TIIESE BE 3rtl)ur Ccsar THESE APRESENTADA A FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA E PUBLICA MENTE SUSTENTADA EM MAIO DE 1870, AFIM 23 OBTER 0 GRÁQ . DE DOUTOR EM MEDICINA, POR / Arthur Gesar Rios, Cavalheiro da Imperial Ordem da Rosa e da de Christo, 4.° Cirurgião honorário do Exercito, laureado pela mesma Faculdade em 1863, FILHO LEGITIMO DE MANUEL ALVES DA CRUZ RIOS E D. MARIA JOAQUINA VIEIRA RIOS, NATURAL DA BAHIA On peut exiger beaucoup de celui, qui devient auteur, pour acquerir de la gloire, ou par un mo- tif d'interêt, mais celui qui n'écrit, qui pour sa- tisíaire à un devoir dont il ne peut se dispenser, à une obligation que lui est imposée, a sans doute des grands drods à 1'indulgence de se» le- cteurs. Lá Bruyére. _ BAHIA IMPRESSO NÀ TYPOGRÀPHIÂ DO D1ÀIMO 1 870 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA DIRECTOR O EXM. SR. CONSELHEIRO DR. JOÃO BAPTISTA DOS ANJOS. VICE-DIRECTOR O EXM. SR. CONSELHEIRO DR. VICENTE FERREIRA DE MAGALHÃES. LENTES PROPRIETÁRIOS. Os Srs. Doutores 1.® anno. Matérias que leccionão Cons. Vicente Ferreira de Magalhães Physica em geral, e particularmente em suas á Medicina. Francisco Rodrigues da SilvaChimica e Mineialogia. Adriano Alves de Lima Gordilho . . . Anatomia descripliva. S.® anno. Antonio de Cerqueira PintoChimica organica. Jeronymo Sodré PereiraPhysiologia. Antonio Mariano do BomfimBotanica e Zoologia. Adriano Alves de Lima Gordilho . . . Repetição de Anatomia descripliva. 3. anno. Cons. Elias José Pedrosa Anatomia geral c pathologica. José de Goes SiqueiraPathologia geral. Jeronymo Sodré PereiraPhisiologia. 4. anno. Cons. Manuel Ladislau Aranha Dantas . . Pathologia externa. Pathologia interna. Cons. Mathias Moreira Sampaio . Partos, moléstias de mulheres pejadas c de meninos recenmascidos. 5.° anno. . Continuação de Pathologia interna. . . Matéria medica e lherapeutica. Anatomia topographica, Medicina operatória e apparelhos. José Antonio de Freitas G.'1 anno. Pharmacia. Salustiano Ferreira SoutoMedicina legal. Domingos Rodrigues SeixasHygiene e Historia da Medicina. Clinica externa do 3.° e 4." anno. Antonio Januario de FariaClinica interna do o.® e 6.® anno. OPPOSiTORES. Rozendo Aprigio Pereira Guimarães . Ignack) José da Cunha .... Pedro Ribeiro de Araújo .... José Ignacio de Barros Pimentel. Virgílio Climaco Damazio. . . . Secção Accessoria. José AÍTonso Paraizo de Moura Augusto Gonsalves Martins . Domingos Carlos da Silva. Secção Cirúrgica. Dcmetrio Cyriaco Tourinho . . Luiz Alvares dos Santos . . . Secção Medica. SECRETARIO 0 SR. DR. CINCINNATO PINTO DA SILVA. OFFICIAL DA SECRETARIA O SR. DR. THOMAZ DE AQUINO GASPAR. A Faculdade não approva nem reprova as opiniões cmittidas nesta these. DISSERTAÇÃO HEMORRHAGIAS TRAUMATICAS o escorrimento sanguíneo, devido á uma lesão apparellio vascular, produzindo um grave incom- £ymodo á economia e até muitas vezes a morte, é o que chama hemorrhagia traumatica. O seu caracter essencial, isto é, a sua causa primitiva e eíliciente, puramente physica, torna-a distincta das hcmorrhagias espontâneas. Etiologia Como dissemos Acima, a sua causa primitiva é sempre physica ou mechanica, manifestando-se de diversos modos. Os instrumentos cortantes, picantes e contundentes são os agentes d'esta causa. Os ins- trumentos cortantes mais frequentemente dão logar às hemorrhagias traumaticas, que os outros, especialmente que os picantes ou perfu- rantes, porque estes atravessando muitas vezes os tecidos moles, em- purrão ou levão diante de si os grossos vasos, que resvalão sob a pressão da ponta d'ellcs, salvo se ella vae encontral-os ou encoslal-os a um plano osseo. 4 Este facto é muito natural, attenta a maneira de obrar d'esles ins- trumentos e a grande elasticidade dos vasos sanguíneos. Com os contundentes, acontece muitas vezes que a pellc, os más- culos e até os ossos sejào despedaçados, sem que os vasos importan- tes da região sejão interessados; quando, porém, elles participão da desgraça succedida a seus visinhos, o sangue sahe ou extravasa-se por poucos instantes, porque a mortificação dos tecidos moles serve de obstáculo á hemorrhagia. Nas feridas por armas de fogo nota-se isto quasi sempre. Quando, após a inílammação, destacão-se essas partes mortifica- das, apresenta-se de novo a hemorrhagia, se acaso o trabalho de obli- teração dos vasos não se completou. Dahi se vê que a hemorrhagia, que se dá logo que a causa pro- ductora ou efficiente obra sobre o indivíduo, e que cede em virtude de trabalho proprio da parte lesada ou em virtude dos meios oppos- tos pela arte, póde reapparecer e determinar serias modificações na economia e até a morte. Emana d'estes princípios a divisão antiga, ainda hoje sabiamente Conservada, da