%' CL* THESE DO MEDIC0-C1RURGIC0 MANOEL ANACLETO/CARNEÍRO DA ROCHA. jV\A/\AAAAAAPi\AAAAAAAAAA/V\r, VANTAGENS DA IXTRACÇÍOSOBRE A DEPRESSÃO NA OPERAÇÃO DA CATARATA THESE APRESENTADA E SUSTENTADA PARA VERIFICAÇÃO DE TITULO, EM AGOSTO DE 1867, PERANTE A FACULDADE DE MED ÜM DA BAHIA POR MANOEL ANACLETO CARNI uIO DA ROCHA, NATURAL DE ENTRE-C „10S Medico-Cirurgico pela Escolta Medit Cirúrgica do Porto. BAHIA: TYP. DA « CONSTITUIÇÃO » DE F. A. DE FREITAS, Rua das Campellas n.° 40, l.8 andar. 1867 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. O Evm. Sr. Gons.Dr. João Baptista dos Anjos. VICE-DIRECTOR O Kvin. Sr. Conselheiro Vicente Ferreira de Magalhães. LENTES PROPRIETÁRIOS. /.»ANNO. OS SENHORES DOUTORES. MATÉRIAS QUE LECCIONÃO. Cous. Vicente Ferreira de Magalhães . Physica em geral, e particularmente cm suas applicações a Medicina. Francisco Rodrigues da Silva .... Ghimica e Mineralogia, Adriano Alves de Lima Gordilho. . . Anatomia descriptiva. *.• ANNO. Antônio Mariano do Bomliui . . . . Botânica e Zoologia Jeronimo Sodré Pereira......Physiologia. Antônio de Gerqueira Pinto. .... Chimica orgânica. Adriano Alves de Lima Gordilho. . . Anatomia descriptiva, sendo os aluirmos obri- gados a dissecções anatômicas. 5." ANNO. Elias José Pedroza ......Anatomia geral e pathologica. José de Goeb Siqueira.......Pathologia geral. Jeronimo Sudré Pereira.....Physiologia. 4.» ANNO.. Cons. Manoel Ladisláo Aranha Dantas Pathologia externa. Alexandre José de Queiroz .-...• Pathologia interna. Mathias Moreira Sampaio.....Partos, moléstias de mulheres pejadas e de meninos recém-nascidos. 5." ANNO. Alexandre José de Queiroz .... Pathologia interna. José Antônio de Freitas. ..... Anatomia topographica, Medicina operatona o apparelhos. Joaquim Antônio d'01iveira Botelho . . Matéria medica e tUerapeutrca. 6s ANNO. Domingos Rodrigues Seixas.....Hygiene, e Historia da Medicina. Salustiano Ferreira Souto.....Medicina legal. Antônio José Ozorio.......Pharmacia. ............. Clinica externa do 3. c *. Antônio Januário de Faria.....Clinica interna do 5. e 6. LENTES OPPOSITORES. José Affonso Paraizo de Moura. . . Augusto Gonsalves Martins . . . Domingos Carlos da Silva . . . •} Secr.So Cirúrgica. Ignacio José da Cunha .... Pedro Ribeiro de Araújo .... Rozendo Aprigio Pereira Guimarães. .£ Secçao Accessoria. José Ignacio de Barros Piinentel. . Virgílio Climaco Damazio . . . i Demetrio Cyriaco Tourinho . . . Luiz Alvares dos Santos......^ SecçSo Medica. JoãoPcdro da Cunha Valle. . . . SECRETARIO—O Sr. Dr. Cineinnato Pinto da Silva. OFFICIAL DA SECRETARIA-O Sr. Dr. Thomaz dAquino Gaspar, A Faculdade não approva, netn reprova as idèns emittidas nesta Thcsc V MEMÓRIA DE MEU PAE: Tributo (Taiüor filial. MIMM A' MINHA BOA MÀE: Testemunho d'amor, respeito e saudade. ■ni V MINHA VIRTUOSA E QUERIDA ESPOSA E A' MINHA INMCIÍÍTÉ FILHINH4: Prova d'amor extremoso. A MEU IRMÃO ANTÔNIO: Mostra de gratidão e amizade. ■ »!■ A MEUS SOGRO E SOGRA: Mostra de pura amizade. AOS ILLLSTIUSSIMOS E EXCELLEIVTISSIMOS SENHORES DIRECTOR E LENTES DA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. Gomo garantia de Respeitosa consideração. MEUS PRESTIMOSOS, RESPEITÁVEIS E GENEROSOS AMIGOS OS ILLUSTRISSIMOS SENHORES JOÃO PEREIRA DE AZEVEDO JOSÉ MAURÍCIO D'AQUINO E ANTÔNIO LUIZ MACHADO BASTOS Prova sincera de gratidão. 29 eBPÍJ\AAAAAAAfJ\AAA/\A/W\AAAA^ jw^jwjw\aaa/wwj\/\a/Wi J'ecris... pour quoi?.... Je ne sais.,, parce qu'il faut. (Alfered de Vigni.) Não sabendo que podíamos escolher o assumpto dathese para a veri- ficação do nosso diploma, e achando-nos em circumstancias que não nos permittem demorar na antiga capital do Brazil, vimo-nos na necessidade de resumir o trabalho imperfeito que temos a honra de apresentar á illus- tre Faculdade de Medicina da Bahia. Não tivemos pretenção alguma na confecção deste trabalho—satisfa- ção á lei—, nada mais. Quasi ao sahir dos bancos das aulas, o jovem medico esta longe de ser um pratico; elle somente adquiriu os conhecimentos necessários para não se desviar nos embaraços da clinica; é somente depois d'alguns an- nos de pratica, unida ao trabalho, que elle poderá fazer um juizo sobre os diíTerentes casos. Pedimos pois a illustre Faculdade que nos desculpe se não escrevemos uma lhese, digna dos seus eminentes professores. INTRODUCÇiO. •s* o-^ A MEDICINA E A CIRURGIA. La medicine est depuis long temps en possession d'un príncipe et d'une methode qu'elle a trouvés. Avec ses guides des nombreuses et excellentes dé- couvertes ont étè faites dans le cours des siècles,et le reste se découvrira si des hommes capables et ins- truas des decouvertes anciennes les prennent pour point départ de leurs recherches. Hippocraten Filha da observação e da experiência, a Medicina nasceu com a primei- ra dor, a que logo corresponderam o instincto de conservação e a caridade. Se remontarmos á sua origem, veremos que ella principiou, sem regras nem princípios, no seio das famílias, nas praças publicas, e mais tarde nos templos onde formulas incertas e exquisitas haviam sido guardadas debaixo da protecção dos deuses. Imperfeita como os primeiros conhecimentos humanos, a Medicina ca- minhou a par da civilisação e desenvolvimento intellectual dos povos;sujeita porém a um empirismo nada tinha de positiva, atèque um homem de gê- nio lhe deu umadirecção scientifiea. Este homem foi Hippocratss. Multipli- caram-se então as experiências, os fados que existiam sem interpretação e sem nexo, foram ligados a um principio, e um novo horisonte raiou para a sciencia. Solanatura medicatrix, dissera elle-, e, com effeito, ninguém como elle soub^ interpretar a natureza: o seu systema tem uma base inabalável, e to- das as verdades descobertas desde então até hoje, não tem achado outro apu > mais íirme. dos os sy .temas, que tem reinado na Medicina desde Hippocrates até nos : dias, cahiram logo que tentaram apoiar-se em um principio differen- te < ueüe que, o pae da Medicina, estabeleceu como pedra angular do edf : medico; mas não se diga por isso que elles pouco ou nada aprovei- tar >;aia a sciencia medica, porque de cada um sahio um fasciculo de raios lui »i tendentes a esclarecer um mesmo objecto, e a Medicina acha-se hoj ; iquecida de novas e importantes verdades que os antigos não po- ©■ % diam conhecer pelo atraso em que se achavam assciencias naturaes, princi- palmente a Physica e a Chimica. Graças á physiologia de Descartes e de Bacon, que, pelos seus dous me- thodos, analytico e synthetico, impremiu ás sciencias naturaes uma nova e feliz direcção. A Anatomia Pathologica, filha da nova e verdadeira Phy- siologia, que todos os espíritos reconheceram ser a melhor para chegar ao conhecimento da verdade, objecto dos importantes trabalhos de Morgagni, Bichat e outros; foi uma d'aquellas que maior esperança deu no seu tempo d'uma reforma na Medicina, e julgou-se então achar nas alterações anatô- micas a causa das doenças; não é porém na morte que se podem estudar os segredos da vida, nem o estudo do cadáver pode substituir o da organisação em acção. As alterações anatômicas são symptomas internos, e por isso mais pró- ximos da causa das doenças; mas a doença consiste em uma anomalia nas forças do aggregado vivo,asquaesse não tocam physicamente,mas cuja exis- tência o raciocínio nos leva a admittir; mas, apezar disto, muitos serviços prestou ellaao Diagnostico eTherapeuticad'um grande numero de molés- tias, ea Cirurgia melhor soube ainda até onde chega o seu prestimo: mas será a Cirurgia independente da Medicina, e poder-se-ha por isso conside- rar uma independente da outra? não por certo. Pode-se ser bom Medico, sem ser bom Cirurgião, mas não se poderá ser bom Cirurgião sem ser ao mesmo tempo Medico. O corpo humano é composto de diíTerentes órgãos e apparelhos, ligados entre si por forças physicas, chimicas e vitaes; mas a vida é uma só, e cada órgão e apparelho não pode existir independente do todo; aquelle, pois, que houver de curar uma ferida ou fazer uma operação, deve saber tudo aqnil- lo que diz respeito ao organismo são e doente, porque uma operação, \r)t mais simples que seja, pode complicar-se de incidentes os mais" gravas, que o Operador deve saber como o Medico debellar; mas o Medico pode, por falta de animo, destreza, ou mesmo organisação própria, não poder pra- ticar a operação mais simples, sem que, por isso, se possa considerar desti- tuído de conhecimentos médicos ou mesmo cirúrgicos. A Cirurgia é a parte mechanica da Therapeutica, e nesta não podem ha- ver as duvidas que existem em Medicina. Na cura de uma doença pelos meios pharmacologicos ehygienicos, pode ficar ainda a duvida, se por ventura a cura se operaria por virtude dos medi- camentos, ou se seria só pela força medicatriz; não acontece porém assim quando se reduz umafractura, extraheum polypo ou um calculo, e se tira uma catarata, porque então está á vista o ferro e a mão que o dirigiu, e por isso, não vem outros litigar-nos a gloria, como dizia Celso. Houve um tempo em que a Cirurgia, tendo sido banida das Universida- des pela superstição da igreja, se degradara, e exercida por homens ignoran- tes, cahiu em um estado de abatimento e descrédito; esse tempo, porém acabou, e ella tomou logo o nobre caracter que lhe pertencia. Crearam-se Academias onde se discutiam os muitos e variados proble- mas da sua competência, e as guerras francezas vieram depois comprovar a possibilidade da sua execução. 3 A fundação de hospitaes, reunindo no seu recinto todos os exemplos de lesões agudas e chronicas, cujo tratamento exigia o emprego de meios varia- dos, deu também amplo assumpto para os immortaes trabalhos de homens sábios e distinetos, taes como Petil, Desault, Boyer, Sabatier, Percy, Dupuy- tren, Larey e outros, os quaes elevaram a Cirurgia ao summo grau de perfei- ção, dando-lhe o caracter de sciencia e arte. Hoje, pois, a Medicina e a Cirurgia se auxiliam mutuamente, extensos e variados conhecimentos deve possuir todo aquelle que, sem descrédito para a sciencia e prejuízo para a humanidade, quizer ter o dom de curar com a mão só, ou armada de instrumentos. A cura d'uma moléstia cirúrgica não dispensa, muitas vezes, o emprego de meios pharmacologicos e hygienicos, que o Operador deve saber applicar convenientemente, segundo os casos, e o mesmo dizemos com referencia ás operações. O Operador não deve recorrer a uma operação, senão depois de ter esgo- tado todos os meios mais suaves; mas grande risco correria também a vida do doente, se a moléstia que demanda a operação, se prolongasse por mais tempo do que aquelle que, em muitas casos, deve. Concluiremos pois que o Operador não pode prescindir dos conhecimentos médicos, e a vida do doente, poderá correr grande risco todas as vezes que o facultativo não te- nha a instrucção necessária para obrar com conhecimento e prudência. Timiditas quidem impotentiam; audácia vero artis ignoranliam pree sefert. Duo sunt enim scientia et opinio, quarum tlla quidem scientiam, hcee vero ignorationem fácil: disse Hyppocrates: e com effeito a timidez revela impotên- cia, a audácia, ignorância; melhore porém a timidez do que a audácia, e mais vale deixar obrar a natureza só do que transtornal-a nos seus actos. Grande pezar é o nosso por ver ainda, na epocha presente, tanto