges, Cooper, Salomon (*) e Mott. Os dois primeiros morrerão não por esse (*). LIGADURA DA ARTÉRIA ILIACA PRIMITIVA, Autópsia hum anno depois da cura dhum aneurisma da artéria iliaca externa. Observação pelo professor Salomon, de S. Petersburgo. Luka Podubriai, 38 annos, invalido, empregado no serviço de carroceiro , de boa e forte constituição, ainda que sugeito a bebidas espirituosas; não tem sido acommettido de moléstias graves. Haverá dez annos que contrahio cancros na glande, seguidos de hum bobão na virilha esquerda , que tendo suppurado deixou apoz de si numa larga cicatriz. Haverá pouco mais ou menos de seis mezes recebera o coice de hum cavallo na virilha esquerda, que depois foi se- guido de hum tumor nesta região , que se tornou considerável , sem dôr, porém difficultando os movimentos desta parle. No espaço de hum mez este tumor tornou-se subitamente volumoso, a ponto de forçar o doente* a procurar o leito de dôr. Examinado nesta epocha apresentava os symptomás seguintes: Eslava siluado na virilha esquerda, e irregularmente circumscripto como dissemos, hum tumor , que estendia-se para baixo desde o ligamento de Poupart até a parte interna da coxa , na extensão de quatro dedos transversos ; em cima sobre as paredes abdominaes em idênticas quantidades ; por fora chegava a baixo da espinha antero-superior do iliaco, e dentro tocava alinha branca e a symphisis do púbis. A pelle estendida conservava a côr natural. O tumor agitava-se de hum movimento pulsativo notável , sobre tudo na extensão de dous dedos transversos por cima do ligamento de Poupart, onde era sensivel á própria vista. O dedo applicado neste pon*o era transmissor de um ruido particular, e o stethoscopio deno- tava hum forte ruido de folie. Este ruido, assim como as pulsações, desapparecião pela com- pressão da artéria aorta abdominal sobre o angulo sacro-vertebral. Na cavidade abdominal o tumor parecia estender-se ao longo da artéria iliaca externa até sua origem. O membro infe- rior jazia em posição de meia flexão , sendo toda a tentativa de extensão dolorosa. O enfermo queixa-se de dores vivas lancinantes ao lado interno da coxa enferma , as quaes estendião-se até o joelho , e a barriga da perna. O pulso era duro , cheio , freqüente, os movimentos do coração são precipitados e fortes, finalmente nada mais havia anotar, senão huma <*rande fraqueza. Em -virtude destes symptomás pareceu-me natural — Diagnosticar — hum aneurisma falso da artéria iliaca externa. Depois de ter feito praticar huma sangria &c. , prescrevi fomen- tações frias. Animado pelos exemplos de Grampton, deF. Mott, e instado pelo doente, que queria a todo o custo ficar livre domai que o atormentava , resolvi-me a praticar a lio-adura da artéria iliaca primitiva. A operação foi feita no dia 26 de maio de 1838. Depois de ter collocado e subjugado o enfermo sobre a mesa das operações , fiz na parede abdominal do lado esquerdo do baixo-ventre huma incisão começada pouco mais ou menos huma polegada adiante da espinha iliaca-antero-superior até hum dedo transversal por baixo da ullima costella falsa. — 27 — motivo, porque as artérias ainda não se tinhão dilatado, e já existia pequena circulação afiançada pelo calor dos membros: o de Salomon só foi no fim Esta incisão linha de extensão quatro polegadas a quatro e meia , parallela á direcção da ar- téria epigastrica inferior. Incisei suecessivamente o fascia superficialis , os mnsculos abdo- minaes, o fascia própria, servindo-me da sonda canelada á maneira que penetrava mais pro- fundamente. Chegado ao peritoneo , destaquei-o com os dous dedos indicadores aquella mem- brana do fascia iliaca e do musclo psoas , até ás vertebras lombares , evitando com cuidado des- locar o peritoneo neste ponto. Encarreguei a hum ajudante de manter para cima e para a di- reita o peritoneo e a massa intestinal, afim de poefer destacar mais profundamente o perito- neo das partes em que elle adhere; cheguei sem difficuldade á artéria iliaca primitiva , que se reconhecia em sua extensão pelas suas pulsações. Depois de me ter assegurado de sua direcção e de sua posição pelo intermédio do tacto (porque a profundidade da parte me impedia de ver cousa algumaj, e ter destacado a veia , introduzi ao longo do index da mão esquerda , e de dentro para fora, uma