■r. "*.i '*•'-:' ' .' «'i íiiííUíí1*: ;■ '.::!iMtttlíirjlK5! * ' ■■Wm ñ :&$** N»-10N4L LIBRARV 01 MEDICINE NLfl GDlDDlbM D • -^ >%;.§'*. a . SURGEON GENERAL'S OFFICE LIBRARY. Section No. 113, W. U.S. G.O. No. UtüJé*0 ' m s'* /** /'*? ^ V_ ti ¡,V • /.J*- vl 6 NLM001001640 7 5 O . fm > V n debéis descono- cer la enormidad de los tropiezos que hemos tenido que vencer para dar á la prensa esta extensa obra, que ninguna recompensa pecuniaria puede procurarnos. Como labor científica, no se nos oculta que está plagada de defectos, imputables sólo al autor ; pero disculpables en un primer ensayo de este género, hecho á pesar de las inmensas dificultades que presenta el país ; como recopilación de Terapéutica general y especial, reúne todo cuanto bueno se ha escrito hasta hoy sobre esas materias, y como Clínica tera- péutica, aplicable particularmente á los climas tropicales, que es donde vemos los verdaderos horizontes de este trabajo, apenas hemos empezado á abrir la brecha con las observaciones recogidas en quince años de estu- dios en la cátedra de Clínica y de Terapéutica, y en treinta y ocho de DEDICATORIA IX práctica constante en todas estas temperaturas. Por esta faz, la obra es casi un libro en blanco, un Álbum médico donde os rogamos escribáis todo cuanto os sugieran la observación atenta y concienzuda de los hechos y las deducciones prácticas que de ellos haga desprender vuestro talento. Consideradla como el registro que en los templos de Canope y Vuleano se llevaba en Ménfis, para que cada enfermo inscribiera las recetas ó me- dicamentos con que había sido curado. El honor que nos corresponda en esa labor es sólo el de haberla ini- ciado y el de llevar el registro de vuestras observaciones : toca á vosotros hacer lo demás. Que cada uno de nuestros ilustrados comprofesores de Méjico, Cen- tro-América, Venezuela, Ecuador, Buenosaires, Perú, Bolivia, Chile y las Antillas ; que cada uno de nuestros compañeros colombianos y de nuestros queridos discípulos reciba esta obra como la voz de aliento para el trabajo, que les envía uno de sus hermanos ; que cada uno nos remita las observaciones que recoja, y nosotros, como simples compiladores, las iremos reuniendo cuidadosamente para publicar con ellas la segunda edi- ción de este trabajo, que no será ya sino la obra de Terapéutica de la América española ; obra que, del mismo modo, otros irán ensanchando año por año con nuevos volúmenes, hasta que llegue á ocupar el puesto de honor á que la creemos llamada, fascinados tal vez por el ciego amor que profesarnos á esta nuestra querida tierra americana. Con diez observaciones—\ qué decimos ?—con tres ó cuatro que nos envíe anualmente cada médico suramericano, tendremos materiales sufi- cientes para coronar la empresa ; y á cada uno de sus colaboradores co- rresponderá la gloria de haber contribuido, á poquísima costa, á levantar el grandioso monumento que deseamos se erija á la ciencia médica en el mundo de Colón. Aceptaremos, pues, no sólo con placer, sino con reconocimiento toda observación clínica, todo experimento fisiológico ó terapéutico, sobre medicamentos conocidos ó sobre los que aún no figuran en los repertorios científicos; así como todo ensayo ó indicación patológica ó terapéutica, toda fórmula ó tratamiento eficaz, basado ya en la ciencia ó ya en la sim- ple experimentación ; acogeremos, en fin, toda idea, todo pensamiento útil para el fin á que aspiramos. Aún hay más : si tuviésemos la fortuna de que se nos remitiesen estudios prácticos, por extensos que fuesen, relativos á las enfermedades que hemos indicado, nos sería muy grato publicarlos en volumen sepa- rado, como apéndice de esta obra, para no quitarle el carácter que desea- mos imprimirle. X DEDICATORIA Hé ahí expresadas todas nuestras aspiraciones. ¿ Lograremos coro- narlas ? ¿ Será acaso esta esperanza una mera ilusión de nuestro amor á la ciencia y á la patria? No podemos creerlo, y esperamos que vosotros col- maréis nuestros anhelos. Mas, si nos engañásemos, nos quedaría siempre la honra de haber iniciado la empresa con la publicación de este trabajo y la de que él nos haya ofrecido la ocasión de presentar la expresión de nuestro profundo respeto á nuestros comprofesores de la América es- pañola. En la presente edición nos es grato insertar ó extractar trabajos im- portantes que tenemos de algunos do los más ilustrados profesores colom- bianos ; y nos prometemos publicar también los demás que nos hagan el honor de remitirnos durante la publicación de la obra, pues el fuerte gasto que ocasiona nos obliga á darla á la estampa por entregas, que verán la luz muy lentamente. Asimismo, suplicamos á todos nuestros comprofesores que se sirvan hacernos cuantas indicaciones les sugieran su instrucción y sus talentos' y damos los consejos amistosos que juzguen conducentes á mejorar este trabajo, prometiéndoles que atenderemos con respeto y gratitud todas las observaciones que les inspiren su benevolencia, su amor á la ciencia y la común patria. M. Plata Azuero. PROLOGO (i) Hace treinta y ocho años que estamos reuniendo los materiales que nos han servido para escribir esta obra. Pocos son los días que han pasado en ese tiempo, sin que hayamos anotado alguna observación importan- te recogida en obras clásicas, en publicaciones científi- cas ó en nuestra práctica particular. Sin embargo, este trabajo no vería la luz pública sin la cooperación del Gobierno de nuestra patria, (2) y si muchos de nuestros discípulos no se hubieran dado á la labor de recoger las lecciones orales que les dictamos durante quince años, como Profesor de Terapéutica y de Clínica en la Uni- versidad Nacional, y como Médico y Cirujano en el Hos- pital de Caridad de Bogotá. Tal vez se extrañe que nos atrevamos á acometer este laborioso trabajo, cuando existen sobre Farmacolo- gía y Terapéutica obras tan notables como las de Bou- chardat y Fonssagrives, la de Trousseau y Pidoux, las de Gubler y Dujardin, Beaumez, la de Nothangel y Ross- bach, las de Garrod y Ferrand y las de Rabuteau y (1) Lección de apertura del curso de Terapéutica en la Escuela de Medi- cina de la Universidad Nacional, en 1886, adaptada á esta obra. (2) El Congreso de los Estados Unidos de Colombia aprobó un contrato sobre compra de algunos 'ejemplares de esta obra, iniciado espontáneamente por el patriota y progresista, antiguo Secretario de Fomento, señor Doctor Don Manuel Laza Grrau. XII PRÓLOGO Paulier ; pero largos años dedicados á la enseñanza en la cátedra de Terapéutica nos han persuadido de que ninguna de esas obras, á pesar de su incontestable méri- to, reúne las condiciones necesarias para servir de texto en un curso sobre la materia en toda su extensión. Los tratados clásicos de Bouchardat y Fonssagri- ves nada dejan que desear como trabajos completos é imperecederos de Mtiteria médica; pero aunque se ex- tienden bastante en la parte relacionada con la Tera- péutica, no son por cierto obras que puedan adoptarse para el estudio de esta ciencia. El gran tratado de Trousseau y Pidoux, obra mo- numental levantada á la Terapéutica en el presente siglo, que inició gloriosamente la transición del sistema médi- co, llamado ''Escuela Fisiológica" á la medicina experi- mental moderna, al lado de incomparables méritos, ado- lece de defectos capitales. En ella se toma por base una clasificación sin unidad, plagada de errores; no se estudian suficientemente, á la luz de la Fisiología mo- derna, los efectos biológicos y químicos de los medica- mentos ; faltan muchos agentes importantes y procedi- mientos nuevos que han enriquecido la Terapéutica del día, y sus autores, extendiéndose demasiado en diserta- ciones y discusiones puramente especulativas, propias de la época de lucha, en que la publicaron, si bien es cierto que le imprimieron el sello inmortal de obra clá- sica de consulta, le dieron sobrada extensión para servir de texto en una clase. Los inimitables Comentarios del célebre Gubler á la Farmacopea francesa son, sin disputa, un sabio código fármaco-terapéutico, que ningún profesor puede pres- cindir de consultar; pero ni por su plan, ni por su forma, reúne las condiciones que requiere un texto de Terapéutica especial. En cuanto á la obra de Terapéu- PROLOGO XIII tica general del mismo autor, con la que á cada paso familiarizaremos al lector en estas conferencias, es una positiva desgracia para la ciencia que Gubler no hubiera tratado la materia en toda su extensión. Nothangel y Rossbach, en sus Elementos de Materia Médica y Terapéutica, consignan nuevos y trascenden- tales estudios sobre los efectos fisiológicos de un gran número de medicamentos, y demuestran con evidencia la inutilidad de varias sustancias que gozan aún de in- merecido crédito; pero el espíritu sobrado severo de experimentación que los guía, los impulsa á veces tan lejos en el terreno de la duda, que los lleva hasta el es- cepticismo sistemático, haciéndoles desechar como inú- tiles muchos medicamentos que no merecen semejante proscripción, y negar hechos de Clínica Terapéutica aceptados por todos los prácticos y comprobados por una larga experiencia. Además, la obra es deficiente como Materia médica, é incompleta como Terapéutica especial. La Clínica Terapéutica que acaba de publicar el eminente Profesor Dujardin Beaumez, colma de la ma- nera más brillante y satisfactoria el gran vacío que en la ciencia se notaba respecto del tratamiento especial de cada enfermedad—vacío que Ferrand había llenado ya en su Terapéutica médica en lo relativo á las indica- ciones generales; pero aquel gran tratado, que á cada paso suministrará á nuestro trabajo los más preciosos materiales, no es por cierto una obra de Terapéutica. sino la parte de ésta " que da á conocer las irregularida- des que hace experimentar el ser viviente á las leyes preci- sas formuladas por la Terapéutica propiamente dichas/1 como lo expresa el autor. La notable obra de Terapéutica de Fonssagrives, que en todas sus líneas revela al sabio y sagaz observa- dor, adolece de algunos defectos que la hacen inade- XIV PRÓLOGO cuada para texto : pues son deficientes los estudios sobre las propiedades organolépticas y fármaco-dinámicas de los medicamentos, y la clasificación, el plan de la obra y su desarrollo, la hacen embarazosa y confusa. Respecto de la Terapéutica general del mismo autor, haremos conocer su gran mérito en el curso de nuestro trabajo. Rabuteau, en su importante Tratado de Terapéutica, aparte del excelente método de exposición que sigue, nos presenta una clasificación clara y sencilla, que es para nosotros la más filosófica de cuantas se han for- mulado. Además, de cada uno de los medicamentos hace un estudio fisiológico experimental, lleno de no- vedad y de interés científico, que da á conocer per- fectamente el modo de obrar de la mayor parte de estos agentes; pero, por desgracia, se detiene apenas en las indicaciones terapéuticas y se muestra poco clí- nico y sobrado adherido á principios sistemáticos^ que revelan más bien la habilidad y ciencia del químico y del biólogo, trabajando en su gabinete, que la del médi- co obrando á la cabecera del enfermo. En cuanto á la obra de Paulier, que ha seguido en todo á la de Rabuteau, es más extensa que ésta en las indicaciones terapéuticas ; pero carece de criterio pro- pio al enunciarlas, y deja en el espíritu la mayor confu- sión acerca de la eficacia real de los medicamentos; los que, por otra parte, están bien estudiados allí desde el punto de vista fisiológico. Todas estas obras, y otras menos notables, que nos abstenemos de citar, forman una colección de cerca de treinta volúmenes, y constituyen la más rica y completa biblioteca de la Farmacología y Terapéutica modernas en toda su extensión; pero aisladamente ninguna de ellas es una obra de Terapéutica general y especial que abrace á la vez el Arte de formular y la Clínica Tera- péutica, como se debe enseñar en este curso. PROLOGO XV Por otra parte, aunque la ciencia es universal y sus principios idénticos para todos los países del mundo, los climas, las estaciones y las altitudes de las regiones tro- picales, así como la clase de alimentación y el género de vida de sus habitantes, imprimen á un gran número de enfermedades, á la manera de tratarlas y á la acción de ciertos medicamentos, variaciones notables de mucha trascendencia para la práctica de la medicina en estos países. De todas estas nociones carecen las obras de Te- rapéutica citadas, lo que era natural que sucediera, una vez que fueron escritas por profesores europeos, que no conocen suficientemente nuestros hábitos, ni las condi- ciones climatéricas de estas regiones; falta, pues, un texto que reúna al menos la mayor parte de las condi- ciones necesarias para la enseñanza de la Terapéutica en Colombia. Escribir una obra extensa, pero concisa, en que se discuta poco, se divague menos y se diga cuanto hay de positivo y práctico en el ramo de la Terapéutica gene- ral y especial: reunir en ella cuanto en tal sentido nos enseña la ciencia ; consignar las observaciones recogidas por otros médicos y las que nos ha sugerido nuestra larga práctica, relativas tanto á los climas ardientes de la zona tórrida, en que el paludismo se presenta como un verdadero Proteo, dominando el teatro entero de la Patología, como á los climas medios, en que la clorosis y la anemia representan el principal papel en las esce- nas morbosas; así como á los temperamentos fríos, en que la disminución de la presión atmosférica, proveniente de las grandes altitudes, es la causa perenne de graves enfermedades y de fenómenos terapéuticos notables, pu- blicar, en fin, una obra de Terapéutica general y espe- cial de carácter práctico, que además de contener los principios abstractos de la ciencia, estudie á fondo las propiedades de los agentes medicinales y el arte difícil XVI PRÓLOGO de indicarlos y formularlos bien á la cabecera del enfer- mo, de manera que pueda servir de texto para la ense- ñanza y de consulta para los médicos, tal es el objetivo á que nuestros esfuerzos se han encaminado. Pero nuestra aspiración tiene más vastos horizontes : aspiramos á que este trabajo, que no es ni puede ser hoy sino un imperfecto ensayo, sea, en su segunda edición, una obra completa de Terapéutica particularmente america- na, en que se hallen consignados todos los estudios prácti- cos que se sirvan comunicarnos nuestros comprofesores suramericanos, si corresponden, como lo esperamos, á la excitación que les hacemos en la dedicatoria de este libro. ¿ Habremos coronado nuestros deseos? Mucho lo du- damos; pero sí podemos afirmar que para lograrlos no hemos ahorrado tiempo, sacrificios ni trabajo alguno. Explicada la necesidad de la obra, vamos á dar cuenta de los materiales que nos han servido para escri- birla, y del espíritu que nos ha guiado en tal labor. ¿ Cómo hemos recogido los materiales para este tra- bajo ? Tomándolos dondequiera que los hemos hallado: á manos llenas de esa espléndida biblioteca terapéutica de que venimos hablando ; de los trabajos experimenta- les del gran fisiologista del siglo, Claudio Bernard y de su escuela ; de las clásicas monografías de Fleury y de Boinnet de Lyon, sobre Yodoterapia é Hidroterapia; de los inestimables trabajos de Gibert, de Reveille, de Ferrand y de Jourdanet; de los luminosos artículos del Diccionario de Medicina y Cirugía de Jacoud y sus eminentes colaboradores; de los periódicos científicos europeos y americanos, que constantemente revisamos: del gran número de observaciones que recoo-iaios en los hospitales de Europa y más tarde en los de Bogotá y Cúcuta; y en las que hemos reunido en treinta y ocho años de extensa y constante práctica en todos los climas de la zona tórrida ; y, en fin, los hemos recogido lenta y PRÓLOGO XVII üaboriosamente, al través de los años, aprovechando siempre lo mejor, en todas las obras, en todos los escri- tos y observaciones en que hemos hallado algo que pu- diera servir á nuestro objeto, procediendo como la la- boriosa abeja que lentamente va tomando de cada flor la parte más pura de los jugos que necesita para formar su colmena. Desechando todo sistema, toda teoría puramente especulativa, que sólo tiende á embarazar la marcha de la medicina y sembrar en su campo la confusión y el desconcierto, no hemos aceptado sino lo apoyado en una severa experimentación, por fascinadoras que sean las reputaciones científicas que autoricen el sistema con sus nombres, y el profundo respeto que por éstos ten- gamos. Gracias á los innumerables experimentos de fisiolo- gía terapéutica empezados hace cincuenta años por el célebre Magendie, podemos hoy explicar científicamente las indicaciones terapéuticas de la mayor parte de los medicamentos, haciéndolas derivar de las metamorfosis que sufren dentro del organismo, de la manera como afectan los elementos anatómicos, ó descomponen los lí- quidos animales, de la acción que ejercen sobre los fer- mentos y los parásitos visibles ó microscópicos, ó del aparato encargado de eliminarlos; en fin, de los efectos químicos, fisiológicos ó mecánicos que producen; más no se crea que nuestra tendencia á deducir de esos fenó- menos las indicaciones terapéuticas nos ciegue hasta el punto de rechazar aquellas que aún no puedan apoyarse en tales bases, como lo hacen los iatro-químicos y losiatro- mecánicos sistemáticos; lejos de eso, aceptamos muchas indicaciones cuya eficacia ha comprobado la experien- cia científica, aunque no podamos explicarlas fisiológi- camente; pues, por desgracia, la terapéutica está aún muy distante de la meta á que la encaminan los traba- XVIII PRÓLOGO jadores modernos, impulsándola por el sendero de la experimentación. Guiados siempre por la más escrupulosa rectitud, seremos muy reservados en aceptar los elogios que dia- riamente se hacen de medicamentos nuevos, cuando no estén plenamente comprobados, porque el entusiamo que ellos suelen despertar entre los médicos conduce frecuentemente á errores lamentables, que ocasionan el descrédito de sustancias que en realidad son de grande utilidad, si se limita su empleo á casos determinados, perfectamente definidos. Asimismo, aunque seremos algo profusos en formu- las farmacéuticas, escogeremos siempre con esmero las mejores; nos abstendremos de consignar las que, como absurdas, rechazan la Química ó la Fisiología, con excep- ción de unas pocas que son tradicionalmente aceptadas ; seremos muy reservados respecto de aquellas que, sin suficientes comprobantes, nos encomian las obras y es- pecialmente los periódicos científicos, ávidos siempre de llamar la atención con novedades, y tendremos el cui- dado más escrupuloso en no recomendar sino las que estén apoyadas en la experimentación de otros ó en la nuestra propia, esforzándonos en expresar con precisión, en cuanto es posible, la indicación clínica de cada una de ellas. Ojalá que la esmerada colección de fórmulas que inscribiremos en la obra sirva de base para formar un Código farmacéutico común para toda la América del Sur; donde reina en este ramo cierta anarquía, que los cuerpos científicos que en ella existen deben tratar de destruir. Uno de los grandes escollos que encuentra el mé- dico joven al empezar el ejercicio de su profesión, es la dificultad de escoger el medicamento más apropiado para combatir con buen éxito una enfermedad determinada : pues cada uno de los autores que consulta le recomienda PROLOGO XIX agentes diferentes, y el joven no sabe cuál debe preferir en el caso que se le presenta. Frecuentemente, para esa enfermedad, le encarecen la eficacia de cuatro, seis, diez ó más agentes, á veces contradictorios, que siem- bran la confusión en su espíritu : al elegir no es raro que escoja el menos apropiado para el actual estado patológico, y el agente encalla ; el joven apela á otro, que fracasa por igual motivo, y nace en su ánimo la duda, y más tarde, por nuevos desengaños, la falta de fe en los efectos de los medicamentos, y, frecuentemente, la apostasía, que lleva á gran número de médicos en nuestro país á renunciar á una profesión á que consagraron diez ó doce de los mejores años de su vida. Tal sucede, por ejemplo, con el Reumatismo : con- tra él se preconizan las sangrías, el nitrato de potasa, el salicilato de soda, la quinina, la veratrina, el bicarbonato de soda, el yoduro de potasio, el cblchico, el opio, el mer- curio, el azufre, el arsénico, etc.; agentes todos que ejer- cen una acción incontestable contra esa enfermedad ; pero no acción absoluta, sino relativa á los caracteres especiales que presenta en cada caso ; pues ninguno puede combatir esa entidad en todas sus manifestaciones. La confusión se origina de que en todas las obras de Terapéutica se toma el medicamento por única base de las indicaciones y se olvida del todo al enfermo : se hace la historia natural del agente, se describen sus pro- piedades físico-químicas, sus efectos fisiológicos y tera- péuticos ; pero se descuidan las verdaderas indicaciones basadas en las condiciones especiales del enfermo y en el conocimiento de los elementos etiológicos, fisiológicos, nosológicos y anatómicos de la enfermedad. Comúnmente sucede también que el joven mé- dico prescribe un agente cuya eficacia, para combatir determinada enfermedad, recomienda la ciencia ; pero el medicamento fracasa y el joven queda desconcertado. XX PRÓLOGO Las obras le enseñaron que la Quinina, por ejemplo, es eficaz en el paludismo, el yoduro de potasio en la sífilis terciaria, el calomel y la ipecacuana en las disenterias, etc., pero no le enseñaron, con los detalles necesa- rios, la manera especial de administrarlos, es decir, el arte de recetarlos, ni el arte de formularlos bien, y el agente en sus manos encalla, por falta de pericia. Y no es raro que ese mismo remedio, impotente en las manos de aquel médico, obre eficazmente en el mismo enfermo, pero administrado por otro médico que lo maneje mejor. Otra de las dificultades que embarazan á los médi- cos jóvenes es la prescripción del régimen á que deben someter á sus enfermos. Muchas veces se hallan perple- jos para contestar las premiosas é incesantes preguntas que se les hacen relativas á los alimentos que puede to- mar el paciente, y otras, permiten el uso de sustancias alimenticias incompatibles con el medicamento que ad- ministran, ú ordenan que se dé éste á gran distancia de las comidas, cuando la sustancia exige que se le mezcle con ciertos alimentos. Esto proviene de que, con excep- ción de Ferrand y Dujardin Beaumez, en sus Tratados de Clínica Terapéutica, ningún otro autor les enseña la Higioterapla, ó sea la higiene aplicada al tratamiento de cada enfermedad : ramo que tiene una importancia ca- pital en el éxito de toda medicación, y que es con fre- cuencia la única que puede alcanzar la curación. Para evitar esos grandes escollos en que hemos visto naufragar muchos jóvenes de talento, nos hemos esforzado siempre, en nuestra Clínica y en nuestras lec- ciones teóricas, y nos esforzaremos con tesón en esta obra, no sólo en determinar con precisión los medica- mentos realmente eficaces en cada enfermedad, sino en señalar de entre ellos el que debe preferirse en cada una de las diversas faces y períodos de taquélla, atendiendo á la organización y al estado actual del paciente. Del PRÓLOGO XXI mismo modo nos esmeramos en fijar con precisión la manera de dosear el medicamento en todas las edades y condiciones, especialmente en los casos en que la canti- dad y la manera de administrarlo ejercen una acción decisiva en el éxito feliz del tratamiento, y en indicar el régimen a que debe el paciente someterse. Estos propó- sitos nos obligan á hacer frecuentes invasiones en el campo de la Patología general y especial, en el de la Fisiología, de la Higiene y aun en el de la Patología externa; pues de otro modo no podríamos fijar bien en el espíritu cada una de las formas de las enfermedades que exige en ese estado un medicamento especial, ni po- dríamos hacer comprender el modo de obrar de los agentes terapéuticos ni la manera de administrarlos para asegurar el éxito de su empleo en el tratamiento de las enfermedades : es esto lo que constituye la Clínica Tera- péutica de nuestro trabajo. La trascendencia que para el joven médico tendrá este nuestro modo de proceder será comprendida cuando se halle en presencia de su primer enfermo. Allí, des- pués de haber estudiado con la mayor atención la cons- titución del paciente, sus costumbres, el estado de sus fuerzas y todos los antecedentes relacionados con su salud y las causas de su enfermedad ; después de haber interrogado cuidadosamente cada uno de los síntomas por separado y su significación en conjunto ; después de haber empleado todos sus conocimientos en hacer un diagnóstico y pronóstico precisos, en conocer, hasta donde la ciencia lo permite, el origen, la marcha, la na- turaleza y la faz actual de la enfermedad, la cuestión, la grave cuestión que se presenta á su espíritu, como el problema á cuya solución se encaminan todos y cada uno de sus esfuerzos, es ésta : ¿ Qué hacer ? ¿ Qué trata- miento debo emplear ? La respuesta, como dice Dujardin Beaumez, "no xsri PRÓLOGO puede darla sino la Terapéutica, y el mundo juzga al médico mucho más por el talento que despliegue en com- batir la enfermedad, que por la ciencia que emplee en conocerla." Pero para hallar esa respuesta, preciso es conocer profundamente las propiedades fármaco-dinámicas de los medicamentos, los efectos biológicos que producen en la organización sana y enferma, la forma más conve- niente para su administración, la oportunidad de obrar y la manera mejor de prescribirlos, y es á inculcar estos conocimientos á lo que se encaminan nuestros esfuerzos, persuadidos como estamos de que el médico que los posea se sentirá fuerte y tranquilo al empezar la lucha, y después, más fuerte y seguro, cuando sus constantes batallas lo hayan hecho más experto en el manejo de las armas de que dispone. Entonces tendrá confianza, ten- drá fe en sus recursos, fe sin la cual jamás alcanzará grandes victorias. Bien que nuestra voz sea mucho menos autorizada que la del célebre clínico Fonssagrives, nos atrevemos a aplicarnos aquí la siguiente conclusión que tomamos de su Terapéutica general. "He llegado—dice—á una época de la vida médica en que no son permitidas ya las ilu- siones terapéuticas, y en el que se mide con tanta exac- titud, como jamás podrá hacerse, la extensión de acción de los medicamentos, y he comprobado en mí un cam- bio inverso al de que se quejaba Radcliffe; siento au- mentarse diariamente mi confianza terapéutica, porque sé mejor lo que puedo exigir de los medicamentos y lo que ellos pueden darme." Pero téngase en cuenta que en Terapéutica es pre- ciso, como lo dice Dujardin Beaumez, " evitar dos esco- llos : el escepticismo de un lado y la sobrada confianza del otro ; creer demasiado ó no creer nada son dos tér- minos opuestos, pero que se tocan más de lo que se pien- PRÓLOGO XXIII sa. Ambos conducen á un mismo funesto resultado, y el primero puede engendrar el segundo; pues la extrema credulidad da frecuentemente por resultado la incredu- lidad completa. No se olvide que en terapéutica son muy fáciles las ilusiones fascinadoras ; porque el médico que, por una larguísima experiencia, no conoce los po- derosos y ocultos recursos de la naturaleza, se siente arrastrado á atribuir al tratamiento que emplea el éxito feliz, que no es sino el resultado de la intervención de las fuerzas misteriosas del organismo. Pero es preciso guardarse sobre todo del escepticismo : un médico escép- tico no puede, no debe existir, como no debe existir un sacerdote que no crea en la religión que enseña, ni un militar que no admita la idea de la patria ni la del honor de su bandera. Repugna al espíritu y á la ciencia, que pueda ser buen médico aquel que juzga inútiles todos los remedios que aconseja y administra; " repugna, agre- gamos nosotros, verlo engañando á la sociedad con el ejercicio de una profesión de que se burla, y á la que el honor y la ciencia le ordenan renunciar, desde el mo- mento en que no lo inspira la fe profunda y sincera, pero razonada y científica, que debe guiarlo siempre en su carrera. A estos consejos deben agregarse los que da á sus discípulos el profesor que acabo de citar, en sus leccio- nes de Clínica Terapéutica : " No seáis exclusivos—les dice—con ningún método ; tomad en todas las fuentes. No seáis sobrado exigentes respecto de las explicaciones fisiológicas; no pidáis para cada medicamento una ex- perimentación absoluta que explique su acción terapéu- tica. Porque no se conozca bien la acción de la Quinina, ¿ creéis que sea menos eficaz en la fiebre intermitente ? Porque ignoremos cómo obra el mercurio, ¿ dejará de curar la sífilis ? u No seáis inconstantes, ni cambiéis con frecuencia XXIV P R Ó L O G O vuestro sistema, por ceder á las exigencias del enfermo, que quiere obtener en el acto el beneficio de la medica- ción; sed pacientes y dad tiempo al medicamento para que produzca sus efectos. Economizad vuestros recursos terapéuticos; no empleéis todos vuestros esfuerzos en una sola vez; seguid la táctica de todo buen General que, para decidir la victoria, guarda siempre fuertes re- servas. En los grandes peligros sed calmados, no preci- pitéis las aplicaciones de remedios : pero obrad rápida y enérgicamente, y marchad sin vacilar al objeto que os proponéis, sin perder vuestro tiempo en combatir los síntomas secundarios que no son muy importantes. " Prestad la mayor atención en las prescripciones que hagáis : no temáis entrar hasta en los más pequeños detalles; indicad la hora y la manera de aplicar cada remedio, sea interno ó externo, y reglamentad minucio- samente todos los instantes del día; pues á este respec- to un médico no es nunca sobrado meticuloso, y no ol- vidéis jamás, al dictar vuestras prescripciones, que los medios farmacéuticos no son los solos agentes de la cu- ración de las enfermedades, pues la Higiene os prestará servicios de la mayor importancia y aun á veces supe- riores á los que podéis obtener de los medicamentos propiamente dichos." Además, el médico no debe olvidar que la Tera- péutica es esencialmente experimental, y que le está reservado un grandioso porvenir, especialmente en Amé- rica : nuestras vastísimas y misteriosas selvas y los res- tos que existen de los pueblos que en ellas habitaron, ocultan preciosos agentes terapéuticos; busquémoslos con esmero ; estudiémoslos y ensayemos con la pruden- cia y habilidad que demanda la ciencia, y prestaremos grandes servicios á la humanidad. Para terminar estas consideraciones, nos permitire- mos repetir aquí lo que en 1874 expresamos á este res- P I-i Ó L O G O XXV pecto en la sesión solemne de la Universidad Nacional, en nuestro discurso académico : " El médico—dijimos entonces—debe ser esencialmente observador, pues no hay síntoma que no sea el grito de dolor de algún ór- gano que sufre ni signo que no tenga una significación patológica; debe tener, además, claro y penetrante ta- lento para abrazarlo todo de una ojeada ; paciencia y constancia para luchar con tesón y no renunciar jamás á la esperanza ; valor real, valor heroico, llevado á veces hasta comprometer su posición, su fama y aun la vida misma del paciente, para salvarlo de una muerte que sería sin eso inevitable ; calma y sangre fría, para no trepidar en presencia del peligro ; imaginación fecunda, para inventar con prontitud en los casos angustiados ; probidad y honradez intachables, para merecer la alta confianza que en él se deposita ; circunspección inque- brantable para no revelar jamás lo que sólo el sufrimien- to se ve obligado á confiarle; y, por último, caridad in- mensa, caridad inagotable, para que derrame á manos llenas los socorros de la ciencia sobre el lecho fastuoso del rico, como sobre el humilde del pobre. " Armado de este modo es como entra el médico en ia arena que le prepara su noble y difícil profesión. Su puesto está siempre señalado en medio de los sufrimien- tos ; allí donde el dolor arranca gritos de desesperación : allí donde se representa algún drama terrible entre la salud y la enfermedad, entre la vida y la muerte, allí se le ve siempre luchando sin tregua ni descanso. Si la vic- toria corona sus esfuerzos, nuevos pacientes y preocupa- ciones nuevas no le permiten el goce de su triunfo; pero si reconoce la impotencia de la ciencia, devora en silen- cio su amargura, y haciendo sonreír siempre la esperanza hasta en los dinteles de la muerte, se ocupa en mitigar los dolores del paciente y secar las lágrimas de sus deu- dos, hasta que recoge el último suspiro del anciano, del XXVI PRÓLOGO joven ó del niño, ó el postrero y casto aliento de la virgen que expira." No terminaremos este prólogo sin decir por qué engalanamos nuestro nombre con los títulos que figuran en el encabezamiento de esta obra. Si la hubiéramos es- crito únicamente para nuestro país, nos habríamos guar- dado mucho de publicarlos, ya porque no somos aquí desconocidos, ya porque el carácter de nuestros compa- triotas se aviene poco con semejantes atavíos ; pero pre- tendemos que nuestra obra sea conocida en las demás Repúblicas suramericanas, y como en ellas es ignorado nuestro nombre, tenemos el deber de presentarnos ante nuestros comprofesores de esos países, con algunos de esos títulos, sin los cuales tal vez no alcanzaríamos el honor de que lean nuestro trabajo. i» teraMtIcaMeral TERAPÉUTICA GENERAL CAPITULO I CONSIDERACIONES GENERALES Objeto de la Terapéutica, su importancia y sus adelantos en el presente siglo. La Medicina no es simplemente el Arte de curar; ella tiene más vastos y hermosos horizontes: la Medicina es la cien- cia que tiene por objeto la conservación de la salud, la curación ó alivio de las enfermedades y el mejoramiento de la especie humana. La Terapéutica se ocupa de curar las afecciones susceptibles de serlo y de aliviar las que no lo son ; de reconstituir la orga- nización debilitada; de regenerarla cuando está gastada; de destruir los vicios orgánicos transmitidos por herencia al trave's de las generaciones; de precaver al hombre contra las causas de destrucción que lo rodean y de prolongar y mejorar su existencia: la Terapéutica es, pues, la síntesis de la Medicina. En efecto, partiendo del conocimiento profundo de la orga- nización humana, de su mecanismo y sus funciones, que es el ob- jeto de la Anatomía y de la Fisiología; estudiando en la Patolo- gía las causas, la marcha y los síntomas de las enfermedades, y palpando en la Anatomía Patológica las huellas que dejan á su ' paso por el organismo, es como el verdadero terapeuta se arma y prepara para combatirlas. Mas para lograr su objeto es preciso i CONOCIMIENTOS QUE DEBE POSEER EL MÉDICO que tome de la Zoología, de la Mineralogía, y especialmente de la Botánica y la Química, los agentes que necesita y que sólo ellas pueden suministrarle. En seguida que apele á la Materia Médica para conocer las propiedades naturales de dichos agentes y los efec- tos biológicos que producen ; á la Farmacología, para saber la ma- nera de prepararlos; á la Fisiología experimental, para estudiar sus efectos en el hombre y en los animales sanos; á la Clínica ó ex- perimentación patológica, para comprobar su acción en las enfer- medades; al Arte de recetar, para saber escogerlos en atención á las condiciones especiales del enfermo y de la afección de que adolece; al Arte de formular, para buscar la forma, la dosis y la manera más conveniente de administrarlos, y, por último, á la Higiene, para prescribir el régimen adecuado, sin el que serían casi siempre inútiles todos sus esfuerzos; y esto sin hablar de las nociones que le suministra el estudio de las lenguas, de la Física y de la Geografía, de la Astronomía y de las Matemáticas, ramos que son indispensables para entrar en el de las ciencias médicas. Tal es el cúmulo inmenso de conocimientos que necesita el verdadero médico para trazar las prescripciones destinadas al en- fermo que le confía su existencia. Puede decirse que para formar esas pocas líneas, para escribir esa receta, que es el resumen de su ciencia y de los razonamientos que le sugiere la atenta obser- vación del paciente, no sólo necesita llamar en su auxilio todas las ciencias naturales y los ramos de la ciencia médica, sin excep- tuar uno solo, sino que tiene que emplear toda la sagacidad de su espíritu y la enseñanza que le ha dado su experiencia perso- nal. Véase, pues, cuánta ciencia necesita y cuánta responsabilidad apareja ese acto, al parecer tan sencillo, de escribir una receta t La Terapéutica, que nació con el primer dolor del hombre en su marcha vacilante al través de los siglos ha avanzado ha- ciendo siempre ensayos en el terreno del empirismo. En ellos ha ido recogiendo poco á poco elementos preciosos, que van ocu- pando ya su lugar en la medicina científica; pero su andar ha sido lento y oscilante, porque á cada paso se ha atravesado en su camino alguno de esos innumerables sistemas médicos que á pesar de su fragilidad, han venido embarazando su marcha y DESCUBRIMIENTOS MODERNOS 6 haciéndola á veces retroceder. No es sino desde el segundo cuarto del presente siglo que la Terapéutica ha entrado de lleno en el adelanto positivo, rompiendo las trabas que le imponían doctri- nas sistemáticas y viejas preocupaciones más ó menos absurdas, pero aprovechando las grandes enseñanzas que nos dejara la ver- dadera medicina tradicional. Desde que la Medicina echó por tierra los sistemas Humo- rista, Empírico, Metodista y Ecléctico de los antiguos, así como el exclusivismo de las doctrinas Iatro-química, latro-mecánica, Animista, Vitalista, Organista, Órgano-dinámica y Fisiológica de los modernos, y proclamó el principio de la experimentación, como base fundamental de la ciencia, la Terapéutica se ha en- riquecido con un inmenso número de agentes y ha hecho nota- bles descubrimientos, sin contar el impulso vigoroso que de ella han recibido las ciencias naturales y un gran número de in- dustrias importantes, y la vida que ha dado á otras de éstas que ocupan un puesto notable en la historia de los adelantos de la humanidad. Para dar una idea de esos pasmosos descubrimien- tos, en que la Química desempeña el principal papel, vamos á hacer una rápida reseña de los nuevos agentes que en los últi- mos tiempos ha arrancado de la naturaleza para ponerlos al ser vicio del hombre enfermo. La Zoología, aunque ha adelantado notablemente, es el ramo de las ciencias naturales que menos ha cooperado á los progresos de la Terapéutica, á causa de lo complexo de los principios cons- titutivos de la materia animal y de las grandes dificultades que la putrefacción de esta ofrece para las investigaciones químicas. Sin embargo, ha suministrado varios agentes terapéuticos impor- tantes, como la Pepsina, la Diastasis, las Peptonas, la Cantari- dina, la Urea, la Pancreatina, etc. etc. El Reino Mineral ha dado á la Terapéutica un gran número de agentes poderosos, entre los cuales algunos figuran en primera línea por la actividad y eficacia de sus efectos. El Reino Vegetal es, sin disputa, el que más ha enriquecido á la Terapéutica y el que diariamente aumenta sus arsenales con preciosos medicamentos. <> DESCUBRIMIENTOS MODERNOS. ÁCIDOS Y SALES Pero es la Química la que, escudriñando con incansable constancia los misterios más profundos de los tres reinos de la naturaleza y particularmente del Mineral y del Vegetal, ha presen- tado al médico el mayor número de esos agentes enérgicos que tanto han hecho adelantar á la Terapéutica en los últimos cincuen ta años. Veamos los más importantes : Ácidos y Sales—Los antiguos no conocían otros ácidos ve getales que el vinagre, el limón y la acedera, ni más ácidos mine- rales que el nítrico, el sulfúrico y el muriático; mientras que los modernos han aumentado considerablemente el número de estos agentes y de sus .sales. Sthal descubrió el ácido sulfuroso, de donde han nacido varios sulfuras, que prestan señalados servicios en el tratamiento de las enfermedades de la piel. Homberg halló el ácido boráxico; Marggraf, el fosfórico, y Black, el carbónico, que han dado origen á varias importantes sales. Sched descubrió el ácido tartárico, de que provienen los tartratos de potasa, de magnesia y de soda, purgantes; el tar- trato de hierro simple, el amoniacal y el de manganeso, re- constituyentes; el ácido láctico, que ha dado nacimiento al laclato de zinc, antiespasmódico, al de quinina, antiperiódico, y á los citratos de hierro y'manganeso, reconstituyentes.—Halló también el ácido cítrico, del que nacieron los citratos de soda y de magnesia, purgantes; el de quinina, antiperiódico; los de hierro y manganeso, reconstituyentes, y los ácidos oxálico y mélico, que originaron los oxalatos y mulatos. Gehlen encontró el ácido fórmico, los formiatos y el éter fórmico, anestésico. Chevrel descubrió el ácido valeriánico, que dio origen á los valerianatos de zinc, de amonio, de bismuto y de cafeína anties- pasmódicos, al de quinina, antiespasmódico v antiperiódico al de atropina, sedante, etc. Pelouze encontró el ácido tánico, que dio nacimiento á los tana tos de plomo, de zinc y de alúmina, astringentes; al de quinina, febrífugo; al de hierro, reconstituyente, etc. DESCUBRIMIENTOS MODERNOS. ÁCIDOS, METALOIDES Y SALES MINERALES 7 Fourcroy y Vauquelin hallaron el ácido acético, de donde vienen el acetato de zinc, antiespasmódico ; el de quinina, an- tifebrífugo ; el de hierro, reconstituyente, etc. Vauquelin descubrió el ácido crómico, el cromo y el bicro- mato de potasa, cáusticos; Calvest, el ácido fénico, cáustico, astringente y antipútrido; Hemy, el ácido crisojánico, anti- herpético; Pelletier y Caventou, el ácido salicílico, que en manos de Kolbe y Leateman dio origen á los salicilatos de soda y de potasa, antirreumáticos, y en los últimos años otros quí- micos han hallado cerca de cien ácidos más, casi todos orgánicos. Metales, Metaloides y Sales Minerales. — La Química, además de haber descubierto varios metales nuevos, como el ní- quel, el cerio, el manganeso, el litio, el cadmio, etc., ha suministra- do ala Terapéutica, en los últimos años, un gran número de sales, compuestas unas, de estos metales nuevos, y otras, de los antigua- mente conocidos. Basta citar los sulfaios y acetatos de manganeso, de níquel, de cerio y de cadmio, el carbonato de litina, un gran número de compuestos ferruginosos, entre los que se distinguen el percloruro y el protocloruro de hierro, el hierro reducido por el hidrógeno, el hierro dializado y las sales de zinc, de bismuto, de mercurio, de arsénico, de plomo, de oro y de platina ; los cloratos de potasa y de soda, etc. etc. La misma ciencia, en nuestros tiempos, há dotado á la Te- rapéutica de tres metaloides : el yodo, el bromo y el cloro, que son, sin disputa, con particularidad el primero, de los más impor- tantes agentes de la Terapéutica, Ellos han dado nacimiento al yodoformo, los yoduros de potasio, de amonio, de hierro, de mer- curio, de arsénico, de antimonio, de almidón, etc., al bromoformo y los bromuros de potasio, de quinina, de amonio, de hierro, de mercurio y otros; á los cloruros de mercurio, de plata, de oro, de platina, de hierro, de zinc, etc., á los eneres yodhídrico, clorhídrico y bromhídrico ; al yoduro de cloruro mercurioso y á otros más. Pero las mejores conquistas hechas por la Química en pro- vecho de la Terapéutica, han sido en el terreno de la Botánica. Pasan ya de 200 los agentes terapéuticos nuevos, descubiertos en este reino de la naturaleza, de los que nos limitaremos á se- ñalar los más notables: DESCUBRIMIENTOS MODERNOS. ALCALOIDES Y ANESTÉSICOS PRINCIPALES ALCALOIDES Acomuna Colchisina Estricnina Picrotoxina Atropina Conicina Eserina Pilocarpina Amilena Convalarina Eucalitol Papaverina Apiol Coton-cloral Gencianina Pelandrina Apomorfina Crisarrobina Gelsemina Piperina Antipirrina Curare Guaranina Piroxilina Antifebrina Curarina Hascbichina Podofilina Bencina Cubebina Hiosciamina Propilamina Berberina Dextrina Igasurina Pelleterina Brucina Digitalina Iridina Guassina Brionina Delfina Jalapina Quinina Cafeína Duboasina Jequiriti Quinium Cannabina Daturina Kousina Resorcina Cedronina Esculina Lobelina Salicina Cicutina Elaterina Lupulina Santonina Cinchonina Emetina Narcotina Sarracina Cotoína Escilitina Nicotina Solanina Cocaína Esparraguina Narceína Timol Codeína Ergotina Papaína Veratrina, etc Anestésicos.—Aunque en siglos anteriores se han hecho grandes esfuerzos para lograr la anestesia general, es al actual que corresponde la gloria de haberla descubierto, si bien no se ha dicho aún la última palabra sobre esta gran conquista de la ciencia moderna, y mucho menos sobre la anestesia local, bello ideal á que aspira la Terapéutica, particularmente la quirúrgica, en punto á insensibilizar los tejidos. No baja de 30 el número de anestésicos descubiertos hasta hoy ; mas no merecen un estudio detenido, como anestésicos gene- rales, sino el cloroformo, el éter y algunos cuerpos de efectos se- mejantes á los de éstos, que provienen de radicales orgánicos, como el metilo, el etilo y el amito, en primer lugar, y en segundo, el protóxido de ázoe y otros agentes que se acercan á éste por su acción; y como anestésicos locales, la cocaína, la evaporación de líquidos volátiles y varias mezclas refrigerantes que no llenan aún completamente el objeto con que se les emplea. Descubrimientos varios.—Sin hablar de los trascendentales descubrimientos de la Izquemia quirúrgica, de los aparatos inamo- vibles, de la curación leisteriana, del Termocauterio, de los nuevos hemostáticos, de los numerosos aparatos, instrumentos y pro- DESCUBRIMIENTOS MODERNOS 9 cedimientos quirúrgicos, que han hecho avanzar prodigiosamente a la cirugía moderna, porque estos agentes pertenecen especial- mente á la Terapéutica quirúrgica, la Terapéutica médica se ha enriquecido recientemente con los métodos endérmico é hipodérmi- co, las inyecciones venosas é intra-glandulares, la pulverización de los líquidos, el lavado del estómago, la transfusión de sangre, la alimentación forzada, la metaloterapia, la aeroterapia, la dinamote rapta, el hipnotismo, etc. etc. ; ha creado la electroterapia ó fa- radización y la hidroterapia científica; ha facilitado la adminis tración de los medicamentos, dándoles las formas de grajeas, granulos, perlas, pastillas, discos medicamentosos, etc.; ha per- feccionado el tratamiento de un número considerable de enfer- medades ; ha creado el de muchas que se juzgaban incurables ; inventado el de afecciones nuevas que eran totalmente desconoci- das, y, por último, la Terapéutica moderna, guiada en sus estu- dios por un espíritu severo de análisis, ha fundado lo que se pue- de llamar la Higiene terapéutica ó higioterapia, que es la cientí- fica aplicación de los agentes higiénicos, no sólo al tratamiento de las enfermedades, sino á la destrucción de los vicios y de los gér- menes orgánicos nocivos á la economía animal, contribuyendo así directamente al mejoramiento de la raza humana. Esta rápida reseña, que deja ver el grandioso panorama de la Terapéutica, nos evita la necesidad de demostrar su impor- tancia. Baste agregar que sin la Terapéutica no podría vivir la Medicina, ó esta ciencia carecería de objeto ; que sin ella todas las ciencias físicas y biológicas á que hemos aludido no serían 14 sino bellas pero estériles especulaciones " (Fonssagrives), y el médico, según la feliz expresión de Amadeo Latour, no vendría á ser " sino un inútil naturalista." Terminamos este asunto transcribiendo los bellísimos con- ceptos que Bouchard dirige á sus comprofesores en su introduc- ción á los Elementos de Materia Médica y Terapéutica de Noth- nagel y Rossbach: " Por medio del diagnóstico, —dice— podréis granjearos la estimación de vuestros compañeros; por el pronós- tico conquistaréis la confianza de los enfermos, y, á veces, la ad- miración del público; pero es sólo por la Terapéutica que llega- réis á poseer esa satisfacción interior del que obra bien, que es con frecuencia la única remuneración de vuestra áspera labor, y la sola recompensa de una vida entera de sacrificios." CAPITULO II DIVISIÓN DE LA TERAPÉUTICA Y DEFINICIÓN DEL MEDICAMENTO La Terapáutica se divide en General y Especial. La Terapéutica General tiene por objeto el conocimiento de los principios que deben seguirse en la indicación y admi- nistración de los agentes terapéuticos en el tratamiento de las enfermedades en general. Ella comprende: 1.° la clasificación de los agentes terapéuticos ; 2.° las vías por donde los medica- mentos pueden ser introducidos en la economía; 3.° la circulación y metamorfosis que éstos sufren bajo la influencia de la albúmi- na; 4.° su eliminación y acumulación; sustituciones de materia y electividad medicamentosa; 5.° tolerancia, intolerancia, hábito é idiosincracias medicamentosas; 6.° succedáneos, sinérgicos, antagonistas y antídotos; 7-.° Posología ó conocimiento general de las dosis y de la ley termo-atómica; 8.° accionó modo de obrar de los medicamentos; 9.° influencia de las estaciones y de las altitudes ; 10.° experimentación de los medicamentos en los animales, en el hombre sano y en el enfermo; 11.° oportunidad de la intervención terapéutica; 12.° arte de recetar; 13.° ré- gimen á que deben someterse los enfermos, y 14.° arte de formular. He ahí el cuadro que abraza la Terapéutica general, que desarrollaremos en la primera parte de esta obra. La Terapéutica especial se ocupa del conocimiento de los efectos que produce cada uno de los agentes terapéuticos en el organismo sano y en el enfermo, y de su aplicación al tratamien- OBJETO DE LA TERAPÉUTICA ESPECIAL. DEFINICIÓN DEL MEDICAMENTO II to de las enfermedades en particular. Este estudio, del que tratare- mos extensamente en la segunda parte de la obra, comprende, en cuanto á los medicamentos propiamente dichos: l.°la Sinoni- mia ó el nombre científico que se da al medicamento en las prin- cipales lenguas, y cuando se trate de plantas tropicales el nom- bre vulgar con que sea conocido en diversas localidades ; 2.° la Historia del medicamento; 3.° sus principales Propiedades orga- nolépticas ó físico-químicas y su composición; 4.° sus Efectos fisiológicos, esto es, su acción local, su absorción, sus metamorfo- sis dentro del organismo, su eliminación, sus efectos generales en el hombre y en los animales, y su acción especial sobre los principales aparatos y funciones de la economía; 5.° Sustancias sinérgicas y auxiliares del medicamento; 6.° Sustancias antago- nistas, y antídotos ó contravenenos ; 7.° Usos terapéuticos, ó su em- pleo en el tratamiento de cada una de las enfermedades para que ha sido preconizado; 8.° Posología, ó estudio de las dosis á que debe administrarse, y 9.° Farmacología, ó indicación de las principales preparaciones y formulas del medicamento. La Terapéutica especial comprende, además, el estudio de los agentes imponderables, de los mecánicos y de la hidroterapia que completan el rico arsenal de que dispone el médico para combatirlas enfermedades; pero como casi todos los agentes son cuerpos ponderables provenientes de los tres reinos de la naturaleza, y estos son los que llevan el nombre de Medicamen- tos, trataremos desde luego de fijar el verdadero sentido que debe darse á esta palabra. Prescindamos de las diversas definiciones que de medica- mento dieron los antiguos, y consultemos solamente ias más no- tables que han dado los modernos. Barbier pretendía que medicamento es toda sustancia no- susceptible de descomponerse ni de transformarse en quilo. Pero como un gran número de medicamentos se descompone en la organización, y otros muchos, á la vez que se transforman en qui- lo, obran como verdaderos medicamentos, es inadmisible tal defi- nición. Claudio Bernard decía : u medicamento es todo cuerpo extraño 12 DEFINICIÓN DEL MEDICAMENTO al organismo que se hace penetrar en él, con el fin de obtener de- terminados efectos.'1'1 Luego el cloruro de sodio, la pepsina, el fos- foro, el hierro, el oxígeno, el carbono, las sales calcáreas y otras muchas sustancias que, lejos de ser extrañas al organismo, hacen parte integrante de él, no serían medicamentos. Para Germán See, el medicamento es toda sustancia que obra sobre el organismo alterando la nutrición de los elementos ana- tómicos ó las funciones de los órganos." Esta definición, aunque mucho más exacta que la de C. Bernard, tampoco satisface, por- que no comprendería entre los medicamentos los antielmínticos, los antizimóticos, gran parte de los tópicos y muchos eliminado- res que no perturban la nutrición ni las funciones. Rabuteau modifica esta definición así: medicamento es toda sustancia que modifica las funciones, obrando sobre los elementos anatómicos ó los hiüiiores ó eliminando los cuerpos nocivos ó extra- ños al organismo." Esta definición, superior á ia de See, nos pa- rece, sin embargo, defectuosa. El autor, demasiado empapado en las doctrinas iatro-químicasy iatro-mecánicas, no reconoce como medicamento ninguna sustancia mientras no la vea ejerciendo alguna acción química sobre los humores ó los elementos anató- micos, ó una acción mecánica sobre las sustancias, extrañas ó no- civas al organismo, y no considera los fenómenos medicamento- sos, sino como la resultante de esas acciones. El principio es en general exacto; pero no está plenamente demostrado para todos los agentes terapéuticos: pues existen manifestaciones medica- mentosas que no puede comprobarse sean el simple resultado de acciones químicas ó mecánicas. ¿ Cómo explicar, con esa defini- ción, los efectos del mercurio en la sífilis primaria, los del yoduro de potasio en la sífilis terciaria, los de la quinina en las fiebres intermitentes ? ¿ Sobre cuáles elementos anatómicos ó cuáles hu- mores obran el perkinismo, el hipnotismo, la música, la metalo- plastia, la cólera, el terror y todas las emociones morales ? Y, sin embargo, estos agentes producen alteraciones funcionales evi- dentes, y algunos, en determinados casos, pueden paralizar y aun suspender del todo los fenómenos vitales. ¿Cómo, pues, calificar estos fenómenos funcionales como resultantes de accio- DEFINICIÓN DEL MEDICAMENTO. ALIMENTOS Y VENENOS 13 nes químicas ó mecánicas que hasta hoy no han podido demos- trarse? Hay perfecto derecho para esperar esta demostración en un tiempo más ó menos remoto; pero en el estado actual de la ciencia no puede referirse á todos los medicamentos sino hipoté- ticamente. Para nosotros, medicamento es todo agente que modifica las funciones, sea directamente ú obrando sobre los humores ó sobre los elementos anatómicos, ó que ejerce su acción sobre los cuerpos ó ele- mentos extraños ó nocivos para el organismo. Esta definición puede no ser intachable, pero la creemos menos imperfecta que las anteriores. La diferencia que hay entre medicamento y alimento consiste en que el último no hace sino reparar las pérdidas de la organi- zación, sin perturbar sus funciones, y en cuanto al veneno, éste no se distingue del medicamento sino en el objeto á que se le desti- na, y en que á pequeñas dosis produce enérgicos efectos; pero en realidad no se puede trazar la línea -de demarcación que los separa; pues la mayor parte de los medicamentos pueden obrar como venenos, y casi todos los venenos son preciosos medica- mentos : la diferencia es simplemente de dosis. Gubler hace distinción entre medicamento y remedio, dicien- do que remedio es todo lo que se emplea para curar, y cita como ejemplos de remedios que no son medicamentos, la música, las dis- tracciones, los consuelos morales, la transfusión de sangre, la vacu- na, etc. Tal distinción es justa al aceptar cualquiera otra defini- ción de medicamentos, distinta de la que hemos propuesto; pues ésta comprende también los agentes que Gubler cita como ejem- plos de lo que llama remedios. CAPITULO III CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS Clasificar es ordenar ; más para ordenar alguna cosa, es pre- ciso conocer á fondo las partes ó elementos que la forman. Cla- sificar, pues, terapéuticamente los medicamentos, es ordenarlos según sus propiedades medicinales; pero para que este arre- glo sea exacto, metódico y claro, es indispensable conocer á fondo la acción de los medicamentos; luego no conociéndola, ó conociéndola mal, no se puede hacer una clasificación perfecta. Ahora bien : el verdadero modo de obrar de los medicamentos sobre los órganos mismos ó sobre sus funciones, ó sobre los fluí- dos de la economía, ó más bien, el conocimiento de los efectos que producen, que es la sola base de una clasificación científica perfecta, no se ha ido adquiriendo sino lentamente á esfuerzos de la tenaz labor de los sabios, y aun así, estamos muy distantes de conocer á fondo todas esas acciones. Por eso las clasifica- ciones de los medicamentos hechas hasta ahora, ventajosa y gradualmente, en razón del ensanche que han ido tomando aque- llos conocimientos fundamentales, han tenido y tienen necesaria- mente que resentirse de lo defectuoso de éstos. La Terapéutica puede y debe vivir sin sistema, pero no puede existir sin método, ó á lo menos jamás adelantaría sin él: el método, esto es, el orden, le es tan indispensable como fatales le han sido los sistemas. La necesidad de ordenar, ó sea de clasi- ficar, es una condición primordial imprescindible de la inteligen- CLASIFICACIONES ORGANOLÉPTICAS Y QUÍMICAS 15 cia aplicada al estudio de cualquier ramo de los conocimientos humanos. De aquí que, tan luego como la Terapéutica empezó á tener vida propi¡i, desprendiéndose de los demás ramos de la medicina y aspirando á sintetizarlos todos, sintió la necesidad de una clasificación. No merecen tal nombre los esfuerzos que en este sentido se hicieron en el siglo pasado ; pues se redujeron á formar listas ó catálogos de los medicamentos que se empleaban. Necesitamos fijarnos en el presente siglo para hallar clasificaciones terapéuticas más ó menos erróneas, es verdad, pero á lo menos fundadas en al- guna idea, en algún principio científico. Las bases de estas clasi- ficaciones pueden reducirse á cinco : físicas, químicas, zoológicas ó naturalistas, uosológicas y fisiológicas, de las cuales daremos una rápida idea. Clasificaciones físicas u organolépticas. —Natural era que los primeros que trataron de formar una clasificación científica, tomaran por base las propiedades físicas, materiales, tangibles de los medicamentos, como las únicas que le eran suficientemente conocidas. De estas clasificaciones organolépticas no merece mención sino la que Greeves publicó en 1829. Tomó por base el olor ij el sabor de los medicamentos y los dividió en cuatro gran- des clases : inodoros é insípidos ; inodoros y sápidos ; olorosos insí- pidos y olorosos sápidos, y subdividió esas clases en medicamentos dulces, ácidos, amargos, etc., propiedades que ninguna noción po- sitiva podían dar de los efectos medicamentosos. Clasificaciones químicas.--Reconocida la inutilidad de las clasificaciones físicas, los médicos alemanes presentaron otras, fundadas en las propiedades químicas de los medicamentos. La más notable es la formulada por Schivartze, quien dividió los agentes terapéuticos en 20 grupos, en razón de su composi- ción : las gomas y los mucílagos, las grasas y los aceites, las resinas, las farináceas y amiláceas, el agua, los amargos, los técni- cos, los sacarinos, las sales, los metales, los alcalinos, los sulfuros alcalinos, losjabones, etc. Como se ve, esta clasificación y todas las que tengan por base los elementos constitutivos de los medi- camentos, pueden aceptarse en tratados de química ó de materia 16 CLASIFICACIONES ZOOLÓGICAS Y NOSOLÓGICAS médica; pero no en una obra de Terapéutica, puesto que no dan idea alguna de los efectos que los medicamentos producen en el tratamiento de las enfermedades. Clasificaciones zoológicas ó naturalistas.—Linnec, Geof- froy, De Candolle y otros célebres naturalistas quisieron á su turno someter la Terapéutica al dominio de las clasificaciones bo- tánicas. Distribuyeron en familias los medicamentos que provie- nen del reino vegetal, y en grupos químicos, los originarios del reino mineral; pero estas clasificaciones, aunque más científicas que las anteriores, son del todo inaceptables. En efecto, aunque las plantas de algunas familias, como las de las umbelíferas viro- sas y aromáticas, las cinchonas, las labiadas, las euforbiáceas y otras, gozan de propiedades terapéuticas semejantes, en la ma- yor parte de las demás familias existe tal disparidad de propie- dades, que en un mismo género y aun en una misma especie se encuentran plantas alimenticias ó inertes, al lado de enérgicos venenos: así sucede con las leguminosas, las solanáceas, las com- bolbuláceas, etc. Y en cuanto á la clasificación de las sustan- cias minerales, si bien los grupos son químicamente semejantes, no pueden ser más heterogéneos bajo el punto de vista terapéu- tico ; pues se halla el mercurio figurando al lado del cloruro de sodio y del cloruro de amonio; el arsénico junto al antimonio y al fósforo, y así los demás. Clasificaciones nosológicas.—En las clasificaciones ante riores, el medicamento era todo, y el enfermo y la enfermedad nada, puesto que sólo se atendía á aquél en sus relaciones con la Física, la Química ó la Botánica; justo era, pues, que se pensara un poco en el hombre á quien en último resultado está destinado el medicamento, según la feliz expresión de Fonssagrives. Así lo comprendieron algunos observadores, y la Biología tomó al fin el puesto que le correspondía en las clasificaciones terapéuticas; pero en ese terreno se emprendieron dos caminos distintos : el de las clasificaciones nosológicas y el de las basadas en la Fisiología. Tres grandes genios : Brown, Broussais y Rasori figuran al frente de esta innovación. Brown, concretando todo el cuadro nosológico únicamente á dos clases de enfermedades, las asténicas y las esténicas limi- CLASIFICACIONES NOSOLÓGICAS 17 tó el gran número de agentes terapéuticos á sólo des clases de medicamentos, los estimulantes, que los comprende casi todos, puesto que es la astenia la que domina casi exclusivamente en la patología browniana, y los debilitantes, de rara aplicación. Broussais, partiendo del principio fisiológico de la irritabili- dad orgánica, puesto por él en evidencia; clasificó los medica- mentos, en armonía con su nosología, en tres grandes clases : los que debilitan esa irritabilidad, ó antiflogísticos; los que la aumen- tan, ó estimulantes, y los que derivan á otras regiones el movi- miento fluxionario, ó revulsivos. Y como creía, en abierta oposi- ción con Brown, que era la exaltación ó aumento de la irritabi- lidad la causa de la inmensa mayoría de las enfermedades, redu- jo el arsenal terapéutico á los muy limitados agentes que él con- sideraba como antiflogísticos. Vino en seguida Rasori, quien, tomando estos principios de Broussais y los de la incitabilidad de Brown, formó con ellos y la ontología que estos dos reformadores habían combatido con vi- gor, un tercer sistema patológico, y, por consiguiente, una nueva clasificación terapéutica. Siguiendo á los dos innovadores, pro- clamó el principio de que no había más que dos clases de medi- camentos: los hipostenizantes, antiflogísticos, calmantes ó contra- estimalantes, que abrazan casi toda la Terapéutica, pues Rasori seguía á Broussais en la doctrina de que es la inflamación el ele- mento que domina la Patología, y los hiperestésicos ó excitantes, cuya lista era para él tan reducida, como enorme en la Terapéu- tica de Brown. La escuela rasoriana, ó del contraestimulantismo, pretendió fundar su clasificación en la acción de los medicamentos, y dio así un paso en la .senda de la Fisiología terapéutica, puesto que estudió á fondo el modo de obrar de algunos medicamentos; pero, respecto de los demás, se lanzó en el terreno de la hipóte- sis, suponiendo en cada medicamento una virtud de electividad especial para cada sistema y aun para cada órgano sobrado exa- gerado, de donde nacieron los hiperesteciantes cefálicos, raquídeos, y cardio-vasculares, y los hiposterizantes arteriales, car dio-vascula- res, linfático glandulares, vásculo-venosos, cefálicos, gástricos, enté- ricos, etc., que los estudios modernos no han por cierto confirmado. Clasificaciones fisiológicas ó biológicas.—Indicada por 18 CLASIFICACIONES FISIOLÓGICAS Rasori, y por Giacomini, el más notable de sus adeptos, la senda de las clasificaciones fisiológicas, que Magendie, y en seguida Claudio Bernard, abrieron anchamente con sus inmortales traba- jos, entraron por ella muchos médicos modernos, entre los que se distinguen Pereyra, Requin, Forget, Binz, Bouchardat, y parti- cularmente Trousseau, Fonssagrives y Rabuteau. Las clasificaciones que estos autores formularon están basa- das en los efectos biológicos de los medicamentos; pero no to- dos ellos fueron felices en la aplicación del principio, ni conse- cuentes en un todo con él, ni emplearon la sencillez y claridad que exige una clasificación terapéutica, como vamos á demos- trarlo. Juicio sobre las clasificaciones fisiológicas.—Pereyra di- vidió los tópicos en químicos, mecánicos y dinámicos, haciendo una deplorable confusión de las clasificaciones biolológicas, físi- cas y químicas, y luego distribuyó los medicamentos internos en hemáticos, neumáticos, neuróticos, ecríticos, celíacos y genéticos, según que obran sobre la sangre, los pulmones, el sistema ner- vioso ó sobre los aparatos eliminadores, gastro intestinal ó geni- tal, respectivamente, omitiendo clases importantes, ó refundien- do en otras las que corresponden á la gran función de la nutri- ción, al sistema muscular, al aparato urinario, etc. etc. Requin, haciendo una mezcla confusa y heterogénea de todas las bases de clasificación conocidas, distribuyó los medicamentos en paraciticidas, específicos, físicos ó mecánicos, químicos, vitales locales y vitales generales. Forget, más lógico que Requin, en cuanto á la unidad de la base, pero más generalizador, formuló una clasificación mucho menos completa y más confusa que las anteriores, que adolece, por otra parte, del defecto de resucitar las clasificaciones sobrado sistemáticas de Brown y de Broussais. Forget dividió los medica- mentos en debilitantes, estimulantes, astringentes, sedantes, alteran- tes y específicos, y esta distribución no resiste una seria discusión. Binz, en 1872, presentó una nueva clasificación, que Fonssa- grives juzga con razón en estos términos: " Ella tiene indudable- mente algunas mejoras de detalle y grupos bastante naturales ■ pero ¡cuánto de arbitrario, cuántas aproximaciones imposibles! Juzgúese: en la clase de los narcóticos coloca la cafeína al lado CLASIFICACIONES DE BINZ, DE BOUCHARDAT Y DE TROUSSEAU 19 del opio y la belladona; el curare junto al azafrán y al cloral; la quina junto á la nuez vómica, etc. etc." Por lo demás, Binz, con la mayor parte de los terapeutas modernos, acepta la distri- bución clásica; pero introduciendo en ella, como lo han hecho éstos, pequeñas variaciones, que poco ó nada alteran los cono- cidos cuadros de narcóticos, excitantes, emolientes, alterantes, tónicos, eméticos, purgantes, antieImínticos, diuréticos, sudorífi- cos, cáusticos y agentes mecctnicos, que son más ó menos los mismos de las dos clasificaciones de que rápidamente vamos á hablar. La clasificación de Bouchardat difiere poco de la de Trou- sseau, que es sin duda más filosófica que aquélla. Sin embargo, este célebre clínico incurre en graves errores, imputables también á Bouchardat: daremos una idea de los más notables. Trousseau coloca en primera línea una clase de medicamentos que llama alterantes, locución que en realidad no tiene signifi- cación terapéutica, puesto que todos los medicamentos alteran alguna función, algún órgano ó algún líquido de la economía; forma clases distintas de medicamentos que ejercen sobre el orga- nismo efectos muy semejantes, como los antiflogísticos y los alte- rantes, y trata de establecer diferencias demasiado sutiles entre cierta clase de agentes como los excitantes, los irritantes y los tó- nicos. Asimismo, coloca la leche, el suero, las uvas y el extracto de carne al lado del mercurio, el bórax, el yodo, el arsénico, la pota- sa, la soda, el yodoformo, el cloruro de sodio y el amoníaco, abra- zándolos todos bajo la denominación común de medicamentos alte- rantes; llama reconstituyentes la pepsina, la pancreatina y la pro- teína, que son simplemente digestivos; denomina alterante el extracto de carne y reconstituyente la carne cruda; coloca en la misma clase el curare al lado del opio; el cloral al del haba de Calabar; el cornezuelo de centeno al del magnetismo y la estric- nina ; la hidroterapia al de la digital y el antimonio; la vera- trina al del colodión, el carbón vegetal, los bromuros, etc. Por último, de las 14 clases de Trousseau, que equivalen á las 21 de Bouchardat, pocas son intachables, raras las que com- prenden únicamente los agentes que á ella corresponden, y, en cuanto á lo demás, se observan las mismas extrañas y arbitrarias aproximaciones de que adolece la clasificación de Binz. 4 20 CLASIFICACIÓN DE FONSSAGRIVES Fonssagrives funda su clasificación sobre tres bases entera- mente diferentes y forma otras tantas clases de medicamentos : en la 1.a, que es á la vez nosológica, química y física, coloca los medicamentos que llama Etiocráticos ó modificadores de las causas morbosas; en la 2.a, esencialmente fisiológica, agrupa los medica- mentos que denomina Biocráticos ó modificadores de las funcio- nes orgánicas, y en la 3.a, que es patológica, fisiológica y química á la vez, trae los medicamentos que designa bajo el nombre de Nosopoiéticos, ó sea los agentes destinados á producir ciertas afec- ciones que denomina patológicas artificiales. Divide estas tres clases en 26 grupos, y cada grupo en divisiones y subdivisiones, tan numerosas como lo son las causas próximas ó remotas de las enfermedades, los síntomas ó signos de éstas y los fenómenos fisio- lógicos y morbosos que los agentes medicamentosos pueden des- arrollar. Además, como un número considerable de éstos obran á la vez como etiocráticos, biocráticos y nosopoiéticos, resulta que casi ninguno puede estudiarse y conocerse en todas sus propieda- des físico-terápicas, sino buscándolo en los dos volúmenes de la obra, porque en el cuadro figura en multitud de grupos; sucedien- do que algunas sustancias, como el mercurio, el yodo, el alcohol, el opio, etc., aparecen colocados en 6, 10 y aun en 18 divisiones diferentes, lo que no da idea alguna general del agente, y hace en extremo difícil y confuso su conocimiento especial. El trabajo de Fonssagrives no es, pues, como lo dice el mismo autor, " sino un cuadro ó agrupación de los medicamentos según el objeto clínico á que se les destina "; mas ya que no podemos considerarlo como clasificación terapéutica, lo aceptamos en calidad de un sumario de las acciones medicamentosas, tan ingenioso é instructivo, que no vacilamos en colocarlo al final de esta obra, como índice tera- péutico importante, digno de ser consultado por los prácticos. Pasemos ya á tratar de la clasificación de Rabuteau, que en nuestra opinión es la que más armoniza con los grandes adelan- tos de la medicina experimental. Este autor funda su clasificación en los efectos fisiológicos de los medicamentos, que es, sin duda, la mejor base de una clasificación racional, y distribuye éstos en dos grandes grup os: CLASIFICACIÓN DE RABUTEAU 21 ponderables é imponderables; el primero, comprende los medi- camentos propiamente dichos, y el segundo, abraza todos los de- más agentes físicos ó mecánicos que se emplean en Terapéutica. Divide los primeros en ocho clases, según las " modificaciones producidas por los medicamentos durante el cumplimiento de las funciones," y subdivide esas clases en órdenes, en razón de los " efectos directos determinados sobre los elementos anatómicos? líquidos y orgánicos que contribuyen al mismo objeto." En las cinco primeras clases sigue el orden de las grandes funciones del organismo, como son la nutrición, la reparación de las pérdidas, la inervación, la motilidad y las secreciones y ex- creciones ; en la sexta coloca los agentes que obran expulsando de la economía los elementos extraños que le son nocivos; en la séptima, los que no ejercen sino una acción local sobre los teji- dos con que se les pone en contacto, y en la octava, los que destruyen los fermentos ó elementos de la putrefacción. Y como casi todos los medicamentos ejercen su acción excitando, mode- rando ó paralizando las funciones, es claro que son verdaderos mo- dificadores, y por eso el autor los denomina Modificadores de la nutrición, de la inervación, de la motilidad, de las secreciones, etc., y coloca en las tres últimas clases los que no obran .como modifi- cadores, bajo los nombres de eliminadores, tópicos, anticépticos y desinfectantes. Esta clasificación, aunque es clara, sencilla y filosófica, aparte de varios defectos, de que siempre adolecerá toda clasi- ficación terapéutica mientras no se conozca á fondo el modo de obrar de cada uno de los medicamentos, tiene los vicios notables que rápidamente vamos á enumerar. Para que una clasificación terapéutica sea lo menos imper- fecta posible, es preciso, además de las condiciones expresadas atrás, que en ella se coloquen los medicamentos por grupos for- mados de aquellos cuerpos que producen en la economía fenó- menos idénticos ó más bien sinergicos. Rabuteau coloca en el primer orden de la clase de los modificadores de la nutrición, es decir, entre los excitadores de la hematosis, el oxígeno, el hie- rro, los hipofosfitos y la coca ; pero aunque en realidad el hierro 22 DEFECTOS DE LA CLASIFICACIÓN DE RABUTEAU es un poderoso excitador de la nutrición, tal efecto no es sino con- secuencial de su acción reconstituyente, esto es, de su acción rege- neradora ó creadora de glóbulos rojos, que es sobre todo como en Terapéutica se emplea, y desde este punto de vista, en nada se asemeja á los otros agentes á que lo asocia el autor. El hierro, pues, no debe pertenecer á esa clase de medicamentos sino for- mando un grupo especial,—el de los reconstituyentes. Asimismo, la coca, muy lejos de ser excitador déla nutrición, es un poderoso moderador de la digestión, y su principio activo, la cocaína, el anestésico local más enérgico que conocemos hasta hoy: la coca, pues, no debe figurar en esa clase. En el segundo orden de esta primera clase, bajo el nombre de moderadores de la nutrición, coloca los cafeícos, los alcohólicos, los yódicos, los arsenicales, los cloratos, los alcalinos, etc. Es evi- dente que estos medicamentos moderan la nutrición, puesto que disminuyen la úrea y el ácido carbónico y hacen bajar el pulso y la temperatura ; pero repugna al espíritu ver en un mismo gru- po los alcalinos al lado del fósforo y del yodo ; el alcohol junto al bicarbonato de soda y la sangría; el café y el cacao al lado del mercurio, del oro, de la plata y del plomo, etc. En Terapéu- tica jamás podrán reemplazarse los arsenicales, los yódicos y los mercuriales con el café, el alcohol ó el bicarbonato de soda. Ade- más, los tres primeros gozan de propiedades dinámicas tan espe- ciales y características, que han merecido el nombre de específicas y éstas nunca podrán ser explicadas por la acción moderadora que ejercen sobre la nutrición ; tales son los efectos enérgicos que desarrollan en presencia de ciertas dermatosis, de la escrófula y de la sífilis, respectivamente. En este segundo orden reúne en un sólo grupo los eupéplicos y los simples digestivos, es decir, los que hacen químicamente la digestión, como la pepsina, con los que no desempeñan otro papel que el de excitar esta función, como los amargos, los aromáticos etc., y no debe confundirse la digestión en sí misma, con los agentes que apenas sirven para preparar convenientemente los aparatos que deben verificarla. Por otra parte, el autor debió colocar aquí ciertos medi- DEFECTOS DE LA CLASIFICACIÓN DE RABUTEAU 23 camentos importantes, que activan la digestión, como ía papaína, lapancreatina, la diastasis, el malta, los vinos, los ajenjos, etc., así como otros que moderan la excesiva actividad de esa función. En cuanto al tercer orden de la segunda clase, que compren- de los moderadores reflejos, es necesario observar que el clorofor- mo, el éter y otros medicamentos, que tienen usos y efectos seme- jantes, no deben figurar en ese orden sino á condición de formar un grupo especial, bajo el nombre de anestésicos, separando éstos de los narcóticos y de los antiespasmódicos, por que son por cierto muy desemejantes los agentes que apenas moderan la ex- citabilidad nerviosa, de los que ocasionan el sueño, y de los que producen la completa insensibilidad de los tejidos. Respecto de la tercera clase, sólo debemos observar que faltan muchos medicamentos importantes, tales como el sulfuro de carbono, el haschisch, el azafrán, el bromhidrato de quinina, el cedrón y otros. El autor cometió además el inexplicable error de colocar la hidroterapia entre los agentes imponderables, cuando este trata- miento no implica tan sólo el empleo del calor y del frío, sino el del agua misma, obrando como agente mecánico, como excitante, como revulsivo, etc. Por último, además de estos defectos y de otros que indica- mos en el Prólogo, en la clasificación y en la obra de Rabuteau no se mencionan siquiera varios medicamentos muy conocidos de los prácticos ni otros muchos con que se ha enriquecido la Terapéutica moderna. Tales imperfecciones nos han obligado á introducir en la clasificación de Rabuteau algunas modificaciones, á nuestro juicio necesarias, para hacer más claro, más lógico y completo el trabajo del autor, figurando entre ellas varias ideas que tomamos de la de Fonssagrives; pero sin pretender por esto dar una clasificación perfecta; pues ya expresamos la razón que tenemos para creer que tal pretensión no es razonable en el estadoactual de la ciencia. Aunque no abrigamos la creencia de que un trabajo de esta naturaleza tenga capital importancia en Terapéutica, estamos ín- timamente persuadidos de que en toda obra sobre este ramo una ¿4 UTILIDAD DE UNA CLASIFICACIÓN TERAPÉTTICA clasificac^n cualquiera es de grande utilidad, porque da la clave para consultar la obra, revela el plan de ésta y el espíritu que guió al autor en su trabajo, y de una sola ojeada sobre el pequeño cuadro que la contiene, se abraza toda la extensión de la materia, se conoce en globo el inmenso número de agentes de que trata y se forma una idea general del modo de obrar de cada uno de ellos y del grupo á que pertenece. CAPITULO IV CLASIFICACIÓN DEL AUTOR DE ESTA OBRA, Ó SEA LA DE RABUTEAU MODIFICADA. Dividimos todos los agentes que se pueden emplear en Tera- péutica, en cuatro grandes secciones, en vez de las dos en que los agrupa Rabuteau. La primera {Agentes ponderables) compren- de todos los que se llaman comúnmente medicamentos; la segun- da (Agentes imponderables) abraza el calor, la luz, la electricidad, el sonido, el magnetismo, la sugestión, etc.; la tercera (Agentes mecánicos) los que obran empleando ó desarrollando fuerza, como la gimnasia, el ejercicio, la malaxación, etc. ; y la cuarta (Agentes mixtos) se contrae á la Hidrosudoterapia, esto es, á los procedi- mientos para el empleo del agua á diversas temperaturas, obran- do, unas veces, como agente mecánico, otras como agente impon- derable, por razón del calor y del frío, y, otras, produciendo en el organismo efectos semejantes á los de la mayor parte de los me- dicamentos, excitando ó moderando el ejercicio de las funciones, ú obrando como simple eliminador. Debido á esta multiplicidad de acciones, que comprende casi todas las que producen los agen- tes de las tres primeras secciones, colocamos la hidrosudoterapia en una separada, pues en ninguna de aquéllas hallaría lugar. En la Primera sección, que es la más importante de la Te- rapéutica, puesto que abraza todos los agentes llamados común- mente medicamentos, procedemos de la manera metódica y sencilla que indicó Rabuteau. La dividimos en tantas clases cuantas son las funciones más importantes del organismo á que dichos agentes dirigen su acción, y como obran modificando las funciones, los llamaremos modificadores; pero consistiendo esta modifiacion en excitar ó moderar, tendremos naturalmente divididos los medi- camentos en tantas clases cuantas son las principales funciones animales, y éstas subdivididas en órdenes, según que excitan ó moderan la función, como se ve en seguida: PEIMEEA CLASE MODIFICADORES DE LA DIGESTIÓN (Dos órdenes: excitadores y moderadores) SEGUNDA CLASE MODIFICADORES DE LA NUTRICIÓN (Dos órdenes: excitadores y moderadores) TEEOEEA GLASÉ MODIFICADORES DE LA INERVACIÓN (Dos órdenes: excito-motores y paraliso-motores ó moderadores reflejos) CUAETA CLASE MODIFICADORES DE LA MOTILIDAD O MUSCULARES (Dos órdenes: excito musculares y paraliso-musculares) QUINTA CLASE MODIFICADORES DE LA INERVACIÓN Y LA MOTILIDAD A LA VEZ, O NEURO-MUSCULARES (No hay sino un orden, que es el de moderadores neuro-musculares) SEXTA CLASE MODIFICADORES DE LAS SECRECIONES (Dos órdenes: excitadores y moderadores de las principales secreciones) SÉPTIMA CLASE MODIFICADORES DE LAS EXCRECIONES (Dos órdenes: excitadores y moderadores de las principales excreciones) espíritu de la clasifcación adoptada en la obra 27 Hasta aquí, en estas 7 primeras clases, figuran todos los medicamentos que modifican alguna función, sea excitándola ó moderándola; pero hay otros que obran de un modo diferente: unos eliminan de la economía las sustancias que le son nocivas ó las transforman en otras que no lo son ; otros, combaten los pará- sitos animales ó vegetales que atacan el organismo humano, ó se desarrollan en él, y los últimos no ejercen sino acciones pura- mente locales. De ahí se originan las últimas tres clases de medi- camentos : la de los eliminadores y antídotos, la de los parasiti- cidas y antizimóticos, y la de los tópicos, clases que también di- vidimos en órdenes. Por otra parte, corno entre los medicamentos colocados en ciertos órdenes hay algunos que, además de las propiedades que les son comunes con las de los otros del mismo orden, ejercen acciones especiales, características, separamos en grupos dife~ rentes estas sustancias cuyas virtudes no difieren de las asig- nadas al orden á que pertenecen, sino por los efectos particulares que les son propios. Así por ejemplo, aunque todos los que per- tenecen al orden de moderadores reflejos tienen la propiedad común de moderar la excitabilidad refleja, hay unos que limitan sus efectos á esta sedación, como la valeriana y el alcanfor; otros que además ocasionan sueño más ó menos profundo, como los opiados, y otros que no sólo obran como sedantes, sino que producen anestesia y relajación muscular, como el cloroformo y los éteres; luego es natural que de cada una de estas cuatro propiedades especiales se formen grupos diferentes de medica- mentos : los moderadores anñespasmódicos ó simples moderado- res ; los moderadores hinópticos ó narcóticos y los moderadores anestésicos. Del mismo modo procedemos con todos los medica- mentos que presentan semejantes diferencias; pero debemos advertir que estando fatalmente obligados algunas veces á colo- car una sustancia en dos ó tres grupos distintos, porque ejerce dos ó tres acciones notables diferentes, no haremos su estudio detenido sino en el grupo en que esa acción tiene mayor impor- tancia terapéutica. En la Segunda sección estudiamos cuidadosamente la luz, el 28 ' trabajos que complementan la obra calor, la electricidad y los demás agentes imponderables que la Terapéutica emplea en el tratamiento de las enfermedades; en la Tercera sección tratamos con particular esmero todo cuanto se refiere al movimiento aplicado al hombre enfermo, materia que, a pesar de su reconocida importancia, ha sido completamente olvi- dada por todos los autores de Terapéutica, con excepción de Fonssagrives, quien, en su admirable tratado de Materia Médica, consagra á este asunto un extenso y luminoso artículo, enriquecido con valiosas y excelentes observaciones del traductor español, Doctor F. J. de Castro. De estos trabajos hemos tomado amplia- mente cuanto hemos creído necesario para hacer completo el estudio. Colocamos también en esta sección el Lavado del estómago y la Alimentación forzada ó Alimentación artificial, puesto que es por medios mecánicos que se obtienen los preciosos resultados de esos dos nuevos recursos de la Terapéutica moderna. Por último, en la Cuarta sección, hemos hecho los mayores esfuerzos para hacer conocer en nuestro país de una manera con- cisa, pero en todos sus detalles, el ramo, tan importante como lastimosamente descuidado, de la Hidroterapia ó Hidrosudotera- pia, como con más propiedad la denomina Fleury. Completamos esta última parte con un tratado inédito sobre aguas minerales, que debemos á la amistad de nuestro ilustrado comprofesor co- lombiano, Doctor Liborio Zerda. En este excelente trabajo se hallan consignados importantes estudios sobre gran número de aguas minerales colombianas. Para hacer comprender mejor la clasificación que propone- mos, formamos el Cuadro que se verá en seguida, el cual, si bien es cierto que sólo alcanza un mérito relativo como clasificación, demostrada como queda la imposibilidad de llegar, por ahora, en esta materia, á un resultado satisfactorio, creemos que de otro lado tiene una importancia cardinal como base ó programa de nuestro trabajo, en lo relativo á la Terapéutica especial. Y para que este plan sea bien conocido, agregamos que hemos complementado la obra con un pequeño Tratado de Terapia Infantil, y con cuatro laboriosos índices que llamaremos analítico, nosológico, terapéutico 0 trabajos que complementan la obra 29 y alfabético. El primero, comprende todas las materias que abra- zan la Terapéutica general y la Terapéutica especial, en el orden en que han sido tratadas; el segundo, todas las enfermedades de cuyo tratamiento nos ocupamos; el tercero, los medicamentos distribuidos en razón de las acciones fisiológicas que ejercen, si- guiendo en gran parte la clasificación de Fonssagrives, y el cuar- to, el resumen de los anteriores, adicionado con los nombres vulgares de varios vegetales más ó menos importantes, usados generalmente en los países tropicales, cuya aplicación se indica en el cuerpo del libro. En este último trabajo aprovechamos gran parte de los conocimientos que nos dejó Renato de Grosourdy, en sus dos in- mortales tratados, relativos á la Flora y á la Terapéutica vegetal de las Antillas, así como los que nos suministra la obra, por des- gracia aún inédita, del ilustrado botánico colombiano, Doctor Wenceslao Sandino Groot. CLASIFICACIÓN. 1.a CLASE. MODIFICADORES DE LA DIGESTIÓN CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES TERAPÉUTICOS Los agentes terapéuticos se distribuyen en cuatro grandes secciones: 1.a ponderables; 2.a imponderarles; 3.a mecánicos; y 4.a complexos. Son ponderables los que se pueden pesar, ó los medica- mentos propiamente dichos; imponderables, los que no pueden ser pesados, como la luz, el calor, la electricidad, etc.; mecánicos, los en que se emplean fuerzas, aparatos ó instrumentos, como la gimnástica, la malaxación, etc., y complexos, los que obran á la vez como ponderables, imponderables ó mecánicos, según la manera de aplicarlos, comprendiendo la hidroterapia ó hideosüdotera- pía en toda su extensión. PRIMERA SECCIÓN AGENTES PONDERABLES Comprende todas las sustancias medicamentosas ó los medi- camentos propiamente dichos. Se divide en 10 clases : PRIMERA CLASE MODIFICADORES DE LA DIGESTIÓN Medicamentos que activan, facilitan ó moderan las funciones digestivas. Comprende 2 órdenes : Primer orden. Excitadores de la digestión,—Por medio de acciones fisiológicas ó químicas facilitan ó activan la digestión. Se dividen en 2 grupos: l.er grupo. Digestivos fisiológicos. Aumentan la secreción del jugo gástrico y las contracciones de la túnica muscular del 2.» CLASE. MODIFICADORES DE LA NUTRICIÓN 31 estómago, despiertan el apetito y activan la digestión (Amargos, aromáticos, etc.) 2.° grupo. Digestivos químicos ó eupépticos.— A virtud de acciones puramente químicas sobre los alimentos, los preparan para su asimilación (Pepsina, diastasis, ácido clorhídrico, etc.) Segundo orden. Moderadores de la digestión.—Calman la ex- citabilidad gástrica y disminuyen el apetito. (Coca, opiados, etc.) SEGUNDA CLASE MODIFICADORES DE LA NUTRICIÓN Ó DE LA HEMATOSIS Medicamentos que activan ó moderan la circulación, el calor y todos los fenómenos de la nutrición ó de la hematosis. Com- prende 2 órdenes: Primer orden. Excitadores de la nutrición.—Aumentan la temperatura, la circulación, la úrea y los demás fenómenos de la hematosis. Se dividen en 3 grupos: l.er grupo. Excitadores simples.—Activan las funciones nutri- tivas, sin alterar el número de glóbulos rojos. (Oxígeno, cloruro de sodio, hipofosfitos, etc.) 2.° grupo. Excitadores reconstituyentes.—Aumentan los gló- bulos rojos de la sangre y aceleran los fenómenos de la hema- tosis. (Hierro y sus compuestos, etc.) 3.er grupo. Excitadores reparadores ó analépticos.—Activan la nutrición, pero obran particularmente reparando las pérdidas del organismo. (Sales calcáreas, aceite de hígado de bacalao, le- che, etc.) Segundo orden. Moderadores de la nutrición, antiflogísticos, atérmicos, apirécticos, etc.—Disminuyen la rapidez de la circula- ción, el calor animal y todos los fenómenos de las combustiones. Comprende 3 grupos: l.ergrupo. Moderadores simples.—Disminuyen las combustio- nes, y por consiguiente la circulación, el calor, el ácido úrico, etc. Se les puede separar en dos categorías, colocando en la primera la sangría, la dieta, los atemperantes, como los ácidos, el 32 3.» CLASE. MODIFICADORES DE LA INERVACIÓN alcohol á altas . dosis y los alcalinos, y en la segunda los metales moderadores, como el oro, la plata, la platina, el plomo, etc. ; 2.° grupo. Moderadores atérmicos.—Hacen bajar la tempera- tura y el pulso y producen sudores. (Antipirrina, antifebrina, resorcina, etc.) 3.er grupo. Moderadores específicos.—Además de obrar como simples moderadores, ejercen acciones terapéuticas especiales, que pueden llamarse específicas, puesto que aún no se pueden explicar satisfactoriamente. (Mercurio, yodo y arsénico). TERCERA CLASE MODIFICADORES DE LA INERVACIÓN Medicamentos que excitan las funciones de los nervios mo- tores ó disminuyen ó paralizan el poder reflejo. Comprende 3 ór- denes : Primer orden. Excitadores reflejos ó excito-motores.—Excitan la medula espinal y exaltan el poder reflejo. (Estricnina, bru- cina, etc.) Segundo orden. Par aliso-motores.—Paralizan los nervios motores sin obrar sobre el sistema muscular. (Curare, haba de calabar, etc.) Tercer orden. Moderadores reflejos.—Disminuyen ó paralizan la sensibilidad refleja, obrando sobre el cerebro, la medula espinal y todo el sistema nervioso, ó solamente sobre las ramas termina- les de éste. Se dividen en 3 grupos: l.er grupo. Moderadores simples ó antiespasmódicos.—Moderan la excitabilidad nerviosa. (Valeriana, alcanfor, almizcle, etc.) ; 2.° grupo. Moderadores inópticos ó narcóticos.—Calman ó su- primen el dolor, y, obrando sobre el cerebro, ocasionan el sueño. (Opio, morfina, hidrato de cloral, narceína, etc.) 3 er grUp0t Moderadores anestésicos.—Producen la insensibi- lidad general ó local, y los primeros ocasionan además la reso- lución muscular. Se distinguen dos especies: 1.a Anestésicos generales. (Cloroformo, éteres, etc.), y 2.a Anestésicos locales. (Cocaína, mezclas refrigerantes, etc.) 4.» CLASE. M. DE LA MOTILIDAD.—5.» CLASE. M. NEURO-MUSCULARES 33 CUARTA CLASE MODIFICADORES DE LA MOTILIDAD Medicamentos que aumentan, disminuyen ó paralizan la con- tractilidad muscular, sin obrar sobre los centros nerviosos. Com- prende 2 órdenes: Primer orden. Excito-musculares.— Aumentan la energía contráctil de las fibras lisas. (Ergotina, sabina, etc.) Segundo orden. Par aliso-muscular es.—Disminuyen ó parali- zan la contractilidad muscular. (Veratrina, sulfocianuro de pota- sio, etc.) QUINTA CLASE MODIFICADORES DE LA INERVACIÓN Y DÉLA MOTILIDAD A LA VEZ, Ó NEURO- MUSCULARES Medicamentos que deprimen y aun paralizan la acción de los sistemas nervioso y muscular á la vez. Comprende 5 grupos de moderadores, pues los únicos excitadores neuro-musculares conocidos son la electricidad y el magnetismo, que figuran entre los agentes imponderables: l.er grupo. Neuro-musculares sedantes.—Obran moderando la excitabilidad de los centros nerviosos y del sistema muscular. (Bromo, bromuros, ácido carbónico, etc.) ; 2.° grupo. Neuro-musculares estupefacientes.—Además de su acción moderadora sobre los sistemas nervioso y muscular, pro- ducen estupor. (Belladona, beleño, etc.); 3 er grUp0t Neuro-musculares cardíacos.—Obran como los neuro-musculares sedantes; pero su acción se hace sentir espe- cialmente sobre el corazón. (Digital, esparraquina, combalaria, maialis, etc.); 4.° grupo. Neuro-musculares eméticos. — Obran como los neuro-musculares simples; pero además ocasionan vómito. (Emé- tico, apomorfina, ipecacuana, etc.); 5.° grupo. Neuro-musculares antiperiódicos.— No sólo son 34 6.a CLASE. MODIFICADORES DE LAS SECRECIONES moderadores de la acción nerviosa y muscular, sino que gozan de propiedades terapéuticas, especiales en las enfermedades á tipo periódico. (Quinina, cinconina, beberina, etc.). SEXTA CLASE MODIFICADORES DE LAS SECRECIONES Medicamentos que aumentan ó disminuyen las principales secreciones de la economía. Se dividen en cuatro especies: 1.a Especie. Modificadores de las secreciones intestinales. Aumentan ó disminuyen las hipercrinias de los intestinos. Com- prende 2 órdenes: Peimer orden. Excitadores de las secreciones. intestinales ó purgantes.—Expulsan las sustancias contenidas en el tubo intes- tinal y aumentan las secreciones de éste. Comprende 3 grupos: l.er grupo. Purgantes dialíticos.—Aumentan las secreciones intestinales por efecto de un fenómeno osmótico. (Sulfato de soda, sulfato de magnesia, ruibarbo, calomel, etc.) 2.° grupo. Purgantes mecánicos.—Obran mecánicamente fa- cilitando el deslizamiento y expulsión de las materias que contie- nen los intestinos. (Aceites vegetales, carbón, mostaza blanca, etc., 3.er grupo. Purgantes drásticos.—Producen sus efectos exci- tando la mucosa intestinal y aumentando las contracciones de la túnica muscular. (Crotón tiglium, goma, guta, etc.) Segundo orden. Moderadores de las secreciones intestinales.— Anexosmóticos ó anticatárticos. Medicamentos que disminuyen las secreciones intestinales. Se dividen en 3 grupos: l.ergrupo. Anexosmóticos ó absorbentes.—Puestos en contacto con la mucosa de los intestinos modifican su vitalidad, disminuyen sus secreciones y absorben los gases que contienen. (Sales de bismuto, agua de cal, fosfato de cal, etc.) 2.° grupo. Anexosmóticos astringentes.—Producen sus efectos anticatárticos constriñendo los tejidos contráctiles. (Tanino ca- tecú, ratania, etc.) 3.er grupo. Anexosmóticos indirectos.—Disminuyen las secre- ciones de los intestinos, sea por intermedio del sistema nervioso 6.ft CLASE. MODIFICADORES DE LAS SECRECIONES 35 ó por efecto de un fenómeno osmótico. (Opio, cloroformo, inyec- ciones salinas en las venas, etc.) 2.a Especie. Modificadores de la secreción biliar.—Medi- camentos que modifican la secreción biliar aumentándola, dismi- nuyéndola ó regularizándola. Comprende 2 órdenes : Primer orden. Excitadores de la secreción biliar ó colagogos.— Producen una hipercrinia biliar que se revela por evacuaciones biliosas. (Podofilina, aloe, ruibarbo, etc.) Segundo orden. Moderadores de la. secreción biliar.—Dismi- nuyen la secreción de la bilis ó favorecen su expulsión. (Calomel, alcalinos, etc.) 3.a Especie. Modificadores de las secreciones bucal, nasal, lacrimal y láctea.—Aumentan ó disminuyen las secreciones de los aparatos bucal, nasal, lacrimal ó lácteo. Comprende 4 ór- denes : Primer orden. Sialagogos.—-Aumentan la secreción de la saliva. (Jaborandi, mercurio, etc.) Segundo orden. Estornutatorios ó errínicos.—Aumentan las mucosidades nasales y producen estornudos. (Polvo de tabaco, eléboro, estafisagria, etc.) Tercer orden. Dacriagogos.—Producen una hipersecreción de la mucosa ocular. (Ajo, vapores amoniacales, etc.) Cuarto orden. Modificadores de la secreción láctea ó lactó- geuos.—Aumentan ó disminuyen la secreción de la leche. Ier grupo. Excitadores de la secreción láctea ó lactógenos propiamente dichos.—Aumentan la secreción de la leche. (Régi- men, hojas de palmacristi, etc.) 2.° grupo. Moderadores de la secreción láctea.—Disminuyen la secreción de la leche. (Purgantes, diuréticos, yoduro de pota- sio, etc.) 4.a Especie. Modificadores de las secreciones bronquiales y genito-urinarías.—Medicamentos que ejercen su acción sobre las mucosas de ambos aparatos ; pero dirigiéndola, especialmente, unos, sobre la de los bronquios, y otros, sobre la de los órganos génito-urinarios. Comprende 2 órdenes: Primer orden. Modificadores bronquiales ó pectorales.—Modi- 36 7.a CLASE. MODIFICADORES DE LAS EXCRECIONES fican con particularidad las secreciones de los bronquios. (Balsá- micos, goma amoníaco, etc.) Segundo orden. Modificadores génito-urinarios.—Su acción se acentúa más sobre las secreciones mucosas génito-urinarias. (Trementinas, cubebas, copaiba, etc.) SÉPTIMA CLASE MODIFICADORES DE LAS EXCRECIONES Medicamentos que aumentan ó disminuyen las excreciones orgánicas. Se divide en dos especies : Primera especie.—-Modificadores de la excreción urinaria. Aumentan ó disminuyen la excreción de la orina. Comprende 3 órdenes: Primer orden. Excitadores de la excreción urinaria ó Diuré- ticos.—Aumentan la cantidad de orina. Comprende 3 grupos : l.er grupo. Diuréticos dialíticos. — Aumentan la orina por efecto de un fenómeno osmótico. (Alcohol, nitratos alcalinos, ciertas esencias, etc.); 2.° grupo. Diuréticos mecánicos.—Producen diuresis aumen- tando la tensión arterial. (Digital, escila, etc.); 3.er grupo. Diuréticos mixtos.—Aumentan la excreción de la orina obrando á la vez como dialíticos y mecánicos. (El agua). Segundo orden. Moderadores de la excreción urinaria ó Anu- réticos.—Medicamentos que disminuyen la excreción urinaria. Abraza 2 grupos: l.er grupo. Anuréticos directos.—Obran directamente sobre el aparato renal disminuyendo su acción. (Tanino, ácido «-áli- ca, etc.); 2.° grupo. Anuréticos indirectos.—No disminuyen la orina por su acción directa sobre los riñones, sino por la que ejercen sobre el sistema nervioso. (Valeriana, bromuro de potasio, etc.) Segunda especie.—Modificadores de la excreción sudoral. Medicamentos que aumentan ó disminuyen el sudor. Comprende 2 órdenes: 8." CLASE. ELIMINADORES Y ANTÍDOTOS 37 Primer orden. Excitadores de la excreción sudor al ó Sudorí- ficos.—Aumentan el sudor por su acción directa ó indirecta sobre la piel. (Jaborandi, sulfurosos, calor, etc.) Segundo orden. Moderadores de la excreción sudor al ó Anti- sudoríficos.—Disminuyen ó suprimen el sudor. (Agárico blanco, atropina, etc.) OCTAYA CLASE ELIMINADORES Y ANTÍDOTOS Medicamentos que expulsan del organismo ciertas sustancias nocivas ó neutralizan la acción de los venenos. Comprende 2 ór- denes : Primer orden. Litonlíticos ó Litontrípticos.—Disgregan disuelven ciertas sustancias que se depositan en determinados órganos ó facilitan su expulsión. Se divide en 2 grupos : l.er grupo. Litonlíticos urinarios. —Ejercen su acción sobre los cálculos del aparato urinario. (Carbonates de litina, de soda y de potasa, etc.) 2.° grupo. Litonlíticos biliares.—Obran sobre los cálculos del aparato biliar (Alcalinos, trementina, éteres, etc.) Segundo orden. Eliminadores toxífugos y Antídotos.—Acti- van la eliminación de los venenos, neutralizan estos ó modifican sus efectos. Hay 3 grupos: l.er grupo. Eliminadores toxífugos.—Favorecen la expul- sión de las sustancias venenosas. (Agua, yoduros, bromuros, etc.); 2.° grupo. Antídotos de los venenos minerales.—Transforman los venenos minerales en cuerpos no venenosos, ó combaten sus efectos. (Comprende el tratamiento de los envenenamientos por el arsénico, el sublimado, el fósforo y demás venenos minerales) ; 3.er grupo. Antídotos de los venenos vegetales.—Descomponen los alcaloides ó activan su eliminación. (Comprende el tratamien- to de los envenenamientos por la digital, los estríemeos, el opio, el ácido prúsico y demás venenos vegetales); 4.° grupo. Antídotos de los venenos de los animales ponzoñosos. Combaten los virus (ó sus efectos) de los reptiles ponzoñosos que 3S 9.a CLASE. PARASITICIDAS Y ANTIZIMÓTICOS atacan al hombre como los de la salamandra, el alacrán, las ser- pientes, etc. (Cedrón, amoníaco, alcohol, guaco, curarina, etc.). NOVENA CLASE PARASITICIDAS Y ANTIZIMÓTICOS Medicamentos que matan ó expulsan de la economía los pa- rásitos animales ó vegetales que la atacan, ó combaten los efectos que producen. Comprende 2 órdenes: Primer orden. Parasiticidas animales ó Insecticidas.—Ma- tan los insectos que atacan al hombre, ó los expulsan del orga- nismo. Hay dos grupos: l.er grupo. Parasiticidas de los Entozoarios, Antielmínticos ó Vermífugos.—Atacan los insectos de la clase de los ematoides y cestoides que se anidan en el tubo intestinal. Comprende los Vermicidas ó Lombricidas, que expulsan las ascárides lumbricoides. (Semencontra, musgo de Córcega, ajenjos, etc.); los Tenicidas ó Tenífugos, que obran sobre la tenia (Corteza de raíz de granado, Kousso, etc.); y los Oxiuricidas, que atacan los helmintos del rec- to. (Biyoduro de mercurio, aloe, hollín, etc.); 2.° grupo. Parasiticidas de los Epizoarios ó Epizoicidas.— Matan los insectos que atacan la piel ó penetran en ciertas cavi- dades que con ella comunican, ó combaten los efectos que produ- cen. (Comprenden los medicamentos que obran sobre los insectos libres, como los piojos, pulgas, niguas, arañas, mosquitos, chin- ches, moscas, acarux, etc. (Amoníaco, alcohol, mercurio, azufre, estafisagria, coca del Levante, cebadilla, etc.). Segundo orden. Parasiticidas de los microbios vegetales-Com- baten los parásitos vegetales que atacan solo la piel ó que se in- troducen al interior de la organización. Hay 2 grupos: l.ei" grupo. Parasiticidas de los microbios externos que ocasio- nan ciertas enfermedades. Destruyen los hongos que producen las tinas favosa, tonsurante y pelada, la sicosis, el herpes ciscinado la pitiriasis, ciertos pruritos, etc. (Mercuriales, sulfurosos aceite de cade, etc.); 9.a CLASE. ANTISÉPTICOS? Y ANTIZIMÓTICOS 39 2.° grupo. Antisépticos y desinfectantes.—Se oponen á la fermentación pútrida ó destruyen los malos olores. Los antisépti- cos propiamente dichos matan los microbios que producen la fer- mentación pótrida (sulfitos, hiposulfitos, boratos alcalinos, ácido fénico, sublimado corrosivo, etc.), y los desinfectantes hacen des- aparecer los malos olores producidos por la fermentación pútrida ó por otras causas, y algunos llevan también su acción sobre los fer- mentos. (Permanganato de potasa, cloro, cloruros, carbón, etc.) ; 3.er grupo. Parasiticidas de los microbios nocivos que penetran en el interior del organismo ó Antizimóticos.—Combaten los efec- tos de las Bacterias, Bacterides y Micrococus que ocasionan las enfermedades infecciosas. Comprende los agentes que se emplean en las tres clases de afecciones microbianas ó zimóticas que se conocen hasta hoy, á saber: 1.a Afecciones infecciosas y conta- giosas para el hombre y los animales. (Carbón, rabia, muermo y tuberculosis), y 2.a Infecciosas que sólo en el hombre son con- tagiosas. (Escarlatina, viruela, sarampión, erisipela, septisemia, coqueluche, infección purulenta, podredumbre de hospital, dip- teria, fiebre tifoidea, fiebre amarilla, tifus, fiebre puerperal, cólera morbus, etc.) ; y 3.a Infecciosas que no son contagiosas.—Palu- dismo en todas sus manifestaciones.—(Ácidos fénico y salicílico, salicilatos, sublimado corrosivo, alcohol, hiposulfitos, hipoclori- tos, quina, eucaliptus, etc.). DÉCIMA CLASE AGENTES LOCALES Ó TÓPICOS Medicamentos que se emplean especialmente por razón de los efectos locales que producen. Se dividen en 5 órdenes: Primer orden. Tópicos emolientes.—Obran disminuyendo la tensión, el calor y la turgencia de los tejidos sobre que se aplican. (Linaza, malva, verdolaga, guácimo, etc.) Segundo orden. Tópicos astringentes ó estípticos.—Contraen las fibras y aumentan la tensión de los tejidos. (Percloruro y sul- fato de hierro, alumbre, plomo, tanino, etc.) 40 ' 10.» CLASE. TÓPICOS Tercer orden. Tópicos revulsivos ó irritantes.—Producen una irritación local más ó menos intensa, que varía desde el simple eritema hasta la producción de flictenas. Hay 4 grupos : l.er grupo. Rubefacientes ó eritematosos.— Provocan una irritación eritematosa de la piel. (Mostaza, cloruro de sodio, ca- lor, etc.); 2.° grupo. Papulosos.—Producen erupciones papulosas en la piel. (Hortiga, bombis, procesionaria, etc.); 3.er grupo. Vesiculosos.—Irritan la piel y producen pequeñas vesículas. (Aceite de crotón, thapsia, etc.); 4.° grupo. Vesicantes ó vejigatorios.—Producen viva infla- mación y desarrollo de flictenas ó vejigas más ó menos grandes. (Cantáridas, amoníaco, Martillo Mayor, etc.) Cuarto orden. Cáusticos.—Desorganizan los tejidos con que se ponen en contacto. Comprende 2 grupos: l.er grupo. Cáustico físico ó cauterio actual.—El agente cáus- tico es el calor. (Cauterios metálicos, termocauterios, electro- cauterios) ; 2.° grupo. Cáusticos químicos ó potenciales.—Destruyen quí- micamente los tejidos. Se dividen en Cáusticos alcalinos. (Potasa y soda cáusticas, etc.) Cáusticos ácidos. (Acido nítrico, clorhídrico, crómico, etc.) Cáusticos salinos. (Nitrato de plata, nitrato ácido de mercu- rio, cloruro de zinc, etc.) Quinto orden. Tópicos complejos.—Agentes que llenau varias indicaciones puramente locales. (Emplastos simple, de diaquilón, de vigo, de vigo con mercurio, colodión, algodón, etc.) SEGUNDA SECCIÓN AGENTES IMPONDERABLES Esta sección se ocupa de todos los agentes físicos imponde- rables que se emplean en Terapéutica. Se conocen seis clases • 2.a SECCIÓN. AGENTES IMPONDERABLES 41 PRIMERA CLASE CALOR Y FRÍO (Calor. Calor animal. Temperaturas patológicas. Acción del calor y del frío). SEGUNDA CLASE LUZ (Luz natural. Luz refractada y descompuesta. Oscuridad). TERCERA CLASE ELECTRICIDAD Y* MAGNETISMO Electricidad estática y dinámica. Baño, chispa y soplo eléc- tricos. Descargas eléctricas. Corrientes continuas é inducidas. Galvanismo. Imanes, etc. CUARTA CLASE SONIDOS Acción de la música y de otros sonidos. QUINTA CLASE METALOTERAPIA Metaloterapia superficial. Acapuntura ó Metaloterapia pro- funda. SEXTA CLASE HIPNOTISMO, MESMERISMO, BRAIDISMO, PERKINISMO Fenómenos producidos por sugestión, que algunos atribuyen á lo que se llama Magnetismo animal. * TERCERA SECCIÓN AGENTES MECÁNICOS Esta sección comprende todos los agentes ó actos mecánicos que producen efectos terapéuticos. Comprende 2 clases: 42 3.a SECCIÓN. AGENTES MECÁNICOS PRIMERA CLASE MECÁNICA MÉDICA Se ocupa del estudio del movimiento y del reposo en su aplicación al tratamiento de las enfermedades internas. Com- prende 4 órdenes: Primer orden.—Movimiento general. (Marcha, locomoción, locomoción en carruaje, equitación ó gimnoterapia y movimiento oscilatorio y rotatorio ; Segundo orden.—Movimientos parciales (extensión, contrac- ción, compresión por medio del aire, de vendajes ó de aparatos mecánicos) ; Tercer orden.—Malaxación (por presiones, percusiones y contactos); y Cuarto orden—Lavado del estómago y Alimentación forzada SEGUNDA CLASE MECÁNICA QUIRÚRGICA Empleo de instrumentos y aparatos en el tratamiento de las enfermedades llamadas externas. De los agentes ó medios tera- péuticos de esta clase se ocupa exclusivamente el ramo especial de Terapéutica llamado Medicina operatoria. CUARTA SECCIÓN AGENTES COMPLEXOS O MEDICACIÓN MIXTA (hidroterapia ó hidrosudoterapia) La hidrosudoterapia consiste en el empleo del calórico y es- pecialmente del agua en todas sus formas y á diversas tempera- turas. La hidrosudoterapia es una medicación mixta, ya porque según la forma que se dé á la aplicación, llena las más diversas y aun opuestas indicaciones, ya porque obra unas veces como agente ponderable, otras como imponderable y algunas como agente me- cánico. Esta sección se divide en seis partes: 4.'SECCIÓN. HIDROTERAPIA 43 1.a Generalidades.—Historia de la hidrosudoterapia. Hidro- terapia empírica y científica. Temperaturas á que se emplea el agua en Terapéutica. 2.a Efectos fisiológicos.—Acción sobre la economía del calor seco y húmedo, del agua caliente, templada y fría, del hielo y del vapor de agua, del agua pulverizada y de las duchas en to- das sus formas. 3.a Procedimientos operatorios.—Procedimientos empíricos.— Procedimientos científicos.—-Inmersión, irrigaciones, afusiones, fricciones, lociones, fomentaciones, compresas, fajas, baños de pies, de brazos y demás baños locales; duchas generales, en llu- via, en láminas, en chorro y en polvo; duchas locales sobre di- versos órganos; envoltura seca, envoltura húmeda, y media envol- tura ; baño seco, de estufa y de lámpara, baño de vapor húme- do, baños rusos y escoceses. Aparatos para las duchas. Pulve- rizadores. Efectos terapéuticos de cada uno de los procedi- mientos. 4.a Usos higiénicos del agua.—Baños: sus formas, duración, temperatura y frecuencia en los diversos climas, y, según la edad, la constitución y el temperamento del individuo. Horas en que debe dárseles. 5.a Usos terapéuticos de la Hidrosudoterapia : Como agente antiflogístico ó moderador de la nutrición. Como tónico ó excitador de la hematosis ; Como sedante ó moderador de la inervación; Como excitante ó excitador de la inervación; Como excito-motor ó excitador neuro-muscular; Como sudorífico y diurético; Como revulsivo, y Como resolutivo. 6.a Régimen. Indicaciones y contraindicaciones en general. Alimentos, ejercicios, bebidas, precauciones generales. Casos generales en que está indicada la medicación y casos en que no lo está. Elección del procedimiento. Épocas del año en que es preferible emplear la hidroterapia. Lugares en que se debe apli- car. Duración del tratamiento. 41 4.' SECCIÓN. HIDROTERAPIA 7.a Aguas minerales extranjeras y nacionales.—Clasificación de las aguas minerales : sulfurosas, salinas, ferruginosas acidulas, gaseosas, yoduradas, bromuradas y acidas. Sus aplicaciones tera- péuticas. CAPITULO V absorción de los medicamentos VÍAS DE INTRODUCCIÓN En tesis general, todo medicamento, para que produzca sus efectos, tiene que ponerse en contacto con los tejidos sobre que debe obrar; pero como en general estos tejidos se hallan dentro del organismo, es preciso que el medicamento sea llevado hasta ellos por el torrente circulatorio, lo que no puede verificarse sino por medio de la absorción. Exceptuando, pues, unos pocos que sólo obran tópicamente, los demás medicamentos deben ser absor- bidos. Todos los tejidos absorben, pero ese poder absorbente sufre va- riaciones notables en razón de la organización de éstos, de su estado patológico ó normal, de la naturaleza del medicamento, de la edad del individuo, de la enfermedad que sufre, de su constitución, del clima que habita y de su temperamento. Así, la absorción se verifica con extrema rapidez por las venas, por el tejido celular y por la mucosa pulmonar ; con menos prontitud por las membranas mu- cosas, y con lentitud por las serosas ; los tejidos irritados absor- ben menos que los sanos, y las úlceras que están supurando, más que las heridas recientes; los alcaloides de las solaneas no se absorben por el estómago con la misma prontitud que por el recto; la absorción en los jóvenes es más rápida que en los viejos; en la mujer más que en el hombre, y en el niño más que en todas las edades; es incompleta en los estados febriles, como lo demostró Robiquet, y nula ó casi nula en ciertos estados 46 VÍAS DE ABSORCIÓN. VÍA GÁSTRICA patológicos, como en las afecciones paralíticas; poco activa en las personas debilitadas y enérgica en aquellas en quienes hay pre- sión arterial suficiente, como lo demostró Magendie ; en los climas fríos de nuestros países tropicales es más vigorosa que en los temperamentos cálidos, y, por último, es débil en los sujetos linfáticos, activa en los nerviosos y muy lenta en los pletóricos. Para introducir los medicamentos en el organismo existen siete vías principales y cinco que llamaremos accesorias. Las prin- cipales son : la Gástrica, la Rectal, la Hipodérmica, la Endérmica, la Epidérmica, la Pulmonar y la Venosa ; y las accesorias : las Membranas serosas ó mucosas de ciertos aparatos, las Glándulas, las Cavidades cerradas y las Ulceras. VÍAS PRINCIPALES DE ABSORCIÓN VIA GÁSTRICA Esta vía comprende el estómago y los intestinos delgados, que son, en el alto aparato digestivo, los órganos particularmente encargados de la de absorción. El aparato bucal, como vía de absorción de los medicamentos, ocupa un lugar secundario, y no debe figurar sino entre las accesorias, y en cuanto á los intestinos gruesos, que, con el esófago, forman la parte pasiva del tubo di- gestivo, sólo el recto hace un papel importante como órgano de absorción y constituye una vía especial, que estudiaremos por separado. La introducción de los medicamentos por el estómago es el método más antiguo que se conoce, y el que ha tenido y tiene más general aplicación. Por él se administran los medicamentos para que obren como tópicos sobre la mucosa misma del aparato digestivo, ó bien como neutralizantes ó como eliminadores sobre las sustancias ó cuerpos extraños que en él se hallan, y, sobre todo, para que de allí sean conducidos á otras reo-iones de la economía. La absorción de casi todos los medicamentos se verifica en pequeña parte por el estómago, y casi en su totalidad por los RAPIDEZ DE LA ABSORCIÓN. REACTIVOS GASTRO-INTESTINALES 47 intestinos delgados, pero no con igual rapidez: unos, como el ferrocianuro de potasio, pasan tan instantáneamente al torrente circulatorio, que pueden hallarse en la orina un minuto después de haber sido ingeridos; otros, como el agua, el alcohol, los yoduros y bromuros se absorben con bastante prontitud, puesto que bastan 4 á 5 minutos para que se compruebe su existencia en la vejiga, y otros, como los compuestos insolubles mercuriales y ferruginosos, se absorben con lentitud," porque necesitan ser pre- viamente transformados en el estómago en sales solubles, y esta reacción demora notablemente la absorción. Entre los pocos que no son absorbidos por esta vía, hay algunos, como el aceite de palmacristi, el carbón, el subnitrato de bismuto y otros que, á ciertas dosis, se deslizan á lo largo del tubo digestivo para ser eliminados por el recto, con poca ó ninguna alteración. Para la administración de los medicamentos por el tubo gastro-intestinal, deben tenerse presentes muchas importantes circunstancias, y especialmente las que se relacionan con la natu- raleza de los reactivos del aparato digestivo, ó sean los agentes quí- micos que existen normalmente en la boca, en el estómago y en los intestinos delgados ; con el estado de vacuidad ó plenitud del estómago, y con el estado normal ó patológico de la mucosa gastro- intestinal. Reactivos del aparato digestivo.—Los medicamentos in- geridos por esta vía se hallan en presencia de agentes químicos más ó menos enérgicos, según los órganos en que se producen- En la boca, el medicamento se pone en contacto con cierta cantidad de moco y con la saliva, que es secretada en cantidad de 1,000 á 1,500 gramos en 24 horas (1), y cuyo principio activo es la Tialina. Hasta hace poco todos los fisiologistas creían que esta sustancia era la misma que Mialhe denominó Diastasis, es decir, el agente fermentable que tiene la propiedad de transfor- mar las féculas, desde luego, en dextrina y en seguida en glucosa ; pero Claudio Bernard, y después Robin, demostraron que la tia- lina pura, tal como la secretan las glándulas, no transforma, las féculas en azúcar, sino que adquiere esta propiedad cuando se pone (1) J. A. Fort. Manuel de Pliysiologie humaine. Página 374. 48 DIASTASIS. JUGO GÁSTRICO. PEPSINA. ACIDO CLORHÍDRICO en contacto con el aire, por cuanto el oxígeno la convierte en dias- tasis, en la que se desarrollan leucocitos y algas, que son los que funcionan como verdaderos fermentos. La diastasis, que veremos después figurar como agente terapéutico, es, pues, el primer reactivo que encuentran los medicamentos al ser introducidos por la boca, pero no obra sino sobre aquellos que contienen materias feculentas, las que son por ella convertidas en azúcar ; por tanto, la saliva ejercería una acción muy limitada sobre los medicamentos, si no obrara, además, como disolvente de muchos de ellos, en asocio del moco que secreta el esófago, facilitando así su elabo- ración en el estómago. En el estómago el medicamento está sometido á la acción de otros agentes mucho más activos que la saliva. En primer lugar, se halla en presencia del Jugo gástrico, que es una disolu- ción de pepsina en cierta cantidad de moco secretado por un aparato formado de innumerables glándulas, diferente del desti- nado para la secreción de aquélla. La Pepsina es el principio activo del jugo gástrico, y no sólo tiene la propiedad ele disolver la albúmina, la fibrina, el gluten y todas las materias proteicas, sino la de impedir ó detener la putrefacción de éstas. Más tarde estudiaremos este agente como importante medicamento ; por ahora sólo nos interesa saber que es ácido desde su secre- ción, como es alcalina la mucosidad que elaboran las otras glán- dulas gástricas, y que esa acidez es debida á la presencia del ácido clorhídrico y no á la de los ácidos láctico, butírico ó acé- tico, como tantos fisiologistas lo han creído, puesto que tales ácidos no son sino productos de la descomposición del jugo gás- trico, según lo veremos al ocuparnos de los eupépticos. El Acido Clorhídrico es, por consiguiente, otro reactivo gástrico que des- empeña un papel importante en la absorción de los medicamentos por esta vía, puesto que hace solubles las preparaciones insolu- bles de hierro, de oro, de mercurio, de plata, de platina y de otros metales, transformándolas en cloruros; obra sobre el cia- nuro de potasio, convirtiéndolo en cloruro de potasio y en ácido cianhídrico ; descompone el bicarbonato de soda transformándolo en cloruro de sodio y ácido carbónico; reacciona sobre to- OXÍGENO. CLORURO DE SODIO. ACIDO CARBÓNICO. BILIS 49 das las bases libres, combinándose con ellas y sobre gran nú- mero de sales, formando nuevos cuerpos con los elementos que las constituyen, y, por último, da á la pepsina las condiciones ne- cesarias para metamorfosear en peptonas las sustancias albumi- nóideas. En segundo lugar, el medicamento sufre en el estómago la influencia de los siguientes reactivos: del Oxígeno, que oxida las bases y facilita sus metamorfosis, y que cuando existe en gran cantidad obra sobre el fósforo y lo transforma en ácido fosfórico, según las observaciones de Lecorche ; del Cloruro de sodio, que además de aumentar la secreción del jugo gástrico, es el genera- dor del ácido clorhídrico ; del Acido carbónico, que reacciona sobre ciertos metales y varios fosfatos, que descompone las sales débiles y neutraliza las sustancias alcalinas, y del Moco gástrico, que obra como vehículo, diluyendo los medicamentos y facili- tando su paso al resto del tubo digestivo. En los intestinos delgados los medicamentos que salen del estómago se ponen en contacto con los siguientes modificadores: 1.° La Bilis, líquido á la vez excrementicio y recrementicio, que es alcalino en el hombre y no ejerce acción alguna sobre las materias feculentas, pero fluidifica las sustancias azoadas, animales y vegetales, alcaliniza las materias que vienen del estómago al duodeno, prepara la emulsión de las grasas, disuelve muchas sus- tancias que son insoluoles en los ácidos, é impide la putrefacción de las materias orgánicas. Este agente, cuyo principio colorante es la biliverdina, contiene, además de la colesterina, la oleína y la margarina, diversas sales, entre ellas el coleato de soda, que es el elemento principal de las acciones que ejerce. La bilis, que se produce en razón de un kilogramo por día, (1) es, pues, un reac- tivo poderoso; y para aprovechar su acción sobre ciertos medi- camentos, así como para evitarla sobre otros, es preciso recordar que no se secreta en el hígado durante la digestión, sino en los intervalos de reposo de esta viscera; que no se derrama en el duodeno, sino en los momentos en que llegan á él las materias procedentes del estómago ; que no ejerce acción alguna sobre las (1) J. A. Fort. Manuel de Physiologie humaine. Página 413. 50 ACCIÓN DE LA BILIS féculas ; que su color normal, amarillo, no se torna en verde sino cuando el líquido está descompuesto; que no contiene azúcar, sino cuando esta sustancia existe en exceso en la sangre, es decir, en una proporción mayor del 3 por 1,000 ; que muchas sustan- cias, como la esencia de trementina, el yoduro de potasio, el fe- rrocianuro de la misma base y las sales de cobre, etc., administra- das por la boca, pasan al hígado y vuelven con la bilis al duodeno, y, por último, que la presencia de cierta cantidad de bilis en el estómago suspende la acción del jugo gástrico y trastorna la di- gestión. En Cúcuta tuvimos ocasión de observar un hecho curioso, que parece probar la acción neutralizante de la bilis sobre el virus de las serpientes. Habiendo sabido que unas tribus de indios de la Goajira combaten los efectos de las mordeduras de serpientes venenosas, aplicando inmediatamente en la herida bilis de otras culebras de la misma especie, hicimos los siguientes experimentos en tres perros de pequeña talla. Inoculamos en uno virus puro, tomado de una terrible culebra, la Coral, que es un crótalo de los más temibles, y en otro, el mismo virus mezclado con bilis, no de cu- lebra sino de buey, que para nuestro objeto era indiferente ; el resultado fué la muerte casi instantánea del primero, y la más com- pleta inocuidad del veneno en el segundo. Hicimos comer á éste un pedazo de carne del primero, en el que pusimos, además, una gota del veneno del ofidio, y como pasaran tres horas sin que el animal presentara síntoma alguno de envenenamiento, se le sacri- ficó, y habiendo extraído del duodeno unas gotas de quimo, las inoculamos en el tercer perro. Durante dos horas el animal per- maneció en tan buen estado como al principio del experimento ■ entonces le inoculamos unas gotas de la sangre del perro que había sucumbido al envenenamiento, y, pocos momentos después empezó á arrojar sangre por todas las mucosas y murió rápida- mente. Tal hecho nos explicaría por qué las culebras venenosas que se alimentan con animales que, al tragarlos, ellas mismas enve- nenan con su propio virus, no sufren los efectos de éste : probable- mente el virus de la serpiente, como sucede con el curare la es- ACCIÓN DE LOS JUGOS PANCREÁTICO É INTESTINAL 51 tricnina y otros venenos, no se absorbe en el estómago, sino en el duodeno, y como allí se mezcla antes con la bilis, es de presumir- se que sea ésta la que destruye las propiedades tóxicas del virus; pero no nos atrevemos á asegurarlo, porque un solo experimento no puede considerarse como decisivo, y necesita ser confirmado por otros. 2.° El Jugo Pancreático, cuya cantidad se calcula en más de 200 gramos en 24 horas, tiene por principio activo la pancrea- tina, materia azoada, compuesta, según estudios recientes hechos en Alemania, de tres diferentes fermentos : uno que emulsiona las grasas ; otro que disuelve las sustancias albuminóideas y las transforma en peptona, y el tercero, que metamorfosea las féculas en glucosa, completando así la obra empezada por la saliva. El jugo pancreático goza, además de estas muy importantes propie- dades, de otras que le son comunes con las del líquido de que vamos á hablar. 3.° El Jugo Intestinal, que es secretado en el duodeno por las glándulas de Brunner, y en el resto del intestino delgado por las de Lierkuhn, ejerce acciones semejantes á las del jugo pancreático. Estos dos líquidos, cuya reacción es alcalina, cam- bian del todo la acidez del quimo, y así como en el estómago se absorben casi todas las sustancias que son solubles en los ácidos, en el duodeno se absorben todas las demás. En efecto : los líqui- dos intestinales, por su alcalinidad, emulsionan las sustancias grasas y disuelven las que son poco ó nada solubles en los ácidos como el yodo, el bromo, el azufre y los demás metaloides; obran del mismo modo sobre los medicamentos que son á la vez solu- bles en los ácidos y en los álcalis, como los óxidos de antimonio, de zinc y otros, y facilita la absorción de estos medicamentos y de todos los alcaloides en el intestino delgado, bien sea disolvién- dolos completamente, ó bien mezclándolos á las grasas que ellos emulsionan, que es la forma en que son fácilmente absorbidas por el duodeno. Prueba el poder emulsionante de este líquido, el hecho de que la disminución ó supresión del jugo intestinal, ó más bien del pancreático, hace pasar las grasas á los intestinos gruesos tan puras como ?<• 'as ingiere, y ocasiona un notable enfia- 6 52 ACCIÓN DEL HIDRÓGENO SULFURADO Y DE LA ALBÚMINA quecimiento; así como se ha demostrado que el bazo ejerce una acción importante sobre las sustancias olbuminóideas, una vez que engordan considerablemente los animales en quienes esta viscera ha sido extirpada. En el jugo intestinal, además de otros agentes poco impor- tantes, existe el Hidrógeno sulfurado, que convierte en sulfuros insoluoles, de coloración más ó menos oscura, las sales insoluoles de bismuto, plata, plomo, etc., y la Albúmina,—la cual pronto ve- remos desempeñando un gran papel en la circulación y elimi- nación de los medicamentos—que contribuye poderosamente á disolver varias sustancias, entre ellas, los compuestos minerales de plata, cobre, mercurio, etc. ; que facilita la absorción de estos y probablemente también la de ciertos polvos, puesto que los ex- perimentos de Osterlein, Meyer y Koliker demuestran que en las ranas y los conejos, en cuyos intestinos se había ingerido carbón, se halló carbón en todos los tejidos de las primeras y en los gan- glios mesentéricos y perivertebrales, en los segundos, y esa sus- tancia sólo la albúmina pudo conducirla á tales regiones. Teniendo que sufrir las sustancias medicamentosas introdu- cidas por la vía gástrica, la acción de estos enérgicos reactivos, tanto en el estómago como en los intestinos, es preciso colocarlas en las condiciones químicas más convenientes para facilitar esas reacciones. No es, pues, indiferente que se diluya más ó menos el medicamento; que se tome ó nó agua sobre él, que ésta sea en grande ó pequeña cantidad, ni que se ingiera sobre la sustancia un líquido cualquiera. Hay sustancias que requieren una gran dilución en el estómago y otras cuya disolución debe ser concen- trada. Claudio Bernard introdujo en el estómago de un perro pe- queño 10 centigramos de estricnina, disuelta en 250 gramos de agua, sin notar efecto alguno ; pero, más tarde, le ingirió la misma dosis, disuelta en sólo 25 gramos de agua, y los fenómenos tóxicos no tardaron en mostrarse. Para unas importa poco que sobre ellas se introduzca ó nó en el estómago el agua ú otro lí- quido cualquiera, mientras que para otras, la ingestión en seguida de ciertas bebidas, aun de algunas al parecer inofensivas, puede ocasionar una intoxicación, como la que no hace mucho presen- ESTADO DE VACUIDAD Ó PLENITUD DEL ESTÓMAGO 53 ciamos en un individuo que, sobre un grano de calomel, tomó un vaso de horchata de almendras amargas; el envenenamiento fué ocasionado sin duda por el cianuro de mercurio que se formó en el estómago. Estado de vacuidad ó plenitud del estómago.— El esta- do de plenitud ó vacuidad del estómago tiene la más alta impor- tancia para la absorción de los medicamentos por esta vía, puesto que la función varía notablemente para muchos de ellos, según que el estómago se halle vacío ó en plena digestión. Hasta estos últimos tiempos era de precepto general, y aún lo es para muchos médicos, no administrar los medicamentos durante la digestión, con excepción del hierro y unos pocos más; pero hoy las ideas han cambiado á este respecto, merced á los trabajos de la fisiología experimental, como vamos á verlo. Claudio Bernard, haciendo tragar á varios animales, junto con los alimentos, sustancias no asimilables, coloradas de azul, halló que, al cabo de un rato de trabajo gástrico, éstas ocupaban siempre el centro del bolo alimenticio, y por consiguiente que eran las últimas que se ponían en contacto con la mucosa que debía absorberlas. Lo mismo sucede con la atropina, la estricnina y con casi todos los alcaloides, lo que explica cómo es que un individuo envenenado en un banquete puede no experimentar novedad alguna durante dos, tres y aun cuatro horas después, y caer muerto, como herido por el rayo, al cabo de este tiempo. Asimismo, si se ingiere en el estómago de un perro que acaba de comer, una dosis tóxica de estricnina, por ejemplo, y se liga en seguida el duodeno en su extremidad pilórica, el animal no presentará síntoma alguno de intoxicación mientras la liga- dura esté suficientemente apretada para impedir el paso del quimo al intestino ; pero los síntomas de envenenamiento se mos- trarán tan luego como sea ésta aflojada ; se suspenderán cuando se le apriete de nuevo, para volver á estallar cada vez que se la relaje. (C. Bernard). Del mismo modo, Stelberger y Erichsen (citados por Fons- sagrives), en un niño afectado de estrofia de la vejiga, compro- baron los notabilísimos experimentos de Magendie, relativos á la 54 ESTADO DE VACUIDAD Ó PLENITUD DEL ESTÓMAGO mayor ó menor rapidez de la absorción de los medicamentos, según el estado de vacuidad ó plenitud de los vasos, es decir, según la mayor ó menor tensión arterial, ocasionada por el tra- bajo digestivo. En ese curioso enfermo, cuya orina podía reco- gerse gota á gota al salir de los uréteres, los autores citados ad- ministraron ferrocianuro de potasio á diversas distancias de las comidas, y observaron que el medicamento tardaba en llegar á la vejiga 1 minuto cuando esa distancia era de 11 horas; 2 mi- nutos cuando era de 4 horas ; 6 á 7 cuando era de li horas ; y de 30 á 40 minutos, cuando el niño tomaba la sustancia con los medicamentos. Tales hechos prueban que el trabajo digestivo retarda con- siderablemente la absorción de todos los agentes medicamentosos que no son asimilables, y que la absorción de la mayor parte de éstos no se verifica sino en el intestino delgado. Esto explica la necesidad que hay de someter á los enfermos de afecciones agudas á una abstinencia de alimentos más ó menos severa; abstinencia que, disminuyendo la presión arterial, aumen- ta la absorción de los medicamentos. Fonssagrives, apoyándose en esa exaltación del poder absorbente producido por la menor presión arterial, nos explica ciertas extrañas curaciones obtenidas por la privación absoluta de alimentos, ó curafamis: "la econo- mía hambrienta—dice—exagera su trabajo de absorción inters- ticial, escudriña todos los rincones orgánicos y puede arras- trar, en medio de este torbellino de destrucción molecular, el principio discrásico que infecta toda la economía." Por otra parte, se sabe que el estómago está cubierto de una capa ó barniz gelatiniforme más ó menos espesa, que se in- terpone entre el medicamento y la mucosa y embaraza la absor- ción. Este barniz aumenta después de las comidas y disminuye durante la digestión (Gubler) ; luego la absorción de los medi- camentos por la vía gástrica, si bien más lenta, es mucho más completa y segura durante el trabajo digestivo, que cuando el estómago está vacío. Además, hay medicamentos como las preparaciones de hierro y de otros metales que no son absorbibles si el ácid<» clorhídrico MEDICAMENTOS QUE SE DEBEN ADMINISTRAR EN LAS COMIDAS del jugo gástrico no las transforma previamente en cloruros, y como la cantidad de ese ácido aumenta durante la digestión, es claro que entonces es cuando deben ser administrados. Boi- net de Lyon comprobó que los yódicos son perfectamente to- lerados cuando se administran con los alimentos; Fonssagrives ha hecho igual demostración respecto del aceite de hígado de bacalao, del sulfato de quinina y de otras sustancias, que, tomadas en ayunas, son para muchos enfermos totalmente insoportables por las náuseas y malestar que ocasionan, y ningún médico ignora que el sublimado corrosivo, bajo la forma de licor de Van-Swie- ten, se administra en leche, porque todos saben que la acción local de un medicamento irritante es de este modo notablemente atenuada, y, " aprovechando la perfección de una elaboración fisiológica normal, el agente franquea las barreras de la absor- ción, bajo una forma más dividida, más suave y eficaz." (Fons- sagrives). Sucede lo mismo con los purgantes, que obran con más segu- ridad y sin producir cólicos, vómitos, ni pesantez gástrica cuando se les administra juntamente con los alimentos. En nuestro país es de uso popular dar caldo de pollo á los enfermos sobre los purgantes; el palmacristi obra mejor asociado á la leche ó al caldo; los purgantes drásticos, mezclados con chocolate, caldo, leche sola ó con café, obran mejor que cuando no hay alimentos en el estómago, y si se les administra en pildoras durante la co- mida, como lo acostumbran los médicos ingleses, y como hace muchos años que nosotros lo usamos, se economizan á los enfer- mos los eructos y dolores que producen esas sustancias irritantes, puestas en contacto inmediato con la mucosa digestiva. De todos estos hechos, y de otros que pudiéramos citar, se desprende el principio de que los medicamentos deben en general administrarse junto con los alimentos; pero este principio, con- trario á las ideas comúnmente recibidas, que es ineludible para ciertas sustancias, particularmente para las que son á la vez ali- mentos y medicamentos, tiene las siguientes excepciones: Hay sustancias que perturban la digestión, como lo observó Gubler con el fósforo y sus preparaciones, con los alcaloides, etc.: 56 MEDICAMENTOS QUE NO SE DEBEN ADMINISTRAR EN LAS COMIDAS bajo la acción de los fermentos que se desarrollan durante la di- gestión, se descomponen estos últimos en azúcar y otros cuerpos que no conservan ninguna de las propiedades del medicamento, y como estos fermentos persisten mientras haya restos de alimen- tos en el estómago, es decir, hasta por 5 horas, es claro que tales sustancias no deben administrarse sino á gran distancia de la úl- tima comida. De igual manera, los purgantes dialíticos, que no obran sino produciendo una corriente exosmótica hacia los intes- tinos, necesitan que en éstos no se hallen sino líquidos que los disuelvan y activen el fenómeno osmótico. Por otra parte, varias sustancias deben ser administradas en dosis elevadas, y esas fuertes cantidades perturbarían el trabajo digestivo si se las mezclara con los alimentos. Tampoco se deben ingerir con ellos los medicamentos destinados á obrar localmente sobre la mucosa gástrica ó intestinal, como cuando se quiere anestesiar estos tejidos, ó producir una constricción de sus fibras, ó disminuir ó aumentar sus secreciones, ó neutralizar su excesiva acidez ó alcalinidad, ó absorber un exceso de gases desarrollados en ellos, pues el agente y !a mucosa deben ponerse en contacto inmediato, sin interponer entre ellos sustancias extrañas que de- biliten la acción del tópico : en tales casos los medicamentos deben administrarse á considerable distancia de las comidas. Estado normal ó patológico de la mucosa gastro-in- testinal.—Si la mucosa gástrica está inflamada, no debe contarse mucho con la absorción del medicamento que se le confíe; pues la congestión, y con mayor razón la inflamación de los tejidos, disminuye notablemente sus propiedades absorbentes. Tampoco debe esperarse que el estómago absorba sustancia alguna cuando el enfermo está atacado de cólera morbus, cán- cer gástrico, etc. Lo mismo sucede cuando existe un estado saburral que hace perezosa la absorción y aun la anula casi com- pletamente, como se observa con harta frecuencia en nuestros climas cálidos, eñ los que tanto predomina este estado de las vías digestivas. Con mucha frecuencia veíamos en los climas templa- dos del Socorro, San Gil, Bucaramanga, etc., y más todavía en los ardientes de Cúcuta, enfermos saburrosos en quienes 1 y aun ESTADO PATOLÓGICO DE LA MUCOSA 57 2 gramos de sulfato de quinina, por ejemplo, no producían los efectos fisiológicos ni terapéuticos que esperábamos, mientras que una dosis mucho menor, administrada después de un evacuante, nos daba buenos resultados. En diversas ocasiones, en esa clase de pacientes, hemos obtenido curaciones rápidas de afeccio- nes palúdicas, rebeldes á altas dosis de quinina, con cantidades ► inferiores de este agente, asociadas en la misma poción, á un purgante dialítico, como el sulfato de magnesia; imitando así la antiquísima, práctica de los llaneros ó habitantes de las pampas de Colombia y Venezuela, práctica que hace poco hemos visto recomendar como reciente invención europea. Si, por el contrario, hay viva irritabilidad nerviosa de la mu- cosa, el estómago devuelve el medicamento por la boca ó lo ex- pulsa hacia el duodeno con sobrada rapidez para que haya tiempo de que la absorción se verifique, á menos que el agente sea un moderador local que calme la excitabilidad nerviosa. Por las mismas razones, cuando la inflamación ó la excitabilidad nerviosa está localizada en la mucosa intestinal, no debe esperarse que sean absorbidas las sustancias que sólo en el intestino delgado pueden ser asimiladas. Hay, además, otras enfermedades como el tétano, el espasmo del esófago, el estrechamiento extremo de este órgano, ciertas pa- rálisis, etc., en que es imposible hacer deglutir los medicamentos; y existen en muchos enfermos ciertos caprichos orgánicos, ciertas antipatías invencibles contra determinadas sustancias, que se opo- nen al empleo de esta vía. De tales anomalías, que el médico no debe despreciar, trataremos al hablar de las idiosincracias medi- camentosas. DEDUCCIONES PRÁCTICAS De las consideraciones anteriores relativas á la administra- ción de los medicamentos por la vía gástrica se desprenden los preceptos generales que vamos á exponer. 1.° En general deben preferirse las preparaciones solubles. Si el medicamento es insoluble en el agua, importa poco que se 58 DEDUCCIONES PRÁCTICAS tome ó nó este líquido inmediatamente después de su ingestión ; si es insoluble en el agua y soluble en los ácidos, es de rigor prohibir la ingestión de aquélla, porque debilita la acción del ácido clorhídrico del estómago, que debe reaccionar sobre el agente ; si no es soluble en los ácidos, pero sí en los álcalis, es preciso que el enfermo tome bastante agua sobre el medicamen- to, para hacerlo pasar más rápidamente al duodeno, que es donde» hallará su disolvente natural. 2.° Cuando se quiera que un medicamento soluble en los ácidos sea del todo absorbido en el estómago, y no en los intes- tinos, basta asociarle una pequeña dosis de opio, que prolonga la permanencia del agente en esta viscera ; si, por el contrario, se quiere que la absorción se verifique en los intestinos, se consigue el objeto adicionándole una sustancia grasa algo líquida como la mantequilla, la que lo llevará al duodeno, y una vez emulsionada por los jugos pancreático y biliar, lo hará pasar al torrente cir- culatorio. En este caso se puede también envolver el medica- mento en una cápsula gelatinosa ó cubrirlo con una capa de cera, como lo hacía Gubler cuando quería llevar directamente al intes- tino la bilis de buey, evitando que fuera á estorbar la digestión gástrica. Este expediente, bueno para administrar una fuerte cantidad de bilis, es innecesario para las dosis moderadas, pues nuestra experiencia nos demuestra que se exagera mucho la in- fluencia perniciosa que ejerce este agente sobre la digestión estomacal, según se verá cuando hablemos de la bilis como medicamento. 3.° Las disoluciones de los medicamentos deben ser lo más concentradas posible, porque de ese modo se absorben con mayor rapidez ; pero esa concentración tiene por límite la irritabilidad de" la mucosa gástrica. 4.° La mayor ó menor concentración en la solución hace que un mismo medicamento produzca efectos diferentes; por ejemplo : 5 centigramos de emético disueltos en poca agua pro- vocan vómito, y en gran cantidad de vehículo, ocasionan diarrea • 30 gramos de sal de Epson en pequeña cantidad de agua produ- cen pocas ó ningunas deposiciones, y en mucho líquido ocasionan DEDUCCIONES PRÁCTICAS 59 abundante diarrea. De ahí nace la necesidad de hacer tomar bas- tante agua sobre las sustancias purgantes para que pasen más rá- pidamente á los intestinos. 5.° Si el medicamento obra como irritante local, debe dár- sele muy diluido, para evitar que inflame la mucosa gástrica, y aun así, no debe prolongarse por mucho tiempo el uso de estos agentes, como los amargos, los picantes, el nitrato de plata, etc., sin interrumpirlos periódicamente, porque á la larga producen inflamaciones. 6.° La mayor parte de los medicamentos se debe adminis- trar junto con los alimentos. Esta regla es de rigor con los ferru- ginosos y casi todos los metales, así como con los medicamentos que son también alimentos, caso en el cual se hallan las sustancias grasas, los fosfatos calcáreos, etc. 7.° El fósforo, los fosfuros, el aceite de copaiba, el de chaul- mugra y otros agentes que perturban la digestión, lo mismo que el subnitrato de bismuto cuando se administra como absorbente, el carbón, los aceites y el ruibarbo cuando se les aplica como purgantes, y todos los agentes que es preciso ingerir en fuertes cantidades, deben administrarse después de terminado el trabajo digestivo. 8.° La digitalina, la esculina, la bencina, la atropina, y todos los alcaloides y demás glicósidas, deben darse en ayunas para im- pedir su descomposición ; pero algunos de éstos se deben ingerir 15 ó 30 minutos antes de los alimentos, cuando se les destina á intervenir en el trabajo digestivo, como sucede con la morfina y demás opiados, en las dispepsias irritativas; con los estríemeos, en las dispepsias atónicas, etc. 9.° También deben administrarse en ayunas los purgantes dialíticos, y particularmente los salinos, como los sulfatos, citratos y sulfobinatos de soda, de magnesia, etc., así como todos los me- dicamentos cuya absorción debe verificarse con rapidez. 10.° Asimismo, deben hallar el estómago vacío los agentes destinados á obrar tópicamente sobre esta viscera ; como cuando se quiere producir en ella la anestesia con el cloroformo, el clo- ral, la cocaína, los opiados, etc.; ó se busca un efecto astringente 60 DEDUCCIONES PRÁCTICAS ó hemostático con el taniuo, el alumbre, el nitrato de plata, el percloruro de hierro, etc. ; ó se quiere neutralizar un exceso de ácidos gástricos con el agua de cal, la magnesia ú otros absor- bentes ; ó, al contrario, neutralizar un álcali con un ácido como el clorhídrico, el sulfúrico, etc. 11.° La pepsina, la diastasis, el malta, la paucreatina y demás eupépticos, deben necesariamente mezclarse con los alimentos; y los amargos, los vinos, los aromáticos y todos los excitadores de la digestión, deben administrarse durante las comidas, ó mejor aún, poco antes de empezarlas. 12.° El plomo, el oro, el cobre, la platina y casi todos los metales que no se absorben sino en los intestinos, después de haber sido disueltos por las materias albuminóideas de que éstos se hallan tapizados, deben ingerirse durante las comidas, porque es entonces cuando hay en el estómago mayor cantidad de estos disolventes. La administración de los metales, junto con los ali- mentos, suele producir eructos fétidos de hidrógeno sulfurado; pero esto se evita no dando sustancias alimenticias que conten- gan azufre, puesto que entonces el hidrógeno del agua que dio su oxígeno para oxidar el metal, en vez de combinarse con el azufre, se escapa en forma de eructos inodoros. 13.° Como el ácido clorhídrico del estómago descompone los carbonatos, cuando se trate, por ejemplo, de combatir las aci- deces gástricas, no debe darse el carbonato de magnesia ni el de soda, como generalmente se acostumbra, sino la magnesia cal- cinada. 14.c El óxido de zinc, que es uno de los primeros anexos- móticos que conocemos, no debe administrarse puro, ni durante las comidas en que abundan los ácidos; debe dársele lejos de los alimentos y asociándolo al bicarbonato de soda, como lo aconseja Gubler; porque aislado da nacimiento en el estómago al cloruro •de zinc, que es emético y ocasiona vómitos; mientras que unido al bicarbonato de soda, éste neutraliza el ácido clorhídrico y queda el óxido de zinc en libertad. Tal objeto lo alcanzamos con más seguri- dad administrando el bicarbonato solo, poco antes del óxido como lo practicamos desde que vimos que, mezclados, no siempre se im- DEDUCCIONES PRÁCTICAS 61 pedía el vómito, sin duda á causa de que en esta forma muchas ocasiones se producen á la vez cloruro de sodio y cloruro de zinc, sea por exceso de ácido, ó por sobrada rapidez en la combina- ción de éste con el óxido metálico. 15.° Cuando la mucosa gástrica está inflamada, no deben ad- ministrarse por la boca sino los medicamentos destinados á obrar tópicamente sobre esa viscera, y no los que deban ser absorbi- dos. Tampoco deben ingerirse por ella sustancias que hayan de obrar por absorción, cuando el enfermo está atacado de cólera moj'bus, tétano, parálisis gástrica ó del esófago, cáncer del estóma- go, etc. ; pues en estos casos la absorción por esta vía es nula ó casi nula, mientras que por la hipodérmica, la respiratoria, la rec- tal y, en limitados casos, la venosa, respectivamente, se consigue el objeto. 16.° Cuando la inflamación está localizada en los intestinos delgados no debe ingerirse por la boca, con el fin de que sean absorbidos, ninguna preparación metálica, los alcaloides, las gra- sas, el óxido de antimonio, ni el azufre; porque siendo el duode- no el órgano donde se verifica la absorción de esas sustancias, y hallándose inflamado, el fenómeno no se verificará sino de una manera incompleta, y la flogosis se aumentará con el trabajo á que se sujeta al órgano enfermo. En este caso tampoco deben emplearse los purgantes aceitosos, ni los drásticos, ni ningún otro agente que irrite localmente las mucosas. 17.° En las afecciones acrínicas del páncreas no se deben ad- ministrar sustancias grasas; ni tampoco en las enfermedades del hígado, en las cuales deben también proscribirse las preparacio- nes alcohólicas y sacarinas. 18.° En las afecciones complicadas de saburras gástricas ó intestinales, deben administrarse eméticos ó purgantes antes de hacer ingerir medicamentos que hayan de ser absorbidos, y aun en ciertos casos, como en algunos de fiebres intermitentes rebel- des, la administración del sulfato de quinina á cortas dosis, mez- clado á una sal purgante, como el sulfato de soda ó de magnesia, da resultados infinitamente superiores á los que produce el alca- loide solo, dado en mayores cantidades. 62 DEDUCCIONES PRÁCTICAS 19.° En las perforaciones intestinales, en que se debe ser muy sobrio de toda sustancia ingerida por la boca, el opio y los demás medicamentos que haya que introducir por esta vía no deben darse sino en polvos envueltos en obleas, ó en pildoras muy blandas. 20.° Es de la mayor importancia que el médico sepa vencer las repugnancias que despiertan eiertos medicamentos, dándoles las formas menos desagradables, para hacerlos tolerables. En con- secuencia, siempre que sea posible, deben preferirse los vinos medicinales, las cápsulas, los granulos, las pastillas comprimidas, y, sobre todo, las obleas en que se envuelven los polvos, á las pociones cuando se ordenan sustancias repugnantes por su as- pecto, por su olor ó su sabor desagradables, sin perder de vista, sin embargo, que es la solución la forma farmacéutica que deb e inspirar plena confianza. 21.° Es preciso que el médico estudie, respete, y á veces aproveche esos extraños caprichos orgánicos ó funcionales, llama- dos idiosincracias medicamentosas, que Fonssagrives denomina " Tolerancia é intolerancia dinámicas," de que adelante trata- remos. 22.° Por último, al introducir un medicamento por la vía gastro-intestinal, ni por un instante debe perderse de vista que esa sustancia, después de haber sufrido las influencias químicas y fisiológicas de que hemos hablado, tiene que recorrer un larguí- simo camino para llegar á los canales arteriales que han de con- ducirla á su destino. Sea que vaya á la circulación por el ex- traviado camino de los vasos linfáticos ó por el más directo de las venas, halla á su paso dos poderosos obstáculos: el primero, el hígado con su inmensa red de capilares que el medicamento tiene que recorrer, para ser á veces rechazado en parte hacia el duodeno, de donde empezó su marcha, como sucede á la trementina, á las sales de cobre, al ferrocianuro de potasio, etc. ; y el segundo, el pulmón, que lo hace también recorrer su no menos extensa trama de vasos capilares, y que en todo ó en parte expulsa de la economía, sin dejarlos llegar al corazón, los principios volátiles que el agente contiene. Estos embara- VÍA RECTAL. PODER ABSORBENTE DEL RECTO 63 zos retardan los efectos fisio-terápicos de los medicamentos, oca- sionan alguna incertidumbre posológica, y, en los casos graves y premiosos, hacen muy inferior esta vía al método hipodérmico ; mas, á pesar de estas desventajas, la vía gástrica es forzosa para la introducción de la mayor parte de las sustancias medicinales. VIA RECTAL Después de la gástrica, la vía rectal ha sido la más empleada para la introducción de los medicamentos. Su uso preconizado por Hipócrates, y luego por Galeno, fué con entusiasmo seguido por los árabes, y llegó, en los últimos siglos, sobre todo en el XVII, á tan ridículo abuso, que atrajo sobre la medicina misma las burlas agudas que contra tal método lanzaron los más céle- bres literatos de la época, á cuya cabeza figuró el inmortal Moliere. El poder absorbente del recto para ciertas sustancias ha sido reconocido en todos los tiempos; pero débese á Sabory y Demar- quay la demostración experimental y científica de este hecho, que después ha sido confirmado por todos los observadores. Si por el recto se introduce caldo, peptona ó leche, por ejemplo, estas sustancias se absorben transformadas en quilo, y son, por consiguiente, capaces de nutrir; las lavativas de alcohol ó de vino á altas dosis, embriagan, y producen efectos tóxicos las de estricnina, opio, tabaco, estramonio y otros varios agentes. En Colombia, en que no sólo el pueblo, sino la alta clase social, especialmente las mujeres de edad provecta, abusan de las lava- tivas, no son raros los accidentes causados por las de tabaco, datura arbórea, etc. Hay sustancias que se absorben más fácil y rápidamente por el recto que por el estómago, y otras que obran con igual pron- titud por una y otra vía. Demarquay comprobó que administrando una enema de yoduro de potasio disuelto en agua, á los cuatro ó cinco minutos se halla este cuerpo en la saliva. Sabory demostró que una solución de estricnina obra con más rapidez en lavativa que en bebida; que ese mismo alcaloide, en polvo, es, al contrario} t34 PODER ABSORBENTE DEL RECTO más activo por el estómago que por el recto, á causa, probable- mente, de la acción combinada de los jugos pancreático y biliar; que las preparaciones ciánicas obran por este intestino con la misma actividad á lo menos que por aquella viscera; Gubler combatió con éxito un envenenamiento ocasionado por la inges- tión de un gramo de extracto de opio, aplicando una lavativa con un gramo de sulfato de quinina, que es el antídoto que preconiza contra la intoxicación por los opiados; Pirogoff ha obtenido con el cloroformo en lavativa, la anestesia general, la que no se pro- duce ingiriéndolo por el estómago ; y todo médico sabe que el curare, que es casi inofensivo por el estómago, mata rápidamente por el recto, y que las sustancias que suministra la familia de las solaneas obran con más actividad en lavativas que en bebidas, exceptuando la atropina y la nicotina, que, como la mayor parte de los alcaloides, son más activos cuando se absorben por el duo- deno que por el grueso intestino. Este órgano absorbe con la misma facilidad que el estómago y el duodeno, el sulfato de quinina, el cloral, el alcanfor, las tre- mentinas, la azafétida, y todas las sustancias volátiles; pero exige, para producir idénticos efectos, que las dosis sean más elevadas que las que se administran por la boca. La absorción rectal es casi nula en los viejos, bastante activa en los adultos, más aún en las mujeres, y muy enérgica en los niños, por lo que en las enfermedades de éstos presta diariamente notabilísimos servicios, no tan sólo por esta condición, sino porque en ellos es mucho más fácil introducir los medicamentos en ene- mas, que en pociones ó jarabes. Además, Briquet demostró que en los estados febriles, con excepción de la fiebre tifoidea, se au- menta el poder absorbente del recto y se disminuye el del estó- mago ; que la absorción rectal es débil en la diabetis y en las in- flamaciones de la mucosa, y que es nula ó casi nula en la histeria durante los accesos, en las parálisis, particularmente en la para- plegia y en otras afecciones nerviosas. La vía rectal no sólo presta servicios importantes para intro- ducir medicamentos en el torrente circulatorio, sino para condu- cirlos, por imbibición, á los órganos ó tejidos perirrectales como CANTIDAD Y TEMPERATURA DE LOS ENEMAS 65 sucede con los narcóticos y los anestésicos en las afecciones del útero, de la vejiga y de los demás órganos contenidos en la pelvis. Los medicamentos introducidos por el recto no sufren las metamorfosis á que los someten los agentes químicos que existen en el estómago y los intestinos delgados, ni provocan la repug- nancia, á veces invencible, que producen las preparaciones des agradables por su aspecto, su olor ó su sabor, como sucede con la copaiba, la azafétida y otros. Esta vía es además la única que puede emplearse para obrar tópicamente sobre la mucosa rectal, para llevar de una manera di- recta ciertos agentes hasta el ciego, y para alimentar temporal- mente á los pacientes, cuando, por razón de vómitos incoercibles, de heridas, ó de otra afección de la parte alta del tubo intestinal ó de alguna grave enfermedad, es imposible la alimentación ordi- naria así como la forzada. La cantidad de vehículo que debe emplearse varía en razón de la edad: en los adultos y los viejos, una lavativa ordinaria es de 500 gramos, y la llamaremos lavativa entera ; en los jóvenes de 12 á 15 años, de 200 á 250 gramos, ó sea media lavativa; en los niños mayores de 4 años, de 60 á 120, ó un tercio de lavativa; y en los de más tierna edad, de 30 á 60 gramos, ó un cuarto de lavativa. También varía en los adultos la cantidad de vehículo, según la naturaleza de la sustancia que se emplee y el fin terapéutico á que sea destinada: así, si el medicamento es un sedante local ó una sustancia que deba ser absorbida, el líquido no debe exce- der de 60 gramos; si ha de obrar como purgante, se nece- sitan 500 gramos al menos, y si se trata de combatir una oclusión intestinal, por ejemplo, la dosis debe elevarse á uno ó dos litros. y aun puede repetirse por dos, tres, cuatro ó cinco veces en pocas horas, como lo aconseja Chomel en esta enfermedad. La temperatura de las enemas varía también según los efec- tos que deban producir: á un calor de 37° las lavativas son bien toleradas, pues no irritan ni provocan contracciones intestinales; á una temperatura más elevada que la normal del cuerpo, produ- cen evacuaciones y obran como excitantes, y á una igual á la de 66 VENTAJAS É INCONVENIENTES DE LA VÍA RECTAL la atmósfera, y más aun á algunos grados menos, obra como vivo excitante, y produce efectos atérmicos notables de que ade- lante hablaremos. Las lavativas llegan ordinariamente hasta el ciego, sin pasar más allá de la válvula ileo-cecal de Bauhin ; pero habiéndose ob- servado que de los intestinos gruesos pasan á los delgados y al estómago mismo no sólo los gases sino las materias fecales, siem- pre que sean líquidas ó semi-fluídas, Cruvelhier trató de vencer el obstáculo valvular é hizo pasar gases y soluciones espesas pero líquidas, inyectándolas por medio de una gruesa sonda intro- ducida por el recto. Este hecho tiene su importancia terapéutica, como más tarde lo veremos. En resumen, la vía rectal ofrece las siguientes ventajas : reem- plaza al estómago, dentro de ciertos límites, para la alimentación temporal de los enfermos y para la introducción de muchos me- dicamentos; respeta la susceptibilidad gástrica y la repugnancia natural que despiertan varias sustancias ; evita, que los agentes sufran alteraciones químicas con los reactivos gastro-intestina- les; hace más activa la absorción de ciertos medicamentos; fa- cilita la acción tópica de varios de estos, y es un precioso recurso en la terapéutica infantil y en muchas enfermedades de los adul- tos, como en los cólicos, el ileo, la diarrea, la disenteria, la recti- tis, el extreñiraiento, las inflamaciones y neuralgias perirrectales, etc. etc. ; pero al lado de estas ventajas, las lavativas presentan algunos inconvenientes. Son absolutamente rechazadas por algunos enfermos, parti- cularmente por los jóvenes, y más aún por las señoritas, á la in- versa de lo que sucede con las personas de edad madura, sobre todo en las mujeres. La vía rectal está cerrada para la absorción de los medica- mentos insolubles, como el hierro y el mercurio, y para todos los demás, cuando existen ciertas enfermedades, como la paraplegia la rectitis, etc., en que el grueso intestino pierde su poder ab- sorbente. Las lavativas son con frecuencia devueltas totalmente con sobrada rapidez, para que las sustancias activas que contienen LAVATIVAS EMOLIENTES Y SEDANTES 67 tengan tiempo suficiente de ser absorbidas, y cuando solo se de- vuelven en parte, es imposible estimar la cantidad del agente que en el organismo ha penetrado. Por último, las lavativas mal aplicadas pueden producir cólicos, meteorismo, inflamaciones y aun perforaciones intestina- les ; accideutes que sólo se presentan cuando se impulsa el líquido con violencia ó cuando no se tiene el cuidado de extraer el aire que contiene la jeringa antes de introducir el pito. INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LAS LAVATIVAS Las lavativas obran por su acción local ó por sus efectos generales: desde este doble punto de vista las lavativas son: Emolientes, Sedantes, Astringentes, Purgantes, Laxantes, Exci- tantes, Tónicas, Atérmicas, Alimenticias y Antielmínticas. Lavativas emolientes.