i #. \ V» --v^<^?íí (á/eje' ^yfôaUancy ^@a aUoZtf. &s Í8rf4^*^-- •****«? APRESENTADA A FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA . TARA SER SUSTENTADA m nramt m ns?D AFIM DE OBTER O GRÃO DE DOUTOR EM MEDICINA JOSÉ MARUNOiBARROZO, V OivaÜKMi'0 da Imperial Ordem da Rosa, ex-primeiro Cirurgião em commissão do Corpo de Saúde do Exercito, condecorado com a medalha de Campanha do Paraguay, NATURAL DA BAniA. Dirigez loutes vos aclions de manièie á atlcindre, fluliinl quepossible, le dernier termc de votre pro- fission, que esl de eonserver Ia vie, de rctablir Ia sanlé, et d'alicger les souffrances d'autiui. (HlFELAJÍD.) TYPOGRAJPHIA DE J. G. TOURINfJO FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. DIRECTOR O JEoc.mo Sni\ Cotiselheiro Si»'. *Foão MSaptistu tios Anjos. 0 Ex.mo Snr. Conselheiro Dr. Vicente Ferreira de Magalhães. 08 SUS. DOUTORliS «.'ANNO. MATE.1IASQUB LECCIONAM ron« vicpnipFcrrpirfldpMao.-illiães í l>ll>'sica enJ «eral,r particularmente cm suas tons. Vicente ieirciiaotMdDamaes . j applicaçõcs â Medicina. Francisco Rodrigues da Silva. . . . .' Chimica e Mineralogia. Adriano Alves de Lima Gordílho . . . Anatomia descripliva. 2.' ANNO. Antônio de Cerqueira Pinto.....Cliimica orgânica. Jeronymo Sodré Pereira . ... . Physiologia. Antônio Mariano do Homfim.....Rolaniea e Zoologia. Adriano Alves de Lima Gordilho. . . . Repetição de Analomia descripliva. 5." ANNO. Cons. Elias-José Pedroza......Anatomia geral epalhologica. José de Góes Sequeira.......Palhologia geral. Jeronymo Sodré Pereira......Pliysiologia. í." ANNO. Cons. Manoel Ladisláo Aranha Dantas. . Palhologia externa. ................Palhologia interna. Conselheiro Mathias Moreira Sampaio j ^Smasíidns!ÜC mulhereS P*'jadaS C de mcn,ros S.» ANNO. ..........•..;.. Continuação de Palhologia interna. José Antônio de Freitas......j AiwlomUj^opographica, Medicina operatorta.e .........,......Matéria medica, e therapeutica. 6.' ANNO, ................Pharmacia. Salusliano Ferreira Souto ......Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas.....Uygiene, e Uísloria da Medicina. .......'.........Clinica externa do 3/ e 4.° anno. Anlonio Januário de Faria......Clinica interna do 5." e 6.* anuo-. u» Rozcndo Aprigio Pereira Guimarães. .") lgnacio José da Cunha......./ Pedro Ribeiro de Araújo......) Sccção Accessoria. José lgnacio de liarros Pimcntel. . .1 Virgílio Clymaco Damazio.....; José AfTonso Paraizo de Moura, . . .) Augusto Gonçalves Martins.....i Domingos Carlos da Silva......> Sccção Cirúrgica. DemetrloCyriacoTourinbo.....\ Luiz Alvares dos Santos....../ .............> Secção Medica. O Sr. Dr. Citicinnuto Pinto r. Tliomaz «l'A quino tiaspar. A Faculdade nãoapprova, nem reprova as opiniões emittidas nas ihcscs que lhe são apresentadas. V\VV>\V\\\\\V\\\%VV1A\\V\^\V\A\V\\^«\\AVVVl\Wi\\VVl%%VV%V\\Vi%WM/l\ v^ ^v\A\Ul\\^V\\\\\l\VV%VUUlUVlUVÍ«UHUV%VUUV\\HnU\WU\VWIv! f A MEMÓRIA DE MEUS AVÓS Veneração. A MEMÓRIA DE MEUS m&OS Uma lagrima de saudade. A MEMÓRIA DE MEU BQM AMIGO E PADRINHO 0 DOUTOR JOAOÜIM ANTÔNIO DE OllVEIRA BOTELDO Ah!......si j*avais de paroles Dcs iinages, des symboles, Pour peindre ce que je sens... ( LAMARTINB.) A MEMÓRIA DE MEUS PARENTES Lembrança. á A MEUS BONS PAES E VERDADEIROS AMIGOS O SENHOR E A SENHORA O. MARIA AWO\Il RARROZO. \ós Unheis uma única ambição que era ver-me medico, e eu uma única esperança que era satisfazer aos vossos desejos. A' vós custou essa ambição muitos sacrifícios, e a mim essa esperança seis annos de lucubrações. Não importa. Todos estes exforços tanto vossos como meus forão abençoados por Deus. Hoje cinge-me a fronte o laurel de Doutor em Medicina, porém antes de encetar tão árdua quão nobre e santa profissão, vos peço que me abençoeis para que eu possa ser com- pletamente feliz. A. MEUS IRMÃOS Amor fraternal. Á MEUS SOBRINHOS Muita amisade. 5 A MEUS AFILHADOS Muita aiwisade. A MEUS COMPADRES Estima e consideração. Á MEU PADRINHO E AMIGO O ILLUSTRISSIMO SENHOR Dr. Antônio José da Fonseca Lessa Reconhecimento e sincera amisade. k EXCELLENTISSIMA SENHORA s. siâsiSii awwwswm* mmjkwmm m@wm%&«. E SEUS INNOCENTES FILHINHOS Alta consideração e estima. 6 A EXCEILENTISSIMA SENHORA E SUA EXCELLENTISSIMA FAMÍLIA Muita consideração e respeito. k TODOS OS 1CE7S AKI50S ESPECIALMENTE OS SENHORES Dr. Antônio de Souza Dantas Dr. José Theodosio de Sousa Dantas Pharmaecutico Augusto César Diogo Dr. Joaquim Estanislau da Silva Gusmão Pharmaceutico Augusto Alves de Abreu Dr. Alexandre Marccllino líayma Dr. José de Teive e Argollo Dr. Francisco Lino Soares de Andrade Dr. Arthur Ceser Rios Dr. Paulino Pires da Costa Chastiaet Dr. Joaquim Januirio dos Santos Pereira Dr. Arcliiinimo José Correia Dr. Fclix Moreno Brandão Dr. Virgílio Pires de Carvalho e Albuquerque Dr. Salyro de Oliveira Dias Dr. Francisco Geraldo da Cunha b m& ira,a §siki!ki§ira. E indisivel o praser que sinto por ter occasião de dar uma prova de quanto vos es- timo e sou grato. A TODOS OS MEUS PARENTES Amisade. 