agulha romba de aneurisma para isolar uma pequena porção da artéria. e evitar de tomar juntamente o ureter, ou algum filete nervoso. Depois fiz passar por baixo da artéria iliaca primitiva a agulha de Arendt, dirigida de cima para baixo, e de dentro para fora. Esta agulha levava um fio redondo, solido, e com o qual dei dobrado nó , depois de me ter assegurado que estava bem collocado, e que nào prendia parte alguma do peri- toneo. Esta parte da operação se operou sem a menor difficuldade ; depois da ligadura as pulsações cessarão immediatamente no tumor aneurismatico. O fio foi tirado para fora , a ferida reunida com tiras agglutinativas, coberta de fios e de compressas mantidas por huma atadura em forma de T. Durante a operação pouco sangue correu, e não foi preciso ligar vaso algum. Deu-se ao doente huma posição horisontal com meia flexão da perna e coxa do Jado operado. Depois da operação o doente se achou aliviado. As dores atrozes que sentia na coxa e joelho diminuião consideravelmente , e fôrão substituídas em toda a extensão inferior por huma sensação de entorpecimento; nas primeiras horas a temperatura desta mesma extremi- dade foi sensivelmente diminuída. Na tarde do dia 26 de Maio o pulso era duro e freqüente , o rosto do enfermo estava tranquillo ; prescrevi huma sangria de quatorze onças , epor bebida huma solução de cremor de tartaro solúvel: o doente devia tomar quinze gotas dágua de louro cerejo todas as três horas. A 27 de maio o doente dormio , febre moderada, estado geral muito satisfactorio. A 28 pulso febril, huma colher de óleo de ricino produzio algumas evacuações, a extremidade inferior estava quente; na articulação do joelho na parte interna existia dôr , e huma ligeira tumefação das partes molles. A temperatura era mais elevada com igualdade neste ponto, applicárão-se dez sanguexugas e fomentações emollientes. A 29 a tumefação do joelho diminuio. Na região tibial a pelle achava-se fria e branca sobre o lado externo do pé; no quinto metatarsiano se formou huma escarra gangrenosa superficial : prescreveu-se para sobre esV ponto fricções de óleo deterebenthina com álcool camphorado. Estado geral satisfactorio . e pulso menos accelerado. Suspendeu-se a água de louro cerejo. A 30, bom estado , pulso soo. A extremidade inferior esquerda está quente, e o tumor sensivelmente diminuído. Procedeu-sc ao curativo da ferida : esta apresenta bom aspecto , e a cicatriz a dá em muita extensão, existindo só o lugar correspondente á ligadura, e deste ponto exudava puz de boa natureza t quantidade moderada. A 31, a escara do metatarso é circumscrita, forma ainda huma peqnena escara ao nivel da tibia , está cercada de manchas erysipelatosas. A partir de 2 de Junho c — 28 — de duas semanas que ellas se dilatarão; no animal que submettemos á expe- riência só o foi no fim de nove dias; e entretanto não appareceo mortificação. trabalho de eliminação se estabeleceu nas escaras ; na segunda semana depois da operação so- breviérão-lhe dores vivas , e mortilicantes no joelho, e barriga das pernas , plantas dos pés . dores que se exacerbarão durante a noite ; forão combatidas com fricções de óleo de Meiinen- dro, unguento mercurial e extracto de belladona ; estas dores sem duvida erão devidas á mu- dança da circulação do sangue, á repleção e extensão dos vasos anastomaticos, destinados a sup- prir o tronco principal obliterado. Depois o doente passou melhor , de dia em dia suas força» apparecião , c com ellas o somno e o apetite ; o tumor diminuio consideravelmente , a ponto que no fim do mez de Junho estava reduzido a hum quarto do seu -volume primitivo , e con- centrado em huma massa solida. A temperatura e a sensibilidade da pelle da extremidade en. ferma são naturaes; aceusa huma sensação de dormencia nos artelhos e plantas dos pés. As es- carras estão quasi cicatrizadas, tirou-se a ligadura no fim de trinta e dous dias. No fim de dous mezes a ferida estava completamente cicatrizada. A extremidade inferior esquerda tinha reco- brado toda a sensibilidade, o tumor da virilha esquerda tem quasi totalmente desapparecido, não resta mais senão hum pequeno novello duro ao nivel do ligamento de Poupart. O feliz resultado desta operação é huma prova da oportunidade da ligadura da artéria iliaca primitiva nos aneu- rismas