í THESE > r DISSERTAÇÃO SCIENCIAS CIRÚRGICAS-INDICAÇÕES DAS APRESENTAÇÕES DE FACE PROPOSIÇÕES Sciencias accessorias.—Therapeutica geral dos envenenamentos Sciencias cirúrgicas.— Do Iralamento das feridas cirúrgicas e accidentaes ükiexias 3x1 :r>i<:(as_tétano APRESENTADA Á FAÜLDADE DE IIERICIU DO 1110 DE JA1IR0 em JIO de Relembro de 1H19 E SUSTENTADA PERANTE A FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA XO DIA * DE .llMlIItO »K ISSO / FELO %/ íh\ ^rtljur â^ftit^imiaita ia üíWtjja . NATURAL DO RIO DE JANEIRO Fio legitimo do capitão Antônio José ia Rocüa e D. Joaiina Angusta ia Eoctia RIO DE JANEIRO TYPOGRAPHIA UNIVERSAL DE E. & H, LAEMMERT 7 1 RUA DOSINVALIDOS VI 1 ísko FACULDADE DE MEDICINA DA DIRECTOK O Exm. Sr. Conselheiro Dr. Amonio Januário de Faria VICE-DIRECTOR O Illm. Sr. Dr. Francisco Rodrigues da Silva LENTES PROPRIETÁRIOS Primeiro anno Os Illms. Srs. Drs. . . , Virgílio ClimacoD^masio............KomiaTeSipUva"6^ g Aumio G7çalvf» Marnns..........• ft$™Z*e™$particularmente jose Alves de Mello............... em suasapplicâçõesá medicina. Segundo anuo Antônio de Cerqueira Pinto..........Ç[j^ o|Janica' Jeronymo Sod-é Pereira............ffiffê zoologia SSSffKfteíSffSii.::::::::::: ^So^Snia de^pm.. Terceiro anno Conselheiro El ias .1 sé Pedrosa.........Anatomia geral e pathologica Egas Cario? Moniz Sr.dré de Ararão......Pathologia seral. _ Jeronymo Sodré Pereira............Continuação de pbysiologia. Quarto anno Domingos Carlos da Silva...........Pathologia externa. Demetrio Cyriaco Tonrmho...........Pathologia interna. Barão de Iiapoan................Partos, moléstias de mulheres peja- 1 das e de meninos recém-nascidos. Quinto anno Demetrio Cyriaco Tourinho...........Continuação de pathologia interna. Luiz Alvares dos Santos............Maioria medica e therapeutica. José Antônio de Freitas............ Anatomia topograroica, medicina operatoria e appareiuos. Sexto anno Rozendo Aprigio Pereira Guimarães.......Pharmacia. Francisco Rodrigues da Silva..........Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas...........Hygiene. José Affonso Paraizo de Moura..........Clinica exterua, do 3o e 4o anno. Ramiro Affonso Monteiro............Clinica interna, do 5» e 6» anno. LENTES SUBSTITUTOS Romualdo Antônio de Seixas.'.........) José Olympio de A''nvedo............[ Seccão accessoria. Manoel Victorino Pereira............> Antônio Pacifico Pereira............\ Alexandre Aífonso de Carvalho........., Secçào cirúrgica. José Pedro de Souza Braga < .........) Claud^miro A. de Moraes Cildas........) Manoel Joaquim Saraiva............' Serção medica. José Luiz de Almeida Couto..........\ SECRETARIO O Sr. Du. Cincinnato Pinto da Silva OFFICJAL DA SFXRETARIA ____________ O Sr. Dr. Thomaz de Aqui.no Gaspar A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe sâo apresentadas. ^ 66 • DAS AM1TAP BI FACE PRÓLOGO A escolha do ponto para a nossa dissertação como que implica um compromisso futuro e uma confissão publica das nossas tenções; entretanto, se o compromisso é serio, a confissão leal e verdadeira, devemos declarar que até então nos faltam estudos e pratica. Deviamos fazer um trabalho superior ao que ahi está, e, se a consciência nos condemna da sua insufficiencia, de prompto tam- bém nos absolve; e nos absolve porque nos lembra um cortejo de causas que muito concorreram para que elle sahisse assim. O estudo de qualquer ramo scientifico deve ser feito rigorosamente debaixo de um ponto de vista geral e pratico; a dicussão do nosso ponto deixa facilmente vêr que não o fizemos segundo essa norma, pelo menos na sua integra, e dahi a deficiência delle, o grande acu- mulo de theorias, e a pouca occasião de emittirmos observações praticas. A sciencia obstetrica está em sua renascença; é hoje que entra como contingente primordial de pratica a clinica em escala franca, larga e livre; é de então que os espíritos se têm robustecido, 75 1 — I — que os princípios têm tomado a fôrma geral, e têm-se tornado verda- deiros ; e isso porque, como este ramo da sciencia, tem por espelho da verdade a clinica, a observação, a discussão e a analyse. Fomos daquelles que muito de perto seguimos os processos clínicos especiaes, que o acompanhámos nas suas fôrmas varias; porém o tempo foi pouco, ou pelo menos não foi bastante para re- termos tudo quanto é subtilidade aproveitável. E nessa emergência fomos obrigados a recorrer ás theorias, e nestas demos grande espaço de tempo, confessando que é a causa das grandes lacunas, que por diante se encontrarão. Em verdade, quizerarnos pôr na testada o distico do historiador romano .. . et quce non auditu cognoscenda, sed oculis spectanda habemvs. HISTÓRICO Nada indica que a idade antiga se tenha occupado exclusivamente das apresentações de face. Somente observações theoricas determina- ram de modo exclusivo a impossibilidade de terminação natural, es- pontânea dos partos naquellas circumstancias de apresentação, e então a intervenção aconselhada na pratica dava resultados verdadeiramente nocivos. Ha como que um entardecer scientifico desde aquelles tempos até o século xvn, e só ahi os práticos e os theoricos, servindo-se do pre- estabelecido, tomaram, como ponto evolutivo, o pouco conhecido, e, alentados mais ou menos, seguiram na derrota da sciencia. E de critério geral entre os parteiros que foi Guillemeau quem primeiro (1606) escreveu a respeito das apresentações de face, e como tal reconhecendo aquella apresentação assim se>exprime : «A cabeça se encontra voltada de quatro modos: ou repousando sobre o dorso, ou sobre o estômago, ou ainda sobre o bordo das espaduas.» E, depois de reconhecer a apresentação, abunda nas idéas da idade antiga, isto é, na não espontaneidade do parto, ainda mesmo, accres- centa, que o feto empurre com os pés o fundo do utero. E ainda o parteiro Guillemeau quem indica o modo de intervenção neste caso : a introducção da mão e empurrar o feto. Mais tarde, Maurisceau, no seu Tratado de mulheres pejadas e pa" ridas, consignando as difficuldades do parto naquella circumstancia, também lembra a correcção; caso ella não seja possível, aconselha a — 4 — versão podalica. Quaeequer que sejam estas indicações, cumpre notar que quem as aconselha observou em uma apresentarão de face o parto espontâneo, apgzar dos esforços empregados. Até então procurava-se evitar as difficuldades, e aconselhava-se os meios práticos conhecidos para aquellc fim. Peu, Portal e outros, porém, estudaram mais detidamente as questões, e interpretaram de modo diverso as causas da apresentação. Peu acreditou que a apre- sentação de face era uma transformação da de craneo, tendo como causa diversas circumstancias, e aconselha por sua vez a correcção logo depois da ruptura do bolso das águas. Se Peu considerava a apresentação de face como não natural, Portal dizia que era um parto contra a natureza, considerando-o, com esse modo de pensar, um tanto impossível, quando, no entretanto, havia observado um parto espontâneo, demorado, é certo, e nascendo o feto com a cabeça algum tanto tumefacta. Dionis, em 1781, aconselha a correcção da apresentação de face para a apresentação de craneo, logo que se reconheça a face no es- treito superior. Parece fora de duvida que, escrevendo isto no seu Tratado de partos, Dionis considerou também o fim do parto pouco auspicioso para a parturiente, pelo menos tanto quanto, três annos mais tarde, Delamotte o considerou, e assignalou, entre outros peri- gos, o da tumefacção da face. As observações de autores, mais ou menos recommendaveis, que por diante se seguiram, a pratica delles, em pouco ou em quasi nada, é digna do titulo de novidade. O movimento quasi que se dava todo na França; os médicos inglezes, que modernamente tanto têm feito, conservavam-se em um certo estado de reserva, e somente em 1734 Deventer, na Allemanha, alguma cousa disse, sem por isso dizer mais do que os outros, porquanto, considerando como aquelles os resulta- dos da apresentação de face, limitou-se quasi em aconselhar as mesmas correcções. Foi Astruc quem modificou um pouco a velha usança, lembrando - 5 — como meio correctivo o empurrar para traz o cocyx da parturiente. A idéa, porém, foi tão inconveniente quanto defeituosa. De resto, quasi que nada aproveitava de tudo quanto se havia feito 5 e, se era ponto capital o reconhecimento de ser perigosa a apresenta- ção de face, estavam todos de accôrdo, por isso que desde a antigüi- dade o confessavam ; o que, porém, faltava conhecer, e o que não remediavam na pratica, eram os meios infalliveis, promptos para obstar ■ os perigos. Como que se conservavam os antigos preceitos como re- médios últimos e supremos, e rodeavam-os de uma dupla consideração sem que ninguém se atrevesse a antepôr-lhes outros ; o respeito sei vil dos espíritos ia tão longe, que abdicavam do direito da critica, e não differençavam o que havia de bom do que havia de ruim, o que era verdade do que era falso, o que po dia aproveitar na pratica do que era inútil; e assim o que se havia dito e escripto permanecia. Na época que mediou entre 1770 e 1771, Smellie na Inglaterra e Deleurye na França romperam com o passado. E, posto que os dous gynecologistas partissem com a mesma idéa de reforma, os seus es- píritos, delles, divergiam logo em um ponto ; e a controvérsia, abrindo os dous braços, separou os dous homens. Deleurye opinou pelo parto natural com uma pequena demora, é facto ; o parteiro inglez não se exime de aconselhar a intervenção sempre como contingente neces- sário ; e ao passo que rejeita a versão como um caso difficil, aconselha o forceps, achando necessário que se traga o mento do feto para a frente, para o púbis, e a fronte para a concavidade do sacrum. As observações de Smellie, as suas doutrinas, e a sua exposição grangearam da posteridade, para si, a honra de ter sido o primeiro que • mais analytica e syntheticamente escreveu sobre as apresentações de face. Se a sciencia ganhou com as suas observações, affirmam os es- tudos consecutivos aos de sua época, estudos e observações que vieram atacar os'seus princípios. Porquanto, ao passo que o illustre parteiro inglez aconselhava a intervenção nas apresentações de face com um dogmatismo infallivel, Zeller, admittindo as idéas de seu antagonista, — 6 - oppôz como argumento 43 casos de parto sem intervenção com apre- sentação de fa^e. O numero de observações de Zeller era convincente, e de algum modo parecia firmar as idéas de Deleurye em desabono das de Smellie. Assim não aconteceu, porquanto, em 1781, Baudelocque, retrogra- dando até ás idéas de Maurisceau, isto ê, a difficuldade do parto, salvou todavia o facto do parto natural nas vezes em que as dimen- sões do feto forem diminutas, ou de grande amplitude da bacia; e sem razão acredita na freqüência desses partos, porque os observou na razão de 31 sobre 10,685. Se, porventura, o parto se dá espontânea e naturalmente, a admiração de Baudelocque não tem limites; nos casos contrários á naturalidade, elle recommenda a flexão da cabeça, a versão e o forceps; e assim acredita vencer as difficuldades das apresentações de face. Gardien (1807) quiz reconciliar os espíritos com a sua classificação eclectica, se se pode chamar assim, de partos mixtos ; isto é, que não se terminando espontaneamente, requerem, entretanto, meios simples para sua terminação. Ora, a classificação de Gardien é uma má inspira- ção, porque positivamente inclina-se para as idéas de Baudelocque, e quer que se intervenha sempre, por isso que o feto corre perigo. (Traitfâacouch.