ANALES DI LA ASOCIACION LARREY j administración. INCISION Y EXCISION DEL RIÑON ft HSCRIK.IM IIF, HOS CASOS Sl'F.TOS PARA LA CIRUJÍA NEFRÍTICA POR JOSÉ GUILLERMO SCIIAFFNER 00CT0R EN MEDICINA. MÉXICO IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE, Callk di i.os Bajos di S. Aoustiv num. 1. 1875. INCISION Y EXCISION DEL RIÑON ó muscrikios ni nos osos irnos PARA LA CIRUJÍA NEFRÍTICA POR JOSÉ GUILLERMO SCHAFFNER DOCTOR EN MEDICINA. MÉXICO IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE, Callk n* i.or Bajos dk 8. Aoustín nttm. 1. 1875. ai, señor doctor D. LEOPOLDO RIO DE LA LOZA TESTIMONIO I>K ESTIMACION Y GRATITUD. INTRODUCCION. OS dos casos que por su interés en la medicina operatoria son objeto de la HB* presente Tesis, fueron motivo de muy acalorados debates durante el tiem- CpT po que me encontré entro los discípulos del ingenioso operador Gustavo Simón, profesor do cirujía en la universidad de Heidelberg. Tomando por base cuanto oí y observé, y usando del permiso de publicar las experiencias y los datos de mi propio maestro, me decidí, á instancias de algunos profesores, á describirlo todo, tratándolo por tema de este trabajo. Antes do que el citado autor tuviese la audacia de practicar por primera vez es- tas dos operaciones quirúrgicas, bien fundado en un raciocinio exacto, era cos- tumbre general tratar las enfermedades do los riñones como solo pertenecientes á la patología interna. Los anales de la literatura médica hablaban de ellas con mucho respeto, como im Noli me tangere en cirugía. La palabra nephrotomía se encuentra por primera vez citada en la excelente obra de Rayer, “Maladies des Reins,” París 1841, tom. III, pág. 239, donde se describe una operación con este nombre, la que ejecutó el médico italiano Marciietti, en vm cónsul inglés el año 1696. En este caso se trataba de ima simple incisión practicada en la región lum- bar, para la extracción de una piedra, quedando todavía en duda si fué sajada la sustancia del riñon ó únicamente se abrió allí un absceso perinefrítico. Hasta el tiempo del feliz éxito de las operaciones del profesor Simón, se entendia bajo vephrotomía solamente las incisiones qno se habían hecho para vaciar los absce- sos hidronefríticos, pyelíticos ó peri nefríticos, y no se había llegado todavía á hacer una distinción diagnóstica para ejecutar la incisión ó excisión (extirpa- ción), como en realidad no se habia hallado aún un caso diferencial para eso. En los primeros dias del mes de Agosto del año de 1869, vivíamos los estu- diantes de medicina de Heidelberg en una verdadera agitación y angustia conti- nua, en espera de una operación atrevida, hasta que en la tarde del dia 2 del mismo mes fué ejecutada ante una numerosa concurrencia médico-quirúrgica, extirpando por primera vez un riñon enteramente bueno y sano, de una pacien- te. Para mayor asombro de los concurrentes, se reunia en dicha paciente otro gran interes científico, como vivo ejemplar, unicum mundi, de una mujer sana y robusta, que se presentaba al público médico-quirúrgico mutilada del corpas aterí, lo cual se demostraba á todos los presentes, por la preparación conserva- da en alcohol, y más todavía, que á esta misma mujer rara se le iba á extirpar el riñon izquierdo, como único medio para sanarla de una fístula uretro-ventral. Esta mujer, célebre en la literatura quirúrgica, habia ya, antes de la última operación, excitado las opiniones en pro y en contra, tanto de los profesores de la clínica patológica, como de los colegas de mi maestro el profesor Simón. Los que habían oido manifestar que estaba fijado el dia y la hora de la operación, ignorando los experimentos hechos en perros operados vivos, y de las secciones hechas también en cadáveres humanos y perrunos, que este infatigable y enérgi- co cirujano habia practicado de antemano por espacio de cuatro meses, sobre los puntos dudosos en la citada materia, decían en público: “que ya esto pasaba los límites de la audacia; que Simón iba á cometer uua especie de asesinato cientí- fico por medio de una operación desconocida, muy atrevida y de tales conse- cuencias, que aun se temia espirase la enferma sobre la mesa de operaciones.” Los colegas prudentes le echaban en cara el sumo peligro que traía consigo tan enérgica operación, y preguntando ¿qué antecedentes tenia para no temer las he- morragias activas y consecutivas; si no esperaba que sobreviniera una peritoni- tis traumática, y si no habia pensado en la formación posible de un coágulo