da artéria iliaca externa. Valentine Molt, Gutrie, Cramper, tinhão já praticado huma semelhante operação. Porém o primeiro foi feliz, e os outros virão morrer os seus enfermos , hum no oitavo dia, e outro no quarto. E pois o segundo exemplo do suecesso, e como tal a observação será ainda importante ; dez mezes depois da operação sobreveio huma circumstancia ; e foi ella, que o doente veio a morrer no mesmo hospital, e que o professor Salomon fez a :>ulopsia. O enfermo Luka. Padubnai sahio do hospital muitos mezes depois que a operação tinha sido praticada , em hum perfeito estado de saúde. No mez de março do anno seguinte (10 mezes depois da operação^ tendo passado huma noite exposto a hum vento violento e frio , foi atacado de hum psoitis rheumatismal muito agudo. Tornando á clinica, e submettido a hum tratamento antiphlogístico mui severo três semanas depois de se ter aberto hum abscesso que se linha formado por baixo do ligamento de Poupart, o doente morreu exhausto por huma sup- puração excessiva e de má natureza. Eis o que se encontrou na autópsia. Huma injecção a que se procedeu foi levada pela artéria abdominal aos extremos inferiores; aberto o abdômen só se achou pus ao ultimo abscesso que tinha fugido ao longo do músculo psoas sobre o ligamento de Poupart para fora dos vasos femuraes , depois sobre o lado externo da coxa passando por baixo do facia femural. O músculo iliaco estava como dissolvido em pus ascoroso, e a fossa iliaca interna completamente descoberta. Do lado do peritoneo o abscesso oc- oupava o lugar que tinha antes a metade externado tumor aneurismatico: não se achava algum traço de coagulo sanguineo. A dilatação aneurismatica começava immediatamente por cima do ligamento de Poupait. A artéria iliaca esquerda tinha sido ligada polegada e meia por baixo às bifurcação da aorta , como demonstra o seu pequeno calibre, e sua transformação fibrosa neste ponto. Na artéria iliaca esquerda se achou matéria de injecção vindo pelas communicantes com ;i artéria hypogastrica do mesmo lado. As anastomoses superior da ligadura pareciáo particular- mente devidas á communicação da artéria lombar inferior muito adelgaçada com a artéria circumfiexailiaca esquerda, h a artéria hypogastrica esquerda, que communicando largamente — 29 — Viver em dieta absoluta por muitos dias negamos, porém relativa cedemos; e é em que consiste a força d'esta objecção : uma vez dada e concedida a existência das anastomoses, jamais se devem esquecer de tal concessão , nem tão pouco dizer que ao membro não vai sangue algum; o que eqüiva- leria deixar de reconhecer os canaes por onde o sangue pôde ir. Vamos a ver se pelo lado do trabalho e tempo que a natureza emprega, podemos a posteriori tirar uma illação favorável. Supponhamos que a artéria aorta abdominal acima de sua bifurcação é de uma capacidade tal, que trezentos grãos de uma substancia depositada em suas paredes possa obstruir seu canal, e que a força impulsiva do sangue é como dez. No fim de dez dias de agglomeração d'essa substancia, a força que dava passagem a uma certa quantidade de sangue, encontrando a este obstáculo, e reagindo, leva-o aos collateraes, e assim por diante, até com- pletar-se a obliteração do vaso; que se efeituará no fim de trinta dias pouco mais ou menos, tempo em que as artérias de anastomoses estão dilatadas; ora sendo a artéria ligada, não podendo transmittir o sangue, dirige toda a sua acção contra as outras, determina a dilatação em menor tempo, por ter empregado toda a sua energia. Já se vê que também pelo mysterio da na- tureza podemos dizer que a dilatação que se obtém vem a tempo e por isso é capaz de entreter a nutrição dos membros; e por conseguinte facilitar os movimentos de locomoção. TERCEIRA QUESTÃO. Haverá retrocessos do fluido circulatório para o coração e pulmões ? Para que uma tal hypothese tivesse força de objecção e merecesse a pena de se discutir, mister seria que fosse além do imaginário, que tivesse um pouco de realisavel, porquanto em nenhum dos indivíduos submettidos a esta operação tal phenomeno se passou; e por isso já d'aqui poderíamos concluir negativamente. Mas para que nos não digão que são ellcs em pequeno nu- mero, passaremos a ver se com o estado actual da physiologia podemos salisfaze-lo: comquanto desde já