7 A TODOS OS MEUS MESTRES Consideração e respeito. Á TODOS OS GSEUS COLLEGAS Um adeus. 8 PRAMJRAS DO COLLO DO P31ÍÍS 3 5S"J TFÍ7AOT0. DISSEtlTACÂO. RACTUÍ1A é toda solução de continuidade de um ou muitos ossos } rotlusida pela violência de uma causa ex- ^|^^ terior, ou pela contraeção violenta e súbita dos músculos. Ê^|J&/ O collo do femur pode ser fracturado em diversos pontos de %U£>seo comPriment0' fccJ A sede em relação a inserção da cápsula fibrosa tem dado lugar 2) ás diversas denominações das fracturas desta parte do femur: assim ellas são intra-capsulares quando á sede é dentro da cápsula articular, .extra-capsulares quando a sede é fora. Para Malgaignc basta a distineção em intra e extra-capsulares; a maior parte dos authores porém admittem uma terceira variedade de fractura, cuja sede é em parte dentro e em parte fora, a qual teem elles chamado mista. Não repugna acceitar esta terceira variedade de fractura quando sabe- mos, porque a anatomia nos diz, que a cápsula fibrosa se insere para diante na base do collo e para traz na união do terço externo com os dous terços internos; de modo que a porção articular do collo tem mais extensão para diante do que para traz, e conseguintemente a fractura si? _ 4 — tuada muito perto da inserção do ligamento pode ser intra-capsular para diante e extra para traz. As fracturas intra-capsulares são ordinariamente perpendiculares ao eixo do collo e situadas perto da cabeça do femur. Algumas veses porém ellas são oblíquas de cima para baixo c de den- tro para fora; outras veses ainda que excepcionalmente em vez desta obliqüidade simples as superfícies dos fragmentos são tão ásperas que elles se encravão e se retém mutuamente tornando-se então o desloca- mento pouco considerável e até nullo por algum tempo, e não é senão em conseqüência de movimentos do doente ou de manobras do cirurgião que o deslocamento tem .lugar. Haja vista o facto citado por Goyrand de uma mulher de setenta an- nos que cahindo de uma janella sobre o grande trochanter e tendo íra- cturado o collo do femur dentro da cápsula, poude entretanto levantar- se, entrar para casa e entregar-se á seos aífaseres, e só passado um quar- to de hora começou ella a sentir dor viva na virilha e rotação do mem- bro para fora que a impossibilitarão de marchar. Quando os fragmentos se deslocão, o inferior executa um deslocamento segundo a espessura dirigindo-se para cima e para traz e outro segundo a direcção voltando-se sobre si mesmo de dentro para fora, ficando o fragmento superior preso a cavidade eotyloide ja pela pressão do fra- gmento opposto, já pela pressão atmospherica. O periosteo n'estas fracturas pode não ser alterado, porém, mais cons- tantemente se o encontra roto em uma parte de sua circumferencia; não é raro também apresentar-se elle roto de um lado e descollado do lado opposto. A cápsula synovial pode participar da alteração do periosteo, a que ella é intimamente unida; assim ella pode se apresentar um pouco es- pessa, menos transparente e cheia em sua cavidade de um liquido seroso sanguinolento. A cápsula articular ordinariamente fica intacta n'esta variedade de fra- ctura, á menos que sua causa produetora seja muito violenta, porque en- tão a poderemos encontrar rota ou perforada. Além d'estas variedades anatômicas observadas no interior da articu- lação coxo-femoral, diversas lesões podem ainda complical-as: assim o collo do femur pode ser fracturado cominutivamente, assim como a ca- beça do osso; o grande trochanter e a extremidade superior do femur podem ser também fracturados; pode haver uma inflammação synovial, lesão à que algumas veses succumbem os doentes; emfim de concumi- tancia com estas fracturas pode existir a do rebordo da cavidade coty- loide e a perforação da mesma. As fracturas exfra-capsularcs occupão a*base do collo, sua direccão é opposta á que ordinariamente apresentão as intra-capsulares. Como já dissemos estas são oblíquas de cima paia baixo e de dentro para fora, emquanto que aquellas o são de cima para baixo e de fora para dentro. Ellas commummcnte são seguidas de penetração dos fragmentos. Quando porém isto*não acontece elles deslocão-se já segundo a es- pessura, já segundo a direccão. Denonviliers descreve este ultimo deslo- camento do modo seguinte: o fragmento interno se dirige de cima para baixo e de traz para diante de modo que forma com o externo um angulo de vértice anterior. As fracturas extra-capsulares podem ser compli- cadas