BE I HUM AZ RODRIGUES DA CRUZ ! V / IS^l r—-v —. FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE QUE PARA OBTER 0 GRÁO DE DOUTOR EM MEDICINA DEVE SUSTENTAR fUjjotnaj jjjoimguTS h pnu Natural da Bahia FILHO LEGITIMO DE JOÃO RODRIGUES DA CRUZ E D. MARIA LEOPÓLD1NA LOPES DA CRUZ 1871 BAHIA TYPOGRAPHIA DO DIARIÔ 1 «9-1 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA. DIRECTOR V1CE-DIRECTOR O EXM. SR. CONSELHEIRO DR. VICENTE FERREIRA DE MAGALHÃES. Os Srs. Doutores LENTES PROPRIETÁRIOS. f:11111o. Matérias que leccionão Cons. Vicente Ferreira de Magalhães Physica em geral, e particularmente em suas- applicações á Medicina, Francisco Rodrigues da Silva Chimica e Mineralogia. Adriano Alves de Lima Gordilho . . . Anatomia descriptiva. Antonio de Cerqueira Pinto Chimica organica. Jeronymo Sodré Pereira Physiologia, Antonio Mariano do Bomfim Botanica e Zoologia. Adriano Alves de Lima Gordilho . . . Repetição de Anatomia descriptiva. 2.° :11111o. Cons. Elias José Pedrosa ...... Anatomia geral e pathologica. José de Goes Siqueira ' . . Pathologia geral. Jeronymo Sodré Pereira Phisiologia. 3.° anno. Cons. Manuel Ladislau Aranha Dantas . . Pathologia externa. Demetrio Cyriaco Tourinho Pathologia interna. 4.° anuo. Cons. Mathias Moreira Sampaio . Partos, moléstias de mulheres pejadas c de meninos recemnascidos. ».° anno. Demetrio Cyriaco Tourinho Continuação de Pathologia interna. Luiz Alvares dos Santos Matéria medica e therapeutica. Anatomia topographica, Medicina operatória e apparelhos. José Antonio de Freitas . Rozendo Aprigio Pereira Guimarães . . . Pharmacia. Salustiano Ferreira Souto Medicina legal. Domingos Rodrigues Seixas Hygiene e Historia da Medicina. José Affonso Paraizo de Moura .... Clinica externa do 3.° e 4.° anno. Antonio Januario de Faria Clinica interna do 5.° e 6.° anno. OPPOSlTORES. ígnacio José da Cunha . • . Pedro Ribeiro de Araújo . José ígnacio de Barros Pimentel. Yirgilio Climaco Damazio. Secção Accessoria. Augusto Gonsalves Martins Domingos Carlos da Silva. Antonio Pacifico Pereira . Secção Cirúrgica. Bamiro Affònso Monteiro. . . . Egas Carlos Moniz Sodré .... Claudemiro Augusto de Moraes Caídas Secção Medica. SECRETARIO O SR. DR. CINCINNATO PINTO DA SILVA OFFICIAL da secretaria • 0 SR. DR. TIIOMAZ DE AQUINO GASPAI A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nes SECÇÃO CIRÚRGICA «HE OTO DEVE-SE FAZES DO CURATIVO DOS ANEURISMAS POR MEIO DA COMPRESSÃO? DISSERTAÇÃO i TRATAMENTO DOS ANEURISMAS o aneurisma uma dessas affecções, cuja marcha natural tem por terminação quasi fatal—a morte, e cujo trata- mento tem sido em todos os tempos assumpto de sérios e acurados estudos. Á gravidade do aneurisma corresponde um grande numero de meios que tem sido lembrados e empregados em seu tratamento; infelizmente, porém, muito poucos attingem o fim a que tem sido propostos e ainda hoje muita vez, zombando de tantos esforços, tende o aneurisma imperturbável á sua terminação natural. Apezar de alguns dos methodos empregados no tratamento dos aneu- rismas se acharem hoje condemnados pela pratica, apezar de muitos delles terem recebido sua condemnação, logo que foram apresentados, não nos consideramos eximidos de consagrar aqui, onde se trata de indagar a in- fluencia da compressão no tratamento dos aneurismas, os trabalhos e as observações dos professionaes, e os perigos oriundos dos meios therapeu- ticos empregados. Desse estudo veremos que de observação em observação ora triumphando da morte, ora sujeitando-se a seu império, chega hoje a cirurgia a demonstrar quam rica é a therapeutica dos aneurismas e quam precioso é o emprego da compressão no tratamento desta affecção. Durante muitos séculos, dous foram os methodos mais empregado nos tratamento dos aneurismas, a abertura do sacco aneurismal, e a ampu- tação do membro—séde do aneurisma. A abertura do sacco aneurismal, mui justamente attribuida a Àntyllus, foi até o século XVII empregada somente nos aneurismas da dobra do braço e em alguns de pequenas artérias. Até esta epocha criam os cirur- giões inevitável a gangrena após a obliteração das grossas - artérias, e levados por este infundado receio preferiam todos a amputação á abertura, do sacco quando o aneurisma tinha por séde as artérias calibrosas dos membros. Os estudos de Haller, de Winslow e de outros não menos celebres sobre a circulação, demonstrando os providenciaes recursos que offerecia a cir- culação collateral, fizeram jorrar muito sangue e muita luz; sangue, sobre os infelizes que sofíreram a applicaçãó das primeiras ideias que brotaram de taes estudos; luz, muita luz, sobre o futuro modo de tratar os aneu- rismas, fazendo nascer mais tarde a ligadura e a compressão—preciosos recursos da therapeutica desta affecção. Os estudos sobre a circulação collateral, diminuindo os receios de gan- grena, ampliaram o campo de applicaçãó do methodo de Àntyllus; e em aneurismas da artéria poplitéa e da femural Keyslere, Guattani, Molinelli, Mazotti e Falconetti na Italia, Chopart, Sabatier, Pelletan e Desault na França e Burclialle na Inglaterra praticaram a abertura do sacco. Era, porém, a abertura do sacco aneurismal uma operação longa, difficil e dolorosa, de resultados incertos e perigosos, quando praticada nos aneu- rismas das grossas artérias; se o doente não morria logo após a operação, ficava exposto a accidentes mui graves, como gangrenas, hemorrhagias, in- ílammações, suppurações, phlebites, erysipelas, etc. Nos grandes aneurismas distinctos cirurgiões do século passado, como Paletta, Wilmer, Lassus, Percival Pott e Alanson, preferiram a amputação do membro á abertura do sacco. Hoje o methodo de Àntyllus e a amputação acham-se com rasão quasi proscriptos do tratamento dos aneurismas; o primeiro só praticam os cirur- giões hoje nos aneurismas traumáticos das -pequenas artérias e cm alguns arterio-venosos, quando tem falhado outros methodos mais bem conceituados; o segundo só em cireumstancias muito especiaes. À estes methodos, que merecidamente chamam barbaros alguns autores, os brilhantes trabalhos de Anel, Desault e John Hunter fizeram substituir a ligadura. A principio foi a ligadura praticada em um pequeno numero de artérias; mais tarde, recuando os limites de sua applicação, Ramsden (1809) ligou a sub-clavea para fóra dos escalenos, Colles (1811) a mesma artéria para dentro destes musculos, Astley Cooper (1805) a carotida, Yalentine Moít (1818) o tronco brachio-eephalico, Abernethy (1796) ailiaca externa, Steven (1812) a iliaca interna, Mott (1827) a iliaca primitiva e Astley Cooper (1817), James (1829), Murray (1834), Monteiro do Rio de Janeiro (1842) e South '(1856) (1) abrindo a cavidade abdominal foram ousadamente passar a liga- dura ao redor da aorta. Foi Hunter, diz Broca (2), que por suas tentativas reiteradas, por seus bons resultados repetidos e pela grande influencia que lhe dava a sua alta nomeada, fez triumphar a ligadura na Inglaterra; donde passou á ítalia, cm que, apesar da inevitável opposição dos conservadores do passado, foi ella logo adoptada, graças aos esforços de Palletta, de Yacca e sobretudo do ce- lebre Scarpa. Na França, onde Desault havia praticado antes de Hunter a ligadura da poplitéa ácima de um aneurisma desta artéria, só mais tarde foi acceita a ligadura. Chopart, Guérin e Vernet foram infelizes em suas primeiras appli- cações; em tres operados Deschamps salvou dous; cm quatro perdeu Pel- letan tres; só depois Roux, mais feliz, salvou seus dois operados. Da Europa passou a ligadura à America, onde em breve teve grande numero de proselytos. E entre nós é a ligadura quasi o unico methodo em- pregado no tratamento dos aneurismas. Grande progresso havia, na verdade, realisado a ligadura na cirurgia tam complicada dos tumores aneurísmaes; muitas eram suas vantagens sobre a abertura do sacco e sobre a amputação; ella diminuía a gravidade dó aneu- risma e tornava curáveis alguns, contra que ninguém tinha ousado empregar o methodo antigo. Era, porém, a ligadura uma operação das mais graves da cirurgia:J em (í) Traité de médecine opéraíoire par Ch. Sédillot. Tom. 1, pag. 27o. (2) Des anévrysmes et de leúr traitement par Paul Broca. tres operados era quasi certa a morte de um. No entretanto durante muito tempo pareceu a ligadura ser a ultima palavra da sciencia e do progresso. De novos estudos sobre a physica e sobre a chimica, de novas pesquizas sobre a physiologia pathologica dos tumores aneurismaes nasceram depois da ligadura a calori-punctura, a acupunctura, a electro-punctura e as injec- ções coagulantes. A calori-punctura imaginada e empregada sem vantagem em 1825 por Everard Home em um aneurisma da artéria iliaca externa, contra que já se havia praticado pelo metliodo de Brasdor a ligadura da femural, parece ser um metliodo de efficacia duvidosa e de perigosa applicação. A acupunctura imaginada por Velpeau em 1830 foi, no dizer do seu in- ventor (3), posta em pratica pela primeira vez pelo cirurgião inglez Benja- mim Philipps em 1831 em um tumor aneurismal da região parotidiana. As poucas vezes em que nos aneurismas se tem praticado a acupunctura demonstram quam impotente é este metliodo e quam perigosa é sua ap- plicação. Em tres factos de applicação deste metliodo referidos por Broca (4) duas vezes manifestaram-se hemorrhagias ao retirar das agulhas; hemorrhagia que em um caso determinou a morte e que em outro foi seguida de ligadu- ra, gangrena, amputação e morte; no terceiro facto nenhuma acção teve a acupunctura sobre o aneurisma. Em dous casos em que Fr. Rizzoli empregou este metliodo teve de praticar num (aneurisma da dobra do braço) a amputação do braço, em virtude de uma grave hemorrhagia que se manifestou pelas picadas das agulhas, noutro (aneurisma da artéria femural) a compressão da iliaca a que seguiu-se a cura do aneurisma, um pouco melhoradò pela acupunctura. (3) Nouveaux élémcnts de médecine opéraloire, par Aiph. A. L. M. Velpeau, Tom. 2.*, pag. 55. (i) Obra citada. Em ti os vezes que Malago, de Ferrara, empregou a acupunctura tres vezes suecedeu a morte á sua applicação. Em uma atrevida tentativa feita por Moore em um aneurisma da crossa da aorta o doente expirou 132 horas depois da operação (5). Tem sido, pois, a acupunctura empregada em um pequeno numero de casos; só em um parece ter determinado a cura do aneurisma, e desse só falia Velpeau; em seis casos tom a morte seguido de perto a sua applicação e nos mais nenhum resultado importante tem dado este methodo. * * *- Os estudos de Brugnatelli e Brandes, de Everard Home, de Prevost e Dumas, de Davy, Moson, Scudamore, Schubler, Mediei, Gandolfi e Aldini sobre a acção das correntes electric-as sobre a albumina em geral e a do sangue em particular despertaram em Pravaz, de Lyon, que, estudando os meios proprios para impedira absorpção das matérias virulentas, havia muita vez applicado a electricidade aos tecidos vivos, e em Alph. Guérard, a quem Pravaz dera noticia de todas as suas pesquizas, a ideia de empregarem o galvanismo no tratamento dos aneurismas. Não passaram, porém, estes dous distinctos experimentadores de um pequeno ensaio sobre a aorta de um- coelho; e a primeira applicação da electro-punctura sobre o homem parece ter sido feita em 1833 por Benj. Philipps, medico de Westminter s Hospital, em Londres, em um aneurisma da artéria sub-clavea. A Benj. Philipps succederam na applicação deste methodo Keatem Saint George s Hospital e O’ Shatíghnessy em Calcutá. . Mas nenhum resultado feliz havia ainda sido obtido, quando em 1845 Petrequin, de Lyon, communicou á Academíe des Sciences a observação do . um doente cpie elle curara de um aneurisma traumático da artéria temporal pela electro-punctura. Novas tentativas succederam á feliz applicação de Petrequin, e doze annos depois Ciniseili, de Gremona, em uma memória apresentada á Academia de Medicina de Turim, reuniu 50 casos em que tinha sido empregado este methodo e em que, com quanto todas as observações não se referissem a tumores aneurismaes, elle apresentava como resultado final de sua appli- (5) Dictionnaire encyclopédiquc des Sciences médicales; artigo—Anévrysme, pag. 575—■ por Léon Le Fort. cação 23 curados, 20 não curados e 7 mortos, tendo accidentes graves sobrevindo até nos operados curados. Não poucas vezes se tem empregado a electro-punctura no tratamento dos aneurismas; mas nem sempre os mesmos resultados têm seguido a sua applicação. Assim se tem observado, ora a coagulação immediatado sangue contido no sacco aneurismal; ora, o que é mais raro, a coagulação mediata; algumas vezes nenhuma acção tem exercido a electricidade sobre o sangue do sacco; outras vezes, depois da solidificação, tem voltado o aneurisma a seu estado anterior, como observaram Benj. Philipps, Capelletti, Werteim- ber e Voillemier; em alguns casos, emfim, tem coincidido com a applicação da electricidade um augmento súbito do volume do tumor, como succedeu nos doentes de Vial, Hamilton, Giraldés e Bossé. Dos accidentes que costumam sobrevirão emprego da electro-punctura, merecem, por sua frequência e gravidade, ser indicados a inflammação, as escharas e as hemorrhagias. A inflammação pode ter por séde, ou o sacco aneurismal, como foi ob- servado nos operados de Cappelleti, Velpeau, Petrequin e Dieulafoy, ou os tecidos que o cercam, como observaram Nicolli e Cinizelli. A inílamma- ção é um accidente grave, já por sua séde, já por sua habitual intensão e extensão; e quando attinge o sacco pode determinar sua ruptura, expulsão dos coágulos já ahi formados e hemorrhagia, como teve lugar em um ope- rado de Niccoli. As escharas que costumam formar-se ao redor das agulhas, quando su- perficiaes, deixam após sua queda feridas pequenas e em geral de fácil cica- trisação; quando profundas ou antes quando attingem o sacco expõem a abundantes suppurações e a graves hemorrhagias, como observou Centofanti, de Génova, em um seu doente. As hemorrhagias podem ter por origem ou as picadas das agulhas como teve lugar nos operados de Velpeau, Giraldés, Vigueri e Bossé, ou a queda de uma eschara, ou a inflammação suppurativa do sacco; no primeiro caso é a hemorrhagia rara e pouco grave, nos dous outros á sua gravidade jun- ta-se a dos accidentes que a determinam. Sem estudarmos o modo de obrar da electro-punctura, indicando ligei- ramente seus principaes accidentes, temos, parece-nos, mostrado quam de- feituoso é este methodo sobre alguns pontos de vista e quam ineííicaz e pe- rigoso, ainda mesmo quando applicado segundo os conselhos do illustrado Comité de Turin. Entretanto Henri-van Holsbeck (6), falhando do emprego da electro- punctura no tratamento dos aneurismas, diz: «Ses nombreux succés sont suffisants pour démontrer quelle précieuse ressource lachirurgie peuttrouver dans le fluide galvanique pour la cureradxcale des anévrysmes externes.» Não podemos, porém, descrer do futuro da galvanõ-punctura; cremos, ao contrario, que com alguns aperfeiçoamentos pode este methodo tornar- se um precioso recurso no tratamento de aneurismas que por sua séde acham- se fóra da esphcra da applicação da compressão e da ligadura; e já Ciniselli (7) diz: que no estado actuaPdos conheci mentos médicos constitue a gal- vano-punctura o unico tratamento directo que se pode applicar aos aneu- rismas internos e especialmente aos da aorta thoracica. A Monteggià, distincto cirurgião italiano, attribuera todos os autores a idéa de injectar no sacco arreu?