THESE 1>E IS71* THESE QUE DEVE SUSTENTAR PERANTE A FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA EM NOVEMBRO DE 1871 PARA OBTER 0 GRÃO m DOUTOR EM MEDICINA NATURAL DA MESMA PROVÍNCIA de JWuoel JWtiuó ‘Boneò e de SD. Sóauetia Jocujiiiuct $Xa ‘bewò. BAHIA Typographia de J. G. Tourinho 1871 A MEMÓRIA DE MEUS PAES I/amertune est mon miei, la triotene est ma joie Toute mon Ame est un tonibeau M» bouclie pour parler ii’aurait que des sanglots; Mais decliirez ce cceur si vou» voulez j live. LAMA R TINE, A memória de minha prezada Irmã Sateeiatie eterna.  saudosa memória de minha innocente sobrinha Tive» tembrança. Aos tumnlos de meus Tios Utna iagritna. Á MEUS IRMÃOS IZABEL MARIA TORRES PEREIRA, MANOEL MARTINS TORRES,FRANCISCO DE ASSIS TORRES. A EXCELLENTISSIMA SENHORA D. JOAQUINA FR AN CISC A DA CONCEIÇÃO. A MED CUNHADO E VERDADEIRO AMIGO O ILLUSTRISSIMO SENHOR VICTORINO JOSÉ PEREIRA JÚNIOR. A MEU PARTICULAR AMIGO O ILLUSTRISSIMO SENHOR DR. ANTONIO PACIFICO PEREIRA. AO DIGNO SENADOR DO IMPÉRIO 0 EXCELLENT1SSIM0 SENHOR DR. JOAQUIM JERON1ÍMO FERNANDES DA CUNHA. L l£3'JO Fi-RSITTSS AOS AMIGOS E FAMÍLIAS QUE ME DOMO GOM A SUA AMIZADE. Á Illustrada Congregação da Faculdade da Bahiar. Á MEUS COLLEGAS DOUTORANDOS. •f AOS ESTUDANTES DE MEDICINA DA BAHIA QUE MS DEDICAO ESTIMA SECÇÃO CXB.UE.G-XCA. DISSERTAÇÃ0 TÉTANOS TRAUMÁTICO E SEU TRATAMENTO. tétanos traumático, um dos mais perigosos accidentes « de uma ferida, é sem duvida elguma uma das moléstias que apezar de investigada d’esde as epochas mais longiquas da Medicina, ainda envolve lacunas onde perdem-se theorias ennunciadas pela palavra da Medicina moderna. A physiologia na incessante indagação dos phenomenos de acção nervosa presta a pathologia do tétanos, senão elementos diante dos quaes é pronunciada a resolução completa do problema, ao menos im- portantíssimos dados até então desconhecidos que concorrem poderosa- mente para illucidação da questão. Aos phenomenos tetânicos preside o augmento do poder excito-motriz damedulla, mysteriosa reacção elaborada na intimidade de sua organisação. Differentes theorias agrupão-se no campo da sciencia e cada qual procura penetrar a causa intima do mechanismo morbido. Entretanto nem todas tem por base verdadeiros alicerces. A theoria phlegmasia declara como principio primitivo a moléstia, ou a simples congestão e inflammaçâo da medulla e de suas membranas involtoras, ou a formação de productos anomalos, de proliferação nervosa etc., phenomenos consecutivos ao mesmo trabalho inflammatorio. A theoria humoral, admittindo na circulação a existência do .principio toxico, reconhece n’esse mesmo principio os elementos que generalisa- 4 dos á todo o sangue encarregão-se de préviamente despertar o centro medullar. A theoria nervosa, isto é, aquella que faz consistir o tétanos em uma exaltação da força excito-motriz da medulla, exaltação provocada sem- pre pela irritação peripherica que por si unicamente impressiona o funccio- nalism» medullar, que accresce progressivamente, occultando a sciencia o conhecimento d’esse mysterioso mechanismo, se não patentêa todos os segredos do tétanos, satisfaz melhor do que qualquer das theorias a ex- plicação dos phenomenos tetânicos. As contracções tetanicas succedendo-se a irritações periphericas, são movimentos por ellas provocados, isto é, movimentos de ordem reflexa, como são todos aquelles para cuja manifestação occorre a intervenção da corrente centrípeta que estabelecendo immediatamente a corrente centrí- fuga, realisa o movimento independente da determinação voluntária. Diz o Dr. Jacoud: Nos casos morbidos em que prepondera a excitabili- dade da medulla rompe-se a sua subordinação a innervação cerebral e uma determinação voluntária assim como uma excitação peripherica traduzindo- se por desordens musculares, estes movimentos desordenados patenteão o mechanismo das acções reflexas. Considerando pois o tétanos como uma nervose na qual predomina actos puramente reflexos, definiremos o téta- nos traumático:—Uma nevrose da motilidade caracterisada por contracções dolorosas tónicas, raras vezes clonicas da parcialidade ou totalidada dos musculos voluntários, presidindo as recrudescências ou a tonicidade con- tractil do musculo, a irritação traumatica. JEUologiíU—Em qualquer periodo da vida podem desenvolver-se accidentes tetaniformes, sem que a causa d’elles possa ser appreciada pela investigação scientifica. Todavia é certo que diversas e variadas causas se incumbem de preparar a economia para o desenvolvimento de semelhante enfermidade. Relativamente á idade, os adultos parecem ser de preferencia atacados; e quanto ao sexo, o mascolino é mais predisposto que o feminino, ainda que Rochoux diga que este ultimo é affectado mais frequentemente. Ha localidades, que por assim dizer, favorecem aproducçâo d’esta mo- léstia. Em Cayenna, segundo observações do Dr.Bajon, osdous terços das crianças recem-nascidas succubemao mal tetânico. As habitações situadas á beira mar parece gozarem também d’esta si- nistra influencia. Larrev refere innumeros casos de tétanos desenvolvidos 5 em muitos soldados que se tinhão empenhado na tomada de Jaffa. O eminente cirurgião faz notar que os hospitaes erâo construídos á beira mar. Os lugares quentes, considerados por uns como predisponentes, não o são, segundo outros, que suppõe no írio o verdadeiro estimulo da mo- léstia. O Dr. Sandras attribue ao calor uma influencia tal, que a seo ver, nos paizes quentes e principalmente n’aquelles que não o sendo normal- mente, sofírem vicissitudes atmosphericas muito notáveis, o tétanos é muito commum; e é com razão que alguns práticos contra-indição as suas operações todas as vezes que o calor é exagerado. Pirrogoff refere ser o tétanos raríssimo 11a Rússia onde 0 frio predomina em sua maior inten- sidade. No Brazil os casos de tétanos são frequentes, principalmente ao sul, e é durante as estações quentes, em que hajão chuvas copiosas, que occor- rem mais ordinariamente as manifestações tetanicas. A observação clinica de abalisados práticos demonstra de um modo peremptório que as mudanças bruscas de temperatura são causas da maior importância. Larrey refere que durante a batalha de Moscow quando pre- dominava 0 mais intenso calor era raríssimo um facto de tétanos. Entre- tanto logo que uma rapida mudança operou-se no estado hygrometrico do- ar, substituindo ao calor dominante um frio húmido, multiplicarão-se admiravelmente as manifestações d’esta moléstia. Follin considera a acção do frio húmido quando 0 corpo do ferido trans- pira, como uma das causas determinantes de mais valor. Em abono de sua opinião refere factos de Pitye-Aubinais publicados em jornaes medico-cirurgicos que demonstrão a successão do tétanos a resfriamentos. Bajon teve occasião de observar a mais pronunciada fre- quência de tétanos em uma aldêa que era protegida por uma alta flores- ta que sendo derrubada deo lugar a penetração franca dos ventos que so- bre ella sopravão. Uma contusão, uma ferida qualquer pode ser uma causa determinante do tétanos. As diversas modificações imprimidas ao utero pelo trabalho do parto natural ou artificial, e ainda pelo aborto, são também verdadeiras causas traumaticas, que constituídas por feridas uterinas determinadas pela ruptura da placenta, podem tornar-se origens de irritações differentes, que auxiliadas pela acção húmida e fria da atmosphera, provoquem aeci- dentes tetanoides de ante mão preparados pela predisposição e excitabi- lidade do indivíduo. 