—Se preparan con agua tibia ó con cocimiento de malvas, llantén, linaza, cebada, almidón, aceite de almendras, glicerolado de almidón ó de bismuto, clara de huevo ú otras sustancias gomosas ó mucilaginosas. Se las aplica apenas tibias y á la dosis de 60 á 200 gramos en las rectitis, colitis, disenterias, diarreas agudas, etc. ; obran como los antiflo- gísticos ó tópicos emolientes y prestan diariamente positivos ser- vicios. Lavativas sedantes ó calmantes.—Con ellas se propone el médico extinguir, ó por lo menos calmar los dolores locales, ó ejer- cer una acción general moderadora sobre el sistema nervioso. Para lograr el primero de estos efectos, se usa con baen éxito un cuar- to de lavativa emoliente, que por lo común se prepara con almi- dón, ó claras de huevo en agua de linaza, á la que se agrega una sustancia narcótica ó antiespasmódica; y para obtener el segundo, se emplean infusiones de plantas aromáticas adiciona- das con sedantes activos. Así, si se intenta combatir una dia- rrea aguda, ó el tenesmo del recto en las disenterias, á la lava- tiva emoliente se le agregan 8 ó 10 gotas de láudano; si se quiere calmar un cólico hepático ó nefrítico, se le adicionan 7 68 lavativas purgantes 1 ó 2 gramos de cloral hidratado, ó de éter sulfúrico, y si se trata de cólicos uterinos, espasmos del cuello ó dismenorreas, se adiciona la lavativa emoliente con alcanfor y tintura ó extrac- to de belladona. Se procede del mismo modo en los cólicos saturninos, el ileo y la hernia extrangulada, pudiendo emplear en la última afección lavativas de humo de tabaco, indicadas por varios autores y que tres ó cuatro veces nos han dado bue- nos resultados. Si se trata de una amenaza de aborto, recomen- damos las lavativas sedantes, agregándoles 2 gramos de cloral; si de fenómenos nerviosos, como cólicos ó espasmos, sobre todo si son de origen histérico, prestan útiles servicios las lavativas con azafétida y láudano, ó con cloroformo, ó cloral con azafétida. Por último, en nuestra práctica acostumbramos las lavativas con opio y alcanfor en las disurias, las cistitis, las blenorragias con erecciones dolorosas y en las neumatosis intestinales; las de cas- tóreo ó azafétida, unidas al opio y al alcanfor, en las dismeno- rreas y cólicos uterinos, y las de éter ó cloroformo y láudano, en infusiones de eneldo, anís, hinojo ó hierbabuena, en los cólicos secos, nefríticos y hepáticos. En todos estos casos las lavativas deben ser tibias, y la dosis de 60 á 125 gramos. Lavativas purgantes y laxantes.—Esta clase de lavativas es muy empleada por los médicos y mucho más por los que no lo son. En general, los purgantes drásticos no deben administrarse en lavativas, porque la experiencia prueba que por esta vía irri- tan los intestinos, sin producir efectos evacuantes: Aran llegó á emplear 8 y 12 gramos de tintura de jalapa, sin otro resultado. Sin embargo, el mismo clínico, después de numerosos experimen- tos, reconoció que el único drástico que puede administrarse en lavativas, sin irritar el recto, es el aloes que aplicaba por muchos días consecutivos, á pequeñas dosis, con el fin de combatir los cata- rros uterinos crónicos. Así es que los purgantes que casi exclusiva- mente se prescriben hoy en lavativas, son los dialíticos y los mecá- nicos, como la sal de Epson, el cloruro de sodio, la miel de caña, los aceites de palmacristi, de olivas y de almendras, la miel mercurial, la cañafístula, el tamarindo, el jabón, la manteca y pocos más. Estos LAVATIVAS LAXANTES Y ASTRINGENTES 69 se administran á la dosis de 30 á 60 gramos en 500 de uno délos cocimientos emolientes qne hemos indicado, ó mejor en infusión de hojas de sen. Las lavativas purgantes deben emplearse á más alta temperatura que las sedantes, y están indicadas toda vez que lo sean los medicamentos purgantes, ó que no se deban adminis- trar por el estómago, ya por el estado de irritación en que se halle esta viscera ó por imposibilidad absoluta de hacer deglutir el medicamento, ya por que no se quiera tocar aquel órgano ni los intestinos delgados, ni obrar sobre otra viscera que no sea el in- testino grueso. Las lavativas laxantes no se diferencian de las purgantes sino por su menor actividad: su objeto no es precisamente pro- vocar las contracciones intestinales, sino diluir las materias feca- les y facilitar su expulsión. Las que comúnmente se usan son las emolientes, pero á más alta temperatura y en cantidad de 500 gramos á lo menos. Frecuentemente empleamos á esta dosis las lavativas de agua pura á su calor natural, como excelentes laxantes. Lavativas astringentes.—Se preparan con diversas sustan- cias ricas en tanino, como rosas rojas, granado, nogal, arrayán, guayabo, catecú, etc., ó bien con percloruro de hierro, acetato ó subacetato de plomo, alumbre ú otros astringentes minerales. Estas lavativas deben administrarse más ó menos frías, y en can- tidades que no excedan de 250 gramos. Están indicadas en las disenterias, diarreas y rectitis crónicas, en la relajación del recto, en las. hemorragias intestinales y uterinas, etc. Frecuen- temente usamos el subacetato de plomo ó el tanino en agua natural en las disenterias crónicas, sobre todo si hay relajación de la mucosa rectal; así como empleamos en los mismos casos cocimiento de algunos de los vegetales astringentes de que hemos hablado, especialmente la ratania y el granado. Bouchut recomienda mucho las de sub-borato de soda en las diarreas catarrales de los niños; Aran, las de vino tinto en las metrorragias, y Bretoneau, las de ratania en las fisuras del ano : nosotros hemos obtenido resultados satisfactorios con las dos primeras, pero con las últimas jamás hemos logrado la curación de una sola fisura del ano. 70 LAVATIVAS EXCITANTES Y TÓNICAS Lavativas excitantes ó modificadoras.—Estas se prepa- ran ordinariamente con agua natural apenas tibia, cargada de principios que, como el yodo, la ipecacuana ó el nitrato de plata, producen una irritación local modificadora más ó menos enérgica. Estas tres sustancias son las que ordinariamente se emplean, y se las preconiza, con razón, en el tratamiento de las disenterias cró- nicas, diarreas rebeldes, enteritis seudo-membranosas, rectitis cró- nicas, etc., y las de yodo, además, en las hepatitis. Por nuestra parte, casi diariamente prescribimos con buen éxito las de ipeca- cuana en las disenterias graves y en las rectitis consecutivas, cuando hay exudaciones sanguíneas; el nitrato de plata, en las ulceraciones ó escoriaciones de la mucosa, y el yodo en las rectitis que han resistido á esos dos agentes. Lavativas tónicas.— Hoffman y su escuela usaban con profusión las lavativas preparadas con medicamentos tónicos, particularmente con amargos; pero hoy casi no se emplean como tónicas sino las lavativas de vinos, especialmente rojos, que obran también como astringentes. Los que más elogios han hecho de las lavativas vinosas han sido Aran y Barcillier: las indican en el tratamiento del cólera y del colerín, en el de la clorosis, la gastralgia y las dispepsias caracterizadas por vómitos alimenticios, así como en el de las convalecencias lentas y en todos los casos de debilidad profunda del organismo. Con excepción del cólera, en las demás de las citadas afecciones hemos prescrito muchas veces las lavativas vinosas, y generalmente quedamos satis- fechos de su empleo. En nuestro país las señoras no toman vino sino en raras ocasiones, y muchísimas de ellas no pueden emplearlo ni en pequeña cantidad, porque les produce viva irritación gás- trica, lo que hace que las enemas vinosas sean un recurso inesti- mable en las indicadas afecciones: con ellas obtenemos los efectos generales de los excitadores de la inervación, y los locales de los tónicos astringentes, sin afectar la susceptibilidad de la mucosa gástrica, ni la repugnancia que muchas de nuestras enfermas ex- perimentan por toda clase de bebidas alcohólicas. Varias veces nos ha sucedido que, llamados para asistir á una paciente atacada de clorosis, cloro-anemia, dispepsia atónica, ó profunda debilidad LAVATIVAS ATÉRMICAS Y ALIMENTICIAS 71 se nos diga que no les prescribamos vinos, porque algunos médicos las han empeorado con ellos, y sin embargo se los hemos admi- nistrado, no por la vía gástrica, sino por la rectal, á la dosis de 90 á 120 gramos una ó dos veces por día, y hemos logrado los me- jores resultados. Es de lamentarse que entre nosotros se haga tan poco uso de esta preciosa medicación, que con frecuencia utiliza- mos también en los niños muy debilitados. Lavativas atérmicas—Para obtener con las lavativas los efec- tos atérmicos se hace uso del agua fría. Follz, con experimentos he- chos en sí mismo, demostró que, aplicando en el curso de pocas ho- ras 5 ó 6 lavativas de agua á 8o sobre cero, los latidos arteriales dis- minuyen hasta 28 veces por minuto, y la temperatura desciende de 37°,3 á 35°,3, es decir, que baja hasta dos grados. Estos efectos, y otros que producen las lavativas de agua fría, y de que habla- remos al tratar de las medicaciones aplicables á las fiebres conti- nuas, son los que las hacen preconizar por muchos prácticos en el tratamiento de la enterorragia, del flujo hemorroidal exagerado, y particularmente del tifus epidémico y de \& fiebre tifoidea, fiebres en que desde hace más de veinte anos las prescribimos con buen éxito. También se emplean como atérmicas y antizimóticas, lava- tivas de agua natural cargadas de ciertos agentes terapéuticos, como el jugo de verbena, ácido fénico ó salicílico, etc., de que ha- blaremos en el capítulo respectivo. Lavativas alimenticias. —Se preparan con caldo ó leche y yemas de huevo ó con cocimiento de pan ó de féculas, mezclán- doles vino ú otra de las sustancias anteriores. Una excelente la- vativa nutritiva para los que no pueden ingerir los alimentos por la boca, particularmente para los alienados que rehusan toda ali- mentación, es la de peptona, aconsejada por Oebeke: de ella hablaremos al tratar de los eupépticos. En nuestra práctica nos han prestado señalados servicios es- tas lavativas, sobre todo las de peptona con vino, en circunstan- cias harto difíciles, y aunque creemos que ningún práctico ha dejado de sacar provecho de ellas y que todos reconocen su im- portancia, no prescindimos de recordar el ruidoso hecho publi- 72 LAVATIVAS ANTIELMÍNTICAS É INDICACIONES VARIAS cado en Francia en 1865 : A. Fort levantó del ataúd una niña, cubierta ya ccn su mortaja, aplicándole lavativas de caldo y vino tinto en cantidad de 30 gramos de cada uno, adicionadas con 4 gramos de extracto de quina. En todo caso debe tenerse en cuenta, al aplicar una lavativa, sea alimenticia ó medicamentosa, cuyos principios hayan de ser absorbidos, que es necesario hacerla preceder de otra entera de agua tibia, para desembarazar el intestino de las materias fecales que contenga, y si no hubiere contraindicación, se debe adicio- nar aquélla con 4 ó 6 gotas de láudano para que sea por más tiempo retenida en el recto. Lavativas antielmínticas.—Frecuentemente, para comba- tir los oxiuros vermiculares y otros parásitos que suelen des- arrollarse en el recto, sobre todo en nuestros climas cálidos, se emplean lavativas compuestas de musgo de Córcega, de semen contra, de ajenjos, de paico, de ollín, y particularmente de ajos (muy empleados por el pueblo en nuestro país), de biyoduro de mercurio, de arsénico, de fenol yódico ó de sublimado corrosivo : preferimos casi siempre las de biyoduro de mercurio. Terminaremos este asunto anotando otras indicaciones de las lavativas. Eisemann, después de haberlas experimentado en sí mismo, recomienda con insistencia las grandes lavativas á 37°, en cantidad de tres litros cada una, repetidas dos veces al día, en varias enfermedades inflamatorias, como la hepatitis, la peritonitis, la nefritis, la entero-colitis, así como en el cólera ; Bonati curó con esas grandes lavativas, forzándolas, dos casos de vólvulus, y Chomel dos de extrangufamientos internos; L'Home fué igualmente feliz en uno de invaginación de los intestinos, é Ysnard obtuvo dos curaciones de oclusión intestinal. En nuestro país, el uso po- pular de lavativas de zumo de verbena en las fiebres, ha pasado ya á la práctica científica; nosotros las empleamos con frecuen- cia en muchas pirexias, y con las grandes lavativas á 37° que re- comienda Chomel, hemos logrado una curación da invaginación y cuatro de oclusión infes'inal; y, por último, recientemente el Doctor Bergeon de Lyon ha propuesto las lavativas de ácido carbónico sulfurado en el tratamiento de la tisis. Este método se VÍA HIPODÉRMICA. PROCEDIMIENTO. ENCLAVIJAMIENTO 73 emplea por medio de un aparato inventado por el autor, modifi- cado y simplificado por nuestro amigo, el acreditado Doctor Finlay, que ejerce en la Habana. Parece que varios médicos en esa ciudad, y el Doctor Laughlin en Filadelfia, están actualmente ensayando el tratamiento con esperanzas de buen éxito; mas nada se puede aún asegurar sobre sus resultados. VIA HIPODÉRMICA MÉTODO HIPODÉRMICO Se llama método hipodérmico la introducción de los medica- mentos en la economía por el intermedio del tejido celular sub- cutáneo. Gubler sostiene que la primera idea de este método fué emi- tida por Fourcroy en 1785, y apoyada después por Langenbek; más, sea lo que fuere, es incontestable que corresponde al mé- dico inglés Rynd el honor de haberlo empleado por prime- ra vez en Terapéutica, en 1844; á Wood, el de haberlo ge- neralizado en Inglaterra, en 1855, y á Behier, el de haberlo po- pularizado en Francia, en 1859. Desde entonces su uso se ha extendido de tal modo, que, después de la gástrica, la vía hipo- dérmica es la que más se emplea hoy para la introducción de los medicamentos, y la que más tiende á generalizarse. El método hipodérmico se practica formando con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, un pliegue en la piel del paciente, paralelo ala dirección de las venas, é introduciendo con la mano derecha, por uno de los extremos de aquél, la cánula de una jeringuilla de Pravatz, de Behier, de Luer ú otra semejante, cargada de un medicamento más ó menos activo. Pertenece á este método el procedimiento que se llama por enclavija miento (enchevillemení), que consiste en practicar con una aguja de catarata ó con un bisturí, una pequeña abertura ó galería en el tejido celular subcutáneo, é introducir en ella el medica- mento. Trousseau lo aplicaba en las siálicas rebeldes, introdu- ciendo en la incisión una pequeña pildora compuesta de 10 cen- 74 VACUNACIÓN Y TATUAJE tigramos de extracto de opio y 10 de extracto de belladona; pero este medio ha sido abandonado, y, á nuestro juicio, con razón, porque en unos seis casos en que empleamos tal procedimiento no nos dio resultado alguno satisfactorio. Asimismo, la vacunación ó método endodérmico, que se prac- tica haciendo una pequeña picadura en la epidermis, con la punta de una lanceta ó aguja cargada de la sustancia que se quiera inocular, hace también parte del método hipodérmico. La vacu- nación, recomendada por Aecio hace muchos siglos y practicada por Lafargue en 1836, estaba casi exclusivamente reservada para la inoculación de los virus vacuno y chancroso ' pero hoy se emplea además para combatir el nevi-maternus, los tumores erectiles y otras afecciones semejantes, introduciendo aceite de crotón, yodo ú otras sustancias cáusticas, y, en los últimos años, con la doctrina de Pasteur, se ha extendido y seguirá extendiéndose su empleo, no sólo para los experimentos fisio-terápicos, sino para la inocu- lación profiláctica del virus del carbón, de la rabia, del cólera, etc. Como perteneciente al método hipodérmico, colocamos aquí el Tatuaje, que consiste en hacer pequeñas picaduras en la piel con agujas mojadas en tinta de color fuerte, ordinariamente la llama- da tinta china. El tatuaje lo usan casi todas las hordas salvajes, desde los más remotos tiempos, para pintarse el cuerpo, y en Europa las gentes del pueblo, particularmente los marineros, para marcarse los brazos con diferentes figuras. Parece que los antiguos griegos emplearon esta pequeña operación como medio terapéutico; pero no fué sino nuestro querido maestro y annVor el distinguido oftamologista L. Wecker, quien empezó á aplicarlo como agente puramente local en las manchas de la esclerótica, en el pannus, en las queratitis cicatriciales y en todas las manchas de la córnea, que denomina leucomas. El empleo de este recurso terapéutico es hoy generalmente aceptado por los oculistas, y se ejecuta cubriendo la córnea con una capa espesa de tinta china practicaudo luego numerosas picaduras en la membrana con un hacecillo de agujas finas, montadas en un mango, y hacer pene- trar la tinta en las picaduras por medio de una pequeña cureta ó cucharilla, siguiendo el procedimiento de Taylor AGENTES HIPODÉRMICOS Y SUS DISOLVENTES 75 La absorción de los medicamentos por el tejido celular es en extremo rápida: de ordinario los efectos se muestran á los cinco minutos; pero hay sustancias que obran con mayor velocidad, como la pilocarpina, por ejemplo, que á la dosis de 2 centigramos empieza á producir salivación, y sudores á los noventa segundos de inyectada, y á los dos minutos lleva estos fenómenos á su mayor desarrollo; y otras cuya absorción y circulación son muy lentas, como la atropina, que no produce sus efectos sino á los ocho ó diez minutos; el curare, que no se hace sentir en el orga- nismo sino á los veinte minutos. Por el método hipodérmico se introducen todos los alcaloi- des y otros agentes activos, como la ergotina, el curare, el hidrato de cloral, el cloroformo, el éter, el alcohol, el yodoformo, el su- blimado corrosivo, la antipirrina, etc.; y aun se ha ido hasta el injustificable abuso de inyectar peptona, leche, caldo y otros alimentos. Recientemente Luton ha inyectado con suceso agua salada, nitrato de plata y otros agentes, sobre los puntos dolo- rosos en ciertas neuralgias. Las condiciones que debe tener una sustancia para ser empleada por esta vía, son las de obrar enérgicamente á pequeñas dosis, y disolverse también en pequeña cantidad de vehículo, sin ser sen- siblemente irritante á este grado de concentración. En lo general, el mejor disolvente de esas sustancias es el agua destilada, y en su defecto la glicerina muy pura y comple- tamente neutra. La adición de una quinta parte de alcohol, como lo aconsejó Gubler, hace, es verdad, más completa la disolución de ciertos agentes, pero produce mayor dolor, de lo que hemos tenido ocasión de convencernos. Muchas sustancias necesitan la adición de un ácido para di- solverse completamente y ser del todo absorbidas: para evitar tal adición se deben preferir las sales de^orfina, de marceína, de es- tricnina, de atropina, etc., á los alcaloides puros, y el bisulfato de quinina, que se disuelve en 11 partes de agua, al sulfato, que no es soluble sino en 740, y por eso no pueden ser inyectados el mercurio ni el calomelano, sino transformados en una sal soluble. Los ácidos más á propósito para agregar á las soluciones son el 76 DISOLVENTES DE LOS AGENTES HIPODÉRMICOS tartárico, el cítrico, el acético, el oxálico y el fosfórico trihidra- tado, porque son menos irritantes que los demás, probablemente á causa de que no coabulan la albúmina, pues, según la juicio- sa opinión de Iwon, todos los ácidos que alteran esta sustancia inflaman más ó menos los tejidos, porque la albúmina suaviza no- tablemente la acción tópica de los medicamentos, como lo vere- mos cuando hablemos de la eliminación. En todo caso, sea cual fuere el ácido que se emplee, es preciso que el líquido sea comple- tamente neutro ; pues si reacciona sobre el tornasol, irrita más ó menos los tejidos, aunque sea el ácido tartárico, que es el que nosotros preferimos. Recientemente tuvimos que tratar en un enfermo notable de esta ciudad, un gran abceso gangrenoso producido por la inyec- ción hipodérmica de una solución de narceína, adicionada de ácido acético en exceso. A veces es preciso unir un álcali y un mineral para hacer completa la disolución. Por ejemplo, si á una solución de cloruro de cobre ó de mercurio se le agrega otra solución de cloruro de sodio ó de potasio, se obtiene una disolución completa del metal, que puede ser inyectada (Gubler). La albúmina y la peptona son excelentes disolventes de ciertas sustancias, porque neutralizan sus propiedades irritantes y facili- tan la absorción ; por este motivo no se emplea el sublimado co- rrosivo sino en forma de albuminato ó peptonato de mercurio. El agua que se emplea para preparar las soluciones debe ser precisamente destilada, y éstas deben filtrarse en papel lavado, como lo recomienda Iwon. A pesar de estas precauciones y de la perfecta transparencia del líquido destinado para las inyeccio- nes, pocos días después de preparado empieza á enturbiarse á causa de los esporos que en él se desarrollan, y luego se presen- tan las algas filamentosas bajo la forma de filamentos simples, que pronto se ramifican. Estas, como todos los cuerpos delgados terminados en punta, tienen la propiedad de atraer las sustancias que se hallen en las soluciones, y se cubren de los cristales de los alcaloides, como sucede con los cristales de azúcar, que se depositan en los hilos que con tal objeto se ponen en los jarabes. LOCALIDADES PARA LAS INYECCIONES HIPODÉRMICAS Las algas así cargadas no sólo obstruyen las cánulas de los ins- trumentos y obran en los tejidos como cuerpos extraños, sino que sus raíces descomponen los alcaloides, absorbiendo el ázoe que entra en su composición, y para evitar este inconveniente, que altera completamente las soluciones, es preciso, además de lavar la jeringuilla con alcohol cada vez que se hace uso de ella, reno- var frecuentemente la preparación, ó mejor, agregarle un agente antizimótico como el ácido salicílico, á la dosis de 5 centigramos por 30 gramos de vehículo, el bórax, la glicerina, el agua de laurel cerezo ó el hidrato de cloral. Hace algunos años que em- pleamos la mayor parte de los alcaloides disueltos en agua desti- lada-de laurel cerezo, líquido que conserva siempre la pureza de las sustancias; cuando usamos alcaloides inópticos, siguiendo el consejo de Gubler, adicionamos la solución con cloral hidrata- do, que no sólo impide la descomposición, sino que nos parece que hace más fuerte y prolongada la acción del medicamento; si la sustancia es irritante, como las sales de quinina, prescribimos la glicerina fluidificada ó adicionamos al líquido una pequeña cantidad de ácido tartárico, y para las preparaciones mercuriales damos la preferencia á la albúmina. En todo caso, el médico debe persuadirse de que el agua que se emplee sea siempre des- tilada, y no agua natural, preparada con esencia de laurel cerezo, que es como de ordinario se despachan esas fórmulas. En los últimos años se han inventado pequeños discos y pastas comprimidas de goma, y cuadritos de papel impregnados de sustancias destinadas para inyecciones hipodérmicas. Estas formas dadas á los alcaloides son de grande utilidad, porque per- miten llevar en un estuche ó cajita muy pequeña gran número de sustancias activas. El sitio en que deben hacerse las inyecciones hipodérmicas no es indiferente; pues aunque el tejido grasoso absorbe donde quiera que se halle, deben preferirse las regiones en que es más abundante, como en el abdomen, la espalda y la parte más gra- sosa de los miembros, donde se puede hacer un grueso pliegue, y llevar profundamente la sustancia para evitar los flemones que ocasionan ciertos líquidos, cuando se les deposita en las capas 78 EFECTOS LOCALES DE LAS INYECCIONES HIPODÉRMICAS celulares superficiales. Asimismo, al hacer la inyección debe evi- tarse herir todo vaso sanguíneo algo considerable, pues el liqui- do introducido en él puede ocasionar graves accidentes y aun la muerte misma : Chouppe corrió un inminente riesgo por haberse, descuidadamente, inyectado morfina en una vena, y nosotros tra- tamos un caso de envenenamiento muy grave, ocasionado por una pequeña dosis de morfina, inyectada de la misma manera. LOS EFECTOS DE LAS INYECCIONES HIPODÉRMICAS SON LOCALES Y GENERALES. Efectos locales.—Al ponerse el líquido inyectado en con- tacto con el tejido celular, produce ardor, picoteo ó sensación de quemadura, que es ligera con sustancias como la morfina; fuerte con otras, como la aconitina; muy viva con el sublimado corrosivo, la quinina, etc., y que se convierte en verdadero dolor, con ciertas sustancias, como la digitalina. En el punto puncionado se presenta una pequeña aureola roja, como la picadura de una pulga, y debajo se desarrolla un tumor, cuyo volumen varía según la cantidad de líquido inyectado, tumor que es conveniente disipar por medio de suaves fricciones. A veces se presentan algunas pápulas de urticaria y otras pequeñas placas erisipelato- sas ; pero todos estos fenómenos son fugaces é insignificantes com- parados con los que se observan del lado de la sensibilidad local. En los primeros momentos hay verdadera hiperestesia ; luego sobreviene la analgesia, y frecuentemente se presenta después la anestesia. Estas perturbaciones del sistema nervioso periférico, las hemos comprobado muchas veces por medio de un alfiler : al principio, el simple contacto de éste ocasiona dolor; después el paciente no se apercibe de que se le toca, y en seguida no siente las picaduras superficiales que se le hacen ; pero lo más singular es que estos fenómenos no sólo los desarrollan los alcaloides del opio, de la coca, de las solaneas, de la cicuta y de otros sedantes del sistema nervioso, como el éter, el cloral, etc., sino que los produce también el agua natural y cualquiera otra sustancia que se inyecte en el tejido celular. En algunos casos coexisten la analgesia y la hiperestesia, es decir, que esa región insensible á las picaduras, no puede soportar el contacto rápido del dedo EFECTOS GENERALES DE LAS INYECCIONES HIPODÉRMICAS 79 La extensión de la zona anestesiada varía mucho según la o sustancia empleada y la sensibilidad del sujeto : comúnmente es de 2 á 4 centímetros; pero hemos observado con algunos alca- loides, especialmente con la cocaína, que esta zona se extiende poco en el sentido de la circulación venosa y mucho en el de la circulación arterial, como lo veremos al ocuparnos de la coca. Gubler dice que la acción local de los sedantes se extiende siempre de trecho en trecho, del tronco del nervio hasta sus ra- mas ; por esta razón aconseja que en las neuralgias las inyeccio- nes hipodérmicas de morfina se hagan siempre lo más cerca po- sible del tronco del nervio afectado. Nosotros hemos seguido constantemente esta práctica, y nos hemos persuadido de que efectivamente obra con mayor rapidez una inyección semejante aplicada sobre la escotadura siática, en las neuralgias de este nervio, que practicada en el brazo ó en otra región distante del punto dolorido. Efectos generales.—Los efectos generales que producen las inyecciones hipodérmicas se presentan en un espacio de tiem- po que varía de 1 á 10 minutos. Esos efectos, tan diferentes como las propiedades dinámicas ele los agentes que se emplean, son : con los opiados, el cloroformo, el cloral, etc., sueño; con la coni- cina, sedación del sistema nervioso; con los alcaloides de las so^ láneas, cesación del dolor ; con la quinina, la picrotoxina, etc., sedación general; con la morfina, la narceína, etc., sueño y cesa- ción del dolor; con la pilocarpina, sudores y tialismo ; con la aconitina, desaparición de todas las neuralgias del 5.° par (Gu- bler) ; con la estricnina y la brucina. convulsiones; con la ergo- tina, contracciones musculares, etc. De estos hechos se deduce que ciertos agentes, particular- mente los narcóticos y los anestésicos, aparte de su acción gene- ral, producen fenómenos puramente locales, debidos á su difusión en los tejidos, que embeben capa por capa, hasta que llegan al nervio dolorido y obran directamente sobre él. Tal acción debe tenerse en cuenta en el tratamiento de las neuralgias; mas así como en éstas deben practicarse las inyecciones lo más cerca posible del dolor, hay casos en que es preferible escoger un punto dis- 80 IDENTIDAD DE LOS EFECTOS. DOSIS HIPODÉRMICAS tan te que tenga conexiones vasculares con el órgano que sufre; teniendo en cuenta, como lo indica Gubler, que existen en la economía regiones íntimamente ligadas con órganos más ó menos lejanos, como sucede, por ejemplo, con el hueco del estómago respecto del corazón y del bulbo ; pues todos sabemos que un golpe en aquel punto puede producir la muerte por síncope; que ese síncope no puede ser ocasionado sino por la parálisis del bulbo, y que se combate felizmente tal accidente con estimulantes como la electricidad aplicada en el hueco del estómago. La identidad de los efectos que producen las sustancias intro- ducidas por la vía hipodérmica, sin alterar las dosis, es una de las grandes ventajas que tiene este método sobre el gastro-intestinal. Claudio Bernard inyectó todos los días 3 miligramos de curare en el mismo conejo, y siempre se produjeron los mismos efectos, en igual tiempo y con idéntica intensidad: invariablemente em- pezaban á los 20 minutos y terminaban 25 después. Por la vía gástrica pasan las cosas de otro modo : el estómago tiene tal tendencia á habituarse al contacto de los medicamentos, que con la mayor parte de éstos hay que aumentar constantemente las dosis para producir los mismos resultados. Sin embargo, aquel principio tiene sus excepciones : la morfina, por ejemplo, em- pleada por el método hipodérmico, se hace tan tolerable como por el estómago ; frecuentemente lo hemos visto en el trata- miento de ciertas formas de enajenación mental por el método de Voisin: pues en algunos pacientes hemos tenido que aumentar paulatinamente las dosis de ese agente en inyecciones hipodér- micas hasta 25, 28 y aun 30 centigramos diarios, ¿como se verá cuando hablemos de los opiados. Dosis hipodérmicas.—Estas deben ser siempre inferiores á las gástricas, porque los medicamentos introducidos por aquella vía van directamente al torrente circulatorio sin hallar á su paso agentes extraños que los modifiquen, ni tener que recorrer un camino tan largo como el de la vía gastro-intestinal. Así, por el método hipodérmico, } miligramo de atropina obra como 1 ó 2 miligramos por el estómago; 25 centigramos de sulfato ó de bromhidrato de quinina, como 95 centigramos á 1,25 gramos por FÓRMULAS HIPODÉRMICAS 81 la vía gástrica ; 1 centigramo de una sal de morfina, como 2 cen- tigramos por el estómago; ^ miligramo de aconitina, como 1 ó 2 miligramos por éste; 1 gramo de extracto fluido de ergotina de Iwon, como 3 ó 4 gramos por la vía gástrica, y así de los demás (1). En consecuencia, podemos sentar como regla general que los medicamentos introducidos por el método hipodérmico son de 2 « 5 veces más activos que por el gástrico. En tesis general, se puede afirmar que las sustancias que son descompuestas por la vía gástrica, como el sulfato de quinina, por ejemplo, obran mucho más enérgicamente por la piel que por el estómago, y que las que no lo son, obran á iguales dosis, con la misma actividad por una y otra vía, pero siempre con más ra- pidez por la primera. Fórmulas hipodérmicas.—Las indicaremos para cada sus- tancia en la Terapéutica especial ; por ahora nos limitamos á ex- presar que ordinariamente se prescriben para cada inyección de 1 gramo de vehículo, 1 centigramo de curare, veratrina y sales de morfina; 4 centigramos de clorhidrato de narceína, de codeí- na, etc. ; 20 centigramos de sulfato y bromhidrato de quinina; 2 centigramos de pilocarpina; 4 miligramos de apomorfina y canabina ; 1 miligramo de atropina, picrotoxina, nicotina, estricni- na, duvoasina, digitalina, eserina, aconitina y sus semejantes; y 2 miligramos de cicutina, daturina, hiosciamina, etc. En cuanto á la ergotina, aconsejamos que no se emplee sino la fluida de Iwon ala dosis de 1 gramo en cada inyección ; pues con esta cantidad ob- tenemos siempre los efectos hemostáticos que buscamos, en el cor- nezuelo de centeno. Accidentes que pueden ocasionar las inyecciones hipo- dérmicas : 1.° Dolor vivísimo en el acto de la pequeña operación, dolor ocasionado unas veces por la picadura de un pequeño filete ner- vioso ó por la excesiva sensibilidad del paciente, y otras, por una propiedad especial de la sustancia empleada, pues así como la (1) La proporción que establecen varios autores para la ergotina es de 10 á 15 centi- gramos en inyección, como equivalentes á 4 gramos por el estómago; Gubler sube aque- llas dosis á 25 centigramos; pero las numerosas aplicaciones que hemos hecho de la ergo- tina nos autorizan para fijar las proporciones indicadas. 82 INCONVENIENTES Y VENTAJAS DE LA VÍA HIPODÉRMICA picrotoxina no produce dolor alguno, la aconitina lo ocasiona muy intenso ; 2.° Penetración del líquido en una vena, cuya picadura mu- chas veces no da lugar sino á una ligera hemorragia; pero otras, cuando el líquido se mezcla con la sangre, sobrevienen palidez, vértigo, estertor y otros fenómenos alarmantes, que por lo co- mún se disipan espontáneamente ; pero que en algunos casos, por fortuna sumamente raros, han terminado por la muerte ; 3.° Nodus ó pequeños tumores que persisten á veces varios días y se disipan por sí mismos, aunque en ocasiones los he- mos visto sostenerse por uno ó más meses. Este insignificante accidente, que tal vez sea debido á la picadura de un ganglio linfático, es bastante frecuente con toda sustancia inyectada, pero sobre todo con la picrotoxina, que la produce constantemente, al revés de la aconitina que nunca lo ocasiona, sin que pueda expli- carse esta diversidad de acción. 4.° Pequeños flemones que terminan, unas ocasiones por su- puración, y otras por gangrena, la que puede limitarse á una pe- queña placa, ó extenderse hasta el diámetro de un peso fuerte, y aun á veces á mayores dimensiones, como hemos tenido ocasión de observarlo'en unos diez casos con inyecciones hipodérmicas de quinina, de sublimado y de narceína, en esta última por efecto de la excesiva acidez de la solución ; 5.° Hemorragias á veces muy graves en enfermos afectados de escorbuto ó de diátesis hemorrágica ; y 6.° Abundante supuración y gangrena en individuos atacados de tisis, diabetis, tifoidismo ó fiebre puerperal. * Las ventajas que la vía hipodérmica tiene sobre la gástrica son: rapidez y seguridad de acción de los medicamentos; inal- terabilidad de éstos; facilidad para dosearlos y para determinar con exactitud matemática la cantidad de agente que se ingiere ; anulación de toda repugnancia gástrica y de los demás inconve- nientes que presenta esta vía; ser un camino siempre abierto para introducir los medicamentos dentro del organismo ; y por último, proporcionar al médico el medio de llevar consigo, en un pequeñísimo volumen, gran número de medicamentos enérgicos INCONVENIENTES DEL MÉTODO HIPODÉRMICO 83 con los que se halla armado para, combatir instantáneamente muchos accidentes y llenar gran número de indicaciones tera- péuticas. Además, los métodos hipodérmico y endérmico son los únicos que permiten la aplicación de ciertos agentes, como el curare y la vacuna, y los solos á que se puede apelar en varias enfermedades. Los inconvenientes del método hipodérmico son los siguientes : En primer lugar, no se presta ^ino para la introducción de agen- tes muy activos, que obran á pequeñas dosis, y (pie no inflaman los tejidos que tocan; pero la química, con el descubrimiento que hace casi diariamente de nuevos alcaloides y de nuevos agen- tes para neutralizar la acción local de ciertas sustancias, está cons- tantemente ensanchando el terreno de aplicación del procedi- miento. En segundo lugar, casi siempre el médico mismo es quien debe practicar la pequeña operación; sin embargo, puede con- fiarla, en algunos casos, á personas extrañas suficientemente inte- ligentes. En tercer lugar, entre nosotros algunos enfermos, espe- cialmente las mujeres, muestran cierta resistencia para someterse al insignificante dolor que producen las inyecciones; pero es fácil al médico vencerla. No debemos considerar como inconve- nientes las novedades que á veces ocasionan las inyecciones. porque dependen de mala preparación del medicamento ó de descuido en su aplicación, y ambas causas pueden prevenirse; y en cuanto á los accidentes que se presentan con las inyecciones en las enfermedades generales que indicamos atrás, no es posible evitarlas y hay que renunciar en esos casos á los beneficios de esta vía. VÍA ENDÉRMICA Ó MÉTODO DIADÉRMICO Fueron Lambert y Lesueur los primeros que abrieron esta vía para la introducción de los medicamentos; Gerard, de Fila- delfia, la generalizó en los Estados Unidos, y Trousseau y Bonnet la popularizaron en Francia desde 1833. El método endérmico consiste on aplicar los medicamentos 84 MÉTODO ENDÉRMICO. PROCEDIMIENTOS sobre el dermis desprovisto de su epidermis. Son varios los me- dios que se pueden emplear para desnudar el dermis. En nuestros climas tropicales tenemos muchas plantas que, aplicadas sobre la piel, producen en pocos minutos una vesicación completa, como lo veremos al ocuparnos de los tópicos. Estas plantas pueden, pues, emplearse para levantar la epidermis. Se pueden usar también los vejigatorios comunes ó la po mada de Gondret, pero los medios más empleados son el amo- níaco, el martillo de Mayor, las llamadas Moscas de Milán y el colodión cantaridiano. El amoníaco puede aplicarse de diversos modos: se empapa en él un disco de agárico, de trapo de bayeta ó algodón, y se aplica sobre la piel, cubriéndolo rápidamente con una copita de vidrio, ó una vidriera de reloj, para impedir que corra el líquido más allá de donde se quiere que obre ; ó se emplea el siguiente pro- cedimiento, que es el que usamos con frecuencia : se llena un dedal con algodón bien lavado é impregnado de gliceriua y se le cubre con un pedazo de trapo fino; se vierten unas gotas de amoníaco á 33° sobre el algodón y se aplica el dedal sobre la piel, sosteniéndolo con el trapo. Si el amoníaco es muy concen trado, á los 5 ó 10 minutos, sin esperar á que levante la ampolla, se frota ligeramente la piel con un trapo fiuo, y la epidermis se despreude; pero si no es bastante concentrado, es preciso repe- tir la operación y prolongarla por 10 minutos más. El instrumento de Mayor, que consiste en un martillo metá- lico, cuya extremidad libre es convexa, se usa del modo siguien- te : se sumerge el martillo por unos minutos en agua hirviendo, hasta que esté con ella en equilibrio de temperatura, y se aplica luego rápidamente sobre la piel, ejecutando un doble movimien- to de presión y rotación á la vez, que, hecho con destreza, da por resultado el desprendimiento de la epidermis, quedando ésta ad- herida á la extremidad del martillo, ó bien se la separa fácilmen- te del dermis, frotándola con un pedazo* de tela. La Mosca de Milán, que es un pequeño escudo de espara- drapo de cantáridas alcanforado, se aplica como cualquier veji- gatorio, dejándolo sobre la piel de 4 á 6 horas, según la fórmula MÉTODO ENDÉRMICO. MODO DE CURACIÓN 85 empleada en su preparación. Lo mismo se hace con el colodión cantaridiano de Gobley, que obra con mayor rapidez. La mosca debe preferirse á los otros medios cuando no se necesita un efecto rápido; en caso contrario, es mejor apelar al amoníaco ó al martillo de Mayor, ó bien al colodión elástico can- taridiano, que es seguro y rápido en sus efectos. Sea cual fuere el procedimiento empleado, la curación se hace de esta manera : se corta con tijeras toda la periferia de la flictena, se levanta la epidermis, y se enjuga el dermis con un pedazo de tela ó con algodón ; en seguida se espolvorea el medi- camento sobre el dermis desnudo, extendiéndolo con el dedo, se cubre la parte con una tela impermeable (tafetán inglés ó espa- radrapo) ó con una hoja de cualquiera planta que no sea irritan- te, se aplica una compresa y se sostiene el todo con unas tiras de esparadrapo. Si se quiere que el vejigatorio se mantenga por varios días, debe aplicarse un papel epispástico, en vez de la tela impermeable ; si se ha empleado una mosca, ó el colodión canta- ridiano, que son los que nosotros preferimos, no debe levantarse el vejigatorio en su totalidad, sino en un pequeño espacio, sufi- ciente para introducir el medicamento : pero si la tela vesicante se desprende totalmente por cualquier accidente, la curación debe hacerse con el papel epispástico de Abbespeires ó el del Códex. La curación se hace ordinariamente dos veces cada día; pero en ciertas circunstancias puede limitarse á una, y en otras aumentarla á tres ó cuatro. En todo caso deben observarse las siguientes precauciones : l.41, no aplicar el medicamento inme- diatamente después de levantado el vejigatorio, porque donde- quiera que hay una hipercrinia, la absorción es nula ó incomple- ta ; 2.a, enjugar la úlcera antes de espolvorear la sustancia ; 3.a, desprender la falsa membrana que con frecuencia se forma en su superficie ; 4.a, renovar el vejigatorio en el mismo sitio ó en otro vecino (si se quiere continuarlo), cuando cesa la supuración, lo que comúnmente sucede al quinto día, y 5.a, no aplicar sino lejos de las comidas los medicamentos que puedan provocar náuseas, como la morfina, la apomorfina, la pilocarpina, etc. 86 MÉTODO ENDÉRMICO. SUS VENTAJAS La forma pulverulenta es la que debe darse á los medica- mentos destinados á ser absorbidos por el método endérmico. La sustancia no debe mezclarse con otro polvo, líquido ó grasa, como algunos lo aconsejan, porque la absorción en estos tres casos es incompleta é incierta. Sólo cuaudo se trata de alcaloides muy peligrosos, como la estricnina, la atropina, la digitalina, etc., que se administran por miligramos, debe asociarse á cada dosis una muy pequeña cantidad de polvo inerte absorbible por el dermis, como el almidón, con el fin de hacer más tangible el medicamento. Las sustancias que se pueden emplear por esta vía y las dosis á que deben prescribirse, son casi las mismas que indicamos para el método hipodérmico. Los efectos que produce la aplicación de este método, con excepción de los locales que son propios de los vejigatorios, no difieren de los que producen las inyecciones hi- podérmicas sino en que son más tardíos; pues generalmente se presentan una media hora después, porque el poder absorbente del dermis es más débil que el del tejido celular. El sitio en que pueden aplicarse los vejigatorios es toda la superficie de la piel; pero deben respetarse, con particularidad en las mujeres, las partes visibles del cuerpo, porque frecuentemente dejan manchas indelebles, que jamás perdona el sexo femenino: en rarísimos casos se debe prescindir de esta consideración. Las ventajas ele la vía endérmica sobre la gastro-intestinal, son las mismas que sobre ésta tiene el método hipodérmico ; pero el endérmico goza de tres condiciones, que á veces lo hacen pre- ferible al hipodérmico : la primera, que en ciertas neuralgias fija* y rebeldes hemos alcanzado muchas veces con el uso de la mor- fina por el método endérmico, resultados felices que no habíamos logrado empleándola por el hipodérmico, lo que se debe á que los efectos anestésicos del agente son coadyuvados por la acción revulsiva del vejigatorio; la segunda, que el método endérmico no exige el empleo de un instrumento que entre nosotros es caro para los pobres, y que no todos pueden manejar, y la tercera, que es más fácil para un asistente la aplicación de un medica- mento por el método endérmico que por el hipodérmico. MÉTODO ENDÉRMICO. SUS INCONVENIENTES. MÉTODO DÉRMICO 87 Pero el método endérmico tiene, sin embargo, tres inconve- nientes principales que lo hacen muy inferior al hipodérmico. En primer lugar, muchos enfermos rechazan la aplicación de un veji- gatorio, por pequeño que sea, á causa del dolor que produce ó de la mancha que suele dejar ; en segundo lugar, no se puede saber, con la misma precisión que por el método hipodérmico, cuál es la cantidad de medicamento que en realidad se absorbe, porque parte se queda en la superficie de la úlcera ó en el aposito que se le apli- ca, y en tercero, es más limitado el número de medicamentos que pueden aplicarse por este método que por el hipodérmico ; pues ciertas sustancias que se pueden impunemente poner en contacto con el tejido celular profundo, no pueden colocarse sobre el der- mis sin causar inflamación y dolores más ó menos vivos, como su- cede con el sublimado y la quinina. Por estas razones el método hipodérmico tiende á generalizarse cada día, mientras que el en- dérmico limita considerablemente el radio de sus aplicaciones. VÍA EPIDÉRMICA—MÉTODO DÉRMICO Ó IATRALÉPTICO El método dérmico ó epidérmico consiste en la aplicación de los medicamentos sobre la piel cubierta de su epidermis ; cuando se le practica por medio de fricciones, se llama método iatra- léptico El empleo de los medicamentos por la piel data de la más re- mota antigüedad ; pero la cuestión del poder absorbente de esta membrana hace sólo un siglo que se está ventilando. Los fisiólo- gos se han dividido en dos bandos : el uno sostiene que la piel es esencialmente absorbente, y el otro le niega ó le restringe considerablemente esta propiedad. La verdad se halla, como su- cede con frecuencia, en el medio de estos términos extremos. La absorción en la piel, como en todas las membranas, se verifica por un fenómeno osmótico, cuya actividad varía según el estado de la membrana y las condiciones del cuerpo que se pone en contacto con ella. Está demostrado que el epitelio es una es- pecie de barniz que se opone á la absorción, tanto más cuanto mayor es su densidad; por consiguiente, en los viejos y en los 88 ABSORCIÓN DEL AUUA POR LA PIEL individuos que trabajan á l.i intemperie ó en oficios fuertes, en quienes el epitelio se engruesa, se pone áspero y apergaminado, la absorción cutánea es casi nula ; es más activa en las mujeres que en los hombres; en los niños más que en aquéllas, y en cier- tas regiones del cuerpo más que en otras, como en las partes la terales del pecho, sobre todo en las axilas, en la faz palmar de las manos y en la plantar de los pies, pues en estas regiones son poco abundantes las glándulas cebáceas, que parece no go- zan de propiedades absorbentes, y son numerosísimas las glándu- las sudoríferas que, siguiendo la opinión de Fort, son los órganos de la absorción cutánea, los verdaderos pulmones de la piel. Vero no basta saber que en ciertas circunstancias la piel es susceptible de absorción, sino que es preciso conocer si absorbe toda clase de sustancias y si las absorbe con igual facilidad : esto es lo que vamos á estudiar desde el punto de vista fisiológico y terapéutico. Absorción del agua.—Las numerosas experiencias de Da- riau y de Berthold han comprobado que, en un baño á 35° cen- tígrados de calor, un hombre pierde hasta 60 gramos de su peso en 18 minutos; y que en uno á 45°, pierde hasta 600 gramos en 10 minutos. Por el contrario, si la temperatura del baño es sólo de 25°, el hombre aumenta en peso de 12 á 30 gramos en 15 minutos; de 28 á 6Q en 45 minutos, y de 35 á 75 en 75 minutos; pero Berthold, teniendo en cuenta las pérdidas que se hacen por el pulmón, estima en 60 gramos el aumento de peso en una hora, en un baño á 26.° (1) De aquí se deduce que la piel absorbe el agua á un calor que no exceda de 25°, y por consiguiente que en un baño á esa temperatura aumenta el peso del cuerpo, mientras que á un calor más elevado el cuerpo pierde por exosmosis cierta cantidad de sus líquidos y necesariamente una parte de su peso, aumentándose la pérdida en razón directa de la temperatura. Experimentos recientes y rigurosos han con- firmado estas conclusiones, demostrando que el peso disminuye en un baño cuya temperatura es superior á la del cuerpo; que aumenta, cuando ésta es inferior, y que ni aumenta ni disminuye cuando el calor del agua es igual al del cuerpo. (1) Nouveau Dictionaire de Medicine et Chirurgie.—Tome l.*r, pág. 17;}. ABSORCIÓN DE SUSTANCIAS DISUELTAS EN EL AtíUA 8!) Absorción de sustancias disueltas en el agua. —Probada la absorción del agua, era preciso saber si la piel absorbía también las sustancias disueltas en ella. Un gran número de experimen- tadores se pusieron á la obra ; pero no citaremos sino cinco de ellos, porque sus experimentos nos parecen decisivos en la cues- tión ; y son : Parisot y Rabuteau, de un lado ; Villemin, Hirts y Hoffmann, del otro. Parisot ensayó en sí mismo y en varios de sus enfermos el yoduro de potasio, el prusiato amarillo de potasa, el sulfato de hierro, la belladona, la digital, el ruibarbo y otras sustancias di- sueltas en agua, en forma de baños generales, y no halló ni la más pequeña señal de su presencia en las orinas. Rabuteau tam- poco halló señal alguna de yodo ni de bromo en su propia orina, después de haber tomado baños cargados, unos de 100 gramos de yoduro de potasio, y otros de igual cantidad de bromuro., Estos experimentos y los hechos antes por varios fisiólogos, parecía que habían resuelto el problema en sentido negativo ; pero Vi- llemin y Hirts hicieron experimentos muy numerosos en muchos enfermos dándoles baños de solución de yoduro de potasio y ha- llaron señales de yodo en sus orinas. Después de ellos Hofímann tomó cada tercer día un baño que contenía 50 gramos solamente de yoduro de potasio, durante seis semanas, y desde el 5.° baño pudo comprobar la presencia del yodo en las orinas; tomó des- pués en 44 días 16 baños que contenían cada uno 250 gramos de hojas de digital, y desde el 4.° día empezó á sentir disminución notable de los movimientos cardíacos y todos los demás fenóme- nos que produce este agente ingerido á dosis elevadas. Estos ex- perimentos y otros hechos con diversos medicamentos prueban la verdad de las conclusiones de los dos últimos autores, y dejan establecido el principio de que la piel absorbe, aunque en pequeña cantidad, las sustancias minerales y vegetales disueltas en el agua. Parece que los dos primeros observadores citados tomaron los baños á una temperatura de 30 á 34° centígrados, y ya hemos visto que la absorción por la piel se activa á los 25° y que va disminuyendo en razón directa del mayor calor del baño; de tal modo que á más de 37°, el cuerpo, lejos de absorber, pierde parte 90 ABSORCIÓN DE SUSTANCIAS DISUELTAS EN EL AGUA de sus propios líquidos y disminuye en peso; luego era natural que Parisot y Rabuteau no hubieran hallado en las orinas vestí gios de los medicamentos que emplearon en tales condiciones, y que si los encontraron Willemin, Hirts y Hoffmann, probable mente fué porque emplearon los baños á una temperatura inferior á la del cuerpo. Por otra parte, el mismo Rabuteau comprobó que aplicando sobré una uña una ó dos gotas de ácido fluorhídrico, no se expe- rimenta sensación alguna en los primeros momentos; pero que al cabo de 10 á 15 minutos se siente un vivísimo ardor " en el punto correspondiente al en que se efectuó la imbibición." Este hecho no deja duda de que la absorción se verifica al través de los tejidos epiteliales, aun de los más resistentes, como lo son los de la uña, y que la cuestión es puramente de tiempo, pues el epitelio no se embebe, y por consiguiente no absorbe sino á la larga. En cuanto al poder que tiene la piel para absorber varios medicamentos aplicados en forma de cataplasmas, lociones y fo- mentaciones, es un hecho umversalmente reconocido, como lo dice Fonssagrives en su Terapéutica general. Gubler atribuye los efectos de estas aplicaciones, no á la absorción de los principios activos que contiene cuando no son volátiles, sino á acciones simpáticas de continuidad y contigüidad, que llamó polarización; mas con esta teoría no pueden explicarse los casos evidentes de intoxicación que se han observado con el opio, la belladona y otros narcóticos, aplicados en aquella forma, y es preciso admitir la penetración de esos principios en el torrente circulatorio al través de la piel. Por nuestra parte, creemos que toda sustancia mineral ó vegetal soluble en el agua, aplicada en forma de baños, lociones fomentos ó cataplasmas, es absorbible por la piel aunque en pe quena cantidad, y que ésta, muy limitada en las primeras aplica- ciones, aumenta algo más en las siguientes, por razón de que el mayor reblandeciraieto de la epidermis hace que oponga menor resistencia á la penetración de los líquidos, siempre que la tem- peratura no exceda de 20 á 25° centígrados, Muchas observado- ABSORCIÓN DE SUSTANCIAS VOLÁTILES Y GRASOSAS 91 nes personales nos dan esta convicción; pues hemos tenido oca- sión de ver los efectos fisiológicos de medicamentos introducidos por la piel en forma de baños: entre estos hechos tenemos dos casos en que observamos la dilatación ele las pupilas, después de unos baños cargados de datura arbórea, y tres ó cuatro de tialismo mercurial producidos por baños continuadas de agua á 20 ó 24°, que tenían en disolución cierta cantidad de sublimado corrosivo destinado á combatir el car ate. Creemos también que la absorción se verifica en muy pequeña escala, y que para obtenerla, es pre ciso prolongar y repetir varias veces la aplicación y apelar á las fricciones y á otros medios que reblandezcan la epidermis ó que hagan caer sus capas muertas. Absorción de sustancias volátiles.—-No hay controversia alguna entre los fisiólogos acerca de la absorción de estas sus- tancias por la piel. Las experiencias hechas en los animales por Chaussier y Lebkuchner con el hidrógeno sulfurado; las de Chatin con los vapores arsenicales; las de Hebert, Gubler.y Bouchut con el éter, el sulfuro de carbono, el yodo, las esencias, etc., y los hechos que todos palpamos diariamente á la cabecera de los enfermos, con las cantáridas, el yodo, la esencia de tre- mentina, el cloroformo, el éter, las tinturas, las plantas aromáticas, los aceites esenciales, los vapores de azufre, de cinabrio, etc., no dejan ni asomo de duda á este respecto, ni podía dejarlo una vez que todos sabemos, como lo observa Rabuteau, que la piel respira, es decir, que absorbe y exhala las sustancias gaseosas ó volátiles. Absorción de (¡rasas medicamentosas.—No existe la misma uniformidad de opiniones respecto de la propiedad que tenga la piel de absorber las sustancias sólidas incorporadas á los cuerpos grasos. Algunos, entre ellos Rabuteau, la niegan rotundamente á pesar de las experiencias de Roussin ; pero esa opinión, que podría defenderse en un gabinete de fisiología experimental, es insostenible en el terreno de la clínica. ¿ Qué práctico no ve diariamente los efectos calmantes de las cataplasmas con aceites laudanizados y de las pomadas opiadas y belladonizadas? ¿Quién no ha visto dilatarse la pupila friccionando la frente con la atropina mezclada á una sustancia grasa ? ¿ Qué médico no logra frecuente- >)2 ABSORCIÓN DE SUSTANCIAS GRASOSAS. LA LANOLINA mente efectos resolutivos mediante la aplicación de emplastos ó po- madas preparadas con los yoduros de amonio, de potasio ó de plo- mo, con la cicuta ú otros medicamentos ? ¿ Quién ignora los hechos de verdaderos envenenamientos producidos por fricciones reitera das con pomadas cargadas de belladona, de morfina, de estricnina. etc. ? ¿ Quién no ve fponstantemente los efectos del ungüento mercurial aplicado en fricciones ? Por otra parte, las fricciones en la piel con varios medicamentos suspendidos en diversos lí- quidos y sobre todo en los cuerpos grasos, han sido muy reco- mendados por los médicos griegos y romanos, y popularmente usados en todas las naciones, desde los hebreos y los egipcios hasta nuestros pueblos americanos. Ellas han constituido un mé- todo terapéutico especial llamado iatraléptico, muy empleado es- pecialmente en Italia, del que han sido entusiastas sostenedores muchos renombrados prácticos, entre los que figuran Forget, Ciarenti, Chrestien deMontpcllier, Brera, Alibert, Pinel y Prunell. Por nuestra parte, tenemos la más íntima persuasión de que todas las sustancias volátiles y un gran número de las que no lo son. mezcladas con cuerpos grasos y particularmente con glicerina ó vaselina, son fácilmente absorbidas por la piel, siempre que se empleen las precauciones que adelante indicaremos ; pero aunque nos inclinamos á creer con Prunell que la cantidad de medica- mentos que la piel absorbe por este medio puede estimarse poco más ó menos en la undécima parte de la que se absorbe por el estómago, es imposible determinar en cada caso cuál sea real- mente esa cantidad, y por consiguiente la piel no es una vía sa- tisfactoria para la absorción de las grasas medicamentosas común- mente usadas hasta hoy, sino para cierto número de sustancias, como el mercurio, y para aquellas que deben obrar localmente. Pero todavía hay algo más en este asunto. Gran número de profesores alemanes han comprobado recientemente que la Lano- lina—sustancia grasa que se extrae de la lana sucia del cordero__ goza, entre otras muy importantes propiedades, de la de combi- narse con igual cantidad de agua y con todo medicamento disuelto en ella, y de ser rápidamente absorbida por la piel con la sustancia medicamentosa. Tan notable propiedad ha sido clínicamente de- AB-íOHCIÓS DE SUSTANCIAS PULVERULENTAS. CONCLUSIONES 93 mostrada, en particular por Lassar (de Berlín), en más de cua- trocientos enfermos: la Lanolina en fricciones, combinada con mercurio metálico, sublimado, yodo, yodoformo, yoduro de po- tasio, crisarobina, sales de plomo, de plata, de zinc, ácidos salicí- lico, bórico y crisofánico, cicuta, opio, belladona ú otros agentes, sé absorbe con tal velocidad, que á los pocos, minutos se mues- tran los efectos dinámicos del medicamento ó revela éste su pre- sencia en la orina. Entre esos hechos es notable el citado por el mismo Lassar, de haberse presentado el sabor metálico del mer- curio algunos minutos después de una fricción en el cuero cabe- lludo con una pequeña cantidad de pomada de lanolina y subli- mado, al milésimo; y en estos últimos días nos hemos persuadido de esa rapidez de absorción con la atropina y la morfina, combi- nadas á dicha grasa. Lo expuesto no sólo pone hoy fuera de duda el poder absorbente de la piel para las grasas, y justifica ciertas aplicaciones populares entre uosotros, de que con fre- cuencia nos burlamos, sino que deja entrever una vía tan impor- tante, al menos, como la hipodérmica, para la fácil y cómoda administración de muchos agentes terapéuticos. Absorción de sustancias pulverulentas.—Los experimentos clínicos de Potain en el Hospital de Neker; los de Bremond en el Asilo de Vincennes; los de Tanquerel de Planches, y las ob- servaciones de todos los prácticos han puesto fuera de duda que la piel absorbe todo medicamento que se mantenga por largo tiempo en contacto con ella, siempre que sea soluble ó suscep- tible de serlo por la intervención del ácido del sudor. Así se observa con las aplicaciones reiteradas del plomo y de sus sales, del yoduro de potasio y de todos los yoduros alcalinos y con otras sustancias; pero el empleo de medicamentos pulverulentos por la piel es casi del todo inusitado, porque la absorción es ex- tremamente lenta, incompleta é insegura. De lo que hemos expuesto relativo al método epidérmico se deduce : que la piel es una buena vía de absorción para los gases ó principios volátiles; que absorbe bien el agua en baños á un calor que no exceda de 25°, y lenta y paulatinamente una pe- queña parte de los medicamentos que en ella se disuelvan ; que 94 REGLAS RELATIVAS AL EMPLEO DE MEDICAMENTOS POR LA absorbe también una parte de los principios activos que se mez- clan á las grasas medicamentosas; que la piel absorbe una pe- queña porción de sustancias en polvo, pero que esta última for- ma no debe emplearse en Terapéutica, y que si estudios más ex- tensos llegaren á evidenciar, como lo esperamos, las propiedades que se ha creído hallar en la lanolina, esta grasa dará gran im- portancia al método iatraléptico, y ocasionará notables innova- ciones terapéuticas. DEDUCCIONES PRÁCTICAS Pasemos ahora á exponer algunas reglas relativas al empleo de los medicamentos por la piel ó sea al uso de los métodos hipo dérmico, endérmico y epidérmico. 1/ Las aplicaciones dérmicas tienen dos objetos : obrar lo- calmente sobre los tejidos por la acción tópica é inmediata del medicamento, ó sobre el organismo entero por la remota que ejer ee en los elementos orgánicos, después de ser absorbido y llevado al torrente circulatorio. El método epidérmico llena con frecuen- cia la primera indicación, y á veces también la segunda, espe- cialmente en los niños; pero cuando se necesita una acción local pronta y enérgica, y sobre todo cuando se buscan los efectos ge- nerales, rápidos y seguros, debe emplearse el método hipodérmico y en su defecto el endérmico. Por regia general, si se trat.i de obtener un efecto puramente local corno en las neuralgias recien tes, pericráneas, intercostales, dentarias ó faciales, así como en los espasmos, anestesias ó hiperestesias superficiales, basta con fre- cuencia emplear el método iatraléptico, que es á veces poderosa- mente auxiliado con la aplicación de sinapismos: si no bastare, se empleará el hipodérmico, y en su defecto el endérmico, que está también indicado toda vez que la afección, sin ser soste- nida por una causa general, resiste á las inyecciones : en todos los demás casos, con especialidad cuando se quiere que el medi- camento sea absorbido y obre prontamente, debe preferirse el método hipodérmico, que es de todos los dérmicos el que satis- face mayor número de indicaciones terapéuticas. REGLAS RELATIVAS AL EMPLEO DE MEDICAMENTOS POR LA PIEL 95 2.a Por el método iatraléptico se prescriben pomadas, un- güentos, linimentos, etc., que contienen cloroformo, opio, be- lladona, alcanfor, éter ú otras sustancias mezcladas con grasas, de hiendo preferirse entre éstas la glicerina, la vaselina y sobre todo la lanolina, que tienen mayor poder de penetración, y se difun- den más fácilmente que la manteca y los aceites. Para aplicar estas preparaciones es preciso limpiar la parte con jabón ó frotarla con un lienzo mojado en agua tibia, alcohol ó vinagre y friccio nar el medicamento por largo rato con la mano cubierta de un guante, ó con una muñeca de bayeta. En nuestro país existe la mala costumbre de hacer estas aplicaciones con plumas, privándose así de las ventajas de la penetración y difusión del medicamento. 3.a Además de las pomadas calmantes y anestésicas, por el método dérmico se hacen otras aplicaciones que constantemente prestan muy útiles servicios en la práctica. Tales son las fumiga- ciones sulfurosas, mercuriales, arsenicales, etc. ; los ungüentos ó pomadas mercuriales, yódicas, saturninas, sulfurosas y alcalinas, y las de alquitrán, aceite de copaiba, de ictiol, de cade, de resor ciña, etc., con que eficazmente se combate la mayor parte de las enfermedades de la piel. Asimismo son muy útiles los fomentos aromáticos y emolientes, y con particularidad las cataplasmas emolientes, resolutivas ó excitantes, que diariamente se emplean (aunque mucho menos que en otros tiempos) y que son eficaces si se les mantiene aplicadas por varias horas, y se les conserva humedecidas, para que, reblandeciendo la epidermis, faciliten la absorción de los medicamentos que contienen y disminuyan la tensión y turgescencia de los tejidos. 4.:i A pesar de que las grasas medicamentosas son en parte absorbidas por la piel, particularmente en los niños, en los casos urgentes, como en las fiebres perniciosas ó remitentes, no debe tenerse confianza alguna en las pomadas cargadas de quinina que muchos autores recomiendan en los niños; pues nuestra expe- riencia nos enseña que ese alcaloide no se absorbe ó se absorbe muy mal y con sobrada lentitud por la piel intacta, y que es pol- la vía gástrica ó la hipodérmica, y en su defecto por la rectal, por donde este medicamento debe ser introducido. 96 REGLAS RELATIVAS AL EMPLEO l)K MEDICAMENTOS P' 5.a Recomendamos las fricciones generales oleo-a/cnhoticas tibias, aplicadas en todo el cuerpo y especialmente en el tronco, en cualquier estado febril, en que el calor, la sofocación y la inquietud del paciente sean muy intensos. Con ellas la piel se reblandece, humedece y refresca, su calor disminuye, la transpi- ración se establece y el enfermo experimenta un alivio notable. Si la fricción es seguida de un pediluvio sinapizado, ordinaria- mente se presentan sudores más ó menos copiosos que ponen pronto término á una fiebre efémera ó á una simple curvatura, ó alivia sensiblemente cuando se trata de cualquiera pirexia grave. Esta indicación la tomamos hace muchos años de las prácticas populares de nuestro país: frecuentemente veíamos producir los expresados efectos por medio de fricciones de sebo y aguar- diente, y persuadidos de la utilidad del remedio, lo reemplaza- mos con fricciones compuestas de tres partes de aceite y una de brandy, alcohol ó aguardiente, de las que nos servimos con fre- cuencia. También debemos anotar que todas nuestras mujeres de alta y baja sociedad emplean con gran confianza vendas de sebo caliente contra las jaquecas, y fricciones con la misma grasa en los dolores superficiales, haciendo de ella una panacea contra las neuralgias y resfriados. Este hecho vulgar sirve apenas para con- firmar la utilidad de las fricciones con grasas medicinales. G.:i Para las fricciones con medicamentos que deben ser ab sorbidos, como los mercuriales, por ejemplo, deben preferirse las plantas de los pies, las ingles ó las axilas ; y para las inyecciones, la parte posterior de la espalda ó del brazo y con particularidad la región glútea, sobre todo cuando se introducen sustancias irri- tantes, como el sublimado, la quinina, etc., en cuyo caso la jerin- ga debe penetrar profundamente en el tejido celular. 7.a Al dosear los medicamentos activos para aplicaciones cutáneas, no debe olvidarse que la cantidad tiene que ser algo menor por la vía endermica que por la gástrica; más pequeña aún por la hipodérmica que por la, dérmica, y once ó doce veces más fuerte por ésta que por el estómago. 8.u Por el método endérmico no deben emplearse sino las sustancias muy activas, que no irritan por su contacto los tejidos, VÍA RESPIRATORIA. —ATMIATRÍA PULMONAR 97 ó los irritan poco. Los medicamentos que llenan mejor estas con- diciones son indudablemente los alcaloides. Por el método hipo- dérmico se emplean, además de éstos, muchos cuerpos minerales y vegetales activps, y por el dérmico, los narcóticos, los anesté- sicos y sobre todo las sustancias volátiles. 9.a Las aplicaciones de sustancias activas por medio de in- yecciones hipodérmicas ó de vejigatorios, deben emplearse en general una hora antes ó dos después de los alimentos; pues de- masiado cerca de éstos pueden perturbar la digestión y aun pro- ducir vómito, como sucede casi siempre con las sales de morfina. 10.a Si después de aplicado el medicamento por la vía en- dermica se observaren síntomas de envenenamiento, inmediata- mente debe lavarse la herida é interrumpir la circulación entre ella y el corazón, aplicando una ligadura; en seguida se intro- duce el antídoto por medio ele inyecciones hipodérmicas ó es- polvoreándolo sobre el mismo vejigatorio, si el agente reúne las condiciones necesarias para ser administrado por alguno de estos" métodos, y en el caso contrario se ingerirán por el estómago los medicamentos convenientes. Debe recordarse que Lambert logró salvar un enfermo que se había aplicado sobre un vejigatorio 40 centigramos de estricnina, haciendo absorber, por la misma vía. 10 centigramos de morfina, y que hechos semejantes no son ex- traordinarios en la práctica. Si el envenenamiento lo hubiere causado una inyección, se obrará del mismo modo, y si el antí- doto hubiere de aplicarse por el método hipodérmico, es preciso lavar el instrumento con alcohol, precaución que jamás debe des- cuidarse después de cuaquiera inyección. VIA RESPIRATORIA ó PULMONAR—ATMÍATRÍA PULMONAR De todas las vías para la introducción de los medicamen- tos no hay ninguna en que la absorción sea tan rápida y pode rosa como la del aparato respiratorio. Y no podría ser de otro modo, pues la grande extensión de la superficie del pulmón, su riqueza vascular, la finura de la membrana que entapiza sus vasos. 98 ATMIATRÍA PULMONAR. ABSORCIÓN DE GACES Y VAPORES la circunstancia de que la sangre que sale de él es sangre arterial y por consiguiente lleva inmediatamente á todo el organismo los principios de que está cargada y el perenne movimiento en que lo mantiene el trabajo de la respiración, lo hacen más propio para la absorción que ningún otro aparato de la economía. La sola consideración de la actividad del movimiento res piratorio bastaría para explicar la extrema rapidez de la absor- ción pulmonar. En efecto, P. Bert demostró que un hombre en completo reposo (al nivel del mar) en las 16 inspiraciones que efectúa por minuto, hace pasar por sus pulmones cerca de 500 litros de aire en cada hora, y que ese hombre que acostado res pira cierta cantidad de él en determinado tiempo, al sentarse inspira una cuarta parte más; si se pone de pie, una tercera parte más; el doble, si marcha lentamente; el cuadruplo, si se libra ¡í nadar, y el séxtuplo, si corre con gran velocidad. Juzgúese ahora qué cantidad de gases mezclados con el aire puede en una hora ponerse en contacto con la inmensa superficie del pulmón, tan maravillosamente preparada para la absorción. Y todas estas condiciones eran precisas para que ese órgano desempeñara cumplidamente la gran función fisiológica de que está encargado, que es la de dar á la atmósfera el ácido carbó- nico, producto de las combustiones orgánicas, y tomar de ella el oxígeno que debe renovar esas combustiones, sin las cuales es imposible la vida. Tan admirable estructura desde que fué cono- cida debió llamar la atención de los médicos é inducirlos á exa- minar hasta dónde llegaría el poder absorbente de ese aparato para las sustancias medicamentosas. Y en efecto, gran número de observadores se pusieron á la obra, encaminando sus trabajos á estudiar comparativamente el poder absorbente del pulmón para "los gases, para los líquidos y para los polvos medicinales: vea- mos los resultados. 1.° Absorción de los gases y vapores.—Magendie demostró que el ácido cianhídrico inhalado mata con muchísima más rapi- dez que introducido por el tejido celular; Claudio Bernard probó que el hidrógeno sulfurado, que mata instantáneamente, aun á pe- queñas dosis absorbido por ei pulmón, es casi inofensivo inferido ATMIATRÍA PULMONAR. ABSORCIÓN DE GASES Y VAPORES 99 por el estómago, y puede ser impunemente introducido en las venas á dosis elevadas; Panizza halló en la sangre arterial, casi inmediatamente después, el yodo que había hecho inspirar en forma de vapores ; todos sabemos que una atmósfera impregnada de vapores alcohólicos puede ocasionar la embriaguez; que si se duerme eu una pieza recientemente pintada, la orina exhala el olor de la pintura; que es nocivo dejar en los dormitorios rosas, jazmines ú otras flores aromáticas en gran cantidad, porque las esencias, que no son sino carburos de hidrógeno, obran como venenos anestésicos; que es más peligroso aún ,dejar allí esas plantas vivas, porque de noche consumen oxígeno y exhalan ácido carbónico, lo que ha ocasionado graves accidentes, de los que Orfila cita algunos ejemplos ; que en la sangre de las arterias se encuentran también muchas sustancias introducidas en forma gaseosa por las vías respiratorias, y, por último, ¿ quién desco- noce los admirables y rápidos efectos de las inhalaciones de los vapores de éter, de cloroformo y de todos los agentes anestésicos? ¿quién desconoce los hechos relatados por Huges, de verdadera anestesia producida por el Agua de Colonia, y no ha visto idén- ticos efectos con las inhalaciones de ese mismo líquido, del Agua de Florida y de otras sustancias volátiles, que diaria y comun- mente se aplican en las crisis histéricas, las neuralgias cefálicas y los espasmos nerviosos de todo género? Estos hechos demuestran con evidencia que toda sustancia reducida á gas es absorbida por el pulmón, y que por esa vía es más rápidamente conducida á todos los elementos anatómicos que por ninguna otra de la economía animal, incluyendo la venosa. Esto último se comprende fácilmente, si se atiende á que los líqui- dos y aun los gases que se inyectan en las venas, recorren una red inmensa de vasos, y que para llegar á las arterias tienen que pasar por el pulmón, donde son en todo ó en parte eliminadas por las exhalaciones de esta viscera, mientras que por el método de la atmiatría pulmonar, el agente entra directamente en la cir- culación arterial. 2.° Absorción de los líquidos.—Gohier inyectó en la trá- quea de un caballo 32 litros de agua, que se absorbieron rápida- 9 100 ATMIATRÍA PULMONAR. ABSORCIÓN DE LÍQUIDOS Y POLVOS mente; Colin introdujo en otro, por el mismo órgano, una co- rriente de 21 libras de agua tibia, en el curso de tres horas y media, al cabo de las cuales mató al animal, y el líquido había desaparecido totalmente del pulmón ; Fontana y Claudio Bernard inyectaron también en los pulmones de varios animales curare y otros venenos, y la absorción fué tan veloz, que á los dos minutos hallaron el agente en las carótidas y en las yugulares ; las inyec- ciones traqueales de estricnina, atropina, etc., matan con sorpren- dente rapidez, y el yoduro de potasio introducido por los bron- quios, se halla á los tres minutos en la orina. Otros observadores han hecho experimentos semejantes, obteniendo idénticos resul- tados con diversas sustancias, como las esencias, el alcohol, el cia- nuro de potasio, los sulfates de cobre y de hierro, el tanino, el sulfato de quinina, el extracto de nuez vómica y otros agentes disueltos. Quedó, pues, consagrado el principio de que por el pulmón se absorben rápidamente los líquidos y todas las sustancias disueltas en ellos ; más aún: quedó probado que estas sustancias penetran profundamente hasta en las últimas células del tejido pulmonar, puesto que haciendo inhalaciones en los perros, de so- luciones de hierro, no se halló punto alguno del pulmón que, tocado con un pincel humedecido en solución de tanino, no pro- dujera tinta de tanato de hierro. 3.° Absorción de sustancias pulverulentas.—Numerosos experimentos prueban que toda sustancia, soluble ó insoluble, reducida á polvo impalpable, penetra en el parenquima pulmo- nar, á pesar de la resistencia que le oponen las cejas vibrátiles de la mucosa brónquica, y que si esos polvos son solubles en los lí- quidos orgánicos con que se ponen en contacto, van más allá, pues son absorbidos y llevados al torrente circulatorio. Gubler y otros han observado que los cardadores de lana mueren de afecciones del pulmón y presentan lana en todo el parenquima pulmonar ; que en los que tiñen tejidos con anhilina, se les encuentra en el mismo órgano algodón impregnado de esta sustancia ; que en los picapedreros y los que trabajan en cal en bronce, en carbón, etc., se hallan estas materias, respectivamente en el tejido pulmonar, y lo mismo hemos visto nosotros con el VÍA RESPIRATORIA. —APLICACIONES TERAPÉUTICAS 101 añil, en los tintoreros del Estado de Santander, y aquí, en Cun- dinamarca, con el carbón, en los infelices indios que lo elaboran. Asimismo, está demostrado que por el pulmón se absorben infinidad de fermentos y toda clase de organismos microscó- picos, que son la causa, eficiente de gran número de enfermedades, y de graves afecciones zimóticas. De todos estos hechos se dedu- ce que el pulmón, además de los micro-organismos, absorbe tam- bién los cuerpos sólidos pulverizados, y que los solubles los hace llegar rápidamente á todos los tejidos del organismo. APLICACIONES TERAPÉUTICAS Del conocimiento de estos fenómenos surgieron las numero- sas indicaciones de que vamos á ocuparnos, basadas en la absor- ción de los medicamentos por.el aparato respiratorio. Desde la época hipocrática se han empleado las inhalaciones de vapores de varias plantas aromáticas; pero es en los tiempos modernos que este método se ha perfeccionado considerablemente, no sólo extendiéndolo á gran número de sustancias, sino varian- do y mejorando la manera de aplicarlas. La más importante, la más trascendental de estas aplicacio- nes es sin disputa la de las inhalaciones anestésicas, que han hecho época en la historia de los descubrimientos modernos de la cien- cia : de ellas nos ocuparemos extensamente en el capítulo consa- grado á los anestésicos. Comprobados los admirables efectos de las inhalaciones anestésicas, gran número de médicos se dedicó á la labor de apro- vechar la vía pulmonar para la introducción de otros medica- mentos en la economía.- A la cabeza de este trabajo se colocaron Thenard, Dumarquay, Fournier, Delose, Tavernier y otros, entre los que descuella Sales-Girons, y quedó creado el método de las inhalaciones ó la atmiatría pulmonar. Pero bien pronto el nuevo sistema adquirió tal desarrollo, que sus partidarios se dividieron en dos campos: en el uno, se preconizaban exclusivamente las inhalaciones de vapores, ó la atmiatría pulmonar propiamente di- cha, y en el otro, las de líquidos pulverizados; pero después de largos y animados debates en la Academia de Medicina de 102 VÍA RESPIRATORIA. APARATOS. AGENTES QUE SE EMPLEAN Francia, que terminaron en 1876, se adoptaron los dos procedi- mientos como altamente útiles para la Terapéutica, dando, no obstante, mayor importancia al de la pulverización de los líqui- dos medicamentosos. Un gran movimiento industrial se verificó durante aquel debate, encaminado á inventar aparatos para facilitar la introduc- ción de los medicamentos por la vía pulmonar. Se presentaron infinidad de estos aparatos destinados, unos, para la pulverización de los líquidos, otros, á las inhalaciones de vapores, y otros, á la inspiración de polvos, así como se inventaron también los ciga- rrillos y papeles medicinales, y los aparatos especiales destinados para los anestésicos y para las inhalaciones en los establecimien- tos de aguas termales. De todos esos aparatos los más interesan- tes son : el de inhalaciones de Maudl, destinado á la inspiración de vapores acuosos; el de Limousin, á la del oxigeno ; el de Pre- terre, á la del protóxido de ázoe ; el de Cheron, á la de esencias oxigenadas; el de Lervin, modificado por Liebermann, para la de clorhidrato de amoníaco, y sobre todo el de Sales-Girons, modificado por Collin, para la de líquidos pulverizados. En rigor, bastan para hacer casi todas las aplicaciones desti- nadas á la absorción por la vía respiratoria, un fraseo de doble tubuladura y el aparato de Sales-Girons para la pulverización de los líquidos. Los agentes que con mejor éxito se emplean por la vía res- piratoria son los siguientes: 1.° Las inhalaciones por la nariz ó por la boca—sin necesi- dad de aparatos—de vapores de amoníaco ó de sus sales, de al- cohol, vinagre, éter, cloroformo é infusiones tibias de plantas aromáticas, contra los vértigos, los espasmos, las neuralgias ce- fálicas, etc. ; las de leche y plantas emolientes, en las corizas, bronquitis y tráqueo-bronquitis agudas, y en el período crónico de estas enfermedades, así como las inhalaciones de belladona, tabaco, estramonio, datura arbórea (borrrachero), amapolas, etc., en el asma y las afecciones espasmódicas del aparato respiratorio. Gubler aconseja que al principio de las bronquitis intensas se ponga un puñado de plantas aromáticas en una taza de agua caliente y se hagan aspirar los vapores, cubriendo la cabeza del VÍA RESPIRATORIA. LÍQUIDOS PULVERIZADOS. SUS APLICACIONES 10o enfermo y la taza con una servilleta. Nosotros emplearnos con frecuencia este procedimiento, pero haciendo uso solamente del poleo (Marlinisensis-Eleuopodium), que en esta afección es popu- larmente usado en nuestro país. El mismo autor dice que las personas muy irritables que sufren de espasmos, tensiones, con- vulsiones y otros accidentes nerviosos, se sienten perfectamente cuando respiran en una pieza bien cerrada, en que se haya hecho evaporar agua caliente, hasta que el higrómetro marque 80 ó 90° de humedad. También se han elogiado las inspiraciones de cloro y las de vapores de yodo contra la tuberculosis pulmonar ; más en nuestra práctica no hemos podido verificar hecho alguno que compruebe su eficacia. 2.° Las soluciones pulverizadas de yodo, en las anginas gra- nulosas ó glandulosas crónicas, rebeldes á casi todo tratamiento y que hemos visto ceder á éste; la solución arsenical de Fowler, en las disneas nerviosas y en el asma; el sublimado corrosivo, en las úlceras é infartos rebeldes de la garganta, cuando son de origen sifilítico, y también nos ha dado notables mejorías, alter- nado con el yodo, en el lupus hipertrófico de la garganta, que es frecuente en nuestro país y que hasta hoy ha resistido á todo tratamiento curativo ; el nitrato de plata y el tanino, en la farin- gitis granulosa aguda y sub-aguda y en las ulceraciones de la la- ringe ; el amoníaco, en las afecciones paralíticas ó anestésicas de la garganta ; el ácido fénico, el bórax y el sublimado, en las afeccio- nes diftéricas de la tráquea y de la garganta ; las aguas minerales pulverizadas, de tanto uso en Europa por medio de aparatos es- peciales de que están provistos casi todos los establecimientos ter- males, y que prestan positivos servicios, con particularidad las sulfurosas, las alcalinas y las arsenicales, en los vicios herpéticos, sifilíticos y reumáticos, localizados en la garganta, como también en otras afecciones crónicas de esta región ; el sulfato de quinina en el paludismo, cuando no es posible introducir este agente por otra vía, como lo hizo con éxito Ancelon y lo han confirmado después otros observadores; y, por último, el cloruro de amonio, vivamente preconizado por Liebermann, en las anginas glandulosas crónicas, 104 VÍA RESPIRATORIA. INSPIRACIONES K INHALACIONES en las inflamaciones antiguas de la trompa de Eustaquio, en las afecciones catarrales crónicas de los bronquios, la oreja y las fosas nasales, y en algunas neurosis del aparato respiratorio. Las indi- caciones de Liebermann, de que hemos usado con feliz éxito en afecciones catarrales resistidas de la garganta y del oído, fueron comunicadas en una Memoria que el autor dirigió á la Sociedad Médica de los hospitales de París, y espléndidamente confirmadas por Turgnet con muchos hechos clínicos, de que dio cuenta á la Sociedad de Medicina de Lila. 3.° Las inspiraciones de humo de tabaco, de cáñamo indiano, de belladona, de estramonio, de alcanfor y de arsénico, en forma de cigarrillos ó de papeles hechos combustibles con la adición de nitrato de potasa, son comunmente empleados en las corizas, el asma y otras enfermedades espasmódicas del aparato respiratorio; las de opio quemado, en la disnea y el asma, bastando, según Gubler, tres ó cuatro inspiraciones para producir un notable efecto sedante, y cinco para ocasionar el sueño; los vapores que se desprenden de la esencia de trementina ó del eucalipto, cuando se dejan estas sustancias en los dormitorios, son muy útiles para los que sufren catarros crónicos bronquiales, según el mismo autor, quien asegura que muchos asmáticos se hallan mejor fumando cigarrillos hechos de papel nitrado, que usando los cigarrillos narcóticos : este hecho debe atribuirse al oxígeno, al protóxido de ázoe y al ácido carbónico que se desprenden de la combustión del nitrato de potasa. También son útiles las inhalaciones de alqui- trán, quemado en un brasero, ó en cigarrillos, en las afecciones catarrales del pulmón, y las de alcanfor^ en las afecciones espasmó- dicas del pecho, en forma de vapores secos, por medio de una pluma llena de esta sustancia que se lleva en la boca, aplicación de que el célebre Raspail pretendió hacer una panacea antizimó- tica universal. 4.° Las inhalaciones de hidrógeno protocarbonado, de pro- tóxido de ázoe, de ácido carbónico y de ázoe que han sido pro- puestas por varios autores en la tisis, no han dado resultados favo- rables ; no sucede lo mismo con las del aire comprimido por una ó dos atmósferas, aplicadas en el tratamiento del asma, y con las de MODO DE EMPLEAR LOS LÍQUIDOS PULVERIZADOS 105 oxígeno puro, empleadas en las asfixias y en las disneas sintomá- ticas de las afecciones cardiacas. En París y en otras ciudades existen hoy establecimientos en que los asmáticos van á respirar aire comprimido, y se alcanzan notables curaciones. En nuestro país son del todo desconocidos estos establecimientos, y sin em- bargo, no hay región alguna del globo en que más servicios tera- péuticos prestaran, así como en todos los climas fríos de la Amé- rica Meridional, no sólo para combatir las citadas enfermedades, sino para prevenir muchas dolencias y remediar eficazmente la afección dominante en estas alturas, que es la anoxigenemia en todas sus variadas formas. Cuando hablemos del oxígeno y de las enfermedades de las alturas, trataremos este asunto extensamente, y analizaremos las opiniones de Gubler y de otros autores á este respecto, que no están de acuerdo con lo que sucede en los cli- mas tropicales. El procedimiento operatorio para la aplicación de líquidos pulverizados, sea cual fuere el aparato que se emplee, consiste en hacer que el enfermo permanezca acostado, ó mejor, sentado delante del instrumento ; que su cabeza esté inclinada hacia atrás, y mantenga la lengua deprimida, tocando los dientes inferiores. En esta posición se le hace aspirar el medicamento por medio de grandes y lentas inspiraciones, que no serán interrumpidas du- rante los diez ó quince minutos que debe durar cada sesión, la que se repite cuatro ó más veces cada día. La temperatura y la fuerza de proyección del líquido varía según la indicación que se quiera llenar. Por regla general, la temperatura debe ser tal, que el enfermo no experimente ni frío ni calor, es decir, que jamás debe exceder de 25 á 30 ó 32° cen- tígrados, cuando la atmiatría tiene por objeto hacer absorber el medicamento : una temperatura de menos de 25° sería muy peli- grosa para el pulmón del paciente. Cuando no se busca sino la acción tópica, la temperatura debe ser apenas tibia, si se aplican líquidos pulverizados, ó duchas emolientes, detersivas ó narcóti- cas, indicadas en las inflamaciones agudas, como debe ser débil la fuerza con que se le impulsa; y en las hemorragias, las hi- pertrofias de las amígdalas, las congestiones crónicas y las afeccio- 106 VENTAJAS É INCONVENIENTES DE LA VÍA PULMONAR nes tórpidas de la garganta, el líquido debe emplearse frío y ser lanzado con alguna fuerza. En todos estos casos, en que el medi- camento debe obrar tópicamente, ó por propulsión, y no por aspi- ración, y con mayor razón si se trata de emplear soluciones de ni- trato de plata, de percloruro de hierro ó de otros agentes semejan- tes, debe cuidarse mucho de que el enfermo detenga la respiración mientras recibe la columna de aire ó de líquido cargada del me- dicamento, y de que retire la cabeza del aparato cada vez que vaya á ejecutar alguna inspiración. Las ventajas de la vía pulmonar son : facilidad para admi- nistrar los medicamentos, puesto que no se ofende el gusto ni se provocan repugnancias ni dolores; inalterabilidad del agente que se emplea, una vez que pasa puro á la sangre arterial sin haber sufrido las influencias de los reactivos que existen en las otras vías; extrema rapidez de acción de los medicamentos; ser la única vía por donde se pueden emplear ciertos agentes tera- péuticos, como el cloroformo y el éter en su calidad de anestésicos; el oxígeno en las asfixias, etc., y, por último, llenar las principa- les indicaciones en muchas enfermedades de la boca, de la gar- ganta y de la parte superior del aparato respiratorio. Pero el método atmiátrico presenta graves inconvenientes: entre ellos, el de que es muy restringido el círculo de sus aplica- ciones, puesto que son pocas las sustancias que por él pueden administrarse ; que no es fácil, sobre todo entre nosotros, dis- poner siempre de los aparatos necesarios para su aplicación, y que es un tanto difícil la dosificación precisa de muchos de los agentes que por él pueden emplearse. VIA VENOSA.-TRANSFUSIÓN Aunque la palabra Transfusión no se emplea generalmente sino tratándose de la inyección de sangre en las venas, nosotros nos permitimos extender su uso aplicándola á la inyección de ciertos medicamentos en el aparato venoso. Parece que fué un médico hebreo quien por primera vez. TRANSFUSIÓN. ORIGEN É HISTORIA 107 concibió la idea de la transfusión de sangre, y ¡cosa extraña! el judío ejecutó su audaz pensamiento nada menos que en la perso- na de un Papa. La historia cuenta que en 1492—en el mismo año en que Colón descubrió la América—un hebreo, para salvar la vida de Inocencio VIII, le inyectó en las venas sangre de tres niños, pero con éxito tan infeliz, que todos, Pontífice y niños, murieron, y, juntamente con ellos, la atrevida invención. Tan lastimoso suceso no arredró á Libavius, quien, según dicen, hizo una transfusión en 1615, y menos á Lower, que en 1665 exhumó la transfusión de sangre, le dio vida científica y la ejecutó varias veces, probablemente con buen éxito en algunas de ellas, puesto que tuvo numerosos imitadores, entre los que descolló Francisco Denys; mas fué tal el abuso y tantas las muertes que ocasionó, que el Parlamento de París se vio obligado á prohibirla en 1668, y la transfusión de sangre quedó de nuevo olvidada hasta los años de 1818 á 1823, en que Prevost, Dumas y Magendie la practicaron en los animales, y Blundell en el hombre. Poco después fué apli- cada muchas veces á éste, y algunos felices resultados dejaron establecido el sistema; pero ya para entonces se inyectaban también en las venas ciertos agentes terapéuticos y quedaba abierta esta nueva vía para introducirlos en el organismo. (1) La iniciación de este último método, harto audaz á la verdad, se debe á Fabricius de Dantzig; lo siguieron otros muchos, entre los que se distinguieron Scheel, Haller, Dupuytren, Magendie y Diefienback, y en los últimos tiempos, los profesores que adelante nombraremos. La rapidez de la absorción de los medicamentos inyectados en las venas, y la seguridad de que por esta vía no sufren graves alteraciones químicas, debieron dar grande ensanche al método venoso; pero los terribles accidentes, las muertes fulminantes ocasionadas por las transfusiones medicamentosas, fueron causa de que los médicos las abandonaran, casi del-todo, á los fisiologis- tas, y que la Terapéutica no las conserve sino para casos extrema- mente limitados. No sucede lo mismo con la transfusión de sangre, (1) Malgaine dice que el primero que concibió la idea de la transfusión de sangre fué un inglés llamado Weren, y que Francisco Denys fué quien ejecutó por primera vez esta operación en el hombre. 108 TRANSFUSIONES MEDICAMENTOSAS, COMO COAGULANTES que ha alcanzado grandes triunfos, particularmente en los últi- mos años. Examinemos separadamente el valor terapéutico de estas dos especies de transfusión, que en rigor no constituyen sino una sola, pues tan medicamento es la sangre inyectada en las venas eon un fin terapéutico, como lo es el cloruro de sodio introducido eon el mismo objeto. TRANSFUSIÓN MEDICAMENTOSA La introducción directa en las venas de ciertos agentes tera- péuticos se ha empleado con tres diferentes miras : para coagular la sangre en un vaso sanguíneo; para hacer absorber sustancias medicinales destinadas á combatir ciertas enfermedades, y para producir la anestesia general, en reemplazo de las inhalaciones de éter ó de cloroformo. Como coagulantes, las inyecciones venosas se han preconi- zado, y se practican hoy, para combatir los Tumores erectiles, y en ciertos casos las Várices, como lo veremos cuando hablemos de las preparaciones marcialesy de las inyecciones yodadas. Enton- ces haremos conocer los sucesos favorables, alcanzados con las in- yecciones de percloruro de hierro por muchos cirujanos y por nosotros mismos, así como los accidentes, y, á veces, los funestos resultados que han ocasionado. El primero que indicó las inyecciones coagulantes dentro de los vasos sanguíneos fué Monteggia, quien las empleó en el trata- miento de los Aneurismas, y desde entonces han sido aplicadas por numerosos cirujanos, con éxito más bien adverso que favora- ble, puesto que los hechos publicados dan apenas un 50 por 100 de completas curaciones, mientras que con la ligadura, y, más aún, con la compresión de las arterias, se ha alcanzado y se alcanza mayor número de sucesos favorables. Como vía de absorción, se ha indicado la transfusión medica- mentosa en las enfermedades de que vamos á hablar. 1.° En el Cólera morbus. Scheel, guiado por la idea de que la causa inmediata de la muerte de los coléricos es la enorme TRANSFUSIONES MEDICAMENTOSAS EN EL CÓLERA 109 cantidad de serosidad que la sangre pierde por los intestinos, pensó que podría evitarse tan funesta terminación, inyectando en las venas suero cargado de las sales normales de la sangre, y en ► 1802 y 1803 practicó varias transfusiones de ese líquido, en que disolvía pequeñas cantidades de sales. A pesar de los insucesos del experimentador, otros siguieron su ejemplo, y se hicieron en los coléricos numerosas transfusiones de suero puro, ó mezclado con sustancias salinas, así como de solu- ciones de cloruro de sodio, de bicarbonato de soda, de ácido acé- tico, de láudano, de quinina, de estricnina, de leche pura y de otros agentes. Entre los médicos que más han empleado las transfusio- nes venosas en el período álgido del cólera, se distinguen Tomás Latta, Briquet, Lorain, Hayem, Potain y Dujardin Beaumetz. El primero fué quien dio la fórmula de la solución de cloruro de so- dio y bicarbonato de soda, en agua destilada, que es la que gene- ralmente se usa, y con la que se ha logrado salvar á muchos, en casos desesperados; Dujardin Beaumetz se muestra caluroso par- tidario del sistema; Ileward Hodder publicó dos curaciones ob- tenidas con la transfusión de 150 á 400 gramos de leche ; Lorain cita una notable curación con el cloruro de sodio disuelto en suero, y Potain, además de aducir otros sucesos semejantes, esta- blece el principio de que la transfusión debe hacerse " cuando la sangre del colérico tiene más de cuatro millones de glóbulos rojos por milímetro cúbico" En la última epidemia del cólera en Europa, en 1885 y 1886, se emplearon las inyecciones venosas con diferentes líquidos, sobre todo con cloruro de sodio disuelto en suero, y con agua de mar. Los Doctores Hayem, Rouvier y otros las practicaron en París y Marsella, y, aunque muchos' enfermos perecieron, un 50 por 100 se salvó en la última ciudad, de una muerte que de otro modo habría sido inevitable. Sucesos no menos animadores se han alcanzado en Alemania, donde hace más de ocho años se emplea este tratamiento. Nosotros no tenemos hecho alguno personal que citar rela- tivo al empleo de la transfusión medicamentosa en el tratamiento del cólera; pues felizmente esta terrible epidemia jamás ha pe- netrado en nuestros climas; pero si tuviéramos que tratarla, y el 110 TRANSFUSIONES EN EL TÉTANO, MORDEDURAS DE SERPIENTES Y ANEMIAS alcohol, el tanino, el cloruro de sodio y los demás medios que contra ella se emplean, administrados por la vía gástrica y por el método hipodérmico, se mostraran impotentes, y el estado de cianosis avanzara, no vacilaríamos en inyectar en las venas la solu- ción suero-salina de Latta, á pesar de la viva oposición del Doc- tor Peter contra este sistema, y sin detenernos á averiguar si la sangre del colérico contuviera ó no cierto número de millones de glóbulos rojos por milímetro cúbico, pues en la práctica es muy difícil tal comprobación, sobre todo en nuestros países. 2.° En el Tétano. Magendie, y después de él, Bennett, in- yectaron agua tibia en las venas de enfermos atacados de esta funesta afección, y lograron vencer los espasmos, pero no curar la enfermedad. Ignoramos si alguien ha repetido estos infructuosos experimentos, y sólo sabemos que Oré, de Burdeos, propuso las inyecciones venosas de hidrato de cloral, contra la misma enfer- medad ; pero no conocemos, como resultado práctico de ese pen- samiento, ningún caso de curación. 3.° En LAS MORDEDURAS DE LAS SERPIENTES VENENOSAS. El Doctor Halford, de los Estados Unidos, inyectó en las venas, de 6 á 8 gotas de una solución de amoníaco en -} ó to de agua des- tilada, y cita diez casos de curaciones en individuos mordidos por serpientes venenosas. Mas, estos hechos aislados, nada prue- ban, porque no todas las mordeduras de esta clase de reptiles causan siempre la muerte, y además, existen otros medios menos peligrosos para combatir con frecuente buen éxito estos empon- zoñamientos, como lo veremos más tarde al hablar de ciertos re- medios indígenas empleados vulgarmente en Colombia. 4.° Anemias rebeldes. Se citan varios casos de anemias en su último período, que habían resistido tenazmente á los mejores tratamientos, en que las transfusiones medicamentosas salinas alcanzaron inesperadas curaciones. Entre estos hechos figura uno muy notable publicado por Lepine, quien curó radicalmente una joven, en la que se habían agotado todos los recursos científicos inyectándole, en la vena cefálica, una solución de 7 o-ramos de cloruro de sodio en agua ligeramente alcalinizada: de esta solu- ción, que marcaba 39° de Cartier, le introdujo 400 centímetros TRANSFUSIONES ANESTÉSICAS. PROCEDIMIENTO OPERATORIO 111 cúbicos muy lentamente, á una presión de 8 á 10 centímetros cúbicos de agua. 5.° Como método anestésico, destinado á reemplazar las in- halaciones de cloroformo y de éter, el mismo Oré, apoyado por Deneffes, Van-Welter, y, lo que es más sorprendente, por la gran autoridad del célebre Bouillaud, propuso la transfusión de hidrato de cloral. Que para combatir enfermedades graves, casi constantemente mortales, como el tétano, se ensayen recursos tan peligrosos, como las transfusiones medicamentosas, se comprende sin trabajo, porque es en esos atrevidos esfuerzos contra una muerte inevita- ble, que se hallarán al fin los medios de prevenirla; que se practi- quen también esas transfusiones en el último período de la anemia y del cólera morbus, es racional y científico, porque la indicación se apoya en la fisiología y en la clínica; pero que para reem- plazar las inhalaciones anestésicas, que practicamos hoy casi sin riesgo alguno, se proponga la transfusión venosa, que tanto com- promete la existencia, es idea que no podemos aceptar, mientras no se nos demuestre su perfecta inocencia con numerosos hechos clínicos. El procedimiento operatorio de las transfusiones medicamen- tosas, consiste simplemente en introducir dentro de una vena cualquiera, la cánula de una jeringuilla de Pravatz, ó de otra más grande, según la cantidad de líquido, que se quiera emplear, cargada de la solución medicamentosa, cuidando de que la cánula penetre en el sentido de la circulación venosa, de que el líquido esté tibio y se vierta lentamente, y de que la bomba no contenga ni la más pequeña cantidad de aire, el que podría ocasionar acci- dentes mortales. TRANSFUSIÓN DE SANGRE Como lo dijimos al principio de este artículo, la transfusión de sangre, practicada una soía vez en el siglo XV, olvidada del todo hasta mediados del XVII, empleada hasta el abuso en esa época, proscripta á fines de ese siglo, y exhumada á principios 112 TRANSFUSIÓN DE SANGRE. DEBE HACERSE CON SANGRE HUMANA del presente, ha entrado de lleno en la práctica de la medicina moderna. Pero para que llegara al puesto notable que hoy ocu- pa, han sido precisos innumerables ensayos, tanto en los animales como en el hombre, encaminados á resolver los importantes pro- blemas que vamos rápidamente á examinar. 1.° ¿ La transfusión al hombre debe hacerse con sangre humana ó con la de los animales ? En las primeras transfusiones, Denys y sus discípulos inyec- taban en las venas del hombre sangre tomada de los animales, especialmente del buey y del cordero. Se llegó á creer que esta sangre modificaba el carácter del hombre que la recibía, y se in- dicó inyectar en los locos furiosos sangre de los pacíficos corde- ros, siendo de extrañarse que no se hubiera también aconsejado inyectar sangre de león ó de otra fiera en hombres pusilánimes ó cobardes. Mas, poco después, Panum y otros observadores com- probaron que, si bien es cierto que la sangre de un animal de sangre roja puede transfundirse impunemente al hombre ó á otro animal de distinta especie, que no sea de sangre blanca, es sólo á condición de que se inyecte en pequeña cantidad; pues á dosis elevadas la sangre se descompone y ocasiona la muerte. Además, varios experimentadores en estos últimos años han observado que estas transfusiones, aun con pequeñas cantidades de sangre, no dan tan buenos resultados como las que se hacen con sangre hu- mana, y quedó generalmente aceptado el principio de que en Terapéutica no debe emplearse la transfusión de sangre sino to- mándola del hombre. 2.° ¿Debe inyectarse la sangre natural ó solamente al- gunos DE SUS ELEMENTOS ? Prevost y Dumas practicaron en los animales muchas trans- fusiones con el suero de la sangre, y se persuadieron de que tales inyecciones ocasionaban casi siempre la muerte ó accidentes muy graves. Los mismos malos resultados produjeron las inyecciones de hemoglobina, y se apeló á la transfusión de sangre natural; pero pronto se reconoció que ésta, al salir de los vasos, se coa- gula rápidamente é impide la circulación en las venas que la re- NO DEBE TRANSFUNDIRSE SINO LA SANGRE NATURAL 118 ciben, y todos los esfuerzos se encaminaron entonces á evitar este grave inconveniente. Se pensó desde Juego en mezclar á la sangre sustancias ca- paces de mantenerla siempre fluida, y se propuso adicionarle carbonato ó nitrato de potasa; pero no se tardó en observar que estas sales son tóxicas á las dosis necesarias para impedir la coa- gulación ; se apeló luego al sulfato y al fosfato de soda, al 14 por 100 y al 14 por 1,000 ; mas se comprobó que estos cuerpos, á dosis pequeñas, son ineficaces, y en cantidades elevadas no podrían inyectarse sin serios peligros; se ensayaron otros agentes que dieron peores resultados, y se renunció á todos ellos para apelar á la desfibrinación de la sangre, es decir, á preparar este líquido de manera que no contuviera fibrina, que es el elemento funda- mental de la coagulación. Gran número de experimentadores se puso á la obra de transfundir sangre desfibriuada, tanto en el hombre como en los animales, y la diferencia en los resultados alcanzados dio lugar á vivas discusiones y á divergencias de opiniones, que subsisten todavía. En favor de la desfibrinación se pronunciaron Prevost, Dumas, Brow-Sequard, Tort y otras pocas notabilidades cientí- ficas; pero Magendie, Desgranges, Devay, Giraud, Tolón, Roussel, Behiere, Gubler, Vulpian y casi todos los clínicos del día se de- cidieron por la sangre natural, no desfibrinada. En efecto, la es- tadística de las transfusiones demuestra, que las que se han hecho con sangre desfibrinada han dado mucho menor número de resul- tados satisfactorios, y que en la mayor parte de éstos, los efectos han sido más ó menos fugaces. Y se explica fácilmente: por una parte, aunque sea muy esmerado el cuidado que se ponga en se- parar la fibrina de la sangre, se escapan siempre algunos coá- gulos microscópicos, que bastan para producir infartos y obstruc- ciones, como lo ha visto Vulpian en sus numerosas experiencias; y por otra, la atmósfera de plasmina, como se expresa Gubler, .que rodea y da vida á los glóbulos, se condensa cuando éstos dis- minuyen, y esa plasmina, puesta en libertad por la sustracción del elemento que la retiene en la sangre, se elimina en gran can- tidad por los ríñones, arrastra consigo la albúmina y no deja en 114 TRANSFUSIÓN DE PEPTONAS. APARATOS TRANSFUSORES el individuo sino glóbulos que, aunque conservan en parte la pro- piedad de absorber oxígeno y ácido carbónico, no pueden ejer- cerla sino por poco tiempo, porque las manipulaciones de la des- fibrinaciónlos han dejado casi sin vida, y además carecen de plas- mina que los regenere; de ahí proviene lo efímero de los efectos de la sangre desfibrinada, y que casi todos los prácticos hayan adoptado el principio de que en las transfusiones es preferible em- plear la sangre humana en su estado natural. Hace poco tiempo que Afanassiew, fundándose en que las peptonas mezcladas á la sangre en nada alteran las cualidades de ésta, siempre que esté fuera de la acción del aire, ha propuesto la transfusión de soluciones de peptona, en vez de las de sangre. El autor hizo ensayos felices en los perros, inyectándoles de 3 á 6 centigramos de esta sustancia, por cada kilogramo de peso del animal; pero no sabemos si esta indicación, que nos parece digna de estudiarse, ha sido practicada en el hombre. También se han propuesto y practicado las inyecciones de sangre en el peritoneo y en el tejido celular, para reemplazar la transfusión venosa; mas en otro lugar nos ocuparemos de estos procedimientos, que no pertenecen á la verdadera transfusión. 3.° ¿ Qué procedimiento debe emplearse para evitar la coa- gulación DE LA SANGRE Y LOS DEMÁS PELIGROS DE LA TRANSFUSIÓN ? Numerosos experimentos demostraron que los riesgos de la transfusión dependían, además de la coagulación de la sangre, de la introducción de aire en las venas, y que el único medio de evitarlos no podría hallarse sino en el instrumento que se em- pleara y en la manera de operar. En consecuencia, se inventaron infinidad de aparatos, unos sobrado complicados, y otros dema- siado sencillos, pues se propuso hasta un irrigador común, y aun un simple tubo de caucho, provisto de llaves; pero los que mejor llenaron el objeto, y más se han empleado hasta hace pocos años, son las bombas de Moncoq y de Belina, modificadas por Collin y por Mathieu. Estos, con ligeras variaciones, se componen de una cúpula de metal ó de vidrio, comunicada, por medio de un tubo con una bomba que se adapta por una de sus extremidades al fondo de la cúpula, y por la otra, á un tubo de caucho terminado TRANSFUSIÓN CON EL APARATO DE MATHIEU 115 en una cánula metálica destinada á ser introducida en la vena del que va á ser operado. Dentro de la cúpula, que es la que recibe la sangre, se coloca una bola de aluminio, la que por su peso específico, menor que el del agua, sobrenada cuando llega la san- gre al receptáculo; y á proporción que el líquido, á virtud del juego de la bomba, pasa al tubo que la conduce á la vena del enfermo, la bola va bajando con el nivel de la sangre hasta que pasando ésta del todo, queda aquélla exactamente aplicada á la abertura de comunicación y prevenida así la introducción del aire en la vena. Veamos ahora cómo se ejecuta la operación con instrumento. Elegido el sujeto que va á suministrar la sangre —el cual debe ser sano, y, en cuanto sea posible, joven y robusto—se empieza por calentar el aparato á 37-Í- ó 38° centígrados (temperatura que debe sostenerse durante toda la operación); luego se aplica una venda compresiva en el brazo de cada uno de los dos individuos que van á ser operados4 para hacer pronunciar los vasos, como cuando se va á practicar una sangría ; se descubre en el enfermo una de las venas superficiales del pliegue del brazo (ordinaria- mente la basílica ó la mediana), por medio de una incisión de la piel, paralela al vaso; se aplica en éste, en la extremidad supe- rior de la incisión, una ligadura preventiva tan suavemente apre- tada que sea apenas suficiente para impedir la salida de la san- gre ; se toma con unas pinzas la pared anterior de la vena y se practica en ella una pequeña incisión en esta forma A, por la que se introduce la cánula terminal del tubo de caucho; un ayudante inteligente la mantiene fija comprimiendo la vena sobre ella por medio de dos dedos que reemplazan la ligadura; se practica en seguida una sangría ordinaria en el brazo del que va á suminis- trar la sangre; se recibe ésta en la cúpula; de allí, por medio de la bomba, se la hace pasar lentamente á la vena del enfermo, en cantidad de 8 á 10 gramos, y se repite esta operación cinco ó seis veces en cada minuto, hasta completar la dosis que se quiere inyectar, cuidando de practicar al mismo tiempo en el receptor suaves fricciones ascendentes, para facilitar el paso de la sangre. En seguida se quita la cánula y se aplica una venda en forma de 10 116 TRANSFUSOR DE ROUSSEL. PROCEDIMIENTO OPERATORIO 8 en cada uno de los brazos operados, como después de una sangría ordinaria. Este fué el procedimiento que empleamos, con el aparato de Mathieu, en la única transfusión que hemos prac- ticado. Se procede de la misma manera cuando se quiere transfun- dir sangre arterial, con la sola diferencia de que es una arteria y no una vena la que debe abrirse en el que va á suministrarla. Si se tratare de inyectar sangre desfibrinada, ésta será directamente vertida en el recipiente. En estos aparatos la sangre se pone en contacto con el aire durante el tiempo que dura la operación ; pero últimamente se han mejorado los instrumentos, evitando tal inconveniente, que á la verdad no es tan sustancial como lo piensan algunos. Entre los instrumentos propuestos, uno de los mejores es sin duda el de Roussell. Se compone de dos aparatos: el primero es un tubo de caucho que lleva en la mitad una pequeña bomba aspirante y expelente, de diez gramos de capacidad, el cual, por una de sus extremidades, se adapta al segundo aparato, y por la otra, se bifurca en dos, terminados en una cánula metálica. En el punto en que el tubo se bifurca lleva una válvula doble que permite abrir ó cerrar á voluntad cualesquiera de los pequeños tubos terminales. El segundo aparato, semejante á una ventosa, tiene en el fondo un resorte armado en su extremidad interior, ele una pequeña lámina de acero, en forma de lanceta; la ventosa lleva dos tubos de caucho, destinados, el uno para hacer el vacío por medio de una pera, y el otro para aspirar el agua. Conocido el aparato, vea- mos cómo se le debe manejar. El procedimiento operatorio se divide en seis tiempos* l.cl tiempo; se descubre y prepara la vena del enfermo, como lo de- jamos dicho; 2.° tiempo; se liga el brazo del que va á suminis trar la sangre cual si se tratara de una sangría ordinaria, y se aplica la ventosa sobre la vena más prominente, preparando de antemano la lanceta de manera que á su tiempo salga la cantidad necesaria para abrir el vaso ; 3.er tiempo ; se introduce el tubo aspirador de la ventosa dentro de un vaso lleno de agua tibia; se hace el vacío por el otro tubo, por medio de la pera, y el ao*ua, TRANSFUSOR DE DIEULAFOY 117 penetrando en la ventosa, llena todo el aparato y empieza á salir por el tubo bifurcado que esté abierto; 4.° tiempo; se hace en la vena del enfermo una incisión así A ; se introduce en ella la cánula del otro tubo bifurcado, se la confía á un ayudante, quien con los dedos la sostiene dentro del vaso, y se da un rápido golpe sobre el resorte armado de la lanceta; ésta abre la vena y la sangre brota, llena la ventosa y el resto del aparato, expulsando de él el agua que contenía; 5.° tiempo; se pone en juego la bomba, obrando lenta y suavemente, de manera que en un mi- nuto ejecute 4 ó 5 movimientos, hasta completar la cantidad de sangre necesaria, calculándola á razón de 10 gramos por cada movimiento, pues esta es la capacidad de la bomba ; 6.° tiempo; se retira la cánula de la vena del paciente, se desmonta la ventosa y se vendan los dos brazos como se hace después de toda sangría. Con este aparato se evita la introducción del aire en las venas, la coagulación de la sangre y su contacto con el aire atmosférico. Recientemente, Dieulafoy, el inventor del ingenioso aspira- dor, presenté) un nuevo transfusor á la Academia de Medicina de París. Este aparato, que no conocemos sino por la descripción que de él se ha hecho, consta de una bomba aspirante y expelente. que lleva en cada extremo un tubo de caucho, terminado en un trocar filiforme. Para usarlo, se hace acostar al sujeto que va á suministrar la sangre al lado del enfermo ; se aplica una venda de caucho arriba del pliegue del brazo de cada uno de los pa- cientes, como para la sangría ordinaria; se introduce en la vena del enfermo el trocar filiforme del tubo superior, de abajo hacia arriba, es decir, en el sentido de la circulación venosa; se saca el dardo, y al ver salir la sangre, se tapa la cánula, se la hunde dentro del vaso y se la articula al aparato; se quita la ligadura, se procede á puncionar con el otro trocar, pero en sentido contrario, la vena del suministrador de la sangre, y, sin quitar la ligadura, se hace funcionar la bomba, que en cada movimiento aspira 10 gramos de sangre, la que pasa á una cámara de vidrio que va en la parte superior, y de allí es lanzada al vaso del paciente. Terminada la operación, se comprimen por un rato los vasos puncionados, con una esponja fenicada. US PARA UA TRANSFUSIÓN ES PREFERIBLE LA SANGRE VENOSA Este instrumento, que ha sido ya aplicado en Francia con buen éxito, parece que reemplazará á todos los que se han emplea do hasta hoy, pues tiene sobre ellos varias ventajas: su sencillez y baratura; la facilidad del método operatorio ; no exigir la desnudación previa de la vena, y suprimir las dificultades que hay en los otros procedimientos para introducir la cánula en los vasos ya abiertos, dificultad que es á veces invencible, y los expone á flebitis traumáticas. 4.° ¿Debe preferirse para la transfusión la sangre ar- terial Ó LA VENOSA ? Esta cuestión, aunque menos importante que las anteriores, ha sido, sin embargo, bastante debatida. A primera vista el es- píritu se inclina á dar la preferencia á la sangre arterial, que es la que lleva el agente de las combustiones, el aire de la vida, como se llama al oxígeno ; pero una reflexión detenida hace cam- biar de pensamiento. En efecto, la sangre arterial, á causa del oxígeno que arrastra, es, como lo dice Brown-Sequard, el agente encargado de aumentar el poder vital del organismo ó sea su potencia radical; es decir, que vigoriza la fuerza de resistencia vital, en tanto que la sangre venosa es el estimulante por exce- lencia, el que excita y activa todas las funciones orgánicas; así, " mientras que la sangre arterial aumenta \íis fuerzas radicales, la venosa aumenta las fuerzas activas " (Goubler). Ahora bien : en los individuos que necesitan la transfusión, no se trata de gal- vanizarlos transitoriamente ni de aumentar la fuerza de resistencia vital, sino de vigorizar las contracciones cardíacas, de activar todas las grandes funciones de la economía, de dar energía á los movimientos respiratorios y de mover todos los resortes del or- ganismo para hacer marchar esa máquina que va á paralizarse, y reanimar esa vida que se extingue, siendo éste el papel que desempeña la sangre venosa Por otra parte, las heridas de las arterias son mucho más peligrosas que las de las venas ; por aquéllas va la sangre brusca é inmediatamente al corazón ; las embolias que pudieran formarse serían más funestas, y no es tan fácil hallar quien se preste á sufrir una arteriotomía como una flebotomía: por todas estas CANTIDAD DE SANGRE QUE DEBE TRANSFUNDIRSE 1H) consideraciones casi todos ios clínicos han declarado (pie para la transfusión es preferible la sangre venosa á la arterial. 5.° QüÉ CANTIDAD DE SANGRE DEBE TRANSFUNDIRSE EN (JADA OPERACIÓN ? La cantidad de sangre inyectada en las venas por los diver- sos experimentadores ha variado desde 8 á 80, 100, 250, 700 y aun hasta 1,000 gramos en cada operación ; pues la transfu- sión, como todos los grandes descubrimientos, ha tenido que lu- char contra el grave mal de las exageraciones. Se citan dos casos de transfusión de sólo 8 gramos de sangre, con buen éxito, según lo aseguran; otro, en que Richet inyectó un kilogramo sin acci- dente alguno; 63 casos de Roussel, en que la cantidad, por térmi- no medio, fué de 250 gramos, y 175 casos más de varios prácticos, en que se inyectaron de 80 á 120 gramos. En Bogotá se hicieron en el Hospital de Caridad tres transfusiones de á 80 gramos por nuestro ilustrado amigo el Doctor José Vicente Uribe, y fuera de él, ejecutamos una de 100 gramos. Del examen que hemos hecho de estas 245 transfusiones, resulta, que una dosis pequeña (de 8 á 10 gramos), es inútil, á pesar de las dos no bien comprobadas curaciones citadas; que una, enorme (de 500 á 1,000 gramos), es muy peligrosa y expone á una muerte rápida (no obstante la observación de Richet), porque la excesiva plenitud de los vasos puede paralizar la circu- lación ; que una fuerte, como las de Roussel (de 200 á 250 gra- mos), es excesiva en ocasiones; que una moderada (de 80 á 150 gramos), es suficiente en la generalidad de los casos, y que una dosis media de \00 gramos} satisface todas las indicaciones, según.la opinión de Gubler, Briquet, Dolveau, Maissoneuve, Lorain y casi todos los prácticos modernos. ¿Cuales son los efectos fisiológicos de la transfusión de SANGRE V El paciente, que estaba pocos momentos antes aletargado, casi expirante y sin pulso, se despierta; sus ojos brillan; sus fac- ciones se animan y coloran ; su respiración se hace anhelosa; tose ligeramente y expulsa algunos esputos mucosos; su pulso se anima y late 100 ó más veces por minuto; su temperatura se ele- 120 EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE va, y un ligero sudor se muestra en la cara y en la raíz del pelo. Esta escena dura de 20 á 30 minutos ; de repente es interrumpida por un calofrío más ó menos violento, que se repite en los 10 ó 20 minutos siguientes, y es seguido de intenso calor, de copiosos sudores y de sueño profundo, que se prolonga de una á dos horas, al cabo- de las cuales el enfermo despierta, evacúa, orina y siente hambre. La fiebre dura 24 horas ordinariamente (en el caso perso- nal que citamos no se sostuvo sino 18 horas) ; y durante la pirexia, Roussel halló siempre en la orina una cantidad de albúmina más ó menos considerable, un poco de hemoglobina y aun glóbulos de sangre alterada. Pasada la fiebre, la voz se anima poco á poco, la inteligencia despierta, la respiración se normaliza, el pulso dismi- nuye en frecuencia y aumenta en vigor, y todos los demás apara- tos orgánicos van lentamente funcionando con creciente regulari- dad. De día en día se acentúan más estos fenómenos que revelan el restablecimiento de la salud; pero es sólo en el caso de que no coexista alguna afección orgánica de naturaleza incurable, pues en tal evento la transfusión, según la feliz expresión de Gubler, no hace sino galvanizar al paciente, quien á los 2, 3 ó 4 días em- pieza á languidecer, su apetito desaparece y todas las demás fun- ciones van perdiendo su actividad y energía, hasta que vuelve á la misma postración mortal en que se hallaba antes de que la operación lo hubiera momentáneamente levantado del sepulcro. En los casos desgraciados que sobrevienen,—aun en las me- jores condiciones,—en personas debilitadas por grandes pérdidas, la muerte no asalta al paciente casi nunca sino en las primeras horas, durante el calofrío, y Roussel afirma que estas desgracias no se presentaron sino en enfermos en quienes transfundió san- gre de algún animal, ó sangre humana que había estado en con- tacto con el aire. Esta última circunstancia no nos parece tan grave ■ como lo indica el autor, y aunque reconocemos que es mucho mejor impedir todo contacto de la sangre con el aire atmosférico como se logra plenamente con el ingenioso aparato de este infa- tigable experimentador, es preciso recordar que con los aparatos de Charriére, de Collin y de Mathieu, que eran los que se emplea- ban hasta hace poco tiempo, se alcanzaban también felices resul- RÉGIMEN DE LOS ENFERMOS DESPUÉS DE LA TRANSFUSIÓN 121 tados, y que en la única transfusión que personalmente practicamos, nos servimos de este último instrumento, con feliz suceso, si bien eran muy favorables las condiciones de la paciente, pues se trataba de una metrorragia puerperal. Esto no implica que desconozcamos las ventajas de los transfusores de Roussel y Dieulafoy, que serán sin duda los que usaremos si hubiéremos de repetir esta operación. 7.° ¿ Qué cuidados deben tenerse con los enfermos después de la transfusión. y a qué régimen debe sometérseles ? Roussel es el que con más detenimiento ha entrado en estos importantes detalles, y de él tomamos parte de lo que vamos á exponer. Inmediatamente que termina la operación, se coloca al en- fermo en una buena cama suficientemente calentada; se le da una bebida alcohólica caliente, como la poción de Todd, prepa- rada con brandy, ó, mejor, con buen vino de Madera; se le abri- ó-a cuidadosamente con frazadas de lana, cubriéndole hasta la cabeza, con excepción de la cara; en estas frazadas se envuel- ven varias botellas de agua caliente, y se deja tranquilo y en si- lencio al paciente, sin quitarle los cobertores aun cuando se em- papen en sudor, ni hacerle ninguna otra aplicación hasta que despierte espontáneamente del sueño que sigue á los calofríos y á la aparición de la fiebre. Si las cosas marchan bien, á la hora ó á las dos horas, el enfermo se despierta con hambre, la que es pre- ciso satisfacer, y desde entonces se le darán alimentos, al principio cada hora, y después cada dos horas: estos alimentos consistirán en buenos caldos de carne, leche, sopas, huevos tibios, pan, pane- telas y otros semejantes, dados en las primeras veces en pequeña cantidad, que se irá aumentando á proporción que se den con me- nos frecuencia, acompañándolos en cada vez de. una cucharada de vino de Champaña ó de Jerez. En la, transfusión á que hemos alu- dido, dimos á la enferma desde las primeras horas una cucharadita de vino de peptona en cada comida, y la paciente se restableció con mucha, rapidez. En los primeros días la orina debe analizarse con frecuencia, para estimar la disminución gradual de la albúmi- na, y, en tanto que esta sustancia no desaparezca totalmente de aquel líquido, no se debe estar tranquilo respecto del enfermo. 122 MODO DE OBRAR DE LA SANGRE VENOSA TRANSFUNDIDA S. ¿CÓMO OBRA LA SANGRE VENOSA NATURAL INYECTADA EN- EAS VENAS? De diversas maneras se ha tratado de explicar el papel que en la transfusión desempeña la sangre: unos sostienen que obra como simple estimulante ; otros, que ejerce su acción como ali- mento analéptico completo, y muchos, como poderoso regenera- dor de la vida. Todas estas opiniones son exageradas : si la sangre obrara sólo como simple estimulante, debería preferirse inyectar soluciones de alcohol, de café ó de otra sustancia semejante, que sería más fácil y menos delicado ; si obrara apenas como un poderoso alimento, la sangre sería asimilada ; pero es así que su transfusión ocasiona calofríos y fiebre, y que provoca la eliminación por la orina de la albúmina, la hemoglobina y aun de glóbulos sanguíneos alterados, luego no funciona como alimento ; y en cuan- to á que actúa como un maravilloso regenerador, que transforma y rejuvenece todo el organismo, pasaron los tiempos del siglo XVII en que se aceptaban esas concepciones puramente imaginarias, que no se apoyan en hecho alguno positivo. Además, la fisiología experimenta] ha venido á demostrar que la sangre transfundida no sólo carece de estas milagrosas cualidades, sino que no es real- mente nutritiva. En efecto: unos cuantos perros fueron someti- dos al uso exclusivo del agua, con privación absoluta de todo alimento, y á la mitad de éstos, se les hicieron frecuentes transfu- siones de sangre : el resultado fué, que los no operados murieron á los 24 días, y los transfusados resistieron apenas 4 más, pues perecieron á los 28. Esto prueba que para que la, sangre y cual- quiera otra sustancia obre como alimento, es indispensable la in- tervención del tubo digestivo, ó al menos de ciertas partes de él, sin lo cual la asimilación y la nutrición no son completas. La sangre venosa transfundida no es por sí misma alimen- ticia, pero contiene los principios fundamentales de la nutrición En efecto: "en un individuo exangüe, que ha perdido no sólo los glóbulos sino las materias proteicas, destinadas á mantener la integridad nutritiva, de todos los órganos, la sangre que se le in- yecta le lleva la, plasmina y los elementos del quilo, y, sobre todo las hemátides, que son los principales elementos de la hematosis y OPORTUNIDAD DE LA TRANSFUSIÓN 123 de los fenómenos nutritivos " (Gubler). Ese líquido tampoco obra como estimulante directo; pero indirectamente acciona como un poderoso excitador de la función hematopoiética, ó generadora de glóbulos, puesto que contiene un número infinito de embriones de glóbulos ó heniatoblastos. En consecuencia, la sangre venosa transfundida obra como elemento de nutrición y como excitador in- directo de la absorción y de todas las funciones orgánicas. 9.° ¿Cual es el momento oportuno de obrar, y cuantas veces puede repetirse la transfusión en el mismo individuo? Una debilidad excesiva, la extrema pequenez y frecuencia del pulso, el colapsus profundo, la pérdida más ó menos completa de la inteligencia y de la voz, la inapetencia absoluta, el ansia que provoca toda bebida ó alimento, los sudores fríos, el sopor y todos los fenómenos que anuncian la extinción de la vida en un tiempo más ó menos próximo, son, para el práctico, signos sufi- cientes que lo autorizan para introducir sangre en ese cuerpo que se extingue ; pero es cuando tal estado ha sido ocasionado por pérdidas considerables de líquidos ó por una gran disminución de los glóbulos sanguíneos, sin que exista alguna afección orgánica incompatible con la vida; no obstante, en este último caso puede también practicarse la operación en determinadas circunstancias, pero simplemente como medio paliativo. Sin embargo, los fenómenos expresados tienen algo de vago, no son suficientemente precisos para los médicos jóvenes, y á veces también para los viejos prácticos, y hay que apelar á otro medio de llegar á la indicación de la transfusión de una manera algo más exacta. En los gabinetes de fisiología experimental, ordinariamente se practica la transfusión cuando el animal ha perdido la décima- octava parte de su peso primitivo; este expediente puede apli- carse al hombre, pero tan sólo en los casos extremamente raros en que sea, de antemano conocido el peso normal del paciente y la cantidad de sangre que ha perdido. A falta de estos datos se puede emplear el microscopio para contar el número de glóbu- los y por éste calcular la cantidad de sangre que queda aún en el enfermo, debiendo procederse á la operación cuando ha per 121 REPETICIÓN DE LA TRANSFUSIÓN. INCONVENIENTES QUE SE LE ATRIBUYEN dido aproximadamente las tres quintas partes de la sangre que debió tener antes del accidente. En cnanto á la repetición de la transfusión en el mismo indi- viduo, Gubler parece rechazarla, fundándose en que los experi- mentos hechos en los perros no dieron buenos resultados; pero el autor no tuvo en cuenta que la sangre transfundida no. obra como alimento, sino como excitador de la digestión y de todas las demás funciones, y que á esos animales no se les dio alimento alguno, sino únicamente agua; por consiguiente, juzgamos que en el hombre, si la primera tansfusión mejora el estado del enfer- mo, no se debe vacilar en reiterarla, si esa reposición permanece estacionaria á pesar de una buena alimentación. No tenemos no- ticia de que se haya obrado así; pero no hallamos razón alguna que desautorice la repetición de la inyección, tantas veces cuantas se presente el caso que acabamos de indicar, en enfermos que no deban su situación patológica á alguna diátesis incurable ó á una afección orgánica de la misma naturaleza. 10.° ¿ La TRANSFUSIÓN ES UNA OPERACIÓN GRAVE QUE PUEDA VCARREAR SERIOS PELIGROS ? Muchos son los cargos que se han hecho á la transfusión de sangre como agente terapéutico. Al principio se decía que era absurdo inyectar en las venas de un hombre sangre de otro hom- bre, porque los glóbulos sanguíneos de cada individuo son sui géneris, y sólo él mismo podía utilizarlos, y que menos posible era transfundirle sangre de un animal, porque los glóbulos en cada uno de éstos se creían de mayores dimensiones que los de aquél, y no podían penetrar en los vasos capilares ; pero hoy está unánimemente reconocido lo erróneo de la primera objeción, y en cuanto á la segunda, numerosos experimentos han demostrado que solamente los glóbulos de la sangre de los peces son más vo- luminosos que los de la sangre del hombre, y á nadie se le ha ocurrido transfundirlos en éste. Los pocos que hoy persisten en combatir la transfusión, la acusan aún de que ocasiona flebitis é infección purulenta, de que transmite la sífilis y causa muertes súbitas producidas por la brusca introducción del aire en las venas. Es verdad que los tres primeros LA TRANSFUSIÓN NO ES PELIGROSA. TRANSFUSIÓN PALIATIVA 125 accidentes puede producirlos la transfusión ; pero en el mismo grado y con la misma poca frecuencia que puede ocasionarlos cualquiera operación quirúrgica, aun la simple flebotomía, y hasta la inocente vacunación ; y si estos inconvenientes no son razones suficientes para estrechar el teatro de la medicina operatoria y proscribir la vacuna y la sangría, tampoco deben serlo para lanzar un interdicto contra la transfusión que ha salvado tantas existen- cias. En cuanto á la penetración del aire en las venas, existen hechos evidentes de muertes ocasionadas por este accidente pro- vocado por la transfusión, así como por otras operaciones quirúr- gicas practicadas en las regiones del cuello; mas, desde que se emplean los aparatos de Collin y de Mathieu, y con mayor razón los de Roussel y Dieulafoy, y se les maneja con destreza, ha des- aparecido totalmente ese peligro. En conclusión, la transfusión de sangre es hoy una operación fácil, que no apareja mayores ries- gos que los inherentes aun á las más simples operaciones de cirugía. 11.° ¿En qué casos está indicada la transfusión? Gubler divide la transfusión en preventiva y represiva, y subdivide ésta en paliativa y curativa ; pero creemos que en las dos últimas están comprendidas las primeras, y por esto la divi- dimos solamente en paliativa y curativa, que abrazan todas las indicaciones. Transfusión paliativa. Tiene por objeto levantar las fuerzas, despertar transitoriamente el organismo para prolongar por corto tiempo la existencia. Está indicada toda vez que, sin esperanza alguna de salvar al enfermo, existen graves motivos que hacen ne- cesaria esa prolongación de la vida, aunque sea por pocas horas: la necesidad de dictar un testamento ó alguna disposición tras cendental, ó de cumplir un deber sagrado, cuando esos actos estáu enlazados con graves intereses de familia, como la institución de una herencia, la celebración de un matrimonio, el reconocimiento de un hijo, el esclarecimiento de un hecho importante, etc. : hé ahí las circunstancias en que está indicada la transfusión paliativa. ¡ Cuántas veces el porvenir de una familia, su honor ó su riqueza, dependen únicamente de unos minutos más de vida de alguno de sus deudos ! ¡ Cuántas veces esos instantes bastan para descu- 120 TRANSÍ TSIÓN CUUATIVA. HEMORRAGIAS. ANEMIA. CLOROSIS. IN.J brir un gran crimen ó para salvar á un inocente calumniado . L ara nosotros, sin ir tan lejos como Brown-Sequard, (pie preconiza la transfusión paliativa en todo caso de agonía, creemos (pie esta ope- ración debe practicarse eon mucha más frecuencia de lo que se la emplea hoy, v esperamos que no pasara' largo tiempo sin que ocupe un puesto notabilísimo, no sólo en ei campo de la Tera- péutica, sino en el de los intereses sociales, y en el de la Medicina Legal. La transfusión. paliativa puede emplearse también en las caquexias cancerosas, tuberculosas, piémicas, etc., cuando en ninguna de las graneles visceras existe lesión bastante grave que le impida del todo funcionar; pues la misión del médico es, por lo menos, la de prolongar en todo caso la existencia de los enfer- mos, sobre todo si de ella se deriva algún bien trascendental. Transfusión curativa. Está indicada, como último pero po- deroso recurso, en los casos que pasamos á indicar: 1.° En las hemorragias traumáticas ó espontáneas, sobre todo en las puerperales. En estas afecciones, cuando la pérdida ha sido tan considerable que ha reducido al paciente al estado desespe- rado que indicamos atrás (página 123), la transfusión ha obtenido los más felices é inesperados sucesos; puesto que ha salvado de una muerte infalible gran número de enfermos, especialmente de mujeres afectadas de metrorragias puerperales, Fué en uno de estos casos que empleárnosla transfusión, inyectando á la en- ferma 100 gramos de sangre de uno de sus hijos, y tuvimos la satisfacción de presenciar en aquella infeliz una verdadera re- surrección, 2.° En las anemias, clorosis y cloro-anemias esenciales ó es- pontáneas. Después de las hemorragias, es en estas enfermedades en las que la transfusión ha logrado sus más brillantes triunfos; triunfos alcanzados cuando se ha reconocido la impotencia de todos los agentes que contra ellos emplea la Terapéutica. '■). En la inanición por carencia de alimentos. En este esta- do patológico ocasionado algunas veces por la enajenación mental ó por otras enfermedades, pero con frecuencia por la miseria que es tan común en Europa como rara en nuestra América la DEBILIDAD. CAQUEXIAS. PÚRPURA. ESPASMOS. ASFIXIAS. LETARGÍAS. 127 transfusión ha salvado muchos infelices en quienes no era posible la alimentación natural ni la forzada. 4.° En el agotamiento extremo de las fuerzas. Cuando éste sobreviene por una lactancia sobrado prolongada, por una gala- torrea exagerada, por sudores patológicos excesivos, por vómitos ó diarreas incohercibles, etc., las inyecciones de sangre cuentan muchos felices resultados. 5.° En el escorbuto, la púrpura hemorrágica, la poliuria re- belde y las diátesis albuminúrica ó glicosúrica, sin desorganización de los ríñones. En estas enfermedades la transfusión ha propor- cionado igualmente algunas curaciones. 6.° En los estrechamientos espasmódicos del esófago y en an- tiguas y rebeldes dispepsias. También en estos casos la transfusión ha dado varios satisfactorios sucesos. 7.° En ciertas asfixias, como las producidas por el óxido de carbono, etc. En estos envenenamientos, en que los glóbulos de la sangre, envueltos en una atmósfera tóxica, pierden su aptitud para absorber el oxígeno, la aplicación de una sangría que ex- pulsa estos glóbulos enfermos, seguida de la transfusión que in- troduce gérmenes sanos que pronto se transforman en glóbulos nuevos y vigorosos, se han logrado algunos buenos resultados. S.° En las lipotimias- y letargías graves en que se presentan los signos aparentes de la muerte, en sujetos débiles, que acaban de sufrir un traumatismo, aunque sin pérdida considerable de sangre. En tales accidentes, frecuentemente mortales, en que una violenta conmoción nerviosa juega el principal papel, la transfusión cuenta varias curaciones. 9." En el traumatismo con fuerte hemorragia en que es pre- ciso practicar una operación sangrienta, y se teme, con razón, que el paciente no pueda soportar esta nueva pérdida de sangre. La transfusión previa, que en estas circunstancias está claramente indicada, porque coloca al paciente en mejores condiciones para soportar la operación, es lo que Gubler llama transfusión preven- tiva ; mas en realidad la inyección de sangre se emplea aquí con el mismo título que en cualquiera otra hemorragia ; es decir, con el fin de levantar las fuerzas del paciente agotadas por la 128 CONTRAINDICACIONES. RESULTADOS ESTADÍSTICOS pérdida de sangre que sufrió, ó, lo que es lo mismo, con el de combatir ó curar el agotamiento, la debilidad profunda que ella dejó; la transfusión es, pues, en este caso, tan curativa como en los demás de que acabamos de ocuparnos. 12.° ; Cuales son las contraindicaciones de la transfusión : Si la transfusión, en último análisis, se halla indicada en ciertos y determinados casos de debilidad y postración mortales, está contraindicada aun en estos mismos casos, en la vejez avan- zada, y con mayor razón en la decrepitud, en la uremia, las ca- quexias cancerosas, tuberculosas y otras semejantes, en las afeccio- nes orgánicas del corazón, de los ríñones, del hígado y de todas las grandes visceras, en los aneurismas y en las pirexias continuas. No obstante puede practicarse, á pesar de estas restricciones, en los casos excepcionales que indicamos al hablar de la transfusión paliativa; pero sólo á título de medio transitorio de prolongar pasajeramente la existencia, con fines de alto interés individual ó social. 13." QUÉ IMPORTANCIA TIEXE LA THANSFUSIÓN COMO AGENTE TERAPÉUTICO ? La respuesta á esta cuestión sólo puede darla la estadística. Se cuentan ya por miles las transfusiones de sangre practicadas hasta el día; pero nosotros no tenemos datos suficientes para estimar los resultados definitivos sino respecto de 243 observa- ciones, que dan los siguientes resultados : Curaciones radicales................... 127 Muertes ...................... ........ 99 Resultados fugaces unos é inciertos otros....... 17 243 El número de curaciones obtenidas con la transfusión en razón de las enfermedades en que han sido aplicadas da el si- guiente resultado : Clorosis y anemias.................... 90 por 100 Hemorragias crónicas................ $7 p0r ^qq puerperales.............. 75 por 100 traumáticas........ ..... GG por 100 ABSORCIÓN POR LAS MEMBRANAS MUCOSAS 129 Leucositemias...................... qq p0r 100 Pwemia............................ 50 por 100 Caquexias por fiebres ................40 por 100 Envenenamientos de la sangre.......... 34 por 100 Inanición.......................... 27 por 100 De donde aparece que la transfusión ha dado 52£ por 100 de curaciones, lOf de resultados inciertos, y 37 por 100 de muertes, y que el mayor número de curaciones se ha alcanzado en las clo- rosis, las anemias, las hemorragias crónicas, traumáticas y puer- perales y en las leucositemias. Estos bellísimos resultados son del todo concluyentes y han colocado la transfusión sanguínea, en Europa, á una notable al- tura en el terreno de la clínica. De lamentarse es que en nuestro país sólo cuatro transfusiones se hayan practicado, cuando con ellas, como lo hemos visto en este capítulo, se alcanzan sorpren- dentes resultados en muchos casos desesperados en que todos los demás agentes terapéuticos son totalmente impotentes. VIA MUCOSA, ó ABSORCIÓN POR, LAS MEMBRANAS MUCOSAS Todas las membranas mucosas gozan de la propiedad de ab- sorber los medicamentos, como lo hemos visto con la pulmonar y la gastro-intestinal; pero no todas absorben con la misma fa- cilidad, pues en las que están provistas de una capa epitelial fina y pavimentosa, la función se ejerce con mayor perfección que en las que tienen un grueso epitelio; así es que en las mucosas de la boca, los ojos, el oído, la nariz y los órganos genitales exter- nos, la absorción se efectúa más fácilmente que en la vesical, como lo demostraremos en el estudio que pasamos á hacer de cada una de estas vías, 1.° Mucosa rucal. La admirable estructura del aparato bucal, su temperatura y rica vascularización, unidas á la abun dante mucosidad que lo baña y facilita la dilución de los medica- mentos, debieran hacer de él una vía excelente de absorción. En 130 ABSORCIÓN POR LAS MUCOSAS. BUCAL, OCULAR, ACÚSTICA efecto, su aptitud para el desempeño de esta función es incontes- table; pruébanlo los efectos generales que producen las friccio- nes que se hacen en la lengua, las encías y el interior de los carri- llos con pequeñas cantidades de oro, arsénico, mercurio, morfina, atropina, cocaína, etc., y los que ocasionan pequeñas dosis de opio ó de otra sustancia activa, conservadas por un rato en la boca, sin pasar la saliva, Este poder absorbente fué cuidadosa- mente estudiado por Peter Clare, quien en 1779 preconizó las fricciones mercuriales en la lengua, como el mejor tratamiento de la sífilis. Posteriormente, en 181.1, Chrestiene erigió en método este procedimiento iatreléptico para la introducción de varios medicamentos activos, especialmente para las sales áuricas, y este sistema, que estuvo á la moda durante algunos años, fué del todo olvidado algún tiempo después. Y había razón para el abandono de esa vía, porque ofrece serios inconvenientes; de un lado, las frecuentes fricciones provo- can vivas inflamaciones en la boca, y el sabor desagradable de ciertos medicamentos persiste por tanto tiempo, que llega aveces á ser insoportable; y de otro, es imposible determinar la canti- dad precisa de medicamento que en la boca se absorbe, porque una parte tiene que ser por la saliva arrastrada al estómago, y otra arrojada al exterior por efecto del ligero tialismo que la aplicación produce, como varias veces lo vimos en una época ya lejana, en que quisimos estudiar el procedimiento de Chrestiene. A nuestro juicio, esta vía, justamente destronada por las inyecciones hipodérmicas, debe únicamente conservarse para ca- sos muy excepcionales en que hay imposibilidad absoluta de em- plear otra, particularmente en los niños, como algunas veces nos ha sucedido en la práctica con preparaciones de oro y sobre todo de mercurio. 2.° Mucosas ocular, acústica y nasal. Las observaciones de Gosselin con el yoduro de potasio, las de Claudio Bernard con la eserina, y las de todos los médicos con la cocaína y parti- cularmente con la atropina y los demás midriáticos, no dejan la menor duda acerca del poder absorbente de la conjuntiva y de la córnea. Los oftalmologistas tienen frecuentes ocasiones de ver APLICACIONES POR LAS MUCOSAS OCULAR, NASAL Y ACÚSTICA 131 que cuando se aplica en un ojo un midriático cualquiera á dosis algo elevadas, la atropina, por ejemplo, pocos minutos después no sólo se dilata la pupila de ese ojo, sino la del opuesto, y que cuando la cantidad ha sido algo elevada, sobrevienen sed, seque- dad de garganta, vértigos y aun el delirio típico de la intoxica- ción con las solaneas. Asimismo, la práctica comprueba frecuentemente idéntica propiedad en la mucosa que tapiza el oído y las trompas de Eus- taquio : no son muy raros los envenenamientos ocasionados, espe- cialmente en los niños, con el cloroformo, la atropina, la aconi- tina, el opio y otras sustancias activas introducidas en el oído ; todos conocen el hecho que refiere Ricord de varias mujeres y niños contagiados por el dedo de un especialista de enfermeda- des de los oídos, y no hay médico que no haya probado los bue- nos efectos de los narcóticos, de la cocaína y de otros sedantes y anestésicos aplicados por el oído, no sólo en las otalgias, sino en las neuralgias dentales y en otras de la cara. En cuanto á la mucosa schneideriana, es también incontestable su poder absorbente : bastaría á probarlo el hecho que cita Fons- sagrives de un caso de completo nicotismo—en una, mujer muy impresionable que jamás había usado tabaco—producido por una toma de rapé, si con frecuencia no viéramos los efectos de la ins- piración de ciertas sustancias, aunque no sean volátiles, pues las que lo son se absorben en gran parte por la mucosa pulmonar. A pesar de la facilidad con que son absorbidos algunos me- dicamentos por las tres membranas de que acabamos de hablar, no se les aplica sobre estas mucosas con el fin de que sean con- ducidos á toda la economía, sino con el de que produzcan efectos locales en una zona más ó menos extensa, y esto hace muy limi- tado su empleo. Así, aparte de los colirios, lociones y otras apli- caciones destinadas á obrar como modificadores locales, no se apli- can por la mucosa ocular, sino la cocaína, los opiados, el bromuro de potasio, la pilocarpina, la duboisina, la daturina, la eserina, la homatropina y la atropina, con el objeto de producir, por difu- sión, efectos locales anestésicos ó sedantes, ó bien la dilatación ó contracción de las pupilas; por la acústica, sino la cocaína, 132 PODER ABSORBENTE DE LA MUCOSA BALANO-PRKPUCIAL el cloroformo, la aconitina, la atropina y otros anestesíeos o narcóticos, destinados á combatir las otalgias, las neuralgias den- tales y otras del nervio facial, y por la nasal, los estornuta torios y ciertas sustancias volátiles, como el amoníaco, el alcanfor, las esencias, etc. ; pero en la absorción de éstas, como antes lo dijimos, no es la membrana pituitaria, sino la bronco-pulmonar, la que representa el principal papel. Al terminar este asunto, debemos recomendar á los jóvenes médicos que, en la aplicación del cloroformo, de la belladona, del opio y de los alcaloides por el oído, sean muy moderados en las dosis, sobre todo en los niños; pues hemos visto serios accidentes ocasionados en éstos por soluciones algo fuertes de aconitina y de morfina; que jamás empleen colinos de atropina á las dosis sobrado fuertes de 20 centigramos por 20 gramos de vehículo, como lo aconsejan algunos oftalmologistas; pues bastan 5 centi- gramos y aun menos, por 20 gramos de agua, y en los niños la mitad de esta dosis, para obtener, sin peligro, los efectos que se desean; que en todo caso no apliquen los\ colirios sino gota á gota y á ciertos intervalos, como lo aconseja Gubler, y, por último, que obren con la misma prudencia con todos los midriá- ticos. 3.° Mucosa genito-urinaria. El poder absorbente de la mucosa balano-prepucial se ha demostrado con el mercurio, el yodo, la belladona y otras muchas sustancias, particularmente con el yoduro de potasio : aplicando dentro del prepucio una compresa empapada en una solución acuosa de esta sal, á los pocos minutos los reactivos del yodo revelan en la orina la pre- sencia del metaloide. Lo mismo ha sido comprobado con la mu- cosa de los órganos genitales externos de la mujer, y esta propie dad da razón de por qué los baños termales y los medicamentosos de otra especie, son más eficaces en las mujeres que en los hom- bres : en aquéllas, la mucosa de los grandes y pequeños labios ofrece una superficie más extensa de absorción que la balano- prepucial en éstos (Gubler) ; pero tanto en la una como en la otra membrana, la absorción es mucho más activa cuando está es- coriada ó inflamada, siempre que la supuración no sea excesiva PROPIEDADES ABSORBENTES DE LA MUCOSA URETRO-VESICAL 133 como sucede en las balano-postitisy las leucorreas agudas, en las que se aumenta la vascularidad de esas mucosas, ó se hallan más ó menos despojadas de su epitelio. Respecto de las propiedades absorbentes de la mucosa uretro- vesical, las opiniones son contradictorias. Muchos autores, entre los que se distingue Fonssagrives, defienden el poder absorbente de la vejiga, y otros, con Gubler, se lo niegan rotundamente. Fonssagrives se apoya en un caso de hidrargirismo observado por él en un enfermo que se aplicó una sonda untada con ungüento mercurial (hecho de que se registran otros ejemplos en la ciencia) ; en un caso de embriaguez producido por una inyección de alco- hol en la vejiga, relatado por Rigoud; en muchos experimentos hechos por Ségalas, hijo, en los conejos, en los que las inyeccio- nes vesicales con soluciones de sulfato de estricnina, ocasionaron fenómenos tetánicos y aun la muerte ; en los experimentos de Demarquay, de los que resulta que de las 16 inyecciones vesicales que practicó con disoluciones de yoduro de potasio, 8 veces halló yodo en la saliva ; en observaciones de varios médicos relativas á fenómenos tóxicos ocasionados con la belladona y otras sustan- cias activas inyectadas en la vejiga, y en las opiniones de Ségalas, padre, y de Brown-Sequard, quienes ^utilizaban esta vía de ab- sorción en el cólera r (Fonssagrives). (1) Gubler, por su parte, se apoya en experimentos de E. Alling, hechos en el hombre y en los animales, experimentos que por des- gracia no especifica, y hace la observación de que si la vejiga absor- biera, absorbería constantemente la orina que recibe, lo que la con- vertiría en un tonel de las Danaides. También se han aducido con- tra el poder absorbente de la vejiga las experiencias de Claudio Bernard, quien no logró envenenar con el curare los animales en cuya vejiga lo inyectó, y los de Susiní, quien tampoco obtuvo efecto alguno con inyecciones tóxicas practicadas en su propia vejiga. Gubler explica la intoxicación mercurial por medio de la sonda, y los contradictorios resultados de los experimentos de (1) Gubler dice que los dos Ségalas comprobaron que la vejiga no absorbe; mas esta es una equivocación, pues los citados experimentadores sostuvieron lo contrario, como puede verse en el Journal de Physiologie, de Magendie, de 1824, y en las Actes de la Acá- demie de Sciencies del 23 de Marzo de 1869. 131 PROPIEDADES ABSORBENTES DE LA VEJIGA Demarquay, diciendo que los casos de absorción se verificaron cuando existían excoriaciones ó ulceraciones en la mucosa, y que en los demás ha sido nula, porque la mucosa estaba sana, y no absorbe en tales condiciones. Pero aun aceptando las ulceraciones que supone Gubler, quedarían en pie los experimentos de los dos Ségalas, de Brown- Sequard, y los más recientes de A. Berne y X. Delore, quienes produjeron la muerte tetánica en muchos animales "inyectán- doles por la uretra algunas gotas solamente de una solución de estricnina" (1) como ya lo había hecho el hijo de Ségalas, y quedan los hechos prácticos cotidianos de los efectos sedantes de las inyecciones uretrales y vesicales, aun cuando no existan excoriaciones en la membrana. Además, de que Claudio Bernard no lograra curarizar ciertos animales con inyecciones en la ve- jiga, no se deduce que este órgano deje de absorber otros medi- camentos ; pues el curare, la estricnina y algunos otros, tampoco son absorbidos por el estómago, como lo vimos ya, y nadie puede negar el poder absorbente de esta viscera: Por otra parte, es ver- dad que la vejiga sana no absorbe la orina que recibe, pero otros aparatos tampoco absorben los líquidos que excretan ó secretan, y no por esto dejan de absorber otras sustancias. De otro lado, es un principio incontrovertible, que órganos que en general gozan de un gran poder absorbente, no absorben ciertas sustancias que son, sin embargo, admirablemente absorbidas por otros; luego la vejiga sana, que no absorbe orina, ni curare, puede absorber per- fectamente estricnina y otros alcaloides, como se ha experimen- talmente demostrado. En conclusión, opinamos con Fonssagrives y otros observadores que, la mucosa uretro-vesical, en su estado normal, goza del poder de absorción para ciertas sustancias; y que ese poder se aumenta y se extiende á otras, cuando se halla excoriada ó ulcerada. Pero, ¿para qué puede servir este principio en terapéutica? A la verdad, su conocimiento no es útil siuo para que los médicos jóvenes sepan que no deben hacer inyecciones uretro-vesicales con soluciones fuertes de morfina, atropina, cocaína, estricnina (1) Influence de la Phüiclogic moderne sur la médecine jn aligue. MODO DE APLICAR LAS INYECCIONES URETRALES 135 ó de otros alcaloides, y menos aún si sospechan la existencia de excoriaciones en la mucosa; que pueden combatir el dolor, en ciertas afecciones nerviosas del aparato genito-urinario, con in- yecciones narcóticas ó anestésicas, como lo hacemos frecuente- mente, empleando la morfina, la atropina, la cocaína, etc., y que cuando se trata de alguna afección muy dolorosa en esta región, y no se quiere obrar con los sedantes sobre toda la economía, sino sobre una zona más ó menos limitada, se pueden aplicar éstos en inyecciones, y en su defecto, en fricciones sobre la mucosa prepu- cial, como lo aconseja Gubler. En cuanto á las aplicaciones puramente tópicas, encamina- das á producir ciertas modificaciones en la mucosa uretro-vesical, no se usan generalmente sino en forma de inyecciones con diver- sos líquidos, y sólo algunas veces se aplican en pomadas el tanino, el nitrato de plata tí otros semejantes. Las inyecciones uretrales que comunmente se emplean, se preparan con subnitrato de bismuto, nitrato de plata, sulfato de zinc, tanino, permanganato de potasa, acetato de plomo, sulfato de cobre, sublimado corrosivo, copaiba ó matico. Pocos son los en- fermos que saben hacer uso de estas inyecciones, y es preciso que el médico les indique que no se deben limitar á aplicarse una sola en cada vez, como lo hacen casi todos, sino que dejen salir pronto el líquido de la primera, á fin de que lave la uretra y la desembarace de las mucosidades y materias purulentas que contenga, y que inmediatamente después se apliquen otra, que deben retener por 5 minutos en el canal, lo que se consigue comprimiendo las paredes de éste sobre la jeringuilla durante este tiempo. Cuando se trata de combatir una afección situada en la fosa navicular ó cerca de ella, ó hacer abortar una blenorragia que empieza, no deben emplearse las jeringuillas comunes, sino las que terminan en una dilatación olivar que, en vez de agujero central, tienen aberturas laterales que dan paso á corrientes retró- gradas, las que bañan la uretra de atrás á adelante, y no llevan el líquido irritante á las partes sanas del canal. Las inyecciones vesicales más usuales se componen de solucio- nes de nitrato de plata, ácido nítrico, bórax, alquitrán, acetato de 136 INYECCIONES VESICALES: MODO DE USARLAS.—ABSORCIÓN POR LA VAGINA plomo, ácido fénico, glicerina ó sulfato de quinina, y sobre todo de agua tibia ó de agua á la temperatura atmosférica. En estas inyecciones, el médico debe cuidar de que la temperatura del líquido sea de 32 á 37-?,- grados centígrados; á menos que se trate de atonía vesical, en cuyo caso se emplea el agua fría; que cada inyección medicamentosa activa no exceda ele 50 á 60 gra- mos de líquido; que éstas sean precedidas de un lavaje de la vejiga, hecho con agua tibia; que de ésta no se introduzcan más de 60 á 120 gramos á la vez, y que las inyecciones se hagan siempre con lentitud y suavidad, evitando todo dolor al en- fermo. Desde hace pocos años no empleamos ninguna clase de jeringa para tales operaciones, en las que reemplazamos este instrumento con los sifones de caucho, que tienen sobre él incon- testables ventajas. Las inyecciones uretrales y vesicales tienen frecuentes y feli- ces aplicaciones, respectivamente, en las blenorragias agudas inci- pientes, en las crónicas, en las uretritis y excoriaciones de la uretra, así como en las cistitis crónicas y en otras afecciones del aparato uretro-vesical. 4.