i THESE i DISSERTAÇÃO A ACÇftO PHYSIOLOGICA DOS MEDICAMENTOS SERÁ UMA BASESEGURA PARA AS INDICAÇÕES THERAPEUTICAS? PROPOSIÇÕES Secção de sciencias accessorias — Therapeutica geral dos envenenamentos Secçáo de scieurias cirúrgicas.—Parallelo eutre a talha e a lithotricia SECÇÃO DE SCIENCIAS MÉDICAS. - NEPHRITE PARENCHYMATOSA THESE APRESENTADA A FACULDADE DE MEDICIITA DO RIO DE JANEIH0 Em 12 de Setejtíi»r© tle 1899 E PERANTE A DA BAHIA SUSTENTADA EM 3 DE JANEIRO DE 1880 (SENDO APPaCVADA COM DISTINCÇAO) Í0AOÍÍÍM t*0BO LEITE FEBEJKA Doutor em Medicina pela mesma Faculdade NATURAL DE MINAS-GERAES (CAMPANHA) FILHO LEGITIMO DO Capitão Joaquim Lobo Leite Pereira e de D. Anna Leopoldina Leite Pereira RIO DE JANEIRO TYPOGRAPHIA UNIVERSAL DE E. & H, LAEMMERT 71, RUA DOS INVÁLIDOS, 71 1880 FACULDADE DE MEDICINA DA DIREITOR O Exm. Sr. Conselheiro Dr. Amomo Januário de Faria \TCE-DIRECTOR O Illm. Sr. Dü. Francisco Rodrigues da Silva LENTES PSOPRIETARÍOS Primeiro anno Os Illms. Srs. Drs. Virgílio ClimacoDamasio............Chimica mineral e mineralogia. Augusto G mcalves Martins...........Anatomia descnptiva. José Alves de'Mello...............Physica em geral, e particularmente em suasapplicaçoesá medicina. Segundo anno Antônio de Cerqueira Pinto..........Chimica orgânica. Jeronymo Sodié Pereira............rhysiologia. _ Pedro Ribeiro de Araújo............Botanca e zoologia. . Augusto Gonçalves Martins...........Repetição de anatomia descriptiva. Terceiro anno Conselheiro Elias José Perirosa.........Anatomia geral e pathologica Egas Carlos Moniz Sodré de Aragão......Pathologia geral. Jeronymo Sodré Pereira............Continuação de physiologia. Quarto anno Domingos Carlos da Silva...........Pathologia externa. Demetrio Cyriaco Tourinho...........Pathologia interna. Barão de llapoan................Partos, moléstias de mulheres peja- das e de meninos recém-nascidos. Quinto anno Demetrio Cyriaco Tourinho...........Continuação de pathologia interna. Luiz Alvares dos Santos............MaterM medica e lherapeulica. José Antônio de Freitas............Anatomia topographica, medicina operatoria e appareihos. Sexto anno Rozendo Aprigio Pereira Guimarães.......Pharmacia. Francisco Rodrigues da Silva..........Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas...........Hygiene. José Affonso Paraizo de Moura..........Clinica exterua, do 3o e 4° anno. Ramiro Affonso Monteiro............Clinica interna, do 5o e 6" anno. LENTES SUBSTITUTOS Romualdo Antônio de Seixas..........) José Olympio de Azevedo............5Secção accessoria. Manoel Victorino Pereira............) Antônio Pacifico Pereira............) Alexandre Affonso de carvalho.........[ Secção cirúrgica. José Pedro de Souza Braga . ..........) Claud^miro A. de Moraes Caldas........) Manoel Joaquim Saraiva............J Secção medica. José Luiz de Almeida Couto..........) SECRETARIO 0 Sr. Dr. Cimcinnato Pinto da Silva OFFJCIAL l»A SFCRETARIl O Sr. Dr. Tiumaz de Aquino Gaspar A Faculdade nào approva nem reprova as opiniões emittidas nas lheses que lhe são apresentadas. 66 Á MEMÓRIA DE ilü LAMENTADO PAI E DE IlIflU üliliOSt III BOTI I ISPOS. A EX MA. S R A. G. MAHÍA GO CAHM0 MOHTEÍHO LOBO A MEUS IRMÃOS Os Doutores Américo Lobo Leite Pereira Francisco Lobo Leite Pereira E Fernando Lobo Leite Pereira A MEU SOGRO E Á* MINHA SOGKA ÁS MINHAS CUNHADAS E AO MEU CUNHADO A meu tio, o Mm. Sr. Tenente-Coronel Bi. FMMCIStt XATffil L8FXS BI ASAI51 E á sua Exm. família. i imm m mms f ãbente AOS IIEUS COMPAUIIEIBOS DE CASA &\@§ SEMUS GO&&BQA8 Aos doutorandos do 1880 M> @®ÍBÍP(D ü(S^.ís)íl3mn(g® AOS VERDADEIROS MESTRES DA MEDICINA. Je desire que mes juges voient en moi non l'homme qui écrit, mais celui qui est force drécrire. (MONTESQUIEU.) II est admis actuellement que dans les écoles Ia science doit avoir le pas sur Ia pratique, tandis que c'est 1'inverse au lit du malade. fBíCNNETT.) O trabalho, que ora apresentamos á consideração da illus- trada Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, como these inaugural, quando outras razões não houvesse para que não pudesse pretender os foros de primor litterario ou de scientifico mérito, bastaria a consideração de ser uma these inaugural, e, como tal, de sua própria essência, saturado de defeitos, regor- gitante de lacunas. A escolha que fizemos do objecto de nossa dissertação é tão perfeitamente justificada pela importância do assumpto, que dispensar-nos-hiamos de demonstral-o, se não fora habito a preferencia de assumptos descriptivos para objecto de disser- tações inauguraes. A razão de uma tal preferencia, quando não assente na sympathia especial para certos e determinados assumptos, ba- sea-se freqüentemente nos benefícios práticos que se pôde au- ferir de semelhantes estudos. _ 4 - Mas, considerando que maior somma de resultados nos offe- recem os estudos genéricos, ainda mesmo para a pratica, esco- lhemos o presente assumpto, cuja preferencia funda-se ainda em razões de outra ordem. O ponto de nossa selecção versa sobre-quêstão doutrinai, e, conforme seu enunciado o indica, sobre questão de tanto maior alcance e mais elevado interesse, quanto consiste na discussão dos princípios em que se basêa a therapeutica moderna, e con- sequentemente a medicina hodierna. Quantas doutrinas hão reinado em medicina acerca do modo de conceber-se a doença e seu tratamento, e, portanto, acerca do modo de considerar-se a própria medicina, que não é outra cousa mais do que, principalmente, a dupla noção de doença e seu tratamento ! Ainda hoje é equivoco o modo de considerar-se a moléstia, todos os clínicos não estão de accôrdo em dar-lhe uma interpre- tação univoca, donde a diversidade das escolas therapeuticas. E como não procurarmos conhecer qual a escola que de- veremos seguir, nós que ainda agora vamos inaugurar o diffi- cilimo sacerdócio da medicina? Como não nos empenharmos em bem conhecer as bases e as razões da maneira profissional de nossa intervenção, quando autores de grande nomeada, e não menos merecida reputação, vemos defenderem com acrysolado esforço e extremado espi- rito partidário doutrinas diametralmente oppostas ? Em face da marcha maravilhosamente progressiva da sciencia moderna, durante a segunda metade do presente sé- culo, assistindo ao incessante revolver das ruinas de um pas- sado em descalabro, ninguém desconhecerá, por certo, a pro- verbial e feliz influencia exercida pela physiologia sobre a nova vereda da medicina clinica. As experiências physiologicas, cuja necessidade chegou a - 5 - ser tão perfeitamente comprehendida pelos práticos da contem- porânea geração, enriquecem a sciencia de innumeras e va- liosas noções positivas, nem só respeito á natureza de diversos estados mórbidos, senão sobre o modus curandi cfe diíferentes substancias medicamentosas. Os experimentos praticados sobre os animaes, e, nos restric- tos limites do possível, sobre o homem são, já irradiam lumi- nosas . luzes na comprehensão da acção therapeutica de não pequeno numero de medicamentos. Tão grande quantidade de preciosos dogmas já decorrem do methodo experimental, analytico, ao redor de cujo centro gravita ainda, no entanto, a solução de innumeros problemas de medicina, que o tímido principiante, deslumbrado ao brilho , e multiplicidade de tão fulgurantes raios, sente-se amesqui- nhado perante o esplendor de tamanha magnificência, aturdido ante a luminosa catadupa da sciencia! Depois de havermos estudado o ponto desta dissertação, não nos faltou a reiterada consciência de achar-se collocada muito acima de nossas aptidões a discussão de assumpto que revolve tão importantes questões; mas a inopportunidade da occasiâo por um lado, por outro a convicção de que, na esphera do possivel, tudo pôde vencer uma vontade tenaz, não nos dei- xaram demover do caminho traçado. A grandeza do commettimento justificará ao menos a nossa bôa intenção, e a vastidão e magnitude do assumpto de uma parte, a pequenez e a extrema incompetência do autor de outra, constituiráõ, sem duvida, os melhores titulos de nossa apresentação á barra do tribunal critico. t » • A ACÇÁO PHYSIOLOGICA DOS MEDICAMENTOS SERA UMA BASE SEGURA PARA AS INDICAÇÕES THERAPEUTICAS? ... les idèes physiologiques ne doivent jamais être separées de l'observation cli- nique : c'est en effet par 1'alliance féconde de Ia clinique et de Ia physiologie, que nous verrons se réaliser les progrès si vi- vement desirés par tous les amis de Ia médecine positive. (Claude Bernahd.) CAPITULO I Noções preliminares ARTIGO I Definição 6 divisão do assumpto Em sua maneira de actuar sobre o organismo, os medica- mentos têm duas acções: uma physiologica, outra therapeu- tica; sendo a primeira a que tem logar no organismo são, independentemente de qualquer doença; a segunda, a que se exerce em um organismo doente, e portanto relativa aos diíferentes estados mórbidos. - 8 — A acção physiologica è, como se vê, de natureza abstracta em relação ás moléstias, e a acção therapeutica, pelo con- trario, de natureza concreta e referente a doenças bem deter- minadas ; ao passo que aquella se refere a todos os homens sãos collectivamente ou ao maior numero, esta só diz respeito a um diminuto numero de homens doentes, a um pequeno grupo de indivíduos que se acham em condições pathologicas semelhantes; d'onde se infere que a primeira ê mais genérica e deve ser mais fecunda em applicações clinicas do que a segunda. A acção physiologica dos medicamentos é a influencia que esses agentes exercem sobre as funcções orgânicas em geral, emquanto que sua acção therapeutica.é a que elles exercem sobre doenças determinadas: que differença capital entre uma e outra! O conhecimento da acção therapeutica dos medicamentos provém dos resultados que delles se têm obtido nas diíferentes doenças em que, por circumstancias várias, mas nunca basea- das em fundamentos verdadeiramente racionaes ou scientificos, têm elles sido empregados com o fim de salvar os doentes (1); e, portanto, constitue uma therapeutica empírica, cujo circulo de actividade não pôde evidentemente estender-se além das moléstias em que os seus resultados têm sido observados. O conhecimento da acção physiologica, pelo contrario, resulta de um estudo experimental, rigoroso e analytico sobre as modificações funccionaes, que os medicamentos produzem íl) O conhecimento da acção therapeutica dos medicamentos pôde provir do de sua acção physiologica ; o que dizemos aqui a seu respeito refere-se á que se origina como Soe acontecer para a mixima parte dos medicimentos, do methodo empirico • a dis- tincção tão absoluta, que parece deprehender-se do nosso enunciado, não é senão uma conveniência de exposição ; referhno-nos aqui á acção therapeutica pura, que não emana da acção physiologica. - Ô - no organismo, abstrahindo-se de qualquer alteração patholo- gica ; e, pelo próprio facto de versar sobre modificações de funcção, presuppõe o conhecimento da physiología normal, e assenta, portanto, em bases racionaes e scientificas, consti- tuindo assim a therapeutica physiologica, cuja esphera de acti- vidade pôde estender-se a moléstias, que parecerião isentas da influencia de certos medicamentos, a julgar-se pela therapeu- tica empírica. Esta, comtudo, é fecunda em resultados práticos, embora os não saiba explicar, e tem a seu favor a voz de uma experiência de longos séculos, a qual clama, pela eloqüência da super- abundancia de factos que constitue sua própria essência e maior gloria, contra o absoluto abandono, senão soberano desdém, em que a pretendem lançar alguns espíritos caprichosamente systhematicos. Qual das duas doutrinas, pois, deve o medico tomar para base de sua conducta clinica, quando uma e outra são profes- sadas por eminentes práticos ? Considerando que a acção physiologica dos medicamentos tem uma esphera incomparavelmente muito mais ampla do que a acção therapeutica, cuja zona se limita apenas a um certo numero de moléstias ; considerando que a primeira é* o resultado de uma experimentação philosophica e se basêa em uma sciencia da ordem da physiología, que é a sciencia da vida, ao passo que a segunda, quando não é o resultado do acaso, basêa-se em certas analogias, que estão longe de ter o mesmo valor das noções nascidas do methodo experimental, scientifico : a maior parte dos therapeutistas modernos dão preferencia, em doutrina, á acção physiologica dos medica- mentos como base de suas intervenções clinicas. Havendo assim em therapeutica tamanha tendência para o physiologismo com depreciamento notável do methodo 22 2 - 10 - empírico, surge a questão de saber-se se realmente a doutrina physiologica é ou não infallivel em suas applicações clinicas, questão que foi formula-la conforme se acha no enunciado do assumpto da nossa dissertação, e que, para bem precisarmol-a, formulal-a-hemos nos seguintes termos, de accôrdo com as re- flexões precedentes : «a acção physiologica dos medicamentos SERÁ UMA BASE INFALLIVEL PARA AS INDICAÇÕES THERAPEUTI- cas?» ou ainda nestes outros: «da acção physiologica dos me- dicamentos PÓDE-SE* MATHEMATICAMENTE DEDUZIR SEU EMPREGO THERAPEUTICO INDEPENDENTEMENTE DE OBSERVAÇÕES CLINICAS. » ou melhor ainda, decompondo a questão em duas, nos seguintes: ,1a, DA ACÇÃO PHYSIOLOGICA DOS MEDICAMENTOS PODE-SE DEDUZIR SUAS APPLICAÇÕES THERAPEUTICAS ? * t 2 a, A DEDUCÇÃO THERAPEUTICA DA ACÇÃO PHYSIOLOGICA DOS MEDICAMENTOS SERÁ SEGURA, INFALLIVEL?» É deste modo que comprehendemos o espirito da questão, a cujo respeito dissertamos, e nem podia deixar de ser assim á vista da diversidade de significação resultante da presença do qualificativo segura ; porquanto, na ausência deste vocábulo, a nossa questão seria muito differente do que ella na realidade é : a significação do substantivo base varia evidentemente com a presença ou ausência do seu npposto, e não é menos evidente que uma base pôde ser frágil ou solida, fallivel ou infallivel, bem como ser ou deixar de ser segura, sem que por isso perca, entretanto, as qualidades de base. Complexa como é a questão de que nos oecupamos, muito justa é a decomposição que delia fazemos em tantas outras, quantos os prismas diversos em que ella pôde ser considerada; e, portanto, é lógico que desenvolvamos cada uma em sepa- rado, ficando, todavia, bem patente que damos ao termo —segura—a significação de infallivel, o que no caso vertente é mais claro do que a simples evidencia. - II - E de accôrdo com essa maneira de considerar o problema therapeutico, assumpto da presente these, e sempre debaixo do duplo ponto de vista em que o interpretamos, que pro- curaremos desenvolver e resolvel-o, fundando a nossa argu- mentação em razões rigorosamente deduzidas de uma analyse lógica tão sincera, quanto baseada na opinião de grande nu- mero de proficientes e em factos sobre cuja authenticidade não poderá haver a menor duvida, Antes, porém, de entrarmos em maiores desenvolvimentos, fixemos bem o que se deve entender por—acçao physiologica dos medicamentos — e — indicações therapeuticas —(que são, como se vê, dous termos importantes do problema em questão), e vejamos quaes as condições indispensáveis, para que o preen- chimento destas se possa basear naquella. Como, entretanto, a ordem clinica natural é constituida pelo prévio conhecimento da moléstia e, subseqüentemente, pelo dos meios de a debellar, torna-se intuitivo que tratemos a principio das indicações therapeuticas, para depois fallarmos sobre a acção physiologica dos medicamentos, donde os meios de preen- chel-as poder-se-hão derivar; por fim, exporemos as condições supra mencionadas, para entrarmos então na discussão da questão que nos occupa, a qual será desenvolvida em dous capítulos distinctos ; a estes addicionaremos mais dous, em um dos quaes procuraremos mostrar que—a acção physiologica dos medicamentos não é a única base das indicações therapeu- ticas —, reservando' o outro para a nossa conclusão final. - 12 - ARTIGO II Indicação therapeutica As forças que no estado normal, pela solidariedade de suas partes constituintes, mantêm o equilibrio do edifício orgânico, tendem a reintregal-o, quando por uma causa qualquer, acci- dental, esse equilibrio vem a desapparecer ; é assim que em alguns animaes inferiores a amputação de um membro, a abla- ção de uma parte importante de seu corpo são seguidas da formação de um novo membro, de uma nova parte em tudo semelhantes ás que havião sido subtrahidas. Essa faculdade de reconstituição orgânica, levada ao mais alto gráo nos individuos das Ínfimas categorias da jerarchia animal, diminue gradualmente á medida que nos elevamos dos animaes inferiores para os superiores, de modo que no homem acha-se ella reduzida ao minimo de sua potência, sem que por isso, entretanto, deixe de ter forças bastantes para a regeneração de muitos de seus tecidos constituintes. O phenomeno hygido da reconstituição dos pellos, das unhas, das cellulas glandulares e outras (glóbulos de sangue, etc.) não é senão o prelúdio dos que se realisaráõ por occasião de esta- dos mórbidos variados, entre os quaes se destacão os trauma- tismos ; as cicatrizes que fazem desapparecer as soluções de continuidade dos tecidos molles, os callos que interrompem a descontinuidade de fragmentos ósseos violentamente separa- dos, assim como a reabsorpção dos exsudatos inflammatorios e a formação de fistulas para a espontânea evacuação do pús, constituem, por sem duvida, as mais vivas provas das forças regeneradoras da economia humana, que, mergulhadas em _ 13 - certo lethargo, na ausência de condições anormaes, desper- tao-se com maior ou menor energia, quando importunadas* em sua placidez por uma causa morbifica. E o egoismo em sua phase rudimentaria, inconsciente! O modo pelo qual a economia reage contra as influencias morbigenicas apresenta variedades que se referem a dous typos prmcipaes: a reacção é ora igual, ora desigual á intensidade da acção affectiva; no primeiro caso a saúde tende a restabe- lecer-se espontaneamente; no segundo, que também pôde ser dividido em dous, conforme a reacção fôr maior ou menor do que a intensidade da acção morbifica, é indispensável, pelo pe. rigo que então corre a vida, o concurso dos meios therapeuti- cos: donde uma primeira determinação — a da expectação ou da intervenção, — e neste caso ainda uma outra — a do modo, opportunidade e medida da intervenção, — variável com a na- tureza, a sede e a predominância dos phenomenos observados. E a própria doença, pois, com todas as circumstancias que a rodeião, que revela ao medico o que elle deve fazer para res- tituir ao organismo seu estado normal, e é essa revelação o que em medicina se denomina indicação therapeutica: a moléstia, criminoso confesso, aponta, mostra o que se deve fazer para seu aniquilamento. E a consciência da criminalidade própria! A indicação therapeutica é, portanto, o brado emanado da economia pelo órgão dos phenomenos mórbidos com todas as suas circumstancias, dos soccorros de que ella tem imperiosa necessidade para desembaraçar-se de suas condições anormaes, t é a manifestação fornecida pela própria moléstia do que convém fazer para melhorar o estado do doente. » (Chomel). Os phenomenos mórbidos constituem a linguagem da economia affectada; conhecer e bem comprehender essa lin- guagem tal é, quiçá, a mais difficil tarefa do medico clinico! - 14 - ARTIGO III Acçao physiologica dos medicamentos Uma vez bem conhecidas e bem comprehendidas as reve- lações que nos faz a natureza do que lhe é mister para collocar o organismo em condições de voltar a seu estado normal, uma vez formuladas as indicações therapeuticas, estará por- ventura realizada a elevada missão do medico pratico ? Não. A concepção da indicação therapeutica, por si só, consti- tuiria uma noção tanto mais estéril, quanto o fim principal da medicina, o seu objectivo primordial é, primeiro que tudo, curar as doenças, é restituir ao homem enfermo a sua saúde perdida : tudo o mais não passa de accessorios indispensáveis do grande commettimento. Conhecer e bem precisar os meios de poder conseguir a realização de tão sublime fim, tal é a outra diffi- cilima incumbência do medico clinico ! Não nos basta perceber e reduzir a formulas a indicação the- rapeutica ; urge que percebamos e reduzamos a formulas os meios de preenchêl-a, é palpitante a necessidade de se conhe- cerem os instrumentos, que, com maior precisão, senão com melhor certeza, possão satisfazer-lhe as caprichosas exigên- cias. É da enorme cohorte dos agentes therapeuticos, á cuja frente, não só pela multiplicidade numérica, como ainda pela vastidão das applicações clinicas, se destacão as substancias medicamentosas, que surgem os meios da indicação thera- pe utica. Empregados desde a mais remota antigüidade com o su- premo fim de conjurar os phenomenos mórbidos, que soe apre- sentar a economia, quando invadida por uma causa morbifica - 15 - os medicamentos têm sido assumpto de uma parte importante das locubrações daquelles que se dedicão á árdua profissão de combater as moléstias. A principio, exclusivo apanágio da classe dos sacerdotes, que delia fazia mysterioso uso, a sciencia dos medicamentos não tardou a emancipar-se da avara tutela para asylar-se á sombra, mais generosa, de outra classe, que, não querendo delia exhau- rir senão a máxima somma possível de benefícios para a hu- manidade, estava em melhores condições de poder fertilizal-a. Transplantada assim para um solo menos ingrato, a sciencia dos medicamentos, fecundada, deixou de ser aviltante instru- mento da escravisação do homem ao despotismo sacerdotal, para tornar-se o de sua liberdade pela escravisação da moléstia. Em seu desenvolvimento progressivo, enriquecendo-se, não só pelo engrossamento de suas fileiras, como ainda pelo nu- mero progressivamente crescente de seus maravilhosos resul- tados práticos, a sciencia therapeutica pôde attingir á altura em que se acha collocada hoje entre os diversos ramos dos conhecimentos humanos. A principio, contentando-se com o registramento dos factos brutos cahidos á sua observação, o medico, que antes de tudo é homem, e, portanto, tem a intelligencia sequiosa de saber o — porque—das cousas, não se fez esperar, e, partindo do conhecido para o desconhecido, atirou-se, destemido e empre- hendendo escalar a natureza, ás regiões do hypothetico. Á luz do século positivista, com o thermometro de um lado, o escalpello de outro, com o microscópio á direita e o reactivo chimico á esquerda, tem o medico conseguido ganhar consi- derável terreno na audaciosa conquista, e, graças aos admirá- veis progressos das sciencias physico-chimicas, da pathologia, da anatomia e physiologia, o modo pelo qual alguns medi- camentos realizão a cura lhe não é mais desconhecido. - 16 - Deslumbrado, mas avançando sempre, o medico, compre- hendendo que a acção dos medicamentos estudada no homem doente podia ser mascarada e modificada pelo estado mórbido (1), instituio o seu estudo no homem são, no qual procurou conhe- cer quaes as mudanças funccionaes ou orgânicas por elles pro- duzidas, donde a acção physiologica, que ainda se pôde definir: o conjuncto das modificações funccionaes ou orgânicas, que os medicamentos produzem, quando applicados por uma via qual- quer á economia viva, em seu estado physiologico. Conforme se considerar a acção palpável ou a inaccessivel aos nossos poderosos meios de investigação, teremos a sensível ou phenomenal e a intima ou molecular, em que os autores divi- dem a acção physiologica dos medicamentos ; sendo, como diz Fonssagrives, a primeira do domínio da observação e a segunda do da interpretação. O mecanismo da acção intima que exercem as substancias medicamentosas sobre o organismo, quer em seu estado hygido, quer em condições anormaes, quando não seja absolutamente desconhecido, é puramente hypothetico. Ninguém desconhece que esses agentes, quando absorvidos, são levados pela torrente • circulatória, da qual fazem parte temporariamente, para órgãos diversos, cujos tecidos são variada e selectivamente impressio- nados; mas quem conhece de uma maneira exacta a modali- dade dessa intima impressão ? Considerar-se a acção molecular dos medicamentos como dependente de reacção chimica da molécula medicamentosa sobre a de nossos tecidos, ou ainda simplesmente como devida (1) « L'experimentation des mádicaments sur l'homme dans 1'état de santé foürnirait sansaucun doute, laplus ntilesource de lumière sur leur action ; ici, en effet, lepro- blème thérapeutique parait três simple, degagé qu'il est, des expressions morbides qui Viennent le compliqner, quand 1'experimentation a pour objet 1'homme malade. » | Fonssagrives, Príncipes de thérapeutique générale.