[Musicá]
[INTERLOCUTOR 1:] Se practica unaincisión de piel longitudinal,
que se extiende hasta eltejido celular subcutáneo.
[INTERLOCUTOR 2:][?]
[INTERLOCUTOR 1:] Se hacehemostasia en los vasos
sangrantes, que son ligadoscon material absorbible.
[INTERLOCUTOR 3:] [?]
[INTERLOCUTOR 1:] Se practicasección de la fascia y
separación de losplanos musculares.
Esta maniobra debeser muy cuidadosa,
pues fácilmente puede sangrar.
[INTERLOCUTOR 3:]¿Cuál es la vena?
[INTERLOCUTOR 1:] Una vezseparados los planos musculares
de la fascia, seexpone el peritoneo.
[INTERLOCUTOR 3:] Se sientealguna [?].
[INTERLOCUTOR 1:] El peritoneoes tomado entre 2 pinzas y
seccionado con un bisturí,entrándose así a la cavidad
pélvica.
Y se prolonga la incisióndel peritoneo hacia abajo,
cuidando de nolesionar la vejiga.
La incisión se prolongaasimismo hacia arriba.
[VOCES INDISTINTAS]
[INTERLOCUTOR 1:] Se hace unapalpación minuciosa de los
órganos intra-abdominalesy pélvicos.
[INTERLOCUTOR 3:] [?]
[INTERLOCUTOR 1:] Se aplica unretractor abdominal y se toma
el útero con una pinza fuerte.
Puede verse el ligamentoredondo, trompa,
ovario ligamento útero ovárico,los ligamentos uterosacros.
[VOCES INDISTINTAS]
[INTERLOCUTOR 1:] Aquí puedeapreciarse el ligamento ancho
por donde correnlos vasos uterinos.
[INTERLOCUTOR 3:]¿Qué manda el útero?
[?]
[INTERLOCUTOR 1:] Esta esla plica vesicouterina,
por debajo de la cualse encuentra la vejiga.
[INTERLOCUTOR 3:] Vamos.
[INTERLOCUTOR 1:] Se levanta elligamento redondo y se perfora
ambas hojas del ligamento ancho.
A través de esta perforaciónse aplican 2 pinzas de Kelly.
Entre las cualesse corta y se liga.
Puede usarse materialabsorbible o inabsorbible,
a elección del cirujano.
Ya para este momento, elcirujano debe haber decidido si
va a extirpar o no los anexos.
Con una delicadamaniobra digital,
se perfora la hoja posteriordel ligamento ancho.
Y queda expuesto, entonces, elligamento útero ovárico y el
ligamento infundíbulo pélvico.
[VOCES INTERPUESTAS]
[INTERLOCUTOR 1:] Si losanexos se van a conservar,
se hace sección delligamento uteroovárico.
O bien, como en este caso,si van a ser extirpados,
se hace sección y ligadurade los ligamentos infundíbulo
pélvicos.
El ligamento es tomado entre2 pinzas de Kelly y cortado.
Se anuda y se vuelve a tomarcon la pinza el ligamento,
para llevar a cabo, acontinuación un punto por
transfixión.
Este punto debe cuidarse depasar entre la ligadura previa
y la pinza parano herir un vaso,
que podría provocar una seriacomplicación por hematoma del
ligamento infundíbulo pélvico.
Se liga la porción distal delligamento infundíbulo pélvico.
Y esta maniobra serepite, en igual forma,
en el lado opuesto.
Puede apreciarse, entonces, elligamento redondo seccionado
a ambos lados, los anexos libresde los ligamentos infundíbulo
pélvicos.
A continuación, vamosa seccionar la plica
vesicouterina, con el fin derechazar hacia abajo la vejiga.
Se toma la hoja anterior delligamento ancho y se diseca con
mucho cuidado, haciala línea media.
Se corta este peritoneo hastala inserción de ambos ligamentos
redondos.