hemorrhagia em immediata e consecutiva. O cirurgião deve ter muito cuidado, especialmente quando a in- flammação chegar ao ponto da eliminação dos tecidos mortos e mesmo antes de principiar esse trabalho, porque os vasos participão da inílammação dos tecidos, que os cercão, e pela tensão de suas paredes tornão-se pouco resistentes e lesão-se á menor pressão. E esse cuidado deve ser duplo após a primeira hemorrhagia consccu- liva pela facilidade, com que ella se reproduz. Origem das hemorrhagias Quando o instrumento cortante, picante ou contundente produz uma ferida e segue-se a perda de sangue, esta varia segundo o nu- mero, o calibre e o gcnero dos vasos lesados, quanto á sua abundan- cia. Assim a hemorrhagia póde ser arterial, venosa e capillar. O sangue extravasado d'estas origens póde correr livremente pa- ra o exterior, ou então derramar-se em uma cavidade natural, ou 5 infiltrar-se nas malhas do tecido cellular, no interstício dos orgãos circumvizinhos. Dahi a divisão da hemorrhagia traumalica em interna ou exter- na, ou em hemorrhagia por derramamento ou por infiltração. Symptomatologia Os symptomas da hemorrhagia traumalica pódcm dividir-se em locaes e geraes. 1 &YMPTQMAS LOJAES ' IÍEMORRÍIAGíA arterial Ás hemorrhagias arteriaes conhecem-se, porque o sangue é lança- do em jorro, acompanhando muitas vezes o rythmo das contrac- çòes cardíacas, e porque é elle de um rubro rutilante. Esta côr pô- de modificar-se n'um indivíduo de respiração insuíficienle, ou que tenha sido sujeito á uma anesthesia profunda pelo chloroformio. À perda de sangue em umarartéria varia segundo o seu calibre, quando a divisão é completa, ou segundo as dimensões da abertu- ra, quando ella ó incompleta. O jorro de sarigne é sempre menor e não corresponde exacta- mente ao diâmetro da artéria, em razão das contracções de suas pa- redes, especialmente no ponto lesado pelas fibras transversaes. Pôde dizer-se, que a hemorrhagia vae sendo uniformemente diminuída á proporção que a massa do sangue vae sendo desfalcada e póde che- gar a um ponto, Cm que a força impulsora d'elle, tornando-se me- nos energica, do que as contracções das fibras musculares da artéria, pare a hemorrhagia. Está claro que isto dar-se-ha com as artérias menos importantes e calibrosas, porque se se tratar de artérias co- mo a aorta, as carotidas, as axillares c as femoraes será indispensá- vel a intervenção prompta da arte, tanto mais, quando ellas, em mui- to pequena proporção, possuem fibras musculares, para que, de sua contracção se possa esperar algum cousa de benefico. 6 Quando a ferida é na extremidade inferior de um membro e que a artéria é completamente dividida, o sangue corre com a mesma intensida le, tanto do orifício superior, isto ó, do que está em rela- ção com os capillares, porque n'estes pontos ha um numero consi- derável de anastomozes e o sangue volta por ellas rapidamente para o orifício inferior, conservando quasi todas as suas qualidades, o que não acontece, quando a ferida é na parte superior do membro, porque sendo as anastomozes em menor numero e tendo o sangue de percorrer um trajecto mais longo, chegando ao orifício inferior é em quantidade pouco considerável, muitas vezos quasi nulla e es- curo, simulando 'o sangue venoso. Quando a ferida é alguma cousa profunda e tortuosa e tem uma abertura estreita, o jorro do sangue não é percebido, porque este corre molhando osbórdos (Telia e muitas vezos, pouco depois, deixa de correr por ter se formado uni coagulo, que enche-a, ou occupa-a inleiramenle. Muitas vezes póde um vaso arterial ser arrancado, sem que haja a menor lesão na pelle e basta a pressão dos tecidos circumvizinhos, para em muitos casos estancar a hemorrhagia. N'estas duas ultimas fôrmas, o sangue pôde derramar-se na bai- nhado vaso, cuja direcção elle segue; abandona-a depois, vae iníil- trar-se no tecido cellular, que é distendido e rolo e segue o seu curso, para ir depositar-se em uma ou mais cavidades, que se com- municào entre si e por elle formadas pela pressão excêntrica, exer- cida nas partes menos resistentes dos tecidos circumvisinhos. O thea- tro d'esta invasão torna-se tenso, volumoso, pesado e tem uma cor livida ou arroxeada. Pela palpação sentem-se batimentos isochronos com o pulso, tanto mais claros, quanto mais proximos do vaso lesa- do, tanto mais percepliveis, quanto menos considerável é a tensão. Na primeira fórma, o sangue póde reapparecer externamente pela conlracção de algum musculo ou por uma pressão externa. HEMORRHAGIA VENOSA Quando um grosso vaso venoso é cortado completamente, assim como as partes visinhas, a abertura, que está em relação com o cora- ção, não dá sangue, suas paredes se reúnem e ella se encobre aos 7 olhos