<^ <£Z^< CCrr" Ç^ J &~W^ £K. Q/\j^c^,£K^- THESE APRESENTADA PARA SER SUSTENTADA EM NOVEMBRO DE 1866 PERANTE A FACULDADE DE MEDICIM DA BAHIA JOSÉ PEDRO DE SOUZA BRAGA, NATURAL DESTA PROVÍNCIA, E filho legitimo de Francisco de Souza Braga e D. Libania Peres Paraguassú Braga',. PARA OBTER O GRÁO BAHIA TYPOGRAPHIA DE CAMILLO DE LELLIS MASSON & C. RUA DE SANTA BARBARA N. 2. 1866 FACULDADE DE MEDICIM DA BAHIA. DIRECTOR 0 Ex.m0 Sr. Conselheiro Dr. João Baptista dos Anjos. VICE-DIRECTOR 0 EXM."° SR. CONSELHEIRO DR. VICENTE FERREIRA DE MAGALHÃES. LENTES PROPRIETÁRIOS. l.o ANNO. os srs. doutores: matérias que leccionam. Cons. Vicente Ferreira de Magalhães . ..... } Physica em geral e particularmente em suas I applicaçoes a Medicina. Francisco Rodrigues da Silva........Chimica e Mineralogia. Adriano Alves de Lima Gordilho.......Anatomia descriptiva. 2.» ANNO. Antônio Mariano do Bomfim........Botânica e Zoologia. Antônio de Cerqueira Pinto........Chimica orgânica. Jeronymo Sodré Pereira..........Physiologia. Adriano Alves de Lima Gordilho.......Repetição de Anatomia descriptiva. 3.» ANNO. Jeronvmo Sodré Pereira..........Continuação de Physiologia. Elias José Pedrosa............Anatomia geral e pathologica. José de Góes Siqueira...........Palhologia geral. 4." ANNO. Cons. Manoel Ladisláu Aranha Dantas.....Pathologia externa. Alexandre José de Queiroz.........Pathologia interna. Malhias Moreira Sampaio.........iPartos, moléstias de mulheres pejadas, e de r ) meninos recera-nascidos. 5.» ANNO. Alexandre José de Queiroz.........Continuação de Palhologia interna. José Antônio de Freitas..........j Ana.tomi" topographica, medicina operato- ) na, e apparelhos. Joaquim Antônio de Oliveira Botelho......Matéria medica, e lherapeutica. 6.<> ANNO. Domingos Rodrigues Seixas.........Hygiene, e historia de medicina. Salustiano Ferreira Souto.........Medicina legal. Antônio José Ozorio...........Pharmacia. ....... ..........Clinica externa do 3.° e 4,° anno. Antônio Januário de Faria......... Clinica interna do 5.° e 6.° anno. OPPOSITORES. José Affonso Paraiso de Moura........\ Augusto Gonçalves Martins........./ Domingos Carlos da Silva.........\ Secção Cirúrgica. Ignacio José da Cunha.......... Pedro Ribeiro de Araújo.......... Rosendo Aprigio Pereira Guimarães......\ Secção Accessoria. José Ignacio de Barros Pimentel....... Virgílio Climaco Damasio......... Demetrio Cyriaco Tourinho......... Luiz Alvares dos Santos..........} Secção Medica. João Pedro da Cunha Valle......... SECRETARIO O Sr. Dr. Ciucinsiato Pinto da Silva. OFFICIAL DA SECRETARIA O Sr. Dr. Tliomaz de Aquino Gaspar, A Faculdade ndo approva, neiu reprova ai Ídolos «iMiarladas ncsln TU««. Á MEU BOM PAI E AMIGO O SENHOR FRANCISCO DE SOUZA BRAGA. A SENHORA S5. Cibania |)em |kragtuxs0tt toga. 1 MI1A IRMà DO CORAÇÃO A SENHORA D. MARIA CAIVDIDA DE SOUZA BRAGA, 1 0 m Á TODOS OS MEUS PARENTES. Á TODOS OS MEUS COLLEGAS E PARTICULARMENTE OS SENHORES •Morto Chaves Ribeiro. JRautino M*ires da Costa Chastinei. Jayme JPombo Bvicio, E Á SUA EXCELLENTISSIMA FAMÍLIA. A' MEU MESTRE 0 1LLUSTRISSIM0 SENDOR DR. ADRIANO ALVES DE LIMA GORDILHO, E A SÜA EXCELLENTISSIMA SENHORA. 0 1LLUSTRISSIM0 SENHOR DR. JOÃO PEDRO ALVES DE LIMA GORDILHO, E A' SUA EXCELLENTISSIMA FAMÍLIA. A IIEU COMPADRE 0 ILL.mo SENHOR MANOEL RIBEIRO DA SILVA, E À SUA EXCELLENTISSIMA FAMÍLIA. AO AMIGO DE MEU PAI O ILLUSTRISSIMO SENHOR Francisco José de Faria Villaca. AO ILLUSTRISSIMO SENHOR SDr. fJossiflomo k Mtlio quer geraes, podemos accrescentar os que soem caracterisar a physionomia. mórbida de todas as complicações que podem acompanhar estas fistulas, das quaes vamos traçar um ligeiro esboço. O estudo das complicações das fistulas vesico-vaginaes, diz Michon, é de- uma alta importância, porque entre estas complicações umas necessitam operações particulares, outras tornam impossi- vel toda espécie de operação. Estas complicações tem ordinariamente por sede a bexiga, a uretra, a vagina, e o utero. Na fistula vesico-vaginal, cujo orifício dá passagem á totalidade da urina, que dos rins chega á bexiga pelos ureteres, de modo que, impedindo todo accumulo desse liquido no sçu reservatório*, / põem em inacção a contractilidade de suas paredes, a bexiga soffre a lei da inacção de todos os órgãos, atrophia-se, diminue de volume, e de capacidade até ficar reduzida em alguns desses casos á uma simples superfície que a urina apenas toca de passagem. Nestes casos o liquido urinario deixando de passar inteiramente pelo canal da uretra, este estreita-se, e pode até obliterar-se. Nelaton considera o facto