DR. CARLOS SCHMIDT \ ^ZSA\/\/Ky,K7^^Q^X/M/\/ ^^ÍZV^/n^N/>^^?^K / "'"*m&. i DA OPERAÇÃO DA CATARACTA. f APRESENTADA E SUSTENTADA PARA vaiaaiM(Bü(gI(D ide iíiimil® PERANTE A FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA (ÍLarlos SdjmiM Natural de Chrudini em Bohemia, Doutor em medicina, cirurgia e arte obstetrícia pela Universidade de Vienna - - <& BAHIA TYPOGRAPHIA DE J. G. TOURINHO 1872 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. DIRECTOK O Ex.mo Snr. Conselheiro Dr. Vicente Ferreira de Magalhães. OS SftS. DOOTOUF-S l.*ANNO. matérias qib leccionam Cons. Vicente Ferreira de Magalhães . ( nffS^rASSSSSÚm^ W 9U" Francisco Rodrigues da Silva.....Chimica e Mineralogia. Adriano Alves de Lima Gordiiho . . . Anatomia descriptiva- S.« ANNO. Antônio de Cerqueira Pinto.....Chimica orgânica. Jeronymo Sodré Pereira .... . Physiologia. Antônio Mariano do Bomfim.....Botânica e Zoologia. Adriano Alves de Lima Gordiiho. . . . Repetição de Anatomia dcscrlpliva, 5.* ANNO. Cons. Elias José Pedroza......Anatomia geral epathologica. José de Góes Sequeira.......Pathologia geral. Jeronymo Sodré Pereira......Physiologia. 4.' ANNO; Cons. Manoel Ladislíio Aranha Dantas . Pathologia externa, Demelrio Cyriaco Tourinho.....Pathologia interna. Conselheiro Mathias Moreira Sampaio | Pa/eeeV„K^ peiada8 e dc men,,10s 8.» ANNO. Demetrio Cyriaco Tourinho.....Continuação de Pathologia interna. José Antônio de Freitas.....i Á Anato"»'a| topographica, Medicina operatoria, { appareinos. Luiz Alvares dos Santos......Matéria medica, c therapeutica. 0.» ANNO, Rozendo Aprigio Pereira Guimarães . . Pharmacia. Salustiano Ferreira Souto......Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas.....Hygiene, e Historiada Medicina, JoséAfTonso de Moura........Clinica externa do 3.* e 4.» anno, Antônio Januário de Faria......Clinica interna do 5/ e 6.* anno. ignacio José da Cunha. ..... .1 Pedro Ribeiro de Araújo......1 Secção Accessoria. José Ignacio de Barros Pimenlel. . A Virgílio Clymaco Daiuazio.....) Augusto Gonçalves Martins.....i Domingos Carlos da Silva. . . . . .J Secção Cirúrgica. Antônio PaciQco Pereira......\ Ranoiro AfTonso Monteiro......} Secção Medica. Egas Carlos Moniz Sodré de Aragão . X Claudemiro Augusto de Moraes Caldas J O Sr. Dr.Cincinnato l*iuto da Silva. O Sr. I»r. 'Shonuiz «1'A quino Gaspar. k Faculdade não approva, nem reprova as opiniões einiitldas nas ihcscsqi DA OPERAÇÃO DA CATARACTA DISSERTAÇÃO. endo em consideração os progressos da medicina moderna, é de suppôr que medico nenhum mais emprehenderá por meios therapeuticos—sem fazer a operação—a reabsorpção das opacidades já adiantadas da lente ocular. Tudo o que se dizia a respeito da cura espontânea da cataracta se explica, considerando que o cristaliino opaco, ou por synchese do humor vitreo ou por influencia d'uma força exterior, se desprende do corpo ciliar, pre- cipitando-se no humor vitreo ou na câmara anterior, onde é reabsorvido, sem que por ventura o olho soffra damno algum. O que fica dito do desapparecimento da cataracta, mediante um trata- mento externo ou interno (por applicação de preparados de mercúrio ou iodo, electricidade, águas de Karlsbad, etc.) deve semelhante resultado ser considerado como illusão, ou antes devido á uma diagnose imperfeita, confundindo com a cataracta os depósitos desenvolvidos sobre a cápsula anterior do cristaliino, os quaes resultão da irite. O processo nutritivo do cristaliino, o qual, não tendo notoriamente nem vasos, nem nervos, recebe a sua nutrição por transfusão da água das câmaras e do humor vitreo, torna evidente tanto a difíiculdade d'uma resorpção das partes de cristalino opacas em conseqüência da metamor- phose regressiva, como o desenvolvimento progressivo das cataractas, principalmente em pessoas idosas. Feita uma vez a diagnose da cataracta é preciso recorrer á operação, 4 — afim de removel-a. O tempo da operação ha de ser diíferente, conforme á qualidade da cataracta e mesmo ao methodo da operação que se quer applicar, e é sujeita á uma alteração em proporção das condições existen- tes fora do cristaliino—o estado do olho em geral, estado geral do doente, circumstancias hygienicas locaes, etc. Pela demora e escolha do methodo operatorio, tenciona-se obter as con- dições mais favoráveis, para afastar a lente opaca e facilitar aos raios lumi- nosos a sua penetração até a retina. No seguinte tratado exporemos os methodos da operação ahi tendentes e hoje applicados, dando