char- latanismo. Indivíduos sem habilitações, e apenas aptos para fazer uma san- gria, intitulam-se Cirurgiões, e não duvidam tomar sobre si a responsabili- dade da vida ou morte dos infelizes, que se entregam nas suas mãos. Este abuso torpe edeshumano, e ainda outros, taes como a venda nas boticas de substancias venenosas, e a applicação de massas cáusticas sobre tumores de differente natureza por homens ignorantes, deveriam ser íiscalisados com o maior cuidado e diligencia pelas authoridades competentes, afim de que fossem severamente punidos segundo a lei. Mas não é propósito nosso fallar agora sobre um assumpto extranho ao nosso trabalho, e apenas lamentamos a inércia d'algumas authoridades; por que achamos repugnante que um indivíduo sem habilitações possa arriscar a vida do seu similhante, ou mesmo tirar-lh'a,sem que seja mais severamen- te castigado do que o próprio assassino. Provar que a Cirurgia e a Medicina se acham estreitamente ligadas, eque todo aquelle que não tiver conhecimento das leis que regem o organismo são e doente, assim como dos modificadores do mesmo organismo, não poderá exercer dignamente o ministério da sua profissão, tal foi o fim que tivemos em vista nesta introducção. Pode é verdade um indivíduo avantajar-se muito a outro em certas es- pecialidades, e no estado actual da sciencia, forçoso é mesmo que assim seja, 4 porque não è possível a um só homem comprehender na sua inegridade a vastidão dos conhecimentos de que hoje se acha enriquecida a Medicina, e principalmente a Cirurgia; mas seja qualquer a especialidade a que mais se dedique, não poderá fazer boa obra, ignorando a qualidade dos materiaes que emprega. A operação de que nos propomos tratar, poderá servir para exem- plo do que havemos dito. Na operação da catarata deve o Operador attender á idade e tempera- mento do indivíduo, e o que mais attenção lhe deve ainda merecer é o seu estado geral, porque, existindo alguma affecção ou dyalhese, deverá o Ope- rador combatel-a primeiro, e para isto terá de fazer a applicação de meios hygienicos e pharmacologicos, osquaes administrará e regulará convenien- temente segundo os casos. Se o indivíduo que tem de ser operado estiver, por exemplo, debaixo da influencia d'uma affecção syphilitica, seja qual for a sua forma, terá o Operador de combatel-a primeiro pelos meios apropria- dos, aliás serão muitas vezes frustrados os seus intentos. O bom resultado da operação da catarata não depende somente da ha- bilidade com que o operador executa a operação, e, para tirar as indicações e contra-indicações, tem de attender a tudo que pode estorvar uma termi- nação feliz. O despreso da mais leve circumstancia pode arrastar camsigo gravíssimas conseqüências, e quando tratarmos das indicações e contra-indi- cações, diremos o que se deve ter em vista antes de operar, afim de que o re- sultado seja aquelle que se procura e deseja obter. Diz-se geralmente também que a catarata não se pode curar pelo trata- mento medico; todavia devemos attender á suaetiologia, e se a catarata fôr capsular ou falsa, resultante d'uma irite, por exemplo, muitas vezes pode- remos sustal-a na sua marcha, ou mesmo cural-a fazendo um tratamento conveniente. O Operador, pois, não pode nem deve nunca deixar de attender a todas as circumstancias, medindo-ase comparando-as, afim de que obre com co- nhecimento, e, se o contrario fizer, muitas vezes terá de ver frustrados os seus intentos, por mais hábil que elle seja. 5 PRIMEIRA PARTE. ANATOMIA. O olho é o órgão da visão; está collocado na cavidade orbitaria, cober- to, anteriormente, pala conjunctiva e pelas palpebras e movido por quatro músculos rectos e dous oblíquos. Este órgão extremamente delicado, consta de membranas, humores, va- sos e nervos. Das membranas a maior e mais externa é a sclerotica, cuja organisação é fibrosa. Esta membrana dura e resistente occupa os quatro quintos posteriores do olho etem duas aberturas, uma posterior estreita arredondada e atraves- sada pelo nervo óptico, e outra anterior larga e circular, onde se encaixa a cornea. Acorneaé uma membrana transparente, e cuja textura é também fibrosa, segundo a opinião de Jamain. Geraldesadmitte a existência de va- sos no intervallo de suas fibras, ainda que Cruveilhier os não podesse de- monstrar por meio de ínjecções. A cornea tem duas faces, uma anterior convexa e coberta pela conjunctiva, e outra posterior e forrada pela mem- brana do humor aquoso, de Demours ou de Descement. Por debaixo da sclerotica encontra-se a choroide, membrana cellulo- vascular, e cuja côr se assimilha á de um bago de uvas tinto. Esta membrana também tem duas aberturas, uma posterior que dá passagem ao nervo optivo, e outra anterior e intimamente adherente aos processos ciliares. Entre esta membrana e a sclerotica existe ainda uma lami- na de tecido cellular, descripta debaixo do nome de Arnold, onde se encon- tram os nervos e artérias ciliares. O terceiro envolucro do olho é a retina Esta membrana não é mais do que a expansão do nervo óptico; a sua face externa está em relação com a interna da choroide, e a interna com o corpo vitreo. A retina é muito molle, fina, polposa e da mesma natureza que a sub- stancia medullar dos nervos. Alguns anatômicos, e entre elles Jamain, di- videm a retina em duas membranas, uma interna cellulo-vascular, e outra externa nervosa. E' na interna que se ramificam a artéria e veia centraes da retina. A íris é uma das membranas do olho, que está collocada verticalmen- te na sua parte anterior, e que separa as duas câmaras anterior e posterior. Esta membrana apresenta no meio uma abertura, chamada