— Tom. 2o, Pag. 320.) Gardien não foi certamente o ultimo que sustentou as idéas de Baudelocque; Maygrier, Capuron e outros; Capuron, principalmente, que já em 1811 se oecupára em negar a espontaneidade, em 1821, na sua critica ás obras da Sra. Lachapelle, procurou provar com dados geométricos que o parto, com apresentação de face, era impossivel. Mais exclusivista do que Portal, elle se annuncia, porquanto o primeiro, se considerava o parto com apresentação de face um parto contra a natureza, admittia a espontaneidade, ao passo que Capuron só encontra remédio na intervenção do pratico. Até então as idéas accentuaram-se, as controvérsias, e as discussões forneciam contingente para isso; ás doutrinas de 1770 e 1771 — 7 — devia-se a iniciação do movimento, e ellas mesmas divididas, modifi- cadas, haviam perdido a naturalidade primitiva. Haviam decorrido até então os dias de dous séculos desde a época em que o espirito intuitivo de Guillemot havia escripto a primeira linha até á ultima opinião de Capuron, e ainda nada havia de positivo sobre o assumpto das apresentações de face. Somente em 1812 Bôer, publicando as suas observações, demonstrou de um modo proficiente o mechanismo das apresentações de face; e os resultados práticos fornecidos pelos seus escriptos tiraram a limpo toda a questão. Ha no século actual uma superactividade intellectual incrível; uma força impulsora arrasta os espíritos, e leva-os em uma attracção infinita para a zona clareada pela verdade; tudo, quasi tudo tem tido a sua solução actualmente ; dir-se-hia o juizc final do mysterio e do erro; não admira, portanto, que depois de tanto tempo de estudo, depois de tantas observações sobre as apresentações de face, a sciencia moderna não levantasse com o seu critério a ponta do véo. Estava reservada essa missão a Bôer, que depois de por algum modo extremecer as doutrinas de Baudelocque, vio as suas adqui- rirem grande incremento, depois da publicação da memória da Sra. Lachapelle sobre a apresentação de face, memória essa onde Joulin encontra a« idéas de Smellie, a quem elle quer dar a paternidade da idéa da espontaneidade. Com as idéas modernas nada mais ha a duvidar, todos os autores são unanimes na espontaneidade do parto nas apresentações de face; e se Depaul afasta-se das idéas da Sra. Lachapelle, é tão somente na parte do prognostico; quanto ao mais, o illustrado parteiro francez acompanha o espirito actual. Foi assim que pudemos interpretar os factos que lemos com o fim de formar um critério histórico sobre o assumpto. A falta de grandes cabedaes, quer como meio de estudos, quer como resultado delles, noã obrigam a resumir o mais possível, ficando nós convencidos que, se 0 que está dito não o foi bem feito, è pelo menos verdade. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO Diz-se que ha apresentação de face, quando, a extremidade cepha- lica do feto apresentando-se no estreito superior, acontece que a cabeça esteja voltada em extensão para o plano posterior do feto. Foi crença quasi geral, que por muito tempo reinou, que as apresentações de face só podiam ser secundarias, isto é, que a face só podia será parte mais declive depois de começado o trabalho de parto. Hoje em dia, porém, as opiniões são outras, e deve-se essa modifi- cação ás autópsias das Sras. Lachapelle e Boivin, que, reconhecendo ambas a face no estreito superior antes de qualquer indicio de traba- lho, concluíram a existência primitiva da aprese ntação de face. Ainda hoje divergência ha no modo de ac eitação de apresentações primitivas e secundarias. r E assim que querem uns que as apresentações primitivas existam, e sejam mais freqüentes do que as secunda rias ; outros são de opinião que as secundarias sejam mais freqüentes do que as primitivas. O que se pôde talvez concluir dessa divergência é que o numero de observações foi relativo para todos. As apresentações de face são por demai s raras, e approximam-se das de tronco ; e isto verifica-se com os dados e statisticos fornecidos pelas Sras. Lachapelle e Boivin, por Boi*, Killien, Merriman, Bland, Dubois, Velpeau e outros, que acharam mais ou menos a proporção de 1 para 204; e alguns parteiros, como Cazeaux, estabelecem menos freqüência — 9 — ainda; é assim que o compêndio official estabelece a proporção de 1 para 250 a 300. Pinard sobre 81,711 partos, que se deram na maternidade de Paris, notou 330 apresentações de face, isto é, de 1 para 247 (1). Em uma apresentação de face, as posições podem variar, em relação á direcção do mento para uns, em relação á direção da fronte para outros. Os antigos estabeleceram quatro posições em relação ao mento: Ia, a mento-sacra; 2a, a mento-pubiana; 3a, a mento-transversa es- querda; 4a, a mento-transversa direita. Essa classificação, que teve origem na Allemanha, que foi formulada pelo professor Roêderer e seus discípulos Stein e Reuss, foi afinal adoptadapor Baudelocque, que a modificou somente tomando a fronte como ponto de reconhecimento em vez do mento ; e na ordem da sua freqüência estabeleceu como Ia posição a fronto-pubiana; como 2a, a fronto-sacra; como 3a, aquella posição em que a fronte corresponde á imminencia illeo-pectinea esquerda; como 4a posição, afinal, aquella em que a fronte correspondesse á imminencia illeo-pectinea direita. Capuron admittio, entretanto, que a face estava sempre diagonal- mente situada á bacia; isto é, que o eixo fronto-mentoniano estava sempre parallelo a um dos diâmetros oblíquos do estreito superior; é a Sra. Lachapelle que, negando as posições antero-posteriores de Beaudelocque, porque nunca as observou, não aceita as posições dia- gonaes de Capuron, e accrescenta aquella observadora, em apoio de sua asserção, que ha sempre um movimento de rotação lateral, que tende a pôr o diâmetro fronto-mentoniano parallelo ao diâmetro trans- verso da bacia. Para a Sra. Lachapelle só ha duas posições fundamentaes: a mento* illiaca direita, e a mento-illiaca esquerda, correspondendo ambas ao maior diâmetro do estreito superior. (1) As observações de Collin, uo Hospital de Dublin, apresentam uma proporção de 1 para 497. 75 2 - 10 - Cumpre notar que o diâmetro fronto-mentoniano pôde não estar bem parallelo ao diâmetro transverso da bacia, e o mento achar-se mais para trás ou para diante delle. Foi por isso talvez que os par- teiros admittiram outras variedades com as desinencias de anterior, transversa e posterior, e com mais ou menos modificação tem geral aceitação. P. Dubois, Cazeaux, Chailly, Jacquemier e Pajot admittem essa classificação, e, posto que dêm a Nogele a autoria delia, Joulin é de opinião que o gynecologista allemão só conseguio repetir Flament, e dividir a bacia em duas partes lateraes, e esse modo de vêr é a sua única originalidade na opinião de Joulin, que ainda censura-o nesse ponto sob o ponto de vista dos phenomenos mechanicos do parto. r E mais razoável para elle a de Velpeau, aquella que estabelece a me- tade anterior e a metade posterior. A classificação que Joulin apresenta é, como elle muito bem o diz, bastante igual á do professor Stoltz, e isto verifica-se perfeitamente pelo cotejo das duas: POSIÇÕES EACIAES DE STOLTZ Ia posição.—Fronto-anterior esquerda 2a posição.—Fronto-posterior direita 3a posição.—Fronto-posterior esquerda 4a posição.—Fronto-anterior direita. CLASSIFICAÇÃO DE JOULIN Ia posição.—Fronto iiliaca-esquerda anterior 2a posição.—Fronto illiaca-direita posterior 3a posição.—Fronto illiaca-direita anterior 4a posição.—-Fronto iiliaca-esquerda posterior. A única difierença que ha é das duas ultimas posições. No estreito inferior admitte somente duas posições : fronto-anterior e fronto-pos- terior. A classificação de Nsegele éa que tem maior numero de espíritos que — 41 — a aceite, e a que vimos adoptada durante o nosso curso pelo illustrado cathedratico. A sua classificação é em relação ao mento, apresentando as duas illiacas três variedades cada uma. As.3Ím dividio elle : Sla variedade—anterior 2a variedade—transversa 3a variedade—posterior. í Ia variedade—anterior Mento-illiaca esquerda s 2a variedade—transversa ( 3* variedade—posterior. Mênto-pubiana...... Mento-sacra......... Se se indagar de qual a maior freqüência dessas posições, ha de se vêr que todos são a favor da posição mento-illiaca direita posterior ou ai* posição de Stoltz e Joulin. Ás vezes as apresentações não estão em relação com os pontos con- vencionados, e apresentam-se no estreito superior em posições mais ou menos desviadas, correspondendo assim ás posições ditas irregulares ou desviadas ; desinencias que separam das outras chamadas regulares ou francas. Entretanto, muitos não aimittem as irregularidades da apresentação, e Joulin diz que a posição frontal deve ser considerada simplesmente como uma variedade da apresentação do vertex; que a posição do mento e o malar são de tão pouca freqüência que mal apenas vale o considera-los. E nosso vêr, e nisso seguimos grande numero de autores, diverso do do illustrado parteiro, por isso que, se a apresentação frontal pôde depender de um vicio de trabalho nas apresentações do craneo, tam- bém pôde depender dos de face; e a vaiiedade dellas não lhes dá direito de exclusivismo, por isso que basta uma só observação para constituir excepção á regra. Quasi todos os parteiros admittem, como posições inclinadas ou irregulares de face, dous malares, um frontal, um mento-cervical. Quanto ao ponto de reconhecimento das apresentações de face, tem — 12 — sido diversamente considerado. Querem uns que esse ponto conven- cional seja a fronte, outros que soja o mento; e os primeiros dão como razão a simplificação do estudo, visto como elles não terão de mudar senão o occiput para a fronte, e ter as posições de face segundo a sua freqüência. Os segundos asseveram que, assim como o occiput é a parte que primeiro se desprende nas apresentações de craneo, e serve de ponto de reconhecimento nessa apresentação; é assim também no parto natural de face que primeiro se desprende é o mento. Caso não se dê o parto naturalmente, procura-se então trazer o mento para a symphese pubiana pára que se dê o parto, como nas apresentações de craneo se traz o occiput. Não é isto questão de grande monta, e não constitue questão capital; assim poderíamos adoptar uma ou outra opinião ; mas, para methodo e para não passarmos sem uma preferencia em nosso trabalho, o que seria talvez uma lacuna, preferimos, como a maioria dos gynecologistas, o reconhecimento pelo mento. CAUSAS Diversas são as theorias com as quaes se tem procurylo explicar as causas da apresentação de face ; e dentre ellas algumasdestacam-se principalmente pela extravagância, e assim passando rápida e resu- mida revista, só nos demoraremos naquellas de mais critério scienti- fico, e que ainda hoje têm, senão aceitação, são pelo menos dignas de reparo. W. Frende admitte como causa de apresentação de face o rheuma- tismo uterino. A cabeça do feto, voltada sobre o seu dorso por uma contracção absolutamente parcial da região uterina em contacto com ella, seria mantida por uma mesma contracção. Peu, que só admittia as apresentações secundarias, considera como causa os esforços nos vômitos, na tosse, nas eólicas, convulsões, quedas, etc. A theoria de Peu, no estado actual da sciencia, está fora de questão. Deventer, considerando o utero inclinado para a direita, e o ápice na posição occipito-illiaca esquerda, admitte que as contracções, depois da ruptura das membranas, exercendo-se no sentido do eixo uterino, empurram o feto de cima para baixo e da direita para a esquerda; deste modo o vertex virá apoiar-se contra o rebordo esquerdo do estreito superior, e a cabeça assim detida volta-se para o dorso do feto. Deleurye acompanha as mesmas idéas, e assim se exprime: « Com- mummente é a obliqüidade da madre que a produz, algumas vezes a — 14 — prompta e súbita extravasação das águas ajuda a contracção forte e rápida dessa víscera.» Baudelocque acompanha a opinião de Salayres, e prefere indagar da direcção das forças uterinas que actuam sobre um ponto da cabeça, ponto anterior á articulação occipito-atloidiana. E qualquer que seja o desvio da cabeça, a face, na sua opinião, quasi nunca se apresenta desde o trabalho do parto. Gardien nega a influencia da obliqüidade uterina na extensão da cabeça ; entretanto, acredita que essa extensão se pôde completar quando existir