0 Dr. Pitre Aubinais cita alguns casos de tétanos desenf olvidos em taes condições. Da clinica particular de um de nossos mais distinctos médicos, destaca-se um facto que concorre de alguma forma á affirmar que o téta- nos se pode manifestar diante de uma modificação uterina, e que esta modificação se pode considerar como causa traumatica. Uma senhora achando-se no ultimo periodo de sua gravidez sob o dominio das contrae- ções que davão começo á expulsão do foeto teve necessidade dos soccorros da obstetrícia em virtude da suspensão do trabalho mechanico do parto, por isso que a má posição do foeto, e o exagerado diâmetro de sua cabeça difficultavão extremamente a sua expulsão. Vencida a resistência pelo emprego habil do fórceps, foi extrahida a creança que tantos obstáculos encontrava em sua sahida. Poucas horas decorrerão, e por influencia da chaga uterina, manifestarão-se contrac- ções tetanicas diante das quaes succumbio a parturiente. A operação da ovariotomia, segundo observações do Dr. Jacoud, tem sido as vezes se- guidas de accidentes tetânicos. Todas as feridas quaesquer que sejão a sua natureza e extensão, podem complicar-se de tétanos. Depuytrem diz ter observado tétanos consecu- tivos a picadas de abelhas. A cicatrisação de certas feridas que são sup- pridas por numerosos e delicados filetes nervosos são capazes de provocar a superactividade motriz damedulla, Beguin apezar das affirmativas de Larrey, Depuytrem, e Samuel Cooper, considera a cicatrisação incapaz de determinar movimentos convulsivos por quanto n’uma ferida onde a cura tende á realisar-se, não se encontrão al- terações que possão ocdasionar irritações productoras da moléstia. Entre- tanto o traumatismo n’este caso se patenteará, desde que comprehender- mos que na cicatrisação de uma solução de continuidade, os tecidos que antecedentemente concorrem para a formação da ferida,podem no acto de unirem-se produzirem pela hyperplasia cellular a irritação de filetes ner- vosos que levem a medulla uma excitação capaz de estimular as manifesta- ções convulsivas. As feridas nas quaes é interessado o tecido nervoso, todas aquellas em que residem corpos estranhos, as fracturas comminutivas, as feridas com despedaçamento e contusão, as soluções articulares, as lesões do coro ea- belludo, dos tendões e finalmente as inflammações seguidas de estran- gulamento, e as operações mal feitas e acompanhadas de applicações to- 7 picas irritantes, são outras tantas causas senão da maior influencia nos accidentes tetaniformes. * As substancias acres e irritantes como a noz-vomica e seus princípios activos, slrychinina; a brucina, a igassurina descoberta por Desnoix etc., são princípios que absorvidos pela economia envenenão-na de modo que excitão a medulla, e produzem phenomenos tetânicos. SytnptOinas*—Phenomenos importantes annuncião a terrível lucta que se trava entre o organismo e o principio morbido. O tetânico antes de estorcer-se em convulsões experimenta modificações taes que parece in- cutirem no espirito do medico a convicção de que a natureza oppõe-se a acção morbifica. Na maioria dos casos a oppressão e inquietação geral, appoderando-se do lerido dão-lhe uma physionomia triste; e n’esse estado a ferida tornan- do-se secca é sede de dores vivas, que propagando-se no trajecto ascen- dente do nervo, proeurão levar aos centros da innervação a irritação trau- matiea. Uma ligeira rigeza invadindo os musculos do pescoço prepara-os a dif- ficultarem os movimentos d’esta região. Mais tarde, porem, quando a mo-* tricidade medullar é sollicitada pela irritação peripherica, quando no in- timo da medulla é elaborada a excitação particular que põe em jogo ra- pido e desordenado as funoções motrizes, symptomas salientes e caracte- risticos assegurão ao pratico a moléstia em questão. As eontracções apoderando-se dos musculos da face, constitue o tris- mus, a forma primitiva. N’esta contrahidos os masseteres, cerrão-se os queixos que difíicilmente se abrem para a introducção do alimento e re- medio. As palpebras enrijadas, deixão de recobrir o globo ocular. As commissuras desviadas pela retracção contractil dos musculos, descobrem as arcadas dentarias traçando na physionomia o riso denominado sardo- nico. No intervallo dos paroxismos permanece o estado contractil. Entre- tanto alguma vez relaxão-se os masseteres que facultando a lingua movi-* mentos bruscos, ella entroduz-se entre as arcadas dentarias, e ahi sorpre- bendida por um novo espasmo é esmagada dilacerando-se vasos que deter- minão o escoamento pela face de espessa baba tinta de sangue. Nessa forma accidental o aspecto pelo qual se nos apresenta a face do tetânico, é lugubre e comiserativo. Os musculos do laringe e cesopbago participando do mesmo estado con- tractil, impossibilitão a deglutição. 8 A nuca inteiramente rigida mantém a cabeça immovel. N’esta primeira pliase tetanica, a moléstia apesar de circumscripta a um ponto, pode fazer succumbir o doente, que não podendo com os lá- bios balbuciar o que sente, exprime na physionomia a desordem que ex- perimenta; entretanto na generalidade dos casos a localização mórbida desde que affecta unicamente a forma primitiva do tétanos, isto é, o tris- mus, é quasi sempre dissipada pelo exforço da natureza ou da theurapeu- tica. A contracção tetanica pode propagar-se a outras ordens de musculos, subordinando-as a formas e attitudes variadas. Essa propagação deixa de fazer-se com a mesma intensidade e unifor- midade em todos os musculos. Aquelles que presidem a funcção respira- tória participão desde o começo da moléstia da rigeza tetanica, a qual augmentando-se lenta e gradualmente permitte a funcção pulmonar que só se deixa de realisar quando a progressão maligna do tétanos tem tocado a seu extremo. Os musculos que movem os dedos e olhos partilhão da mesma lentidão e graduação contractil. Se o tétanos tem invadido o systema muscular extensor, estabelece-se a extensão forçada da cabeça do tronco e dos musculos. Em tal attitude o corpo revirado para traz descreve uma curvadura de concavidade pos- terior, constituindo o opisthotonos, a forma mais geral. Se em lugar dos extensoressão contracturados os flexores a cabeça é trazida para diante quasi apoiada sobre o sterno. As pernas superpõe-se as côxas e estas a bacia e o tronco descreven- do uma curvadura de concavidade anterior constitue o emprosthotonos. Se a moléstia localisa-se nos musculos lateraes do tronco uma curvadu- ra se realisa trazendo a cabeça para uma das espaduas e o quadril para o mesmo lado, e n’esse caso temos o pleurosthotonos ou tétanos lateral de Sauvages. Finalmente, se a exaltação motriz generalisa sua acção á todos os pontos da organisação, a totalidade muscular se convulsiona e em con- sequência do antagonismo dos flexores e extensores deixa de predomi- nar attitudes que traduzem a exaltação contractil dos differentes syste- mas musculares. As vísceras recalcadas pela contracção intensa dos musculos abdomi- 9 naes procurão refugiar-se nos bypocbondros, determinando a depressão mais pronunciada do ventre que parece tocar a columna vertebral. O corpo fixo e immovel pode ser levantado por urna de suas extremi- dades, do mesmo modo que se levantaria um corpo inflexível formado de uma só peça; tal é o tétanos designado pela sciencia sob o nome de uni- versal, tonico, ou completo. Em qualquer d’estas formas podem manifestar-se phenomenos parti- culares assignalados recentemente pelo Dr. Jacoud. No tétanos traumático os membros superiores são quasi sempre arrastados na flexão ao passo que os inferiores na extensão. Esta particularidade é explicada por Enge- Ihardt, Harless, Budge, e Wolkman, pela excitabilidade differente das íibras motrizes no interior da medulla, dominando na medulla lombar a excitabilidade dos nervos de extensão, na cervical dos nervos de flexão. Nem sempre a moléstia perdura em suas recrudescências. Alguma vez, ainda que rara, a contracção espasmódica desapparece, e nesse intervallo o doente parece gozar de uma certa tranquillidade. Mais tarde porém uma excitação mais subtil da