\i ^mm*' aín<5 #. DE 3lmancta %ive$ VtfDliaetra fyêbo. 3-4 I t THESE EM NOVEMBRO DE 1871 PERANTE A FACULDADE DE MEDICINA D^BAHIA o)\£)iiv GAi)%eD< NATURAL Dô MARANHÃO J'ütoo lealtímo íe Jwauoei Ijobl J\Dlve6 Jvzeào e 2). Jbuita t^taucióca í) GfWtta $!)zèl)o DE DOUTOR EM MEDICINA. ...... Dieu tf a fait prêlre du feu sacré de Ia yie, il t'a commis le soin de dispenser scs plus beaux dons, Ia santé et Ia \ie; il t'a confie pour le bieu de tes sembaliles, les forces occultes déposées par lui dans le sein de Ia nature. Quelle haute et sainte mission! Hufeland (Médecine pratique pag. 58). TYPOGRAPHIA DE J. G. TOURINHO 1871 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. SHftECTOR O Ex.mo Snr. Cooselbeiro Dr. Vicente Ferreira de Magalhães. OSSnS.DOtlTORKS £.*ANNO. MATÉRIAS qub leccionam . . ., ,.- f pnysica em geral, eparticularmenic em suas Cons. Vicente Ferreira de Magalhães . ^ aypticaçõ^s a Medicina. Francisco Rodrigues da Sii.a. . . . . Chiinica e Mineralogia. Adriano Alves de Lima Gordilho . . . Anatomia descriptiva. !>.• ANNO. Antônio de Cerqueira Pinto.....Chimica orgânica. Jeronymo Sodre Pereira . ... • Pnysiologia. Antônio Mariano do Bomhrn . .... Botânica e Zoologia. Adriano Alves de Lima Gordilho. . o . Repetição de Anatomia dcscrlptiva, 3." ANNO. Cons. Elias José Pedroza......Anatomia geral epathologica. José de Góes Sequeira . . . « . . . Palhologia geral. Jeronymo Sodré Pereira......Pnysiologia. A.° ANNO. Cons. Manoel Ladisláo Aranha Dantas . Palhologia externa. Demetrio Cyriaco Tourinho.....Pathologia interna. Conselheiro Mathias Moreira Sampaio j Pire"eV„nascidüs!dC mu!heres pcjadas e de man,I"W S.° ANNO. Demetrio Cyriaco Teu?inho . . « . . Continuação de Pathologia interna. Jtrté AiHonio de Freitas. ....;.[ A™ p^eano^0grapnica' Medicina °Peraloria' Luiz Alvares dos Santos .*.... Matéria medica, e therapeutica. 6." ANNO, Rozendo Aprigio Pereira Guimarães . . Pharmacia. Salustiano Ferreira Souto......Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas.....Hygiene, e Historiada Medicina. JosèAfTonso de Moura....... . Clinica externa do 3.* e 4.» anuo. Antônio Januário de Faria......Clinica interna do 5.' e 6.* anno, Ignacio José da Cunha......./ Pedro Ribeiro de Araújo......> Secção A«cessoria, José Ignacio de Barros Pimentel. . .1 Virgílio Clymaco Damazio.....) Augusto Gonçalves Martins.....j Domingos Carlos da Silva......S Secção Cirúrgica. Antônio Paciflco Pereira......I Ramiro AíTonso Monteiro. .„...) Secçao Medica. Egas Carlos Moniz Sodré de Aragão . A Claudemiro Augusto de Moraes caldas .) © Sr. Dr.Cineinnato Pinto «Ia Silva. ©TÍIÍIKDIAIL a>ü ÔKBIB11ÍÍUB.I1& © Sr. «r. Thomaz fl'Aquino Gaspar. SECCAO CIRÚRGICA Mecanismo dos differentes movimentos qne executa a cabeça do feto dnrante o parto e suas causas. DISSERTAÇÃO PARTE PRIMEIRA Breves considerações sobre a cabeça do feto de termo. Cest de Ia connaissance de toutes ces choses que dépeud le succès dans Ia pra- tique des accoucheraents. Mme Boivin (Memorial de l'art des accou- ehements (T. I pag. Í67) ÃO é sem razão que os Parteiros considerão da maior impor- tância o estudo da cabeça do feto, estudo que tem sempre sido objecto de uma particular attenção. Com eífeito, de todas as partes do feto é a cabeça a parte a mais volumosa, a menos reductivel, e a que mais freqüentemente se apresenta no ori- fício do utero no momento do parto, e, attendendo á notável influencia que pode exercer sobre a duração do trabalho es- pontâneo, a falta de relação entre os seus diâmetros, e os do ^fí}§% cana* °Iue e^a deve Percorrer, é com justo receio que o Par- teiro procura com a maior solicitude ser exacto e preciso não só no conhecimento desses differentes diâmetros, como tam- bém na indagação dos differentes caracteres, que a cabeça apresenta; elementos sempre preciosos para o diagnostico de sua apre- sentação, e de suas respectivas posições. A. * — 2 — Divisão e Situação.—Se considerarmos a cabeça em sua totalidade, nota- remos que ella constitue um ovoide irregular, achatado lateralmente, cuja grossa extremidade, dirigida para atraz, corresponde ao que se chama o occiput e cujo vértice, dirigido para adiante, corresponde ao mento. A cabeça coroa e domina o edilicio humano, e tanto no feto como no adulto, ella se compõe de craneo e face; aquelle, formando as partes su- perior e posterior da cabeça, é destinado á receber e proteger o encé- phalo e a parte superior da medulla espinhal; esta, situada na parte an- terior e inferior do craneo, encerra apparelhos importantes, bem como os da visão, olíacção, gustação etc. Apezar dessa divisão, que é a mesma para ambas as cabeças, a scien- cia, comtudo, estabelece notáveis differenças, submettendo á um exame comparativo a cabeça do feto e a do adulto. Craneo.—As paredes do craneo do feto não são completamente ósseas; ellas são interrompidas por espaços occupados somente por membranas. Estas paredes são facilmente depressiveis, visto a grande flexibilidade de que nessa idade são dotados os ossos, que representão lâminas delgadas, ílexiveis e elásticas, e separados por largos intervallos que os impedem de se prestarem um mutuo apoio. No adulto, porem, a disposição dessas paredes tem mudado completamente: com eífeito, os progressos da ossi- ficação fazem desapparecer esses intervallos membranosos; os ossos teem adquirido uma espessura mais consiieravel, e reunidos solidamente en- tre si, formão um todo continuo, uma cavidade de paredes incompressi- veis e perfeitamente fechada, não apresentando interrupção senão em sua base, onde realmente uma só abertura fica sempre livre (o buraco occipital) e que, não sendo obstruida por nenhuma membrana, permitte uma communicação permanente e fácil entre as duas cavidades craneana e rachidiana (1) Demais, se o craneo do feto se compõe de oito ossos como o do adulto, esses ossos, todavia, não são perfeitamente distinctos, visto como a ossi- ficação ainda incompleta, faz com que alguns dos ossos do craneo do feto se componhão de muitas partes que só se reúnem com a idade. (!) O diâmetro do buraco occipital sendo muito mais considerável que o da medulla espinhal, á qual elle dá passagem, comprehetide-se facilmente a existência da commu- nicação entre o craneo e o rachis. — 3 — Os ossos que entrão na composição do craneo são: o frontal, os dous parietaes, os dous temporaes, o occipital, o ethmoide e o sphenoide. O frontal—osso impar, médio, symetrico, e situado na parte anterior do craneo, forma a fronte, a parte superior e anterior da face; este osso compõe-se no feto de duas porções, apresentando cada uma uma emi- nência arredondada, chamada bossa frontal ou coronal. Os parietaes—dous ossos pares, quadriláteros, insymetricos, situados um á direita e outro á esquerda do craneo, atraz do frontal, adiante do occipital e acima dos temporaes e das grandes azas do sphenoide, reu- nem-se na linha média, e concorrem á formação da abobada do craneo, e de suas partes lateraes. Cada um destes ossos apresenta uma eminên- cia, collocada no centro, chamada bossa parietal. Os temporaes—dous ossos pares, insymetricos, situados sobre as partes lateraes do craneo, de cada lado do corpo do sphenoide e da apophyse basilar do occipital, abaixo dos parietaes, e para atraz das grandes azas do sphenoide, completão as paredes lateraes do craneo, e concorrem á formação da cavidade craneana, da fossa temporal, e da face inferior da base do craneo. O occipital—osso impar, médio e symetrico, está situado na parte poste- rior e inferior do craneo, abaixo dos parietaes e para atraz dos temporaes e do sphenoide. Algumas vezes s'encontra, no momento do nascimento, as duas porções do occipital ainda separadas. Nota-se neste osso, para atraz do buraco occipital, uma larga superfície, em cujo centro existe uma saliência denominada proctuberanciã occipital externa. O ethmoide—osso impar, médio e symetrico, situado na base do cra- neo, para atraz do frontal, para adiante do sphenoide, e entre as cavida- des orbitarias, concorre á formação das cavidades nasaes. O sphenoide—osso impar, de uma figura mui complexa, situado na parte média da base do craneo, encaixado no meio dos outros ossos que constituem a base, collocado entre o ethmoide e o frontal para adiante, e o occipital e o rochedo para atraz, concorre á formação das cavidades craneana e orbitarias, e das fossas nasaes, temporal, zygomatica e ptery- go maxillar. Este osso, no feto, é dividido em duas partes distinctas:—o sphenoide anterior formado pelas pequenas azas, e pela porção anterior do corpo do osso;—o sphenoide posterior formado pelas grandes azas, e pela porção posterior do corpo. _ 4 —■ Os ossos do craneo, principalmente os da abobada, são muito vascu- lares durante a ossificação, e, do mesmo modo que as agulhas ósseas no momento da formação do osso, a vascularisação se faz do centro para a circumferencia. P. Dubois mostrou a grande vascularidade dos ossos do craneo no nas- cimento, fazendo pullular pequenas gotas de sangue, pela compressão dos ossos, aos quaes elle antecedentemente arrancava o pericraneo. O mesmo autor diz que vio uma injecção feita nos vasos de um meni- no sahir em forma de esguicho, por toda a superfície dos ossos do cra- neo, privados ainda do periosteo. Valleix, em 1835 e 1836, vio reproduzir-se um facto idêntico. Face.—Assim como existem differenças entre o craneo do feto e o do adulto, a face não deixa também de apresentar algumas modificações. Ella se compõe, no feto, do mesmo numero de ossos que no adulto, mas esses ossos são mui pequenos e mui pouco desenvolvidos, e ligão-se entre si por membranas somente;—as cavidades nasaes apenas se de- nuncião, e os dentes, existindo no estado rudimentar, se achão occultos na espessura dos bordos alveolares. O vomer—osso impar, situado na direcção da linha média, divide as cavidades nasaes em duas partes iguaes, é muito delgado, e quasi intei- ramente cartilaginoso. Finalmente, a maxilla inferior, que no adulto é formada por um só osso, se apresenta no feto composta de duas porções, reunindo-se na linha média, e ahi constituindo a symphysis do mento. Suturas e Fontanellas.—O conhecimento das suturas, e sobretudo das fontanellas, é do mais alto interesse practico; porque serve para estabe- lecer-se o diagnostico das apresentações cephalicas, e de suas posições. As suturas da abobada do craneo, que são as mais importantes no ponto de vista obstetricia, são, no adulto, articulações apertadas, perten- cendo ao primeiro gênero das synarthroses (suturas dentadas), e forma- das pelo engradamento dos differentes ossos do craneo, unidos por seus bordos, que reciprocamente se recebem. Nessas articulações não existe nenhum movimento, tanto que nellas se nota a falta de synovia "e de ligamentos; ha apenas, entre as superfí- cies articulares, depois da reunião das dentaduras dos ossos do craneo, — 5 — uma membrana denominada cartilagem sutural, (i) que adhere intima- mente ao pericraneo e á dura-mater, e que une estreitamente os bordos dentados de um osso dos bordos dentados de outro. Esta membrana sendo invadida pela ossificação, na idade de 30 para 40 annos, todos os ossos da abobada se reúnem para não formarem mais que um só. No feto, porem, os ossos do craneo não são unidos entre si, como são no adulto: nesta idade os ossos do craneo são separados por espaços membranosos, que são mais estreitos ao longo dos bordos des- ses ossos, onde tomão mais particularmente o nome de commissuras, e mais vastos, constituindo o que se chama fontanellas, ao nivel dos ângulos, isto é, ao nivel dos pontos onde mais tarde se devem reunir os ângulos desses ossos. Explica-se facilmente a existência, no feto, desse intervallos mem- branosos: a ossificação dos ossos chatos, que compõem o craneo, fazen- do-se do centro para a circumferencia, as agulhas ósseas divergentes para os ângulos, e para os bordos, não teem ainda chegado, no momento do nascimento, no lugar que ellas devem permanecer, e se tocar com as do lado opposto; e, se os espaços membranosos, que constituem as fonta- nellas, são maiores do que os que formão as commissuras ou suturas, é porque os ângulos, que são as partes as mais afastadas do centro do osso, se ossificão em ultimo lugar. As commissuras ou suturas são: l.o A commissura média ou sutura sagital, grande sutura, sutura ante^ ro-posterior começa no angulo superior do occipital, e se termina no meio do bordo superior do osso frontal, prolongando-se ordinariamente até á raiz do nariz, prolongamento este que toma mais particularmente o nome de sutura frontal ou coronal. Para facilidade de descripção nós comprehenderemos sob o nome com- mum de sutura sagital, a sutura biparietal e a frontal. A sutura sagital, por tanto, separa para adiante os bordos internos das duas metades do osso frontal, e para atraz os bordos superiores dos dous parietaes. 2.<> A commissura ou sutura fronto-parietal, anterior ou transversa s estende da grande aza do sphenoide de um lado á grande aza do lado (1) Esta membrana foi descoberta por Hunauld em 1730 e estudada por Ferrem em 1744. Ella existe entre todos os ossos, excepto entre o occipital e o sphenoide e entre os ossinhos do ouvido. — 6 — opposto, cruzando mais ou menos em angulo recto a sutura sagital no ponto de reunião de sua porção frontal com sua porção parietal. Esta sutura separa de cada lado o bordo superior do osso frontal do bordo anterior do parietal correspondente. 3.o A sutura occipito-parietal ou sutura posterior s'estende de uma apophyse mastoidéa á outra. Os dous ramos que formão esta sutura par- tem obliquamente da extremidade posterior da sutura sagital, e parecem ser uma bifurcação desta; elles separão os bordos superiores do occipital dos bordos posteriores dos parietaes. Esta sutura se conhece geralmente pelo nome de sutura lambdoide, talvez pela sua semelhança mais ou menos completa com um A (Lambda —A maiúsculo dos Gregos). As fontanellas são: l.o A fontanella anterior, grande fontanella, frontal ou bregmatica, esta situada no ponto de intersecção das duas suturas fronto-parietal e sagital. Esta fontanella, de forma losangica, apresenta geralmente uma mui grande extensão, e, como ella é a maior de todas as fontanellas, nunca se apresenta fechada no momento do nascimento. Ella é limitada anteriormente pelos dons ângulos superiores das duas porções do osso frontal, e posteriormente pelos dous ângulos supero-anteriores dos pa- rietaes. As suturas fronto-parietaes partem desta fontanella quasi em angulo recto. A fontanella anterior se prolonga, em geral, muito mais entre as duas metades do osso frontal do que entre os parietaes, estendendo-se, algu- mas vezes, o prolongamento frontal quasi até á raiz do nariz, segundo re- fere Gerdy, citado por Cazeaux; os bordos então da commissura frontal afastados em toda a sua extensão aproximão-se gradualmente de cima para baixo, de modo que, ao chegarem á raiz do nariz, elles são apenas separados por um intervallo de dous á cinco millimetros. Jacquemier cita o caso de um menino, no qual a fontanella anterior não só se prolongava para adiante até perto da sutura naso-frontal, como também para atraz até ao terço posterior dos parietaes. Cazeaux faz também notar que, não é raro encontrar-se, na parte infe- rior da sutura coronal, um espaço membranoso arredondado ou oval de 6 á 15 millimetros de diâmetro. 2.o—A fontanella posterior, pequena fontanella ou occipital está si- - 7 — tuada no ponto de reunião das suturas lambdoides com a extremidade posterior da sutura sagital. Esta fontanella, de forma triangular, apresenta uma superfície menor que a da precedente, e é limitada anteriormente pelos dous augulos supe- ro-posteriores dos parietaes, entre os quaes se acha o vértice do triân- gulo, e posteriormente pelo angulo superior do occipital, ao qual cor- responde a base curvilinea do mesmo triângulo. Ordinariamente estes trez ângulos ósseos são tão aproximados que, se tocão, não deixando entre si nenhum intervallo membranoso. Os ramos da sutura occipito-parietal partem desta fontanella em an- gulo agudo. Eis um pequeno quadro synoptico e comparativo dos caracteres dis- tinctivos das duas fontanellas acima descriptas: CARACTERES CARACTERES DA FONTANELLA ANTERIOR DA FONTANELLA POSTERIOR a—Grande superfície a—Peqvena superfície. ft—Limitada por quatro ângulos &—Limitada por trez ângulos os- osseos seos. e—As suturas partem em angulo c—As suturas partem em angulo recto agudo. f|—-Forma losangica ti—Forma triangular. Irregularidades da fontanella posterior.