GUIA PRACTICO PARA LA CURA * DE * LAS HERIDAS y la aplicación DEL METODO ANTISEPTICO EN ClBuJJIA Lecciones dadas en la ‘'Academia I Laboratorio de Ciencias Médicas de Cataluña," por el sócio fundadpdy vicepresidente de la misma Br. 8. CAHBENAL. INTRO WUCCfiO^í. sobre todo cuando vi que hombres enca- necidos en la práctica, y después de 30 y 40 años de ejercer la Cirujia en las más variadas condiciones y en la más vasta escala, como Langenbeck, Thierseh, Bar- deleben, Nussbaum, Esmarch, Busch, etc., habian modificado por completo sus añejas costumbres, y afirmaban sin vacilar que el hombre á quien la Cirujía debía el más positivo progreso, y la humanidad mayor agradecimiento, era Lister, por la creación de su método antiséptico. Un hombre pue- de equivocarse; una Escuela puede dejarse arrastrar por el entusiasmo de una idea, 'principalmente si es suya; pero un nú- mero tan considerable de prácticos sesu- dos, que ejercen en las más variadas con- diciones y á distancias tan grandes, y que condesan que la marcha de sus heridos y la salubridad de sus hospitales ha variado por completo desde la introducción de un método que no tienen interés ninguno en apadrinar.... no es posible que discurran sobre ilusiones, ni que se dejen imponer por falsedades, sobre todo cuando esos ci- rujanos cuentan con un material anual de miles de casos de Cirujía. El método antiséptico ha echado, en efecto, profundas raíces en Alemania, el país sin duda en que más se opera del mundo, y si esta última circunstancia no es del agralo de muchos de mis aprecia- bles colegas, que juzgan tal vez que se llega á operar demasiado, sin embargo, ni ellos ni nadie podrán negarme que donde Cuando concebí, hace más de año y me- dio, la idea de la presente publicación, ó por lo ménos la conveniencia de que exis- tiera en nuestro país áIguien que se en- cargara de dar á conocer, de un modo exac- to y preciso, las incomparables ventajas del método antiséptico en Cirujía, no ha- bía podido apreciar todavía todo el alcan- ce práctico de dicho método, y no podía por consiguiente cumplir mi propósito co- mo deseaba. Por ese motivo me limité, después de haber estudiado detalladamen- te lo que decían de él los más reputados prácticos, á hacer venir de Alemania é Inglaterra los materiales antisépticos y á presentarlos á mis colegas de "La Acade- mia y Laboratorio de ciencias médicas de Cataluña,u á fin de que pudieran todos experimentar los efectos del nuevo méto- do, y comprobar la realidad de sus venta- jas. Algunos de mis compañeros me pidie- ron entonces que hiciera de la Cirujía antiséptica una exposición pública deta- llada; pero no quise lanzarme á ello por carecer en aquella época de observación propia sobre el particular, y estar conven- cido de que, en cuestiones de práctica pu- ra, no basta leer para poder enseñar. La apreciación que del método antisép- tico se había hecho en Alemania, y que veía sin cesar en las numerosas publica- ciones de ese país que llegaban á mis ma- nos, llamó poderosamente mi atención, APLICACION DEL MÉTODO ANTISEPTICO. 2 se opera todo lo grande y lo pequeño, y donde se dan batallas que dejan veinte y treinta mil heridos, es sin duda ninguna donde puede apreciarse bien la bondad y superioridad de los métodos de curación de los traumatismos. Claro está que el que no opera al cabo del año más que un uñe- ro, ó trata en todo él media docena de arañazos, no puede tener voz ni voto en cuestiones de la naturaleza de la que me ocupa, pues el criterio sobre esa cuestión, repito que no se adquiere en los libros, ni en la tranquilidad del estudio, sino en me dio de los azares de la práctica. Ahora bien, después de la generaliza- ción del método antiséptico en Alemania, y después de muchas discusiones y de grandes esfuerzos para desacreditarlo en Francia, empiezan hoy los franceses á aceptarlo también en fuerza de la eviden- cia, de modo que desde la época en que empecé yo su estudio hasta hoy han apa- recido ya en la nación vecina las primeras monografías sobre el particular, que ma nifiestan enteramente lo mismo que ha sido demostrado en Alemania, á saber: que el método antiséptico cambia por completo las condiciones de la Cirujía, y que por su medio pueden curarse, sin temor de com- plicaciones, traumatismos ántes mortales; lo cual tantos beneficios presta á la Ciru- jía activa como á la llamada por algunos conservadora, viniendo á demostrar una vez más, que no existe esa división y que todo progreso real y positivo aumenta la posibilidad de conservación y las garan- tías de la intervención en los casos que la requieren. En Dinamarca y en Italia el método antiséptico ha ido extendiendo sus domi- nios ya ántes que en Francia; Suiza y Ru- sia son tan entusiastas suyas como la mis- ma Alemania tan sólo Inglaterra se muestra reacia y eso tiene su triste, pero conocida explicación, en la naturale- za de sus habitantes, que por ser humana está sujeta á los flacos de la humanidad: Lister es inglés, peor que esto, es escocés, por consiguiente no podia ménos de suce- der lo que sucede, y es digno de notarse el hecho curioso, observado por Schultze en su viaje á Inglaterra, de que el empleo y el entusiasmo por el método de Lister es tanto mayor cuanto más se va alejando de la ciudad en que ejerce el gran pro fesor. Ahora bien, en España, donde existe la mala costumbre de no aceptarse sino lo que viene de Francia, ¿será preciso, para que se generalice el método, que algún autor de dicha nación tenga á bien escri- bir un tratado manual de Cirujía en que se ocupe de él y que algún benévolo es- pañol se apresure á traducirlo?—Quiero esperar que no. Cónstame que algunos de nuestros pro • fesores lo han aceptado ya y que otros tratan de hacerlo á la mayor brevedad. El excelente catedrático de Clínica qui- rúrgica de la Universidad Central, Dr. Creus y Manso, ha publicado ya varios casos interesantes, tratados por el método antiséptico, en sus Colecciones clínicas de estos dos últimos años, y ha tenido además la bondad de comunicarme particularmen- te que obtiene resultados brillantes del método de Lister rigurosamente aplicado. Tengo noticias, aunqne menos concre- tas (1) de que en Cádiz y en Valencia so hace lo propio, y mi excelente amigo y antigno maestro el Dr. Giné trata tam- bién de introducirlo en su clínica, en cuan- to lo hagan posible las condiciones des- ventajosas en que ésta se encuentra en el Hospital de Santa Cruz. Aunque la voz de esos maestros, mucho más autorizada que la mia, no tardará sin duda en dejarse oir y hacernos conocer in extenso los resultados de su práctica, he querido permitirme por de pronto la publicación de estas lecciones en que van expuestas, con toda la claridad y precisión que me ha sido posible, los resultados de la mia y las reglas que deben guiarnos en la curación de las heridas, tal como las he visto prácticamente dar los más brillan- tes resultados en las clínicas de Billroth, Volkmann, Bardeleben, Rose, Julliard, Thiersch , Lücke, Schede, Schroder y Olshausen, que he visitado personalmente con este objeto. Consiga yo popularizar en mi país un método que ha salvado ya tantos millares de enfermos y que permitirá con seguri- dad salvar tantos otros, y me daré por muy satisfecho y por completamente re- munerados mis esfuerzos. Cardenal. Barcelona, 16 de Enero de 1880. (1) Aunque me he dirigido particularmente por escrito a vaiios otros profesores sólo he obtenido contestación del Dr. Creus, lo cual me priva de su- ministrar sobre el particular datos más preciosos. LA CURA DE LAS HERIDAS Y EL METODO ANTISEPTICO LFCCION PRIMERA. Importancia de las curas quirargicas. —-Matevlal que forma la base «le este trabajo.—Ilirision «leí mismo, I. Lo que debe entenderse por herida, — Fenó menos posibles en toda herida.—La clasifica- ción antigua puesta al corriente de la ciencia actual, bajo el punto de vista práctico. — Con- tusión de los tejidos: propagación del movi- miento producido por el choque: conmoción. — Herida simple y herida contusa: condiciones que intervienen en esos caractéres: su benig- nidad, causa indudable de la misma.—Deduc- ciones para la cirujía práctica, y sobre todo para la terapéutica quirúrgica. Señores: La observación imparcial de los hechos, porque siento especial predilección desde el principio de mi carrera, ha producido en mí el convencimiento íntimo (que creo no me costará mucha llevará vuestro áni- mo) de que en el estado actual, como en el pasado, y casi me atreveré á decir aun en el futuro de la cirugía, la suerte de nuestros heridos, como de nuestros opera- dos, depende tanto y aun más de las con- diciones á que se les somete, ó en que se hallan las partes después de vulneradas, que del acto mismo y del mecanismo de producción de la herida, ya sea ésta qui- rúrgica ó traumática, y partiendo, por su- puesto, del principio de que no haya desde luego recaído la lesión en un órgano, qu° quede inutilizado en una función indis" pensable y esencial para el sostenimiento de la vida, (corazón, encéfalo, etc.) El convencimiento de esa importancia capital llegó á arraigarse en mi ánimo hasta tal punto, desde hace algún tiempo sobre todo, que, casi exclusivamente con el objeto de apreciar prácticamente y por mí mismo, las inmensas modificaciones in- troducidas estos últimos años, y después de las guerras gigantescas del Continente, en la cura de las heridas, así como en el de comprobar la verdad de los brillantes resultados atribuidos á esas modificacio- nes en los procedimientos técnicos, me de- cidí, como sabéis, hace algunos meses, á emprender un largo viaje y á visitar de- tenidamente las principales clínicas del extranjero, donde la acumulación de trau- matismos los más variados permite en po- co tiempo, gracias á la enormidad del ma- terial clínico, formarse un criterio ó re- formar el que el estudio y la práctica pri- vada hayan dado por resultado á cada uno, sobre las ventajas é inconvenientes de los diversos métodos de curación de las heridas, que, en definitiva, constituyen el APLICACION DEL MÉTOD* ANTISEPTICO. 4 conjunto de condiciones modificables por nosotros á la cabecera del enfermo. De modo, que si me atrevo hoy á abordar, ante tan distinguido auditorio, asunto de tan colosal importancia, á pesar de hallar- me desprovisto por completo de la autori- dad que dan las canas, como garantía de una larga práctica, es tan sólo porque pue- do ofreceros, en cambio, el resultado de una practica mia, limitada, es cierto, to- davía, pero mia al fin, y junto con ella, el de la observación casi simultánea (condi- ción para mí de mucho valor) de las prácti- cas de diversos profesores distinguidísimos de diversos países, situados por consiguien- te, en diferentes condiciones exteriores, estudiadas y observadas cuidadosamente por mí, es decir,por un mismo individuo, sin ánimo preconcebido ninguno y con el deseo tan sólo de hallar la verdad ó lo que más se aproxime á ella. El material clínico, pues, que forman la base natural ó el lastre de estas lecciones prácticas, será el observado por mí en mi clientela pública y privada por una parte, el de alguno de nuestros excelentes colé gas de esta capital por otra, y en fin, el que he recogido, por mí mismo también, en los hospitales de Ginebra, Zurich, Mu- nich, Viena, Berlin, Halle, Leipzig, Stras- burgo, Montpellier y París. En cuanto á material literario, difícil me seria, y pesado, citar ahora los múlti- ples orígenes de donde procede; será, pues, preferible que los vaya citando en el curso de estas lecciones con toda la exactitud que me sea posible, para utilidad de aque- llos de vosotros que quieran hacer un es- tudio más detenido y minucioso de esta importantísima cuestión práctica. Dispen- sadme ahora esta ligerísima digresión, á que soy por cierto bien poco aficionarlo, y que me he permitido tan sólo porque creia deberos, á cambio de la insignificancia de mi autoridad, una garant’a en las prime ras materias de este trabajo mayor aparecerá por consiguiente mi insuficien- cia si con ellas, no acierto á seros tan útil como deseo. Para que sea fructífero el estudio que me propongo hacer de la terapéutica qui- rúrgica de las heridas, juzgo indispensa- ble entrar ántes en algunas consideracio- nes de capital interés para nuestro objeto. No que trate yo, en manéra alguna, de daros aquí un curso completo sobre las heridas; me falta el tiempo y el valor para ello, y os sobran á vosotros los conoci- mientos que yo pudiera daros; pero sí me permitiré hacer notar aquí ciertas partí- cularidades y fijar vuestra atención en el modo ó intensidad con que el mecanismo de producción de las heridas influye en su marcha ulterior, para dejar bien fi jado hasta donde las condiciones de la herida nos permiten asegurar su curso y marcha consecutiva, dados nuestros medios actua- les de tratamiento. Estudiaré después bre- vemente el proceso íntimo de curación de las heridas abandonadas á sí mismas, así como la serie de impedimentos y compli- caciones que pueden turbar ese proceso y agravar la marcha del mal, poniendo en peligro la vida del paciente, todo lo cual me llevará, como de la mano, á fijar lo que el práctico puede y debe tratar de obtener por la intervención de su arte, ya que éste le impone la obligación de no perdonar medio alguno para evitar á sus heridos, co- mo á sus operados, una hora de sufrimien- to y un dia de peligro que puede hacerse inminente y mortal. En esas dos primeras partes que titula- ré: “Teoría de la producción de las heridas y proceso íntimo de curación de las mis- mas, n procurare abstenerme por completo de toda elucubración doctrinal ni especu- lativa, concretándome tan sólo á los he- chos positivos y á las condiciones de im- portancia práctica demostrada. Estudiáre- mos después ligeramente los principales métodos de tratamiento de las heridas, preconizados por las diversas escuelas y seguidos en las principales clínicas, y ex- pondré por fin, todo ! claro y detallada- mente que me sea posible, el que hoy es considerado como el último grado de per- fección del arte, el método antiséptico, tal como le he visto producir resultados brillantes en manos de los más afamadas cirujanos de Europa, y tal como lo prac- tico con éxito en la actualidad yo mismo, esforzándome en facilitar al mismo tiempo los medios de hacer más asequible dicho método, poniendo los materiales indispen- sables á su empleo, al alcance de todos. En fin, como complemento á nuestro estudio y para hacerlo todo lo práctica- mente útil posible, expondré en una lec- ción final los medios más adecuados y se- guros con que sustituir las curas antisép- ticas de Lister, indudablemente las más perfectas, cuando no se tienen á mano los material es indispensables para ellasó cuan- do condiciones especiales de localidad ha- cen imposible su aplicación, podiendo uti- lizar tan sólo elementos que se hallen en todas partes y que estén al alcance de todos. EDIC-LU-l, „ijA escuela de medicina. 5 I. Todos sabéis, señores, que en la acepción más lata de la palabra debemos llamar he- rida á toda solución de continuidad de los tejidos del cuerpo vivo, producida poruña acción mecánica cualquiera. Para el obje- to de nuestro estudio actual, sabido es también que resulta del todo indiferente que la parte ó región herida sea una ú otra, y que lo que puede influir tan sólo, é influye hasta cierto punto, en el curso ulterior de su curación, es la mayor ó me ñor actividad nutritiva de los tejidos afec- tos. En todos ellos, sin embargo, se pre- sentan constantemente, una vez heridos, una série de fenómenos comunes conoci dos hasta del vulgo: los bordes de la heri- da se separan espontáneamente más ornó- nos,'sangran en mayor ó menor abundancia, duelen, y luego, en fin, si. como ya hemos dicho anteriormente, no está lesionado un órgano de función indispensable á la con- tinuación de la vida, ó si no se oponen al curso de la curación obstáculos especiales de que luego hablaremos, la herida se cu- ra espontáneamente, se aglutinan su-, bor- des y se forma una cicatriz que se susti- tuye á la solución de continuidad. Esa curación tiene lugar, sin embargo, de muy distintos modos. Unas veces ob- servamos queños fragmentos, del tamaño de una lenteja, de epidermis con su capa de Malpigio ó cuerpo mucoso, y trasplantarlos, colocándolos cuidadosamente en i seguida, encima de una superficie de úlcera ó herida . vegetante, sobre la cual se los mantiene fijos. Cuan- do el experimento va bien, al cabo de dos dias, el 1 pequeñísimo fragmento de cuerpo mucoso adhiere ya ’ á la superficie granulosa y se hace centro de un is- . lote de cicatrización, que apresura la cura definitiva. Esos pequeños ingertos se obtienen muy bien cqn la» tijeras curvas y deben hacerse en niimero suficiente, ■ Yo los be practicado con éxito dos veces, 18 EDICION DE ..LA ESCUELA DE MEDICINA.,, miento es el más peligroso, y para evitar los accidentes que «le esa oclusión inmo diata puedan resultar, dejan las heridas completamente al descubierto ó las cubren tan sólo muy ligeramente; otros, en Hn, creen hallarse en el justo medio siguiendo la practica de los primeros, es decir, ce- rrando bien la herida, pero sólo después de haber cesado por completo y expontá- neamente la hemorragia, pues según ellos, las heridas deben dejarse sangrar abun- dantemente, lo cual como sabéis, sólo será del todo inocente en heridas muy superfi- ciales. Los mismos defensores de esa doc- trina se alarman cuando ven prolongarse demasiado la hemorragia y tratan enton- ces de cohibirla. ¿Cuál deesas tres doctrinas ú opiniones es la que lleva la razón? Para todos los casos, ninguna, para cier- tos casos, todas, como dice muy bien el profesor Bardeleben (I). En efecto, si se consigue, por medio de un emplasto ó cualquier materia agluti- nante, mantener en exacto y recíproco contacto los bordes de una herida fresca, de modo que se correspondan exactamen- te en todo su espesor, suministrará el mé- todo de la exacta oclusión los mejores re- sultados, con tal que la naturaleza de la herida sea tal que, dadas las condiciones antes expuestas, sea posible la inmediata adherencia de sus bordes, y sobre todo, que no haya sido depositada sobre ella una sustancia capaz de intoxicarla y cuya des- trucción es siempre mucho más importan- te que la rípida curación de la herida. Por el contrario, en todo caso en que, ya por el instrumento vulnerante mismo (picadura anatómica por ejemplo), ya por otro conducto cualquiera, hayan podido penetrar en la herida sustancias ó cuerpos, que mecánica ó químicamente ó de otro modo pue ian ejercer sobre ella perjudicial influencia, ofrece inconte'table superiori- dad el método que aconseja el desangra miento de la herida. La sangre, puede, en efecto, por sí sola y sin más ayuda, arras- trar en su salida y barrer de la superficie afecta esos elementos. Si existe, pues, la probabilidad ó tan sólo la sospecha de que en una herida puede haber penetrado un 1 agente virulento, como el de la mordedura de ciertas serpientes, el de un perro rabio- so ó el de cualquiera otra sustancia en descomposición, el aumento provocado de ' la hemorragia constituye un método de la resultado próximo la inmediata adheren- ] cia, porque en frente de ella no existe otra ] superficie análoga como en el caso ante- , rior, sino la pérdida de sustancia, ó un ( cuerpo extraño, que lo impide, etc, tiene por resultado un aumento todavía de es- ( fcinmlo y una verdadera neoformacion de tejido conjuntivo que crece hácia la peri feria, así como la formación de nuevas asas vasculares, dirigidas también hácia la mis- ma superficie. El tejido de las granulacio- nes, así constituido, es, pues, una neofor- macion inflamatoria ricamente vasculari- zada, y como su libre exposición la sujeta continua y casi inevitablemente á nuevos estímulos, de aquí que el número excesivo de elementos celulares, producidos en su superficie por la activísima proliferación de que es asiento y por la exudación vas- cular misma, hace que se agolpen aquellos unos sobre otros sin trabazón posible, cons- tituyendo el pus, producto casi constante, pero no esencial, de esa forma de cicatri- zación, ya que, cuando la superficie es muy pequeña y se cura bajo la costra, falta en absoluto dicho producto y que el método antiséptico, que luego estudiaremos, con- sigue suprimirlo en muchísimos casos Hemos visto ya que cuando ese tejido de nueva formación legal al nivel del te- gumento sano, y á veces aún ántes, em- pieza á cubrirlo el epitelio de la periferia hasta desaparacer debajo de él toda la su- perficie de granulación, y queda así cons- tituida la nueva cicatriz. Conocemos, pues, señores, por lo que precede el proceso íntimo de curación na- tural de las heridas abandonadas á sí mis- mas; por consiguiente es de suponer que, en la inmensa mayoría de los cesosenque se trate de heridas leves y en las buenas condiciones ántes expuestas, la curación tendrá lugar sea cualquiera el método se guido en su tratamiento. De aquí que la tradición y la experiencia popular de todos os tiempos haya consagrado como funda- mentales ciertas reglas de tratamiento que sin embargo no han resultado siempre las mismas. Permitidme cuatro palabras sobre el par- ticular, ántos de entrar de lleno en el es- tudio de los métodos clásicos de tratamien- to, y fijémonos para ello en la herida mas sencilla, en una simple incisión. Unos juz- gan indispensable para que su curación tenga lugar aprisa y bien, cerrar en segui- da herméticamente la pequeña herida por medio de un tópico ó sustancia emplásti- ca cualquiera; otros creen, igualmente apo- yados en su experiencia, que ese procedi- 1 Bardeleben (de Berlin). Die neuren Methode» • der Wutulbehandlung-Berlin, 1878, \ia,. 24. APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO 19 mayor utilidad, aunque por desgracia no siempre suficiente en los casos mas gra- ves Se liga todo el miembro por enci- ma del punto herido y próximo á él de modo que se dificulte momentáneamente el retroceso de la sangre hácia el corazón, con lo cual, parte de ella, cargada del agente dañino, se ve obligada á derramar se por la herida. En realidad ese medio por desgracia poco conocido, puede ser útil tan sólo cuando el caso es reciente y es inaplicable á ciertas regiones del cuer- po, pero aplicado á tiempo, es decir, in- mediatamente después de producida la herida, y vigorosamente, podria evitar do- lorosas consecuencias en multitud de le- siones insignificantes, pero que llevan con- sigo cierta infecciosidad. En fin, aun fal- tando á la herida el carácter virulento que nos ocupa, es mas útil dejarla desangrar y formarse espontáneamente el coagulo obturador natural, que tratar de obtener- lo artificialmente ó dejar que se derrame la sangre después de cerrada ó coaptada la herida, lo cual con frecuencia es origen de su descomposición consecutiva y su conversión en fuente posible de infección como verémos mas adelante. Una vez cesada la hemorragia de esas heridas insignificantes que estudiamos ahora, los partidarios del desangramiento concuerdan ya con los de la oclusión y procuran obtener ésta por el mejor medio posible. Unos y otros se sirven del aglu- tinante común, el colodion, la traumatici- na (solución de gutapercha en cloroformo), etc. El mas cómodo entre ellos es el colo- dion, consistente, como sabéis, en una so- lución de algodon-pólvora en éter, del cual me sirvo yo muy frecuentemente para la oclusión de esas pequeñas heridas; pero que es preciso examinar si en manos del público produce mas perjuicios que bene- ficios. Todos sabéis que si se expone al aire una delgada capa de colodion elástico líquido, se volatiliza rápidamente el éter y queda de aquel una delgadísima mem- brana, perfectamente trasparente y flexi- ble, que adhiere con tenacidad á la piel. Si aplicáis por consiguiente el colodion á una herida cuyos bordes no estén exactí- simamente yuxtapuestos de antemano por otro medio, lo que ocurre es que el líqui- do penetra entre dichos bordes y se vola- tiliza en ellos el éter, como en la superfi- cie del tegumento, con lo cual queda for- mada dicha delgadísima membrana en- tre las superficies heridas, constituyen- do allí un verdadero cuerpo extraño que dificulta é impide la cicatrización, que de- beria favorecer por el contrario cubriendo sólo la superficie cutánea. No hay duda ninguna que los malos resultados obteni- dos por esa razón han contribuido á des- acreditar no sólo el colodion sino aun toda oclusión de heridas superficiales, mientras que podéis evitar perfectamente aquellos inconvenientes, aplicando tan sólo el co- lodion cuando teneis exactamente yuxta • puestos entre vuestros dedos los bordes de la herida y protegidos y cubiertos con un pequeño fragmento de tafetán ó de badrucha, etc., sobre los cuales ese agente constituirá una excelente costra artificial tan útil por su tenacidad é impermeabili- dad como por su transparencia. Los partidarios de dejar las heridas en- teramente abandonadas al aire libre y sin curación ninguna, son indudablemente los que mas parecen confiar en el proceso na tural, pero en realidad tratan, por ese me- dio, de obtenerla formación de una costra y con ella la llamada cicatrización sub crustácea.—Como quiera que ésta se con- sigue muy raras veces por esa libre expo- sición de las heridas al aire, en cuanto son ellas de alguna extensicn; como quiera que la adherencia inmediata es casi siempre imposibilitada, en esos casos, por multitud de agentes irritantes de muy diversa na- turaleza que actúan libremente sobre las partes vulneradas, y. en fin, como después de todo, ese método es doloroso é incómo- do en extremo ó exige un cuidado especial para que ningún cuerpo exterior actúe sobre las partes heridas, desprovistas de toda protección, de aquí que haya tenido muy poca aceptación por parte del públi- co en general (aunque empleado racional mente constituye un método clásico como luego veremos) y que médicos y enfermos hayan tratado siempre de proteger y cu- brir las heridas con multitud de bálsamos, ungüentos y emplastos de la mas diversa naturaleza y de los cuales se exige, aun- que en vano, no la simple protección be- neficiosa de la herida contra los agentes exteriores, sino una acción especial que dé por resultado una curación mucho mas rápida, lo cual, señores, es sumamente pro- blemático siempre y en la inmensa mayo- ría de los casos completamente ilusorio. Mas si he entrado ya aquí en estos cor- tos detalles sobre métodos populares de tratamiento, ha sido sólo para que viéra- mos, después de conocer el proceso íntimo de curación local de las heridas, lo que la tradición ha hecho ó tratado de hacer en su terapéutica igualmente local; no en manera alguna porque crea yo que la ta- 20 EDICION DE ..LA ESCUELA DE MEDICINA.,, rea del módico se reduce, en el tratamien- to de las heridas, á presenciar tan sólo aquel proceso ó á favorecerlo por agentes tópicos de acción mas ó menos ilusoria ó dudosa. No, señores; la tarea principal del ver- dadero práctico, en el tratamiento de las heridas, consiste en procurar, por todos los medios posibles, que la afección local producida directamente por el acto mismo del trsumatismo y que constituye en sí la herida, persista y continúe no siendo mas que local, es decir, que no se convierta en origen de una afección general mas ó me- nos grave, que acabe con el organismo, destruyendo la vida. Este es el objetivo y el eje sobre el cual ha de girar toda la te rapóutica de los traumatismos; á obtener ese resultado, de importancia vital, es á lo que han de tender todos los métodos de curación, y precisamente la observación mas atenta de los hechos ha demostrado, que por el mismo camino porque se con- sigue evitar aquellos peligros generales, se llega también á conseguir que las heri- das sigan su curso todo lo rápidamente y sin dolor posible y no dejen en pos de sí inconvenientes graves para la salud del herido ó para la utilidad de la parte vul nerada. Por este motivo debemos e-tudiar, en esta lección, después del proceso íntimo de curación local de las heridas, la serie de complicaciones ó accidentes, en virtud de los cuales el afecto limitado que las cons- tituye puede poner en peligro grave al organismo todo. Desde luego debemos prescindir, para nuestro objeto, de todos aquellos casos en que el peligro para el organismo depende pura y simplemente de la nobleza del ór- gano vulnerado, pues ese peligro es ente- ramente independiente, en ese caso, de la marcha que afecte la herida, y tan sólo un efecto primitivo, inmediato, inapelable ó irremediable, del acto mismo de la lesión. Claro está, que si una bala ha atravesado el encéfalo, ó si una estocada ha herido el corazón, el tratamiento no po Irá impedir el efecto inmediato y necesario de la abo- lición de sus funciones y la muerte será la consecuencia obligada de abolición. Las que debemos estudiar aquí son, pues, las condiciones ó accidentes que pueden complicar cualquier herida por el hecho exclusivo de ser herida; pues, como dice Billroth en sus interesantes cartas, los mis- mos fenómenos pueden presentarse en una lesión de la cabeza que en un muñón de amputación: un pequeño flemón del peri- cráneo puede conducir á una periflebítis y á una meningitis; con el flemón del muslo puede producir una perilinfangítis, una periflebitis una trombósis y la pioemia, en pocas horas el proceso se generaliza y la muerte es segura (1). Veamos, pues, con órden, cuáles pueden ser esos accidentes. I.—Desde luego es evidente que una hemorkagia considerable puede compli- car ciertas heridas y hacerse extremada- mente perjudicial á la nutrición de todo el organismo, hasta llegar á producir la muerte. Sin embargo, no quiero dejar de haceros notar aquí que esto último ocurre mucho mas raramente de lo que por lo común se cree, y conviene que lo sepáis así, pues conozco á muchos de nuestros co- legas, que apenas si se atreven á practicar una saja regular en un antrax ó una con- tra-abertura indispensable en ciertos abs cesos, por ese exagerado y ridículo temor á la hemorragia. En primer lugar, en la inmensa mayoría de las heridas no se ha lia lesionado vaso ninguno, cuya hemorra- gia pueda infundir temores, pues los úni- cos capaces de ello, las arterias, se hallan siempre, como sabéis, colocadas á una pro- fundidad considerable. Pero no es esto sólo: aun en el caso posible en que una arteria ó una vena voluminosa sean heri- das y no intervenga el arte absolutamen te, posee el organismo recursos propios suficientes para hacer cesar por sí mismo una hemorragia de cierta consideración; de modo que, en realidad de verdad, pue- de considerarse como cierto para la gran mayoría de los casos qne la hemorragia se detiene por sí misma. En ello intervienen principalmente dos factores: la dificultad creciente de la sali- da ó derrame de la sangre y la disminu- ción de la fuerza ó presión con que aflu- ye la misma hacia los vasos de la herida. La primero se verifica por un doble mecanismo. En primer lugar, los vasitos abiertos se retraen gradualmente sobre sí mismos y estrechan su calibre á causa de la elasticidad notable de sus paredes, por lo cual, al mismo tiempo que se hace me- nor la abertura por donde fluye la vena líquida, se retira esa misma abertura á la profundidad de los tejidos y la sangre tie- ne que seguir, para llegar al exterior, un canal angosto y desigual formado por esos mismos tejidos; en segundo lugar, como la sangre en cuanto abandona las cavidades vasculares empieza á coagularse, adhieren dichos coágulos á los bordes de la herida 1 Billroth: Chirurgísche Briefe. Berlín,—1872 APLICACION DEL MÉTODO ANTISEPTICO, 21 exterior y á las desigualdades y asperezas de aquel mismo conducto que se ha for- mado entre las boquillas abiertas de los vasos retraídos y la mencionada superficie de la herida. El segundo de los factores que hemos citado, es decir, la debilitación de la fuer- za impulsiva de la sangre en el torrente circulatorio, ejerce todavía una influencia mayor, favoreciendo la adherencia y per- sistencia de los coágulos obturadores. En efecto, aun en el individuo dotado del co razón más vigoroso, ha de influir podero- samente la disminución en la plenitud del sistema vascular sobre el cual obra aquel órgano como una bomba impelente, para disminuir la fuerza de impulsión del lí- quido. Esa disminución del impulso car- díaco, se hace aun mucho más apreciable cuando empieza á ejercer su influencia la hemorragia sobre el corazón mismo, dis- minuyendo el estímulo que en él produce la sangre normal, y finalmente, interviene de un modo poderoso y decisivo la parti- cipación del sistema nervioso, que sólo puede ejercer su influjo de un modo regu- lar miéntras está irrigado por la cantidad de sangre que le es habitual. En cuanto disminuye ésta considerablemente de la proporción normal, sobrevienen, no sola- mente alteraciones funcionales de los sen- tidos y la pérdida del conocimiento que conocemos con el nombre de desmayo, des- fallecimiento, etc., sino que la actividad cardíaca desciende hasta un grado tal, que el pulso apénas se hace perceptible y de los vasos heridos no se derrama ya la san- gre en forma de chorro sino sólo babean- do y débilmente. Cuanto más débil esa impulsión de la onda liquida, tanto más fácil también, como se comprende, la for- mación y la adherencia de los coágulos obturadores á las boquillas vasculares. Como veis, pues, señores, la Naturaleza posee recursos para moderar y aun termi nar por sí misma la hemorragia, ántes de que se haga e-ta, por lo ménos en la gran mayoría de los casos, mortal. Sin embar- go, interpretaríais muy mal mi idea si cre- yérais que yo juzgo prudentemente aban- donar á la naturaleza la hemostasia de una herida por poca que sea su importancia. Precisamente en el curso de estos últimos años se han demostrado más que nunca los perjuicios indudables que reporta la salud ulterior de los heridos á consecuen- cia de las hemorragias copiosas, aun pres- cindiendo del peligro posible de muerte inmediata por anemia, y todos sabéis que, en lugar de la antigua tendencia á debili- tar á los heridos, se ha generalizado la conveniencia, demostrada por la escuela inglesa, de ahorrar todo lo posible la pér- dida de esos elementos de nutrición y de vida. Afortunadamente, como luego mos, la técnica quirúrgica (1) de todos los métodos de curación de las heridas pone particular esmero (y lo consigue siempre) en la completa y pronta cohibición de to- da hemorragia. (Véase lección cuarta ) A pesar de todo, la hemorragia consti- tuye una complicación posible de las he rielas, que pertenece en rigor á la serie de las que ántes hemos apartado de nuestro estudio por proceder directamente, no de la naturaleza ni curso de la herida, sino de la importancia del órgano lesionado, toda vez que podemos muy bien conside- rar los vasos arteriales de primer calibre, que son en realidad los de herida peligro- sa, como órganos de función indispensa- ble ó do lesión mortal (aorta, ilíacas, bra- quio-cefálica, etc.).—Sin embargo, he que- rido estudiar aquí, siquiera sea brevemente, la hemorragia, porque constituye un inci- dente que se hace origen de indicaciones prácticas de importancia. 2.—Más si I03 efectos de la hemorragia se hayan hoy por el conocimiento que de ellos tenemos y los medios de cohibirla, completamente bajo nuestro dominio, co- mo luego verdinos, existe otra complica- ción de las heridas, afortunadamente más rara, cuyo origen se escapa notablemente á nuestra apreciación, pero que debemos registrar aquí: me refiero á lo que se co- noce con el nombre de tétanus traumá- tico. Todos sabéis que es esa una graví- sima complicación que sobreviene á con- secuencia de heridas relativamente insig- nificantes, y que se caracteriza por el desarrollo de las más graves alteraciones en las funciones vitales de todo el orga nismo y especialmente del sistema nervio- so. Raramente sobreviene esa terrible com- plicación inmediatamente después de pro- ducida la herida; generalmente trascurren dias y aun semanas, á veces, ántes de que haga su aparición. Tampoco puede decir- se que se presente con mayor frecuencia en las heridas graves que en las leves, ni siquiera tampoco en las más dolorosas; por el contrario, parece ser un hecho demos- i Conste que uso aquí la palabra técnica, no como sinónimo de terminología, sino como ex- presión gráfica del conjunto de medios manuales de un arte cualquiera, que es como se la admite y se la usa en otros idiomas y como creo puede usarse en el nuestro, admitiendo su acepción grie- . ga originaria. 22 EDICION ESCUELA DE MEDICINA-, trado, que un enfriamiento repentino del cuerpo del herido, hallándose este á una temperatura elevada, favorece esencial- mente su desarrollo, de modo que no fal- ta quien ha dicho que la herida es tan só- la causa predisponente y el enfriamiento la ocasional del tétanus traumático. Y en efecto, con esos hechos concuerda la ob- servación de que ese grave accidente de las heridas ocurra con una frecuencia no table en los países, en que, á una elevada temperatura diurna suceden noches muy frescas, como tienen lugar en nuestras Antillas y de que nuestros colegas ameri- canos consideren el pasmo (así llaman ellos al tétano traumático) como una afee cion casi endémica de aquel país y que debe temerse como complicación probable de cualquier herida. Repito, sin embargo que en nuestra zona templada el tétanus es una complicación relativamente muy rara. 3.—No sucede así con un tercer grupo de fenómenos que debemos estudiar aho- ra, y que pueden designarse con la deno- minación general de fiebre, comprendien do en esa acepción, la llamada fiebre trau- mática, fiebre de los heridos, y aun la misma septicemia y pioemia. Esas son, señores, sin duda ninguna, la serie de com- plicaciones que, con una diferencia enor- me, más víctimas causa en nuestros países, y precisamente sobre ellas giran las prin cipales cuestiones del tratamiento de las heridas, hoy tan estudiado y debatido en todas partes, y á evitarlas, si es posible, er. absoluto, deben dirigirse todos nuestros esfuerzos. — Merecen por este motivo que dediquemos á ellas una parte considerable de esta lección. ¿Qué es la fiebre traumática?—¿de qué depende?—¿depende acaso de las dimen- siones ó de la forma de la lesión?—¿es tal vez un efecto del estado de salud ó de ro- bustez excesiva del herido? ó lo es más bien de estados pasionales suyos ó de otra intervención análoga, principalmente pro ducida por el sistema nervioso? Podemos resolver estas cuestiones por la negativa. Es, sin duda ninguna, muy posible que un individuo herido, como cualquier otro que no lo esté, se vea atacado de fiebre por una causa independiente de la herida, una indigestión, un catarro agudo, etc.; pero la fiebre dependiente de las heridas y producida por ellas, la verdadera fiebre traumática, es sóla y exclusivamente una consecuencia de los procesos orgánicos que tienen lugar en la herida misma.