da completa obliteração da uretra como extrema- mente raro, e não podendo ser explicado senão pela completa destruição da parede uretro-vaginal, havendo então, como elle se exprime, antes destruição do que obliteração do canal. Não duvidamos que o phenomeno do desappare- cimento completo da uretra possa em alguns casos ser explicado por esse modo, porém em alguns outros casos os factos, e o raciocínio protestam altamente contra similhante explicação. A vagina e o collo uterino podem também ser a sede de um estreitamento mais ou menos extenso, porém, ao passo que os es- treitamentos da uretra, e os da bexiga são ordinariamente temporários, e cedem pela dilataçâo, os da vagina são commumente pertinazes, e intratáveis por tal meio, visto que são na maioria dos casos consecutivos á ulceração, e á cicatri- sação das paredes vaginaes. A parede superior da bexiga pode fazer hérnia pelo orifício da fistula; nesse caso um dedo, ou uma sonda introduzida pela vagina, ou um catheter pela uretra, pode, reduzindo a hérnia nos casos em que não há adherencias da parede superior da bexiga com a inferior, distinguil-a das vege- tações que algumas vezes se formam na mucosa vesical circumvisinha ao orifí- cio da fistula, e que introduzindo-se por este vem fazer saliência do lado da ca- vidade vaginal. Por sua vez o conteúdo da bexiga pode offerecer uma alteração notável em sua natureza chimica, qual seja a grande quantidade de ácido urico que a urina em alguns casos contém, e que, pela sua precipitação, pode produ- zir cálculos vesicaes e vaginaes, ou incrustações calcareas das paredes vaginaes, da superfície dos grandes lábios, da circumferencia do ânus, dos lábios da fis- tula, ou de seu trajecto. A vagina, assim como todas as partes anormalmente banhadas pela urina que passa pelo canal vulvo-uterino, pode irritar-se, inflammar-se, ser a sede de vegetações variáveis em volume, e forma, de erupções tuberculosas que pela sua côr se podem ao primeiro lançar de olhos confundir com as produzidas pela syphilis, e até ulcerar-se. Esses effeitos estão na razão directa da acridez da urina, da idade, da constituição da doente, e dos cuidados de aceio. Ainda co- mo complicação das fistulas vesico-vaginaes cita-se as ulcerações cancerosas do sçpto vesico-vaginal. Taes são as complicações mais communs, e cujo conheci- mento mais interessa ao cirurgião para a therapeutica dessas fistulas. As fistu- 8 Ias vesico-vaginaes, comi quanto raramente fataes, são todavia origem de graves conseqüências. Atacando de preferencia as mulheres nessa épocha da vida em que, como diz Bichat, uma parte de nós ainda em todo seu vigor assiste consternada a decadência da outra, rompendo-lhes os Íntimos laços sociaes, e domésticos, desgosta-as da vida, e fal-as em alguns casos enlouquecer. No fim de algum tempo a nutrição orgânica [altera-se, perverte-se, e d'ahi á uma ter- minação fatal basta muitas vezes a manifestação de uma moléstia intercurrente. Em relação á therapeutica o prognostico é menos grave para as fistulas seni perda de substancia do que para as contrarias; e para essas ultimas elle se se mede pela sede da fistula, extensão da perda de substancia, c natureza das complicações. li Depois das nreves considerações que hemos apresentado sobre a patholo- gia das fistulas vesico-vaginaes, entremos em um estudo mais vasto, e que de mais interesse nos é, qual seja o do tratamento radical dessa horrivel e desesperadora enfermidade. Cumpre porém fazer observar que antes de re- corrermos á qualquer processo operatorio para esse fim empregado, devemos procurar saber se existe uma, ou mais das complicações de que acima trata- mos para, sendo possível, cambatel-as antes de praticar a operação, caso não contraindiquem ellas a sua execução. Restabelecer o corrimento da urina atra- vez da uretra, e obliterar o trajecto fistuloso, obrando directa, ou indirectamen- te sobre elle taes são as duas indicações que se tem de preencher no trata- mento radical dessa enfadonha moléstia. Dahi dous grandes methodos opera- torios, o directo, e o indirecto. O primeiro abrange um grande numero de processos; em qualquer delles como indicação geral, qualquer que seja a data da moléstia, será o primeiro cuidado do pratico manter fixa ao canal da uretra uma sonda, que dando livre e franca passagem á urina tem sido em alguns ca- sos de fistulas pequenas e recentes, sendo ajudado com o repouso do corpo, e cuidados de aceio sufficiente para a cura espontânea dellas, como registra a sciencia alguns factos. Desault e Chopart conjunctamente com a sonda de