—Quando, como já tivemos occasião de djzer (pag. 3), as duas porções do occipital se achão ainda separadas no momento do nascimento, encontra-se uma sutura, chamada occipital, situada na linha média, e em direcção da sutura sagital, que parece ser o prolongamento, para atraz, da fontanella posterior, e que muda a for- ma triangular desta em losangica. A fontanella posterior acha-se então limitada por quatro ângulos ósseos como a fontanella anterior, e esta nova disposição poderia difficultar o reconhecimento da fontanella de que nos occupamos, se a obliqüidade das suturas lambdoides não viesse em nosso auxilio para a distinguirmos da fontanella anterior. Uma difficuldade ainda, para o diagnostico da fontanella posterior, é quando o angulo saliente do occipital, invadindo o angulo reintrante, for- — 8 — uiado pelos parietaes, faz com que esta fontanella desappareça completa- mente. Malgaigne desfaz esta causa de erro para o diagnostico, lembrando a convergência das suturas sagital e lambdoides, bem como a saliência dos bordos ósseos que cavalgão uns sobre os outros; porque, seja dito de passagem, se tocarmos a cabeça de um feto, no momento em que ella, atravessando o canal pelviano, é comprimida por sua circumferencia, as suturas, e as fontanellas não nos fazem experimentar a mesma sensação, que teríamos tocando uma cabeça fora da bacia ou livre de toda a com- pressão; com effeito, na cabeça comprimida, não sentimos, percorrendo as suturas com o dedo, mais intervallos lineares, nem, tocando as fonta- nellas, encontramos a extensão normal de sua superfície. As suturas, nos dão a sensação de linhas salientes, determinadas pelo cavalgamento dos bordos ósseos correspondentes;—as fontanellas, nos apresentão superfícies menos extensas, ou faltando completamente, como no caso presente, pela aproximação de sua circumferencia óssea para o centro. Outras vezes, a obliqüidade das suturas lambdoides vem ainda auxiliar o diagnostico, se, pelo toque, o dedo encontra no lugar occupado pela fontanella posterior uma pequena depressão, formada pelo angulo supe- rior do occipital, que se acha completamente occulto debaixo dos ângulos supero-posteriores dos parietaes, quando a cabeça do feto, introduzida na excavação pelviana, soffre uma forte compressão. Observação.—Fizemos entrar em nossa descripção somente as suturas e fontanellas mais importantes, pelo auxilio que prcstão ao diagnostico das posições da extremidade cephalica;—as outras suturas, e as fontanellas lateraes, que são collocadas nas extremidades das suturas temporo-parie- taes ou escamosas, permittem, é verdade, uma grande mobilidade aos ossos, que ellas reúnem, e são também membranosas; porém cobertas por aponevroses e músculos espessos, ellas não são accessiveis ao toque. To- davia, em rigor, devemos fazer uma excepção para a fontanella lateral posterior, a qual, em virtude de sua grande superfície, pode ser sentida, e até facilmente confundida com a fontanella occipital por causa da sua forma triangular, e da disposição das suturas, que partem d'ella; porém, mesmo a sua grande extensão, e a sua posição mais aproximada da base do cra- neo, nos offerecem dados sufficientes para a distinguirmos da occipital. Convém conhecer esta particularidade; porque, em certos casos, esta — 9 — fontanella nos serve para diagnosticarmos com precisão as apresentações inclinadas da cabeça. Falsas fontanellas—Certos espaços membranosos, que accidentalmente se encontrão em diversos pontos do craneo, podem illudir o Parteiro, e fazê-lo acreditar na existência de uma verdadeira fontanella, principal- mente se algum desses intervallos membranosos, que nós chamaremos falsas fontanellas ou fontanellas accidentaes, estiver situado no trajecto da sutura sagital, no meio pouco mais ou menos do espaço, que separa a fontanella anterior da posterior, como Cazeaux diz ter tido occasião de ob- servar quatro vezes. Yelpeau diz também ter visto com Malgaigne uma des, tas fontanellas accidentaes, situada no meio da sutura fronto-nasal absolu- tamente destituida de osso, tendo 8 linhas (18 millimetros) de largura e 10 (22 millimetros) de comprimento. Nestes casos, toda a duvida desapparece se attentamenle observarmos que dessas falsas fontanellas não partem su- turas lateraes. Não são raras estas anomalias na ossificação do craneo; anomalias estas, que podem, durante o trabalho do parto, dar lugar á enganos funestos, fazendo tomar-se uma cabeça sã por uma cabeça affectada de hydroce- phalo; e este erro nos parece fácil de commetter-se, se a falsa fontanella occupar uma grande extensão, Mostrarão á Jacquemier, como um caso de hydrocephalo, um recem-r nascido, em que faltava toda a metade posterior do occipital. O mesmo autor observou um outro recém-nascido, no qual as fontanellas anterior e posterior occupavão uma superfície maior do que a que normalmente occupão; todas as suturas da abobada do craneo offerecião um desvio igual ao das suturas de um feto no septimo mez, com quanto o menino em observação fosse de termo; finalmente, as suturas temporo-parietaes erão substituídas por um grande intervallo membranoso, que reunia em uma só as duas fontanellas lateraes. Um caso, porém, mais notável foi o que Mursinna, citado por Yelpeau, observou n'um feto, em que havia falta quasi total do craneo ! Regiões.—A cabeça do teto divide-se em cinco regiões; l.o—A região superior ou bregmalica que é limitada pela circumferen* pia occipito-frontal: a sutura sagital, as fontanellas anterior e posterior, A. â — 10 — assim como as partes as mais elevadas do frontal e do occipital entrão na composição desta região. 2.o—A região inferior, que comprehende a base do craneo, e a parte posterior da face (1). 3.o_As regiões lateraes ou temporaes, em numero de duas, comprehen- dem os temporaes e as orelhas (2). 4.0—A região anterior ou facial, que é limitada pela circumferencia fronto-mentoniana, comprehende a face, e a porção a mais inferior da fronte. Diâmetros da cabeça.—Os autores chamão diâmetros á certas linhas rectas imaginárias, qne atravessão a cabeça do feto, em uma direcção determi- nada. Mencionaremos, á exemplo de Velpeau, Cazeaux, Joulin, etc, tão somente os diâmetros, cuja importância resulta de suas relações durante o parto com os diâmetros da bacia da mulher. Estes diâmetros são em numero de sete, divididos em três antero-pos- teriores, dous transversos, e dous verticaes. Os antero-posteriores são: 1.°—O occipito-mentoniano, cujas extremidades tocão a fontanella pos- terior e o mento; é o maior de todos os diâmetros da cabeça: tem 13 cen- tímetros e meio. 2.°—O occipito-frontal ou antero posterior, propriamente dito, que se estende da bossa occipital á bossa frontal: tem 11 centímetros á 11 centí- metros e meio. 3.o—O sub-occipito-bregmatico, cujas extremidades tocão o bregma e o meio do espaço, que separa o buraco occipital da bossa do mesmo nome: tem 9 centímetros e meio. Os tranversos são: l.o—O bi-parietal, que vai de uma bossa parietal á outra: tem 9 cen- tímetros a 9 centímetros e meio. 2.o_0 bi-temporal, cujas extremidades tocão a extremidade posterior das arcadas zygomaticas: tem 7 a 8 centímetros. (1) Esta região só se apresenta em casos de expulsão ou extracção do feto pelos pés ou quando o tronco tem sido separado da cabeça (Boivin). (2) A presença das orelhas é o único caracter que pode fazer reconhecer estas regiões durante o trabalho do parto (Jacquemier). - 11 — Os verticaes são: 1.°—O trachelo-bregmatico ou vertical propriamente dito, parte do ponto mais elevado da região bregmatica, atravessa a cabeça perpendicu- larmente e termina na parte anterior do buraco occipital: tem 9 centíme- tros e meio. 2.o—O facial ou fronto-mentoniano, que se estende da ponta do mento ao meio do intervallo, que separa as bossas frontaes: tem 8 centímetros. Circumferencias.—Ha tantas circumferencias quantos são os diâmetros, e, como estes, ellas exprimem de uma maneira precisa as relações suc- cessivas da cabeça do feto com a bacia; porém, faremos apenas menção d'aquellas, que offerecem interesse no ponto de vista do trabalho. l.°—A grande circumferencia ou circumferencia occipito-mentoniana corresponde ao diâmetro do mesmo nome, e segue uma direcção pouco mais ou menos horisontal, passando pelas partes lateraes da cabeça. 2.o—A circumferencia occipito-frontal, que corresponde ao diâmetro oc- cipito-frontal, segue uma direcção horisontal, passando, de cada lado, um pouco abaixo das bossas parietaes, e separando a abobada da base do craneo. 3.o—A circumferencia sub-occipito-bregmatica, que corresponde ao diâ- metro do mesmo nome, passa também pelas extremidades do diâmetro bi-parietal, sendo deste modo ao mesmo tempo circumferencia bi-pa- rietal. 4.o—A circumferencia facial ou fronto-mentoniana é vertical, e passa pelas extremidades de seu respectivo diâmetro, contorneando a fronte, o mento e os ossos malares. Os algarismos, que se tem dado até hoje para indicarem a medida destas circumferencias, não offerecem muita exactidão; porque elles representão pouco mais ou menos três vezes a extensão dos diâmetros, como se a ca- beça fosse redonda. Joulin observa mui judiciosamente que, não pode existir entre os diâmetros e as circumferencias cephalicas as proporções, que se encontra entre o diâmetro e a circumferencia de um circulo; por- que a cabeça tem uma forma ovoide, e este oval é muito alongado em seu diâmetro occipito-mentoniano. A emittirmos nossa opinião sobre se- melhante assumpto, mesmo a circumferencia occipito-frontal, qne Joulin exclúe de sua sensata observação, dando-lhe por medida 35 centímetros, está também sujeita ás razões expendidas acima, e merece, assim como as — 12 — outras circumferencias, que os operários da sciencia envidem exforços para a investigação da verdade. Reductibilidade da cabeça do feto.—Os diâmetros da cabeça do feto podem soffrer uma certa reductibilidade, em virtude da presença dessas suturas membranosas, que unem os ossos do craneo entre si, e da disposição das fontanellas. Com effeito, os bordos dos ossos, que formão as suturas, quando, sob a influencia, quer das contracções uterinas, quer da acção mecânica dos instrumentos, soffrem uma compressão mais ou menos vio- lenta, podem se cruzar, até um certo ponto, e reduzirem tfestfarte o volu- me da cabeça. Dissemos até um certo ponto, porque, como observa Malgaigne, a car- tilagem sulural (particularmente a intra-parietal) é muito solida e resis- tente, para deixar-se estender, e muito estreita, para permittir um cru- zamento considerável. A disposição dos ossos de uma cabeça, reduzida em seus diâmetros, é a seguinte: Os bordos superiores do occipital, e os posteriores do frontal, são co- bertos pelos posteriores e anteriores dos parietaes;—os bordos superiores destes, cruzão-se em uma certa extensão, e os inferiores cobrem a circum- ferencia da porção escamosa dos temporaes. Pelo que acabamos de dizer, vê-se que somente os ossos da abobada, e das paredes lateraes do craneo, participão d'essa reductilbiidade: muito antes mesmo da maturidade do feto, já a matéria óssea predomina sobre a matéria cartilaginosa nos ossos, que constituem a base do craneo, e estes são tão solidamente unidos que, torna-se ahi impossivel qualquer reduc- ção. A base, ó por conseqüência, a única parte incompressivel do craneo, e, todas vezes que, os diâmetros da bacia da mulher forem de menor ex- tensão que os da base da cabeça do feto, segue-se que, o parto é material- mente impossivel, se,n'este caso, a arte não vier auxiliar os exforços impo- tentes da natureza. A reductibilidade varia segundo os individuos, e o gráo de resistência ou de ossificação das paredes da cabeça; e nota-se mesmo em alguns partos, um tanto laboriosos, que as mais das vezes a cabeça se alonga no sentido do diâmetro occipito-mentoniano, e achata-se no sentido do diâ- metro transverso. Segundo as experiências de Baudelocque, a mais enérgica compressão. — 13 — pelo forceps sobre a cabeça de fetos cadáveres, não reduzia mais que um centímetro o diâmetro bi-parietal; ficando invariáveis os diâmetros verticaes. Muitos outros autores, entre os quaes citamos Osiander, Touret e Yel- peau, são de opinião contraria á do illustre discípulo de Solayres;—estes autores têm verificado reducções do diâmetro transverso de 13,21 e 28 millimetros. Joulin diz ter obtido, sobre o cadáver, reducções de 32, 35, 43 e até 45 millimetros, sem fracturar os ossos do craneo;—o mesmo autor observou também nestes casos, da maneira a mais evidente, o alonga- mento da cabeça no sentido vertical. Sob a influencia unicamente dos exforços da natureza, se tem visto o diâmetro bi-parietal diminuir muito mais de um centímetro, sem que fos- se compromettida a vida do feto. Os diâmetros, como se vê, são variáveis; todavia, existe uma particula- ridade, que depende do sexo, muito notável por apresentar-se quasi constantemente, e que tem adquirido, entre os practicos uma grande im- portância sob o ponto de vista do parto. Clarke, em 1784, foi o primeiro a notar que, a cabeça do feto do sexo masculino era geralmente mais volumosa que a do sexo opposto: desde então, as attenções dos Parteiros convergirão para esta importante desco- berta, e as observações multiplicarão-se. Clarke concluio, de 120 observações, que a extensão da abobada do craneo, medida de uma orelha á outra, passando pelo bregma, augmenta- va três millimetros no sexo masculino, assim como a circumferencia occi- pito-frontal, ainda no mesmo sexo, apresentava a media de um centímetro de augmento sobre a do sexo opposto. Thulstrup de Christiania e Collin de Dublin attestâo a veracidade das observações de Clarke por meio de novas observações. Simpson conclúe das Estasticas publicadas por Collin em 1836 em seu Tratado de partos, o seguinte: l.o Durante o trabalho do parto, morreram mais crianças do sexo mas- culino quedo feminino na proporção de 151:100. 2.o Dos meninos qae nascerão vivos, o maior numero dos que apresen- taram algum estado mórbido ou alguma lesão produzida durante o traba- lho, pertencião ao sexo masculino. — 14 — 3.o 0 maior numero das mulheres que succumbirão á morte durante o parto, ou no sobreparto, derão á luz meninos do sexo masculino. A opinião dos autores sobre a notável influencia, que a differença en- tre o sexo, mesmo nas mulheres de bacia bem conformada, exerce sobre a duração do trabalho do parto, acarretando perniciosos accidentes á saúde e á vida da mãi e do filho, é contestada por Joulin, que não obs- tante ter em grande consideração as Estatísticas, quando principalmente á ellas se ligão nomes illustres, como os de Clarke e Simpson, todavia, du- vida que a pequena differença para mais, que se observa no volume da cabeça do feto do sexo masculino, seja a causa única da manifestação de tão assignalados perigos..........favoue, diz Joulin, que j'ai peine à attribuer de si grands effects a de si faibles causes, car il ne sagit pas ici de bassins rétrécis, ou quelques millimètres en plns ou en moins dans le diamètre de Ia téte faitale ont une grande importance. O autor não sancciona, pois, as conclusões de Clarke e de Simpson, e espera que, novas observações venhão dissipar as trevas da duvida con- densadas em seu espirito, principalmente quando, mui freqüentemente se observão cabeças de meninas mais volumosas que de meninos. Confessamos o nosso embaraço, aliás muito natural, quando temos de dar a nossa opinião sobre factos, que se fundão na observação e na ex- periência, e quando na arena das discussões encontramos robustos con- tendores, como Clarke, Simpson e Joulin. Nós não contestamos a authenticidade das observações de Clarke, e de outros autores relativamente ao volume maior da cabeça do menino, como faz Joulin, ao espirito do qual, não satisfazem 384 observações de Tlrilstrup de Christiania, e 120 de Clarke. Joulin diz ser muito freqüente ver-se cabeças de meninasmais volumosas que de meninos; porem o muito freqüente de Joulin, não abala na nossa opinião o quasi constante de to- dos os autores, que teem uma opinião contraria. Não negamos que a cabeça mais volumosa exerça uma certa influencia sobre a duração do trabalho do parto, abraçamos, porem, a opinião de Joulin quando contesta que o augmento de um centímetro na circumfe- rencia occipito-frontal, e de trez millimetros de uma orelha á outra, se- jão a causa única de tantos accidentes sobrevindos á mãi e ao filho ten- do aquella uma bacia bem conformada. Comparação dos diâmetros da cabeça do feto e da bacia • A facilidade ou diffículdade, a possibilidade ou impossibilidade do parto dependendo das relações que guardão entre si os diâmetros da cabeça do feto e os do canal que ella deve percorrer, julgamos conveniente apresentar em nosso trabalho o seguinte quadro comparativo dos diâmetros da bacia da mulher e da cabeça do feto de termo. Estreito abdominal. Excavação....... Estreito perineal.. DIÂMETROS AMERO POSTERIORES HàllVacent. (4 á 4 i/.4 poli.) I2àl3 » (4y2á43/4 » ) Há 12 » (4á4 V2 » ) DIÂMETROS TRANSVERSAES 13V2cent. (5 poli.) 12 » (4V2 » ) 11 » (4 » ) DIÂMETROS OBLÍQUOS 12 cent. (4V2poll.) 12 » (4V, • ) Uàl2 » (4á4V2 » ) DIÂMETRO SACRO-COTYLOIDIAKO 10álOV2c.