—Es un hecho bien positivo que cuando se cura una herida por verdadera adherencia in mediata de sus bordes, sin que se desarro- lle en ellos la menor inflamación, ni se produzca la más pequeña gota do pus no se presenta absolutamente fiebre trauma- tica ninguna ó si la hay es insignificante. En cambio, cuanto mas intensa y abun- dante la supuración cuanto más difícil su libre evacuación ó derrame al exterior por una defectuosa curación quirúrgica, y so- bre todo, cuanto más activamente tiene lugar la descomposición de los productos líquidos exhalados por la herida, ó como suele decirse, segregados por ella, tanto mas intenso el desarrollo de la fiebre lla- mada traumática y tanto mas fácil su con- versión, por una serio de gradaciones, en fiebre septicémica y aun en pioemia, ya que todos sabemos hoy el estrecho paren tesco que existe indudablemente entre to- das esas formas ó grados de infección de la sangre por elementos nacidos ó desarro- llados en las superficies ya supurantes ó recientemente heridas. Todos sabéis, des- de los interesantes trabajos de Weber y Billroth, que la penetración de principios sépticos en la sangre, que tiene lugar en el hombre herido por la imbibición de las paredes vasculares, y según las leyes ge- nerales de la difusión, se produce á volun- tad en los animales por la inyección, en el tejido subcutáneo, de pequeñas cantida- des de líquidos sépticos, tomados de dife- rentes heridas y que producen resultados enteramente análogos, bajo todos concep- tos, á los de la observación clínica. Para la obtención de esos resultados no tiene influencia ninguna que el líquido inyecta- do tenga ó no el carácter de verdadero pus á simple vista. Por el contrario, el grado de descomposición en que se encuentra el líquido orgánico inyectado y la cantidad de él que penetra en el torrente sanguíneo, es de la mayor importancia para la inten- sidad de la fiebre producida y la gravedad de sus resultados. La fiebre aumenta en proporción directa de aquellos dos facto res, y con la mayor intensidad de la fiebre, aumenta también el peligro. La razón in- dudable de la perniciosidad de la fiebre traumática debe, pues, buscarse en la in- toxicación de la sangre por la penetración de un principio séptico contenido y des- arrollado en el líquido absorbido. Ahora bien, convencidos, como no po- demos menos de estar, de que el peligro de las heridas, miéntras no amenacen in- mediatamente la vida por uno de los me- canismos ántes citados, no estriba en otra APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO 23 cosa que en la fiebre consecutiva á ellas y que esa fiebre radica precisamente en la introducción en la sangre de elementos de descomposición de la superficie afecta, no puede ménos de imponerse por sí mismo el principio de que nuestro tratamiento debe proponerse, como objetivo funda- mental, ó bien la inmediata reunión de toda herida que lo permita y, por ese me- dio, la supresión completa de humores exhalados y putrescibles en su superficie, en una palabra, de la supuración, ó bien, donde este primer desiderátum no pueda conseguirse, la más estricta y severa vi- gilancia para que exista siempre una libre evacuación de dichos líquidos purulentos y se impida la descomposición de los mis- mos, es decir, la sepsis. Antes, sin embargo, de pasar adelante y para no dejar, si es posible, cabo suelto ninguno, quiero permitirme cuatro pala- bras sobre ciertos casos, á la verdad ex- cepcionales, en que se presenta la fiebre como síntoma aislado, en los primeros dias del curso de una herida, aun de la mejor manera trataba, y que sin embargo, no deben alarmarnos, pues no arguyen, en manera alguna, verdadera sépsis. En efecto, señores, en pleno reinado de las ideas que os vengo exponiendo, ha lia mado la atención de todo buen observador, el hecho curioso de que existen ciertos casos en que, en enfermos heridos, trata- dos según todos los sanos principios del arte y en los cuales se consigue que la he rida presente sin interrupccion el mas excelente aspecto, se desarrolla cierto mo- vimiento febril, á veces intenso, aunque siempre poco duradero y que no va acom pañado de ninguno de los síntomas con- comitantes característicos de las verdade- ras fiebres septicémicas. Los enfermos que se hallan en estas condiciones no presen- tan mas fenómeno patológico que una ele- vación de temperatura, apreciable por el termómetro, que alcanza 39, 39’5 y hasta 40 grados centígrados, pero que no va acompañada ni de malestar general, ni de obtusión sensorial, ni de postración de fuerzas, ni siquiera de pérdida del ape- tito, de ninguno, en fin, de los síntomas característicos, dominantes é inseparables de las fiebres infectivas y cepticémicas. El único fenómeno perceptible, la fiebre, se disipa á las 24 ó 48 horas sin dejar en pos de sí la menor alteración local ni ge- neral. El profesor Volkmann y el laborioso asistente de su clínica, doctor Genzmer, se han entregado á una serie de estudios comparativos entre esas fiebres, únicas que se presentan, aunque raramente, con los métodos anticépticos bien practicados, y las fiebres traumáticas y septicémicas co- munes, y han podido convencerse, gracias al enorme material de observación de la clínica de Halle, que existe una diferencia fundamental entre ambas formas, por lo cual han dado á la primera el nombre de fiebre traumática acéptica y el de céptica á la segunda (1). Volkmann y Genzmer juzgan la fiebre traumática aséptica producida tan sólo por la absorción de elementos de desa- similacion ó de disgregación (no putrefac- tos) de las superficies heridas, que produ- cen, al introducirse en el torrente sanguí- neo, el efecto que produce todo cuerpo ex- traño, aun medicamentoso, al llegary mez- clarse directamente con la sangre, y citan como ejemplo, el mas palpable de ello, el movimiento febril enteramente acéptico que se observa en las operaciones de trans- fusión de la sangre y hasta en las de auto- transfusion. Dichos autores consideran esas sustancias acépticas reabsorbibles, como dotadas de la propiedad pirógena, es decir, de engendrar calor y fiebre, pero no flogógena, como lo demuestra el estado coexistente inmejorable de las heridas. En cambio, Volkmann y Genzmer consi- deran toda fiebre traumática de infección propiamente dicha ó séptica, como produ- cida, con seguridad, por la penetración, en el torrente sanguíneo, de productos de descomposición de los líquidos orgánicos de la herida, que dichos prácticos juzgan dotados de propiedades flogógenas é in- fectivas ademas de pirógenas, como lo de- muestra el aspecto siempre mas ó ménos desfavorable de las heridas en estos casos y la sintomatología de esas fiebres, en que nunca falta la pérdida del apetito, el re- secamiento de la lengua, la cefalalgia, la postración de fuerzas, alteraciones senso- riales, etc., etc. Yo no sé, señores, hasta qué punto las ideas del excelente profesor de Halle se- rán exactas, en cuanto á la interpretación de los fenómenos, porque ya os he dicho que quería daros aquí tan sólo lo cierto como cierto y lo dudoso como dudoso; pero lo que sí sé, y puedo aseguraros, es que en la parte clínica las observaciones del céle- bre práctico aleman son exactas y podrán comprobarlas todos aquellos de vosotros (1) Qenzmer und Volkmann. Septisches und asep* tiches Wundfieber, Sammlung kliniecher Vortrac* ge. 121 Heft. 24 EDICION DE i.LA ESCUELA DE MEDICINA,, que se dediquen á la práctica de la cirugía. Yo lo que puedo deciros, y conste que me refiero á una época anterior á mi conoci- miento de las ideas de Volkmann, es que siempre que en mis operados ó en mis he ridos he visto un movimiento fébril in- tenso y con los caractéres fijados hoy por Volkmann en su tipo de fiebre traumáti- ca séptica, dominado ya por las doctrinas clásicas de Weber y Billroth, á que antes he hecho referencia, he desbridado la he- rida ó he quitado las suturas, si las había, y me he hallado siempre con algún foco de exudación ó supuración, cuyos produc- tos alterables 6 alterados no podian des- aguarse bien hácia el exterior; he saneado esos focos convenientemente y han cesa- do por completo los síntomas febriles y verificádose perfectamente la curación. En cambio, podría citaros algún otro caso, principalmente «1 de una amputación del muslo practicada por mí en 1876, y k la cual asistieron algunos de mis colegas aquí presentes, que me tuvo en verdadera zo- zobra por espacio de tres dias, á causa de que el termómetro marcaba una tempera tura de 40 grados y décimas, y que, sin embargo, yo no podía comprender, dado el estado placentero del enfermo, su insis- tente apetito y el inmejorable aspecto del muñón. Convencido, sin embargo, entón ces, por las ideas que ya os he indicado, de que toda fiebre traumática debia ser infec- tiva, retiré las suturas y abrí el muñón y no hallé la menor cantidad de líquidos detenidos ni alterados que pudieran ex- plicar aquel movimiento febril, el cual cesó en efecto, á los tres dias, continuando perfectamente el herido hasta su completa curación (1). Repito, señores, que no sé si esos hechos, y otros análogos que podría citaros, deben interpretarse como lo hace Volkmann, con indudables razones para ello; pero lo que sí quiero que quede re- gistrado es que, si constituye un hecho positivo é indudable, reconocido hoy por todos, que toda liebre traumática grave es el resultado de una infección séptica procedente de la herida; en cambio, ciertas formas de fiebre leves, reconocibles sólo por el termómetro y coexistentes con un curso acéptico de la herida y un estado general satisfactorio carecen de todo peli- gro, como carece de él la fiebre entera- mente análoga que sigue á ciertas lesiones profundas, con gran destrucción de teji- dos pero sin abertura de comunicación con el aire exterior (fracturas simples) y en las cuales coexiste también el hecho cu- rioso de la benignidad completa de la fie- bre con la exclusión absoluta de toda des- composición verdadera de líquidos, por hallarse éstos enteramente sustraídos á la acción profundamente alterante del aire ó de su contenido. En esas condiciones, excepcionalmente ó nunca, tiene lugar verdadera descomposición, como vimos ya en la lección anterior al hablar de las he- ridad subcutáneas. Hechas ya esas aclaraciones, volvamos á nuestro primitivo asunto. Hemos dicho ya en otro lugar, y debe mos repetir ahora, que dadas las premisas que dejamos sentadas y los accidentes ó complicaciones quo importa ante todo evi- tar, lo que aparece ya á priori como prin- cipal empresa que debe procurar el prác- tico, es la obtención de la inmediata oclu- sión orgánica de la herida, ó sea su cica- trización por primera intención, como camino el mas seguro de evitar la existen- cia de productos de exhalación y la sepsis. Los cirujanos de todas épocas han ido siempre en pos de ese ideal, y sin embargo, es un hecho bien conocido, que ese método ha contado poderosos adversarios, hasta el extremo de que harto sabéis que una porción de distinguidos cirujanos, france- ses sobre todo, han llegado á proscribirlo por completo (1). Yo mismo he visto al profesor Richet, en T\iris, practicar la am- putaciondel muslo ócolgajoanterior (1875) y no aplicar sutura ninguna, curando á plano el muñón é interponiendo entre sus colgajos abundantes masas de hilas, em- papadas en alcohol. El mismo Guerin, al introducir su método de curación por el algodón, empezaba por colocarlo entre los labios mismos de la herida, cuando se tra- taba de una amputación por ejemplo, etc. Apénas podríamos comprender nosotros semejante modo de proceder, si no supié- ramos y tuviéramos en cuenta que la reu- nión mecánica de las heridas, indispensa- ble á la obtención de la adherencia orgá- nica de sus bordes, obra de un modo per- judicial, si no consigue el objeto que se propon*. La posibilidad de su obtención (1) Este enfermo fué presentado, ya curado, junto con el operado, en la sesión del 8 de Noviembre de 1876 de la Sociedad médica ?iEl Laboratorio, m por las excelentes condiciones del muñón de amputación á colgajo anterior. (Véase Independencia Médica, <. nám. 7 de 1876-77). (1) Pelletan, Larrey, Dupuytren. Richet, etc. Véa- se Benjamín Anger: Panseinent des plaies chirurgl- cales, 1872, pág. 22 y siguientes. VerneuU, citado por Rochará. Dictionnaire de médccine et chirurgie practiques, tomo XXV, pág. 757. APLICACION DEL MÉTODO ANTISEPTICO. 25 depende ante todo de los caractéres mis- mos de la herida; sus bordes deben ser frescos y vivaces, ni contusos ni tan acor- tados por una pérdida excesiva de sus- tancia, que su recíproco contacto ó coapta- ción exija una distensión violenta; ningún cuerpo extraño ó que obre como tal debe quedar aherente á la herida y la coapta- ción de las superficies cruentas debe ser tal, que no quede entre ellas la menor ca- vidad ó espacio hueco. Si estas condicio nes no son exactamente cumplidas, lo que acontece es que bajo la reunión mecánica, sostenida por la sutura, los aglutinantes ó lo que sea, resulta, en vez de la reunión orgánica que se desea, la tumefacción y la inflamación de las partes inmediatas á la herida y la producción é infiltración de productos mas ó ménos purulentos, que, juntos con la sangre probablemente acu- mulada en la profundidad misma de la herida, sufren la descomposición y se ha- cen origen de las ma-< graves complicacio- nes locales y generales (infiltración, ede ma purulento de Pirogof, fiebre, septice- mia, erisipela, etc.). De aquí que hayan siempre existido, y continúen existiendo todavía, heridas en las cuales no debe ni siquiera intentarse la reunión inmediata, sino que, en aten cion al peligro considerable de una fiebre traumáquica grave, debe procurarse tan sólo disponerlas de la mejor manera para que pueda tener lugar la libre evacuación de los líquidos exhalados y de los productos de eliminación, así como su fácil desinfec cion. Ahora bien; cuanto más se consiga asociar con la perfecta realización de esa idea y principio fundamental, el de la reu- nión inmediata, aunque sólo sea de una parte de la herida, tanto más se aproxima- rá á nuestro desiderátum la intervención del arte. De aquí que se haya procurado de un modo preferente en estos últimos tiempos, instituir métodos de tratamiento que, sin exigir que se dejen enteramente abiertas las herirlas y que se pierda un tiempo precioso en su curación, tratan de conseguir simultáneamente ambos objetos, la consolidación y el desagüe, por un sis tema especial de canalización y sostenida desinfección. No obstante, un número, aunque redu- cido, de prácticos (1), fueron bastante ra- dicales para proscribir, en absoluto, la reu- nion inmediata y proclamar la supremacía del método consistente en dejar las heri- das completamente abiertas y al descu- bierto. Los resultados de ese método no dejaron de ser muy notables, sobre todo en el concepto de evitar las complicacio- nes generales que nos ocupan; pero su reali zacion en la práctica era siempre notable- mente incómoda, no resultaba, en los más de los casos, beneficiosa para la marcha local de la herida, hacía casi siempre mu- cho mas lenta la curación, y aun á veces, en ciertas regiones de difícil manejo, ni siquiera aseguraba su objeto ñnal de la li- bre evacuación de los líquidos y la forma- ción de una costra natural protectora. Resultó, pues, que la cuestión del tra- tamiento de las heridas, en lo que se re fiere á evitar sus complicaciones mas gra- ves, es decir, las intoxicaciones generales que se conocian ya con los nombres de fiebre traumática, pioemia y septicemia, estaba todavía en pié cuando comenzó, Jo- sé Lister, hace ya 12 años, á estudiar esta cuestión en el terreno teórico y en el prác- tico. Me permitiréis cuatro nociones sobr« la reoría de Lister, en lo que tiene de cien- tífico ó doctrinal, para terminar esta lec- ccion y entrar ya de lleno en la siguiente, en la parte puramente técnica y práctica de nuestro estudio. Ya desde fines del siglo anterior se ha- bía reconocido generalmente y de un rao ■ do especia] desde las investigaciones de John Hunter, el hecho de observación que os he citado en mi conferencia anterior, de que las lesiones en las cuales no tenia entrada el aire exterior se curaban mucho mas rápida y correctamente, que aquellas que quedaban sometidas á la influencia directa de dicho agente, y que la supura- ción y la fiebre traumática, que faltan en las primeras, se presentaban como un he- cho casi constante en las segundas, aun- que se hallaran en condiciones por lo de- mas del todo análogas. El agente, la parte constitutiva del aire atmosférico á que debía atribuirse aquella perjudicial influencia, pareció en principio completamente inapreciable, pues ninguno de los elementos hasta entonces (y aun mucho después) aislables de dicha atmós- fera parecían poseer de por sí aquellas propiedades deletéreas. Por aquella época comenzó el célebre Teodoro Schwann sus notables experien- cias sobre la llamada generatio oequivo- ca (1) que difundieron la primera luz so- (1) Vincenz von Kern [ 1809], Ph. Walther [1826], y en estos últimos años Bartscher Vezin, Burow (pa- dre é hijo) de Kcenigsberg y más recientemente to- davía Rose, de Zurich y Krónelin, de Berlín, Tay/or, Campbell, etc. (1) Vorláufige Mittheilung, bctr Versuche ueber 26 EDICION DE ..LA ESCUELA DE MEDICINA.., bre el particular. Hizóse el siguiente ex- perimento repetido después y modificado millares de veces. Se colocó en dos ma traces de cristal, de cuello largo, una can tidad de líquido orgánico y putrescible de los que se sabe son altamente adecuados al desarrollo de los organismos inferiores: el agua de un jarrón de flores, serosidad diluida, etc., etc. Se hizo hervir dicho lí- quido con el objeto de destruir po, •! ca- lor la vitalidad de aquellos séres, y hecho esto, se dejó abierto el tubo de uno de los matraces y se cerró rápidamente la lám- para el del otro. Pudo observarse entón ces que el líquido contenido en el reci- piente cerrado permaneció sin alteración por espacio de muchos dias, y no presentó ni el menor rastro de séres vivos, miéntras que el contenido en el matraz abierto ofre- ció multitud de infusorios vivos, y lo que es mas gráfico, se hizo asiento de la des- composición. Todos sabéis que esos hechos han sido el punto de partida de una mul- titud de aplicaciones útilísimas á la indus- tria, sobre todo para la conservación por tiempo indefinido, de sustancias alimenti cias en receptáculos herméticamente ce- rrados por el procedimiento de Appert y otros análogos. Pero no es eso todo; aun en ese experi- mento, así practicado, cabia la duda de si la intervención y el contacto del aire po- día ser esencial para la germinación de séres ya preexistentes en el líquido ó crea- dos en él espontáneamente y con el ob- jeto de disiparla se repitió por Schróder y Ducsh (1) de la siguiente manera.—En lugar del matraz cerrado en el extremo del tubo, se tomó otro de cuello muy largo y horizontal, que después de calentado á ebullición se soldó por su extremo, pero teniendo el cuidado de abrirlo cada dia, para dejar renovar el aire en su interior, tomando tan sólo la precaución de calen- tar fuertemente á ha lámpara nn punto del tubo por donde dicho aire habia de pasar, con el objeto de destruir los ele- mentos orgánicos que en él pudieran ir contenidos, y cerrando nuevamente el tu- bo después de verificada la renovación del aire en el interior del recipiente. El resul tado fué idéntico al antes citado, el líqui- do así conservado no presentó séres vivos ni señales de descomposición. Todas esas experiencias fueron luego repetidas multitud de veces y en diversas formas, y creo inútil referir aquí en de- talle los curiosísimos resultados del céle- bre naturalista francés Pasteur, que tras una serie de minuciosas y pacientes in- vestigaciones llegó á la conclusión de que la fermentación y la putrefacción de los elementos orgánicos es el resultado de la proliferación germinativa de determidados seres de la mas rudimentaria organización, perceptibles tan sólo al microscopio y ca paces de conservar su vitalidad y su ger- minabilidad. aun después de disecados (1). Los trabajos notabilísimos de Pasteur han llegado á demostrar, dónde hoy es posible, que la fermentación depende di- rectamente de la acción de los mas rudi- mentarios vegetales (hongos microscópi- cos) así como que la putrefacción es un efecto de la evolución de los mas elemen- tales representantes del reino animal ó sea de las bacterias, y que unos y otros se presentan á nuestra vista en la forma de ese finísimo polvo suspendido en el ai- re, que el mismo Pasteur recoge y de- muestra en una masa de algodón cardado, y cultiva luego á voluntad en líquidos or- gánicos adecuados al caso. Otro sabio contemporáneo de nombre bien conocido, el célebre profesor inglés Tyndall, ha de- mostrado á la vista, ó sea físicamente, lo que Pasteur habia demostrado al enten- dimiento ó deductivamente (2). Tyndall ha hecho ver que un rayo luminoso, pene- trando al través de un pequeño orificio en una cámara oscura, es perfectamente perceptible gracias álos fenómenos de re- fracción y reflexión producidos por esa multitud de moléculas suspendidas en la atmosfera, pero deja de serlo, con sólo ha- cer que el aire contenido en la cámara oscura sea enteramente puro y libre de materias orgánicas, para lo cual, como Pasteur, se limita á hacerlo pasar por una gruesa capa de algoden ó por un tubo en rojecido al fuego, de vidrio ó porcelana, que no pueden tener otra acción que la de detener ó destruir los elementos orgá- nicos contenidos en el aire. Ya veis pues, señores, que los hechos se multiplican y se completan para venir á demostrar que esos millares de diminutos cuerpecillos contenidos en el aire, aun con apariencias de puro, que esas volteadoras moléculas die Weingáhrung und Fáulniss. Poggend. Anual. 1837. tomo 41, pág. 184. (1) Schródr-r und Dnsck. Ueber Filtration der Luft in Beziehung auf Eáulniss und Gáhrung. Anual, der Chim. u. Pharm. 1854, tomo S9, pág. 232. [1] Pasteur: Mé.noire sur les corpuscules organi- sés qui existent dans l’Atmosphére. Y Comptc» rendus, 1860, 61, 63. r2] Tyndall, On haze and dust. Nature, 1870. APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO 27 que nos pone en evidencia el menor rayo de sol que se introduce por la rendija de una ventana, son de naturaleza puramen- te orgánica y vivaz. Ocurre, sin embargo, una duda. Como esas partículas ó gérmenes atmosféricos, productores de la fermentación y la pu- trefacción, no nacen en la atmósfera sino que llegan tan sólo á ella por la deseca- ción de los líquidos orgánicos en que viven, es posible que, pegadas á ellos y como compañeras suyas inseparables, vayan pe queñísimas moléculas de esos mismos lí- quidos desecados, y, por consiguiente, que los fenómenos de fermentación y putre- facción no dependan directamente ó tan sólo de la acción de los gérmenes vivos, sino de las moléculas orgánicas que los acompañan. Conocemos, en efecto,fermen tos fisiológicos, como la pepsina, la diasta- sa, etc., que, aunque contenidos y desarro- llados en el interior de células orgánicas, obran al hacerse solubles en los líquidos del organismo y conservan sus propieda- des aun después de desecados. —¿Podrá tal vez ocurrir lo propio con los elemen tos productores de la putrefacción? — Mientras no se consiga separar con toda exactitud y precisión aquellos microorga- nismos de sus líquidos de nutrición ó ais- larlos completamente de las demas partí- culas pulverulentas de la atmósfera, ó miéntras no poseamos un medio para ma- tar los gérmenes orgánicos en los líquidos putrescibles, sin modificar en lo mas míni- mo sus albuminatos, continuará en pié esa cuestión. — Pero afortunadamente, para nuestro objeto nos basta hoy por hoy el hecho comprobado de que el contenido pulverulento de la atmósfera, constituido en gran parte por gérmenes orgánicos, es el portador ó creador de la fermentación y de la sépsis, y que éstas se evitan evitan- do la presencia ó la actividad de aquellos. Ahora bien, Lister no pretende haber inventado ni descubierto las bacterias ni los demas gérmenes del aire, como no pre tende haber inventado tampoco el empleo del ácido fénico, del salicílico, del cloruro de zinc, etc., en la cura de las heridas. Lis ter lo que ha hecho tan sólo ha tfido, con- vencerse. por experiencias propias, de la verdad de las ideas de Pasteur y aplicar rigorosamente la doctrina del panspermis- mo á la cirugía. Partiendo cíe la ida teó- rica de que la descomposición de los líqui- dos orgánicos, y principalmente la de los producidos en las heridas, así como la septicemia y pioemia, dependen directa- mente de la intervención de esos organis- naos inferieres, ha fijado toda su atención en evitar que dicha intervención pueda tener lugar y que esos organismos puedan llegar á contacto de la herida en aptitud de ejercer en ella su dañina influencia; y, convencido de que los gérmenes de dichos organismos se hallan á millares de milla- res en el agua, en el aire y en todas partes, como lo demuestra la observación directa, ha puesto todo su cuidado en no permitir que ningún objeto, sea de la naturaleza que quiera, se ponga en contacto con la herida sin haberse ántes purificado por completo de aquellos elementos. Para conseguirlo era preciso hallar un agente capaz de destruir la vida de las bacterias ó por lo ménos su actividad ger- minatriz, medio que debia reunir la con- dición de no perjudicar ó perjudicar lo menos posible á las partes heridas. En esa cuestión habia mucho trabajo adelantado. Hacía ya siglos que la experiencia mas grosera habia demostrado la propiedad conservadora de ciertos productos de la combustión, y se habian utilizado esas propiedades para conservar las carnes por el ahumado Los progresos de la ciencia y de la industria llegaron á averiguar pri- mero que el principio activo contenido en los productos de la combustión, y al cual debían estos su propiedad conservadora de las carnes era la creosota, que recibió por esa razón el nombre que lleva, y mas tarde llegó á descubrirse que aun la misma creosota debia sus mas importantes pro piedades á un principio mas definido con- tenido en ella, al cual se dió el nombre de ácido carbólico ó fénico, que todos cono- céis hoy perfectamente. Lister ensayó, como era natural, esa ac tivísima sustancia, para destruir ó anona- dar la actividad de las.bacterias en todos los objetos ó materiales que pudieran lle- gar á contacto con la herida, pero no tra- tó en manera alguna, como creen muchos, de obtener el menor resultado de la acción del ácido fénico ni de ninguna otra sus- tancia análoga, sobre las heridas, pues es el primero que hace constar que pone par ticular esmero en conseguir de dichas sustancias toquen lo ménos posible las partes heridas, modo de proceder, como comprendereis, que difiere notablemente del de la mayor parte de los cirujanos an- teriores á él (1). (1) Lemaire. De l’acide phénique, de son action 28 EDICION DE „LA ESCUELA DE MEDICINA.„ Los resultados materiales de las prime ras tentativas de Lister, á la cabecera del enfermo, fueron de tal naturaleza, como veremos mas adelante, que le hicieron afianzarse cada vez mas en su doctrina y tratar de perfeccionar cada dia el modo y forma de su realización en la práctica; de aquí los múltiples y sucesivos perfec- cionamientos que el maestro mismo ha ido introduciendo en su método, hasta llegar al grado de perfección que hoy ofrece, y que aunque notabilísimo, no excluye, sin embargo, en manera alguna, los nuevos progresos posibles de mañana. Hé ahí, señores, uno de los reproches que se han hecho al gran cirujano inglés, el de haber modificado varias veces la técnica de su método. Creo, sin embargo, que no lo será para vosotros si os fijáis en él y lo comparáis con cualquier otro in- vento análogo. Cada dia se introducen, en efecto, nuevas reformas y modificacio- nes en los sistemas de armamento moder no, y sin embargo, ¿se le ocurrirá á nadie decir por ello que el descubrimiento de la pólvora, ó aun el del primer fnsil, fué un progreso insignificante respecto á las an- tiguas flechas? L¿ase cualquiera de las Memorias de Lister, desde la del año 1867 (2) hasta sus últimas comunicaciones á Thamhayn, y se hallará siempre como fundamento la misma teoría y la misma idea presidiendo todos los actos de su práctica. Los resultados positivos obtenidos des- pués en las principales clínicas por una brillante pléyade de cirujanos, han dado al método la sanción de la experiencia.— Nosotros prescindimos, pues, de la evolu- ción histórica del método aticéptico y lo estudiaremos en las lecciones siguientes tal como se viene practicando hace ya unos cuantos años con éxito cada vez cre- ciente. EL METOI>¿> ANTISÉPTICO LECCION TERCERA. III.—Fundamentos prácticos del método de Listen to he let alone.— Origen del pus según Lister, Klebs y otros.—Condiciones esenciales átodo método de curación de heridas.—Reposo, libre evacuación de los líquidos, antisépsis.—Método de Lister.—Ma- teriales y aparatos necesarios para ponerlo en práctica; fórmulas y preparación doméstica de los mismos.—Otros preparados antisépticos. III Señores: Por lo que llevamos estudiado en las lecciones anterioies, debemos deducir y dejar sentado, como un hecho positivo y demostrado directamente, que la curación de las heridas no tiene nunca lugar como resultado, ni en virtud de los agentes aplicados sobre su superficie por tal ó cual procedimiento de cura, sino en vir- tud tan sólo de un proceso puramente orgánico y vital, propio y peculiar de to- do cuerpo vivo. Abandonada á sí misma toda herida, y no interviniendo agente ninguno, que lo impida, la cicatrización es el resultado final forzoso y necesario de la proliferación celular de sus bordes ó de la neoplasia inflamatoria que los in- filtra como consecuencia, á su vez, del es- tímulo y aflujo ocasionado por el acto mismo del traumatismo. La herida, pues, no exige, para su curación, sino que se cumpla estrictamente el gran principio sentado por Lister: to be let alone, es de- cir, que se la deje sola y tranquila. Pero es preciso tener en cuenta que la aplica- ción de ese principio debe llevarse hasta sus últimos extremos, y toda nuestra ac- tividad, por consiguiente, deberá dirigirse á evitar en absoluto que un agente extra ño, sea de la naturaleza que quiera, pueda ejercer su acción perjudicial sobre la par- te lesionada. Con ere objeto hemos apren- dido á conocer también en las lecciones anteriores, cuáles eran los que debiamos temer más, y harto demostrado queda ya que en «1 aire atmosférico es donde se ha- llan los más terribles p til para curar una herida de consideración, que esas imperfectas jeringuillas de vidrio á que se muestran tan aficionados los prác- ticos de este país, con las cuales se inyec- ta mas aire que líquido y no se puede dar á éste la fuerza que se desea, dado el manejo incómodo é imperfecto de aquel pequeño instrumento. La jeringa de cu- ración cuyo uso recomiendo, es de un gran tamaño, sumamente manejable, gra- cias á sus anillos, y puede llenarse y va- ciarse con una sola mano, dándole al lí- quido la fuerza de impulsión que se desee. Por esa razón no veo justo lo que dice el mismo Lister de que con la jeringa de cu- ración se proyecta el líquido con demasia- da fuerza sobre las heridas; pues puede proyectarse ciertamente con fuerza, si se quiere, pero se puede igualmente dejarlo caer tan sólo como babeando ó gota á gota. Conste, pues, que uno cualquiera de los sencillos aparatos expuestos es indispen- sable y que debe tenerse cuidadosamente limpio y lleno de la solución antiséptica. 3.—La solución fénica fuerte ó al 5 'por 100. Este líquido se obtiene disol vien • do el ácido fénico puro y cristalizado en el agua: Rp. Agua pura 950 gramos. Ácido fénico puro 50 „ (1) Este aparato de pulverización, que puede uti- lizarse también para inhalaciones, se obtiene en casa de nuestros instrumentistas por 130 pesetas. APLICACION DEL MÉTODO ANTISEPTICO. 33 Disuélvase y titúlese: solución carbóli ca al 5 por 100. Esta solución es la mas fuerte que pue- de obtenerse en agua, puesto que este menstruo no admite mas que el 5 por 100 de aquel ácido, debe usarse para lavar cui- dadosamente con ella el campo operatorio, inmediatamente ántes de la operación, así como las manos del operador y ayudantes, también inmediatamente ántes de operar ó de verificar el cambio del apósito. — Sir- ve igualmente la solución fuerte para man- tener sumergidos en ella los instrumentos que deben usarse durante toda la opera- ción, y limpiar previamente toda cánula, catéter, etc., de que deba hacerse uso.— Si el aparato de pulverización que se usa es de vapor, se llenará el frasco destinado al efecto de la solución al 5 por 100; pues aunque el líquido pulverizado sólo debe tener el dos y medio por ciento, como el vapor es de agua pura, debilita suficien teniente, al mezclarse, la solución fuerte. El uso frecuente y prolongado de esta solución produce una descamación del epi dérmis de las manos del cirujano y una aspereza consiguiente en ellas que no deja de ser molesta á veces. Yo no siento, á pesar de usarla frecuentemente, la obtu- sión de la sensibilidad táctil que á algunos aqueja y que indudablemente constitui- ría un inconveniente de importancia para la practica. — Para ese caso hemos visto recomendado por algunos, y usado por los profesores Nussbaum y Bardeleben, una vaselina fenicada preparada con 90 gra mos de vaselina por 10 de ácido fénico, que desinfecta enérgicamente las manos y, sin embargo, no las ataca tanto, á pesar de su mayor concentración, gracias á que la vaselina retiene el ácido fénico mejor que el agua. 4. — La solución fénica débil, ó al por 100, designada comunmente con el nombre de agua fenicada. No debeis con- tentaros nunca con prescribirla sencilla mente con ese nombre de agua fenicada; pues los farmacéuticos la preparan enton- ces á su capricho y resulta casi siempre mucho más débil todavía de lo que hace falta. Debeis, pues, formularla magistral- mente y tener de ella abundante provisión, pues es sumamente engorroso andar con escaseces, en mitad de la operación, de una materia cuyo absoluto es muy ba- jo. (1). La fórmula será pues: Rp. Agua pura (ó Iestilada) 975 gs. Acido fénico cristalizado 25 „ Disuélvase y titúlese: Solución carbóli- ca al 2’50 por 100. Ese líquido es el que se usa en mayor escala, para el lavado de la herida duran- te toda la operación, para el de las espon- jas, y de las piezas del apósito que deben mojarse; para la inyección de cavidades, etc.— Con ella se llenará el irrigador de Esmarch y el aparato de pulverización, si es de aire, como el de ldichardson, por ejem- plo, y será, en fin, la solución utilizable cuando se quiera echar mano de la cura húmeda antiséptica, como luego veremos. o. —El aceite fenicado. Este puede ser al 5 y al 10 por 100, pero como el aceite retiene el ácido fénico mucho mas que el agua, la solución al 10 por 100 puede bas- tar; pues molesta los dedos é irrita mucho ménos que la solución acuosa al 5. —Yo me sirvo casi exclusivamente de ese acei- te y no veo que produzca irritación exce- siva cuando está indicado su uso. Rp. Aceite de olivas puro 90 gs. Acido fénico cristalizado 10 „ Mézclese y rotúlese. El uso de ese aceite tiene su indicación para untar los instrumentos de explora- ción ó guiadores, ó empapar con él frag- mentos de gasa ó de hila inglesa preparada, cuando se quiere producir un ligero estí- mulo sobre un hueso carioso ó sobre un foco de fractura, etc. 6. —La solución de cloruro de zinc al 8 por 100. Esta solución se prescribe en esta forma: Rp. Agua destilada 92 gs. Cloruro de zinc 8 „ Mézclese, disuélvase y rotúlese. La solución de cloruro de zinc tiene por objeto ejercer una acción antiséptica, enér- gica y duradera en ciertas heridas que llegan á nue-tra observación después de un espacio de tiempo mas ó ménos largo de haberse producido, y, por consiguiente, es de suponer que han penetrado ya en ellas elementos dañinos.—Las fracturas complicadas ofrecen un ejemplo importan- te en que el cloruro de zinc parece obrar con mayor energía, y sobre todo de un molo mucho mas duradero que el ácido fénico, demasiado volatilizadle para ese uso. Heridas convertidas ya en úlceras, indican también la aplicación del cloruro de zinc, etc., etc.— A mayor grado de con- (1) El kilogramo de ácido fénico puro cristalizado cuesta, en Barcelona, 28 reales, y con esa cantidad pueden prepararse 40 kilogramos de la solución dé- bil ó 20 de la fuerte. 34 EDICION DE „LA ESCUELA DE MEDICINA.. centracion del expuesto, esa solución sería cáustica, miéntras que do este modo no impide absolutamente, ni opone el menor inconveniente á la cicatrización de los te- jidos qu , han sido tocados con ella. 7. — Catgut, ó bien seda antiséptica pa ra las ligaduras vasculares durante la ope- ración y para las suturas.—El Catgut es, en realidad, uno de los mas curiosos y útiles inventos de Lister, pues consiste en un hilo de ligadura dotado de la preciosa propiedad de desaparecer por reabsorción en el espesor de los tejidos vivos, lo cual os permite cortar al ras los hilos de liga- duras y abandonar éstas en la profundidad de las heridas, sin esperar á que se des- prendan y sin temor de que mantengan ó se hagan origen de un trabajo de supura- ción, obrando como cuerpos extraños. El catgut, del cual teneis diferentes muestras, se obtiene con cuerdas de tripa, ó lo que en nuestro país se conoce mejor con el nombre de cuerdas de guitarra, á las cuales se hace sufrir una preparación que modifica, sin duda, considerablemente su manera de ser. Consiste esta prepara cion en mantenerlas sumergidas, por es pació de 2 ó 3 meses ántes de usarlas, en una emulsión formada de 50 partes de aceite de olivas, 10 de ácido fénico puro y 1 de agua. Se disuelve el ácido fénico en el agua y se mezcla después con el acei te en un frasco, dentto del cual se intro- ducen las cuerdas de tripa, colocándolas de manera que no correspondan á la capa inferior del agua, sino á la del aceite (pa- ra lo cual basta colocar en el fondo del frasco unas cuantas piedrecitas bien lim pias) y se tapa aquel herméticamente. El catgut así dispuesto no puede usarse has ta al cabo de 2 ó 3 meses lo ménos, pe ro puede conservarse después por mucho tiempo, pues léjos de estropearse creen al- gunos que es mejor cuanto mas tiempo lleva en la solución. Este excelente hilo de ligadura que, co- mo veis, es de preparación sumamente fá- cil, lo hallaréis, sin embargo, ya preparado en el comercio, procedente de las fábricas de Edimburgo, Leipzig, Schaffausen, etc. Ya contenido en pequeños frasquitos, y lo hay de tres gruesos diferentes que se de- signan con los números 1, 2 y 3. El instrumentista de Berlin, señor Dé- tert (l), ha construido unos frascos de cristal á modo de vasos, que cierran her- méticamente por un tapón esmerilado y dentro de los cuales va sostenido en una placa de plomo un pequeño carrete de boj: á ese carretito va arrollado el catgut, y el extremo libre del hielo sale por una pe- queña virola de hueso, hasta la superficie del aceite de que va lleno el vaso. Insisto, señores, como veis, en estos pe- queños detalles, porque en cuestiones de técnica ó de práctica, los detalles son el todo: aquellos de vosotros que practiquen la cirujía, creo que no dudarán de la ver- dad de este aserto, que es doblemente pre ciso todavía en la Cirujía antiséptica. En cuanto á las cualidades del catgut, creo inútil insistir en ellas, pues harto se alcanzarán á vuestra clara comprensión las ventajas que ofrece poder abandonar los hilos en el fondo de los tejidos, en cier- tas operaciones, sobre todo, como la ova- riotomía por ejemplo, en que conviene cerrar cuanto ántes y completamente la cavidad que ha sido abierta. Por no ale- jarme demasiado del programa que me he propuesto, no quiero entrar aquí en deta- lles sobre las modificaciones de que es asiento ó que sufre el catgut en el seno do los tejidos vivos; limitóme tan sólo á dejar sentado que se organiza por completo, ó mejor dicho, se funde en el tejido conjun- tivo que le rodea, y recomiendo al que desee adquirir mas detalles sobre el parti- | cular, el excelente artículo del señor Ma- yer (1) y las láminas que le acompañan, y que podéis examinar si queréis después de concluida esta conferencia, en este folleto que pongo á vuestra disposición. El catgut puede usarse también como hilo de sutura, pero, por lo común, se le prefiere, para ese objeto, en la mayoría de los casos, la llamada seda antiséptica. En efecto, al catgut se le ha reprochado por algunos el poder ser reabsorbido de- masiado pronto y dar lugar á hemorragias consecutivas, y Billroth es precisamente uno de sus contrarios (2). Sin embargo, á cirujanos que lo usan sin cesar hace ya años, como el señor Nussbaum. Volkm&nn, Bardeleben, etc., les he oido yo mismo asegurar que nunca han observado acci- dente ninguno del uso del catgut. Yo lo he usado hasta ahora tan sólo en arterias pequeñas, pero con éxito completo. (1) Mayer: Zur Resorption des Catgut, in Deuts che Zeitschriffc für Chirurgie von fíueter und Luecke. Leipzig. 