superfície cutanea, o mais ligeiro movivento operado no leito, o mais insignificante esforço que elle empregue para fallar e deglutir, despertão novos paroxismos que mais intensos e graves são annunciados alguma vez por gritos tão caracteristicos, que basla ouvil-os uma só vez para jamais confundií-os com outro qualquer. À circulação resente-se por sua vez das perturbações motrizes, accele- rando-se durante os paroxismos e conservando-se nas intermitteneias, se- gundo Follin, num estado approximativo da febre, Alguns práticos affirmão a ausência completa da reacção febril no curso do tétanos, e attribuen-na, se alguma vez ella apparece, á outras complica- ções. Cullen, considerando periódicas as perturbações tanto da circulação como da respiração, descobrindo que ellas voltão a seu rythmo normal no intervallo do accesso, e se acalmão quando o estado convulsivo é pouco pronunciado, não aceita a febre como symptoma primitivo nem ainda como phenomeno eoneomittante da moléstia, senão quando existe uma outra complicação. Entretanto alguns outros assignalão sempre a sua frequência, reconhe- cendo n’essa própria perturbação o indicio ou resultado de um envene- namento do sangue. A calorificação no tétanos considerada por Leyden, Bilroth e Fich como resultado da contracção muscular ó no tetânico tanto mais elevada quanto mais pronunciado é o acto convulsivo. Conseguintemente no tétanos agudo a calorificação deve sempre coinci- dir com a exagerada contracção muscular. Mas de um outro lado affirmão alguns pathologistas que a elevação de temperatura não se acha absolutamente em relação com a contracção tetanica, visto como em muitos casos onde a intensidade contractil se ma- nifesta no seo maior desenvolvimento, ella deixa de existir. Arlouing e Tripier attribuem o excesso de temperatura a alterações anatómicas ela- boradas na própria medulla, alterações nervosas que por si sós são capa- zes de reagir primitivamente sobre a columna sanguínea. Affirmando-nos a physiologia por Becquerel e Brescliet que a contrac- ção muscular é sempre seguida de um augmento de temperatura como assegurão experiencias de Brown Sequard e mais rescentemente de Schiff demonstrando a grande influencia do systema nervoso sobre a producção do calor, consideraremos que tanto a contracção como a alte- ração nervosa auxiliadas pela manifestação de outros elementos indispen- sáveis a calorificação concorrem para a elevação de temperatura no tetâ- nico que geralmente poucas vezes deixa de manifestar-se. A superfície cutanea é ora injectada e quente, ora pallida e fria cober- ta de um suor viscozo. Algumas vezes ha uma completa profusão de suores em consequência da qual resulta a erupção miliar que segundo Berard e Denonvilliers é determinada pelas appiicações tópicas narcotisadas. O appetite conserva- se no estado normal e augmentando-se, se a dysphagia tem impossibili- tado a ingestão de liquidos e solidos. Os sphincteres são algumas vezes tão contrahidos, que occasionão a constipação e dysuria, estados que des- apparecem todas, as vezes que os musculos das paredes abdominaes, con- trahidos intensamente, supperão a resistência localisada dos mesmos sphin- teres. Dá-se portanto a dejecção e micção involuntárias, algumas outras vezes o vomito, produzido ou pela contracção do proprio estomago, ou pelo recalcamento que ella experimenta pelas visceras abdominaes. A intelligencia diante de tão pronunciadas exaltações motrizes, con- serva-se intacta, alterando-se unicamente no ultimo período da moléstia e só quando perturbações manifestas repercutem a sua gravidade em todos os pontos do organismo. Semelhante phenomeno tende a demonstrar que 11 nas modalidades tetanicas. o cerebro deixa de ser modificado pelo me- chanismo morbido. Se o tétanos tende á uma terminação fatal, augmentão-se os paroxis- mos e contracções. A respiração profundamente diminuida estabelece o predominio do acido carbonico no sangue, o qual transmittindo aos diffe- rentes orgãos semelhante principio modifica-os anatómica e physiologi- camente. Nessa luta vae o enfermo se exhaurindo de forças, e por entre os mais pungentes e dolorosos soífrimentos, exhala o ultimo suspiro de sua existência. Mas entretanto nem sempre termina tão fatalmente o tétanos. Algumas vezes a moléstia localisa-se em um systema muscular, e não o modifica tão severamente. Neste caso os accesscs separando-se uns dos outros, por intervallos mais ou menos largos, deixão espaço á dissipação da rigeza tetanica, e rehabilitação das funcções perturbadas. Pathogenia e anatomia pathotoffica.—Largos annos leem já decorrido em que anatomo-pathologistas distinctos, incansáveis investigadores da sciencia, buscão no exame anatomico e cadavérico le- sões materiaes que possão explicar plenamente as diversas c perigosas manifestações tetanicas. No vasto campo da observação, apezar do zelo, e imparcialidade que do- minão certos espíritos puramente inquiridores, e da luz brilhante que es- clarece os mais delicados exames presididos pelo grandioso escalpello da organisação, destacão-se para interpretação dos phenomenos morbidos lesões materiaes as mais difíerentes, que a primeira vista difficultarião a explicação que deveria apresentar a sciencia. Mas, ainda que a certeza se deixe de pronunciar, por isso que a ella se oppõe o resultado pratico e seos differentes modos de interpretação, ainda que um véo denso e es- pesso difficulte a investigação das causas da moléstia, todavia a sciencia caminha em busca de novas conquistas e no acto d’essas lutas, novas no- ções são obtidas, que se não dissipão todas as duvidas, se não estabelecem o principio como axioma, prelienchem de algum modo lacunas onde per- dião-se theorias subordinadas a lesões materiaes isoladas e excepcionaes. Os centros nervosos para os quaes teem convergido a attenção dos práticos, desde que os phenomenos d’acção nervosa se tem pronunciado, apresentão quasi que sempre resultados negativos a observação. Sendo os movimentos voluntários subordinados ao dominio da medulía,- e as suas manifestações o resultado de uma excitação particular do mes- 12 mo centro, quer tenhão sido ellas solicitadas por irritações periphericas, quer por excitações incógnitas c mysteriosas elaboradas no intimo da medulla mesma, independente de qualquer lesão exteina, o movimento, desde que é perturbado, presuppõe uma alteração dos pontos donde ema- na a acção. Mas debalde aponta-nos a physologia os pontos materiaes so- bre os quaes devem ser precisadas as indagações; debalde offerece-se ao mycroscopio a parte da medulla na qual se devem multiplicar ou prolife- rarem as partes elementares do tecido organisado. Se na maioria dos casos o proprio tecido medullar, o con Jucto-nervoso que d’elle se origina, e o musculo que a elle communica-se apresentão resultados negativos á observação; em alguns outros, lesões materiaes se desenhão e a ellas filião-se theorias differentes. Alguns médicos, verificando em suas autopsias phenomenos inteiramete inflammatorios, ora limitados ao tecido medullar, ora a seus involtorios, reeonhecião no tétanos o elemento phlegmasico que loealisado em taes pon- tos, incumbia-se de provocar como agente primitivo a superexcitação mo- triz da medulla. A theoriaphlegmasica sustentada por Thompson, na Philadelphia, e Ge- lis, em Vienna, é seguida pelo professor Brearque diz ter encontrado injee- ção e endurecimento da medulla. Bouilaud, Gondrin, Possi d’Udine reconhecrão, não só inflammação da medulla, como ainda o seu amollecimento. Considerando-se a myelite no primeiro e segundo gráo como phenomeno primordial da moléstia, por isso que a myelite exagerando o funccionalismo da medulla determina movimentos convulsivos, acceita-se uma theoria que não só deixa de ser confirmada pela pratica, como ainda pela