Con pequeños golpes detijera y con sumo cuidado,
se rechaza hacia abajo la vejigahasta un punto aproximado,
donde el cirujano consideraque termina el cuello.
[INTERLOCUTOR 2:] Damela pinza por acá.
[INTERLOCUTOR 1:] Esta secciónperitoneal se extiende hacia
atrás, hasta la inserción delos ligamentos uterosacros.
[INTERLOCUTOR 2:] [?]
[INTERLOCUTOR 3:] [?]
[INTERLOCUTOR 2:] No los consideroimportante, así que chao.
[INTERLOCUTOR 1:] Luego, se aplicaa nivel del istmo uterino 2
pinzas fuertes que tomanlos ligamentos anchos,
por donde correnlos vasos uterinos.
Se corta en medio de estaspinzas, hasta llegar al istmo.
[INTERLOCUTOR 2:] [?]
[INTERLOCUTOR 1:] Puede apreciarseaquí los vasos uterinos.
El pedículo uterino es ligadopor transfixión con material
absorbible.
Esta maniobra debeser muy cuidadosa,
pues un sangrado a este nivelpuede ser muy peligroso.
[INTERLOCUTOR 2:]Para [?],,
esta es la técnica.
[INTERLOCUTOR 1:] El asistenteafloja la pinza y vuelve
a tomar el pedículo después quelos vasos sean retraído y han
sido ligados.
El fin de tomar de nuevo elpedículo es el de pasar una
nueva ligadura, yano por transfixión,
por encima de la mismapara mayor seguridad.
[INTERLOCUTOR 2:] [?]
[INTERLOCUTOR 1:] El otro extremodel pedículo uterino también es
ligado por un puntode transfixión.
[INTERLOCUTOR 3:] [?]
[INTERLOCUTOR 2:] [?]
[INTERLOCUTOR 1:] Esta maniobrase repite en el otro lado,
como puede apreciarse.
Se aplican las pinzas fuertesen el pedículo uterino y éste es
seccionado y ligado.
Puede apreciarse, entonces,el ligamento redondo,
el anexo libre delinfundíbulo pélvico,
el pedículo uterinoseccionado y, aquí,
se señala el trayecto de seccióndel ligamento de Mackenrodt.
Rechazando lavejiga hacia abajo,
se aplica una pinzaparalela al cuello,
tomando el ligamentode Mackenrodt.
[INTERLOCUTOR 3:] Sesiente la [?].
[?]
[INTERLOCUTOR 1:] Se haceuna sección, con bisturí,
del ligamento de Mackenrodt,que termina, aproximadamente,
medio centímetro antesdel final de la pinza.
Entre el corte de sección delligamento de Mackenrodt y la
superficie de la pinza, seaplica un punto por transfixión
de material absorbible.
El nudo de este punto debecorrer junto a la pinza con el
fin de no herir el uréter.
[INTERLOCUTOR 2:] [?]dame [?].
[INTERLOCUTOR 1:] Esta esuna maniobra muy delicada.
Debe ser hechacon mucho cuidado,
porque un sangrado a este niveles una complicación muy seria.
Del lado contralateral seejecuta la misma maniobra.
A continuación, se rechaza elútero hacia adelante y hacia
arriba y se pinza, corta y ligalos ligamentos uterosacros,
por separado, conmaterial absorbible.
[INTERLOCUTOR 2:] [?]
[INTERLOCUTOR 1:] En este momento,el útero está sostenido,
únicamente, por la fasciapubovésico cervical y la
vagina.
Es importante estar totalmenteseguros de que el rechazo
vesical ha sido suficiente parahacer una sección vaginal sin
peligro de herir la vejiga.
[INTERLOCUTOR 3:] Se sientela mano [?]
[INTERLOCUTOR 1:] Enel sitio prefijado,
se toma la vagina con una pinzade Kocher y se aplica otra
pinza a nivel del cérvix.
Se secciona la vagina alrededorde su inserción en el cuello.