sobre as indicações delles e a probabilidade de bom effeito, appreciações resultantes de numerosas observações feitas nas clinicas oculisticas de Yienna. £x.tracção da cataracta pelo methodo de retalho. Este methodo é o mais velho dos da extracção da cataracta e de todos mais applicado desde Daviel (Marseille 1742) até umaepocha ainda bem recente. Presentemente as suas indicações são em alto gráo limitadas pelo me- thodo linear de Graefe. Segundo o methodo de retalho, forma-se um retalho semilunar, intromettendo-o ou na cornea ou na sclerotica perto da circumferncia da cornea, depois fende-se a cápsula da cataracta e des- liga-se esta pelas manobras conhecidas. Na extracção pela incisão da cornea, sendo as palpebras bem fixadas pelo ajudante, sem comtudo, se fôr possível, immobilisar o bulbo por unia pinça dentada, com a faca triangular de Beer penetra-se a cornea em sua parte externa, junto da circumferencia da cornea, em baixo do diâme- tro horizontal delia. Penetrando a espessura da cornea a faca, tendo o gume para baixo, deve ser avançada parallelamente ao plano pupillar pela câmara anterior até o ponto da contrapuncção, o que deve ser em altura igual á abertura da incisão. Em seguida fica a faca dirigida em diante com traço igual, e retalha-se — 5 — de modo que o limite inferior da ferida receba o seu logar muito perto do limite da cornea, porém dentro delia. O segundo tempo da operação é constituído pela kystitomia com uma agulha de fouce com costa obtusa se rasga a cápsula do cristaliino sem lesar o íris. O ultimo tempo tem por fim a expulsão da cataracta. Geralmente a lente se desliga agora espontaneamente. Se isto não succeder, effectua-se me- diante a cureta de Daviel uma pressão branda sobre a metade superior da cornea; raras vezes necessita-se repetir tal manobra. Tendo o operado descanç-ido alguns segundos com as palpebras fechadas. cuida se fazer com o dedo indicador e o dedo máximo movimentos bran- dos e circulantes na superfície do bulbo, para fazer entrar por contracção do iris os restos da cataracta no campo da pupilla, os quaes apparentes ficão recolhidos e tirados mediante a cureta de Daviel. Somente no caso da necessidade ajuda-se a expulsão da cataracta com uma pinça de iris. É evidente que o operador alguns dias, depois da operação—dous ao menos, se for possível, cinco deve ficar deitado na cama immobilisando-lhe ambos os olhos por meio da ligadura compressiva, e observar principal- mente as vinte e quatro horas seguintes á operação a maior tranquillidade possível. Sabemos que nos casos favoráveis a reunião dos bordos da ferida eiíectua-se algumas horas depois da operação, Si se quer collocar o retalho para cima, procede-se, mutaíis mutandis, da mesma maneira. Este modo de operação fica o mesmo, quando se forma um pequeno retalho; julgo desnecessário observar que o tamanho do retalho deve ser conforme o do núcleo da cataracta. Quando se collocar o retalho na sclerotica (methodo praticado agora só por Jaeger) faz-se penetrar a faca de Beernum ponto collocado 1 até2 Mm. atraz do limite da cornea na sclerotica, num ponto collocado 4 Mm. acima do diâmetro horizontal, retalhando para cima. Nos outros pontos a operação 6 a mesma. O methodo de retalho oíTerece uma ferida com lábios entre-abertos, pela qual mesmo nina cataracta que tenha soffrido totalmente a melamor- phose da sclerose, sahe facilmente sem lesão dos ângulos da ferida, quer pela pressão só do humor vitreo, quer pela applicação de manipulações e instrumentos próprios. Se o tamanho do retalho corresponde ao da cataracta, não se despen- derá muito das substancias corticaes, na occasião de passar a cataracta — 6 — pela ferida. Em uma palavra, se o caso respectivo e appropriado para o methodo, a operação por meio de retalho, supposto que o operador tenha bastante pratica terá o mais prompto successo, altendendo que não se precisa de introduzir instrumentos na ferida tantas vezes, quantas tem logar na extracção linear. A ferida na cornea se fecha geralmente por primeira intenção, achando-se algumas horas depois da operação os bor- dos da ferida já bem ligados. Na clinica de Hasner, em Prague, eu tinha no anno 1864 muitas vezes o prazer de convencer-me deste facto na occasião dos experimentos do celebre oculista que tendião á substituir a paracenthese da cornea á iridectomia, afim de diminuir a pressão intra- pcular nas inflammações do olho. A exsudação se organisa muito de pressa em um