razão. Em primeiro logar a observação imparcial da maioria dos práticos de- monstra que, em centenares de tetânicos submettidos a exames cadavéri- cos, phenomeno inftammatorio algum se revellou no tecido medullar. Em segundo, affirma-nos a pathologia que as manifestações convulsivas que caractirisão o paroxismo tetânico, estão longe de afíectar a mesma rela- ção que aquellas que são devidas a fôrmas inflammatorias, onde a febre e alguma vez o delírio assignalão a sua natureza. Na myelite, além dos phenomenos resolutivos que se succedem aos de exaltação, além do es- tado paraplégico que revelia destruição profunda da substancia medullar, desde que a inflammação marcha progressivamente, existe uma differen- 13 ça notável não só nas dores que se manifestão, como ainda nos modos de exacerbação das recrudescências. Assegura-nos ainda a physiologia, que o amollecimento da medulla ó incompatível com o estado prolongado de exaltação motriz, por isso que tal alteração coincide sempre com a paralysia. Como pois conciliarmos esses dons estados se ainda verificamos diante da eloquente palavra do eminente cirurgião francez, o Sr. Nelaton, que é difficillimo precisar-se a consistência anormal da medulla, visto como a normal nos escapa inteira- mente aos meios de investigação? Como acceitarmos a myelite como causa primitiva se a podemos considerar como complicação, tanto mais quanto descobrimos no tétanos desordens circulatórias que mais pronunciadas setornão perto do centro medullar? AI guris outros, como Depuytren, Nicolet, Olivier d’Angers, surprehendi- dos em suas autopsias pela verificação pratica de meningites rachidiannas cxcepcionaes, concluirão ser a meningite rachidianna o ponto de partida do tétanos. Não refutaremos ta! doctrina porquanto já consideramol-a des- truida desde que procuramos provar que as manifestações tetanicas não podião ser explicadas pela myelite; e na meningite os mesmos argumentos podem ser applicados para demonstrar que asinflammações das membra- nas não podem ser consideradas primitivas. Segundo observações de Tulli, Larrey, exsudações pseudo-membranosas formão-se na superfície medullar; segundo as de Berard e S. Cooper, inflammações e engorgitamentos musculares; segundo as de outros, extra- vasações sanguíneas em pontos localisados se incumbem de irritar as dif- ferentes partes organicas das quaes surgem os movimentos. Entretanto ellas são insufficientes para a explicação pathogenica da moléstia. Como poderemos admittir que taes inflammações, engorgitamentos e fínalmente extravasações sejão phenomenos morbidos primitivos, se a pathologia expe- rimental mostra que a circulação profundamente perturbada pela contrac- ção rigida do musculo, pode dar lugar a stase sanguinea, as exsudações, especialmente *se for favorecida por uma decomposição do sangue? O Dr. Diniz Gomes Barboza, medico portuguez, aceitando quasi que exclusivamente e tétanos á frigore, considera-o como resultado de uma congestão da medulla transformada mais tarde em uma verdadeira in- flammação. Descobrindo a mais intima analogia entre a píeuresia artifi- cial provocada por C. Bernard, que irritando o ganglio cervical inferior determinou a paralysia dos vasos-motores da pleura e logo após a con- gestão e derrammento consecutivos, verificando na pleuresia natural o mesmo mechanismo movido pela impressão do ar, concluio que do mesmo modo no tétanos o ar atmospherico impressionando os filetes ner- vosos, paralysa os vaso-motores da medulla, dando lugar a congestão da mesma, e mais tarde ao tétanos. Apoiando-se ainda o mesmo medico sobre os differentes resultados da nevrotomia, attribue a lesão traumatica, a mais diminuta iufluencia sobre o centro medullar. Não recusando ao frio a acção especial sobre os filetes sensitivos cutâ- neos, não recusaremos também a imperiosa influencia da irritação peri- pherica do traumatismo, sobre o centro medullar. A congestão da medulla produzida, segundo a theoria referida, deixa de ser na maioria dos casos verificada pela necropsia, como já dissemos anteriormente. Além d’isso ninguém pode contestar que o tétanos a frigore seja me- nos grave que o tétanos traumático, por isso que no primeiro em um tem- po dado subi ata causa, tolhitur effectus. Mas no segundo, sendo mais pronunciada e persistente a irritação trau- matica, mais intensa é a alteração funccional da medulla. Finalmente se a ablação da parte lesada, a secção de um nervo e a manifestação constante da lesão nervosa material da ferida, obvervada sempre por Letievant Frie- derich concorrem poderosamente para o curativo eillucidação do prognos- tico, no tétanos traumático a irritação nervosa peripherica alimentada pela ferida, actua na maior influencia sobre a innervação funccional da medulla. Lockhart assignala recentemente a degenereseencia granulosa das cel- lulas da medulla, como alterações primitivas e sempre manifestas em suas raras observações cadavéricas. Lepelletier e Froriéps suppõe a contracção tetanica o resultado de uma nevrite das extremidades propagando-se a medulla e percorrendo o ne- vrilema. , Demne e Virchow attestão a constância de uma proliferação cellular nos nervos, proliferação, que começando nos nervos centrípetos, vae ter nté os cordões postoriores. Jobert assignala a vermelhidão e injecção dos nervos. Pietro Labas reconheceo até deposito de matéria gelatiniforme no nevrilema. 15 Diante de tão differentes theorias ainda que ennunciadas por tão dis- tinctos médicos não nos podemos pronunciar em favor de qualquer del- ias, porquanto as observações anotomo-pathologicas não teem ainda a uni- formidade necessária para se constituírem interpretações exactas e ri- gorosas. Portanto, assim como nas convulsões da iníancia, na epilepsia, e asthma, estados congestivos e hemorrágicos do cerebro, meninges medulla e pulmão, apezar de existirem, não são aceitos como causas de semelhan- tes entidades mórbidas, por isso que são inteiramente secundarias e na- da teem com a manifestação mórbida essencial, assim também no tétanos as differentes lesões materiaes reputadas e aceitas como causas primiti- vas, não são senão complicações secundarias communicadas pela per- turbação mórbida, entretida por uma alteração desconhecida á sciencia. A theoria humoral acceita por Bicroth, Roser e Richardson admitte uma infecção primitiva do sangue, em virtude da qual é augmentada a excitabilidade medullar. A theoria nervosa, porém, sustentada peia maioria dos médicos admitte que a irritação nervosa é primitiva, e se faz sem a intervenção do sangue intoxicado. Os humoristas exclusivistas apoiando-se sobre a identidade dos effeitos da strychinina e do tétanos, reconhecendo que o systema sanguíneo envenenado pela strychinina, actua directa- mente sobre a medulla determinando movimentos convulsivos, ver- dadeiras contracçõés tetanoides, concluem que alterada por um principio infectuoso desconhecido, elle pode reagir sobre os elementos nervosos da medulla provocando do mesmo modo a superexcitaçâo. Mas, se tal mecha- nismo se realisa, se a crase sanguínea modificada em sua composição in- cumbe-se préviamente de despertar a excitação nervosa central, e se com effeito existe incontestável analogia entre os phenomenos produzidas pela strychinina e aquelles que são entretidos pela excitação nervosa motriz, independente da innoculaçâo do veneno irritante, de que maneira se co- hibe a medulla da acção nosciva do principio infectuoso, apresentando-se ella á observação, inteiramente intacta, sem a mais ligeira congestão, ou signal que revelle que na circulação um principio toxico foi generali- sado, e que necessariamente deveria ter actuado directamente sobre ella? Como muito bem disse o distincto physiologista Brown Sequard: nin- guém se deve apoiar sobre os effeitos da strychinina e dos outros agen- tes tetânicos para demonstrar a possibilidade do tétanos pela infecção san- guínea. 