de- mora usavam de uma rolha espessa e resistente, que elles introduziam na vagi- na, a qual, estendendo moderadamente os ângulos da fistula, tinha por fim conchegar os bordos delia. Esse processo inútil para as fistulas pequenas e re- centes é prejudicial ás largas perforações, principalmente as longitudinaes, cujos bordos, como diz Velpeau,rpela distensão da vagina tendem antes a affastar-se ü •ío que a unir-se, accrescendo á esta razão a da impossibilidade á qualquer ad~ hesão entre bordos duros, callosos, e cartilaginosos, como são ordinariamente' os destas fistulas. Um dos processos do methodo directo empregado para o tratamento das fis- tulas vesico-vaginaes é a cauterisação, a qual se pode praticar com o cauterio aclual, ou com o pontencial. Para que á isso com facilidade, presteza, e segu- rança cheguemos, colloca-se a doente na posição appropriada para a explora- ção pelo especulo, o qual tem por fim guiar o cauterio até a fistula, protegen- do as paredes da vagina, o que melhor se consegue envolvendo-o em um pan- no molhado em agoa fria, caso seja feita a cauterisação com o ferro quente. Feita que seja a cauterisação dos bordos da fistula, faz-se uma injecçSo de agoa fria na vagina com o fim de mitigar as dores, e de subírahir o excesso de cáus- tico, no caso de ser feita a cauterisação com o cauterio potencial; prescreve-se á doente um banho tepido, e colloca-se uma sonda fixa na bexiga, a qual tem por fim a evacuação fácil e constante da urina, vedando a irritação que esse liquido produziria em contacto um pojico longo com as partes externas da ge- ração, fazendo repousar a extremidade aberta da sonda sobre a borda de um vaso collocado diante da vulva, ou tendo-a fechada, e desrolhando em curtos intervallos, de modo que produza o menor accumulo possível de liquido na bexiga. O effeito da cauterisação varia com a espécie de cauterio empregado, como se pode ver no effeito mais prompto e enérgico do ferro em braza do que no dos cáusticos, o qual varia com a sua concentração se é liquido, e em todos os casos com o tempo de applicação do cauterio. A cauterisação applica- da á superfície cicatricial dos bordos de uma fistula vesico-vaginal tem por fim, destruindo esta superfície, substituil-a por uma outra cujos botões carnosos se reunindo façao desapparecer a solução de continuidade. É pois de crer que, se a perforação é grande, os botões carnosos se não approximem bastante para obliterar a fistula, tanto mais quanto com a queda da escara coincide ordina- riamente a da intumescencia dos bordos, e conse é G 22 mais do que uma associação de todas as condições capazes não somente de fa- vorecerem a reunião immediata, como ainda de garantirem a bom êxito de suas conseqüências. Estas condições são as seguintes. A posição da doente, o emprego do especulo gotteira, facilitando a opera- ção e dispensando o abaixamento prévio do utero, causa de tracçõss forçadas, muitas vezes dolorosas, e até prejudiciaes. O avivamento largo e oblíquo não in- teressando senão a mucosa da vagina, e respeitando a da bexiga, a multiplicidade dos pontos de sutura, o emprego dos fios metallicos muito finos percorrendo um longo trajecto na espessura da parede, favorecem consideravelmente assim como a presença da lamina de chumbo o trabalho da reunião immediata, pondo em contacto largas superfícies sangrentas, demorando por muito tempo sua coa- ptação exacta, difficultando a insinuação da urina entre os bordos da fistula, immobilisando toda região operada, e protegendo os bordos da fistula do con- tado dos liquidos segregados na vagina. A inflammação local, e todas as suas dependências são raras depois da operação praticada pelo processo americano pelos curtos limites do traumatismo, pela ausência de infiltração de urina, pela falta de hemorrhagia, pela innocuidade de um avivamento muito superficial, pela abstenção completa cie todas estas manobras autoplasticas empregadas por Jobert, como sejam descollamento do collo uterino, incisões feitas parallela- mente aos bordos da fistula, etc. Não se pense que no processo americano tudo é vantagem, e que não tem como os demais processos até aqui descripíos, seus inconvenientes, como seja em geral a longa duração da operação, a privação dos benefícios da anesthesia, a grande fadiga que causa á operanda, e ao opera- dor; mas todavia estes inconvenientes são de ordem tão secundaria que em na- da desmerecem a primazia que tem o processo americano sobre todos os outros o té hoje conhecidos. in Yidal sendo testemunha do insuccesso de uma operação habilmente