mo- vible (embolas) en la vena renal, á mas de todas las demás consecuencias que pueden seguir á toda operación, quirúrgica, como la erisipela, linfagitis, difteri- tis, septihemia, piohemia, trismus y tétauus? Otros, los patológicos, apoyándose en la teoría del profesor Traube, de Berlín, opinaban contra la extirpación de un órgano tan importante, cuya extracción debía inevitablemente producir gra- ves resultados á la paciente, en caso de que escapase á todos los anteriores peli- gros, lo cual dudaba la mayoría; pues podría morir por la cesación momentánea de las funciones de un riñon normal con los síntomas de la fiebre urinosa (urhe- mi a ), ó le provendría uua hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo, con las consecuencia-i funestas de la misma enfermedad cardíaca, causadas por la operación. Una concurrencia tan conmovida y exaltada como la que so vió reunida en la sala do operaciones de la clínica quirúrgica de Heidelberg, el dia 2 de Agosto del aüo 1869, fuó un suceso que nunca so olvidará á los que le presenciamos, y que fuimos testigos de su maravilloso éxito. En honor del célebre operador, y como homenaje de gratitud, me permito insertar el discurso que pronunció pre- cedentemente á la operación, y el que tuvo por objeto demostrar sus fundamen- tos para ponerse á cubierto del resultado. La operación es un hecho pasado ya hace cinco años. Dios quiso que la paciente sanase, al grado de haber servido en la misma clínica de enfermera ayudante durante el tiempo de la guerra de 1870—1871, en que funcionaba el que suscribe como primer asistente quirúrgico al lado de su maestro Simón, por cuyo empleo tuvo el gusto de presentar á la operada á cuantos quisieron verla personalmente y reconocerla. La indulgencia de mi ilustre Jurado de calificación me permitirá la franqueza de relatar el referido discurso del profesor Simón, como primer capítulo de mi publicación, y bajo la alocución siguiente: “Relaciones sobre la admisión de practicar la excisión de un riñon bueno y sa- no, para la curación radical de una fístula nrt tro-ventral.” Será toma del capítulo segundo: “La descripción de la operación por sus cuatro actos detallados, y la historia de la convalecencia y suceso final de la enferma.” Por capítulo tercero: “Observaciones epicriticas sobre la operación y resultado de ella.” Además, creo que no será inútil, si no cansare demasiado la paciencia de mis señores Jurados, el hablar algo como capítulo cuarto: “De las observaciones especiales al hombre y de las experiencias en las perros, relativamente é las variaciones consecutivas del riñon y del corazón, como esta- do patológico y anormal, estando el organismo falto, ya sea por causa patológi- ca ó quirúrgica de un riñon.” A la conclusión de mi escrito pondré por capítulo quinto: “Descripción de la operación é historia del enfermo hidronefrítico.” Este último caso, si bien no presentaba menor interés que el anterior por su rareza, no causó igual admiración ni dió tanto que decir, según creo, porque no fué posible, con todos los esfuerzos del arte y de la inteligencia, poder curarle radicalmente: por esta razón puse dicha descripción en segundo lugar y al fin de mi publicación. Con la esperanza de que dichas descripciones fuesen leídas con algún interés por los señores del Jurado y algunos colegas que tanto me instaron para que es- cogiese dicho trabajo como tema de mi Tósis, me seria grato que viésemos mas tarde á alguno de nuestros ilustres y hábiles cirujanos nacionales, en algún caso análogo, salvar la vida á un enfermo declarado ya incurable. Apelo á la indulgencia de mis lectores, que tengan á bien dispensarme todos los errores y las faltas en que haya incurrido al expresarme en mi idioma adop- tivo, asegurándoles no tengo la menor pretensión de creer que la publicación que presento carezca de graves faltas, sobre todo en la dicción. He escrito, fundado en la memoria, los experimentos y las observaciones de mi amigo el profesor Simón. Cumpliendo así las exigencias de la ley, quedaré satisfecho por completo, si á lo ménos consigo la calificación de que mi trabajo encierra algo útil y digno de reproducirse en la práctica futura de las operaciones quirúrgioo-renales. México, Febrero de 1875. Schaffner. CAPITULO I “Relaciones sobre la admisión de practicar la excisión de un riñon bueno y sano, para la curación radical de una fístula urelro-ventral. Discurso pronunciado en la Sala de Operaciones de la Clínica Quirúrgica, Antes de la operación. Señores: Tengo la resolución de hacer en vuestra presencia una operación que todavía no se ha practicado en el hombre: la excisión de un riñon normal. Esta operación tiene por objeto libertar á la enferma de un estado que le hace la vida insoportable, y para cuya curación radical lio queda otro recurso que el menciona- do. La novedad de la empresa, la violación de órganos que se registran entre los más importantes á la vida, y de una operación nunca vista, que, ápriori, parece emi- nentemente peligrosa, y la cual se comprende por quitar un defecto que no ataca la vida de la paciente, me impo- nen el suficiente derecho de pedir alguna paciencia de vdes., para poderles exponer las diferentes razones que me inducen á llevar á cabo la operación que indico. Nuestra enferma, Margarita Kleb, de Offenbach, tie- ne cuarenta y seis años de edad, es casada, y tuvo dos hijos en su matrimonio. Hace año y medio que el Doc- tor WALTHERj de la misma ciudad, la operó por causa de un kiste del ovario izquierdo. Al hacer la Ovariotomía, encontró el tumor de tal manera adherido con el útero hipertrofiado, que no hubo más recurso que unir á la Ova- riotomía la Hysterotomía. Al registrar la adjunta prepa- ración que nuestra colección anatómico-patológica debe á la bondad de nuestro referido colega de Offenbach, ve- rán vdes. los dos ovarios y la parte alta del útero; es de- cir, el fundas et corpas aterí. El ovario izquierdo está degenerado en un kiste y adherido al útero en todo su lado izquierdo, miéntras el ovario derecho se halla normal. El tamaño del útero es bastante aumentado, pues le calculo á lo ruónos el triple de lo natural. Sus paredes tienen el grueso de 3 centí- metros ; y en el lado posterior de su cuerpo se observa un tumor del tamaño de un huevo de gallina, que, visto bajo el microscopio, se dió á conocer como un Fibroleiomyo- ma. La separación del útero, practicada casi en el os ate- rí internara, deja ver en esta parte todavía el grueso de ij á 2 centímetros; en la sustancia se notan bien las ca- vidades de grandes vasos sanguíneos. Pero las adheren- cias que vdes. notan del tumor ovarial con el útero, no eran las únicas que se habían encontrado; porque tam- bién participaba seguramente el uréter izquierdo, pues sea por la extracción de las partes referidas, sea con el cuchillo ó al desprender las adherencias mismas, ó tal vez fuese por la ligadura del tronco, sufrió este uréter una división completa. No obstante todos estos peligros, la enferma salvó, quedándole solamente, á causa de la lesión citada, una fístula urótro—ventral; la que nos hace hoy operarla otra vez, extrayéndole el riñon izquierdo, Lam. Ia Dibujo configurada. en perfil de la fístula urétera-ventral. a. resto del ulero, h.abertura del urEier izquierdo, c fístula uretera-ventral,d vejiga e. vagina. como único medio radical para libertarla de sus padeci- mientos. En el presente dibujo (lámina I) ven ustedes un per- fil configurado de ella: a demuestra el rudimento del úte- ro, quedando establecido en comunicación completa con c, la abertura de la fístula ventral; b, el uréter izquierdo roto, y c, la vagina; lo que deja verificarse con algún cui- dado en la paciente misma, pasando una llexible sonda uterina de c á e y al revés de e á c. Inmediatamente ar- riba del resto uterino a, se encuentra, á 4 ó 5 centíme- tros de c la abertura anormal del uréter fr, y la orina que sale de él, tanto pasa por la vagina e como por el canal de la fístula ventral c. Pero muy particularmente toda la orina secretada sale por la abertura c, estando la en- ferma en pié ó andando, miéntras al acostarse viene á salir por los conductos c y e. La vejiga (l no presenta anomalía ninguna, excepto que los intervalos regulares de orinar son ahora más distantes que ántes de la ope- ración. Respecto de la parte inferior del uréter roto, no es fácil averiguar si el pedazo que comunica con la ve- jiga se obliteró espontáneamente, como se lia observado ya en las fístulas u retro-vaginal es, ó si el pliegue sa- liente de la mucosa cística impide simplemente la salida de la orina. Lo cierto es que la vejiga no recibe la orina del riñon izquierdo, y ésta no deja salir mas que por el conducto de la uretra todo lo secretado por el riñon de- recho. Sobre este punto hice el siguiente experimento: inyecté bastante leche por la uretra en la vejiga, y no se veia salir, tanto por la vagina e como por la fístula c, mas que una orina mezclada con alguna parte de mate- ria purulenta; no obstante