pupilla, que serve para dar passagem aos raios da luz; a sua face anterior, diversamente corada, fôrma a parede posterior da câmara anterior, e a posterior f jrma a parede anterior da câmara posterior. A organisação da iris é pouco conhecida, mas a opinião mais geral é que n'ella existem fibras musculares. A grande circumferencía da iris está 4 6 encaixada entre o circulo ciliar, que fica por diante e o corpo ciliar que fica por traz. O corpo ciliar acha-se na parte anterior da choroide e envolta do crys- tallino; é um disco formado de raios concentricos reunidos no centro e di- vergentes para a circumferencia. A reunião destes raios é o que se chama —processos ciliares. O circulo ciliar tem a fôrma de um annel de uma ou duas linhas de lar- gura, está collocado por diante da iris, e coberto de dentro pelos processos ciliares. Os humores do olho são o aquoso, o vitreo e o crystallino. O humor aquoso é um liquido transparente que occupa as duas câmaras anterior e posterior do olho. Chama-se câmara anterior o espaço comprehendido entre a face posterior da cornea e a anterior da iris, e câmara posterior ao espaço que fica entre a face posterior da iris e a cápsula anterior do crystallino. A câmara anterior está forrada por uma membrana muito fina e transpa- rente, que se chama de Demours ou de Descement, mas esta membrana acha-se interrompida ao nivel da pupilla e não forra a câmara posterior. O humor vitreo é gelatinifórme, perfeitamente transparente e muito solúvel na agoa; occupa os trez quatros posteriores do olho, e está contido na membrana hyaloide, que é muito fina, transparente, e fôrma muitas cel- lulas communicantes entre si. A membrana hyaloide divide-se anteriormente em duas lâminas, que passam uma por traz e outra por diante do crystallino, formando assim um espaço triangular chamado canal de Petit. Um dos ramos da artéria central da retina atravessa o humor vitreo até chegarão crystallino, percorrendo um canal chamado hyaloideo. O crystallino é uma lente biconvexa, que serve para refractar os raios luminosos, os quaes tem de convergir em um ponto da retina para formar a imagem. Esta lente está collocada entre o humor aquoso e o vitreo, na reu- nião dos dous terços posteriores com o terço anterior do olho, corresponde, pelo seu eixo, ao centro da pupilla, e tem approximadamente quatro linhas de diâmetro e seis de espessura. O crystallino compõe-se de uma substancia própria e da sua cápsula. A substancia própria é dura no centro e tanto mais molle quanto mais se ap- proxima da superficie, e a cápsula é mais espessa na parte anterior do que na posterior, e envolve o crystallino por todas as partes. As artérias da parte anterior da cápsula vêem da central do crystallino, e as da parte posterior dos processos ciliares. 7 SEGUNDA PARTE. PATHOLOGIA. DEFINIÇÃO E DIVISÃO DA CATARATA. Até ao principio do século XVII acreditava-se que a imagem dos objectos se formava no crystallino, e, por isso, suppunha-se que a catarata não era mais do que uma membrana ou pellicula formada no humor aquoso, entre o crystallino e a íris; depois porém que o celebre astrônomo Kepler demons- trou em 1604 que o crystallino não podia pela sua transparência reter os raios da luz, e que o órgão da vista devia existir no fundo do olho, mudaram as idéias, e a Anatomia normal e pathologica veio, juntamente coma Physica, esclarecer os espíritos relativamente á sua sede e natureza. A catarata è a opacidade do crystallino ou da sua cápsula, que não dei- xando atravessar os raios luminosos até á retina, onde se faz a impressão, faz com que o phenomeno da visão não possa ter lugar. Tem-se admittido muitas espécies de catarata. Assim Robin, Testeline Warlomont admittem cataratas negras e líquidas ou de Morgagni, capsu- lares, pseudo—membranosas e phosphaticas, e lenticulares molles, corte- cães e duras; desnecessário é porém admittir tantas espécies, e nós dividire- mos com Nelaton as cataratas em trez grandes classes, porque são ellas que mais convém conhecer na pratica. Estas trez classes comprehendem gêne- ros e os gêneros espécies. 1 .■ classe-Cataratas membranosas j^J™^; /Cataratas duras. 2.a classe—Lenticulares J « semi-duras. { « molles, í Cataratas intersticiaes. 3.a classe—Capsulo-lenticulares.... J « congênitas. { « cysticas. A catarata capsular é muito rara e difficil de comprehender theorica- mente na opinião de Sedíllot, mas os trabalhos de Robin mostram que uma camada fibrinosa se encontra muitas vezes fortemente adherente á cápsula do crystallino, e deste modo pôde a cápsula ter-se tornado opaca sem que o crystallino se ache lezado. Em quanto ás outras espécies, não são ellas raras, e todos os observado- res são concordes em as admittir, mas o que mais convém conhecer na pra- tica é se a catarata é dura ou molle. Nós não exporemos aqui os meios de diagnostico de uma e outra destas espécies de catarata, porque não é este o fim que nos propomos nesta the- se, e por isso seremos também conciso no diagnostico geral. - 8 Diagnostico da catarata. Fácil é reconher a existência de uma catarata, porque a alteração da vista é proporcional ao grau de opacidade do crystallino ou da sua cápsu- la; algumas vezes porém ella se pôde confundir com o glaucoma e amau- roze, e então poderemos recorrer ás imagens: que uma luz, collocada a pou- ca distancia do olho, nos deve dar todas as vezes que não haja opacidade do crystallino ou de sua cápsula. N'este caso veremos trez imagens, uma muito viva, formada sobre a cornea, outra um pouco nebulosa, formada sobre a lamina anterior da cápsula do crystallino, e outra emfim, muito pe- quena, formada pela reflexão