(3V2á3V4) ÍOccipito-mentoniano................... 13 t/2 cent. (5 poli.) Occipito-frontal....................... 11 á H i/i cent. (4 á 4 1/2 poli.) Sub-occipito-bregmatico................9 í/2 cent. (3 */2 poli.) DIÂMETROS / \ Biparietal............................ 9 â 9 V, cent. (3 »A á 3 ÍL poli.) transversos > " / Bitemporal........................... 7á8 cent. (2 y2 á 3 poli.) í Trachelo-bregmatico................... 9 Va cent. (3 */, poll.J v cniCuCS ^ Facial............................... 8 cent. (3 poli.) — 1G — Á vista desta comparação, não se pode deixar de concordar com as seguintes proposições: La O diâmetro occipito-mentoniano é igual ao transverso do estreito abdominal, e maior que qualquer dos da excavação e do estreito peri- neal. 2.» A cabeça do feto, apresentando-se pelo diâmetro occipito-mento- niano, quando mesmo passasse o estreito superior, seria parada na sua progressão, pela convergência das paredes lateraes da excavação, tornan- do-se impossivel o parto, 3.a Em virtude das proposições precedentes, torna-se sempre preci- so que o occiput se desprenda antes do mento, ou este antes do occi- put. 4.a A posição mais favorável será aquclla, em que a cabeça no senti- do de flexão muito pronunciada, apresente o seu diâmetro sub-occipito- bregmalico em relação com um diâmetro oblíquo e a circumferencia desse diâmetro parallela ao plano do estreito. Articulação da cabeça com a colmuna vertebral. A articulação occipito-atloidiana move-se no sentido de flexão, e de extensão, em quanto que a articulação atloido-odontoidiana, pertencente ao gênero throchoide ou ginglymo lateral de alguns autores, só tem o movimeuto de rotação, e este mesmo só pode effectuar-se, normalmente até que o mento corresponda ao diâmetro transverso do tronco, isto é, que o mento tenha descripto livremente um quarto de circulo. Os movimentos que a cabeça do feto pode executar, sem que resulte damno algum, são: os de flexão, de inclinação lateral, e de extensão; por- que estes movimentos encontrão sempre o sterno, as espadoas, e a parte superior do dorso, que limitão a sua extensão. O mesmo, porem, não acon- tece com o movimento de rotação, que não é, como os outros, limitado pelo encontro da porção superior do tronco, e, sempre que, estando fixo o tronco, elle exceder os seus limites naturaes, poderá resultar uma lu- xação, ou uma compressão da medulla, que promptamente compromette- ria a vida do feto. A falta de idéias exactas sobre a extensão dos movir mentos da cabeça do feto sobre o rachis, tem sido muitas vezes fatalmen- — 17 — te prejudicial á pobres innocentes, vindos ao mundo cadáveres, quando momentos antes do parto estavão cheios de vida e de vigor. Chailly diz que, se pode exceder um pouco o quarto de circulo, sem comprometter a existência do feto; e Lachapelle, citada por este autor, diz ter observado numerosos casos. A maior parte dos autores modernos citão dous casos de Dubois, em que os meninos não soffrerão lesão alguma, apezar de uma torsão exage- rada. O desenvolvimento incompleto das vertebras, e a grande laxidão dos ligamentos que unem a cabeça á columna vertebral, permittem á ca- beça do feto movimentos muito mais extensos do que á do adulto, e, sor mente, á esta circumstancia se poderá atlribuir a pouca gravidade da ro- tação exagerada da cabeça do feto (de funestas conseqüências no adulto), a não dizer-se que, o tronco seguio tambcm a direcção imprimida á ca- beça. Estes factos, porem, de Dubois, e outros, são excepcionaes, e o Partei- ro não deve, senão en casos de absoluta necessidade, transgredir esta lei anatômica, ultrapassando os limites naturaes d'essa rotação. PARTE SEGUNDA Hecanismo dos differentes movimentos que executa a cabeça do feto durante o parto e suas causas* Connais dooc Ia nature, et régle-toi sur elle. Georg. de Virg. Liv. \ (traducção de Delille). ......Ia nature simplc et grave n'est pas» comrae on s'efforce de nous Ia présenter, ca- pricieuse et folâtredans ses opérations; si quel- quefois on Ia voit devier de sa route, elle nc s'en détourne jamais entiéremcut. Mme Boivin (Memorial T. 1, pag. 170). SECÇÃO PRIMEIRA Para intelligencia do nosso trabalho, observamos que seguimos nas a- presentações e posições a classificação geralmente adoptada, e professada por Dubois, Noegele, Stoltz, Caseaux, Jacquemier e Pajot, e examina- a. 3 — 18 — remos as posições por sua ordem de freqüência, segundo as Estatísticas mais acreditadas. Mecanismo e causas dos movimentos da cabeça do feto nas posições da apresentação tio vértice Antes do trabalho do parlo, e durante os últimos meses da prenhez, o vértice é mais accessivel ao dedo, que pratica o toque vaginal, do que outra qualquer parte do feto que se apresente; com effeito, o vértice, em virtude de sua forma arredondada e espheroídal, adapta-se melhor á for- ma do segmento inferior do utero, e do estreito abdominal, em quanto que outra qualquer parte fetal que se apresenta, sendo volumosa e irre- gular, adapta-se mal, e deixa passar para a parte inferior do utero, por entre os pontos, que não estão em contacto com a parede uterina, uma grande porção de liquido amniotico, de maneira que, fica sempre muito elevada, e difficilmente accessivel ao toque. II Posição occlpito-iliaca esquerda anterior. No começo do trabalho, e antes da ruptura das membranas, o feto apre- senta as seguintes relações: O occiput corresponde á cavidade cotyloide esquerda, e a fontanella posterior se acha pouco afastada d'este ponto da circumferencia pelvia- na; a fronte corresponde á symphysis sacro-iliaca direita, achando-se a fontanella anterior mais approximada do centro da bacia; a sutura sagi- tal segue a direcção do diâmetro oblíquo esquerdo da bacia; o plano an- terior ou sternal do feto está para atraz e para a direita; o plano posterior ou dorsal está para adiante epara a esquerda; a espadoa esquerda está aci- ma da symphysis sacro-iliaca esquerda; a espadoa direita está acima da cavidade cotyloide direita; a extremidade pelviana occupa o fundo do ute- ro; a cabeça se apresenta ligeiramente curva sobre o peito; o diâ- metro occipito-frontal é parallelo ao diâmetro oblíquo esquerdo do estrei- — 19 — to abdominal, e a sua circumferencia segue a direcção do plano deste es- treito. O diâmetro biparietal não segue rigorosamente, segundo P. Dubois, a direcção do diamentro oblíquo direito; este, como se sabe, estende-se da symphysis sacro-iliaca esquerda á eminência ileo-pectinea do lado oppos- to, mas o bi-parietal, com quanto se ache também em relação, por sua extremidade posterior, com a symphysis sacro-iliaca esquerda, comtudo, a sua extremidade anterior corresponde ao meio do ramo horisontal do pubis. O diâmetro trachelo-bregmatico segue a direcção do eixo do estreito superior. Segundo Nsegele, e Dubois, a cabeça se offerece, a maior parte das vezes, em uma direcção oblíqua ao plane do estreito abdominal, e não em uma direcção perpendicular, resultando d'esta obliqüidade a falta de paralle- lismo entre a circumferencia occipito frontal, e o contorno do estreito superior. Ainda em virtude desta inclinação, a bossa parietal anterior es- taria, relativamente ao plano do estreito, mais baixa do que a posterior; a sutura-biparietal, segundo Dubois, estaria um pouco para atraz do eixo do estreito superior, e segundo Nsegele, a obliqüidade seria tal que, esta sutura olharia mesmo a segunda vertebra sacra. Caseaux é de opinião contraria á d'estes illustres professores, e admit- te a circumferencia occipito- frontal, com mui pequena differença, paral- lela ao plano do estreito abdominal. É verdade, diz Caseaux, que a bossa parietal é um dos pontos mais declives da cabeça, e que é ella que o dedo encontra primeiro quando se pratica o toque. Mas estes factos, continua o mesmo autor, em que Noegele se funda, provão precisamente contra sua opinião: porquanto o plano do estreito superior, sendo dirigido mui- to obliquamente para adiante e para baixo, a parte da cabeça, que estiver em relação com o arco anterior da bacia, deverá ser o ponto mais declive da cabeça: se, demais, o dedo encontra logo a bossa parietal anterior, é porque o dedo introduzido debaixo da symphysis do pubis, isto é, por um plano quasi perpendicular ao estreito superior, não pode chegar senão mui obliquamente sobre a porção anterior da cabeça, da qual a grande cir- cumferencia é parallela ao plano do estreito superior. Os autores modernos dividem, desde Tarnier, o mecanismo do traba- — 20 — Iho em seis tempos: o de flexão, o de descida ou progressão, o de rotação interna, o de extensão, o de rotação externa e o de expulsão do tronco. Primeiro tempo. Flexão.—Com a ruptura da bolsa das águas, a cavidade uterina fica livre de uma porção do liquido amniotico, e as paredes do ute- ro, em virtude de sua propriedade contractil, se adaptão, mais ou menos completamente, sobre toda a superfície fetal. Sob a influencia das contracções uterinas, e das resistências, que a ca- beça encontra á sua progressão, a flexão ligeira ou moderada, que já existia no começo do trabalho, se exagera, o occipital abaixa-se, e o mento eleva- se approximando-se o mais possível do peito. Nestas circumstancias, mudão-se as relações da cabeça para com a ba- cia: o diâmetro sub-occipito-bregmatico substituio o occipito frontal, e é parallelo ao diâmetro oblíquo esquerdo;—a circumferencia sub-occipito- bregmatica é agora parallela á circumferencia do estreito abdominal;— o diâmetro bi-parietal conserva as mesmas relações que tinha d'antes, e o diâmetro occipito-mentoniano substituio o trachelo—bregmatico, e se approxima do eixo do estreito superior. Cazeaux, explicando este movimento, diz que, a impulsão, imprimida pela contracção uterina ao tronco do feto, é transmittida pelo rachis ao buraco occipital, isto é, á um ponto mais approxirnado do occiput que do mento; ora, as resistências offerecidas á progressão da cabeça, quer pelo collo insufficientemente dilatado, quer pelo contorno do estreito su- perior ou pelas paredes da excavação, sendo iguaes nas extremidades do diâmetro occipito-mentoniano, a impulsão uterina deve obrar mais ener- gicamente sobre o occiput que sobre o mento; o occiput, por conseqüên- cia, abaixa-se, o mento eleva-se, e a flexão se produz. Esta explicação firma-se em bases falsas: ella suppõe a potência e as resistências exercendo-se sobre o diâmetro occipito-mentoniano, quando deveiião obrar sobre o diâmetro occipito-frontal, que está primeiro em relação com o diâmetro oblíquo esquerdo da bacia. Esta explicação sup- põe ainda a impulsão passando necessariamente e sempre pelo buraco occipital; o que demonstraremos que, nem sempre assim acontece. Todavia, pode-se admittir a explicação de Cazeaux, assim modificada, no começo das contracções uterinas, porque nesta occasião, mais facil- mente a impulsão se transmitte pelo rachis, que é uma parte solida, — 21 - do que pelas partes molles; e terminando mais perto do occiput, que da fronte, ella eleva esta, e abaixa aquelle; porem, como mui judiciosamente observa Hyernaux, quando o utero se contrahe com energia, estejão ou não as membranas intactas, o feto encolhe-se todo, reúne todas as suas partes, de modo que, estas constituão um ovoide solido, formado, por assim dizer, de uma só peça, e desde então a posição e a direcção do rachis, não influem mais sobre a direcção da impulsão, que se torna in- variável, isto é, que se faz sempre no sentido do eixo do utero. Como mais adiante veremos, acontece muitas vezes, sobre tudo quan- do o diâmetro oceipito-frontal se apresenta francamente parallelo ao oblíquo esquerdo do estreito abdominal, que a cabeça atravessa livre- mente o estreito superior e a maior parte da excavação, sem curvar-se mais do que primitivamente. Outras vezes, porem, pode o diâmetro, occipito-frontal apresentar-se um pouco obliquamente ao diâmetro oblíquo esquerdo do estreito supe- rior, de modo que, o occiput esteja um pouco mais baixo que a fronte; neste caso a explicação de Hubert (de Louvain) é a melhor que conhe- cemos: A linha occipito-frontal, diz este autor citado por Hyernaux, impelli- da de cima para baixo, por uma força, que obra no sentido do eixo ute- rino, introduz-se obliquamente entre os planos convergentes constituídos pelas paredes uterinas dispostas em funil, e pelas duas paredes pelvianas, que lhes correspondem. Estas obrarão, pois, sobre as extremidades deste diâmetro occipito- frontal, offereccndo á cada uma resistências horisontaes contrarias, mas não directamente oppostas; o que produzirá o abaixamento do occiput, sem ser preciso admittir-se que a impulsão passe necessariamente e sem- pre pelo buraco occipital. Occupemo-nos agora de uma outra questão não menos importante. Em que epocha do trabalho se produz a flexão? A flexão se produzirá no estreito superior ou somente no pavimento perincal? As opiniões divergem á este respeito. O eminente Parteiro Italiano, M. Fabri, é de opinião que, a flexão só se completa quando o vértice chega ao fundo da excavação, e que a po- sição se tenha convertido em antero posterior. — 22 — Este autor funda-se na comparação da fronte e do occiput com certos pontos da bacia. Antes da cabeça ter descido, isto é, quando ella se acha ainda afasta- da do fundo da bacia, a fontanella anterior é accessivel ao toque, mas o dedo index não attinge mais esta fontanella logo que a cabeça tenha ef- fectuado a sua descida. D'aqui se tem concluído que, o occiput se tem abaixado e a fronte elevado. Não existe semelhante elevação da fronte: é verdade que, o dedo ex- plorador não attinge mais, nestas circumstancias, a fontanella anterior, não porque ella se tivesse elevado, mas sim, porque o dedo torna-se mais curto, visto como elle é forçado á curvar-se costeando a superfície craneana, que oblitera a passagem. Depois que a cabeça tem feito no fundo da excavação o seu movimento de rotação, o sábio professor da Universidade de Bolonha, procura veri- ficar quaes as relações, que guardão as duas fontanellas anterior e pos- terior, para com certos pontos da bacia: com efteito, pelo toque vaginal nota-se que, a fontanella occipital desceu pouco abaixo da symphysis pu- biana, ou se acha ainda occulta por detraz desta, conforme a maior ou menor profundidade da excavação da bacia; pelo toque rectal verifica-se que, a fontanella bregmatica está acima do corpo do coccyx, d'onde elle conclúe que, a cabeça desceu a prumo no fundo da bacia, seguindo a di- recção do eixo da excavação, e percorreu toda a altura desta, sem sofírer nenhum movimento de flexão. Muitas vezes, é verdade, as cousas se passão como pensa Fabri, dadas, porem, certas condições. A observação, como diz Jacquemier, mostra que, não só no começo do trabalho, senão ainda em uma epocha muito adiantada, mesmo depois da ruptura da bolsa das águas, a cabeça conserva sua flexão primitiva, quando mesmo ella tenha descido profundamente na excavação, com tanto porem, que ella não comprima o pavimento perineal. Nestas palavras de Jacquemier, que intencionalmente sublinhamos, vê- se ja uma condição á não flexão da cabeça, e nesta condição o autor faz presentir a idéia de obstáculo, porque, diz elle mais adiante: «.......il parait évident que si Ia tête, ne se fléchit pas davantage en traversant le détroit abdominal et Ia plus grande partie de 1'excavation, c'est parce qu'elle y penetre librement. » É preciso, portanto, que a cabeça não encontre, como muito bem diz — 23 — Joulin, nenhuma resistência á sua descida na excavação, que a ruptura das membranas não tenha lugar senão depois da completa dilatação do collo, que o feto seja de um pequeno volume, que, finalmente, dizemos nós, a cabeça e a bacia tenhão as suas dimensões normaes, isto é, que o diâmetro occipito-frontal tenha 11 á 11 V* centímetros, e o oblíquo es- querdo tenha 12 á 13 centímetros; pelo que, prevendo nós a applicação importante destas relações, temo-las lembrado na primeira parte deste trabalho, em um mappa comparativo da cabeça do feto, e da bacia da mulher. Com estas condições, pois, admitlimos que, a cabeça não soflfre o seu movimento de flexão, senão no momento em que ella chega ao pavimen- to perineal, que é um obstáculo á sua progressão; e lamentamos que, o professor Fabri seja tão exclusivo no seu modo de pensar, pela omissão destas considerações, tão importantes, como é importante tudo que diz respeito ao mecanismo do trabalho. Vejamos agora se a flexão se poderá produzir também no estreito su- perior. Nós acabamos de dizer que, qualquer resistência, qualquer obstáculo, que a cabeça encontre á sua progressão, a fará curvar; ora, se este obs- táculo se apresentar no estreito superior, é claro que a flexão ahi se pro- duzirá. As membranas, por exemplo, rompendo-se antes da completa dilata- ção do collo, fazem com que a flexão se effectue no estreito superior; se as águas correrem pouco á pouco, ella se produzirá lentamente; se, ao contrario, as águas sahirem com Ímpeto, e em grande quantidade, ella se fará com rapidez; por quanto, a força d'impulsão obrará então mais directamente sobre a superfície fetal. A cabeça curva-se, por conseqüência, no estreito superior, e então suas relações primitivas mudão-se, dando lugar á outras, que ja tivemos oceasião de mencionar no começo deste artigo. A flexão é um movimento importante, no ponto de vista do trabalho; porque ella fax com que a cabeça apresente diâmetros mais favoráveis á sua expulsão. Segundo tempo, Descida.