do Cirurgião. A abertura que está em communicação com os capillares lança sangue escuro, ou quasi negro em jorro continuo ou molhando os bórdos da ferida. Pela compressão da veia entre as suas radiculas e a abertura pá- ra a hemorrhagia, mas si os musculos d'esta parte estiverem contra- hidos, a quantidade de sangue, que se escapa, é muito maior. Si a lesão da veia não a divide completamente, a columna sanguí- nea, chegando a ella, divide-se em duas partes, uma que se escapa pela abertura e a outra que segue o seu caminho, em direcção ao coração. A compressão feita entre este orgão e a ferida augmenta a hemorrhagia e o jorro do sangue será tanto mais violento, quanto menor fòr a abertura. Certas veias calibrosas, quando lesadas, o sangue não corre em jorro continuo, como é regra geral; cilas estão sujeitas á influencia da respiração. A veia jugular interna, por exemplo, quando divi- dida, durante a inspiração se reúnem e se retrahem suas paredes; parece que ella soílre uma verdadeira sucção. Na expiração ella ap- parece de novo e lança sangue novo em borbotões. A lesão d'estas veias exige muito cuidado e circumspecção da parte do Cirurgião, porque ellas, mais do que nenhuma outra, estão sujeitas a dar entrada ao ar, o que póde determinar immediatamen- te a morte do indivíduo. HEMORRHAGIA CAPILLKR A distribuição dos vasos capillares não é igual em todas as par- les do corpo, não só quanto ao numero, como também quanto ao seu volume, de modo que as hemorrhagias capillares são relativas á parte offendida. Comparando a pelle com as mucosas no estado de saude, aquel- la tem menor numero de capillares e menos volumosos, dispondo ao mesmo tempo de grande copia de tecido elástico e de musculos, que se contrahindo, comprimem aquelles e impedem quasi sempre a sahida do sangue. No estado morbido esses capillares sendo offen- didos pódem determinar hemorrhagias consideráveis, que são fáceis de reproduzir-se. Os indivíduos quesoíTrem de scorbuto, os que es- tiverem debilitados cm virtude de sangrias, por uma moléstia lenta, 8 por uma suppuração copiosa, emfim todos aquelles, cujo sangue ti- ver perdido grande parte de sua plasticidade, estão muito sujeitos á grandes liemorrhagias capillares, porque o sangue, não se coagulan- do, não pôde obstar a continuação e prolongamento d'ellas. Muitas vezes, até a picada de uma sanguesuga ou a extracção de um dente pôde ser causa de uma hemorrliagia tão considerável, que a morte sobrevenha. lia além d'isto certas predisposições mórbidas, que sujeitão famí- lias numerosas a esta classe de liemorrhagias. O Sr. Billroth chama a esta predisposição hemophilia. O Sr. Nelaton cita em sua obra alguns factos d'ella, já citados por Sanson na sua Monographia sobre as liemorrhagias traumaticas. A familia Smith, refere elle, transmittio a todos os seus descen- dentes do sexo masculino uma predisposição tão pronunciada para as liemorrhagias, que simples arranhaduras e até cicatrizes, que se ulcerarão, determinarão perdas de sangue tão abundantes, que pro- duzirão a morte em muitos d'elles. Applcton, depois de ter sido sujeito á liemorrhagias graves, suc- cumbio á uma dupla hemorrliagia capillar, uma pela urethra, c outra por uma escoriação no quadril, devida ao decúbito prolongado sobre esta parte. De dezesete netos e bisnetos que teve, perecerão cinco por liemorrhagias, em consequência de feridas insignificantes, e os mais ti verão d'ellas expontâneas, de que ainda se finarão alguns. Dous indivíduos da familia Gamble tiverão o mesmo fim, um logo depois da applicação de uma ventosa scarificada e o outro por ter batido com a cabeça em um corpo massiço e cortante; um ter- ceiro, pela applicação de duas sanguesugas, teve uma hemorrliagia, que só se conseguio estancar dous dias depois. Estes exemplos são sufficientes para comprovar a existência d'es- ta predisposição. Suppõe-se que ella é devida á um adelgaçamento das paredes dos vasos e talvez também á uma degeneração das mem- branas vasculares, seguida de atrophia de suas paredes. O Sr. Billroth admilte mais uma especie de hemorrliagia, á que dá o nome de parenchymatoza. Diz elle: Nos tecidos normaes dc um orgão são, as hemorrhagias parenchymatozas não vem dos capillares, mas de um grande numero dc arteriolas e venulas, que, por uma rasão qualquer, não se relirão para o interior do tecido, não se contrahcm e 9 nem tão pouco são comprimidas pelo proprio tecido. Me parece, que es- tas hemorrhagias não merecem um lugar especial no quadro sym- ptomatologico, porque ellas estão incluídas na divisão, que adoptei. Seja como for, ellas nada tem de importantes, quando immedia- tas e quando consecutivas revestem todos os caracteres das dos ca- pil lares. II SY1ÍPTQLÍAS GERAES