16 A semelhança aqui não é senão imperfeita, visto como estes venenos actuão sobre todo o eixo cerebro-espinhal, ao passo que o tétanos, limitado algumas vezes ao membro lesado, não interessa senão pontos limitados da medulla. E se no tétanos existe sempre um envenenamento do sangue, o producto séptico levado pelo mesmo sangue, deve forçosamente reagir sobre toda a medulla. Baseando-se ainda o distincto physiologista, nas estatísticas de Frerich, Lawrie, e Poland, diz que não pode axistir no tétanos intoxicação prévia, visto como a moléstia deixa de succeder-se ás grandes operações cirúr- gicas. E se para os humoristas a modificação do sangue é determinada no tétanos traumático, pela invasão dos elementos noscivos da própria ferida, o tétanos deveria ser tanto ruais frequente e prompto, quanto mais larga fosse a solução de continuidade. Arlouing e Tripier tentando experiencias em coelhos e cães, isto é, in- noculando sangue e pus de tetânicos nos vasos destes animaes sempre acharão resultados negativos. Não satisfeitos com taes experiencias, por isso que os animaesem questão poderião ser refractarios, applicarão as mesmas investigações em animaes de especies idênticas. Sendoumcavallo accommettido de tétanos spontaneo, os distinctos observadores praticando uma larga incisão na veia jugular do referido animal, recolherão em um vaso proprio o sangue extrahido, o qual injectado em um outro cavallo, deixou de produzir o mais ligeiro movimento convulsivo; donde elles concluirão que no tétanos não se trata de um processo infectuoso com alteração primitiva do sangue como suppõe os humoristas (4). O Dr. Cost reconhecendo a veracidade e valor concludente das expe- riencias de Arlouing e Tripier, diz que se não deve abandonar in tolum a theoria humoral diante de uma experiencia isolada. Se de um lado estatísticas de Polande, e Lawrie attestão a rara sucessão do tétanos as grandes operações cirúrgicas, de outro lado affirma o Dr. Legouest que durante a campanha do Oriente, em vinte tres casos obser- vados na armada ingleza cinco suecederão-se as grandes operações. O Dr. Demne recolheo nos hospitaes da Italia, durante a campanha de 4859, oi- tenta e seis casos de tétanos, sendo vinte dous, subsquentes a amputações. Falia ainda o distincto medico francez: (1) Gazette Medicale de Pariz de Junho, 1870. 17 « Como explicar-se unicamente pela acção reflexa o caso de B. Tra- ves, sobrevindo em um individuo anémico, e ainda o caso de tétanos ob- servado por elle proprio, de um doente, cujo pulmão era uma vasta bolça gangrenosa? Se o tétanos é sempre o resultado de uma irritação transmit- tida a medulla pelos nervos periphericos, como explicar-se o caso de Gre- singer que em um tetânico encontrou uma intumescência das placas de Peyer e uma obstrucção das pyramides, por cylindros fibrinosos? Se a diminuição da força excito-motriz de uma parte ou da totalidade da medulla pode ser produzida pela acção reflexa ou por um estado particular do san- gue, pode-se também sustentar, baseando-se sobre a experiencia e sede de producção que o tétanos, sendo a expressão maxima d’esta mesma força, pode ser também determinada pela acção reflexa, ou tenha sido esta despertada por uma lesão peripherica, constituindo o tétanos trauma- tico; ou por uma excitação dos nervos cutâneos sensitivos, constituindo o tétanos a frigore, ou por uma excitação direeta da medulla, produzida por um estado particular do sangue, constituindo o tétanos dyscrasico resul- tado, ou de uma anemia, ou de um envenenamento.)) (1) Apezar dos diversos resultados negativos sempre colhidos pela analyse experimental do sangue de alguns tetânicos, existem factos na sciencia, diante dos quaes se é levado á acreditar em uma alteração prévia do sangue em alguns casos de tatanos. O Dr. Laurent, em sua these sustentada em Paris em 1870, discutindo a intervenção cirúrgica no tratamento do tétanos, refere o facto de tres es- cravos, que forão surprehendidosdas manifestações tetanicas, por se terem alimentado da carne de um touro morto de tétanos consecutivo a cas- tração. Se observamos muita vez que asuppressão brusca da transpiração, tra- zendo um desequilibrio immediato nos elementos do sangue, altera-o, e desta modificação surge immediatamente o acto tetânico; se descobrimos ainda que no tratamento do tétanos, quando a cura tende á realizar-se é depois que o medicamento se tem generalisado á toda cireulação, como não podemos admittir que em alguns casos essa nevrose da motilidade já provocada por umalesão externa, se patentêe pelos seos phenomenos cara- cteristicos desde que na crase sanguínea uma alteração se manifestar? Abrigando-nos, pois, aeschola eclectica, aceitamos o concurso das duas (1) Marseille Medicai de 20 de Novembro de 1870. 18 theorias para explicação da natureza intima do tétanos, attribuindo a acção nervosa a influencia mais importante e essencial, que por si só concorre, na maioria dos casos, para a producção dos phenomenos tetanoides, sem a intervenção de uma alteração prévia do sangue. As condições etiologicas, nas quaes se desenvolve a moléstia, o caracter distinctivo dos symptomas do tétanos, os modos de propagação da dor, a influencia notável das lesões nervosas, e finalmente a natureza e intensida- de dos spasmos e das recrudescências, denuncião a natureza nervosa da moléstia, e o mechanismo das acções reflexas. JfWarcha e terminação.—A duração do tétanos é variavel. Em alguns casos elle marcha tão rapidamente que poucos momentos decorrem entre a lesão e a morte. O Dr. Robinson, distincto medico de Edimburgo, reíere o facto de um preto que se tendo ferido em um pon- to do dedo pollegar, com o fragmento de um prato chinez, succumbio cm menos de um quarto de hora diante dos mais intensos paroxismos tetânicos. Outras vezes porém, o inverso tem logar; e longe de succumbirem lo- go após a manifestação do tétanos, os doentes como que lulão violenta- mente contra o germen * nocivo da moléstia conservando-se por dez, vinte e mais dias. O Dr. Gilbert, em muitas de suas observações, apresenta casos de té- tanos succedidos muitos mezes depois da lesão traumatica, perdurando os phenomenos morbidos por espaço de tempo mais ou menos longo. S. Cooper refere o facto de um soldado tetânico que morreo depois de ter durado cinco semanas. Paillard diz ter observado um doente tetânico, cujos soflrimentos pro- longarão-se por espaço de seis semanas. A excepcionalidade d’estes factos não pode porém alterar a regra ge- ral por quanto a observação pratica declara incompativel a chronicidade com o tétanos: a marcha do tétanos é quasi sempre rapida e a sua dura- ção é de quatro a oito dias. Quando a moléstia tende á uma terminação favoravel, todos aquelles pontos e orgãos perturbados pelas contracções, principião á ser restabe- lecidos de suas anormalidades funccionaes, permanecendo alguma vez estados hypertrophicos e anomalos produzidos pela malignidade dos es- pasmos tetânicos. Quando porém a morte annuncia-se resultado inevitável o estado convulsivo exagerando-se em suas manifestações interessa profundamen- te as íuncções respiratórias e cardíacas. Prognostica.