—Muitos dias antes do parto, ou durante uma — 24 — parte do primeiro periodo do trabalho, nota-se, geralmente, quando a ba- cia e a cabeça são bem conformadas, que o vértice, repousando sobre a parede uterina, quasi sem intermédio de liquido amniotico, desce até á parte média da excavação, e algumas vezes chega mesmo tocar a parte posterior do pavimento perineal. Jacquemier pensa que, a descida da cabeça na excavação, muitos dias antes do trabalho, ou durante uma parte do primeiro período, é devida mais á acção da gravidade, do que ás contracções uterinas. Nós admittimos a causa apresentada por este autor, quando a descida se effectüa muitos dias antes do trabalho, porque, com effeito, por este tempo da gestação, não existem ainda contracções, ou se as ha em al- gumas mulheres, ellas se manifestão com longos intervallos, são tão pouco enérgicas e passageiras que, nos parece serem insufficientes para impellirem á cabeça semelhante progressão; mas, quando a cabeça ainda não tem descido até o começo do primeiro periodo do trabalho, é claro que, se ella desce durante uma parte deste periodo, isto será devido an- tes ás contracções, que procurando dilatar o collo obrão indirectamente sobre ella, do que á acção da gravidade, pois que esta até este momento tem sido indifferente ou impotente. Como quer que seja, a cabeça permêa o canal pelviano, e para todos os Parteiros este movimento se tem completado quando a circumferen- cia occipito-bregmatica se acha pouco mais ou menos paralisia ao plano do estreito inferior, isto é, quando as bossas parietaes chegão ao nivel do estreito inferior. Para Joulin, a descida não está ainda completa, quando a cabeça che- ga ao fundo da bacia; ...... ,le trone, diz este autor, à son tour, doit suivre Ia même voie, après que 1'expulsion de Ia tête lui aura laissé Ia place libre. » Todavia, entendemos que, as cousas devem ficar no estado em que se achão; seria inutilmente complicar o mecanismo do trabalho; e nós obser- vamos ao illustrado practico que, não só o segundo, mas quasi todos os demais tempos, achar-se-hião então também incompletos, segundo a sua maneira de ver. Resulta das observações conscienciosas e perseverantes de Fabri que, a bacia não é um canal enrvo como se tem dito até hoje. - 25 — O verdadeiro eixo da excavação pode ser representado por uma linha recta, e a cabeça impellida pelas contracções uterinas, desce ao fundo da bacia, seguindo a direcção deste eixo e não a direcção de uma linha, que seria parallela á face curva do sacro, como os autores representão o eixo da excavação (1) É evidente que, a cabeça percorrendo a excavação em posição oblí- qua, e não estando, por conseqüência, em contacto com o sacro, este não pode de modo algum influir sobre a direcção, que ella deve seguir. A parede cotyloide esquerda, e a symphysis sacro-iliaca-direita, são os pontos com os quaes o occiput, e a fronte se achão em relação durante a sua progressão;—a cabeça não pode, portanto, seguir uma direcção (1) Chamamos a altenção do leitor sobre este interessante ponto de obstetrícia. A' excepção de Hyernaux, não nos consta que autor algum (pelo menos francez ou inglez), tivesse propagado as idéias do professor de Bolonha. Considerando a configuração da bacia, de um modo muito diverso do que teem feito os autores, Fabri, depois de 20 annos de aturados estudos e multiplicadas experiências, animou-se a arrostar com o erro que se tinha propagado, e passado incólume na scien- cia. Adoptamos as novas idéias do professor Fabri, principalmente aquellas, que dizem respeito aos estreitos, aos eixos e á excavação; e dezejando sermos bem comprehendi- dos em nossa dissertação, não podemos deixar de mencionar alguns pontos importantes, tirados da Memória do professor Fabri, e transmittidos por Hyernaux no seu Traité Pratique de l'art des accouchewents. Duplo plano do estreito inferior.—Este estreito é composto de dous planos; o primeiro, que corresponde á metade posterior, é parallelo ao plano do estreito abdominal; o se- gundo, que corresponde á metade anterior, é quasi perpendicular ao primeiro. O ponto de reunião destes dous planos corresponde ás tuberosidades ischiaticas, onde elles for- mão, pouco mais ou menos, um angulo recto. Nós observaremos que esta idéia de Fabri não é inteiramente nova; por quanto, muito antes d'elle, Dugès publicava cm Pariz, em 1826, o seu Manuel d"obstètrique, onde elle reconhecia no estreito inferior duas partes, pouco mais ou menos iguaes, uma anterior, e outra posterior, reunidas nas tuberosidades sciaticas, e offerecendo cada qual um pla- no, e um eixo distinetos. Dugès expendia ainda as mesmas idéias em 1830. Joulin, no seu Traité complet d'accouckements (uma das obras mais modernas que possuímos) diz: * La disposition de ces parties (tratando das partes que limitão o estreito perineal) permet de les divisei* en deux plans inclines: l'un anterieur, ayantla forme d'un F, di- rige de haut en bas et d'avant en arrière, et constitua par des éléments osseux est inex- tensible; l'autre posterieur, dirige d'arrière en avant est lormé par des parlies fibreuses et mobiles qui permeltent une certaine extensibilite; les points de convergence des deux plans sont les tuberosités sciatiques. » A. 4 — 26 — curvilinea, visto como a parede cotyloide é invariavelmente recta, e não lhe pode dar uma direcção differente. Quer se admitta a opinião de Cazeaux quer a de Ncegele e Dubois (pag. 19) sobre a situação respectiva das bossas parietaes, relativamente ao plano do estreito superior, é certo que, estas bossas se achão sobre o mesmo plano horisontal no momento em que a cabeça chega no estreito inferior. Para que assim aconteça, é necessário que a bossa parietal posterior empregue maior velocidade em sua descida do que a anterior, porquanto, em yrtnde da differença de altura das paredes anterior e posterior da excavação, aquella tem de percorrer um trajecto mais longo do que esta. Joulin quando assim s'exprimia, não tinha, segundo nos parece, noticia da Memória de Fabri, nem do Tratado de Partos de Hyernaux; porque no seu Catalogo das obras pu- blicadas sobre Partos, elle não faz menção desses autores. Para Cazeanx, esta maneira d'cncarar o estreito inferior complica a questão, sem uti- lidade, e elle pretere considerar o plano terminal da bacia, representado pela linha coc- cyx-puoiana, abstrahindo as tuberosidades lateraes. Entretanto, pensamos de modo diverso deste sábio Parteiro, e julgamos de muita uti- lidade o conhecimento deste duplo plano, e, se o mérito de Fabri não está em ter elle indicado, como muitos autores ja o tinhão feito anles e depois d'elle, o numero e a dis- posição desses planos, não se pode comtudo negar que, elle se avanlaja sobre todos esses autores, por ter reconhecido o papel distineto, e importante que estes dous planos re- presentão no mecanismo do trabalho. Da disposição desses dous planos resulta que, a parede óssea anterior da excavação é, em sua parte média, muito mais curta puc as paredes lateraes e posterior. O eixo do estreito é representado por uma linha, que vai ao meio do espaço sub-pu- biano, partindo do ponto de reunião da terceira vertebra sacra com a quarta. Altura da excaYação. —Para Fabri, a medida das paredes da excavação não representa de modo algum a altura d'ella, visto como em um corpo, cujos lados ou paredes não são perpendiculares á base, o comprimento desses lados, ou dessas paredes, jamais poderá representar a altura desse corpo. Hyernaux aconselha, para que possa fazer-se uma justa apreciação da altura de uma bacia, collocá-la sobre uma meza de modo que ella descance sobre as tuberosidades sci- aticas, e sobre o coccyx. Sua verdadeira altura ou profundidade, diz este autor, é então sensivelmente indicada por uma linha, que cahe, perpendicularmente, do meio do diâ- metro antero-posterior do estreito superior, sobre o fundo da excavação. Se a bacia ê bem conformada, esta linha divide ao meio o espaço comprehendido entre o angulo sa- cro-vertebral, e o bordo superior dos ossos do pubis, e vem cahir muito perto da extre- midade do coccyx, indicando, portanto, o verdadeiro centro do fundo da excavação. Nota-se pela comparação de differentes bacias que, a altura da excavação varia nos — 27 — Hubert, em uma nota, na edição belga de Cazeaux, explicou este mo- vimento das bossas parietaes, mas Hyernaux, que adopta a opinião de Fabri sobre a configuração da bacia, modifica a explicação do professor de Louvain: A cabeça desce na bacia, seguindo a linha central da excavação, que é recta. A força d'impulsão do utero, estando na direcção desta linha, passa á igual distancia das duas bossas parietaes. Em vez de uma força, diz Hyernaux, supponhamos, o que vem á ser o mesmo, duas forças equivalentes, obrando simultaneamente sobre cada uma das bossas pa- rietaes. Estas bossas penetrão na bacia com uma igual velocidade, visto como differentes indivíduos, desde 8 até 11 centímetros, quando mesmo todas as outras medi das apresentem um comprimento normal. Esta differença, continua Hyernaux, na altura da excavação, deve necessariamente trazer uma differença também na altura do angulo do pubis, ou espaço sub-pubiano, e admittindo que, a symphysis do pubis tenha a sua medida normal, 4 à 4 ^s centímetros, pode-se estabelecer este facto, muito importante no ponto de vista do parto, que quanto mais a excavação é profunda, mais o espaço sub-pubiano é elevado. ü seguinte trecho de Hyernaux, que reproduzimos textualmente, confirma ainda o que acabamos de dizer, e apresenta ao leitor o meio evídcnle, e engenhoso de que se servio Fabri, para demonstrar que, a bacia não é um canal curvo: « Cest aussi en voyant le bassin à 1'état frais qu'on peut se rendre bien comple que rextrémité du coccyx occnpe réellement le centre du fond de cette cavilé, et Ia ligne que nous considérions tantôt com me mesurant Ia profondeur de l'excavation, apparaít alors cornme Ia vérilable ligue centralc ou axe du bassin. En effet, elle se dirige du milieu de l'entróe vers le centre du fond, en passant par des points également distants des parois antórieurc et postérieure, de Ia paroi latérale droile et de Ia paroi latérale gaúche. En Ia prolongcant vers le haut, on obtient l'axe du détroit supérieur qui s'éloigne d'auLuit plus de 1'axe du corps qiwl s'élève davantage a travers Ia ca vi té abdominale. Ainsi, continue à le faire remarquer M. Fabri, Ia cavité qu'on a sons les ycux n'ofíre en aucunc laçon 1'aspect d^in canal courbe. On ne peut y voir autre chose qu'une cavité grossieremení cyliridrique, largement onverte par en hau- te et pour ainsi dire à peine percée à jour vers le milieu de sa paroi antérieure. Toutes les fois qu'il a jugé necessaire de démontrer d'nne manièrc sensible que telle est réel- lement Ia configuralion de Ia caviló du bassin, il a eu recours à Pexpédient que voici: il remplissait 1'cxcavation de plàtrc liquide, et Ia forme moulée qu'il en retirait ensuite, rendait evidentes à tous les yeux les parlicularités rappelées cidessus. » Tira-se, portanto, mui naturalmente do que acabamos de' expor, a seguinte conse- qüência: A extremidade fetal que primeiro se apresentar no momento do parto deverá descer ao fundo da bacia, seguindo a direcção do verdadeiro eixo da excavação, isto è, uma direcção rectilinea, e não curva. — 28 — a potência, e as resistências ainda são as mesmas; mas, logo que, a ca- beça chega na excavação, o attrito da bossa parietal contra o corpo do pubis correspondente e contra o lábio anterior do collo uterino, faz com que a força, que obra sobre o hemicraneo anterior perca de sua efficacia. A bossa parietal posterior, que corresponde á symphysis sacro-iliaca- esquerda, não tendo, como a anterior, resistências á vencer, a força que obra sobre ella tem conservado toda a sua energia; ella deverá pois per- correr todo o plano posterior da excavação com mais facilidade, e maior velocidade que a anterior, descrevendo ao mesmo tempo um arco de cir- culo, que teria por centro o ponto de contacto da bossa anterior com o corpo ou o ramo do pubis. Ao descer na excavação, o occiput põe-se em relação para adiante com a face interna e anterior do corpo do ischion, com a face interna do músculo obturador interno, e com os nervos e vasos obturadores inter- nos: a fronte põe-se em relação para atraz, com o bordo interno do mús- culo psoas, com a face interna do pyramidal, com o plexo ou o nervo sciatico e com os nervos e vasos gluteos e pudendos internos (Cazeaux). Terceiro tempo. Rotação interna.—As contracções uterinas continuão: a cabeça chega ao fundo da bacia, em posição diagonal, e é ahi detida pelo pavimento perineal. Sabe-se que, a excavação apresenta o aspecto de um um cone de vér- tice troncado, dirigido para baixo e que, por conseqüência, os diversos planos, que entrão na composição deste cone, devem naturalmente con- vergir para o vértice, diminuindo d'est'arte a extensão dos diâmetros. A cabeça do feto, em virtude desta disposição da bacia, e da posição diagonal em que ella se acha, procura, por meio de um movimento de rotação, collocar-se de modo que, os seus maiores diâmetros correspon- dão aos maiores da cavidade que a contem, satisfazendo assim a lei fun- damental do trabalho do parto. Durante este movimento de rotação, o occiput se dirige progressiva- mente da esquerda para a direita, e vem collocar-se debaixo da arcada do pubis;—a fronte roda em sentido contrario, até á curvadura do sacro. Ao mesmo tempo que a cabeça faz o seu movimento de rotação, o vértice impellido, por novas contracções uterinas, calca o perinêo, desen- volve-o, adelgaça-o, e distende-o á ponto de formar um tumor, algumas — 29 — vezes tão considerável que, dir-se-hia que a parede perineal vai romper- se pari; -ar passagem á cabeça. O movimento de rotação se completa quando o occiput, tendo se in- troduzido debaixo da arcada pubiana, a parte posterior do pescoço se applica contra a face posterior da symphysis do pubis. Nesta nova posição da cabeça, o diâmetro sub-occipito bregmatico (1) é pouco mais ou menos parallelo ao diâmetro pubio-coccygiano, e o bi- parietal é parallelo ao bi-sciatico. As opiniões as mais contraditórias se tem apresentado para explicarem o movimento de rotação interna. Para muitos autores, os planos inclinados da bacia teem a mais deci- dida e immediata influencia sobre todos os movimentos, que a cabeça do feto executa na excavação. O movimento de rotação não escapou por tanto á influencia geral dos planos inclinados, e a direcção desses planos explicava mui satisfacto- riamente o phenomeno. Semelhante asserção, porem, será completamente refutada se conside- rarmos: 1.