dos raios luminosos sobre a cápsula poste- rior, ficando intermedia ás duas e movendo-se em sentido contrario aquel- le em que se fizer mover a luz. D'estas imagens as suas primeiras são direi- tas e a terceira voltada. Todas as vezes que a catarata se acha adiantada veremos, por traz da pupilla, uma opacidade mais ou menos distincta e de côr variável, e esta opacidade estará mais ou menos próxima da pupilla, segundo a molleza eu dureza da catarata. Os doentes, cuja catarata é simples, distinguem sempre o dia da noite, e uma luz pouco intensa ou fraca lhes émais favorável, porque dilatando-se a pupilla mais claridade existe na retina. Dous anneis ou círculos se notam também nos doentes, cuja catarata se acha adiantada; um é negro e cerca a pupilla, e o outro é formado pela sombra projectada pela iris sobre o crystallino, e é tanto mais largo quanto maior fôr a distancia, que separa a catarata da iris. Póde-se facilmente confundir a côr amarellada do crystallino dos velhos com o principio de uma catarata, mas quando o doente não haja ainda per- dido de todo a vista, não se deve operar, e, neste caso, não pôde confun- dir-se a catarata com outras moléstias, que tem uma symptomatologia pró- pria. Indicações e contra-indicações. Como a operação da catarata nem sempre é seguida de um bom suc- cesso, convém que o Operador se abstenha de a praticar antes que o doente haja perdido de todo a vista, e, deste modo, não ficará elle privado de algu- ma que lhe restava, ficando por isso com um mal maior do que aquelle que tinha. Os antigos davam uma grande importância a esta mesma idéia, dizen- do que não se devia operar sem que a catarata estivesse madura, porque julgavam que ella era primeiramente liquida, e augmentava depois de con- sistência até se tornar completa. Perdida a vista e reconhecida a existência da catarata, deve o Operador 9 examinar não só o estado do olho mais o de todo o organismo. Qualquer le- são aguda ou chronica do olho, taes como uma ophthalmia, ou uma erysi- pela, e mesmo um vicio de conformação das palpebras contra indica a ope- ração. Pelo que diz respeito ao estado geral do indivíduo deve o Operador examinar e ver se ha alguma moléstia de peíle, syphilis, escrofulismo ou outra qualquer dyathese e combatel-a primeiro, porque, em um órgão tão delicado como o olho, qualquer complicação pôde frustrar o bom êxito da operação. Quasi todos os estados geraes ou locaes que contra-indicam a operação se podem primeiro debellar, mas a insensibilidade da retina, que contra- indica a operação, é irremediável, e o operador deverá attender a todas as circumstancias que se deram no principio da catarata, para saber a que deve attribuir a falta da vista. Em quanto á idade, nem todos os authores estão de accordo. Sabatier quer que não se operem as crearrças sem que ellas tenham a docilidade suf- ficiente, porém Sedíllot e Nelaton não são desta opinião e querem que se opere tanto as creanças de dous annos como os velhos de idade avançada. Os antigos acreditavam também que a operação da catarata aproveitava melhor na primavera e no outomno do que em outra estação, porém a ex- periência tem mostrado que a estação não tem influencia nos resultados da operação, e somente nos devemos abster de operar nos grandes calores ou quando grassar alguma epidemia, porque nestes casos será mais fácil uma in flammação, e a influencia epidêmica não deixará também de se fazer sentir muitas vezes nas conseqüências da operação. Tem-se descutido se sim ou não se deve operar em um olho quando a vista se ache obscurecida no outro: não entraremos n'esta discussão, mas julgamos mais prudente esperar que a vista se perca de todo do que expor o doente ao máu successo que a operação possa ter, e consultar-se-ha o doen- te a este respeito, como o aconselha Whaston-Jones. Quando a catarata existe em ambos os olhos ao mesmo tempo, julga- mos mais conveniente operar um por cada vez, porque o máu resultado de um pôde trazer comsigo a perda do outro, e mais de um destes casos tive- mos occasião de observar na clinica do nosso digno mestre Antônio Bernar- dino d'Almeida. E' raro que um indivíduo com catarata em um só olho se preste á ope- ração, e a este nsoeilo segairemosa opinião de Whiston-Jones não aconse- lhando a operação, mas se o doente a pedir poder-se-ha operar, privenin- do-o ao mesmo tempo do mau successo que, porventura, pôde ter a ope- ração. Meíhodos e processos ©peratorios, O fim da operação da catarata é o desvio d'ella para fora do eixo visual, afim de que os raios luminosos possam impressionar a retina. Vários metho- 10 dos e processos se tem inventado para obter este resultado, e cada opera- dor tem, por assim dizer, seu modus faciendi, e seus instrumentos próprios, mas nós não passaremos em revista todos os methodos e processos, não sò porque se tornaria isso fastidioso e estaria fora dos limites de uma these, mas também, e muito principalmente, porque muitos d'elles cahiram em desuso, pelas poucas ou nenhumas vantagens que d'elles se haviam. São dous os methodos geraes por meio dos quaes se pôde fazer a operação da catarata: um consiste em penetrar com uma agulha, construída ad hoc, no olho e deslocar o crystallino (depressão) e o outro consiste em extrair o crystallino por meio de uma abertura feita na cornea ou na scle- rotica (extracção), e são estes os dous methodos geraes, mas alguns autho- res ainda descrevem outros, e o que para uns é methodo para outros é um processo. Nelaton descreve o esmigalhamento como methodo, mas diz que esta operação, indicada já por Celso, se pratica fórçadamente quando a catarata não offerece