—O prognostico do tétanos traumático é quasi sem- pre fatal. Para Verneuila gravidade da malestia acha-se subordinada a tres elementos principaes: primeiro, séde da contracção nos musculos cardía- cos respiratórios e da deglutição; segundo, alterações do sangue por in- íluencia da dor e contracção; terceiro, alteração dos centros nervosos pelo excesso de excitabilidade reílexa. A boa constituição do indivíduo, a temperança, a fraca intensidade e ra- ridade dos accessos convulsivos, a regularidade e pouca frequência do pulso, a transpiração e algumas vezes a produeção da lebre são signaes favoráveis. A grande frequência do pulso desde o começo da moléstia, a irregula- ridade de seus batimentos, a velhice, o trismus pronunciado, a dysphagia constante, a tensão metallica dos musculos abdominaes, a oppressão vio- lenta da respiração, devem fazer suppor uma terminação fatal. Finalmente toda esperança de salvação deve dissipar-se se ao augmento da intensidade dos symptomas se juntam aberrações intellectuaes, suores frios e relachamento rápido do queixo inferior. (1) O Dr. Heurteloup considera o tétanos traumático como uma affecção incurável, visto como nunca poude conseguir restabelecer um tetaniqp. Entretanto muitos curativos são affirrnados pela therapeulica, que se não confere ao pratico os meios radicaes de debellar sempre a moléstia, toda- davia faculta-lhe esperanças de salvar muita vez aos que são condemna- dos á esse terrível soffrimento. Aceitando a respeitosa opinião do grande Hyppoerates—« Qui tétano corripiuntur, in quatuor diebus pereunt, si vero lios effugerint, sanifiunt, » consideraremos que quanto ímais lenta fôr a marcha da moléstia, tanto menos grave deve ser o seu prognostico; quanto mais tempo tiver dura- do o enfermo, tanto maior deverá ser a esperança de seu restabelecimento. MBíagnosUco*—O tétanos, caracterisado pelos phenomenos que exaramos na symptomatologia, difficilmente se confundirá com certas mo- dalidades mórbidas, semelhantes em suas manifestações. As moléstias se- guidas de contracções, como a hysteria, eclampsia, epilepsia, etc., podem 19 (1) Nole sur le prognostic n.° 3oG. 28 mero de seus curativos, um caso do letauos debeilado pelo bromureto de potássio. A fava de Calabar administrada por Watson, professor em Glasgow, tem realisado muitas curas em affecções tetanicas dependentes de um trau- matismo. O medicamento tem a propriedade de relachar de um modo prompto e rápido a rnais pronunciada rigeza muscular. Este distineto me- dico aconselha que se comece por pequenas doses augmentando-se ou não, segundo os effeitos obtidos. À forma liquida deve ser preferida e com es- pecialidade a tintura preparada segundo a formula do Dr. Fraser. (1) Os sudoríficos e diaphoreticos lembrados por um grande numero de práticos são um dos meios adjuvantes de primeira ordem. Antiga e mo- dernamente se tem aconselhado os banhos quentes, que obrando topica- mente diminuem a tensão muscular, a rigeza da pelle, e provocão a trans- piração. Entretanto parece um meio de pouca proficuidade todas as ve- ses que se trata de um tetânico em que as contracções se exacerbem sob a influencia da mais ligeira excitação. N’este caso portanto os exforços empregados pelo doente para submetter-se ao banho, e ainda a impressão brusca que elle experimenta quando é trazido ao leito e recoberto pelas suas coberturas mantidas em temperatura naturalmente mais baixa, au- xilião o desenvolvimento de novas recrudescências que poderão ser mino- radas por outros meios menos directos. Einalmente como adjuvantes á outros meios mais energicos se tem empregado o carbonato'de potassa, de ammoniaco, o aconito, as infusões de sabugueiro, de tilia, etc. Os antipasmodicos, como a campliora, o almiscar, o musgo-islandico estão longe de exercerem a mesma influencia adjuvante dos diaphoreticos; contudo aconselhados por muitos médicos teem conseguido efieitos favo- ráveis não podendo por si sós constituirem medicação energica em uma moléstia em que o spasmo generalisado á quasi que todos os musculos, é o resultado de uma superexeitação das funcções nervosas da medulla. Os mercuriaes reputados por Truka como meios poderosíssimos são aceitos e prescriptos por Young, Renault, Heurteloup eValentin que em suas observações referidas, attestão os mais felizes resultados. Larrey po- rém no Egypto, empregando-as em um illimitado numero de casos, ja- mais poude conseguir salvar victimas votadas a morte. Em uma bella es- (1) Escholiastc medico de Lisboa de 18G7 n.° 300. 29 tatistica de Curling e Blizard destaca-se claramente a verdade ja annun- ciada pela observação pratica de outros médicos. Em 65 casos de tétanos curados peio mercúrio, 41 forão fataes e 24 favoráveis. Destes 22 forão auxiliados pelo opio e tabaco. Os anesthesicos aceitos por um grande numero de práticos como mo- deradores das excitações nervosas e destruidores do estado espasmó- dico dos musculos, teem sido proclamados agentes debelladores do té- tanos. O Dr. Franck curou a um tetânico, empregando doses elevadas de ether. Hutin seguindo a mesma indicação conseguio resultados favo- ráveis. A etherisação da ferida, proposta por Jules Roux, é seguida por Lar- rey, tendo por íim extinguir a sensibilidade e alteração material que re- side no traumatismo, não deixa de ser um recurso vantajoso tanto mais quanto ella tem sido exercida em um periodo da moléstia em que os centros da innervação recebem grande influencia da solução traumatiea e ainda em que a irritação nervosa externa traduz-se por torturantes dores. As inhalações de ether lembradas e exercidas pelos Drs. Roux, Ser- res, Yelpeau, Gorselin estão longe-de offerecer incontestáveis vantagens. Poucas observações existem na sciencia que eoníirmem a utilidade de taes inhalações. Lentas em suas manifestações são seguidas de um perio- do de exaltação tal, que muita vez pode comprometter o estado ja tão interessado do tetânico. O chloroformio tem também sido muito empregado. O Dr. Delfraise refere tres curativos de tétanos traumático. Pi •evost em sua dissertação intitulada Valeur therapeutique do l’Ethe- therisme, assegura muitos successos todos obtidos por intermédio das inhalações anesthesicas. Comtudo concluiremos com os Drs. Fort,Demar- quay e Maurice Perrin: « O chloroformio só deve ser indicado no téta- nos quando este circunscrevendo-se a trismus ligeiros deixa de acompa- nhar-se de phenomenos asphyxicos pronunciados. » (1) O curaro dotado de propriedades toxicas e paralysantes do movimento lembrado e empregado pela primeira vez contra o tétanos por Morgan, tem sido considerado medicamento especifico, por isso que as suas pro- priedades são antagonistas as do tétanos. (I) Jornal de Medicina e Cirurgia Pratica—-18G9. 30 0 Dr. Vella, medico de Turim, empregando-o em 1857, foi surpre- hendido por feliz successo. Muis tarde porém, submettido a experiencias em alguns tetânicos, em dez tentativas só tres curas se realisarão. Mas, entretanto, Morgan, considerando-o como verdadeiro antagonis- ta da strychinina, reconhecendo que esta ingerida na economia reage sobre a medulla superactivando as suas funcções e dando lugar á um estado convulsivo que simula um verdadeiro tétanos, verificando que em taes casos ministrados o curaro destroem-se as convulsões, conclue que predominando no tétanos a mesma superactividade, deve aproveitar o mesmo medicamento. O professor Caporgi injeetando urna centigramma de curaro, e ele- vando a tres por dia, conseguio curar um doente de tétanos traumático, depois de ter empregado 30 centig. Nobis curou a um outro que recebendo em uma perna uma ferida, foi atacado do tétanos. O distincto pratico, injeetando abaixo da clavicula quinze centig. de curaro, recobrindo a ferida com fios embebidos em so- lução do mesmo medicamento, conseguio destruir as intensas contracções que se pronunciavão á todos os momentos. (I) Trousseau refere no seo compendio de tberapeutiea favoráveis resul-. tados obtidos por Jossut de Belesme, Vella, e diz, se algum insuccesso se tem realisado deve ser attribuido á dose insufficiente. O Dr. Felice d’el Aqua dá noticia em uma gazeta medica de Pariz de Í869 de sete casos de tétanos, em que foi prescripto o curaro. Em tres experiencias feitas sobre cavallos houve um allivio mais ou me- nos notável em todos os casos, mas nenhum dos animaes sobreviveu. Q curaro