1878, pág. 429, láminas XII y XIII. (2) BiUroth. Cartas al profesor Czerny [de Heidel- berg] in Wirnrr m*A. Wochtmrhñfi de este año 1779, núm. 2. (1) Rudolf Détert. —Fabrik sammtlichcr Artikel zar Krankenpflege, — Berlín, W. Franzosischc Stras- *c. — N,° ti» APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO 35 Sea como quiera, y sobre todo, porque indudablemente constituye también un excelente material de ligaduras y de su- turas, conviene que conozcáis la seda an tiséptica. Aquí teneis varias madejitas de ella con- tenidas en este otro frasco, y preparadas pormí mismo, tal como prescribe Lister su preparación, consiste tan sólo en mantener las hebras de seda, del grosor que se desee, por espacio de media ó una hora, en una mezcla de 10 partes de cera derretida, por una de ácido fénico puro. Al cabo de este tiempo se extraen de la mezcla.se las qui- ta, con un pedazo de lienzo bien limpio, el exceso de ella que lhvan pegada en to- da su extensión, y se conservan en un frasco bien tapado Yo las conservo, como veis, por un exceso de precaución, en este frasquito de solución fénica al 5 por 100, que llevo siempre á donde he de hacer una sutura ú operación quirúrgica y que, lejos de ser una complicación más, ahorra tiem- po y me da la seguridad de tener á mano cordonetes conocidos, fuertes y seguros. En los casos, en fin, en que carezcáis de cordonetes preparados á tiempo, podéis serviros también perfectamente de la seda de Czerny, que es casi la única que usa el profesor Billroth en sus operaciones. Con- siste tan sólo en cordonetes de seda blan- ca, que se mantienen por espacio de una hora en una solución fenicada al 5 por 100, hirviendo, y se conservan en un frasco bien tapado, lleno de la misma solución. Como ya supondréis, la seda no posee la propiedad del catgut, de poder sev reab sorbida por completo; pero es un hecho indudable que esa seda, hecha absoluta- mente an ti «óptica por el procedimiento de Lister ó por el de Czerny, puede abando- narse también, sin peligro, en el espesor de los tejidos, en los cuales no produce su- puración ninguna, sino que se enquista y es tolerado por completo. Yo mismo he observado esos hechos, sobre todo en ope- raciones de ovariotomía en las cuales he visto á Schróder en Berlin, á Olshausen en Halle, y á Péan en Parir, (1), abandonar por completo en el interior del abdómen los hilos de ligadura, (regularmente tres) del pedículo ovárico, sin dar luego lugar á trastorno ni fenómeno patológico conse- cutivo ninguno. La seda es siempre más fuerte y segura que el catgut, pero no por eso excluye en manera alguna su uso y las ventajas in- dudables que tiene en la mayoría de los casos. 8. — Tafetán 'protector ó silk protective. — El tafetán protector, seda protectora ó, simplemente protective, aceptando el nom- bre que le da Lister, es un tafetán verde engomado, ó mejor dicho, barnizado, espe- cie de hule finísimo y sumamente flexible é impermeable, al cual se le dá una capa de una mezcla de dextrina, almidón yáci do fónico. El protective tiene por objeto exclusivo, no ejercer una acción antisép- tica especial sobre la herida, sino desem- peñar tan sólo el papel de protector del todo indiferente, que la defienda de la ac- ción irritante de los tópicos que han de aplicarse encima de él. De aquí que pueda utilizarse con ese objeto cualquier tejido impermeable y suficientemente flexible, que se adapte con perfección, sin pegarse á los bordes de la herida, y por consiguien- te, que puede servir con ese objeto el hule de seda común del comercio, la baclrucha, la tela fina de cautchouc, etc. Si Lister ha hecho preparar con ese objeto un protec- tive especial, es tan sólo para poder dis- poner de un hule que reúna todas las con- diciones apetecibles, como podéis apre- ciarlo en las muestras que os presento aquí y que proceden, una de la fábrica de Walters de Londres, la otra de Leipzig y la tercera de Schaftausen. La capa de dextrina tengo para mí que sólo existe en la muestra de origen inglés, y Lister la hace añadir al hule sólo con el objeto de facilitar su lavado, pues agua moja difícilmente la superficie brillante y pulimentada del hule sin ese requisito. Sin embargo, debo confesar que cualquiera de ellos puede usarse muy bien sin esa capa de dextrina, que los hace muy pega- josos, con sólo tener la precaución de fro- tarlos bien inmediatamente antes de usar- los, con una esponja empapada en la so- lución fenicada fuerte, á fin de destruir los gérmenes que pudieran haber adheri- do á su superficie. Por razones de econo- mía el profesor Bardeleben usa en su lugar el hule de seda común, Billroth tela de cautchouc finísima, etc., etc., que prestan análogos servicios á los del protective ge- nuino. El hule protector, sea de la naturaleza que quiera, no sólo tiene la ventaja de de- fender la herida contra la acción irritante (1) Aunque só que Péan tiene por sistema fijar el pedículo del tumor ovárico en la parte inferior de la herida abdominal (Péan: Clinique Chirurgicale, tomo II, 1879, pág. 816); sin embargo, ello es lo cierto, que en la última ovariotomía que vi practicar al gran ci- rujano francés, en Junio de este año (1879), ligó el pedículo y lo abandonó en el abdómen, suturando luego por oompleto la herida, como los cirujanos ale- manes. 36 EDICION DE mLA ESCUELA DE MEDICINA,, de las piezas antisépticas del apósito, sino que por la ligera humedad que mantiene constantemente debajo de sí, impide que dicho apósito se pegue á los bordes de la herida y produzca, al mudarse, las tiran teces y molestias de todos los demas mo- dos de curación. Hablarémos mas en par- ticular de estos detalles al ocuparnos del modo de aplicación de la cura de Lister; pero quiero dejar sentado aquí que á esta pieza, en apariencia insignificante, del apósito, le doy yo gran importancia, pues desde las primeras aplicaciones prácticas que he hecho d© ella, me ha llamado la atención el aspecto agradable de las heri- das así cubiertas y la suavidad con que se levanta toda la cura. El protective es algo caro, pero se necesita de él muy poca can- tidad para cada curación. El metro cua- drado cuesta en el comercio de 7 á 9 pe- setas. 9. — Oasa antiséptica. — Esta es la parte mas característica y original de los mate- riales empleados é indispensables en la cu- ra de Lister. La gasa antiséptica se prepara del si- guiente modo en las fábricas ya varias veces mencionadas de Inglatera, Suiza y Alemania. So corta en tiras de 5 ó 6 me- tros de largo por un metro de ancho, una pieza de gasa común, blanqueada ó nó, pero bien limpia, y se introducen esas ti- ras en una gran caja de zinc, rodeada de agua hirviendo, en la cual son mantenidas á esa temperatura por espacio de 2 ó 3 horas. Una vez hecho esto, se proyecta y hace penetrar por medio de una jeringa adecuada en el tejido mismo de la gasa, una mezcla de una parte de ácido fénico cristalizado, por 5 de colofonia fundida y 7 de parafina, para cada 10 partes, en pe- so, de gasa, y se somete el tejido así im- pregnado y convenientemente dispuesto en la misma caja de zinc, á una fuerte presión por espacio de una ó dos horas, con lo cual se reparte por igual la mezcla antiséptica en todo la extensión del tejido de la gasa, que se deja luego secar. Como se vé, la gasa así preparada re- sulta contener en las mallas de su tejido un 10 por 100 de ácido fénico puro, lo cual la hace eminentemente antiséptica. La presencia de la resina tiene por objeto fijar el ácido fénico y evitar así en gran parte la notable volatilidad de esa sustan cia y la consiguiente debilitación del po- der antiséptico de la gasa. En fin, la adi- ción de la parafina tiene por objeto dar, ó mejor dicho, volver al tejido de la gasa, la flexibilidad que la resina le quitaría al solidificarse entre sus mallas. La gasa an- tiséptica así preparada es un tejido blan- co, flexible, eminentemente absorbente de ios líquidos orgánicos y permeable á ellos. Debo conservársela cuidadosamente lim- pia en cajas de hoja de lata"y envuelta en papel pergamino como sale ya lo re- gular de. la fábrica. Existen en el comercio dos <5 calidades de gasa que varían tan sólo por la finura'del pero son igual- mente útiles bajo el punto de vista anti- séptico y cuestan según el catálogo de precios de la fábrica de Schaffhausen que tengo á la vista, ár5 y 6 pesetas el paque- te de 11 metros. En la actualidad resulta todavía algo mas cara en Barcelona, por- que la uso casi exclusivamente yo que la he hecho venir ex-profeso del extranjero (1); pero no dudo que, con el aumento del consumo, llegarán los precios al grado de baratura que han alcanzado en otros paí- ses; é insisto en esta particularidad por- que estoy convencido de que, para muchos, constituirá un obstáculo en la práctica el precio de estos materiales de curación; sin embargo, los beneficios que de su uso se reportan exigen que procuremos por todos los medios facilitarlo. El profesor Bruns, de Tubinga, dio ya el año pasado en el Semanario clínico de Berlín el modo y la fórmula para prepa- rar doméstica y económicamente, es decir, sin necesidad de aparatos especiales, la gasa antiséptica, y posteriormente ha ex- puesto su excelente método de prepara- ción en el último Congreso de cirujanos alemanes de Berlín (2). Quiero daros á conocer aquí esas fórmulas y modo de pre- paración, porque deseo qu« nadie deje de ensayar el método apoyándose en la ex- cusa de que carece de materiales para ello, ó de (jue su clientela no pueda satisfacer- los. Yo mismo he hecho preparar para mi uso, en mi casa, una provisión de gasa an- tiséptica con las instrucciones de Bruna. Aquí teneis una muestra de ella, que no desmerece en nada de la del comercio y que me consta tiene la proporción debida de ácido fénico porque yo mismo la he pe- sado. Así preparada por mí, me resulta próximamente la gasa antiséptica á algo (1) No quiero dejar de hacer justicia aquí al co- nocido instrumentista Sr. Clausolles (D. José) que, con el celo que le caracteriza en beneficio del pro- greso, se apresuró á hncer venir de Leipzig, á la pri- mera indicación mia, todos los materiales necesarios al método antiséptico; que desde eutónces pueden adquirirse en su conocido establecimiento. (2) Bruna: Zur Antiseptik im Kriege in Archiv fiir Klin. Chirurgie, ls87, pág. 339. APLICACION DEL MÉTODO ANTISEPTICO. 37 mas de real y medio el metro cuadrado, y preparada al por mayor por el instrumen- tista ó farmacéutico que quisiera dedicar- se á ello, podría resultar todavía á mejor precio y evitarnos á nosotros la pequeña molestia de su elaboración ó el tributo forzoso á las fabricas del extranjero. Si queréis, pues, preparárosla vosotros mismos, proceded del modo siguiente: Proveeos de una cantidad suficiente de tejido flojo de algodón, ó gasa de la que se conoce en nuestro comercio de tejidos con el nombre de trafnlgar (que vale 11 pesetas la pieza de 44 metros, ó de la que se conoce también con el de linón salines, j cuyo precio es de 7 pesetas la pieza de 10 metros). Esta última es mas fina que la primera, pero ambas igualmente útiles para nuestro objeto. Si no habéis podido conseguir de la fábrica esa gasa sin engo- mar, es preciso desengomarla, para lo cual basta sumergirla por un rato en una va sija llena de agua caliente y estrujarla bien allí.— Así dispuesto el tejido y bien seco, preparad del siguiente modo la mez- cla antiséptica en que debe empaparse. Para 1,000 gramos de gasa (que equiva- len próximamente de 25 á 38 metros cua- drados) tómense 400 gramos de colofonia, finamente pulverizada y disuélvanse len- tamente, por medio de una mezcla gra- dual y una agitación continua, en 2 litros de alcohol puro del comercio. Rebolvien- do la mezcla á medida que se vá añadien- do el polvo, la solución de la colofonia en el alcohol se obtiene perfectamente al cabo de 15 ó 20 minutos. Hecha ésta, añádanse 100 gramos de ácido fénico puro y otros 100 gramos de glicerina (1), y agítese tam- bién ó revuélvase en un cazo para que la mezclase haga exactamente. — El líqui- do así obtenido tiene una consistencia si- ruposa clara, es perfectamente homogéneo y algo pegajoso. Para empapar la gasa, colóquese el lí- quido en un recipiente ó vasija suficiente- mente ancha y de poco fondo, una artesa, por ejemplo, é introdúzcase la tela lenta- mente, un pedazo tras otro (no todos á un tiempo, ni en capas sobrepuestas ordena- das). Inclínese en todos sentidos el líqui- do y estrújese en él la gasa, para que se reparta por igual la mezcla antiséptica, y una vez conseguido esto, coloqúense las piezas de gasa extendidas horizontalmen- te en un sito limpio, sobre unos alambres ó cuerdas, etc., etc., pero no colgadas, áfin defque el líquido no se acumule en la par- te inferior de cada pieza, y se obtendrá su desecación en muy pocos minutos, pues el menstruo de que nos hemos'*valido, el al- cohol, so volatiliza, como sabéis, muy rá- pidamente. — Como¿ se comprende fácil- mente, la adición de la glicerina tiene por objeto dar flexibilidad, suavidad y blan- dura al tejido, que quedaría excesivamen- te rígido ] con la colofonia sola entre sus mallas; la glicerina sustituye aquí con ventaja la parafina, que se usa con el mismo objeto en la fabricación en grande. La solución aicohoby la rápida vo- latilización consecutiva de ese líquido, evita el empleo de aparatos especiales pa- ra la preparación de la gasa y no tiene mas inconveniente que su coste, pero ya os he dicho anteriormente que, contándolo todo á los precios de nuestro país, resulta á un precio muy módico el metro cuadra- do de gasa, aunque nunca tanto como pa- rece resultar á Bruns.—Esa gasa, como la del comercio, debe conservarse en cajas de hoja de lata bien cerradas y limpias. La gasa constituye una jeomodísima materia de curación, pues sólo viéndolo podréis convenceros de la exactitud con que se adapta á las regiones afectas, y so ■ bre todo, de su gran facilidad de imbibi- ción por los líquidos orgánicos, propiedad reconocida aun por los mismos impugna- dores del método de Lister, y que ha con- seguido desterrar en absoluto en algunos países el uso de las hilas (1). Mas adelan- te me permitiré consideraciones sobre el particular. Por de pronto Jorque importa conocer es que la gasa antiséptica debe aplicarse en capas sobrepuestas, que excedan en muchos centímetros los límites de la he- rida, sobre el protective, que evita su con- tacto directo contra los labios de aquella. El número de capas que se aplican varía entre 6 ú 8, generalmente secas; tan sólo se humedecen en todo caso las dos ó tres mas inmediatas al tafetán protector.—Es (1) He de hacer constar aquí, que en ninguna de las clínicas quirúrgicas de Alemania, Suiza; y Aus- tria, que he visitado recientemente, he visto usar ni siquiera una hebra de hilas, sino gasa preparada se- gún tal ó cual fórmula, algodón antiséptico (de que, luego hablaré) ó yute.—No esto significar que las hilas dejen de ser un excelente medio tópico, como absorvente do los líquidos exhalados en las heridas; sino que su modo de preparación y su almacena- miento las hace siempre en extremo aptas á conver- tirse,_en vehículo de trasmisión de agentes infectan- tes, y si se las empapa de una sustancia capaz de destruir esos agentes, pierden ya sus principales cua- lidades físicas. (1) En lugar de la glicerina, pueden añadirse 80 gramos de aceite de ricino, ó bien 100 de estearina fundida. En este último caso la mezcla se ha de man- tener caliente á 16 ó 20 grados Reaumur. 38 EDICION DE „LA ESCUELA DE MEDICINA.,, tas piezas del apósito deberán sujetarse con vendas del mismo tejido ó con lasque Volkmann ha generalizado como mas có modas é igualmente útiles (véase á conti- nuación). 10. — MaJcintosch. — El llamado por Lis- ter makintosch no es mas que una tela impermeable de caoutchouc, de la cual os presento también quí dos excelentes mues- tras. De este tejido debe colocarse, entre las dos últimas capas ó láminas de gasa antiséptica, un fragmento algo menos lar go y menos ancho que ellas, y que debe haberse lavado previamente por su cara engomada con una esponja empapada en la solución fénica fuerte. El objeto del makintosch se reduce á mantener debajo de él, gracias á su impermeabilidad, una atmósfera antiséptica separada del aire exterior, hasta donde esto es posible, y ademas hace que cuando los líquidos de la herida van infiltrando las capas sobrepues- tas de gasa, si llegan al centro de esa tela impermeable, por ejemplo, no puedan tras pasarla y se vean obligados á empaparse por toda la extensión de la gasa subya- cente, hasta llegar á los límites del ma- kintosch, en cuyo punto, al manchar la última capa de gasa y la venda que suje- ta el todo, se ponen al alcance del aire ex- terior y manifiestan que debe renovarse inmediatamente el apósito, pues en esas condiciones no habría ya quien impidiera la descomposición de esos líquidos que se derramarían á través de las piezas de la cura, y su propagación hasta la herida. Como se vé, pues, el makintosch no po- see tampoco de por sí cualidad antiséptica ninguna; su acción se reduce á contener la atmósfera antiséptica constituida y pro ducida por la gasa que está debajo de él, y, comprendido esto, inútil es decir que cualquier tejido impermeable de origen conocido, ó que pueda lavarse bien con la solución fénica fuerte, es decir, del cual podamos asegurar que no es vehículo de agentes de fermentación ni de infección, sirve para el caso tan perfectamente como el mismo makintosch: el papel engomado, el hule mismo fino, en fin hasta el simple papel de pergamino, puede en caso de apu- ro servir para ese objeto, y una vez bien poseído de los principios del método y del objeto de cada una de sus piezas de apósi- to, cada cirujano podrá realizarlo en la práctica como su inteligencia ó sus medios se lo permitan. 11.= Vendas. — Lister aconseja sostener el apósito de una manera exacta por me- dio de vendas formadas por anchas tiras de su misma gasa antiséptica; pero como ese proceder supone un aumento enorme del consumo de dicha gasa, y como que la presencia del makintosch hace que sólo deban permanecer manchadas muy poco tiempo (ó ninguno si es posible) las ven das, y que lo único esencial en ellas sea su flexibilidad para la aplicación, su lim- pieza absoluta y su perfecta permeabili- dad por los líquidos orgánicos; de aquí que Volkmann haya introducido una modifi- cación, ó mejor dicho, simplificación, que ha sido aceptada luego en la mayor parte de las clínicas, en que se hace una aplica cion en gran escala del método antisép- tico. La modificación de Volkmann se reduce tan sólo, á usar exclusivamente como ven- das, en la cura de toda clase de heridas, largas tiras de gasa común (de anchura variable según los casos) sin preparación alguna, es decir, como estas que os presen- to aquí y que no son otra cosa, como veis, mas que rollos ó globos de venda, consti- tuida'por una tira de cuatro dedos de an- chura del trafalgar del comercio, que en otros países recibe el nombre de bardala- ne y también de kcdiko. Para este uso, conviene que utilicéis el trafalgar tal como se halla comunmente en el comercio, es decir, engomado. Antes de serviros de esas vendas basta que las tengáis sumergidas por algún tiempo en la solución fuerte de ácido fénico y las es- trujéis después en la del dos y medio por ciento, con lo cual la gasa, así mojada y escurrida, se hace sumamente blanda y flexible y extremadamente cómoda para aplicar con ella cualquier clase de apósito, que luego, al secarse, adquiere, gracias á la goma, cierta consistencia por demás ventajosa. Como que esa clase de vendas, sin pre- paración alguna, resultan á un precio sú- mente bajo, conviene que tengáis de ellas abundante provisión y que no las escati- méis pues para ser útiles debe formarse con el as, encima de las piezas genuinas de Lister que venimos estudiando, una verdadera coraza, que se extienda en to- dos sentidos mucho mas allá que el ma- kintosch y la gasa antiséptica. Al levan- tar el apósito, esas vendas se cortan rápi- damente con cualquier tijera mediana- mente fuerte. En ciertos casos excepcionales, en que el apósito, por condiciones especiales de la región, no puede hacerse que ajuste bien por su periferia, y, por consiguiente, en que el aire atmosférico, penetrando direc- APLICACION DEL METODO NATISEPTICO 39 tamente por esa periferia hasta la herida, ejercería en ella su dañina influencia y baria inútiles todos los cuidados del mé todo; Lister se sirve también de vendas elásticas de tela de caoutcbouc, que aplica medianamente ajustadas sobre la periferia del apósito ya completo, con el objeto de adaptarse á los movimientos de expansión y retracción de ciertas regiones, el tórax, por ejemplo, en ciertas amputaciones de mama, etc., etc. 12.—Tubos de drenaje.—Como verémos con detalles en la lección siguiente, el mé todo anticéptico hace una extensa aplica- ción, y ha perfeccionado el método del drenajequirúrgico de C'hassaignac; de aquí que debáis tener también abundante pro visión de esos tubos pero no envueltos en un papel cualquiera ó en una caja, etc., como suelen tenerse, pues en ese caso es muyi posible que el tubo llevara en su interior, al aplicarlo á una herida, canti- dad mas que suficiente de gérmenes at- mosféricos para infectarla así como al nr ganismo todo.—Es muy posible que á esa falta de precaución, que casi todos liemos cometido muchas veces, pero que no debe- mos cometer más, fuera debido el que en la época de mis estudios hubiera oído yo más de una vez, de boca de maestros míos muy apreciables, "que los tubos de Chas saignac, daban lugar con frecuencia á la erisipela, n lo cual nada tiene de extraño si se introducen sin más ni más, y viniendo sabe Dios de dónde, en el fondo de una herida. Los tubos de drenaje debeis, pues, conservarlos, después de bien lavados, en un frasco de boca ancha, lleno de solución fénica fuerte (5 por 100) en la cual deben estar completamente sumergidos. Conviene también que llame vuestra atención sobre la utilidad de usar los tu- bos, en general, de mucho más calibre de lo que suele usarse entre nosotros, provis- tos de anchos agujeros en sus partes late- rales y de dos cordonetes fiadores. Algunos cortados á pico de flauta y otros perpendi- cularmente á su eje hallarán sus especiales indicaciones en cada caso, y no quiero ex- tenderme aquí en ellas, pues las verémos con mayor utilidad al estudiar en detalle el modo de curación de cada clase de heri- das, en las lecciones sucesivas. Me limitaré á indicar aquí que en los casos en que se carezca de tubos apropiados ó en que, particularidades especiales de la herida contraindiquen su uso, pero exijan la per- sistencia de una pequeña abertura de des agüe, podéis usar con el mismo objeto y en vez de la antigua mecha ó lechino de hilas dudosas, ó algunas hebras de seda antiséptica, de catgut ó hasta de crines de caballo, como lo ha aconsejado el mismo Lister, hechas previamente antisépticas, por su prolongada inmercien en la misma solución carbólica fuerte que aconsejo para los tubos. 13.—Esponjas. Harto sabéis, señores, la necesidad casi imprescindible para las operaciones de ese producto marino, y har- to sabéis también que su uso en cirugía, con el objeto de enjugar la sangre de las heridas, ya quirúrgicas, ya traumáticas, dista mucho de ser una innovación moder- na. Pero no debeis tampoco ignorar que la ciencia moderna habia ya indicado ha- cia tiempo, que las esponjas podian ser vehículo excelente (sobre todo las que se destinan siempre á esos usos y las de pro cedencia desconocida) para la trasmisión de múltiples agentes infectivos de las he- ridas. De modo que todos recordaréis ha ber leido en el clásico y excelente libro de Billroth, (1) que llegaba á proscribir en absoluto el uso de las esponjas, y preferir servir tan sólo de compresas mojadas y bien limpias, que podian tirarse cada vez, y no debian haber servido anteriormente, por el temor de trasmitir con las esponjas cualquiera afección infectiva, principal- mente la erisipela. Hoy, sin embargo, el profesor Billroth hace un abundante u; o de las esponjasen su clínica del Hospital de Viena (2) que como lo hacen en la mayoría de las clíni- cas de Europa, ¿pero por qué? porque se co • noce el modo ele desinfectar las esponjas y destruir los gérmenes de trasmisión y de contagio que puedan ir contenidos en sus intersticios. Solo os diré que en la clínica á que aludo, se dispone de varios centenares de esponjas, y que en seguida que una de ellas ha servido una vez se la tira y no vuelve á ser utilizada hasta al cabo de varios dias, que se han empleado en su completa limpieza y desinfección, y durante los cuales han pasado por una sé- rie de recipientes llenos de soluciones an tisépticas. Conviene, pues, que sepamos cómo de- bemos proceder, en nuestra práctica pública y privada para poder utilizar aquel exce- lente medio sin temor de ocasionar perjui- cios. La limpieza y desinfección de las espon- jas debe hacerse de la siguiente manera: (1) Billroth: Pathologie chir. génerale: trad’ fran- cesa de Cuhnan y Sengel. 1868, pág, 421. (2) Me refiero al mes de Mayo de este año (1879) en que yo he asistido á esa clínioa. 40 EDICION DE .,LA ESCUELA DE MEDICINA.. Sisón nuevas,debe empezarse por sacudir- las en seco con una tabla, para desprender la notable cantidad de finísima arena que que la siempre entre sus mallas. Una vez hecho esto, se las dejará en agua pura y corriente por espacio de unas cuantas ho- ras. después de lo cual bastará escurrirlas bien, mantenerlas un rato en agua hirvien- do ó poco ménos y conservarlas después en un frasco ó tarro de boca ancha lleno de solución de ácido fénico al 5 por 1 00. —Yo las tengo, en mi gabinete particular, en uno de esos cómodos tarros de cristal, que se usan en farmacias y confiterías, con tapa de lo mismo y ancha boca, por la cual pasa holgadamente la mano; pero cada vez que uso una de ellas, ántes de volver al tarro, la hago lavar abundantemente y hervir un rato en agua. Las esponjas que han servido para recojer líquidos notable- mente sépticos, deberán inutilizarse por completo ó bien sufrir una desinfección minuciosa.— El profesor Esmarch prescri- be del modo siguiente esa desinfección (3) Las esponjas serán primero desengrasadas en caliente, con una fuerte solución de sosa; permanecerán después por espacio de 24 horas en una fuerte solución de per- manganato de potasa (l por 500) y se la varán de nuevo con agua limpia y abun- dante. Hecho esto se introducirán en una solución de sulfito de sosa (1 por 100) ála que se añadirán 8 partes de ácido clorhí- drico, hasta que se blanqueen por comple to, lo cual se obtiene en un cuarto de hora y después de un nuevo lavado en agua se ]a-> introducirá, como nuevamente útiles é inocentes, en el tarro de la solución al 5 por 100. Es verdad que todos esos cuidados son minuciosos y exigen cierto tiempo; pero sobre que pueden encomendarse aun ayu dante y hasta un mozo de confianza, valen la pena de ser tenidos en cuenta, pues de ellos depende muchas veces el éxito de una operación y la vida de un herido. Gra- cias á esas precauciones, he visto yo mismo al profesor Schroder, ya citado, introducir la mano, provista de una de esas esponjas antisépticas, dentro del abdomen abierto, y limpiar con ella el peritoneo y los intes- tinos, ni más ni ménos que como limpiaría un cazo, sin dar lugar á la menor compli- cación consecutiva y pudiendo simplificar así los complejos cuidados que durante la operación toman otros operadores. ¡Tratad de hacer eso con esponjas impuras y veréis los resultados! En el caso en que no se tengan esponjas á mano ó en que no inspiren suficiente confianza las que haya, puede hacerse uso también perfectamente de las llamadas torundas antisépticas, que no son más que bolas ó pelotones de yute salicilado en- vueltas en un fragmento de gasaigualmen- te salicilada. La gasa y el yute con que so forman las torundas, verémos muy pron- to cómo se preparan. Inútil es decir que esas torundas deben tirarse en cuanto han servido. 14.—Preparados bóricos. — Para ciertos casos concretos en que no puede aplicarse rigorosamente el apósito fenicado, Lister se sirve de los siguientes preparados de ácido bórico. El agua bórica que se obtiene prescri- biendo: Rp. Agua destilada. . 1,000 gramos. Acido bórico puro 35 u Mézclese y rotúlese. Este líquido posee una acción anticépti ca sumamente suave al mismo tiempo que sostenida y se empapan con él fragmentos de lienzo boratado. El lienzo boratado puede prepararse con cualquier lienzo fino pero de un modo preferible con la llamada hila inglesa (1) ó lint (especie de tela muy vellosa poruña de sus caras), limitándose á impregnarla de la solución anterior de ácido bórico y dejarla se-ar luego, con !o cual quedan en- tre u- mallas multitud da pequeños cris- tales dei >cidp anticéptico que se redisuel- ven des-pues al aplicarse, con la mayor fa- cilidad. El lienzo boratado óborlint sirve para aplicarlo, humedecido en la solución bórica sobre úlceras, heridas gangrenosas, etc., cubriendo luego ol aposito con una tels impermeable. También puede aplicar- se seco sobre un fragmento del hule pro tector, en algunas heridas. El cerdo bórico se prepara del siguien- te modo: Rp. Aceite de almendras dulces Parafina aa 20 gramos. Cera blanca Acido bórico aa 10 Mézclese • xact s a.. (1) La hila iuglcsa se halla también <\ la venta en Barcelona, en la conocida farmacia del Sr. Genovó. -Bamblea de’ Centro, 3. (1) E 'smarch, (de Riel) Handbuch der Kiiegschi- ’orjjyfchfcn Technik, Hannover, 1877, pág. 7. APLICACION DEL MÉTODO ANTISEPTICO. 41 Este cerato, que á la cualidad de enran- ciarse muy difícilmente, reúne la de ser notablemente antiséptico por la propor- ción de ácido bórico que contiene, se ex tiende, para aplicarlo, sobre un lienzo bo- ratado, ó sin él( sobre heridas suturadas, cubriéndolo y sujetándolo luego con tiritas de gaza empapadas en colodion. = En ope- raciones del labio leporino y muchas otras que se practican en regiones en que no es posible aplicar el apósito verdaderamente oclusor de Lister, ese cerato protege las suturas sin irritar los bordes de la herida. Yo he hecho preparar también por el farmacéutico señor Genové, y con el mis mo objeto que ese cerato boratado de Lister, una vacelina con el 15 por 100 de ácido bórico, que tiene la ventaja de po- der conservarse largo tiempo sin la menor alteración y que es excelente para las he- ridas resultantes de ciertas operaciones, como la de la fístula del ano, la del fimo sis, etc. Hasta aquí las fórmulas de Lister y los materiales indispensables para la aplica cion rigorosa de su procedimiento. Véa- mos ahora, ántes de terminar* algunos otros, introducidos en la práctica con el mismo objeto, por cirujanos entusiastas del método antiséptico, y que cumplen in- dicaciones especiales, á veces con marcada ventaja y economía. En mi concepto, hoy por hoy, tan sólo ofrecen seguridad comparable con las fór- mulas de Lister y ventaja positiva en al- gunos caso-i determinados, las modificado nes del profesor Thiersch de Leipzig. Es- te distinguidísimo y encanecido practico, ha expuesto en una interesante monogra fía (I) el resultado de sus esfuerzos para obtener los efectos brillantes del método de Lister, sin necesidad de recurrir al áci- do fénico, intolerable á veces para ciertas personas y hasta tóxico en ocasiones para otras. El profesor Thiersch ha hecho y hace en la actualidad un extenso uso de los preparados salicílicos, y la sanción que la experiencia suya ha dado á esas sus tandas, comprobada ya en muchas otras clínicas y á la cual puedo añadir yo mis mo el modesto concurso de mi práctica, me obligan á exponer aquí d-talladamen te sus fórmulas. 15. — Preparados salicílicos. — Los pre- parados salicílicos tienen por objeto sus tituir los materiales fenicados, en los casos en que estos producen irritación excesiva del tegumento, lo cual ocurre aunque ex- cepcionalmente, en ciertos individuos, ó cuando se inician fenómenos de intoxicación general por el ácido fénico, lo cual, aunque raro también, ha sido observado y debe te- merse principalmente en los niños, que parecen ser sumamente sensibles á esa sustancia.—Ya he dicho que Thiersch lo usa para todos los casos, casi de un modo exclusivo. A. — Emulsión salicílica.—Se obtiene mezclando 5 partes de iícido salicílico cris talizado por cada 100 partes de agua pura. A esa proporción, el ácido no se disuelve en el agua á la temperatura ordinaria, por lo cual es preciso agitar la mezcla cada vez que se usa. Sirve solamente para em papar diferentes piezas de apósito cuando debe dejarse este aplicado por mucho tiem- po (gasa desengomada, lint., etc.) B. —Solución salicílica.—Esta se ob- tieneprescribiéndola en lasiguiente forma. Rp. Agua pura 900 gramos: Ácido salicílico cristalizado. . 3 n Mézclese y disuélvase en caliente.— Titúlese: Solución salicílica al 1 por 300. Esta solución tiene enteramente las mismas indicaciones y propiedades anti- sépticas que la solución fénica al 5 por 100; tan sólo debe evitarse su empleo para la inmersión de los instrumentos, porque el ácido salicílico los altera, miéntras que el ácido fénico, no. La solución salicílica es, en cambio, excelente para el pulverizador; y yo la he usado ya varias veces en opera- ciones practicadas en niños (1). O. —- Algodón salicilado. — Deseando Thiersch poder utilizar esa comodísimama teria, para las curas antisépticas, se pro- puso hacerla sufrir una preparación pre- via, que destruyera todos los gérmenes que puedan existir entre sus mallas. El algodón salicílico se prepsra del siguiente modo: (1) En una operación que he practicado reciente- mente en un niño de 6 años, auxiliado por los alum- nos Sres. Fábregas y Durán, en la cual he tenido que seccionar los tendones flexores del dedo pulgar y del índice á causa de una fuerte retracción por an- tigua quemadura palmar, y trasplantar por desliza- miento los tegumentos do esa région (por consiguien- te, en que se practicaron anchas aberturas de dos vainas tendinosas, en las condiciones más abonadas para dar lugar á su abundante supuración) habién- dose manifestado en el enfermito la coloración oscu- ra de las orinas, que caracteriza la absorción del ácido fénico, sustituí la cura fenicada por la salicila- da y tuvo lugar la curación sin haberse producido, puede decirse, una gota de pus. = Igualmente he tratado varios abscosos difusos en niños de la prime- ra infancia, seguidos de la más rápida curación, etc. [1] Thiersch: Kliniscbe Ergebnise der Lister’scheu Wundbehandlung uud ueber den Ersatz der Carbol- siiure durch Klin. Vor- tráge uúms. 84 y 85. 42 EDICION DE „LA ESCUELA DE MEDICINA. „ Para 1,000 gramos de algodón cardado y desengrasado, por su lavado en una le- gía alcalina hirviendo, tómese: Rp. Ácido salicilico crista- lizado 30 gramos. Espíritu de vino puro del co- mercio 300 ii Agua caliente (á 80 grados centigr.) 6 litros. Mézclese y disuélvase; para preparar algodón salicilico al 3 por 100. ó bien: Rp. Ácido salicilico crista- lizado 100 gramos. Espíritu de vino 1,000 h Agua caliente 6 litros. Mézclese y disuélvase; para preparar algodón salicilico al 10 por 100. Cada una de esas soluciones se introdu- ce en un ancho recipiente y se van em papando en ellas las tiras de algodón car dado, de la misma manera que queda expuesto al hablar de la preparación de la gasa por el método de Bruns, dejándolo secar luego y empaquetándolo cuidadosa- mente, aunque no tanto como los prepa- rados fenicados, pues el ácido salicilico no es volátil como el ácido fénico. En el comercio, se obtiene fácilmente esas dos clases de algodón, y para distin guirlas suelen teñir en rojo ó rosa* con un poco de cochinilla añadida á la mezcla, el algodón salicilico al 10 por 100. —A eso se debe el color rosado de este algodón que os presento aquí y que procede de Leipzig mismo. D.— Yute salicilado. — Thiersch hubo de notar, sin embargo, muy pronto en el algo- don, el mismo inconveniente que ya habia hallado Lister en algunos ensayos practi- cados con esa sustancia, á saber, que es muy poco absorbente de los liquidos orgá- nicos, es deoir, que se deja empapar lenta y difícilmente por ellos y resulta á un pre- cio todavía demasiado elevado. — De aquí que tratara de hallar una sustancia mas adecuada al objeto que nos ocupa, y des- pués de múltiples ensayos se fijara por indicación del Sr. Mosengeil en el yute.— El yute, señores, no es mas que una va- riedad de cáñamo, procedente de la India (icorchorus capsularis), materia téxtil que abunda notablemente, tiene un precio su mámente bajo en nuestro comercio y es mas fina y ménos resistente que nuestro cáñamo indígena. Aquí teneis muestras en bruto del yute que se halla en nuestras fábricas de hilados y tejidos; el que veis aquí, procede de la de los señores Godó hermanos (1), y se vende al ínfimo precio de 2 reales el kilógramo sin cirdar y 4 reales cardado; ya veis, pues, que por mu- cho que suba el gasto do la preparación, podréis obtener el yute salicilado, á un precio siempre sumamente bajo, atendido el gran volumen que representa ese peso en una materia eminentemente ligera co- mo esta. En la actualidad, el uso del yute se ha generalizado considerabilísimamente en algunos países. 