antes do trabalho, concorrendo grandemente para essas apresentaçjfc.a quantidade de liquido amniotico, que augmenta a mobilidade do feto,. Quando a face se apresenta, deve-se accusar menos, diz Capuron, a obliqüidade uterina, do que a mobilidade da cabeça antes da ruptura das membranas. A sahida precoce das águas pôde de algum modo contribuir também para essa má apresentação ; e isto porque, se depois do escoamento desse liquido a parte superior da fronte está apoiada de encontro ao rebordo da bacia, o progresso do trabalho, em vez de trazer o ápice para a excavação, tenderá em trazer para ahi o mento, augmentando assim o desvio da cabeça. A Sra. Lachapelle não acredita que a obliqüidade seja por si só bastante para explicar o facto, favorecendo, porém, a disposição pri- mitiva do feto. Assim para ella «a obliqüidade uterina é sempre mais ou menos anterior, e a fronte do feto está também voltada para traz». Nessa disposição muitas causas podem concorrer para a extensão da cabeça: Io, o próprio peso, que leva a fronte com a parte mais pesada para baixo, para o vácuo da bacia; 2o, o utero que, no mo- mento da ruptura das membranas, contrahe-se, apoia-se e empurra as partes mais salientes do feto, e por conseguinte a fronte; o occiput, não resistindo tanto, sobe, e a fronte desce produzindo a extensão da cabeça. As opiniões de Deventer, Gardien, e da Sra. Lachapelle, no modo de pensar de Velpeau, têm por um lado aceitação e fundamento, mas por outro lado nenhuma dellas explica o facto sempre, e não dizem mesmo, todas as vezes, porque a face se apresenta antes do que o occiput. Velpeau explica o facto por uma fatalidade a uma lei orgânica, e por uma necessidade de organismo; e assim acha que, sendo as posições de face transformações das apresentações de occiput posteriores, é um dos meios que o organismo tem para expellir a cabeça, quando o occiput deva sahir posteriormente. P. Dubois attribue ao phenomeno dos movimentos instinctivos de extensão do feto; Simpson, ao contrario, attribue aos movimentos involuntários, colloca-o debaixo da acção reflexa. As leis de Simpson, sobre a origem da apresentação de craneo, são por alguns, como Chiari, Braunn, Spoeth, applicados ás apresentações de face. Podendo-se admittir como causa do contacto da face com o estreito superior, os movimentos involuntários da extensão que faz a cabeça do feto, e a disposição do segmento inferior que abraça essa parte. Tem-se pretendido também que a grande extensão do pescoço do feto, ou a pequenhez são causas de apresentação de face. Para outros é o vicio de conformação da bacia a causa única. Em 1869 Hecker publicou em Berlim um livro onde apresenta, como causa das posições de face, o typo dolicocephalo da cabeça do feto, e, na verdade, das observações deste autor chega-se ao conheci- mento de que todos os fetos que elle examinara em apresentação de face, tinham o craneo muito mais alongado para a parte posterior do que para a anterior, e isso porque, na opinião delle, a maior extensão do braço da alavanca na parte posterior do craneo nas apresentações de face não são senão o resultado da dolicocephalia. Essa opinião foi combatida em França pelo illustrado parteiro Depaul, que bem depressa provou que o autor allemão tomava o — 16 — effeito pela causa, e que a maior extensão da cabeça, no sentido antero-posterior, é o resultado da insinuação da face. Pelo menos Breiske e Kleimaact, com as mensurações que fizeram, aífirmaram que a dimensão exagerada do diâmetro longitudional, característica das apresentações de face, era produzido pelo parto. Matheus Duncan, sem de todo ser contrario ás idéas de Hecker, acredita que, além do augmento posterior da cabeça ser causa, tam- bém o é a obliqüidade uterina. O parteiro inglez attribue a desproporção que ha entre os observa- dores dos outros paizes e o seu a respeito do maior numero de obser- vações de apresentação de face, senão em parte á attitude que tomam as mulheres inglezas durante o trabalho. Assim, havendo obliqüidade lateral direita, o decubito lateral esquerdo pôde, até certo ponto, impedir certos casos de transformação de ápice em face, transformação essa que se efrectuaria em caso contrario. Acha o professor Depaul que: se uma contracção uterina leva a cabeça collocada no estreito superior por uma direcção oblíqua; se o occiput pára sobre o bordo da fossa illiaca; se esta cabeça, como se pôde dar, está ligeiramente dobrada, a resistência sobre um ponto de seu diâmetro occipito-mentoniano pôde desdobra-la, e então a face se apresenta no estreito superior, e ahi se implanta. É esta uma das opiniões mais modernas, aquella que é mais aceita e seguida. Recentemente o Dr. J. Martel, em uma excellente monogra- phia intitulada VAccommodation obstetrique, tratando desse ponto, se exprime do modo seguinte : i Supposons le foetus en contact du détroit supérieur par son extré- mité céphalique plus ou moins obliquement dirigée, ce qui rend son engagement difiScile; qu'un effort, qu'une position prise brusquement par Ia mère agisse sur son plan postérieur; Ia deflexion será produite et Ia face prendra Ia place du sommet. En effet 1'extension de Ia co- lonne est tant nulle à Ia region dorsale et impossible à Ia region lom- baire, à cause de Ia fléxion des membres inferieurs en avant, tout — 17 — 1'effet de cette pression postérieur s'exercera sur Ia region cervicale qui peut seule exécuter ce mouvement d'extension. En un mot, les présentations de Ia face nous paraissent amenées par un choc exté- rieur, par une contraction musculaire brusque de Ia paroi abdominale s'exerçant en avant et ne pouvant pas produire un changement com- plet dans les rapports du fcetus avec Ia cavité utérine, á cause de 1'accommodation de forme et de direction qui existent déjà, mais, pouvant, au contraire, changer les rapports de Ia tête avec le détroit abdominal, puisque cet accommodation n'avait pu se faire pour une cause ou pour une autre, un rétrecissement du détroit, par exemple. «Quand on admet, au contraire, que Ia contraction uterine, en pous- sant Ia tête obliquement en bas contre un point résistant du pourtour du bassin est Ia cause de Ia deflexion de Ia tête, ne devrait on pas ad- mettre que cette deflexion est immediatement empéchée par le rétre- cissement transversale de 1'organe pendant Ia contraction? Se pendant Ia contraction, Ia matrice tend à repousser le mobile en bas dans le seus vertical, elle tend à le reserrer dans le sens transversal.» Como vimos, os autores, com insignificantes modificações, dão, como causa da apresentação de face, causas complexas, outros consideram a obliqüidade uterina. Todas as causas merecem consideração. Dubois e Desormeaux dizem que, pelo menos na maioria dos casos, nem a direcção viciosa das contracções uterinas, nem a obliqüidade persistente do feto e do utero, explicam a apresentaçam de face. A causa real da extensão da cabeça nos escapa ordinariamente, e é indepen- dente dos órgãos expnlsores. Assim, neste ponto, nos é impossível, de um modo difinitivo, inclinar- mo-nos com ardor e preferencia por uma opinião; seguimos antes, e estamos convencidos da opinião do illustre cathedratico, mesmo porque no estado actual da obstetrícia as causas cie apresentações de face são campo de litigio. 75 3 - 18 - Quanto á maior freqüência da posição mento-illiaca direita poste- rior, julgamos que a melhor explicação que se pôde dar é a de Depaul, que attribue a presença do recto á esquerda diminuindo a extensão do diâmetro oblíquo direito; embora queiram alguns que a cabeça tem insistência bastante para se oppôr á acção daquella parte. DIAGNOSTICO O diagnostico das apresentações de face é de certa diíficuldade, difficuldade que augmenta pela falta de insinuação da parte que se apresenta ; falta de insinuação que depende da conformação da parte apresentada, e da abertura que deve franquear (Depaul). Todavia ha meios com os quaes, com pequena vantagem, podemos chegar ao diagnostico. São esses meios o da apalpação, o da auscul- tação, e o tocar. Apalpação.—O meio da apalpação é um meio ordinário e de al- guma vantagem no reconhecimento, por isso que pôde fornecer de positivo, com o auxilio de mãos profissionaes e praticas, alguns re- sultados. Os autores apologistas deste meio apontam como circumstancia que facilita o seu complemento o estado das paredes abdominal e uterina excessivamente flaxidas e finas. E isto é uma condição, e então encontra-se o utero com o seu eixo perpendicularmente dirigido, per- cebendo-se um tumor duro e arredondado na sua porção superior. Mas, neste caso, quaes os elementos para o diagnostico differencial, entre uma apresentação de face e uma apresentação de craneo ? O que nos leva com certeza e critério a discriminar uma apresentação da outra ? É verdade que alguns autores apresentam como signaes dis- tinctivos : — 20 — 1.° Nas apresentações de face o tumor é mais volumoso, o que depende da falta de insinuação da cabeça. 2.° Correndo-se com as mãos de cima para baixo na direcção do dorso do feto, encontra-se um sulco, onde os dedos do explorador podem penetrar; sulco que é constituído pela extensão da cabeça sobre o dorso. 3.° Do lado opposto a esse tumor duro e resistente encontra-se como que uma resistência em fôrma de ferradura de cavallo, consti- tuída pelo maxillar inferior do feto. Não sabemos até que ponto de infallibilidade se pôde asseverar o que fica dito; entretanto, se é verdade que se podem dar as três cir- cumstancias citadas pelos autores, repetiremos que só pela pratica e grande observação podem ser percebidas. Circumstancias que foram reconhecidas pelo Dr, Pinard em seu excellente livro intitulado Du palper abdominal. Auscultação.—O meio da auscultação é de pouco proveito por si só, por isso que no principio do trabalho o máximo do pulsar cardíaco do feto, transmittido pelo tronco, é no logar pouco mais ou menos onde^e ouve aquelles que denunciam uma apresentação pelviana, isto é, perto ou um pouco acima da região umbelical. Agora, quando a cabeça já se acha insinuada, o máximo não differe da apresentação de craneo, isto é, abaixo da região umbelical. E claro, pois, que este meio apresenta, quando delle só lançamos mão, grandes inconvenientes; e dá em resultado graves erros para o diag- nostico ;• todavia como contingente aos outros é de grande proveito. Tocar.— O tocar é o meio principal, o de mais valor, o auxiliar mais importante para o parteiro e o mais valioso para o diagnostico. Havendo difficuldade de insinuação na apresentação de face, o par- teiro deve sempre prevenir-se, desde que no começo do trabalho não encontre a cabeça na excavação. — 21 - Diz Joulin que pôde se notar a proeminencia da bolsa das águas, mas que isso não tem importância capital, visto encontrar-se também nas outras apresentações. Depois da ruptura das membranas, encontraremos com o dedo uma serie de desigualdades ; desigualdades ora molles, ora resistentes; e então o dedo pôde encontrar, indo de um lado para o outro da bacia da parturiente, os seguintes signaes, que uma vez reconhecidos de- terminam as apresentações de face. Esses signaes são': 1.° Uma superfície lisa e arredondada, constituindo a fronte, se- parada por um sulco membranoso, que é a sutura sagital. 2.° Os rebordos ósseos constituídos pelas arcadas orbitarias. 3.° Logo abaixo duas superfícies lisas, arredondadas e depressiveis, constituídas pelos globos oculares. 4.° Uma superfície proeminente e triangular, em cuja base se notam duas aberturas, constituindo o nariz. 5.° Um sulco transverso, que é a bocca onde se pôde quasi sempre penetrar com o dedo. 6.