"St ü THESE ^£ÍM3 =^>>^, S>&m/; . e>í-s*^£fi CONCURSO A UM L6GAR DE OPPOSITOR DA SECÇAO CIRÚRGICA. THESE SUSTENTADA EM MARÇO DE 1871 PEaANTE A FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA PIL© IDr. 3ltttomo fttnfico fytttita. BAHIA TYPOGRAPHIA DE J. G. TOURINHO FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. DZRECTOR O Ex.mo Snr. Conselheiro Dr. Vicente Ferreira de Magalhães. os sns. doutouüs «•* ANNO. matérias quh lbcciona» . J „ ,._ t physica em geral, epartlcularmentc cm suas Cons. Vicente Ferreira de Magalhães . j apDucações á Medicina. Francisco Rodrigues da Silva. . . . ." Chimica e Mineralogia. Adriano Alves de Lima Gordllho . . . Anatomia descnpliva. !>.• ANNO. Antônio de Cerqueira Pinto.....Chimica orgânica. Jeronymo Sodré Pereira • ... . Physiologiu. Antônio Mariano do líomíim.....Botânica e Zoologia. Adriano Alves de Lima Gordilho. . . . Repetição de Anatomia dcscripllva. 3.» ANNO. Cons. EHas José Pcdroza......Anatomia geral epathologlca. José de Góes Sequeira.......Palhologia geral. Jeronymo Sodré Pereira......Physiologia. 4.' ANNO. Cons. Manoel Ladislào Aranha Dantas. . Palhologia externa. ...........Patholugia interna. ., ... .. . .__.„ s Partos,moléstias de mulheres pejadas e de meninos Conselheiro Malhias Moreira Sampaio j rccemnascidus. 8.» ANNO. ...........Continuação de Palhologia Interna. " i Anatomia topographica, Medicina operatorla.e José Antônio de Freitas......,| apparelhos. ...........Matéria medica, e therapeutica. 6.* ANNO. .............. Pharmacia. Salustiano Ferreira Souto......Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas.....Hygiene, e Historiada Medicina. .........Clinica externa do 3.* e 4.° anno. Ânlonio'januario de Faria......Clinica interna do 5.* e 6.' anno. Rozendo Aprigio Pereira Guimarães. .) lgnacio José da Cunha.......( _ Pedro Ribeiro de Araújo......) Secçao Accessorla. José lgnacio de Barros Pimentel. . .V Virgílio Clymaco Damazio...../ joscAffonsoParaizo de Moura. . . .\ Augusto Gonçalves Martins.....I _ Domingos Carlos da Silva......> Secçao Cirúrgica. DcmelrioCyriacoTourinho.....'• Luiz Alvares dos Santos ....-.( - .. . ...........\ Secçao Medica. :.............\ O Sr. fi>r. finciimatc £siisto <ía íjihn. HiMUHUVi JDÜ BM311VM11IJV O Sr. I>r. 'JTliomaz «1'A quino Gaspar. A Faculdade nãoapprova, nem reprova as opiniões eíniltidas nas tlicscs que llic suo apresentadas. ECLAMPSIA DURANTE O PARTO E SEU TRATAMENTO. ECLÀMPSI é um dos mais terríveis accidentes que podem complicar o parto. Debaixo do domínio das convulsões puerperaes, a mulher prestes a ser mãe é uma victima flagellada por tão assustadora des- graça, que enche de consternação a família, e de desanimo ao próprio medico. Tomada, ás vezes repentinamente, d'espasmos violentos que começam pela face e invadem com ra- pidez todo o corpo, a infeliz parturiente debate-se em contracções tão impetuosas, que são ás vezes necessárias muitas e robustas pessoas para contel-a. A principio ligeiras ondulações na ala do nariz, oscillações no globo do olho, repuchamento das commissuras dos lábios, tremores que se vão dese- nhando cada vez mais distinctamente, que se espalham aqui e acolá por todos os membros, até que prégando-se-lhe os-olhos nas orbitas, scintillantes, e desvairados; estirando-se o corpo nura espreguiçamento doloroso; começam os abalos convulsivos a agitar os membros, e succede então um período de torturas, pouco du- radouro, de alguns segundos talvez, porém segundos que simulam a morte: perda completa dos sentidos; a face estúpida, desfigurada, — 2 - como surprehendida no meio de seus esgares pelo terror e pelo desespero; a pupilla dilatada; a respiração suspensa, os queixos cerrados, todos os músculos pasmos n'uma rigidez tetanica; dir-se- hia á vista um cadáver! Mas dentro em pouco a mulher ressuscita; seus lábios se movem, suas palpebras pestanejam; o corpo parece sacudir em movimentos bruscos a mão da morte que pretendia agarral-o; eeil-a que accórda; mas é o despertar dum pesadello horrível que vai converter-se n'uma agonia ainda mais dolorosa. A respiração volta, porém cheia d'anciedade e n'um stertor pro- fundo, a face se torna livida, congesta a ponto de ficar disforme; os olhos gyram desordenadamente nas orbitas; a lingua turgida,rôxa, apertada entre os queixos fortemente contrabidos, expelle atravéz dos lábios uma espuma sanguinolenta; as veias jugulares tensas; o pulso, cheio e lento no período antecedente, torna-se agora rápido e irregular; contracções clonicas se repetem successivamente com uma violência cada vez maior, durante 2a4 minutos; edepois a consciên- cia reapparece, embora obscura; a doente pode balbuciar algumas palavras, deslembrada de seu estado antecedente, mas, assustada, como tendo escapado a um grande perigo, e presentindo vagamente que outro, talvez maior, não tardará a sobrevir. E não é infundada esta suspeita; passam-se ás vezes minutos, até horas, quando novo paroxysmo sobrevém, a mesma scena angustiosa se repete, e a desgraçada victima, depois de muitos accessos, que tanto mais fre- qüentes se tornam quanto mais numerosos teem sido, constituindo por fim um paroxysmo único,cahe n'umlcthargo profundo, do qual rara vez poderá despertar. Outras vezes, porém, felizmente, muitas horas se passam sem que o accesso reappareça, e a mulher recupera a consciência e a sensibilidade durante este intervallo, e apenas soffre depois fracos paroxysmos cada vez mais separados e mais curtos. Em,muitos casos a puerpeia não é atacada de chóíie pelas con- vulsões: cephalalgia, vertigens, ailucinações, perturbações da vista, zumbidos dos ouvidos, vômitos e outros symptomas premonitórios, mais ou menos duradouros, annunciam a vinda do accesso. É este quadro aterrador, impossível de desenhar com as negras cores que lhe são naturaes, que constitúe a eclampsia. — O — Se a mulher está sob a influencia do parto, é ainda mais grave sua situação, e mais afílictiva a posição do medico. O risco imminente que corre a creança esmagada nas entranhas maternas, a necessidade ás vezes urgente de a fazer sahir á luz para não matar sua mãe, que também sem consciência a está matando, obrigam o medico aos recursos mais extremos, ás operações mais arriscadas, ora para sacrificar a mãe á creança, ora para destruir a creança com uma longínqua esperança de salvar a mãe, e quasi sempre vendo a morte roubar a ambos quando a sciencia se con- tentava já em salvar um só! Mas não accusemos a sciencia, não pensemos que ella se conserve impassível por ignorância diante d'esta destruição precoce. Hoje caminha ella mais do que nunca: o estudo da causa, do mechanis- mo dos phenomenos mórbidos precede porém á sciencia de os de- bellar; a physiologia e a anatomia pathologica teem se avan-çado á therapeutica, e por i»so muita vez conhece o medico o perigo e não pode prevenir o mal, não pode salvar a victima. ETIOLOGÍA. Em todas as idades, em todos os indivíduos, e em ambos os sexos podem manifestar-se accidentes convulsivos. Na primeira idade em que a excitabilidade do systema nervoso cerebro-espinhal é a mais exagerada vê-se freqüentemente uma irritação nas vias digestivas, uma indigestão, a presença de vermes, ou uma irritação de den- tição produzir convulsões, ás vezes violentas e fataes. Fora d'esta época em que são communs as convulsões sympathicas ou reflexas, se manifestam mais as idiopalhicas, e as que teem por causa altera- ções de sangue, como por exemplo, nas febres typhicas, nas pernicio- sas, na uremia. Nas mulheres, que são naturalmente dotadas d'uma excitabilidade nervosa mais exaltada, perturbações de menstruação e outras causas periphericas são susceptíveis de produzir os es- pasmos convulsivos, e durante a prenhez a mulher está mais pre- disposta a esta influencia por um estado de dyscrosia do sangue caracterisado pelo diabetes albuminoso. A relação quasi constante que existe entre aeclampsia ea albu- minuria dão á alteração sangüínea de que esta é a expressão sym- ptomatica, úm valor etiologico muito notável. Qualquer que seja a sua causa, diz Cazeaux, (*) aalbuminuria por muito tempo prolon- gada, produz necessariamente uma diminuição muito notável na quantidade d'albumina que entra na composição normal do san- gue. Desde então, é infinitamente provável que este liquido, assim alterado, determine no centro cerebro-espinhal uma excitação particular que se torne por si mesma a causa directadas convulsões, ou pelo menos, o que acontece mais vezes, o torne mais impres- sionável ás excitações que lhe venham, quer do exterior, quer dos órgãos interiores provavelmente irritados. Estas excitações que não teriam nenhuma influencia em qualquer outra circumstancia, tornam-se n'estas condições outras tantas causas determinantes dum accesso eclamptico.» Rayer indicou indicou um facto que parecia ligar esta cadeia etiologica, e que tem sido confirmado por grande numero de par- teiros: o desapparecimento rápido da albumina quando o utero se esvasia, por ter cessado então o obstáculo que por compressão exercia aquelle órgão sobre a circulação venosa dos rins. Era a esta compressão exercida pelo utero em seu desenvolvimento que elle attribuia a hyperemia, lentamente produzida nos rins e que mais tarde tomaria as proporções d'uma verdadeira inílammação. Favorecida pelo estado hypoalbuminoso do sangue, esta inflam- mação percorre muitas vezes todos os períodos da moléstia de Bright, e torna-se então pelo envenenamento uremico do sangue, uma causa determinante da eclampsia puerperal. Os dados clínicos e as observações anatomo-pathologicos teem demonstrado que nas puerperas são estas causas múltiplas, entre as quaes figuram em primeiro lugar a dyscrasia do sangue e a compressão do systema venoso renal pelo utero volumoso que (*) Tríilé thcor. et prat. (Taccouchemcnts, 1870 8.e edilion, annolé par S. Tarnier. — 5 — predispõem á moléstia de Bright e por meio d'esta á eclampsia uremica. É certo, porém que as causas predisponentes não dei- xam de exercer sua acção depois do parto. As estatísticas- de Wieger e de Braun demonstram que a eclampsia é mais freqüente durante o trabalho do parto, porém é tão freqüente antes como depois d'elle: 24 casos para cem partos antes do começo das dores, 54 porcento durante o período do trabalho, e24 depois do nasci- mento do feto. Oitenta vezes em cem casos a eclampsia ataca as primiparas, e a causa d'esta freqüência é a resistência ainda muito forte das paredes abdominaes quemanteem o utero muito comprimido sobre as vísceras, embaraçando assim a circulação dosrins,esegundo Gi en- ser não se deve esquecer na linha de conta a influencia mais notá- vel que a primeira prenhez exerce sobre todo o systema nervoso em particular, a maior resistência do orifício uterino, a maior estreiteza e rigidez da vagina, a excitação toda nova produzida pelas dores do parto, etc. Pela mesma razão, diz ainda este auctor, as primiparas de certa idade teem mais predisposição á eclampsia, que os indiví- duos mais jovens, de fibras mais molles e menos resistentes. Em geral, a eclampsia puerperal é felizmente um accidente raro: as estatísticas dos parteiros francezes dão por termo médio 1 caso em 200 partos, as dos inglezes 1 para 485. Velpeau diz não ter visto em certo tempo, em 1000 partos, nem um só caso. Quando a eclampsia sobrevem n'uma multipara, diz Braun (*)5 encontra-se ás mais das vezes concurrentemente á pressão dos rins uma concepção múltipla, uma conformação defeituosa da ba- cia, uma quantidade exagerada das águas do amnios, um feto de mui grande volume ou uma elevação do utero. Frerichs mencionou uma causai que não deve ser despresada: a desapparição do edema que ás vezes precede os ataques eclam- pticos augmenta a predisposição á uremia porque suspende a depuração do sangue pela cessação da exudação serosa, e por conseqüência uma qoantídade mais considerável d'uréa será retida n'um lapso de tempo mais curto. (*) Essai sur reclampsie, 1858. — 6 — As causas geraes que modificam o estado de saúde da mulher podem indirectamente occasionar as convulsões. Naegele o diz: as convulsões puerperaes sobrevem de preferen- cia nas mulheres que antes