São lesados muitas vezes vasos, que se achão em certas cavida- des, sem que a perda do sangue seja visível ao Cirurgião, isto é, sem que o sangue se dirija para o exterior, e sim fique depositado n'essas cavidades ou em outras, em communicaçào com ellas; n'estes casos symptomas geraes devem apparecer e pôr um medico de so- breaviso, afim de que trate de oppôr obstáculos á hemorrhagia. Pôde dar-se uma hemorrhagia no pharynge, em consequência de uma operação ou de um ferimento e o sangue, em vez de mostrar-se cvternamente, descer a depositar-se no estomago. Os vomitos sanguíneos apparecem depois e o Cirurgião pouco pratico tratará de combater uma hematemeze, tanto mais, quando os vomitos forem se reproduzindo á proporção, que o sangue fòr de no- vo enchendo o estomago. Os symptomas geraes são de grande alcance, para que seja evita- da essa confusão, que determina nada menos, que a morte do doente. Elles são os seguintes: a pelle se descora, especialmente a face, que se torna pallida e li vida, os lábios tornão-se brancos e depois roxos, a temperatura do corpo abaixa-se, principalmente nas extre- midades, cobre-o um suor copioso e frio, ha batimentos fortes nos ouvidos, o pulso torna-se fraco, filiforme e frequente, tudo parece andar á roda ao doente e elle afinal cahe em syncope. Tornando á si, sente grande sede, os symptomas precedentes vão augmentando de intensidade, as syncopes repetem-se com frequência e com pro- gressiva duração e finalmente tudo parece indicar, que a vida extin- guio-se, o que com eílnto acontece muitas vezes. Outras vezes ha também convulsões nos membros, que parão á menor excitação ex- terna, para reappareccrem pouco depois. Este é um dos symptomas 10 liiais graves, assim como a dyspnéa forte. Chegando a este estado, só a respiração artificial póde reerguer o doente, especialmcnte se elle ■fôr adulto. Na hemorrhagia capillar só se apresentão geralmente os sympto- mas geraes, quando ella é já consecutiva á algumas outras, e elles tornão-se graves, somente depois de se reproduzirem algumas vezes. DIAGNOSTICO Determinar a origem, de que emana o sangue, nem sempre é facil. Já vimos, que, algumas vezes, o que jorra de uma artéria é tal, que póde ser confundido com o venoso e, outras, aquelle que se es- capa de uma veia assemelhar-se ao arterial. O cirurgião, porém, tem quasi sempre meios ao seu alcance, para estabelecer o diagnostico. A compressão nestes casos irá esclarecer a situação e fixarojuizo d'elle. Assim se jorra de um vaso lesado sangue negro, a compressão feita sobre elle na parte, que está em relação com o coração, parando o fluxo sanguineo, o cirurgião poderá diagnosticar uma hemorrhagia arterial; se pelo contrario esse fluxo augmentãr, elle poderá affirmar que ella é venosa. Póde acontecer que, pela extremidade superior de uma artéria cesse o sangue de sahir e que algum tempo depois elle apresente-se negro e simulando inteiramente o sangue venoso; ainda a compres- são na parte superior irá demonstrar e esclarecer o diagnostico. Se alguma veia collateral estiver lesada, a hemorrhagia augmentará de intensidade; se porém ella diminuir, está claro que é a parte inferior da artéria, que lança sangue recebido pelas anastomozes. E'muito difíicil, senão impossivel, saber-se, em uma ferida pro- funda, se a hemorrhagia é devida ao tronco principal ou aos seus col- lateraes e esta diíficuldade augmenta de ponto, quando o sangue tem se infiltrado nos tecidos moles eircumvizinhos. PROGNOSTICO E' muito difíicil estabelecer-se uma regra para o prognostico das hemorrhagias traumaticas, porque a idade, o temperamento, a cons- 11 tituicãoe a sede da lesão mostrão, que nem sempre elle está em re- lação com a quantidade de sangue perdido. Em nina pessoa de idade adiantada, a hemorrhagia é sempre gra- ve senão mortal, porque a formação de corpúsculos sanguíneos é muito lenta e custosa, de modo que o sangue, tornado muito diluido, não se presta á nutrição dos tecidos, cuja renovação é muito demo- rada em eílectuar-se. Por isso vê-se esses indivíduos escaparem da hemorrhagia, mas succumbirem poucos dias,'ou semanas depois, ou pelo menos, até os últimos dias de sua existência, conservarem a de- bilidade dos primeiros após a hemorrhagia. Perdas iguaes de sangue devem determinar prognosticou difTeron- tes, em presença de temperamentos- e constituições diversas. A hemorrhagia é tanto mais grave, quanto mais aproximada é a sua séde dos centros sanguíneos ou do tronco; assim a hemorrhagia, cuja sede reside nas cavidades splanchinicas é quasisempre grave, porque origina-se de grossos vasos pouco distantes do centro. A hemorrhagia, que deve sua origem á uma veia única na parte ou membro, é quasi sempre mortal, como por exemplo a da inomina- da, que é sempre fatal. Em geral, porem, sãoaccidentes de pouca monta, as das veias, que estão collocadas superficialmente, ou mesmo as d'aquellas, que são collateraes de artérias de segunda ordem. As hemorrhagias capillares são de pouco alcance, quando se dão primitivamente, em consequência de lesões traumaticas sobre tecidos sãos; mas quando essas lesões se exercem em tecidos morbidos, de- vem inspirar serio cuidado, pela frequência de suas repetições. TRATAMENTO Muitos e variados são os meios, de que póde lançar mão o Cirur- gião para combater as hemorrhagias; descrevendo-os, apresentarei o seu modo de obrar e os casos em que cada um delles tem sua appli- cacão. l.