quer de fractura simples ou múltipla do grande trochanter, quer de uma grande contusão capaz de produsir infiltrações sangüíneas ou mesmo accidentes inílammatorios. Vidal de Cassis, Astley Cooper e outros querem que das fracturas do collo do femur sejão as intra-capsulares as mais freqüentes, ao contrario do que pensão Nelaton, Bonnet, Adolphe Hichard e outros. ETIOLOGIA. Dividiremos com os authores as causas das fracturas do collo do fe- mur em predisponentes e oceasionaes. A idade é causa predisponente de tal importância que para alguns au- thores ella é indispensável á producção de fracturas intra-capsulares. Na verdade Dupuytren nos affirma que nunca teve occasião de observar caso algum em indivíduos de menos de cincoenta annos, ao mesmo tem- po refere-nos Astley Cooper que sobre dusentos e vinte cinco casos de fracturas intra-capsulares, só dous pertencião a indivíduos que contavão menos de cincoenta annos. Vidal 3e Cassis porém é de opinião que ellas podem se dar também já na idade adulta, já na juventude como provão as observações de LangstafFe Stanley. — G — Todas as idades estão sujeitas as fracturas extra-capsulares, que são se^ guidas de penetração de fragmentos nos velhos robustos cujo collo do femur não tem adquirido a fragilidade que o dispõe as fracturas intra- capsulares; porquanto sabemos que estas fiacturas são mais freqüentes na velhice por causa das modificações que soífre o collo do femur n'esta phase da vida. Na verdade ve-se o tecido ósseo sofírer uma atrophia em conseqüência da qual a camada compacta do osso adelgaça-se assim co- mo as lâminas do tecido esponjôso, cujas cellulas tomão maiores propor- ções. A medulla predomina n'csta porção do osso que é como embebida d'clia, alteração que produz um amollecimenlo tal True muita vez somen- te o peso do corpo basta para mudara direccão do collo do femur. A atro- phia senil do tecido ósseo ainda é mais notável nas mulheres velhas e muito gordas, o que n'ellas explica com a maior saliência do grande tro- chanter, a freqüência d'cstas fracturas. As% causas occasionaes são as quedas sobre o grande trochanter, so- bre os pés ou sobre os joelhos. Robert refere-nos que sobre cincoenta e sete casos de observação somente um foi devido a um passo falso, todos os outros porém forão conseqüência de uma queda sobre o .grande tro- chanter. Convém entretanto observar que mais ordinariamente esta cau- sa produz fracturas extra-capsulares; emquanto que as intra-capsulares são quasi sempre produsidas por uma violência indirecta, isto é, por uma força que obre sobre a extremidade inferior do femur. Ha algumas causas capases de produsir fracturas do collo do femur, as.quaes o cirurgião que principia deve ter muito em mira, porquanto a primeira vista parecem incapases de produsir lesão tão grave; por exem- plo: o indivíduo que andando em um passeio de uma rua, e que seo pé resvale sobre o bordo do mesmo passeio apoiando-se repentinamente so- bre o centro d'ella mais baixo algumas pollegadas, pode fracturar o col- lo do femur e ordinariamente a fractura será intra-capsular. O indivíduo que sentado em uma cadeira voltar-se para traz e que a\- guma desigualdade do solo obste que seo pé accompanhe o movimento do corpo, pôde fracturar o collo do femur. / SYMPTOMATOLOGIA E DIAGNOSTICO. Quando um indivíduo é victima de uma fractura do collo do femur, si a solução de continuidade é conseqüência de uma queda sobre o grande trochanter, elle não pôde levantar-se: si porém ella foi produsida na at- titude vertical, elle calie quando pretende utilisar-se do seo membro. Levado ao leito o doente toma o decubito dorsal, o membro JFracturado é mais curto que o membro são, a coxa está em uma ligeira abducção, a perna um pouco dobrada, o calcanhar collocado atraz do malleolo in- terno do lado opposto e a ponta do pé virada para íóra, emfim todo o membro voltado sobre o seo eixo de dentro para fora, sem que o doente possa modificar essa posição, nem tão pouco levantar o pé do plano de sustentação. Por este resumo de symptomas vê-se que as fracturas do collo do femur são essencialmente caracterisadas pela abolição das funo ções do membro, pelo encurtamento, rotação para fora, e além disso pe- la crepitação e pela extensão dos movimentos em arcos de circulo do grande trochanter. . Estudaremos separadamente estes difterentes symptomas afim de apre- ciarmos seo valor relativo, assim como as modificações que elles podem apresentar. A impossibilidade em que se vê o doente de revirar o seo membro e levanta-lo do plano de sustentação é um dos symptomas mais freqüentes e importantes das fracturas do collo do femur. Entretanto a historia da cirurgia refere factos de indivíduos accommettidos de fracturas