ANOTACIONES SOBRE LA SIFILIS Y SU TRATAMIENTO POR V guiller nvs: o r*r. Minoisr Doctor eu Medicina; Miembro de la Asociación Médica Británica y de la Asociación Médica Bonaerense. MEMORIA PRESENTADA A LA ASOCIACION MÉDICA BONAERENSE /i EN SU SESION DEL JUEVES 8 DE MAYO DE 1879 BUENOS AIRES IMPRENTA DE PABLO E. CONI, ESPECIAL PARA OBRAS 60 — CALLE AL SIN A — 60 18 7 9 ANOTACIONES SOBRE LA SIFILIS Y SD TRATAMIENTO GUILLERMO IST. HIRON Doctor en Medicina; Miembro’de la Asociación Médica Británica y de la Asociación Médica Bonaerense. MEMORIA PRESENTADA A LA ASOCIACION MÉDICA BONAERENSE EN SU SESION DEL JUÉVES 8 DE MAYO DE 1879 BUENOS AIRES IMPRENTA DE PABLO E. CONI, ESPECIAL PARA OBRAS 60 — CALLE ALSINA — 60 18 7 9 ANOTACIONES SOBRE LA SIFILIS Y SU TRATAMIENTO Señor Presidente, Señores Consocios, En el dominio de la Terapéutica, en esta época de escepticismo, nos con- viene á veces hacernos la pregunta, ¿qué hay que nos]quede de real, de firme, de verdadero, en el arcano de nuestra ciencia? Nos hemos desligado en mu- cho de las teorías inmaduras, y las prácticas ciegas, de nuestros antepasados ; ¿acaso nos resta todavía algo subsistente que descansa en una base duradera de resultados incontestables? Creo que si, señores, y creo también, que una de estas cosas que queda en pié en medio del derribo general de antiguas pre- venciones es el poder irrefutable del mercurio en el tratamiento de la sífilis. El vulgo cree que nuestra ciencia es parecida á la Química, y que debíamos poder oponer áuna enfermedad cualquiera su antídoto á proposito, que, para ellos, tiene necesariamente que existir. Ahora bien, sin duda la única base que existe todavia en la Terapéutica es la esperiencia fundada en el empi- rismo. • ¿Será siempre'asi? casi no me atrevo á contestar, pero estoy inclinado á creer que sí, porque aunque lleguemos á constatar que ciertos efectos siguen á ciertas causas, el reconocimiento de la causa no parece llevarnos infalible- mente al remedio : por ejemplo — el ácido láctico es capaz de producir una cierta afección articular que no es posible diferenciar del reumatismo articu- lar agudo, del cual el remedio no es un alcalino sino otro ácido : el sali- cílico; y en una afección de origen palúdico no basta el sustraer al enfermo de las influencias miasmáticas, sino que es menester aplicar (por así decir) el 4 antidoto — el cual no es ciertamente indicado por la causa tal cual nosotros la conocemos. Ahora yo abogo para que el mercurio sea llevado al rango de un verdadero antídoto al gérmen productor de la sífilis; antidoto eficaz, pero al mismo tiempo tan poderoso como aquel por sí puede producir fenómenos serios también, y que impresionan al organismo durante un periodo mas ó me- nos largo, siendo por desgracia el menor de dos males, y usado Sola- mente porque es el único remedio que hemos encontrado hasta ahora que nos dé resultados definitivos; mientras que sus malos efectos provienen ó del abuso, ó del mal empleo de él —y que asimismo sostengo son todavía me- nores que los trastornos que resultan de una sífilis en su curso natural, ó en otros términos abandonada á sí misma. El escepticismo en este asunto no ha sido seguramente sin su correspon- diente ventaja, y tiene su origen en los errores de nuestros antepasados, quienes hacian escupir por sus pacientes tarro sobre tarro de saliva, siguiendo el tratamiento según la salivación. Sin embargo, este escepticismo es cier- tamente erróneo cuando nos enseña de esperar hasta la sobrevenida de]sin- tomas de una infección constitucional antes de ensayar un tratamiento específico. Lo que me propongo hacer esta noche, señores, es simplemente abrir una discusión sobre este asunto importantísimo para nosotros, como médicos prácticos, y que indudablemente nos será ventajosa, porque un cambio de ideas tiene necesariamente que ser provechoso. Asi, la Sociedad Hunteriana de Londres ha tenido una discusión sobre el mismo tema, iniciada por el in- fatigable práctico Mr. Hutchinson á quien me he de referir en el curso de mi disertación. Mr. Hutchinson, escribiendo en 1865 (A System of Medicine,'edited by Dr. Russell