° A ligadura, que é a obliteração do vaso pela constricção por meio de um fio, póde ser praticada de trez modos: ligadura do vaso insulado ou immediata, ligadura cm massa d'elle com os tecidos mo- 12 les, que o cercão, ou mediata, efinalmente ligadura do vaso, em lu- gar afastado do ponto lesado, ou de continuidade. Essas especies de ligaduras empregão-se frequentemente nas he- morrhagias arteriaes; nas venosasó raro o seo emprego a não ser nos grossos troncos. A ligadura é'sem duvida o mais seguro de todos os meios he- mostaticos. Ella torna os vasos impermeáveis ao sangue e desenvol- ve uma inílammação benefica e favoravel a secreção da limpha plas- titica e a coagulação do sangue no interior do vaso lesado do ponto ligado até um pouco acima, e determina a rotura das duas túnicas internas das artérias e a obliteração ultima e diíinitiva d'ellas. Pratica-se a ligadura immediata, prendendo o operador a extre- midade do vaso com uma pinça, ou com um tenaculo, e um ajudan- te passa um fio de linho ou de seda, encerado para se tornar'fnais resistente, dá o primeiro nó e depois o segundo, afim de tornal-a segura, findo o que, corta as duas extremidades do fio, se a ferida tem de ficar aberta, e somente uma, se ella tem de ficar fechada; if este caso elle guia essa extremidade para o exterior da ferida pela parte mais aproximada. A ligadura deve ser feita perpendicularmen- te ao eixo do vaso, sem que por ella se faça uma constricção violenta, que póde romper-lhe as paredes. Deve haver muito cuidado, para não envolver-se n'ella algum fil- lête nervoso, o que determind dores atrozes ao operado. A parte, que soffreo a constricção do fio, mortifica-se; as partes Superior e inferior inflammão-se, e segue-se o trabalhada organisaçãa na primeira e de desorganisação na segunda. Do duodécimo ao vi- gésimo dia cahe o fio e a obliteração tenl se completado. Quando a séde da hemorrhagia for um vaso pouco calibroso e dif- ficil de ser encontrado, o Cirurgião praticará a ligadura em massa ou mediata, mas isso só depois, que reconhecer a impossibilidade de praticara immediata, porque aquellã ligadura é perigosa, não só por- que traz ctfmsigo maior inílammação pelo estrangulamento, como também porque os tecidos estrangulados mortificào-Se com rapidez tal, que cahe a ligadura muitas vezes, antes que a obliteração com- pleta se tenha dado. Se por ventura a séde da hemorrhagia fór profunda e se achar sob camadas musculares ê aponevroticas, de tal modo que o cirurgião 13 ilão possa prender o vaso, on que para prendel-o, sejão necessárias grandes dilatações na ferida, augmentando assim o seu traumatismo, elle escolherá na parte central do vaso e praticará a ligadura d'elle na sua continuidade. 2.° d Compressão, como methodo cirúrgico, pode ser provisória ou difihitiva, segundo é ella empregada, como obstáculo á hemor- rhagia, em quanto se pratica a ligadura ou se lança mão de outro meio, e segundo é ella applicada, como tratamento unico c ultimo para debellal-a. Ella pôde ser dividida, conforme seu modo de obrar cm relação ao vaso, em compressão lateral e compressão directa. A Compressão lateral é aquella que determina a obliteração do vaso pela juxtaposição de suas paredes. Póle ella exercer-se sobre o ponto lesado do vaso e ser immediata, ou entre elle e o coração, se fôr uma artéria, ou entre ellee os capillares, se se tratar de uma veia; n'esses casos será ella mediata. Ã immediata pratica-se,applicando-se, sobre a abertura do vaso,um chumaço de fios e sobre elle uma pirâmide de compressas graduadas superpostas, que são mantidas por uma atadura circular. Além do pouco seguro, este processo tem a propriedade de inflam mar a parle, embaraçar a circulação venosa e póde até produsir a gangrena. ' A mediata, á principio, era feita por uma atadura circular, com que se arrochava a parte; mas foi abandonada, por não preencher os fins á que era destinada. Outros instrumentos forão depois inventados e são mais ou menos usados, taes como o garrote, o torniquete de Petit e o