foi administrado em injecções subcutâneas na dóse de uma gram- ma e meia. Os outros tres doentes, submettidos á esta medicação, forão tres mulheres. No primeiro caso o curativo effectuou-se rapidamente. No segundo hou- ve um allivio pequeno, mas logo seguido de morte. No terceiro o effeito do medicamento foi nullo. Em um quarto caso referido pelo Dr. Grannech (de Lombardie) o effeito do medicamento foi tãofavoravel que prolongou a vida da doente, destruindo a intensidade de todos os symptomas. O medico italiano, comparando os insuccessos obtidos pelo curaro com os outros obtidos pelos demais medicamentos conclue do seguinte modo: « Je suis (!) Gazeta Medica da Bahia de Novembro de 18G(J. 31 « conduit a croire quetant dans la medicine humaine qne dans la medi- « cine veterinaire, 1’action rapide antiplaslique et paralysante du curare (( doit etre tentée dans le traitement du tétanos, sinon comme un moyen « sur de guerisson au moins comme un pallialif et comme un remede des « symptomes. » Se novas experiencias se forem succedendo, e se desta suceessão resul- tar sempre a proficuidade, não vacillaremos em aconselhar o curaro todas as vezes queaccidentes tetânicos se desenvolverem. Por emquanto, ainda que descubramos a sua acção antagonista, toda- via reconhecemos a sua acção paralysante rapida, que pode muita vez comprometter a asphyxia existente, determinando a súbita paralysia dos musculos respiratórios. Os Drs. Martin, Magron e Buisson só admittem que o curaro exerça al- guma acção sobre as manifestações tetanoides, quando estas são movidas quasi que exclusivamente pela excitação nervosa. Quando, porém, o syste- ma muscular, em consequência de irritações permanentes, chega a reves- tir-se de um certo gráo de contractura, esta ligada intimamente á fibra muscular, deixa de obedecer a acção do curaro, por isso que ella é nulla em tal systema. Continuando na appreciação dos meios empregados contra o tétanos, cumpre não esquecermos a preparação apresentada pelo finado distincto Dr. Cunha Valle. Essa preparação consiste na tintura do gyrasol, com a qual mais de uma vez colheu o perito medito lisongeiros resultados. Ella deve ser administrada na dose de um cálice de hora em hora, precedendo á essa prescripção a ingestão de um vomitivo. Dous casos de curativos, sendo um de tétanos spontaneo e outro traumático confirmão a vantagem de tão engenhoso recurso therapeutico. Tem sido ainda empregado o sulfato de quinino, o álcool, o tartaro emetico e centenares de outros medicamentos, que, não encontrando razão de ser nas propriedades de que são dotados, se apoião somente em casos raros e excepcionaes. Finalmente, resta-nos fallar de um dos mais prodigiosos medicamentos que, introduzido na therapeutica por Liebreieh, tem sido modernamente assumpto de sérias discussões, augurando ao tratamento do tétanos mul- tiplicados curativos. O chloral, o primeiro sedativo da therapeutica moderna, considerado por Yerneuil como medicamento especifico contra o tétanos, é recusado 32 por alguns outros, e dentre estes Després, que, apezar de reconhecer a utilidade de suas propriedades, desconhece e oppõe-se a acção anesthesi- ca que lhe querem attribuir. O mesmo Verneuil, verificando no telanos a mais activa e exagerada excitabilidade reflexa, despertada por ligeiras irritações periphericas, des- cobrindo que em tal enfermidade o tratamento mais proveitoso tem sido o narcotico e anesthesico, unido ao diaphoretico, sendo o primeiro geral- mente constituído pelo opio, e o segundo pelos banhos quentes, reconhe- cendo ainda que, para que o opio satisfaça com vantagem a primeira in- dicação, é necessário que seja ministrado em doses elevadas o que pertur- ba profundamente a digestão e congestiona a massa cerebral, e que ao se- gundo succede-se a impressibilidade da actividade reflexa dispertada e augmentada por excitações periphericas, que se manifestão desde que o doente, depois do banho, é levado ao leito, onde a temperatura mais baixa favorece o resfriamento, preconisa o chloral que, em um só corpo, satis- faz o nareotismo, a anesthesia e a diaphorese. A sua acção narcótica é geralmente aceeita na sciencia, e confirmada pela multiplicidade de resultados experimentaes. Administrado em dóses convenientes e proporcionaes á susceptibilidade do indivíduo, o hvdrato de chloral no fim de dez á sessenta minutos pro- duz um somno calmo e tranquillo não acompanhado daquella fadiga e tor- por que annuncião a qcção do chloroformio e da morphina. As dores por|mais intensas que sejão, deixão de ser accusadas pelo enfer- mo que ao accordar é livre da perturbação de suas faculdades intellectuaes e da lembrança de seus sofírimentos. Os effeitos anesthesicos affirmados por Landrin, Bouchut, Richardson e muitos outros, são contestados por Demarquay e Després. Dieulafoi e Krishaber declarão que o chloral ministrado em dóses di- minutas, longe de extinguir a excitabilidade excita-a, mas continuado gra- dualmente produz anesthesia completa. L’Abbé e Goujon sustentão que a anesthesia devida a este medicamen- to, deixa de ser precedida do periodo de excitação que se observa durante a administração do chloroformio. Finalmente, o resultado do seu emprego é affirmado por um grande numero de práticos, e as múltiplas experiencias do Dr. Isnard attestão plenamente a sua acção anesthesica. O Dr. Isnard assegura ter observado um somno profundo de oito horas 33 em doentes de nevropathia com insomnia, depois de se terem submettido a ingestão de tres grammas de chloral. Durante esse somno forão pra- ticadas excitações cutaneas as mais diversas e stimulantes, entretanto que deixava de ser despertada a sensibilidade (I). Do que concluimos ser o chloral um medicamento além de narcotico, anesthesico. Vejamos se é diaphoretico. Na maioria dos casos em que tem sido elle empregado, desde que a narcotisação e anesthesia estabelecem-se, os emunctorios da pelle como que franqueião a sabida dos líquidos, phenomeno»que tão favoravel e ge- ralmente coincide com a dissipação do estado espasmódico. O hydrato de chorai não exercendo influencia nociva sobre as func- ções gastvicas,augmentando pelo contrario alguma vez o appetite, não de- terminando vomitos, diarrhéa e constipação, deve ser um medicamento preferido na pratica. Quanto a seo modo de administração e doses, elle pode ser empre- gado pela ingestão, em clysteres, e injeeções subcutâneas. Estas ultimas deixão de ser ordinariamente seguidas, visto como acom- panhão-se da formação de grandes escharas. O meio mais seguido é a ingestão. As doses varião de uma á seis gram- mas que podem ser dadas, ou fraccionadas ou de uma só vez. A solução aquosa de hydrato de chloral é a forma mais simples e es- tável, devendo unir-se ao medicamento um xarope qualquer afim de di- minuir a agrura que experimentão certos doentes. Em abono de suas applicações therapeuticas existem na sciencia in- numeros factos que atlestão a proficuidade de suas propriedades. Liegois, tentando experiencias sobre anitnaes, procura mostrar o anta- gonismo que existe entre o chloral e a stryehinina. Excisando o nervo sciatico da perna de um coelho, injectou duas milligrammas de strychini- na, injectando em um outro coelho, cujo sciatico achava-se intacto, a mes- ma substancia e na mesma dóse. No primeiro caso os accidentes manifestarão-se dez minutos mais cedo, o que resultava da excitação mórbida contrahida pelo centro medullar pela excisão nervosa. Praticando uma injecção de 25 centig. de chloral no fim de 20 minutos deixava de manifestar-se o mais ligeiro movimento convulsivo. (2) (1) Marseille Medicai de 1870. )2) Gazette Hebdomadaire de Medecine et de cirurgie n. 18, de maio de 1870. 