° Mucosa utero-vaginal. Las propiedades absorbentes de la mucosa vaginal han sido meuos controvertidas que las de la vejiga. Son numerosos los casos de fenómenos tóxicos producidos por inyecciones vaginales con soluciones de morfina, belladona, cloroformo, sublimado corrosivo, etc., y particularmente con el último. El hecho referido por Trousseau, de un tialismo mercu- rial ocasionado por una inyección vaginal de 30 centigramos de sublimado corrosivo, disueltos en 500 gramos de agua, se ha re- petido muchas veces en mujeres que se hallaban fuera del estado puerperal. Este poder absorbente de la vagina, aunque más no- table que el de la vejiga, no lo creemos tan completo como lo juzga Fonssagrives; y no puede escogerse como vía para hacer penetrar los medicamentos en el torrente circulatorio, aun en el caso de ulceración de la mucosa, en que la absorción es más enér- gica, porque es imposible determinar, ni por aproximación, qué cantidad de líquido pueda ser absorbida. En cuanto á la mucosa uterina, natural era juzgar que por PODER ABSORBENTE DE LA MUCOSA UTERINA 137 razón de su gran vascularidad, la finura de su epitelio y la constante descamación de éste, fuera mucho más apta para la absorción que la de la vagina, y la experiencia ha confirmado del todo esta suposición. Tal vez no hay ginecólogo que no haya visto intoxicaciones originadas por sustancias activas aplicadas en el cuello del útero ó su cavidad; son muchos los casos de esta especie que se citan, y, sobre todo, son frecuentes los de intoxi- caciones con el ácido fénico y el sublimado'corrosivo, á causa del uso, y aun del abuso, que se hace hoy de estas sustancias en el estado puerperal. Por nuestra parte, hemos visto varios casos de morfinismo y de atropinismo y muchos de yodismo, producidos por la aplicación puramente tópica de estos agentes sobre el cuello del útero : tal vez contamos más de cien mujeres en quienes el bar- niz yodo-tánico sobre el hocico de tenca, ha producido constante- mente los efectos generales del yodo, y sobre todo, un sabor muy marcado de esta sustancia, sabor que en 8 ó 10 enfermas ha sido tan insoportable, que nos ha obligado á suspender el uso del agente. Actualmente tenemos una que, á pesar de ese sabor, no ha querido que suspendamos la aplicación del yodo, no sólo por los efectos que le está produciendo en la matriz, sino porque ha visto desaparecer casi del todo un enorme bocio que llevaba desde hace muchos años, del que inconscientemente la estábamos curando con los barnices yodo-tánicos que le aplicamos al cuello del útero. Pero la absorción por el útero no sólo es completa para cier- tas sustancias, sino que se efectúa con sorprendente rapidez. De- marquay, en sus numerosos experimentos, aplicando una solución de yoduro de potasio al cuello del útero, halló en la orina las reacciones del yodo á los 4, y aun á los 2 minutos, y algunas veces al minuto y medio de la aplicación, y en las enfermas que hemos citado, el sabor del yodo se ha hecho sentir á los 3 ó á los 5 minutos. A pesar de este poder absorbente, el útero, menos aún que la vagina, puede escogerse para la introducción de medicamentos al torrente circulatorio, por los peligros de que hablaremos des- pués ; mas como el canal uterino, y sobre todo el vaginal, han adquirido capital importancia para aplicaciones tópicas, merced 138 INYECCIONES VAGINALES. APARATOS CON QUE SE DEBEN PRACTICAR á los inmensos adelantos que ha hecho la ginecología moderna en los últimos veinte años, debemos detenernos en el estudio de estas aplicaciones locales, tanto vaginales como uterinas. Tópicos vaginales. Se aplican bajo la forma líquida, pulveru- lenta, sólida ó blanda. Los líquidos, que son los que más se usan, se emplean en inyecciones en la mayor parte de las afecciones del aparato generador. En pocos países se aplican las inyecciones vaginales de una manera tan defectuosa como en el nuestro : por lo general no se cuidan, ni el médico de explicar el procedimiento, ni la enferma de preguntarlo; él ordena inyecciones, y ella se pone á la obra, inyectándose diariamente, muchas veces con jeringuillas de vi- drio, dos ó cuatro onzas de líquido, ordinariamente frío. Obrando así, las enfermas, lejos de alcanzar los grandes beneficios de estas aplicaciones bien practicadas, se proporcionan cólicos uterinos, y aun á veces metritis ó peritonitis, agravan sus enfermedades, las prolongan demasiado y acaban por hastiarse del médico y de la medicina, como el médico de la enferma y de la enfermedad. Para evitar estos inconvenientes, que dan lugar á que en nuestro país se califiquen de incurables casi todas las enfermedades de la matriz, cuando en realidad no lo son, vamos á consignar las reglas principales que deben seguirse en la aplicación de las inyecciones vaginales, que entran por mucho en el buen éxito del tratamien- to. Y tanto más debemos insistir en estos pormenores, cuanto que, por razón de las altitudes que habitamos, son entre nosotros muy comunes las enfermedades uterinas, como lo expondremos en uno de los capítulos siguientes. 1.a Debe prescribirse en general—salvo los casos de que adelante hablaremos—el uso de pequeñas jeringas, y no permitirse sino los irrigadores de Essex, Davidson, Mattson, ú otro semejan- te, ó un aparato que puede arreglarse así: se coloca sobre una silla, puesta sobre una mesa ú otro mueble, á la altura de 120 ó 160 centímetros, un balde ó cubo cualquiera de 7 á 8 litros de capaci- dad, comunicado por el fondo con un tubo de caucho de unos 160- centímetros de longitud, terminado en una cánula común de inyec- ciones, destinada á ser introducida en la vagina. El aparato debe INYECCIONES VAGINALES. MODO DE APLICARLAS. SU TEMPERATURA 139 llevar, en el recipiente ó en el tubo, una llave de fuente que pueda abrirse ó cerrarse con facilidad. También se pueden usar los apa- ratos de caucho, llamados jeringas de fuente ó sifones de chorro continuo, cuyo receptáculo se suspende á la altura indicada. 2.a Las inyecciones deben ser aplicadas preferentemente por otra persona; pero si la enferma lo rehusare, cosa que su- cede comunmente entre nosotros, se las aplicará ella misma, En todo caso, se sentará la paciente en alto, dentro de un baño de asiento ó sobre una tabla atravesada sobre los bordes de éste, ó bien se colocará á la orilla de la cama ó de un ancho sofá, po- niendo encima una tabla y una pequeña almohada para impedir que se hundan las caderas, y se recostará de espaldas sobre un almohadón, apoyando los pies en el suelo ó en dos sillas, ponien- do debajo una bacinilla ú otra vasija que reciba el agua. 3.a La temperatura del líquido que se emplee debe ser de 38 á 43° centígrados ; pero como el termómetro es instrumento un tanto extraño para la mayoría de nuestras mujeres, se les aconsejará que lleven el líquido al más alto calor, que, sin moles- tia, puedan soportar. En rarísimos casos deben emplearse las in- yecciones frías, que son las que generalmente usan ; pues éstas, si bien contraen al principio los vasos capilares, los dilatan en seguida y aumentan las congestiones ; en tanto que las calientes los dilatan al principio, pero los contraen después y disminuyen en ellos el cúmulo de sangre. 4.a Si se emplean las inyectadoras de Mattson ó de Davidson, que son las más usuales, y la cánula tuviere agujero central, debe obstruírsele con cera ú otra sustancia, para impedir que el chorro choque directamente con el cuello de la matriz y pueda penetrar en su interior, ocasionando cólicos uterinos más ó menos fuertes,. de que vemos tantos ejemplos en nuestra práctica, ó produciendo otros más serios accidentes : la cánula, con sólo agujeros laterales, irriga los tejidos en sentido inverso, y es así como deben aplicarse las inyecciones, salvo el caso en que el médico se persuada de que no hay dilatación alguna del cuello que permita la penetración del líquido en su interior. 5.a La mejor colocación de la enferma es el decúbito dorsal ;: 140 DURACIÓN DE LAS INYECCIONES. LÍQUIDOS QUE SE USAN. INDICACIONES pero en él, sólo otra persona puede ponerle las inyecciones; ha- ciéndoselas ella misma, debe recibirlas reclinándose sobre el dorso lo más que le sea posible. En esta posición, después de hacer salir el aire que contenga la jeringa, se introducirá toda la cánula, que ordinariamente tiene 5 pulgadas de longitud, ó al menos la hará penetrar hasta que sienta cierta resistencia que le indique que está tocando la matriz ; en seguida hará obrar la bomba de la jeringa de manera que el líquido salga en chorro continuo, cuidando de no hacer presiones fuertes al principio, antes de que la vagina se haya llenado. Si se hace uso del irrigador á chorro continuo, basta colocar bien la cánula, abrir la llave y dejar obrar el aparato. 6.a Las inyecciones deben durar de 20 á 30 minutos, y es mejor practicarlas una vez cada noche antes de acostarse, á menos que la afección exija otra inyección por la mañana, como en las fuertes congestiones en personas robustas, ó en las inflamaciones agudas. Si la enferma debe tomar baños generales calientes, pueden hacerse las inyecciones dentro del baño. 7.:i Las inyecciones vaginales se preparan ordinariamente con cocimientos de sustancias emolientes (malvas, linaza, guácimo, yerbamora, salvado, almidón, etc.) que, según el caso, pueden adicionarse con 15 gramos de láudano para 4 litros de agua; pero las mejores, ó al menos las que más aconsejamos, son las de agua natural caliente, agregándoles en ocasiones 30 gramos de gli- cerina por cada cuatro litros ó un poco de salvado, que es mucho más barato. También se pueden hacer con cocimiento de noo-al, ratania, campeche ú otros vegetales astringentes, cuando hay atonía de los tejidos. Están indicadas las inyecciones vaginales, ó más bien las irrigaciones de que nos hemos ocupado, en las Leucorreas, Va- ginitis, Prolapsos, Hiperplacias areolares, ó Metritis, Conges- tiones, Ulceraciones é Hipertrofias del útero, Endometritis, Pelvi- celulitis, Abscesos peri-uterinos, Vaginismo, Metrorragias, y en la mayor parte de las enfermedades de la vagina y del útero, y en algunas de los ovarios. Además de esas irrigaciones, se aplican á la vagina otro* TÓPICOS VAGINALES. TÓPICOS UTERINOS 141 tópicos líquidos, en forma de pequeñas inyecciones, compuestas de diversas sustancias astringentes, antisépticas, cateréticas ó modificadoras, entre las que figuran particularmente diversas soluciones de yodo, bórax, alumbre, tanino, sulfato de zinc, percloruro de hierro, sublimado corrosivo, ácido fénico, yodo- formo, permanganato de potasa, nitrato de plata, ácido crómico, nitrato ácido de mercurio y otras de que nos ocuparemos en la Terapéutica especial. Las aplicaciones de esta especie se usan en ciertas afecciones puramente locales del canal vaginal y de los órganos genitales externos, y cuando sean líquidas se deben em- plear con jeringas de vidrio, de gutapercha ó de otra materia que sea inatacable por el medicamento. Varios de estos agentes se emplean también en forma de pomadas, polvos, soluciones concentradas, ó de lápices cáusticos, destinados particularmente para el cuello del útero; pero ninguna de estas aplicaciones debe hacerse sino por el médico mismo. Tópicos uterinos. La mayor parte de los tópicos vaginales de que acabamos de hablar se aplican con más frecuencia, como lo hemos dicho, al cuello de la matriz. Comunmente, cuando se emplean cauterios potenciales, los usan en forma de cilindros, como los de nitrato de plata ; pero nosotros preferimos siempre las soluciones muy concentradas, y procedemos así: después de lim- piar completamente la parte enferma con algodón ó con hilas, mojamos en la solución cáustica un pincel fino de pelo de camello, y con él tocamos todos los puntos afectados; repetimos la aplica- ción, si fuere necesario, y recogemos con algodón el exceso de líquido que pudiera extenderse á los tejidos sanos. De este modo se obra con más suavidad, evitando el áspero roce de aquellos cuerpos duros con superficies inflamadas y dolorosas, que, en cier- tas afecciones, sangran al menor contacto, y estarnos seguros de llevar el cáustico sin violencia alguna hasta á la más pequeña grieta y á la profundidad necesaria. Hace muchos años que obra- mos así, y no aplicamos al hocico de Tenca otros cáusticos sóli- dos que el cauterio actual y el cilindro de Filhos: los resultados nos han dejado siempre satisfechos. Ocupémonos ahora de las aplicaciones que se hacen directamente en el interior mismo de 142 INYECCIONES UTERINAS. INSTRUMENTO CON QUE SE DEBEN la matriz, y en particular de las inyecciones que se practican dentro de su cavidad. Las inyecciones intra-uterinas, que algunos pretenden pre- sentar como una de las conquistas de la ginecología moderna, son tan antiguas, que Hipócrates las aconsejó para expulsar los restos de placenta retenidos en la cavidad de la matriz, y pudié- ramos citar más de cincuenta notabilidades médicas, de todos los siglos posteriores, que las han empleado en esos y en otros casos patológicos. Sin embargo, no puede negarse que es en la época actual en la que se ha dado mayor extensión á esas aplicaciones, y precisado el procedimiento operatorio, sin que esto quiera decir que hayan sido aceptadas por todos los prácticos. Lejos de eso, en presencia del gran número de accidentes que han ocasionado, como peritonitis, metritis, ovaritis y salpingitis violentas, así como intoxicaciones y penetración de aire en las venas, accidentes que varias veces han sido mortales, se han pronunciado contra estas inyecciones muchas notabilidades científicas, entre las que figuran Simpson, Frank, Hourman y Braum. Por nuestra parte, intimi- dados con la lectura de tantos casos desgraciados, con dos acci- dentes mortales que presenciamos en París, y con el gran número de cólicos uterinos, en ocasiones graves, que hemos visto produ- cidos por inyecciones vaginales mal aplicadas, no nos hemos atre- vido á emplear las inyecciones intra-uterinas sino en ciertas afec- ciones puerperales. No obstante, creemos, con la mayor parte de los ginecólogos modernos, que ellas son el más positivo y enérgico recurso que posee la ciencia para combatir las graves afecciones que luego indicaremos; pero siempre que al aplicar- las se observen las prevenciones que han' formulado aquellos prácticos. Las reglas que deben observarse para la aplicación de las in- yecciones intra-uterinas, son las siguientes: l.11 No hacer uso sino de la sonda uterina de doble corriente, para que el líquido que se inyecte salga inmediatamente de la cavidad de la matriz, sin que ni por un momento se detenga la corriente ; 2.a Cerciorarse de que la jeringa ó la esfera de caucho del inyectador no contiene cantidad alguna de aire; REGLAS PARA LA APLICACIÓN DE LAS INYECCIONES INTRA-UTERINAS 143 3.a Sondear la tolerancia de los tejidos, cuando se trate de inyectar alguna solución modificadora un tanto fuerte, lavando previamente con agua caliente el interior de la matriz (Gaillard- Thomas). 4.a Introducir ia sonda cou la mayor dulzura, para impedir la ruptura aun de los más pequeños vasos, cuidando de aceitar bien el instrumento y de que su curvatura corresponda á la del útero. 5.a Introducir hasta el cuello los dedos índice y medio de la mano izquierda, para que sirvan de conductores de la sonda; presentar ésta al orificio con la mano derecha y hacerla penetrar hasta cerca del fondo de la matriz, sin olvidar que se experimenta cierta resistencia para hacerla pasar del anillo de Bandl, y que es preciso vencerla, empleando una presión suave y sostenida. 6.a Elevar la temperatura del líquido á 30 ó 32° centígrados, é impulsarlo lentamente y con la mayor suavidad, interrumpiendo la operación si se nota que no sale fácilmente. En la fiebre puer- peral, Langenbuch, apoyado por Thompson Lusk, aconseja dejar permanentemente dentro del útero un pequeño tubo de caucho muy blando, que permita hacer por él nuevas inyecciones é im- pida la retención de todo líquido dentro de la matriz. 7.a Mantener á la enferma en cama sin permitirle movi- miento alguno, hasta que desaparezca el malestar que experimen- ta después de la operación, y aplicarle inyecciones hipodérmicas de morfina al presentarse cualquier amago de dolor, repitiéndolas hasta que desaparezca del todo. (Gaillard-Thomas). 8.a Hacer una inyección vaginal, con ácido fénico ó subli- mado corrosivo, en los casos de fiebre puerperal, antes de hacer la inyección intra-uterina, para limpiar aquel órgano de toda materia descompuesta, y 9.a No practicar la operación, al hallar el útero en flexión, sin haberlo previamente enderezado ; ni tampoco hacerla inme- diatamente antes ó inmediatamente después de la menstruación, y menos en los casos de preexistencia reciente de una pelvi- peritonitis ó de un absceso peri-uterino. A pesar de estas precauciones, las inyecciones uterinas son 144 SUSTANCIAS QUE SE EMPLEAN AL INTERIOR DEL ÚTERO. INDICACIONES un procedimiento un tanto delicado ; lo son menos las cauteriza- ciones de toda la cavidad de la matriz, con el nitrato de plata sólido, ó más bien con un pincel empapado en una solución con- centrada de esta sal, ó de otra sustancia cáustica, así como la abración de la mucosa uterina, por medio de la cuchareta de Re- camier, de Sims, ó, mejor, de Thomas ; pero estos últimos medios sólo se emplean en las granulaciones, y en las degeneraciones fun- gosas del interior del útero, mientras que las inyecciones son ade- más aplicables á otras enfermedades. Las sustancias que más se usan para las inyecciones intra- uterinas, son ; las soluciones de yodo, nitrato de plata, sulfatos de soda, de zinc ó de cobre, de ácidos fénico, piroleñoso y azótico, y de sublimado corrosivo. Las inyecciones uterinas se han empleado, frecuentemente, con feliz suceso, en las afecciones de que vamos á hablar. En la fiebre puerperal ; pero únicamente en los siguientes casos: 1.° cuando se evidencia que la causa generadora de la afección existe en el interior del útero, como la dipteria de la mucosa endométrica ó la descomposición de coágulos de sangre, de restos de placenta ó de trozos de membranas; 2.° cuando so- brevienen fiebre intensa y calofríos después de maniobras delica- das hechas en el interior de la matriz, y que, á pesar de repetidas inyecciones antisépticas en la vagina, persiste, con el mal estado general, la fetidez del flujo, ó se notan en él restos del huevo ó de sus accesorios, ó coágulos de sangre en descomposición, y 3.° cuando el feto ha nacido muerto y se halla en .putrefacción ; En la endometritis crónica del cuerpo del útero, si por largo tiempo ha resistido á un buen tratamiento, y se hacen intolerables los sufrimientos que á la enferma le ocasiona la afección ; En las metrorragias crónicas, tenaces y abundantes que comprometen la vida, y que provienen de alguna afección intra- uterina ; y En las fungosidades del interior del útero, con Blenorra- gias ó metrorragias muy rebeldes y alarmantes. En estos casos. la mayoría de los ginecólogos emplean de preferencia la abra- VÍA SEROSA. ABSORCIÓN POR LAS MEMBRANAS SEROSAS 145 ción de la membrana endométrica, por medio de la cuchareta; pero algunos prefieren las inyecciones en la cavidad de la matriz, con la tintura de yodo, el nitrato de plata ó el ácido nítrico, como lo aconseja Lombe Atill. Nos inclinamos á dar la prefe- rencia á la abración, que hemos practicado varias veces, y que es mucho menos peligrosa; pero aconsejamos que se la repita, cuando las fungosidades reaparezcan después de la primera ope- ración, aplicando en seguida las inyecciones con solución de yodo ó de ácido nítrico, como lo practicó Gaillard-Thomas en un caso que cita en su Tratado de las enfermedades de la mujer. Hasta hoy, son estos los casos en que los prácticos aconsejan las inyecciones intra-uterinas ; pero jamás deben emplearse sino con la mayor prudencia, y sólo cuando se ha comprobado la im- potencia absoluta de los demás medios terapéuticos. VIA SEROSA. -ABSORCIÓN POR LAS MEMBRANAS SEROSAS Ningún tejido es más apropiado para la absorción que el de las membranas serosas, cuando se hallan en su estado normal. El peritoneo, las pleuras, el pericardio, la aracnoides, la túnica va- ginal, las sino viales articulares y todas las cavidades formadas por membranas serosas, todas absorben, no sólo completa sino rápida- mente cualquiera sustancia susceptible de ser absorbida por otro tejido. Los fisiólogos saben que, á este respecto, los experimentos de Magendie, Murgrave y de otros profesores del principio de este siglo, han sido confirmados después: Willis halló en la pata de un conejo, parte de una solución de ácido prúsico que ocho según. dos antes había inyectado en la pleura ; Langet demostró que la estricnina mata con más rapidez inyectada en el peritoneo, que introducida en el intestino delgado; C. Bernard comprobó el mismo hecho con el curare, y Leconte y Demarquay con diversidad de gases ; llekinghausen halló en los linfáticos del nervio frénico, señales de aceite y de otros líquidos, mezclados con tinta, cinabrio, glóbulos de sangre ó de leche, que habían sido inyectados en el peritoneo ; Macnamara, citado por Fonssagrives, inyectó 6 gra- 146 PODER ABSORBENTE DE PERITONEO Y DE OTRAS SEROSAS mos de tintura de yodo en un hidrocele, desarrollado en un in- dividuo que estaba, habituado á orinar cada vez que lo quena, y comprobó la presencia del metaloide en la orina 4 minutos después de la operación; el mismo Fonssagrives vio los sín- tomas de una intoxicación yódica, aguda y violenta, en un su- jeto en quien practicó igual operación, y cuya orina siguió eli- minando yodo durante algunos días; en esta ciudad fué notoria la muerte rápida, por yodismo, de una señorita muy distinguida, ocasionada por una inyección yódica en un quiste del ovario, y, por último, presumimos que no hay médico, de algunos años de práctica, que no haya observado, como lo hemos visto nos- otros, casos numerosos, no de envenenamientos con el yodo, que felizmente son sumamente raros, sino de fenómenos de absor- ción de esta sustancia inyectada en las pleuras ó en el peritoneo. Pero no se crea que tal energía de acción se limita á las materias gaseosas, á los líquidos y á los agentes que en éstos se disuelven; pues se extiende también á los sólidos de origen ani- mal. Dupuytren y Blandin introdujeron en el peritoneo de varios animales, trozos de músculos, de hígado, de tendones, etc., y todos desaparecían en un tiempo más ó menos largo, por el siguiente mecanismo:. la materia orgánica se endurece al principio, per- diendo todos sus líquidos, que son rápidamente absorbidos por la serosa; en seguida se descompone; el oxígeno, el hidrógeno y el carbono se trasforman en grasa ; ésta se combina con el amo- níaco, que había quedado libre, y forma jabón, que es totalmente absorbido, sin dejar rastro alguno de la materia orgánica. Lo mismo sucede á los hilos ó cuerdas de materia animal con que se practican las suturas y ligaduras, que tanto emplea la audaz cirugía de nuestros días, en las innumerables operaciones que ejecuta dentro de la cavidad abdominal; operaciones que, sea di- cho de paso, han disipado el terror que inspiraban las heridas de todas las membranas serosas, especialmente de la peritoneal. Hasta el año antepasado se explicaba con Grenet la total desaparición de la sangre derramada dentro del peritoneo atri- buyéndola á las mismas metamorfosis de que acabamos de hablar. Tal explicación echaba por tierra la utilidad de reemplazar la TRANSFUSIÓN DE SANGRE PERITONEAL 147 transfusión de sangre en las venas, con la inyección de este liquido en el peritoneo ; pero el profesor Hayen acaba de comprobar, que fuertes cantidades de sangre desfibrinada ó natural, introducidas en esa cavidad, desaparecen totalmente en tres ó cuatro días, sin peritonitis ni alteración alguna morfológica de los glóbulos, que pasan intactos id torrente circulatorio, aumentando el estado pic- tórico del animal. Si, como parece, son exactas estas observacio- nes, volvería á renacer con mayor brío el pensamiento de sustituir la transfusión venosa con la peritoneal; ¿ pero esa inocuidad, y esa penetración de los glóbulos intactos en los vasos capilares, se verifica en el hombre como en los animales ? ¿ Produce los mis- mos resultados que la verdadera transfusión ? Esperemos que la clínica venga á demostrarlo. Desgraciadamente, todos estos hechos tan interesantes para la fisiología, no tienen la misma importancia para la Terapéutica. De presumirse es que esta ciencia logre más tarde aprovechar la fuerza extraordinaria de absorción de las serosas ; pero hasta hoy, con excepción de lo que llaman transfusión de sangre peritoneal, que está aún en tela de juicio, á pesar de los alentadores ensayos hechos por Ponfick en 1879, repetidos después en Alemania por varios profesores, el terapeuta no hace uso de esas membranas para la introducción de medicamentos en el torrente circulatorio, y sólo apela á ellas para aplicar los que están destinados á obrar tópicamente. Así se emplean las inyecciones yodadas, vinosas, mercuriales, fenicadas, ferruginosas, etc., para combatir los hidro- celes, los quistes del ovario, del riñon, de la tiroides y de otros órganos, y las hidropesías abdominales, torácicas, artríticas, peri- cárdicas, etc.; las inyecciones de éter sulfúrico, para destruir los tumores cebáceos, particularmente los del cuero cabelludo, como lo ha practicado Vidal en el Hospital de San Luis, y las de ergo- tina en ciertas hipercrinias serosas. 12 148 ABSORCIÓN POR LAS GLÁNDULAS. ACUPUNTURA. ELECTRO PUNTURA VIA GLANDULAR. ABSORCIÓN POR LOS PARENQUIMAS C. Bernard inyectó en el conducto de la glándula submaxi- lar de un perro, 1 gramo de curare disuelto en 5 de agua desti- lada, y un minuto después el animal murió; y como iguales resul- tados se han observado con la estricnina, el cianuro de potasio y otros muchos agentes tóxicos, inyectados en las parótidas, las salivares, el páncreas y otras glándulas, se adquirió la convicción de que todos estos parenquimas gozan de un fuerte poder de absorción, y que este es mucho más enérgico cuando el órgano está en acción, que cuando se halla en reposo, como lo comprobó el mismo Bernard. Sin embargo, la terapéutica no aprovecha esta vía sino para combatir tópicamente algunas enfermedades de estos órganos. A principios del segundo cuarto de este siglo, Lallemand y J. Cloquet trataron de popularizar en Francia un método, cono- cido de muy atrás en el Oriente con el nombre de Acupuntura, que consiste en hundir agujas metálicas en la profundidad de los tejidos, con particularidad en los parenquimatosos. Más tarde, Fabre asoció la electricidad á este procedimiento, y creó la "Elec- tro-puntura," que tiene por objeto hacer penetrar profundamente ciertas sales metálicas en el interior de aquellos órganos, confian- do su conducción á las corrientes eléctricas. El autor obtuvo algunas curaciones de infartos crónicos parenquimatosos; mas, á pesar de estos sucesos, la electro-puntura ha sido casi del todo abandonada, y reemplazada con el nuevo procedimiento de Luton de Reims, que se reduce á introducir directamente el medica- mento dentro del órgano enfermo, por medio de una jeringuilla de Pravaz, pero con cánula mucho más larga, cuidando de hacer previamente una punción con un trocar explorador, para abste- nerse de toda inyección medicamentosa, si es sangre únicamente el líquido que sale por la cánula. Por este medio se inyectan algunas gotas de soluciones de nitrato de plata, yodo, alcohol, éter, sublimado corrosivo, ergotina ó percloruro de hierro, según el caso, y se citan varios resultados felices alcanzados en infartos crónicos de las parótidas, de los testículos, de los ganglios del cuello, de la axila, de la ingle y de otras regiones, así como de INYECCIONES MEDICAMENTOSAS PROFUNDAS 149 miomas uterinos, de infartos rebeldes de otros órganos, y de va- rios tumores no malignos, pues estas inyecciones profundas no se han limitado á los parenquimas glandulares. A este propósito, y ya que hablamos de la introducción di- recta de ciertas sustancias en la profundidad de los tejidos, recor- damos que, con las inyecciones de la ergotina de Iwon, hemos destruido tres tumores grasosos (lipomas) situados, uno en la parte superior del brazo, otro en la superior y posterior de la espalda, y otro en la inferior y lateral de ésta; y que con las mismas inyecciones, pero sin introducir la ergotina dentro del tumor, como en los casos anteriores, sino haciéndolas hondamente al rededor de él, hemos visto desaparecer pequeños quistes sino- viales de la muñeca (gangliones), los que manteníamos compri- midos con bandeletas de emplasto de vigo mercurial. En todos estos casos ha bastado una inyección de 1 gramo.de ergotina cada 6 ú 8 días, repetida por 8 ó 12 veces. Es probable que las inyecciones profundas de que venimos hablando, se extiendan á la larga á otros tejidos normales y pa- tológicos, y á otras enfermedades, pues ya han sido practicadas dentro del pulmón y del hígado mismo; pero hasta ahora su aplicación está restringida á los pocos casos expresados, y aun en ellos debe obrarse con mucha prudencia, sobre todo al emplear sustancias irritantes; pues suelen producir inflamaciones supurati- vas que pueden extenderse, en ciertas regiones, á órganos impor- tantes y llegar á ser peligrosas. No hemos visto accidente alguno ocasionado por la ergotina, salvo un ligero dolor que prontamente se disipa; pero sí se han observado algunos casos de abscesos in- quietantes, ocasionados por sales de plata y de mercurio. VIA ULCEROSA. ABSORCIÓN POR LAS HERIDAS Y LAS ULCERAS Que por las heridas punzantes ó cortantes se verifica con gran facilidad la absorción de toda sustancia capaz de ser absor- bida, es un hecho tan conocido de todos, que no necesita que nos detengamos á demostrarlo. En esas heridas el fenómeno se verifica porque la sustancia se pone en contacto, de un lado, con el tejido 150 ABSORCIÓN l'OK LAS HERIDAS. MORDEDURAS DE SERPIENTES celular,—y va vimos, al hablar de las inyecciones hipodérmicas, cuánta es k energía de este tejido para la absorción—y de otro con los vasos capilares abiertos, y entonces, introduciéndose el a-ente directamente en el torrente circulatorio, obra como si se le°hubiera hecho peuetrar por medio de una verdadera transfu- sión medicamentosa. No acontece lo mismo en las heridas contusas y en las causadas por armas de fuego; pues en ambas hay mor- tificación de los tejidos, y consiguiente destrucción de las pro- piedades absorbentes. En la primera clase de heridas, la rapidez de la absorción está en razón directa de la mayor cantidad de grasa puesta á descubierto, del mayor número de vasos abiertos y de la mayor dosis de sustancia aplicada; por esto, en las mordeduras de ani- males ponzoñosos, la más importante de todas las indicaciones, la primera á que debe atenderse, es impedir á todo trance la absor- ción : se satisface este objeto, expulsando cuanto antes todo el virus que haya quedado en las heridas, por medio de la succión, la compresión ó las ventosas; neutralizando el veneno que no se puede extraer, con la aplicación del amoníaco ó de otros álcalis, y tal vez de la bilis; destruyendo el gran poder absorbente de la grasa y de los vasos capilares, con cauterizaciones que desorga- nicen profundamente esos tejidos, por medio del cauterio actual ó potencial; interrumpiendo ó embarazando la circulación, para impedir que se lance al corazón cualquiera porción de virus que se haya escapado á pesar de estos procedimientos, lo que se al- canza con fuertes ligaduras, cuando la parte herida lo permite, y haciendo tomar grandes dosis de alcohol, que aumentan la ten- sión arterial y disminuyen el poder absorbente. (I) En cuanto á los trayectos fistulosos, y las úlceras propia- mente dichas, es asimismo incontestable que gozan en alto grado de la propiedad de absorber. Son numerosos los casos de intoxi- (1) No podemos prescindir de insertar aquí la importante noticia que dio á la Hono- rable Sociedad de Mediciua del Cauca, nuestro amigo el Doctor Evaristo García, uno de los más instruidos y laboriosos médicos colombianos. "El Doctor La Cerda, del Bra- sil,—dijo el Doctor García—ha empleado con muy buen éxito el permanganato de potasa en las mordeduras de las víboras, aplicándolo en inyecciones hipodérmicas en el punto lesionado; y es tanta la confianza que se tiene hoy en este medicamento, que casi no hay en.el Brasil—país en que se encuentran en prodigioso número las víboras más grandes y más venenosas,—no hay, digo, un hacendado, délos que viven expuestos á ser mordi- dos por esos reptiles, que no lleve consigo permanganato de potasa puro, una jerin- guilla de Pravaz y agua destilada." {Boletín número 20, 1.° de Octubre de 1888). ABSORCIÓN POR LAS SUPERFICIES ULCERADAS 15 1 caciones ocasionadas por aplicaciones tópicas, sobre superficies ulceradas, del arsénico, del sublimado, del nitrato ácido de mercurio, etc. Las membranas de las úlceras, que se llaman "membranas de los mamelones carnudos," son verdaderas muco- sas, que absorben con poca facilidad cuando las úlceras son re- cientes y empieza apenas la supuración, y con mucha energía cuando se hallan en pleno trabajo de granulación; pues es en- tonces que la mucosa llega á su completo desarrollo, como con experimentos numerosos lo comprobó Demarquay. El mismo observador demostró también que igual cosa pasa en las heridas: absorben, sin duda, cuando son recientes; pero mucho más cuan- do se han desarrollado del todo las granulaciones, lo que sucede ordinariamente del 8.° al 9.° día, que es en el que la úlcera llega al máximum de su poder absorbente. Las heridas recientes no pueden servir al terapeuta para in- troducir medicamentos en la economía, sino en rarísimas circuns- tancias, como cuando hay necesidad de aplicar inmediatamente morfina ú otros moderadores de la inervación, ó se trata de neu- tralizar el virus de algún animal ponzoñoso. En cuanto á las úl- ceras, tampoco pueden utilizarse sino muy accidentalmente para hacer absorber algún alcaloide; pero sí es frecuente la necesidad de aplicar al exterior preparaciones arsenicales, mercuriales, nar- cóticas, anestésicas ó excitantes, por lo que no debe olvidarse que es peligroso emplear sustancias tóxicas en baños generales, cuando la piel está cubierta de placas mucosas, ó de ulceraciones de otro género, como sucede con los baños de sublimado, de ar- sénico ó de otros medicamentos semejantes; que los baños mine- rales obran mucho mejor cuando hay gran número de ulceraciones cutáneas; que por esto es que los escrofulosos que más se bene- fician con los baños termales yodo-bromurados, son los que más enfermos están, como lo decía Gubler; que para aplicar sobre las úlceras medicamentos cáusticos, capaces de ser absorbidos, como los arsenicales, por ejemplo, debe cuidarse de escoger el momento en que la supuración se establece, y no el en que se han des- arrollado los mamelones carnudos; de no aplicar estos agentes sino sobre una pequeña extensión de la úlcera, y de que cuando se quiera que la sustancia sea absorbida, se la aplique durante el período de granulación. 152 CIRCULACIÓN Y METAMORFOSIS DE LOS MEDICAMENTOS CIRCULACIÓN Y METAMORFOSIS DE LOS MEDICAMENTOS. IMPORTANCIA DE LA ALBÚMINA Una vez que conocemos las distintas vías por donde pueden ser introducidos los medicamentos en la economía, preciso es seguirlos en ese extensísimo viaje que hacen al través del cuerpo humano, arrastrados por la sangre que corre en los canales veno- sos y arteriales, para estudiar, en cuanto sea posible, las meta- morfosis que sufren en su larga peregrinación, hasta que son expulsados del organismo, ó se encarnan en él y se confunden con sus elementos anatómicos. Los importantes trabajos empren- didos para esclarecer estas cuestiones capitales, fueron iniciados por Lavoisier ; pero es en estos últimos tiempos que han adqui- rido considerable extensión, gracias á los esfuerzos de un gran número de observadores, entre los que se distinguen Claudio Bernard, Wohler, Fierichs, Lehman, Bouchardat, Laveran, Gu- bler, Mialhe y Rabuteau. Es de ellos que tomamos los conoci- mientos que nos proponemos transmitir aquí, concretándonos por ahora á los principios generales, pues en el estudio especial que hagamos de los medicamentos, expondremos cuidadosamente todos los fenómenos que ocasiona la presencia de cada uno de ellos en el seno de la economía. Cuando el medicamento ha penetrado directamente en las venas por medio de la transfusión, ó ha sido absorbido por los vasos capilares ó por los linfáticos, sea en el tubo digestivo, en el tejido celular, en la superficie del pulmón ó en cualquiera de las membranas serosas ó mucosas, en todo caso, se mezcla con el lí- quido venoso y entra con él en ese grande é incesante movi- miento de la circulación de la sangre. Verdad es que algunos de los que son absorbidos en los intestinos por las raice.cillas de la vena porta, vuelven en parte al duodeno por los conductos excretores de la bilis, y son parcialmente eliminados por los intestinos, ó se detienen algún tiempo circulando entre éstos y la glándula hepática; pero, pronto ó tarde, pasan al aparato respiratorio; allí, algunos son en parte eliminados por la mucosa pulmonar, pero todos penetran en las cavidades cardíacas, se lanzan por los canales arteriales á todo el organismo, lo recorren aun en sus más apartadas regiones y tocan sus elementos his- MEDICAMENTOS QUE NO SE DESCOMPONEN. SUSTANCIAS QUE SE OXIDAN 153 tológicos, obedeciendo pasivamente las leyes de la circulación, hasta que son expulsados de la economía. Mas no todos corren la misma suerte; pues unos pasan inalterables al través de los tejidos y son arrojados sin que hayan sufrido la menor alteración ; otros, á su paso provocan ó sufren transformaciones químicas, ori- ginan cambios ó trastornos más ó menos serios en los elementos constitutivos de la sangre, y otros, ocultos en el plasma de este líquido, se fijan en las células y van á ser parte integrante de los tejidos, ó se depositan en determinados órganos, como cuerpos verdaderamente extraños á los movimientos de la vida, para ser eliminados al cabo de un tiempo, que se cuenta por meses para muchos, y aun por años para algunos de ellos. Desde el punto de vista de las transformaciones químicas que sufren los medicamentos en el interior del organismo, pode- mos, pues, dividir éstos en cinco clases, que son : los que no ex- perimentan alteración alguna en la sangre; los que la sufren por oxidaciones ; los que se transforman por reducción ; los que ex- perimentan doble descomposición, y los que ni se descomponen ni son eliminados como medicamentos. 1/ Medicamentos inalterables. Las sustancias que atraviesan todo el organismo sin experimentar alteración alguna, son bas- tante numerosas. Entre las más notables figuran : la morfina, la dígita lina, la estricnina, y casi todos los alcaloides ; los sulfatos, los hiposulfatos, los carbón atos, los cloratos y los fosfatos de potasa y de soda ; el alcohol á altas dosis, el agua y la mayor parte de los metales y metaloides. Todas estas sustancias las halla íntegra- mente la Química, con su balanza y sus reactivos, en los produc- tos de las secreciones y excreciones, pues nada de ellas queda en el interior de los tejidos, en un tiempo más ó menos largo. Lo mismo acontece con el ácido pirogálico, que, á pesar de ser ex- tremamente oxidable, pasa intacto al través de todo el organismo. 2.a Medicamentos que se transforman por oxidación. Algunos de éstos, al entrar en el torrente de la circulación arterial, se apo- deran del oxígeno y sufren descomposiciones notables. Así su- cede con casi todas las sales de ácido orgánico, es decir, con los temperantes, como los mulatos, tartratos, citratos, acetatos, valerianatos, etc., que se transforman en carbonates alcalinos, y comunican esta alcalinidad á las orinas ; con los sulfuros, los sul- fitos y los hiposulfitos, que se convierten en sulfatos, etc. 154 SUSTANCIAS QUE SK REDUCEN, Ó SE DESCOMPONEN, Ó SON INALTERABLES 3.a Medicamentos que sufren fenómenos de reducción. Entre éstos, colocan los experimentos de Rabuteau los hipocloritos, que se transforman en cloruros ; el percloruro de hierro, en protoclo- ruro ; los br ornatos y y oda tos, en bromuros y yoduros ; los com- puestos oxigenados de teluro y de setenio, en ácidos selenhídrico y telurhídrico, y otros varios. 4.a Medicamentos que sufren fenómenos de doble descompo- sición. Entre éstos figuran el cloruro de calcio, que, en presencia del fosfato de soda que contiene la sangre, da nacimiento al fos- fato de cal y al cloruro de sodio ; el yoduro de hierro, que se des- compone en yoduro de sodio y en hierro metétlico ; el azotato de plata, que da nacimiento al cloruro de plata, el que luego se des- compone en plata metédica y en cloruro de sodio ; el sulfuro de potasio, cuyo azufre se transforma en ácido sulfúrico, y éste da nacimiento al sulfato de potasa ; el hidrato de cloral. que se des- compone en cloroformo y ácido fórmico ; ios ácidos benzinico é hipúrico que, por reacciones mucho más complicadas, se meta- morfosean en ácido nitro-benztnico ó nitro-hipúrico, etc. 5.:v Medicamentos que no se descomponen ni se eliminan, admi- nistrados á dosis moderadas. Hay sustancias como las sales calcá- reas, que, dadas á dosis proporcionadas, capaces de ser absorbidas totalmente en el estómago, no son eliminadas por el organismo, sino que el tejido óseo de éste se las apropia y las convierte en su propia sustancia, asimilación que adquiere gran vigor en el período de crecimiento de los animales. Pero se nos dirá: ¿cómo es que viajan juntos, arrastrados por la sangre, cerca de cuarenta reactivos, muchos de ellos quí- micamente incompatibles, sin que reaccionen los unos sobre los" otros? ¿Las leyes de Berthollet son acaso inaplicables á los fenómenos químicos que se operan dentro del organismo ? La solución de estas cuestiones mantendría aún perplejo el espíritu si algunos modernos observadores, y, sobre todo, el profesor Gu- bler, no nos hubieran dado la clave del misterio, como lo vamos á ver. Al hablar de las metamorfosis que sufren los medicamentos en presencia de los reactivos del tubo digestivo, expresamos el papel importante que en esos fenómenos desempeñan como di- solventes les jugos gastro-intestinales, especialmente la albúmi- EXPERIMENTOS QUÍMICOS RELATIVOS i LA ACCIÓN DE LA ALBÚMINA 155 na (página 52) ; pero este agente, así como el moco, la legúmina y todas las sustancias albuminóideas de que está cubierto el apa- rato digestivo, no se limita á disolver la mayor parte de las sales metálicas, como las de oro, mercurio, plata, platina, plomo, cobre, hierro, etc., para facilitar su absorción, sino que lleva mucho más lejos su poderosa influencia. Si en una solución de albúmina se vierte otra de una de las sales metálicas mencionadas, se forma en el acto un precipitado ; pero si se aumenta la cantidad de albúmina, el precipitado se disuelve, y no vuelve á formarse sino en el caso de que se agre- gue una dosis considerable de esa sustancia. Este hecho ha sido comprobado por Gubler, no sólo con las sales metálicas, sino con el fósforo, el azufre y todos los cuerpos solubles en el moco, y aun con el mismo percloruro de hierro, que es esencialmente coagu- lante ; y como en el estado normal existen las sustancias albumi- nóideas en el tubo digestivo en cantidad apenas suficiente para que obren como agentes disolventes, es claro que allí los cuerpos que hemos mencionado se transforman en albuminatos, y que es así como penetran y circulan dentro de los canales sanguíneos. Por otra parte, el mismo profesor demostró que, vertiendo en una solución de albúmina diversas sustancias químicamente antagonistas, como nitrato de plata, bromuro de potasio y cloruro de sodio, no se forma ningún precipitado, cuando jamás deja de presentarse en cualquiera solución que no sea albuminosa. Asimis- mo, una solución de lactato de hierro, por ejemplo, tratada por el cianuro de potasio y de hierro, da siempre nacimiento, en cual- quier vehículo, al cuerpo denominado azul de Prusia ; pero si ese vehículo es la sangre ó una solución albuminosa, el azul de Prusia no se manifiesta, luego es la albúmina la que se opone á que se verifiquen tales combinaciones. Pero si se quiere una demostra- ción más perentoria, agregúense á la sangre ó al líquido albumi- noso en que están disueltos los dos últimos cuerpos, unas gotas de ácido acético, que descompone en parte la albúmina, y el azul de Prusia no tardará en presentarse. (Gubler). Aún hay más : hasta hace poco no podía explicarse por qué ciertas sustancias, esencialmente irritantes, circulan por toda la economía sin ocasionar la más leve irritación en los tejidos que tocan, y van á producirla únicamente en el aparato que las eli- 156 LA ALBÚMINA EN LA CIRCULACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS mina, como acontece con las cantáridas; pero gracias al autor que acabamos de citar, nos explicamos satisfactoriamente el fenó- meno : la albúmina, que envuelve y aisla en la sangre los agentes aún más antagonistas, haciéndolos marchar reunidos, sin que los unos ataquen á los otros, envuelve del mismo modo y hace pasar impunemente, por todos los tejidos, medicamentos alta- mente irritantes, hasta llevarlos al órgano que debe eliminarlos; pero como ella, en el estado normal, no es expulsada por los ríñones, es claro que, al llegar á estos órganos, se separa del agente irritante que conduce (la cantaridina, por ejemplo), y éste, libre ya del blindaje albuminóideo, ejerce toda su acción irritante sobre el aparato urinario. De igual modo explica Gubler la sordera que produce la quinina, y el tialismo que ocasiona el calomel; éste, según él, se absorbe como albuminato de mercu- rio, y al eliminarse por las glándulas salivares, se separa de la albúmina y funciona de nuevo como calomel. Lo mismo sucede con los medicamentos que se introducen por el método endérmico ó hipodérmico, y por las membranas mucosas ó serosas: en todas partes el agente se encuentra en presencia de la albúmina; y en cuanto á los que se administran por transfusión ó por el aparato respiratorio, el resultado es el mismo ; pues por esas vías se ponen en contacto directo con el suero de la sangre, que es esencialmente albuminoso. De aquí se deduce que son las sustancias albuminóideas las que permiten que circulen juntos en la sangre, sin alteración al- guna, agentes químicamente incompatibles, y las que preservan á los tejidos de la acción irritante de ciertas sustancias, que no van á producir sus efectos sino en el aparato que las elimina, cuando el líquido excretado no contiene materias albuminosas. Pero este principio no es absoluto : hemos visto que muchos agentes ejercen ó sufren acciones químicas en la masa misma de la sangre, á pesar de la presencia de la albúmina; y hay otras que obran directamente sobre los glóbulos al través de la albú- mina, como el hidrógeno, el carbono, el óxido de carbono, el bióxido de ázoe, el hidrógeno sulfurado, el ácido carbónico y todas las sustancias volátiles, entre las que figuran algunas, como el nitrito de arailo, que, inspirado, mata con la rapidez del rayo. PENETRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS EN LOS TEJIDOS 157 Como se ve, la ciencia ha penetrado en el fondo misterioso del organismo, y sorprendido las transformaciones que en él sufre la mayor parte de los medicamentos; y aun cuando esos conoci- mientos son incompletos, los que poseemos nos sirven de guía bastante segura para emplear científicamente esos agentes en el tratamiento de las enfermedades. Pero sigamos al medicamento en su peregrinación. Una vez que las moléculas medicamentosas se han puesto en contacto con la sangre, se fijan en el elemento de ésta que debe transportarlas al lugar de su destino: las gaseosas ó volátiles, pe- netran por endosmosis en los glóbulos, y las líquidas y sólidas, se mezclan á la parte fluida ó al plasma de la sangre, según que su permanencia en el organismo deba ser pasajera, ó pro- longada. Cuando, mezcladas ya con la sangre arterial, llegan al órgano ó elemento anatómico sobre que deben obrar, penetran en él por uno de los tres medios indicados por Gubler, es decir, por simple imbibición, por analogía de moléculas, haciendo el papel de disolventes, ó por acciones químicas sobre las sustancias orgánicas elementales. La necesidad de esta penetración está demostrada con el hecho de que si se aplican sobre la superficie del cerebro ó de la médula, soluciones de morfina, de estricnina, de atropina, etc., no se obtiene ningún efecto fisiológico, lo que prueba que para que un medicamento obre sobre un órgano, es preciso que circule profundamente en toda su estructura, condu- cido por los vasos capilares. Cuando el medicamento se pone en contacto con el elemen- to anatómico á que está destinado, ejerce sobre él las acciones dinámicas que le son propias, y en seguida, ó es eliminado por uno ó más de los emuntorios naturales, ó se deposita en los te- jidos por un tiempo más ó menos largo, ó se fija definitivamente en el organismo y se convierte en una de sus partes integrantes; pero estos fenómenos merecen, por su importancia, que los estu- diemos separadamente. 15S ELIMINACIÓN POR EL PULMÓN, LOS RÍÑONES, LA PIEL Y LAS GLÁNDULAS ELIMINACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS.-ACUMULACIÓN DE ESTOS.-SUSTITUCIONES DE MATERIA.—ELECTIVIDAD MEDICAMENTOSA Eliminación de los medicamentos.—Si es necesario para el terapeuta el conocimiento de las descomposiciones que los medi- camentos sufren en el interior del organismo, es capital la impor- tancia que tiene el de las leyes de la eliminación, es decir, el co- nocimiento de la manera como el organismo los expulsa de su seno, y el de los órganos que se encargan de esta importante función. Vías de eliminación.—Los medicamentos no asimilables, ó que sólo se asimilan parcialmente, son expulsados de nuestros tejidos por todos los emuntorios del organismo; pero son los ríñones, los pulmones, la piel, el hígado, las glándulas salivares y mamarias y la mucosa intestinal, los que particularmente desem- peñan esa función, notándose que cada sustancia ó grupo medi- camentoso, tiene uno ó más emuntorios de predilección. Por los ríñones, que son los órganos principales de esta fun- ción, se eliminan, junto con el residuo de las combustiones, el agua, los ácidos, el clorato y nitrato de potasa, la trementina, los balsámicos, la valeriana, el alcanfor, las materias colorantes, la digital, el acónito, la cicuta, el té, el café, el alcohol, los salici- latos, las sales neutras, la cantaridina, los alcaloides fijos, como la conicina y todos los de las umbelíferas, etc. Por los pulmones, se eliminan con especialidad el alcohol, el éter, el cloroformo, el amoníaco, el hidrógeno sulfurado, el óxido de carbono, el alcanfor, la trementina y las demás sustancias y al- caloides volátiles. Por la piel, la mayor parte de los agentes venenosos, así como el yodo, el azufre, el arsénico, el cloruro de sodio, los áci- dos y muchas sustancias gaseosas y volátiles, como el hidrógeno sulfurado, las esencias, etc. Por el hígado y las glándulas salivares y mamarias, el cobre, el plomo, el cadmio, el cromo, el uranio y todos los metales, es- pecialmente el mercurio, el hierro y el arsénico, así como las DURACIÓN DE LA ELIMINACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS 159 grasas, las resinas grasas, el yodo, el aloe, el ruibarbo, los clora- tos, los,bicarbonatos, los ácidos grasos, como el del queso viejo, la leche, etc. Duración de la eliminación. Al hablar de la absorción de los medicamentos, expresamos, de una manera general, cuánta es la diversidad de tiempo que gasta cada sustancia en recorrer el organismo y empezar á presentarse á la puerta que debe darle salida ; ahora tócanos hablar del tiempo que emplean en aban- donarlo completamente. La duración de la eliminación total de los medicamentos, varía tanto como la naturaleza de ellos; pero, bajo este aspecto, podemos separarlos en tres clases : 1.a Los que se eliminan rápi- damente, esto es, los que gastan de 2 á 48 horas en desaparecer de la economía, como el éter y el alcohol, que se eliminan en 2 ó 3 horas; las esencias, los balsámicos y los cloratos de potasa y de soda, en 1 ó 2 días, etc. ; 2.a Los que se eliminan con mediana rapidez, es decir, en el espacio de 2 á 4 ú 8 días, tales como los sulfatos de potasa y de soda, que desaparecen en 2 ó 3 días; la quinina, en 2 ó 4 ; los yoduros y los bromuros, en 3 ú 8 días, etc.; 3.a Los que se eliminan lentamente, como la digital, que tarda 8 ó más días en desaparecer; los arsenicales que, según Orfila, se eliminan en 12 días, si bien Gubler cita el caso extraño de una mujer envenenada con una fuerte dosis de arsénico, cuyos cabellos se hallaron llenos de arsénico ocho meses después de la intoxica- ción; el sublimado corrosivo, en 30 días ; el emético, en 4 meses (Laveran y Millón); las sales de plata, en 5 meses; las de plomo y cobre, en 8 meses, etc. En los últimos se observa que la elimi- nación no sólo es lenta y gradual, sino que se efectúa á veces por oleadas intermitentes, y en todos se nota que la duración de su eliminación cambia notablemente según las dosis, el tiempo que dura la administración de la sustancia, el régimen del enfermo y su mayor ó menor robustez ; pero en general, un medicamento es tanto más tardío en eliminarse totalmente, cuanto más altas han sido las cantidades ingeridas, más largo el tiempo de su adminis- tración y más débil el individuo que lo ha usado. Gubler sienta como principio general, que las sustancias se 160 CAUSAS QUE INFLUYEN EN LA ELIMINACIÓN. TENSIÓN ARTERIAL eliminan tanto más pronto cuanto más heterogéneas sean para el organismo. Y en efecto; las sales de soda se eliminan con más lentitud que las de potasa; el azúcar de uva, más pronto que el de la diabetis, y los cloruros se toleran mejor que los bromuros y yoduros, porque la soda, el azúcar de la glicosuria y los clo- ruros son más homogéneos con el organismo, que la potasa, el azúcar de uva, el yodo y el bromo. No obstante, Rabuteau ha comprobado que el cloruro de sodio se elimina muy rápidamente por la orina y la saliva, contra la opinión de Gubler, quien creía que esta sal no se elimina sino cuando es excesiva la dosis. Ade- más, ¿ por qué el plomo, la plata y el cobre, por ejemplo, comple- tamente extraños para la economía, son, sin embargo, tan tardíos en abandonarla ? ¿ Cómo es que los hipofosfitos de cal y de soda, cuyos componentes son normales para la economía, se eliminan con tal rapidez que se les halla en la orina pocos minutos después de su ingestión ? ¿ Por qué los yoduros se eliminan más rápidamente que los bromuros, cuando en el organismo existe normalmente yodo y no bromo ? El principio, pues, de Gubler, no puede eri- girse en ley, puesto que tiene muchas excepciones, y es preferi- ble contentarnos con expresar los hechos comprobados, que ex- ponernos á los inconvenientes de las generalizaciones. Una de las influencias más poderosas sobre la absorción de los medicamentos, así como sobre el tiempo que dura su elimina- ción, es la tensión arterial, que Gubler elucida con la rara habi- lidad que lo distingue. Según él, hay dos especies de tensión arterial: la activa y la pasiva ; en la primera, hay una fuerza de propulsión excesiva del corazón, á la vez que enérgica contracti- lidad de las arterias; en la segunda existe también plenitud de los vasos, pero la tensión depende, al contrario, de falta de con- tractilidad de las arterias, que han perdido su tonicidad; e*sta tensión pasiva aumenta cuando hay en los vasos una oran canti- dad de líquido—sea sangre ó agua—que los distiende en dema- sía ; en uno y otro caso el exceso de tensión disminuye tanto la absorción como la eliminación. El siguiente ejemplo aclara esta distinción: un hombre sanguíneo y vigoroso, que presenta un pulso ancho, fuerte y duro, tiene plétora sanguínea; su tensión CONDICIONES QUE DISMINUYEN LA ELIMINACIÓN 161 arterial es activa, y el poder absorbente y el eliminador se hallan disminuidos; si se le sangra, la tensión disminuye, y la absor- ción y la eliminación adquieren grande energía ; mas si en ese estado se le hace tomar una gran cantidad de agua, hay plétora serosa, un ruido de soplo se hace oír en las arterias, la tensión vuelve á aumentar, pero con carácter pasivo, y con ella tornan á debilitarse la absorción y la eliminación. También es pasiva la plétora que se presenta después de una abundante comida ; la que producen las afecciones cardíacas, hepáticas ó de otras vísec- ras que embarazen de algún modo la circulación, y la que oca- sionan las hiperemias, las inflamaciones, la ingestión de una gran cantidad de alcohol, etc. En consecuencia, así como no debe confiarse en la absorción por los órganos ó superficies inflamadas, ni en la actividad con que se verifique cuando hay un estado de plétora, no debe con- tarse con la eliminación completa de un medicamento por un aparato flogosado, ni en enfermos en quienes existe una tensión arterial excesiva, sea activa ó pasiva, accidental ó permanente. Pero el terapeuta puede apelar á los recursos que luego indica- remos, para moderar esa tensión y activar la eliminación de los agentes activos que hayan de administrarse, así como puede em- plear otros medios para aumentarla, con el fin de disminuir la actividad de la absorción ó de la eliminación. Es este el princi- pio fisiológico que inconscientemente practican nuestros indíge- nas y los del Senegal, cuando dan enormes cantidades de alcohol á los mordidos por serpientes venenosas : con esa gran masa de líquido, además de una completa embriaguez, producen una fuerte tensión arterial pasiva, que impide ó retarda la absorción del veneno. Transformaciones durante la eliminación. Al conocer las nu- merosas metamorfosis que los medicamentos experimentan para ser absorbidos, y después, durante su circulación en la sangre, podría presumirse que es bajo las nuevas formas que en ésta toman, que son expulsados de la economía; mas si á la verdad así sucede con muchos, otros sufren nuevas transformaciones al ponerse en contacto con los aparatos encargados de elimi- narlos. 162 TRANSFORMACIONES DE LOS MEDICAMENTOS DURANTE SU KLIMIN. Estas transformaciones se verifican por oxidación ó por descom- posición. Las sustancias que se eliminan oxidadas ó quemadas en todo ó en parte, al salir del pulmón, son, entre otras, casi todas las esen- cias, los aceites, el tanino, el alcohol ingerido á pequeñas dosis y el hidrógeno sulfurado, que, al eliminarse, se escapa en parte en naturaleza, y en parte se quema y se exhala en forma de ácido sulfuroso. Entre las que se descomponen al eliminarse por la acción de los ácidos que hallan á su paso, encontramos todos los uratos, que, en presencia del ácido fosfórico de la orina, se transforman en fosfatos, y dejan la úrea en libertad; los yoduros y bromuros de soda ó de potasa, que al atravesar el pulmón se convierten en carbonatos, bajo el influjo del ácido carbónico, y se escapa el metaloide en naturaleza; las sales de plata, que se descomponen en cloruros de sodio y en plata metálica, la que á veces se deposita en el dermis, dejando manchada la piel, etc. Hay, además, ciertos agentes activos, como algunos alcaloides, que, á pesar de que no sufren cambio alguno en su composición química, se eliminan en un estado de absoluta impotencia, sin que se sepa aún si ese cambio dinámico, si esa pérdida de fuerza, se ha efectuado en el acto de la eliminación, ó, como es más probable, en el momento en que el agente se puso en contacto con los tejidos sobre que ejerció su acción dinámica. Un ejemplo notable de este fenómeno nos presenta Gubler en el sulfato de quinina; este agente pene- tra en la economía, causa en ella profundas alteraciones y se escapa por la orina bajo la forma, no de quinina, sino de qui- nicina, que son del todo inertes, como lo comprobó Guyochin; es decir, que ese cuerpo, sin perder ni una sola de sus molécu- las elementales, pierde sin embargo toda su fuerza dinámica, y queda reducido á la impotencia. Casi todas las demás sustancias se eliminan en naturaleza, esto es, pasan inalterables al través de los tejidos; producen fenómenos fisiológicos notables y aun profundos, y salen del organismo exactamente con las mismas propiedades fármaco- dinámicas primitivas. Entre estos agentes, podemos citar el agua ACUMULACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS 163 el alcohol á altas dosis, el sulfato de peróxido de hierro, los clo- ruros, el alumbre, el ferrocianuro y el sulfocianuro de potasio, el íudigo, el ruibarbo, la goma guta, los ácidos nítrico, sulfúrico y clorhídrico, la copaiba, las trementinas, casi todos los alcaloides y otros cuerpos orgánicos, entre los cuales es notable la. falsa na- ranja de Siberia, que conserva sus propiedades embriagantes aun después de ser eliminada por la vejiga, puesto que los infelices habitantes de aquel país beben la orina de los que comen la fruta, con el fin de embriagarse, como se embriagan éstos, según lo refiere Gubler. En general, la mayor parte de las sustancias que se administran á altas dosis, se descompone en parte y el resto se elimina en naturaleza. Acumulación de los medicamentos—Acumulación medica- mentosa es la aglomeración lenta y progresiva de ciertas sustan- cias activas en determinadas regiones del organismo, donde per- manecen inofensivas, hasta que llega un momento en que estallan sus efectos con violencia. La acumulación se verifica, ó por una propiedad especial organoléptica de la sustancia, ó por falta de absorción, ó por insuficiencia ó impotencia de los aparatos eli- minadores. La primera clase de acumulación, ó acumulación organolépti- ca, se observa sólo con algunos medicamentos, como la digital, la estricnina, el arsénico, el fósforo, el mercurio, el plomo, la plata y otros metales. Estas sustancias, absorbidas en cantidades pe- queñas, pero sostenidas por un tiempo más ó menos largo, van paulatinamente aglomerándose en determinados órganos (bulbo, cerebro, medula espinal, hígado, huesos, ríñones, etc.) ; durante ese tiempo, que difiere para cada una de ellas, son perfectamente toleradas; pero llega de repente un día en que, sin haber alte- rado en nada la dosis, estallan todos los síntomas de una verda- dera intoxicación, mostrándose á veces los accidentes por olea- das intermitentes. Hemos visto en nuestras salas de San Juan de Dios, en el curso de 15 años, 8 ó 10 casos de estos fenómenos de desacumu- lación medicamentosa, con el arsénico y la estricnina, y nos sor- prende que Rabuteau niegue que ésta sea acumulable, cuando el 13 164 ACUMULACIÓN ORGANOLÉPTICA mayor número de esos hechos ha tenido lugar con el sulfato de estricnina. Recordamos perfectamente uno de esos casos en que, además de presentarse los fenómenos de la desacumulación, se mostraban los accidentes tóxicos por oleadas intermitentes muy irregulares, en un hombre que tomaba ya una dosis algo notable de jarabe de sulfato de estricnina, á que hacía dos meses estaba acostumbrado. Los fenómenos de desacumulación no se presentan ordina- riamente para algunos medicamentos, como el alcohol y el arsé- nico, sino cuando se suspende bruscamente la ingestión de la sus- tancia, notándose que jamás se los observa con el primero, sino en los que lo han usado por mucho tiempo en considerables canti- dades. En cuanto á la acumulación del plomo, del mercurio, de la plata y demás metales, es muy común hallarla en Europa entre los obreros que trabajan los dos primeros minerales; mientras que entre nosotros, que no elaboramos esos metales, sólo en rarí- simos casos suelen verse accidentes saturninos en los pintores, é hidrargíricos en algunos de los que han sido sometidos á un trata- miento mercurial. La digital es umversalmente reputada como el agente que goza en el más alto grado de la propiedad acumulativa : en Europa, 20 ó 30 gotas de tintura, ó 50 centigramos de polvo en infusión, hacen bajar el pulso de 120, 130 ó 150 latidos, á 80 solamente por minuto, en el curso de 5 á 6 días, y si se suspende el medi- camento, el descenso continúa aumentando hasta bajar á 60, y muchas veces á 40 pulsaciones por minuto, sosteniéndose así por 4 ó 5 días, según Gubler; por 10 ó 15, según las experiencias de Quevenne, y hasta por 25, como lo refiere Durosier. La digital es, pues, en el viejo Continente, esencialmente acumulativa ; pero el extenso uso que por muchos años hemos hecho de esta planta, nos autoriza para decir que sus efectos en nuestros climas tro- picales no son tan enérgicos ni tan sostenidos como allá; que jamás los hemos visto prolongarse por tan largo tiempo, y que aquí se tolera perfectamente esa sustancia por mayor número de días; pero esto no quiere decir que deje de ser un medicamento delicado que haya de manejarse con habilidad y con prudencia. como lo aconseja Dujardin Beaumez. La segunda clase de acumulación, ó acumulación por falta de ACUMULACIÓN POR FALTA DE ABSORCIÓN 165 absorción, se observa con los medicamentos administrados por la boca á dosis repetidas, en individuos cuyo tubo digestivo es in- capaz de absorberlas, á causa de alguna enfermedad, como el cólera, el tétano, las parálisis ú otras semejantes. Se han visto muchos coléricos á quienes se les han administrado dosis sucesi- vas de opio, de estricnina, de belladona, etc., en varias formas, pero con particularidad en pildoras, sin producir efecto alguno, que súbitamente presentaron todos los síntomas de envenena- miento. Gubler cita varios hechos de esta especie, y entre otros el de un individuo afectado de tétanos, en cuyos intestinos se halló una gruesa masa de pildoras de opio que le habían adminis- trado en los pocos días que precedieron á su muerte; y el de un inglés que tenía la costumbre de tomar todas las mañanas una cucharada de magnesia, y la autopsia reveló en el ciego la pre- sencia de una masa de esta sustancia tan gruesa como el puño. En nuestra práctica hemos visto varios casos de acumulación en los intestinos, de medicamentos administrados en forma de pastas y sobre todo de pildoras, y entre ellos muchos de afec- ciones febriles en que las pildoras pasaron intactas en las cá- maras. Recordamos el de una respetable matrona en Cúcuta, que, atacada de una fiebre perniciosa neumónica, muy grave, había sido desahuciada por el comprofesor queda asistía, des- pués de haberle administrado inútilmente altas dosis de sulfato de quinina. Llamados en consulta, y sabiendo que había tomado el medicamento en pildoras, insistimos en que se le repitiera, pero en solución, y á pesar de la repugnancia de la enferma y de la desconfianza del médico, nuestra prescripción se cumplió. Al tercer día la enferma estaba fuera de peligro, y la señora su hija nos presentó una cámara de la paciente en que nadaba gran nú- mero de pildoras intactas de sulfato de quinina, que dejaron sor- prendido á nuestro colega. En la misma ciudad presenciamos otro hecho curioso de acumulación de sustancias medicamentosas, que todos los años referimos á nuestros discípulos, por la útil enseñanza que encierra. Al regreso de nuestro segundo viaje á Europa, fuimos llamados para un enfermo, que hallamos agonizante, y en cuya fosa ilíaca derecha palpamos un grueso tumor extremamente duro y con nu- merosas abolladuras; el enfermo murió en el mismo día, y, pre- 166 ACUMULACIÓN POR FALTA DE ABSORCIÓN ocupados con la extraña consistencia del tumor, abrimos ancha mente el ciego, y, llenos de sorpresa, hallamos en su interior una masa negra de dureza metálica, compuesta de gran número de pequeñas esferas adheridas entre sí. Informándonos acerca de los antecedentes, supimos que dos años antes lo habíamos curado de una clorosis con polvos ferruginosos, y que, en nuestra ausen- cia, sintiéndose nuevamente afectado, quiso curarse con el mismo remedio; pero se lo prescribieron en pildoras, y tomó en seis meses gran cantidad de las de Blaud, Vallet y Blancard, importa- das de Europa, y fueron ellas las que formaron la roca ferruginosa que constituía el extraño tumor. En estos casos, los intestinos no pueden absorber los medi- camentos, ya por exceso de los líquidos contenidos en ellos, como sucede en el cólera y eu varias hipercrinias; ya por pará- lisis de los nervios motores, ocasionada por grandes sacudimientos nerviosos, como el tétano, el traumatismo y ciertas afecciones de la medula espinal, ó bien por insolubilidad del medicamento, como cuando se le administra en grajeas ó pildoras algo viejas, espe- cialmente si son de sustancias metálicas. Los males que puede ocasionar esta aglomeración ó almace- namiento medicamentoso en los intestinos, no son únicamente los que hemos apuntado, sino que pueden ser más trascendentales. Fonssagrives, Gubler y otros autores citan casos de envenena- mientos súbitos, y con frecuencia mortales, de individuos en quienes, por una causa cualquiera, los intestinos recuperaron de repente la energía perdida y absorbieron instantáneamente una fuerte dosis de la sustancia activa que estaba allí depositada. La tercera clase de acumulación, ó acumulación por falta de eliminación, puede presentarse con muchos medicamentos ac- tivos, cuando el einuntorio que debe expulsarlos de la economía no funciona en absoluto, ó funciona de una manera imperfecta. Como el aparato biliar, y sobre todo el urinario, son los que espe- cialmente están encargados de la eliminación de la mayor parte de las sustancias activas, es claro que, cuando se hallan perturba- das sus funciones, sea por un exceso de tensión arterial, ó por alguna afección orgánica ó funcional, como la icteria, las trans- formaciones grasosas, la albuminuria, las parálisis, etc., el medi- camento se va acumulando á proporción que se propinan nuevas ACUMULACIÓN POR FALTA DE ELIMINACIÓN 167 dosis, hasta que la cantidad que existe en la economía sea tal (pie venga á obrar como veneno. Claudio Bernard fué el primero que demostró la influencia capital de las funciones uropoiéticas sobre los efectos de las sus- tancias tóxicas; pues interrumpiendo las funciones urinarias, por medio de la ligadura de las arterias renales, en perros que en su estado normal ingerían impunemente altas dosis de curare, pro- ducía instantáneamente la muerte con cantidades mucho más pequeñas que las que les daba antes de interrumpir dichas fun- ciones. Después de él, la clínica ha comprobado numerosos casos de intoxicaciones producidas por dosis moderadas de cól- chico, de quinina, de digitalina, de opio, de salicilato de soda, de nitrato de potasa, y aun del inocente sulfato de potasa, como lo califica Fonssagrives, en individuos cuyos ríñones funcionaban mal, así como ha demostrado los malos efectos de algunos metales, del azúcar y las grasas, en ciertas afecciones hepáticas. Estos hechos explican por qué el opio, la digital y todos los agentes enérgicos obran con tanta actividad, aun á pequeñas dosis, en los albuminúricos, y en los que sufren afecciones cardíacas ú otras que entorpezcan la excreción urinaria ; por qué una misma dosis de determinada sustancia produce efectos ligeros en un en- fermo y alarmantes en otro ; por qué un medicamento á igual do- sis no produce siempre idénticos efectos en un mismo individuo; por qué la sordera, por ejemplo, que ocasionan la quinina y el salicilato de soda, es fuerte en unos é insignificante en otros, vivísima en ciertos días y apenas perceptible por el enfermo en otros, con idéntica dosis, y hacen comprender, en fin, muchos de esos extraños fenómenos que, á falta de explicación satisfactoria, se los relega al campo de las idiosincracias, campo cuyos límites res- tringen diariamente los adelantos de la fisioterapia experimental. No todas las sustancias activas son fácilmente acumulables: en tesis general, puede decirse que se acumulan con mayor facilidad las que más íntimamente se adhieren á, los elementos anatómicos, y se ponen en contacto inmediato con las paredes de las células (Gu- bler), como sucede con casi todos los metales ; y que son menos acumulables las que se eliminan con mayor rapidez, como las sus- tancias volátiles, que son expulsadas por el pulmón, y los yoduros y bromuros, que se escapan por los ríñones. La rapidez de la eli- 168 MEDIOS DE PREVENIR LA ACUMULACIÓN MEDICAMENTOSA minación, que hace tan difícil la acumulación, disminuye también los efectos nocivos aun de los agentes más venenosos administra- dos á dosis elevadas, siempre que se las sepa espaciar. Asi: si cierta dosis de un tóxico ingerida en una sola toma, fuere capaz de envenenar, se la puede impunemente doblar y triplicar, pero a condición de que se la fraccione en pequeñas porciones y se tomen á largos intervalos durante el día ; y esto se comprende fácilmen- te, pues cuando está circulando una de esas dosis, ya se ha elimi- nado la que le precedió, y no llega el momento en que exista reunida en la sangre la cantidad suficiente para causar la muerte. Además, la acumulación puede ser prevenida y combatida, cuando no depende de algún obstáculo invencible, empleando varios agentes, particularmente el yoduro de potasio. La eficacia de este precioso medicamento está tan uuiversalmente reconocida, que en Francia se concedió un notable premio á Melsens por haber aconsejado su uso á los trabajadores en plomo, para evitar los efectos de la intoxicación saturnina. Por nuestra parte, entre los numerosos hechos que hemos recogido como comprobantes del vigoroso poder eliminador del yoduro de potasio, podemos citar el de un enfermo que tenemos actualmente en nuestras salas. (1) Hacía cerca de tres meses que este individuo había suspendido totalmente un tratamiento mercurial á que lo tuvo sometido nues- tro amigo el Doctor José Vicente Uribe, para curarle ciertas manifestaciones sifilíticas, cuando empezamos á administrarle el yoduro de potasio, con el fin de combatir varias caries de los huesos del cráneo y otros accidentes terciarios. A los cinco días de estar tomando dos gramos diarios de la sal yódica, el paciente, en quien no se había presentado ni la más pequeña manifestación mercurial durante el tratamiento con esta sustancia, ha sido ata- cado, no de ese simple tialismo que suelen producir los yódicos, sino de una violenta estomatitis mercurial, con sus extensas ul- ceraciones, su enorme infarto del cuello, de las glándulas y de toda la boca y la garganta, su fetidez típica y su abundantísima salivación. ¿ Qué prueba esta curiosa observación ? Demuestra que el mercurio puede permanecer acumulado por varios meses en el organismo sin hacerse sentir; que su presencia en ese indi- viduo no impidió las manifestaciones terciarias de la sífilis, y que (1) 1886. SUSTITUCIONES DE MATERIA 169 el yoduro de potasio fué el que buscó al mercurio, si así podemos decirlo, en el fondo mismo del tejido óseo, lo desalojó de su acantonamiento y lo arrojó rápidamente del organismo, osten- tando una vez más, su gran potencia desacumuladora. Sustituciones de materia.—Así como en los gabinetes de Química se puede sustituir un elemento ó un grupo de molécu- las, por otro elemento ú otro grupo de moléculas, en la economía animal se observan también ciertas curiosas sustituciones de los elementos constitutivos de algunos órganos. Este fenómeno, que Rabuteau llama sustituciones orgánicas, á nuestro sentir sin razón, porque no son órganos los que pueden sustituirse, sino alguno de los elementos que los constituyen, se ha comprobado con diferen- tes cuerpos: dentro de la economía el arsénico puede sustituir al fósforo y también al antimonio, del que es análogo, á pesar de que el último es metal y aquél metaloide; el selenio al azufre; el manganeso al hierro ; el oxígeno al azufre y éste á aquél; el yodo y el bromo al cloro, etc.; pero lo que á este respecto llama más la atención es que Papillon, en una serie de experimentos que hizo en 1870 en diversos animales, logró reemplazar una parte del fos- fato de cal de los huesos, por fosfato de estronciana en unos, y en otros, por fosfato de alúmina, sin que se notara fenómeno anormal alguno, proveniente de tal sustitución. ¿ En cuáles otros órganos pueden hacerse semejantes sustitu- ciones ? ¿ Dentro de qué límites pueden verificarse en el hom- bre ? ¿ Qué influencia ejercerían sobre la salud, la enfermedad y la prolongación de la vida? Problemas son estos de graví- sima trascendencia que tal vez llegue la ciencia á resolver en el próximo siglo. Entretanto, contentémonos con tomar nota de estos interesantes hechos que abren una nueva y desconocida senda á las investigaciones científicas, senda que podría condu- cirnos al descubrimiento de principios cuyo alcance no podemos hoy atrevernos siquiera á calcular. En todo caso debe trabajarse en el terreno de las sustituciones con los elementos constitutivos de otros órganos, hasta saber si es ó no exacta la aseveración de Rabuteau, cuando dice que esos experimentos demuestran que la vida no está ligada absolutamente á la presencia de determinados factores, puesto que algunos pueden ser reemplazados por otros. No obstante, presumimos que no se logren tales sustituciones sino 170 ELECTIVIDAD DE LOS MEDICAMENTOS Y DE LOS ALIMENTOS únicamente en algunos de los elementos que entran en la compo- sición del esqueleto animal. Electividad medicamentosa.—A cada paso, en este y en el anterior capítulo, hemos hecho alusiones á la propiedad que tiene cada medicamento de buscar, de escoger, por decirlo así, el tejido que debe servirle para penetrar en la economía; el elemento de la sangre que debe conducirlo al través de todas las regiones del organismo; el órgano ó sistema sobre que debe dirigir su acción; el tejido en que va á residir durante cierto tiempo, y, por último, el aparato por donde debe salir de la economía, después de haber llenado su misión. Esa propiedad es la que se llama electividad medicamentosa ; mas con esta palabra no se pretende atribuir á los medicamentos la facultad de elegir libre y deliberadamente el elemento que necesitan ; porque para esto sería preciso suponer en la materia una fuerza intrínseca é inteligente, que, como muy bien lo dice Fonssagrives, u es la negación de toda filosofía ; '' únicamente la empleamos para expresar que cada agente tera- péutico tiene en el organismo un destino especial, ineludible, que cumple inexorablemente. La electividad no es propiedad exclusiva de los medica- mentos; lo es también de los alimentos, de los virus morbo- sos y de todos los agentes que penetran en la economía. ¿ Qué otra cosa es el hecho de que al bañar todos los tejidos el líquido sanguíneo, cargado de tanta diversidad de sustancias, la fibrina se fije siempre en los músculos, la albúmina y las materias grasas fosforadas en los nervios, y sobre todo en el cerebro, las sales calcáreas en los huesos, el sílice en el sistema piloso, el fluoruro de calcio en los dientes, etc. etc. ? ¿ C Jmo es que la sífilis y el virus vacuno jamás penetran en la economía sino por frac- tura del dermis, como lo decía el célebre Ricord, para ponerse en contacto con el tejido celular, y no por ninguna otra vía ? ¿Cómo es que el virus blenorrágico, al contrario, nunca contagia por inoculación, sino únicamente por simple contacto con una membrana mucosa ? Y volviendo al terreno terapéutico en lo que se refiere á la absorción, ¿ quién ignora que la estricnina no se absorbe en el estómago sino en el duodeno; que el curare se absorbe por el tejido celular y no por el tubo intestinal; que las solaneas se ab- LA ELECTIVIDAD MEDICAMENTOSA SE PUEDE MODIFICAR 171 sorben mejor por el recto que por el estómago ? En cuanto á los elementos orgánicos en que obran, ¿quién desconoce que la estricnina obra sobre el sistema nervioso espinal, y el curare sobre sus placas terminales; que los opiados y el alcohol dirigen su acción al cerebro y no á la medula espinal; que el cornezuelo de centeno actúa particularmente en el útero, la digital en el corazón, el bromuro de potasio en los músculos, la apomorfina en el estómago, etc. ? Y ¿quién no sabe que unos obran como exci- tadores de los nervios vaso-motores, produciendo la isquemia, y otros sobre los mismos nervios, pero como relajadores, ocasio- nando la hiperemia ; que el hierro se adhiere á la hemoglobina, el óxido de carbón á los glóbulos rojos, etc. ? Respecto de la acumulación, son hechos evidentes que el fósforo se acumula en el cerebro, las sales calcáreas en los huesos, el arsénico en el hígado, el mercurio en el tejido óseo de ciertas regiones, los metales en el hígado y el cerebro y casi todos los ^alcaloides en el encéfalo; y en cuanto á la eliminación, está igual- mente demostrado que las sustancias volátiles se eliminan de pre- ferencia por el pulmón y por la piel; el clorato de potasa y el mercurio por las glándulas salivares ; el azufre y el arsénico por la piel; el yodo por las glándulas; la mayor parte de los metales por el hígado ; el hierro y el zinc por las glándulas mamarias, etc. Sin embargo, por inexorable que sea la fuerza que arras- tre á los medicamentos en determinadas direcciones, el arte puede, en ciertos casos, apoyándose en el conocimiento de esas mismas fuerzas, desviar la dirección de varias sustancias. Por ejemplo : administrando el alcanfor por la vía gástrica—como Jo practica- mos, siguiendo á Gubler—y no aplicándolo sobre los vejigatorios, según el uso general, se consigue que las cantáridas no se elimi- nen por los ríñones, sino que sean arrastradas por el alcanfor hacia el aparato pulmonar, que es por donde éste se escapa del orga- nismo ; como se logra con el ácido bromhídrico que la quinina obre con menor actividad sobre los nervios acústicos, produciendo poca sordera, porque aquel agente la conduce hacia los ríñones, á lo menos en su mayor parte. Gubler cita también el yoduro de hierro, suponiendo que el yodo lleva el hierro al aparato urina- rio; pero Rabuteau demostró que esa sal se descompone en la sangre en sus dos elementos y que cada uno toma su camino na- tural de eliminación. 172 EXPLICACIÓN DE LA ELECTIVIDAD MEDICAMEN'J Tratemos ahora de inquirir la razón de esa curiosa propie- dad, en lo que se relaciona con la Terapéutica. Gubler expresa que existen dos causas generadoras de la electividad medicamentosa, en cuanto al tejido adonde se din- gen los agentes terapéuticos, ya sea para ejercer su acción ó para ser eliminados : la primera es " el sitio que en los elementos histo- lógicos está destinado para cada sustancia, pues las que deben obrar en el interior mismo de estos elementos, tardan más en eliminarse que las que están destinadas á detenerse á la entrada:' Mas, ¿ á virtud de qué ley ó cuál principio las unas van á este lugar y las otras á aquél ? ¿ Por qué ese diferente destino ? Tal razonamiento no hace sino voltear la cuestión, sin resolverla, ex- presar el hecho en otros términos, sin explicarlo. No sucede lo mismo con la segunda causa que aduce aquel profundo pensador. El autor indica que esa causa es la tolerancia del organismo para ciertas sustancias, y que esa tolerancia depende de que los tejidos se avienen bien con los agentes que les son homogéneos y rechazan los que les son heterogéneos, porque á la presencia de éstos no se hallan habituados. En efecto, como lo veremos después, este principio explica, respecto de algunas sustancias, por qué las unas se presentan rápidamente y las otras con suma lentitud á sus emuntorios naturales; del mismo modo, apoyándo- nos en esa ley, podemos dar razón de la dirección que toman va- rios medicamentos, tanto para obrar como para eliminarse, y decir con Gubler: la saliva contiene sales neutras, y por esto el clorato de potasa se elimina por ella; la bilis contiene mucha grasa, soda y hierro, y por eso á él se dirigen las resinas grasas, las grasas propiamente dichas, el hierro, el arsénico y los demás metales; el sudor contiene ácidos y agua, y por esto á la piel se encaminan los ácidos, y cuando en la cerveza se apaga un hierro candente que la vuelve acida, en vez de eliminarse por la orina se elimina por la piel, produciendo copiosos sudores; la orina contiene mucha agua, sales neutras y ácidos libres como el fosfórico, y por esto se escapan por ella el agua, las sales neutras, las sustancias salifica- bles, como ciertas resinas, las cantáridas y la pequeña parte de los metales que no se eliminan por el hígado; la leche contiene azú- LAS AFINIDADES QUÍMICAS NO SON LA SOLA CAUSA DE LA ELECTIVIDAD 173 car, grasa, sales neutras y mucha albúmina, y por eso por las glán- dulas mamarias se eliminan las grasas, las sales neutras, etc. etc. Sin embargo, si las afinidades químicas fueran las solas fuer- zas que determinan la dirección de los medicamentos en la eco- nomía, ¿ cómo se explica que el opio obre sobre el cerebro y no sobre la medula espinal, y la estricnina sobre ésta y no sobre el encéfalo, cuando es idéntica la composición química de estos ór- ganos ? ¿ Cómo es que el curare ejerce su acción sobre las placas motrices terminales, y no sobre las sensitivas ni sobre la medula misma ? ¿ Por qué la estricnina obra sobre ésta y no sobre aqué- llas? ¿Por qué la aconitina ejerce su acción sobre las ramas de 5.° par, la codeína sobre el neumo-gástrico, el cornezuelo de centeno sobre las fibras lisas, como éxito-muscular, y la veratrina sobre estas mismas, pero paralizando su acción? Estos hechos, y otros muchos que podríamos citar, prueban, de un lado, que no es exacto el principio general que sienta Rabuteau de que no hay medicamentos que obren sobre los órganos sino sobre todo un ele mentó anatómico ; y de otro, que es posible que llegue el tiempo en que la Química nos explique muchos otros fenómenos de la electividad medicamentosa, por las leyes de la afinidad, como hoy se pueden explicar algunos; pero en todo caso es preciso reco- nocer que en los medicamentos activos, particularmente en los alcaloides, existe una acción dinámica poderosa, independiente de la afinidad, á la que deben imputarse muchos de esos fenómenos, como se verá cuando hablemos de la acción de los medicamentos. Para terminar cuanto á la eliminación se refiere, vamos á tratar de explicar rápidamente tres curiosos fenómenos, que hasta ahora nos hemos limitado á enunciar. 1.° ¿ Cuál es la causa de que ciertos agentes administrados se- guidamente á pequeñas dosis, sin aumentarlas, ni variar la forma, re- doblen, no obstante, diariamente, sus efectos fisiológicos ? Este fenó- meno, que se observa frecuentemente con el plomo, el mercurio, el arsénico, la nuez vómica, la estricnina, la digital y la digitalina, Gubler lo explica satisfactoriamente. Tales sustancias, sobre todo las últimas, se eliminan lentamente; si pues cada día administramos una dosis, por ejemplo, de 20 centigramos en 24 horas, quedará 174 FENÓMENOS ACUMULATIVOS DE ALGUNOS MEDICAM^^______ acumulada una parte de ésta, y si suponemos que sea sólo la mitad, diariamente quedarán almacenados 10 centigramos más del me- dicamento ; ahora bien, dando 20 centigramos el primer día, el segundo habrá 30 en la economía: 10 que quedaron la víspera y 20 que se dieron en el día ; el tercero quedarán 35 : 20 que se administraron y 15 que no se eliminaron ; el cuarto obrarán 55 ; el quinto 75, y así irá acreciendo la cantidad acumulada, sin au- mentar la dosis ingerida, y proporcionalmente crecerá la acción de la sustancia. Por esto es que el fenómeno no lo presentan los medicamentos que se eliminan con mucha prontitud. 2.° ¿ A qué se debe que ciertos agentes activos, usados impune- mente á pequeñas dosis por algún tiempo, produzcan de repente síntomas más ó menos graves de intoxicación, sin haber sido au- mentada la dosis ? Entre los medicamentos que suelen presentar este fenómeno, el arsénico, el fósforo y el plomo figuran en pri- mera línea. Gubler trata de explicar el hecho con el mismo ra- ciocinio que acabamos de exponer; pero, á nuestro juicio, si el almacenamiento cotidiano de una porción del agente que se ad- ministra, da razón satisfactoria del aumento diario de la acción de la sustancia, está muy lejos de explicar esa brusca é inesperada aparición de los síntomas de intoxicación, en los momentos en que ninguna manifestación anterior podría hacerla sospechar. En cuanto á nosotros, nos damos de otro modo la razón del fenómeno : partiendo del principio de que jamás se le observa sino con medicamentos acumulables, si un individuo que está so- metido á la medicación arsenical, por ejemplo, toma diariamente una pequeña dosis de este agente durante largo tiempo, una por- ción de la sustancia se va acumulando poco á poco, especialmente en el cerebro y en el hígado, hasta que la masa depositada es relativamente tan considerable, que esas visceras no pueden tole- rarla, ó, en otros términos, llega un momento en que ellas están del todo saturadas de sustancia, y entonces la nueva dosis que se administra es rechazada y entra íntegramente en circulación, au- mentada con la porción que diariamente se desprende de los ór- ganos en que el medicamento se ha acumulado, y van, reunidas, á producir todos sus efectos. Además, si en ese día el enfermo toma DESACUMULACIÓN INSTANTÁNEA Y POR OLEADAS INTERMITENTES 175 mayor cantidad que la que acostumbra de agua, de alcohol, de vino ó. de alimentos cargados de sales de potasa, y, con mayor razón, si son yódicos, ó ingiere otro agente eliminador cualquiera, éste desacumulará una cantidad más ó menos considerable de arsénico, que, unida á la de que hemos hablado, ocasionará una repentina intoxicación, como sucedió en los casos que citamos en la página 163. Esta última circunstancia es también, á nuestro sentir, la causa de la desacumulación por oleadas intermitentes que suele en ocasiones observarse : el uso en ciertos días y á ciertas horas, de mayores cantidades de alguno de esos agentes esencialmente eliminadores, puede desalojar una fuerte masa de medicamento en esos momentos y ocasionar ese curioso fenómeno. 3.° ¿ Cómo puede explicarse la rápida desacumulación de ciertos agentes á que se está habituado y la consiguiente aparición de síntomas de intoxicación, precisamente cuando se suspende de repente la administración del medicamento ? El alcohol y el arsé- nico son las sustancias que con más frecuencia ofrecen ejemplos de este hecho interesante que vamos á tratar de explicar. Todo individuo entregado al abuso de los alcohólicos, man- tiene su cerebro en cierto grado de excitación, que, por el hábito que ha contraído, es ya indispensable para el ejercicio de sus funciones; si suspende bruscamente el uso de ese estimulante, el cerebro se anemia, sus funciones se trastornan y sobreviene esa profunda perturbación de los fenómenos de la inervación que se llama delirium iremens, delirio que no estalla durante el uso del alcohol, y que no se combate sino con el empleo muy mode- rado de e&te mismo agente y de otros, como los estríemeos y los opiados, que obran como estimulantes cerebrales. Otro sujeto está habituado al uso del arsénico ó de una sus tancia semejante; pero interrumpe de repente la ingestión del agente, y entonces estallan los síntomas del envenenamiento. ¿Qué pudo ocasionarlo? El arsénico y los otros agentes que ofrecen ejemplos de esta especie, son sustancias altamente acumulables y poderosos moderadores de la hematosis, es decir, agentes que abaten, que aletargan las funciones de la nutrición y disminuyen 170 DESACUMULACIÓN BRUSCA CUANDO SE SUSPENDE EL MEDICAMENTO la actividad de las combustiones y de la composición y descom- posición molecular; por consiguiente, mientras el organismo se halle bajo la presión de ese agente, carece de la fuerza suficiente para expulsarlo de los órganos en que se ha acumulado ; pero una vez que cesa esa presión extraña, ese poder que encadena la vitalidad de los tejidos, se entona la fuerza de resistencia orgá- nica, el sistema nervioso recobra su vigor, la desasimilación se despierta y la economía entera, puesta en activo trabajo, lanza de los tejidos y pone en circulación gran parte de esa masa tóxica que en ellos se hallaba almacenada, y esa gran cantidad de veneno mezclada de repente con la sangre, produce necesariamente los fenómenos de intoxicación que le son propios. DEDUCCIONES PRACTICAS Del estudio que acabamos ele hacer en estos dos capítulos, consagrados á la circulación, á la eliminación de los medicamen- tos y á los demás fenómenos relacionados con ésta, se desprenden las siguientes conclusiones: 1.a El conocimiento de las metamorfosis que sufre cada me- dicamento mientras circula en la sangre, evita al joven médico graves errores en su práctica. Por ejemplo, si trata de combatir la alcalinidad de la orina, no administrará limonadas, naranjadas, tartratos, citratos, ni otro ácido orgánico ó sales que lo conteno-an, como generalmente se acostumbra, porque sabe que estas sustan- cias se transforman en carbonatos alcalinos, y van á aumentar en la orina el mal que quiere combatir; pero empleará ciertos áci- dos minerales ó el ácido gálico, que pasa sin alteración á la orina, ó el tanino, que se transforma en este ácido. Si lo que desea es administrar una sal de hierro que obre únicamente como ferrugi- noso, no dará el yoduro de hierro, como se hace comunmente, porque sabe que éste se descompone en yoduro de sodio y hierro metálico, que obran cada uno por sus propiedades fármaco-diná- micas especiales, etc. 2.a De los hechos mencionados relativos á la eliminación, se DEDUCCIONES PRÁCTICAS RELATIVAS Á LA ELIMINACIÓN 177 desprende una ley terapéutica, que puede formularse así: cada medicamento debe emplearse preferentemente en las enfermedades del aparato por donde se elimina, porque es en él en el que más se despliega su acción. Este principio no es absoluto ; pero es tan exacto para la gran mayoría de los agentes terapéuticos, que Hirtz sostiene con razón que con mucha frecuencia el medicamento no obra sino porque se elimina y en el momento en que se elimina. 3.a Como en general cada medicamento tiene en la econo- mía un aparato especial para ser eliminado, y es particularmente en ese aparato en el que ejerce su acción, se deduce que el mer- curio y el ruibarbo deben ser eficaces en ciertas afecciones del hígado ; el azufre y el arsénico en las de la piel; los balsámicos, en las del aparato genito-urinario ; las sustancias volátiles, en las del pulmón : el yodo, en las de las glándulas; el clorato de po- tasa, en las del aparato bucal, etc. etc. 4.a Cuando se prescriba un medicamento activo, se debe recordar siempre cuál es la, vía principal por donde se elimina, y examinar si funciona con regularidad, y si se hallare que ese emuntorio está afectado y ejerce mal sus funciones, debe evitarse tal medicamento, porque produciría síntomas de intoxicación. Así, no es prudente administrar medicamentos enérgicos que se eliminen por los ríñones, cuando éstos no funcionan bien : la omisión de este cuidado ha dado lugar á envenenamientos á veces graves, con la digital, el salicilato de soda, el nitrato de potasa y otros cuerpos que no son tóxicos sino á dosis muy elevadas; en tanto que funcionando normalmente el aparato eliminador, aun las sustancias más tóxicas que se eliminan con rapidez, pueden administrarse sin peligro á dosis elevadas, como lo dijimos atrás, siempre que se les fraccione convenientemente, pues á propor- ción que se ingieren, van siendo expulsadas. 5.a Como las sales de soda se eliminan con más rapidez que las de potasa, deben ser preferidas toda vez que se quiera ob- tener efectos prontos de desnutrición y activar los movimientos de desasimilación, en cuyo caso el yoduro de sodio llena la indi- cación completamente ; pero si se trata de producir efectos al- terantes ó metatróficos, como los llama Gubler, y obrar lenta y 178 DEDUCCIONES PRÁCTICAS RELATIVAS Á LA ELIMINACIÓN paulatinamente, debe escogerse una sal de potasa, como el yoduro, cuya eliminación total es más tardía. 6.a Del mismo modo, cuando sea preciso aumentar una excre- ción ó secreción, deben emplearse sustancias que se eliminen por el aparato sobre que se quiere obrar: en consecuencia, se apela al agua, á las sales neutras, á los ácidos, etc., para aumentar la diuresis; á los metaloides, como el yodo, á los metales, como el mercurio, á las resinas, como la de ruibarbo, etc., para producir una hipercrinia biliar; al clorato de potasa, dljaborandi, etc., para aumentar la secreción salival; al azufre, á la pilocarpina, á ciertos compuestos amoniacales, á los ácidos, y sobre todo á las bebidas calientes, para obtener la sudación, etc. 7.a En el mismo principio se fundan las siguientes indicacio- nes : las de las esencias oxigenadas ya, y que, por lo tanto, no son susceptibles de quemarse en el pulmón, como el eucaliptol, los alcanfores, la esencia de cajeput, etc., en las inflamaciones crónicas del aparato respiratorio; las de la esencia de Ponentina, el bálsamo del Canadá, que se oxidan en el pulmón, el copaiba, la cubeba y otras sustancias resinosas, que pasan á la orina en estado de óxidos, se combinan con los ácidos de éstas y se elimi- nan como sales neutras, en las afecciones genito-uriuarias; las de la belladona, la pelandria acuática, la canina, la conicina y todos los agentes volátiles que suministran las umbelíferas, en la tos nerviosa y demás afecciones espasmódicas del aparato respira- torio, en que los opiados son de poca utilidad, porque no se eli- minan por ese emuntorio, etc. 8.:k Cuando se emplean medicamentos muy activos, es conve- niente disminuir previamente la tensión arterial en los pletóricos, por medio de los deplexivos como los alcalinos, el agua, los diuré- ticos, etc., y en los hidrémicos, con un régimen analéptico, el vino y el ejercicio y probar con dosis muy pequeñas el funcionamiento del aparato urinario, que es tanto más incompleto cuanto mayor es la tensión del circulatorio. Por regla general, si el paciente orina menos de 500 gramos en 24 horas, se debe ser sumamente cuida- doso en la administración de esos agentes, si es que de ellos no se puede prescindir ; pues ya hicimos notar (página 167) los fu- DEDUCCIONES PRÁCTICAS 179 nestos efectos que pueden ocasionar ciertos medicamentos, entre los que figura el salicilato de soda, que lo hemos visto producir la oliguria y aun la anuria en sujetos que sufrían de los ríñones, cuando en el estado sano esta sal es un agente diurético. 9.a Por el contrario, cuando el aparato eliminador funciona con grande actividad y se administra una sustancia que se elimi- na con prontitud, como la quinina, las sales de soda, de yodo, etc., deben aumentarse las dosis, porque la rapidez con que son ex- pulsadas no da tiempo á que el agente permanezca en la econo- mía lo suficiente para producir sus efectos. 10.a Asimismo, cuando un emuntorio está inflamado, no de- ben emplearse las sustancias que por él se eliminan. En conse- cuencia, debemos abstenernos de los vejigatorios cantaridianos, en los que sufren de cistitis ó nefritis; de las grasas, de los alco- hólicos, del hierro, etc., en las inflamaciones del hígado; del azu fre y dei arsénico, en las flegmasías agudas de la piel; de las esencias oxidables, en las inflamaciones intensas de los órganos respiratorios, y así de los demás. 11.'' No deben administrarse por mucho tiempo medicamen- tos que, como el mercurio, el arsénico, la plata, el plomo, etc., son susceptibles de acumularse : es preciso interrumpir su uso de tiempo en tiempo para dar lugar á que se eliminen, á lo menos en su mayor parte, y en ciertos casos activar la eliminación por medio de agentes, como el agua en grandes cantidades, la sales de potasa, y, sobre todo, el yoduro de potasio. Muchos autores aconsejan el uso simultáneo del clorato de potasa y del mercurio para evitar la estomatitis ; nosotros hemos obrado así en tres ó cuatro sujetos en quienes era muy marcada la intolerancia por esta sustancia, y en realidad no se presentó el tialismo. 12.a Para evitar la acumulación ó aglomeración de sustan- cias en el tubo intestinal, y por consiguiente la falta de absorción y de eliminación de ellas, se debe evitar, en cuanto sea posible, el empleo de pildoras, grajeas y toda otra preparación en que el medicamento toma una consistencia demasiado dura, sobre todo cuando en su composición entra el hierro, el mercurio ó cualquiera sustancia metálica. Estas formas medicamentosas son sólo acepta- 14 180 DEDUCCIONES PRÁCTICAS bles cuando han sido recientemente preparadas y no han tenido tiempo de endurecerse; pero ni así se deben emplear en afee ciones graves que exigen rapidez de acción ; en estos casos es preciso preferir los medicamentos disueltos, ó envueltos en pane- cillos ácimos ú obleas, para asegurarse de que no se acumularán en el tubo digestivo. 13.a Es un deber imperioso del médico, al examinar un en- fermo, cerciorarse de los medicamentos activos que haya tomado anteriormente; pues, de una parte, los accidentes que observa pueden provenir de la suspensión de un remedio que el paciente tomaba hacía algún tiempo, ó de su repentina desacumulación ; y de otra, su acumulación actual puede imponer el deber de ape- lar á los eliminadores para desalojarlo de los órganos, antes de emplear el tratamiento que exige la enfermedad principal. Esta práctica es una de las pocas buenas del sistema homeopático: los homeópatas jamás empiezan el tratamiento de una enfermedad sin administrar antes el medicamento destinado, no á eliminar el que esté acumulado en los órganos, sino el que á su juicio debe ir á anular sus efectos; pues no fundan su indicación en la doc- trina de la eliminación, sino en las propiedades dinámicas sobrado exageradas que atribuyen á los medicamentos. CAPITULO VIII TOLERANCIA E INTOLERANCIA MEDICAMENTOSA—HABITO E IDIOSINCRACIAS Por tolerancia entendemos la pasividad del organismo en presencia de ciertos medicamentos activos, administrados en corto tiempo á dosis elevadas, y por intolerancia la resistencia que opone la economía á la administración y á la acción de determi- nados agentes. El habito consiste en que el uso continuo de ciertas sustan- cias enérgicas da por resultado que á la larga éstas no producen sus efectos fisiológicos normales, y la idiosincracia en cierta disposición orgánica, peculiar de algunas personas, para tolerar ó rechazar determinados agentes de una manera caprichosa, que está fuera de las leyes generales. Fonssagrives admite, además, lo que llama apatía medica- mentosa, 6 sea " la insensibilidad permanente ó temporal para tal ó cual sustancia; " pero esa apatía, es el resultado ó de un hábito inveterado, ó del estado fisiológico particular del organismo, ó de un fenómeno idiosincrático ó de tolerancia morbosa, y no hay por qué hacer de ella una forma separada. La tolerancia y la intolerancia las ocasionan, ó una propiedad organoléptica especial del medicamento, ó determinadas condi- ciones fisiológicas que imprimen en el organismo *del hombre ciertas modalidades particulares, ó bien, diversos estados pato- lógicos. Tolerancia é intolerancia organolépticas. Hay medica- mentos enérgicos que tienen la propiedad de ser impunemente ingeridos en la economía á muy fuertes dosis en el curso de pocas horas. Los más notables son, entre las sustancias orgánicas, el alcohol, el opio, la morfina, la belladona, la nicociana y casi todos IS2 TOLERANCIA É INTOLERANCIA FISIOLÓGICAS los agentes que accionan como moderadores de la inervación, y entre los minerales, apenas se citan los arsenicales y los antimo- niales. Los médicos saben perfectamente que en la mayoría de los enfermos se logra ingerir en 24 horas cantidades relativamente considerables de estas sustancias, sin que se presente síntoma algu- no de envenenamiento: son numerosos los casos en que se ha visto toleraren un día 50 centigramos y hasta 1 gramo de emético; 4 y aun 10 gramos de láudano; de 4 á 10 centigramos de morfina; de 1 á 6 gramos de tintura de nuez vómica; de 1 á 15 centigra- mos de arsénico, etc. Conocemos varios habitantes de nuestros climas cálidos que pueden tomar en un día de 300 á 500 gramos de brandy en pequeñas porciones, sin presentar señal alguna de embriaguez; hemos visto casos semejantes con el láudano y la morfina, aunque no en las fortísimas dosis de que hablan los auto- res europeos, porque en nuestros climas fríos esas dosis causarían inevitablemente la muerte, por razón de las altitudes que habita- mos; y en cuanto al emético, si bien es verdad que se logra su tolerancia en las altiplanicies andinas, jamás la hemos visto ex- tenderse á una dosis que exceda de 30 á 40 centigramos diarios, pues más allá, eso que llaman " tolerancia del emético," no es sino un verdadero envenenamiento, un aniquilamiento total de las fuerzas orgánicas, un écrasement completo, como lo dice Gubler hablando de esta sustancia administrada á dosis de más de 50 centigramos por día. Por el contrario, muchos medicamentos no son tolerados sino á dosis moderadas ; pues en mayores cantidades los rechaza el estómago, que no puede soportarlos á altas dosis. Tal sucede con la ipecacuana, la digital, el curare, los amargos, el hierro, el mer- curio, el plomo, la plata, el azufre, el yodo y casi todos los me- tales y metaloides puros. Tolerancia é intolerancia fisiológicas. Denominamos así los fenómenos de esta clase que dependen especialmente del esta- do fisiológico en que se halle el individuo, por razón de su cons- titución, su edad, su sexo, y del clima en que habite Muchas personas, probablemente por efecto de una isquemia déla piel, no sólo soportan sin pena fricciones y apositos con sustancias irritantes, sino que *e muestran casi insensibles á la acción de los sinapismos y de los vejigatorios, que en ellas no TOLERANCIA É INTOLERANCIA FISIOLÓGICAS 183 producen sino efectos incompletos; mientras que otras, segura- mente por un estado hiperémico de aquella membrana, no pue- den soportar ningún tópico irritante : los vejigatorios les produ- cen dolores atroces, fiebre, eritemas ó erisipelas, y las simples fricciones excitantes, por suaves que sean, les ocasionan efectos semejantes. Hemos observado esta intoleranciacutánea casi siem- pre en mujeres, unas histéricas y otras que no lo son ; entre las últimas conocemos varias en quienes los sinapismos obran como vejigatorios; los emplastos porosos como sinapismos y los de Thapcia les producen un eritema febril muy intenso, ó una ver- dadera urticaria, acompañada de fiebre violenta, delirio y edema considerable de los pies, las manos y la cara: actualmente tra- tamos una enferma cuya piel no soporta, sin vivos sufrimientos, fricción alguna, ni aun con pomadas calmantes. Estos últimos hechos deben figurar entre las idiosincracias, porque la simple hiperemia de la piel á que Gubler los refiere, no nos explica satis- factoriamente la extrañeza é intensidad de esos fenómenos. Los individuos en quienes se observan señales de hiperemia cerebral, toleran muy bien la belladona y mal los compuestos opiados, pues una dosis muy pequeña de éstos les produce sueño profundo; al contrario, aquellos en quienes se notan signos de isquemia encefálica, necesitan altas dosis de opio para poder dor- mir. La hiperemia cerebral se revela por la exagerada contrac- ción de la pupila y por el notable desarrollo del sistema arterial; y la isquemia por la dilatación anormal de esta membrana, que es consecuencial del aumento de la presión arterial. Estos estados fisiológicos explican por qué en ciertas personas el opio es sopo- rífero en alto grado, y en otras ocasiona insomnio, y por qué en unas épocas obra de un modo y en otras de otro, en un mismo individuo, fenómeno que Rabuteau pretendió explicar por la mayor ó menor cantidad de priucipios hinópticos ó convulsivan- tes que contiene la clase de opio que se administra, y que los demás autores incluían entre los hechos misteriosos de las idio- sincracias. En cuanto á la influencia de la edad, del sexo y del clima sobre la tolerancia ó la intolerancia fisiológicas, nos basta citar los hechos siguientes: en los niños hay marcada tolerancia para la belladona, la quinina, el bromuro de potasio y otros agentes mo- 184 TOLERANCIA É INTOLERANCIA PATOLÓGICAS deradores de la inervación, y manifiesta intolerancia para el cafe, el té, el alcohol, los opiados y todos los hinópticos y para los de- más que excitan ó congestionan el cerebro, porque en ellos la sustancia cortical del encéfalo es en extremo vascular. Asimismo, toleran muy bien el calomel (que jamás en ellos lo hemos visto producir el tialismo), como son en extremo sensibles á la acción de los antimoniales, particularmente del emético. El opio y el emé- tico son, en nuestras altiplanicies, sumamente peligrosos en los niños de tierna edad: hemos visto envenenamientos producidos por dos gotas de láudano en una lavativa, y casos muy alarmantes de sideración con el emético á la dosis de algunos miligramos en un día, á pesar de haberla administrado fraccionada. Los jóvenes toleran bien el opio y mal la belladona; en los ancianos hay gran tolerancia para los vinos, los hipofosfitos, el fósforo, los estríem- eos, los purgantes y los sudoríficos, y poquísima para los antimo- niales, el salicilato de soda, el bromuro de potasio, etc.; las mu- jeres, en general, especialmente en estas alturas, toleran mal los alcohólicos, el café y todos los excitantes, y se hallan bien con los antiespasmódicos y demás moderadores de la inervación ; las ané- micas, en nuestras grandes alturas, toleran mucho mejor los tónicos y los excitadores de la inervación que las preparaciones marcia- les, las cuales, por lo común, les son más nocivas que útiles, y, por último, en los climas cálidos se tolera mejor la quinina, el calomel, los alcohólicos, el café y el hierro que en los fríos, y en éstos mucho más que en aquéllos, las sustancias grasas, los mo- deradores del sistema nervioso, etc. Tolerancia é intolerancia patológicas. Poderosa es la in- fluencia que gran número de enfermedades ejerce sobre la tole- rancia y la intolerancia de los medicamentos, y, por consiguiente, sobre sus efectos fisio-terápicos. En las afecciones congestivas del cerebro, es muy difícil obtener el tialismo mercurial, que jamás lo hemos producido aun empleando el calomel á dosis pequeñas fraccionadas. Los opiados, y sobre todo la morfina, son bien tolerados y dan buenos resultados en las simples neuralgias y en los fuertes dolores acompañados de retracción muscular; pero en las neuritis ó neuralgias congestivas son mal tolerados,' y los reemplazan ventajosamente las sanguijuelas, la quinina y los emo- lientes. El opio mismo, que es anexosmótico y anti-hiperémico TOLERANCIA É INTOLERANCIA PATOLÓGICAS 185 administrado en el cólico saturnino. " calma el dolor, disminuye la isquemia de los órganos abdominales, dando movilidad á los vasos de este aparato, y, á favor de la vuelta de la sangre, au menta las secreciones intestinales " (Gubler). En las oligurias y anurias por isquemia limitada á los ríñones, el opio obr-i como diurético, y, al contrarío, disminuye la orina si la afección es hi- peremica, por la razón que expresamos atrás, y lo mismo sucede con el hierro, que, sin tener ninguna propiedad diurética, en las hidropesías de los cloróticos, aumenta sin embargo considerable- mente la excreción urinaria (como muchas veces lo hemos mos- trado á los alumnos en nuestras salas del Hospital), porque au- mentando el número de glóbulos rojos, activa las funciones des- asimiladoras. Asimismo, la estricnina se tolera á muy fuertes dosis en el tétanos y en la corea: actualmente (1888) tratamos tres niños coreicos que son notables ejemplos de esta tolerancia. La bella- dona, el estramonio y demás solaneas son del todo inútiles, aun á dosis elevadas, durante los accesos de asma. Germán See opina que es la parálisis accidental del nervio frénico la que ocasiona el fenómeno. Aun los vomitivos más enérgicos no producen sus efectos en las fiebres tifoideas, el crup, las bronquitis capilares, las neumonías de los niños, en las adinamias profundas, cuando estas afecciones son muy graves; por nuestra parte hacemos siem- pre un pronóstico fatal, particularmente en los niños atacados de bronco-neumonías, cuando no logramos hacerlos vomitar. Fonssa- grives explica aquella impotencia, atribuyéndola con mucha razón á la anestesia, ó más bien á la parálisis del filete gástrico del ner- vio vago. En los envenenamientos saturninos y en el alcoholismo cró- nico, el salicilato de soda suele producir efectos tóxicos; mientras que en el tétanos, la enajenación mental, la hidrofobia, el histe- rismo y otras neurosis, se toleran cantidades considerables de opio, morfina, belladona y otros sedantes. En el delirium tremens he- mos visto muchos casos de una increíble tolerancia para la tintura de digital, administrada á dosis muy considerables, como hemos comprobado que en ese estado es casi imposible hacer vomitar á los enfermos. En las hiperemias agudas de los intestinos, los drásticos au- 186 HÁBITOS MEDICAMENTOSOS. SUS EFECTOS mentan el estreñimiento, mientras que los purgantes mecánicos, como el aceite de palmacristi, producen diarrea aun á dosis mode- radas ; del mismo modo, en las hiperemias recientes de los bron- quios son nocivos la belladona, el beleño, el opio y todos los se- dantes que aumentan la sequedad de las membranas, porque en las inflamaciones agudas de las mucosas, la hipercriuia disminuye al principio y aumenta cuando calma la flogosis. Aparte de los hechos de tolerancia é intolerancia, que de- penden únicamente del estado en que se hallan los aparatos de absorción y de eliminación, de que en otro lugar hemos habla- do, puede sentarse como tesis general que toda vez que exis- tan signos de isquemia, sea en el estado fisiológico ó en el pato- lógico, hay tolerancia para los agentes que hiperemian los tejidos, y que cuando domina la hiperemia hay tolerancia para las sus- tancias que la disminuyen é intolerancia para las (pie la aumentan. Hábitos medicamentosos.—La costumbre de usar en gran- des cantidades ciertas sustancias activas, embota á la larga la acción de éstas, impide que produzca sus efectos naturales y dis- minuye los de sus sinergicos. Por los resultados del hábito podemos comprender cómo es que los grandes fumadores de opio ó de tabaco y los que abusan del alcohol, del café, del té, de los narcóticos y de otras sustancias: activas, pueden absorber diariamente, sin funestos efectos inme- diatos, cantidades tan considerables de esos agentes, que bastaría la décima parte para originar graves perturbaciones en los que no tienen tal costumbre. Son. innumerables los hechos que po- dríamos citar, para demostrar hasta dónde pueden llegar los ex- traños efectos del hábito; pero para hacerlos comprender nos basta recordar lo que todos vimos recientemente en esta ciudad, en uno de los jóvenes más notables y estimados de la sociedad bogot ma. Este joven se entregó al uso de la morfina con tal exa- geración, que al año de haberlo comenzado tomaba hasta 4 gra- mos diarios ! ; mas no fué esto solo, pues habiéndosele privado de este tóxico, apeló al hidrato de cloral, del que llegó á tomar 30 gramos por día; volvió después á la morfina y consumía 3 gra- mos diarios en cuatro dosis; pero como se le volvió á privar de este veneno, apeló á las inspiraciones de éter y de cloroformo gastando en cada 24 horas de 2 á 3 libras del uno ó del otro! • HÁBITOS MEDICAMENTOSOS. EXPLICACIÓN DE SUS EFECTOS 187 poco después, y al cabo de cuatro años y medio de este continuo envenenamiento, el desgraciado joven se entregó al abuso de todos estos venenos á la vez, y murió al fin repentinamente en Diciembre de 1887. Importa conocer los hábitos medicamentosos de los enfermos; porque, de un lado, ellos, ó su repentina interrupción, pueden ser causa de la enfermedad actual, y de otro, muchos imponen al médico el deber de respetarlos en unos casos, y en otros, el de aumentar la dosis del agente á que se está habituado, ó del que debe reemplazarlo, por razón de la semejanza de sus propiedades dinámicas. A los bebedores, por ejemplo, no se les debe supri- mir del todo el alcohol, porque puede sobrevenirles el delirium tremens ; en algunas de sus enfermedades, como en la pulmonía, este agente constituye la base fundamental del tratamiento, y cuando hay necesidad de anestesiarlos, es preciso aumentar la cantidad de cloroformo ó de éter, porque los beodos son muy difíciles de insensibilizar, como nos lo ha enseñado la experien- cia. Del mismo modo se debe obrar cuando se quieren emplear las solaneas en los fuertes fumadores de tabaco; los hinópticos en los opiófogos, etc. Hay otra especie de hábito muy generalizado, particularmen- te en cierta clase de nuestras mujeres desocupadas, que más bien debe llamarse manía medicamentosa. Las que adolecen de ella, no pueden vivir sin medicinarse ; piden remedios á médicos y pro- fanos, y se aplican toda especie de drogas, tisanas, unturas y cuantos brebajes les indican ; no hay clientes mejores para la homeopatía, con la que viven encantadas pregonando sus mila- gros. El médico debe tratar con mucha habilidad esta especie de monomanía, que suele ser perjudicial para los pacientes mismos, en quienes el hábito de droguizarse, permítasenos la palabra, em- bota la sensibilidad orgánica y disminuye los efectos de varios medicamentos cuando hay realmente necesidad de administrarlos. Mas, ¿cómo explicar los efectos del hábito? Para algunos autores dependen de que con él se activa la destrucción de la sustancia medicamentosa ; para otros, de que se aumenta la fuer- za de eliminación; para éstos, de que el organismo reacciona contra el agente con creciente energía, y para aquéllos, de que se disminuye gradualmente la impresionabilidad de los tejidos. 188 IDIOSINCRACIAS MEDICAMENTOSAS Nosotros creemos que ninguna de estas causas puede dar razón detodos los fenómenos del hábito; pero que cada una de ellas explica los relativos á determinados grupos de medicamentos . así, el hábito contribuye á hacer menos tóxicas ciertas sustancias orgánicas, porque establece la tolerancia gástrica, á virtud de la cual se prolonga la permanencia del agente en el aparato diges- tivo, lo que facilita en parte su destrucción allí mismo, y en par- te, su eliminación con los productos excrementicios, como suce- de con las solaneas, que son inofensivas para los rumiantes; en cuanto á los alcohólicos, la actividad que imprimen al aparato re- nal, por el que son en gran parte eliminados, impide que se de positen en la economía en considerable cantidad; y esto es más notable en los climas cálidos, porque los sudores abundantes ace- leran aún más la eliminación y disminuyen la masa de esos agen- tes que se halle á la vez circulando en la sangre. Respecto de los arsenicales, además de su propiedad acumulativa, gozan de las de aumentar la fuerza de resistencia orgánica y moderar la hemato- sis, y por eso el hábito puede fácilmente establecer la tolerancia; y en cuanto al opio, la nicotina, la morfina, el cloroformo y otros moderadores de la inervación, es claro que, usados de continuo, mantienen en adormecimiento permanente los centros nerviosos, y en consecuencia disminuida su impresionabilidad para esa clase de agentes. Bouchardat sentó el principio de que el hombre nunca se habitúa á los agentes que son tóxicos para todos los seres, sino únicamente á los que lo son para los organismos superiores. Gu- bler lo combatió en lo que tiene de absoluto, y lo reemplazó con éste: "el hombre puede habituarse á las sustancias orgánicas, pero jamás á las minerales;'' mas, aunque esta proposición es menos tachabje que la de Bouchardat, tiene sin embargo, muchas excepciones, puesto que está demostrado que el hombre puede habituarse al arsénico, por ejemplo, y jamás á la digital ni al curare. Idiosincracias.—La disposición especial que existe en algu- nas personas para que ciertas sustancias produzcan en ellas sus efectos naturales muy exagerados, ú ocasionen otros enteramente diferentes, es bastante común. La mayor parte de esos fenómenos son simples hechos de tolerancia, y más particularmente de into IDIOSINCRACIAS MEDICAMENTOSAS 189 lerancia excesiva, que, como lo hemos visto, fácilmente se pueden explicar; sin embargo, existen muchos que quedan fuera de los principios que hemos trazado en este capítulo, y que permanecen cubiertos con el velo del misterio. Fonssagrives cita el caso de un hombre de 60 años en quien 2 centigramos de extracto de belladona le ocasionaban parálisis completa de la vejiga, y el de una mujer que á la primera inspiración de cloroformo quedaba del todo siderada, y la mayor parte de los autores hablan de nu- merosos hechos de intolerancia exagerada para la estricnina, la atropina, la digitalina y otros alcaloides. Nosotros hemos observado muchas anomalías semejantes, de las que citaremos algunas: conocemos personas á quienes es imposible someter á la acción del yoduro de potasio; pues basta una pequeña dosis de 40, 30 y aun de 10 centigramos, para producirles violentas neuralgias de la cara ó de las partes laterales del cuello, que nos han obligado á renunciar á esa sus- tancia tautas veces cuantas hemos insistido en emplearla; hemos visto sujetos en quienes el hidrato de cloral, en vez de sueño, produce agitación y delirio; otros, que no pueden soportar la más pequeña dosis de opio ó de morfina; otros, que, por el con- trario, toleran fuertes cantidades de láudano, sin estar habituados á él; otros, en quienes un miligramo de atropina ocasiona mi- driasis, fiebre y delirio; á la señora de un General le inyectamos dos veces un centigramo de morfina, y dos veces la vimos ata- cada de una disnea tan intensa, que nos llenó de inquietud; á un señor que sufría de un enorme carcinoma, el cloral le causaba agi- tación é insomnio, y dormía perfectamente con unas gotas de láu- dano ; tenemos actualmente un enfermo que devuelve hasta un centigramo de ipecacuana, aunque hemos variado la forma farma- céutica y ocultádole el nombre del agente que tomaba, temerosos de que en él obrara más la imaginación que el estómago, y, por último, conocemos personas que no soportan ni la más pequeña cantidad de aceite de hígado de bacalao, y otras que lo toman con avidez; unas en quienes pocas cucharadas de leche cruda pro- ducen los efectos de un fuerte purgante, otras que al percibir el olor de la pina sufren fuertes ataques de convulsiones y hemorra- gias por varias mucosas, etc. lí'O EJEMPLOS DE TOLERANCIA, INTOLERANCIA K IDIOSINCRACIAS El médico investigará en cada uno de sus enfermos si existe alguna de esas extravagancias orgánicas, que debe siempre res petar, y algunas veces aprovechar para obtener determinados efectos terapéuticos. En uno de los enfermos que citamos como muy impresionables para la leche, jamás le administramos otro evacuante que un pocilio de este líquido, que obra en él como el mejor y más suave de los purgantes. A pesar de las explicaciones que anteceden, es fácil confun- dir la tolerancia con el hábito y la idiosincracia, ó esta última con la intolerancia, y como estas palabras las usaremos con frecuen- cia, vamos á expresar con ejemplos la significación que les damos. Si administrado el emético á dosis progresivamente aumen- tada, el enfermo puede llegar así sin accidente alguno á ingerir en el día una cantidad considerable, decimos entonces que hay tolerancia organoléptica ; pero si no se logra lo mismo con la di- gital porque produzca efectos tóxicos, toda vez que se aumente la dosis, entonces decimos que hay intolerancia de la misma espe- cie ; si en un individuo sano notamos que el opio no produce sus efectos fisiológicos sino á dosis elevadas, hay tolerancia fisiológica porque existe en él isquemia cerebral ; si, por el contrario, una pequeña dosis ocasiona sueño profundo, hay intolerancia de la misma naturaleza, debida á un estado de hiperemia encefálica. Si la ipecacuana á ciertas dosis produce vómitos al principio, y des- pués el estómago no la rechaza, ha habido intolerancia fisiológica en el primer caso y tolerancia en el segundo; si á un clorótico que sufre, además, de irritación gástrica, le produce el hierro vivos dolores, hay en él intolerancia patológica; pero si asociándole el opio cesan del todo los dolores, decimos entonces que se ha establecido la tolerancia. Un individuo se embriaga con una copa de brandy, ó le da vértigos el uso del cigarro, pero sigue be- biendo ó fumando y llega á consumir impunemente una consi- derable cantidad de esas sustancias, se ha establecido el hábito; otro se purga con dos cucharadas de leche ó vomita con sólo el olor del ruibarbo, se trata de una idiosincracia ; y, por último, al abrigar dudas relativas á determinar si el fenómeno que se ob- serva es efecto de la tolerancia ó del hábito, basta saber que EJEMPLOS DE TOLERANCIA, INTOLERANCIA É IDIOSINCRACIAS li)l aquélla puede cesar repentinamente y presentarse en el acto los síntomas de intoxicación ; mientras que los malos resultados del hábito no aparecen sino sorda y lentamente en un tiempo más ó menos lejano. Las consecuencias prácticas que se desprenden de las ante- riores consideraciones, se hallan en parte incrustadas en la expo- sición misma, y las demás están íntimamente enlazadas con las relativas al estudio que haremos en los dos capítulos siguientes, y por esto las reuniremos todas en la parte final del capítulo con- sagrado á la Posología. CAPITULO IX SUCCEDANEOS.—SINERGICOS.—AUXILIARES.—ANTAGONISTAS. ANTÍDOTOS Ó CONTRAVENENOS Frecuentemente en el lenguaje terapéutico se confunde la significación de las tres primeras voces, y debemos precisar su sentido para evitar ciertos errores. Se dice que un agente es succedáneo de otro cuando puede reemplazarlo por razón de sus propiedades terapéuticas; pero esta sustitución no puede ser absoluta; pues así como en la len- gua castellana no existen sinónimos, en la rigurosa acepeiórt de la palabra, tampoco en Terapéutica hay medicamentos tan exacta- mente idénticos por sus propiedades, que en todo caso puedan usarse indiferentemente. En efecto: tan vomitivo es el emético como la ipecacuana y el sulfato de cobre; mas á nadie se le ocurre indicar uno ú otro indistintamente en la disenteria, en ciertas hemorragias, ni como simple vomitivo ; todos los purgan- tes son hipercrínicos intestinales; pero no sería científico prescri- bir indiferentemente en cualquiera afección aceite de palmacristi, que es purgante mecánico, ó sulfato de magnesia, que obra como dialítico, ó goma guta, que acciona como drástico; el arsénico goza de propiedades antiperiódicas como la quinina; pero ningún médico tratará el paludismo indiferentemente con el uno ó con el otro de estos agentes; el hierro es excitador de la hematosis, lo mismo que los hipofosfitos; mas no se puede tratar la clorosis con éstos como se combate con aquél, y así sucede con todos los me- dicamentos. Pero aún hay más: en las agrupaciones que se hacen de las sustancias por razón de su llamada identidad terapéutica, no existe MEDICAMENTOS SUCCEDÁNEOS, SINERGICOS Y AUXILIARES 193 realmente tal identidad ; por ejemplo : pocas sustancias son tan semejantes en sus propiedades hinópticas, anexosmóticas y anal- gésicas como la narceína y la morfina; y ningunas se parecen más entre sí en su calidad de midriásicas, como la atropina, la duboasina y la homatropina, y sin embargo cada una de ellas se caracteriza por alguna modalidad terapéutica que le es propia, por algún rasgo particular que la distingue y que no permite á un verdadero práctico emplear en su respectivo caso la una ó la otra indiferentemente ; porque " un terapeuta sagaz—como dice Fonssagrives—por el estudio y por el análisis clínico entre los di- versos agentes que más se asemejan, ha establecido distinciones que un médico menos instruido no podrá comprender.11 Rabuteau dice (1) que los verdaderos succedáneos no se hallan sino entre los agentes destinados á hacer parte integrante del organismo, como las materias hidrocarbonadas y las grasas, y agrega que éstas pueden reemplazar más ó menos bien al aceite de hígado de bacalao, puesto que todos estos agentes son succedáneos mutuos ; mas aun cuando es grande la semejanza de acción fisio- lógica que hay entre las diversas grasas, en el terreno terapéutico jamás pueden reemplazar del todo las grasas vegetales á las ani- males, y menos al aceite de bacalao. A nuestro juicio, ni aun las materias grasas son succedáneas unas de otras, en la rigurosa acep- ción de la palabra; sin embargo, emplearemos esta locución, á falta de otra mejor, toda vez que queramos expresar que un me- dicamento goza de propiedades fisioterápicas muy semejantes alas de otro, y que puede reemplazarlo dentro de ciertos límites. Se llama sinérgico de un medicamento aquel cuya acción, más ó menos enérgica y semejante á la de éste, aumenta sus efec- tos fisiológicos; pues la palabra sinergia significa concurso de fuerzas en determinado sentido, y es preciso no confundir, como lo vemos en varias obras de Terapéutica, una sustancia sinérgica que únicamente aumenta la actividad de otra, con un succedáneo, que además puede sustituir á aquélla en determinadas circuns- tancias. Se denominan auxiliares los medicamentos que, sin ejercer (1) Traite elementaire de TherapeiUique. 1884. 194 MEDICAMENTOS ANTAGONISTAS. ANTAGONISTAS HISTOLÓGICOS una acción enérgica directa, como los sinergicos, favorecen indi- rectamente los efectos de la sustancia activa, aunque su acción sea diferente de la de ésta. Pongamos algunos ejemplos que aclaren estas distinciones : la quinina tiene por succedáneos la cinconina, la cinconidina, la quiuidina, el arsénico y el cedrón; por sinergicos, el cornezuelo de centeno, la digital, etc., y por auxiliares, los vinos, los amar- gos, los evacuantes y á veces el hierro; el cloroformo tiene por succedáneos los éteres y el yodoformo; por sinergicos, la morfina, la narceina y otros alcaloides del opio; y por auxiliares todos los antiespasmódicos; el opio tiene por succedáneos la morfina, la narceina y el cloral; por sinergicos, los bromuros, y por auxilia res, los antiespasmódicos; la estricnina tiene por succedcineos la brucina, la igasurina, la picrotoxina y la electricidad de induc- ción ; por sinergicos, ciertos tópicos irritantes y las duchas espina- les, y por auxiliares, los tónicos, etc. Esta discriminación la haré mos para muchos medicamentos en la descripción que haremos de cada uno en la Terapéutica especial, ya que es imposible ha- cerlo respecto de iodos ; mas no se crea que tales distinciones sean siempre rigurosas, pues no existiendo, como lo hemos dicho, ver- daderos succedáneos, muchos de los que se consideran como tales pueden también calificarse de sinergicos, y tomarse varios de éstos como simples auxiliares. Antagonismo y antidotismo. Rabuteau no considera como antagonistas sino " aquellas sustancias que producen en un mismo órgano y sobre los mismos elementos anatómicos efectos contrarios, en que el resultado puede ser nulo para ciertas dosis:' (1) Para nosotros un agente terapéutico es antagonista de otro, cuando produce en el organismo ciertos efectos opuestos á los de éste, ó le cambia sus propiedades organolépticas. El antagonismo, que puede ser parcial ó general, es la con- secuencia de acciones opuestas, sea sobre un órgano aislado ó sobre todo un sistema histológico, sea sobre determinadas funcio- nes orgánicas, aunque los agentes actúen en diversos tejidos, sea, en fin, sobre el medicamento mismo, descomponiéndolo química- 1) Obra citada. Pág. 61. ANTAGONISTAS HISTOLÓGICOS, FISIOLÓGICOS Y QUÍMICOS 195 mente. De ahí nacen tres clases de antagonismo : el histológico, el fisiológico 6 funcional, y el químico ; distinciones que vamos á aclarar con algunos ejemplos. Son antagonistas histológicos, porque accionan en sentido contrario sobre el mismo órgano ó el mismo elemento anatómico, la eserina, que produce el iniosismo ó la contracción de la pupila, y la atropina, que ocasiona la midriasis ó la dilatación de esta membrana ; la estricnina, que obra directamente sobre la medula espinal como excito-motor, y el hidrato de cloral, que acciona sobre el mismo órgano, pero como moderador reflejo ; la ergotina, que aumenta la contracción de las fibras lisas, y el sulfocianuro de potasio, que las paraliza ; el hierro, que aumenta la plasticidad de la sangre, y los alcalinos, que la disminuyen ; el cloroformo, que relaja la contracción muscular, y la electricidad, que la exagera. Son antagonistas fisiológicos, porque producen fenómenos funcionales diametralmente opuestos, aunque no obren sobre el mismo órgano ni sobre el mismo elemento histológico, el curare y la estricnina, el primero que acciona como paraliso-motor, y el segundo como excitador reflejo, aunque éste actúa sobre la me- dula espina], y aquél sobre las placas terminales de los nervios; el bromuro de potasio y la ergotina, que obran, el primero como sedante genésico, y el segundo como excitante; el opio y el café; la quinina y la estricnina ; la lupulina y la nuez vómica; la vera- trina y la ergotina; el emético y la narceina ; la atropina y la ese- rina ; los purgantes y los anexosmóticos, y, por último, puede decirse de un modo general que cada agente terapéutico tiene uno ó más antagonistas fisiológicos, esto es, sustancias que pro- ducen efectos dinámicos parciales contrarios á los de aquél. Son antagonistas químicos, todos los agentes que al ponerse en contacto entre sí se combinan y forman cuerpos que gozan de propiedades enteramente distintas de las de los componentes, como sucede con los ácidos y los álcalis: el ácido sulfúrico, por ejemplo, es antagonista químico de los carbonatos de magnesia, de soda y de potasa, porque, puesto en presencia de alguno de éstos, se transforma en sulfato de magnesia, de soda Ó de potasa. respectivamente, sales que gozan de propiedades muy distintas de las de sus componentes. 15 196 ANTAGONISMO DE LA ATROPINA CON LA ESERINA Y LA MORE Si para que una sustancia sea antagonista de otra se exige, como lo quieren algunos autores, que obre exactamente en todos los puntos sobre que ésta ejerce su acción, pero en sentido con- trario, no hay en Terapéutica verdaderos antagonistas. En efecto; se citan como tipo de ese antagonismo perfecto, la eserina y la atropina; la eserina, dicen, contrae la pupila, y la atropina la dilata; la primera aumenta las secreciones lacrimal, salivar é in- testinal, y la segunda las disminuye; la primera es miósica por excelencia, puesto que disminuye las contracciones cardíacas, y la segunda midriática en alto grado, puesto que las aumenta; pero si se reflexiona que la atropina paraliza el sistema muscular, mientras que la eserina lo respeta y no ejerce acción alguna sobre él, se convendrá en que la eserina no acciona exactamente en todos los puntos sobre que obra la atropina, y por consiguiente no sería su antagonista en presencia de tal definición. Y, sin embargo, ese antagonismo existe, no absoluto y general, sino re- lativo y parcial, y diariamente lo utiliza la Terapéutica en el tra- tamiento de numerosas afecciones de los ojos. Mucho se ha discutido y se discute aún acerca del antago- nismo entre el opio y la belladona. Fundándose, entre otras razo- nes, en la de que el opio contrae la pupila y produce constipación, y la belladona dilata esa membrana y ocasiona diarrea, gran nú- mero de médicos, entre ellos Behier, creyeron hallar en estos medicamentos dos antagonistas poderosos, los preconizaron como verdaderos antídotos recíprocos, y publicaron algunos felices resultados de tal antidotismo. Las inyecciones hipodérmicas de morfina para combatir los envenenamientos producidos por la atropina, y las de ésta para atacar el morfinismo agudo, se pusie- ron de moda, y lo estarían todavía si experimentos precisos, de que hablaremos al tratar del opio, no hubieran demostrado que había mucha incertidumbre respecto de la eficacia real del trata- miento. Una sola vez apelamos á una inyección de atropina para combatir un envenenamiento con láudano: se trataba de una mujer que entró á nuestras salas en el Hospital, y la infeliz, á duras penas, escapó del doble envenenamiento, no obstante que tan sólo inyectamos uno y medio miligramos de atropina; mien- tras que asociando en una inyección medio miligramo de esta sustancia á medio ó -á un centigramo de clorhidrato de morfina, se obtienen satisfactorios resultados en el tratamiento de las neu- ANTÍDOTOS Ó CONTRAVENENOS 197 ralgias, lo que prueba que estos dos cuerpos obran á pequeñas dosis como verdaderos sinergicos. Sin el respeto que nos inspira el profesor Behier, aconsejaríamos que jamás se emplearan como antídotos recíprocos; pero las aseveraciones de este sabio nos autorizan para aconsejar que se ensayen las inyecciones de atro- pina en los casos extremos de envenenamiento por la morfina; y con mayor razón recomendamos que se apele á ese dudoso anti- dotismo, en los envenenamientos graves con la atropina, en que las inyecciones de morfina ofrecen más esperanzas y menores pe- ligros que en el caso contrario. Se da el nombre de antidoto ó contraveneno á toda sustancia no tóxica capaz de neutralizar las propiedades venenosas de otra. Los antídotos obran ó anulando completamente, por medio de acciones químicas, las condiciones fármaco-dinámicas del veneno, ó disminuyendo notablemente los efectos de éste en la organiza- ción. Los primeros son los que merecen verdaderamente el nom- bre de antídotos, pues los segundos no son en realidad sino anta gonistas fisiológicos ó simples auxiliares. De unos y otros tra- taremos extensamente en la sección de la Terapéutica especial dedicada á los eliminadores y á los antídotos. Muchos autores, y aun el mismo Gubler, confunden á veces los antagonistas con los antídotos, lo que da lugar á trascenden- tales errores terapéuticos. Así, conocido el antagonismo parcial que existe entre la estricnina y el cloroformo, se ha creído hallar en aquel cuerpo un antídoto contra los efectos tóxicos produci- dos por éste; mas, para disipar la ilusión, basta recordar lo que expresa á este respecto el mismo profesor. Existen tres períodos netamente marcados en la acción de la cloroformización : el pri- mero, de excitación, en que el agente obra sobre los hemisferios cerebrales, y por consiguiente sobre los sentidos; el segundo, de estupor, en que su acción se extiende á la medula espinal, y el tercero, de resolución, que puede prolongarse hasta la muerte, en el que el cloroformo actúa sobre el bulbo mismo, que con razón de- nomina Fleurens el nudo vital, origen del par vago que mantiene bajo su dependencia la circulación central y necesariamente la respiración. Ahora bien, ¿ qué sucede cuando se administra la estricnina en el último período de la cloroformización, que es el estado en que la preconizan los autores ? Ella, en verdad, des- 198 LOS VERDADEROS ANTÍDOTOS SON LOS ANTAGONISTAS QUÍMIO pliega su acción sobre la medula espinal, la excita vivamente y despierta la fuerza motriz adormecida por el cloroformo; pero más allá de la medula está el bulbo, herido por el tóxico ; es allí donde existe la causa de la muerte, y la estricnina nada puede para evitarla, porque su acción no alcanza hasta él. La estricnina es, pues, un enérgico antagonista del cloroformo, pero jamás pue- de ser su antídoto. El mismo principio es aplicable á todos los antagonistas histológicos y fisiológicos: ninguno de esos agentes puede ser antídoto de otro ; porque, como lo hemos dicho, no existen dos sustancias que obren exactamente sobre los mismos puntos del or- ganismo, produciendo fenómenos diametralmente opuestos. Esos antagonistas combaten determinadas manifestaciones tóxicas; son poderosos agentes que pueden emplearse en el tratamiento de los envenenamientos; son, en fin, medicamentos que tienden á restablecer la normalidad de las funciones perturbadas, pero no son contravenenos. Los verdaderos antídotos, lo repetimos, no se encuentran sino entre los antagonistas químicos, y sólo cuando el tóxico se halla aún al alcance de ellos y pueden cambiarle sus propiedades organolépticas y por consecuencia sus efectos dinámicos. Por eso los óxidos y sulfuros de hierro, por ejemplo, son antídotos de los preparados de arsénico, de mercurio, de cobre y de zinc; la mag- nesia es también antídoto en los envenenamientos por los ácidos, el fósforo y el cloro; el azufre lo es igualmente en las intoxica- ciones mercuriales y saturninas, etc. CAPITULO X POSOLOGÍA Ó CONOCIMIENTO DE LAS DOSIS A QUE SE DEBEN ADMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS Las dosis á que se deben emplear las sustancias medicinales son tan variadas como las propiedades fármaco-dinámicas de cada una de ellas, la manera de administrarlas, las condiciones especia- les del sujeto en quien se aplican y el fin terapéutico á que se las destina. Estudiaremos detenidamente todas estas circunstancias, porque la determinación científica de las dosis á que se deben prescribir los medicamentos, ejerce una influencia capital sobre el éxito de todo tratamiento. Naturaleza del medicamento y manera de administrarlo.— Hay sustancias medicinales de acción tan rápida y enérgica, que matan en pocos minutos á la dosis de algunos centigramos: el ácido prúsico, el sublimado corrosivo, la estricnina, la atropina, la digitalina, la nicotina y la mayor parte de los alcaloides y de los modificadores de la inervación, se hallan en este caso. Otras, por el contrario, no producen sus efectos fisiológicos sino á dosis elevadas, como las sales purgantes y casi todos los aceites, los astringentes, los amargos, los diaforéticos, etc., y otros no ejer- cen su acción sobre la economía sino en cantidades intermedias entre esos dos extremos, entre los que figura gran número de los que obran como eliminadores, como neuro-musculares ó como mo- dificadores de la nutrición y de las secreciones y excreciones. Podría creerse que la acción de todos los medicamentos está en razón directa de la dosis, esto es, que á mayor dosis correspon- de mayor intensidad de acción, y por consiguiente que si una dosis como 10, produce determinados efectos, una como 5 producirá un efecto cinco veces menor, y otra como 20, uno 20 veces mayor; 200 LOS EFECTOS MEDICAMENTOSOS VARÍAN SEGÚN LAS DOSIS pero esto no es exacto sino dentro de ciertos límites, porque en Terapéutica hay para cada sustancia un máximum y un mínimum de dosis que no se debe traspasar. Así, el hierro y el aceite de bacalao á altas dosis, dejarán de ser excitadores de la nutri- ción para obrar como purgantes; 1 miligramo de emético será tan nulo como 1 gramo de aceite de palmacristi, aun cuando se los administre diariamente un año consecutivo, como lo dice Gu- bler ; esos 365 miligramos de emético y esos 365 gramos de pal- macristi no producirán efecto alguno. Asimismo, muchas sustancias no sólo varían en la intensidad de sus efectos según las dosis á que se las administre, sino que pueden ejercer acciones diferentes y aun esencialmente contrarias. Los sulfatos de soda ó de magnesia, á la dosis de 30 ó 40 gramos, funcionan como purgantes dialíticos, y á la de G ó 10 gramos, al contrario, como anexosmóticos y diuréticos; el opio á 1 miligramo es totalmente inerte; á 2 centigramos excita el cerebro como una copa de brandy; á más altas dosis narcotiza, y á mayores conges- tiona el encéfalo y produce profundo sopor; la digital á 20 ó 30 centigramos aumenta la energía y frecuencia de las contracciones cardíacas, y á 50 ó 60 las disminuye considerablemente; la qui- nina á 10 centigramos obra simplemente como los amargos, ex- citando la digestión, y de 50 centigramos en adelante ejerce su poderosa acción sobre el sistema neuro-muscular y produce sus admirables efectos antiperiódicos; el alcohol á pequeñas dosis obra como excitador del sistema nervioso, y en cantidad considerable, como moderador de la inervación y de la hematosis; las esencias y los éteres, en pequeñas cantidades, estimulan el cerebro, y á altas dosis deprimen todos los fenómenos de la acción nerviosa. Esa misma diversidad de efectos medicamentosos no sólo se produce por la cantidad de sustancia que se ingiere, sino pol- la manera como se administra : 5 centigramos de tártaro estibiado en una sola toma, producen efectos eméticos; pero á dosis fraccio- nadas, disueltos en una botella de agua, no obran sino como pur- gante ; 1 gramo de ipecacuana tomado de una vez, produce efectos vómitos; 15 decigramos en mucho vehículo y á dosis fraccionadas acciona como purgante, y en dosis intermedias, en poco líquido, se absorbe con prontitud, disminuye las secreciones pulmonares y obra como moderador de la inervación y de la motilidad á la IMPORTANCIA DEL FRACCIONAMIENTO DE LAS DOSIS 201 vez ; el calomel á pequeñas dosis repetidas en el día, pasa pronto al torrente circulatorio, produce rápidamente el tialismo y actúa como poderoso antiflogístico, y en mayor cantidad en una sola toma, se desliza á los intestinos y acciona como purgante, sin producir el tialismo sino en raras ocasiones; 30 gramos de cual- quiera sal purgante en una sola dosis, aumentan las secreciones intestinales, y distribuidos en 8 ó más en las 24 horas, obran como diuréticos y anexosmóticos; la eserina, según los experi- mentos de Martín Damourette, á alta dosis paraliza, si se la ad- ministra de una sola vez, y ocasiona convulsiones si se la ingiere por pequeñas fracciones, y, por último, casi todos los venenos, y con particularidad los alcaloides, son bien tolerados á dosis relativamente fuertes, á condición de que se los administre en pequeñas fracciones distribuidas en todo el día, y de que fun- cionen bien los aparatos que deben eliminarlos; mientras que la cuarta ó sexta parte de esa cantidad introducida de una sola vez, ocasionarían la intoxicación y aun la muerte, como lo hemos di- cho en otra parte. En nuestras salas tuvimos un enfermo que toleraba ya sin el menor accidente una dosis elevada de sulfato de estricnina, dis- tribuida en 6 porciones en 24 horas; pero un día se le ocurrió tomar de una vez las 6 dosis reunidas; los síntomas de la tetani- zación estallaron con violencia, y no logramos salvarlo sino mer- ced á un activo tratamiento. La fisiología experimental ha confirmado los hechos obser- vados por la clínica. Claudio Bernard hizo con el curare, inyec- tado en las venas de los perros, los mismos experimentos de que hablamos atrás (página 53) con esa sustancia introducida en el estómago: ligada la vena curarizada, observaba que mientras mantenía apretado el hilo, ningún fenómeno particular se pre- sentaba ; que estrechándolo y aflojándolo alternativamente á lar- gos intervalos, tampoco sobrevenía accidente alguno; pero que el animal moría rápidamente si lo soltaba del todo. Trousseau aplicó en la herida de un animal una esponja empapada en solu- ción fuerte de estricnina, y ningún síntoma de intoxicación se presentó, porque de este modo la absorción del veneno por la piel no podía aerificarse sino lenta y paulatinamente. .De estos hechos se deduce el principio formulado por Gubler, 202 LEY TERMO-ATÓMICA de que los medicamentos, por más activos que sean, no obran pre cisamente por la cantidad que se ingiera en el día, sino por la que se halle á, la vez dentro del organismo en un momento dado. En cuanto á la determinación de las dosis, en atención á los efectos de los medicamentos relacionados con su acumulación, su eliminación y su mayor ó menor facilidad para ser ó no tolerados r>or el organismo, nos referimos en un todo á lo que expusimos en los capítulos VII y VIII. (Páginas 158 y 181). Ley termo-atómica.—Dulong y Petit, en 1819, por una serie de experiencias hechas con 13 cuerpos simples, establecieron la ley de que "' el peso atómico de estos cuerpos está en razón inversa de su calor específico," es decir, que su peso es mayor, cuanto me- nor es su calor. Rabuteau, en 1867, descubrió á su turno una es- trecha relación entre el peso atómico de los metales y metaloides y su actividad como agentes tóxicos ó medicamentosos. Compa- rando el peso específico del mercurio con el del sodio y el magne- sio, halló que el de aquél es muy superior al de éstos, y que en la misma proporción está su actividad- Hizo iguales comparaciones con otros metales, y le dieron los mismos resultados. Así comprobó que las sales de potasio, metal que tiene un peso atómico de 39, son mucho más activas que las de sodio, metal que tiene un peso atómico de 23. Inyectó impunemente en las venas de un perro 15 ó 20 gramos de sulfato de soda, mientras que habiéndole inyectado después apenas 1 gramo de sulfato de potasa, el animal cayó muer- to como herido por el rayo. El mismo hecho fué comprobado con el bario que pesa más que la cal, siendo mucho más activas las sales de aquel metal que las de éste ; con los teluritos y teluratos, que son enérgicos venenos, comparados con los selenitos y sele- niatos, y con los sulfitos y los sulfatos, que son aún menos acti- vos, siendo el peso atómico de los teluritos y teluratos mucho mayor que el de los selenitos y seleniatos, y el de éstos muy superior al de los sulfitos y sulfatos. De todos estos hechos dedujo Rabuteau la importante ley que todos los metales y todos los metaloides, con excepción de los mono-atómicos, son tanto más activos, como tóxicos ó como medica- mentos, cuanto mayor es su peso atómico. Pero como el peso está en razón inversa del calor específico, podemos formular la ley en estos términos: los metales y los metaloides (exceptuando los LEY TERMO-ATÓMICA: SU UTILIDAD Y SUS EXCEPCIONES 203 mono-atómicos) son tanto más activos, cuanto mayor es su peso atómico, ó menor su calor específico. (1) Esta ley, como lo dice el mismo autor, además de su interés científico, tiene notable importancia práctica. En efecto, nos hace comprender por qué las sales de potasio son más activas que las de sodio; las de mercurio, más que las de hierro; el sulfato de cad- mio, más que el de zinc y el de níquel, etc.; y además nos da al- guna luz respecto de la acción de los medicamentos inorgánicos,"y de las dosis á que relativamente deben ser administrados : por el hecho solo de que un mineral es menos pesado que otro, pode- mos en general presumir que es menos tóxico, y prescribirlo á dosis más elevadas, porque es más homogéneo con la materia or- gánica, y como ese menor peso depende de su mayor calor espe- cífico, es claro que lo que aproxima y tiende á unificar la materia es únicamente el calor. En conclusión, el conocimiento de la ley termo-atómica', que nos revela el grado de actividad comparativa de la mayor parte de los metales y metaloides, y nos hace conocer la diversidad de dosis á que debemos administrarlos, nos enseña por qué el oro, la plata, el mercurio y el plomo, por ejemplo, no se deben prescribir sino en cantidades mucho más pequeñas que el sodio, el mag- nesio y el potasio. Condiciones especiales del enfermo.—La edad, el peso, el sexo, los hábitos, las idiosincracias, el temperamento, la profesión del paciente, su debilidad ó su fuerza, así como el clima en que habita, ejercen poderosa influencia en la fijación de las dosis á que se deben prescribir los medicamentos. La edad del paciente es sin duda la condición que imprime variaciones más sustanciales en las dosis medicamentosas. No es posible fijar con precisión las dosis á que deben admimistrarse los medicamentos en cada una de las diversas edades de la vida: ge- (1) Nothnangel y Rossbach restringen aún más la ley de Rabuteau: " Si esta ley —dicen—fuera cierta respecto de los metales alcalinos, el orden de éstos, por razón de sus mayores propiedades tóxicas, sería: en primer lugar el cesío, cuyo peso atómico es de 133; después el rubidio (peso atómico, 81.5); luego el potasio (peso atómico, 39); en tercer lugar, el sodio (peso atómico 23), y en último, el litio (peso atómico 7). El cesío debería ser el más tóxico y el litio el menos ofensivo; pero según las investigaciones de Husemaun, el litio es el más venenoso, mientras que el rubidio no tiene propiedades tóxicas." Noureaux élements de Matiére Medícale, et de ThérapétUique.—1880. Pág. 5. .'04 INFLUENCIA POSOLÓGICA DE LA EDAD. TABLA DE GAUBIUS neralmeute se reconoce el principio de que deben ser tanto más al- tas cuanto mayor es la edad del sujeto hasta los 60 años, y muchos creen que de ahí en adelante deben disminuirse en razón directa de la edad, llegando la atenuación hasta no dar á los ancianos de- crépitos sino la dosis que corresponde á un niño de pocos años. Sobre esta base, harto contestable, como lo veremos luego, for- muló Gaubius un cuadro ó escala posológica que se ha hecho clá- sica en Terapéutica, bajo el nombre de Tabla de Gaubius, que va- mos á reproducir adaptándola al sistema decimal. Suponiendo que esté representada por un gramo la dosis que debe darse á un adulto para producir un efecto determinado, ten- dremos, según el autor, la siguiente escala posológica: Para un adulto de 20 á 60 años...... 1 gramo Para un joven de 18 á 20............. 0,75 centigramos Para uno de 14 á 18............... 0,50 Para un niño de 7 á 13.............. 0,35 ,, Para uno de 4 á 6.................. 0,25 ,. Para uno de 3...................... 0,20 ,, Para uno de 2..................... 0,12 ,, Para uno de 1...................... 0,10 ,, Para uno de 6 á 11 meses........... 0,07 ,, Para uno menor de 5 meses......... 