'J hiersch dá la siguiente fórmula para prepararlo, es decir, para convertir el yute del comercio en yute an- tiséptico. Para 1,000 gramos de yute, tó mese: Ácido salicilico cristali- zado 30 gramos. Glicerina pura 200 u A gua pura 1,800 .. Esa mezcla debe hacerse á una tempe- ratura elevada de 70 á 80° centígrados, y consumirla toda en el empapamiento del yute, que se dejará luego secar en un lu- gar bien limpio. La adición de la glicerina, en vez de alcohol, tiene por objeto dar al yute ma- yor suavidad, blandura y flexibilidad, y en efecto, aquí teneis otra muestra bien suave de yute, que ha sido perfectamente preparado bajo mis indicaciones, por mis excelentes colegas y amigos, los señores Bartumeus y Bach, módicos de guardia del Hospital de Nuestra Señora del Sa grado Corazón de Jesús, y del cual lleva mos ya gastada allí una buena cantidad, con excelentes resultados. El profesor Thiersch, dice, que la per- fecta ó igual distribución del ácido anti séptico entre las mallas del yute, hoce inútil su preparación con una proporción mayor del 3 ó el 4 por 100 de dicho ácido; pues el hacer preparar algodón al 10 por 100, tiene por objeto evitar, dada la difi (1) No puedo mónos de hacer presente aquí mi agradecimiento íl los Sres. Godó hermanos, (pasaje del Comercio, 2), que al saber que necesitaba algu- nas cantidades de yuste, han ofrecido suministrár- melo al por menor, á pesar de no dedicarse á su venta en esa forma. Conviene también haga notar aquí, que Thiersch aconseja que se use, para la preparación del yute an- tiséptico, yute del comercio elaborado con agua y no con aceite de pescado. Los Sí es. Godó han tenido la amabilidad de hacerme saber que, para cardar el yute, se usa en su fábrica el aceite de pescado; pero este inconveniente queda desde luego solventado la- vando el yute, ántes de salicililarlo, con una legía alcalina caliente. Después de todo, tampoco creo que la preseucia de esa misma cantidad de grasa pueda perjudicar una vez mezclada en el ácido salicilico. APLICACION DEL MÉTODO ANTISEPTICO. 43 cuitad de imbibición, del algodón que que- den proporciones de él con una cantidad insuficiente del agente antiséptico. Sin embargo, las fábricas de material de vendaje preparan yute salicilado al 3 por 100 y al 10 por 1Ó0, y los distinguen entre sí, lo mismo que el algodón, por el color rojo que añaden al más cargado.— El kilo de yute salicilado cuesta en la fá brica internacional de Schaffhausen, 8 francos y medio al 10 por 100, y 4 y me dio al 3 (1). El algodón y el yute salicilado consti- yen casi las únicas materias de curación usadas por el profesor Thiersch; pero su utilidad se presenta también de un modo muy particular, aun en la rigurosa aplica- ción del método según los preceptos de Lister; pues conviene muchas veces relle- nar huecos, en la aplicación del apósito, con una materia suficientemente blanda, flexible y segura al mismo tiempo, y el yute salicilado posee esas excelentes cua lidades.—Más adelante veremos que la simple aplicación de un tapón de yute sa- licilado sobre una herida reciente consti- tuye un excelente medio de cura provisio- nal que ha sido ya utilizada en gran esca- la y con un éxito admirable, en la última guerra ruso turca, por los cirujanos Berg- mann (2) y Reyher (3). Como se vé. pues, los preparados salici- lados del profesor Thiersch no constitu yen un sistema de curación distinta, sino que contribuyen á enriquecer el arsenal de la terapéutica antiséptica, y pueden, en muchas ocasiones, completar y hacer más correcta la aplicación rigurosa del método. Tienen además la ventaja de su notable baratura. Todavía podría citaros y exponer aquí varias otras modificaciones, ó mejor adi- ciones, que se van haciendo á la prepara- ción de los materiales antisépticos de cu- ración; pero ninguna de ellas cuenta to davía con una comprobación práctica su- ficientemente extensa para ser definitiva, y además no poseo observación propia so- bre ellas, para poder hablaros con la con- vicción con que lo hago del ácido fénico, del salicílico y del cloruro de zinc, de to- dos los cuales he visto la aplicación en gran escala y me han dado á mí mismo, hasta el presente, inmejorables resultados. Me limitaré, pues, á dejar registrado aquí que muy recientemente ha sido acon- sejado y encomiado por el Sr. Hans Ran- ke, como un nuevo antiséptico poderoso, el timol (1), sustancia perteneciente á la serie de los fenoles y muy difícilmente so- luble en el agua. El Sr. Ranke aconseja la solución de timol al 1 por 1000, como dotada de una virtud antiséptica, tan enérgica, y más, que las soluciones comu- nes de ácido fénico, sin presentar sus in- convenientes. El autor aconseja para em- papar la gasa la siguiente fórmula: Para 1000 gramos de gasa, tómese: Espermacete 500 gramos. Resina colofonia.. 50 „ Timol 16 con lo cual la gasa así preparada contiene más de 1’5 por 100 del agente antiséptico. Como solución para el pulverizador, la- vado de los instrumentos, erYuna palabra, equivalente á la fenicada al 5 por 100, re- comienda la ya citada de 1 de timol en 1C00 de agua, á la cual sé añaden lOgra rnos de alcohol y 20 de glicerina, y preten- de que la secreción de las heridas es toda- vía mucho menor bajo la cura de timol que bajo la fenicada, cualidad que permi- te, según dicho Sr. Ranke, renovar las ca ras todavía más de tarde en tarde, lo cual unido á la mínima cantidad de timol qne se consume, indemniza del mayor coste de esta sustancia. Repito, sin embargo, que el timol ha sido poco usado todavía y que hoy por hoy no existen hechos suficientes para considerarlo como superior al ácido fénico. Yo sólo lo he visto usar algunas veces al profesor Billroth, que con todo y ser poco entusiasta del ác.do fénico, usa tan sólo alguna vez el timol para la pul- verización, pero para casi todo lo demás se sirve de dicho ácido con preferencia. Al porvenir toca juzgar estos nuevos agentes. La simplificación de la cura de Lister, que ha introducido y practica constante- mente el profesor Bardeleben, como no exige materiales de curación distintos de los que llevo expuestos, podrá hallar lu- gar en las lecciones siguientes. Lo mismo digo de algunas otras formas de cura an- tiséptica húmeda, que tienen sus inóica- (1) En Barcelona se halla de excelente calidad y ya, preparado, procedente de las fábricas de Leipzig, en casa del ya citado Sr. Clausolles (D. José), calle Fernando, esquina al pasaje de Madoz. (2) Ber(jmann\{Yin\ñt). Die Behandlung der Schus- wunden des Kniegelenkes im Kriege. — Stuttgart.— (3) Cari Reyher. Die antiseptische Wundbehan- lung in der Kriegschirurgie.—Leipzing.—1878. (1) Hans Ranke.: Das Tymol und seine Benutzung bei der antiseptischen Behandlung der Wunden.— Sammlung Klin, Vortriigen.® 128. 44 EDICION DE „LA ESCUELA DE MEDICINA.i ciones especiales como verémos más ade- lante. Dispensad ahora las dimensiones, tal vez excesivas, de esta lección, y dignaos haceros cargo de mi idea al exponer aquí en detalle, las imiltiples formulas que preceden. De ninguna manera debe supo- nerse que son esenciales é indispensables todas ellas al mismo tiempo. Si yo las he dado á conocer aquí, es porque constitu- yen la materia terapéutica quirúrgica que debe inspiraros confianza, y en la cual po- déis escojer aquello que se avenga mejor con vuestras especiales inclinaciones, con las particulares de vuestra práctica ó con las circunstancias exteriores que os ro- deen. Lo importante es conocer los fun- damentos del método y los materiales de que dispone para llenar sus indicaciones. Sabido esto, lo único que se necesita es un poco de buena voluntad para cumplirlas. Hay más. aunque puede aceptarse cual- quiera de las formas de tratamiento anti- séptico, cuyos materiales venimos estu- diando, creo muy atendible el prudente consejo de Nussbaum (1) de dedicarse principalmente á usar una de ellas; pues de lo contrario, si se aplican todas indistin- tamente, no se llega á adquirir la suficien- te práctica en ninguna y sabido es, como queda dicho, que la minuciosidad que el método exige, solo llega á dominarse y cumplirse con rapidez por el ejercicio y la costumbre. En las lecciones siguientes nos ocupa- réinos, pues, ya, de la aplicación práctica de las curas antisépticas á las diversas cla- ses de heridas ó traumatismos, y de las modificaciones que la variedad del afecto puede exigir en la variedad del método. conferencia, todos los aparatos y materia les indispensables para la rigurosa apli- cación del método antiséptico por el pro- cedimiento de Lister, y aun algunas do las principales modificaciones que ha su- frido; pero os formaríais de él una idea extremadamente errónea, si creyerais que basta aplicar sobre una herida aquellos materiales y hacer funcionar los aparatos descritos, para obtener los brillantes re- sultados que el método promete y está en disposición de dar.—Ya creo habéroslo di- cho otra vez, no es la acción tópica de tal ó cual sustancia, la que produce aquí los efectos útiles de ese sistema de curación quirúrgica, sino la más minuciosa y exa- gerada escrupulosidad, la atención más sostenida, dedicada tan sólo á evitar quo llegue ni pueda llegar á contacto con la herida el más diminuto é insignificante objeto, sea de la naturaleza que quiera, que no haya sido inmediata y previamen- te sometido á la acción de un antiséptico seguro, que no permita siquiera que un milímetro cúbico de aire impuro llegue á obrar sobre los líquidos exhalados de las superficies heridas. "Ningún otro método, dice el profesor Nussbaum (de Munich), uno de los más entusiastas y autorizados partidarios del que nos ocupa (2), exige más continuado ejercicio, más diligencia y más cuidado que el método de Lister, pues precisa- mente de la exagerada observación de(sus preceptos depende la felicidad del éxito, admirado con razón por todo el mundo.it El profesor Volckmann (1) (de Halle) uno de los primeros cirujanos actuales de la Alemania, dice que desde la introduc- ción del metodo de Lister en su clínica, hasta el dia de hoy, los resultados han sido cada vez más brillantes, gracias al perfeccionamiento de la técnica de su aplicación y que cada vez que ha cambia- do el personal facultativo de dicha clínica, y á pesar de la mejor voluntad por parte de todos, ha conocido en las primeras ope- raciones los efectos de la impericia en la aplicación del apósito, que luego han lle- gado por el hábito al mismo grado de per- fección que siempre. Lister, en fin, asegura (3) que el méto- todo no puede aprenderse bien por su sola LECCION CUARTA. Dificultades que ofrece la aplicación práctica del mé- todo antiséptico. —I. Heridas quirúrgicas ó sea cu- ración antiséptica de las heridas operatorias, ó de los operados: —lo que debe proponerse el procedi- miento operatorio;—hemostasia preventiva—> pre- cauciones de limpieza. Operación. Hemostasia definitiva.—Drenage; — útiles modificaciones in- troducidas en el modo de aplicar el drenage. Su- turas profunda* y superficiales. = Compresión elás- tica.—Apósito propiamente dicho.— Epoca de re- novación del apósito.—Aspecto de las heridas protegidas por él.—Curso y terminación. — Nuevo aparato portátil de cura antiséptica. Señores: Conocéis ya, por la exposición y pre- sentación que de ellos os hice en la última (1) Nussbaum, Lcitfaden zur antiseptisphen WundbehanHlung, Stuttgart, 1879, pág. 27. (2) Volkman, Beitráge zur Chirurgie, I.eipzig, 1875, págs. 24 y 25 y comunicación oral al autor, en Mayo de este año. (3) Lister, British medidal journal 1871, 26 Agosto. (1) Nussbaum: Leitfaden zurantisepüscbne Wund- behandlung, 1879, pág. 16. a APLICACION DEL METODO NATISEPTICO 45 descripción y que sólo aquellos que lo apréndan prácticamente á su lado, ó al de otro cirujano que lo haya aprendido así se hallarán en disposición de conseguir los resultados apetecibles. Y yo mismo, señores, por mi parte, be de confesaros que hasta que lo he visto aplicar por va- rios de los cirujanos de primer orden de Europa, no he comprendido bien todos sus detalles, y aun hoy por hoy, después de haberlo visto usar á Jouillard en Gi nebra, á Volckmann en Halle, á Billrotli en Viena, á Bardeleben; á Schede y á Schroder en Berlin, etc., etc., en más de cien grandes operaciones y en multitud de afectos de todas clases, estoy seguro que cometo todavía algunas faltas, pero creo ya poder ir corrigiéndolas fácilmente por el ejercicio y por la práctica. Es muy posible que mis afirmaciones aparezcan exageradas en esta cuestión, y que alguno de vosotros se diga interior- mente, ¿qué viene á ser, después de todo, el método antiséptico? ¿no consiste en ha- cer funcionar un pulverizador durante las operaciones y la cura de las heridas, y en la aplicación sobre ellas de materiales an- tisépticos, lo cual nada tiene de extraor- dinario ni de difícil?—Sin duda que ten- dríais razón, pero no es ménos indudable, como dice muy bien el doctor Du Pré, en una de sus cartas al profesor Yan den Cor- put, que para hacer un retrato bastan un pedazo de lienzo, algunos pinceles, pintu ras, y frotar con estas últimas sobre la tela; y sin embargo, tratad de hacerlo de esa manera sin ulterior educación y ve- reie lo admirable del parecido! Todas las cosas del mundo, señores, pueden hacerse mal ó bien; desde el ba rrido de una alcoba hasta la interpreta- ción fiel de una pieza de Wagner, y es bien triste que precisamente los que no quie- ren tener cuidado, ni consumir su inteli- gencia en los detalles técnicos del método, que los que no llegan á hacer nada com- pletamente bien, sean los que desacredi tan el arte y más desaforadamente gritan contra lo bueno, que sólo su práctica ó su incuria hace malo! En mi deseo de seros útil hasta donde lo permitan mis fuerzas y mis medios, os recordaré aquí que, á pesar de haber estu- diado detenidamente hace ya un año el método antiséptico, sólo he querido dar estas mal trazadas lecciones después de haberlo visto aplicar en gran escala por los mejores maestros del arte, y de haber- lo puesto en práctica por mí mismo con buenos resultados. — Por lo que pueda, pues, serviros invito á aquellos de vosotros que lo deseen, á presenciar una amputa- ción total de la mama, con extirpación de los gánglios de la axila que debo practicar mañana en el nuevo Hospital de Nuestra Señora del Sagrado Corazón de Jesús, se- gún las reglas del método antiséptico, au- torizándoos á considerar esa operación, y tal vez alguna otra que practique en el mismo dia, como complemento práctico y demostrativo de esta lección. Pasemos ahora ya á la exposición de- tallada y didáctica de la técnica antisép- tica de Lister. Desde luego comprende- reis que el modo de proceder variará con- siderablemente según seamos llamados á tratar una herida que nosotros mismos producimos voluntariamente y en la cual, por consiguiente, somos dueños de todos sus momentos; en una palabra, de una he- rida quirúrgica, (1) 6 según tengamos que curar una lesión traumática más ó ménos considerable, pero que llega á nuestras manos después de un período de tiempo variable desde que ha sido producida. En el primer caso, si procedemos bien, po drémos responder en absoluto de colocarla en las mejores condiciones y de que no llegue á contacto con ella más que lo que queramos; en el segundo, puede llegar á nosotros la herida después de haber sido más ó ménos intensa y gravemente infi- cionada ó mal tratada: por esta razón dice el eminente cirujano antes citado, que "dados los medios Je tratamiento de que actualmente disponemos, la suerte de un herido depende completamente del prác- tico que primero ha de tratarle, y que por lo tanto es preciso que se sepa que la res- ponsabilidad es hoy mucho mayor que ayer.u [2]. Para proceder con orden y la mayor cla- ridad posible, estudiemos primero la cura de una herida practicada por nosotros en tejidos sanos, una amputación de muslo, por ejemplo, la extirpación de una mama, etc., etc. Durante la operación debemos ya tener presentes las condiciones que antes he- mos expuesto, como esenciales para obte. ner una cicatrización rápida, mediante la posibilidad de aplicar bien una buena cu- ra, de modo que como prescribe el profe- sor Dumreicher (de Yiena) (3), todos los (1) Ya se comprenderá que uso aquí la acepciou quirúrgica en el concepto de herida producida con un objeto operatorio. (2) Nussbaum, loe. cit. pág. 9. (3) Dumreicher. Ueber Wundbehandlug. —Wien, 1877. pág. 12. 46 EDICION DE mLA ESCUELA DE MEDICINA.,, esfuerzos del sistema operatorio deberán ‘ proponerse ante todo dar á la herida su- 1 perficies planas y perfectamente sanas, que permitan la más exacta coaptación posi- 1 ble, lo cual es hoy considerablemente fa- s editado por la narcosis y la bemostasia < quirúrgica de Esmarch, que nos permiten { operar con calma y sin hemorragia. Fije- ( monos en el caso concreto de una ampu ] tacion de brazo, donde todas estas venta- < jas se reúnen en las mejores condiciones ¡ apetecibles. Antes de comenzar la operación, arre- 1 glad y examinad cuidadosamente todos los instrumentos indispensables ó que pue- dan hacerse convenientes en un momento dado; limpiadlos bien y sumergidlos en una extensa y capaz vasija plana, de me tal ó de loza, llena de la solución de ácido fónico al 5 por 100. Para este ol jeto yo he mandado construir esta gran caja de la- tón bruñido, pero puede servir igualmen- te una fuente cualquierade loza, suficien temente capaz y limpia. En otra pequeña vasija, llena de la misma solución al 5 por 100, colocad las agujas de sutura provis- tas de sus correspondientes hilos, ya de seda de Lister ó de Czerny, ya de catgut, por más que este último se reserva gene- ralmente tan sólo para las ligaduras. Llenad el pulverizador de vapor de la misma solución al 5 por 100, y si el apara- to es de aire como el de Richardson, de la solución al 2 y medio por 100, por la ra- zón dicha anteriormente (véase págs. 64 y 65). Una vez dispuesto todo de esta ma- nera, cloroformizad completamente al en- fermo, á fin de evitarle todo sufrimiento y ahorrar sus fuerzas de inervación induda- blemente fatigables por el dolor. Aplicad según arte el aparato de Es march, cuyo tipo genuino, es ya de todos conocido, pero del que sin embargo quie- ro presentaros un modelo tan sencillo, que puede procurárselo cualquiera por poquí- simo dinero y funciona como el mejor construido. Consiste tan sólo en una tira de goma de cinco centímetros de anchura, que podéis hacer cortar de cualquier pie- za de caoutchouc sin forro de lana ni se- da (lo cual tiene la ventaja de permitir mejor su lavado) y de un sencillo tubo del mismo caoutchouc, que en caso de apuro podéis sujetar anudándolo simplemente como una cuerda, pero que casi siempre podréis tener preparado de antemano con una cadenita y un gancho. Aplicáis la venda, desde la extremidad libre del miem bro hasta unos 20 centímetros por encima del punto elegido para la amputación, y al nivel de su última vuelta, le sobrepo- néis el tubo arrollándolo fuertemente. Una vez bien sujeto dicho tubo, desarro- lláis la venda de abajo arriba dejando tan sólo aplicada la vuelta superior sujeta por el tubo, que verifica la compresión de la arteria á aquel nivel. El miembro ha que dado con esa sencilla maniobra entera mente exangüe y una incisión practicada en ól no dará lugar á la más pequeña he- morragia (1) Una vez hecho esto, dedicaos á lavar cuidadosamente toda la región del miem bro en que vais á operar: primero con agua tibia y abundante jabón, después con óter si se han hecho anteriormente aplicacio- nes grasas, y por fin, con la misma solu- ción de ácido fónico al 5 por 100. (Si en el punto en cuestión existe vello, debe tam- bién ser afeitado cuidadosamente con an terioridad). Con esa última locion de áci- do fónico, dejad mojada la superficie que acabais de lavar, es decir, no la enjuguéis, pues el paño que emplearais para ello, po- dria depositar sobre la piel lo que habías tratado de alejar ó destruir de ella con vuestras lociones. Yá preparado el miembro ó región sobre que vais á operar, lavaos entónces con el mismo esmero vuestras manos y haced lavar la de vuestros ayudantes, primero con jabón y luego con la misma solución fónica, y observad la precaución de no en- jugaros por idénticos motivos á los antes expuestos. Esta última circunstancia no deja de ser algo incómoda, pues obliga á operar con las manos mojadas, pero pron- to se adquiere el hábito de ello, y así co- mo así, pronto habrían de mojarse forzo- samente con sangre. Hecha ya la desinfección de vuestras ' manos y del enfermo, provisto el opera dor de una bata ó delantal de irreprocha ble limpieza (2), puede darse comienzo á la operación. Inmediatamente ántes de ■ comenzar, disparad el chorro del pul veri- . zador centra el campo operotorio, de mo- , do que éste y las manos del operador y • ayudantes se hallen sumergidas en la at- ; (1) Apénas si es preciso recordar aquí que existen | casos en que, por la naturaleza de la dolencia y el temor de la absorción de productos sépticos produ- 1 ducidos en ella, esta contraindicada la aplicación de ) la venda, y sólo podemos servirnos del tubo aplica- , do á la raíz deLmiembro. La bemostasia natural- mente es entónces incompleta suficiente. 1 (2) En las clínicas de Billroth [Viena], y de Volk- l maon [Halle], esas medidas se c . ..píen hasta tal ex- tremo, que liemos visto muda: se el operador una ba- ta limpia de dril para cada operado, y eso que en la 1 clínica ile Volktnann opera este cirujano fi, 7 y más 7 enfermos, uno tras otro en una sola mañana. APLICACION DEL MÉTODO ANTISEPTICO. 47 mósfera artificial producida por él, conti nuando sin interrupción hasta que quede colocada la última pieza del apó-dto. Si por cualquier accidente imprevisto cesare un momento de funcionar el pulverizador, cu- brid las superficies herid as con una compre sa de grasa bien limpia empapada en la so- lución fuerte ya mencionada de ácido fé nico, y restableced cuanto ántes la pulve rizacion (spree de los ingleses). Por este motivo conviene siempre, si es posible, te ner á mano dos pulverizadores. Una vez terminado el acto operatorio propiamente dicho, ó ya durante él si la hemostasia preventiva no había podido tener lugar, ocupaos de la hemostasia de- finitiva y procurad obtenerla todo lo co- rrectamente posible, pues ya recordaréis que hemos considerado como un impedi- mento á la cicatrización inmediata, el de- rrame consecutivo de sangre entre los la- bios de la herida. A este fin, proveéos de número suficiente de pinzas de presión, que hayan permanecido largo rato en el baño fenicado. El modelo indudablemente más cómo do y manejable de esas pinzas se conoce con el nombre de pinzas hemostáticas de Péan. Conste que no soy partidario de la forcipresura de ese cirujano (1) como mé- todo único definitivo, porque constituye, por la permanencia de las pinzas en la he- rida durante muchas horas, (2) un pode- roso obstáculo á la reunión inmediata, que debe ser nuestro ideal; pero considero sus pinzas, como instrumento de compresión interina y para ligaduras, mucho mas có- modas .seguras y ligeras que las pinzas clá- sicas de ligar vasos de que se hace casi uso exclusivo en toda la Alemania y nuestro país. Los mas pequeños vasitos, dándoles dos ó tres vueltas sobre su eje después de bien sujeta, y hasta que se despenda el peque- ño fragmento de vaso aprisionado por los bocados de las pinzas; las arteriolas y ra- mas ó troncos de algún calibre deberán ser cuidadosamente ligadas con el catgut, sa cado inmediatamente ántes del frasco en que se conserva, con manos perfectamente limpias. Las ligaduras con el catgut re- quieren algún hábito para que sean bien practicadas, pues la cuerda de tripa así preparada, es resbaladiza y, si no apreta- rais bien, podrían dejar de romperse las túnicas media é interna del vaso y tener limar una hemorragia consecutiva. Sin embargo, con un poco de atención se su pie el hábito, y una vez aplicada la liga- dura, se cortan al ras los extremos del hi- 1° y y se abandonan en la herida. Sabido es que podéis usar, si lo preferís, la seda antiséptica, según las fórmulas que expu- se do Lister ó Czerny (1). Una vez cohibida toda hemorragia arte- rial, deberá quedar limpia de sangre y'de coágulos toda la superficie de las heridas, pero podrá acontecer que esto se haga al- go dificultoso, sobre todo si se ha hecho uso del aparato de Esmarch. En efecto, se ha reprochado á este vngenioso aparato que. por la compresión violenta[que ejerce sobre los troncos nerviosos y vasculares al nivel del punto en que está aplicado el tu- bo de goma, produce una parálisis vaso- motriz consecutiva y da lugar á vt-ces á hemorragias perenquimatosas bastante pe- sadas. El profesor Esmarch mismo dió, con este motivo, una conferencia en el quinto Congreso de cirujanos alemanes y nada más útil podré yo daros sobre el particular que las conclusiones prácticas del trabajo de aquel maestro (2). Según Esmarch, pues, las hemorragias consecutivas, que se han observado con el uso de su procedimiento de hemostasia preventiva, dependen de varias causas. En primer lugar, suelen usarse tubos mucho mas gruesos de lo necesario y atarse tam- bién con una fuerza excesiva al rededor de la raíz del miembro; por este motivo cree que debe disminuirse la fuerza de constricción empleada por muchos, y quege neralmente puede bastar la misma venda elástica sin necesidad de tubos, sujetán- dola bien al nivel de su última vuelta, como lo propuso y lo practica Langenbeck. Durante la operación aconseja el Autor que se corten los vasos siempre que sea posible, perpendicul armen te á su eje y no a pico de flauta, pues e4a última forma hace ma< resbaladizas las ligaduras. Igual mente aconseja, como lo hace él en su prác- tica también, que ántes de soltar el lazo compresor, se ligue todo lo que aparezca en le herida como boquilla vascular corta da, sin hacer distinción ®ntre ar térias y venas, y por último, que, una vez {1) Deny et Exchaquet: De la forcipressnre, d’aprés les legons du doctenr Péan. Paria, 1875. (2) He visto al doctor Péan, en 1875, dejar en una herida 10, 15 y 20 de estas pinzas por espa- cio de muchas horas y íuin de dias para los vasos mas gruesos. (1) Véase anteriormente Jo dicho sobre el par- ticular. (2) Centralblatt für chirurgie, 1878, número 9. Uebcr Nachblutungen bei Anwendung der kdnstlichen Blutleere. 48 EDICION DE iiLA ESCUELA DE MEDICINA.,, veces, y la aplicación acertada del apósito, siempre (1). Ocupémonos, pues, ahora del modo de hacer la cura. Dado que se trata de una herida qui- rúrgica y practicada en las mejores condi- ciones, por consiguiente, en la cual se puo de esperar por los principios sentados t*n lecciones anteriores, la cicatrización in- mediata de la mayor parte de sus tejidos; deberémos procurar su exacta coaptación y asegurar el desagüe de los líquidos quo puedan exhalarse todavía en su profun- didad. Esto se consigue tan sólo por la sutura y el drenage. Como sutura, basta, en la inmensa mayoría de los casos en que no hay que distender los tejidos para afrontarlos, la llamada sutura entrecorta da ó de puntos separados, que es inútil describir aquí por seros harto conocida y que debéis practicar con se'la antiséptica y agujas que hayan permanecido, hasta el momento de usarlas, en la solución fé- nica fuerte. —Si los colgajos ó lábios de la herida son muy grandes, podéis asociar á hecho así y llegado el momento de supri- mir el tubo ó venda constrictora, se efec- túe esto de repente y no gradualmente como lo hacen muchos, pues de esa segun- da manera se permite el aflujo arterial ántes de que quede libre el paso al reflujo venoso, mas superficial siempre; y se favo rece la hemorragia. Una vez cohibida, por la ligadura, la de los vasos de importancia, se aplicará á la herida el chorro frió del irrigador ó ducha de Esmarch, en cuyo recipiente interior se habrá colocado hielo ó una mezcla de nieve y sal común. La solución antisépti- ca lavará así perfectamente toda la super ficie de la herida, barriendo los pequeños coágulos existentes en ella, y por su baja temperatura despertará la contractilidad de las paredes vasculares y obrará como un excelente hemostático. Por ese medio también se harán sumamente perceptibles as mas pequeños vasitos que den sangre odavía, y se irán sujetando con pinzas de presión para ligarlos ó retorcerlos des- pués. Deseo que no parezcan excesivamente minuciosas estas descripciones mias, y es- pero que les concederéis la importancia puramente práctica que yo les doy. —No os preocupe en manera alguna el número de ligaduras que apliquéis; por el contra rio, es preferible que cometáis el error de ligar como arteriola algún fragmento de tejido que no lo sea, es decir, de aplicar alguna ligadura inútil, que no el de dejar sin ligar algún vaso de mediano calibre, que,porunahemorragia consecutiva altere el curso de la curación, no precisamente poniendo en peligro la vida del paciente por la pérdida de sangre, sino por dificul- tar la recíproca adherencia de las superfi- cies heridas entre las cuales se derrame. Si queréis, pues, evitar toda pérdida san- guínea, haced un extenso uso de las pinzas hemostáticas descritas, sujetad con ellas todo vasito que dé sangre, y sólo cuando ya no percibáis ninguno abierto, empezad á sustituir por ligaduras de catgut las pin- zas que habéis • tejado colgando. Este mo- do de proceder es muy preferible al de ir ligando cada vasito segim se va recogien- do con las pinzas, miéntras sangran inú- tilmente los demas. Ahora bien, una vez cohibida con segu- ridad la hemorragia arterial, áun de las mas pequeñas ramas que su momentánea parálisis ha hecho apreciables, poco cuida- do deberá inspirarnos la hemorragia capi- lar: la acción de la ducha fria bastará á detenerla perfectamente las más de las (1) No quiero dejar de protestar aquí contra el uso abusivo que se hace eu nuestro país de una sustancia que parece ser el único recurso contra la hemorragia, en manos dejuu sin número de nuestros colegas. Harto se comprenderá que me refiero al perclomro de hierro. Yo he llegado á creer que la introducción del percloruro de hierro en cirujía ha hecho mas mal que bien, por lo mó- nos en nuestro país, y podría hasta citar el caso de un colega nuestro, operado do una especie ra- ra de ránula, que dió lugar á una serie de hemo- rragias consecutivas, que se cohibieron cada vez temporalmente con nuevas aplicaciones do perclo- ruro de hierro, pero que llegaron á repetirse has- ta tal punto que acabaron con la vida del pacien- te, cuya boca estaba convertida á esas fechas en una extensa escara, cuando tal vez la ligadura de la lingual, ó de los vasos que fuera necesario, hu- biera conseguido salvar al paciente. El percloruro de hieiTo es, pues, para mí, una especie de expe- diente de cirujanos perezosos ó incapaces que lo aplican en cuanto ven que sangra una herida y que por la acción mortificante que ejerce donde toca, impide constantemente la cicatrización in- mediata y desfigura y altera todos los tejidos.— Yo de mí sé decir que, tal vez por pagar mi tri- buto. á la rutina, lo he prescrito muchas veces al ir á practicar una operación, pero puedo asgurar que no lo he aplicado ni una en heridas frescas y hechas con instrumentos cortantes y que ya ni lo prescribo siquiera para estos casos. Por lo demas, inútil es que diga que el perclo- ruro está indicadísimo, y no desdeño er manera alguna su uso, en aquellos otros casos en que se trata de destruir, por medio de uno ú otro cáusti- co, un tejido de nueva formación, etc., en todos aquellos, en fin, en que se desea obtener una es- cara; pero que cuando se opera á través de teji- dos normales, la ligadura, el frió y la compresión directa dan cuenta de la hemorragia sin alterar la vitalidad de los tejidos. APLICACION DEL METODO NATISEPTICO 49 la sutura entrecortada superficial algunos puntos de sutura profunda, á fin de man tener en la profundidad la misma coapta- tacion que obtenemos en la superficie de la herida. —Tratándose, sin embargo, de un muñón de amputación, la aplicación acertada del apósito puede sustituir y evitar perfectamente la sutura profunda. Esta tiene más aplicaciones en otras he- ridas, en ciertas amputaciones de mama, por ejemplo, en que quedan muy distan tes los bordes, por la pérdida considera ble de sustancia que exige la extirpación. Por este motivo no me detengo ahora en su descripción, ya que mañana podréis verla aplicar prácticamente por mí en la operación á que os he invitado (1). El drenage exige que nos detengamos algunos instantes en su modo de obten cion. Hasta hace muy pocos años, el drenage lo aplicábamos todos introduciendo un tubo de Chassaignac en la profundidad de la herida, y dejando fuera de ella un fragmento ó porción más ó ménos larga del mismo tubo. Todavía hoy lo veo apli- car así por algunos cirujanos, y en un fla- mante y reciente folleto, sobre el preten dido método de Burdeos (de que me ocu paré en detalle más adelante) acaba de aparecer una lámina en que está así re- presentado (2). Pues bien, señores, ese modo de aplicación es extremadamente defectuoso y hace completamente inútil, ó poco ménos, en la mayoría de los casos, el uso de los tubos de goma. En efecto, lo que ha de suceder v suce- de realmente en esos casos, es que el tubo, doblado en ángulo más ó ménos agudo ú obtuso al nivel del punto de unión, entre la porción colocada dentro y la que que- da fuera de la herida, es deprimido y aplastado, en toda esa segunda por cion, por las piezas del apósito que se colocan encima de él, y que han de comprimirle forzosamente con lo cual lo que resulta es que el tubo deja de serlo, puesto que pier de su permeabilidad desde los bordes de la herida hasta su extremo libre y la por- ción introducida en el fondo de ella, llena muy pronto de productos de exhalación, que no pueden salir, se convierte en un verdadero tapón en vez de un elemento ó conducto seguro de desagüe! Esto es tan cierto, señores, que yo habia llegado á preferir muchas veces la antigua mecha de hilas, untada de aceite, á los tubos hue- cos de caoutchouc, porque al ménos aque- lla dejaba salir por capilaridad algo de los productos líquidos del fondo. Y sin embargo, una aplicación acertada de los tubos de drenage es muy superior á la de las antiguas mechas, sobre todo cuando se trata de heridas de considerable exten sion. Pero hay más todavía: el inventor del método, ó por lo ménos su popularizador (pues Chassaignac mismo dice, en su gran tratado sobre la supuración y el drenage, que la idea de utilizar tubos huecos, con ese objeto, habia sido concebida ántes de él por Ferri, Cloquet, Baudens y otros), Chassaignac mismo, repito, hace notar muy especialmente que el uso de los tu- bos de drenage debe ir constantemente asociado á su tratamiento oclusor y á la aplicación de cataplasmas húmedas (1)’ El objeto que se proponia el autor por ese medio, se reducia á mantener constante- mente debajo del apósito una temperatu- ra igual, y sobre todo, un cierto grado de humedad, que evitando la desecación de los líquidos exhalados de la herida é in- troducidos en el tubo, impidiera la con- versión de éste en un cilindro impermea- ble y maciso, que hiciera los efectos de tapón en vez de los de tubo de desagüe. Esta idea del cirujano francés era tan ra- cional como práctica, peto abandonado luego paulatinamente el uso de las cata- plasmas, que indudablemente son supér- fluas y perjudiciales en todas las heridas bien tratadas, y en muchos focos de su- puración, la aplicación de los tubos iba seguida comunmente de la de una masa de hilas ó tópico absorbente cualquiera, que lejos de evitar, íavorecia la deseca cion de los productos acumulados sobre los labios de la herida. Y en efecto, al le- vantar las curas así practicadas, casi siem- pre se encuentra mas ó ménos pegado el apósito á la herida, como una costra, cos- tea que, al desprenderse, da lugar al de- rrame de una cantidad notable de pus detenido debajo de ella, sobre todo si se retira el tubo de drenage al mismo po que dicho apósito: hecho práctico por todos observado y que demuestra palpa- blemente que el tubo así colocado dificul- ta más que favorece la libre evacuación de los líquidos de la herida. (1) Véase también la lección siguiente, que ha- ce referencia á esta operación. (2) Azam: La reunión primitive et pansement des grandes plaies, Bordeaux, 1679 avec, une planche (1) Chassaignac: Traitó pratique de la auppu- ration et du drainage chirurgical. Paria, 1859, tomo 1, pág. 157. 50 EDICION DE uLA ESCUELA DE MEDICINA.. Ahora bien, esos defectos se evitan muy j sencillamente, y los tubos de Chassaignac t adquieren todo el valor práctico positivo s que les dio su introductor, con la aplica l cion rigurosa de la cura antiséptica, que, í como sabéis, es un apósito oclusor, que 1 utiliza lo bueno del modo de proceder de 1 Chassaignac y corrige lo defectuoso. En i efecto; al practicar la sutura, debe deja-se 1 de trecho en trecho un pequeño espacio i sin suturar, el suficiente tan sólo para per- ( mitir el paso al tubo que se elija, que se ¿ rá proporcionado á la herida; ó bien se ¿ colocan desde luego los tubos en los pun- í tos preferibles, y se suturan los bordes ó i colgajos del muñón en toda su extensión, < ménos en los puntos ya ocupados por el I extremo de cada uno de aquellos. Pero esos í tubos, que desde luego serán, para una < amputación por ejemplo, mucho más grue- sos de lo que los usaba el inventor (1) < esos tubos, repito, no se deiarán de mane- i ra que quede un fragmento de ellos fuera i de la herida, sino que se cortarán al ras ¡ al nivel de los lábios de ésta, de modo i que, en los puntos no suturados, se perci- < ciba claramente el agujero circular ú oval del tubo de caoutchouc, según se haya hecho el corte perpendicular ú oblicuo á su eje. De este modo se evita por cornple to el primer inconveniente práctico que he expuesto hace poco, pues las piezas de apósito que vengan encima, no hallarán tubo ninguno que comprimir entre ellas y el tegumento inmediato á la herida, sino que se aplicarán de plano subre un agu jero, como queda dicho, circular ú oval, que el mayor calibre del tubo hace muchu más difícil de deformar ni siquiera por el hojal que le constituyen los lábios mis mos de la herida. Ahora bien, vencida la primera posibi lidad de oclusión del tubo por el aplasta miento ocasionado por el apósito, queda- ría en pié la segunda posibilidad de su obstrucción, es decir, la desecación de los productos excretados y la formación de una costra impermeable sobre el extremo libre del tubo. Este inconveniente lo evi- ta por completo la naturaleza del apósi to, como vamos á ver muy pronto. Una vez colocados los tubos y termina nada la sutura, es preciso comprobar si cumplen bien su objeto y si se han elegí do con acierto los puntos de su aplicación, para lo cual se coloca sucesivamente el extremo de la cánula del irrigador (ó en su defecto de la jeringa de curación) en la boquilla de cada tubo y se hace pasar por él una corriente de la solución fénica dé- bil, que debe salir fácilmente por todos los otros colocados á lo largo de la sutu- ra. Si esta corriente de líquido se efectúa bien, es señal de que los extremos Ínter nos de los tubos comunican anchamente con el fondo de la herida y, por consi guíente, que están bien aplicados y ase- gurada la libre evacuación de los líquidos que pudieran acumularse allí. Si la co- rriente no pasa bien, es de suponer que están obturados por algún ccágulo los tu- bos, ó mal colocados, lo cual exige que se muevan ligeramente ó que se coloquen en otro sitio más favorable. En cuanto á la elección de los puntos en que debnn aplicarse los tubos de dre- naje y al número conveniente de ellos, nada puede decirse de preciso y aplicable á todos los casos; pues en ésta, como en todas las cuestiones prácticas, el criterio del cirujano ha de pone-i algo de su parte para conseguir.de la mejor manera posible, lo que se propone. Como principio geno ral, debe tenerse en cuenta tan sólo, que los tubos deben colocarse en lo-» puntos mas declives de las heridas y de modo que se dirija el extremo interno de alguno de ellos hacia el punto en que se suponga mayor posibilidad de exhalación de pro ductos que deban eliminarse. — Estos prin- cipios prácticos deben observarse hasta tal punto y con tal rigor, que, (>i una vez suturados los bordes de la herida, queda ra en el fondo de ella un punto de tal ma- nera dispuesto, que los líquidos en ¿1 acu mulados hallaran dificultad en llegar has ta la superficie, áun através de los tubos de desagüe (dada la posición normal que el enfermo ha de guardar luego en la cama) es completamente practica la indicación de abrir: áun en mitad del colgajo, ó en un punto relativamonte íntegro de los te- gumentos inmediatos á la herida, una nue- va comunicación, por donde pase un nue vo tubo de drenage complementario, que asegure el desagüe de aquel foco profun- do. Tal sucede, por ejemplo, en la ampu- tación de la pierna á colgajo posterior, en la cual los líquidos tenderán naturalmen- , te á acumularse en el fondo de ese colga. jo, más que á derramar-e por entre sus i bordes, dado que est > se hallarán mucho más al i os que aquel, en la posición del , enfermo en la cama; en este caso, por con- siguiente, estará indicado practicar una (1) Chassaignac afirma en su libro, loe. cit., pkg. 155, que no hizo nunca use de tubos de ca- libre mayor que el de una pluma de ganso, y sa- bido es que hoy se usan hasta del grosor de uu dedo y más. APLICACION DEL MÉTODO ANTISEPTICO. 