tecido cicatrisado. É evidente que os bordos da ferida devem ficar bem adoptados, e que nada do humor vitreo se deve desprender; tendo-se porém desligado gran- de parte do humor vitreo, ou tendo ficado uma parte do iris encravada na ferida, então a reunião dos bordos por primeira intenção torna-se im- possível, a ferida deve-se fechar por meio da supuração, extendendo-se geralmente a inflammação sobre a cornea de modo que no caso mais fa- vorável o operado fica com grande opacidade da cornea, no caso contra- rio perde o olho por panophthalmitis. É de lastimar que justamente no methodo de retalho a possibilidade da extravasação do humor vitreo por causa do tamanho da ferida se mostra maior do que na secção linear. Si se colloca o retalho na sclerotica o perigo da suppuração da cornea parece theoricamente menor, sendo a sclerotica pouco vulnerável, em- quanto consta que acontece muito mais ainda extravasação do humor vi- treo e que em conseqüência disto resultão opacidades intlammatorias do humor vitreo, cuja resorpção exige mezes e ás vezes nunca tem logar. A suppuração da cornea é notada mesmo em casos, nos quaes se pro- cedeu tudo regularmente na operação, sendo o retalho correspondente em seu tamanho ao núcleo da cataracta;—sendo impossível uma lesão dos ângulos da ferida no acto da expulsão da lente;—tendo-se o operado con- servado completamente tranquillo durante e depois a operação, tendo sido o retalho adaptado exactamente, e tendo a lente sabido in totum de modo anão se poder suppor, que partes do humor vitreo ou restos da cataracta se intromettessem entre os bordos da ferida para causar uma irritação da qual resultasse a inflammação. É hoje fora de qualquer duvida, que a in- flammação da cornea é primaria, tomando sempre seu principio dos bor- dos da ferida extendendo-se em casos desfavoráveis na forma d'uma zona ao redor da cornea e suppurando depois a parte situada dentro da zona. Succedeu á Schweigger (vide os Graefes klinische Monatblatter 1863 p. 198) fazer a secção n'um caso, em que a cornea era totalmente suppurada, a iris e choroide se achando n'um estado plenamente normal. Cada medico provecto em taes praticas sabe, que pessoas idosas com forças reduzidas, cujas artérias são muito rígidas e cuja pelle delgada como papel, tendo perdido sua elasticidade, no dorso da mão está coberta com rasgamentos finos da epiderme, não podem senão ter pouca esperan- ça de ver fechadas as suas feridas por primeira intenção. Em taes indiví- duos ha grande perigo da suppuração da cornea em caso de extracção por meio de retalho. Comtudo não posso conforme ás minhas observa- ções ligar ao gerontoxon muito desenvolvido em taes indivíduos tanta importância, quanta geralmente se liga. Vi em bastantes casos praticarem olhos como gerontoxon manifestamente declarado a extracção á retalho com bom successo. Considerados estes casos excepcionaes, é incontestá- vel que estas excepções acontecem muitas vezes. Ainda que menos perigosas comtudo muito mais apparecem as inflam- mações do iris que se desenvolvem ordinariamente entre o quarto e dé- cimo dia depois da operação e causando synechias, occlusão da pupilla, iridochorioiditis com tisica do olho. A irite fica occasionada tanto pela lesão do iris durante a sahida da cataracta, como pela irritação do iris pela introducção dos instrumentos na cavidade do olho para tirar a ca- taracta, depois por ficarem ainda restos corticaes e finalmente pelo pro- lapso do iris na ferida. Para diminuir os perigos, que traz comsigo uma irite intensa, combinou-se a secção do retalho com a iridectomia, uma combinação, que Mooren e Jaeger fizerão cada vez praticando a extracção de retalho. Julgar-se-ha difficil a decisão, se em tal caso as vantagens que resultão da iridectomia para o olho operado, são maiores, do que as desvantagens, que motiva o colloboma artificial—deslumbramento, diminuição da acuidade visual por causa dos círculos de diífusão. Em comparação com os outros methodos da operação da cataracta a extracção de retalho mostra também a desvantagem que o tratamento subsequente hade ser muito mais rigoroso. Concedo que se principiou desde alguns annos a ser menos rigoroso no que diz respeito aos preceitos de dever conservar-se o operado abso- lutamente tranquillo os primeiros dous dias, de ficar elle deitado na ca- — 8 — ma durante cinco dias e de impedir absolutamente que raios luminosos penetrem no olho os primeiros seis ou dez dias. Coursserant