— Paris, 1875— Pag. 281.) — 17 — a uma mera acção catalytica (de presença) ou outra, nao deixa por certo de ser a conjectura de hypotheses mais ou menos pro- váveis, e a intelligencia não poderia embrenhar-se em taes con- cepções sem cahir estatelada, assombrada, na consciência de sua própria e excessiva contingência. O microscópio ainda é por demais pequeno para sorprender os insondaveis mysterios da natureza. . . Mas que importa o conhecimento do mecanismo intimo da acção medicamentosa, para que saber-se de que modo o medica- mento opera as suas tangíveis, modificações, se antes de termos necessidade de semelhantes noções, um j)roblema mais útil —o de conhecer essas modificações— se nos impõe ? Não bastará, acaso, o sabermos quaes as mutações funccio- naes e orgânicas provocadas pelo medicamento, e quaes os sys- themas anatômicos em que sua impressão é recebida, para podermos interpretar-lhe os effeitos therapeuticos ? A modalidade intima das acções morbificas não é conhecida; portanto, ao menos por emquanto, não ha utilidade pratica real em conhecer-se a das dos medicamentos. Não é, pois, a essa acção intima que se refere a questão de que nos occupamos (do desconhecido não é possível tirar-se deducções doutrinaes), mas á sensível ou phenomenal, que, conforme já o dissemos, é a que, directa ou indirectamente accessivel ao sensorium, se traduz por phenomenos ou factos na esphera das attríbuições funccionaes. Semelhantes phenomenos que, por constituírem uma moda- lidade difíerente no organismo são, foram denominados collec- tivamente doença do medicamento (especifica), se substituem ás manifestações hygidas dos diíferentes órgãos ou apparelhos orgânicos, traduzindo-se por augmento, diminuição ou perver- são de sua actividade normal. Para mais analogia tcom os factos de natureza patliologica 22 3° OU symptomas, os de natureza pharmaco-dynamica podem do mesmo modo ser directos ou índírectos: os primeiros gerados da impressão medicamentosa, os segundos, dos resultados dessa impressão ; o que não deve admirar, á vista da extrema depen- dência que entre si liga as diíferentes funcções. É, baseando-se nessa analogia entre as acções morbificas e medicamentosas, que diversos autores modernos pretendem, excluindo do domínio da therapeutica o methodo empírico, fundar na acção physiologica dos medicamentos a única dou- trina do methodo therapeutico, conforme a qual as moléstias devem ser tratadas por substancias medicamentosas que, por sua acção physiologica, sejão antagonistas dos phenomenos mórbidos constituintes das doenças : tal seria o bello ideal da sciencia moderna, o sonho dourado da therapeutica racional, se o theatro das acções mórbidas e medicamentosas fosse sempre o mesmo! Mas que diversidade entre a acção de um agente morbifico, que encontra o organismo são, e a do medicamento que o vai encontrar em condições anômalas ! E que o organismo, naphrase deFonssagrives (l),«não deve ser considerado, como uma espécie de campo de batalha, no qual se passa o duello entre o mal e o medicamento, como exer- cendo o papel passivo de um cadinho em que duas substancias actuão uma sobre a outra para se neutralisarem reciproca- mente». A acção dos medicamentos, estudada no homem são, pôde não realisar no homem doente, e somente pelo facto da doença, os resultados que delia se previa, ainda mesmo nos casos em que parecesse melhor indicada. . jl) Fonssagrives. — Loc. cit.—Pag. 155, - 19 - ARTIGO IV Condições indispensáveis para que a acção physiologica dos medicamentos possa ser uma base segura para as indicações therapeuticas Tendo fallado até aqui sobre a indicação therapeutica e a acção dos medicamentos physiologicamente considerada, não nos resta, para completarmos o presente capitulo, e passarmos á solução do nosso problema therapeutico, senão dizer algu- mas palavras acerca das condições necessárias para que a pharmaco-dynamica, puramente physiologica, possa ter como corollario o emprego clinico dos medicamentos. Torns-se obvio que a primeira de taes condições seja o per- feito e exacto conhecimento da physiología pathologica, que nos esclarece a indicação therapeutica, não sendo menos evi- dente que a outra condição é representada pela mais completa e verdadeira noção da physiología medicamentosa, a qual nos mostra os meios possíveis de preencher-se a indicação (1): eis os dous principaes termos do problema therapeutico, que temos em vista discutir, as duas parcellas de uma addição, cujo total é o fim clinico, as duas principaes alavancas de que pro- cura .servir-se o pratico para salvar a humanidade dos con- flictos entre a saúde e a doença, entre a conservação e a de- molição, entre a vida e a morte ! (1) Não pretendemos significar por essas palavras que haja três physiologias diffo-. rentes, mas três applicações da physiología ; a physiología é sempre a mesma (Claud Bernard), e estuda o homem nas differentes condições orgânicas em que elle se pôde achar, conforme estiver em seu estado normal, ou sob a influencia de ura agente mor- bifico ou medicamentoso. As expressões — physiología pathologica—e—medicamen- tosa — têm fundamentos, não s*ó em um uso consagrado por quasi todos os autores de medicina, como na analogia de denominações equivalentes, empregadas ás applicações d« outras sciçncias (physica-medica, botanica-industrial, chimica-agricola.) — 20 — Munido, porém, desses dous dados, tem o clinico o direito de concluir do valor therapeutico dos medicamentos? Em outros termos: conhecida a acção physiologica de um agente therapeutico e a pathogenese de uma moléstia, o tratamento desta pôde ser a legitima e infallivel conclusão das duas pre- missas pre-estabelecidas e somente das duas ? De nossa exposição deprehender-se-ha que não é essa a dou- trina por nós aceita; ainda que dous termos importantíssimos do problema therapeutico — a acção physiologica dos medica- mentos— e — a pathogenese das moléstias—, além de defi- cientes, peccão por exclusivistas: um terceiro termo, não menos importante e que, durante séculos, foi a única base da medicina pratica, ha, cuja presença é indispensável para a so- lução do problema, que tem por fim conhecer o valor curativo, palliativo ou prophylactico das substancias medicamentosas: referimo-nos á experimentação clinica. A physiología medicamentosa por um lado, por outro a physiología pathologica, constituem dous elementos heterolo- gos abraçados pela experimentação clinica, único mediador entre a doença e o seu remédio. A moléstia é a revolução que tem por theatro o organismo ; a physiologia pathologica des- venda-lhe a trama e mostra-lhe os pontos vulneráveis; a phy- siologia dos medicamentos aponta os meios mais adequados á jugulação do mal; a experimentação clinica, que será ou não coroada de successo, é a execução dos actos suggeridos pelas duas noções simultaneamente ; e o critério clinico o tribunal que, julgando da experimentação, lavra a sentença do valor therapeutico dos medicamentos. * * * Sem o prévio conhecimento da physiologia pathologica das doenças, do modo pelo qual se desenvolvem e se encadeam _ âi — os phenomenos constituintes do quadro, ou syndroma clinico observado, como a possibilidade de se formularem indicações racionaes, de que modo fundar-se um tratamento que não seja empirico, ainda mesmo quando fosse bem conhecida a acçao physiologica dos agentes therapeuticos? Não ha moléstia, nem acto mórbido, por insignificantes e mais simples que nos pareçam, que não tenham uma causa próxima, á cuja sombra se apadrinhem, seja embora ella des- conhecida. A essa causa, que tem assim sob sua responsa- bilidade a presença dos phenomenos que constituem a mo- léstia observada, que tem sob sua dependência a evolução dos actos mórbidos existentes, denomina-se condição patho- genica, reservando-se os nomes de pathogenese, pathogenia ou physiologia pathologica, á parte da pathologia que se incumbe da modalidade especial de filiação dos symptomas á sua con- dição geradora, do mecanismo da evolução mórbida. Se é possível, em grande numero de doenças, o conheci- mento da condição pathogenica de seus principaes symptomas, não é menos verdade que, na grande maioria dos casos, esse conhecimento não é possivel, e que o clinico sente-se então seriamente embaraçado, não só pela complexidade e diversi- dade, como pela topographia múltipla e variada dos pheno- menos observados, os quaes não podem ser referidos a uma causa conhecida. É que uma só aífecção pôde produzir desor- dens taes (directas), que por sua vez desenvolvão outras (in~ directas), formando elos de dependências tão consideráveis, como em uma arvore as que ha entre as diversas ordens de ramos até o tronco. Que bases pôde ter o clinico para instituir uma therapeutica racional, se elle desconhece o mecanismo da moléstia que pre- tende debellar? De que fontes irá o pratico solicitar as luzes que lhe illuminem a razão no emprego de uma medicação que, — 22 — se não fôr puramente symptomatíca e portanto pallíativa, será incontestavelmente cega e por conseqüência invariavelmente empírica ? Um mesmo apparato symptomatico pôde ser a expressão de aífecções completamente diversas, não só pela sede, como pela natureza; o clinico, que ignorar essa circumstancia, acreditará exclusivamente na existência de uma só moléstia, única que julgará possível todas as vezes que encontrar um semelhante cortejo de manifestações mórbidas. A medicação que c 'm successo fôr empregada em um caso, em outro não dará re- sultado algum, podendo mesmo tornar-se funesta; dahi o es- tado de incerteza e a impossibilidade de formular indicações precisas. As funcções podem se decompor em diíferentes partes ou actos, cuja reunião synergíca e harmônica as constitue ; ora, a perturbação de qualquer dos actos ou partes componentes de uma funcção pôde acarretar a perturbação desta no mesmo sen- tido, qualquer que seja o acto perturbado: donde a legitima con- seqüência da possibilidade de ser um mesmo symptoma devido a condições pathogenicas diversas; e a clinica poderá deduzir indicações racionaes da ignorância de taes condições ? Nas diíferentes intoxicações, naspyrexias devidas a miasmas, quer animaes, quer vegetaes ou outros, nas moléstias helmin- thicas, como instituir-se uma therapeutica nascida de indica- ções racionalmente formuladas, se a natureza desses diíferentes agentes morbigenos fôr desconhecida ? Se para o tratamento racional das moléstias é indispensável, como acabamos de vêr, o mais exacto conhecimento de sua pa- thogenese, menos indispensável não é, por certo, o saber-se a fundo qual a physiologia das substancias medicamentosas — Í3 -* isto é, qual o mecanismo da impressão exercida pelos medica- mentos sobre o organismo são, tanto mais quanto se nos propõe saber se nella pôde basear-se a therapeutica moderna. Não conhecendo-se previamente a acção physiologica das substancias medicamentosas, de que modo será possível insti- tuir-se o seu emprego racional, como a concepção de uma the- rapeutica diversa da que se diz empírica, ainda mesmo quando a pathogenese das moléstias nos fosse perfeitamente conhecida ? De que dados servir-se-hia nossa razão para julgar das apti- dões possíveis de um medicamento, desconhecendo qual a melhor via para a sua introducção, como, por onde e em que tempo se faz sua absorpção e eliminação, qual o tecido, órgão ou systhema anatômico que lhe soffre a impressão, qual o sen- tido dessa impressão, e, finalmente, quaes as doses e fôrmas pharmacologicas que lhe diversificão a acção ? De que vale o conhecimento da pathogenese de uma doença, se ignorarmos a acção da substancia que, por um meca- nismo de sentido directa ou indirectamente inverso, possa neu- tralizal-a? Para que conhecermos o acto alterado de uma func- ção perturbada e o sentido de sua alteração (quando a mesma perturbação funccional pôde ser produzida pela alteração de diversos de seus actos constituintes isoladamente), se desco- nhecermos qual a acção do medicamento que, ora excitando, ora deprimindo, conforme o sentido da alteração, regularisa o acto desviado de sua norma physiologica ? Nas diversas toxicoemias, nas moléstias parasitárias, sup- pondo-se mesmo conhecida a natureza do agente morbigenico, a indicação causai (etiocratica de Fonssagrives) não poderia ser racionalmente preenchida na ausência de noções sobre o respectivo poder neutralisador ou eliminador, o gráo de tole- rância, o modo e a duração da absorpção e eliminação das diífe- rentes substancias medicamentosas. CAPITULO II Da acção physiologica dos medicamentos póde-se deduzir suas applicações therapeuticas ? ... .11 n'en est moins vrai que toutenouvelle verité physiologíque ne manque jamais d'élar- gir considerablement nos conceptions à l'en- droit du traítement veritable de quelquea maladies. (Bennett.) A medicina, importantíssimo ramo dos conhecimentos huma- nos, cujo principal fim é o lenitivo dos male| physicos que affectam a humanidade, em todos os tempos teve duas faces : uma doutrinai, outra pratica; a primeira dominando constan- temente as determinações da segunda. As diversas vicissitudes por que tem passado a pratica me- dica filiam-se mathematicamente a mutações correlativas nas doutrinas que successivamente têm reinado em medicina, e não é menos verdade que semelhantes doutrinas são a fidelis- sima expressão do modo especial de encarar a moléstia, pelo qual os clinicos de todas as épocas têm procurado motivar suas determinações praticas. 22 4 - 26 - A moléstia ! esse quid que promove a desordem dasfuncçoes orgânicas, a alteração das disposições anatômicas, que parece o protesto contra a magestosa lei da perpetuidade da espécie, o sophisma da vida : a moléstia é ao mesmo tempo, cousa sin- gular, o objectivo e a bússola da pratica medica! * * * Considerada por uns como alteração anatômica ou funccional, por outros como entidade material ou virtual, a moléstia foi diversa e variadamente definida, dando logar, conforme esses diversos pontos de vista, a diíferentes doutrinas médicas, cujas principaes, synthetica e respectivamente,se resumem em idéas das escolas physiologica ou nosologica. Considerar-se a moléstia como ser material, inimigo intruso que se insinua na economia para estabelecer-lhe a anarchia das partes constituintes, ou ainda como uma entidade virtual, mas especifica, sob cuja dependência se acham os phenomenos mór- bidos, é proclamar-se o nosologismo absoluto, e com elle alçar- se a bandeira do empirismo á frente da medicina moderna. Não é, por círto, nesse modo de comprehender-se a moléstia, que se hão de fundar as bases da therapeutica racional ; a medicina dos especificos, sem deixar de impor soberano respeito á ignorância da acção de alguns medicamentos sobre certas e determinadas doenças, não constitue evidentemente uma applicação racional de nossa actividade intellectual. Nos tempos modernos tem se proscripto de um modo ab- soluto a concretisação da moléstia em uma entidade material alheia á constituição da economia viva, visto como definir-se- hia então um effeito por sua causa. Quanto á virtualidade - 27 - da unidade mórbida, a maioria dos autores modernos apenas a admittem a titulo de necessidade. A individualidade pathologica, sendo, na phrase de Mau- rice Raynaud (1) e na opinião de outros autores (2), não um objecto concreto, mas uma abstracção, a concepção uni- tária da moléstia deve ser considerada como a expressão ideal de um conjuncto pathologico phenomenal. Perante a impossibilidade de attingir a natureza primeira das cousas, não sendo possível sorprender o mecanismo das acções intimas, que se passão no seio .do organismo animal, a esphera de actividade da intelligencia humana não pôde desprender-se do terreno phenomenal, sem abysmar-se, des- lumbrada e aturdida, na immensa profundidade do oceano das hypotheses. Reduzida assim á esphera dos factos, que soem cahir sob a influencia dos nossos sentidos, a moléstia não pôde deixar de ser concebida senão debaixo dos pontos de vista anatômico ou dynamico. Para uns a lesão, para outros o desvio do dynamismo vital: eis em que consiste o estado mórbido. Não importa ser a vida causa ou effeito da organização, se para a concepção clinica da moléstia não é imperiosa a evo- cação de crenças no sentido das doutrinas vitalista oi#orga- nicista. Os vitalistas, considerando a vida como causa da organi- zação, definem a moléstia por uma modificação do principio vital; os organicistas, pelo contrario, não vendo nella senão (1) Nouveau Diccionnaire de Médecine ei Chirurgie Pratiques (de Jaccoud).—Artigo— Maladie. Tomo 21», pag. 500. (2) Gomo se deprehende do seguinte trecho de Bernheim (Leçons de Clinique Mé- dicale. Paris, 1877.—Pag. 3):« La pathologie vous a familiarisés avec 1'idée abstraite de maladie. Mais Ia maladie est une abstraclion qui n'existe pas, il n'y a que des individus malades, il n'y a que des organismes souffrants. » — 28 — o effeito da organização animal, a traduzem por uma alteração material dessa organização. Mas a concepção dynamica ou anatômica da doença implica, porventura, a idéa de ser a vida causa ou producto da organização ? Por certo que não. Concebe-se perfeitamente a possibilidade de uma lesão anatômica sem modificação do principio vital, assim como a ataxia funccional do órgão lesado pela simples existência da própria alteração de estructura. Por outro lado, não são contrarias ao bom senso nem a com- patibilidade de perturbações dynamicas com a pre-existencia da organização (relativamente á vida), nem a filiação das lesões a semelhantes perturbações dynamicas. As alterações anatômicas ou funccionaes, que são os phe- nomenos traductores do estado mórbido, não impõem, portanto, como havíamos dito, a necessidade da concepção vitalista ou organícista da moléstia, concepção que, por basear-se em factos, não é menos do puro dominio interpretativo. Sem deixarmos de ser proselytos da lesão ou da perturba- ção dynamica, podemos nos collocar fora e bem longe da alçada das doutrinas vitalista ou organicista, conservando-nos dentro dos limites do anatomismo ou do physiologismo, que são as únicas doutrinas solidárias com o terreno phenomenal em que nos collocámos. * Entre a lesão e a perturbação funccional, porém, qual das duas occupa o primeiro logar na evolução mórbida ? Em outros termos: a moléstia caracterisa-se pela alteração material dos elementos orgânicos, ou antes por sua perturbação dynamica? — 29 — A concepção physiologica da moléstia, já entrevista no apho- rismo hippocratico: « natura morborum medicatrix. . . me- dicus naturce interpres et minister», sob differentes roupagens, e, resvallando por sobre os cérebros de Themison, Cullen, Haller, Broussais e outros, deslizou-se por entre diversas ge- rações médicas, chegando á doutrina da escola physiologica moderna, conforme a qual a moléstia não deve mais ser con- siderada, no dizer de Hirtz, como um corpo concreto addicio- nado ao organismo, nem mesmo como uma lesão, mas como um acto physiologico desviado de seu typo normal. A concepção physiologica da doença, puramente hypothe- tica, não tinha uma base tão segura que a fizesse impôr-se á convicção, quando o eminente professor de physiologia do collegio de França, o inestimável sábio Claude Bernard, appli- cando á pathologia o methodo que, em suas mãos como nas de Magendie, tão fecundos resultados havia dado relativamente ao interessante papel que diversos órgãos e systemas anatô- micos representam na economia animal, experimentalmente a consagrou, proclamando simultânea e solemnemente a uni- dade das leis que, quer em seu estado hygido, quer sob a influencia de uma condição morbigenica, regem a economia animal. O provecto physiologista, a quem tanto deve a sciencia moderna, provou exuberantemente e pelo methodo experi- mental, a que nos referimos, que os diversos actos mórbidos, senão mesmo os syndromas clinicos denominados moléstias, podem ser produzidos á vontade nos animaes sujeitos á ex- periência. Suas esplendidas lições de pathologia experimental exube- ram em factos desta ordem, os quaes, á luz da evidencia, de- monstram, não só que as leis que regem o roganismo doente são as mesmas que o presidem em suas condições normaes, - 30 - o que está na opinião dos autores modernos (1), senão também que a perturbação dynamica é por ordem chronologica a pri- meira manifestação do estado pathalogico. O modo physiologico de considerar-se o estado mórbido tem a seu favor tantos argumentos, e de tão grande valor, sahidos quer do methodo experimental, quer da observação dos factos, que enumeral-os seria, além de exorbitar, reproduzir com a máxima fidelidade o que por mais de um pathologista notável já tem sido proferido. Passar adiante, entretanto, sem fazer algumas reflexões refe- rentes ao modo especial de producção da lesão, importaria a omissão de um dos nossos mais importantes argumentos. * * A lesão anatômica não pôde ser primitiva na gênese das mo- léstias, salvo quando é traumática (2). Seja embora uma hyper ou hypo-plasia, uma hyper ou hypo-trophia, seja ainda um pseudo-plasma de não importa que natureza, ou mesmo trans- formação regressiva, ella não é, em summa, senão o augmento ou diminuição do numero ou do volume dos elementos anatô- micos que entram na constituição de um tecido, ou ainda a pre- sença nesse tecido de substancias que não fazem parte de sua (1) Como claramente se deduz dos seguintes trechos: «II est bien établi que les mêmes lois qui prèsident à Ia croissance et aux autres fonctions vitales à 1'état de santé, continuent de les régir lorqu'elles se sont perverties ao point de constituer une maladie.» (Bennett, Leçons cliniques sur les príncipes et Ia pratique de Ia Médecine. Paris, 1873—Tomo Io, pag. 21.) — « Toutefois qu'elles que soient ces modifications (referindo-se ás que resultao do estado mórbido), elles ne changent pas, au fond les propriétés de Ia matière vivante, elles en changent seulement les manifestations. —Les propriétés restent les mêmes: Quse faciunt in homine sano, actiones sanas, eadem in cegroto morbosas. (Trousseau, Clinique Médicale de 1'Hotel-Dieu. —Paris, 1877 —Tomo 1», Pag. 7. (2) Dr. Dias da Cruz.