ãsmal algum liquido capaz de produzir a coa- gulação do sangue ahi contido, e assim determinar a cura do aneurisma, As idéas de Monteggià, nunca postas em pratica, eram já quasi esqueci- das, quando em 1835 Le-Roy d’Étioles, procurando por outros meios que não a ligadura suspender o curso do sangue nas artérias, praticou injecções de álcool sem obter resultado satisfactorio. Wardrop e Boucliart, proseguindo no estudo das injecções coagulantes, lembraram, o primeiro em 1841 o acido acético, o segundo em 1844 o acido sulfurico. Mais tarde Pravaz, que estudara com Guérard os effeitos da applicação da electricidade e que conhecia as propriedades coagulantes do perchlo- rureto de ferro, procurou por este sal obter a coagulação do sangue conti- do nos vasos e neste sentido praticou em 1852 diversas experiencias em companhia de Lallemand e Petrequin na École vétérinaire de Lyon. Só em 1853, porém, foi empregada a injecção coagulante no tratamento dos aneurismas. Foi neste anno que Raoult Deslongchamps praticando duas injecções de perchlorureto de ferro, obteve a cura de um aneurisma trau- mático da artéria super-orbitaria. Pouco tempo depois curaram por este methodo Niepce um aneurisma da artéria poplitéa e Serres, de Alais, um aneurisma varicoso da dobra do cotovêlo. (6) Compendium d’éléctricité tnédicale, pag. 521. (7) Gazette des Ilôpitaux—1869, pag. 155. 8 Sob tão felizes auspícios appareceu no tratamento dos aneurismas o me- thodo das injecções coagulantes. lnfelizmente, porém, ao lado das curas obti- das por Deslongchamps, Niepce e Serres tiveram cm breve Jobert, Dufour e Lenoir de collocar tres casos de, morte em consequência da applicação deste methodo; e Malgaine, aterrado pelos multiplicados desastres, apre- sentou a Académie de Médecine uma memória sobre o emprego das in- jecções coagulantes no tratamento dos aneurismas, na qual reunira 11 ca- sos de applicação deste methodo, a que se tinham seguido 2 curas, 5 reve- zes c 4 mortes. Hoje em aneurismas de quasi todas as artérias tem sido empregado o methodo de Monteggia. Chegam a 30 os casos de applicação deste metho- do referidos por Broca (8) e Richet (9); se destes 30 factos retira-se á imi- tação destes autores o de Syme, aneurisma da aorta, o de Barrier aneuris- ma do tronco brachio-cephalico e o de Petrequin, aneurisma da sub-elavea tratado ao mesmo tempo pelo methodo de BrascTor, vê-se que as injecções coagulantes tem dado em 27 casos, em que forão praticadas, 10 curas, 0 revezes e 5 mortes. EJ para notar-se, porém, que os casos seguidos de cura pertencem, como muito bem diz Le Fort (10), quasi todos, senão todos, á variedade de aneu- rismas pouco perigosos ou que poder-se-hia curar por outros methodos com tanta facilidade e mais segurança para o doente. Acham-se, na verdade, na lista das curas aneurismas da artéria facial, da temporal, da super-orbi- taria, daophtalmica, da tibial posterior, da humeral na dobra do cotovelo e em fim da artéria poplitéa. As injecções coagulantes só devem ser empregadas nos aneurismas que tem por séde artérias que podem ser comprimidas acima do tumor, aneu- rismas em que a compressão pelos seus differentes processos e a ligadura até apresentam muitas vantagens sobre as injecções coagulantes—methodo mais incerto e mais perigoso que aquelles. Ao emprego das injecções coagulantes não tem succedido sempre a coa- gulação do sangue contido no sacco aneurismal, nem innoxia tem sido sua applicação. Elias, além dos accidentes immediatos da operação, podem pe- las qualidades irritantes do liquido hemoplastico e pela natureza do coagulo, (8) Obra citada. (9) Dictionnaire de médecine et chirurgie pratiques. Art.: Anévrysmes sponlanés. (10) Obra citada, pag. 588. 9 que este produz, dar logar a inflammações e suppurações, como succedeu nos operados de Deslongchamps. Yelpeau, Huguier, Barrier e Lénoir; a he- morrhagias, como observaram Velpeau, Huguier, Morei e Lavallée; a gan- grenas, como teve logar em doentes de Malgaigne e Charbrier;—accidentes estes sempre graves e que muitas vezes têm cahsado a morte do operado. Nos grandes aneurismas é perigoso o emprego deste methodo em virtu- de da quantidade do liquido hemoplastico que é preciso injectar e do vo- lume do coagulo—impossível de ser tolerado. l)o que acabamos de dizer sobre o emprego das injeeçÕes coagulantes no tratamento dos aneurismas deveríamos concluir do mesmo modo que Le Fort (11), se não tivesse Nelaton (12) em 1861 curado com duas injecções de perchlorureto de ferro um aneurisma da nadega, em que nenhum outro methodo podia ser empregado. Destarte para nós—o methodo das injecções coagulantes mui poucas ve* zes deixa de merecer no estado actual da sciencia a condemnação pronun- ciada em 1853 pela Academia de Medicina de Paris, a pedido de Malgaigne. Outros metliodos, que de nenhuma importância gosam hoje, tem sido em- pregais no tratamento dos aneurismas; mas elles, além de inúteis, são ás vezes prejudiciaes e até perigosos; nesse numero consideramos—a cauteri- sa-ção, quer como empregaram M. A. Severin e Teirlinck (cautério actual), quer como empregaram Wiseman, Girouard, de Chartres, e Bonnet, de Lyon, (cautério potencial),—os moxas,—os stypticos ou adstringentes,—os refrigerantes e—a malaxação. Não podemos, na verdade, negar os poucos resultados felizes que tem succedido á applicação de alguns destes meios; mas estes resultados consi- deramos como excepcionaes, e estas excepções, quasi sempre acompanhadas de accidentes mui graves, proscrevem da therapeutica dos aneurismas todos estes metliodos que a pratica revela inúteis ou duvidosos em seus resultados, e prejudiciaes ou perigosos em sua applicação. Antes de concluirmos este capitulo, em que proposemo-nos a tratar dos (11) Obia citada—p. o92. (12) Gazsltc de? iíôpitaux—1882—p. 141. outros methodós que não a compressão empregados no curativo dos aneu- rismas, não devemos deixar de dizer algumas palavras a respeito do metho- do conhecido pelo nome de Valsava e que constitue propriamente o trata- mento medico dos aneurismas. Este methodo, descripto por Alberiini e posto pela primeira vez em pra- tica por Valsava, que comelle obteve a curado alguns aneurismas, e appli- cado com alguma felicidade por Stancario, Sabatier, Boyer, Andréini, Pelletan, Luke e poucos outros, merece pelos perigos de sua applicação e incerteza do seu resultado ser reservado para os casos desesperados. Com menos barbaridade, com grande circumspecção, ou talvez segundo as modificações apresentadas por Stokes, de Dublin, pode, comtudo, este methodo ser empregado, como aconselham os autores do Compendiam de Chirurgie pratique (13), todas as vezes que a situação de um aneurisma é tal, que a applicação dos meios cirúrgicos é cercada de graves perigos ou apresenta probabilidades muito duvidosas de um bom êxito; e ainda quando o mesmo individuo tem grande numero de aneurismas, caso em que não é prudente, nem racional recorrer-se a tratamento local. Falhando do tratamento medico dos aneurismas devemos dizer; que J. Frank, Laennec e Legroux empregaram o acetato de chumbo, que Chu- ekerbutty e Bouillaud applicaram o iodureto de potássio e que outras substancias tem sido usadas no tratamento desta aíTecção, sem que nenhuma cura real tenha succedido a estas prescripções. No entretanto cremos que no tratamento dos aneurismas é de grande vantagem o tratamento medico como adjuvante de outros mcthodosdemais segura e feliz applicação. (13) Goiupendiu.ii de chirurgie praíique por Aug. Bérard et G. Denonvilliers tom. 2 — p. lOi. II DA COMPRESSÃO NO TRATAMENTO DOS ANEURISMAS. Por differentes modos tem sido empregada a compressão no tratamento dos aneurismas; se a tem applicado mediata e immediatamente, quer em relação á artéria, quer em relação ao tumor aneurisma!. Só a compressão mediata se emprega hoje no tratamento desta aífecção. Mediata ella tem sido praticada, ou sobre o aneurisma mesmo—compressão direeta, ou sobre o tronco arterial—compressão indirecta. Foi no século XVII que a compressão direeta, antes pouco estudada e pouco empregada, teve mais lax”ga applicação no tratamento dos aneurismas; foi nesta epocha que com a compressão direeta curou Tulpius um aneu- risma da radial, Genga um da humeral e ‘Lazare Riviére um da dobra do cotovelo, e que Ambroise Paré, Wiseman e Sennert empregaram-na como meio palliativo. Foi ainda neste século, em 1681, que Bourdelot curou-se de um aneu- risma traumático do cotovelo comprimindo-o por um apparelho de sua in* venção, conhecido depois pelo nome de écusson ou ponton. Desde então começou a compressão direeta a ser empregada no tratamen- to dos aneurismas, e, com quanto divergissem os cirurgiões na explicação de seu modo de obrar-, foi logo applicada com aperfeiçoados e novos appa- relhos em aneurismas popliíêos, femuraes e inguinaes por Guattani, Palletta, Yie d'Azyr e outros. Nesta mesma epocha, porem, começou a vulgarisar-se a ligadura; e a compressão direeta, que nas muitas vezes em que havia sido applicada mi- nistrara um pequeno numero de curas, não podendo sustentar um parallelo com a ligadura, cedeu a estemethodo, deixando aos cirurgiões que se tinham esforçado na sua applicação o caminho por que deviam chegar ao desco- brimento da compressão indirecta. A compressão directa tem sido empregada no tratamento dos aneuris- mas, ora como um meio palliativo, ora como um meio curativo. Como meio palliativo pode a compressão directa, quando applicada com cuidado e circumspecção, sustentando as paredes do sacco e os tegumentos contra a acção impulsiva do sangue, demorar ou moderar o desenvolvimento do aneurisma; quando mal dirigida, porem, pode determinar ou «favorecer a extensão inopportuna do aneurisma para as partes profundas, as adhe- rencias funestas do sacco aneurismal com a pelle» (L), a formação perigosa de escharas nos pontos comprimidos e outros accidentes não menos graves, como inflammações, suppurações, gangrenas, etc. Como. meio curativo tem sido a compressão directa empregada, ora aju- dando a acção de outro methodo, ora como methodo principal. Como methodo adjuvante pode a compressão directa, obrando como a compressão palliativa, favorecer a acção de outros meios empregados. Con- trario a opinião de Broca pensa Le Fort (2) que a compressão directa empregada com cuidado conjunctamente com a compressão indirecta pode apresentar algumas vantagens. Jointe à la médication de Valsava, diz Nélaton, (3) cette mêthode a pu produire quelques bons effets, surtout employée au début de la maladie, lorsqu’ un anévrysme est encore de très petit volume, que ses parties voi- sines ne sont point encore enflammées* Como methodo principal convém nos aneurismas recentes, traumáticos, de pequeno volume, situados superficialmente e sobre um plano resistente, como nos aneurismas da radial, da cubital, da lmmeral e da temporal (4) e nos aneurismas arterio-venosos, em que outros methodos são ás vezes insuíficientes e até perigosos. Nos grandes aneurismas é perigoso o emprego da compressão directa; (1) Trailé élémenlaire de palhob gie externe—par E. Follin—-Tom. 2o, pag. 325. (2) Obra citada pag. 599. (3) Éiéments de palhologie chirurgicale par A. Nélalon, Tom. Io, pag. 597. (4) ttichet. OLra citada, pag. 378. porque a dôr é ás vezes mui viva, a pelle pode esphacelar-se e o sacco com- primido desenvolver-sc em largura e romper-se sobre os lados. (5) Não é livre de accidentes a pratica da compressão mediata directa no tratamento dos aneurismas; a inflammação do sacco e dos tecidos adjacen- tes, a escharificação da pelle, a ruptura do aneurisma, a gangrena e todos as consequências destes accidentes podem sobrevir ao emprego deste methodo. A compressão indirecta, uma das mais bellas conquistas da cirurgia mo- derna, na phraso do sabio Nélaton, tem sido praticada, ou com instrumen- tos e apparelhos ministrados pela mecanica—compressão mecanica ou ins- trumental, ou com os dedos—compressão digital. Mecanica e digital é ella hoje praticada por muitos processos que variam com a intensão, duração e applicação da pressão. Assim pode ser a com- pressão indirecta quanto á intensão—parcial, gradual, total e em dous tem- pos, isto é a principio parcial e depois total; quanto á duração—continua, intermittente e interrompida; e quanto á applicação—unica, dupla, tripla e alternativa. Tem sido mais a compressão indirecta praticada, ora acima, ora abaixo do tumor aneurismal. Não nos demoraremos, porem, em definir estes differentes processos, por que tem sido praticada a compressão indirecta no tratamento dos aneuris- mas, nem trataremos dos innumeraveis agentes compressores instrumentaes, com que tem sido praticado este methodo. Procuraremos somente apreciar seus principaes processos; e com este intuito trataremos da compressão mecanica e da compressão digital. A compressão indirecta mecanica, já praticada por alguns cirurgiões, como B. Genga, J. B. Verduc, Morei, Gouey, J. L. Petit, Heister, Donakl Monro e Kretschmer, com o fim de prevenir e sustar hemorrhagias trau- maticas, foi em 1765 pela primeira vez empregada no tratamento do aneurisma por Guattani, medico do hospital do Espirito Santo, em Roma; tratava-se de um aneurisma poplitêo e á tão feliz applicação succedeu sua cura. (o) Follin. Obra citada, pag. 32o. = li Guattani, porem, empregou ao mesmo tempo a compressão directa c procurou diminuir e não supprimir o curso do sangue na artéria compri- mida, como se deprehende de suas expressões, simul cohibendo sanguinis cursam in artéria ad effectum locam tendente. Succederam-se outras applicações da compressão indirecta no curativo dos aneurismas e alguns resultados felizes foram obtidos por Pierre Javi- na, Joseph Flajani, Palletta e Vic-d’Azyr. Ma» como Guattani empregaram todos estes cirurgiões a compressão indirecta, como meio accessorio ou adjuvante da compressão directa. E assim foi ella empregada até os fins do século passado, em que em um aneurisma da axiliar tentou Desault (1785) comprimir somente a artéria acima do tumor, tentativa que para Broca deu a Desault o titulo de legitimo inventor da compressão indirecta empregada no tratamento dos aneurismas propriamente ditos. No emprego da compressão indirecta no tratamento dos aneurismas suc- cederam a Desault Ford c John Hunter na Inglaterra, Ghopart e Thillaye na França e Bruckner na Allemanha. Nenhum resultado feliz, porem, havia ainda sido obtido, quando em 1789 um doente examinado por Lassus, tendo notado que a compressão da arte- teria femural fazia diminuir os batimentos do seu aneurisma (poplitêo), procurou comprimir a artéria com uma especie de pelota e applicou sobre o tumor um saquinho contendo chlorureto de sodio; oito mezes depois foi a cura do aneurisma observada por Lassus e alguns de seus collegas da Es- cola de Medicina de Paris. Dous annos depois a um doente tendo um aneurisma poplitêo Descham- ps, Dubois, Pelletan e Boyer, reunidos cm conferencia, aconselharam a compressão da artéria femural; Eschards, medico assistente, encarregou-se de dirigir o tratamento e no fim de onze mezes annunciava mais um trium- pho da compressão indirecta. Até então nenhum cirurgião ousara supprimir o curso do sangue nas grossas artérias, todos que haviam empregado a compressão indirecta, ou a acompanharam da compressão directa, ou applicaram-na de modo a dimi- nuir somente o curso do sangue nas artérias. Os bons resultados da liga- dura, porem, fazendo