Durante esta maniobra,frecuentemente,
algunos vasos vaginales sangrancopiosamente y debe hacerse
hemostasia inmediata, mediantela aplicación de pinzas de
Kocher alrededor de la vagina.
Se termina el corte de lavagina y se extirpa el útero.
La vagina es suturado conpuntos separados de material
absorbible.
Debe iniciarse estos puntos desutura por los ángulos de la
vagina, como puede apreciarse.
[INTERLOCUTOR 3:] [?]
INTERLOCUTOR 4:¿Qué manda al útero?
[?]
[INTERLOCUTOR 1:] Estos puntosestán uniendo el borde anterior
con el borde posteriorde la vagina.
Y debe recordarse queson puntos hemostáticos.
[INTERLOCUTOR 3:] [?]
[INTERLOCUTOR 2:] [?]
¿Qué querés?
[INTERLOCUTOR 1:] Según lapreferencia del cirujano,
se aplican puntos enx o puntos simples.
Es muy importante, como seestá notando en este momento,
que el cirujano debe estarseguro de un buen rechazo
vesical para no incluir a lavejiga en uno de estos puntos
vaginales.
Asimismo, es recomendable quela vagina haya sido preparada,
previamente a la operación,con una buena asepsia.
Esto evitará complicacionesde tipo infeccioso.
La sutura de la vagina secontinúa hasta el otro extremo
y es necesario asegurarsede una buena hemostasia.
A continuación, sepracticará la peritonización.
Se toma un surgete continuocon material absorbible,
que se inicia a nivel de lafascia pubovésico cervical en
la línea media y se incluyeel peritoneo vesical,
el ligamento redondo,el peritoneo posterior,
que está adosado a la vagina,y el ligamento uterosacro.
Este surgete se anuda y daráuna magnífica suspensión a la
cúpula vaginal.
Y al mismo tiempo, realizamuy buena hemostasia.
La maniobra se repiteen el otro lado.
Únicamente, queda por suturaruna pequeña porción de
peritoneo en la línea media,que se adosará a la porción
posterior.
En esta forma, queda la cúpulavaginal en el retroperitoneo.
Esto tiene la ventaja de que,si apareciese una complicación
infecciosa en el postoperatorio,esta será extra peritoneal y
podrá ser drenadapor vía vaginal.
Antes de practicaresta peritonización,
es muy importante que elcirujano esté seguro de que no
hay sangrado algunopor debajo de la misma,
pues la complicaciónserá un hematoma.
Seguro de las hemostasia,el cirujano revisa el lecho
operatorio.
[VOCES INDISTINTAS]
Y se da por terminadala operación.
Se retiran los paños abdominalesque se usó para retraer las
viseras abdominales.
Se retira delseparador abdominal.
Se trata de colocar en susitio el intestino delgado y el
intestino grueso,así como el epiplón.
Se toma con pinzas rectasde Halsted los bordes
peritoneales, parapracticar suturas del mismo.
Para esto, se inicia la suturaen el ángulo superior con
material absorbible.
[VOCES INDISTINTAS]
Una vez suturado el peritoneo,queda por suturar la fascia.
Después de haber acercado conpuntos separados los músculos,
la fascia es suturada conmaterial absorbible o no
absorbible, dependiendodel gusto del cirujano.
Es recomendable suturarlacon puntos separados y debe
empezarse por encima delos ángulos de incisión.
Aquí puede verse la fasciasaturada con puntos separados.
Para lograr unacicatrización más estética,
es recomendable aplicarpuntos separados,
con material absorbible, enel tejido celular subcutáneo.
[VOCES INDISTINTAS]
[INTERLOCUTOR 3:]¿Cuál es la linea?
[INTERLOCUTOR 2:] [?]
[INTERLOCUTOR 1:] La piel essuturada con puntos separados
de material inabsorbible.
Una vez terminada lasutura de la piel,
se limpia la zona operatoriay se aplica un apósito.