que obligué á la enferma á hacer varios movimientos de pasearse á pasos grandes, y acostarse, nada de leche salía, probando la perfecta continencia de la vejiga; mas cuando con una sonda in- troducida en la uretra salió después la leche inyectada con mucha fuerza, quedó fuera de toda duda que la orina que sale involuntariamente no es de la vejiga, sino pro- cede toda de la secreción del riñon izquierdo, y sale del ureter defectuoso. Más, introduciendo el dedo por la fís- tula c hasta la misma abertura b, se percibe una boquita redonda del tamaño de una lenteja; y llevando con sumo cuidado bajo la dirección del dedo mismo una sonda ute- rina, se puede fácilmente, una vez dentro de la boquita, seguir como á la distancia de un pié hácia la izquierda y afuera, la posición del riñon del mismo lado. La orina que arroja voluntariamente la enferma, es clara, de reacción ácida y de normal composición, en cantidad como de 600 á 800 gramos en veinticuatro ho- ras, mientras la que sale sin sentirlo, es turbia, tanto por la mezcla del pus, algunas veces sanguinolenta á causa de la fístula, como revuelta por la secreción de la mucosa vaginal. Por lo demás, su reacción es ácida, pero esto depende de las mezclas referidas y de la retención que sufre, y por eso á veces sale alcalina; la cantidad no se ha podido calcular exactamente, por la dificultad de jun- tarla; mas considero que será casi igual á la que se orina por la uretra. Como vdes. pueden persuadirse, el estado actual de nuestra paciente es sumamente triste, por se mujer de un obrero y tener que hacer de lavandera además de las obli- gaciones de su casa para mantener á su familia. Vdes. mismos me concederán, que la fístula uretro—ventral la inutiliza y la hace incapaz de todo esto. La pobre está continuamente mojada, el cutis del vientre y de los mus- los se escoria, y cada movimiento le produce dolores insufribles; y además, la descomposición de la orina molesta tanto á ella como á las personas que se le acercan. Me dicen que no se encuentra tan robusta y fuerte ahora, como estaba antes de la operación. ¿Quó consti- tución resistiría inalterable con el desarrollo de tal tu- mor ovarial, estando largo tiempo acostada después de la ovario-histerotomía y con una fístula uretro—ventral, sin mencionar todas las miserias humanas que no le habrán faltado? Antes de presentar la enferma á vdes., estuvo nutri- da por espacio de nueve meses en la clínica con alimen- tos escogidos y sanos para fortificarla lo mas posible, y se ha conseguido algo, porque ahora la ven vdes., se pue- de decir, bastante repuesta de vientre y piernas, aun- que su cuello, brazos y cara están todavía flacos. Anda siempre con ayuda de un bastón, pues después de la ova- riotomía le han sobrevenido dolores fuertes y dificultad para andar en la pierna izquierda, á consecuencia de una contractura del musculus gastrocnemius. Está muy dispuesta á resfriarse, padece de catarros frecuentemente, y faltando á la dieta ó al introducirle una esponjita prensada en la fístula, luego pierde el ape- tito, le vienen vómitos, fiebre, y el pulso es muy frecuen- te y pequeño. Una impresión sumamente fuerte le hace la aplicación del cloroformo; al inhalar por algún rato largo, llega á vomitar por espacio de 36 á 48 horas, y no puede tomar durante todo este tiempo ni la más le- ve cantidad de alimento. Desde que la enferma me consultó por primera vez sobre su deplorable estado, me habia propuesto la árdua tarea de no excusar medio alguno para sanarla de este mal asqueroso. Mi primera atención fué restablecer la continencia de la orina, para lo cual, á mi juicio, se me presentaban úni- camente dos caminos: 1?, ya sea que le practicara un con- ducto artificial por el cual pudiese la orina pasar á la ve- jiga, ó 2?, procurar cerrar la abertura del ureter para obligar al riñon derecho á sustituir la función de ambos, produciendo así á la enferma una hydronephrosis ficticia. Siendo el primer camino ménos peligroso, desde lue- go me decidí á ejecutarlo; pero para eso, ántes se nece- sitaba indispensablemente cerrar el canal fistuloso del vientre. ¿Pues de qué otra manera podía yo obligar á entrar toda la orina en una abertura artificial, practicada en la vejiga, y á fin de que después únicamente se tuvie- se que luchar con una fístula uretro-vaginal, sobre la que desde hace años tengo publicado un procedimiento de curación radical? Me fijé más en esta probabilidad, por ser imposible una reunión directa del ureter roto con