'r& •> l 1 i rp> -i 2fofto lüauiiua ir* Sou?a lilcl) da. 1870 ^^3 I Secçao Cirúrgica. DemetrioCyriacoTourinho.....\ Luiz Alvares dos Santos......( .............> Secçao Medica. ::::::::::::: à O Hr. Dr. Cinciminto fi*sn cneoa~se em um e outro caso pouco mais ou menos aos \ ' mesmos resultados anatômicos e pathologicos. Nas duas cir- cumstancias, este accidente pode otTerecer, como ultimo termo de sua marcha, uma distensão extrema da bexiga, a inflammação gangrenosa deste órgão, fistulas ourinarias, derramamentos, infiltrações ourinosas e _ 4 - emfim a morte, si um. tratamento racional não fôr applicado a tempo. Si quizessemos analysar todas as circumstancias nas quaes este phenomeno . mórbido pode mostrar-se, isto nos arrastaria mais longe do que desejamos. Forçado a escrever para satisfazer a uma ultima prova e julgando-nos débil para semelhante tarefa, nos limitaremos a tratar, o melhor que nos fôr possivel, de alguns pontos desta questão. Considerações anatômicas. Antes de entrar no assumpto qüe desejamos tratar, julgamos útil fazer algumas considerações anatômicas, cuja utilidade esperamos demonstrar a propósito da explicação de certos phenomenos que se passam nas reten- ções d'ourina em geral e depois do parto em particular. A importância das relações da bexiga com os órgãos que a cercam é tal como vamos descrever em algumas palavras. Situada detraz da sympbyse do púbis e da porção horisontal deste osso, a bexiga aífecta relações diíTerentes, quando está vazia ou quando cheia de liquido. Estando vazia, fica completamente escondida atrazdasymphyse pu- bianna; e quando cheia, adquire um volume mais considerável, de sor- te que sua parte anterior fica separada do púbis por uma grande quan- tidade de tecido cellular. A parte inferior deste órgão apresenta três orifícios. O orifício urethral adiante, e de cada lado e detraz os orifícios dos dois ureteros, que parecem terminar-se embaixo por uma pequena goteira. Estes três orifícios cons- tituem os três ângulos de um triângulo chamado trigono-vesical ou tri- gono de Lieutand. No ápice deste triângulo existe uma pequena saliência longitudinal chamada tivala vesical,quee acha-se collocada diante do ori- fício urethral. A uretbra da mulher é um canal de três centímetros pouco mais ou menos, ligeiramente oblíquo para baixo e para diante e apresentando uma pequena curvadura anterior. Este canal não está isolado, como ob- serva o professor Cruvcilhier, senão na parte superior; n'este nivel, com effeito elle está unido por sua face posterior com a parede anterior da vagina por intermédio do tecido cellular; e mais abaixo estes dois canaes contrahem adherencias tão intimas que é impossível separal-os um do — 5 — outro. Como vemos, estas relações entre a urethra e a vagina nos expli- cam como os deslocamentos desta arrastam necessariamente a urethra. Sua parte anterior corresponde á symphyse pubiana da qual está sepa- rada por urna camada assaz espessa, de tecido cellular atravessado por plexos venosos. Considerações ggcracs sobre a retenção d'ourina na mulher. A retenção d'ourina na mulher é rara, muito mais rara do que no ho- mem. Isto é devido á differença d'organisação das vias de excreção ouri- naria em um e outro sexo, e sobretudo á existência da próstata no homem. Para que a excreção da ourina possa ter logar normalmente, duas con- dições são necessárias: primeira, a integridade da contracção da bexiga c dos músculos abdominaes; segunda, a liberdade das vias d'excreção. Disto resultam duas ordens de causas da retenção d'ourina. (a) I*aralysia da bexiga e dos musculos abdominaes. Não insistiremos sobre as lesões que podem produzir esta paralysia, por que nada existe de especial á mulher. Queremos unicamente chamar a attenção sobre a importância dos mús- culos abdominaes no phenomeno da micção. Existem factos clinicos nos quaes a retenção d'ourina era devida á paralysia destes músculos, con- servando-se intacta a contractilidadc da bexiga. E o que o demonstra, diz Duchenne de Boulogne, é que o jacto d'ourina é lançado longe quando se introduz uma sonda na