—Compêndio de Pathologia Geral.— Rio de Janeiro, 1875 —Pag. 14. - 31 - • estructurâ normal; é, portanto, um facto de ordem nutritiva e oriundo de perturbações no equilibrio dynamico das trocas normaes, que garantem a exacta adaptação da cellula aos fins a que é destinada, é uma desordem de nutrição, e, como tal, uma perturbação funccional, muito embora de natureza nu- tritiva. Os elementos anatômicos que, por sua reunião, formam os tecidos, e portanto os órgãos e apparelhos orgânicos, são dota- dos, é banal dizel-o, de duas funcções : uma peculiar a cada apparelho, pela qual lhe é conferida a especialidade funccional, como a respiração para o apparelho respiratório, a distribuição cyclica do sangue para o circulatório, etc; outra, a de nutrição, commum aos elementos de todos os tecidos e, ipso facto, de todos os órgãos e apparelhos orgânicos: a sociedade cellular ou organização social de Virchow (1) compõe-se de membros que, por terem cada um um officio especial, não tem menos o que, peculiar a tudo *quanto vive, é a primordial condição de sua própria existência. E a propriedade que elles têm de exhaurir no liquido plas- matico ambiente os materiaes que, alimentando-os, substitua os que, evacuados do seu interior, tornaram-se incapazes de entre- ter a existência de sua própria individualidade. É uma permuta, mas uma permuta tão exactamente metrificada, não só em rela- ção á qualidade, como á quantidade das matérias permutandas que, pela ruptura de sua metrificação normal, aliena os attri- butos, senão mesmo a vida, dos elementos cellulares que com- põem a economia. Condemnada a uma peregrinação constante, obrigada a seguir a via circular, que a conduz perennemente e de um modo (1) Virchow.—Pathologie Cellulaire.—Paris, 1871—Pag. 17. — 32 - Continuo aos mesmos pontos successivos, a matéria, o viajor perpetuo e infatigavel, disfarça-se sob differentes fôrmas para poder cumprir a sentença de passar pelos reinos mineral, vege- tal e animal, cujas leis lhe são successiva e rigorosamente impostas. É assim que, para atravessar o reino animal, a matéria deve ter soffrido transformações taes, que constituam a melhor prova de sua passagem pelo reino vegetal, de modo que, aquella que não tiver experimentado semelhantes modificações, não estará nas melhores condições de galgar-lhe o recinto. Pois bem. O que tem logar em relação aos três reinos da natureza, dá-se exactamente em relação ás espécies do mesmo reino, ás variedades da mesma espécie, aos órgãos dos indivi- duos de cada variedade, aos elementos de cada órgão—á cellula. A cellula animal escolhe, não por uma faculdade de livre arbítrio (o que seria absurdo), mas por uma propriedade que lhe é inherente, e pela qual ella não pôde deixar de escolher (em suas condições normaes), os materiaes adequados á sua assimilação com exclusão de outros, e em quantidade justa- mente suíficiente para supprir-lhe as despezas, impondo-lhes então leis, pelas quaes elles devem temporariamente fazer parte de sua própria substancia. Ora,para que as cellulas possam ser alteradas em seu numero, grandeza ou composição, etc, forçoso é que sua propriedade electiva seja modificada, o que será o ponto de partida da lesão material; por conseqüência, esta não pôde ser o primeiro phe- nomeno da evolução mórbida, mas a perturbação funccional ou das propriedades dynamicas. Quanto ás esperanças no microscópio depositadas pelos histo- pathologistas, afim de objectarem aos que affirinam a existência de grande numero de moléstias sem lesão, perdem todo o valor relativo á esta questão, sem comtudo deixarem de prestar - 33 - inexcediveis serviços á clinica pelo esclarecimento da patho- genia de não pequeno numero de moléstias: sua realisaçao pratica será o preenchimento de uma enorme lacuna, para não dizer a riqueza da sciencia e o beneficio da humanidade! O que dissemos relativamente á cellula se estende á—molé- cula viva de Bennet—, conforme se considerar uma ou outra como a menor parte do organismo animal dotada de vida; os phenomenos de nutrição elementar são incontestáveis, não importa que tenhão logar na cellula ou na molécula viva, com- tanto que se dêmnas unidades vivas: cellula ou molécula, con- forme a adopção de uma das theorias—cellular ou molecular da organização. * * Sendo a moléstia, como vimos, a perturbação de um acto funccional desviado do typo normal, é claro que o seu trata- mento, devendo ter por fim a reintegração do acto alterado, deve imperiosamente consistir em perturbações funccionaes de sentido directa ou indirectamente inverso; portanto, conhe- cido o sentido da perturbação funccional, bem como os meios de provocar uma que em seus resultados lhe seja contraria, teremos fundado em bases verdadeiramente racionaes a thera- peutica das desordens pathologicas. O preclaro physiologista francez, o venerando Claude Ber- nard, por suas experiências acerca do modo de acção das sub- stancias tóxicas e medicamentosas sobre o organismo dos ani- maes sãos, tendo estabelecido que por meio desses agentes se podem produzir importantes modificações funccionaes, variá- veis para diversos dentre elles, assentou em bases incontesta- velmente scientificas os principios da medicina moderna. 22 5 De tudo quanto exposto fica, conclue-se que, sendo as modi ficações funccionaes o meio mais racional de se combater a moléstia, tal como a consideramos, da acçao physiologica dos MEDICAMENTOS PODE-SE DEDUZIR SUAS APPLICAÇÕES THERAPEU- TICAS. Nem o argumento da especificidade pathologica pôde in- firmar o valor theorico desta conclusão, que é o mais legitimo corollario do modo physiologico pelo qual encarámos os phe- nomenos mórbidos, porquanto na opinião de Ferrand (1): • não é impossivel que a especificidade possa desapparecer em presença de uma reacção physiologica levada á sua mais alta potência e secundada por um meio eminentemente hy- gienico » e na de Grueneau de Mussy (2): « não ha propria- mente fallando especificos, nem acções medicatrizes pathog- nomonicas, mas modificadores physiologicos mais especial- mente applicaveis a certas modalidades mórbidas, cujo circulo de acção, porém, pôde se extender além e attingir affecções mórbidas de natureza inteiramente differente ». Pretender-se combater a moléstia pela unidade medicamen- tosa, seria reconhecer a unidade pathologica, o que é contrario á opinião por nós precedentemente desenvolvida : só a unidade affectiva poderá ser debellada por meios unitários. Não é por via da neutralisação da doença real pela medica- mentosa que os medicamentos restituem ao homem sua saúde perdida, mas pela producção de phenomenos que constituem (1) A. Ferrand, Trailê de Thérapeutique Medicale.—Varis, 1878. Pag. 22. (2) N. Gueneau de Mussy, Clinique Meãicale.—V&iis, 1874. Tomo 1<>, pag. 156. - 35 - tantos actos curativos de que se pôde servir a economia para sahir do estado mórbido, pensa Fonssagrives. (1) Está na convicção de todos os práticos modernos (e já falía- mos a esse respeito no artigo em que tratámos da indicação therapeutica), que o aphorismo de Hippocrates sobre a força medicatriz da natureza é a genuina expressão da verdade, todos concordam em attribuir ao medico a missão tão elevada quão sublime de guial-a em sua evolução curativa, tarefa tanto mais escabrosa, senão mesmo por demais diíficil, quanto em grande numero de casos é muitas vezes impossivel desven- darem-se-lhe os arcanos, pelo prescrutar dos auxilios de que faz ella imploraçao. A linguagem da natureza é tão intrincada, que muitas vezes toca as elevadas i«egiões do metaphysico e o medico, nada com- prehendendo então, não pôde ministrar-lhe as armas de que precisa para a terminação triumphal da hercúlea luta ! Os meios de que precisa a natureza para vencer o estado mórbido, consistindo em modificações funccionaes, é claro que devem ser tirados da acção physiologica dos agentes the- rapeuticos; consequentemente, conhecidas as modificações funccionaes que, por sua modalidade especial, podem collocar a economia em condições de voltar ao estado normal nas diffe- rentes moléstias e quaes os medicamentos que no estado hy- gido as produzem, nada mais intuitivo, nada mais racional e até mesmo fascinador, do que empregal-os respectivamente nas differentes condições mórbidas em que seus serviços são reclamados. É, baseando-se na acção physiologica dos medicamentos e na physiologia das doenças, que está edificado o magestoso (1) Fonssagrives, Loc. cit„ pag. 15. — 36 — baluarte da therapeutica racional, partindo dos seguintes princípios a escola physiologica: f 1.° La maladie ne doit plus être considérée comme un corps concret, surajouté á 1'organisme, ni même comme une lésion, mais comme un acte physiologique dévié de son type normal. « 2.° Le médicament doit être considere comme une sub- stance, un agent capable de ramener au type normal Ia fonction organique dévíée. f 3.° La valeur virtuelle d'un médicament doit se dégager non de Ia maladie considérée comme un tout, ni du fait brutal et inintelligent de Ia guérison ou de 1'insuccès finais, mais de son action modificatrice sur tels organes ou telle fonction, ou exceptionnellement pour les spécificiques) de son influence clinique sur certaines espèces morbides. < 4.° La supputation de 1'action dymanique, Ia détermi- nation de 1'indication thérapeutique et 1'apreciation du résultat final ne peuvent reposer que sur ces actes élémentaires. t 5.° Pour faire une thérapeutique rationelle, scientifique, il faut connaítre á fond Ia physiologie de Ia maladie et Ia phy- siologie du médicament, afin de dominer l'une par 1'autre. « 6.° Cette méthode, qu'on peut appeller thérapeutique analytique, est Ia seule vraiment scientifique et progressive, et 1'autre qui ne prend pour criterium que le succès ou le revers, constitue «une thérapeutique retrograde, infeconde, qu'elle s'appelle empirisme ou numerisme » (1). (l)Hirtz. krtigo-Medicament, Meãication do Diccionario cit. -Tomo 22 P™* 19 e segs. ' »*• 10 capitulo m A deducção therapeutica da acção physiologica dos medicamentos será segura, infallivel ? ... les progrés ou les modifications de nos thèories physiologiques n'eussent qu'une influence le plus souvent incertaine sur Ia pratique del'uit de guèrir, et nous voyons mème un grand nombre de praticiens s'iso- ler complétement de Ia physiologie comme s'il était inulile ou même dangereux d'en suivre les fluctuations diverses. (Claude Bernard.) Chegados á conclusão de que — da acção physiologica dos medicamentos se pôde deduzir suas applicações therapeuticas—, teremos, por ventura, attingido o fim da presente dissertação, ou respondido á questão therapeutica que constitue o assumpto de nossa these? Não, por certo. Como fizemos vêr no nosso capitulo das noções preliminares, ha grande differença de uma simples base para uma base segura, ao que accrescentaremos agora que uma enorme distancia vai entre mera deducção e deducção infalli- vel ou mathematica. A conclusão a que chegámos, por mais verdadeira e incon- testável que se nos antolhe, evidentemente não importa, em — 38 — Bua essência, uma resposta decisiva e affirmativa á questão, a cujo respeito dissertamos; resta-nos ainda responder ao prin- cipal, isto é, dizer se — a deducção therapeutica da acção phy- siologica dos medicamentos é ou não segura, infallivel — ; se, em ultima analyse, — a acção physiologica dos medicamentos é ou não uma base segura para as indicações therapeuticas. A pharmaco-dynamica physiologica pôde ser base para as applicações clinicas, mas não ser base segura : do conheci- mento das propriedades desenvolvidas por um agente medica- mentoso sobre o organismo do homem são se pôde theorica- mente inferir as condições pathologicas em que a utilidade de sua administração seja possível, sem que, no entanto, a medi- cina clinica, pela verificação ou confirmação dos resultados esperados, a demonstre. Se é verdade que ha medicamentos, cuja acção therapeutica possa ser o legitimo corollario de seu modus agendi physiolo- gico, não é menos certo que outros ha, e em não pequeno nu- mero, cujo valor therapeutico não pôde ser uma legitima con- clusão de sua influencia sobre o organismo são. Ha propriedades therapeuticas que parecem essenciaes, pri- mitivas, ou, se nos não recusarem a expressão, proto-therapicas, que não podem ser deduzidas da acção physiologica, ou por- que esta não seja bem conhecida, ou mesmo porque no homem doente o medicamento desenvolva propriedades inteiramente novas e dependentes do estado anômalo especial da economia. Que propriedade physiologica poderá ter como infallivel co- rollario a reabsorpção de productos que, por serem pathologi- cos, não podem evidentemente coexistir no organismo são? De accôrdo com estas reflexões, a concepção de que A de- ducção THERAPEUTICA DA ACÇÃO PHYSIOLOGICA DOS MEDICA- MENTOS não É segura, infallivel se nos impõe, e é ainda demonstrada por tantos argumentos, quantos os que se contêm — 39 - nas três seguintes proposições, que procuraremos desenvolver em tantos outros artigos distinctos : I. Da acção physiologica da mór parte dos medicamentos não é possível a previsão de varias de suas actuaes applicações clinicas. II. A pathogenese de grande numero de moléstias e a acção physiologica de muitos medicamentos não são bem conhe- cidas. III. Os actos mórbidos que constituem o estado pathologico podem, por sua exclusiva influencia, modificar a acção phar- maco-dynamica physiologica. ARTIGO I Da acçâo physiologica da mór parte dos medicamentos não é possível a previsão de varias de suas actuaes applicações clinicas Sansdoute... Ia science n'est pas encore arrivée à determiner, pour tous les médica- ments, Ia voie racionelle par laquelle s'ac- complit Ia guérison. (Hirtz.) A demonstração da proposição contida na epigraphe deste artigo deve invariavelmente consistir na analyse critica das relações existentes entre a acção physiologica dos medicamen- tos e suas propriedades therapeuticas; a evidencia de um tal asserto resaltará sem duvida com o máximo esplendor do con- tra-balanço que pretendemos estabelecer- entre as abstractas noções oriundas do laboratório e os* irrefrangiveis juizos nasci- dos# da rigorosa observação de factos que a clinica nos faz cahir á penetrante acção dos sentidos. — 40 - A proposição que pretendemos demonstrar importa imperio- samente a negação formal da infallíbiüdade, que alguns pensam haver nas applicações da physiologia ao tratamento das doen- ças ; porquanto, sendo certo que applicações clinicas de diffe- rentes medicamentos não podem ser previstas por sua acçao physiologica, fica por isso mesmo provado que, suppondo-se desconhecidos os resultados de semelhantes applicações clini- cas, o medico não podel-os-hia alcançar, nem tão pouco sus- peitar, guiando-se exclusivamente pela pharmaco-dynamica- physiologica. Proceder, para todos os medicamentos ou seu maior numero, á alludida analyse critica, seria por certo emprehender tarefa tanto mais temerária, senão positivamente impraticável, quanto é ella impossibilitada pelo illimitado do assumpto e escassez do tempo. Na profunda convicção de que a natureza do presente tra- balho não pôde de modo algum comportar tão lato desenvol- vimento, profundamente convicto, além disso, de que nem sempre o numerismo ou as condições volumetricas dão ás argu- mentações as qualidades que constituem o seu máximo valor demonstrativo, somos forçados a restringir a mencionada ana- lyse a um certo numero de medicamentos tirados dentre os de mais subida reputação therapeutica e não menos amplo em- prego clinico. * Consideradas por uns como alterantes (Trosseau), por outros como moderadoras da nutrição (Rabuteau), as preparações hy- drargyricas, que ainda são reputadas anti-phlogisticas (Grubler) ou anti-plasticas (Fonssagrives, que conforme os fins clínicos lhes dá differentes outras denominações) são de um emprego _ 41 - tão vasto e freqüente, que a ausência de seu poderoso concurso incontestavelmente collocaria o sacerdote da medicina na an- gustiosa lamentação de um dos mais preciosos instrumentos da realização de seus humanitários fins. Quando, para demonstrar tal asserção, não bastasse citar o emprego que constantemente dellas se faz na syphilis, a mais viva, porém, quiçá menos importante expressão da degradação social que soe devastar a humanidade, seria bastante referir o que diz respeito ao tratamento de differentes outros complexos de phenomenos mórbidos, dentre os quaes sobresahem os constituídos por phlogoses das serosas splanchnicas e articu- lares, por irites e blepharites. Poder-se-hia fundar as applicações antí-phlogisticas dos .mercuriaes em sua acção hypo-thermica, como se deprehende do modo de pensar de Rabuteau, quando diz: « On sait du moins qu'ils (mercuriaes) abaissent Ia température animale, et c'est même dans cette donnée importante que nous pouvons puiser 1'explication des effets du mercure dans divers états inflammatoires » ? (1) Este modo de considerar nos parece tanto mais frágil quanto obrigar-nos-hia á preconisação do valor curativo da digitalis, do sulphato de quinina e do tartaro estibiado contra as phlegmasias das membranas serosas, em cuja therapeutica um logar igual, senão superior ao do mercúrio, caber-lhes-hia a titulo de inexcediveis anti-pyreticos ; entretanto os valentes dominadores dos phenomenos hyper-thermicos de differentes phlegmasias e pyrexias não ostentam a mesma pujança que os mercuriaes nas inflammações das túnicas serosas, que envol- vem differentes órgãos. (1) Rabuteau.—Élémgnts de Thérapeutique et de PTiarmacotoyte. Paris, 1877—Pag. 315. 22 0 - 42 - Incontestavelmente é nas propriedades anti-plasticas das preparações mercuriaes que se funda sua acção therapeutica sobre as phlegmasias, tanto mais quanto seu valor curativo depende então do methodo de emprego. Em doses therapeuticas ellas moderam a nutrição como os arsenicaes, os iodicos, etc, acarretando, pela diminuição das combustões orgânicas, a de- pressão do calor animal ; em doses tóxicas, pelo contrario, ou mesmo quando as doses therapeuticas são continuadas durante muito tempo, perturbam a crase sanguinea diminuindo o numero dos glóbulos vermelhos e a quantidade de fibrina (Rabuteau) • ora, no tratamento das phlegmasias, que, como a peritonite puerperal, o hydrocephalo agudo ou inflammação aguda e simul- tânea das meniugeas e do cérebro(Trousseau), constituem esta- dos mórbidos gravíssimos, as preparações hydrargyricas só podem produzir salutares effeitos quando administradas pelo methodo que acarreta a dyscrasia sanguinea, isto é, em doses elevadas ou pequena^, mas repetidas (fraccionadas). Não impu- tando a Rabuteau differente modo de pensar, estamos na per- suasão de haver sido lapsus de linguagem o que se infere do trecho por nós acima transcripto a propósito do modo pelo qual o illustre therapeutista francez parece querer explicar a acção curativa dos mercuriaes sobre as phlegmasias serosas. Explicadas pela acção anti-plastica as propriedades anti- phlogisticas dos compostos hydrargyricos, poder-se-hiam dedu- zir rigorosamente de suas propriedades physiologicas ? Julga- mos que não, pelo duplo motivo do perigo que então pôde correr a vida, e de haverem, physiologicamente fallando, outros meios de se produzirem iguaes resultados sem tanto risco. Só em casos extremos é dado ao medico o uso de meios tóxicos para salvar os doentes da morte ; quando essa even- tualidade tivesse logar na peritonite puerperal e no hydroce- phalo agudo (no que concordamos absolutamente), uma outra consideração deter-nos-hia a determinação, mostrando que effei- tos, sob o ponto de vista da crase sanguinea, análogos aos dos mercuriaes, podem ser obtidos por outros meios que, como a sangria e os medicamentos alcalinrs, não apresentam iguaes desvantagens ; éa observação clinica e não o apriori phybioló- gico que em semelhantes casos nos demonstra a inferioridade de taes meios relativamente ás preparações hydrargyricas. Se suas propriedades therapeuticas contra as phlegmasias graves não poder-se-hiam deduzir rigorosamente da acção phy- siologica que lhes é conferida, o que diremos das que dizem respeito á syphilis—o tremendo solapador do vigor de nossos tecidos ? Se é verdade que em grande numero de casos os compostos de mercúrio curam a peritonite puerperal, o rheumatismo arti- cular agudo, o hydrocephalo também agudo e a pericardite (em que as doses fraccionadas são aconselhadas pelo Sr. Dr. Pe- çanha da Silva), não é menos verdade que é contra os effeitos secundários, ou, como diz Rabuteau, contra as manifestações exteriores do terrível virus, que elles são aconselhados com máxima vantagem, pela quasi totalidade dos médicos clínicos. Foi no tratamento dos accidentes syphiliticos que as prepara- ções mercuriaes galgaram a elevada posição que ainda occupam entre os mais afamados agentes da matéria medica. Com quanto sua acção therapeutica sobre a syphilis tenha sido contestada por alguns práticos, é certo todavia que o maior numero reconhece nelles o mais poderoso flagello das manifes- tações syphiliticas que se fazem tanto sobre o tegumento cutâneo, como sobre o revestimento mucoso dos órgãos accessiveis aos nossos sentidos. Na acção sialorrheica dos mercuriaes não poder-se-hia fun- dar sua influencia sobre a syphilis, conforme pensavam aquelles que, como Fracastor, Boerhaave e outros, acreditavam ser essa — 44 — influencia devida á eliminação do yirus syphilitico pela saliva, cuja hypercrinia seria então necessária; porquanto, como diz Rabuteau: «laguérison des symptômes ne devrait point avoir lieu avant 1'apparition du flux salivaire, et, d'un autre cote, tout sialagogue devrait avoir qualité pour remplacer le mercure; or, il n'en est rien. » (1) É assim que a maioria dos práticos empregam as prepara- ções mercuriaes na syphilis pelo methodo de Montpellier ou de extincção, isto é, por aquelle, conforme o qual ellas não provocam a sialorrhéa, phenomeno que, aliás, em sua opinião deve ser prevenido ou combatido quando por ventura venha a se mani- festar. Nem na acção dyscrasica dos compostos hydrargyricos pode- ríamos encontrar o fundamento physiologico de suas proprie- dades anti-syphiliticas; porquanto, sendo a syphilis uma per- turbação da nutrição (Rabuteau), eminentemente irracional seria sem duvida o seu tratamento por meios que tendem a aggravar a degradação nutritiva; além do que, outros medica- mentos que alteram a constituição normal do conteúdo vascular deveriam ter sobre a moléstia em questão acção therapeutica análoga á dos mercuriaes, o que está ainda por verificar-se. Por esta ultima razão, e ainda porque os mercuriaes não promovem a reabsorpção de outros productos pathologicos, como sejam os cancerosos (2), o seu emprego na syphilis não poderia ser fundado no poder reabsorvente que lhes é conferido por aquelles que suppoem vêr em suas propriedades anti- plasticas o indicio de uma acção pela qual os neoplasmas syphi- liticos devem ser absorvidos. (1) Rabuteau.