da prenhez estavam acostumadas a um gênero de vida simples, ao exercício em pleno ar, a uma ali- mentação frugal e a bebidas pouco excitantes, e que, achando-se depois em condições inteiramente oppostas teem feito uso d'uma alimentação mais fortificante, e passado uma vida tranquilla, fácil e isenta de cuidados. » O estado meteorológico exerce também alguma influencia occa- sional sobre a eclampsia: desde longo tempo diversos auctores teem verificado uma coincidência notável entre o desenvolvimento d'esta moléstia e certos estados da atmosphera. Ramsbotham diz que os casos d'eclampsia são mais freqüentes quando a atmosphera eslá carregada d'electricidade, especialmente para o fim do verão e no outono, ou na primavera quando os dias são excessivamente quentes. Andral, Denman, Smcllie e outros observaram que as mu- lheres eram mais sujeitas quando o estado electrico do ar annun- ciava imminencia de tempestade. Resumindo a etiologia da moléstia podemos repetir as pala- vras do illustre parteiro d'Heidelberg: a eclampsia depende de modificações pathologicas particulares, produzidas pela prenhez e pelo parto no sangue e no systema nervoso, modificações pelas quaes a excitabilidade reflexa do cérebro e da medulla é extraor- dinariamente augmentada; de sorte que basta uma excitação ás vezes muito insignificante, para fazer rebentar as convulsões. » ANATOMIA PATHOLOGICA. Pela autópsia dos indivíduos fallecidos d'eclampsia não se tem encontrado lesões que determinem com segurança a causa da moléstia. — 7 — O eixo cerebro-espinhal, para o qual desde os primeiros tem- pos se dirigio a atlenção dos pathologistas tem apresentado algu- mas vezes signaes negativos, e em outras, insufficientes para ex- plicar a causa do terrível accidente que determinou a morte: ane- mia, edema e até amollecimento branco do cérebro em muitos casos, derramamentos serosos em alguns, e em poucos hyperemia das me- ninges, hemorrhagia das membranas, phenomenos congestivos ge- ralmente considerados consecutivos aos phenomenos axphyxicos determinados pelos accessos eclampticos, pelo obstáculo ao refluxo da circulação cerebral, segundo Hellm e Kiwisck, e mais imme- diatamente dependentes da uremia segundo Litzman e Frerichs- O edema quasi constantemente encontrado nos pulmões, e al- gumas vezes acompanhado d'emphysema é também como estes um phenomeno consecutivo, cujo mechanismo se explica do mes- mo modo. Não é porém a estes pontos que se dirigem hoje mais especial- mente as vistas dos pathologistas. Desde queLever em 1863 mos- trou a coincidência que existe entre a eclampsia eaalbuminuria e suas observações foram confirmadas por distinctos investigadores, como Simpson, Devilliers, Regnaudl, Dubois, Cazeaux e muitos outros; preparada já a sciencia para receber esta premissa pelos brilhantes estudos de Bright em 1827 e de Rayer em 1840 sobre as alterações pathologicas dos rins e suas relações com a excre- ção d'albumina; e encaminhada pelas observações de Christison que em 1829, secundando as idéias de Bright, revelou ainda um sym- ptoma não menos notável coincidindo com o augmento anormal da albumina nas urinas,—a presença da uréa no sangue: d'este mo- do guiada, a anatomia pathologica levantou pela palavra de Wilson e de Rayer a theoria da uremia para explicar pela presença da uréa no sangue os accidentes nervosos que acompanham a al- buminuria; e os novos investigadores teem se occupado ainda mais especialmente do estudo dos elementos que concorrem á im- portante funcção da secreção urinaria, e de suas modificações du- rante a prenhez e durante estados análogos que se acompanham também d'esta alteração dos princípios proteicos e de sua expul- — 8 - são anômala, para resolver o problema da pathogenia dos acciden- tes albuminuricos. Verificada esta anomalia da secreção urinaria, que segundo os physio-pathologistas iria expellirda economia um principio plás- tico necessário á nutrição e conservação dos órgãos, retendo ao envez, um elemento excrementício, irritante e por conseqüência prejudicial á vida e suas funcções, claro estava que uma desor- dem profunda da economia determinara esta irregularidade, e por conseqüência que o estudo experimental devia dirigir suas vistas para a explicação do phenomeno, começando por analysar o or^ gão cuja funcção se mostrava assim pervertida, o estado do san- gue que lhe fornece os elementos destinados á elaboração glan- dular e a natureza das alterações do producto excretado. Normalmente existe albumina no sangue de todos os indivíduos; entrando na circulação, depois de soffrer pela digestão transfor- mações isomericas que a tornam solúvel e facilitam sua absor- pção, a matéria proteica é levada pela circulação, dissolvida no soro e adherente aos glóbulos sangüíneos, e vai ser assimilada pelos diversos órgãos, onde vai constituir a cellula, o núcleo, o protoplas- ma emfim, ou a matéria germinativa de Lionel Beale. Assim as- similado pelo organismo, o elemento proteico forma o tecido fun- damental do ser organisado, é o pabulum das combustões respira- tórias que queimam a chamma onde se alimenta a vida, é o ele- mento primordial, a cellula de Virchow, d'onde por transforma- ção successivas se allonga a fibra, se aggrupa o tecido, se forma o órgão e se levanta a espécie. E só depois que a cellula tem percorrido todo o circulo de sua perfeição funccional, é que ella retrograda no desenvolvimento, ca- duca e elimina-se; é abi que a substancia proteica, tendo atraves- sado successivas modificações allotropicas, tendo ultimado sua evolução physiologica, morre p'ra accender a vida, queima-se para alimentar na rede profunda do organismo o calor animal que é o effeito e a causa d'esta constante permuta de composições e de- composições orgânicas, para as quaes concorrem todas as outras funcções, que se podem considerar accessorias ao trabalho inti- mo da organisação e da vida. - 9 — Qual é pois o immenso desequilíbrio funccional que assim inu- tilisa o importante elemento plástico, o pabulum vitoe e elimina-o antes de preencher sua funcção? A albuminuria é um symptoma que acompanha a muitas mo- léstias differentes, e deixa em todos o cunho d'uma decadência orgânica irreparável se por muito tempo continuam seus effeitos espoliadores. Transitória em muitas afíecções, ella pôde ser de- vida ou a uma imperfeição da digestão, em virtude da qual não se te- nha produzido nas substancias albuminoides a transformação iso- merica necessária para tornar perfeita sua absorpção e assimila- ção; ou á [falta de actividade dos tecidos e órgãos que deveriam aproveital-a para a elaboração de seus productos. Assim, levada do estômago e dos intestinos pelos vasos chyliferos á circulação da veia porta, a albumina, alimento plástico por excellencia, for- nece ao fígado a matéria glycogenica, e pelo excedente atraves- sa a arvore circulatória, nos glóbulos e no soro do sangue, e vai fixar-se nos tecidos, queimando-se depois na rede capillar, como o demonstram os trabalhos de Prout, Robin, Dumas e Liebig, c formando por esta hematose intersticial ácido urico e uréa que se eliminam pela excreção urinaria. Um excesso d'albumina no sangue, devido á grande ingestão d alimentos azotados ou a uma imperfeição em quaesquer das operações elementares do processo geral da evolução da maté- ria albuminoide, tal que possa occasionar impossibilidade de sua assimilação, ousuainaptidão ás funcções ulteriores, dá em resultado sua eliminação consecutiva. Assim, Claude Bernard e Pavy, inje- ctando nas veias d'animaes uma solução albuminosa produziram a albuminuria por hyperalbuminose do sangue. Segundo Mialhe a albuminuria seria apenas um phenomeno endosmotico; a albumina existiria no organismo, ou como albu ■ mina normal no soro do sangue, ou como albuminose, preparada no estômago para a absorpção, ou como albumina caseiforme, imperfeitamente elaborada, e por conseqüência absorvida, porém não assimilada. A albumina normal, sob a acção d'um excesso d'agua, de fermentos mórbidos, etc, poderia transformar-se na % — 10 — espécie caseiforme, e não sendo assimilada, passaria esta atravez dos capillares do rim, e seria expellida com a urina. Parkes, Gubler, SchifY, Stokvis injectaram no sangue de diver- sos animaes soluções diflerentes de substancias albuminoides, v. gr. leite, gelatina, albumina de ovo, albumina do soro do sangue, e chegaram ás conclusões seguintes: « Em igualdade de circum- stancias, uma substancia proteica será eliminada tanto mais de- pressa quanto mais fácil e directamente se prestar ás metamor- phoses de que depende a restauração de nossos órgãos, ou ás transformações retrogradas que devem fazer reentrar os princí- pios immediatos, relativamente muito complexos de nossos teci- dos nos compostos mais simples do reino inorgânico. » (*) Graham, analysando a diffusibilidade, ou a faculdade diosmo- tica de certos corpos, achou que a da albumina é mil vezes menor que a do chlorureto de sódio, que no estado normal ella resiste muito a atravessar as membranas, e que esta faculdade diosmoti- vn augmenta muito á medida que a albumina se affasta do estado em que existe na clara d'ovo para se approximar da albuminosc. Funke estabeleceo também experimentalmente que nas mesmas condições de concentração, de pressão, etc, filtra-se duas vezes tanta peptona como albumina propriamente dita. D'estes factos, citados por Gubler, concilie elle que certos estados moleculares da albumina favorecem singularmente sua sabida atravez dos vasos dos glomerulos de Malpighi, e dos canaliculos iniciaes da urina. As substancias albuminoides collocadas mais abaixo na escala orgânica, filtram-se ainda mais facilmente; assim, a urina normal encerra sempre uma matéria azotada precipitavel pelo tannino. » « A peptona, diz ainda o distineto suecessor de Trousseau, não é uma só substancia, especificamente distineta de qualquer outra; é a mistura intima das formas líquidas, incoagulaveis, momenta- neamente confundidas em um complexo de propriedades negativas. Pelo estudo physico-pathologico tenha já, ha 15 annos, esta con- vicção, partühada pelo Sr. Lulon, e adquirida também pelo Sr. Duncon por meio da analvse chimica. « Cada matéria albuminoi- (*) Dictionnaire encyclopeJique des seienois mfilioal»1?. I SCVíi. — li- de, diz este judicioso observador, transforma-sê pela digestão numa matéria solúvel isomerica. » « Accrescentemos que, chegando á circulação sangüínea, ellas retomam suas qualidades primitivas, revestindo formas mais ou menos aptas a uma perfeita assimilação, e que ellas continuam a proceder differentemente em presença das glândulas hemato-po- silicas, do gaz comburente e dos órgãos a reparar. (*) Suppunha-se geralmente, e muitos anatomo-pathologistas o teem repelido ainda que na albuminuria dá-se a hypo-albuminose do sangue. Ê certo porém que as analyses de Becquerel e Vernois, de Andral e Gavarret demonstram que se ha diminuição absoluta d'albumina, não a existe relativamente ao resto dos materiaes só- lidos do sangue; ha uma verdadeira—spanemia, diminuição dos materiaes sólidos em relação á quantidade d'agua do soro, predo- mínio relativo da albumina sobre os glóbulos, e excesso absoluto do fibrina. E o estado de plethora aquosa que constitue a chlorose, se- gundo Bouillaud, Polain, Beau e outros; é o estado d'hydremia das mulheres em estado de gravidez, tão bem reconhecido por Ca- zeaux como a causa dos phenomenos attribuidos á plethora, e depois d'elle admittido por quasi todos os parteiros. Esta d'alte- ração do sangue, accompanhada d'albuminuria, a que se tem attribuido os mais funestos accidentes nervosos observados durante a prenhez, tem sido ultimamente objecto da mais accurada inves- tigação, e sua coincidência com o estado de gravidez é tão com- mum que por muitos e por muito tempo foi a kyestima considerada um signal pathognomonico da prenhez, minuciosamente estu- dada por Kane, Eguisier e outros; e é hoje conhecido que sua presença é devida a albuminuria e sua origem é a decomposição da substancia albuminoide excretada com a urina, por acção do oxygenio do ar. A causa d'esta albuminuria gravidica tem sido longamente