prati- cada por Sanson pelo processo da sutura, processo em sua opinião superior £ todos os outros por elle conhecidos, perdeu a confiança que tinha na sutura, e no mcthodo directo. Procurou então operar não sobre o ponto mesmo da lesão, mas sim tratal-a por meios indiredos, formar um novo reservatório pa- ra a urina em substituição á bexiga, que atrophiacla sem contracçÕes, e im- própria para o exercício de suas funcções, era ao seu ver a motora principal 23 dos máos resultados de operações habilmente praticadas. Creou pois um me- thodo indireclo, o qual consta do avivamento do orifício vulvar da vagina c da obliteração delle por meio da sutura encavilhada. Passaremos em silencio a descripção do processo de Yidal, e assim também a do de Lenoir, e Berard, pela pouca importância que elles merecem. Eis ter- minado o nosso trabalho, nelle procuramos expor, e appreciar os diversos pro- cessos operatorios de mais nomeada, entre os quaes avulta o processo ameri- cano. Quanto porém as nossas opiniões, ellas não são senão opiniões, e podem mui bem e^tar em opposição com as dos Mestres conspicuos pelas suas luzes, intelligencia, e pratica da importantíssima sciencia da medicina operatoria : portanto diremos com Lucrecio. ...........Si tibi vera videtur, Dcdc manus: aut si falsa est, accingcrc contra. OÜSERVACÔES. o E5»osis easos de fistulas vesâco-vagiiiacs operadas pela processo americano— Dona M. J. O. de i8 annos, casada, robusta, de estatura baixa, residente no interior desta província, teve o seu primeiro parto em % de Janeiro de 1863. O parto foi extremamente prolongado e laborioso, nascendo a criança morta no fim de muitos dias de trabalho, e de manobras brutaes executadas por mulheres ignorantes, único auxilio que se poude obter na falta absoluta de facultativo habilitado no logar. Desde então nunca mais pôde a doente suster a urina, que lhe caía na cama, emquanto foi mister conservar-se deita- da; e depois que se levantou constantemente lhe corria pela vagina, causan- do-lhe o maior incommodo, e desgosto. Consultado pelo marido o Dr. Silva Lima aconselhou a vinda da doente para esta cidade afim de ser examinada e operada, se seu estr.do o permittisse. Yeio com effeito a doente em 20 de Agos- to cio mesmo anno, : poucos uias depois procedeu-se á um exame, pelo qual se descobrio uma fistula vesico-vaginal situada transversalmente logo atraz do collo da bexiga; por alli sahia livremente a urina, e cabia a cabeça do dedo minimo. A mucosa da vagina pouco tinha soffrido do contacto da urina, mas IA o collo uterino estava excoriado. Dava-se no presente caso uma circumstancia notável, e era o achar-se completamente impervia a uretra, a ponto de não ad- mittir até a bexiga o mais fino estylete nem uma injecção de leite, feita com o fim de verificar se era real, ou apparente, a obliteração. O que se oppunha á pas- sagem das tentas era um diaphragma membranoso, que o instrumento levava adiante cie si, e que assim impellido podia ser visto proeminar atravez da fis- tula; estava situado justamente na extremidade vesical da uretra. Como opera- ção preliminar resolveu-se romper este obstáculo, o que foi feito por meio de um trocate explorador dirigido occulto dentro da canula pela uretra, e fazendo-o sahir atravez da abertura fistulosa. Feito isto foi fácil dilatar o pequeno orifício deixado pelo trocate com sondas de gomma elástica progressivamente mais grossas. O que se obteve foi unicamente o sahir pela uretra uma pequena parte da urina, não se esperando alcançar resultado mais satisfactorio senão pela oc- clusão artificial da fistula, por onde continuava a sahir a máxima parte da urina. A operação porém foi addiada por se ter verificado que a doente se achava grá- vida de quatro mezes; pelo que foi resolvido que em quanto se esperava, se fizesse uso constante da sonda á ver se, restabelecido completamente o canal da uretra, se poderia obliterar a fistula sem operação, ou pelo menos obter franca e livre sahida da urina no caso de ser indispensável pratical-a como se presumia. Em 15 de Janeiro de 1864 deu a doente á luz uma menina sem o menor accidente, os lochios duraram poucos dias; um mez depois do parto procedeu- se á novo exame, e achando-se o mesmo estado de cousas procedeu-se a ope- ração no dia %% de Março seguinte. A operação foi executada segundo o pro- cesso americano. Eis aqui como o Dr. Silva Lima descreve o processo que empregou, na observação in extenso e inédita deste caso interessante, cujo original de muito bom grado nos confiou. Collocada a doente de bruços sobre uma meza, applicado