desapparecer os receios de gangrena, desenvolveram em alguns cirurgiões a ideia de obter-se pela compressão indirecta o que se produzia pela ligadura, isto é a obliteração da artéria. Com este intuito, em 1801, William Blizard, medico do Londoifis Hos- pital, para curar um aneurisma poplitêo, comprimiu fortemente a artéria femural; mas passadas- eram nove horas tornou-se insuportável a pressão da pelota, ainda que possuísse o doente, no dizer de Blizard, imusul fortitu- de of mind and indi ffer erice to pain. A ideia da obliteração da artéria ao nivel do ponto comprimido, desfarte apsesentada por Blizard, foi depois acceita e desenvolvida na ítalia por Scarpa e mais tarde propagada na Inglaterra por Josepli Hogdson, que assis- tira as experiencias pouco concludentes de Jeorge Freer, de Birmingham, nas quaes este julgara demonstrar praticamente a obliteração da artéria pela compressão. Segundo esta tbeoria só a compressão total e forte podia determinar a cura do aneurisma; mas tal compressão era quasi sempre insupportavel e tal obliteração impossível. Desfarte. tornaram-se infructiferas todas as ten- tativas de cura praticadas na Inglaterra com a compressão indirecta sob o dominio destas ideias. « Na França, porem, oncle a tbeoria da obliteração teve pequeno numero de adeptos, deu a compressão mecanica melhores resultados. Boyer em 1806 e Antoine Dubois em 1810 curaram por este methodo dous aneu- rismas ploplitêos e Viricel no Hotel Dieu de Lyon obteve a cura de quatro aneurismas, tres da artéria poplitéa e um da femural. Em 1816 curou Dupuytren um. aneurisma popliteo deixando á admiração de muitos mani- festamente permeável a artéria femural abaixo do ponto comprimido. Em 1818 em um aneurisma da mesma artéria obteve Dupuytren pela com- pressão indirecta o mesmo resultado. Em 1829 Todd, cirurgião inglez, imaginou e empregou no tratamento dos aneurismas a compressão indirecta parcial. Em 1825 Guillier Latouche em sua these inaugural, sustentada em Strasbourg, depois de refutar a ideia da obliteração e de explicar o mecanismo da cura dos aneurismas pela compressão, apresentou, como interprete de um cirurgião que devera ser mais conhecido na historia da compressão, Belmas, a feliz ideia da com- pressão múltipla e alternativa. Não eram ainda comprehendidos os benefícios e as vantagens"'que á sci- encia e á humanidade offerecia o emprego da compressão indirecta no tra- tamento dos aneurismas. Os bons resultados obtidos por este methodo foram sendo esquecidos e de 1825 a 1842 mui raríssimas vezes foi no tratamen- to dos aneurismas empregada a compressão indirecta. A complicação dos apparelhos e sua imperfeição quanto ao fim a que eram destinados, sua applicação dolorosa, longa e sem regras bem estabele- cidas, fatigante e desanimadora para o doente e para o cirurgião, a pouca frequência dos aneurismas externos espontâneos na França foram, mais ou menos no dizer de Richet (6), as causas do profundo esquecimento em que cahiu a compressão indirecta e de que só desesete annos depois foi levan- tado pelos cirugiões irlandezes. Com o anno de 1842 começou o mais brilhante periodo da historia da compressão indirecta, periodo conhecido com o nome de irlandez, por terem sido os cirurgiões irlandezes que, melhor estudando e melhor applicando este methodo, principiaram a feiiz revolução que tem produsido na thera- peulica dos aneurismas o cni|)rego da compressão. Em 1842 Edvvard Hutton, cirurgião de Dublin, ensaiou a compressão indirecta em um doente qifb se oppunha á operação da ligadura e em que tinha sido doloroso e sem vantagem o emprego da compressão directa; tra- tava-se de um aneurisma poplitêo e com deseseis dias de compressão rea- lisou-se sua cura. Pouco tempo depois Cusack, cirurgião do Steven’s Hospital, e O’ Bryen Bellingham, do Saint-Vincent's Hospital, empregaram com o mesmo resul- tado a compressão indirecta em dous aneurismas poplitêos. Nunca resultados mais animadores tinham sido observados no emprego da compressão indirecta no tratamento dos aneurismas; o doente de Bellin- gham tinha sido curado do seu aneurisma poplitêo em quatro dias, não tendo a applicação da pelota durado ao todo quarenta e oito horas. A grande frequência dos aneurismas na Irlanda offereceu campo vasto á applicação deste melhodo, cujos brilhantes resultados resoaram em Londres, onde Liston curou com elle dous aneurismas da artéria femural, em Edim- burgo em que Miller combatendo os argumentos de Syme reuniu 25 ob- servações de aneurismas tratados na Gran-Bretanha pela compressão indirecta durante o anno de 1846, em todas as ilhas britânicas, emfim, em que em pouco tempo «tornou-se a compressão indirecta o methodo geral no trata- mento dos aneurismas, em quanto que a ligadura foi reservada somente para os casos em que falha a compressão e para aquelles em que é impos- sível applica-la.» Multiplicaram-se os bons resultados, os apparelhos soíTreram successiva- (6) Obra citada, pag. 380. mente importantes e engenhosas modificações e os factos não tardaram a ser assáz numerosos para que um observador eminente, 0’Bryen BeUingliam, os podesse reunir cm corpo de doctrina, os coordenar e expor sua theoria com uma lucidez e uma lógica que deram emfmi bases racionaes ao metho- do da compressão indirecta (7). Aos cirurgiões inglezes imitaram os cirurgiões americanos. Nos Estados- Unidos Rodgers e Watson em New-York, Mutter em-Philadelphy e Knight .cm New-Haven empregaram a compressão indirecta e desfarte curaram muitos aneurismas sem recorrer á ligadura. Na França foram cedo esquecidos os triumphos alcançados por Boyer, Dubois, Yiricel e Dupuytren, e a compressão não era mais empregada no curativo dos aneurismas. Então Giraldés, Follin e mais que todos Paul Broca, a quem tantas vezes consultamos na confccção deste trabalho, já re- cordando os resultados obtidos pelos cirurgiões francezes, já publicando aquelles alcançados na Irlanda, Escossia, Inglaterra e America, fizeram re- nascer na França a compressão indirecta. E hoje são taes os resultados obtidos pelo emprego da compressão neste paiz que ílichet no seu bri- lhante artigo inserto no Díclionnaire de Médecme et ehimrgie pratiques diz: aujourdhni il nest pas un cliimrgien qui, avant tóiit autre mo- de de traitement, ne se croie jmtement dans 1’obligation d’essayer aabonlla compression. * * Infelizmente a cirurgia brasileira, apezar de conhecedora dos brilhantes triumphos alcançados na Inglaterra, nos Estados-Unidos e na França pelo emprego da compressão indirecta em uma moléstia tão fatal, corno o aneu- risma, continua sob o domínio de ideias que só tinham razão de ser antes do renascimento da compressão, e ainda hoje prefere a ligadura a este me- thodo. Mui poucas vezes tem sido no Brasil empregada a compressão indirecta no tratamento dos aneurismas. O Illm. Sr. Dr. J. Pedro da Silva em sua thése inaugural, sustentada em 1864 perante a Imperial Faculdade de Me- dicina do Rio de Janeiro (8), refere um caso de applicação deste methodo em uma doente da Casa de Saúde de Nossa Senhora da Ajuda que tinha um aneurisma no terço inferior da artéria femural. O Illm. Sr. Dr. Perten- (7) Rieiiet. Obra citada, pag. 380. (8) i). 'o.npr ssão considerada corno meio cirúrgico, í8Gi—pag.âi. ce, uma das glorias da cirurgia brasileira, então cirurgião dessa Casa, cm pregou a principio a compressão mecanica e depois a compressão digital, a qual por ser irregular e imperfeita, como diz o Dr. Pedro da Silva, deixou de manifestar seus brilhantes resultados e obrigou o distincto cirurgião a praticar a ligadura, á que seguiu-se a cura do aneurisma. Entre nós foi uma vez praticada a compressão instrumental em 1859 pelos Illms. Srs. Drs. Wucherer, Paterson e Caídas no Sr. L. J. Àragão, distincto professor de musica desta cidade, que soffria de um aneurisma da artéria poplitéa direita. Um engorgitamento doloroso do membro succedeu á compressão, e o apparelho de Broca, que parece-nos foi o empregado, foi levantado no fim de tres dias, sem que nenhuma alteração salutar se tives- se manifestado no tumor aneurismal. Semanas depois praticaram os dis- tinctos cirurgiões a ligadura da artéria femural e por este methodo obtive- ram a curado aneurisma. Infclizmente entre nós, logo que se diagnostica um aneurisma, se se falia da compressão é para lembrar as brilhantes curas obtidas com este melho- do pelos cirurgiões estrangeiros e só á ligadura se recorre em seu trata- mento. Entretanto, repetimos com o Dr. Pedro da Silva (9), quantas curas brilhantes não se poderia obter, quantos desgraçados não teriam sido li- bertados desse jugo fatal—o aneurisma, sem passar pela prova do bisturi, prova nunca innocente e muitas vezes perigosa? (9) Thesc cilada—pag. 20. III COMPRESSÃO DIGITAL, Foi durante muito tempo a compressão digital aconselhada e empregada, ora directamerite sobre o aneurisma, ora sobre a artéria, com o fim de pre- venir e combater hemorrhagias traumaticas. Só em 1844, porém, quando já eram conhecidos os brilhantes resultados obtidos pelos cirurgiões irlandezes com a applicação da compressão indi- recta mecanica no tratamento dos aneurismas, foi empregada a compressão digital contra esta affecção. Nesse anno Greatrex, cirurgião inglez, tratando pela compressão mecanica um aneurisma poplitôo, mandou o doente comprimir com seus dedos a arté- ria femural, todas as vezes que a dor o obrigasse a afrouxar o apparelho com- pressor, e por este modo obteve em 24 horas a solidificação do aneurisma. Em 1846 Yanzetti, professor da Universidade de Iíharkoff (Rússia), em companhia do Dr. Serebriakoff tentou em vão curar pela compressão digital um aneurisma da artéria poplitéa. Joíliíe Tufnell, de Dublin, em 1847, para coadjuvar a compressão me- canica praticada em um doente, cujos ganglios inguinaes se haviam engor- gitado mandou o doente comprimir com seus dedos a artéria femural, e desfarte curou um aneurisma poplitôo. À estas tentativas, em que a compressão digital só havia sido empre- gada como meio adjuvante da compressão indirecta mecanica, succedeu em New-Haven (United States) a primeira applicação da compressão digital como mcthodo curativo unico. Em 1848 Knight, tendo de tratar um aneu- risma pophtôo, antes de recorrer á laqueação ensaiou com alguns collegas a compressão digital da artéria femural, e viu com 40 horas de compressão o aneurisma tornar-se duro, sem pulsação e reduzido a um terço de seu vo- lume. Á feliz applicação de Knight seguiu-se a cura do aneurisma. George Fox no anno seguinte no Pensylvania Hospital ensaiou em um aneurisma inguinal a compressão digital sobre a ilíaca externa; mas por falta de ajudantes teve este cirurgião de recorrer á compressão mecanica e de- pois á ligadura, a qual curou o aneurisma já consideravelmente melhorado pelo primeiro metliodo empregado. Neste mesmo anno (1849) Willard Parker, de New-York, curou um aneurisma diffuso da artéria femural, con- secutivo a uma ligadura deste vaso, pela combinação da compressão digital com a compressão mecanica. Em 1850 J. II. Wood combinando estes dous methodos curou dous aneurismas poplitêos, tendo desapparecido as pulsa- ções, num caso depois de 48 horas de compressão e noutro depois de 16 somente. Em 1852 Norgate referiu no American Journal of Medicai Sciences, vol. XXVI pag. 247 um caso de aneurisma poplitêo, em que a compressão digital foi por algum tempo empregada depois da compressão mecanica. Rompeu-se o tumor e se praticou com bom resultado a amputação. (1) Yanzetti em 1853, então professor de clinica na Universidade de Padua, curou em 48 horas pela compressão digital um aneurisma poplitêo, contra o qual se havia praticado sem vantagem a compressão instrumental. Em 1854 um doente de Colles, de Dublin, tendo mn doloroso aneurisma diffuso da artéria poplitéa, notou que suas dores diminuíam e até desappa- reciauoqtodas as vezes que durante o exame se lhe comprimia a femural, praticou então elle mesmo durante 7 dias a compressão desta artéria até que uma dôr mui viva se fez sentir no aneurisma; dous dias depois, quando Colles se dispunha a começar o tratamento pela compressão mecanica, notou com surpresa a cura do seu doente, o qual então contou-lhe a historia de sua feliz applicação. Em 1855 Yanzetti curou com 5 1/2 horas de compressão digital um aneurisma poplitêo. Neste mesmo anno Nélaton praticou a compressão di- gital cm um caso de aneurisma arterio-venoso do braço, em que tinha sido intolerável a compressão mecanica e inefficaz a compressão directa; com 24 horas de compressão desappareceram as pulsações do aneurisma. Foi esta a primeira vez cm que foi praticada a compressão digital no tratamento dos aneurismas arterio-venosos e nos do membro thoracico. Gioppi, de Padua, curou em 1856 um aneurisma da artéria ophtalmica comprimindo com os dedos a carotida primitiva. Em 1857 Michaux, de Louvain, publicou (Balletin de VAcademie dc Me- dicine de Belgique, deuxieme série, tom. 1. n. 4) duas observações dc aneu- (1) A System of Surgery by various authors, editedjby Th. Ilolmesand M. A. Canlab— Digital Comprcssion in Aneurism by Erníst Itart. vol. 3.°. jwg. 422. rismas popfitêos curados pela compressão digital, um em um homem de 57 annos depois de infruetiferas tentativas de compressão instrumental, o outr° em um homem de 52 annos. Neste ultimo caso a cura foi obtida depois de 24 horas de compressão. (2) Yerneuil immediatamente publicou na Gazéite hebdomadaire cie medicine ct de chirnrgie (novembro de 1857) um trabalho muito interessante sobre a compressão digital; e analysando 1 7 casos em que tinha ella sido empre- gada não hesitou em concluir completamente em favor deste processo. Neste anno, como o disse Marjolin, no relatorio dos trabalhos da Societé de Chirnrgie (Gazette des hôpitaux, 14 de julho de 1857) um feliz destino pareceu ligar-se á questão diíficil dos aneurismas. (3) Em 1858 Vanzeíti, que por sua applicação e estudos attrahiu a attenção dos cirurgiões europeus para o emprego da compressão digital no trata- mento dos aneurismas, communicou á Societé de Chirnrgie mais tros factos de cura obtida por este metliodo em um aneurisma da artéria ophtalmica, em um arterio-venoso, e em um da artéria pophlitéa. Desde esta epocha multiplicaram=s8 de tal sorte os factos de cura obtida pela compressão digital que Richêt (4) em 1865 jà julgava inútil insistir sobre a excellencia deste modo de tratamento. Como a compressão moça nica, tem sido entre nós a compressão digital mui raríssimas vezes posta em pratica no tratamento dos aneurismas. Em abril de 1870 fomos convidados pelo Illm. Sr. Dr. Pires Caídas, distincto cirurgião do Hospital da Caridade, para praticar a compressão digital no Sr. Aragão, que tinha então um an eurisma no terço inferior da artéria fe- mural esquerda. ínfélizmente, porém, apesar dos esforços de todos os que praticaram a compressão e do distincto cir urgião, que a presidia, teve eíla de ser abandonada no fim de 3 dias por inefficaz para ser empregada a li- gadura, a que seguiu-se prompta e feliz cura. Cremos que não têm os cirurgiões brasileiros razões para descrer do emprego da compressão no tratamento dos aneurismas; pois nas tentativas (2) Le Fort—obra citada, pag. Go9. (3) De la compression digitale dans íe traitement des anévrysmes chirurgicaux. Thése sustentada por Aristides Petiteau em 1858 na Fac-Idade de Medicina de Paris. (i) Obra citada; pag. 389. que citamos têm-se sempre apresentado signaes evidentes de uma marcha coagulante do sangue contido no sacco aneurisma!