—Loc. «í.—Pag. 319. (2) Debove.-L-action phisiologique des médicaments peut-elle devenir Ia rèale d, leur emploi thérapeutique t (These de concurso.)-Paris, 1875.-Pa*. 45 9 ** — 45 - A maioria dos autores concordam em considerar como inex" plicada a acção therapeutica dos mercuriaes sobre a syphilis ; até hoje ainda não foi possível descobrir-se em que propriedade physiologica ella se assenta; donde a conclusão de que da acção que elles exercem sobre o homem são seria impossível a previsão segura de sua influencia, reconhecidamente benéfica, sobre os phenomenos secundários ou exteriores da syphilis. Os compostos hydrargyricos são por quasi todos os autores, em relação a essas manifestações syphiliticas, considerados como os dignos emulos do heróico alcalóide, cujos sáes gozam da inequiparavel propriedade de dominar as expressões patho- logicas da intoxicação paludosa : elles e os sáes de quinina são os únicos medicamentos reputados específicos (Hirtz). Relativamente ao emprego que tão geral e eíficazmente se faz dos calomelanos no tratamento das moléstias do apparelho hepatico, e no de outras em que determinações symptomaticas se possam fazer para o lado da importante glândula, em que acção physiologica fundal-o-hiamos, se, com Bennet (1), lhes recusássemos a propriedade cholagoga que lhes é consignada por outros observadores ? Como meros purgativos ? Mas, nesse caso, outros evacuantes do tubo intestinal, que em tão grande numero enriquecem a matéria medica, produziriam resultados análogos. O illustrado Sr. Dr. Torres Homem dizendo que o elemento bilioso é uma das condições que podem perturbar a evolução curativa da pneumonia (2), professa que, como estimulantes da hypersecreção biliar, os calomelanos, pelo depletamento da glândula hepatica, são então os meios mais úteis a empregar-se, (1) Bennet.—Loc. cit.—Yol. n.—Pags. 678 e segs. (2) Dr. Torres Homem.—Lição clinica (oral) do dia 29 de Julho de 1879 sobre pneu- monia. - 46 - e que, por seu effeito biliorrheico, collocam a phlegmasia pulmo- nar em condições de entrar em franca resolução. Do mesmo modo, o nosso illustrado professor de pathologia interna, o Sr. Dr. Peçanha da Silva, mostrou-se, em suas lições, adepto da acçã) cholagoga do proto-chlorureto de mercúrio, ín- dicando-o como o melhor agente do tratamento das moléstias em que o ligado se apresente hyperemiado. A observação clinica demonstra o immenso valor therapeu- tico, sem rival, do muriato de mercúrio nos casos de congestão da importante viscera que tamanha influencia exerce sobre os phenomenos da digestão intestinal; a observação clinica nos mostra o facto como incontestável, e, ainda mesmo admit- tindo-se para explical-o, as propriedades cholagogas do proto- chlorureto de mercúrio, uma outra questão se nos antepõe, qual a de saber porque razão outros medicamentos considerados como hypercrinicos da secreção biliar (a podophylina, por exemplo) não têm sobre os phenomenos hepaticos de hypere- mia acção therapeutica análoga á dos calomelanos ? * * Empregados por Biett no tratamento da syphilis sob a fôrma de iodureto de mercúrio, os iodicos eram desconhecidos em sua acção própria sobre essa moléstia, quando Wallace em 1834 demonstrou-a pela eíficacia muitas vezes superior do iodureto de potássio á dos mercuriaes no tratamento da in- sidiosa moléstia (Rabuteau). A maioria dos práticos modernos concordam em admittir como verdadeira e incontestável a feliz influencia exercida pelo importante sal de potássio sobre as manifestações graves do terrível vicio constitucional; apenas alguns o preconizam para o terceiro período da moléstia, emquanto que outros não — í I — tendo em consideração a evolução chronologica do mal, o aconselham para as deteiminações mais graves, não só pela natureza (tumores gommosos), como pela localisação topogra- phica (ossos, cérebro, medulla e vísceras em geral). A observação clinica tem demonstrado de um modo evi- dente que se os mercuriaes podem dominar as explosões syphi- liticas que se fazem para os órgãos do revestimento exterior do organismo humano, não conseguem subornar as de que são a sede os parenchymatosos e profundos : tarefa, aliás, em que não mallogra o inestimável sal de potássio, que, se fôr. associado ás preparações hydrargyricas (como no xarope de Gibert), constituirá então para o medico a melhor arma com que possa conjurar as mais graves expressões orgânicas da impregnação syphilitica. Em que acção physiologica poder-se-hia fundar tão decisivo valor therapeutico do precioso iodureto alcalino ? * Rabuteau, negando-lhe a propriedade de augmentar as oxydaçoes orgânicas, pela qual alguns pretendiam explicar sua influencia sobre a syphilis, professa que, contrariamente a esse modo de considerar, se deve vêr no iodureto de potássio um agente que, em vez de augmentar, diminue as combustões orgânicas, deprime o pulso e a temperatura, diminue a excre- ção de uréa, modera a nutrição. E, fundado nesta concepção da acção moderadora do medicamento em questão, elle explica seus effeitos sobre a syphilis, dizendo que : « On sait qui les tumeurs gommeuses sont formées, en majeure partie, d'une substance amorphe et de tissu conjonctif embryonnaire par- courus par des vaisseaux peu nombreux. A cause de leur irri- gation insufisante, elles tendent á se fondre d'elles mêmes, á suppurer. Les iodiques agissant sur le mouvement de nutri- tioA, ou sur Ia vie vegétátive qui est désordonée chez un - 48 - syphilitique, le modèrent, le modifient toujours et hâtent par cela même Ia fonte de ces tümeurs. » (1) A consideração de que outros agentes reputados modera- dores da nutrição ha, como os arsenicaes, e até mesmo as pró- prias preparações mercuriaes, que, no entanto, não têm o valor therapeutico do iodureto de potássio, basta para derrocar a importância básica da engenhosa theoria que, de mero valor hypothetico para o seu próprio autor, não autorizaria, ainda mesmo quando fosse inconcussa, a deduzir-se com segurança da acção moderadora dos iodicos as suas virtudes anti-syphi- liticas; tanto mais quanto esta mesma acção moderadora é controversada por outros profissionaes não menos, distinctos e igualmente modernos, que mantêm as crenças antigas acerca da acção dos iodicos sobre a nutrição. E assim que « 1'iodure alcalin, diz Gubler (2), apporte un obstacle aux échanges nutritives. II entrave Ia nutrition et favorise Ia denutrition. Les sujets maigrissent sous son in- fluence, et le tissu adipeux n'est point seul résorbé, mais les organes actifs, les muscles diminuent de volume, ainsi que les organes glandulaires et particulierement les mamelles et les glandules testiculaires. Les exsudations pathologiques dimi- nuent, s'arrêtent et les exsudats déjà formes se résorbent. » O distincto professor de therapeutica, por um raciocinio de analogia sobre a fluidificação da água distillada, que pela in- fluencia do iodureto de potássio atravessa com mais facilidade tubos capillares, chegou á concepção de uma acção semelhante deste sal sobre o sangue, cuja adhesão ás paredes vasculares é então diminuida, assim como a que existe entre os seus (1) Rabuteau.— toe. cit.—Pag. 180. (2) Gubler.— Leçont de Thérapeutique. Paris, 1877.—Pag. 431c — 49 — elementos globulares, donde a explicação dos effeitos do iodu- reto de potássio sobre os exsudatos pathologicos e as neofor- maçôes syphiliticas. Reconhecendo, entretanto, a falta de solidez de sua theoria, seu próprio autor, o lamentado professor de Paris, não lhe dá inteira importância, dizendo que o facto clinico é verdadeiro e pôde ser diversa a sua explicação. Admittindo mesmo a veracidade da theoria, ella não expli- caria a differença de acção anti-syphilitica entre o iodureto de potássio e as preparações mercuriaes, nem tão pouco a ausên- cia de reabsorpção de outros productos pathologicos. A acção que os iodicos exercem sobre a nutrição, quer no sentido da opinião de Rabuteau, quer no da de Gubler, não constituiria por conseqüência uma base segura para suas appli- cações ao tratamento da syphilis, visto como ella não nos indu- ziria a prever de um modo certo e infallivel os resultados de taes applicações. O mesmo raciocínio faríamos sobre o emprego dos compos- tos do iodo na escrophula, e em relação ao bocio, que é, segundo Littré et Robin, o desenvolvimento anormal da glândula ty- roide, basta-nos dizer com Rabuteau que : « Texplication des effets des iodiques dans le goítre n'a pas encore été donnée» (1). * * Tão obscuro quanto á sua pharmaco-dynamica physiologica, os compostos arsenicaes têm entretanto não pequeno numero de applicações clinicas, dentre as quaes se destacam, não só pela freqüência, como pelos resultados therapeuticos, as que se (1) Rabuteau.—Loc. cit.—Pag. 181. 22 7 referem á phthisica pulmonar e ás affecções cutâneas de fundo herpetico. Deixando de parte o emprego que delles se ha feito na pri- meira destas affecções, e que de um modo mais ou menos satis- factorio se pôde fundar em sua acção physiologica, pela dimi" nuição da consumpção e dos phenomenos dyspneicos devida á diminuição correlativa das combustões orgânicas intersticiaes, discutiremos apenas o emprego das preparações de arsênico no tratamento das herpetides e de vários outros estados mórbidos. Empregados a principio pelos médicos inglezes, iniciados por Girdlestone (Hirtz (i)), que delles obteve successosno trata- mento do prurigo, do psoriasis, da lepra e da tinha, os compos- tos arsenicaes não tardaram a tornar-se nas mãos dos médicos de outras nacionalidades poderosos meios de se combater diffe- rentes affecções cutâneas. Ao passo que diversos observadores têm preconisado o uso desses agentes contra variadas moléstias da pelle (além das já mencionadas, o lichen, o eezema, o pemphigus, o pityriasis, etc), Rabuteau restringe-o ao tratamento das herpetides de fôrma escamosa. Professando que as preparações de arsênico provocam sobre o tegumento cutâneo, uma das vias de sua eliminação, colorido análogo ao produzido pelo uso do nitrato de prata, bem como erupções papulosas, pustulosas e ulcerosas, elle diz que ellas só podem ser úteis nas affecções não análogas ás de sua acção sobre a pelle, isto é, nas de fôrma escamosa (2); concepção eminentemente allopathica, que, importando, em sua essência mais uma decidida decepção para o tradicional similia similibus (1) Diccionariocit.—Artigo Arsenic, Tomo in.— Pag. 120. (2) Ra' uteau. Loc. cit., Pag. 202. — 51 — curantur, da escola de Hahnemann, mais uma vez consagra o principio contraria contrariis curantur, que ainda hoje dirige e rege a escola antagonista. Entretanto, não só esse colorido especial da pelle, senão também o apparecimento de erupções cutâneas, não parecem uma expressão physiologica da acção dos arsenicaes; da ob- servação de cujo uso, em pessoas não herpeticas, quando não resultasse essa maneira de considerar, bastaria, para adquirir-se a profunda convicção de que a exanthemação arsenical é uma propriedade desenvolvida sob a influencia de moléstias cutâneas, citar o seguinte tópico de Trousseau : « M. Divergie avait constate depuis bien des années que, Wsqu'on traite pendant longstemps par 1'arsenic des malades atteints de psoriasis ou d'auíres affections squammeuses, les parties malades prennent dans toute leur étendue une teinte brune qui ne disparait qu'au bout de plusieurs móis. . . si 1'on persiste dans Tusage de 1'arsenic ces mêmes taches brunes deviennent le siège d'une eruption secondaire consistant en boutons rouges, isoles, papuleux, etc» (1). Se a erupção cutânea não é um dos phenomenos da acção physiologica dos arsenicaes, como tornar-se Andamento de suas applicações ao tratamento das herpetides, de que modo basear-se seu emprego em uma acção physiologica negativa? Admittindo mesmo, porém, que essa erupção seja uma das manifestações da acção do arsênico sobre o homem são, de que modo deduzir-se delia com rigor o gênero e, com maioria cie razão, a espécie de affecções tegumentarias em que seu emprego deva ser útil ? (1) Tronsseau et Pidoux. Traité de Thérapeutique e de Maticre Médicale, Paris, Í875, Tom. 1», Pag. 393. - 52 — A producção de exanthema e eliminação do arsênico pela pelle poderáõ até certo ponto ser aceitas como explicação de um facto clinico averiguado, mas nunca como base segura para a realização de um facto futuro, até então desconhecido. Não é somente em suas applicações ás affecções cutâneas que as propriedades therapeuticas das preparações arsenicaes não podem-se deduzir rigorosamente de sua acção physiologica. Em diversas moléstias do systema nervoso central, como sejam, a epilepsia, a choréa, a angina pectoris, sua influencia benéfica não poderia ser prevista ; e, ao passo que Gubler a explica por uma acção revulsiva dos arsenicaes sobre o ventriculo epiçras- trico (estômago), Rabuteau a considera como subordinada á que elles exercem sobre o herpetismo. Em seu ardente enthusiasmo pelo naturam morborum cura- tiones ostendunt, este ultimo therapeutista dizendo: «peut-être y-a-t-ildes epilepsies de nature herpetique» (1),. parece querer fundar a interpretação de certas propriedades clinicas do medi- camento em questão em uma concepção puramente hypothe- tica da natureza da doença por elle curada! E de receiar-se que isso não passe de uma mera vista do espirito... t Quanto ao emprego dos arsenicaes contra as moléstias palu- dosas, tão altamente preconisado por Boudin e outros, dispensa- mo-nos de commentarios, visto como, a quando os accessos da L-bre intermittente continuam a apparecer, a despeito dos saes de quinina. . ., diz o nosso illustrado mestre de clinica interna o Sr. Dr. Torres-Homem, recorro ao ácido arsenioso. ..; se assim procedo, é por desencargo de consciência, não porque tenha confiança no remédio, porque não tive ainda um só facto (1) Rabuteau. Loc. cit., Pag. 205, - 53 - em minha clinica que me autorize a crer na utilidade do ácido arsenioso na febre intermittente idiopathica, essencial, devida ao envenenamento paludoso» (1). Seria positivamente supérflua a discussão de propriedades therapeuticas tão inverosimeis. * * * Altamente preconisado pela totalidade dos médicos partei- ros para a terminação do parto nos casos de dystocia por inércia ou paresia das fibras musculares do utero, o esporão de centeio é ainda uma poderosa arma para o estancamento de differentes hemorrhagias, sendo um meio, por assim dizer, heróico nas metrorrhagias puerperaes. A maioria dos parteiros, em contrario á opinião dos detrac- tores do centeio espigado, reconhecem nelle um inexcedivel agente do augmento ou provocação de contracçõesjá existentes ou suspensas ; quasi todos, porém, são unanimes em reconhecer que não tem sido possível provocar-se o apparecimento de contracções ainda não manifestadas. Que importa a explicação da ausência de contracções fora do estado puerperal pela pobreza do órgão gestador em ele- mentos contracteis ? Comquanto a parturição se deva consi- derar como acto de uma funcção eminentemente hygida, ella não é todavia um modo funccional habitual, não é senão um estado especial temporário e irregularmente periódico, em que se acha a mulher para poder concluir a elevada tarefa em seu seio iniciada pela fecundação do óvulo. Por conseqüência, a (1) Dr. Trrrps Homem. Estudo clinico sobre as febres do Rio de Janeiro. Rio do Janeiro, lb77, Pa0'. 25. - 54 — acção contractil do esporão de centeio sobre a madre, para ser considerada como physiologica e induzir-nos a seu emprego clinico, deveria ter logar não só fora do parto, como em geral fora do período gestativo, que, por constituir uma funcção, não é menos, como já o dissemos, ura estado anômalo especial da mulher. Entretanto, não só não se tem podido verificar, fora do es- tado puerperal e sob a influencia do centeio espigado, contrac- ções uterinas, como ainda mesmo nesse estado, por demais melindroso, não tem sido possível a provocação de contracções não existentes; tanto é isso verdade que a poderosa e inequipa- ravel alavanca da obstetrícia—o esporão de centeio—é incapaz de provocar o aborto ou o parto prematuro. Como, pois, a possibilidade de íundar-se o emprego obste- trico do medicamento em questão em uma acção physiologica não existente? E debaixo da influencia de condições anômalas que o centeio espigado revela suas propriedades contracteis sobre o órgão da gestação, embora por causa da então maior riqueza deste em elementos musculares; o que é ainda compro- vado pela possibilidade (Trousseau) de contracções quando, sob a influencia de um pseudo-plasma (corpo fibroso, myoma ou polypo) ou pela presença de coágulos no interior de sua ca- vidade, o órgão gestador se acha hypertrophiado. Evidentemente da acção physiologica do centeio espigado não poder-se-hia prever-lhe o desenvolvimento das proprieda- des contracteis sobre a madre, quando em condições anômalas : donde a impossibilidade de deduzir-se-lhe o emprego obstetrico — incomparavelmente o mais vasto campo de sua actividade clinica—, a menos que a eventualidade de uma tal deducção não resaltasse de suas propriedades vasculo-constrictoras. Referindo-se aos bons effeitos, por Griepenkerl obtidos, do medicamento em questão no tratamento da phthisica, Rabuteau (1) diz que : t on peut en expliquer les effets en admet- tant qu'il modère ligèrement les sueurs, par suite de Ia dimi" nuition du calibre des vaisseaux qui apportent le sang au réseau entourant les follicules sudoriparesi. A simples transcripção do trecho do eminente therapeutista, em que o admettant deixa transparecer claramente uma con- cepção hypothetica e a posteriori, basta para mostrar que o emprego do centeio espigado na phthisica, não pôde ser rigo- rosamente fundado em sua acção physiologica. * * * Quasi todos os autores modernos concordam em reconhecer que, no estado physiologico e em doses therapeuticas, a digitalis exerce sobre o organismo do homem são as seguintes modifi- cações funccionaes : l.a Ella diminue o numero e augmenta a energia dos bati- mentos cardiacos, e, pela contractilidade das túnicas vascu- lares, provoca a diminuição de sua luz, donde a elevação da tensão sanguihea no interior dos vasos arteriaes. 2.a Ella deprime o calor animal pela menor actividade das combustões orgânicas, devida ao retardamento propulsivo do liquido circulante, que, por esse facto, na mesma unidade de tempo, deve apresentar aos elementos anatômicos de todo o organismo menor quantidade de oxygeneo para a oxydaçâo das matérias albuminoides : facto ainda comprovado pela ve- rificação experimental da diminuição da uréa excretada sob sua influencia. Em doses tóxicas a digitalis produz effeitos contrários. (1) Rabuteau.—Loc. «7.—Pag. 7S7. — 5G — O estudo do poderoso agente da therapeutica do coração tem merecido a solicitude de grande numero de práticos modernos, a cujas vistas a digitalis é ainda o agente productor de outras modificações funccionaes sujeitas á controvérsias. Deixando de parte os effeitos que são alvos de discordância, vejamos se nos acima referidos poderemos encontrar os fun- damentos de algumas de suas actuaes applicações clinicas. Diversos práticos têm preconisado o emprego da digitalis em differentes extravasações sangüíneas, como sejam a hemop- tise, a epistaxis e a metrorrhagia. Uns, como Fonssagrives, explicam sua acção curativa sobre essas moléstias pela sedação dos movimentos circulatórios e diminuição da pressão arterial, donde um menor aífluxo de sangue ; outros, ao contrario, pela contractilidade das arteriolas, donde a occlusão das partes vas- culares rompidas. Ambos esses modos de considerar não poderiam guiar-nos com verdadeira confiança no emprego do precioso medicamento no tratamento das affecções hemorrhagicas. Áquelles que fundam a sua intervenção na hyposthenia cir- culatória, se pôde objectar dizendo que, para a realização de tal fim,.é mister o emprego de doses tóxicas; demais, parallela- mente á depressão do apparelho circulatório, nota-se a paresia das fibras lisas dos vasos—condição favorável á hemorrhagia. Como, fundando-nos na diminuição da pressão arterial, have- ríamos de preconisar um meio therapeutico, que, a par desse effeito, produz outro favorável á má evolução da doença que se quer combater ? A querermos instituir esse emprego, baseando-o no effeito de contractilidade arterial produzido pela digitalis em fraca dóie, recuar-nos-hiamos diante do augmento de tensão vascular que ella produz. Se qualquer dessas theorias pôde de algum modo explicar - 57 - üm facto consummado, ellas não o justificam a priori ou antes de ser facto. A acção da digitalis nas hemorrhagias pôde ser devida á con- tractilidade das fibras vasculares, sendo o augmento dessa con- tractilidade proporcionalmente maior do que o augmento da tensão vascular ; mas sua acção physiologica faria prever uma tal differença ? Demais, nos ensina a physiologia que a con- tracção das fibras musculares da túnica média das artérias acarreta o augmento conelativo da tensão intra-vascular. Nas metrorrhagias, em verdade, é possivel explicar-se a parada da extravasação hematica pela contractilidade provo- cada no tecido muscular do órgão da gestação sob a influencia da digitalis; a textura musculosa do órgão, em cujo seio se des- envolve o óvulo fecundado, é tal, nos dieta a histologia mo- derna, que suas fibras musculares se entrecruzam ao redor dos vasos arteriaes por uma maneira tão bem disposta, que de sua contracção invariavelmente resulta, conforme o respectivo gráo, a constricção ou o apagamento da luz de suas arteriolas. Mas, foi baseando-se na provocação da contractilidade das fibras musculares do utero que os médicos inglezes (Dinkinson e outros) que a empregaram em doses colossaes, eminente- mente tóxicas (1), introduziram a digitalis na therapeutica das metrorrhagias ? Nessas doses, dizem os autores, ella produz effeitos con- trários ; em vez de excitar, paralysa as fibras lisas. Não se conhecia a acção contractil do poderoso medica- mento senão sobre as túnicas musculares dos vasos, e de sua acção therapeutica contra as metrorrhagias foi que provavel- mente nasceu a conclusão de que ella não só excita as fibras (1) Hiitz explica a inocuidade das doses empregadas pelos médicos inglezes pela má qualidade do medicamento. 