° Que o movimento de rotação se executa muitas vezes em sentido inverso da direcção desses planos; por exemplo: nas posições occipito- posteriores. 2.o Que o movimento de rotação tem lugar, algumas vezes, no estreito superior, e quasi sempre no pavimento perineal abaulado, isto é, em lugares em que seria nulla ou quasi nulla a influencia da direcção dos planos inclinados. Dubois conclue de suas experiências (2) sobre o utero de uma mulher morta pouco tempo depois do parto, que a causa do movimento de ro- (1) A cabeça estando em flexão pronunciada. (2) Eis a experiência de Dubois, publicada no Journal des connaissances médico~chi~ i urgicales: » Chez une femmc morte peu de temps après accouchée, 1'utérus, reste flasque et volumincux, fut largement ouvert jusque aupres de rorifice. Le faetus de cette même femme fut placé à Porifice uténn très-béant et très-mou, dans une position occipito-ilia- que droite postérieure du sommet. Plusieurs élèves sages-femmes, comprimant et pous- sant le faetus de haut en bas, le tirent pénétrer sans peine dans Pexcavation du bassin: il fallut beaucoup plus d'cffbrts pour que Ia tête parcourôt Iepérinée etfranchitla vulve; mais ce ne fut pas sans surprise que nous vimes', pendant trois essais succesiís, que, - 30 - tação reside na combinação dos seguintes elementos: de um lado, o vo- lume, a forma e a mobilidade das partes, que são expulsas; de outro lado, a capacidade, a forma e a resistência do canal percorrido. Segundo Cazeaux, estas experiências confirmão o movimento de que nos occupamos, mas não o explicão. Este autor não duvida de que, a causa deste movimento esteja na for- ma e na direcção do canal, assim como na forma e no volume da cabe- ça do feto, porem elle cre que, a influencia desses diversos elementos preciza ser mais rigorosamente demonstrada, e propõe para preencher essa lacuna a seguinte theoria que nós reproduziremos textualmente: « Uutérus est à peu près placé dans Ia direction de 1'axe du détroit supérieur; Ia somme de ses forces expulsives, ou, pour parler plus clai- rement, Ia somme des contractions peut donc être réprésentée comme s'exerçant suivant Ia direction de 1'axe de ce détroit supérieur. La têteétant placée enposition occipito-iliaque droite postérieure, 1'oc- ciput, poussé par Ia contraction utérine que lui transmet le rachis, des- cend donc dans Ia direction de 1'axe du détroit supérieur, c'est-à-dire de haut en bas et d'avant en arrière, et continue à descendre jusqu'a ce qu'il rencontre Ia résistance de Ia partie inférieure et latérale du bassin ou des parties molles du plancher perineal. Là il est arrete pour peu que cette résistance soit considérable, et des lors Ia direction dans laquelle chemine 1'occiput doit necessairement changer. Cette résistance, en effet peut-etre réprésentée par une force de direction perpendiculaire à Ia sur foce heurtée, et qui serait appliquóe à Ia tête du foetus à son point de contact avec le plan postérieur de 1'excavation. Ce point de contact est évidemment dans le cas qui nous occupe, Ia partie latérale droite et pos- térieure de Ia tête, qui vient heurter contre un des points de Ia paroi quand Ia tête traversait les voies génitales externes, Pocciput élait revenu en avant et a droile, et que Ia face s'était portée en arrière et à gaúche. Nous répélâmes une quatriê- nio fois 1'expérience; mais cette fois Ia tête franchit Ia vulve, Pocciput étant reste en arrière. Nous primes alors un faetus né mort de Ia veille, mais beaucoup plus volumineux que le précédent; nous le plaçâmes dans les mêmes conditions que le premier, et deux fois de suite Ia tête franchit Ia vulve après avoir execute son mouvement de rotalion: au troisième essái et aux suivanls, elle se dégagea sans qu'il eút été execute. Ainsi le mou- vement de rotation n'a cesse d'avoir lieu que lorsque le périnée et Ia vulve ont perdu Ia résistance qui le rendait nécessaire, ou qui dumoins en provoquait 1'accomplissement. » — 31 — postérieure de 1'excavation: Ia tête du foetus, ou plutôt 1'extrémité occi- pitale de cette tête, est dès lors poussée par deux forces differentes, dont l'une agit sur elle de haut en bas, d'avant en arrière, et un peu de gaú- che à droite (c'est Ia contraction utérine), et 1'autre agit sur elle d'arrière en avant et un peu de bas en haut (c'est Ia force de résistance réprésen- tée par Ia porpendiculaire à Ia surface heurtée). En composant cette for- ce née de Ia résistance avec celle venue de 1'utérus et transmise par le rachis dans Ia direction de 1'axe du détroit supérieur, on obtient, par le parallélogramme, une diagonale ou resultante des forces qni indique Ia direction du mouvement qui doit avoir lieu. Or, en construisant ce pa- rallélogramme, on voit évidemment que 1'occiput doit se porter en avant, en bas et à droite, puisque Ia diagonale ou resultante des forces est diri- gée d'arri(Te en avant, de haut en bas et de gaúche à droite. » Esta theoria, segundo Joulin, não é applicavel á todas as posições, e este autor considera-a insuficientemente demonstrativa', sem todavia apre- sentar as razões, que o levão á esta asserçâo. Apressemo-nos, comtudo, em dizer que, esta theoria com effeito, re- pousa sobre bases falsas: Cazeaux, para satisfazer as necessidades de sua theoria, diz Hyernaux, attribúe ás contracções uterinas uma direcção de pura imaginação da esquerda para a direita. O eixo do utero não é de nenhum modo dirigido para a direita, e a desviar-se para algum lado seria antes para a esquerda. Demais, Cazeaux mesmo reconhece que, a força expulsiva sexerce na direcção do eixo do estreito superior. Ora, nós sabemos que, a direc- ção, deste eixo é invariável, e se a extremidade cephalica segue a sua di- recção, isto é, para baixo, e para atraz, ella não poderá nunca pelo seu en- contro com o plano posterior (1) da bacia, desviar-se para a direita, mas simplesmente para baixo, e para adiante. A analyse que fizemos das theorias mencionadas, suscita-nos as se- guintes considerações: l.o O momento precizo da evolução do movimento de rotação interna é muito variável. (1) Vimos que Cazeaux em sua theoria suppõe, para exemplificar, a posição occipito- iliaca—direita posterior. — 32 — 2.o A theoria qué explicasse todas as alternativas deste movimento seria incontestavelmente a melhor ou antes a verdadeira. 3.o No estado actual da sciencia, nós não conhecemos nenhuma, que offereça estas vantagens, e que satisfaça portanto esse desideratum. Quarto tempo. Extensão.—Dissemos que o movimento de rotação se com- pletava quando as contracções uterinas fixavão o occiput debaixo da ar- cada pubiana. O occiput não pode ir mais longe; porque a parte posterior do pesco ço, situada por detraz dos pubis, as espadoas e a parte superior do tron- co, que neste momento invadem a excavação, impedem a sua progressão anterior. Novas contracções fazem a cabeça descer, e calcar mais sobre o peri- nêo, cujos músculos, violentamente distendidos, reagem fortemente con- tra a cabeça, que sobe um pouco quando as contracções cessão. Bem depressa novas e enérgicas contracções se manifestão, e vê-se então a cabeça desprender-se, fazendo o seu movimento d'extensão, e descrever um arco de circulo, cujo centro é a nuca que parece tomar um ponto de apoio por detraz dos pubis. Desde então, vão successivamente apparecendo, atravez da vulva dila- tada, a sutura bi-parietal, o bregma, a sutura coronal, o nariz, a bocca, e, finalmente, o mento, Neste momento, o perinêo, fortemente distendido, obedecendo á sua elasticidade própria, procura voltar ao seu estado primitivo, e o seu bor- do anterior, escorregando pela face do feto, vem collocar-se para adiante do pescoço; então a cabeça, sem ponto de apoio, e abandonada ao seu próprio pezo, cahe entre as coxas da mulher com a face voltada para o ânus. A theoria mais geralmente aceita para explicar este movimento é a seguinte: As espadoas, e a parte posterior do pescoço, que se acha por detraz do pubis, tornão impossivel a progressão anterior do occiput, que se acha debaixo da arcada pubiana; a impulsão das contracções uterinas, trans- mittida pelo rachis á cabeça, divide-se logo que chega ao nivel do bura- co occipital, em duas forças, que se dirigem, uma para o occiput, e outra para o mento. — 33 — O occiput, em virtude de sua situação, não podendo obedecer á esta força dirigida contra elle, fica immovel;—a outra força obra então sobre o mento com toda a sua energia, abaixando-o e produzindo assim o mo- vimento de extensão. Tarnier pretende explicar o desprendimento da cabeça de uma outra maneira. Apresentando as razões em que se funda para não aceitar a an- tiga explicação, diz este autor que, quando o occiput está debaixo da arcada do pubis, o perinêo sobre o qual a cabeça está applicada, repelle para cima, e para atraz a parte anterior da cabeça, achando-se então o movimento de flexão o mais exagerado possível. O autor expõe a sua theoria nos seguintes termos: « Le trone s'engage dans 1'excavation pendant que Ia tête distend et repousse le périnée, et le menton reste appliqué sur Ia poitrine, non-seu- lement jusqu'au moment ou foceiput se place sous 1'arcade pubienne, mais encore jusqu'au moment ou le bregma apparait à Ia commissure postérieure de Ia vulve. Cest alors que le périnée agit comme une san- gle élastique qui, d'une part, repousse Ia tête en haut sous 1'arcade pu- bienne, tandis que d'autre part elle glisse rapidement sur Ia face qu'elle laisse à découvert en se rétractant vers Ia région coccygienne qui lui donne attache. Le dégagement de 1'occiput et du vertex ne commence qu'autant que Ia tête est refoulée par le trone; mais à ce moment, le pé- rinée qui jusque-là était passívement distendu reprend son activité et se rétracte, comme nous 1'avons dit, et en glissant sur Ia face imprime à toute Ia tête un mouvement d'extension qui a pour centre 1'arcade du pubis. » Como explicar, por esta theoria, o desprendimento da cabeça nas posições occipito-posteriores, quando o movimento de conversão, não ten- do lugar, o occiput fica para atraz, até o fim do trabalho?... Preferimos a theoria de Hyernaux, que se conforma com as idéias que temos emittido sobre o numero e a disposição dos planos do estreito inferior (1). (1) Offerece-sc-nos agora a oceasião de continuarmos nas considerações de Fabri, e Hyernaux sobre a altura da bacia, que de caso pensado suspendemos na pag. 37, para não anticiparmos os factos. • O comprimento do eixo da excavação, diz Hyernaux, determina em todo o indiví- duo o grão particular de profundidade da própria excavação. Ora, esta profundidade é susceptível de ser augmentada, e este augmento tem real- A. 5 — 34 - Eis como o illustrado cirurgião da Maternidade de Bruxellas explica este movimento: Depois do movimento de rotação, a cabeça se acha submettida á duas potências, que obrão obliquamente uma sobre outra, á saber: a contrac- ção uterina, que se exerce no sentido do eixo do utero, e a resistência offerecida pelo plano chocado, cuja reacção é representada pela perpen- dicular á sua superfície. A resultante destas duas forças, indo de traz para adiante, a cabeça será obrigada a seguir esta direcção, dirigindo-se para o orifício vulvar parallelamente ao perinêo. A nuca fixando se por detraz da symphysis pubiana, offerece obstáculos á progressão do occiput, que se acha debaixo da arcada; não achando po- rem a abobada craneana esses obstáculos, por isso que ella repousa sobre a goteira perineal, deprime pouco á pouco esta goteira, e a franquêa, des- crevendo um arco de circulo cujo centro é a nuca. mente lugar no ultimo periodo. Quando o coccyx se abaixa, e com elle todo o fundo da bacia, a profundidade da excavação deve necessariamente crescer em proporção, c desde então, a altura do espaço sub-pubiano, no plano do qual existe a verdadeira abertura de sahida da cavidade pelviana, deve soílrer igualmente um augmento relativo. Este facto, que não tem necessidade de demonstração ulterior, leva-nos á concluir que, o abaixamento do coccyx serve menos para prolongar o diâmetro coccyx-pubiano, do qne para augmentar a profundidade da excavação, e, por conseqüência, a altura do espaço sub-pubiano, o qual, sem este augmento de extensão longitudinal, evidentemente não permittiria á abertura, que ahi se acha, dilatar-se bastante para dar passagem ao feto. Estas considerações nos provão que, não é inútil ter reconhecido que, o estreito peri- neal se compõe, não de um, mais de dous planos distinctos: porquanto, nós vemos que, a metade posterior é destinada á contribuir para o augmento indicado da profundidade, (*) emquanto que a metade anterior não tem outro destino senão o de se prestar á sa- hida do feto.» Continua ainda o mesmo autor: t Sendo fechado o fundo da bacia opposto á entrada, e situada a abertura de sahida na parede anterior, faz-se preciso que o feto, depois de ter seguido uma direcção rectilinea até ao fundo do canal que elle deve percorrer, mude completamente a direcção de seu trajecto. É neste momento que o fundo da bacia, de- primido com força, e consideravelmente distendido, se transforma em uma espécie de goteira profunda, na qual o feto resvala, e abre com difficuldade um caminho dilatando a estreita abertura, que elle encontra na parede anterior. A direcção, que segue o (*) Vede na theoria de Hyernaux sobre o movimento de extensão de que acima tra- tamos, um outro papel, não menos importante, representado por esta metade posterior do estreito inferior. - 35 — O solido apparelho ligamentoso, que une o coccyx ao sacro e aos is- chions, faz com que a reacção da metade posterior do estreito perineal seja muito enérgica, em quanto que a metade anterior do estreito, offere- cendo mais flexibilidade, favorece a ampliação vulvar, e ao mesmo tem- po, reage bastante para prevenir os accidentes, que resultarião da expul- são mui precipitada do feto. Façamos agora applicação das noções, que temos sobre as relações, que devem guardar entre si a profundidade da excavação, e a altura do espaço sub-pubiano, na sahida da cabeça. Normalmente, a excavação deve ter de profundidade onze centímetros, ou pouco mais, para que seja favorável á uma cabeça de feto de termo, cujo diâmetro vertical seja de mais de 8 centímetros. A altura do espaço sub-pubiano, para que seja proporcional á altura in- feto neste periodo do parto, è quasi perpendicular á que elle até então tinha tido; ella pode ser representada por uma linha, que parte do meio da altura adquirida pelo espaço sub-pubiano, entra na excavação, e corta em angulo recto o eixo desta. Esta linha pro- longada até a superfície concava do sacro, encontra-a pouco mais ou menos no ponto de reunião da terceira com a quarta peça deste osso. Esta mesma linha, que é ligeiramente curva, de concavidade dirigida para cima, constilúe, assim como dissemos, o eixo do estreito inferior, que importa verdadeiramente conhecer. «Do que precede, diz finalmente o autor, resulta também que a posição desta linha será ora mais elevada, ora mais baixa, segundo a distancia em que ella se achar do vér- tice do angulo pubiano, e do ponto em que ella se cruza com o eixo da excavação. Estas differenças dependem das variedades, que soffre, em um mesmo indivíduo, a altura da excavação, e do espaço sub-pubiano, conforme estiver o fundo da bacia, em seu estado ordinário de repouso, ou deprimido, e distendido, como acontece no ultimo periodo da expulsão do feto. Por este motivo, o eixo total do pelvis, não pode ser representado por uma só linha curva, como indica Cazeaux (Atlas de Pédition de Bruxelles, fig. 8. pi. 3), nem por uma linha recta em uma curta