condemna mesmo decididamente que o operado fique dias inteiros immovel, sendo isto contra as máximas geraes da physiologia e dando logar facilmente ás congestões cérebro oculares em conseqüência de ficar por isso anniquilada plenamente a acção dos músculos, indispen- savelmente necessária para a circulação normal. (Wiener medizinische WochenschoifH865.N. 88). A melhor prova que a retina não tendo funccionado annos inteiros não é tanto sensivel á impressão da luz, como se suppoz antes, é dada por Jacobson, pelo que os doentes nos quaes a operação foi praticada, quando se apresentão symptomas ameaçadores, por elle ficão examina- dos já nas primeiras dez horas pela luz oblíqua concentrada. (Stellwag, Lehrbruch der Augenheilkande p. 663). Durante o espaço de annos eu vi observar precauções mais minuciosas para que os operados ficassem n'um estado pouco mais ou menos im- movel ou dous dias seguintes á operação, e quinze dias n'uma sala obs- curecida, bem ventilada, somente em caso de necessidade ousou se affastar dos preceitos provados. Assim eu não tive occasião de conven- cer-me do successo, procedendo-se d'uma maneira contraria. E mesmo a estatística dos casos respectivos não poderá esclarecer as diversas opiniões a tal respeito, em consideração, que ella fornece núme- ros de mais differentes. É muito importante a habilidade do operador, as circumstancias hygienicas do logar,—geralmente estas operações tem logar num hospital e a constituição do operado, mesmo se a cataracta é da mesma natureza approximadamente. Assim acontece, que de 15 operados pelo mesmo operador 1 perde o olho por panophthalmite, 3 por irite e iridoehorioidite, os outros reco- brâo a vista, alguns destes depois de se terem sujeitado á operação da cataracta secundaria, que se tem formado, (Stellwag) emquanto outros operadores entre 10 ou 20 operados tem o mesmo numero d'aquelles que perdem avista. (Arlt, Hasner.) Em 1600 casos operados pelo metho- do de retalho Graefe teve 7 % de successos completos, 13 % desuccessos imcompletos. Segundo minha experiência ha de ligar-se também grande importân- cia ás condições telluricas. Succedeu poder fazer a observação, que durante mezes inteiros, exceptuados poucos casos, quasi todos os doentes, ope- I J — 9 — rados na eataracta, se curarão, mesmo aquelles que soffrerão extravasa- ção importante do humor vitreo, ficando além disso uma quantidade si- gnificante da substancia cortical; chegavão outros mezes e os successos das operações, praticadas pelos mesmos operadores celebres, Jaeger e Arlt, erâo bastante desfavoraveis.Não logrei apezar de todos os meus esfor- ços e da minha disposição a tal respeito descobrir, si reinasse no hospital um genius inflammatorius. Além disso praticou-se no anno 1869 na clinica de Jaeger em todos os casos de ,modo algum appropriados a tal methodo a extracção de retalho para cima combinada com iridectomia, e na clinica de Arlt a extracção linear modificada por Graefe; eo numero dos curados era quasi o mesmo em cada uma das duas clinicas. Me cumpre notar ainda, que Jaeger praticou a operação sobre os doen- tes assentados, feita a operação o doente ajudado por guardas ia para ou- tra sala,onde se achava a sua cama; emquanto que Arlt conforme ocos tumc de quasi todos os ophthalmologistas, praticou a operação sobre os doen- tes deitados na cama, que não foi mais deixada por elles senão passado dias. A respeito das indicações da extracção de retalho convém observar que este methodo hoje só fica applicado; l.o ás cataractas com grosso e denso núcleo e por isso principalmente ás cataractas senis, 2..° ás cata- ractas corticaes e ás molles pancataractas, no caso que o núcleo é mais denso do que as partes corticaes, 3.o ás cataractas traumáticas, se ellas inchão e se a irite, que resulta, não cede á uma antiphlogose enér- gica; finalmente, 4.o ás cataractas ou lentes que tendo cahido na câmara anterior irritão o olho. extracção linear. Este methodo de operação descripto primeiramente por Palucci no anno de 1750, porém raras vezes applicado ate ao fim de 1840 e ha alguns an- nos modificado por Graefe tem a maior probabilidade de supplantar os outros modos de extracção. c. s. 2 — 10 — Esta operação pratica-se technicamente do modo seguinte: extracção linear simples, conforme o methodo de Jaeger. Tendo sido a pupilla dilatada quanto for possivel mediante atropina, opora-se na face temporal da cornea num ponto collocado 2 Mm. distante da circumferencia