° Encontra-se o mento, e para os lados os maxillares. Ora, de todos estes signaes de reconhecimento, o que tem mais valor é aquelle que se refere ao nariz, por isso que é de todos os pontos aquelle que mais distincto se apresenta, e menos vezes se modifica. A bocca também é um poderoso meio para o diagnostico differencial da apresentação pelviana: Io, porque o dedo não tende a vencer a resistência de um sphincter; e 2o, porque, depois de penetrar na cavi- dade, percebe as arcadas alveolares e a lingua. Alguns parteiros, taes como Cazeaux, Joulin, Depaul e outros dizem mesmo que o feto pôde sugar o dedo, quando este penetra na cavidade buccal; não sabemos até que ponto possa ser positiva e verdadeira esta observação, entretanto é ella tão directaetão positiva, os experi- mentadores são tão notáveis, que é de rigoroso dever fazê-la notar, acompanhando ao mesmo tempo a do clinico e parteiro não menos — 22 — notável o Sr. Dr. Saboia, que diz nunca ter observado a asserção de Depaul, Joulin e Cazeaux. Convém ter grande cuidado na pratica do tocar, para que não sejam offendidos os globos oculares do feto, porquanto o pouco cuidado tem sido causa de ligeiras echimoses das palpebras, e já ha factos de cegueira. Ainda mais, convém notar que estes phenomenos são obser- vados quando o parteiro tem occasião de chegar no tempo do começo do trabalho ; se porventura elle já se acha demorado, é quasi sempre impossível, por isso que a face pôde se apresentar de tal sorte tume- facta, que o pratico pôde ser levado ao erro de diagnosticar uma apresentação pelviana, se não perceber bem o nariz e a bocca do feto. E nestes casos que recorremos aos taes meios ao nosso alcance para, com mais ou menos certeza, fazermos um diagnostico; e tam- bém nessas circumstancias é que parteiros notáveis se têm enganado, tomando o coccyx pelo nariz, as faces pelas nádegas, a bocca pela vulva, etc. Só com grande cuidado e prudência se chegará nessas circumstancias a um diagnostico mais ou menos provável. Para determinar a posição, é ainda o nariz que nos fornece o meio decisivo; assim, se as narinas estiverem voltadas para a parte pos- terior, reconheceremos as posições mento-posteriores para uns, e fronto-anteriores para outros. O professor Cazeaux liga grande importância á auscultação para determinar a posição. A determinação da posição é de grande importância, por isso que pela sua exactidão podemos com certeza formular o prognostico. MECANISMO DO PARTO NAS APRESENTAÇÕES DE FACE Não nos é possível encarar esta questão no seu grande desenvolvi- mento, por isso que sobre ser trabalho extremamente longo, falta-nos contingente para considerarmos o ponto nos seus diversos e variados modos. O mechanismo das apresentações de face em pouco differe do das outras apresentações, e approxima-se muito do mechanismo da apre- sentação de craneo, e tanto que em todos os tempos é a descripção desta ultima apresentação com breves differenças applicada ás apre- sentações de face. No estado actual das cousas. reinam duas opiniões: querem uns que os tempos sejam reduzidos a cinco, e outros a seis. A nosso vêr, a opinião dos seis tempos deve ser preferida, por isso que a expulsão do tronco caracterisa também uma modificação [Tarnier). Seguindo em ordem de producção desses tempos, admittidos os seis, como querem alguns, acompanhamos também da incerteza da pro- ducção dos três primeiros tempos, tão simultâneos e tão intima- mente seguidos, que parecem constituir um só tempo complexo. Primeiro tempo.— O de extensão, que corresponde á diminuição da parte que se apresenta em qualquer apresentação, é o tempo de flexão nas apresentações de craneo, conservado também para o fim da dimi- minuição da parte que se apresenta. Verdade é que menores diâmetros — n — e menor circumferencia substituem a maiores diâmetros e maior circujm- ferencia; mas não é menos verdade que sem a extensão a impossibili- dade do parto não proveria tanto da grandeza desses diâmetros como daquella que resulta da juncção da parte superior do tronco do feto, que tende a insinuar-se cunjunctamente. O movimento de extensão tem sido explicado por aquella lei de accommodação, que também explica os outros movimentos que exe- cuta o feto durante o trabalho do parto; o illustre professor da Facul- dade de Paris, o Dr. Pajot, brilhantemente o expôz, sendo o seu pri- meiro iniciador o Dr. Hubert(pai), como quer o Dr. Hubert (filho). O Dr. Martel, discutindo com proficiência peculiar esta questão em uma monographia moderna, parece dizer a ultima palavra; entre- tanto, como que esquece que, apezar dos dados os mais positivos da invariabilidade e exactidão mathematica, a natureza, muitas vezes, sem causa que explique, zomba de tudo, e deixa o espirito perplexo e indeciso. A face apresenta um corpo arredondado e tumefacto, articulado a uma haste movei, o que facilita o escorregamento sobre o obstáculo, que se lhe apresenta. Assim, a cabeça estando um pouco estendida, sobrevem uma contracção uterina, que determina a accentuação desse movimento já principiado. O mento afasta-se progressivamente do peito, ao passo que o occi- put approxima-se do dorso, e nelle apoia-se afinal. O conductor das forças uterinas é a columna vertebral, porém a articulação da cabeça, não se fazendo senão um pouco obliquamente, visto já a sua média extensão, chegando aquella força transmittida a esse ponto, tende a dividir-se em duas; então o braço anterior da ala- vanca é menor do que o posterior. O mento, o braço mais curto, é em- purrado para a excavação pelviana, e o outro braço, o maior, sendo a superfície lubrefacta e arredondada, tende a escapar-se para o estreito superior. Esse movimento concorre para tornar rigida a haste fet-tl, constituindo um ponto de apoio sólido ás contracções uterinas; e ainda - 25 — mais: substitue o diâmetro mento-bregmatico ao sub-mento-frontal, que é menor, visto como tem o primeiro 11 centímetros e o segundo 3 a 9 centímetros (Saboia). Segundo tempo.—De progressão, de insinuação.—Consideramos neste tempo duas hypotheses: ou a apresentação é anterior ou pos- terior. Na primeira hypothese, a insinuação se completa ; na segunda, não se completa senão depois, ou simultaneamente ao terceiro tempo. Entre- tanto, se o dorso do feto não viesse ajuntar-se á parte apresentada no estreito superior, a insinuação podia completar-se; ora, a juncção do occiput ao dorso tem de extensão cerca de 145 millimetros. Dubois, Desormeaux e outros acreditam na possibilidade da insinua- ção até o perineo; Cazeaux, Dépaul, e também mais outros pensam de modo contrario, e dizem que a progressão é muito menos completa, e é medida pela extensão do pescoço. Depois da demonstração do Dr. Martel, parece impossível a primeira opinião, por isso que para tornar possível a progressão da cabeça nas posições posteriores, seria preciso preencher uma das três condições seguintes: l.a O thorax devia insinuar-se sem a cabeça, facto impossível, atten- dendo á extensão do diâmetro que resultaria. 2.a O thorax ficaria acima do estreito superior, emquanto que a face desceria até ao inferior; e então a extensão do pescoço do feto seria tal que mediria, pelo menos, a da parede lateral da excavação. 3.a Devia admittir-se a mobilidade e a flexão do occiput na exca- vação, de tal modo que desse uma conversão de apresentação de face em uma de craneo, e então o diâmetro occipito-mentoniano, que tem 135 millimetros, mover-se-hia na excavação, que tem de diâmetro 125 millimetros; e ainda mais podia-se dar o caso de desproporção do feto para com a bacia. Durante o tempo desse movimento ainda consignam um outro 75 4 — 26 - movimento—o da inclinação lateral sobre a bochecha anterior, isto é, • a collação delia com o parietal nas apresentações de craneo. E evidente então que na situação que occupam as differentes partes do feto o desprendimento seriaP impossível, e o mento na parte posterior da bacia deve collocar-se em relação com a parede menos alta do canal para permittir o parto. terceiro tempo.—De rotação interna.— A insinuação não tem difficuldade nas apresentações mento-anteriores, por isso que só a face insinua-se na excavação; o movimento de rotação que tem por fim nas apresentações mento-posteriores deixar as espaduas acima do estreito superior, trazendo o mento para a parte anterior, é quasi que completa nas posições mento-anteriores, entretanto que nas an- teriores também trará maior presteza ao trabalho. Nas posições mento-posteriores, a face e a parte superior do tronco tendem a insinuar-se conjunctamente, demoram e fazem até parar o trabalho. A face é nessa apresentação a parte fetal primitivamente em relação com o estreito superior, estando muito mais insinuada do que a espadua, e será ella quem se insinuará só em seguida a um movimento de rotação, que trará o pescoço para a frente, de tal modo que as espaduas fiquem acima do estreito superior; emquanto que o pescoço medirá a altura da symphese pubiana, e, não sendo isso bastante, é preciso que o mento caia sob a arcada pubiana, para que o diâmetro occipito-mentoniano, diminuído de toda a extensão do mento, já desprendido, possa escorregar na excavação, deixando o occiput abandonar a região dorsal e percorrer a metade inferior da excavação. Como considerassem desde a antigüidade até á época actual a ter- minação do parto pela apresentação de face facto impossível, di- versos meios devião ter sido tentados. O que de certo dera aso para aquiles receios fora a demora e as difficuldades do tempo, juntos por sem duvida á tumefacção. - 27 — » E, se Deleurye rompeu com o preconceito, Baudelocque, Stein e outros não se libertaram de todo. A Sra. Lachapelle, descrevendo o tempo de rotação, diz: « Pôde-se estabelecer esse principio em geral: que em toda a posição, franca ou mesmo diagonal de foce, se executa na excavação uma rota- ção, pet a qual o mento e trazido sob o púbis, ao passo que o occiput se colloca na concavidade do sacrum, » Ncegele e Stoltz fazem depender o bom êxito do parto da producção de rotação. Velpeau diz que « um movimento de rotação não tarda a mudar a relação de todas estas partes. O mento e a parte anterior do pescoço escorregam de trás para diante, e vêm se collocar na arcada do púbis, emquanto que o bregma escorrega em sentido contrario, e vai ganhar a parte anterior do sacrum.» E assim todos os parteiros da actualidade fazem depender o bom êxito do parto desse movimento. As explicações, porém, desse movi- mento, quando querem indagar das causas delle, nos levam, segundo Joulin, para o campo de conflictos, da divergência de opiniões. E mesmo alguns autores, que querem explicar aquellas causas, limitam- se mais a descrever os movimentos do que a demonstra-los, e o pro- fessor Cazeaux, que procura fazê-lo pelo seu parallelogramma de for- ças, o que se torna impossível, como bem o demonstrou o illustrado clinico, lente de Clinica Cirúrgica desta Faculdade. P. Dubois observou, por experiências feitas no cadáver, que o feto lutava para vencer difficuldades ao transpor os órgãos maternos, e então dava-se o movimento, e que também cessava logo que cessava a resistência. Concluio então que essa rotação, aquelle movimento, eram o producto de diversas causas ; de um lado, é o volume, é a fôrma, é a mobilidade das partes que se apresentam; de outro lado, é a con- tracção uterina, é a capacidade, é a fôrma, a resistência e a lubrefacção do canal que devem percorrer. E esta ultima explicação o Sr. Dr. Saboia parece aceitar. — 28 — Pajot explica o facto pela lei geométrica da tendência da accom- modação de um corpo solido no interior de outro. E o Dr. Martel, tomando para these aquella lei, desenvolveu na sua monographia a ex- plicação racional do facto. Assim, diz elle: « Nas posições mento-anteriores o esforço uterino é transmittido segundo o eixo longitudinal da cabeça, pois que ella ainda está no estreito superior, actua sobretudo sobre a extremidade a mais declive deste eixo, sobre o mento, por isso que a cabeça está em extensão. « O mento está á esquerda e adiante, offerece uma tendência de recalcamento para baixo, para trás e lado esquerdo. Nenhum obstáculo se oppõe á progressão para baixo, porque as espaduas estão acima do estreito superior. O recalcamento para trás, ao contrario, é logo detido pelo