Die neueren Methoden der Magen- untersuchung. Von Dr. MAX EINHORN, Arzt am Deutschen Dispensary, New York. Aus der ,, Nein Yorker Medicinischen Monatsschrift“, Mürz, 1889. Die neueren Methoden der Magenuntersucliung.*) Von Dr. Max Einhorn, \f Arzt am Deutschen Dispensary, New York. Im Jahre 1867 hat Kussmaul zuerst die Sonde in den Magen behufs Auspülung desselben eingeführt; es sind kaum zehn Jahre her, dass man angefangen hat, zu diagnostischen Zwecken den Mageninhalt mit der Sonde zu entnehmen und genauer zu untersuchen, — und doch sind die dadurch auf dem Gebiete der Magenerkrankungen gemachten Fort- schritte ungemein grosse. Da nicht jeder Arzt die Gelegenheit und die Zeit hat, die neuste Literatur genau zu verfolgen, wiewohl ihm die neuen Errungenschaften willkommen sind, — so ist es von Belang, dass in den medicinischen Vereinen von Zeit zu Zeit Vorträge gehalten werden, welche in ge- drängter Form die Hauptzüge der auf einem einzelnen Gebiete gewon- nenen Thatsachen wiedergeben. Von diesem Standpunkte aus möchte ich mir erlauben, hier die neuen Methoden der Magenuntersuchungen zu besprechen. Während früher nur Anamnese, Inspection der Zunge, Inspection und Palpation des Abdomens die Stützen der Diagnose der Magenerkran- kungen bildeten, haben wir jetzt neben jenen andere objective Punkte zu verwerthen. Diese Anhaltspunkte sind: 1) Die Analyse des Mageninhalts. 2) Feststellung der Kesorptionsfäliigkeit des Magens. 3) Die Digestionsdauer oder die notorische Kraft des Magens. 4) Feststellung der Magengrenzen durch Aufblähung und Percussion. 1) Die Analyse des Mageninhalts. Zur Gewinnung des Mageninhalts bedient man sich eines weichen Gummischlauches und der Ewald’schen Expressionsmethode ; dieselbe besteht darin, dass Patient, nach Einführen des Schlauches in den *) Vortrag, gehalten in der Deutschen Medic. Gesellschaft von New York, am 4. März 1889. 2 Magen aufgefordert wird seine Bauchpresse in gleicher Weise wie bei der Defäcation anzuwenden. Der auf diese Weise erzeugte Druck treibt den Mageninhalt durch die Schlauchöffnung nach Aussen. Man hat dann den Speisebrei unverdünnt vor sich. Die Entnahme des Mageninhalts hat stets nach einer Mahlzeit auf dem Höhepunkte der Yerdauifng zu geschehen. Zwei Methoden sind da- bei die bei Weitem gebräuchlichsten : 1) Das Probemittagbrod (Leube— Riegel); Pat. nimmt eine reichliche Mahlzeit bestehend aus Fleisch, Suppe und Weissbrod zu sich ; der Mageninhalt wird zwischen der 4—6 Stunde entnommen. 2) Das Probefrühstück (Ewald und Boas) bestehend aus einer Tasse (£ Liter) Tliee (ohne Milch und ohne Zucker) und einer Semmel; der Mageninhalt wird nach 1—1$ Stunden geprüft. Ich habe im vorigen Sommer eine vergleichende Untersuchung zwischen den Re- sultaten dieser beiden üblichsten Prüfungsarten (Probemittagbrod und Probefrühstück) angestellt. Es fand sich, dass bei einzelnen Individuen mit geringen Aciditäten die Salzsäure nach einem Probefrühstück nach- gewiesen werden konnte, während sie bei denselben nach dem Probe- mittagbrod fehlte; ferner waren die Aciditätsschwankungen bei den- selben Personen nach dem Probefrühstück viel geringere, als nach dem Probemittagbrod. Ich kam damals zum Schlüsse, dass