1\ ■ ^llliuillllllllllilllllllllliiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiuiiiiiiiiiiiiiiiijillll^ nnü© risi i» m SI l»i: JOÃO CLIMAC0 DE ARAÚJO th iii!iHiiifiiiiMttiiiiiin:M!itfME((iui!iiiiaiiiiiiiiinaiiiiiiiiiiiiiiiiiaitiinninn'" tÀ 1 J*, "x APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA PÁIU ser sustentada EM NOVEMBRO DE 1871 JOÃO CLI1I.1CO DÊ ARAÚJO. TUIm legUinw do Dr. Francisco Antônio de Araújo e D. Roza 'Maria d« Arauj*» PARA OBTEB O GRÃO DE COUTOS Eli ÜEOtGfNA. BAHIA TYPOGRAPHIA DE CAMILLO DE LELLIS MASSON &€, *87* FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. DIRECTOR VICE-DIRECTOR 0 £XM.°" SR. CONSELHEIRO OR. VICENTE FERREIRA DE MAGALHÃES, LENTES PROPRIETÁRIOS. i." ANNO. 08 srs. doutores: matérias que leccionam. Cons. Vicente Ferreira de Magalhães...... j Ph^^i^^^rmen^n ^ Francisco Rodrigues da Silva . í ..... . Chimica e Mineralogia. Adriano Alves de Lima Gordilho .......Anatomia descriptiva. 2.» ANNO. Antônio Mariano do TSomfim........Botânica e Zoologia. Antônio de «lerqueira Pinto........Chimica orgânica. Jeronymo Sodrè Pereira..........Physiologia. Adriano Alves de Lima Gordilho.......Repetição de Anatomia descriptiva. 3.° ANNO. Jcronymri Sodré Pereira..........Continuação de Physiologia. Cons. Elias José Pedrosa..........Anatomia geral e pathologica. José de Góes Siqueira.......... . Pathologia geral. 4.» ANNO. Cons. Manoel Ladisláu Aranha Dantas.....Pathologia externa. Demetrio Cyiaco Tourinho.........Pathologia interna. Cons. Mathias Moreira Sampaio . . . . . ."'-. )'P»rtifi, moléstias de mulheres pejadas, t de I meninos recém-nascidos. 5." ANNO. Demetrio Cyriaco Tourinho.........Continuação de Pathologia interna. José Antônio de Freitas . ". v........ jAnatomia topographica, medicina oper*l4 I ria, e apparelhos. Luiz Alvares dos Santos..........Matéria medica, e therapeutica. 6.» ANNO. Domingos Rodrigue?. Seixas.........Hygiene, e historia da medicina. Salustiano Ferreira Souto.........Medicina legal. Roseudo Apngio Pereira Guimarães......Pharmacia. José Aflonso Paraíso de Moura........Clinica externa do 3.» e 4.» «nno, Antônio Juiiuario de Faria.........Uinica interna do 5.» e 6.» anno. OPPOSITORES. Augusto Gonçalves M.irlins ....,....] Domingos «.ailos da Silva........./ Antônio PaciQco Pereira.........\ Secção Cirúrgica, Jgnacio José da Cunha..........\ Pedro Ribeiro de Araújo.....,...,/ José Ignacio de carros Pimentel....... Secção Accessoria. Virgílio Uimaco Damasio.........I Ramiro Aflonso Monteiro.........i Claudemiro Augusto de Moraes Caldas . . ' '. '. I Egas Muniz Sodré de Aragão........Secção Medica. SECRETARIO O Sr. Dr. Cineinnalo I*in(o da Si Era. OFFICIAL DA SECRETARIA O Sr. Dh». Thomàz dfc t quino Gaspar <&an#twa& inMrettaa. DISSERTAÇÃO. PRIMEIRA PARTE. CongUlcraçõe* gerae» sobre a gangrena Definições. Dá-se o nome de Gangrenai extincção completa e irré- vocavel do movimento, do sentimento, e de toda a acção orgânica em al- guma parte do corpo. Ainda que as palavras gangrena e esphacêlo indiquem o mesmo facto mórbido, ligamos á segunda, a exemplo de alguns authores, a idéa mais es- pecial de mortiíicação de um membro em toda a sua espessura. Chama )-se escáras as porções mais ou menos consideráveis de tecidos gangrenados. Divisa». Attcndendo ás numerosas e variadas causas determinantes da gangrena, e principalmente a seo modo de acção, Follin (I) classifica esta afteeção em quatro ,-grandes grupos, a saber; 1 .• Gangrenas directas, que rão produzidas por agentes mecânicos ou chimicos capazes de desorganisar e destruir inimedianamente os tecidos, 2.° Gangrenas indirectas, que depen- dem de obstáculos -materiaes á circulação sanguinea, ou da ausência do influ- xo nervoso. 3.° Gangrenas tóxicas, que seguem-se ao uso immoderado de certas substancias deletérias, e particularmente da cravagem do centeio, i.4 Gangre.ias virulentas, que acompanlião certas affecções, como o carbuncuo e a pústula maligna. Esta divisão-não abrange certamente .todos os fados mórbidos; porem, iv- {\) Traitó éféraentaire de path, ext. 2 conhecendo que os mais freqüentemente observados achão-se nella incluído», adoptamol-a. Períodos. A marcha da gangrena, que percorre todas as suas phases, acha-se dividida em quatro períodos, que succedem-se sob nossas vistas quando ella manifesta-se em órgãos exteriores. Primeiro período—Phenomenos precursores da gangrena. Este periodo, que comprehende todas as modificações que precedem a morte dos tecidos, será bem apreciado quando nos occuparmos das diversas gangrenas em parti- cular, e especialmente da que é produzida por excesso de inflam mação. O que poderemos dizer desde já é que elle falta absolutamente em todas as gan^ grenas directas. Segundo periodo—Cessação da circulação ou, propriamente, periodo de mor ti fico ção. Desde que a mortiticação apodera-se de uma parte do cor- po, diversas alterações se observão. Começaremos por mencionar as duas fôrmas que pode revestir a gangrena neste periodo, e que são chamadas hu- mida c sêcca. Na primeira os tecidos