contacto das regiões temporal direita e occipital com a parede posterior da excavação, e a propulsão para o lado esquerdo é detida pela saliência do promontorio. « A cabeça insinua-se, pois, muito depressa, depois de seu movi- mento de rotação ; e, mesmo sem elle, pôde escorregar por sua abo- bada na concavidade do sacrum, e chegar ao soalho da bacia, onde é accommodada, estando a abobada do craneo e o perineo dirigidos ambos para diante e para baixo, e o occiput achando-se na concavi- dade do sacrum. < Nas posições mento-posteriores o mechanismo da accommodação é um pouco mais complexo e mais longo ; far-se-ha, porém, do mesmo modo, sob a influencia de uma contracção mais enérgica, e, como sabe-se, a tudo, em geral, que offerece um obstáculo oppõe uma força uterina mais considerável. A potência, sempre na mesma direcção, actua ainda sobre a extremidade a mais declive do diâmetro occiput- mentoniano, e tende a empurrar o mento para baixo, para tráse para a esquerda. O mento, estando já sob a linha innominada do lado di- reito, por sua extremidade posterior, depois da determinação da ex- tensão, poderia ser facilmente empurrado pela acção de força para trás e para a esquerda, isto é, na concavidade sacra, se muitos — 29 — obstáculos, no estreito superior e acima, não oppuzessem uma resis- tência absoluta a esta accommodação. i A impossibilidade de adaptação do diâmetro externo frontal no estreito superior, a convexidade do pescoço que vem de encontro á saliência do angulo sacro-vertebral, a fronte e a região vizinha, que são logo detidos pelo contacto da parede óssea anterior e esquerda da bacia, são os primeiros obstáculos que impedem esse movimento. E, pois, em ultima analyse, a acção em baixo que fará gyrar (pivoter) a parte fetal, e que mudará o equilíbrio instável por falta de accom- modação de planos onde se acha a face no estreito superior, depois de seu movimento de rotação. « A parte mais declive, o mento, executando o movimento de rota- ção para adiante, abaixo da linha innominada, approximando-se pro- gressivamente da tuberosidade ischiatica, ao passo que a extremidade alongada, a região occipital escorregará facilmente sobre o rebordo do estreito superior, na sua parte anterior, e abandonará em pouco tempo na sua parte lateral, e virá emfim a collocar-se na concavidade do sa- crum, que lhe offerecerá uma superfície de accommodação. » Com todas as explicações que se têm dado, não se pôde formular uma synthese do facto; entretanto, sabe-se positivamente que seu fim é pôr o grande diâmetro da face em relação com o diâmetro longitu- dinal da vulva. Quarto tempo.—Tempo de flexão.—De^pois que o mento se acha sob a symphyse do púbis, a cabeça, por um movimento que tende a abaixar o occiput e levantar o mento, determina a saliência da primeira parte fetal. Estando o mento apoiado sobre a symphise pubiana, as contracções uterinas actuam somente sobre o occiput, única parte movei, por isso que as espaduas se achão collocadas acima do estreito superior. Essa força, actuando naquella parte, faz com que ella descreva um arco, tendo por eixo o mento apoiado sobre a symphyse. E então na - 30 - comissura posterior da vulva apparece a bocca, o nariz, a fronte, a fontanella anterior em seguida, e, erafim, o occiput; isto é, os diâ- metros sub-mento frontal, sub-mento bregmatico e sub-mento occipital se desprendem successivamente. quinto tempo.—Rotação externa da cabeça e interna do tronco.— Depois que a cabeça é expulsa, o seu peso a faz caliir sobre o perineo, e com o qual está em contacto pelo acciput, que então experimenta um movimento de rotação. Era a esse tempo que os antigos chamavam restituição, por isso que julgavam que aquelle movimento não era mais do que o resultado da torsão que a cabeça, depois de expellida, executava tornando á sua • posição primitiva. Depois, porém, que Gerdy demonstrou que não era essa a verdade, os parteiros não trepidam em acreditar que a rotação externa é devida ao movimento interno que executam as espadoas, no sentido de collo- carem o diâmetro bis-acromial em relação com o antero-posterior do estrejto inferior, dando em resultado a expulsão do tronco. sexto tempo.—Sahida do corpo fetal.—Embora a maioria dos autores dispensem esse tempo, achamos de toda a conveniência a sua descripção, e é esta a opinião do professor Cazeaux. O tronco, durante a sua expulsão, executa um movimento em espiral. As posições mais freqüentes nas apresentações de face são quatro. Primeira posição.—posição mento-illiaca-direita-posterior.— E esta posição de todas a mais freqüente ; o mento está ao nivel, a symphyse sacro-illiaca do lado direito, e o occiput está pira a emi- nência illeo-pectinea do lado esquerdo, quer dizer que o diâmetro oblíquo esquerdo está occupado pelo mento-frontal. O dorso para diante e para a*esquerda. - M - primeiro tempo.— Ê neste tempo que a extensão da cabeça acceil- tua-se progressivamente, que o mento penetra na excavação, que o occiput sobe até que o diâmetro occipito-frontal esteja mais ou menos em relação com o eixo da bacia. segundo tempo. — A extremidade cephalica está em completa ex- tensão ; desce na excavação e o mento escorrega sobre a symphyse sacro-illiaca, até que a extensão do pescoço limite a progressão. Elle fica em relação com a symphyse sacro-illiaca pela sua parte ante- rior, em vez do mento. A bochecha direita, por causa da direcção do eixo da bacia, desce mais para baixo do que a esquerda, e é nella que se nota a bolsa sero-sanguinolenta. terceiro tempo.—No fim do movimento de progressão, o mento principia a executar a sua rotação interna; no fim de pouco tempo, volta-se da direita para a esquerda, de trás para diante, e um pouco de cima para baixo, isto é, approxima-se do púbis, tendo percorrido o menor espaço, chegando sob o ramo ischio-pubiano direito, e depois em seguida sob a symphyse, e dá logar ao tempo seguinte. quarto tempo.—O mento, chegado uma vez á symphyse, como no mechanismo em geral, a cabeça se desprende. quinto tempo.—O tronco, por sua vez. insinua-se, a espadoa direita vem collocar-se sob a symphyse pubiana, e o mento volta-se para a coxa direita da parturiente. Segunda posição.—mento illiaca esquerda anterior.—É fácil precisar-se as relações contrahidas pelo feto nesta posição. O mento acha-se na eminência illeo-pectinea esquerda, e a fronte na symphyse sacro-illiaca direita, o dorso para trás e á direita. Primeiro tempo.—-A cabeça estende-se ; o mento desce, e o occiput sobe; o diâmetro occipito-frontal em breve corresponde ao eixo da bacia, — 32 — Segundo tempo.—Neste tempo tem logar a insinuação, e a pro- gressão tendo principiado, é então a bochecha esquerda que desce primeiro, e também sobre ella se produzirá a bolsa sero-sanguino- lenta. terceiro tempo.—O mento volta-se da esquerda para a direita e de trás para diante. Tem um curso pequeno e em breve vem collo- car-se por detrás da symphyse pubiana. quarto tempo.—Não tem logar modificação alguma. quinto tempo. —A espadoa esquerda, ao passo que o mento se colloca da direita para esquerda, ella colloca-se sob a symphyse. Terceira posição.—mento illiaca direita anterior.—A applica- ção dos seis tempos descriptos são facilmente applicaveis nesta posição, sem esquecer que o mento volta-se da direita para a esquerda, ao passo que o movimento de restituição o trará para a coxa direita da partu- riente. Quarta posição.—mento illiaca esquerda posterior.—Aquellas relações da cabeça do feto, para com os differentes pontos da bacia, são oppostas ás da posição mento-illiaca esquerda posterior, ao passo que o mechanismo do parto é bem idêntico, bem como a terminação. O caminho percorrido pelo mento é longo, é da esquerda para a direita e de trás para diante. IRREGULARIDADES DO MECANISMO São de pouca importância as irregularidades do Io e do 2o tempo, porquanto quasi sempre a marcha do trabalho as corrige. Acontece ás vezes que a cabeça se acha muito inclinada, e a parte que ao tocar o dedo encontra é uma orelha, ao passo que a bochecha occupa o centro da bacia. A extensão completar-se-ha duraate o período de progressão, quando a cabeça não se estender completamente no começo do tra- balho ; e, a julgar as cousas deste modo, está entendido que apreciamos um feto de desenvolvimento normal, e uma bacia na sua fôrma inte- gralmente physiologica; o mesmo não se dá se fôr um feto pequeno e uma ampla bacia, e nesse caso as leis de accommodação não só perderão de importância como de utilidade. A falta provisória dos dous tempos pôde influir na duração do trabalho do parto, chegando mesmo algumas vezes a ser precisa a intervenção do pratico. As irregularidades do 3o tempo são de grande valor; por isso que, além de serem as mais perigosas, são as mais necessárias para a ter- minação espontânea do parto nas apresentações de face. Durante este período do trabalho, o mento executa um movimento que o traz para o púbis. Entretanto, ou esta rotação não tem logar, ou, se o tem, é em sentido contrario, isto é, em vez do mento ir para o púbis, vai para o sacru. 75 5 — 34 - Se o terceiro tempo falha nas posições posteriores direitas ou es- querdas em virtude de causas que limitam a progressão, o parto é fatalmente impossível, não tem logar. Cumpre, porém, notar que ha observações em contrario; houve desprendimento sem rotação, e o mento collocado posteriormente; estes casos são raros, e hoje sabe-se que, se tal dá-se, ou é na con- tingência de maior amplitude da bacia^e menor dimensão do feto, ou morto e em estado de masceração. Porque então em um caso normal precisava que o tronco pudesse insinuar-se, ao passo que o pescoço mediria toda a extensão do sacrum. Acreditou Velpeau que a flexão da cabeça podia sobrevir quando o mento permanecia posteriormente, e que uma substituição da apre- sentação por uma de face teria logar, e então o desprendimento do occiput em primeiro logar faria comprehender a expulsão do feto. Cazeaux nota que é impossível de todo esse movimento na exca- vação em uma bacia ordinária com um feto normal. Pajot quer que se dê aquelle movimento no estreito superior, e termina dizendo «... il faut reconnaítre cependant que c'est là une vue plus théorique que pratique, car Ia tête ne será certainement sollicitée à changer sa situation, qu'alors qu'elle aura pénétrée profon- dement dans 1'excavation et au moment que les efforts expulsifs se briseront contre un obstacle insurmontable.» Em um artigo publicado por P. Dubois, em um dos números da Gazeta dos Hospitaes em 1841, a respeito dessas anomalias, diz ter observado em casos extremamente raros: que o mento, estando atrás e á direita, chegava até o estreito inferior sem o movimento de rotação, e chegando abaixo do grande ligamento sciatico, deprimindo as partes molles, escapava-se da bacia óssea, permittia assim a cabeça effectuar a flexão, a elasticidade do soalho. Em todo o caso, havia substituição de apresentação. Q Dr. Hicks é de opinião que não è tão raro como se suppoe o - 35 - parto nas posições mento-posteriores sem rotação, e, apezar de em um caso terminar-se o parto com a intervenção do forceps, admitte certas condições para explicar o seu modo de pensar, por isso que diz que a bacia deve ter seu diâmetro antero-posterior extenso algum tanto, e a cabeça do feto com uma differença para menos do tamanho normal. Quando o professor Cazeaux quer explicar a terminação espontânea sem o terceiro tempo, exprime-se assim : « Depois da extensão com- pleta da cabeça, a face desce na excavação, tanto quanto permittir a extensão do pescoço, e o mento chegará, por conseguinte, até ao nível da grande chanfradura sciatica; chegado ahi, o mento achará as partes molles que poderá deprimir com facilidade. Esta depressão será suffi- ciente para augmentar o diâmetro oblíquo da excavação, permittir ao diâmetro occipito-mentoniano franquea-lo, e a cabeça executar o movimento de flexão, que levará o occiput para o púbis.» Naquellas posições, que