—prenuncio de uma pró- xima cura; e ainda lembramo-nos de que o Sr. Aragão, a quem agradece- mos o modo obsequioso por que se prestou a dar-nos a historia de seus dous aneurismas, depois de curado duas vezes pela ligadura, enlhusiasma- do pela compressão digital, dizia-nos: que esta também devia curar o aneu- risma; porque tudo quanto elle sentira após a operação havia sentido durante o emprego da compressão digital. Dos numerosos methodos empregados no tratamento dos aneurismas é a compressão digital, disse Barlemont (5), o que, apresentando menos peri- gos, offeréce mais vantagens. E de facto gozando este methodo de todas as vantagens da compressão indirecta mecanica tem sobre ella grande supe- rioridade. Em geral é a compressão digital mais bem tolerada que a compressão mecanica, não só pela intelligencia mediata que possuem os dedos, como também por que sua pressão é mais branda e menos dolorosa que a das pelotas dos apparelhos compressivos. A compressão digital faz diminuírem de frequência e gravidade os aeci- dentes que sobrevêm ao emprego da compressão mecanica; assim após ella quasi nunca se manifestam as vesicações, as escoriações e as escharas. O dedo, sabendo comprimir somente a artéria e evitar as veias e os nervos, nunca é seguido em sua applicação do edema, nem destas dores mais ou menos vivas que costuma produzir a compressão mecanica ao nivel do ponto comprimido e sobre o trajecto dos troncos nervosos. A acção da compressão digital sobre os aneurismas é, como pensa Richet (6), muito mais rapida que a da compressão mecanica; o que faz suppor, diz este autor, que ella intercepta mais exactamente o curso do sangue nas ar- térias. Na verdade existem na sciencia muitas observações de aneurismas cu- rados em mui pouco tempo por este methodo; foi comprimindo com os de- dos a artéria femural que Vanzetti em 1861 curou em 150 minutos um volu- moso aneurisma poplitêo; foi com os dedos qucRiberi em 1858 obteve em 2 horas a solidificação de um aneurisma femural; foi com a compressão di- (o) Gazc*tte Médieale de Paris, 186o, pag. 412. (6) Obra citada, pag. 390. gital que em 1859 Ternm-Fontan obteve em 3 i/2 horas a solidificação de um aneurisma poplitêo espontâneo, que Yanzetti em 1864 curou em 1 hora um aneurisma arterio-venoso do braço e que Veceíli em 1865 obte- ve em i/2 hora a cura de um aneurisma traumático da arcada palmar su- perficial. Com a compressão digital attinge-se certas artérias com mais facilidade e segurança que com a compressão mecanica; de sorte que pode este metlio- do ser empregado em alguns aneurismas, em que é quasi inapplicavel a compressão mecanica; como nos aneurismas da parte superior da artéria humeral, para os quaes se pode comprimir com os dedos a artéria axillar na axilla ou sobre as cartilagens das primeiras costellas; como nos aneu- rismas da artéria axillar, para os quaes se pode comprimir a sub-clavea sobre a primeira costella; como nos aneurismas da parte superior da caro- tida primitiva, das carotidas interna e externa e de outras artérias do pes- coço e da cabeça, para os quaes se pode comprimir a carotida primitiva ou sobre o tubérculo da apophyse transversa da sexta vertebra cervical—tu- bérculo carotidiano de Chassaignac, ou melhor, para evitar o pneumogastrico. entre os dedos collocados por detraz do sterno-cleido-mastoideo, como pra- ticou Rouge (7). de Lausanne, em um aneurisma da carotida primitiva di- reita que elle curou pela compressão digital intermiítente com 130 1/2 horas de compressão feita em 17 dias. A compressão digital é mais vezes seguida de cura que a compressão me- canica; ou porque sendo ella mais tolerável que a mecanica possa ser empre- gada por mais tempo c com menos accidentes que esta, ou porque tenha, como querem alguns autores, uma acção mais segura, mais beneíica sobre o curativo dos aneurismas. Uma grande objecção fazem alguns cirurgiões ao emprego da compres- são digital em virtude do numero e da qualidade dos ajudantes necessários á sua applicação; desFarte perderia este methodo parte de sua importan- tancia, pois só poderia ser empregado nos hospitaes e nas grandes cida- des. Felizmente tem a pratica demonstrado exuberantemente a sem razão desta objecção pelos muitos casos de cura obtida por este methodo, nos quaes tem sido a compressão praticada, ou pelo doente mesmo, como vimos (7) Bullétin générale cio thérapeutique médicale et chirurgicale, 1868, t. 74, pag. 563. em 1854 Donohue, doente de Colles, que curou-se de um aneurisma po- plitêo diffuso comprimindo com seos dedos a artéria femural durante 7 dias, eu por pessoas completamente extranhas á sciencia, como tivemos o cuidado denotar em algumas observações que reunimos em um quadro que juntamos ao nosso trabalho, das quaes vê-se que a compressão digital pra- ticada em um caso por camponezes (40.a observação), em outro por conva- escentes da Clinica (42:* obs.), e em um terceiro por um marinheiro que lajudou no emprego deste methodo a Octave Huard, cirurgião assistente, (25.° obs.) curou no primeiro caso um aneurisma traumático do braço di- reito e no segundo e terceiro aneurismaspoplitêos espontâneos. Nós mesmos vimos durante o emprego da compressão digital no Sr. Aragão um seu pa- rente, completamente estranho á sciencia, comprimir com rnais segurança que alguns dos nossos collegas; ó verdade que esse Sr. tinha um pollex conformado de um modo semelhante a um turniquete, eque por assim dizer era um perfeito turniquete vivo. Ao contrario de alguns cirurgiões, cremos que não é preciso ser-se me- dico nem estudante de medicina para podor-se praticar de um modo satis- factorio a compressão digita! no tratamento dos aneurismas, pois que, como disse Boinet na sessão de 21 de julho do 1869 da Sociedade Imperial de Cirurgia (8), é facil mostrar a uma pessoa intelligente onde ecomo ella deve applicar os dedos: julgamos, com tudo, util na escolha dos ajudantes prefe- rir-se aquelles que mais se interessem pelo bom resultado do tratamento. Tratando do emprego da compressão digital no curativo dos aneurismas não podemos deixar de lembrar a feliz applicação, que lhe tem dado Yan- zetti nos aneurismas arterio-venosos; sobre ella chamou especialmente a at- tenção a Gommissão da Academie des Sciences (9) encarregada 'de apreciar um trabalho de Yanzetti, em que figuravam dois casos de aneurismas arterio- venosos tratados e curados pela compressão digital. Yanzetti por um methodo engenhoso, que elle poz em pratica pela pri- meira vez em 1863, tem curado pela compressão digital alguns aneurismas (8) Gazette des Hôpitaux, 1869. pag. 411. (9) Gazette Médicale di Paris, 1866/ pag. 173. Acadérnie cies Sciences, séanee publique annuelle de 5 Mai 1866. arterio-venosos; elle comprime em primeiro lugar a veia abaixo do aneurisma e deste modo intercepta sua communícação com o sacco e transforma o aneurisma em simplesmente arterial, o qual trata depois pela compressão di- gital da artéria. No nosso quadro figuram dous casos de aneurismas ar terio-venosos curados pela compressão simultânea da veia basílica e da ar- téria humeral, communicados por Vanzetti á Societé Imperiale de Chirurgie (10) nas 36.a e 43.a observações. Os bons resultados obtidos por Vanzetti com este novo modo de applicar a compressão digital no tratamento dos aneurismas arterio-venosos per- mittem crer, como muito bem disse a illustrada Commissão, que deixará de ser tão grave o prognostico desta affecção. (10) Gazeíte des Hôpitaux, 1864, pag, 471 e 1867. pag. SOS. IV MECANISMO DA CURA DO ANEURISMA PELA COMPRESSÃO INDIRECTA. E' de mui grande importância o estudo do mecanismo da cura dos aneu- rismas pela compressão indirecta; é sobre elle que deve basear-se o cirur- gião na escolha do processo a seguir no tratamento desta affecção. Com as ideias que tem reinado em diversas epochas sobre a physiologia pathologica dos aneurismas tem variado o modo de explicar a acção curativa da compressão indirecta. Nos primeiros tempos em que foi empregado este methodo no tratamento dos aneurismas, no periodo denominado por Broca —periodo preparatório ou italiano, e ainda até 1801, (parte do periodo francez ou de creação de Broca), procuraram os cirurgiões somente diminuir o curso do sangue na artéria, afim de impedir sua pressão sobre as pare- des do sacco. Deste modo com a compressão indirecta empregaram todos os cirurgiões a compressão directa. Com os bons resultados da ligadura nasceu, já o dissemos, a ideia da obliteração da artéria ao nivel do ponto comprimido; então procuraram al- guns cirurgiões pela compressão irritar, inflammar, produzir um trabalho adhesivo nas paredes da artéria ao nivel do ponto comprimido; e assim julgavam obter a obliteração da artéria como succedia á applicação da liga- dura. Para estes era obliterando a artéria que a compressão curava o aneu- risma. Mas a theoria da obliteração nascida na Inglaterra, onde tivera por pro- pugnadores Hogdson e George Freer, defendida e desenvolvida na Italia por Scarpa, acceita na França por Deschamps, Déguise, Richerand e Yiricel, cahiu por terra em 1816 diante de um doente curado de um aneurisma poplitêo por Dupuytren, pela compressão da artéria femural, em que com surpresa geral conservara-se manifestamente permeável a artéria abaixo do ponto comprimido. Dous annos depois (1818) igual resultado teve lugar após a cura de um aneurisma poplitêo, e então Dupuytren (1) explicando a cura disse: ce ne (1) Leçons crales de Clinique chirurgicale par le Baron Dupuytren, vol. 3o pag. 10. peut ètre que pcir la coagulation du sang contçnu dans la tumeur ané- vrysinale, coagulation determinée par le repôs produit de dcfaut d’impul~ sion et aídée par les applications soutenues de glace sur la tumeur. Desde este momento dirigiram os cirurgiões suas attenções para o con- tendo do sacco aneurismal após a compressão indirecta; começou então o estudo dos coágulos sanguíneos contidos no sacco e com este estudo um novo modo de explicar a acção da compressão indirecta no tratamento dos aneurismas. James Wardrop em 1828 attribuiu os coágulos fibrinosos á coagulação e organisação da lympha plastica lentamente segregada pelos vasa-vasorum do sacco aneurismal; era, pois, provocando a secreção da lympba plastica, sua coagulação e organisação cpie para Wardrop curava a compressão in- directa o aneurisma. Mas a anatomia pathologica, os exemplos de cura obtida em uma ou algumas horas pela compressão digital, como muito bem diz Le Fort, permittem hoje ainda menos que em 1828 acceitar e até discutir mais longamente uma theoria contradicta pelos factos e muito exclu- siva. O’ Bryen-Bellingham (1843 e 1847), reunindo muitas [observações de applicação da compressão indirecta, mostrou as differenças que existem en- tre os coagutbs molles e os duros, e attribuiu estes á coagulação da fibrina do sangue deposta lenta e progressivamente nas paredes do sacco. Mais tarde Paul Broca (2) (1856), dando aos coágulos molles ou gelatinosos onome de passivos e o de activos aos duros ou fibrinosos, desenvolveu bri- lhantemente a theoria de Bellingham. Para Broca os coágulos activos ou fi- brinosos são aquelles que se formam sob uma influencia vital; os coágulos passivos são aquelles que se formam quando o sangue deixa de obedecer ás leis da vida (pag. 116); para esse autor os coágulos passivos constituem uma massa inerte que não parece susceptivel de transformar-se em tecido t'íuo(pag. 128); para Broca, pois, o coagulo passivo não pode transformar- se em coagulo activo. Para Bellingham, para Broca, para todos que creem que os coágulos du- ros são produzidos pela deposição da fibrina nas paredes do sacco, cura a compressão indirecta, moderando o curso do sangue na artéria aneurismati- ca, favorecendo desfarte a coagulação expontânea e progressiva da fibrina no sacco. (2) Obra citada. Richet (1865), depois de refutar com muita clareza e erudição a theoria sustientada por Bellingham e Broca, admittiu que os coágulos fibrinosos po- dem-se formar d’improviso e sem passar por outros estados intermediários, (pag. 825); que os coagidos fibrinosos podem ser muitas vezes a transfor- mação progressiva dos coágulos fibrino-globulares (pag. 286). Para Richet cura a compressão indirecla, ora provocando a coagulação im- mediata e instanlanea da massa sanguínea contida no aneurisma, ora, o que é excepcional, a determinando lenta e progressivamente. No primeiro caso é claro, diz este autor, que o coagulo se compõe de todos os elementos do sangue tomado em massa, que o coalho se despoja consecutivamente de sua parte liquida, de uma porção de seos globulos, e que finalmente se reabsor- ve e se reduz ao estado fibrinoso; em quanto que, nos casos em que a cura delonga-se, ella pode effeituar-se pelo deposito gradual de camadas fibrinosas successivas, como nas curas expontâneas. Richet crê mais que existem casos em que estes dous modos de obliteração se combinam (pag. 249.) LéonLe Fort (1868), acceiíando de Richet a ideia de que os coágulos fi- brinosos são o resultado da transformação dos coágulos molles, e de Broca a ideia de que é necessária á formação dos coágulos fibrinosos que a com- municação entre a artéria e o sacco persista, e que a circujação se faça, mas de uma maneira intermittente ou ao menos demorada, na artéria sede do aneurisma, explica claramente a evolução dos coágulos encerrados nos saccos aneurismaes pela sua retraeção e expulsão de sua parte sorosa. Para Le Fort—cura a compressão indirecla, determinando a coagulação do sangue contido no sacco, e favorecendo a retraeção do coagulo e a ex- pulsão de sua parte sorosa. D.a ligeira exposição que acabamos de fazer dos diversos modos de ex- plicar o mecanismo da cura dos aneurismas pela compressão indirecla, vê-se que é geralmente admittido que, para que um aneurisma se cure pela compressão, é preciso que o sacco se encha de coágulos fibrinosos. É na explicação da formação destes coágulos que ainda hoje diversificam os au- ores; pois, se Broca, Nélalon (3), Follin (4), Trelat (5), etc. não crêem o coagulo passivo possa se transformar em coagulo fibrinoso, Malgaigne (3/ Obra citada. (4) Obra citada. (o) Gazettc dcs Hôpilaux, 1869, pag. 418. Discussion su; lc traitement des anéyrysmes. Socicté Itnpcriale de Chíiui gir. (6), Richet, Leon Le Fort, Mapother, Murray, Giraldés (7) e muitos outros crêem que o coagulo fibrinoso é sempre, ou quasi sempre para alguns, a transformação do coagulo molle ou passivo ou fíbrino-globular. Dissemos, principiando este capitulo, é no estudo do mecanismo da cura dos aneurismas pela compressão indirecta que deve basear-se o cirurgião ea escolha do processo a seguir no tratamento desta affeeção; e de facto com o modo de explicar a acção da compressão varia a escolha do processo. Para aquelles que creem que ú compressão indirecta cura o aneurisma moderando o curso do sangue na artéria aneurismatica e favorecendo a coagulação da fibrina do sangue no sacco só. a compressão parcial se deve recorrer no tratamento desta aífecção; porque só ella, dizem elles, pode determinar a deposição lenta e progressiva da fibrina e formação de coágulos exclusivamente fibrinosos. Para estes a compressão total colloca os aneu- rismas nas mesmas condições que a ligadura e os expõe como ella a um modo vicioso de obliteração (coágulos passivos). No entretanto creem alguns destes que a compressão em dous tempos, gosando das vantagens da compressão parcial eda compressão total, merece ser mais vezes empregada no tratamento do aneurisma. Para aquelles que creem na transformação dos coágulos fibrinosos é a compressão total o processo mais seguro no tratamento desta moléstia. Para Le Fort, que explica esta transformação pela retracção do coagulo e expressão de sua parte sorosa, é á compressão total continuada por al- gumas horas ou até por um ou dous dias, mas depois de se ter recorrido durante algum tempo á compressão total interrompida por curtas intter- mittencias, que se deve recorrer no tratamento dos aneurismas. Richet dá preferencia á compressão continua dupla ou tripla e alternativa, e só nos casos em que esta não é applicavel aconselha a compressão inter. mittente ou interrompida e a compressão em dous' tempos. Folheando os annaes da cirurgia, vemos numerosos factos de cura obtida pelos differentes processos de compressão, vemos aqui a compressão par- cial, alli a compressão total, além a compressão a principio parcial e depois total, determinando quasi sempre a cura do aneurisma; não podemos, pois, (G) Traité (TAnatomie chirnrgicale et de Chirurgie experimeutale. (7) Gazettc les ITôpitaux. 