ponto de apoio á agulha, e se deixa facilmente dividir por ella: por tanto o esmigalhamento não é mais do que um processo do methodo ge- ral, depressão. A aspiração é descripta também por Nelaton como methodo e por Sdil- lot como processo. Esta operação foi muito usada pelos Árabes, e Verduc fal- lou delia no principio do século XVIII, mas cahio completamente em des- uso até que Laugier a propôz de novo; o seu uso porém acha-se, novamente, abandonado, apesar de alguns resultados se haverem obtido nas cataratas molles: fallaremos pois da depressão e extracção, comprehendendo na de- pressão a deslocação que alguns authores descrevem como methodo, mas que nós temos como processo. Depressão. Este methodo, conhecido talvez antes de Celso, no dizer de Nelaton, é por certo o mais antigo, e consiste em abaixar, com o indicador e o médio de uma mão, apalpebra inferior, e, com uma agulha de Scarpa, Dupuytren ou Beer na outra, penetrar no olho pelo sclerotica (scleroticonyxis) ou pela cornea (keratonyxis). A agulha é tida á maneira de uma penna de escrever, e os dedos annular eminimo apoiados sobre a região malar. O operador, tendo a agulha nesta posição e o olho do doente dirigido para o grande angulo, penetra na sclerotica por um simples movimento de extensão dos dedos quatro milímetros por traz da circumferoncia da cornea, e dous millímetros por baixo do diâmetro transversal do olho, levando assim a agulha até seis ou oito millímetros em uma direcção oblíqua de cima para baixo, de fora para dentro e de diante para traz. Este primeiro tempo da operação não offerece difficuldade, e, havendo 11 o cuidado de penetrar no olho com a convexidade da lamina da agulha vol- tada para cima, far-se-ha o corte parallelo aos vasos e nervos, o que não dei- xa de ser vantajoso. No segundo tempo o Operador imprime á agulha um movimento de ro- tação, pelo qual faz voltar a sua convexidade para diante, inclinando um pouco o cabo para traz e por uma leve impulsão a faz penetrar na câmara posterior do olho. Depois que a agulha estiver na câmara posterior do olho, o Operador po- derá deslocar o crystallino, applicando a face concava da agulha contra a face anterior do crystallino, e impellindo-o para o fundo do olho, onde o conservará por um ou dous minutos, afim de que não seja tão fácil a sua subida. Feita a depressão deve-se tirara agulha na mesma posição em que se fez entrar, e, para isto, basta imprimir-lhe um movimento de rotação em volta do seu eixo, de modo que a sua face convexa fique, outra vez, voltada para cima. Todas estas manobras devem ser sempre facilitadas pela dilata- ção previa da pupilla, por meio da belladona. A depressão pela cornea, (keratonyxis) se faz da seguinte maneira: apoia- do o dedo minimo sobre a face do doente, penetra-se com a agulha, um pou- co mais finado que a que serve para operar pela sclerotica, na câmara an- terior do olho, atravessando a cornea por baixo do seu diâmetro transversal, e três ou quatro millímetros retirado do seu centro. Levada depois a agulha até á câmara posterior do olho, o Operador pode romper a cápsula do crystal- lino por meio de incisões verticaes e transversaes, como recommenda Si- chel,o u por meio de incisões circulares, como recommenda Velpeau, e pra- ticar a depressão applicando a concavidade da agulha sobre a parte superior da circumferencia do crystallino, como fazia Dupuytren, ou revirando-o para traz com a convexidade da agulha, como faziam Weller, Jaeger e Deval. Depois de feita a depressão, o Operador deve retirar a agulha na mesma posição em que a fez entrar, tendo antes o cuidado de conservar o crystallino no fundo do olho por um ou dous minutos. As modificações que este methodo tem soffrido referem-se todas ao mo- do de deslocar o crystallino; assim Pauli de Laudan imaginou um processo em que o crystalino era deslocado para a parte superior do olho, e Jobert pra- ticou a operação duas vezes por este processo. Bergeon e Goirand despegavam o crystallino em toda a sua circumfe- rencía abaixando-o depois, e Bretonneau abria as cellulas anteriores do hu- mor vitreo, rompia depois a cápsula anterior, eimpellia o crystallino para o humor vitreo, na direcção do caminho,que lhe havia preparado neste humor. Extracção. E' devida a Antillusa gloria deste methodo, praticado, pela primeira vez em 1707 por Saint-Uves, e repetido depois por Paurfour du Petit. 12 A keratotomia ou secção da cornea é hoje pratica garalmente seguida, e a sclcrototomia ou secção da sclerotica está completamente abandonada, porque dá lugar á inflammação da sclerotica e da retina, á hemorrhagia in- trao-cular e ásahida do humor vitreo. Os instrnmentos próprios para praticar a keratotomia são facas chama- das keratotomos; estes instrumentos são construídos de differente forma, mas os melhores e os mais usados são os de Wengel, Richeter e Beer. A secção da cornea póde-se fazer na parte inferior, superior ou obli- quamente, e d'aqui nascem três processos, mas o fim da operação é, como já dissemos, a extracção do crystallino, seja qual for o processo empregado. Na keratotomia inferior, o Operador, depois de haver dilatado a pupilla por meio da belladona, faz levantar as palpebras por um ou dous ajudantes, e collocado em frente do doente, que deve ter a cabeça immovel, fixa o olho com uma mão armada d'umaeryna, ecom a outra armada de um ke- ratotomo, tido á maneira d'uma penna de escrever, toma um ponto de apoio com os dous dedos annular e minimo sobre a parte externa da região malar-, leva depois a ponta do keratotomo, quasi perpendicu'ar, um melli- metro pouco mais ou menos distante da sclerotica, e em um