compressor de Depuytren. O garrote consiste em uma atadura circular, enrolada cylindrica- mente, que se passa em voltado membroe amarra-se do ladoopposto ao, em que se acha a artéria, por meio de uma roseta, separada da pelle por uma chapa. Entre esta e a rosêla introduz-se um cylindro de madeira, que por um movimento de rotação, que a elle se impri- me, torce a atadura, aperta os tecidos e comprime, portanto, o vaso. Este methodo só é applicavel aos membros, e é algumas vezes de van- tagem. O torniquete de Petit consiste em uma facha, tendo uma pelóta movei, que se fixa sobre a artéria, emquanto que o parafuso, que 14 gradua a compressão, é collocado no lado opposto, tendo-se o cui- dado de fechar a facha com a fivella, que possue. Este aparelho serve, para substituir a compressão digital nas ope- rações dos membros e póde ser applicado, depois de uma delias, sempre que se receiar uma hemorrhagia. Como meio de tratamento unico e difinitivo da hemorrhagia não é usado, porque produz, pela compressão, grande inflammação, in- filtração e até gangrena, assim como dores nevrálgicas, como acon- teceu, segundo me consta, em um caso de aneurisma da clinica do illustrado Dr. Caídas. O compressor de Depuytren consiste em um arco metálico, tendo em uma extremidade a pelota, na outra um coxim com um para- fuso graduador da pressão; este arco se compõe de duas partes, das quaes uma se introduz na outra, diminuindo d'esta maneira, á vontade do Cirurgião, a sua extensão. Este instrumento tem alguma vantagem sobre o precedente, por- que produz uma compressão sobre o vaso, em que se quer exercer tal acção, sem que prive, que a circulação se faça pelos seus colla- teraes; mas infelizmente tem muitos inconvenientes, taes como o pêso e a facilidade de deslocar-se, ao menor movimento do doente. A compressão mediata póde, entretanto, como já tive occasião de dizer, ser de grande importância, se fòr applicada com reslric- ções. Para deter uma hemorrhagia, cuja séde seja um vaso collocado superficial mente e apoiado sobre um plano osseo, é de summa van- tagem, porque nem sempre a compressão digital, a melhor que co- nheço nestes casos, póde ser posta em pratica por falta de ajudantes. A compressão direcld é aquella, que se pratica sobre o vaso com- pletamente dividido. Póde ser ella feita, provisoriamente durante uma operação, por intermédio do dêdo, ou então por meio de um chumaço de fios, ap- plicado sobre a abertura ou orificio do vaso e mantido por compres- sas e por um apparelho apertado. Em um caso de amputação de coxa, no Hospital de Villêta no Paraguay, tive de lutar com uma hemorrhagia, cuja séde era no in- terior da medulla do osso, que resistio a todos os meios, vendo-me obrigado a applicar, sobre a abertura do canal mcdullar, uma pe- 15 quena bola de cera, que, com a queda dos fios da sutura, encontrei descollada e de envolta com o pus. Da comparação da ligadura e da compressão, vê-se que aquelle ó meio seguro e difinilivo para debcllar uma hemorrhagia, em quanto que este só deve ser empregado, como meio hemostatico provisorio c somente como difinilivo, quando o vaso fôr de pouca importância, su- perficial e tiver o apoio de um plano osseo. Muito recentemente, o grande operador e parteiro inglez Simpson, esse vulto eminente, que introdusio na Cirurgia o uso do chloroformio, apresentou um metholo, para combater as hemorrhagias arteriaes,que consiste no achatamento das paredes da artéria por meio de uma agu- lha longa, que se introduz de meia á uma polegada de distancia d'ella, fazendo-a sahir do lado opposto, depois do que está a artéria com- primida, de encontro aos tecidos moles. Si se tratar de uma hemorrhagia fornecida por uma artéria cali_ brosa, póde-se introdusir uma outra agulha de modo, que ella fique entre as duas. Este methodo tomou o nome de acupressão. Comquanto elle não traga os perigos, que em grande escala acom- panhão os outros methodos de compressão acima expostos, não póde todavia inspirar a mesma confiança que a ligadura, e basta conside- rar, que uma contracção muscular ou qualquer movimento póde deslocar as agulhas e o sangue correr logo e logo. 3. A torção póde aproveitar, quando empregada nas artérias de pequeno calibre, divididas completamente e póde ser livre ou limi- tada. A livre exerce-se, prendendo com uma pinêa os bórdos da arté- ria, puchando-os um pouco para fóra e imprimindo quatro ou seis traeções sobre o seu eixo. A limitada, usada por Amusat, differe da precedente, em que, antes das traeções, segura-se com outra pinça a base do vaso projectado para fóra comprimindo-se, dtfmodo a destacar as duas túnicas internas, e com a outra pinça, faz-se as traeções, que não interessão, senão á parle do vaso limitada por ellas. Este segundo processo parece mais applicavel do que o primeiro, cujos eífeitos se manifestão em grande extensão; a pratica entretanto não tem feito grande uso d'elle. 4. Os Hemato-stijptieos obrão, fazendo coagular rapidamente o sangue, que se escapa do vaso lesado, coagulação, que se dá até no interior dellc e oblitera-o. Assim obrão o perchlorurelo de ferro, o 16 acido tannico, os sulfatos de cobre e de ferro, o eleo essencial de te- rebentina, a agua de Binelli, etc., etc. 5.