extensão de sua porção superior e curva em todo o resto de seu comprimento: com effeito, continuando-se estas duas porções por uma gradação in- sensível, não dão exactamente a idéia nem da descida da extremidade cephalica ou po- dalica até ao fundo da bacia, nem da depressão praticada por esta parte do feto no pa- vimento perineal, nem da mudança absoluta de direcção que, desde este momento, esta parte do feto deve seguir até sua completa expulsão. Todos estes factos, parecem, ao contrario, bem representados se o eixo total da bacia se composer cio eixo da excava- ção e do eixo do espaço sub-pubiano, reunidos entre si em angulo quasi recto. - 36 — dicada da excavação, deverá medir 68 millimetros, pouco mais ou menos. Depois do movimento de rotação no estreito perineal, a região occipital, como se sabe, colloca-se na área do angulo do pubis, e, mantidas as proporções que temos indicado, entre a excavação e o espaço sub pubia- no, a fontanella occipital se collocará abaixo do rebordo inferior da sym- physis do pubis 27 millimetros, pouco mais ou menos. « Pouco será preciso, diz Hyernaux, para que o movimento de flexão traga a base do occiput debaixo deste rebordo, e ponha assim a cabeça em posição de sahir da bacia.» Isto, dizemos nós, é verdade, quando o movimento de flexão se execu- ta no pavimento perineal; mas, quando elle se produzir antes do vértice chegar no estreito inferior, não será, por certo, este movimento que trará a base do occiput para baixo do rebordo inferior da symphysis;—por- tanto, para que a theoria possa ser applicada á qualquer dos casos, será melhor, segundo nós, dizer: As contracções uterinas trazem facilmente a base do occiput debaixo deste rebordo etc. Continuemos na applicação dos princípios de Fabri: Supponhamos agora a profundidade da excavação menor que de ordi- nário, e a altura do angulo do pubis inferior á 54 millimetros, com quanto a bacia tenha todas as outras dimensões normaes. Nesta hypothese, a fontanella occipital não descerá abaixo de rebordo inferior da symphysis, e ficará por de traz desta. É preciso, pois, para supprir a falta da altura sub-pubiana, que haja uma depressão perineal considerável e difficil, não podendo, provavel- mente, o parto terminar sem os soccorros da arte, que se suppõe geral- mente porem sem razão, indicados por uma resistência excessiva e abso- luta do perinêo. Aindi outra hypothese: admitta-se que, por causa de um vicio qualquer de conformação da bacia, uma curvadura insufficiente por exemplo, o diâmetro coccyx-pubiano seja excessivamente longo. Se o leitor admitte as idéias de Fabri sobre a configuração do pelvis, ha de concordar que, o eixo da excavação deve, no caso supposto, necessariamente se afastar do vértice do coccyx, e cahir muito mais para adiante d'elle. A cabeça, que ao descer, tem de seguir a direcção deste eixo, irá por conseqüência engolfar-se nas partes molles do fundo, facilmente dilata- - 37 — veis, sem ter encontrado a resistência e a reacção tão necessárias do coc- cyx. Então o parto, em taes circumstancias, será laborioso, ou se termi- nará por uma íaceração central do perinêo, se, como muito bem diz Hyer- naux, uma ou muitas mãos, não se applicarem de uma maneira conve- niente (e, accrescentamos nós, intelligente) substituindo assim artificial- mente, a reacção indispensável que falta. Qninto tempo. Rotação externa.—A cabeça conserva-se cahida durante al- guns segundos, com a face voltada para o ânus, até que uma nova con- tracção imprimindo-lhe um novo movimento de rotação, faz com que o occiput ponha-se em relação com o lado interno da coxa esquerda, e a face com o lado interno da coxa opposta. Todos os autores modernos são unanimes em concordarem, depois de Gerdy, que o movimento de rotação externa, acompanha o movimento de rotação, que as espadoas executão no interior da bacia, e que não é, co- mo pensavão Baudeloque e outros, um movimento isolado, um movimento próprio da cabeça. Com effeito, as espadoas no começo do trabalho, estando em posição diagonal, chegão, depois do movimento de rotação interna da cabeça, em posição pouco mais ou menos transversa no estreito inferior. Debaixo da influencia das contracções uterinas, o diâmetro bis-acromial procura transpor o bi-sciatico, ou um outro diâmetro muito approximado deste; mas, por causa da resistência, que lhe offerece este diâmetro, que é muito menor e invariável em sua extensão, o bis-acromial procura pôr-se em relação, para sahir da bacia, com o diâmetro antero-posterior, que é o maior do estreito inferior, executando para este fim, um movimento de rotação, durante o qual, a espadoa direita, dirigindo-se da direita para a esquerda, vai collocar-se debaixo da arcada do pubis, e a espadoa es- querda, em sentido inverso, vem collocar-se directamente para atraz, na cavidade perineal. A cabeça, obedecendo então á impulsão do tronco, executa o seu mo- vimento de rotação externa. Dava-se, geralmente, á este movimento o nome de restituição; porque acredilava-se, antes desta questão ser esclarecida por Gerdy, que elle era o resultado da destorção do pescoço, afim de que a cabeça restabe- — 38 - lecesse as suas relações normaes com o tronco, que não tomava parte no movimento de rotação interna. Cazeaux, porem, observa que, em certos casos, lhe tem parecido que, a cabeça executa um ligeiro movimento derestítuição immediatamente depois de sua expulsão; o que elle crê, ter sido sempre o resultado da destorção do pescoço. Sexto tempo. Expulsão do tronco.—O ponto dado pela Faculdade, não per- mitte que nos occupemos deste ultimo tempo do mecanismo do trabalho. ira Posição occipito—iliaca—direita posterior* Nesta posição, e antes da ruptura das membranas, o feto apresenta as relações seguintes: O occiput corresponde á symphysis sacro-iliaca direita, e a fronte á cavidade cotyloide esquerda;—o plano dorsal está para atraz e para a direita, e o sternal para adiante e para a esquerda; —o lado direito está para atraz e para a esquerda, e o lado esquerdo para adiante e para a direita. Os diâmetros da cabeça são os mesmos que os da posição occipito- iliaca-esquerda anterior, e idênticas as suas relações para com os diâme- tros da bacia. O mecanismo do trabalho, nesta posição, é, geralmente, o mesmo que o da posição precedente, com pequenas differenças; e para evitarmos as repetições na descripção de seus tempos, só mencionaremos os pheno- menos particulares, que se ligão á alguns desses tempos. Flexão e Descida.—Nada offerecem de particular. Terceiro tempo. Rotação interna. A extensão deste movimento é maior que a do movimento da posição precedente; o occiput percorre toda a me- tade lateral direita da bacia, passando successivamente pela extremidade di- reita do diâmetro transverso, pela cavidade cotyloide direita até á sympby- — 39 — sis pubiana, e a fronte roda em sentido contrario, para occupar a cur- vadura do sacro. Em virtude deste movimento, a posição primitivamente oceipito-poste- rior se acha convertida em posição directa, e o parto se termina como na posição precedente, ou como nos casos em que a posição é primiti- vamente occipito-anterior. Quarto tempo. Extensão.—Nada de notável. Quinto tempo. Rotação externa.—O occiput volta-se para a face interna da coxa direita, a face para a face interna da coxa esquerda, e a espadoa es- querda colloca-se debaixo da arcada do pubis. Observação.—O movimento de rotação interna nem sempre se faz do modo que temos indicado. Acontece, ainda que raras vezes, que o occiput, em vez de dirigir-se para adiante, dirige-se, ao contrario, para atraz, e vai collocar-se na face curva do sacro, em quanto que a fronte se colloca debaixo do pubis. Comprehende-se facilmente que, o desprendimento nestas circum- stancias se fará irregularmente: com effeito, sob a influencia das contrac- ções uterinas, a flexão exagera-se, e o perinêo, debaixo de uma forte pressão do occiput, distende-se mais. A superfície frontal, em virtude de sua extensão, não pode collocar-se francamente debaixo da arcada pu- biana; ella fica por tanto um pouco oblíqua, de modo que, é a bossa co- ronal esquerda que primeiro se apresenta debaixo da arcada, ou a arcada superciliar, como algumas vezes acontece, ou, finalmente, a palpebra su- perior como vio Cazeaux uma vez. Enérgicas e repetidas contracções fazem com que o occiput percorra a face anterior do sacro, e a concavidade, muito profunda neste momen- to, do perinêo. Em quanto o occiput executa assim este movimento, a bossa coronal, e a arcada superciliar, que se tinhão mostrado debaixo da arcada pubia- na, sobem, e occultão-se por detraz da face posterior da symphysis do pubis. A fontanella anterior acompanha a fronte no seu movimento de ascen_ são; o occiput caminha sempre, e não tarda em mostrar-se na vulva entre-aberta; finalmente, a nuca vem fixar-se sobre o bordo anterior do — 40 — perinêo, e este, voltando ao seu estado primitivo, facilita o desprendi- mento da cabeça, que executa o seu movimento de extensão em torno da nuca como centro: vê-se então apparecerem successivamente, debai- xo da arcada pubiana, a fontanella anterior, a sutura coronal, a fronte, o nariz, e, finalmente, o mento. HHH iPosição occipito—iliaca—direita anterior* Antes da ruptura da bolsa das águas, o feto apresenta, nesta posição, as seguintes relações: O occiput corresponde á eminência ileo-pectinea direita, e a fronte á symphysis sacro-iliaca esquerda;—o plano dorsal está para adiante epara a direita, e o sternal para atraz e para a esquerda;—a espadoa direita está para atraz e para a direita, e a espadoa opposta está para adiante e para a esquerda;— o diâmetro occipito-frontal está na direcção do oblí- quo direito, e a sua circumferencia parallela ao plano do estreito supe- rior;—o diâmetro bi-parietal está na direcção do obliquo esquerdo, e o diâmetro trachelo-bregmatico segue a direcção do eixo do estreito supe- rior O mecanismo do trabalho, nesla posição, é o mesmo que na posição occipito-iliaca esquerda anterior, com pequenas particularidades, que dependem da differença das relações. Primeiro tempo. Flexão.—As considerações que fizemos sobre este tempo, na primeira posição, são aqui exactamente applicaveis. A differença á notar, está nas mudanças dos diâmetros, e nas suas novas relações. O diâmetro sub-oecipito-bregmatico substituio o occipito-frontal e corresponde ao obliquo direito;—a circumferencia sub-oecipito-bregmati- ca é parallela ao plano do estreito superior;—o diâmetro occipito-men- toniano substituio o trachelo-bregmatico etc. Segundo tempo. Descida.—O mesmo mecanismo e as mesmas considera- ções, que na primeira posição. — 41 — Terceiro tempo. Rotação interna.-—Este movimento se faz em sentido con- trario ao da primeira posição, isto é, da direita para a esquerda. Quarto tempo. Extensão.—Nada de particular á notar. Quinto tempo. Rotação eiterna da cabeça e iuterna das espadoas.—O occiput se volta para a face interna da coxa direita; a face para o lado opposto; a espadoa esquerda para adiante e para debaixo do pubis, e a espadoa direita para atraz e para a concavidade do sacro. E? Posição occipito-iliaca-esquerda posterior. Nesta posição, o occiput corresponde á symphysis sacro-iliaca-esquer- da, e a fronte á cavidade cotyloide direita;—o plano posterior do feto está para atraz e para a esquerda, e o plano anterior para adiante e para a direita. As relações dos diâmetros da cabeça com os da bacia são as mesmas que na posição occipito-iliaca-direita anterior. O mecanismo do trabalho não differe do da posição occipito-iliaca-di- reita posterior. As differenças á notar são: l.o O movimento de rotação interna se faz da esquerda para a di- reita. 2.o No movimento de rotação externa o occipital volta-se para a coxa esquerda, a face para a coxa direita, e a espadoa direita vem para adian- te e para debaixo do pubis. Nesta posição, são applicaveis as mesmas observações, que fizemos na posição occipito-iliaca-direita posterior. A. 6 — 42 — Posições transversas* As posições directamente transversas são muito raras. Mme Boivin, em 19,585 apresentações do vértice, observou somente duas posições directamente transversas. Mme Lachapelle, com quanto admitta em sua classificação as posições transversas, não consta, pelas suas Estatísticas, que ella tivesse observado alguma. (1) Todavia, a raridade destas posições não nos empediria de men- cionâ-las minuciosamente, se não quizessemos evitar as repetições em que, necessariamente, incorreriamos. Basta, portanto, dizer que, a posição tranversa do lado esquerdo não differe da anterior do mesmo lado, senão no movimento de rotação in- terna, que é um pouco mais extenso. O mesmo acontece com a trans- versa do lado direito, cujo movimento de rotação interna é mais extenso que o da anterior do mesmo lado. m Posições occipito-pubiana e occipito»sacra. Estas posições são igualmente muito raras. Mme. Boivin, no mesmo numero de apresentações acima mencionado, observou seis occipito-pubianas, e duas occipito-sacras. Mme. Lachapelle declara nunca ter sentido no estreito superior a ca- beça nestas duas direcções. Estas posições, bem como as transversas, que acima mencionamos, não são, para Stoltz, mais que variedades secundarias e excepcionaes. (1) As posições transversas, pouco numerosas que Mme Lachapelle refere em suas ob- servações, são collocadas como anomalias, no numero das apresentações desviadas (Joulin). — 43 — No caso, porem, de verificar-se qualquer destas posições, eis aqui, em resumo, qual deverá ser o mecanismo do trabalho: Na posição occipito-pubiana—o occiput corresponde á symphysis do pubis, e a fronte á saliência sacra;—o plano posterior do feto está para adiante, e o anterior para traz;—o lado direito está directamente para a direita, e o lado esquerdo directamente para a esquerda. O diâmetro occipito-frontal está na direcção do diâmetro sacro-pubiano, e a sua circumferencia é parallela ao plano do estreito superior;—o diâ- metro bi-parietal é parallelo ao transverso, e o trachelo-bregmatico segue a direcção do eixo do estreito superior. Depois do movimento de flexão, o diâmetro sub-occipito-bregmatico substitue o occipito-frontal;—o bi-parietal conserva as suas relações, e o occipito-mentoniano substitue o trachelo-bregmatico. Depois da descida, as relações são as mesmas que nas posições ante- riores, depois do movimento de rotação interna. A rotação interna falta nesta posição; porque não é necessária. Na rotação externa, o occiput se volta indifferentemente para a coxa direita, ou para a coxa esquerda; porque a rotação interna das espadoas se produz também indifferentemente da esquerda para a direita, ou da direita para a esquerda. Na posição occipito-sacra, o occiput e o plano dorsal estão para atraz; as outras relações comprehende-se,sem que haja necessidade de indicâ-las. Assim como na posição precedente, o movimento de rotação interna não se produz nesta. O mecanismo do desprendimento é o mesmo que o das posições occipito- posteriores, quando o occiput roda anormalmente para atraz (vede pag. 39). A rotação externa se produz indifferentemente em um ou em outro sentido, como na posição precedente. Algumas palavras sobre os differentes tempos do mecanismo do parto pelo vértice. Os tempos de flexão, descida e rotação interna, nem sempre se pro^ duzem successivamente na ordem que os descrevemos. __ u — Muitas vezes, a descida precede a flexão, ou se executa ao mesmo tempo que esta; outras vezes, a rotação se produz no começo da descida, e, finalmente, pode dar-se o caso destes trez tempos se produzirem simul- taneamente, isto é, a cabeça curvar-se, descer, e rodar ao mesmo tempo. Não acontece, porem, o mesmo com os trez últimos tempos do meca- nismo, que são invariáveis na ordem de sua successão. Variedades do movimento de flexão. Acontece, algumas vezes, principalmente nas posições occipito-posteriores, e durante a descida nas anteriores, que o mento em vez de approximar-se do peito, afasta-se, pelo contrario, d'elle, de modo que, a cabeça softrendo uma certa extensão, faz com que a fronte se approxime gradualmente do centro da bacia, e constitua assim a variedade frontal da apresentação do vértice. Esta anomalia, porem, é or- dinariamente passageira; porque ao contacto do pavimento perineal, o desvio se corrige, e a flexão torna-se completa. Outras vezes, dizem os autores, dá-se inteiramente o contrario: o oc- ciput, sob a influencia de uma flexão exagerada, corresponde ao centro do estreito superior, e constitúe a variedade occipital. Joulin não aceita esta variedade, nem mesmo á titulo de anomalia. « Cette variété, diz este autor, a été empruntée par Lachapelle à Baude- locque, et les auteurs 1'ont religieusement acceptée depuis Lachapelle sans faire attention que Ia présentation de 1'occiput mal interprétée par Baudelocque n'est rien autre chose que Ia présentation régulière du som- met après Ia rupture des membranes. Cest, en effet, cette région que, dans raccouchement naturel, le doigt perçoit au centre du détroit,et Ia fonta- nelle postérieure ou occipitale est le point de repère habituei, le diamètre de Ia tête en rapport avec le bassin est le sous-oecipito-bregmatique. Pour quil y ait déviation, dans le sens de Ia flexion exagérée, il fau- drait que Ia nuque prêt Ia place de 1'occiput, ce que Lachapelle repousse avec raison, car il faut remonter jusqu'à Delamotte (observ. 