bexiga. (b) Obstáculos situados nas vias d'excreçâo ou em sua vizinhança. O espasmo do collo da bexiga encontra-se algumas vezes nas ncvroses, especialmente na hysteria; porém as mais das vezes é devido a uma irri- tação dns vias ourinarias tendo sua sede quer ao nivel do collo, quer so- bre o trajecto do canal e propagando-se por acção reflexa sobre o es- — G —• phincter vesical. Acystiteé disto uma causa freqüente, especialmente quan- do occupa o baixo fundo do órgão. Encontra-se algumas vezes na entrada do meato ourinario um tumor fungoso, molle, variável quanto ao volume, que em geral não excede o de uma avelã. Este tumor, que Dugés (*) designou debaixo do nome de fongus doloroso do meato, é considerado geralmente hoje como um pro- lapso da mucosa urethral: com effeito, na maior parte dos casos elle é fa- cilmente reductivel, quando se empurra com o dedo na direcção do canal da urethra, Este tumor pode inflammar-se, excoriar-se e causar um es- pasmo do collo mais ou menos pronunciado, ou então impedir mecani- camente a expulsão da ourina. Os obstáculos a excreção d'este liquido não podem senão mui excep- cionalmente provir de um estreitamento da urethra, que na mulher é muito curta, mais larga do que no homem e mais extensível. De mais, este canal é quasi inteiramente destituido de músculos. Encontra-se em certas mulheres algumas fibras musculares que abra- çam o canal da urethra como o músculo de Wilson; porém çomtudo não produzem um espasmo capaz de parar o corrimento das ourinas, e não podemos admittir retenções d*ourina por contracção espasmodica do canal. As deslocações da bexiga, sua hérnia, as varices, os tumores diversos (polypos, sarcomas etc.) desenvolvidos em torno do collo, os corpos es- tranhos, taes como os cálculos, os pessarios introduzidos na vagina, po- dem em certas circumstancias apresentar obstáculo á micção. Podemos ainda mencionar os tumores da bacia, a cfistenção do utero por um corpo íibroso ou pelo producto da concepção. Diremos algumas palavras sobre estas cauzas eseu modo d*ação quando tratarmos das retenções d'ourina durante a prenhez. Convém lembrar ainda a accumulação de uma grande quantidade de matérias fecaes no recto. Esta circumstancia etiologica pertence especial- mente á mulher prenhe, que é nos primeiros mezes da prenhez mui sujeita ií prisão de ventre. O professor llichet refere uma observação de dy&urias devida a esta cauza. (") ( $ ) Manual d'obsletnca. [ 'l?* ) Anatomia medico-cirurgica. Syinutomas. A retenção d'ourina annuncia-se por uma sensação de pezo e de tensão lio hypogastro e no perineo. A mulher é alternativamente immovel por- que todos os seus movimentos repercutem sobre a bexiga e augmentam a necessidade d'ourinar, ou agitada, procurando por esforços repetidos expulsar a ourina. Ha afílicção e anciedade; o pulso é pequeno, freqüente; pouco a pouco apparece a febre, e o ventre incha-se. Si nestas circumstancias a bexiga não for esvasiada, não tarda ver-se apparecer todos os symptomas de uma peritonite: náuseas, vômitos, suores viscosos exhalando um cheiro de ourina; depois manifesta-se a alteração do rosto, delírio, coma e a morte. É este o quadro geral que se apresenta nos casos agudos, nos quaes a retenção sobrevem bruscamente e acha-se completa desde o começo; porém os symptomas variam segundo o desenvolvimento mais ou menos rápido d'este accidente. Quando a dysuria estabelece-se dé uma maneira lenta e progressiva, a bexiga deixa-se dilatar-se sem que a doente tenha d'isto consciência, e ad- quire um volume enorme sem occasionar desde o começo, os symptomas geraes que já descrevemos. É nestas circumstancias então que o estado local deve fixar a attenção do medico. Este tem como meios de diagnostico, a vista, a palpação, a percussão, o toque da vagina ou do recto. A' medida que a ourina accumula-se na bexiga, esta eleva-se, passa alem do púbis e faz saliência na região hypogastrica. Sente-se n'este nivel um tumor mais ou menos arredondado, renitente, dando pela percussão um som massiço completo em seu centro, e um som tympanico em seus limites exteriores. A