tornam-se directamente posteriores, pela rotação em sentido inverso, a raridade delles é tão notável, que Dépaul em 16,233 partos não cita um só caso. Chailly explica a terminação espontânea por um mechanismo quasi que idêntico : o mento chegado á ponta do coccyx deprimirá o soalho, e a ponta daquelle osso, produzindo um movimento, em virtude do qual o occiput desprender-se-ha sobre a arcada pubiana. No quinto tempo pôde se dar ainda a anomalia notável do tronco, em vez de voltar, se levando o mento para a direita ou para a esquerda, segundo a posição'era primitivamente direita, volta-se em sentido contrario, isto é, o mento é levado para a coxa direita, por exemplo, quando primitivamente estava á esquerda e vice-versa. O professor Pajot, tem toda a razão quando diz, que felizmente as anomalias são raras, sendo que, as do terceiro tempo são as mais fre- qüentes, e aquellas em que a intervenção é indicada, visto como é sempre o único recurso. PROGNOSTICO Para os antigos uma apresentação de face era cousa de sérias apre hensões e de fatal prognostico, e então intervinham com as suas pra- ticas, praticas que,, sobre serem usuaes, eram perfeitamente extempo- râneas, e mais serviam para embaraçar o trabalho do que para facili- ta-lo. Foi assim que estas idéas sobre o prognostico da apresentação de face chegaram até este século, em que tantas cousas se têm elucidado. Boêr, Deleurye, e sobretudo a Sra. Lachapelle, demonstraram a asser- ção de que os partos de apresentação de face, terminavam-se feliz, e, quasi sempre, naturalmente; é, entretanto, de lastimar que, uma vez, assim se exprima : « J'affirme que de deux- sujets d'égale force, et offrant Ia même liberte des passages, enfin dans des circonstances semblales, celui dont 1'enfant presentera Ia face accouchera au moins aussi facilement qne celui dont l'enfant offrira le vertex. » E é de admirar, por isso que Baudelocque e Stein tantos receios patenteassem, e procurassem para explicar os partos espontâneos naquellas condições, ou a amplitude enorme da bacia, ou a extrema pequenhez do feto. Capuron não seguio a opinião da Sra. Lachapelle, e oppôz aquellas verdades objecções, que tiveram de dar passagem, afinal, ao que havia sido dito pela distincta parteira, cabendo a Naegele, Stoltz, Musseman e outros a affirmação pratica. - 38 - E hoje opinião geral entre os clinicos e profissionaes modernos o considerarem o prognostico da apresentação de face, senão tão favo- rável como o da apresentação de craneo, pelo menos, tanto quanto pôde ser satisfactorio para a parturiente e para o parteiro, por isso que, o trabalho correndo naturalmente, abstem-se o parteiro de intervir. A estatística, que é uma poderosa expressão da verdade, falia a favor desse ponto. E assim que em 103 apresentações de face, observadas pela Sra. Lachapelle, só 15 vezes foi obrigada a intervir, tendo cinco mortes a lamentar, isto é, 1 sobre 20,—97 vivos; 13 nasceram fracos, porém foram reanimados. P. Dubois apresenta 8 7 observações, intervindo 8 vezes; 2 porque o braço se apresentava conjunetamente com a face ; uma vez porque havia vicio de confirmação, e 5 pela demora do trabalho; 65 fetos nasceram vivos e bem dispostos; 10 fracos, que foram reanimados; 7 mortos; e em 3 casos já as crianças apresentavam adiantado estado de putrefacção. No prognostico das apresentações de face, é de rigorosa distineção ; ou o prognostico, em referencia ao feto ou á mulher, torna-se diverso, relativamente a um ou a outro, e assim o estudo deve ser também em separado. Marchando o trabalho do parto sem incidente, o feto está mais su- jeito a vicissitudes do que a parturiente, mais exposto a circumstan- cias que as mais das vezes determinam sérias complicações. Assim, de ordinário o feto apresenta a bolsa sero-sanguinolenta, no logar correspondente com o vácuo da bacia, a fronte, as palpebras, os lábios, as bochechas são mais ou menos turgidos, e apresentam uma coloração escura-azulada, semelhando uma vasta echymose; somente o nariz, por causa da sua adherencia intima da pelle com as partes profundas, nada apresenta de notável; o maior numero de vezes não é raro também encontrar uma mancha echymotica na conjunctiva ocular ou palpebral. E necessário, nessa occasião, grande critério da parte do pratico, - 39 - para resistir a tantas e tão numerosas perguntas que se lhe fazem sobre o futuro do feto; se é um monstro, se ficará sempre assim, e não trepidarão de certo de carregar de culpas ao parteiro, que não soube prever o nascimento daquella deformidade. É então da parte do medico, attenta a facilidade do prognostico neste ponto, que se pôde ouvir o que ha de mais favorável; no fim de poucos dias o feto apresentar-se-ha perfeitamente bom, e transformado por assim dizer ; somente a echymose palpebral desapparecerá no fim de 4 ou talvez de 6 semanas depois do parto. Além da echymose, as congestões palpebraes concorrem para o apparecimento de ophtalmias excessivamente freqüentes nos primei- ros dias da vida extra-uterina. O que nos faz comprehender porque o prognostico é mais favorá- vel quanto ao feto nas apresentações de craneo é justamente por causa da situação da cabeça nas apresentações de face. Fica extre- mamente virada para trás, de tal modo, que a parte anterior da co- lumna vertebral, na região cervical, fôrma uma convexidade anterior, emquanto que a posterior apresenta uma concavidade onde repousa a região occipital, a cabeça estendida. A região posterior, protegida pelo craneo contra as opressões do orifício e do annel da bacia, nada tem de frágil; apenas músculos, filetes nervosos e pequenos vasos insignificantes. A parte antero-lateral, entretanto, encerra partes im- portantes, taes como as carótidas ejugulares superficialmente; com- prehende-se então que, havendo um embaraço que impossibilite a pas- sagem do sangue do coração para o craneo e cérebro, e a volta deste dahi para o coração, resultará uma perturbação intensa da circulação encephalica, e então dar-se-ha ou uma congestão ou uma hemorrhagia. Os perigos a que estão sujeitas as crianças não param aqui; ainda temos que durante os primeiros dias que se seguem ao nascimento têm tendência em virarem a cabeça para trás, o que se attribue a uma ligeira paralysia de músculos flexores. Joulin, porém, e com elle outros parteiros, acreditam que aquella tendência depende da posição — 40 — viciosa que experimentou o feto durante os últimos tempos da gestação. Quanto ás posições, convém notar que as mento-posteriores são as capazes de maiores incidentes, e que não se dão com as mento-an- teriores, por isso que, sem fazer conta com as anomalias que se possam dar, basta attender ao movimento de rotação para que o parteiro se previna, e seja reservado bastante no seu prognostico; e mesmo porque, depois que se tenha dado aquelle movimento, temos ainda a compres- são no desprendimento, occasionando uma congestão cerebral, talvez fatal ao feto. Os autores explicam a morosidade do trabalho de diverso modo, e apresentando diversas causas. Em primeiro logar, figuram a attitude da parte que se apresenta, e que fica muito tempo sem insinuar-se; depois temos a observar que a face não tem, como o craneo, uma super- fície livre, arredondada, que lhe permitte a applicação regular sobre o segmento interior do utero, tornando a dilatação do collo mais prompta. Tem-se ainda indicado a má distribuição das forças que actuâo como alavancas do 3o gênero para abaixar o occiput, quando o mento está collocado sobre a superfície pubiana. *E verdade, diz Joulin, que até o mento em que a parte posterior do craneo tem experimentado esse notável abaixamento, os esforços do utero dão um fraco resultado.» E diz mais o distincto parteiro que nem Cazeaux, nem Chailly deram verdadeira interpertação ao facto, quando dizem que a lentidão da ex- pulsão não depende da parte apresentada, visto como os diâmetros são menores do que os da bacia. r E verdade isso para a região insinuada na excavação; mas a reunião do occiput e da parte superior do tronco acima do estreito abdominal apresenta um diâmetro desproporcional ao da bacia, e não se devia desconhecer que ahi está o principal obstáculo á rápida terminação do trabalho. Comprehende-se que, em relação ao feto, haja causas que demorem - U — a sua expulsão, e comprehende-se também que a mulher está sujeita a diversos perigos, bem como: á parada das contracções uterinas, dando em resultado phenomenos que se podem tornar outras tantas causas de dystocia. E, se se trata de uma primipara ou de uma mulher excessivamente nervosa, o caso torna-se mais grave. Entretanto, com todos estes incidentes, o parteiro deve ter em vista a grande indica- ção obstetrica—saber esperar. Assim fica deprehendido do exposto que, se o parto, nas apresenta- ções de face, não tem o prognostico favorável das apresentações de craneo, nada tem de desfavorável, caso não sobrevenha alguma per- turbação na successão dos seus tempos de mechanismo, ou quando causas estranhas não appareçam. 75 6 POSIÇÕES VICIOSAS E COMPLICAÇÕES A circumferencia mento-frontal collocada parallelamente ao estreito superior, a face apresenta-se regularmente; isto, porém, não se dá sempre: ella pôde achar-se inclinada, apresentando no centro da exca- vação um dos malares, o mento ou a região frontal. Essas inclinações são admittidas pela maioria dos autores, ainda que alguns não aceitem a variedade frontal senão como dependente de uma apresentação de craneo. Com effeito, ella em nada differe, sendo resultado de uma apresen- tação craneana ou facial. As outras variedades são bastante raras, visto como são uma excepção das apresentações de face, que por si já são um gênero de apresentação excessivamente raro. As inclinações podem ser primitivas, isto é, existirem antes de qual- quer phenomeno mechanico do trabalho, ou secundarias, depois que o trabalho já se tenha manifestado. No primeiro caso, ei Ias se corri- gem muito commummente com o começo do trabalho; no segundo, o mesmo pôde acontecer. Entretanto, não é raro succeder que a inclina- ção persista, difficultando então seriamente o parto; difficuldade que cresce, quando a cabeça, em extensão exagerada, apresenta o mento no centro da excavação, por isso que o tronco, impellido pelas con- tracções uterinas, tende a descer ao mesmo tempo com a face. Entre as causas que apresentam para a explicação das irregulari- dades, temos : os vicios de conformação de bacia, que pelo seu estreita- mento, difficultando a insinuação, faz com que a parte apresentada resvale sobre qualquer das porções do estreito superior. __ 44 - A grande mobilidade do feto, antes da ruptura da bolsa das águas, pôde concorrer para uma posição viciosa, e basta para isso que por occasião da sabida do liquido amniotico, a cabeça seja detida em um dos illiacos. A obliqüidade do utero, trazendo comcumitantemente com a obli- qüidade do tronco a da cabeça, tem sido invocada para também ex- plicar; no entanto, alguns parteiros, e entre elles o distincto professor Dubois, julgão que essa obliqüidade jamais poderá servir para expli- cações. A irregularidade das forças expulsivas podem trazer como conse- qüência a viciação nas posições de face. Não nos demoraremos mais nas causas dessas posições, não só porque ellas não explicão satisfactoriamente, como também em nada influem no tratamento, porque, as mais das vezes, se corrigem du- rante o trabalho. O diagnostico funda-se no reconhecimento das regiões da face, suas posições relativamente uma ás outras e ás diversas porções da bacia: assim temos como principaes pontos de reconhecimento a bossa fron- tal, um dos malares, a cavidade orbitaria, o nariz e os lábios. Se o diagnostico das apresentações de face regulares é difficil, essa difficul- dade sobe de ponto quando se trata de reconhecer uma posição irre- gular, e mesmo diversas causas concorrem para assim acontecer, porquanto a insinuação aqui ainda é mais demorada, e de ordinário o