la vejiga. Cerrada la fístula del vientre, haria una pe- queña excisión en la vejiga, para que, pasando por el ru- dimento del útero la orina, hallase una abertura de co- municación, y después se practicaría como operación fi- nal el cerramiento total de la vagina un poco más abajo, por la operación de una colporrhaphia completa; forzan- do de este modo á que se juntara la orina de ambos ri- ñones en la vejiga, y toda saliese por la uretra. En la la parte inferior de la cicatriz que dejó la ova- riotomía (véase lámina ii) , se hallaba la fístula ventral juntamente á una hernia ventral también, otro resultado de la referida operación. Tocante á la oclusión, me ocu- pé desde luego en cerrar la fístula por medio de una ope- Iam.II La enferma un año después déla extracción del riñon izquierdo Atras se vé la cicatriz de la incisión,en el espejo abajo delamano se distinguen las cica- trices déla üvariotoTnia, de la fístula urEtaro-ventral y de la operación plástica para cerrar la fístula. 15 ración plástica, trasplantando un lóbulo del cutis, pues siendo las orillas de la cicatriz tan degeneradas, no po- dría lograrse un buen óxito por una simple decentadura con el bisturí y la costura. Naturalmente no debía to- marse mas que la parte superficial del cutis, por el peli- gro de que una incisión mas profunda fuese á herir el peritoneo y la vejiga. Tomó, pues, para cubrir la fístula, decentada ántes en forma de un óvalo, un lóbulo del cu- tis arriba de la sympkysis, cinco centímetros de largo y tres de ancho, y lo trasladó con facilidad sobre la boca de la fístula, de tal manera, que la parte superior del ló- bulo se colocó al lado de arriba y se fijó con seis costu- ras. Después se puso una sonda gruesa y agujereada en la vagina, pasándola al cuello del útero basta llegar á la parte interna del canal fistuloso, para facilitar en lo po- sible la salida libre de la orina. Pronto sanó la herida y la fístula desapareció, pero no duró largo tiempo el cer- ramiento, pues cuando se levantó la enferma de la cama sintió poco después dolores fuertes en el bajo vientre, ya no salía voluntariamente la orina por la vagina, se jun- taba en el canal fistuloso, y al fin reventó la cicatriz, sa- liendo por ella la orina. La misma fatalidad se repitió en la segunda operación, á poco de haberse levantado la paciente. No me podía explicar este resultado inespe- rado de otra manera, que estando parada la enferma, por la presión de los intestinos, abajo de la abertura del uré- ter, se formaba una oclusión por un borde (dobladillo) ó por la compresión de las paredes del canal. Para evi- tar esta ocurrencia, que entónces creía tener que bus- car en el rudimento (cervix) del útero, practiqué por la abertura ventral una excisión cónica en el mismo, y pu- se durante seis semanas una sonda faríngea gruesa del modo expresado hasta el canal interior. Aun este meto- do no dió resultado alguno, y después hice por la vagina una excisión al resto del útero en su lado anterior, y de una altura de 1 á centímetros, para proporcionar la salida de la orina por una vía directa. Tampoco sirvió de algo la dicha operación, y tan luego como se puso en pié la paciente, la orina comprimida forzó á la cicatriz del- gada del vientre y salió en chorro. Estas cuatro opera- ciones inútiles, me persuadieron que debia dejar la idea de practicar una vía comunicativa entre la vejiga y el ureter, no obstante que á la imaginación se me presen- taban todavía otros dos procedimientos: 1?, extirpar todo el resto de útero, ó 2?, efectuar la comunicación arriba del rudimento uterino, y tratar después de cerrar la abertura ventral y la vagina. A lo primero no pude decidirme por la muy peligrosa hemorragia de las arterias vésico-vaginales, y la cual, en tanta profundidad, no me habría sido fácil contener. El segundo camino me hacia considerar dos grandes dificul- tades que vencer, pues practicada una comunicación en- tre el canal fistuloso y la vejiga, arriba del resto uterino, habia que pensar que las contracciones de la vejiga no solamente harían una presión sobre el ureter, sino tam- bién sobre la cicatriz delgada del vientre, la cual con toda probabilidad se reventaría como antes. Además, me ocurrió el peligro de que la retención de la orina afuera y arriba de la vejiga en el canal fistuloso, privado de mu- cosa, motivase la formación de concreciones, ulceracio- nes y supuración; que finalmente resultase un marasmo letal. Toda mi atención se fijó, pues, en el segundo