doentes, amollecidos e como que esponjosos estão embebidos de uma sorosidade sanguinolenta, e infiltrados de gazes, do que resulta tornarem-se muito volumosos e crepitarem á pressão. A epiderme levanta-se sob a forma de phlyctenas e a fermentação pútrida muito prompta em manifestar-se, revela-se por um máo cheiro característico. Na segunda forma, também chamada mumificaçdo, os tecidos estão sêc- cos, diminuem de volume, adquirem uma dureza fibrósa ou coriacea, e são ordinariamente privados de cheiro gangrenôso. Estes dois estados descriptos, aos quaes os antigos cirurgiões ligavão mui- ta importância, nem sempre se apresentão de um modo tão exclusivo Mui- tas ^ezes na mesma parte mortificada existem simultaneamente escáras humi- das e sêccas. É ainda possível transformar até um certo ponto os tecidos pri- mitivamente molles e humidos em escáras sêccas e duras, destacando-se a epiderme com o fim de facilitar a evaporação dos líquidos, ou pondo-se em contacto com os tecidos certos corpos ávidos de água. A coloração das partes mortificadas depende ou da natureza do tecido affec- tado, ou da causa da mortificação, ou do gráo de stase sanguinea. A maior parte das escáras são mais ou menos escuras, violaceas, azuladas, e algumas vezes completamente negras. Esta ultima côr é própria da gangrena sêcca. Parece inútil dizer que neste periodo observa-se ainda notável diminuição 3 na temperatura das parles, abolição completa da innervação, e desenvolvi- mento de organismos animaes e vegetaes no momento em que declara-se a dissolução pútrida. Terceiro periodo. —Eliminação das escáras. Representando sempre as es- cáras o papel de corpo extranho adherente ás partes sans, procura a nature- za expellil-as por meio da inflammação c da suppuração nos casos em que a gangrena pára ou se limita. Estabeleee-se então entre o vivo c o-morto, ordinariamente depois do ter- ceiro ou quarto dia da formação da escára, uma zona inftammatoria, de lar- gura variável e de cor viva e rosea. A parte morta deprime-se em razão da tluxão nos tecidos .visinhos, e depois de um.tempo, que varia de quatro a oi- to dias, segundo diversas condições próprias do doente, taes como a edade, constituição, etc, vê-se apparecerem no limite da escára, entre ella e o circu- lo inflammatorio, pequenas soluções de continuidade que vão pouco e pouco reunindo-se e extendendo-se até transformarem-se num verdadeiro sulco que comprehende.loda a circumferenck da parte mortificada. Este sulco que con- tém.sempre um liquido soroso e fétido, de mistura com 0;pús fornecido pelas partes inflammadas, vae progressivamente aprofundando-se e alargando-se em virtude da retracção das parles molles. Este trabalho continua até que a eliminação seja completa, o que se effectua ordinariamente do duodecimo ao décimo quinto dia, e algumas vezes mais ou menos tarde, segundo a natureza dos tecidos, o volume das partes, as forças do doente, e sua energia vital. Ao mesmo tempo que reálisa-se a eliminação das escáras diversos acciden- :tes podem ter logar: assim, quando vem a faltar a lympha plástica nas partes inflammadas, não sendo obliterados os vasos, ou as cavidades arliculares, muitas vezes declarão-se hemorrhagias graves e inflammações das mem- branas sorosas. Quarto periodo.-—Reparação ou cicatrisação. Uma ulcera coberta de nu- merosos botões carnósos, e de pús, que cicatrisará do mesmo modo que as outras feridas com perda de substancia—eis o que se \ê neste periodo,. Phenomenos geraes. Temo-nos oecupado até aqui dos symptomas locaes da gangrena, vejamos agora os phenomenos geraes que a acompanlião. Elles não são os mesmos nos três últimos períodos da moléstia, e, a querer- mos cnuncial-os de um modo geral, diremos que durante o segundo periodo manifestão-se algumas vezes os symptomas característicos de uma infecção pútrida. jj \ O trabalho que preside a eliminação das escáras é acompanhado em al- puns casos de viva reacção geral, verdadeira febre inflammatoria. \o ultimo periodo, quando seguido de uma suppuração muito abundante, (•vlarão-se os symptomas de uma profunda adynamía. Tratanieoto. O tratamento das gangrenas divide-se em geral e local. Tratamento geral. Acreditava-se outr'ora possuir na quina o ver- dadeiro especifico desta moléstia; dizia-se então que esse medicamento tinha a propriedade de fazer pararem os progressos da mortificação e de apressar a queda das escáras. A camphora era igualmente muito preconisada. Não obstante terem-se desvanecido as illusões que a respeito de taes me- dicamentos existião, elles não forão banidos da therapeutica das gangrenas, pelo contrario continuarão a ser vantajosamente empregados, o primeiro ria qualidade única de tônico, o segundo contra certos phenomenos ataxicos. Or> narcóticos, e cm particular o ópio muito recommondado por Percival Pott, teem sido empregados contra certas gangrenas espontâneas. Si de um lado a utilidade deste medicamento como meio curativo não está bem provada, de outro é geralmente reconhecida sua virtude nas gangrenas que são acompanhadas