das Ewald’- sche Probefrühstüek in jeder Beziehung den Vorzug vor dem Probe- mittagbrod verdient. Zur Prüfung des Mageninhalts wende ich daher ausschliesslich das Probefrühstück an. Der, eine bis anderthalb Stunden nach dem nüchtern eingenommenen Probefrühstück, durch den Schlauch exprimirte Mageninhalt wird filtrirt, sodann wird die Analyse des Filtrates vorgenommen und festge- stellt, ob die Verdauung im Magen normal ist oder nicht, und wenn nicht, — so in welcher Hinsicht abnorm. Das Filtrat wird untersucht auf: 1) Reaction, 2) Salzsäure, 3) Milchsäure, 4) Acidität, 5) Propepton, 6) Pepton, 7) Pepsin, 8) Labferment, 9) Zucker, 10) Achroodextrin, 11) Ery- throdextrin, 12) Dextrin. Die verschiedenen Reactionen auf Salzsäure habe ich hier bereits in der Februarsitzung vom vorigen Jahre besprochen, ebenso die Aciditäts- bestimmung. Heute möchte ich nur noch einige Worte hinzufügen. Ich sagte damals : „Der beste und sicherste Nachweis für Salzsäure wird durch die Phloroglucin-Vanillinreaction geführt.“ Auch heute noch möchte ich dasselbe behaupten, lioosevelt hat zwar unlängst da- rauf aufmerksam gemacht, dass freie Kohlensäure mit der Günzburg’- schen Phloroglucin-Vanillinlösung gleichfalls die Reaction gibt. Ver- mischt man nämlich eine freie Kohlensäure enthaltende Flüssigkeit mit demGünzburg’schen Reagens, so bekommt n an gleich eine leichte Roth- färbung; beim Verdampfen bleibt diese Rothfärbung bestel en. Es könnte also auf diese Weise scheinbar zuweilen Salzsäure vorgetäuscht werden, w’o gar keine da ist. Allein dem ist nicht so ; denn erstens ent- hält wohl der Magen kaum nach einem Probefrühstück freie Kohlen- säure, zweitens aber und das ist vielleicht das Wichtigste: die Reaction 3 durch Kohlensäure unterscheidet sich von der durch Salzsäure. Durch die Kohlensäure bekommt man nur eine schwache rosarothe Farbe, welche bereits beim Vermischen entsteht und beim Verdampfen nicht viel zunimmt, — während die Snlzsäure beim Verdampfen jene dunkel- rothe Farbe liefert, die man nicht leicht, wenn man sie einmal gesehen hat, mit jener Kohlensäurefärbung verwechseln kann. Boas hat in neuester Zeit ein neues Reagens auf Salzsäure angege- ben, nämlich eine alcoholische Resorcinzuckerlösung (Resorcin. 5,0, Sacch. alb. 3,0, Alcohol. ad. 100,0). Die Anstellung der Reaction ge- schieht in derselben Weise, wie mit der Phloroglucin-Vanillinlösung. Die Salzsäure wird erkannt an dem beim Verdampfen entstehenden rothen Fleck. Boas gibt an, dass die Empfindlichkeit seines Reagens dem von Günzburg gleichkomme. Ich untersuchte das Verhalten des Boas’schen Reagens gegen freie Kohlensäure und konnte constatiren, dass dieselbe keine Reaction da- mit liefert. Das wäre also ein Vorzug vor dem Giinzburg’schen Reagens. Allein die Empfindlichkeit des Boas’schen Reagens anlangend stellte sich durch meine Untersuchung heraus, dass dasselbe dem Günz- burg’sclien Reagens bei Weitem unterlegen ist. Mageninhalte mit ge- ringer Acidität geben zuweilen keine Reaction mit dem Boas’schen Reagens, wohl aber mit der Pliloroglucin-Vanillinlösung. Durch Ver- dünnen von Magenfiltraten suchte ich genau festzustellen, wie weit die Empfindlichkeit beider Reagentien geht. Die Versuche in der Hinsicht waren, wie folgt: 1) Magenfiltrat, Acid. = 70 (d. 20. I. ’89, von Pat. M. G.) Ausfall der Probe mit: Resorcin-Zuckerlösung Phloroglucin-Vanillinlösung Original + + 7fach verdünnt + + lOfach “ + schwach • + löfacli •“ 0 [fährt man über den + trocknen heissen Fleck mit einem am Glasstabe hängenden Tropfen des verdünnten Filtrates hinüber, so bekommt man eine leichte Saum- färbung, welche jedoch nach etwa 2 Secunden bereits wieder ver- schwindet.] 