recur- so, quiero decir, en destruir la fuente de la orina que sa- 17 lia por el uréter defectuoso, para cuyo fin no había en mi concepto mas que dos modos operatorios: 1. La oclusión del misino uréter con la atrofia consecutiva del riñon (hydronephorosis artificial), ó 2. La excisión (extirpación) del órgano urinario. La oclusión del ureter se puede conseguir por caute- rización ó por la ligadura; preferí lo primero, porque la ligadura me inspiraba muy poca esperanza de duración, y más cuando en la profundidad del lugar no se habría podido colocarla sin maltratar el peritoneo. Apliqué án- tes un cono de esponja prensada en el canal fistuloso para amplificarlo, y después ejecuté dos veces la cauterización con piedra infernal por medio de un porta-cáustico cur- vo. La abertura del ureter se cerró completamente con la escara que se formó, pero en seguida se presentaron por la retención de la orina unos síntomas tan alarman- tes, que me tranquilicé mucho cuando cayendo la esca- ra, salió otra vez la orina. La paciente sufrió dolores intolerables en la región renal; tuvo vómitos frecuentes y sudores copiosos; el pul- so era filiforme de 130 á 140 por minuto; la tempera- tura llegaba á 40° C.—La segunda cauterización tuvo el mismo efecto y los síntomas fatales desaparecieron de las 10 á las 12 horas, cuando venia involuntariamente la orina después de que se había desprendido la escara. In- duciéndome estas experiencias á la necesidad de caute- rizar todavía más enérgicamente si quería á todo trance obtener una oclusión, dejé devolver á hacerla por temor á una peritonitis, así como á la pyelitis purulenta, causa- da por mecanismo análogo á la que motiva la obstruc- ción del ureter, como no es raro, por un cálculo nefrí- tico. Abora, señores, no nos restaba más que la extirpa- ción, y en realidad llegué á persuadirme por mis obser- vaciones patológicas, mis experiencias en los perros, el estudio sobre los cadáveres, y aplicando la analogía con otras operaciones reconocidas ya por los cirujanos, de que en nuestro presente caso no solamente es admisible la dicha Nephrotomia, sino claramente indicada. Esta opi- nión mia fué el resultado de mis averiguaciones, y cuyas razones fundadas se las explicaré en seguida. Las tres conclusiones son: 1. La Xephrotomía, que en nuestro caso es una extirpación ex- traperitoneal, practicada al hombre bueno y sano, hace es- perar un pronóstico enteramente favorable. 2. Los padecimientos son tan intolerables y perjudiciales á la enferma, que seria justificado hacerle una operación aun más peligrosa para librarla de ellos. 3. Coronada la operación de un éxito vital, quedará la enferma después libertada de todos sus sufrimientos. PURTO PRIMERO. Z,a JV'ephrolomia, que en nuestro caso es una extirpación exlraperiloneal, practicada al hombre bueno y sano, hace esperar un pronóstico enteramente favorable. Respecto de esta operación nueva, hablaré algo ántes de todos los peligros que liabia que temerse, como la cesación momentánea de la función de un riñon normal, la peritonitis traumática, las hemorragias primarias y consecutivas, la pyohemia embotica, y finalmente, la pro- fundidad y el tamaño de la herida. Pues tocante á la cesación momentánea de la función de un riñon normal, temamos á la verdad un gran cuida- do al pensar en la pérdida rápida de la mitad de los ór- ganos formativos y excretorios de la orina como una par- 19 te tan esencial de la vida. No obstante, tiempo há se liabia observado que en las diferentes enfermedades nefríticas, como la nephritis purulenta, atrofia y la compresión por hydronephrosis, etc., poco á poco se iba perdiendo la sus- tancia parenchymatosa de un riñon, sin que la vida y la salud de los enfermos se vieran en peligro, pues por la virtud sustituyente de la naturaleza en los órganos pares, funcionaba el restante por el otro que iba desaparecien- do. Naturalmente es otra cósala extirpación de un riñon normal, donde por la falta momentánea de la función era racional temer la saturación de la sangre con las sustan- cias urinosas. En consecuencia, vendrían los resultados fatales de la misma, pues no había que pensar ápriori en una rápida hipertrofia progresiva y en la sucesiva restau- ración sustituyente, sin haberlo experimentado en los perros. Para obtener los resultados necesarios que po- dían darme una opinión exacta sobre dicho punto, prac- tique con mis asistentes la extirpación de un riñon en más de 30 perros, y el óxito me probó que el peligro no era tan