previnamos, que qualquer que fosse a com a direita, estava encarregada de fornecer sangue arterial á extremidade inferior. A artéria femoral estava cheia de injecção duas polegadas pouco mais ou menos abaixo do ligamento de Poupart. O calibre das artérias iliacas primitivas interna e externa do lado direito estava con- sideravelmente augmenlado. Archiv. de Medicina, (V. 10.3, Serie, anno de 1841.) S — 30 — conclusão, nós a adoptariamos, não como inconveniente da operação „ mesmo no caso contrario, porque poderíamos ainda assim obvia-lo, e obstar d'esla arte á demolição do nosso edifício. O coração, órgão central da circulação, em virtude da potência que a faz mover, envia sangue ás extremidades do corpo humano, para cujo fim existe a sua systole e diastole : com este movimento de oscillação é que devemos ver, se podemos explicar o refluxo do sangue. M. Adelon não o admitte , e diz que pela systole do ventriculo esquerdo, o sangue é levado ao systema arterial; e quando queira retroceder é impellido por outra quantidade de sangue que de novo vem para a auricula; e de mais se o ventriculo se acha repleto, e não o pôde enviar ao systema arterial, é porque existe algum obstáculo determinado pelas válvulas tricuspidas e mitrales, que abaixando-se defendem a entrada dos vasos. Nós partilhamos esta opinião, que nos parece mui racional; e se nós sabemos que a contracção da auricula coincide com a dilatação do ventriculo, e vice-versa, existindo um obstáculo no systema arterial, como o que admittimos; o coração que constantemente envia sangue, resente-se d'este obstáculo, o que bem depressa se conhece por sua impressão nas válvulas; que se não fosse a sua disposição, e ainda a repleção do ventriculo, e da própria auricula, teria então de necessidade retroceder. Ora o coração com este estimulo, e dezejando ver-se livre, emprega toda a sua energia; e então o sangue, tendo de soíTrer o seu embate, é forçado a procurar canaes que lhe dem sahida, os quaes não podem deixar de ser senão as collateraes; e assim se acha explicado physiologicamente o como se opera a dilatação das anastomoses arteriaes, que os factos também nos comprovarão. De mais é nossa opinião, que se tivéssemos meios para avaliar fisicamente o calibre de todas as collateraes e anastomoses, por onde a artéria aorta fornece sangue, teriamos um canal resultante, cujo calibre seria o supplementario da arté- ria aorta, quando não a excedesse. E então se vê, que o sangue repartido por estes canaes não pôde estagnar-se , e muito menos refluir. QUARTA QUESTÃO. A peritonites será inherente a esta operação ; e caso appareça, será ella por ventura mortal? O atrito por que passa o peritoneo, e ainda a acção de estar exposto por algum tempo ao contacto do ar, induz a crer que uma peritonites é inherente á — 31 — operação. Porém o que o raciocínio deixa antever é contrariado pelos factos. O operado do Sr.' Dr. Borges, aquelle que mais tempo viveo de todos os que tem soffrido esta operação, não foi acommettido de peritonites, bem como o de Salomon: por estes dous factos podemos concluir sem repugnância, que não é a peritonite inherente á operação; e quando podesse apparecer seria combatida victoriosamente com os meios therapeuticos; pois não é da essência das peritonites traumáticas terem sempre uma terminação fatal. De mais não vemos nós a operação Cesariana, que até certo ponto se pôde equiparar a esta, nem sempre ser seguida de peritonites ? Por que rasão pois havemos de a dar como infallivel e necessária na ligadura da aorta abdominal? QUINTA QUESTÃO, Esta operação deverá ser praticada logo que nos chegue ao conhecimento de que há um tumor aneurismatico nas iliacas primitivas, interna e externa, de tal sorte situado e desenvolvido, que se opponha á ligadura d'estas artérias pelos seus respectivos processos; ou limitar-se-há o cirurgião somente a contemporisar? Em satisfação a esta ultima questão não podemos deixar de emittir a nossa opinião, porque convencidos estamos, de que a dilação de tempo oppor-se-ha ao bom êxito da operação. O operador não deve crusar os braços, logo que reconheça a existência de um tumor aneurismatico nas artérias já determi- nadas , porque com um similhante proceder concorrerá para a destruição do indivíduo, por isso que o tumor tendo-se dilatado