3°fach verdünnt 0 + Randfärbung 45fach “0 0 [fährt man über den Fleck mit einem am Glasstabe hängenden Tropfen hinüber, so be- kommt man eine schöne Randfär- bung, welche bleibt.] 4 2) Magenfiltrat, Acid. = 30 (d. 21. I. ’89, von Pat, R) Resorcin-Zuckerlösung Pldoroglucin-Vanillinlösung Original + + 3fach verdünnt + Spur + öfach “0 . + 20fach “0 30faeh “ 0 + Spur. 3) Magenfiltrat, Acid. = 90 (d. 22. I. ’89, von Pat. F. B.) Resorcin-Zuckerlösung Phloroglucin-Vanillirdösung lOfach verdünnt + + 30fach “ + Spur + 60fach “0 + 90fach “0 + Spur. Aus der angeführten Tabelle geht hervor, dass während die Em- pfindlichkeit der Phloroglucin-Vanillinlösung noch bei 1 Acidität oder ’/io p. M. HCl vorhanden war, dieselbe beim Boas’schen Rangens bereits bei 5—3 Acidität erlosch. Es wäre somit die Günzbui'g’sche Reaction dreimal so empfindlich, wie die Boas’sche. Ein anderer Nachtheil der Resorcinreaction ist der Umstand, dass dieselbe, falls sie schwach auf- tritt, nach wenigen Secunden wieder verschwindet; man hat dann kaum Zeit die Farbe zu betrachten; es tritt an Stelle des röthlichen Streifens schnell ein gelber Fleck. Bei der Phloroglucin-Vanillinreaction bleibt die Rothfärbung. Wir müssen daher in jeder Hinsicht der Phloroglucin-Vanillinreaction den Vorzug ertheilen. Gestatten Sie mir nun, m. H., Ihnen die üblichsten Reactionen auf die oben angegebenen bei der Analyse des Mageninhalts in Betracht zu ziehender Substanzen der Reihe nach zu demonstriren : Auf Milchsäure wird durch das Uffelmann’sche Reagens (schwache Carbollösung, der etwas Eisenchlorid zugefügt ist) geprüft. Bei An- wesenheit von Milchsäure liefert das Reagens eine strohgelbe Farbe; Fettsäuren rufen eine aschgraue Farbe, und Mineralsäuren eine Entfärbung der Eisenchlorid-Carbollösung hervor. Propepton: 2—3 CC. Magenflltrats werden im Reagensglase mit eben derselben Menge gesättigter Kochsalzlösung versetzt und eventuell mit etwas (1—2 Tropfen) Essigsäure vermischt. Das Propepton fällt dann in Form eines weissen Niederschlages oder einer weisslichen Trübung aus. Beim Kochen löst sich der Niederschlag vollständig auf, um beim Erkalten der Flüssigkeit wieder auszufallen. Pepton: 2—3 CC. Magenflltrats werden mit etwa 1 CC. Liq. Kal. caust. versetzt und von einer 1% Kupfersulfatlösung einige Tropfen zugefügt. Bei Anwesenheit von Pepton entsteht eine violettrothe Farbe. Pepsin: eine dünne Ei weisscheibe (von einem hartgekochten Ei) wird in 5 CC. Magenfiltrat hineingethan und im Digestionsofen bei 37—40° C. 5 stehen gelassen; beim Fehlen der Salzsäure setzt man noch 2 Tropfen Acid. mur. (P. G.) zu. Pepsin verräth sich durch die vollständige Ver- dauung (Verschwinden) der Eiweisscheibe nach etwa 6—7 Stunden. Lab: [Die