51 nueva abertura en el colgajo mismo for marlo por los tejidos de la pantorrilla, á fin de obtener allí un punto de desagüe, suficientemente en declive. Por ese motivo hemos dicho ya que en las operaciones deben evitarse, en cuanto sea posible, los procedimientos que dej - ellas á formar parte de la gasa antiséptica. Esta imbibición délos humo- res exhalados de la herida á través de la gasa, continúa sin interrupción hasta lle- gar al rnackintosch: porque las diferentes capas de aquel tejido se van humedecien- do y empapando gradual y paulatinamen- te, y miéntras esto ocurre, como la evapo- ración y desecación consiguiente no pue- de tener lugar ni debajo del protective, porque lo impide su impermeabilidad co- mo queda dicho, ni encima de él, porque lo impide igualmente la misma propiedad del rnackintosch, resulta que entre el pro- tective y la piel, ó sea los bordes de la he- rida, existe siempre una pequeñísima can- tidad de líquido exhalado, suficiente, sin embarco, á favorecer y garantir so conti nuo derrame por las boquillas de los tubos de drenaje sumergidas en él: y entre el protective y las últimas capas del apósito, existe una atmósfera fuertemente anti- séptica por la enorme proporción de ácido fénico que domina en ella, y separada del ambiente exterior ó sea de los gérmenes atmosféricos en casi toda su extensión, á partir del centro, por la barrera intraspa- sable del rnackintosch. Tan sólo en la pe- riferia del apósito deja de ser esa oclusión materialmente hermética é impermeable; pero esti allí formada por un filtro do gasa y de vendas antisépticas de conside- rable espesor. Miéntras exista, pues, de- bajo del rnackintosch una cantidad de ga- sa todavía no manchada por los líquidos orgánicos putrescibles, ó miéntras éstos no hayan llegado á las capas superficiales del vendaje y puéstose allí directamente en contacto con los gérmenes del aire at mosférico, la asépsis de la herida está asegurada. Tan sólo podría destruirla al- gún elemento extraño que hubiera queda- dado incólume debajo del apósito ó que procediera del interior de la economía mis iría, y esto ya hemos visto que trataba de evitarse en absoluto, y s-1 conseguía por la más minuciosa escrupulosidad durante la operación y la cura, y- por la absoluta desinfección de todo cuanto tuviera que tocar ó quedar en la herida. De aquí, señores, que la cura antisépti- ca que nos ocupa, ha de ser, y es en efec- to, más dañina que útil como se alcanza rá fácilmente á vuestro buen juicio, si no va acompañada de todos aquello-* requisi to ; pues siendo como es, un apósito oclu- sor, si dejais el veneno sin destruir en el fondo de la hernia, producirá allí los ex- tragos del lobo encerrado en el redil, á APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO 53 despecho de toda la costra artificial anti- séptica que coloquéis encima y aun casi favorecido por ella y mucho mejor que en cualquier método abierto. El método anti séptico, pues, no lo es sino mediante la absoluta desinfección de todo lo que que- da en la herida, y su protección, también absoluta, contra toda penetración de agen- tes dañinos del exterior. De aquí, seño- res, que Busch (de Bonn) y Yolkmann y Nussbaum y todos los buenos cirujanos, que adquieren triunfos cotidianos con el empleo fiel método antiséptico, sean los primeros en repetir sin cesar "que el mé- todo de Lister, ó ha de usarse bien ó vale más no usarlo, y que la mayor parte de los reveses que algunos le atribuyen, de- ben con seguridad atribuirse á faltas ú omisiones en su aplicación, ya que es un hecho que cuando se aplica rigorosamen te da los resultados que de él se piden. Llega, sin embargo, un momento, en que los líquidos exhalados por la herida empapan las últimas capas de gasa anti- séptica en contacto con la superficie im permeable del mackint 'sch. Llegado á ese punto el líquido orgánico, y no pu- diendo traspasar dicha capa impermeable, se extiende por debajo deel'a empapando en toda su extensión la gasa carbólica y muy pronto aparece la mancha que lo descubre en la periferia del mackintosch, donde faltando la valla que éste forma en el centro, atraviesa rápidamente la última capa de gasa y llega á ponerse en contac- to con el aire atmosférico.—En cuanto esto tiene lugar debe mudarse todo el apó- sito, pues los gérmenes del aire invadirían de seguro la primer gota de líquido orgá nic > que apareciera en la superficie del apósito y. desarrollando en ella sus efec tos, muy pronto se propagarían éstos, pa- so á paso y á través del mismo líquido, hasta la herida, sin que fuera capaz de evitarlo ni impedirlo la gasa antiséptica, ya empapada en toda su extensión de pus ó de otros productos exhalados. Inútil es que me detenga ahora en des- cribir detalladamente el cambio ó renova cion del apósito. Este tiene que verificar- se exactamente con las mismas precau,, ciones que la primera cura, y debe seguir verificándose así hasta el fin, so pena de perder por un momento de descuido todos los beneficios obtenidos á costa de tantos cuidados. Conviene, sin embargo, que es- tudiemos aquí algunas particularidades dignas de notarse. En primer lugar, es útil dejar sentado que el de Lister constituye un método de curaciones raras, es decir, en que el cam bio del apósito tiene lugar, en general, de tarde en tarde, lo cual ofrece las ventajas demostradas ya por una porción de ciru- janos de principios de este siglo. Kxisten, sin embargo, condiciones capaces de exi- gir que esa renovación del apósito sea más frecuente, y estas condiciones, por lo común, se presentan principalmente en los primeros dias, más aún, en las piirne- ras horas consecutiva- á la operación ó á la herida. En efecto, la acción tópica del áci • do fónico sobre los tejidos, inevitable du- rante la operación y la primera parte de la cura, produce, como es sabido, en efec to ligeramente paralizante de las peque- ñas boquillas vasculares, de modo (pie, cuando no se excitan estas de nuevo por una ducha fría, lo cual en realidad es su- pórfluo en muchos caso-1, debe esperarse una abundante exhalación, ó trasudación sero-sanguínea de todas las superficies he- ridas, que se derramará con facilidad por los tubos de drenaje y empapará rápida- mente todas las piezas del apósito. Como hemos indicado ya que en cuanto la com- pleta imbibición de este se manifieste por la primera mancha en sus capas superfi- ciales debe renovarse, de aquí que en mu- chos casos de lien las de gran extensión, el primer apósito deb • ya cambiarse al cabo de 12 ó 15 horas. Con el objeto de evitar ese inconveniente que, aunque to- lerable, lo es sin duda, se ha propuesto ejercer con el mismo apósito un cierto grado de compresión elástica que favorez- ca la exacta coaptación de las superficies cruentas al minno tiempo que impida esa abundancia dn hacer constar a'juí que bajo el apósito de Lister el pus pue- de decirse que no existe, y como sólo loj hechos son capaces de producir convicción en asuntos'de esta clase, os invito á que tratéis de obtenerla así, pues sólo de ese modo he llegado yo á ella La segunda curación, bien practicada, puede perfectamente permanecer aplicada unas 24 ó 48 horas y á veces más, y cada una de las curaciones sucesivas podrá pro- bablemente hacerse má< y más rara, has ta el extremo de que, desde la cuarta ó la quinta, puede muy bien dejarse el apósi- to sin renovar 4, 5 y más dias. En efecto, nada más común, con el método antisép- tico rigorosamente practicado, que obte ner la curación completa de muñones de amputación á las 5, 6 ó 7 renovaciones del apósito y en el espacio de 14, 15 y 20 di as para las de mayor importancia. Yo mismo he observado casos de ese género Ya veis, pues, que la cura se hace muy pronto verdaderamente rara y que el au- mento de cuidados y de gasto material que exije el método, es compensado con usura por el ahorro de ti mpo, y por con siguiente de gasto definitivo, pero sobre todo y ante todo, de complicaciones y de peligros para el enfermo. Y no os exageréis tampoco, señores, las dificultades de la cura quirúrgica que nos ocupa. Cuando se va adquiriendo el há- bito de su empleo, es sin duda más senci lia y de rápida aplicación que cualquiera otra. Los doctores Bartumeus y Bach, que asisten á mis operados en el hospital, y el Sr. Vilar, que me acompaña en la práctica privada, se han convencido ya de que la cura de una gran herida exije tan sólo poquísimos minutos si está todo bien dis- puesto. Tened ya preparadas, ántes de levantar el apósito, las capas de gasa, que podéis tomar rápidamente de la pieza, tal como sale del paquete y sin desdoblarla siquiera, con lo cual se hallan ya sobre- puestas y sólo teneis que cortarlas del ta- maño que os acomode; deslizad entre sus dos últimas hojas un fragmento propor- cionado de mackintosch bien limpio, co- locad encima de las grandes capas de ga sa unos cuantos pedazos del mismo tejido húmedo, como gasa perdida, y en una pa langana con solución fónica al dos y me- dio, poned también una tira del protecti- ve y las vendas ya maceradas previamen- te en la solución fuerte, y una vez descu- bierta la herida, no necesitaréis ni siquie ra el tiempo que tardo yo en describirlo, para aplicar uno tras otro, el protective, la gasa húmeda, las 8 ó 10 capas de la seca que llevan ya consigo el mackintosch y las vendas contentivas. Ya veis, pues, señores, que sería una excusa ridicula de- jar de utilizar las ventajas de ese exce- lente método por su pretendida complica cion, pues ésta desaparece por completo con el hábito. Sólo os diré que en las clí- nicas de Bardeleben y de Volkmann, to- das las curaciones son hechas por asisten tentes médicos, sin alumno practicante ninguno; que el asistente primero, especie de Gefe de clínica, las dirije personalmen- te todas, que en cada una de esas dos clí- nicas hay constantemente de 1Ó0 á 200 inviduos, la mayor parte de los cuales son heridos ú operados y que yo he visto re petidas vec fuego, quemaduras, etc., y el estudio de las modificaciones exigidas por esos caractéres de la lesión, como por su procedencia á veces ya desfavorable, es lo que constituirá el objeto (le la lección si- guiente. Permitidme, sin embargo, ántes (le ter- minar ésta, que o* presente aquí un apa- rato, que ha de contribuir á facilitaros la aplicación en la práctica del método anti- séptico; me refiero al llamado Aparato portátil de curación, recientemente in- ventado y construido en la Fabrica inter- nacional de objetos de vendaje de Schafiáu- sen (Sifiza), del cual poseo hace poco ingeniosísimo modelo, que he empezado ya á utilizar. El aparato en cuestión consiste, en una especie de maletita de meta', elegantemen te barnizado, de forma de cilindro algo aplastado y parecido por su aspecto exte- rior á la caja portátil de los entomólogos y botánicos, de dimensiones que le hacen fácilmente trasportable y susceptible de resguardarse todavía, si se quiere, en una especie He funda de hule con asas, paia mayor comodidad, ya que su objeto es llevar consigo y tener siempre á. mano, cuando seamos llamados á asistir á un herido, ó á practicar una operación, abso- lutamente todo lo necesario para hacer una buena y rigorosa cura antiséptica. En efecto, por medio de un mecanismo tan sencillo como ingenioso el aparato se divide en dos mitades semicilíndricas, de cada una de las cuales se saca una caja de cartón barnizada de su misma forma exactamente y en las cuales verémos lue- go lo que vá contenido. Cada una de las •los mitades del cilindro, ya separadas, se convierte en un aparato utilí-imo. La una, en una especie de vasija barnizada, ó cu beta, para colocar los instrumentos y pie- zas de apósito en la solución fénica; la otra mitad se convierte en una magnífica ducha ó irrigador He Esmarch con un tu- bo de nivel para apreciar desde fuera la cantidad de líquido que contiene, una ani- llo superior con que colgarlo á la altura conveniente y un tubo inferior de goma bifurcado si se quiere, y que termina, por uno de sus tubos de bifurcación, en una • cánula para locionar la herida y ensayar el desagüe, y por el otro en una virola á la cual se enchufa un sencillísimo apara to pulverizador de cautchouc endurecido, provisto de sus correspondientes esferas de goma, etc., que van contenidas en una de cartón de la ducha misma. Por la simp’e descomposición del apa- rato que me ocupa, nos hallamos, pues, provistos, aunque sea en medio de un campo á donde hayamos sido llamados á auxiliar á un herido, de los dos únicos (3) Billrotch. Die. allgemeiue chirurgische P;(- tliologie und Therapie. Berlín, 1876, p¡ígd. 17G y 183. APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO 57 aparatos necesarios al método antisépti- co, á saber: el irrigador y el 'pulveriza- dor, y además, de ana palangana ó vasi- ja perfectamente limpia y de figura ade- cuada para los usos quirúrgicos. Ahora bien, en el interior de las dos ca jas de cartón, que ocupaban las cavidades de la ducha y de la cubeta, hallaremos, cuidadosa y exactamente empaquetados, los objetos y materiales siguientes: En la caja del irrigador: 1 °. — Media docena de esponjas fenica- cadas(que convendrá lavar de nuevo al ir á usarlas). 2 °- —Otra med'a docena do torundas de gasa y yate sa lidiados (tapones.) 3 ® —Tres pequeños carretes con seda fenicada de Lister, números 1, 2 y 3. 4 —Un frasco con catgut, números 1, 2 y 3, sostenido en un carretito con tres ranuras. 5 °- —Una caja ó un frasquito con tubos de drenaje. 6 °-—Dos cánulas de caoutchouc endu- recido para la ducha. 7 °- — El pulverizador, de la misma sus- tancia, adaptable al otro tubo de la ducha. 8 —Dos frascos de cristal graduados y protejidos [en un estuche, con 50 gramos cada uno de ácido fé nico puro líquido, cantidad su- ficiente para preparar en un mo- mento dos litros de soluciou al 5 por 100 ó cuatro litros de so- lución débil al 2 y medio. En la caja de la cubeta: 9 °. —Un pequeño paquete de gasa anti séptica fenicada. 10 °- —Una pieza de mackintosch. 11 °- —Una pieza de Silck ó hule protec- tor. 12 °. — Un paquete de algodón hidrofílico saliciado. 13 °- — Cuatro vendas de gasa fenicada. 14 °- — Medio metro cuadrado de tela grue sa de caoutchouc, para no man char al hacer la cura Las dimensiones del aparato, cerrado y en disposición de ser trasportado, son de 35 centímetros de longitud por 22 de un chura en su diámetro mayor, y 16 en el menor ó sea en su espesor. Ya veis, pues, que el espacio no puede estar mejor apro- vechado, y excu-o detenerme en demos- trar las ventaja sque en la práctica puede reportar el tener siempre á mano, en un momento de apuro, una caja ó estuche en que sabemos se encu ntra todo lo necesa- rio á la curación de una herida por el mé todo antiséptico. En mi pues, de facilitar y popu- larizar un método, que creo destinado ¡i salvar muchas víctimas de la muerte, lie creido de mi deber daros á conocer este ngenioso aparato. Excusado es decir tam bien, que, comprendida la idea, cada uno podrá realizarla como quiera y modificar la construcción de este aparato hasta lo in- finito. LECCION QUINTA. Consideraciones sobre im caso práctico de ampu- tación de la mama por el método antiséptico; sutura metálica profunda ó en boton.--Utili- dad del yute preparado, para ciertos apositos. —II. Heridas traumáticas, 6 sea curación an- tiséptica de las heridas no operatorias.—Heri- das simples.—Jd. contusas y con gran pérdida de sustancia.--Gangrenas.—Fracturas compli- cadas con herida: medios coadyuvantes indis- pensables; inmovilización, suspensión y exten- sión continua. — Resecciones. — Herid as por ar- ma de fuego: antisépsis en la guerra.—Cura de las quemaduras.—III. Tratamiento antisépti- co de las afecciones supuratorias.—Abertura de las cavidades serosas.—Laparotomía, inci- siones articualares, cura del hidrócele, etc.— Imposibilidad de obtener una antisépsis ahs<> luta en ciertas regiones; modo de proceder pa- ra obtenerla relativa. Señores; Antes de entrar de lleno en el obj- to principal de esta lección, es decir, en las modificaciones que sufre el modo de apli- cación de la cura de Lister en las diver- sas especies de traumatismos; permitidme algunas consideraciones prácticas, perti nentes al asunto, sobre la operación prac- ticada por mí en el Hospital, hace siete dias, y á la cual aceptando mi invitación, me hiciste!.- el honor de asistir la mayor parte de vosol os. Todos recordaréis que se trataba de ana enorme carcinoma ulcerada de la mama, con infarto ganglionar considerable en la axila derecha, y que aunque mi intención fue siempre extirparla masa cancerosa de la axila, en atención á la enormidad del traumatismo, exigido por ambas operaeio nes y á la avanzada edad de la enferma (67 años), me limité á practicar el sábado la primera de ellas y pienso un dia de es tos llevar á cabo la segunda, porque aun que os parezca raro, la colosal herida resultante de la amputación total de la 58 EDICION DE ,,LA ESCUELA DE MEDICINA,, mama está hoy, á los siete de la operación, casi comp’etamente cerrada, pues quedan tan sólo de ella, por cicatrizar, los tres pequeños puntos por donde pasaron los tubo de drenage. Resumiré en poquísi- mas palabras lo que hice para conseguir este resultado. Lavé primero cuidadosamente con ja- bón y agua tibia toda la región pectoral derecha sobre que iba á operar, y cubrí con compresas de gasa, empapadas en so- lución fénica fuerte, la úlcera infecta del cáncer, á fin de no ensuciar con ella mis dedos y trasmitir después la infección á la herida. —Lavé igualmente con la mis- ma solución la región mensionada y tomé iguales medidas en mis manos:—no en jugué ni aquella ni éstas.—Coloqué en una vasija llena de solución fuerte todos los instrumentos de que debía servirme, entre ellos una docena de pinzas de Péan que ya conocéis, y disparé el chorro del pulverizador de vapor, contra todo el campo operatorio.—Recordaréis que ese chorro de pulverización llamó vuestra atención por- que constituye una especie de neblina que oscurece el campo operatorio; pero con un poco de hábito se tolera esa pequeña mo- lestia, que no me impidió ni en lo más mínimo, como visteis, ninguno de los ac tos de la operación.—Limité por dos gran- des incisiones elípticas todo el tegumento de la base del tumor, tomando algo del sano, y á grandes cortes de escalpelo desprendí muy pronto toda la enorme masa elimi- nable, sin la más mínima sensación por parte de la enferma, profundamente clo- roformizada y bajo el cuidado del Sr. Bar- tumeus. Visteis cómo, sin perder tiempo y provisto de un número suficiente de pinzas de Péan, cojí con ellas rápidamen- te todos los vasitos que daban sangre, con lo cual la hemorrágia de consideración cesó en seguida, y que luego sustituí diez de esas pinzas por otras tantas ligaduras de catgut, que corté al ras, sin ocuparme más de su suerte ulterior en el fondo de los tejidos.— Recordaréis que la herida que se ofrecía á la vista en estos momen- tos, tenia por perímetro una extensa elip se de veintitantos centímetros de longitud por diez ó doce de anchura, y por el fondo, la cara anterior del músculo pectoral.— Los bordes de esa herida se hallaban, pues, sumamente distantes uno de otro, y una simple sutura superficial hubiera sido insuficiente á mantenerlos aproximados, pues su tensión excesiva hubiera cortado los tejidos al nivel de cada punto. De aquí que me viérais acudir, como coadyuvante, á la sutura metálica profunda, cuyos ele- mentos, ya preparados, había dejado ya sumergidos en la solución fénica, al co- mentar la operación, La sutura que elegí para ese objeto, y que r- comiendo muy de veras para casos análogos, es una sutu- ra en boton que recuerda algo las de Bo zeman y de Galli, pero que no es ninguna de las dos y que yo he visto aplicar va- rias veces á Billroth. —Se necesita sim- plemente para ella unas chapitas dehuni na de plomo del tamaño de media peseta y perforadas en el centro, unos cuantos tubitos de Galli, del mismo metal, y un rollito de alambre, preferentemente de plata. De antemano debeis haber dejado ya preparado uno de los extremos de cada punto, lo cual simplifica considerablomen te la operación. Para ello, basta enhebrar el hilo metálico á una aguja común de sutura, pasar el extremo del alambre do- ble, opuesto á la aguja, por el agujerito de una de las láminas de plomo y luego por un tubito de Galli del mismo metal, y aplastar éste sobre el hilo con un alica- te 6 pinza fuerte cualquiera. De este modo teneis ya preparadas tantas agujas con su alambre y su boton terminal, como puntos de sutura profunda vais á aplicar, y los dejais bien limpios y sumergidos en la solución antiséptica fuerte. Para aplicarlos, introducís la aguja pro- fundamente á través de los tejidos, por un lado de la herida y lo ménos á tres ó cuatro centímetros de su borde corres- pondiente, la sacais por la superficie de sección de aquel lado, é introduciéndola de nuevo por la superficie análoga opues ta, vuelve á salir á otros tres ó cuatro centímetros de! borde de la hedida. Una vez allí el hilo, quitáis la aguja cortándo- lo junto á ella y le introducís á través de una chapita de plomo y de un tubo de Galli; tiráis entonces del alambre hasta hacer aproximar suficientem nte los teji- dos de los bordes de la herida, comprimís contra ellos las caras planas de ambas chapas ó botones de plomo, y corrien !o, hasta toca» con la chapita últimamente colocada, el tubo de Galli, lo aplastáis allí con la pinza, con lo cual el alambre que da sujeto y el punto de sutura seguro. En una herida de la longitud de la núes tra, recordaréis que bastaron tres de esos puntos metílicos profundos para afrontar los bordes y permitir la aplicación deuua sutura superficial minuciosa, de puntos entrecortados, que ya no sufrían ninguna tensión. Los puntos de esa sutura metá lica en boton no tienen tendencia ningu- APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO 59 na a dividir ni seccionar los tejidos, por • que la presión que ejercen tiene lugar, gracias á las placas 6 botones de plomo, sobre extensiones planas y c >nsiderables. Si me he detenido algún tanto en deta- llaros el modo de aplicación de esa sutu- ra doble, os porque en ciertos casos de gran perdida de sustancia como el que ñus ocupa, es imposible sin ella obtener la coaptación exacta de las superficies he- ridas, condición que, como hemos visto apresura extraordinariamente y favorece su curación inmediata. Sin embargo, co- mo en una superficie cruenta tan enorme, era imposible dejar de contar con la ine vitable exhalación de productos sero-san guineos abundantes, de aquí la necesidad de dejar algunos puntos abiertos que ase guraran el desagüe, coloenndo con ellos tubos de drenaje dispuestos del modo que expusimos en la lección anterior. Recor- daréis que coloqué tres de esos tubos, de bastante calibre y cortados al ras al nivel de la herida y que hice pasar por cada uno de ellos la corriente fenicada del irri- gador que salia por todos los demás des- pués de locionar el interior de la herida. —Una vez bien hecho esto, coloqué la ti- rita, bien lavada, de protective, del tama- ño preciso para protejer la línea de sutu- ra; encima algunos fragmentos de gasa húmeda y en seguida una pieza de ocho capas de gasa preparada, que se extendía horizontalmente desde la axila hasta la mama izquierda, y desde la clavícula de recha hasta cerca del hipocondrio del mis- mo lado, es decir, que excedia en todas di- recciones la línea de la herida en una ex- tensión de 10 ó 12 centímetros.—Coloqué encima de la gasa un pedazo de mackin- tosch lava io. de extensión algo menor que aquel tejido, y encima comencé á aplicar el vendaje. Recordad, sin embargo, un detalle en que deseo que os fijéis: ántes de aplicar las vendas, coloqué grandes cantidades de yute salicilado al lededor de la pieza de gasa, es decir, de su* bordes, y asegurada así la oclusión en la periferia del apósito por la blandura y elasticidad al mismo tiempo, del yute preparado, apliqué unos treinta ó cuarenta metros cubiertos de gra- nulaciones dos puntos del tamaño de un guisante, que corresponden á los que ocu- paban los dos tubos de drenaje que dejé más tiempo en la herida. v La primera cura fue renovada á las 24 horas; la enferma estaba á 37 grados, 3 décimas de temperatura. La segunda per- maneció dos dias y al levantarla retiré los puntos de sutura profunda, cortando un extremo del alambre y tirando del otro suavemente. La tercera ha permanecido tres dias, y la cuarta, que fué aplicada ayer y en la cual retiré ya los puntos de sutura entrecortada y los tubos de desa güe, está todavía aplicada y la dejaré per- manecer otros tres ó cuatro dias, esperan- do la completa cicatrización de los puntos por donde pasaban dichos tubos.— Los productos líquidos exhalados de la herida han sido tan sólo serosidad sanguinolenta los primeros dias. y ahora una escasísima cantidad de un líquido semi-mucoso. Ver dadero pus, podemos asegurar que no se ha visto ni una gota! Ninguna de las diez ligaduras de catgut abandonadas en el fondo de la herida ha dado la menor se ñal de su presencia! Ninguno de los hilos metálico-i de la sutura profunda, ni délos de seda antiséptica de la superficial, han dado lugar tampoco á supuración ni ulce- ración! La enferma, en fin, no ha tenido absolutamente ñebre traumática ninguna, ha comido desde el tercer dia y se levan ta desde ayer, esperando animosa la ex- tirpación de sus ganglios axilares, pues ningún mal rato la hace temer para la se- gunda operación, el curso apiréctico y completamente aséptico de la primera. Ahora bien, señores, por todos los mé- todos conocidos se obtienen curaciones de extirpación de mamas: no lo niego ni pue- de negarse pero permitidme que os pregunte, sin ánimo de ofender á nadier 60 EDICION DE „LA ESCUELA DE MEDICINA.,, ni de atribuirme un mérito que no me pertenece á mí sino al método: ¿estáis acos- tumbrados á presenciar ese curso en heri das de las dimen-iones de la que me ocu pa, con los métodos comunes de curación? Creo que ninguno de vosotros dejará de contestarme por la negativa! — Los b > cbos hechos son interpretad co- mo queráis la doctrina que encierran.— Ese mismo dia os presenté algunos otros enfermos curados ya ó á punto de curarse de lesiones gi aves; pero no quiero ahora cansar vue-tra atención con el relato de sus dolencias, y me limitaré á citarlas, por lo que puedan serviros, al ocuparme de asuntos que les sean afines. maclas á curar una herida, cuyos bordes y fondo nos permitan esperar una adheren- cia inmediata, por la integridad de sus ta- jidos, pe>o que, como no puede menos de suceder, haya permanecido algún tiempo expuesta al aire ó haya sido curada con tópicos comunes, procederemos primero A su desinfección y la ocluiremos exacta- mente después.— Esa desinfección podré- mos obtenerla por medio de una locion bien hecha con una de las soluciones an- tisépticas que ya conocemos. Si la herida es reciente y ha permanecido tan sólo en un medio relativamente 'paro, en un cam- po, por ejemplo, en una casa particular limpia y sana etc., bastará que L'done- mos con la solución fónica débil, ó la sali- cílica su fondo y los tejidos inmediatos que han de quedar cubiertos por el apósi- to. Si sospechamos mayor posibilidad de infección, por la circun tanda de haberse aplicado tópicos impuros sobre ella (1) ó Pasemos ya al estudio de una nueva serie de lesiones, traumáticas más bien que quirúrgicas, es d*-cir, en la< cuales la solución de continuidad de los tejidos no es producida de un modo inteligente y deliberado por la mano del ci'ujano, sino por la fuerza bruta y la intervención ca- sual de un agente físico ó mecánico cual- quiera. Harto comprenderéis que, en es tas, las condiciones variarán considerable mente y el método tendrá que modificar se, ó mejor dicho, adaptarse á ellas. Heridas simples.— Sea el primer caso el de una herida simple, es decir, incisa, de las partes blandas, en la cual dichas partes, en cuanto al t'aumatismo produci do, se hallan en condiciones igualmente favorables á las de cualquier operación, por las razones expuestas en la lección primera. Los bordes de la solución de continuidad, limpios y vivaces en ese ca- so, serán perfectamente capaces de adhe rirse por primera intención; por consi- guiente deberemos tratar de obtener ese rebultado pues ya llevo repetida la con- veniencia de que sea así. Pero como por una parte no conocemos ni podemos en manera alguna contar con la pureza, ab- solutamente aséptica, del instrumento ó cuerpo vulnerante que ha penetado en los tejidos, y por otra parte, éstos, después de divididos han permanecido ma-* ó mé nos tiempo en contacto del aire y tal vez de algún tópico impuro ó de mala proce dencia, de aquí que antes de practicar la oclusión de la herida debemos asegU'arnos de su completa desinfección, á fin de de jar cumplido aquel precepto capital de no encerrar en ella lo que puede producir graves trastornos. En todo caso, pues, en que seamos lia (1) Creo que no tendrá que insistir mucho pa- ra hacer creer en la impureza de esas hilas «pie se nos ofrecen casi siempre en las casas particulares, cuando somos llamados á asistir á un herido, y que, por su color amarillento y su ninguna flexi- bilidad ni blandura, acusan una prolongada per- manencia eu alguna caja, con pretensiones de bo- tiquín, ó tal vez en otro sitio peor. De aquí que no podamos considerar como pura ni aséptica una herida, cuando la hallamos ya cubierta por tale3 tópicos. Con el objeto de evitar esos inconvenientes, y á imitación de lo que se ha hecho ya en Berlín por el Sr. Détert, he aconsejado al farmacéutico Sr. Genové que prepare y ponga á la venta unas pequeñas cajitas que cierren bien y que conten- gan lo más preciso ó inocente para que las fami- lias mismas puedan practicar una primera cura antiséptica, ó por lo menos ascéptica. Esas cajitas, que dicho señor ha comenzado ya á preparar, han de cortener: Un fragmento regular de lint, ó hila inglesa boratada. Unas cuantas torundas ó tapones antisépticos salicilados. Un frasco con 40 ó G0 gramos de una fuerte so luc’on de ácido bórico. Un fragmento de tela impermeable. Una venda de gusa ó un pañuelo triangular. Una pequeña porción de algodm hemostático. Y en fin, una sencilla instrucción impresa, en que se exponga el modo de servirse de esos mate- riales. He escogido para ese objeto los preparados bó- ricos, porque son, sin duda ninguna, menos irri- tantes que los fenicados y más que suficientes pa ra una primera cura provisional, en la cual pode- mos darnos por satisfechos con que se cumpla el precepto de non nocere. El algodón hemostático, que se prepara comun- mente con peroloruro de hierro, figura en dicho pequeño repertorio, tan sólo porque, dado el te- mor que comunmente inspira la hemorragia al público, y la acción relativamente »uave de esa sustancia así preparada, será preferible, cuando APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO. 61 por proceder de un medio ó localidad mé- nos sana será preferible que practique inos primero esa locion con la solución fé nica fuerte, ó a! cinco por ciento, desla vánd ’a luego con la débil; pues aunque la primera irritará inevitablemente algo los tej des, esa irritación es pasajera una vez deslavada con la débil y lo mas im portahte después de todo es evitar su in lección y c onsiguiente supuración. En fin, si la herida ha permanecido sin una cura apropiada por espacio de mucho tiempo, y sobre todo, si esa p rmanencia ha teni do lugar en un medio infecto, como un hospital, una casa de enfermos, etc., en ese caso, convendrá y será hasta indisp n- sable, una desinfección más enérgica, du- radera y penetrante, que la de la misma soluuion fénica al 5; en ese caso será pre- ferible tocar toda la superficie de la heri da con una torunda antiséptica empapada en la solución de cloruro de zinc que ya conocemos y que, á pesar de su energía, no l ega á impedir tampoco la adherencia inmediata de los tej dos que toca. Nos serviremos además de la solución fénica fuerte paa lavar esmeradamente los te- gumentos inmediatos á la herida.—Una vez hecho esto, si es posible bajo la lluvia del pulverizador, como en un caso cual quiera de operación, y obtenida también, por los medios que ya conocemos, la com pleta hemostásia de la heri ¡a, sutura?é- mos ésta cuidadosamente, si es muy pe quena y poco pr funda, en t ala su exten sion; si Ínter sa mucho más allá del tegu- mento, dejando algún punto que permita e¡ paso á los líquidos exhalados, para lo cual se colocará un tubo de dr naje ó bi-n unas heb as de seda antiséptica ó áun del mismo catgut ó de crin desinfectada, que lleguen al fondo de la herida y sirvan de conductor á sus exactamente co- mo la antigua mecha de los clasicos, pero sin sus inconvenientes. Obtenida así la coaptación y asegurado el desagüe si el caso lo requiere, aplicarémos la cura de Lister, exactamente como lo hemos des- crito hace un momento en la amputación de la mama, es decir, la tirita de protective, la gasa perdida, las capas de gasa seca, el raackimtosch y las vendas.— Creo que es inútil que repita aquí lo que ya sabéis. — Heridas simples de regular extensión y curadas por ese medio, puede esmerarse con toda probabilidad que se curarán por piimera intención; pero aunque así no fuera, p »r haber existido tal vez'ya de antemano un exceso de irritación en los tejidos, estaremos del todo reguros por lo ménos de que no ha de ocurrir en ella ninguna de las compücaciones infectivas, á que está expuesta toda herida tratada por los procedimientos comunes. Es ver- dad que con éstos se curan muchas heri- das sunples, por primera intención y sin complicación alguna; pero por el método antiséptico se curan todas sin dichas com- plicaciones:—esta es la dif rencia notable entre los unos y< 1 otro, según Nussbaum, posibilidad con aquellos, seguridad con é te, si es bien practicado. Heridas contusas. —Cuando se trate de esas heridas que hemos aprendido á co- nocer también en la lección primera, en las cu-des por consiguient e, el examen de los tejidos vulnerados ó del agente vulne- rante demuestran que es imposible espe- rar una cicatrización inmediata; el proce- dimiento variará tan sólo en algunos do- tado- y podrá hasta variar de un modo fundamental si existe una gran masa de tejidos mortificados. En el primer ca o, es decir, si se trata de una herida en la cual no hay gran des- trucción de tejido-, pero en la cual, sin embargo, las superficies que la constitu- yen están lo bastante alteradas para no poder esperar de su vitalidad una inme- diata proliferación adhesiva, nos limita rémos á aplicar en todos sus ángulos y más diminutos recodos, la solución fénica fuerte, ó mejor !a de cloruro d zinc; pero in istiendo algún tanto en esa aplicación, pues íiunque excitemos con ella algo de irritación no perjudicará al curso ulterior de la herida, sino que má- bien lo favore cera por cuanto es indispensable que se produzca una superficie de granulación vigorosa y vivaz para obtener la cicatri- zación fecundaría. Después de la desin- fección minuciosa de la herida y de sus inmediaciones, aplicaréim s encima de ella la cu'a antiséptica como en los casos co mimes ya expu stos con la diferencia de que en vez de una estrecha tirita de pro-- tective, colocarémos de e-te tejido imper- meable un fragmento d - la mi-ma forma que la heiida y de sufici- nte extensión pa ra excederla cosa de un centímetro por sus bordes, de modo que los tópicos que se apliquen encima no toquen tampoco las superficies vulnéra las. Fác lmente com- prendereis, sin embargo, que en esos mis- la herida dé sangre en regular cantidad, que se aplique sobre ella una sola vez ese algodón y se la deje tranquila después de vendada, á que se la atormente con aplicaciones tópicas repetidas y más enérgicas, del mismo percloruro líquido, por ejemplo. 