Reynolds) dijo así: « Durante dos años de práctica en el «Metro- politan Free Hospital» obtuve por sistema de tratamiento alguno. La duración de los casos era mucho mas larga que cuando se administra el mercurio, pero por lo demas no observé diferencia, y en todo no tuve razón de creer que los enfermos sufrían del esperimento mas que de una enfermedad mas pro- longada. De los fenómenos terciarios es todavía demasiado temprano juzgar. Si me es permitido demostrar la impresión que me hizo el tal ensayo, seria que el curso de Ja sífilis es en todo algo moderado por |un empleo temprano del mercurio. » En 1872, en la reunión anual de la Asociación Médica Rritánica en Birmin- ghan (¿cuándo tendremos Sr. Presidente reuniones anuales de una Asocia- ción Médica Argentina?) — el sifilógrafo mas renombrado que el mundo ha tenido, M. Ricord, pronnnció el siguiente discurso en la discusión sobre una disertación de Mr. Acton versando sobre el mismo tema. « Hay una cuestión que se presenta al médico con mucha frecuencia ¿la sífilis puede ser radicalmente curada ? ¡That ¡s the question ! Ahora hay una cantidad de afecciones venéreas que son curables — bltmonrragias, adenitis 5 de las glándulas inguinales, verrugas — todos estos accidentes que no perte- necen á la sífilis y que no son seguidos por sintomas constitucionales son curados radicalmente. Se han suscitado dudas si la verdadera sífilis puede ser radicalmente curada, y estas dudas no son” nuevas. Mercurialis pensaba que habia una propensión, aún después de un lapso de muchos años, para la reaparición de la enfermedad. Bien, estas dudas pueden quedar hasta que os pruebe que la ley con respecto á la sífilis es igual á las del sarampión, la vacuna, etc., etc. « No puede haber mas que una viruela, una vacuna en el sistema, en un mismo tiempo, así sucede con la sífilis—porque mientras que un individuo padece de una diátesis sifilítica, originada por un chancro indurado, él no es susceptible de producir otro chancro indurado. Esto es un gran punto á que llegar en la ciencia de la medicina. Yo digo, y lo digo claramente, que la sífilis puede ser radicalmente curada. « Ahora con una sífilis en cu primer período — el chancro indurado : es preciso indagar primero si es en realidad indurado, y viene con las glándulas infartadas, pero estas no supuran. Principio inmediatamente un tratamiento mercurial. «lié aquí un punto sobre que hay una diferencia de opiniones, porque algu- nos piensan que no se puede prevenir la aparición de síntomas secundarios, pero yo digo (es la palabra de Ricord, señores) que si se hace bien el trata- miento y temprano— y esto es importantísimo— se puede prevenir la primera aparición de los sintomas secundarios. La causa porque no se los previenen es que el tratamiento se hace demasiado tarde. Si se hace un tratamiento efectivo de los síntomás primarios, los secundarios no aparecerán. Os garan- to esto. «El mejor tratamiento para los síntomas secundarios es el mercurial, y de- be ser continuo ; en Alemania y otras partes también él no es bastante largo. Es preciso elegir un tratamiento que no hace daño á la constitución y seguirlo durante cinco ó seis meses, y habrán poquísimos casos de reci- diva. Después que el tratamiento mercurial se ha terminado, seguid ade- lante otros seis meses con el iodo. Cuando se me presenta un enfermo le digo que tendrá que seguir el tratamiento durante un año, si él quiere—está bien, pero sinó entonces le digo adiós! « Esto, bien entendido, en sifilíticos sin otra complicación diatésica. « En fin quiero haceros presente, que podéis asegurar á vuestros pacientes que la enfermedad puede ser curada radicalmente, si ellos tienen suficiente corage para seguir el tratamiento, y si su médico también á la vez tiene sufi- ciente corage para insistir en ello. » En 1874 las ideas de Hutchinson habian cambiado completamente, visto que ante la Sociedad Hunteriana de Londres este señor hizo la refutación siguiente — al introducir una discusión sobre este tema: « El objeto de mi trabajo es de hacer una protesta enérgica contra la in- certidumbre é indiferencia que parecen