pressão sobre este tumor des- perta a necessidade d'ourinar e determina algumas vezes a sahida de um pouco de liquido pelo meato. Quando a bexiga acha-se assim dilatada, enche a exeavação, e pode ser sentida introduzindo-se o dedo na vagina. Um meio de diagnostico mui precioso consiste em combinar o toque vaginal com a palpação hypogastrica. Comprimindo-se alternativamente com uma e outra mão, sente-se o phenomeno da ondulação. — 8 — Conseqüências* Demorando-se na bexiga, a ourina altera-se, sotYre com o tempo uma verdadeira putrefacção. Os gazes ammoniacaes que se formam n'esta circumstancia podem ser absorvidos e dar lugar a accidentes graves. O contacto do liquido alterado com a mucosa, irrita-a, inflamma-a, e mais tarde occasiona um catarrho que passa rapidamente á purulencia. A membrana muscular, submettida a uma extensão excessiva, perde sua contractilidade, sobrevem uma paralysia mais ou menos completa, paralysia que será tanto mais rebelde quanto a retenção tiver durado- mais longo tempo. Emfim, si a bexiga dilatar-se rapidamente, pode-se temer uma ru-» plura deste órgão. A sciencia possue d'isto alguns exemplos. Tratamento. Quando o pratico acha-se em presença de uma retenção d'ourina, a primeira indicação a prehencher é evacuar a bexiga. Quando pode-se achar a causa deste accidente, basta ás mais das vezes, fazel-a desappa- recer para que cesse a dysuria. Em todo caso convém não temporisar, por causa dos inconvenientes, que cTahi podem resultar. Recorrer-se-ha em primeiro lugar ás applicações de cataplasmas sobre ó baixo ventre, aos banhos de assento, e se estes meios forem sem effeito, praticar-se-ha o catheterismo. Não descrevemos aqui o manual operatorio; veremos mais adiante as difficuldades criadas pela prenhez, e indicaremos a ma- neira de proceder n'estes casos. Da retenção d'ourina durante a nrenhez. As perturbações da excreção ourinaria são raras desde o começo; ellas mostram-se principalmente no terceiro e quatro mez. Desapparecem depois, para reapparecerem no fim da prenhez. Dividiremos por conseguinte a prenhez em dois periodos. — 9 — (a) No primeiro, o utero augmentado de volume está ainda contido na cavidade pelvianna, que elle enche em parte, (b) No segundo, franqueia o estreito superior e vem occupar o abdô- men. Examinemos em primeiro lugar as mudanças das relações dadas á be- xiga pela prenhez. O utero, augmentando de volume, fica na excavação pelviana até o meado do quarto mez. Ao mesmo tempo que se desenvolve, sua posi- ção muda; verifica-se isto pelo toque praticado no fim do terceiro ou no começo do quarto mez. Acha-se o collo do utero mais abaixo do que no estado normal. Este abaixamento do collo é devido a estas duas causas: 1.° O augmento do utero em todos os sentidos: durante o tempo que o fundo do utero eleva-se acima do púbis, sua extremidade inferior abaixa-se na bacia; 2.o Augmento de seu peso, que faz com que este órgão tenha mais tendência a dirigir-se para as partes declives. Não é raro encontrar-se ao mesmo tempo o collo um pouco, desviado para diante, o que indica uma inclinação do corpo em sentido opposto. Cazeaux (*) admitte esta retroversão ligeira como um phenomeno nor- mal e constante nos primeiros mezes da prenhez. Elle explica este facto pela conformação da bacia que offerece atraz na concavidade do sacro um espaço mais considerável, no qual vai-se collocaro utero grávido. Alguns outros autores não pensam desta sorte; e julgam que esta in- clinação do corpo do utero para traz é devida ao exame que se faz geral- mente nas mulheres na posição deitada; ora, nesta posição, o fundo do utero, obedecendo a seu peso, volta-se um pouco para traz. Porém quando se toca as mulheres em pé, reconhece-se habitualmente o utero em sua posição normal ou que está ligeiramente inclinado para diante. Si insis- timos sobre este ponto, é porque se tem invocado esta retroversão li- geira do utero para explicar as perturbações ourinarias que apresentam- se algumas vezes no começo da prenhez. Pelo facto do crescimento do utero durante a prenhez, a capacidade da excavação diminue naturalmente, e a bexiga não encontrando mais um espaço sufficiente para desenvolver-se, eleva-se acima do púbis. Seu ca- {*) Tratado de partos. 