22 8 - 58 - musculares das artérias,.como as de outros orgaos, em cuja constituição entram elementos contracteis lisos. A acção physiologica da digitalis não explica ainda os re- sultados que delia se tem obtido na espermatorrhea erectis- thica, e em geral nas affecções irritativas dos órgãos genito- urinarios; portanto, a julgar-se por essa acção physiologica, não se poderia prever o seu emprego em semelhantes moléstias. Seus effeitos therapeuticos em relação ás doenças em que ella parece melhor indicada pela acção physiologica, muitas vezes excedem as previsões desta. Gubler diz que a diminuição numérica do pulso é em razão inversa do numero de pulsações observado antes de seu em- prego ; assim, quando o individuo apresenta 70 pulsações, a digitalis fal-as descer a 60, pouco mais ou menos ; quando apresenta 120 ou 140 ella as reduz a 80, 70 ou mesmo 60, isto é, pôde fazel-as descer de metade. A julgar-se pela acção physiologica, em que o numero de pulsações pouco diminue, não poder-se-hia prever com segu- rança um tal resultado; é a observação clinica que nol-o de- monstra. 0 que havemos dito relativamente á impossibilidade de— da acção que sobre o homem no estado normal exercem os mercuriaes, os iodicos, os arsenicaes, o centeio espigado e a digitalis se deduzirem algumas de suas actuaes e importantes propriedades therapeuticas—diríamos do mesmo modo da im- possibilidade de deduzir-se da acção physiologica do sulphato de quinina e da ipecacuanha suas respectivas propriedades cura- tivas sobre as affecções paludosas e a dysenteria. — 59 - ARTIGO II A pathogenese de grande numero de moleslias e a acção physiologica de muitos medicamentos não são bem conhecidas Los reclierches scientinjues constituent le niO}7en vers lequel nous devons nous tourner, en vue des futurs progrès de Ia médecine. (Bennett.) Tendo nós, na primeira parte desta dissertação, provado á evidencia—a imperiosa necessidade do mais exacto conheci- mento, não só da pharmaco-dynamica physiologica, senão ainda do por que e do modo de geração dos phenomenos consti- tuintes das doenças, para que seja possível á acção physiolo- gica dos medicamentos o caracter de base segura para o preen- cimento das indicações therapeuticas—, é claro que, mostrando nós agora a ausência de tão exacto conhecimento, temos por isso mesmo demonstrado que—a deducção therapeutica da ACÇÃO PHYSIOLOGICA DOS MEDICAMENTOS NÃO É SEGURA, IN- FALLIVEL. A clareza e o valor de uma tal argumentação impõe-se á mais receiosa convicção, e, sob a rígida pressão de uma lógica tão austera, é impossível o mais leve traço de duvidas em referencia á opinião por nós defendida. Se esta ordem.de provas não pôde de modo algum importar uma negação abso- luta á mathematica influencia da physiologia sobre o trata- mento do homem enfermo, ella lhe consagra, não obstante, uma decidida recusa relativa ao estado actual dos conheci- mentos médicos. ~ 60 — § I A PHYSIOLOGÍA PATHOLOGICA NÃO É BEM CONHECIDA L'observation nous a appris qu'on ren- contre souvent réunis un certain groupe de symptômes évoluant d'une certaine ma- nière; mais nous ne savons, le plus sou- vent, ni le pourquoi ni le comment de cet agencement de lésions. (Bernheim.) Comquanto em grande numero de moléstias o modo de filiação successiva de seus phenomenos constituintes tenha já sido desvendado ás vistas da pathologia moderna, é certo, todavia, que em não pequeno numero de affecções essa moda- lidade de dependência reciproca entre as differentes pertur- bações funccionaes e anatômicas, não pôde ainda cahir-dhe debaixo da ávida percepção. Se é verdade que nos syndromas clinicos da serie cardíaca, por exemplo, tem-se conseguido, por uma analyse physiolo- gica rigorosa, subir dos differentes phenomenos successivos até uma alteração material do músculo cardíaco (a qual em si já é um resultado de perturbação nutritiva) não é menos certo que em grande numero de varias outras affecções não tem sido possível chegar-se a uma desordem que, por sua existência, explique a de todas as outras observadas. Tão aterradoras, não só pela extensibilidade e multipli- cidade, como pela vehemente intensidade de suas conseqüên- cias symptomaticas, as affecções cardíacas de lesões irrepa- ráveis produzem desordens, que até certo ponto fazem o orgulho da medicina clinica, graças ás lúcidas luzes trazidas - 61 - d sua pathogenia pelo progressivo caminhar da physiologia contemporânea. As perturbações funccionaes das organopathias do coração, pelo duplo motivo da maneira insólita por que se nos apre- sentam e facilidade de sua subserviência aos meios therapeu- ticos, fazem por certo o encanto dos que iniciam a freqüência dos hospitaes, e, a não ser o arrefecimento que mais tarde produz a reiterada contemplação do modo pelo qual tantos outros complexos de phenomenos mórbidos ostensivamente zombam dos recursos da medicina, o enthusiasmo pela carreira medica seria elevado aos últimos céos da juvenil effervescencia. As lesões das válvulas ou dos orifícios cardíacos, mudando as condições de funecionamento normal do regulador central da circulação, estabelecem um desequilíbrio na regular e uniforme distribuição do liquido hematico pelos canaes de sua cyclica peregrinação, em virtude do qual, já não se po- dendo depletar convenientemente o músculo cardíaco, pro- duz-se accumulo de sangue aquém, diminuição além dos pontos lesados, por conseqüência turgescencia nos vasos afferentes, anemia nos efferentes (1); d'onde, desordens secundarias de- pendentes, de um lado do augmento de pressão intra-venosa com infiltrações serosas e perturbações funccionaes correlatívas, de outro lado da ischemia dos tecidos (relativamente ao sangue rubro) com desordens que se lhe referem. E tantos desarranjos muitas vezes cedem, como por encanto, ao exclusivo preenchimento de duas indicações capitães: sub- tracção de parte da massa liquida que o coração deve mover, augmento de energia de sua força motora—diminuição do tra- balho a realizar, acerescimo de energia do agente a trabalhar. (1)" Jaccoud.—Trailéde "alhologie interne. Parii,137ó.—Tomol<>JPags.G32e seguintes. - 62 - Do mesmo modo é conhecida a pathogenia de muitos outros syndromas clínicos, como sejam os produzidos por hemor- rhagias, hyperemias. phlogoses, etc. Não acontece o mesmo, porém, com variado numero de affecções, cujo modo de evo- lução é completamente obscuro, para não dizer absolutamente desconhecido; e, para não irmos longe, bastar-nos-ha citar algumas, para cujo desenvolvimento é mais adequado o con- juncto de condições naturaes offerecidas pelas regiões que, como a nossa, acham-se collocadas na zona intertropical. E assim que as moléstias de origem paludosa, o beri-beri, as febres biliosas, a chyluria, a hypoemia intertropical, a febre typhoide, o typho amarello ou febre amarella, etc, são des- conhecidas não só no que diz respeito á sua natureza causai e ao modo affectivo do agente morbifico, senão também em relação á localisação primitiva da impressão morbigenica. São moléstias caracterizadas em geral pela dupla condição de grande numero de perturbações funccionaes e não menor quantidade de lesões anatômicas, localisadas e desenvolvidas umas e outras de modo tal, que é impossível chegar-se a uma desordem que, por sua existência, dê a razão de ser de todas as outras; são em geral alterações funccionaes e anatômicas diffusas, exprimindo, portanto, a alteração de um dos systemas anatômicos geraes da economia, como sejam os órgãos da in- nervação ou o meio interior* de Claude Bernard ; não sendo possível em muitas, entretanto, affirmar-se se a impressão pri- mitiva do agente etiocratico foi local ou geral, porquanto é notório que affecções em sua origem limitadas a segmentt s determinados do organismo podem generalisar-se pela influencia exercida sobre a innervação ou a hematopoiese. Não são somente as mencionadas as únicas moléstias de desconhecido modo evolutivo: as syphilopathias, as herpetides e as affecções diathesicas em geral, a phthysica pulmonar, as - 63 - moléstias infectuosas (das quaes já foram algumas apontadas), etc, da mesma sorte deixam muito a desejar em relação ao ponto de vista pelo qual estamol-as encarando. Está na intima convicção de todos os pathologistas a con- cepção de ter o cunho da veracidade o que acabamos de dizer, circumstancia que exuberantemente dispensa-nos de detalhes mais amplos e impossíveis, á vista da enormidade do assumpto, que por si só dá arena mais que sufficiente para uma vasta dissertação inaugural. Entrarmos em desenvolvimentos tendentes a demonstrar que a physiología de grande numero de doenças é desconhecida, importaria com effeito desconhecermos a impossibilidade de um tentamen, cuja axiomatica concepção é aliás proclamada pela generalidade dos mestres da medicina. Que autor deixará na actualidade de, dizendo que—as affec- ções paludosas são produzidas pela absorpção de animalculos desenvolvidos pela decomposição das matérias orgânicas em putrefacção nos pântanos naturaes ou accidentaes, ou nas cir- cumstancias em que condições análogas sejam observadas—, não accrescente que — ainda não foi possível pilhar-se na eco- nomia taes animalculos, nem tão pouco sorprender-se o modo e a sede de sua primitiva impressão ? Não ha quem não affirme serem os multiplices phenomenos constituintes da syphilis devidos á inoculação no organismo de um agente virulento especial que, nelle impregnando-se, o trans- forma em magnifico theatro de suas peripécias; mas não ha também quem já tivesse visto tão mysterioso virus; — sua na- tureza e modo affectivo, dizem os autores, escapam ainda de Um modo absoluto á acção de nossas faculdades sensoriaes. O que dissemos relativamente ás manifestações do impalu- dismo e da syphilis, diríamos em relação ás outras moléstias por - 64 - nós mencionadas, com a differença de serem diversas as reflexões que teríamos de fazer, sendo embora o mesmo o prisma por nós considerado. §n A ACÇÃO PHARMACO-DYNAMICA PHYSIOLOGICA NÃO É BEM CONHECIDA Une grand incerlitude continue de régner, conceinant les effels d'ime foule d'a»ent3 éner<íiqu'S .. L'action d\m ccrtain nombre Ce nos médicaraents, n ême des pios pre- ciux, est éncore 1'obj-t des divergences cTopiuions les plus considéi ables. (Bennett.) Quão difficilima se nos affigura a rigorosa demonstração de uma tal proposição que, no entanto, é havida por evidente, não por este ou aquelle therapeutista, mas pela collectiva totalidade de cada um por sua vez! Que escabroso commettimento o de desenleiar os ennove- lados conceitos de autores que, sequiosos de tudo comprehen- derem, procuram, affoutos, fabricar hypotheses que, muito de propósito, decoradas com as cores de uma certeza ephemera, esforçam-se por transmittir a nós outros como verdades incon- testáveis ! Quantas vezes vemos os factos, que nos apresenta a obser- vação ou o methodo experimental em suas applicações ao estudo dos caprichosos phenomenos da vida, torcidos, afilados, malhados para poderem se tornar adaptáveis ás hyperboiicas pretenções de uma theoria phantastica 1 - 65 - E o que exprime Claude Bernard, quando diz ;« ... Malheu- reusement il est des médecins qui trop pressés de tout com- prendre, faussent ou denaturent les faits cliniques pour les plier á leursexplications physiologiques, hypothetiques ou pre- maturées > (1), e o que vimos Rabuteau praticar quando, não podendo explicar a acção dos arsenicaes sobre certas moléstias dos órgãos da innervação (epilepsia, choréa), conjecturou de que haja epilepsias de natureza herpetica, porquanto os arsenicaes exercem benéfica influencia sobre o herpetismo... É que, como dizia Cullen, i em medicina ha mais factos errôneos do que theorias falsas » (2). Quantas vezes em face de um inexplicável que se impõe e a pretexto de falta de observações em numero suficiente, vemos por outro lado a negação de factos por outrem observados, como succedeu a Hirtz (3), que põe de quarentena os effeitos da digitalis sobre moléstias diversas das em que sua acção thera- peutica é explicada pela physiologia ! Muitas vezes vemos reputadas como physiologicas proprie- dades que são do puro dominio clinico ; as modificações func- cionaes que certos medicamentos exercem sobre o homem doente são freqüentemente levadas ao activo de sua acção phy- siologica. r E assim que já vimos serem consideradas como taes a acção contractil do centeio espigado sobre o órgão gestador, a que exercem os arsenicaes na producção de erupções cutâneas, etc, e veremos a que, por augmento de energia da impulsão car- diaca, realisa a digitalis sobre a uropoiese. Emmaranhado no complicado labyrintho de um confuso sem (1) Claude Bernard.—Leçons de pathologie expérimentale.—Varis, 1872.—Pag. 10. (2) Bennet.— Loc. cií.—Vol. 1°.—Pag. 7. (3) Hirtz.—Art. Digitalis, no Diccionario citado, Tomo 11.—Pag. 564. 22 9 — 66 - igual, vendo a cada passo fugir-nos o solo sob os pés que nelle vacillantes procuram firmar-se, envidaremos em proseguir no caminho traçado, procurando demonstrar o que nos é mister por certo numero de argumentos concernentes á acção physio- logica de alguns medicamentos; certo de que, como já tivemos occasião de dizel-o a respeito de outros assumptos, nos é abso- lutamente impossível fallar sobre a de todos ou de seu maior numero. Se conseguirmos mostrar a diversidade de opiniões que pro- fessam os autores acerca das modificações funccionaes que certos medicamentos exercem sobre o homem são, teremos, ipso facto e por um pleonasmo scientifico, confirmado a proposição con- signada na epigraphe desta parte do presente artigo (1). * * * Já tivemos occasião de dizer o que, contrariamente á opinião dos que admittem a acção cholagoga do chloruretomercuroso, pensa Bennett das propriedades do precioso medicamento sobre o funccíonamento da glândula hepatica. Corroborado em sua opinião pelas experiências instituídas por uma commissão nomeada afim de estudar e dar parecer acerca da acção hypercrinica dos compostos de mercúrio sobre o órgão da secreção biliar, e, além disso, fundado em suas pró- prias pesquisas experimentaes, o illustre clinico de Edimburgo sustenta que os compostos de hydrargyrium nenhuma influen- cia exercem sobre a referida secreção, e que, se as fezes dos (1) O que havemos dito aqui acerca das dificuldades de se discorrer sobre os medi- camentos debaixo do ponto de vista que nos occupa, estende-se absolutamente á propo- sição epigraphica do art. Io deste capitulo. - 67 - indivíduos submettidos á sua acção purgativa, principalmente as das creanças, são ricas em pigmento biliar, é isso devido ou á opposiçao que os mercuriaes exercem á alteração e absorpção da bihs, que no estado physiologico tem logar no tubo alimentar, ou á facilidade de sua passagem através do referido tubo, pela influencia das preparações de mercúrio. Em relação ás creanças, elle explica ainda o facto paradoxal dizendo que os indivíduos de menos de 10 annos não supportam bem a acção constitu- cional dos mercuriaes, e por isso uma enterorrhagia se produz então, cujo producto se mistura ás fezes já biliosas. Entretanto, tantos outros autores mantêm modo de pensar absolutamente contrario! Relativamente a outras modificações funccionaes, produzi- das pelos compostos de hydrargyrium, ainda duvidas ha, e7 se uns os consideram como de acção diffluente sobre o liquido he- matico e, portanto, como degradadores da nutrição, outros, ao contrario, os consideram como moderadores da importante funcção. E assim que Gubler opina em que o uso de doses médias, empregadas durante o espaço de tempo que nunca exceda a seis dias, dá em resultado a diminuição da coagulabilidade da fibrina e o augmento de rutilancia das hernatias (não por maior quantidade de oxygeneo, mas por diminuição cio ácido carbô- nico nellas contido), as quaes vêm a destruir-se, dando logar á producção de albuminuria por albuminose devida aos detritos de sua destruição (1). Rabuteau, ao contrario, nos ensina que, em doses therapeuti- cas, os preparados de mercúrio poupam as combustões orgâni- cas, podendo mesmo carrear o accumulo de matéria adiposa, (1) Gubler.—Loc. dí.—Pag. 443. - 68 - isto é, produzir o engordamento, não obstante reconhecer elle próprio que a diminuição de uréa e ácido carbônico ainda não pôde ser verificada experimentalmente. A razão de sua opinião elle parece fundar apenas na diminuição do calor animal, que tem logar sob a influencia da medicação mercurial, acção ther- mopausica que parece, no entanto, não haver sido bem averi- guada no homem são, porquanto o alludido autor apenas diz a respeito que Wunderlick (de Leipzig) refere a diminuição do pulso e um abaixamento de temperatura, como phenomenos resultantes da acção dos mercuriaes sobre doentes de febre typhoide (1). Em doses elevadas, entretanto, ou em pequenas, mas fre- qüentemente repetidas, professa o mesmo therapeutista, os com- postos de que nos occupamos produzem a desordem da crase sangüínea. Ainda é muito obscuro o modo de absorpção e das ulteriores transmutações por que passam elles na economia. * * * Já fizemos vêr as opiniões antagonistas professadas por Gubler e Rabuteau em referencia á acção que exerce o iodu- reto de potássio sobre a importante funcção de nutrição, pensando o primeiro que elle augmenta a desassimilação, entendendo o segundo que diminue as combustões orgânicas* * * * Introduzido em 1860 por Todd na therapeutica das (1) Rabuteau.—Loc. cit.— Pag. 315. — 69 — phlegmasias e das moléstias febris em geral, a titulo de estimu- lar os centros nervosos, o uso dos licores alcoólicos produzio uma verdadeira revolução na pratica até então seguida para o tratamento dos pneumonicos, cujo mal era reputado per- tencer ao exclusivo apanágio da medicação clebilitante (phle- botomia, methodo rasoriano). Seu uso, tão vulgarisado na actualidade para levar a bom fim os phenomenos mórbidos da pneumonia adynamica, con- stitue por certo uma das melhores provas, não só de que de facto não ha doenças mas doentes, senão ainda de que as medicações pathognomonicas são o exclusivo producto das imaginárias concepções de um puro e systematico nosolo- gismo; porquanto os syndr omas clínicos, pelos autores aver- bados de pneumonia, são quasi tão variáveis, como o são os differentes indivíduos que os manifestam, e reclamam do mesmo modo a administração de meios que, se não são tão variados, são ás vezes, em compensação, diametralmente oppostos. De facto, reconhecem os autores de menos apaixonado espirito par- tidário, não ha senão doentes e modificadores biológicos do funccionamento orgânico. Os alcoólicos, que, além do seu mencionado emprego the- rapeutico, são, como bebida commum, tão largamente usados desde a mais remota antigüidade por indivíduos de todas as classes sociaes, não são, entretanto, de acção physiologica in- contestável. É digno de notar-se que um agente, ao mesmo tempo per- tencente á hygiene e á matéria medica, cujo estudo tem em tão larga escala motivado as investigações scientificas de tão grande numero de experimentadores notáveis, apresente, entre- tanto, tantos pontos litigiosos em referencia á sua historia phar- maco-dynamica. Depois de tantas vicissitudes nascidas das successivas e _ 70 - contradictorias conclusões de tão grande numero de observa- dores, que alternativamente consideraram os alcoólicos como thermogeneticos e anti-pyreticos, Bernheim (1) entende que ambos os modos de considerar são errôneos, porquanto os al- coólicos em doses therapeuticas, apenas de alguns décimos de gráo, deprimem a temperatura, e só em doses tóxicas a dimi- nuem consideravelmente. O illustre clinico de Nancy, firmado nas conclusões de Rie- gel(de Wurtzbourg), bem como nas de outros experímentadores e nos resultados por elle próprio observados, em conseqüência do emprego de até 200 grammas diárias de liquido alcoólico em doentes de febre typhoide sem haver notável abaixamento de temperatura, professa que os alcoólicos não são nem ther- mogeneticos, nem thermolysicos, e que o seu emprego na pneu- monia e outras moléstias febris deve ser motivado por suas propriedades estimulantes sobre o systema nervoso — idéa que, como já vimos, dominou em Todd, quando introduzio-os na therapeutica das moléstias hyperthermicas. Entretanto, Rabuteau, o infatigavel experimentador da actua- lidade, diz que o álcool é antipyretico pela diminuição dà des- assimilação orgânica, e só a esse titulo deve ser empregado na pneumonia. Tanto elle como outros autores modernos admittem a acção moderadora, produzida pela ingestão do álcool, sobre a nutri- ção, a qual é attestada pela diminuição do ácido carbônico exhalado e da uréa excretada; mas nem todos estão concordes no modo pelo qual a desassimilação orgânica é um dos resul- tados de sua acção. Perrin e Duroy, mostrando que o álcool em natureza é do (1) Bernheim— Loc. cit.