° A Cauterisação pôde ser applicada pelo ferro em braza ou cau- tério actual e por outros cautérios. O primeiro, por sua energia e pe- la promptidão de sua acção, é o melhor e mais seguro, mas quasi sempre repugna ao doente a sua applicação. O Sr. Middeldorf introduzio na Allemanha o uso do Galvano-caus- tico, isto é, um instrumento, que se compõe apenas de um fio de pla- tina, tornado encandecente pela electricidade. A cauterisação é muito conveniente, em uma hemorrhagia capil- lar ou arterial, deséde porém pouco calibrosa, porque nos grandes troncos a força de impulsão, que se transmitte ao sangue, só por si é sufliciente para expellir o coagulo e a eschara. 6. O frio tem a propriedade de fazer com que os vasos se con- traião, como também os tecidos moles circumvizinhos. Esta contrac- çãotraza compressão, eo allluxo sanguinco é tanto mais fraco quanto mais resfriada é aparte e póde até parar inteiramente, se cila estiver completamente congelada. 7. Muitas vezes, depois de perdas enormes de sangue, parada a hemorrhagia, persistem symptomas de enfraquecimento e de debili- t ição, que o medico deve combater e tem succedido que, algumas horas depois, sobrevenha uma forte dyspnéa e convulsões e o doen- te, quando parecia estar debellado o perigo, succumba. No século dezesete, tentou-se pôr em pratica a transfusão, isto é, a injecção de sangue extranho nas veias do doente enfraquecido. Repellido, ridicularisado e até condemnado por um ediclo do par- lamento de Pariz de 1668, ficou este methodo, até o fim do sécu- lo passado, no esquecimento, mas nesta epocba diversos cirurgiões inglezes, principalmente os parteiros, lançarão mão delle em alguns casos, sendo na maioria coroados de feliz resultado. Dieffenback quiz pôl-o em vóga na Allemanha, e elle deve hoje a benevolencia, senão aceitação, que gosaá Martin, ([\ie o executou por diversas ve- zes, com vantagem. Consiste elle em extrahir de um individuo moço e robusto, por meio da sangria, sangue que se deposita em um vaso mergulhado em um banho-maria aquecido na temperatura normal do corpo. Agitado, para ser desfibrinado, é posto em uma seringa, da qual se tra- 17 ta, por todos os meios, deexpellir o ar. Em quanto de um lado se faz isso, em presença do doente o cirurgião trata de dissecar e pôr a descoberto a veia mais superficial e saliente da cotovello, por baixo da qual se passão dous fios; com um, o inferior, aperta-se o vaso, e pratica-se a incisão, para que não haja extravasamento de sangue, introduz-se pela incisão o bico da seringa e aperta-se os bordos del- ia com o outro fio de modo que esses bordos se adaptem perfeita- mente sobre o bico da seringa e não penetre o ar. Esta operação póde repetir-se, mas a experiencia tem mostrado, que não é conve- niente iujectar-se mais, que quatro á oito onças de sangue. A ferida produzida por esta operação trata-se como a de uma sangria. Ha, com tudo, certas circumstancias que, no correr da operação, podem dar-se e que não devem ser esquecidas, pelo seu grande al- cance. A seringa não deve ser esvasiada completamente, para não ha- ver introducção de ar na veia, assim como se, durante a injecção, o doente soffrer de uma dyspnea repentinamente, o cirurgião deve in continenti suspendel-a. O Sr. Billroth entende que não deve ser nestes casos somente, que se empregue a transfusão; que, em presença de certas anemias de causas desconhecidas, este methodo deveria ser praticado, tanto mais quando, mediante algumas cautellas, elle nada tem de prejudicial ao doente. SECÇÃO DE SCIENCIAS MEDICAS Vantagem da percussão e da auscultação para o diagnostico l.a A auscultação e a percussão forão empregadas por Hypocrates, como meios de diagnostico. 2/ Esquecidas e ignoradas posteriormente, Laenec tornou seu nome immortal, revivendo eillustrando a primeira e Avembruger a segunda. 3. Sem a auscultação e a percussão, não pôde haver diagnostico se- guro das lesões do coração. 4. a Sem ellas, será quasi impossivel diagnosticar as lesões de muitos orgãos do apparelho respiratório. 5/ A auscultação fixa o diagnostico da.anemia. 6. A percussão é de grande valor nas moléstias dos orgãos abdo- minaes. 7. a A auscultação estabelece o diagnostico diíTerencial entre a pleu- resia e a pneumonia. 