caracterizar las opiniones de una 6 sección numerosa de mis colegas hoy día sobre la utilidad del mercurio en el tratamiento de la sífilis. Se dirigió especialmente no á los adversarios del agente bajo todas las condiciones, quienes eran en realidad poco numerosos, pero á la mayoría que, aunque creyendo en la eficacia del remedio, lo em- pleaba demasiado tarde, mezquinamente, y en todo de un modo cobarde ó ineficaz. « Esta falta de fé era realmente sensible, visto que peligraba cada día la salud y la felicidad de un gran número de personas, sin olvidarse de su funes- ta influencia en generaciones futuras. La causa de todo esto era el abuso que se hizo del mercurio en tiempos pasados, el hecho que los periodos tempranos de la enfermedad pasan espontáneamente— cesando de por sí, y la introducción como remedio del ioduro de potasio. « Ahora nadie que pueda confiar en la evidencia de sus sentidos, podrá negar que el mercurio tiene un poder indudable sobre ciertas manifestacio- nes de la enfermedad, que disuelve la induración de un chancro y el infarto de las glándulas inguinales, y que procura con una rapidez asombrosa la desaparición de muchas formas ó clases de erupciones secundarias. La cues- tión es si al conseguir esto, confirió algún benéfico real y duradero al en- fermo ; ó en otros términos, si no hacia, en último caso, mas mal que bien á los atacados.» Mr. Ilutchinson afirma «que, en su opinión, el mercurio es una verdadero antidoto del virus, y si era bien empleado y con cuidado, es capaz de conse- guir la estincion completa de la enfermedad.» (Observad, señores, el cambio completo que se ha operado en las opiniones de este señor en el trascurso de una década,y no menospreciéis la autoridad de la persona, porque este señor es el aventajado que nos ha hecho claro el diagnóstico de la sífilis hereditaria por sus demostraciones de los cambios que esperimentan ios dientes en su formación y desarrollo en los vástagos de padres sifilíticos). «Por antidoto, él entendía algo que neutralizaba, y no alguna cosa que simplemente escondía, ó por asi decir disfrazaba la afección. Un antidoto químico efectuaba una combinación nueva y producía quizas una sustancia inerte; un antidoto vital ó fisiológico con toda probabilidad destruía ó mataba el virus (killed). Era en este sentido que él quería usar el término con referencia al mercurio en su acción sobre el virus sifilítico». Los hechos, efectivamente, parecían justificar la creencia: en primer lugar si el virus no habia entrado en la circulación, prevenia su entrada; y si to- davía había entrado en la sangre, el remedio corta ó destruye su vida (activi- dad) en los tejidos—asi debia ser porque : Io Si se emplea el mercurio cuando recien empieza la induración especí- fica del chancro, casi invariablemente pone fin á ella. 2® Si no se emplea el mercurio hasta el completo desarrollo del chancro con su correspondiente induración, lo disuelve; no hay induración que lo resista. 7 3o Si se lo emplea antes de la aparición de síntomas constitucionales, hay bastantes esperanzas de prevenir su aparición. Referente á este punto Mr. Hutchinson citó los casos de sííilis inoculada con vacuna que él había tenido el honor de presentar al «Roval Medical Chirurgical Society»: la primera serie de casos enseñaba una lección impor- tante. Un tratamiento mercurial fue principiado en once individuos durante la sexta semana después de la inoculación y dentro de una quincena del desarrollo de la induración específica en el sitio operado (vacunado). Ahora todos estos enfermos tenían chancros bien caracterizados, y mas ó menos la mitad de ellos tenían glándulas infartadas en la áxila. Tan marcado era el valor del remedio, que durante un período considerable muchos ciru- janos que no habían visto los chancros dudaron del diagnóstico. Ultima- mente, sin embargo, después que el tratamiento se suspendió, mas ó menos la mitad demostraron síntomas secundarios, de poca importancia afortuna- damente, pero de carácter indisputable. Sin embargo, en ninguno era la erupción copiosa, ni daba ninguna de los síntomas dificultad; y su creencia era que si el tratamiento hubiera sido mas largo de lo que era, el resultado habría sido mas satisfactorio. En el hecho es difícil persuadir á personas que no parecen estar enfermas, y que no tienen conciencia del riesgo que han corrido de seguir su trata- miento suficiente tiempo. 