do collo do femur que tem podido uns levantar-se, caminhar e procurar seo do- micilio, outros imprimir no decubito dorsal movimentos de flexão sobre a bacia, outros caminhar por alguns dias arrimados a um bastão como cita Boyer, e outros casos análogos citados por Sabatier. Dupuytren procurou explicar esses factos pela direccão da fractura ou pela conservação do tecido fibroso. Pelo que fica dito vê-se que a pre- sença ou ausência d'este symptoma não indica sempre presença ou ~- 8 -* ausência de fractura, mas quando elle existe constitue uma forte prc- sumpção em favor d'ella. 0 encurtamento do membro varia de algumas linhas á duaspollegadas nas fracturas intra-capsulares recentes; nas antigas porém em conse^ quencia talvez da distensão da cápsula elle pode-se estender até quatro políegadas. Nas extra-capsulares o encurtamento é menor, principal- mente quando ha penetração de fragmentos; n'estas raramente elle excede de nove linhas. Para aprecial-o colíoca-se o doente no decubito dorsal, os membros estendidos parallelamente, as espinhas iliacas collo- cadas ao mesmo nivel assim como as rótulas e os malleolos internos, Feito isto, o cirurgião mede a extensão comprchetfdida entre as espinhas illiacas e os malleolos, e certifica-se assim do encurtamento mesmo o mais ligeiro. O membro nas fracturas do collo do femur pode experimentar uma tal rotação para fora, que sua face externa torne-se posterior. Este deslocamento queécommum as duas variedades de fractura, não tem a mesma extensão; elle corrige-se facilmente communicando-se ao fragmento inferior uma rotação contraria á aquella que elle experimentou deslocando-se. Entretanto ha sempre uma resistência; que serve para de- monstrar que a rotação para fora não é só devida ao próprio peso do membro, mas que músculos poderosos tem também parte n'clla; algumas vezes porém esta resistência depende da posição dos fragmentos. . Pare, Petit, Desault, Dupuytren e outros observarão algumas vezes, em vez de rotação para fora, rotação para dentro. A rotação para fora, segundo Gerdy, serve para distinguir a fractura do collo do femur das luxações que a simulão, porque aqui o pé pode, fixa a bacia, ser levado não só para fora como para traz, o que não acontece quando o collo não é fracturado. O grande trochanter é ordinariamente menos saliente do que normal- mente, salvo quando ha penetração com fractura d'essa parte do osso. Se se imprimir ao membro movimentos de rotação, ver-se-ha o grande trochanter descrever arcos de circulo tanto maiores quanto a fractura se tiver dado mais perto da cabeça do osso; ao passo que descreverá somente movimentos de rotação sobre seu eixo na fractura extra-capsular sem penetração. A crepitaçâo, symptoma fácil de obter-se nas fracturas extra-capsulares, não o é assim nas intra-capsulares, senão quando se restitue ao membro seo comprimento normal. Muitas vezes para aprecial-a é preciso mandar — 9 — que o doente se ponha de pé, porque no decubito dorsal ella era insen- sível e isto porque na attitude vertical o peso do membro arrasta o fragmento inferior pondo-o d'est'arte em relação com o superior. Não deve entretanto o cirurgião tentar repetidas vezes os meios para a observação d'este symptoma, porque fazendo-o pode romper laços fibrozos necessários a reparação, ou mesmo destruir penetrações favoráveis a ella. Além d'isto accresce que nas fracturas extra-capsulares é quando o cirurgião pôde obter mais facilmente a crepitação, mas nestas justamente ha tantos outros symptomas importantes, que este pôde ser dispensado. Nas intra-capsu- lares porém elle é muito difticil ou mesmo impossível de obter-se, portanto entendemos com Adolphe Richard, Nélaton, Vidal de Cassis e outros que o cirurgião deve abster-se d'elle. Quando a fractura foi produzida por um choque violento sobre o grande trochanter, como acontece nas fracturas extra-capsulares, encontra-se ecchymose, contusão das partes visinhas e mesmo inflammação com dor e reacção; symptomas estes que faltão quasi sempre nas intra-capsulares, porque sabemos que causas ligeiras e cuja acção se dá mesmo longe do quadril bastão para produzil-as. A dôr varia segundo a natureza das fracturas; assim nas intra-capsulares ella é fraca no repouso, fazendo-se sentir vivamente na inserção dos mús- culos psoas e iliaco, e immediatamente abaixo nos movimentos de rotação impressos ao membro, ou quando o doente tenta ter-se de pé. Nas extra-capsulares além d'estas dores existem dores continuas, super- ficiaes no quadril e parte superior da coxa, dores que se exacerbão ou pela pressão sobrje o trochanter ou pelo menor movimento. Feita a nar- ração d?estes principaes symptomas das fracturas do collo do femur, vê-se que ellas approximão-se