1869, pag. 418, deixar de affastar-nos do emperrado exclusivismo de alguns e acceitar com outros os differentos processos da compressão indirecta; porque todos ellcs tem curado e curam, e porque todos clles podem e devem, segundo as cir- cumstancias, ser empregados. No entretanto cremos com Malgaigne que o methodo não é tudo, ha uma escolha a fazer entre os processos; o processo não é tudo, é preciso que elle seja regularmente applicado, vigiado com sollicitude; isto não basta ainda; é preciso ajudal-o pela posição, repouso e regimen; e quando emíím o cirur- gião tem cumprido o seu dever, é preciso que também, como disse Ilyp- pocrates, o doente cumpra o seu. v COMPRESSÃO E LIGADURA. Do que temos dito sobre os principaes methodos empregados no trata- mento dos aneurismas deve-se concluir: primò, que a compressão indirecta e a ligadura são os methodos mais empregados no tratamento desta affecção; secundo, que todos os outros methodos gosam em geral de pouca impor- tância pelos perigos de sua applicação e pela incertesa de seus resultados; podendo comtudo alguns delles ser empregados nos casos em que a com- pressão indirecta e a ligadura não podem ser applicadas e naquelles em que têm sido applicados sem vantagem estes dous methodos. Para dizermos, pois, qual o juiso que se deve fazer do curativo dos aneurismas pela compressão não nos resta mais do que comparar a ligadura com a compressão indirecta. Para compararmos a ligadura com a compressão indirecta devemos es- tudar os seus respectivos accidentes, indicando a frequência e a gravidade de cada um delles, e os resultados obtidos pelo emprego destes dous me- thodos. Muitos são os accidentes que costumam sobrevir ao emprego da ligadura no tratamento dos aneurismas. De facto á esta operação podem sobrevir, além de todos os accidentes ordinários das soluções de continuidade, hemor- rhagias, phlebites, nevrites, gangrenas, paralysias e atrophias; o sacco póde inflammar-se, suppurar e romper-se, e uma inflammação intensa, uma sup- puração abundante, uma hemorrhagia causar a morte do infeliz operado. —-a— Além dos accidentes que podem sobrevir durante a operação, podem ter por ponto de partida a ferida, atravez da qual se'tem applicado a ligadura todos os accidentes consecutivos das feridas em geral, isto é, angioleucites, erysipelas, suppurações diffusas, phlebites, pyohemia, té- tanos, etc. —b— Dos accidentes que complicam a ligadura é a hemorrhagia um (los mais frequentes e um dos mais graves. Ella póde fazer-se, ou pela fe- rida da operação, ou pelo sacco aneurismal depois de sua inflammação e ruptura. É sempre a hemorrhagia um accidente grave; tem em muitos casos de- terminado a morte do operado e contra ella é muita vez a arte impotente;— a amputação é em algumas circumstancias encarada como recurso heroico, apesar dos immensos perigos por que faz passar o doente. Em 180 doentes de aneurismas, em que foi praticada a ligadura pelo me- thodo de Anel, achou Lisfranc 32 casos de hemorrhagia, isto équasi 18 %, ou 1 em 6 (1). Em 600 casos de ligadura reunidos por Porta fez-se a hemorrhagia pela ferida da operação 73 vezes; o que dá uma media de pouco mais de 12o/0. Nestes 600 casos acham-se as ligaduras e as hemorrhagias repartidas pelas differentes artérias do modo seguinte: ARTÉRIAS LIGADURAS 11FJ0RRII AGIAS Aorta 4 0 Innominada 8 4 ou 50 Ui Carotida 132 9 » O % Sub-clavea 73 9 12 % Humeral 68 4 » 6 % Iliaca primitiva 11 3 > 27 % Iliaca interna 12 . 2 > 17 % Iliaca externa 96 6 > 6 % Femural acima da profunda... 16 9 J> 56 % Femural abaixo da profunda.. 180 27 > 15 % Segundo os quadros estatísticos de Norris, em 350 ligaduras manifes- tou-se a hemorrhagia 46 vezes, ou quasi 13 o/0. Neste quadro acham-se as hemorrhagias repartidas pelo modo seguinte: (1) Nélaton. Obra citada, pag. OH. j ARTÉRIAS LIGADLRiS HEMORRilAGIAS Carolida 38 7 ou 18 % Iliaca externa 118 15 » 12 % Fe mural 204 24 > il)S % Nos quadros estatisticos de Norris, como nos de Porta, acham-se reunidas as ligaduras praticadas em doentes de aneurismas ás praticadas em virtude de outras moléstias; se dos quadros de Norris, porém, separa-se os casos em que foi a ligadura praticada em doentes de aneurismas, vê-se que manifes- tou-se a liemorrhagia ern 97 ligaduras da iliaca externa 8 vezes eu 8 %, em 187 ligaduras da fernural 19 > > 10 $ Quanto à gravidade da liemorrhagia consecutiva á ligadura basta dizer que os casos deste accidente, que figuram no quadro de Norris, tiveram o seguinte resultado; cm 7 hemorrhagias da carotida 5 mortes e 2 curas; em 15 hemorrhagias da iliaca externa.. 8 mortes e 7 curas; em 24 hemorrhagias da fernural 12 mortes e 12 curas. Nestes numeros estam ainda reunidas as ligaduras praticadas em outras mo- léstias que não o aneurisma; no entretanto delles se pode, segundo as ob- servações de Broca, de quem extractamos quasi todos os numeros relativos aos quadros estatisticos de Porta e de Norris, conhecer o resultado das he- morrhagias que sobrevieram á ligadura praticada em doentes de aneurismas. Segundo estas observações: ás 8 hemorrhagias da iliaca externa seguiu se... 3 vezes a cura e 5 vezes a morte; ás 19 hemorrhagias fernural seguiu-se 10 vezes a cura e 9 vezes a morte; tendo um dos doentes curados soffrido a amputação do membro, tornada indispensável pela continuação da liemorrhagia. Importa notar que, se na estatística de Porta, como ja fizemos ver, estam incluídas muitas ligaduras praticadas por outras causas que não o aneurisma, nas de Norris não sam indicadas as origens da liemorrhagia, estando deste modo reunidas nos mesmos numeros as hemorrhagias que se fizeram pela ferida da operação e as que se fizeram pelo aneurisma depois da inflamma- ção suppurativa e ruptura do sacco. Comtudo julgamos ambas estas esta- tísticas de muito valor, porque por ellas pocle-se fazer uma ideia da fre- quência c da gravidade da liemorrhagia e, portanto, da operação a que este accidente sobre vem. Da frequência e gravidade da liemorrhagia consecutiva ã ínflarnmação suppurativa do sacco aneurismal trataremos, quando estudarmos este acci- dente. —c— Um accidente menos comrnum, porém mais grave que a hemor- rhagia, é a iriflammação da veia satellite da artéria laqueada. A phlebite é um accidente extremamente grave; não só porque no caso que nos occupa ella tem por séde, em geral, uma veia muito volumosa; como também porque, quando suppurativa, expõe á umainfecção purulenta, em ponco seguida de morte, e, quando adhesiva, difficulta a volta do sangue ve- . noso, e facilita a gangrena. E’ pois, a phlebite, ainda que rara, um dos acci- dentes mais craves da ligadura. o O —d— Á jievrite consecutiva á ligadura é muito rara e o menos grave de todos os accidentes desta operação. —c— E' bastante frequente a gangrena depois da ligadura. Nos casos de ligadura reunidos por Porta, manifestou-se a gangrena 7 ve- zes em 142 ligaduras praticadas nas artérias do membro thoracico, desde a origem da sub-clavea até a bifurcação da humcral, em 5 % dos casos portanto; e 42 vezes em 303 ligaduras das artérias do membro abdominal, desde a iliaca primitiva até o anel do terceiro adductor, ouquasi 14 o/0. Em 204 ligaduras da artéria femural, segundo a estatística de Norris, ma- nifestou-se a gangrena em 31 casos, ou 15 o/0; tendo a operação sido prati- cada em virtude de aneurismas poplitêos 156 vezes, nas quaes sobreveio a gangrena em 28 casos, ou em mais de 18 o/0. Além de frequente é a gangrena um accidente muito grave; e, em geral, quando não causa a morte do operado, determina a perda do membro—séde do aneurisma. Sua gravidade pode ser apreciada pela terminação que tive- ram os 28 casos de gangrena consecutiva á ligadura da artéria femural reunidos por Morris, pois destes 28 doentes curaram-se somente 7, tendo G dos curados soíTrido a amputação do membro. Ainda este anno vimos em um dos leitos da enfermaria de S. Fernando (clinica do Dr. Moura) o carroceiro Pacifico, com 37 annos de edade e constituição forte, em quem praticou o Illm. Sr. Dr. P. de Moura a liga- dura da artéria femural no vertice do triângulo de Scarpa cm virtude de um grande aneurisma poplitêo diífuso; á operação succedeu 8 dias depois a gangrena, a qual estendeu-se profundamente e obrigou o distincto cirur- gião a praticar a amputação da côxa na união do seu terço médio com o inferior, a que seguiu-se a cura do doente. f— Não sam estes infelizmente os únicos accidentes que costumam so- brevir ao emprego da ligadura no tratamento dos aneurismas. Após e;ta operação ora os doentes experimentam uma anesthesia mais ou menos pro- longada; ora uma dôr assás viva e persistente, numa direcção determinada e sempre a mesma; algumas vezes emfim caimbras, uma certa rigeza muscu- lar, ou uma fraqueza mui notav.el de certos musculos seguida de paralysia mais ou menos completa (2). Sam raras as vezes em que taes phenomenos se manifestam, plienomenos que na pluraridade dos casos se limitam a um enfraquecimento da motilidade e da sensibilidade das partes situadas abaixo da artéria laqueada, como ha poucos dias tivemos occasião de observar em Manuel Pedro da Silva, em quem por soffrer de um aneurisma poplitêo vimos praticar o Illm. Sr. Dr. P. de Moura, em maio de 1869, a ligadura da artéria femural no vertice do triângulo de Scarpa, e como succedeu no Sr. Aragão, que referiu-nos que depois de sua primeira operação soffrera de caimbras frequentes, de fra- queza e de difficuldade de movimento no membro operado por espaço de 11 annos. —g— \ inílammação do sacco aneurismal é dos accidentes da ligadura o mais temivel e um dos mais frequentes. A intensão da inflammação basta por si só para determinar a morte de alguns doentes, que succumbem antes que o sacco tenha tido tempo do romper-se. Outras vezes, o tumor, desenvolvendo-se, comprime as artérias collateraes que o cercam c que, até então, tinham entretido a circulação, de sorte que o membro cahe em gangrena. Algumas vezes, emfim, o con- teúdo do -aneurisma, em lugar de dirigir-se para o exterior, estraga o te- (2) Richet. Obra citada.. eido cellular, disseca os musculos, desnuda os ossos e determina lesões de tal sorte profundas que os doentes que sobrevivem conservam um membro deforme, retrahido e impotente (3). Relativamente á frequência deste accidente, diz Richet, se se consulta os quadros estatísticos organisados por Norris, revistos e completados por Broca e Malgaigne, vê-se quç o sacco aneurismal se tem inflammando depois de 33 ligaduras da carotida primitiva 7 vezes—21 por 100, depois do 97 ligaduras da iliaca externa 13 vezes—13 por 100, depois de 20 ligaduras da fêmural por aneurismas femuraes 3 vezcs=lo por 100, depois delo6 ligadurasda femural por aneurismas poplitêos 13 vezes= 8 por 100. O que mostra-nos que em 306 ligaduras sobreveio a inflammação do sacco 36 vezes, ou cerca de 1 1 2/3 %• Dos operados em que manifesta-se a inflammação-do sacco aneurismal, uns morrem esgotados pela abundansia da suppuração, outros succumbem ás erysipelas, aos phleigmões diffusos e ás phlebites que originam-se deste sccidente, e outros, emfim, são victimas da bemorrhagia que tam frequente e gravemente complica a inflammação suppurativa do sacco. A bemorrhagia consecutiva á inflammação suppurativa do sacco aneu- rismal tem sido observada em 73 casos de inflammação reunidos por Broca 19 vezes, o que dá uma media de 26 %: quanto á suá gravidade basta dizer, que dos 19 doentes de bemorrhagia de que falia Broca mor- reram 13, 1 soffreu amputação dacôxa, 1 soflreu a desarticulação da es- padua e 4 somente curaram-se sem operação, tendo 2 destes aneurismas da artéria radial Relaíivamcnte á gravidade da inflammação do aneurisma, se não bastasse conhecer a frequência e a gravidade da hemorrhagia a ella consecutiva, diriamos que dos 79 doentes reunidos por Broca em que á ligadura sobre- veio a inflammação do sacco aneurismal morreram 42, ou mais de 53 %. Eis os accidentes que costumam sobrevir ao emprego da ligadura no tratamento dos aneurismas; mais de um delles pode manifestar-se no mesmo doente, e então o prognostico da operação varia com a somma da gravi- dade de lodosos accidentes. f3) Broca. Obra citada. Passemos ao estudo dos accidentes que podem sobrevir ao emprego da compressão indirecta no tratamento dos aneurismas. —a—Uma dôr mais ou menos viva pode fazer-se sentir ao nivel do ponto comprimido e sobre o trajecto dos troncos nervosos; dôr que em alguns casos torna-se intolerável e impossibilita o doente de gosar dos be- néficos effeitos da compressão indirecta. —b—Rubefacção-dolorosa. erysipela, vesicação, escoriações e escharas formam-se algumas vezes sob a pressão da pelota e muito mais raramente sob a pressão do dedo, ainda mesmo quando o emprego da compressão in- dii ecía é dirigido pelos mais hábeis práticos. Desses accidentes merecem especial menção, não pela soa frequência, mas pela sua gravidade, as erysipelas e as escharas; em um doente tendo um aneurisma poplitêo tratado em 1846 por O’ Bryen Bellingham pela compressão mecanica manifestou-se uma erysipela, que causou-lhe a morte (18a obs. do 2.° quadro de Broca); em um volumoso aneurisma femural tratado em 1848 por George Fox pela compressão mecanica da iliaca ex- terna formou-se uma eschara sob a pelota, apezar do que curou-se o doente pela ligadura (5 8.a -obs. do 2. q. de Broca); em um aneurisma femural tra- tado em 1844 por Listou pela compressão formaram-se muitas escharas sob a pelota, o que tornou o tratamento mais longo e mais diíficil (95.a obs. do 2.* q. de Broca); em um aneurisma poplitêo tratado por este methodo em 1811 por Boyer uma eschara formada sob a pelota deu origem após sua queda a uma hemorrhagia mortal (12.a obs. do l.° q. de Broca); um aneu- risma poplitêo tratado por Croker em 1857 pela compressão mecanica curou-se, apezar de se ter escharificado a peltle sob a pressão da pejota (12.