2 — 10 — íial aílonga-se, applica-se contra a face posterior da symphyse e süa cúr- vadura desapparece. O meato esconde se debaixo da arcada pubiana, e algumas veses é bem difficil descobril-o. Ao mesmo tempo, achando-se o collo da bexiga e a parte superior do canal mais ou menos compri- mida pelo utero, manifesta-se um embaraço da circulação nesta parte, dando como resultado, na parte inferior da urethra, uma inflammaçao que é fácil verificar, passando-se o dedo sobre a parede anterior da vagiria. Disso resulta uma ligeira retenção das ourinas. Estas mudanças anatômicas sobrevindas no reservatório da ourina e seu eanal devem conduzir comsigo perburbações da micção. É com effei- to o que se observa as mais das vezes. Quando o utero adquire um certo volume, as mulheres tem freqüen- tes desejos de ourinar e não expulsam de cada vez senão algumas got- tas de liquido. A retroversão tem sido considerada, alternativamente, como causa e como effeitoda retenção d'ourina. É preciso distinguir a retroversão brus- ca da que se estabelece lentamente. A primeira sobrevem habitualmente em seguida de'um exforço violento: queda, abalos dados no utero durante os exforços da tosse etc. (Nsegele.) Moreau cita a observação de uma mulher que, querendo levantar um peso, foi de repente atacada de dores atroses nó ventre, com vômitos, syncope, e na qual elle encontrou o utero em retroversão. O Dr. Briero refere a historia de uma mulher de 36 annos, prenhe de dois mezes e meio, que tendo feito um violento esforço para evitar ca- hir, sentio em seguida dores nas verilhas e nas costas e tendo consul- tado um medico este fez-lhe applicação de um pessario. Logo depois ella foi atacada de vômitos, febre e o ventre tornou-se mui doloroso. O Dr. Briero, sendo consultado, verificou que "o abdômen estava mui desenvol- vido. Interrogando a doente no ponto de vista da micção, elle soube que ella não tinha ourinado desde o momento do accidente. Reconheceo en- lão uma retroversão do utero, que elle redusio, introdusindo successiva- mente dois dedos na vagina e no recto. A doente então ourinou facil- mente e ficou immediatamente alliviada. Eis um caso onde a retroversão foi causa directa da retenção d'ourina. Porém ao lado destas deslocações que podemos chamar traumáticas, e nas qnaes a plenitude da bexiga não gosa nenhum papel, ou ao menos não obra senão como causa predisponente, favorecendo uma ligeira in- — II — clinaçao do fundo do utero para o sacro, existem outras que se operam «ora vagar e que em rasão mesmo desta marcha chronica, podem at- tingir um gráo assaz avançado sem occasionar accidentes graves. É de observação que estas deslocações encontram-se principalmente nas mu- lheres sujeitas á prisão de ventre e que tem por costume reter por mui- to tempo suas ourinas. É esta a opinião de Salmon, que publicou a este respeito uma excellente these de concurso. Tarnier é da mesma opinião. « Nós apoiamos nossa opinião, acrescenta este autor, sobre este facto, que é bastante sondar estas mulheres regularmente para que a retro- versão desappareça. » Anteversão. Anteflexão. A anteversao do utero nos primeiros mezes da prenhez attinge rara- mente um gráo pathologico. Entretanto alguns factos tem sido observados, quer isoladamente, quer combinados com a anteflexão. Nestes casos existia sempre uma difficulda- de mais ou menos considerável na micção: tenesmo, dysuria; porém não sabemos que se tenha jamais observado uma suppressão completa das ourinas. Em resumo, a depressão do utero e sua retroversão são causas que obram mais especialmente sobre as funcções da bexiga nos primeiros mezes da prenhez. Segundo neriodo fia prenlicz. No fim do terceiro mez, o utero sahe da pequena bacia para occupar a cavidade abdominal. Quando franqueia o estreito superior, encontra a saliência da columna vertebral, que o empurra para diante. Elle é levado tanto mais facilmente quanto não encontra senão uma fraca resistência do lado