—Pags. 101 e seguintes. organismo eliminado em grande quantidade, derrocaram a theoria de Liebig, conforme a qual esse liquido devia ser oxy- dado no seio da economia animal, donde a diminuição da des- assimilação orgânica. Ao passo que das experiências de Manassein, Bintz e Schi- niedeberg, parece resultar para o álcool uma acção sobre as hematias, em virtude da qual é augmentada sua affinidade para o oxygeneo, que desse modo não se liberta para comburir os tecidos, Rabuteau entende que o álcool ennegrece-as, e, por- tanto, as torna incapazes de realizar suas funcçÕes, donde a diminuição das combustões orgânicas, e accumulo de gordura na economia. Estes dous modos de considerar são, como se vê, contradic- torios; porquanto, no primeiro os glóbulos vermelhos tornam-se mais ricos em oxygeneo, no segundo mais pobres (visto como tornam-se negros); no primeiro, as combustões orgânicas não têm logar porque o oxygeneo fica melhor affixado sobre as hematias; no segundo, porque elle não é absorvido por estas, como o é no estado normal. Relativamente á acção dos alcoólicos sobre as propriedades physicas da fibrina, ainda duvidas reinam entre os experimen. tadores, pensando uns que sua coagulabilidade é augmentada, entendendo outros que sua fluidez se torna maior. * * A quinina, esse precioso medicamento, cujos saes tão bri- lhantes resultados curativos apresentam, que freqüentemente confirmam a sua tão merecida reputação therapeutica, não é, entretanto, expurgada de obscuridades no que diz respeito á sua acção pharmaco-dynamica physiologica. - 72 — Seu emprego no homem são dá logar á manifestação de certos effeitos que, apesar de incontestáveis, não tiveram ainda uma interpretação physiologica que se imponha, inconcussa, á convicção de todos os autores. E assim que, dizem elles, os saes de quinina, em doses the- rapeuticas, deprimem a temperatura, retardam os movimentos cardiacos e a circulação, e, em doses tóxicas, produzem os phenomenos descriptos por Gubler sob o nome de embriaguez quinica (embaraço cephalico, zumbidos de ouvido, dureza da audição, vertigens, titubeações e obscurecimento da vista) e paralysam a motilidade cardíaca. Qual, porém, o mecanismo da producção de iguaes modi- ficações funccionaes, é o que não está ainda univocamente ad- mittido. Bintz, fazendo vêr que o oxygeneo é, como para os alcoólicos, melhor afiixado sobre as hematias, faz crer que a acção anti-pyretica do sulphato de quinina é devida á diminui- ção das oxydações pela diíficuldade de desprendimento do oxy- geneo, que então não poderá comburir os tecidos ; mas Ber- nheim (1), demonstrando que a acção exercida sobre os gló- bulos vermelhos é insuíficiente para explicar a depressão ther- mometrica, entende que as propriedades hypo-thermicas do medicamento em questão são devidas antes a uma acção es- pecial sobre os centros nervosos que presidem á calorificação. De outro lado, vemos Rabuteau explicar a defervescencia ca- lorifica pelas propriedades akinesicas do sulphato de quinina sobre o coração e a circulação, donde, na mesma unidade de tempo, apresentação aos tecidos de menor quantidade de com- bustor para oxydal-os (1). (1) Bernheim, Loc. cit., Pags. 90 e 91. (1) Rabuteau, Loc. cit., Pags. 656 e seguintes. - 73 - A acção thermolysica do sulphato de quinina é attestada, não só pelo emprego do thermometro, como ainda pela diminui- ção da excreção do ácido uríco, e, comquanto se não tenha observado igual diminuição para a uréa, é provável, segundo Rabuteau, que se venha a verifical-a, pela solidariedade que ha nas modificações quantitativas dos dous productos da oxy- dação das matérias proteicas. Amda,quanto á acção que o sulphato de quinina exerce sobre o coração, duvidas ha entre os autores ; porquanto, ao passo que Rabuteau a filia á influencia exercida sobre a innervação e a própria myotilidade cardiaca, Bernheim diz que não se sabe se será ella devida á acção exercida sobre os gânglios auto-motores, ou sobre os propríos elementos contracteis do coração. Que a akinesia cardíaca produzida pelo sulphato de quinina não depende exclusivamente da innervação central, é uma ver- dade attestada pelo facto de manifestar-se ainda mesmo depois da secção do grande sympathico e do pneumogastrico. E controversada sua acção sobre o sangue,visto como pensam uns que ha diminuição de fibrina e menor coagulabilidade do liquido hematico, entendendo outros que, ao contrario, em doses therapeuticas, ha hyperinose e hypoglobulia, e que só em doses tóxicas e prolongadas a quantidade de fibrina se torna medíocre. No que diz respeito ás propriedades ecmetricas do poderoso medicamento em questão, do mesmo modo não estão concordes todos os autores, e parece serem antes do domínio clinico do que do physiologico, porquanto, se foram observadas, não o foram provavelmente senão em mulheres grávidas. A acção de contractilidade das fibras lisas, que é attestada pelas prece- dentes propriedades ecmetricas, e, por uma acção diuretica contestável (por augmento de tensão vascular devido á 22 10 Contracção das túnicas musculares das artérias). é, ipso facto, nimiamente duvidosa. * * * A acção physiologica da digitalis, em cujo estudo tanto se têm exercido aí investigações de tão grande numero de abali- sados experímentadores, cujo emprego therapeutico aliás tanto se tem ampliado, graças ás suas valiosas propriedades clinicas, não é apezar disso depurada das obscuridades que soem som- brear a historia pharmaco-dynamica de tantos outros agentes therapeuticos. Começado por Star.nius e Traube o estudo das modificações funccionaes produzidas pelo precioso medicamento, foi ainda feito por Dybkouski, Pelikan, Gourvat, Bcehm, Bezold, Mége- vand, Ackermarm e muitos outros, cujas conclusões experi- mentaes foram pouco a pouco modificando o modo de inter- pretar-se a acção da digitalis, que dá logar á manifestação de seus effeitos palpáveis. Se é certo que diversos autores (Bernheim, Rabuteau), ba- seando-se em dados experimentaes,explicam a acção da digitalis sobre o coração pela excitação (doses moderadas) e subsequente paralysia (doses tóxicas) dos elementos contracteis, dos gân- glios auto-motores e do nervo moderador do músculo cardíaco, não é menos verdade que a acção exercida sobre a tensão vas- cular não foi ainda irrefutavelmente explicada. Ao passo que uns a explicam pela direcía contractilidade das fibras lisas dos vasos, outros a consideram como dependente da excitação do systema vaso-motor; e Bernheim (1), em (1) Bernheim, Loc. cit., Pag. 386. - 7o - conclusão, diz que « ... il n'est pas établi que Ia digitale agisse soit sur les vaso-moteurs, soit sur les muscles vasculaires. On ne peut nier cette action, mais on ne peut 1'affirmer. » Em relação ás propriedades diureticas, que alguns têm at- tribuido á digitalis, ainda divergem os autores, admittindo uns que ella activa a secreção urinaria, pensando outros que não exerce qualquer acção sobre a quantidade de urina ex- cretada (no estado physiologico). Se é incontestável que muitos, não admittindo mais uma diurese por acção especial sobre o apparelho renal, a julgam, entretanto, devida á modificação circulatória produzida pelo excellente medicamento, outros, como Hirtz, admittindo-a somente por este ultimo mecanismo, a restringem aos casos em que ha desordens de circulação por enfraquecimento sys- tolico de seu regulador central ; donde se deprehende que a acção diuretica da digitalis é do dominio pathologico e não do physiologico, como querem alguns therapeutistas. As reflexões que acabamos de fazer com referencia ao des- conhecido da acção physiologica dos mercuriaes, dos iodicos, dos alcoólicos, do sulphato de quinina e da digitalis, faríamos também relativamente ao da de outros muitos medicamentos, se não fora a impossibilidade resultante de ser immenso o numero destes. Não poderíamos, entretanto, passar adiante sem fazermos a seguinte consideração: se não é bem conhecida a acção phy- siologica dos mencionados medicamentos, sobretudo a da digitalis, que tantas investigações experimentaes tem motivado, e passa por ser das melhor conhecidas, o que diremos da de - 76 - tantos outros agentes medicamentosos, que em tão vasta esctla locupletam a nossa matéria medica? As obscuridades que rodeiam a historia pharmaco-dynamíca physiologica de tantos medicamentos comprehendem-se per- feitamente, á vista da enorme complexidade que ostentam os variados e correlativos phenomenos cia vida e das dificuldades reaes de que se acerca a experimentação. Um mesmo effeito dynamico póde-se manifestar por me- canismo diverso, e pela impressão de variados systemas anatômicos ; e, como as neeropsias nada podem instruir-nos a respeito, có ás vivisccçÕes pertence o esclarecer as acções medicamentosas que nào são evidentes. A impossibilidade de se praticarem semelhantes manobras no organismo humano, restringe-as •<; animaes de diversas raças e differentes espécies, o que sobremodo diíficulta a solução do problema, que tem por fim conhecer a acção physiologica dos medicamentos; porquanto, ainda mesmo quando dos animaes íôsse leito concluir-se para o homem, os resultados da experi- mentação podenam ser falseados pela possibilidade de se mu- darem as condições do funcoionamenfo vital pelo facto da muti- lação ; ora, não só dos animaes para o h >me n, senão ainda de uma espécie para outra pode a ac-(;ão medicamentosa variar tanto, que dê logar á producção de. effeitos diametralmente oppostos, ou dlsparatadamente differentes. Suppondo se mesm * que semelhante estudo seja pos.-ivel no homem (eventualidade que se realisa para o das acçòesmedi- mentosas que nào reclamam vivisecçào), ainda o problema em questão é dificultado por circumstancias varias (pie, como a idade, o sexo, a constituição, o estado nervoso, a idinsyneiasia, os hábitos, etc, podem diversificar a a çào dos medicamentos. A complexidade das subs aucias medicamentosas, cujos princípios activos ainda não puderam ser dellas separados e - 77 - seu estado de impureza chimica, são outras tantas circumstan- cias que podem fazer variar as modificações funccionaes por ellas produzidas, e que, portanto, difficultam o conhecimento de sua acção physiologica. ARTIGO III Os actos mórbidos que constituem o estado pathologico podem, por sua exclusiva influencia, modificar a acção pharmaco-dynamica physiologica On soit depuis longtemps que les médica- mems n'Hgissent point sur les malades dela mêine manière que sur les individus en pleine s.mté. Or les con>litions biologiques qui détei iiiinent Ia maladie sont évidem- ment Ia source de ces inegularitós. (Claude Bernakd.) • No artigo em que tratámos das condições indispensáveis para que a acção physiologica dos ■medicamentos possa ser uma base segura para as indicações therapeuticas fizemos presentir a im- periosa necessidade da experimentação clinica ou, como diz Fleury, da experimentação pathologica, para se poder julgar com certeza do valor prophylactico, palliativo ou curativo das substa.iCías medicamentosas. Se para a segura deducção therapeutica da acção physiolo- gica dos medicamentos é indispensável o exacto conhecimento, não só da physiologia medicamentosa, senão ainda da patho" gênese das moléstias, é certo, todavia, que para tal fim é impos- sível prescindir-se da ejperiineiiJução clinica, ou attenta e rigo- rosa observação dos effeitos produzidos pela prudente e receiosa - 78 - administração dos medicamentos nas doenças em que por sua acção physiologica parecem bem indicados ; o que forçosamente importa em uma solução formal e decididamente negativa á questão de que nos occupamos, a qual, nos termos em que é concebida e a interpretámos, não pôde de modo algum ser re- solvida em sentido diverso ; porquanto, os propríos phenome- nos mórbidos, ou os principios morbificos que os produzem, constituem elementos que, alheios ás condições normaes do funccionamento orgânico, podem fazer variar a acção que em taes condições exercem os medicamentos sobre a economia. Ninguém desconhecerá, por certo, a enorme distancia que separa a saúde da doença, porquanto immensa differença existe entre o tecido, órgão ou apparelho orgânico sãos e o mesmo tecido, órgão ou apparelho orgânico lesados em sua es- tructura anatômica. Diametral diversidade separa uma funcção ou acto func- cional normaes da mesma funcção ou acto funccional des- viados da medida physiologica por sua maior ou menor actividade, afastados.de seu rithmo normal por uma perversão oriunda de qualquer condição pathologica preexistente. A vista de tamanha diversidade de condições orgânicas e funccionaes, não pôde haver quem, de um modo consciente, deixe de prever a possibilidade de uma diversidade correlativa na acção que sobre o homem exercem as substancias medica- mentosas, conforme se tratar de condições physio ou patho- logicas. Seja embora o mesmo o medicamento quanto a suas proprie- dades physico-chimicas, haja ainda identidade de fôrma phar- macologica e de dosagem, é positiva e manifestamente differente o território em que sua acção exercer-se vai, conforme fôr um organismo são ou doente. Que importa ser ou não puramente chimico o medicamento, cuja acção physiologica fôr bem - 79 - conhecida, de que vale ser elle empregado sob a mesma fôrma e na mesma dose, se o theatro de suas peripécias fôr diverso ? E que, para a solução de um problema therapeutico, para se conhecer o valor prophylactico, palliativo ou curativo de uma substancia medicamentosa, dous factores são imprescindíveis : de um lado o medicamento com as propriedades physicas e pharmacologicas que o caracterisão, de outro o terreno sobre o qual a sua acção operar-se vai. Para que, pois, essa acção possa ser immutavel, indispen- sável se torna a immutabilidade das duas condições de sua pratica realisaçao ; eventualidade que, comquanto seja possivel para o medicamento, não o é, entretanto, para o organismo, cuja extrema mobilidade podel-o-ha fazer, sem duvida, corres- ponder diversamente ás variadas impressões medicamentosas, conforme as modalidades de seu estado actual. Ninguém des- conhecerá, portanto, que a saúde e a doença possam carrear condições de receptividade medicamentosa differentes, e nem foi senão nessa differença de receptividade orgânica, oriunda de desvios da saúde, que se basearam algumas doutrinas thera- peuticas. Não limitam-se, entretanto, á exclusiva enunciação destes argumentos, de ordem puramente abstracta, as razões pelas quaes as doenças podem fazer variar a acção dynamica dos medicamentos ; factos ha, aliás, que de um modo evidente- mente solido as corroboram, fortalecendo-as contra os ataques que porventura resultem da carência de argumentos rigorosa- mente positivos ; taes são os da modificação da acção do tartaro estibiado pela pneumonia e chorêa, do ópio pelo delirio nervoso e tétano, do sulphato de quinina pelas moléstias hyperthermi- cas e febres perniciosas, da digitalis pelo delirium tremem, etc. § - 80 - * * * O tartaro estibiado no homem são, e na dose de 5 a 10 centigraminas, dissolvidas em 1 ou 2 copos d'agua, no fim de 5 a 15 minutos produz náuseas e vômitos; na mesma dose, mas dissolvida em maior quantidade de vehiculo aquoso (1 litro por exemplo), produz dejecções alvinas, acompanhadas ou não de phenomenos emeticos; entretanto, fraccionadamente empre- gado, o tartarato duplo de antimonio e potássio pôde ser inge- rido em doses muito mais consideráveis, como as de 50 a 100 centigrammas, sem produzir effeitos emeto-catharticos, dando logar desde logo, no entanto, á manifestação de phenomenos hyposthenicos (retardamento do pulso, diminuição da tempe- ratura e enfraquecimento muscular), o que constitue sua tolerância. Entretanto, nos individuos affectados de peneumonia ou de choréa, a tolerância para o tartaro emetico pôde manifestar-se desde logo, de sorte que, em vez de effeitos vomitivos e pur- gativos, observa-se a escassez do pulso, a depressão thermica e o enfraquecimento da myotilidade. Suppondo-se, portanto, que não se conhecesse a acção do poderoso medicamento sobre o funccionamento orgânico das modalidades—pneumonia e choréa—e que se viesse por sua acção physiologica vomitiva a prever-lhe uma feliz influencia sobre a evolução destes dous estados mórbidos, a adminis- tração clinica do medicamento em questão falsearia a previsão physiologica, não só pela ausência absoluta dos resultados esperados, como ainda pela presença de phenomenos que não se tinha em vista produzir, e que podiam ser mesmo contra-indicados pelas condições do enfermo. Não importa a explicação que do facto singular dá Ra- buteau—pela diminuição do poder reflexo que soe acompanhar • - 81 -. a pneumonia e outras moléstias;—porquanto, a influencia de uma tal diminuição não podendo ser prevista antes do em- prego do tartaro emetico, só á clinica pertenceria o pronun- ciar-se a respeito. Entendendo que, á vista dos effeitos hyposthenisantes e da presença de antimonio no sangue e nas urinas, não se pôde attribuir a ausência de vômitos á ausência de absorpção do tartaro estibiado, professa o illustre therapeutista que a pneu- monia, bem como a acção do medicamento que nos occupa, exercendo sobre o poder reflexo um mesmo resultado—a dimi- nuição de sua intensidade—, o tartaro estibiado jã não encontra nos pneumonicos a condição essencial á producção de seus effeitos vomitivos, effeitos estes que do mesmo modo não terão logar nas demais moléstias em que haja a mencionada dimi- nuição do poder reflexo. Referindo-se Gubler á ausência de vômitos em circumstan- cias em que seriam elles muito úteis, como na pneumonia secun- daria da febre typhoide e outros estados mórbidos acompanhados de adynamia, a explica pela falta de integridade dos centros nervosos que presidem á synergica producção dos esforços musculares necessários á manifestação dos vômitos. * É sabido que os effeitos do ópio variam, não só entre as di- versas raças, sexos e idades, senão também na mesma idade e no mesmo indivíduo, conforme as doses em que é empregado. É assim que em pequena quantidade (10 a 15 centigrammas) elle produz constipação, brilho ocular, dilatação pupillar, emba- raço da vista e obtusão da audição, ao passo que em doses ele- vadas (20 a 25 centigrammas) effeitos contrários se observam, 22 11 - 82 - Como sejam : diarrhéa, contracção pupillar e exaltação da sen- sibilidade auditiva. Em dose mediocre elle é soporifero, em quantidade elevada este effeito é tardio e precedido apenas de somnolencia, de maior actividade circulatória e alguma eleva- vação thermica, phenomenos que depois de certo tempo desap- parecem. Sua acção soporifera, que sob a influencia de pequenas doses tem logar no homem são, só em quantidades mais elevadas, e que para este seriam tóxicas, se manifesta nos doentes affectados de delirio nervoso e de tétano, porquanto : «... il est mêrne remarquable, diz Rabuteau (1), relativamente ao tétano, qu'on n'aobtenu des résultats avantageux par Femploi de ce médi- cament que lorsqu'on Tavait prescript á des doses fabuleuses (30 grammes de laudanum, 30 a 50 gr. dextrait gommeux). » Se a acção soporifera e calmante do ópio sobre o homem são nos leva a prever sua utilidade no tratamento das mencio- nadas moléstias, ella não autorizar-nos-hia ao emprego de doses tão colossaes, reconhecidamente tóxicas para o homem são. O medico que, exclusivamente guiado por sua acção physio- logica, fosse empregal-o em semelhantes moléstias, pelo facto de ser apenas autorizado ao emprego de dose mediocre, não alcançaria outro resultado que não fosse a decepção motivada pelo insuccesso; só a experimentação clinica poder-lhe-hia de- monstrar que em taes condições ha tolerância para o ópio, o qual, a não ser em maiores doses, não pôde produzir então os effeitos esperados. A questão de dose é primordial nas qualidades dynamicas dos medicamentos activos, e tão intimamente lhes é ligada, que (1) Rabuteau.—-Loc. cit.— Pag. 543. - 83 - se pôde a bom direito considerar uma substancia medicamen- tosa como representando tantos agentes diversos, quantas as doses que dão logar á producção de effeitos differentes; de modo que, se se dissesse : o ópio da dose—A, o ópio da dose—B, a digitalis da dose—A, a digitalis da dose—B, etc, não se faria nem mais nem menos do que render homena- gem a uma technologia mais precisa. * * * Como fizemos vêl-o no precedente artigo, o sulphato de qui- nina, em doses therapeuticas, ao mesmo tempo que retarda os movimentos cardiacos e a circulação, deprime a temperatura animal, emquanto que, em doses tóxicas, produz os phenomenos de embriaguez quinica, podendo determinar a parada do cora- ção e portanto a morte. De sua acção hypothermica é intuitiva a deducção dos im- portantes benefícios que do emprego de tão estimado medica- mento possam auferir os doentes de affecções que, como a pneu- monia, a febre typhoide e o rheumatismo articular ag-udo, são aggravadas pela consumpção orgânica, resultante do elevado gráo de temperatura febril. De facto, o sulphato de quinina, cujas virtudes anti-palu- dosas foram as primeiras conhecidas, éhoje, graças ás investi- gações de Briquet, Jochman, Vogt, Wachsmuth, Jürgensen e outros, e a titulo de anti-pyretico, largamente empregado no tratamento das moléstias febris, sobretudo na Allemanha, em que o seu uso talvez leve vantagem ao da digitalis. Todos os observadores, porém, que clinicamente estudaram sua acção thermolysica só a conseguiram realizar mediante o emprego de elevadas doses do sal de quinina, tendo Jürgensen - 84 — chegado mesmo á administração no adulto de doses tão colos- saes, que chegaram, em alguns casos, a cinco grammas de uma só vez ! Ê que, como diz Bernheim (1), «... dans Ia pneumonie, et même dans Ia fièvre tiphoide, Ia quinine à ces doses considera- bles n'aggrave pas les symptômes céphaliques ; au contraire, dans cette dernière affection, Ia fièvre tombée, 1'intelligence devient plus nette, et le delire disparait ou s'attenue. II y aurait donc, dans les maladies fébriles, une tolérance bien plus grande qu'á 1'état de santé á Tégard du sulphate de quinine. > A julgar-se pela acção physiologica, que aliás faria prever a defervescencia da febre pelo emprego do medicamento em questão, um igual resultado não poderia ser alcançado, visto como as condições pathologicas, que se pretende debellar, impe- diriam a manifestação da acção que tem logar no homem são, isto é, da que pertence a cada differente dose. Porquanto, sa- bendo nós que, ingerido em grande quantidade, o sulphato de quinina pôde bruscamente matar, não empregal-o-hiamos senão na em que um tão desastroso resultado não seja possivel, e em taes condições o insuccesso seria a regra. Por outro lado, ainda um outro motivo physiologico impe- dir-nos-hia, e de um modo mais ou menos decisivo, de empregar elevadas doses de quinina nas pyrexias que, protopathicas ou symptomaticas de phlegmasias visceraes, por ventura se acom- panhem de phenomenos que, como o delírio, a agitação, a ex- citação cerebral, etc, parecem pertencer á mesma familia dos produzidos na esphera cerebral por elevadas doses de sulphato de quinina, o qual, exacerbando-os então, actuaria em sentido synergico da condição pathogenica. (1) Bmheim —Loc cil— Pag. 88. - 85 - Em casos análogos, entretanto, judiciosamente aconselha Bernheim, é bom não se aventar desde logo ao emprego de elevadas doses ; mas fazel-o por tentativas, procurando expe- rimentar a tolerância medicamentosa dos doentes. Idênticas reflexões em absoluto se pôde fazer relativamente ao emprego que do sulphato de quinina tão commummente se faz na intoxicação paludosa de caracter pernicioso, em cujo tra- tamento, na phrase do illustrado professor de clinica, o Sr. Dr. Torres Homem, deve-se a todo o transe, por elevadas doses, procurar substituir a intoxicação paludosa pelo envene- namento quinico. Com certeza, guiado exclusivamente pela acção physiologica do sal de tão estimado alcalóide, as suas virtudes hypo-thermi- cas e anti-perniciosas, ainda que bem presumíveis, não seriam conhecidas ; é a observação clinica que nol-as demonstra, visto como só ella nos proporciona opportunidade de conhecer as modificações que podem as doenças acarretar na acção dyna- mica dos medicamentos. * * Nenhuma propriedade physiologica faria prever a benéfica influencia que, na opinião de autores de proverbial probidade scientifica, como Trousseau, exerce a digitalis sobre os indiví- duos affectados de delirium tremens; e, comquanto, por não poder explical-a physiologicamente, Hirtz a conteste, o testemu- nho de grande numero de observadores, como Jones(de Jersey), Peacock, Watt Reid, Bauchet, Velpeau, NonateLaunay acol- locam sem duvida na altura de incontestável, em que é repu- tada pelo venerando e eminente clinico do Hotel-Dieu. O que é notável, entretanto, é que o delírio nervoso confere m — 86 - aos seus infelizes portadores uma tolerância que, excedendo a toda espectativa, lhes permitte impunemente ingerir doses positiva- mente colossaes do valioso medicamento; e, o que ainda mais impressiona aos que por ventura pertençam á escola physiolo- gica pura, os effeitos que se manifestam no homem são faltam absolutamente, ou apresentam-se em gráo muito menor; é assim que, diz Trousseau (1), « ... on est étonné dans ce traitement (referindo-se ao do delirium tremens pela digitalis) du peu d ac- tion de Ia digitale sur le pouls. » Na hypothese de que, portanto, da acção physiologica da digitalis se viesse a deduzir-lhe a benéfica influencia sobre o tratamento do delírio nervoso, o mais decisivo desmentido seria por certo a inevitável e infallivel conseqüência de sua pratica administração. Seria fastidioso proseguir na enumeração de factos análogos, sobretudo quando têm elles por fim demonstrar a veracidade de uma proposição que se pôde considerar axiomatica. Não ha de facto quem, de animo forro, possa manter a con- vicção sincera de que não seja possível a modificação da acção dynamica dos medicamentos pelo estado mórbido. Ao menos é o que pensa Fleury (2), quando diz : «De ce que Pexpérimentation physiologique démontre qu'à 1'état de santé, (1) Trousseau et Pidoux.