* obs. do quadro de Richét). Nestas observações que citamos para mostrar a gravidade dos accidentes, que ora estudamos, vê-se a erysipela determinando a morte do unico doente em que se manifestou, e as escharas causando a morte em um dos quatro casos em que se realisaram. Felizmente são raras as vezes em que manifestam-se taes accidentes; pois dos casos de applicação da compressão indirecta reunidos por Broca em seus dous quadros, dos 76 do quadro de Richet e dos 49 do nosso quadro, só nos 5 citados é indicada sua manifestação. Quanto aos outros accidentes que reunimos neste grupo diremos que, ainda que não mui raros, são pouco graves e, em geral, apenas tornam im- possível a continuação do emprego da compressão. —c—A’ compressão succedc algumas vezes edema c engorgitamento doloroso do membro, em virtude da compressão simultânea dos troncos arteriaes e venosos. No caso de applicação da compressão mecanica pelos Srs. Drs. Wucherer, Paterson, e Caídas referido na pag. 18 vimos que foi este o accidente que fez abandonarem os cirurgiões este methodo e recor- rerem á ligadura. —d—Mui raras vezes se tem observado a inflammação e a suppuração do sacco aneurismal após o emprego da compressão indirecta. Em um aneurisma poplitôo espontâneo tratado em 1858 por Gosselin a principio pela compressão mecanica e depois pela digital manifestou-se este accidente, a que comtudo seguiu-se a cura do doente (25.a obs. do q. deRichet); em um enorme aneurisma poplitôo diffuso tratado em 1850 por G. A. Hullon, de New-Castle, pela compressão mecanica o tumor abriu-se depois de soli- dificado e suppurou abundantemente, e, quando o doente estava quasi a curar-se, appareceu uma erysipela que causou-lhe a morte 70 dias depois de se ter cessado a compressão (80.a obs. do 2.° q. de Broca). Este acci- dente, pois, gosando da mesma gravidade que quando sobrevem ao em- prego da ligadura, é muito menos raro após esta operação que após a compressão. — e— Raríssimas vezes se tem manifestado a gangrena depois da com- pressão indirecta. Dos 340 casos de aneurismas tratados pela compressão indirecta reunidos por Rroca, Richet e nós, só cm 3 vemos indicada a ma- nifestação deste accidente; uma vez, em um aneurisma poplitôo tratado em 1851 por Buck pela compressão mecanica, no qual depois de sua oblitera- ção manifestou-se a gangrena que produziu a morto do doente (26.a obs. do 2.° q. de Broca); outra vez, em um aneurisma poplitôo tratado em 1858 por Verneuil pela compressão digital continua, em que sobreveiu 48 horas depois da solidificação do aneurisma uma gangrena no pé, á qual seguiu- se a morte do operado (73.a obs. do q. de Richet); e uma terceira vez, em um aneurisma poplitôo tratado por Rook, no qual após o emprego da com- pressão manifestaram-se os symptomas da gangrena, a qual foi seguida de amputação e cura (29.a obs. do nosso quadro). —f—Da arterite consecutiva ao emprego da compressão indirecta só encontramos um exemplo cm um aneurisma poplitôo em que por se ter manifestado este accidente abandonou Hilton a compressão mecanica e pra- ticou a ligadura, á qual succedeu putrefaeção do aneurisma, gangrena, abcessos múltiplos e morte (73.a obs. do 2.n q. de Broca). —g—Entre todos os accidentes da compressão indirecta existe um, diz Richet (4), que merece ser estudado com tanto mais cuidado, quanto tem elle passado por assim dizer até hoje desapercebido; falia Ricliet desta ten- dência a aggravação e a augmento que tomam alguns aneurismas sob a influencia da compressão. E de facto, dos accidentes da compressão é este um dos mais graves e de qne encontramos mais casos no grande numero de observações do aneurismas tratados por este methodo que tivemos ás nossas vistas. Malgaigne (5) refere dous casos em que os aneurismas a des- peito do emprego da compressão augmentaram de volume e obrigaram a praticar-se a ligadura, a que seguiu-se a cura dos doentes operados; em um terceiro caso referido por este autor tornou-se o aneurisma diffuso, succedendo também á ligadura a cura do doente. Richel refere uma obser- vação de Nélaton em que o aneurisma poplitêo, que a principio se tinha endurecido um pouco em alguns pontos, cresceu de novo apesar da com- pressão digital substituída á compressão e feita durante 94 horas; appare- ceu uma eschara, praticou-se a amputação e o doente morreu 5 dias depois. No quadro de Richet vimos mais 5 observações de aneurismas poplitêos que augmentaram de volume e aggravaram-se durante o emprego da com- presão indirecta, em uns digital e em outros mecanica, tendo a com- pressão sido praticada por cirurgiões como Denonvilliers e Richet (19.a obs.), Verneuil (73.a), Lenoir (37;“) Rourguet (6.a) e Letenneur (38.”); em virtude deste accidente praticou-se a ligadura em 4 casos, a qual curou 3 doentes e no quarto caso foi seguida de gangrena, hemorrhagia e morte; no quinto doente foi praticada com mau resultado a amputação. No nosso quadro figuram duas observações de aneurismas femuraes tratados pela compressão indirecta, dos quaes um tornou-se diffuso e suppurou, o que foi seguido de febre hectica e morte (27.a obs.), e o outro aggravou-se, pelo que praticou-se a ligadura que curou o doente (28.a obs.). Dos 11 doentes, pois, em que se manifestou este accidente, morreram 4 e curaram-se 7. A conclusão pratica a tirar destes factos é, diz Richet, que quando, apesar de uma compressão bem feita, o cirurgião reconhece que o aneu- risma cresce, não deve hesitar em praticar immediatamcnte a ligadura, e não esperar que, como nos casos de Nélaton, de Bourguet e de Letenneur (accrescentaremos o de R. Cooper Todd) o tumor tenha feito taes progressos que o mal seja irremediável. (i) Obra citada, pag. 412. (?>) 01>ra citada, pag. 5o4. Do estudo que acabamos de fazer sobre os accidentes que costumam sobrevir ao emprego da ligadura e ao da compressão no tratamento dos aneurismas, vê-se que á ligadura succedem accidentes frequentes e graves e que á compressão, ao contrario, sobrevem um pequeno numero de accidentes, em geral, pouòo graves e raríssimas vezes fataes. Deante deste estudo crê- mos que ninguém ousará negar os grandes perigos da ligadura e relativa- mente a estes a innoxidade da compressão indirecta. Os accidentes que costumam sobrevir á compressão diminuem de fre- quência e gravidade se ao cm vez da compressão mecanica, como tem sido praticada em quasi todos os casos em que se têm manifestado acci- dentes, se emprega a compressão digital, ou se recorre á compressão alternativa. Os perigos e a gravidade da ligadura e a innocuidade relativa da com- pressão podem ser melhor apreciadas estudando-se o resultado final da ap- plicação de cada um destes dous methodos. Para bem conhecer-se a gravidade da ligadura basta ver sua mortalidade nas seguintes estatísticas. NOMES DOS CIRURGIÕES NUMERO DAS LIGADURAS NUMERO DOS MORTOS Luitçi Porta 418 117 ou mais de 28 112 » cerca » 28 \ % j 38 > mais » 30 $ ! 120 » quasi > 31 % j 17 > mais » 39 h% i Benjamin Phillips 389 Lisfranc 12o Norris 390 Jnnat.han Hntchinson 43 Estudando a mortalidade da ligadura de cada uma das artérias pelos qua- dros estatísticos de Porta, Norris, Phillips, Lisfranc, Velp eau e Hutchinson, (6) chegamos a concluir, que a mortalidade da ligadura das artérias fernu- ral, iliaca externa e carotida, fluctua entre o terço e o quarto dos ope- rados; que a mortalidade da ligadura da sub-clavea vae além do terço dos (6) The Medicai Times and Gazette, 1856. vol, 2.°. pag. olo e 543.‘Tabular statement of seventy-eight cases of surgical aneurism. — 41 === operados; que attinge metade dos operados a mortalidade da ligadur a das iliacas interna e primitiva; e que finalmente dos operados que têm soffrido a ligadura da aorta e do tronco brachio-eèphaUco nenhum tem escapado. É sobre a femural que, em virtude da frequência dos aneurismas desta artéria e da poplitéa, mais vezes se tem applicado a ligadura e a com- pressão, é sobre a ligadura delia que versam os maiores numeros das es- tatísticas dos diferentes autores; julgamos, pois, que, para melhor poder- mos comparar estes dous methodos, devemos destacar do quadro geral que acabamos de apresentar aquelles algarismos que se referem á ligadura da artéria femural. NOMES DOS CIRURGIÕES NUMERO DAS LIGADURAS NUMERO DOS MORTOS Lisfranc. 41 10 ou mais de 24 $ Sorris 187 . 46 » cerca » 24 % % 53 » mais » 27 jjj 9 » cerca » 29 $ 36 » cerca » 31 % Porfa 196 HvPcbinson 31 Phillips 113 Malgaigne, reunindo alguns casos de aneurismas femuraes e poplitêos tratados pela ligadura, observou em. 20 aneurismas femuraes ou femuro-poplitêos 16 curas primitivas e completas, l cura com gangrena do sacco, 1 revéz que necessitou a amputação, 2 mortes, uma por hemorrhagia e outra por gangrena; em 108 aneurismas poplitêos 70 curas primitivas e completas, 4 > com suppuração do sacco, o > seguidas de reincidência, 5 » com amputação consecutiva, 24 mortes. Passemos a apreciar os resultados obtidos pelo emprego da compressão indinvta no tratamento dos aneurismas. Em 1G3 casos cie aneurismas tratados pela compressão indirecta no pe- ríodo de 1842 a 1854 reunidos por Broca foi a compressão—efficaz 116 vezes,—intolerável 12 vezes, e—inefficáz 35 vezes. Nos 116 casos de compressão efficaz foi a obliteração do aneurisma—8 vezes incompleta ou passageira, e—108 vezes completa e difmitiva. Nos 108 casos de obliteração completa e diffinitiva—4 vezes succedeu a morte á compressão, sendo 2 vezes om consequência de gangrena, 1 vez em consequência de uma erysipéla que sobreveio á inflammação suppurativa de um enorme aneurisma poplitêo diffuso 70 dias depois de cessada a compressão, e 1 vez em consequência de se ter rompido a artéria popiitéa ácima do aneurisma 21 dias depois da cessação de seus batimentos. Quanto aos 47 casos em que a compressão foi abandonada como into- lerável ou como inefficaz, observa Broca, bastará analysar os factos destas duas cathegorias para demonstrar que elles teriam devido ser muito menos numerosos e que para o futuro tornar-se-hão de mais a mais raros. No entretanto Broca não comprehendia ainda as vantagens da compressão di- gital, que hoje tanto tem diminuído os casos de intolerância da compressão indirecta. Malgaigne (4), dissecando os quadros estatísticos de Broca e revendo seus algarismos, chegou a resultados muito differentes dos deste autor. Em sua revisão começou Malgaigne por eliminar 8 casos em que a com- pressão indirecta havia sido empregada, ou em aneurismas do tronco, ou em aneurismas cuja séde não era indicada, como podendo prejudicar a cer- teza dos resultados. Depois separou dos aneurismas do membro abdominal—18 aneurismas do membro thoracico, na pluralidade traumáticos e dos quaes curaram-se 14, e 5 traumáticos do membro inferior, de que curaram-se 3; restando então 132 aneurismas espontâneos do membro abdominal, nos quaes se- guiu-se á compressão 11 curas-primitivas e completas, 16 » incompletas, das quaes 1 com suppuraçío do sacco e 1 completada espontaneamente mais tarde, 20 casos de maus resultados simples, 9 * de intolerância, 10 » de accidentes graves e mortaes. (4) Obra eíUda, pag. 550. O que dá quanto ás curas completas 1 revéz para pouco menos de 2 curas, ou 33 %; ou, se se reune, ás curas completas as chamadas incom- pletas, 1 revéz para um pouco menos de 2 */$ curas, ou 29 %. Dos 132 aneurismas espontâneos do membro inferior separou ainda Malgaigne os femuraes dos poplitêos, e observou então que a compressão havia dado em 2i aneurismas femuraes ou femuro-poplitêos 16 curas primitivas e compicias. 6 máus resultados, 1 cura incompleta, completada espontaneamente mais tarde, t caso em que o aneurisma tornou-se diffuso; gangrena, am- putação e morte; em 108 aneurismas poplitêos tíl curas primitivas e completas, l » com suppuração do sacco, ii » incompletas, 14 casos em que a compressão foi simplesmente inefficaz, 9 » em que foi a compressão intolerável, 9 » em que foi a compressão seguida de accidentes graves e até mortaes. Se compararmos estes resultados obtidos pelo emprego da compressão índirecta no tratamento dos aneurismas femuraes e poplitêos com os obtidos pelo emprego da ligadura no tratamento de aneurismas destas mesmas artérias, como reuniu Mafgaigne nos dous grupos que temos citado na pagina 41, veremos que, se a ligadura tem subministrado maior numero de curas primitivas e completas que a compressão, tem ella em compensação sido seguida n<)s 20 aneurismas femuraes ou femuro-poplitêos—2 vezes de morte,—1 vez de cura após a gangrena e— 1 vez de cura depois da ampu- tação, e nos 108 aneurismas popl.têos—24 vezes de morte,—4 vezes de cura com suppuração do sacco e—5 vezes de cura depois de amputação: ao passo que a compressão nos 24- aneurismas femuraes ou femuro-pbplitèos só—i vez deu em resultado a morte, enos 108 poplitêos—9 vezes apenas foi seguida de accidentes graves e mortaes e —1 vez de cura com suppu- ração do sacco. Muito mais favorave! á compressão serã o resultado desta comparação, se attribuirmos os 9 casos em que este methodo foi seguido de accidentes graves c mortaos à applicação dos apparelhos compressores e ao emprego da compressão mecanica, hoje por tantas razões preferida pela compressão digital; ou se simplesmente indicarmos a natureza e o resultado dos acci- dentes que se manifestaram nos taes 9 casos, como passamos a fazer: 1 vez ruptura do sacco e gangrena, amputação, 1 » gangrena do membro depois da obliteração do aneurisma—morte, 1 » gangrena sob a pelota por imprudeneia do doente, ligadura, gangrena dos artellos. — cura, 1 > erysipela desenvolvida sob a pelota—morte, 1 • gangrena depois de obliterado o aneurisma—morte, 1 » rompeu-se a artéria acima do aneumma 21 dias depois de sua solidificação, ampu- tação—morte, 1 » erysipela 70 dias depois da cessação da compressão—morte, 1 » ruptura do do sacco, ligadura, gangrena, amputação—cura, 1 » arterite, ligadura, putrefaeção do aneurisma, gangrena, abcessos múltiplos— morte. Menos favoravel á compressão mdirecta é a estatística organisada em 1856 por Jonathan Hutchinson (5), segundo a qual em 55 aneurismas em que foi empregada a compressão falhou esta em 29 casos e só em 26 foi seguida de cura. Richet, reunindo um grande numero de observações de aneurismas e*s- pontaneos e traumáticos tratados pela compressão indirecta e publicados desde 1855 até 1863 nos jornaes francezes, apresentou no fim do seu bem elaborado artigo um quadro estatístico em que figuram 75 casos de aneu- rismas, nos quaes deu a compressão indirecta—51 curas e—24 revézes o que dá I revéz para um pouco mais de 2 curas. Reunindo todos os casos de aneurismas tratados pela compressão indírecta de que podemos ter noticia em um quadro que juntamos a este capitulo, vimos este methòdo em 49 casos em que foi empregado no periodo de 1864 a 1869 ser 11 vezes somente inefficaz e 38 vezes seguido de cura. O nosso quadro, indicando a séde do aneurisma, o methodo compressivo empregado e o resultado obtido, demonstra que não é só em relação á in- noxiedade, como quer Richet, que a compressão leva vantagem sobre a li- (5)-Gazeta crtada. gadura, mas sim também em relação á etíicacia, principalmente nos aneu- rismas poplitêos quando tratados pela compressão digital, como se depre- hende dos seguintes algarismos, íiel resumo do nosso quadro. i ANEURISMAS ESPEC1E DE COMPRESSÃO NUMERO DOS CASOS RESULTADO Cura. Inefficacia. Femuraes Compressão digital :i 2 { Compressão mecanica .... 6 3 3 Somnn.. Compressão indirecta 9 casos o curas,ou 55 % 4 revézes j PopHtéos .... Compressão digital 11 11 0 Compressão» mecanica 8 5 3 Mecanica e digital á 2 0 Mecanica. digital e flexão . . 