dis- cutida por physiologistas e pathologistas. Gubler a explica d'este modo: « Durante a prenhez osangue materno deve fornecer ao feio os materiaes de sua nutrição, mas somente sob uma forma solúvel e diffusivcl, pois que não ha inosculação entre os vasos dos ") OI), cit. pag. 1(37. — 12 — cotyledons fetaes e maternos. São por conseqüência as diversas modificações da albumina que teem de nutrir o novo ser, e du- rante este tempo o organismo deve prover a uma dupla despeza. Por uma ingestão mais copiosa, por uma economia mais restricta dos elementos proteicos, ou por estas duas causas reunidas, é preciso que uma quantidade maior d'estes materiaes se ache a cada instante disponível. Basta, por exemplo, que em virtude d'uma simples mudança no modo de combustão respiratória, as substancias ternarias vindas do exterior, sejam as únicas queima- das, e que as matérias albuminoides, escapando á acção cataly- tica do fígado, assim como á combustão directa nos capillares, arteriaes, sejam inteiramente reservadas para a funcção d'alimento plástico. Ora, n'este novo modo de funcção uma economia mal regulada ou noviça, e ensaiando-se pela primeira vez, pôde ir além do fim, e a albumina tornar-se excessiva ralativamente ás necessidades dos dois organismos enxertados um sobre o outro. E isto é tanto mais fácil quanto a albumina que tem atravessado o corpo do feto. sem ser empregada em seu desenvolvimento, volta, não queimada, porque a respiração não está ainda estabe- lecida n'este ultimo, cuja urina contém normalmente albumina, como a dos batracios, e nunca uréa. Demais, esta albumina inta- cta entra em quasi totalidade na circulação materna, visto que a secreção renal, sem sahida para o exterior, é qutsi nulla durante a vida intra-uterina. » cc A albuminuria na mulher pejada implica, segundo esta maneira de ver a producção excessiva de substancias albu- minoides, relativa ás necessidades dos dois organismos. Porém, ora c a mãe que fabrica muito, ora é o feto que não consome bastante; e outras vezes ambas as circumstancias concorrem ao mesmo resultado. Se os productos nascem com as dimen- sões e o peso ordinário, deve-se concluir que a albuminuria pro- vinha da desordem do organismo materno. Se uma mãe albumi- nurica der á luz uma creança pequena e definhada póde-se accu- sar á insufficiencia d'esta ultima, de ter occasionado a superal- buminose sanguinea e a filtração albuminosa pelos rins. (*) [*) Gubler, ob. cit. pag. 473. — 13 — Deve-se notar porém que o rim não é meramente um filtro me- chanico para a passagem da albumina. Interrompendo parcial- mente o curso do sangue venoso e augmentando a pressão interna da circulação renal,a compressão das veias emulgentes dos rins pro- voca albuminuria, como o provou experimentalmente Robinson; e como já o fazia prever o facto geral do apparecimento da albuminu- ria gravidica depois somente dos primeiros mezes da gravidez, quan- do o utero tem já adquirido volume sufficiente para comprimir os vasos abdominaes: porém, não se deve d'ahi concluir que a albumi- nuria seja, como um phenomeno hydraulico, devida, apenas á com- pressão das veias emulgentes e da veia cava inferior. Se esta causa inflde, não é ella a única, porque vê-se que os kystos do ovario e tumores d'outra natureza, que produzem a mesma compressão, não são accompanhados de albuminuria. Não é passivamente que o rim se presta áquelle phenomeno; estimulado a principio pelo excesso d'albumina, duplica sua actividade funccional, seus capillares se congestionam e dilatam, e este estado, que por sua vez se torna também uma causa d'aíbuminuria, corrige-se quando esta é transi- tória, e quando ella é persistente augmenta e pôde percorrer até os três periodos da moléstia de Bright. Em grande numero de autópsias, Cazeaux, Frerichs, Braun e outros encontraram nos rins de eclampticas as lesões anatomo- pathologicas características da moléstia de Bright no primeiro e no segundo período; raras vezes no terceiro. Depaul e Blot dizem não ter encontrado em diversos casos lesão alguma, mas esta falta pôde ser attribuida, como suggere Cazeaux, á observação imperfeita, pois é quasi sempre necessário o exame microscópio para verificar as alterações alludidas. Nos casos em que existem estas lesões, a urina contém, além de grande quantidade d'albumina, cylindros fibrinosos resultantes da nephrite descamativa, e algumas vezes glóbulos sangüíneos. A pro- porção da uréa é constantemente diminuída, segundo Rayer, Braun, Bostock e outros, proporcionalmente ao augmento da al- bumina nas urinas. — 14 — PATHOGEMA DA ECLAMPSIA. As variadas denominações que tem recebido a eclampsia, sym- bolisando opiniões lheoricas diffcrentes sobre a natureza d'esta as- sustadora moléstia, são por demais significativas do embaraço e da confusão que tem-reinado na sciencia, na discussão e explicação da causa intima e do modo de desenvolvimento de seus symptomas. Apoplexia hysterica de Sydenham, epilepsia sympathica de Tissot, apoplexia leitosa de Levret e Astruc, dystocia convulsiva de Young, epilepsia renal de Todd, dystocia epiléptica de Merriman, convulsões uremicas de Braun, encephalopathia albuminurica de Legroux, e outros muitos termos pelos quaes teem sido designadas as con- vulsões puerperaes, vêem representados na historia d'eslc acci- dente por theorias que mais se occupam, pelo maior numero, na apreciação do symptoma do que na investigação da sede e na- tureza da moléstia, Desde Hypocrales, a eclampsia, assim como a choréa, a hysteria e quasi todas as affecções manifestadas por accessos convulsivos, tinham sido classificadas entre as nevroses essenciaes, perturbações dynamicas sine matéria, epitheto que denunciava, claramente a pobreza dos conhecimentos, perfeitamente explicavsl n'aquellas eras d'obscuridade, pela impotência dos meios d'observação, pela ialta dos vastos recursos fornecidos pela anatomia pathologica, que, graças ao microscópio, graças ás fecundas licçõcs da physiologia experimental, vai desenhando, das trevas em que se escondiam, estas lesões, até então havidas como indecifráveis, ou meras per- turbações no dynamismo vital, sem modificações no instrumento material respectivo. Denominação provisória, impossível, que deve cahir diante dos progressos do methodo experimental na medicina, porque não ha desenvolvimento de forças na economia sem movi- mento orgânico, sem conflicto de potências no intimo da disposição rnollccular dos corpos. Nova livpolhcse surgio mais tarde [tara a explicação da moléstia, e esta, atravessando os séculos, encontrando talvez na physio-pa- thologia um simulado apoio, acha ainda fervorosos e constantes adeptos. Sanguis moderator nervorum—evn o aphorismo que a pa- trocinava e que representava o pensamento de Sauvages, quando dizia: « a fraqueza levada ao excesso produz convulsões clonicas como se observa particularmente nos animaes degolados quando teem perdido todo o sangue »; e corroborado pela experiência de Halès que—tirando a um jumento 10 libras de sangue, sobreveio- lhe um suor frio com violentas convulsões, e tirando7lhe mais 2 libras o animal morreo. Mais modernamente Claude Bernard, a imitação de Halès, fez morrer muitos animaes em convulsões, esgotando-os pela hc- morrhagia; e Kussmaul e Tenner teem repetido as mesmas expe- riências. Estes factos estão de accordo com idéias hoje elementares na physiologia. A excitabilidade dos tecidos augmenta sempre antes da morte; vê-se aqui ainda o phenomeno característico da vida ma- nifestando-se com igual força, com igual resistência na cellula, na fibra, no músculo,* é que no indivíduo e na espécie, segundo a esphera de seus poderes< como girando em círculos concentricos, o jogo das funcções não é menos perfeito, não é menos admirável, embora em proporções diffcrentes, na orbita limitada de cada sei'. A phisiologia nol-o mostra: o animal protestando em convulsões contra o roubo precoce do sangue que lhe alimenta a vida; o nervo exagerando sua excitabilidade quando o corte o separa do centro que lhe inflúe a acção; o músculo irritando sua contractilidade quando o seqüestram do nervo que o estimula; os capillares da pelle contrahindo-se quando, por exemplo, pela immersão repen- tina do corpo n'agua fria se pretende roubar-lhes o calorico que alimentava as combustões orgânicas, c ainda mais as eellulas do sangue desordenando-se em movimentos rápidos e oscillatorios antes que a estagnação capillar venha anniquilal-as. I'] o instineto da conservação, é a luta por amor da vida, até nas ultimas formas do ser organisado. Nas convulsões dos animaes, como na eclampsia no homem re- -16 — véla-se também o mesmo phenomeno: depoisdas convulsões o es- tupor; depois da luta a morte. Levados por uma apreciação pouco reflectida daquellas expe- riências de Sauvages e Cl. Bernard, levados ainda pelas obser- vações anatomo-pathologicas que já mencionamos, e nas quaes a autópsia dos eclamplicos mostrava em muitos casos um descora- mento, um amollecimento branco da substancia cerebral, derra- mamentos serosos na superfície, nas cavidades do encephalo, ou no canal rachidiano; e attribuindo todos estes phenomenos á hy- dremia ou falsa plethora das mulheres grávidas, muitos patholo- gistas acharam n'esta alteração, do sangue a causa da eclampsia. « É na desnutrição dos tecidos nervosos, na anemia encepha- lica, no edema da substancia cerebral, nas collecções serosas do encephalo ou da medulla, que se deve ver a causa provável da eclampsia. » (*) Vê-se porém que esta desnutrição, esta anemia com infiltração scrosa ou sem ella, no eixo cerebro-espinbal, produzindo-se len- tamente, não tem analogia com o esgotamento rápido que nas ex- periências de Halés, Cl. Bernard e Kussmaul determinaram as convulsões no animal. Na chlorose e na anemia vemos porventura phenomenos seme- lhantes aos terríveis accidentes da eclampsia? Ha sem duvida outro elemento, outra causai de cuja intervenção não se pôde prescindir para a explicação do phenomeno. A eclampsia éumanevrose; nevrose por acção reflexa, dizem outros. A moléstia é comparada ao grupo de nevroses devidas commummente á irritação peripherica, e representadas na patho- logia especialmente pelas convulsões da dentição, pelas convulsões produzidas por uma indigestão, pela irritação verminosa, etc. A epilepsia, semelhante na marcha e na evolução dos symptomas tem também uma origem excêntrica, manifestada muitas vezes na aura epiléptica; e Wanswieten, Esquirol e Russel referem factos d'epilepsia produzida simplesmente por cócegas nos pés. (*) Mangenosl, Elude critique snr Ia naturc et le trailenicnt de recampsie ptierperale, 18(>7. — 17 — Para aquelles pathologistas a eclampsia se produziria pelo mesmo mechanismo que a epilepsia: a irritação partiria então do utero, e seria transmittida pelos filetes sympathicos ámedullaal- longada, que reagiria sobre os nervos motores, abalando-os con- vulsivamente. As observações ministradas pela pathologia, de casos d'epilepsia produzida por um tumor fibroso do utero, por um calculo do rim, e a que os pathologistas denominavam epilepsia uterina, epilepsia' renal, são invocados em apoio d esta idéia. Dubois e Axenfeid vêem ainda confirmai-a mostrando que os factos d'ecJampsia coincidem com a irritação mais ou menos vio- lenta dos nervos uterinos; e é por isso que a eclampsia é mais fre- qüente (80 por cento) nas primiparas, e aliás ella 'se observa nas mulheres que apresentam causas de dystocia, ou devidas á incapa- cidade da bacia, ou a alteração orgânica docollo do utero, ou das vias genitaes, ou a voluuie exagerado do féío, hydropesia do amnios, enkystamento da placenta, etc. A irritação dos nervos sympathicos extranhos ao utero, por accumulo de fezes, por dis- tensão da bexiga, por alimentos em putrefacção no estômago, por vermes, etc, concorre também, senão para oceasionar, ao" menos para aggravar o mal. A ischemia da medulla, devida á contracção dos capillares, e provocada pela irritação peripherica, como brilhantemente o teem demonstrado as experiências de Brown-Séquard, seria em ambas as moléstias a causa primitiva das contracções reflexas; e mais tarde a