methodische Prüfung auf Lab in Magenkrankheiten verdanken wir hauptsächlich Boas.] 5 CC. Magenfiltrat werden genau neutralisirt und mit 6 CC. ungekochter Milch versetzt; bei Körper- temperatur tritt bereits nach 10—15 Minuten, zuweilen noch früher durch das Labferment Gerinnung der Milch in Form eines Kuchens ein. Ich pflege die Probe einfach so anzustellen, dass ich 5 CC. ungekochter Milch 3—4 Tropfen nicht neutralisirten Magenfiltrates zusetze, durch- schüttele und in einem Gefäss mit warmem Wasser stehen lasse. Nach etwa 15 Minuten tritt Gerinnung ein. Die noch übrigen Substanzen: Zucker, Aehroodextrin, Erythro- dextrin und Dextrin lassen die Wirkung des aus den Speicheldrüsen stammenden Ptyalins im Magen beurtheilen. Zucker : wird durch die Trommer’sche Probe nachgewiesen. Aehroodextrin: Bei Zusatz einiger Tropfen der Lugol’schen Lösung (Jod., 0,1, Kal. jod. 0,2: Aq. dest. 200,0) zum Magenfiltrat, entsteht eine Entfärbung der Lösung. Erythrodextrin : Bei Zusatz einiger Tropfen der Lugol’schen Lösung dunkle Rothfärbung. Ist Aehroodextrin neben dem Erythrodextrin in der Lösung vorhanden, so wird beim Zusatz der ersten Tropfen der Lugol’schen Lösung eine Entfärbung entstehen infolge des Achroo- dextrins, erst bei weiterem Zufügen der Lugol’schen Lösung wird durch das Erythrodextrin Rothfärbung eintreten. Dextrin: Bei Zusatz einiger Tropfen der LugoPscben Lösung entsteht Blaufärbung. Im normalen Zustande verhält sich der Mageninhalt eine Stunde nach dem Probefrühstück, wie folgt: Reaction, sauer; Salzsäure vor- handen ; Milchsäure nicht; die Acidität schwankt zwischen 40—60 (=0,15—0,21\ HCl.); Propepton findet sich nur in Spuren vor ; Pepton + viel; Pepsin + ; Labferment + ; Zucker + ; Aehroodextrin + ; Erythro- dextrin nicht vorhanden, ebensowenig Dextrin. Die pathologischen Zustände des Magens in Bezug auf den Chemis- mus kann man in folgende vier Gruppen zerlegen : I. Acidität verringert, Salzsäure vorhanden. II. Salzsäure nicht nachweisbar : a) Vollständiges Fehlen derselben, d. h. sie wird nicht secernirt, dann kein Pepsin, kein Labferment. b) Die Salzsäure wird zwar secernirt, aber gleich wieder verbraucht; dann Pepsin +, Labferment verschieden. III. Acidität erhöht durch Salzsäure (Hyperacidität). IV. Chemismus normal. An dieser Stelle sei es mir gestattet, die in diese Gruppen hinein- gehörenden Magenerkrankungen der Hauptsache nach durchzugehen. 6 Gruppe I. Acidität verringert, Salzsäure vorhanden ; Das Hauptcontingent dieser Gruppe bildet der weit verbreitete chro- nische Magencatarrh, oder nach Ewald besser: die „Gastritis glandu- laris chronica“; dann gehören noch hierher verschiedene Magen- neurosen depressiven Characters. In der Gastritis g. ehr. findet man oft Schleim ; hier wie in den genannten Magenneurosen findet man die Acidität bedeutend herabgesetzt; Pepton findet man nur in Spuren, Propepton +, Pepsin +, Lab +; die Saccharifieationsprodukte normal oder beschleunigt, d. h. man findet Achroodextrin, oder nur Maltose. Gruppe II. Salzsäure nicht nachweisbar; a) Vollständiges Fehlen von HCl. Pepsin und Lab: Atrophie der Magenschleimhaut, eine Krankheit, die Ewald und Lewy zuerst be- schrieben haben ; es findet keine