das paredes abdominaes. Desde então, a cavidade pelviana é mais livre, e a difficuldade que resultava para os órgãos visinhos com a pre- sença do utero na excavação desapparece na maior parte dos casos. A bexiga podendo desenvolver-se mais facilmente, e seu collo não sendo - 12 — mais comprimido, o.tene&mo e as retenções d'ourina cessam as mais das vezes. Algumas vezes a bexiga, sendo comprimida em sua parte superior, col- loca-se quasi inteiramente na bacia, vem fazer hérnia na vagina e consti- tuir o qwe se chama cystocele vaginal. Yelpeau pretende que este accidente é freqüente na ultima quinzena da prenhez. Cazeaux não o observou senão duas vezes. As multiparas. são mais sujeitas a elle, pois n'ellas a separação vesico vaginal é mais ou menos relaxada. É raro que a cystocele occasionne no curso da prenhez acci- dentes sérios de dysuria. Durante a ultima quinzena da prenhez, quando o ventre cabe, a cabeça do feto vem comprimir o collo vesical contra o púbis. As mulheres tem então freqüentes desejos d'ourinar, e não o fazem senão com difficuldade; si a compressão é enérgica, o curso das ourinas poderá ser completa- mente interrompido. A eclampsia poderá determinar uma retenção d'ourina? É o contrario que tem logar habitualmente; as ourinas correm involuntariamente du- rante as crises. Não se deve porém fiar nisso, e cremos que será prudente, si as convulsões se prolongarem, examinar a bexiga. Si verificar-se que esta acha-se cheia,poder-se-ha, esvasiando-a, terminar esta terrivelcom- plicação. Ida retenção d'ourina durante o parto. Quando o trabalho declara-se, a cabeça do feto, impellida pelas con tracções uterinas, vem se apoiar contra a face posterior do púbis e compri- mir n'este ponto o collo ou o baixo fundo da bexiga. Se as ourinas não foram expulsas antes do começo do trabalho, sua emissão torna-se de mais a mais difficil emesmo completamenteimpossivel. Nestas condições, por pouco que o parto se faça esperar, manifestar-se-ha uma distensão do reservatório ourinario. Pode acontecer algumas vezes que a bexiga repellida em totalidade du- rante as primeiras dores, vá se collocar toda inteira na cavidade pelviana e fazer hérnia na vagina. Este accidente observa-se principalmente nas multiparas, nas quaes a divisão vesico-vaginal é mais ou menos relaxada. — 13 — Conseqüências. Quando a ouiina accumula-se na bexiga em quantidade anormal, o hypogastro incha-se, torna-se mais sensivel e mesmo doloroso. Esta dor é continua, porém augmenta durante as contracções em seguida da pressão mais forte que soífre neste momento a bexiga. Um dos primeiros effeitos da retenção d'ourina, n'este caso, é a de- mora do trabalho e mais tarde a suppressão das dores. Como explicar o enfraquecimento da acção uterina em semelhante caso? Alguns attribuem á dor. Eis como Portal se exprime a este respeito: Temos visto algumas mulheres em semelhante occasião, cuja bexiga achando-se cheia lhes causava extremas dores a ponto de retardar o parto. É esta a opinião de M.me Lachapelle e de Yelpeau. Este ultimo dá disso ainda uma outra explicação. Segundo elle, a acção dos músculos abdomi- naes, não podendo ser transmittida ao utero senão atravez de uma camada mais ou menos espessa de liquido, a contracção uterina deixa de ser efficaz. Esta rasão é admissível no ultimo tempo do trabalho, tempo em que os músculos das paredes abdominaes vem poderosamente soccorrer os es- forços do utero; porem não pode ser adoptada no primeiro periodo, em que a contracção uterina é a única que obra. Dubois attribue a suppressão das dores a uma espécie de instincto, que faz com que a mulher cesse seus esforços com medo de uma ruptura da bexiga. E' um ponto sobre o qual nao se podem fazer senão hypotheses* si nos é permittido enunciar a nossa, observaremos que a bexiga estendida exer- ce sobre o globo uterino uma pressão que pode, até um certo ponto, pa- ra lysar ou ao menos diminuir sua potência contractil. Em alguns casos, emíim, a cabeça do feto podo parar pelo obstáculo mecânico que resulta da presença da bexiga na excavação. Porem, con- vém dizer que este