convenientemente o especulo de Bozeman, e ajudado pelos Drs. Paterson, e Pires Caldas, procedi ao avivamento dos bordos da fistula; comecei pelo anterior, e servi-me ora do bistori angular, ora do recto, ora de tesouras curvas; gastei muito tempo, cerca de hora e meia, sem que a doente quizesse nunca mudar de posição para repousar, apenas de vez em quando des- cansava o ventre sobre travesseiros. Algumas vezes foi necessário introduzir na bexiga a sonda de prata, com o fim de levantar ura ou outro ponto dos bordos, que por deprimidos escapavam ao corte do instrumento. Findo este longo c minucioso trabalho, e verificado que nenhuma parte da superfície des- tinada á união ficara por avivar, e estancada por affusões de agoa fria a pe- quena perda de sangue que resultará, e que poucas vezes interrompera o curso da operação, passei á sutura. Nesta parte procedi um tanto diversamente de 25 Bozeman, Sunpson, c outros, cujos ingenhosos expedientes me pareceram com-: plieados, diflicieis (rexecutar, e sobre tudo excusados no presente caso, visto sor pequena a abertura fistulosa, e nenhuma a tendência ao afastamento dos bordos. Dispensei portanto as chapas metallicas, grades de arame, etc. e re- solvi segurar as extremidades dos fios passando-as por grãos de chumbo de caça (de veado) perforados pelo centro, e achatando-os depois com uma pinça forte, julgando que por este simples processo preencheria facilmente o desejado fim. Com todas as precauções, e sobre tudo com o vagar, e geito que recom- mendam os modernos operadores, passei sete fios de ferro com as agulhas tu- bulares de Simpson, sem nenhum delles tocar na mucosa da bexiga, entrando e sahindo todos a corca de meio centimetro das margens oppostas da superfí- cie avivada. Extremadas depois as pontas correspondentes por pares, enfiei cada um par em um grão de chumbo perforado; fazendo tracção sobre os dous fios reunidos, e carregando em sentido opposío com o grão de chumbo met ■ tido entre os ramos de um alicate, consegui aproximar exactamente os bordos naqaclle ponto, apertando então fortemente o chumbo, ficou este achatado, fi- xando perfeitamente as pontas do fio, tirei-os depois sobre si mesmos com uma pinça de mola, e cortei-os á distancia sufficiente para virar a ponta restante, e encostal-a ao chumbo, sem exceder a circumferencia deste. Em todos os outros pontos procedi do mesmo modo, ficando firme e exactamente unidos os bordos da ferida. Feitas algumas injecções de agoa fria na vagina, e também na be- xiga com o fim de expeli ir algum coalho de sangue que por ventura lá ficasse, foi a doente levada para sua cama, depois do que introduzi com precaução na bexiga a sonda crivada c curva de Bozeman, recommendei o maior repouso no decubito dorsal, c prescrevi pílulas de ópio para constipar o ventre. Não tendo podido conservar-se a sonda de Bozeman na uretra, por tender á virar-se para um lado, foi misier substituil-a por uma flexível de Weiss, corta- da em distancia conveniente. No quarto dia depois da operação queixando-se a doente de eólicas, foi mister administrar-lhe um clyster d'agoa morna e azeite doce por haver esforços de defecação. Fizeram-se diariamente injecções de agoa morna na bexiga. No sexto dia achou-se na cama um dos grãos de chumbo da sutura. No sétimo dia proccdeu.-sc a extracção dos fios metallicos. Tinham já caído mais trez grãos de chumbo, alguns com os fios adherentes, e os restantes foram exiraliidos. Um delles cahio com a aza metallica, tendo cortado os tecidos, nos outros cortou-se com a tesoura uma das extremidades do fio; mas em todos ficaram os pontos perfeitamente seguros dentro do grão de chumbo. Os bordos da le- nda estavam unidos, mas um pouco tumidos, c segregando muco-pus em abun= 7 2G dancia; a união, porém, i?ão era perfeita no angulo esquerdo da sutura por onde todavia não sahia urina a.\guma. Uma noite havendo caído acidentalmen- te a sonda, conservou-se a urina i?a bexiga por mais de quatro horas. Por pre- caução conservou-se ainda a sonda na bexiga por mais oito dias, findos os quaes, se deixou lá ficar a urina por duas horas, depois por trez, e assim suc- cessivamente até cinco horas. A doente, *mie desde o primeiro parto não co- nhecera mais o que fosse vontade de urinar, começou por sentir á principio algum peso, depois o desejo natural de evacuar a urina. Um mez depois da operação a doente urinava perfeitamente, mas venTicou-se que no angulo es- querdo da cicatriz, onde havia uma pequena fossa, i? com os esforços que a doente expressamente fazia, uma pequena porção de urina