da cornea uma incisão de 4 a 5 Mm. de comprimento feita na cornea mediante uma faca em forma de lança recta. Fende-se depois com uma agulha em forma de fouce a cápsula, em conseqüência da qual acção as cataractas mollificadas, glutinosas geralmente se desligão espontaneamente. O que fica da cataracta tira-se mediante a cureta de Daviel com as manipulações prescriptas pela arte; os restos da cápsula se extrahem com uma pinça de Fischer ou o ganho do iris. No caso d'uma cataracta siliquata ou catarata secundaria introduz-se um gancho de iris immediatamente depois a incisão inganchando-o na cá- psula perto do bordo interno e voltando-o brandamente ao redor do seu eixo, para que não se desprenda facilmente e dirigindo-o com cautela contra a ferida feita por incisão. Geralmente toda a cataracta faz agora o mesmo movimento e sabe em sua cápsula pela ferida. Se o gancho se desprende, quasi sempre se alcança o fim com a pinça, de iris, porque mediante esta pode-se prender mais seguramente a ca- taracta. Se a operação não fica interrompida por causa de um prolapso de iris, o que raras vezes acontece posto que não se empregue força demais na applicação do gancho e da pinça e que o operado não seja reluetante, en- tão geralmente o operador suecede tirar d'uma maneira fácil e prompta quasi todo a catarata. Complicação desagradável com a operação é o prolapso do iris. Por um maneje hábil da faca na occasião de tiral-a da ferida da cornea é pos- sível impedir-se que a água das câmaras se precipite mais depressa, e faz entrar o bordo da pupilla na ferida,—notoriamente a pupilla sempre se estreita muito no momento em que a água sabe das câmaras; se de- pois o iris é impellido pelas substancias cataractaes na ferida, quasi sem- pre logra-se repól-a por fricções brandas das palpebras, irritando assim o sfineter do iris para contracções ou com a cureta de Daviel. No caso contrario, corta-se o prolapso com uma tesoura atropinisando- se depois o olho. A secção linear é indicada em cataractas completamente mollificadas ou de tal modo estreitadas que ellas sem irritar os bordos da ferida pas- \ — 11 — são por uma ferida de 4Mm. de comprimento i. e. nas pancataratas mol- üíícadas e glutinosas sem núcleo duro, nas cataractas traumáticas da mesma qualidade e nas cataractas estreitadas sem núcleo principalmente nas cataractas siliquatas e secundarias. Este methodo é o menos arriscado de todos os methodos de extracção, porque em conseqüência de ser a ferida pequena o perigo de suppuração da cornea é menor. Se ha motivos de receiar irite forte depois da operação combina-se este methodo com iridectomia, o que comtudo somente se deve fazer exce- ptionalmente, quando a expulsão da cataracta foi difficil e necessário in- troduzir algumas vezes instrumentos para este fim, por causa dos deslum- bramentos muito incommodativos que resultão do coloboma artificial. O tratamento depois da operação, é muito simples, o doente só deve ficar dous dias na cama, os receios dos perigos resultantes dos movimentos subitaneos do doente depois de se ter feito extracção de retalho, são in- significantes. As proporções estatísticas dos suecessos do methodo são muito mais favoroveis do que as da extracção de retalho. As vantagens do dito methodo de uma parte e o perigo da suppuração da cornea na secção de retalho de outra parte motivão a adopção geral da modificação do methodo por Graefe (Àrchiv. fúr Ophthalmologie XI 3, e XII 1). O technico da operação é o seguinte: Sendo as palpebras seguradas pelo ajudante o operador fixa o olho por uma pinça de dentes fazendo depois a incisão mediante a faca de Graefe, o gume para dentro e para cima, num ponto collocado mais ou menos 1 até 2 Mm. embaixo d'uma tangente traçada horisontalmente pelo limite superior da cornea e distante 1 Mm. do bordo da corne. Tendo a faca penetrada na câmara anterior, promove-se horizontalmente e penetrando a sclerotica em altura igual ao ponto da entrada, dirige-se o gume para antes para cortar a sclerotica e conjunetiva. Como na extracção de retalho tem logar também neste methodo in- tervallos entre os momentos da operação, durante os quaes o operado deve fechar os olhos e descançar. Introduzindo depois o dilatador palpebral de ramos encruzados (Snow- den) faz-se iridectemia tomando cuidado de cortar o iris junto da ferida. Afastado o dilator, fende-se depois em diversas direcções a cápsula me- diante um kystitomo. Se agora a cataracta não se