por alguns d'elles das luxações e contusões da articulação do quadril; e por couseguinte procurar distinguil-as deverá ser o cuidado do cirurgião. Na luxação para cima e para dentro ha como na fractura encurtamento do membro e rotação para fora, mas ha uma saliência muito pronunciada da cabeça do femur. Na luxação para cima e para fora e a que se dá sobre a chanfradura sciatica se distinguem da fractura do collo do femur com rotação do pé para dentro, pela saliência da cabeça do femur na fossa iliaca externa ou atraz da cavidade cotyloide. Na luxação sobre o buraco ovalor e na que se dá directamente para b. 2 — 10 baixo, em vez de um encurtamento, ha allongamento. Demais, nas lu- xações o membro conserva uma posição fixa; a reducção n'ellas é diffi- cil, mas uma vez feita, o deslocamento não se reprodusirá: ao contrario do que se dá nas fracturas em que ha facilidade de imprimir movimen- tos ao membro, assim, como de redusil-as, mas o deslocamento se re- produz desde que cessa a extensão. É bem difficil distinguir em muitos casos uma contusão do quadril de uma fractura do collo do femur. Na verdade uma contusão simples póde-se accompanhar dos symptomas seguintes: impossibilidade de ele- var o membro em totalidade, apparencia de encurtamento ou pela incli- nação da bacia para o lado são, ou por uma extensão incompleta, rota- ção de membro para fora, etc. Esta analogia de symptomas tem levado a erros. Haja vista o facto citado por Goyrand de uma ^mulher de ses- senta e quatro annos tratada como tendo uma fractura intra-capsular, e que depois de um mez de tratamento sahio do hospital completamente curada e sem claudicação. Entretanto ha meios pelos quaes o cirurgião pôde chegar a estabelecer um diagnostico mais preciso. Quanto ao en- curtamento já vimos de que meios pôde elle lançar mão para não se deixar enganar. Examinará também as relações naturaes do grande*trochanter com a crista illiaca tanto de um lado como de outro. Procurará emfim produsir a crepitação em casos muito duvidosos, mas . se apesar dos meios empregados elle não puder conseguil-a e notar que os movimentos impressos ao grande trochanter se communicão a bacia, terá toda a probabilidade em favor da não existência de uma fractura, porque comquanto casos hajão de fracturas com penetração nos quaes é impossivel obter-se crepitação, todavia n'ellas o collo do femur é mais curto e o grande trochanter menos saliente. Quanto ao diagnostico differencial de cada uma das variedades das frar cturas do collo do femur, seria inútil estendermo-nos sobre suas apre- ciações, depois da analyse que já fizemos de cada um dos symptomas das fracturas intra e extra-capsulares» — II — PROGNOSTICO. É sob o ponto dev vista do prognostico que será bem útil differençar a espécie da fractura do còllo do femur. Com effeito as fracturas extra- capsulares, como todas as fracturas, consolidão-se por um callo ósseo, porque nellas ordinariamente ha penetração que pondo os fragmentos em contacto, colloca-os nas melhores condicções para uma reparação ós- sea. Não acontece porém o mesmo com as intra-capsulares para as quaes Astley Cooper não admitte a possibilidade de tal consolidação, senão nos casos em que em conseqüência da obliqüidade da fractura ou da conservação do periosteo não tem podido haver deslocamento. Nos ou- Iros casos elle a julga impossível e explica a não consolidação já pela falta de contacto, já pela falta de vida do fragmento superior que recebe seos vasos somente do ligamento inter-articular, já pela alteração que soffre em sua textura um collo do femur que se fractura (atrophia senil), já pela existência de synovia entre os fragmentos, e já finalmente pelos movimentos impressos muitas veses aos fragmentos; circumstancia que Dupuytren parece ter considerado como a principal causa da não conso- lidação d'estas fracturas; alguns authores porém são de opinião que ape- sar de todas estas condicções desfavoráveis, a consolidação é possivel, opinião apoiada pelas observações publicadas por Amesbury, Van Houte, Stanley, Brulatour etc. Ora ainda admittindo essa opinião, segundo as experiências de Riche- lot e Chassaignac, esses casos de consolidação estaráõ para os de não consolidação nas proporções de um para cincoenta. Bem se vê portanto quanto é grave o prognostico das fracturas intra- capsulares, porquanto n'ellas só excepcionalmente o membro lesado po- derá um dia funccionar regularmente; em regra geral se poderá dizer que o indivíduo que tiver a infelicidade de ser victima de uma fractura intra- capsular, claudicará toda sua vida, ou ficará inhabilitado completamente d'este membro. O prognostico não deixa de ser grave nas fracturas ex- tra-capsulares, porque comquanto n'ellas