facto é raro, pois as mais das vezes a bexiga, muito movei, desloca-se facilmente para a direita ou esquerda. Um outro accidente pode ser conseqüente á ischuria que sobrevem du- rante o parto; queremos fallar da ruptura da bexiga. Segundo Yidal de Cassis, (*) a ruptura deste orgaõ não pode ter lugar (*) Tratjdo de pattiologia externa. — Ü — senão quando houver alterações de suas paredes. E Houel, que fez sobre este ponto experiências sobre o cadáver, affirma que é preciso, para ope- rar esta ruptura, uma pressão equivalente a uma athmosphera. Burns (*) admitte a possibilidade desta ruptura, elle appoia-se sobre a autoridade de Bedingfield, que menciona um caso em que houve uma ruptura da bexiga tendo o trabalho do parto durado duas horas. A doen- te morreu de uma peritonite. Mm. Lachapelle observou, em uma mulher atacada de retenção d'ou- rina durante o parto, a ruptura simultânea do utero e da bexiga, Da retenção d'ourina depois do parto. Etiologia.—-A bexiga é o orgaõ que, durante o parto, é o mais expos- to á compressão e ás contusões. O angulo sacro vertebral desvia a cabeça do feto da goteira sacra e contribue a diminuir a pressão que ella poderia exercer sobre as partes contidas na concavidade do sacro; é sobre a symphyse pubiana que se concentram todos os esforços. Ora, ahi se acham o baixo fundo da bexiga e o canal da urethra, que soffrem desta sorte uma compressão enérgica. Quando o parto é prompto, as lesões são insignificantes; porem si o trabalho prolonga-se alem dos limites ordinários, deve-se temer acciden- tes mais ou menos graves, desde a simples contusão até a mortiíicação de uma parte da divisão vesico vaginal, Nas autópsias feitas nas mulheres mortas alguns dias depois do parto acham-se constantemente contusões do lado da bexiga. Estas contusões são echymoses sub mucosas occupando principalmente o baixo fundo da bexiga, o collo desta e a embocadura dos ureteres. A clinica nos fornece uma prova em apoio d'esta asserção. Se recolhe-se com a sonda as ourinas de uma mulher recem-parida, acham-se ellas sempre colorida por uma quantidade variável de glóbulos sangüíneos. Num período mais avançado, ellas turvam-se e deixam no fundo do vaso um deposito algumas vezes abundante, no qual encontra-se por meio [*} Manual d'obsletrica. — 15 tio microscópio glóbulos sangüíneos, leucocythos e cellulas epítheliaes da bexiga mais ou menos alteradas. Em presença destes factos, julgamos poder dizer que na maior parte dos casos, a retenção d'ourina que se observa depois do parto reconhece como causa a contusão da bexiga, condusindo á paralysia deste órgão. Algumas vezes é um espasmo do collo que se oppõe a sahida das ou- rinas. O professor Behier insiste particularmente sobre esta circumstancia. (*) Durante a distenção considerável da vulva, na ultima phase do parto, todas as partes que compõem este orificio são igualmente forçadas; d'isso resultam rasgaduras, não tão fortes nem tão violentas como as que se operam na parte posterior da vulva, porém pequenas feridas que occu- pam os bordos do meato ourinario, os pequenos e os grandes lábios. As- saz dolorosas estas pequenas feridas fazem com que a mulher receie a emissão das ourinas, que causam violentas dores por seu contacto. Ellas abstem-se de ourinar, e logo depois o collo da bexiga entra em um ver- dadeiro espasmo que se oppõe á evacuação espontânea d'este órgão. As primiparas são mais sujeitas do que as mulheres que já tiveram outros partos. Esta maior freqüência nas primeiras explica-se pela dura- ção mais longa do parto e a resistência mais considerável das partes mol- les, que faz com que a cabeça fique mais longo tempo na excavação. As manobras obstetricas predispõem a este accidente, pois ellas produzem quasi sempre um traumatismo mais ou menos violento. Encontra-se na obra de M.me Lachapelle diversas observações de dysuria sobrevindas de- pois de uma applicação de forceps. Manobras mais graves ainda, sob este ponto de vista, comprehende-se facilmente, são a embryotomia e a ce- phalotripsia. Entretanto, em alguns casos, a prolongação do trahalho tem