0,05 ,, De los 60 años en adelante Gaubius consideraba á los ancia- nos tan impresionables como los niños, y quería que las dosis para aquéllos fueran iguales á las señaladas para éstos; pero Trousseau, Fonssagrives y todos los prácticos modernos rechazan tal doctrina con sobrada razón, y no aceptan para los viejos tan exagerada atenuación, bastando que se disminuyan algún tanto las dosis, cuando se trata de medicamentos muy activos. Es indudable que la escala de Gaubius debe servir de guía al joven médico en la generalidad de los casos; pero éste incurriría en gravísimos errores si la siguiera con todos los agentes terapéu- ticos. En efecto, los viejos, por razones fisiológicas harto triviales, son muy poco sensibles á varios agentes terapéuticos, como los sudoríficos, los purgantes y los tónicos, y las dosis de éstos no sólo uo deben en ellos disminuirse según la escala de Gaubius, sino que hay necesidad de elevarlas aún más que en los hombres de 30 años ; las mujeres, por motivos que expondremos luego, no toleran RESTRICCIONES Á LA TABLA DE GAUBIUS. EL PESO DEL ENFERMO 205 las cantidades medicamentosas que se prescriben á los hombres de su misma edad, mientras que los niños, por una parte, toleran ad- mirablemente ciertos agentes, como los mercuriales, la quinina, el bromuro y el yoduro de potasio, y por otra, son tan impresionables para el opio, la morfina, el café, los antimoniales, el éter, las esencias y algunos más, que no sólo se conocen los casos de envenenamiento con el opio y el emético, que citamos en la página 184, sino también los de muerte ocasionados por la aglomeración de flores en los dormitorios de esos delicados seres. Esta extrema impresionabi- lidad de los niños, especialmente para los agentes que congestio- nan el cerebro, proviene, como en otro lugar lo dijimos, de que la sustancia cortical está en ellos tan abundantemente provista de vasos, que se mantiene siempre con las apariencias de los tejidos inflamados, lo que prueba que el centro cefálico se halla en una actividad extraordinaria, que es peligroso aumentar. De otro lado, si se atiende á que en ellos los aparatos absorbentes gozan de una gran energía y llevan rápidamente al torrente circulatorio toda la cantidad del medicamento que se les confía, se convendrá en que á los niños no se les puede someter á la escala de Gaubius sino con muchas restricciones, como no se pueden sujetar á ella en todo caso á las mujeres ni á los viejos. El peso de los enfermos es considerado por muchos patólo- gos, y entre ellos por Gubler, como importante indicador de las dosis á que deben prescribirse los medicamentos. A primera vista parece natural que para que un medicamento produzca idénticos efectos en un hombre grande y grueso, á los que ocasiona en otro pequeño y delgado, sea necesaria una dosis más considerable del agente. En efecto, partiendo del principio de que 1 kilogramo de sangre natural alimenta 15 kilogramos de tejidos, y de que la san- gre cargada de un medicamento obra sobre los órganos en la misma proporción, es claro que aquel que tiene mayor masa y por consiguiente mayor cantidad de sangre, necesite una dosis más considerable de medicamento para que el líquido circulante tenga el mismo grado de saturación, y obre sobre los tejidos con la mis- ma intensidad que en el último; y es este razonamiento el que hizo decir á Gubler: á mayor masa, mayor dosis ; á un grueso ce- rebro, mayor cantidad de opio. Sin embargo, por encima de la masa y del peso bruto del en- 206 EL PESO TIKNE POCA IMPORTANCIA POMOLÓGICA termo, están la edad, el sexo, el temperamento y otras condi- ciones mucho más decisivas para la determinación de las dosis medicamentosas, y existe, sobre todo, la debilidad ó la fuerza in- dividual, la mayor ó menor energía, la mayor ó menor vivacidad del sistema nervioso, eso, que Trousseau llamó con tanta propiedad fuerza de resistencia vital; fuerza que está muy lejos de hallarse en relación con la masa, y que consiste en modalidades especiales de las funciones de la inervación, provenientes de la educación, del género de vida, de la instrucción y de esas mil condiciones orgánicas y sociológicas, que caracterizan la fisonomía física, moral é intelectual de cada individuo. Entre hombres que viven fuera de la vida social, podría el peso decidir de las dosis; pero en pueblos cultos, el peso no puede servir á tal fin sino en los raros casos en que exista entre dos ó más sujetos completa iden- tidad en todas las condiciones de que estamos tratando; porque, como muy bien lo dice Fonssagrives, "la impresionabilidad me- dicamentosa no estriba en la balanza, sino que descansa en hechos de sensibilidad y de vida, que sólo se miden experimentalmente pol- los efectos de las sustancias y que jamás podrán formularse por relaciones materiales." Y esta verdad había sido ya proclamada por el gran fisiologista C. Bernard, aun para los animales mismos, como síntesis de numerosos experimentos: u No es—dice—por el peso del animal por lo que puede medirse la dosis del medica- mento ó del veneno. Un animal pequeño soportará dosis relativa- mente más considerables que las que mataran á un animal de gran talla. Y si insisto—agrega—en este punto, es porque en el día hay una tendencia muy marcada á explicar los fenómenos de la Quí- mica fisiológica refiriéndolos á un peso constante del organismo." En consecuencia, el empleo de la balanza, tan necesario para averiguar el aumento ó la disminución del peso en el tratamiento de varias enfermedades, como lo es el dinamómetro para graduar el aumento ó disminución de las fuerzas, no tiene, á nuestro jui- cio, sino muy limitada importancia posológica, y no puede ser útil sino en casos excepcionales. El sexo ejerce una influencia mucho más trascendental que el peso en la fijación de las dosis. En la mujer deben ser, por re<*la general, aunque no absoluta, una octava parte menos elevadas que en el hombre, ya porque en ella circulan 5 kilogramos apenas de HÁBITOS, IDIOSINCRACIAS, TEMPERAMENTOS Y PROFESIONES 207 sangre, en vez de 6 que se calculan en un hombre de regular ta- maño ; ya porque su masa es ordinariamente un tanto menor que la de éste, y sobre todo porque la mujer en general, y la sur- americana en particular, tiene una organización en extremo deli- cada y sensible, que la hace casi tan impresionable para los medi- camentos, corno lo son los niños de algunos años. Sin embargo, esta regla tiene considerables excepciones; pues, así como gran número de mujeres son mucho más heroicas que el hombre para soportar los grandes dolores físicos y morales, muchas, á pesar de su aparente debilidad, cuentan con una gran fuerza de resistencia vital que reacciona enérgicamente contra el poder de los medica- mentos, y en ellas son precisas dosis elevadas para dominar esa resistencia, lo que sucede frecuentemente cuando se emplean los moderadores de la inervación. El hábito y las idiosincrasias medicamentosas, de que exten- samente hablamos en el Capítulo VIII, página 181, deben ser aten- tamente estudiados por el médico, no sólo para elegir ó desechar determinados medicamentos, sino para precisar la dosis de los que escoja para el tratamiento. En el Capítulo relativo al Arte de re- cetar nos extenderemos sobre estos puntos, así como sobre los demás de que estamos tratando en el presente. El temperamento del paciente entra por mucho en la elección del medicamento y en la fijación de la dosis, como adelante lo ve- remos. Bástenos decir por ahora, que los temperamentos nerviosos, que tanto predominan en nuestros climas fríos, toleran mal los ex- citadores del encéfalo, y por consiguiente no deben administrarse en ellos sino á pequeñas dosis, salvo los casos de afecciones paralí- ticas ; que los biliosos se hallan muy bien con los purgantes, que son intolerables para los nerviosos, en quienes se debe ser muy sobrio de evacuantes, debiéndose preferir, cuando sean precisos, los más suaves y ordenarlos en pequeñas cantidades ; que los linfáticos soportan perfectamente los tónicos, los excitadores de la hematosis y los alcohólicos, aun á dosis elevadas, mientras que los sanguíneos no pueden tolerar estos medicamentos, ni otro cual- quiera que aumente la riqueza de la sangre. En cuanto á las profesiones, el médico, que jamás debe perder de vista el estado en que se hallen los aparatos eliminadores del en- fermo, debe tener en cuenta que éstos funcionan mal en las gentes 208 DEDUCCIONES PRÁCTICAS. MANERA DE LOGRAR LA TOLERANCIA de vida sedentaria, lo que hace en ellas intolerables todas las sus- tancias activas, que no deben prescribírseles sino en cantidades muy pequeñas; que en las personas activas y laboriosas, sobre todo si están entregadas á trabajos mecánicos, la eliminación de los me- dicamentos se hace con gran rapidez y necesitan dosis elevadas para que produzcan sus efectos, y que en los que se ocupan en trabajos intelectuales, no deben emplearse los opiados, ni otro ex- citador del cerebro, sino en dosis muy moderadas. La fuerza ó debilidad del paciente, así como la acción del clima en que habita, tienen tan trascendental importancia para la elección de todo tratamiento, y para precisar las dosis medicamen- tosas, sobre todo en los países tropicales, que no hemos vacilado en hacer en Capítulo separado un extenso y minucioso estudio de estas dos circunstancias, particularmente de la última, que creemos será tan útil para los jóvenes médicos de la América del Sur, como para los extranjeros que entre nosotros vengan á ejercer esta no- ble profesión. DEDUCCIONES PRACTICAS Hé aquí las más notables consecuencias clínicas que se des- prenden del estudio que acabamos de hacer en los tres capítulos anteriores: 1.a Cuando se quiera administrar á altas dosis terapéuticas un medicamento enérgico, susceptible de ser tolerado por la eco- nomía, es preciso distribuirlo en diez ó doce porciones diarias por lo menos. Por ejemplo, si se trata del emético, no se debe empe- zar por 30 ó 40 centigramos en el primer día, como lo practican generalmente en Europa, porque ya hemos dicho que en los climas de los trópicos se toleran poco los antimoniales, sino á la de 10 ó 15 centigramos disueltos en diez ó doce cucharadas de vehículo, de las que se da una cada hora; en cada uno de los siguientes días se aumentarán 5 centigramos, vigilando cuidadosamente los efectos, hasta alcanzar á 30 ó 40 centigramos en 24 horas sin lle- gar jamás á las enormes dosis rasorianas de 50, 80 ó 100 centigra- mos, que en nuestro país son verdaderamente tóxicas. MODO DE LOGRAR LA TOLERANCIA Y DE EMPEZAR UN TRATAMIENTO 209 2.a Si á pesar del fraccionamiento de la dosis, el estómago ó los intestinos rechazan el medicamento, se obtiene la tolerancia asociando una gota de láudano á cada toma, ó más bien medio ó un centigramo de narceina, que nos da siempre resultados más segu- ros que el vino de Sidenham. Así obramos cuando queremos lo- grar la tolerancia gastro-intestinal para el emético, la quinina, la litina, la antipirrina, el sublimado, el hierro, etc. ; mas, si con esta asociación no se lograre el objeto, debe introducirse el medica- mento por el método hipodérmico ó por el rectal, si la sustancia es susceptible de ser absorbida por alguna de estas vías. 3.a Algunas veces el estómago rechaza el medicamento en solución, á pesar del correctivo opiado; pero se logra la toleran- cia variando la forma farmacéutica. Con frecuencia nos sucede— cuando no podemos emplear el método hipodérmico—tener que administrar en pildoras, bien á pesar nuestro, medicamentos como la quinina, porque el paciente no puede tolerarlo en solución, en panes ácimos, ni en otra forma. 4.a En todo caso, para hacer que se establezca la toleran- cia gástrica, empleamos con buen éxito los recursos que reco- mienda Fonssagrives: inmediatamente que el enfermo toma el medicamento, debe reclinarse con la cabeza un tanto inclinada, res- pirar aire fresco, mantenerse inmóvil y con los ojos cerrados, tomar bebidas frías, ó, mejor, heladas, é inspirar algún perfume suave; y si la sustancia produce flatulencia ó descomposición de estómago, tomar una taza de infusión de yerbabuena ó manzanilla. 5.a Cuando se trata un enfermo por primera vez, y hay que administrarle un medicamento activo, es preciso sondear su im- presionabilidad para el agente de que se va á hacer uso, lo que se consigue ordenándolo al principio en pequeña cantidad. Una ó dos tomas bastan al práctico que conoce á fondo la acción fisio- lógica de cada sustancia y las leyes de la eliminación, para saber qué dosis necesita á fin de producir en su enfermo los efectos que se propone. De este modo procedemos ordinariamente con el sa- licilato de soda, que, con tal propósito, no ordenamos sino á la dosis de 1 gramo cada tres horas; con las sales de quinina y las de todos los alcaloides, que administramos el primer día en pe- 210 REGLAS PARA DOSIFICAR LOS MEDICAMENTOS quenas cantidades, para conocer la manera como responde el orga- nismo á la acción del agente, y poder en seguida prescribirlo en cantidades adecuadas. 6.a De igual manera debe procederse en todas las afecciones que, aunque graves, no amenazan de cerca la existencia; pero no se deben emplear desde el principio todos los recursos terapéu- ticos, sino que es preciso guardar los más enérgicos y las dosis más altas para los postreros combates, como lo dice Dujardin- Beaumez. 7.a En los casos muy graves, en que la vida del paciente corre inmediato peligro, se debe prescindir de aquella prudente práctica y administrar el medicamento á la dosis necesaria para cortar rápidamente la enfermedad ó detenerla en su fatal carrera. De este modo debe obrarse en las fiebres perniciosas palúdicas, en las puerperales, en la piohemia y en las intoxicaciones de toda especie, en que se mide por horas el tiempo de la intervención terapéutica. 8.a Todo medicamento activo debe administrarse á dosis sufi- cientes para que produzca sus efectos fisiológicos; ir más allá, es exponer al paciente á serios accidentes ; quedarse más acá, es no obrar y causar en ocasiones males trascendentales. Tal es la doc- trina de Graves y Trousseau, de Gubler y Fonssagrives y de todo verdadero clínico. En efecto, ¿ para qué ordenar 2 6 3 gramos de quinina en una toma en las formas benignas del paludismo, como lo acostumbran en algunos de nuestros países cálidos? ¿ Para qué administrar 100 ó más gramos de aceite de bacalao, 50 ó más cen- tigramos de hierro, ó 2 gramos de ipecacuana como vomitivo ? ¿Po'r qué prescribir 12 ó 16 gramos de yoduro de potasio como antisifilítico, ó 60 gramos de palmacristi, de sulfato de soda ó de magnesia como purgantes? El verdadero terapeuta huye de se- mejantes excesos, porque sabe que á tales dosis la quinina es casi tóxica ; que en aquella cantidad el hierro y el bacalao son expul- sados por los intestinos; que 50 ú 80 centigramos de ipecacuana ocasionan suficientes vómitos; que 4 á 6, ó á lo sumo 8 gramos de la sal yódica por día, bastan para curar la sífilis, y que 30 ó 40 gramos de cualquiera de esos purgantes producen abundantes cámaras. REGLAS PARA DOSIFICAR LOS MEDICAMENTOS 211 9.a Del mismo modo, no deben emplearse dosis insuficientes, incapaces de producir los fenómenos fisio-terápicos que se espe- ran del empleo de la sustancia. ¿ Cómo prometerse que 1 gramo diario de yoduro de potasio cure la sífilis, ni 25 centigramos de quinina combatan el paludismo, ni 20 centigramos de pepsina hagan digerir 100 gramos de fibrina, ni 1 centigramo de opio ó 10 de cloral hagan dormir al enfermo, etc. ? Tan inútiles son el bromuro de potasio y el hidrato de cloral á la dosis de 1 gramo distribuido en 24 horas, como pernicioso el emético, á lo menos entre nosotros, á más de 40 centigramos por día, los salicilatos á 3 gramos por dosis y la antipirrina á más de 1 gramo por toma. 10.a El verdadero clínico, que conoce á fondo la acción fisio- lógica de cada medicamento, y los diversos efectos que produce según la cantidad á que se administra, cuando juzga necesaria la intervención terapéutica, obra sin dudas ni temores, con la pru- dente firmeza que le da la ciencia, y prescribe el agente en canti- dad suficiente para producir los efectos fisiológicos que le son propios, SIN LOS CUALES JAMAS DEBE ESPERAR NINGÚN RESULTADO TERAPÉUTICO. Por eso da la quinina en el paludismo de 50 centigramos para arriba, es decir, en cantidad, bastante para producir ligera sordera y zumbidos pasajeros en los oídos; el calomel como purgante, á uno ó uno y medio gramos, para que pase con rapidez á los intes- tinos y produzca diarrea sin causar estomatitis; el cloral y los bromuros de potasio ó de sodio á 1 gramo por toma, para produ- cir sueño ó sedación nerviosa ; la morfina á 1 centigramo y la nar- ceina á 5 ó 10, para obtener los efectos soporíferos y analgésicos, etc. etc. 11.a El médico sabe que al obrar así se expone, en nuestro país, áque se le acuse de que da remedios muy fuertes y en muy altas cantidades, porque no trata el paludismo grave con sarpoleta y sudores de borraja, ni la disenteria y la fiebre tifoidea con ca- taplasmas y fomentos, ni da agua de lechugas para combatir el delirio, ni 20 centigramos de quinina para curar fiebres intermi- tentes, etc.; pero sabe que los medicamentos no se prescriben por el placer de recetarlos, sino para que produzcan determinados re- sultados, y sabe también que la ciencia y la moral, no sólo le pro- 212 REGLAS PARA DOSIFICAR LOS MEDICAMENTOS hiben prolongar los sufrimientos del paciente y exponerlo á que su enfermedad adquiera derechos de domicilio, sino que le impo- nen el deber de aliviar cuanto «ntes, y de curar tan pronto como esté á su alcance, pero esquivando á la vez la pusilanimidad y el atrevimiento, que son extremos que se tocan tanto por sus funestos resultados, como se alejan de los principios fundamentales de la ciencia. (1) 12.a Si en el tratamiento de una enfermedad grave se obser- vare que los medicamentos ingeridos por la boca á dosis adecua- das, no producen ninguno de los efectos fisiológicos que les son propios, lejos de continuar administrándolos, debe suspenderse su empleo, é inquirir la causa del fenómeno, para tratar de suprimirla. Ordinariamente esa causa es la inercia del tubo digestivo, que ocasiona la acumulación mecánica de la sustancia é imposibilita su absorción, y es preciso obrar cuanto antes sobre el estómago, con los evacuantes primero, y en seguida con los tónicos y exci- tantes, para restablecer las fuerzas del aparato y poder continuar la administración del agente. 13.a Otras veces la impotencia del medicamento depende de los hábitos del enfermo, y entonces se deben aumentar las dosis, ó apelar á uno de sus sinergicos ó de sus succedáneos, ó variar la medicación. 14.a Cuando el médico se halle en presencia de uno de esos extraños fenómenos que se llaman idiosincrasias, de que hablamos atrás (página 188), debe, ante todo, examinar si tal fenómeno es (1) A este propósito, nos permitiremos consignar aquí un hecho relativo á nuestros primeros combates profesionales, cnaudo aún no teníamos diez y ocho años de edad. Se trataba de un rico sujeto afectado de variadas sifílides cutáneas, que, sin resultado alguno, había sido recetado durante seis imses por el más ilustrado patólogo extranjero que ha residido entre nosotros. Por capricho de la familia, el enfermo nos llamó y nos dijo que deseaba que lo asistiéramos; pero con la expresa condieión de que no le diéra- mos yoduro de potasio, porque lo había tomado por muchos meses, y "las maldecidas cu- chara hut" lo habían empeorado, t'or las fórmulas que nos mostró, supimos que la mayor dosis que había tomado de esta sustancia no excedió de 2 gramos diarios; entóneosle expresamos que le íbamos á dar otro medicamento, y le prescribimos hidrioduto de potasa en un jarabe bien aromatizado, que enmascarara el sabor del yoduro, y de él le dimos al principio 3 gramos por día, después 4, luéiro 5, y más tarde 6, 7 y hasta 8 gra- mos, y con la mayor sorpresa vimos, desauarecer rápidamente todas las rebeldes sifílides cuando la dosis excedió de 6 gramos en 24 horas. Desde aquella época hemos observado gran número de casos semejantes en que, nosotros mismos tí otros médicos, hemosalcan- síado curaciones com retas con los yódicos, ó con Ir. quinina, la estricnina, el alcohol, el mercurio, los bromuros, etc., en vanas enfermedades, que habí n sido tratadas siu éxito a'guuo cou el misino agente, pero administrado á dosis insuficientes. PRKOCÜPACIONKS KKSPRCTO DK ALGUNOS MKDIGAMENTOS 213 la expresión del modo de ser orgánico del enfermo, para tratar de modificarlo. Por ejemplo, si no tolera los opiados, el café ni nin- gún excitador de la inervación, aun en pequeñas cantidades, casi siempre se hallará que esa intolerancia depende de una hipere- mia cerebral, que se debe combatir antes de emplear esas sustan- cias ; si se desarrollan fenómenos exagerados con las sales de soda, y más aún con las de potasa, es porque el aparato renal funciona imperfectamente, y es preciso disminuir la dosis ó suprimir el agente, mientras se logra restablecer la normalidad de la orina; si no se tolera, un medicamento en ayunas ó se absorbe con mayor rapidez de la que se quiere, es porque existe una hiperemia ó una irritabilidad nerviosa de la mucosa gástrica, y debe apelarse á la cocaína ó los opiados, ó dar el agente mezclado con los alimen- tos, etc. 15.a Si el médico no hallare la razón orgánica del fenómeno, debe buscarla en otro orden de causas. En nuestro país existen, particularmente en la alta sociedad, muchas arraigadas preocupa- ciones, que es preciso conocer: gran número de personas miran con el más profundo horror el mercurio, porque produce caries en los huesos y hace caer los dientes; otros, no quieren ni que les nombren el yodo, niel yoduro de potasio, porque hace brotar ios ojos y la lengua y convierte en esqueleto al que lo toma ; ni la quinina, porque los deja sordos para siempre; ni la morfiua, por- que les ocasiona f(talmente el morfinismo; ni la antipirrina, por- que mata de frío á quien la toma; ni el arsénico, ni la estricnina, porque no son buenos sino para envenenar animales, etc. Preciso es confesar que algunas de estas prevenciones tienen su origen en accidentes reales, aunque exagerados, producidos por dosis enormes ó pésimamente administradas; pero un práctico hábil que sabe manejar estos poderosos agentes, cuando necesita apelar á alguno de ellos, no entra en lucha con su enfermo en el terreno escabroso de las preocupaciones, sino que se muestra en aparien- cia deferente ásus deseos, y, en vez de formular mercurio, yodo, yoduro de potasio, quinina, antipirrina, etc., ordena protacloruro de hidrargirio ó aquila alba, metaloide de Coindet ó salde Coindet sulfato de chchona, ó analgesinu, etc., respectivamente, ó* formula en latín ó emplea la nomenclatura química, ó apela a* otro expe- diente semejante. ¡ Cuántos enfermos se han felicitado de que 214 PREOCUPACIONES RESPECTO DE LOS ALIMENTOS. IDIOSINCRACIAS los hayamos curado con aquila alba, y no con mercurio, con el polvo de Coindet y no con yodo ni potasa, como llaman general- mente al yoduro de potasio ! 16.a.Las preocupaciones en nuestro país se extienden tam- bién á los alimentos, y son tantas, que sería largo enumerarlas; pero no debemos omitir las que se refieren á la inocente leche. Para la..generalidad de nuestras mujeres, la leche es un veneno en el estado cataminal, porque suspende los menstruos; en el puer- peral, porque hace cesar los loquios ; en las fiebres intermitentes, porque provoca nuevos accesos; en las afecciones del hígado, porque es b,iliosa y exaspera la enfermedad, etc., y no es extraño que á una. joven nerviosa á quien desde la niñez han inspirado profundo horror por la leche durante el período menstrual, llegue éste á suspendérsele si se la hace tomar ese alimento, como algu- na vez lo hemos presenciado ; mas no es entonces la leche la pro- ductora deb mal, sino la viva impresión moral que le ocasiona esa contrariedad que choca contra una preocupación profundamente arraigada. En tales casos, como en todos los malos hábitos, el mé- dico debe obrar con prudencia, si quiere combatirlos sin peligro. 17.a Sin embargo, es innegable que existen verdaderas idio- sincracias, es decir, fenómenos extravagantes que no pueden atri- buirse á ninguna de las causas de que acabamos de hablar, y que imponen al médico el deber de respetarlos. Tal sucede con los hechos que indicamos atrás (página 188), y con otros muchos que podríamos citar, entre los que es notable uno, muy intere- sante, que estamos presenciando en los momentos en que escri- bimos estas líneas: se trata de una señora á quien queríamos administrar yoduro de potasio: cinco veces hemos ensayado el medicamento, variando la forma farmacéutica, la dosis y hasta el nombre d'el agente, y cinco veces, al segundo día de estar to- mándolo, aun á la dosis de 20 centigramos en 24 horas, se han presentado en todo el cuerpo grandes pápulas muy rojas y en ex- tremo sensibles, acompañadas de dolores musculares generales, sudores copiosos, cefalalgia y fiebre intensa, con 110 pulsaciones por minuto y 39° de temperatura. Actualmente está sufriendo el 5.° de esos extraños é inexplicables accidentes, que se han soste- nido por 8 y aun por 12 días, y que será sin duda el último que en ella observaremos, porque nunca la someteremos de nuevo á tal medicación. NECESIDAD DE CONOCER LOS SUCCEDÁNEOS, SINERGICOS Y AUXILIARES 215 18.a La intolerancia en los niños para ciertas sustancias, como el emético y el opio de que hablamos en la página 183, no implica en modo alguno que se proscriban esos agentes del tratamiento de las enfermedades de la infancia; ellos, particularmente el úl- timo, son preciosos recursos terapéuticos en muchas de estas afec- ciones, siempre que se los administre en pequeñas cantidades hábilmente manejadas. 19.a Es de la mayor importancia el conocimiento de los suc- cedáneos, sinergicos y auxiliares que cada medicamento tiene en el arsenal terapéutico: el médico que los conoce á fondo jamás se encontrará desarmado en presencia de ninguna enfermedad, sean cuales fueren las circunstancias que lo rodeen; pues, si bien no existen succedáneos medicamentosos, en la rigurosa acepción de la palabra, sabe que en cada uno de los grupos que hemos for- mado en la clasificación que expusimos en el capítulo IV", hallará varias sustancias que terapéuticamente pueden reemplazarse unas á otras, dentro de ciertos límites, como encontrará otras que son sinérgicas, es decir, que obran en el mismo sentido que el agente principal, y otras que, directa ó indirectamente, obran como auxiliares, esto es, convergiendo con su acción al fin cardi- nal del tratamiento, sea preparando convenientemente el organis- mo, aumentando ó regularizando sus fuerzas, sea activando los efectos del medicamento ó morigerando algunos de éstos, 6 refor- zando aquellos que satisfacen mejor la indicación. 20.a Una de las cualidades que más distingue al verdadero terapeuta á la cabecera del enfermo, es la habilidad que desplie- gue para sacar provecho de los succedáneos, y sobre todo de los sinergicos y auxiliares medicamentosos; esa destreza constituye el arte de asociar científicamente los agentes terapéuticos, al que consagraremos algunas páginas en esta obra; arte difícil que no puede adquirirse si no se posee un conocimiento profundo de las propiedades fisio-terápicas de cada medicamento, y largo hábito de manejarlos todos. 21.a La misma habilidad se necesita para utilizar en el trata- miento de algunas enfermedades, el antagonismo que existe entre ciertas sustancias medicinales: las reglas generales que á este asunto se refieren las consignaremos en el capítulo en que hable- mos de la asociación de los medicamentos. 216 CONDICIONES A QUE SE DEBE ATKNDER PARA LA DOSIFICACIÓN 22.a En toda enfermedad las principales condiciones á que se debe atender para la fijación de las dosis medicamentosas, son la edad, el estado en que se hallen los aparatos eliminadores y la debilidad ó la fuerza del paciente. 23.a En lo general debe seguirse la tabla de Gaubius para la fijación de las dosis en las diversas edades, pero con las restric- ciones de que liemos hablado, relativas á las mujeres, á los ancia- nos y á los niños, y no olvidando que, en igualdad de edad ó de sexo, es la fuerza ó la debilidad del paciente la que determina la cantidad de sustancia que debe administrarse. CAPITULO XI ACCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS. RECUERDOS HISTÓRICOS. En los tiempos prehistóricos déla medicina, los hombres que se consagraron á aliviar las dolencias de sus semejantes, debieron de preocuparse únicamente de hallar agentes capaces de satisfa- cer esa necesidad, y de anotar los que habían devuelto la salud á los enfermos ó aliviado sus dolores; pero tan luego como los regis- tros de estas observaciones presentaron cierto cúmulo de hechos positivos, natural era que los médicos que los recogieron después, quisieran darse razón de esos sucesos, para poder explicarse á sí mismos y explicar á los demás, los efectos que á sus ojos producían las sustancias que empleaban. Ese deseo, ese ardiente sentimiento, fué entonces, y ha sido siempre, el generador de todas las doc- trinas ó sistemas, que desde su origen figuran en la historia de la medicina. De las más trascendentales de esas doctrinas, en cuanto se relacionan con la terapéutica, nos creemos obligados á hacer aquí una rápida reseña general, suficiente apenas para dar á los jóve- nes médicos alguna noción délos rasgos principales déla historia de la medicina, que en definitiva no es sino la de la terapéutica; porque esa historia, que por desgracia no se enseña en la Univer- sidad, les es indispensable para que, con criterio ilustrado, pue- dan juzgar del mérito relativo que tenga cada sistema; sepan apro- vechar los sanos principios que brillan acá y allá en medio de los errores que contienen, y aprendan á desecharlos en absoluto, co- mo basados en imaginarías abstracciones, ó en hechos mal obser- 218 ANTIGUAS DOCTRINAS MÉDICAS. ESCUELA HIPOCRÁTICA vados, ó en la tendencia, harto común entre los sabios de todas las edades, á dejarse llevar por la manía de las generalizaciones— manía que, de la observación de un hecho cierto, conduce siem- pre á deducciones generales erróneas, que se tornan luego en sistemas exclusivistas, necesariamente exagerados. Por otra parte, esas someras nociones pondrían á los jóvenes médicos que desconocen la historia, en aptitud de combatir, en el terreno científico, aquellos sistemas que, cubiertos con los velos seductores de lo maravilloso, aspiran á dominar en el campo de la terapéutica, así como los que con ropajes fascinadores preten- den introducirse en el santuario de la ciencia, como creaciones nuevas, cuando no son sino doctrinas viejas sepultadas en el polvo que levanta y deja tras sí el rápido andar de los descubrimientos modernos. ANTIGUAS DOCTRINAS MEDICAS Prescindamos de los primitivos tiempos de la ciencia, tan escasos de interés para nosotros; prescindamos también del pe- ríodo Místico, en que los sacerdotes egipcios eran los poseedores exclusivos de los únicos rudimentos que de la medicina existían, y empecemos nuestro rápido bosquejo por el más grande de los miembros de la ilustre familia de los Asclepiades, por ese genio colosal que encabezará siempre los anales de la ciencia, por Hipó- crates, fundador de la primera y más trascendental de todas las doctrinas médicas. Escuela Hipocrática. — Esta Escuela, que nació con Hipócra- tes 400 años antes de la Era Cristiana, proclamó el gran princi- pio de que la observación es la base fundamental de la medicina, y creó la célebre doctrina de la Cocción y de las Crisis. Hipócra- tes fué el fundador de la teoría, que por tantos siglos imperó en la medicina y en la filosofía, en que se suponía que el hombre está formado de los célebres cuatro elementos cardinales (tierra, fuevo, aire y agua), y que la salud y la enfermedad dependían única- mente de la proporción en que se hallaran mezclados en su orga- nismo los cuatro humores cardinales (sangre, pituita, bilis y atra- hlis). Por consiguiente, en la Terapéutica de esa Escuela, el mé- dico debía ser observador y no experimentador, y los medicamen- ESCUELA EMPÍRICA. ESCUELA METODISTA 219 tos que empleara no tenían otra acción que la de aumentar ó dis- minuir alguno de esos cuatro humores, para restablecer así la más perfecta armonía en sus proporciones normales, armonía de que dependía la salud, según la opinión del fundador. A la Escuela Hipocrática siguieron la de Aristóteles, primero, y después la de G-aleno, quienes pretendieron explicar la acción de los medicamentos, cada uno á su manera, pero siguiendo siem- pre los principios del divino médico, es decir, tomando por base los supuestos efectos sobre los cuatro humores; mas no hicieron sino idealizar y sutilizar á tal punto las doctrinas del Padre de la medicina, que las transformaron en un verdadero caos. Escuela Empírica.—La confusión de principios introducida en la ciencia por los sectarios de Galeno y Aristóteles, que convir- tió la medicina en un fárrago de teorías filosóficas y humorísticas, puramente especulativas, fué la causa de que se levantaran contra sus doctrinas muchos médicos notables, que se llamaron Empíri- cos. Estos, aun cuando proclamaron el principio hipocrático de que la observación es la base fundamental de la ciencia, se limita- ron exclusivamente á consignar los hechos que observaban, es decir, á anotar que tal medicamento obraba bien ó mal en tal ó cual enfermedad, sin ocuparse en investigar sobre qué órgano ó tejido dirigían sus acciones, ni cómo se efectuaban éstas. Tal sis- tema, si bien enriqueció el arsenal terapéutico, hizo retroceder á la ciencia hacia sus tiempos prehistóricos. Escuela Metodista.—Los fundadores de esta Escuela, que- riendo llenar el vacío científico que en la medicina habían cava- do los empíricos, reduciéndola á una especie de factura de reme- dios y de hechos clínicos, generalmente mal interpretados, sin principio alguno que los enlazara y explicara, inventaron el sin- gular sistema de los poros. Supusieron acribillado el cuerpo hu- mano y todos sus tejidos, de un número infinito de poros, é ima- ginaron que las enfermedades dependían únicamente de que estos poros se apretaban ó estrechaban en demasía, ó de que se aflojaban 6 relajaban con exceso, ó de que se estrechaban y relajaban al- ternativamente. De ahí la clasificación que hicieron de las enfer- medades en tres clases, á saber: por extrictum, por laxum y por mixtum, de donde deducían que no había sino tres clases de me- dicamentos : los que relajaban los poros, los que los estrechaban y los que producvm ese doble efecto alternativamente, y así explicaban la acción de los medicamentos. Escuela Ecléctica.—Del conflicto de las tres escuelas de que acabamos de hablar, nació el Eclecticismo. Los fundadores de este sistema pretendieron crear una nueva doctrina, tomando de cada una de aquellas escuelas los principios que juzgaron me- jores. Por esto mismo, no pudieron formar sino un cuerpo mons- truoso de doctrinas contradictorias ó absurdas, y su sistema fué pronto abandonado con tanta razón, como lo fueron antes el me- todista y el empírico, para volver á las doctrinas de Hipócrates, de Aristóteles y Galeno, pero con ese entusiasmo exagerado y ciego, propio de todo movimiento reaccionario. doctrinas medicas modernas No nos detendremos en la caótica Edad Media, en que si la medicina no quedó sepultada entre los escombros de la civiliza- ción antisrua, fué debido exclusivamente á los esfuerzos de los médicos árabes, quienes, aunque no la hicieron avanzar, lograron á lo menos conservar sus mejores tradiciones. Tampoco haremos alto en la época que sucedió á la de los árabes, porque en ella la fantástica Astrología, y el no menos ciego Misticismo, se apode- raron de la Medicina, envolviéndola de tal modo en sus absurdas prácticas y tenebrosos misterios, que habría desaparecido como ciencia, sin los esfuerzos que, en la edad subsiguiente, hicieron algunos brillantes genios para arrancarle las vestiduras teatrales con que la habían disfrazado, y encaminarla de nuevo por la sen- da de los principios. Verdad es que estos médicos enriquecieron notablemente la ciencia con nuevos agentes curativos; pero no fundaron doctrina alguna terapéutica, ni enseñaron nada sobre la acción de los medicamentos; pues todos obraron y pensaron bajo las inspiraciones de la doctrina hipocrática. Lleguemos, pues, al siglo XV, en el que se fundó el primero da los sistemas médicos modernos, que dio origen á otros muchos que, sintetizados, pue- den reducirse á los ocho de que vamos someramente á tratar. Sistema iatro-químico.—Laboe, llamado Silvio, fué el fun- dador de este célebre sistema, en el siglo XV. Sostuvo que la SISTKMAS IATRO-MRCÁNIC0, ANIMISTA Y VITALISTA 221 vida no depende sino de las acciones y reacciones, puramente químicas, que se operan en el seno del org mismo, sobre los ele- mentos constitutivos de los humores; que la enfermedad es el re- sultado de la perturbación de estas reacciones, y, en consecuencia, que los medicamentos no restablecen la salud sino á virtud de las acciones y reacciones químicas que ejercen sobre dichos humores. Este si tema, tan defectuoso en aquel siglo, como atrasada estaba la química que le sirvió de base, ha sido considerablemente ensan- chado é ilustrado por los progresos asombrosos que ha hecho esta ciencia en el presente siglo. A esa doctrina, exhumada en nuestros tiempos, poro desembarazada délas teorías humoristas, que tanto la embrollaban, se ha afiliado gran número de los más célebres profesores modernos; mas, por desgracia, muchos de éstos la acep- tan con las exageraciones propias de todos los sistemas exclusivis- tas que han reinado en terapéutica. Sistema iatro-mecanico. — Este sistema, inventado por Bo- relli en el siglo XVII, y que fué el desquite que tomó la mecá- nica contra las pretensiones de la química, lo profesaron varios ilustres médicos, y entre ellos, los dos grandes clínicos de aquella época, Baglivi y Hermán Boerhawe, quienes le introdujeron con- siderables modificaciones. Ellos sustentaron el principio de que la salud y la enfermedad dependen exclusiv-amente de la regula- ridad ó de la perturbación de las acciones mecánicas, tanto en los sólidos como en los humores que constituyen el organismo. En consecuencia, los medicamentos no obran, según ellos, por acciones químicas, sino desarrollando fuerzas, aumentándolas, dis- minuyéndolas ó regularizándolas y facilitando así la libre circula- ción de los humores. Sistema animista y vitalista.—Van-Helmont, en el mismo siglo XVII, apartándose completamente de todas las Escuelas, quiso buscar el principio primordial del movimiento y de la vida, y creyó hallarlo en la existencia en el organismo de ciertos prin- cipios ó seres inmateriales; el uno, que llamó Arqueo, principio vital que penetra hasta en las últimas fibras de la organización, ejecuta todas las funciones de la digestión, déla nutrición, etc., y combate las enfermedades; y el otro, que denominó Duumvirato, principio inteligente, ó alma propiamente dicha, que reside, rio en el cerebro, sino en el estómago y el bazo, y que, á pesar de su 222 sistema vitalista, métodos TERAPÉUTICOS esencia inmaterial, es el resultado de la perfecta armonía de estas dos visceras. El célebre Stahl acogió la doctrina de Van-Helmont, y la propagó después con brillantez; pero rechazó la existencia del Arqueo, y sostuvo que el principio primitivo de la vida no de- pende de la fermentación, como lo sostenían los iatro-químicos, ni de las fuerzas mecánicas, cuya principal manifestación es la con- tracción muscular, como lo profesaban los iatro-mecánicos, sino que consiste en la conservación de la mezcla proporcional de los humores, debida á la acción directa del alma, que es un principio inmaterial razonable, que dirige todos los movimientos orgáni- cos. Esta teoría, si bien merece ocupar un alto puesto en la Filo- sofía, lejos de haber sido de alguna utilidad á la Terapéutica, no tendió sino á entrabar completamente sus progresos, pues redujo el papel del médico, en presencia del enfermo, al de un simple espectador de la lucha, que, según ella, se establece entre la mate- ria y el espíritu, lucha en que la intervención terapéutica se debe limitar á apoyar los esfuerzos de éste contra los elementos morbo- sos, cosa harto difícil de alcanzar, una vez que tendría que obrar aobre un ser inmaterial. Barthez, el elocuente y renombrado Barthez, admitiendo la existencia del alma, proclamó también la de un principio inter- medio entre el alma y el cuerpo, semejante al Arqueo de Van- Helmont ó al periespíritu de los modernos espiritistas, pero que no es materia, ni fluido, sino una simple modalidad de la materia que llamó principio vital. Él escribió sobre los actos y las enfer- medades de este ser anfibológico, incomprensible y misterioso, dos extensos volúmenes, que únicamente prueban el gran talento y la maravillosa erudición de su autor. Sin embargo, á Barthez debe la Terapéutica incontestables servicios, y entre ellos el de haber fijado las verdaderas bases de la Filosofía de esta ciencia, y haberle abierto luminosos y fecundos horizontes, iniciando la gran revolución que estamos viendo cumplirse en nuestros días. Dividió los métodos terapéuticos en tres clases: el natural, que consiste en ayudar los esfuerzos de la naturaleza, activándolos ó moderándolos; el analítico, que emplea medicamentos activos, capaces de combatir los elementos mismos de la enfermedad, y el empírico, que hace uso de los medicamentos cuya eficacia para combatir ciertas enfermedades, ha demostrado la experiencia. sistemas Órgano-dinámicos, ofeman y haller 223 Sistemas órgano-dinámicos.—La verdadera Filosofía aplau- dió los esfuerzos que los animistas y vitalistas hicieron para liber- tar á la ciencia del peso exclusivo de doctrinas que no veían en la economía humana sino materia bruta, regida exclusivamente por leyes físico-químicas ó por acciones mecánicas, sin tener en cuenta la maravillosa organización de los tejidos animales, ni sus admirables propiedades; pero no quedó satisfecha con la tenden- cia opuesta, de referir únicamente á agentes ó seres espirituales los fenómenos vitales y morbosos de la organización, y aspiraban á algo menos exclusivo y más en armonía con lo que la observa- ción les enseñaba. Varios ilustres médicos intentaron satisfacer esta general aspiración, y sus esfuerzos dieron nacimiento á los sistemas de que vamos á hablar. Federico Hoffmann fué el primero que en 1730 inició tan fecunda evolución. Este célebre clínico desenvolvió con gran lu- cimiento la doctrina de que, siendo la sangre la que mueve el co- razón, y el corazón, á su turno, el que impulsa la sangre, que es el líquido que lleva la vida á todos los tejidos, la salud no podía depender sino de la perfecta regularidad de ese doble movimien- to, y la enfermedad de su aumento ó dimisnución, es decir, de la contracción ó dilatación; en consecuencia, la enfermedad prove- nía, según él, del exceso ó de la debilidad de estas dos funciones, ó sea del aumento ó disminución del movimiento; pero Hoffmann no veía la causa eficiente de esos movimientos, sino en la elastici- dad de los órganos, esto es, en una propiedad natural de la ma- teria bruta, como si esa materia no fuera organizada. Más tarde, los célebres experimentos del gran Haller vinie- ron á demostrar con evidencia que esa materia organizada goza de propiedades vitales especiales, y que la primera de todas es la contractibilidad de sus fibras, que llamó irritabilidad. De ahí na- ció la nueva doctrina médica, fundada por Cullen, que hacía deri- var todos los fenómenos de la vida de la irritabilidad de los teji- dos. Esta doctrina, explanada y adicionada en Edimburgo por Brown, quedó sintetizada en estas frases: " la incitación es la vida, y las enfermedades no dependen sino del exceso de incitabilidad (enfermedades esténicas), ó del agotamiento ó debilidad de esta in- citación (enfermedades asténicas):' De donde Brown dedujo que no había más que dos clases de medicamentos: los tónicos, para 224 SISTEMA contra-estimulante, doctrina fisiológica aumentar la incitabilidad, y los debilitantes, para apaciguarla; y como, según él, en la gran mayoría de las enfermedades domina la astenia, es claro que casi todas debían curarse con los tónicos, prescindiendo en absoluto de las enfermedades de los órganos, pues éstas se hallan dominadas por el estado general asténico de la economía. De ahí provino el extraordinario y desastroso abu- so que por muchos años se hizo de los tónicos y de toda clase de excitantes. E4a doctrina tuvo gran séquito en casi toda Europa, y con particularidad en la Gran Bretaña, y dio nacimiento en Italia al sistema contra-estimulante, fundad») por Rasori, quien aceptó el príncipio fundamental de Brown, pero sosteniendo qut;, lejos de ser la astenia, es la estenia la dominante en el terreno patológico. Doctrina ó Kscuela fisiológica. — Las mismas doctrinas ór- gano-diníimictis, que dieron nacimiento en Escocia al sistema es- timulante de Brown, fueron en Francia las generadoras de la famosa doctrina fisiológica, que reinó allí y en la mayor parte del mundo científico, casi hasta la mitad del presente siglo. El sabio que inició esta doctrina fué, sin duda, el inmortal Bichat; pero tocó á su más fogoso y elocuente apóstol, al gran Broussais, ser su verdadero fundador. Guiado por la luz que el genio de Bichat hizo brillar en el teatro de la ciencia médica, buscó en las entra- ñas del organismo muerto, las huellas que dejan las enferme- dades, para explicarse así las perturbaciones que se observan en el organismo vivo. Fundó, en consecuencia, la Anatomía Patoló- gica, ó más bien, le hizo desplegar su gigantesco vuelo, y prestó, así, inmensos servicios á la Patología, á la Terapéutica y á la Fi- siología, abriéndoles ese vasto campo de investigaciones en que marchan hoy con paso tan seguro como provechoso. Desgracia- damente, Broussais, hallando casi siempre en los cadáveres señales evidentes de inflamaciones, confundió las que en realidad eran primitivas, con las que no provenían sino de enfermedades gene- rales; y, así como Brown sostuvo que en la enfermedad la diáte- sis ó el vicio general era todo, y la afección local nada, puesto que ésta no era sin j la consecuencia de aquélla, Broussais negó la exis- tencia de elementos morbosos generales, capaces de producir tales inflamaciones y alteraciones orgánicas, las que, según él, eran siempre la causa, jamás el efecto, de todas las perturbaciones SISTEMA HOMEOPÁTICO. EL ORGANON DE HAHNEMAN 225 funcionales. Proclam '), pues, el principio, esencialmente contrarío al de la Escuela Escocesa, de que la infl un ición, es decir, el es- tado esténico ó flogístieo, es el que domina casi exclusivamente en la organización enferma, y llegó a' la exagerada conclusión de que no había más tratamiento racional que el antiflogístico ó moderador de la nutrición, con rarísimas excepciones. Los discí- pulos de este grande hombre, como sucede con frecuencia, exa- geraron las doctrinas del maestro, y durante medio siglo la Te- rapéutica quedó únicamente reducida á los emolientes, á la dieta y á las sangrías, llevadas éstas, por algunos, hasta extremos tan funestos como inconcebibles. Sistema homeopático. — Casi á la vez que dominaba en Fran- cia la Escuela fisiológica, hacía gran ruido en Alemania el singu- lar sistema llamado Homeopático, del (pie nos creemos obligados ¡¿hablar extensamente, porque goza aún de cierta Hombradía. Colocamos este sistema entre los últimos de que nos hemos ocupado, porque nació b;ijo las inspiraciones del Broronismo, si bien se desvió luego notablemente de él y formó Escuela aparte. El célebre Samuel Hahneman, de Leipzig, creador de este sistema, pretendió cansar una gran revolución en !a Patología y en la Tera- péutica, y echar por tierra todas las tradiciones científicas, y todos los conocimientos médicos, proclamando ciertas hipótesis como principios demostrados, los cuales pueden'concretarse en las si- guientes proposiciones: (1) 1.a Las enfermedades no se comba- ten sino con agentes que producen en el hombre sano, afecciones semejantes á las que ellas causan en el organismo enfermo: de ahí el teorema, similia si mili bus curunlur, tan opuesto al contraria contraria curantur, de la doctrina hipocrática (2). 2.a La única causa que produce las enfermedades, es la fuerza vital desorde- nada. 3.a Las enfermedades agudas consisten en un cambio invi- sible operado en el interior del cuerpo, por un poder morbífico natural, por una fuerza sin materia; y las crónicas, por uno de estos tres mlvsmas: sífilis, sicosis, sama ópsora..../ 4.a No es ne- cesario conocer el cuerpo humano, ni sus funciones, ni las causas, (1) Consúltense las obras de Hahnenrm, de lleringsy de todos los homeópatas, especialmt-nte la de Jourdan, en la traducción que hizo del tratado que publicó el pri* mero sobre las enfermedades crónicas.—P.itís. 1846. (2) Todas, estas proposiciones h.-in sido copi id is ó extractadas de las 293 que con- tiene el Organnn de la medicina de Ilahueman. Traducción de Juurdau. París. 1858. Págs. 103 á 185. 226 TEORÍAS dk hahnem ni la marcha de las enfermedades para tratarlas convenientemente; pues ellas se revelan por síntomas, y éstos son los que se deben combatir. 5.a No siendo las enfermedades sino alteraciones inma- teriales, de un principio vital inmaterial, que no es sin embargo el alma, deben ser combatidas por fuerzas de la misma naturaleza, es decir, por la virtud 6 fuerza inmaterial de los medicamentos, desarrollada por medio de las trituraciones homeopáticas. 6.a To- das las cuestiones relativas á la vida, á la salud, á las enfermeda- des y al tratamiento de éstas, quedan resueltas por las leyes del dinamismo hahnemiano. 7.a Los medicamentos no son materias muertas; su verdadera esencia es dinámca • es una fuerza pura que el frotamiento ejercido á la manera homeopática, puede exaltar hasta lo infinito. 8.a La acción de los medicamentos no depende de su volumen, ni de su peso, sino de su mayor división : ésta des- arrolla, hasta en su más pequeña molécula, una fuerza, una poten- cia, un contagium especial que se halla oculto en ella, que es tan poderoso como la masa entera, y que tiene, además, la virtud de comunicar toda su energía aun á las sustancias más inertes. 9.a Para obtener este máximum de energía, de fuerza ó dina- mismo, se procede del modo siguiente: se tritura por largo rato un grano de un medicamento cualquiera, con 99 gramos de azú- car de leche; se toma de esta mezcla un grano, que no contiene sino la centésima parte de un grano del medicamento y se le tri- tura detenidamente con otros 99 granos de azúcar, y así se sigue repitiendo la operación 10, 20, 30 ó más veces, de manera que cada grano tomado de la trigésima trituración, por ejemplo, con- tiene una sextimillonésima parte de un grano del agente. Se pro- cede del mismo modo cuando se quieren preparar las diluciones; sólo que en lugar de azúcar, se pone agua ó alcohol, y que se reemplazan las trituraciones con prolongadas sucuciones. 10.a Este sextimillonésimo de grano, adquiere, según los homeópatas, una energía, un poder dinámico tal, que no se le puede administrar sino diluido, á pequeñas dosis y á largos intervalos, y aun así produce, según ellos, innumerables síntomas en los individuos sanos. 11.a Un medicamento cualquiera, aun de aquellos que la medicina clásica juzga casi completamente inertes, preparado y SÍNTOMAS EXTRAÑOS ATRIBUÍDOS A LOS MEDICAMENTOS HOMEOPÁTICOS 227 administrado siguiendo las prácticas hahnemianas, ocasiona cen- tenares de los más extraños y maravillosos fenómenos. El fosfato de cal, por ejemplo, dado aun á menos de un sextimillonésimo de grano, produce, según Hahnemann y sus discípulos, mil noven- ta síntomas, á cual más singulares, de los que textualmente co- piamos los siguientes: (1) Síntoma 85. Vértigo al caminar al aire libre (y esto ¡al cabo de 26 días de haber suspendido el remedio!). Síntoma 255. Prurito en el borde de los palpados. Síntoma 302. Ceguedad súbita inmediatamente después de comer. Síntoma 905. Prurito en el glande, sobre todo después de ori- nar. (¡ Después de 28 días de haber tomado el remedio!) Síntoma 923. Viva excitación de los deseos venéreos, sobre todo caminando antes de medio día (y esto ¡ diez y siete días después de haberlo suspendido!) Síntoma 392. Vivo ardor en la extremidad del dedo grueso (¡ al cabo de 21 días de no tomar el medicamento!) (2) Todavía hay más : según lo afirma el fundador de la Homeo- patía, " basta hacer respirar por un instante un cuatrimillonésimo de un grano de oro, encerrado en un frasco, á un melancólico en quien el disgusto de la vida lo arrastra hasta el suicidio, para que, una hora después, este desgraciado quede Ubre de su mal demonio y vuelva á hallar los encantos de la vida." (3) Las citas textuales que acabamos de hacer, forman por sí solas el proceso de la homeopatía, sin necesidad de comentarios; mas como ese sistema tiene cierta aceptación, y entre los que lo practican en Bogotá, hay algunos médicos cuya honorabilidad y buena fe nos son perfectamente conocidas, nos hallamos compeli- dos á hacer sobre él algunas rápidas reflexiones. ¿ En qué hechos positivos, preguntamos, en qué demostra- ciones científicas, en cuáles principios evidentes se apoyan las (1) Jourdan. París. 1846. Tomo 1.° Páginas 548 á 599. . (2) Hahnemann. Doctrine et traitement des moladles chroniqves. Traduction de Jour- dan. París. Págs. 548 á 599. (3) Hahnemann. Etudes de medicine homeopatique. París. 1855. Págs. 538 á 579. 17 228 RÁPIDAS REFLEXIONES SOBRE LAS TEORÍAS HOMEOPÁTICAS proposiciones que dejamos transcritas, y que resumen toda la doctrina homeopática? Y como las bases fundamentales de ella. son las llamadas leyes de los semejantes, y de la dinamización, que- rríamos saber, á lo menos, dónde puede hallarse la demostración de que el principio similia similibus curantur, es siquiera menos erróneo que el contraria contrar'iis curantur, que hoy no acepta la medicina moderna. ¿ Se pueden citar hechos clínicos eviden- tes, perfectamente diagnosticados é historiados, que comprueben que un medicamento, á dosis homeopáticas, ha curado alguna enfermedad, porque ha producido una afección idéntica á la que se quiso combatir ? Mas, cómo podrán los discípulos dar tal demos- tración, si el mismo maestro, cuando se le pedían pruebas de su doctrina, contestó: u Es muy difícil complacer á las muchas per- sonas que me exigen presente ante los ojos del público algunos ejemplos de curaciones homeopáticas; y aun cuando se lograse, el lector no sacaría grande utilidad ! " (1) Por otra parte, si la fuerza dinámica de un medicamento es tanto más poderosa cuanto más se divide la sustancia, esto es, cuanto mayor sea el número de diluciones ó trituraciones á que se le ha sometido, ¿por qué no se sigue la práctica de las 1,500 di- luciones, que era la de Hahnemann en sus primeros tiempos, y por qué no se ha ido más allá en busca de una fuerza dinámica mayor? ¿Por qué Hahnemann en sus últimos años, y sus sectarios después, se han detenido en la 30.a dilución, y no han subido á la 50,a, á la 1,000.a ó á otra superior? ¿Tiene acaso ese número 30 alguna virtud cabalística que lo haga superior á los demás? ¿Y se quiere saber en qué proporciones está un medicamento homeopático, en relación con el azúcar de leche á que se mezcla en esa 30a tritu- ración ? "James Simpson calculó que en ella la sustancia activa es al azúcar, como un grano (5 centigramos) a sesenta y un quin- tillones (el número 6 seguido de 30 ceros), de esferas de azú- car, de las q>ie cada una tendría el volumen de la tierra ! "____(2) Esto equivale á decir que en las tales diluciones ó trituracio- nes no existe, ni puede existir, medicamento alguno, y así lo (1) Hahnemann. Traite de matiere medícale. Traductión de Jourdan. T. 1.° Pág. 418 ¡ (2) Foüssagrives. Terapéutica general. 2.» edición española. Pág. 187. RÁPIDAS REFLEXIONES SOBRE LAS TEORÍAS HOMEOPÁTICAS 229 comprobó el venerable Orilla, ante la Academia de Medicina de París, cuando, nombrado por ella en comisión especial, y des- pués de haber hecho numerosos análisis, dijo en su informe: "Los análisis de los medicamentos vendidos por los homeópatas, me hacen afirmar que no existe sustancia alguna activa en esos pretendidos remedios.^ Aún hay más : entre los entusiastas partidarios de Hahne- mann, existen varios afamados médicos que no aceptan los prin- cipios de la dinamización homeopática, ni los milagros de las di- luciones, y de ellos citaremos solamente dos de los más conoci- dos, cuyo testimonio ningún homeópata puede rechazar. Arrea dice: "La aplicación del principio homeopático no implica la necesidad de administrar los medicamentos á tal dosis atenuada, mejor que á tal otra ; se les puede emplear en sustancia, por frac- ciones de algunos centigramos ! " (1) Ttapou, distinguido historia- dor de la homeopatía, deduce de sus largos trabajos numerosas é importantes conclusiones, de las que sólo copiamos las siguien- tes : " La ley de los semejantes es positiva ; pero no es ley ge- neral de Terapéutica. Los medicamentos pueden obrar también por la ley de los contrarios. La dinamización no existe : el gran principio homeopático es la especificidad. Las diluciones son in- capaces de desarrollar una eficacia medicamentosa en muchas sustancias inertes, que Hahnemann colocó entre los remedios acti- vos. Las dosis infinitesimales no tienen acción marcada; es pre- ciso emplear ordinariamente las tinturas y los polvos, sin pasar jamás de la 3.a ó 4.a dilución. No hay inconveniente en emplear concurrentemente con ellas las diversas medicinas alopáticas. La teoría del psora y sus pretendidas consecuencias, es completa- mente falsa. Se puede y se debe tratar de unir y combinar los procedimientos específicos (homeopáticos), con las indicaciones antiguas (las de la alopatía). Es conveniente volver al uso délas mixturas farmacéuticas, etc." (2) Quisiéramos extendernos sobre este asunto, pero extralimi- taríamos nuestro propósito. Por otra parte, creemos que basta lo (l) Fonssagrives. Obra citada. Pág. 186. (2; Historia de la Doctrina Homeopática, 1847, tomo 2.°, capítulo XIV. expuesto para adquirir la convicción de que el sistema homeo- pático es una mezcla de vitalismo y humorismo, de ontologia biwniana y misticismo, fruto de un poderoso talento, desgracia damente extraviado por las creaciones de una rica pero fantás- tica imaginación. Los triunfos que se le atribuyen se deben, de una parte, a la acción poderosa y radical del régimen en el tratamiento de un gran número de enfermedades—régimen, preciso es decirlo, á que en general prestan más atención los homeópatas que los alópatas—de otra, á la influencia irresistible que en ciertas afec- ciones y en organizaciones impresionables, ejerce la imaginación, particularmente en los habitantes del Norte de Europa y de parte de la América, con especialidad en las mujeres, y de otra, al sabor agradable del agua y del azúcar de leche, con que reem- plazan todas las preparaciones farmacéuticas. Sin embargo, Samuel Hahnemann, á pesar de sus errores, ocu- pará siempre un lugar distinguido entre los reformadores de la Medicina; porque, como químico, la ciencia le debe algunos im- portantes medicamentos, como el mercurio soluble y otros; por- que fué el primero que descargó vigorosos golpes sobre la mons- truosa polifarmacia que reinaba en su tiempo; porque fué él quien inició el estudio de la acción fisiológica de los medica- mentos é hizo conocer las propiedades de muchos agentes tera- péuticos, y porque consagró, con heroica abnegación, su vida entera á esta grandiosa labor, y se esforzó en dar formas fáciles y agradables á los medicamentos y ahorrar sufrimientos á los enfermos, si bien este noble sentimiento lo llevó hasta el extre- mo de prescindir de toda sustancia terapéutica. (1). (1) Un nuevo cisma ha aparecido recientemente en el campo de la homeopatía. El Conde César Mattei se ha presentado en la escena, como gran reformador de la doctrina con un sistema que llama " Medicina Electro-homeopática" que, según él, " causará una gran revolución en el mundo.... una revolución contra los alópatas___"; pues, en su criterio, " Hahnemann no hizo sino sentar las bases de la homeopatía; y su sistema no es práctico, sino apenas paliativo, pero jamás curativo ".... " Que la electro-homeopatía es la única ciencia verdadera; que cara rápida y radicalmente todas las enfermedades--- hasta / el cáncer, la tisis y la elefantiasis !".... Que estos milagros se obtienen con sólo 26 remedios específicos, preparados homeopáticamente, en forma de glóbulos, compuestos de muchos remedios heroicos y " de acción tan, rápida como la de la electricidad,'' cuyo se- creto sólo es conocido del Conde. ... Completan el arsenal de esta portentosa tera- SISTEMA DOSIMÉTRICO DEL DOCTOR BURGGRAEVE 281 Sistema dosimétrico.—Entre los sistemas médicos modernos, inventados para tratar de explicar la acción de los medicamentos y la manera de emplearlos en el tratamiento de las enfermedades, figura uno nuevo, que actualmente está haciendo algún ruido en Europa, especialmente en Francia y en España. Este sistema cuenta ya con obras extensas, con periódicos escritos en francés, inglés, italiano y español, con muchos adeptos organizados en so- ciedades é institutos, y con farmacias especiales, en que sólo se preparan los medicamentos que, de acuerdo con sus doctrinas, se prescriben. Nos referimos al sistema dosimétrico—antítesis del homeopático,—que sus partidarios llaman Medicina dosimétrica, y cuyo fundador es el Doctor Burggraeve, notabilidad científica de Bélgica. Para dar una idea general de este sistema, nos limitamos á transcribir algunos pasajes, casi todos textuales, entresacados de las obras de Burggraeve, de .Tuhel y de otros médicos dosimétricos. Helos aquí: (1) u La medicina dosimétrica no emplea las plantas, sino sus principios activos, es decir, los alcaloides, y administra esos me- dicamentos simples á dosis graduadas y progresivas, en forma de pequeños glóbulos, homeopáticos en apariencia, que facilitan su administración, y suprimen de la Terapéutica los jarabes, pocio- nes, pildoras, polvos y todas las demás preparaciones que tan des- agradables son para los enfermos. Con este sistema no hay que temer los efectos complejos del opio, de la digital, de la bellado- na y de los demás vegetales activos. " En el opio, por ejemplo, hay dos acciones opuestas: la una sedativa, la otra convulsivante ; es, pues, un arma de doble filo; pero, gracias á la Química moderna, estos principios han sido se- parados, y la morfina queda como el rey de los sedativos; ella produce sueño tranquilo y una disminución marcada del pulso y la temperatura, siempre que se administre á dosis dosimétricas. péutica "cinco electricidades vegetales líquidas ! " de composición también secre- ta, que el autor llama Electricidad roja, amarilla, Uanca, azul y verde /...; y afirma '' que con estos 31 agentes, electro-homeopáticos, cada uno se curará á sí mismo de todas las enfermedades, aun de las reputadas incurables___" Así continúa el Condu italiano ver- tiendo especies semejantes en más de quinientas grandes páginas, de una de sus obras... (1) Burggraeve. Manualde Fármaco-dinamia dosimétrica. París, 1881. Págs. 21 á 173. 232 PRINCIPIOS DEL SISTEMA DOSIMÉTRICO Del mismo modo, en la belladona existen la atropina y la seudo- toxina; y es la última la que da lugar á síntomas terribles, á los envenenamientos que se han observado hasta con una lavativa de hojas de belladona; mientras que la atropina, manejada dosimé- tricamente, es un calmante poderoso, que jamás produce seme- jantes efectos. " Cortar ó extrangular (juguler) al principio, todas las enfer- medades agudas, sean fiebres intermitentes, remitentes ó conti- nuas, de origen inflamatorio ó de cualquiera otra naturaleza, es el gran objeto áque deben encaminarse los esfuerzos del médico. Este resultado se obtiene, casi constantemente, con el uso de los alca- loides, que obran como poderosos defervescentes ó enérgicos mo- deradores de la nutrición, y entre ellos los principales son : la aconi- tina, la veratrina, el ferrocianato, el sulfato, el arseniato, y el hipo- fosfato de quinina, y las sales de estricnina, que aunque son (las últimas) el tónico por excelencia del sistema nervioso, obran, en determinadas circunstancias, como antiflogísticos indispensables al principio de las grandes inflamaciones. " La morfina, la codeína, la narceina, la hiosciamina, la cicu- tina y la atropina, unidas ó no al bromo, combaten eficazmente todas las manifestaciones del dolor. En las enfermedades aguda- parasitarias (difteria, crup, angina, coqueluche, etc.), los alcaloi- des son necesarios para abatir la temperatura mórbida, y el suls fato de calcio para matar los parásitos. " En el tratamiento de toda enfermedad es necesario distin- guir dos indicaciones elementales: la dominante y la variante. La primera, combate la causa del mal; la segunda, los efectos ó síntomas. "El tratamiento debe dirigirse, en cuanto sea posible, al pe- ríodo vital ó dinámico de las enfermedades. " Sin el uso constante del termómetro no hay observación clínica posible, pues es el indicador de la vitalidad. "Las preparaciones dosimétrieas se ordenan en granulos, con- teniendo cada uno medio miligramo de las sustancias más activas, sean vegetales ó minerales; un miligramo, de las que lo son me- nos, y un centigramo de los demás medicamentos activos que emplea la Terapéutica. PRINCIPIOS DEL SISTEMA DOSIMÉTRICO 233 " En las enfermedades agudas se dan los granulos de los al- caloides, solos ó mezclados unos con otros, de cuarto en cuarto de hora, ó de media en media hora, según la gravedad de la afección, hasta que el termómetro y el pulso indiquen que el estado febril ha desaparecido. " En las enfermedades crónicas, no febriles, se emplean á menores dosis y á mayores distancias, los medicamentos prepara- dos siempre dosimétricamente." En resumen, el principio fundamental del sistema dosimé- trico, consiste en atacar enérgicamente, desde el principio, toda especie de afección, pues según Burggraeve "no hay en ese estado, propiamente hablando, verdadera enfermedad, sino simplemente mo- vimientos vitales desordenados, antiflogísticos, que es preciso mode- rar y reprimir cuanto antes por medio de los alcaloides:' uLa expectación, en este caso, es un crimen de parte del mé- dico, y á ella se debe que la enfermedad pase al estado orgánico y á lesión organizada, con sus terribles consecuencias." Hé ahí los principios cardinales de la dosimetría. Nos abste- nemos de juzgarlos, hasta que los experimentos de los prácticos pronuncien el fallo que debe rechazarlos ó aceptarlos. Por aho- ra, y sin darles la trascendencia que sus adeptos les atribuyen, nos anticipamos á decir que, á nuestro juicio, hay en la dosi- metría, al lado de la general exageración de todo sistema, mu- chas importantes novedades, que sin duda aprovechará la Te- rapéutica. Nos engañamos mucho, ó el sistema dosimétrico no está llamado á perecer como tantas otras teorías médicas, sin de- jar huellas de su paso por el mundo científico, y que, como sim- ple método, prestará muy útiles servicios en la práctica. Entre tanto, al ocuparnos de ciertos medicamentos, no dejaremos de aludir á algunos de los tratamientos que preconiza la Escuela del Doctor Burggraeve; pero desde ahora rechazamos el empleo exclusivo de los alcaloides, y la proscripción de los vegetales que los suminis- tran ; porque no creemos que la quinina, por ejemplo, pueda siempre reemplazar á la quina; ni la morfina al opio; ni la dígita- lina á la digital; ni la atropina al extracto de belladona, etc. 234 DOCTRINA PARASITARIA. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DOCTRINA PARASITARIA.—MIOROBISMO. — ESCUELA DE PASTEUR. Antecedentes históricos.—El origen de la doctrina parasi- taria es mucho más antiguo de lo que generalmente se cree. En el siglo XVI, Varron y Columelle lanzaron el atrevido pensamien- to de que las enfermedades epidémicas en el hombre dependían de la introducción en su organismo de cielitos insectos imperceptibles • pero esta idea no tuvo resonancia alguna hasta 1677, en que Leu- wenkock, merced á la reciente invención del microscopio, hizo la importante demostración de la existencia de los infusorios y de los espermatozoarios en la economía animal. Sin embargo, tan notable descubrimiento no tuvo otro resultado que la aparición en Ingla- terra, en 1720, de un extraño y misterioso opúsculo, cuyo autor es hasta hoy desconocido, en que se afirmaba que " todas las en- fermedades de la especie humana dependían únicamente de la intro- ducción en el organismo de miríadas de insectos microscópicos, que con facilidad se podían ver en la sangre y la orina de los enfermos," y aun se describían detalladamente las diversas formas de estos seres. Tan sorprendente teoría produjo gran sensación en Europa, y, por algunos años, los sabios, las sociedades científicas y los Go- biernos mismos se ocuparon en matar insectos en la atmósfera ó en alejarlos de las poblaciones, por medio de grandes fuegos artificiales, frecuentes fogatas, formidables descargas de artillería y otros medios semejantes; mas, cansados al fin de tales expe- riencias, y convencidos de su ineficacia, puesto que á pesar de ellas las dolencias humanas seguían imperturbables su carrera, abandonaron aquellas prácticas y pasó la moda de los microscó- picos insectos. El olvido de éstos duró poco, pues Reaumur, en 1740, es- tudiando los infusorios, comprobó que estos pequeños seres, al cabo de muchos meses de estar completamente desecados y sin la menor apariencia de vida, renacen, se desarrollan y se reproducen, poniéndolos en contacto con el agua. De ahí dedujo, que esos cuer- pecillos, al parecer muertos, reducidos á polvo, que se hallan por DOCTRINA PARASITARIA. ANTECEDENTES HISTÓRICOS 235 millares de millones esparcidos en la atmósfera, podían ser absor- bidos por el organismo, y recuperar la vida, crecer y germinar dentro de él, merced á los líquidos que lo bañan. Este descubrimiento abrió ancha brecha en el campo del parasitismo y por ella se lanzaron numerosos sabios y pacientes trabajadores. Entre ellos figura Renuci, mostrando á su maestro Alibert, en 1834, el acaras generador de la sarna ; Schoencinu, señalando, en 1839, el oidiam vegetal, productor de la tina favosa; Berg, hallando, en 1841, el oidius albicans, que constituye el mu- gue; Gosdrir, en el mismo año, descubriendo la sarcina en el estómago del hombre ; Owen y Zenker, demostrando, en 1860, la existencia de la trichina spiralis en la terrible triquinosis, tan ma- gistralmente descrita por Virchow ; el infatigable Davaine, en 1859, comprobaudo uno de los hechos más trascendentales del parasitismo, esto es, la naturaleza vegetal de los vibriones, que eran hasta entonces considerados como organismos animales ; Ra- benkors, en 1865, estudiando las algas y su organización elemen- tal; y en los últimos años, Thuillier, demostrando con el saram- pión del cerdo la verdad de los principios descubiertos por Pasteur relativos á Lis afecciones carbonosas; Hallier, estudiando los spo- ros de los hongos; Koch, inquiriendo el origen microbiano del có- lera, y descubriendo el bacilo de la tuberculosis; Coze, Feltz, Charpeníier, Verneuil, Klebs, Klein, Wilson, Kraske, Gallips y otros muchos, demostrando el mismo origen en cerca de cuarenta afecciones infecciosas más; Alfonso Guerin y Lister, comproban- do, con innumerables observaciones clínicas, los inmensos benefi- cios terapéuticos de la doctrina pastoriana en la curación de las heridas; Farnier y Sidery, haciendo la misma demostración clí- nica en las afecciones puerperales, y, por último, Pasteur, el in- mortal Pasteur, creando el cultivo de los microbios, la vacunación microbiana—que por sí sola hará época en la historia de la cien- cia—y, en una palabra, fundando la escuela que lleva su nombre, en la que gran número de sabios, armados con el microscopio, trabajan sin descanso en ese mundo inconmensurable é invisible, en ese universo misterioso, en que la ciencia y la humanidad fijan hoy sus ávidas miradas. 236 FUNDAMENTOS DE LA DOCTRINA PARASITARIA Esta doctrina suscitó desde el principio, como era natural, de un lado, fanáticos sectarios, y de otro, ardientes detractores, á cuya cabeza se colocó, con su gran talento, el espiritual Peter. Para los últimos, los micro-organismos que se hallan en las enfer- medades infecciosas, no son su causa generadora, sino productos de las descomposiciones orgánicas que esas afecciones originan, y, en consecuencia, rechazan la nosogenesis parasitaria, la vacunación microbiana y casi todas las doctrinas de Pasteur. Por su parte los microbióflos, no ven sino microbios en todo terreno patológico ; los buscan por todas partes como agentes patogenésicos; creen hallarlos hasta en las afecciones menos culpables de parasitismo, y piden incesantemente á la química enérgicos microbicidas. La lucha ha sido desde entonces ardiente y tenaz por ambas partes, y habrá de sostenerse por tanto tiempo cuanto sea nece- sario para que se descorra del todo el velo que envuelve ese mun- do invisible de los seres infinitamente pequeños. Entre tanto, ¿ qué debemos juzgar de la doctrina parasitaria ? ¿ qué de esa gran cues- tión de la nosogenesia microbiana ? Por nuestra parte, nos cree- mos en el deber de indicar á los jóvenes médicos, lo que, á nues- tro juicio, hay de cierto en ese grave y palpitante asunto, expo- niendo los principios que nos parecen plenamente demostrados hasta hoy, debiéndosenos perdonar la sobrada extensión con que tratamos la materia, en gracia de su grande y trascendental im- portancia. Fundamentos de la doctrina parasitaria.—Uno de los ad- mirables fenómenos que más llamó la atención de los primeros naturalistas, fué que la vida de los seres organizados se sostiene con los despojos de los otros seres, ó, lo que es lo mismo, que la vida no se conserva sino á expensas de la muerte. Luego observaron que millones de seres se nutren y desarrollan, no sólo con los despojos de los muertos, sino que viven á expensas de la vida de otros organismos, y mucho después se persuadieron de que, en torno de los seres orgánicos tangibles, existen mundos inconmensurables de esos seres, tan infinitamente pequeños, que sólo con el auxilio de poderosos instrumentos se pueden distin- guir. Se observó, además, que millares de especies de éstos son tan extremamente débiles, que carecen de fuerzas suficientes para alimentarse por sí mismos como los otros seres, esto es, que son FUNDAMENTOS DE LA DOCTRINA PARASITARIA 237 incapaces de tomar su alimento de los cuerpos inorgánicos ni aun de los despojos mortales de otros organismos, y que, para vivir y desarrollarse, necesitan adherirse á seres vivos que les den no sólo elementos materiales de existencia, sino una parte de su propia vida. Vieron, por último, que estos parásitos—unos de na- turaleza animal y otros de naturaleza vegetal—no esperan la muerte de los otros seres para apoderarse de sus despojos, des- arrollarse, y, con sus restos, generar á su turno nuevas especies de organismos semejantes, llamados después á desempeñar una mi- sión parecida. Estos organismos, para cumplir su fatal destino, sostienen con los seres vivos una lucha tenaz, perenne é implacable ; y como se hallan por millones de miríadas en el aire, en el agua y en toda la superficie de la tierra, formando una atmósfera invisible que envuelve por todas partes á los organismos tangibles, sean plan- tas ó animales, á todo instante se lanzan sobre ellos, se implantan en su corteza ó en su piel, ó se introducen por todas sus grietase aberturas, penetran en sus vasos, circulan en sus líquidos y van á morar y desarrollarse aun en las más recónditas fibras de su orga- nismo. Pero, se dirá : si esto es cierto, ¿ cómo es que los hombres, los animales y las plantas todas, no están siempre sufriendo de afec- ciones parasitarias ? Más aún : ¿ cómo es que existen en el globo estos seres vivientes del mundo tangible, sin piedad combatidos por esos infinitos millares de enemigos microscópicos ? Desde luego, aunque es verdad que todo cuanto nos rodea está cuajado, por decirlo así, de innumerables millones de pará- sitos, no todas sus especies son nocivas, y gran número de ellas son del todo inofensivas para los animales y las plantas. Además, es muy probable que muchas de estas especies sean destinadas á servir de alimento á otros seres ó á producir dentro de su orga- nismo ciertos fenómenos vitales necesarios para la conservación de su existencia. En cuanto á los parásitos, que son evidentemen- te nocivos, veamos lo que pasa. Para que una afección parasitaria se produzca, no basta que los micro-organismos que la generan se introduzcan en la eco- nomía, sino que es indispensable que el organismo invadido se halle en condiciones favorables para que ellos se desarrollen; como no basta sembrar una semilla para hacerla germinar, sino 238 FUNDAMENTOS DE LA DOCTRINA PARASITARIA que es preciso que el terreno en que se deposita sea apropiado para su cultivo. Luego toda afección parasitaria exige necesa- riamente dos factores: el primero, el parásito, y el segundo, el terreno orgánico adecuado para su desarrollo. Ahora bien: es un principio incontestable que los parásitos atacan de preferencia, y con mayor encarnizamiento á les organismos debilitados que á los vigorosos, ó más bien, que son aquéllos y no éstos los que ofrecen buen terreno para su cultivo. ¿ Qué sucede cuando esos microbios nocivos se introducen en un ser organizado de esfera superior? ¿ qué cuando algunas miríadas de esos microbios que produce el paludismo, el tifoidismo, etc., se introducen en diferentes perso- nas de diversas constituciones? En los individuos sanos y vigoro- sos, cuya fuerza de resistencia vital es enérgica, y cuyas funciones todas se ejercen con regularidad, esos microbios absorbidos son eliminados con rapidez, sin que tengan tiempo de domi- ciliarse en los tejidos; pero en los sujetos débiles por naturaleza ó por algún vicio orgánico, ó agotados por largos sufrimientos, grandes pérdidas, prolongadas enfermedades ó por la incuria ó la miseria, los parásitos, lejos de ser expulsados, ó destruidos por los Leucocitos, como parece que sucede á veces eon el Bacillus an- trasis, hallan pasto apropiado pura su mantenimiento, se infiltran en el organismo, se desarrollan rápidamente con mayor ó menor profusión y originan sus funestos desastres. Muchísimas veces tu- vimos ocasión de comprobar este fenómeno, observando los varia- dos efectos de los miasmas palúdicos en los valles de Cúcuta, en las riberas del Zulia, del Magdalena y en otras comarcas pantano- sas; y hace 16 años que, insistiendo sobre él en la cátedra de Clínica, en la de Terapéutica y en nuestras lecciones orales sobre las fiebres palúdicas, venimos mostrando á nuestros discípulos, en el Hospital de Caridad, numerosos hechos que lo evidencian, no sólo respecto de esta intoxicación, sino de la ocasionada por la disenteria, la fiebre tifoidea y por otras enfermedades infecciosas. Todos pueden fácilmente comprobar esta verdad : que un grupo de personas de diversas constituciones y temperamentos, pernocte en uno de nuestros puertos, como lo hicimos nosotros en el de Villamizar; que esos individuos observen exactamente el FUNDAMENTOS DE LA DOCTRINA PARASITARIA 239 mismo género de vida, y de igual modo se sometan á las influen- cias miasmáticas. ¿ Cuáles serán los resultados ? Unos, no expe- rimentarán ni la más ligera indisposición, como nos sucedió siem- pre que nos sometimos á la prueba ; otros, adquirirán fiebres intermitentes benignas; otros, fiebres remitentes ; estos, fiebres perniciosas, y á veces alguno caerá como herido por el rayo, al segundo ó tercer ataque de una fiebre cerebral perniciosa. Esta diversidad de resultados no puede depender sino de la mayor ó menor debilidad del sujeto, de su mayor ó menor fuerza de resis- tencia vital. Para acabar de persuadirnos de esta verdad, observemos lo que sucede con los seres orgánicos debilitados. Prívese de luz una planta vigorosa y lozana ó trasplántesela á un lugar sombrío ó sobrado cargado de humedad, y se la verá después cubierta de plantas parásitas, de infinidad de extrañas producciones, de moho, de hongos de diversas formas, que, cual velos funerarios, se extien- den sobre sus hojas, sus ramas y sus raíces, y devoran su savia, la aniquilan y ia matan prematuramente. Observemos un hombre, un niño ó un animal, que viva sin luz ó sin aire suficiente, ó un indi- viduo cualquiera, debilitado por la edad, la incuria, el hambre ó las enfermedades; veamos lo que pasa á nuestros mendigos, y á los infelices mozos de cordel, y hallaremos esos seres humanos cubiertos de piojos (pediculi), de niguas (pulex penetrans), de pulgas, de tina, de acarus y de toda clase de afecciones para- sitarias ; veremos con cuánta facilidad se desarrollan en ellos las úlceras de mal carácter, la podredumbre de los hospitales, la tisis, las afecciones piogénicas, las disenterias epidémicas y todas las afecciones miasmáticas. Pero démosles aire y luz, alimentémoslos convenientemente, reanimemos su vigor, y los veremos volver á la vida y aun á la lozanía, y adquirir fuerzas vitales suficientes para expulsar los terribles enemigos, que irán á buscar otros organismos debilitados que ofrezcan poca resistencia á su vo- racidad. Todo demuestra que los microbios son terribles y sin piedad con los seres debilitados, como si la naturaleza tuviera horror á la debilidad y amor tan sólo á lo que es nuevo, joven y vigoroso, 240 DOCTRINA PARASITARIA ó como si ella—según la expresión del Doctor Bridou—en su eterna y anhelosa labor de utilizar los elementos de los seres que sucumben, para crear otros nuevos, resolviera no aguardar á que ellos mueran para destrozarlos, disolverlos, y emplear su sustancia en nutrir nuevas generaciones. Todos estos hechos ponen en relieve las exageraciones de los m-icrobiójilos, ó partidarios fanáticos de la doctrina de Pas- teur, sobre todo, el grave error que cometen en no buscar sino agentes microbicidas que maten rápidamente los parásitos, sin cuidarse de esterilizar los terrenos en que se pueden fijar. A nuestro juicio, debe sin duda trabajarse en hallar agentes capa- ces de destruir dentro de la economía los micro-organismos in- fecciosos ; pero es mucho más importante encontrar los medios de fortalecer, dar vigor y reanimar las fuerzas vitales del hombre, pues está demostrado que en un organismo vigoroso no se aclima- tan los parásitos nocivos. En toda afección parasitaria, el verdadero terapeuta debe atender á dos factores: al parásito y al terreno j pero es más útil al hombre que se le premuna contra los ataques de tan terribles enemigos, que el que se les combata cuando están ya adueñados de su organización, con tanto mayor razón cuanto los agentes que para esto se empleen, pueden ser tan funestos para el individuo corno para sus perseguidores. Resumamos ahora los principios de la doctrina parasitaria que nos parecen demostrados. Doctrina parasitaria.—Existe en la tierra, en el aire, y, so- bre todo, en la atmósfera, un mundo invisible poblado de millones de millones de gérmenes infinitamente pequeños, que se llaman parásitos. Estos gérmenes se depositan en el exterior de los seres organizados, ó circulan con la savia délos vegetales ó con la san. gre de los animales, y son destruidos ó expulsados del organismo, ó establecen su domicilio aun en sus tejidos más ocultos. El origen de estos gérmenes es preexistente, es decir, que coexiste con la creación, y no proviene de lo que se llama gene- ración espontánea, como lo sostiene la escuela alemana encabeza- da por Liebig. Los gérmenes parasitarios son de naturaleza animal, y se de- nominan insectos, ó de naturaleza vegetal, y se llaman Vibriones ó Bacterias. Los insectos ó parásitos animales que combaten al hombre se DOCTRINA PARASITARIA 241 dividen en Epizoarios, que son los que atacan únicamente la piel, sea para herirla sin establecerse en ella (pulgas, arañas, chinches, mosquitos, etc.), sea. para domiciliarse en su interior (piojos ó pediculis, niguas ó pulexpenetrans, acarus, moscas luminosas, etc.), y Entozoarios, que son los que penetran, viven y se reproducen en el interior de nuestros órganos, y se dividen en tres especies: los Nematoides (ascárides, oxiuros, tricocéfalo, filiaría, triqui- na, etc.) ; los Trematodes (distoma del hígado), y los Cestoides {tenia solium, tenia iconococo, hidátides). Los vibriones ó parásitos vegetales, pertenecen á la familia de los hongos, con excepción de la sarcina, que se clasifica entre las algas ; son de tres especies: corresponden á la primera, los hongos, que sólo atacan la piel y sus anexos {íicoriom Scheinlñnú, ó tina favosa, tricofitou tonsurans ó tina tonsurante, herpes circi- nado, Sicosis, Microsporum fúrfur ó pitiriasis vesicolor, Piedra del cabello, (1) etc.) ; á la segunda, los que se desarrollan en el inte- rior mismo del organismo (Sarcina, Esparraguillo, Oidium albi- cans, heriptococus cerevicie, leptomitus), y á la tercera, que es la más importante de todas, los que se introducen del exterior al interior de la organización, se establecen y reproducen en ella, y son la causa generadora de afecciones infecciosas más ó menos graves, que no se conocen por los caracteres botánicos de los hongos que las originan, sino por las enfermedades generales que producen, y por esta Tazón se les designa con los nombres de éstas. Las afecciones generales reconocidas hasta hoy como parasi- tarias, so llaman infecciosas, á causa del envenenamiento general que ocasionan, y zimóticas, porque su evolución parece idéntica á la de la fermentación. (1) En 1875, uno de nuestras más eminentes médicos, el Doctor Don Nicolás Osorio, publicó una descripción de esta singular enfermedad de los cabellos, que en el Cauca llaman Piedra ; en 1876, en el número 37 de la lkrixta Médica de Bogotá, ¡-e hizo una re- lación semejanie, y en 1878, en el Journale d'Higiene, de París, el Doctor Desenlie pu- blicó textual me nle < 1 trabajo del Doctor Osorio y describió los bastoncillo* rrticulados que halló en los cabellos que éste le remitió, y los denominó Tricaphritus nodular. Parecía, pues, que nadie podría disputar á nuestro compatriota Osorio el mérito de haber sido el primer historiador de esa afección; pero no ha sido así, pues recientemente el célebre Profesor Bergen, en Berlín, y luego otro médico en París, hacien lo caso omiso de los escritos del Doctor Osorio, publicados hace más de diez años, presentaron, respectiva- mente, un trabajo sobre la Piedra del cabello, dándolo, cada uno de su lado, como obra original suya, y hemos creído necesario rectificar tal error. 242 DOCTRINA PARASITARIA Las enfermedades zimóticas é infecciosas, que son las mas gra- ves é importantes de las afecciones parasitarias, se dividen en tres clases : 1.a Infecciones contagiosas, que de los animales se transmiten al hombre. (Afecciones Carbonosas, Muermo ó Lamparones, Ra- bia, Difteria, Escarlatinas, etc.) 2.a Infecciones contagiosas, únicamente para el hombre y no para los animales (Tos ferina, Fiebre puerperal, Podredumbre de hospital. Elefantiasis de los Griegos, Fiebre tifoidea, Tifus fever, Cólera morbus, Fiebre amarilla, etc). 3.a Infecciones contagiosas para el hombre y los animales. (Tuberculosis, Viruela, Sarampión, y todas las que figuran en la 1.a clase). 4.1 Infecciones que no son contagiosas. (Paludismo y todas sus variadas manifestaciones). El mecanismo de toda fermentación y de toda putrefacción, consiste en una serie continua de desoxidaciones de las materias orgánicas, verificada por varias generaciones de vibriones, llama- dos aereobianos, que sucesivamente se desarrollan en ella, teniendo por progenitores millares de millones de gérmenes microbianos, de los que pueblan la atmósfera, y que caen como nubes de lan- gostas invisibles sobre las sustancias organizadas, tanto animales como vegetales. Este trabajo desoxidante se efectúa con asom- brosa rapidez; continúa hasta la completa extinción del oxíge- no, y la consiguiente cesación de la vida, en cuyo estado se des- arrollan nuevas generaciones de microbios, llamados anareobianos, —que viven sin oxígeno—y completan la descomposición, volvien- do los otros elementos de la materia, parte á la tierra, como perte- necientes al reino mineral, y parte al aire, como gérmenes de nue- vos micro-organismos vegetales. Los parásitos generadores de las afecciones infecciosas, son los que especialmente se denominan Microbios, porque sólo el mi- croscopio los hace perceptibles á nuestra vista, y forman la gran familia de los Vibriones ó Bacterias, que son de los que especial- mente tratamos aquí. Los microbios se presentan bajo tres formas distintas: los Micrococus, ó pequeñísimas masas esféricas, que probablemente son vibriones nacientes; los Vibriones ó las Bacterias propiamente di- DOCTRINA PARASITARIA 243 chas, que tienen la figura de bastones, animados de vivos movi- mientos oscilantes en unos, rotatorios en otros y ondulantes en los demás; lo que dio origen á que se admitan estas tres especies de bacterias, y las Bactéridas, que no son sino una variedad de bacterias, de las que se diferencian únicamente por su inmovilidad. Los microbios ó bacterias infecciosos penetran en el organis- mo por la piel, por la boca y particularmente por el aparato- respiratorio, y cada una de las variedades de las tres especies mencionadas, escoge en el cuerpo el elemento histológico que le conviene más para su domicilio y desarrollo; pero la ciencia no ha podido descubrir aún cuáles de esos elementos son los apro- piados para cada especie. Si el microbio, lejos de hallar en los tejidos las condiciones de debilidad que necesita, encuentra, por el contrario, un mal te- rreno para su cultivo, es decir, tejidos vigorosos y llenos de vida, ó no penetra en ellos, ó es rápidamente destruido ó expulsado del organismo por los aparatos eliminadores, ó tal vez se hospeda en él, sin reproducirse, ni revelar su presencia durante un tiempo más ó menos largo, hasta que una causa cualquiera altera el equi- librio fisiológico, y el microbio entra en actividad, sé reproduce y hace estallar la infección, como lo sostiene el profesor Verneuil en su reciente trabajo sobre lo que él llama Microbismo la- tente—doctrina que, al confirmarse, explicaría satisfactoriamente las cuestiones relativas á la herencia, á la intermitencia en el pa- ludismo, y á la intermitencia en ciertas epidemias, así como los períodos de incubación, la aparente espontaneidad de ciertas afecciones y de algunas epidemias y varías de las complicaciones que se presentan en ciertas enfermedades. (1) Si el microbio halla un buen terreno, esto es, tejidos debilita- dos, se fija en ellos, se nutre, se desarrolla y reproduce con tan pas- mosa rapidez, que el célebre micrógrafo Davaine ha calculado "que unos pocos microbios introducidos en la sangre de un hom- bre, dan nacimiento en tres días á sesenta millares de bactéridas." Las propiedades vitales de las bacterias varían según sus es- pecies : unas, después de la más completa desecación, y de estar convertidas en polvo impalpable y en apariencia inerte, al con- (1) Véase la Revista Médica.—-Bogotá. 1888. Serie xn. Número 125. "Cartas de París." 1Q 244 DOCTRINA PARASITARIA tacto con el agua, renacen, se mueven y vuelven á vivir con in- creíble vigor ; otras, carecen de esta maravillosa propiedad, y ja- más recuperan la vida; algunas mueren á un calor de 45° centí- grados, y muchas soportan impunemente una temperatura hasta de 100°. El génesis de estos microbios es tan poco conocido como las relaciones de parentesco entre los micrococos, las bacterias y las bactéridas; apenas se sabe que su reproducción se efectúa por segmentación ó fraccionamiento, lo que explica su fabulosa mul- tiplicación. La naturaleza de los microbios infecciosos no es en modo al- guno animal. Generalmente se creía que esos micro-organismos eran verdaderos infusorios, pero Davaine demostró que no eran sino vibriones • que, como tales, su estructura es homogénea en todas las partes que los componen ; que carecen de los aparatos di gestivo y locomotor, así como de cabeza y de cola; que sus movi mientos se efectúan en todos sentidos, y no como en los seres ani males, en que la cabeza es la que determina la dirección, y que los reactivos (el amoníaco, por ejemplo) accionan sobre ellos del mismo modo que en toda sustancia vegetal. Pasteur no sólo confirmó las observaciones de Davaine, sino que demostró que los vibriones sépticos se diferencian de los comunes, en que éstos, así como los infusorios, se apropian el oxígeno que para su existencia necesitan, tomándolo únicamente cuando lo hallan libre ó disuelto en el aire ó en el agua, mien- tras que aquéllos se apoderan de ese elemento indispensable para su vida, no sólo en estas condiciones, sino que lo toman en todas las materias organizadas en que lo encuentran, separán- dolo de cualquiera combinación que no sea muy estable. Hay bacterias que son tan inofensivas para el hombre, como nocivas para los animales ; tal sucede con los vibriones en forma de 8 que se hallan en la boca de los niños, sin que en nada les al- tere su salud, en tanto que, inoculados en los animales, les ocasio- nan funestas infecciones; y parece que también existen ciertos microbios que, inoculados, devoran á otros; pues se asegura que el Basillus termo destruye al Basillus tuberculoso de Zoyfe—hecho que tendría inmensa trascendencia si llegara á confirmarse. Los vibriones infecciosos no existen normalmente en la san- DOCTRINA PARASITARIA 245 gre, en la vejiga del hombre, en ninguno de sus otros órganos ni en sus heridas recientes: todos vienen siempre del exterior. En las heridas, son los microbios de la atmósfera los que las irritan, las ha- cen supurar y retardan su cicatrización ; por consiguiente, si se logra preservar las partes lesionadas del contacto del aire, se evitarán estos accidentes, así como la putrefacción y los envene- namientos que de ella con frecuencia se originan: esto está com- probado con los resultados que se alcanzan en las heridas por medio de las curaciones de Lister y Guerin, y en el estado puer- peral, con los procedimientos antizimóticos de Jarnier y Siderey. El contagio de las afecciones infecciosas consiste en que del hombre enfermo se desprenden verdaderos enjambres de micro- bios—como se desprenden de las colmenas grandes enjambres de abejas—que son absorbidos por individuos sanos y se implan- tan en su organismo, si hallan en él buen terreno para su desa- rrollo. Los enjambres de estos vibriones tienen la propiedad de aumentar en vigor cuando pasan de un individuo á otro, y de germinar con tanto mayor rapidez cuanto mayor es el número de organismos de la misma especie en que hayan habitado ; es por esto que las epidemias crecen en energía y se extienden más y más cuanto mayor es el tiempo que permanecen en las grandes ciudades. Por el contrario, esas bacterias infecciosas se debilitan y disminuyen de energía al pasar.sucesivamente por varios animales de razas diferentes. Este resultado, que es lo que se llama la ate- nuación virulenta, se obtiene artificialmente por la inoculación de Pasteur, que tiene por objeto atenuar la virulencia de los mi- crobios, hasta el punto de que inoculados produzcan una afec- ción semejante, pero de carácter benigno, que lo preserve de la infección grave, como la vacuna preserva de la viruela. Es del todo inaceptable la opinión de los que sostienen con Peter que " los microbios no son los generadores directos de las enfermedades infecciosas, sino simplemente los conductores de los virus, que son los que las ocasionan." La existencia de esa entidad misteriosa, de ese mito, que llaman virus, no ha podido comprobarse hasta hoy ni con el alcance de los más potentes mi- croscopios, y mientras no se muestre ese virus y se compruebe 240 DOCTRINA PARASITARIA que en una gota de pus, aparte de los elementos inofensivos que lo constituyen, existe otro agente activo, independientemente de los vibriones, la teoría de Peter no será sino una hipótesis inadmisible. De esperarse es que, á pesar de los insucesos de la inoculación de los microbios generadores del cólera, de la fiebre amarilla, de la rabia, etc., se logre al fin, en el transcurso de los años, realizar el grandioso pensamiento de Pasteur, lo que colocará el nombre de ese genio á la cabeza de los grandes benefactores de la huma nidad. Esta esperanza, que los escépticos calificarán de meras ilusiones, la justifican plenamente los resultados alcanzados por medio de la vacunación en la viruela, en las afecciones carbono- sas y en el rouget ó sarampión de los cerdos, y tal vez á la fecha con algunas afecciones más; como es probable que la doctrina pa- rasitaria destrone al fin la antiquísima teoría de las enfermedades hereditarias, demostrando que ninguna enfermedad infecciosa puede ser heredada, y que lo que los hijos pueden heredar desús padres, no es la enfermedad misma, sino la predisposición á con- traería, es decir, una organización semejante á la de sus proge- nitores, un buen terreno para el cultivo de los parásitos genera- dores del mal. Esta aspiración no puede extenderse, desgraciadamente, á las afecciones palúdicas, que tantos desastres ocasionan en los climas calientes de los trópicos; pues, no siendo contagiosas, nada se puede esperar de la atenuación é inoculación pastoriana. El único recurso que nos queda, es el descuajamiento, el drenaje ó avena- miento y la colonización de los inmensos é impenetrables bosques de aquellas regiones; puesto que el microbio que genera el palu- dismo (el oxilaria malaria, y no las algas, como con Balestra se creía hasta hace poco), se desarrolla en los extensos pantanos que cubren el suelo de nuestros desiertos ; y se comprende que tal recurso no puede ser beneficioso sino para las futuras genera- ciones. Hace poco la infatigable micrografía, que tantas maravillas nos reserva aún, descubrió en los cadáveres ciertos alcaloides ani- males muy venenosos, que denominan Ptomaidas, y más recien- temente halló otros alcaloides de la misma naturaleza, pero en ALCALOIDES ANIMALES : PTOMAÍNAS T LEUCOMAÍNAS 247 los organismos vivos, en perfecto estado de salud. Estos últimos, de cristalización definida, son poderosos venenos cerebrales, y Gautier los ha hallado en la albúmina, la orina, la sangre, la sali- va y en todas las excreciones del hombre sano, así como en el veneno de las serpientes. Estos alcaloides, llamados Leucomaí- nas, son, según dicho autor, producto de las combustiones orgá- nicas, como lo son la úrea y el ácido carbónico, y están, como éstas, constantemente eliminándose por los emunctorios natura- les ; por manera que cuando estos aparatos funcionan con regu- laridad, las leucomaínas no alteran la salud ; pero desde el mo- mento en que la eliminación se trastorna, ó en que, por cualquier causa, se disminuye el oxígeno que circula en la sangre, que es el agente que destruye esos alcaloides, se acumulan y accionan * como poderosos venenos cerebrales. Los leucomaínas aumentan en las enfermedades infecciosas (Bouchard), particularmente en la fiebre tifoidea (Pouchet), así como en la clorosis, en la ane- mia y en toda afección en que la hemoglobina disminuye (Gau- tier). La acumulación de esos tóxicos no sólo explicaría los fe- nómenos nerviosos que en las últimas afecciones se presentan, así como los vómitos incoercibles de las mujeres en cinta, sino que daría razón de la eficacia en estos casos de las inhalaciones de oxígeno, y en las fiebres tifoideas, délos sucesos que se alcan- zan con el alcohol, y los purgantes, etc. (Gautier). El profesor Peter ve en el descubrimiento de los leucomaí- nas, la ruina del microbismo; pues, según él, "si las materias tóxicas resultan de la evolución de los actos normales de la vida, el génesis de las enfermedades infecciosas se explica sin los mi- crobios." Mas, á nuestro juicio, en este aserto, la pasión ofusca el gran talento del ilustre clínico. En efecto, si los alcaloides animales no son sino productos de las combustiones orgánicas, y obran como venenos cerebrales, no hay duda de que ellos son la causa inmediata de las graves perturbaciones nerviosas que en las infecciones se observan, exactamente como la acumulación de la úrea es la causa inmedia- ta de otros fenómenos morbosos que se presentan en ciertas en- fermedades ; pero no comprendemos cómo la úrea ni los leuco- maínas puedan ser agentes genésicos de la afección que es la causa de la acumulación de estos agentes ; cómo estos puedan ser á la 248 ESPÍRITU DE LA TERAPÉUTICA EXPERIMENTAL vez causa y efecto, ni mucho menos cómo pudiera explicarse el contagio si fueran estos cuerpos pasivos, sin movimiento y sin vida, los generadores directos de las enfermedades infecciosas. Por el contrario, el génesis bacteriano nos explica perfecta- mente este último fenómeno, y nos hace comprender también por qué aumenta la cantidad de leucomaínas en las enfermedades infecciosas, una vez que esos alcaloides no son sino simples pro- ductos de las combustiones. Más aún : siendo los vibriones infec- ciosos, activos desoxidantes, poderosos consumidores de oxígeno, es claro que son ellos la causa de que se aumenten los alcaloides animales, puesto que aumentan las combustiones; luego los leu- comaínas, lejos de destronar á los microbios en las enfermedades zimóticas, vendrían, á nuestro juicio, á confirmar su existencia. Sin embargo, para aclarar tales dudas, esperamos los nuevos des cubrimientos de los sabios micrógrafos, que sin cesar trabajan en ese mundo misterioso de lo infinitamente pequeño. ACCIÓN OE LOS MEDICAMENTOS A LA LUZ DE LA TERAPÉUTICA EXPERIMENTAL Desde el segundo cuarto del presente siglo, el buen sentido científico comprendió que la Medicina, y por consiguiente la Terapéutica, podían y debían marchar sin andaderas, y empezó á desembarazarse de todas las que desde su infancia le había impuesto el genio despótico de los sistemas médicos. Tomó la antorcha de la observación, encendida desde hace veintitrés si- glos por el Padre de la Medicina—antorcha cuya luz se había hecho pasar siempre al través de prismas forjados por el espíritu de sistema—y audazmente se lanzó al campo de las investigacio- nes, por la senda de la experimentación, persuadido de que, si la observación permite oír la voz de la naturaleza, es la experimen- tación la que obliga á ésta á revelar sus secretos, según la expre- sión del gran fisiólogo francés. Desde entonces, la Terapéutica se despojó de sus viejas pre- tensiones sintetizadoras; tomó por guía el método analítico ; lla- mó en su auxilio todas las ciencias físicas, químicas y zoológicas, MÉTODOS TERAPÉUTICOS 249 y, doctrinas, sistemas, tradiciones y aforismos, todo lo sometió al crisol de la experimentación. Persuadida de que su único objeti- vo es la indicación, puesto que es ella, y sólo ella, la que satis- face las aspiraciones de lo que se ha llamado el Arte de curar, comprendió que, para formularla, era indispensable conocer en primer lugar, la enfermedad, que es el sujeto de la indicación, y en segundo, los agentes terapéuticos, que son los que principal- mente están llamados á cumplir sus prescripciones. Para alcanzar el primer objeto, debía, sin duda, desechar todo sistema; pero no podía prescindir de adoptar algún méto- do ; y como el conocimiento de la enfermedad es un proble- ma complejo, tenía que adoptar, para resolverlo, uno ó más de los diferentes métodos que vamos á indicar. El Método Patogénico, que se ocupa exclusivamente en in- quirir cuáles sean los agentes ó causas generadoras del mal, para tratar de eliminarlas; El Método Naturista ó nosológico, que, prescindiendo completamente de la patogénesis, se concreta á estudiar profun- damente la evolución natural de cada enfermedad y á dejarla se- guir su marcha, limitándose á colocar al paciente en las más fa- vorables condiciones para que sostenga ventajosamente la lucha contra el elemento morboso ; El Método Fisiológico, que, partiendo del conocimiento perfecto de las funciones normales del organismo, y de las per- turbaciones que en ellas produce la enfermedad, se empeña únicamente en emplear agentes medicamentosos capaces de pro- vocar fenómenos inversos de los que la afección ocasiona; El Método Sintomático, que prescinde de la causa, natura- leza y marcha de la enfermedad, y se concreta tan sólo á comba- tir cada una de las manifestaciones morbosas; El Método Empírico, que se limita á comprobar práctica- mente los resultados curativos de los agentes terapéuticos, sin preocuparse con su modo de obrar, ni de los efectos fisiológicos que produzcan- El Método Estadístico, que, partiendo únicamente de re- sultados numéricos, proclama como buen tratamiento aquel que, comparado con otros, da un número mayor de curaciones. (1) (1) A este respecto recomendamos la lectura del magnífico Prólogo del erudito y 250 APLICACIÓN DE LOS MÉTODOS TERAPÉUTICOS Cada uno de estos métodos, especializado, es decir, aplicado á casos bien determinados, ha dado, y dará con frecuencia, la clave de muchas indicaciones terapéuticas ; pero desde el momen- to en que se le quiera generalizar, esto es, aplicarlo á todo estado patológico, se revelará lo vicioso de sus pretensiones y lo absurdo de sus resultados. Y sin embargo, es tan irresistible la tendencia del espíritu humano á la síntesis, que algunas notabilidades científicas del día se esfuerzan en crear escuelas fundadas en uno ú otro de estos métodos. Los verdaderos clínicos, los sabios que encabezan actual- mente la evolución que está conduciendo á la Medicina por el camino de la investigación—que es común para todas las ciencias experimentales—huyen de aquel grande escollo, rechazan cada uno de esos métodos en su carácter de exclusivos y absolutos, á la vez que los aceptan y los siguen todos, aplicándolos, aislada- mente ó asociados, á cada uno de los problemas que se proponen resolver. Esto no quiere decir que ellos incurran en los errores del Eclecticismo ; pues no escogen lo mejor de cada uno de aque- llos métodos para formar con tales retazos un cuerpo de doctri- na, que sería monstruoso por carecer de toda idea de unidad y armonía; esos sabios aplican raras veces uno sólo de esos mé- todos ; con frecuencia reúnen dos ó más, y casi constantemente apelan á todos, para aplicarlos, no indistintamente, ni en conjun- to, sino cada uno en su caso respectivo, y en circunstancias con precisión determinadas, sin desdeñar ni aun el método empírico, pues con frecuencia experimentan medicamentos de acción des- conocida, pero cuyos benéficos efectos, ó han sido popularmente comprobados, ó se sospechan por deducciones analíticas. En es- tos casos, demostrados los resultados saludables de un agente, buscan y encuentran la razón de sus efectos; pues el empirismo de hoy está muy lejos de semejarse al que por una larga serie de siglos imperó en la Terapéutica, en el que, como lo expresa Gubler, " los médicos manejaban los remedios como los niños se sirven de la pólvora de escopeta : conocían de sus armas los efec- tos maravillosos y terribles, pero sin tener ninguna idea, ni de la naturaleza de la fuerza que empleaban, ni de su potencia real, hábil clínico español, Doctor Don Francisco Javier de Castro, al Tratado de Terapéutica de Ferrand, y la espléndida introducción del célebre Bouchard, á la obra de Nothnagel y JXOoSoac/i» ACCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS: ACCIÓN MECÁNICA 251 ni de la exacta dirección del proyectil, ni de su verdadero al- cance." Conocidos los métodos que debían emplearse para hallar la indicación, preciso era conocer los indicados, esto es, los agentes encargados de llenarla. La Botánica, la Física, la Química y la Famacología revelaron bien pronto las propiedades organolép- ticas de esos agentes, y la manera mejor de prepararlos ; á su turno, la Fisioterapia experimental comprobó los efectos que producen en el organismo sano, y la Clínica, los que ocasionan en el enfermo ; mas la Terapéutica no quedó satisfecha con saber que la estricnina produce convulsiones, y el curare parálisis; que la atropina dilata la pupila, y la eserina la retrae; que el corne- zuelo de centeno contrae las fibras musculares, y el bromuro de potasio las relaja; que el óxido de carbono asfixia, el cloroformo anestesia, el cloral adormece, etc.; ni con que se palpara que el hierro cura la clorosis, la ergotina ciertas hemorrogias, las sales de potasio el reumatismo febril, el calomel ciertas inflamaciones, la antipirrina el dolor, los bromuros los espasmos, los mercuria- les y los yódicos la sífilis, etc., sino que se mostró más severa y exigente : sin abrigar la vana pretensión de descubrir la causa primordial, el por qué de las acciones de los medicamentos—que tal vez nunca será revelado al hombre, respecto de ninguno de los fenómenos de la creación—quiso saber sobre qué elementos histológicos obran los agentes terapéuticos, y cuál es la natura- leza de las acciones que sobre ellos ejercen, para darse razón de sus efectos ; y, desechando el error generalmente aceptado hasta hace poco, de que los agentes terapéuticos accionan por su sola presencia, entró de lleno en una serie de arduas y laboriosas inves- tigaciones experimentales, cuyos resultados vamos someramente á exponer de una manera general, pues los detalles no pertene- cen sino á la Terapéutica especial. Hay ciertos agentes que no obran sino mecánicamente, es decir, por sus propiedades físicas : no de otro modo actúan el calor, dilatando los tejidos; el frío (tomado como entidad), con- trayendo las fibras ; la malaxación, activando la circulación capi- lar ; el mercurio vivo, deshaciendo los vólvulus ; la mostaza blanca, el carbón vegetal, los aceites de linaza y de olivas, á altas dosis, obrando como purgantes, etc. 252 ACCIONES QUÍMICAS. —COMPUESTOS ALCALINOS Pero la gran mayoría de los medicamentos obra por meca- nismos mucho más complicados ; pues no por sus cualidades físi- cas, sino por sus propiedades químicas, actúan sobre el organismo, ejerciendo acciones diferentes, que dependen sólo de la constitu- ción particular de cada especie de agentes. Demos una idea gene- ral de esas acciones químicas, relativas á los principales grupos medicamentosos. Primer grupo. Compuestos alcalinos, Sales amoniacales, Al- calinos terrosos. Todas las sustancias comprendidas en este gru- po, se semejan por sus acciones, y desempeñan un papel de los más importantes en la vida de los animales. De un lado, fijan los ácidos que se introducen junto con los alimentos, así como los que se forman en lo interior del organismo, y de otro, combinándose con las materias albuminóideas, las mantienen en disolución, y al- calinizan la sangre, sin lo cual el oxígeno no podría reaccionar sobre las sustancias orgánicas (Liebig), ni saponificar las grasas (Group-Besanez). Así obran particularmente los fosfatos alcali- nos, el cloruro de potasio y sobre todo el de sodio, que es el más importante, " porque goza en alto grado de la propiedad común á todos de ejercer, á la manera de una bomba de aire, una acción aspiratriz sobre los líquidos que existen fuera del torrente circu- latorio " (Nothnagel y Rossbach), es decir, que es el agente principal de los fenómenos osmóticos del organismo. Por otra parte, algunos de los compuestos alcalinos, como los carbonatos de cal y los fosfatos de cal y de magnesia, se asocian á la célula orgánica más importante (la albúmina), para dar á los huesos su resistencia y solidez ; otros, como las sales de sodio, no se combinan sino con los líquidos orgánicos, y se les halla alcalini- zando el suero, la bilis y la linfa, y otros, como las sales de potasio, se fijan en los glóbulos sanguíneos, en los tejidos fibrosos y en las células mismas. De igual manera accionan las sales alcalinas vege- tales ; pues sea cual fuere la forma en que penetren en el torrente circulatorio, se transforman allí en bicarbonatos. En cuanto á los álcalis concentrados aplicados tópicamente, reblandecen el dermis, se apoderan del agua y de la albúmina, descomponen ésta, sapo- nifican las grasas y destruyen toda la trama orgánica, como los cáusticos ácidos. Segundo grupo. Metales terrosos y Metales graves. Entre los ACCIÓN DE LOS METALES, DE LOS METALOIDES Y DE LOS ÁCIDOS 253 primeros, el aluminio, ó, más bien, el alumbre, que es el que se em- plea, coagula la albúmina, y, si es calcinado, se apodera con avi- dez del agua de los tejidos, propiedad á que debe sus notables efectos. De los metales propiamente dichos (plata, oro, plomo, cobre, zinc, mercurio, manganeso y hierro), el último se une ínti- mamente con la hemoglobina, allí se combina con el oxígeno y se constituye en un elemento indispensable para la vida orgáni- ca ; el manganeso se halla siempre asociado al hierro, aunque en pequeñísima cantidad, pero aún no es bien conocido el papel que represente en los fenómenos vitales, y los demás, á virtud de su grande afinidad por la albúmina, se transforman en albu- minatos y tienen gran tendencia á acumularse en el organismo, particularmente en los piejos coroideos, en los glomérulos del riñon, en el hígado, en los ganglios mesentéricos y en las células mismas. Tercer grupo. Metaloides. No se combinan con la albúmina; se absorben y se eliminan en naturaleza; se fijan, no en los líqui- dos, sino en los tejidos orgánicos, particularmente en el tejido conjuntivo, cuya textura condensan, y en el hígado, en el que hacen desaparecer el elemento glucogénico, y, disminuyendo las combustiones, favorecen el desarrollo de la grasa. Entre ellos se particularizan los siguientes : el arsénico, que se acantona en los glóbulos mismos, y en todos los tejidos, hasta en el pelo y los huesos; el yodo y el bromo, que se fijan en los glóbulos, sin des- alojar el oxígeno, y, á causa de tener mucha más afinidad por el hidrógeno que por éste, se apoderan de aquél en las materias orgánicas, destruyen la estructura de éstas, y obran como antizimó- ticos; el cloro, que, gozando de esta propiedad en más alto gra- do que sus afines, es un poderoso descolorante ; el carbón, que, además de su afinidad por las materias colorantes, los principios amargos, los aceites etéreos y los elementos sépticos, tiene la propiedad de absorber hasta cien veces su volumen de gases, y cuyo óxido, lo mismo que el hidrógeno sulfurado, expulsa el oxí- geno de los glóbulos, se apoderare ellos y ocasiona la asfixia, y el ázoe, cuyo protóxido, sin combinarse con la sangre, acciona directamente sobre los ganglios de la corteza gris del cerebro. Cuarto grupo. Ácidos. Todos tienen gran afinidad por los álcalis y la albúmina, circulan con el suero, desalcalinizan la san- 254 ACCIÓN DE LOS ALCOHOLES, CIÁNICOS, ANTISÉPTICOS, Y FKRMENTOS gre disgregan sus glóbulos y ocasionan la anemia. Si se les apli- ca concentrados, desorganizan los tejidos, del mismo modo que los álcalis cáusticos. Los ácidos orgánicos, casi en su totalidad, accionan como los álcalis, pues se transforman en sales. Quinto grupo. Alcoholes y sus derivados (éteres, cloroformo, hidrato de cloral, aldehida, nitrito de amilo, chicha, etc.) Todos son embriagantes y anestésicos, y accionan sobre la lecitina, la colesterina y las grasas del tejido nervioso central. Se diferencia de ellos la chicha, entre otras cosas, porque no es anestésica; porque obra mucho menos por el alcohol que contiene, que por un principio tóxico especial, una ptomaína descubierta en ella por nuestro distinguido comprofesor el Boctor Liborio Zerda, y por- que ese enérgico veneno ocasiona profundas y graves lesiones medulares, especialmente en el inflamiento dorso-lumbar de la medula espinal, como lo sostiene el ilustrado patólogo colombiano, Doctor Josué Gómez. (1) Sexto grupo. Compuestos ciánicos. No alteran en nada la he- moglobina, ni coagulan la albúmina, como los otros ácidos: obran directa y rápidamente, sobre la sustancia misma del cere- bro y de la medula. Séptimo grupo. Antisépticos. Su acción consiste en apoderar- se de las bacterias que producen la putrefacción y la fermenta- ción, destruir esos microbios, por mecanismos que son aún poco conocidos, é impedir el desarrollo de los fenómenos de la des- trucción de la materia organizada. Octavo grupo. Compuestos tánicos. Se combinan con la gela- tina y la albúmina, descomponen los tejidos con que se ponen en contacto, los curten, y los ponen así fuera del alcance de todo germen de putrefacción. Noveno grupo. Usencias. Dirigen su acción sobre el cerebro y la medula espinal, y más aún sobre la medula oblongada, pro- duciendo efectos anestésicos y paralizantes. Décimo grupo. Fermentos digestivos. Las dos sustancias prin- cipales que forman este grupo son : la Pepsina y la Pancreatina ; la primera disuelve, en soluciones acidas, las materias albuminói- (1) En los momentos en que estas líneas escribíamos, tuvimos la satisfacción de re- cibir de nuestros ilustrados amigos los Doctores Zerda y Gómez, una extensa y com- pleta monografía de la ducha y del chichismo, tan original como interesante, de la que daremos una somera idea en la nota 1.a al fin de este volumen. CONSIDERACIONES SOBRE LA ACCIÓN DE LOS ALCALOIDES 255 deas y las transforma en peptonas, y la segunda, en soluciones' alcalinas, peptonisa la albúmina, descompone las grasas emulsio- nadas en el jugo pancreático, y transforma el almidón en dextri- na y en azúcar. El gran número de agentes comprendidos en estos diez gru- pos, ejerce con evidencia acciones puramente químicas; pero hay otros cuyos efectos no pueden atribuirse á éstas, ni á fenóme- nos mecánicos, á pesar de la respetable opinión de algunas notabi- lidades científicas. Esos agentes obran, sin embargo, con incompa- rable energía, y tienen tal importancia terapéutica, que su empleo se extiende y generaliza diariamente, hasta el punto de haberse fundado una escuela, la llamada dosimétrica, basada en el uso ex- clusivo de esas sustancias: queremos hablar de los alcaloides, al lado de los cuales figuran también la luz, la electricidad y los otros imponderables. ¿ Cómo puede explicarse la acción de estos poderosos agentes ? Nothnagel y Rossbach, fundados en que la albúmina sufre ciertos cambios eu presencia de los alcaloides, sostienen que és- tos se combinan con ella aun en el interior mismo de la célula nerviosa, y, en consecuencia, que su acción es puramente quími- ca, como lo es la de los ácidos, los álcalis y los metales. Afir- man, además, que, si éstos no producen fenómenos generales gra- ves, es porque, "en razón de su grande afinidad por la sangre, por la piel y las mucosas, se fijan inmediatamente en ellas, ó bien se eliminan con sobrada rapidez y no alcanzan á llegar en naturaleza á los tejidos nerviosos más distantes," y que " si una pequeñísima cantidad de un alcaloide produce efectos con- siderables, es porque, inyectado, va á obrar en gran parte sobre el tejido por el cual tiene más afinidad, sin haberse fijado en otro lugar;.... que cada alcaloide tiene afinidades bien determi- nadas por tal ó cual órgano; que no es sino cuando éste se halla saturado por aquél, que los efectos se extienden á otros tejidos, y, por último, que la acción de los alcaloides sobre las células vivas, da por resultado una debilidad profunda ó la cesación completa del prosesus de oxidación, y por consiguiente, la muer- te de la célula." Respetamos profundamente las opiniones de tan hábiles y profundos experimentadores; mas no podemos aceptar la que á este asunto se refiere. 256 CONSIDERACIONES SOBRE LA ACCIÓN DE LOS ALCALOIDES Desde luego, no alcanzamos á comprender cómo es que un miligramo de un alcaloide, cómo es que esa partícula apenas perceptible, produce casi instantáneamente terribles accidentes, si tiene que obrar previamente, como un agente químico cual- quiera, en todas las células nerviosas; ni cómo es que después de esas acciones químicas, que deben suponerse tan enérgicas como sus resultados, esa partícula medicamentosa sale intacta de la eco- nomía, con todos sus elementos constitutivos, sin la menor altera- ción en su estructura, sin el más leve cambio en el arreglo de sus moléeulas. Comprenderíamos esas reacciones químicas prelimina- res respecto de la quinina, porque ella es un millón de veces menos activa que la mayor parte de los otros alcaloides; porque su acción, comparativamente con la de éstos, es muchísimo más lenta, y porque, después de su paso por el organismo, aparece radicalmente transformada, puesto que se presenta cargada de dos moléculas más de agua, y convertida en un cuerpo totalmente inerte, como lo vimos en la página 162 ; mas no podemos con- cebir, lo repetimos, tales operaciones químicas en esa partícula que, cual chispa eléctrica, sacude violentamente todo el organis- mo, y se elimina en naturaleza, es decir, sin la más pequeña alteración. Por otra parte, no es exacto que los metales no alcancen á obrar porque se eliminan con sobrada rapidez, puesto que muchos de ellos no sólo son expulsados lentamente, sino que se acumulan en los tejidos por meses y aun por años; ni lo es tampoco que los álcalis y los ácidos se fijen en otros órganos y no alcancen á todas las células nerviosas; pues estas sustancias, á dosis elevadas, ó administradas seguidamente, circulan con la sangre y se ponen en contacto con todos los elementos histológicos centenares de veces en cada veinticuatro horas. Además, si los alcaloides obran porque inyectados van direc- tamente en naturaleza á la célula nerviosa, ¿ por qué obran del mismo modo no inyectados, sino introducidos por las vías diges- tivas ? ¿ Por qué no producen efecto alguno, cuando se los espol- vorea aun en considerable cantidad sobre la sustancia misma del cerebro, como lo enunciamos atrás? ¿Por qué muchos álcalis y ACCIONES DINÁMICAS 257 metales, inyectados también, no van á actuar sobre las células de la misma manera que los alcaloides ? Y, por último, si la combi- nación de éstos con la albúmina, diera por resultado la parálisis ó la muerte de la célula, todos los alcaloides deberían producir idénticos efectos, y no existirían alcaloides excitantes, convulsi- vantes ó tetánicos, sino únicamente parauso-motores. Tratemos, pues, de darnos otra razón del modo de obrar de esos agentes. Nadie ignora que en todos los cuerpos de la naturaleza exis- te una fuerza oculta, que se llama calor latente, ó más bien, que existe en ellos una de las formas de esa fuerza única y universal, que se denomina movimiento • que en muchos se halla, también en estado latente, otra modalidad de esa fuerza universal, que se llama electricidad' que en otros se encuentra esa misma fuerza, bajo otra forma, que se llama luz, y posible es que más tarde se descubra la existencia en los cuerpos de otra ú otras modalida- des del movimiento. Se sabe, además, que esas fuerzas ocultas existen en los cuerpos en cantidades más ó menos grandes, en razón de sus condiciones organolépticas especiales, y que no se manifiestan sino en determinadas circunstancias: así, el agua, que nos parece fría, desarrolla una gran cantidad de calor, cuan- do se congela, ó se combina con el ácido sulfúrico; el sulfato de soda deja escapar una considerable cantidad de ese fluido, cuan- do cristaliza; el ácido arsenioso, en disolución concentrada, pro- duce luz, como la produce el fósforo en la oscuridad; el succino, el lacre y otras muchas sustancias, producen electricidad por me- dio del frote, como la desarrollan los metales por medio de acciones químicas, etc. De ahí se deduce que en muchos medica- mentos, si no en todos, debe existir alguna de esas modalidades del movimiento, alguna de esas fuerzas latentes, débil en los que son poco activos, fuerte en los que son muy enérgicos, como los alcaloides, y que esa fuerza latente (calor, luz, electricidad ú otra), se desorrolla dentro de la economía del mismo modo que se desarrolla fuera de ella, esto es, por un cambio en el arreglo de sus moléculas, ó por frotación con otros cuerpos, ó por com- binaciones con ellos; y por esto las acciones medicamentosas de 258 ACCIÓN DE LOS AGENTES DINÁMICOS estos enérgicos agentes, se llaman acciones dinámicas, y los cuer- pos que las producen, dinamóferos, como los denomina Gubler. Este célebre clínico piensa que esos cuerpos no obran sino cediendo fuerza; pero, por una parte, tenemos perfecto derecho para creer que en la célula orgánica existe también alguna fuer- za latente, como existe en todos los cuerpos de la naturaleza,— y tal vez con mayor razón que en éstos,—y que esa fuerza estalla y se evidencia, cuando aquélla se pone en contacto con un agen- te dinamófero; esos cuerpos, pues, no ceden fuerza, sino que provocan su desarrollo en las células. Por otra parte, quedaría la electricidad, por ejemplo, excluida de la clase de los agentes dinámicos, puesto que ella tampoco cede, ni desarrolla fuerza, sino que comunica la suya propia, al organismo. En consecuencia, podemos decir que los agentes dinámicos obran cediendo su fuerza latente, que pasa á ser activa dentro de la economía, ó desa- rrollándola en las células orgánicas, ó comunicando la que les es peculiar. Pero queda todavía por explicar la acción de algunos agen- tes, que no es posible colocar en ninguna de las tres clases ante- riores. Entre ellos figuran la transfusión de sangre, la vacuna- ción, las inoculaciones preservativas de Pasteur, la música, el canto, las emociones morales violentas, el hipnotismo ó sugestión, la acción de la voluntad y del pensamiento, y los demás agentes que Gubler denomina remedios. Todos ellos producen fenómenos fisio-terápicos notables, que en algunos casos suelen ser benéfi- cos, y en otros desastrosos : sus efectos son incontestables ; pero como su acción no es en modo alguno ni mecánica, ni química, ni dinámica, debe tener otro carácter, que vamos á tratar de conocer. Gubler, á pesar de su marcada inclinación á hallar en las acciones químicas la razón de los fenómenos orgánicos, consigna en las páginas 24 y 25 de sus lecciones, tantas veces citadas, estos notables pensamientos: " Es preciso reconocer, como filósofo, que en los seres/rivos, independientemente de toda organización, hay fuerzas que pertenecen á la materia bruta ; pero que existe allí alguna cosa, que es absolutamente irreductible, y es la forma- LOS DINÁMICOS CEDEN, DESARROLLAN Ó COMUNICAN FUERZA 259 ción, la nutrición, esa fuerza que los antiguos llamaban visfor- mativa, fuerza que hace que los órganos se desarrollen, que se reproduzca el ojo de la salamandra. Por grandes esfuerzos que he hecho, no he hallado medio de reducir esa fuerza á combina- ciones químicas, ni á la acción de los imponderables____Hé ahí lo que en los seres vivos les es enteramente propio: la nutrición y la reproducción. Pero todavía hay otra cosa más irreductible, y es el pensamiento----" Y, refiriéndose al hombre, agrega luego: "Existen, pues, otras facultades que pertenecen exclusivamente á ciertas formas, á ciertas estructuras de la materia organizada:" En corroboración de estos principios, cita el autor varios casos de parálisis, en que las corrientes eléctricas, por fuertes que fueran, no producían movimiento alguno en los miembros afectados ; pero si á la acción de la corriente, el enfermo unía su voluntad, podía moverlos en todas direcciones, cesando el fenó- meno tan luego como se interrumpían las corrientes ó dejaba de obrar la voluntad : por manera que era precisa la coexistencia de esas dos fuerzas para que los miembros paralizados entraran en acción. Cita también, como prueba de la poderosa influencia de las emociones morales, el hecho reconocido por todos los mé- dicos de ejército, de que por regla general "los heridos de los vencedores curan, y los de los vencidos mueren," hecho cuya confirmación palpamos en 1869, después del sangriento combate que se libró en Santander, en el pueblo de La Concepción : practicamos en los heridos en ese combate—que ha sido el más mortífero de cuantos se han librado en nuestro país—un núme- ro considerable de operaciones quirúrgicas, y llenos de asombro veíamos, de un lado, los más felices é inesperados sucesos, de operaciones en extremo peligrosas, ejecutadas en los vencedores, y de otro, los más funestos resultados, aun de lesiones poco gra- ves, en los heridos de las fuerzas vencidas. Estamos persuadidos de que no hay médico que no haya ob- servado alguna vez lo que puede el terror, en la terminación des- graciada de algunas enfermedades y en el mal resultado de cier- tas operaciones (1), así como el benéfico influjo que sobre ellas (1) Recomendamos el atento estudio de la interesantísima Memoria sobre el Shock quirúrgico (choque, conmoción, ó colapso), que en Abril de 1888 nos leyó nuestro mo- desto amigo, el hábil é ilustrado clínico Doctor Juan David Herrera, en la Sociedad 19 260 ACCIONES DINÁMICAS ejercen la voluntad, el valor y las emociones placenteras del alma. Y ¿cómo explicar esos fenómenos, ni darnos razón de los resultados de la vacunación, de las inoculaciones preservati- vas de Pasteur, de los fenómenos maravillosos de la suges- tión, ni de tantos otros hechos semejantes ? Si es imposible ad- mitir en la interpretación de esos hechos, la intervención mate- rial de la física y la química, preciso es reconocer que existen agentes terapéuticos que ejercen en el hombre acciones que lla- maremos vitales, ya que no hallamos otra palabra que exprese mejor el pensamiento. De las anteriores consideraciones se deduce que, aun cuan- do no es perfectamente conocido el modo de obrar sobre el or- ganismo de todos los agentes medicinales, sí podemos afirmar que ellos actúan por acciones mecánicas, químicas, dinámicas ó puramente vitales. Pero no basta saber cuál es la naturaleza de esas acciones, sino que es preciso conocer sus efectos, es decir, el conjunto de las modificaciones inmediatas ó remotas, locales ó ge- nerales que ellas producen en los órganos ó en las funciones que les son propias, para hallar los resultados profilácticos, paliati- vos ó curativos que el médico pueda aprovechar. Estos efectos, estudiados de una manera general, los expusimos ya á grandes- rasgos en el capítulo IV de esta obra ; pues en ellos basamos la clasificación que de los medicamentos formulamos; y en cuanto al conocimiento de los que produce cada medicamento en parti- cular, y de su aplicación al tratamiento de las enfermedades, ese es el objeto fundamental de la Terapéutica especial. Con lo que dejamos expuesto quedan reducidas á sus justos. límites las exageradas pretensiones de los vitalistas y las de los de Medicina y Ciencias Naturales. En ese importante trabajo—que lamentamos no haya sido aún publicado en el periódico de la Sociedad—el autor expone, con lucidez y claridad, una teoría suya, relativa al mecanismo de la muerte producida por la acción violenta sobre la economía, de ciertas causas ó fuerzas profundamente perturbadoras, como el tétanos, el terror, las grandes conmociones morales, el siwck quirúrgico, etc qué no dejan en los cadáveres huella alguna, ó que las que se encuentran no dan razón sa- tisfactoria de la muerte. El Doctor Herrera sostiene que la vida depende de la conser- vación del movimiento regular de la célula nerviosa, bajo la forma de equilibrio insta- ble; que este equilibrio móvil depende únicamente de que la fuerza de reacción que ge- nera la célula nerviosa, se halla en correspondencia exacta con la fuerza externa que acciona sobre ella, y que no es sino cuando esta fuerza externa supera á aquélla por su cantidad ó intensidad, que sobreviene la quietud de la célula, es decir, su equilibrio esta- ble, que, en la teoría del Doctor Herrera, no es otra cosa que la muerte. EXAGERACIONES DE LOS VITALISTAS Y DE LOS IATRO-QUÍMICOS 261 iatro-qtámicGS modernos: las de los primeros, que no ven sino el juego de las fuerzas vitales, con exclusión absoluta de las accio- nes físico-químicas que se desarrollan en el seno del organismo, y la de los últimos, que no creen en nada que no les sea revelado por los reactivos, ni ven en todas las modificaciones fisio-terápicas producidas por los agentes medicinales, sino resultantes de fenó- menos físicos ó de combinaciones químicas. El sistema vitalista conduce necesariamente al médico á la Terapéutica naturista, esto es, á la expectación absoluta, que en sana lógica no tiene otro corolario que la negación de lo que se ha llamado el Arte de curar¡ y el sistema contrario lo lleva fatal- mente á la Terapéutica fisiológica, ó más bien á la sintomática, cuya síntesis es la prescindencia completa de la génesis de las enfermedades, y de las leyes que rigen sus evoluciones, quedan- do convertido el hombre enfermo en un campo de batalla, en que la enfermedad y el remedio son los solos campeones de una lucha sin merced. El verdadero médico sabe perfectamente que, por medio de acciones físicas ó químicas, puede abatir ó exaltar los fenómenos de la inervación, fortalecer ó debilitar el aparato motor, activar ó moderar la nutrición, contraer ó dilatar los vasos, hacer diges- tiones artificiales, destruir las fermentaciones, matar los parási- tos, aumentar ó disminuir el calor animal, las secreciones y excreciones, etc. etc; pero sabe también que nada, ó casi nada de eso puede hacer sin el concurso de las fuerzas vitales, que son las que ponen en movimiento las innumerables ruedas de la má- quina animal; pues allí donde ellas no funcionan, la física y la química, para producir cualquier fenómeno vital, son del todo impotentes, porque ellas no pueden dar calor ni movimiento á seres inanimados, por más que sean organizados, como no se pue- den dar ideas abstractas, sensaciones morales, juicio, ni ninguno de los atributos del pensamiento á seres privados por la natura- leza de esas elevadas facultades. CAPITULO XII ARTE DE RECETAR IMPORTANCIA DEL ASUNTO Comunmente se confunde el Arte de recetar con el Arte de formular, porque se da la misma significación á las palabras fór- mula y receta. Para nosotros, existe entre ellas inmensa diferencia: entendemos por receta el conjunto de las prescripciones del mé- dico para el tratamiento de cualquiera enfermedad, relativas á la alimentación y al régimen del paciente, así como á los medi- camentos que se le deben administrar, y llamamos fórmula la parte—no siempre indispensable de la receta—en que se con- signan por escrito las sustancias medicamentosas que se quieren emplear, su dosis, su forma farmacéutica y la manera de usarlas. Así como la Terapéutica es la síntesis de la Medicina, el Arte de recetar es la síntesis de la Terapéutica. Ese arte, que diaria- mente avanza más y más en el camino que lo conduce á la ciencia, exige desde luego que el médico posea el cúmulo de conocimien- tos indispensables para el verdadero terapeuta, de que hablamos en la página 3 de este libro; mas no le basta esto para recetar bien; no es suficiente que haya hecho un diagnóstico minucioso y preciso, ni que conozca las evoluciones naturales de la enfer- medad, ni que sepa de memoria cuáles son las propiedades de los agentes que puede emplear y las acciones que ejercen en la organización sana y enferma, sino que le es preciso, para alcan- zar positivas victorias y merecer el nombre de verdadero clínico, que posea ese tacto especial, ese tino que el mundo llama ojo mé- dico, que se revela en la sagacidad y prontitud que despliegue CUALIDADES QUE DEBE TENER UN HÁBIL CLÍNICO 263 para conocer la indicación, que es la sola base fundamental de todo plan curativo. Aun careciendo de ese tino médico se puede ser diestro ana- tómico, versado fisiólogo, eminente patólogo y profundo en todos los ramos de la ciencia médica, sin llegar por eso á ser lo que se llama un hábil clínico, es decir, un médico sagaz, cuya rápida percepción le permita observarlo é interpretarlo todo, para apre- ciar con certeza la situación real de su enfermo. Sin ese tacto especial, el médico no tan sólo carece de pericia para dirigir el tratamiento de una enfermedad, sino que muchas veces no al- canza á resolver con acierto si es curable ó hó, si debe confiar el restablecimiento de la salud á las solas acciones dinámicas del organismo, si basta un régimen científico para lograr este fin ó es indispensable la intervención terapéutica. Verdad es que esa justa apreciación de los fenómenos mor- bosos, esa habilidad para conocer la verdadera indicación, es de or- dinario peculiar de determinadas intelectualidades; sin embargo, se puede adquirir con estudios perseverantes y profundos, en una larga práctica y sostenida observación á la cabecera de los en- fermos, y con conocimiento perfecto de las condiciones especiales que vamos á examinar. Como la posesión de estos conocimientos contribuye poderosamente á facilitar á los jóvenes médicos la adquisición de esa sagacidad científica, que les ayudará á remo- ver los grandes embarazos diseminados en su camino, y á alcan- zar las más brillantes de sus victorias, entramos con detenimiento. en esa serie de importantísimos estudios. Una vez que el médico ha hecho el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad que va á tratar, es preciso que concentre todo su talento á la solución de este problema: ¿cuál es la indicación que debe llenarse en esta enfermedad? Para resolverlo es indis- pensable que conozca á fondo todos los elementos fundamentales de lo que nosotros llamamos el Arte de recetar, referentes al cli- ma, A LA ENFERMEDAD, AL ENFERMO, AL MEDICAMENTO Y AL RÉGIMEN, que son los que dan la clave de las indicaciones. Estudiaremos separadamente cada uno de estos puntos; pero en atención á que escribimos en particular para los médicos délas regiones andinas, 261 EL CLIMA.—INFLUENCIA DE LAS ALTITUDES TROPICALES daremos muchísima más extensión al clima, porque nuestros jó- venes médicos no hallarán tal estudio en las obras europeas, y mucho menos en lo relativo á nuestro país. EL CLIMA. INFLUENCIAS DE LAS ALTITUDES TROPICALES (1) No es nuestro ánimo en este trabajo estudiar las influencias que ejercen en la economía sana y enferma, los climas y las estaciones europeas, porque estas condiciones climatéricas, que tienen mucha importancia para la Higiene y la Patología, no la alcanzan en el mismo grado para la Terapéutica, y, además, se hallan extensamente dilucidadas en todos los tratados de aquellas materias; mientras que las diversas y variadas altitudes habita- das en los países andinos, son, de un lado, muy poco conocidas, especialmente las de las altiplanicies de Colombia, entre las que, en primera línea, debe figurar Bogotá ; y de otro, nuestras altas, medias y bajas altitudes no tan sólo imprimen sello especial carac- terístico á la Higiene y á la Patología general de estas regiones, sino que actúan como causa generadora de ciertas enfermedades que les son peculiares; y, lo que es más importante para el objeto de esta obra, imprimen variaciones notables á ciertas acciones medicamentosas y á la manera de tratar algunas enfermedades. Por tales consideraciones referimos este estudio climatológico á los países tropicales, y especialmente á sus grandes altitudes. Nuestra extensa práctica en todos los climas de Colombia y en algunos de Venezuela, ha hecho que desde muchos años atrás vengamos estudiando la influencia de las diversas altitudes de nuestro suelo, no sólo sobre el organismo y sus funciones, sobre las enfermedades y la manera de tratarlas, sino sobre los hábitos y las condiciones intelectuales y morales de los pobladores de estas regiones. En nuestras lecciones de Clínica y de Terapéutica no hemos cesado de llamar la atención de nuestros discípulos hacia la capital importancia de estas observaciones, para la práctica de (1) Nuestras observaciones, concretadas especialmente á Colombia, comprenden también á Méjico, Centro América, Venezuela, Ecuador, Perú, Solivia, las Guayanas y las Antillas, así como parte de Chile, Brasil, La Argentina, Paraguay y Patagonia; pero para evitar repeticiones de palabras, emplearemos indistintamente las denomina- ciones de Climas ó regiones tropicales, Zona tórrida, Regiones andinas, América Latina, etc. EL CLIMA.—CONSIDERACIONES FÍSICO-FISIOLÓGICAS 265 la medicina en nuestro país y en los demás climas tropicales. Más tarde llegó felizmente á nuestras manos una obra del Doctor Jourdanet, titulada Le Mexique et VAmerique tropicale, llena de preciosas indicaciones sobre la climatología de Méjico, que concuerdan en gran parte con las hechas por nosotros en Colom- bia, y que nos han servido notablemente para extender y pro- fundizar tales ideas, y dar más amplitud á nuestras lecciones so- bre asunto de tanto interés para la América Latina. CONSIDERACIONES FÍSICO-FISIOLÓGICAS Para explicar mejor el asunto trascendental que vamos á tratar, preciso es recordar ciertas nociones importantes relacio- nadas con la Física y la Fisiología. Sabemos que sobre el cuerpo del hombre gravita una masa de aire atmosférico tan considerable, que lo aplastaría totalmente si tan enorme peso no fuera equilibrado por ese mismo aire que penetra y circula tanto en los sólidos como en los líquidos del or- ganismo ; sabemos, asimismo, que por esa resistencia de los ga- ses interiores, debida á sus dos grandes propiedades, la elastici- dad y la expansibilidad, pueden los órganos del hombre moverse y funcionar libremente, á pesar de llevar sobre sí la inmensa carga de 12,000 arrobas españolas de peso al nivel del mar, y que á su turno es este mismo peso el que hace que los gases que circulan dentro de la organización, y cuya presencia es indispensable para la existencia, no puedan escaparse de la eco- nomía sino en determinadas proporciones. La Física nos enseña también que en una columna de aire at- mosférico, la densidad de sus diversas capas va aumentando en razón directa de su mayor proximidad á la superficie de la tierra, á, causa del mayor peso que soportan, como va disminuyendo -cuanto mayor es la altura á que se hallen. Si, pues, la densidad disminuye en razón directa de la altura, es claro que, en igualdad de volúmenes, cuanto más elevados nos hallemos en la atmósfera, menor masa de aire respiramos, y como los elementos constituti- vos del aire disminuyen en la misma proporción que la masa, es evidente que cuanto más subimos, menor cantidad de oxígeno y de ázoe introducimos en nuestros pulmones en cada inspiración. 266 EL CLIMA. —CONSIDERACIONES FÍSICO-FISIOLÓGICAS De otro lado, como el oxígeno, para ponerse en contacto con la sangre y combinarse con sus glóbulos, tiene que atravesar por endosmosis la mucosa de las vesículas pulmonares, y este fenó- meno osmótico se debilita en razón directa de la disminución de la presión atmosférica, es claro que cuanto más nos elevemos so- bre el nivel del mar, menor cantidad de aire vital se combinará con nuestra sangre y circulará en nuestros tejidos, como lo han comprobado los numerosos experimentos de Hervier, Saint- Lager, Pravatz, Magnus, Paul Bert, Jourdanet, y otros muchos fisiólogos. Cuando la disminución de la presión exterior es poco consi- derable, como la que existe á 1,000 ó 1,500 metros de altura, no es grande el aumento de la cantidad de gases interiores que se escapa por el pulmón, porque esta débil descompresión alcanza apenas á desalojar una parte de los que están disueltos en el plasma de la sangre, pero no los que se hallan combinados con los glóbulos; mas, ese aumento en la cantidad de gases espira- dos bastaría á romper el equilibrio de presiones que exige el funcionamiento normal del organismo, si, en virtud de las leyes físicas de la mecánica animal, al disminuir la presión interna no penetrara en el pulmón un exceso de oxígeno, igual á la pérdi- da sufrida, y se restableciera así el equilibrio perturbado. De donde se deduce que una descompresión moderada da por re- sultado un aumento de oxigenación de la sangre, aumento cuyos benéficos efectos veremos bien pronto al hablar de nuestras tie- rras templadas. Si la descompresión exterior es tan notable, como la que produce una elevación á más de 2,000 metros de altura, la expan- sibilidad de los gases internos, aumentada en razón de la dismi- nución de su densidad, hace que éstos se escapen en cantidad ma- yor, produciendo las perturbaciones funcionales de que hablare- mos luego, debidas á que el equilibrio de presiones no puede ya ser completo, por las razones que pronto expresaremos. Si la elevación á más de 2,000 metros de altura se verifica rápidamente, sin dar tiempo á las fuerzas compensadoras del or- ganismo para tratar de restablecer en parte el equilibrio, los des- KL CLIMA.—CONSIDERACIONES FÍSICO-FISIOLÓGICAS 267 órdenes funcionales serán mucho más graves, y crecerán y lle- garán á ocasionar la muerte, si esa elevación, casi instantánea, fuere mucho más considerable; porque un enrarecimiento extre- mo del aire, lo empobrece de oxígeno á tal punto, que hace im- posible la existencia. Los diversos efectos de la descompresión rápida han sido es- tudiados hasta la saciedad, con motivo de las ascensiones aerostá- ticas. Un individuo que sube en un globo á 1,000 ó 1,600 metros, se siente animado de un bienestar físico y moral indefinible, porque, como lo hemos visto, se aumenta la cantidad de aire vital que penetra en su organismo ; á una altura mayor empieza á sentir desfallecimiento, inquietud, disgusto, postración, etc., y ve que su piel se hiperemia y enrojece, porque aumenta el des- equilibrio de presiones, ocasionado por el aumento de volumen de los gases interiores que se expulsan y la disminución de la cantidad de oxígeno que se inspira; á una elevación mayor se acentúan más los sufrimientos indicados y brota la sangre por la nariz y por la boca ; y si se continúa ascendiendo, se presentan por todas las mucosas fuertes hemorragias, que pueden terminar con la existencia; porque abatida totalmente la presión exterior, queda vencida la fuerza de afinidad con que los glóbulos rojos retenían los gases interiores, y éstos se escapan por la piel, arras- trando en su corriente el líquido sanguíneo descompuesto, que, notablemente disminuido en densidad por la descompresión ex- terior, halla fácil salida por los puntos de la piel más ricos en vasos, como las mucosas periféricas, cuyo débil epitelio menor resistencia le presentan. De lo que dejamos expuesto se deduce que en las grandes alturas se deja de inspirar una cantidad de oxígeno, tanto más considerable cuanto mayor es la elevación del lugar sobre el nivel del mar. APLICACIÓN DE ESTOS PRINCIPIOS A LOS CLIMAS TROPICALES De estos razonamientos se deduce el principio de que en Colombia y en toda la América tropical, cuanto más frío es el clima, ó lo que es lo mismo, cuanto mayor es la altura que 268 APLICACIÓN DE LOS PRINCIPIOS FÍSICO-FISIOLÓGICOS habitamos, menor es la cantidad de oxígeno que absorbemos. No sucede exactamente lo contrario en los climas cálidos de es- tos países; porque en ellos, si bien es cierto que la mayor altura de la atmósfera debería aumentar la endosmosis del oxígeno, el fuerte calor que allí se experimenta enrarece un tanto el aire y disminuye en parte los efectos del aumento de la presión que allí se debieran experimentar. Esta consideración nos hace creer que cuando habitamos en nuestras tierras calientes, que se hallan á poca altura ó al nivel del mar, inspiramos, sin duda, mayor can- tidad de oxígeno que cuando vivimos en las frías ; pero menor que la que se inspira á la misma altura en los climas europeos durante la estación del invierno. Al nivel del mar, una columna atmosférica, equivalente á una de 76 centímetros de mercurio, y cuya base sea de un cen- tímetro cuadrado, ejerce una presión de 1 kilogramo y 33 gra- mos (lk 33gms), y como un hombre de talla mediana mide algo más de metro y medio cuadrado de superficie (lm55c), es claro que la presión que allí soporta, por causa de la atmósfera, es de 16,011 kilogramos, ó sea de 12,000 arrobas 22 libras españolas. En Bogotá, á una altura de 2,630 metros sobre el nivel del mar (1), en que la presión atmosférica se equilibra con una co- lumna de mercurio que no pasa de 56 centímetros, la misma co- lumna de aire de un centímetro cuadrado por base, ejerce ape- nas una presión de setecientos sesenta y un gramos (761 gra- mos) ; luego sobre la superficie de un hombre de mediana talla no ejerce sino una presión de 11,800 kilogramos, aproximada- mente. De aquí se deduce que en Bogotá un hombre de regu- lar tamaño soporta una presión atmosférica de 4,211 kilogramos menos que al nivel del mar, es decir, que aquí llevamos 336 arro- bas 22 libras menos de peso sobre nuestro cuerpo. (1) Esta es la altura hallada recientemente en el centro de la Plaza de Bolívar situa- da algunos metros más baja que la parte oriental de la ciudad, por nuestro ilustrado in- geniero señor Don Rafael Nieto París. W. Reiss y Stubel le dan 2,611 metros de altura y a la iglesia de Egipto, 2,695. La misma elevación le da nuestro compatriota D Joa- quín Esguerra O. en su Diccionario Geográfico, mientras que en la Geografía del Doctor Felipe Pérez, Bogotá tiene 2,644 metros de altura sobre el nivel del mar Edición de 1883, páginas 421 y 434. APLICACIÓN DE LOS PRINCIPIOS FÍSICO-FISIOLÓGICOS 269 Al nivel del mar el hombre hace, por término medio, 16 inspiraciones por minuto (1), y en cada inspiración introduce en sus pulmones medio litro de aire, ó sean 8 litros por minuto ; pero como cada litro de aire contiene 208 centímetros cúbicos de oxígeno, que allí pesan 300 miligramos, es claro que el hom- bre, á aquel nivel, absorbe en un minuto 2 gramos 4 decigra- mos de oxígeno ; en una hora, 144 gramos, y en un día, 3 kilo- gramos, 456 miligramos, que hacen 2,400 litros. En Bogotá, á la presión de 56 centímetros, y á la tempera- tura media de 15° grados centígrados, los 208 centímetros cúbi- cos de oxígeno que contiene cada litro de aire, no pesan sino 209 miligramos; por consiguiente, la cantidad de oxígeno que el hombre absorbe á esta altura, es sólo de un gramo sesenta y siete centigramos (l-67c) en un minuto ; de 100 gramos en una hora, y de dos kilogramos cuatrocientos miligramos (2-400m), en 24 horas ; luego los habitantes de Bogotá, comparativamente con los que viven al nivel del mar, sufrimos una pérdida de oxígeno de un kilogramo y cincuenta y seis miligramos por día (lk056m), que representan un volumen de 734 litros, á la presión del nivel del mar, que es de 0.76, pero que á la presión y á la temperatura de Bogotá equivale á algo más de mil litros, ó sea de un metro cúbico de oxígeno que dejamos de inspirar por día. (2) (1) Para facilitar los cálculos aceptamos las 16 inspiraciones por minuto, en que basa los suyos Jourdanet, aunque casi todos los fisiólogos fijan en 18 los movimientos respiratorios por minuto. (2) Hé aquí las operaciones matemáticas que dan los resultados que acabamos de exponer. AL NIVKL DEL MAR. Peso de 1 litro de aire á 0o y á 0,">76.......0," 1 gramo, 3 decigramos. Un litro de aire contiene 792 centímetros cúbicos de ázoe y 208 de oxigeno. El peso de un litro de oxígeno á 0o y á 0-76 es igual á 1 gramo 437 ^ El peso de 208 centímetros cúbicos de oxígeno á 0o y ú 0m76 es igual a £ ó. La densidad del oxígeno con respecto al aire es de 11-056. EN BOGOTÁ. Peso de 1 litro de aire a 15' y 0»56, siendo 0,00366 el coeficiente de dilatación de Peso de un litro de oxígeno (á 15° y 0m56) Q 76(lxl5xOo36T Peso de 208 centímetros cúbicos de oxígeno en id. 0.209. ^ Volumen á 0o y 0-76, correspondiente á 3k 456 de oxígeno ^=2,400 litros. Volumen en Bogotá (á 15° y 0-56) correspondiente á 1* 056 de oxígeno 1,056 ^ 04g litros es decjr más de un metro cúbico. 1.005 ' 270 INFLUENCIA DEL CLIMA EN LAS GRANDES ALTURAS Pueden objetarse nuestros cálculos apelando á las leyes de la aclimatación, es decir, á los resultados que, á la larga, deben producir los esfuerzos que hace el organismo para anular los que ocasiona el enrarecimiento del aire, y su consiguiente empobre- cimiento de oxígeno. Nosotros, muy lejos de negar la realidad de esos esfuerzos, nos apoyamos en ella, y en las leyes físicas del equilibrio universal, para sostener, como lo hicimos atrás, que en las alturas medias que no excedan de 1,000 á 1,600 metros sobre el nivel del mar, no sólo hay compensación, sino compensación ventajosa para los habitantes, puesto que allí el ligero enrareci- miento del oxígeno da por resultado que éste penetre en mayor cantidad en los pulmones; pero sostenemos, con Jourdanet, que en las alturas que exceden de 2,000 metros, esos esfuerzos naturales son en su mayor parte impotentes, y que esas leyes físicas que- dan casi del todo vencidas por otras leyes que preponderan allí. En efecto, ¿cuáles serían las manifestaciones orgánicas físi- co-fisiológicas de esos esfuerzos naturales para compensar los mil litros de oxígeno que dejamos de inspirar en cada día ? No po- drían ser otras que la mayor amplitud de las paredes torácicas, y la frecuencia de las inspiraciones: veamos, pues, qué mérito po- sitivo tienen esas objeciones, á que tanto valor dan algunos autores europeos. Verdad es que en gran parte de los hijos de estas alturas, sobre todo entre los indígenas y sus mezclas, se nota cierta am- plitud de las paredes del pecho; pero, por una parte, esa ampli- tud se observa en todos los indígenas, sea cual fuere la altitud en que habiten, es decir, cualquiera que sea la presión de la atmós- fera en^ue respiren ; luego esa conformación es simple cuestión de raza y no de esfuerzos orgánicos de aclimatación. Por otra parte, tal ensanche es más aparente que real; pues si á primera vista parece considerable, es porque se la compara con la baja estatura de los aborígenes y la delgadez de sus miembros; pero desaparece del todo la ilusión si esa comparación se establece con la cavidad torácica de los campesinos de España ó Francia, de Inglaterra ó de Suiza, y más aún si se miden los diámetros del pecho, como lo hemos hecho nosotros en gran número de esos INFLUENCIA DEL CLIMA EN LAS GRANDES ALTURAS 271 indígenas y mestizos : en algunos de éstos, que parecían en general anchos de espaldas, y de recia complexión, no hallamos, sin em- bargo, sino muy ligero aumento en el diámetro antero-posterior, y especialmente en el transversal, pero no en el vertical del pecho, que es el que aumenta la capacidad real del aparato respiratorio, pues aquellos diámetros no intervienen sino en tina parte muy débil en el engrandecimiento de la cavidad torácica: " ese engrandeci- miento se debe al aumento del diámetro vertical y á la acción del músculo diafragma, que es el que lo provoca, y el que contri- buye también á aumentar los diámetros transversal y antero-pos- terior." (1) Además, los estudios experimentales hechos por Jourdanet en Méjico, demuestran que allí no existe aumento al- guno en la capacidad respiratoria, puesto que en cada inspiración no se introduce un volumen mayor de aire que en los climas europeos, y, por último, ponen el sello á nuestros razonamientos, los estudios que, con uu buen Expirómetro, acaba de hacer en esta ciudad el inteligente y aprovechado joven Doctor Lisandro Porras. En más de 100 experimentos que hizo en indígenas jóve- nes, sanos y robustos de Cundinamarca y Boyacá, pertenecientes al ejército nacional, el instrumento no dio, por término medio, á la capacidad pulmonar, sino dos litros nueve décimos (2. 9) ; mientras que en Europa es de tres litros y medio (3. 50) ; por manera que la tan decantada capacidad respiratoria de los habi- tantes de estas alturas, muy lejos de ser mayor que la de los que moran al nivel de los mares, es menor que ella en cerca de uno y medio litros, que equivalen á una tercera parte de menos. (2) En cuanto á la creencia de que en estas altitudes los movi- mientos respiratorios son muy acelerados, es un error general- mente aceptado, y por esto mismo debemos detenernos algún tanto en combatirlo. (1) Fort. Manuel de Physiologie humaine. Pág. 653. (2) Sea esta la ocasión de felicitar á los jóvenes Doctores Pavón y Porras, por sus brillantes Tesis sobre El calor animal y la Presión barométrica en estas altitudes. Ellos han entrado con gallardía en ese rico é inexplotado campo de la Climatología tro- pical, siguiendo la senda trazada por el sabio Jourdanet, senda á cuyo ensanche nos- otros pretendemos contribuir, aunque no sea sino para facilitar el paso á los jóvenes obreros que nos siguen, persuadidos como estamos de que en ella recogerán los copiosos y desconocidos elementos que necesita la increada ciencia médica de la Zona Tórrida. 272 INFLUENCIA DEL CLIMA EN LAS GRANDES ALTURAS Es evidente que en las altiplanicies andinas, los movimien- tos respiratorios se aceleran mucho más que en las bajas altitu- des; pero es tan sólo durante la marcha, y particularmente cuan- do se ejecutan fuertes trabajos musculares, ó se hace alguna as- censión, por ligera que sea; mas este fenómeno no tiene otro objeto que reemplazar la mayor cantidad de oxígeno que consu- men los músculos al ponerse en movimiento y activar la expul- sión del ácido carbónico que tal trabajo origina. Por eso, la res- piraeión suave y tranquila de nuestros trabajadores que se hallan en perfecto reposo, se torna en fuerte y anhelosa cuando ejecu- tan cualquiera especie de esfuerzo continuado; por eso, los vemos interrumpir á cada paso su labor, -para hacer grandes y profun- das inspiraciones, seguidas de espiraciones prolongadas, que ter- minan por un ruidoso resoplido, por ese ruido ó silbido particu- lar que les oímos con frecuencia cuando están trabajando, y por eso nuestros obreros, nuestros peones y sirvientes no pueden so- portar tantas horas de trabajo continuo, como las á que se someten los obreros europeos, y que allá uno solo de éstos hace más la- bor en un día, que dos ó tres de los nuestros en el mismo tiempo. Además, partamos del hecho, aceptado por la mayor parte de los fisiólogos, de que en París, en Londres y demás lugares situados á pocos metros de altura sobre el nivel del mar, el hom- bre hace 18 inspiraciones por minuto. Ahora bien, cuando se habita en nuestras grandes altitudes y el hombre está en reposo, es para nosotros evidente que la respiración, lejos de acelerarse, disminuye, al contrario, de una manera notable. Jourdanet, sin decirnos cuánta es esta disminución, aunque nos hace compren- der que el número de inspiraciones es sólo de 14 á 15 por minu- to en los habitantes de Anahuac, afirma el hecho en muchos pa- sajes de su obra. En la página 442 dice : " Frecuentemente lo he comprobado estudiando la respiración en personas que no sabían que eran objeto de esta observación, y que se hallaban en estado de reposo perfecto. Casi siempre comprobé una disminución en el número de ampliaciones del pecho, y muchas veces el olvido de respirar, que obliga á reemplazar el tiempo perdido, haciendo profundas inspiraciones." En la página 439 cita los experimen- INFLUENCIA DEL CLIMA EN LAS GRANDES ALTURAS 273 tos de otro orden que efectuó en Méjico, y agrega: "Hicimos uso de un gran aparato neumático, ün vacío parcial de un ter- cio de atmósfera nos permitió observar personas de todas edades y sexos, curiosos é indiferentes. En ninguno la respiración se pre- sentó ansiosa ni acelerada ; en muchos se hizo lenta, y en algu- nos sobrevinieron bostezos y muy notable disminución de los movimientos del pecho." En cuanto á nosotros, apoyados en observaciones incontes- tables, afirmamos que, no casi siempre, como lo dice Jourdanet, sino constantemente, el número de inspiraciones en cada minuto es menor en Bogotá, que en las ciudades europeas antes citadas, cuan- do el sujeto se halla en perfecto reposo. Los hechos en que nos apoyamos para sentar este principio, son 140 observaciones recogidas por nosotros en el curso de 12 años; 126 reunidas por varios de nuestros discípulos en 1884 y 1885 y, sobre todo, 211 que actualmente acaba de recoger otro de nuestros discípulos, el aprovechado joven Marco Aurelio Pavón, hechos que figuran en la importante Tesis que presentó para su grado de Doctor, sobre la temperatura del cuerpo huma- no en la altiplanicie de Bogotá,. Estas 477 observaciones fueron tomadas cuidadosamente en niños, en mujeres y en adultos de diversas edades, y la mayor parte de las últimas fueron recogidas por el joven Pavón en los cuarteles de esta ciudad, donde logramos que se le concediera entrada libre, para estudiar la temperatura y el pulso en su es- tado normal, y á su vez, examinar los movimientos respirato- rios. De ellas resulta la perentoria conclusión de que en Bogo- tá, y, por consiguiente, en todas las altitudes semejantes, el nú- mero de inspiraciones en las personas sanas y en reposo, es, por término medio, de 17 por minuto ; mientras que en París, en Lon- dres y en todas las ciudades de Europa que están poco elevadas sobre el nivel del mar, suben á 18, es decir, que en Bogotá, lejos de acelerarse la respiración, dejamos de hacer 1,440 inspiraciones en cada 24 horas. (1) Por otra parte, en las grandes alturas la disminución de la (1) Véase la nota 2.a al fin de este volumen. 