270) pourren- contrer un seul fait dans le quel 1'enfant, disait-il, présentait Ia nuque et les omoplates, ce qui me semble beaucoup à Ia fois. » Variedades «Io movimento de rotação interna. l.o Este movimento pode faltar completamente. — 45 — Isto tem lugar, como vimos, nas posições occipito-pubianas e occipito- sacras; porque, com effeito, nesta situação da cabeça, elle é desneces- sário. Não admittimos, porem, que este movimento falte completamente, em certas posições occipito-posteriores (sacro-iliaca direita e esquerda) como quer Cazeaux. Nestas posições, o occiput não roda, é verdade, para adiante, mas elle roda para atraz para collocar-se na com cavidade do sacro. O movimento do rotação interna pode faltar também, posto que raras vezes, nas posições transversas; então o occiput e a fronte se desprendem por entre as tuberosidades sciaticas. 2.o O movimento de rotação pode ser incompleto, e a cabeça conser- var uma grande obliqüidade durante todo o seu desprendimento (Ca- zeaux). 3.o Dubois e Cazeaux referem casos em que o movimento de rotação excedeu os limites ordinários. O occiput collocado, por exemplo, no co- meço do trabalho, em relação com a symphysis sacro-iliaca-direita, roda da direita para a esquerda, até a cavidade cotyloide esquerda, e retro- grada, depois de alguns instantes de repouso, para vir collocar-se por detraz da symphysis do pubis, onde elle devera ter parado. 4.o Finalmente, o movimento de rotação pode ser tardio, e não se pro- duzir senão no momento em que a cabeça transpõe as ultimas resistên- cias das partes molles. Cazeaux, que nos tem auxiliado na descripção destas tão curiosas, quanto interessantes variedades da rotação interna, refere o seguinte caso, observado por elle, e por todos os seus alumnos presentes na Clinica: « Em uma primipara, a cabeça, em posição occipito-iliaca-direita pos- terior, desceu até ao pavimento da bacia, atravessou o estreito inferior sem effeituar a sua conversão: o perinêo abaüla fortemente, a vulva abre- se e dilata-se totalmente, as bossas parietaes descem, o occiput não tem mais que algumas linhas á percorrer para desprender-se adiante da com- missura anterior do perinêo, quando, sob a influencia de uma nova dor, a cabeça volta rapidamente, o occiput vem para adiante, a fronte roda na cavidade perineal, e o parto termina quasi immediatamente.» — 46 — SECÇÂO SEGUNDA mecanismo e causas dos movimentos da cabeça do feto nas posições «Ia apresentação da face. As Estatísticas não se prestão á uma classificação exacta e rigorosa so- bre a freqüência relativa das posições da face. Em 85 apresentações'da face, Desormeaux e Dubois observarão que, o mento correspondia 47 vezes á fossa iliaca-direita, e 38 vezes á fossa ilia- ca esquerda. Mme. Boivin, em 71 apresentações da face, notou 42 vezes a posição mento-iliaca-direita, e 29 vezes a mento-iliaca esquerda. Em 9 apresentações, Dubois observou 6 posições mento-iliaca-direitas, e 3 mento-iliacas esquerdas. Conclue-se destes dados estatísticos que, são mais freqüentes as posi- ções em que o mento corresponde ao lado direito, do que ao lado es- querdo. Varião, porem, as opiniões, e a incerteza apparece desde o momento em que se procura saber qual das variedades é a mais freqüente. Se Lachapelle indica, como causas que tornarião mais freqüentes as posições transversas, a forma do estreito superior, e as dimensões de seus diâmetros, a freqüência das obliquidades lateraes do utero, ou das obli- quidades parciaes do feto, admittidas por Gardien etc, quer, ao contra- rio, Hyernaux que sejão mais freqüentes as posições diagonaes (sobre tudo a diagonal posterior direita) visto como a cabeça tem uma tendên- cia mecânica á affectar sempre as relações mais favoráveis, e n'uma bacia revestida de suas partes molles, os diâmetros diagonaes são maio- res que o transverso. Cazeaux parece concordar com Lachapelle, porque elle adopta uma posição transversa para typo de sua descripção do mecanismo do parto pela face. Joulin segue um systema diverso: elle procura afastar todos os obs- táculos, que, por ventura, se apresentem á uma generalisação methodica, e toma a fronte como ponto de reparo nas apresentações da face, ao con- trario de certos autores, que tornão o mento. — 47 — Este autor admitte, com Desormeaux, Dubois, Stoltz, Chailly e Jac- quemier, que, sendo geralmente consideradas as apresentações da face como desvios do vértice, a freqüência relativa das posições deve ser pouco mais ou menos a mesma nestas duas apresentações. Nós poderíamos acrescentar outras muitas e variadas opiniões sobre o assumpto de que nos occupamos; isto, porem, seria prolongar este ar- tigo, sem utilidade scientifica, em pura perda de um tempo precioso; mas, como a generalisação conduz á simplificação nós seguiremos a opi- nião de Joulin. n Posição fronto-iliaca esquerda anterior. (1) i No começo do trabalho, e antes da ruptura da bolsa das águas, a ca- beça do feto se apresenta em extensão muito pouco pronunciada, de sor- te que, a fronte occupa o centro do estreito abdominal. O bregma corresponde á cavidade cotyloide esquerda, e o mento a symphysis sacro-iliaca direita;—o plano posterior do feto está para adian- te e para a esquerda, e o plano anterior para atraz e para a direita;—a espadoa direita está para adiante e para a direita, e a espadoa esquerda para atraz e para a esquerda. O diâmetro mento-bregmatico (2) segue a direcção do diâmetro obli- quo esquerdo do estreito superior, e a sua circumferencia segue a direcção do plano deste estreito;—o diâmetro bi-temporal é parallelo ao obliquo direito, e o eixo do estreito superior atravessa a cabeça na direcção do diâmetro occipito-frontal. Cumpre notar que, estas relações são muito menos directas do que no vértice; porque a face não tendo a forma arredondada e espheroidal des- te, adapta-se mal á forma do segmento inferior do utero e do estreito abdominal, e fica, portanto, muito elevada. (1) Esta posição servirá de typo em nossa descripção do mecanismo do parto natural pela face; nas outras posições não faremos mais que mencionar as particularidades de- pendentes da differença das relações, para evitarmos as repetições. (2) Este diâmetro s'estende do mento á fontanella bregmatica. — 48 — Immediatamente depois da ruptura das membranas, que se faz ordi- nariamente com algum ruido, começa a parte mecânica do trabalho, que se divide, como para o vértice, em seis tempos. Primeiro tempo. Extensão forçada,—Depois de sahir uma grande quantidade dè liquido amniotíco, as contracções uterinas obrão mais directamente sobre toda a superficié fetal, e tendem á fazer desôer a cabeça, seguindo a direcção do eixo do estreito superior, Bem depressa o diâmetro mento-bregmatico encontra resistências ho-r risontaes, que lhe offerecem as paredes uterinas e pelvianas convergen- tes; estas resistências se exercem de um lado sobre o mento, e do outro sobre a superfície, muito mais larga, do vértice e do occiput: como ellas obrão em sentido contrario, e não directamente oppostas (vede pag. 21), ellas deverão augmentar a extensão da cabeça. As relações, portanto, da cabeça para com a bacia são outras: o diâmetro facial ou fronto-mento- niano substituio o mento-bregmatico, e é parallelo ao diâmetro obliquo esquerdo; a circumferencia facial é parallela á circumferencia do estreito abdominal;—o diâmetro bi-temporal conserva as mesmas relações que tinha d'antes; o eixo da bacia atravessa a cabeça na direcção de uma li- nha, que parte da fontanella posterior, e termina no lábio superior do feto. Noegele, da mesma maneira que para o vértice, não admitte que, a fa- ce se apresente tão regularmente no estreito superior; mas sim, debaixo de uma certa inclinação etc. Na apresentação do vértice, vimos as razões em que Cazeaux se fun- dava para combater esta opinião: os mesmos argumentos são aqui exacta- mente applicaveis. Segundo tempo. Descida.—Em virtude de suas novas relações, e auxiliada pelas contracções uterinas, a cabeça desce na excavação em extensão forçada. Não tarda, porem, que ella encontre um obstáculo á sua pro- gressão, que desde este momento se acha interrompida. Cazeaux é de opinião que, esta interrupção seja devida á falta de com- primento do pescoço. Adoptamos completamente a opinião de Cazeaux; porque ella nos pa- rece de grande exactidão: com effeito, se assim não fosse, seria precizo, — 49 — para que a face chegasse ao pavimento perineal, que o tronco descesse ao mesmo tempo que a cabeça; o que provaremos ser impossivel. De feito: a cabeça descendo em extensão forçada, o occipital se acha em contacto intimo com a parte superior do tronco; esta porção do tron- co mede 65 millimetros de espessura, e a porção do craneo que lhe está encostada mede 80 millimetros, pouco mais ou menos; o que dará um total de 145 millimetios, isto é, uma extensão maior que a do maior diâ- metro da bacia. Se ainda assim, a asserção de Cazeaux não fosse exacta, seria precizo, para que a face chegasse ao pavimento perineal, que o pescoço tivesse um comprimento tal, que medisse a altura da parede posterior da excavação, que é de 11 centímetros, seguindo uma linha recta; o que não pode ser, visto como a distancia que vae da forquilha sternal ao mento é de 7 á 8 centímetros o máximo. Terceiro tempo. Rotação interna.—Sob a influencia de novas contracções uterinas, o mento abandona a symphysis sacro-iliaca direita, dirige-se lentamente da direita para a esquerda, e vai collocar-se por detraz da symphysis do pubis; a fronte roda em sentido contrario da esquerda para a direita, e vai occupar a concavidade do sacro. A lentidão deste movimento, durante a sua evolução, deve-se atlribuir, pelo menos em parte, segundo Joulin, á resistência causada pelo attrito do occiput e do peito sobre o rebordo do estreito superior, onde elles soffrem uma compressão notável. A rotação interna é do maior interesse practico nos partos pela face; comprehende se, com effeito, a sua absoluta necessidade; porque, se o pescoço não se achar em relação com a symphysis pubiana, o trabalho não poderá continuar, e o parto espontâneo não terá lugar. O movimento de descida, interrompido pela curteza do pescoço, pode agora se completar; porque o pescoço, que mede 7 á 8 centímetros, se achando, depois do movimento de rotação, em relação com a parede mais curta da excavação, com uma parede de 4 á 4 í/i centímetros de altura, o mento pode chegar no pavimento perineal. O tronco do feto acompanha a cabeça no seu movimento de rotação; o plano posterior, dirigido para adiante e para a esquerda, volta-se para atraz, e o diame- — 50 — tro bi-acromial colloca-se na direcção do transverso do estreito abdomi- nal. As tbeorias, que pretendem explicar este movimento de rotação, são as mesmas que apresentamos e analysamos na apresentação do vértice: nós não as repetiremos. Este movimento, que deve ser constante para que o parto tenha uma terminação feliz, pode, todavia, bem que rarissimas vezes, deixar de pro- duzir-se. Nos raros casos, em que se tem observado a falta deste movimento, notou-se que, as dimensões da cabeça erão pequenas relativamente ás da bacia, ou que a posição da face tinha-se espontaneamente convertido em uma posição do vértice. Cazeaux diz que Lachapelle vio duas ou trez vezes a face sahir da vulva, no sentido transversal ou quasi transversal, mas que esta hábil parteira apressa-se em dizer que, esses casos são excepções mui raras. Observação.—Quando o movimento de descida se completa, o mento e a fronte chegão ao mesmo tempo ao nivel do estreito inferior. Para que assim aconteça, é precizo que a fronte, que tem de percorrer toda a face anterior do sacro, empregue maior velocidade na sua descida, do que o mento que tem de percorrer a face posterior da symphysis. A explicação deste movimento é idêntica á que demos na apresentarão do vértice, para as bossas parietaes (vede pag. 27). A fronte, portanto, descreve um arco de circulo em torno do mento^ como centro, como auxilio de um certo grão de flexão, que indica o come- ço do quarto tempo, e que faz com que a cabeça apresente no estreito inferior os mesmos diâmetros, que ella apresentava no estreito abdominal antes da ruptura das membranas. Estes diâmetros são: o mento bregmatico, parallelo ao pubio-coccygia- no;—o bi-temporal, parallelo ao bi-sciatico, e o occipito-frontal, que está na direcção do eixo do estreito inferior. Quarto tempo. Flexão.—O mento está debaixo da arcada pubiana, e não pode ir mais longe; porque a face anterior do pescoço, situada por de- traz do pubis, impede a sua progressão. Novas e enérgicas contracções fazem a cabeça calcar mais sobre o pc- — 51 — rinêo, violentamente distendido e transformado em goteira, e desde então a reacção da metade posterior do estreito perineal não se faz mais espe- rar. Duas potências obrão, neste momento, obliquamente uma á outra, e a cabeça, forçada á seguir a direcção da resultante destas duas forças, dirige-se de detraz para adiante, para o orifício vulvar parallelamente ao perinêo (vede pag. 34). O movimento de flexão produz-se, e vão então apparecendo suecessi- vamente adiante da commissura anterior do perinêo, a face, a fronte, o bregma, o vértice e o occiput. Do mesmo modo que na apresentação do vértice, o perinêo, obedecen- do á sua elasticidade própria, escorrega sobre a superfície craneana, e vem collocar-se na nuca do feto; então a cabeça, abandonada ao seu próprio pezo, cabe para adianto do ânus. Quinto (empo. Rotação cxlcnia.