uma in- fluencia maior sobre a prodtução deste accidente do que a necessidade de uma applicação do forceps. Segundo alguns autores a forma que affecta a urethra depois do parto explica em alguns casos a retenção d'ouiina. Mattei é inteiramente deste parecer. (**) O que acontece quando o utero esvasia-se de repente em se- guida ao parto? isto é fácil explicar, diz este autor. Este órgão abaixa-se (*) Clinica Medica. (") Gazela Medica da fíahiü n. 73 — \G — e desce em grande parte para a pequena bacia. A bexiga é arrastada pelo utero, e a urethra de allongada que estava é obrigada a encolher-se, e a dobrar-se bruscamente sobre si mesma. Sua cavidade offerece por con- seqüência dobras que o liquido para sahir é obrigado a desfazer, e a con- tracção vesical, ajudada dos esforços voluntários não basta para fornecer a impulsa o necessária; d'isto resulta a retenção d'ourina e suas conse- qüências. Esta forma que toma a urethra explica só por si a retenção ourinaria. Ella explica porque a retenção é prompta e freqüente, mesmo nos casos em que o parto foi fácil e feliz, em quanto que a retenção d'ourina nunca tem lugar nos abortos; explica porque a urethra não é dolorosa na passa- gem da sonda, e porque quando este instrumento atravessa este canal, executa muitas vezes movimentos de elevação e de torção; emfim explica porque o catheterismo praticado uma ou algumas vezes basta quasi sern^ pre para restabelecer o escoamento das ourinas, Conseqüências. O professor Stoltz foi o primeiro que demonstrou a influencia que exer- ce a retenção d'ourina no momento de fazer-se a extracção das secundi- nas. Elle explica este facto pela compressão que a bexiga dilatada exerce sobre o collo do utero, oppondo assim um obstáculo mechanico á sahida espontânea das pareas ou á sua extracção por intermédio do cordão. Este parteiro dá em apoio de sua opinião, uma observação que transcreverei mos textualmente. (*) Em Abril de 1829 fui chamado para ver uma primipara de idade de 2(3 annos, que tinha parido havia 2G horas. As pareas ainda não tinham sa- bido. A parteira tinha tentado extrahir por diversas vezes sem resultado. A doente não perdia sangue nem'tinha dor alguma, porém um desejo de ourinar e um ardor no canal da urethra que muito a incommodava. Apalpando a região hypogastrica, distingui um tumor circumserito flu- etuante e doloroso. Era a bexiga, cujo fundo achava-se acima do umbigo. Esta doente não tinha ourinado desde a véspera e tinha procurado fazel-o por diversas vezes inutilmente. Reconheci também sem trabalho, detraz da, (*) Stoltz, These. Strasb. 1834. — 17 — bexiga, o utero indolente e contrahido. Explorando pela vagina e seguin- do o cordão umbilical, cheguei á placenta collocada immediatamente sobre o orifício do utero e provavelmente despegada em totalidade. Pra- tiquei em primeiro lugar algumas tracções por meio do cordão; porém a doente queixou-se de uma dor viva detraz do púbis, e senti que o cordão cedia sem trazer a placenta. Então tomei o partido de evacuar a bexiga. Depois de ter collocado a doente em uma posição conveniente, intro- duzi uma sonda. Chegando no collo da bexiga experimentei uma resis- tência que venci facilmente abaixando fortemente o pavilhão da sonda. Sahio uma grande quantidade d'ourina de cor escura. Foi-me então fácil extrahir a placenta por meio do cordão; uma grande quantidade de coalhos seguio a sahida da placenta. Tratamento. Depois de termos estudado as principaes variedades deste accidente vejamos agora quaes os meios empregados para combatel-o. A primeira indicação é evacuar a bexiga. Em alguns casos assaz raros, a mudança de posição da doente basta para restabelecer o curso das ourinas. Em ou- tros, sobretudo quando se trata da retroversão uterina, basta levantar o collo do utero para fazer desappaiecer a retenção, permittindo assim a ex- pulsão do liquido accumulado no reservatório ourinario. As mais das vezes, entretanto, é preciso recorrer ao catheterismo. Po- rém durante a prenhez esta operação é mui delicada, difficil mesmo, im- possível algumas vezes. Quando a retenção é devida a