Eiweissverdauung im Magen statt; daher Fehlen von Pepton und Propepton; Acidität gewöhnlich bedeutend herabgesetzt, zuweilen fehlend, wenn sie da ist, dann bedingt durch organische Säuren oder saure Salze; die S icchariflcationsprodukte normal oder beschleunigt. b) Die Salzsäure wird in geringer Menge secernirt, aber gleich wieder verbraucht und daher nicht nachweisbar: «) Carcinoma ventriculi, Pepsin +, Lab gewöhnlich nicht voihanden ; Salzsäure nicht nachweisbar ; Milchsäure + ; Acidität verschieden, zuweilen sehr hoch, bedingt durch organische Säuren. ß) gastr. chron. schwerer Natur; die Salzsäure zuweilen nicht nachweisbar. 7) Neurosen depressiven Characters gewöhnlich mit anderen ner- vösen Störungen verknüpft; HCl. zuweilen für Monate hindurch nicht nachweisbar; Lab -f. III. Acidität erhöht durch Salzsäure (Hyperacidität). Man findet in dieser Gruppe die Eiweissverdauung eher beschleunigt, dagegen die Maltosenbildung bedeutend verlangsamt, wie dies Ewald und Bonn gezeigt haben. Propepton fehlt oder findet sich nur in Spuren vor, Pepsin + , Lab +, Erythrodextrin +, zuweilen sogar Stärke. Das grösste Contingent dieser Gruppe liefern Magenneurosen irri- tativen Characters, dann Ulcus ventriculi und schliesslich die Gastro- saccorrhoea continua (Reichmann). IV. Chemismus normal; dahin gehört Leube’s nervöse Dyspepsie. Nach dieser kurzen Abschweifung von unserem eigentlichen Thema kehren wir wieder zu den Untersuchungsmethoden zurück. 2) Feststellung der Resorptionsgeschwindigkeit des Magens. Penzoldt und Faber haben zuerst die Resorptionsgeschwindigkeit des Magens vermittelst Jodkalium geprüft. Man verfährt folgendermassen : Pat. nimmt in einer Gelatinkapsel 0,2 Jodkalium ein und wird angewiesen alle 5 Minuten auf ein mit Stärkekleister getränktes Fliesspapier zu 7 speien, bei Zusatz von etwas rauchender Salpetersäure tritt auf dem mit Speichel getränkten Papierchen, sobald etwas Jod zugegen ist, Blau- färbung ein ; so wird der Zeitpunkt erkannt, wann das Jod vom Magen resorbirt und wieder zur Ausscheidung kam. Im normalen Zustande erscheint das Jod vom Magen aus im Speichel bereits nach 10—15 Minuten. Beim Magenkrebs findet man immer eine bedeutende Ver- langsamung vor. Bei Ulcus ventriculi ist keine Verlangsamung, zu- weilen sogar eine leichte Beschleunigung vorhanden. 3) Feststellung der Digestionsdauer oder der notorischen Kraft des Magens. Leube hat zuerst auf die Wichtigkeit hingewiesen, darauf zu achten, wie lange die Speisen im Magen verweilen. Dieser Autor zeigte, dass normaliter 6—7 Stunden nach einer reichlichen Mahlzeit sich keine Speisen mehr im Magen vorfinden, während in vielen pathologischen Zuständen der Magen um diese Zeit noch nicht leer befunden wird. Ewald hat später im Verein mit Sievern das Salol dazu benutzt, um den Austritt der Speisen aus dem Magen in den Darm zu bestimmen. Das Salol wird nämlich vom Magen aus nicht resorbiit; im Darm jedoch findet eine Spaltung dieses Körpers in Phenol und Salicylsäure statt, welche letztere als Salicylursäure durch den Harn ausgeschieden wird. Es ist nun klar, dass je länger das Salol im Magen verweilt, desto später die Salicylursäure im Harn nachweisbar sein wird. Man hat also im