desliga espontaneamente — 12 — é preciso fazer uma pressão branda sobre a parte inferior do globo ocular, puxando um pouco a pinça fixadora, e formando a ferida meio aberta por pressão leve sobre o bordo superior da ferida, mediante a cureta de Daviel, ou praticar a manobra do recarregamento. Geralmente desliga-se a cata- racta de modo que ella facilmente pode ser pegada e tirada pela cureta ou por um gancho. Se desta maneira porém não vai, deve-se introduzir na ferida, sendo o núcleo grande e duro, um gancho obtuso ou a cureta de Critchett e tirar fora a cataracta. O que fica das substancias da cataracta ou das partes da cápsula opaca, ha de ficar tirado como se usa fazel-o na simples extração linear, depois limpa-se a ferida e applica a ligadura compressiva sobre ambos os olhos. O tratamento subsequente é o mesmo como na secção de retalho, só com a diíferença que não ha necessidade de observal-o com tanto rigor por existir perigo menor a respeito da reabertura de uma ferida linear do que de uma ferida de retalho. É evidente que o tamanho da ferida da operação depende do tamanho do núcleo da cataracta. Somente em casos excepcionaes—opacidades da cornea, etc.—devia se lazer incisão para baixo. Sabemos que o olho, em virtude das condições da inserção dos seus músculos, tem a tendência de volver-se para cima e para dentro; por isso a incisão e a iridectomia para baixo é mais facilmente praticavel. Faltando ao doente a intelligencia necessária, torna-se mister immobilizar o globo ocular, mediante uma pinça de dentes com muita força, para poder intro- duzir instrumentos na ferida. Conforme as máximas elementares da cirur- gia, é claro que quanto menos o olho duranteaoperação tem sido castigado, tanto maiores são as probabilidades d'um bom êxito. Em olhos, situados profundamente nas orbitas, as manipulações da secção para cima tornão-se ainda mais difficeis. Em outro respeito, o operado com iridectomia para baixo tem muito a soffrer, em conseqüência dos deslumbramentos, em quanto a iridectomia para cima offerece a vantagem que a maior parte do coloboma artificial fica coberta pela palpebra superior, de modo que os incommodos do deslum- bramento desvanecem; pelo que segue que vale a pena de não receiar o trabalho d'uma operação mais custosa e de praticar a secção com poucas excepções para cima. As indicações da secção linear, modificada, coincidem completamente — 13 — com as da extracção de retalho. Em pancataractas duras, com núcleo grande, parece ser preferível, ás vezes, o methodo de retalho. Em todos outros casos, principalmente quando se deve suppór que as substancias corticaes são muito adherentes á cápsula, a secção linear modi- ficada ha de ser preferida á extracção de retalho. O manejo da faca de Graefe não é difficil. A iridectomia applicada em todos os casos—nos outros methodos só excepcionalmente, por exemplo, ás synechias posteriores, torna a sabida da cataracta mais fácil, diminuindo o perigo da iridoehorioidite, e permittindo, além disso, ao operador, afim de tirar a cataracta mais vezes do que é licito no methodo de retalho, introduzir instrumentos na ferida; raras vezes acontece a perda do olho por suppuração da cornea, em virtude de ser a forma de ferida quasi linear e a ferida collocada na sclerotica. A respeito da extravasação do humor vitreo, que acontece bastantes vezes, é preciso notar-se que este no methodo de retalho ainda mais tem logar, e que, conforme ás opiniões de hoje, os receios dos antigos a respeito do prolapso do humor vitreo são exaggerados; é verdade a perda de uma grande parte do corpo vitreo causa opacidades inílammatorias, em conseqüência da extravasação do sangue dos vasos da choroide, e decremento da vista, porém a extravasa- ção de uma parte pequena do corpo vitreo separa não só do campo pupillar os restos corticaes, parece diminuir também os perigos da irite, sy- nechias, occlusão da pupilla, cataractas secundarias, a vista torna-se por isso mais aguda. Estas experiências destinarão Hasner de propor nas ex- tracções da cataracta em logar de iridectomia uma puncção no humor vitreo (Klinisehe Vortràege p. 235. et segu.) A estatística dos casos operados, segundo este methodo, é a mais favo- rável de todas, entre 100 olhos ao mais três perdem a vista, 90 a reco- brem inteiramente, sette ficão com agudeza da vista menos perfeita (Graefe.) V — f 4 — !H*ci**âo da cataracta* O fim deste methodo é de etléctuar pela abertura da cavidade da