62 EDICION DE -LA ESCUELA DE MEDICINA-. mos tópicos teneis ií mano un excelente 1 medio excitante é irrita, te, y que por s consiguiente, -i la eliminación de las par | tículas mollificadas del téjelo se hiciera | demasiado lentamente, ó si observarais , excesiva atonía en la herida, podríais ex- - citarla de un modo considerable con sólo ■ suprimir el protective y aplicar directa- mente en contacto con ella la gasa que es tá impregnada, como -abéis de un 40 ó ¡ 50 por ciento de refina y un 10 por cien- to de ácido le. ico, lo cual la haco tan ex- citante como el mejor ungüento. Confie no obstante, señores, que rarísima vez convendrá obrar así, en los casos comunes, pues ya hemos dicho y repetido que la curación de las heridas tiene lugar, en ge neral, tanto mejor cuanto ménos se mo lestan los teji b*s, y es un hecho ya de- mostrado hoy por la práctico que la eli minacion de partes mortificadas tiene lu- gar perfectamente, sin la menor r- acción general y sin verdadera -lescomposicion pútrida de las mismas, debajo de la cos- tra protectora de la cura antiséptica, cuan- do se consigue destruir de antemano to *o gérmen de putrefacción y de sépfis en la herida misma (1). Una vez llegadas esas heridas, á completa y vigorosa granula- ción, podrei* limitaros, fi queréis, á apli- car la cura al ácido bórico pues ya hemos dicho que en ese ca-o ya varían notable- mente sus condiciones. El modo de aplicación de la cura que acabamos de exponer <-s también el que deberei* seguir en toda operación en que no sea posible ó útil obtener ’a coaptación de los bordes de la herMa, y por consi guíente, en que la curación haya de tener lugar por vegetación ó segunda intención En todos estos casos puede ser muy útil también y yo lo he hecho así algunas ve ces, reducir la cura á la simple aplicación del yute salieilado, directamente sobre la herida, pues como dicha sustancia no po- see las propiedades irritantes d* los pre- parados fénicos, puede suprimirse el pro- tective si se qui re, y los líquidos exhala ríos por la herida van infiltrando á tra- vés de las capas de yute que ya he dicho posee en alto grado la propiedad de inibi bicion. Conviene en este caso aplicar las primeras capas d - dicha sustancia que van sobre la herida a'go húmedas, ya en la solución del ácido salicílico, ya en la mis- ma solución fénica débil, lo cual apénas si aumenta la escasísima excitacon pro- ducida por su contacto con los tejidos y en cambio hace que éstos se hallen cons tan temen te empapados del agente antisép- tico, circunstancia que puede ser útil en ci> ríos casos en que no ha - ido posible ob- tener la asépsi • absoluta de la herida por present írsenos ésta con elementos de eli- minación ya en verdadera descomposición píurMa. Gangrena. — En aquellos ca«os, en fin, en que seamos llamados á tratar un trau- mat smo con grandes masas de tejidos completamente mortificados, ó en que lle- gue una herida á nuestro tratamiento en verdadero estado de gangrena pútrida, fá- cilmente se comprenderá quq siendo ab suplo aplicar sobre ella el vendaje oclusor dejan-lo debajo elementos de sépsb, en una palabra, que hiendo ya la he* ida de por ¡-i eminentemente séptica, deberemos proceder de modo que el agente antisép- tico esté en contacto inmediato y perma- nente con ella, que se infi tre y renueve sin ce*ar, si es posible, en toda la masa del tejido mortificado, en inminencia de descomposición pútrida ó ya invadido por ella, y esto, señores, sólo puede obtenerse por medio de una cura constantemente húmeda por un líquido suficientemente enérgico, pues sólo un liquido es capaz de infiltiarse en tejido* que se hallan en se mejante* condiciones, Én estos ca*os, pues, señores, acudiré- mos al vendaje húmedo ó á la irrigación permanente con un líquido antiséptico, ¿Cuál será el m*s apropiado? El ácido fénico podiia usarse y yo mis- mo lo he usado en esa f- rma, aplicando grandes masas de algodón ó yute empa- pado de la solución ai dos y medio ó tres por ciento, teniéndose la precaución de irrigar d- cuando en cuando todo el apó- i sito por los que rodean al enfermo,, con esa misma solución; pero el ácido fénico 1 se hace en ese caso notablemente irritan- te, ha*ta llegar á escoriar los tegumentos sanos de la proximidad, y en algunos ca (*) Nussbaum, loe, cit., pág. 12. En efecto, las expei’iencias clínicas del mismo Lister, de Cha vean, de Kocher y de muchos otros, han probado suficientemente que cuando ae con sigue un curso verdaderamente aséptico en una herida, no se produce nunca la verdadera gangre na pútrida ni áun de la» partea privadas ya de vida anteriormente. Hasta fragmentos de hueso, enteram n*e faltos de nutrición, han podido pe„’ manecer, con el método antiséptico, en el espesor c’e los tejidos sin producir síntomas de elimina cion ni sumjracion, y han sido reabsorbidos ó en- quistados, como lo es una clavija de marfil ó una bala de plomo. Mucho más fácilmente se conse- guirá, pues, esos resultados con partes blandas, siempre con la condición precisa deque no exista ya en ellas la sépñs ó de que por su enorme masa nos Bea imposible su absoluta desinfección. APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO 63 sos hasta he presenciado lo fenómenos de intoxicación incipiente por dicho ácido, de que nos ocuparemos más adelante, so- bre todo la coloración negruzca cL las ori- nas, pues dicha sustancia es absorbida con mucha mayor facilidad en ese estado de abundante solución acuosa. De aquí que se haya trata lo de sustituir para ese uso el ácido fénico por otra sustancia, suficien- temente activa á un grado de concentra- ción menor, y la preferible en ese concepto es el acetato ele alúmina, sobre el cual las experiencias prácticas del célebre profesor Bruns de Tubinga (1), vías recomenda cienes, ya anteriores á él, do Bdlroth (2), de Buromv (3) y de otros han llamado la atención de los prácticos (4). Brnns, gran partidario del método de Lister, empica sin embargo las irrigacio- nes con el acetato de alúmina en todos aquellos casos en que dicho métoHo no puede evitar la sepsis de la herida, gene- ralmente por acudirse tarde á él. ó por la enormidad del traumatismo. El profesor mencionado recomienda la siguiente fór- mula como la más cómoda y segura para obtener en cualquier parte una buena so- lución al 3 por ciento de acetato de alú- mina: Rp. Alumbre (sulfato alu min. potas ) 72 gramos. Acetato de plomo 115 m Agua 1000 n Mézclese y fíltrese para suprimir el pre cipitado de sulfato de plomo que se for ma y rotúlese: solución de acetato de alúmina al 3 por 100. Para usarse, debe diluirse de 3 á G ve ces en agua, á fin de obtener tan sólo una solución al uno ó al medio por ciento que es suficiente por su energía antiséptica y no prodúcela sensación urente y el efecto irritante de la solución al 3. —Se envolve- re! la parte afecta con una 6 dos capas de gasa común desengomada'y empapada en ea misma solución, y se irá remojando con mucha frecuencia dicha gasa, ó lo que es mejor, se colocará á cierta altura de la c&ma un recipiente con el líquido antisép- tico, y por medio de un tubo de goma ó de cristal, en forma de sifón, se le hará caer gota á gota, pero de un modo conti- nuo, sobre el apósito, debajo del cual se habrá colocado un hule ó encerado grueso’ convenientemente dispuesto para que líquido, que después de atravesar todo apósito se vaya derramando debajo de halle fácil conducción hácia otra vasija colocada en el suelo.—De ese modo se consigue fácilmente una irrigación contí nua de las partes mortificadas, é impidien do su putrefacción, se evitan los peligros gravísimos que podrian resultar de la ab- sorción ó infiltración de líquidos sépticos emanados de ellas.—Debo advertiros aquí que el acetato de alúmina ataca los ins- trumentos de acero y objetos de latón, por lo cual debereis emplear vasijas de cristal ó de loza.—En fin, para evitar la acción macerante de la irrigación continua sobre el tegumento sano de las inmediaciones de la lesión, podéis practicar en ellos una embrocación protectora con manteca dulce ó mejor con vaselina. Inútil es decir que en cuanto las partes mortificadas hayan sido eliminadas y en cuanto las heridas se presenten, por con- siguiente, cubiertas de granulaciones, po- dréis suprimir por completo la irrigación ó los fomentos húmedos y serviros de cualquiera de los medios de protección que llevamos expuestos. Algunos, como Nussbaum por ejemplo, dan la preferencia al agua clorurada,|(ó mejor aún, al agua de cloro, en los casos en que yo acabo de aconsejaros el acetato de alúmina. En AC tu ras complicadas.—He' aquí, se ñores, uno de los asuntos que sin duda alguna hacen más interesante el progreso realizado por la cirugía antiséptica, y más digno del agradecimiento de la humani- dad entera á su brillante fundador. Las fracturas complicadas con herida exterior comunicante, ó si se quiere me- jor, con salida de fragmentos, inútil es que os lo recuerde, constituyen tal vez el traumatismo más grave que se ve preci- sado á tratar el cirujano (1). (1) Bruns (de Tnbinga). Einige Vorschiáge zum antiseptischen Yei-bande. Berlinerklin WochN. ° 29 de 1878. (2) Billvoth (de Vien»). Die Vegefcationsformen \on Coccobaeteria séptica. Berlín, 1874, página 239. (3) Burfíw (de Konisberg). Deutsche Zeitsch- riffc f. Chirurgie. Tomo II. pág. 435. (4) De todos conocidas son las propiedades con- servadoras y antipútridas del acetato de alumina, de que se servia ya Ganal para el embalsamien- to de cadáveres (nosotros lo hemos utilizado tam- bién con ese objeto). Bruns ha podido conservar por espacio de semanas y de meses enteros 100 centímetros cúbicos de sangre fresca de buey en un vaso abierto y con proporciones diversas de dicha solución, sin que se ofreciera el menor ves- tigio de descomposición pútrida en el líquido si- ruposo en que se convirtió dicha mezcla. 1 (1) No se olvíde aquí lo que dejo ya dicho en a lección primera, es decir, que me refiero á la 64 EDICION DE mLA ESCUELA I)E MEDICINA.,, Volkmann, que ha escrito un trabajo esencialmente práctico sobre las fracturas complicadas, expone, casi sin comentario ninguno puede decirse, las cifras de mor tali lad que e*a clase de lesiones lia dado durante los últimos años en la mayor par- te de los hospitales de Alemania; empieza por las suyas que ocasionaron el 38 por 100 de defunciones, y contra lo que suele observarse en cuestiones de estadística, ese número concuerda admirablemente con el que representan los resultados ob tenidos por Billroth, en Zurich, que por dió 387 por 100 de sus enfermos, con los de Bftum en Góttingen (38 por 100) con los de la clínica de Breslau (40’5 por 100), con los de la Bonn (41’8 por 100) y aun con las de los profesores Rose y Lücke, de Zurich y Berna respectivamente, que per dieron una proporción análoga de esos he- ridos, á pesar de las excelencias induda- b'es del método abierto que practicaban ó seguían dichos cirujanos. Los resultados obtenidos ya anteriormente en los hospi- tales ingleses eran algo, pero muy poco, mejores, por las condiciones higiénicas en que por lo común se hallaban dichos líos pítales; y en cuanto á los franceses, las es- tadísticas de Malgaigne habían llegado á infundir tal terror en el ánimo de los prácticos, que la amputación inmediata e de exponer, y por ahorrar una ó más contraaberturas, que no tienen más contraindicación que su incapacidad, abandonan á los enfermos á los azares de una infiltración por el pus, los exponen á los peligros de una ampu- tación consecutiva y tal vez inútil, ó los dejan con un miembro inservible. Y cons- te, señores, que me permito habla así, porque he tenido que luchar muchas ve ces con la absurda preocupación de que el aire que entra por un agujero estrecho no daña ó daña menos á la herida que el que penetra aunque sea 'purificado, por una ancha abertura bien practicada... y he visto heridas de bala convertir toda una 'pierna en un enorme saco de pu , y he visto una fra tura del fémur con una diminuta herida p¡ aducir un vasto absce- so de todo el muslo y le la nalga, y é va- rios seráficos colegas contemplar impasi- bles cómo se derramaba el pus penosa mente á fuerza de esfuerzos y de compren siones por aquel mierópilo inagotable (con la misma dificultad con qu vale el agua por el caño de un botijo si permanece ce rrada su otra abertura), y batiéndole con el aire, que era aspirado hacia el absceso cada vez que cesaba la compresión ma nual que hacia fluir el pus! Podría citaros varios de esos casos fidedignos y otros de los cuales ni quiero acordarme; pero co- nozco demasiado vuestra ilustración para creer que sea necesario haceros ver los ().) Volkmann: loe. cit., pág. 1)64. 66 EDICION DE ..LA ESCUELA DE MEDICINA., efectos de la impericia para apr> ciar los resultados de :a sana é ilustrada práctica. No po leis esperar de ningún modo (ó por lo ménos hay DD probabilidades con tra una) que una herida en comunicación co * un foco de fractura, en la cual ha pe- netrado el ai. el miembro y la tablilla en toda su l-ngitud con un perfecto apósito enye- sado formado de vendas de trafalgar empa- padas en la papilla de yeso, y cubierto todo luego por una nueva capa de esa papilla, aplicada con uniformidad en toda la ex- tensión del apósito, de modo que quede éste constituyendo una exactísima bota alta de aquella extremidad. Inútil es decir que durante toda la aplicación de este sencillo apósito ;-e habrán mantenido reducidas, todo lo exactamente posible, la fractura ó fracturas óseas existentes.—Hecho esto y cuando el yeso está ya medianamente en- durecido, se practicarán en los puntos del apósito que correspondan á las heridas, extensas ventanas por donde poder llegar hasta ellas. Estas ventanas se abren muy cómodamente con un cuchillo fuerte y cor tante. Cortadas ya las ventanas, es preciso igualar sus bordes y hacerlos todo lo im permeables posible, con el objeto de que ni los líquidos de la herida, ni los de la curación los empapen y destruyan su re- si tencia. Para ese objeto se hace una es- pecie de pasta, semejante al mástic de vi- drieros, con creta y aceite fenicado, ó con carbonato de plomo y el mismo aceite, y se revocan con ella los bordes de la ven- tana y sus inmediaciones, de modo que, ajusten bien exactamente sobre el tegu- mento inmediato á’la herida.—Dispuestas así las partes, nada más fácil que aplicar la curación que se quiera y sujetarla luego con vendas de gasa que pasen por encima del apósito de ia herida y del de yeso. To do el miembro podrá ser mantenido cómo- damente en suspensión por medio de una cuerda. Cuando la fractura con herida ósea ten- 68 EDICION DE mLA ESCUELA DE MEDICINA., sar la cuerda ó por un par de polea* fijan á un 1 tarro te de madera que se ate á los piés de la cama, y que al extremo pendien- te de esta cuerda suspendáis unos cuantos sacos de arena de peso c nocí ¡o, para que la extensión continua del miembro se ve- rifique de la manera más correcta y sin la menor molestia para el enfermo el peso de cuyo tronco constituye de por sí la fuerza de contra-extension. Repito que el aparato de extensión mar- cha bien (aunque no con tama suavidad), aunque no se aplique la mediacaña con la plantilla, pues el listón puede, si es preci- so, fijarse al vendaje espiral sencillo, atán- dolo á él, al nivel del calcañal, con una segunda venda. En cuanto á la tira de ta- fetán aglutinante, podrí romperse si es * al i ó demas ada delgada y fina, pero no corre p ligro que se despegue si el vendaje está bien aplicado y es bien digno de notarse, señores, que después de haber- se ideado mil aparatos complicados para obtener la extensión continua, y tropezá- dose siempre con el inconveniente que pro- ducía la compresión del lazo extensor en su punto de apoyo sobre el mi mbro se haya venido ;í parar á la conclusión de que lo más útil y eficaz, como sucede en tantas otras cosas, es lo mas sencillo, y que t se pobre tafetán aglutinante de quien no se hacia caso, es precisamente el que, por su íntima adherencia á una grande extensión de tegumento, es capaz de ejer- cer, sin el menor perjuicio local, una gran tracción total sobre el miembro, exacta, mente de la misma manera que nuestros cabellos incapaces uno á uno de soportar la menor tracción sin salirse de su folículo piloso ó romperse, sostienen, sin embargo, perfectamente todo el peso del individuo si se les coge á todos en masa, porque la acción se reparte entonces á un número inmenso de puntos de aplicación sobre to- da la extensa superficie del cuero cabe- lludo. Ahora bien, asegurada la buena coloca- ción «le los fragmentos óseos por la exten- sión continua, bastará un sencillo apósito, semejante al que hemos descrito para la pierna, con una gotiora rgida, ó átío con férulas comunes, para mantener coaptados los grandes fragmentos del fémur y per- mitir la curación adecuada y rigurosamen- te antiséptica de la* heridas que existan. Oreo ocioso y ofensivo á vuestra ilustra- ción entrar aquí en más detalles sobre el particular. En fin, señores, y para terminar con es- te asunto, cuando la fractura complicada ga su asiento en el muslo, las dificultades crecen todavía, y con los aparatos clásico* apénas si es posible obtener la inmoviliza cion de los fragmentos y la aplicación de la cura antiséptica En cambio todo se simplifica considerablemente utilizando la extensión continua del miembro pelviano, que está demostrado hoy ya como el proce- dimiento que da consolidaciones más eo rrectas del fémur fracturado, y cuya apli cacion es por demas sencilla si se llega á comprender bien el modo de practicarla. —Yo la he utilizado ya alguna vez en ca sos de fractura simple, en mi servicio de la Casa de Caridad, y he obtenido la con- solidación del tercio superior fracturado del fémur sin la más insignificante def r- midad y sin molestia ninguna para el en- fermo, que en uno de los casos era un ni ño de 8 años. Tóme*e una tira de tafetán aglutinante bien fuerte, de unos 5 ó G centímetros de anchura por 80 ó 90 de longitud v apli- qúese en medio de ella, por su cara em plástica, una tablilla cuad ada ó rectan guiar de madera algo más ancha que la planta del pié del enfermo con un peque ño agujero en el centro por donde se pa sará una cuerd * y se le hará un nudo ma- yor que dicho agujero, á fin de que tiran do de dicha cuerda se tire de la tablilla. — Hecho esto, se pegan los dos cabos lar gos de la tira aglutinante al tegumento de ambas caras laterales de la pierna, en toda su extensión y se sujetan allí exac tamente por me lio de un sencillo vendaje espiral medianamente apreta lo. En rea lidad esto basta para poder verificar toda la tracción que se quiera de la pierna así sujeta, y mis internos de la Casa de Cari dad han podido convencerse varias veces de ello prácticamente: pero con el objeto de evitar el extenso roce de toda la extre midad sobre la cama, el aparato queda mu cho mas perfecto si con el mismo vendaje espiral ya mencionado se sujeta también á la pierna y pié una gotiera ó media ca- ña con una plantilla en ángulo recto, que lleve fijo en su parte inferior un listón trasversal. Ese listón debe hacerse desean sar sobre la arista cortante de otros dos listones triangulares dispuestos longitudi- na'mente sobre la cama, ó mejor sobre una labia rígida de mu ¡era, con lo cual toda la extremidad queda elevada algunos cen- tímetros sobre la cama y, dejando de estar en contacto con ella, se desliza con el lis- tón trasversal, sobre ’as aristas de los dos longitudinales como por un carril. Dis- puestas así las cosas, basta que hagais pa APLICACION DEL MÉTODO ANTISEPTICO. 69 tenga lugar en el b’azo ó en el antebrazo* os recomiendo como el vendaje ó apósito m-'s apropiado también, el que se obtiene por mrdio de las gotieras rígidas y de la- vendas, aunque sean simplemente engo- madas. Ya sabéis que conviene mantener el miembro en semiflexion durante el tra tamiento y, pior si no os habéis fijado en ello, os recordaré también que si se trata de fracturas de nntebrazo, conviene que la mano no esté en pronacion, como suele colocarse, pues en ese caso el cubito y el radio se cruzan en X y la consolidación es muy viciosa, sino en semi-supinacion, en cuya actitud aquellos dos huesos se hallan casi paralelos y separados entre sí. De aquí que esa clase de fracturas exijen todavía más minuciosa atención para su perfecto tratamiento y que, entre todos los apara- tos que conozco hasta el dia. considere la férula de supinación de Volkmann co- mo 1 preferible y me atreva á presenta ros una insignificante modificación, qim de ella he hecho yo mismo, para el caso de fractura triple del antebrazo, con herida, de que os he hecho ántes mención. La férula de supinación de Volkmann es una gotiera ó media caña rígida que constitu- ye el molde exacto del brazo y antebrazo en semiflexion, y que lleva unida á su ex tremidad una manopla ó plantilla oval, colocada no en la continuación del plano de la gotiera, es decir, horizontalmente, sino en ángulo recto con ella, ó lo que es lo mismo, en dirección vertica’; de modo que colocado el miembro torácico derecho en la que teneis delante, descansan dicho brazo y el antebrazo en la gotiera por sus caras interna y anterior, y la mano, ado- sada á la plantilla ó manopla, queda en una posición natural, con la palma dirigida hácia el plano interno, el dorso hacia el externo y su borde interno y dedo meñique hácia abajo, en vez de dirigir la palma abajo y A dorso arriba, como lo efectuarla con la mayor parte de los apósitos comunes. Volk mannhace escotar su férula en un punto para evitar la compresión de la epitróclea y su posible mortificación; pero comoquiera que, en el caso tratado por mí, ni siquiera con esa escotadura se hizo tolerable el apó sito á la epitróclea ya contundida por el traumatismo: suprimí por completo toda la porción de gotiera correspondiente al codo é hice mantener la rigidez al aparato por medio de los dos arcos metálicos y que no impedían en manera alguna aplicar las vendas y dejaban, por el contrario, al des cubierto toda la región del codo. Tengo para mí que esa férula así modificada ha de ser excelente en el tratamiento do la resercion del codo y confieso que hasta tiene alguna analogía, aunque no es igual, con la que me indicó pensaba construir para ese último objeto el bondadoso pro- fesor Julliard, de Ginebra Por lo demas, la férula modificada por mí es 'a misma de Volkmann. Ahora bien, por medio de ese sistema de golieras, que podéis modificar á v* luntad para cada caso, se hacen perfectamente tratables las fracturas complicadas del miembro En el complicadísimo caso que ántes os he citado, pudimos con- vencernos iunto con mis colegas del Hos pital, de que ni el apósito de yeso simple, ni el de cola, ni ninguno de los clásicos comunes conseguían inmovilizar los múl- tiples fragmentos de fractura y todos ellos dificultan muy considerablemente la apli cacion de la cura antiséptica; y en cuanto aplicamos la gotiera de Volkmann, suje- tándola al miembro al nivel de los puntos sanos con vendas de gasa simplemente engomadas pudieron practicarse perfecta- mente las curaciones sin producirse el más insignificante movimiento de los fragmen- to y hasta se pudo, sin consecuencia d- s agradable, verificar un doble traslado del enfermo. Hoy, ya lo sabéis, ese herido está del todo curado y su miembro, ya servible, llegará á serlo mucho mas todavía. La construcción de esas férulas acana ladas es difícil en nuestro país conseguirla de madera suficientemente delgada al par que fuerte; pero en cambio, de hqjadelata las ha con-truido ya varias veces á perfec- ta satisfacción, y bajo la dirección mia, el inteligente hojalatero del conocido instru- mentista Sr Clausolles (D. José) y cual quiera de esos artífices,medianamente dies- tro, puede construirlos perfecta y econó- micamente con dicho sencillo y cómodo material. Creo, señores, que bastarán las indica- ciones que preceden, si he conseguido dar- me á entender como deseo para tratar co- rrectamente cualquier taso de fractura- complicada que se os presente en la prác tica, y áun las operaciones de resección de huesos que les son análogas. Tal vez me he excedido algo, exponiendo aquí los apa- ratos de inmovilización que yo juzgo hoy por hoy preferibles, sobre todo si eran ya conocidos de vosotros; pero como quiera que yo no he visto reunida su exposición práctica en obra ninguna, y que para lie# gar á su conocimiento me ha sido preciso á mí irlos recogiendo y depurando de en- tre el inmenso y gran parte inútil arsenal 70 EDICION DE „LA ESCUELA DE MEDICINA-, de la cirugía; como quiera que las ventajas é inconvenientes que ofr- cen los he podi- do apreciar prácticamente en clínicas es peciales de brillantes maestros, ó en la mia propia, de aquí que me haya hecho la ilu sion de seros útil al exponerlas en este trabajo cscencia1 mente práctico: aceptad, pues, por lo ménos esa buena intención si ha acontecido lo contrario. HERIDAS DE ARMA DE FUEGO. Si pudiera disponer de mas espacio del que me permite el modesto programa que me he trazado, veríamos que el tratamien de esta clase de heridas es uno de los pun- tos de práctica que con mas calor -e ha discutido y que ha dado lugar á más en contrados debates, reflejo casi siempre de las doctrinas dominantes de cada época en la ciencia y en el arte.—Hoy afortuna damente nos hallamos en posición de re solver esa cuestión de un modo muy sen cilio.—Es un hecho innegable que un nú- mero extraordinario de heridas de bala se curan espontánea y rápidamente sin in- tervención casi ninguna del arte; pero no es ménos cierto también que las heridas de bala, constituyendo casi siempre un tipo selecto de herida contusa, y por lo co- mún tubular, á través de diversos y hete- rogéneos tejidos y complicada muy fre- cuentemente con la penetración de cuer pos extraños, son de las que han dado lu gar en más alto grado al desarrollo de fle- mones difusos.de infiltraciones purulentas y de fenómenos graves de estrangulación. -—Esto es un hecho positivo.—La esperan- za de conseguir con un tratamiento casi espectante, lo primero, es decir, una cura cion rápida, por una parte, y el deseo de evitar aquellas graves complicaciones aun- que fuera á costa de producir un nuevo traumatismo por otra, es lo que ha dado origen á que cirujanos consumados, defien dan unos y ataquen otros la práctica del desbridamiento. Así veis éntrelos inoder nos á Sédillot, hombre curtido en la ciru- gía de guerra, defeuder el desbridamiento (1) y en cambio á Gosselin, como resulta- do de sus observaciones durante el sitie de París, recomendar y practicar un tra- tamiento casi nulo (2); á Legouest que (3] un general consi lera como preferible el deslindamiento preventivo ó ensancha miento de las aberturas a la abstención, y á ca-i todos los cirujanos antiguos que opinan del mismo mo l o en detiniti va, aun - que partiendo de ideas bastante diversas. El método antiséptico lia resuelto por completo la cuestión: Se trata de una he- rida de arma de fuego y debe curarse sin tener á mano los recursos necesarios para una buena realización de los pr* ceptos del método; tóquesela entonces lo menos posible, no se la moleste ni perjudique introduciendo tal vez en ella lo que no había, con cateterismos y exploraciones impur s y limitémonos á taparla si es po sible con un tapón de sustancia antisépti- ca segura, es decir, de yute ó algodón sa- licílico por ejemplo. —As m uy posible que procediendo.de esa manera se obtenga la curación rápida de la herida bajo la costra, si ha dado la feliz casualidad de qu<- su fondo no haya si*lo infectado todavía.— La experiencia ha dado ya su fabo por demas favorable á ese modo de proceder. ¿Pero podemos asegurar el éxito por ese medio? De ninguna manera. —Si en el fondo de la herida existen elementos des* componibles y se halla dicho fondo infec tado ya, bajo el sencillo tapón oelusor se desarrollará la inflamación sé;,tica con to- das sus consecuencias posibles y hasta pro- bables. ¿Cuál será, pues, el tratamiento defini- tivo seguro de toda herida de arma de fuego? Uno solamente: La más absoluta y com- pleta desinfección de todos los rincones y recodos de su profundidad, obtenible tan sólo en la inmensa mayoría de los casos, por medio de extensos desbridamientos practicados bajo todas las más escrúpulo sas precauciones del método antiséptico, y la consecutiva oclusión, una vez saneado el fondo con el ácido fénico, el cloruro de zinc, etc., de todas las porción s de heridas ó de sajas que no sean ya indispensables, dejando, por supuesto, en todos los puntos declives, los tubos de drenaje necesarios al completo y fácil desagüe de los produc tos elimit.ables del fondo y protegiéndolo 1 luego todos por el apósito antiséptico de Lister. 1 En efecto: el único motivo (;ue podia hacer desechar el desbridamiento ó la di- latación de las heridas, á pesar de todas sus reconocidas ventajas, era el temor de • expon- r al paciente á los peligros ulterio- res posibles de un nuevo traumatismo, tal j vez inútil; hoy ese peligro es nulo, por el ] Sédillot: Me.decine operatoire.—4. éclition- Paria, 1870.—Tomo 1. pág. 101. 2 Gossdin: Clinique chirurgicale de la Charité —París, 1873, Tomo I, pág. 518. 3 Leyouest: Chirurgie d'Armée.—París, 1872 pág. 140. APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO 71 hecho indudable, que es preciso no olvi deis, de que las heridas que nosotros prac ticamos están enteramente bajo nuestro dominio porque podemos evitar en ella-' con seguridad toda complicación grave. Revisad, si queréis el excelente trabajo del señor Kraske (1), asistente de la cJí nica de Halle, y en él hallaréis la historia detallada de una porción de casos así tra- tados, de heridas de bala en todas las re- giones, exigiendo algunas hasta la tr pa nación y otras la abertura extensa de ca- vidades articulares como la rodilla y en las cu-des los efectos del método antiséptico, rigurosamente aplicado, han sido siempre seguros. Resumiendo, pues, y para abreviar, di- remos, que en la guerra y en todos los puntos en que pueda temerse la produc cion de heridas de bala y sea imposible una curación minuciosa y completa, debe- rá tenerse abundante provisión de un ma terial antiséptico adecuado (el yute ó el algodón salicílico parecen los mejores) con el cual se aplicará, inmediatamente de producida la herida, un tapón oclusor, que por lo ménos impida la penetración de agentes dañinos del exterior y favorezca y casi asegure la curación bajo la costra, si el caso ía hace posible, Esa primera cura será extraordinaria mente preferible á la introducción de es- tiletes ó dedos exploradores, tal vez im- puros, puesto que tampoco pueden practi- carse en el primer momento, en un campo de batalla, por ejemplo, las curaciones de un modo correcto y asegurando la asépsis. —El profesor Esmarch (de Kiel) tiene tal convencimiento de la utilidad de ese mé todo, que ha propuesto recientemente al Congreso de cirujanos de Berlín (1) que cada soldado del ejército aleman lleve, en tiempo de guerra, cosido al forro del uni forme, en un punto adecuado, y provisto de un envolvente impermeable, un peque ño paquete con dos tapones ó torundas salicílicas, á fin de que en el primer mo mentó de hallarse herido pueda aplicárse- le, por cualquiera, un pequeño apósito, elemental, pero oclusor y antiséptico, que de seguro evitará muchísimas complica cion es consecutivas de las heridas, permi tira luego una buena y completa curación ulterior si el caso lo requiere y bastará en muchos para obtener una rápida curación (sobre todo en aquellos en que la herida interese tan sólo partes Randas y home- géneas). En la última guerra ruso-turca, los señores Bergmann y Reyher han ob- tenido ya resultados prácticos nunca vis tos, de ese modo de proceder, á pesar de las detestables condiciones exteriores en que se hallaban (2). Cuando podamos, en fin, practicar una curación definitiva de la herida, desbri- daremos en ella los tejidos todo lo exten- samente que sea necesaria para explorar detinidamente (siempre bajo la atmósfera del pulverizador) todos sus recodos, reti- rar todo fragmento desprendido ó cuerpos extraños enclavados en su espesor, y des- infectar las superficies vulnerada6', des pues de lo cual, y asegurado el drenaje, suturaremos gran parte de las incisiones practicadas, que si ya no se necesitan se curarán con seguridad por primera inten cion, y aplicaremos ur. apósito de Lister en regla—En el trabajo de Kraske antes citado, existen casos así tratados, hasta de heridas penetrantes de tórax que habian ya dado lugar á depósitos purulentos en las cavidades pleurales y estado general grave, y que sólo una correcta desinfección llevó rápidamente á completo restableci- miento, Creo útil haceros aquí la indica- ción de que cuando debáis hacer lociones antisépticas en grandes cavidades serosas, corno la pleura, el peritoneo, etc., no uséis, ó uséis con precaución, las soluciones fé- nicas, áun las débiles; pues la absorción tiene lugar de tal modo en esas cavidades que se presentan fácilmente fenómenos de intoxicación por el ácido fénico. —Por t-se motivo prefieren algunos, para esos usos, la solución salicílica, cuya absorción, como sabéis, es completamente inocente. QUEMADURAS. Uno de los preceptos prácticos que fija mos como de mayor utilidad al hablar de las condiciones esenciales á la curación rápida de una herida ó lesión, á saber, la supresión completa de todo agente que las irrite y las hagasupurar, no puede ya cum- plirse en absoluto en las qnemadras, por 1 Kraske: Ueber antisrptisohe Behandlnng von Schussveríetzungen im Frieclen. Langenbeck’s Ar- chnv tomo xxiv (1879), píig. 846. 1 Esmarch (de Kiel): Ueber Antiseptick auf dem Sclilachtfelde. Archiva.—xxiv, 1879, pág. 364. 2 Bergmann ( Frnst). Die Behandlung der Schuáswuonden dea Kniegelenkes ,im Kriege.— Stuttgarfc, 18 , 8. Beyher (Cari); Die antiseptisclie Wund behand- lnng in der Kriegachirurgie.—Leipzig. Volk- matin’a Sammhing mim. 142 y 148. 72 EDICION DE ,tLA ESCUELA DE MEDICINA., riel apósito y exigen su renovación con mayor frecuencia; pero en los casos opues- tos puede el primer apósito dejarse apli- cado bastante tiempo como una especie de gran costra oclusora. Según Busch. en las quemaduras trata- das de este modo, se eliminan muy lenta- mente las partículas mortificadas de tejido; pero en cambio, se cubren rápidamente de epitelio las superficies de granulación que se van formando, porque el trabajo de su- puración y neoformacion de tejido con- juntivo se halla reducido á su mínima expresión posible, á lo cual se debe la producción de cicatrices mucho más blan- das y ménos deformes por la poca pérdida de sustancia que experimentaban los te- jidos. En la actualidad hemos comenzado á aplicar en el Hospital ese sistema de cu- ración á una mujer de nuestro servicio, que nos fué traida con una quemadura de toda la pierna derecha, producida por le- gía hirrviendo, y la supuración, que era enormemente profusa miéntras se había seguido el sistema de curación con que vino (linimento óleo-calcáreo) y que había disminuido muy poco con la aplicación del nitrato de plata, como lo aconsejan Culman y Sengel, se ha reducido en se- guida de un modo notabilísimo bajo apó sito antiséptico que acabo de describir. Bara evitar que el pus formado, abundan- te ó escaso, quede depositado debajo del parche, lo hago preparar con gasa, ó bien con lienzo muy fino y convertido en una especie de criba por medio de unos cuan- tos golpes del sacabocados común de los zapateros; sencillo procedimiento que da aberturas mucho más cómodas y regula- res que las que puedan obtenerse con la tijera. AFECCIONES SUPURANTES. Cuando somos llamados á tratar una afec- ción cualquiera, que lleva ya largo tiempo en supuración, un trayecto fistuloso, por ejemplo, una herida cubierta de vegeta ciones defectuosas, es preciso que cambie- mos las condiciones de su modo de ser para poder utilizar en su tratamiento to das las ventajas del método antiséptico. En efecto, Lister habia aplicado su apó- sito genuino á esas lesiones y habia ob- servado con extrañeza que no producía el resultado apetecido, que la úlcera seguía supurando á pesar de todo, y áun á des- pecho de su desinfección con el cloruro de zinc ó la solución fénica al 5. Una senci- que el agente o elemento mismo que las produjo no se limitó á dividir ó á destruir más ó ménos los tejidos, sino que los irri- tó é inflamó, y los dejó por consiguiente, en condiciones esencialmente patológicas. De aquí que sea imposible evitaren ab- soluto la supuración en ciertos casos de quemadura. Tampoco puede aplicarse á ellos el aposito genuino de Lister, porque si se coloca el protective, la extensión su- perficial de la lesión, exigirá en ciertos casos tales piezas de este tejido impermea- ble que el pus acumulado debajo, perju- dicará la superficie lesionada, y si se apli- ca la gasa fenicada sobre la" superficie denudada del dérmis, ejerce en ella una acción excesivamente irritante. El profesor Busch (de Bonn) ha busca- do el modo más conveniente de utilizar la antisépsis en el tratamiento de las quema- duras, á fin de obtener su curación todo lo rápidamente posible y evitar la intermi- nable supuración de que suelen hacerse asiento esa clase de lesiones, supuración quevirificándose,como es natural, áexpen- sas del tejido mismo, da lugar á cicatrices consecutivas deformes y verdaderamente perjudiciales y lleva, en ocasiones, hasta el marasmo. (1) La aplicación, pues, del método antisép- tico se hará del siguiente modo en los casos de quemaduras con destrucción más ó ménos profunda de tejidos. Se lavará primero cuidadosamente todo el tegumento inmediato ála 1-sion, con la solución carbólica ó salicílica, y se some- terá por espacio de un rato regular la su perficie mortificada á la acción del pulve- rizador, á fin de que se infiltre en su espesor el agente anticéptico, gracias al notable grado de división obtenido por el aparato, por el cual obrará sin duda de un modo más activo que una simple locion. Hecho esto se cubrirá toda la superficie de la quemadura con un lienzo bie i limpio ó fragmento de gasa bien lavado y untado en toda su extensión del cerato boratado de Li-ter. y se aplicará encima de este lienzo ó gasa unas cuntas capas de yute ó algodón salicilado, sosteniéndola todo me dianamente ajustado por medio de las vendas de gasa que ya conocéis. Si en los límites de la lesión existe gran número de ampollas llenas de serocidad (segundo grado), el líquido derramado de su interior empapa muy pronto las piezas 1 nBuscht, (de Bonn). Das Lister’sche Verfahrens bei Verbrenungen-in Langenbeck’s Archiw. tomo xxii. —1878, p. 151. APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO, 73 lia pero útilísima innovación del profesor Volkmann, tantas veces citado, resolvió esa cuestión. Esa innovación consiste tan sólo en destruir previamente, en todo tra yecto ó superficie supurante antigua, Ja capa ó zona de granulaciones fofas que la cubren, por medio de una cucharilla cor- tante ó aguda del todo análoga á la que usa el mismo profesor para el escarba miento del lupus. Yo me he servido ya varias veces de ellas. En efecto, parece ser que en la trama eminentemente fofa de esas vegetaciones supurantes se han descubierto multitud de gérmenes atmosféricos que hallan allí fácil alojamiento, y por consiguiente, el líquido antiséptico que toca tan sólo su superficie y no consigue penetrar en su espesor, no destruye, como se comprende, la dañina actividad de esos elementos. Nada más fácil que destruirlas con la cucharilla. Yo he practicado ya varias de esas operaciones, siendo tal vez la más colosal la de un enorme foco situado en la región lateral del pecho de un muchacho de catorce años á quien operé en público hace cosa de dos meses, y que es el que os enseñé curado el dia de la estirpacion la mama. En ese muchacho estirpé, con la cucharilla, tal masa de granulaciones fo- fas, que de seguro no hubieran cabido en el hueco de ambas manos reunidas y que dejaron una enorme herida en las pare- des torácicas, con una porción de prolon- gaciones en diferentes sentidos, que eran los trayectos fistulosos abiertos y rasca- dos también. Ese muchacho, que llevaba meses de sufrimientos y supuración pro fusa é interminable, se curó en pocas se- manas después de haber desbrozado y purificado sus enormes masas de vegeta- ciones escrofulosas. Para practicar, pues, esas curaciones, deberéis rascar con la cucharilla, sin te mor ninguno, sobre todas las superficies vegetantes por extensas que sean, y con una fuerza tal que sea capaz de arrastrar las por completo, pero sin dañar los teji dos sanos subyacentes. Esto, que parece difícil, no o es, sin embargo, porque deba jo de esa clase de granulaciones eminente mente blanduchas y deleznables existe siempre un tejido denso y resistente (hi perplasia conjuntiva) sobre el cual con la cucharilla se nota en seguida la diferencia, y que una vez «aneado y no infectado de nuevo, vegeta de un modo sano y vigo- roso á la¡ mil maravillas. Inútil es decir que esa operación debe hacerse bajo la lluvia del pulverizador y con todas las precauciones del método, para augurar la asépsis en las nuevas superficies: la hemo- rragia suele ser considerable aunque no