de dores violentas. As emissões sangüíneas podem convir no periodo de eliminação quando se- guido de reacção geral intensa, e ainda nas inflummacões que por sua violên- cia tendem a terminar por mortificação. Tratamento local. Deve ser preventivo ou curativo. O primeiro não pôde ser exposto aqui, visto que exige o conhecimento das causas que tendem a produzir o mal. Quanto ao segundo, diremos que elle offerecc três indicações importantes, que são: limitar os progressos da gangrena; facilitar ou effectuar a separação das escuras; e fazer cicatrisar a ulcera resultante. Primeira indicação. De lodosos meios lembrados pi-ra preencher esta indicarão os que melhores resultados teem dado são as vesicações e cau- lorisações dos tecidos que limitão a escára. Com o emprego destes agentes procura-se, irrijtando os tecidos, produzir urna inflammação por assim dizer artificiai, ^imilhante á que estabelece a natureza quando encarrega-se de por termo á marcha da aftecção. Em alguns casos de gangrena humida, com o tratamento indicado obtem-sè h;om resultado, em outros, porém, é forçozo reconhecer a impotência dos /eeiirsos sden^kos, 5 Em todo caso convém ainda ter a parte affectada envolvida em tópicos quentes, principalmente quando a gangrena depender de algum embaraço á circulação. Segunda indicação. Aqui o papel do cirurgião consiste quasi sem- pre em auxiliar a natureza no trabalho eliminador. Si a inflammação que o determina for muito intensa convirá applicar algumas sanguesugas, e cataplas- mas emolJienles; no caso contrario deve-se excitar os tecidos envolvendo-os cm cataplasmas cobertas de unguento digestivo ou de óleo de terebenthma. A quina applieada localmente pôde ainda ser útil nestas condições. Estas prescripções são indispensáveis quando o cirurgião decide-se a espe- rar a eliminação espontânea, e neste caso deve elle ainda preservar os doen- tes do cheiro infecto emanado das partes mortificadas e humidas, empregan- do algum dos desinfectantes conhecidos. Póde-se ainda sem inconveniente algum cortar as escáras que se forem des- pregando, sem todavia exercer tracções sobre as que ainda estiverem adhc- rentes. Muitas vezes, porém, pratica-se a amputação do membro esphacelado. Esta operação ainda que grave, offerece todavia resultados definitivos incontes- tavelmente mais vantajozos que os obtidos da eliminação espontânea. Porém si de um lado é ella hoje quasi geralmente acceita nas gangrenas de causa ex- terna, o mesmo não acontece com as gangrenas chamadas espontâneas. V presença do circulo inflammatorio ou linha de demarcação, indicando o verdadeiro limite da gangrena, é sempre uma circumstancia muito favorável á amputação. Nos casos, porém, em que elle falta, e o mal parece querer extender-se ra- pidamente até o tronco, tem sido ainda algumas vezes praticada esta operação como o único mas incerto recurso da arte. Terceira indicação. É por demais simples o conhecida. Seria inú- til delia oecuparmo-nos. Feitas estas ligeiras considerações com que achamos conveniente abrr a üossa Dissertação, passemos a tratar das gangrenas indirecías. 6 SEGulDA PARTE. Medicus, naturoe mioister et mterpres, quidquid faciat *t ferat, si uaturoe non obtcmpcrat. naturue non itnpcrat Todas as vezes que, por qualquer obstáculo material, a circulação fòr de- finitivamente suspensa em um órgão, a nutrição essencialmente ligada a ella cessará no mesmo órgão, e como conseqüência necessária virá a mortificação. Estudaremos nas seguintes ílinhas todas as gangrenas produzidas pela in- terrupção da circulação nas artérias, veias, ou capillares dos membros. ã Gangrena por Migadtsra de artérias. E um facto geralmente sabido que a circulação de uma parte do corpo não se effectua exclusivamente por sua artéria principal. Grande numero de ramos collateraes reunidos entre si, constituindo verdadeiras redes anastomolicas são igualmente incumbidos da circulação; mas apezar desta disposição providen- cial dos vasos, não é raro manifestar-se a gangrena por falta de fluidos nutri- tivos, quando o tronco principal deixa do funecionar:—é o que por exemnlo pôde acontecer, quando, com o fim de faz^r parar uma hemorrhagia, li<*a-se a artéria principal de um membro. Os symptomas que então se apresentão são os seguintes : diminuiçãoe até extineção completa das pulsações arteriaes, pallidez, resfriamento, diminui- <;Io da sensibilidade e da motilidade. Estes symptomas, posto que indiquem imminencia de mortificação, ou es- a\o áestupor local, nem sempre, é verdade, devem desanimar o doente. Os esforços da natureza e ainda os diversos meios empregados com o fim de activar a circulação collateral poderáõ, fazendo plesapparecerem as perturbações 7 sensitivas e motoras, e voltar o calor ao referido membro, restituir-lhe a vida. Outras vezes, porém, não restabelecendo-se a circulação collateral, o resfria- mento persiste, a sensibilidade e o movimento extinguem-se absolutamente, e em breve manifestão-se todos os signaes de gangrena, que ordinariamente é humida. Para tratal-a convém recorrer