274 INFLUENCIA DEL CLIMA EN LAS GRANDES ALTURAS presión atmosférica, debida al enrarecimiento del aire y su po- breza de oxígeno, da lugar á dos fenómenos respiratorios de la mayor importancia: el primero, es la poca energía del doble mo- vimiento de inspiración y espiración, y el segundo, la intermi- tencia, ó más bien, la irregularidad más ó menos marcada del ritmo respiratorio, que fué lo que con tanta propiedad denominó Jourdanet, el olvido de respirar. La falta de vigor en la respiración es para nosotros un hecho tan natural como evidente, y su explicación es bien sen- cilla : en un organismo débil, privado en gran parte del pode- roso estimulante normal de todos sus tejidos, y en particular de las fibras contráctiles de sus músculos, todo el aparato motor, como es natural, debe hallarse profundamente debilitado, y como son los músculos respiratorios, y con especialidad el diafragma, los que contraen y ensanchan las paredes torácicas, es claro que esos movimientos tienen que efectuarse perezosamente y con poca energía, como se ejecuta en estas alturas todo movimiento muscular. En cuanto al olvido de respirar, que todo observador puede comprobar en estas altitudes, y del que hablan los viajeros que han hecho excursiones en las altas montañas, lo describe el céle- bre Sausure con mucha exactitud, refiriéndose á su ascensión al Monte-Blanco : " Cuando me fué preciso—dice—ponerme á arre- glar mis instrumentos, á cada instante me veía obligado á, inte- rrumpir mi trabajo, para ocuparme en el cuidado de respirar___ Toda observación, todo trabajo en ese aire enrarecido, fatiga de- masiado, porque sin pensarlo se retiene el aliento, y es preciso suplir la rarefacción del aire con la frecuencia y amplitud de las inspiraciones; estas suspensiones me causaban notable males- tar. (1) Este olvido de respirar cuando el hombre está en reposo, esas interrupciones en los movimientos respiratorios, se observan á intervalos más ó menos largos en todas las alturas que exce- den de 2,000 metros de elevación; ellas obligan instintivamente al hombre á hacer de tiempo en tiempo un esfuerzo respiratorio (1) Le Mexiqoe et VArnérique tropicale, por Jourdanet. Pág. 437. EFECTOS DE LA DISMINUCIÓN DE LAS CONGESTIONES ORGÁNICAS 275 más amplio, que se revela por una especie de ligero suspiro, y á veces por un bostezo más ó menos prolongado. Estas grandes inspiraciones hicieron decir á.cierto viajero extranjero, que u en Bogotá las señoritas debían estar siempre enamoradas, porque suspiraban con frecuencia." Además del trabajo citado del joven Pavón, resulta que en los habitantes de Bogotá el calor normal es de 36 á 37° (36°5 por término medio); que el número de pulsaciones, cuyo mínimo es de 56 y su máximo de 80, es por lo común de 68 por minuto, y que los movimientos respiratorios, variables entre 14 y 22, son de 17 por minuto; luego en el habitante de estas alturas, compa- rado con el de Londres, París y otras altitudes semejantes, se hallan disminuidos el calor animal en cerca de un grado', el pulso en ocho á diez oscilaciones y los movimientos respiratorios en uno, es decir, que en dicho habitante, por consecuencia del poco oxígeno que inspira, son menos sensibles todos los fenómenos fundamentales de las combustiones orgánicas. De ahí provienen la debilidad general de los pobladores; la predisposición á la anemia; la tendencia de todas las fiebres, de las pulmonías y de las grandes inflamaciones á tomar el carácter adinámico; las frecuentes congestiones pasivas del útero y sus hipertrofias crónicas; las congestiones sordas del hígado y su marcada tendencia á la supuración y lo comunes que son las afec- ciones cardíacas y los abscesos fríos, así como el carácter especia- iísimo de la tuberculización y de otros muchos fenómenos patoló- gicos de que á cada paso hablaremos en el curso de nuestro tra- bajo. De ahí se desprende también la necesidad imperiosa de la actividad y del ejercicio; la gran utilidad de los tónicos, de los alcohólicos á pequeñas y frecuentes dosis, de todos los excitado- res de la hematosis y del régimen reconstituyente, en la gran mayoría de las enfermedades graves, y de la reserva con que se deben emplear las sangrías, los antiflogísticos, los antimoniales, los opiados y todos los moderadores de la inervación, y especial- mente de la nutrición, de cuyo abuso hemos visto desastrosos efectos en gran número de casos, que felizmente han ido dismi- nuyendo en los últimos años. 276 ESTADO TÉRMICO É HIGROMÉTRICO DEL AIRE De lo que acabamos de exponer se deduce : 1.° que la ma- yor amplitud del pecho, que se atribuye á los indígenas de los climas tropicales, que habitan á más de 2,000 pies de elevación, es aparente y no real, puesto que su capacidad respiratoria es en un tercio menor que la normal; 2.c que aunque existiera, ja- más alcanzaría á compensar la debilidad de los movimientos res- piratorios, ni las 1,440 inspiraciones que hace de menos cada día, comparado con el habitante de Londres ó París; ni bastaría á combatir los inconvenientes de la disminución de la densidad deb oxígeno del aire, ni á aumentar la cantidad insuficiente de éste, que, por endosmosis, penetra en los pulmones, ni la que se di- suelve en la sangre, puesto que este aumento exigiría una pre- sión exterior más considerable, que la que existe en la atmósfera de las grandes alturas, y 3.° que no hay la más ligera exage^ ración en los cálculos que hemos expuesto, de los que resulta que los habitantes de Bogotá y de todos los lugares que por su altitud se le semejan, dejan de introducir en sus pulmones mil líteos menos de oxígeno por día, que el que inspiran los que moran al nivel del mar ; mientras que en Méjico, según los interesantes estudios de Jourdanet, á una altura de 2,277 metros, el hombre no pierde sino 794 gramos de oxígeno por día, es decir, 262 gramos me- nos que el que pierde en Bogotá. Estudiemos ahora otras influencias climatéricas importantes. Estado térmico é higrométrico del aire en nuestras gran- des alturas habitables.—No es sólo la poca cantidad de oxígeno que en estas alturas respiramos, lo que debe llamar nuestra aten- ción, sino también la temperatura y el estado higrométrico de la atmósfera en que vivimos. Aunque á primera vista parece que en las grandes alturas debiéramos sentir más calor que en los lugares bajos, por hallar- nos más inmediatos al sol, sucede precisamente lo contrario: cuanto más nos elevarnos en nuestras montañas, más frío experi- mentamos, lo que proviene del enrarecimiento del aire en las capas superiores de la atmósfera y de la irradiación hacia ellas, del calor de la tierra, como vamos á verlo. En efecto, abrasado el suelo durante el día por los ardientes rayos del sol, irradia, á la caída de éste, una gran masa de calor hacia los espacios planetarios, y las capas de aire más inmediatas REPENTINAS VARIACIONES DE LA TEMPERATURA ATMOSFÉRICA 277 á la tierra, lo absorben en gran cantidad, para transmitirlo á las demás capas atmosféricas. Esta transmisión del calor radiante se verifica con mayor ó menor rapidez, según que el aire esté más ó menos denso, y como á más de 1,800 metros de altura el aire es sumamente puro y enrarecido, es claro que en Bogotá, que está á 2,630, la atmósfera absorbe con sorprendente rapidez el calor que se irradia de la tierra, produciendo á nuestro rededor un considerable enfriamiento. De donde resulta que en Quito, en Méjico, en todas las altiplanicies andinas, y particularmente en la sabana de Bogotá, nos sintamos abrasados con un calor de 30 ó 31 grados centígrados bajo los rayos del sol, y al entrar en las habitaciones experimentemos una sensación intensa de frío ; pues pasamos bruscamente de una temperatura de más de 30°, á otra en que el termómetro marca con frecuencia 10 ó 12°, y en oca- siones, aunque raras, 5 ó 6 (1). Por eso en los meses de verano, y sobre todo en Diciembre, Enero y Febrero, en los días más hermosos, en que el sol brilla con toda la lucidez propia de estas alturas, al través de la más diáfana, seca y pura, de las atmósferas conocidas, sobreviene de repente, en medio de la noche, una de esas terribles heladas, que de un instante á otro convierten nuestras más hermosas semen- teras en campos desolados y yermos, como si por ellos hubiera pasado la mano de la muerte. Estas enormes variaciones de ca- lor, en que la escala termométrica de la sombra al sol, salta de 0, 5, 6 ó 7o á 30 ó 31° sobre cero, es decir, en que en po- cas horas hay oscilaciones de temperatura, en la atmósfera libre, de 20 y más grados; estas oscilaciones, que, aunque menos fuer- tes á la sombra, sobre todo dentro de las piezas, pues sólo varían de 6 á 7o á 18 ó 20°, son sobrado bruscas para que el hombre las soporte impunemente, sobre todo cuando de un cuarto abriga- do pasa al aire libre y frío de la noche, ó de un calor de más de 30°, bajo los rayos del sol, entra de repente al interior de una (1) Jourdanet dice (páginas 38 y 389 de la citada obra) que es común ver el ter- mómetro en la altiplanicie de Anahuac, marcar á la sombra 16*, y al sol, á la misma hora, 48, 50 y aun 60°, en los meses de Marzo y Abril. No alcanzamos á explicarnos el por qué de esta enorme elevación de la temperatura en Méjico, cuando en Bogotá, que está á mayor altura, jamás hemos visto subir el termómetro á más de 31° al sol, y nues- tro amigo, el Doctor Carrasquilla, sólo en el actinómetro, lo ha visto llegar á 35°. Si el guarismo de Jourdanet no se hallara repetido en dos pasajes de su obra, creeríamos en un error tipográfico. 278 ESTADO HIGROMÉTRICO DE LA ATMÓSFERA habitación que apenas masca de 10 á 12°, y comete la grave im- prudencia de desembarazarse de sus abrigos de lana ó seda, como lo hacen generalmente los habitantes de Bogotá, cuando es den- tro de las casas donde más abrigo necesitan. De otro lado, el grado higrométrico de la atmósfera contribu- ye eficazmente á aumentar la sensación de frío, y á marcar más el contraste. En nuestras grandes alturas, la evaporación en la su- perficie del suelo es mucho más activa que al nivel délos mares; porque siendo menor la presión atmosférica y mayor el enrareci- miento del aire, los vapores acuosos para elevarse tienen menos resistencia que vencer; por esto la ebullición, que no se efectúa al nivel del mar sino á 100° centígrados, se verifica en Méjico á 93°, y en Bogotá á 91-|°. Por otra parte, tanto en Méjico como en Bogotá, y en casi todas las altiplanicies andinas, el suelo es muy húmedo, porque en general el subsuelo es gredoso y no se deja penetrar fácilmente por el agua que recibe. En Bogotá se halla agua en cualquier parte en que se haga una ligera excava- ción ; y aun en los días secos y serenos, un higrómetro colocado en el suelo de una pieza baja, acusa un alto grado de humedad, mientras que en otra, que esté á 5 ó 6 metros de elevación, marca un grado muy alto de sequedad atmosférica. En la época de las lluvias, nos dice el hábil ingeniero Don Rafael Nieto París, la diferencia entre el termómetro seco y húmedo, es apenas de 0°3 centígrados, que corresponden á 97°, representando por 100 el grado de saturación. En las estaciones secas, la diferencia que se nota en el psicómetro, es de 6 á 7o, que corresponden á humedades relativas de 44 á 34°, y en épo- cas excepcionales de gran sequedad y calor, esa diferencia entre los termómetros del psicómetro, ha subido hasta 9o, equivalen- tes á 25°, que es la mayor sequedad observada en Bogotá. De donde se deduce que si en las altiplanicies andinas es tan fuerte en ciertos meses la humedad del aire, que suele llegar á 97° es decir, casi á la completa saturación, debe ser enorme la cantidad de calor que se irradia de la tierra hacia el espacio, para que pueda efectuarse la evaporación insensible de esa gran masa de humedad, y debe producir instantáneamente un frío considerable á nuestro rededor, pues ya vimos con cuánta facilidad deja pasar el aire enrarecido el calor radiante de la tierra (1). (1) Según las numerosas y pacientes observaciones higrométricas de nuestro ami- INFLUENCIAS TÉRMICAS É HIGROMÉTRICAS DE LA ATMÓSFERA 279 Hé ahí la explicación de esa asombrosa rapidez con que fre- cuentemente vemos transformarse en un instante un día opaco y nebuloso, eu otro bello y transparente, ó uno diáfano y brillante, en otro triste y tenebroso; y hé ahí por qué en los inviernos, cuando nos sentimos transidos de frío é interrogamos el termó- metro, quedamos sorprendidos viéndolo marcar 14 ó 16° de ca- lor: las transiciones son tan rápidas, que no dan tiempo á que el calor del instrumento se equilibre con el calor atmosférico. . En conclusión : los habitantes de Bogotá, Pamplona, Tunja, Pasto y de todas nuestras altiplanicies, así como los de Toluca, Quito, Autisgua, Méjico y todo el valle de Anahuac, y demás lu- gares cuya elevación excede de 2,000 metros sobre el nivel del mar, además de respirar un aire muy enrarecido, están sometidos á bruscas variaciones térmicas é higrométricas, que los expone á sufrir varias enfermedades, de que sólo la higiene puede pre- munirlos. Estudiemos ahora los efectos que producen en el organismo humano esas acciones climatéricas, y sobre todo los que ocasiona el considerable empobrecimiento del aire, y no tan sólo hallare- mos clara explicación de muchos fenómenos psicológicos, patoló- gicos y fisio-terápicos, de grande importancia para el clínico americano, sino que encontraremos una prueba más del princi- pio sociológico de que el hombre en todas parles es lo que es, por el medio en que vive. Pero concretaremos con especialidad nues- tros estudios á los habitantes de Bogotá y de las poblaciones in- mediatas, en quienes son más notables esas influencias climatéri- cas sobre su organización y su carácter, así como sobre su pre- disposición para contraer ciertas enfermedades y para modificar su impresionabilidad orgánica, respecto de varios agentes tera- péuticos. Dilucidaremos separadamente cada uno de estos puntos, advirtiendo que los principios que deduzcamos son aplicables á todas las poblaciones de Colombia y de los demás países tropi- cales, teniendo en cuenta, al hacer los cálculos, que la disminu- ción de un centímetro en la altura de la columna de mercurio del barómetro, equivale á una disminución de peso sobre nuestro cuerpo de 231 kilogramos. go el Doctor J. de D. Carrasquilla, el máximum de humedad es de 95°; el mínimum de 10° y el término medio de 75°. (Véase la nota número 2, al fin del volumen.) 280 CLASIFICACIÓN DE LOS CLIMAS ANDINOS ______ Para que nuestras explicaciones sean más claras, aceptañios la clasificación que hace Jourdanet de los climas tropicales, y los dividimos en tres clases, en razón de su altura barométrica, a sa- ber: Tierras calientes, que se extienden desde el nivel del mar hasta una altura de 1,000 metros, y cuyo máximo de temperatu- ra sube hasta 36 ó 38° centígrados; Tierras templadas, cuya al- tura es de 1,000 á 1,800, metros y su mayor calor no excede de 26° centígrados, y Tierras frías, que son las que se hallan á máa de 2,000 metros de altura, y cuya temperatura, en extremo va- riable, es, por término medio, de 14^ á 15° centígrados, pero que oscila en tal extremo, que baja á veces en un mismo día, y aun en pocas horas desde 20 ó 22°, hasta 6, 5 ó 4o sobre cero, y algunas ocasiones hasta 0o. Además, no debe perderse de vista que todas nuestras obser- vaciones están basadas sobre el principio que dejamos demos- trado, de que el habitante de Bogotá, comparado con el que mora al nivel del mar, deja de introducir en su organismo mil litros de oxígeno por día, y que, como lo veremos en la Terapéutica espe- cial, este gases el agente indispensable de todas las combustiones orgánicas; el que enrojece la sangre negra y le da sus propieda- des vitales, disolviéndose en parte en el plasma, y combinándose en gran cantidad con la hemoglobina; el que actúa, como el más poderoso excitador del sistema nervioso y de los tejidos contrác- tiles ; el que anima y regulariza los movimientos cardíacos; el que aumenta la sensibilidad y exalta las funciones cerebrales, y, en fin, el que, por sus admirables propiedades, merece en todo sentido el nombre de aire vital, que generalmente se le da. Influencia de las altitudes tropicales sobre la organiza- ción y el carácter de los habitantes/—En las altiplanicies andi- nas las razas que predominan son: la criolla ó española pura, descendiente de varias generaciones de peninsulares, que es la que forma la mayoría délas clases acomodadas, nacidas en el país; la mestiza, ó mezcla de raza indígena y de española criolla, á que pertenece casi la totalidad de los artesanos, y la indígena pura, que es la que predomina en el pueblo bajo, sobre todo en los cam- pos y en las pequeñas poblaciones. Examinemos ahora el tipo más general, es decir, el que más co- munmente se encuentra entre estos pobladores. INFLUENCIA DE LAS GRANDES ALTITUDES SOBRE LA ORGANIZACIÓN 281 Su estatura, que es mediana, se sostiene en miembros del- gados, cortos y poco musculados, porque en todo movimiento sus músculos consumen parte de ese oxígeno de que tan pobres se hallan, y disminuye más la cantidad del agente que excita y vigoriza el aparato motor, y además, el carbono se transforma en ácido carbónico, y contribuye á enervar el sistema muscular; su pecho es poco vigoroso y de corto aliento, á pesar de los esfuer- zos instintivos que hace desde niño para suplir en parte, con gran- des inspiraciones, no sólo la pobreza del aire, sino la debilidad de sus músculos respiratorios, y la escasa capacidad de sus pulmo- nes; su andar es lento, porque los movimientos agitados fatigan sus músculos debilitados; se detiene con frecuencia al marchar, sobre todo cuando está trabajando, porque necesita de tiempo en tiempo respirar con fuerza, á fin de introducir oxígeno bastante para reemplazar el que sus miembros consumen, y facilitar la ex- pulsión del exceso de ácido carbónico, que produce el movimien- to; su mirada es dulce, su voz lánguida, suave y cadenciosa, su aire grave, sus facciones poco acentuadas y no muy animadas, y su aspecto un tanto tímido y como receloso, porque su organiza- ción entera se resiente de la pobreza del aire vital que estimula y da vigor á todo su organismo. Permanece horas enteras de pie, reclinado ó sentado, porque experimenta gran bienestar en la quietud, entregándose, cuando es ilustrado, ala meditación, áque lo incita la belleza incomparable del cielo y la diafanidad del aire que respira. La natural tendencia de éste á la meditación y al reposo, lo hace fino, si no profundo observador, y le da gran facilidad para apreciar con rapidez en las ideas, en los objetos y en todo cuan- to oye ó ve, hasta los más ligeros perfiles, los más insignificantes rasgos de semejanzas ó contrastes. De ahí esos dichos agudos, esas picantes comparaciones, esas espirituales ocurrencias, ese aticismo que distingue á los jóvenes ilustrados de nuestras alti- planicies, especialmente á los hijos de Bogotá,—sal ática que se nota aquí hasta en los hijos del pueblo; pues en ese niño que llamamos el chino de Bogotá, brilla mucho más la viveza de imaginación, que en el pilluelo de París, si bien esa fecundidad intelectual sucumbe á los 16 ó 18 años, bajo las influencias del clima, y, sobre todo, se ahoga en el funesto licor que produce el chichismo. 282 INFLUENCIA DE LAS ALTITUDES SOBRE KL CARÁCTER DE LOS HABI'J El perenne ejercicio del pensamiento exalta la incompara- ble riqueza de la imaginación del bogotano, y de ahí proviene su pasión por la literatura, la poesía, la música y por todo lo que es sentimental, hermoso ó bello, así como su natural inclinación á la burla y especialmente á la crítica literaria. En ésta es fino, es- piritual y picante; pero llega con frecuencia á mostrarse acre, apasionado é injusto, no por malevolencia de carácter, pues es en extremo atento, bondadoso y compasivo, sino porque se deja arrastrar por la viveza de su inteligencia, y además, aunque su pereza climatérica (permítasenos llamarla así) se aviene mal con todo largo y laborioso trabajo, es muy competente para percibir á primera vista en cualquiera obra ajena, todos los defectos que contenga, y aun de hallar los que le sugiere la viveza de su ima- ginación. Se exalta con gran facilidad; pero esa excitación es rápida como una descarga eléctrica; su corazón, que late ordinaríamente 70 veces por minuto, se contrae entonces 90, 100 y hasta 120 veces en el mismo tiempo; su respiración se acelera, su sangre afluye con rapidez al cerebro, y en esos momentos es capaz de los arranques más sublimes de heroísmo, como de las mayores locuras, sobre todo si esa tempestad ha sido provocada por algo que hiera su amor natural á todo lo que es grande, noble y generoso. Es muy inclinado á soñar despierto, á poetizar la prosa de la existencia, á vivir de hermosas ilusiones y á buscar la realidad de sus ensueños en la política, en las industrias, en empresas de todo género; pero á la larga de todo se cansa y se fastidia: se entusiasma hoy con locura por un pensamiento, empresa ó pro- yecto cualquiera, ó por una idea política ó acontecimiento social, y mañana lo mira con profunda indiferencia; acomete con furor grandes empresas, ordinariamente poco calculadas, que abandona luego, y hace y deshace compañías y sociedades, que raras veces son estables, porque exagera los resultados, ó hace sus cálculos en verso, ó no tiene paciencia suficiente para esperar resultados tardíos, que exijan trabajo material, y que no marchan al compás- de su impaciencia. El sello especial que imprime á la organización y al carác- ter de gran parte de los habitantes la disminución del aire de la INFLUENCIA DE LAS ALTITUDES SOBRE CIERTOS AGENTES TERAPÉUTICOS 283 vida, explica también varios fenómenos fisiológicos notables: ci- taremos únicamente los que al médico importa conocer. Los al- cohólicos son menos tolerados en los climas fríos que en los ca- lientes; tienden más á acumularse en el cerebro y en el hígado, y sus efectos se sostienen por más largo tiempo. En Europa y en nuestras tierras calientes se puede tomar, sin efectos sensibles, una dosis de alcohol, que en Bogotá causaría completa embria- guez; porque aquí falta oxígeno suficiente para quemar aquella cantidad, y falta vigor en los aparatos eliminadores encargados de su expulsión. Lo mismo sucede con el azúcar de caña en todas sus formas, á que tan inclinados son los habitantes de estos paí- ses, con las grasas y con todos los alimentos termógenos: estas sustancias son quemadas imperfectamente y el exceso perturba la digestión y se acumulan en la piel, el hígado, el corazón ú otros órganos. La misma debilidad general que ocasiona la anoxigenemia de las grandes alturas, es la causa de que en ellas se toleren me- jor las dosis elevadas de digital que tonifican el corazón, que las muy pequeñas que lo debilitan ; que los narcóticos obren con una energía mucho mayor que en Europa; que las esencias y demás sustancias volátiles, sean más excitantes y sus efectos más persistentes que en los lugares bajos; que los antimoniales y to- dos los paraliso-musculares sean mal tolerados, etc. etc. Esa falta de combustiones activas es también la que hace que en nuestras temperaturas frías, la generalidad de las mujeres y la de los hom- bres que llevan una vida sedentaria, engorden en demasía, pier- dan la esbeltez de sus formas y se carguen de grasa, mientras que las personas muy activas son generalmente delgadas. Esa misma causa explica también por qué el enfriamiento y la hume- dad en las extremidades inferiores, que impunemente se soportan en Europa, producen en nuestras altiplanicies novedades que á veces pasan á ser enfermedades graves; y, por último, la poca actividad de las combustiones nos da clara razón de todas las mo- dalidades especiales que afectan las enfermedades de estos cli- mas, de la predominación en ellos de ciertas afecciones y del sello particular que les imprimen á las indicaciones terapéuticas como lo dijimos en la página 183. El carácter físico y psicológico con que hemos bosquejado á 284 INFLUENCIA DEL CLIMA SOBRE LA ENERGÍA DE LOS IIABI'J los moradores de las tierras frías, no es aplicable sino á la gene- lidad de sus habitantes; pues felizmente todos los que están do- tados de complexión fuerte y de temperamento sanguíneo, y raáa aún si son sanguíneo-nerviosos, con el movimiento y el ejercicio activos á que su organización los arrastra, y con lo acelerado de su respiración, que son las consecuencias de su mayor movilidad, suplen en gran parte las desventajas de la pobreza en oxígeno del aire que respiran. Los europeos y los naturales de otros lu- gares, en que el aire es más oxigenado que el de nuestras altu- ras, se libran también de esas influencias en la primera época de su llegada á nuestras altiplanicies, porque conservan por al- gún tiempo su actividad y su fuerza; pero al fin pagan tributo al clima, que á la larga los doblega. Para persuadirnos de esta verdad, basta observar lo que sucede á los extranjeros recién llegados á Bogotá y á nuestros compatriotas cuando regresan al país después de una larga permanencia en Ultramar. En los pri- meros meses, ¡ cuánta actividad, cuánta agitación y movimiento! ¡cuánta fecundidad en sus ideas y en sus proyectos! Quieren andar con la velocidad del tiempo ; marchan con rapidez, se mueven sin descanso, son severísimos en las horas de sus citas; quieren acometer mil empresas á la vez, y todo les parece fácil y hacedero para su infatigable actividad. Pero poco á poco empie- zan á fatigarse, á andar con más lentitud, á hallar largo el tiempo, á emprender menos y á trabajar poco, hasta que al fin, vencidos por la atmósfera, caen aletargados en el dolce far niente de nues- tras costumbres, y vemos cambiar y aclimatarse á nuestro modo de ser, aun á los más activos y laboriosos extranjeros, escapando únicamente aquellos que están dotados de organización robusta y de gran fuerza de voluntad. Los habitantes de nuestros climas cálidos son altos, delgados, esbeltos, de movimientos ágiles y sueltos; menos soñadores, me- nos poetas, más trabajadores y constantes que los de los climas fríos; pero son sólo aquellos que han recibido alguna cultura, y en quienes la educación y el roce social han cambiado las cos- tumbres y ensanchado el horizonte de sus necesidades; pues los demás, no tanto por escasez de oxígeno, sino de exceso de ca- lor atmosférico, de un lado, y de otro de la asombrosa fertilidad del suelo en que viven, son en lo general holgazanes, perezosos y se limitan á hacer apenas aquellos movimientos que les son más BENIGNIDAD DEL CLIMA DE LAS TIERRAS TEMPLADAS 285 indispensables; pues es grande el cansancio que el calor les cau- sa y poco el trabajo que necesitan para tomar de la tierra los ali- mentos que ella les ofrece con tanta prodigalidad. Búsquese un término medio entre los rasgos físico-morales de estos últimos y los de los habitantes de nuestras altiplanicies, y se tendrán los que distinguen á los pobladores de las tierras templadas. En éstas, especialmente en las que la temperatura media no excede de 18 á 21°, ni la atmósfera está cargada de exce- so de humedad, la dulzura y suavidad del clima, la feracidad de sus terrenos, la hermosura y variedad de sus producciones, la laboriosa actividad de los moradores, el carácter bondadoso, hospitalario y franco de éstos, todo convida al hombre en nues- tro país, á fijar allí su residencia, si quiere huir del intenso frío de nuestras grandes alturas ó del quemante calor de nuestras tierras bajas; pues es sólo allí donde se halla en la América del Sur la eterna primavera que tanto han ponderado los poetas; allí donde se encuentran las mejores condiciones climatéricas de la América septentrional, para la conservación de la salud y la prolongación de la vida, siempre que con la actividad, el movi- miento y un buen régimen analéptico, se combata la tendencia á la clorosis verdadera, que es la entidad patológica que en esas regiones predomina entre las gentes ociosas ó mal alimentadas. INFLUENCIA DE LAS ALTITUDES EN EL DESARROLLO DE CIERTAS ENFERMEDADES Tócanos ya examinar las influencias patológicas que ejercen los fenómenos climatéricos de las diversas alturas tropicales, y estudiar en globo las indicaciones terapéuticas generales, con que es necesario combatirlas. En nuestros climas fríos, esto es, en los lugares situados á más de 2,000 metros de altura, tres son los hechos culminantes que dominan la climatología: el primero y más importante es la escasa cantidad de oxígeno que penetra en el organismo, por efecto del enrarecimiento que en el aire ocasiona la débil presión atmosférica; el segundo, las bruscas variaciones termométricas y los consiguientes enfriamientos repentinos que allí se experimen- tan, y el tercero, que es el resultado inmediato de estas iufluen- eias, la disminución de las combustiones orgánicas. Hé ahí las 286 ANOXIGENEMIA Ó ANEMIA DE LAS ALTURAS causas generadoras de las enfermedades que vamos á pasar en revista, aunque muy rápidamente, para no internarnos demasia- do en el campo de la patología especial. Anoxigenemia ó anemia de las alturas. — La gran enfer- medad, la enfermedad que domina el terreno patológico, es la anemia de las alturas, que Jourdanet denomina Anoxyemia, que significa privación de oxígeno, y que nosotros llamamos anoxige- nemia, por parecemos más propio (1). Gubler, apoyándose en los informes que le dio un personaje distinguido, á quien no nom- bra, da á la anemia de las alturas mucha menor importancia que la que le da Jourdanet, á quien con razón llama sabio muy distinguido en todo sentido. Pero estamos persuadidos de que si Gubler hubiera visitado á Bogotá, Méjico, Quito ú otras de las ciudades americanas, situadas á más de 2,000 metros de altu- ra, y sobre todo, si se hubiera fijado en alguna de ellas, como Jourdanet, no se habría fascinado, ala manera de algunos viajeros poco observadores, con los bellos colores que animan las facciones de muchos de los moradores de estos países, colores debidos ex- clusivamente á la acción local del frío sobre la piel de la cara, ni con la aparente robustez de las formas, cuya morbidez es uno de los resultados de la anoxigenemia ó anemia de las alturas, según lo vimos atrás. Las trascendentales doctrinas de Jourdanet, sobre la anemia de las alturas, publicadas por primera vez en 1863 (2), fueron entonces combatidas por algunos autores, y más tarde por otros, entre los que se distingue C. Potain, quien ha compilado las ob- jeciones que se le han dirigido (3). Y aun cuando los razonamien- tos que hemos hecho hasta aquí nos parecen concluyentes, tratán- dose de una cuestión capital para la Medicina de estos países, nos hallamos en el deber de refutar todos los argumentos que se han expuesto contra los principios que venimos sosteniendo. Las ob- jeciones de Potain son las siguientes: 1.a " No existe ninguna demostración directa de la influen- (1) Esta palabra viene de av (an), partícula privativa; ogvS (oxis), ácido, oxígeno, oxigenar dos cácidos; yevváoo, {gennao), engendrar ó produ- cir, y de aipa (aima), sangre, es decir, que significa sangre privada de oxigeno. (2) Jourdanet. De l'Anemic des altitudes. Revue Medicóle, (3) Dictionnaire encyclopédique des Sciences medicales. 1876. Página 386 y siguientes. ARGUMENTOS CONTRA LA DOCTRINA DE JOURDANET 287 cia atribuida á la rarefacción del aire de las montañas, sobre la absorción del oxígeno. 2.a "La analogía de los síntomas del mal de las alturas con algunos de los que se observan en los cloro-anémicos, no prueba que estos síntomas resulten de un defecto de oxigenación de la sangre, pues pueden también recibir una interpretación diferente, como los cambios de presión, etc. 3.a " La teoría de Jourdanet no daría cuenta sino de la dis- minución de los glóbulos, y no explicaría por qué faltan además los otros elementos de la sangre. 4.a "En Méjico hay, además de la diferencia de presión, otra causa de los accidentes que allí se experimentan, y es la excesiva sequedad del aire." Los numerosos experimentos de gran número de observado- res como Pravatz, Hervier, Saint-Lager, Magnus, Beclard, Fil- pol, Pol, Watelle y otros, y sobre todo, los notabilísimos traba- jos que han hecho ilustre el nombre de Paul Bert, así como la observación clínica en todos los climas tropicales, responde vic- toriosamente á esas objeciones, como vamos á probarlo. Desde luego, es un hecho incontrovertible, comprobado por Pol, Watelle, Francois y Toley en los trabajadores en los puentes de Lourdes y de Kehl, que los obreros soportan grandes presiones atmosféricas sin novedad alguna, y que sufren graves accidentes, muchas veces mortales, cuando se les transporta repentinamente, de esa fuerte presión á la natural de la atmósfera, cesando éstos tan luego como se les somete de nuevo á la fuerte presión ante- rior. Cualquiera puede repetir los experimentos que Paul Bert hizo con toda clase de animales, en corroboración del mismo hecho. Póngase un animal dentro de una bomba y otro dentro de otra; elévese rápidamente la presión á 10 atmósferas, y los animales no darán señal alguna de que los moleste la enormidad de tal peso. Abrase lentamente la llave de comunicación de una de las bombas con el aire exterior, de modo que el comprimido se escape poco á poco, y el animal continuará en el mismo buen estado; hágase lo mismo en el otro aparato, pero abriendo brus- camente la válvula, para que el animal pase con rapidez de una presión de 10 atmósferas á la de una, y se verá que se paraliza 28S EXPERIMENTOS DE PAUL BERT en su tren posterior, que cae y muere instantáneamente. . Repí- tanse los experimentos á diversas presiones, y se comprobará que la descompresión súbita es impunemente soportada por los anima- les, cuando la compresión no ha pasado de 4 atmósferas; pero que si ésta ha excedido de 5, la descompresión brusca les causará inevitablemente la muerte. Practíquese la autopsia, y se hallarán siempre colecciones de ácido carbónico en el corazón derecho> en las venas, en todos los capilares y en la medula dorso-lumbar, donde la sangre presentara un aspecto espumoso. ¿ Cuál es en estos casos la causa inmediata déla muerte? ¿ Serálo acaso la acumulación del ázoe ó del ácido carbónico, ó la rápida desacumulación del oxígeno? Según la ley de Dalton, el ázoe á la presión de 10 atmósferas, se disuelve en los líquidos or- gánicos en proporción décupla ; pero si esa presión pasa brusca- mente de 10 atmósferas á una, el gas que estaba disuelto en ex- ceso, queda libre, y como no es absorbióle por los tejidos á la presión ordinaria, se acumula y ocasiona la asfixia (Nisten). Mas, se dirá que esa acumulación del ázoe no es el resulta* do de la disminución del oxígeno, sino de la falta súbita de la presión atmosférica ; pero contestamos el argumento con los si- guientes experimentos del mismo Paul Bert. Se introduce un animal en una de las bombas; se llena ésta de aire pobre de ázoe y rico de oxígeno, se aumenta la presión á 5 ó 6 atmósferas y no se observará ni el menor accidente, aun con la descompresión súbita, y ya hemos visto que la muerte sobreviene si el ázoe se halla en el aire en sus proporciones nor- males (792 centímetros cúbicos de Az, por 205 de O, por litro). Póngase luego el animal en la campana de una máquina neumá- tica, y hágase lentamente el vacío ; cuando la presión sea ya de 25 centímetros, el animal vacila y tambalea; cuando baja á 18, se agita, extiende las alas, cae y está próximo á morir; pero si en ese instante se introduce oxígeno, sin aumentaren nádala presión, el animal, que estaba en la agonía, se reanima, revive y vuelve á su estado normal, con mucha mayor prontitud que la que dijimos se observa con la transfusión de sangre (página 119) Además, si después de introducir el oxígeno se vuelve á dismi- nuir la presión, el animal no sólo soporta, sin la menor incomodi- dad, esa presión de 25 centímetros que lo hacía antes vacilar y LA ANOXIGENEMIA COMPROBADA EXPERIMENTALMENTE 289 esa de 18 que lo ponía en agonía, sino que tolera perfectamente una presión de sólo 15 centímetros. Luego no es la falta de pre- sión, sino la falt.i de oxígeno la que ocasiona la muerte ; no es por acción mecánica, sino por acción vital que ella sobreviene ; es que ha disminuido la tensión del oxígeno, y no la tensión ge- neral ; puesto que siendo ésta igual en ambos casos, la agonía no tiene lugar sino cuando el oxígeno es escaso, y la vida vuelve con el aumento de este gas. Estos hechos nos parecen coneluy entes ; pero todavía se puede llevar más lejos la demostración de la doctrina de Jour- danet y P. Bert, Apoyándose en los experimentos de Fernet, hechos entre 64 y 76 centímetros de presión barométrica, se creía antes que el oxígeno combinado con la hemoglobina, no se separaba ya de ella; mas Paul Bert, Fraenkel y después Gepper, han demostrado que el aumento de presión, por grande que sea, no aumenta en nada la cantidad de oxihemoglobina que existe en la sangre ; pero que á menos de 80 centímetros cúbicos de presión, la sangre ar- terial se hoce menos rica en oxígeno que la venosa, y que en conse- cuencia las combustiones se entorpecen, el ácido carbónico dis- minuye y los tejidos se hallan atacados en su nutrición; que á 40 centímetros crece la disminución del oxígeno, pero en un grado todavía compatible concierto estado de salud ; que á 30, empieza la descomposición de la sangre, y que á 18, la vida es imposible. Verdad es que Paul Bert fijaá 57 centímetros el límite de depre- sión en que empieza la alteración de los gases de la sangre, y que Fraenkel y Gepper lo fijan á 40 centímetros: pero esto importa poco en la cuestión de la anoxigenemia de las alturas; pues basta que se haya evidenciado con irrecusables experimentos, que á 70 centímetros de presión el oxígeno empieza á disminuir notable- mente en la sangre de los animales, desapareciendo desde luego la pequeña cantidad que se halla disuelta en el plasma, puesto que se encuentra disminuida la que está combinada con la hemo- globina, que es composición mucho más estable, que aquélla, Luego sí está demostrado directamente, y de una manera incon- testable, que el empobrecimiento de la sangre, y por consiguiente los fenómenos patológicos que él desarrolla, deben ser muy con- siderables en Méjico, en donde la presión barométrica es sólo de 290 LA ANOXIGENEMIA NO ES LA CLOROSIS NI LA SIMPLE ANEMIA 58 centímetros, más aún en Bogotá en que alcanza apenas á 56 centímetros, y más ó menos marcados en todas las demás pobla- ciones tropicales, que se hallan á más de 2,000 metros de altura sobre el nivel del mar. Por consiguiente, queda fuera de toda duda la existencia, en estos climas, de esa importante entidad morbosa que Jourdanet descubrió y evidenció en las alturas de Méjico, y que nosotros hemos comprobado en las altiplanicies de Colombia, como, sin duda, se la habrá demostrado la experiencia á todos los médicos observadores que practican en esta parte de América. Respecto del tercero y cuarto argumento de Potain, lejos de pretender Jourdanet que la enfermedad de las grandes alturas sea la cloro-anemia, ni la anemia verdadera, sostuvo, por el con* trario, que esa enfermedad es la que nosotros hemos llamado Anoxigenemia, es decir, una alteración de los gases de la sangre, consistente en una considerable disminución de la cantidad de oxígeno que entra en su composición; y en cuanto á la preten- sión de atribuir á la excesiva sequedad del aire los fenómenos patológicos de la anemia de las alturas, contestamos: no es exacto que en nuestras grandes alturas '■'■desaparezcan durante las lluvias todos los síntomas de la anemia," como lo dice Potain ; lo que Jourdanet observó en Méjico, y lo que todos vemos en nuestras altiplanicies, es que los enfermos mejoran en las épocas lluviosas; porque la humedad déla atmósfera, aumentando la presión, aumenta también la densidad del aire, y por consiguiente la cantidad de oxígeno que penetra en los pulmones. Por esto los síntomas ele la anoxigenemia en la sabana de Bogotá se au- mentan en los meses de Diciembre, Enero, Junio y Julio, que son las épocas en que ordinariamente no llueve, y disminuyen en los de Marzo, Abril, Septiembre y Octubre, en los que por lo común las aguas caen en abundancia. Para esclarecer mejor las cuestiones relacionadas con la cli- matología de las grandes altitudes, copiamos al fin de la Tera- péutica General el resumen de una extensa y laboriosísima me- moria que, sobre la Climatología en Colombia, presentó en este año á la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bogotá, CARACTERES GENERALES DE LA ANOXIGENEMIA 291 nuestro modesto é ilustrado comprofesor y amigo, el Doctor Don Juan de Dios Carrasquilla, y lamentamos que la naturaleza de esta obra no nos permita insertar íntegramente tan instructivo trabajo. (1) Pasemos ahora á dar una idea general de la Anoxigenemia y de sus formas. Los rasgos característicos más generales de la anoxigenemia, provienen de que hallándose imperfectamente estimulado el sis- tema nervioso que preside á todas las funciones orgánicas, éstas " se ejercen sin energía, frecuentemente con desorden y pocas veces con el equilibrio que debe regularizar las relaciones entre los actos voluntarios y los de la vida vegetativa." (2) De ahí que el carácter de los pacientes se abata ó se haga desapacible, y que pase con frecuencia de la alegría á la tristeza, siendo ésta la que domina su estado ; que sus sensaciones sean siempre exagera- das ; que sientan frecuentemente malestar, disgusto, cansancio y fatiga muscular; que palidezcan su piel y sus mucosas; que sufran frecuentes neuralgias, especialmente intercostales, musculares y braquiales, y que todos los fenómenos de la nutrición y de la inervación, se vayan perturbando sordamente, hasta que sufri- mientos más vivos les advierten que su salud se halla seriamente comprometida. Hasta aquí en nada difiere este estado de la clorosis ni de la cloro-anemia de nuestras tierras templadas; pero la anoxige- nemia se diferencia cardinalmente de ellas, por otros caracteres que le son especiales. En primer lugar, falta constantemente el rindo de soplo arterial, salvo el caso de que con ella coexista la clorosis. En segundo lugar, el número de glóbulos rojos nunca dis- minuye en los anoxigenémicos, mientras que en los cloróticos es constante la pobreza de estos glóbulos, así como la de la hemo- globina. Muchos experimentos perentorios podríamos aducir en comprobación de esta verdad, que se relacionan también con la carencia de soplos arteriales; pero nos limitamos á recordar que Jourdanet analizó la sangre de varios enfermos jóvenes de uno y otro sexo considerados como cloróticos en alto grado, y halló que en esos anoxigenémicos el número de glóbulos era (1) Véase la nota 1.a al fin de este volumen. (2) Jourdanet. Obra citada. 21 292 FORMAS DE LA ANOXIGENEMIA de 131 por 1,000, es decir, que en ellos existía la proporción normal que se halla en las personas sanas y robustas, puesto que ha sido comprobado por Lecanu, que la proporción es, en un hombre vigoroso, de 130 á 136 por 1,000; en uno débil, de 116 por 1,000 ; en una mujer robusta, de 126 por 1,000, y en una débil, de 117 por 1,000. En tercer lugar, á la anoxigenemia avanzada acompañan casi constantemente, perturbaciones gástricas ó intes- tinales, ó coexisten unas y otras; son tan frecuentes las congestio- nes pasivas, particularmente de la matriz y del hígado, como raras las inflamaciones francas ; la mayor parte de las enfermedades toma un carácter adinámico, y la tuberculización lleva un sello especial, característico. En cuarto lugar, la anoxigenemia, lejos de curarse con preparaciones marciales, se exaspera con ellas 6 se muestra in- diferente á su acción: la evidencia de este hecho hizo decir á Jourdanet: "Creo que no hay país en el mundo en que se haya administrado tanto hierro como en Méjico, y en que menos bien haya producido ;" pero si el autor hubiera vivido en Bogotá, se habría persuadido de que, proporcionalmente, aquí hemos abusa- do más del hierro, sin mejores resultados que en el Anahuac. Jourdanet describe tres formas de anoxigenemia: la dispép- tica, la vertiginosa y la hipocondríaca; pero en Bogotá casi nunca hemos visto la hipocondría sino como sintomática de la dispep- sia, y por esto creemos que sólo debe admitirse la forma dis- péptica y la vertiginosa. De cada una haremos una muy rápida descripción, aunque tengamos que invadir, más de lo que qui- siéramos, el dominio de la patología especial; pues no hallándola los jóvenes médicos en ninguna de las obras consagradas á esa ciencia, no podrán diagnosticarla ni menos tratarla convenien- temente. Anoxigenemia deforma dispéptica, —Los pacientes se quejan de malestar, tristeza y disgusto más ó menos profundo por los ali- mentos; de largas y laboriosas digestiones; de acedías, ardores gástricos y sensación de vacío muy penoso en el hueco del estóma- go (de un hilito, como dicen nuestras enfermas), que es una sen- sación de tirantez del estómago hacia el esófago. Unas veces, hay inapetencia absoluta é invencible repugnancia por toda clase de alimentos: otras, los enfermos comen con excelente apetito ; pero luego vienen los dolores cólicos, más ó menos vivos, á recordarles ANOXIGENEMIA DISPÉCTICA Y VERTIGINOSA 293 su enfermedad, y otras—especialmente las mujeres'—el paciente experimenta á cada instante cierta irresistible necesidad de dar alimento á su estómago, y toma frecuentemente chocolate y cal- dos indigestos cargados de grasa, que llaman caldos de sustancia, con los que no logran sino alimentar su dispepsia. A menudo se quejan de flatulencias y meteorismo tenaz; de dolores gástricos irregulares, ó de opresión, palpitaciones cardíacas y dolores de estómago que se irradian al pecho y les hacen creer que están afectados del corazón, que es la enfermedad que más terror ins- pira á los moradores de estas alturas. En esta dispepsia hemos visto en ocasiones los síntomas típicos de la hipocondría; pero la forma dominante es, en primer lugar, la atónica, y en segun- do, la gastrálgica, y no es raro que sean en ésta tan tenaces los dolores, las arcadas y aun los vómitos, que hagan en extremo oscuro el diagnóstico diferencial entre esa afección, el cáncer y la úlcera simple del estómago. En nuestro servicio en el hospi- tal y fuera de él, hemos tratado frecuentes dispepsias anoxigené- micas que habían sido clasificadas como afecciones orgánicas de esa viscera. Entre las variedades de esta forma, son comunes las diarreas sordas, irregulares, sin reacción febril ni dolores inflamatorios, acompañadas con frecuencia de gastralgias ó enteralgias, inape- tencia y enflaquecimiento. Estas diarreas, que atacan principal- mente á los niños y á la mayor parte de los recién venidos de las tierras calientes, resisten en ocasiones á todo tratamiento; pero desaparecen rápidamente con sólo hacer trasladar al paciente á cualquier lugar que se halle á menor elevación. Anoxigenemia de forma vertiginosa.—Esta forma, que predo- mina en el verano, tanto como la dispéptica en el invierno, se debe á que en aquella estación es mayor el enrarecimiento y se- quedad del aire. Se caracteriza por laxitud, grande inacción, palidez, aturdimiento y malestar continuo, sin fiebre ni cefalalgia, y sobre todo, por vértigos más ó menos intensos, que varían desde simples y pasajeros desvanecimientos al ponerse de pie, ó al hacer cualquier movimiento de rotación de la cabeza, hasta el vértigo completo, que obliga al paciente no sólo á guardar cama, sino á mantenerse en ella en absoluta inmovilidad, porque al sentarse, al volverse, y más aún, al levantarse, sufre verdaderas 294 TRATAMIKKTO DE LA ANOXIGENEMIA lipotimias. En Méjico, según Jourdanet, terminan éstas á veces por la muerte, pero en Bogotá jamás las hemos visto llegar á tal extremo, probablemente á causa de la mayor humedad de nues- tra atmósfera. Estos vértigos, que suelen coexistir con síntomas dispépticos, disminuyen ó desaparecen durante las lluvias, y se cu- ran, como per encanto, bajando á las tierras templadas ó calientes. De estas dos formas de anoxigenemia, la que más se obser- va en nuestro país es la dispéptica, tanto gástrica como intestinal: porque, de un lado, los alimentos son generalmente pesados y poco nutritivos, se les usa con sobrada frecuencia (ordinariamen- te seis ó más veces en el día), y se acostumbran poco las carnes, los tónicos y el vino; y de otro, se abusa en extremo de las grasas y de las sustancias sacarinas en todas sus formas. Sin esfuerzo se comprende que, en un organismo debilitado por la pobreza del excitador natural de los tejidos, y especialmente de las fibras contráctiles, tiene que ser imperfecta la combustión de las sustancias sacarinas y grasosas, y que el aparato digestivo, obligado á un trabajo perenne, sobre materias difícilmente asimi- lables, debe necesariamente fatigarse, funcionar mal y hacer pé- simas digestiones, quedando así incapacitado para suministrar á la economía los elementos reparadores que exige la debilidad profunda de sus fuerzas. Estudiada la anoxigenemia en sus más notables manifesta- ciones fisio-patológicas, véamosla ahora desde el punto de vista déla Terapéutica y la Higiene. Podemos decirlo con absoluta convicción : la anemia de las alturas, la verdadera anoxigenemia, no se cura con hierro, ni su dispepsia y sus vértigos con alcalinos y amargos, ni sus manifes- taciones diarreicas con bismuto, ipecacuana y opio, como se cu- ran, respectivamente, la clorosis y las afecciones catarrales gas- tro-intestinales : estos últimos agentes son apenas simples auxi- liares en el tratamiento de la anoxigenemia. Esta se combate con el arsénico, los tónicos y los amargos, como la cuasia, el co- lombo y la quina; con los excitadores del sistema nervioso, como los estríemeos á pequeñas dosis; con los excitadores de la he- matosis, como los hipofosfitos; con los digestivos, como los vinos generosos, la pepsina y las peptonas, y sobre todo con un exce- lente régimen, en que figuren, en primera línea, las carnes asa- TRATAMIENTO DE LA ANOXIGENEMIA 295 das, los huevos y la leche, y se proscriban las sustancias sacari- nas, las grasas, las hortalizas y legumbres indigestas. Y es además indispensable que el enfermo use vestidos que lo abri- guen bien y lo preserven de las bruscas variaciones de la tempe- ratura ; que dé á su estómago largos intervalos de reposo; que excite las funciones de la piel con baños muy cortos de fricción ó regadera, y que haga diariamente mucho y fuerte ejercicio al aire libre, respirando anchamente, á pleno pecho y con frecuen- cia, para introducir en sus pulmones la mayor cantidad de oxí- geno posible. Muchas veces no basta esto para alcanzar la curación, y el paciente necesita trasladarse al campo, donde respire aires puros, de que tanto se carece en Bogotá, varíe de régimen y pueda en- tregarse al ejercicio con mayor facilidad. Es este el secreto de las curaciones que logran muchos bogotanos con sólo pasar una temporada en Zipaquirá, Serrezuela, Chapinero ú otro lugar in- mediato, en donde, sin cambiar de altura, dejan de inspirar aires infectos, toman aguas más puras y cambian completamente de ré- gimen. En ocasiones, las manifestaciones anoxigenémicas resisten, y es preciso que el paciente busque, en una presión atmosférica mayor que la de la altiplanicie, la, riqueza de oxígeno que su or- ganismo'necesita, lo que consigue trasladándose á las tierras tem- pladas. En estos casos, la acción del clima, ó más bien, los efectos de la mayor densidad del aire, son tan marcados,que con frecuen- cia vemos curarse rápidamente muchas de esas pretendidas clorosis envejecidas, en que se han agotado todas las preparaciones mar- ciales, así como esas eternas gastralgias y rebeldes dispepsias que se habían burlado de largos y científicos tratamientos. Aún hay más; conocemos muchas personas que no pueden dejar de pasar frecuentes temporadas en tierras calientes ó templadas, porque allí gozan de una salud completa, que pierden á los pocos meses de su regreso á Bogotá. Un recurso inestimable para los bogota- nos sería, sin duda, la aplicación del aire comprimido, de que ha- blaremos al tratar del oxígeno. En nuestro país es muy común la creencia de que los que presentan el conjunto de síntomas que constituye la anoxigene- mia, están atacados de clorosis ó de simple anemia, y que en vez de trasladarse á climas cálidos, donde se agravan sus dolencias 296 RAREZA DE LA LLOROSIS—FRECUENCIA DE AFECCIONES CATARRALES deben buscar temperaturas más frías. Estos errores, contra los que se estrellan impotentes y numerosos desengaños, nacen de que se conoce poco la anemia de las alturas; pero esperamos que cuando se llegue á hacer bien el diagnóstico diferencial entre esta enfermedad y la clorosis, se consumirá muchísimo menos hierro que hoy, se viajará con más frecuencia á las tierras ca- lientes y se curará mayor número de enfermos. No por esto queremos decir que en nuestras altiplanicies no exista la verdadera clorosis ó la anemia á fierro, sino que es mucho menos frecuente de lo que generalmente se cree. Y es tan profunda nuestra convicción á este respecto, que estamos íntimamente persuadidos de que el día en que tengamos algún ferrocarril que nos ponga rápidamente en comunicación con las tierras calientes, con comodidad y baratura, no sólo desaparecerán casi del todo los funestos efectos de la anoxigenemia, sino que me- jorarán considerablemente nuestras condiciones orgánicas y fisio- lógicas. Asimismo, creemos que se modificarán nuestro carácter y nuestros hábitos, y que la mortal apatía que nos consume se tornará en actividad, en movimiento aplicado á los trabajos in- dustriales de que tanto necesita este país para levantarse de su postración. Una de las pruebas de que los ferrocarriles que comu- niquen las altiplanicies con las tierras calientes son los llamados á combatir los efectos de la anoxigenemia, es que las personas que viajan frecuentemente por los diversos climas del país, gozan de excelente salud, por poco que atiendan á los preceptos de la higiene. Afecciones catarrales.—Pleuresías y Neumonías.—Las afecciones catarrales del aparato respiratorio son tan frecuentes en nuestros climas fríos, como raras las verdaderas inflamaciones fran- cas de estos órganos; pero son mucho más comunes en ciudades, como Bogotá, dominadas casi constantemente por una atmósfera húmeda, sujeta á grandes y bruscas oscilaciones térmicas, que en Tunja, por ejemplo, en donde el aire es frío, pero bastante seco, y los cambios termométricos menos marcados* Los catarros brón- quicos y las corizas, que casi siempre se complican con aquéllos, son afecciones habituales, que sólo respetan á los que emplean frecuentes baños generales, ó á lo menos del pecho, de la cabeza y de los brazos, y que usan vestidos interiores de lana ó seda PLEURESÍAS Y PULMONÍAS EN CLIMAS FRÍOS 297 y hacen mucho ejercicio. Las bronquitis capilares son muy raras en las clases acomodadas, y no muy comunes en las del pueblo; pero en cambio las bronco-neumonías catarrales en los niños menores de un año, y sobre todo en los de pocos meses, son, con el cólera infantil y las diarreas catarrales, las afecciones que cau- san en Bogotá la mayor mortalidad. Esta es aquí tan conside- rable, especialmente en la gente del pueblo, que puede calcular- se que de 100 defunciones, 75 son ocasionadas por esas tres en- fermedades, que se deben menos á la acción del clima, que á la falta absoluta de toda especie de cuidados higiénicos bastantes para preservar á los niños de la humedad y del frío, así como al pésimo'sistema alimenticio que con ellos se observa. La Pleuresía catarral es muy frecuente, con especialidad en los adultos, pero menos en las mujeres que en los hombres. Si- gue, en general, una marcha lenta y oscura; los dolores son muy vivos, los derrames raros y poco abundantes, y de ordinario la afección cede, en pocos días, á un tratamiento conveniente. Sin embargo, una que otra vez se presentan bruscamente derrames pleurales considerables, que terminan en corto tiempo con la vida del paciente, si oportunamente no se practica la toraxentesis. Las Pulmonías son frecuentes y muy insidiosas en su marcha, á veces oscuras en sus síntomas y muchas veces sorprenden al mé- dico con la rapidez inesperada de su fatal terminación. También suelen presentarse con complicaciones hepáticas, tomando la forma de la neumonía de Stol; tienen marcada tendencia á la adinamia ó á complicarse de tifoidismo; son raras en ellas las hemoptisis, y es muy común que se presenten con síntomas generales alar- mantes y aun mortales, que están muy lejos de hallarse en armo- nía con la pequeña extensión del parenquima pulmonar que se presenta afectado. Con frecuencia aparecen bruscamente con pulso ancho, fuerte y duro, y con todas las apariencias de una flogosis violenta, y al día siguiente, ó pocas horas después, todo ese aparato cambia completamente y se transforma en una adina- mia mortal. A nuestro juicio, la pulmonía es la más temible de las enfermedades de las altiplanicies andinas: es sumamente rá- pida y la muerte casi siempre sobreviene por asfixia, en el pri- mer período ó al empezar el segundo, y no es nada extraño que sorprenda durante la convalecencia, cuando se cree que el enfer- mo está ya fuera de peligro. 298 TRATAMIENTO DE LA PULMONÍA EN LAS GRANDES ALTURAS Jourdanet, el hábil clínico que mejor que nadie conoció y describió los rasgos fisonómicos especiales que el clima frío imprime á las enfermedades de las alturas, hablando de la pul- monía, dice en varios pasajes de su obra: " Las altitudes im- primen á esta enfermedad caracteres funestos, que dan resul- tados aterradores para la estadística mortuoria. Parece que está en la naturaleza de esta enfermedad ser adinámica, y que la in- flamación no es sino una faz transitoria......y tanto, que en presencia de esta terrible afección, el práctico, desde el principio, se pregunta, con razón, si debe preocuparse más de la exaltación presente que del abatimiento que no tardará en aparecer." . .. "La neumonía presenta un elemento particular de adinamia.... algo falta al enfermo en su estado fisiológico para que las reac- ciones generales que toda inflamación suscita, sean de alguna duración." Y sin embargo, ese mismo eminente sabio, al hablar del tratamiento, refiere varias historias de pulmonías tratadas des- graciadamente por él con la lanceta y el emético; y ese gran clínico veía los desastrosos efectos del sistema expoliativo que em- pleaba, y nos describe la profunda adinamia que avanzaba hora por hora, y sin embargo continuaba sangrando y recetando emético al enfermo, sin atreverse, sino tardíamente, á darle un poco de quina y unas cucharadas de vino, cuando ya la postración lo había con- ducido á los umbrales de la muerte. . . . Veía sucumbir sus enfer- mos y no osaba separarse abiertamente del tratamiento clásico europeo, ni revelarse contra ese sistema tan fatal en nuestra América, como bueno puede ser en otras regiones, preconizado como dogma por los primeros médicos de Europa, y no se atre- vía á apelar resueltamente, desde el principio, á los tónicos y á los excitantes, al extracto de quina, al alcohol y á los vinos ge- nerosos, que son los agentes con que debe tratarse en estos climas la gran mayoría de pulmonías, cuando nadie mejor que él sabía que la pulmonía en nuestras grandes alturas tiene un sello especial característico de naturaleza adinámica, que la se- para totalmente de las neumonías de otros climas. ¡ Tanto es así el prestigio de los hábitos y las tradiciones aún sobré los espíri- tus más esclarecidos y elevados! En cuanto á nosotros—lo confesamos con franqueza—tuvimos necesidad de presenciar muchas irreparables desgracias aun en TRATAMIENTO DE LA PULMONÍA—TUBERCULOSIS 299 seres que nos fueron muy queridos, y de sufrir dolorosas decep- ciones personales,para abandonar casi del todo,en el tratamiento de las neumonías de las alturas, los antimoniales y sangrías ; y desde muchos años acá empleamos, con satisfactorios resultados, el tra- tamiento de que hablaremos en la terapéutica especial;, pues nuestra larga experiencia nos enseña que por más que la neumo- nía sea en otras alturas una afección á ciclo bien determinado, y que en ella pueda la expectación alcanzar, ó más bien, presenciar algunos buenos resultados, en nuestras grandes alturas es injus- tificable la apelación á tal sistema en casi la totalidad de los en- fermos, si bien creemos que sería menos desastroso que lo han sido el emético y las sangrías, siguiendo el método preconizado por los autores clásicos. Para terminar lo que de la neumonía tenemos que decir en estas generalidades, agregamos que en Bogotá, y en sus in- mediaciones, hemos visto, especialmente en las gentes del pue- blo, verdaderas epidemias de pulmonías graves, de carácter re- mitente, perfectamente caracterizado, con sus grandes remisiones térmicas matinales y sus vivas exacerbaciones vespertinas,seguidas de completa calma, y de copiosos sudores, en que, no la quina, sino las sales de quinina, á dosis diarias de 80 centigramos, de 1 gra- mo y hasta de 1,50 gramos, nos han dado los más felices resulta- dos. Estas neumonías, evidentemente infecciosas, que aquí se generalizan poco, las hemos visto con mucha frecuencia en nues- tras tierras calientes; pero no hablan de ellas ni Jourdanet, ni ninguno de los autores que se han ocupado de la patología de las grandes alturas. Probablemente esta forma halla su razón de ser en las condiciones climatéricas peculiares de la sabana de Bogotá, de que hablaremos después. Tuberculosis.—La influencia délas altitudes en el desarrollo de la tuberculización, es una de las más graves y trascendentales cuestiones de la Patología general, que querríamos tratar exten- samente si nos lo permitiera el objeto de esta obra ; mas tenemos que concretarnos, para n* traspasar los límites que él nos señala. Tres son los problemas que vamos rápidamente á estudiar: 1.° ¿ La tuberculosis se desarrolla en las comarcas andinas si- tuadas á más de 2,000 metros de altura sobre el nivel del mar? 2.° ¿ Las altitudes de más de 2,000 metros sobre el nivel del 300 LA TUBERCULOSIS ES MUY RARA EN LAS GRAND1CS ALTURAS mar ejercen alguna influencia en la tuberculización adquirida en otras regiones? 3.° ¿ La tuberculización que la miseria engendra en Bogotá, tiene la misma fisonomía patológica y produce las mismas altera- ciones orgánicas que en los climas en donde la enfermedad es en- démica ? 1.° ¿La tuberculosis se desarrolla en las comarcas andinas si- tuadas á más de 2,000 metros de altura sobre el nivel del mar? Ahora diez y ocho años, cuando de los valles ardientes de Cúcuta vinimos á encargarnos de un extenso servicio en el Hos- pital civil de Bogotá, creíamos firmemente que, en esa ascensión á 2,630 metros sobre el nivel del mar, habíamos traspasado los límites extremos del imperio de la fatal tuberculosis. En efecto, por la opinión unánime de gran número de médicos, sabíamos que en las alturas del Asia central, en las de Europa, con parti- cularidad en las de Suiza, y en las de Méjico, Colombia, Perú, Bolivia y Ecuador, la tisis es tan rara, que casi podía afirmarse que en tales regiones es totalmente desconocida. ¡ Cuan grande, pues, sería nuestra sorpresa al hallarnos en el Hospital en pre- sencia de muchos casos evidentes de tuberculización pulmonar y mesentérica, y aun de tuberculización general! Nuestra extrañe- za se aumentó más tarde, cuando formamos la estadística de to- dos los servicios del Hospital, relativa á los años de 1870, 71, 72 y nueve meses del de 73, y apareció, sobre 7,611 enfermos, asistidos en esos cuarenta y cinco meses, un total de 92 tísicos (43 hombres y 49 mujeres), número al que debíamos agregar un 20 por 100 de los 562 que en los cuadros figuraban como ataca- dos de diarreas crónicas; pues pocas autopsias de esos cadáveres se practicaban entonces, y nuestra práctica nos enseñó después que la quinta parte de esas afecciones intestinales rebeldes no eran sino casos de tuberculización ó de tisis abdominal. Por manera que quedó para nosotros comprobado que en el Hospital de Bo- gotá, sobre 7,611 enfermos, se habían recibido 200 tísicos en cuarenta y cinco meses, es decir, 1,65 por 100, ó sea más de 44 tuberculosos sobre 2,040 de los que se recibieron en cada año. (1) (1) Es de lamentarse que después de ese trabajo estadístico no se haya publicado otro alguno en Bogotá, relativo al Hospital civil, ni al militar. La Junta Central de Hi- giene prestaría á la ciencia un gran servicio, si creara una comisión permanente que re- cogiera, en los hospitales, en la Alcaldía y en las Inspecciones de Policía, todos los datos que allí existen, para continuar la Estadística patológica de la capital. LA MISERIA ES LA CAUSA DE LA TISIS EN LAS GRANDES ALTURAS 301 Comparamos entonces estos guarismos desconsoladores con lasque arrojan las estadísticas de los hospitales en Méjico, Quito, Arequipa, Bolivia, etc., y hallamos que, en algunas ciudades de esas alturas, la tisis es completamente desconocida, y que en las de- más, el número de enfermos es menor que en Bogotá; pero luego nos propusimos anotar por varios años todos los casos que había- mos visto en Pamplona y los que se nos presentaron en nuestra numerosa clientela, de las clases más ó menos acomodadas de Bo- gotá, así como de los demás de que tuvimos noticia en esta ciudad, que cuenta más de 100,000 Habitantes, y con satisfación recono- cimos que en la clase acomodada, así como en la que se aloja, viste y alimenta medianamente bien, la tuberculización es tan rara, que apenas podía calcularse anualmente en un enfermo por cada 10,000 habitantes, debiéndose notar que el mayor número de esos pocos pacientes habían contraído la afección en las tierras calientes ó templadas. Asimismo, nos convencimos íntimamente de que ese azote no cae aquí (salvo rarísimas excepciones), sino sobre los más infelices de entre las gentes pobres; es decir, sobre aquellos desdichados que no hacen uso de la carne, ni toman otro ali- mento que chicha y mazamorra de maíz con algunas legumbres, pésimamente preparadas; que, casi sin vestidos, viven sometidos á la imtemperie; que duermen al raso en lugares húmedos, ex- puestos siempre, sin cama y sin abrigo, al frío intenso de nuestras noches tropicales; que no conocen otros baños que los de las lluvias torrenciales que empapan sus míseros vestidos, que se se- can al calor escaso de sus cuerpos ; que llevan sobre sí, más bien que piel, sucia corteza de mugre cubierta de asquerosos parási- tos ; en fin, sobre esos infelices seres, casi todos indios de las al- tiplanicies de Cundinamarca y Boyacá, que inspiran tanta com- pasión por su degradación y su miseria, como repugnancia por su incuria y desaseo. De ahí dedujimos que, si en Europa es evidente el principio que proclamó nuestro sabio y querido maestro, el venerable Bou- chardat, de que "la miseria figura en primera línea éntrelas cau- sas genéricas de la tuberculosis," en Bogotá, la miseria es la sola 302 LAS GRANDES ALTURAS DETIENEN EL DESARROLLO DE LA TISIS causa que, á despecho del clima, produce tal enfermedad," debién- dose observar que si aquí hay comparativamente mayor número de tísicos que en otras alturas semejantes, es porque en ninguna parte es tan completa y lastimosa la miseria como en los pobres indios de Cundinamarca y Boyacá ; mas esto no quiere decir que aceptamos en absoluto la opinión de nuestro compatriota, el ilus- trado Doctor J. Gómez, de que " todo individuo que por cual- quiera causa extraña ha sufrido los estragos de la miseria, irre- mediablemente se tuberculiza." En apoyo de lo que hemos ex'puesto, podríamos citar nume- rosos testimonios de gran número de clínicos; pero nos limitamos á consignar algunos de los bellos pensamientos de Jourdanet, que querríamos ver reproducidos con frecuencia en todos nues- tros periódicos, para que llegaran á conocimiento de tantos des- graciados tuberculosos del viejo continente. "Llegamos—dice— á la parte más interesante de nuestra obra, y con cuánto gozo la abordamos! Después de habernos entristecido ante la serie de sufrimientos que afligen al hombre en este país tan digno de ser amado (se refiere principalmente á los efectos del enrarecimiento de la atmósfera, que son, sin embargo, fácilmente remediables, como lo vimos atrás, y á la gravedad de la pulmonía), ¡ cuan grande es nuestra satisfacción y nuestro encanto al proclamar la feliz influencia de estos climas contra esa cruel enfermedad que en todas las bajas alturas diezma las poblaciones á la edad más interesante de la vida! "---" La tisis pulmonar no sólo es rara en las altiplanicies de Anahuac, sino que es allí profundamente modificada----En una población de 270,000 habitantes, en diez años de extensa práctica, no recuerdo haber sido consultado por doce tísicos entre las gentes ricas ó simplemente acomodadas. No he visto los pocos casos de tuberculosis sino en las consultas de los pobres, y casi todos en la clase indigente____; no se les observa sino en muy pequeño número entre los individuos que pasan las noches en los bajos de las casas, durmiendo sobre el suelo húmedo y alimentándose de una manera muy imperfecta." Y más adelante agrega: «El día en que lo quieran los habitantes de estos climas, el cielo que los cubre extinguirá del todo la tuber- INFLUENCIA DE LOS CLIMAS FRÍOS SOBRE LA TUBERCULIZACIÓN 303 culización¡ porque en los moradores que se rodean de algunos cui- dados higiénicos, la tisis es casi del todo nula. . . . Tengo la convic- ción de que la gran mayoría de jóvenes predestinados en otras partes por la herencia á la invasión de la tisis, escaparían á la enfermedad con sólo establecerse en estas altiplanicies. (1) 2.° ¿Las altitudes de más de 2,000 metros sobre el nivel del mar ejercen alguna influencia en la tuberculización adquirida en otras regiones ? Muchos años antes de que Jourdanet hubiera publicado sus brillantes trabajos, nosotros, que practicábamos en los hermosos pero ardientes valles de Cúcuta, en donde la tisis es por des- gracia harto frecuente, siguiendo la antiquísima costumbre de esas comarcas, mandábamos frecuentemente todos nuestros tu- berculosos á la ciudad de Pamplona, cuya altura es poco inferior á la de Bogotá (2,303 metros), ó al pueblo venezolano de Capa- cho, que, aunque menos elevado, es el clima frío que se halla más inmediato al valle. Tan generalmente conocida es la feliz influencia de esas grandes alturas, que, desde tiempo inmemorial, todo cucuteño rico ó pobre, al sentirse atacado de alguna afec- ción crónica del pulmón, emprende viaje á uno de esos lugares, convencido íntimamente de .que va á hallar su salud ó á lo menos una gran mejoría. Y en efecto, nosotros vimos gran número de enfermos de tisis pulmonar—que es la forma común de la afec- ción en esos climas—curarse completamente de su tuberculiza- ción incipiente, mediante un buen régimen y larga permanencia en esos climas ; y vimos tisis avanzadas y aun casos de vastas ca- vernas, en que los pacientes se restablecieron considerablemente, y se paralizó por largo tiempo la marcha de su funesta enferme- dad, por lo que desde entonces abrigamos la íntima convicción de que si los tuberculosos de Cúcuta se trasladaran oportunamen- te á Pamplona, por ejemplo, no con el solo fin de temperar, sino con el de radicarse allí, lograrían curarse completamente, y que los que tuvieran la afección más avanzada, conseguirían á lo me- nos detenerla en su fatal carrera, si unían al beneficio del clima, el de un buen régimen hábilmente dirígido. Por desgracia, el (1) Jourdanet. Le Mexique y VAmérique tropicale. Página 295. 304 INFLUENCIA DE LOS CLIMAS FRÍOS SOBRE LA TUBERCULIZACIÓN amor de los cucuteños por su hermoso valle, los arrastra de nue- vo á él apenas se sienten restablecidos, y el funesto mal vuelve á seguir su marcha interrumpida, Los mismos hechos hemos presenciado en Bogotá desde hace muchos años, en tísicos que llegan de los climas calientes, y nos- otros y todos nuestros comprofesores los palpamos en los extran- jeros que han venido con la terrible afección contraída en Europa ó los Estados Unidos. Idénticas bienhechoras influencias se ob- servan en todas las alturas andinas que se hallan á más de 2,000 metros sobre el nivel del mar; y esto nos autoriza para afirmar que en Bogotá esa acción dede ser más marcada que en Méjico, cuya altiplanicie se halla á 353 metros menos de elevación, y que el clima de estas dos capitales, y de todas las que se les semejen por su altura, tiene el admirable poder de burlarse de la fatal ley que se llama "la herencia," si desde temprano se establecen en él los jóvenes que en otros países están condenados á morir prema- turamente de la terrible tisis. 3.° ¿ La tuberculización que la miseria engendra en Bogotá, tiene la misma fisonomía patológica y produce las mismas altera- ciones orgánicas que en los climas en donde la enfermedad es en- démica ? Ningún dato, absolutamente ninguna luz hemos hallado en Jourdanet, ni en otros trabajos, que nos guíe en la solución de esta cuestión respecto de Méjico, ni de las ciudades americanas que se hallan en iguales condiciones climatéricas. Pero sí tene- mos, relativos á Bogotá, gran número de hechos recogidos por nosotros y por nuestros discípulos, durante más de quince años en la Clínica y en los anfiteatros del Hospital de Caridad, y te- nemos también el extenso é importante trabajo de nuestro com- profesor el Doctor Josué Gómez, citado ya, publicado en la Revista Médica, de Bogotá, en los años de 1887 y 1888, Posee- mos, pues, todos los elementos necesarios para resolver la cues- tión que nos ocupa: todos guardan perfecta concordancia; pero al exponer las deducciones que de ellos se desprenden, preferi- mos apoyarnos, como nos cumple hacerlo, más que en los nués- trócenlos laboriosos trabajos de nuestro amigo el Doctor Gómez, ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA TUBERCULOSIS 305 que versan sobre un notable número de historias clínicas y de minuciosas autopsias. De ellos, pues, extractamos, y á veces co- piamos, una parte de las conclusiones que vamos á exponer: 1.a La tuberculización en Bogotá, que se presenta casi ex- clusivamente en los más miserables de los indígenas de esta co marca y de la de Boyacá, ataca casi todos los órganos de la eco- nomía, pero preferentemente el pulmón y el peritoneo, y después, los ovarios, los testículos, el bazo, el cerebro, el hígado, la ma- triz, etc. 2.a Ordinariamente los tubérculos tienen sus puntos de par- tida preferentes, en primer lugar en los pulmones, luego en el mesenterio, • después en los ovarios, y es frecuente hallarlos en estos dos últimos y en otros órganos, sin encontrar señal alguna de su presencia en el aparato pulmonar, como no es raro com- probarla en casi todo el organismo. 3.a La tuberculización afecta con frecuencia la forma mi- liar, y las pequeñas granulaciones, resistentes, duras y de color amarillento, se hallan por millares diseminadas en todo el espesor del órgano; pero comúnmente se presentan en for- ma de granulaciones más grandes, reunidas íntimamente, for- mando grupos casi esféricos, blandujos, á veces glutinosos, de color amarillo pálido, cuyo volumen varía desde el tamaño de una arveja hasta el de una almendra ó poco más, que en ocasio- nes tienen la consistencia, el color y demás caracteres de la gra- sa ; estos grupos se aglomeran y reúnen entre sí, formando masas más ó menos grandes, á veces enormes, de color amarillento, que ocupan parte ó la totalidad del órgano. En el centro de algunas de esas masas—que casi siempre sufren la degeneración caseosa— se presentan concreciones ateromatosas, ó placas reblandecidas, ó verdaderas cavernas llenas de un líquido claro, en el que nadan detritus filamentosos; pero jamás se ha encontrado pus. 4.a Los caracteres anatomo-patológicos de la tuberculización, en Bogotá, imprimen á ésta un sello especial que la diferencia ra- dicalmente de la tuberculización ordinaria. En efecto, ni en torno de esos neoplasmas, ni en ellos mismos "jamás se han encontrado placas inflamatorias, ni focos hemorrágicos, ni depósitos hemá- 306 ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA TUBERCULOSIS ticos, ni derrames serosos considerables, ni focos purulentos, ni señal de exudaciones activas, ni falsas membranas intracaverno- sas, ni nada, en fin, que revele en esas masas amarillentas, exan- gües y casi muertas, señal alguna de que allí han hecho las fuer- zas vitales del organismo esfuerzo alguno reaccionario." {Josué Gómez). Falta, pues, toda manifestación de que se haya efectuado alguno de esos grandes trabajos de fluxión, de congestión, de in- flamación y de reacción de que fatalmente se encuentran huellas manifiestas en la tuberculización común. 5.a Los caracteres patológicos de la tuberculización se hallan naturalmente en perfecta armonía con las manifestaciones anató- micas que acabamos de apuntar: los tubérculos se apoderan de un organismo sin hacerse sentir ni del mismo paciente; entran poco á poco y se hospedan en los órganos que mejor les ha preparado la miseria; de allí, lentamente se van propagando y extendiendo á otras regiones, sin estrépito ni ruido, como si te- mieran despertar esa organización aletargada, y suave y sorda- mente la conducen á la muerte, sin provocar esas terribles tem- pestades febriles ó nerviosas, ni esas violentas pulmonías, ni esas aterradoras hemorragias, ni ninguna de esas estrepitosas pertur- baciones funcionales con que la tuberculización ordinaria anuncia siempre su marcha y terminación : ligera diarrea ; algo de tos seca ; leves sudores nocturnos; calofríos apenas perceptibles ; al- guna frecuencia en un pulso débil y depresible ; enflaquecimiento lento; ausencia total de dolores, de agitaciones y de insomnios; inmovilidad casi absoluta; constante somnolencia; indiferencia y enervamiento casi completos, hé ahí los pobres síntomas—per- mítasenos la frase—que arrastran lenta y paulatinamente al se- pulcro á esos infelices, que no se quejan, ni piden nada, ni tienen siquiera conciencia de que se están deslizando sobre el último es- calón de su existencia. El paludismo y la tuberculosis son EN REALIDAD ANTAGONIS- TAS. Hé aquí cómo se expresa Jourdanet sobre este importante asunto: "Las dos enfermedades—dice en la página 323—tienen puntos de contacto y se semejan por las combustiones mórbidas, que no se diferencian en otra cosa que en el elemento quemado: ANTAGONISMO DE LA TUBERCULOSIS Y DEL PALUDISMO 307 en el envenenamiento palúdico, el oxígeno normal de la circula- ción ataca al miasma para destruirlo. . . .; en la tisis, el oxígeno absorbido con más fuerza al aproximarse la noche, busca en el organismo un alimento á su voracidad; es un consumo de los elementos de la vida: aquí es el organismo que se destruye, allá es el veneno que se quema; pero en uno y otro caso, no vemos sino una combustión exagerada, una acumulación de calórico y sudores benignos que vienen á moderarlo. Es ahí donde existe todo el secreto del antagonismo de estas dos enfermedades: la influencia funesta de las noches tropicales sobre la tisis tubercu- losa, es combatida por la presencia de las emanaciones palustres,'1 Muy vulnerable es la ingeniosa teoría del sabio Jourdanet, pero nos abstenemos de formular objeciones, porque no quere- mos engolfarnos en discusiones puramente especulativas, que sólo deben ser resueltas por los hechos. Nosotros no hemos estudiado este gravísimo problema en todos los climas cálidos de Colombia; pero sí podemos afirmar que en la comarca de los ardientes va- lles de Cuenta, tan esencialmente palúdica como las de las ribe- ras del Magdalena, es por desgracia muy frecuente la tuberculo- sis en general, y en particular la pulmonar: y este hecho nos autoriza para no aceptar tal antagonismo, á lo menos en aquellas poblaciones. Toca á los médicos que trabajan allí, así como á nuestros comprofesores de la Costa, de Antioquia, Cauca y To- lima, dar su voto definitivo en esta cuestión que grandes autori- dades han resuelto afirmativamente, en abierta contradicción con nuestras observaciones personales. Esperamos que nuestros com- profesores de los climas cálidos se esforzarán en suministrar un cúmulo de hechos suficiente para esclarecer este punto oscuro de la climatología del país, puesto que de ese estudio pudieran surgir trascendentales indicaciones para el tratamiento de la tu- berculosis en aquellas regiones. Todo lo expuesto demuestra evidentemente que la tubercu- lización en Bogotá, que es casi exclusivamente producida por la extrema miseria, obedece á leyes especiales, que rigen sólo en las grandes alturas; que la base fundamental de estas leyes no es otra que la pobreza en la sangre del agente principal de toda ex- 308 FIBÍBRES CONTINUAS. FIEBRES TIFOIDEAS. TIPHUS FEVER citación, del elemento indispensable de las combustiones; que la disminución de oxígeno en la suave y enrarecida atmósfera en que vivimos, es un seguro preservativo de esa terrible enfer- medad para las personas que tengan siquiera medianos recursos de subsistencia; que ella es la causa de que aquí se paralice la marcha de la tuberculosis adquirida en otras regiones, de que en los casos sobrado avanzados se prolongue la vida y se disminu- yan considerablemente los sufrimientos, y de que la tuberculiza- ción, sea cual fuere su origen, siga el lento y apacible curso que rápidamente dejamos bosquejado. Pero no se crea que pretendemos sostener que en estas altu- ras sea del todo desconocida la tisis ordinaria, la tisis que en otros climas aparece, marcha y termina con ese gran cortejo de síntomas inflamatorios y congestivos agudos que le son peculia- res ; nó, entre nosotros—como lo dijimos atrás—se presentan al- gunos de estos casos, en personas bien alimentadas y robustas; pero felizmente son tan raros, que los consideramos como extra- ordinarios, así como afirmamos que son rarísimos los casos de ver- dadera tisis galopante, la que en verdad es aquí un contrasentido climatérico. Fiebres continuas.—{Fiebre tifoidea. — Tiphus fever). En la Terapéutica Especial explanaremos las razones en que apoyamos nuestra profunda convicción de que en el terreno terapéutico, la fiebre tifoidea y el tiphus fever, que son idénticos por su causa gene- radora, esencialmente microbiana, lo son también por su trata- miento. Sabemos que nosológicamente se diferencia éste de aquélla, por la gravedad y rapidez de su marcha, por su escala térmica y por ciertas manifestaciones anatomo-patológicas que faltan en el tiphus fever y que son patognomónicas en la fiebre ti- foidea ; pero para nosotros, terapéuticamente, son tan idénticas esas dos entidades, como nosológicamente lo son entre sí todas las fiebres palúdicas, sea que Representen bajo la forma inter- mitente, remitente, seudo-continua ó perniciosa, sea que ataquen estas ó aquellas visceras, ó presenten diferentes síntomas, según los distintos órganos que afecten. En Bogotá, la debilidad propia de la anoxigenemia, es la causa predisponente, y los innumerables focos de putrefacción animal que se hallan en toda la ciudad, son las causas determi- FIEBRE TIFOIDEA 309 nantes de las fiebres continuas; la forma tifoidea de éstas es tan frecuente en nuestras tierras frías, como rara en las calientes, y la forma tífica es en extremo grave, pero felizmente mucho más rara que la tifoidea, que es la que predomina. Esta, que casi nunca aparece en los meses de Septiembre, Octubre y Noviembre, en que, por lo común, son más abundan- tes las lluvias, es muy frecuente en los de Enero, Febrero, Marzo, Julio y Agosto, que ordinariamente son los meses más secos del año. Cuando los veranos son fuertes ó prolongados, se desarro- llan epidemias tifoideas que sacrifican algunas víctimas en la clase acomodada, y numerosas en las gentes del pueblo. En los años de 86, 87, 88, y sobre todo en los primeros meses del pre- sente año (1889), la epidemia tomó proporciones inquietantes, especialmente entre los pobres ; pues en Marzo y Abril últimos fueron recibidos en el Hospital civil unos 90 tifoideos sobre un total de 300 enfermos, poco más ó menos. Verdad es que á las causas ordinarias generadoras de la infección, se agregó el gran movimiento de tierras que ocasionaron las profundas excavacio- nes que en esos años se hicieron para la construcción de alcanta- rillas en casi todas las calles de la ciudad. Las fiebres continuas pocas veces se presentan con esa fiso- nomía franca y viva que en otros climas permite reconocerlas desde sus primeros pasos. Lo ordinario es que se inicien con sín- tomas oscuros, insidiosos y poco alarmantes, y que no sea sino al 7.° ú 8.° día que la infección estalle con violencia, declarán- dose bruscamente la forma ataxo-adinámica, ó solamente la adi- námica. En las epidemias, sobre todo, la infección tifoidea sigue con frecuencia una marcha irregular bastante extraña, principal- mente en el trazado termométrico: unas veces, aparece súbita- mente con una temperatura de 40 á 41°, característica del tifo, cuyas apariencias conserva por algunos días; otras, el calor sube lenta y gradualmente, siu la más pequeña remisión matinal; otras, sigue las oscilaciones típicas de la fiebre tifoidea; otras, la de una febrícula benigna, y en algunas se observa la marcha en extremo irregular y rara que detalladamente describe el joven Doctor Jorge Boshell en su interesante Tesis sobre La fiebre continua del Hospital de San Juan de Dios, publicada en el pre- sente año. [>,[{) FIEBRE CONTINUA PROLONGADA Creemos que de nuestros comprofesores en esta capital, pocos serán los que no hayan tropezado con esa forma particu- lar de fiebre continua, peculiar de las grandes alturas, que sólo por Jourdanet hallamos mencionada, y de la que nosotros hemos visto unos ochenta casos en Bogotá y en Pamplona. Esta fiebre se presenta casi siempre en individuos de uno ú otro sexo de diez á diez y seis años de edad, y sus caracteres son : 100 á 120 pulsacio- nes por minuto ; 38 á 39 ó 40 grados de temperatura, que nunca llega á 41; alguna inapetencia, enflaquecimiento y, en algunas ocasiones, ligera diarrea irregular. Por lo demás, nada absoluta- mente de cefalalgia, vómito, meteorismo, sensibilidad abdominal, manchas cutáneas, sudores, tos, insomnio, delirio, ni ningún otro síntoma, nada, en fin, que obligue al enfermo á guardar cama vo- luntariamente. En este estado la fiebre sigue tenaz en su marcha, sin remisiones ni exacerbaciones de ninguna especie, hasta que poco á poco, á los 30 ó 40 días, ordinariamente á los 35, y algu- nas veces á los 60, desaparece del todo, restableciéndose el pa- ciente con bastante rapidez. Muchas veces hemos observado en esta misma forma de fie- bre, notables remisiones matinales, ó la aparición, á hora fija, de un ligero sudor ó de algunos otros de los fenómenos particulares, que en otro lugar señalaremos; pero esta variedad febril, que cede á la larga á la quinina, no pertenece á las fiebres continuas sino á las palúdicas, en su forma seudo-continua. En los primeros casos que tratamos, en vano pusimos á prueba sucesivamente la quinina, los purgantes, los alcohólicos, la quina y la hidroterapia; ninguno de estos agentes tuvo poder bas- tante para alterar la marcha imperturbable de esa extraña fiebre, que seguía su curso sin ninguna otra alteración funcional, en medio de la más completa tranquilidad de espíritu y del pleno ejercicio de las facultades intelectuales del enfermo. Des- pués tuvimos dos casos, en que nos propusimos ser simples espec- tadores del sindroma, sin hacer intervenir otro tratamiento que el higiénico, y en ambos casos vimos estallar á los 10 ó 15 días una fiebre tifoidea grave, con todos sus síntomas característicos. Más tarde nos persuadimos de que en ninguno de los enfermos que sometimos á un buen régimen, al uso de ligeros laxantes, de fric- ciones generales de agua fría y de pociones cordiales con quina y FIEBRE CONTINUA PROLONGADA 311 buen vino generoso, se presentó la menor complicación, sin que por eso se disminuyera la duración de la pirexia. No hemos al- canzado este último resultado sino haciendo cambiar de aires al enfermo : una salida fuera de la ciudad, un cambio de barrio, y, alguna vez, un simple cambio de habitación en la misma casa, ha hecho terminar rápidamente una fiebre desesperante por su inal- terabilidad y larga duración. ¿Cuál es la naturaleza de esta pirexia? ¿Es acaso una fiebre palúdica como la seudo-continua de que pronto hablaremos? Nó, porque le faltan los caracteres típicos, y la quinina, que es en ésta el remedio soberano, se muestra del todo impotente contra aquélla. ¿Es una fiebre gástrica? Tampoco, porque no presenta remisiones vespertinas, ni constipación ni vómito. ¿Es un tiphus ó una fiebre tifoidea benigna? Aunque faltan todos los síntomas ce- rebrales del primero y los abdominales déla segunda, nos inclina- mos á creer que ese sindroma, que tanto se semeja á lo que los antiguos llamaban fiebre lenta nerviosa, es una pirexia tifoidea, benigna y prolongada; pues esa es la significación que tienen los dos casos que citamos, en que la expectación dio lugar á que se manifestara esta última infección, si bien nuestro juicio no se apoya en las autopsias, pues no hemos tenido ocasión de practi- car ninguna en esta enfermedad. Sea lo que fuere, el hecho que nos parece incontestable es la génesis zimótica de la afección, pues así lo demuestra lo que dijimos en el final del aparte anterior. Esta forma particular de pirexias, la dividiremos, pues, en dos especies: la seudo-continua—de que daremos minuciosos de- talles cuando hablemos del empleo terapéutico de la quina y de sus sales,—y la continua prolongada, que es la de que acabamos de hablar. Las fiebres continuas infecciosas de las altiplanicies de Co- lombia toman casi constantemente la forma adinámica ó la ataxo- adinámica, forma que tiene su razón de ser en la acción depresiva de las grandes alturas, y que explica los felices resultados que en ella se alcanzan con el empleo del alcohol, del extracto de quina y de la hidroterapia, además de los antisépticos En cuanto á la frecuencia de la fiebre tifoidea y del tiphus en las grandes alturas, hemos comparado gran número de estadísti- cas de los hospitales de las ciudades populosas de Europa, con la 312 FIEBRES PALÚDICAS que nosotros levantámps en el Hospital civil de Bogotá, y el re- sultado de ese estudio nos autoriza para afirmar que, relativa- mente, entre nosotros el tiphus es bastante raro, y que la fiebre tifoidea es mucho menos frecuente que en aquellos grandes cen- tros, consideración habida de sus respectivas poblaciones. Fiebres palúdicas.—Es muy general la creencia de que en la altiplanicie de Bogotá son raras las manifestaciones palúdicas. Hace diez y seis años que venimos combatiendo este grave error, y nos cabe la satisfacción de haber contribuido á disi- parlo, así como corresponde á uno de los más grandes médicos que ha tenido Colombia, al Doctor Antonio Vargas Rayes, la gloria de haber iniciado esa labor. La mayoría de nuestros ilus- trados comprofesores de esta ciudad, por su propia experiencia, y nuestros numerosos discípulos, por lo que constantemente han palpado en el servicio de Clínica, se hallan hoy convencidos de que el paludismo en esta altiplanicie es por lo menos tan frecuen- te como el tifoidismo. Y la razón es obvia: aquí no sólo existen grandes pantanos en los pueblos de la Sabana inmediatos á Bo- gotá, sobre todo en Fontibón y en Funza, sino que en cada calle de la ciudad, en cada casa y en todas partes, se hallan depósitos numerosos de detritus vegetales que, humedecidos por el agua que empapa el suelo y por los abundantes rocíos de la noche, y calentados luego por los quemantes rayos del sol, se mantienen en un movimiento constante de fermentación; restos vegetales, hu- medad y calor solar fuerte, nada nos falta en Bogotá para el des- arrollo de los miasmas palúdicos. Por eso el paludismo es poco frecuente en Tunja y en otros lugares fríos de Colombia, en que el suelo es seco y el subsuelo arenoso, y por eso reina más en Bogotá cuando pasan las lluvias y empiezan los veranos, que du- rante los fuertes inviernos, en que la abundancia de aguas lava y arrastra los focos de fermentación vegetal, y por la misma razón, en los veranos prolongados, en que el calor del sol ha desecado el suelo y puesto en fermentación todas las materias animales que abundan en esta ciudad, dominan las fiebres continuas infecciosas y no las llamadas intermitentes. El paludismo en Bogotá afecta todas las formas con que se muestra en los climas calientes, pero con especialidad la intermi- tente simple, la remitente, la seudo-continua y la larvado, siendo FIEBRES PALÚDICAS 313 raras las tercianas, más aún las cuartanas y apenas conocida la for- ma perniciosa. La seudo-continua, tan semejante á la fiebre ti- foidea, que á veces es muy difícil diferenciarlas, reina con bas- tante frecuencia en esta ciudad, y, por lo que vimos en Europa, particularmente en París y en Roma, tenemos la íntima convic- ción de que allá también es frecuente esa forma de la intoxicación palúdica en ciertas épocas del año, pero que ha sido poco ó nada estudiada por los profesores europeos. El desconocimiento de la fiebre seudo-continua grave y de la seudo-continua prolongada, de que hablamos hace poco, es, á nuestro sentir, la causa de tantas discusiones y de tantas contradicciones como constante- mente se suscitan en las Sociedades científicas del Viejo Mundo, relativas á los contradictorios resultados terapéuticos obtenidos con el sulfato de quinina, aplicado como base fundamental en el tratamiento de las fiebres tifoideas, y creemos que esa ha sido la fuente de gravísimos errores, que los médicos americanos tenemos también que lamentar. Otra causa de confusión en esta enfermedad, es que se co- noce poco un hecho clínico de gran trascendencia, que vimos varias veces en Cúcuta, y que aquí observamos con frecuencia en el hospital y en la práctica privada, y es la coexistencia en un mismo individuo del paludismo y del úfoidismo. Este doble enve- nenamiento, que muchas veces hemos hecho palpar á nuestros discípulos, fué por primera vez descrito por el hábil observador Hasppel en los climas templados de África, y por esto lo llama- mos Fiebre doble de Hasppel; fiebre que empieza por la forma seudo-continua ó la remitente, toma después todos los caracteres de la tifoidea, y exige el empleo sucesivo del tratamiento que á cada una de sus fases corresponde. A su tiempo, en la Terapéutica Especial, nos ocuparemos detenidamente en este importante asunto; por ahora, nos limita- mos á decir que las fiebres palúdicas son mucho menos graves aquí que en las tierras calientes; que ceden con gran facilidad en tres ó cuatro días á 60 centigramos ó á 1 gramo de sulfato de quinina administrado diariamente, y que sólo la seudo-continua exige más altas dosis de este agente, y una persistencia en su 314 DIARREAS Y DISENTERÍAS empleo, que es preciso prolongar por 10, 15 ó 25 días. Agrega- mos, por último, que en nuestros largos y pacientes estudios comparativos de las pirexias, tanto en los climas cálidos, como en los fríos, nos dan la más profunda convicción de que la qui- nina no sólo no puede ser base fundamental del tratamiento de las fiebres tifoideas, bien caracterizadas, sino que suele agravarlas considerablemente, como muchas veces lo hemos comprobado ; que en todos los casos que en contrario citan los autores, á nues- tro sentir, no se ha tratado sino de fiebres palúdicas de forma seudo-continua, y que la quinina, en las fiebres continuas, es apenas, según nuestra experiencia, un simple auxiliar, como lo es la resorcina, la antipirrina y otros agentes semejantes. Diarreas y disenterías.—Las causas ocasionales de las dia- rreas, tan frecuentes en estas regiones, son : la humedad del aire, la intensidad del frío y particularmente las bruscas variaciones de temperatura; variaciones muy frecuentes que no dependen úni- camente de las oscilaciones del calor atmosférico, sino de los cam- bios notables que se sufren cuando de un calor solar de 30° ó más grados centígrados se pasa repentinamente á una habitación cuya temperatura es ordinaríamente de 12". Estas causas, obrando so-. bre individuos predispuestos por la anoxigenemia, ó sobre per- sonas que vienen de climas cálidos, con los mismos hábitos de desabrigo que allá tienen, unidas á la mala calidad de las aguas que se toman en Bogotá, hacen aquí muy comunes las diarreas catarrales de que hablamos atrás, los ataques de colerín, que son á veces tan violentos en los pobres, que suelen en pocos días oca- sionarles la muerte, y los de cólera infantil, que en esa clase sa- crifica considerable número do niños anualmente. Las mismas causas producen la disentería, que es harto co- mún en estas regiones. Las disenterías idiopáticas son casi tan frecuentes como las palúdicas, y en ocasiones se presentan bajo la forma hemonágica, y toman rápidamente un carácter adinámico ó pútrido de extrema gravedad ; pero son infinitamente más co- munes las disenterías hepáticas, pues la estadística que llevábamos en el Hospital de San Juan de Dios, demuestra que las tres cuar- tas partes de las que allí se presentan, son sintomáticas de afec- ciones del hígado. Felizmente, esta enfermedad en las altiplanicies no es grave sino en casos excepcionales; se propaga muy poco INFLAMACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS 315 en épocas de epidemia, y por lo común cede fácilmente al em- pleo de los purgantes dialíticos, de los absorbentes y opiados, de la ipecacuana en ciertos casos, de la quinina en otros, y en todos, al régimen lácteo riguroso, asociado á los agentes indicados. En los primeros meses de verano que siguen inmediatamen- te á los fuertes inviernos, las diarreas y las disenterías palúdicas son muy frecuentes, y su carácter se comprueba con los sucesos casi constantes que en ellos alcanza la quinina. Inflamaciones agudas y crónicas.—Si hemos logrado dar una idea clara de la climatología de las alturas, se comprenderá, sin esfuerzo, que, si bien no deben serraras las inflamaciones agu- das generadas por el frío, la humedad y las bruscas variaciones térmicas de la atmósfera, la debilidad con que se ejercen las fun- ciones orgánicas en estas regiones, debe necesariamente imprimir marcada flojedad á las fuerzas vitales, tanto para activar la mar- cha normal de todo trabajo flegmático, como para presentarle la resistencia necesaria á fin de asegurar su terminación natural. Y en efecto, en las flogosis de las grandes alturas predominan tres fenómenos clínicos notables: el primero, es la marcada tendencia que tienen á terminar por resolución con mucha más rapidez que en inferiores altitudes ; el segundo, la poca frecuencia con que las flegmasías pasan del estado agudo al crónico, hecho que el mismo autor exagera demasiado cuando dice, que la cronicidad en las flogosis es incompatible con el clima de las altitudes ; pues en Colombia, á lo menos, en los lugares fríos no son extraordi- narias las inflamaciones crónicas; y el tercero, la facilidad con que se complican con un estado tifoideo adinámico, fenómenos que Jourdanet concisa en este pensamiento : " Resolución pron- ta, ó adinamia segura ; " esa tendencia á la adinamia es mucho más marcada en las neumonías, como lo dijimos atrás, porque el órgano afectado es el que está principalmente encargado de la hematosis, y hallándose perturbada esta función por el enrareci- miento del aire, debe necesariamente perturbarse aún más, por efecto de una afección que tanto disminuye la permeabilidad del pulmón. Las flegmasías francas, en su mayor parte, se hallan con fre- 316 INFLAMACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS—CONGESTIONES cuencia reemplazadas en nuestras alturas por otras afecciones: las enteritis, por las diarreas catarrales ; las bronquitis y cistitis, pol- los catarros de estos órganos ; las gastritis, por gastralgias; las hepatitis y metritis agudas, por congestiones del hígado y del útero; las peritonitis, por neuralgias abdominales, que á veces se confunden con aquéllas, etc. Entre las verdaderas inflamaciones, las que se observan con más frecuencia, sobre todo en los veranos, son las anginas pro- ducidas por la acción local de una atmósfera enrarecida y fría, sometida á bruscas variaciones de temperatura. Las anginas más comunes son las tonsilares, que repiten frecuentemente en el mismo individuo, hasta que las amígdalas son extirpadas por el cirujano, ó destruidas por supuraciones sucesivas. La hipertrofia de esas glándulas, sin inflamaciones previas, se observa comun- mente en los niños de nuestras poblaciones frías, con particulari- dad en Pamplona, donde tuvimos que practicar numerosas amig- dalotomías: la causa de esa afección es que allí son muy frecuen- tes los enfriamientos repentinos de la atmósfera por la acción de los páramos que dominan la ciudad. Después de la angina tousi- lar, sigue en frecuencia la pultácea, y en seguida la glandulosa, que ataca con especialidad á los cantores ; esta última es la causa de que muchos de los artistas líricos, sobre todo de los que vie- nen de Europa, pierdan algo del timbre de su voz, así como el enrarecimiento del aire y la consiguiente debilidad muscular, lo es de que también se les disminuya su vigor. La angina diftérica es mucho menos frecuente entre nosotros que en los climas euro peos, y durante las epidemias, son relativamente pocos los niños en quienes se presenta. Ninguna de las demás inflamaciones me rece mención especial. Congestiones.—La rareza de las inflamaciones francas en las grandes alturas está compensada con la frecuencia de las con- gestiones ; pero no de esas congestiones rápidas que ocasionan prontamente profundas alteraciones funcionales: los estados con- gestivos especiales de nuestras grandes alturas son oscuros; se efectúan lenta y sordamente en determinados órganos, y perma- necen por mucho tiempo estacionarias sin inflamaciones previas CONGESTIONES HEPÁTICAS 317 ni producir grandes desórdenes funcionales, pues sólo á la larga ocasionan lesiones orgánicas más ó menos graves. ¿ Estos extra- ños sindromas tienen acaso algo de extraordinario? Lejos de eso, ellos, por su carácter y su marcha, son, como las neumonías, la tuberculosis, las fiebres continuas, etc., la expresión genuína de la acción patológica del clima, en un organismo debilitado; pues es evidente que en ese organismo en que la respiración es incom- pleta, en que se hallan la inervación desarreglada, los tejidos contráctiles relajados, las combustiones disminuidas, la sangre de- ficientemente oxigenada y la circulación retardada, deben ser tan fáciles como naturales los estancamientos de sangre venosa, sobre todo en los órganos ricamente dotados de vasos capilares. Y eso es precisamente lo que sucede en nuestras altiplanicies con varias visceras, y particularmente con el hígado y la matriz, de cuyas congestiones vamos á tratar detenidamente, porque se des- arrollan con frecuencia en Bogotá y en todas nuestras grandes al- turas, y están marcadas con el sello especial que les imprime el clima. Congestiones del hígado.—Hígado graso.—Hígado amiloi- deo.—El hígado presenta campo muy adecuado para los infartos sanguíneos : viscera voluminosa, provista de una extensísima red de capilares sanguíneos y fatigada con el exceso de trabajo á que lo someten en estos países la frecuencia de las comidas y el abuso de alimentos sacarinos y grasosos, no puede menos que dejarse poco á poco distender por la sangre venosa, sin poder desalojarla, sino imperfectamente de su seno, por la flojedad de las fibras con- tráctiles, y la falta en el sistema nervioso de energía suficiente para excitar las reacciones necesarias. La congestión hepática de las alturas, salvo raras excepcio- nes, tiene siempre un marcado carácter de cronicidad : empieza, de ordinario, por los siguientes síntomas, idénticos á los de una dispepsia atónica idiopática: inapetencia, pastosidad de la len- gua, mal aliento, malestar gástrico, náuseas, opresión al pecho, fatiga, estreñimiento alternado ó nó con ligeras diarreas, pesan- tez en la cabeza y algunas veces leve y sordo dolor epigástrico, que no aumenta por la presión, reemplazado en ocasiones por 318 CONGESTIONES HEPÁTICAS una ligera sensación de pena sobre el estómago, que sigue la marcha irregular y las alternativas de las dispepsias gástricas. Este estado se prolonga por meses y aun por años, y durante ese tiempo la fisonomía del paciente toma un color amarillento terroso ó de cera sucia; su carácter se torna melancólico é irritable, y vive en perennes consultas con los médicos, tomando cnanto le indican para su pretendida dispepsia. Así pasan las cosas, hasta que llega una época en que se presenta un ligero movimiento febril constante, con exacerbaciones vespertinas ó nocturnas; algunos vómitos biliosos, tos seca tenaz y calofríos, seguidos de calores y sudores más ó menos copiosos, ó bien el enfermo refiere que pasa noches agitadas y que suda abundantemente por las ma- drugadas. Su médico, que no ha encontrado aumento de volumen ni dolor en la región hepática, ni en ninguna otra parte, y que ha estado vacilando sobre el diagnóstico de la enfermedad, cree entonces que se ha revelado el misterio, declara que se trata de una fiebre intermitente y ordena inmediatamente la administra- ción de la quinina. Pero los accesos febriles continúan ó cesan por dos, tres ó cuatro días para reaparecer de nuevo acompañados de ataques alarmantes de sofocación, de náuseas y de abundantes vómitos biliosos, y el médico aumenta las dosis de quinina, y varía las fórmulas, y apela después al arsénico, al eucaliptus, á los amargos, á los tónicos y á los demás antiperiódicos, y, á despecho de todo, los accesos febriles siguen su marcha, y los sudores aumentan, y el enfermo se agrava, hasta que aparece en la región hepática un intenso dolor; el volumen del hígado se aumenta; su sensibi- lidad á la presión se exagera, y poco después sobreviene una fluc- tuación marcada, con todos los demás síntomas de un verdadero absceso confirmado luego por una grande, y á veces enorme can- tidad de pus que se escapa por el pulmón, por los intestinos ó por la abertura que el médico le practica. En varios enfermos, después de algunas indisposiciones gás- tricas que duran un tiempo más ó menos largo, aparecen de re- pente, y sin causa ostensible, los síntomas inflamatorios de una verdadera hepatitis, que termina pronto por resolución ó sigue CONGESTIONES HEPÁTICAS 319 la marcha ordinaria de todo flegmón ; en otros, la hepatitis ter- mina para volver más tarde, cesar y reaparecer en seguida, hasta que estallan los síntomas piohémicos de que hablamos atrás ; en otros se presentan algunas perturbaciones digestivas, acompa- ñadas de un dolor tenaz en la espalda, en un brazo, ó en una ó en ambas piernas ; y en algunos, frecuentes ataques de diarrea ó de disenterías, preceden al desarrollo definitivo de la enfermedad. Nada es más fácil que cometer un grave error de diag- nóstico en esta insidiosa enfermedad—-error que frecuentemente hemos visto sufrir á nuestros mejores clínicos y en que nosotros también hemos incurrido, (1)—pues nada, absolutamente nada, falta para caracterizar al principio una dispepsia idiopática ó anoxigenémica, y más tarde, una verdadera fiebre intermitente. Es, pues, de importancia capital no omitir medio alguno para hacer cuanto antes el diagnóstico preciso, y á este respecto va- mos á consignar algunas de las indicaciones que nos ha sugerido la práctica. 1.a No debe olvidarse, ante todo, que las congestiones se- guidas de supuración del hígado son tan frecuentes en nuestros climas fríos, en los hombres de veinte á cincuenta años de edad, como raras en los ancianos, en las mujeres y en los niños. 2.a Cuando una dispepsia, al parecer idiopática, no se modi- fica en nada con un buen tratamiento higio-terápico, sostenido por algún tiempo, y no existe ninguna otra causa á qué atribuirla, debe sospecharse la existencia de un infarto hepático. Esta sos- pecha se torna en fuerte presunción si el enfermo es de tempera- mento bilioso, y más aún, si ha abusado de bebidas alcohólicas. 3.a Si durante esa dispepsia la fisonomía del paciente se empaña ó toma el tinte que indicamos atrás, y si al palpar y per- cutir esmeradamente todas las faces del hígado, y medir exacta- mente sus diámetros, se hallare algún dolor en esa región ó aumento en alguno de los diámetros de esta viscera, por pequeño que sea, es evidente que ella está congestionada. (1) Recordaremos siempre con tristeza un error lamentable de esta especie, sufrido por nosotros y por seis ú ocho de nuestros más doctos ^comprofesores, en un abogado muy notable de esta ciudad, por su ilustración y bellísimo carácter. 320 CONGESTIONES HEPÁTICAS 4.a Si á los síntomas indicados se agregan accesos semejan- tes á los de las fiebres intermitentes, ó sudores copiosos acompa- ñados de accidentes de sofocación, no queda duda de que en el hígado se está operando un trabajo supurativo. 5.a En nuestras alturas, si bien suelen presentarse abscesos considerables, consecutivos á hepatitis agudas perfectamente ca- racterizadas, lo más común es que se formen lentamente peque- ños focos purulentos, de ordinario en la superficie convexa, y á veces en el interior mismo del hígado, ó en su faz posterior, y que no sea sino al cabo de un tiempo más ó menos largo, que éstos se reúnen en un solo foco, siendo entonces cuando se observan la fluctuación y el aumento considerable del volumen y de la sen- sibilidad del órgano enfermo. 6.a Algunas veces la congestión, seguida más tarde de su- puración, no presenta otros síntomas que un ligero movimiento febril remitente, lengua pastosa y dolores internos y tenaces en un lugar lejano del hígado, como en el raquis, los músculos de los miembros abdominales ó de uno de los brazos, dolores que hacen creer en la existencia de un vicio reumatismal. 7.a El médico no debe estar tranquilo con la desaparición de un primer acceso congestivo; pues éste suele repetir dos y más veces, sobre todo en sujetos biliosos, hasta que estallan los síntomas piohémicos, si un régimen hábilmente dirigido no inter- viniere para combatir tan funesta predisposición. 8.a Cuando se ha reconocido la congestión desde sus pri- meros pasos, se logra fácilmente libertar al enfermo délas graves consecuencias que ella apareja, con la aplicación de algunas san- guijuelas al ano, la admininistración de la ipecacuana como vomi- tivo, del bicarbonato de soda y de suaves purgantes, entre los que damos la preferencia al calomel, solo ó asociado al ruibarbo, y sobre todo con un régimen severo, basado en los principios que en otro lugar indicaremos. 9.a Si la afección no cediere, ó se hallare aumentado el vo- lumen del hígado, ó existieren ya los primeros indicios de que empieza á formarse algún pequeño foco purulento, á los medios indicados, debe agregarse la aplicación de vejigatorios volantes DEGENERACIONES GRASOSAS Y AMILOIDEAS 321 seguidos del empleo de tintura de yodo en forma de barniz: el yoduro de potasio al interior, alternado con el del mercurio aso- ciado á la cicuta y baños generales tibios y salados. Si fuere ya evidente la supuración, se apelará al hierro, á la quina ó á otros tónicos, y á un régimen reconstituyente, y no se debe vacilar— después de una punción exploradora—en dar amplia salida al pus desde el momento en que el absceso sea accesible á los instru- mentos; pues las punciones tardías, rarísimas veces dan buenos resultados, mientras que varias ocasiones hemos visto en el hos- pital practicar una punción exploradora prematura, no obtener pus sino unas gotas de sangre, renunciar á la abertura del sospe- chado absceso, y curarse los enfermos, probablemente por efecto de esta pequeña sangría del órgano afectado. Asimismo, hemos visto casos de curaciones completas de abscesos del hígado, poco considerables, á causa de haberse abierto espontáneamente por la piel, ó de haberlos punzado, manteniendo la fístula abierta por uno, dos y aun tres meses, para hacer por ella frecuentes inyec- ciones antisépticas. Respecto de las demás afecciones del hígado, apoyados en nuestros estudios de 15 años en el Hospital civil, y en las nume- rosas autopsias practicadas allí por nuestro amigo el Doctor J. Gómez, podemos aseverar, por una parte, que la Degeneración grasosa es la más frecuente de todas las afecciones orgánicas del hígado, y que la Degeneración amiloidea es constante en casi to- das las caquexias; y por otra, que son muy raras las Cirrosis hi- pertróficas, atrofíeos y mixtas, las Hepatitis intersticiales y paren- quimatosas, agudas y crónicas, las Perihepatitis, y en fin, todo proceso inflamatorio crónico, siendo tal esta rareza, que el Doctor Gómez cree que " se puede afirmar la no existencia en Bogotá de la cirrosis atrófica," que es un tipo clásico de esos procesos flegmásicos. Y este hecho, rigorosamente lógico, es en un todo congruente con los principios que hemos expuesto, relativos á la acción debilitante del clima de las grandes alturas. Congestiones de la Matriz. Ulceraciones, hipertrofias, dis- locaciones ó desviaciones del Útero.—Las mismas causas anato- mo-fisiológicas que en las grandes alturas ocasionan las congestio- 3¿2 CONGESTIONES DE LA MATRIZ nes hepáticas, explican la frecuencia de las congestiones uterinas; pero éstas tienen que ser, corno-efectivamente lo son, mucho más comunes que aquéllas, porque esas causas se hallan reforzadas por otras que son peculiares de nuestras mujeres. Entre éstas figu- ran la falta de ejercicio en las señoras y el desabrigo interior de sus muslos y caderas; pues en vez de calzones de franela ó de otra tela de lana, ó no los llevan, ó apenas los usan de telas finas de lino ó algodón, y así se someten al frío intenso de nuestros más fuertes inviernes, y salen de los banquetes y los bailes en las noches más húmedas y frías, exponiéndose á la intemperie, aun en las épocas menstruales, en que con más esmero debieran abrigarse. A estas causas se agrega una general, que comprende á to- das nuestras mujeres, y es su extraordinaria fecundidad, y otras especiales, que, para las clases acomodadas son : la resistencia que oponen, por exceso de pudor, á los cuidados de un médico, du- rante sus alumbramientos, en los que generalmente prefieren la asistencia de ignorantes comadronas, y la pésima costumbre que tienen, no de usar, sino de abusar del corsé, aplicándoselo sobra- damente apretado, con lo que no sóio se entorpece la circulación, y se favorecen las congestiones venosas, sino que se determina una paresia parcial de los músculos abdominales y torácicos, se embaraza la respiración, se obra mecánicamente sobre el útero, empujando los intestinos sobre él, y se les hace gravitar con todo su peso sobre un órgano que goza de gran movilidad, y tiene notable propensión á dislocarse. En nuestras mujeres del pueblo, al descuido en sus partos, á su desabrigo y falta absoluta de todo cuidado en las épocas de sus reglas, se agregan dos graves mo- tivos que favorecen el desarrollo de las enfermedades de que tratamos, y son : los brutales estropeos á que con el nombre de sobas someten á esas infelices las estúpidas parteras de la plebe, y los violentos esfuerzos que hace la mayor parte de esas pobres mujeres, entregándose á pesados y aun bárbaros oficios mecáni- cos, entre los que figura el de trabajar como bestias de carga, conduciendo á la espalda pesos enormes de todas magnitudes. La congestión del útero se sitúa ordinariamente en el cuello: CONGESTIÓN É HIPERPLASIA AEREOLAR DEL ÚTERO 323 raras veces se extiende al cuerpo del órgano. Se insinúa con sor- dos y ligeros dolores en la espalda y la pelvis; laxitud, malestar, disgusto, fatiga y cansancio en las extremidades inferiores; irri- tabilidad nerviosa, frecuentes jaquecas, ú otras neuralgias vagas, y algunas perturbaciones menstruales. Al cabo de meses, y á veces de algunos años, la enferma siente agravarse estos sufri- mientos; experimenta, además, dolorosa dificultad para la mar- cha, sensaciones penosas de presión sobre el recto y la vejiga, disuria, tenesmo rectal, dismenorreas muy dolorosas, menstruacio- nes prolongadas y abundantes, leucorrea, sensaciones penosas en el acto de la cópula, dispepsia y otros padecimientos nerviosos que obligan á la paciente á andar poco y aun á guardar cama de tiempo en tiempo. El tacto rectal y vaginal, y el examen ocular revelan enton- ces un descenso ó una desviación más ó menos grande de la matriz; su cuello, particularmente en su labio anterior, se pre- senta blando, muy grueso, doloroso, luciente y de color amora- tado, como el de la cereza española, y su abertura, entreabierta, es ancha y permite con frecuencia la introducción de la extremi- dad del dedo. Hasta aquí no existe sino la verdadera congestión peculiar de estos climas, caracterizada anatómicamente por una hiperemia del tejido aereolar, el que, reteniendo gran cantidad de sangre, aumenta el peso y el volumen de la matriz, favorece la disloca- ción de ésta ó su desviación de la posición normal, y origina las anteversiones, las retroversiones y, sobre todo, los prolapsos del útero, tan comunes en nuestras mujeres. Más tarde, esta conges- tión origina una proliferación ó hipertrofia del tejido aereolar ó conjuntivo de la matriz, sin hipertrofia del tejido muscular, ni inflamación alguna aguda ó crónica, y constituye lo que los an- tiguos llamaban, sin razón, Metritis crónica, y varios de los moder- nos, Infarto, Ingurgitación, Hiperemia ó Hiperplasia de la matriz, y que el célebre ginecólogo norte-americano Gallard Thomas, denomina con propiedad Hiperplasia aereolar del útero • enfer- medad en que, cuando llega á su último período después de varios años de existencia, se presenta el cuello de la matriz, no 324 TRATAMIENTO DE LAS CONGESTIONES DE LA MATRIZ ya grueso, blando y doloroso, sino pequeño, pálido, indolente y tan endurecido, que al cortarlo cruje y ofrece todos los caracte- res del tejido fibroso. Con bastante frecuencia la congestión se complica de endo- mclritis crónica, ó catarro cervical, ó glandular del cuello; en- tonces fluye en abundancia de su interior, un líquido albuminoso, moco-purulento, ó un fluido glutinoso, muy adherente, que se desliza en forma de estrías ó de grumos semejantes al almidón espeso ; otras veces, la parte externa del hocico de tenca aparece cubierta de pequeñas granulaciones aisladas ó aglomeradas sobre una placa roja, y con gran frecuencia el cuello se cubre de pe- queñas erociones ó de ulceraciones superficiales, que penetran en ocasiones dentro de su cavidad. En la Terapéutica Especial expondremos el tratamiento de- tallado de la congestión del útero y de sus variadas complica- ciones, aquí nos limitamos á indicar someramente las prescrip- ciones generales que nuestra larga experiencia nos autoriza á aconsejar. En las congestiones simples : inyecciones emolientes diarias, de 20 í 30 minutos de duración y á una temperatura de 40° cen- tígrados; sanguijuelas al cuello del útero, en las épocas mens- truales, cuando hay dismenorrea ó amenorrea ; barniz yodo-tá- nico, aplicado con frecuencia á la superficie de la matriz por me- dio del especvlum; revulsivos á la pelvis; laxantes salinos de tiempo en tiempo ; bromuro de potasio solo, ó mejor, asociado al cáñamo indiano, si hay fuerte erectismo nervioso; empleo de la nuez vómica, de los alcalinos ó los ácidos á pequeñas dosis, según el caso, para combatir la dispepsia; ejercicio moderado todos los días; supresión del corsé, que debe reemplazarse con una faja abdominal, y con el uso de tirantas elásticas; abstención del baile y de todo ejercicio fuerte; uso de calzones de tela de lana; disminución, en cuanto sea posible, del peso de los vesti- dos que sostienen las caderas; gran sobriedad en el uso de las funciones generadoras; alimentación sencilla, sana y reparadora, sin excitantes de ninguna especie; uso moderado en las comidas de un poco de vino de quinium; baños ó fricciones generales con agua templada ó fría, según la mayor ó menor irritabilidad de la enferma; y, por último, administración de los ferruginosos, TÓPICOS UTERINOS. REUMATISMO 326 á muy pequeñas dosis, en los casos en que con la congestión coexista la verdadera clorosis, casos que, como no cesaremos de repetirlo, no son comunes en las altiplanicies andinas. Si la congestión se complica de endometritis, cede al mis- mo tratamiento, insistiendo con constancia en la aplicación del barniz yodo-tánico, que debe llevarse á todo el interior del cue- llo ; si la endometritis resiste, ó se complica con granulaciones, escoriaciones ó ulceraciones, es llegado el caso de apelar á los vejigatorios aplicados sobre el cuello, por medio del colodión vesicante; ó á los cáusticos en soluciones más ó menos concen- tradas, ó al termo-cauterio, ó al gal va no-cauterio, ó á la pasta de Filhos, ó á la abración ó extirpación de las granulaciones, ó á las aplicaciones intra-uterinas, según sea la naturaleza de* la complicación y su resistencia á los medios suaves que indicamos al principio, y al uso interior del yoduro de potasio en pequeñas cantidades. En la sección de la Terapéutica Especial, consagrada á los tópicos, entraremos en todos los detalles que exige esta última importante parte de la Clínica ginecológica. Reumatismo.—No son la anoxigenemia, ni el exceso de la alimentación azoada—abuso casi desconocido en los habitantes de nuestras grandes alturas,—sino el frío intenso, la humedad de la atmósfera y las violentas transiciones termométricas, las causas que hacen tan frecuentes las afecciones reumatismales en estas regiones. La artropatla aguda, más ó menos generalizada, acom- pañada de un estado febril intenso, es la forma que comunmente afecta el reumatismo ; pero con frecuencia ataca los músculos, especialmente el deltoides, algunas veces las pleuras, en pocas ocasiones las meninges cerebrales ó espinales, y casi de ordinario el endocardio, obrando así como causa eficiente de las afeccio- nes orgánicas del corazón. Todos los patólogos, desde el célebre profesor Boullaud, afirman que en el reumatismo se afecta con frecuencia el pericardio ; mas nosotros no hemos visto hasta hoy en Bogotá sino rarísimos casos de pericarditis reumatismal, mientras que son muy numerosas las endocarditis de esta natu- raleza que hemos tenido que tratar. El reumatismo agudo sigue ordinariamente una marcha rá- pida y cede con facilidad al abrigo, á una dieta moderada, al 326 REUMATISMO AGUDO Y CRÓNICO. SU TRATAMIENTO empleo de las sales de soda ó de potasa,—entre las que, por su eficacia, se distingue el salicilato de soda,—á la veratrina asociada al opio, ó á la antipirrina, cuando son violentos los dolores, ó á la quinina, cuando la pirexia toma un carácter netamente remi- tente, como con frecuencia lo observamos. En cuanto á las emi- siones sanguíneas, sólo á las sanguijuelas apelamos algunas veces; pero jamás empleamos las sangrías generales, tan recomendadas por los autores europeos, porque nuestra experiencia nos enseña que en estos países son más perjudiciales que útiles en esta en- fermedad. El reumatismo crónico simple es menos frecuente que el nudoso, y éste lo es más que las nudosidades de Héberden. El yo- i:-..• - de potasio, el bacalao y el arsénico al interior, y los veji- gatorios curados con tintura de yodo, aplicados sobre las articu- laciones afectadas, son los agentes fundamentales del tratamien- to que empleamos en esta afección, para curarla alguna veces, y para mejorarla siempre, sobretodo cuando se le auxilia con una temporada en las tierras calientes y secas, provistas de aguas sul- furosas termales. La gota, la verdadera gota, y no el reumatismo crónico de ciertas articulaciones de los pies, es casi del todo desconocido en nuestros climas, y á tal punto, que nosotros no recordamos ha- ber visto en nuestra larga práctica una docena de casos. Y no podía ser de otro modo, puesto que aquí es general la debili- dad de nuestro organismo, y ni aun los hombres más acomoda- dos llevan esa vida completamente sedentaria, dedicada á traba- jos de bufete, y á excesos de vinos generosos y de alimentos ex- citantes y azoados, que es tan común en las grandes ciudades europeas. Enfermedades del corazón.—Si, como lo vimos atrás, la tisis pulmonar y las demás manifestaciones tuberculosas son, por ra- zón del enrarecimiento del aire, una verdadera anomalía en las altiplanicies andinas, en cambio, las afecciones orgánicas del co- razón hallan, desgraciadamente, en esa misma condición climaté- rica, la razón de su frecuencia en estos países. La causa generadora de las enfermedades cardíacas es evi- dentemente la atmósfera que nos rodea: ella nos mantiene en- vueltos en una capa de aire de ordinario húmeda y fría, que cou ENFERMEDADES DEL CORAZÓN 327 frecuencia acusa grandes oscilaciones higrométricas y térmicas, y obra como causa productora del reumatismo. Esta diátesis acciona á su turno sobre el endocardio ; da origen, particularmen- te en las válvulas izquierdas del corazón, á depósitos plásticos ce- lulares, sobre los que van acumulándose capas de la fibrina de la sangre, y forman, á la larga, pequeñas vegetaciones que funcio- nan como obstáculo á la oclusión completa de la válvula tricús- pide, produciendo lo que se llama la insuficiencia aurlculo-ven- tricular izquierda. Pero la atmósfera no obra únicamente sobre el corazón como agente genésico del vicio reumatismal, puesto que, por una parte, vemos muchos cardíacos en quienes jamás ha existido manifestación alguna de tal diátesis, y, por otra, si ella fuera el factor obligado de las afecciones orgánicas del corazón, éstas serían mucho más frecuentes en los climas medios que en los fríos, porque en aquéllos es más común-el reumatismo que en éstos, y precisamente sucede todo lo contrario. Luego debemos buscar otra causa climatérica, y ésta la hallarnos en el enrare- cimiento de la atmósfera, que, originando una debilidad general de los tejidos, y especialmente de las fibras musculares, debe ejercer una acción atónica poderosa sobre el corazón, no sólo por razón del volumen considerable de este gran músculo, sino por el fuerte y perenne ejercicio á que se halla condenado. Efectivamente, además de las insuficiencias nútrales, son comunes en Bogotá las dilataciones más ó menos considerables de los ventrículos, con adelgazamiento de sus paredes ; como es frecuente, entre las afecciones cardíacas, la Asistolla, ó más bien, la Astenia cardio-vasentar de ífcigal, que suele presentarse aun sin lamas pequeña alteración de los orificios cardíacos ; sindroma na- tural en las grandes alturas, puesto que sus principales factores son : falta de energía ventricular, anemia permanente del apara- to arterial, y éxtasis continuo del sistema venoso, que vienen á ser unos de los fenómenos de la anoxigenemia. Hemos hallado muchas veces dilataciones ventriculares sin alteraciones valvulares, en cadáveres de personas en quienes jamás se había sospechado enfermedad alguna del corazón y que no habían sentido del lado de esta viscera sino ligeras palpita- ciones. 328 INFLUENCIA BENÉFICA DE LAS TIERRAS CALIENTES Lo que acabamos de exponer no implica que no se presen- ten otras enfermedades del corazón, ni que sean tan comunes, como generalmente se cree, las de que hemos hablado; pues el reumatismo no es muy frecuente, ni ataca siempre aquella visce- ra, y en cuanto á la anoxigenemia, cada día se extiende más en- tre nosotros el conocimiento de los medios de combatirla. Respecto al tratamiento de las afecciones orgánicas del co- razón, tendremos ocasión de exponerlo en la Terapéutica Espe- cial, al tratar de los agentes neuro-musculares ; por ahora, baste decir que, en nuestras alturas, con ningún tratamiento, por hábil y científico que sea, se pueden alcanzar resultados paliativos sa- tisfactorios, sino á condición de trasladar los enfermos á alguno de nuestros climas cálidos, en que la mayor presión atmosférica, mejora considerablemente su infortunada situación; pero es pre- ciso ordenar cuanto antes ese cambio de altura y no esperar á que la asistolía haya gastado casi todos los resortes de la vida, como ordinariamente se practica, Recordamos numerosos cardíacos que han 'logrado en esos climas muchos años más de vida, con apariencias de salud; otros, que han logrado prolongar por años su existencia, pasando en aquellas regiones las peores estaciones de nuestras alturas ; otros, que gozan de salud completa en París ó en otros lugares de Europa poco elevados sobre el nivel del mar—climas que les son mucho más favorables que los de las tierras calientes, por- que la mayor presión atmosférica obra allá sin los inconvenien- tes que apareja el excesivo de calor,—y algunos, por último, que después de una larga temporada en un clima cálido, han regre- sado á Bogotá y disfrutan de regular salud, mediante el uso de alimentos analépticos, buenos vinos, tónicos, baños y ejercicio, que ellos llaman llevar vida de calavera, cuando no hacen otra cosa que observar inconscientemente el régimen con que se combaten ios efectos debilitantes de la anoxigenemia. Sífilis. Cáncer. Escrófulas. —A pesar déla falta absoluta de actos ó leyes que reglamenten la prostitución, para hacerla menos perniciosa, ya que es imposible suprímirla, en Bogotá el número de sifilíticos ha disminuido en los últimos diez años, á causa, probablemente, de la mejor asistencia que en el Hospital se les presta. Hay más aún : nosotros no sólo hemos comprobado AFECCIONES SIFILÍTICAS 329 esa crecieute disminución en el número de víctimas torturadas por la sífilis, sino que nos llama vivamente la atención el hecho de que, con esa disminución, coincide una marcada atenuación de las manifestaciones graves de esa temible enfermedad, En efecto, de algunos años á esta parte, son excepcionales los casos que hallamos de las horribles y tenaces lesiones sifilíticas que con tanta frecuencia veíamos en el Hospital, bajo la dirección de nuestros hábiles y queridos maestros los Doctores Vargas, Meri- zalde, Rampón y Pardo ; y hoy, meditando sobre esos hechos, y viéndolos á la luz de la doctrina parasitaria, nos preguntamos si ellos no son el resultado de una atenuación microbiana, esto es, si las inoculaciones, ó más bien, si las transmisiones por contagios sucesivos de la bacteria sifilítica á muchas generaciones, durante más de 300 años, no está dando por resultado la atenuación gra- dual de la virulencia de esos funestos parásitos. Asunto es este de inmensa trascendencia, que los sabios modernos deben apresurar- se á resolver, pues no sólo se relaciona con la sífilis, sino con la peste y otras afecciones infecciosas, que en tiempos remotos de- solaron ciudades populosas, así como con otras epidemias desco- nocidas de los antiguos y que hoy diezman las más ricas pobla- ciones modernas. Si bien los indios de raza pura tienen la más grande aptitud para contraer la viruela, que en ellos causa los mayores estragos, también gozan del privilegio de ser generalmente refractarios á la sífilis; pues entre varios centenares de sifilíticos que tratamos en el Hospital durante 15 años, apenas recordamos dos ó tres enfermos pertenecientes á esa raza. La sífilis en nuestras tierras templadas y húmedas es propor- cionalmente más común que en las calientes y en las frías; pero en las últimas es tan rebelde y persistente, que, en ocasioues, re- siste á todo tratamiento, por largo y científico que sea, y sólo cede á la influencia de los climas secos y calientes. En el interior de Colombia existen climas admirables, ver- daderamente privilegiados, para la curación de varias afecciones crónicas, especialmente de las sifilíticas, las reumatismales y las dermatósicas. La primera de esas localidades es, sin disputa, la de Tocaima: 28 á 30° centígrados de temperatura media; atmósfera ,pura, extremadamente seca; grandes llanuras arenosas, sin pauta- 330 LOS CLIMAS DE TOCAIMA Y DE EL SUBE nos, ni aguas detenidas, rodeadas á lo lejos de montañas poco elevadas, áridas y desprovistas de bosques y de páramos; calor casi igual, tanto en el día como en la noche ; río caudaloso y puro que serpentea por toda la planicie, y abundancia de las más ricas y variadas aguas minerales, frías y termales, sulfurosas, alcalinas, arsenicales y ferruginosas, hé ahí las excepcionales condiciones que han hecho de Tocaima el primero y mejor de todos los climas cálidos: nada hemos conocido en nuestros viajes que pueda ri- valizarlo. Por desgracia, en esa comarca, antes proverbialmen- te sana, ha aparecido de tiempo en tiempo, en los últimos años. una infección epidémica, cuya naturaleza, no bien determinada aún, parece idéntica á la del vómito negro. Esta fiebre ha sacri- ficado algunas víctimas y sembrado el terror entre los nume- rosos enfermos que constantemente iban allí á curarse de sus dolencias. Mientras desaparece esa epidemia, los enfermos de esta alti- planicie, atacados de alguno de los vicios que indicamos atrás, deben trasladarse al pueblo de Utica, que reúne varias de las condiciones climatéricas de Tocaima, aunque es menos seco y carece de la riqueza de éste en aguas minerales; pues sólo posee una buena fuente sulfurosa termal. El clima de Anapoima puede, en parte, suplir al de Utica, sobre el que tiene ventajas sociales incontestables; pero le es inferior por ser más húmedo, más baja y variable su temperatura, menos cómodo el baño, y poco útiles las pequeñas vertientes de agua sulfurosa con que cuenta. Boyacá y Santander poseen el más sano de .cuantos climas calientes conocemos: queremos hablar de las riberas del turbu- lento río Chicamocha, y con particularidad del lugar denominado El Sube. Esta comarca se halla constituida por una fuerte depre- sión, ó más bien por una cortadura colosal de 830 metros de pro- fundidad, en cuyo fondo existe una angosta y prolongada ve°*a, por el centro de la cual corre, en toda su longitud, uno de los más caudalosos y torrentosos ríos de lo interior del país, que, por lo saludable y delicioso de sus aguas, ha merecido que se le llame El Jordán. La temperatura es más elevada que la de Tocaima, y mucho más igual, porque sus vegas secas, áridas y pedre- gosas, se hallan resguardadas de los vientos por dos gigan- tescos paredones, compuestos de enormes masas de rocas calizas AFECCIONES CANCEROSAS Y ESCROFULOSAS 331 y areniscas. Además, en Sube nunca se ha presentado epidemia alguna, ni ataca el bocio, el carate, la elefantiasis de los Griegos ni las fiebres palúdicas, y es, como lo dice nuestro célebre lite- rato Ancízar, " el lugar adonde concurren los valetudinarios de todas partes á evaporar el fruto de las malas mañas, ó á conva- lecer de largas enfermedades, mediante los baños del río, exigi- dos por los 32° á que llega el termómetro en aquella sima pedre- gosa y desolada," (1) En cuanto al Cáncer, ninguna acción notable nos parece que ejercen los"climas andinos sobre esa misteriosa y terrible enfer- medad; pues no es más ni menos frecuente que en Europa, y se presenta en todos los climas, aunque es más común en los hú- medos y templados. Las afecciones cancerosas se observan aquí, como en todas partes, en sus tres formas : carsinomas, epiteliomas y sarcomas; es mucho más común en las mujeres que en los hombres; ataca en ellas más la matriz que las glándulas mamarias, y no son ex- traordinarios los casos de generalización del cáncer en casi todo el organismo, como lo hemos visto en el hospital de San Juan de Dios, en dos mujeres de veinticinco á treinta y dos años de edad. En el hombre afecta de preferencia los labios y la lengua ; á veces el estómago, y raras ocasiones el pene. La única particularidad que se nota en la generalidad de esas afecciones en nuestras alti- planicies, es la lentitud de su marcha; pues no es extraño que se prolongue por seis, ocho ó más años: actualmente asistimos una señorita de cuarenta y ocho años, que lleva, hace doce, un grue- so cáncer sirrótico en las paredes del estómago. Jourdanet dice que en la altiplanicie de Méjico el cáncer es en extremo frecuente ; que su marcha es rápida ; que ataca especialmente las glándulas mama- rias; "no siendo raro verlo invadir el útero," y por último, que es excepcional en los climas medios. En Colombia pasan las cosas de otro modo ; pues además de lo que dejamos expuesto, pronto veremos cuan frecuente es, por desgracia, esta diátesis en una de las más ricas comarcas de nuestras tierras templadas. Las Escrófulas son sumamente raras en los climas andinos: de los pocos casos que se nos han presentado, han sido unos en las tierras templadas y los más en las frías, en que, como en (1) Peregrinación de Alpha. Bogotá, 1853. Página 337. 332 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Pamplona, el higrómetro marca un alto grado de humedad atmos- férica. Enfermedades del sistema nervioso.—El autor que acaba- mos de citar, hablando de las afecciones de los centros nerviosos en las ciudades de Méjico y de Puebla, traza el siguiente lastb moso cuadro1 "No creemos que haya país alguno en el mundo que abra un campo más vasto y mejor provisto para los estudios patológicos sobre el sistema nervioso. Accidentes cerebrales gra- ves ó fugaces, desde el vértigo simple hasta la apoplejía fulmi- nante; vagos dolores espinales sin consecuencia, ó reblandeci- miento de la medula; vapores, histerismos ó ataques epilépticos indomables, todo esto se cruza, se choca ante los ojos del práctico, afectando mil formas, mezclándose de colores infinitos,, y combinán- dose sin cesar para entrelazar el fondo de la clínica de un tejido de decepciones y amarguras:' .... " Con admiración—agrega—se ve allí por todas partes gran número de paralíticos, de rostro pálido y de constitución débil, y el observador se pregunta por que esta enfermedad, que al nivel del mar ataca alas gentes robustas de temperamento sanguíneo, escoge aquí sus víctimas entre los hombres cuya debilidad constitucional debía servirles de pre- servativo." Es de suponerse que en las ciudades á que Jourdanet se re- fiere, existan causas especiales que determinan tan sorprendente frecuencia y variedad de enfermedades nerviosas, y que estas causas sean diferentes de la anemia de las alturas; pues en Bo- gotá, Tunja, Pamplona y otros lugares de Colombia, que están á mayor elevación que la altiplanicie de Anahuac, si bien se obser- van con frecuencia vértigos anoxigenémicos, jaquecas, neural- gias, y algunos otros accidentes nerviosos, son poco comunes los casos de corea, epilepsia, histerismo y anemia cerebral, y un tanto raros los de apoplejías fulminantes, de reblandecimientos cerebrales, de parálisis agitante, de hemiplegias y de otras pará- lisis parciales, y apenas conocidas la atrofia general progresiva, la catalepsia, el coto exoftálmico, etc. Posible es que la exube- rancia de la vegetación que circunda nuestras ciudades, y la ma- yor humedad de la atmósfera, contribuyan á hacer muchísimo menos sombrío el cuadro de la nebropatia en Colombia, que el que de Méjico nos traza Jourdanet; y posible es también que la ANEMIA, CONGESTIÓN Y HEMORRAGIA CEREBRAL. ASMA 333 extrema sequedad de los vastos arenales del Anahuac, origine allí algunos fenómenos telúricos desconocidos aún, que obran con persistente energía sobre los centros nerviosos, con es- pecialidad sobre la medula espinal, de cuyas enfermedades dice Jourdanet á la página 410, que "el Anahuac es el verdadero teatro para hacer de ellas una monografía que serviría y enri- quecería á la ciencia, " cuando en Colombia son menos frecuen- tes estas afecciones. De la Anemia cerebral se presentan bastantes ejemplos en las grandes alturas; pero son más los que se observan de congestio- nes de esta viscera, seguidas á veces de hemorragias fulminantes, que terminan por la muerte, ó por parálisis consecutivas, casi siempre hemiplégicas. Las dos primeras no merecen en este es- tudio sino la mención que acabamos de hacer, porque el clima no les imprime sello especial característico; no sucede así con las hemorragias cerebrales; pues llama la .atención una particulari- dad que la distingue délas que se observan en los climas tem- plados ó calientes. En éstos, es un hecho vulgar que la hemo- rragia ataca á individuos robustos y pictóricos ; mientras que aquí muy pocas veces se muestra en esta clase de sujetos, y es más frecuente en individuos debilitados, en quienes no debie- ra temerse semejante accidente. A primera vista sorprende este fenómeno patológico; pero la extrañeza cesa tan luego como se reflexiona que la debilidad ocasionada por la anoxigenemia, pri- va al cerebro de la energía suficiente para reaccionar contra los infartos venosos que, por cualesquiera de las causas ordinarias, se verifican en esta viscera; la sangre distiende las paredes de los vasos, y como éstas participan de la debilidad general, se ha- llan dispuestas á romperse, y hé ahí la causa de las hemorragias del cerebro, así como la de las que con más frecuencia se obser- van en el útero. Felizmente, los derrames cerebrales son mucho más raros aquí que en Méjico, tal vez por la razón que expresa- mos arriba. En cuanto al Asma, sin ser frecuente en los climas andinos, se observa tanto en las tierras frías., como en las templadas y ca- lientes ; pero de nuestras notas aparece que se presenta mayor número de casos en las últimas que en las primeras, y que en éstas la forma que predomina es el asma de origen catarral. 334 TRATAMIENTO DE AFECCIONES NERVIOSAS. ENFERMEDADES DE OJOS Respecto de esta enfermedad, hay un hecho terapéutico que á Jourdanet le parece inexplicable, y es que los asmáticos de las tierras cálidas mejoran considerablemente en las altiplanicies, y que los de estas alturas se hallan perfectamente en aquellos cli- mas ; pero, á nuestro juicio, la razón de esa aparente contradic- ción es que casi siempre el asma que se desarrolla en los países cálidos es de carácter puramente nervioso ó enfisematoso, y so- bre estos estados patológicos ejerce una-acción benéfica el enra- recimiento y suavidad del aire que en las alturas se respira ; mientras que los catarros bronquiales que en éstas origina el asma, se curan ó se modifican considerablemente en los lugares bajos, no tanto por la mayor densidad de la atmósfera, cuanto porque el fuerte calor que allí se experimenta, excitando la piel y provocando sudores, ejerce una acción derivativa saludable. Relativamente al tratamiento de las afecciones nerviosas, nada particular tenemos que decir, que no esté registrado en las obras clásicas, sino únicamente, que la experiencia nos ha hecho un poco sobrios de los narcóticos y de todos los moderadores neu- ro-musculares, y más confiados en el empleo del fosfuro de zinc, de la nuez vómica ó de sus sinergicos y de los excitadores de la hematosis, ayudados del ejercicio, de los baños y de un régimen analéptico hábilmente dirigido. Enfermedades del aparato ocular.—En Méjico, según Jour- danet, son muy comunes las afecciones de los ojos, y casi siem- pre funestos los resultados de las operaciones quirúrgicas que en ellos se practican. Probablemente estos hechos hallan su razón de ser en la excesiva diafanidad de la atmósfera, y en la fuerte reflexión que hace sufrir á la luz la capa de arenisca que cubre el suelo del valle del Anahuac. En Bogotá no sucede lo mismo, como nos lo expresa en una carta nuestro amigo, el hábil oftalmologista colombiano, Doctor Proto Gómez: (1) "Aun cuando Bogotá—nos dice— se halla á una altura considerable sobre el nivel del mar,y su atmósfera es notable- mente enrarecida, las enfermedades de los ojos no son comunes; al contrario, son raras---Cuando comencé el ejercicio de mi profesión aquí, creí que la falta de presión atmosférica fuera la causa de las hemorragias abundantes que he visto sobrevenir (1) De esta nota copiamos sólo lo conducente al objeto á que nos referimos. ENFERMEDADES DE LOS OJOS 335 en las iridectomías . . . . ; pero pronto desistí de esa idea, y hoy más bien me inclino á creer que son el efecto de la anemia y de la clorosis, tan comunes en los habitantes de la zona tórri- da.... Las cataratas no son comunes ; más bien puedo decir que son raras en los habitantes de Bogotá ; cuando llegan á producirse se presentan con los caracteres de la catarata senil sin complica- ciones de ninguna clase. . . , En cuanto á las operaciones (de ca- tarata) que he practicado, casi siempre me han dado excelentes resultados, ya sea que emplee simplemente la asepsia, ya la más rigurosa antisepsia. Igual resultado he obtenido en las que prac- tiqué en. tierra caliente : en una ocasión, en quince operacio- nes, obtuve quince resultados completos; en otra operé en nueve personas y obtuve ocho resultados completos, y uno incompleto. . . Las demás operaciones, como las iridectomías, para combatir el glaucoma, ó con otro fin, la esclerotomía, etc., dan muy buenos resultados. ... La enfermedad más común en Bogotá de algún tiempo atrás, es la miopía, cuya causa debe residir en las malas condiciones de luz en todos los establecimientos de educación." Como se acaba de ver, en la clínica oftalmológica de Bogo- tá, predominan estos hechos importantes : la rareza de las en- fermedades de los ojos; la inocuidad de las operaciones ocula- res; la naturaleza senil de las pocas cataratas que se presentan, la ausencia en éstas de toda complicación inflamatoria, y la fre- cuencia y abundancia de las hemorragias consecutivas á la iri- dectomía. Estos fenómenos guardan perfecta armonía con el ca- rácter especial que la altura imprime á la organización en su es- tado normal, así como á la naturaleza y marcha de sus enferme- dades ; y en cuanto á la causa de las hemorragias quirúrgicas intra-oculares, es para nosotros evidente que reside en la falta de presión atmosférica, como el buen sentido práctico se lo indi- có al Doctor Gómez al principio de sus trabajos profesionales; no porque ella actúe mecánicamente, ó. por desequilibrio de pre- siones, puesto que la descompresión externa se compensa, dentro de ciertos límites, con la disminución de la presión interior, sino porque ese enrarecimiento del aire produce la debilidad propia de la anoxigenemia, y es ésta la que prepara el terreno para las hemorragias espontáneas ó traumáticas, que con frecuencia se presentan en todas las altiplanicies andinas. 336 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Enfermedades de la infancia.—El principio umversalmen- te reconocido de que en todos los climas la temperatura en los niños es tanto más baja cuanto menor es su edad, debía, con ma- yor razón, confirmarse'en nuestras alturas, en atención á la poca densidad de su atmósfera. Y en efecto, de las 85 observaciones que aparecen en el cuadro del Doctor Pavón (1) resulta que en Bogotá la temperatura de los niños recién nacidos es apenas de 35° á 35.8 grados centígrados, y que va aumentando lenta y gradualmente, en razón directa de la edad. Si á esta baja tem- peratura normal se agrega el hecho demostrado por Gavarret, de que el niño está obligado á producir, relativamente á su vo- lumen, una cantidad de calor tanto mayor cuanto menor es su edad, porque siendo la superficie de su cuerpo proporeionalmen- te más considerable que su volumen y su peso, ofrece más vasto campo á las acciones refrigerantes externas, y tiene que des- arrollar mayor cantidad de calor para luchar contra ellas. Además, en nuestras altiplanicies, si, áesas acciones refrigerantes comunes, se agregan la grande humedad del aire y los bruscos cambios de temperatura, se comprenderá fácilmente que en ellas los niños de tierna edad están mucho más expuestos que en otras altitudes, á las enfermedades áfñgori, y vimos yá (páginas 297 y 314) cuan comunes y graves son en estas alturas esas afecciones, particular- mente las catarrales, como las bronquitis, las bronco-neumonías, que ordinariamente terminan por asfixia, las diarreas, y el cóle- ra infantil, que matan anualmente gran número de niños, duran- te la lactancia. Ninguna región del mundo exige en el abrigo de los niños tan atentos y minuciosos cuidados como los que demandan las alturas de la zona tórrida ; por una parte, porque están más expuestos á peligrosos enfriamientos, y por otra, porque sien- do menos activa la respiración en las alturas, y más pobre en oxígeno el aire que la alimenta, lejos de compensarse esas pér- didas accidentales de calor, se hallan disminuidos los medios normales de calorificación, y se hace más imperiosa la necesi- dad de emplear mayores artificios para lograr esa compen- (1) Véase la nota 2.a al fin del volumen. ENFERMEDADES DOMINANTES EN LAS TIERRAS CALIENTES 337 sación, á que no alcanzan los solos esfuerzos del organismo. Dasgraciadamente, en ningún país, como en el nuestro, se paloa tanto abandono y descuido, tanta ignorancia de las leyes más triviales de la higiene, no sólo en cuanto se relaciona con el abrigo de los niños, sino con la manera de alimentarlos, y esto nos impone el deber de ser minuciosos en los consejos que so- bre estos asuntos daremos en nuestra obra, en el lugar res- pectivo. En cuanto á las demás enfermedades de los niños, en las altu- ras de Colombia, debemos decir que en ellos son tan frecuentes y generales las epidemias de sarampión y tos ferina, que es muy raro el individuo que en el curso de la niñez no les haya pagado su tributo ; pero en cambio, la escarlatina, que en Méjico es con frecuencia epidémica, según nos lo dice Jourdanet, jamás la hemos observado aquí en esta forma, y es excepcional mente que se presentan algunos casos esporádicos. En cuanto á la menin- gitis, que, según el mismo autor, es la más frecuente de las enfer- medades mortales de las alturas del Anahuac, es poco frecuente en nuestros climas fríos, y no reina sino en las tierras calientes, durante los meses de más fuertes calores. ENFERMEDADES DOMINANTES EN LAS TIERRAS CALIENTES Así como en nuestros climas fríos el factor patológico domi- nante, el que imprime un sello particular debilitante á casi todas las enfermedades, es la pobreza de oxígeno en el aire que se res- pira, en las tierras calientes son los elementos miasmáticos ó telúri- cos los que dominan y originan las enfermedades reinantes en esas localidades. Las más importantes de esas afecciones son, para todos los climas cálidos, el paludismo, la disenteria, los catarros intestinales, ciertas afecciones del hígado y del bazo, y la tisis pulmo- nar • y para determinadas comarcas, la fiebre amarilla, llamada también tifus icterodes ó vómito negro. A primera vista parece que, hallándose estas localidades á una altura igual ó poco superior á la del mar, la presión de la atmósfera que gravita sobre el hombre debe ser igual á la de la 33S ENFERMEDADES DOMINANTES EN LAS TIERRAS CALIENTES zona templada, como debe serlo el grado de densidad del aire, y la cantidad de oxígeno que contiene ; pero si se reflexiona que en esos climas la tierra se halla recalentada, no sólo por su mayor proximidad al foco del" calor central, sino porque siendo el suelo generalmente arenoso, refleja durante el día hacia los espacios planetarios gran cantidad del calor que recibe del sol, se com- prenderá que en esa atmósfera, enrarecida por un calor de 26 á 34 ó más grados centígrados, ha de hallarse disminuida la propor- ción normal del oxígeno que se respira, y disminuidas, por con- siguiente, las combustiones orgánicas y la cantidad de ácido carbónico que se expulsa en cada espiración, como ha sido com- probado con experimentos numerosos. Sin embargo, esa disminución del oxígeno atmosférico no ejerce allí en el hombre una influencia tan trascendental como la que se observa en las grandes alturas ; pues, por una parte, siendo el enrarecimiento del aire menos considerable que en éstas, el organismo introduce una cantidad mayor de oxígeno en los movimientos respiratorios, y tanto mayor cuanto éstos son más acelerados en los climas calientes que en los fríos; y por otra, porque el organismo en las alturas no puede obedecer á la ley universal del equilibrio del calor, si no dispone de la cantidad de oxígeno suficiente para reemplazar el calor que incesantemente le sustrae el medio frío que lo rodea ; mientras que en los climas cálidos no necesita producir tanta cantidad de ese fluido, porque es mucho menor la que le roba el aire caliente que respira. Así, durante las estaciones frescas, un adulto en París, por ejemplo, necesita apelar á un fuerte abrigo, á la estufa y á un régimen termogénico apropiado, para igualar su temperatura con la de los cuerpos que lo rodean, que es inferior á la suya en 20 ó 30 grados centígrados ; porque el organismo allí, según Ga- varret, pierde en cada hora, por evaporación, 437 caloñes de los 2,300 que produce en el mismo tiempo, y los 1,863 que le quedan, alcanzan apenas á elevar en dos grados su calor sobre el del medio en que vive; mientras que en nuestras tierras ca- lientes, siendo la temperatura de éste apenas unos 10 grados INFLUENCIA DEL CAMBIO DE CLIMA 339 inferior á la del hombre, no son necesarios ni mucha cantidad de oxígeno, ni "tantos recursos artificiales para lograr el equilibrio. Sentados estos antecedentes, y antes de tratar en particular de las afecciones zimóticas de los climas cálidos, debemos llamar la atención hacia ciertas particularidades que son comunes á todas. Un individuo que reside ó permanece por largo tiempo en un país pantanoso y caliente, gozando de completa salud, se traslada á un clima frío, y pocos días después es súbitamente atacado de fiebre intermitente, ó de fiebre gástrica, ó biliosa, de que jamás había experimentado ni el más insignificante amago. Así lo hemos visto numerosas veces en personas robustas, que de Cúcuta se trasladan á Pamplona, ó de las riberas del Magdale- na á la ciudad de Bogotá, como hemos visto también algunos casos de fiebres intermitentes desarrolladas aquí, en personas venidas de tierra caliente, en las que no ha sido posible ob- tener la curación sino trasladando el enfermo á un clima más ó menos semejante á éste. A nuestro juicio, estos hechos bas- tarían para demostrar el origen parasitario de tales afecciones, pues sólo él puede explicarlas satisfactoriamente, si se tiene en cuenta lo que expusimos hablando del parasitismo, en las pági- nas 233 y siguientes de este libro. En efecto: ese individuo sano y vigoroso, resiste victorio- samente á la intoxicación, mientras vive en aquella atmósfera envenenada, porque su organización rechaza y elimina incesan- temente, por medio de copiosos sudores, los enjambres de pará- sitos que sin descansóla invaden; pero, desde el momento en que respira el aire debilitante de las alturas y el frío suprime el sudor ó lo disminuye considerablemente, los últimos enjambres de microbios que en su organismo penetraron, permanecen en él, se acantonan, se desarrollan y reproducen hasta que su número es bastante considerable para saturar todos los tejidos y ocasio- nar los desórdenes propios de la infección parasitaria. Y tan es así, que hay otros hechos relacionados con el que venimos exami- nando, que vienen á confirmar la explicación que acabamos de dar: entre ellos, que las afecciones palúdicas, ó las fiebres gas- 340 FENÓMENOS QUE SE OBSERVAN EN EL PALUDISMO tricas ó biliosas, adquiridas en un clima cálido, se agravan y son mucho más tenaces si el enfermo las lleva de las tierras calien- tes á las frías; que la disentería es, en el mismo caso, frecuente- mente mortal; y que es rarísima la curación, en nuestros cli- mas fríos, de los enfermos que hayan traído la fiebre amarilla de las tierras calientes: la falta de sudor y la debilidad climaté- rica son, á nuestro sentir, las causas de estos funestos resultados. En las infecciones palúdicas se observan constantemente ciertos fenómenos notables, que llaman la atención, sobre todo, porque de su conocimiento ss desprenden algunas leyes higiéni- cas, que tienen la mayor importancia para los habitantes de las tierras calientes. ¿ Por qué esos miasmas no atacan por lo común al hombre que pasa el día en localidades infectadas, si se guarda de su in- fluencia desde las cinco de la tarde hasta las siete ó las ocho de la mañana? ¿Por qué, al contrario, jamás perdonan dichos miasmas al que pasa la noche en sus dominios ? Y ¿ por qué se puede vivir impunemente en lugares pantanosos, á condición de fijar la morada á cierta altura del suelo y pasar en ella las horas indicadas ? Cuando se empezaron los trabajos del camino que es hoy ferrocarril de Cúcuta, el paludismo no perdonaba ni á obreros ni á empleados, en aquellos bosques envenenados. La Compañía empresaria, justamente aterrada con el gran número de enfer- mos y las considerables defunciones, nos consultó sobre este grave asunto, que amenazaba la existencia misma de la empresa, y aconsejamos, que jamás se establecieran campamentos sino en los lugares inmediatos más elevados que se pudieran hallar; que cuando esto fuera imposible, se hiciera pernoctar á todos los obre- ros en barbacoas que tuvieran por lo menos 5 metros de altura; que se les mejorara la alimentación y. se les dieran tónicos, y que en todo caso los trabajos nunca empezaran antes de las siete á las ocho del día, ni terminaran después de las cinco de la tarde. Estas prevenciones, y otras que dimos relativas á la alimentación y al abrigo, se cumplieron tan escrupulosamente como fué posi- ble, y desde entonces el número de enfermos disminuyó en mu- cho, la mortalidad desapareció casi del todo y sobraron obreros á la empresa. ¿ Cómo explicarnos tales resultados ? ENFERMEDADES QUE SE OBSERVAN EN EL PALUDISMO 341 Cuatro factores son indispensables para la producción de los miasmas palúdicos: humedad, vegetales muertos, oxígeno y calor, y es preciso que todos cuatro coexistan en un punto para que allí se desarrollen las fiebres llamadas intermitentes ; pero es, además, necesario que el primero y el último de esos factores se hallen en determinadas proporciones; pues los fenómenos catalíticos de la fermentación no se efectúan en las sustancias orgánicas sin cierta cantidad de humedad y limitado grado de calor, y se suspende cuando aquella falta, ó cuando la tempera- tura es muy elevada, ó excesivamente baja. Ahora bien; durante el día, en las tierras pantanosas y calientes, el oxígeno, que es el agente principal de la fermen- tación, se halla sobrado dilatado por el calor, para que pueda actuar con energía sobre las materias orgánicas muertas, y acti- var la fermentación ; falta humedad en las capas inferiores de la atmósfera, porque el agua constantemente se está evaporando por la acción de la temperatura, y, además, durante el día se establecen corrientes de calor de la atmósfera á la tierra, para devolver á ésta el que en la noche lanza hacia la atmósfera, con el objeto de restablecer el equilibrio. Por otra parte, si como lo sostienen grandes notabilidades científicas, el ozono quema y destruye los efluvios de los panta- nos, ese agente que se produce durante el día bajo la influencia de la luz muy viva y de los rayos ardientes del sol, debe de con- tribuir á la disminución de los miasmas que á tales horas en esas localidades se respiran. Por el contrario, después de las cinco de la tarde, cuando el sol deja de calentar el aire, la humedad de que están saturadas las capas atmosféricas inferiores, que se hallan en contacto con el suelo, se transforma en infinidad de gotitas de agua, que se adhieren á los cuerpos que tocan; de ahí resulta que, en esa condensación, los vapores dejan escapar su calor latente, y el oxígeno que contienen se condensa también, y obra con ma- yor energía sobre los cuerpos en que se deposita ese rocío de la noche, aumentándose su acción con la del calor y la electri- cidad que desarrollan esos fenómenos físicos. Una de las pruebas de esta doble acción es que los instru- mentos de hierro que se dejan en tierra por las noches, se oxidan extraordinariamente, y tanto, que aun los que se dejan cerca 342 PALUDISMO. SU FRECUENCIA EN LAS TIERRAS CALIENTES del suelo, en poco tiempo se destruyen desprendiéndose en forma de escamas de carbonato de hierro. De lo que se deduce que en los países pantanosos es durante la noche cuando las fermentaciones se hallan en plena actividad ; que es entonces cuando existe el verdadero peligro de respirar ese aire fuerte- mente cargado de miasmas infecciosos, y que tal riesgo es nulo durante las horas del día, cuando la atmósfera está calentada por los rayos del sol. En cuanto á la conveniencia de construir barbacoas bastante altas, para recogerse desde las cinco de la tarde en adelante, cuando no sea posible retirarse por las noches á sitios elevados, es una indicación cuya importancia está al alcance de todo el que sepa que los miasmas palúdicos no se elevan en la atmósfera á más de unos 12 metros de altura, y que se hallan tanto menos condensados cuanto más alta es la capa de aire que los sostiene. Por esto, en los trabajadores del ferrocarril de Cúcuta se obser- vaba que la indemnidad para ellos aumentaba en razón directa de la mayor altura á que colocaban su lecho, y que fatalmente enfermaban los que pernoctaban sobre el suelo ó á corta distan- cia de él. Paludismo.