temible por lo común y el do'or exige el empleo de la anestesia. Una vez saneadas esas superficies y como su disposición se presta poco al afrontamiento por las su- turas, se hará la cura genuina de Lister á plano, como en las heridas con pérdida de sustancia de que nos hemos ocupado ya (p. a 127) y aunque naturalmente la curación no podrá tener lugar con la ra- pidez de cuando es posible la adherencia inmediata, sin embargo no se hará nunca esperar mucho. Si algún punto de la he- rida apareciera de nuevo cubierto de aque- llas vegetaciones, lo cual seguramente ncu- sa alguna omisión ó defecto en las curas, no se titubee en rascarlo de nuevo con las cucharillas. ABSCESOS. La abertura de los abscesos se hará, se- gún el método antiséptico, rodeándonos de todas las precauciones conocidas para im- pedir que penetren en su interior elemen- tos de infección, lavando cuidadosamente los tegumentos que lo cubren, protegiendo por la lluvia antiséptica el punto en que vá á hacerse la incisión, vaciándolo sin presiones brutales por medio de anchas aberturas y aplicando luego un buen apó- sito oclusor. En abscesos recientes y pro- ducidos por afecciones inflamatorias fran- cas no es ni siquiera necesario ni aun con- veniente el practicar inyecciones fénicas en su interior, pues con ellas se aumenta la irritación de los paredes, miéntras que, por lo común, con la simple evacuación y evitando por completo la penetración de los gérmenes atmosféricos en su interior, se curan perfectamente y en pocos dias, á veces casi por inmediata adhesión de sus paredes. En aquellos otros casos en que el con- tenido del absceso sea ya más ó ménos séptico ó putrefacto, convendrá natural- mente hacer en su interior lociones anti- sépticas con el irrigador, que ya no se repetirán más en cuanto se haya obtenido su completa asépsis. En estos últimos ca- sos en que no puede pensarse, por las condiciones especiales de la dolencia, en una rápida curación, es preferible practi- car un drenaje correcto del absceso, siem- pre seguido y acompañado de todas las prácticas de la antisépsis. No quiero ni ocuparme siquiera del pa- nadizo y otras afecciones análogas porque 74 EDICION DE „LA ESCUELA DE MEDICINA-, en ellas harto comprenderéis el modo de proceder. Si siempre ha dado resultados Utilísimos el método de las sajas en su primer período, y funestos el rutinario modo de proceder de los que esperan que se forme el pus (que madure) para dila tarlo (sobre lo cual nada mejor puedo re comendaros que la lectura del excelente | trabajo (1) de Hueter de Grifswald) fá- cilmente se comprenderá que esos resulta dos habrán llegado á ser seguros desde el momento que podemos responder de la marcha que han de afectar las sajas que nosotros practiquemos. Por consiguiente, no insisto más, y si queréis hacer abortar todos los panadizos que se os presenten en su principio, desbridadlos extensamen te en su primer período ó de estrangula- ción, curadlos luego según las reglas de la antisépsis y el éxito será seguro é in- mediato, y habréis evitado todos esos des trozos y flemones difusos que la aplicación de las clásicas cataplasmas favorecen tan desastrosamente. ABERTURAS DE SEROSAS Y ARTICULACIONES. Ahí teneis, señores, otra serie de heridas’ sobre todo las que se practican con fines operatorios, cuyo tratamiento, junto con el de las fracturas complicadas, constitu yen el más glorioso pedestal del método antiséptico. Siempre habían sido esas lesiones (ya fuera traumático su origen ya quirúrgico) extraordinariamente graves y áun en los casos de resultado final más feliz, siempre se había llegado á él después tan sólo de una serie de temibles alteraciones locales y generales. Pues bien, señores, en la hc tualidad podéis abrir el abdórnen en bus ca de una asa intestinal estrangulada co mo lo han hecho Terrier, Czerny y otros <5 estirpar un tumor ovárico, ó uterino, y abandonar en su interior el pedículo sec- cionado del tumor, como se lo he visto hacer yo mismo á Schróder y á Olshausen, suturando después completamente la he rida parietal: podéis abrir igualmente la terrible cavidad articular de la rodilla, pasear por su interior vuestros dedos co- mo lo han hecho en pres-ncia mia Volk mann y Bardeleben, y vaciar su contenido patológico, etc., etc., podéis practicar una ancha abertura en una región intercostal, ó hasta resecar un fragmento de costilla y practicar abundantes lociones en toda la cabidad pleural, como lo hacen Knnke, Kóning, etc.; en tin, podéis abrir de arriba abajo el saco del h id rócele, suturarlo y drenarlo después como lo hacen Genzmer y Yolkmann, obteniendo su curación en 10 ó 12 dias, sin que ninguno de vuestros enfermos corra peligros graves dependien- tes del acto quirúrgico mismo en sí y sin que en los más de los casos observéis ni siquiera fiebre traumática contal que lle- véis hada la más minuciosa exactitud vuestras precauciones antisépticas. Inútil es siquiera que os recuerde (pie vuestra decepción sería deplorable si creyerais ha- ber hecho algo con la simple amplicacion del ácido fónico ó de tal ó cual otra sus tancia antiséptica en la cura do todas esas heridas. Para tener derecho á esperar to- dos esos brillantes resultados que os anun- cio, es preciso que vuestra atención no pierda de vista ni un momento el obje tivo final de la asópsis, ántes, durante y después de todo acto quirúrgico ú opera- torio. En todas estas gravísimas operaciones nuestra atención debe centuplicarse á fin de locionar la superficie exterior de todas esas cavidades, ántes de abrirse; de tener- las constantemente, mióntras estén abier tas, bajo la protección de la atmósfera del pulverizador; de no dejar llegar á contac- to con ellas ni el más insignificante objeto, instrumento, ni material de ligadura, de cuya asópsis absoluta no estcis decidida- mente seguros, y por lo tanto, de tener con vuestras manos, con vuestras uñas, con vuestros vestidos, en fin, que deban serviros en el acto operatorio, los más es- crupulosos ó inteligentes cuidados de lim pieza. Observando religiosamente todos estos preceptos y conociendo por lo demás de un modo suficiente la técnica operato- ria. que harto comprenderéis no es de este lugar; limpiando luego de terminada la operación, la cavidad operada, con espon- jas vírgenes y seguras y aplicando encima un extenso apó-ito de Lister, podéis que- dar tranquilos de la suerte de vuestros operados en lo que se refiere á complica- ciones generales de las heridas: tan sólo la naturaleza del afecto (pie ha exigido vuestra intervención, podrá en ciertos ca- sos hacerse superior á vuestra terapéutica y arrebataros al, enfetmo; pero claró está que esto ya no entra en los límites de nuestro estudio actual. N o pudiendo, pues. 1 Hueter: Ueber das panaritium, seine Folgen und seine Beandlung. — Leizipg, 1875 Saminlung. klin. Vortrage núm. 9.—Esta monografía se ha- lla también traducida al español por el >Sr. Vá- rela. APLICACION DEL MÉTODO ANTISEPTICO. 75 entrar aquí en más detalles sobre el par ticular, me limitaré á recomendar á aque- llos de vosotros que quieran cultivar esas ramas especiales de la cirugía, los recien tes y magníficos tratados de ginecología de Schroder (1) y de Olshausen (2) que adquieren resultados admirables con el uso del método antiséptico; las monogra fías de Genzmer (3) y de Volkmann (4) ó el excelente tratado de Kónig (o) y no extrañéis que cite casi siempre para estos asuntos producciones do la literatura ale- mana, porque no hay duda ninguna que en ese país, donde la cirugía se ejerce y se practica en una escala colosal, y creíble tan sólo viéndolo, es donde la antisépsis impera de un modo más positivo y donde se hace de ella la más vastísima aplica cion. En Francia ni en España existe todavía ningún tratado completo de ciru gía en que se utilicen, como en el de Kó- nig por ejemplo, todos los nuevos recursos suministrados á la práctica por el método de Lister: lo propio sucede en Inglaterra sin duda por aquello de nemo propheta in patria. Existen, por desgracia, todavía algunas regiones y algunas variedades de heridas, ya accidentales ya quirúrgicas, en las cua les no es posible obtener una asépsis ab soluta: harto comprenderéis que me refie- ro á las que tienen lugar en las inmedia ciones ó en los bordes mismos de las aber- turas naturales del cuerpo, ó de ciertas cavidades viscerales en comunicación for zosa y necesaria con el ambiente exterior, como la tráquea, el esófago, para estas úl- timas, y la boca, el ano, los genitales, etc , para las primera*. ¿Deberá, sin embargo, significar esto que en las operaciones y heridas de dichas regiones sea forzoso prescindir de la an tisépsis y desistir de obtener sus benefi- ciosos efectos? — De ninguna manera.— Lo único que conviene hacer constar es que en esos casos no podemos responder con seguridad, como en los que nos han ocupado hasta ahora, del curso absoluta • mente aséptico de la herida y por consi- guiente de su inocuidad como á tal, pero podremos siempre aumentar de un modo considerabilísimo las probabilidades del éxito, dificultando hasta donde sea posible la producción y desarrollo de principios sépticos, y, por consiguiente, haciendo mu- cho ménos temibles los accidentes por ellos producidos. En los casos en que se trate, por ejem- plo, de operaciones practicadas en la va- gina, podrá sustituirse el pulverizador por una locion 6 irrigación continua durante Coda la operación, con el mismo líquido antiséptico. De ese modo he visto extir. par el cáncer del útero por Nussbaum en Munich y por Schroder en Berlin, apli- condo luego un apódto antiséptico en re- gla y hasta el taponamiento con la gasa si el caso lo requiere. En las operaciones del recto, que son tal vez de las que más inconvenientes ofrecen, ha conseguido también resulta- dos admirables el hábil cirujano tantas veces citado, el profesor Volkmann, que cuenta ya un número considerable de en- fermos curados después de la extirpación parcial y total del recto, seguida de la su- tura al margen del ano, de la extremidad superior del intestino cortado (1). Volk- mann empieza por vaciar por completo el intestino de sus escrementos, no sólo con la administración previa de un purgante, sino con grandes lociones y la limpieza directa con la mano inmediatamente án- tes de operar y dormido ya profundamen- te el enfermo, al cual mantiene luego en una abstracción artificial, 4, 6 y 8 dias por medio de la dieta y una opiafa opia- da.—En los casos de extirpación total, y más aún cuando llega á abrirse el perito- neo, emplea en los primeros dias un ex- tenso drenaje periivctal y la irrigación continua por un líquido antiséptico, ge- neralmente el ácido salicílico, por ser al- go temible para ese uso el ácido fénico. En las heridas pequeñas de la margen del ano, como en las de los genitales (fimo- sis, fístulas del ano, etc.), deberá recurrir se á la cura al ácido bórico que ya cono- cemos y vigilarse extremadamente la eva- cuación de las heces y de la orina á fin de evitar que toquen las superficies heridas, ó desinfectarlas inmediata y enérgicamen- te si esto ha ocurrido ya.— Lo mismo diré* mos de la operación de la talla, en la cual las dificultades se aumentan todavía y que 1 Schroder Handbuch der Krankheiten der weblichen Geschlechtsorgane.—Leipzig. 2 Olshausen: Krankheiten der ovarien Vease igualmente toda la gran Ginecología quirúrgica dirigida por Billroth, de que forma parte este to- mo. 3 Gemzmer; Die Hydrocele und ihre Heilung durch den Schnit bei antisep. Wundbehandlung! Leipzig, 1878. 4 Volkmann; Beitráge zur Chirurgie. 1875. Leipzig. 5 Konig, Lehrbuch der speciellen Chirurgie. —2.85 edición. 1879. Berlín. 2 tomos. 1 Volkmann: Ueber den Mastdarmkrebs un die extirpatio recti. Leipzig. 1878. 76 EDICION DE „LA ESCUELA DE MEDICINA.,, por ese motivo se ha tratado de sustituir por algunos, y con éxito, por la cistoto mía hipogástrica ó suprapúbea, que el mé todo antiséptico hace mucho ménos temi- ble de lo que lo fué hasta hoy. En fin, señores, en la cara, en las inme- diaciones de la boca y narices, cuyas aber turas es imposible tapar con un apósito oclusor, el método antiséptico se realiza mal, sólo la cura al ácido bórico puede aplicarse regularmente, y si las heridas son muy pequeñas puede tentarse su des- infección con el cloruro de zinc seguida inmediatamente de la oclusión con el co lodion fenicado, pero aplicado no inme- diatamente encima de sus bordes, sino de una pequeña tirita de tafetán protector aglutinante: en el labio deporino da buc nos resultados ese sistema. En las heridas que se practican en el interior de la boca únicamente podrémos servirnos del clo- ruro de zinc, cuya solución al 8 por 100 posee una acción antiséptica bastante du radera. Tocarémos pues, cuidadosamente las superficies heridas y haremos practi car al enfermo frecuentes enjuages con una solución antiséptica, preferentemente de ácido salicílico (1). Para las heridas de la cai’a es tal vez para donde más útil aparece, en ciertos, casos por lo ménos, el método de curación al aire libre, que verémos en la conferen cia siguiente. Permitidme ahora que dé ya ésta por terminada y dispensad sus dimensiones, tal vez excesivas, pero in dispensables, dada la variedad de asuntos que debía tratar en ella. Mi objeto, como comprendereis, ha sido tan sólo daros un guía fiel para la aplicación del método en las diferentes formas de traumatismos; ¡ojalá lo haya conseguido! LECCION SEXTA. Medios de simplificación del me'todo antiséptico. —Apósito fenicado lnimedo de Bardeleben. — Métodos que deben emplearse en la cura de las heridas cuando carezcamos de lo necesario al método de Lister.—El apósito abierto ó de curación al aire libre. — Curación bajo la costra. — El apósito alíodonado de Guerin. — Su utili- dad indisputable en ciertos casos.—Curación al alcohol, resultados obtenidos por mí.—Uti- lidad relativa de algunos agentes de la antigua Farmacopea quirúrgica. -Lo que dtebe evitarse sobre todo. IV. Señores: A fin de hacer este trabajo todo lo prác- ticamente útil posible, me propongo es- tudiar en esta sexta y última conferencia, cuáles son los medios de curación quirúr- gica que merecen nuestra confianza y de- bemos usar, cuando por circunstancias for- tuitas y eventuales nos hallemos absolu- tumente privados de todos lo i materiales indispensables á la buena aplicación del me'todo de Lister, que hemos aprendido á conocer en la lección tercera, pues, sería ciertamente tan absurdo como inexacto y poco práctico suponer que fuera de ese método todo es igualmente malo é inse- guro. Dejemos sentado el hecho positivo de que hoy por hoy el método superior para la curación de las heridas es el constituido por los preceptos y reglas de Lister, único capaz de permitirnos asegurar en ellas un curso exento de complicaciones. Pero como lo mejor no excluye lo bueno, veamos lo que debe hacerse para acercarse todo lo posible á él cuando nos veamos obligados á servirnos tan sólo de los ele- mentos que se hallan en todas partes. Desde luego todas las precauciones de limpieza que prescribe el método pueden y deben usarse en todas partes y en todas ocasiones. Hay más todavía, en las loca lidades peor dotadas, podrá realizarse áun el método antiséptico riguroso con los sen- . cilios materiales de que se sirve constan- i temente con éxito el profesor Bardeleben ! en su gran clínica del Hospital de la Ca ridad de Berlin Ese cirujano emplea como k material antiséptico, tan sólo tortas de , yute que hace macerar largo tiempo en una solución de ácido fénico fuerte (al 5 5 por 100) escurriéndolas luego bien, des- 1 lavándolas en la solución débil y apli- cándolas en grandes masas sobre las he ridas (defendidas tan sólo por una tirita 1 No entro aquí en detalles sobre la aplicación del método antiséptico á la Cirugía ocular, en primer lugar porque constituyendo ya la oculís- tica una rama desgajada de la Cirugía, no me incumbe su estudio; en segundo lugar, porque el globo del ojo, como se comprende, no puede re- sistir impunemente la acción irritante de las so- luciones antisépticas enérgicas. De aquí que tan sólo la cura al ácido bórico sea verdaderamente aplicable á la cirujía ocular. Sin embargo, caben en ella todas las precauciones de limpieza que prescribe el método, y el Sr. Rossauder (de Sto ckolm) ha usado hasta el ácido fénico en solucio- nes débiles. Schnellen ha recomendado la misma práctica en el reciente Congreso celebrado en A msterdam. Inútil es decir que todas las operaciones qu< tienen lugar en los tejidos periocnlares entran y i de lleno en los dominios generales del Método. APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO 77 de tafetán común ó hule de seda) á fin de obtener un apósito oclusor que constituya una atmósfera antiséptica húmeda. Ya se comprenderá que ese método de cura- ción, derivación directa y simplificación tan sólo del de Lister, duede obtenerse en cualquier parte desde el momento que los prácticos quieran beneficiar las ventajas de la antisépsis. En aquellos casos en que careciéreis hasta de ese material sencillí simo (pero que al fin ha de estar prepara- do de antemano, aunque puede serlo por cualquiera y en cualquier parte) en esos casos, repito, no dejará de ser útil también, aunque ya mucho ménos seguro, ese mis- mo vendaje húmedo hecho con hilas co muñes, ó algodón cardado, empapadas en el acto, en la solución de ácido fénico. Recordad tan sólo la circunstancia impor- tante para esos casos de que el contacto directo del ácido fénico irrita las heridas, que dicha sustancia es un mal cicatrizante no la acepción vulgar de la palabra, y por 1 > mis a i procurad no aplicarlo sobre las heridas sin haberlas protegido ántes por un pequeño fragmento de tela impermea ble limpia ó de tafetán vulnerario, de ha drucha etc.: el profesor Hiiter (de Greifs- wald) usa mucho también esos apósitos húmedos y lo mismo Neudorfer, apasiona do y personal impugnador de Lister (1). Mas ocupémonos de los casos en que no podamos ni siquiera echar mano del ácido fénico, ni de agente antiséptico ninguno porque no lo hay á nuestra disposición. ¿Qué medios deberémos poner en práctica entonces? Creo que tres tan só!o merecen ocupar nuestra atención por la utilidad práctica que de ellos podemos reportar y por las indudables indicaciones que cum píen en ciertos casos, y estos son: El método abierto ó de curación al aire libre. El apósito de algodón de Guerin. La cura húmeda con el alcohol y otros antisépticos comunes. Veamos, pues, en lo que consiste y las ventajas é inconvenientes de cada uno de ellos. El método abierto y la supresión com pleta de toda aplicación tópica sobre las heridas (1) es hoy considerado, señores, como el único que se acerca por lo notable de sus resultados, aunque sin llegar á igua- larle ni mucho ménos, al método antisáp tico, y si bien parece encerrar esa aprecia- ramen'ce abierto como el más adecuado y menos ofensivo para la curación de las heridas.— Ese método estaba ya en uso en algunas clínicas do Alemania, entre otras las de Billrotli y Yol km aun, cuando la introducción en la práctica de! meto lo antiséptico ofreció tales ventajas sobre el abierto, que la mayor paríe lo aceptaron, quedando hoy tan sólo como defensores suyos acérrimo» v de importancia Burow, padre é hijo, y Kronleiu.— Si bien es cierto que el profesor Rose de Zuiick era une de los más ardientes partidari s del mé- todo abierto, quiero hacer constar aquí que en mi visita á las clínicas de Zurioh, he p > Mdu con- vencerme por mí mismo de lo que ya me había dicho el profesor Julliard en Ginebra, a sabm-, que Rose se va convirtiendo, en fuerza de la evi- dencia, al método antiséptico. Yéase, pues, si está mal enterado el Se.' Ro- chará, autor de un flamante artículo sobre Fan sement, en el Dictionaire de Medicine et Chiruryic practique, de Jaccoud, tomo xxv, cuando dice (pág. 758): Aprés avoir réduit le pansemenfc do Lister á une simple enveloppe legerement pheni- quée, il ne restait plus qu’un pas á faire, c'otait de supprimer á son tour celle-ci et de laiser les plaies ce cicatricer au granó air.... Cepas, nona n'avons pas besoin de le dire, á eté promptement franchi, etc. etc. ¡Así se escribe la historia! El mencionado artículo crítico parece material- mente escrito en broma, pues después de hacer derivar del de Listor el método abierto (que es extraordinariamente más antiguo que él) tiene el valor de decir en otro párrafo (pág. 755-757) que el método de Lister no es más que el de Azam unido á un extenso empleo de las preparaciones fenicadas (sin duda supérfluas?) es decir, que lo único bueno que tiene, es lo que ha tomado al método llamado de Burdeos.—¿Cómo era posible, añadiré yo, que Lister, ni Thiersch, ni Bardele- ben ni ningún genio quirúrgico no francés (.-i es que pueden existir) hicieran algo bueno que no fuera copiado ó plagiado de ese país privilegiado y único capaz de originalidad? Lo más delicioso es que el mismo Sr. Rochard dice eso sin recordar sin duda que algunas pági- nas más atrás (pag. 717) dijo: nno hay nada de nuevo en el método qim \zam ha dado á conocer en 1873,1874 y 1877.... L •> dos elementos de que se compone son ya conocidos desde largo tiempo: la sutura e3 tan antigua como la Cirugía, y el drenaje preventivo endas heridas quirúrgicas ha sido aplicado ya por Roux y por Arland en 1859; el mérito del cirujano de Burdeos onsiste en ha- ber reunido esos elementos pan hacer de ellos un todo, y haber comprendido bien sus indica- ciones..! Y sin embargo, ese me iio no puede te nerlo Lister á pesar de haber hecho lo mismo y más, ántes que el cirujano bordelés, tan sóle por la desgracia de no haber nacido en Francia. Me he permitido esta digresión, aunque sea á modo de nota, porque es deplorable, dado el sis- tema con que juzgan las cuestiones científicas nuestros vecinos, que los españoles hayamos ad- quirido la costumbre de creerlos de buena fé y cometamos de ese modo muchos errores, que evi- taríamos de fijo si fuéramos á buscar todo lo bue- no á su verdadera fuente. l Nendorfer: Die chirurgisehe Behandlung der Wunden.—Viena 1877. 1 Vincenz vom Kern ya en 1809, Felipe de Wal- ther (1826) y en estos últimos años, Bartscher, Vezin, Burow (padre é hijo) de Kónigsberg y más recientemente todavía, Ross, de Zurich, y Kronlein de Berlín, Taylor, Campbell, de Ingla- terra, etc., etc., han considerado el método ente- 78 EDICION DE „LA ESCUELA DE MEDICINA,, cion una contradicción flagrante de doc- trina, puesto que el uno, el de Lister, pone particular esmero en impedir el acceso del aire atmosférico hasta las superficies he- ridas, y el otro las deja sin protección ninguna en medio de él, esa contradicción no es más que aparente. En efecto, hemos dicho y dejado senta- do en la lección tercera que las condicio- nes esenciales é indispensables que debía reunir todo método de curación para ser bueno, eran las de asegurar el reposo, la libre y perfecta evacuación de los líqui - dos exhalados por la herida y la antisep- sia. Ahora bien, aunque el único que ase- gura esas tres condiciones en absoluto es el método de Lister, sin embargo, no es ménos cierto que el método al aire libre garantiza también las dos primeras con diciones y favorece más de lo que podría parecer á primera vista, la tercera. El reposo se obtiene en el método abicr to, manteniendo constantemente el mietn bro ó parte afecta en una posición inva riable por medio de un aparato adecuado, pero que variará para cada caso y deberá dejar siempre la herida enteramente al descubierto y en la posición más favorable á la segunda condición ó desagüe de los líquidos. Como con ese método no hay que aplicar curación tópica ninguna, re. sulta que una vez bien colocado el miem bro ó región afecta, ya no liay que tocarlo más y se evitan de ese modo los pequeños movimientos, indispensables en cada cura con los métodos comunes, que indudable mente son capaces de destruir las adhe rencias cicatriciales que se van formando. Cuando se trate, por ejemplo, de un mu- ñon de amputación de pierna, deberá co locarse el muslo cómodamente en una es pecie de lecho ó canal almohadillado que lo mantenga algo elevado sobre el plano de la cama, de modo que la herida de am putacion se hade enteramente dirigida hácia abajo y en las mejores condiciones, por consiguiente, para que los líquidos en ella formados vayan derramándose por su propio peso en un recipiente bien lim- pio colocado debajo. En cuanto á la tercera condición, ó sea la antisépsis, el método abierto la obtiene, aunque relativa, por un camino muy dis tinto de Lister. En efecto, ha sido demostrado por las curiosas experiencias de Naegeli que los gérmenes atmosféricos tan perjudiciales á las heridas son detenidos en su desarrollo y anonadados en su acción, si el medio en que viven y se nutren se hace excesiva- mente concentrado, como tiene lugar en el método abierto, en el cual los produc tos de secreción ó exhalación de la herida, por su libre exposición al aire y la consi guiente evaporación ó desecamiento par- cial, se espesan considerablemente. El mis mo fenómeno tiene lugar en un líquido de prueba cualquiera: una solución tónue de azúcar, es decir, el agua débilmente azucarada, se altera fácilmente (1) por la activa germinación (pie en ella verifican esos organismos, miéntras que estos no se reproducen ni ejercen acción ninguna per- judicial en una fuerte y concentrada so- lución de azúcar: multitud de hechos de la vida común conlirman la exactitud de estos asertos. Pero hay m's todavía: es un hecho también de todos conocido que una infi- nidad de sustancias alimenticias, que se conservan perfectamente en una caja her- méticamente cerrada por el procedimiento de Appert, se alteran y canecen rápida- mente cuando se los coloca en un recep tículo mal cerrado, y se conservan mucho más tiempo y mejor que de ese último modo si se los deja enteramente abiertos en un sitio fresco en que se renueve el aire sin cesar.—Una terrina de hígado de pato que conservéis en vuesta alacena os servirá de excelente material para ese s> n- cifio, pero instructivo experimento. Ahora bien, señores, el método abierto posee, pues, también en ese concepto su acción antiséptica, y léjos de considerár sele como antagonista del de Lister, debe mejor considerársele como más ó ménos afine á él en cuanto al resultado final que se propone (1). El método de Lister trata de destruir la actividad de los gérmenes atmosféricos é impedir su llegada hasta las superficies heridas; el abierto trata de colocar á éstas en condiciones poco abo- nadas á lá germinación en sus líquidos de aquellos elementos dañinos. En cuanto á los resultados clínicos y prácticos suministrados por ambos méto- dos, nadie los ha juzgado mejor que Krón lein, entusiasta partidario del abierto, que comparando los resultados obtenidos con el inmenso material quirúrgico de las tres clínicas de Halle (Volkmann), Leipzig (Thiersch) y Zurich (Rose), demuestta 1 Nussbaum: loo. cit., pág. 13. Kroalein: Die offene Wundbehandlung nuch Erfahrungen ans der chir. Klinik. zu Zürica.— Zürich, 1872, 1 Kronlein: Beitráge zur Geachiohte und Sta- tistik der offenen und antiseptischen Wundbe- handlung.—Berlín, 1875, pág. 26. EDICION DE „LA ESCUELA DE MEDICINA-, 79 claramente que en cuanto á la mortalidad resultante, apenas si existe diferencia en tre ambos métodos, pero que la duración de la curación es casi la mitad con el mé todo de Lister que con el abierto y con ambos incomparablemente mejor que con los antiguos y clásicos métodos de cura cubierta sin antisépsis. Creo, pues, haberos prestado tal vez un servicio llamando vuestra atención hacia un sistema de curación estreñía Diadamente sencillo y que. no exigiendo para su aplicación material ninguno, os permitirá, en aquellos casos en que os ha- lléis desprovistos de todo a gente antisép tico de curación, tratar vuestros heridos por un método excelente y contra el cual no se alegan en mi concepto otras razones que la incomodidad de su realización ó el asiduo cuidado y minuciosa vigilancia que exige para evitar que sufran las partes heridas insultos ó irritaciones mecánicas de cualquier naturaleza. Cuando las he- ridas tratadas por ol método abierto son pequeñas, pronto se cubren, sin embargo, espont ineamente de ana costra protectora. (Algunos asocian al tratamiento lociones de vez en cuando con un líquido antisép- tico poco irritante.) La cicatrización subcrustácea, todos lo sabéis, constituye un excelente medio de curación, y el método abierto la favorece en los casos que es po-ible. En algunos, sin embargo, en que la costra no tiene tendencia á formarse espont ineamente, ya por la abundancia de productos exha- lados, ya por otra causa, podemos nosotros coadyuvará ella aplicando sobre la herida alguna sustancia pulverulenta, secante y de acción más ó ménos antiséptica si es posible. Una existe en todas partes, que no deja de ser útil en ciertos casos, y ele la cual se hace algún uso por algunos prácticos de nuestro país; me refiero al azúcar, sustancia como sabéis, dotada de propiedades conservadoras y sobre cuya acción aplicada á las heridas ha hecho al- gunas experiencias útiles el Sr. Neudor- fer (1). También puede aplicarse con el mismo objeto, y yo ¡o he hecho algunas veces ya, cu heridas pequeñas con muy buen éxito el ácido salicílico puro y pul verizado. En fin, en ciertos casos de he- ridas pequeñas y supurantes, cuya cica- trización so hace esperar demasiado, me ha prestado también buenos servicios con ese objeto una mezcla pulverulenta de yodoformo y ácido tánico, Pero no se pierda de vista, señores, qnc aconsejo so- lamente esas prácticas cuando se trate de heridas muy pequeñas, que no pueden cu- rarse por el método antiséptico riguroso. No soy en manera alguna partidario de la producción artificial de una costra en las grandes superficies heridas, á expensas de la escarificación de los tejidos propios que las constituyen (2), lo cual impide siempre su adherencia inmediata y trae por consecuencia una prolongada supura- ción. Tan sólo en el interior de algunas ca- vidades, donde ni la antisépsis, ni dicha reunión primitiva pueden conseguirse, po- drá ser prudente proceder así (boca, vagi- na etc). Ocupémonoi ahora de otro método de curación de las heridas que ha tenido bas- tante eco en nuestro país y que induda- blemente merece conocerse, pues halla su indicación lógica en ciertos casos; me re- fiero á la cura de Alfonso Guérin. El método de Guérin, Señores, no es, como creen muchos, sinónimo de cura con el algodón, pues esa comodísima sustancia había sido ya usada por infinidad de prác- ticos (1) ántes de que el cirujano francés instituyera su método: la cura de Guérin, que he visto aplicaren 1875 por su mismo autor, entonces cirujano del viejo Hotel- Dieu de Paris, consiste en la colocación de una colosal y enorme capa protectora de algodón cardado al rededor de toda herida. Su autor la practica del siguiente modo, hallando en mi concepto su indi- cación en los casos que luego expondré. 1 Foilloux: Pansement des plaies d’amputation parle perelorare de fer.—París, J872. — Eu los casos detallados por ese autor puede verse perfec- tamente cpie si bien el peroloruro, cerrando las boquillas vasculares y despertando una fuerte in- flamación eliminatriz, protegió tal vez ¡i sus heri- dos contra la infección que les amenazaba (du- rante el sitio de París), esto sólo se consiguió á cambio de múltiples sufrimientos, de la inflama- ción dolorosísima de las heridas y su abundante ! supuración, y en fin, despue3 de un curso extre- madamente lento. Oreo que hoy no merecen es- tos procedimientos ninguna atención, y lo cito tan sólo por su importancia histórica y porque existen todavía prosélitos de esa extraña doctri- na, que castiga brutalmente las más inocentes heridas por defenderlas de una infección que pue- de evitarse mucho mejor apresurando su oclusión. 2 Mayor, Percyy sobre todo lioux y Chatelain, habian estudiado ya los efectos del algodón sobre las heridas y, más aún Chatelain, dado indicacio- nes preciosas sobre las ventajas que pueden re- portarse de su empleo.—Iiecueil de mémoires de medicine, de chirunjie et de pharmacie militaires. -París, 1836, tomo XXXIX. 1 Neuddrfer: Di?, chirurgischs Behandlung der Wunden.— Viena, 1878, pág. 158. 80 APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO. En primer lugar la curación del herido debe hacerse en una sala bien ventilada y todo lo léjos posible de focos de infección, ó de otros enfermos. En segundo lugar no debe usarse en manera alguna algodón cardado cuya pro cedencia se desconozca ó que se sepa ha permanecido por algún tiempo en habita ciones de enfermos ó salas de hospital, sino de algodón venido directa y recien teniente de la fábrica, abriéndose el pa- quete tan sólo en el acto de ir á aplicarlo. Una vez obtenida la completa hemos tosía de la herida, se lavará ésta con una solución antiséptica, ya de ácido fénico al milésimo, ya de alcohol alcanforado diluí do en agua, etc., según los preceptos pri- mitivos de Guérin (1); pero hoy esc ciru- jano emplea ya con ese objeto una solución fénica al 5 por 100, lo cual prueba que ha dado más importancia á ese detalle en su método de curación (2).—Una vez hecho esto, Guérin expresa en los siguientes tér minos su modo de proceder en un caso de amputación, por ejemplo (3): "El manguito del muñón se confia á un ayudante que le mantiene tenso, sujetán dolo entre el pulgar y el índice á cada extremo del diámetro horizantal de la he rida. Otro ayudante abarca el miembro con sus dos manos, como para aproximar los colgajos: entonces el cirujano empieza á colocar en el fondo de la herida por pequeñas capas sucesivas (sic) fragmentos de algodón que adhieren inmediatamente á los tejidos húmedos con los cuales se ponen en contacto. Ningún punto de la herida debe quedar al descubierto; poco á poco el manguito se vd rellenando de algodón ligeramente comprimido, hasta que al fin queda lleno del todo.u Llegado á este punto se van colocando anchas tiras de algodón dirigidas en todos sentidos y en capas sobrepuestas, hasta haber triplicado lo medios el diáiu tro del miembro, haciendo que se extienda y al- cance esa masa enorme de algodón hasta una gran distancia del punto herido; de modo que para una amputación de mano ó de antebrazo el apósito comprenda hasta el hombro; para el brazo ó el cuello, com- prenderá el pecho de modo que comprima la axila y el hueco .-upraclavicular; para el muslo; todo el abdomen, la pelvis y la cadera, etc., etc. Esta aplicación requiere alguna habilidad ó mucho hábito. En efecto, las primeras vueltas de venda de- ben aplicarse sin gran esfuerzo ni regula- ridad, y sólo con el objeto do contener y empezar á dar forma á la gran masa de algodón; pues si se aplican con fuerza se hunden en él y entre sus intervalos hace dicha clástica sustancia una enorme emi- nencia que tiende á convertir la venda en un cordon, en cuyo caso la compresión se hace dolorosa. Sobre la primera serie de vueltas de venda se aplica ya un vendaje espiral con asas recurrentes, ó una especie de capelina, etc., pero empleando para cada capa de vendas mayor esfuerzo muscular hasta el extremo de que, al aplicar las últimas, el cirujano debe emplear toda la fuerza de que sea capaz. La compresión así ejercida desde el centro á la circunfe rencia es suave, regular, útil y siempre perfectamente tolerable, porque se tras- mite á través de una enorme capa de al- godón. El apósito una vez terminado de be dar á la percusión un sonido seco, como de madera si está suficientemente apreta do, ó inútil es decir que es preciso que lo c .té mucho, y debe presentar una forma y aspecto regular conseguible solamente con las últimas vueltas de venda. Si al cabo do un dia ó dos se ve que se aflojan óstas algún tanto, se mantendrá la resis tencia del apósito añadiéndole todavía encima nuevas vueltas de venda (1). Como se ve pues, por el procedimiento primitivo de Guérin se prescindía por com plcto de toda curación inmediata, puesto que se rellenaban las heridas completa mer.te de fragmentitos de algodón que impedían por completo su adhesión pri - mitiva. Posteriormente el autor del mé 1 Hervey: Apjilicatiun de l’ouate á la eonser- vation des membres et des blsssés. -Troyes, ? 873, pág. 22. Benjamín A nger: Pansemcnt des Plaie3 clii- rurgioales.—París, 1872, pág. 84. Como se ve, Guérin. al introducir en la práctica su sistema de curación, no daba importancia nin- guna al empleo de agentes verdaderamente anti- sépticos, pues el ácido fénico al milésimo no tiene actividad ninguna como tal. Ya creo haber indi- cado que esa sustancia sólo empieza á poseer ac- ción verdaderament antiséptica en solución al 1 por 100 y sólo es ésta \a i .laderamente útil al 2 1]2, y notablemente enérgica al 5. (Véase lección 3 s.) 2 Védrénes: Etiule 3ur le piU3ement olíate.— Paria, 1879, pág. 5o. 3 Hervey: loe. cit.. pág. 28. 1 Mr. Blanchard que lia teirdo la curiosidad do medir la longitud de las vendas empleadas pa- ra ciertos apósitos en el servicio de Guérin, lia medido hasta 150 y 200 metros de venda en un vendaje. Tratábase, por supuesto, en las vil ti- mas medidas de todas las vendas empleadas para su confección primera y su perfeccionamiento y citamos este hecho para que dé una idea de la enormidad de esos apósitos. (De la tésis do Hor- vey.) EDICION DE „LA ESCUELA DE MEDICINA... 