grande como lo había pensado antes, comparán- dole con la lujsterotomía, que precedentemente fuó eje- cutada 14 ó 15 veces. En las dos operaciones se extrae un órgano del vientre y en ambas hay lesión del perito- neo, porque en el perro no se puede quitar el riñon, ni en la región lumbar ni ventral, sin extraer al mismo tiempo su cubierta peritoneal, por encontrarse mucho más pro- fundo en el abdomen que en el hombre. Si algunos au- tores hablan de una neplirotomía extraperitoneal del perro, sin duda existe aquí una equivocación, pues en los 30 ci- tados experimentos halló siempre lo expuesto. El mayor volumen y la suma abundancia de vasos sanguíneos del riñon pueden hacer la nephrotomía algo mas peligrosa. Como dije que los resultados sobre ambos órganos presentaban éxitos casi iguales, creo tener dere- cho á la admisión de que en la excisión de un riñon nor- mal no hay que tener mas miedo y consideración que á la conclusión vital del útero. Verdad es que en nues- tras primeras neplirotomías perdimos bastantes perros, pe- ro después, más ejercitados ó impuestos de todos los cui- dados de la práctica, operando con la menor lesión del peritoneo y no rompiendo la sustancia renal al sacarla de su cápsula, evitando las hemorragias violentas y pre- cabiendo el prolapso del estómago y de los intestinos, etc., llegamos al resultado tan feliz, que de cinco perros operados no perdimos mas que uno. Fueron estos ope- rados bajo el efecto narcótico de la morfina, y quedaron vivos; después, durante las veinticuatro horas primeras, estuvieron siempre soñolientos, vomitando, sin comer y echados sobre el vientre; ni se movian llamándoles. Pa- sado este tiempo, desaparecieron poco á poco estos sín- tomas, y al tercer dia comian y corrían otra vez. Ope- rábamos sin morfina, no había somnolencia, muy rara vez tenían basca y no presentaban aquellos accidentes que podían referirse como síntomas relacionados á la mo- mentánea cesación funcionaría del riñon; también les volvía mucho mas pronto la alegría y la voracidad. La causa mortal mas frecuente, era siempre la peritonitis traumática, y únicamente en los primeros operados habia muertos de hemorragia al destrozar la sustancia renal y de prolapso ó incarceracion del estómago ó de los intes- tinos. En las hysterotomías tuvimos mas ó mónos las mis- mas consecuencias; ni habíamos conseguido mejores re- sultados, ni podíamos evitar la mortalidad análoga, bien que los síntomas consecutivos eran los mismos operando con ó sin la morfina, y la causa mortal mas frecuente era también la peritonitis. Por las razones expuestas, llegamos á la conclusión final, de que la rápida cesación funcionaría de un riñon en el perro por la nephrotomía, no tiene absolutamente ninguna condición desfavorable que poner en su contra. Sin entrar por ahora en explicaciones y teorías fisiológi- cas de este hecho, para mí basta, el de que la función se regularizaba, sea con ó sin una sustitución, y eso sin al- gún daño para el operado. Aunque algunos colegas ale- garán, que según la opinión general, la vulnerabilidad del perro es mucho menor que la del hombre, les con- testo lo siguiente: “Que comparando las lesiones del ce- rebro, heridas del pulmón, del corazón, del hígado, del estómago, etc., extirpaciones de órganos del vientre has- ta la excisión del bazo sano por causa de plorapso trau- mático, etc., que se practicaron con óxito feliz en el hom- bre y agregando la advertencia de que en los mas casos se operó en el individuo enfermo, lo cual no sucede con los perros que sirven de experimentos; vuelvo á sostener que la vulnerabilidad del hombre no presenta condicio- nes mas desfavorables para no soportar operaciones se- mejantes.” En apoyo de lo referido citare unos datos del fisiólogo Funke, que probarán, siendo ciertas las observaciones del mismo autor, que el hombre debe soportar mejor y mas fácilmente la extirpación, por ser su riñon relativa- mente mas chico que el del perro y que también produce apónas una cuarta parte de la urea con relación á la raza canina y en proporción del peso de su cuerpo. DATOS DE FUNKE. I. PROPORCION DEL CONTENIDO DE LA UREA Y DE LA CANTIDAD DE ORINA EXCRETADA. a. Del hombre durante veinticuatro horas. 25.—40 gramos Urea en 1400—1500 gramos orina=1,78 por 100—2.5 por 100 b. Del perro durante vein ticuatro horas. 56,85 gramos Urea en 1751 gramos orina=4,90 por 100. 2. CANTIDAD DE LA UREA 0 PROPORCION DEL PESO CORPOREO. a. Sobre un kilogramo, hombre durante veinticuatro horas, viene=0,37—0,60 gr. b. ,, „ perro „ „ „ „ =2,52 gramos. 