aos meios antecedentemente indicados. A am- putação deve ser feita não só para subtrahir promptamente ao doente um mem- bro inútil, como ainda para obter-se uma ferida em condições de cicatrisar regular e solidamente. O accidente que acabamos de descrever é menos de receiar-se nasMigadu- ras feitas em casos de aneurysmas. Em três doentes nos quaes vimos prati- car-se esta operação deixou de declarar-se a mortificação : attribuimol-o em parte á compressão digital que, tendo sido primitivamente feita, preparou, por assim dizer, a circulação collateral, fazendo convergir para os vasos a el- la destinados maior quantidade de sangue que foi progressivamente dilatan- do-os. Ií Gangrenas espontâneas. Até certo tempo era desconhecida a pathogenia de algumas gangrenas que declaravão-se sem causa exterior : ellas erão por isso chamadas espontâneas. Mais tarde soube-se que o ponto de partida de taes lesões ligava-se quasi sempre á uma occlusão do systema sangüíneo, produzida pelo sangue coagula- do, ou por elementos de nova formação. Gangrena por embolia. Está estabelecido e acceito pela sciencia que concreções fibrinosas ou outros corpos formados no systema circulatório podem ser transportados pelo sangue, do logar de sua origem para um ponto mais ou menos distante, eobliterar su- bitamente o calibre de uma arleria. 3 8 Estes corpos são chamados embolos. Embolia é o phenomeno da emigra- ção e obliteração. Anatomia e phyftiologia pathologieas. Realisando-se sempre no domínio da circulação arterial ou capillar, as obstrueções de origem embo- lica não podem produzir-se nas veias da grande circulação, porque estes vasos tornão-se progressivamente de maior diâmetro á medida que aproximão-se do coração direito, isto é, não offerecem uma condição favorável á parada de corpos sólidos por ventura nelles formados. Sern tratar das embolias capillares ou infarctus, occuparnos-hemos unica- mente das que se produzem nas artérias dos membros. Originando-se ordinariamente nas cavidades do- coração ou nas artérias ca- librosas, os embolos podem ser constituídos por fragmentos de válvulas alte- radas, porcoalhos sangüíneos, e por chapas atheromatosas destacadas das vai. vulas do coração ou das paredes arteriaes. Wirchow (1) diz ter encontrado no centro de certos coalhos embolicos ace- phalocystos e çysticercos. Tem se dito além disto que tumores cancerosos ou outros, desenvolvidos na visinhança de artérias volumosas, podem, corroendo as túnicas destes va- sos, abandonar na cavidade delles pequenas porções do seo tecido; mas de to- das as causas de embolia a mais importante é incontestavelmente a endocar- dite exsudativa. A fôrma dos embolos é muitto variável. A mais freqüentemente observada é a de um cone curto e ovoide; podem ainda estes corpos ser representados por cordões ou tubos de extensão variável; muitas vezes elles apresentão fôr- mas as mais irregulares (Bertin) (t). Qualquer que seja a origem e fôrma do corpo obliterante, elle é levado pela corrente sanguinea até algum dos pontos mais estreitados de uma artéria, co- mo sejão: uma bifurcação, a emergência de uma collateral volumosa, e certas curvas ou inflexões, em um destes pontos elle pára, juxtapondo-se mais ou menos intimamente á parede interna da artéria. A circulação cessa promptamente nas partes inferiores, ainda que acima do ponto obstruído exista uma collateral, porque depósitos successivos de fibrina augmentão a extensão do embolo, e fazem-no chegar até o orificio deste ultimo yaso. (1) Citado por Charles Penni—Recherches sur quelques poinls de Ia gangrene spontanée. (2) Traité sur 1'embolie. 9 Obrando a principio unicamente como corpo obliterante, o embolo mais tarde pôde provocar uma arterile consecutiva. Symptomas. Os symptomas que denuncião estas graves perturbações da circulação manifestão-se de um modo súbito, circumstancia muito impor- tante para o diagnostico. Nos membros os primeiros phenomenos consistem em formigamentos, tor- por, e difíiculdàde nos movimentos; mais tarde o doente é atormentado por dores muito violentas devidas segundo Emmert, á insufficiencia de nutrição dos ramos nervosos, e segundo Wirchow á compressão exercida pelo tronco arterial endurecido e destendido sobre o nervo visinho. O membro affectado torna-se logo pallido e de frieza marmórea, entretanto ha algumas vezes a sensação subjectiva de calor ardente. Diz-se que elle apre- senta muita similhança com os de pessoas afogadas. Examinando-se a artéria obliterada, diz Nélaton (I) nota-se nella e em suas divisões ausência de pulsações; e abaixo do ponto occupado pelo embolo sen- te-se um cordão duro, que rola debaixo do dedo; é a artéria obliterada. Do que fica dito vê-se que a gangrena está então imminente. Na verdade, por pouco que o estado descripto se prolongue, ver-se-ha tor- nar-se a parte completamente livida e tumefeita, extinguirem-se a sensibili- dade táctil e os movimentos, declarar-se em summa o esphacélo, que é ordi- nariamente acompanhado dos phenomenos que caractcrisão a sua fôrma humida. Além