—El gran elemento patológico que domina como soberano y que todo lo avasalla en nuestras tierras calientes, es indudablemente el Paludismo. Por todas partes, y casi bajo cuantas formas nosológicas se pueden imaginar, se presenta este Proteo patológico, que uo respeta ninguna edad, sexo ni condi- ción individual: el niño que acaba de nacer, como el anciano decrépito; el ser más infeliz, como el más opulento ; el hombre, como la mujer, todos, sin excepción, están en esos climas some- tidos á su funesta influencia, sólo que en la última son menores sus desastres,* porque es la que más á distancia se mantiene de los focos infecciosos. No hay marcha que no afecte el paludismo, desde la franca, regular y reglada de la simple intermitente, hasta el andar insi- dioso, oscuro y solapado de las formas anómalas y larvadas; desde los tipos dobles, tercíanos y cuartanos, hasta la forma remi- tente, y la seudo-continua, que tanto se semeja al tifoidismo ; desde una inocente neuralgia periódica, hasta la fiebre perni- ciosa, que puede matar en pocas horas. No hay, por decirlo así, IMPORTANCIA DEL PALUDISMO. SU ORIGEN PARASITARIO 34b afección que no simule, ni enfermedad bajo cuyo manto no se cubra ; desde la más simple diarrea,> hasta la neumonía mortal; desde la cefalalgia hasta la meningitis, la parálisis y el derrame cerebral; desde las neuralgias viscerales, hasta las hepatitis, las endocarditis, los reumatismos y las gastritis alarmantes; desde un simple espasmo de los nervios, hasta las convulsiones más violentas, la corea, la eclancia, la epilepsia, el asma y la an- gina de pecho. No hay viscera en que no deje huellas pro- fundas de su paso ; desde el hígado y el vaso, en las que son más constantes, hasta el cerebro, la medula espinal, el corazón, el pulmón, el estómago y los intestinos, sin perjuicio de obrar á veces instantáneamente, casi como el rayo, sin dejar lesión algu- na material en el ser que acaba de sacrificar. El paludismo es de tal manera importante, por su grave- dad, su trascendencia y la grande extensión del territorio colom- biano que abraza su funesta influencia, que no debemos limi- tarnos á hacer de él un estudio somero como el que cumple á un tratado de Terapéutica General, sino que estamos en la obli- gación de consignar en nuestra obra—en beneficio de los jóvenes médicos—todo cuanto nos enseñaron diez años de estudios prác- ticos en los climas cálidos—diez años de lucha constante contra esa terrible infección,—y así lo liaremos en el capítulo consa- grado á la quina, extractando allí lo más importante de nues- tro tratado, aún inédito, sobre el Paludismo en Colombia—tra- tado que en años pasados nos sirvió de tema para las lecciones que dictamos en la Universidad Nacional. La génesis del paludismo es oscura aún, á pesar de los importantísimos trabajos modernos, á cuya cabeza figuran los del célebre Pasteur. Sin embargo, está plenamente demostrado que en todo lugar húmedo y cargado de materias vegetales muertas, en que haya cierto grado de calor, se desarrollan por fermentación ciertos parásitos infecciosos que, absorbidos por el hombre, producen todas esas formas diversas de enfermedades que se llaman palúdicas ; mas no está bien probado si esos eflu- vios son constituidos por los microbios, no del género bacillns, que parecen ser los efluvios pútridos generadores de las fiebres continuas, sino por los del género Palmella, que necesitan oxí- geno para desarrollarse (lo que nos parece más demostrado), ó 344 FIEBRE AMARILLA. SU DEFINICIÓN Y SU NATURALEZA si sen miasmas en que predomina el oxisulfnro de carbono, que se desarrolla en los pantanos, los que producen tales fiebres, como lo sostiene Schwalle, á nuestro juicio, con pocos visos de razón. Sea lo que fuere, el hecho es que todas nuestras tierras calientes se hallan admirablemente dispuestas para el desarrollo de los miasmas palúdicos, sobre todo después de los inviernos, en que empiezan los fuertes calores á obrar sobre los grandes depósitos de agua, cubiertos de vegetales muertos. Mas, si el paludismo se presenta en todos nuestros climas, aun en los más fríos habita- dos, como lo vimos yá, no en todas las tierras calientes reina con una misma intensidad; pues en las secas, que no tienen ríos muy inmediatos y cuyos planos son suficientemente inclinados para impedir los depósitos fluviales, los accidentes palúdicos no son muy frecuentes ni ofrecen tanta gravedad. Fiebre amarilla.—Vómito negro.—Vómito prieto.—Tifus icterode.—Tifus americano.—Tales son los diversos nombres que se han dado á esta terrible enfermedad de los climas cálidos déla América Latina, que tan justo terror inspira á los europeos y á los habitantes de nuestras altitudes, que pasan á esas comar- cas, invitados por la maravillosa riqueza y fecundidad del suelo, cuyos gigantescos bosques casi no tienen rivales en belleza en la superficie del globo. Sin pretender escribir una monografía de la fiebre amarilla, vamos á dar de ella una idea completa, pero tan concisa como lo exigen los límites de este libro. (1) Definición.—La fiebre amarilla es una enfermedad zimótica, eminentemente infecciosa, que en ciertas regiones es endémica, con frecuencia epidémica y siempre contagiosa. Naturaleza. A pesar de la opinión que Babés sostiene en un reciente é interesante trabajo, es para nosotros evidente la naturaleza parasitaria de esta enfermedad ; así nos lo demuestran su aparición, su desarrollo y su carácter infeccioso, epidémico y contagioso, y si hasta hoy han encallado las inoculaciones preser- vativas del vómito negro, se debe tal vez á que se ha inyectado la verdadera bacteria ó el criptococus que lo produce, en vez de (1) La reciente invasión de la fiebre amarilla á Cúcuta, á Tocaima y á otras pobla- ciones del interior, adonde jamás había alcanzado, nos obliga á extendernos en este ar- tículo más de lo que quisiéramos. FIEBRE AMARILLA. CAUSAS TOPOGRÁFICAS 345 inocular la ptomaína que el parásito elabora. Además, la génesis microbiana de esa infección se ha venido demostrando desde principios de este siglo por Rhees, de Filadelfia, en 1820 ; por Luzeau, en 1830; por Blaer, en el mismo año; por Hassal, en 1853 ; por Freiré, de Río Janeiro, en 1880 ; por Carmona Valle, de Méjico, en la misma época, y ha sido ratificada recientemente por los dos últimos y por otros observadores, al frente de los cua- les colocamos con verdadero orgullo patrio á los infatigables micrógrafos colombianos, Doctores Gabriel J. Castañeda y Duran Borda, quienes, por una serie de inoculaciones en animales y una en el heroico joven Doctor Aristides Salgado, de orina esteriliza da, de un enfermo de fiebre amarilla, parece que han alcanzado la gloría de demostrar que es la leucomaína elaborada por el micro- bio generador de la fiebre, la que produce la infección, y que la inoculación de ese alcaloide orgánico es, probablemente, la que está llamada á ser la verdadera vacunación profiláctica del vómito negro (1). Causas.—Las condiciones climatéricas que favorecen el des- arrollo del miasma amarillo, son las que vamos á indicar: Topografía. Un litoral formado de terrenos bajos, planos y cenagosos, en que la temperatura sube á 30 ó 36° centígrados, surcado por arroyos ó ríos más ó menos caudalosos, que, en épo- cas de lluvias, derraman las aguas de sus cauces antes de mez- clarse á las del mar. Estas condiciones se hallan reunidas en el litoral del Atlántico, y por esto es infinitamente más frecuente en él la fiebre amarilla, que en las riberas del Pacífico, en las que tan sólo faltan las condiciones hidrológicas de aquéllas; pues siendo el terreno muy quebrado, los ríos son cortos, de corriente rápida y vierten sus aguas directamente en el mar, sin que se derramen en las playas. En estos hechos se apoyan los que sostienen, con apariencias de razón, que el miasma amarillo es producido por la fermentación ó descomposición que sufren las plantas marinas que, una vez muertas, sobrenadan y se ponen en contacto con las aguas dulces que desembocan en el Océano. Meteorología. Calor fuerte después de lluvias torrenciales, ó alternativas frecuentes de días frescos y lluviosos, con otros secos, (1) En la nota 4.a, al fin del volumen, insertamos parte déla interesantísima co- municación, en que los Doctores Castañeda y Duran Borda haeen la relación de sus tras- cendentales experimentos. 346 FIEBRE AMARILLA. CAUSAS METEOROLÓGICAS serenos y calurosos. De ahí que el vómito negro sea raro de Diciembre á Junio; muy frecuente en Julio y Agosto, y desas- troso en Septiembre y Octubre, si las lluvias no son continuas y abundantes. Los vientos fuertes, las tempestades y las grandes lluvias disminuyen notablemente la epidemia. Altura barométrica. Jourdanet afirma que la fiebre amarilla puede extenderse á inmensas distancias horizontalmente, pero que nunca puede subir á más de siete á ochocientos metros de altura ; que allí jamás puede presentarse espontáneamente, sino que es conducida por alguien que la haya adquirido en las tierras bajas, y que, aun en este caso, no puede propagarse ; mientras que Granizo Ramírez sostiene que no existe altura alguna que ofrezca garantía de inmunidad, pero que la epidemia es menos grave en las alturas que en las tierras bajas. Por nuestra parte, creíamos que el tifus icterode no podía ser endémico, ni mucho menos epidémico á más de setecientos metros de altura, y con mayor razón, si esa altura se halla á gran dis- tancia del mar. Tan profunda era nuestra convicción, que cuando estallaron hace pocos años las alarmantes epidemias en Cúcuta, Neiva, Tocaima, Girardot y otras poblaciones, sostuvimos en la Sociedad de Medicina, que esa pretendida fiebre amarilla no podía ser otra cosa que fiebre biliosa grave, ó fiebre perniciosa hepática, por razón de la altura de esos lugares y de su gran distancia del litoral; pero recientemente hemos leído varios tra- bajos de médicos notables que, como Granizo, han practicado muchos años en las Antillas, y, más que eso, hemos conocido la opinión de los notables médicos colombianos que estudiaron la epidemia en las poblaciones citadas, como los Doctores Félix María Hernández y Margario Quintero, y nuestros discípulos los Doctores Luis María Cuervo, Elias Cárdenas y otros, y hemos leído varias observaciones de algunos, y conferenciado con ellos sóbrela-marcha, sintomatología y tratamiento de la epidemia contra la que lucharon tenazmente, y nuestras antiguas opiniones han sufrido notables modificaciones, que podemos resumir en las siguientes proposiciones : 1.a La fiebre amarilla es endémica, y en ciertas épocas epi- démica, en las tierras bajas que reúnen las condiciones climaté- ricas que indicamos atrás; FIEBRE AMARILLA. CONDICIONES QUE FAVORECEN SU DESARROLLO 347 2.a Ella no aparece espontáneamente, ni puede ser endémica en lugares que se hallen á más de 800 metros de altura sobre el nivel del mar; pero puede ser conducida allí por individuos que la lleven de tierras calientes, y tomar entonces la forma epidémi- ca, propagándose por contagio directo ; 3.a De la misma manera puede desarrollarse epidémicamente, conducida por buques infectados, en litorales en que no sea endé- mica, como ha sucedido varias veces en algunas ciudades maríti- mas de Francia, de Italia, y particularmente de España; 4.a En las alturas de más 2,000 metros, el vómito negro no es endémico, y mucho menos epidémico, ni puede transmitirse por contagio. Este hecho nos ha sido comprobado en Bogotá, en donde hemos visto morir rápidamente algunos individuos que han venido yá enfermos de tierras calientes infectadas, y sin que ja- más hayamos observado ni la más leve sospecha de contagio, ni auu eñ las personas por quienes fueron inmediatamente atendi- dos. No es, pues, exacto el aserto de Granizo, de que la fiebre amarilla no respeta ningún clima; pero suponemos que él se refiere á las alturas de las Antillas, y no á las grandes alturas de Colombia, Méjico, etc., en donde nunca, que sepamos, se ha pre- sentado un solo caso de contagio de vómito negro. Probablemente la razón de esta inmunidad es que los micro- organismos generadores del mal, no siendo eliminados en los climas fríos, se reproducen por millones á la sombra del calor del organismo, pero una vez que la muerte del enfermo los ha privado de ese elemento, aquellos seres perecen á su turno, bajo la influencia del frío intenso de las grandes alturas. (1) Las condiciones individuales que predisponen para adquirir la fiebre son las que pasamos á enunciar: Raza. Los individuos de raza blanca están más expuestos que los negros; éstos más que los aborígenes, y los hijos del Ce- leste Imperio menos que los anteriores. (1) En la carta de nuestro discípulo y amigo el Doctor Elias Cárdenas, que extracta- mos al fin de este volumen, se hallará el hecho singular de que, cuando el vómito reinaba en Ocaña, la epidemia se presentó y se propagó también en el pueblecillo de San Calixto, que está á más de 2,000 metros sobre el nivel del mar; pero, como ni Cárdenas ni otro médico de crédito, estudiaron la enfermedad en ese pueblo, no fué comprobada la iden- tidad de la infección, y mientras tal demostración no se nos dé, no podemos aceptar ese hecho, ni como una extraña excepción del principio sentado. (Nota número 5). 348 FIEBRE AMARILLA. CONDICIONES QUE FAVORECEN SU Tiempo de permanencia en el litoral. La fiebre, sobretodo en épocas de epidemia, perdona rara vez á los europeos ó nor- teamericanos, recientemente desembarcados, ni al hijo de las regiones elevadas que baja á las costas. Cuanto mayor sea el tiempo que tenga uno de esos individuos de permanencia en el litoral, menor es el riesgo que corre de adquirir la fiebre, y se nota que los criollos de origen blanco gozan de cierta inmunidad, que sin embargo pierden, cuando, después de una larga perma- nencia en clima frío, vuelven á su país natal. Sexo, edad y fuerza. Las mujeres, los ancianos y los niños están menos expuestos que los hombres adultos, y los débiles más que los vigorosos. Profesiones. Los que llevan vida sedentaria, están menos expuestos que los trabajadores ; los que trabajan al sol, mucho más que los que lo hacen á la sombra; los que viajan durante las horas en que el calor es muy fuerte, más que los que no viajan sino por las mañanas y tres ó cuatro horas después de que em- pieza el sol á declinar. Régimen. Los que abusan de alimentos azoados muy condi- mentados, de carnes ó pescados conservados, de preparaciones de salchichería ó de especies picantes, así como los que, débiles ante las exigencias del calor, se visten de telas sobrado ligeras y duermen desabrigados, y sobre todo, los que no se abstienen de los goces sexuales, están muchísimo más expuestos á contraer la fiebre, que los que usan alimentación reparadora y sana, que se precaven contra los cambios bruscos de calor y de humedad, y huyen de toda especie de exceso. A propósito de estas indicaciones, no podemos dejar de recordar que habiéndonos trasladado de Nueva-Y'ork á la Haba- na, con el fin de estudiar la fiebre amarilla, que á la sazón deso- laba esa hermosa ciudad, nos tocó hacer la travesía con cinco jóvenes norteamericanos y uno francés, y que á los diez ó doce días, tuvimos la pena de saber que habían muerto de vómito negro los cinco primeros, pagando con la vida el poco interés con que atendieron los consejos que les elimos. El francés, más pru- dente, se propuso observar nuestras indicaciones con la mayor se- veridad, y, sin tomar droga alguna, de las muchas que nos aconse- jaban como pretendidos preservativos, ni nosotros sufrimos nove-' FIEBRE AMARILLA. CONDICIONES QUE FAVORECEN SU DESARROLLO 349 dad alguna en los dos meses que permanecimos en la Habana, no obstante que íbamos con frecuencia al Hospital Militar, que diariamente recibía un número considerable de oficiales y soldados españoles atacados del tifus icterode. Debimos esta in- munidad exclusivamente al cuidado que teníamos de estar siem- pre abrigados, de no exponernos á los rayos abrasadores del sol, desde las once de la mañana hasta las cuatro de la tarde, y á la práctica de las costumbres que acabamos de exponer en el párrafo anterior ; siendo de notarse que esta misma conducta conservó inalterable nuestra salud en Maracaibo y Nueva Or- leans, en épocas ele epidemia, como nos ha preservado hasta hoy de la disentería, del paludismo y de toda otra enfermedad infecciosa, á pesar de haber pasado por los puertos más malsanos conocidos, y residido algunos años en la ciudad de Cúcuta. Granizo Ramírez dice en su importante monografía, que el abuso del alcohol en esos climas es más bien preservativo que causa predisponente del vómito negro; pero nosotros creemos que este hecho no está tan demostrado como el de que ese abuso ocasiona en aquellos países graves disenterías é inflamaciones agudas del hígado, y que lo que la prudencia aconseja es usar de las bebidas alcohólicas con moderación, y á las horas de tomar los alimentos. Aglomeración de habitantes. El tifus icterode es más fre- cuente y grave en las grandes poblaciones, que en las pequeñas, y es común que la aglomeración ocasional de gran número de individuos motive el desarrollo de una desoladora epidemia de vómito, en lugares en que nunca se haya presentado anterior- mente. Esto se ha observado particularmente en los movimientos de tropas, como sucedió en 1876 en una pequeña población de la región central de Cuba, en la que, según refiere Granizo, per- maneció una corta guarnición por largo tiempo, sin que se hubiera presentado ningún caso de vómito ; pero se acantonó allí un ejército, y á los pocos días estalló la terrible epidemia, que no perdonó ni á los que componían la primera guarnición. Es también digno de notarse que el vómito negro, como el cólera morbus, no sólo prefiere las grandes ciudades, sino que en estas muestra gran predilección por un barrio, una calle, una manzana, por todo lugar en donde predominan el desaseo y los focos de pu- trefacción. 350 ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA FIEBRE. SÍNTOMAS. INVASIÓN Anatomía patológica, Al leer atentamente la relación de las alteraciones que deja en el organismo el paso del vómito negro, alteraciones minuciosamente descritas por varios observadores, particularmente por Granizo, no se hallan á primera vista sino las mismas idénticas lesiones que ocasiona cualquiera otra enfer- medad infecciosa : congestiones en casi todas las visceras ; arbo- rizaciones sanguíneas; manchas equimóticas, hemorragias, reblan- decimiento y ulceraciones de la mucosa gástrica (que faltan fre- cuentemente en el vómito), etc. Pero, estudiando atentamente esas descripciones, se nota que existe una alteración anatomo-pa- tológica especial de la fiebre amarilla, que consiste en una marcada degeneración grasosa general de las células epiteliales y endoteliales, es decir, un estado esteatósico de todos los órganos (con excepción del bazo), que es mucho más marcado en el hígado, el corazón y los ríñones. A esta particularidad anatómico-patológica de la fiebre amarilla, pudiera objetarse que en la icteria grave las células hepáticas se hallan también llenas de grasa; pero debe tenerse en cuenta que en esta enfermedad dichas células se hallan totalmente destruidas, mientras que en la fiebre amarilla apenas están degeneradas, y que, además, la degeneración grasosa en esta, es general en todos los tejidos, menos en el esplénico. Sintomatología.—Idea general del vómito negro. En la rápida exposición que vamos á hacer, de los principales rasgos fisonó- micos de la infección, dividimos éstos en tres períodos: invasión, reacción y localización, Primer período.—Invasión. (Los miasmas invaden el orga- nismo). Falta casi siempre todo signo prodrómico. El mal sor- prende al paciente, ordinariamente por la noche, ó algunas veces por la tarde : un ligero calofrío abre la escena, el que suele repe- tirse pocas horas después: inmediatamente el enfermo es atacado de un violento dolor de cabeza, casi constantemente supra-orbitario, acompañado de un movimiento febril intenso, aturdimiento, in- yección de las conjuntivas, y de aparición en la cara de' una hgera coloración amarillo-rojiza, semejante á la del cobre ama- rillo. En los pocos casos en que hay pródromos, éstos en nada se diferencian de los de otras afecciones febriles : anorexia, mal- estar, laxitud, etc., que duran dos ó tres días. Segundo peñado.—Reacción. (Empieza la lucha de la natura- SÍNTOMAS DE LA FIEBRE. REACCIÓN 351 eza contra los parásitos). Primer día: fiebre violenta (pulso á 10 ó 120, calor á 40° centígrados); máscara amarillo-rojiza leza , „ _ vwlul&lu,uvoy, mascara amaruio-roj característica de ¡afiebre, que se extiende al cuello; exacerbación de la cefalalgia supr a-orbitaria; fotofobia; raquialgia y dolores articulares contusos; olas de calor que, por intervalos, suben á la cabeza; ansiedad, agitación y señales notables de profundo terror alternadas con momentos de sopor; desgana y disminución de la orina. Este estado se sostiene por 24 ó 30 horas. Segundo día: exacerbación de los síntomas indicados; pulso á 120 ó 130 y ca- lor á 41°; aumento de la cefalalgia, la fotofobia, la somnolencia y la ¡mostración ; lengua húmeda, contraída y roja en los bordes y la punta; poca ó ninguna sed; salivación abundante (l) ; constan- te náusea ; vómitos cada vez que ingiere cualquier líquido (el as- pecto del vómito es amarillo, mucoso ó semejante al del líqui- do ingerido) ; constipación y sensación ele pena inexplicable en el estómago ; dolor al comprimir este órgano ; disminución muy con- siderable de la orina, y, en los casos graves, anuria completa. Tercero, cuarto y quinto días: en uno de ellos, el estado febril que hasta entonces no ha presentado remisión alguna, descien- de rápidamente, y si el descenso es igual para la temperatura y el pulso, y se acompaña de un ligero tinte esclerotical sub-icté- rico, de una leve hemorragia de la nariz ó las encías, de algunas evacuaciones acuosas y de cesación de todos los dolores, la natu- raleza ha triunfado, ó la enfermedad no era grave, y la conva- lescencia se declara rápidamente ; de lo contrario, el vómito pasa al período subsiguiente. Tercer período.—Adinámico ó de localización. (Las fuerzas orgánicas están vencidas, y los microbios han triunfado ; éstos se apoderan de la hemoglobina ; los glóbulos sanguíneos no pueden combinarse con el oxígeno y llevar la vida á los tejidos, de lo que provienen el estancamiento de la sangre en los tejidos y las trans- formaciones grasosas de las visceras). Deben distinguirse tres fa- ses: la. grave, la mortal y la fulminante. (1) El Doctor Aréfula, hábil médico español, que ha practicado muchos años en las Antillas, considera este síntoma comopatoenomónico del vómito negro; pero en la última epidemia de fiebre tifoidea en Bogotá (Junio de 1889), observamos que varios de nuestros enfermos más graves, escupían con mucha frecuencia y abundancia, durante la mayor intensidad de la fiebre; que esta salivación disminuía á proporción que avanzaba la mejoría del paciente, y desaparecía del todo al presentarse la convalecencia. Luego este síntoma puede revelar cierta gravedad en las infecciones en general; pero no debe considerarse como característico de la fiebre amarilla. 352 SÍNTOMAS DE LA FIEBRE. ADINAMIA Y LOC'ALIZACIÓN En hi fase (jrave, la remisión es completa, como en el caso anterior ; se sostiene por algunas horas, y hasta por un día, ins- pirando la más completa y falaz confianza hasta eu el ánimo del médico mismo, si carece de gran habilidad, y sobre todo, si no tiene práctica consumada en el manejo do la enfermedad; pero si la tiene, sabe que esta calma es aparente y engañosa cuando persiste el enrojecimiento de los ojos, y cuando la máscara amari- llo-rojiza, típica de la fiebre, es reemplazada por una gran palidez de la cara. Y en efecto, al cabo del tiempo indicado, vuelven el dolor epigástrico, el ansia y el vómito, que al principio es ama- rillento, luego se presenta mezclado ele pequeños grumos negros, semejantes á alas de moscas, que aumentan paulatinamente y os- curecen más y más el color del líquido ; ó bien toma éste de re- pente el color negro de borra ó mosto de café. Al propio tiempo se aumentan la disminución de la orina y la cantidad de albúmi- na que contiene ; se presentan pequeñas hemorragias en la nariz, la lengua y las encías, y el calor se sostiene á 38 ó 39°, mientras que el pulso late 50 ó 60 Veces por minuto. Si las hemorragias, los dolores y los vómitos disminuyen, pronto concluyen por desaparecer en absoluto; un sueño profundo, tranquilo y repa- rador se apodera del paciente, y éste, al despertar, se encuentra salvado y entra en rápida convalecencia ; de lo contrario, toma la enfermedad la fase de que vamos á hablar. En hfase mortal, á la calma indicada, sucede nueva y más terrible tempestad: todos los dolores, la ansiedad y la inquietud, y los demás síntomas reaparecen con más intensidad; el vó- mito es completamente negro ; las hemorragias son copiosas y aumentan por momentos; las encías presentan el aspecto de un grueso cordón de color rojo intenso, que contrasta con el color notablemente pálido de unas placas que lo interrumpen al nivel de los dientes; la estitiquez es reemplazada por diarrea abundante de color negro; la albúmina se aumenta, la disuria crece, y la anuria se presenta al fin con el delirio, la frialdad, los calofríos y los sudores propios de la uremia, que terminan fatal- mente por la muerte. En la fase fulminante, no hay verdadera remisión, sino ape- nas un ligero apaciguamiento de los síntomas, al que suceden todos los desórdenes que acabamos de indicar, pero de una ma- FIEBRE AMARILLA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 353 ñera tan rápida y violenta, que en pocas horas concluyen con la vida del paciente. Diagnóstico.—Como en nuestro país es muy común que se confunda la fiebre amarilla con la fiebre biliosa grave, vamos á trazar un breve cuadro de los síntomas diferenciales, extractado de la obra de Granizo : FIEBRE BILIOSA GRAVE Ataca á los aclimatados; raras ve- ces á los recién llegados. Jamás estalla sin accesos previos de fiebres intermitentes. Gran calofrío inicial. Tinte ictérico de la cara, suma- mente marcado. Cefalalgia general moderada. Remisiones febriles frecuentes y marcadas. Vómito siempre verde. Período febril de 6, 8 ó más días. Cambio notable del pulso desde el primer día, con frecuentes remi- siones. Lengua ancha, pastosa y verdosa. Orinas abundantes sin albúmina. FIEBRE AMARILLA Ataca á los recién llegados; raras veces á los aclimatados. Estalla de repente, sin accesos pre- vios de fiebre intermitente. Calofrío inicial muy leve. Máscara rojo-amarillenta, de color de cobre amarillo. Cefalalgia local> supra-orbitaria, muy intensa. Estado febril, tenaz y continuo, sin más que una gran remisión. Vómito amarillo, después oscuro y luego negro. Período febril de 2 ó 3 días; raras veces de 4 á 5. El pulso no cambia sino una sola vez pasado el segundo día. Después sigue bajando hasta la curación ó la muerte. Lengua aguda, roja en los bordes y en la punta. Orinas muy escasas, con frecuencia suprimidas y siempre albuminosas. Pronóstico.—Del mismo autor extractamos también el si- guiente cuadro comparativo de los signos favorables y de los adversos: SIGNOS FAVORABLES Período febril franco, sin exage- ración hipertérmica. Remisión paulatina. Paralelismo de las líneas térmica y esfígmica. Poca sed. Respiración suave y tranquila, y ligero tinto amarillo de los ojos. Sueño tranquilo. Cefalalgia y raquialgia moderadas, que calman lentamente. de las dos SIGNOS ADVERSOS Período febril irregular, con exa- geración hipertérmica. Remisión brusca de dos ó más grados. Falta de paralelismo líneas. Sed insaciable. Respiración anhe- losa y desigual. Tinte ocular amarillo intenso. Sopor y subdelirio. Cefalalgia y raquialgia violentas, que no ceden ó se aumentan. 354 FIEBRE AMARILLA. TRATAMIENTO PRESERVATIVO Vómito amarillo, que mancha las telas del mismo color. Orinas claras, no muy escasas y con poca albúmina. Vómito de color de borra de café, que mancha de negro las telas. Orinas muy disminuidas ó supri- midas, y con mucha albúmina. Tratamiento.—El tratamiento del vómito es preservativo y curativo. Tratamiento preservativo. Algunos autores sostienen que las afecciones palúdicas preservan del vómito negro á los que las han sufrido, y otros niegan el principio, apoyándose en el hecho citado por Dutrouleau, de una epidemia de vómito que causó en la Martinica los mayores estragos en los militares de la guarni- ción, no obstante que casi todos habían sido probados por los miasmas palúdicos, y concluyen, con Granizo, que el paludismo en nada influye sobre el vómito negro, y que á veces coexisten las dos intoxicaciones. Jourdanet, partidario decidido del antagonismo de esos dos miasmas, sostiene en la página 199, que la infección palúdica preserva de la fiebre amarilla, "pero que para que sea eficaz la in- munidad, es indispensable que la fiebre preserva dora sea contraída en la misma localidad en donde los efluvios amarillos se respiren actualmente:' Más adelante (página 200), para explicar el fenó- meno, dice: " Yo creo que todo esfuerzo de reacción que hace la naturaleza para eliminar un producto infeccioso (como el palú- dico), obra al mismo tiempo sobre el miasma amarillo, aunque la absorción de éste no haya producido aún sus efectos deleté- reos," y cita como comprobante lo que sucede con los poblado- res del Estado de Tabasco, situado entre Veracruz y Yucatán, que se hallan en el mismo litoral que aquél, á igual altura y al mismo grado de calor, con la diferencia de que en Tabasco, que es en extremo pantanoso, reina siempre la Malaria. El autor agrega que no sólo los hijos de este Estado, sino los extranjeros que por largo tiempo han vivido en él, pueden viajar impune- mente á Veracruz, á la Habana y á cualquiera otra comarca dominada por el vómito negro, sin que éste jamás haya atacado a ninguno de ellos. Asimismo, nos dice el Doctor Cárdenas, que la fiebre en FIEBRE AMARILLA. TRATAMIENTO PRESERVATIVO 355 Ocafia, aunque benigna, atacó casi á todos los habitantes, con excepción de los naturales del litoral de La Ciénaga, Barran- quilla, Santamarta y Cartagena, y los alemanes de las costas del Báltico, siendo de notarse, según el mismo médico, que durante la epidemia, la temperatura siempre suave de Ocaña, subió á 28 y á 30° centígrados, y que al propio tiempo se presentó una epide- mia en las aves de corral y en las volátiles domesticadas, que súbitamente les causaba la muerte. En cuanto á nosotros, no hemos residido en los países infec- tados por el miasma amarillo el tiempo suficiente para estudiar esta importantísima cuestión, sobre la que llamamos vivamente la atención de los comprofesores que en ellos ejercen. A la ver- dad, es seductora la doctrina de Jourdanet, que explicaría satis- factoriamente el hecho de Dutrouleau, y la posibilidad de que coexistan en un mismo individuo las dos infecciones, cuando no han sido adquiridas en la misma localidad, y merece particular atención lo que el autor afirma respecto de Tabasco; pero obran contra estas impresiones, los hechos recientes de vómito negro que han sido observados en varías poblaciones colombianas, particularmente en Cúcuta, en donde domina el paludismo, y no nos hallamos aún en capacidad de formar juicio alguno sobre la teoría ele esa incompatibilidad miasmática, que indudablemente, Jourdanet exagera demasiado, pretendiendo hacerla extensiva a la fiebre gástrica, la que, según el autor, sería también preser- vativa del vómito. En todo caso, las reglas higiénicas preservativas á que por nuestra experiencia personal damos grande importancia, son: evitar á todo trance el desabrigo y la acción directa de los rayos del sol desde las once de la mañana hasta las tres ó las cuatro de la tarde ; observar severamente el régimen de que hablamos en la página 348, y usar diariamente, durante las épocas de epi- demia, 50 ó 60 centigramos de ácido salicílico, en ron ó brandy aguado, á lo que el Doctor Cárdenas atribuye notable eficacia profiláctica. (1) (1) Si el delicado experimento á que se sometió el joven Salgado llegara á preser- varlo de la fiebre amarilla, durante una epidemia alarmante, como debemos esperarlo es 25 356 FIKBRE AMARILLA. TRATAMIKNTO CUKAT1VO. • Tratamiento curativo. Consultando las notas que recogimos en Maracaibo y la Habana, las obras más prácticas publicadas en Méjico y las Antillas, así como un trabajo inédito de nuestro querido discípulo el Doctor Cárdenas-que gustosos insertaríamos en esta obra, si su extensión no nos lo impidiera, pues resume las medicaciones empleadas en Cúcutay Ocaña por los compatrio- tas que citamos atrás—nos permitimos aconsejar el tratamiento que á grandes rasgos vamos á indicar contra esta infección tan temible, que en las epidemias más benignas sacrifica el 14 por 100 de enfermos, y en las graves el 50 por 100 por lo menos, á despecho de los más científicos esfuerzos. Primer periodo.—Invasión. (Medicación eliminadora). Tan luego como se presenten los primeros síntomas, sean ó no prece- didos de pródromos, hacer, sin pérdida de tiempo, las siguientes indicaciones: reposo absoluto en una pieza bien ventilada, y leche con agua de cal por único alimento ; un purgante por la mañana y otro por la tarde de limonada de Roger, de Sedlitz y sal de Epson, ó mejor, de aceite de palmacristi ó de comer, mez- clado con jugo de limón; una inyección hipodérraica dedos centigramos de pilocarpina; fricciones generales, calientes, de aceite mezclado con ron, brandy ó alcohol, seguidas de un pedi- luvio muy caliente de aguasal con mostaza, repetidas dos y aun tres veces en el día; sinapismos volantes en toda la extensión de los miembros inferiores; por tisana, limonada fría adicionada con 2 á 4 gramos de salicilato de soda; vendas con agua de Raspadle, y ocho ó diez sanguijuelas al ano, ó detrás de las ore- jas si el paciente es robusto y pletórico, y esto sólo en el curso del primero ó del segundo día. E-]te tratamiento debe continuarse por dos ó tres días. Segundo periodo.—Reacción. (Medicación eliminadora y atér- mica). Al tratamiento anterior agregar: una lavativa cada cua- tro horas, de timol al 1 por 1,000, ó de resorcina al 1 por 100; un gramo de antipirrina cada cuatro horas, si la neuralgia e3 violenta y el calor sube á más de 39 grados; aumentar á 5 ó 6 gramos el salicilato de soda, ó reemplazarlo con 2 gramos de indudable que en ese caso no S3 debería vacilar en ensayar en una extensa escala, las in- oculaciones de la ptomaína del vómito prieto, para llegar á la confirmación del trascen- dental descubrimiento de Castañeda v Duran Borda. FIEBRE AMARILLA. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 357 ácido salicílico en limonada alcohólica, y combatir los síntomas más graves con los agentes que luego indicaremos. Tercer período.—Adinamia. Localizaciones. (Medicación tónica y estimulante). Reemplazar los anteriores medicamentos con vino de quina por copitas, ó mejor, con la poción de Todd adicionada con extracto de quina ; vino caliente de Jerez, de Champaña ó ele Madera; fricciones secas y estimulantes; sinapismos; tisanas aromáticas calientes, con subacetato de amoníaco ; si hay delirio ó meteorismo, poción con 3 ó 4 gramos de esencia de trementi- na. Leche y caldo sin grasa. Tratamiento sintomático.— Vómito: Al principio, hielo y poción de Riverio con agua de laurel-cerezo y jarabe de narceina; des- pués, hielo al interior y aplicado sobre el estómago y champaña helada, y si resiste, inyecciones hipodérmicas de ergotinina, cada hora.—Hipo : Poción etérea, tremeiitinada. Cefalalgia : Al prin- cipio sanguijuelas eletrás de las orejas, y si no cediere, antipirrina. Raquialgia : Sanguijuelas en la espina dorsal, y después sinapis- mos y apositos de trementina.—Hemorragias: Ergotinina en in- yecciones al principio, y más tarde, pociones con percloruro de hierro y agua de canela. Se nos ha asegurado que en Cúcuta el Doctor Hernánelez y sus compañeros aconsejaban, en el período adinámico, el empleo en inyecciones hipodérmicas, de un compuesto de varias sustan- cias vegetales activas, que llaman curarina, del que hablaremos en la Terapéutica Especial; pero hasta hoy no hemos podido ob- tener datos positivos que nos revelen si los resultados alcanzados con este medicamento en el vómito prieto, se semejan á los que se han logrado con él en la mordedura de serpientes vene- nosas. Antes de terminar lo que al tratamiento se refiere, vamos á consignar el que desde tiempos remotos se emplea popularmente en todas las Antillas, y que, según Grosourdy, es el que inspira más confianza, no sólo al pueblo, sino á muchos ilustraelos profe- sores de aquellos países. Método criollo ó abortivo.—Debe empezarse á emplearen las primeras veinticuatro horas, inmediatamente que se presenten los síntomas iniciales, es decir, cuando empieza el malestar, la cefa- lalgia supra-orbitaria y el estado febril. 358 FIEBRE AMARILLA. TRATAMIENTO EMPÍRICO Desde luego se practica una sangría general de 150 á 200 gramos, según la robustez del paciente, y ele 300 á 400 si fuere vigoroso y pletórico; en seguida se le da cada hora medio vaso de aceite de almendras, y en su defecto de olivas, mezclado con el jugo de un limón maduro, y tres cucharadas de jugo de verdo- lagas, repitiendo esta poción por tres veces consecutivas; pero si no se obtiene abundante vómito, á la cuarta hora se le ad- ministran, en una sola toma, 120 gramos del mismo aceite, mezclado á igual cantidad de jarabe de ipecacuana. Al propio tiempo se prepara una lavativa compuesta de 500 gramos de co- cimiento de malvas, verdolagas, hojas de sen, cañafístula, miel de caña y el jugo de un limón verde ; se pasa esta mezcla al tra- vés de un trapo, se le agregan seis cucharadas de aceite, y se aplica cada hora hasta producir abundantes evacuaciones, y luego cada dos ó tres horas, todos los días, hasta la terminación del mal. Se administra limonada en agua de cebada y tilo, endulzada con jarabe de goma, por única bebida y alimento ; se aplican constan- temente sinapismos, primero en las pantorrillas y después en loa pies; al propio tiempo se dan fricciones calientes, oleo-alcohóli- cas, seguidas de pediluvios sinapisados, que se repetirán dos ó más veces en el día, á la vez que se administra una tisana caliente ele saúco con ron viejo, hasta obtener abundante sudación, la que se sostendrá con cobertores de lana. Si la neuralgia frontal, ó la ra- quialgia, ó el dolor gástrico, fueren intensos, se aplicarán diez 6 doce sanguijuelas, ó unas tres ventosas escarificadas detrás de las orejas, en el elorso ó la región epigástrica, respectivamente; si el vómito persistiere, ó se presentare el hipo, se usará la nieve al interior y tópicamente sobre el estómago ; si hubiere estado sabu- rral de la lengua, se hará vomitar con el jarabe de ipecacuana ; si se sostuviere la frialdad de las extremidades inferiores, se aplica- rán fricciones estimulantes, sinapismos, bayetas y botellas calien- tes ; si se presentare el período adinámico, se apelará á la quina, al vino y á los antiespasmódicos; y en todo caso, no se dará alimen- to alguno sino del sexto día en adelante, en que se empezará por una taza de caldo de pollo cada tres horas, y se irá aumentando la alimentación lentamente en los siguientes días. Grosourdy afirma que " seguido este método con perseve- rancia y cuidado, van ordinariamente disminuyéndose los sínto- ENFERMEDADES DEL HÍGADO Y DEL BAZO. CATABROS INTESTINALES Gí'J mas, el período adinámico no se presenta, y al sexto día el en- fermo entra en convalecencia" (1). Enfermedades del Hígado y del Bazo. Catarros intestina. les. Disenterías.—En nuestras tierras calientes son muy comunes estas enfermedades; es endémica la última, y toma con frecuencia el carácter epidémico. Para explicar la frecuencia y la géne- sis de estas afecciones, nos parecen aceptables las opiniones que emite Jourdanet. Según este autor, la función principal del bazo es la combustión de todos los miasmas vegetales, especial- mente los palúdicos. En las tierras calientes, la economía absorbe constantemente una gran cantidad de estos miasmas, los que son conducidos al bazo por la inmensa red de capilares arteriales que constituyen este órgano y que le dan los caracteres de los tejidos eréctiles. Las células esplénicas retienen y condensan esos mias- mas, que, á virtud de su gran combustibilidad debida á su ori- gen vegetal, son allí quemados rápidamente por el oxígeno, que, por la misma red de capilares, afluye en gran cantidad al bazo, dando por resultado la formación de carburos de hidrógeno. Los elementos azoados, menos atacables por el oxígeno, puesto que éste apenas les hace cambiar su estado molecular, se reúnen, al salir del bazo, á esos carburos, y por las venas esplénicas pasan juntos al hígado, en donde unos y otros, después de ser total- mente descompuestos, son lanzados al torrente circulatorio, para ser eliminados particularmente por el aparato renal. Los experi- mentos de varios fisiólogos demuestran que la sangre *{ue sale del bazo contiene muchos menos glóbulos rojos que la que en él penetra, y como los glóbulos son los conductores del oxígeno, es claro que esa sangre ha perdido cierta cantidad de este gas, la que probablemente no es otra que la que ha servido parala combustión de los principios vegetales. De aquí proviene que todos los padecimientos del hígado se reflejan en el bazo, y que los de éste tengan resonancia en aquél. Uno y otro, en los países palúdicos, se hallan, pues, entregados á un trabajo excesivo, con- sistente en comburar los miasmas; luego es muy natural que se congestionen, se hipertrofien ó hiperemien, y que, en tal estado, ejerzan mal sus funciones. Los productos de estas incompletas (1) El Médico botánico criollo. Tomo iv. Pág. 230. 360 ENFERMEDADES DEL HÍGADO Y DEL BAZO. CATARROS INTESTINALES combustiones pasan imperfectos al duodeno, ocasionan diarreas, disenterías y catarros gastro-intestinalc>, y la porción de mias- mas que no ha alcanzado á ser quen-achi, es absorbida, pasa a la sangre, produce los desórdenes característicos del paludismo, y, á la larga, los de una verdadera caquexia. Esta misma teoría explicaría, según el citado autor, la inter- mitencia y los tres estados de frío, calor y sudor, que dominan comunmente en las afecciones palúdicas. El dice: es á la caída de la tarde, y por las noches, cuando se efectúa con mayor acti- vidad la absorción de los miasmas; por consiguiente, es á esas horas cuando aumenta el trabajo del bazo: éste se excita, atrae más sangre á su tejido, y con ella el oxígeno afluye en mayor cantidad, abandonando en parte el resto de la economía: dismi- nuyen, pues, las combustiones en todos los demás órganos, y, por consiguiente, disminuye el calor que en ellos se produce, y he ahí la causa inmediata.del frío ó calofrío del primer estadio de las fiebres intermitentes. En seguida, el exceso de combustiones en el bazo hace aumentar el calor en este órgano ; de él *se es- parce de nuevo á toda la organización, y hé ahí el calor que al frío sigue en esas pirexias, es decir, la aparición del segundo es- tadio, ó sea el estado febril; pero como luego viene la reacción del organismo, con el fin de desembarazarse de ese exceso de calor, se presentan los sudores, que traen la calma ó apirexia, eme se sostiene hasta que sobreviene otra oleada de absorción de miasmas ouya combustión y eliminación suscita una nueva bo- rrascosa evolución. En el estado actual de la ciencia, con la modificación que exige la bactereología moderna, puede aceptarse esta teoría, que es del todo aplicable á la doctrina microbiana; mas, sea de ello lo que fuere, el hecho es que en los climas de que venimos hablando, dominan mucho las disenterías epidémicas malignas y los catarros gastro-intestinales; las esplenitis, y más aún, las hipertrofias del bazo y sus congestiones agudas y las hipertrofias, cirrosis y demás procesos inflamatorios del hígado; inflamaciones que, como todas las flegmasías que se desarrollan en las tierras calientes, son agu- das y rápidas, y tienen notable tendencia á terminar por supura- ciones abundantes, al revés de lo que sucede en los países fríos, en que no son las inflamaciones francas y agudas las que predo- minan, sino las congestiones crónicas viscerales. DISENTERÍA. ETIOLOGÍA: CAUSAS BROMATOLÓGICAS 361 De las enfermedades de que estamos hablando, sólo en la disentería, debemos* detenernos, tanto por causa déla relación que tieue con las otras, cuanto por ser una afección generalmente grave y muy frecuente en nuestras tierras calientes. Mas, sin en- trar en las interminables discusiones que desde tiempos muy re- motos ella ha suscitado, y suscita aún en el día, vamos á expresar concisamente nuestras opiniones personales, relativas con espe- cialidad á dos puntos de interés práctico que con esa enfermeelad se relacionan: la etiología y el tratamiento. Desde luego debemos expresar que, apoyados en la irrecu- sable autoridad de León Colin y de Berenger-Ferraud, todas esas denominaciones de Enteritis, Colitis, Rectitis, Entero-colitis, Colitis ulcero-membrañosa, Diarreas, Catarro intestinal, Entero- rragia, etc., que se han dado á los diversos flujos de vientre de los climas cálidos, no las consideramos en esos países sino como va- riantes de una sola entidad morbosa, que lleva el nombre gené- rico de disenteria; pues todas ellas son idénticas por su patogé- nesis y su tratamiento, y en el fondo no están caracterizadas sino por la anormalidad de las evacuaciones. Etiología de la disenteria.—Para conocer la génesis de la di- sentería, vamos á estudiar someramente los cuatro órdenes de influencias diferentes á que los autores la atribuyen : las bromato- lógicas, las meteorológicas, las infecciosas y la receptividad indi- vidual. Causas bromatológicas.—Es hasta vulgar el conocimiento de que el uso de frutos no sazonados ó dañados, de alimentos mal preparados ó indigestos, de carnes saladas descompuestas, de aguas cargadas de materias orgánicas en putrefacción, ó el abuso de bebidas alcohólicas, de comidas abundantes, de condimentos ó sustancias irritantes, etc., son causas ocasionales de la disentería, y no mencionaríamos estos hechos, de todos conocidos, si no fuera para anotar que la ingestión de aguas en que existen ma- terias animales descompuestas, ocasiona casi fatalmente esta enfer- medad. Hemos recogido numerosos casos que así nos lo demues- tran, y entre ellos uno en el barrio de Las Nieves, y otro, más tarde, en el de San Victorino de esta ciudad, en que se presen- taron numerosos casos de disentería, cuya causa permaneció oculta, hasta que al fin se descubrieron en los acueductos cada- 3G2 DISENTERÍA. CAUSAS METEOROLÓGICAS veres de animales en completa descomposición, y en uno de ellos los restos corrompidos de una mujer. La misma* causa ha produ- cido iguales resultados en otros muchos lugares, entre ellos en Sedan, al terminar la guerra franco-alemana en 1870 y 1871. Causas meteorológicas. Calor y estado higrométrico del aire — La disentería en sus diversas formas es esporcicl'ca en casi todos los climas habitados; endémica en algunos de la zona templada y en todos los calientes de la zona tórrida, y epidémica con mu- cha frecuencia en estos últimos, en determinadas épocas, y en ocasiones también en varias comarcas de las otras zonas. Las condiciones climatéricas que actúan más decisivamente en el desarrollo de la disentería, son : una elevada temperatura y un alto grado de humedad atmosférica, razón por la cual es endémica en todas nuestras tierras calientes y húmedas ; pero el calor y la humedad del aire no bastan por sí solos para producirla, puesto que aun en esas comarcas, en que es tan frecuente, no reina in- extintamente en todas las épocas del año, ni toma la forma epi- démica sino en determinadas estaciones. Muchos autores consideran la exagerada sequedad del aire como causa eficiente de la enfermedad, y otros, por el contrario, dan ese carácter á su excesiva humedad. Pero los que hemos practicado en todos los climas de Colombia, como los que lo han hecho en Las Antillas y en Méjico, sabemos que en todo clima cálido, templado ó frío, sea que el aire esté cargado de humedad, ó que acuse una gran sequedad, la disentería es muy rara, siem- pre que esa humedad ó sequedad sea más ó menos constante, si bien la última condición es mucho más saludable que la primera; y sabemos también que lo que hace malsanos esos climas, lo que en ellos produce la disentería, es la frecuente oscilación en el esta- do térmico é higrométrico de la atmósfera. De ahí proviene que esta enfermedad sea más frecuente y cause sus mayores estragos) no durante los veranos fuertes y sostenidos, ni en el curso de los grandes inviernos, en que son uniformes, respectivamente, la se- quedad ó la humedad de la atmósfera, sino en cualquiera de esas estaciones, sobre todo en la primera, cuando, estando yá para terminar, se presentan grandes variaciones diarias de humedad y de calor, sorprendiendo al hombre con repentinos enfriamientos, que son en todas partes—como frecuentemente lo hemos visto DISENTERÍA. CONDICIONES GEOLÓGICAS. MIASMAS. CONTAGIO 363 en Bogotá y en Cúcuta—una de las causas más enérgicas de per- turbaciones gastro-intestinales. Son, pues, las frecuentes oscila- ciones de calor y fño, de humedad y sequedad del aire, en todos los climas, particularmente en los calientes, las condiciones meteoroló- gicas que más favorecen la aparición de las afecciones disentéricas. Condiciones geológicas. Suelos calcáreos y aluvionarios. Luga- res bajos y húmedos. Miasmas disentéricos, telúricos, palúdicos y parasitarios. Contagio.—Harris y Bourdin sostuvieron con calor que la disentería es tan propia de los terrenos volcánicos, como el paludismo de los de aluvión ; pero Colin y Berenger-Ferraud combatieron victoriosamente tal aserto con hechos irrefutables. En efecto: la disentería es tan endémica y epidémica en la parte alta y volcánica de la Guadalupe, como en la baja, cubierta de tierras de aluvión ; lo es también en los terrenos aluvionarios del Senegal, de las Barbadas, de los valles de Cúcuta, de las costas marítimas y riberas de nuestros grandes ríos. Las numerosas estadísticas que se levantaron á este respecto, y que dejaron comprobado que los lugares que la enfermedad prefiere son los bajos y húmedos, sobre tóelo en las tierras ca- lientes, hicieron imaginar á Keysing la teoría de la existencia de un miasma disentérico especial, de naturaleza telúrica; teoría epie aun en la actualidad sostienen diferentes autores ; pero como es en los terrenos de las expresadas condiciones en elonde reina el paludismo, se creó después una nueva doctrina, sostenida por Jourdanet y otros muchos clínicos, que supone que ese miasma no es telúrico ni especial, sino el mismo que origina el paludismo. La hipótesis del origen zimótico de la disentería y de la existencia de un miasma disentérico telúrico, no resiste á un ra- zonamiento serio, ni á los innumerables casos de disentería, no sólo esporádicos, sino epidémicos, que frecuentemente se obser- van en lugares en que jamás ha sido endémica esta enfermedad, y que han sido únicamente ocasionados por causas bromatológi- cas que han obrado directamente sobre el aparato digestivo. En cuanto á la génesis palúdica, tiene, á la verdad, más apa- riencias del'azón, porque la disentería muestra gran preelilección por los lugares en que domina el paluelismo, y porque éste afecta alo-unas veces las apariencias disentéricas, y cede sólo á los anti- periódicos; pero tampoco puede sostenerse, porque el impalu- 364 DISENTERÍA. PREDISPOSICIÓN. NATURALEZA Y PATOGENESIA dismo simula frecuentemente gran número de otras enfermedades; porque si él fuera el generador de la verdadera, disenteria, ésta se curaría con la quinina, lo que es de todo punto inexacto; porque en muchas poblaciones, como en San Pedro ele la Martinica, en la isla Mauricio, en Gibraltar, Malta, Nueva Caledonia, Mayota, Magón y otras de nuestro país, en que son muy raras las fie- bres intermitentes, reina la disentería, y á veces con carác- ter epidémico; porque en los innumerables casos de disenterias de origen bromatológico evidente, no sabemos cómo pudiera darse papel alguno, al miasma generador del paludismo, y, en fin, porque aun en las comarcas azotadas por la malaria y la disente- ría, es tan rara la coexistencia de las dos, como es casi constante que aquélla sobrevenga en las estaciones en que la última ha des- aparecido de la escena patológica, es decir, cuanelo al terminar un invierno cesan las oscilaciones meteorológicas de que hemos hablado y se establece un verano igual é inalterable. Con los mismos razonamientos puede combatirse la génesis parasitaria, y como no se ha demostrado hasta hoy que exista el parásito específico generador de esa enfermedad, menos puede com- probarse que ella sea contagiosa, por más que esta opinión tenga en su apoyo la gran autoridad de ilustres médicos, como Prin- gle, Linneo,- Zimmermann, Pinel, Desgenettes y Trousseau. (1) Receptividad individual. —Sq han invocado también como causas de la disentería, ciertas condiciones individuales que cons- tituirían una verdadera predisposición; mas, hoy está demostrado que la raza, (a edad, el sexo, el temperamento y todas las demás condiciones individuales son iguales delante de la elisentería. Esta enfermedad sólo muestra predilección por las personas debilita- das, por las que siguen un mal régimen alimenticio, por las que se someten aturdidamente á los agentes bromatológicos nocivos, y por las que no se cuidan de preservarse de los bruscos enfria- mientos que producen las oscilaciones atmosféricas. Naturaleza y p)atogenes'is de la disenteria.—Desde Sydenham, hasta nuestros días, se han escrito muchas Memorias relativas á [1] Sabemos que en las deyecciones disentéricas, Zeigler y Prior hallaron numero- Bos nücrococci; Kock, miríadas de monadas; Ileuber, unbacillus; Normand y Daunon, la Anguillula stercoralis; Ivaibutis, un amibo; Chanternesse y Vidal, otro bacillus etc. ; mas esa misma variedad de descubrimientos prueba evidentemente que no se ha hallado ese parásito disentérico, si es que tal parásito existe. DISENTERÍA. MECANISMO DE SU DESARROLLO 365 saber si hay ó nó dos especies de disentería, una esporádica y be- nigna, y otra epidémica y maligna. Semejante discusión, que equivaldría á la de investigar si hay tres especies distintas de fie- bre tifoidea, de viruela, ele paludismo, ó de cualquiera otra en- fermedad, por el sólo hecho de ser mortales en ciertos casos, graves en otras, y ligeras en los demás, es hoy del todo inú- til; pues la clínica demuestra que la mayor ó menor gravedad, de una entidad morbosa, no elepende sino de la mayor ó menor actividael de las causas que la generan y de las condiciones espe- ciales de debilidad ó de fuerza del individuo en quien se des- arrolla. La doctrina del dualismo disentérico ha tenido, pues, que ceder su puesto á la que, apoyada en severas investigaciones modernas, sostiene que toda perturbación primitiva en las eva- cuaciones en su calidael ó cantidad; que todo flujo intestinal, des- de la simple forma tormiñosa, desde la más ligera diarrea, hasta la disentería hemorrágica, gangrenosa ó tifoidea, no son sino va- riantes de una misma enfermedad, idéntica porsa etiología y na- turaleza. Mas ¿ cuál es la patogénesis de esta afección ? El mecanismo del desarrollo de la disentería es perfecta- mente comprensible con la sencilla teoría de Beranger-Ferraud (que nosotros sin restricciones aceptamos), apoyada en parte en la de Delioux y en la del célebre Stoll. Según esa doctrina, que el autor explana en su extensa y brillante Monografía, cuya lec- tura recomendamos á los jóvenes médicos, la causa inmediata de la enfermedad reside exclusivamente en la acción directa del jugo biliar alterado en su cantidad ó calidad, ó en estas dos condiciones á la vez. Un individuo que goza de excelente salud, llega á un clima á que no está acostumbrado, como al de las grandes alturas andi- nas, y con mayor razón, al de las tierras calientes de la zona tórri- da, y se expone á bruscas variaciones termo-higrométricas del aire, sin tomar contra, ellas ningunas precauciones, el enfriamien- to externo repentino que sufre, producirá en él un rechazo de la sano-re de la periferia al centro, que dará por resultado la exa- geración dé la circulación hepática, la que se traducirá por una gran secreción de bilis; este líquido afluye entonces en gran can- tidad á los intestinos, los despoja de su epitelio, perturba casi su poder digestivo y ocasiona una diarrea ligera, ó una grave, ó una • 366 DISENTEBÍA. MECANISMO DE SU DESARROLLO colitis leve, ó una disentería intensa, según sea más ó menos grande la extensión de la mucosa sobre que obra, el sitio de esta en el aparato intestinal y la maycr ó menor cantidad y acritud de la bilis derramada. Si en vez del enfriamiento, obra sobre él un exceso en las comidas, la ingestión de frutos verdes, de alimentos muy especia- dos, mal preparados ó groseros, de agua de mala calidad,^ o un abuso de bebidas alcohólicas, etc., estos ageutes producirán el mismo efecto sobre el hígado, por el intermedio del intestino delgado y de los conductos biliares. Si el agente morboso fuere una materia orgánica en putre- facción, disuelta en el agua ó depositada en los comunes ó en otros lugares semejantes, esos miasmas introducidos por la boca ó absorbidos por el pulmón, obran como materias cépticas, que actúan sobre el organismo, como verdaderos venenos, á causa, probablemente, de las ptomaínas que contienen, y van á ocasionar, no sólo una hipercriuia biliar, sino á dar á este líquido propie- dades tóxicas, y á producir disenterías malignas, si el veneno se ha ingerido en fuerte cantidad. Por el mismo mecanismo se explica el desarrollo de la di- sentería en los naturales de todos los climas, y más aún en los de las tierras calientes. Estos individuos, debilitados por la acción del clima, predispuestos á afecciones del hígado, por razón del rudo trabajo á que el calor lo somete, se exponen en alguna ocasión á una de esas bruscas oscilaciones termo-higrométricas, más fuerte que las á que está habituado, ó á cualesquiera de las causas bromatológicas mencionadas, y sobreviene un derrame bi- lioso, y luego un flujo intestinal, ligero ó grave, según la intensi- dad del agente y la mayor ó menor resistencia del paciente. Tratamiento.—La disentería y sus diversas formas es una de las enfermedades que más ha excitado el numen farmacológico (permítasenos la frase) de los médicos ele todas las edades: no hay afección contra la que se hayan preconizado mayor número de pretendidos específicos, ni indicado mayor variedad de agen- tes terapéuticos, ni hay Farmacopea ni Formulario que no con- tenga centenares de fórmulas antidisentéricas, antidiarreicas, an- ticatarrales, etc. Todo esto no prueba sino que la disentería, que fácilmente se combate en los países templados y en los fríos, en DISENTERÍA: SU TRATAMIENTO. TISIS PULMONAR 3C7 la generalidad de los casos, es muy difícil de ser curada radical- mente en las tierras calientes, y á veces también en las alturas, porque tiene una fatal tendencia á las recidivas y recaídas, si el paciente no puede sustraerse del medio climatérico que la gene- ra. Además, en los climas cálidos y húmedos, la forma epidémi- ca es sumamente desastrosa, en las épocas en que son excepcio- nalmente fuertes las oscilaciones atmosféricas. Uno de los grandes obstáculos que se presenta para la com- pleta curación de la enfermedad es, sin duda, la severidad del régimen á que por largo tiempo hay que sujetar a los enfermos; dificultad mucho mayor, en un país como el nuestro, en que es universal la creencia de que los enfermos no mueren sino de de- bilidad, y en que, por encima de todas las prevenciones elel mé- dico, dan con frecuencia á los pacientes papillas de arroz, de maíz ó de sagú y caldos grasos é indigestos que llaman caldos de sustan- cia, etc. Ninguna enfermedael exige más paciencia y abnegación de parte del paciente y su familia, ni más calma, habilidad y firme- za de parte del médico de cabecera. Un práctico de las tierras calientes, dotado de estas condiciones, logra curar la gran mayo- ría de sus enfermos, si, desechando el fárrago de fórmulas anti- disentéricas, maneja con oportunidad, destreza y gran paciencia los pocos agentes, realmente eficaces, que poseemos contra esta enfermedad, que se reducen á algunos purgantes dialíticos, como el calomel y dos ó tres sales neutras: la ipecacuana y el opio ; el tanino y los absorbentes, como las sales de bismuto y de cal; al- gunos tópicos emolientes ó modificadores, y la leche como medica- mento y alimento á la vez. Los detalles de este tratamiento los daremos en la Terapéutica Especial. Tisis Pulmonar.—Esta terrible enfermedad, como lo dijimos en la página 303, es, por desgracia, muy común en nuestras tierras calientes, donde se presenta casi siempre bajo la forma aguda, á veces galopante, y diezma con particularidad á las gen- tes del pueblo, que, lejos de tomar precauciones para preservar- se de los cambios atmosféricos, tienen la desastrosa costumbre de desabrigarse completamente por las noches, y dormir al aire li- bre en hamacas ó en catres, sometiéndose así, sin el menor cui- dado, á los fuertes cambios de temperatura, de humedad y seque- • 3C8 BERIBERI: SU CAUSA. dad, tan frecuentes á esas horas en aquellas localidades. Por lo demás, cuanto hubiéramos de decir respecto de la tuberculosis en los climas cálidos, lo dejamos expuesto cuando hablamos de esta enfermedad en las grandes alturas. (Página 303 y siguientes). Beriberi.—Esta extraña enfermedad había sido considerada por todos las autores como exclusiva de ciertas localidades de Oriente, y con particularidad de Malabar y Ceilán, de la India in- glesa, y de todos los países bañados por el mar de la China; pero después ha sido observada por Rouquette en Argel, por Silva Luna'en el Brasil, y últimamente en las comarcas del Cauca, ha- cia las costas del Pacifico, por nuestro inteligente discípulo el Doctor Alfredo Garcés, y muy especialmente por nuestro infati- gable amigo el Doctor Evaristo García, quien publicó en la Re- vista Médica de Bogotá una excelente monografía sobre el Beri- beri del Cauca, Cuando practicábamos en los valles de Cúcuta, tratamos en distintas épocas algunos enfermos que presentaban síntomas idén- ticos á los que describe el Doctor García, y los consideramos como casos de caquexia palúdica, aunque de forma paralítica ; pero no se nos ocurrió la idea de clasificarlos entre los de Beriberi, porque, sobre la fe de los autores clásicos, creíamos que esta enfermedad era exclusiva del extremo Oriente, entre los pueblos que usan el arroz como base fundamental de su alimentación. Fué en 1887 que, al leer la interesante Memoria del Doctor García, nos con- vencimos de que los casos que habíamos observado eran de ver- dadero Beriberi. En cuanto á la causa de la afección, no podemos atribuirla, con Van den Driessche y todos los patólogos, á una intoxicación producida por el uso del arroz fuera de sazón, ó antes de haber llegado á completa madurez, y opinamos con el Doctor García que la génesis del Beriberi es esencialmente palúdica; ó en otros términos, que el Beriberi es un impaludismo crónico que lenta- mente se apodera de sujetos mal alimentados, ó, que llevan vida sedentaria. Fundamos este juicio en que en Cúcuta, el Cauca y el Brasil, no es el arroz el principal alimento, ni se usa, como en la China, fuera de sazón ; en que la afección se ha presentado úni- camente en países bajos, calientes y pantanosos, en donde reina la Malaria; en que los atacados de Beriberi han experimentado • BERIBERI: SUS CARACTERES Y SUS FORMAS 369 antes fenómenos variados aunque oscuros de impaludismo lento, sin haber sufrido accesos marcados ele intermitentes graves ; en que se presenta su actual enfermedad con un estado piréctico intermitente ó remitente, y, por último, en que el tratamiento con que se com- bate el Beriberi, y cuya base fundamental es la quinina, no ha sido otro que el que se emplea en la caquexia palúdica, adiciona- do con el que exigen los fenómenos paralíticos. Los caracteres principales del Beriberi son : color verde-acei- tuna de l:i. piel; anemia, debilidad general, pereza y malestar profundos; palpitaciones y movimiento febril remitente ó por accesos; edema casi general; sensación de penosa constricción que sube de las piernas al abdomen, y que puede ocasionar la muerte por asfixia; cansancio en las pantorrillas, calambres noc- turnos, frío en las rodillas, dolores, adormecimiento y flojedael en las extremidades inferiores, hasta el punto de que el paciente no puede, sin dificultad, levantar los pies del suelo, ni doblar las ro- dillas, y, por último, las piernas no pueden soportar el cuerpo, se doblan bajo su peso, y el individuo, al ponerse de pie, cae y no puede levantarse, porque la paraplegia es completa. En el Beriberi se distinguen tres formas: en la primera pre- domina la hipercrinia del tejido conjuntivo, y se llama/orma ede- matosa; en la segunda prevalecen las perturbaciones atónicas de la medula espinal, y se denomina, forma paralitica, y en la tercera se muestran reunidos todos esos fenómenos patológicos, y cons- tituyen la forma mixta, que es aquella cuyo cuadro acabamos de trazar. (1) El Beriberi, á lo menos en Colombia, es endémico en las co- marcas pantanosas y calientes; puede ser epidémico únicamente en esos climas, pero desde el momento en que lo consideramos como de origen palúdico, no podemos creer que sea contagioso, como lo sostiene Silva Luna. Las alteraciones anatomo-patológicas de esta enfermedad, son, según Villete, las que caracterizan la mielitis aguda: si ésta acciona sobre los nervios vaso-motores, ocasiona los fenómenos paralíticos; si es sobre el sistema nervioso ganglionar, los sínto- (1) Según un artículo del Doctor Eduardo Oxford, publicado en la Unión Médica de Caracas, parece que la enfermedad de los aaimalesjlamuda Errengadera en Venezue- la, y Renguera en Colombia, no es otra que el Beriberi, Revista Médica de Bogotá, Serie xn. número 129. 370 BERIBERI: SU TRATAMIENTO. CARATE mas edematosos, y si es sobre esos dos elementos á la vez, ori- gina el Beriberi mixto, que es la forma que más comunmente se observa. El tratamiento con que, el Doctor García ha curado casi to- dos sus enfermos, consiste en el empleo de la quinina, los ferru- ginosos, los amargos, y un régimen reconstituyente. A estos agentes agrega, los estríemeos en la forma paralítica; los pur- gantes y diuréticos en la edematosa, y unos y otros en la mixta. El mismo comprofesor afirma que muchos beribéricos se curan con sólo trasladarse á un clima fresco y sano, y usar buena ali- mentación, lo que prueba que el Beriberi en nuestro país es mu- cho más benigno que en el Brasil y en Oriente, en donde es con- siderado como enfermedad grave y con frecuencia mortal. Carate.—Para escribir este artículo, íbamos á consultar las numerosas observaciones que recogimos entre los habitantes de las riberas del Zulia y del Magdalena; pero nuestro amigo el Doctor Josué Gómez tuvo la condescendencia de facilitarnos un extracto de su extensa Tesis sobre el carate, que publicó en París para su grado de Doctor, y, como debe suponerse, es de ese tra- bajo, más que del nuestro, de donde tomamos la mayor parte de lo que vamos á decir. De esta singular afección han hablado unos pocos autores extranjeros y algunas notabilidades médicas de nuestro país, como los Doctores Rocha, Uribe Ángel, Osorio, L. Zerda, Buendía y Aparicio; pero sólo el Doctor Gómez ha hecho de ella una mo- nografía completa. (1) El carate es una afección esencialmente cutánea, que con- siste en manchas secas anormales, fuertemente coloreadas de azul, blanco, rojo ó gris, ocasionada por una hiperplacia, ó exuberan- cia de producción pigmentaria de la piel, sin reacción alguna ge- neral, ni perturbación de ninguna función orgánica. (1) Se nos ha asegurado que el eminente clínico Doctor Manuel Uribe Ángel, que es en Colombia uno de los que más honor hacen, no sólo á la medicina, sino ácasi todas la3 ciencias, posee inédito un trabajo suyo sobre el carate, y como conocemos las grandes aptitudes de nuestro amigo, lo excitamos á que lo dé á la prensa, porque estamos per- suadidos de que en él abundarán las más preciosas nociones acerca de esta singular en- fermedad. CARATE. SU ETIOLOGÍA. 371 Esta enfermedad, peculiar de ciertas localidades de las Re- públicas hispano-americanas, es popularmente conocida con el nombre de carate en Colombia y en el Ecuador ; con éste y con el de cute, en Venezuela ; con el de pinta ó Uña, en Méjico, etc. La génesis del carate es hasta hoy desconocida, pues son in- sostenibles las opiniones de los que lo hacen provenir del virus sifilítico, ó de la acción solar en determinadas localidades, ó del abuso de ciertos alimentos como el pescado ó el maíz, ó de la abun- dancia en el suelo de una capa de cloruro de sodio, etc. Sin embar- go, hay una opinión general, muy arraigada en el pueblo, que atribuye la aparición del carate á las picaduras de cierta especie de mosquitos que pululan en determinadas localidades, y nosotros, que de tiempo atrás nos inclinamos á sospecharen esa afección un origen parasitario, no podemos rechazar tan en absoluto esa creen- cia popular, como lo hace el Doctor Gómez, pues no juzgamos imposible que sean esos insectos los conductores del germen del carate. Lo cierto es que hasta hoy no ha sido conocida la ver- dadera génesis de la enfermedad, y lo único que está bien com- probado es que jamás se presenta en los climas fríos, ni en los calientes que son secos y bien aereados, y que, por el contrarío, es endémica en todas las localidades andinas que reúnen las si- guientes condiciones climatéricas: 1.a valles ó depresiones pro- fundas, bañadas por una atmósfera que acuse un alto grado de humedad y un calor medio de 18° á 32° centígrados; 2.a que se hallen rodeados de altas montañas, ó de ásperas y corpulentas selvas, que embaracen la circulación libre del aire, y 3.a que estén situados á las márgenes de los ríos, sobre todo si son cau- dalosos y rodeados de altos y frondosos bosques. Estas condi- ciones son las que se encuentran- en las poblaciones de las ribe, ras de los ríos Amazonas, Orinoco, Meta, Magdalena, Caquetá, Zulia, Atrato, Upía y otros varios, en que reina el carate, sin res- petar raza, sexo, edad ni condición alguna, mostrando, sin embar- go, marcada predilección por los trabajadores del pueblo que viven casi á la intemperie, visten y se alimentan mal, y sobre todo por los bogas de los ríos. Existe también en nuestro país la general preocupación de 26 "72 EL CARATE NO ES HEREDITARIO NI CONTAGIOSO. SINTOMATOLOGÍA que el carate es hereditario; que las nodrizas caratosas pueden transmitirlo por el pecho, y, por último, que es á tal punto conta- gioso, que acusan á los enfermos de que cuantío quieren comuni- carlo á alguien, les basta mezclar al agua, al aguardiente ó la chicha que éste toma, algunas de las escamas que de las manchas se des- prenden, y estos absurdos están de tal manera arraigados, que mu- chas familias rehusan admitir caratosos á su servicio, y aun hemos visto causas criminales promovidas por pretendido contagio, contra infelices que no tenían otra culpa, si culpa puede llamarse, que la de llevar en su piel manchas inocentes que suelen elesfigurarlos horriblemente, pero que no se transmiten por contagio, ni causan la menor alteración en la salud, pues esta afección no sólo es ex- clusivamente cutánea, sino que ni aun siquiera se acompaña de exudación, ardor, prurito ó dolor alguno. El carate empieza por pequeñas placas irregulares, notables únicamente por un ligero cambio del color normal de la piel; manchas que se presentan ele ordinario en el dorso de los pies ó de las manos, ó en la cara y el cuello, es decir, en las superficies menos abrigadas de la piel. Lenta y gradualmente, la coloración de estas manchas, e^ue se cubren de una finísima descamación fur- furácea, se va acentuando más y más, hasta que toma un color azul, rojo ó blanco, de matiz más ó menos marcado, coloraciones de las que se originan las denominaciones de carate azul, carate colorado y carate blanco (1), y que no provienen sino del color normal y de la finura de la piel del enfermo, ó de la mayor ó me- nor actividad de su circulación cutánea ; pues el carate es único, y ataca sin distinción alguna á los blancos, á los mulatos y á los ne- gros, como á los niños, los adultos y los viejos, sean hombres ó mujeres. Los depósitos pigmentarios que constituyen las manchas, quedan á veces localizados en uno ó más ele los puntos indicados; otras se extienden á la espalda, al pecho, las caderas, los muslos y las mucosas de la boca, de los párpados y de los labios; se muestran casi constantemente en las mamas en las mujeres, y en los órganos genitales en los hombres, notándose que excepcio- (1) El Doctor Gómez no admite la existencia dsl carate blanco; pero nosotros hemos vi.-;to esa forma perfectamente caracterizada en personas de raza blanca, aunque á la ver- dad en pocos casos; y sabemos que entre los habitantes de las pampas de Colombia y Venezuela, no es raro Yerla en individuos de la misma raza. CARATE: SUS CARACTERES, SUS FORMASE SU DURACIÓN 373 nalmente atacan el abdomen y la parte superior de la frente, casi jamás las palmas de las manos, las plantas de los pies, y nunca las axilas, las ingles, el perineo, el contorno del esfínter anal, ni las partes pilosas de la piel, como la cabeza, la barba, las cejas y el pubis. Las formas, casi siempre asimétricas de las manchas, son in- finitamente variadas: afectan las más raras y caprichosas figuras, y como dejan entre sí espacios de piel con su tinte natural, éstos aparecen como manchas de otro color, igualmente caprichosas, que, mezcladas con las azules, grises, ó rojas del carate, presentan el aspecto de extravagantes mosaicos, que dan al paciente la más extraña fisonomía. En el curso de la afección, y en época más ó menos lejana, aparecen manchas blancas sobre la piel que cubre las pequeñas articulaciones de las manos y de los pies, el dorso ele unas y otros, la región del tendón de Aquiles, la faz anterior de las mu- ñecas, los codos y todos los puntos más prominentes y menos vasculares, que sufren mayores frotes ó choques. listas manchas, que no deben confundirse con el carate blanco, significan que se ha extinguido la producción de la materia colorante de la piel, por efecto de la presión y del frote constante á que los trabajos mecánicos someten á aquellos puntos, según el Doctor Gómez, quien dice también que á veces se presenta en las regiones indi- cadas un trabajo eritematoso, seguido de descamación y en ciertos casos de vesículas, que suelen terminar por la formación de cos- tras, las que al caer dejan manchas blancas aisladas, que más tarde se unen y forman bandas uniformes de este color. Líiduración del carate es la de la vida del hombre en quien se muestra: jamás lo hemos visto desaparecer espontáneamente. Sin embargo, el Doctor Gómez dice que en ocasiones termina de esa manera. Tratamiento.—En Colombia y Venezuela, y presumimos que también en los demás países ele América en que existe esta enfermedad, pocos son los caratosos que los médicos tenemos ocasión de tratar. Como casi todos los enfermos son gentes del pueblo, y éstas, generalmente,no tienen gran confianza en los hom- bres de ciencia, el carate es del dominio de ciertos curanderos, que llaman yerbateros, como las luxaciones lo son de otros, que deno- 374 TRATAMIENTO DEL CARATE minan sobanderos. Y efectivamente, aquellos atrevidos empíricos curan muchos caratosos, si bien á otros sacrifica la ignorancia en que están acerca de la acción y manera de administrar los agentes peligrosos que emplean. Al parecer son distintos los tratamientos empíricos que usan en cada uno de estos países, porque son dife- rentes los vegetales que administran; pero en realidad el agente activo que aplican es exactamente idéntico, puesto que en el Norte, en el Sur y en toda la República el mercurio es la base fundamental del tratamiento de todos los curanderos. Unos pocos usan el calomel, pero la generalidad prefiere el sublimado corro- iivo, dándolo al interior en solución y al exterior en pomadas. Los médicos han perfeccionado ese mismo tratamiento, des- pojándolo de todas las prácticas absurdas de que los curanderos lo rodean. El sublimado corrosivo es, pues, el agente principal empleado por todos los prácticos, con la diferencia de que unos lo prescriben solo, otros lo asocian á los yódicos; éstos lo aplican al exterior, y dan al interior el arsénico, como lo aconseja el Doc- tor Gómez, y aquéllos administran interiormente estos dos agen- tes. En cuanto á nosotros, hemos alcanzado varias curaciones con el sistema siguiente : ordenamos por las mañanas una cucharada, y á veces dos, de licor de Van Swieten, y en las comidas el licor de Pearson ó el de Fovvler, aumentando lentamente la dosis de éste, hasta que se establece una franca descamación, en cuyo caso sos- tenemos las últimas dosis hasta la desaparición de las manchas, y luego las disminuímos gradualmente. Al propio tiempo orde- namos fricciones por las noches con glicerina, y en su defecto con otra grasa; fricciones calientes por las mañanas, con una solución fuerte de sublimado, semejante á la que aconseja el Doctor Gó- mez; un purgante de tiempo en tiempo; un régimen reconstitu- yente y el más esmerado abrigo. ENFERMEDADES DOMINANTES EN LAS TIERRAS TEMPLADAS Desde el punto de vista patogenésico, los climas medios de- ben separarse en dos clases sustancialmente diferentes: tierra» templadas secas, ele 17 á 25* centígrados de temperatura, de 600 á 1,800 metros ele altura sobre el nivel del mar, ampliamente abiertas, dominadas por montañas bajas y sin bosques, en que TIERRAS TEMPLADAS SECAS Y HÚMEDAS. CLOROSIS 375 el aire circula con completa libertad, y tierras templadas húmedas, de igual ó mayor temperatura, ele igual ó menor altura, deli- mitados por altas montañas cuajadas de selvas espesas, formando cañadas ó gargantas estrechas, en que el aire circula con poca libertael por enmedio de una vegetación exuberante. Las tierras templadas secas constituyen los climas suaves, sanos y deliciosos de que hablamos en la página 285 de este libro. En esas encantadoras comarcas, en que no hay más que dos esta- ciones, casi siempre fijas, el invierno y el verano; en que es inal- terable en todo el año la riqueza de la vegetación, que ostenta más bellezas que las primaveras europeas; en que todo se produ- ce con vigor y abundan los frutos de todos los climas de la tie- rra ; en que no se experimenta frío ni calor, ni se sufren las picaduras de los insectos, que tanto incomodan en nuestras tie- rras frías, y más aún en las calientes, y en que se goza, más que en ninguna otra parte, de las delicias del baño; en esos lugares, decimos, no reina ninguna enfermedad especial generada por el clima, con excepción de la clorosis, que se observa en las gentes del pueblo que se visten y alimentan mal, y en las personas de costumbres sedentarias. En las tierras templadas y húmedas son, por el con tari o, muy comunes la clorosis, el carate, la elefantíasis de los griegos, las marranas y las demás enfermedades de que vamos á hablar. Clorosis. Anemia. Prescindimos por ahora, para hacerlo en el capítulo que consagramos á los ferruginosos en la Terapéutica especial, de la discusión relativa á la patogénesis de la cloro- sis, esto es, si ella constituye una entidad morbosa, ó si es una simple variedad de las diversas perturbaciones de las funcio- nes hematopoiéticas á que se da el nombre genérico de Anemia.^ Bástenos saber que la clorosis de muchos autores, ó la anemia á hierro de otros, es la enfermedad más general en los climas á que nos referimos, y que ella es para esos temperamentos, lo que la anoxigenemia para los fríos y el paludismo para los calientes. Las tierras templadas y húmedas son el mejor teatro para el estudio de aquella enfermedad, en todas sus manifestaciones; mas, como éstas son conocidas hasta de los principiantes en la ciencia, prescindimos por ahora de su descripción, y nos limita- mos á expresar que, así como en las grandes alturas es donde 376 coto v cretinismo con menor provecho se abusa más del hierro, en las tierras tem- pladas es en donde más constantes y numerosos triunfos alcanzan las preparaciones marciales, sin las cuales el médico en aquellas regiones quedaría despojado de la primera de sus armas. Bocio ó Coto (1) y Cretinismo. El bocio, conocido en nues- tro país con el nombre popular de coto, es, como el cretinismo, una enfermedad endémica en las localidades de que estamos tra- tando; y es tan grande la afinidad que existe entre estas dos en- tidades patológicas, y son tan estrechos los lazos de parentesco que las unen, que se puede admitir como principio la metáfora deFabre cuando dijo: " El bocio es el padre del cretinismo." Y, en efecto, puede asegurarse que no hay comarca alguna do- minada por el coto, en que no exista el cretinismo, y viceversa; que las dos terceras partes de cretinos son cotudos, y que en toda familia de cotudos, forzosamente se encuentra algún cretino, y hé ahí porqué tratamos en un solo artículo estas dos enferme- dades, pues casi todo lo que se diga de la una, comprende tam- bién á la otra. El coto y el cretinismo son afecciones universales: casi no hay nación en que no existan algunos pueblos afligidos por esas aberraciones con que la naturaleza parece querer humillar el orgullo de la especie humana; pero es en Suiza, Austria, Fran- cia, la antigua Saboya y ciertas comarcas americanas, donde más reina tan triste deformidad (2), siendo el coto mucho más viejo en el mundo que el cretinismo, puesto que de él trataron an- tiguos autores y era muy conocido en el imperio de los Incas, mientras que del segundo no se empezó á hablar sino en el siglo xvi. Uno y otro atacan indistintamente á hombres, mujeres, adul- tos y niños ; pero con la diferencia ele epie el coto se presenta más en las mujeres que en los hombres (calculamos su proporción en Santander en razón de tres á uno), y el cretinismo ma's en (1) Con el nombre de bocio ó paperas en castellano, de goitre en fraucés, de krofe en alemán y de wen en inglés, se confunden tres afeccione*, harto diferentes, de la glán- dula tiroides: el bocio esporádico, el exoftálmico de Graves y el endémico; pero como aquí no tratamos sino del último, lo llamamos coto, para distinguirlo délos otros tumores da esa glándula, porque éste es el nombre que le da el idioma quichua; porque con él ea conocido en todas las repúblicas hispano-americanas, y porque este sustantivo ea más expresivo, se puede adjetivar y se presta para formar derivados que facilitan el lenguaje. (2) Francia sola contaba hace poco 150,000 cotudos entre sus habitantes. coto y cretinismo : su génesis 377 éstos que en aquéllas (en una proporción que allí estimamos en cinco hombres por tres, y á lomas por cuatro mujeres). Ambas afecciones son más comunes en las gentes del pue- blo que en las personas acomodadas, y se observa que el coto es raro, ó no adquiere grandes dimensiones, en los hombres que cuidan de-abrigarse siempre el cuello. La causa del coto ha sido, y aun es hoy, objeto de vivas discusiones: todos han creído hallarla en el agua potable; pero unos la ven en el uso del agua muy fría poco aereada, y por consiguiente poco oxigenada (Boussingault); otros, en su caren- cia de fosfatos (Achermann); éstos, en la abundancia de carbo- nates y sulfates de cal y de magnesia (Grange); aquéllos, en la ausencia del yodo y del bromo (Prevoit y Chatin); no pocos en otras sales metálicas (Saint-Lager); algunos, en la presencia del flúor (alaumené), y otros, en el desarrollo de un principio orgá- nico especial (Bouchardat), que hasta hoy no ha sido hallado en parte alguna. Para nosotros, la causa generadora del coto no es por cierto la presencia en el agua de sales calcáreas, fluóricas, magnesianas, ó de otra especie, ni la carencia en ellas de yodo, de bromo ó de suficiente oxígeno, porque nuestras observaciones acerca de las aguas potables de varios lugares en que el coto es endémico, así nos lo demuestran. Conocemos muchas comarcas, como la que recorre el río Chicainocha, por ejemplo, en que abunda el coto en los que viven en los valles estrechos, húmedos, frescos y cua- jados de .espesos bosques de las riberas del río, como en Capi- tanejo, y es casi desconocido en los lugares situados en las mis- mas riberas, pero en puntos más bajos, secos, calientes y arenis- cos, desprovistos casi del todo de vegetación, como en el pueblo llamado Jordán, y, sin embargo, todos los habitantes de una y otra de estas dos regiones, usan exclusivamente agua de la mis- ma fuente. Lo mismo sucede en las poblaciones situadas en la cañada del río que se desprende del páramo del Almorzadero : en el Ce- rrito y la Concepción, situados en la parte más alta y descubierta, es casi desconocido el coto, mientras que en Enciso, colocada en terreno más templado, cubierto de altas y espesas selvas, abunda de una manera extraordinaria, y suele tomar dimensiones enor- 378 COTO Y CRETINISMO: SU GÉNESIS mes, no obstante que en esos tres lugares se usa únicamente el agua del río. En cuanto á la influencia del yodo, es indisputable que las aguas en que se demuestra su presencia, curan casi constante- mente el coto; pero negamos que la carencia de él en el agua dé lugar á la producción del mal. Así se observa en varias localidades de Santander, entre ellas la del distrito de Piede- cuesta: allí reina el coto en los sitios llamados La Mata y El Salado, poblados de abuudantes bosques, y se curan de él los habitantes que toman el agua de una cisterna que hay en la ciudad, llamada Los Ojitos, que contiene yodo en disolución. Podríamos, además, mencionar considerable número de poblacio- nes, cuyas aguas están privadas de ese metaloide, y en las que el coto es casi del todo desconocido: la ausencia, pues, del yodo en las aguas no produce coto, pero su presencia en las que se toman ordinariamente cura casi siempre tal deformidad. Pero si á ninguna de estas condiciones debe imputarse la aparición del coto, ¿cuál es la causa que lo produce ? Las innu- merables observaciones comparativas que hicimos, especialmente en Santander, entre lugares en que el coto es endémico y los en que no lo es, nos autorizan para sostener que esa causa no de- pende de tal ó cual composición de las aguas potables, sino que existe en la atmósfera, profundamente modificada por las condi- ciones físicas y geológicas especiales que vamos someramente á indicar. En los climas fríos, en los calientes y en los que están inme- diatos en nuestro país al litoral de uno y otro mar, en que el suelo y la atmósfera son secos, porque el terreno es cretáceo, calcáreo, ó formado de esquistos calcosos ó graníticos, y que están ampliamente abiertos á la libre circulación de un aire muy frío, ó muy caliente, el coto jamás es endémico, y es raro que se presente esporádicamente. Por el contrarío, en los climas medios que describimos en la página 374, en que un subsuelo imper- meable, formado de arcilla, ó de margas grasas, ó de esquistos arcillosos, hace húmedo el suelo y, por consiguiente, las capas inferiores de la atmósfera, reina el coto endémicamente ; pero es á condición de que esas localidades estén cuajadas de selvas espesas,, formadas de árbo7es corpulentos. La exuberancia de la vegeta- CAUSAS FÍSICAS DEL COTO ENDÉMICO 379 ción tiene tal influencia en la producción del coto, que en variaa poblaciones de Santander éste ha disminuido considerablemente desde que se han hecho grandes desmontes, sin que en nada haya cambiado la composición de las aguas potables. Testigo de este benéfico resultado es la ciudad del Socorro : cuando todos los solares de sus casas eran huertos cuajados de árboles frutales, cuyo espeso follaje ocultaba casi totalmente la población entera, era proverbialmente considerada como la cuna del cretinismo y del coto en Santander, mientras que ahora, desde que el Go- bierno local hizo abatir aquellas selvas, ha sido tan considerable la disminución de esas afecciones, que puede asegurarse que no transcurrirá mucho tiempo sin que desaparezcan del todo en esa importante capital. Pero ¿de qué manera pueden influir en esos climas las sel- vas espesas en la producción del coto? Si se reflexiona quedas localidades de que hablamos son gargantas de montañas, ó valles más ó menos profundos, extremamente húmedos, y cuajados de árboles corpulentos; que esas selvas, casi impenetrables á los rayos del sol, están generalmente cubiertas de espesas nieblas, y que allí son comunes las lluvias torrenciales, frecuentes las fuer- tes tempestades, y ordinarias las bruscas variaciones ele calor y de humedad atmosférica; si se reflexiona en estay circunstancias, decimos, ¿ no es lógico suponer que el aire tibio de esas locali- dades, denso, pesado y cargado de oxígeno, que se renueva con dificultad, debe sufrir profundas modificaciones? ¿Y no es pro- bable que ese agente así modificado, obre con cierta energía sobre las partes habitualmente descubiertas del cuerpo humano, en particular sobre el cuello, en donde, hallándose en contacto casi directo con una gruesa glándula (la tiroides), rica en redes de vasos sanguíneos y nerviosos, debe, á la larga, congestionarla y más tarde modificarle profundamente su textura ? (1) Esta teoría explica, á lo menos, porqué, en igualdad de condiciones físicas, en un terreno montuoso se produce el coto, (1) No nos sorprendería que llegara á demostrarse que el coto es de origen parasi- tario; que lo son igualmente el carate y las marranas; que la sobre oxidación de un aire templado y húmedo es la que da vida, actividad y fuerza á lot gérmenes de esos funes- tos microbios generadores de la lepra y de estas afecciones, y que el empleo de los me- dios profilácticos que luego indicaremos, impidiendo tal modificación atmosférica, se oponga á que esos gérmenes pasen de su estado de polvo inofensivo é inerte al estado de seres animados y nocivos. 3S0 CAUSAS DEL COTO. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO y en otio, de escasa vegetación, es desconocida tal deformidad; porqué lo es también en los climas fuertes desprovistos de bos- ques, sin notables variaciones atmosféricas, en que una alta tem- peratura deseca y enrarece el aire, le da movilidad y le impide que absorba un exceso de oxígeno; porqué el coto es infinita- mente más común en los trabajadores del pueblo, que jamás se cubren el cuello, que en las gentes acomodadas ; porqué lo es más en las mujeres, que.llevan siempre descubierta la garganta, que en los hombres, que en parte se la cubren ; porqué es raro, ó no se desarrolla inmoderadamente, en las personas que usan corbata, y es casi inseparable de las gargantas desnudas ; porqué las talas de las selvas lo disminuyen y aun lo hacen desapare- cer, y porqué, en fin, no ha quedado en pie ninguna de tantas contradictorias teorías, alternativamente preponderantes y des- prestigiadas, relativas á la influencia genérica de la composición de las aguas potables. Ignoramos qué especie de modificación organoléptica sea la que el aire sufre en aquellas localidades; no sabemos si las pro- piedades nocivas que allí adquiere las debe á su sobreoxidaeión, ó á su transformación en ozono; pero mientras no se demuestre que existe otra causa generadora del coto, creeremos siempre, como hace quince años venimos enseñándolo, que es producido por la acción local de ese aire modificado por las condiciones físicas que dejamos mencionadas, del mismo modo que creemos que él, sin ser hereditario, como generalmente se le considera entre nosotros, es el generador indirecto del verdadero creti- nismo, el que es preciso no confundir con el idiotismo, enferme- dad incurable, siempre congénita, á diferencia de aquella que es adquirida y susceptible de ser curada al principio, ó á lo menos notablemente modificada. Tratamiento profilcíclico.—Estudiaremos el tratamiento espe- cial elel coto, cuando hablemos del yodo ; aejuí nos limitamos á enunciar los medios profilácticos que asegurarían á las poblacio- nes de Colombia, hoy invadidas por el cretinismo y el coto, la total desaparición de esas deformidades cjue tanto las degeneran. Esos medios, que debían emplearse, con la intervención activa del Gobierno, son: 1.° Destruir todos los bosques que existen dentro de las poblaciones y hacer grandes desmontes á sus inme- PROFILAXIS DEL COTO. ELEFANTÍASIS DE LOS ÁRABES 381 diaciones ; 2.° Secar el suelo por medio del avenamiento (dre- naje) y dar curso á las aguas detenidas; 3.° Aconsejar eiue se dejen ventanas á las casas, para su ventilación, y que estén con- venientemente expuestas á los rayos solares y á las corrientes de aire-; 4.° Esforzarse en que se reemplace con carne y otras sus- tancias azoadas, una parte de los vegetales con que casi exclusi' vamente se alimentan aquellos habitantes, vegetales que, debili" tándolos, los predisponen para adquirir esas y otras enfermeda .des; 5.° Acostumbrarlos al uso del café, que en esos climas se produce admirablemente, y al empleo de la sal de mar, ó á no to- mar la sal común sin mezclarle una pequeña cantidael ele yoduro de potasio (20 á 40 centigramos por kilogramo); 6.° Procurar que las mujeres, que puedan hacerlo, se trasladen durante la pre- ñez, á un clima en que no exista el coto, y mantengan allí á sus hijos hasta la edad de cuatro á cinco años; y 7.° Aconsejar á todos, hombres y mujeres, que lleven siempre algún abrigo en la garganta. Elefantíasis de los árabes.—La hipertrofia crónica de la piel, del tejido celular subcutáneo, de las glándulas sudoríferas y de los vasos linfáticos del dermis, conocida umversalmente con el nombre de Elefantiasis de los ¿trabes, no es más frecuente en nuestros países que en las demás regiones del globo. De esta deformidad se observan bastantes casos en las tierras templadas, • pocos en las frías y raros en las calientes; pero á este res- pecto se nota una particularidad en Colombia que debe llamar nuestra atención. Esa enfermedad, que, como acabamos de decir, es excepcional en nuestros climas cálidos, y que casi siempre se presenta en las piernas de los hombres, y por rareza, en las de las mujeres, en quienes se muestra de ordinario en los órganos genitales externos, es sumamente común en los climas calientes de nuestra costa atlántica, con especialidad en Barranquilla, y más aún en Cartagena, donde ataca á las mujeres en las piernas, y á los hombres en el escroto. A esta singularidad se agrega la de que en el resto de Colombia, como en los demás países del mundo, la elefantíasis arábiga casi nunca se presenta sino en las gentes miserables del pueblo que más se distinguen por el des- aseo mientras que en el litoral citado no respeta ni á las perso- nas acomodadas. 382 ELEFANTÍASIS DE LOS ÁRABES. SU ETIOLOGÍA En esas poblaciones se cree generalmente que son las aguas del mar las que producen la deformidadad; pero es imposible admitir tan infundada opinión. Si, como nos parece probado, la elefantíasis de los árabes es esencialmente parasitaria, y es la filiaría el animálculo microscópico que la produce, obliterando los canales linfáticos, según lo ha observado Wucherer, toca á nuestros ilustrados comprofesores de Cartagena y Barranquilla estudiar esta interesante cuestión, con el fin de hallar los medios higiénicos que preserven de tan penosa deformidad á los habi- tantes de esas importantes ciudades. Parece que la filiaría es extraída de la sangre del hombre por las picaduras de los mosquitos; que éstos la deponen en el agua, y que de allí pasa por la vía gástrica al torrente circula- torio de las personas que la toman, como lo afirman Wucherer, Lewis y Atanson. Es, pues, preciso tratar de encontrar, entre los microbicidas, los medios de destruir el parásito en las cisternas que proveen de agua á los habitantes y en los comunes de que hacen uso ; pues presumimos que el micro-organismo abunda en ambos lugares; que de aquéllas pasa al estómago con el agua, y que en los comunes son también los mosquitos los que lo lle- van á los órganos genitales, particularmente en el hombre. En cuanto al tratamiento, la ciencia no ha sido más feliz en Colombia que en los demás países del múñelo. Lo único que nos- otros hemos logrado en esta enfermedad, es destruir el liquen hipertrófico que con frecuencia la acompaña, empleando pomadas con biyoduro de mercurio y aceite de copaiba. A más no poder, cuatro veces apelamos en el hospital á la ligadura de la arteria femoral; y si los resultados operatorios nada nos dejaron que desear, los terapéuticos nos quitaron todo aliento para volver á practicar tal operación, pues sólo en una mujer obtuvimos nota- ble mejoría, pero dos años después la pierna enferma estaba casi tan hipertrofiada como antes de operarla. Tubérculos ulcerosos : Marranas ó reuma gálica del vulgo (1). Esta extraña enfermedad es una exudación tubercu- losa de la piel, que se transforma en una úlcera particular, suma- (1) Se llama también en Santander reuma gálica á ciertas sifílides ulcerosas rebel- des que aparecen en la cara, y que ceden á la larga á un tratamiento antisifilítico. MARRANAS. IDEA GENERAL DE ESTA ENFERMEDAD 383 mente rebelde. Es endémica en los climas templados y húmedos de que estamos hablando; ataca pocas veces á las mujeres, y con frecuencia á los hombres y niños del pueblo, y se presenta rara vez en uno de los lados de la cara, invadiendo el pómulo, el ala de la nariz y á veces el párpado y el labio del mismo lado; pero su sitio de predilección es la parte externa de los brazos, y sobre todo la inferior y externa de las piernas. Empieza por tuberculitos que engruesan lentamente hasta convertirse en gruesos tubérculos amoratados, que á lo más llegan al tamaño de una haba ó de un huevo de paloma, y á la larga se transforman en úlceras poco profundas, redondeadas, de uno a dos centímetros de diámetro, de bordes tallados á pico, cubiertos de costras espesas, que al caer dejan ver una superficie roja, con fungosidades, llena de pus espeso y sanioso. A poca distancia de ésta, se presentan uno ó más tubérculos pequeños ele la misma especie, que lentamente siguen la marcha del primero, y forman otra ú otras úlceras al lado elel original, sucediendo con frecuen- cia que las nuevas ulceraciones se presentan cuando la primitiva se ha cerrado y transformado en un tejido inodular, eluro y lucien- te, semejante á la keloides, lo que en apariencia simula una úlcera que va caminando por la piel, dejando en pos una cicatriz. Nunca hemos visto estas placas de tubérculos ulceradas en una exten- sión de más de cuatro á diez centímetros, ni más de una á dos á la vez en el mismo individuo; dura por años, sin que desaparezca espontáneamente, y, cuando se cura, termina por una cicatriz blanca, lisa, brillante y tersa, como la que dejan las quemaduras. La naturaleza de esta enfermedad, que nos parece situada anatómicamente en los vasos linfáticos, es para nosotros esen- cialmente parasitaria, y creemos que así será clasificada. A pri- mera vista se semeja mucho al botón de Alepo, pero no se puede aceptar la identidad entre esas dos afecciones, porque, de un lado, en éste, no sólo no hay dolor, sino que tiene siempre á su derre- dor una aureola de tejidos completamente anestesiada, mientras que Ja úlcera de la marrana es sumamente dolorosa, y los enfer- mos se quejan de vivas y frecuentes picadas. De otro lado, el botón de Alepo tiene una duración fija, que generalmente es de un año, al cabo del cual termina, sin tratamiento alguno, y por eso los árabes lo llaman Llabab el seneh, que quiere decir úlcera 384 MARRANAS. SU TRATAMIENTO. LEPRA de un ano ; en tanto que la marrana puede durar muchos años, no termina sino mediante un enérgico tratamiento, y á veces re- siste á toda intervención terapéutica, reapareciendo el mal cuando se le juzga curado. Por otra parte, la úlcera de Alepo ataca dio- dos los indígenas sin excepción, durante la primera infancia, y á la mayor parte de los extranjeros á los dos años de permanencia en el país," mientras que nunca hemos visto la marrana sino en los adultos, algunas veces en las mujeres y los niños, jamás en los extranjeros, y no se presenta sino en un pequeño número de in- dividuos hijos del pueblo, ordinariamente campesinos. Tampoco puede calificarse la marrana como una especie de lo que en Oriente se llama úlcera de Egipto ó del. Mío, que es una variedad del botón de Alepo, porque aun cuando esta úlcera es tan dolorosa como aquélla, siempre quedarán alejadas en el cua- dro nosológico, por todos los demás caracteres que separan la marrana de la úlcera de Oriente. Tratamiento.—El pueblo en Santander cura las marranas con moscas de pólvora, quemándola sobre la úlcera misma; con cloruro de sodio y limón aplicados muy calientes sobre ella, y con el empleo de fuertes cateréticos, como el acetato y el sulfato de cobre; pero deben reemplazarse estos agentes con cauteriza- ciones con el ácido crómico, ó con la aplicación de un emplasto cantaridiano, curando después la úlcera con yodoformo, el que, administrado á la vez al interior, activa la curación en los escro- fulosos. En casos rebeldes nos han dado excelentes resultados las incisiones profundas, paralelas y tan inmediatas unas de otras, como sea posible, de todas las partes hipertrofiadas, siguiendo el método preconizado en nuestros días por Balmanno-Squire, por Volkmann y, sobre todo, por E. Vidal, en el tratamiento elel Lupus y de otras muchas afecciones de la piel (1). Lepra ó elefantíasis de los griegos ó zaaraii de Moisés. Es con temor y profunda tristeza como vamos á tratar de esta espantosa enfermedad, que desde Job, Faraón y Lázaro ha ve- (1) Yá en prensa lo que antecede, hemos visto la tesis que, para su grado de Doctor, acaba de publicar el joven Indalecio Camacho B., intitulada Estudio de una afección cu- tánea llamada vulgarmente Marranas. Este trabajo, que es uno de los más brillantes y completos que han salido de los claustros universitarios de Colombia, es tan interesante y lleno de novedad, que no vacilamos en hacer de él un ligero extracto, que nuestros lectores hallarán al fin de este volumen. (Véase la nota número 8). LEPRA 6 ELEFANTÍASIS DE LOS GRIEGOS 385 nido sacrificando millares de víctimas en todos los tiempos y en todas las naciones; espectro pavoroso que ha marchado siempre sembrando por todas partes el terror, la destrucción y la muerte; azote terrible que ha herido y hiere sin piedad á todos los pue- blos del globo, con el nombre de Lepra á los Hebreos y á los Cru- zados ; con el de Dzudhnm, á los Sirios, los Egipcios y Fenicios- con el de Leuhí, á los Tirios; con el de Alburas, á los Árabes; con el de Murdjeddem, á los Africanos; con el de Mal negro, á los Rusos; con el de Tschornaja, á los Cosacos ; con el de Hade- ziga, á los Filandeses y Suecos; con el de Spédaiskcrf, á los No- ruegos; con el de Mal de la rosa, á los Españoles; con el de Jfal de fogato, á los Italianos; con el ele Léizuro, Lazarino ó Lepra, á los Americanos, y con el de Elefantíasis ó Leorttiasis, á los Grie- gos y á los demás pueblos ele Europa. Esta esfinge aterradora, epie hace cerca de cuarenta siglos empezó á recorrer todas las naciones, burlándose de las inves- tigaciones de los sabios y de los esfuerzos del arte de curar; esta espantosa enfermedad, que fue apenas conocida de nues- tros conquistadores, y que hoy extiende más y más entre nos- otros sus estragos pavorosos, contándose yá por miles el número de víctimas que inmola, es hoy, sin embargo, la misma esfinge en cuyos misterios tenebrosos hace más de cuatro mil años que en vano intenta penetrar la ciencia. En pie se hallan casi todos los graves problemas que la elefantíasis ha suscitado siempre, rela- tivos á su génesis, naturaleza y curabilidad; en los últimos años todas las sociedades científicas del mundo se han ocupado en la discusión de estas cuestiones, y actualmente las elos primeras son objeto de interesantes debates en nuestra Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales, y han motivado tres laboriosas é interesan- tísimas Memorias, que harán, sin duda, época en los anales de esta ilustre asociación, elaboradas, una por el Doctor Juan de D. Carrasquilla, otra por el Doctor Juan David Herrera, y la última por el Doctor Gabriel J. Castañeda. (1) Si quisiéramos hacer un trabajo bibliográfico relativo á la Lepra, tendríamos que escribir un volumen: tautos así son los tratados y memorias que sobre ella han sido publicados. En la (1) En la nota número 7, al fin del volumen, extractamos las más notables de las conclusiones que de su trabajo deduce cada uno de los citados comprofesores, 386 TRABAJOS COLOMBIANOS RELATIVOS Á LA LEPRA imposibilidad en que estamos de acometerlo en esta obra, nos circunscribimos á citar únicamente los médicos colombianos que en sus escritos han tratado de la terrible enfermedad. El primero que en nuestro país escribió sobre la lepra, fue el venerable sabio Doctor José Joaquín García, quien sostuvo que la enfermedad es hereditaria y contagiosa, y, lo que es digno de llamar la atención—porque revela el genio científico del autor- publicó una excelente Memoria en que desarrolló la doctrina de que la lepra es una parálisis tegumentaria, es decir, una parálisis de las extremidades cutáneas del sistema nervioso, y que la causa de la enfermedad no podía ser otra que la introducción en el organismo de una infinidad ele animálculos imperceptibles; cir- cunstancia notable de que pronto volveremos á tratar. Después de la Memoria del Doctor García se hicieron algu- nas publicaciones de escasa trascendencia relativas á la enferme- dad, entre las que se distinguen varios escritos del laborioso é infatigable clínico, Doctor Juan de Dios Tavera ; pero no fue sino en 18G4 cuando el Doctor Ricardo ele la Parra publicó en París una obra de más de 400 páginas, titulada Ensayo sobre el Zaarah de Moisés ó Espécimen de una obra seria sobre la Elefan- tiasis de los Griegos. En ese laborioso trabajo, que, según el autor, " tiene por objeto resolver el problema relativo á la deter- minación exacta y precisa de la verdadera causa, el asiento posi- tivo y la verdadera naturaleza de esa espantosa enfermedad," el Doctor Parra no demostró, desgraciadamente, otra cosa sino que poseía la grande erudición, los talentos poéticos y la asombrosa imaginación que lo hicieron considerar como uno de los más avan- zados y vigorosos literatos de Colombia: fundó toda su doctrina en una hipótesis puramente imaginaria, que era imposible demos- trar, y todo su trabajo fue tan estéril para la ciencia como para la humanidad. (1) (1) Para dar una idea de la obra del Doctor Parra, nos basta copiar las siguientes proposiciones, que tomamos de las páginas 18 y 19. " Me propongo demostrar—dice— 1.* Que la Elefantíasis de los Griegos.... no es una enfermedad de la piel, ni de la san- gre, ni de los vasos linfáticos, ni de sistema vascular ninguno, ni de nada de lo que ha dicho hasta ahora la Medicina; 2.° Que es una enfermedad del sistema nervioso todo entero, y que allí tiene su asiento; 3.° Que esa enfermedad consiste esencial y únicamente TRABAJOS COLOMBIANOS RELATIVOS Á LA LEPRA 387 En los últimos años la prensa ha dado á luz en nuestro país varios escritos consagrados á la patogénesis, á la naturaleza y al tratamiento de la lepra. Entre ellos se distinguen, una notable Memoria del infortunado Doctor Marcelino S. Vargas, atacado él mismo de la cruel enfermedad ; otras dos muy trascendentales de nuestro sabio amigo el Doctor Manuel Uribe Ángel; algunos escritos de los Doctores Osorio, Castañeda, García, Garcés, Tas- cón, Scarpetta, Quintero, Solano y otros, relativos al estudio de las dos primeras cuestiones, y algunos al de la verdadera natura- leza de la enfermedad conocida entre nosotros con el nombre de Mal de San Antón, y últimamente se han publicado los tres extensos opúsculos de los Doctores Carrasquilla, Herrera y Cas- tañeda, de que hablamos atrás; pero es preciso reconocer que entre nuestros compatriotas, es el modesto y laborioso Doctor Gabriel J. Castañeda, quien ha conquistado mayores méritos ante la ciencia y los infortunados leprosos, no sólo por sus caritativos esfuerzos en hallar los agentes curativos de la Elefantíasis, sino porque fue, en Bogotá, el primero que apoyó la antigua idea del Doctor José Joaquín García, acerca del origen parasitario de la enfermedad, y quien, con sus frecuentes publicaciones, ha procurado inculcar en nuestros jóvenes el vivo entusiasmo que lo anima en favor de las doctrinas del célebre Pasteur. En esos tres últimos trabajos han consignado sus autores todo cuanto la biología moderna ha descubierto relativo á la ovología y á la morfología humana, con el fin ele llegar á resol- ver las gravísimas cuestiones relativas al origen, á la herencia y al contagio de la lepra. Nosotros no podemos seguir en esta obra tan extensas disertaciones biológicas; pero sí estamos en el de- ber de hacer una rápida exposición razonada de la opinión que hemos formado, después de haber estudiado detenidamente la Memoria en que el Doctor Herrera afirma que la lepra es heredi- taria y excepcionalmente contagiosa, y las de los Doctores Ca- rrasquilla y Castañeda, en que sostienen que es esencialmente en la pérdida en grande de la inervación, pérdida producida por una acción diastáltica, y á consecuencia de las perturbaciones de toda especie á que da lugar una violenta des- carga por acción refleja; 4.° Que existe realmente en el organismo animal, y especial- mente en el hombre, un principio bibtico, y que existe no solamente como una fenomena- ción, sino realmente como una sustancia objetiva, y que esta sustancia es imponderable; 5.° Que este imponderable biótico se pierde en el hombre por descarga brusca, ó por sus- tracción lenta, dando lugar á la elefantíasis y á otras enfermedades." 388 LA PATOGÉNESIS DE LA LEPRA ES PARASITARIA contagiosa y jamás hereditaria. Para hacer clara y sencilla nues- tra somera exposición, trataremos por separado las cuatro capi- tales cuestiones que á la lepra se refieren : 1.a ¿ Cuál es la patogénesis de la Elefantíasis de los Griegos? Cuando á principios elel presente siglo se discutía aún en Euro- pa el origen de la lepra, atribuyéndolo á eliversas causas, á cual más indemostrables, se publicó en Bogotá una Memoria en que se indicaba como causa de la enfermedad la misma que la micro- grafía moderna acaba de confirmar. Corresponde al venerable profesor colombiano Doctor José Joaquín García, la gloria de haber sido el primero que sospechó y sostuvo el origen parasita- rio de la lepra, y el primero también que, presintiendo el asiento histológico-de los desórdenes que ocasionaba el agente morboso denominó la enfermedad parálisis tegumentaria, apoyándose en razonamientos fisio-patológicos notables, que revelan la ciencia de aquel eminente clínico. Cerca de medio siglo después, en 1869, Hansen, médico noruego, halló en todas las células em, brionarias de un tubérculo, nó los animálculos imperceptibles de que habló el Doctor García, sino gran número de bacterias, é inoculando el líquido del neoplasma en la córnea de un leproso, produjo las alteraciones características del ojo elefancíaco. Este hecho reveló la patogenia de la enfermedad, que fue después confirmada por Heiberg, Binedap, Winge, Neiser, Cárter, Klebs- Eklund, Danielssen, Cornil, Suchard, Hillaret, Gaucher, Varigny y otros; pero lo que dio el golpe de gracia en la cuestión fue la ruidosa inoculación del bacilo leproso que M. Arning practicó en 1884, en el llamado Keanu, condenado á muerte por los tribu- nales de las islas Harwaii, lo cual dio por resultado que en ese infeliz, que no tenía ni el menor antecedente leproso, se declara- ra cuatro años después, en 1888, la más típica de las elefantíasis tuberculosas. El origen microbiano de la elefantíasis de los grie- gos quedó, pues, demostrado, si bien son necesarios nuevos ex- perimentos para comprobar los resultados de la inoculación del llamado bacilo leproso. 2.a ¿ La elefantíasis de los griegos es enfermedad hereditaria ? Desde los tiempos bíblicos hasta nuestros días, para los médicos y para los profanos en todas las naciones, la lepra ha sido y es una enfermedad esencialmente hereditaria, es decir, transmisible DISCUSIÓN SOBRE LA EXISTENCIA DE ENFERMEDADES HEREDITARIAS 389 de padres á hijos en el acto de la concepción ; y á tal punte se halla arraigada esta creencia, sobre todo en nuestro país, que es rara la persona que se atreve á enlazarse con el hijo ó descen- diente de un leproso, y desde el momento en que se descubre la existencia de un elefancíaco entre los progenitores de alguna persona, todo el mundo la espía con avidez, y desgraciada de ella si en su rostro se presenta una dermatosis rebelde, por ino- cente que sea, porque en el acto se la declara elefancíaca, y se la condena al más cruel aislamiento : los mismos médicos que nó aceptan el contagio de la lepra, no vacilan en declararla heredi- taria. Véase, pues, cuan inmensa es la trascendencia de ese uni- versal asentimiento, y cuánto el valor de los que en* nuestros días han osado levantarse contra él, proclamando el principio de que la lepra no es hereditaria, como lo han hecho en Europa Eduardo Van Beneden, Weismann, Sansón y otros varios, y, des- pués de ellos, en Colombia, Carrasquilla y Castañeda. Para combatir el carácter hereditario de la lepra, preciso era demostrar que no existen enfermedades hereditarias, esto es susceptibles de transmitirse de padres á hijos por medio de la concepción, y á esa demostración se encaminan los trabajos de los autores que acabamos de citar. ¿Han logrado coronar su atre- vida pretensión? Hé ahí lo que rápidamente vamos á examinar. Es un hecho trivial, umversalmente reconocido, que los hi- jos heredan de sus padres todas ó la mayor parte de sus cuali- dades normales físicas, y por consiguiente funcionales; que es á esta heredad á la que se debe la conservación de las razas, de las especies y de las familias, y que es, por consiguiente, un he- cho incontestable la herencia anatomo-fisiológica, que se llama simplemente herencia fisiológica. Pero la observación enseña, ade- más, que los hijos no sólo heredan esas cualidades naturales de sus progenitores, sino también muchas coneliciones orgánicas anor- males, que no son propias de la especie, sino peculiares del in- dividuo, como los dedos supernumerarios, las adherencias de éstos, las gibosidades, la tartamudez, las desviaciones de los pies, que llamamos chapines (pieclbotj, la sordo-mudez, etc. Se sentó, en consecuencia, el principio de que son hereditarios esos vicios ó defectos orgánicos, llamados por los franceses infirmités, que, según Requin, " son los casos en los cuales un individuo con des- 390 DISCUSIÓN SOBRE LA EXISTENCIA DE ENFERMEDADES HEREDITARIAS orden apreciable, ó sin él, de la disposición material del cuerpo, no posee tal ó cual función, ó la ejerce de una manera irregular ó imperfecta, gozando, sin embargo, de excelente salud, relativa- mente á las condiciones fisiológicas que le son propias desde el nacimiento, ó que le han sido creadas por enfermedades ante- riores. (1) Demostrados estos principios, se hizo el siguiente raciocinio : si son hereditarias no tan sólo las condiciones anatómicas y fisiológicas, sino los vicios ó defectos orgánicos, deben serlo tam- bién las enfermedades infecciosas, es decir, las perturbaciones generales; motivadas por la presencia en la sangre y en todos los tejidos del agente morboso que ocasiona la infección; luego cier- tas afecciones infecciosas, como los tubérculos, el cáncer, la le- pra griega y la sífilis, son enfermedades hereditarias. Y este prin- cipio fue erigido en aforismo, apoyado en la observación de mi- llares de casos de aparición en los hijos, de las infecciones ele que habían adolecido los padres, y en la de multitud de hechos de atavismo patológico, es decir, de casos en que aparece en los nietos la infección de sus abuelos, dejando inmunes á sus hijos, ó primeros descendientes, es decir, salvando una generación' para estallar en la siguiente. Tal es la doctrina que desde tiempos remotos profesan casi todos los clásicos, y á la que nosotros nos adheríamos con fe ciega, hasta que leímos las Memorias de los tres comprofesores co- lombianos, de que hablamos atrás. El atento estudio que hemos hecho de esos trabajos, y de otro aún inédito del Doctor Ca- rrasquilla, que su autor tuvo la fineza de franquearnos, nos ha su- gerido las reflexiones que pasamos áexponer; reflexiones que, si no demuestran perentoriamente lo erróneo de la doctrina clásica, suscitan por lo menos graves dudas que no ha alcanzado á disi- par la científica y luminosa exposición del Doctor Herrera, en defensa del principio tradicional de la herencia patológica. Hé aquí las principales objeciones: En la reproducción gamogenética—qne es la de que tratamos, circunscribiéndonos al hombre—la célula reproductora está com- puesta de millares ele átomos infinitamente pequeños, denomina- dos unidades fisiológicas, cada uno de los cuales representa un (1) Littré et Robín. Dictionaire de Midecine. Página 796. HERENCIA FISIOLÓGICA 391 elemento orgánico del reproductor. Estes átomos, mezclándose ó uniéndose los unos con los otros de innumerables y variados modos, van formando lentamente infinidad de elementos figura- dos, que, por nuevas agrupaciones entre sí, producen los diver- sos tejidos, órganos y aparatos que constituyen al nuevo ser, y que son en un todo semejantes al organismo que les dio naci- miento ; de modo que en la célula generadora existe, por decir- lo así, el germen de cada uno de los elementos orgánicos del ge- nitor, sean normales ó anormales. De ahí proviene que la seme- janza del hijo con el padre, que es lo que se llama heredad fisio- lógica, se extienda aun á los defectos estructurales y funcionales de éste ; pero se observa que de los vicios ó defectos orgánicos del genitor, no se transmiten los que son transitorios ó que han , sido adquiridos por una causa accidental cualquiera, sino los que tienen un carácter permanente, que han nacido con el padre y hacen parte integrante de su estructura. Así es que los hijos no heredan los vicios ó defectos producidos por algún accidente, como por un golpe, una herida, una amputación ú otra operación quirúrgica, y sí heredan las gibas, la sordo-mudez, el labio lepo- sino y tedas las imperfecciones, con que los padres vinieron desde su concepción. Y así es natural que sucediera; porque esos de- fectos accidentales no figuran en el organismo por ningún ele- mente histológico, que envíe á la célula reproductora molécula alguna que lo represente; mientras que los vicios ó defectos congénitos sí están representados en el organismo por elementos histológicos especiales, perfectos ó imperfectos, que son en ver- dad anormales para la especie, pero normales y fisiológicos para el individuo de quien hacen parte, y que, como cualquier tejido natural, tiene el derecho—permítasenos la frase—de enviar su contingente molecular á la obra común de la reproducción. O, en otros términos: los hijos no pueden heredar de sus padres sino las condiciones estructurales congénitas, que son consustanciales y permanentes, y por este un genitor manco, tuerto ó cojo por accidente, no puede transmitir á sus descendientes su defecto, como no puede transmitirles una dispepsia, una diarrea, una he- patitis, ni ninguna otra enfermedad transitoria de que adolezca en el acto de la fecundación Pero se nos dirá: no se hallan en el mismo caso ciertas en- 392 HERENCIA fisiológica, herencia patológica. ^^ fermedades infecciosas, como la sífilis, el cáncer, la tuberculosis y la lepra, puesto que el germen que las origina existe en todo el organismo, circula con su sangre, penetra en todos los tejidos, y es natural que se halle también en la célula espermática del hombre ó en la germinativa de la mujer. Mas, si las enfermeda- des infecciosas deben heredarse por la sola razón de que sus gér- menes se hallan esparcidos en todos los líquidos y elementes ana- tómicos, ¿ por qué no son heriditarias otras muchas, como la vi- ruela y la escarlatina, la fiebre tifoidea y la gripa, el impaludis- mo y la pelagra? ¿Porqué gozan sólo de tan triste privilegio aquellas pocas infecciones? (1) ¿ Por qué en el envenenamiento crónico con el mercurio, el arsénico ó el plomo, en que el toxico circula también por todo el organismo del padre, no hay intoxi- cación del hijo en el acto de la concepción ? Por otra parte, la heredad patológica, ó no existe, ú obedece necesariamente la ley fundamental que rige á la heredad fisioló- gica ; si, pues, el carácter radical de esta heredad es el de ser un hecho constante, fatal, inevitable y permanente, como lo es la he- rencia natural en todos los seres organizados, la heredad patoló- gica tendría inevitablemente ese mismo carácter, y entonces si- glos haría que la raza humana habría desaparecido de la super- ficie del globo: todos sus habitantes habrían sido sacrificados por el cáncer, los tubérculos ó la lepra, puesto que la existencia de estas mortales afecciones remonta á los tiempos prehistóricos, y todos los que primitivamente las sufrieron, tenían indefectible- mente que transmitirla á sus hijos, y éstos á los suyos y á los hi- jos de sus hijos, hasta que la raza se hubiera extinguido total- mente. ¿Cómo es, pues, que la estadística, que elahoy al globo una población de mil doscientos millones de habitantes, lejos de hallarla disminuida, la encuentra aumentada, ó á lo menos con- servada al través de los siglos? ¿Cómo es que aun hoy mismo es relativamente limitadísimo el número de enfermos de las afec- ciones llamadas hereditarias, comparado con el de los que sufren de las que no gozan de tal reputación ? ¿Cómo es que se cuen- (1) En el primer Congreso Internacional reunido para el estudio de la tuberculosis, compuesto de cerca de 500 médicos de todas las naciones, se acordó por unanimidad que esa enfermedad es contagiosa y transmisible del hombre á los animales, y, sin embargo, no se la declaró hereditaria. Cahrasquilla. Disertación sobre la etiología y el contagio de la Lepra. 1889. LA SÍFILIS NO ES HEREDITARIA. ATAVISMO PATOLÓGICO 393 tan por millares los casos de padres cancerosos, tuberculosos ó leprosos que engendran hijos perfectamente sanos, en quienes jamás se ha presentado la infección ? ¿ Cómo es que de los hijos de un genitor enfermo sólo uno que otro aparece infectado, y se conservan sanos todos los demás ? ¿ Cómo es que aun de la sífi- lis—que es para los tradicionistas el tipo de las enfermedades he- reditarias—Diday, y el mismo Fournier, decidido partidario de la herencia, y casi todos los autores, citan hechos de padres enfer- mos que han engendrado hijos completamente sanos ; y de otros, que han engendrado, en uuas mujeres hijos sifilíticos, y en otras, cuatro, seis y aun ocho en perfecta salud ? En todos estes hechos se ve, se palpa la existencia de otra causa, harto distinta de la herencia patológica, y esa causa no es otra que la herencia fisio- lógica, la herencia de la ¡predisposición, ó más bien del terreno aparente para el desarrollo de la infección, de que hablaremos luego. Además, demostrada la patogénesis parasitaria de esas in- fecciones, ¿de qué manera pudiera explicarse con la herencia el atavismo patológico, tal cual lo definen los autores? En ese fenó- meno, en que la afección, según dicen, salta por sobre una ó dos generaciones, dejándolas inmunes, para estallar en las siguientes, ¿ qué suerte corren los microbios generadores del mal ? En ese espacio de cuarenta, sesenta ó más años de indemnidad, ¿cuál ha sielo su morada, en qué órgano ó tejido han ocultado su exis- tencia, cómo han podido resistir al trabajo de reconstrucción ce- lular, á las fiebres y á las demás enfermedades que todo lo tras- tornan en la economía ? Concebimos perfectamente el parasitis- mo latente de Verneuille en determinadas circunstancias, es decir, la latencia microbiana durante cierto tiempo en un individuo ; pero no alcanzamos á comprender cómo un enjambre de micro-or- ganismos pueda permanecer inalterable durante medio siglo ó más, pasando de un individuo á otro y de éste á otro ú otros, a través de todas las evoluciones orgánicas, y sobre todo al través de dos ó más de esas grandes y maravillosas revoluciones que constituyen el sorprendente fenómeno de la reproducción ; no comprendemos, lo repetimos, ese extraño sueño microbiano de tan largo tiempo, ni ese despertar en época y generación deter- minadas.- 394 LOS MICROBIOS NO PUEDEN COEXISTIR CON LAS CÉLULAS GERMINATIV De otro lado, como lo dice el Doctor Castañeda, el parásita infeccioso que condujera la célula espermática, no podría pene- trar en el óvulo germinativo, porque éste no es sino una célula epitelial, y está demostrado que los epitelios, por débiles que sean, son barreras infranqueables para los parásitos, en tanto que no estén lesionados. Los microbios, pues, quedarían adheridos á la superficie del óvulo, no podrían invadir ni contaminar al ger- men, pero sí podrían pasar por diapedesis á la madre al través de la placenta y del epitelio escoriado del útero, entrar en el torren- te circulatorio y ele él penetrar en el nuevo ser por la misma vía placentaria ; pero entonces no habría transmisión infecciosa por herencia, sino por verdadero y típico contagio, como lo dijo el Doctor Carrasquilla, y es por este mecanismo únicamente, es de- cir, por contagio, como pueden pasar ele la madre al feto la vi- ruela, el tifo, la escarlatina, etc. Además, es inconcebible la coexistencia en las células ge- nésicas, tanto espermáticas como germinativas, de dos seres vi- vientes tan antagonistas como lo son el microbio morboso de origen vegetal, que lleva en sí la muerte, y la célula espermática de naturaleza animal, que es el principio de la vida; pues el primero mataría necesariamente á la segunda y no habría concep- ción ; ó el embrión se desarrollaría sin llevar en su seno ningún elemento morboso, ó, como lo expresa el Doctor Castañeela, el nuevo ser sería un híbrido singular de hombre y microbio, que sin embargo no sería patológico, pues todos sus elementos eran fisiológicos. Pero se dice: no es el microbio yá desarrollado lo que va á la célula espermática, sino que es el germen del micro-organismo el que pasa á ella, de la misma manera que pasan las unidades fisiológicas, ó las moléculas germinativas desintegradas, y ese germen penetra en el óvulo por la misma puerta que da entrada á la célula espermática, y permanece en el embrión hasta que, en el curso de su evolución, se desarrollan en él los tejidos que son terreno aparente para su desarrollo. A este argumento contestamos: dijimos atrás que en la cé- lula espermática no podían existir sino los átomos orgánicos, ó unidades fisiológicas, que representaran los elementos anatómicos permanentes y consustanciales, normales ó anormales, .que de- LOS MICROBIOS SON EXPULSADOS DEL ÓVULO GERMINATIVO 395 bían tomar parte en la formación del embrión, y como los micro- bios patógenos ó sus gérmenes, que no son otra cosa que células orgánicas en ciertas condiciones, lejos de hacer parte integrante, natural y permanente de los tejidos, son cuerpos extraños, hués- pedes ocasionales, verdaderos parásitos que accidentalmente asal- taron al organismo para vivir á sus expensas, no tienen por qué hacer parte de esa asamblea de moléculas reunidas en la célula espermática, con el solo fin de crear y dar vida á un nuevo ser, que debe en un torio organizarse con los mismos elementos que las células le llevan, para que sea lo más idéntico posible al ge- nitor de cuyos tejidos fueron con tal objeto disgregadas. Si en la semilla de un arbusto cubierto totalmente de plantas parásitas, no existe germen alguno de éstas, puesto que esa semilla repro- duce el arbusto, pero jamás el parásito, no obstante que éste es homogéneo con aquél, una vez que ambos son ele naturaleza ve- getal, con razón mucho menor puede el microbio morbógenor que es de naturaleza vegetal, asociarse á las moléculas animales destinadas á organizar un ser puramente animal. Además, nosotros que, á pesar del talento que nuestro ami- go el Doctor Herrera desplegó para combatir á Weismann, so- mos partidarios de la teoría de este autor, relativa á las funcio- nes de los glóbulos polares,—pues está fundada en sus largos y pacientes estudios micrográficos, así como en los de Ischkawa, Blochmann y de otros biólogos modernos,—creemos que esos gló- bulos polares que del huevo se separan, están destinados á librar á éste del plasma ovógeno, que es inútil para él desde que ha llegado á su completa madurez, y dejar libre la acción del plasma germi- nativo. En consecuencia, juzgamos con el Doctor Carrasquilla, que si esos cuerpos son los encargados de expulsar del óvulo to- dos los elementos que le son inútiles, esto es, si su misión es purificar el huevo, con mucho mayor razón separarán de éste los gérmenes de los micro-organismos morbosos, que no sólo son mutiles para el nuevo ser, sino que le serían nocivos, e n lo cual la naturaleza obra con la sabia'é incontrastable lógica que en to- das sus leyes se revela. Por último, numerosos experimentos recientes han demos- trado que ni de la infección sifilítica misma, que es, lo repeti- mos, el tipo de las enfermedades llamadas hereditarias, se presenta 396 NO HAY ENFERMEDADES HEREDITARIAS en la célula espermática el bacilo específico, ni nada que con el se relacione; como tampoco se ha podido hallar en dicha célula señal alguna de ningún parásito morboso ; por consiguiente, mientras no se demuestre experimentalmente lo contrario, esta- mos autorizados para decir con el Doctor Carrasquilla que no hay enfermedades hereditarias, porque las que se consideran como tales, son generadas por seres microbianos, y éstos no pueden transmitirse de los genitores al embrión en el acto de la concep- ción, y en consecuencia, la lepra ó elefantíasis de los griegos no puede ser hereditaria. Pero si no se admite la herencia en las enfermeelades, ¿ cómo explicar los fenómenos que á ella se atribuyen ? ¿ Cómo darnos razón de lo que llaman atavismo patológico ? Desde luego de- claramos lo siguiente: en el estudio cuidadoso que hemos hecho de la historia de varias familias en las cuales se ha presentado la tuberculosis, el cáncer ó la lepra, jamás hemos hallado caso al- guno en que la enfermedad salte realmente toda una generación, dejándola del todo indemne, y se presente en la siguiente, que es el fenómeno denominado por los autores atavismo patológico; ni en sus obras hemos encontrado hecho alguno demostrativo de tan extraño acaecimiento. Lo que todos hemos viste, y comprobado con frecuencia, es que entre los descendientes de esos enfermos, sean hijos, nietos ó biznietos, se presentan indiferentemente algu- nos atacados del mal de sus progenitores, sin que exista la pre- tenelida regularidad de generaciones indemnes. Nosotros, pues no damos al atavismo patológico otra significación, sino la de que suelen presentarse casos aislados de nietos ó biznietos en quienes aparece la misma afección de sus antepasados, como suelen obser- varse casos de gran semejanza física de aquéllos con éstos: y nos explicamos satisfactoriamente, sin esfuerzo alguno ese fenómeno patológico, como los demás que se atribuyen á la herencia, recor- dando los principios de la doctrina parasitaria que expusimos en las páginas 236 y siguiente de esta obra. En efecto : el estudio de esta doctrina nos enseña que, para todo proceso infeccioso en el hombre, son indispensables elos fac- tores : el microbio patogénico y el terreno apropiado para su desarrollo ; que el agua, los alimentos y la atmósfera son siempre los que suministran el primero, y el hombre el que proporciona SE HEREDA LA PREDISPOSICIÓN, PERO NO LA ENFERMEDAD 397 el segundo; que ese terreno, constituíelo por el conjunto de los diversos elementos histológicos de su organismo, es el único factor que los progenitores pueden, por herencia, transmitir á sus descendientes; que éstos, heredando las condiciones anato- mo-fisiológicas de un progenitor infectado, heredan necesaria- mente las funestas condiciones estructurales 'pie en él sirvieron de buen terreno para el desarrollo de determinados parásitos; que la calidad de ese terreno heredado se puede modificar com- pletamente, hasta hacerlo estéril para tales microbios, impidiendo así que ellos penetren y se reproduzcan en el organismo, y por consiguiente, que la enfermedad se desarrolle, y que esa modifi- cación en las condiciones del terreno se efectúa en uno ó más de los descendientes y en otros nó—por los medios que adelante indicaremos,—siendo esta la razón de que la afección del geni- tor se presente en uno ó varios de sus descendientes, ó no se presente en ninguno. Pero, para conocer en todos sus detalles aquella doctrina, en cuanto se relaciona con el asunto de que ha- blamos, es preciso leer, y leer con atención, la Memoria del Doc- tor Castañeda, y muy especialmente las dos del Doctor Carras- quilla, las que no vacilamos en calificar de trabajos clásicos, tan trascendentales para la humanidad y la ciencia, como honrosos para el autor y nuestro país. Aun á riesgo de pasar por cansados, no podemos prescindir de copiar los siguientes párrafos de la primera de las dos últimas Memorias : "En definitiva,—dice—el individuo puede heredar el terreno favorable para el desarrollo del microbio, pero no puede heredar el microbio. El adecuado terreno para el cultivo lo constituyen las circunstancias favorables de receptividad, y éstas pueden ser heredadas ó adquiridas; pero la simiente, cpie tiene necesaria- mente que ser un microbio, esa no puede ser heredada de ningún modo. Y así como un campo de labor, por fértil que sea, por excelentes que sean los abonos que se le suministren, no puede dar una cosecha de trigo si no se le riega la semilla; asimismo el organismo humano, por más apto que sea para el cultivo de los gérmenes patógenos, no puede enfermar mientras no reciba la simiente, mientras el agente del contagio, como dice con tanta propiedad M. Kock, no lo coja entre sus redes. La heredad, la miseria, la suciedad, los efluvios, las emanaciones, todo es insufi- 398 LA SÍFILIS MISMA NO ES HEREDITARIA cíente para producir una enfermedad contagiosa, cuando falta el microbio, que es la condición esencial.... "Queda demostrado evidentemente que las enfermedades contagiosas no se pueden heredar, que es necesario descartar de la nosogenesis la idea de heredad, del mismo modo que se ha hecho con los efluvios, los míasmos, etc., y, como lo dice Kock, reemplazar las ideas antiguas, inciertas y en parte falsas, por los datos sólidamente establecidos que nos pueden guiar en la elección de los medios de protección que sean eficaces contra las enfermeda- des contagiosas.1' En cuanto á la herencia ele la sífilis,—que es el caballo de batalla de los hereditaristas —encarecemos que se lea la brillante refutación que en su segunda Memoria hace el Doctor Carras- quilla de la doctrina del célebre sifilógrafo Fournier, quien sos- tiene que es el padre sifilítico el que transmite directamente la sífilis á su hijo en el acto de la concepción, y que es éste quien contagia á la madre, por el intermedio de la placenta. Por nues- tra parte, y como argumento concluyente, nos basta insistir en el hecho reconocido por todos los sifilógrafos modernos, y por el mismo Fournier, de que un niño que nace sifilítico, jamás puede por el pecho contagiar á su madre, pero que contagia casi fatal- mente á la nodriza sana á quien le tome el pecho • y como la sífilis no es reinoculable, es decir, que nunca puede transmitirse de nue- vo á una persona que actualmente la sufre, es claro que si ese niño no contagia á su madre y sí á su nodriza, es porque la madre está sifilítica, y la nodriza no lo está ; luego la sífilis con que un recién nacido viene al mundo, no le ha sido comunicada directamente por su padre sifilítico en el acto de la concepción, sino que la re- cibió de su propia madre, quien, por contagio, la adquiere de su esposo, y por contagio también la transmite á su hijo, puesto que es en la matriz y no en el ovario en la que la infección se efec- túa. Poco importa, en la cuestión de herencia, que esa sífilis de la madre y elel hijo sea sífilis decapitada, como la llama Fournier, porque aparece en ambos, contra la ley general, sin el chancro duro, ni los bubones clásicos; pues esto apenas probaría que la sífilis es susceptible de ser atenuada ó modificada por inoculacio- nes sucesivas, como la generalidad de las infecciones microbia- nas, ó por un tratamiento terapéutico incompleto. ¿LA LEPRA ES UNA ENFERMEDAD CONTAGIOSA? 399 3.a ¿ La Elefantiasis de los griegos es enfermedad contagio- sa? Así como ha sido unánime la opinión de que la lepra es he- reditaria, ha sido muy controvertida la cuestión relativa á su ca- rácter contagioso, si bien en los últimos años ha aumentado el número de los partidarios de él. Examinemos los fundamentos principales ele estas contradictorias doctrinas, que no pueden apoyarse sino en la observación y en la experimentación. Prescindamos ele todas esas antiguas relaciones ele epidemias de lepra, cuyo desarrollo se ha atribuido al contagio; porque si en el día es á veces difícil eliferenciar esta afección del lupus, de la morfea blanca, de varias dermatosis tuberculosas y escamosas y particularmente de ciertas modalidades de la sífilis, debemos desconfiar mucho de que esas desastrosas epidemias que se pre- sentaron en Europa en los siglos xi, xn, xin y xv, fueran real- mente de infecciones leprosas, porque faltaban á los observado- res de entonces, para hacer un diagnóstico riguroso, las luces que irradian la fisiología, la anatomía patológica, la histología y la micrología sobre el terreno de la clínica. Examinemos, pues, úni- camente la historia contemporánea de la elefantíasis de los ^rie- gos, y sobre todo la que se refiere á nuestro país, la que bastan- tes materiales por sí sola puede suministrarnos. Se cuentan por centenares los matrimonios de elefancíacos en que los esposos han llevado por muchos años las más íntimas relaciones, sin que jamás el cónyuge enfermo haya contagiado al sano, y los de padres y madres leprosos que han vivido siempre con sus hijos, sin haberles transmitido su dolencia. Asimismo, no son por centenares, sino por millares, los casos de hermanos y parientes, de amigos y de criados que por largo tiempo han vivido íntimamente con elefancíacos, sin haber adquirido la afec- ción, y los de individuos sanos que se han vuelto leprosos sin haber tenido relación alguna, directa ó indirecta, con esa clase de enfermos. Todos los médicos colombianos sabemos que estos hechos son sumamente comunes, y quien dude ele ellos, que vaya al Lazareto de La Contratación en Santander ó al de Agua de Dios en Cundinamarca, ó que interrogue á todos los habitan- tes de Tocaima que vivieron por muchos años en estrechas rela- ciones con el gran número de elefancíacos que de todas partes afluían á esa comarca, sin haberse visto allí ni un solo caso de contagio. 40ll HECHOS NEGATIVOS DE CONTAGIO, Y HECHOS POSITIVOS Y si quiere autoridades de fuera de Colombia, que consulte á los Profesores del Perú, quienes, eon el Doctor Enrique Garcés, le dirán que en Puira, por ejemplo, adonde afluye un número considerable de elefancíacos, sucede lo mismo que en Tocaima; y que consulte las Memorias que se han escrito sobre la lepra en todos los países del mundo, y especialmente las que en 1887 publicaron los Profesores Heindestan y Nimier, quienes, apoya- dos en innumerables observaciones, niegan la heredad y aun el contagio de la lepra Nosotros, que tenemos más de seiscientas notas relativas á otros tantos leprosos de Cundinamarca, Santander y Boyacá, podemos afirmar que en más de quinientos de esos desgracia dos, la causa determinante inmediata y única de su enferme- dad ha sido siempre la instantánea supresión de una abundante transpiración, por efecto de un brusco cambio del calor al frío. Los pocos casos restantes se refieren á una ó dos decenas de hechos probables de contagio, y los otros á hijos ó nietos de padres ele- fancíacos que habían vivido con éstos y seguido su mismo género de vida, es decir, casos de herencia de la enfermedad, según el lenguaje admitido, que para nosotros no son sino casos de heren- cia de terreno adecuado para el bacilo leproso, y no de la afec- ción misma, pues jamás vimos ni el más leve síntoma de elefan- tíasis en niño alguno menor de diez á catorce años. ¿ Pero todo este cúmulo de hechos negativos prueba acaso que la elefantíasis no sea contagiosa? No por cierto; basta que exista un hecho positivo, uno sólo, pero cierto, evidente, incontes- table, para admitir el contagio. Pues bien : desgraciadamente poseemos, no uno, sino varios casos, aunque en pequeño número comparativamente con el de los negativos, que reúnen esas nece- sarias condiciones; entre ellos figuran las epidemias de lepra, desarrolladas por contagio en el Cabo Bretón, en las islas Sandwich y en la Luisiana; el caso muy notable que presentó Hawtrey Benson á la Sociedad de Medicina de Dublín ; el que refiere nuestro respetable maestro el Doctor Jorge Vargas del contagio de la lepra por la picadura de un insecto ; el de la familia de Elegalde, citado por el Doctor Uribe An^el; el de la familia Roldan, y el de Lloreda en el Chocó, observados por el Doctor Evaristo García; el citado por el Doctor Pablo García en LA LEPRA ES CONTAGIOSA, PERO EN CASOS EXCEPCIONALES 401 Cali; el examinado en Amaime por el Doctor Paredes, y cuatro casos más que refieren los Doctores E. García y Adolfo' Tenorio, en el lucido informe que sobre la lepra presentaron á la Socie- dad de Medicina del Cauca, cuya lectura recomendamos, si bien discrepamos de nuestros amigos en lo relativo al carácter here- ditario que atribuyen á la lepra (1). Pero á la cabeza de estos hechos positivos de contagio, debemos colocar dos más, que son decisivos en la cuestión : el de la ruidosa infección del heroico sacerdote llamado el Padre Damián, que demuestra el contagio de la lepra, y el de la inoculación practicada por Arning en el desdichado Keanu, de que hablamos atrás, que evidencia no tan sólo la existencia del bacilo leproso, sino que este parásito es inoculable, y por consiguiente, que es contagiosa la enfermedad que origina ; condiciones (las dos últimas) que no son inherentes á todas las afecciones parasitarias, sino á la mayor parte de ellas, puesto que algunas no son inoculables ni tampoco contagiosas. Mas'todos esos hechos, favorables los unos, adversos los más, al principio del contagio de la lepra, ¿ son, en realidad, contradictorios, y queda siempre en pie la grave cuestión que elucidamos? A nuestro juicio, muy lejos de ser antagonistas esos dos grupos de hechos, como nosotros lo creíamos hasta hace poco tiempo, no tan sólo armonizan completamente entre sí ante la luz que sobre ellos arrojan los principios de la Escuela de Pasteur, sino que explican satisfactoriamente todos los fenóme- nos que se atribuyen á la heredad de las enfermedades infeccio- sas. Ensayemos demostrarlo. Está comprobado que así como todos los tejidos que forman la hoja media del blastodermo constituyen un excelente terreno para el desarrollo de los microbios, el epiblasto, ó epidermis, es la barrera poderosa que protege á aquéllos contra los ataques ele és- tos. Es también incontestable que los microbios no se desarrollan en todos los tejielos indiferentemente; que cada especie necesita un terreno apropiado para su cultivo, y que para llegar á él no penetran en el organismo por todas las vías que les son accesi- bles, sino por una particular para cada especie. Pongamos algu- nos ejemplos: el microbio de la rabia es inofensivo si penetra por un tejido grasoso abundante, en el cual jamás se desarrolla; (1) Boletín de la Sociedad de Medicina del Cauca, serie v, Julio 20 de 1889, número 29. 402 LA LEPRA ES CONTAGIOSA PERO EN CASOS EXCEPCIÓN pero si se le introduce por uno rico en tejido nervioso, estallan todos sus funestos efectos; el del cólera muere al ponerse eu con- tacto con la sangre, y es terrible introducido en el canal colédoco ; el del carbón muere también en ese líquido, pero inoculado en el tejido celular, despliega toda su energía ; ese y otros parásitos mueren en la sangre alcalinizada, y germinan en ella cuando se la neutraliza; el bacilo de Kock no penetra sino por la mucosa del pulmón; el virus sifilítico, el vacuno, el del chancro blando, y otros, no se desarrollan sobre las mucosas sin previa fractura del der- mis, mientras que el blenorrágico halla en ellas, con su epiblasto intacto, el terreno que le es más apropiado ; la filiaría no se introduce sino por la mucosa gástrica ; el microbio palúdico por ésta y la pulmonar, y no por el tejido celular ; el bacilo diptérico permanece impunemente en la boca de un niño, mientras no halla allí una excoriación ó una grieta por donde introducirse en el organismo, y probablemente el parásito del carate, déla marra- na y de la elefantíasis griega, no tienen otra vía de introducción que el blastodermo de la piel, privado de su epiblasto, etc. Apliquemos estos principios á las dos cuestiones que eluci- damos : la herencia de la lepra y su contagio. De los dos factores indispensables para toda infección—el, microbio y el terreno—el medio físico en que se vive suministra el primero, y el hombre proporciona el segundo. La tierra, el aire y el agua están en tod¡rs partes plagados de tóela clase de parásitos ; pero así como en cada clima abundan determinadas plantas y otras nó, así también en cada zona geográfica predo- minan ciertas especies de microbios y escasean otras. Por ejem- plo: en cada una de las diversas localidades de nuestro país pre- domina alguna especie parasitaria: la tifosa, en las grandes altu- ras ; la de la fiebre amarilla, en las playas ardientes del litoral; la palúdica, en las tierras pantanosas y calientes; la leprosa, tuberculosa y caratosa, en los templados y húmedos, etc., y son relativamente raras las que en otras comarcas abundan. De su lado, cada hombre, según su temperamento y su constitución, ofrece en sus tejidos terrenos abonados, propios para el cultivo de determinada especie de esos gérmenes morbógenos. Colocado, pues, un grupo de individuos en uno ele esos focos abundantes en tal clase de microbios, se halla envuelto en una verdadera atmós- EXPLICACIÓN DE LOS FENÓMENOS ATRIBUIDOS Á LA HERENCIA 403 fera de parásitos que, sin tregua ni descanso, luchan por penetrar en su organismo. En aquellos de dichos individuos, que gozan- do de una organización vigorosa, no tienen en su estructura abierta ó debilitada la puerta especial que dé paso á los micro- bios, éstos no penetran en su interior, ó son prontamente elimi- nados, ó bien totalmente destruidos por los leucocitos de la san- gre; pero en los que llevan una herida, una excoriación, una úlcera, una alteración cualquiera en determinada mucosa, que abra la barrera epitelial en donde se detienen los microbios, y que tienen, además, debilitado el tejido aparente para sustentar á los parásitos, éstos penetran en su organismo, se instalan en ese terreno, germinan, se multiplican, circulan en la sangre y hacen estallar la infección. Hé ahí la explicación de todos esos hechos, al parecer con- tradictorios, de indemnidad para unos y de contagio para otros de los que viven en una atmósfera viciada por las exhalaciones de un elefancíaco, de un canceroso ó de un tuberculoso. Asimismo, el hombre, en cuya estructura hay un buen terre- no para cierta especie de parásitos, esto es, que tiene debilitado el tejido aparente para el desarrollo de ellos, transmite á sus hijos ese mismo defecto orgánico, á virtud de las leyes de la herencia fisiológica, y los descendientes de éstos adquieren de igual modo la misma predisposición. Si el defecto del padre es, por ejemplo, la debilidad del epitelio pulmonar, y por consecuencia de ese vicio, adquiere la tuberculosis en una atmósfera plagada de los bacilos de Kock, sus hijos, y los hijos de éstos, que heredan tal debilidad orgánica, quedarán predispuestos para ser tuberculosos. Si ellos no cambian de medio, y continúan el mismo género de vida de su genitor, ó no combaten el funesto defecto, todos serán tuberculosos ; pero los que se trasladen á mejor clima (sobre tóelo al de nuestras grandes alturas) y fortifiquen su organización, y especialmente su epiblasto pulmonar, con un régimen adecuado, se libertarán de la funesta herencia y no serán tuberculosos. De este modo se explican sencillamente esas extrañas desigualda- des que diariamente se observan entre los hijos de tuberculosos, de las que aparece que unos adquieren la infección y otros nó; ó que se tuberculizan todos, ó solamente algunos de los hijos de un padre enfermo; que quedan indemnes todos los de otro, que 1 v 28 404 CAUSA COMÜN DE LA LEPRA EN NUESTRO PAÍS también lo está, etc. ; hechos que, lejos de ser explicados por la herencia patológica, están, por su misma irregularidad, en abierta oposición con ella. Los mismos principios dan razón satisfactoria del fenómeno que se llama atavismo patológico, que en vano intentan explicar por la herencia morbosa, la que no hace sino convertir en miste-_ rioso un hecho natural. En efecto, si un nieto ú otro descendiente cualquiera de un tuberculoso, leproso ó canceroso, adquiere la afección de éste y los otros nó, débese, no á que la enfermedad misma se quedara oculta en algún antro misterioso del organismo del hijo, ó del nieto del genitor, esperando á que naciera determinado descen- diente para saltar sobre él, como una fiera sobre su presa, sino que ese descendiente adquiere la enfermedad, porque le tocó en suerte semejarse más que los otros á su antecesor, lo que equi- vale á decir que, por herencia fisiológica, heredó la semejanza anatómica, y con ella los tejidos ó terrenos abonados para recibir y alimentar los parásitos generadores del mal, esto es, la predis- posición patológica. Supongamos ahora que un individuo sano, pero cuya envol- tura cutánea es débil y delicada, reside temporal ó permanen- temente en un lugar en donde abundan los microbios leprosos. Un día este sujeto, por efecto de un ejercicio violento, como la danza, la caza, una rápida carrera, ó un fuerte trabajo cam- pestre, se halla vivamente agitado : se siente abrasado de ca- lor; el sudor corre en abundancia por su cuerpo ; su epidermis está reblandecida por este líquido ; su pulso late con precipita- ción, y su respiración es anhelosa, y, en este estado, so lanza súbitamente á un río, ó recibe uno de nuestros torrenciales agua- ceros, ó se somete de súbito, sin abrigo suficiente, á la acción de un viento frío y penetrante ; pues bien : desde aquel momento ese- hombre, que poco antes gozaba de perfecta salud, se ha transfor- mado en un infeliz elefancíaco ; porque ese cambio brusco del calor al frío, en semejantes condiciones, produjo una parálisis de las extremidades cutáneas de los nervios; esta parálisis instan- tánea dejó anchamente abiertos los poros de la piel, y enjambres de parásitos leprosos penetraron por ellos y se adueñaron de ese organismo, en el que quedaron perturbados, además, los aparates MECANISMO DEL CONTAGIO DE LA LEPRA 405 eliminadores, por efecto de la misma violenta transición. Tal es en nuestro país, noventa y cinco veces sobre ciento, la causa eficiente de la lepra, pues sólo en un pequeñísimo número de ocasiones se la adquiere por contagio (1). Los hijos de aquel infortunado heredarán la misma debili- dad tegumentaria, el terreno aparente para el bacilo leproso, ó sea la predisposición elefancíaca, y, ó combaten tan infausto legado, y se libran de la lepra, ó se someten imprudentemente á las cau- sas patogénicas indicadas, y adquieren la enfermedad. ^En otros casos, muchos individuos, hijos, esposos, amigos, criados y parientes, viven íntimamente con un elefancíaco, en una atmósfera infectada por las exhalaciones del paciente; de ellos ninguno contrae la lepra, en la generalidad de los casos; pero en otros, aunque muy raros, sucede que alguno de ellos aparece con la enfermedad, sin haber cometido otra imprudencia que la de habitar con el enfermo. ¿ Cómo explicar este fenómeno? Para nosotros, ese sujeto se contagió porque llevaba en su piel una herida, una úlcera, una excoriación, ó fue picado por algún insecto que antes se había posado sobre las úlceras del enfermo, y, en todos esos casos, la lepra se ha transmitido por verdadero contagio, bajo la forma de inoculación. De aquí se deduce que la elefantíasis, que no es ni puede ser hereditaria, es evidentemente contagiosa; pero que el contagio no puede verificarse sino en oca. siones verdaderamente excepcionales, esto es, cuando el contagia- do, además de tener en su piel alguna solución de continuidad, que dé entrada á los parásitos que se desprenden del leproso, les ofrece un buen terreno para su cultivo, merced á su marcada pre- disposición elefancíaca. Se puede, pues, habitar impunemente con los elefancíacos, siempre que no se tenga predisposición heredada, conjuntamente con una fractura epidérmica cualquiera. (1) Los bogas de nuestros ríos navegables, cuando están más agitados, calorosos y bañados en sudor, á causa de su violento trabajo con los remos, se sumergen rápida- mente en el agua, sin que ese brusco cambio los haga elefancíacos, ni les altere en modo alguno su salud; pero esto depende de que inmediatamente, y sin perder un minuto, vuelven á sus rudos ejercicios, que produciendo una enérgica reacción anula la ins- tantánea parásilis tegumentaria; parálisis que, en esos ardientes climas, es menos sensi- ble que en las temperaturas suaves, porque allá el agua es más tibia, y el contraste térmico menos considerable. Igual costumbre vimos en Europa entre los obreros que trabajan en los hornos de ciertas fábricas, y lo mismo se hace en la aplicación de los baños rusos; la vuelta instantánea al ejercicio, en el primer caso, y el pronto empleo de la malaxación en el segundo, provoca una benéfica reacción. itHJ EXPLICACIÓN DE VARIOS HECHOS DE CONTAGIO DE LA LEPRA Quedaría aún por explicar el hecho incontestable ele que en ciertos climas, como el de Tocaima, Agua de Dios, Piura (en el Pe- rú), y otros semejantes, jamás se haya observado ni un solo caso de contagio, á pesar de la aglomeración de leprosos y de personas sanas en un mismo lugar; pero si se reflexiona que, así como el aire muy frío de las grandes alturas mata los parásitos de la fiebre amarilla y fecunda los de la fiebre tifoidea, así también la atmós- fera de ciertos climas, secos, ardientes y areniscos, y que gozan tal vez de otras condiciones telúricas aún elesconocidas, anula ó mata los bacilos leprosos que con ella se ponen en contacte, y favorece el desarrollo de otros, como los del vómito negro, por ejemplo. Asimismo, entre las enfermedades microbianas hay unas en l.ts cuales los parásitos actúan directamente ocasionando la L'ífrcción, y otras en que las leucomaínas, que ellos elaboran, son las que producen el envenenamiento, obrando no como elemen- to infeccioso, sino como otro agente tóxico cualcjuiera; en el pri- mer caso, para que estalle la infección, basta la existencia de los dos factores indicados; pero en el segundo no es suficiente que coexistan el microbio y el terreno, sino que es indispensable que haya, además, una notable perturbación en los aparatos elimina- dores, sobre todo en el renal, que, impidiendo la expulsión de la* leucomaínas, favorezca la acumulación de estos peligrosos alcaloides en el organismo. Este principio da la razón de por qué entre muchas personas rodeadas de parásitos morbógenos, algunas resultan infectadas, presentándose en varias la afección bruscamente y sin preludios, y en otras con lentitud y con pró- dromos; y explica también la aparición, á primera vista espon- tanee;, del tifo, de la fiebre tifoidea, de la neumonía y de otras infecciones. En todos estos casos obra como tercer factor el estado en que se hallen los aparatos eliminadores, esto es, la mayor ó menor regularidad con que ejerzan sus funciones. 