relaxação dos capillares, o affluxo sanguineo, as metamor- phoses infíammatorías, produzindo a serie de alterações consecu- tivas encontradas por Vander Kolk nos casos d'epilcpsia. A analogia que existe entre os phenomenos do accesso eclarn- ptico e os do paroxysmo epiléptico, torna esta theoria uma das mais acceitaveis, mas deixa comtudo bem saliente um termo dif- ferencial, a gravidade absoluta, constante, quasi sempre fatal nos casos d'eclampsia. É que uma condição pathologica, que não existe nos epilépticos é commum aos eclampticos; é uma condição especial, predispo- nente, que exacerba a irritabilidade do eixo cerebro-espinhal e 3 — 18 — torna violentas, assustadoras as contríicções determinadas pela irritação dos nervos uterinos e dos órgãos annexos. Esta condição se deixa entrever provavelmente na alteração sangüínea que se manifesta pela albuminuria, e arrasta na rede capillar um elemento de decomposição, que, como um corpo ex- tranho vai estimular a propriedade excito-motriz dos órgãos cen- traes da innervação, assim como os elementos da bilis, espalhados na ictericia pelos interstícios da rede capillar da pelle, excitam as extremidades nervosas periphericas produzindo o prurido, e na cholemia irritam os órgãos centraes determinando as convulsões; e assim como também o assucar no diabetes assucarado leva sua acção irritante aos nervos vaso-motores produzindo a gangrena diabética, etc. O chefe da escola physiologica não podia deixar passar por diante a theoria dos nervosistas que dominava até o seu tempo; para Broussais os espasmos da eclampsia deviam ser attribuidos a uma congestão cerebro-espinhal activa, com ou sem derrama- mento sangüíneo na arachnoide e na substancia cerebral. Era um erro d'apreciação na observação dos symptomas: a hyperemia cerebral é effeito e não causa dos espasmos eclampticos; a ob- servação clinica o mostra. Os phenomenos convulsivos que po- dem ser occasionados pelas congestões do cérebro, da medulla ou de suas meninges, differem notavelmente na sua evolução e sua marcha dos accessos eclampticos. O venerando Trousseau o disse: « os phenomenos apoplecticos são commumente depen- dentes de accidentes epilépticos ou eclampticos, e conseqüentes a uma modificação cerebral mais semelhante á que se dá na syn- cope do que na congestão mesma. » As autópsias são accordes em demonstrar esta verdade. Braun, Blot, Churchill, Cazeaux e outros, nos exames a que pro- cederam em cadáveres d'eclampticos não acharam signaes de con- gestão no cerebro,nemna medulla; e pelo contrario, o descoramento, o edema, o amollecimento branco demonstravam que na origem da moléstia ha uma anemia cerebral, uma deficiência de nutrição e que os signaes de congestão na eclampsia são devidos á suspen- — 19 — são da respiração pelas contracções clonicas, á stase venosa me- chanica produzida pelo espasmo dos músculos respiratórios. Lutavam no campo da sciencia as duas theorias oppostas, a do Vai de Grâce e a dos nervosistas, quando, já no começo d'este sé- culo novos elementos foram se reunindo, que deveriam mais tar- de operar uma revolução completa na doutrina pathogenica da eclampsia. Descoberta em 1770 por Cotugno a albumina nas urinas dos hydropicos; encontrada cerca de 50 annos depois por Wells e Blackall em casos de anasarca com lesões dos rins; demonstrada por Bright em 1827 a coincidência freqüente entre a albuminu- ria e a hydropesia, e suas correlações com as lesões dos rins, cu- jos gráos este pathologista accuradamente definio; foram estas bases lançadas á perspicácia de novos investigadores que deveriam achar n'elías uma relação de causalidade com a eclampsia gravi- dica. Lever foi o primeiro que em 18 43 assignalou a coincidência en- tre a albuminuria e a eclampsia, e depois d'elle muitos patholo- gistas, sobretudo na Inglaterra e n'Allemanha publicaram inte- ressantes trabalhos sobre a albuminuria da prenhez. Observada então a semelhança que existia entre os symptomas da eclampsia e os da intoxição uremica, e estando já demonstrado pela anatomia pathologica que lesões dos rins existem na maior parte dos casos d'eclampsia, e que ha estreita ligação entre estas lesões e a albuminuria gravidica; um simples raciocínio bastava para attribuir as convulsões puerperaes á intoxicação uremica consecutiva á moléstia deBright. Estaopinião sustentada por Wilson e Rayer tinha a seu favor o facto da diminuição da uréa na urina, por ser eliminada cm natureza a albumina cuja combustão devhi dar aquelle producto. Seria a retenção da uréa no sangue, segun- do Cbristison, a causa da intoxicação uremica. Contra esta theoria levantaram-se porém muitos physiologistas e pathologistas. Vauquelin, Brown Séquard, Gallois injectaram uréa no sangue de animaes, sem que se dessem accidentes ner- vosos, e concluíram que a uréa não é venenosa senão em doses muito altas. Marchand, Rainy e Chassaniol mostraram que na cho^ — 20 —. lera-morbus e no typho, onde a proporção da uréa contida no san- gue é excessiva, não se dão os symptomas da uremia, os aeciden- tes eclampticos. Berthelot e Wurtz mais recentemente analysa- ram o sangue extrahido durante o período comatoso em três ca- sos d'eclampsia, e não acharam senão gr. 0,0001 a gr. 0,0002 d'uréa, proporção media em qualquer phlegmasia. Assim condemnada, a theoria da uremia seria talvez desde en- tão abandonada, se Freríchs não apparecesse em sua defeza. Suas experiências e observações anatomo-pathologicas, quasi ao mes- mo tempo que as de Lehman demonstravam que a causa dos phenomenos uremicos não é a presença da uréa no sangue, e sim sua transformação em carbonato d'ammoniaco. Injectando este sal nas veias de cães robustos, Freríchs verificou que no fim de pouco tempo se achava no ar expirado carbonato d'ammoniaco, e os animaes tomados de convulsões cahiam depois num estado co- matoso. D'abi concluio o distincto professor de Breslaw: « Os accidehtes da intoxicação uremica não são produzidos, nem pela uréa ou qual- quer outro elemento da urina, nem por matérias excrementicias unidas a este fluido; porém dependem ordinariamente de que a uréa, accumulada no sangue, ahi se transforma em carbonato d'ammoniaco, sob a influencia cValgum fermento particular. O car- bonato d'ammoniaco é a potência funesta que produz esta per- turbação. É preciso pois para produzir a intoxicação uremica, que haja no sangue uma quantidade sufficiente d'uréa e um fermento capaz de transformal-a em carbonato d'ammoniaco. » Depois de suas observações vieram as de Litzman, Oppolzer, Gegenauber e outros que demonstravam que se acha geralmente no sangue extrahido dos vasos dos eclampticos quantidades con- sideráveis d'uréa e de carbonato d'ammoniaco desenvolvido pela decomposição da uréa; de sorte que se pode, pela presença des- tas matérias no sangue, prognosticar a invasão da eclampsia ure- mica; emfím que se observam também estas substancias no sangue dos fetos nascidos de mães uremicas. (') (*) Braun, Essai siir 1'eclampsie, tradtiit par Felix Pétard, 185S. — 21 — Entretanto os resultados das experiências e observações varia- vam segundo as condições em que eram feitas. Cl. Bernard e Rar- reswill (*) provaram experimentalmente que aablação dos rins, e con- seguintemente a falta d'eliminação da uréa por esta via, faz expel- lil-a do sangue pelo estômago, pelo intestino, assim como pelo suor e pela saliva, em forma de phosphatos e lactatos ammoniacaes. Mais tarde, em 1859, Cl. Bernard ('*) fez novas experiências inje- ctando carbonato d'ammoniaco no sangue de animaes, e concluio que elle em pequena quantidade não produz accidentes uremicos, e em maior proporção traz ao animal uma agitação extrema, que dura al- gurr: tempo, manifesta-se por altos gritos, mas depois o animal volta á vida. Claude Bernard admitte,eRichardson demonstrou queocar- bonato d'ammoniaco existe normalmente no sangue, ecomo também experimentalmente já o tinham provado Metlenheimer e Reuling,que todos os indivíduos, quer sãos, quer doentes, podem expirar ammonia- co, principalmente os indivíduos que teem máo hálito, proveniente de más digestões, de carie de dentes, etc. Tcissíer e outros acharam ammoniaco no sangue, não só na uremia como em muitas outras moléstias. Hammond (American Joum. Í861) fazendo experiências seme- lhantes ás de Cl. Bernard achou qne a extirpação dos rins e a injecção d'uréa na circulação não produziam augmento na quan- tidade de carbonato dammoniaco. PetrofFa (VirchowArchiv. 18G2) chegou experimentalmente á conclusão opposta: que a quanti- dade de carbonato dammoniaco augmenta gradualmente depois da extirpação dos rins, segundo o tempo decorrido. (***) Foram ainda alem as objecções: Gallois sustentou que a uréa do sangue não se transforma em carbonato d'ammoniaco, porque tendo envenenado coelhos com uréa não lhes encontrou ves- tígios de ammoniaco no hálito; Haller e Gustavo Braun não acharam aquelle sal no sangue extrahido da veia duma mulher que estava sob um violento ataque d'eclampsia; Behier não (*) Arcli.de ined. 1847, tom. 13. (**) Leçons sur Ies liquides, tom. 3.° (***) Braxton Kicks, Pathology of Puerperal Eclampsia, 1866. - 22 - achou traços d'ammoniaco, examinando o ar expirado por três eclampticas a que assistio; e Schottin não o encontrou na urina d'alaumas. Vê-se porém que afora estes últimos casos, excepcionaes, o maior numero das observações e experiências aqui citadas não reúnem os termos complexos definidos por Freríchs c Braun para a existência da eclampsia: a lesão do rim, a existência d'urn fermento especial no sangue e a decomposição da uréa por acção d'este fermento. A dyscrasia sangüínea manifestada pela albuminuria, a existência da moléstia de Bright comprovada pela autópsia em grande numero de casos d'eclampsia, podem reunidas explicar a retenção da uréa, e a fermentação que a decompõe em carbonato d'ammoniaco. Não importa pois que o carbonato d'ammoniaco tenha existido em outros indivíduos doentes ou sãos sem produzir accidentes uremicos, porque n'esses os rins funccionavam regular- mente e tratavam d'expellil-o. Um vulto eminente ergueo-se, porém, na mesma Allemauha, Scanzoni, e oppoz á theoria de Freríchs as seguintes objecções,mais clinicas e mais poderosas que as precedentes: l.a Nestes últimos tempos o exame post-mortem d'individuos fallecidosd'eclampsia tem mostrado que não havia, senão no menor numero de casos, uma lesão bastante profunda dos rins para per- mittir diagnosticar com certeza uma moléstia de Bright. 2.» Não está provado que a presença d'albumina e dos cylindros fibrinosos na urina preceda sempre as convulsões. Em muitos casos, pelo contrario, vê-se esta anomalia começar somente durante o delivramento ou durante as convulsões mesmas. 