1 í 0 Indirecta mecanica e directa 1 1 0 Mecanica e flexão 1 1 0 Mecanica e aspersão de etlífcr 1 1 0 Digital e flexão 1 1 0 Compressão por difíercntes fdrmas 2 0 2 Especie de compressão não não indicada i 0 Som ma.. 1 Compressão indirecta 29 casos 24 cur.,ou 88$ 5 revézes Aorta abdominal . . . . Compressão mecanica 1 1 0 Carotida Driniitiva . . . Compressão digital 1 I 0 Ophtalmica Compressão indirecta .... 1 0 1 Axillar Compressão mecanica .... 1 o 1 Arterio venoso do braço Compressão digital 3 3 0 Cempressão digital c directa 1 1 0 Arterial do braço. . . . Compressão digital 1 l 0 Traumático do braço. . Compressão digital 1 1 0 Traumático da arcada palmar superficial. . Compressão digital 1 1 0 Sornrna.. Compressão indirecta 11 casos 9 curas,ou 82 $ 2 revézes Total—em 49 aneurismas tratados pela compressão—38 curas,ou 77 $,e 11 revézes, ou 22 % Deste resumo do nosso quadro vê-se mais que a compressão digital em 30 casos, em que foi empregada só, curou todos os aneurismas á excepeão de um femural, estando incluído no numero dos curados um aneurisma da carotida primitiva, e em 6, em que outros methodos foram empregados ao mesmo tempo que ella, curou 4 aneurismas; ao passo que a compressão mecanica em !C> aneurismas,' em que foi praticada só. curou 9, estando incluído neste numero um aneurisma da orta abdominal, e em 8 casos em que foi praticada com outros methodos curou 6. Estes resultados demons- tram a superioridade da compressão á ligadura e confirmam o que dissemos á respeito das vantagens da compressão digital sobre a compressão mecanica. Estudando o resultado final da applicação da ligadura apresentamos a mortalidade desta operação c vimos que esta nos casos ordinários fluctua entre o terço e o quarto da totalidade dos operados; importa, pois, que apreciemos também a mortalidade da compressão para que melhor possa- mos comparar estes dous methodos. Mui poucas vezes tem a morte succedido ao emprego da compressão in- directa no tratamento dos aneurismas. Dos muitos aneurismas tratados por este methodo consignados nos quadros de Broca e de Bichei vê-se que a compressão causou a morte em 127 casos do q. de Broca.... 6 vezes, ou quasi y SK ern 76 casos do q. de Bichei ... 3 vezes, cu quasi 1 $ Das 49 observações que compõem o nosso quadro só em 2 seguíu-se a morte á compressão; uma vez em um aneurisma femural tratado por Coo- per Todd peta compressão mecanica, á qual succedeu tornar-se diíTuso c suppurar o aneurisma e causar a morte do doente uma febre hectica (28.a obs.); outra vez em um aneurisma do quarto superior da artéria femural, contra que John Birkett, chloroformisando o doente, praticou a compressão da iliaca commum durante algumas hGras em muitos dias, á compressão ou antes ao chloroformio succedeu uma pleuro-pneúmonia que matou o doente, que antes da compressão ja se achava em mas condições de saude (I6.a obs.). Em 49 aneurismas tratados pela compressão só 2 vezes se- guiu-se a morte a este methodo. Comparando-se a mortalidade da compressão com a da ligadura vê-se mais uma vez demonstrados os perigos e a gravidade desta, e a innoxiedade relativa daquella. Não é só quanto aos accidentes e ã mortalidade que a compressão leva vantagem á ligadura, pois uma vez praticada esta, ou realisa-se a cura do aneurisma, ou manifestam-se os accidentes que costumam sobre' ir a esta operação, sem que a nada possa-se oppôr o cirurgião; ao passo que, em- pregada a compressão, pode-se levantal-a se receia-se ou manífesta-se algum dos seus poucos accidentes, e recorrer-se á ligadura se ella não cura o aneurisma. Demais creem muitos cirurgiões que a dilatação das collateraes ó uma condição favoravèl á cura: Trêlat (6) crê que esta dilatação pode ser obtida pela compressão indirecta; Sédillot (7) julga não demonstrado este resultado; para Le Fort falta a prova experimental ao apoio desta opinião; Broca a confirma com factos; Malgaigne nega as conclusões de Broca. Em- lim a diminuição da mortalidade da ligadura nos casos em que a esta ope- ração tem precedido uma compressão methodica bem dirigida e exercida durante um certo tempo, como demonstrou Broca (8) baseando-se sobre dados estatísticos, leva-nos a julgar vantajoso o emprego da compressão ainda mesmo nos casos em que á ella não succede immediatamente a cura do aneurisma. Eis porque Holmes (9) disse: One great advantage of trea- tement by compression is, that when it fails it seldom fails totally; for if dves not succeed in curing the aneurism, yet in almost att cases it places the dissease under more favourable conditions for cure. Do que temos exposto e principalmente dos resultados estatísticos que temos apresentado e que tanto confirmam a grande acceitação que a com- pressão indirecla tem merecido dos maiores práticos do nosso século, eon- elue-se que—a compressão deve em geral ser preferida á ligadura. Preferindo a compressão á ligadura não desprezamos completamente esta, porque infelizmente é limitada a esphera da applicação da compressão indi- recta, pois em algumas regiões não pode ser praticado este methodo, e cir- cumstancias pathologicas o podem contra-indicar. Nestes casos merece por certo a ligadura as honras de uma razoavel applicação. (6) Gazette des Hôpitaux, 1869, pag. 411. (7) Traité de Médecine opératoire, t. 1, pag. 227. (8) Gazette Médicale, 1864, pag. 224. (9) A System of Surgery. Instrumental compression iri aneurism, pag. 420. Algumas vezes também ao emprego da compressão deixa de succeder a cura do aneurisma, e estes maus resultados, por mais lamentáveis que sejam, comquanto não possam, como diz um distincto pathologista francez, fazer esquecer o passado nem desesperar do futuro, revelam que no estado actual da sciencia è ainda a ligadura, apezar dos riscos e perigos de sua applicação, um precioso recurso no tratamento de uma tão terrível affecção como o aneurisma. Têm, pois, na therapeutica dos aneurismas a ligadura e a compressão sua razão de ser e sua esphera de applicação: devendo-se antepor á liga- dura a compressão todas as vezes que esta pode ser razoavelmente prati- cada e recorrer-se á ligadura todas as vezes que a compressão é inappli- cavel, ou injoleravel, ou inefficaz. ANEURISMAS TRATADOS PELA COMPRESSÃO INDIRECTA IDescio 1804 até 1860 i Ordem das observações Some do doente §- Data da operação Séde e especie do aneurisma Operação—Observações Hesaltado Nome do cirurgião o origem bibiiographica 1 Leblanc. 4 o 1868 Poplitêo / Compressão digital total e intermittenle, 8 dias. Cura A. Leflaive. Gazette Hebdomadaire de Medicine et de Chirurgie, 1869, pàg. 22. 2 J. E. 38 1868 Eeirmial direito Compressão mecâni- ca por 40 dias. Liga- dura da iliaca exter- na. Amputação. Morte. Inefficacia A. W. Nankiveli. The Medicai Times and Gazette, 1869, vol. 11, pag. 573. 3 a. M. 40 1868 Poplitêo esquerdo Flexão e compressão mecanica. Compressão mecanica, 6 dias. Li- gadura. Amputação. Cura. Ineííicacia A. W. Nankiveli. The Med. Times and. Gaz., 1869, vol. II, p. 573. 4 .. (homem) 32 Poplitêo volumoso Compressão digital e mecanica alternadas durante 3 dias. Tenta- tiva de ilexão, intole- rável. Compressão di- gital, cessação dos ba- timentos no fim de 24 horas de compressão. Cura Bryant. The Lancet, 1867, tomo II, p. 484. (Citado por L. Slopin em sua Thése inaugural, p. 73.) 5 B. B. 33 1869 Poplitêo Compressão digital. Compressão mecanica e ligeira compressão directa. Cura C. F. Marmder. The Med. Times and Gaz., 1869, vol. I, p. 380. (5 Eugène X. 43 1865 Popiitêo espontâneo Compressão digital continua, 14 horas. Cura Demarquay.’ Gazette des Hôpitaux, 1865, p. 543, e Gazette Médicale, 1865, pag. 413. 7 Dr. Jacques Bonnet. 53 1869 Poplitêo direito Compressão digital to- !at eintermit!en!e(180 horas),compressão me- cânica (30 horas), fle- xão forçada do mem- bro e" refrigeração, empregadas simulta- neamente, 13 dias. Cura Desgranges. Gaz. des Ilôp., 1869, p. 514. 8‘ .. (homem) 34 1864 Poplitêo Flexão, intolerável. Compressão mecanica, 5 dias, inefficaz. Com- pressão digital, 1 % dia melhoras. Saqui- nho de chumbo sobre a artéria femural, 40 horas depois solidifi- cação. Suppuração do sacco 8 dias depois de cessada a compressão. Cura 1). W. Crompton. The Med. Times and Gaz., 1864, vol. II, p. 221. 9 E. 58 1868 Poplitêo Flexão e compressão mecanica, 84 horas— solidificação. Cura Eriehsen. The Lancet, 24 de Setembro de 1868. (Thése de Stopin p. 52.) ÍO a. d. 62 1869 Femural Compressão digital e accidentalmente com- pressão mecanica. Cura Eyton 0. Williams. The Med. Times and Gaz., 1869, vol. II, p. 218. il Popuiêo direito Compressão mecani- ca. Flexão e compres- são mecanica. Tonicos. Compressão mecanica, 52 hor.—solidificação. Cura ' Hamilton Medicai Press. 1865, p. 217 (Thése de L. Stopin—-p. 50.) Ordem das observações Nome do doente 1 Bata da operação Séde e espccie do aneurisma Operação—Observações Resultado Nome do cirurgião e origem bibliographica 12 G.B. 27 1868 Poplitêo Compressão mecâni- ca combinada com as- persões de ether pulve- risado sobre o tumor. Cura Harrison e Tyner The Med. Times and Gaz., 1868, vol. I, pag. 229. 13 J. W. 43 1805 Poplitêo Flexão, intolerável. Compressão por diffe- rentes processos. Li- gadura, cura. Incllicacia Holmes The Lancet, 1866, p. 328. (Thése-, de Stopin, p. 75.) 14 .. (homem) 1808 Poplitêo volumoso Compressão digital. Cura Hospital militar de Angra Gaz. Médicale, 1868, p. 612. lo .. (homem) 40 1807 Poplitêo Compressão digital intermittente. Com- pressor de Broea.Com- pressão digital, 3 dias. Cura ííouel e Vanzetti Bulletin general de thérapeutique médicale et chirurgicale, 1868, t. 74, p. 236. 10 .. (homem) 41 Femural (quarto-su- periof) Compressão inter- mittente dailiacacom- mum com chlorofor- mio, durante 18 dias. Más condições de saú- de. Pleuro-pneumo- nia, morte. Ineíficacia John Birkett The Med. Times and Gaz., 1869, vol. II, p. 365. 17 .. (homem) 45 1808 Aneuris- mas iiio-fe- mural e poplitêo di- reitos „ Compiessão mecâni- ca sobre a iliaca pri- mitiva e ao mesmo tempo sobre a artéria femural no vertice do triângulo de Scarpa, no fim de 6 horas soli- dificação do aneurisma poplitêo e fracas pul- sações do ilio-femural; reapplicação dos tur- niquetes e solidifica- ção do ilio-femural de- pois de quasi 4 horas. Cura John Hilton The Med. Times and Gaz., 1869, vol. II, p. 365. 18 33 1865 Poplitêo traumático Compiessão, inflam - mação. Flexão, 8 dias, inefficaz. Compressão. (Especie de compres- são não indicada.) Cura Labat e Oré Mémoires Buli. de Soc. méd. clfirurg. deshôpitaux et liospices de Bor- deaux,t. III, prender íascicule. 1868, p. 11. (Stopin, thése, p. 37.) 19 Jacques Y. 1866 Poplitêo espontâneo Compressão digital. Cura Laugier Gaz. des Hôp., 1867, p. 142. 20 .. (homem) 30 1867 Femural volumoso (1 pollega- da abaixo da ver ilha esquerda) Compressão mecâni- ca sobre a aorta abdo- minal e ao mesmo tempo sobre a femu- ral abaixo do aneuris- ma, chloroformisação, durante 23 minutos. Cura Lawson Buli. génér. de thérap. méd. et chirurg., 1868, t. 74, p. 43. (Exírahido de The Lancet, 26 de outubro de 1867.) 21 Traumático da artéria ophtalmica Compressão indire- cta. Ligadura das ca- rotidas primitiva e ex- ferna, cura. Ineíficacia Legoucst Gaz. des Hôp., 1864, p. 163, e Gaz. Med., 1864, p. 224. 22 P.... 1865 Poplitêo espontâneo Compressão indire- cta, ora mecanica, ora digital. Cura Legoucst Gaz. des IIôp., 1865, p. 422. 23 Arterio- venoso da dobra do cotovêlo Compressão digital combinada com com- pressão directa. Cura Marduel Gaz. Hebdom. de Méd. et de Chirurg., 1866, p. 829. (Ext. da Gaz.Médicale de Lyon n. 22.) f-J—,— “-TT 1 Ordem das 1 observações Some do doente 1 Datada operação. Sédc e especie do aneurisma Operação—Observações Resultado Nome do cirurgião e origem hihliographica 24 40 33 23 n 28 08 2Õ 43 1853 Poplitéo Flexão, intolerável. Compressão mecanica alternativa. Compres- são digital alternando com a mecanica. Cura Moore Medico-chirurg. transactions, 1804, vol. XLY1I, p. 17. (Stcpin, Thése, p. 81.) 23 Juan F. 1853 Poplitêo direito Compressão indire- cta mecanica, quasi lotai e quasi continua, 7 dias , intolerável. Compressão digital in- termiltente, 10 horas. (Um marinheiro aju- dou o medico na com- pressão digital) Lura Octave lluard Gaz. des Iiôp., 1803, p. 343. 26 .. (homem) 1859 Poplitêo esquerdo Compressão digital, 4 dias. Cura Gaz. des IIõp., 1869, p. 411. 27 James. M. Namaii 1854 Femural Compiessão mecani- ca; o aneurisma ag- gra vou-se, tornou-se diiluso e suppurou; febre hectica, morte. Inellieacia R. Cooper Todd The Med. Times and Gaz., 1863, vol. I, p. 331. 28 1853 Femural Compressão digital; aggravação do aneu- risma. Ligadura, cura. ineííicacia Rhodes Buli. génér. de thérap. méd. et chirurg., t. 73, p. 224 (Extrahido de The Lancet, dezembro de 1867. 29 Richard P. 1858 Poplitêo esquerdo Flexão, 13 di -s; me- lhoras ; intolerável. Compressão instru- mental; a principio melhoras, depois in- chação do membro, insensibilidade dos ar- telhos . Amputação ; hetnorrhagia consecu- tiva; cura. hiefficacia Rooke The Med. Times and Gaz., 1868, vol. II, p. 070. 30 1858 Aneuris- ma da caro- tida primi- tiva direita Compressão digital inlermittente sobre a carotida primitiva du- rante 17 dias, 130 \ horas de compressão. Cura Rouge, de Lauzanne Buli. génér. de thérap. méd. et chirurg., 1868, t. 74, p. 563. 31 José Ale- xandre 1860 Poplitêo espontâneo Apparelho compres- sor de Broca, 13 dias. Cura 1 I I Serviço clinico da Eschola Medico- i. cirúrgica de Lisboa. ) Thése inaugural do Dr. José Filippe de Andrade Rebelb, 4 ps. 45, 49 e 53. 1 32 José de Sou- za Carré 1853 Femural Compressor de Bro- ca, 4 dias; impaciên- cia do doente. Liga- dura' cura. Ineííicacia 33 An tomo de Azevedo 32 33 1804 Poplitêo espontâneo Compressão mecâ- nica. Cura 34 W. L. S. Poplitêo Compressão em suas diílereníes formas. F1 exão,com pressão d i - gital e turniquetes. Li- gadura; cura. Ineííicacia Sydney Jones The Lancet, 1866, p. 523. (L. Stopin, Thése, p. 70.) 33 B.. (Alexan- dre) 45 1869 Poplitêo direito Compressãa mecani- ca, 13 dias. Flexão, intolerável a principio e depois inefficaz. Compressão digital. Cura Trélat Gnz. des Hôp., 1869, p 407. Gaz. Hehdom. de Méd. et de Chirurg., 1839, p. 589. Ordem das observações Nome do doente 1 Data da operação Síde c especa- do aneurisma Operação—Observações Resultado Nome do cirurgião e origem bibliogrsphica 36 .. (mullier) 28 1863 Arterio- venoso do braço Compressão digital simultânea da arhria humeral e da veia ba- silica, 10 horas. Cura 1 37 . . (mulher) 63 1863 Arterial ila dobra do braço Compressão digital, 8 horas. Cura 38 .. (homem) 42 1864 Pop li t é o esquerdo Compressão digital. Cura 39 54 1864 Arterio- venoso do braço Compressão digital, 1 hora. Cura 1 Communicados por Yanzefti a \ Société Itnpériale de Chirurgie f Gaz. des llòp., 1864, p. 471. 40 43 1864 Traumático do braço direito Compressão digital, 5 dias. (A compressão foi praticada por cam- ponezes.) Cura 41 40 1864 Traumático da ai teria axillar Compressão digital intermiltente sobre a axillpr. Ligadura. (0 resultado não é indi- cado.) luelíicucia 42 42 1864 Poplitêo espontâneo direito Compressão digital intermiftente, 24 ho- ras. (A compressão foi praticada pelos con- valescentes da clinica) Cura / - 43 J. M. 33 1865 Arterio- venoso do braço Compressão digital simulfanea da artéria humeral e da veia ba- sílica. Cura Frazolini Communicados por Van- 44 1*. Antoine 44 1865 Traumático da arcada palmar superficial Compressão digital. \ hora. Cura Yecelli zetti a Soc. lmp. de Chirurg. Gaz. des Hôp., 1867, p. 505. 