4o En casos en los cuales un chancro indurado es tratado por el mer- curio, si siguen síntomas constitucionales, serán generalmente en razón al carácter del tratamiento y con la fecha (temprana ó tarde) cuando se le prin- cipió. 5o En casos, cuando no se trata la enfermedad con el mercurio, con mucha frecuencia se reviste de un carácter escepcionalmente severo. «Ahora surje la cuestión: ¿Un enfermo que ha sido curado por el mercu- rio en los primeros períodos de la enfermedad, es mas ó menos espuesto á sufrir de lo que se llama síntomas terciarios, mas ó menos que otro enfermo en el cual se haya dejado á la enfermedad seguir su curso sin tratamiento? ». «That is (again) the question ». Al Sr. Hutchinson le parece inútil buscarla contestación en la estadística; él se contentaría con apelar primero á la teoría, y en segundo lugar á la prá- tica. «El período secundario equivale, ó es igual, al período eruptivo délas exantemas. Por mas tiempo que se permita que la sangre y los tejidos sean saturados con el virus sifilítico, mayores serán los cambios en los tejidos mismos. Entonces, si el mercurio acorta ó disminuye los períodos primitivos ó primarios, por lo tanto debía disminuir el riesgo de la sobre-venida de las terciarios. En muchos de los peores casos de terciarios, ningún mercurio se ha tomado, y tales hechos son evidencias de mucho valor ». Un miembro antigüo de nuestra profesión le dijo una vez en una consultación: «Espero que Vd. creerá en el mercurio, yo creo en ello porque me he curado asi. Cuando 8 jóven tuve sífilis, y mas, estaba lleno de ella; no querian darme el mercurio, hasta que empeorándome muchísimo, consulté á Sir Astley Cooper, quien me hizo guardar mi cuarto y me hizo salivar. Me mejoré muy pronto, y asi he seguido hasta ahora. Ahora Yd. vé tengo cerca de setenta años de edad, y sin molestia ni dolor. Mr. Hutchinson creía que el número de los que podían atestiguar asi los buenos efectos del medicamento, era nu- meroso. Las conclusiones á que arriba el Sr. Hutchinson eran : Io El mercurio es probablemente un verdadero antidoto vital del virus de la sífilis, y capaz de producir una cura radical. 2o En la práctica muchos casos son realmente curados, siendo probada la cura por el restablecimiento del enfermo, y en algunos casos por una nueva susceptibilidad al contagio. 3o Las probabilidades de cura dependían del período de desarrollo á que había llegado la enfermedad emplearse el remedio, y de la persis- tencia con que ce le usaba. 4o Para conseguir el efecto antidotal del mercurio, es menester introducir una cantidad considerable en el sistema y prolongar su administración du- rante un período muy largo. 5o El tialismo y otras evidencias de la acción fisiológica del remedio de- bían evitarse con mucho cuidado. 6o En casos en que hay una susceptibilidad especial hácia los trastornos fisiológicos que produce el medicamento, la indicación es mas bien de dis- minuir la dosis que omitirlo del ledo. 7o Es imposible principiar la administración del remedio demasiado tem- prano, cuando un chancro demuestra una tendencia á indurarse: visto que muchos casos de chancros indurados tratados temprano nunca son seguidos por síntomas constitucionales, y en otro» casos en los cuales tales fenómenos todavía aparecen; estos son por lo general mas benignos que cuando no se ha empleado el mercurio. 8o El mercurio posee una influencia que indudablemente demora la sobre- venida del periodo secundario. 9° Es probable que el riesgo de la aparición de terciarios está en razón con la gravedad y duración del período secundario. 10. Hay cierto fundamento para creer que los síntomas terciarios son me- nos frecuentes y menos severos en los que han sido bien tratado con el mer- curio que en otros. 11. El.mercurio administrado con cuidado no hace daño á la constitución en una gran mayoría de casos, y sus malos efectos locales pueden prevenir- se generalmente. 