dos symptomas que acabamos de expor observão-se quasi sempre vô- mitos, agitação immensa, diarrhéa, suores profusos, etc. E preciso agora dizer que em alguns casos, raros, de embolia a circulação collateral restabelece-se, e o membro aífectado, já por assim dizer condemna- ào á morte, recupera lentamente as suas funeções. Sirva de prova o facto cita- do por Nélaton na pag. 312! do seo importante compêndio de Pathologia ci- rúrgica. Prognostico. A gangrena em questão é sempre grave, não só por si, como também pela profunda perturbação que produz a embolia na circulação, e pela grande probabilidade de novas obliterações arteriaes. Tratamento. O facto de estarem os indivíduos uma vez accommettidos de embolia muito sujeitos a novos assaltos parece constituir uma contra-indi» cação para a amputação : assim, é prudente esperar a eliminação espontânea (l)Pathcirurg. 1868. 10 da gangrena, tendo-se ao mesmo tempo o cuidado de empregar os meios quer hvgienicos, quer curativos, que já em outro logar mencionamos. O tratamento geral deverá consistir no emprego de agentes capazes de regu- larisar a circulação : aconselha-se geralmente a digitalis. Gangrena por degenerescencia granuto gordurosa e caícarea das artérias. Não é muito raro encontrarem-se nos individuos adiantados em edade, as artérias endurecidas e mais ou menos sinuosas. Quando se tem occasião de exa- minar estes vasos descobrem-se muitas vezes diversas alterações em sua struc- tura. A membrana interna é espessa e de um aspecto rugoso, apresentando além disto em sua face interna depósitos gelatinosos. Na espessura desta mem- brana encontrão-se manchas, que são devidas á infiltração de uma matéria a- marella e granulosa. Em alguns pontos das artérias existem círculos ósseos: s"o as fibras musculares da túnica media que se impregnão de substancias calcareas. A túnica externa torna-se em alguns casos igualmente dura e espessa. Estas lesões arteriaes são consideradas como a causa de uma gangrena que desenvolve-se ordinariamente nas extremidades, e em particular nos pés, po- dendo mais raramente apparecer em outras partes do corpo. (A.) (A) Sob a denominação de gangrena symetrica das extremidades, tem sido descripta nes- tes últimos tempos uma espécie de gangrena sêcca, particularmente observada em mulheres c meninos, e cuja manifestação attribue-se á suspensão da circulação nos capillares em virtu- de de contracções spasmodicas destes vasos (ischemia spasmodica.) Estas contracções podem ser passageiras. neste caso ha unicamente asphyxia local, os te- cidos readquirem a vida; mas desde que a ischemia é permanente a mortificação torna-se inevitável. Esta gangrena é ordinariamente acompanhada de dores muito violentas, é muito sujeita a reproduzir-se. Ella além disto limita-se quasi sempre á espessura da pelle. Os caracteres seguintes distinguem-na perfeitamente das gangrenas por embolia e senil • Existência de pulsações arteriaes no membro correspondente a parte affectada; pouca tendeneia a invadir os tecidos visinhos, localisando-se deste modo nos primitivamente ata- cados. 11 Alguns authores entretanto negão a influencia desta causa na gênesis da gan- grena, fundando-se na ausência desta moléstia em indivíduos que apresentavao as arteriaes ossificadas. Carswel (1) diz ter muitas vezes encontrado estas ossificações arteriaes em £âsos de gangrena. Billroth (2) lambem diz: « Par suite de ces modifications•, Ia lexture primitive de Ia paroi artérielle est tellemenl changée, quelle nest plus ni élastique, ni contractile; de celte facon, des difficullés consi- dérables dues, soit au rétrécisscment, soit au manque de contractilité des vaisseaux, s'opposent à Ia progression du sang, qui est déjà mú avec moins de force à cause du manque d'energie du emir-, on comprend donc facüement qui dans ces cas ü puisse se produire des coagulations, stir- tout dans les régions três eloignées du cceur. » A obstrucção arterial pôde igualmente ser produzida, como observa Follin, ou por uma lamina óssea ou calcarea destacada da parede arterial, ou por coa- gulações dependentes de uma arterite consecutiva á lesão vascular primitiva. Vê-se pois que em todos estes casos a gangrena é produzida por verdadei- ras throynbòses. (3) A affecção que nos oecupa tem sido particularmente observada nos velhos, d'ahi a denominação de senil; mas não é raro vel-a manifestar-se em indiví- duos moços. Symptomas. Os symptomas que precedem o seo appareeimento consis- tem algumas vezes em dores muito violentas, que aggravão-se ordinariamente com os movimentos e com o ealor do leito, na cessação rápida da circulação no vaso doente, e no appareeimento d'um cordão duro, immovel e muito do- loroso, que se torna palpável pela pressão exercida sobre o trajecto do mesmo vaso (arterite aguda). Outras vezes os doentes sentem na parte que tem de ser invadida pelo mal formigamentos, dores ligeiras, peso, diminuição da sensibilidade táctil, e al- guma difficuldade nos movimentos. O exame da parte doente faz conhecer o enfraquecimento e algumas vezes a extineção completa das pulsações arteriaes, e a diminuição de calor. É ordinariamente sobre o dorso ou ao lado da unha de um dos arlelhos que a (t) Citado por Nélaton. (2) Trad. franceza. ft) Obstrucção authoctonica dos vasos. 