até o ultimo grão a que pôde chegar, tocará os pontos de origem das artérias collateraes, que deveráõ supprir a circulação; e então pela ligadura os coágulos de sangue que se deve- ráõ formar, oppôr-se-hão ao restabelecimento da circulação na parte inferior, sobre tudo se o tumor for diffuso; então esses coágulos não poderáõ ser eliminados da economia pela absorpção, devendo dar em resultado abscessos, que quasi sempre terminão fatalmente : hypothese esta que se verificou no operado de Salomon. Alguns d'aquelles que dizem, que esta operação deve ser proscripta do foro da cirurgia, são de opinião, que só se deve lançar mão d'ella para prolongar algumas horas de vida ao enfermo que se achar em perigo eminente; e para provarem, d'esta sorte se exprimem. Sendo a circulação arterial a funcção mais essencial para a conservação d,a vida qualquer — 32 — de nossos órgãos, em que esta funcção se não opere, morre immediatamente. Esta objecção é contraproducentem e sancciona tacitamente a compatibilidade da vida com a ligadura da artéria aorta abdominal, e isto porque reconhecendo os que assim afirmão, que ella só serve para prolongar horas; como dar-se similhante hypothese sem que a morte não venha immediatamente? Se esta operação pôde prolongar a vida por horas, segundo elles mesmos confessão, não pôde haver impossibilidade total da circulação, porque, se a houvesse, de certo que se teria dado logo a morte. Ainda mais devião-se antes declarar pela sua proscripção absoluta; uma vez que a morte é a conseqüência imme- diata de um órgão, em que não exista circulação como elles querem, logo as horas de vida que nos concedem sanccionão a nossa opinião, porque então neces- sariamente devem admittir circulação. E de facto elles admittem, porém não em quantidade que seja sufíiciente a dar a vida aos membros. Sobre isto ainda lhe perguntaremos, não tem vivido indivíduos com a iliaca primitiva ligada? Tem. E por onde vem o sangue para um membro ? Por suas anastomoses, logo o que se afíirma de um membro em relação á circulação affirma-se do outro : logo existem vasos encarregados de restabelecer a circulação. Pulverisada esta objecção como acabamos de ver, em lugar de horas devem admittir tempo indefinido, e consequentemente deveremos deduzir a seguinte conclusão. Todas as vezes que se der um aneurisma cm artérias, para cujo curativo a ligadura da artéria aorta seja reclamada, dever-se-ha de prompto recorrer a ella, e nunca comtemporisar. Alfim, não nos admiramos da celeuma levan- tada contra aquelles que tem comprehendido a necessidade de uma tal ope- ração , porque essa é sempre a sorte que aguarda aquelles que emprehendem meios extremos e atrevidos, com que soccorrer possão a humanidade sof- iredora ; e de passagem seja isto dito, muitas vezes mais por inveja do que por convicção, tal é o egoismo da sociedade presente, que também talvez o legará á futura, como nos foi legado pela passada. Quem não sabe da querela havida pelo apparecimento da operação da symphisotomia, da Cesariana, e da ligadura da iliaca externa, que então forão reputadas como incapazes de entrar no catalogo das operações, por serem meios mortíferos: porém hoje não são ellas reconhecidas e admittidas como fonte de salvação? Sim, e temos quasi certeza, que o mesmo terá de acon- tecer, logo que um facto único venha em apoio d'este meio, como outr'ora vierão e tem vindo muitos em apoio d'aquelles que mencionamos. E o que fazer na carência d'elles ? Defender por diante e vigorosamente a nossa opinião, até que esse primeiro facto, que de necessidade ha-de apparecer desponte no horisonte do septicismo para convencer a uns e glorificar a outros. No emtanto firmes na estacada, convictos de consciência e de rasão , desprezaremos — 33 — soberanamente como incapazes de nos ferirem as settas ervadas de inveja , de ignoranci^^ttife má fé, que de certo nos deverão ser atiradas, não por aquelles que anhelão discutir scientificamente, porque com esses temos summo prazer de argumentar para convencê-los e mostrar-lhes a sem rasão com que querem proscrever a ligadura da artéria aorta abdominal; mas sim d'aquelles que não se dando a um estudo profundo, logo que se sahe da trivialidade e ramerão usual, não admiltem progresso no já conhecido, embora defeituoso, porque a tanto não