Salol ein Mittel den Zeitpunkt zu bestimmen, wann der Mageninhalt durch den Pylorus weiter befördert wird. Die Probe wird so angestellt, dass man Pat. 1,0 Salol in einer Kapsel etwa \ Stunde nach einer Mahl- zeit reicht und den Harn vonf Stunden an alle Viertelstunde auf Salicylur- säure untersucht. Im normalen Zustande bekommt man nach f—1 Stunde die Salicylursäurereaction, während in atonischen Zuständen des Magens die Reaction bis auf 1£—2 Stunden und noch mehr verschoben wird. — Die Salicylursäure lässt sich im Harn durch Zusatz von Liq. Ferri sesquichlorati nachweisen ; es entsteht eine dunkelroth-violette Farbe. Enthält der Harn jedoch nur Spuren von Salicylursäure, so verdeckt der Farbstoff des Harns die Reaction, und man pflegte dann bei Anstellung der Reaction so vorzugehen, dass man den Harn mit Aether ausschüttelte, den Aether abgoss und verdampfen liess, den Aetherrückstand mit wenigen Tropfen destillirten Wassers aufnahm und darin mit Eisenchlorid die Pi'obe machte. Diese Methode ist ziemlich umständlich. Ich habe letzten Sommer gezeigt, dass man auf einem viel einfacheren Wege die Probe anstellen kann. Man taucht ein Stück dickes Fliesspapier in den zu untersuchenden Harn und lässt einen Tropfen Liq. Ferr. sesquichlorat. darauf fliessen ; der gelbe vom Eisen- clilorid herrührende Fleck umgibt sich nach wenigen Secunden bei Anwesenheit von Spuren von Salicylursäure mit einem violetten Rand. Diese Reaction bleibt selbst im trockenen Zustande bestehen. Ich nehme mir die Freiheit Ihnen, meine Herren, einige solcher Papierchen mit der Salicylursäurereaction darauf zu zeigen. 8 Klemperer hat jüngst versucht durch Eingiessen von öel in den Magen und Herausbefördern desselben nach einer bestimmten Zeit aus dem Magen festzustellen, ein wie grosses Deficit da ist. Da das Oel vom Magen aus nicht resorbirt wird, so muss die fehlende Quantität durch den Pylorus bereits weiter befördert worden sein. Diese Methode lässt sich jedoch wie Klemperer selbst zugibt, practisch kuuin verwerthen. Das Wichtigste bleibt auch jetzt noch, die Feststellung der Diges- tionsdauer, dann kommt allerdings die Salolprobe, welche nach oben Gesagtem einfach ist und gute Fingerzeige gibt. 4) Feststellung der Magengrenzen durch Aufblähung und Percussion. Während bereits Piori'y die Percussion zur Erkennung des Magen- bezirks eingeführt hat, ist diese Methode erst durch Frerichs zu ihrem Werthe gelangt. Da nämlich der Luftinhalt des Magens bedeutend variirt, so ist es selbstverständlich, dass man bei einer Untersuchung durch Percussion stets verschiedene Resultate bekommen wird. Fre- richs führte daher die Methode ein, den Magen mit Gas aufzutreiben. Frerichs liess zu diesem Zwecke ein Brausepulver bestehend aus : Acid. tartar. und Natr. bicarb., nehmen und setzte nun, sobald der Magen durch die frei gewordene Kohlensäure aufgebläht wurde, den tym- punitischen Bezirk durch die Percussion fest. Von Ziemsgen führte diese Methode der Auftreibung vermittelst Brausepulver auch zur Erkennung der Dickdarmgrenzen und etwa bestehender Stenosen ein.— Da man nach Einverleibung eines Brausepulvers es nicht in der Hand hat, die schnell entstehende Spannung zu reguliren, so fing