humedecia levemen- te a mucosa; foi preciso repetir por muitas vezes esta experiência para tirar a duvida á cerca da existência de uma communicação por alli Cí>m a bexiga. Empregou-se a cauterisação com o nitrato de prata, depois com un?a ponta de ferro incandescente, mas sem conseguir completo resultado, por se ter 3 doen- te contentado com as vantagens obtidas da operação, e por ter motivos urgen- tes de se recolher á sua casa, promettendo todavia vir mais tarde submetler-st? á nova operação naquelle ponto, se com o andar do tempo, e com as cauteri- sações com o nitrato de prata não ficasse de todo curada. Soube-se depois que esta senhora tivera outro filho sem accidente algum, e que a pequena fistula restante até agora (março de 1866) se conserva ainda visível, mas sem dar pas- sagem á urina sufficiente para humedecer a vagina, nem causar-lhe o minimo incommodo. Diz ella que não vai a pena fazer mais nada para a obliterar, e que está completamente satisfeita com o resultado obtido.—Neste caso ha á notar o seguinte. 1.° a obliteração completa da uretra, facto que se tem posto em duvida; 2!.° aoecurrencia de uma gravidez, e parto durante a perma- nência da fistula. Converia operar durante a gravidez ? 3.° a simplificação dos meios contentivos dos pontos metallicos dispensando as chapas metallicas; 4.° a queda dos pontos metallicos, por terem sido os fios demasiado finos, talvez por se terem oxidado mais promptamente; 5.° a permanência de uma fistula quasi invisível no angulo d'onde caio o primeiro ponto de sutura. Esta ope- ração é a primeira praticada na Bahia, pelo processo americano. O fallecido Dr. Alves tentou ha cerca de oito annos curar um caso desta enfermidade pelo processo de Jobert (de Lamballe) mas com resultado incompleto. Cerca de um mez depois desta operação o Sr. Dr. Paterson praticou outra igual em uma rapariga, crioula, de %o annos pouco mais ou menos; o processo operatorio foi exactamente o mesmo que o empregado pelo Dr. Silva Lima, com a única differença da substituição dos fios_de ferro pelos de prata muito mais grossos. 27 Estes fios conservaram-se perfeitos até a occasião em que foram tirados os pontos. A causa da fistula tinha sido idêntica a do caso precedente. O resultado foi completamente feliz, e a doente já teve depois disso um parto bem succe- dido. Assistiram á esta operação, a segunda praticada na Bahia, os Srs. Drs. Pires Caldas, Moura, Alves, Wucherer, e Silva Lima. Foramos ingrato se antes de abrir mão da penna, não nos confessássemos agradecido ao 111.'"° Sr. Dr. Silva Lima pela boa vontade com que se dignou de ajudar-nos na feitura desta these, já franqueando-nos a sua livraria, já con- fiando-nos a observação que acima transcrevemos. E pois que outro meio não temos para mostrarmos o nosso reconhecimento, lhe retribuímos tão prestante serviço com uma eterna gratidão. C-C-an» MAPPA ESTATÍSTICO DAS OBSERVAÇÕES DE FISTULAS VESICO-VAGINAES OPERADAS PELO PROCESSO AMERICANO. PROCESSO DE BOZEMAN. NOME DOS OPE-RADORES. N.° DAS OPERA-ÇÕES. Casos de CURA. Casos de insucces-so. Casos de melhora-mento. Casos de morte. Total. Bozeman 29 26 1 1 1 29 Baker-Brown 22 18 4 22 Schuppert 1 1 1 Follin 1 1 1 Yerneuil 2 I 1 2 Ebcn Watson 7 7 7 Brickell 4 3 1 4 Pollock 1 1 1 Total 67 57 1 8 1 67 PROCESSO DE MARION SDIS. Nome dos ope-radores. N.° DAS OPERA-ÇÕES. Casos de CURA. Casos de insucces-so. Casos de melhora-mento. Casos de morte. Total. Marion-Sims 10 9 1 10 Morel-Lavallée 1 1 1 Yerneuil 4 1 1 1 1 4 i Baker-Brown 1 1 1 Total 16 11 2 1 2 16 _ PROCESSO DE BAKER BROWN. Nome dos operadores. N." das opera-ções. Casos DE CURA Casos de 1NSUC-CESSO. Casos de MELHO-RAM. tO Casos de mor-te. Total. Baker-Brown 49 11 5 1 2 49 Nunn 1 1 1 Harper I 1 1 Pize (de Montelimart) 1 I 14 1 Total 52 5 1 i 52 Nome dos operadores. N.° DAS OPERA-ÇÕES. Casos DE CURA Casosde 1XSUC-CESSO. Casos de MELHO-RAM. tO Casos de mor-te. Total. Simpson 12 9 3 12 Simon 43 35 1 5 2 43 Alves Branco 2 1 1 2 Theotonio da Silva 2 2 2 Gaillard 1 1 1 Courty 6 6 6 OpcraçOcs de fistulas vesico-vaginaes pelo processo aBticrkauo feitas tao Slrazil. Nome dos operadores. N.° DAS OPERA-ÇÕES. Províncias. Silva Lima 1 Bahia Cura quase oompleta. Paterson 1 Bahia Cura completa. Pertence 1 Rio de Janeiro Adhesão parcial dos bor-dos da fistula. 30 SECÇiO DE SdNCLlS AGGESSORUS. lLc*i viaçíí», c quaes as preparações pharuiaceuticas c|iic podem ser feitas por seu intermédio. PROPOSIÇÕES. o 1 .a—Lexiviação é uma operação pharmaceutica que se executa fazendo fil- trar atravez de camadas mais ou menos espessas de uma substancia pulveru- lenta um liquido frio, ou quente, o qual rouba em sua passagem todos os princípios nelle solúveis. 