haja ordinariamente consolida* — 12 — ção óssea todavia raras veses se conserva a integridade do membro; o encurtamento é quasi sempre irremediável. A gravidade do prognostico n'estas fracturas sobe de ponto quando consideramos que são ellas as que mais freqüentemente são seguidas das complicações que podem so- brevir. Provavelmente por serem ellas devidas a uma violência mais for- te e mais directa, são muitas veses complicadas de uma inflammação, de um delirio nervoso, de uma febre adynamica intensa a qual podem suc- cumbir os doentes. Astley Cooper julgava isto como um caracter d'estas fracturas, porém Malgaigne e outros contestâo admittindo somente que ellas são mais su- jeitas que as outras. TRATAMENTO. Reduzir a fractura e mantel-a reduzida são as primeiras indicações s preencher no tratamento das fracturas. Estas indicações que são realisaveis nas outras fracturas, deixão de sel-o quasi sempre nas do collo do femur* Na verdade sabemos que os apparelhos contentivos são tanto mais ineffi- cazes quanto a sede da fractura é mais próxima do tronco, ora a sede das fracturas de que tratamos está n'estas condições; além disto o fragmento- superior é tão curto e movei que escapa á acção dos apparelhos mais bem combinados; todavia tem-se inventado um sem numero de apparelhos ap- plicaveis ao tratamento d'estas fracturas. A maior parte dos cirurgiões tem confundido as duas variedades de fractura do collo do femur, e portanto considerado que em uma e outra ha as mesmas indicações a preencher; segundo elles os fragmentos devem ser postos em relação e mantidos em uma completa immobilidade, até que se forme o callo: para isso uns querem vencer pela força, aos mús- culos que tendem a reproduzir o deslocamento, outros pretendem annullar a acção d'elles relaxando-os; assim empregão no tratamento destas frac- turas extensões repetidas diariamente, extensão permanente e semiílexão simples ou combinada com tracções continuas. — 13 — Brunninghausen, Astley Cooper, Guiot e outros attendendo a indicações particulares imaginarão apparelhos capazes de preenchel-as mais ou menos exactamente; assim o primeiro d'elles procurou corrigir a rotação do membro para fora; para isso collocava o membro lesado na rotação para dentro, o estendia parallelamente ao membro são, ligava os dous joelhos e pés e applicava ao lado externo da coxa uma tala estendida da crista iliaca ao joelho, a qual fixava superiormente por uma cintura e inferior- mente pela mesma atadura que cercava o joelho. Astley Cooper aconselhava na fractura extra-capsular o seguinte: que se ligasse os dous pés e cercasse a bacia de uma larga cintura de couro, que comprehendendo o grande trochanter apertasse os fragmentos um contra o outro. Guiot achando analogia entre estas fracturas e as da clavicula e notando que depois da cura o collo do femur era sempre mais curto, entendeo que para corrigir este deslocamento segundo o comprimento devião empre- gar-se meios análogos aos empregados para remediar o cavalgamento dos fragmentos da clavicula. O seo apparelho compõe-se de um coxim espesso collocado entre a raiz das duas coxas, o qual tem por fim, approximados os joelhos, repellir para fora a extremidade superior do fragmento inferior; elle restitue ao membro seo comprimento normal, reduz o deslocamento segundo a circumferencia, colloca seo coxim e ata os dous joelhos. A suspensão também foi applicada no tratamento das fracturas do collo do femur. Nelaton diz que o apparelho de Bonnet é o único que preenche todas as indicações d'essas fracturas, e que sua vantagem sobe de ponto quando o doente é moço e robusto para o qual não se tem a temer os funestos resultados de uma immobilidade prolongada. Diz mais que quando esse apparelho não puder ser empregado por qualquer circumstancia, faça-se uso do de Boyer cuja acção posto que menos perfeita tem a vantagem de prevenir o encurtamento. Ainda mais que quando nenhum d'estes puder ser applicado, e que portanto o deslocamento segundo a espessura tor- nar-se definitivo, que o cirurgião procure evitar o deslocamento segundo a direccão, levando para dentro e para diante a ponta do pé e fixando-a n'esta posição por meio de um apparelho composto de duas talas unidas em angulo recto, das quaes uma é fixa por uma atadura na região plantar, emquanto que a outra fica livre e se dirige horisontalmente para fora a fim de prevenir um novo desvio n'este sentido. Este pequeno apparelho, diz o — 14 — mesmo cirurgião, apesar de não ter a vantagem de corrigir o encurtamento, todavia além de não ser incommodo, previne a rotação para fora e os seos resultados. O Sr. Adolphe Richard diz-nos o seguinte: « o único apparelho bom para as fracturas do collo do femur é a gotteira