3.a Os argumentos de que se tem servido para provar a exis- tência da intoxicação uremica, são impotentes para nos demons- trar que a eclampsia das mulheres pejadas seja sempre o resultado d'uma intoxicação uremica devida á degencrescencia de Bright nos rins. ■i.a A eclampsia puerperal se acompanha de convulsões geraes clonicas dos músculos da vontade, com ausência de conhecimento. Estas convulsões teem sua causa immcdiata na irritabilidade p!q - 23 — systema dos nervos motores, desenvolvida pela prenhez e au- gmentada pelo parto. Depaul, Dubois, Abeille, Blot, Devilliers, Regnauld, Imbert- Goubeire citam alguns casos d'autopsias em que não encontraram lesão alguma nos rins, entre outros muitos em que esta lesão era manifesta, subindo em pequeno numero até o terceiro gráo da mo- léstia de Bright. Simpson, Litzman, Cazeaux, Rayer, Wieger e muitos mais, vêem na moléstia de Bright o ponto de partida dos accidentes eclampticos, não admittem eclampsia sem albuminuria, e albumi- nuria sem lesão anatômica dos rins. Este desaccordo parece explicado pelo facto verificado por Wedl? —que as exsudações fibrinosas nos rins se fazem com intermitten- cia, o que por conseqüência ha momentos em que estes órgãos estão desprovidos d'ellas, e não se encontram nas urinas os cylindros fibrinosos. Esta intermittencia, diz Cazeaux, é que explica como Blot e outros observadores não os encontraram. Lever, Dubois, Mascarei, Depaul, Trousseau, Piedagnel, Mes- singel citam casos, porém muito raros, d'eclampsia em que não existio a albuminuria, e Braxton Hicks (*) publica a observação de 4 casos em que pelo exame da urina verificou que a albumina ap- parecia durante ou depois do ataque d'eclampsia, e a urina dava então os signaes da nephrite descamativa aguda. D'estes casos tirou elle as conclusões seguintes: l.a que as con- vulsões mesmas são a causa da nephrite; 2.a que a nephrite e as convulsões são produzidas pela mesma causa, isto é, por algum elemento nocivo, circulando no sangue, irritando o eixo cerebro- espinhal e ao mesmo tempo os outros órgãos; 3.a que o estado altamente congestivo do systema venoso produzido pelo espasmo da glotte na eclampsia pode provocar a complicação renal. Outros pathologistas tinham já procurado fazer valer a idéia de que a albuminuria fosse mero effeito da eclampsia. Apoiavam-nos as experiências de ClaudeBernard demonstrando a influencia do systema nervoso sobre a albuminuria, quer pro- (') Ob. cit. pag. 329. - 24 — vocando convulsões em animaes e fazendo apparecer albumina nas urinas, quer praticando a picada do 4.o ventriculo e determi- nando a albuminuria como em outras experiências determinara a gíycosuría. Para esta experiência suggere Gubler uma explicação satisfactoria: « operando sobre aquelle ponto do encephalo no qual estão certamente collocados feixes nervosos em communica- ção com o fígado, e prepostos á funcção hepatica, conjecturo que segundo o sentido em que estes feixes foram interessados, houve, ora excitação, ora suspensão da funcção glycogenica; levando a urina assacar quando o fígado introduzio d'elle muito na circulação, ou albumina quando o desdobramento das matérias proteicas está momentaneamente suspenso, Esta explicação de Gubler parece bem acceitavel, se se aítender a uma observação muito commum na physiologia e na therapeu- tica,—que a acção moderada dos estimulantes activa a vitalidade dos centros nervosos, e que sendo excessiva deprime e entorpece suas funcções, A sempre invocada influencia do systema nervoso vaso motor sobre a contracção dos capillares não foi esquecida por Landouzy e outros para explicar o phenomeno d'albuminuria. Tendo sido de- monstrado pelas experiências de Brown-Séquard, Schiff e Cl. Bernard que a divisão do ramo cervical do grande sympathico ou a galvanisação da corda do tympano determina* o affluxo do sangue para a glândula sub-maxillar, e tendo sido mais generalisada a experiência, e provada a mesma acção dos dois systemas de ner- vos sobre a secreção das glândulas, alguns pathologistas attribui- ram á paralysia dos filetes sympathicos renaes a fluxão sangüínea d'estes órgãos e a excreção d'albumina; porém as experiências de Wiítich e de Stokvis destruíram esta hypothese: os dois experi- mentadores fizeram a secçao dos nervos renaes e não houve al- buminuria. É porque a pressão sangüínea, como bem diz Gubler, na medida em que pôde augmental-a a falta de tonicidade vascular, não po- deria ser nem a causa determinante, nem ainda menos a causa effi ciente e sufficiente da filtração álbum inosa pelos rins: é somente uma condição favorecedora e nada mais. » As asserçòes de Braxton Slicks que diz não ser raro ver a albu- mina apparecer nas urinas no fim de ataques epilépticos, e a de Martin Solon que a diz ter encontrado depois de aeeessos hysleri- cos, são ainda contestadas. Sailly examinou as urinas de trinta mulheres epilépticas, depois dos ataques, e não achou o menor vestígio d'albumina. As desordens produzidas na circulação c na respiração pelas convulsões eclampticas se tem attribuido também alguma parte na producção da albuminuria. Sendo suspensa a hematose durante os aeeessos, não se dando por conseqüência a combustão intersti- cial que deveria transformar a albumina em uréa e ácido urico, sabe esta substancia quasi intacta, expellida pela urina. Os traba- lhos já citados, de Prout, Robin, Liebig e Dumas apoiam esta idéia. Então, diz Maugenest, (*) seria a leucomuria causada pela eclampsia de dois modos diffcrentes: I.°—pelas perturbações nervosas que são de sua essência mesma, obrando direcia- mente sobre os rins; 2.°—pelas perturbações da hematose c qua- si-asphyxia que lhes suecede fatalmente, impedindo de terem lugar as combustões intra-capillares; o que reduz-se a carregar o sangue d'uma quantidade dalbumina superior áquella que elle contém normalmente. Sob o embate d'aquelles argumentos de Scauzoni foi a theoria de Freríchs sustentada ainda por Braun. Com grande numero de obser- vações, suas e dos mais eminentes authores, prova elle que os factos apresentados em contraposição á doutrina da uremia ligada á moléstia de Bright, são muito excepcionaes, e corroborando a defeza que Wiegcr e Litzman tinham já feito áquella theoria, estabelece com as estatísticas e dados experimentaes o seguinte: l.o—Que percorrendo tudo quanto se tem escripto sobre o assumpto, vê-se que o exame post-mortem dos indivíduos fallcci- dos d'eclampsia, demonstra muitas vezes e d'um rnodo indubita- vei, a existência da moléstia de Bright; 2.^ —que a moléstia de Bright aguda é o primeiro annel d'um encadeiamento de transíbr- (<) 01). cil. pag. o.} 4 — 20 — inações mórbidas, que se termina pela eclampsia puerperal; 3.°— que a eclampsia das mulheres pejadas é ordinariamente o resul- tado da intoxicação uremica, proveniente da moléstia de Bright, intoxicação produzida sobretudo pela presença no sangue do car- bonato d'anmoniaco, e talvez também das matérias extractivas da urina; (") 4.o—que a eclampsia puerperal não é conseqüência da hydremia, da prenhez ou do parto; a moléstia de Bright não pôde ser olhada como conseqüência da eclampsia. Os argumentos com os quaes o author justifica estas proposições são extrahidos da anatomia pathologiea e de observações experi- mentaes, que pelo maior numero já foram citadas em differentes pontos d'este trabalho; e são por sua natureza bastante fortes para provar que suas idéias embora um pouco tocadas d'exclusivismo pelo tom absoluto em que são expostas algumas das proposições* são com tudo as que mais se harmonisam com os prodromos, a a natureza e a evolução da moléstia. D'esta immensa luta d'opiniões sobre a pathogenia da eclam- psia, em cujo desenvolvimento poderíamos ainda proseguir, se nol-o permitissem as limitadas proporções d'este trabalho; colli- ue-se que são quasi geralmente corroboradas pelos factos, certas idéias, que se podem dizer fundamentaes, e constituem, por assim dizer, as premissas de conclusões, que exprimem satisfactoriamen- te a doutrina pathogenica da eclampsia, que podemos definirassim: l.a—Um estado especial d'alteração do sangue, manifestado pela presença d'albumina nas urinas, e produzindo uma fermen- tação mórbida, que vicia a circulação com elementos irritantes, que vão alterara nutrição dos tecidos, íntoxicando o systema nervoso; —-eis a principal causa predisponente da eclampsia puerperal. 2.a—Este agente d'irritação, derivado da imperfeição das com- bustões orgânicas, quer seja a uréa, quer seja o carbonato d'ammo- niaco, sós ou conjunetamente com matérias extractivas da urina, irritam o systema nervoso, como os elementos da bilis na cholemia irritam e envenenam os órgãos centraes da innervação, produzindo (*) A exemplo de Scholtin e Wieger, Gubler admitte que matérias extracti- vas desconhecidas, existentes na urina, concorram com a uréa para produzir a uremia, que, segundo este author, deveria então ser denominada urinemia. 27 — accidentes semelhantes aos accidentes uremicos, e na ictericia irritam apenas os nervos peripliericos produzindo o prurido; e como também provavelmente o assucar ataca os nervos vaso-motores, produzindo a gangrena diabética, etc 3.a—A irritabilidade anormal assim provocada nos órgãos cen- traes da inncrvação predispõe á manifestação de accidentes con- vulsivos, que nas puerperas são determinados, por via reflexa, pela irritação dos nervos uterinos e annexos; do mesmo modo que o tetanos traumático é determinado pela irritação dos nervos impli- cados na ferida, quando certa excitabilidade anômala existe já na medulla. i.a—X lesão dos rins, cuja origem e desenvolvimento é favore- cido por um conjuncto de circurnstancias inherentes á prenhez, entre as quaes não vale pouco a hyperalbuminose do sangue e a pressão dos vasos renaes; inutilisando o emunctorio por onde se deveria eliminar a substancia tóxica irritante, levada pela'circula- ção ao systema nervoso,—constitue uma causa efficiente bem po- derosa para a producção das convulsões. 5.a—Na apreciação da pathogenia da moléstia deve-se ter em conta o gráo d'intensidade e a natureza d'estes differentes facto- res, e as proporções de acção com que cada um d'elles pôde con- tribuir á sua producção; porque se o effeito depende ordinária mente do conjuncto de todas estas causas, não se segue d'ahi que sejam sempre necessário o concurso de todas ellas para attingir o re- sultado. Assim, poderá existir eclampsia sem moléstia de Bright e sem albuminuria quando a irritabilidade nervosa da doente seja uma causa predisponente tão intensa que a acção da causa determinan- te peripherica seja bastante para provocar as convulsões. E n'este caso a eclampsia seria benigna, e d'ahi a denominação d 'eclampsia kysterica dada por alguns pathologistas a casos de convulsões pouco violentas em que a albumina se revelava ruj urina em pequena quantidade. — 2'!• (♦*) Tarnier, nota á 8.» edit. do Tratado de Partos de Cazeaux 18/u. (*♦*■ OI), cit. pag. 8W>. — 39 — nier, determinam irritações que aggravam as convulsões; 3.a porque as convulsões se reproduzem freqüentemente depois d'estes partos; 4.a emfím pela efficacia incontestável das convulsões mesmas em provocar o trabalho do parto. Despresando esta intervenção obstetrica como inútil, quando não prejudicial, o parteiro deve, se for chamado na occasião do tra- balho do parto empregar outros meios preventivos, se houver signaes d'imminencia de convulsões: diminuindo a irritabilidade nervosa pelas inhalações de chloroformio, esvasiando a bexiga e os intestinos para attenuar as causas d'excitação peripherica, e pelos recursos therapeuticos ou obstetricos procurando remediar as causas de dystocia, que impedindo a marcha do trabalho possam reunir sua acção ás demais determinantes das convulsões puer- peraes. Ainda depois do parto, deve vigiar que o delivramento seja com- pleto e o utero não venha a soffrer a irritação de fragmentos da placenta retidos, que poderiam muito cooperar para a producção do accesso. Tratamento dos aeeessos. As depleções sangüíneas constituem o tratamento mais antigo, e que por mais tempo conservou a pri- mazia contra os acessos eclampticos. Desde as eras mais remotas se praticava a sangria do braço para desafogar o cérebro no período congestivo da eclampsia; Petit praticou a phlebotomia da jugular; Denman a arteriotomia da temporal; e finalmente Vermond cele- brisou a sangria do pé, salvando com ella a rainha Maria Antoniêta d'um ataque d'eclampsia. No reinado da escola physiologica seu domínio foi ainda mais completo, e ainda hoje, que a escola de Broussais já tem perdido palmo a palmo o vasto terreno de que tão audaciosamente assenhoreou-se, é n'esta parte da obstetrícia, na therapeutica da eclampsia que ella se conserva mais arraigada. O maior numero dos parteiros modernos são accordes em pre- conisar o emprego da sangria. Ncegele racommenda a abertura larga da veia, a sangria copiosa, para que haja um jacto vigoroso, sem se assustar com a pequenez apparente do pulso e a lividez do semblante, ainda que atten- dendo e proporcionando-a á constituição mais ou menos pletho- - 40 — rica. (( A observação geral, diz elle, domonstra que a sangria, se- não é contra-indicada por uma anemia e uma hydremia real, é da maior utilidade na eclampsia, tanto por causa da impressão po- derosa que produz sobre o systema nervoso, como também por- que produz uma diminuição da hyperemia do cérebro e dos pul- mões, que se declara durante os paroxysmos e que põe a vida em perigo.» Alem d'isto recommenda elle a emissão sanguinea local, pela applicação de 16 