cá- psula o acccsso do humor aquoso para as substancias da cataracta, as quaes, conhecidamente pelo conlacto com o tumor aquoso, se desfazem e mais ou menos ficão absorvidas. Pralica-sc a operação ou pela cornea (discissio por keratonyxin) ou pela sclerotica (discissio por Scleronyxin.) Na keratonyxe mette-se a agulha de Dalrymple, depois de se ter dila- tado a pupilla por meio de atropina, no meio do quadrante exterior e inferior da cornea, atravessando-a verticalmente, e levando a agulha adiante contra o bordo opposto da pupilla corta-se a papsula por incisão crucial. Na Scleronyxe se mette a agulha de Beer n'um ponto collocado 3 Mm. detraz do limbo da cornea, e 3 Mm. debaixo do meridiano horizontal da cornea pela sclerotica no corpo vitreo, sendo os fios da agulha dirigidos para diante um e outro para detraz, voltando depois o cabo da agulha para diante introduz-se pela peripheria da cataracta na câmara anterior e na mesma direcção até ao bordo opposto da pupilla. Então fica a agulha —o plano delia—debaixo d'uma pressão sucessivamente crescente de va- gar movida contra o corpo vitreo. A agulha reconduz-se depois na câmara anterior para rasgar os restos da cápsula anterior e fender os restos da substancia cataractal retidas ainda na pupilla (methodo de Stellwag.) O ultimo methodo não diftere muito d'um outro methodo conhecido debaixo de nome abaixamento—reclinatio,—no qual se se tenciona virar e collocar a cataracta no corpo vitreo e não destruil-a. Este methodo, conhecido já por Celsus, foi applicada até poucos annos nas cataractas senis com grande núcleo, sendo a cortiça delgada e tenaz. Como nestes casos o methodo de retalho ou da secção linear modificada pode ser bem applicado, e manifestando-se a estatística dos casos opera- dos por methodo de abaixamento ainda muito mais desfavorável do que as dos methodos da extracção, o methodo foi lançado geralmente fora do uso, principalmente pela auetoridade de Graefe, que demonstrou que a — 15 — pressão da cataracta restante mais cedo ou mais tarde conduz á perda da vista por iridochorioidite (Archiv f. ophttalmologie I. 2. 1856 e II. 1- p. 273.) Em casos de cataracta com as massas corticaes mais espessas, um suc- cesso desfavorável, depois o abaixamento é ainda mais certo, ficando demasiadamente substancias corticaes na câmara posterior, csfoladas aos bordos da ferida do corpo vitreo na occasião de entrar nella. Quanto ao tratamento subsequente á operação nos casos próprios para abaixamento não é preciso ser muito rigoroso mesmo depois de ter prati- cado a extracção, porque nada ficou no olho dos restos corticaes. Por isso o operado pelo methodo da extracção linear modificada não soffrerá muito mais incommodo pelo tratamento, do que o operado pelo methodo de abaixamento. A discissão da cataracta é praticada em cataractas de molle consistên- cia, as quaes tem logar regularmente na idade juvenil, na qual notoria- mente o olho mais facilmente supporta a irritação dos restos da cataracta encravados na câmara anterior. Os casos mais apropriados para a discis- são são pancataractas líquidas ou glutinosas, nas quaes a densidade das partes nuclares não diflere muito das partes periphericas. Como consta o cristaliino se desenvolve d'um modo excêntrico, cres- cendo na mesma direcção pela opposição das novas cellulas canudas até o tempo da puberdade, emquanto a condensação do contendo das cellulas mostra um incremento até o íim da vida. As partes da cataracta próximas do centro da lente ficão pela influencia da água das câmaras mais incha- das do que as partes periphericas. Por isso este methodo é menos appli- cavel á cataractas nucleares molles e cataractas perinucleares. As substancias da cataracta ás vezes inchão-se muito depressa nos taes casos, resulta iritis com synechias, posteriores, ocelusão da pupilla, cho ■ rioidité e mesmo panophthalmitide. Seria inexculpavel praticara discis- são nas cataractas nucleares duros e ainda mais nas pancataractas com núcleo denso. As vezes debaixo de cireumstaneias especiaes a discissão se presta bem applicavel ás cataractas secundarias, principalmente se ellas se mostrão na forma da opacidade da cápsula posterior, porque prati- cando a extracção linear, se ha diffusão do humer vitreo, o bom successo da operação neste caso corre perigo por causa do prolapso do humor vitreo. A avantagen principal deste methodo é que a operação é muito bem — 16 — praticavel sem um ajudante experto, e como não é