ponio corres- pondente ao diâmetro transversal do olho, e penetra na câmara anterior por um leve movimento do indicador e médio; mas este movimento deve ser feito em uma direcção um pouco oblíqua de fora para dentro antes de atravessar a cornea, e inclinando depois a ponta do instrumento para diante de modo que a sua lamina fique em uma posição parallela á iris. Feito isto, o Operador leva a ponta do keratotomo a um ponto diame- tralmente opposto, e, depois de haver aíravessado a cornea nesse ponto, forma um retalho simi-circularsem comprehender n'elle a sclerotica, e dis- tante desta membrana um mellimetro somente. E' tal, algumas vezes, a contracção dos músculos do olho que, feita a secção da cornea, immediatamentesaheo crystallino juntamente com a sua cápsula e uma porção maior ou menor do humor vitreo; mas quando isto não succeda bastam pequenas pressões sobre o globo ocular para que o crys- tallino se desloque e saia pela abertura feita na cornea, excepto havendo •adherencias, e é, neste caso, que mais difficuldade pôde haver na extracção; mas, ainda assim, as adherencias facilmente se romperão pela pressão ine- thodica com a corêtta. Alguns operadores abrem a cápsula auteriordo crystallino, depois de feita a secção da cornea: isto porém não é vantajoso, porque facilmente se pode reproduzir a catarata, ficando a cápsula no olho. A keratotomia superior faz-se pelo mesmo mechanismo que a inferior, e a differença consiste somente em dirigir o cortante do keratotomo para ci- ma, cortando assim a simi-circimferencia superior da cornea. A keratotomia oblíqua consiste em talhar um retalho na circumferencía externa da cornea, dirigindo o keratotomo de cima para baixo e de fora para dentro, ficando deste modo o retalho coberto pela palpebra inferior, como acontece na keratotomia superior e inferior. 13 Apreciação dos methodos e processos. Para dar a preferencia a um methodo e processo, couvem olhal-os a di- versos propósitos, e, da sua comparação, deduziremos a escolha que fizer- mos. Assim veremos primeiro as difficuldades do manual operatorio em ume outro methodo, depois os accidentes immediatos e consecutivos, e emíim os resultados da operação. Não se aprende facilmente uma cousa dif- ficil, diz Vital de Cassis; e, com effeito as difficuldades que o Operador en- contra na operação da catarata por um ou outro methodo não são pequenas, e, por isso, só pelo habito e habilidade própria os poderá vencer. Comparando a depressão ^om a extracção debaixo do ponto de vista das difficuldades do manual operatorio, nós vemos que eilas são menores n'aquella do que nesta. Na depressão fácil é a ponção e a passagem da agulha através do corpo vitreo até á eamara posterior do olho, e as maiores difiiculdades só existem nadeslocação do crystallino, porque, quer este se abaixe juntamente com a cápsula ou sem ella, ha sempre maior ou menor difficuldade nos movi- mentos que se devem imprimir á agulha, principalmente quando ella não encontra um ponto d'apoiosufficiente,por causa da moleza do crystallino, e o ferimento da iris é então muito fácil. Na extracção a ponção não é fácil por causa do movimento do olho, mas este inconveniente pode-se remediar firmando-o com um feixador, e ab maiores difficuldades estão na possibilidade que ha em se ferir a iris, e na imperfeição do retalho corneal. Assim dando ao instrumento uma grande inclinação pode-se fazer passar por entre as lâminas da cornea, e, fazendo a ponção perpendicular, fácil será o ferimento da iris. A imperfeição do retalho corneal pode influir no resultado da operação, porque se for maior do que deve ser pode haver um derramamento sangüí- neo na câmara anterior, e se for menor pode a cicatriz estorvar a passagem dos raios luminosos através da pupilla, e por isso deve haver o maior cui- dado afim de que o retalho não seja maior nem menor do que aquillo que deve ser, e isto só se consegue pelo habito e habilidade própria. Além destas difficuldades ha ainda outras, taes como o ferimento do angulo interno das palpebras, que pode fazer com que o doente se mova re- pentinamente, e a passagem do crystallino através da pupilla quando i ,ta não esteja suficientemente dilatada. Pelo que diz respeito aos accidentes immediatos e consecutivos, são elles ainda mais graves na extracção do que na depressão. Na extracção a ferida é incomparavelmente maior, e por isso mais facilmente pode haver urna keratile, mas o maior accidente é sem duvida a extravasação do humor vi- treo, que pode frustrar o bom êxito da operação. O ferimento da iris e a he- morrhagia intra-ocular será mais fácil na depressão do que na extracção, porque o Operador tem de mover a agulha dentro do olho em différentes direcções, pode ferir não só a iris mas também os vasos cheroideos, d'onde provém a hemorrhagia intra-ocular. Attendendo pois às difficuldades do. u manual operatorio e aos accidentes immediatos e consecutivos, fácil é vêr que elles são um pouco menores na depressão do que na extracção: mas acontecerá o mesmo relativamente aos resultados da operação? pensamos que não. Se recorremos ás estatísticas não achamos grande differença para que pos- samos, por ellas, preferir um dos dous methodos; todavia temos por muito provável que, a maior parte dos accidentes consecutivos á extracção, são de- vidos ao logar impróprio em quâ se pratica a operação. Nos hospitaes, onde ha uma atmosphera viciada, não admira que o re- talho corneal se inflamme ou mesmo se gangrene; mas, se as condições hy- gienicas mudassem, mudariam também por certo os resultados, e em abono desta opinião temos nós a experiência do nosso respeitável