a 20 sanguesugas nas têmporas e atraz das orelhas, ou ventosas escarificadas na nuca, entretendo por muito tempo o escoamento sanguineo. Depaul se declara ainda mais extremado: sangrias abundantes, repetidas muitas vezes no espaço de algumas horas, até 2000 grammas de sangue em 4 a 5 horas,—sem que se deva renunciar esta therapeutica pela pallidez do semblante, por existência d'albu- minuria com infiltração parcial ou geral. Dubois, Cazeaux, e Pajot são mais moderados. « Cazeaux previne que levada além de certos limites, a sangria se tornaria por si mesma uma nova causa d'excitação para a medulla espinhal, como se observa em conseqüência das grandes hemorrhagias, cujos sym- ptomas últimos são quasi sempre os de convulsões. É sobretudo para remediar a sua insufficiencia, e para prevenir a influencia no- civa que ella pôde ter, que se servirá com vantagem das sanguesugas ou das ventosas escarificadas, applicadas na nuca ou atraz das ore- lhas. Se a gravidade dos accidentes, o receio das congestões e dos derramamentos para o cérebro e para a medulla espinhal, autho- risam muitas vezes as sangrias, não se deve esquecer todavia que o empobrecimento considerável do sangue na maior parte das eclampticas é uma contra-indicação ás emissões sanguineas muito abundantes. » (*) Blot aconselha a sangria do braço com muita parcimônia e cautella porque diminue a plasticidade do sangue já empobreci- do pela albuminuria, e ficam as mulheres ainda mais sujeitas á hemorrhagia post-partum; e segundo Jacquemier e Prestai ficam também mais expostas ás febres puerperaes. (í; Ob. c!t pag. 880. - 11 — Trousseaunão comprehende que—no tratamento da eclampsia as sangrias geraes ou locaes sejam destinadas a combater a preten- dida causa das convulsões puerperaes, a congestão cerebral; porque esta não é a causa das convulsões puerperaes, assim como não é a causa da epilepsia ou da eclampsia das creanças; é o effeito e nada mais. D'entre os adversários do emprego absoluto da sangria, Braun c o que mais energicamente se exprime: « A depleção geral do sangue na eclampsia produz muitas ve- zes effeitos terríveis, porque a cyanose da face que se observa nas mulheres eclampticas não é senão conseqüência do espasmo, e. a sangria augmenta ainda mais a hydremia, não melhora as crises nervosas, favorece os thrombus puerperaes e a pyemia post-par- tum, augmenta muitas vezes os paroxysmos, e é uma causa d'esgo- tamento e de fraqueza, o que torna a convalescença muito longa. » « Maigrier, Peterson, Kiwisch, King, Bloot, Sedywíck, Chur- chill, Litzman, Williams, Miquel, Swartz, Legroux, Thomas e eu temos muito energicamente exprimido nossa opinião sobre este ponto; nos casos d'eclampsia uremica repellimos a phlebotomia cujos effeitos são sempre, pelo menos duvidosos; e tornam-se ás vezes funestos. » (*) Somente nos casos raros em que a mulher é vigorosa e pletho- rica,e ha signaes manifestos d'hyperemia cerebral, admittem a san- gria estes impugnadores das depleções sangüíneas absolutas; e pa- rece ser a mais razoável esta opinião, porque commummente, como o revela a anatomia-pathologica, o estado comatoso que succede ás convulsões não é devido a uma congestão do cérebro, é antes effeito duma infiltração serosa, d'um amollecimento branco, co- meçado pela dyscrasia albuminurica, e augmentado pela uremia. O calomclanose a jalapa, empregados por Dubois, o emelico em dose fraccionada, por Legroux; a sangria local na cabeça e nos lom- bos, os revulsivos cutâneos, sinapismos, vesicatorios nas coxas e na nuca, como aconselha Velpeau; as ventosas de Junod sobre os membros inferiores, como recommenda Cazeaux; as applicaçõcs /) liraim, ob. cil pag. .li th _ 42 — de gelo sobre a cabeça, segundo Becamier e Booth; e tudo quanto se tem lembrado contra as congestões cerebraes, tem sido posto em pratica pelos parteiros, em desespero de causa, dirigindo-se mais ao symptoma do que á moléstia, mais a um effeito consecu- tivo do que á origem que o alimenta. Para obrar directamente sobre a excitabilidade reflexa, Ncegele recommenda o ópio ou a morphina até conseguir-se o somno. Quando seja impossível fazei-o ingerir pela boca, deve-se recor- rer, diz elle, a injecções sub-cutaneas de morphina, de 25 milli- grammas dacetato de morphina por dose. Em um dos números da Lancei, do anno próximo passado, o Dr. Bowstead refere dois casos d'eclampsia curados brilhantemente por injecções hypodermicas d'aconito e morphina, na proporção de 2 gotas d'aconito para 1/2 grão d'acetato de morphina. Ern nenhum dos dois foi necessário repetir a applicação; as convulsões cessaram logo. Cazeaux, porém, se oppõe terminantemente ao emprego dos opiaceos: « somente numa mulher anêmica, já sangrada abun- dantemente, poderia o ópio ter talvez alguma vantagem, obrando corno sedativo dos centros nervosos. » Manning, Blaud e particularmente Collins, que o combina com o calomelanos e o antimonio, recommendam muito o emprego do ópio; cm quanto Hamilton, Merriman, Burns, Dewes e Bamsbo- tham pae e filho o consideram prejudicial. É ao chloroformio que tem cabido o maior numero das raras glorias colhidas pela therapeutica contra as convulsões puer- peraes. Logo que foram descobertas suas propriedades anesthesicas por Simpson, appressou-se elle quasi ao mesmo tempo que Chan- ning nos Estados-Unidos em empregal-o na eclampsia, obtendo o mais feliz resultado. Na França foi Bichet,em 1847, o primeiro a empregal-o, n'urn caso de convulsões puerperaes, numa primi- para, tendo tido a gloria de salvar mãe e filho. Foi porém a custo que os partidários da sangria se resolveram a adoptar este novo meio que a elles, mais preoecupados com — 43 - o effeito do que com a causa, parecia contra-indicado pelo estado congestivo do cérebro que acompanha as convulsões. Os testemuuhos valiosissimos de Blot, de Chailly, de Campbell, de Trousseau, de Tarnier, de Cazeaux, teem hoje decidido até os mais timoratos. Cazeaux, com a louvável franqueza do verdadeiro clinico, con- fessa que a principio tinha lido e analysado com o espirito preve- nido a maior parte das observações publicadas, e tinha proscripto as inhalações do chloroformio na maior parte dos casos, porém julga-se convencido hoje pelas suas observações e pelos factos publicados por seus collegas, que—quando a eclampsia sobrevem, quer durante a prenhez, quer durante o trabalho, quando a não dilatação on não diíatabilidade do collo torna impossível a termi- nação do parto, quando os aeeessos, depois de terem resistido ás sangrias e aos revulsivos, são muito aproximados, e ameaçam por sua intensidade sempre crescente os dias da mãe e do feto, o em- prego do chloroformio pôde prestar alguns serviços. » Braun, mais ardente enthusiasta, declara que os resultados obtidos com o narcotismo pelo chloroformio, empregado contra a eclampsia, teem excedido toda a expectativa. Becommenda-o, cheio de confiança, quando os indícios do paroxysmo mostram- no imminente; aconselha que se continue a applicação até queo^ symptomas precursores do paroxysmo tenham desapparecido e sobrevenha um somno pacifico. Mas, se não é possível, acerescen- ta elle, cortar o paroxysmo, é preciso suspender a inhalação do chloroformio durante os ataques convulsivos e o estado comatoso, afim de deixar o ar atmospherico penetrar livremente nos puU mões. Não é portanto a melhor pratica a que recommendam Chassai- gny e Horand, de saturar os doentes de chloroformio, e mantel-os ifuma anesthesia completa durante muitas horas. Em um estudo interessante sobre o emprego dos anesthesicos na obstetrícia (*), Sansom, analysando experiências suas, de Beale, {*) Tlie pain of parturition and lhe ancslhetics in obstelric practice, Obslelri» cal Transaciions, 1869. — 41 de Harley e outros physiologistas acerca da acção dos anesthesi- cos sobre o sangue, estabelece as seguintes conclusões: 1.» Que administrado segundo princípios definidos, e d'um mo- do cuidadoso, o chloroformio é o melhor de todos os anesthesi- cos na practica obstetrica; 2.a Que são necessárias somente pequenas doses e os primei- ros períodos de sua acção; 3.a Que administrado d'este modo e n'csta extensão o chloro- formio é innocente, e até exalta o poder da circulação: 4.a Que doses largas são inteiramente desnecessárias para o cumprimento das condições da anesthesia obstetrica; 5.» Que doses grandes e especialmente em grandes proporções, são perigosas porque produzem a paralysia circulatória. Como se exerce porém a acção sedativa do chloroformio? « Não se ponde decidir ainda, diz Braun, se a influencia bené- fica do chloroformio é devida somente a sua acção sedativa ou a uma acção chimica que fizesse soffrer transformações ao sangue toxemico. Simpson partilha dTesta opinião e apoia-se no facto, demonstrado pela analyse chimica, de que a inhalação do chloro- formio produz transitoriamente o diabetes assucarado. As rea- eções chimicas demonstram druma maneira evidente a presença do assucar na urina, e o mesmo aconteceria provavelmente no sangue (pelo menos assim o é no sangue dos animaes, segundo as indagações de Hartmann). Simpson baseia ainda sua opinião sobre este outro facto;—que fora do corpo humano uma pe- quena addicção d'assucar na urina previne a transformação ordi- nária da uréa em carbonato d'ammoniaco. Posto que se possa ainda pôr em duvida a acção directa do chloroformio sobre a uremia, é todavia certo hoje que este agente é o melhor meio palliativoa empregar na eclampsia, porque modera os paroxysmos, abrevia e facilita o acto ou a operação do parto, e diminue nota- velmente os perigos que correm a vida da mãe e da creança; o uso do chloroformio nos casos d'eclampsia puerperal recommen- dado já por Simpson, Channing, Seyfert, Chailly-Honoré, Sean- «mi, SedyAvicl<, Wieger, Meisinger, Hoogeweg, Leudet, Deeham- — 45 — bre e outros, adquire, pois, todos os dias novos direitos ao nosso reconhecimento. » (*) Fm novo agente, descoberto pelo Dr. Libreich, de Berlim, veio fazer uma revolução n'esta parte da therapeutica obstetrica. O des- cobrimento do chloral foi julgado um dos factos mais importantes do anno de 1869. Desde então lançaram-se com avidez os investi- gadores sobre o novo invento; abundaram as publicações, de todos os lados, exaltando as virtudes do moderno preparado; e quer na França, quer na Allemanha, quer na America, o cbloial foi proclamado um sedativo, rival do ópio c mais innocentc do que elle, suecessor admirável do chloroformio, e mais perfeito que elle. As commuuicações feitas á Academia de Medicina de Paris, por Demarquay, Landrin, Krishaber, Dieulafoy, Bouchut e outros, estão accordes em considerar o chloral um poderoso sedativo do systema motor e sensitivo, capaz de substituir o chloro- formio nas operações obstetricas, e contra a eclampsia, e tendo sobre elle a vantagem de ser facilmente ingerido em solução, o de serem facilmente graduadas as suas doses. A acção do chloral é attribuida á formação de chloroformio no sangue sob a influencia dos alcalis do soro; é mais lenta em mani- festar-se do que a do chloroformio, porém é mais duradoura que a d'elle. O produeto empregado é o hydrato de chloral, cujos cristaes se dissolvem facilmente n'agua, e pode ser dado em doses de 2 a 4 grammas, duas ou três vezes por dia, e n'esta proporção tem dado excellente resultado em diversos casos d'eclampsia, de tetanos, de choréa, e outras moléstias convulsivas, provocando um somno calmo e prolonando que põe termo aos terríveis aeeessos. Muitas observações d'esle gênero teem sido publicadas nos pe- riódicos de medicina da Europa, e até eulre nós alguns resultados bem profícuos já se tem obtido. Tratamento obstetrica.