12 moléstia começa: manifesta-se a principio por uma mancha de côr vermelha escura, que depois torna-se livida, acabando por ficar completamente negra. A epiderme destaca-se deixando ver o derma que toma uma côr vermelha es- cura. Continuando a progredir, a gangrena extende-se a todo o artelho, podendo depois desenvolver-se nos outros, do mesmo modo que no primeiro. Em al- guns casos ella limita-se ao pé, em outros invade mais ou menos lentamente a perna. O esphacélo é na maioria dos casos endurecido e sêcco. Esta molés- tia pôde limitar-se a um membro ou atacar a diversos. Os phenomenos geraes varião; as fortes dores determinão por vezes uma reacção febril. x\ inflammação eliminadora dá lugar aos mesmos eífeitos. Al- gumas vezes a gangrena é acompanhada de phenomenos de prostracção {?idal de Ca?sis)k (1) OingnoStieo. No primeiro periodo da moléstia o diagnostico deve prin- cipalmente fundar-se na diminuição da ealorificação e na ausência das pulsa- ções arteriaes. Mais tarde, quando já existira mancha vermelha sobre o ar- telho o exame da parle affeclada, e as declarações ministradas pelo doente po- dem servir de base a um diagnostico exacto. B*rogiiostieo. O prognostico depende da marcha da moléstia, da in- tensidade e extensão da lesão arterial, e do estado geral do doente. Tratamento. Sendo a primeira indicação fazer desapparecer a -causa da gangrena, desde que for reconhecida a existência da arterite aguda .cum- pre empregar sanguesugas, ou em certos casos a sangria geral. Si -com este tratamento não conseguir-se sempre prevenir a moléstia, ;podcr-se-ha algumas vezes sustar-lhe os progressos. Quando a gangrena seguir uma marcha muito lenta e declarar-se em indi- víduos já velhos e enfraquecidos, estes meios antiphlogisticos não conviráõ. Em taes condições ver-se-ha o cirurgião na necessidade de prescrever os tôni- cos, oecupando dentre elles o primeiro logar os amargos, particularmente a quina, algumas colheres de vinho generoso, e uma alimentação reparadora. Para completar o tratamento destas gangrenas deve-se ainda lançar mão dos tópicos emollientes ou narcóticos, ministrar em certos casos-o ópio internamen- te ou melhor ainda pelo methodo hypodermico, ou praticar uma amputação si parecer conveniente. (1) Traitè de Path. cxt. et de Med. operat, 13 E justamente esta uma questão de therapeutica cirúrgica que lem preoccu- pado os cirurgiões de todas as épocas, e que póde-se considerar ainda sub-jv- dice. Com effeito si de um lado vemos Bérard, eDenonvilliers (I) e Victor Fran- çois (2) decidirem-se na maioria dos casos a esperar das forças da natureza o trabalho da eliminação; de outro encontramos alguns outros cirurgiões notáveis que opinão pela amputação, desde que a gangrena limitasse. Segundo uma estatística apresentada por Bérard, e Denonvilliers em oito ca- sos de gangrena em que fez-se a amputação, três doentes restabelecerão-se e cinco morrerão. De onze doentes que não soffrerão a operação dez curarão-se e somente um falleceo. líí Gangrena por interrupção da eit*cutação renosa. Os vasos da circulação centripela, além de serem muito ricos em ramos anastomoticos, dividem-se, como se sabe, em quasi todas as partes do corpo, em superficiaes e profundos. Estes dois planos vasculares, communicando-se lar- gamente, offereeem um duplo caminho á circulação. Considerando que um des- tes planos pôde de alguma sorte substituir o outro, acha-se a razão da pouca freqüência da gangrena em questão. A ligadura das veias, determinando a infiltração dos tecidos e desl'arte dimi- nuind®-lhes a cohesão e vitalidade, pôde algumas vezes dar lugar á gangrena; mas este accidente tem sido particularmente observado nos casos de .compres- são circular enérgica, e nos de obhteração das veias axillares por gânglios can- cerosos. Com effeito desde que existe um destes obstáculos á circulação, não podendo as veias desembaraçar-se do sangue que continuãoa receber, si não promove-se a sua sabida para o exterior, elle accumula-se na parte, destendendo-a e sufto- cando-a cada vez mais. Os tecidos tornão-se então azulados, lividos e comple- tamente frios. A fôrma humida manifesta-se bem caracterisadâ nesta gangrena., (t) Compendium de chirurgie pratique. (2) Essai air les gangrenes-spontanêes. 