pôde chegar sua capacidade limitada, que tudo vêem com as palpebras cerradas; com estes uma vez seja dito, por todas occupar-nos-hemos, sim; mas tão somente quanto seja de mister para lhes dar um sorriso de piedade. De todas as rasões expendidas, somos autorisados a tirar a illação geral seguinte; que A ligadura da artéria aorta abdominal no ponto determinado é compativel com a vida, porém subordinada ao tempo em que deve esta ser praticada. ■---JX>fr- Da ligadura da artéria aorta abdominal acima de sua bifurcação, praticada em cães. PRIMEIRA OBSERVAÇÃO. No dia 6 de Outubro do corrente anno, na presença dos Srs. Drs. Feijó p Guimarães, ligámos a artéria aorta abdominal aGima de sua bifurcação em um cão, tendo para isso feito uma incisão na parede esquerda do ventre, que. começando logo abaixo da ultima falsa costella, fosse terminar acima da crista do osso iliaco; depois incisámos camada por camada de tecido ; e só encontrá- mos difficuldade em separar o músculo transverso do peritoneo, por estarem intimamente unidos; o que depois conseguimos por meio dos dedos: não 9 - 34 — obstante o cuidado que tínhamos, o peritoneo foi rompido, e como os intes- tinos por ahi sahissem, e nos embaraçassem» continuániBjp*a operação, fizemos três pontos de sutura no peritoneo, e por baixo d'elle tocámos a arté- ria : feito o seu reconhecimento, foi ligada pelo Sr. Dr. Feijó, a quem encar- regámos esta parte da operação mui de propósito. Depois de termos verificado primeira e segunda vez, que o vaso estava ligado, fizemos o curativo. Logo que se ligou a artéria, as pernas ficarão frias, e o animal não podia caminhar; finalmente é posto em um caixão grande e bastante alto, para ahi ser ob- servado. O animal nas quatro primeiras horas dava uivos seguidos de gemidos, e estava em um estado de desassocego tal, a ponto de pular do caixão, e cahir fora e sobre a ferida: receiando que lhe sobreviesse algum accidente em conseqüência de taes quedas, foi atado de pés e mãos, e como não ficasse bem seguro, quando o fomos ver estava fora do caixão, e já caminhava como se não tivesse soffrido cousa alguma; notámos que as pernas estavão quentes, e os movimentos de coração erão mui lentos. Empregámos todo o cuidado para que o animal não arrancasse o apparelho segunda vez. N'uma noite bebeo água algumas vezes, cuja vontade se manifestava por uivos; ás 10 horas já o coração pulsava fortemente. No 1.° e 2.° dia cousa alguma de notável houve. No 3.° dia vimos que o ventre eslava muito quente e apresentava uma exal- tação^de sensibilidade, a ponto de não consentir que se lhe tocasse. Alguns meios forão empregados, e no fim de dous dias já não tinha calor, nem o ventre elevado, e pela pressão d'este já não gritava. Na noite do 8.° dia gritou bastante, e sendo examinado notou-se uma escarra na articulação ilio femural do lado em que estava deitado. Dia 9, pelos gritos que constantemente dava despertou a nossa attenção, e pelo exame que fizemos observámos, que as artérias a que denominaremos epigastrica, pela sua posição, e as das pernas, estavão tensas e duras, e o animal estendia as pernas, e gritava; os movimentos de coração erão mui accelerados: pela applicação de uma fomentação passado duas horas, o animal socegou, as artérias pulsão pouco, e os movimentos do coração são já lentos e regulares. A partir d'aqui não houve novidade, a ferida está cicalrisada em muitos pontos, e o pús que corre é de bom aspecto. No dia 16 cahio a ligadura, que foi tirada pela menor força. Manifestou-se a gan- grena na escarra» a qual foi combatida; e não só esta escarra, como também a ferida, estão quasi cicatrisadas. Até hoje 30 de Novembro o animal vive. acha-se nutrido, e as feridas estão fechadas. — 36 — SEGUNDA OBSERVAÇÃO, Fizemos a ligadura em outro, que só viveo ÍU dias, tendo sido a causa da sua morte a grande quantidade de bichos que continha no abdômen. Apre- sentou todos os phenomenos que no outro mencionámos, excepto o calor no ventre. Não fizemos a autópsia como deviamos, porque motivos poderosos se opposerão aos nossos dezejos; só sim podemos por ella reconhecer que o vaso estava obliterado não só acima, como também abaixo da ligadura. ■en^tia — 36 — ^&&$am &&&m Considerações anatomico-topographicas do lugar em que se deve praticar a operação. ■B~C^©-»-