4o J. li. P. 44 1866 Tem arai Compressão digital continua, 10 horas. Cura Vigna i 46 M. H. 44 1867 Poplitêo espontâneo Compressão mecâni- ca. Flexão; nos últi- mos dias combinada com compressão dirc- cta; cura. (0 doente soffria de diabetes e antes da flexão tomou os medicamentos em- pregados neste mal.) lneíiicacir, Verneuil Gaz. Hebdom. de Méd. et de Chi- rurg., 1869, pag. 4. 47 Hetiry P. 32 1863 Femural Compressão mecâni- ca intermiltente, 19 dias. Cura Whippte The Med. Times and Gaz. 1884, vol. I, pag. 59. 48 .. (homem) 26 1864 Aneurisma da aorta abdominal Compressão mecâni- ca ácima do tumor, chloroformio. Em 4 dias, com 17 horas de compressão—solidifi- cação. (Beyond a little shivering and num- bness, with coldness of the feet and legs, no- thing of an untoward nature followed.) Cura William Murray The Med. Times and. Gaz., 1864, vol. I, p. 626. Communicado a Royal Medicai and Ghirurgical Society, por Gh. H. Mone. 49 S. M. 23 1864 Poplitêo Compressão digital combinada com a fle- xão forçado do mem- bro, 15 dias. lura Wyatt The Med. Times and Gaz., 1865, vol. I, p. 115. , TI DA FLEXÃO DO MEMBRO NO TRATAMENTO DOS ANEURISMAS Pelo modo que terminamos o capitulo antecedente poderiamos dar por concluida a nossa dissertação, se não existisse no tratamento dos aneurismas ainda um methodo, de que de proposito nada dissemos por julgarmos que delle só deveríamos tratar depois da compressão: queremos faltar da flexão. A flexão do membro, assignalada por Monteggia como parando os bati- mentos da artéria, indicado por Bobillier, de Dunkerque, como parando o<~ curso do sangue na artéria humeral, recommendada por Malgaigne, em- pregada em 1846 por J. Fleury em uma ferida da artéria humeral na dobra do braço e em uma da radial ao nivel do punho, praticada em 1852 por A. Thierry em um aneurisma traumático da dobra do cotovelo, foi pela primeira vez posta em pratica no tratamento dos aneurismas espontâneos em 1853 por Lenoir. Tratava Lenoir de um aneurisma poplitêo com ossificação parcial da ar- téria femural, pelo que parecia-lhe eontra-indieada a ligadura, no qual havia sido praticada sem vantagem durante um mez a compressão mecanica, quando examinando o aneurisma percebeu qm collocando-se a perna em semi-flexão sobre a côxa se suspendia os batimentos no concavo poplitêo; crendo então Lenoir que esta posição devia necessariamente difficultar o curso do sangue no interior do aneurisma, conservou o membro em semi-flexão durante um mez; findo o qual, estendendo a perna, observou que nenhuma melhora tinha-se manifestado no aneurisma, e recorreu ás injecções de perchlorureto de ferro, ás quaes succedeu inílammação do sacco aneurismal e a morte do doente. Quatro annos depois de Lenoir Th. Maunoir. de Génova, tratando de fim aneurisma femuro-poplitêo, percebeu, executando no membro diversos movimentos, que os batimentos tornavam-se obscuros á medida que elle uugmentava a flexão da perna sobre a côxa e que elles deixavam total- mente de ser perceptiveis, assim como o susurro, quando esta flexão era levada iam longe quanto possiveh Maunoir manteve o membro nesta po- sição por uma especie de manguito de pelle de camurça atado em um dos lados, e por este modo curou, sem o poder explicar, o aneurisma. Em 1858 Ernest Hart examinando um aneurisma poplitêo notou uma modificação nos batimentos, e que quando se fazia a flexão completa o thrill cessava quasi inteiramente; comprehendendo então de quanta vantagem seria a conservação desta posição praticou Hart a flexão da perna sobre a côxa, e por este modo obteve em poucos dias a cura do seu doente. A este distincto cirurgião inglez, que tam bem comprehendcu as vantagens da ap- piicação da flexão, e attrahiu a attenção dos cirurgiões para os serviços que ella podia prestar no tratamento dos aneurismas, attribuem os pathologistas a prioridade scientifica deste methodo. Nesse mesmo anno Shaw, de Middlesex Hospital, ensaiou com feliz re- sultado a flexão em um aneurisma poplitêo. A Hart pertenceu ainda o terceiro caso de cura obtida por este methodo, em iUn aneurisma poplitêo praticou este cirurgião a flexão da perna sobre a côxa, fi obteve a cura em seis dias sem apparelho algum, sem ajudantes c sem periyP nem risco, tendo o doente curado-se de uma affecção outrora iam terrivel sen?■ ficar um só dia em seu leito. Em 1859 em um doente, em que por sofírer de um aneurisma poplitêo ha- via Spencepraticado ern 1857 a ligadura da artéria femural, e que após esta operação vira apenas melhorado o seu aneurisma até agosto de 1858, ap- plicon este cirurgião, depois de jnfructifero emprego da compressão indirecta durante 5 mezes, e antes de recorrer á ligadura da femural ao nivel do canal do terceiro adductor, a flexão da' perna sobre a côxa, ao que succedeu em uma semana a diminuição dos batimentos do aneurisma e mais tarde em um mez sua solidificação. Desde então multiplicaram-se os casos de aneurismas poplitêos curados pela flexão, a ponto de algons cirurgiões preferirem-na hoje a todos os outros metliodos no tratamento destes aneurismas. L. Stopin (1) em soa These inaugural sustentada èm 1869 na Faeul- (I) D a trailcment do l’ant'vrysme poplité par la ilexian de la jambo sur la cuisse. dade de Medicina de Paris reuniu 49 observações de aneurismas poplitèos tratados por este methodo; entre as quaes vimos as de Lenoir, a do Mau* noir e as de Hart que temos citado. Como cura a flexão? Hart, que, como vimos, foi um dos primeiros a empregar este methodo, e que muito tem concorrido para o acolhimento que elle hoje merece, parece inclinado a crer que é pela compressão que exerce o membro do* brado sobre a tumor aneurismal que cura a flexão. Le Fort (2) pensa que a flexão, participando dos dous methodos de compressão, parece sobretudo ligar-se á compressão directa. Entretanto explicando e>te autor a acção da flexão no tratamento do aneurisma popli- têo diz que sua acção varia com o conteúdo do sacco; assim se o sacco só contem sangue liquido a compressão terá por eíTeiío recalcar o sangue na artéria, o sacco aneurismal se esvasiará mais ou menos completamente e seu volume reduzido não ajuntará senão pouco a pressão exercida pelas partes molles; se o sacco, porem, contem coágulos duros, sua acção será muito diííerente, pois esto, obrando como uma pelota co1 locada na parte posterior da perna, vira appoiar-se sobre a porção femural da artéria po- plitêo, se esvasiará da maior parte do sangue liquido que encerra, e redu- zido quasi ás suas partes solidas poderá comprimir bastante a artéria para ahi interromper a circulação. Para Richet (3) muitas causas combinam-se para dar este resultado. A principio, diz este autor, a inflexão considerável da artéria, que díílicuha o curso do sangue e que torna mais efficaz a compressão que vêm exercer sobre ella o tumor aneurismal e as partes recalcadas no concavo poplitêe. De- pois o sacco deve experimentar como que um movimento'dé torsãoou de in- flexão, que deve difficulíar singularmente a chegada do sangue á sua cavidade: emfim elle mesmo deve soffrer uma compressão directa. Para Richet, ‘pois, obra a flexão comprimindo directamente o sacco e indirectamente a artéria, ao mesmo tempo que lhe faz soffrer uma inflexão pronunciada, de que re- sulta difficuldade da circulação. (2) Obra citada, pag. 602. (3) Obra citada, pag. 342. Stopin (4) explicando 0 mecanismo da cura dos aneurismas poplitêos pela flexão da perna sobre a côxa distingue os casos segundo que 0 tumor é situado sobre a linha de flexão, ácima desta linha ou abaixo; nos tres ca- sos, porém, vê Stopin uma diminuição do calibre da artéria ao nivel de sua linha deflexão e uma compressão directa e indirecta. Do que acabamos de dizer sobre os differentes modos de explicarem os autores a acção da flexão no tratamento dos aneurismas vê-se que cura a flexão pela pressão que determina sobre 0 sacco (compressão directa) e so- bre a artéria (compressão indirecta). Sendo assim não deveríamos, tendo de dizer qual 0 juiso que se deve fazer do curativo dos aneurismas por meio da compressão, deixar de fallar da flexão ou antes, como chama Bil- roth (5), da compressão por flexão. A flexão, ha tam prouco tempo empregada no tratamento dos aneuris- mas, ja conta grande numero de curas, e hoje os resultados obtidos por este methodo sam tam animadores que alguns cirurgiões já 0 preferem á compressão indirecta por elle não precisar de instrumentos, nem de aju- dantes, e pela sua facil applicação. Nas 49 observações consignadas na These de Stopin foi a flexão, como observou Liégeois (6) e corno confirmou-nos 0 estudo que fizemos sobre este trabalho, empregada, como methodo unico em 7 casos, curando todos 7 aneurismas; depois de terem falhado outros methodos (1 vez a ligadura e 3 vezes a compressão) em 4 casos, dando 4 curas; concurrentemente com a compressão pelas suas differentes formas em 15 casos, curando todos os 15: 28 vezes foi ella seguida de mau resultado, sendo 3 vezes intolerável, 9 vezes inefficaz e 11 vezes seguida de accidentes graves e mortaes. Estes resultados, fazendo ver a superioridade da flexão á ligadura no tra- tamento dos aneurismas poplitêos, mostram que á compressão não deve este methodo ser preferido em virtude de sua mortalidade e de seus acci- dentes, tam bem demonstrados nos 11 casos em que á applicação da flexão (4) These citada, pag. 103. (5) Éléments de pathologie chirurgicale générale, pag. 608. (6) Rapport oral sur la Thèsegde M. Stopin, intitulée: «Traitement de l’anévrysme po- plité par la flexion de Ia jambe sur la cuissc », par M. Liégeois. — Gazette des Hopitaux, 1869. pag. 419. sobrevieram accidentes graves e mortaes, como escharas, inflammaçSes, ruptura do aneurisma. Diante destes resultados, pois, se não preferimos a flexão cá compressão indirecta e principalmente á compressão digital, cremos que deve-se en- saiar a flexão do membro em todos os casos em que tem falhado a com- pressão antes ,de recorrer-se á ligadura. vr r CONCLUSÃO E PROPOSIÇÕES DA SECÇÃO CIRÚRGICA QUE JUIZO SE DEVE FAZER DO CURATIVO DOS ANEURISMAS POR MEIO DAS IWÇÕES! Ia #Dos muitos methodos empregados no tratamento dos aneurismas poucos attingem o fim a que tem sido destinados. 2a A abertura do sacco só deve ser praticada nos aneurismas traumáticos das pequenas artérias e nos arterio-venosos, quando têm falhado outros me- thodos mais bem conceituados. 3a Só se deve recorrer á amputação em casos muito espeeiaes. 4a A acupunctura parece ser um methodo de efficacia duvidosa e de appli- cação perigosa. 5a A galvano-punclura é um methodo defeituoso sob alguns pontos de vista4 pouco efticaz e muito perigoso. 6a As injecções coagulantes têm curado um pequeno numero de aneurismas que podiam ter sido curados por outros methodos com menos perigo e mais segurança, 7a A cauterisação, os moxas, os adstringentes e os refrigerantes são inúteis e ás vezes prejudiciaes c atè perigosos. 8* A compressão directa, quando bem dirigida, pode ser de vantagem, quer como meio palliativo, quer como meio curativo. 9* • Em todo aneurisma em que é praticável a compressão indirecta é por este methodo que se deve começai' o seu tratamento. 10* De todos os methodos empregados no tratamento dos aneurismas é a compressão digital o que, apresentando menos perigos, oílerece mais van- tagens. 11* A compressão por flexão deve ser ensaiada nos aneurismas em que tem falliado a compressão indirecta antes de recerrer-se á ligadura. 12a A’ ligadura só se deve recorrer nos casos em que a compressão é inap- plicavel, ou intolerável, ou inefíicaz; pode, pois, ser considerada em mui- tos casos como a ultima ratio da cirurgia tam complicada dos tumores aneurismaes. mm medica ò FEBRE-TYPHICA P R 0 P 0 SIÇ 0 E S Ia As febres graves dos antigos são hoje, em geral, consideradas como febre typhiea em suas diversas formas. 2a Varias opiniões têm sido emittidas sobre a natureza da febre typhiea. 3a Crê a pluralidade dos pathologistas modernos que a febre typhiea de- pende de uma alteração do sangue por miasmas pútridos. 4a As causas da febre typhiea são adjuvantes e determinantes. São adjuvantes o clima, a estação, a edade, a agglomeração de muitos indivíduos em logar acanhado e húmido, a falta.de acclimação, etc. 5a São causas determinante o contagio e o miasma typhico, o qual parece consistir principalmente em um animaculo. 6* Na febre typhiea revela a necroscojpia alterações muito especiaes, como as lesões da mucosa intestinal, a infiltração das placas de Peyer e dos folli- culos de Bruner, a injecção, augmento de volume c até suppuração dos ganglios mesentericos, etc. 7a Na sua manifestação perturba a febre typhica todas as funcções da eco- nomia. 8a A febre tem nesta moléstia uma marcha caracteristica, nos primeiros dias é remittente ascendente, e depois remittente estaciocaria, com grande augmento da temperatura do corpo. 9a Entre nós faltam muitas vezes nos casos legitimos de febre typhica as manchas lenticulares, as petechias, as sudaminas e o gargarejo ileo-ccecal. 10a A thermometria é um precioso recurso no diagnostico da febre typhica. Temos visto confirmadas na pratica as proposições de Wunderlich e Grie- singer. 11° A febre typhica é uma moléstia mui grave: deve-se sempre ser reservado no seu prognostico em virtude da frequência de suas complicações. 12a Respeitando a marcha cyclica da febre typhica deve o medico combater seus phenomenos mais graves. Ella não tem tratamento especifico. A hydro- therapia segundo entende Ziemsen é um valoroso recurso no seu tratamento. SECÇÃO ACCESSOKIA VINHOS MEDICINAES PROPOSIÇÕES Ia Ao vinho que tem em dissolução um ou mais princípios medicamentosos dá-se o nome de vinho medicinal. 2a O poder dissolvente do vinho está na razão directa do álcool que eífe contem. 3a A agua e o álcool são os dous principaes agentes de dissolução dos vi- nhos; a agua dissolve as matérias salinas, gommosas e extractivas, e álcool as matérias oleosas e resinosas. 4a Tres são as especies principaes de vinho que se emprega na preparação dos vinhos medicinaes—vinhos tintos, brancos e doces ou licores. 5a Varia a escolha do vinho com a natureza do medicamento que nelle se quer dissolver. 6a Deve-se preferir os vinhos-licores, quando na composição do vinho me- dicinal entra alguma substancia rica em princípios alteráveis. 7a Na preparação dos vinhos diuréticos devem ser preferidos os vinhos brancos. 8a Os vinhos tintos devem ser preferidos na”preparação dos vinhos tonicos. 9a É a maceração o processo mais aconselhado e empregado na preparação dos vinhos medicinaes. 10a Na preparação dos vinhos medicinaes só deve-se empregar substancias seccas. 11a Os vinhos anti-scorbuticos, porém, são preparados com plantas frescas. 12a Na preparação dos vinhos medicinaes deve-se evitar os vinhos falsificados. HTPPDCMTIS APHOKISHI Ia Vita brevis, ars longa, occasio proeceps, experientia fallax, judicium difficile. (Sect. Ia Aph. l.a) 2a Somnus, vigilia, utraque modum excedentia, malum. (Sect. 2a Aph. 3.°) 3a Non sacietas, non fames, neque aliud quicquam est, quod super naturae modum fuerit. (Sect. 2a Aph. 4.°) 4a Ubi fames non opportet laborare. (Sect. 2a Aph. 16.°) 5a Famen vini potio solvit. (Sect. 2a Aph. 21.°) 6a Cibi, potus, Venus omnia moderata sint. (Sect. 2a Aph. 56.°) ç&fé>e4ne///c/a d 'teu/dola. /zffa/fta e (ffiacu/c/ac/e c/e ty/fóee/ccna