11 Convém antes de tudo, para prevenir esta gangrena, fazer cessar a compres- são da parte, e depois diminuir-lhe o engorgitamento, praticando muitas inr cisões que dêem sahida ao sangue venoso. Si apesar disto ella declarar-se, ser-lhe-hão applicaveis os difíerentes meios já conhecidos. IV Gangrena por obstáculo ti circulação capittat*. a. Inflammaeões. Occupar-nos-hemos unicamente das inflammações que por sua violência determinão uma forte tensão dos tecidos, em virtude da qual os capillares comprimidos deixão de funccionar, principalmente quando na par- te inflammada existem certas disposições anatômicas. Figuremos aqui uma inflammação aguda, occupando profundamente um cios membros inferiores, e consecutiva a uma fractura comminutiva. No caso supposto, os tecidos engorgitados e infiltrados de suecos achão-se por assim dizer encarcerados em fortes envoltórios aponevroticos. Estas apo- nevroses contribuem muito poderosamente para o desenvolvimento da morti- ficação, determinando a suffocação das partes, isto é, oppondo-se em razão de sua inextensibilidade á pressão interior exercida pelos tecidos. Este facto encontra muitas vezes na practica a sua confirmação:—Desbridan- do-se estas aponevroses, os tecidos turgidos e já ameaçados de morte pela sus- pensão da circulação e abatimento das forças vitaes expandem-se; e os líqui- dos retidos na parte achão uma sahida prompta para o exterior. Symptomas. Tendo de oecupar-nos agora dos phenomenos precursores da gangrena por inflammação, aproveitemos o facto ha pouco figurado, em que os phenomenos de phlogóse existião no maior gráo. As dores que erão muito violentas, são agora substituídas por um sentimen- to de torpor; os tecidos apresentão uma còr vermelha escura, tomando logo depois o aspecto livído ou negro; a temperatura baixa; as pulsações arteriaes a principio muito fortes, dando á dôr o caracter pu]sativo tornão-se agora fracas, acabando por cessar completamente. Os tecidos tornão-se em seguida pastosos e um pouco amollecidos; finalmente a epiderme cobre-se de vesiculas contendo lima sorosidade sanguinolenta e já então é patente a existência da gangrena, 15 Prognostico. Si a par destes phenomenos Iocaes existirem symptomt? geraes indicadores de grande adynamia o desfecho da moléstia será provavel- mente fatal. Tratamento. Antes de tudo cumpre fazer cessar o afogamento e a com- pressão empregando a sangria geral e as sanguesugas, e principalmente pra- ticando largos desbridamentos. Com este tratamento pode-se prevenir a gangrena; mas, declarando-se ella, que convirá fazer? Diz-se que as gangrenas por excesso de inflammação teem muito pouca ten- dência a limitar-se, e por essa razão Larrey e outros cirurgiões militares ampu- tavão logo que ella manifestava-se. Como regra geral não nos parece muito acceitavel o preceito de Larrey, e a termos de intervir em casos desta ordem, só amputaremos quando não nos fôr mais permittido esperar o limite da gangrena. li. Compressão. Incluiremos no quadro das gangrenas indirectas a que é determinada pela acção lenta, porém forte e prolongada de agentes compresso- res sobre uma parte do corpo. Causas. Os apparelhos de fractura, os laços destinados a produzir uma extensão continua também em casos de fractura, as machinas empregadas para remediar certas deformidades, etc, etc, são agentes geralmente reconhecidos como produetores da gangrena em questão, quando applicados de modo a aper- tar partes do corpo que não são protegidas dos planos ou saliências ósseas por camadas musculares espessas. Uma causa mais freqüentemente observada, e que por isso não deve ser es- quecida, é a pressão que sofíre a pelle que cobre certas partes proeminentes do corpo, como os grandes trochanteres, aparte posterior da bacia, etc, nos in- divíduos que por longas moléstias são obrigados a conservar-se muito tempo deitados. Symptomas. A gangrena por compressão, dizem os authores, é em al- guns casos precedida de uma ligeira inflammação, determinada não só pela compressão como ainda pela presença do suor, da urina ou outros líquidos irritantes. A este primeiro phenomeno suecede o levantamento da epiderme sob a fôrma de vesiculas ou phlyctenas; estas não tardão a ser destruídas, e o derma deseoberto e submettido á pressão ulcera-se e mortifica-se. Outras vezes observa-se a principio uma mancha vermelha, que depois transforma-se gradualmente numa escára cinzenta e depois negra occupando toda a espessura da pelle. 5 16 Em razão de manifestarem-se estas escáras em regiões onde encontra-se apenas pelle e tecido cellular, acontece muitas vezes necrosarem-se os ossos pe- lo contado prolongado com a sanie pútrida exhalada das superfícies mortas. Prognostico. Declarando-se ordinariamente como complicação de mo- léstias chronicas, esta gangrena constilue sempre um accidente muito serio, quer contribuindo para augmentar o enfraquecimento dos doentes, quer cau- sando-lhes muitas dores. Quando accommette indivíduos cujo sangue acha-se profundamente altera- do por moléstias graves, ou aquelles em que os tecidos gozão de pouca vida, como os paralyticos, esta gangrena faz -progressos rápidos e devastadores, contra os quaes falhão ordinariamente todos os recursos médicos. Tratamento. Evitar a compressão excessiva das talas nos apparelhos de fractura, fazer mudar muitas vezes os doentes de posição, cercal-os do maior aceio possível, e collocal-os sobre colchões molles ou em leitos apro- priados, eis tudo quanto é possível fazer para prevenir a gangrena, Como meios curativos alguns friccionão com o sueco do limão os tecidos excoriados, cobrindo-os