12. La eficacia del mercurio es muchas veces mas clara, en casos que han resistido completamente al ioduro de potasio. 13. La forma en que se emplea el remedio es lo de menos, puesto que se evita el tialismo, ó diarrea. 9 Id. Las dósis en que se usa el medicamento por lo general le parecen demasiado elevadas, previniendo asi una administración bastante prolongada. La tésis que sostengo, que sostuvo Mr. Hutchinson, y que aprobaba segu- ramente M. Ricord, según lo refiere, necesita ciertamente una defensa, por- que el antidoto tiene que ser necesariamente y siempre en todas las condi- ciones antidoto; ¿cómo entonces es posible mantener que el mercurio sea realmente un antídoto, cuando se ven casos rebeldes á pesar del tratamiento prolongado, cuidadoso, y mejor dirigido posible? La razón no me parece, se- ñores, difícil encontrar: el virus sifilítico en los humores del cuerpo se des- truye fácilmente con el antídoto, porque en tales condiciones el antagonista puede obrar con, hasta cierto punto séame permitido decir, casi la misma fa- cilidad como en el laboratorio del químico; el virus sifilítico en los sólidos del sistema es cosa diferente, la sífilis en los tejidos, desparramada, adonde se tiene no un depósito como en la base ó el fondo indurado de un chancro sinó varios según las ideas de Yirchow, presenta una complicación por asi decir multiplicada; de ahí la importancia imperiosa de un tratamiento temprano. De lo que lie visto, señores, no titubeo en afirmar, como afirma Mr. Ricord en Birmigham. « Si ustedes hacen un tratamiento efectivo de los síntomas primarios, los secundarios no aparecerán, les garanto esto! » (Ricord 1872). Pero si durante un curso largo de la época secundaria, los tejidos se satu- ran con el virus, formándose depósitos secundarios, es posible creer que la saturación mercurial alguna vez no llegara á superar á la intoxicación es- pecífica. La rebeldía que demuestra un cierto número de casos, tal vez prueba que el mercurio no es realmente un antidoto? Ahora, visto que el mercurio es una sustancia dañina, y que el cuerpo hu- mano no es un aparato químico conteniendo materias inertes, se comprende que el tratamiento específico tiene que tener sus límites, y que tendremos que echar mano á otros medicamentos, aunque quizás no hay otro que merece, tratándose de esta enfermedad, el título de antidota, no ! ni el mismo ioduro de potasio tan útil como sea, porque sus efectos desgraciadamente no son duraderos por lo general. Pero hemos visto queM. Ricord atribuía mucha importancia áesta sal, por- que nos dice : «Después que el tratamiento mercurial se ha concluido, sigo alelante otros seis meses con el iodo»; y el dice ademas « uso dósis gran- des, hasta 60, 70, 80, 100 granos por dia, la considero como una escoba á la sangre». A mi me ha parecido mas bien tener poca influencia en el pe- ríodo secundario, aunque de un gran valor en las épocas avanzadas de la afección, como es igualmente la zarzaparrilla, especialmente cuando hay complicación de los tejidos fibrosos y huesosos. ¿Qué es, señores, el período terciario? ¿Es,señores, como parece creer el Sr. Hutchinson una «secuela» infausta de la enfermedad solamente, como podía sobrevenir una caries ó una necrosis en un indiyiduo escrofuloso? No lo creo, mas bien creería yo, que es causado por un depósito que bajo condi- 10 cioncs desfavorables para el enfermo ha tomado actividad; si es asi, es todavía la enfermedad y no simplemente una consecuencia de ella, y asi también se esplica el poder á veces incontestable del antídoto, cuando se le puede admi- nistrar, aun en una época avanzadísima de la enfermedad; y hay « cíeleris paribus » que recurrir á ella porque todavía quizas será posible conseguir la extinción de la afección, puede ser que se trata del último depósito ; pero en eso hay que proceder con una cautela estraordinaria («¡ ci va sans-dirc*, por supuesto !) ¿La completa estincion de una sífilis puede conseguirse ó no? pero cier- tamente que sí! visto que atacados se lian sanado y se han contagiado otra