de Bonnet cuja creação foi um dos grandes benefícios da cirurgia hodierna. A gotteira de Bonnet salva a vida dos doentes, salva a vida porque ella é compromettida nos velhos accommettidos de fractura do collo. Um terço succumbia, hoje graças ao apparelho do celebre cirurgião de Leão, salvam-se sete oitavos; o que attribue elle ao aceio em que podem ser conservados os doentes. » São estes os apparelhos mais ordinariamente empregados no trata- mento das fracturas do collo do femur. Alguns authores porém o diri- gem conforme a variedade que se apresenta. Nas fructuras intra-capsulares os cirurgiões tem variado o tratamento desde a espectação quasi simplesmente até o emprego dos meios mais enérgicos. Astley Cooper adoptou no tratamento d'estas fracturas um methodo desusado antes d'elle; conservava seos doentes no leito e na posição ho- risontal, o membro em semiflexão sobre um duplo plano inclinado, a co- xa sujeita a uma extensão continua durante dez a quinze dias para com- bater a inflammação; depois do que, permittia ao doente levantar-se, o fasia sentar-se em uma cadeira bastante alta para evitar uma flexão da coxa forte e dolorosa, mandava-o marchar com muletas apoiando ligei- ramente o pé sobre o solo; e a proporção que a marcha ia se tornando menos penosa, substituía as muletas por um bastão até que podesse mar- char sem nenhum apoio. Depois da cura corrigia o encurtamento por meio de sapato de salto elevado. O mesmo cirurgião aconselha que no caso da menor duvida sobre a natureza da fractura deve-se tratar como de uma fractura extra-capsular porque é susceptivel de consolidação. Este methodo de x\stley Cooper já se vê que não pôde ser abraçado por aquelles que admittem a consolidação óssea para as fracturas intra- capsulares; assim Dupuytren, Sanson etc. conservavão seos doentes por trez ou quatro meses sobre um duplo plano inclinado. Vidal deCassisaconseíhaque sempre que o estado do indivíduo permittir, se recommende a immobilidade do membro; que quando se tentar a con- solidação óssea para estas fracturas, deve-se ter o doente sobre um duplo — 15 — plano inclinado por trez ou quatro meses para o adulto, e por setenta ou oitenta dias para o indivíduo mais jovem. Acha elle também vantajoso collocar os dous membros sobre o largo apparelho de Astley Cooper, visto como a menor inclinação da bacia pô- de prejudicar a perfeita coaptação dos fragmentos; assim como recom- menda que se exerça uma pressão sobre o trochanter quer por meio de uma cintura de Astley Cooper, quer por meio de uma tala que se esten- desse da crista iliaca aos joelhos presa superior e inferiormente por uma correia. As fracturas extra-capsulares, como já vimos se consolidão por um callo ósseo, o tratamento d'ellas deve pois ter por fim restabelecer as re- lações normaes dos fragmentos, mantel-os n'esta posição e em uma im- mobilidade completa até a formação do callo. N'estas fracturas o encur- tamento, em conseqüência da disposição dos fragmentos, não vai além de algumas linhas; n'ella muitas veses o fragmento superior está encra- vado no tecido reticular do inferior, e quando isto se dá não se de- ve tentar corrigir o encurtamento, porque assim iríamos destruir o contacto d'elles; n'este caso o cirurgião renunciará dar ao membro seo comprimento normal e se limitará a corrigir a rotação. Os apparelhos de Brunninghausen e de Astley Cooper preenchem bem esta indicação. Quan- do porém os fragmentos não estão encravados, se ficão moveis, o encur- tamento pôde tomar maiores proporções: então é preciso corrigil-o pa- ra o que fazem-se extensões como nas fracturas do corpo do femur. A fractura extra-capsular do collo exige um longo tratamento, entre- tanto quando n'ella existe encravamento dos fragmentos, não se deve temer deslocamento consecutivo e então depois de sessenta dias o doente poderá deixar o leito, no caso contrario, e se se teve necessidade de cor- rigir um grande deslocamento segundo o comprimento do membro, então o callo deve ter muito mais solidez para resistir ao peso do corpo; n'este caso só no fim do terceiro mez poderá levantar-se o doente. De todos os apparelhos empregados no tratamento das fracturas que constituem nosso ponto, pensamos com os Srs. Nelaton e Adolphe Richard, que aquelle que melhor preenche todas as indicações d'essas fracturas, é o apparelho de Bonnet. Baldos de experiências próprias, apenas pelos resultados dos estudos clinicos dos illustres mestres da cirurgia, podemos preferir este ou aquelle — 16 -i apparelho. Ainda mesmo que as tivéssemos, principiantes como somos, era occasião de dizermos com Zimmerman: « L'experience des autres est quelque fois plus avantageuse que Ia nôtre, même dans les cas que nous avons eu lieu d'observer.» SECCÀO DE SG1ENGIÀS CIRÚRGICAS. HEMORRHAGIAS TRAUMÁTICAS. M»S0S I.