4.° ¿La lepra es susceptible ¡le ser radicalmente curada? ¿ Cuál sería el tratamiento profiláctico, y cuál el curativo de esta enfermedad: Hemos llegado yá á la parte más interesante ele este estudio, al punto al cual convergen todos los razonamientos con que nos hemos esforzado en demostrar que la elefantíasis griega no es hereditaria, y que su patogénesis es esencialmente TRATAMIENTO DE LA ELEFANTÍASIS DE LOS GRIEGOS 4?<7 parasitaria. Si esta discusión fuera puramente especulativa, sin trascendencia alguna higiénica ni terapéutica; si no tuviera por objeto abrir un horizonte de fundadas esperanzas á tantos milla- res de infelices torturados por la espantosa enfermedad, ó llevar- les á lo menos positivos consuelos en su inmenso infortunio, nos habríamos abstenido de tomar parte alguna en este debate, (pie habría sido tan estéril para el fin que nos proponemos, como inútil para el objeto de este libro. Ante todo debemos expresar, con entera franqueza, nuestra dolorosa convicción: no creemos que haya sido curado hasta hoy ningún elefancíaco ; las varias curaciones que se citan son, para nosotros, casos de otra enfermedad y no de elefantíasis de los griegos; han sido errores de diagnóstico, y nada más. Y asegura- mos esto, porque hemos tratado cerca de doscientos leprosos, y entre ellos, algunos con quienes no se ha economizado tiempo, dinero, ni cuidados ; porque - hemos empleado en ellos cuantos agentes y tratamientos se han preconizado hasta el día; y porque á uno de éstos, joven y lleno de vida, lo tuvimos como dos años en nuestra propia casa, con el fin de tratarlo con esmero, y de observarlo constante y cuidadosamente, y jamás hemos logrado otros resultados que aliviar los sufrimientos, disminuir las mani- festaciones leprosas y detenerlas aparentemente en su fatal carrera, hasta el punto de haber llegado algunas veces á concebir enga- ñosas esperanzas de un triunfo decisivo. (1) Hemos empleado por largo tiempo, lenta y gradualmente, y á dosis crecientes, los arsenicales, solos ó asociados á la otoba; el yodo y los yoduros ; el cliaulmoogra y el Gurjan ; la quinina y el huank-nank (compuesto de nuez vómica y una preparación arsenical) ; la estricnina, el ictiol y los sulfo-ictiolatos; el subli- mado corrosivo y la ergotina; los ácidos y los astringentes, etc., etc., ya en pildoras y soluciones, ya en inyecciones hipodérmicas; hemos agotado todos los medicamentos aplicables en baños, (1) La persona que tratamos por mucho tiempo en nuestra casa, en Cúcuta, se halla hoy en Agua de Dios, en el tercer período de la lepra; el Doctor Marcelino Var- ga?, que afirmó en su Memoria, publicada en Bogotá, que se había curado á sí mismo, mejoró algo, es verdad, pero murió elefancíaco; en las curaciones que en el Socorro se nos atribuyeron de dos sujetos que eran mirados como elefancíacos, porque realmente presentaban todas las apariencias de tales, no hubieron sino casos de sifílides tubercu- losas y ulcerosas, que curaron con sublimado y yoduro de potasio, y así han sido todas las demás pretendidas curaciones. 408 TRATAMIENTO DE LA ELEFANTÍASIS DE LOS GRIEGOS pomaelas y lociones ; hemos apelado al exterior, al aceite de sasa- fraz y al de Caparrapí, tan encomiados en las úlceras, y emplea- do contra los tubérculos, las incisiones multiplicadas que indica- mos al hablar del tratamiento de las marranas ; y de todo ese arsenal terapéutico tan sólo nos atrevemos á aconsejar los pocos agentes que luego indicaremos, como los únicos con que varias veces hemos conseguido apaciguar los síntomas leprosos. ¿ Pero quiere esto decir que renunciemos á la esperanza de curar la espantosa enfermedad, y que debamos declararla fatal- mente mortal ? Tan terrible sentencia pudo dictarse antes de que la bactereología apareciera en el mundo científico ; pero hoy, felizmente, ella nos muestra nuevos y consoladores horizontes, que deben alentar nuestros esfuerzos. Desde luego, si ia enfermedad no es hereditaria, y su origen es parasitario, como nosotros lo creemos, tal elemostración derra- mará torrentes de consuelos en el corazón ele los infelices lepro- sos. Decir á esos elesgraciados : vuestra afección no es heredada, es trocarles la triste convicción que abrigan ele su incurabilidad en esperanzas de posible curación ; es decirles: no maleligáis vuestro nombre, ni la memoria de vuestros progenitores, puesto que éstos no han poelido transmitiros tal dolencia ; no reneguéis de vuestra propia paternidad, ni renunciéis á las dulzuras inefa- bles del hogar, una vez que vuestros hijos no serán elefancíacos, ni sus familias, ni sus deudos adquirirán la enfermedad, á menos que desprecien los consejos ele la higiene; no miréis con rencor á esa sociedad que, si hasta hoy os ha tratado peor que á los ilotas y á los parias, ha sido movida por la creencia de que vues- tras familias llevarían fatalmente el germen déla lepra, que vues- tro aliento lo difundiría por todas partes y que eran inevitables los resultados atribuidos al contagio y á la herencia ; mientras que hoy todas esas creencias han cambiado, y, lejos de ser obje- tos de horror para las gentes, no inspiraréis sino sentimientos ele compasivo interés. En efecto, comprobada la patogénesis parasitaria de la lepra, está hallada la senda segura que conduce á la vacunación profi- láctica, y de ella al tratamiento curativo. Que una respetable co- misión de médicos ilustrados, fuertes en la ciencia de Pasteur, como Osorio, Castañeda, Duran Borda ú otros, espléndidamente TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE LA LEPRA 409 auxiliada por el Gobierno Nacional, se establezca en una pobla- ción como la del Socorro, por ejemplo, en donde la enfermedad es endémica; que se consagre allí, sobre el terreno mismo, al estudio del bacilo de Hansen ; que busque el medio más seguro de lograr su atenuación, ya sea modificando su vitalidad, trans- formándolo de patógeno ó infeccioso, en saprógeno ó vacunante; ó ya inquiriendo la vía más inocente para introducir en el hom- bre un pequeño número de microbios naturales ó que hayan pa- sado por diferentes organismos animales, á virtud de inoculacio- nes sucesivas; ó, mejor aún, inoculanelo los líquidos de cultivo en los que el parásito se elesarrolla mejor, previamente esteriliza- do, esto es, vacunando las ptomaínas que los microbios elaboran. Abrigamos la íntima convicción de que, si el Gobierno aco- giera nuestra indicación, no terminaría el siglo actual sin que se hubiese hallaelo la vacunación profiláctica para la lepra, como la han encontrado Genner para la viruela, Pasteur para la rabia y el carbón ; Charrin, para la piohemia; Iloux y Chambalamd, para la septicemia ; Vidal y Chantemesse, para la fiebre tifoidea, y otros varios para diversas infecciones (\). Importa'poco ejue la teoría diga, con Bouchard, que los trascendentales resultados de la vacunación profiláctica se deben á que en las toxinas se hallan dos ptomaínas diferentes, una infecciosa y otra vacunal, ó que afirme, con Chauveau, que la propiedad vacunante no depen- de sino de la atenuación de la propiedad virulenta; lo que im- porta, sobre todo, es que se halle cuanto antes la vacunación pre- servativa de la lepra, y que ésta se aplique, no sólo á los que ele sus padres heredan la predisposición elefancíaca, sino á todos los moradores de las comarcas en donde la enfermedad es endémica. El tratamiento curativo lo dará, sin duda, el resultado de los trabajos experimentales de la doctrina microbiana; entre tanto, creemos que los esfuerzos del médico en nuestro país, en presen- cia de un elefancíaco, deben encaminarse á alejarlo de los focos activos de producción de los microbios ; á fortalecer el organis- mo; á disminuir la reproducción interior de los parásitos y á (1) Un sujeto respetable de Antioquia nos asegura que en Medellín se están actual- mente practicando vacunaciones profilácticas contra la renguera y la epizootia con un líquido traído por un joven francés, alumno de la escuela de Pasteur, y que los resul- tados alcanzados hasta hoy son bastante satisfactorios. Es probable que el agente sea un líquido esterilizado, y que lo que se inocula sean las toxinas generadoras de esas faec- ciones. 410 TRATAMIENTO QUE EN LA LEPRA ACONSEJAMOS conservar la normalidad de los principales aparatos excretores —los ríñones y la piel—á fin de activar la eliminación de los agentes morbosos. Para lograr, en cuanto es posible, tales objetos, elebe, á nuestro juicio, apelar á los siguientes medios : 1.° hacer que el pa- ciente se traslade á un clima caliente, seco y de temperatura uni- forme, inadecuado para la existencia de los parásitos leprosos; 2.° mantenerlo siempre con el más escrupuloso aseo, tanto en el cuerpo (empleando frecuentes baños generales, en los que use jabones fenicados), como en sus vestidos, su habitación y su le- cho (renovándole, tan á menudo como se pueda, las ropas de que se sirve y el aire de su habitación); 3.° prescribirle en las comidas el uso de buena cerveza, de vinos blancos y de alcohol en cantidades muy moderadas; 4.° darle bebidas abundantes con ácido salicílico ; 5.° Emplear la quinina por largas temporadas, en pociones ó en inyecciones hipodérmicas, durante las oleadas febriles, tan frecuentes en la forma mixta de la lepra, que es la más común entre nosotros (1); 6.° administrar del mismo modo la estricnina, en las épocas de interrupción de la quinina, en las formas anestésica y mixta, aumentando las dosis paulatinamente ;. 7.° aplicar la ergotina en inyecciones subcutáneas, cuando se observen hemorragias ó relajación y distensión excesivas de los vasos sanguíneos; y 8° hacer que el enfermo se mantenga cons- tantemente abrigado con telas delgadas de lana, que use una ali- mentación sencilla y analaléptica, de la que debe proscribirse toda sustancia excitante ó indigesta; que se preserve cuidadosamente de la acción del sereno, y de todo cambio atmosférico, y que haga frecuente ejercicio, busque tranquilas distracciones y se abstenga de teda especie de abuso, sobre todo de los placeres venéreos. Tal es el tratamiento que de algún tiempo á esta par- te estamos empleando con mejores resultados, que por desgra- cia no deben considerarse sino como puramentepaliativosjfú). No debemos terminar este artículo sin decir algunas pala- (1) El empleo de la quinina en el tratamiento de la lepra, que nos presta inestima- bles servicios, débese exclusivamente al Doctor Gabriel J. Castañeda, quien fue el pri- mero que la indicó y la empleó en eha enfermedad. (2) En la actualidad estamos ensayando en dos enfermos el yodofovmo id interior y al exterior, y, á pesar de lo insoportable de su olor, ambos pacientes se muestran sa- tisfechos; pero nosotros no lo estamos todavía, aleccionados por frecuentes desengaños. HISTORIA DE LA LEPRA.—CREACIÓN DE LAZARETOS 411 bras sobre una grave cuestión de Higiene pública, relacionada con la lepra : Ninguna enfermedad cuenta una historia tan lastimosa como la elefantíasis de los griegos, ni en ninguna se ha mostrado tan lenta la acción civilizadora del tiempo. En la primera época, de las tres en que puede dividirse su historia,—que empieza desde el día en el cual apareció en el mundo el primer elefancíaco,--al infeliz atacado de la lepra, ó de otra afección que en algo se le pareciera, se le consideraba como maldecido por Dios; se le obligaba á llevar un vestido desgarrado de determinado color ; á andar siempre con la cabeza desnuda y la boca cubierta ; á no acercarse á persona alguna que no fuera leprosa; á vivir en las selvas, y á llevar una campana ó una especie de tambor para anunciar su presencia; á no con- traer matrimonio, á alejarse de sus padres y parientes y á sepa- rarse de su esposa y de sus hijos, si había enfermado después de casado; se le prohibía testar, hacer contratos, deponer como testigo y ejercer cualquiera otro de los derechos civiles, y, por último, desde que un juez ó un sacerdote ignorante calificaba de leprosa á alguna persona, se la declaraba muerta, se la hacía ocu- par un ataúd y sobre ella se rezaba el oficio de difuntos! ... En la segunda época—que comienza en el siglo vm y ter- mina en el xv—se crearon los primeros Lazaretos ó Leproserías, una en Alemania, dirigida por el Abate Othmar, y otra en Fran- cia, por Nicolás de Corbie; y en ellas, si bien se conservaron las mismas bárbaras instituciones, á lo menos se prestaban auxilios y cuidados á los infelices elefancíacos. El furor por los Lazaretos creció en la Edad Media, en razón ele las numerosas epidemias que aparecieron entonces, entre las cuales figuraron diversidad de afecciones cutáneas, que sin embargo fueron calificadas como epidemias leprosas : todas las ciudades, las villas y aun las al- deas estaban obligadas á sostener un lazareto por lo menos, y hubo una orden de caballería-—la de los Caballeros de San Lá- zaro— la cual, terminadas las guerras de Las Cruzadas, se dedicó á la asistencia de una leprosería; más tarde llegó á admitir en su Orden á Caballeros leprosos, y al fin estableció como ley que el gran Maestre de la Orden debía ser precisamente elefancíaco. En la tercera época—que principió en el siglo xvr, y se ex- 412 FUNDACIÓN DE UN BUEN LAZARETO EN COLOMBIA tiende hasta nuestros días,—los cristianos sentimientos de los no- bles caballeros de San Lázaro dieron nuevo rumbo á las absur- das creencias y á las brutales instituciones que regían respecto de los elefancíacos. Cristian ni en Dimarca, y Francisco i en Francia, reunieron las leproserías á los hospitales civiles, y desde entonces aquellos desgraciados dejaron de ser excomulgados y malditos, para venir á ocupar el puesto distinguido que la cien- cia y la civilización cristiana les señala entre los enfermos pobres, que más fueros tienen ante el interés social y la caridad pública. Estos son los sentimientos que reinan hoy en todas las na- ciones y los que se practican en los pocos lazaretos que se con- servan en el mundo, como los que Francia sostiene en sus pose- siones de Hanoi. Estos establecimientos, lejos de ser lo que antes eran todos los de su especie,—cárceles de miseria y de tortura,— son lo que eleben ser—asilos piadosos ele beneficencia y cari- dad; y uno semejante á éstos es el que el Gobierno de Colom- bia debiera organizar en el país, con toda la. atención que exi- gen los enfermos mismos, y la alarmante propagación de la le- pra en casi todos nuestros pueblos. En consecuencia, y consultando los principios que en este Capítulo hemos explanado, creemos de necesidad pública la adop- ción ele las siguientes medidas : 1.a Reunir en uno solo tóelos los lazaretos del país, estable- cerlo en Agua ele Dios ó á las inmediaciones ele Tocaima, y pro- porcionarle suficientes reatas; 2.° fundar allí, además de un hos- pital, una población provista de abunelantes aguas, compuesta de pequeñas casitas, aseadas, ventiladas y rodeadas de huer- to y de jardín ; 3.a proporcionarle una botica, un farmaceuta y un médico notable, dotado liberalmente, á cuya disposición se pongan todos los elementos que la micrografía exige, para lograr la vacunación profiláctica primero, y el tratamiento cu- rativo después, ayudado por la comisión científica de que habla- mos atrás; 4.a montar allí talleres suficientes, en donde los enfer- mos hallen distracciones, ocupación y trabajo lucrativo para ellos mismos y para las rentas del establecimiento; 5.a organizarles una escuela, en la cual, además de las enseñanzas comunes, se les instruya en la higiene general, y muy particularmente en la que r el opio, ó ele un enfisema, un espasmo ó una hiperemia accidental, ocasionada por el frío excesivo, por un largo sueño ó por una vigilia prolongada, etc. Y se compren- de fácilmente que cada uno de estos casos exige un diagnóstico preciso, puesto que cada uno demanda un tratamiento diferente. Supongamos ahora otro caso: el enfermo se presenta páli- do, elemacrado, abatido y sin fuerzas ; se queja únicamente de profunda debilidad, de dolores neurálgicos, ele vértigos, pal- pitaciones, postración é inapetencia; evidentemente ese sujeto está anémico ; pero ¿ ele qué clase de anemia? Si se trata de una mujer joven, y existen en ella fuertes soplos arteriales, fenóme- nos neuropáticos y perturbaciones menstruales, es, sin duda, una clorosis ó anemia á fíerro, como la llaman algunos, luego es el fierro el que la debe curar. Error: veinte veces en ciento se equivocará quien raciocine así; porque ésa clorosis, tan común en las tierras templadas, es frecuentemente producida (aparte de las fuertes hemorragias), por vicios de nutrición, causados por una dispepsia ó una gastralgia ; por deficiencia de la alimentación, ó mala calidad de ésta, ó por la costumbre, harto general entre nosotros, de comer con sobrada frecuencia y usar sustancias poco alimenticias ; ,por una afección moral profunda, ó por otras varias causas, y no es con hierro con lo que se cura esa enfermedad; es tratando con otros agentes la dispepsia ó la gastralgia, ú orde- nando una alimentación reparadora y suficiente, ó estableciendo ordeu en las comidas, ó suprimiendo el padecimiento moral, etc., con lo que se combate esa clorosis. Pero en el enfermo de que hablamos falta la sintomatología de la clorosis pura; entonces, es preciso recordar que hay la anoxigenemia ele^ las grandes alturas, tan semejante á la clorosis de los climas medios ; que existen las anemias de las cocineras; las anemias por envenenamientos crónicos con otras sustancias tóxicas (como el plomo ó los alcalinos á altas dosis, y el mercurio); las anemias por impaludismo, por la lactancia, por la dentición, por 428 NEURALGIAS. DISPEPSIAS las caquexias, etc., y que cada una de estas modalidades pato- génicas impone al médico el deber de atenderla con indicaciones especiales. Tomemos ahora un caso más sencillo, el de una simple neu- ralgia : supongamos que en ella se hallan los cuatro puntos dolo- rosos á la presión; á saber: 1.° en el punto de emergencia del nervio afectado ; 2.° en los puntos en que un filete nervioso del tronco atraviesa los músculos para aproximarse á la piel; 3.° en los de los tegumentos en donde finalizan los ramos termina- les del nervio ; y 4.° en el punto en donde el tronco nervioso se hace más superficial. ¿Bastará la existencia ele esos puntos dolorosos, y la ausencia de todo movimiento febril, para hacer un diagnóstico exacto sobre el cual pueda basarse la indicación cura- tiva ? Nó, por cierto; pues esa neuralgia puede ser ocasionada por la acción del frío ó de la humedad ; por una lesión física ú or- gánica del nervio; por la clorosis, el reumatismo, el impalu- dismo, la sífilis constitucional, la amenorrea, el histerismo, etc. Y esa neuralgia se apacigua, sin duda, con los analgésicos ó los anestésicos aplicados localmente, pero el mal no desaparecerá del todo sin la eliminación de la entidad morbosa que lo provoca. Por último, citemos la dispepsia. ¿ Qué afección hay más frecuente entre nosotros, cuál que provoque diariamente mayor número ele consultas? Ninguna enfermedad hay más común que ella, ni debiera conocerse mejor, y sin embargo, ninguna es más difícil de curar, ya por la impaciencia y falta de resignación de los enfermos, y con frecuencia de los médicos; ya por lo difícil que es hacer un diagnóstico preciso de la forma especial de que se trata. Pero ¿ qué es la dispepsia ? Los patólogos nos dicen: " es una digestión depravada;" mas las perturbaciones de las funciones digestivas son fenómenos morbosos que figuran en casi todos los cuadros nosológicos de las enfermedades, ora como uno de tantos trastornos funcionales propios de las pirexias y de otras muchas afecciones; ora como uno de los fonómenos sintomáticos de gran número de enfermedades, y en el resto, como afección idiopática primitiva. Mas, prescindamos de las dispepsias de la primera clase y fijémonos sólo en la de las ¿los últimas. Difícil es, y á veces imposible, afirmar ápriori que una dis- FORMAS DIVERSAS DE DISPEPSIA 429 pepsia es idiopática y no sintomática de otra enfermedad, pues se presenta en la úlcera simple y en la dilatación del estómago; en las gastritis y enteritis; en la ascitis y en todas las relajaciones considerables de las paredes abdominales; en el reumatismo y la gota; en las afecciones cardíacas, en la espermatorrea y el raquitismo incipiente; en la introflexión del apéndice xifoides,etc. Además, es muy fácil confundir la dispepsia idiopática con un cáncer intersti- cial del estómago ó de los intestinos (1), con las saburras gástri- cas, y, sobre todo, con las perturbaciones digestivas que ocasio- nan los infartos crónicos del hígado ó de la matriz, tan frecuentes en nuestras grandes alturas. Pero, supongamos que el joven médico, siguiendo, como debe hacerlo, el método analítico, haya logrado, por exclusión, alejar la idea de todas estas enfermedades, llegando á la conclu- sión de que existe en su enfermo una dispepsia idiopática, guián- dose para esto, por la pastosidad y sequedael de la lengua, la escasez de la saliva y su aspecto de espuma blanca, el sabor ácido y desagradable que experimenta el paciente, el olor ácido y fétido de su aliento, los vómitos, los dolores gástricos ó intestinales después de las comidas, la anorexia, los vérti- gos, las palpitaciones, la flactulencia, y por todos los demás signos que Chomel, Guippon, Beau y todos los autores dan como patog- nomónicos de la afección, y, si se quiere también, por las líneas ó rayas transversales de las uñas, á que Beau da gran significación, que nosotros pocas veces hemos comprobado; supongamos, decimos, que su diagnóstico sea exacto y que en realidad exista una verdadera dispepsia: ¿ha sentado por estolas bases positivas déla indicación terapéutica? Nó, en verdad, pues le falta la mitad de su labor, que es determinar la especie, ó forma precisa de la enfermedad. Ante todo, debe fijar el sitio en donde pasa el desorden (1) Entre los casos demostrativos de esta dificultad de diagnóstico que pudiéramos citar, nos limitaremos al siguiente: el autor de estas líneas asistía, como médico de ca- becera, aun sujeto notable, en casa de nuestro lamentado amigo el Doctor Joaquín Sar- miento- convocó, con algunos meses de intervalo, tres juntas numerosas de los médicos más distinguidos de esta ciudad, y, en las dos primeras, se declaró que no se trataba sino de una dispepsia crónica, de forma neurálgica, en oposición con el médico de cabecera oue más por intuición que por la sintomatología—pues faltaban el tumor y los vómitos de sangre__sostuvo que era un cáncer intersticial de las paredes del estómago. Meses des- pués se reconoció la existencia de esta enfermedad, y ella causó la muerte del enfermo. 430 FORMAS DIVERSAS DE DISPEPSIA que quiere remediar, esto es, si la dispepsia es gástrica, intes- tinal 6 gastro-intestinal; en seguida, determinar si es aguda ó' crónica, y, en el primer caso, si es accidental ó aparece de tiem- po en tiempo, teniendo en cuenta que una dispepsia ó indigestión aguda puede ser una afección muy grave, sobre todo en los ni- ños y en los ancianos, con particularidad en las tierras calientes, en las que la hemos visto simular completamente distintas enferme- dades alarmantes: varias veces,una meningitis aguda ó una conges- tión cerebral; otras, el cólera morbus ó una viva inflamación febril, y otras, especialmente en las mujeres y en los niños, la eclampsia, la angina ele pecho y todas las afecciones convulsivas, no que- dando en algunas ocasiones otro recurso para aclarar el diagnós- tico, que la administración de un vomitivo, el que, en la genera- lidad de los casos, hace desaparecer como por encanto todo el aparato de síntomas alarmantes, cuando éstos no son sino los ca- racteres ele una verdadera dispepsia aguda. Si la dispepsia es crónica, es indispensable precisar su forma y su naturaleza; pues no se cura con los mismos agentes una dis- pepsia flactulenta ó una gastrálgica, que una acida, una atónica ó una pituitosa ó hipercrínica; ni exige el mismo tratamiento la dispepsia cuya causa fisiológica inmediata es la disminución de alguno de los fermentos digestivos normales, como la tialina, la pepsina ó la pancreatina, y la que es ocasionada por una hiper- crinia de los jugos gástricos, bilioso ó intestinal, ó por una pertur- bación cualquiera en las condiciones químicas de uno ó más de esos líquidos. Además, debe luego buscarse cuál es el agente ó causa especial que ocasiona el desorden digestivo, para eliminarla del todo, ó, á lo menos, para modificarla, en cuanto su naturaleza lo permita; y para este, es preciso recordar que las causas más comunes de la dispepsia son : de un lado, las afecciones morales tristes, el histerismo, la espermatorrea, la anoxigenemia (en las grandes alturas), las lombrices, el paludismo y la clorosis, espe- cialmente en las tierras calientes; de otro, el abuso del tabaco, de los condimentos, del alcohol, particularmente si se le toma en ayu- ñas, y de otro, el exceso de alimentos sólidos ó de bebidas, la abs- tinencia absoluta de éstas en las comidas, la falta de masticación suficiente, por la carencia de dientes ó la rapidez con que se come, IMPORTANCIA DEL RÉGIMEN EN LA CURACIÓN DE LAS DISPEPSIAS 431 el uso de alimentos indigestos ó dañados, la mala distribución de las comidas, el número excesivo de éstas ó la falta en ellas ele vinos ó de tónicos, y los enfriamientos de la piel. Empero, no basta todo este para lograr un éxito completo en el tratamiento de una dispepsia crónica: es preciso, es absoluta- mente indispensable, sujetar al paciente á un régimen completo, minuciosamente detallado ; régimen que frecuentemente basta por sí solo para lograr la curación radical, y sin el cual es totalmente inútil aun el más científico tratamiento farmacéutico. Debe, pues, reglamentarse escrupulosamente: 1.° la calidad, la cantidad, y á veces, hasta la temperatura ele los alimentos, tanto sólidos como líquidos—condiciones que varían notablemente para cada forma de dispepsia ; 2.° las horas precisas de las comidas, fijadas en razón de las fuerzas digestivas del paciente; y 3.° las ocupaciones ele éste, sus vestidos, sus paseos, distracciones y baños. Mas, no se llega á esta difícil reglamentación sino después de diarios y numero- sos ensayos, que agotan á'veces la paciencia del médico, y con frecuencia fastidian y cansan al enfermo, siendo éste el escollo principal del tratamiento, en el cual el médico no elebe olvidar que, al lado de las elesventajas climatéricas de la zona tórrida apuntadas atrás, esta región pone en nuestras manos un agente inestimable y heroico, no sólo para la curación de las dispepsias, sino de otras muchas afecciones, y es la infinita diversidad de climas que nos rodean por todas partes á cortísimas distancias, y . las variadas y numerosas aguas minerales que brotan á porfía en todas estas regiones. Día llegará en el cual estos preciosos ele- mentos de salud, tan poco explotados por nosotros hasta hoy, sean manejados por los que nos sucedan, con la habilidad y el tino que les harán adquirir los estudios científicos que se empie- zan á hacer respecto de la patología y climatología de nuestro país : ciencias que, á la larga, darán vida propia á la medicina nacional. Bastan las consideraciones anteriores para hacer compren- der á los jóvenes médicos cuánta es la trascendencia que tiene para el arte de recetar el perfecto conocimiento de la enfermedad en todas sus formas y en sus evoluciomes naturales, y cuántas las dificultades que en ese camino le presentan los incidentes y las complicaciones que con frecuencia la embozan : dificultades que, 432 ÉL ENFERMO Y EL MEDICAMENTO si desde el principio de sus trabajos ha aprendido á conocer,. obvio le será vencerlas; porque es más fácil triunfar de un grande obstáculo de antemano conocido, que de uno pequeño que non sorprende por su novedad. EL ENFERMO Y EL MEDICAMENTO Para evitar frecuentes repeticiones, trataremos en un solo artículo del tercero y cuarto de los cinco elementos funda- mentales del arte de recetar, esto es, del enfermo y del medica- mento : del enfermo, estudiado desde el punto ele vista terapéu- tico, en su modo de ser actual, es decir, analizado en las condi- ciones especiales en que lo han colocado su propia organización, las evoluciones normales de su vida, y las influencias exteriores á que ha estado sometido, para que el terapeuta adapte á esas modalidades actuales, las indicaciones que deben restablecer la salud ; y del medicamento, estudiándolo como el agente ó ins- trumento más adecuado para llenar las miras científicas de la indicación. Conocer la enfermedad y el clima bajo cuya influencia ésta se ha desarrollado, es, sin duda, dar un gran paso hacia el fin que se propone el médico. Eso le basta para determinar con precisión la causa de la afección, su carácter, su forma y la faz actual de su evolución natural; pero, si á tales conocimientos se limita; si co- nocida por él la enfermedad, no trata también de conocer el suje- ' to en quién se ha desarrollado, obrará entonces como sabio natu- ralista, pero su ciencia será del todo inútil para el enfermo que le confía su curación. Este principio nos coloca á igual distancia de los que, en el lecho del dolor, no alcanzan á ver al enfermo sino á la enfermedad, y de aquellos que no ven allí sino al paciente, decla- rando que " no existen enfermedades sino enfermos," y ese es el puesto que queremos ocupar; pues no creemos en los resultados terapéuticos del médico que considera al enfermo como un simple campo de batalla, en el que va á librar combate la terapéutica con la entidad morbosa, ni en los del que, juzgando que la lid se libra sólo entre el mal y el enfermo, limita la acción de la te- rapéutica á auxiliar á éste contra los ataques de aquél, sin pensar en combatir la enfermedad, ni la causa que la ocasiona. EDAD DEL ENFERMO. INFANCIA 43o El conocimiento del enfermo no se obtiene sino estudiándolo en las diversas condiciones de que tratamos desde la página 199 en adelante; pero ese estudio lo hicimos allí únicamente para determinar las elosis á que los medicamentos deben ser adminis- trados, mientras que ahora vamos á hacerlo con el fin de fijar las indicaciones terapéuticas y señalar, de una manera general, los agentes encargados ele llenarlas. i: D A D Si la edad del enfermo influye poderosamente en la fijación de las dosis á que los medicamentos deben ser prescriptos, no es menor su importancia cuando se trata de eleterminar los casos en que éstos deben ser indicados, y de elegir los que llenen mejor la indicación. Cada una de las faces de la evolución natural del hombre, desde el nacimiento hasta la decrepitud, imprime en su organismo cualidades especiales que, determinando formas mor- bosas particulares, exigen indicaciones terapéuticas en armonía con éstas. Pero de esos períodos de evolución, es el de la infan- cia el que más se acentúa en el curso normal del desarrollo, y por esto daremos mayor extensión al estudio que vamos á hacer de esa edad de la vida, de la que con amplitud hablaremos en la parte consagrada á la Terapia de los niños. Ixfancta.—Cuando el niño nace, empieza para su piel, sus- pulmones y su aparato digestivo, una vida enteramente nueva, puesto que es entonces cuando se abren á los agentes exteriores estos tres importantes aparatos, los cuales, por su extremada delica- deza y por la trascendencia de las dos nuevas funciones que em- piezan á desempeñar—la calorificación y la nutrición,—están mucho más expuestos que los otros á sufrir bajo la acción de esos agentes á que no se hallan habituados. De ahí proviene la nece- sidad de precaverlos cuidadosamente contra el frío y las varia- ciones atmosféricas, sobre todo en nuestras elevadas alturas, y de ordenar su alimentación con el esmero más escrupuloso. La omi- sión de estos cuidados, por ignorancia ó culpable negligencia, es la causa de que en Bogotá perezcan tantos niños en la primera infancia, arrebatados por las bronco-neumonías, las diarreas y el 434 PREPONDERANCIA EN LOS NIÑOS DE LA FUERZA DE ASIMILACIÓN cólera infantil, ocasionadas por la acción del frío ó por vicios de alimentación. De otro lado, el constante crecimiento de los órganos en los niños, da tal actividad y energía al movimiento de asimilación, que convierte á ésta en la más culminante de sus funciones vita- les, y para que la salud no llegue á perturbarse, es preciso que esa vigorosa fuerza de acarreo nutritivo, se halle en equilibrio con la actividad de la desasimilación y de las combustiones orgá- nicas. La flojedad con que se ejerzan estas últimas funciones, y la preponderancia de la otra, hacen que la hiperplasia fisiológica que ésta ocasiona, llegue á convertirse en proceso flegmásico, el que se traduce por rápidas inflamaciones desarrolladas en las vis- ceras que se hallan en mayor actividad, como el pulmón, el cere- bro y el aparato digestivo, tomando en ellas la extensión y la brus- ca movilidad que es característica de las flegmasías en los niños. Por consiguiente, cuando en ellos se presenta alguno de estos pro- cesos inflamatorios, la primera indicación consiste en combatir la hipergenesis exagerada, apelando á los moderadores de la nutri- ción ; perc como esa misma actividad en el movimiento nutriti- vo, debilita considerablemente al sujeto, y ela gran preponderan- cia á su sistema linfático, es preciso que el médico obre con ex- trema prudencia al elegir los agentes, debiendo preferir, al prin- cipio, aquellos cuyos efectos son rápidos y pasajeros, como las sanguijuelas, los baños, las fricciones, los purgantes, etc., y des- pués, los sudoríficos, los eliurétieos y los bromuros y yoduros, guardándose de apelar á los narcóticos y á los moderadores de efectos depresivos persistentes, como los antimoniales, los arse- nicales y otros semejantes, salvo los casos excepcionales en los que se vea obligado á usarlos, pero redoblando su atención y vi- gilancia. Otra de las faces más delicadas en la evolución del niño, es la de la dentición. En ella, aparte de los fenómenos locales que se presentan (los que es preciso atacar con los emolientes, los calmantes ú otros tópicos, como el azafrán oriental, ó con las incisiones jengibales, etc.), hay gran tendencia, sobre todo en nuestras tierras muy calientes ó muy frías, al desarrollo de las diacrisis intestinales y bronquiales (bronquitis, vómitos y dia- rreas), y al de la hiperestesia cerebral (insomnio, irritabilidad, AFECCIONES VERMINOSAS EN LOS NIÑOS 435 convulsiones y en ocasiones verdaderas meningitis), que requie- ren, además de los tópicos, el empleo de los pectorales, de la ipecacuana y los balsámicos, en el primer caso, y de los pedilu- vios, los bromuros, los sedantes, los yoduros, etc., en el segundo, ayudados de baños generales templados, emolientes, sedantes ó aromáticos, que tan útiles son en la mayor parte de las afecciones de la infancia. Asimismo, el médico no debe perder de vista que en Co- lombia es muy común el desarrollo de lombrices en los niños, con particularidad durante la primera infancia. Grande es la diver- gencia de los médicos europeos acerca de lo frecuente que es esta enfermedad y de la naturaleza de los accidentes que pueda oca- sionar ; Guersant, con casi todos los profesores de París, no da importancia alguna á la afección y niega la gravedad de las perturbaciones que otros le atribuyen ; mientras que Davaine, Bouchut, Blainville, Bresa, Rudolphi, Breinser, con la mayor parte de los médicos de Alemania, Suecia, Italia, España, Suiza, Holanda, etc., consideran esta enfermedael como común en ciertas localidades, y-capaz de producir accidentes serios, que á veces llegan á ocasionar la muerte. £sta diversidad de opiniones nos la explicamos fácilmente por lo que, á tal respecto, hemos observa- do en varios climas de la zona tórrida. En los climas fuertes, sea por su elevado calor, ó por la intensidad del frío, lo mismo que en París y en otras localidades europeas, son raros los ento- zoarios intestinales en los niños, y pocas veces ocasionan acciden- tes graves; mientras que en las tierras templadas no sólo es fre- cuente esta enfermedad, y constituye una afección endémica, sino que suele producir accidentes tan graves, que á veces conducen á los niños al sepulcro. Esto prueba que existen zonas geográfi- cas en las cuales la enfermedael verminosa reina endémicamente y puede ser una afección seria, y otras, en donde es apenas esporá- dica y generalmente inocente. Conocemos lugares templados no- tablemente sanos, como la ciudad de Bucaramanga, por ejemplo, en donde las afecciones verminosas son tan comunes, que se pue- de asegurar se presentan en el 80 por 100 ele los niños. Nosotros hemos tratado centenares de esta clase de enfer- mos en todos los climas elel país, y nuestra larga práctica nos au- toriza para asegurar que en Colombia las afecciones verminosas 436 AFECCIONES VERMINOSAS EN LOS NIÑOS se observan en todas las localidades, pero que no son endémicas sino en las temperaturas medias ; que en la generalidad de los casos, los niños no sufren alteración alguna funcional ó experi- mentan apenas ligeras diarreas, á veces sanguinolentas, que de tiempo en tiempo aparecen y desaparecen espontáneamente; y es para nosotros evidente que estos entozoarios pueden producir muchos y graves accidentes; pues, si bien no hemos observado caso alguno de perforaciones intestinales, de peritonitis mortales, ni de imbecilidad, idiotismo, sordo-mudez, catalepsis, tétanos, hi- drofobia, sordera, parálisis y muerte súbita de que hablan autores de gran respetabilidad, hemos visto muchos casos de enterorragias alarmantes, vómitos, bulimia, corea, epilepsia, tos, asma, histeria, espasmos, convulsiones, palpitaciones, síncopes y perturbaciones de la vista y de las facultades intelectuales, curados por la expul- sión, espontánea ó provocada, de una tenia, y sobre todo de cierta cantidad de ascárides lombricoides, que son infinitamente más comunes en nuestro país que los otros entozoarios. En consecuencia, aconsejamos á los jóvenes médicos, que cuando se acerquen á examinar un niño enfermo, y observen al- guna de las afecciones que acabamos de inelicar, dirijan previa- mente sus investigaciones en busca de la existencia de los ento- zoarios intestinales, sobre todo si practican en alguno de nuestros climas medios ; y conociendo, como conocemos, cuan vagos é inse- guros son los síntomas que señalan los autores para diagnosticar la presencia de las ascárides lombricoides, cuando no se ha efec- tuado la expulsión de algunas, nos permitimos indicarles que si en un niño "observaren á la luz viva del día, que su lengua apa- rece ancha, aplanada, húmeda, de color pálido ligeramente grisoso, sin capa saburral espesa, sembrada en toda su parte central de pe- queñas depresiones circulares ó puntos cóncavos, de color rosado pálido, distribuidos simétricamente, correspondiendo á las papilas naturales, no vacilen en diagnosticar la presencia de las ascárides lombricoides en los intestinos del enfermo ; pues este aspecto es- pecial de la lengua—que es preciso- haberlo viste varias veces para aprender á distinguirlo—jamás nos ha inducido á error desde la época en que nos lo reveló, en la ciudad de Bucaraman- ga, el considerable número de enfermitos que diariamente exami- nábamos.' Existe, es verdad, otro medio más positivo y preciso CARACTERES FISIOLÓGICOS DE LA PUBERTAD 437 para diagnosticar no sólo la existencia de las ascárides lcmbri. coides, sino la de todos los entozoarios intestinales, y es verificar en las deyecciones la presencia de los huevos de esos parásitos, por medio del microscopio ; pero el empleo de este expediente es embarazoso y difícil para aquellos que no están familiarizados con el manejo del instrumento. Reconocida la afección verminosa, no se debe vacilar en combatirla cuanto antes, á menos que la existencia de una viva inflamación en el aparato digestivo obligue á aplazar el empleo de los antihelmínticos. En la Terapéutica Especial indicaremos las dosis, el modo de usar estos agentes (entre los que figuran algu. nos que gozan en nuestro país de merecida reputación popular), y cuáles son los que en la práctica nos han dado mejores resul- tados. Lactancia y destete. Como el estuelio de estos dos importan- tísimos estados de la vida del niño, corresponde exclusiva- mente á la higiene, los estudiaremos con la atención que merecen, en el capítulo que destinamos al Régimen. Pubertad.—En esta edad, en la que nacen y se desarrollan nuevos órganos, y nuevas y trascendentales funciones eutran en juego en el mecanismo de la vida, la actividad del sistema ner„ vioso llega á su más alta potencia : desarrollando las facultades sociológicas que constituyen la vida externa ó de relación, abre al hombre una nueva existencia ; la economía entera se conmue- ve y se siente dominada por esa nueva fuerza, que amenaza sobre- ponerse al poder déla vida de nutrición, preponderante hasta en- tonces, y avasallar todas las otras funciones orgánicas. La actividad y energía que el sistema nervioso imprime á todos estos actos orgánicos normales, con detrimento de las fuerzas nutritivas, da á los fenómenos patológicos un grado más alto de acuidad y de vigor que el que se observa en las otras edades de la vida; du- rante esa evolución vital, la fuerza y rapielez de la circulación y de la calorificación, predisponen á los jóvenes para las pirexias y las grandes inflamaciones, como el tifo, la fiebre tifoidea, el reu- matismo, la pleuresía, la neumonía, la tuberculización aguda, etc., así como da á estos procesos morbosos una marcha rápida que frecuentemente se complica con serias perturbaciones de las fun- ciones de inervación, debidas también á la vivacidad del sistema 43S CARACTERES FISIOLÓGICOS DE LA VIRILIDAD nervioso ; y estas circunstancias imponen al médico el deber de llenar dos indicaciones generales de capital importancia : mode- rar la actividad de este sistema, y sostener las fuerzas nutritivas, para restablecer el equilibrio trastornado por aquélla. El sacudimiento que en la economía produce esta evolución vital, es infinitamente más sensible y trascendental en la mujer que en el hombre ; pues aparece la gran función cataminal—con sus nuevos é importantes aparatos—que es el eje sobre el cual se mueven todas las funciones genésicas, cuyo ejercicio marca en la mujer el sello especial que la distingue, con todos sus caracteres físicos, intelectuales y morales. La extrema movilidad del siste- ma nervioso en la mujer se traduce por ese estado de excitación indescriptible de las funciones de la inervación, que se llama neu- rosismo, y por todo ese cúmulo de perturbaciones y fenómenos insólitos que constituyen las grandes neurosis. En consecuencia, es en ella, á la edad de la pubertad, en la que son más imperio- sas las indicaciones mencionadas y particularmente la del empleo de los agentes neurosténicos ó moderadores de la acción nerviosa. Virilidad.—El equilibrio más ó menos completo entre las fuerzas asimiladoras y las desasimiladoras ; entre el movimiento de acarreo nutritivo y el de las otras funciones orgánicas, que in- dica la cesación de la lucha entre esas potencias vitales—consti- tuye la virilidad. En esta faz de la vida, ese mismo equilibrio hace un tanto difíciles las perturbaciones funcionales : el hombre está menos expuesto á contraer enfermedades, y las que en él se des- arrollan son menos complicadas é insidiosas, más regulares y francas que en las otras edades, y hacen eficaz la intervención te- rapéutica, puesto que la acción de los medicamentos no se halla entrabada por la preponderancia de ninguno de aquellos dos po- deres. Es en esa edad en la que, con un régimen científico bien dirigido, unido á la expectación armada,—pronta á obrar tan lue- go como empieza á debilitarse la fuerza de resistencia vital, ó á alterarse el equilibrio,—se pueden alcanzar fáciles victorias, sin el auxilio activo de los agentes terapéuticos. Edad de retroceso.—En esta edad—que en la mujer se de- nomina edad crítica—el equilibrio funcional empieza nuevamente « á perturbarse, pero en sentido contrarío al que se observa en la niñez ; pues son las fuerzas reparadoras las que se van abatiendo EDAD DE RETROCESO. VEJEZ Y DECREPITUD 43!) lentamente. Esta debilidad, que origina una marcada tendencia á la inmovilidad y al descanso, da lugar á congestiones crónicas, á infartos viscerales, á hipercrinias de las mucosas y á degenera- ciones orgánicas; por lo cual en el hombre de esa edad son tan comunes las congestiones hepáticas, los catarros vesicales y bron- quiales, la gota, la hipocondría, el reumatismo y el cáncer; y en la mujer, este último vicio, las congestiones uterinas, las metro- rragias, el histerismo, etc., y por eso las indicaciones higio-terá- picas se basan en la sobriedad en todo sentido, en el arreglo de las funciones digestivas, en un régimen alimenticio sencillo y re- parador, en el ejercicio moderado, pero frecuente, y en el empleo de buenos vinos, de los eupépticos, de las peptonas y de todos los demás agentes capaces de sostener y levantar las fuerzas. Vejez.—En esta faz de la evolución vital, todos los aparatos cansados yá y un tanto gastados, trabajan imperfectamente, y la di- gestión, la calorificación, la circulación, la nutrición y todas las funciones se ejercen con lentitud; pues continúa aumentándose el desequilibrio entre la fuerza de desasimilación y su antagonista, y por consiguiente el predominio de aquélla sobre ésta, de donde resulta la propensión en los ancianos alas atrofias y á las degene- raciones orgánicas. Al propio tiempo, las sensaciones se embotan, las concepciones son oscuras y tardías, la voluntad se debilita y la depresión intelectual crece de año en año, hasta que se presenta la decrepitud, y en ella toma la forma de ese delirio particular, que se llama locura ó demencia senil. En este estado, cesa casi del todo el movimiento nutritivo; los ríñones no pueden yá eliminar los escasos productos de las imperfectas combustiones; las sales cal- cáreas que existen en la sangre, por la lentitud del movimiento de ésta, se precipitan y se adhieren á las paredes de los vasos; el corazón no puede vencer sino imperfectamente la resistencia pasiva que le oponen esos depósitos atereoraatosos y las oxificacio- nes arteriales, y el decrépito sucumbe por asfixia ó esclerosis, por isquiemias, congestiones ó apoplejías pasivas cerebrales ó pulmo- nares, ó bien, por una indigestión aguda ó por atrofia ó parálisis absoluta de algún importante aparato. El tratamiento de las enfermedades propias de esta edad, es casi exclusivamente higiénico : deben'redoblarse los cuidados re- lativos al abrigo, á la cantidad y calidad de los alimentes, y diri- 440 SEXOS. LA MUJEH gir toda la atención á preservar al enfermo de los cambios de tem- peratura, sobre todo del calor al frío ; á mantener á todo trance la calorificación; á prevenir todo asomo de indigestión ; á mante- ner libre el aparato intestinal, sin ocasionar diarrea; á vigorizar las fuerzas del estómago, con los amargos y los vinos; á ayudar la digestión, con los eupépticos, y á sostener, en lo posible, las pocas fuerzas vitales existentes, para retardar su total extinción. SEXOS. LA MUJER " La diferencia de los sexos, motiva diferencias en las indi- caciones que determina la enfermedad. El hombre, de una cons- titución más fuerte, atraviesa en su existeneia menos estados de los que se han llamado con razón estados de inminencia morbo- sa. Su temperamento es menos nervioso y más sanguíneo ; es más personal y más autónomo. La mujer tiene, no sólo mayor número de enfermedades genitales, sino que está más predispues- ta á las enfermedades degenerativas, aun cuando sus ocupaciones la expongan, en general, menos que al hombre, alas intemperies y á los excesos. Por último, su vida nutritiva, es menos vigorosa, relativamente á su vida de relación ; es con más frecuencia ané- mica por sus aptitudes fisiológicas especiales, prescindiendo de las pérdidas sanguíneas que pueda tener; es más impresionable, más expuesta á perturbaciones vasculares, pero menos á las inflama- ciones propiamente dichas " (1). Estas consideraciones, reforzadas con las que expusimos en las páginas 206 y 207, demuestran cuánta atención exige la mujer enferma para la fijación de las dosis medicamentosas ; pero ahora vamos á hablar de ella desde un punto ele vista mucho más importante, y es el ele la trascendencia que tienen, para sus pade- cimientos y para las indicaciones terapéuticas que éstos reclaman, los diversos estados del útero, y la manera como esta viscera des- empeña sus delicadas funciones. (1) Con placer tomamos estas líneas del notable Tratado de Terapéutica Medica, de A.. Ferrand, edición española de 1883, páginas 115 y 116. FUNCIÓN CATAMINAL 441 Estado menstrual.—Si se trata de una enferma nubil, en quien se haya retardado la función cataminal, debe tenerse en cuenta que en ese estado suelen presentarse en nuestras mujeres las hemorragias suplementarias, principalmente las epistaxis y las enterorragias (1), las jaquecas tenaces, los vómitos rebeldes, las dispepsias, las congestiones viscerales, la corea y otras varias neu- rosis, y que no son susceptibles de curación radical si no se hace desaparecer la amenorrea, que es su causa generadora. Para obrar con tino, no se debe olvidar que la época de la aparición de la función menstrual en las hijas de los trópicos se presenta antes que en las europeas, y que varía con la diversidad de nuestros climas ; pues en los fríos aparece de los quince á los diez y seis años ; en los templados, de los trece á los quince, y en los cálidos, de los doce á los trece, y no son raros los casos de mostrarse el flujo á los once y aun á los diez años. La menstruación, una vez establecida, puede sufrir perturba- ciones más ó menos trascendentales, cuyo origen y naturaleza es necesario determinar con precisión,por medio del estudio atento del modo de ser de la mujer en quien se muestre. Estas perturba- ciones son la Dismenorrea, la Amenorrea, la Menopausia y la Metrorragia, y como la catamenia es una función compleja, en la que figuran tres factores, á saber, el desprendimiento de uno ó más óvulos del ovario; las fuerzas erectiles del útero—que están subordinadas al estado actual del sistema nervioso—y la rup- tura de los vasos de la mucosa uterina, acompañada de una rápi- da exfoliación de sus células epiteliales, es indispensable inqui- rir, en las condiciones especiales de la enferma, cuál es la causa general ó local que produce en ella el fenómeno patológico que sufre. Si fuere de temperamento nervioso y padeciere de neu- ralgias ó de los accidentes característicos del neurosismo, la per- turbación cataminal es neurálgica; pero como esas neuralgias pueden depender de diversidad de causas, el tratamiento tiene también que variar en relación con ellas : así, se apelará á los fe- rruginosos, si la enfermedad proviene de la clorosis; á los tónicos y á los arsenicales, si de alguna especie de anemia ; á la quina ó al Til Algunos autores niegan la existencia de las hemorragias suplementaria*; pero nosotros no podemos dudar de ellas, puesto que las liemos visto en quince ó veinte casos, mostrándose con regularidad cada mes y desapareciendo espontáneamente. 442 TRATAMIENTO DE LAS PERTURBACIONES MENSTRUALES arsénico, si ele la infección palúdica ; á los salicilatos, al cólchico ó á los yoduros, si de una afección reumatismal; á los remeelios morales, si de padecimientos profundos del alma, ó de vicios que deterioran el sistema, como el onanismo ó los excesos sexuales, y á la vida activa del campo, si de la molicie ó de hábitos seden- tarios. Del mismo modo, si se tratare de una metrorragia, ó de una menopausia, se recurrirá al decúbito dorsal, sobre un lecho levantado hacia los pies; á los purgantes mecánicos, si hay depó- sitos excrementicios en los gruesos intestinos ;- á los ácidos, al tanino ó á otros astringentes, y especialmente á las inyecciones hipodérmicas de lo que los ingleses llaman ergotinina (que son las que mejores resultados nos han proporcionado), cuando hay relajación vascular, ó á los medios apropiados para eliminar cual- quier obstáculo que embarace la circulación en el sistema de la vena porta, cuando sea este el origen del trastorno cataminal. Pero, como es preciso aliviar ó suprimir, según el caso, los sufrimientos actuales, se emplearán en las dismenorreas, las inyec- ciones hipodérminas de morfina y atropina mezcladas; el cáñamo indiano solo, ó mejor, asociado á la morfina, como nosotros lo usamos, ó las lavativas de que hablamos en la página 68, ó bien, se aplicará un pesario galvánico, ó se dilatará el cuello de la ma- triz, ó se introducirá en él un supositorio ele manteca de cacao con 15 miligramos de extracto de belladona, ó se dará una perla de apiol de doce en doce horas. Las amenorreas neurálgicas se tratarán del mismo modo ; pero las congestivas y las membrano- sas, ocasionadas por una ovaritis ó una endometritis, exigen la aplicación de los emolientes y de sanguijuelas ó ventosas al cuello del útero, etc. En cuanto á la menopausia y la metrorragia, se puede apelar, según las circunstancias, al uso tópico del hielo; á las aplicaciones sobre el cuello, de las soluciones de Mentel, de alumbre, de persulfato ó de percloruro de hierro; á la abración de las granulaciones ó de las vegetaciones; al taponamiento; ó alas inyecciones intra-uterinas con soluciones astringentes, ó á la supresión de cualquier tumor ó de otra lesión pelviana que obre como causa mecánica de la enfermedad. En todo caso, el médico no debe olvidar que en las grandes alturas los desórdenes menstruales son casi siempre ocasionados por desviaciones del útero, y que éstas dependen comunmente de ESTADO PUERPUERAL 143 la congestión ó infarto crónico de este órgano, del que habla- mos en la página 321. Asimismo, debe tener en cuenta que al prin- cipio de las enfermedades agudas no es prudente combatir lo que Gubler llama las epistaxis uterinas; que tampoco lo es supri- mir las reglas que aparecen intempestivamente en el curso de una enfermedad grave—en el que apenas se las debe moderar, cuando son exageradas—y que su desaparición total en las enfermedades crónicas—lo que acontece ordinariamente cuando empieza la ca- quexia—debe ser respetada, porque la amenorrea en este caso disminuye las pérdidas á ese organismo debilitado, y contribuye á alejar el término fatal del completo agotamiento de sus fuerzas. Estado puerpueral.—El estado puerpueral, que comprende desde el acto de la fecundación, hasta los primeros días consecuti- vos al parto, es sin duda el más interesante y delicado de la vida de la mujer; por ser fecundo en fenómenos fisiológicos descono- cidos para ella; por ser el que más la predispone á perturbacio- nes morbosas y el que más de cerca amenaza su existencia. El embarazo verifica una revolución tan completa en el modo de ser fisiológico de la mujer, que casi constituye un verdadero estado patológico. Aparte de los accidentes puramente locales de los órganos genitales externos, el organismo sufre desórdenes profundos en todas sus principales funciones : por una parte, la sangre aumenta en cantidad y disminuye en consistencia, lo que produce una exageración de trabajo para los riñon es y el pul- món, y éste, eliminando una masa más considerable de ácido car- bónico, tiene necesariamente que consumir mayor cantidad de oxígeno ; por otra, el útero, con su crecimiento lento, constante y progresivo, va ocasionando graves trastornos, por compresión de los canales centrales de la circulación ; y por otra, si la fuerza nutritiva adquiere grande actividad, es tan sólo para concentrarse al desarrollo del nuevo ser, á expensas de las demás funciones que sostienen la vida de la madre, por lo que ésta se mantiene en un estado notable de debilidad general. Todas estas metamorfosis funcionales se traducen, por lo que hace á la inervación, en neuropatías gástricas, como dispepsias, gastralgias, vómitos, etc.; respecto del cerebro, en vértigos, insom- nio neuralgias, y ciertas neurosis, como convulsiones, corea, eclampsia y manías pasajeras, que pueden degenerar en verdade- 141 HIGIENE DEL ESTADO PUERPUERAL ra locura, y tocante á la circulación, en fatiga, disnea, palpita- ciones, edemas, várices ele las sáfenas y sus ramales y aun de las hemorroidales, anemia, hidroemia albuminuria, etc. Cada uno de estos fenómenos morbosos exige un tratamien- to especial, dirigido particularmente contra él cuando está yá de- clarado, y otro general, que puede ser preventivo ó indirecta- mente curativo. El tratamiento preventivo, que es sin disputa el más importante, sobre todo en uu país como el nuestro, en el que reinan tantas preocupaciones respecto del embarazo y del parto, puede reducirse á las siguientes prevenciones: 1.a hacer diaria- mente ejercicio suave y moderado al aire libre, en carruaje, fe- rrocarril, ó mejor á pie, esquivando toda especie de fatiga ; 2.a evi- tar todo esfuerzo, todo movimiento violento, todo trabajo fuerte y todo exceso en las comidas, los .placeres sexuales, etc., con particularidad en los períodos de las épocas menstruales, y más aún en el 3.° y 7.° mes del embarazo, en los que son más frecuen- tes los abortos ; 3.a usar vestidos holgados y abrigados, panta- lones gruesos de algodón, seda ó lana, y llevar muy flojo el corsé ó no usarlo absolutamente; 4.a procurarse distracciones tranquilas, salir al campo y evitar toda emoción fuerte y toda contrarieelad, especialmente cuando el carácter de la mujer se hace irascible, lo que sucede con harta frecuencia; 5.a usar ba- ños generales frecuentes, de corta duración, y duchas ó inyeccio- nes diarias á la matriz, de medio litro de agua fresca introducida con mucha suavidad ; 6.a fortificarse con alimentos sanos, reparado- res y de fácil digestión ; excusar el uso de carnes conservadas, pi- cantes, irritantes, y todo licor que no sea vino tinto, cerveza ale- mana ó inglesa legítimas, y aun se puede tomar un vaso de chicha á las comidas, si estuviere bien preparada; 7.a guardarse de satis- facer esos apetitos extraños que llaman antojos ele las embarazadas (cuya realidad poca fe nos inspira), á menos que no sean extrava- gantes ó nocivos; y 8.a tomar suaves laxantes ele tiempo en tiempo para mantener la libertad del vientre. En cuanto al tratamiento terapéutico, varía según cada caso particular, de los cuales citaremos los más frecuentes. En las gastralgias y dispepsias, y sobre todo en los vómitos, es preciso ensayar sucesivamente los siguientes medios: administrar en las comidas la magnesia, el bicarbonato de soda, el bismuto, y sobre TRATAMIENTO DE LOS ACCIDENTES DEL EMBARAZO 445 todo el oxalato de cerio, solos ó mezclados los dos últimos, á la dosis de medio gramo por toma, ó unidos á la cocaína ó á la nar- ceina; los purgantes suaves cuando hay un estado saburral; el agua gaseosa con 4 gramos de bromuro de potasio ; el uso elel hielo por la boca y como tópico ; el champaña natural ó helado, en las personas poco irritables; la tintura de yodo ó una ó dos gotas de creosota al interior; las inhalaciones de oxígeno, que dos ve- ces nos dieron buenos resultados en Bogotá en casos muy rebel- des ; las inyecciones hipodérmicas de narceina; pociones alcali- nas efervescentes con la misma narceina y el agua de laurel cere- zo; antes de los alimentos una pequeña dosis de nuez vómica, sola ó asociada al arsénico, si hay atonía ó catarro digestivo; el ácido clorhídrico ó el fosfato ácido de Horsford; la pepsina y demás eupépticos, si hubiere pobreza de fermentos digestivos; dos lavativas diarias con medio gramo de hidrato de cloral; uso exclusivo de leche, huevos, peptonas y sangre desfibrinada, ó las lavativas alimenticias de que hablamos en la página 71 con las que se puede sostener la enferma por veinte ó treinta días, y aun por cincuenta, según lo afirma Campbelle, y, por último, provo- car el aborto, si peligrare la vida de la enferma. Además, se debe tener presente que en nuestro país tales trastornos dependen con frecuencia de desviaciones de la matriz, idiopáticas ú ocasionadas por infartos de este órgano; ó de gra- nulaciones ó ulceraciones del cuello. Tales desórdenes desapa- recen enderezando el útero en la posición genupectorat, ó caute- rizando ligeramente las lesiones locales, lo que nosotros mu- chas veces hemos obtenido. A este respecto, recordamos que recientemente hicimos desaparecer del todo un vómito incoher- cible, que se había mostrado rebelde á todo tratamiento, intro- ducienelo suavemente—según el consejo de Copeman—la extre- midad del dedo índice, hasta la primera articulación, dentro del cuello del útero, sin tocar el orificio interno. Asimismo, debe tratarse el Tialismo con la pilocarpina, y en las mujeres muy nerviosas, con la atropina, la que es también eficaz contra los sudores copiosos; el Prurito de los órganos genitales, con baños alcalinos, fenicados ó mercuriales, y poma- das con cloroformo y alcanfor, y si es producido por una Leuco- rrea con inyecciones de solución de bórax, con un barniz yodo- 446 TRATAMIENTO DE LOS ACCIDENTES DEL EMBARAZO tánico, ó con cauterizaciones superficiales del cuello ; las Neural- gias del trisfacial, con inyecciones de morfina y la administración de 3 á 5 gotas cada cuatro horas de extracto fluido de gelsemium, ó el croton-cloral en cantidad de 10 á 20 centigramos cada hora; las jaquecas, con la antipirrina ingerida por cuatro ó cinco horas con- secutivas, á la dosis de 50 centigramos en cada hora, ó la paullinia en la misma cantidad ; y si fuere periódica, con el sulfato de quini- na; el insomnio, con el cloral asociado al bromuro de potasio ó de sodio ; el edema extremado, con punciones subcutáneas; las vtirices que amagan romperse, con medias ó rodilleras de caucho, y con inyecciones hipodérmicas de ergotina inglesa en discos, etc. El tratamiento preventivo del aborto está fundado en los principios que expresamos al hablar de los desórdenes de la menstruación; y el curativo, cuando el mal es inminente, consiste en la más absoluta inmovilidad en el decúbito dorsal; en el uso interno del opio á altas dosis, ó de lavativas de cloral hidratado, ó en la administración cada tres horas de una cucharadita de ex- tracto fluido de endrina (Tompson); y en abstenerse absoluta- mente de las fomentaciones frías ó heladas, de la administración de limonadas acéticas ó sulfúricas, de astringentes de toda clase, y de otras aplicaciones semejantes que son ele uso banal entre nosotros, y cjue no hacen sino acelerar el accidente. Inútil es decir que cuan- do el feto está muerto, nada debe hacerse para contener el abor- to, y que cuando se está verificando ó se ha verificado yá, el médico no puede hacer otra cosa que combatirlos accidentes que suelen presentarse. El parto exige una larga serie de minuciosas atenciones y maniobras, relativas las unas al trabajo mismo, y como pertenecen á uno de los ramos de la ginecología operatoria, no corresponden á esta obra ; y las otras, á los cuidados que demanda la situación en que queda la mujer después del parto, las cuales, siendo del dominio de la terapéutica, las concretamos alas siguientes reglas: 1.a Después de limpiar con esmero á la parturiente, locio- nándola con esponjas empapadas en agua templada, adiciona- da con solución de sublimado corrosivo al 1 por 1,000, ó de otro agente antiséptico, se la vestirá y acostará en un lecho limpio y seco; se la dará una taza de caldo sin grasa ó de té caliente con leche, y se la elejará tranquila y en silencio en una pieza CUIDADOS QUE EXIGEN LAS PARTURIENTES 447 oscura, sin permitirle visitas, felicitaciones, ni nada que per- turbe el sueño reparador de algunas horas, que le es tan necesario; 2.a Si el sueño no apareciere naturalmente, se le darán unas 12 gotas de láudano de Sydenham, ó se reemplazarán con un gramo de cloral, si en la enferma se notaren signos de hiperemia cerebral: ambos medicamentos calmarán, además, los dolores de los entuertos; 3.a Se cuidará de que la expulsión de la orina se verifique con regularidad, y, en caso de retención, se aplicará una sonda cada seis horas, valiéndose del tacto, sin descubrir á la enferma; 4.a Pasado el primer sueño, se establecerá en la pieza una ventilación perfecta, evitando que pasen corrientes de aire por el lecho de la enferma; se mantendrá en éste y en los objetos que lo rodean el aseo más esmeraelo, y se conservará purificada la atmós- fera por medio de algún desinfectante, insistiendo con tenacidad en estas prevenciones, las que no es fácil hacer cumplir entre nos- otros, porque chocan abiertamente contra preocupaciones y cos- tumbres arraigadas; 5.a Se lavarán los órganos genitales externos todas las maña- nas, como lo dijimos atrás, y se practicarán inyecciones vaginales antisépticas, dos veces por día, si todo marchare bien, ó cada cuatro horas, si hubiere algo que inquiete del lado de la matriz ; 6.a Se aplicará desde el primer día una ancha faja abdominal, ligeramente apretada, y se cubrirá á la enferma con coberturas ligeras en los climas cálidos, y abrigadas en los fríos, evitando que sean sobrado pesadas; 7.a Se permitirá que peinen á la enferma, sin humedecerla; que se asee las manos y la boca con agua tibia, y se ordenará que se le cambie el lecho cuando apenas se empiece á percibir el menor mal olor, pero impidiendo que se la sacuda, se la enderece ó haga esfuerzo alguno ; 8 a Mantener corrientes las deposiciones por medio de lava- tivas laxantes (página 69) ó de purgantes suaves de aceite de palmacristi en caldo, de la limonada purgante de Roger, ó de una pildora de podofilina y áloe con extracto de beleño ó de otro agente semejante; 9.a Alimentar á la parturiente en este orden: en los tres 448 CUIDADOS QUE EXIGEN LAS PARTURIENTES primeros días, leche, caldo desengrasado, sopas ligeras de pan, de arroz ó de pastas de harina, pan, te con leche y sagú ó ta- pioca ; en los cuatro siguientes, agregar huevos tibios, choco- late, mazamorras de harina de arroz, de maíz ó de trigo y caldo de gallina; del octavo al duodécimo, añadir chuletas de ternera, carne y pollo asados, yuca y arracacha, y del decimotercero día en adelante permitirle su alimentación habitual; 10.° Hacer que dé el pecho al niño á las doce ó catorce horas de nacido ; que éste tome alternativamente una y otra mama, las rjue serán bañadas diariamente con una solución de bórax en agua tibia, y que continúe alimentando al recién nacido, siguien- do rigurosamente las reglas que adelante daremos, cuidando de no dormir con él en el mismo lecho y de ponerlo en una cuna que se halle al alcance de su mano; 11.° Impedir á la enferma sentarse en la cama antes de diez días; levantarse antes de doce, y caminar antes de quince ; pero como esta regla varía según la complexión de la paciente, lo mejor es no permitirle que abandone el lecho mientras losloquios sean de color rojizo, ni caminar mientras sienta al hacerlo peso ó dolor en los lomos, ni volver á sus quehaceres domésticos sino cuando pueda andar sin la menor pena ni embarazo; 12.° El médico debe visitar á mañana y tarde la enferma durante la. primera semana, con el fin de observar cuidadosa- mente la temperatura y el pulso, la marcha de los tequios y de la excreción láctea, la manera como se cumplen sus prescripciones, y estar alerta para obrar tan luego como se presente algún fenó- meno patológico general, ó del lado del útero, de sus anexos, de las mamas ó de otro aparato cualquiera; 13.° Igualmente debe vigilar la marcha de la fiebre de leche, que se presenta del tercero al cuarto día; pues es ordinariamente en ese tiempo que estallada fiebre puerpueral; teniendo en cuenta que esta intoxicación no es frecuente en nuestro país; que aquí su punto de partida no es sino raras veces la Parametritis ó Peritonitis pelviana, la Flebitis, la Flebo-trombosis, ó la Endometritis diftéri- ca, sino que casi siempre es originada por una Endocolpitis cata- rral seguida de una Endometritis del mismo carácter, las que sólo excepcionalmente generan la afiebre puerpueral grave ó perniciosa; pues de ordinario la infección cede en pocos días á una antisep- FIEBRE PUERPUERAL 449 sia rigurosa y al empleo del sulfato de quinina á dosis elevadas, auxiliado con el alcohol y el extracto de quina; 14.° No vacilar un instante en apelar á la quinina, ad- ministrada en una sola toma desde que se presente un estado febril intenso, de marcha remitente, con calofríos y sudores, acompañado de infarto del bazo, alteración de la marcha normal déla involución del útero y de sensibilidad de este órgano á la presión, cuidando de aumentar diariamente la dosis del medica- mento, y dé insistir con persistencia en la antisepsia más escrupulo- sa, hasta dominar completamente el estado febril. Hace treinta años que seguimos esta práctica, con éxito casi constantemente feliz, cuando nos hemos encargado de la enferma en los primeros días de la invasión de la fiebre, y aun contamos algunos inesperados resultados en casos muy graves, á pesar del empleo algo tardío del tratamiento, y de que nuestros antisépticos consistían antes en inyecciones de agua caliente con alcohol alcanforado, pues eran inusitados los heroicos agentes de la antisepsia moderna (1). DEBILIDAD Y FUERZA Si para la determinación de las dosis medicamentosas es pre- ciso conocer la debilidad ó la fuerza del enfermo, lo es igual- mente para escoger el tratamiento á que se le debe someter. Desde luego es necesario saber distinguir la debilidad real y la fuerza positiva, de las que no son sino aparentes. Con frecuencia se presentan enfermos tan profundamente postrados, que son incapaces de moverse, de hablar, y aun de pensar: parece que han llegado á sus postreros momentos, y sin embargo, su pulso es ancho, duro, frecuente y en apariencia vigoroso, por- que esa debilidad y ese abatimiento, al parecer mortales, no son sino aparentes; son el resultado de un estado febril de grande intensidad, en el que la excesiva tensión ele las arterias hace que (1) Es tal la confianza que (aparte de la antisepsia) nos inspira la quininawen la gran mayoría de los procesos morbosos del puerpuerio, que creemos que si en París pudo decir nuestro ilustre maestro, el célebre Trosseau: "dad ipecacuana á las recién pari- das sea cual fuere la enfermedad de que se afecten," en la América latina podemos decir con entera confianza: dad quinina en toda pirexia puerpueral, sin desconocer por esto la utilidad de la ipecacuana en ese estado, pero en limitadas circunstancias. 450 DEBILIDAD Y FUERZA los centros nerviosos, agobiados por la acumulación de sangre en su red de capilares, no puedan funcionar con libertad. Otras veces, bajo las apariencias de un notable vigor, se halla en el paciente un pulso débil, pequeño, apenas perceptible, que revela una debilidad verdadera; y en otras ocasiones el pulso—que es la brújula que hace conocer la debilidad ó la fuerza positivas—no suministra sino nociones equívocas ó inciertas si no se le sabe interrogar ; pues se presenta ancho, frecuente y al parecer duro, en sujetos que llevan todos los demás signos de una debilidad profunda. En todos estos casos, el pulso mismo disipará la incer- tidumbre ; pues, si comprimiendo la arteria radial con alguna fuerza, cesan sus pulsaciones abajo del punto comprimido, es por- que existe verdadera debilidad, y que los ventrículos, al con- traerse, carecen de la energía suficiente para lanzar con fuerza la onda sanguínea hasta las extremidades del árbol arterial; mientras que eu el caso contrario, cuando se necesita una fuerte presión sobre la arteria para hacer cesar sus latidos hacia abajo, no queda duda de que esa debilidad es ilusoria. Por otra parte, es común hallar en nuestro país, sobre todo en las grandes alturas, enfermos en quienes existe una incongruen- cia completa entre la extensión de la flegmasía de que están ata- cados y la gravedad de los síntomas generales que la acompañan. Así, se encuentran neumonías que afectan una pequeña exten- sión del pulmón, y sin embargo el estado febril es muy intenso, y el delirio, la postración y todos los demás síntomas generales revelan un inminente peligro. En otras ocasiones, se hallan ex- tensas superficies flogosadas—los dos pulmones, por ejemplo, afec- tados en toda su extensión—y el médico queda sorprendido de que en ese sujeto no exista el estado febril intenso, ni ninguno de los demás fenómenos generales alarmantes, que le hacía espe- rar la gravedad de la afección local, y de que la curación sea tan rápida como fácil. En algunos, una pulmonía, una hepatitis ú otra flegmasía, al parecer ligera por razón de su extensión, y que no revela su gravedad por ningún síntoma inquietante, termina rápidamente por supuración, por embolia, por asfixia, ó por gan- grena. En ciertos enfermos, una causa ligera les ocasiona siem- pre edemas ó hidropesías ; en otros, congestiones ó inflamacio- nes ; en éstos, anemias profundas ; en aquéllos, hemorragias ; en DEBILIDAD Y FUERZA. EXPLICACIÓN DE ESTOS ESTADOS 451 algunos, neuralgias ó neurosis, y en otros, delirio y un espantoso cortejo de fenómenos atáxicos, etc. (1) Permítasenos ahora una digresión para poder explicar estas anomalías patológicas peculiares á cada organización. En la vida interna de los elementos que constituyen el sis- tema nutritivo del hombre, es decir, en los fenómenos ocultos que sin cesar se suceden en el seno de su organización, deben considerarse tres elementos radicales como lo expresa Trousseau : Io la materia animal sólida (parenquimas, músculos, visceras, etc.); 2.° la materia animal líquida (fluidos animales, especial- mente la sangre) ; y 3.° la materia animal nerviosa (el cerebro, la medula espinal y con particularidad el gran simpático). Pero para que los tejidos (materia animal sólida) puedan sentir la im- presión de la sangre (materia animal líquida), es preciso que tengan cierta sensibilidad, cierta vitalidad especial, que Bichat llamó sensibilidad, orgánica, Broussais erección vital, otros orgas- mo, etc. Razonemos ahora sobre estos principios. En primer lugar, esta sensibilidad, este orgasmo vital, se debilita en ciertas enfermedades : los órganos se relajan, se aflo- jan, se adormecen, pierden su sensibilidad, su energía, su con- tractilidad íibrilar, y de ahí resultan lentitud en la circulación capilar, derrames de líquidos por efecto de su pesantez, depósi- tos de éstos en los parenquimas, engrosamiento de ciertos órga- nos, extravasación de líquidos, y, como resultados finales, las hipe- [1] Al lado de innumerables hechos de extensas inflamaciones, y de otras enferme- dades extremamente graves, que nos han sorprendido por una terminación feliz, tan rápida como inesperada, podríamos citar hechos numerosos de enfermos que han pere- cido fulminados, por decirlo así, ó en el espacio de uno ó dos días, cuando ningún dato científico podía hacer presentir tan funesto desenlace. Entre estos últimos no podemos dejar de recordar los siguientes, que fueron muy conocidos en esta ciudad: auna seño- rita de familia notable le hace uno.de nuestros más hábiles amigos, una inyección yo- dada en un quiste del ovario, y la paciente, que parecía robusta, muere pocas horas después; un hombre público es atacado de una ligera pulmonía, á la que sus médicos dieron poca importancia; al tercer día comprobárnosla existencia de un pequeñísimo foco gangrenoso, y horas después el enfermo pereció sin delirio, con muy poca fiebre y sin otro síntoma inquietante; á un respetable comerciante le acomete otra pulmonía muy limitada, y al cuarto día muere también, á pesar de su robustez, en un estado ataxo- adinámico completo; en un joven músicos declara una insignificante pleuresía, casi sin fiebre ni disnea, y al tercer día perece como fulminado; á una señora se le practi- ca fácilmente, y casi sin dolor, la reducción de una luxación incompleta tarso-metatar- siana, y la paciente expira casi instantáneamente, etc. etc. En estas personas, que pare- cían muy robustas, no existía ninguna afección cardíaca ni de otra naturaleza á que pudiera atribuirse la muerte. 31 452 DEBILIDAD Y FUERZA. EXPLICACIÓN DE ESTOS ESTADOS rendas y las hidropesías de cierta especie, en las que tan eficaces son los tónicos astringentes, que dan á las fibras la tensión, la sensibilidad y la contractilidad que perdieron. En otros, sucede todo lo contrario : la sensibilidad vital se halla exaltada, las fibras se contraen con energía y vivacidad, y, por consiguiente, la circulación capilar es activa y las congestiones é inflamaciones marchan con rapidez á una resolución pronta ó á una mortificación de los tejidos, y exigen el empleo de los antiflogísticos ó modera- dores de la nutrición. Pues bien: hay individuos en quienes, en grado mucho menor, compatible con una regular salud, existe normalmente esa debilidad de la sensibilidad orgánica, que los predispone para que se desarrollen rápidamente esas afecciones hiperémicas é hidrópicas, ó al contrario, graves y alarmantes fleg- masías ó congestiones, bajo la acción de las causas más ligeras, las que no ejercen influencia alguna en otros sujetos cuyo or- ganismo vital es diferente. En segundo lugar, para que la materia animal líquida sumi- nistre á los sólidos todos los elementos de su conservación y desarrollo, es indispensable que lleve consigo suficiente y pro- porcionada cantidad de albúmina, de fibrina, de glóbulos desales y de los otros elementos necesarios para la nutrición de los tejidos ; y como ciertas causas disminuyen, aumentan ó alteran uno ó más de estos elementos, originan diversidad de enfermedades, como la anemia, la hidroemia ó las clorosis, que exigen el empleo de los tónicos reconstituyentes de la materia circulante; ó bien, oca- sionan, en otros casos, hemorragias activas y otras enfermedades alarmantes que demandan el empleo de los agentes que disminu- yen la plasticidad de la sangre. Ahora bien: hay sujetos en quie- nes existe naturalmente un principio de desequilibrio entre esos elementos, que los predisponen á adquirir alguna de esas afeccio- nes, las que toman en ellos un carácter ele mucho mayor grave- dad que en aquellos en quienes los elementos de la sangre se hallan en perfectas proporciones fisiológicas. En tercer lugar, el sistema nervioso gangiionar, que está en- cargaeío de dirigir, activar y coordinar las funciones orgánicas, á virtud de las cuales la materia sólida se apropia en la fluida de los elementos que le son precisos, y se desprende de los que le son inútiles ó nocivos, el sistema nervioso, decimos, necesita fuerza, DEBILIDAD Y FUERZA. EXPLICACIÓN DE ESTOS ESTADOS 453 energía, vivacidad, trabajo perenne y perfecta armonía de acción para llenar tan difíciles funciones; y como ciertas causas, en de- terminadas constituciones, exaltan esta acción, producen per- turbaciones más ó menos exageradas en las funciones de la iner- vación, así como en otras constituciones la enervan ó debilitan. En estas circunstancias todas las grandes funciones se trastornan ó se abaten; la armonía se rompe, los sólidos no pueden apoderarse de ciertos elementos, ni desprenderse de otros ; la asimilación y la desasimilación se desordenan, y la existencia se halla seriamente comprometida: entonces el peligro viene, no yá ele que el sólido esté debilitado y sin fuerzas, ni de que el líquido esté desprovis- to de algunos de sus elementos, sino de que el nervio, la fuerza, el motor de esa máquina no funciona, ó trabaja de una manera defectuosa. Trousseau y Pidoux, para dar razón de esta diversidad de vigor del sistema nervioso en los diferentes individuos—siguien- do la doctrina de Durnas de Montpellier—admiten en el hombre la existencia de elos fuerzas: fuerza de asimilación y fuerza de re- sistencia vital, y las definen así: " Fuerza de asimilación, es la pro- piedad de que gozan todos los seres organizados de convertir en su propia sustancia ó asimilarse las materias alimenticias;" y " Fuerza de resistencia vital es una propiedad muy distinta, que consiste en un poder interior, independiente de la organización, que da á todos los seres organizados la fuerza para resistir hasta el término natural de la vida, á todas las causas de enfermedad ó de destrucción que los rodea,'1 Esta última fuerza se confunde casi del todo con la de asimilación en los animales más ínfimos de la escala zoológica; pero va aumentándose sucesivamente en los seres más perfectos, hasta que llega al máximo de su poder en el organismo del hombre, en el cual, por causas aún desconocidas, afecta diversos matices de debilidad ó de vigor, que no están en razón directa de la debilidad ó vigor material del individuo. La verdad de esta doctrina se comprueba diariamente con hechos incontestables que están á la vista de todos. Constante- mente vemos individuos cuyo estado anatomo-fisiológico es irre- prochable y nada deja que desear: son admirablemente confor- mados* su constitución presenta los caracteres de vigor, de fuer- za y energía; su estatura es más ó menos alta, y en algunos 454 DEBILIDAD Y FUERZA. EXPLICACIÓN DE ESTOS ESTADOS atlética; su color es rosado y sus facciones animadas; comen y duermen satisfactoriamente, y todo el mundo los cree hombres sanos, fuertes y robustos; pero que hiera algo á estos individuos, y se transformarán completamente : todo calor fuerte los sofoca; todo enfriamiento los hiela ; todo ejercicio los fatiga ; la aplica- ción de una sonda les da vértigos; la falta de alimento por algunas horas, les produce jaquecas ó trastornos; un dolor cual. quiera los aterra; una emoción los enferma; un vómito, una diarrea, una pequeña sangría los desencaja y les da aspecto de coléricos; una afección ligera los postra, y una algo seria los pone al borde del sepulcro; en fin, en ellos todo accidente es grave, toda enfermedad alarmante, porque esos hombres, física- mente engañosos, son el tipo de la fuerza de asimilación en su máximo de vigor, como son el tipo de depresión de la fuerza de resistencia vital, según la expresión de Trousseau. Por el contrario, vemos numerosos sujetos pequeños, delga- dos, flacos, pálidos y aun contrahechos, que todo el mundo juzga débiles, achacosos, delicados y expuestos á morir de la primera enfermedad; pues bien: esos hombres resisten admirablemente el frío y el calor, la intemperie, las fatigas y el hambre ; sopor- tan con impavidez las más violentas emociones, los más agudos dolores, los mayores peligros y las operaciones más crueles; se exponen impunemente á la acción de los miasmas, y salen vic- toriosos de las más graves enfermedades; resisten, en fin, de una manera sorprendente á todos los dolores físicos y morales, á toda privación y fatiga, á todo agente nocivo y átodo ataque morboso: esos individuos—entre los cuales figura en primera línea la mujer ele esa constitución, y sobre todo la mujer americana,—son el tipo acabado de la fuerza de resistencia vital en su máximo, como lo son del mínimo de vigor ele la fuerza ele asimilación. Los animales mismos, como los caballos y las muías, nos su- ministran constantes ejemplos, unos de esa flojedad, laxitud y de- bilidad profundas, veladas por falsas apariencias de gordura, vivacidad y fuerza ; y otros, de aliento incansable, de vigor y resistencia infatigables, ocultos tras formas pequeñas, delgadas y aun raquíticas. Estos hechos prueban elocuentemente que, en ciertos enfer- mos, pueden existir perturbaciones profundas y graves de las fun- DEBILIDAD Y FUERZA. EXPLICACIÓN DE ESTOS ESTADOS 455;% ciones orgánicas, que no están en armonía con las lesiones pura- mente materiales ; que cada individuo posee una fuerza, un poder desconocido en su esencia,—probablemente gobernado por el gran simpático—cuya energía ó debilidad no está en relación con el vigor ó debilidad de la parte material del organismo, ni con la extensión de sus lesiones. El conocimiento de esta verdad impone el deber imprescindible de atender, no sólo, á la causa y naturaleza de la afección, sino al estado especial de fuerza ó debi- lidad natural de cada enfermo: muchas veces un buen clínico tiene que desatender del todo aquélla, para ocuparse únicamente en ésta. Así, en el primer ejemplo que presentamos,--que á cada paso se encuentra en estos países—se debe ser muy circunspecto en la administración del emético, el calomel, la ipecacuana y los anti- flogísticos, que postrarían rápidamente á esa clase de enfermos, y apelar sin temor á la quina, al vino, los amoniacales, los estríe- meos, los hipofosfitos, los excitantes y los tónicos, como se debe obrar en diverso sentido en los enfermos colocados en condicio- nes opuestas. En todo caso, es preciso sondear con habilidad el estado cíelas fuerzas, para reprimirlas—con los moderadores de la hematosis y de la nutrición—cuando están exaltadas; para levan- tarlas—con los excitadores de la hematosis y los excito-motores,— cuando están abatidas; para regularizarlas,—con los moderaélo- res de la inervación—cuando están desordenadas, y para soste- nerlas—con un régimen analéptico,—cuando tienen el vigor y la regularidad suficientes para reaccionar contra el elemento mor- boso. En ningún caso debe seguirse el principio funesto, procla- mado por Begín y por su escuela, de "emplear siempre los antiflogísticos en toda inflamación aguda, sea cual fuere la naturaleza del mal, el estado de las fuerzas del paciente, su sexo, edad y demás condiciones especiales;" ni imitar la práctica, no menos perniciosa, de los que prescinden siempre de la enfermedad para atender sólo al estado del enfermo y al grado de tonalidad de sus fuerzas vitales. El verdadero clínico atiende en todo caso á la enfermedad y al enfermo, observando los consejos que hemos apuntado. Esos consejos, sobre todo los relativos á levantar opor- tunamente las fuerzas del paciente, son aplicables á todos los países del mundo; pero lo son inmensamente másenlos climas de la zona tórrida, como lo demostramos atrás; pues en estos paí- 456 TEMPERAMENTOS. TEMPERAMENTO NERVIOSO ses—lo repetiremos sin cesar—la organización humana y hasta la de los animales mismos, es naturalmente tan débil, que aun en las inflamaciones más agudas, en individuos al parecer robustos, hay marcada tendencia á profundas y funestas adinamias, y es preciso estar prevenido para poder oportunamente combatirlas. TEMPERAMENTOS ' En el conocimiento del enfermo entra por mucho el de su temperamento, este es, saber cuál de los elementos generales más comunes á todos los aparatos, domina en su organismo; y aun cuando estos elementos no son sino el nervioso, el sanguíneo y el linfático, comprendemos también el elemento bilioso, que, aunque es puramente parcial, toma siempre en la economía un carácter general. Temperamento nervioso. Este temperamento, que es infini- tamente menos frecuente en el hombre que en las mujeres y en los niños, es muy común en las altiplanicies andinas. Su existen- cia implica tres modalidades especiales de la vida, relacionadas con el modo de ser moral, intelectual y puramente orgánico del individuo, y las cuales se revelan por grande exageración y movili- dad de las facultades afectivas, ó por mayor actividad intelectual (que es lo menos común), ó por una excesiva impresionabilidad, que exalta la sensibilidad orgánica, multiplica los fenómenos re- flejos, exagera los actos simpáticos y coloca al sujeto en una si- tuación anómala epie, sin ser un estado patológico, se le semeja mucho: esta es la forma que afecta frecuentemente el tempera- mento nervioso, y se le llama neurosismo. "En ese temperamento, la vida es casi enteramente nerviosa; toda la actividad de la economía se concentra en los aparatos de la inervación, especialmente en los encargados de la vida ele re- lación, los que se desarrollan y trabajan á expensas de los destina- dos á los trabajos nutritivos. En los individuos nerviosos, las reac- ciones son vivas, pero poco eficaces ; ellas despiertan la actividad de los elementos nerviosos, pero como la nutrición languidece ó "ÍIIOIO-TERAPIA DE LOS TEMPERAMENTOS NERVIOSO Y SANGUÍNEO 457 permanece estacionaria, estas reacciones, incapaces de suscitar actos de reparación, son frecuentemente congestivas ó fluxiona- narias, algunas veces febriles, rara vez inflamatorias, y constan- temente espasmódicas. En las flogosis, estos enfermos tienen com- plicaciones nerviosas insólitas, que en las pirexias revisten formas ataxo-adinámicas; pero sus enfermedades de predilección son las neurosis, en las que todo el ser gira en la sensación." (A. Ferrand). La higiene de las enfermedades propias del temperamento nervioso consiste, por una parte, en disminuir el número de sen- saciones, moelerar su fuerza y regularizarlas, en cuanto sea posi- ble; por otra, en apaciguar la vivacidad sensorial y restringir, dentro de prudentes límites, el ejercicio de las facultades intelec- tuales, y por otra, en vigorizar las fuerzas nutritivas, por medio del ejercicio de los baños, de la vida campestre y de una alimen- tación reparadora y sana, y en suprimir el uso de condimentos, de ácidos, ele te, de café y de todos los excitadores de la iner- vación. En cuanto al tratamiento terapéutico, se limita al empleo de los moderadores reflejos simples (valeriana, alcanfor, etc.), de los moderadores inópticos (opio, narceina, morfina, cloral, etc.), y de los neuro-musculares sedantes (bromo, bromuros, ácido carbó- nico, etc.). Con frecuencia conviene el uso délos amargos, de los alcohólicos, y, en ocasiones, de los reconstituyentes, pero cuidando de manejar éstos con mucha prudencia en nuestros climas fríos, pues allí, en donde la clorosis es tan rara como frecuente la anoxi- o-enemia, los marciales favorecen las congestiones, á que son pro- pensas las personas nerviosas. Temperamento sanguíneo. Este temperamento, raro en las tierras calientes y templadas, es en las frías menos frecuente que el de que acabamos de tratar. Las personas que de él es- tán dotadas, son generalmente fuertes; la abundancia y riqueza de su sangre, da actividad y regularidad á todas las funciones hemopoiéticas, y por consiguiente, á las de la asimilación y des- asimilación, de donde proviene que el temperamento sanguí- neo sea considerado como el mejor de todos, en el sentido ele las inminencias morbosas. Sin embargo, los sanguíneos están expuestos á congestiones activas, á inflamaciones agudas, á hemo- rrarrías y a movimientos febriles, que son consecuenciales á la pié- 458 HIGIO-TERAPIA DEL TEMPERAMENTO S A.NGUÍNEO tora. Las reacciones en ellos son enérgicas, á veces excesivas; las pirexias toman casi siempre carácter inflamatorio, y las flegmasías son fuertes y llegan rápidamente á su término. Los medios higiénicos adecuados para prevenir el estado pic- tórico son: la sobriedad en la alimentación, sobre todo en la que consiste en sustancias azoadas ; dieta mixta, en la que predominen los alimentos vegetales ; abstención de excitantes de toda espe- cie, de la acción fuerte del sol y de toda alta temperatura; ejer- ció activo y sostenido, y uso elel agua y de bebidas atemperantes con moderada abundancia. El Tratamiento terapéutico de las enfermedades á que expo- ne el temperamento sanguíneo, consiste en el empleo de los mo- deradores de la nutrición, de los moderadores neuro-musculares y de los purgantes dialíticos. Así, los antiflogísticos, los emolien- tes, las sales de potasa y de soda, los ácidos, la digital, los anti- moniales, los purgantes salinos y otros semejantes, son los agen- tes que ordinariamente se prescriben. Pero, es preciso tener en cuenta que en la zona tórrida, especialmente en las grandes altu- ras, se debe ser muy circunspecto en el empleo de estos agentes expoliadores, tanto al elegirlos como al fijar el tiempo de su ad- ministración ; puesto que, como lo hemos dicho varias veces, tras- un aparato de síntomas inflamatorios, se oculta casi siempre la adinamia grave con todos sus peligros, y que ésta estalla de una manera inesperada y rápida. Para nosotros, son pocos, en estos climas, los casos en que sean necesarias las sangrías generales; nunca se presentan los de emplear las sangrías preventivas, y mu- cho menos los en que sea aplicable el método de Bouillaud, de sangrías á, golpe sobre golpe, que sería siempre elesastroso en este país: las ventosas escarificadas y, con particularidad, las sangui- juelas, llenan completamente todas las indicaciones de las emisio- nes sanguíneas; y, en la generalidad de los casos, los purgantes dialíticos, los atemperantes, la dieta y los tópicos emolientes reem- plazan con notables ventajas á todos los demás antiflogísticos. Temperamento linfático. El temperamento linfático, que sig- nifica debilidad general, pobreza sanguínea, abatimiento nervioso y predominio de los fluidos blancos, es el que reina en las comar- cas templadas y húmedas, es decir, en la tierra de la lepra, ele las marranas, de la clorosis, del mal de San Antón, y del coto. La TEMPERAMENTOS LINFÁTICO Y BILIOSO 159 lentitud y pereza que revelan los movimientos de los linfáticos, domina también en todas sus funciones orgánicas, especialmente en la desasimilación : la impotencia de su fuerza eliminadora, los hace inhábiles para rechazar los agentes morbosos generadores de las enfermedades endémicas de aquellos países; sus afecciones tienen casi siempre un carácter diacrítico, y raramente llegan á tomar el de verdaderas inflamaciones; son lentas en su evolución, crónicas en su marcha, tenaces en su duración é incapaces de pro- vocar enérgicas reacciones ; sus fiebres son casi siempre mucosas ó adinámicas, y la tendencia á las congestiones pasivas, á los movimientos regresivos, á las degeneraciones caseosas y á los procesos tuberculosos, todo, en fin, revela en ellos, la lenidad de sus funciones, el embotamiento y la falta de vigor de su organismo. Los cuidados higiénicos que demandan sus enfermedades, no deben tener otro objetivo que fortalecer y dar tono á los tejidos, tratando de metamorfosear en sanguíneos, esos sujetos linfáticos. Llenan tal fin, la alimentación analéptica y excitante; el ejercicio fuerte y frecuente; los baños y fricciones generales; los vestidos de lana ; la traslación á sitios secos y elevados, y el uso moderado de vinos ó licores en las comidas. El Tratamiento terapéutico consiste en la alimentación )'ódica (de que hablaremos en la Terapéutica Especial) y en el empleo de los amargos, del hierro, asociado al arsénico, ele los hipofosfi- tos, los cloruros, el aceite de bacalao, etc. Temperamento bilioso. Si bien es cierto que la bilis no es un elemento general del organismo, como lo son los nervios, la sangre y la linfa—que constituyen los tres temperamentos de que acaba- mos de hablar—su predominancia en la economía imprime carac- teres muy acentuados, no sólo á la parte física del hombre, sino á su modo de ser intelectual y moral. Así como el nervioso se distingue por su organización débil y delicada, su imaginación exaltada y móvil, su sensibilidad extremada y su cerebro de poe- ta ; el sanguíneo, por su vigor y su fuerza, su tez encendida, sus anchos pulmones, su corazón robusto, su carácter enérgico y fo- goso y sus pasiones fuertes y fugaces; el linfático, por la blan- dura y flojedad de sus carnes, su color palíelo sin encarnación, su apatía moral, su enervación intelectual y la impasibilidad de sus nervios, así también el biliosa se caracteriza por su tez morena, 460 TEMPERAMENTO BILIOSO más ó menos amarilla, sus ojos vivos y expresivos, sus miradas fulgurantes ó sombrías, sus movimientos bruscos, su espíritu re- flexivo y penetrante, su carácter irascible, su voluntad de hie- rro, y sus pasiones enérgicas, profundas y tenaces. La historia del mundo nos presenta en tedas las naciones los tipos más acabados del temperamento bilioso en los hombres grandes que más han asombrado con sus hechos; por ejemplo, la del Asia, en Alejandro y Mahoma ; las de Grecia y Roma, en Al- cibíades, Nerón, Tiberio, Bruto, Mario, Sila y Cicerón ; la, de Rusia, Inglaterra y Francia, en Pedro el Grande, Cromwell, Vol- taire, Taima y Napoleón ; la ele la antigua Colombia, en Bolívar, Miranda, Páez, Sucre, Caldas, Nariño, Santander, etc. El temperamento bilioso es, sin elisputa, el más común en los hijos de la zona tórrida; pero es más frecuente en las tierras tem- pladas y casi general en las calientes. En los biliosos, el hígado es más ó menos voluminoso ; la vesícula está siempre distendida por una bilis espesa, que revela que el hígaelo la secreta en ma- yor cantidad de la que la digestión consume; el apetito es vivo- la digestión rápida y las deposiciones tardías. Sufren frecuen- tes accesos de jaquecas y de diarreas pasajeras, llamados ataques biliosos, que aparecen sobre todo cuando se exceden en el uso de alimentos fuertes, de especias, de aromas ó licores, á que son muy aficionados, y están expuestos á las fiebres, las disenterías, la icte- ria, las obstruecciones biliares, los cálculos hepáticos y lasconges tiones é inflamaciones del hígado. Los cuidados que la higiene impone á los biliosos, para pre- venir su predisposición á contraer estas enfermedades, son : el uso de carnes blancas, legumbres herbáceas verdes, frutas acidas, bebidas frescas y aciduladas, frecuente ejercicio y baños frescos, prolongados, y á la vez, la abstención de picantes, carnes condi- mentadas, licores, huevos, chocolate, leche, mantequilla y demás sustancias grasas, ó el uso extremamente moderado de estos ali- mentos. La terapéutica medicamentosa se concreta así: en los flujos biliosos, al empleo de los alcalinos (crémor tártaro, bicarbonato de soda, magnesia, etc.); en las congestiones é inflamaciones, á las emisiones sanguíneas locales (ventosas escarificadas, sanguijuelas sobre la región hepática, ó mejor, aplicadas al ano, á las inmedia- TEMPERAMENTO BILIOSO. PROFESIONES . 461 ciones de las ramas del sistema de la vena porta), á los emolientes (cataplasmas y embrocaciones), á los evacuantes repetidos (ipe- cacuana, calomel, sales neutras, ruibarbo, áloes, etc.); á los disol- ventes (yoduro de potasio, agua de Yichy, carbonates alcalinos, jabón medicinal, etc.); y en su caso, á los revulsivos (vejigatorios, pomadas epispásticas, barniz yódico, y en ocasiones la aplicación de un sedal). Por último, en los infartos é hipertrofias crónicas, el empleo de la hidrosudoterapia científica, que ha alcanzado admi- rables resultados en el extranjero, y nos los ha proporcionado algunas veces en Cúcuta y en Bogotá, en estas enfermedades y en otras semejantes, á pesar de lo defectuoso ele los procedimien- tos que hemos tenido que emplear en un país en donde, por in- concebible negligencia, no existe siquiera un solo establecimiento hidroterápico. PROFESIONES El conocimiento de la profesión del enfermo, importa más para hacer el diagnóstico y prescribir el régimen, que para trazar el tratamiento. No obstante, hay profesiones que imponen la ne- cesidad de hacer importantes indicaciones. Por ejemplo, en los pintores que manejan el plomo, se desarrollan cólicos y varias afecciones nerviosas, que exigen, ante todo, el empleo de los eli- minadores de este metal, como el yoduro de potasio; en los alha- míes y en los picapedreros, se presentan frecuentemente oftalmías, causadas por la cal ó la arena, sustancias que se depositan entre los párpados y exigen la inmediata extracción de esos cuerpos extraños, que con frecuencia pasan inadvertidos; en nuestras lavan- deras—aun aquí en la capital—que trabajan á la intemperie, bajo la acción ardiente del sol, alternada con la de las lluvias—pues á ninguno de nuestros Gobiernos se le ha ocurrielo el pensamiento de establecer lavaderos públicos cubiertos, como en todas partes se acostumbra—se presentan constantemente varias afecciones, y entre ellas, eritemas solares y otras dermatosis al parecer gra- ves, que desaparecen prontamente con sólo sustraer i los pa- cientes de las causas que originaren el mal; en nuestros hacen- 462 PROFESIONES dados y sus dependientes, son comunes las nefritis y cistitis, originadas del hábito de estar siempre á caballo, las que se curan con facilidad al principio, por medio elel reposo y los cal- mantes; sucede lo mismo á los zapateros y talabarteros, en quienes son frecuentes las enfermedades que acabamos de nom- brar; en las costureras, en los relojeros y en todos los que tra- bajan constantemente con la vista fijada en objetos pequeños, suelen presentarse graves perturbaciones de la visión, que de or- dinario ceden al solo reposo de los órganos enfermos: en las co- cineras, sobre todo en las que trabajan en locales mal dispuestos —como lo son la mayor parte de los nuestros—inútiles serían el hierro y los hipofosfitos para combatir la anemia, ó más bien, la asfixia eiue en ellas desarrolla la acción sobre la hemoglobina del óxido de carbono, si no se coloca á las enfermas en una atmós- fera pura y bien oxigenada. Igualmente, en nuestros pobres artesanos, que viven y tra- bajan en tiendas ó cuartos húmedos y estrechos, sin ventilación alguna, asfixiados por los gases que exhalan seis, diez ó doce personas, entre las que figuran enfermos, niños y á veces par- turientes, en asocio de unos cuantos animales, hacinados todos en esos asquerosos tabucos, en elonde se cocina, se lava y se depo- sita toda especie de inmundicias, en esos desgraciados— deci- mos— se desarrollan numerosas enfermedades graves, que imponen la necesidad de sacar cuanto antes á esos infelices de semejantes pocilgas, y de someterlos á la acción benéfica de un aire puro, de una buena alimentación y de medicamentos tónicos y recons- tituyentes. En el mismo caso se hallan los numerosos mendigos de ambos sexos, mozos de cordel y niños desamparados, que duermen al aire libre en las calles de esta ciudad, sometidos á la acción del frío, el sereno y las lluvias, siendo de admirar que en una ciudad como ésta, de 120,000 habitantes, ninguna Muni- cipalidad haya pensado en promover la construcción en sus ejidos de pequeñas habitaciones, ventiladas y baratas, adecuadas á las necesidades de nuestros artesanos; en gravar después, con fuertes impuestos, las tiendas que se intente destinar para habitaciones, ni en proporcionar un lugar público en donde puedan pernoctar tantos infelices que carecen de un techo que por las noches los abrigue. HÁBITOS É IDIOSINCRASIAS 463 HÁBITOS E IDIOSINCRASIAS Las costumbres del enfermo deben ser atentamente estudia- das antes de prescribir el tratamiento; pues hay hábitos que im- primen carácter especial á ciertas enfermedades y exigen varia- ciones sustanciales en el método curativo. En las gentes habituadas al abuso de bebidas alcohólicas, la neumonía toma una marcha especial, que hace necesario el empleo del alcohol y de los tó- nicos, como agentes principales del tratamiento; en ellos se presentan con frecuencia reblandecimientos de la mucosa del estómago, dilatación de esta viscera, diarreas producidas por dispepsias gástricas, etc., y en estas enfermedades el médico debe tener poca confianza en la absorción de los medicamentos por el estómago, y apelar á otra vía de introducción más segura. Además, en esos desgraciados no debe suprimirse del todo el uso del alcohol, porque, como lo vimos atrás (páginas 186 y siguien- tes), la brusca suspensión de este excitante del cerebro, á que esa viscera está acostumbrada, y que es yá una necesidad para ella, produce con frecuencia la aparición del delirium tremens. Es, pues, preciso permitirles el uso de una pequeña dosis ele alcohol, sea cual fuere la enfermedad de que adolezcan. Lo mismo sucede en los que han abusado de la pimienta, del ají, de la mostaza y de otros irritantes gástricos, en quienes, por lo general, no con- viene suprimir tales costumbres sino de una manera paulatina. Tampoco se elebe prohibir del todo el te, el café, el tabaco ni otras sustancias, cuyo uso sea un hábito inveterado é impres- cindible para el paciente, por más que así lo exija su enfermedad. Y, á propósito de estos abusos, en nuestro país hemos visto mu- chos casos de amaurosis, de debilidad de la vista, de vértigos y de pérdida de la memoria, producidos por el abuso del tabaco, como hemos visto insomnios tenaces, temblores ele las manos, y aun convulsiones, causados por el uso inmoderado del café, accidentes que cesan casi siempre con la supresión del agente nocivo, ó con moderar convenientemente su uso. En nuestras tierras calientes, con especialidad en la Costa, no es raro hallar personas que han contraído el hábito de tomar 464 HÁBITOS É IDIOSINCRASIAS. ANTECEDENTES MORBOSOS diariamente sulfato de quinina, á dosis más ó menos eleva- das ; tal abuso produce afecciones ga.stro-intestinales, y en al- gunas hemos visto sorderas rebeldes, y aun la verdadera fiebre quínica, que toma la forma intermitente ó remitente. En estos sujetos, cuando son atacados por las fiebres palúdicas, deben pre- ferirse, á las sales de quinina, los arsenicales y otros antiperiódicos. Conocemos muchas personas en los departamentos de Cundi- namarca, Boyacá y parte de Santander, á quienes no se les puede privar del uso de la chicha por la noche, so pena de condenarlas aun insomnio tenaz; otras, á quienes no es posible reducirá suspender el uso del chocolate, porque tal abstención les ocasio- na terribles jaquecas, que ceden como por ensalmo á una taza de esa bebida, y llega á tal extremo el abuso de ella en los climas cálidos, que conocemos muchas señoras en Santander que toman seis, ocho y hasta ¡nueve tazas ele chocolate por día! En otras naciones se usa y se abusa habitualmente de ciertas drogas, como el opio, la asafétida, el ruibarbo, el arsénico, etc., y es preciso que el médico respete en parte esos malos hábitos, limitándose á mo- derarlos, pero sin suprimirlos bruscamente, pues tal conducta puede acarrear serios accidentes. En cuanto á las idiosincrasias, nos referimos en un todo á lo que expusimos en el Capítulo vm y en la página 212 y siguien- tes del Capítulo x. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DEL ENFERMO El conocimiento de las enfermedades que el paciente ha su- frido anteriormente, es de grande importancia para el tratamiento de la enfermedad actual. Con frecuencia, ésta no es sino una manifestación de aquéllas, como sucede en las enfermedades orgánicas del corazón, en ciertos dolores, contracturas, conges- tiones, etc., que reconocen por causa una diátesis reumática. Otras veces, las congestiones ú otras perturbaciones del aparato gastro-intestinal, dependen de accesos de gota ó de reumatismo, sufridos años atrás, ó de viejas manifestaciones herpéticas que han desaparecido, ó de la supresión de una supuración muy an- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DEL ENFERMO 465 tigua, ó de una excreción exagerada y habitual, como los sudo- res abundantes de las ingles, de las axilas ó de los pies, y en todos estos casos es preciso combatir la diátesis ó restablecer la exhalación suprimida. Asimismo, la sífilis origina, aun al cabo de cinco, quince ó veinte años de su primera manifestación, enfermedades graves, cuya causa es difícil á veces encontrar; porque el recuerdo del chancro duro se ha perdido en la memoria del enfermo, ó lo ocul- ta tenazmente, por capricho ó por mal entendida vergüenza. Nosotros hemos tratado casos de gomas sifilíticas, que simulaban completamente diversas afecciones, como la tisis pulmonar, ó hepatitis, nefritis, paraplegias, hemiplegias, epilepsias, coreas, contracturas y flegmasías de todo género, neurosis y neuralgias las más variadas, que evidentemente fueren manifestaciones viru- lentas, puesto que esas enfermedades casi siempre desaparecieron bajo la influencia de un tratamiento mixto, yodo-mercurial. Por otra parte, no se trata de la misma manera un paciente que haya estado siempre en el pleno goce de una salud completa, que otro cuya organización haya sido trabajada por enfermeda- des anteriores. En el primero, las afecciones son generalmente más acentuadas y menos complicadas, su marcha más rápida y franca, y su economía, virgen de remedios y de padecimientos morbosos, no llevando huellas de éstos ni -de aquéllos, es mucho más sensible á la acción de los medicamentos. En el segundo, por el contrario, la enfermedad actual despierta las antiguas que dor- mían, se complica con ellas, sigue una marcha lenta, oscura é Insidiosa, y la organización responde mal á la acción de los agen- tes terapéuticos. Verdad es que el primero generalmente corre- mayores y más inmediatos peligros bajo la influencia de una enfermedad grave, que los que corre el segundo, y que el médico debe desplegar una actividad mucho mayor en las enfermedades de aquél que en las de éste ; pero también lo es que puede indi- car todos los medicamentos convenientes sin sentirse entrabado por contraindicaciones nacidas de las enfermedades anteriores. En un enfermo atacado de pulmonía, por ejemplo, y que esté su- jeto á diarreas, no se puede emplear el emético, sin temer la apa- rición de una enteritis ; en otro, que haya sufrido frecuentes nefri- tis ó cistitis, pueden despertarse éstas con un vejigatorio cantari- 466 MEDICAMENTOS QUE HA TOMADO EL ENFERMO diano; en aquél, en quien se hayan mostrado congestiones cere- brales, no se pueden emplear con franqueza los opiados ; en éste, que ha padecido varias veces del hígado, los medicamentos grasos pueden renovar el sufrimiento, etc. MEDICAMENTOS QUE HA TOMADO EL ENFERMO Es útil que el médico, al comenzar á tratar un enfermo, sepa si anteriormente, ó durante la enfermedad actual, ha temado algunos medicamentos activos, y conviene también que vea las fórmulas que se le hubieren prescrito. El conocimiento de esos medicamen- tos puede dar mucha luz sobre las enfermedades anteriores de que haya adolecido el paciente; sobre la marcha que ha seguido la afección actual; y, muchas veces, sobre la causa eficiente de los fenómenos morbosos de que se queja. En efecto, en esas recetas se pueden hallar indicaciones que revelen los padecimientos que el enfermo sufrió antes ó al principio de los que actualmente padece, y también si la afección empezó con carácter agudo ó crónico, con estado febril ó sin él, y en fin, si los medicamentos administrados antes son la causa de la enfermedad actual. Demos algunos ejemplos: Un enfermo ha abusado por largo tiempo de los tónicos y de los reconstituyentes; otro de la quinina; éste ele los mercu- riales; aquél de los alcalinos ó de los purgantes, ó de las san- grías, etc. ; pues bien: por regla general, se puede asegurar que las palpitaciones, los desvanecimientos y la somnolencia de que se queja el primero, son el resultado de la excesiva plasticidad de su sangre ocasionaela por el hierro, y se le debe someter á un régimen menos fortificante y darle alcalinos ú otros moderadores de la nutrición, que aumenten la serosidad y disminuyan el plasma de la sangre ; que la cófosis, la disminución de la memoria, la debilidad, etc., en el segundo, son el resultado ele la quinina, y se deben buscar en los excitadores de la inervación los agentes que deben curarlo ; que la palidez, la postración, la inapetencia, el edema y demás síntomas caquéxicos de los otros, son la conse- cuencia del abuso de aquellos moderadores de la nutrición, y se • MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS ANTERIORMENTE AL ENFERMO 467 deben administrar, en primer lugar, los medicamentos eliminado- res, si se trata del mercurio, del plomo ó de otro metal suscepti- ble de acumularse, y en segundo, el hierro y los tónicos, que son dos que darán la salud á ese enfermo debilitado por el exceso ele aquellos moderadores de la hematosis. Del mismo modo, si se supiere que al enfermo se le han administrado sales de yodo, mer- curio, quinina, hierro, arsénico, etc., se debe presumir—si quien los ordenó inspira confianza—que el eufermo sufrió de escrófu- las, de sífilis, de paludismo, de clorosis ó de herpetismo, respecti- vamente. Pero el médico no debe limitarse á saber qué especie de medicamentos ha tomado el enfermo, sino que debe averiguar á qué dosis se los han administrado; pues no todos los médicos saben dosear convenientemente los agentes terapéuticos. Muchas veces sucederá á los jóvenes prácticos, lo que nos ha pasado y aun nos pasa con frecuencia, á saber: que á algunos pacientes lo- grarán curarlos en poco tiempo, con 6 ú 8 gramos diarios de yoduro de potasio, de accidentes sifilíticos que habían resistido al mismo medicamento administrado por muchos meses, pero á do- sis muy pequeñas; que otros, se restablecen rápidamente con 1 ó 2 gramos diarios de quinina, de un impaludismo rebelde, contra el que, por muchas semanas, habían tomado el mismo medicamento á la dosis de 20 ó40 centigramos; que algunos, con 50 ú 80 cen- tigramos diarios de bicarbonato de soda, ven desaparecer antiguas dispepsias que por largo tiempo han sido en vano combatidas con el mismo medicamento, pero á dosis sobrado elevadas; que en otros, la digital, hábilmente manejada, da resultados brillantes allí en donde, administrada sin destreza, los producía desastrosos; por- que este excelente á la vez que peligroso remedio, produce efec- tos diametralmente opuestos, según las dosis á que es adminis- trado. En fin, jamás debe declararse la impotencia ele un medi- camento por el solo hecho de haber sido empleado por otros, sino cuando hay evidencia de que se le ha doseado conveniente- mente y administrado por un tiempo suficiente. 468 PREDISPOSICIONES MORBOSAS HEREDADAS ENFERMEDADES HEREDITARIAS, Ó MÁS BIEN, PREDISPOSICIONES HEREDADAS No admitiendo, como no admitimos, la herencia de las en- fermedades, por las razones que expusimos desde la página 388 ala 398, vamos á tratar someramente de la herencia de las pre- disposiciones, en cuanto importa para el conocimiento que se debe adquirir del enfermo. Reconocida umversalmente la heredad fisiológica, es riguro- samente lógico admitir la de las predisposiciones morbosas, y, por consiguiente, la receptividad, que proviene de esa predisposición ; porque heredar los elementos estructurales con todas sus cuali- dades y defectos, es heredar los tejidos con todos los vicios que tuvieron en los padres, y que originaron en ellos determinada en- fermedad ; es heredar la predisposición á contraer esta afección, ó, lo que es lo mismo, heredar un terreno aparente para su des- arrollo, y hacerse así más apto que otro para adquirir el mal. El heredamiento de la predisposición morbosa es, pues, la tendencia del organismo á realizar, en determinada edad, y mediante el concurso indispensable de causas especiales, ciertas afecciones mórbidas que sufrieron ó sufren los progenitores; este heredamiento se observa para muchas enfermedades. Así, es hereditaria la predisposición para contraer las afecciones tuber- culosas, escrofulosas, cancerosas, leprosas, elartrosas, cardíacas, gotosas, reumáticas y litiásicas, así como la apoplejía, el asma, la epilepsia y algunas del aparato digestivo, del ocular y del bilioso, etc. Pero, por lo mismo que esa predisposición no es yá un misterio para la ciencia, como lo era la incomprensible heren- cia virtual de la enfermedad, puesto que depende de ciertas con- diciones estructurales, es claro que la higiene, que puede cam- biar estas condiciones orgánicas, puede también anular del todo la predisposición morbosa. Y, como no basta la receptividad para que la enfermedad estalle, sino que es indispensable que exista á la vez un germen, una causa externa particular, es claro que la misma higiene, que puede suprimir este segundo factor, ^^ MEDIOS DE COMBATIR LAS PREDISPOSICIONES MORBOSAS 469 es omnipotente para combatir é impedir el desarrollo de esas afecciones, que, bajo el nombre de enfermedades hereditarias, entenebrecen aún el yá triste cuadro de las dolencias humanas. ^ Este milagro lo puede realizar la ciencia, apelando á un régimen higiénico—dirigido con perseverancia y tino—basado en los siguientes principios generales: 1.° Los descendientes de familias amenazadas de una de esas enfermedades que llaman hereditarias, no deben enlazarse sino con individuos de familia extraña, ó mejor, de la suya pro- pia, pero á condición de que elijan personas robustas, sanas y de temperamento esencialmente diferente del suyo; pues no deben permitirse enlaces de un nervioso, de un sanguíneo ó de un linfático, con otro que tenga el mismo temperamento, ni entre dos individuos de distintas familias igualmente predispuestas, por herencia, á contraer la misma enfermedad; porque en los hijos de estos matrimonios se acentúa, más que en los padres, la pre- disposición morbosa; 2.° Los niños, hijos de padres mal predispuestos, no deben ser amamantados por la madre, sino por una nodriza joven, ro- busta, sana y de constitución opuesta á la ele ellos. La, lactancia debe prolongarse tanto cuanto sea posible, y desde que empiece el destete, se les debe someter al régimen apropiado para cam- biarles las condiciones de receptividad que heredaron ele sus padres; 3.° La condición más importante y trascendental para burlar la acción de las causas generadoras de la enfermedad, es sustraer al hijo del medio climatérico en donde la adquirieron sus padres", así, los hijos de sujetos tuberculosos, leprosos, cancerosos, cretinos, co- tudos, etc., que la contrajeron en nuestros climas templados y húmedos—que es lo que de ordinario sucede en la zona tórrida— deben ser trasladados á cualquiera de los climas fríos de nues- tras grandes alturas; los descendientes de escrofulosos, á las tierras secas y calientes; los de nerviosos, á las templadas; los de catarrosos, á las zonas medias y secas; los de cardíacos, á los climas calientes, etc. Cuando fuere imposible el cambio de domi- cilio, se variará, por lo menos, de habitación y de costumbres; 4.° La gimnasia, empleada con discernimiento, contribuye á modificar felizmente la organización y á anular las predisposi- 470 MEDIOS DE COMBATIR LAS PREDISPOSICIONES MORBOSAS ciones heredadas, teniendo por auxiliares los baños, el ejercicio activo, el abrigo en los vestidos, la sustracción de los cambios at- mosféricos, la ventilación completa de las habitaciones, una ali- mentación reparadora, en armonía con la transformación cons- titucional que se quiere alcanzar, y tóelos cuantos cuidados físicos y morales tiendan á modificar el movimiento nutritivo y las fuerzas de la inervación ; 5.° La educación ejerce también una influencia poderosa; pues ilustrando y moralizando al hombre, le hace comprender los males que debe evitar y le da fuerzas para templar y gobernar sus apetitos y pasiones y para huir ele toda clase de excesos; 6.° La elección de profesión ú oficio desempeña á su vez un im- portante papel en esta empresa regeneradora, porque crea al hom- bre el medio social en que ha de vivir; le asigna las condiciones de su existencia física y moral; le envenena ó le purifica el aire que ha de respirar; le marca el género y la medida del trabajo á que se ha de sujetar; le determina la actividad relativa ele sus órganos, y le señala la naturaleza de los agentes externos eme van á actuar perennemente en su organismo. Con bastante fre- cuencia es la naturaleza del trabajo la que determina en los padres la enfermedad, cuya predisposición transmiten á sus hijos, y que éstos logran modificar con el solo hecho de cambiarla. Todas estas indicaciones, unidas á las que hicimos al hablar de los temperamentos, deben observarse escrupulosamente duran- te las primeras faces de la vida, hasta que llega la de la virilidad, desde la cual cesa todo peligro originado de la herencia, según lo dejamos expuesto en la página 438 procurando sí redoblar los cuidados en las épocas correspondientes á aquella en que estalló la enfermedad en los padres. En conclusión: cuando el médico conoce yá la naturaleza de la enfermedad, el modo de ser y el estado actual del enfermo, y las influencias internas y externas á que se halla sometido, es cuando debe formular la Indicación; y al elegir del arsenal tera- péutico las armas mejores y las más apropiadas para combatir la afección, no debe perder de vista las siguientes observaciones: La enfermedad no debe ser considerada como un enemigo CONSIDERACIONES RELATIVAS Á "LA INDICACIÓN" 471 que se encarniza contrata vida, niel medicamento como un campeón destinado á combatirlo, teniendo al organismo por campo de batalla; porque si así fuera, no debería estudiarse la acción ele los medica- mentos sobre el organismo y sus funciones, sino inquirir simple- mente cuáles son los.agentes que, destacados contra ese enemigo, logran en la lucha derrotarlo. La Terapéutica quedaría entonces reducida á una cuenta corriente abierta á cada medicamento, en la que, como lo dice Kirtz, se pondrían en el activo de estelos en- fermos que con él han sido curados, y en su pasivo todos los que han muerto á pesar del remedio, aun cuando se trate en el primer caso de una pildora de pan, y en el segundo de un agente precioso, pero empleado mal ó inoportunamente, ó en un enfermo perdido de antemano. Esta doctrina, que reinó en absoluto en la medicina antigua y forma en parte el fondo del pensamiento de la escuela anatomo-patológica moderna, fundada por Morgagni, es, como el mismo Kirtz lo expresa, " la base en que se apoyan todas las he- rejías terapéuticas, todas las extravagancias de la homeopatía y todas las temeridades del charlatanismo y de la superstición, porque todas se prevalen de un mismo criterio: la curación, que es la lógica del empirismo y la ausencia de todo raciocinio cientí- fico, de todo estudio fármaco-dinámico, de todo criterio filosófico." Felizmente la fisiología humana y la comparada, impulsadas por el gran Profesor del colegio de Francia, ha dado nueva y fecunda dirección á los investigadores de nuestra época, los cuales trabajan sin descanso en la solución del gran problema terapéu- tico, que consiste en conocer el modo de obrar de los medica- mentos; problema que, como lo dijimos atrás, se halla yá resuelto para la inmensa mayoría de éstos, y que á la larga lo será para los otros, incluyendo los remedios específicos, en cuya acción misteriosa está yá penetrando la luz creada por el genio de Pasteur. En el espíritu de la Terapéutica actual, que es esencialmente analítico, no se considera la enfermedad como una entidad mor- bosa ni como un cuerpo concreto introducido en el organismo, ni tampoco pura y simplemente como una lesión orgánica genési- ca sino que se la ve como uno ó más actos fisiológicos desviados de'su tipo normal, por la acción de determinados agentes, produ- ciendo lesiones orgánicas visibles que no son la causa sino la re- 472 CONSIDERACIONES RELATIVAS A "LA INDICACIÓN" sultante de aquella perturbación. Por esto, la Terapéutica moder- na no da valor virtual á ningún agente por el solo hecho de que cura una enfermedad, sino que busca la relación que existe entre esa curación y la acción modificadora que el agente ejerce sobre los elementos sólidos ó líquielos, ó sobre las# funciones elel orga- nismo. Esto no quiere decir que rechace todo agente cuyo modo de obrar en la economía sea aún desconocido, pues tal pro- ceder la obligaría á privarse del empleo de algunos preciosos agentes terapéuticos, y á cerrar la puerta á la introducción de otros con que la Medicina diariamente se enriquece; lo que sos- tenemos es que el clínico no debe limitarse á comprobar que un agente cura, sino que debe tratar de investigar por qué serie de acciones orgánicas ó funcionales llega á producir este resultado. Por eso, I103- no existen, para la Medicina moderna, medica- mentos antineumónicos, n\ antipleuréticos, ni antitifoideos, etc., sino medicamentos que exaltan ó moderan los fenómenos ele nutrición, de inervación, de mobilidad, etc., y restablecen así la normalidad de las funciones perturbadas por la enfermedad. De consiguiente, para emplear racional y científicamente un agente, es preciso conocer á fondo la fisiología de la enfermedad y del enfermo, y la fisiología del medicamento, á fin de dominar la una por medio de la otra, como lo dice Kirtz; es decir, que después de conocer perfectamente las dos primeras, es indispensable conocer también á fondo el modo de obrar de los medicamentos, ó sea ^fisiología de éstos, para saber aplicarlos al tratamiento de las enfermedades. Este conocimiento, extendido yá á oasi todas las sustancias medi- cinales, lo expusimos de una manera general en el análisis que hicimos de la clasificación y de la acción de los medicamen- tos, y lo expondremos especial y detalladamente en el estudio detenido que haremos elel modo de obrar de cada uno de los agentes terapéuticos. RÉGIMEN. CONSIDERACIONES GENERALES 473 RÉGIMEN.—DIETA CONSIDERACIONES GENERALES En el seno de nuestro organismo, constantemente se está ve- rificando un trabajo sordo é insensible, pero perenne é infatiga- ble, de renovación molecular, tan activo y completo, que en el curso de menos de dos lustros ha desaparecido hasta la últi- ma de las moléculas que ocho ó diez años antes entraban en su constitución. Desempeñan tan perseverante labor tres facto- res: el primero, el órgano en que se verifica el, trabajo—cuya in- tegridad aisladamente, así como en sus relaciones con los siste mas nervioso, sanguíneo y ganglionar, debe ser completa—el segundo la fuerza vital, encargada de dar movimiento á ese apa- rato, y el tercero los materiales ó sustancias nutritivas sobre las cuales la materia orgánica ejerce su acción, para apropiarse lasque debe convertir en su propia sustancia. En este lugar no tra- tamos de los dos primeros, sino del último de estos factores, es decir, de los alimentos encargados de suministrar los elemen- tos necesarios para la conservación. Este asunto es de radical importancia, pues no basta que un órgano se halle en su estado normal y que goce de vitalidad sufi- ciente, para que desempeñe cumplidamente sus funciones de asi- milación y de desasimilación, sino que es preciso que los materia- les sobre los cuales debe obrar, reúnan, por su calidad y canti- dad, las condiciones que exige el movimiento regular de esa doble función. El estudio ele estas condiciones en los alimentos, para emplearlas en la conservación de la salud, así como el cono- cimiento de los otros agentes ejue, como el ejercicio, la gimnasia, los baños, el vestido, etc., obran en el mismo sentido, es lo que constituye el Régimen en que se ocupa la Higiene, y es ese mis- mo conocimiento, aplicado al tratamiento de las enfermedades, el objeto de la Higioterapia ó el régimen terapéutico. Este, pues, consiste en la elección científica del género de vida á que debe su- jetarse el enfermo, particularmente en materia de alimentos, para curarse, aliviar sus dolencias ó mejorar su organización. La palabra Dieta, según su etimología (yo hago vivir, yo 474 CAPITAL IMPORTANCIA DEL RÉGIMEN CIENTÍFICO prescribo un género de vida), comprendería sin duda el régimen, si el uso general no hubiera identificado el sentido de las pala- bras Dieta y Abstinencia. Por esta razón, llamaremos dieta la abstinencia de los alimentos nocivos para, el enfermo y el uso de los que le son convenientes, y, en este sentido, la dieta constituye la parte más importante del régimen terapéutico, que es del que varaos á tratar de un modo general; reservándonos para la Te- rapéutica Especial la exposición de los principios fundamentales de la dieta que debe prescribirse en cada enfermedad en parti- cular, sin omitir, cuando fuere preciso, las indicaciones relativas á los otros elementos del régimen, aplicables al mismo objeto : tra- bajo en el cual explotaremos los ricos materiales que la ciencia debe al gran clínico Dujardin-Beaumetz. Un régimen científico tiene tales alcances terapéuticos, que basta por sí solo para curar muchas enfermeelades graves y casi la totalidad de las que no lo son : una curvatura, una fiebre eféme- ra, una jaqueca, etc., ceden de ordinario al reposo y al sueño ; las conjuntivitis ligeras, á la sustracción de la luz ; las diarreas, las disenterías, las gastralgias y las dispepsias aceádentales poco inten- sas, al uso exclusivo de la leche ó de otros alimentos especiales; una coriza ó una bronquitis, al reposo y al abrigo; la fiebre inter- mitente simple, á un ejercicio fuerte que promueva abundantes sudores; un dolor reumático ó una neuralgia, al abrigo, etc. etc., ¡Cuántas victorias, alcanzadas únicamente por el régimen, se atri- buyen falsamente á tratamientos homeopáticos ó empíricos! ¡Y cou cuántos triunfos, debidos sólo al régimen, se engalanan con frecuencia hasta los más inútiles remedios ó las más absurdas ó insignificantes fórmulas farmacéuticas ! Además, un buen régimen hábilmente dirigido,en el que figu- ren la alimentación, el ejercicio, los baños y á veces la gimnasia, es el tratamiento por excelencia para combatir la Anoxigenemia y sus consecuencias, la Debilidad profunda de los convalecientes, la Anemia, la Gota, la Anorexia, varias formas de Dispepsia, cier- tas afecciones Galcidosas, la Obesidad, la Polisarcia, los efectos de la Miseria fisiológica y otras varias enfermedades ; y cuando este régimen no cura por sí solo, es á lo menos el auxiliar indispensable de todo tratamiento terapéutico. Sin régimen científico ¿qué re- sultados pueden alcanzarse con los medicamentos más activos y CAPITAL IMPORTANCIA EN EL RÉGIMEN CIENTÍFICO 475 eficaces, por más que se manejen con destreza, en el tratamiento de las Flegmasías, de las Escrófulas, de las Pirexias, del Raquitismo, de las Neurosis, de la Albuminuria, de la Glicosuria, del Reuma- tismo y de casi la totalidad de las enfermedades ? Todavía hay más : con el régimen puede el médico conver- tir un ser ífcquítico y endeble, predestinado á morir tísico, en un individuo fuerte y vigoroso; uno escuálido y débil, en obeso y fuerte ; y uno obeso y pesado, en delgado y ligero. Con él se puede transformar un pletórico en anémico y un anémico en pictórico; convertir en sanguíneo un temperamento nervioso ó linfático, ó uno nervioso, en un sanguíneo ; él puede excitar ó apaciguar la irritabilidad nerviosa ; moderar ó exaltar el mo- vimiento circulatorio ; aumentar ó disminuir las combustiones ; activar ó moderar las congestiones; dar energía á la inervación y á la nutrición, ó calmar su actividad ; combatir la predisposi- ción calculosa, gotosa y reumatismal, y, en fin, alcanzar muchos y espléndidos triunfos terapéuticos, sin apelar á los compuestos farmacéuticos. Cada enfermo debe, pues, ser sometido á un régimen madu- ra y concienzudamente meditado ; deben prescribírsele con pre- cisión todos y cada uno de los alimentos que puede tomar, las horas á que se le deben dar, su cantidad y hasta la manera de pre- pararlos ; pues en nuestro país domina la creencia de que los en- fermos se mueren de debilidad, y los atragantan á cada instante de cuantos menjurjes indigestos ha podido inventar el atrasado arte culinario de nuestros antepasados. Asimismo, se debe indicar la clase de abrigo de que debe rodearse al enfermo, y la ventilación que debe tener su habitación, sin lo cual se expone al paciente á ser abrumado por el peso de unas cuantas frazadas de lana, en una pieza casi herméticamente cerrada, en la que arden luces y braseros, humean los tizones y conversan libremente y en alta voz hasta una docena de amigos y parientes. Del mismo modo, se debe ser minucioso en la indicación de los vestidos del paciente, del ejercicio que debe hacer, de la tempe- ratura y duración de los baños, de las horas precisas en que debe tomar los medicamentos, de la cantidad de luz y de calor que debe haber en su pieza, y de todo cuanto con él se relacione. Es así como se curan muchas enfermedades sin una activa ínter- 476 DIETA ABSOLUTA —DIETA ANIMAL vención medicamentosa, y en los casos en que se tenga que apelar á ésta, el régimen prepara el terreno para facilitar la ac- ción de los agentes terapéuticos, activa sus efectos y coopera eficazmente á la realización del plan curativo que se excogite. DIETA Y SUS ESPECIES La dieta puede ser absoluta, animal, vegetal, láctea ó mixta. Dieta absoluta.—Esta, en la rigurosa acepción de la pala- bra, consiste en la completa privación de toda clase de alimen- tos ; pero en tal sentido, la dieta absoluta no se emplea en tera- péutica sino en reducidísimo número de casos, como en las perforaciones patológicas del estómago ó de los intestinos, y en ciertas heridas ele este aparato ; en todos los demás, hasta en aquellos en riue la dieta se imponía antes con más severidad, aun los médicos más tímidos prescriben hoy al paciente leche cortarla y tisanas de cebada, de arroz, de pan, etc., que contienen algunos principios nutritivos. Por tal razón, consideraremos como dieta absoluta aquella en que apenas se permite esta ligera alimentación. Salvo los casos indicados, la dieta absoluta jamás debe pres- cribirse por más de uno ó elos días, y esto en el principio de fie- bres continuas muy graves, de violentas gastritis y de otras pocas afecciones. Por nuestra parte, nunca la indicamos en estas cir- cunstancias, sino por un día, y eso cuando asistimos á la invasión de la enfermedad, ó cuando existe en el paciente una invencible repugnancia por los alimentos, hasta por la leche cortada con tisana de cebada. Hay casos en que un espasmo del esófago, un vómito perenne, un trismo, ciertas formas de locura, algunas lesiones de la garganta, etc., impiden la introducción ele alimen- tos por la vía gástrica ; pero entonces deben administrarse los alimentes por el recto, el cual convierte en quilo y absorbe las sustancias nutritivas de que hablamos en la página 63. Dieta animal fibrinosa ó plástica. Esta clase de dieta com- prende las carnes de animales de sangre caliente y de sangre fría, y los diversos productos de ellos como los huevos, la sangre, los caldos, los pescados, etc. La digestión de estos alimentes se efec- túa particularmente en el estómago, pero sufren algunas modifi- caciones en el duodeno, bajo la acción del jugo pancreático. Au- mentan la secreción del jugo gástrico, dan mayor energía al DIETA VEGETAL—DIETA LÁCTEA 47^ trabajo de esta viscera, aceleran la circulación y la respiración, activan las combustiones, acrecen la cantidad de glóbulos rojos, disminuyen la orina y aumentan en ella los uratos. La dieta ani- mal está indicada en la Clorosis, la Anemia, las Escrófulas, la Tisis tórpida, el Raquitismo, la Diabetis y la Obesidad en indivi- duos no pletóricos, así como en los jóvenes muy débiles, durante la época del crecimiento. Esta alimentación está formalmente contraindicada en las personas sanguíneas, y más aún en las pic- tóricas ; en las que sufren de estreñimiento tenaz, y en las que no están debilitadas ; pues predispone á las congestiones, las apo- plejías, la gota, el reumatismo, los cálculos urinarios y á varias afecciones de la piel. Dieta vegetal. La constituyen los alimentos que se prepa- ran con los granos, las legumbres, las plantas herbáceas y los fru- tos. Estos alimentos contienen sustancias proteicas (albúmina, caseína, glutina, etc.) y termógenas (grasas, azúcar, féculas, y sales de cal, de magnesia, de potasa y de hierro, algunos clo- ruros y otras sales de soda). La digestión de casi todos estos alimentos se prepara en parte en el estómago, pero no se efectúa sino en los intestinos. El uso exclusivo de vegetales alimenti- cios, carga y distiende el estómago, hace lenta y pesada la diges- tión, produce elispepsias—especialmente flactulentas,—diarreas lientéricas, depósitos grasos en ciertos órganos, debilidad gene- ral—particularmente elel sistema locomotor—disminución de los glóbulos rojos, aumento de todas las secreciones y de la excre- ción urinaria y, por último, disminución del calor y de los demás fenómenos relacionados con la hematosis. La dieta vegetal es mucho menos empleada que la animal, y sólo puede convenir en la Gota, en ciertos Cálculos urinarios, en la Constipación habitual, en la Plétora y en la Tisis aguda, y está contraindicada en las personas débiles, en las que padecen de dispepsia, de diarrea ó de otras afecciones intestinales, y en ge- neral, en todas las enfermedades, con las pocas excepciones indi- cadas. Dieta láctea. El uso exclusivo de la leche debilita las fuerzas, produce sudores, y estimula poco la acción de los órganos diges- tivos- pero en cambio, se presta perfectamente para la asimila- ción, es de muy fácil digestión, no deja residuos inútiles, aumenta 478 DIETA MIXTA. SUS VENTAJAS la excreción urinaria y favorece la gordura. Su digestión se veri- fica en el estómago, el que la tolera perfectamente durante cierto tiempo ; pero al cabo lo cansa, lo fatiga y se le hace insopor- table. La dieta láctea, que es admirablemente tolerada por los i x niños, pues constituye su único alimento durante la primera época de su vida, no es soportada del mismo modo por los adultos ; es mejor tolerada por los ancianos, y mucho más por las personas nerviosas y sanguíneas, de hábitos sedentarios. Sus numerosas indicaciones serán detalladas cuando estudiemos este importante agente, que es á la vez un alimento completo y un excelente remedio en varias enfermedades. Por ahora, nos limitamos á decir que está indicada en casi todas las afecciones gastro-intes- tinales, pectorales y cardíacas; en ciertas hidropesías ; en la Albu- minuria, en las Pirexias, en el Puerpuerio, en la Ulcera simple elel estómago, en las Caquexias, etc. ; y que está contra-indicada en los sujetos biliosos, y más aún si padecen de afecciones hepáti- cas; en algunas personas muy debilitadas y linfáticas, quienes no la soportan sino por poco tiempo, y en los raros sujetos en quie- nes la leche obra siempre como purgante. Dieta mixta. Consiste en el empleo simultáneo de la elieta animal y vegetal, incluyendo ordinariamente la leche. Así como son muchos los casos en que se debe emplear exclusivamente la dieta láctea, pocos los que exigen la dieta animal, muy raros los que demandan la vegetal, y excepcionales los en que conviene la dieta absoluta; las enfermedades que exigen la dieta mixta son tan numerosas, que puede decirse que es esta la dieta general para todos los enfermos. Este principio tiene muy señaladas excepciones, y aun en éstas jamás se somete al enfermo á una alimentación exclusivamente animal ó vegetal, sino que se asocian las dos como en la dieta mixta; pero haciendo predominar, unas veces los alimentos animales, y otras, los vegetales, según que se quieiauna alimentación azoada ó una hidro-carbonada, y fácil- mente podemos explicarnos el porqué de la necesidad que hay de mezclar así los alimentos. La Fisiología y la Higiene nos enseñan que el hombre, en su estado de salud y en completo reposo, pierde ordinariamente 21 gramos de ázoe y 250 gramos de carbono, en veinticuatro horas; luego, para que conserve su organismo y la normalidad de sus DIETA MIXTA. SUS VENTAJAS 479 funciones, necesita indispensablemente ingerir á la vez alimentos azoados é hidro-carbonados, en una proporción que seaá lo menos de 21 á 250; es decir, que en 201 gramos de sustancias alimen. ticias, entren por lo menos 21 gramos de alimentes de origen animal y 250 de origen vegetal. La conservación de la salud en el hombre es, pues, imposible, si en su nutrición no figuran esas dos clases de alimentos en las proporciones indicadas, por cuanto ni el régimen animal ni el vegetal exclusivos y continuados por largo tiempo, son compatibles con la vida, y menos con la salud; de donde se deduce que la dieta mixta es la única que reúne todas las condiciones necesarias para la alimentación de los enfermos. El uso exclusivo de la leche—que con tanta razón se la llama sangre blanca.—si no llenara por sí sola indicaciones especiales, debiera considerarse como dieta mixta, porque ese líquido contiene tanto materias azoadas, como hidro-carbonadas, que le dan todas las condiciones de un alimento completo ; que así como es suficiente para la conservación y desarrollo elel niño, lo sería también para el hombre en todas sus edades, si su uso no cansara á la larga, hasta el punto de hacerse absolutamente intolerable. En la dieta mixta—que es la que llamaremos simplemente dieta, por lo general que es su indicación—se deben fijar siempre las proporciones en que han de figurar las materias azoadas y las hidro-carbonadas, no sólo para sostener la vida del paciente, sino para ayudar los efectos de la medicación que se plantee, y esta determinación varía notablemente según la naturaleza de la en- fermedad que se combate, y el estado general del paciente, como pronto lo veremos. Además, es indispensable prescribir la canti- dad de alimentos que debe administrarse en veinticuatro horas y los intervalos de tiempo á que deben tomarse, lo cual depende también de las dos circunstancias que acabamos de mencionar. Sin estas precauciones, se expone el médico á ver encallar el mejor tratamiento terapéutico, por exceso ó mala dirección de la alimentación, ó á presenciar las funestas consecuencias de una alimentación insuficiente, por efecto de una dieta sobrado rigurosa. Jamás se conocieron mejor los desastrosos resultados de la insuficiencia de la alimentación de los enfermos, como cuando rei- naron en la medicina las doctrinas de la escuela fisiológica. Los 480 DIETA MIXTA. SUS VENTAJAS adeptos del gran reformador Broussais—á quien por otra parte debe la ciencia inolvidables y trascendentales servicios—llevaron al sepulcro numerosas víctimas sacrificadas al espíritu sistemático de su escuela, sometiéndolas al régimen profundamente expolia- dor de una dieta exagerada, y al abuso de la medicación anti- flogística. Esa dieta, prolongada por demasiado tiempo, produce la inanición que, como lo dice Chosat, es la causa de la muerte que marcha de frente y en silencio al lado de toda enfermedad, cuando se somete al enfermo á una alimentación insuficiente; esta fatal terminación puede sobrevenir aun después de curada la enfermedad contra la cual la dieta fue indicada. La inanición es un estado grave que puede ser mortal, y cuyos caracteres son: enflaquecimiento notable; disminución de la ca- lorificación, de la circulación y de la respiración ; inapetencia y aminoración de las secreciones salivar y gástrica; sequedad de las mucosas y de la piel; diarrea, ansias, vómitos y subdelirio, que pasa luego á verdadero delirio; diversos fenómenos pútridos, y por consecuencia la muerte, si oportunamente no interviene la acción inteligente de la ciencia. Este fúnebre cuadro obliga al joven médico á ser en mate- ria de dieta, más cuidadoso de lo que son muchos de nuestros comprofesores, y á fijarse con el mayor detenimiento en la pres- cripción y reglamentación de los alimentos que debe tomar el en- fermo, combinando éstos de tal manera, que, por su cantidad y calidad, sean suficientes para la conservación del paciente y más adecuados á los fines terapéuticos que se propone. Una dieta hábilmente dirigida, proporciona al médico in- mensas ventajas á la cabecera del enfermo : con ella se priva ala fiebre de un combustible más que la alimente; se apresura la resolución y la pronta terminación de las transformaciones infla- matorias ; se da reposo al aparato digestivo; se disminuyen los elementos que dan pábulo á las flegmasías; se provee á los órga- nos y tejidos debilitados, de los alimentos que la enfermedad les hace consumir; se les aligera en gran parte el trabajo que el es- tado mórbido les impone; se vigoriza el poder de la reabsorción intersticial y se la sostiene en su lucha contra el trabajo patológico absorbente, que ejercen las células inflamadas sobre los elementos de la sangre; se hace perder á ésta parte de su plasticidad, y, por TIEMPO POR EL CUAL SE PUEDE SOSTENER UNA DIETA SEVERA 481 consiguiente, se le morigera su poder congestivo, y, por último, se favorece y acelera la acción de las sustancias medicamentosas, puesto que se disminuye la tensión arterial. ¿ Por cuánto tiempo puede un enfermo soportar sin incon- veniente una dieta severa, consistente en el uso de sagú ú otra fécula, leche ó caldo y sopas ligeras, dadas en cantidad muy limitada-? Chosat ha demostrado que un animal sano, sometido á una dieta absoluta, muere cuando ha perdido cuatro décimas par- tes de su peso inicial. Lo mismo, con poca diferencia, sucede en individuos de la raza humana: la existencia no puede sostenerse cuando el hombre ha perdido dos quintas partes de su peso pri- mitivo ; pero, á nuestro juicio, esta ley no es en general aplicable al hombre, en todas condiciones; pues nosotros hemos visto perso- nas robustas atacadas de tisis, de cáncer ó de otras enfermedades crónicas de larga duración, que han prolongado su existencia, á pesar de haber sufrido una pérdida de peso mayor que la in- dicada por Chosat, y creemos que, en ciertas enfermedades de marcha sorda y lenta, puede disminuirse el peso en más de dos quintos sin que perezca el paciente; porque su permanencia en el lecho y su poca movilidad, hacen que su organismo sufra escasas pérdidas y que necesite menor cantidad de alimentos para re- pararlas. El tiempo necesario para llegar á esta pérdida de peso, incompatible con la vida, varía notablemente según la organi- zación del sujeto, su fuerza de resistencia vital, la naturaleza de su enfermedad y la temperatura que lo rodea. Ningún dato pre- ciso podemos dar á este respecto, pues sólo sabemos de cierto que cuanto más baja es la temperatura ambiente, más pronto llega la muerte para el paciente, el cual perece siempre por de- fecto de calorificación. Mas, esto interesa poco al clínico; lo que le importa saber es hasta dónde puede prolongar sin peligro la dieta severa que dejamos indicada, la cual en realidad es una alimentación insuficiente. La experiencia nos contesta que ese tiempo varía también, según las circunstancias apuntadas, pero que en general, en las enfermedades agudas, tal dieta puede sostenerse sin inconveniente hasta por veinte ó treinta 482 DE LA DIETA EN EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES días, siempre que no sea muy activo el movimiento febril; que en las fiebres continuas puede prolongarse por algunos elías más, porque bajo la acción del fuerte aumento del calor y del acelera- miento de la circulación, los elementos orgánicos son quemados lentamente, y el enfermo vive á expensas de sus propios tejidos, y que en las enfermedades crónicas de larga duración, la dieta severa no puede mantenerse sino por muy pocos días, y eso cuando se presentan fenómenos de recrudescencia. Sin embargo, hay constituciones tan vigorosas, que soportan impunemente por mu- chos meses, y aun por años, una alimentación insuficiente por su cantidad: conocemos gentes que se conservan bien, sin más ali- mento que chocolate y pan, y otras, con sólo caldo y sagú, en escasa cantidad, etc. EMPLEO DEL RÉGIMEN Y ESPECIALMENTE DE LA DIETA EN EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES Cáela grupo de enfermedades exige un régimen especial, que varía según la naturaleza de la afección, el sitio de ésta, el estado de las fuerzas del paciente, sus idiosincrasias y los hábitos á que esté sometido. De este régimen, aplicable á cada enfermedad en particular, trata la Patología Especial; pero en lecciones como éstas, que son á la vez de Terapéutica General y de Clínica tera- péutica, debemos trazar las indicaciones dietéticas más importan- tes y trascendentales. Estas son tanto más necesarias para nues- tros jóvenes médicos, cuanto que ellos van á ejercer su profesión en un país en donde reinan las costumbres más viciosas, relativa- mente á la alimentación de los enfermos, y con especialidad á la de los niños en los primeros meses de su delicada existencia. Los europeos que vienen á visitarnos, se sorprenden de lo mucho que se come entre ne>sotros, pues todas las familias toman alimentos cinco veces al día (desayuno, almuerzo, lunch ú onces, comida y refresco ó te), y aun hay algunas que cenan dos horas después de refrescar, y otras que intercalan además en los inter- medios alguna taza de chocolate. Verdad es que nuestros ali- mentos, y con particularielad las carnes, no son de buena calidad ; que tomamos pocas sustancias azoadas ; que pocas personas usan DIETA EN LAS FIEBRES PALÚDICAS 483 vino, y que la base de nuestra alimentación la constituyen mate- rias hidro-carbonadas, como las féculas y las sustancias sacarinas, á causa ele c[ue el frío de estas altitudes exige mayor cantidad de alimentos de calorificación; pero esto no justifica la mala cos- tumbre de fatigar el aparato digestivo con la multiplicidad de las comidas. Existen costumbres más funestas respecto de la alimen- tación ele los enfermos y los niños, y el médico tiene que sostener rudas batallas con los dolientes, y especialmente con las ancianas, para hacerles aceptar un régimen racional, pues nuestras gentes, particularmente las poco ilustradas, creen que todas las enferme- dades son producidas por debilidad y que los enfermos no mueren sino ele hambre: hambre causada por la dieta á que sin piedad se los somete. Dieta en las fiebres palúdicas. — En las fiebres palúdicas deben prescribirse alimentos analépticos, reconstituyentes y de fácil dio-estión, dados en cantidades moderadas: carnes frescas asadas, buenos caldos, sopas sanas, leche, huevos, vino tinto aguado, pan, chocolate y café, siempre que las vías intestina- les funcionen normalmente. Estos alimentos deben ser tomados durante la a pirexia, y no en el estado del frío ni el del calor. En la forma remitente deben suprimirse las carnes; en la pseudo- «ontinua, limitarse al uso ele sopas-sémulas, leche y vino tinto; pero si el estado febril fuere intenso, no se debe vacilar en em- plear el brandy, el ron viejo ú otro alcohólico, siguiendo las reglas que daremos al hablar de estos agentes. En cuanto á las fiebres perniciosas, la rapidez con que marcha la enfermedad ape- nas da tiempo suficiente para emplear la quinina y los demás me- dicamentos que exigen las complicaciones, y administrar caldos ligeros y vino tinto. Dieta en las fiebres continuas y ex las flegmasías agu- das.— En las fiebres continuas virulentas, como la viruela, la erisi- pela, la angina diftérica, etc., debe alimentarse á los enfermos como en la fiebre remitente, sin descuidar el uso de los vinos oara fortificar la fuerza de resistencia vital y coadyuvar á los es- fuerzos eliminadores del organismo. Por regla general, en todas las fiebres miasmáticas en que no se hallen notablemente perturbadas las funciones digestivas, deben permitirse á los pacientes alimentos de fácil digestión. En el typlius fever y en afiebre tifoidea damos 484 DIETA EN LAS FIEBRES CONTINUAS Y EN LAS INFLAMACIONES por único alimento leche, y por bebida, agua natural ó tisana de cebada, ú otra semejante, endulzándola con jarabe de inoras, ele na- ranja, de goma ó de limón, atendiendo al gusto del paciente ; pero preferírnoslas limonadas en agua natural, agregáneloles vino tinto en mayor ó menor cantidad, según el caso, y las damos como ti sana desde el principio hasta la terminación de la fiebre. Des- pués de la primera semana, damos, aelemás, sagú, claras de arroz, de maíz, de maicena, de tapioca ó de sémula, ó panetelas de biz- cocho sin aliño; en la segunda, adicionamos poco á poco la ali- mentación con mazamorras, caldos desengrasados y el claro de lo que llamamos peto, y cuidamos siempre de dar el alimento en pequeña cantidad (tres ó cuatro cucharadas), cada dos horas; en la tercera, permitimos también sopas claras de pan, ele maíz ó de pastas, conservas de frutas, uno ó dos huevos tibios, algunas legumbres, como la arracacha, la yuca, etc., café con leche y pes- cado fresco; más tarde, damos pollo ó carne fresca asada, dulces de almíbar, chocolate, café ó te, papas, huevos fritos y cerveza vieja; elespués aumentamos la cantidad de carne y de los otros alimentos, cuidando ele darlos cáela tres horas, y vamos conce- diendo poco á poco los demás alimentos habituales, hasta llegar gradualmente al régimen ordinario del enfermo, teniendo siem- pre por guía, para aumentar ó disminuir los alimentos, la marcha de la flegmasía, el estaelo de las vías digestivas y el de las fuerzas del paciente; pues la dieta debe, por decirlo así, marchar al paso de la enfermedad, del estado general del paciente y del particu- lar del aparato digestivo. Este régimen general es el mismo qfie empleamos en las fleg- masías agudas, con las variaciones que le imprimen las costum- bres del enfermo, sus idiosincrasias ó caprichos orgánicos y el sitio de la flegmasía: por ejemplo, en todas las inflamaciones ad- ministramos desde el principio la leche pura, pero en ocasiones la cortamos con cocimiento de cebada, de pan ó de linaza; mas, si produjere diarrea, como lo dijimos al hablar de las idiosincrasias, y no bastare adicionarla con agua de cal ó cloruro de sodio, respetamos esta contraindicación, aun en las disenterías y las enteritis agudas, y reemplazamos la leche con caldos de carne de res desengrasados, sagú y sopas muy ligeras. Dieta en las enfermedades crónicas.