3. PROPORCION DEL PESO CORPOREO AL DE LOS DOS RIÑONES JUNTOS. a. Peso relativo en el hombre=l : 230. b. „ „ „ perro =1 : 170. Tomando el peso medio de seis diferentes perros y po- niendo de 8 á 9 onzas el peso de ambos riñones en el hombre, resulta pues casi un tercio mayor en favor del primero. • En relación de estos datos podramos decir, que al hombre se le cargará la sangre mucho mónos con las sustancias urinarias á causa de la extirpación de un ór- gano relativamente mas chico, lo que equivale á un me- nor peligro de la operación. • Hablaré ahora de la peritonitis traumática por ser el peligro mas inmediato, como hemos visto en el perro; ya de este lado no tenemos nada que temer por nuestro paciente, pues he dicho aquí se ejecuta una operación extraperitoneal. Mas habiendo enucleado con los dedos fácilmente el riñon afuera de su cápsula en muchos ca- 23 dáveres, creo firmemente que no me presentará mayores dificultades de operar lo mismo cu el vivo. Practicada la incisión en la región lumbar de la paciente, y hacien- do la enucleación según nuestro método, con algún cui- dado, no habrá peritonitis motivada por el traumatismo directo, é insisto en excluir dicho peligro enteramente, como consecuencia posible por una lesión traumática del peritoneo. Por lo que toca á las hemorragias tan temibles en la neplirotomía, también creo que se pueden evitar con el cuidado necesario, pues las primarias pueden pro- venir de la lesión de los vasos sanguíneos, tanto en la in- cisión sobre el riñon, como después al sacarlo. Sobre to- do, las tuvimos en el perro siempre, cuando la incisión se había hecho muy cerca de las vértebras espinales, por la herida de la carne del grueso músculo sacro-lumbar, lo (pie no sucedia si se operaba á la orilla del músculo: en- tonces la hemorragia era muy poca, y harémos valer es- ta analogía anatómica operando al hombre. Pues si se hace la incisión bastante afuera y en la tangente del músculo citado, no hay más que dos arterias medianas que ligar; la una es la arteria intercostal (ramus infra- cosialis) en el borde inferior de la costilla duodécima, y la otra es la arteria lumbar superior que cruza por me- dio de la herida. Una vez abierta la cápsula adiposa, y para evitar la hemorragia al desprender el riñon, hemos practicado tantas veces la enucleación con los dedos, sin ayuda de otro instrumento, que no tememos dicho pe- ligro; mas cuando nos ha sido posible y fácil sacar de los cadáveres riñones en descomposición incipiente sin lesionarlos, ahora nos será cosa ligera hacer lo mismo en un cuerpo vivo. Las hemorragias secundarias podrían resultar de la 24 arteria renal misma, que sale rectangular directamente de la aorta abdominal, pero tal suceso no me parece pro- bable, pues no obstante que la arteria renal izquierda es como dos centímetros mas chica que la del lado derecho, tiene todavía el largo de 4 centímetros en el tronco, y con las ramificaciones, quiere decir, la parte donde pien- so ponerle la ligadura (hilus renális), dista de la aorta 6 centímetros, y los ramitos que salen á la glándula su- pra-renal y á la cápsula adiposa son muy chicos. Ade- más, lo largo y el proporcional tamaño, siendo aun más delgada que la arteria braquial, protegen mucho la for- mación de un coágulo consistente, y el golpe de las pul- saciones llega ya bastante reducido por la dirección rec- tangular, que creo no haber causa de la llevada del coágulo, la arteria iliaca externa, que es un poco más larga, pero mucho más gruesa que la renal, y puesta casi en el eje de la aorta, demuestra en sus ligaduras muy rara vez una hemorragia secundaria; ¿por qué debiamos dudar la formación de un coágulo normal, bajo tales circunstancias favorables? Como en los perros nunca hemos tenido una hemorragia secundaria al dejar un ru- dimento de la sustancia renal, para que no se resbala- se la ligadura, espero obtener el mismo resultado en el hombre. El coágulo de la vena renal de que tanto ha- blan algunos colegas, digo también, podría causar Em- bolia en los pulmones, con sus consecuencias funestas, porque la vena corre rectangular á la cava, y pudiera una parte del coágulo fácilmente ser desprendido y lle- vado á la misma vena cava. Pero considerando que la vena renal á la derecha tiene 6 centímetros y á la izquier- da 9 centímetros de largo, no creo que se forme un coá- gulo tan extenso que llegue á la vena cava, y mucho 25 mas casual seria que la putrefacción