—Este tempo é a conseqüência da rotação interna das espadoas, para collocar-se no sentido do diâmetro antero- posterior do estreito (vede apresentação do vértice). m Posição fronto-iliaca direita posterior. Nesta posição, e antes da ruptura da bolsa das águas, o bregma cor- responde á symphysis sacro-iliaca-direita, e o mento á cavidade cotyloi- de esquerda; o plano dorsal do feto está para atraz e para a direita, e o sternal para adiante e para a esquerda; o lado direito está para atraz e para a esquerda, e o lado esquerdo está para adiante e para a direita. A extensão da cabeça é ainda pouco pronunciada. Os diâmetros da cabeça são os mesmos que na posição que acabamos de descrever, e idênticas as suas relações para com os diâmetros da ba- cia. O mecanismo do trabalho só differe do da posição precedente, na ex- tensão do movimento de rotação interna, que é muito menor; porquanto, o mento se acha mais próximo da symphysis pubiana. - 52 — irnn Posição fronto-iliaca direita anterior 0 bregma corresponde á cavidade cotyloide direita, e o mento á sym- physis sacro-iliaca esquerda;—o plano posterior do feto está para adiante e para a direita, e o anterior está para atraz e para a esquerda;—o lado direito está para atraz e para a direita, e o lado esquerdo está para adiante e para a esquerda. O diâmetro mento-bregmatico é parallelo ao obliquo direito, e a sua circumferencia segue a direcção do plano do estreito superior;—o diâ- metro bi-temporal é parallelo ao obliquo esquerdo, e o occipto-frontal ao eixo do estreito abdominal. Depois da extensão completa da cabeça, os diâmetros soffrem algumas modificações em suas relações: o fronto-mentoniano corresponde ao obli- quo direito, e a sua circumferencia ao plano do estreito superior;—o bi- temporal não muda, e o eixo do estreito superior atravessa a cabeça na direcção de uma linha, que partindo da fontanella posterior, vai terminar no lábio superior do feto. Exceptuando a rotação do mento, que se faz da esquerda para a direita, o mecanismo é o mesmo que nas posições precedentes. H¥ Posição fronto-iliaca esquerda posterior O bregma corresponde á symphisis sacro-iliaca esquerda, e o mento á cavidade cotyloide]direita;—o plano dorsal está para atraz e para a es- querda, e o sternal para adiante e para a direita;—o lado direito está para adiante e para a esquerda, e o lado esquerdo para atraz e para a di- eita. Os diâmetros da cabeça são os mesmos que os da posição prece- dente, e guardão as mesmas relações para com os da bacia. O mecanismo é o mesmo; no movimento, porem, da rotação interna,, o mento dirige-se da direita para a esquerda. — 53 — 1 Posição fronto-iliaca esquerda transversa. Nesta posição, o bregma corresponde á extremidade esquerda do diâ- metro transverso do estreito superior, e o mento á extremidade direita do mesmo diâmetro;—o plano dorsal do feto corresponde directamente ao lado esquerdo da bacia, e o plano sternal ao lado direito;—o lado direito do feto está para adiante, e o lado esquerdo para atraz. O diâmetro mento- bregmatico é parallelo ao transverso, e a sua circumferencia parallela á circumferencia do estreito abdominal;—o diâmetro bi-temporal é parallelo ao diâmetro sacro-pubiano, e o occipito-frontal ao eixo do estreito superior. Depois da extensão forçada da cabeça, os diâmetros e as suas relações modificão-se: o facial é parallelo ao transverso, e a sua circumferencia segue a direcção do plano do estreito superior;—o bi-temporal conserva as mesmas relações, e o eixo do estreito superior atravessa a cabeça na direcção da linha occipito-labial. No movimento de rotação interna, o mento dirige-se da direita para a esquerda, para collocar-se atraz da symphysis do pubis, e a fronte da es- querda para a direita, para occupar a face anterior do sacro. m Posição fronto-iliaca direita transversa. O bregma está em relação com a extremidade direita do diâmetro trans- verso, e o mento com a extremidade esquerda. As outras relações não precisão de ser indicadas; cumpre notar apenas que, os diâmetros da ca- beça, nesta posição, são os mesmos que na posição precedente, e guardão as mesmas relações para com os diâmetros da bacia, antes e depois da extensão completa. A rotação do mento se faz da esquerda para a direita. - 54 — Posiçã» fronto-sacra (mento-pubiana dos autores.) 0 bregma está em relação com o sacro, e o mente com a symphysis do pubis;—o plano anterior do feto está directamente para adiante, e o posterior directamente para atraz;—o lado direito está para a esquerda da bacia, e o esquerdo para a direita. O diâmetro mento-bregmatico é paral- lelo ao sacro-pubiano, e a sua circumferencia parallela ao plano do estreito abdominal;—o bi-temporal é parallelo ao transverso, e o eixo do estreito passa pelo occipito frontal. Depois da extensão forçada, o diâmetro fronto-menloniano é parallelo ao sacro-pubiano, e a sua circumferencia parallela ao contorno do estreito superior;—o bi-temporal não muda, e o eixo da bacia passa pela linha occipito-Iabial. O movimento de rotação interna falta nesta posição; porque o mento se acha primitivamente por detraz da symphysis do pubis. A cabeça chega, portanto, no pavimento perineal, sem que a sua descida seja interrompida, e a sua expulsão se faz como nos casos precedentes. Esta posição é muito rara; em 20,517 partos, Boivin não teve um só pxemplo. ¥1 Posição fronto-pubiana (mento-sacra dos autores.) O bregma corresponde á symphysis do pubis, e o mento ao sacro;—o plano dorsal está directamente para adiante, e o lado direito do feto para a direita da bacia. Os diâmetros da cabeça são os mesmos que na posição precedente, e idênticas as suas relações. Para que o parto se termine espontaneamente, nesta posição, é de summa necessidade que, o mento se dirija, como sempre, para adiante, e venha oecupar a symphysis do pubis. Alguns autores, porem, citão observações de posições mento sacras, ter- — 55 — minadas espontaneamente, sem que o mento viesse para adiante. Estas observações perdem todo o seu valor em presença da analyse, que d'ellas faz Cazeaux nos seguintes termos: « Parmi les observalions que j'ai pu consultei1, j'en ai trouvé seulement trois dans lesquelles le menton était en rapport direct avec Ia face anté- rieure du sacrum: celles de Smellie, de Delamotte et de Meza (rapportées par M. Guillemot.) Or, dans celle de Smellie, il est dit positivement que 1'enfant était petit; Ia femme avait le bassin large et elle accouchait ordi- nairement trés-promplemcnt. Dans celle de Delamotte, il n'est rien dit de Ia tête et des dimensions du bassin. Enfin, dans le frit de Meza, il fut obligé d'appliquer le forceps; or, ce n'est plus là une terminaison sponta- née, et il serait facile de démontrcr que i'application du forceps peut agir tout différemment, et avec beaucoup plus d'avantage, dans ce cas, que Ia còntractioji utcrine. N'oublions pas de dire que les deux premiers enfants virent morts». SECCÂO TERCEIRA 211 ecanismo e causas dos movimentos da cabeça tio feto nas posições da apresentação podalica. II Rotação e expulsão da cabeça na posição—sacro-iliaca esquerda anterior. Depois da expulsão do tronco, e no momento em que as espadoas pas- são o estreito inferior, a cabeça se apresenta por sua base no estreito ab- dominal. As suas relações para com a bacia são as mesmas, que vimos na pri- meira posição do vértice, isto é: em flexão ligeira—o diâmetro oícipito- frontal segue a direcção do obliquo esquerdo do estreito superior, e a sua circumferencia a do plano do mesmo estreito;—o bi-parietal é parallelo ao obliquo direito, e o eixo do estreito atravessa a cabeça na direcção do diâmetro trachelo-bregmatico; em flexão completa—o diâmetro sub-oeci- — 56 - pito-bregmatico substitue o occipito-frontal; o bi-parietal não muda, e o occipito-mentoniano substitue o trachelo-bregmatico. A cabeça, chegando assim, em posição diagonal, ao fundo da bacia, executa um movimento de rotação, durante o qual, o occiput e a nuca se dirigem simultânea e progressivamente da esquerda para a direita; o pri- meiro vai collocar-se por detraz da symphysis do pubis, e a segunda fi- xar-se debaixo da arcada pubiana. A face roda em sentido contrario, até á concavidade do sacro. Nesta situação, o diâmetro sub-occipito-bregmatíco, diz Cazeaux, se ap- proxima muito do diâmetro antero-posterior do estreito perineal, conser- vando porem sempre uma certa obliqüidade. Sob a influencia dos exforços expulsivos do utero, e dos músculos abdo- minaes, a flexão da cabeça augmenta cada vez mais, e apparecem suces- sivamente adiante da commissura posterior da vulva, o mento, a fronte, o bregma e o occiput. n A expulsão da cabeça, na posição—sacro-iliaca-díreita poste- rior, pode ter lugar de muitos modos: l.o Se a cabeça segue a impulsão, que lhe communica o tronco, durante o seu movimento de rotação, o occiput dirige-se para adiante, colloca-se por detraz da symphysis do pubis, e a expulsão se faz como no caso pre- cedente. 2.o Acontece, porem, que a cabeça, não tendo obedecido ao movimento de rotação do tronco, desce na excavação, em sua posição primitiva, isto é, o occiput para atraz e para a direita, e a fronte ou o bregma para adiante e para a esquerda; então, depois do desprendimento das espadoas, um movimento de rotação, imprimido á cabeça, faz com que o occiput per- corra toda a metade lateral direita da bacia, para pôr-se em relação com a face posterior dos pubis, e a fronte, em sentido contrario á direcção se- guida pelo occiput, se dirige para a curvadura sacra. A cabeça entra então nas condições ordinárias de sua expulsão. 3.o Finalmente, o occiput, em vez de seguir a direcção indicada no — 57 — segundo modo, pode, ao contrario, dirigir-se directamente para atraz, e assim ficar até o fim do trabalho. O desprendimento faz-se então por dous processos distinctos: Primeiro processo. Flexão.—A cabeça está em flexão pronunciada, e a fronte e o bregma estão por detraz da symphysis pubiana. A medida que os exforços expulsivos, e as resistências offerecidas ao occiput para atraz, e á fronte para adiante, tornão a flexão cada vez mais pronunciada, vê-se apparecerem successivamente debaixo da symphysis do pubis, a face, a fronte, o bregma, e, finalmente, o occiput. Segundo processo. Extensão.—Por um movimento de extensão da cabeça, o mento afasta-se do peito, elevando-se por detraz da parte média da parede anterior da bacia, e vai collocar-se sobre os pubis, em quanto que o occiput volta-se para atraz sobre o dorso. A região cervical anterior do feto se acha em estreito contacto com a face posterior dos pubis, por causa da resistência do plano postero-inferior da bacia, que reage sobre o occi- put, na direcção do eixo vulvar. As forças dirigidas contra o occiput, obrigão-o á percorrer a goteira perineal, e a ser o primeiro á desprender-se adiante da commissura pos- terior da vulva; depois apparecem successivamente o vértice, a fontanella anterior, a fronte, e toda a face. nnn O mecanismo da expulsão da cabeça, na posição—sacro-iliaca di- reita anterior, é o mesmo que na primeira posição; a differença a no- tar éque, a rotação que tem por fim trazer o occiput para adiante, e a nuca para debaixo da symphysis pubiana, se faz da direita para a esquerda. Na posição—sacro-iliaca esquerila posterior, o mecanismo é o mesmo que na direita posterior; a rotação, porem, se fará da esquerda para a direita, se o occiput vier para adiante. Os outros modos de expulsão, de que a cabeça é susceptível nesta posi- ção, se fazem exactamente como na posição ja citada. Finalmente, na posição—sacro-iliaca direita transversa, a rotação se fará da direita para a esquerda, e, em sentido inverso, na posi- ção opposta. SEGÇÂO CIRÚRGICA Que influencia exercem sobre a vida do feto, durante o trabalho do parto, as apresentações e posições? PROPOSIÇÕES o I—A apresentação do vértice é a mais favorável de todas as apresenta- ções. II—As posições occipito-anteriores são mais favoráveis que as occipi- to-posteriores. III—Graves são os inconvenientes para a mãi e para o filho, quando, nas posições occipito-posteriores, o movimento de rotação interna não se executa, e o occiput fica para atraz até o fim do trabalho. IV—Na apresentação da face o trabalho, embora pouco prolongado, pode muitas vezes ser de funestas conseqüências para o feto. V—As posições fronto-anteriores são mais prejudiciaes que as fronto- posteriores. VI—As apresentações podalicas são de grande perigo para a vida do feto. VII—Nestas mesmas apresentações, o perigo será ainda maior se a mulher for primipara. VIII—A morte do feto, no parto pela extremidade pelviana, resulta da compressão do cordão umbilical, ou do descollamento da placenta. IX—Em geral, as posições podalicas mais favorareis são aquellas em que o dorso do feto está para adiante. — 60 - X—De todas as apresentações, a do tronco é a mais perigosa. XI—Nas apresentações do tronco, a expulsão espontânea do feto é um facto inteiramente excepcional. XII—A versão espontânea é, sem contestação, a terminação mais favo- rável á vida do feto. SECÇÂO ÂCCESSORIÀ Como rcconliecer-se que houve aborto em ura caso raedico-legal ? PROPOSIÇÕES o I—Aborto, considerado sob o ponto de vista medico legal, é a expul- são criminosa e prematura do producto da concepção. II—O aborto pode ser ovular, embrionário, ou fetal segundo a epocha da prenhez em que elle tem lugar. III—Os pediluvios, os semicupios, os emeticos, os drásticos, as quedas e pancadas voluntárias, os longos exercícios, as substancias emmenago- gas, as sangrias, as applicações de sinapismos e vesicatorios sobre os seios etc. taes são os meios indirectos, ordinariamente empregados, para a provocação do aborto. VI—As fricções irritantes, a esponja preparada, o tampão de bolas de fios, as embrocações uterinas, o descollamento das membranas, a perfu- ração destas etc. taes são os meios directos, empregados para a perpreta- ção do crime. V—É de summa importância que o medico-legista, afim d'esclarecer os tribunaes, verifique se o aborto foi natural ou provocado. VI—Nes'e ultimo caso, convém que o medico-legista indague qual dos meios directo ou indirecto provocou o aborto. VII—Compete ao medico-legista a investigação immediata e tão com- pleta quanto possivel, de todas as substancias e objectos encontrados, que possão servir a practica criminosa do aborto. — 62 — VIII—O desapparecimento do producto da concepção abortado, não é razão sufficiente para que se não possa estabelecer a criminalidade do aborto. IX—O exame da mulher viva ou morta, e do producto expellido, deve merecer da parte do perito a mais particular attenção. X—O exame dos órgãos da geração da mulher fornecerá dados precizos de prenhez, e delivramento, se o aborto for fetal e recente. XI—Importa muito que o medico-legista, em suas investigações em casos de abortos presumidos, se assegure se o producto expellido é real- mente um feto, e, no caso contrario, qual a natureza deste pro- ducto. XII—Se a mulher houver succcumbido, a autópsia prestará um gran- de auxilio ao medico-legista, que dirigirá toda a sua attenção para as vias digestivas, para o utero, e, principalmente, para o collo. SECÇÂO MEDICA Cancro do estômago PROPOSIÇÕES I—De todos os órgãos da economia, o estômago é o que mais freqüen- temente é affectado de cancro. II—Esta affecção é muitas vezes hereditária. III—As causas do cancro do estômago são muito obscuras, e nenhuma dellas, qualquer que seja a sua natureza, será capaz de, por si só, produ- zir a moléstia, se o individuo não trouxer em si o germen, ou a predis- posição. IV—Nenhuma classe social está isenta desta terrível moléstia. V—O estômago pode ser invadido por qualquer das formas da affec- ção cancerosa; a schirrosa, porem, é a mais commum. VI—De todas as regiões do estômago, a pylorica é a sede mais fre- qüente do cancro. VII—O cancro produz, ordinariamente, no estômago mudanças de ca- pacidade, de direcção, e de forma que varião segundo a sede da alte- ração. VIII—Casos ha em que é impossivel, durante a vida, diagnosticar, com certeza, o cancro do estômago. IX—Não ha symptomas absolutamente pathognomonicos do cancro do estômago. X—São, porem, de um grande valor diagnostico o tumor epigastrico, e — 64 — os vômitos negros quando são, principalmente, precedidos, durante um tempo mais ou menos longo, de phenomenos de dyspepsia, e de sympto- mas de cachexia e de marasmo. XI—A idade, as forças e o estado da nutrição do doente, a duração da moléstia, a natureza da dor, o caracter do sangue arremessado pelos vômi- tos, e a presença ou a ausência de um tumor—taes são os principaes da- dos que se deve ter em vista no diagnostico differencial. XII—Reconhecida a impotência da arte para curar o cancro do estô- mago, o seu tratamento será puramente palliativo, e a morte a sua única terminação. HIPPOCRATIS ÁPHORISffll I Vita brevis, ars longa, occasio prceceps, experientia fallax, judicium dif- ficile. (Sect. í.a, Aph. i.oj II Ad extremos morbos, extrema remedia exquisitè optima. (Scct. í.a, Aph. 6.0J III Mulierem in utero gerentem ab acuto aliquo morbo corripi, lethale. (Sect. 5.a, Aph. 30.) IV Si fluxui muliebri convulsio et animi deliquium superveniat, ma- lum. (Sect. 5.a, Aph. 56.) Qusecumque in utero gerentes á febribus corripiuntur et vehementer attenuantur, absque manifesta occasione, difficulter et periculose pariunt, aut abortientes periclitantur. (Sect. 5a, Aph. 55.) VI Quibus occulti cancri fiunt, eos nòn curare melius est. Curati enim cito pereunt. Non curati vero longius tempus perdurant. (Sect. 6.\ Aph. 38.) Bahia—Typographia de J. G. Tourinho—1871. A. 9 ^beme/átía ei féommtjêão ê/veuiàola. £$an*'a e Sratttwac/e c/e ismec/t*- cina sé o/e s/goáto e/e séy*. Sí)?. &inct'n-nafo c/fenCo &ôái coníotme oj Qj/atufaJ. êracuátac/e e/e %/m>ec/t'cma c/a odama / c/e óféfemuio cie /éfs. ê$#. *s/&owya. ê/>*>. êÊeme/ito. ijmfcitma-ae. &jant'a e &acu/c/ac/e e/e v/wec/ictna *4 e/e ^oticmvio e/e *éjt*. êfif. ^/&aaa^ãed *ÜUe-â)itectot. ■v J T *,