dedo explorador não pôde por isso chegar á parte que se apresenta; e, demais, quando o trabalho está adiantado, a bossa sanguinea, que se fôrma, mascara toda a região, não sendo possível assim o reconheci- mento de seus caracteres próprios. Quando se trata de prognostico, se bem que essas posições ás mais das vezes se corrijam, elle é sério, tanto em relação á mulher como ao feto; por isso que a primeira está sujeita ás conseqüências que trazem esse trabalho demorado, e ainda mais as fortes compressões, que o feto determina nas paredes do canal, fazem com que a mulher fique — 45 - exposta á producção de escharas que dão em resultado, mais tarde, a fistulas recto ou vesico-vaginaes. Referindo-se ao feto, então o prog- nostico ainda é mais grave, por isso que ha um augmento de todas as circumstancias descriptas no capitulo do prognostico. As complicações são principalmente constituídas pela procidencia dos membros; e nas apresentações de espadua essa complicação serve ao menos para confirmar o diagnostico, e por isso talvez chamada por alguns—complicação physiologica ; outro tanto não acontece nas apre- sentações cephalicas, e ainda mais nas de face. A procidencia pôde ser simples, isto é, ser constituída pela presença de uma ou ambas as mãos ao lado da cabeça, ou completa, estando uma ou ambas as mãos pendentes na origem. Ainda pôde a procidencia ser constituída por um membro superior e os dous inferiores, um destes e os dous supe- riores, um de cada espécie, ou ainda, o que é excessivamente raro, a procidencia chamada complexa, constituída pela presença dos quatro membros. As procidencias primitivas são raras, e de ordinário, quando ellas apparecem, são acompanhadas de prolapso do cordão. Entre as causas contão-se as seguintes: a abundância do liquido amniotico, a pequenhez do feto e sua morte, as obliquidades uterinas, o vicio de conformação de bacia (estreitamento), e, nesse caso, a cabeça, permanecendo por longo tempo acima do estreito superior, as con- tracções uterinas, o escoamento súbito das águas, e, sobretudo, quando a mulher está de pé, ainda temos os movimentos bruscos e a agitação da parturiente, as explorações e operações mal dirigidas, que occupam um logar muito importante entre as causas. E de difficil conhecimento a apresentação de face, complicada de procidencia antes do rompimento da membrana que reveste o ovo, e só se poderá fazer o diagnostico quando fôr possível fixar o membro precedente sobre a face; então, pelo pequeno volume da parte, pelo comprimento relativo das extremidades digitaes, pela extensão das - 46 - membranas inter-digitaes, poder-se-ha concluir se se trata de uma das mãos ou de um dos pés. Quando houver grande mobilidade do membro no meio do liquido amniotico, ou ainda a sua situação elevada, de modo que logo diante de qualquer pressão, exercida pelo dedo explorador, a tensão das membranas também difficulta o diagnostico. Depois da ruptura da membrana, o diagnostico torna-se, senão fácil, pelo menos pouco difficil, se bem que de ordinário a parte se conserva muito alta. Quando os membros acham-se em parte lóra do utero, ou totalmente, e pendentes na vagina, não é muito difficil distingui-las. Como fazer um diagnostico differencial entre as apresentações cephalicas e as de tronco ou pelvis quando o membro está pendente? Para isso segue-se com o dedo indicador o membro pendente, e, se este se escapa da parte posterior do estreito, examina-se toda a região anterior, fazendo com a outra mão uma ligeira pressão sobre a região hypogastrica, para tornar mais accessivel ao dedo a parte fetal que se apresenta ; se o membro acha-se em relação com a parte anterior do estreito, será a explorada a posterior, e as pressões deveráõ ser feitas sobre as fossas illiacas. Quando se encontra a parte na região anterior ou posterior, se fôr apresentação de face, reconhecer-se-ha pelas eleva- ções e depressões constituídas pelo nariz, pomos, arcadas orbitarias, mento, lábios e a cavidade orbitaria. Além do tocar, temos ainda os dous meios de exploração, que fazem muito clara a questão, e vem a ser—a auscultação e a apalpação. Se de um modo geral se pôde considerar a procidencia de membros como uma complicação de pouca importância á terminação do parto, quando todas as circumstancias—a cabeça do feto normal, bacia normal e as contracções uterinas normaes—, todavia, para a face é diversa, porque a intervenção do parteiro torna-se necessária e de um modo absoluto, nada se pôde dizer da terminação. INDICAÇÕES O estudo das indicações é cheio de incertezas e controvérsias; e não julgamo-nos autorizados a nos pronunciar por este ou por aquelle methodo empregado, porquanto faltão-nos dados, a theoria e ainda mais a pratica. Assim o nosso juizo ainda não está firmado sobre ponto nenhum ; entretanto, não se pôde deixar de reconhecer que entre as controvérsias que reinam de um e de outro lado, alguma cousa ha de bom a seguir, pelo menos aquillo que a maioria adopta e a pratica sancciona. A intervenção teve origem na antigüidade, e seus adeptos augmen- taram desde então. Nas apresentações de face, o modo de proceder nem sempre é o mesmo, elle varia conforme as circumstancias que exige o caso. Assim pôde ella ser meramente espectante, ou então o pratico ter que intervir. Seguiremos assim dous pontos : aquelle em que as cousas se passam normalmente, o pratico somente previne os accidentos que poderáõ sobrevir, o outro em que o pratico ainda deve recorrer á sciencia, pedindo-lhe um dos meios que ella dispensa para taes casos. Temos, pois, em primeiro logar, o parto espontâneo, e em segundo, aquelle em que ha a intervenção. Quando chamado a prestar os serviços a uma mulher em trabalho, reconhecida a apresentação e bem determinada a posição, se as — 48 — condições da parturiente são boas e as do feto normaes, o pratico nada perderá, pelo contrario tudo ganhará esperando pelos esforços da natureza, ajudando-a, e prevenindo todos os accidentes que por- ventura possam sobrevir; é assim que elle deve verificar a energia das contracções, o estado geral e local da mulher, e com toda a attenção auscultar os battimentos do coração do feto pelo menos de quarto em quarto de hora. Emquanto as pulsações fetaes, trans- mittidas pelo sthetoscopio, forem regulares e bem claras, podemos estar tranquillos quanto ao feto ; e, se as contracções uterinas forem sustentadas, e o estado geral da mulher fôr bom, deveremos deixar ás leis naturaes. E preciso não ser apressado. Effectivamente é sempre mais longo nesse gênero de apresentações do que aquelle em que o vertex se apresenta. As razões dessa demora estão todas na natureza da região fetal que se apresenta, e nas condições necessárias á per- feita funcção do mechanismo. Como bem diz o eminente professor Dépaul, a dilatação do orifício é menos rápida, por isso que nesta fôrma de apresentação não acontece como na de craneo, em que todo o collo é igualmente comprimido. Se os batimentos cardiacos do feto enfraquecerem, se o do rithmo se modifica, ou ainda se a saúde do feto não soffre, é verdade, mas a demora do trabalho fatiga a mulher. Se ha mais de três horas que a face franqueou o orifício uterino, e que a rotação não se effectuou, então estamos autorizados a in- tervir, porque a permanência de tanto tempo na excavação, a com- pressão que a cabeça ahi exerce, pôde trazer para a mulher lesões graves. Os meios aos quaes devemos recorrer antes de tentarmos os últi- mos recursos são : Em primeiro logar aquelle processo indicado pelo Sr. Dr. Tarnier, que consiste em se tomar o mento com o index, e aproveitar uma contracção para ajudar á producção da rotação. Apezar de ser essa manobra simples, e grande maioria ter delia - 49 — tirado os melhores resultados, Matter (1) diz que a rotação da cabeça é um effeito e não uma causa, e que era o tronco que é preciso ser solicitado a voltar, para obter-se a rotação da extremidade cephalica. Em segundo logar, temos o forceps, e afinal, em terceiro, a versão. Fazendo applicação do primeiro processo e na posição a mais fre- qüente, isto é, na mento-illiaca direita-posterior, é o index esquerdo que introduziremos até atrás do mento; chegado ahi, tomando um ponto de appoio sobre o maxillar esquerdo do feto, esperaremos o momento de uma contracção uterina para intervirmos. Então fir- mando sobre o mento, de detrás para diante e da direita para a es- querda, de ordinário sob essa impressão a rotação se effectuará. Obtido esse resultado, e o mento sendo trazido para o ramo ischio- pubiano direito ou para a symphyse, chega o trabalho ao quarto tempo, e em breve se vê o perineo proeminar sob a influencia do occiput que o empurra. Nessas condições é preciso ter certo cuidado, não só sus- tentando a cabeça do feto, como o perineo da mulher que começa e não tarda a romper-se. Se com esta operação não conseguimos fazer a cabeça descrever o seu movimento de rotação, recorreremos então ao forceps. Empregando o forceps nas apresentações faceaes, em que o movi- mento de rotação não se dá, não nos servirá com vantagem senão para secundar a marcha da natureza; isto é, que com o seu auxilio deve- mos fazer a cabeça executar o movimento que devia ter executado. Depois de collocada a mulher na posição conveniente, tomaremos ainda em primeiro logar a Ia posição: mento-illiaca direita posterior. O diâmetro occipito-frontal occupa o oblíquo esquerdo da bacia ma- terna, mas no entanto o direito está livre em suas duas extremidades. É ahi por conseqüência que devemos applicar as colheres do instru- mento, e, applicando por essa fôrma, estamos seguros de que a cabeça (1) Annaes de gynecologia.—Março de 1876. 75 7 - 50 - foi apprehendida como devia ser. Habitualmente começa-se por intro- duzir o ramo posterior em primeiro logar, o que facilita grandemente a articulação. E, pois, o ramo esquerdo que introduziremos em pri- meiro logar. Introduzindo a mão direita na vagina, attingiremos os bordos do orifício, que teremos o cuidado de passar seguindo a ca- beça até que as extremidades dos dedos penetrem na cavidade uterina. Então, a mão esquerda, que sustenta o ramo do forceps correspon- dente, faz escorregar a face convexa da colher sobre a palma da mão direita, até que a extremidade desta colher esteja no utero. Convém notar aqui que nas applicações obliquas, as únicas que devemos fazer além de que na vulva e no estreito inferior, a colher deve descansar em cheio pelo seu lado curvo sobre a symphyse sacro-illiaca (a es- querda no exemplo que escolhemos), e que, por conseguinte, uma vez o instrumento applicado, o cabo deve apresentar sua maior largura em um plano quasi horizontal. Este primeiro tempo da operação ter- minado, e o ramo confiado a um ajudante, procede-se á introducção do outro. Essa manobra será então fácil, e ficaremos certos de appli- car bem a nossa colher, se tivermos o cuidado em seguir bem com o cabo, e roçando a coxa esquerda da mulher. Observando-se essa regra, applicaremos a nossa segunda colher em relação com a imi- nência illeo-pictinea do lado direito, isto é, que a cabeça será appre- hendida segundo o seu diâmetro bi-parietal. Depois de ter articulado os ramos, tomadas as precauções neces- sárias, isto é, depois de se ter assegurado que a cabeça está appre- hendida bem e só ella, não resta senão proceder ás tracçÕes. Estas devem ser a principio directamente para baixo e de modo a exagerar a extensão da cabeça. Puxando branda e lentamente na direcção do eixo da bacia, executaremos então a rotação da cabeça, trazendo o mento para o púbis. Esse modo de operar é de summa importância, por isso que, como diz o professor Dépaul, tque de inú- meros casos que tem observado das apresentações de face o parto pelo forceps se termina favoravelmente quando se faz a cabeça executar — 51 — o seu movimento de rotação ; ao passo que isto não se fazendo, ainda que haja muitas causas a favor, o parto não se terminará auspi- ciosamente. » Chailly, em