—Zoc. dí.—Tomo 2o, Pag. 1097. (2) Annan l de Fleury.—Léçuns de Thérapeutique Générale et de Pliarmaco-dynamie. —Paris, 1875.—Pag. 20. * — 87 — telle ou telle substance posséde sur l'organisme saln une prô- priété determinée, il ne s'ensuit pas nécessairement que cette même substance administrée en médicament, dans une maladie donnée, ne produira pas des effets differents de ceux que l'ex- périence physiologique autorisait à en attendre. » Do mesmo modo pensa Fonssagrives (1), dizendo: « Les conditions pathologiques sont aussi des sources de modifi- cations pour les actions médicamenteuses. La receptivité est évidemment changée par elles, de même que 1'absorption, Ia circulation et 1'élimination de Ia substance médicamenteuse ». Igual opinião professou Claude Bernard, o próprio fundador da therapeutica physiologica, e professa ainda Hirtz, o acryso- lado representante da escola physiologica moderna, como se deprehende do trecho seguinte: «... Ia maladie modifie Ia modalité organique et avec elle le genre d'impression des médicaments sur Ia sensibilité et le mouvement surtout en cas de fièvre. L'absorption et rélimination, et par suite Ia tolérance, subissent alors des alterations qui changent singu- lièrement le modus agendi, non seulement quant à Ia dose, mais aussi quant à Ia spécialité de 1'effet. . . La clinique est le vrai juge et Ia vraie source d'observation de l'action des médicaments * (2). Dos factos por nós apresentados, nem todos são de natureza a demonstrar o mallogro das previsões physiologieas em refe» rencia á especialidade ou natureza dos agentes medicamentosos, mas em relação ás doses physiologieas, o que vem a redundar no mesmo resultado ; alguns mostram que o medicamento, cuja acção physiologica o indica para certas doenças, é realmente (1) Fonssagrives. Loc. cit., Pag. 339. (8) Hirtz. Diccionario citado, artigo—Médicament—, Tomo 22, Pag. Bi. - 88 - efficaz, mas em doses differentes das que produzem os efeitos no homem são. Ora, uma indicação therapeutica não se preenche exclusiva- mente pela determinação da substancia medicamentosa que a deve satisfazer, mas ainda pela da dose em que esta deve ser empregada. Donde a legitima conclusão de que a acçao physiologica dos medicamentos, não podendo determinar as doses de seu emprego clinico, suas deducções therapeuticas não podem, de modo algum, ser seguras, infalliveis. CAPITULO IV A acção physiologica dos medicamentos não é a nnica base para as indicações therapeuticas. A 1'heure qu'il est, il y aurait témérité à le nier, 1'empirisme a plus de droit que Ia physiologie dans le doinaine de Ia clinique. Mieux vaut sans aucun doute un médecin empirique qu'un médecin phy- siologiste pur. (Bernheim.) Fiel á irrefrangivel lei que soe reger a formação das sciencias de observação, desde o despontar de suas mais obscuras noções até, e passando por sobre as differentes e tremulantes phases de uma progressiva evolução, o completo desenvolvimento de um mais ou menos perfeito corpo de doutrinas, a therapeutica — a sciencia que tem por fim o conhecimento dos meios de restabelecer a saúde — nasceu da necessidade, cresceu ao acaso, e, alimentando-se de analogias, chegou ao gigantesco desenvolvimento em que a actualidade a contempla. Incommodado pelo insólito assaltar de uma modalidade estranha ao funccionamento normal de seus órgãos, não tendo, todavia, consciência dessa especial maneira de ser, pois 22 12 — 90 - que tudo lhe era absolutamente desconhecido — os órgãos, seu funccionamento e respectivas desordens —, mas, tendo no entanto plena certeza de se achar sob a influencia de um soffrer que não sabe definir, o homem teve necessidade de procurar allivio para os seus afflictivos males. Onde procurai-o, se nada o adverte de uma direcção qual- quer, quando o indefinido, a immensidacle, o espaço são a sua única bússola? Qual o caminho a seguir, se os quatro pontos cardeaes igualmente o attrahem ? Obrigado, no entanto, ao emprehendimento que lhe é im- posto, e, não encontrando um roteiro que lhe possa apontar direcção certa, a não ser o que lhe fornecem as trevas, atira-se elle, cego, á mercê do destino; e, ás apalpadellas, descrevendo zig-zags, do desconhecido ponto objectivo se approximando vai, graças em parte ao ouvir confuso de certas vozes que lhe indicam approximado caminho. Foi desta sorte, e baseando-se em empirismo bruto ou ra- zoável (raisonné) que se formou, pelo amontoamento de disse- minadas noções, o immenso corpo de doutrinas que constitue a therapeutica de hoje. Foi experimentando directamente sobre o homem enfermo a acção dos differentes medicamentos de que se compõe a nossa actual matéria medica, que suas diversas influencias therapeu- ticas se nos tornaram conhecidas ; sua acção pharmaco-dyna- mica physiologica só na segunda metade do presente século começou a ser devidamente estudada, e ainda hoje é pouco conhecida, conforme já o fizemos vêr. A maioria quasi absoluta das propriedades therapeuticas dos nossos actuaes medicamentos tornou-se-nos conhecida na clinica pela apreciação dos resultados com elles alcançados quando administrados aos doentes com o fim de lhes restabe- lecerem a saúde. - 91 — O empirismo foi, e ainda é, a mais solida base das indicações therapeuticas; a physiologia medicamentosa surgio como sciencia de elucidação para .explicar o como e o porque dos effeitos curativos averiguados, e não pôde evidentemente ter o mesmo valor doutrinai do methodo empirico como base de conducta clinica. Este nos apresenta os resultados therapeuticos como realiza- dos, e, portanto, incontestáveis; o methodo physiologico puro, ao contrario, nol-os mostra como prováveis ; hyperbolica pre- tenção é, pois, o querer-se edificar um methodo de probabili- dades sobre as ruinas de um outro que, cheio de certezas, foi durante tantos séculos a única base da medicina clinica. A salutar influencia da physiologia sobre a therapeutica não pôde ser contestada senão por aquelles que, como Niemeyer (1), pensam que a acção physiologica dos medicamentos nenhum resultado pôde dar que seja directamente applicavel á thera- peutica ; mas, pelo facto de ser enorme essa influencia, segue- se que seja ella de caracter mathematico, infallivel, como querem os da escola physiologica pura? Não: « des deux côtés il y a méfiance injuste et mal entendu », pensa Fonssa- grives (2). A influencia da physiologia sobre a therapeutica foi exacta- mente medida por Claude Bernard, que do seguinte modo traçou-lhe os rigorosos e justos limites : « La clinique doit né- nessairement constituer Ia base de Ia médecine. L'objet des m (1) « Je crois, de plus, avoir démontré que l'expérimentation des médicaments sur les animaux et sur l'homme sain, quelle qu'en fút Ia valeur scientifique, n'a donné jusqu'à présent aucun résultat immédiatement applicable en thérapeutique, et que Ia continua- tion de ces expériences ne permet pas d'espérer un pareil résultat pour 1'avenir.» (Nie- meyer. Traité de Pathologie Interne et de Thérapeutique, Paris, 1872, Tom. Io, Pag. vn. (2) Forissagiives. Loc. cit., Pag. 278. - 92 - études du médecin est le malade et c'est Ia clinique qui lui en donne Ia connaissance. La physiologie n'intervient ensuite que comme une science explicative qui nous fait comprendre ce que nous avons observe; car Ia science n'est en réalité que 1'explication des phénomènes » (1). Como, pois, quererem os successores do fundador da thera- peutica physiologica, ultrapassando os limites tão sabiamente traçados pelo grande homem, dilatar tanto a esphera de acção da physiolo£Ía sobre a therapeutica, que pretendem fazer da primeira absorvedouro da segunda? Não façamos do precioso legado que nos deixou o sábio reformador da medicina moderna arma de conquista de um território que, por sua autonomia incontestável, lhe pertencer não pôde; não deixemos transformar-se a sciencia de eluci- dação em instrumento de dominação: proceder-se de modo contrario, importa atirar-se aos braços, ingratos, de um scepti- cismo estéril. Pretender-se impor á medicina o cunho da mathematicidade, é desconhecer-se a extrema differença existente entre os com- plexos phenomenos da vida, e as noções puramente abstractas das sciencias que, como a geometria, a trigonometria, a álge- bra, etc, se reputam exactas. Comquanto seja evidente que—a acção physiologica dos medicamentos não é a única base das indicações therapeuticas — tentaremos demonstral-o pelas duas seguintes proposições, uma tirada de dados históricos, outra da própria noção da acção therapeutica. I. A #acção therapeutica da quasi totalidade dos medica- mentos precedeu sua acção physiologica. (1) Claude Bernard, Loc. ctf.—Pag. 10 - 93 - II. Ha acções therapeuticas que parecem primitivas, es- senciaes ou sem correlativas nas que se exercem sobre o homem são. ARTIGO I A acção therapeutica da quasi totalidade dos medicamentos precedeu sua acção physiologica ...les règles de 1'evnploy des principaux médicaments étaient tirées principalement de 1'étude clinique. (Debove.) Devendo a demonstração da proposição deste artigo con- sistir em mostrar, por argumentos tirados da historia dos dif- ferentes medicamentos, que sua máxima parte foi empirica- mente introduzida em therapeutica, sem o luminoso concurso de quaesquer presumpções physiologieas sobre sua acção pharmaco-dynamica, e, sendo aliás inexequivel uma tal de- monstração para todos, limital-a-hemos a um pequeno grupo constante dos que já nos serviram de base para a demonstração da proposição contida no artigo i do capitulo precedente. * * Conhecidas desde a mais remota antigüidade, em que eram encontradas, quer no estado nativo, quer no de bi-sulphureto de mercúrio (vermelhão), de que as damas romanas faziam uso — 94 - como cosmético, as preparações mercuriaes eram, todavia, desconhecidas em relação á suas hei oicas applicações clinicas, em virtude das extraordinárias propriedades tóxicas que lhes eram attribuidas pelos representantes de tempos tão imme- moriaes ; até que, empregadas com feliz successo pelos Árabes (que também estudaram seus effeitos tóxicos) contra a lepra e varias outras affecções cutâneas, entraram em uma via que as conduzio á immensidade de suas subsequentes applicações therapeuticas. O apparecimento da syphilis no xv século, em que o desen- volvimento e intensidade do terrível mal attingiram gráo ja- mais ulteriormente observado, incontestavelmente marca a éra mais memorável da gloriosa historia therapeutica de tão pre- ciosas substancias medicamentosas. Partidos da extrema semelhança que julgavam haver entre a lepra, em cujo tratamento as preparações hydrargyricas eram empregadas com eíficacia, e as manifestações cutâneas da verola, alguns charlatãüs da média idade lembraram-se de administral-as no tratamento da moléstia, sobre cuja evolução curativa nada se conhecia então, que fosse capaz de exercer benéfica influencia, A principio, condemnado pelas leis que puniam aquelles que dos mercuriaes faziam uso na syphilis, o emprego destes com- postos na insidiosa moléstia mais tarde se impôz á adopção ' dos médicos da época, admirados dos estupendos, numerosos e maravilhosos successos delles alcançados pelos puros empí- ricos no tratamento da caprichosa doença. Os receios subsistiam ainda, e João de Vigo, Vidus Vidius, Béranger de Carpi e Nicolau Massa, certo, não se aventaram a empregar as preparações hydrargyricas senão pelo methodo iatraleptico; foi o botânico Mattiole (Trousseau) quem primeiro as empregou pelo tubo gastro-intestinai, pratica fecundada por — 95 — Paracelso, depois de quem « le mercure a été administre, diz Trousseau (1), sous toutesles formes, par toutes les voies, dans le traitement des maladies vénériennes, et les témoignages qui constatent son efficacité sont tellement nombreux, tellement authentiques, chacun de nous a pu voir tant de faits qui dé- posent dans le même sens, que l'on peut considérer à bon droit le mercure comme le plus héroique remède dans le traitement de Ia vérole ». Poder-se-ha acaso, á vista do exposto, manter o menor vis- lumbre de duvidas acerca da possibilidade da influencia de qualquer opinião physiologica sobre a introducção dos com- postos hydrargyricos na therapeutica das determinações patho- logicas resultantes da inoculação do vims syphilitico? Não, evidentemente. O emprego dos mercuriaes foi introdu- zido no tratamento da syphilis, não por uma idéa physiologica, mas por uma opinião clinica ; julgando, como já o dissemos, descobrir semelhança entre a lepra e as manifestações tegu- mentarias da syphilis, os antigos, por um raciocínio de analo- gia, previram a possibilidade da eíficacia dos compostos de hydrargyrium no tratamento desta moléstia, possibilidade que, aliás, foi convertida em certeza pela observação clinica, a qual, pela longa serie de inconcussos factos que, como sempre, soe constituir sua mais brilhante eloqüência, senão mais áspera lógica, consolidou a tão merecida reputação de que em thera- peutica ainda gozam os mercuriaes. * * Do mesmo modo que os saes de mercúrio, os iodicos foram (1) Trousseau et Pidoux.—Loc. cit.—Tomo 1°, Pag. 277. _ 96 - introduzidos em medicina pela observação clinica exclusiva- mente; sua acção physiologica, então completamente desco- nhecida, não pesou de modo algum sobre a razão daquelles que primeiro os empregaram, não só na syphilis, como ainda na hypertrophia do corpo thyroide e outras moléstias. » D'aprés un code thérapeutique, datant de l'an 1567 avant J. C, diz Rabuteau (1), les Chinois employaent contre Ia goutto des végétaux marins et des éponges; ils préparaient un vin de plantes marines, des pillules avec du miei et Ia poudre de ces mêmes plantes préablement lavées. Arnaud de Villeneuve, au xm siècle, traitait le goitre et les écrouelles par l'éponge brulée quil donnait à 1'intérieur. » Depois da descoberta do iodo em 1811 por Courtois, Coin- det o administrou com successo no tratamento da hypertrophia do corpo thyroide e no da escrophula, guiado pela suspeita de que a acção therapeutica da esponja e do fucus, sobre essas moléstias, fosse devida á presença do importante metalloide que de sua composição fazia parte. Nem na syphilis foi o uso dos iodicos uma conseqüência de sua acção physiologica, e dizer-se que elle foi motivado por uma idéa theorica sobre a historia pathologica dessa moléstia, é, sem duvida, render homenagem á veracidade de tal asser- ção. «On admettait, diz Debove (2), que Ia syphilis et Ia scro- phule pouvaient se combiner et donner lieu à des accidents mixtes, que Ricord, dans son langage imagé, comparait à Ia combinaison d'un acide et d'une base. L'iode guérit Ia scro- phule, le mercure guérit Ia syphilis ; il devient tout naturel, chez les sujets atteints simultainément des deux maladies, de (1) Rabuteau.—Loc. cíí.— Pag. 169. (2) Debove.—Loc. cü.— Pag. 24. - 97 — donner Fiodure de mercure. Les tíuccès furent tels, que bientôt on soupçonna que 1'iode seul pourrait bien avoir une action eíficace dans Ia syphilis ; pour le constatei*, il suífisait de pres- crire un autre sei d'iode. Cet essai fut tente, et l'on découvrit, de Ia sorte, les admirables effects de 1'iodure de potassium». Já tivemos opportunidade de dizer que os effeitos do iodu- reto de mercúrio, empregado por Biett na syphilis, eram duvi- dosos quanto á parte que nelles cabia ao iodo, quando Wallace demonstrou pela administração do iodureto de potássio a im- portante influencia desse medicamento sobre as manifestações da verola, as quaes, conforme a natureza e localisação das le- sões, cedem com mais facilidade ao iodureto de potássio do que ao mercúrio. * * * Os compostos de arsênico indubitavelmente constituem dos melhores typos da extrema variabilidade de reputação de que soem ter gozado tantos medicamentos, desde os primeiros en- saios de sua entrada no dominio da therapeutica até o mais perfeito e cabal conhecimento das propriedades que elles des- envolvem em presença de estados mórbidos determinados. A fortuna therapeutica das preparações arsenicaes tem pas- sado por tantas oscillações, quantas as successivas opiniões di- versamente formuladas acerca das propriedades por ellas des- envolvidas sobre o homem doente. Conhecidos desde a mais afastada antigüidade, em que o ouro-pimento ou sulphureto amarello de arsênico e a sandaraca (rosalgar) ou sulphureto vermelho do mesmo metalloide, eram empregados em medicina, os compostos arsenicaes, durante oito longos séculos permaneceram na mais absoluta proscripção, até que os Árabes, esse povo de cujo seio já vimos nascer o 22 13 - 98 - germen das propriedades therapeuticas dos mercuriaes, os fizessem resurgir na clinica. Estudadas por differentes médicos, dos quaes foi Paracelso o que mais engrandeceu suas virtudes therapeuticas, as pre- parações arsenicaes não conseguiram todavia em medicina galgar uma posição mais estável senão a partir do anno 1700, em que Slevogt (de Iena) fez conhecer suas propriedades febri- fugas, ainda hoje tão contestáveis em relação á especialidade paludosa, propriedades que, alternativamente rejeitadas e aceitas, foram successivamente defendidas por Fowler, Pear- son, Foderé e Boudin. O emprego dos preparados de arsênico na phthisica pulmo- nar, tão bem estudado por Trousseau, que diz não se obter a cura definitiva, mas a melhora do doente e a prolongação da vida, era conhecido já no tempo de Dioscorides que, segundo Rabuteau, exprimia-se assim: « Á 1'interieur on donne 1'ar- senic aux malades qui ont du pus á Ia poitrine... Dans les toux invétérées, on leur fait respirer á 1'aide d'un tube, Ia vapeur d'un mèlange de resine et d'arsenic. » É impossivel a hypothese de que a introducção do arsênico em therapeutica fosse o resultado de uma previsão de sua acção physiologica ; porquanto, não sendo esta ainda hoje bem co- nhecida, em época tão remota não poderia sequer ser sus- peitada. * * O poderoso e incomparavel auxiliar do medico parteiro—o esporão de centeio, não foi também introduzido em medicina pelo methodo racional, scientifico que basêa as applicações the- rapeuticas dos medicamentos em sua acção physiologica, mas - 99 - por puro empirismo, como se deprehende de Emile Bailly (1), quando diz : « Envisagés comme excitants des contractions uterines, 1'ergot est un de ces médicaments dont 1'usage popu- laire et empirique a precede Temploy raisonné et medicai. Bien avant d'être parvenue á Ia connaisance des médecins, son action sous ce rapport était connue, parait-il, des matrones de cer- tames contrées de 1'Europe et de 1'Amérique, qui 1'emploYaient fréquemment dans les accouchements laborieux... Quoiqu'il en soit de ce point d'historique, signalées surtout vers Ia fin du siècle dernier par Degranges, de Lyon, qui tenait cette con- naissance des matrones, et par Stearns, de New-York, les pro- priétés excitatrices de Tergot n'ont été étudiée d'une manière vraiement scientifique que par Olivier Prescott, dout le me- moire important fut lu à Ia societé médicale des Massachus- sets, en 1814 ». . * * Importante membro dafamilia dasescrophularias, a digitalis purpurea, pela primeira vez descripta em 1535 pelo professor da Universidade de Tubingue, Leonard Fuchs, comquanto seja o medicamento mais incessantemente invocado como um dos melhores typos daquelles cujas propriedades therapeuticas se possam deduzir de sua acção sobre o homem são, todavia não teve ingresso em medicina pelo methodo scientifico da ex- perimentação physiologica. Inscripto em 1721 nas pharmacopéas de Londres e de Paris, depois de o haver já sido na de Wurtemberg, o valioso agente (1) Émile Bailly__Diccionario citado-—Tomo xm, Pag. 762. — 100 — da medicação anti-pyretica foi banido da pratica medica até 1773, em que foi a ella de novo admittido, graças aos ensaios clinicos de Withering, que depois, associado a CuJlen, mais detalhadamente o estudou. Foi por sua efficacia contra a hydropisia que a digitalis alcan- çou therapeutica reputação, e, quando Withering e Cullen des- cobriram suas propriedades hydragogas ou anti-hydropicas e retardadoras do pulso, de sua acção physiologica nada se co- nhecia então ; porquanto foi em 1786 que c Schiemann(de Gcet- tinge), diz Hirtz, a experimentou sobre os cães e reconheceu a mór parte dos effeitos que a toxicologia moderna lhe assignou mais tarde » (1). A acção da digitalis sobre o pulso e as infiltrações serosas foi conhecida clinicamente ou por sua administração a indiví- duos doentes. Não distinguindo as differentes condições pathogenicas pela moderna pathologia conferidas ás hydropisias, os antigos con- sideravam a digitalis comohydragoga, por sua benéfica influen- cia sobre as hydropisias de origem cardiaca. Está hoje mais do que exuberantemente provado, que a digi- talis não é anti-hydropica senão nos casos de extravasações serosas, devidas ao desequilibrio circulatório resultante da di- minuição de pressão nos vasos arteriaes, com turgescencia do systema venoso (Hirtz). As paredes das veias, passivamente supportando tensão cen- trífuga maior do que no estado normal, deixam transsudar as partes mais fluidas de seu conteúdo; e a digitalis, diminuindo a pressão intra-vcnosa, promove a entrada, para as veias, do liquido dellas escapo. (1) Hirtz.