2.a—Applicada particularmente ás operações pharmaceuticas pelos Senhores Boullay tem ella por fim produzir soluções concentradas destinadas á prepara- ção dos extractos : pelo que é de summa importância nos casos em que a subs- tancia por dissolver-se existe em pequena quantidade em relação á massa de matéria que a encerra. 3.a—A lexiviação faz-se ordinariamente com água, álcool, ou ether. 4.»—A substancia pulverulenta destinada á lexiviação deve variar em seu gráo de divisão conforme a sua natureza chimica, e a do liquido lexiviador. 5.a—Quanto maior for a quantidade de mucilagem capaz de desenvolver-se pela acção do liquido sobre a matéria em lexiviação, tanto menor será o gráo de divisão desta. 6.a—A água desenvolvendo em contacto com as matérias vegetaes uma quan- tidade maior, ou menor, de mucilagem, convém que as substancias por lexi- viarem-se com ella sejam geralmente menos pulverisadas do que as tratadas pelo álcool, ou ether, sendo destes dous últimos liquidos o álcool o que mais á este respeito se aproxima da água, e isto tanto mais, quanto maior é o seu gráo de diluição. 7.a—O gráo de compressão que se deve dar á substancia pulverulenta contida no apparelho de lexiviação, assim como a quantidade delia, varia com a natureza da substancia, e em particular com o gráo de divisão década uma, e com a altura da columna de liquido que tem de atravessal-a. s.«—Durante a operação pharmaceutica o liquido lexiviador deve formai1 uma 31 camada não interrompida na superfície da substancia pulverulenta, penetrar egualmente em toda a massa delia, e o seu corrimento ser moderado, evitando-se todavia pela sua longa demora a fermentação das matérias lexiviadas com água. 9.a—A substancia pulverulenta antes de ser submettida á lexiviação deve macerar por algumas horas na metade de seu peso de liquido lexiviador, e se é muito mucilaginosa, ser formada em pasta. 10.—Nos casos em que se quer extrahir tudo que uma matéria contém em si de solúvel, a lexiviação á quente deve ser empregada, sempre que for pos- sivel; nos casos porém em que se procura separar uns de outros princípios dif- ferentemcnte solúveis, e contidos em uma mesma substancia, lhe é ordinaria- mente preferida a lexiviação á frio. \ 1. Terminada a operação o residuo da matéria lexiviada contém sempre uma certa porção de liquido lexiviador, o qual, se é água, deve ser despresa- do, caso não deva ella tomar parte no medicamento, para que é destinada a solução que se procura com ella fazer; no caso contrario faz-se preciso no fim da operação ajuntar uma certa quantidade do mesmo liquido para expulsar aquelle que se acha contido no residuo. 12.—Se a lexiviação c feita com álcool, ou ether convém sempre aprovei- tar-lhes a ultima porção. SECÇÃO DE SCIEIVCIAS CIRÚRGICAS- Feridas penetrantes do peito. PROPOSIÇÕES. 1 .a—Toda solução de continuidade que assestando-se em um ponto da caixa thoracica compromette toda espessura da parede denomina-se ferida pene- trante do peito. 32 2.a—Esta pude ser simples, ou complicada, segundo ha, ou não, ferimento ile um, ou mais órgãos contidos na cavidade thoracica, como sejam os pulmões, o coração, o esophago, e os grossos vasos sanguineos. 3.a—Xo diagnostico differencial entre as feridas penetrantes, e não pene- trantes do peito, deve-se ter em consideração os phenomenos apparentcs, quer locaes, quer geraes, e jamais praticar-se o exame explorador da ferida com sonda, injecções, e expirações forçadas. 4.a—A lesão do pulmão, órgão thoracico o mais freqüentemente eompro- mettido nas feridas penetrantes complicadas, pôde ser produzida directamente por instrumento vulnerante, ou corpos postos por elle em movimento. 5.a—O ferimento do órgão da hematose caracterisa-se pela hemoptyse, c a hemorrhagia atravez da solução de continuidade das paredes thoracicas, pheno- menos que costumam seguir-se de perto ao ferimento delle, e ainda por outros accidentes á elle consecutivos, como o hemothorax, a pneumonia traumática, e o emphisema do tecido cellular subeutaneo. 6.a—As feridas do coração podem ser, ou não, penetrantes. 7.a—As feridas penetrantes do coração não são necessariamente nem sem- pre instantaneamente mortaes. 8.a—O prognostico dellas varia com a sim ou não presença de algum corpo estranho nellas contido, com a extensão, e direcção da solução de continuidade em relação ao plano muscular do coração, e com a espessura das paredes das ca- vidades. 