—En las afecciones eró" DIETA EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS 485 nicas se debe tener en cuenta que el enfermo ha sufrido y tiene que sufrir muchos días, acaso meses y aun años de enfermedad, y que necesita desde el principio una alimentación suficiente para reparar sus pérdidas y sostener las fuerzas orgánicas, en su larga y sorda lucha contra la acción destructora de la enfermedad. Es, pues, preciso disminuir la severidad de la'dieta, y dar cuanto antes alimentos reparadores, pero escogiendo aquellos que no vayan á la vez á alimentar la enfermedad. Así, en las afecciones del hígado, debe prohibirse el uso del chocolate (á menos que sea desengrasado), de leche, mantequilla, queso, huevos y demás alimentos grasos; en las del pulmón, al contrario, ordenar estos alimentos termógenos; en las dispepsias gástricas, prescribir las féculas y demás sustancias que se digieren en el duodeno; en las dispepsias intestinales no se debe permitir sino leche, carne y otras sustancias cuyas principales transformaciones se efectúan en el estómago; en la glicosuria, es preciso ordenar una alimentación animal, unida al uso del café, del alcohol y de las grasas; prohi- bir el empleo de las sustancias sacarinas y de las féculas, y no permitir de éstas sino el pan de gluten, ó lo que llamamos mestiza ó mogolla, siguiendo el sistema prescrito por el venerable Bou- chardat ; en las enfermedades del corazón, en la úlcera simple del estómago y en ciertas hidropesías, aconsejar la leche; en la albu- minuria, la dieta láctea y la carne asada ó cruda; en los calculo- sos es indispensable un régimen especial dependiente de la natu- raleza química de los cálculos, el que detallaremos al hablar de los litomptríticos ; en la clorosis se requiere una alimentación re- constituyente, y,-por último, en las anemias y caquexias, sea cual fuere su naturaleza, y en las demás enfermedades crónicas muy antiguas, no se debe olvidar que es en el régimen, masque en los medicamentos, en el que debe basarse el tratamiento, y puesto que en el seno de ese organismo trabaja lenta y sordamente un agente morboso que mina poco á poco la existencia, es preciso que una alimentación sana, vigorizante y rica en sustancias ali- menticias de fácil asimilación, repare las brechas abiertas en él y que fortalezca los diques que opone á la marcha destructora de aquél • pero á la vez, es necesario proporcionar la calidad y cantidad de los alimentos á la naturaleza del mal y á las fuerzas di" gestivas del paciente. 486 DIETA EN LOS NIÑOS Dieta en los niños.—La época más delicada de la infancia, aquella en que la mortalidad es mayor, es la de los primeros meses después del nacimiento, y con particularidad la que comprende los quince primeros días. Esa mortalidad es mucho más conside- rable en Francia que en los demás países de Europa, pues, según Bouchardat, en los hospicios de París muere cerca de la tercera parte de los niños recibidos. En nuestro país la mortalidad en esa edad es muchísimo menor, según los datos que tenemos á la vis- ta. Tan espantosa mortalidad en Francia la atribuyen el mismo autor, Pablo Dubois y Parrot á la alimentación insuficiente y al desabrigo de los niños; pero entre nosotros, si bien es cierto que en los climas fríos la última causa toma una gran parte en las enfermedades de éstos, especialmente en las manifestaciones del estado patológico que Parrot llamó Athrepsia, y que se muestra en forma de diarreas, de cólera infantil, de aptas, de bronquitis capilares, y de otras afecciones graves, con frecuencia mortales, entre nosotros—decimos,—lejos de ser la alimentación insuficien- te la que más contribuye á la aparición de este sindroma, es, por el contrario, una alimentación excesiva y viciosa, inadecuada para la edad de los niños, la que casi siempre lo origina. En la más alta clase de nuestra sociedad, como en la última del pueblo, con no muy numerosas excepciones, las madres y las nodrizas profesan la creencia perniciosa de que á los niños debe alimentárseles incesantemente, de día y de noche, estén sanos ó enfermos: así es que cada vez que el niño llora, se impacienta ó se queja, en el acto la madre ó el ama le ponen el pecho, sin de- tenerse á examinar si ese malestar depende de cansancio por no poder cambiar de postura, ó de que su vestido está húmedo, ó de que tiene sueño ó frío, ó de que sufre algún dolor ó una in- comodidad cualquiera. Asimismo, es muy general la pésima cos- tumbre de hacer dormir al niño en el lecho de la madre, y la de darle el pecho cada vez que se mueve ó se despierta, sin dar reposo por un instante al trabajo del aparato digestivo de la tierna cria- tura, ni permitir que la madre disfrute del sueño que le es nece- sario para reparar sus pérdidas y conservarse sana y robusta, á fin de alimentar suficientemente á su hijo. Aun hay más : cuando el niño apenas ha cumplido tres meses, se le empieza á dar dulce, pan, legumbres, toda clase de mazamorras, caldos, sopas y á veces DIETA EN LOS NIÑOS 437 carnes de pollo y de res, para que las succen, y otros alimentos cuya digestión exige previa masticación; y las mujeres del pueblo, no tan sólo practican este vicioso sistema desde que el niño nace, sino que lo obligan desde entonces al uso funesto de la chicha! Pero estos vicios toman proporciones monstruosas cuando un niño tiene la desgracia de caer bajo el fatal poder de una nodriza, sobre todo cuando la madre no ejerce sobre ella la más inteligente vigilancia. Nos consta que aquellas ignorantes mujeres, no sólo cometen la falta de dar incesantemente el pecho á.esas delicadas criaturas, y de atragantarlas con cuantos alimen- tos comen ellas, sino que hemos visto á muchas nodrizas darles aguardiente hasta embriagarlas, y administrarles láudano para que no lloren y las dejen dormir!! Y nos consta que ha habido nodrizas, y ¡ hasta madres! que, abrumarlas por el sueño, han asfixiado á su pupilo ó á su hijo bajo los pesados cobertores de su lecho ó bajo el peso de su cuerpo. Sabemos perfectamente que la generalidad de las madres en Colombia, y en todo Sur América, cometen aquellas graves faltas en la alimentación de sus hijos, por exceso de cariño maternal, arraigado en su alma tan profundamente, que á veces las arrastra hasta inmolarse en aras de ese amor ; mas, esto mismo impone al médico el deber de hacerles comprender que un celo mal enten- dido es con frecuencia la causa de graves males para sus hij'03 y para ellas mismas; que no es velando perennemente, á toda hora de la noche y del día, ni privándose de sueño, de descanso y alimentos, ni cercenando á sus hijos el reposo á fuerza de cuida- dos y caricias inoportunas y excesivas, y, sobre todo, que no es alimentando á sus hijos con sobrada frecuencia, como cumplen los delicados deberes de la maternidad, sino sometiéndose en ab- soluto á los sabios preceptos de la Higiene. Estos preceptos pue- den concretarse á los siguientes : 1.° Salvo circunstancias graves, el niño en todo caso, y con mayor razón si está enfermo, debe ser alimentado por su madre, si la leche, la salud y el estado general de las fuerzas de ésta reú- nen las condiciones que la Higiene determina. En defecto de la madre el niño debe ser alimentado por una nodriza que reúna las mismas condiciones, y sólo cuando sean absolutamente imposi- bles uno y otro medio, se apelará á la alimentación artificial; 488 REGLAS PARA LA ALIMENTACIÓN DE LOS NIÑOS '2.° Al niño no se le debe dar alimento sino desde las cuatro ó cinco de la mañana hasta las diez ú once de la noche, con el fin de dejarlo en completo reposo unas seis horas sucesivas. Sólo en casos de extrema debilidad, causada por alguna enfermedad, debe permitirse que se le dé alimento dos, tres ó cuatro veces en ei curso de la noche ; 3.° Si el niño fuere robusto y fuerte, se le dará el pecho en los dos primeros meses cada dos horas; en los cinco meses si- guientes, cada dos horas y media; y en adelante, hasta que ter- mine la lactancia, cada tres horas, sin darle más que agua en los intermedios, pero cuidando de dejarlo mamar hasta que quede satisfecho. Si fuere débil, se le dará el pecho cada hora y media, en los primeros elos meses; después cada dos horas, y á los siete meses, cada tres horas, En las enfermedades graves, en que pa- dezca'el aparato gastro-intestinal, debe disminuirse la cantidad de alimento que se le dé en cada vez, y hacer más cortos los in- tervalos de las comidas, y en los casos de extrema gravedad, hay necesidad de darle una ó dos cucharadas de leche ordeñada de mujer, cada hora y á veces cada media hora ; 4.° El primero y más importante de los cuidados del médi- co al examinar un niño enfermo por primera vez, es estudiar detenidamente las cualidades de los alimentos que toma, el estado de la salud de la madre ó de la nodriza y el sistema de alimenta- ción que se observa. Es seguro que este estudio hará resaltar una ó más faltas contra las reglas anteriores; que en éstas se hallará casi siempre entre nosotros la causa de la enfermedad, sobre todo si se manifiesta en el tubo gastro-intestinal, y que frecuentemen- te basta establecer un buen régimen alimenticio para curar al pequeño paciente; 5.° Si salud mala, ó mala calidad de leche, ú otro grave motivo, se opusieren á la lactancia por la madre, se apelará á una nodriza, por más que este recurso sea entre nosotros una verdadera calamidad para las familias, en cuyos hogares casi todas las nodrizas establecen la más absurda é intolerable tira- nía, debida á las malas costumbres y á la falta absoluta de edu- cación de las mujeres del pueblo que se consagran á esta ocu- pación ; 6.° La mujer que se escoja para nodriza ha de ser joven, de REGLAS PARA LA ALIMENTACIÓN DE LOS NIÑOS 489 diez y ocho á treinta años, sana, robusta, de buen carácter y sin vicios; sus encías deben ser rojas y duras; sus mamas mediana- mente voluminosas, de forma piramidal, elásticas, resistentes, nu- dosas y surcadas de venas azules; sus pezones deben ser bien conformados, prominentes y sin grietas ni erupción alguna; la leche debe fluir con facilidad, con alguna abundancia, y teñir el vaso en que se vierta, de un color blanco ligeramente azulado; su hijo debe tener, con poca diferencia, la edad del niño que va á amamantar, y ni en su cuello, su boca, ó su garganta deben hallarse tumores, ganglios infartados, cicatrices, ulceracio- nes, ni señal alguna de sífilis ni de escrófulas. Un excelente in- dicio de la aptitud de una mujer para nodriza, es el buen aspec- to de su hijo: si éste es rollizo, sano, animado, de miembros re- dondeados y de mucosas rosadas, es casi seguro que la madre reúne las condiciones necesarias para servir de ama ele pecho; i. La madre ó la nodriza debe estar siempre bien alimen- tada con sustancias nutritivas, sanas y ele fácil digestión, mez- clando en justas proporciones los alimentos azoados y los hidro- carbonados, como lo dijimos en la página 478. Deben evitarse les las cóleras, las emociones tristes y las veladas prolongadas, y prohibírseles el uso de la chicha, y, según Tompson Lusk, el de la cerveza. En los lugares de Colombia en donde se fabrica chicha, es casi imposible que las nodrizas dejen de tomarla, y apenas se puede lograr que la usen cuando menos una ó dos veces por día. Lo mismo sucede con la cerveza en otros lugares, pues reina ge- neralmente la erraela creencia de que estos dos licores aumentan la cantidad y mejoran la calidad de la leche; 8.° Para evitar el desarrollo del muguet, debe lavarse la boca del niño, cada vez que acabe de mamar, con agua natural, ó que tenga en disolución una muy pequeña cantidad de bórax; 9.° En cuanto sea posible, durante el primer año, la madre ó la nodriza en su caso, debe ser la única que suministre ali- mento al niño ; pero si su leche no bastare, debe hacerse que mame de una oveja ó de una cabra, una sola vez al día, durante un mes; luego se le hará mamar dos veces al día, y así se irá aumentando paulatinamente la cantidad de leche que este animal Je suministre ; ":10.° Cuando sea imposible alguno de los medios de alimen- 4»° REGLAS PARA LA ALIMENTACIÓN DE LOS NIÑOS tación indicados, hay necesidad de apelar á la alimentación arti- ficial, empleando la leche ordeñada. La mejor de las leches que suministran los animales, es la de la burra, porque su composi- ción química es la que más se asemeja, á la de la mujer; des- pués, la de oveja, luego la de vaca y en último lugar la de cabra ; pues las dos últimas, sobre todo la de cabra, son más ricas en mantequilla y queso, lo que las hace sobrado fuertes para el deli- cado estómago de un niño en las primeras semanas de su naci- miento; sin embargo, la de vaca es la que más generalmente se- emplea en los climas fríos, y la de cabra en los calientes; 11.° La leche debe darse acabada de ordeñar, y si esto no fuere posible, es preciso hervirla, y en todo caso mezclarla en los primeros dos meses, con dos tercios de agua pura, de cebada ó de costra de pan tostado y sin aliño, agregándole una pequeña can- tidad de cloruro de sodio, y otra igual de azúcar para neutralizar el sabor de la sal (1). En los dos meses siguientes, la leche debe terciarse por partes iguales; en los cuatro meses inmediatos, el cocimiento debe figurar en un tercio, y de los siete ú ocho meses en' adelante, la leche puede darse pura, pero siempre á una tem- peratura de 37° centígrados, es decir, igual á la normal del hombre ; 12.° Al usar la leche ordeñada, debe cuidarse deque el ani- mal que la suministra, sea sano y robusto ; que no sea viejo ni muy joven, y que la cría sea de una edad proporcionada á la del niño; 13.° Después de siete meses puede empezarse á dar á los niños otros alimentos distintos de la leche, sin perturbar en nada las horas de la alimentación, empezando por tres ó cuatro cucharaditas diarias y aumentando lenta y gradualmente la cantidad. El alimento que debe usarse al principio, es el caldo desengrasado y sin condimentos; después, mazamorras de sagú, de salep, de maíz ó de maicena, y luego chocolate, café claro, sopas de pan, de arroz, de fideos ó de otras pastas de trigo ó de maíz. Al empezar á aparecer los dientes, pueden agregarse huevos tibios y pan seco, y dejarles sucsar carne asada de res ó ele pollo, (1) Esta es la composición láctea que nos ha dado siempre los mejores resultados. En el Norte de-Santander usan generalmente la leche de cabra, mezclada á un cocimien. to de azúcar no purificada, que llamamos panela ó papelón, y los niño3 se crían y desarro- llan con bastante robustez. ENSAYO DE LOS MEDICAMENTOS. ENSAYO EN LOS ANIMALES 491 y cuando yá puedan masticar, se les debe dar carne, arracacha, yuca, papa, plátano y otras legumbres, de manera que á los dos años puedan yá comer de todo lo ordinario de la mesa; 14.° En las afecciones febriles ele los niños, debe disminuír- seles la cantidad de alimentos, sin alterar las horas de tomarlos; en las enfermedades gastro-intestinales hay, además, que alargar los intervalos, y si hay extrema debilidad y mala digestión, deben acortarse éstos y disminuir aún más la cantidad. Si en estas en, fermedades se desarrollaren muchos gases, á cada tacita de leche debe agregarse una cucharadita de agua ele cal, y si hay lienteria- una pequeña cantidad de cloruro de sodio ; 15.° Salvo el caso de indicación terapéutica especial, á los niños no se les debe permitir el uso de vino ni de otros licores, ni el de carnes viejas adobadas ó ahumadas, ni de alimentos con- dimentados ; no debe ponérseles en la boca esponjas ni muñequillas de trapo mojadas, como acostumbran hacerlo para acallarlos ó en- tretenerlos en los primeros días; ni debe permitirse el uso de an- dadores y de carritos para hacerlos caminar, antes de que tengan catorce ó diez y ocho meses de edad. ENSAYO DE LOS MEDICAMENTOS OPORTUNIDAD DE SU INTERVENCIÓN El ensayo de los medicamentos en cierta clase de animales sanos arroja, sin duda, un foco ele poderosa luz que pone en evi- dencia los efectos fisiológicos de esos agentes en la economía de los animales, y hace presumir los que producen en el organismo del hombre. En efecto: desde los trabajos del célebre Magendie, la ciencia está adquiriendo incesantemente, por medio de estos ex- perimentos, un cúmulo inmenso de conocimientos relativos al meca. nismo de la absorción de esos agentes, al de su circulación en la sangre al través de los tejidos, al de sus metamorfosis, su acumu- lación, la dirección de su acción, su eliminación, las huellas que dejan en el organismo y las perturbaciones funcionales objetivas que provocan en él; pero ilustran muy poco sobre los fenómenos subjetivos que ocasionan, puesto que los animales no pueden ex- presar las sensaciones que bajo su influencia experimentan. Por otra parte, muchas sustancias obran con mayor energía 492 EXPERIMENTOS EN ANIMALES ENFERMOS Y EN EL HOMBRE SANO en el hombre que en los animales; otras, son tóxicos para éstos y no lo son para aquél, y algunas, que actúan como venenos po- derosos en el hombre, son para los brutos inocentes alimentos. De estos hechos nos dan pruebas inequívocas las siguientes sus- tancias: la morfina, enérgico anestésico en el hombre, obra débil- mente en los animales; la narceina á pequeñas elosis ocasiona en los últimos, efectos soporíferos, que apenas con altas cantidades se logran en el hombre; una fuerte elosis de codeína, de tebaína ó de narcotina, inerte para éste, es un veneno activo convulsi- vante para aquéllos; las plantas de la familia de las Solaneas, que son tóxicas en el hombre, sirven de alimento para los ani- males, etc. A pesar de esto, el experimento en los animales sanos ha sido, y será siempre, un medio precioso de investigación para pe- netrar en el misterioso secreto ele las acciones fisiológicas de los medicamentos; y cuando esos experimentos se hacen en ani- males atacados de enfermedades que también se presentan en el hombre, suministran trascendentales conocimientos higio-terá- picos ele que la medicina se ha aprovechado, y continuará apro- vechándose, á la cabecera de los enfermos. En cuanto al ensayo de los medicamentos en el hombre sano- tiene la inmensa ventaja de que, además de suministrar conoci- mientos mucho más precisos sobre los efectos fisiológicos, que los que se obtienen en los brutos, nos revelan todas las sensacio, nes, todos los fenómenos subjetivos que esos agentes producen en el hombre. Así es que este método de investigación, aplicado por atrevidos fisiólogos, ha enriquecido inmensamente á la tera- péutica; pero tiene el inconveniente de que no puede ni debe emplearlo el observador con sustancias desconocidas, sino sobre su propia persona, después de haberlas experimentado en los animales, y esto restringe considerablemente el campo ele los experimentos, pues son pocos los que tienen la abnegación suficiente para someterse á estos ensayos, en ocasiones peli- grosos. Además, ellos ofrecen otros inconvenientes, los cuales no podemos hacer conocer mejor que transcribiendo los siguientes párrafos, tomados de la página 206 ele la Terapéutica General de Fonsagrives : EXPERIMENTOS EN EL HOMBRE SANO 493 ...."El. mismo medicamento no reacciona de igual modo en las distintas edades; los sexos también tienen una impresio- nabilidad medicamentosa especial; el temperamento ó la fórmula primitiva de la salud; la constitución ó la forma actual de la salud, •hacen también cambiar la acción de los medicamentos; otro tanto puede decirse del género de vida, de la alimentación,del hábito, etc. "Nada he dicho de las condiciones morales, que desempe- ñan también un importante papel en la producción de estas infi- nitas modalidades, que un análisis, por delicado y minucioso que se le suponga, no puede abrazar en su conjunto. ¿Quién no re- cuerda los efectos eméticos producidos en el Hótel-Dieu con bolitas de miga de pan, administradas á mujeres nerviosas, casi histéricas, cuyas aprensiones se habían sobreexcitado intencio- nalmente ? ¿ Quién no sabe también que los sujetos en los cuales se ensayó Jóerg acusaron fenómenos (con la mayor buena fe del mundo) que jamás pudieron realizar después con los mismos me- dicamentos y las mismas dosis? El análisis á que se someten sus propias sensaciones altera, hasta cierto punto, su exteusión y su medida. Los ciento y tantos síntomas atribuidos por los homeó- patas á algunos de sus medicamentos favoritos, desde el escozor del dedo pequeño hasta el retintín en la cabeza (sic), demuestran á qué grado de sensibilidad perceptiva, casi hipocondríaca, se llega cuando se ensaya un medicamento en uno mismo. Además, el deseo muy humano de dar interés dramático á un experimen- to en el cual se hace de paciente cuando tiene por objeto una sustancia algo tóxica, es otra dificultad para una observación exacta. Los homeópatas conocen perfectamente el vigor que esta erección de la atención comunica á dosis insignificantes, y se aprovechan de ella como artistas consumados. En resumen: no habiendo suscitado la experiencia personal de los medicamen- tos hasta ahora más que tentativas, muy laudables sin duda, pero poco útiles, y hallándose limitada la experiencia en otro, por superiores exigencias de probidad, á algunos medicamen- tos usuales poco activos y que en nada comprometen, no hay que esperar reglas decisivas de esta fuente de conocimientos. Sin embargo no puedo menos de admitir que cuando se trata de comprobar la realidad y la frecuencia de una acción claramente perceptible, como un efecto purgante, una dilatación ó contrac- 494 EXPERIMENTOS EN EL HOMBRE ENFERMO ción de la pupila, un resultado somnífero, etc., hay en estos en- sayos, bien concebidos y practicados, una fuente de datos de la cual no se ha sacado hasta aquí todo el partido que sería de desear." El complemento de esta clase de esperiencias es, sin dispu- ta, el ensayo que de ellas se haga en el hombre enfermo, pues es el que evidencia los efectos que producen los agentes terapéuticos aplicados al tratamiento de las enfermedades, y es éste objetivo á que deben converger los experimentos que de ellos se hagan en el hombre y en los animales, en su estado de higidez, sin lo cual deberían condenarse como estériles y perniciosos estos ensayos, que son á veces tan crueles para los animales, como peligrosos para el hombre. Sin embargo, tales experimentos exigen gran habilidad clíni- ca y consumada prudencia de parte del observador; porque nada es tan factible como tomar por manifestaciones morbosas, los efec- tos medicamentosos, y recíprocamente; ó atribuir á un agente te- rapéutico los actos reaccionarios de las fuerzas conservadoras de la naturaleza, ó imputar al agente, fenómenos que no son sino la ex- presión ele alguna modalidad fisiológica especial del individuo, sea accidental ó permanente. Salvarlos estos peligros, el experi- mento clínico es la verdaelera piedra de toque que revela el valor real, el mérito positivo ele todos los medicamentos. Réstanos decir algunas palabras acerca de La oportunidad. de la intervención terapéutica. Esta es quizá la cuestión de fisiología médica más grave y difícil que se haya agitado hasta hoy como doctrina, y la que más embarazos presenta al práctico á la cabecera del enfermo. Saber esperar y saber obrar á tiempo; saber cuándo debe inter- venir con cierta energía y cuándo con marcada lenidad ; saber con cuáles agentes debe obrar y en qué cantidades debe usarlos; saber cuándo debe continuar una medicación y cuándo debe in- terrumpirla, cambiarla ó suspenderla definitivamente, hé ahí los grandes escollos de la clínica médica, y el salvarlos con maestría es lo que constituye el mérito del práctico; "es lo que hará siempre del verdadero médico, más que un sabio, más que un artista, todo esto,, y algo más, un carácter," como dice Ferrand en la página 93 de su Terapéutica Médica. OPORTUNIDAD DE LA INTERVENCIÓN MEDICAMENTOSA 495 Cierto es que ese carácter, como lo llama este autor, no lo adquiere fácilmente sino el médico que posee el talento de per- cepción especial, el tino ú ojo médico de que hablamos en la pá- gina 262; pero la ciencia, cultivada con larga y laboriosa prác- tica, puede suministrarle los conocimientos necesarios para poseerlo; y esos conocimientos, en la parte que se relaciona con la Terapéutica General, son los que—con la amplitud, sencillez y claridad que han estado al alcance de nuestras fuerzas— hemos tratado de inculcar en la mente de los jóvenes médicos, en toda la extensión de esta obra, particularmente desde el Capítulo vn en adelante, y, sobre todo, en las deducciones prácti- cas, en las que nos hemos esforzado por condensar los principios fundamentales de lo que llamamos Arte de Recetar. A fin de llenar el programa que nos impusimos para este primer volumen, debiéramos terminarlo con él Arte de Formular ; pero reflexionando que, para comprenderlo y conocerlo á fondo, es indispensable haber adquirido conocimientos perfectos de las propiedades organolépticas y fisio-terápicas de cada uno de los agentes medicinales, hemos creído más lógico colocar ese tratado al fin de la Terapéutica Especial. Observación.—Para completar las nociones relativas á los climas tropicales, consignamos, en la nota número 8.° de este volumen, un pequeño cuadro de la altura barométrica y de la temperatura media de varios lugares notables de Colombia. FIN DE LA TERAPÉUTICA GENERAL 1.a (Página 254) CHICHISMO Fragmentos tomados de la Memoria publicada por los Doctore» Liborio Zerda y Josué Gómez (1). ALTERACIONES MÓRBIDAS QUE PRODUCE LA CHICHA "Ea el uso frecuente é inmoderado de la chicha hay dos causas de altera- ciones funcionales y de lesiones que se producen en el hombre: una de estas causas es la absorción continuada del alcohol que contiene, y que, como cual- quiera otra bebida fermentada, puede producir la embriaguez, y, por consi- guiente, el alcoholismo. La otra causa es el principio tóxico que las fermenta- ciones del maíz desarrollan transformando el gluten ó materia azoada; esta sustancia tóxica, aunque ingerida en el organismo, en pequeña cantidad, pero de una manera sostenida, va lentamente alterando su constitución, por las modificaciones que produce en la inervación y en la nutrición; en general, la actividad tóxica de este principio se manifiesta antes que haya fenómenos de alcoholismo. "Las alteraciones orgánicas y funcionales producidas por la sustancia tóxica de la chicha, son independientes y muy diferentes en su origen de las que produce el alcohol: así pues, las inherentes á la chicha pueden denomi- narse chichismo, como las dependientes de la acción intrínseca del alcohol se denominan alcoholismo. " En un gíado, el menos elevado, las manifestaciones de la intoxicación crónica de la chicha principian por la depresión de las facultades intelectuales y morales: depresión que es el preludio de alteraciones funcionales y orgánicas más profundas, principalmente en los centros encéfalo-raquidianos. (1) De este excelente trabajo tomamos únicamente los párrafos más importantes escritos por el Doctor. Zerda, porque no podemos condensar, como quisiéramos, las interesantes observaciones clínicas y anatómico-patológicas del Doctor Gómez. Lamen- tamos que el Doctor Zerda no haya coronado su obra, exponiendo el procedimiento que debe emplearse para obtener chicha de mejores condiciones que las que tiene el fatal licor con que se envenena hoy al pueblo del centro de Colombia. La Junta Central de Higiene debería intervenir con el Gobierno para que dictara alguna medida saludable relativa á este gravísimo asunto. 498 KL CHICIIISMO " Bien conocidos son entre nosotros el genio vivo y alegre, el carácter insinuante y activo, la imaginación fecunda en ocurrencias y equívocos pican- tes de los pilluelos de Bogotá: cualidades que revelan en ellos un talento natural aunque sin cultura. Estos muchachos graciosos ó inteligentes pierden rápidamente por el uso de la chicha la vivacidad en sus facultades, á tal punto, que á los diez y seis años no conservan nada de lo que fueron. En la primera infancia no son notables los malos efectos de la chicha, porque el niño gusta más del dulce que de la bebida fermentada, la que toma en pequeña cantidad. Sin embargo, niños hay, hijos de familias viciosas, que son seres degradados y que ofrecen un triste contraste con los primeros. Ninguna persona medianamente observadora puede poner en duda estos hechos, y se pudieran citar muchísimos casos notabilísimos que manifiestan la degradación moral é intelectual ocasionada rápidamente por la chicha, pero solamente expondré el siguiente, que se puede presentar como tipo de todos I03 demás. "Compañero de mi infancia fue un mulato cuarterón, hijo de una escla- va de la casa: este niño inteligente, vivo, y de una elocución fácil, caracterís- tica de esta raza, aprendió el lenguaje usual de la familia, adquirió el mismo número y naturaleza de nuestras ideas, tenía las mismas nociones morales que habíamos recibido de una educación esmerada; a los diez y ocho años se le concedió su libertad, se hizo zapatero, entró en la vida popular y se inclinó al vicio de la chicha; cuatro ó cinco años fueron bastantes para su transforma- ción completa: su aspecto taciturno, su mirada vaga, indiferente y casi estú- pida, eran el resultado de aquel vicio; su elocución se hizo tan difícil como escaso el número de ideas y aun el de palabras para expresar sus pensamientos, y sin embargo, él no acusaba padecimiento ninguno. Su color más sombrío, y el tinte ictérico de sus ojos, contrastaban de un modo repugnante. En una palabra: era otro hombre, diferente del que había sido, tanto en su parte física como en la moral é intelectual. Murió al fin, pero sin delirio y sin que se pre- sentasen síntomas de alcoholismo tan frecuentes en los bebedores de licores espirituosos. " La lucha entre las funciones orgánicas de la vida animal que tiende á eliminar y destruir el veneno ingerido con la chicha, y la acción lenta de éste, puede durar mucho tiempo; pero, más ó menos tarde, aparecen manifestaciones mórbidas que caracterizan una entidad patológica especial, propia de los bebe- dores de chicha. Estas manifestaciones pueden dividirse en dos grupos prin- cipales: LAS TEGUMENTALES Y LAS DE LOS CENTROS NERVIOSOS. Las primeras, aunque no son constantes, es decir, aun cuando no todos las sufren, pueden re- sumirse en los fenómenos siguientes: la piel en algunos individuos es el sitio de una pigmentación progresiva muy notable, principalmente en los de raza indí- gena de tez morena y cobriza y en algunos mestizos. El infeliz enchichado, como verdadero tipo, es de aspecto triste, de mirada lánguida y aun estúpida, de escleróticos amarillosos, pelo seco, de tez casi africana, cuando la pigmenta- ción llega á su máximum: fenómeno que, como hemos dicho, no se presenta en todos los pacientes; esta pigmentación es concomitante de la anestesia ó pará- lisis tegumental. Los miembros superiores recogidos se apoyan sobre el tórax en una actitud de pereza; los inferiores, faltos de energía, adquieren en los pies de algunos enfermos una proliferación epidérmica, que se levanta y agrieta, tomando el carácter de lo que aquí se llama vulgarmente espundias, exhalan un olor repugnante, pútrido, que no depende únicamente de la mugre sino de algo más, propio de la chicha: olor que se encuentra en los cadáveres de los que sucumben bajo su influencia, diferente de la putrefacción común, y que se NOTAS 499 encuentra también en las disoluciones alcohólicas obtenidas con el masato de la chicha. " Aunque no son frecuentes las manifestaciones tegumentales, aparece en ios enrermos que las padecen una modificación en algunas partes del cuerpo, principalmente en las qae estila descubiertas: la piel se seca, el dorso de las manos y os pies es el sitio de una alteración muy notable; estas partes se enro- jecen en los de p,el blanca ó toman un tinte leonado ú oscuro en los de piel morena. En algunos casos la piel se agrieta, se seca y se exfolia, dejando la superficie subyacente rojiza en unos ó lívida en otros, algún tanto hinchada, gruesa y lustrosa. Esta forma de la alteración teguinental es la que ha origi- nado el nombre de peladera, que se da vulgarmente á esta enfermedad, porque verdaderamente se pelan los enfermos. "El enfermo puede durar en este estado muchos años; y algunas veces la afección suele ser acompañada de trastornos en las funciones digestivas: la lengua es pastosa, hay sed, dolores intestinales, inapetencia, pero más frecuen- temente apetito exagerado, hay náuseas pero no son frecuentes; las digestiones no son difíciles, pero las evacuaciones son de materias excrementicias pastosas, de color verdoso, sumamente fétidas y de olor característico en los bebedores de chicha. " En las personas poco acostumbradas á la chicha, cuando la beben antes de desayunarse sufren cólicos ó neuralgias gastrointestinales muy intensos, debidos á la acción del ácido láctico que la chicha contiene en fuerte cantidad. " Concomitantemente la circulación sufre modificaciones apreciables en las diferentes fases del chichismo: en el principio presentan algunos enfermos algún movimiento febril, principalmente cuando hay manifestaciones' dérmi- cas; en éstos la piel es seca y caliente, el pulso algo duro y frecuente; pero á medida que los desórdenes nerviosos avanzan, la calorificación se deprime, la respiración se hace lenta, la*circulación languidece, el pulso es blando, lento, y á veces fiüforme; parece como si las manifestaciones que se irradian de los centros nerviosos y de la circulación fueran producidos por una causa depri- mente ó hipostenizante cardíaco-medular; y no podía ser de otro modo, estando tan íntimamente relacionadas las funciones de la respiración y la circulación con las funciones de inervación, que son las que sufren directamente la acción de la materia tóxica de la chicha, " El sistema nervioso ofrece aún fenómenos mucho más notables en los enchichados: se observa en ellos abatimiento, pérdida de la energía y del amor al trabajo, trastornos, aturdimiento y aun dolores cefálicos. Este estado se agrava progresivamente con la continuación del uso de la chicha: la región raquidiana es dolorosa á la presión, en toda su longitud; hay contracturas de los miembros inferiores que tienden á doblar sus segmentos y á llevar al enfer- mo hacia atrás. Las piernas se ponen débilas y el paciente vacila al andar; sus pasos son lentos y con tremulación; se apoya más en los talones que en las extremidades de los pies, de manera que el menor obstáculo ó una ligera impul- sión los hace irse hacia atrás; las manos pierden su fuerza, de modo que no pueden asirse con energía. La postración ó debilitación general va constante- mente acompañada de pérdida de la calorificación y depresión de la circula- ción; la inercia de los miembros inferiores sigue en aumento, pero sufren con. iracturas dolorosas, lo mismo que en los miembros superiores. " En el principio, antes de la aparición de los fenómenos de parálisis, suele habar hiperestesia do la piel, más tarde la anestesia, y no manifiestan los 34 500 N OTAS enfermos dolor al pinchainiento ni á las puuzadas; los reflejos se conservan aún, pero después ss pierden, siendo los profundos los primeros en desaparecer, siguen los superficiales y el cremasteriano persiste aún más tiempo. "Se presenta también una especie de perversión de los órganos de los sentidos: el oído se vuelve duro, la vista se debilita, la pupila se dilata, hay deplopia con estrabismo divergente, probablemente debido á contracturas de los músculos recto-externos de los ojos. Los enchichados sufren alucinaciones, pero jamás presentan el delirio agudo de los alcoholizados. " Individuos hay que, casi paralizadas sus piernas, se mueven por un esfuerzo supremo en la articulación coxo Amoral, apoyándose con sus miem- bros superiores en un bastón; otros, sosteniendo el cuerpo contra la pared, arrastran y retuercen sus miembros inferiores en una actitud deplorable. •'Las alteraciones de las funciones cerebrales siguen su marcha y llegau á su máximum cuando se ha presentado la parálisis con toda su intensidad: hay pérdida de la memoria, y viene después un estado de indiferentismo, que llega en algunas personas á la estupidez; no manifiestan interés por la satisfacción de las necesidades más apremiantes; hay relajación completa de las esfínteres; no tienen conciencia de los actos que ejecutan, son autómatas que hacen lo que la costumbre les ha enseñado y mueren en un estado de inanición com- pleta. Sin embargo, hay personas que, aun paralizadas en sus miembros infe- riores, conservan bastante bien sus facultades intelectuales." " No en todos los individuos que usan inmoderadamente de la chicha se presenta la serie de síntomas y de accidentes patológicos de que he hecho mención; se comprende que hay circunstancias individuales, de constitución, de alimentación y de régimen, que impiden el desarrollo de las alteraciones que caracterizan el envenenamiento crónico; y aun hay personas que se mani- fiestan refractarias á la acción de la chicha. Una organización vigorosa, cuyas combustiones respiratorias sean suficientemente enérgicas para quemar el prin- cipio tóxico á medida que se ingiera, ayudada de actividad muscular y de ali- mentación reparadora, puede hacer hasta cierto punto inmune al individuo que la posea: estas condiciones se encuentran entre los labriegos, en los carre- teros y arrieros, y en general, en todos los que están consagrados desde tem- prano á faenas que mantienen el cuerpo en constante actividad muscular; sin embargo, aun con estas condiciones favorables suelen ser víctimas del abuso de la chicha. Por el contrario, los individuos de una organización débil, de vida sedentaria, inertes ó de poca actividad muscular, son los más predispues- tos al envenenamiento crónico ó chichismo; tanto más fácilmente si la alimen- tación es escasa y poco reparadora. " Hoy día son muy notables las funestas consecuencias del abuso de la chicha: mensualmente entran al hospital de Caridad de diez y seis á veinte víctimas de este vicio, no obstante que es muy reducido el número de enfer- mos que puede admitir. "Varias circunstancias me hacen juzgar que el chichismo es diferente del alcoholismo: en primer lugar, [sus manifestaciones mórbidas así lo revelan; en segundo lugar, aun cuando el alcoholismo, en su forma crónica, tiene manifes- taciones dependientes de la depresión de las funciones orgánicas semejantes al chichismo, en este último jamás se presenta en los pacientes el delirio agudo, ni la convulsión de las manos, ni la exaltación física, ni la clase de perversión moral que se presentan en los alcoholizados por licores espirituosos y por bebi- das fermentadas comunes; y en tercer lugar, porque la chicha contiene un NOTAS 501 principio tóxico, cuya acción característica predomina en los enchichados. El estudio de la acción de la materia tóxica de la chicha sobre animales diferen- tes, asunto que será tratado en otro capítulo, nos pondrá de manifiesto que el chichismo es diferente del alcoholismo, porque en los animales el principio activo de la chicha produce manifestaciones idénticas y muy concordantes con las que produce en el hombre el uso de esta bebida, aunque es difícil diferen- ciarlos del alcoholismo." " Las bebidas fermentadas, por su alcohol, obran como los licores espiri- tuosos, á las veces, en lugar de producir la estupefacción y de debilitar la acti- vidad del hombre, son también agentes de excitación general y de perversión moral; pero la chicha, si por su parte alcohólica, que alcanza, término medio, 7 por 100, como la cerveza, pudiera ser un agente de esta naturaleza, desde que se ingiere en el organismo principia á manifestarse su acción deprimente y paralizante por el principio tóxico que contiene, complicada, indudablemente, eon la del alcohol. " En el estado de perversión moral y de locura, dice M. Despine, los al- coholizados son temibles por los crímenes que cometen; en ellos el alcohol deja intactos ó casi intactos los movimientos del cuerpo y la inteligencia, y lleva principalmente su acción sobre la moral: los buenos instintos desaparecen y son reemplazados por pasiones las más extravagantes, las más inmorales y las más violentas. Los enchichados no presentan esta clase de excitación corporal y espiritual: son entes pasivos en los que la perversión moral es más bien el resultado de la depresión de sus facultades intelectuales que de su exaltación: en ellos no hay locura sino estupidez y abatimiento en todas sus formas." " Composición de la chicha en un litro. c Densidad............................ 1,018 Alcohol............................ Acido carbónico...................... Id. acético (cristalizable)............. Id. láctico (monohidratado) ........ Id. succínico...................... Glicerina............................... Sacarosa................................ Glucosa y azúcar invertida ............. Almidón soluble y dextrina............. Almidón gelatinizado.................... Materias albuminóideas................. Aceite que contiene una sustancia azoa- da tóxica........................... Sustancias minerales................. Tanino (cantidad indeterminada)----- Alcohol amílico (señales).............. Agua................................ "En numerosos análisis de diferentes muestras de chicha se ha obtenido un rendimiento en alcohol, comprendido entre 5,80 y 9,80 por 100; término me- dio, 7 por 100. lidia flor. Chicha de 2." 1,020 78 .. 64 .- 1 19 1 14 0 30 0 30 11 71 4 30 2 52 1 55 12 60 7 75 4 25 8 50 1 28 2 63 4 90 2 80 16 30 8 .. 9 40 6 27 3 .. 1 60 2 50 2 50 852 05 888 66 _____ ------ ,000 .. 1,000 .. 502 NOTAS "El ácido carbónico que contiene esta bebida es uno de los elementos más variables, según la época de la fermentación en que se practica el análisis. " Es tan rápida la fermentación final de la chicha (cuatro áseis días), que esto explica la pequeñísima cantidad de ácido acético que so ha encontrado en ella; pues el que se desarrolla en la fermentación previa del maíz se pierde por la cocción del masazo durante cuarenta y ocho horas. " La gran cantidad de ácido láctico que le da el sabor agrio á la chicha, proviene de las fermentaciones previas á que se somete el maíz para reblande- cerle, antes de confeccionar la chicha. Por fortuna no es la chicha flor que contiene este ácido y la materia tóxica en mayores dosis, lo que se consume ordinariamente; la cantidad de estos principios se debilita algún tanto en la chicha de segunda, que es la que se da al consumo; sin embargo, es notable la dosis de ácido láctico que contiene esta última. "La sacarosa, el azúcar invertido y la mayor parte de la glucosa que con- tiene, provienen de la miel de caña con que se confecciona. En las chichas del cuadro anterior había terminado yá la fermentación; eran, pues, poco azuca- radas; hay otras que lo son mucho más; se puede considerar el rendimiento consignado en este cuadro como el término mínimum. " El almidón soluble y la dextrina se obtuvieron por precipitación r-on el alcohol absoluto, en la chicha filtrada al través de vasos porosos de porcelana y á favor de una bomba aspirante: procedimiento imaginado por Zahn para filtrar líquidos orgánicos, aplicado por Ducláux para filtrar la leche, y por Pasteur para esterilizar por filtración los líquidos que contienen organismos microscópicos. La dextrina es producto de la transformación del almidón en las fermentaciones, y por el calor en la cocción. "La materia albuminóidea del maíz es profundamente modificada en las fermentaciones previas, y de estas modificaciones se deriva el principio tóxico que hace dañosa la chicha. "La materia grasa es el aceite del maíz un tanto modificado, es de color verdoso y tiene en disolución una sustancia de aspecto resinoso, que le da la propiedad de hacerse soluble en el alcohol vínico, pero el alcohol metílico los separa dejando el aceite en libertad, con sus cualidades primitivas. La sustan- cia resinoide es el principio activo de la chicha. " Contiene también la chicha tanino, proveniente de las hojas de payaca (Prinium Payaca. Sandino) en que se envuelve el masato para cocinarlo, y también del arrayán (Blirtácea........) que le ponen al agua en depósito para que no se corrompa. Empíricamente hacen las chicheras lo que la ciencia explica hoy satisfactoriamente: el arrayán del género Eujenia contiene una esencia, el myrtol, que es antifermentante y .antipútrido; impide, pues, la co- rrupción del agua. " Las sustancias minerales oscilan entre 0,25 y 0,36 por 100 centímetros cúbicos de chicha. Estas materias son: cloruro de sodio abundante, fosfatos de soda, de cal y de magnesia, sulfato de soda, cloruro de magnesio, hierro y sílice. La densidad de diferentes muestras de chicha varía entre 1,010 y 1,025; el medio proporcional es de 1,013. " El extracto seco obtenido en numerosos análisis, está comprendido entre 4 gramos, 30 centigramos y 7,90 por 100. El término medio es de 6 gramos> 43 por 100." NOTAS 503 Efectos tóxicos de la sustancia extraída del mzsato de la chicha.-Resumen de los experimentos hechos en varios animales. ••Como conclusión de las experiencias anteriores se puede deducirlo siguiente: " 1.° Todos los líquidos obtenidos y sometidos á la experimentación, por medio de inyecciones hipodérmicas, en diversos animales, contienen el mismo principio tóxico; "2.° Las soluciones acuosas son más ó menas activas, según la cantidad de materia sólida que contienen. "3.° La acción de este principio se localiza en ios centros encéfalo-raqui- dianos, principalmente en la medula espinal; "4.* La acción del veneno produce algunas convulsiones, pero no son comparables á las de la estricnina, porque los músculos quedan en relajación; "5.° La contractilidad muscular no se aniquila, pero el veneno paraliza la acción de los centros nerviosos; "6." Las manifestaciones tóxicas de esta sustancia son bastante seme- jantes á las del ergotismo convulsivo, pero es mucho más activa que éste; "7. La cantidad de sustancia venenosa suficiente para producir efectos análogos en animales de la misma especie, es proporcional al peso del animal; y su acción se puede seguir desdo la parte inferior de la medula en toda su lon- gitud, hasta el encéfalo, según la dosis que se inyecte; "8." En los batracianos el veneno de la chicha causa discromia ó decolo- ración tegumental; y respecto á este fenómeno debemos detenernos en algunas consideraciones que son interantes. " El cambio de coloración de la piel de las ranas parece, según nuestras observaciones, que tiene relación con las funciones de respiración tegumental; es, por consiguiente, un fenómeno de oxidación de la materia pigmentaria. En estado fisiológico, estos animales, expuestos al contacto del aire durante un tiempo bastante prolongado, sufren alguna discromia, pero es poco notable y pasajera; por el contrario, sumergidas las ranas en el agua cenagosa, privada del oxígeno del aire, porque lo ha absorbido la materia orgánica que contiene, el tinte de la piel se hace más oscuro y sombrío; hay verdadera hipereromia. " La materia tóxica de la chicha tiene una acción muy rápida sobre el color de la piel de las ranas; á los diez minutos de practicada una inyección poco activa, que no paralice las funciones tegumentales, pero que debilite la respiración pulmonar, produce la discromia persistente durante la eliminación y combustión del principio tóxico por la piel, en las ranas que no mueren. "Este fenómeno de discromia no es concomitante de la parálisis de los tegumentos, pues cuando la dosis del veneno es suficientemente activa para producir rápidamente la anestesia de la piel, no aparece discromia, aun cuando el animal viva algún tiempo después. "En el primer caso, es decir, cuando la acción del veneno no alcanza á suspender las funciones cutáneas, pero sí debilita ó aniquila la respiración pul- monar, hay una compensación entre estas do3 funciones, y la actividad de la piel produce y sostiene la discromia. " Si el animal tiene tiempo suficiente para eliminar y quemar en la piel el principio tóxico, vuelve á adquirir su color primitivo. M. Edwards ha compro- bado que la respiración por la piel, en los batracianos, puede suplir entera- mente la falta de respiración por los pulmones, suspendida artificialmente. 504 NOTAS "La hipereromia ó pigmentación en la especie humana, en los casos que la produce la chicha, es concomitante de la anestesia de los tegumentos." Higiene de la chicha. "Hoy, más arraigado el uso de esta bebida y más decidido el pueblo á la conservación de ella, en su alimentación, no sería conveniente dictar medidas prohibitivas para destruir esta inveterada costumbre, pero sí es posible la reglamentación de la manera de confeccionar la chicha, para evitar en gran parte e! daño que causa. •La chicha que se fabricaba en tiempo de la Colonia, y aun después, no debió de ser tan dañosa como la de hoy, porque no se sometía el maíz á fer- mentaciones previas, tan prolongadas, y porque se le humedecía con aguamiel para reblandecerlo; por consiguiente, predominaba la fermentación alcohólica, siendo así menor el riesgo del desarrollo del principio tóxico, no obstante que hoy está demostrado que todos los fermentos desarrollan, como productos de secreción ó transformación, bases que son venenosas. "La chicha es una bebida alimenticia, en un grado superior á cualquiera de las otras conocidas; basta ver el cuadro de composición que hemos dado yá para convencerse de esta verdad: contiene, por una parte, principios termóge- nos ó de calorificación, como son el almidón, el azúcar y la grasa, y por otra la materia albuminóidea, que se considera como alimento plástico; tiene, ade- más, ácido láctico que facilita la digestión cuando se toma moderadamente; pero todas estas cualidades quedan anuladas con el principio tóxico que fer- mentaciones innecesarias desarrollan en ella." "Es un deber, tanto de los fabricantes de chicha, como de las autorida- des, adoptar disposiciones convenientes para que esta bebida sea en adelante menos nociva de lo que es hoy; y está en los intereses del pueblo que la con- sume, prestar su apoyo á las medidas que se dicten para este fin. Deben dejarse á un lado los intereses egoístas, que lo sacrifican todo á la especulación." 2.a (Página 273) RESUMEN de las observaciones del Doctor Pavón, relativas á la Temperatura, el Pulso y á la Respiración en los habitantes de la altiplanicie de Bogotá (2,630 metros de altura sobre el nivel del mar). EDADES Cantidad. Temperatura del centígrado. Pulsaciones por minuto. Respiraciones por minuto. 22 14 18 20 14 17 OBSERVACIONES No se tomó el nú-mero de pulsa-ciones ni el tle las respiraciones-Faltan los datos relativos ala res-piración. i II ! 35 niños de un í día de naci- -1 dos.........( 40 niños de uno \ á quince días. 1 20 niños de cin- ( co á ocho-j 116 adultos ro- ) Máxima.... Mínima.... Media.. .. Máxima.... Mínima.. . . Media Máxima.... Mínima.... Media Máxima.... Mínima.... Media ... 36°. 7 35°.7 36°. 2 36°. 2 36a.6 37° 36° 36°. 5 37° 36° 36°. 5 80 56 68 80 70 75 80 56 68 .N OTAS 505 3.» (Páginas 279 y 291) RESUMEN de las Observaciones meteorológicas hechas en Bogotá por el Doctor Juan de Dios Carrasquilla L. BARÓMETRO m. Horas. Máximum.......0.56400 l.er máximum. 8 á 10 a. m. Meses de máximum ... Junio y Julio. Mínimum....... 0.55800 2.° — 9 á 11 p. m, — mínimum.....Octu- bre y Noviembre. Término medio... 0.56075 l.er mínimum. 3á 6 p. m. Estaciones de máximum. Vera- no é invierno. Amplitud de las ose. 0.00450 2.° — 4á 6 a. m. — mínimum.....Oto- ño y primavera. — máximum.. 0.00600 Amplitud del tiempo de las variaciones de los máxima y mínima 3 h. — en un día.. 0.00250 El buen tiempo retarda la hora de la manifestación de las alturas extremas. — en un año.. 0.00350. TERMÓMETRO JL la sombra. Máximum..........20°.00 Amplitud de las variaciones. — Mínimum............ 0°.00 En un mismo día hasta.......... 20°.00 . — Término medio....... 14°.50 — mes — ......--- 2o.00 Al sol. Máximum...........30°.00 — año — .......... 3o.00 _ Minimum.............. 5°.00 Diferencia entre la temperatura á la sombra y la temperatura al sol.......................... 5'.00 _ Término medio......18°.00. ACTINÓMETRO Con ne^ro de humo. Máximum...... 50°.00 Diferencia entre los dos termó- metros del actinómetro........ 20*.00 _ Mínimum....... 10'.00 Diferencia entre el termómetro al sol y el termómetro dei acti- nómetro con negro de humo.. 20*.00 _ Término medio. 25°.00 Con el que no tiene negro....... 10°.00 Sin negro de humo. Máximum...... 35°.00 __ Mínimum...... 10°.00 _ Término medio. 20°.00 PSICRÓMETRO Termómetro libre. (Véase termómetro á la sombra). — humedecido. Diferencia máximum.............................. l-^.uu __ — mínimum ............................ * • _^ — en término medio....................... 3 -50 HIGRÓMETRO ........................ 95°.00 Máximum........................................... 10°.00 Mínimum........................................... 75°.00 Término medio ............................................. 506 X O T A s OMBRÓMETRO Estaciones lluviosas............................. ........ Primavera y Otoño. — secas.............................................. Invierno y Estío. CANTIDAD DE LLUVIAS En un año............................................................. 1.100 m En un mes......................................................... 0.090— En un día........................................................... 0.003 - 4.a (Página 343) Párrafos tomados de la Memoria sobrio la Aplicación de la vacuna química al hombre, por los Doctores Gabriel J. Castañeda y Duran 13orda : " Basados sobre todos estos trabajos, y sobre los estudios que hicimos de la Memoria del Doctor Carmona, de México, para informar á la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bogotá sobre las inoculaciones practicadas en Cúcuta, de conformidad con los trabajos de este Módico mexicano, las cua- les inoculaciones, por desgracia, dieron resultados poco satisfactorios, que mo- tivaron nuestro informe adverso á la continuación de tal sistema de vacuna- ción, por haber demostrado que la Peronosporea latea no era la causa de la fiebre amarilla, y que al emplear directamente las orinas desecadas al aire libre podría inocularse á la vez que el microbio de la fiebre amarilla, sin atenuación, si éste se eliminaba por las orinas, las numerosas especies de micro-organismos que se encuentran en la atmósfera; basados, repetimos, en lo que dejamos apuntado, y estimulados por el importante trabajo sobre vacunas químicas que nuestro ilustrado maestro el Doctor Nicolás Osorio presentó á esta Junta el 15 de Octubre de 1888, en el cual, á la vez que resum? con entera claridad y precisión el estado actual de la ciencia respeatq al asunto de que tratamos, insinúa la idea de estudiar, desde este nuevo punto de vista, el valor de las inoculaciones en la fiebre amarilla; y teniendo á nuestra disposición el labora- torio de Histología creado recientemente por la iniciativa de Su Señoría el Mi- nistro de Instrucción Pública con la cooperación eficaz del Rector de la Facul- tad de Medicina y Ciencias Naturales, señor Doctor D. Liborio Zerda, empren- dimos la tarea de buscar, por medio de la experimentación previa en los animales y luego en ti hombre, si las primeras experiencias nos autorizaban á ello, la eficacia de la vacunación en la fiebre amarilla, con la tomaina que debía encontrarse en las orinas de los individuos atacados de esta enfermedad." " Estas inoculaciones nos han permitido apreciar la cantidad de orina de un enfermo de fiebre amarilla que puede ser inoculada impunemente á los curies, sin dejar por esto de presentarse en ellos síntomas mórbidos que indican la acción de una sustancia tóxica. " Después de practicadas estas experiencias en los curies, nos creímos au- torizados para aplicar la vacuna al hombre. La circunstancia era propicia, pues que un joven médico, recién graduado, y que había decidido ir á ejercer su profesión á Cúcuta, deseaba hacerse inmune contra la fiebre antes de su par- tida. El nos dirigió la carta que transcribimos: NOTAS 507 1 Bogotá, Agosto 20 de 1889. ' Señores Doctores Gabriel J. Cistañeda y Gabriel Duran Borda.-Presentes. ' Estimados Doctores y amigos: ' He resuelto dirigirme á Cúcuta con el fin de ver si puedo establecerme allí para ejercer mi profesión. La circunstancia de estar aquella ciudad frecuentemente invadida por la fiebre amarilla, me ha decidido á vacunarme para obtener la inmunidad contra ella. ' Esta determinación la he tomado, en vista de los experimentos ejecutados por ustedes, y que he presenciado en el Laboratorio de la Facultad de Medicina. Ellos me demuestran que hay fundadas esperanzas de obtener la inmunidad, con la ventaja de que la inoculación es inofensiva para el inoculado. ' El objeto de esta carta es el de excitar á ustedes para que me vacunen, y si no se resuelven ustedes á practicar dicha operación, cosa que sentiría, yo mismo me inocularé. ' En vista, pues, de lo indicado, espero que ustedes accederán á mis deseos. ' Soy de ustedes, con toda consideración y respeto, muy atento servidor y amigo, • Aristides Salgado.' '' El examen que habíamos practicado en él días antes, nos demostró que gozaba de buena salud, que no había tenido ninguna fiebre, ni había vivido en climas calientes. " Su temperatura normal era de 36|°, y el pulso de 72 por minuto. " J.ia primera inoculación se hizo en el brazo derecho, región deltoidiana, después de haberla lavado con alcohol y luego con licor Van Swieten. La orina que nos sirvió se esterilizó completamente, lo mismo que la jeringa; la dosis fue de 0,02 centigramos disuelta en 1 ^ranio de agua destilada; al sacar la aguja se aplicó sobre la picadura una capa de bálsamo católico. "El paciente sintió inmediatamente después ligero malestar y descompo- sición de estómago; á las dos horas principió á sentir dolor en el punto da la inoculación, el cual fue acentuándose mis y más. hasta impedirle el movi- miento en los dedos de la mano correspondiente, lo que le obligó á poner el brazo en cabrestillo. Más tarde apareció una mancha eritematosa al rededor de la picadura. Tres horas después sintió peso y tirantez en el brazo; al tocarle se sentía hinchado debajo del punto inoculado; sobrevino ligero dolor en las pier- nas; por la no^he tuvo mucha sed, insomnio, malestar y algo de cefalalgia frontal. "Pía 22.—Lengua blanquecina, dolores fuertes en las articulaciones de las rodillas y del hombro del lado derecho, orina abundante, cefalalgia intensa, conjuntivas inyectadas y las pupilas dilatadas; estos síntomas disminuyeron durante la noche, durmió bien. "Día 23.— Los fenómenos mórbidos han desaparecido completamente, el pulso y la temperatura son normales. " El trazado terrnométrico tomado tres veces en el día es el siguiente: "Día 21. -A las 10 a. m. 37.8°. A las 4 p. m. 37.4°. Alas 10 p. m. 36.9°. "Día 22.— A las 10 a. ni. 37.3°. A las 2 p. m. 37.4°. A las 5 p. m. 37.5°. " Día 2.1—A las 10 a. m. 37.4°. A las 2 p. ni. 37.4°. A las 6 p. ni. 36.9°. 508 NOTAs " La segunda inoculación (reinoculación) se hizo con 0.05 centigramos de orina esterilizada y disuelta en 0.50 centigramos de agua alcoholizada al 40 por 100, y en alcohol á 90°. Esta inoculación se le hizo en el muslo, un poco atrás del gran trocánter y con las mismas precauciones antisépticas que la an- terior. Poco después de la operación sintió dolor en el punto de la inoculación, el cual fue desapareciendo insensiblemente. Durante las seis horas siguientes no experimentó ninguna novedad, el pulso y la temperatura eran normales; se acostó para guardar reposo. A las 3 p. m. sintió frío intenso en las piernas, tan intenso, que se hizo casi insoportable; el dolor en el punto de la inoculación reapareció y se generalizó en todo el miembro, principalmente en la articula- ción coxo-femoral, imposibilitándolo para moverse; después tuvo un fuerte calofrío, que calmó con unas botellas calientes, lo mismo que los dolores articu- lares : permaneció así hasta las 8 p. m. en que sintió dolor también en el miem bro del lado opuesto, sobre todo en las articulaciones, cefalalgia intensa, dolor en los ojos, sed, la boca amarga y malestar general; durante la noche excita- ción nerviosa y delirio, la orina fue poca y emitida con frecuencia; analizada, dio un abundante precipitado albuminoso, color ictérico de la piel y de las conjuntivas. "Día 26.—La fiebre, el dolor en los miembros, la sed y los demás sínto- mas principiaron á desaparecer: á las 3 p. m. hubo un abundante sudor en los miembros inferiores, con lo cual tuvo una notable mejoría. "Día 27.—Todos los síntomas han desaparecido y el inoculado se encuen- tra en su estado normal. " Hemos dado este paso peligroso y arriesgado en la vía de las inoculacio- nes preventivas, por el convencimiento que tenemos de que ellas dan la inmu- nidad, por cuanto que las tomainas que hoy se emplean como vacuna contra otras enfermedades infecciosas se eliminan con las orinas, y que éstas, bien este- rilizadas, según los métodos modernos, son perfectamente inofensivas en dosis convenientes. " Si las inoculaciones que humos hecho en el Doctor Salgado le dan la inmunidad contra la fiebre que reina en Cúcuta, donde va á residir, será éste un hecho de mucho valor para que la honorable Junta estudie la conveniencia de aplicar en mayor escala estas vacunaciones, si se llega á demostrar su efica- cia, porque por este medio se podrán preservar los habitantes de ciertos luga- res, á menudo devastados por la fiebre, la que aleja de ellos el comercio y priva al país de las riquezas que prometen, toda vez que pobladores de otras partes no pueden establecerse allí sin riesgo de perder la vida." 5.a (Página 347). Párrafos de una carta que nos dirigió el Doctor Elias Cárdenas, rela- tiva á la epidemia que apareció en O caña en 1S88, y que se consideró como Fiebre amarilla : " Desde el mes de Julio del año de 1888 principiaron á observarse casos de fiebre maligna en la ciudad de Ocaña. " El primer caso que pude examinar fue el de una señorita de diez y seis á diez y siete años, en el que se presentó con todos los caracteres del llamado vómito prieto, y tuvo desenlace fatal. Mis comprofesores y yo. creímos que tal NOTAS 509 fiebre era de carácter palúdico y de forma perniciosa; y el vómito, aunque de ,pura.borra color de marco de café, lo atribuíamos siempre á la forma biliosa, no obstante que disuelto en el agua no daba solución alguna amarilla ni verde ni amarilla-verdosa, sino negra completamente ó muy oscura, exactamente igual á una solución de café. "Hubo después de los casos referidos un lapso de tiempo, como de veinte á veinticinco días, en que no volvió á saberse de caso alguno de fiebre hasta principios del mes de Agosto, en que nuevamente se presentó en una hermana de la señorita anterior y en la misma habitación. " Siguiéronse yá, con marcada frecuencia, multiplicados casos en el cen- tro y sur de la ciudad. " Yá en el mes de Septiembre la fiebre se esparció en toda la ciudad, lle- nándola de espanto, hasta fines de Diciembre, en que fue atenuándose, para terminar en Febrero de este año. Y hago notar que esta fiebre se observó en casi todas las poblaciones de la provincia de Ocaña, inclusive el pueblo de San ■Calixto, situado en una altura cuya temperatura se asegura es igual, si no infe- rior, á la de Bogotá. "La fiebre de Ocaña fue, en lo general, benigna en su forma, que al haber sido grave ó fulminante, como lo fue para tantos casos, pocos de sus pobladores hubieran escapado de la muerte. De los nueve ó diez mil habitantes que componen esta población, puede decirse que casi todos fueron atacados, ya en la ciudad, ya en los campos. Exceptuándose los costeños naturales de Rio- hacha, Santamaría, La Ciénaga, Barranquilla y Cartagena, y los alemanes de las costas del Báltico. "Extraña fue la aparición de la fiebre en Ocaña, ya por la benignidad de su clima, ya porque jamás se había presentado allí, no obstante que había rei- nado en tiempos pasados en el Carmen, población poco distante y de la misma Provincia. A diferentes causas se atribuía la aparición de la epidemia • lo más aceptado es que había sido importada por los conductores de ganado que vinie- ron de Cúcuta y Salazar en Julio pasado. También se decía que la habían im- portado los soldados que llegaron déla Costa en J.885, y que muertos allí, habían sido mal sepultados. Lo que es digno de notarse es que la elevación de tempe- ratura de Ocaña fue palpable, durante la epidemia; pues de 18 á 20° centígra- dos, término medio de la suya anterior, ascendió á 25 ó 26, llegando con suma frecuencia á 28 y aun á 30. " No intento describir uiiTkatamikxto preciso para esta enfermedad, que es uno de los más graves escollos para la ciencia, sino relatar sencillamente el que nosotros empleamos en Ocaña. " En el primer período, ó sea el congestivo, el médico está en presencia de una pirexia más ó menos fuerte, y que se trata como tal; pero en el segundo, ó sea el de las localizaciones, sólo tiene que reducirse á combatir síntomas, sin descuidar, por esto, el estado general. "Eliminar el agente morboso á todo trance, y con la mayor rapidez, é impedir su localización intestinal, son las más importantes indicaciones. Los diaforéticos, los purgantes, los diuréticos y los antisépticos intestinales, hé ahí los agentes que pueden dar algún resultado favorable, siendo indudable que el buen éxito depende de la prontitud con que se ataque la enfermedad. "Tan luego como se presente la fiebre, se deben prescribir pediluvios sinapizados, fricciones generales calientes de alcohol y aceite de almendras ó de 510 NOTAS olivas, sinapismos volantes, lo más frecuentemente posible. Cada veinticuatro horas se pondrá una inyección hipodérmica de 1 ó 2 centigramos de pilocar- pina, y á falta de ésta, se darán infusiones diaforéticas de Jaborandi. Desde el principio de la fiebre debe darse, cada dos ó tres horas, un purgante salino, prefiriendo los efervescentes; y ti la vía estomacal no lo permitiere, se aplica en lavativas. El calomel, mezclado al aceite de resino y al zumo de limón, son excelentes. "A la vez deben aplicarse lavativas con soluciones de timol al 1 por 1,000; ó de resorcina, al 1 ó 2 por 100, ó bien administrar ésta en poción, á la dosis de 1 á 5 gramos diarios. El salicilato de soda en limonada, al interior, á la dosis de 1 á 6 gramos, ó aplicado en enemas, á la de 6 á 10 gramos, y hasta 15. Como antiséptico, sudorífico y diurético, da también buenos resultados. " En la hipertermia suele ser útil la antipirrina cuando la temperatura principie por 39, 40 grados ó más. Se la da á la dosis de 6 gramos en veinticua- tro horas, de á 1 gramo cada cuatro horas. La quinina no tuvo éxito en nin- guno de los casos en que se empleó. " En el segundo período debe atenderse á los síntomas más graves. La postración se ataca con vino de quina, mezclado con agua, y con fricciones con alcohol alcanforado; la raquialgia y la cefalalgia, con sanguijuelas y con paños de agua sedativa y aplicaciones de hielo; el vómito tenaz, con la poción de Ri- verio, adicionada con 50 centigramos de cocaína, en veinticuatro horas; vino de champaña y limonadas bien acidas; la aplicación de sinapismos al estómago y aun del martillo de Mayor é inyecciones hipodérmicas de ergotina; el hipo, con el éter y enemas de bromuro de sodio, á la dosis de 2 á 6 granos. " Como antiséptico emplee también con éxito ocho ó diez cucharadas dia- rias de la siguiente fórmula de Dujardin Beaumetz: '' Sulfuro de carbono puro............................... 25 gramos. '' Esencia de menta................................... . 50 gotas. '' Agua................................................ 500 gramos. " El régimen lácteo me dio siempre satisfactorios resultados. Lo aconsejo á todo trance, así como el uso del ácido salicílico, como preservativo; este agente lo hice tomar, y lo tomó yo mismo, á la dosis de 30 á 60 centigramos diarios en brandy ó ron, sin que la fiebre se presentase en ninguno de los que lo tomamos; esto no quiere decir que lo considere como específico. A los ataca- dos yá de la fiebre, aconsejo también este ácido, como medicamento heroico, á la dosis de 2 gramos en veinticuatro horas, disuelto en cantidad suficiente de brandy ó alcohol y mezclado con la leche," 6.a (Página 385) ENFERMEDADES HEREDITARIAS Conclusiones de las Memorias de los Doctores Herrera, Carrasquilla y Castañeda : * CONCLUSIONES DEL DOCTOR HERRERA: I " La herencia no es un modo ó uua forma del contagio. II " Existe la herencia patológica, es decir, hay enfermedades hereditarias. NOTAS 511 III "La herencia de la inmunidad es un corolario de la herencia patológica, así como ésta es un corolario de la herencia fisiológica. IV " Las enfermedades hereditarias pueden ser contagiosas y viceversa. V "La experimentación directa, unida á la observación, es el único medio de llegar al conocimiento de la causa de las enfermedades llamadas microbia- nas, y de darnos á conocer el modo de actuar de esa causa y las leyes que la rijan. VI "Hasta nueva orden de la ciencia, la lepra será esencialmente hereditaria y excepcional mente contagiosa." CONCLUSIONES DEL DOCTOR CARRASQUILLA I "La herencia no es un modo de contagio, porque: " 1.° La heredad es el fenómeno en virtud del cual los ascendientes trans- miten á sus descendientes los caracteres ó atributos naturales que son inheren- tes á su constitución, ó bien las tendencias fisiológicas, que es lo que con más ó menos propiedad se ha llamado el germen; mientras que el contagio es 'la transmisión de la enfermedad de un individuo atacado á otro ó á muchos indi- viduos sanos, por medio del simple contacto del enfermo ó de sus vestidos, ó de la permanencia en un mismo aposento ó en la misma casa (Diccionario). "2.° Siendo condición indispensable del contagio la existencia de un micro-organismo que se implante y desarrolle en el individuo sano, después de haber cumplido las fases evolutivas de su existencia en el enfermo, es imposi- ble que estas condiciones se cumplan en el fenómeno de la reproducción. "3.° Si la heredad fuera uno de los modos de hacerse el contagio, las enfermedades en que se ha reconocido unánimemente el contagio como medio de transmisión, deberían considerarse, con la misma unanimidad, como heredi- tarias, lo que no ha sucedido. "4." Cuando una madre transmite la enfermedad que padece al producto de la concepción, durante la vida intrauterina de éste, ó en el acto del parto, ó en el período de la lactancia, no se puede decir que se ha transmitido la dolencia por heredad, sino por contagio, según el significado preciso de las voces definidas antes. II "No hay enfermedades hereditarias, porque: "1.° La biología, fundándose en los principios de las ciencias físico-quí- micas, demuestra que la célula simple que da origen al nuevo ser no puede con- tener nada que sea extraño á la constitución molecular, al elemento histológico de dicha célula, y, por consiguiente, no puede contener el germen de ninguna enfermedad. . , -, ■, ■ " 2.° La morfología, estudiando el proceso de la evolución, hadescubierto que el huevo se desembaraza de los glóbulos polares que vienen á ser lasustan- 512 NOTAS cia inútil del plasma ovógeno, para conservar sólo la parte que es indispensable y la del plasma germinativo, bajo cuya dependencia está, según Weismann, la heredad. Por tanto, las cualidades del individuo desarrollado tienen que depen- der de la estructura molecular de esta última sustancia. Si existe en el huevo, como lo han demostrado los trabajos de todos los erubríologistas, la facultad de expulsar una parte de su propia sustancia cuando ésta ha llegado á ser inútil para su desenvolvimiento, eon mayor razón la tendría de expulsar las sustancias extrañas, suponiendo que existieran, como lo serían los gérmenes de las enfermedades. Además, siendo la parte depurada, si puede así llamarse, de los plasmas ovógeno y germinativo, tauto en la reproducción partenogené- tica como en la sexuada, la única que se desarrolla, es evidente: 1." Que no puede existir en el embrión desarrollado ningún germen de enfermedad, ma- yormente si ésta es parasitaria, proveniente de los reproductores; [2.' Que sien- do el plasma germinativo el que está destinado á conservar los atributos onto- génicos en la reproducción de los seres vivientes (Wiesmann), las enfermedades no pueden provenir sino del medio ambiente, y no pueden, en consecuencia, ser hereditarias. "3.° La zootecnia ha demostrado experimentalmente que los ascendientes no transmiten á sus descendientes sino las cualidades anatómicas y fisiológicas propias del individuo; que ni las mutilaciones accidentales, ni las intencional- mente practicadas, ni los neoplasmas, ni nada de lo que se agregue ó sustraiga del individuo reproductor, puede ser transmisible; que la potencia hereditaria individual ú ontogénica, y la de raza ó filogénica, no se hacen sentir bien neta- mente sino en los caracteres ó atributos naturales; que, en consecuencia, las enfermedades que no pertenecen á los caracteres ó atributos naturales, que son el resultado de alteraciones que han aparecido en los reproductores por efecto del medio ambiente, no son hereditarias. "4." Ninguno de los autores que han aseverado la existencia de enferme- dades hereditarias ha dado la demostración : muchc^ hablan de ella con vague- dad, se contradicen, se pierden en el campo de las conjeturas ó se lanzan en hipótesis que los obligan á admitir hasta la herencia por influencia; unos pocos la han negado, pero su voz ha sido al punto ahogada por la autoridad del mayor número. Todo lo cual prueba que ' los fenómenos de heredad son uno de los mayores misterios de la biología humana ' (Ch. Richet), y que nada hay menos probado que la heredad de las enfermedades, pudiendo, al contrario, demostrarse que es imposible que sean hereditarias. "5.° Las enfermedades á las cuales los autores han atribuido el carácter de hereditarias, son precisamente aquellas cuya etiología no se había conocido: la tuberculosis, el cáncer, la lepra, la gota, las enfermedades del sistema ner- vioso, la sífilis, etc. etc., son las que figuran á la cabeza de las hereditarias; de éstas hay unas, como la tuberculosis, el tétanos y la sífilis, cuya etiología se conoce yá, y que, por tanto, han dejado de considerarse como hereditarias para figurar como contagiosas ó infecciosas; otras, como el cáncer y la lepra, están en vía de llegar al mismo término para separarse también de las heredi- tarias; á las otras les llegará también su turno con el progreso de los medios de investigación, y al fin quedarán borrados de la etiología de todas las enferme- dades los párrafos que tratan de la heredad. "6." La consanguinidad, á la que tantos cargos se han hecho de causar todos los vicios y dolencias que sufre la humanidad, yá no figura en la nosoge- nesis, porque logró salir victoriosa de sus detractores; la heredad, contraía cual se han hecho los mismos ó mayores cargos, y con tan escaso fundamento NOTAS 513 como el que se tuvo para acusar á la consanguinidad, saldrá también victoriosa el día que encuentre un.campeón que la sepa defender. III " La cuestión de la heredad de las enfermedades es de suma importancia, porque: " Se relaciona íntimamente con la mayor parte de las cuestiones que inte- resan á la vida de las sociedades, como la política, la filosofía, etc. IV "La experimentación directa es el único medio de llegar al conocimiento de la etiología de la lepra, porque: "1.° La simple observación y la presentación de casos, en número, en pro y en contra, haría la discusión interminable ó infructuosa. "2.a La inoculación practicada por el Doctor Arning en la persona del Mamado Keanu, en Hawaii, parece demostrar suficientemente la naturaleza de la enfermedad y su carácter contagioso y transmisible por este medio, que quita á la heredad toda su potencia de argumentación, y á la discusión todo el inte- rés, si no versa sobre el estudio del bacilo patógeno y de las condiciones de su propagación. V "La inmunidad de que, al parecer, gozan ciertos individuos para resistir el contagio de la lepra, no es razón para negarle la contagiosidad, porque: " 1." Se observa lo mismo en todas las enfermedades que son indudable- mente contagiosas é infecciosas. "2.° La nosogenesis parasitaria se determina por el concurso de dos fac- tores esenciales: la semilla criptogámica y el adecuado terreno histológico para su germinación; de modo que faltando una de estas condiciones—la de recepti- vidad —por ejemplo, puede el individuo salir ileso del contagio, sin que eso pruebe nada acerca de la contagiosidad de la enfermedad. Para que ésta se produzca es necesario que el organismo "consienta," según la expresión de M. Reclus, es decir, que ofrezca un terreno favorable para el desarrollo del schyzopyto. VI " La lepra no es hereditaria, porque: "1.° Siendo parasitaria, exige indispensablemente el concurso de los dos factores—terreno adecuado y semilla en condiciones de vitalidad:—el adecuado terreno, que lo constituyen las circunstancias favorables de receptividad, como epitelios débiles, excoriaciones, etc., puede ser ó adquirido ó heredado: la si- miente tiene necesariamente que provenir del medio ambiente, porque los pro- genitores no la pueden dar, y aun suponiendo que la pudieran dar, no puede existir en inactividad por el tiempo, á veces muy largo, que el mal tarda en aparecer. "2.° Aunque la lepra no fuera parasitaria, le serían aplicables las demás consideraciones desarrolladas en esta disertación, cada una de las cuales prueba, con más ó menos fuerza, la imposibilidad de que las enfermedades se transmi- ten hereditariamente." 514 NOTAS CONCLUSIONES DEL DOCTOR CASTAÑEDA : I "Que la disertación del señor Doctor Juan de Dios Carrasquilla sobre la Etiología de la lepra, es una obra magistral, que está á la altura de los conoci- mientos modernos y que enaltecerá á la Sociedad de Medicina y Ciencias Natu- rales de Bogotá, ante el criterio de los centros científicos extranjeros y na- cionales. II " Que se llega al absurdo al sostener que la herencia patológica es la mis- ma cosa que la herencia fisiológica. III " Que la observación y la experiencia demuestran que todas las enferme- dades parasitarias se desarrollan siempre por infección ó por contagio. IV "Que ninguna enfermedad parasitaria puede ser hereditaria. V " Que las enfermedades que el niño trae al nacer deben llamarse congeni- tales y no hereditarias. VI " Que probablemente todas las enfermedades, que no sean las alteracio- nes transitorias de la salud, los vicios de conformación, las mutilaciones y detenciones del desarrollo, llegarán á clasificarse entre las enfermedades mi- crobianas. VII " Que el estudio de estas últimas enfermedades conduce á la aplicación de los productos vacúnicos, elaborados por los microbios, en los individuos enfermos (ó en los cultives inventados por Mr. Pasteur), como medio profilác- tico ó preservador de las enfermedades epidémicas; y VIII "Que la microbiología es una ciencia nueva, que abre vastísimos horizon- tes al médico ilustrado; y que, de hoy en adelante, éste podrá combatirlas enfermedades, no yá como el esclavo vendado del empirismo, sino como un general que conoce al enemigo y sus posiciones; con la diferencia, sin embargo, de que sus armas no serán mortíferas y devastadoras, como las de los generales de la política, sino benéficas y fecundas, cual las del Ángel de la Paz." MARRANAS Párrafos tomados de la Tesis del Doctor Indalecio Camacho 13. : "Al extraer uno de los tubérculos todavía duros, se nota que está incrus- tado en las capas inferiores de la dermis, sin alcanzar el tejido celular subcu- táneo. Cuando se saca un tubérculo del tamaño de un garbanzo, presenta una coloración gris rojiza; es muy vascular y á la presión da una sensación igual á la que se experimenta cogiendo un pedazo de carne; en resumen, tiene mucha analogía con un ganglio linfático. NOTAS 515 " Cuando se extrae un tubérculo en la época en que principia á adquirir íntimas relaciones con la epidermis, y que en general tiene el tamaño de una avellana, se observa; coloración rosada; naturaleza fibrosa; muy vascular. Un corte que pase por el centro del tubérculo presenta en la parte circular y externa los caracteres anteriores; más al interior se encuentra una membrana fibrosa, espesa y de color blanco lechoso;' esta membrana encierra un líquido espeso y de color blanco lechoso. " Si se toma un tubérculo que después de repetidas inflamaciones no haya supurado, se tiene un cuerpo del tamaño de una ciruela, de color blanco y de superficie rugosa; al hacer un corte en él, se encuentra una membrana que forma la parte externa, de un color blanco, de superficie rugosa, espesa y for- mada por un tejido fibroso; en el interior de ella se encuentra una sustancia caseosa blanda, análoga á la de los tubérculos pulmonares ó á la materia que forma la larva de la mosca. " Las capas superficiales de las costras están formadas por la concreción ' del líquido seroso emanado de la úlcera; en la parte profunda de las costras existe una serie de membranas superpuestas, resistentes, fibrosas y de estruc- tura semejante al sarcolema de los músculos. Cuando estas membranas son de antigua formación, por su resistencia recuerdan una aponeurosis, pero siempre los elementos del tejido que las forma, parecen ser elementos fibrosos; presen- tan, además, cribas y prolongamientos, y éstos sirven como de lazo de unión entre las demás membranas. " Los clavos que presentan las ulceraciones, es muy posible que sean las papillas de la dermis hipertrofiadas; esto parece demostrado por la exquisita sensibilidad de que gozan los referidos clavos. " El fondo de las ulceraciones está colocado en la red de Malphigi, pues las cicatrices dejan ver una destrucción de este cuerpo; los bordes son muy vasculares. " El líquido seroso que en abundancia sale de las ulceraciones, parece que está formado de linfa, pues al microscopio se ven en él plasma y glóbulos blan- cos. Lo más notable es que existen una ó varias células gigantes, que encierran una multitud de elementos que se ven negros en las preparaciones coloreadas por azul de anilina; la forma de estos elementos es igual á la del signo orto- gráfico coma y están colocados en series que parten del centro y van á la peri- feria de las células; el Doctor Duran Borda, que es quien los ha observado, dice que se asemejan mucho al Jiascillus de la Lepra.1" " El tratamiento de las Marranas es enteramente empírico, como lo es el de todas aquellas afecciones en las cuales la naturaleza del agente productor no es conocido de un modo cierto. Me limitaré á enumerar los diversos trata- mientos usados por los enfermos y llamaré la atención respecto del que con más rapidez cura. "Hay algunos tratamientos empleados por el pueblo que rayan en lo bárbaro- los cauterios son los preferidos. Un hombre me refirió que se había curado poniéndose pólvora encima de las costras que cubrían las úlceras y prendiéndole fuego; la explosión destruyó las costras y membranas, puso a des- cubierto la úlcera, la que en poco tiempo sanó. _ "La sal común, á una temperatura elevada, es otro de los tratamientos más empleados. El nitrato de plata y el sulfato de cobre gozan de gran crédito nara la curación entre los enfermos. "El hierro al rojo blanco también es muy empleado; y lo aplican mante- 35 516 notas niéndolo sobre la superficie de la úlcera hasta la destrucción délas membranas. Estos tratamientos obran con mayor ó menor energía en concepto de los enfer- mos; pero tienen el inconveniente de agregar un dolor excesivo; por mi parte he logrado observar que los enfermos que á ellos se someten permanecen un lapso de tiempo relativamente largo sin curarse. " Un tratamiento cuyos efectos sen prontos y satisfactorios, consiste en el empleo de la planta llamada vulgarmente Quibabana. Toman la infusión hecha eon las hojas de esta planta á razón de 100 gramos por día; se aplican el polvo extraído de las hojas sobre las ulceraciones, las que previamente han sido bañadas con agua tibia, procurando desprender las costras que á ello se pres- ten ; veinte minutos después de la aplicación de los polvos, el enfermo sufre en la úlcera un fuerte escozor, debido, sin duda, á un principio acre y amargo que tiene la planta; la curación se efectúa lentamente, pero ceden á este trata- miento los casos más resistidos. " El Doctor Josué Gómez emplea un tratamiento quirúrgico y terapéutico á la vez; y sus efectos son satisfactorios del todo, pues en diez casos en que lo ensayó, la curación vino al cabo de dos meses. El hace una incisión longitudi- nal en los tubérculos y crucial en las membranas; los colgajos que en estas ultiméis quedan los levanta con unas pinzas comunes; luego aplica hemostáti- cos para contener la hemorragia consiguiente á la incisión; pone en ésta calo' mel, encima hilas y por último cubre todo con un vendaje. En los primeros días siguientes á la operación ordena baños de agua de quina en las heridas y después la aplicación de una pomada, cuya fórmula es: bicloruro de mercurio, 8 gramos; bórax, 4 gramos; grasa, 60 gramos. R. "Pomada." Inmediatamente antes de aplicar la pomada, ordena locionar las heridas con el licor siguiente: bicloruro de mercurio, 20 gramos; sal amoníaco, 4 gramos; alcohol, 100 gra- mos; agua, 480 gramos. M. R. "Loción." Se tomarán dos cucharadas, mezclán- dolas con cantidad suficiente de agua hirviendo para locionar las heridas. " Este tratamiento es de fácil aplicación y muy activo; los enfermos some- tidos á él curan con gran rapidez; la supuración disminuye desde los primeros días de su aplicación; las costras van perdiendo gradualmente sus adherencias, se ponen delgadas; aparecen granulaciones de buena naturaleza en las úlceras; éstas cicatrizan fácilmente. Las cicatrices que quedan de las incisiones de los tubérculos desaparecen por completo. " En los casos que he tratado he puesto primero un cauterio de nitrato ácido de mercurio sobre los tubérculos ó las membranas; éstas se destruyen; luego sobre las ulceraciones descubiertas la pomada siguiente: ácido salicílico, 1 gramo; yodoformo, 2 gramos; calomel, 4 gramos; grasa, 40 gramos; los enfer- mos curan en el espacio de mes y medio. " Últimamente he aplicado el aceite de Caparrapí en el enfermo de la observación novena; la enfermedad de e3te individuo había resistido á todo tratamiento durante dos años; después de veinte días de aplicado el mencio- nado aceite, se curó completamente. Respecto al modo como este medicamento indígena obra, me abstengo de hablar. " El tratamiento general consiste, pues, en la destrucción del tubérculo, ya por incisión, ya por cauterización; en todo caso, opto por la extirpación de todo el tubérculo y por la curación de la herida, según el método ordinario. Es enteramente inútil la aplicación de pomadas con el objeto de destruir las mem- branas ó costras, cuando éstas están yá formadas; el método del Doctor Gómez. es, en mi opinión, el mejor en este caso. notas 517 " El estudio de la Quibabana y del aceite de Caparrapí lo creo de gran importancia, pues además de obrar con una asombrosa actividad tanto la Qui- babana como el árbol que produce el aceite, crecen en localidades en donde las Marranas son endémicas; por último, estos dos medicamentos están al alcance de los enfermos, quienes, por lo general, son proletarios. "De los incompletos estudios sobre la Etiología, Descripción, Pronóstico, Diagnóstico y Anatomía patológica de las Marranas, se puede concluir: "Primero. Las Marranas son una enfermedad endémica en varios puntos del territorio colombiano, especialmente en las comarcas que comprenden las tierras quebradas, y con más frecuencia en las situadas en vegas húmedas, calientes y poco aereadas. "Segundo. Puede colocarse en el grupo de las afecciones tuberculosas de la piel. "Tercero. Tiene muchos puntos de contacto con el Botón de Alepo, y acaso sea la misma enfermedad modificada por el clima. "Cuarto. Hipotéticamente puede decirse que sea de naturaleza parasi- taria; este parásito transmitido al hombre por las picaduras de los insectos ó por el contacto de una parte descubierta de la piel con alguna sustancia que contenga el germen; se localiza en los linfáticos superficiales; ataca los linfáti- cos principales que siguen el trayecto de las venas; la irritación producida actúa sobre los ganglios microscópicos situados en el trayecto de estos bazos; al hipertrofiarse aquéllos aparecen los tubérculos, y por contigüidad de tejido, la irritación ataca las venas; esto explica la hemorragia venosa. " Sin embargo, esta explicación del modo como el elemento mórbido pro- ductor de las Marranas obra sobre el organismo, no pasa de ser una hipótesis; el microscopio, en manos de mis hábiles y sabios maestros, despejará la incóg- nita envuelta en la naturaleza y el mecanismo de las Marranas, y decidirá si tengo razón." 518 NOTAS 8.a (Página 495) CTJADKO de la altura sobre el nivel del mar, y de la temperatura media de varios lugares de Colombia (1), SITIOS Y LUGARES CUYA ALTURA ES DE 3,000 A 4,400 METROS NOMBRE DEL LUGAR La Horqueta (Cerro del Puracé) ....... Loma de P?sto........................ Páramo de Pasca (altura del camino).... Guadalupe (cúspide del Sur)......... Capilla.......................... Monserrate, Bogotá (cúspide al Norte).. Capilla de Monserrate.................. Usme (El Hato)....................... Sátiva-Sur......................... Jericó ............................ Puebloviejo......................... Carlosama .......................... Ipiales.............................. Túquerres ..................... Sapuyes ............................. Ospiua.............................. LUGARES CUYA ALTURA ES DE 2,000 A 3,000 METROS. Abejorral ....... ___................ Aguadas............................. Ceja........ ....................... Entremos..... .................... Manizales........................... Marinilla........................... Rionegro............................. Santa Rosa........................... ¡áousón............................. Yarumal.............................. Tunja............ .............. Belén............................... Cocuy (Capilla)..................... Cerinza ............................ Cocuy (plaza)....................... Corrales............................. Cliiquinquirá........................ Chita............................... Duitama............................ Firavitoba....................... Floresta .......... .................. Gámeza........................... . Guatoque................. ....... Monguí........................... Paipa............................... Pesca .............................. Gachanti va........................ Ramiriquí.......................... DEPARTAMENTO, Altura cu metros. Id........ Cundinamarca.. Id......... 4,396 4.246 3 722 3,528 Id......... ■ a, 260 3,192 3,188 Id......... Id........ Id......... 3,121 3,108 3,070 3.035 3,050 Id......... Id........ Cauca ......... Id....... Id........ Id....... 3,081 3,057 3,027 3,000 Antioquia Id.. , Id.... Id... Id. ., Id... Id.... Id.... Id..., Id.... Boyacá .. Id.... Id.... Id.... Id.... Id.... Id.... Id.... Id. ., Id.... Id.... Id.... Id.... Id.... Id... Id.... Id..... Id.... 2,147 2,210 2.200 2,127 2,140 2,043 2,150 2.610 2,545 2,276 2,793 2,699 2,800 2.675 2,757 2,381 2,614 2,976 2,510 2,508 2,5% 2,690 2,391 2,930 2,4.19 2.661 2,436 2,270 (1) Muchos de lo.s datos de este cuadro han sido tomados de la Geografía general de los Esta- dos Unidos de Colombia, por el Doctor Felipe Pérez. NOTAS 519 NOMBRE DEL LUGAR Ráquira............ S;ib.>yá.......... Sátiva-Norte....... Soüamoso.......... Sotaquirá.........., Tibaná............. Tinjacá........... Toca........... Turmequé......... üvita............. Ventaquemada....., Alraaguer........ Buesaco........... Coconuco ......... Pasto........... Puracé (plaza) .... Silvia........... Bogotá........... Bojacá............. Bosa............. Cajicá............. Carupa (Carmen). . Zipacón........... Cogua............ Chía............... Chipaque........ Chocontá........ Engativá....... Facatativá......... Fontibón.......... Funza............ Fúquene (plaza)--- Gachancipá ....... Guachetá.......... Guasca............ Guatavita.......... Hatoviejo........ La Calera........ Lenguazaque....... Macheta.......... Mosquera........ Madrid (Serrezuela). Nemocón......... Sesquilé......... Simijaca.......... Soacha............ Sopó.............. Suba.............. Subachoque........ Suesca........... Tabio............ Tausa............ Tenjo.......... Usaquén.......... Zipaquirá......... Cácota............. Cerrito............ Guabatá.......... Guaca............ Macaravita........ Málaga......... Mutiscua.......... Boyacá........ Id......... Id.......... Id.......... Id.......... Id.......... Id.......... Id.......... Id.......... Id.......... Id.......... Cauca ......... Id......... Id.......... Id.......... Id......... Id.......... Cundinamarca. Id.. ______ Id.......... Id.......... Id.......... Id......... Id......... Id......... Id......... Id.......... Id......... Id......... Id......... Id........ Id........ Id......... Id......... Id......... Id......... Id........ Id........ Id......... Id......... Id......... Id......... Id........ Id........ Id......... Id......... Id......... Id......... Id......... Id........ Id......... Id......... Id........ Id........ Id......... Santander..... Id......... Id........ Id......... Id......... Id....... Id........ Altura en metros. 2,135 2,801 2.290 2,536 2.705 2,515 2,062 2.733 2,720 2,408 2,616 2,266 2.038 2,360 2.638 2,646 2,521 2,630 2,620 2,580 2.600 2.968 2,645 2.670 2,610 2,408 2,660 2,570 2,630 2,576 2.578 2,425 2.624 2.703 2,653 2.596 2,668 2,853 2 603 2,094 2,570 2,570 2,680 2 651 2,593 2 570 2,601 2.615 2,687 2,656 2,640 2,793 2.630 2.692 2,050 2,216 2 479 2,100 2,560 2,765 2,212 2,010 520 NOTAS NOMBRE DEL LUGAR Pamplona........................... Cervitá ........... ................. Silos................................ Tona................................. LUGARES CUYA ALTURA ES DE 1,000 A 2.000 METR' S. Amalfi........ Envigado....... Itfgüí......... Neira.......... Salamina........ Santa Bárbara... Zaragoza ...... Capilla de Tenza. Cha meza........ Chinavita....... Chitaraque ... . Guateque............ Guayatá........... Leiva............... Miradores ......... Moniquirá ........... Pare............... Sora................ Sutatcnza.......... Togttí............... Umbita............. Popayán............. Anserma nuevo....... Anserma viejo........, Cali................, Calibío.............. Caloto... .......... Jamundí............. Pereira.............. Quilichao (Santander). Riosucio (Polonia)___ Salento............, San Juan de Marmato. Timbío............. A nolaima............ Bituima.............. Caparrapí.......... Cáqueza............. Colegio............... Chaguaní............ Choachí.............. Fómeque............ Fusagasugá........... Gachalá.............. Gacheta............. Guaduas............ Junín (Chipasaque)... La Mesa............. La Vega.............. Manta ............... Nimaima......... Nocaima............. Pacho............... DEPARTAMENTO. Santander Id..... Id.... Id..... Antioquia.... Id........ Id...... Id........ Id........ Id........ Id......... Boyacá......, Id........ Id......... Id......... Id........ Id........ Id......... Id......... Id......... Id........ Id......... Id......... Id......... Id........ Id...... Cauca........ Id......... Id......... Id........ Id........ Id......... Id......... Id......... Id......... Id......... Id......... Id......... Id........ Cundinamarca Id......... Id........ Id........ Id........ Id......... Id......... Id......... Id........ Id......... Id......... Id......... Id......... Id........ Id......... Id......... Id......... Id......... Id......... Altura en metros. 2,303 2.530 2,588 2,280 1,745 1,580 1.536 1,941 1,812 1,950 1,469 1,600 1,090 1,643 1,571 1,584 1,815 1,720 1,989 1,432 1,705 1,600 1,632 1,854 1,691 1,805 1,776 1,045 1,790 1,046 1,790 1.011 1,025 1,425 1,012 1,810 1,800 1,560 1,800 1,416 1,194 1,310 1,762 1,210 1,200 1,883 1,970 1,772 1,749 1,719 1,026 1,820 1,447 1,164 1,870 1,114 1,400 1,851 NOTAS 521 NOMBRE DEL LUGAR Paime........... Qtietame......... Quipile.......... S¡.n J uan de Rioseco. Tena............ Tibayes .......... Tibirita.......... Ubaque .......... Utica.......-..... Vianí.......... Viotá........... Socorro ......... Aunada......... Altura en metros. Temperatura media (Term6- metro centí- grado]. Aratoca . . Barichara. Betulia . . . Bochalema Capitanejo. Cincelada . Cite...... Concepción CuLUtiila . . Charalá . . , Chinácota. Chopo... Enciso . . . Gámbita . Labatera . La Cruz....... Los Santos . . . . Matanza....... Mogotes. ...... Ocamonte..... Oiba......... Onzaga...... Palmus....... Piedecuesta . . . . Puente Nacional San Benito. . . . Suaita....... Suratá. ...... Teorama..... Valle de Jesús . Vélez........ Zapatoca ..... Colombia..... Ibagué....... La Plata..... Tinianá...... Cundinamarca ,| Id..... Id..... Id..... Id..... Id..... Id..... Id..... Id..... Id..... Id. ... . Santander . . Id..... Id..... Id..... Id..... Id. ... . Id..... Id..... Id..... Id..... Id..... Id..... Id..... Id..... Id_____ Id____ Id____ Id_____ Id. . . . Id. . . . Id. . . . Id. . . . Id. . . . Id. . . . Id. . . . Id. . . . Id. . . . Id. . . . Id. . . . Id. . . . Id____ Id. . . . . Id. . . . Id. . . . Tolima . . . Id. . . . Id. . . . Id____ LUGARES CUYA ALTURA ES DE 500 A 1,000 METROS. Antioquia. . . Córdoba. . . . Quebradaseca Sabana larga . Sopetrán . . . . Sucre...... Zea....... Coper..... Muzo...... Antioquia Id. . . Id. . . Id. . . Id. . . Id. . . Id. . . Boyacá . . Id. . . 596 26° 530 27° 500 ~ i 754 25° 600 26° 694 26° 880 ■ 24* 824 24° 1,000 22° 1,532 21° 1,310 20° 1,245 | 24° 1,308 20° 1.600 19° 1,907 19° 1,784 20° 1,110 24° ¡ 1,300 21° ! 1,300 21° 11 1,225 23° II 1,744 21° l,8<'5 20° 1,319 22° 1,849 20° 1,024 22° 1,172 24r 1,500 21° 1,500 21° 1,958 19° 1,353 23° 1,443 21° 1,925 20° 1,709 19° 1,588 22° 1,874 20° 1,496 22° 1,405 21° 1,294 20° 1,605 20° 1,705 ! 21° 1,400 ! 21° 1,395 20° 1,999 i 19° 1,100 22° 1,009 22° 1,608 1 21° 1,428 22° 1,730 21° 1,710 21° 1,053 23° 1,200 20° 1,190 20° 1,722 21° 1,610 21° 1,299 20° 1 1,007 24° ! 1,086 24° i 522 NOTAS NOMBRE DEL LUGAR DEl'ARTAMKNTO. Mtura en metros. Temperatura media [Termó-mtitro centí-grado J. Bugalagrande.................... Cauca ....... Id....... Id....... Id....... Cundinamarca . Id....... Id....... Santander .... Id....... w.......¡ Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Tolima...... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Antioquia . . . . Boyacá ...... Id....... Id....... Cundinamarca . Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Id....... Magdalena. . . . Santander . . . . Id....... Id....... Id....... Id....... W....... Id...... Tolima...... Id...... Id...... 960 737 955 960 678 997 839 912 925 718 600 863 986 873 563 972 875 967 852 542 558 890 837 858 819 547 820 715 1,000 995 966 600 162 340 136 175 235 324 298 215 333 431 193 400 405 300 165 348 200 150 294 468 230 371 332 387 475 342 2-r 26° 24° 24° 2(5" 25° 26° 21° 22° 24° 241 24° 22' Oí) 3 24° 24° 23J 22° 22° 24° 1 27° 25' 25° 26° 26° 27° 26° 26° 25° 25° 25° 27° 27° 25° 20° 26° 29° 29' 29° 28° 29° 27° 28° 25° 25° 25° 26° 25° 26° 27° 26° 27° 29° 27* 28° 28° 27° 28° Patia.......................... Riofrío........................ Roldanillo...................... Anapoima....................... Pandi ......................... Villeta.......... ...... Arboledas...................... Carmen........................ Cepita......................... Confines........................ Chima......................... Florida........................ Girón.......................... Palma......................... Palmar........................ Rionegro ....................... Salazar de las Palmas. . .......... Santiago....................... Campoalegre..................... Chaparral....................... Garzón......................... Gigante......................... Mariquita....................... Paicol......................... Pital.......................... Santa Ana..................... Santa Librada (Suaza)............. Yaguará........^ .............. LUGARES CUYA ALTURA ES OE 150 A 500 METROS ISfare.......................... Moreno........................ Trinidad....................... Nóvifa......................... | Guataquí....................... Jerusalén (Casasviejas).............. Nariño......................... Puerto de Bogotá............., . . . Ricaurte........................ Tocaima........................ Cabuyaro....................... Cumaral........................ San Martín...................... Upía.......................... Aguachica...................... Rosario de Cúcuta................. San Cayetano.................... San Faustino.................... San José de Cúcuta................ Neiva......................... Ambalema...................... Carmen........................ Cunday....................... Guamo........................ NOTAS 523 NOMBRE DEL LUGAR Guarumo.............. Honda................ Melgar............. Méndez............] Prado.............' Purificación.............. Villavieja............. LUGARES CUYA ALTURA NO EXCEDE DE 150 METROS SOBRE EL NIVEL DEL MAR DEPAP.TAMKNT Altura en metros Cartagena......... Ayapel........... Barranquilla....... Ciénaga de Oro..... Corozal .......... Chinú......, . . . . Magangué........ Mompós.......... Moniles.......... Sabanalarga....... Zambrano......... Turbaco.......... Buenaventura...... Iscuandé......... Tumaco.......... Santamaría........ Barrancas......... Ciéuaga .......... Puerto Nacional . . . . Riohacha......... San Juan de Cesar. . . Simaña.......... TaTnalameque...... Tenerife.......... Valledupar........ Panamá.......... Bocas del Toro..... Colón............ Chagres.......... David........... Pacora........... Santiago de Veraguas. Taboga .......... Limoncito........ San Faustino...... Tolima. Id. Id. Id. Id. Id. Id. 178 210 400 220 358 369 365 Bolívar...... Id....... Id. ..... . 7 Id....... 7 Id....... 7 Id....... 7 Id....... 55 Id....... 40 Id........ 57 Id....... 100 Id....... 26 Id....... 188 8 Id....... 5 Id....... 5 Magdalena. . . . Id....... 125 Id....... Id....... 50 Id....... Id....... 140 Id....... 50 td....... 60 Id...... 15 Id....... 122 Id....... Id....... Id....... Id....... 35 Id....... 50 Id....... 125 Id....... Santander .... i 20 150 / IZLÑT ID IO IE¡ Pá"S Dedicatoria.................................. y ° ' Prólogo....................................... VI Idea general de las obras de Terapéutica publicadas hasta hoy. xi Espíritu de esta obra y fines que se propone el autor......... xv Materiales que le sirvieron para su confección............ xvi Importancia de la Clínica terapéutica ..................... xviii Necesidad del régimen en el tratamiento de las enfermedades., xx Escepticismo y fanatismo terapéuticos..............,........ xxn Consejos á los jóvenes médicos............................. xxiii TERAPÉUTICA GENERAL. CAPITULO I.—Consideraciones generales. Extensión de los conocimientos que debe tener el verdadero terapeuta. 3 Adelantos de la ciencia en el presente siglo......................... 4 Agentes nuevos suministrados por los reinos animal, mineral y vegetal. 5 Descubrimientos químicos modernos.............................. 6 Principales alcaloides y sustancias activas vegetales.................. 8 CAPITULO II.—División de la terapéutica y definición del medicamento. Objeto y extensión de la Terapéutica General.. . ,..... ............ 10 Objeto y extensión de la Terapéutica Especial.................... 11 Definiciones diversas que se han dado del Medicamento........... 11 Definición del autor ........................................... 11 ;E1 Medicamento se diferencia del Eemedio?...................... 13 526 ÍNDICE Págs. CAPITULO III.—Clasificación de los medicamentos. ¿Qué es clasificar? Necesidad de una clasificación terapéutica..... 14 Clasificaciones Físicas ú Organolépticas............................ 15 Clasificaciones Químicas......................................... 15 Clasificaciones Zoológicas ó Naturalistas. ....................... 16 Clasificaciones Nosológicas...................................... 16 Clasificaciones Fisiológicas ó Biológicas.......................... 17 Juicio crítico sobre las clasificaciones fisiológicas.................... 18 CAPITULO IV.—Clasificación terapéutica del autor. Primera sección. —Agentes ponderables........................... 25 Segunda sección.—Agentes imponderables......................... 27 Tercera sección.—Agentes mecánicos............................. 28 Cuarta sección.—Agentes mixtos (Hidrosudoterapia)................ 28 CUADRO GENERAL DE ESTA CLASIFICACIÓN. 1.a sección.—Agentes ponderables............... .......... 30 1.a clase. Modificadores de la digestión........................ 30 2.a clase. Modificadores de la nutrición ó de la hematosis........ 31 3.a clase. Modificadores de la inervación....................... 32 4.a clase. Modificadores de la motilidad............,......... 33 5.a clase. Modificadores de la inervación y de la motilidad á la vez. 33 6.a clase. Modificadores de las secreciones.................... 34 7.a clase. Modificadores de las excreciones.................... 36 8.a clase. Eliminadores y antídotos.................... ....... 37 9.a clase. Parasiticidas y antizimóticos......................... 38 10.a clase. Agentes tópicos.................................... 39 2.a sección.—Agentes imponderables...........-............. 40 1.a clase. Calor y frío....................................... 41 2.a clase. Luz.............................................. 41 3.a clase. Electricidad y magnetismo.......................... 41 4.a clase. Sonidos........................................... 41 5.a clase. Metaloterapia..................................... 41 6.a clase. Hipnotismo, Mesmerismo, Braidismo, Perkinismo, Su- gestión....................................... 41 3.a sección.—Agentes mecánicos.................,............ 41 1.a clase. Mecánica médica.................................. 42 2.a clase. Mecánica quirúrgica................................ 42 4.a sección.—Agentes complejos ó medicación mixta.......... 42 Hidroterapia ó Hidrosudoterapia.............................. 42 ÍNDICE 527 CAPITULO V.—Absorción de los medicamentos.—vías de introducción. Poder absorbente de los tejidos en general.......... 45 Vía gástrica............. '"...... ,„ Poder absorbente del tubo gastro-intestinal ................... 47 Reactivos del aparato digestivo. Tialina..........,., 47 Jugo gástrico.—Pepsina. —Acido clorhídrico.......' .'.'"'.'.'.'..'.'.' 48 Oxígeno.—Cloruro de sodio. —Acido carbónico............... ...' 48 Moco gástrico....................... 4q Bilis.............................'.'.'.'.'.'.".'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'/. 49 Jugo pancreático.—Jugo intestinal.......,.............. 51 Hidrógeno sulfurado.—Albúmina, etc........,.............." 52 Estado de plenitud ó vacuidad del estómago.................... 53 Acción que el estómago en estado de plenitud ejerce sobre los me- dicamentos.................. ........ ro Acción que el estómago en estado de vacuidad ejerce sobre los medicamentos...................................... 54 Estado normal ó patológico de la mucosa gastro-intestinal........... 56 Deducciones prácticas relativas á la administración de los medica- mentos por la vía gástrica................................. 57 Deben preferirse las preparaciones solubles..................... 57 Medios de facilitar la absorción de los medicamentos por el estó- mago ó por los intestinos.........,......................... 58 Necesidad de concentrar ciertas disoluciones................. 58 Diferencia de efectos según la concentración de las soluciones. .. 58 Los medicamentos irritantes deben administrarse muy diluidos... 59 Sustancias que deben mezclarse con los alimentos.............. 59 Sustancias que deben administrarse lejos de las comidas......... 59 Los alcaloides deben ingerirse en ayunas..................... 59 Debe hacerse lo mismo con los purgantes salinos y con los tópicos gástricos.............................................. 59 Los metales y' los modificadores de la digestión deben ingerirse durante las comidas...................................... 60 No deben darse los carbonatos contra las dispepsias acidas....... 60 El óxido de zinc debe administrarse asociado al bicarbonato de soda..................................... .............. 60 Cuando está inflamado el estómago no deben introducírsele sus- tancias destinadas á ser absorbidas por él................... 61 En las inflamaciones de los intestinos no se deben ingerir por la boca sustancias que ellos deban absorber..................... 61 En las enfermedades del hígado y del páncreas no se deben admi- nistrar sustancias grasas............................... 61 Las complicaciones saburrales deben ser previamente combatidas. 61 En las perforaciones intestinales se debe ser muy sobrio de medi- camentos ingeridos por la boca...........,................. 62 528 ÍNDICE Págs, Es importante dar á los medicamentos las formas menos desagra- dables .................................................. 62 Es preciso conocer, respetar y á veces aprovechar las idiosincra- sias individuales ......................................... 62 Al ingerir medicamentos por la boca se debe recordar el largo ca- mino que tienen que recorrer para llegar á su destino......... 62 Vía rectal......................................,......... 63 Importancia de esta vía...................................... 63 Poder absorbente del recto....................... ... ........ 63 Absorción de alimentos y de medicamentos.................. 63 Medicamentos que obran más activamente introducidos por el recto que por el estómago............................... 64 La edad influye notablemente en la absorción rectal........... 64 Enfermedades que activan la absorción por el recto, y las que la disminuyen ó anulan..................................... 64 Cantidad de vehículo que deben tener las lavativas, y temperatura de éstas................................................. 65 Las lavativas no pasan de la válvula ileo-cecal............... 66 Ventajas é inconvenientes de la vía rectal. ..................... 66 Lavativas emolientes: su composición y sus indicaciones ........ 67 Lavativas sedantes ó calmantes: sus indicaciones.......... c ... 67 Lavativas purgantes y laxantes: sus indicaciones............... 68 Lavativas astringentes: sus indicaciones...................... 69 Lavativas excitantes: sus indicaciones......................... 70 Lavativas tónicas: sus indicaciones........................... 70 Lavativas atérmicas: sus indicaciones........................ 71 Lavativas alimenticias: sus indicaciones ..................... 72 Lavativas antielmínticas: sus indicaciones..................... 72 VÍA HIPODÉRMICA.............................................. 73 Historia y procedimiento operatorio........................... 73 Vacunación ó método endodérmico. ,........................ 74 Tatuaje............'....... ............................ 74 Rapidez de la absorción del tejido celular..................... 75 Condiciones que debe tener una sustancia para ser empleada por esta vía.................. ............................. 75 Vehículo en que debe disolverse............................. 75 Discos y pastas comprimidas................................ 77 Sitio en que deben practicarse las inyecciones hipodérmicas...... 77 Efectos locales de estas inyecciones........................... 78 Efectos generales......................................... 79 Dosis hipodérmicas........................................ 80 Fórmulas hipodérmicas..................................... 81 Accidentes que pueden ocasionar estas inyecciones.............. 81 Ventajas del método hipodérmico......................,...... 82 Inconvenientes de este método.<............................... 83 ÍNDICE 529 Vía endermica ó método día dérmico............. Pá|só Historia y procedimientos................. ™ Forma en que debe aplicarse el medicamento.................. 86 Sustancias que pueden emplearse por esta vía............... 86 Dosis y efectos que producen................. g6 Lugares de la piel que deben preferirse para su aplicación"... '.'. 86 Ventajas del método endérmico.............. , gg Inconvenientes de este método....................... g? Vía epidérmica.—Método dérmico ó iatraléptico.................' 87 Poder absorbente de la piel....................... 87 Absorción del agua............................. gg Absorción de sustancias disueltas en el agua................ 89 Absorción de sustancias volátiles.................. 91 Absorción de grasas medicamentosas.................... 91 Absorción de sustancias pulverulentas................. 93 Deducciones prácticas................................ 94 Fines que se obtienen con las aplicaciones dérmicas.-........... 94 Sustancias que se emplean por el método iatraléptico y manera de aplicarlas.................................._ < 95 Medicamentos aplicables por el método dérmico................ 95 En los casos graves no debe emplearse este método........... 95 Ventajas de las fricciones oleo-alcohólícas...................... 96 Lugares de la piel en que se deben aplicar las fricciones medica- mentosas ..... ..... .................................... gg Dosis á que se deben emplear los medicamentos por la piel....... 96 Condiciones que deben tener las sustancias que se empleen por los métodos endérmico é hipodérmico.......................... 96 Horas á que se deben aplicar................................. 97 Medios á que se debe apelar para combatir los envenenamientos que puedan producir..................................... 97 Vía respiratoria.—Admiatría pulmonar......................... 97 La vía pulmonar es la más rápida para la absorción de los medi- camentos ................................................ 97 Absorción de los gases y vapores............................. 98 Absorción de los líquidos.............................> .... 99 Absorción de sustancias pulverulentas......................... 100 Aplicaciones terapéuticas................................. 101 Inhalaciones anestésicas................................... 101 Aparatos que ellas necesitan................ ............... 102 Indicaciones de las inhalaciones por la nariz ó por la boca, sin ne- cesidad de aparatos........................................ 102 Afecciones en que se emplean las soluciones pulverizadas........ 103 Usos de las inspiraciones medicamentosas...................... 104 Empleo de las inhalaciones de varios gases.... ................ 104 Procedimiento operatorio para la aplicación de líquidos pulverizados 105 5¿>0 ÍNDICE Págs. Temperatura y fuerza de proyección del líquido que se emplee.. . 105 Ventajas é inconvenientes de la vía pulmonar.................. 106 VÍA venosa.—Transfusión..................................... 106 Historia de la transfusión.................................... 106 Rapidez extrema de la absorción de los medicamentos inyectados en las venas.......................... ................... 107 Transfusiones medicamentosas.............................. 108 Transfusiones coagulantes................................... 108 Transfusiones medicinales aplicadas contra el cólera morbns...... 108 Transfusiones en el tétano, en las mordeduras de las serpientes venenosas y en las anemias rebeldes......... ... ....... ... 110 Transfusiones anestésicas.......................... ....... 111 Procedimiento operatorio de las transfusiones medicamentosas... 111 Transfusión de sangre...................................... 111 La transfusión no debe hacerse sino con sangre humana......... 112 En las transfusiones es preferible la sangre humana en su estado natural................................................ 112 Transfusión de soluciones de Peptona......................... 114 Inyecciones de sangre en el peritoneo.......................... 114 Aparatos empleados para la transfusión........................ 114 Procedimiento operatorio..............t ■..................... 115 Aparato de Roussell: manera de emplearlo...................... 116 Aparato de Dieulafoy: modo de usarlo......................... 117 En las transfusiones debe preferirse la sangre venosa á la arterial. 118 Cantidad de sangre que debe transfundirse en cada operación.... 119 Efectos fisiológicos de la transfusión de sangre................. 119 Cuidados que deben tenerse con los transfusados, y régimen á que se les debe someter ................................. 121 Modo de obrar de la sangre venosa natural inyectada en las venas. 122 Momento oportuno de obrar................................. 123 La transfusión puede repetirse en el mismo individuo.......... 124 La transfusión de sangre es una operación fácil y poco peligrosa. 124 Indicaciones de la transfusión paliativa....................... 125 Indicaciones de la transfusión curativa....................... 126 Contraindicaciones de la transfusión......................... 128 Estadística de la transfusión de sangre....................... 128 Importancia y trascendencia de la transfusión................ 128 Vía mucosa................................................... 129 Poder absorbente de las membranas mucosas...............___ 129 Absorción por la mucosa bucal........... ....... ,.......... 129 Por la ocular, la acústica y la nasal........................... 130 Por la génito-urinaria. Modo de emplear las inyecciones uretrales y vesicales................................................. 132 Por la mucosa útero-vaginal................................... 136 Tópicos é inyecciones vaginales: manera de usarlos y aparatos que deben emplearse.......................................... 138 índice 531 Modo de aplicar las inyecciones vaginales—Temperatura del lí-PáSS" qnido................................................ 139 Colocación de la enferma, duración de la inyección y líquidos'qüe se emplean............................. ,,« Indicación de las inyecciones vaginales........................ 140 Tópicos uterinos. Agentes que se usan y manera de aplicarlos.... 141 Inyecciones intra-uterinas............................. 142 Reglas que deben observarse para usarlas..................... 142 Enfermedades en que están indicadas....................... 144 Vía serosa...........".................. ....... 145 Poder absorbente de las membranas serosas....................145 Poder absorbente del peritoneo................................ 14g Vía glandular.—Absorción por los parenquimas.................. 148 Inyecciones medicamentosas profundas ....................... 148 Acupuntura y electro-puntura............................... 148 Aplicaciones de las inyecciones profundas...................... 149 \ ía ulcerosa.—Absorción por las heridas y las úlceras............. 149 Poder absorbente de las heridas y las úlceras................... 150 Modo de tratar las heridas causadas por serpientes venenosas. .-.. 150 Por qué la absorción es más enérgica en las úlceras en trabajo de granulación que en las heridas recientes.................... 151 CAPITULO VI.—Circulación y metamorfosis de los medi- camentos. Importancia de la albúmina. Manera como los medicamentos se mezclan á la sangre, sea cual fuere la vía de su introducción............................. 152 Transformaciones que sufren los medicamentos en la sangre.....153 Medicamentos que pasan inalterables al través de los tejidos...... 153 — que se transforman por oxidación............... 153 que sufren fenómenos de reducción ............. 154 — que sufren fenómenos de doble descomposición.... 154 — que no se descomponen ni se eliminan, administra- dos á dosis moderadas.................... 154 Por qué circulan juntos en la sangre, sin alteración alguna, agentes químicamente incompatibles......¿. ... ................ 154 Propiedades de la albúmina............................... 155 Necesidad de que los medicamentos circulen profundamente en la estructura de los órganos.................................. 157 Peregrinación de los medicamentos desde que se les introduce en la economía hasta que son expulsados....................... Lo? 532 ÍNDICE CAPITULO VIL—Eliminación de los medicamentos. Acu- mulación de éstos. Sustituciones de materia. Electividad medicamentosa. Importancia del conocimiento de las leyes de la eliminación de los medicamentos......................................... 158 Vías de eliminación: ríñones, pulmones, piel, hígado, glándulas salivales y mamarias y tubo intestinal....... .............. 158 Duración de la eliminación................ . .. .......... 159 Sustancias que se eliminan con rapidez........................ 159 — que se eliminan con mediana rapidez.............. 159 — que se eliminan con lentitud y por oleadas intermitentes. 159 Explicación de la variabilidad de la eliminación................ 160 Influencia de la tensión arterial sobre la absorción y eliminación de los medicamentos....................................... 160 Transformaciones que sufren ciertas sustancias durante su eli- minación .............................................. 161 Sustancias que se eliminan oxidadas .......................... 162 • • — que al eliminarse se descomponen químicamente...... 162 — que se eliminan en naturaleza....................... 162 Acumulación de los medicamentos........................... 163 — organoléptica.......................... . .. 163 — por falta de absorción........................... 164 — por falta de eliminación.............,.........166 Explicación del fenómeno de la acumulación................... 167 Importancia del yoduro de potasio como eliminador ............ 168 Experimentos que demuestran la posibilidad de sustituir con otros, ciertos elementos orgánicos................................ 169 Electividad medicamentosa................................. 170 Electividad de los medicamentos para ser absorbidos ó eliminados. 170 Explicación de los fenómenos de la electividad................. 172 Razón por lo que ciertos agentes, á pequeñas dosis, sin aumen- tarlas ni variar de forma, redoblan diariamente sus efectos...... 173 Hay agentes activos que se usan impunemente por algún tiempo, y que de repente producen fenómenos de intoxicación........ 174 Explicación de la rapidez con que ciertos agentes á que se está habituado, se desacumulan de repente y ocasionan efectos tóxicos 175 Deducciones prácticas.................................... .. 176 Indicaciones que se desprenden del conocimiento de las metamor- fosis que sufren los medicamentos........................... 176 Los medicamentos son más eficaces en el tratamiento de las afec- ciones de los aparatos por donde se eliminan......•........... 176 Aplicación de esta ley á varios medicamentos................... 177 Ningún medicamento activo debe administrarse cuando no fun- ciona bien el aparato por donde se elimina.................. 177 ÍNDICE 533 Págs. Casos en que debe emplearse el yoduro de sodio como metatrófico, y casos en que debe preferirse el yoduro de potasio............. 177 Cuando se quiera aumentar una excreción deben emplearse sustan- cias que se eliminen por el aparato sobre que se quiere obrar.... 178 Aplicación de este principio á diversas sustancias............ ... 178 Cuando se emplean medicamentos muy activos es preciso dismi- nuir previamente la tensión arterial........................ 178 Cuando el aparato eliminador funciona activamente, y se adminis- tra una sustancia que se elimina con rapidez, debe aumentarse la dosis.............................................. 179 Cuando un emuntorio está inflamado no deben emplearse las sus- tancias que por él se eliminan............................ 179 Es preciso interrumpir de tiempo en tiempo el empleo de sustan- cias acumulables........................................ 179 Deben evitarse ciertas formas farmacéuticas para impedir la acu- mulación mecánica...................................... 179 Necesidad de saber qué medicamentos activos ha tomado antes el enfermo............................................... 180 CAPITULO VIII.— Tolerancia e intolerancia medicamen- tosa. Hábito é idiosincrasias. Definición de lo que se entiende por tolerancia--- ............181 Tolerancia é intolerancia organolépticas....................... 181 __ — fisiológicas.......................182 __ — patológicas.......................... 184 Hábitos medicamentosos.................................... 186 Explicación de los efectos del hábito........................... 187 Idiosincrasias. Ellas son casi siempre fenómenos de tolerancia ó de intolerancia...................................... ..... 188 Ejemplos que muestran las diferencias entre la tolerancia y el hábito, la idiosincrasia y la intolerancia.................... 190 CAPITULO IX.—Succedáneos. Sinergicos. Auxiliares. An- tagonistas. Antídotos ó contravenenos. Diferencia entre los succedáneos, los sinergicos y los auxiliares.. 192 Ejemplos que demuestran esta diferencia...................... 192 Antagonismo y antidotismo.................................. 194 Antagonistas histológicos..........,........................ 195 _ fisiológicos.................................... 195 __ químicos...................................... 195 Qué se debe entender por antídoto 6 contraveneno.............. 197 534 í N-D ICE CAPITULO X.—Posología ó conocimiento de las dosis. Págs. Naturaleza del medicamento y manera de administrarlo.......... 199 Medicamentos cuyos efectos varían de intensidad, y aun son opues- tos, según las dosis á que se les administre y la manera de apli- carlos.................................................... 200 Observaciones clínicas y experimentos fisiológicos que demuestran este principio............................................. 200 Ley termo-atómica........................................... 202 Casi todos los metales y metaloides son tanto más activos cuanto mayor es su peso atómico, ó menor su calor específico.......... 202 Condiciones especiales del enfermo que hacen variar las dosis me- dicamentosas.............................................. 203 Influencia de la edad. Tabla de Gaubius......... ............. 203 — — Del peso del enfermo.................... 205 — — Del sexo.......................... --- 206 Del hábito, de las idiosincrasias, del tem- • per amento y de la profesión del enfermo. 207 Importancia capital del conocimiento de la fuerza ó debilidad del paciente....................... ......................... 208 Deducciones prácticas.................................... 208 Manera de administrar á altas dosis medicamentos activos....... 208 La tolerancia para ciertos medicamentos se obtiene asociándoles otra sustancia............................................ 209 Se alcanza también variando la forma farmacéutica............... 209 Expedientes generales que deben emplearse para evitar la intole- rancia................................................ 209 Necesidad de sondear la susceptibilidad del organismo para las sus- tancias activas............................................ 209 Conducta que se debe observar en las enfermedades muy graves. .. 210 Modo de obrar en los casos graves............................ 210 Todo medicamento activo debe administrarse á dosis suficientes para que produzca sus efectos fisiológicos..................210 Deben también evitarse las dosis insuficientes................... 211 Línea de conducta que en general debe seguir el médico en la fija- ción de las dosis........................................... 211 El médico debe desatender las censuras que le ocasione su modo científico de proceder...................................... 211 Medios de activar la absorción por el tubo digestivo............ 212 Conducta que se debe observar en los casos de hábitos medicamen- tosos .................................................... 212 Qué se debe hacer en presencia de las falsas idiosincrasias....... 212 Preocupaciones dominantes contra ciertos medicamentos......... 213 Otras preocupaciones relativas á determinados alimentos......... 214 Deben respetarse las verdaderas idiosincrasias................... 214 índice 535 La intolerancia para ciertos medicamentos, no implica que deban éstos ser en absoluto desechados ............................ 215 Importancia del conocimiento de los 'succedáneos, sinergicos y auxi- liares .......... ,.......................................215 Importancia del arte de asociar científicamente los agentes tera- péuticos ................................................. 215 Se debe utilizar en la práctica el antagonismo medicamentoso..... 215 Principales condiciones á que se debe atender para la fijación de las dosis.............................................. 216 La tabla de Gaubius debe seguirse con ciertas restricciones....... 216 CAPITULO XI.—Acción de los medicamentos. ....... 217 Recuerdos de los tiempos prehistóricos de la ciencia...........217 Antiguas doctrinas médicas................................... 218 Escuela Hipocrática....................................... 218 Escuela Empírica.......................................... 219 Escuela Metodista ...................................... 219 Escuela Ecléptica....................................... 220 Doctrinas médicas modernas................................... 220 Sistema Iatro-químico...................................... 220 Sistema Iatro-mecánico................................... 221 Sistema Animista y Vitalista................................. 221 Sistemas Órgano-dinámicos................................ 223 Escuela fisiológica..................... ........••< .....224 Sistema homeopático..................................... 225 Sistema Electro-homeopático................................ 230 Sistema Dosimétrico....................................... 230 Doctrina Parasitaria. Escuela de Pasteur.................... 234 Antecedentes históricos del microbismo....................... 234 Fundamentos de la doctrina Parasitaria....................236 Principios de esta doctrina........................• ■........ 240 Su trascendencia para la ciencia............................... 246 Descubrimientos de las Ptomaidas y Leucomaidas---- ........ 246 Estudio de la acción de los medicamentos á la luz de la tera- 248 peütica experimental..................................* • • A*° La terapéutica debe desechar en absoluto todos los sistemas médi- cos, pero no los métodos de investigación.................... 249 Idea general de los métodos Patogénico, Naturista, Fisiológico, Sintomático, Empírico y Estadístico....................... 249 Necesidad de emplear uno ó más de estos métodos.............. 250 Modo de obrar de los medicamentos....................... ... 251 Sustancias que obran mecánicamente ......................... 251 536 ÍNDICE sustancias que obran químicamente: Píigs Primer grupo : Compuestos alcalinos. Sales amoniacales. Alcali- nos terrosos ........................................... 252 Segundo grupo : Metales terrosos y metales graves.............. 252 Tercer grupo : Metaloides.................................. 253 Cuarto grupo : Ácidos ..................... ................ 2o3 Quinto grupo : Alcoholes y sus derivados .................... 254 Sexto grupo : Compuestos ciánicos.........................254 Séptimo grupo : Antisépticos................................. 254 Octavo grupo : Compuestos tánicos............................ 254 Noveno grupo: Esencias...................................... 254 Décimo grupo : Fermentos digestivos.......................... 254 Modo de obrar de los alcaloides............................ 255 Acción Dinámica de estas sustancias..... .................... 257 Acciones Vitales de ciertos agentes terapéuticos................ 258 La acción de los medicamentos es, pues, Mecánica, Química, Diná- mica ó Vital............................................ 260 CAPITULO XII.—Arte de recetar. Importancia del asunto ................................ • • 262 El Arte de recetar no es el Arte de formular.................... 262 El Arte de recetar es la Síntesis de la Terapéutica.............. 262 El Arte de recetar comprende el estudio del Clima, de la Enfer- medad, del Enfermo, del Medicamento y del Régimen....... 263 Estudio del Clima.........'.................................... 263 Influencia de las alturas en los climas tropicales................. 264 Trascendental importancia de este estudio....... ........ ..... 264 Consideraciones Físico-fisiológicas..........................■. 265 Aplicación de estas consideraciones á los climas tropicales, y espe- cialmente á las altiplanicies de Colombia..................... 267 El hombre en Bogotá inspira mil litros menos de oxígeno por día que al nivel del mar..................................... 269 Las leyes de la aclimatación no alcanzan á compensar tal dismi- nución................................................ 270 En los habitantes de nuestras grandes alturas no existe aumento alguno de la cavidad torácica.............................. 271 Tampoco existe en ellos mayor capacidad respiratoria............ 271 Los movimientos respiratorios se hallan disminuidos.. .. •....... 271 Observaciones que demuestran disminución del calor aniraal, de la frecuencia del pulso y de los movimientos respiratorios........ 272 Consecuencias patológicas y terapéuticas de esa disminución...... 275 Influencias morbosas del estado térmico é higromético de la at- mósfera .....................s.........................276 índice 537 Pá^s. Influencia de las alturas tropicales sóbrela organización y el carác- ter de los habitantes........................, 280 Infuencias patológicas de las grandes alturas ........... 2S0 Enfermedades dominantes en los climas fríos.............. 285 Anoxigenemia ó Anemia de las alturas.......................... 2S6 Demostración de la existencia de esta enfermedad. Experimentos fisiológicos ..................' ....................286 Idea general de la Anoxigenemia ...... .................... 291 Caracteres de la Anoxigenemia dispéptica.................... 292 Caracteres de la Anoxigenemea vertiginosa................... 293 Tratamiento de la Anoxigenemia............................ 294 Afecciones catarrales del aparato respiratorio................... 296 Pleuresías catarrales ...................................... 297 Pulmonías. Bronquitis....................................... 297 Tuberculosis................................................. 299 En Bogotá y en todas las grandes alturas, la tuberculización es rara en las personas acomodadas, pero común en las gentes muy pobres y mal alimentadas........ ........................ 300 Los lugares situados á más de 2,000 metros de altura sobre el nivel del mar, detienen el desarrollo de la tuberculosis adquirida en otras regiones.......................................... 303 La tuberculización que la miseria engendra en Bogotá, tiene carac- teres Anatomo-patológicos especiales........................ 304 La tuberculización no es en nuestro país antagonista del paludismo. 306 Fiebres continuas.—{Fiebre tifoidea. Typlius fever).............. 308 Causas y frecuencia de las fiebres continuas en ¡as altiplanicies.... 308 Caracteres especiales de estas fiebres........................■.. . 309 Forma particular de una fiebre que puede denominarse fiebre con- tinua prolongada ........................................ 310 Fiebres palúdicas.—Frecuencia en Bogotá de estas pirexias........ 312 Formas que afecta el paludismo en Bogotá..................... 312 Fiebre doble de ílasppiol. Errores que suelen cometerse en el diagnóstico del paludismo y del tifoidismo.................. 313 Diarreas y Disenterías............. .......................... 314 Frecuencia y causas de las diarreas en las grandes alturas........ 314 Caracteres de la disentería................................... 314 Inflamaciones agudas y crónicas............................. 315 Las inflamaciones agudas no son comunes y su marcha tiene una fisonomía particular....................................... 315 Enfermedades inflamatorias que predominan en las grandes alturas. 316 Congestiones.................................................. 316 Frecuencia de estas enfermedades............................. 316 Congestiones del Hígado. Hígado graso. Hígado amiloideo..... 317 Frecuencia de la congestión crónica del Hígado................. 317 Sintomatología de esta afección............ ................ 317 538 ÍNDICE Págs. Las congestiones hepáticas terminan frecuentemente por supuración 318 Medios de evitar graves errores de diagnóstico relativos á las con- gestiones del hígado..................................... - 319 Tratamiento general de estas afecciones........................ 320 Las degeneraciones grasosas del hígado siguen en frecuencia á las congestiones de esta viscera...............................321 Congestiones de la matriz.................................... 321 Causas de la frecuencia de esta enfermedad en las grandes alturas y especialmente en Bogotá............................... 321 Principales caracteres de esta enfermedad, y de las afecciones que. ella origina................ .......................... 322 Tratamiento general de estas enfermedades..................... 324 Reumatismo—Causas especiales que originan esta enfermedad en nuestras altiplanicies..................................... 325 Frecuencia del reumatismo agudo y rareza de las afecciones go- tosas ................ .................................... 326 Enfermedades del corazón.................................... 326 Causas climatéricas de estas afecciones................... .. 326 Formas más frecuentes de las afecciones cardíacas............... 327 Influencia favorable que sobre ellas ejercen los temperamentos cálidos................................................... 328 Sífilis.—Cáncer, Escrófulas................................. 328 Disminución que se observa en Bogotá, de las manifestaciones sifi- líticas ................................................ 328 Influencia favorable que ejercen los climas de Tocaima. Sube, Uti- ca, Anapoima, etc., en la curación de la sífilis ............. 329 Las afecciones cancerosas son raras en las altiplanicies, y frecuen- tes en algunas de las tierras templadas....................... 331 Las escrófulas son poco comunes en los climas andinos........... 331 Enfermeda des del sistema nervioso........................... 332 Las Neuralgias y las Neurosis, aunque frecuentes en Bogotá, lo son menos que en México.................................. 332 Afecciones nerviosas que predominan en las graneles alturas de Colombia ............................................ 332 Ideas generales relativas al tratamiento de estas afecciones........ 334 Enfermedades del aparato ocular............................ 334 Las enfermedades de los ojos son poco frecuentes en las altiplani- cies colombianas......................................... 334 Estas afecciones tienen los caracteres particulares que les imprime el clima.................................................. 335 Enfermedades de la infancia.................................. 336 Extrema f secuencia de las enfermedades catarrales de los niños, en las grandes alturas....................................... 336 Causas especiales de su frecuencia y gravedad................... 336 Enfermedades dominantes en las tierras calientes........... 337 í N D I O B 589 Paga. Consideraciones generales sobre las causas de estas afecciones. ... 337 Paludismo................................................... 342 Formas diversas que afecta este Proteo patológico............... 242 Génesis del paludismo.............. ........................ 343 Fiebre amarilla ó vómito negro ...........................344 Definición y naturaleza de esta enfermedad.......,............'344 Causas de la fiebre amarilla................................ 345 Topografía............................................... 345 Meteorología.............................................. 345 Altura barométrica....................................... 346 Raza...............................,..................... 347 Tiempo de permanencia en el litoral.................„....... 348 Sexo, Edad, Fuerza, Profesiones y Régimen.................. 348 Aglomeración de habitantes................................ 349 Anatomía Patológica. Idea general de las alteraciones orgánicas de la fiebre amarilla..............»............. ............ 350 Sintomatología............................................ 350 Primer período........................................350 Segundo período......................................350 Tercer período.................<....................... 352 Faces de la enfermedad..........e >....................... 352 Diagnóstico diferencial entre el vómito prieto y la fiebre biliosa grave................................................... 353 Pronóstico. Signos favorables y adversos....................... 353 Tratamiento de la fiebre amarilla. Tratamiento profiláctico...... 354 Tratamiento curativo................................. •• • • 356 Método criollo ó abortivo................................... 357 Enfermedades del hígado y del bazo. Catarros intestinales. Disenterías............................................ 359 Causas que explican la frecuencia de estas afecciones en las tierras calientes. Teoría de Jourdanet...................*........... 359 Etiología especial de la Disentería..........................361 Causas bromatológicas........................... ......... Meteorológicas....................... .................... ~, ,, . .............. 363 Geológicas...................................... Miasmáticas..................................... ¿La disentería es contagiosa?..«.............................. ° Receptividad individual...................... ............... ' Naturaleza y Patogénesis de la Disentería..................... j>°* Tratamiento general de la Disentería ......................... °bb ^........... oo7 Tisis pulmonar ..........................• ,.' ,. , «>«» Causas de la frecuencia de esta afección en los climas calientes.. . ób¡ Influencia favorable del clima de las alturas.................... 367 „ ............. 368 Beriberi.................... ................... Génesis de esta enfermedad.................................. 36 bis. 540 ÍNDICE Formas del Beriberi......................................... 369 Alteraciones anatomo-patológicas............................ 369 Tratamiento de esta enfermedad............................ 370 Carate....................................................... 370 La génesis de esta afección parece ser parasitaria................ 371 El carate no es hereditario ni contagioso....................... 371 Idea general del carate y de sus formas......................... 372 Tratamiento de esta enfermedad.............................. 373 Enfermedades dominantes en las tierras templadas........... 374 Benignidad de las tierras templadas secas...................... 375 Afecciones frecuentes en las tierras templadas y húmedas........ 375 Clorosis. Anemia............................................ 375 Boceo ó Coto y Cretinismo.................................... 376 Causas generadoras de estas afecciones......................... 377 Tratamiento profiláctico y curativo........................... 380 Elefantíasis de los Árabes................................... 381 Génesis parasitaria de esta enfermedad......................... 382 Tubérculos ulcerosos, ó Marranas.......................... 382 Idea general de esta afección................................. 382 Naturaleza y diagnóstico de ella............................. 383 Tratamiento de las Marranas................................. 384 Lepra ó Elefantíasis de los Griegos......................... 384 Etimología é historia de esta enfermedad....................... 384 Patogénesis parasitaria de la lepra ........................... 388 La elefantíasis de los Griegos no se transmite por herencia, puesto que no existen enfermedades hereditarias. Razonamientos en que se apoya esta opinión.................................. 388 ¿ La lepra es de naturaleza contagiosa?......................... 399 Numerosas observaciones de hechos negativos del contagio....... 399 Hechos positivos en favor del contagio....................... 400 Causa directa é inmediata de la aparición de la lepra en la mayo- ría de los casos.......................................... 400 Explicación de los hechos positivos y de los negativos del contagio. 401 Por qué la lepra s,e transmite á algunos individuos y á otros no... 402 La lepra no es contagiosa sino en condiciones excepcionales.....405 Hay climas refractarios para el desarrollo del microbio leproso.... 406 La lepra no ha sido curada; pero el conocimiento que hoy se tiene de su naturaleza, da la seguridad de que es susceptible de cu- ración ................................................. 407 Vacunación profiláctica.................................... 408 Tratamiento de Ja elefantíasis de los Griegos................. .. 409 Cuestiones de Higiene pública relacionadas con la lepra.......... 411 Mal de San Antón. Historia de esta curiosa enfermedad..........413 El mal de San Antón no es el que se ha conocido con este y otros nombres en varias epidemias de la Edad Media............... 415 ÍNDICE 541 Descripción del verdadero mal de San Antón.................... 416 El mal de San Antón es una enfermedad esencialmente distinta de la lepra mutilante ..,................................... 418 Estas dos enfermedades pueden coexistir en un mismo individuo.. 419 Resumen de lo expuesto relativamente á las influencias patológi- cas de los diversos climas de la zona tórrida................419 ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD desde el punto de vista tera- péutico................................................. 422 Para formular cualquiera indicación terapéutica, es indispensable conocer á fondo la enfermedad............................... '422 El diagnóstico de las enfermedades está rodeado de dificultades, na- cidas de confusiones sintomáticas y de complicaciones patológicas. 423 Ejemplos clínicos de estas dificultades de diagnóstico............ 424 Estudio del ENFERMO y del MEDICAMENTO................,. 432 El conocimiento del enfermo no se obtiene sino estudiándolo en todas las condiciones siguientes............................. 433 Edad...................................................... 433 Consideraciones generales.................................... 433 Infancia................................................... 433 Causas de estas enfermedades en esta faz de la vida ............. 433 Cuidados que ellas exigen................................. 433 Pubertad................................................. 437 Causas de las enfermedades propias de esta edad..............437 Virilidad................................................. 437 Por qué en esta faz de la vida son poco frecuentes las enferme- dades .................................................... 437 Edad de retroceso. Edad crítica.....................• ....... 437 Enfermedades á que ella predispone......................... 439 Vejez. Decrepitud........................................... 439 Enfermedades propias de esta edad........................ 439 Sexo.—Estudio general de la Mujer . -......................440 Consideraciones generales.................................... 440 Estado menstrual ........................................ 440 Enfermedades que frecuentemente se presentan en él.......... 441 Tratamiento de estas afecciones,............................ 441 Estado puerperal---.............«• > ■...................• • • 443 Embarazo. Perturbaciones y enfermedades que les son* propias. 443 Tratamiento preventivo...................................«• • 444 Tratamiento curativo en general.............................. 444 Cuidados que se deben tener con la mujer después del parto...... 446 Debilidad y fuerza ............................. ............ 446 Necesidad de distinguir la fuerza real de la aparente.......... 449 Explicación de los fenómenos patológicos relativos ala debilidad y á la fuerza del enfermo .............................. 451 Fuerza de asimilación y fuerza de resistencia vital---.......... 453 543 ÍNdiob Págs. Indicaciones especiales que se derivan de los diversos grados de debilidad ó de fuerza del enfermo.......................... 455 Temperamentos.....'......................................... 456 Temperamento nervioso. Enfermedades propias de este tempera- mento ................................................. 456 .. Tratamiento preventivo y curativo de estas afecciones............ 457 Temperamento sanguíneo. Enfermedades propias de este tempera- mento...........,..................................... 457 Tratamiento preventivo y curativo de estas afecciones............ 458 Temperamento linfático. Enfermedades propias de este tempera- mento. Tratamiento preventivo y curativo de estas afecciones... 459 Temperamento bilioso. Enfermedades propias de este tempera- mento. Higiene. Tratamiento que exigen estas afecciones...... 461 Hábitos é Idiosincrasias..................... ................ 463 Efectos de los hábitos medicamentosos, é indicaciones que ellos exigen......,.......................................... 463 Antecedentes patológicos del enfermo.......................... 464 Necesidad de conocer las enfermedades que el paciente ha sufrido anteriormente........................................... 464 Medicamentos que ha tomado el enfermo..................... 466 Ejemplos de la necesidad que hay de saber qué medicamentos ha tomado antes el enfermo............. .......... ......... 406 Necesidad de conocer también las dosis á que han sido adminis- trados ................................................... 467 Predisposiciones heredadas, impropiamente llamadas enfermedades hereditarias ............................................ 467 Medios de combatir estas predisposiciones...................... 468 Otras circunstancias que debe tener en cuenta el médico al formu- lar la indicación ....................................... 470 Régimen. Dieta................................................ 470 Consideraciones generales..................................... 472 Resultados trascendentales del Régimen en el tratamiento de las enfermedades y en la transformación del organismo........... 473 Dieta y ñus especies.....................,................... 475 Dieta absoluta........................................... 475 Dieta animal, fibrinosa ó plástica. Sus indicaciones........... 476 Dieta vegetal. Sus indicaciones...............,............ 477 Dieta láctea. Sus indicaciones.............................. 477 Dieta mixta. Su importancia y sus indicaciones.............. 478 Resultados funestos de una dieta excesiva..............>...... 479 Tiempo que puede un enfermo soportar una dieta severa........ 480 Empleo del régimen y especialmente de la dieta en el tratamiento de las enfermedades........ .......................,........ 482 Cada grupo de enfermedades exige un régimen especial, que varía según la naturaleza de la afección y el estado particular del en- fermo Indios 543 Abusos de alimentación comunes en Colombia ................."¡§" Dieta en las fiebres Palúdicas......................... 433 Dieta en las fiebres continuas y en las Flegmasías agudas. 483 Dieta en las enfermedades crónicas...................... 484 Dieta en los niños............................... # 4gg Necesidad de que la madre alimente á su hijo................ 487 Necesidad de que se deje reposar al niño por cinco ó seis horas durante la noche...................................... 488 Horas á que se le debe alimentar en razón de la edad.......... 488 Importancia de examinar la cantidad y calidad del alimento, y el estado de la salud de la madre ó de la nodriza............ 488 Casos en los cuales debe apelarse á una nodriza............... 488 Cualidades que debe tener una buena nodriza................. 488 Régimen que deben observar la madre ó la nodriza........... 489 Medios de evitar el Mugüet en los niños..................... 489 Casos en que debe apelarse á la alimentación por medio de cier- tos animales........................................... 489 Circunstancias en que es preciso apelar á la alimentación artifi- cial................................................... 489 Manera de emplear la alimentación artificial.................. 490 Condiciones que debe tener el animal que suministre la leche... 490 Alimentos que deben darse al niño desde el séptimo mes en adelante...............,.............................. 490 Manera de alimentar á los niños enfermos.................... 491 Alimentos que no deben permitirse á los niños de tierna edad.. 491 Ensayo de los medicamentos..........................<....... 491 Ensayo de los medicamentos en cierta clase de animales sanos.... 491 Ensayo de los medicamentos en animales enfermos.............. 492 Ensayo de los agentes terapéuticos en el hombre sano............ 494 Ensayos clínicos de los agentes terapéuticos ................... 494 Oportunidad de la intervención terapéutica......... ........ 494 NOTAS L* (Página 254). Chichismo. Fragmentos tomados de la Memoria pu- blicada por los Doctores Liborio Zerda y Josué Gómez........497 2.* (Página 273). Resumen de las observaciones del Doctor Pavón, re« lativas á la Temperatura, el Pulso y á la Respiración en los habitantes de la altiplanicie de Bogotá (2,630 metros de altura sobre el nivel del mar).................................... 504 S.* (Páginas 279 y 291). Resumen de las Observaciones meteoroló- gicas hechas en Bogotá por el Doctor Juan de Dios Carras- quilla L............................... . ............... 505 4 4.a (Página 343). Párrafos tomados de la Memoria sobre la aplica- ción de la vacuma química al hombre, por los Doctores Gabriel J. Castañeda y Duran Borda........................ 506 5.a (PÁGINA 347). Párrafos de una carta que nos dirigió el Doctor Elias Cárdenas, relativa á la epidemia que apareció en Ocaña en 1888, y que se consideró como Fiebre amarilla........... 508 6.a (Página 385). Enfermedades hereditarias. Conclusiones de las Me- morias de los Doctores Herrera, Carrasquilla y Castañeda...... 510 Marranas. Párrafos tomados de la Tesis del Doctor Indalecio Cama- choB ............................................... 514 8.a (Página 495). Cuadro de la altura sobre el nivel del mar, de la temperatura media de varios sitios y poblaciones de Colombia.. 518 CORRECCIONES Por versar esta obra sobre una ciencia en que no son conocedores los escribientes encargados de poner en limpio los originales, cometieron aqué- llos varias equivocaciones que la imprenta de La Luz, con el esmero que le es habitual, rectificó en muchos casos, y en otros no se atrevió á hacerlo, por el mismo carácter científico ó técnico del libro. El autor, á quien sus deberes profesionales han impedido á veces revisar las pruebas minuciosa- mente, salva á continuación, de dichas equivocaciones, las más notables que ha encontrado después de hecha la impresión. PAGS. LINEAS dice V 10 Virchou VIII 10 la cátedra 8 1.a Principales Alcaloides 14 16 ventajosa y gradual-mente 18 15 biolológicas 72 28 Ysnard 115 11 con instrumento 159 24 disminuyen en ellos el cúmulo 152 158 162 1." 1.a 28 que son del todo inertes 202 33 la importante ley que 223 9 aspiraban 223 11 les enseñaba 242 2 ee dividen en tres clases 300 26 número al que 306 32 El paludismo y la tuber-culosis son en realidad antagonistas 347 4. » de la nota 2,000 metros 348 38 ni nosotros 417 8 La reabsorción compren-de en uno 452 16 organismo vital 479 3 en 261 488 30 Si salud mala, 6 mala ca- lidad de la leche, Passim puerpueral, puerpuerio, LÉASE Virchow las cátedras Principales agentes acti- vos de origen vegetal. ventajosa y gradualmen- te modiñcadas biológicas Isnard con este instrumento disminuyen en ellos el acumulo Capítulo VI Capítulo VII que es del todo inerte la importante ley de que aspiró le enseñaba se dividen en cuatro clases número al cual j El paludismo y la tu- berculosis son en reali- dad antagonistas ? 1,500 ni él ni nosotros la reabsorción compren- de uno orgasmo vital en 271 Si el estado de la salud, la mala calidad de la leche, puerperal, puerperio ?^mi !■ ^v^rj k?5 UB éIwb Riiv ^B —tjp*S ' ti® . V*' K- "■ • - X W( «.. ? NATIONAL LIBRARV OF MEDICINE NLM DDlGOlbM G !# ;£;: M'. M w JÉ SS wr-i NLM001001640