—Diccionariu citado. —Tomo xi, Pag. 527. — 101 — Por outro lado, dando maior intensidade á pressão endo- arterial, a digitalis determina a eliminação da serosidade diffun- dida pelas partes iutersticiaes, elevando a tensão do fluido hematico nos canaes de sangne rubro—donde a hypercrinia da funcção uropoietica. ARTIGO II Ha acções therapeuticas que parecem primitivas, essenciaes ou sem corre- latívas nas que se exercem sobre o homem são Un grand nombre de rèmedes d'ont l'ac- tion est directement curative... sont le résultat de Ia purê observation empirique. (Bennett.) E incontestável a existência de grande numero de acções therapeuticas, cuja verdadeira interpretação dynamica não pôde ainda ser definitivamente formulada ás vistas da thera- peutica physiologica moderna, e é licita sem duvida, portanto, a concepção de que taes factos possam ou não vir a ser repu- tados verdadeiros corollarios de acções physiologieas corres- pondentes. Comquanto acrysoladamente aílirmem os defensores da es- cola physiologica pura que a impossibilidade de se explicarem diversas acções medicatrizes seja devida ao atrazo de nossos conhecimentos biológicos, e que desapparecerá no dia em que melhor elucidados se nos apresentarem certos phenomenos da vida, é permittido, todavia, o dizer-se que muitos desses factos — 102 — talvez jamais venham a ser subordinados a acções correlatívas, exercidas sobre o homem são. Porquanto, se não se pôde contestar a unidade das leis bio- lógicas, que regem a economia em seu estado hygido ou patho- logico, não é possivel do mesmo modo recusar-se a esses dous estados especiaes sua respectiva subordinação a condições ou maneiras de ser diametralmente differentes. Que importa o serem os phenomenos funccionaes physio ou pathologicos dominados pelas mesmas leis, se as condições em que estas se manifestam são evidentemente antagônicas ? Pois que aos órgãos em que se manifesta, a doença confere uma modalidade diversa da do estado hygido, podendo mesmo alterar-lhes a estructura anatômica, e introduzir em seu trama elementos differentes, segue-se que poderá não só falsear as previsões da acção physiologica dos medicamentos, conforme já o demonstrámos, como ainda dar logar ao desenvolvimento de propriedades novas ou differentes das physiologieas, e que denominámos de proto-therapicas. Portanto, suppondo-se mesmo conhecidas a physiologia dos medicamentos e a pathogenese das moléstias, o medico que exclusivamente se guiasse pela pharmaco-dynamica physio- logica, chegaria, sem duvida, e pela demonstração clinica, ao conhecimento de grande numero de preciosíssimas acções therapeuticas, mas ficaria por outro lado privado do de muitas outras que, não sendo indicadas pela acção physiologica dos medicamentos, seriam talvez de mais valor quanto aos resul- tados clínicos. Não achar-se-hão acaso comprehendidas nesta categoria a acção exercida pelos mercuriaes e os iodicos sobre a syphilis, as que exercem o centeio espigado sobre a contractilidade ute- rina, a ipeca sobre a dysenteria, o sulphato de quinina sobre o — 103 - impaludismo, etc. ? Se não é possivel responder-se affirmatíva- mente a esta questão, é incontestável que se lhe não pôde tam- bém dar uma resposta negativa. Muitas são as acções medicatrizes que parecem proto-therapi- cas, e nesse numero podem ser contempladas a exercida sobre as phlogoses pelos agentes por Trousseau denominados irritantes substitutivos, a que exercem as ventosas escarificadas sobre o depletamento das vísceras subjacentes hyperemiadas, etc. Os therapeutistas não cessam de procurar explicar pela phy- siologia normal os factos clínicos cabidos á sua observação; mas o que é certo é que na maioria dos casos não conseguem fazel-o senão por meio de hypotheses, cuja inverosimilhança resalta com a máxima evidencia da diversidade de conjecturas por uns e outros formuladas para a interpretação de um mesmo facto; levando mesmo muitos a sua dedicação physiologica a ponto de negarem a efficacia de meios therapeuticos de pro- verbial e irrefutável valor curativo, esbulhando assim do exer- cício de sua profissão o emprego de certos agentes que em outros não encontram equivalentes ou succedaneos, como até certo ponto se deprehende do que nos ensinou em aula o nosso illustrado mestre de Clinica Interna, quando disse : « Em que pese á opinião daquelles que contestam a acção das ventosas escarificadas sobre o depletamento das vísceras hyperemiadas, pelo motivo da indirecta communicação de sua rede vascular sanguinea, com a que rega o tegumento cutâneo, ella é attes- tada por uma vasta e incontestável observação dos maravilhosos effeitos das ventosas sarjadas sobre a hyperemia hepatica, a congestão pulmonar, etc, quando applicadas sobre o segmento da pelle respectivamente suprajacente » (1). (1) Estas palavras não são textuaes* más exprimem o pensamento enuncia Io pelo ill.istfe professor em sua lição clinica do dia 9 de Agosto do corrente anno sobre pneu» monia. - 104 - O Sr. Dr. Albino de Alvarenga, nosso illustrado mestre de Therapeutica, citou-nos em aula um facto de sua clinica que parece demonstrar a realidade das acções medicatrizes proto- therapicas ; foi o de haver impedido a propagação de uma erysi- pela de perna, que se ia estendendo em direcção ao tronco, pela applicação sobre a coxa de um vesicatorio circular. Ora, sendo a vesicação uma phlogose artificial, parece mais razoável que devesse collocar a parte vesicada em melhores condições de receber o processo erysipelatoso. Em relação á medicação substitutiva de Trousseau, ainda um raciocínio análogo levar-nos-hia a consideral-a como de acção proto-therapica ; porquanto, sendo a inflammação um processo irritativo, é mais natural o suppôr-se que o emprego de meios irritantes devesse aggraval-o. Muitos são os agentes que, não modificando sensivelmente a intensidade de certos phenomenos vitaes, a alteram consi- deravelmente quando se acham elles afastados de sua medida physiologica por uma condição morbigenica; taes são os anti- pyreticos em geral que, muitas vezes não deprimindo a tempe- ratura orgânica, quando normal, ou não a modificando senão mediocremente, a reduzem de 1, 2,3 gráos quando mais ou menos por outros tantos gráos se torna ella superior á physio- logica. Muitos outros factos ha que parecem demonstrar a reali- dade das acções therapeuticas essenciaes, e que não podem ser mencionados sem dar ao presente trabalho uma extensão ainda maior do que a que já comporta ; entretanto, julgamos haver dito o suíficiente para provar a possibilidade de acções therapeuticas independentes de similares exercidas sobre o homem são ; o que aliás concebe-se perfeitamente, como já o dissemos, á vista da differença de condições existentes entre a economia sã e a economia affectada. - 105 — Assim como ha acções que, por se exercerem no organismo são, se denominam de physiologieas, assim também as pôde haver que, exercidas sobre o organismo doente, poder-se-hiam denominar de pathologicas (dos medicamentos). Assim como procura-se estudar as modificações funccionaes provocadas pelos medicamentos sobre o homem são, do mesmo modo se deve procurar conhecer as que têm logar no homem doente, isto é, saber qual o mecanismo da cura para cada grupo de moléstias semelhantes, devendo nós contentarmo-nos, aliás, cem o registramento dos factos que porventura sejam de impossivel interpretação dynamica, e, comquanto este me- thodo não seja tão genérico e racional como o primeiro, nem por isso se lhe pôde imputar o caracter de irracionalidade, sendo licita, aliás, a affirmação de ser a melhor fonte de cer- tezas therapeuticas, pelo menos na actualidade, em que uma imperiosa necessidade o impõe á pratica medica. É impossivel, de facto, o consciencioso exercicio da medi- cina clinica no estado em que a contemplamos, sem o pode- roso influxo das innumeras e positivas noções nascidas e desenvolvidas pelo methodo empirico. Proscrever-se este methodo da pratica de uma profissão, cujo cabedal scientifico se acha ainda tão atrazado, importa, sem duvida, atirar-se ao scepticismo therapeutico, a que irre- sistivelmente arrastam a relativa pobreza e os insuecessos pos- siveis de um methodo que, apenas de probabilidades, aliás re- gorgita ainda de muitos artifícios, senão mesmo de deslum- brantes phantasias. Deixaremos, com effeito, de, em prol da humanidade, em- pregar um medicamento de decisivo valor therapeutico, por 22 14 — 106 — lhe desconhecermos apenas o porque da acção, quando a cli- nica, a vasta observação de reiterados e inconcussos factos nol-a demonstra com todo o brilhantismo de uma illuminada evidencia ? Por escapar a acção pharmaco-dynamica á agudez de uma penetração afiada, deveremos nós proscrever, atirar em requin- tado desdém um agente therapeutico de proverbial e curativa influencia, como pretendem alguns optimistas da escola phy- siologica ? Nem tanto exclusivismo, nem tamanha vaidade ! Não sejamos tão pretenciosos em relação a um methodo fascinador mas fallivel, nem tão hostis a outro que, se não encanta pela racionalidade, enthusiasma pela maior segurança de seus dogmas; e, por Claude Bernard, em homenagem ao illustre renome do próprio e immortal fundador da therapeu- tica physiologica, não deixemos sossobrar a affouta jangada que, expedida das longínquas plagas da Grécia, busca, pressu- rosa, com escala por todos os portos do civilisado globo e através a immensidade dos séculos, a conquista do thesouro roubado, a reacquisição da perdida saúde. Não consintamos que nas civilisadas plagas do xix século, naufrague o valente nauta, que em todos os successivos portos de anteriores épocas só tem encontrado agasalho e animação fervente : não, salvemos o razoável, bem entendido empirismo. Não imploramos ao século das luzes seus serviços em prol de um methodo que taxou de anachronico, não ; não lhe rogamos que continue a experimentar sobre os doentes medicamentos cuja historia pharmacologo-therapeutica lhe seja absoluta- mente desconhecida, também não ; lhe supplicamos, apenas, respeito e veneração ao que de precioso nos legou o passado. O empirismo, na actualidade ao menos, é uma necessidade indeclinável da medicina clinica! CAPITULO V Conclusão Je veux Ia thérapeutique ouverte á ia physiologie, mais j'exige qu'entre elle et le laboratoire s'assoient le bon sens, 1'esprit clinique et Ia tradition réunis en un bireau de surveillance sous les yeuxduqueldevr^nt passer les a priori physiologiques. ( Fonssagrives. 1 Á vista do que deixámos desenvolvido, supérflua sem du- vida tornar-se-hia a necessidade do presente capitulo, se não fora o dever de, em termos concisos e em resposta á questão que nos occupa, emittirmos a opinião que nos é imposta pela analyse lógica a que nos conduzio o estudo que tivemos de fazer para a solução de tão importante problema. Com effeito, tendo nós demonstrado, tanto quanto o per- mittiam as nossas forças, a escassez do tempo e a vastidão do assumpto, nem só que—da acção physiologica da mór parte dos medicamentos seria impossivel deduzir-se algumas de suas — 108 - actuaes applicações clinicas —, senão também que—a physio- logia medicamentosa e a pathogenese das doenças não são ainda bem conhecidas—, ipso facto havemos demonstrado que, na actualidade ao menos,—a deducção therapeutica da acção physiologica dos medicamentos não é segura, infallivel. Por outro lado, tendo nós evidenciado que—os actos mór- bidos constituintes do estado pathologico podem por sua exclu- siva influencia modificar a acção pharmaco-dynamica physio- logica—, provámos que nem mesmo para o futuro essa deduc- ção terá semelhante caracter. Ainda havendo nós patenteado que—a acção physiologica dos medicamentos não é a única base para as indicações thera- peuticas, mas que ha outra de mais confiança—, por isso mesmo e indirectamente demonstrámos a mesma proposição; porquanto, não se podendo admittir gráos de infallibilidade, o que é menos infallivel não pôde deixar de ser fallivel. Nem haja a concepção de termos cahido em incoherencia, por havermos theoricamente sustentado que—da acção phy- siologica dos medicamentos póde-se deduzir suas applicações therapeuticas—; porquanto, como fizemos vêl-o, ha grande diversidade entre mera deducção e deducção segura, infallivel. De facto, se não somos physiologistas puros, nem por isso se nos considere enthusiastas da escola extremadamente empí- rica ; mas, abraçando as sensatas idéas dos homens de verda- deiro bom senso, somos uma e outra cousa ao mesmo tempo. Com effeito, é incontestável que—pela acção physiologica dos medicamentos se pôde prever sua eíficacia possível sobre certas e determinadas doenças—sendo aliás irrefutável que uma tal previsão só pôde revestir-se do caracter de certeza depois da experimentação clinica, que confirmal-a-ha ou não. Mas, se é verdade que o methodo physiologico é o pharol que, de maior brilho, melhor nos illumina na pesquiza do valor - 109 — therapeutico das substancias medicamentosas, não é menos certo que o methodo clinico é o seu complemento indispensá- vel, quando, por ventura, pela autonomia de que provavelmente se reveste, muitas vezes não o exclua. Se por um lado a theoria nos levou a sustentar o caracter básico da acção physiologica dos medicamentos, por outro lado, não só a própria theoria, como ainda a pratica nos impel- liram a restringir-lhe a esphera de influencia; e, comquanto nos tenhamos aventado a estender essa restrioção ao futuro, todavia cumpre-nos fazer a propósito algumas reflexões. Nas moléstias perfeitamente localisadas, que não compro- metiam nem a innervação nem a hematopoiese, e em que a absorpção não seja modificada, é de esperar-se que as deduc- ções da physiologia possam ser consideradas a priori como in- falliveis, se a acção do medicamento, em vez de exercer-se sobre o órgão affectado, tiver logar sobre outro de cuja modificação funccional indirectamente resultem tendências curativas para aquelle cujo estado normal estiver alterado. Fora de uma tal eventualidade, nos julgamos com o inalie- nável direito de manter a exarada opinião, a menos que a phy- siologia não venha um dia com o seu luminoso influxo a esta- tuir para os differentes estados mórbidos os coeíficientes da variabilidade possivel da acção dos differentes medicamentos pelo facto de sua influencia, o que nos não parece convenien- temente provável. Em medicina é necessário ser-se eclectico, abraçar-se o que ha de positivamente útil e verdadeiro pela escolha do que existe de mais apurado e conceituado credito, repudiando-se os factos phantasticos, as idéas errôneas e os juizos falsos, sem esque- cer-se, aliás, de que a grande lei de relatividade que rege o universo inteiro tem nella talvez a sua mais vasta applicação. Ora, com os seus a priori, não se achando os physiologistas — HO — em semelhantes condições, o pensamento de Gubler de que —conhecidas a pathogenese das doenças e a pharmaco-dyna- mica physiologica, a therapeutica não será mais do que um corollario da physiologia—não passa de verdadeira utopia; donde, em these, a seguinte CONCLUSÃO: A ACÇÃO PHYSIOLOGICA DOS MEDICAMENTOS MÃO É UMA BASE SEGURA PARA AS INDICAÇÕES THERAPEUTICAS. PROPOSIÇÕES Rien n'est absolu, si ce n'est cette verité: tout est relatif. (Aua. Conte.) SECÇÃO DE SCIEMI.4S ACCESSORIAS CADEIRA DE MEDICINA LEGAL THERAPEUTICA GERAL. DOS EXVE1NEXAMEXTOS Por therapeutica geral dos envenenamentos se deve entender o traçado da conducta geral que deve o medico pratico seguir para o tratamento de um caso qualquer de envenenamento ; porquanto: II Regras especiaes devem dirigil-o no tratamento das diffe- rentes espécies de envenenamento ; isto posto : III É indispensável saber-se qual o período do envenenamento ; visto que : IV A therapeutica é variável com a circumstancia de já haver ou não sido absorvida a substancia tóxica; porquanto : 22 15 - 114 - V No primeiro caso, o tratamento deve consistir em modifica- ções dynamicas, ao passo que, VI No segundo a medicação deve ser dirigida especialmente contra o veneno, afim de expellil-o ou modificar-lhe a natureza nociva; com effeito : VII Em um caso de envenenamento, que não tenha ainda affec- tado os systemas anatômicos geraes da economia, a indicação mais indeclinável consiste em impedir que esses systemas sejam comprehendidos na influencia tóxica ; porquanto: VIII A máxima gravidade de um envenenamento se traduz pelo compromettimento de maior numero de órgãos importantes, a que os venenos são levados pela torrente circulatória; mas, como IX Seu contacto com esses órgãos é impedido pela ausência de absorpção, X A indicação capital é impedir que esta tenha logar; XI O que se consegue por meios diversos, conforme tiver sido o veneno introduzido tópica ou internamente ; isto posto : - 115 - XII No primeiro caso, a compressão, a ligadura ou as ventosas; no segundo, os vomitivos ou purgativos preenchem a indicação reclamada, não esquecendo-se, todavia, de que XIII A insolubilisação dos tóxicos solúveis embaraça sua absor- pção ; donde : XIV Além dos meios eliminadores mencionados, ha obrigação de se empregarem substancias que, chimicamente, atacando o agente tóxico, o tornem menos solúvel, senão mesmo de com- posição absolutamente innocua; mas como XV As reacções chimicas podem ser falseadas ou modificadas pela influencia das matérias orgânicas da economia, XVI Urge a necessidade de precaver-se contra uma tal causa de erro ; pelo que, XVII Deve-se empregar agentes cujas reacções não possam ser modificadas, ou XVHI Prescrever-se-ha substancias que, introduzindo um novo coeíficiente na complexa reacção do laboratório vivo, corrijam os seus insuccessos possiveis ; e, como ~- 116 — XIX Os meios vomitivos ou purgativos podem exercer influencia chimica • sobre os venenos, conforme a composição destes, segue-se que : XX Não é indifferente a sua escolha, devendo-se proscrever aquelles que por ventura possam tornar o veneno mais nocivo, e preferir os que acaso venham a produzir o inverso; isto posto : XXI Passado o primeiro período, ou, absorvido o veneno, deve o tratamento ser guiado pela obrigação de se reintegrarem as funcçÕes perturbadas ; e, como XXII O sentido desta perturbação é variável com a natureza da substancia tóxica, XXIII Variável deve ser a conducta do medico pratico. SECÇÃO DE SCIEMIAS CIRÚRGICAS CADEIRA DE CLINICA EXTERNA PARALLELO ENTRE A TALHA E A EITHOTRICIA I A talha e a lithotricia são duas operações, que, por meios diversos, procuram attingir o mesmo fim — a extracção dos cálculos vesicaes. II A lithotricia, pela via natural do canal da urethra, promove a expulsão das concreções calculosas. III A talha, pela pratica de uma abertura artificial, procura a extracção dos cálculos urinarios. IV A talha tem em vista a directa e rápida extracção das con- creções vesicaes pela tracção exercida sobre o agente que as apprehende. V A lithotricia procura curar a affecção calculosa pela frag- mentação dos cálculos urinarios, cujos detritos são pouco a pouco expulsos. — 118 — VI Tanto a talha como a lithotricia têm suas vantagens e des- vantagens. VII Se a talha tem suas contra-indicações, as tem também a lithotricia. VIII Ha casos em que a lithotricia exclue a talha, ha casos em que a talha exclue a lithotricia. IX A lithotricia é excluida pela talha quando a grandeza, a resistência, a multiplicidade ou enkistamento dos cálculos e outras circumstancias individuaes a tornam impraticável. X A talha é excluida pela lithotricia todas as vezes que não seja impossivel a fragmentação dos cálculos, e a chegada á bexiga de instrumentos introduzidos pela via urethral. XI Só á vista dos casos especiaes, se pôde decidir pela talha ou pela lithotricia. XII Em these, nem a lithotricia exclue a talha, nem a talha exclue a lithotricia. XIII A lithotricia e a talha podem associar-se em uma operação mixta. SECÇÃO DE SCIENCIAS MÉDICAS CADEIRA DE PATHOLOGIA INTERNA NEPHRITE PARENCHYMATOSA I Uma das physionomias anatômicas do syndroma clinico de Bright, a nephrite parenchymatosa é a inflammação do tecido epithelial que forra os tubuli e os glomerulos dos rins. II Varias são as circumstancias que dão logar á sua manifesta- ção, sendo notável aliás a variabilidade da respectiva influencia conforme as differentes regiões do globo, e, na mesma locali- dade, conforme as differentes épocas. III São as mais communs, não se levando em linha de conta o estado da receptividade orgânica, o resfriamento, o abuso dos alcoólicos e as pyrexias exanthematicas. IV A influencia pathogenica da escarlatina é incontestável, nâo — 120 — se podendo, entretanto, dizer omesmo em relação á do sarampâo e erysipela; quanto á da varíola grave, é real, mas muito rara. V Como condições etiocraticas de menor freqüência, vêm o rheumaíismo e a gota, as febres intermittentes e a cachexia palustre, o traumatismo accidental ou operatorio. VI Quanto á influencia da intoxicação saturnina ou do envenena- mento pelo ácido sulphurico, não parece estar ainda bem averiguada. VII Uma vez recebida pela economia a influencia pathogenica de uma qualquer das mencionadas causas, desenvolve-se o pro- cesso phlegmasico, que, estreando por um período congestivo e terminando por um atrophico ou regressivo, atravessa uma phase formativa ou neoplasica, por alguns chamada — período exsudativo. VIII Diversos são os modos clínicos de começarem as manifes- tações da nephrite parenchymatosa, conforme tiverem ellas logar por phenomenos cuja acuidade revela o caracter agudo do principio da phlegmasia, ou por outros que, não tendo essa agudeza, indicam a lentidão de sua estréa. IX Qualquer que seja o seu modo de principiar, a nephrite brightica se caracteriza por alterações da urina, que se torna — 121 albuminosa, e do sangue, cujas propriedades se modificam, e pelo desenvolvimento de uma hydropisia de caracter especial, não fallando-se em outros symptomas de constância variável. X O tratamento da nephrite epithelial varia com o período do processo anatômico ou, clinicamente, com as phases aguda, chronica ou intermediária. XI Em qualquer dellas, no entanto, é imperiosa a necessidade do regimen lácteo. XII Em todas ainda uma indicação tanto mais urgente quanto maior fôr o perigo resultante da vehemencia possível dos phe- nomenos hydropicos, maxime dos que se referem ás espheras pulmonar ou cerebral, ha, que consiste em procurar-se combater as condições (edemas) geradoras de taes phenomenos. XIII Na phase aguda, devendo a indicação ter em vista diminuir a fluxão, deverá ser preenchida pelo emprego sobre a região renal de ventosas escarificadas, e, ás vezes, pela phlebotomia. XIV Nunca empregar-se-ha a vesicação cantharidiana, a menos que um motivo de maior força não obrigue a submetter o in- cêndio da phlogose renal á necessidade de acudir a uni órgão, cujo compromettimento colloca a vida em inevitável perigo. 22 16 — 122 — XV Na phase intermediária, que aliás pôde ser inicial, a persis- tência da albuminuria impõe a obrigação de extinguil-a ou attenual-a. XVI Satisfaz-se a indicação hypo-albuminurica pelo emprego de meios que diminuam a diffusibilidade da albumina, e proscripção do uso de alimentos proteicos. XVII No período atrophico, sendo incoercivel o mal, a missão do medico se resume em debellar os symptomas ou as complica- ções que se manifestarem, não esquecendo-se aliás de persistir no emprego do leite. HIPPOCRATIS APHORISMI i Tenuis et exacta victus ratio cum in morbis longis semper tum in acutis ubi non admittur, parum tuta est. (Sect. I, Aph. 4) II Ad summos morbos, summae ad unguem curationes optime valent. (Sect. I,Aph. 6) m Potu quam cibo refici proclivius est. (Sect. H, Aph. 11) IV Cum duo dolores simul minime eundem locum occupant vehementer alterum obscurat. (Sect. II, Aph. 46) V In medicamentorum purgantium usu, qualia etiam sponte prodeuntia utilia sunt, talia e corpore educere convenit, quae vero contrario modo prodeunt. (Sect. IV, Aph. 2) VI Quae medicamenta non sanant, ea ferrum sanat. Quae ferrum non sanat, ea ignis sanat. Quae vero ignis non sanat, ea incu- rabilia reputare opportet. (Sect. Vn, Aph. 88.) \n -- Esta these está conforme os estatutos.—Faculdade de Me- dicina do Rio de Janeiro, em 15 de Setembro de 1879. Dr. Motta Maia. Dr. Caetano de Almeida. Dr. Kossuth Vinelli. Typographia Universal de E. & H. Laemmeet, rua dos Inválidos 71.