—Considerando-se a estada do feto no utero como uma causa permanente dYxeiíaçào ás contracções reflexas nas mulheres predispostas á eclampsia, era regra seguida (*) Braun, ob. eit. pag. o o. — 46 — por muitos porteiros que a accelcração do parto e do delivramento deviam ser praticadas, sempre que fosse possível. Pusos, Siebold, Krause, Gendrin, Dubois e Madame Lachapelle consideravam a prompta evacuação do utero como a parte mais interessante que incumbia ao parteiro no tratamento das convul- sões puerperaes. A intervenção do parteiro pôde dar-se durante a prenhez, nos diversos períodos do parto ou no delivramento. Já tratamos do primeiro ponto a propósito das indicações pro- phylaticas, analysemos agora as outras partes da questão. Se o parteiro chegar durane o período de dilatação do eólio, quando esta não seja ainda completa, deve ou não accelerar o trabalho? As opiniões são contraeditorias: Stoltz, Chailly, Lilzman -e Grenscraconselham vchementemente o parteiro a provocar o parto.. O maior numero oppõe-sc a esta pratica. Denman prevenia a seus discípulos que não o fizessem, porque n'uma oceasião em que elle procurara brandamente ajudar a dila- tação do utero com os dedos, convenceo-se de que d'este modo não só as convulsões se repetiam e continuavam, como redobra* vam de violência; o que fel-o desistir do intento, deixando o tra- halho á natureza. Robert Dyce, (*) Professor de Partos em Aberdeen, considera in- teiramente inadmissível a intervenção no primeiro período do trabalho, e só tendente a augmentar o perigo. O professor de Heidelberg resolve ainda este ponto com sua reconhecida proficiência: Era de regra outr'ora, diz elle, extrahir o léto o mais cedo possivel em todos os casos d'eclampsia,e por conse- qüência praticar o parto forçado se a dilatação estivesse apenas no começo; porém a experiência não tardou a pôr fora de duvida o perigo d'esta maneira violenta de obrar, e a obstetrícia moderna rejeita com razão o parto forçado cm taes casos. É preciso, pelo contrario, guardar-se de toda a intervenção operatoria, até que o (*) Ou puerperal ConvuLsions, Britisli Med. Journal, Abril 1S68. — 47 — parto possa, sem difficuldade especial, ser terminado pela simples extraeção do feto. Cazeaux é também de opinião idêntica: recomenda a abstinên- cia de operações obstetricas no maior numero de casos, até por- que ordinariamente os accidentes convulsivos continuam-se ainda depois do delivramento, com a mesma freqüência e gravidade que d'antes. Se porém a rigidez do collo impedisse a dilatação, não sendo simplesmente uma retracção espasmodica, susceptível de ceder ás applicações tópicas de belladona, ou ás inhalações de chloroformio, ou á ingestão do chloral, sob cuja acção deve estar a eclamptica; então, são accordes os parteiros mencionados em aconselhar as incisões múltiplas no bordo do orifício, sempre de preferencia á introducção forçada da mão. Se houver excesso de liquido ammiolico e a bolsa extremamente distendida embaraçar as contracções uterinas e impedira dilatação completa, é necessário praticar a puneção da bolsa das águas. Isío porém, raras vezes acontece, porque quasi sempre as contracções são enérgicas durante os aeeessos; e em todo o caso antes de pra- ticar a puneção é necessário ter a prudência de verificar a posição do feto, pois a ser necessária a versão, o despejo das águas seria muito prejudicial. Estando completa a dilatação do collo, pôde ser mais decidida a intervenção do parteiro. Se a cabeça estiver introduzida na ex- cavação, em apresentação cnphalica, e não houvor notável despro- porção entre seus diâmetros e os da bacia, a applicação do forceps ordinariamente terminará depressa o parto, e libertará as par- tes genitaes da irritação excessiva que soffrem e que concorre a augmentar as convulsões. Nos casos em que a expulsão do feto se faz independentemente da applicação do forceps, á custa somente das contracções doutoro, e dos espasmos violentos dos músculos abdominaes, o parteiro deve amparar com cuidado o perinêo, que, bruscamente impellido pela sahida rápida do feto, poderia rom- per-se. Nas apresentações da face, a applicação do forceps é ainda acon- selhada, exceplo, diz Cazeaux, quando a face estiver ainda acima _ 48 — do estreito superior, ou quando introduzida no estreito, ella estiver collocada em posição mento-posterior; casos em que se deveria re- correr á versão pelviana. Parece-nos, porém,impossível o em prego da versão podalica na po- sição mento-iliaca posterior, estando a face introduzida no estreito superior. A violência das contracções uterinas impediria de recal- car a cabeça para o utero afim de produzir a versão, e estando o feto fortemente abraçado pelo utero contrahido, seria imprudente insistir na tentativa que poderia romper as adherencias utero-va- ginaes. A applicação do forceps com o fim de converter a posição mento-sacra em mento-iliaca anterior seria também impossível; porque violentamente preso pelo utero o corpo do feto não acom- panharia o movimento de rotação da cabeça e provavelmente se produziria a luxação atloido-axoidiana. O procedimento do par- teiro n'estas circumsíancias parece que deveria limitar-se ou a procurar convertera posição da face cm posição do vértice, o que, se é impossível espontaneamente, nos casos ordinários, como o procura demonstrar Cazeaux, não obstante os factos referidos por Smellie, Delamotte e Meza; não o seria artificialmente, por mani- pulações: ou poderá o parteiro tentar a extraeção pelo forceps, produzindo simultaneamente a ílexão da cabeçe. Sendo absolutamente inefficazes estes meios, somente á cranio- lomia se deverá então recorrer, Na apresentação podalica o parteiro poderá, geralmente, ajudar o parlo pela extraeção manual. Nas posições do tronco é a versão podalica a manobra racionalmente aconselhada. Deve-se, porém, ter em consideração quanto é difficil a versão n'um caso d'eclam- psia, e aproveitar a sedação produzida pelo chloroformio ou pelo chloral para pratical-a. Acerca da versão, diz Bobert Dyce, (*) considero-a uma opera- ção de pratica muito contestável em qualquer d'estas circumstan- cias; receiaria que a irritação oceasionada pela introducção da mão fizesse um mal maior do que a compensação do beneficio deriva- do do esvasiamento do utero. p 01). Ul. pag. 37$, — 49 — Se for tentada a versão, deve limitar-se ao período em que o collo do utero esteja completamente dilatado, as membranas in- tactas, de sorte que haja o menor augmento possível d'irritação, porque se o utero abraçar fortemente a creança, como o faz de- pois de se escaparem as águas, ou se o collo não estiver comple? lamente dilatado, o perigo da operação será muito grande. » Cazeaux prefere ainda a versão pclviana á applicação do forceps quando a cabeça está relida acima do estreito superior, especial- mente se as membranas estiverem ainda intactas. As causas de dystocia, devidas a vicio de conformação da bacia, apresentam suas indicações particulares. Quando o forceps e a versão forem inapplicaveis, o cephalotribo, a craniotomia, a em- bryotomia, a operação cesariana serão os recursos extremos. A applicação limitadíssima da symphyseotomia, as graves lesões que ella produz na mulher, sua substituição mais satisfactoria por outras operações obstetricas menos nocivas, a teem condemnado unanimemente a ser riscada da cirurgia obstetrica. N'um caso d'eclampsia com estreitamento da bacia entre 6 V2 e 8 centíme- tros, a craniotomia deve ser preferida sempre a esta operação de- sastrosa, até porque é provável que depois das primeiras convulsões já a creança esteja morta. Depois da expulsão do feto o operador deve ainda empregar o anesthesico para fazer a extraeção da placenla, se sua expulsão for demorada. ííall Davis (*) cita um caso em que um paroxysmo fatal foi provocado pela introducção da mão com o fim de extra- hir"a placenta retida. íngleby e Bamsbotham citam casos seme- lhantes. Preocupado com o emprego d'estes recursos o parteiro não de- ve comtudo esquecer certos cuidados geraes que teem alguma im- portância: conter os movimentos da mulher sem molestal-a, sem provocar com o emprego da força a excitação d'essa irritabilidade anômala de que ella se acha possuida; na oceasião do accesso repellir a lingua para o fundo da boca, e, collocando um lenço [*J Ou Puerperal Cotivulsioas, Obstetrical Transactions, 1870. 7 — 50 — entre os queixos, evitar que ella seja mordida pela conlracção te- tanica de que ellss são tomados, etc. Outras indicações podem ainda apresentar-se, especiaes a cada caso, e que por conseqüência ficam sempre á discrição do tino e da perícia do medico. o/f~ PROPOSIÇÕES SOBRE OS DIVERSOS RAMOS DAS SCIENCIAS MÉDICAS. SECÇAO ACCESSOIUA. JPhysica. Que applicação tem a physica á palhologia externa? l.a—As noções physicas do calor e da electricidade, applicadas aos phenomenos vitaes, são hoje invocadas para explicar muitos phenomenos pathologicos. 2.a—Tendo a inflammação por phenomeno inicial o affluxo do sangue, e sendo este provocado pelo augmento do calor local, é á superactividade d'esta força orgânica que deve ser attribuido o me- ehanismo d'este acto pathologico. 3.a—Sendo origens do calor animal as combinações e decom- posições orgânicas que se effecluam na circulação capillar, provo- cadas pelo estimulo do systema nervoso da vida vegetativa, póde-se comparara acçãod'este á dos reophoros d'uma pilia que sollicita as combinações chimicas no eudiometro. Vhi ei teu mineral. Phenomenos chimicos dependentes da acção da luz. l.a—Como o calor e a electricidade, a luz exerce uma influencia incontestável sobre muitas composições e decomposições chimicas. 2.»—Todos os raios elementares do espectro solar não pos- suem este poder no mesmo gráo. 3.a—A falta d'csta influencia salutar da luz sobre as combi- nações e decomposições orgânicas produz nos homens moléstias — 52 — geralmente caracterisadas por um vicio de nutrição, análogo em natureza e etiologia ao estiolamento das plantas. Chimica orgânica* A chimica pode esclarecer qual seja o melhor methodo de applicar o sulphato de quinina? l.a—As experiências minuciosas e multiplicadas do Dr. Salis- bury demonstram que a causa da febre intermittente é a intro- ducção na economia de esporulos crvptogamicos, que por uma fermentação se reproduzem no sangue e são expellidos pela urina e pelo suor. As observações do Sr. Demartis mostrando que muitos cryptogamias desenvolvem seus esporulos, com interrupção, em certas horas, parece explicarem as intermittencias das sezões. 2.a—As experiências do Sr. Binz, de Berlim, provam que a acção da quinina suspende a fermentação, á custa da qual se desen- volvem estes typos obscuros da organisação, e parece que a esta mesma acção fermenticida deve ella sua applicação em todas as febres septicas, miasmaticas, etc, que, segundo Polli, Weber, Hem- mer e outros, são hoje explicadas pela doutrina dos fermentos mórbidos. 3.»—Sendo lentamente absorvido e pouco solúvel nos líquidos albuminoides, o sulphato de quinina deve ser ingerido em dose alta, algumas horas antes do accesso, de modo que a porção in- troduzida no sangue possa satural-o; ou, pelo methodo hypoder- mico, em dose menor, porque por este meio sua absorpção é muito maior e mais rápida. Como auxiliares convém reunir ao sulphato de quinina os diureticos e sudorificos que favorecem a eliminação do fermento mórbido. Zoologia* Audição comparada nos animaes. l.a—A organisação do apparelho auditivo de cada espécie ani- mal está em relação com suas condições d'existencia. — 53 — 2.a—-É na orelha externa e media, apparelhos de protecção e de reforço do órgão da audição, que se observam os caracteres diffe- renciaes mais notáveis, relativos ás diversas espécies da escala zoológica. 3.a—O órgão essencial da audição, a orelha interna, represen- tada nos vertebrados pelo complicado apparelho do labyrintho soffre uma degradação característica nas espécies inferiores, a ponto de reduzir-se nos invertebrados a simples vesiculas con- tendo oolithos, nas quaes se expandem as ramificações do nervo: acústico. Pharmacia. É indilíerente o processo de preparação da pyroxilina que se destina á pre- paração pharmuceutica do collodio ? I.a—E necessário que a pyroxilina que tem de servir á prepa- ção do collodio seja perfeitamente secca, para que sua dissolução na mistura ether-alcooíica seja completa e possa formar um li- quido homogêneo e de boas qualidades adhesivas. 2.a—O melhor meio de preparar a pyroxilina é tratar o nitrato de potassa pulverisado e secco pelo ácido sulphurico concentrado e previamente fervido; mergulhar n'esta mistura o algodão car- dado, e depois de alguns minutos de contado laval-o e seccal-o perfeitamente, para ser então dissolvido na mistura d'ethcre álcool que deve transformal-o em collodio. 