20 8? A auscultação é, que vem dizer a ultima palavra no diagnostico da prenhez. 9. A auscultação guia cm muitos casos a Cirurgia na pratica de certas operações. 10. Até a Semeiotica a auscultação presta seu concurso esclarecedor. 11. A auscultação, dizem Barth e Roger, esclarece o diagnostico e fortalece a tllerapeulica, dando-lhe mais probabilidades de bom re- sultado. 12. A auscultação e a percussão forão para o diagnóstico de grande numero de moléstias, o que o telegrapho electrico e o vapor forão para os meios de communicação. SECÇÃO DE SCIENCIAS CIRÚRGICAS Fendas por armas de fôgo i.a As feridas por armas de fôgo são essencial mente contusas. 9 a O primeiro cuidado do Cirurgião em presença do ferido deve ser, o de investigar, se o projectil existe ainda no interior dos tecidos. 3? Nas feridas pouco profundas, a palpação e o toque são grandes au- xiliares para esse diagnostico. 4. a No caso contrario a's diversas especies de sondas, de que dispõem a Cirurgia, prestão-se, em grande numero de casos, para igual fim. 5. A presença de um só orifício nem sempre significa a permanência >io projectil no interior, assim como nem sempre a existência dedous indiCá a sahida d'elle. (>.a A hemorrhagia immediata ó muito rara nas feridas por armas de fôgo. 7.a A abertura de entrada dislingue-se quasi sempre da de sahida, pelo recalcamento ou depressão de seus bordos; n'esta ha ás mais das vezes saliência d'ellcs para o exterior. 22 8.* As contra aberturas são indicadas todas as vezes, que o projectil estifer situado superficialmente, e que por afastado do ponto de en- trada não possa ser por elle extrahido. 9? A contusão e desorganisação dos bordos da ferida são cm geral proporcionaes ao volume do projectil. 10. O prognostico das feridas por armas de fogo varia, não só segundo a região ou o orgão offendido, como também segundo o projectil offensor. 11. No tratamento d'ellas, a agua fria representa um importantíssimo papel. 12. A amputação de um membro é indicada todas as vezes, que houver fractura coraminutiva do osso ou ossos e dilaceração ou arrancamento dos tecidos moles. 13. Esta ultima condição só por si indica a amputação. 11. As amputações praticadas immediatamente depois de uma batalha na guerra do Paraguay, derão na generalidade dos casos melhor resul- tado do que as feitas posteriormente. SECÇÃO DE SCIENCIAS ACCESSORIAS. Como reconhecer-se que houve aborto em umeaso medicc-legal? Em um caso medico-legal, aborto é a expulsão prematura e provo- cada do producto da concepção, com fins criminosos. 2.a Ántes do segundo mez, é difhcilimo, senão impossível, ao medico legisla determinar, se houve aborto. 3." O diagnostico do aborto é tanto menos diflicil, quanto mais adian- tada é a prenhez. V O exame dos orgãos genitaes da mulher e do producto expellido é essencial ao diagnostico do aborto, no caso vertente. 5. Tanto maior luz dará esse exame, quanto mais aproximado fôr da epocha do aborto. 6. a Nem sempre por este exame, pode o medico affirmar que o abor- to foi provocado. 7. a Um interrogatório minucioso póde, reunido a elle, esclarecer a aueslão. 24 8/ As alterações, encontradas nos orgãos genitaes da mulher prirni- para e da multipara, não são as mesmas. 9. a Para o medico legista, são de grande alcance os precedentes da mulher, o ambiente em que vive, e o conhecer se anteriormente te- ve ella abortos e por que causas. 10. Se existirem lesões anatonicas na mulher e no producto expelli- do, o medico legista poderá aífirmar, que o aborto foi provocado. 11. As sangrias geraes e locacs nem sempre determinão o aborto, mas a coincidência d'ellas com elle deve despertar suspeitas ao medico. 12. O uso de certas substancias, em circumstancias analogas, deve in- duzir ao medico á novas pesquisas. 13. Em caso de morte da mulher, a posição do medico legista é mais difficil e melindrosa. 14. A autopsia, n'este caso, torna-se essencial, porque só ella po- derá dizer o que determinou a morte. HYPPOCRATIS APHORISMI. I Vila brevis, ars longa, ocasio proeceps, experientia fallax, judi- ciam difficile. (Sect. Ia, aph. 1°). II . Ad extremos morbos, extrema remedia exquesité óptima. (Sect. Ia, aph. G°) III Sanguine multo effuso, convulsio aut singultus superveuiens, malum. (Sect. 5a, aph. 3o). IV Vulneri convulsio supcrveniens, lethale. (Sect. 5a, aph. 14°). V Mulieri, menstruis deficientibus, é naribus sanguinem fluere, bonum. (Scct. 5a, aph. 33°). VI In morbus acutis extremar um partium frigus, malum. (Sect. 7a, aph. Io). <&fê>etneddcda a cammcjjãa ieucdaia. ddjcidfca e (ífflacccdcdade de ■'-//éec/tctna de de dfíffl'. '(%e/d cm (pe/a/ccdcM. de df (d. iyfé&cc4a. £$i. Radica e de <^éedcccna, de étâ/td/de ScPjV'. TYP. DO DIÁRIO DA BAHIA-1870.