34 Verneuil tratou a um tetânico que entrou para o hospital de Liriboí- sière a 29 de janeiro de 1870. O doente em questão tendo esmagado em uma porta um dos dedos de sua mão, continuou durante oito dias a exer- cer o seo officio. Mais tarde, porém, tendo sido surprehendido dos pheno- menos tetânicos, submetteo-se ao tratamento pelo opio. Passados qua- tro dias não se produzindo resultado algum, foi-lhe ministrada uma dose de oito grammas de bromuretc de potássio, e tres injecções de uma centig. de chloridrato de morphina. Continuado o tratamento por dous dias, as producções mórbidas propagarão-se a outros musculos do corpo. Supprimido o bromureto de potássio e prescriptas 4 grammas de chloral, para tomar em 24 horas, o doente no fim de seis horas foi tomado de um somno calmo. Ao despertar, continuando osspasmos, forão prescriptas em lugar de 4 grammas, 8 de chloral, e assim gradualmente até 72 grammas por dia, realisando-se no fim de pouco tempo a cura definitiva da moléstia. (1) Alguns outros curativos nos são afíirmados pelo valiosissimo testemu- nho de distinctos médicos brasileiios, como sejão os Drs. Bomfim, Moura, Pacifico, Silva Lima e outros, que salvarão a tetânicos empregando o hy« d ralo de chloral. (I)Gazette Hebdomadaire de Medecine, dc 1870. SECÇÃO CIRÚRGICA Asphyxia dos recem-nascidos, suas causas, fôrmas, diagnostico e tratamento. PROPOSIÇÕES I A asphyxia dos recem-nascidos consiste em uma perturbação da hema- tose, provocada por um obstáculo, que oppondo-se a oxigenação sanguí- nea, suspende completa ou incompletamente os movimentos respirató- rios do fceto. II Na manifestação do estado asphyxico distingue-se duas formas princi- paes, que sendo ordinariamente determinadas pela mesma causa, cara- cterisão-se por phenomenos differentes e oppostos. III A turgencia dos musculos, a cor violacea da pelle, as pulsações exage- radas do coração e do cordão, indicando a stase sanguínea na massa cere- bral e no interior da pelle, traduzem a fórma apoplética da asphyxia. IV A pallidez da pelle, o relaxamento dos lábios, a flacidez dos musculos e os batimentos quasi nullos do coração e do cordão, caracterisão a forma mais grave da asphyxia. V Estes dous estados morbidos apparentemente tão differentes deyem ser distinctos, não só sob o ponto de vista therapeutico, como ainda sob 0 do prognostico. XI As causas mais ordinárias da asphyxia ligãose á lesões da circulação, respiração e innervação. XII A auscultação da região precordial é imprescindível para o diagnostico, prognostico e tratamento. VIII Todas as vezes que o recem-nascido apresentar-se com phenomenos- que simulão um estado appopletico, deve ser promptamente submettido a sangria que se axercerá, ou por uma incisão do cordão, ou pela aspersão do mesmo. IX Se depois de praticada a incisão do cordão a circulação resente-se de qualquer embaraço que difficulta a eífusão sanguínea, se deverá imme- diatamente, não sõ estimular a superfície cutanea, como ainda verificar se mucosidades obstruem o tubo respiratório. X Sc a forma asphyxica traduz-se por phenomenos de enfraquecimento' extremo, a sangria é impraticável. XI A estimulação da superfície cutanea, as differentes posições e altitudes favoráveis a desobstrucção do canal aerio, constituem as indicações mais racionaes* XII A insufflação pulmonar, acceita por alguns médicos como uma das in- dicações nos casos de asphyxia, é um meio pouco proveitoso, tornando-se' alguma vez nocivo.. SECÇÃO MEDICA Tétanos. PROPOSIÇÕES I O tétanos spontaneo e' um estado morbido, cujos symptomas traduzem o aecrescimento do poder excito-motriz da medulla. II O tétanos é quasi sempre solicitado pela impressão a frigore dos filetes nervosos sensitivos cutâneos. ÍÍI É nos paizes tropicaes, e em todos aquelles em que ha desproporção lhermica entre a noite e o dia, que se observa mais geralmente o tétanos a frigore. IV O tétanos não sendo sempre, como querem alguns médicos allemães, uma entidade mórbida infectusa especifica, pode em alguns casos ser au- xiliado na sua producção por uma alteração prévia do sangue. V A manifestação dos phenomenos tetânicos revelia o meehanismo das acções reflexas. VI As lesões anatómicas encontradas por alguns anatomo-pathologistas,- sendo phenomenos inteiramente secundários ao tétanos, são insufficientes no estado actual da sciencia,á explicarem a natureza intimado mechanismo morbido, VII Na maioria dos casos a contracção tetanica se manifesta primitivamen- te na sphera do ramo motriz do quinto par. YIII A rigeza tetanica não é uniforme á todos os musculos. IX Os symptomas do tétanos repellem in limine a sua confusão com outras nevroses da motilidade. X A marcha da moléstia é quasi sempre rapida. XI O tétanos spontaneo é menos grave do que o traumático. XII Os narcóticos, os anesthesicos e os diaphoreticos constituem as indica- ções mais racionaes e proveitosas. SECÇÃO ACCESSORIA Quaes os vestígios era que se deve fundar o raedico-legista para reconhecer o iostrumcuto com que se fez um ferimento. PROPOSIÇÕES í Os ferimentos são produzidos por cinco grupos principaes de instru- mentos: instrumentos cortantes, pontudos, contundentes, avulsivos e por armas de fogo. lí Toda incisão longitudinal, revestida de um desvio mais ou menos pro- nunciado dos lábios da ferida, é quasi sempre um ferimento produzido por um intrumento cortante. III A dimensão da ferida nem sempre está em relação com a espessura do instrumento que a praticou. IV Conseguintemente o medico não poderá pronunciar a sua opinião sobre a natureza do instrumento que produziu um ferimento, sem préviamente attender a contractilidade do tecido, a tensão do mesmo na occasião da le- são, a direcção em que foi introduzido o instrumento, e a maior ou menor profundidade da lesão. V As feridas determinadas por instrumentos cortantes convexos sao sem- pre mais extensas e profundas, principalmente no centro, do que aquellas feitas por instrumentos cortantes conca vos. 40 As feridas por instrumentos pontudos são sempre menores, menos lar- gas e mais profundas que a dos instrumentos cortantes. VII Quando o instrumento pontudo penetra perpendicularmente os tecidos e estes achão-se em um estado de tensão, a natureza da ferida representa ordinariamente a forma do instrumento que a produziu. VIII Sé, porém, o instrumento penetra obliquamente e os tecidos são rela- xados, a forma da ferida jamais revela a do instrumento. IX A forma das feridas por instrumentos pontudos é ordinariamente ovalar e triangular. X Todas as feridas, cuja superfície é mais ou menos larga, extensa e irre- gular, acompanhadas de pequenas hemorrbagias, podem ser affirmadas fe- ridas por instrumentos avulsivos. XI Todas as outras em que predominão a contusão e despedaçamento dos tecidos, teem sido determinadas por instrumentos contundentes. XII Às feridas por armas de fogo, eontusas no mais alto gráo, apresentão innumeras modificações, que se subordinão a natureza das armas, dos pro- jectis, da direcção d elles, da distancia de que forão arremessados, da po- sição do ferido no momento do ferimento, sendo portanto difíicil precisar- se a arma productora da ferida. IÍYPPOCRATIS APHORISMI I Ab ardoribus vebômentibus convulsio, aut tétanos, malum. (Sect. 7.a Aph. 13.) II Frigidum vero convulsiones, tétanos, nigrores et rigores, febrisles. (Sect. 5.» Aph. 17.) III Vulneri convulsio superveniens, lethale. (Sect. 5.a Aph. 2.) IV Qui tétano corripiuntur intra quatuor dies intereunt, si vero hos supe- raverint, incólumes evadunt. (Sect. 5.a Aph. 6.) A sanguinis fluxu delirium aut etiam, convulsio, malum. XSect. 7.a Aph. 9.J V VI Sanguine multo effuso, conyulsio aut singultus superveniens, malum. (Sect. 5.a Aph. 3.) Bahia—Typ. de J. G, Tourmho—1871. //&etneJú’c/a a fêommc/jào /ç/bev/áoia. £3a/fca e ///acucc/ac/e c/e xs/éeo/t- c/na sr. V-. fê. ê/êaniazto. <7 ê£)y. ê/emc/éco. J/tpyiitma-ee. ê$aA*a e S/acu/c/ac/e c/e