depois com um emplastro agglutinativo; outros fazem uso das loções de vinho quente; Billroth aconselha o nitrato de prata. Desde que houver formação de escáras são applicaveis os emollientes. Billroth recommenda ainda uma decoeção de casca de carvalho addiciona- da de acetado de chumbo e álcool. V Ausência do inflnaco nervoso. Posto que a secção dos nervos, ou sua alteração não seja uma causa effici- ente de gangrena, é todavia certo que as perturbações da innervação predis- põe muito poderosamente para seo desenvolvimento. Dans Vétat actuelde lascience, diz Follin, ou est autorisé à admettre que- Ia cessation de Vinfluence nerveuse, en émoussant Ia sensibilité des parties, favor ise Vaction de causes qui sans cela resteraient sans efel. SECÇÃO CIRÚRGICA QUEIMADURAS. PROPOSIÇÕES. Queimaduras são lesões resultantes, quer da acção muito concentrada do ca- lorico sobre nossos tecidos, quer do contado com elles de substancias cáusticas. ■ %.3 Os corpos comburentes estão divididos em sólidos, liquidos, e gazosos. 3.a A intensidade das queimaduras está na rasão directa do gráo de calor, e da duração de sua influencia sobre os tecidos. 4'.' Tendo em consideração a natureza e profundidade das lesões produzidas pelo calorico, Dupuytren classificou as queimaduras em seis diíferentes estados ou gráos. 5.' Os symptomas das queimaduras são locaes e geraes, estes só apresentão- se nas queimaduras extensas ou profundas. 18 6." Km certos casos de queimadura o excesso de dor pôde ser à causa da morte. 7.a No diagnostico das queimaduras é indispensável a indicação dos gráos. 8." À sede da queimadura influe poderosamente sobre o seu prognostico. 9/ As queimaduras do 4.°, 5.°, ou 6.° gráo se complicão muitas vezes de infec- ção purulenta. 10. As queimaduras de certas regiões do corpo expõem muitas vezes os doentes a cicatrizes irregulares ou deformidades. H. O tratamento das queimaduras varia segundo o seu gráo e periodo. \%. As queimaduras do sexto gráo exigem a intervenção da cirurgia. SECÇÃO MEDICA. ACÇÂO PHYSIOL.OGBLM E THKRAPEUTICA RO €04 E R© CAFÉ. PROPOSIÇÕES. i.= Dá-se o nome de café ás sementes do cafezeiro (coffaca arábica), da familia das Rubiaceas. 5) O A cafeina e o acido cafeico, além de. um óleo volátil, são os princípios ac- tivos desta semente. 3.e Sendo a cafeina uma matéria orgânica bastante azotada, é o café um tônico de primeira ordem. O café é um excitante do systema nervoso; .d'ahi a.sua acção tantas vezes útil na embriaguez alcoólica. D'ahi também os seos bons resultados nos envenenamentos pelas substan- cias narcóticas. 20 6.' O vegetal que Lineo denominou thea viridis, thea bohea, da familia das Cameliaceas, é que fornece o chá. 7.' A divisão do chá em verde e preto provém do modo da desseccação rápido ou lento das folhas. 8.' O chá quer verde, quer preto contém theina, óleo essencial, tannino, gom- ma, albumina, tecido fibroso e saes. 9.a O chá verde contém maior quantidade de tannino. 10. O chá é um tônico adstringente. 41. Nos envenenamentos pelos alkalis orgânicos, e pelo lartaro emetico o chá serve de antídoto formando tannatos insoluveis. 12. Si o chá e o café não fossem entre nós de um uso tão commum poderião pro- duzir optimos effeitos therapeuticos. SECÇÃO ÀCCESSORIA. YIXHOS III RK IV%i:S PROPOSIÇÕES. 1.' Chamão-se vinhos medicinaes os que contém em dissolução princípios me- dicamentosos. 2.a Dividem-se em simples e compostos segundo encerrão um ou muitos medi- camentos. 3.a Para a preparação dos vinhes medicinaes são empregados os vinhos tindos, brancos, e doces. 4.a A natureza das substancias a dissolver é quem determina a escolha do vinho 5.a Os vinhos doces são escolhidos para as substancias ricas em princípios mui- to alteraveis. 22 6.a Trez-são os processos para a preparação dos vinhos medicinaes, a saber : a fermentação, a maceração, e a addição de tinturas alcoólicas. 7,a O processo da maceração é o mais usado e o melhor. 8a. O laudano de Rousseau é talvez o único vinho em cuja preparação empre- ga-se o processo da fermentação. 9,a A água e o álcool são os dois principaes agentes de dissolução dos vinhos. 10. A água dissolve as substancias salinas, gommosas e extractivas; o álcool as oleosas eresinosas. 11. Para a fabricação dos vinhos medicinaes deve-se lançar mão das plantas sêccaç. 12. Os vinhos medicinaes teem, como as tinturas alcoólicas, a vantagem de a- presentar soluções sempre promptas e de fácil applieãção. HYPPOCRATIS APHORISMI. I Ad extremos morbos, extrema remedia exquisilé optima. (Seet. 4S Aph. G\) II A sphacelo abscessus ossis. (Sect. 1* Aph; 11.) III Purgationi immodica' convulsio, aut singultus superveniens, malum. (Sect. 5/ Aph. -4SJ IV Lassiludines spontê-obortce, morbos denuntiant. (Sect. 2? Aph. 5.V \ j l'bi somnus delirium sedat, bonum. . (Sect. %? Aph. 2.°] ■ VI In morbis acutis, extremarum partium frigus, malum. (Sect. 7.» Aph; L") 7: éfy?emeââ'c/a a,' ^ommú^ão M>ev/dwa>. /SBaÂú* t Sfizctíá/acte c/e tyéêeaUc/na 3t7 c/e ^/ífttn/io c/e sS^S. í&f. fâd/ia*, Sd/a //ede cjfá con/&t