vez: en estas enfermedades hay una ley como dice M. Ricord, y es, que mientras que la impresión queda en la constitución el individuo no es sus- ceptible al germen contagiador; esto liemos sabido desde mucho tiempo con relación á las fiebres eruptivas, lo sabemos ahora con respecto á la sífilis, y como dice M. Ricord este es un gran punto á que llegar en la ciencia de la medicina. ¿La sífilis puede curarse radicalmente con remedios que no son mercuriales ó sin remedios específicos de ninguna clase? Indudablemente, pero tan raras veces que me parece «quijotesco» prescindir del uso del mercurio, aun en casos que al presentarse parecen poco complicados. En eso se funda Mr. üiday al aconsejar que se espere la aparición de síntomas secundarios antes de iniciar un tratamiento mercurial, y aun que se observe todavía su apa- rente curso antes dejbacerlo; consejos con los cuales siento no poderme sim- patizar. El ioduro de potasio será quizas el último remedio usado en un caso, y parecerá haber efectuado la cura; M. Melsens nos hubiera dicho que la sal habrá llevado con ella el mercurio que quedaba en el sistema (unido quizas al germen infectivo), la acción de la escoba de Ricard; cito esto, no porque acepto la teoría, creyendo que el mercurio, una sustancia estraña á la economía, no permanece en el organismo aunque probablemente sale afuera con lentitud, pero para que nosotros nos posesionemos délas dificultades que existen en el camino de las deducciones «pos/ hoc, ergo propler lioc». Pero, ¿ el ioduro de potasio habrá curado casos por sí solo? lo dudo! ; y tin em- bargo ha curado casos. ¿ La zarzaparilla] ha curado casos? por si sola, lo dudo! y sin embargo ha curado casos. I’ero casos se han curado de por sí! Quiere decir que el ioduro de potasio y la zarzaparilla son remedios de un valor incontestable, ¿pero son antidotosjseñores? Al contrario, la recidiva des- pués de la administración de la zarzaparilla es demasiado común, después de la del ioduro bastante común, después de un tratamiento mercurial afortu- nadamente muchísimo menos frecuente. Visto que la sífilis es curable, que poseemos un medicamento capaz de curarla, ¿ordenémoslo en todos los casos? pero no, porque algunas veces es sífilis mas algo mas, sea simplemente una constitución linfática, ó sea una escrofulosis: enlónces es cosa distinta y creo que en esto pueden decirnos al- go nuestros respetados cólegas Dies. Solá y Lacroze, quienes con el espíritu 11 recomendable de emprendedores nos han puesto á la mano establecimientos hidroterápicos inmejorables. Es indudable que la hidroterapia nos presta grandísimas ventajas en casos complicados de esta enfermedad, y diré que creo que la ducha es mejor todavía que todos los manantiales de Aix-la- Chapelle, porque ¿cuál es el tratamiento ahí? fricciones mercuriales, lo dijo el Dr. Ziemssen en la sesión en que leyó su trabajo el Sr. Hutchinson. ¿Ahora la higiene simple puede prestarnos ayudasen las caquexias sifilíti- cas? seguramente, porque es un hecho antiguo que el campesino sufre me- nos que el urbano ; y parece realmente que el aire libre de los campos y el ejercicio son coadyuvantes preciosísimos; asi, existe un cierto número de personas que viajando, ó fijando su residencia en el campo, pasan una vida exenta de sintomas, quienes si viviesen en ciudades padecerían seguramente. Finalmente, ¿es posible decir á un enfermo, sois completamente sano, no sufriréis nunca mas de la enfermedad sinó contrais otra vez la afección? des- graciadamente reconocemos que no señores, porque no existen sinó dos he- chos satisfactoriamente comprobantes de la materia ó asunto. Io Un contagio nuevo (prueba que la anterior enfermedad se había curado). 2o La historia de la vida del enfermo, y de los hijos que pueda tener des- pués, hasta la muerte de todos. Pero en cambio existen ciertos signos que nos justifican en pronunciar un fallo favorable, y que son: Io La actual buena salud del individuo, y la existencia de ella durante bas- tante tiempo; á lo menos durante un año, con sus correspondientes cambios de estaciones. 2o La procreación de hijos aparentemente sanos.