lente de clinica cirúrgica edistincto operador Antônio Bernardino de Almeida, que, tendo feito no mesmo dia a operação pela extracção dentro e fora do hospital, ob- servou que os resultados eram differentes, e que os doentes operados fora do hospital, eram mais bem succedidos. A extravasação do humor vitreo é um dos peiores accidentes, como já dissemos, todavia a perda d'uma pequena quantidade pouco ou nada influe no resultado da operação, e, havendo todo o cuidado em não fazer fortes pres- sões sobre o olho, raras vezes terá logar este accidente. Todas as vezes pois que o operador souber vencer as dificuldades da operação, os resultados devem ser, e são com effeito, melhores na extracção do que na depressão, porque na extracção nada fica dentro do olho que pos- sa dar lugar ás conseqüências, a que muitas vezes é sujeita a depressão, taes como a amaurose consecutiva, a reproducção da catarata pela ascenção do crystallino, nevralgias, imperfeição da visão, etc. Em vista, pois, do que temos dito, julgamos a extracção muito mais van- tajosa, e mesmo preferível na maior parte dos casos, e ainda que se diga que na depressão se pode recorrer a uma segunda operação, quando falhe a pri- meira, nem sempre isso é possível, porque os accidentes são muitas vezes irremediáveis. Na depressão não é rara a inflammação do olho, e ainda que a operação aproveite, rarissimas vezes fica o doente com a vista tão perfeita como na ex- tracção. Bastantes destes exemplos tivemos occasião de presenciar nas enfer- marias de clinica cirúrgica da Escola Medico-Cirurgica do Porto. Não buscaremos mais razões em favor da nossa opinião, nem procurare- mos exagerar outras para fazer valer o methodo que preferimos, porque es- tamos longe do exclusivismo, e sabemos que ha indivíduos cujos olhos estão tão enterrados nas orbitas, que a extracção é muito difíicil ou mesmo impos- sível. Nos velhos também o humor vitreo se acha quasi sempre diífluente, e neste caso, ou n'aquelles em que a catarata fôr raolle, deve-se preferir a de- pressão. Resta-nos ainda a escolha dum processo, mas não fallaremos nos que di- zem respeito á depressão, porque não é este o methodo que julgamos mais vantajoso, e que preferimos no maior numero dos casos. Agora pelo que d|z respeito à fceratotomia oblíqua, é ella bastante diffi- 15 cil de praticar e nenhuma vantagem tem sobre as outras duas, e por isso não discutiremos o seu valor, fallaremos somente da keratotomia superior e in- ferior. Além destes três processos ha ainda outro a que já alludimos, e para que se tem inventado instrumentos próprios: consiste na divisão da cápsula do crystallino, depois da incisão da cornea, mas nós julgamos este processo des- vantajoso pelo que já dissemos quando tratamos da extracção. A keratotomia superior é um processo que tem muitos sectários, e que Bell quer generalisar, e as suas vantagens são com effeito maiores, mas nós não as julgamos de tal ordem que nos levem a preferil-a á keratotomia infe- rior pela difficuldade que ha na incisão da cornea. A saliência da orbinita ea difficuldade de levantar a palpebra superior, que cobre parte da cornea, são obstáculos que podem fazer com que o ope- rador muitas vezes perca a operação, e se a extracção se torna di- fficil ou mesmo impossível, nos indivíduos cujos olhos se acham Enter- rados nas orbitas, com mais razão se tornaria se se fizesse a operação pela ke- ratotomia superior: vejamos pois qual o valor dos accidentes, e veremos se elles podem comparar-se ás difficuldades da keratotomia superior. Um dos accidentes mais graves da extracção, é a extravasação do humor vitreo,e a ke- ratotomia superior evita, até certo ponto, este accidente; mas na diffluencia do humor vitreo, que muitas vezes se observa nos velhos, julgamos preferí- vel a depressão, e, além disto, será muito pouca a perda do humor vitreo, fechando-se immediatamente o olho, logo que o crystallino saia, e.TOpto quando a contracção dos músculos do olho fór demasiadamente muito forte, como acontece em alguns indivíduos. A mais importante das vantagens que a kerototomia superior tem sobre a inferior, é, no dizer de Nelaton, a fixidade do retalho corneal, mas na keratotomia inferior, apesar do bordo do retalho corresponder ao bordo li- vre da palpebra inferior, poder-se-ha também conseguir o mesmo resulta- do tapando convenientemente ambos os olhos, e recommendandoao doen- te o maior socego possível. . Emquanto á influencia que as mucosidades purulentas, misturadas com as lagrimas e interpostas entre as palpebras, podem ter sobre a ferida da cornea, cremos que nada se pode ainda affirmar a este respeito, e que só a observação e experiência poderá mais tarde elucidar-nos. Ainda se tem como vantagens da keratotomia superior a menor freqüên- cia da hermia da iris e a melhor colloção da cicatriz, mas estas vantagens não compensam as difficuldades da operação, e a keratotomia inferior nao será menos vantajosa todas as vezes que o operador tenha o cuidado de ver que a iris não fique entre os lábios da ferida, conservando ao mesmo tempo a immobilidade das palpebras. HIPPOCRATIS APHORISMI. Spontanese lassitudines morbos denumtiant. Sec. 2* Aph. 5°. Senes facillimé jejunium ferunt; secundo cetate consistentes, minimé adolecentes, omnium minimé pucri; exhis autem, qui inter ipsos sunt ala- criores. Sec. t\ Aph. 13. A vigília convulsio, aut delirium, malum. Sec. 7% Aph. 18. Convulsio ex helleboro, lethale. Sec. 5% Aph. 1. À plaga in caput, stupor, aut delirium, malum. Sec. 7% Aph. 14. In mcrbis acutis, extreraarum partium frigus, malum. Sec. l\AphA. Bahia:—Typ. da Constituição,—1867. V >- *»■