uma paralysia, nada mais simples, o canal é livre e dá facilmente passagem á sonda; po- rém, si é um obstáculo que causa a accumulação da ourina, difficuldades numerosas podem apparecer, e quando se consegue, é as mais das vezes depois de diversas tentativas. Uma das difficuldades, a mais freqüente e mais embaraçadora, reside na mudança de direcção da urethra em seguida ás deslocações da bexiga. Quando existir um* espasmo do collo entretido pelas pequenas fendas de que já falíamos, em torno da vulva e do meato, evitando-se-lhes o con- tacto com a ourina poder-se-ha obter sua cicatrisação em pouco tempo. Assim pois é preciso sondar as doentes e fazel-o regularmente. O me- — 18 — dico pode servir-se da sonda ordinária da mulher, porém é preferível fa- zer~uso de uma algalia de gomma elástica. As applicações emollientes e laudanisadas sobre o baixo ventre e sobre a vulva são de uma utilidade incontestável. Elias acalmam a dor e a irritação e provocam, em alguns casos, a evacuação espontânea da bexiga. Encontram-se na matéria medica medicamentos capazes de curar a pa- ralysia da bexiga? O centeio esporoado parece ter sido empregado com feliz resultado. Mattei publicou a observação de uma mulher que tendo soffrido uma applicação de forceps, conservava quinze dias depois do parto uma atonia vesical que desappareceu sob a influencia do centeio, ^7{p^ PROPOSIÇÕES. o JPhgsica»—A propriedade característica dos fluidos é transmittir igualmente em todos os sentidos as pressões exercidas em suas super- fícies. Vhimica mineral.—Na composição dos saes existe sempre um elemento electro-negativo e um elemento electro-positivo. Vhiiniea orgânica*—A glycerina é um dos melhores dissolventes de grande numero de substancias medicamentosas. fíotanica.—0 oxigênio do ar é tão necessário á germinação e de- senvolvimento dos vegetaes como á respiração dos animaes. A-natoinia*—Os testículos podem apresentar alguma variedade no numero; porém na maior parte dos casos ella não é senão apparente. Phgsiologia*—Os movimentos do estômago são peristalticos e anti-peristalticos. A.nalomia pathologica,—Sem o exame histologico não se po- de com certeza diagnosticar o tumor canceroso. Pathologia geral»—A varíola é a única moléstia virulcnta e miasmatica. JPathologia externa,—Os espasmos tetanicos são o resultado de uma exageração no poder excito-motor da medulla. JPathologia interna.—A albuminuria é um phenomeno mór- bido, consistindo na presença de uma certa quantidade de albumina nas ourinas, não sendo devida á presença de sangue ou pus nesse liquido. Partos.—A chloroformisação systematica de todas as parturientes, emprehendida com o fim de supprimir ou attenuar a doré uma pratica inútil e contra a natureza. JfSaleria medica.—A maior parte dos medicamentos estimulantes são deprimentes quando empregados em alta dose. Medicina operatoria.—A operação das hemorrhoidas pela pinça cáustica esmagadora é actualmente o melhor processo operatorio. — 20 — Jfleilicina legal.—É indispensável para affirmar que houve en- venenamento que a substancia tóxica seja isolada. Wfygiene.—Os casamentos consanguineos são reprovados pela hy- giene como umadascaüzas de degeneração da espécie humana. Pharmacia.—A maceração é o processo mais seguido para a pre- paração dos alcoolados. Clinica externa.—Sem o exame ophtalmoscopico é impossível o diagnostico das moléstias do fundo do olho. Clinica interna.—A auscultação é o melhor meio para o diagnos- tico das moléstias do thorax. HYPOCRATIS APHORISMI. I. Ubi fames non opportet laborare. (Sec. 5.a aph. 16.) II. In omni morbo, mente valere, et bene habere ad ea qua3 offeruntur bonum est. (Sec. 2* aph. 33.) III. Febrem convulsioni supervenire melius est, quam febri convulsionem. ( Sec. 5.a aph. 31. ) IV. A copioso sangunis fluxu, convulsio aut singultus, malum. (Sec. 5.a aph. 3.) V. Yulneri convulsio superveniens, lethale. (Sec. aph. 2.) YI. In morbis acutis extremarum partium frigus, malum. (Sec. 7.» aph. í.) Bahia—Typographia de J. G. Tourinho—1870 Svenietàc/a d fêomnitâão Sfyevúola. &k/ta e &acu&ac/e c/e *srwea/icína em *y c/e