9.a—As conseqüências das feridas não penetrantes do coração avaliam-se pela profundidade do ferimento, e pela natureza das partes lesadas. 10.—O ferimento dos grossos vasos sanguineos é constantemente mortal, notando-se apenas differença no modo porque tem lugar a morte segundo a ex- tensão do ferimento. 11.—As feridas penetrantes do peito podem ser complicadas pela presen- ça de corpos estranhos nellas contidos, os quaes se reconhecem pelo exame da ferida e do instrumento vulnerante, sempre que isto é possível, e por al- guns symptomas particulares. 12.—O prognostico, assim como o tratamento das feridas penetrantes do peito, varia segundo são ellas simples, ou complicadas, e neste ultimo caso com a natureza da complicação. 3ÍÍ SECÇÃO DE SG1E\CIAS MÉDICAS. "antharidaS; «na acçâo physiologica e therapeutica. PROPOSIÇÕES. o 1 .a—As cantharidas são insectos da ordem dos coleopteros heterometros, da tribu das cantharideas, e da familia dos trachelides. 2.a—Este grupo encerra treze gêneros, nove dos quaes são vesicantes, e entre estes quatro ainda mais que todos os outros, estes quatro gêneros são a cantharida, a milabra, a ecrocoma, e a meloa; dentre elles a cantharida é o único geralmente empregado, e o que tomaremos para typo de nossa descri- pção. 3.a—O gênero cantharida, que comprehende differentes espécies variáveis em cor., tamanho, e em outras particularidades insignificantes, apresenta pela analyse chimica cantharidina, óleo gorduroso amarello, óleo concreto verde, substancia amarella viscosa, substancia negra, osmazoma, ácidos urico, acetico, e phosphorico, phosphatos de cal, e de magnesia, chitina. 4.a—A cantharidina, principio activo das cantharidas, é uma substancia ter- naria composta de carbono, hydrogenio, e oxigênio; ella é ácida, branca, cristallisada, excessivamente acre, volátil na temperatura ordinária, funde-se na temperatura de 210 gráos; é insoluvel na agoa, solúvel no álcool principal- mente quente, no ether, nos alcalis, e nos óleos fixos e voláteis á quente. 5.a—A acção physiologica das cantharidas póde-se dividir em local, e geral. (i.a—Em contacto com um ponto do tegumento externo, ou interno, as can- tharidas produzem um gráo de irritação variável com a forma, e quantidade do preparado pharmaceutico, com a natureza chimica do liquido lubrificador da mucosa sobre que é applicado o tópico vesicante, com a constituição indi- vidual, e com o tempo de applicação das cautharidas. 7.a—A sua acção physiologica geral depende da reacção devida á inflamma- ção do tegumento em contacto com o tópico irritante, e da absorpção do princi- pio irritante a cantharidina, que circulando com o sangue obra como um exci- tante. 9 34 8.a—A absorpção da cantharidina é facto demonstrado pólos accidentes de irritação do apparelho uropoietico consecutivos á applicação tópica das cantha- ridas sobre a pelle. 9.a—A cantharida não é um aprodisiaco. 10.—A cantharidina, logo que é absorvida, passa ao estado de sal: pelo que perde sua propriedade irritante sobre a túnica interna das artérias, e do cora- ção para recuperal-a, logo que chega aos rins, e poem-se em contacto com a urina liquido ácido, e produzir effeitos idênticos aos determinados sobre o tegu- mento externo. 11.—As cantharidas são em geral empregadas topicamente com o fim de produzir, ou entreter vesicatorios. 12.—Internamente tem-se empregado para o tratamento da dysuria ligada á uma paralysia incompleta da bexiga, nas affecções catarraes dos órgãos urina- rios, e affecções dartrosas da pelle, principalmente o psoriasis. 35 HYPPOCMTIS APHORISMI. I. Vita brevis, ars longa, occasio praeceps, experientia fallax, judicium difficile. (Sect. i.a Aph. 1.o) II. Non satietas, non fames, neque aliud quicquam bonum est, quod supra na- tural modum fuerit. (Sect. 2.a Aph. 4.o) III. Ubi cibus prater naturam copiosior ingressus fuerit, id morbum creat. Os- tendit autem sanatio. (Sect. 2* Aph. 17.) IV. Qui sana habent corpora, pharmacis purgati cito exsolvuntur, ut et qui pravo utuntur cibo. (Sect. 2.* Aph. 36.) V. Senes facillime jejunium ferunt; secundo aetate consistentes, minimé adoles- centes, omnium minimé pueri; ex his autem, qui inter ipsos sunt alacriores. (Sect. í.a Aph. 13.) VI. Animadvertendi sunt etiam quibus semel, aut bis, et quibus plura vel paucio- ra, et per partes exhibenda. Concedendum autem aliquid et consuetudini, et tempestati, et regioni, et setati. (Sect. 1* Aph. 17.) &fr>emeàá>da(2 joomm/táao &bezdd&?ta,. 38aAc'a e ^acuu/zdó de esfáedúdna 3/ de t/&aodfo de /tótf. Ç$><. Çad/iar. (odâa àÁede edfa cowJü/tme aod òdàaátfod. 33aUéa, 3 de £7eâem&<& de sS(f