3.a—O collodio assim preparado não tem ainda todas as pro- priedades desejáveis para as applicações médicas, porque, posto sobre a pelle secca e adhere rapidamente, produzindo, porém, uma retracção dolorosa. Para dar-lhe o gráo de molleza necessário, sem tornal-o humido e viscoso, convém ajuntar uma quantidade proporcional de óleo de ricino ou therebentina, ao que não se oppõe a presença da pyroxilina. — 54 — Medicina liegal. lia signaes certos de prenhez? Fm que casos c com que fundamento poderá o medico legisla affirmar que uma mulher está grávida? l.a—Os signaes, chamados racionaes, da prenhez, nunca podem dar ao medico senão a presumpção de que a mulher está grávida. 2.a—A kyestina, considerada outr'ora como um signal patho- gnomonico da prenhez, pôde ser encontrada geralmente nas urinas albuminosas, e por conseqüência pertence a um grupo muito ex- tenso de moléstias. 3.a—Os batimentos do coração do feto são o único signal posi- tivo e evidente da prenhez; mas somente se percebem depois fio 4.o mez. Antes d'isto, nem todo o conjuncto dos outros signaes racionaes e sensiveis poderá dar ao medico legista a certeza de que a mulher está grávida. SECÇAO CIRÚRGICA. Anatomia B9escriptiva. Ncvr^gia do ante-braço e da mão. '/a&- l.a—Os nervos brachial cutâneo interno, músculo cutâneo, e o ramo cutâneo externo do radial partilham entre si o dominio da sensibilidade cutânea do ante-braço; e o mediano, o cubital, e o radial, a da mão. 2.a—O nervo mediano anima todos os músculos da região an- terior do anti-braço, excepto o cubital anterior e a metade interna do ílexor profundo, que recebem o influxo do cubital; e o radial preside a todos os músculos das regiões posterior e externa. 3.a—Os nervos mediano e cubital dividem entre si o império dos músculos da mão, e a distribuição dos collateraes palmares dos dedos, cabendo d'estes 7 ao mediano e 3 ao cubital; e o cu- bital e o radial dividem entre si os dorsaes, cabendo cinco a cada um. Anatomia, Pathologica» A anatomia patholoyica lem esclarecido o diagnostico c o tratamento das moléstias cirúrgicas? l.a—Perscrutar a vida da moléstia é um estudo essencial ao me- dico que deseja conhecer bem as moléstias da vida. 2.a—Os conhecimentos ministrados pela anatomia pathologica sobre a inflammação, a suppuração, a thrombose, a embolia, a pyemia, as lesões articulares, os tumores, etc, oflfcrecem os ele- mentos mais importantes para o diagnostico de grande numero de moléstias cirúrgicas. 3.»—O estudo da regeneração dos tecidos, da formação das ci- catrizes, etc, teem fornecido á pathologia hodierna os brilhantes — 50 — processos de autoplastias, resecçõessub-periosticas, suturas nervo- sas, e outros, que são verdadeiras glorias da cirurgia conservadora. Paihoiogia eocierna. Ferimentos da cabeça. l.a—A extensão da rede venosa intra-craniana e a disposição das veias nos canaliculos ósseos que communicam o interior com o exterior do craneo, explicam a freqüência da erysipéla com sym- [itomas cerebraes graves, e até da infecção purulenta, por throm- bose e embolia, nos ferimentos da cabeça. 2."—Os ferimentos do craneo são sempre graves quando acom- panhados de fractura com depressão dos fragmentos e symptomas consecutivos de compressão da massa cerebral; mas estes sym- ptomas não estão sempre em proporção com o gráo da lesão, por- que esta pôde acompanhar-se de um affastamento das suturas que augmente a capacidade da cavidade craniana. 3.a—A maior freqüência do tetanos nos ferimentos da cabeça parece devida á irritação das extremidades nervosas, em via de ci- eatrisação, pela hyperplasia do tecido conjunetivo circumvisinho, estrangulada pela textura, normalmente densa do couro cabelludo, e tornada ainda mais compacta pela infiltração plástica do processo inflammatorio. Medicina Opei*atorla. Iníluencia do ar almospherico sobre as feridas. l.o -A influencia do ar almospherico sobre as feridas, quer seja devida a uma acção chimica que altere os fluidos exsndados cm sua superfície, quer seja effeito d'uma fermentação pútrida promo- vida pelos animalculos infusorios ou microzarios, encontrados na analyse do ar por Pouchet? Dusch,e outros, e que, segundo Pas- teur, obram como fermentos da putrefacção; quer seja também de- — 57 — vida, segundo Robert de Latour, a uma acção physiologica sobre o calor animal:—é reconhecidamente nociva. 2.»—As experiências de Eiselt e Chalvet, analysando o aratmos- pherico, em enfermarias de hospitaes, mostraram ser elle o vehi- culo de glóbulos de pus, cellulas epitheliaes, matérias orgânicas, capazes de levar á distancia o germen da moléstia; e a par d'isto, a demonstração do poder absorvente das feridas por Bonnet e Demar. quay, explica a pathogenia da podridão d'hospital, da infecção pú- trida e outros accidentes que complicam as feridas. 3.a—As operações sub-cutaneas, o tratamento das feridas pela occlusão pneumatica, o emprego do apparelho d'aspiração na febre puerperal, aconselhados e preconisados por Guerin e Maisonneuve fundam-se na subtracção da influencia do ar sobre as feridas. fartos. Aborto e seo tratamento. l.a—As causas quo provocam o aborto influem directa ou in- directamente sobre a vida do feto, quer por uma dyscrasia do sangue materno, quer por uma lesão que embarace as communicações utero-placentarias, ou por uma lesão primitiva do ovo; e as que teem uma acção mais rápida obram irritando a excitabilidade nervosa da mulher e determinando as contracções do utero, ou produzindo a ruptura dos vasos utero-ovaricos e rompendo as communicações entre os dois seres. 2.a—O tratamento prophylatico não deve ser empregado sem que o parteiro verifique se os diâmetros da bacia permittirão mais tarde a expulsão d'um feto de termo. 3.a—As tentativas d'extração do ovo ou de seus fragmentos são sempre irritantes, especialmente durante os cinco primeiros mezes da prenhez; e é preferível, para conseguir-se sua expulsão com- pleta, o emprego da rolha ou do colpeurynter de Braun que obtém quasi sempre o effeito desejado. 8 ' • — 58 - Clinica Eecterna. Causas da morte depois da operação da hérnia estrangulada. 1 .a—A peritonite, a gangrena do intestino, a hemorrhagia con- secutiva são os principaes accidentes que podem tornar-se conse- qüências fataes da operação da hérnia estrangulada. 2.a—A duração do estrangulamento e os esforços inúteis em- pregados nas tentativas de reducção são sempre prejudiciaes ao resultado operatorio, e devem influir notavelmente no espirito do operador em relação ao prognostico. 3.a—O processo inaugurado por Franco e adoptado por Petit e Malgaigne, de desbridamento sem kelotomia, afim de evitar a peri- tonite, quasi sempre occasionada pela abertura do saco; e o pre- conisado por Marc Girard, a kelotomia sem reducção, com apreten- ção de evitara peritoniteea extravasação immediata ou consecu- tiva das matérias intestinaes, não correspondem sempre aos seus intuitos, e não teem applicação em grande numero de casos. • SECÇAO MEDICA. Physiologia. Sonho, somno e somnambtilismo. l.a—O somno é o repouso dos órgãos da vida de relação, sem que a vida vegetativa suspenda seu trabalhar constante, e sem que adormeça a actividade latente do espirito. 2.a—O sonho é o vôo do espirito, provocado talvez por uma im- pressão externa ou interna confusamente percebida, divagando pela imaginação, seguida ás vezes do cortejo de todas as outras faculda- des: sem que desperte porém o animal sensível. 3.'—O somnambulismo é um estado de transição do somno á vi- gília, assim como o êxtase é intermediário da vigília ao somno. No somnambulismo os órgãos da locomoção trabalham, a vista fun- cciona talvez em alguns casos, mas suas impressões sío recebidas confusamente pelo cérebro; os sentidos não accordam todos, e a consciência do exterior, a reflexão do espirito sobre as impres^ soes recolhidas pelo cérebro, não se exerce com lucidez, não díí authenticidade a estes actos com aquelle visto irrecusável que constitúe o senso intimo. Palhologia geral. Dos elementos que constituem o diagnostico. \a—O diagnostico envolve o conhecimento exacto da moléstia, de sua natureza, de sua causa intima e de seu desenvolvimento. 2.a—A evolução dos symptomas denunciando, por suas corre- lações com a causa que os produz, a sede e a extensão da lesão, é sempre a fonte principal dos signaes que devem elucidar o dia- gnostico. 3.a—O conhecimento das causas predisponenles e occasiouaes - 60 — pôde sempre, senão indicar positivamente, pelo menos fornecer dados que encaminhem á descriminação da moléstia. E9athologia interna. Diagnostico diíferencial entre as paralysias reflexas e as que dependem dos centros nervosos. l.a—As paralysias reflexas teem sua origem numa lesão peri- pherica, que, segundo Brown-Séquard, por irritação centripeta produz a conlracção dos capillares, e ischemia conseqüente d'uma porção correspondente do centro nervoso medullar; ou, segundo Handfield Jones e Lister, produza asthenia deste órgão por uma acção deprimente directa, devida á natureza, á intensidade e á du- ração da causa excitante. 2.a—Os principaes symptomas das paralysias reflexas são: a precedência da lesão peripherica, o gráo quasi sempre incompleto da paralysia, a raridade da anesthesia, a conservação do poder excito-motor dos músculos. 3.a—Nas paralysias reflexas antigas, lesões orgânicas podem produzir-se na zona correspondente do órgão central da innei va- ção, porém estas são effeitos e não causa da moléstia. Matéria medica. De que depende a força adira dos medicamentos? l.a—Os medicamentos não obram senão produzindo modifica- ções molleculares, quer nos líquidos do organismo, quer nas tex- turas orgânicas. 2.a—Os trabalhos de Bence Jones, em apoio da intervenção da chimica na pathologia e na therapeutica, explicam a acção phy- siologica do maior numero dos medicamentos, por sua influencia directa ou indirecta sobre os processos de oxydação e de nutrição do organismo. — 61 — 3.a—As substancias proteicas, transformadas por modificações isomericas, e consubstanciadas por todos os tecidos orgânicos, são o principal theatro da acção medicamentosa que se revela por alterações especiaes nos apparelhos respectivos. Mggiene* A civilisação refreia ou desenvolve a prostituição? l.a—A verdadeira civilisação é a que tem por base a instru- cção e moralidade dos povos. 2.a—Não é o progresso material das nações que deve servir de thermometro á sua civilisação: o desenvolvimento das bellezas e das riquezas physicas que extasiam os sentidos, deve acompanhar- se parallelamente da educação dos costumes, que foitifica a razão e refreia os máos ímpetos. 3.a—As fontes de gozo que proporciona a civilisação moderna, trazem o abuso da liberdade e a depravação dos costumes, se não ha contra ellas o correctivo dos sãos princípios d'uma boa educa- ção, formada principalmente no seio da familia. Clinica interna, Qual é o melhor tratamento do tétano espontâneo ? l.a—Brown Séquard, Arloing e Tripier com suas experiências em favor da theoria nervosa reflexa, eRoser, Billroth e Richardson pugnando em favor da theoria humoral, teem divido o campo da sciencia em dois grupos que disputam entre si a explicação da palhogenia do tetanos. 2.a—As experiências e os factos clínicos apresentados d'um e d'outro lado parece demonstrarem que, quer no tétano traumático, quer no espontâneo, um estado particular d'alteração do sangue, augmentando a excitabilidade da medulla, predispõe-na a ser vivamente impressionada pela lesão do nervo peripherico (tétano 62 traumático) ou pela éxcitação a frigore dos nervos cutâneos sensi- tivos (tétano espontâneo). 3.a—O chloral, transformando-se no sangue em chloroformio, que, segundo Bençe Jones, obra directamente sobre o systema nervoso; e tendo também uma acção directa sobre osangue, como o demonstra a glycosuria transitória que produz, parece o medi- camento mais poderoso contra o tetanos, e é realmente o que em menor tempo melhores resultados tem dado. Bahia—Typograpliia de J. li. Tourinho—1871.