81 todo y con él Desormeaux y otros, han tratado de utilizar sus ventajas sin perder las de la cura primitiva de las heridas, para lo cual, después que han lavado cui- dadosamente todos los recodos de la solu- ción de continuidad, procuran su coapta cion por medio de la sutura, dejan una abertura en el punto más declive, con ó sin tubo de drenaje, para que por ella tenga lugar el desagüe de los líquidos, y comienzan la aplicación del algodón por la de algunas tortas de esa sustancia que se adapten exactamente á los lados de la herida (los colgajos de un muñón por ejemplo) á fin de coadyuvar por la com- presión elástica así ejercida á su exacta coaptación. Excepción hecha de este pri- mer tiempo del apósito, en todo lo de más, Guérin y sus adeptos proceden toda vía como queda expuesto; tan sólo algu ñas veces espolvorean el algodón con al- guna sustancia seca antiséptica, como el alcanfor, con el objeto de impedir la des- composición del pus entre sus mallas, ó por lo ménos su exagerada putidrez. El método de Guérin constituye un sis tema de curaciones eminentemente raras, pues dicho cirujano deja ya el primer apósito sin renovar 15, 20 y 25 dias, con- tentándose tan sólo con añadir nuevas capas de algodón limpio y nuevas vueltas de venda en cuanto aparecen, en la peri feria del apósito, manchas que atestigüen su empapamiento por el pus. Al verificar la renovación de la cura al cabo de ese largo período de tiempo, el hedor que des- pide el apódto de Guérin es verdadera- mente insoportable y con el objeto de evi tarlo ó disminuirlo es con el que su autor le añada ahora el antiséptico pulverulento entre sus mallas. El estado general del enfermo debe ser vigilado asiduamente; la fiebre traumática debe bajar ó desa- parecer desde el tercer día, y si se conti- núa más allá en un grado muy elevado, puede exigir la renovación inmediata del apósito para examinar el estado de la herida. ¿Guáles son las ventajas y los inconve- nientes del método de Guérin? En mi concepto pueden fijarse en muy pocas palabras, la cualidad dominante para mí del método de Guérin estriba precisamente en la perfecta protección de la región herida contra todo agente me cínico exterior y, por consiguiente, en el absoluto reposo que por su medio se ob- tiene en ella, favorecido por cierto grado de compresión elástica y una temperatura uniforme. Esa protección es tan extraor- diñaría que sobre un apósito de Guérin, aplicado según las reglas del inventor y sin escaseces, puede darse un fuerte pu ñetazo á un miembro fracturado ó a un muñón de amputación sin que el enfermo sufra por ello lo más mínimo. Esa cuali- dad que he oído ponderar al mismo Gué- rin, se la concedo á su apósito en toda la extensión de la palabra y sobre cualquier otro. En cambio, el inconveniente grave que en mi concepto ofrece el apósito de algo- don es que no impide absolutamente la sepsis. Esta afirmación mia no permite discusión: no hay mas que presenciar y oler la renovación de uno de esos apósitos para convencerse de su exagerada exacti- tud; eso es un hecho práctico de pura ob- servación, que por lo demás está entera mente conforme con nuestros e nocimicn tos científicos actuales y áun con las doc- trinas mismas de Pasteur, que han servido de base al método, puesto que el algodón de procedencia más pura, pero que haya permanecido en la atmósfera común, ha de contener forzosamente ya entre sus mallas los gérmenes que tanto abundan en ella y que precisamente Pasteur aísla valién- dose de esa sustancia. El apósito de Guérin tendíia para mí un va'or extraordinario si se practicaba con rigodón hecho previamente antiséptico ó por lo ménos aséptico, ya por su impreg nación en un agente suficientemente acti vo, ya sometiéndole, inmediatamente án. tes de usarle, á una fuerte temperatura, capaz de destruir la vitalidad de todo elemento orgánico contenido entre sus mallas. Esto último ha sido propuesto ya ! per el mismo Pasteur en una de las múl tiples sesiones de la Academia de Ciencias de París que se han ocupado de ese méto- do de curación. Esto, señores, sería ya casi, casi, seguir la práctica de Thiersch. —El método d<* curación que os he seña- lado tan sólo, del sabio profesor de Leip- zig, consite, como sabéis, en proteger las heridas, después de cuidadosamente des- infectadas, por un apósito constituido ex • elusivamente por un gran número de ca- pas de algodón salicílieo, es decir, hecho de antemano aséptico y antiséptico por la gran cantidad de ácido que contiene en su espesor.—Guérin debe haberse conver- tido indudablemente bastante á esas ideas, puesto que hoy ya impregna las primeras capas de su apósito con sustancias verda dera y activamente antisépticas (1). 1 Constituye para nuestro estudio un hecho de 82 APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO Sea como quiera y aceptando, como no puede ménos de aceptarse, el hecho posi tivo de que el método de Guérin ha pro ducido resultados prácticos muy superio- res á los que solian obtenerse en lo-» hos- pitales de París, creo que vale la pena de conocerlo y que podrá ser útil en ciertos casos en que nos hallemos completamente desprovistos de materiales antisépticos. La única advertencia que me permitiré sobre él es, que no pudiendo inspirar ni remotamente la seguridad del método de Lister (2), y habiendo observado yo mismo debajo de él (aunque aplicado á la ligera por algunos colegas) efectos bastante do plorables de la infiltración del pus, debe aumentarse la vigilancia y colocar las par- tes heridas de modo que los líquidos ex- halados hallen fácil y segura salida hácia el exterior. La indicación formal del apósito de Guérin existe verdaderamente en concep to mió y es de resultados exc lentes en todos aquellos casos en que convenga ve rificar el traslado á más ó ménos distancia de enfermos afectados de lesiones graves, por la extraordinaria y segura protección que ejerce dicho apósito. - Aun en casos de fracturas complicadas el miembro va perfectamente seguro debajo de aquella masa enorme y elástica de algodón com primido. — En todos estos casos el apósito de Guérin sería doblemente útil, y el re- sultado seguro, si pudiera aplicarse enci ma de una cura bien hecha bajo todas las regir- y con todos los elementos de la an tisépsis. Yo no titubearla en poner en movimiento á un herido de fracturas múl- tiples y complicadas una vez así cuidado- samente empaquetado. Las curas húmedas con materiales COMUNES más ó menos antisépticos cons- tituyen, señores, el recurso á que debere- mos acudir en to los aquellos casos en (pío debamos tratar heridas de importancia y carezcamos de los elementos indispensa- bles al método antiséptico riguroso. Yo puedo hablaros con algunos detalles do una de e-as curas por ser casi la única de que me he servido en todas mis operacio- nes hasta que adopté el método de Listel* y sus derivados, esa es la cura ai, al- cohol. En efecto, señores he do confesaros aquí que á pesar de lo que había visto, leído y oido, nada me habia seducido tan- to por su sencillez de aplicación y por sus defectos, como i a cura al alcohol, y en mi práctica apénas si hacia uso, anteriormen- te al método de Listel*, ni del ácido fénico, ni del apósito de Guérin, ni de los tópicos grasos tan comunes en nuestro país; to- das mis grandes operaciones y gran nú- mero de heridas de todas clases habían sido tratadas por la cura húmeda al alco- hol y el resultado habia sido siempre no- tablemente satisfactorio. Podrá decírseme entonces por qué motivo he abandonado ese método si los re-ultados que obtenía con él eran excelentes, para adoptar otro nuevo.... esto tiene una contestación muy sencilla y que creo será apreciada por vosotros en su justo valor: Porque esé otro método, es decir, el de Linter, era toda cía mucho mejor. “Nadm puede negar, empieza diciendo Nussbaum en su excelente libro (1). que todo médico está moralmente obligado á usar para cada caso patológico aque lo que la ciencia y la experiencia han reco- nocido como el mejor, y será ciertamente culpable el que diga: nUso este medio curativo porque obra bien, aunque sé per fectamente que existe otro que obra me- jor. M Repetidles esta frase á vuestros clientes y de seguro no contribuirá á au- mentar su confianza y creo que habéis de convenir conmigo en que ese modo de pensar seria verdaderamente culpable tra- tándose coiño se trata, nada ménos que la m?,yor importancia, el que acaba de comuni- carme nuestro excelente colega el Dr. Uleeia, á su paso por Barcelona de vuelta á Paria, de que en la actualidad, es decir, á fines de Diciembre (1879) Guérin emplea muchas veces ya en su clí- nica el método riguroso de Lister! *¿ La fiebre traumática constante, y á veces hrsta muy intensa si he de juzgar per mis obser- vaciones en la clínica de Guérin (1875) no permi ten dudar de la verdad de este aserto.—Yo creo que lo que acontece con el método de Guérin es que el enfermo curado con él tiene que luchar con los elementos infectivos contenidos en el al- godón, pero que si consigue salir vencedor de es- tos (lo cual variará para cada individuo, pues ca- da uno tiene su fuerza de resistencia mayor <5 menor contra todo agente morbífico), si consigue, repito, vencer los perjuicos primeros causados por la presencia de aquellos elementos, queda su- ficientemente protegido por el colosal espesor del aposito, como por un verdadero filtro, contra el acceso de nuevos gérmenes atmosféricos hasta su herida, y de aquí la utilidad relativa de este aposito, sobre todo en hospitales que se hallaban terriblemente infestados (sitio dePam principal- mente) y sobre todo en parangón con procedi- mientos de cura tan favorables á la infección co- mo la mayor parte de los que se venían usando y aún se usan en muchos de dichas hospitales de Francia y de nuestro país. Esa es, por lo ménos, mi opinión. 1 Auubaum: Leitfaden zur antieeptischen Wundbehancllung. - Stuttgart, 1879. página 1. EDICION DE „LA ESCUELA DE MEDICINA.,, 83 de la salud y de la vida de nuestros seme jantes. Ahora bien, reconocido por los pri- meros maestros y sobre todo por los pri- meros prácticos del arte, que el método antiséptico es hoy por hoy el mejor y más seguro, lo más que puede exigirle su con- ciencia á todo médico es que se tome la pena de comprobar la exactitud de esa apreciación si no quiere creerla confiando en la buena fé de aquellos; pero una vez convencido como he teñid » que resultarlo yo, no tiene ya excusa posible, y dejar de aceptar el método sería verdaderamente culpable. Existen casos, sin embargo, repito, en que no es posible realizar lo mejor y es necesario que para ellos conozcamos lo que es bueno en absoluto y mejor relativamen te á la mayoría de los métodos clásicos y antiguos de tratamiento de las heridas. En ese caso se encuentra, en mi concep to, la cura al alcohol La primera ventaja consiste en exigir tan sólo materiales que se encuentran pue de decirse que en todas partes y en todos los momentos: ¿en qué rincón del mundo, en efecto, no existe por lo ménos un fras co de aguardiente? Yo me he servido va- rias veces hasta del aguardiente anisado común y los resultados han sido siempre buenos. En segundo lugar, la cura al alcohol es notablemente cómoda y hasta agrada ble para la inmensa mayoría de los heri dos. El alcohol en diferentes grados de condensación posee una acción astringen te que cohibe perfectamente esas hemo- rragias en nappe de los autores franceses; el apósito constituido por él es siempre limpio, siempre permeable á los líquido-; y casi nunca huele mal; además, estando constantemente húmedo, y podiendo en todo caso humedecerle de nuevo al levan- tado, resulta que las curaciones se verifi can sin es iramientos ni violencias en la partes: por lo común todo el apósito, una vez quitados los lazos contentivos que lo mantienen en su lugar, cae en nuestras manos sin el menor esfuerzo ni tracción, como una to¡ta única. A lemás del gran número de ellas pie senciadas por mí en LsTó en la clínica del profesor Richet, podría citaros una p;.r- cion de operaciones, algunas de verdade ra importancia, de mi propia práctica en que el alcohol y el agua alcoholizada han sido los únicos tópicos que se han aplica- do. Así traté mi primera amputación do mus’o á colgajo anterior, cuyo enfermo curado á los 50 dias de la operación pre senté á una de estas sociedades en 1870; así practique posteriormente la amputa- ción irregular de los cuatro metacarpianos en un muchacho de la fábrica-herrería de Nuestra Señora del Remedio, debiendo aprovechar colgajos sumamente irregula res y desprendidos, y la curación se obtu vo sin accidente á pesar de las múltiples vainas tendinosas y superficies óseas sec cionadas, como pudí-teis apreciar, algunos de vosotros por lo menos, en las mismas sesiones en que fué presentado el hombre del muslo (1); de la misma manera he prac- ticado la extirpación de un enorme sar- coma de la mano (auxiliado por mi exce lente colega de San Pedro de Ribas, doc- tor Moya y Caracol) y á pesar de haber tenido que disecar casi toda la palma de la mano, abrir la vaina de los flexores, etc. la curación se obtuvo en 19 dias. En fin, así podría citaros un gran nú - mero de casos de que os haté gracia en obsequio á la brevedad y podria unir á mi practica la de mi excelente colega y amigo doctor Cabezas (de Pueblo Nuevo) que trata todos sus numerosos heridos (proce lentes de las fábricas de aquel su- burbio) de igual manera. Sin embargo, Señores, á pesar de mi en tusiasmo y mi cariño por la curación al alcohol, yo no puedo deciros de ella como de la de Lister, que suprima casi en abso luto la supuración, yo no me atrevo á de jarla tanto tiempo sin renovar como el apósito antiséptico, yo no me atreveria, en fin, con ella, á abrir una cavidad articu- lar ni esplácnica, como estoy dispuesto á hacerlo con el m-todo de Linter, porque la fiebre traumática no queda excluida con el uso del alcohol y por consiguiente no puedo asegurar que la infección se deten- ga en ese punto dado y relativamente be- nigno. Lo único que quiero dejar sentado es que la cura húmeda al alcohol consti tuye un excelente método de protección para las heridas comunes, inmensamente superior por sus efectos á la llamada cu- ración simple ó clásica y que á ella acudo yo casi siempre cuando no me es posible aplicar el método antiséptico riguroso. Veamos, pues, en qué consiste la cura al alcohol. El uso de esa sustancia como tópico útil para las heridas dista mucho de ser una innovación moderna, pues ya Villanova, Heister, Desault, Dionis, Ettmüller, y Be- 1 Sesión del 8 de Noviembre de 1876 de la So ciedad médica El Laboratorio.—nIndependencia médica, M numero 7 de 1876-77. 84 APLICACION DEL MÉTODO ANTISEPTICO. lloste lo habían recomendado como tal y ponderado sus ventajas; pero su introduc cion definitiva y su generalización en la práctica se debe principalmente á Néla- ton, cuyos internos publicaron los resul- tados obtenidos por el maestro en el Hos- pital de las clínicas de París (1) y !e die ron una importancia que luego perdió no sé por qué.— Yo ya os dicho que donde empecé á observar sus buenos efectos fué en la clínica del profesor Richet de París. — Unos aplican el alcohol puro, como Né laton;otros alcanforado,comoDelens;otros, en fin, diluido en agua, como Richet (2) Yo he procedido siempre del siguiente modo: Durante la operación me servia de esponjas bien limpias y de agua clara fria ó algo caliente, según me convenia ó nó hacer fiuir la sangre por los vasitos cor- tados. Una vez terminada la operación y después de bien lavadas las superficies heridas con agua fresca, las rociaba con una mezcla á partes iguales de agua y alcohol puro del comercio; esa locion pro- duce un efecto verdaderamente hemostá- tico, sin mortificar nada ni inflamar con- siderablemente los tejidos, por la cons- tricción que produce en ellos y favote ciendo la coagulación de la sangre en las boquillas vasculares abiertas. Esa locion es ligeramente dolorosa, pero esa sensación de escozor que produce se disipa muy pronto con el grado de concentración que yo he usado siempre. Bajo su acción los tejidas toman un tinte ligeramente opa lino. Una vez hecho esto coaptaba las su perficies heridas todo lo exactamente po sible dejando algún punto abierto en la parte más declive donde se coloca un tubo de drenaje si lo hay ó si no una gruesa mecha de hilas formes bien limpias y cm papadas en el mismo líquido alcoholizado. —Encima de la herida así dispuesta colo caba una gran torta de hilas informes bien limpias y frescas, es decir, de recien- te preparación si era posible, ó bien de algodón en rama cardado y bien puro pues esta última sustancia, que como he dicho en otro lugar se empapa muy mal en el agua, se deja penetrar admirable- mente por el líquido alcoholizado, ó en fin, si carecía hasta de esas sustancias aplica ba unas cuantas compresas empapadas en el líquido, sugefando toda la cura con el apósito más sencillo posible generalmente con el pañuelo triangular de Mayor y en cargando á los que cuidaran del enfermo que humedecieran frecuentemente el apó- sito sin tocarlo siquiera, con el mismo líquido alcohólico. Esa era mi práctica por demás sencilla, y todavía no desdeño en manera alguna usarla hoy en ciertas heridas de indivi- duos robustos cuando el caso lo requiere. —En los curaciones sucesivas procedía de un modo análogo no tocando nunca las superficies heridas sino con el chorro al- cohólico de la geringa de curación. Yo no he visto nunca que la cura al alcohol pro- duzca los efectos que le atribuye Gosselin. ni Rochard (1), es decir, ni la lividez de los mamelones carnosos, ni la excesiva irritación, ni mucho menos los síntomas de b rrachera por absorción que se habían llegado á observaren el servicio del pro- fesor Nélaton, y creo que todo* esos efec tos deben atribuirse á la excesiva concen- tración del alcohol ó al aguardiente alcan- forado que usan muchos de esos prácticos en su lugar. En una palabra, y á pesar de que existen opiniones en sentido con- trario (2), la cicatrización, según mis ob- servaciones se verifica mejor en contacto con el líquido alcoholizado que en contacto directo de soluciones algo fuertes de ácido fénico, por cuya razón hasta le prefiero á esta última sustancia como tópico directo para las heridas. En fin, t-eñores, pasando por alto algu- nos agentes de curación que juzgo de poca importancia y sobre los cuales carezco por completo de observación propia, como el doral, por ejemplo (3), y otros, quiero sin embargo citaros uno procedente de la vieja cirugía, pero que en mi concepto difícilmente será reemplazado jamás por otro mejor para ciertos usos especiales; me refiero al cocimiento de quina y al alean for, y sobre todo al cocimiento de quina alcanforado. Ese excelente tópico, aplicado en fo- mentos calientes y no interrumpidos, no tiene rival en mi concepto en todos los casos de gangrega confirmada en que no puede obtenerse una antisépsis absoluta y en que conviene una vigorosa vegeta- y Rochard, artículo Punsement del Diotionaire de med. et ?hir. pratiquea de Jaccoud, tomo XXV, pág. 748. 2 El mismo Rochará, pág. 750. 3 Sée: Sur l’usage du chloral en Chirurgie.— Jovnial di therapeuiiqni1875.— Número 14. Gay: Alcuni resultati ottenuti della medéa- zione doralizzata nelle s-lationi di continuitá delle partí molí».—1877. Gaz, delle clinio.—Ñá- melos 38 y 40. 1 Chadevenjne: Du traitement des pluiea chir, et tramautiques par les pansementa á l’alcool. — 1864, París. 2 M. Sée: Du panseraent á l’alcool.—-1875, Paria. EDICION DE „LA ESCUELA DE MEDINA,, 85 cPu eliminatriz. El cocimiento de quina xícanforada tiene para mí esa única indi- cación; pero esa la cumple tan admirable- mente, que por ella sola merece toda núes tra consideración y aprecio. Inútil es que os diga que una vez obtenida la elimina cion y vegetación que se desea, debe ce- sarse en su uso. En fin, señores, en cuanto á la inmensa mayoría de ungüentos y tópicos grasos que atestan nuestras antiguas farmaco- peas, los considero hoy por hoy comple tamente inútiles, y puedo aseguraros que no los aplico jamás sobre las heridas como no sea cuando quedan ya reducidas á una pequeñísima superficie vegetante, en cuyo caso cualquier curación es ind if erente mién- tras no sea ofensiva, y un pequeño parche untado de cerato de Galeno, ó si se quiere excitar algo más, hasta el clásico bálsamo de Arceo, no perjudica y constituye la curación más sencilla y cómoda para los enfermo i en ese período en que la supu ración debe ser ya escasísima y los peli- gros de infección nulos. Uno de esos bálsamos vulnerarios ex's- te, sin embargo, del que he visto positivos resultados, no ya para heridas simples, sino más bien para úlceras ó afecciones supurantes rebeldes: este es el bálsamo llamado cativo-mangle, que puedo real mente recomendaros para esos casos. Y no creáis, señores, que trate yo de deprimir en lo más mínimo, á nuestros antecesores, por haberse servido de tan tos y tan complicados tópicos: su utilidad habrán tenido sin duda ninguna respecto á otros agentes peores; lo que quiero de jar sentado, es que hoy conocemos lo bas- tante lo que conviene más y ménos á nuestros heridos, y no nos hallamos ya en el caso de buscar milagrosos efectos cica trizantes de bálsamos secretos y maravi liosos. El terreno positivo de la ciencia, nos permite obtenerlos por camino segu- ro y con agentes por demas sencillos. Lo que nos importa ante todo no olvi- dar, es lo que debe evitarse en las heridas, y esto, como lo hemos repetido ya varias veces, consiste en apartar de toda herida, é impedir que llegue á contacto con ella, toda sustancia ó tópico que pueda conte- ner impurezas ó favorecer la sépsis, en cuyo concepto fácilmente se comprenderá la inconveniencia de esas vetustas cata- plasmas que todavía hay quien aplique sobre las heridas, y de una multitud de piezas de curación que suelen aceptarse sin investigación previa de su pureza (hi las, trapos, yesca, aglutinantes, ungüentos, etc., etc.) Es preciso sospechar de todo, áun del agua, con apariencias de más pu- ra, y sólo así conseguiremos utilizar lo que más garantías nos ofrezca de esa pureza en los casos comunes, y siempre que sea posible, materiales de composición y pre- paración completamente antisépticos. (1) APÉNDICE. Permitidme, señores, que ánles de con- cluir mi imperfecto trabajo, y puesto que su oojeto principal lo ha constituido la exposición del método antiséptico,dedique cuatro palabras á examinar con vosotros las principales objecciones que se han he cho á dicho método, por si hay alguna que merezca particularmente nuestra aten- ción. —Sobre lo que principalmente han ver- sado aquellas, es sobre la prioridad de la invención: se le han disputado á Lister todos y cada uno de los principios y de los detalles prácticos de su método. Esta discusión, sol-re que es completamente inútil, y no demuestra otra cosa, que la pequeñez hum ¡na, constituye para mí, la mejor apología del método, pues cuando tantos tratan de disputárselo señal indu- dable de que lo consideran digno de los mayores honores. Por lo demás, Lister es el primero que concede á cada uno lo que es suyo, y sólo quiere para sí, lo que le pertenece de derecho, es decir, no prec sá- mente los detalles del método, sino la idea fundamental que lo preside, que es preci- samente la que ha modificado 'a Cirujía, y su erección en verdadero sistema de tratamiento. Se ha dicho por a’gunos, que el exámen microscópico de los líquidos hallados bajo el apósito de Lister, demostraba *n ellos la presencia de microorganismos, y que por consiguiente, el método no conseguía evitar lo que se suponia y, ó su fudamcn- to doctrinal era falso, ó su utilidad pr c- 1 Por no dar á este trabajo dimensiones exce- sivas, no me ocupo aquí de algunas otras forma- de curación, más ó ménos en uso por determinas do3 prácticos; como la cura de glicerina pura ó fenicada, las de ácido benzéico y las de algunas sustancias orgánicas más ó ménos antisépticas, como 'as hojas de nogal, la corteza de encina, brea, etc, Los conocimientos generales de materia mé- dica que debe poseer todo práctico, suministran datos suficientes para poder utilizar, en naso de apuro, esas sustancias, por sus propiedades espe- cíalos: yo, por mi parte, he expuesto aquí en de- talle lo que juzgo preferible para cada caso, y lo que yo mismo he utilizado en mi práctica, con meior éx’to. 86 APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO tica dudosa. A se objeción, se responde por dos series de razonamientos: 1 °- Que los microorganismos existen en todas partes, y Klebs los ha hallado hasta en el líquido ventricular de cerebros sanos, por consiguiente que lo que él tra- ta de evitar, no es su presencia, lo cual parece imposible de conseguir hoy por hoy, sino los efectos de su actividad anu- lándola ó matándola, y esto debe conse guirse puesto que la putrefacción no tiene lugar. 2° Que aunque el principio fuera falso, que no debe serlo según todas esas razo- nes, los resultados prácticos hacen el mé todo superior, ya que mediante su protec cion pueden hacerse sin peligro operacio lies antes impracticables. —Han objetado otros que existen casos indudables en que se curan ciertas heridas con los métodos comunes y áun descom- poniéndose en ellas los productos exhala- dos. Esto no significa en mi concepto sino que existen individuos capaces de hacer frente y vencer las causas morbíficas más enérgicas y no destruye el hecho de que las complicaciones graves de las heridas depende de la descomposición de los liqui dos ó humores en su superficie. Creo que es un hecho demostrado que la viruela, la peste, etc., son enfermedades contagiosas y terribles; que viv* n, sin embargo, hay ,in lividuos rozándose con e-a clase de en ferinos y no adquieren la enfermedad. ¿Destruirá esto el carácter contagioso de es s dolencias? — Reprochan algunos al método anti- séptico que no es capaz de modificar las condiciones de las h ridas dependientes del estado del enfermo, y esta observación es cierta por desgracia; pero del mismo valor que la que haríamos si dijéramos: ¡la coraza de un buque le hace inaccesible á las descargas del enemigo; pero como dentro de él puede hacer explosión la San ta Birbara, la coraza es inútil! Y sin em bargo, si es indudable que el apósito de una herida no puede modificar el estado constitucional del enfermo, no lo es ménos que por su medio se modifican y sanean superficies vulneradas doblemente temi bles por a naturaleza mi-ma del herido, y que gracias á esta circunstancia puedan emprenderse, con esperanzas de éxito, ope- raciones que sin dicho método no dejaban ninguna. En cuanto á las objeciones que se refie ren á las dificultades de su aplicación en la práctica y su pretendida complicación y excesivo coste de sus materiales indis- pensubles, basta lo expuesto en lecciones anteriores para convenceros, me parece, de su inexactitud. — Existe, en tin, un orden de conside raciones, al parecer de alguna importancia, que se lian opuesto á la aceptación del método antiséptico y particularmente á la cura fenicada, y éstas se refieren á los fenómenos de intoxicación por el ácido fénico, observados por algunos autores. La intoxicación por el ácido fénico es, señores un hecho ratísimo, pe¡o sin em- bargo posible y que es preciso que conoz- camos. El ácido fénico es considerado por todos los autores como una sustancia dotada de propiedades tóxicas indudables, como un veneno del sistema nervioso; pero para que esa acción tenga lugar es preciso que sea absorbida por lo común, en el hombre, unadósis superior á 3 y 4 gramos (1); en las mujeres la dósis tóxica es ya mucho menor y en los niños puede serlo de 12 á 15 centigramos. Fácilmente se comprenderá que siendo el ácido fénico una sustancia que se apli- ca en estado de perfecta solubilidad sobre regiones y superficies heridas, á veces muy exten-as, puede ser absorbido en porciones suficientes para dar lugar á los menciona- dos fenómenos tóxico-. Sin embargo, la práctica extensísima que se hace hoy de esa sustancia en todos los países demues- tra que el envenenamiento por el ácido fénico constituye un hecho extremada- mente raro, y que, si se procede con pru- dencia, no debe temerse absolutamente. Cuando tiene lugar la intoxicación car- bólica rápida presenta la forma de colapso, por lo cual algunos han objetado que cier- tos casos de muerte por colap.-o observados durante las operaciones y atribuidos por unos al ácido fénico y por otros al cloro foripo, podían muy bien depender de la acción paralizante del sistema nervioso que ejerce el miedo y la congoja que pre- cede en algunos enfermos á todo acto ope ratorio, y de los cuales el mismo Du* puytren, que no usó nunca ni el uno ni el otro de dichos agentes (porque no se cono cian en su época) habia citado varios ca sos observados en su propia práctica. Sea como quiera, es indudable que ob servadores concienzudos (2) y desapasio- 1 Gubler: Cummentaires therapeutiques d« Co- dex medicamentarius, 2 33 ed. 1874, pág. 449. 2 Huaemann: Manual de terapéutica. Trad. de Camó, tom. 1, p¡íg. 405. Vulkmann: Beitriige zur Ohirurgie, Leipzig, 1875. EDICION DE nLA ESCUELA DE MEDICINA.», 87 nados han podido presenciar casos de in toxicación fénica, y conviene por consi- guiente que conozcan* ts las precauciones necesarias para evitarla/1 los medios de tratamiento mas adecúan Jara correjirla en el caso posible en que llegaran á iniciar se sus fenómenos característicos. Desde luego debemos tener presente que el ácido fénico es mucho más tóxico para los niños que para los adultos, por cuya razón en las operaciones que practi- camos en individuos de poca edad, susti tuirémos dicha sustancia por el ácido sali- cílico ó el bórico, que son peí doctamente tolerados, siempre que debamos aplicarlos sobre superficies, heridas ó no, de conside- rable extensión. Las piezas secas del apó- sito genuino de Listar son ya mucho mé nos temibles, porque con ellos es mucho mas difícil una abundante absorción. En los adultos y en las mujeres la apli cacion del ácido fénico no deberá inspirar nos cuidado ninguno, sino cuando deban hacer lociones muy abundantes en cavi dades ó superficies cuya facultad de ab sorcion conocemos como muy activa. Así, por ejemplo, la cavidad peritoneal, las cavidades pleurales, las articulares, el rec to, etc.; en todos esos puntos pueóe sin embargo hacerse uso del ácido fénico, y se hace diariamente; pero no debe hacerse á ciegas sino con su cuenta y razón y ce- sande lo más pronto posible si se inician fenómenos tóxicos. Estos se caracterizan, por lo común, en su primer período por una coloración os cura de las orinas que difiere esencialmente del colorrojo de orinas cargadas que todo el mundo conoce y tira mucho más hácia el negro, y cuya explicación clara no se ha dado todavía por nadie, á pesar de las no- tables experiencias de Baumann (1). El Sr. Küster, autor de un interesante trabajo sobre la intoxicación por el ácido fénico, considera ese primer fenómeno como des- provisto de gravedad y sumamente úti para avisarnos que la absorción tiene lu- gar activamente (2) Yo mismo he obser vado varias veces, sin consecuencia ningu na desagradable, esa fuerte coloración de las orinas. En un segundo período aparecen fenó- menos gástricos, falta de apetito, tendencia al vómito, dolores de cabeza, salivación, fie bre ligera (3) y lentitud en los vomimientos de la pupila, que continuados por largo tiempo, si persiste la absorción del ácido, pueden llevar á una especie de marasmo ó embolismo crónico que se ha producido artificialmente en los estudios experimen- tales, pero que apenas ha sido observado en la práctica. En fin, el tercer grado de intoxicación carbólica único que, por la rapidez posible de su aparición, puede ser temible, se ca- racteriza por fenómenos cerebrales graves de colapso, con pérdida rápida de conoci- miento, sudor frió pegajoso, pulso pequeño, pupila dilatada y respiración estertorosa, etc., á veces precedida de fenómenos con- vulsivos más ó menos acentuados. Como se ve, pues, el ácido fénico parece obrar primero como un irritante de los centros nerviosos y convertirse muy pron- to en un paralizante de los mismos. Küster confiesa que no puede fijar la dosis tóxica para el hombre ni de un mo- do aproximado y cree que existen, para éste como para la mayor parte de los ve- nenos, considerables diferencias entre los diferentes individuos é indudablemente cierta predisposición desfavorable en al- gunos. Lo mismo piensa Nus-baum. En cuanto á contravenenos y antí dotos del ácido fénico, si bien GuLler con- fiesa también que no poseemos ninguno (1), Baumann considera el sulfato de sosa como muy útil por ser capaz de convertir el ácido fénico que existe en la sangre en ácido sulfofenílico que se elimina rápida mente por la orina, librndo así álaecono mía del agente que la perjudica; y Sonnen- burg, que ha comprobado clínicamente este medicamento, ha visto bajo su acción des- aparecer los síntomas del carbolismo (2), Nussbaum aconseja la siguiente fórmula; Rp. Agua destilada 100 gramos, Sulfato de sosa 5 n Jarabe de ruibarbo 25 u Mézclese s. a. para tomar dos cucharadas cada dos horas. 3 Küster hace observar que esos fenómenos febriles son tal vez los que, observados algunas 1 veces por Volkman y Genzmer en sus operados, después de abundantes irrigaciones de ácido féni- co, han constituido la llamada por esos autores fiebre acéptica, de que me he ocupado en la lección segunda. i. 1 Oubler:: loe. cit., pág. 450. 2 Sonnenburg: — Zur Diagnose und Therapie i- der Carbolintoxicationen. Deustche Zeita. für Chirurgie, tomo XI, p. 350. Nusbaum: loe, cit. Billroth: Chirurgische Klinik.—Berlín, 1879. 1 E. Baumann: Ueber gepaartes Schwefelsáu ren in Organismus.—Pilüger’s Arch. XIII, p. 285 2 Küster: Die giftigen Eigenschaften der Car bolsáure bei chirurgischer Yerwendung;-in Lan genbek'a Archiw. Tomo XXIII, p. 117. 88 APLICACION DEL METODO ANTISEPTICO. Inútil es decir además que tratándose de combatir el colapso echaremos mano de toda clase de estimulantes, de inyeccio- nes hipodérmicas de éter y de aceite al canforado, de la respiración artificial y ha-ta de la faradizacion del nervio frénico etc., de un modo enteramente análogo á como procedemos en el colapso y síncope clorofórmico, cuando reviste sus formas alarmantes. En fin, señores, apénassi merece siquie- ra nuestra atención la apariencia posible de una zona de eczema en los puntos del tegumento tocados p<>r la gasa fenicada En algunos individuos de piel sumamente irritable se presenta ese fenómeno bajo el apósito antiséptico, como lo produce en otros el esparadrapo aglutinante, común y cualquier tópico ligerameute irritante. Si es ligero bastará embadurnar el punto afecto con el cerato de ácido bórico ó la vesalina, y si algo más intenso podrá ha cerse conveniente la supresión de la gasa fenicada y su sustitución por otro de los materiales antisépticos que conocemos. Con-ife, pues, que por no omitir deta lie que pueda presentarse, aunque excep cionalmente, en la práctica, he querido exponer aquí lo malo como lo bueno que puede resultar de la aplicación de nuestros antisépticos más poderosos, pero conste también que ésto en nada desvirtúa el valor del método antiséptico y que podéis serviros extensamente de él en vuestra práctica sin que probablemente os resul- ten mas que beneficios. por cualquier otra circunstancia, estén más ó menos mortificados, deberá ser cuidado* sámente desinfecte da y curada á plano sin coaptación, por ser ésta inútil, é imposible su adherencia mediata. 4. Toda herida mixta, ó en que existan partes sanas y partos mortificadas, será ocupada en sus partes íntegras, dejando un extenso y seguro desagüe para la eli- minación de las partículas mortificadas de sus tejidos. 5. Toda herida, sea de la naturaleza que quiera, que ha estado expuesta al contac- to del aire atmosférico, debe considerarse como inficionada. 6. La infección de una honda será tan to más temible cuanto más. liempo haya permanecido expuesta al aire exterior, cuanto más infecto el medio en que se halle sumergida, y cuanto mas sinuosos los trayectos existentes en ella. 7. La infección do una herida tiene su máximum de gravedad (en igualdad de circunstancias por lo demás) cuando exis te en su fondo un foco de fractura ósea, ó una cavidad serosa abierta. 8. Ninguna herida, pues, que haya per- manecido expuesta al aire ó en contacto con materiales comunes, debe ser coaptada sin una previa y cuidadosa desinfección. 9. Esa desinfección se obtendrá perfec- tamente con la solución fénica débil p§ ) cuando la herida sea simple, reciente y de procedencia poco ó na la sospechosa. 10. Esa desinfección deberá ya practi. carse con la solución fénica fuerte, cuando la herida hoya permanecido sin una cura aséptica por largo tiempo, ó proceda de un medio más sospechoso. 11. La de-infeccion deberá hacerse de- tenidamente con el cloruro de zinc (al 8 p§ ) cuando la herida sea ya manifiesta- mente séptica. 12. Toda herida, una vez desinfectada, deberá ser curada por el método antisép- tico riguroso único capaz de evitar en ella con seguridad toda complicación dlterior. 13. Las heridas quirúrgicas ú operato- rias practicadas según el método antisép- tico, pueden considerarse como completa- mente asépticas y por consiguiente ser curadas desde luego con el apósito de Lister. 14. El apósito antiséptico no se aplicará nunca en su forma seca sobre una herida séptica, pues no sería de ninguna utilidad. En ese caso, si existe dificultad ó imposi- bilidad de hacer aséptica la herida, se re- currirá á la irrigación continua. 15. Toda herida fresca tratada desde CONCLUSIONES AFORISTICAS O PRBCEPTOS PRÁCTICOS l’ABA LA CIRA DE LAS HERIDAS. 1. Toda herida incisa ó cuyos bordes se presenten íntegros y vivaces, puede ser coaptada exactamente en toda su exten- sión, ya por la sutura, ya por los agluti nantes, después de su completa desinfec- ción. 2. Toda herida que reúna las condicio nes del párrafo anterior, pero de extensión muy considerable, puede también ser coap- tada después de su locion purificante, pero dejando en ella algún punto abierto de desagüe, para la libre evacuación de los líquidos exhalados. 3. Toda herida contusa, ó cuyos bordes, EDICION DE .iLA ESCUELA DE MEDINA.. 89 de cuya procedencia absolutamente asép tica no estamos seguros. De modo que cuando no se pueda hacer una curación rigurosa, obsérvese al ménos el precepto de non nocere. 23. El método abierto ó de curación al aire libre podrá ser útil en esos casos por las razones expuestas (pág. 164), aunque no seguro como el antiséptico. 24. Cuando carezcamos de materiales antisépticos podrá ser útil la cura húmeda al alcohol, practicada por lo ménos con elementos bien limpios, pero tampoco po dra considerarse como segura. 25. La cura de Guérin tendrá su indi cacion, como apósito eminentemente pro- tector, pero convendría aplicarla, si fuera posible, sobre un primer apósito de Listel1 en contacto inmediato con la herida. 26. Será considerada como más dañina que útil toda curación practicada con hi- las más ó ménos impuras y con tópicos grasos irritantes y desprovistos de toda acción antiséptica.—La supuración, nula bajo el apósito antiséptico riguroso, será abundante con práctica y mantendrá constante la exposición á graves compli- caciones generales. 27. Cuando las heridas quedan reduci das á pequeñas superficies de granulación, la cura con el cerato bórico es la más có- moda y favorable (véase pág. 113) hasta su cicatrización completa. 28. Los preparados de ácido fénico, pue den dar lugar á fenómenos de intoxicación general, sobre todo en los niños. Proce- diendo con prudencia, esos fenómenos son rarísimos y casi nunca graves en el adulto (véase pág. 183), un principio según los preceptos del mé todo antiséptico, queda enteramente á cu- bierto de supuración progresiva, de pioe inia y de todas las complicaciones infecti vas de las heridas. 16. El curso y terminación regular de toda herida tratada antisépticamente, no es ya fortuito sino seguro; de aquí que la responsabilidad sea hoy mucho mayor que ayer (Nussbaum). 17. Los resultados seguros no pueden exigirse del método antiséptico, sino ob servando religiosamente todos sus precep- tos. Seguido á medias sirve de muy poco. 18. La suerte y hasta la vida de los heridos, depende, pues, del que practica la primera curación. 19. Los agentes de que se si ve el mé todo antiséptico (ácido fénico, salicílico, bórico, cloruro de zinc, etc.), no impiden el acceso del aire hasta la herida, ni si- quiera el de los organismos contenidos en él, sino la actividad de dichos organismos, imposibilitando su acción y la sépsis que es su resultado. 20. Las afecciones ya supurantes pue- den hacerse asépticas, previa la destruc- ción de sus vegetaciones con la cucharilla cortante, por la aplicación de agentes an tisépticos enérgicos (cloruro de zinc, solu- ción fénica fuerte). 21. Cuando no se consigue convertir en aséptica una herida séptica, lo cual puede ocurrir en ciertas circunstacias, no somos dueños de ella ni podemos asegu- rar el resultado. 22. Lo primero, pues, que debe tratar de evitarse por todo el mundo en toda lase de heridas, es que se ponga en con- acto con ellas material ni objeto ninguno FIN.