preciso ter medo de prolapso do íris ou do humor vitreo, em conseqüência da pressão o me- thodo é bem praticavel nas crianças. Si se quer operar mediante a narcose o que é as vezes desejável quanto ás crianças, não ha motivos de temer- se durante a chloroformisação movimentos ou reluctancia dos operados. O que diz a respeito do tratamento subsequente é evidente, que não desagradará ao operado de ser posto só por algumas horas na necessidade conservar-se tranquillo; quanto as crianças prefere-se a discissão á secção linear cceteris paribus porque é permittido de deixar ellas immediatamente depois da operação andar n'um quarto escuro. A desvantagem mais importante consiste tanto na longa duração exigida pela cura a discissão quasi sempre ha de ser repetida algumas vezes, como finalmente—e isto é ponto mais considerável,—em que a agudeza da vista do olho restabelecido muitas vezes não corresponde ao que se esperava, sendo esta experiência demais das vezes feita principalmente na operação das cataractas peripucleares. Resumido tudo obteremos o resultado que para o fim de remover a cataracta de maior circumferencia a extracção linear modificada por Graefe ha de ser praticada e preferida á secção de retalho; que a simples extracção linear sem ou com iridectomia fica applicada ás cataractas, cuja sahida exige uma ferida menor; que a discissão pela cornea ou sclerotica deve ser praticada só em cacos excepcionaes, si se apresentam as indica- ções acima ditas; e que finalmente o methodo do abaixamento ha de ser abandonado. PROPOSIÇÕES Phgsica—I. O equivalente endosmotico não é sempre o mesmo, mas sim depende do gráo da concentração dos líquidos. Chimica—II. A reação ácida da urina normal do homem provem da existência de saes phosphoricos ácidos. Botânica—III. Os movimentos das partes dos vegetaes estão de- baixo da influencia da gravidade, da luz e irritações externas. Anatomia tlescripliva—IV. Os corpusculos malpighianos nos rinos constituem verdadeiros plexos maravilhosos. Physiologia—V. A principal causa da presbyopia é que o cristal- iino em olhos velhos está inteiriçado. Anatomia pathotogica—VI. O processo da cicatrisação de nervos effectua-se pela formação de verdadeira substancia nervosa. Pathologia gerai—VII. A inflammação de tecidos, que não con- tem vasos, é complicada com neoplasia de vasos, que originão-se dos vasos dilatados da visinhança. Pathologia eocterna—SW\. As feridas do ventre, ainda que complicadas com prolapso e lesão dos intestinos, não são absolutamente lethaes. Pathologia interna IX.—Pode-se motivar todos os symptomas da chlorose pelo estado oligocythaemico do sangue dos doentes. Partos-—X. O aborto habitual é muitas vezes causado por syphilis e curavel. Medicina operatoria—Xl O melhor methodo da operação do staphyloma é o de Critchett. ^ c. s. — 18 - Medicina legal—XII. Nãío sempre pode-se do estado, que mos- trão na autópsia o cérebro e suas meninges tirar um resultado certo á respeito das funcções psychicas. Matéria medica—XIII. 0 chloroformio empregado nas operações é mais adequado assim para o operado como para o operador do que o ether. Mygiene—XIV. 0 clima dos logares pantanosos pode ser melho- rado pelo deseccamento dos pântanos. Pharmacia—XV. O extracto aquoso de noz vomica somente con- tem brucina e não strychnina. Clinica externa—XVI. Em fracturas de ossos simples deve-se applicar quanto antes um apparelho fixo. Clinica interna—O tratamento da dysenteria é o da inflamma- ção diphtheritica dos intestinos. HIPPOCRATIS APHORISMI I In omni morbo mente valere et bene se habere ad ea quse offerantur5 bonum est, contrarium vero malum. (Sect. %\ aph. 33.J II Cibi, potus, venus, omnia moderata sint. (Sect. 2.», aph. 56.) 111 Ex anni autem conditionibus in totum magnes siccitates assiduis im- bribus sunt salubriores minusque lethales. (Sect. 3.*, aph. i5.) IV Lassitudines sponte obortse morbum denuntiant. (Sect. 2.*, aph. 5.) Sanguine multo effuso, convulsio aut singultus superveniens, maluim (Sect. 5.a, aph 3.) VI Ad extremos morbos extrema media, exquisite optima. (Sect. i.a, aph. 6.) Bahia—Typ. de h G, Tourinho—1872, c&oemetâ^a a fêomtntâdão ê&ewdoèa. éfâadta e §*acu/&ac/e c/e *s/íc>cc/t cena é #£ St/tfttf de -têfs. ê/)*. 'gad/ia*. òáéa ccn/oime oà ôóíata/oó. d^acu/c/ac/e c/e ^s/wedíctna aa cSanta p ae &/&*/' a^ sêjj. @r. W K ®amapo. <££V. v/aua/eititèo (pa/c/ad. iJmÁuma-de. Wama e %facu^c/ac/e rfe s/v6ec/icwia. p a^ ^/úi/tde sé/5, Jp. KsW?ac:a'C/íae