—A lesão do apparelho vascular seguida de escorrimento sangüíneo, e ^trasendo algumas vezes grave incommodo á economia ou mesmo a morte, é o que se chama hemorrhagia traumática. II.—A sua causa puramente physica a distingue das hemorrhagias es- pontâneas. III.—Os instrumentos cortantes, picantes e contundentes são os agen- tes d'esta causa. IV.—As hemorrhagias traumáticas podem ser arteriaes, venosas ou capillares. V.—A sede mais ou menos affastada do centro circulatório torna as he- morrhagias mais ou menos graves. VI.—O diagnostico das hemorhagias traumáticas nem sempre é fácil. VII.—A compressão é um meio precioso para esclarecel-o. VIU.—A idade, temperamento, constituição e sede da lesão, são cir- cumstancias que modificão o prognostico. IX.—A ligadura, compressão, torsão, hemostaticos, cauterisação e o frio, são tantos meios applicados no tratamento das hemorrhagias trau- máticas. — 18 — X.—A ligadura ê sem contestação de todos elles o meio mais seguro e definitivo. XI.—A transfusão ê um meio também empregado no tratamento das hemorrhagias. XII.—No emprego d'este meio deve o cirurgião ter o maior cuidado afim de que não haja penetração de ar nas veias. SECÇÃO DE SGÍENCIAS ACCESSORIÀS. RESPIRAÇÃO NOS VEGETAES. HKDMSJÇte. I.—Absorver ácido carbônico, decompol-o, restituir o oxigênio e fixar o carbono, taes são os phenomenos que constituem a respiração vegetal. II.—A respiração vegetal é um phenomeno providencial da natureza III.—É ella uma fonte inexgotavel de oxigênio puro. IV.—Ella repara as perdas que soffre a atmosphera em conseqüência da respiração dos animaes. V.—As folhas e partes verdes assim como as raises são órgãos pelos quaes se faz a respiração vegetal. VI.—A agoa do solo e o ar atmospherico são fontes donde tirão áci- do carbônico os vegetaes. VII.—A luz do sol é condição essencial a producção da respiração vegetal. VIII.—Os phenomenos respiratórios dos vegetaes dão-se também pe- las pétalas e stames tanto durante o dia como durante a noite. IX.—A respiração pela flor consiste na exhalação de ácido carbônico e absorpção de oxigênio. — 20 — X.—A emissão nocturna de ácido carbônico é um phenomeno pura- mente physico. XI.—Os vegetaes privados de luz ao mesmo tempo que desprendem ácido carbônico absorvem oxigênio. XII.—A absorpção nocturna de oxigênio é um phenomeno chimico que tem por fim modificar a composição dos materiaes contidos nos te- cidos. SECCÀO DE SCIENCIÂS MÉDICAS. a»W»3Wf|i1 PROGNOSTICO. IPMBDSIÇÍilESo I.—Predizer a marcha da moléstia e futuro do doente tal é o fim do prognostico. II.—Como dizia Hyppocratis, o melhor medico será sem duvida aquelle que melhor souber prever. III.—O prognostico é para o medico o que a bússola é para o nauta. IV.—Difficil é tratar uma moléstia sem prever o que pôde ou deve apresentar-se no seu curso. V.—O medico que à sciencia reunir prudência não fará um prognostico senão com a maior circumspecção. VI.—O tino medico é uma qualidade preciosa para a sciencia do prog- nostico. VII.—O verdadeiro prognostico funda-se no diagnostico e no conhecir mento das diversas circumstancias que se referem quer a moléstia, que- ao doente e quer a algumas influencias hygienicas e outras em que elle vive. VIII.—A causa, os prodromos, e o começo da aflecção, seos syre >to- mrs, sua marcha, sede, naturesa e intensidade são tantos síl íaes ag- nósticos. — 22 — IX.—Ainda signaes prognósticos encontra o medico na idade, sexo, he- rança, constituição, temperamento, estado moral, hábitos, profissões etc. X.—Elementos de prognostico são também os climas, as localidades etc. XI.—O caracter sporadico ou epidêmico de uma moléstia é uma cir- cumstancia importantissima para o prognostico. XII.—Infelizmente até a posição de fortuna do doente deve ser atten- dida, quando se estabelece um prognostico. c^f^N^ HYPPOCRÂTIS AFHORISII. I. Vita brevis, ars longa, occasio prceceps, experiência fallax, judicium difficile. (Sect. í.a Aph 1.o) II. Ad extremos morbos, extrema remedia exquisite, optima. (Sect. 1.* Aph. ô.oj III. Ubi somnus delirium sedat, bonum. (Sect. 2.* Aph. 3.o) IV. Pus vero optimum est álbum, cequale et leve, et quam minimum gra- veolens; huic autem maxime contrarium, pessimum. (Sect. í.a Aph. 41.oj V. Sanguine multo effuso, convulsio aut singultus superveniens, malum. (Sect. 5.» Aph. 3.o) VI. Vulneri convulsio superveniens, lethale. (Sect. 5.a Aph. 2.o) BAHIA.—Typographia de J. G. Tourinho—1870. £$3e4netíic/et a fêonwijtâão ê&evà ap e/e s/aoófo t/e *êjo-. euüola, £§a4ia e Sractt&ae/e e/e %/Wcc/tctna em 0#. &e'nc<>>. êfietneáw. ^m/itwia-Je. Sfictáta e S/acet&ae/e e/e ^wee/tcma 3s e/e Si/aiH)fo e/e téfo-. ÊDitecto*. f