uma memória publicada na Revista Medica, a propósito de apresentações de face, nas quaes se é obrigado a in- tervir, assim se exprime «E preciso applicar o forceps sempre com o fim de trazer o mento para diante, a menos que a bacia não seja muito ampla, que os órgãos extensos muito extensíveis, que o feto não esteja morto e macerado, circumstancias essas que podem autorizar as tracções directas». Este ponto do Manual Operatorio, a que se liga grande importância, uma vez que se o tenha executado, o resto do parto não differe em nada de uma apresentação de craneo. A manobra que se tem a seguir é a mesma, se bem que com um resultado differente, pois que é ao redor do mento, como centro, que vai rodar a cabeça, porém é sempre levando-se para acima os ramos do forceps, fazendo-os descrever um circulo, até que elle chegue a deitar-se sobre o abdômen da mulher, que se obterá o desprendimento. Tem sido simultaneamente elogiado e condemnado o movimento de rotação pelo forceps. Dizem uns que é um grande recurso, outros que só dá resul- tados fataes em sua pratica; no entanto, a sciencia registra factos de fetos vivos depois da rotação pelo forceps. Querem alguns que o forceps, applicado uma vez, não se o retire; outros, porém, entendem que, uma vez o mento chegado á symphyse, retira-se o instrumento e se o applica de novo, querendo ainda alguns que, depois de produzido o terceiro tempo, retire-se o instrumento, e abandone-se á natureza a terminação do parto. Na posição mento-illiaca-esquerda-anterior attende-se á pequena extensão que o mento tem de percorrer para se collocar sob a sym- physe-pubiana, e por conseqüência, uma vez que tenhamos de intervir, a operação terá um caracter muito menos perigoso, visto as relações contrahidas pela parte do feto que se apresenta se quizermos recorrer — 52 — ao processo indicado por Tarnier, é com o index direito que iremos actuar sobre o mento. Se fôr o forceps, o recurso é ainda ao ramo esquerdo por que se começará, e uma vez articulado, a rotação deverá ser feita da esquerda para a direita. versão.— Foi a versão o tratamento mais empregado na anti- güidade, e os parteiros do século passado, antes que a cabeça se insi- nuasse no estreito superior, recorrião á versão cephalica. Introduzindo a mão entre a parede da bacia e a cabeça, levantavão esta ultima, e ião procurar o occiput, afim de o collocar na abertura. Guillemeau, Dionis, Mauriceau, empregavão primeiramente todo o feto antes de actuar sobre a cabeça. Deventer aconselha levantar o peito e a cabeça ; diz elle, cahe por seu próprio peso na excavação ; Viardel, Peu, Smellie empurravão directamente a face actuando sobre a raiz do nariz, sobre o mento e sobre os pomos; Baudelocque tam- bém aconselha a versão. Hoje ainda a versão podalica é empregada, a cephalica, porém, cremos se o é, é em mui pequena escala. A versão podalica também tem a sua indicação; mas, segundo o nosso modo de vêr, só quando de todo o forceps não puder ser empre- gado, deveremos recorrer a versão ; bem sabemos que não se pôde ser autoridade; entretanto, vendo os resultados desastrosos dessa ultima, se bem que praticados por mãos hábeis, o nosso espirito delia se afasta progressivamente para só se fixar ao forceps. Não se diga que desconhecemos as difficuldades que apresenta o forceps; sabemos mesmo que em vez de ser um auxiliar da vida, torna-se uma arma de morte, manejado por mãos inhabeis. Seguindo os conselhos dos mestres, haverá indicações para a versão, quando a cabeça estiver acima do estreito superior, e ao forceps re- correremos quando ella tiver transposto esse estreito, tendo em vista sempre, como regra geral, a espera pela espontaneidade do parto, abstendo-nos de intervir quando tudo concorrer para a terminação natural do trabalho. — 53 — Quando fôr diagnosticada uma das posições viciosas, o tratamento consistirá: —na introducção da mão no utero com o fim de corrigir a inclinação, quando a face se achar ainda no estreito superior ou mesmo na excavação. Tratando-se do primeiro caso, é provável que não só possamos corrigir a inclinação, como também, se o pudermos, transformar a apresentação na de craneo, principalmente quando a posição fôr mento-posterior; isto conseguido, temos uma posição muito favorável, por isso que teremos uma posição occipito-anterior. No outro caso, esta transformação de apresentação não será pos- sível senão em casos excepcionaes, podendo talvez só conseguir a correcção da inclinação. Emprega-se ainda o forceps com o fim de proceder-se á extracção da cabeça na posição em que se acha, precisando para isso que esteja insinuada, e que tenhão falhado os meios precedentemente aconse- lhados. A versão será indicada nos casos em que a face, estando collocada muito alta, seja bastante movei, principalmente se o mento acha-se no centro da excavação ; a correcção da inclinação é então muito difficil. A procedência dos membros se não difficulta a insinuação da face, determina, pelo menos em grande numero de casos, que o movimento de rotação não se execute, movimento este que é necessário para que o parto se dê espontaneamente ; portanto, logo que houver prolapso de um ou mais membros, superior ou inferior, em parte ou em totalidade, devemos tentar reduzi-los immediatamente, e não esperar, como na apresentação do craneo, a sua reducção espontânea ; se houver im- possibilidade nesta reducção, recorreremos á operação da versão, se o estado das partes permittir, isto é, se o orifício estiver completa- mente dilatado, se houver algum liquido amniotico, e se a parte fetal não estiver muito insinuada. Quando todos estes meios falharem, é então que recorreremos á craneotomia, á cephabotripicia, para fazermos depois a extracção. SECÇÃO ACCESSORIA therapeutica geral. dos envenenamento* (cadeira de medicina legal) I A therapeutica dos envenenamentos é complexa, e de um modo geral pôde se resumir em : Io, administração de medicamentos evacu- antes, quer vomitivos, quer purgativos; 2o, empregar os corpos que formem com o agente tóxico, ou um corpo insoluvel, ou um solúvel, ou ainda um producto não tóxico ; 3o, combater os phenomenos dos envenenamentos. H Os vomitivos devem ser empregados antes e depois de se tornar a substancia inabsorvivei. m Deve-se escolher o vomitivo de modo que, depois de se haver pre- cipitado a substancia tóxica, seja inerte sobre o composto insoluvel. IV A apomorphina parece ser um vomitivo de grande importância, visto como o seu emprego nas injecções hypodermicas determinão vômitos sem modificar a quantidade, consistência e côr das sub- stancias contidas no estômago. - 56 — V E de toda conveniência que os purgativos sejão administrados após os vomitivos, quando se houver precipitado o veneno. VI Os meios empregados para tornar insoluveis ou pouco solúveis as substancias tóxicas varia consideravelmente. VII Os meios geralmente empregados são os corpos graxos, como os óleos, etc, albumina, a infusão de café, e o tannino. VIII Diz-se que uma substancia é antidota de outra quando fôrma com essa outra ou uma substancia insoluvel ou solúvel, porém sem acção tóxica sobre o organismo. IX E racional que o antidotismo só terá logar quando a substancia tóxica ainda se acha no tubo digestivo. X O estado de maior ou menor acidez do estômago, o seu estado de replexão ou de vacuidade pôde influir muito para a maior ou menor promptidão dos effeitos tóxicos da substancia nelle introduzida. XI Quando se manifestão os symptomas do envenenamento, a theura- peutica empregada é aquella que determina effeitos diametralmente oppostos aos produzidos pelas substancias tóxicas, que vem a ser a administração de substancias antagonistas. XII Verdadeiramente não ha antagonismo tóxico, por isso que com a substancia antagonista emprega-se outros medicamentos toxifugos. SECÇÃO CIRÚRGICA do tratamento das feridas cirúrgicas e accidentaes (cadeira de clinica externa) I As feridas são soluções de continuidade visíveis, das partes molles. II Segundo as condições que as determinão, dividem-se em acciden- taes e cirúrgicas. III Em relação aos instrumentos e ás causas que as produzem são: incisas, punctorias, contusas, por esmagamento, por arrancamento, por armas de fogo e pelos cáusticos potenciaes e actuaes. IV As feridas accidentaes dos ossos são âs fracturas. V Em relação á direcção dividem-se em oblíquas, verticaes e hori- zontaes. VI Sob o ponto de vista de sua natureza, dividem-se em simples e complicadas. 75 8 - 58 - VII As complicações das feridas são variadas. VHI As hemorrhagias, a presença de corpos estranhos, os phlegmões, as erysipelas, a podridão de hospital, a gangrena, as suppurações abundantes, as necroses, os spasmos traumáticos, a febre traumática, a infecção purulenta e a septicemia filião-se a esse grupo. IX Para seu tratamento deve-se ter em vista a hygiene e a applicação de meios locaes e geraes. X A hygiene é toda racional. XI Os meios locaes referem-se ao gênero da lesão. XII Quer as feridas reunão-se por primeira, quer por segunda intenção, o cirurgião deve sempre evitar a retensão dos líquidos, e impedir a sua decomposição, o que se consegue por meio da drainagem e dos desinfectantes, auxiliados pelo isolamento. . XIII Entre os desinfectantes figurão em primeiro logar o ácido phenico e o álcool. Todavia muitos outros podem ser empregados. XIV A protecção das feridas tem por fim colloca-las em condições r idênticas ás subcutaneas. E para isso que se emprega a occlusão aglutinativa, e o curativo algodoado. - 59 - XV O systema de curativos de Lister e Guérin importão verdadeiros progressos; um destroe os organismos inferiores depositados nas feridas e causas de tantos males; o outro filtra e purifica o ar por meio do algodão, impedindo que suas impurezas toquem a ferida. XVI A hydroterapia, as irrigações continuas, as immersões, o emprego do calor, de substancias adstringentes, cáusticas, etc, têm sido aceitos por muitos cirurgiões. XVII Convém desprezar o ceroto e mais substancias gordurosas, conser- vando apenas a glycerina phenicada. XVIII A alimentação do doente é de imperiosa necessidade. XIX O repouso da parte ferida é de indicação capital para uma adhesão rápida. XX Sob este aspecto, o curativo de Gruérin porfia a preferencia ao de Lister. SECÇÃO MEDICA TÉTANO (CADEIRA DE PATHOLOGIA INTERNA) I O tétano é uma nevrose spino-bulbar. II Os spasmos tetanicos são phenomenos reflexos. III O trismus é a fôrma mais commum e a mais benigna do tétano. IV A marcha desta nevrose é continua. V O tétano de marcha aguda é quasi sempre mortal. VI As altas temperaturas fazem presagiar uma terminação de ordi- nário fatal. VII A generalisação das contracções constitue um phenomeno de máxima gravidade. — 62 — VIII A theoria que melhor explica a natureza da moléstia é a nevrose absoluta. IX O emprego do curare no tétano é physiologica e therapeutica- mente condemnado (Rabuteau). X O bromureto de potássio preenche perfeitamente as indicacções no tétano. XI A associação do bromureto de potássio aos narcóticos constitue a medicação mais racional e mais empregada no tratamento desta nevrose. XII O emprego do chloral é muito vantajoso no tratamento do tétano. HIPPOCRATIS APHORISMI i Vita brevis, ars longa, occasio pra^ceps, experimentum fallax, ju- dicium difficile. (Sec. I, Aph..l) II Vulneri convulsio superveniens, lethale. (Sec. VI, Aph. 2) HI Si mulieri in utero gerendi purgationes prodeant, fcetum sanium esse impossibile. (Sec. V, Aph. 60) IV Sanguine multo effuso convulsio aut singultus superveniens, malum. (Sec. V, Aph. 3) V Ad extremos morbos extrema remedia exquisite optima. • (Sec. I, Aph. 31) VI Mulieri prsegnanti erysipelas in utero lethale. (Sec. V, Aph. 63) — 64 — Esta these está conforme os estatutos.—Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, em 10 de Outubro de 1879. Dr. Motta Maia. Dr. Kossuth Vinelli. Dr. Caetano de Almeida. Typographia Universal de Eduardo & Heneique Laemmert, rua dos Inválidos 71.